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B978-3-437-21214-7.00002-X

10.1016/B978-3-437-21214-7.00002-X

978-3-437-21214-7

Abb. 2.1

[L157]

Anamnese zur Diagnostik einer Depression

Abb. 2.2

[L157]

Schema zu Fragen nach depressiver Stimmung

Emetogenes Potenzial verschiedener Zytostatika Zytostatikaemetogenes Potenzial

[nach Roila et al. 2010]

Tab. 2.1
Kategorie Häufigkeit des Erbrechens (%) Substanzen
Hoch > 90
  • Carmustin

  • Cisplatin

  • Cyclophosphamid (≥ 1.500 mg/m2 KOF)

  • Dacarbazin

  • Mechlorethamin

  • Streptozotocin

Moderat 30–90
  • Alemtuzumab

  • Azacitidin

  • Bendamustin

  • Carboplatin

  • Clofarabin

  • Cyclophosphamid (< 1.500 mg/m2 KOF)

  • Cytarabin (> 1 g/m2 KOF)

  • Daunorubicin

  • Doxorubicin

  • Epirubicin

  • Idarubicin

  • Ifosfamid

  • Irinotecan

  • Oxaliplatin

Gering 10–30
  • 5-Fluorouracil (5-FU)

  • Bortezomib

  • Catumaxomab

  • Cetuximab

  • Cytarabin (≤ 1 g/m2 KOF)

  • Docetaxel

  • Etoposid

  • Gemcitabin

  • Methotrexat

  • Mitomycin

  • Mitoxantron

  • Paclitaxel

  • Panitumumab

  • Pemetrexed

  • Temisirolimus

  • Topotecan

  • Trastuzumab

Minimal < 10
  • 2-Chlorodeoxyadenosin

  • Bevacizumab

  • Bleomycin

  • Busulfan

  • Fludarabin

  • Vinblastin

  • Vincristin

  • Vinorelbin

Emetogenes Potenzial verschiedener oraler ZytostatikaZytostatikaemetogenes Potenzial

[nach Roila et al. 2010]

Tab. 2.2
Kategorie Häufigkeit des Erbrechens (%) Substanzen
Hoch > 90
  • Hexamethylmelamin

  • Procarbazin

Moderat 30–90
  • Cyclophosphamid

  • Temozolomid

  • Etoposid

  • Vinorelbin

  • Imatinib

Gering 10–30
  • Capecitabin

  • Fludarabin

Minimal < 10
  • Chlorambucil

  • Melphalan

  • Erlotinib

  • Methotrexat

  • Gefitinib

  • Sorafenib

  • Hydroxyurea

  • Sunitinib

  • L-Phenylalanine Mustard

  • 6-Thioguanin

Übersicht über gängige AntiemetikaAntiemetikaAprepitantFosaprepitantNetupitantPalonosetronOlanzapin

Tab. 2.3
Substanzgruppe Präparate (Beispiele) Angriffspunkte Nebenwirkungen
5-HT3-Rezeptor-Antagonisten
  • Ondansetron

  • Tropisetron

  • Granisetron

  • Dolasetron

  • Palonosetron

5-HT3-Rezeptor
  • Müdigkeit

  • Kopfschmerzen

  • Obstipation

Neurokinin-1-(NK1-)Rezeptor-Antagonisten
  • Aprepitant

  • Fosaprepitant (Prodrug von Aprepitant, i. v.)

  • Netupitant

NK1-Rezeptor
  • Obstipation

  • Diarrhö

  • Müdigkeit

  • Transaminasenaktivitätsanstieg

Kortikosteroide Dexamethason Chemorezeptorentriggerzone (Membranstabilisierung?)
  • Perianale Irritation

  • Kopfschmerzen

  • Blutzuckerentgleisung

  • Depression, Gereiztheit, Euphorie

Substituierte Benzamide
  • Metoclopramid

  • Alizaprid

Dopamin-D2-Rezeptor
  • Extrapyramidale Dyskinesien (Antidot: Akineton)

  • Sedierung

Neuroleptika
  • Levomepromazin

  • Promethazin

  • Triflupromazin

  • Domperidon

  • Haloperidol

  • Olanzapin

Dopamin-D2-Rezeptor
  • Sedierung

  • Extrapyramidale Dyskinesien

Antihistaminika Dimenhydrinat Muscarincholinerger Rezeptor Sedierung
Benzodiazepine
  • Diazepam

  • Lorazepam

Limbisches System Sedierung

Antiemetische ProphylaxeProphylaxe, antiemetische gemäß emetogenem Potenzial (Tab. 2.1, Tab. 2.2)

[mod. nach Roila et al. 2010]

Tab. 2.4
Kategorie Akute Emesis (Tag 1) Verzögerte Emesis (Tag 2–4)
Hoch 5-HT3-RA (Dosierung: Tab. 2.5) + Dex (12 mg) + NK1-Rezeptor-Antagonist, z. B. Aprepitant (125 mg)/Fosaprepitant (115 mg i. v.) Dex (8 mg/d über 4 Tage) + Aprepitant (80 mg p. o. Tage 2 + 3); (bei Fosaprepitant nur Einmalgabe Tag 1)
ModeratAC-Therapie1 5-HT3-RA (Dosierung: Tab. 2.5) + Dex (12 mg) + + NK1-Rezeptor-Antagonist, z. B. Aprepitant (125 mg)/Fosaprepitant (115 mg i. v.) Aprepitant (80 mg p. o. Tage 2 + 3)
Moderat (nicht-AC) 5-HT3-RA (Dosierung: Tab. 2.5) + Dex (10–20 mg) Dex (2 × 4–8 mg/d über 2–3 Tage), Dex + 5-HT3-RA, 5-HT3-RA, MCP oder MCP + 5-HT3-RA (Dosierung 5-HT3-RA: Tab. 2.5)
Gering Dex (4–20 mg), MCP oder andere (Neuroleptika, Antihistaminika, Benzodiazepine) Keine Routineprophylaxe
Minimal Keine Routineprophylaxe Keine Routineprophylaxe

5-HT3 RA = 5-HT3-Rezeptor-Antagonist, Dex = Dexamethason, MCP = Metoclopramid, AC = Adriamycin/Cyclophosphamid

1

Da bei Mammakarzinompatientinnen unter AC-Therapie ein erhöhtes Risiko für Nausea/Emesis besteht, wird bei diesem Regime eine Dreifach-Kombination empfohlen.

Äquipotente Dosierung von 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten5-HT3-Rezeptor-Antagonisten

Tab. 2.5
Präparat i. v.-Gabe Orale Gabe
Ondansetron 8 mg oder 0,15 mg/kg KG 16 mg
Granisetron 1 mg oder 0,01 mg/kg KG 2 mg (oder 1 mg)
Dolasetron 100 mg
Tropisetron 5 mg 5 mg
Palonosetron 0,25 mg 0,5 mg

Kausale Unterscheidung von SchmerzenSchmerzenUrsachenSchmerzentumorbedingteSchmerzentumorassoziierte

Tab. 2.6
Ursache Merkmale
Tumorbedingt
  • Infiltration von Weichteilen, begleitende Entzündungsreaktion

  • Tumorbefall von Organen

  • Skelettmetastasierung

  • Kompression/Infiltration von Strukturen des Nervensystems

  • Kompression/Infiltration von Blutgefäßen

Tumorassoziiert Durch tumorassoziierte Komorbidität entstehende, schmerzhafte Erkrankungen, z. B.:
  • Herpes zoster

  • Dekubitus

  • Thrombosen

  • Paraneoplastische Syndrome

Therapieassoziiert
  • Mukositis

  • Polyneuropathie

  • Postoperative Schmerzsyndrome

Äquivalenzdosierungen stark wirksamer OpioideOpioide

Tab. 2.7
Präparat Tagesdosis (mg) Beispielhaftes Schema
Morphin p. o. 60 3 × 20 mg (retardiert)
Morphin rektal 60 6 × 10 mg
Morphin s. c. 20 6 × 3 mg
Morphin i. v. 20 Kontinuierliche Infusion (Infusionspumpe)
Morphin epidural 6 3 × 2 mg
Morphin intrathekal 0,6 3 × 0,2 mg
Buprenorphin sublingual 1,2 3 × 0,4 mg
Fentanyl transdermal 0,6 25 µg/h für 48–72 h
Oxycodon 40–60 2–3 × 20 mg (retardiert)
Hydromorphon 8–12 2–3 × 4 mg (retardiert)

Dosierung von Antikonvulsiva bei Anwendung als Koanalgetika

Tab. 2.8
Präparat Initiale Dosis (mg/d) Tageshöchstdosis (mg/d)
Carbamazepin 100–200 1.200 (nach Spiegel)
Clonazepam 0,5–1 (zur Nacht) 4–8
Gabapentin 3 × 100 2.400
Phenytoin 100–200 400 (nach Spiegel)
Pregabalin 3 × 50 3 × 200

Dosierung von Antidepressiva bei Anwendung als Koanalgetika

Tab. 2.9
Präparat Initiale Dosis (mg/d) Tageshöchstdosis (mg/d)
Amitriptylin 10–25 (zur Nacht) Selten > 150
Clomipramin 2 × 10 (tagsüber)
Doxepin 10–25 (zur Nacht)
Imipramin 2 × 10 (tagsüber)

Risiko einer viralen Infektion durch ein Blutprodukt

Tab. 2.10
Virus Risiko
HBV 1 : 100.000–1 : 1.000.000
HCV < 1 : 1.000.000
HIV < 1 : 1.000.000

Blutgruppenkompatible TransfusionTransfusionblutgruppenkompatible

Tab. 2.11
Patientengruppe Kompatible EK
A A oder 0
B B oder 0
AB AB, A, B oder 0
0 0

Indikationen von TK-Gaben bei unterschiedlichen Arten von Thrombopenien

Tab. 2.12
Bildungsstörungen
  • Aplastische Anämie, Myelodysplasie: geringes Blutungsrisiko; aufgrund des langfristigen Transfusionsbedarfs zurückhaltender Einsatz (AK-Bildung!)

  • Primäre oder sekundäre Knochenmarkinsuffizienz: Hauptindikationsgebiet (s. u.)

Umsatzstörungen
  • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC): Behandlung der Grundkrankheit; nur nach thrombozytär bedingter Hämorrhagie

  • Autoimmunthrombopenie: nur bei vital bedrohlichen Blutungen

Indikationen für den Einsatz weiterer BlutprodukteImmunglobulineHumanalbuminProthrombinkomplexpräparateGranulozytenkonzentrate

Tab. 2.13
Blutprodukte Indikationen
Immunglobuline
  • Klinisch relevante AK-Mangelsyndrome bei hämatologischen Erkrankungen

  • Autoimmunerkrankungen (idiopathische Thrombozytopenie, ITP, 6.16; Myasthenia gravis etc.)

  • Primäre Immundefekte (z. B. Agammaglobulinämie Bruton)

Humanalbumin
  • Ausgeprägte Hypovolämie

  • Massiver Blutverlust

Prothrombinkomplexpräparate Mangel an Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX und X, Proteine C und S – sog. Prothrombinkomplex). Cave: Erhöhte Thrombogenität, Möglichkeit massiver Thrombembolien!
Granulozytenkonzentrate Im Rahmen von Studien bei schweren Infektionen im Rahmen lang anhaltender Granulozytopenien

Unterscheidung zwischen Exsudat und Transsudat

Tab. 2.14
Parameter Transsudat Exsudat
Spezifisches Gewicht < 1.015 > 1.015
Gesamteiweißgehalt < 30 g/l > 30 g/l
Quotient aus Gesamteiweißgehalt im Punktat und Gesamteiweißgehalt im Serum < 0,5 > 0,5
LDH-Aktivität < 200 U/l > 200 U/l
Quotient aus LDH-Aktivität im Punktat und LDH-Aktivität im Serum < 0,6 > 0,6

Lokale Therapieverfahren

Tab. 2.15
Verfahren Indikationen Vorteile Nachteile
Pleurapunktion
  • Diagnosesicherung

  • Erste therapeutische Möglichkeit

Schnell durchführbar
  • Nur kurzfristiger Effekt

  • Gefahr der Ergusskammerung

  • Meist keine komplette Ergussentfernung möglich

Pleuradrainage mit Pleurodese Mittel der Wahl bei rezidivierendem, symptomatischem malignem Erguss Langfristiger Nutzen
  • Invasiv

  • Schmerzhaft

Pleuroperitonealer Shunt Evtl. bei erfolgloser Pleurodese Effektiv
  • Invasiv

  • Verlegung des Shunts

  • Aussaat in den Peritonealraum

Pleurektomie Therapierefraktäre symptomatische Ergüsse Sehr effektiv
  • Invasiv

  • Thorakoskopischer Eingriff

  • Hohe Komplikationsrate

Inhibition von Cytochrom-P450-Isoenzymen durch einige in der Onkologie eingesetzte AntidepressivaAntidepressiva

Tab. 2.16
Substanz Substanzklasse Inhibition von Cytochrom-P450-Isoenzymen
CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4
Citalopram (Cipramil®) SSRI + 0 0 0 0
Paroxetin (z. B. Tagonis®) SSRI + + + ++ +
Reboxetin (z. B. Edronax®) NaRI 0 0 0 + +
Mirtazapin (Remergil®) NaSSA 0 Unbekannt Unbekannt + 0

0 = keine Hemmung, + = schwache Hemmung, ++ = starke Hemmung [mod. nach König 2004]

NaRI = Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, NaSSA = noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva, SSRI = selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer

Eigenschaften einiger für die Onkologie geeigneter AntidepressivaAntidepressiva

Tab. 2.17
Substanz Substanzklasse Dosierung (gesteigerte Dosis) Pharmakokinetik Wirkungsprofil Nebenwirkungen
Citalopram (z. B. Cipramil®) SSRI 20 (40–60) mg/d HWZ: 33 h; Dosisanpassung bei Leber- oder Niereninsuffizienz Nicht sedierend
  • Nausea

  • Innere Unruhe

  • Kopfschmerzen

  • Schwindel

Paroxetin (z. B. Tagonis®) SSRI 20 (40–50) mg/d HWZ: 8–30 h; Dosisanpassung bei Leber- oder Niereninsuffizienz Nicht sedierend
  • Nausea

  • Schlafstörungen

  • Kopfschmerzen

Reboxetin (z. B. Edronax®) NaRI 2 × 2 mg/d, nach 3 d Steigerung auf 2 × 4 mg/d HWZ: 3–30 h; Dosisanpassung bei Leber- oder Niereninsuffizienz Nicht sedierend
  • Nausea

  • Mundtrockenheit

  • Obstipation

  • Hypotension

Mirtazapin (Remergil®) NaSSA Initial 15 mg abends, dann Steigerung auf 30 mg, max. 45 mg HWZ: 20–40 h Sedierend
  • Müdigkeit

  • Benommenheit

  • Appetitsteigerung

Amitriptylin (z. B. Saroten®) Trizyklika Einschleichend 25 mg, dann Steigerung auf 50–150 mg HWZ: 10–21 h Sedierend, angstlösend
  • Müdigkeit

  • Anticholinerge und kardiovaskuläre NW

HWZ = Halbwertszeit, NaRI = Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, NaSSA = noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva, SSRI = selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer

Supportive Therapie

Anne C. Regierer

Carsten-Oliver Schulz

Bernd Flath

Kurt Possinger

  • 2.1

    Antiemese Anne C. Regierer und Kurt Possinger164

    • 2.1.1

      Formen der chemotherapieinduzierten Emesis164

    • 2.1.2

      Differenzialdiagnostik des ANE-Syndroms164

    • 2.1.3

      Risikofaktoren165

    • 2.1.4

      Schweregrad gemäß Common Toxicity Criteria (CTC)167

    • 2.1.5

      Antiemetische Therapie167

  • 2.2

    Schmerztherapie Carsten-Oliver Schulz170

    • 2.2.1

      Grundlagen170

    • 2.2.2

      Therapieprinzipien171

    • 2.2.3

      Medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema172

    • 2.2.4

      Palliative Radiotherapie177

    • 2.2.5

      Invasive Therapieverfahren178

  • 2.3

    Substitutionstherapie Carsten-Oliver Schulz178

    • 2.3.1

      Vorbemerkungen178

    • 2.3.2

      Erythrozyten-konzentrate (EK)181

    • 2.3.3

      Thrombozyten-konzentrate (TK)183

    • 2.3.4

      Gefrorenes Frischplasma (FFP)185

    • 2.3.5

      Sonstige häufig eingesetzte Blutprodukte185

  • 2.4

    Maligne Ergüsse Anne C. Regierer, Carsten-Oliver Schulz und Kurt Possinger186

    • 2.4.1

      Maligner Pleuraerguss186

    • 2.4.2

      Maligner Aszites189

  • 2.5

    Psychoonkologie und psychiatrische Störungen bei Krebskranken Bernd Flath192

    • 2.5.1

      Psychoonkologie192

    • 2.5.2

      Psychiatrische Störungen bei Krebskranken195

  • 2.6

    Fertilitätserhaltende Maßnahmen Anne C. Regierer und Kurt Possinger207

    • 2.6.1

      Kryokonservierung von Spermien207

    • 2.6.2

      Protektion der ovariellen Funktion208

Antiemese

Anne C. Regierer

Kurt Possinger

SupportivtherapieDie Antiemesechemotherapieinduzierte Übelkeit gehört zu den häufigsten Beschwerden onkologischer Patienten. Die Symptomentrias des ANE-Syndroms umfasst: ANE-Syndrom

  • Anorexia (Appetitlosigkeit),

  • Nausea (Übelkeit),

  • Emesis (Erbrechen).

Diese Symptome führen häufig zu einem Therapieabbruch. Eine gezielte und wirksame antiemetische Prophylaxe und Therapie gehören deshalb essenziell zur antineoplastischen Therapie.

Formen der chemotherapieinduzierten Emesis

Akute Emesis

  • EmesisEmesischemotherapieinduzierteBeginn während Emesisakuteoder innerhalb von 24 h nach Chemotherapie,Erbrechen siehe Emesis

  • Beginn und Dauer individuell variabel,

  • Besonderheiten bei den verschiedenen Zytostatika und Zytostatikakombinationen,

  • Serotonin wichtigster Mediator.

Verzögerte Emesis

  • Meist 2–5 d Emesisverzögertenach der Behandlung,

  • typisch bei cisplatinhaltiger Chemotherapie,

  • v. a. Substanz-P-vermittelt.

Antizipatorische Emesis

  • EmesisantizipatorischePsychisch bedingtes, erlerntes Erbrechen.

  • Auftreten vor, während und nach Chemotherapie möglich.

  • Hauptursache: unzureichende Emesisprophylaxe bei den vorangegangenen Zyklen.

  • Antiemetika nur bedingt wirksam, Prophylaxe vor 1. Zyklus am wichtigsten.

  • Therapie: Psychotherapie (z. B. Verhaltenstherapie) ± Benzodiazepine.

Differenzialdiagnostik des ANE-Syndroms

Übelkeit und Erbrechen bei Tumorpatienten können auch andere Ursachen haben als die Chemotherapie:ANE-SyndromDifferenzialdiagnostik
  • Organische Ursachen:

    • Gastrointestinaltrakt: Stenose, mechanischer Ileus, paralytischer Ileus, Abflussbehinderung der Gallenwege, bakterielle und durch Toxine bedingte Enteritis.

    • ZNS: Hirnödem (toxisch, entzündlich, durch Tumoren), Hirnmetastasen, zentraler und peripherer Schwindel.

  • Metabolische Ursachen:

    • Elektrolytstörungen, bes. Hyperkalzämie und Hypokaliämie,

    • Störungen des Säure-Basen-Haushalts,

    • Nebennierenrindeninsuffizienz,

    • Urämie,

    • Leberinsuffizienz,

    • paraneoplastische „anorexigene“ Metaboliten.

  • Funktionelle Ursachen:

    • Sensorische Irritationen.

    • Psychische Faktoren: chronische Erschöpfung, Depressionen etc.

Risikofaktoren

Patientenspezifische Faktoren

  • Weibliches Geschlecht.EmesisRisikofaktoren

  • Alter < 35 J.

  • Vorangegangene Chemotherapie mit Emesis.

  • Reisekrankheit, Emesis gravidarum.

  • Ängstliche Grundhaltung.

  • Schwaches sozioökonomisches Umfeld.

  • !

    Alkoholabusus wirkt als protektiver Faktor.

Tumorbedingte Faktoren

  • Hochaggressiver Tumor,

  • fortgeschrittenes Stadium, ausgedehnte Metastasierung.

Zytostatikaspezifische Faktoren

Emetogenes Potenzial des verabreichten Medikaments Tab. 2.1.
Die antiemetische Begleittherapie oraler Zytostatika ist noch nicht hinreichend etabliert. Da die oralen Zytostatika meist über einen längeren Zeitraum verabreicht werden, wird das emetogene Potenzial üblicherweise nach einem Zyklus und nicht nach der ersten Applikation beurteilt (Tab. 2.2). Zudem ist die Unterscheidung von akuter und verzögerter Nausea bei täglicher Einnahme nicht möglich.

Schweregrad gemäß Common Toxicity Criteria (CTC)

Nausea

  • Grad Common Toxicity CriteriaI: gering, NauseaNahrungsaufnahme möglich.

  • Grad II: mäßig, Nahrungsaufnahme reduziert.

  • Grad III: stark, Nahrungsaufnahme nicht möglich.

Erbrechen

  • Grad I: gering, 1-mal/d.Emesis

  • Grad II: mäßig, 2- bis 5-mal/d.

  • Grad III: stark, 6- bis 10-mal/d.

  • Grad IV: bedrohlich, > 10-mal/d.

Antiemetische Therapie

Eine ausreichendeTherapieantiemetische prophylaktische Antiemese ist von größter Bedeutung. Bei einer ambulant durchgeführten Chemotherapie muss der Pat. über das Auftreten und die mögliche Therapie von verzögerter Übelkeit aufgeklärt und die entsprechende Medikation rezeptiert werden.

Antiemetische Therapie und Prophylaxe richten sich nach dem emetogenen Potenzial der eingesetzten Medikamente (Tab. 2.1).

Überblick über Antiemetika

Es stehen eine Reihe Antiemetikaunterschiedlicher Substanzklassen zur Verfügung, die an verschiedenen Rezeptoren angreifen (Tab. 2.3). Eine neue Substanzklasse, die Neurokinin-1-Rezeptor-Neurokinin-1-Rezeptor-AntagonistenAntagonisten, ist in Kombination mit 5-HT3-Rezeptor-5-HT3-Rezeptor-AntagonistenAntagonisten und Dexamethason zur Prophylaxe zugelassen worden.

Therapieleitlinien

Im Rahmen der Konsensuskonferenz 2009 der MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) wurden Leitlinien zur Prophylaxe und Therapie der chemotherapieinduzierten Emesis formuliert (Tab. 2.4).
Weiterhin wurden im Rahmen der Konsensuskonferenz einige generelle Feststellungen formuliert:
  • 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten sind bei oraler Gabe gleich wirksam wie bei i. v.-Applikation.

  • 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten haben ein Wirksamkeitsplateau, sodass eine zusätzliche Applikation keinen weiteren Nutzen erbringt. Bei ungenügender Antiemese wird mit einer weiteren Substanz kombiniert.

  • Die verschiedenen 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten sind in adäquater Dosis äquipotent und bzgl. des Nebenwirkungsspektrums vergleichbar (Tab. 2.4, Tab. 2.5).

Dosierung bei hoch emetogener Chemotherapie gemäß MASCC:
  • Tag 1 vor Therapie: Kombination eines 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (äquipotente Dosis p. o.; Tab. 2.4) mit Dexamethason (20 mg p. o. oder i. v.) und Aprepitant (125 mg p. o.).

  • Tage 2–3: Dexamethason (2 × 8 mg/d über 2–3 Tage) + Aprepitant (80 mg p. o.).

  • Alternativ: Netupitant (1 × 300 mg an Tag 1) + Palonosetron (1 × 0,5 mg an Tag 1) + Dexamethason (3 × 4 mg/d an Tag 1, 2 × 4 mg an den Tagen 2–4).

Falls trotz ausreichender Prophylaxe Übelkeit auftritt, werden Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sowie Kombinationen (Tab. 2.4) eingesetzt. Die Dosiseskalation einer Monotherapie erbringt meist nur einen geringen Effekt.

Literatur

Grunberg et al., 2005

S.M. Grunberg D. Osoba P.J. Hesketh Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity – an update Support Care Cancer 31 2 2005 80 84

Koeller et al., 2002

J.M. Koeller M.S. Aapro R.J. Gralla Antiemetic guidelines: creating a more practical treatment approach Support Care Cancer 10 7 2002 519 522

Einhorn et al., 2016

L.H. Einhorn updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following multiple-day chemotherapy, high-dose chemotherapy, and breakthrough nausea and vomiting Supp Care Cancer 2016 2016 10.1007/s00520-016-3449-y

Roila et al., 2010

F. Roila Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: Results of the Perugia consensus conference Ann Oncol 21 Suppl 5 2010 v232 v243

Schmerztherapie

Carsten-Oliver Schulz

Grundlagen

Pathophysiologie und Ätiologie des Tumorschmerzes
TherapieSchmerz- siehe SchmerztherapieSchmerztherapieSchmerzenAbhängig vom Entstehungsmechanismus werden unterschiedliche Schmerzformen unterschieden, die jedoch nicht immer klar voneinander abgrenzbar sind. Vor Beginn einer Therapie muss daher eine Analyse der Schmerzursache(n) erfolgen.
Nozizeptiver Schmerz
  • Viszeral:Schmerzennozizeptive

    • Hervorgerufen durch Nozizeptoren innerer Organe.

    • Charakter: schlecht lokalisierbar in der Tiefe (u. U. auf Head-Zone projiziert), drückend, dumpf oder kolikartig.

  • Somatisch:

    • Hervorgerufen durch Nozizeptoren in der Haut oder des muskuloskelettalen Systems.

    • Charakter: gut lokalisiert, stechend.

Neuropathischer Schmerz
  • Sympathisch:Schmerzenneuropathische

    • Bei Affektion des sympathischen Nervensystems.

    • Charakter: brennend, ggf. Berührungsschmerz.

  • Neuralgiform:

    • Durch Affektion peripherer Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus oder des ZNS (v. a. Thalamus, Rückenmark).

    • Charakter: einschießend, brennend, schneidend, stechend.

  • Deafferenzierungsschmerz, auch Phantomschmerz:

    • nach Durchtrennung afferenter Nerven peripher oder spinal,

    • Projektion eines Schmerzes mit neuropathischem Charakter in eine anästhetische Körperregion.

Schmerzätiologie
Hinsichtlich der Ätiologie von Schmerzen muss unterschieden werden, ob der Schmerz tumorbedingt, durch Begleitmorbidität (tumorassoziiert) oder durch die Therapie verursacht ist (Tab. 2.6).
Monitoring der Schmerzintensität
Das Monitoring des Schmerzes ist zur Optimierung von Diagnose und Therapie unerlässlich. Die Schwierigkeit besteht im Gegensatz zu anderen, objektivierbaren Körperfunktionen in der individuell unterschiedlichen Schmerzwahrnehmung und -äußerung. Zur Einschätzung der Schmerzintensität durch den Pat. hat sich der Einsatz von Skalen bewährt. Evaluiert und standardisiert sind folgende Skalen:
  • Visuelle Analogskala (VAS): Sie besteht aus einer durchgehenden, 10 cm langen Linie, auf der visuell ein Punkt zwischen den Extremen „kein Schmerz“ und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ angegeben wird.

  • Numerische Ratingskala: Sie besteht aus einer Skala von 0 („kein Schmerz“) bis 10 („stärkster vorstellbarer Schmerz“).

  • Verbale Ratingskala: Unterschieden werden vier Kategorien:

    • kein Schmerz,

    • leichter Schmerz,

    • mittelstarker Schmerz,

    • stärkster vorstellbarer Schmerz.

Therapieprinzipien

Das ZielSchmerztherapie der Tumorschmerztherapie ist eine langfristige Schmerzbekämpfung bei erhaltener Lebensqualität mittels einer möglichst einfach durchführbaren Behandlung.

An folgenden Punkten soll sich der Therapeut bei der Entwicklung eines Therapieschemas orientieren:
  • Erhebung der Schmerzanamnese (Analyse von Schmerzintensität, -ätiologie und -charakter), körperliche Untersuchung.

  • Ggf. weitere (apparative) Diagnostik zur Ausschöpfung einer möglichen kausalen Therapie.

  • „Application by the mouth“: orale vor transdermaler vor i. v./s. c. Applikation.

  • „Application by the clock“: festes Einnahmeschema, Gabe vor Einsetzen des Schmerzinkrements.

  • Bevorzugung lang wirksamer Schmerzmittel als Basistherapie (retardierte Präparate), Einsatz kurz wirksamer Medikamente zur Kupierung von Schmerzspitzen (Durchbruchschmerz). Diese werden ausgelöst z. B. durch Belastung, Bewegung, Defäkation, Husten. Üblicherweise ⅙ der Tagesdosis des Opioids.

  • Schnelle Dosisfindung unter möglichst engem Kontakt zum Pat. zur raschen Dosismodifikation anhand von Wirkung und NW.

  • Berücksichtigung des Einsatzes adjuvanter Medikation, z. B. Laxanzien und Antiemetika bei Morphintherapie.

  • Opioidrotation: Bei unzureichender Wirkung oder NW einer WHO-Stufe-III-Medikation → Substanzwechsel bei 40–80 % der Pat. erfolgreich (Berechnung nach Äquivalenzdosis [Tab. 2.7]), Beginn mit um ⅓ reduzierter Dosis.

  • Information des Pat.: schriftliches Schema, ausführliche Erklärung des Zwecks der Therapie.

  • Beachtung der psychosozialen Komponente von Schmerz.

Medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema

Stufe I
SchmerztherapieWHO-StufenschemaPrinzip: Nicht-Opioid-Analgetikum ± Adjuvans.
NSAR
Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Präparate:NSAR, Schmerztherapie z. B. Aspirin®.ASSAcetylsalicylsäure siehe ASS

  • Dosierung: 4–6 × 500–1.000 mg; Wirkung über 4–6 h.

Ibuprofen retardiert
  • Präparate: z. B. Imbun retard®.Ibuprofen

  • Dosierung: 2 × 800 mg; Wirkung über 12 h.

Naproxen
  • Präparate: z. B. Dolormin®.Naproxen

  • Dosierung: 2 × 500 mg; Wirkung über 12 h.

Diclofenac retard
  • Präparate: z. B. Diclofenac retard®.Diclofenac

  • Dosierung: 2 × 50–150 mg; Wirkung über 12 h.

Nebenwirkungen (NW)
Übelkeit, Erbrechen, gastrointestinale Ulzera, Bronchospasmus, Anaphylaxie, Erhöhung der Transaminasenaktivitäten, Kreatininwertanstieg, Nierenversagen, Hypertonie, Ödeme, Zytopenien.
Wechselwirkungen (WW)
  • Antikoagulanzien: Wirkungsverstärkung.

  • Kortikoide, Alkohol: erhöhtes Blutungsrisiko.

  • Digoxin, Lithium, orale Antidiabetika, Methotrexat, Valproat: Wirkungsverstärkung.

  • Diuretika, Antihypertonika: Wirkungsverminderung.

  • ACE-Hemmer: erhöhte Gefahr einer Nierenfunktionsstörung.

Paracetamol
  • ParacetamolPräparate: z. B. ben-u-ron®.

  • Dosierung: 4–6 × 500–1.000 mg; Wirkung über 4–6 h.

  • NW: Bronchospasmus, toxische Hepatitis (bei Dosierung von > 8–10 g/d).

  • WW:

    • Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, Alkoholabusus: verstärkte Leberschädigung.

    • Wirkungsverstärkung von oralen Antikoagulanzien.

Metamizol
  • MetamizolPräparate: z. B. Novalgin®.

  • Dosierung: 4–6 × 500–1.000 mg; Wirkung über 4–6 h.

  • NW: Blutdruckabfall, Leukopenie, Agranulozytose, Anaphylaxie

  • !

    V. a. bei schneller i. v. Gabe.

  • WW: Ciclosporin: Wirkungsverminderung.

Selektive COX-2-Inhibitoren
  • COX-2-InhibitorenPräparate: z. B. Celebrex® (Celecoxib).

  • Dosierung: Celecoxib: 1 × 100–200 mg; CelecoxibWirkung über 12–24 h.

  • NW: keine Thrombozytenaggregationshemmung, geringere Rate gastrointestinaler Ulzera, Erhöhung der Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei Präparaten der gleichen Wirkstoffklasse; ansonsten wie NW der NSAR.

  • WW: Ciclosporin: Wirkungsverminderung.

  • !

    Zulassung nur für Arthrose/rheumatoide Arthritis! Kein Standard in der Tumorschmerztherapie.

Paracetamol ist ein gut verträgliches, oftmals aber aufgrund fehlender antiphlogistischer Wirkung bei Knochen- oder Weichteilschmerzen schlechter wirksames Schmerzmittel.

Cave: Antipyrese: oftmals Kupierung von Fieber, was insbes. unter Immunsuppression zur Verkennung von Infektionen führen kann.

Metamizol bietet den zusätzlichen Vorteil einer spasmolytischen Wirkung.

Erhöhte gastrointestinale Blutungsgefahr → „Magenschutz“ (z. B. Protonenpumpenhemmer) als obligate Komedikation.

Beachtung von Komorbidität und Komedikation, v. a. bei älteren Pat. → vorbestehende Niereninsuffizienz, Hypertonie oder Herzinsuffizienz, Diuretika- oder ACE-Hemmer-Therapie.

Stufe II
Prinzip: schwach wirksames Opioid ± Nicht-Opioid-Analgetikum ± Adjuvans.
Das Nebenwirkungsspektrum entspricht demjenigen der Präparate der Stufe III (s. u.).
Codeinpräparate
Dihydrocodein retard
  • CodeinPräparate: z. B. DHC® 60/90/120.

  • Dosierung: 2–3 × 60–180 mg; Wirkung über 8–12 h.

Mischpräparate
  • Präparate: z. B. Talvosilen® forte (Paracetamol + Codein), Combaren® (Diclofenac + Codeinphosphat).

  • Dosierung: 1–2 Tbl. alle 4–6 h (Talvosilen® forte) bzw. alle 6–8 h (Combaren®).

Tramadol retard
  • TramadolPräparate: z. B. Tramal® long.

  • Dosierung: 2–3 × 100–200 mg; Wirkung über 8–12 h.

Tilidin-Naloxon retard
  • Tilidin-NaloxonPräparate: z. B. Valoron® N retard.

  • Dosierung: 2–3 × 100–200 mg (Tilidin); Wirkung über 8–12 h.

Bei Therapieumstellung von WHO-Stufe I auf WHO-Stufe II möglichst additiver Einsatz des Opioids, d. h. Weiterführung der Gabe des Nicht-Opioid-Analgetikums.

Wirkung von Codein-Präparaten aufgrund genetischer Polymorphismen interindividuell stark schwankend, daher kein Mittel der ersten Wahl.

Berücksichtigung der serotoninergen Wirkung von Tramadol, insbes. in Kombination mit SSRI!

Stufe III
Prinzip: stark wirksames Opioid (Äquivalenzdosierungen Tab. 2.7) ± Nicht-Opioid-Analgetikum ± Adjuvans.

Die angegebenen Dosisbereiche sind nach oben hin offen. Sie geben an, in welchem Bereich bei etwa 75 % der Pat. eine Schmerzfreiheit erreicht werden kann.

Morphin
Nichtretardiertes Morphin
  • MorphinPräparate: z. B. Sevredol®, MSI® Mundipharma ad injectionem.

  • Dosierung: 6 × 2,5–500 mg; Wirkung über 4 h.

Retardiertes Morphin
  • Präparate: z. B. MST® Mundipharma.

  • Dosierung: 2–3 × 10–500 mg; Wirkung über 8–12 h.

Ultralang retardiertes Morphin
  • Präparate: z. B. MST continus®.

  • Dosierung: 1–2 × 20–500 mg; Wirkung über 12–24 h.

Buprenorphin
Orale und intravenöse Therapie
  • BuprenorphinPräparat: Temgesic®.

  • Dosierung:

    • oral 3–4 × 0,2–1,2 mg; Wirkung über 6–8 h,

    • i. v. ab 0,15 µg.

Transdermales Matrixpflaster
  • Präparat: Transtec®.

  • Dosierung: ab 37,5 µg/h; Wirkung über 72 h.

Fentanyl
Transdermales Membranpflaster
  • FentanylPräparat: Durogesic®.

  • Dosierung: ab 25 µg/h; Wirkung über 48–72 h.

Transmukosal (Lutscher)
  • Präparat: Actiq®.

  • Dosierung: ab 200 µg; Wirkung über 1 h.

Sublingual-Tabletten
  • Präparat: Abstral®, Effentora®.

  • Dosierung: ab 200 bzw. 100 µg.

Nasenspray
  • Präparat: Instanyl®, PecFent®.

  • Dosierung: 50/100/200/400 µg/Stoß.

Injektionslösung
  • Präparat: Fentanyl® Janssen.

  • Dosierung: ab 0,025 µg; Wirkung über 30 min.

Oxycodon
Retardiertes Oxycodon
  • OxycodonPräparat: Oxygesic®.

  • Dosierung: 2–3 × 10–400 mg; Wirkung über 8–12 h.

Oxycodon/Naloxon
  • Präparat: Targin®.

  • Dosierung: ab 10/5 mg 2 × tgl., max. 40/20 mg 2 × tgl., dann zusätzlich Oxycodon retard.

  • Durch Naloxon-Anteil Blockierung der Opiatwirkung auf den Darm, verminderte Obstipation.

Hydromorphon
Vorteil: keine Dosisanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz. Hydromorphon
Retardiertes Hydromorphon
  • Präparat: Palladon®.

  • Dosierung: 2–3 × 4–200 mg; Wirkung über 8–12 h.

Injektionslösung
  • Präparat: Dilaudid®.

  • Dosierung: ab 0,5 mg; Wirkung über 4 h.

Nebenwirkungen
Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Atemdepression, Allergien (Histaminliberation), Blutdruckabfall; erhöhtes NW-Risiko durch mögliche Kumulation, z. B. bei Niereninsuffizienz.
Wechselwirkungen
  • Sedativa, Droperidol, Alkohol: Sedierung und Atemdepression verstärkt.

  • SSRI, trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer: Krämpfe, Halluzinationen, Beeinträchtigung der Herz-Kreislauf-Funktion.

  • Carbamazepin: Analgesie vermindert.

  • Muskelrelaxanzien: Wirkungsverstärkung.

Adjuvante Therapie
Schmerztherapieadjuvante TherapieGrundsätzlich ist aufgrund der zu erwartenden Obstipation eine entsprechende prophylaktische Therapie durchzuführen.
  • Basislaxanzien: Bewährt haben sich Laktulose (1–3 × 10 ml/d), Macrogol (mind. 1 Beutel/d) sowie Natriumpicosulfat (ab 10 mg abends).

  • Bei insuffizienter Wirkung kommen zusätzlich Bisacodyl (ab 5 mg abends) sowie Paraffinemulsion (ab 60 ml/d) zum Einsatz.

  • Als zusätzliche Maßnahmen sind auch Miniklysmen oder Glyzerinsuppositorien wirksam.

Zur Prophylaxe der zu Therapiebeginn meist auftretenden Nausea und Emesis sollte zu Therapiebeginn obligat ein Antiemetikum verordnet werden, das im Verlauf meist abgesetzt werden kann.
Es kommen in erster Linie Dopaminantagonisten, z. B. Metoclopramid oder Domperidon, infrage, zusätzlich ggf. auch Neuroleptika.

Übelkeit ist einer der Hauptgründe für den Abbruch einer Opioidtherapie durch den Patienten!

Koanalgetika
In besonderen KoanalgetikaSituationen ist die Anwendung zusätzlicher Koanalgetika sinnvoll. Diese werden nach der Indikation aufgeführt.
Neuropathische Schmerzen
Antikonvulsiva
  • SchmerzenneuropathischeAntikonvulsiva, SchmerztherapieIndikationen: einschießende, stechende Schmerzen.

  • Dosierung: Tab. 2.8.

  • NW: Sedierung, Schläfrigkeit, Ataxie, Verwirrung, Appetitlosigkeit, Blutbildveränderungen, Leberfunktionsstörungen; Herzrhythmusstörungen (Phenytoin und Carbamazepin).

  • WW: Die WW der zu unterschiedlichen Medikamentengruppen gehörenden Präparate sind vielfältig; s. Fachinformation.

Trizyklische Antidepressiva
  • Antidepressivatrizyklische, SchmerztherapieIndikationen: dauerhafte, oft dysästhetische Schmerzen.

  • Dosierung: Tab. 2.9.

  • NW: Sedierung, anticholinerge Wirkung (Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Tachyarrhythmien; cave: Glaukom und Prostatahypertrophie), orthostatische Dysregulation, Erniedrigung der Krampfschwelle.

  • WW:

    • Verstärkung der Wirkung direkter Sympathomimetika und von MAO-Hemmern,

    • Verstärkung der anticholinergen Wirkung von Atropin, Antihistaminika, Neuroleptika und Parkinsontherapeutika,

    • Verstärkung der sedierenden Wirkung von Alkohol und anderen sedativ hypnotischen Wirkstoffen,

    • Verringerung der Wirkung von Clonidin.

Ödeme, Nervenkompression, Hirndruck, entzündliche Begleitreaktionen
Ödeme, TherapieNervenkompression, TherapieHirndruck, TherapieGlukokortikoide (Dexamethason):
  • Präparate: z. B. Fortecortin®.

  • Dosierung: 3–24 mg/d (optimal morgens); Erhaltungsdosis: 0,5–4 mg/d.

  • NW: Erhöhung des Augeninnendrucks, Euphorie, Depression, Gereiztheit, Appetit- und Antriebssteigerung, Blutzuckerspiegelerhöhung, Anstieg des Serumnatriumspiegels (Ödeme), Blutdruckanstieg, Steigerung der Kaliumausscheidung, Erhöhung des Thromboserisikos.

  • WW:

    • Herzglykoside: Wirkungsverstärkung (Kaliummangel).

    • Saluretika: zusätzliche Kaliumausscheidung.

    • Antidiabetika: Blutzuckerspiegelsenkung vermindert.

    • NSAR: Ulkusgefahr stark erhöht.

    • Kumarinderivate: Gerinnungshemmung vermindert.

Schmerzen bei Knochenmetastasen
Bisphosphonate (1.11, 5.1.6).

Palliative Radiotherapie

Die Radiotherapie, palliativeRadiotherapie zeichnet sich in der palliativen Schmerztherapie durch eine schnelle Wirkung und eine hohe Ansprechrate aus. Sie ist eine Therapieform, die vor Einsatz einer medikamentösen, symptomatischen Therapie frühzeitig geprüft werden sollte. Eingesetzt wird die Strahlentherapie in der palliativen Behandlung von:
  • Metastasen oder Tumorrezidiven, z. B. im Bereich von Knochen, ZNS, Haut, Lymphknoten oder Gastrointestinaltrakt,

  • Kompressionssyndromen, z. B. im Bereich des Rückenmarks oder großer Gefäße oder von Nervenplexus,

  • Blutungen, z. B. im Bronchial- oder Urogenitalsystem.

Invasive Therapieverfahren

Bei VersagenSchmerztherapieinvasive Verfahren der systemischen Schmerztherapie oder bei nicht tolerablen Nebenwirkungen kann bei strenger Indikationsstellung eine invasive Therapie erwogen werden. Die im Folgenden genannten Verfahren kommen dabei zum Einsatz.

Rückenmarknahe Regionalanästhesie
  • Regionalanästhesie, rückenmarknahePrinzip: epidurale oder intrathekale Applikation von Opioiden, ggf. kombiniert mit Lokalanästhetika, mittels eines Pumpensystems.

  • Indikationen: v. a. diffuse ossäre, neuropathische oder Spannungsschmerzen.

  • Dosierung: Die Opioiddosis kann gegenüber der systemischen Applikation meist vermindert werden, sodass die Nebenwirkungen (z. B. Ileussymptomatik) oft geringer ausgeprägt sind.

Perkutane Neurolysen
Ethanol oder Phenol führt zu einer NeurolyseNeurolyse im Bereich des Applikationsorts, z. B. am Ganglion coeliacum, am lumbalen Sympathikusgrenzstrang oder intrathekal im Lumbal- oder Sakralbereich.
Neurochirurgische Interventionen
  • Perkutane selektive Rhizotomie: Durchtrennung spinaler Hinterwurzeln bei nozizeptiven Schmerzen.

  • Perkutane periphere Neurotomie: Durchtrennung peripherer Nerven, z. B. Interkostalnerven.

  • Perkutane Chordotomie: Unterbrechung von Schmerzbahnen im Vorderseitenstrang des Rückenmarks.

Substitutionstherapie

Carsten-Oliver Schulz

Vorbemerkungen

Rechtliche Grundlagen

  • SubstitutionstherapieGesetzliche Grundlage: TransfusionsgesetzTransfusionsgesetz (TFG). Nach § 13 Anwendung von Blutprodukten anhand der Leitlinien der Bundesärztekammer, denen somit Gesetzescharakter zukommt. Nach § 14 besteht eine Dokumentationspflicht.

  • !

    Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit (freiwillige Spende), der aufwendigen Lagerung und Präparation sowie der damit verbundenen hohen Kosten ist der verantwortungsbewusste und sparsame Einsatz jeglicher BlutprodukteBlutprodukte, z. B. anhand von Leitlinien, unumgänglich.

Inhalte der Dokumentationspflicht nach § 14 TFG

  • Aufklärung und Patienteneinwilligung inkl. Wirkungen und Nebenwirkungen sowie der Indikation zur Substitutionstherapie,

  • patienten-, produkt- und chargenbezogene Dokumentation,

  • wenn notwendig, Ergebnis der Blutgruppenbestimmung/des Antikörpersuchtests.

Dies gilt für alle blutzell- bzw. blutbestandteilhaltigen Konserven, gefrorenes Frischplasma, Albumin, Immunglobuline, Plasmaproteinlösung, Humanserum, nichtrekombinante Interferone, Fibrinogen, Blutgerinnungsfaktoren (VI, VIII, IX, XIII), Prothrombinkomplex, AT-III, C1-Inaktivator, α-Proteinase-Inhibitor und Transferfaktor.

Nebenwirkungen

Unerwünschte Wirkungen nach einer TransfusionTransfusionNebenwirkung können vielgestaltig und unspezifisch sein.

Spezifische Nebenwirkungen:
  • Akute allergische Reaktionen: Urtikaria bis hin zum anaphylaktischen Schock. Bei der milden Form kann die Transfusion unter symptomatischer Therapie mit Antihistaminika und ggf. Glukokortikoiden fortgesetzt werden.

  • Infektionen durch infizierte oder kontaminierte Produkte:

    • Viren (Tab. 2.10): Die Risiken für eine Infektion mit HIV, HCV und HBV konnten durch Selektion der Spender und eine Verbesserung der Testsysteme weiter minimiert werden. Bei immuninkompetenten Pat. kann das Risiko der CMV-Übertragung durch Einsatz leukozytendepletierter Produkte (seit 2001 verpflichtend) vermindert werden. Eine gezielte Gabe CMV-negativer Blutprodukte wird inzwischen nicht mehr empfohlen, da aufgrund der hohen Infektiosität in der serologischen Fensterphase theoretisch eine Verdopplung des Infektionsrisikos resultieren würde (Ausnahme: Granulozytenkonzentrate für seronegative Empfänger).

    • Prionen: Unbekannt ist, ob diese über Transfusionen übertragen werden können. Es existieren jedoch entsprechende Hinweise.

    • Bakterien: Es besteht das Risiko einer bakteriellen Kontamination der Präparate. Es liegt bei Erythrozytenkonzentraten bei ca. 1 : 500.000 bis 1 : 4.000.000, bei Thrombozytenkonzentraten (TK) hingegen bei 1 : 1.000 bis 1 : 100.000.

  • Hypervolämie: infolge zu rascher Infusion zu großer Volumina.

  • !

    Insbes. Vorsicht bei herz- oder niereninsuffizienten Pat.!

  • AK-Bildung gegen Oberflächenantigene von Erythrozyten oder Thrombozyten oder gegen HLA-Antigene → Wirksamkeitsverlust oder Unverträglichkeit zellulärer Blutprodukte.

  • Sekundäre Hämosiderose: nach Transfusion großer Mengen von Erythrozytenkonzentraten, frühestens nach > 100 Transfusionen.

  • Febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktion: mit einer Häufigkeit von ca. 1 : 200 bei Erythrozytenkonzentraten und ca. 1 : 5 (!) bei Thrombozytenkonzentraten häufigste NW. Meist verursacht durch AK-Bildung infolge vorheriger Transfusionen. Symptomatische Therapie durch Antipyretika, ggf. Glukokortikoide.

  • Hämolytische Transfusionsreaktion: Sofortreaktion. Meist durch Verwechslungen hervorgerufene NW infolge einer AB0-Inkompatibilität.

Vorgehen im Fall einer schweren Transfusionsreaktion:

Transfusionsreaktion
  • Sofortiger Abbruch der Transfusion, Belassung des venösen Zugangs.

  • Serologische Diagnostik → Asservation von Pat.- und Konservenblut.

  • Insbes. bei AB0-Inkompatibilität sofortige intensivmedizinische Therapie des Nierenversagens (Gefahr einer sog. „Crush-Niere“) und der Verbrauchskoagulopathie sowie Schocktherapie.

  • Schriftliche Dokumentation der Transfusionsreaktion.

  • Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI): akutes Lungenödem unmittelbar nach Transfusion mit granulozytärer pulmonaler Infiltration, ausgelöst durch granulozytenspezifische Antikörper.

  • Graft-versus-Host-Disease (GvHD): Folge einer Übertragung vermehrungsfähiger Lymphozyten bei immuninkompetenten Empfängern oder nach Verwandtenspende (ersten Grades).

Aufgrund des Risikos der GvHD grundsätzlich keine Verwandtenspende. Zudem ist das Infektionsrisiko höher, da im Gegensatz zum normalen Blutspenderkollektiv keine mitunter langjährige Überwachung stattgefunden hat und zudem ggf. die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe verschwiegen wird. Ausnahmen: maternale Thrombozytenspende bei neonataler Immunthrombopenie, Thrombozytenspende des Knochenmarkspenders nach allogener Knochenmarktransplantation.

Bestrahlung von Blutprodukten

  • BlutprodukteBestrahlungIndikation für den Einsatz bestrahlter zellulärer Blutkomponenten zur Prophylaxe einer GvHD durch Schädigung der transfundierten Lymphozyten:

    • Transfusion bei Stammzell-/Knochenmarktransplantation, bis 3 Mon. nach autologer und mind. 6 Mon. nach allogener Tx,

    • Transfusion bei bestehender GvHD,

    • Transfusion vor autologer Blutstammzellentnahme,

    • Transfusion bei schweren Immundefektsyndromen/SCID,

    • intrauterine Transfusion und Neugeborene nach einer solchen,

    • Transfusion bei Neugeborenen mit Verdacht auf schwere Immundefizienz,

    • gerichtete Blutspende von Blutsverwandten,

    • Austauschtransfusion bei Neugeborenen,

    • HLA-gematchte zelluläre Blutbestandteile (Risiko für One-Way-HLA-Match),

    • Granulozytenkonzentrate,

    • Morbus Hodgkin und NHL (alle Stadien),

    • Therapie mit Purinanaloga (z. B. Fludarabin).

  • Durchführung: Bestrahlung mit 30 Gy unmittelbar vor der Transfusion.

  • !

    Durch eine Bestrahlung verkürzt sich die Haltbarkeit der Blutprodukte.

Erythrozytenkonzentrate (EK)

Indikationen

Die ErythrozytenkonzentrateIndikationen zur Durchführung einer EK-Transfusion sind nicht leicht abgrenzbar. Grundsätzlich ist die Indikationsstellung in der palliativen Therapie großzügiger als bei Pat. mit einer Anämie infolge einer Knochenmarkinsuffizienz, insbes. bei geplanter allogener Knochenmarktransplantation.
Kriterien zur Entscheidung über die Durchführung einer Transfusion:
  • Klinischer TransfusionErythrozytenkonzentrateErythrozytenkonzentrateTransfusionZustand des Pat., insbes. im Hinblick auf Anämiesymptomatik.

  • Grunderkrankung.

  • Begleiterkrankungen, insbes. kardiale Erkrankungen, die eine verminderte myokardiale O2-Versorgung schlecht tolerieren. Hier wird die Indikation großzügig gestellt (z. B. Beibehaltung eines Hb-Werts von > 10 mg/dl).

Es gibt keinen absoluten Hb- oder Hkt.-Grenzwert, ab dem eine Transfusion erforderlich ist. Entscheidend ist das klinische Bild. Grundsatz: so viel wie nötig, so wenig wie möglich. Durch ein EK wird der Hb-Wert um ca. 1–1,5 mg/dl erhöht.

Eine Alternative zur Therapie mit EK stellt der Einsatz von Erythropoetin dar (1.10.2).

Präparate

Neben dem sog. leukozytendepletierten, Buffy-coat-freien EK in Additivlösung als „Standard-EK“ werden weitere Präparate angeboten, die speziellen Indikationen vorbehalten sind:
  • Bestrahlte EK (2.3.1).

  • Gewaschene EK:

    • Durch Waschung erfolgt die Entfernung restlicher Plasmabestandteile.

    • Einsatz bei Unverträglichkeit gegen Standard-EK oder bei Vorliegen klinisch relevanter AK gegen IgA oder andere Plasmaproteine.

  • Kryokonservierte EK: Diese sind Pat. mit komplexen AK-Gemischen oder mit AK gegen ubiquitäre Antigene vorbehalten.

Durchführung der Transfusion

  • ErythrozytenkonzentrateTransfusionDiagnostik: TransfusionErythrozytenkonzentrate

    • Bestimmung der AB0-Eigenschaften und des Rhesusfaktors, Antikörpersuchtest, serologische Verträglichkeitsprobe (sog. Kreuzprobe).

    • Bei gebärfähigen Frauen/Mädchen: Bestimmung von Rhesusformel und Kell-Faktor.

  • !

    Häufigste Ursache einer AB0-Fehltransfusion: Verwechslung bei der Blutentnahme → korrekte Beschriftung, korrekter Pat.!

  • Vorbereitung:

    • Aufklärung des Pat., Einholung der Einwilligung.

    • Ein Anwärmen der EK ist nicht notwendig (Ausnahmen: Vorliegen von Kälteagglutininen, Transfusion bei Säuglingen, unterkühlte Pat., Massivtransfusionen, Kälteunverträglichkeit → Anwendung spezieller Wärmeaustauscher, die das Blut auf eine vorgegebene Temperatur aufheizen).

  • Verwendung spezieller Transfusionssysteme mit Filtereinheit (DIN 58.360).

  • !

    Nach Anstechen des Beutels ist ein EK für max. 6 h haltbar (bei 2–4 °C).

  • Prüfung der Konserve und des Begleitscheins.

  • Prüfung der Identität des Patienten.

  • !

    Insbes. bei Transfusionen bei unbekannten Pat., z. B. während eines Diensts, ist das Risiko einer Verwechslung erhöht. Aufgrund der Möglichkeit, dass z. B. demente Pat. die Frage nach der korrekten Identität falsch beantworten, müssen die Daten immer aktiv erfragt und verglichen werden, z. B. anhand der Frage nach dem korrekten Geburtsdatum.

  • Prüfung der AB0-Kompatibilität am Empfänger unmittelbar vor der Transfusion am Bett des Pat. („Bedside-Test“) durch den Arzt oder unter seiner direkten Aufsicht. Bei unklarem Ergebnis ggf. Bestimmung weiterer Blutgruppenmerkmale/Antikörper. Eine Durchführung des Bedside-Tests an der Konserve ist nicht zwingend vorgeschrieben, sollte jedoch zur weiteren Minimierung des Risikos einer AB0-inkompatiblen Transfusion durchgeführt werden.

  • Blutgruppenkompatible Transfusion (Tab. 2.11):

  • !

    Pat. nach AB0-inkompatibler allogener Knochenmarktransplantation sind mit Konserven der Blutgruppe 0 zu transfundieren.

  • !

    Rhesus-D-negative Empfänger sollen kein Rhesus-D-positives Blut erhalten.

Blutprodukte dürfen nur mit isotoner Kochsalzlösung gemeinsam verabreicht werden. Die simultane Verabreichung mehrerer Blutprodukte ist streng untersagt.

  • Anpassung der Transfusionsgeschwindigkeit an den klinischen Zustand des Pat., max. 4 EK in 3–4 h.

  • Aufbewahrung des leeren Transfusionsbeutels für 24 h.

  • Dokumentation:

    • Aufklärung,

    • Einwilligung,

    • Ergebnis der Blutgruppen- und Antikörperbestimmung,

    • Anforderung,

    • Hersteller,

    • Blutgruppe der Konserve,

    • AB0-Identitätstest,

    • Datum und Uhrzeit der Transfusion,

    • Wirkung (z. B. Hb-Wert) und Nebenwirkungen,

    • Charge.

Thrombozytenkonzentrate (TK)

Indikationen

ThrombozytenkonzentrateTab. 2.12.
Einsatz von TK bei Knochenmarkinsuffizienz:
  • Thrombozytenwerte (Tc-Werte) von < 5.000/µl bei Fehlen von Risikofaktoren.

  • Bei Pat. unter Chemotherapie: < 10.000/µl bei Fehlen von Risikofaktoren

  • Vorliegen von Risikofaktoren (Fieber, plasmatische Gerinnungsstörungen, GvHD, Blutungszeichen, steiler Thrombozytenabfall) bei Tc-Werten < 20.000/µl.

  • Manifeste Blutungszeichen bei Tc-Werten < 50.000/µl.

Prophylaktische Gabe von TK:
  • Im Rahmen großer chirurgischer Eingriffe bzw. bei hoher Blutungsgefahr, vor Organbiopsien, bei elektiver Lumbalpunktion sowie bei einer Blutstammzellspende. Angestrebter Tc-Wert: > 50.000/µl.

  • Bei transjugulärer Leberbiopsie TK-Gabe erst bei Tc < 10.000/µl.

  • Bei dringlichen Lumbalpunktionen: 20.000/µl ausreichend. Bei Pat. unter Clopidogrel und ASS bei Tc < 100.000/µl.

  • Transfusion bei Tc < 20.000/µl: zahnärztliche Eingriffe, Gelenkpunktionen, Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit Biopsie, Bronchoskopie, Angiografie, ZVK-Anlage.

  • !

    Knochenmarkbiopsien bedürfen i. d. R. keiner vorherigen Thrombozytensubstitution, hier ist die Kompression der Punktionsstelle ausreichend.

  • Im Rahmen neurochirurgischer/ophthalmologischer Eingriffe, Epiduralanästhesie. Angestrebter Thrombozytenwert: > 80.000/µl.

Bei geplanter allogener Knochenmarktransplantation: strengste Indikationsstellung, Einsatz von Zytapherese-TK (s. u.) eines Einzelspenders (Vermeidung einer HLA-Antikörper-Bildung), Bestrahlung des TK!

Vor Transplantation: keine Gabe von Konzentraten des Spenders oder seiner Blutsverwandten!

Präparate

Einzelspender-TK
Enthält 60–80 × 109 Thrombozyten eines einzelnen Spenders, suspendiert in 60–80 ml Plasma bei einem Leukozytengehalt von < 106/Einheit.
Pool-TK
Pool aus mehreren Einzelspenden, dementsprechend ca. 240–360 × 109 Thrombozyten in 200–350 ml Plasma. Durch gemeinsame Leukozytendepletion auch hier ein Leukozytengehalt von < 106/Einheit.
Zytapherese-TK
200–400 × 109 Thrombozyten eines Einzelspenders in 200–300 ml Plasma. Die Gewinnung erfolgt mittels eines Zellseparators. Auch hier liegt der Leukozytengehalt bei < 106/Einheit.

TK sind unter regelmäßiger Bewegung bei Raumtemperatur max. 5 Tage lagerbar. Nach Ausgabe sollte eine Transfusion rasch erfolgen, eine Lagerung im Kühlschrank ist nicht möglich.

Durchführung der Transfusion

ThrombozytenkonzentrateTransfusionTransfusionThrombozytenkonzentrateDie Durchführung einer Thrombozytensubstitution erfolgt im Wesentlichen analog zur Erythrozytentransfusion (2.3.2).
Besonderheiten:
  • Die Durchführung der Kreuzprobe und des Bedside-Tests ist auch hier gesetzlich vorgeschrieben (Pat.-Identifizierung!), obgleich im klinischen Alltag oftmals nicht üblich. Möglichst AB0-kompatible Gabe. Allerdings ist dies aufgrund nicht immer vorrätiger Präparate nicht immer möglich. Eine minorinkompatible Transfusion beeinträchtigt das Ergebnis meist nicht, eine majorinkompatible zu etwa 40 %, wobei hier das Risiko einer hämolytischen Reaktion steigt. Bei Rhesus-(D-)negativen Patientinnen, bei denen in der Zukunft noch eine Schwangerschaft möglich ist, wird eine Anti-D-Prophylaxe empfohlen (cave: keine Zulassung in Deutschland).

  • Dosierung von Thrombozytenpräparaten:

    • Erwachsene erhalten i. d. R. ein Pool- oder Zytapherese-TK → Inkrement von ca. 30.000/µl.

    • Ein Einzelspender-TK enthält ausreichend Thrombozyten für ein Äquivalent von 15 kg KG.

    • Neugeborene/Kleinkinder: 10 ml TK/kg KG.

  • Der Transfusionserfolg wird – zumindest bei initialer Therapie – 1 h und 24 h post transfusionem kontrolliert. Erwarteter Anstieg: bei Einzelspender-TK um ca. 5.000/µl, bei gepooltem oder Zytapherese-TK um ca. 30.000/µl.

  • Refraktärität: Neben allgemeinen Ursachen, die eine Thrombozytopenie bedingen (Fieber, Sepsis, Splenomegalie, Blutung etc.), ist eine AK-Bildung gegen thrombozytäre Antigene möglich:

    • HLA-Antikörper: nach Polytransfusion, Schwangerschaft.

    • Thrombozytenspezifische AK: seltenere Variante, meist mit HLA-Antikörpern vergesellschaftet.

    • Bei Vorliegen von HLA-Antikörpern werden HLA-kompatible Thrombozyten verabreicht.

Gefrorenes Frischplasma (FFP)

FFP wird quarantänegelagert, d. h., es wird nach Gewinnung aus Vollblutspenden und anschließendem Einfrieren so lange gelagert (mindestens 6 Mon.), bis eine erneute Testung auf HIV, HBV und HCV beim Spender negativ ist.

Indikationen

Gefrorenes Frischplasma siehe FFPFrischplasma, gefrorenes siehe FFPFFPFFP enthält nichtaktivierte Faktoren des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems sowie deren Inaktivatoren im physiologischen Gleichgewicht.
Einsatzgebiete:
  • Ersatz der Gerinnungsfaktoren V und IX (keine Einzelkonzentrate vorhanden),

  • Austauschtransfusionen,

  • im Rahmen einer Plasmapherese bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP; 6.15),

  • durch andere Maßnahmen nicht beherrschbare Störungen des Hämostasesystems.

Durchführung der Transfusion

FFPTransfusionDie TransfusionTransfusionFFP erfolgt analog zum Vorgehen bei anderen Blutprodukten.
  • Besonders zu beachten ist bei FFP,

    • dass auch hier die Durchführung eines Bedside-Tests gesetzlich vorgeschrieben (Pat.-Identifizierung!), obgleich im klinischen Alltag oftmals nicht üblich ist,

    • dass das Plasma rasch bei max. 37 °C aufgetaut werden soll,

    • dass möglichst schnell infundiert wird,

    • dass auch hier eine Chargendokumentation erfolgen muss.

  • 1 ml FFP/kg KG erhöht die Spiegel der Gerinnungsfaktoren um 1–2 %.

Sonstige häufig eingesetzte Blutprodukte

Literatur

Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2008

Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 4. Auflage 2008 www.aerztekammer.de

Maligne Ergüsse

Anne C. Regierer

Carsten-Oliver Schulz

Kurt Possinger

  • Erguss, malignerErgüsse bezeichnen Flüssigkeitsansammlungen in verschiedenen Körperhöhlen.

  • Maligne Ergüsse sind direkt tumorbedingt und werden durch den Nachweis maligner Zellen gesichert.

  • Paramaligne Ergüsse sind indirekt tumorbedingt, z. B. durch Hypoproteinämie oder portale Hypertonie, und durch fehlenden Tumorzellnachweis gekennzeichnet.

  • Maligne Ergüsse sind immer Exsudate, paramaligne Ergüsse können Exsudate oder Transsudate sein (Tab. 2.14).

Maligner Pleuraerguss

Definition

Maligner Pleuraerguss, malignerErguss zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis.

Epidemiologie

  • Maligne Pleuraergüsse sind eine häufige Komplikation fortgeschrittener Tumorerkrankungen.

  • Alle bösartigen Tumoren können Pleuraergüsse verursachen. Die häufigsten Tumorentitäten sind:

    • Bronchialkarzinome: bis zu 40 %.

    • Mammakarzinome: bis zu 20 %.

    • Lymphome (NHL und Morbus Hodgkin): ca. 10 %.

    • Andere: gastrointestinale Tumoren, Ovarialkarzinome, CUP-Syndrom (Cancer-of-unknown-primary-Syndrom) etc.

Pathophysiologie

Physiologischerweise enthält der Pleuraraum eine geringe Menge an Flüssigkeit, die von der Pleura parietalis gebildet und von den Lymphgefäßen drainiert wird. Kommt es zu einer Störung des Flüssigkeitsgleichgewichts, entsteht ein Erguss. Dieser kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein:
  • veränderte Permeabilität der Pleura,

  • Reduktion des intravaskulären onkotischen Drucks, z. B. durch Hypoproteinämie,

  • erhöhte kapilläre Durchgängigkeit (capillary leakage),

  • erhöhter kapillärer hydrostatischer Druck (Herzinsuffizienz),

  • verminderte lymphatische Drainage, z. B. durch Lymphgefäßinvasion oder Verlegung des Ductus thoracicus.

Symptomatik

Die Symptomatik ist abhängig vom Ausmaß des Ergusses, von der Dynamik der Ergussbildung, lokalen Entzündungszeichen und der respiratorischen Kapazität. Im Vordergrund steht i. d. R. eine Dyspnoe (bei > 50 % der Pat.), evtl. zusätzlich (trockener) Husten und thorakale bzw. pleuritische Schmerzen.

Mehr als 20 % aller Pat. mit malignen Ergüssen sind asymptomatisch.

Diagnostik

Internistischer Status
Pleuraergüsse sind ab einer Ausdehnung von ca. 500 ml im Rahmen einer sorgfältigen klinischen Untersuchung nachweisbar. Typische Befunde:
  • hyposonorer (gedämpfter) Klopfschall,

  • abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch, oberhalb des Ergusses manchmal verschärftes Atemgeräusch,

  • abgeschwächter Stimmfremitus.

Bildgebung
  • Sonografie:

    • Sehr sensitiv: Erguss ab einer Menge von ca. 50 ml nachweisbar.

    • Zur Lokalisation einer möglichen Punktionsstelle geeignet.

  • Rö-Thorax: Erguss ab einer Menge von ca. 150 ml nachweisbar.

  • CT: Beurteilung von Pleuradicke, Schwarten und Thoraxwand.

Histologie und Zytologie
  • Diagnostische Punktion: bei jedem unklaren oder neuen Pleuraerguss indiziert.

  • Pleurabiopsie: perkutan oder thorakoskopisch.

Untersuchung des Punktats
  • Maligne Ergüsse sind immer Exsudate. Unterscheidung zwischen Exsudat und Transsudat Tab. 2.14.

  • Zytologie: Die Sensitivität des Nachweises maligner Zellen kann durch mehrmalige Punktionen erhöht werden.

  • Mikrobiologische Untersuchung zum Ausschluss einer infektiösen Genese.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Bei asymptomatischen Pat. mit geringem Erguss ist im Allgemeinen zunächst keine Therapie, sondern eine abwartende Haltung mit kurzfristigen Verlaufskontrollen indiziert.

Bei malignem Erguss sollte neben lokalen Therapiemaßnahmen (s. u.) in jedem Fall auch die systemische zytostatische Therapie der Grundkrankheit (s. u.) Berücksichtigung finden.
Systemische Therapie
Das Auftreten maligner Ergüsse stellt meist eine Indikation für eine systemische Therapie dar. Bei therapiesensitiven Malignomen führt diese häufig zur Symptomverbesserung und stellt somit auch ein palliatives Konzept dar.
Lokale Therapie
Pleurapunktion: evtl. mit PleurapunktionSaugdrainage. Der Pleuraraum sollte möglichst vollständig entleert werden. Günstige Ergebnisse in Form eines anhaltenden Therapieerfolgs sind bei Ergussmengen von < 100–200 ml/24 h zu erwarten. Bei Mengen > 200 ml/24 h sollte eine Pleurodese in Kombination mit systemischer zytostatischer Therapie erwogen werden. Die Punktatflüssigkeit wird biochemisch, zytologisch und mikrobiologisch untersucht. Allein durch Punktion bzw. Drainage ist in bis zu 45 % der Fälle eine längerfristige Ergusskontrolle möglich.

Lässt man sehr schnell sehr große Ergussmengen ab, besteht die Gefahr eines Lungenödems.

Pleurodese: indiziert bei rasch Pleurodesenachlaufendem, rezidivierendem oder refraktärem malignem Erguss. Durch Induktion einer lokalen Entzündungsreaktion kommt es zur Fibrosierung und zum Verkleben der Pleurablätter. Eine wichtige Voraussetzung ist die Ausdehnung der Lungen nach Drainage der Ergussflüssigkeit. Eingeschränkte Anwendbarkeit bei gekammertem Erguss (im Vorfeld durch Sonografie ausschließen).
  • Durchführung der Pleurodese: Anlage der Thoraxdrainage, 3.–5. ICR, mittlere oder hintere Axillarlinie, wenn möglich, sonografisch gesteuert. Kontinuierliche Saugung des Pleuraraums (Unterdruck von 15–40 cm Wassersäule) bis zur vollständigen Entfaltung der Lunge. Beträgt die Ergussmenge < 100–200 ml/24 h, wird zusätzlich ein Lokalanästhetikum (z. B. 20 ml Lidocain 1 %) installiert und nachfolgend die Pleurodesesubstanz verabreicht. Danach die Saugung für 2–4 h abklemmen. In dieser Zeit soll sich der Pat. im Abstand von 15 min umlagern, um eine gleichmäßige Verteilung des Sklerosierungsmittels zu gewährleisten. Anschließend die kontinuierliche Saugung für mind. 24 h wieder anschließen (häufig über 2–3 Tage notwendig). Beträgt die Ergussmenge < 100–200 ml/24 h, Drainage entfernen, andernfalls Pleurodese wiederholen.

  • Substanzen zur Pleurodese:

    • Tetrazykline: Supracyclin, 10–20 mg/kg KG bzw. 500–1.000 mg in 50 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung. Alternativ Doxycyclin (500–1.000 mg; evtl. wiederholte Applikation notwendig) oder Minocyclin (300 mg) – vergleichbares Effektivitäts- und NW-Spektrum. Remissionsrate: 70–86 %. Häufig (etwa 50 % der Pat.) starke lokale Schmerzen (analgetische Prophylaxe!).

    • Mitoxantron: 15–30 mg. Remissionsrate: 70–90 %. Wirkmechanismus: Sklerosierung, evtl. auch zytostatischer Effekt. NW: seltener starke Schmerzen als bei Tetrazyklinen. Trotz langsamer und geringer Resorption in die Blutbahn sind systemische NW möglich, v. a. Myelosuppression.

    • Bleomycin: 30(–60) mg. Remissionsrate: ca. 70 %. Wirkmechanismus: Sklerosierung, evtl. zytostatischer Effekt. NW: seltener starke Schmerzen als bei Tetrazyklinen, dafür häufiger Temperaturanstieg. Trotz langsamer und geringer Resorption in die Blutbahn sind systemische NW möglich. Nachteil: höhere Kosten im Vergleich zu Mitoxantron und Tetrazyklinen.

    • Fibrin: Wirksamkeit vergleichbar mit Tetrazyklinen und Bleomycin. Sehr gute Verträglichkeit. Nachteile: Auftragung auf große Pleuraoberfläche schwierig, hohe Kosten.

    • Talkum: prinzipiell das effektivste Agens mit Remissionsraten von 90–95 %. Hauptnachteil: Notwendigkeit einer Thorakoskopie zur Insufflation (2,5–6 g); Instillation auch als Suspension (z. B. 2 g in 50 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung) über Thoraxdrainage möglich, aber in geringerem Ausmaß untersucht und möglicherweise weniger effektiv. Weitere Nachteile: starke lokale Schmerzen, Entwicklung eines ARDS möglich (selten). Vorteile: hohe Effektivität, preisgünstig.

Chirurgie: z. B. pleuroperitonealer Shunt oder Pleurektomie. Nur in Einzelfällen bei therapierefraktären Ergüssen indiziert.

Maligner Aszites

Definition

  • Aszites, malignerFlüssigkeitsansammlung im Peritonealraum,

  • meist durch Peritonealkarzinose bedingt, selten durch portale Hypertonie.

Epidemiologie

Maligner Aszites tritt am häufigsten bei folgenden Tumorentitäten auf:
  • Ovarialkarzinom,

  • Endometriumkarzinom,

  • Mammakarzinom,

  • Kolonkarzinom,

  • Magenkarzinom,

  • Pankreaskarzinom.

Pathophysiologie

Differenzialdiagnostische Ursachen eines Aszites:
  • Leberzirrhose (portale Hypertonie),

  • Malignome,

  • Herzinsuffizienz,

  • Infektionen.

Die Pathophysiologie des malignen Aszites ist noch nicht komplett verstanden. Beteiligte Mechanismen:
  • Mechanisch: Obstruktion des lymphatischen Abflusses durch Tumorzellen.

  • Erhöhte vaskuläre Permeabilität: Durch Zytokine (v. a. VEGF) kommt es zum Proteinverlust und konsekutiv zum Flüssigkeitsdurchtritt in den Intraperitonealraum.

  • Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch vermindertes intravasales Volumen.

  • Portale Hypertonie/Hypalbuminämie bei (diffusem) Leberbefall.

Symptomatik

Eine kleinere Aszitesmenge verursacht häufig keine Symptome. Die Symptome sind von der Flüssigkeitsmenge abhängig.
  • Unspezifische gastrointestinale Beschwerden:

    • abdominelles Völlegefühl,

    • Schmerzen,

    • Obstipation.

  • Zunahme des Bauchumfangs, Gewichtszunahme.

  • Dyspnoe.

Diagnostik

Internistischer Status
Ein Aszites ist ab einer Menge von ca. 1.000 ml im Rahmen einer sorgfältigen klinischen Untersuchung nachweisbar. Typische Befunde:
  • Inspektion:

    • Leibumfang vergrößert,

    • verstrichener Bauchnabel,

    • evtl. Nabelhernie.

  • Palpation: „wandernde Flüssigkeitswelle“.

  • Perkussion: Flankendämpfung, bei Umlagerung verschieblich.

Bildgebung
  • Sonografie:

    • Sehr sensitiv: Aszites ab einer Menge von ca. 50 ml nachweisbar.

    • Zur Lokalisation einer möglichen Punktionsstelle geeignet.

  • CT:

    • Peritonealkarzinose,

    • weitere intraabdominelle Veränderungen, z. B. Lebermetastasierung oder Lymphknotenvergrößerungen.

Histologie und Zytologie
Diagnostische Punktion: bei jedem unklaren oder neuen Aszites indiziert.
Untersuchung des Punktats
  • Unterscheidung zwischen Exsudat und Transsudat (Tab. 2.14).

  • Durch den Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) kann genauer zwischen Aszites mit und ohne portale Hypertonie unterschieden werden:

    • SAAG > 1,1 g/dl: portale Hypertonie.

    • SAAG < 1,1 g/dl: keine portale Hypertonie.

  • Sonderfall: Chylaskos (Lymphflüssigkeit) durch Arrosion der großen abdominellen Lymphgefäße.

Therapie

Systemische Therapie
  • Chemotherapie: Bei chemotherapiesensiblen Tumoren stellt ein symptomatischer maligner Aszites meist eine Indikation für eine systemische Chemotherapie dar. Insbes. bei Ovarialkarzinomen bestehen hohe Remissionsquoten. Die Wahl des Zytostatikums ist von der Tumorentität abhängig.

  • Diuretika: Bei hepatisch bedingtem Aszites (SAAG > 1,1 g/dl) zeigen Diuretika (Aldosteronantagonisten: Spironolacton, 100–200 mg/d; plus Schleifendiuretika: Furosemid, 20–40 mg/d) bei einigen Pat. Erfolg. Auch bei multifaktoriell bedingtem Aszites scheint es einen gewissen palliativen Effekt der Diuretika zu geben. Bei reiner Peritonealkarzinose sind Diuretika kein sinnvoller Therapieansatz.

Lokale Therapie
  • Therapeutische Aszitespunktion (Parazentese): nur kurzfristig entlastend.

  • !

    Proteinverlust! Eine Beschränkung auf die Punktion einer Ergussmenge von < 2 l wegen der Gefahr des Eiweißverlusts ist nicht durch verlässliche Daten abgesichert. Auch die Substitution mit Humanalbumin ist nicht evidenzbasiert.

  • Intraperitoneale Chemotherapie:

    • Bei einigen Entitäten, z. B. Ovarialkarzinomen, gute Wirksamkeit.

    • Substanzen: Auswahl von Substanzen mit möglichst geringer lokaler Toxizität bei hoher lokaler Wirksamkeit, z. B. Mitoxantron, Cisplatin, Carboplatin, Taxol, 5-FU, Melphalan oder Bleomycin.

  • Intraperitoneale Immuntherapie: Der trifunktionale Antikörper Catumaxomab wurde 2009 von der EMEA zur Behandlung des therapierefraktären malignen Aszites bei Pat. mit EpCAM-positiven Karzinomen zugelassen, da eine Reduktion der Punktionsfrequenz nachgewiesen wurde.

  • Peritoneovenöser Shunt:

    • Indikation: therapieresistenter symptomatischer Aszites.

    • Prinzip: Drainage des Aszites über einen Shunt mit Ventil in das venöse System.

    • Komplikationen: Shunt-Verschluss, Infektion, Gerinnungsstörung, Hypervolämie.

Literatur

Frampton, 2012

J.E. Frampton Catumaxomab: in malignant ascites Drugs 72 10 2012 1399 1410

West et al., 2004

S.D. West R.J. Davies Y.C. Lee Pleurodesis for malignant pleural effusions: current controversies and variations in practices Curr Opin Pulm Med 10 4 2004 305 310

Psychoonkologie und psychiatrische Störungen bei Krebskranken

Bernd Flath

Psychoonkologie

Definition

  • Psychoonkologie beschäftigt Psychoonkologiesich mit den wechselseitigen Beziehungen zwischen Psyche und Tumorerkrankung.

  • Inhalte wissenschaftlicher Fragestellungen:

    • Einfluss psychischer Faktoren auf Entstehung und Verlauf einer Tumorerkrankung,

    • Krankheitsverarbeitung,

    • psychische Folgen einer Krebserkrankung, psychiatrische Komorbiditäten und deren Behandlung im Kontext der Krebserkrankung.

  • Inhalte klinischer Arbeit: Beratung, Begleitung und psychotherapeutische Behandlung von Krebspatienten in verschiedenen Phasen ihrer Erkrankung.

Krankheitsverarbeitung

Definition
  • Unter KrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitung (Krankheitsbewältigung, Coping) sind psychische Prozesse zu verstehen, die es einer Person ermöglichen, sich an die physischen, psychischen und sozialen Folgen und Belastungen einer Krankheit so weit zu adaptieren, dass eine gewisse psychische Stabilität und eine subjektiv erträgliche Lebenssituation entstehen.

  • Die Krankheitsverarbeitung läuft auf kognitiver, emotionaler und handlungsbezogener Ebene ab.

Was im Einzelfall als „optimale“ Krankheitsverarbeitung betrachtet werden kann, sollte nicht „a priori“ definiert werden, da die Stile der Krankheitsverarbeitung individuell sehr verschieden sind und in ihrer existenziellen Bedeutung letztlich nur von der einzelnen Biografie und Lebenssituation her verstanden werden können. Für ihre Beurteilung entscheidend ist, ob sie einer Person das „an sich Unerträgliche“ der Krebserkrankung erträglicher machen können (Beurteilung der Adaptivität). Wenn dies nicht gelingt und die betroffene Person psychische Symptome (Angststörung, Depression, Somatisierungsstörungen) zeigt, muss die Krankheitsverarbeitung als misslungen angesehen werden.
Theorien zur Krankheitsverarbeitung
  • Coping-Theorie (Modell von R. Lazarus):

    • Kognitive Theorie, die ursprünglich aus der Stressforschung und der Verhaltensmedizin stammt.

    • Beschreibt die bewussten Anteile der psychischen Adaptationsprozesse, die sich auf kognitiver, emotionaler und handlungsbezogener Ebene abspielen.

    • Coping-Strategien sind z. B. Verleugnung, Ablenkung, Optimismus, Informationssuche, Sinngebung und Religiosität.

    • Es ist wichtig, zu verstehen, dass die genannten Verhaltensweisen für sich gesehen nicht spezifisch für Coping-Prozesse sind, sondern ihre Bedeutung erst jeweils im Kontext der Krankheitsverarbeitung erhalten.

  • Theorie der Abwehr (auf S. Freud zurückgehend):

    • Theorie, die aus der Psychoanalyse stammt.

    • Beschreibt unbewusst ablaufende Prozesse, die die Psyche vor unerträglichen Zuständen wie Angst, Scham oder Verlust des Selbstwertgefühls schützen sollen.

    • Unerwünschte Vorstellungen, Gefühle und Triebe werden durch die Abwehr neutralisiert bzw. in unbewusste Bereiche zurückgedrängt.

    • Abwehrmechanismen sind z. B. Verdrängung, Projektion und Regression.

  • !

    Die Abwehrmechanismen sind den Pat. nicht bewusst und auch für die Ärzte häufig schwer zu identifizieren.

Praktische Konsequenzen:
  • Besonders im Umgang mit sog. schwierigen Pat. ist daran zu denken, dass zunächst „unverständliche“ Ansichten oder Verhaltensweisen eines Pat. eine Funktion in seiner Krankheitsverarbeitung haben können.

  • Vorsicht ist beim Umgang mit Verdrängung und Verleugnung geboten. Eine „aggressive“ Durchbrechung der Abwehr kann zum Zusammenbruch der Krankheitsverarbeitung und zur Dekompensation führen.

  • Häufig wird eine eigenartige Mischung aus Wissen und Nichtwissen (bzw. Nicht-wissen-Wollen) beobachtet („Middle knowledge“ nach A. D. Weisman). Auch hier ist es wichtig, dieses Phänomen als Abwehrmechanismus zu verstehen, da es sonst im Behandlungsteam einige Verwirrung hervorrufen kann („Pat. wurde nicht richtig aufgeklärt“, „Wir haben doch alles besprochen“ etc.).

Supportive Gesprächsführung bei Krebspatienten

Definition
  • GesprächsführungSymptomorientierte Behandlung mit „psychischen Mitteln“ (Gespräch, Beziehung), die der Unterstützung stabiler psychischer Anteile und adaptiver Prozesse, der Entlastung von negativen Emotionen (Angst, Schuldgefühle, depressive Stimmung) und der Behebung dysfunktionaler Denkmuster dient.

  • Das Ziel dieser Form der Gesprächsführung besteht in der Stabilisierung der psychischen Situation, nicht aber in der Aufdeckung und Durcharbeitung intrapsychischer Konflikte.

Methodik
  • „Grundprinzipien“ der supportiven Gesprächsführung bei Krebspatienten:

    • Herstellung einer stabilen Beziehung,

    • Bereitschaft zum geduldigen und aktiven Zuhören,

    • behutsame, den Bedürfnissen des Pat. angepasste Information über Krankheit, Therapie, Prognose und auch soziale Hilfsangebote.

  • Beziehung:

    • Eine stabile therapeutische Beziehung sollte Halt und Sicherheit geben und Raum für Aussprache und emotionale Entlastung bieten.

    • Vom Arzt fordert sie Zuwendung, Geduld, Zuverlässigkeit und Authentizität.

    • Für die Herstellung einer helfenden Beziehung sind wichtig: Gesprächsangebote in störungsfreier Umgebung, Vermeidung von Hektik und Unkonzentriertheit, nonverbale Zuwendung (Blickkontakt; nicht stehen, sondern ans Krankenbett setzen etc.), verlässliche Absprachen, Vermittlung von Wertschätzung, empathisches Verstehen.

  • Zuhören:

    • Die Bereitschaft zum aktiven Zuhören ist vermutlich das wichtigste therapeutische „Werkzeug“. Zuhören ermöglicht emotionale Entlastung („Katharsis“) durch Aussprache der seelischen Nöte. Die Möglichkeit zur Formulierung von Problemen, Ängsten, Kränkungen oder Schuldgefühlen hilft Pat. bei der kognitiven Strukturierung und Neubewertung von Belastungen, Ärzten liefert sie Ansatzpunkte für Information, Beruhigung irrationaler Ängste und Vermittlung von Hoffnung.

    • Aktives Zuhören bedeutet: Stellen von offenen Fragen, nonverbales Zeigen von Aufmerksamkeit, nicht vorzeitig zu unterbrechen, Stellen von Zwischenfragen, die Interesse signalisieren und zum Weitersprechen ermuntern, empathische Äußerungen, Ermutigung zur Schilderung von Gefühlen.

  • Information:

    • Mangel an Wissen über die Krankheit, irrige subjektive Krankheitstheorien und die Unfähigkeit, die Erkrankung im Rahmen des jeweiligen eigenen Erfahrungs- und Wissenshorizonts einzuordnen, führen zu Hilf- und Hoffnungslosigkeit. Informationen über die Krankheit, ihre Therapie und Möglichkeiten der sozialen Unterstützung helfen, mit der Erkrankung umgehen zu können, sie zu verstehen und Ansätze für neue Hoffnung zu finden.

    • Information im Rahmen eines supportiven Gesprächs bedeutet: Zunächst den Informationsstand des Pat. zu erfragen; zu verstehen, welche subjektive Krankheitstheorie zugrunde liegt; zu verstehen, welche Mechanismen der Krankheitsverarbeitung ablaufen; hiervon ausgehend, Informationen in kleinen Portionen zu geben; immer wieder rückzufragen; emotionale Reaktionen zu identifizieren und zu verbalisieren; dysfunktionale Ansichten (irrationale Ängste, Schuldgefühle etc.) ernst zu nehmen und vorsichtig zu korrigieren; Ressourcen des Pat. zu identifizieren, zu benennen und zu unterstützen.

Praktische Hinweise
  • Die ärztliche Gesprächsführung sollte als ein wichtiges therapeutisches Instrument ernst genommen werden.

  • Ärzte sollten trainieren, Phänomene der Übertragung und der Gegenübertragung zu erkennen und zu reflektieren (welche Gefühle, Reaktionen, Assoziationen etc. ruft der Pat. in mir hervor, was könnte dies bedeuten?).

  • Die Teilnahme an Balint-Gruppen, Supervisionen und Kursen in psychosomatischer Medizin oder ein Kommunikationstraining können hier helfen.

  • Offene Fragen und die Bereitschaft zum geduldigen Zuhören sind Schlüssel zu einem gelungenen supportiven Gespräch.

Häufige Fehler
  • Frühzeitiges und häufiges Unterbrechen des Pat.,

  • zu frühes Normalisieren („Es ist völlig normal, dass man in Ihrer Situation Angst hat“ oder „Das geht allen so“),

  • vorzeitiges und unrealistisches Beruhigen („Das wird schon wieder“ oder „Wir schaffen das“),

  • Nichteingehen auf emotionale Äußerungen,

  • Wechsel des Themas, wenn das Gespräch auf psychische Probleme kommt,

  • Monologisieren,

  • Überbetonung von Sachinformation gegenüber dem empathischen Verstehen.

Psychiatrische Störungen bei Krebskranken

Grundlagen

  • Störungen, psychiatrische, bei KrebskrankenEine Krebserkrankung bringt neben den physischen auch schwere psychische Belastungen mit sich, die umfangreiche psychosoziale Adaptationsleistungen erfordern, die nicht immer optimal gelingen.

  • Auch somatische Mechanismen und Medikamente spielen in der Pathogenese von psychiatrischen Syndromen bei Tumorpatienten eine wichtige Rolle, besonders in der Terminalphase einer Krebserkrankung.

  • !

    Sowohl somatische wie auch psychische Prozesse können bei Krebspatienten eine klinisch manifeste psychiatrische Erkrankung auslösen.

  • !

    Grundkenntnisse in Diagnostik und Therapie häufiger psychiatrischer Syndrome bei Krebspatienten sollten deshalb alle in der Hämatologie und Onkologie Tätigen besitzen.

  • Folgende psychiatrische Störungen sind bei Tumorpatienten besonders häufig:

    • Depression,

    • Angststörungen,

    • Delirium und Demenz.

Depression

Definition
  • Depression, bei TumorpatientenEs handelt sich um eine affektive Störung, die v. a. durch folgende Kernsymptome gekennzeichnet ist:

    • depressive Stimmung,

    • Anhedonie (verminderte emotionale Resonanzfähigkeit, Unfähigkeit, sich zu freuen).

  • Daneben finden sich weitere Symptome in folgenden psychischen Bereichen:

    • Kognitiv, z. B. negatives Selbst- und Weltbild.

    • Motivational: verminderter Antrieb.

    • Vegetativ: Schlafstörungen, Appetitverlust.

Pathogenese von Depression bei Tumorpatienten
  • Psychologische Faktoren:

    • gestörte Krankheitsverarbeitung,

    • Hilflosigkeit,

    • Hoffnungslosigkeit,

    • Reaktivierung vorbestehender intrapsychischer Konflikte durch die Krebserkrankung.

  • Somatische Faktoren:

    • proinflammatorische Zytokine wie IL-6 und Interferone,

    • Deregulation der HPA-Achse (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse).

  • Direkte Schädigung des ZNS:

    • Metastasen,

    • Enzephalitis.

  • Medikamente:

    • Glukokortikoide,

    • bestimmte Zytostatika.

Häufigkeit von Depressionen bei Tumorpatienten
  • Die Literaturangaben liegen bei 10–20 % für schwere Depressionen und zusätzlich bei ca. 20 % für leichte depressive Störungen.

  • Die Prävalenzen unterliegen aufgrund unterschiedlicher diagnostischer Instrumente und unterschiedlicher Patientenkollektive einer breiten Streuung.

Risikofaktoren für eine Depression bei Tumorpatienten
  • Unkontrollierte Schmerzzustände.

  • Frühere depressive Episoden.

  • Schlechter Allgemeinzustand.

  • Bestimmte Tumorarten.

  • !

    Pankreaskarzinom, HNO-Tumoren.

  • Bestimmte Medikamente:

    • Kortikosteroide,

    • Asparaginase,

    • Interferone,

    • Vinca-Alkaloide.

Diagnose einer Depression bei Tumorpatienten
  • Entscheidend ist, an das Vorliegen einer Depression zu denken und gezielt danach zu fragen!

  • Kernsymptome:

    • Depressive Stimmung.

    • Verlust von Interesse oder Freude an nahezu allen Aktivitäten (Anhedonie).

    • !

      Alle Pat. sind nach diesen Kernsymptomen zu fragen.

    • !

      Allein durch die Frage nach depressiver Stimmung und Anhedonie können depressive Pat. mit hoher Sensitivität und Spezifität entdeckt werden.

  • Besteht eine depressive Stimmung oder eine Anhedonie, wird gezielt nach den weiteren Symptomen einer Depression gefragt (Abb. 2.1).

Nach DSM-IV müssen mindestens fünf Symptome vorhanden sein, davon mind. ein Kernsymptom (Anhedonie, depressive Stimmung), um eine schwere Depression (Major-Depression) diagnostizieren zu können. Bestehen eines der Kernsymptome und insgesamt < fünf Symptome, kann eine leichte Depression oder eine Anpassungsstörung angenommen werden.

Praktische Hinweise zur Depressionsdiagnostik:
  • Fragen nach depressiver Stimmung können in jedes Anamnesegespräch integriert werden.

  • Schema zu Fragen nach depressiver Stimmung: Abb. 2.2.

  • Wichtig ist, nicht nur auf die Inhalte der Antworten zu achten, sondern auch die Art, wie sie gegeben werden, zu beobachten (Intonation, Gesichtsausdruck, Haltung etc.).

  • Weiterhin ist auf die emotionale Schwingungsfähigkeit während des Gesprächs zu achten: Zeigt der Pat. Emotionen? Verändern diese sich während des Gesprächs, z. B. Lächeln?

  • Zusätzlich zur Anamnese haben sich Fragebögen zur Depressionsdiagnostik bewährt. Besonders geeignet sind

    • Hospital-Anxiety-and Depression-Scale (HADS),

    • CES-D-Fragebogen (deutsche Version).

Differenzialdiagnose einer Depression bei Tumorpatienten
  • Trauerreaktion: Hier steht das Verlusterleben im Vordergrund (z. B. Verlust von körperlicher Leistungsfähigkeit, Zukunftsperspektiven etc.). Es fehlen meist Anhedonie und Antriebsstörung.

  • Demoralisation: Hier erleben sich die Pat. v. a. hilflos in einer ausweglosen Situation. Durch supportive Gespräche und insbes. Information können sie meist psychisch stabilisiert werden.

  • Demenz: Schwer depressive Pat. können aufgrund von Konzentrationsstörungen, Denkverlangsamung und Antriebsstörung für dement gehalten werden. Kernsymptom einer Demenz ist jedoch die mnestische Störung, wie sie bei der Depression so nicht vorkommt.

Therapie der Depression bei Tumorpatienten
Therapeutisches Vorgehen
Die Therapie von Depressionen ruht – wie auch bei nicht somatisch erkrankten Depressionspatienten – auf drei Säulen:
  • ärztliches Gespräch,

  • Pharmakotherapie,

  • Psychotherapie.

Ärztliches Gespräch
Das Gespräch mit depressiven Pat. ist gleichsam der Ausgangspunkt jeder Therapie. Es soll einerseits selbst schon therapeutische Wirkung haben – also Beziehung herstellen, Entlastung bringen und helfen, den Zustand der Depression zu verstehen – andererseits auch Motivation und Verständnis für eine Pharmako- oder Psychotherapie schaffen. Die Vorgehensweise orientiert sich an den Ausführungen zur supportiven Gesprächsführung (2.5.1). Häufig können bei leichten Depressionen allein schon solche Gespräche eine deutliche Erleichterung bringen.
Pharmakotherapie
  • Die Pharmakotherapie der Depression ist dank neuerer, nebenwirkungsärmerer Antidepressiva relativ einfach und sicher. Sie ist – besonders bei schweren Depressionen – oftmals der einzige Weg, eine Stimmungsaufhellung und eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Insbes. Pat. mit einer limitierten Lebenserwartung, bei denen Symptomkontrolle und Lebensqualität ganz im Vordergrund stehen, sollten Antidepressiva im Fall einer Depression nicht vorenthalten werden.

  • Praktische Hinweise: Die vielen auf dem Markt befindlichen AntidepressivaDepressionsbehandlungAntidepressiva unterscheiden sich weniger in den Wirkungen als vielmehr in ihren NW. Die älteren Trizyklika (z. B. Amitriptylin) sind problematisch, da diese Substanzen multiple Rezeptoren blockieren („dirty drugs“) und deshalb viele unerwünschter Wirkungen aufweisen (z. B. anticholinerge Wirkung, kardiale Störungen). Besser geeignet sind für Tumorpatienten folgende Substanzgruppen:

    • SSRI (selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer),

    • NaRI (Noradrenalinwiederaufnahmehemmer),

    • Substanzen nach dualem Wirkprinzip (serotonerge/noradrenerge Wirkung).

  • Besonders zu beachten sind pharmakokinetische Wechselwirkungen, da manche Antidepressiva bestimmte Cytochrom-P450-Isoenzyme und damit den oxidativen Metabolismus bestimmter Medikamente hemmen (Tab. 2.16). Mit dem Wirkungseintritt der antidepressiven Therapie ist erst nach 2–3 Wochen zu rechnen. Hierauf müssen Pat. aufmerksam gemacht werden, damit es nicht zu einem vorzeitigen Therapieabbruch wegen vermeintlicher Unwirksamkeit kommt. Bestehen Schlafstörungen oder ängstliche Unruhe, ist Mirtazapin zu empfehlen, da die sedierende Wirkung als zusätzliches therapeutisches Prinzip genutzt werden kann. Ansonsten sind SSRI sehr gut geeignet. Durch eine geringe Hemmung von Cytochrom-P450-Isoenzymen zeichnet sich Citalopram aus (Tab. 2.16, Tab. 2.17). Zur Übersicht über geeignete Antidepressiva in der Onkologie und ihre pharmakologischen Eigenschaften Tab. 2.17.

  • Bei bestimmten Substanzen ist auch, v. a. mit anderen Medikamenten (z. B. Methadon), auf eine QT-Zeit-Verlängerung zu achten.

Psychotherapie
  • Psychotherapie, bei DepressionEine Psychotherapie ist besonders für ambulante depressive Pat. mit längerer Lebenserwartung bzw. kurativem Therapieziel geeignet.

  • In der Behandlung der Depression haben sich folgende Psychotherapieverfahren empirisch als wirksam erwiesen: kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Psychotherapie.

  • Weiterhin werden auch verschiedene tiefenpsychologisch bzw. psychoanalytisch fundierte Psychotherapieverfahren erfolgreich eingesetzt.

  • Für Pat. in palliativer Therapiesituation mit limitierter Lebenserwartung sind die „klassischen“ Psychotherapieformen zur Behandlung einer Depression wegen des hohen Zeitaufwands, der Belastungen weniger geeignet.

  • Mittlerweile wurden auch spezifische Therapieverfahren für Pat. mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen entwickelt (siehe Fitzgerald und Rodin 2012).

Für die psychotherapeutische Betreuung depressiver Krebspatienten ist die Erfahrung mit onkologischen Pat. wichtig, weil Schwere der Erkrankung, Komplexität der somatischen und psychischen Symptomatik und existenzielle Bedrohung durch die Erkrankung oft überfordern.

Delir

Definition
  • Bei einem Delir handelt es Delirsich um eine akute, durch eine organische Ursache ausgelöste psychische Störung, deren Kernsymptome Störungen des Bewusstseins und/oder der Aufmerksamkeit sind (Synonyma: Verwirrtheit, akut-exogener Reaktionstypus, Durchgangssyndrom).

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    Der Begriff des Delirs (ICD-10) bzw. des „Deliriums“ (DSM-IV) beschreibt alle akuten exogenen Psychosen und darf nicht ätiologisch auf ein „Entzugsdelir“ o. Ä. eingegrenzt werden.

Ursachen und Pathogenese
  • Wichtig ist, zu verstehen, dass ein Delir bei onkologischen Pat. oft multifaktorieller Genese ist. Das klinisch relativ uniforme Syndrom kann durch sehr verschiedene Noxen induziert werden. Vermutlich bewirken diese über eine gemeinsame pathophysiologische Endstrecke, bei der eine Dysbalance von Neurotransmittern mit Überschuss von Dopamin und Mangel an Acetylcholin eine zentrale Rolle spielen dürfte, das ätiologisch unspezifische klinische Bild.

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    Daher müssen bei einem Delir alle auch nur potenziell als auslösend oder prädisponierend infrage kommenden Faktoren identifiziert und – so weit dies möglich ist – ausgeschaltet werden.

  • Prädisponierende Faktoren:

    • höheres Lebensalter,

    • vorbestehende kognitive Beeinträchtigung (bis hin zur Demenz),

    • fortgeschrittene Erkrankung, schlechter Allgemeinzustand,

    • Vielzahl neuer Medikamente, die während eines Krankenhausaufenthalts angesetzt wurden,

    • Dehydratation,

    • Depression,

    • eingeschränkte Hör- und Sehfähigkeit.

  • Auslösende Faktoren:

    • Organinsuffizienzen: Niere, Leber, Herz, Lunge.

    • Medikamente: Benzodiazepine, Opioide, Anticholinergika, Steroide, Chemotherapeutika.

    • Intrakranielle Prozesse: Hirnmetastasen, Meningeosis carcinomatosa, Meningitis, Enzephalitis.

    • Infektionen: septische Enzephalopathie.

    • Metabolische Störungen: Dehydratation, Hyperkalzämie, Hyponatriämie.

    • Entzug: Alkohol, Benzodiazepine.

Symptomatik
  • Bewusstseinsstörung: Somnolenz, Sopor, Koma.

  • Aufmerksamkeitsstörung:

    • gestörte Konzentrationsfähigkeit,

    • vermehrte Ablenkbarkeit.

  • Störungen der Kognition:

    • gestörte Orientierung zu Ort, Zeit, Person und/oder Situation,

    • inkohärentes Denken,

    • Wahnsymptomatik.

  • Störungen der Wahrnehmung:

    • Illusionäre Verkennung: Vorhandene Objekte werden als etwas anderes wahrgenommen, z. B. eine Injektionsspritze wird für eine Waffe gehalten.

    • Halluzinationen akustischer oder optischer Art: Wahrnehmung nicht vorhandener Objekte, z. B. Sehen nicht wirklich anwesender Personen.

  • Vermehrte psychomotorische Aktivität, z. B. Nesteln, motorische Unruhe, Weglauftendenzen.

  • Verminderte psychomotorische Aktivität:

    • Apathie,

    • fehlende oder verlangsamte Zuwendung auf Ansprache.

  • Gestörter Schlaf-wach-Rhythmus.

  • Affektive Störungen:

    • Angst,

    • Aggressivität,

    • Depressivität,

    • Euphorie.

  • Akuter Beginn.

  • Fluktuierender Verlauf.

Formen des Delirs:
  • Hyperaktives Delir:

    • Starke motorische Unruhe.

    • Wahnsymptomatik.

    • Halluzinationen, illusionäre Verkennung.

    • Aggressivität.

    • Tachykardie, Schwitzen.

    • Prototyp: Alkoholentzugsdelir (kann aber auch bei vielen anderen Ätiologien auftreten).

  • Hypoaktives Delir:

    • Somnolenz, Sopor bis zum Koma.

    • Verlangsamung.

    • Verminderte motorische Aktivität.

    • Prototyp: hepatische Enzephalopathie, jedoch wiederum bzgl. der Ätiologie unspezifisch.

  • Mischformen: hyperaktive und hypoaktive Phasen wechseln sich ab.

Häufigkeit und klinische Bedeutung
  • 10–15 % aller Krankenhauspatienten entwickeln während ihres stationären Aufenthalts ein Delir.

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    Das Delir ist bei schwer kranken Pat., insbes. auch in Onkologie und Palliativmedizin, extrem häufig! Es wird allerdings viel zu selten frühzeitig erkannt.

  • Ca. 30–50 % der internistischen Pat. in einem Alter > 70 Jahren entwickeln während ihres Krankenhausaufenthalts eine delirante Episode.

  • Bis zu 44 % aller hospitalisierten Tumorpatienten haben kognitive Störungen.

  • 88 % aller Pat., die in einer prospektiv untersuchten Kohorte von Pat. einer Palliativeinheit verstarben, entwickelten terminal ein Delir [Lewler et al. 2000].

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    Besonders bei älteren Pat. kann eine delirante Symptomatik der einzige Hinweis auf eine schwere somatische Störung (Enzephalitis, Pneumonie, Sepsis) sein.

Diagnostik
  • Das Delir ist eine klinische Diagnose. Während schwere Verwirrtheitszustände kaum zu verkennen sind, entgehen leichtere Formen oder Frühstadien meist der Diagnose. Hier ist besonders auf diskrete Aufmerksamkeits-, Orientierungs- oder Denkstörungen zu achten:

    • Verzögerte Zuwendung auf Ansprache.

    • Unkonzentriertheit, leichte Ablenkbarkeit.

    • Unsichere Orientierung, v. a. zu zeitlichen Abläufen.

    • Weitschweifige oder assoziativ gelockerte Gedankengänge.

    • Eingeengtes, verarmtes Denken: Das Denken kreist perseverierend um ein Thema, ohne dass der Pat. fähig ist, es produktiv zu bearbeiten.

  • An ein Delir ist auch zu denken bei

    • starker Unruhe, Nesteln,

    • unklaren Angstzuständen,

    • misstrauischem oder aggressivem Verhalten,

    • „skurrilen“ Gedankengängen bis hin zu paranoiden Vorstellungen,

    • verändertem Schlaf-wach-Rhythmus (nächtliche Unruhe).

  • Von großer Wichtigkeit ist die Fremdanamnese (Angehörige, Pflegepersonal):

    • Haben Angehörige oder das Pflegepersonal eine Wesens- oder Verhaltensveränderung (z. B. friedlicher, zugewandter Pat. wird misstrauisch, aggressiv) bemerkt?

    • Seit wann besteht diese Veränderung?

    • Fluktuiert die Störung?

    • Wie ist das Schlafverhalten?

Diagnostisches Vorgehen
  • 1. Schritt: psychopathologische Diagnose des Delirs (Bewusstseins-, Aufmerksamkeits-, Orientierungsstörung).

  • 2. Schritt: psychopathologische Differenzialdiagnose (Demenz? Depression?).

  • 3. Schritt: vollständige klinische Untersuchung (Herdneurologische Auffälligkeiten? Meningismus? Gruppierte Bläschen als Hinweis auf eine Herpes-zoster-Enzephalitis? Herzrhythmusstörungen? Herzgeräusche? Lungenstauung? Zyanose? Hinweise auf eine Sepsis? Hinweise auf eine abdominelle Infektionsquelle?).

  • 4. Schritt: Medikamentenanamnese (Auflistung aller potenziell delirogenen Substanzen).

  • 5. Schritt: Labordiagnostik (Kalzium- und Glukosespiegel, Aktivitäten von GOT und GPT, Bilirubinspiegel, Quick-Wert, Kreatinin- und Harnstoffspiegel, CRP).

  • 6. Schritt: apparative Diagnostik (Rö-Thorax, EKG).

  • 7. Schritt: apparative neurologische Diagnostik (MRT, CT, Liquordiagnostik, EEG).

In der Onkologie relevante Differenzialdiagnosen
  • Demenz:

    • Chronischer Verlauf.

    • Mnestische Störungen stehen im Vordergrund.

    • Normalerweise keine Bewusstseinsstörungen.

  • Depression:

    • Keine Orientierungsstörungen.

    • Keine Bewusstseinsstörungen.

    • Keine Wahrnehmungsstörungen.

    • Denken kann verlangsamt sein, bleibt aber kohärent.

  • Weitere Differenzialdiagnosen:

    • Angstzustände,

    • Panikattacken,

    • vorbestehende schizophrene Psychose.

Therapie
Die Therapie des Delirs besteht aus drei Komponenten, denen je nach klinischer Situation unterschiedliche Bedeutung zukommt:
  • Identifizierung und Beseitigung auslösender oder prädisponierender Faktoren, z. B.

    • Absetzen oder Umsetzen delirogener Medikamente (z. B. Austausch von Morphin durch Hydromorphon, das keine aktiven Metaboliten hat),

    • Therapie von Infektionen,

    • Rehydratation,

    • Behandlung einer Meningeosis carcinomatosa oder von Hirnmetastasen,

    • Sauerstoffgabe,

    • Rekompensierung einer Herzinsuffizienz.

  • Nichtpharmakologische Maßnahmen:

    • Schaffen einer ruhigen Atmosphäre.

    • Zuwendung, Beruhigung.

    • Reorientierung: Pat. immer wieder über Zeit und Ort informieren, Sehhilfen geben, sichtbare Uhren anbringen.

    • Schlafregulation.

    • Krankengymnastik, Mobilisation.

  • Psychopharmakotherapie:

    • Neuroleptika: Haloperidol (Haldol®; 3 × 0,5–2 mg/d p. o.), Risperidon (Risperdal®; 2 × 1–3 mg/d p. o.), Olanzapin (Zyprexa®; 2 × 2,5–10 mg/d p. o.).

    • Anxiolytika: Lorazepam (Tavor®; 2–3 × 0,5–1 mg/d p. o.), Midazolam (Dormicum®; 1 mg/h als kontinuierliche i. v. Infusion, Steigerung auf bis zu 100 mg/24 h).

Allgemeine Therapieregeln:
  • Ein Delir bei Pat. mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung hat oft multiple Ursachen. Es müssen deshalb rasch alle potenziell auslösenden Faktoren eliminiert und nicht bloß auf einzelne, als wahrscheinliche Verursacher vermutete Faktoren fokussiert werden.

  • Es muss unterschieden werden, ob es sich um ein terminales Delir handelt oder um eine Komplikation bei einem nicht moribunden Patienten. Im ersteren Fall steht die pharmakologische Symptomenkontrolle im Vordergrund, im letzteren Fall ist von einer Reversibilität auszugehen; hier sind Identifikation und Elimination potenzieller Ursachen am wichtigsten.

  • Bei einem nichtterminalen Delir ist zunächst zu versuchen, durch Beseitigung auslösender Faktoren und nichtpharmakologische Maßnahmen eine Besserung zu erreichen und erst dann eine Pharmakotherapie zu beginnen.

  • Die Beurteilung des Therapieerfolgs ist aufgrund des typischerweise fluktuierenden Verlaufs schwierig. Es muss deshalb immer wieder eine Reevaluation erfolgen.

Angststörungen

Krebs ist eine lebensgefährdende Krankheit und wird allgemein als extreme existenzielle Bedrohung wahrgenommen. Tumorerkrankungen sind deshalb immer hochgradig angstbesetzt. Insofern ist Angst bei Krebspatienten zunächst nicht pathologisch. Dennoch können Angstzustände und Angstattacken zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität sowie der Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit führen. Sie können auch über das im Verhältnis zur realen Bedrohung zu erwartende Maß hinausgehen. In diesen Fällen muss von einer Angststörung gesprochen werden. Nach depressiven Störungen sind Angststörungen die häufigsten psychischen Erkrankungen bei Tumorpatienten.

Definition
Angst ist ein Angststörungenpsychischer Zustand, der durch das Gefühl einer Bedrohung, somatische Reaktionen wie Tachykardie, Tachypnoe, Schwitzen und motorische Unruhe sowie bedrohliche Gedanken und Vorstellungen gekennzeichnet ist.
  • Angst, die nicht auf ein klar angebbares Objekt gerichtet ist, sondern eher als ein diffuses Angstgefühl beschrieben wird, nennt man „diffuse Angst“ oder „frei flottierende Angst“ (Freud).

  • Angst, die auf ein bedrohliches Objekt (hierunter können auch eine Situation, Schmerzen, Therapien etc. verstanden werden) gerichtet ist, kann realistisch sein (wenn sie der realen Bedrohung entspricht) oder neurotisch bzw. phobisch (wenn sie unbegründet oder übertrieben ist).

Einteilung und Vorkommen von Angststörungen bei Tumorpatienten
Nosologisch können Angststörungen in drei Kategorien zusammengefasst werden:
  • Organische Angsterkrankung: Angst als Symptom einer organischen Erkrankung, z. B. bei pulmonalen Metastasen mit schwerer Dyspnoe oder ausgelöst durch Steroide.

  • Reaktionen auf schwere Belastungen als Anpassungsstörungen: Anpassungsstörung mit ängstlicher oder gemischt ängstlich-depressiver Symptomatik („gestörte Krankheitsverarbeitung“).

  • Angsterkrankungen im engeren Sinne:

    • generalisierte Angststörung,

    • Panikattacken,

    • Phobien.

Bei Tumorpatienten stehen sicherlich Anpassungsstörungen – also an sich realistische Ängste, die aber nicht bewältigt werden können – im Vordergrund. Eine ängstliche Symptomatik findet sich bei ca. 20 % der Tumorpatienten.
Differenzialdiagnostik schwerer Angstzustände
Neben Angststörungen aufgrund schwerer Belastungen, Anpassungsstörungen und Angsterkrankungen im engeren Sinne muss immer auch an andere Ursachen gedacht werden:
  • Organische Angst:

    • Kardiovaskuläre Komplikationen: Lungenembolie, Lungenmetastasen, Pleuraergüsse, Schock.

    • Endokrine Störungen: Hyperthyreose, Hyperkortisolismus, Karzinoidsyndrom.

    • Zentralnervöse Störungen: Hirnmetastasen, Temporallappenepilepsie.

    • Entzugssymptomatik: Alkohol, Benzodiazepine.

  • Andere psychische Störungen:

    • agitierte Depressionen,

    • Delir,

    • Demenz,

    • schizophrene Psychosen.

Therapie von Angst bei Tumorpatienten
Psychologische Interventionen
  • Angst bei Tumorpatienten, insbes. bei solchen mit weit fortgeschrittener Erkrankung, kann tiefenpsychologisch oft als Reaktualisierung von Ängsten aus frühen Entwicklungsphasen verstanden werden. Die Regressionstendenz unter der existenziellen Bedrohung durch die Erkrankung setzt solche häufig unverarbeiteten Ängste erneut frei. Diese primären Ängste („Urängste“) sind Verlassenheitsängste, Verlustängste, Schuld- und Gewissensängste, Todesangst, Angst vor der Nichtexistenz.

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    Im Umgang und bei der Betreuung von Tumorpatienten, die durch Ängste geplagt werden, ist es wichtig, zu verstehen, dass hinter den verschiedenen, oftmals banalen oder irrationalen Sorgen und Befürchtungen u. U. elementare, tief sitzende Urängste stehen, die durch einfaches „Beruhigen“ nicht zu beseitigen sind.

    • Gespräch: Eine supportive, stabile Beziehung ist von enormer Bedeutung (Verlassensängste!). Geduldiges Zuhören gibt Gelegenheit zu Aussprache und Entlastung. Im Gespräch sollte versucht werden, durch Zwischenfragen die oftmals diffuse, wenig konkrete Angst zu strukturieren und in ihrer Bedeutung zu verstehen. Es sollte hingegen nicht versucht werden, Abwehrmechanismen zu durchbrechen oder eine „Katharsis zu provozieren“, da dies zu einer Angstüberflutung führen kann. Pat. möchten möglicherweise auch über ihre Todesängste sprechen. Man sollte auf solche Gesprächswünsche achten, die sich oft hinter anderen Ängsten verbergen, und diese nicht durch vorzeitiges „Beruhigen“ abblocken. Das Gespräch über Sterben und Tod schadet nicht – im Gegenteil: Es kann die Todesangst vermindern („Detoxifying death“). Keinesfalls jedoch dürfen solche Gespräche jenen Pat. aufgenötigt werden, die sie nicht wünschen.

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      Auch im Umgang mit angsterfüllten Tumorpatienten gilt: Beziehung und aktives Zuhören sind die entscheidenden „Basistherapeutika“.

Psychotherapie
  • Bei Angststörungen kann eine psychotherapeutische Begleitung sehr hilfreich sein.

  • Folgende Ansätze haben sich besonders bewährt: kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, Gruppeninterventionen, Entspannungstechniken.

Pharmakotherapie
  • Bei schwereren oder lang anhaltenden Angstzuständen ist eine Pharmakotherapie indiziert.

  • Wie auch bei Depressionen gilt für Angststörungen: Die Pharmakotherapie ersetzt nicht das ärztliche Gespräch und psychotherapeutische Maßnahmen.

  • Als Anxiolytika haben sich aus der Gruppe der Benzodiazepine folgende Substanzen bewährt: Lorazepam (Tavor®; 3 × 0,5–2 mg/d p. o.), Alprazolam (Tafil®; 3 × 0,5–1 mg/d p. o.), Bromzepam (Lexotanil®; 3 × 1,5–3 mg/d p. o.). Vorteile dieser Substanzen sind ihre relativ kurze HWZ (12–28 h), das Fehlen von aktiven Metaboliten und die gute Anxiolyse bei geringer Sedierung.

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    Zu beachten sind jedoch das hohe Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung und die Unterdrückung der Empfindlichkeit des Atemzentrums für Hypoxie, was bei Pat. mit eingeschränkter Lungenfunktion und v. a. bei chron. Hyperkapnie zur Atemdepression führen kann.

  • Bei Pat. mit eingeschränkter Lungenfunktion kann auch das Antihistaminikum Hydroxyzin (Atarax®; 3 × 12,5–25 mg/d p. o.) eingesetzt werden.

  • Bei steroidinduzierten Angstzuständen ist das Neuroleptikum Haloperidol (Haldol®; 3 × 0,5–2 mg/d p. o.) wirksam.

Literatur

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Breitbart and Alici, 2012

W. Breitbart Y. Alici Evidence-Based Treatment of Delirium in Patients with Cancer J Clin Oncol 30 2012 1206 1214

Fitzgerald and Rodin, 2012

P. Fitzgerald G. Rodin Evidence-Based Treatment of Depression in Patients with Cancer J Clin Oncol 30 2012 1187 1196

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P.G. Lawlor Occurrence, Courses and Outcome of Delirium in Patients with Cancer Arch Intern Med 160 2000 786 794

Traeger et al., 2012

L. Traeger Evidence-Based Treatment of Anxiety in Patients With Cancer J Clin Oncol 30 2012 1206 1214

Fertilitätserhaltende Maßnahmen

Anne C. Regierer

Kurt Possinger

Fertilitätserhaltende MaßnahmenAufgrund der verbesserten Heilungschancen onkologischer Erkrankungen und der steigenden Langzeitüberlebenszeit wird die Frage der Fertilitätserhaltung nach onkologischen Therapien für eine große Anzahl der Krebspatienten relevant. Die Fertilitätserhaltung ist im Rahmen der Lebensqualität für viele Pat. essenziell. Das Bewusstsein über mögliche Maßnahmen der Fertilitätserhaltung – meist mit der Notwendigkeit, vor Einleitung einer spezifischen Therapie entsprechende Maßnahmen durchzuführen – ist bisher unzureichend, was sich z. B. im häufigen Unterlassen der Aufklärung über eine mögliche Infertilität zeigt.

Das Risiko einer Infertilität ist von der Art der Therapie (Chemotherapie, Hormontherapie, Bestrahlungen und Operationen an Geschlechtsorganen oder im Retroperitoneum), aber auch von der Art der Tumorerkrankung abhängig. Bei Pat. mit Hodenkarzinom zeigen sich z. B. schon vor Einleitung einer Therapie häufiger ein erniedrigter Testosteronspiegel und eine schlechtere Spermienmotilität.

Eine sehr gute Übersicht über die Möglichkeiten des Fertilitätserhalts bietet die Homepage des Projekts „FertiProtekt“ (http://www.fertiprotekt.de), die sich sowohl an Ärzte als auch an Pat. wendet.

Kryokonservierung von Spermien

Definition

  • Kryokonservierung von SpermienKonservierung menschlicher Spermien in flüssigem Stickstoff zur Prophylaxe einer möglichen Infertilität.

  • Eine später gewollte Schwangerschaft bei therapieinduzierter Infertilität kann durch reproduktionsmedizinische Verfahren erreicht werden.

Hintergrund

Eine eingeschränkte Fertilität und sexuelle Dysfunktionen sind häufige Spättoxizitäten nach erfolgreicher Behandlung von Krebserkrankungen. Die Art der Einschränkung ist v. a. von der Art der Therapie abhängig, z. B. treten nach einer kompletten, bihilären retroperitonealen Lymphadenektomie bei ca. 70–80 % der operierten Pat. postoperative Ejakulationsstörungen (retrograde Ejakulation, Transportaspermie) auf. Durch nervenschonende OP-Verfahren kann dieses Risiko deutlich reduziert werden.
Radiatio und Chemotherapie bewirken eine Schädigung des Keimepithels mit daraus resultierender Azoospermie. Auch dies ist von Art und Dosis der Therapie abhängig. So führen z. B. Alkylanzien zu einer besonders hohen Rate an Azoospermie. Häufig kommt es zu einer Regeneration des Keimepithels; die Rate der dauerhaften Infertilität ist allerdings nicht eindeutig anzugeben.

Verfahren

Bei voraussichtlich fertilitätsmindernden Therapieformen ist jeder Pat. über die Möglichkeit der Kryospermakonservierung aufzuklären. Die Kosten werden allerdings meist nicht von der Krankenkasse übernommen.

Um die Anzahl der Spermatozoen zu erhöhen, sollte eine mind. 4-tägige sexuelle Karenz bestehen. Bei verminderter Spermatozoenzahl können mehrere Samenabgaben durchgeführt werden. Nach Abgabe des Ejakulats wird eine genaue Analyse von Spermatozoendichte, Motilität und Morphologie durchgeführt. Wenn motile Spermatozoen vorhanden sind, wird die Samenflüssigkeit mit dem Kryomedium vermischt und nach Vorbereitung in flüssigem Stickstoff konserviert. Die Gefrierfähigkeit menschlicher Spermatozoen ist individuell sehr unterschiedlich. Nach dem Auftauen zeigt sich immer ein Abfall der Motilität, der zwischen 20 und 100 % des Ausgangswerts betragen kann.
Da es in den meisten Fällen zu einem Wiedereinsetzen der Spermiogenese kommt, sollte in jährlichen Abständen der Fertilitätsstatus des Mannes erhoben werden.
Bei aktuellem Kinderwunsch wird in spezialisierten Praxen oder Kliniken das Kryosperma aufgetaut und eine In-vitro-Fertilisation oder eine Spermatozoen-Eizell-Mikroinjektion durchgeführt.

Protektion der ovariellen Funktion

Hintergrund

Ovarielle Funktion, ProtektionDer Erhalt der Ovarfunktion ist für kurativ behandelte prämenopausale Patientinnen für die Lebensqualität von großer Bedeutung. Hierbei muss nicht nur an einen möglichen späteren Kinderwunsch gedacht werden, sondern auch an somatische und psychologische Probleme, die sich aus einer vorzeitigen Menopause ergeben. Die Wahrscheinlichkeit einer Infertilität ist v. a. vom Alter und von der Art der Therapie abhängig. Alkylanzien, die in vielen Polychemotherapieregimen angewendet werden, schädigen die Ovarien besonders stark.

Verfahren

Ovarbiopsie und Ovarektomie
Eine neue, Ovarbiopsiezurzeit viel Ovarektomiediskutierte Methode zum Fertilitätserhalt besteht in der operativen (auch laparoskopisch durchführbaren) Gewinnung von Ovarialgewebe – entweder durch multiple Ovarialbiopsien oder durch eine komplette Ovarektomie – mit anschließender Kryokonservierung. Hierbei ist keine ovarielle Stimulation notwendig, die meist aufgrund von Zeitnot bei dringend indizierter Chemotherapie nicht durchgeführt werden kann.
Kasuistisch wurde nach orthotoper Re-Implantation des ovariellen Gewebes nach abgeschlossener onkologischer Therapie von erfolgreichen Schwangerschaften berichtet. Auch eine normale Produktion von Geschlechtshormonen konnte so in kleinen Patientinnenkollektiven erreicht werden. Die Gefahr einer Rückübertragung maligner Zellen ist allerdings nicht ganz auszuschließen. Die Datenlage ist bisher noch unzureichend.
Oozytengewinnung nach hormoneller Stimulation
FallsOozytengewinnung eine Zeitverzögerung des Beginns der antineoplastischen Therapie von mind. 21 Tagen hingenommen werden kann, lassen sich nach hormoneller Stimulation durch transvaginale Punktion reife Oozyten gewinnen. Bei vorhandener Partnerschaft besteht die Möglichkeit der Kryokonservierung befruchteter Eizellen, bei nicht vorhandener Partnerschaft die Möglichkeit der Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen. Auch hier existieren nur anekdotische Berichte von erfolgreichen Schwangerschaften.
Medikamente: GnRH-Analoga
Durch GnRH-AnalogaGnRH-Analoga wird ein passagerer hypogonadotroper Hypogonadismus erzeugt. Hierdurch soll das ovarielle Gewebe weniger chemotherapiesensibel werden. Die Effektivität dieser Therapieform ist allerdings weiter umstritten. In einer Metaanalyse konnten Hinweise für eine Wirksamkeit gezeigt werden [Bedaiwy et al. 2011], dagegen stehen negative Ergebnisse in zwei kleineren randomisierten prospektiven Studien [Behringer et al. 2010, Gerber et al. 2011].
Ein Einsatz der GnRH-Analoga erscheint bei niedrigem Risiko aus der Hormonbehandlung dennoch gerechtfertig. Die Patientinnen müssen aber über die unklare Datenlage sowie über den Off-Label-Gebrauch aufgeklärt werden. Es sollte möglichst 10 Tage vor Chemotherapie mit der Gabe von GnRH-Analoga begonnen und diese bis Abschluss der onkologischen Therapie fortgesetzt werden. Depotpräparate, die monatlich bzw. 3-monatlich verabreicht werden, eignen sich besonders gut.
Ovarschutz bei Strahlentherapie
Die Ovarschutz, bei StrahlentherapieBestrahlung des kleinen Beckens bewirkt bei ca. 80 % der Patientinnen eine Amenorrhö. Aufgrund der hohen Strahlensensibilität des Ovarialgewebes besteht die einzige Möglichkeit der Protektion in der operativen Verlegung der Ovarien aus dem Strahlenfeld heraus. Bei anschließender Rückverlegung der Ovarien besteht die Möglichkeit einer normalen Schwangerschaft.

Literatur

Bedaiwy et al., 2011

M.A. Bedaiwy Gonadotropin-releasing hormone analog cotreatment for preservation of ovarian function during gonadotoxic chemotherapy: A systematic review and meta-analysis Fertil Steril 95 2011 906 914

Behringer et al., 2010

K. Behringer No protection of the ovarian follicle pool with the use of GnRH-analogues or oral contraceptives in young women treated with escalated BEACOPP for advanced-stage Hodgkin lymphoma. Final results of a phase II trial from the German Hodgkin Study Group Ann Oncol 21 2010 2052 2060

Gerber et al., 2011

B. Gerber Effect of luteinizing hormone-releasing hormone agonist on ovarian function after modern adjuvant breast cancer chemotherapy: The GBG 37 ZORO study J Clin Oncol 29 2011 2334 2341

Wolff, 2012

M von Wolff D. Dian Fertilitätsprotektion bei Malignomen und gonadotoxischen Therapien Dtsch Arztebl Int 109 12 2012 220 226

Wolff and Pesic, 2001

H. Wolff K. Pesic Manual Supportive Maßnahmen und symptomorientierte Therapie. Maßnahmen zur Erhaltung der Fertilität bei Männern 2001 Tumorzentrum München www.fertiprotekt.de

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