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B978-3-437-21214-7.00005-5

10.1016/B978-3-437-21214-7.00005-5

978-3-437-21214-7

Leitsymptome der HyperkalzämieLeitsymptomeHyperkalzämie

Tab. 5.1
Organsystem Symptome
Gastrointestinal Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, abdominale Schmerzen durch peptische Ulzera, Pankreatitis
Renal Polyurie, Polydipsie, Nykturie, Exsikkose
Kardial Arrhythmien, QT-Zeit-Verkürzung im EKG, Digitalisüberempfindlichkeit
Neuromuskulär Müdigkeit, Adynamie, Muskelschwäche, Hyporeflexie, Verwirrtheit, Muskelschwäche, Verhaltensstörungen, Depression, Bewusstseinstrübung, Koma

Dosierungsrichtlinien für BisphosphonateBisphosphonateHyperkalzämie, tumorinduzierte zur Therapie der tumorinduzierten HyperkalzämieHyperkalzämietumorinduzierteHyperkalzämieBisphosphonate in Abhängigkeit vom initialen Serumkalziumspiegel

Tab. 5.2
Verabreichungsform Initialer Kalziumspiegel (mmol/l) Dosis (mg)
Pamidronat, 15–90 mg in 500 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung oder in 5-prozentiger Glukoselösung; Infusionsgeschwindigkeit 15 mg/h 2,6–3,0 15–30
3,0–3,5 30–60
3,5–4,0 60–90
> 4,0 90
Ibandronat, 2–4 mg in 500 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung oder in 5-prozentiger Glukoselösung über 1 h 2,6–3,0 2
3,0–3,5 3
> 3,5 4

Zoledronat, 4 mg in 100 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung oder in 5-prozentiger Glukoselösung über 30 min

Clodronat, 300 mg/d über 5–7 Tage oder 1.500 mg als einmalige Infusion über 2 h

Gewebetoxizität verschiedener ZytostatikaZytostatikaGewebetoxizität

[mod. nach http://www.onkosupport.de]

Tab. 5.3
Stark nekrotisierende Substanzen Mäßig toxische Substanzen Substanzen mit geringer oder keiner lokalen Toxizität
  • Amsacrin

  • Carmustin

  • Dactinomycin

  • Daunorubicin

  • Docetaxel

  • Doxorubicin

  • Epirubicin

  • Idarubicin

  • Mitoxantron

  • Mitomycin C

  • Oxaliplatin

  • Paclitaxel

  • Cisplatin-Konz. > 0,4 mg/ml

  • Vincristin

  • Vinblastin

  • Vindesin

  • Vinorelbin

  • Busulfan

  • Carboplatin

  • Dacarbazin

  • Liposomale Anthrazykline

  • Bendamustin

  • Etoposid

  • Gemcitabin

  • Treosulfan

  • Cisplatin-Konz. < 0,4 mg/ml

  • Melphalan

  • Teniposid

  • Alemtuzumab

  • Azacytidin

  • Asparaginase

  • Bevacizumab

  • Bleomycin

  • Bortezomib

  • Cladribin

  • Cytarabin

  • Cyclophosphamid

  • Etoposid

  • Fludarabin

  • 5-FU

  • Ifosfamid

  • Irinotecan

  • Methotrexat

  • Pemetrexed

  • Rituximab

  • Topotecan

  • Trastuzumab

Substanzspezifische Maßnahmen bei Paravasation

[nach http://www.onkosupport.de]

Tab. 5.4
Substanzen Spezifische Maßnahmen
Konventionelle Anthrazykline
  • Dexrazoxane (Savene®) 1.000 mg/m2 KOF an Tagen 1 + 2; 500 mg/m2 KOF an Tag 3 über max. 15 min i. v. Cave: Niemals parallel zu DMSO!

  • Alternativ: 99-prozentige DMSO-Lösung topisch über 7–14 d 4–6 × tgl. und trockene Kühlung.

Liposomale Anthrazykline
  • Keinen Druck ausüben.

  • Trockene Kälte initial für 1 h, weiterführend mehrmals täglich kühlen.

  • Cave: Kein DMSO!

  • Amsacrin

  • Cisplatin

  • Dactinomycin

  • Mitomycin

  • Mitoxantron

  • Lokale Kälte für 15 min, 6-stündlich Eispackung für mind. 3 d oder Abdeckung mit Eisbeuteln für 24 h.

  • Lokale Applikation von 99-prozentigem DMSO mit Watteträger alle 3–4 h für mind. 3 d (besser: 14 d). Auftragen und an der Luft trocknen lassen. Das Intervall kann ab Tag 4 auf 6 h verlängert werden.

  • Vinblastin

  • Vincristin

  • Vindesin

  • Vinorelbin

  • Lokale Unterspritzung mit Hyaluronidase: 4–8 Amp. à 150 IE. Die großzügige Unterspritzung der Paravasatregion verursacht starke brennende Schmerzen. Die Nutzenabwägung ist dennoch positiv!

  • Gabe eines oralen Analgetikums erwägen.

  • Lokale milde trockene Wärme für bis zu 24 h. Cave: Feuchte Wärme mazeriert das Gewebe und fördert die nekrotische Wirkung!

Taxane
  • Lokale Unterspritzung mit Hyaluronidase: 4–8 Amp. à 150 IE. Die großzügige Unterspritzung der Paravasatregion verursacht starke brennende Schmerzen. Die Nutzenabwägung ist dennoch positiv!

  • Gabe eines oralen Analgetikums erwägen.

  • Bei Paclitaxel ist eine Wärmeanwendung nicht nützlich.

Dacarbazin
  • Cave: Kein Sonnenlicht!

Oxaliplatin
  • Cave: Keine kalten Umschläge!

Tumor- und therapieassoziierte Notfälle

Anne C. Regierer

Carsten-Oliver Schulz

  • 5.1

    Tumorassoziierte Notfälle Carsten-Oliver Schulz264

    • 5.1.1

      Vena-cava-superior-Syndrom (obere Einflussstauung)264

    • 5.1.2

      Rückenmark- und Kaudakompressionssyndrom266

    • 5.1.3

      Intrakranielle Druck-steigerung (Hirnödem)268

    • 5.1.4

      Perikarderguss und Perikardtamponade270

    • 5.1.5

      Hyperviskositätssyndrom, Leukostasesyndrom271

    • 5.1.6

      Tumorinduzierte Hyperkalzämie273

    • 5.1.7

      Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)276

    • 5.1.8

      Hypoglykämie277

  • 5.2

    Therapieassoziierte Notfälle Anne C. Regierer und Carsten-Oliver Schulz278

    • 5.2.1

      Zytostatikaparavasate278

    • 5.2.2

      Tumorlysesyndrom281

Tumorassoziierte Notfälle

Vena-cava-superior-Syndrom (obere Einflussstauung)

Definition
Vena-cava-superior-SyndromNotfälletumorassoziierteEinflussstauung, obereAbflussbehinderung in der Vena (V.) cava superior durch Thrombosierung, Kompression oder Infiltration. Über 80 % der Fälle eines V.-cava-superior-Syndroms werden durch einen malignen Prozess im Mediastinum hervorgerufen.
Häufigkeit

Das Vena-cava-superior-Syndrom ist häufig das erste Symptom einer unbekannten Tumorerkrankung (ca. 50–60 % der Fälle).

Abhängig von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung. Am häufigsten bei:
  • Lungenkarzinomen: ca. 4–5 % aller Patienten. Etwa 70 % aller V.-cava-superior-Syndrome sind durch ein Bronchialkarzinom bedingt.

  • Hoch malignen NHL: 1–2 % aller Patienten.

  • Malignen Keimzelltumoren.

Wichtigste nichtonkologische Ursachen: Thrombosen in Verbindung mit zentralen Venenkathetern oder Schrittmacherkabeln; ca. 10–15 %.
Ätiologie, Pathophysiologie und Symptomatik

Über 80 % der Fälle eines Vena-cava-superior-Syndroms werden durch einen malignen Prozess im Mediastinum hervorgerufen.

Sekundäre Thrombosierung durch venöse Stase bei Kompression oder Infiltration der V. cava superior. Drucksteigerung in den Venen von Kopf, Hals und oberen Extremitäten → Schwellung in den venösen Abflussgebieten. Evtl. Bildung von Kollateralen bei langsamer Entwicklung.
Die Symptomatik entwickelt sich i. d. R. zunehmend innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen:
  • Obere Einflussstauung mit Dilatation der Venen im Kopf-, Hals und Thoraxbereich, zervikofazialem Ödem, Ödem der oberen Extremitäten, Plethora,

  • Dyspnoe, Tachypnoe, Reizhusten, Dysphagie, thorakale Schmerzen, evtl. auch Horner-Syndrom,

  • Kopfschmerzen, ZNS-Symptomatik durch intrakranielle Drucksteigerung bis hin zur Bewusstlosigkeit.

Diagnostik
  • Anamnese (Tumorerkrankung, andere Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse) und Klinik.

  • Bildgebende Verfahren: Rö-Thorax, CT/MRT-Thorax, ggf. Kavo- oder Angiografie.

  • Histologische oder zytologische Diagnosesicherung, z. B. durch Sputumzytologie, Ergusszytologie, Bronchoskopie mit Gewebeentnahme, Lymphknotenbiopsie oder CT-gesteuerte Punktion.

Differenzialdiagnostik
  • Maligne Tumoren:

    • Ca. 85 % aller Fälle.

    • Bronchialkarzinom: ca 65–70 % aller Fälle.

    • Lymphome: 10 % aller Fälle.

    • Metastasen, z. B. Mammakarzinom, Keimzelltumoren, Sarkome: 10 % aller Fälle.

  • Benigne Raumforderungen:

    • Ca. 5–10 % aller Fälle,

    • z. B. retrosternale Struma, Teratom, Thymom, Aortenaneurysma, Sarkoidose.

  • Thrombose der V. cava superior (ca. 5–10 % aller Fälle), insbes. fremdkörpervermittelt (zentrale Venenkatheter, Schrittmacherkabel), bei myeloproliferativen Syndromen.

  • Mediastinale Fibrose (selten).

Therapie
Allgemeine Sofortmaßnahmen
  • Bettruhe, Lagerung des Pat. mit erhöhtem Oberkörper, Aspirationsprophylaxe, O2-Zufuhr.

  • Antiödematöse Behandlung: Dexamethason 3 × 8–12 mg/d p. o. oder i. v., evtl. vorsichtige Gabe von Diuretika.

  • !

    Forcierte Diurese wegen gesteigerter Thrombosegefahr vermeiden.

  • Prophylaktische Antikoagulation, z. B. mit Heparin (Stellenwert nicht eindeutig gesichert).

Weitergehende Maßnahmen
  • Bei Tumorverdacht: histologische Diagnosesicherung.

  • Strahlentherapie: effektive Therapiemaßnahme. Notfallmaßnahme bei bedrohlicher Atemwegsobstruktion. Therapie der Wahl bei Pat. mit NSCLC oder Lymphknotenmetastasen von mäßig oder gering chemotherapiesensiblen Tumoren. Konsolidierende, zusätzlich zu einer Chemotherapie durchzuführende Maßnahme bei SCLC oder hoch malignen NHL. Ansprechen frühestens nach 3–7 Tagen. Bei Lymphomen höhere Erfolgsrate als beim Bronchialkarzinom. Radiatio zunächst mit höheren Strahlendosen (z. B. 3–4 Gy/d), gefolgt von konventioneller Fraktionierung (z. B. 1,8–2,0 Gy/d). Gesamtdosis (je nach Histologie) i. d. R. 30–50 Gy.

  • Chemotherapie: v. a. bei chemotherapiesensiblen Tumorerkrankungen, z. B. bei SCLC, hoch malignen NHL oder Keimzelltumoren. Bei diesen Entitäten Ansprechrate bis zu 70 % innerhalb von 7–14 Tagen. Bei undifferenziertem Karzinom oder unbekanntem Primärtumor bevorzugt platinbasierte Therapieschemata. Vorteil einer vorangegangenen primären Chemotherapie bei konsolidierender Nachbestrahlung: Verkleinerung des Strahlenfelds.

  • Chirurgie: i. d. R. keine Indikation. Ausnahme: Gewinnung von Material zur histologischen Untersuchung.

  • Stent-Implantation in die V. cava superior als symptomatische Maßnahme in ausgewählten Fällen, v. a. bei ungenügendem Ansprechen auf Chemo- oder Strahlentherapie.

  • Bei frischer Thrombose in Einzelfällen – v. a. bei Verdacht auf frischen Thrombus:

    • Medikamentöse Lysetherapie,

    • nur in speziellen, erfahrenen Zentren durchführbar.

Rückenmark- und Kaudakompressionssyndrom

Häufigkeit
RückenmarkkompressionssyndromKaudakompressionssyndromBis zu 5 % aller Tumorpatienten entwickeln Anzeichen einer Rückenmarkkompression, am häufigsten bei Metastasen von Mamma-, Bronchial- oder Prostatakarzinomen oder bei multiplem Myelom, seltener bei anderen Karzinomen oder Lymphomen. Die verschiedenen Bereiche der Wirbelsäule sind mit unterschiedlicher Häufigkeit betroffen: HWS 10 %, BWS 70 %, LWS 20 %.
Ätiologie und Symptomatik
Kompression von Rückenmark, Spinalnerven oder Cauda equina durch
  • Wirbelkörpermetastasen bzw. Tumor- oder Knochenfragmente nach Wirbelkörpersinterung (häufigste Ursache),

  • epiduralen, seltener leptomeningealen oder intramedullären Tumorbefall,

  • ausgedehnten paraspinalen Lymphknotenbefall (z. B. durch Lymphome, Neuroblastome oder Keimzelltumoren), u. U. direktes Einwachsen des Tumors durch die Foramina interspinalia,

  • intraspinale oder subdurale Hämatome.

Symptomatik: abhängig von Entstehungsmechanismus und Lokalisation. Im Vordergrund stehen neurologische Symptome und lokalisierte oder radikuläre Schmerzen. Entwicklung variabel, häufig akut, aber auch über längeren Zeitraum möglich.

Bei rasch proliferierenden Tumoren oder pathologischen Wirbelkörperfrakturen kann sich ein Rückenmark- oder Kaudakompressionssyndrom innerhalb weniger Stunden entwickeln.

  • Schmerzen häufigstes Symptom (bei > 90 % der Pat.). Oft in einem Wirbelkörper lokalisiert und durch Bewegung, statische Belastung, Kopfbeugung oder auch intraabdominellen Druckanstieg (z. B. Valsalva-Manöver) verstärkt.

  • Neurologische Komplikationen in Form einer radikulären Symptomatik oder einer segmentalen oder generalisierten Myelopathie:

    • U. U. relativ unspezifische Symptome wie muskuläre Schwäche, rasche muskuläre Ermüdbarkeit.

    • Symmetrische, seltener einseitige Parästhesien und Sensibilitätsstörungen. Bei Kompression in Höhe der Cauda equina u. U. „Reithosenanästhesie“.

    • Blasen- oder Mastdarmlähmung bzw. Störung der Sphinkterfunktion von Blase und Rektum mit akutem Harnverhalt oder Blasen- und Mastdarminkontinenz.

    • Motorische Ausfälle: häufig relativ spät auftretend. Unbehandelt u. U. rasches Fortschreiten bis zur Paraplegie.

Diagnostik
  • Anamnese (Tumorerkrankung, Risikofaktoren) und Klinik.

  • Neurologische Untersuchung.

  • Bildgebende Verfahren:

    • Konventionelle Rö-Aufnahmen der Wirbelsäule (allerdings eingeschränkte Sensitivität und Spezifität).

    • MRT der Spinalachse: sensibelste Methode, insbes. bei intraspinalen Prozessen oder leptomeningealem Befall.

    • Spinale CT: neben MRT Methode der Wahl.

    • Ggf. Myelografie: relativ selten notwendig – in Ausnahmefällen, wenn andere Methoden nicht weiterführen.

    • !

      Die Höhe des Querschnittssyndroms muss nicht mit dem radiologisch nachgewiesenen Tumorbefall übereinstimmen, bedingt durch intraspinales oder epidurales Wachstum, Läsionen in mehreren Etagen oder Meningeosis.

  • Histologische oder zytologische Diagnosesicherung: OP. Ist eine OP nicht indiziert, ggf. CT-gesteuerte Punktion. Bei V. a. leptomeningeale Beteiligung Lumbalpunktion.

Therapie
Allgemeine Maßnahmen

Kompression, spinaleDie spinale Kompression ist immer ein Notfall und muss sofort diagnostiziert und behandelt werden.

Auch bei fortgeschrittener Tumorerkrankung sollte aufgrund der schwerwiegenden Beeinträchtigung der Lebensqualität mit allen Mitteln versucht werden, die Entstehung einer Querschnittssymptomatik zu verhindern.
Entgegen der häufig vorherrschenden Meinung ist bei erfolgreicher dekomprimierender Therapie u. U. auch nach länger andauernder Kompression des Spinalkanals eine funktionelle Restitutio möglich. Entscheidende prognostische Faktoren sind die neurologische Symptomatik vor Therapiebeginn, die Dauer der Kompression und ob durch die Therapie eine Dekompression erreicht werden konnte.
Spezifische Maßnahmen
Antiödematöse Behandlung mit Dexamethason: initial kurzzeitig hoch dosiert bis zu 100 mg i. v., im Verlauf 4–8 mg alle 6–8 h.
Chirurgie: effektivste Therapiemaßnahme zur schnellen Druckentlastung. Bei neu aufgetretener neurologischer Symptomatik OP innerhalb von 6 h (max. 24 h). Bei länger vorhandener Symptomatik besteht die Gefahr, dass bereits eine irreversible Schädigung vorliegt.
Indikation: insbes. bei Kompression durch Wirbelkörperfragmente, ausgeprägter Instabilität der Wirbelsäule, rasch progredienter neurologischer Symptomatik, Erstmanifestation bei unbekanntem Tumorleiden (histologische Diagnosesicherung!) und Verschlechterung oder Rezidiv unter Strahlentherapie. Aufgrund der i. d. R. inkompletten Ausräumung des Tumors ist meist eine Nachbestrahlung indiziert. Operationsverfahren:
  • Wirbelkörperresektion mit nachfolgender Stabilisierung.

  • Laminektomie: Dekompression durch Entfernung des Wirbelbogens des betroffenen Wirbels und u. U. auch angrenzender Wirbel.

  • !

    Sofern die lokalen Voraussetzungen für eine Stabilisierung gegeben sind, ist die Wirbelkörperresektion einer Laminektomie überlegen.

Strahlentherapie: effektive Maßnahme bei Befall der Wirbelkörper ohne wesentliche neurologische Symptomatik.
  • Indikation: sehr strahlensensible Tumoren (z. B. Lymphome, Keimzelltumoren, multiples Myelom), Konsolidierung nach inkompletter Resektion oder Laminektomie.

  • Strahlenfeld unter Einbeziehung von je 1–2 Wirbelkörpern ober- und unterhalb der Läsion. Beginn zunächst mit höheren Strahlendosen (z. B. 3–4 Gy/d), gefolgt von konventioneller Fraktionierung (z. B. 1,8–2,0 Gy/d). Gesamtdosis (je nach Histologie) i. d. R. 30–50 Gy.

  • !

    Ansprechen frühestens nach 3–7 Tagen → bei akuter neurologischer Symptomatik therapeutisch nicht ausreichend.

Chemotherapie: nur in Ausnahmefällen indiziert, v. a. bei Kindern oder bei sehr chemotherapiesensiblen Tumoren, z. B. hoch maligne NHL, Ewing-Sarkom, bei engmaschiger neurologischer Kontrolle. Nur bei geringen Ausfällen und langsamer Progredienz. Bei Meningeosis intrathekale Chemotherapie.

Intrakranielle Drucksteigerung (Hirnödem)

Häufigkeit
HirnödemDrucksteigerung, intrakranielleEine sekundäre Beteiligung des Gehirns oder der Meningen, die zu einer Steigerung des intrakraniellen Drucks führen kann, tritt bei etwa 20–30 % aller Tumorpatienten auf und ist somit eine der häufigsten neurologischen Komplikationen.
Ätiologie und Symptomatik
Häufigste Ursachen sind parenchymale Metastasen von Mamma-, Bronchial- und Nierenzellkarzinomen oder malignen Melanomen oder eine diffuse meningeale Infiltration, v. a. durch Leukämie- oder Lymphomzellen. Primäre Hirntumoren sind nur zu etwa 10 % Ursache einer intrakraniellen Drucksteigerung.
Die Symptomatik ist abhängig vom Ort des Befalls, von der Ausprägung des perifokalen Ödems und der Geschwindigkeit des intrakraniellen Druckanstiegs. Die Entwicklung ist variabel, häufig akut, aber auch über einen längeren Zeitraum möglich.

Bei rasch proliferierenden Tumoren kann sich innerhalb weniger Stunden ein Hirnödem entwickeln.

Neurologische Symptome treten in vielgestaltiger und variabler Form auf:
  • Allgemeinsymptome wie Kopfschmerzen (häufigstes Symptom, zu ca. 50 % Erstsymptom), Übelkeit, Erbrechen,

  • psychische Veränderungen, Gereiztheit, kognitive Dysfunktion, Vergesslichkeit, Sprachstörungen, Konzentrationsstörungen, Antriebsstörung,

  • fokale sensorische oder motorische Störungen, Parästhesien, periphere muskuläre Schwäche, Ataxie, Pupillenstörungen,

  • vegetative Störungen wie Hypertonie, Hypotonie, Singultus, Atemregulationsstörungen,

  • fokale oder generalisierte Krampfanfälle,

  • Nackensteifigkeit, v. a. bei meningealer Infiltration.

Diagnostik
  • Anamnese (Tumorerkrankung) und Klinik.

  • Neurologische Untersuchung inkl. Fundoskopie.

  • Bildgebende Verfahren:

    • MRT oder CT des Schädels.

    • Das MRT ist dem CT v. a. beim Nachweis einer diffusen Infiltration der Meningen oder bei der Beurteilung der Schädelbasis überlegen.

  • Falls erforderlich, histologische oder zytologische Diagnosesicherung: Lumbalpunktion bei V. a. leptomeningeale Beteiligung, ggf. stereotaktische Biopsie oder primäre OP (wenn keine anderweitige Histologie einer malignen Grunderkrankung vorliegt).

Vor einer Lumbalpunktion muss eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks ausgeschlossen werden (Kontraindikation für eine Punktion): Gefahr der transtentoriellen oder transforaminellen Herniation!

Therapie
Allgemeine Maßnahmen

Eine intrakranielle Drucksteigerung ist immer ein Notfall und muss sofort diagnostiziert und behandelt werden.

Als allgemeine Maßnahmen werden die Hochlagerung des Oberkörpers und Flüssigkeitsrestriktion diskutiert.
Spezifische Maßnahmen
Antiödematöse Behandlung:
  • Dexamethason: initial kurzzeitig hoch dosiert bis zu 100 mg i. v., im Verlauf 4–8 mg alle 6–8 h.

  • Evtl. zusätzlich Mannitol: 20-prozentige Lösung, 3 × 1–2 ml/kg KG/d.

  • !

    Stark venenreizend → über ZVK applizieren.

  • Harnstoffinfusion: nur, falls Mannitol nicht wirkt. 30-prozentige Harnstofflösung, 1 g/kg KG über 1 h.

Strahlentherapie: wichtigste therapeutische Option bei symptomatischer Hirnmetastasierung oder zur Konsolidierung nach Resektion. I. d. R. Ganzhirnbestrahlung. Bei einzelnen, lokalisierten Metastasen u. U. auch hoch dosierte stereotaktische, lokal begrenzte Bestrahlung einzelner Metastasen (Radiochirurgie). Die Strahlentherapie kann auch bei wenig strahlensensiblen Tumoren über eine Reduktion des perifokalen Ödems zu einer Besserung der Symptomatik führen. Häufig Beginn mit höheren Strahlendosen (z. B. 3–5 Gy/d), gefolgt von konventioneller Fraktionierung (z. B. 1,8–2,0 Gy/d). Gesamtdosis i. d. R. 30 Gy. Prophylaxe des strahleninduzierten Ödems mit Dexamethason (z. B. 3 × 8 mg/d p. o.).
Chirurgie: gelegentlich indiziert bei singulärer Hirnmetastase und kontrollierter extrakranieller Erkrankung sowie gutem Allgemeinzustand, bei drohender oder manifester Verlegung der Ventrikeldrainage zur Metastasenresektion oder Drainage oder bei unbekanntem Primärtumor und isolierter intrazerebraler Läsion zur histologischen Diagnosesicherung. Die Entscheidung zur Resektion von Hirnmetastasen muss immer unter Berücksichtigung der Gesamtprognose und der zu erwartenden neurologischen Defizite getroffen werden. Eine postoperative Bestrahlung wird empfohlen. Eine Re-Operation bei erneutem Auftreten von Metastasen ist prinzipiell möglich.
Chemotherapie: nur in wenigen Fällen indiziert, z. B. wenn keine strahlentherapeutische Option besteht. Die Wirksamkeit hängt von der Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke und der Sensibilität des Primärtumors ab.

Perikarderguss und Perikardtamponade

Häufigkeit
PerikardtamponadePerikardergussBis zu 10 % aller Tumorpatienten entwickeln symptomatische Perikardergüsse, wobei sich in etwa der Hälfte der Fälle eine maligne Genese nachweisen lässt. Bei 5–20 % aller Autopsien an Tumorpatienten findet sich eine Perikardbeteiligung. Bei etwa 60 % der Perikardtamponaden liegt eine maligne Erkrankung zugrunde. Häufigste Tumorerkrankungen mit Perikardbeteiligung sind Mamma-, Bronchial- und Ovarialkarzinome sowie Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome.
Ätiologie und Symptomatik
Befall des Perikards oder des Myokards durch direkte Invasion oder lymphogene bzw. hämatogene Metastasierung oder Blockade des Lymphabflusses.

Aufgrund einer diastolischen Füllungsstörung der Ventrikel kann es – allmählich oder plötzlich – zu einer Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock kommen.

Die Symptomatik ist sehr variabel und hängt v. a. von der Dynamik der Ergussbildung und der Anpassungsfähigkeit des Perikards ab. Die kritische Ergussmenge bis zum Auftreten einer schweren Beeinträchtigung der Hämodynamik bei rascher Entstehung beträgt etwa 200–400 ml.
In der Mehrzahl der Fälle sind peri- und myokardiale Metastasen klinisch unauffällig. Bei Zunahme der Ergussmenge können klinische Symptome auftreten. Im Vordergrund steht eine Verschlechterung der Herz-Kreislauf-Funktion mit Hypotonie, Tachykardie und Dyspnoe.
  • Charakteristisches Zeichen: Pulsus paradoxus (endinspiratorischer Abfall der Blutdruckamplitude um > 10 mmHg).

  • Unspezifische Symptome wie allgemeine Schwäche, rasche Ermüdbarkeit, Leistungsminderung.

  • Husten, thorakale Schmerzen, Dyspnoe.

  • Tachykardie, Arrhythmien, evtl. Synkopen.

  • Zeichen der Herzinsuffizienz: Ödeme, Hepatosplenomegalie, Halsvenenstauung, Zyanose, Orthopnoe.

Diagnostik
  • Anamnese und Klinik: Halsvenenstauung (inspiratorisch verstärkt = Kußmaul-Zeichen), Pulsus paradoxus, leise Herztöne, Zeichen der Herzinsuffizienz.

  • Echokardiografie: Methode der Wahl.

  • Rö-Thorax: Vergrößerung der Herzsilhouette, „Bocksbeutelform“.

  • EKG: Niedervoltage, elektrischer Alternans, evtl. Zeichen der Perikarditis.

  • Perikardiozentese: im Erguss Bestimmung von Zellzahl (Leukozyten, Hb), Glukosekonzentration, Gesamteiweißgehalt, LDH-Aktivität, Triglyzerid- und Cholesterinspiegel. Mikrobiologische Aufarbeitung (Kultur, einschließlich Tuberkulosekultur, Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung, evtl. weitere Diagnostik auf Mykobakterien) und zytologische Untersuchung, u. U. unter Einsatz immunzytologischer oder molekularbiologischer Verfahren.

Therapie
Allgemeine Maßnahmen

Bei asymptomatischen Patienten mit Perikarderguss ist zunächst keine Therapie indiziert → kurzfristige Verlaufskontrollen!

Bei malignem Erguss bzw. Perikardtamponade sollte neben lokalen Therapiemaßnahmen (s. u.) in jedem Fall auch die systemische zytostatische Therapie der Grundkrankheit Berücksichtigung finden.
Spezifische Maßnahmen
PerikardiozentesePerikardiozentese: evtl. über Führungsdraht mit Perikarddrainage (z. B. Pigtail-Katheter) für 24–48 h (bei längerer Drainagelage Anstieg der Häufigkeit infektiöser Komplikationen). Punktion i. d. R. echokardiografiegesteuert. Biochemische, zytologische und mikrobiologische Untersuchung der Punktatflüssigkeit. Nach einmaliger Entlastungspunktion kann es zur längerfristigen Ergusskontrolle kommen.
Intrakavitäre Therapie: indiziert bei rasch nachlaufendem malignem Erguss. Instillation von Tetrazyklin (500 mg Tetrazyklin nach Instillation eines Lokalanästhetikums, z. B. 50–100 mg Lidocain, dann Abklemmen des Katheters für 2 h, danach weitere Drainage; evtl. Wiederholung alle 24 h, bis Ergussmenge < 25 ml/d) oder von Zytostatika (z. B. 10–15 mg Mitoxantron, 30 mg [evtl. bis 60 mg] Bleomycin, 25 mg Methotrexat).
Chirurgie: z. B. pleuroperikardiale Fensterung oder Perikardektomie. Nur bei therapierefraktären Ergüssen.
Strahlentherapie: in seltenen Fällen, abhängig von der Grundkrankheit, sinnvoll.
Alternativ: intrakavitäre Instillation von Radioisotopen, z. B. Gold, Phosphor, Yttrium.

Hyperviskositätssyndrom, Leukostasesyndrom

Definition
LeukostasesyndromHyperviskositätssyndromAls Hyperviskositätssyndrom wird eine Erhöhung der Blutviskosität durch starke Vermehrung physiologischer oder abnormer Plasmaproteine mit Beeinträchtigung der Fließfähigkeit des Bluts und Störungen verschiedener Organfunktionen bezeichnet.
Ein ähnliches Bild ist bei starker Vermehrung der korpuskulären Bestandteile des Bluts im Sinne eines Leukostasesyndroms, einer Polyzythämie oder einer Thrombozythämie möglich.
Häufigkeit
Das Hyperviskositätssyndrom tritt typischerweise bei Paraprotein produzierenden niedrig malignen NHL (v. a. Waldenström-Makroglobulinämie mit IgM-Produktion) oder multiplem Myelom (meist Produktion von IgG oder IgA) auf. Seltener bei Kryoglobulinämie oder Hypergammaglobulinämie im Rahmen von Autoimmunerkrankungen oder anderen nichtmalignen Erkrankungen.
Ein Leukostasesyndrom tritt häufiger bei myeloischen Leukämien auf als bei lymphatischen.
Inzidenz des Leukostasesyndroms:
  • CML: 10–15 %.

  • AML und ALL: ca. 4–5 %.

  • CLL: < 1 %.

Ätiologie, Pathophysiologie und Symptomatik
  • Im Vordergrund steht eine Beeinträchtigung der Fließfähigkeit des Bluts mit Störungen verschiedener Organfunktionen durch

    • Erhöhung der Blutviskosität, verursacht durch starke Vermehrung physiologischer oder abnormer Plasmaproteine oder

    • starke Vermehrung der korpuskulären Bestandteile des Bluts.

  • U. U. zusätzlich Blutungsneigung durch paraproteinbedingte Thrombozytenfunktionsstörung und Interferenz mit dem plasmatischen Gerinnungssystem.

Symptomatik: insgesamt sehr variabel. Charakteristisch ist eine Trias aus Sehstörungen, neuropsychiatrischen Störungen und Blutungen. Zu den wichtigsten Symptomen zählen:
  • allgemeine Müdigkeit und Schwäche,

  • Zephalgien, Nausea, Vertigo, Sprach-, Hör- und/oder Gangstörungen, Tinnitus, Bewusstseinsstörungen bis zum Koma,

  • Visusverschlechterung bis zur Amaurosis durch retinale Blutungen und/oder Papillenödem,

  • periphere Polyneuropathie, insbes. bei Waldenström-Makroglobulinämie,

  • Haut- und Schleimhautblutungen,

  • Herz- und Niereninsuffizienz,

  • pulmonale Komplikationen mit Dyspnoe, Tachypnoe, Hypoxie und Zyanose,

  • Priapismus (v. a. beim Leukostasesyndrom), digitale Nekrosen.

Diagnostik
  • Anamnese und Klinik.

  • Neurologische Untersuchung.

  • Fundoskopie: retinale Blutungen, Sludge-Phänomen, Papillenödem.

  • Bestimmung der Plasma- und/oder Vollblutviskosität.

  • Bestimmung des Gesamteiweißgehalts im Serum, Elektrophorese und Immunelektrophorese in Serum und Urin, quantitative Bestimmung der Immunglobuline, der Gerinnungsparameter (inkl. Fibrinogen) und der Retentionsparameter, BB und Differenzialblutbild, ggf. Bestimmung von Kryoglobulinen und Rheumafaktoren.

  • Bei unbekannter Grundkrankheit evtl. weitergehende Untersuchungen.

Therapie
Die Therapie sollte sowohl Maßnahmen zur Besserung der Symptomatik als auch eine effektive Behandlung der Grunderkrankung umfassen.
Bei Erhöhung der Plasmaviskosität bieten sich folgende Maßnahmen an:
  • Plasmapherese: wirksamste Maßnahme bei Paraproteinämie. Abfall der Paraproteinkonzentration um etwa 30–40 % und der Plasmaviskosität um 50–60 % bei einem Austauschvolumen von 3 l.

  • Bei persistierenden Gerinnungsstörungen trotz Plasmapherese Substitution von Frischplasma.

Bei Erhöhung der Vollblutviskosität in Abhängigkeit von der Genese:
  • Aderlasstherapie bei Polyzythämie.

  • Thrombopherese bei Thrombozythämie.

  • Leukapherese bei Leukostasesyndrom. Gleichzeitig Einleitung einer zytoreduktiven Therapie.

  • !

    Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten oder der Einsatz von Diuretika kann zu einer weiteren Erhöhung der Viskosität führen. Daher strenge Indikationsstellung.

Tumorinduzierte Hyperkalzämie

Definition
HyperkalzämietumorinduzierteTumorbedingte Erhöhung des Serumkalziumspiegels als Folge einer ausgedehnten Knochenmetastasierung oder einer paraneoplastischen Produktion knochenstoffwechselaktivierender Mediatoren.
Häufigkeit
In der Vergangenheit Auftreten bei bis zu 35 % aller Tumorpatienten. In den letzten Jahren Abnahme der Inzidenz in Zusammenhang mit dem konsequenten Einsatz von Bisphosphonaten zur Behandlung tumorinduzierter Knochenveränderungen.
Auftreten grundsätzlich bei allen Tumorerkrankungen möglich, gehäuft jedoch bei Mamma-, Bronchial- und Nierenzellkarzinomen sowie bei multiplem Myelom und Lymphomen.
Ätiologie, Pathophysiologie und Symptomatik
Pathophysiologisch liegen der tumorinduzierten Hyperkalzämie komplexe Mechanismen zugrunde:
  • Parakrine oder humorale Sekretion osteoklastenstimulierender Faktoren (parathormonverwandtes Peptid, PTH-rP; Interleukine 1 und 6; TGF-α) führt zur vermehrten Kalziumfreisetzung aus dem Knochen und zur verminderten renalen Kalziumausscheidung.

  • Schlüsselrolle für PTH-rP, das an Parathormon-(PTH-)Rezeptoren von Osteoblasten und Nierentubuluszellen bindet.

    • PTH-rP-aktivierte Osteoblasten stimulieren Osteoklasten durch Ausschüttung von Zytokinen wie TGF-α und induzieren so Knochenresorption und Kalziummobilisierung.

    • Durch Bindung von PTH-rP an die PTH-Rezeptoren der Nierentubuluszellen Steigerung der tubulären Kalziumrückresorption und der Phosphatausscheidung.

  • Mechanismen häufig verstärkt durch zusätzliche Hemmung der Osteoblastenaktivität.

Die Symptomatik ist abhängig vom Serumkalziumgehalt. Bei einer leichten Hyperkalzämie (oft Zufallsbefund) sind die meisten Pat. beschwerdefrei. Erste klinische Zeichen sind häufig Müdigkeit, Polyurie und Polydipsie (als Folge der verminderten renalen Konzentrationsfähigkeit). Bei nicht ausreichendem Volumenersatz kann der vermehrte Flüssigkeitsverlust zu einer Exsikkose führen. Bei weiterem Kalziumspiegelanstieg kann es v. a. zu gastrointestinalen, renalen, neurologischen und kardialen Beschwerden kommen (Tab. 5.1).

Eine schwere Hyperkalzämie kann zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen, der unverzüglich behandelt werden muss.

Diagnostik
  • Anamnese und Klinik.

  • Bestimmung des ionisierten, nicht proteingebundenen Kalziums.

  • !

    Da der größte Teil des Serumkalziums proteingebunden vorliegt, muss die Serumalbuminkonzentration berücksichtigt werden. Bei einer Hypoalbuminämie kann der Anteil des ionisierten Kalziums unterschätzt werden → Bestimmung des ionisierten Kalziums oder des „korrigierten“ Kalziumspiegels (Berücksichtigung des Protein- bzw. Albumingehalts mithilfe von Nomogrammen).

  • Laborchemische Kontrollen: Kalium, Natrium, Chlorid, Phosphat, Retentionswerte, AP, Albumin.

  • Ggf. detaillierte Diagnostik mit Bestimmung von Serum-PTH- oder -PTH-rP (letzteres v. a. bei Tumorerkrankungen) und Vitamin D3, Bestimmung von Kalzium- und Phosphat im Urin, TSH.

  • EKG.

Differenzialdiagnostik
  • Tumorinduzierte Hyperkalzämie: ca. 60 % aller Hyperkalzämiefälle.

  • Primärer Hyperparathyreoidismus: 20 %.

  • Medikamentös induzierte Hyperkalzämie, z. B. durch Lithium, Vitamin D, Vitamin A, Thiaziddiuretika, Theophyllin: 10 %.

  • Sarkoidose, Tuberkulose: < 5 %.

  • Immobilisation: < 5 %.

  • Andere Ursachen, z. B. Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz: selten.

Therapie
Prinzipien der Behandlung der tumorinduzierten Hyperkalzämie:
  • Hemmung der Knochenresorption bzw. der Kalziummobilisierung,

  • Steigerung der Kalziumausscheidung im Urin,

  • Reduktion der enteralen Kalziumresorption.

Dabei kommen folgende Methoden zum Einsatz:
  • Rehydratation (0,9-prozentige NaCl-Lösung, mindestens 2.000–3.000 ml/d) unter engmaschiger Kontrolle der Elektrolyte und Retentionswerte.

  • Furosemid bei inadäquater Diurese.

  • Bisphosphonate: HyperkalzämieBisphosphonateBisphosphonateHyperkalzämie, tumorinduzierteBevorzugt werden die Aminobisphosphonate Pamidronat, Ibandronat und Zoledronat eingesetzt. Es besteht eine deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung, sodass eine Anpassung der Bisphosphonat-Dosierung an den Schweregrad der Hyperkalzämie sinnvoll ist (Tab. 5.2). Wirkungseintritt nach 2–4 Tagen mit Normalisierung der Kalziumwerte innerhalb von 4–7 Tagen bei etwa 80–90 % der Patienten. Die Wirkung hält i. d. R. für etwa 2–4 Wochen an.

  • !

    Bei der raschen Infusion hoher Bisphosphonatkonzentrationen besteht die Gefahr der Bildung von Kalzium-Bisphosphonat-Komplexen, die als Präzipitate zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen können. Aus diesem Grund unbedingt Applikation in einem ausreichenden Volumen und über eine ausreichende Zeit (Tab. 5.2).

  • Kortikosteroide (v. a. bei hämatologischen Erkrankungen): Prednisolon, ca. 1 mg/kg KG/d, i. d. R. 40–100 mg/d.

Die angeführten Therapiemaßnahmen führen zwar i. d. R. zu einer Senkung des erhöhten Kalziumspiegels, allerdings werden die zugrunde liegenden Mechanismen nicht relevant beeinflusst. Aus diesem Grund ist zur längerfristigen Beherrschung der Hyperkalzämie eine gezielte lokale oder systemische Tumortherapie erforderlich.

Aufgrund der hohen Wirksamkeit der Bisphosphonate kommen andere Therapiemaßnahmen nur noch selten zum Einsatz. Grundsätzlich bieten sich folgende Substanzen an:
  • Kalzitonin 2–8 IE/kg KG s. c. oder i. m. in 2–4 Fraktionen verteilt über den Tag; bei hyperkalzämischer Krise 1 IE/kg KG/h in 0,9-prozentiger NaCl-Lösung oder in 5-prozentiger Glukoselösung i. v.

  • Mithramycin (z. B. 25 µg/kg KG i. v.) oder Phosphatinfusion (nur in Ausnahmefällen).

Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

Häufigkeit
SIADHHyponatriämie, bei SIADHSyndrom(e)der inadäquaten ADH-Sekretion siehe SIADHBei SCLC ist eine paraneoplastische ADH-Produktion am häufigsten zu beobachten (ca. 10 % dieser Fälle), seltener auch bei anderen Tumoren. Kann auch als NW bestimmter Zytostatika (z. B. Vincristin) oder anderer Medikamente (Carbamazepin, Antidepressiva, Neuroleptika) auftreten.
Ätiologie, Pathophysiologie und Symptomatik
Aufgrund der inadäquaten Sekretion von ADH kommt es über eine Retention freien Wassers zu einer positiven Flüssigkeitsbilanz mit Verdünnung des Plasmas (Wasserintoxikation). Charakteristisch ist eine Hyponatriämie mit Hypervolämie, Hypoosmolarität des Serums, Hyperosmolarität des Urins und Ausscheidung eines natriumreichen Urins.
Die Symptomatik ist abhängig vom Serumnatriumgehalt. Die akute Hyponatriämie (Natriumwert von ≤ 125 mmol/l) führt zu einem Hirnödem mit zunehmender neuropsychiatrischer Symptomatik (Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Krampfanfälle, Lethargie, Somnolenz) bis hin zum Koma. Daneben können Muskelkrämpfe auftreten.
Diagnostik
  • Anamnese und Klinik.

  • Bestimmung der Elektrolyte im Serum, weiterhin Bestimmung von Retentionswerten und Osmolarität in Serum und Urin sowie der Natriumausscheidung im Urin (typisch > 20 mmol/l).

  • Evtl. Bestimmung des ADH-Werts – nur in Ausnahmefällen weiterführend, wenn unter der Therapie andere Befunde inkonklusiv sind.

Therapie
Eine Korrektur von Natriumwerten von > 120 mmol/l ist nur bei klinischer Symptomatik notwendig. Die Therapie sollte Maßnahmen zur Besserung der akuten Symptomatik, aber auch immer den Versuch einer effektiven Behandlung der Grunderkrankung umfassen.
  • Grundlage der Therapie ist eine konsequente Flüssigkeitsrestriktion, z. B. auf 500–800 ml/d.

  • Eine Anhebung des Serumnatriumspiegels durch hypertone Kochsalzlösung (3- bis 5-prozentige NaCl-Lösung) ist bei schwerer, akuter, symptomatischer Hyponatriämie (z. B. Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle) indiziert. Die Behandlung hat unter intensivmedizinischen Bedingungen und unter engmaschiger Kontrolle von Ein- und Ausfuhr sowie der Elektrolytwerte in Serum und Urin (initial alle 2–4 h) zu erfolgen.

  • !

    Die optimale Geschwindigkeit des Ausgleichs des Serumnatriumwerts ist umstritten. Bei zu rascher Korrektur einer länger bestehenden (> 48 h), schweren Hyponatriämie besteht die Gefahr der Entstehung einer zerebralen Schädigung mit Demyelinisierungen im Stammhirn (zentrale pontine Myelinolyse), die sich u. a. als schlaffe Para- oder Tetraplegie, Dysphagie, Dysarthrie oder Koma manifestieren kann (Diagnosesicherung durch MRT). Im Allgemeinen kann eine kurzzeitig bestehende Störung rascher ausgeglichen werden als eine länger bestehende. Bei einer Anhebung des Serumnatriumwerts um max. 0,5–1 mmol/l/h und 10–12 mmol/l/d (darf nicht überschritten werden!) scheint das Risiko relativ gering zu sein.

  • Bei chron. oder rezidivierendem Verlauf kann zusätzlich zur Flüssigkeitsrestriktion eine medikamentöse Therapie, z. B. mit Demeclocyclin (600–1.200 mg/d), Fludrocortison (2 × 0,05–0,2 mg/d) oder Lithiumcarbonat (3–4 × 300 mg/d), erwogen werden.

Hypoglykämie

Häufigkeit
HypoglykämieEine tumorbedingte Hypoglykämie tritt insgesamt relativ selten auf, am häufigsten beim Insulinom, aber auch bei anderen Tumoren (neuroendokrine Tumoren, SCLC) im Sinne eines paraneoplastischen Syndroms.
Ätiologie und Symptomatik
  • Inadäquate paraneoplastische Produktion und/oder Sekretion von Insulin oder insulinähnlichen Substanzen,

  • selten spontane Hypoglykämie bei großer Tumormasse mit hohem Glukoseverbrauch und ausgedehnter Leberbeteiligung mit eingeschränkten Glykogenreserven,

  • Interaktion zwischen Antidiabetika und Zytostatika, z. B. Verstärkung der Wirkung von Antidiabetika durch Cyclophosphamid, Methotrexat oder Procarbacin möglich (selten).

Die Symptomatik ist abhängig vom Glukosespiegel und unterscheidet sich nicht relevant von der Symptomatik einer Hypoglykämie anderer Genese.
Diagnostik
  • Anamnese und Klinik,

  • Blutzuckertagesprofil, Bestimmung von Insulin- und C-Peptid-Spiegel,

  • in Abhängigkeit von den Befunden weiterführende bildgebende Diagnostik, u. U. unter Einbeziehung einer Somatostatinrezeptorszintigrafie.

Therapie
Die Behandlung der Hypoglykämie erfolgt rein symptomatisch. Die Therapie sollte aber auch immer den Versuch einer effektiven Behandlung der Grunderkrankung umfassen. Bei leichten Fällen Versuch des diätetischen Ausgleichs. Falls dies nicht ausreicht, können versuchsweise Kortikosteroide, Glukagon oder Diazoxid eingesetzt werden.

Therapieassoziierte Notfälle

Zytostatikaparavasate

Definition
NotfälletherapieassoziierteZytostatikaparavasateAkzidentelle Verabreichung einer Chemotherapie in Unterhautgewebe oder tiefere Gewebeschichten anstelle der gewünschten intravasalen Applikation.
Häufigkeit
0,1–1 % aller Pat., bei hoher Dunkelziffer. Abhängigkeit von Risikofaktoren, z. B. schlechte Venenverhältnisse.
Pathophysiologie
  • Zytostatika weisen ein unterschiedliches Potenzial zur Gewebeschädigung auf (Tab. 5.3).

  • Prolongierte Gewebeschädigung durch erneute Freisetzung der komplexgebundenen zytotoxischen Substanz nach Zelluntergang, Aufnahme in benachbarte Zellen und nachfolgende Schädigung der Umgebung. Im Randbereich nekrotischer Areale häufig nur geringe entzündliche Reaktion.

  • Unterbrechung des Schädigungskreislaufs nur durch radikale chirurgische Entfernung geschädigter Gewebeteile möglich.

Risikofaktoren
Arzneimittelbedingte Risikofaktoren:
  • gewebeschädigende Potenz,

  • Konzentration von Wirk- und/oder Hilfsstoff(en),

  • Expositionsdauer.

Patientenassoziierte Risikofaktoren:
  • Schwierige Venenverhältnisse: fragile Venen bzw. generalisierte Gefäßerkrankungen, Vortherapien.

  • Beeinträchtigung des Lymphflusses und der venösen Zirkulation: Z. n. Lymphknotendissektion, lokal infiltrierende Tumoren, Thrombophlebitis, Thrombose proximaler Venen.

  • Alter: Kinder, geriatrische Patienten.

  • Recall-Phänomene: erhöhte Neigung zu Gewebenekrosen nach vorangegangener Chemotherapie mit Doxorubicin oder Paclitaxel.

Iatrogene Risikofaktoren:
  • Mangelnde Schulung und Erfahrung.

  • Auswahl eines ungünstigen Punktionsorts: ungeeignete Venen.

  • !

    Venen am Handrücken sind ungeeignet.

  • Mangelhafte Punktionstechnik.

  • Mehrfachpunktionen im Bereich des Infusionsorts.

  • Mangelnde Fixierung des Arms während der Infusion.

  • Nichtbeachten von Patientenangaben.

  • Unzureichende Überwachung der Infusionen.

  • Zeitdruck bei der Verabreichung.

  • Übermüdung.

  • Applikationstechnik: Bolusapplikation bzw. periphervenöse Dauerapplikation mittels Infusionspumpen.

Symptomatik
Akut
  • Brennen,

  • Schmerzen,

  • Ödem,

  • Rötung,

  • systemische Reaktion, z. B. Übelkeit, Erbrechen.

Nach einigen Tagen
  • Gewebenekrose,

  • Ulzeration,

  • Gefahr der Superinfektion.

Prophylaxe
Zur Vermeidung von Paravasaten sind einige allgemeine Regeln zu befolgen:
  • Verabreichung von Zytostatika nur durch Arzt oder speziell geschultes Personal.

  • Verabreichung über geeigneten Zugang:

    • Bevorzugt Streckseite des Unterarms.

    • !

      Handgelenk und Ellenbeuge sind aufgrund des geringen Sicherheitsabstands zu arteriellen Gefäßen, Nerven, Sehnen und Gelenken und aufgrund der Gefahr von Funktionsstörungen nach Paravasaten zu vermeiden.

    • Nach axillärer Lmyphknotendissektion wegen möglicher Lymphabflussstörung Arm der Gegenseite benutzen.

    • Nach Fehlpunktion Wechsel der Injektionsstelle auf den anderen Arm bzw. auf proximal der ersten Einstichstelle.

  • Überprüfen der korrekten Lage des venösen Zugangs vor Zytostatikagabe. Bei zentralen Zugängen evtl. radiologische Darstellung mit Kontrastmittel. Bei geringster Unsicherheit bzgl. der korrekten Lage neuen Zugang legen.

  • Beaufsichtigung des Pat. während der Zytostatikagabe. Zur Gewährleistung eines frühzeitigen Erkennens einer Paravasation sollte die Einstichstelle nicht durch Verbandsmaterial verdeckt sein.

  • Zytostatika mit starker lokaler Toxizität bevorzugt über zentralen Zugang verabreichen, bei peripherem Zugang als Bolus in den Schlauch einer laufenden Infusion.

  • Nach Beendigung der Injektion mit 0,9-prozentiger NaCl-Lösung oder 5-prozentiger Glukoselösung nachspülen.

Vor Therapieeinleitung besteht Aufklärungspflicht durch den Arzt über die Möglichkeit einer paravasalen Gabe mit entsprechender Dokumentation.

Therapie

Paravasate sind immer wie ein akuter Notfall zu behandeln, um akute und chron. Schäden zu vermeiden bzw. zu minimieren. Sorgfältige Dokumentation des Vorfalls und des Verlaufs!

Allgemeine Sofortmaßnahmen
Ein Notfallset mit den benötigten Materialien und Antidoten sollte im Therapiebereich vorhanden sein (siehe hierfür auch unter http://www.onkosupport.de). Das Personal muss regelmäßig im Umgang mit Zytostatika geschult werden.
Vorgehen in Akutsituationen:
  • Erhebung von Vitalparametern und Lokalbefund.

  • Rasche Einleitung einer Therapie, auch bei Fehlen von Symptomen.

  • Basismaßnahmen:

    • Injektion/Infusion sofort stoppen, i. v. Zugang zunächst belassen.

    • Sterile Handschuhe anziehen.

    • Mit 5-ml-Spritze aus dem venösen Zugang so viel Paravasat wie möglich aspirieren.

    • !

      Spritze als Zytostatikaabfall entsorgen.

    • Venösen Zugang verschließen.

    • Falls möglich, Inhalt entstandener Blasen aspirieren.

  • Substanzspezifische Maßnahmen:

    • Wenn Maßnahmen empfohlen sind, entsprechend vorgehen (Tab. 5.4).

    • I. v. Zugang entfernen.

  • Zusätzliche Maßnahmen:

    • Extravasatgebiet mit sterilen Kompressen abdecken und fixieren.

    • Hochlagerung der Extremität für 24–48 h, ggf. Ruhigstellung.

    • Pat. über weiteres Vorgehen informieren.

    • Paravasatgebiet für mind. 6 Wo. beobachten.

  • Dokumentation: Paravasation und nachfolgende Maßnahmen dokumentieren.

  • Chirurgische Maßnahmen: Ggf. weite Exzision des infiltrierten Gewebes bzw. operative Nekrosenabtragung (chirurgisches Konsil).

Spezifische Maßnahmen

Tumorlysesyndrom

Häufigkeit
TumorlysesyndromHäufigkeit abhängig von Tumorart, Proliferationsgeschwindigkeit des Tumors und Tumormasse. Bei akuten Leukämien, lymphoblastischen oder hoch malignen NHL (v. a. Burkitt-Lymphomen) in bis zu 10 % der Fälle. Selten bei soliden Tumoren, z. B. bei Keimzelltumoren oder SCLC.
Pathophysiologie und Symptomatik
Rascher Zellzerfall unter effektiver antineoplastischer Therapie bei Pat. mit rasch proliferierenden malignen Erkrankungen und großer Tumormasse. In der Folge Freisetzung intrazellulärer Bestandteile in den Kreislauf. Dadurch Entstehung von
  • Hyperphosphatämie und Hyperphosphaturie,

  • Hyperkaliämie,

  • Hyperurikämie,

  • Hypokalzämie (durch Bindung von Kalzium an Phosphat).

Prädisponierende Risikofaktoren:
  • vorbestehende Niereninsuffizienz,

  • Nierenschädigung durch nephrotoxische Substanzen,

  • Dehydratation.

Die Symptomatik setzt Stunden (12–24 h) bis wenige Tage nach Beginn der antineoplastischen Therapie ein und kann von leichten und unspezifischen Allgemeinsymptomen bis zu einem fulminanten und lebensbedrohlichen Zustand reichen. Das Krankheitsbild kann gelegentlich einer Sepsis ähneln und muss davon abgegrenzt werden.
Zum Krankheitsbild gehören:
  • Allgemeinsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, allgemeine Schwäche, Lethargie, Inappetenz,

  • Niereninsuffizienz, u. a. durch Nephrokalzinose und Uratnephropathie, mit Oligurie/Anurie,

  • Herzrhythmusstörungen, z. B. Tachykardien durch Hyperkaliämie und/oder Hypokalzämie,

  • neurologische Symptome wie Apathie, Verwirrtheit, zunehmende Bewusstseinsstörung, Muskelkrämpfe, Parästhesien durch Hyperkaliämie und/oder Hypokalzämie,

  • Präzipitation von Kalziumphosphat in Weichteilen und Organen bei Überschreiten der Löslichkeitsgrenze,

  • Hypoglykämie,

  • evtl. Verbrauchskoagulopathie, disseminierte intravasale Gerinnung, Hämolyse.

Diagnostik
  • Anamnese und Klinik.

  • Labor: Kalium-, Kalzium- und Phosphatspiegel, LDH-Aktivität, Retentionswerte, Harnsäurespiegel. Evtl. Gerinnungsparameter, bei Hämolysesyndrom Hämolyseparameter (6.10.4).

  • EKG: unspezifische Veränderungen, überwiegend durch Elektrolytverschiebungen.

Prophylaxe
Vor Beginn einer zytostatischen Therapie muss bei jedem Pat. das Risiko für die Entwicklung eines Tumorlysesyndroms abgeschätzt werden (u. a. anhand von Tumorart, Tumormasse, Proliferationsrate, Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf die Therapie, Vorliegen einer Nierenfunktionsstörung). Bei erhöhtem Risiko sind engmaschige Laborkontrollen erforderlich, außerdem die Einleitung prophylaktischer Maßnahmen:
  • Ausreichende und bilanzierte Flüssigkeitszufuhr: Sicherstellung einer ausreichenden Ausscheidung.

  • Alkalisierung des Harns (Ziel-pH-Wert: > 7) mit NaHCO3 p. o. (oder auch i. v.).

  • Allopurinol (300–600 mg/d), Beginn vor Einleitung der zytoreduktiven Therapie – ideal mehrere Stunden (bis Tage) vor Therapieeinleitung. Diese darf dadurch aber nicht verzögert werden.

  • !

    Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Hemmung des Abbaus von 6-Mercaptopurin (Dosisreduktion von 6-Mercaptopurin auf 25 % notwendig), Azathioprin, Theophyllin und Phenprocoumon durch Allopurinol.

  • Engmaschige laborchemische Kontrollen: tgl. Kalium-, Kalzium- und Phosphatkonzentration, Harnsäure- und Kreatininspiegel sowie nach jeder Miktion Urin-pH-Wert.

  • Möglicherweise vorsichtiger Beginn der zytoreduktiven Therapie, z. B. durch Vorphase.

  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen.

Therapie
  • Überwachung durch EKG-Kontrollen, engmaschige laborchemische Kontrollen, ggf. Überwachung von Herz- und Kreislauffunktion.

  • Bilanzierte Flüssigkeitszufuhr: 0,9-prozentige NaCl-Lösung, mind. 2.000–3.000 ml/d.

  • Allopurinol: 300–600 mg/d.

    • Alternativ: Rasburicase 0,2 mg/kg KG/d i. v. als Infusion über 30 min für 5–7 Tage.

    • !

      Dosisanpassung von Allopurinol bei Niereninsuffizienz.

  • Korrektur von Elektrolytstörungen:

    • Hyperkaliämie: z. B. Resonium A 15 g p. o. oder als Klysmen alle 6 h; Kalziumglukonat i. v.; Glukose plus Insulin; ggf. Dialyse.

    • !

      Rebound-Effekt von Glukose plus Insulin.

    • Hypokalzämie: in leichten Fällen (asymptomatisch, nur geringe Erniedrigung des Kalziumspiegels) Kalzium 500–1.000 mg p. o., ansonsten Kalziumglukonat 10 % 10–40 mg i. v.

  • Frühzeitige Einleitung einer Hämodialyse bei persistierender Hyperkaliämie oder bei rascher Verschlechterung der Nierenfunktion.

Literatur

S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen, 2016

S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen 2016 http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie

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