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B978-3-437-23335-7.00002-1

10.1016/B978-3-437-23335-7.00002-1

978-3-437-23335-7

Röntgen-Thorax: präoperativer Ausgangsbefund

[T798]

Röntgen-Thorax-Aufnahme auf der Intensivstation

[T798]

Patient in der Untersuchungssituation

[T127]

Patient in der Untersuchungssituation

[T127]

Beckenübersichtsaufnahme

[T127]

Epiphyseolysis capitis femoris beidseits

[T127]

Patient mit Diabetes mellitus

[T127]

Patient mit Diabetes mellitus

[T127]

Patientin in der Untersuchungssituation

[T127]

Patientin in der Untersuchungssituation

[T127]

Patientin mit Struma uninodosa

[T127]

Patient mit Schmerzen hinter beiden Augen, Blick geradeaus

[T127]

Patient mit Schmerzen hinter beiden Augen, Blick nach oben

[T127]

Patient mit unerfülltem Kinderwunsch

[T127]

a und b Patientin mit Pfötchenstellung der Hände

[T127]

Blutgasanalyse der Patientin

Tab. 2.3-1
Probentyp
Temperatur 37 °C
pH 7,07
pCO2 15 mmHg
pO2 118 mmHg
ABE −25,6 mmol/l
HCO3 4,3 mval/l
SaO2 97,3 %

Typische Unterschiede in der Laborkonstellation beim Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2

Tab. 2.3-2
Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2
absoluter Insulinmangel relativer Insulinmangel
rasche Dekompensation schleichender Beginn
Hyperglykämie > 350mg/dl Hyperglykämie > 600 mg/dl
Ketonurie: im Urinstix Aceton +++ kaum Ketonurie
Anionenlücke > 12mmol/l Anionenlücke < 12 mmol/l

Grenzwerte der venösen Plasmaglukose im 75-g-oGTT für die Definition eines Gestationsdiabetes

Tab. 2.6-1
Messzeitpunkt venöses Plasma
(mg/dl) (mmol/l)
nüchtern < 92 < 5,1
nach einer Stunde < 180 < 10,0
nach zwei Stunden < 153 < 8,5

Laborkonstellation bei verschiedenen Formen der Hypothyreose

Tab. 2.8-1
Erkrankung basaler TSH-Spiegel freies Thyroxin
manifeste primäre Hypothyreose deutlich erhöht erniedrigt
latente (subklinische) primäre Hypothyreose erhöht noch im Referenzbereich
sekundäre Hypothyreose niedrig erniedrigt, freies Trijodthyronin erniedrigt

Laborchemische Untersuchungen

Tab. 2.8-2
Untersuchung Fragestellung Ergebnis
kleines zelluläres Blutbild Ausschluss Anämie Hb: normal
Blutzucker und HbA1c Frage Diabetes mellitus Befunde im Grenzbereich
Kreatinin Frage Nierenfunktion Kreatinin 1,45 mg/dl
TSH basal Frage Hypothyreose TSH 97 μE/ml

Endokrinologie

Ralf Schmidmaier

Martin Fischer

mit einem Unterkapitel (2.3) von

Felix Röpcke

  • 2.1

    Leitsymptom Abgeschlagenheit und Flankenschmerz49

  • 2.2

    Leitsymptom Adipositas53

  • 2.3

    Leitsymptom Agitiertheit56

  • 2.4

    Leitsymptom Diarrhö, Bauchschmerzen61

  • 2.5

    Leitsymptom vermehrtes Durstgefühl und Kopfschmerzen62

  • 2.6

    Leitsymptom zunehmende Erschöpfbarkeit und Übergewicht71

  • 2.7

    Leitsymptom Galaktorrhö und sekundäre Amenorrhö76

  • 2.8

    Leitsymptom Gewichtsverlust und sekundäre Amenorrhö77

  • 2.9

    Leitsymptom Gewichtszunahme und Adynamie83

  • 2.10

    Leitsymptom akute Schmerzen im Großzehengrundgelenk87

  • 2.11

    Leitsymptom Spannungsgefühl der Hände und Schmerzen in dengroßen Gelenken89

  • 2.12

    Leitsymptom Druckgefühl am Hals91

  • 2.13

    Leitsymptom akute einseitige Halsschmerzen mit Palpationsschmerz96

  • 2.14

    Leitsymptom schmerzlose einseitige Halsschwellung98

  • 2.15

    Leitsymptom Herzklopfen bei Anstrengung, Stimmungslabilität100

  • 2.16

    Leitsymptom Hirsutismus106

  • 2.17

    Leitbefund Hyperlipoproteinämie108

  • 2.18

    Leitsymptom unerfüllter Kinderwunsch112

  • 2.19

    Leitsymptom Kopfschmerzen115

  • 2.20

    Leitsymptom schwindende Muskelkraft, Hautjucken, Candidose118

  • 2.21

    Leitsymptom Nebennierenzufallstumor121

  • 2.22

    Leitsituation Osteoporoserisiko122

  • 2.23

    Leitsymptome Pelzigkeitsgefühl und Krämpfe126

Leitsymptom Abgeschlagenheit und Flankenschmerz

Fallbericht

FlankenschmerzAbgeschlagenheitEin 43-jähriger selbstständiger Installateur hatte vor drei Tagen erstmals krampfartige Schmerzen in der linken Flankenregion. Auf Nachfrage klagt er über Abgeschlagenheit und vermehrtes Durstgefühl seit einigen Monaten. Er müsse häufiger, auch nachts, Wasser lassen. Der Urin sei sehr hell. Seit vier Wochen könne er schwere Gegenstände nicht mehr heben. Bei seiner Buchhaltung könne er sich nicht mehr gut konzentrieren.

Bei der körperlichen Untersuchung des normgewichtigen Patienten finden Sie Normalbefunde bis auf eine Klopfempfindlichkeit des linken Nierenlagers und schwer auslösbare Achillessehnenreflexe beidseits.

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
  • Diabetes mellitus

  • Hyperkalzämie

  • Hyperthyreose

Gegen eine Hyperthyreose spricht die Hyporeflexie, auch die Klopfempfindlichkeit des Nierenlagers passt nicht dazu. Ein Diabetes mellitus muss nach den Kriterien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft ausgeschlossen werden. Die Symptome und Befunde passen zur klinischen Manifestation einer HyperkalzämieHyperkalzämie bei primärem Hyperparathyreoidismus.
Nennen Sie die klinischen Manifestationen des chronischen primären Hyperparathyreoidismus.
  • Harnwege: einzelne Hyperparathyreoidismus:chronischerSteine, Ausgusssteine, Nephrokalzinose, Blasensteine, Nierenversagen, Polyurie, Polydipsie

  • Skelettsymptome: Ostitis fibrosa cystica generalisata (von Recklinghausen), verminderte Knochendichte, pathologische Frakturen

  • intestinale Manifestationen: Übelkeit, Erbrechen, Pankreatitis, Gallensteine, Ulcera ventriculi

  • Herz-Kreislauf-Manifestationen: QT-Zeit-Verkürzung, tachykarde Rhythmusstörungen, Hypertonie

  • neuromuskuläre Funktionsstörungen: Hemmung der neuromuskulären Impulsübertragung (Hyporeflexie), Koma

Diese Organmanifestationen finden sich nur bei fortgeschrittenen Fällen des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT). Meist wird die Diagnose Hyperparathyreoidismus durch Screening-Untersuchung (Hyperkalzämie) im asymptomatischen Stadium gestellt.
Welche orientierenden Untersuchungen leiten Sie ein?
Neben dem Ausschluss eines Diabetes mellitus muss der Nachweis einer parathormonabhängigen Hyperkalzämie geführt werden:
  • eiweißkorrigiertes Kalzium im Serum (erwarteter Befund: > 2,65 mmol/l)

  • anorganisches Phosphat im Serum (erwarteter Befund: erniedrigt)

  • intaktes Parathormon (erwarteter Befund: erhöht)

  • Kalzium im 24-Stunden-Urin (erwarteter Befund: erhöht)

  • Phosphat im 24-Stunden-Urin (erwarteter Befund: erhöht)

  • Kreatinin im Serum (erwarteter Befund: normal)

Nennen Sie Ursachen der Hyperkalzämie.
HyperkalzämieHyperkalzämie durch Steigerung der Kalziumfreisetzung aus dem Skelett:
  • primärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus

  • paraneoplastische Hyperkalzämie (PTHrP, 1,25-[OH]2-Vitamin D3)

  • Hyperthyreose

  • Nebennierenrindeninsuffizienz

  • Vitamin-A-Intoxikation

  • Osteolysen (multiples Myelom)

  • Immobilisation

Hyperkalzämie durch erhöhte intestinale Kalziumabsorption:
  • Vitamin-D-Überdosierung

  • vermehrte Bildung von 1,25(OH)2-Vitamin D3 bei granulomatösen Erkrankungen

  • (exzessive Kalziumzufuhr, z. B. Milch-Alkali-Syndrom)

Hyperkalzämie durch Verminderung der renalen Kalziumexkretion:
  • benigne familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

  • Thiaziddiuretika

  • Exsikkose, akutes Nierenversagen

Durch die Konstellation „intaktes Parathormon bei Hyperkalzämie erhöht“ steht die Differenzialdiagnose primärer oder tertiärer (sekundär autonomer) Hyperparathyreoidismus. Für einen tertiären HPT finden Sie keine ursächlichen Erkrankungen, infrage käme in erster Linie eine chronische Niereninsuffizienz.

Welche Organmanifestationen des pHPT untersuchen Sie genauer?
Bei zahlreichen Patienten (> 50 %) finden sich keine Symptome bzw. Organmanifestationen der Hyperkalzämie. Zu beachten sind:
  • Herzrhythmusstörungen: EKG, Langzeit-EKG

  • Urolithiasis/Nephrokalzinose, Pankreatitis, Cholelithiasis: abdominale Sonografie

  • Skelettdemineralisierung: eventuell Osteodensitometrie (zur Einschätzung der Operationsindikation)

Die weitere Diagnostik erfolgt symptomabhängig.
Beschreiben Sie die radiologischen Befunde des HPT.
Subperiostale Resorption, Spongiosierung der Kompakta der Phalangen, Akroosteolysen sowie diffuse Osteopenie, z. B. Wirbelkörper. Braune Tumoren der langen Röhrenknochen sind Spätsymptome und heute selten, da die Untersuchung der Kalziumspiegel in der Routinediagnostik zur Frühdiagnose führt!
Welche Lokalisationsdiagnostik ist wünschenswert?
Die Sonografie der Halsregion: EpithelkörperchenadenomEpithelkörperchenadenome sind dorsal der Schilddrüsenkapsel an den oberen und unteren Polen zu suchen. Sie sind von ovalärer Form, glatt abgegrenzt und gegenüber gesundem Schilddrüsengewebe hypoechogen. Probleme sind die häufig geringe Größe, die schlechte Unterscheidbarkeit von hypoechogenen Schilddrüsenknoten und die mögliche Dystopie (auch bezüglich der Zahl von Epithelkörperchen besteht hohe Variabilität).

Zusatzinformation

Die Epithelkörperchenszintigrafie mit Technetium-99 m-Sestamibi erlaubt das Erkennen vermehrter Anreicherung in aktiven Adenomen. Kongruente Befunde in beiden Verfahren, Sonografie und Szintigrafie, erhöhen die Treffsicherheit der präoperativen Lokalisation. Gelingt mit beiden Verfahren kein Nachweis eines vergrößerten Epithelkörperchens, widerlegt das einen biochemisch gesichterten pHPT nicht! Die intraoperative Lokalisation durch den erfahrenen Chirurgen ist die treffsicherste Methode.

Kennen Sie erbliche Syndrome mit Hyperkalzämie?
  • multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1) mit Nebenschilddrüsenhyperplasie (Leittumor), Hypophysenadenomen, GEP-Tumoren (Inselzelltumor, Gastrinom)

  • multiple endokrine Neoplasie Typ 2 (MEN 2) mit Nebenschilddrüsenhyperplasie, Phäochromozytom, medullärem Schilddrüsenkarzinom (Leittumor) sowie eventuell Neurinomen und Skelettanomalien bei Typ 2b

  • familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH)

Kennen Sie den Begriff „asymptomatischer Hyperparathyreoidismus“?
Charakteristisch ist in diesem Fall eine Hyperkalzämie
  • ohne Symptome der Hyperkalzämie

  • ohne sekundäre Organmanifestationen.

Kennen Sie den Begriff „Hyperkalzämie-Syndrom“?
Der Begriff umfasst die klinischen Symptome der manifesten Hyperkalzämie-SyndromHyperkalzämie und bei stärkerer Ausprägung die der hyperkalzämischen Krise; er ist gebräuchlich zur Abgrenzung von der asymptomatischen Hyperkalzämie. Die Symptome sind:
  • Niere und Elektrolythaushalt: Polyurie und Polydipsie, Hyperkalzurie, metabolische Alkalose

  • Intestinaltrakt: Inappetenz, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen

  • Nervensystem: Adynamie, Hypo- oder Areflexie, EEG-Veränderungen (unspezifisch)

  • Psyche: Antriebs- und Gedächtnisstörungen, Depression, endokrines Psychosyndrom

  • Herz-Kreislauf-System: QT-Zeit-Verkürzung, Tachykardie, Digitalisüberempfindlichkeit, Hochdruck

  • Bewegungsapparat: Myopathie, Chondrokalzinose

Wann ist die Indikation zur operativen Therapie des pHPT gegeben?
  • Kalzium im Serum > 0,25 mmol/l über der Norm

  • Hyperkalziurie (> 10 mmol/d) und Nephro-/Urolithiasis

  • eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min)

  • verminderte Knochendichte (T-Score < 2,5) und/oder vertebrale Fraktur

  • Alter < 50 Jahre

Definieren Sie den sekundären Hyperparathyreoidismus.
Hyperparathyreoidismus:sekundärerChronisch Hypokalzämie:chronischeniedrige Kalziumspiegel und/oder verminderte Vitamin-D-Hormon-Wirkung führen zur regulativen Stimulation der Parathormonsekretion, die durch Anheben des Serumkalziumspiegels supprimierbar ist. Ursachen sind Malabsorption oder nutritiver Mangel an Vitamin D sowie der Hydroxylierungsdefekt in Position C1 des 25-OH-Vitamins D3 bei chronischer Niereninsuffizienz.
Unbehandelt kann der sekundäre in den tertiären, d. h. sekundär autonomen Hyperparathyreoidismus übergehen, wenn es zur Hyperplasie und Adenombildung der Epithelkörperchen kommt. Ein sekundärer HPT bei pHPT-bedingter Niereninsuffizienz wird als quartärer, die tertiäre Form davon (Entkoppelung) als quintärer HPT bezeichnet.
Welche malignen Tumoren verursachen eine Hyperkalzämie?
  • solide Tumoren (paraneoplastische Bildung von PTH-related Peptide = PTHrP oder ausgeprägte ossäre Metastasierung)

  • Lymphome mit paraneoplastischer Bildung von 1,25-(OH)2-Vitamin D3

  • multiples Myelom: Osteolysen

Wie gestaltet sich die Therapie der Hyperkalzämie?
Zu unterscheiden ist die symptomatische Behandlung der Hyperkalzämie von der kausalen Therapie der jeweiligen Grunderkrankung.
Welche Verfahren zur symptomatischen Therapie der Hyperkalzämie jeder Genese kennen Sie?
  • Unterbrechung jeglicher Kalziumzufuhr

  • Hyperkalzämie:symptomatische TherapieRehydratation bei Exsikkose unter Vermeidung von Hypokaliämie und Hypervolämie: Trinkmenge von ca. 3 l pro Tag reicht häufig schon aus, um ausreichend Kalzium auszuscheiden

  • nach Volumenausgleich: Kalziurese mit Schleifendiuretika: Furosemid, Kochsalzlösung und Kaliumsubstitution

  • Hemmung der Kalziumfreisetzung aus dem Knochen: Bisphosphonate i. v. oder Densosumab s. c.

  • Kalzimimetika: Cinacalcet

  • Glukokortikoide i. v. hemmen die Vitamin-D-Wirkungen an Darm und Knochen (daher v. a. bei Tumorhyperkalzämie und Vitamin-D-Intoxikationen, nicht aber bei pHPT)

  • Dialyse

Wie sehen die Grundzüge der kausalen Therapie des pHPT aus?
  • operationsvorbereitende Senkung des Kalziumspiegels auf < 3 mmol/l

  • bei „Ein-Drüsen-Krankheit“ Entfernung des Adenoms

  • bei „Mehr-Drüsen-Krankheit“ 7/8-Resektion oder totale Parathyreoidektomie und Implantation von Epithelkörperchengewebe in Muskelgewebe des Unterarms oder der Halsmuskulatur

Zusatzinformation

Eine intraoperative Erfolgskontrolle kann durch Dokumentation des Abfalls des intakten Parathormons nach Entfernung eines verdächtigen Adenoms (Schnelltest im Blut) durchgeführt werden; eine minimal-invasive Operation ist in ausgewählten Fällen möglich.

Es gibt obligate präoperative Untersuchungen der Halsregion vor der kausalen Therapie des pHPT. Nennen und begründen Sie diese.
Sie betreffen die Schilddrüse: Erforderlich ist der Ausschluss/Nachweis von morphologischen und funktionellen Schilddrüsenerkrankungen, da diese gleichzeitig saniert werden sollten, um Zweitoperationen zu vermeiden. Besonderen Hinweis verlangt die mögliche Koexistenz eines medullären Schilddrüsenkarzinoms bei MEN Typ 2.
Die Diagnostik umfasst die TSH-Bestimmung, die Sonografie und bei fokalen Veränderungen die Szintigrafie sowie ggf. auch die Feinnadelpunktion mit Zytologie.
Bei unifokalen sonografischen Befunden ist außerdem eine Kalzitoninbestimmung erforderlich.

Zusatzinformation

Wichtiges zur postoperativen Therapie

Die Nachsorge gehört in die Hand des Spezialisten: Postoperativ kann ein (meist passagerer) Hypoparathyreoidismus auftreten, der mit Kalzium und Kalzitriol behandelt wird.

Bei präoperativ stark stimuliertem Knochenstoffwechsel (alkalische Phosphatase) kann es postoperativ zu einem hohen Kalziumsog des Skeletts kommen (hungry bone syndrome“). Die Gabe von Kalzium und Vitamin D kann das regulativ erhöhte iPTH senken und die Hypokalzämie ausgleichen.

Literatur

Bilezikian et al., 2014

J.P. Bilezikian M.L. Brandi R. Eastell S.J. Silverberg Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop J Clin Endocrinol Metab 99 10 October 2014 3561 3569

Leitsymptom Adipositas

Fallbericht

AdipositasEine 29-jährige Frau sucht wegen Übergewicht die Sprechstunde auf. Eine Adynamie bestehe nicht. Die Patientin berichtet von unerfülltem Kinderwunsch, die Periode sei regelmäßig. Sie habe eine sitzende Bürotätigkeit und treibe keinen Ausgleichssport.

Untersuchungsbefund: 168 cm, 89 kg. Keine vermehrte Gesichtsbehaarung, deutliche Akne sowie ypsilonförmige Sexualbehaarung bis zum Nabel. Der Blutdruck beträgt 140/85 mmHg, Taillenumfang 92 cm. Es besteht ein normales Muskelrelief der Extremitäten.

Laborbefunde: Gesamt-Cholesterin 240 mg/dl, LDL-Cholesterin 150 mg/dl, Triglyzeride 230 mg/dl, HDL-Cholesterin 35 mg/dl, Blutzucker nüchtern 128 mg/dl, Estradiol niedrig. Alle übrigen Routinewerte sind unauffällig.

Welche Verdachtsdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
  • Cushing-Syndrom

  • Adipositas vom Typ des metabolischen Adipositas:bei metabolischem SyndromSyndroms

Gegen ein Cushing-Syndrom sprechen die fehlende Adynamie und das normale Muskelrelief; im Zweifelsfall ist ein niedrig dosierter Dexamethason-Hemmtest unter stressfreien Bedingungen zum Beweis einer supprimierbaren Kortisolsekretion erforderlich.

Sie stellen die Diagnose Adipositas vom Typ des metabolischen Syndroms.

Nennen Sie die Symptome und Befunde des metabolischen Syndroms.
  • abdominal-viszerale metabolisches SyndromAdipositas

  • atherogenetische Dyslipämie

  • erhöhter arterieller Blutdruck

  • Insulinresistenz mit und ohne Glukoseintoleranz

  • Thromboseneigung

Welche Kriterien gehen in die Diagnostik ein?
Für das metabolische Syndrom existieren verschiedene Definitionen: Aus 1998 eine Definition der WHO und aus 2006 eine Definition des National Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP-ATP-III). Die hier genannte Definition ist die am häufigsten verwendete und stammt von der International Diabetes Federation (IDF) aus dem Jahre 2005. Drei der fünf Kriterien müssen erfüllt sein.

Diagnosekriterien der Adipositas bei metabolischem Syndrom

Tab. 2.2-1
Abdominale AdipositasBauchumfang in Nabelhöhe: Männer ≥ 94 cm, Frauen ≥ 80 cm
Triglyzeride≥ 150 mg/dl
HDL-CholesterinMänner: < 40 mg/dl, Frauen: < 50 mg/dl
Blutdruck≥ 130/85 mmHg (breite Manschette)
Nüchternblutzucker≥ 10 0 mg/dl oder Diabetes mellitus
Nennen Sie die Hauptursachen von Adipositas und metabolischem Syndrom.
Entscheidend ist die Imbalance zwischen Energiezufuhr und Verbrauch bei geringerer körperlicher Aktivität (moderner Lebensstil) im Vergleich zu Normalgewichtigen. Wenig definierte genetische Faktoren spielen für die Fettverteilung eine Rolle, wie aus Familienuntersuchungen und Adoptionsstudien abzuleiten ist.
Nennen Sie Folgestörungen und -erkrankungen bei metabolischem Syndrom.
  • Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels

  • Dyslipoproteinämie

  • Hyperurikämie/Gicht

  • Störungen der Hämostase

  • chronische Inflammation

  • kardiovaskuläre Erkrankungen

  • Demenz

  • Nierenerkrankungen

  • hormonelle Störungen (Frau: Hyperandrogenämie, PCOS; Mann: erniedrigter Testosteronspiegel, Einschränkungen der Fertilität)

  • pulmonale Komplikationen (Restriktion, Schlafapnoe)

  • gastrointestinale Erkrankungen (Gallensteine, Fettleberhepatitis)

  • degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats

  • Karzinome

  • psychosoziale Konsequenzen

  • erhöhtes Operations- und Narkoserisiko

  • eingeschränkte Aktivitäten des täglichen Lebens

Was ist der Körpermasseindex (Body-Mass-Index, BMI)?
Er ist ein Maß für den Fettanteil des Körpers, berechnet aus Gewicht (kg) geteilt durch das Quadrat der Körperlänge (m). Nicht aussagekräftig ist der BMI u. a. bei Hochleistungssportlern und bei Ödemen.Body-Mass-Index
Beispiel: Welchen Body-Mass-Index hat ein 80 kg schwerer Mann, der 200 cm groß ist?
Der BMI beträgt 80 kg/(2 m × 2 m) = 20,0 kg/m2 (klinische Angabe häufig ohne Angabe der Einheiten).
Was ist der Normbereich für den Körpermasseindex (entspricht Normalgewicht)?
Normalgewicht: BMI 18,5–24,9

Zusatzinformation

UntergewichtBMI< 18,5 kg/m2
NormalgewichtBMI18,5–24,9 kg/m2
ÜbergewichtBMI25–29,9 kg/m2
Adipositas Grad IBMI30–34,9 kg/m2
Adipositas Grad IIBMI35–39,9 kg/m2
Adipositas Grad IIIBMI> 40 kg/m2

Kennen Sie neben der stammbetont-abdominalen Adipositas weitere Verteilungsformen?
Die stammbetonte Adipositas:stammbetonteAdipositas entspricht dem androiden Verteilungstyp und die gluteal-femorale dem gynoiden Verteilungstyp. Letzterem wird auch bei Insulinresistenz und Hypertriglyzeridämie mäßiger Ausprägung ein geringeres vaskuläres Risiko zugeordnet als der anderen Form.
Welche Therapiestrategien sind empfehlenswert?
Die aktuelle Adipositas-Leitlinie empfiehlt: Durch eine Gewichtsabnahme verbessern sich – bei adipösen Patienten deutlicher als bei übergewichtigen – kardiovaskuläre Risikofaktoren (z. B. Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, Hypertonie), Adipositas-assoziierte Erkrankungen (z. B. atherosklerotische Erkrankungen, degenerative Krankheiten des Bewegungsapparates), endokrine und psychosoziale Störungen. Grundlage jedes Gewichtsmanagements soll ein Basisprogramm sein, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst (AWMF-Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas).
Um das Körpergewicht zu reduzieren, sollte durch eine Reduktionskost ein tägliches Energiedefizit von etwa 500 kcal/d, in Einzelfällen auch höher angestrebt werden. Übergewichtige und adipöse Menschen sollen auf die gesundheitlichen Vorteile (metabolische, kardiovaskuläre und psychosoziale) der körperlichen Aktivität hingewiesen werden, die unabhängig von der Gewichtsreduktion entstehen.
Drastisch kalorienreduzierte Ernährungsformen (< 1.000 kcal pro Tag) in Form von Formula-Diäten bei einem BMI > 30 kg/m2 gehören unter strikte ärztliche Kontrolle unter Beachtung der Kontraindikationen (Alter > 60 Jahre, Schwangerschaft, Stillzeit, Heranwachsende, chronische Erkrankungen außer Diabetes mellitus Typ 2). Die Indikation sollte unter medizinischen Gesichtspunkten gestellt werden.
Extrem kalorienreduzierte und einseitige Ernährungsweisen sind nicht zu empfehlen, sie gehören ggf. in die Hand des Spezialisten. Vor „Außenseiterdiäten“ sei gewarnt.

Dieser Patientin empfehlen Sie die langfristig einzuhaltende Mischkost von 1.200–2.000kcal und körperliche Aktivität unter Kontrolle des Körpergewichts.

Welche medikamentösen Prinzipien stehen zur Verfügung?
Eine medikamentöse Therapie soll nur unter Weiterführung einer konsequenten Basistherapie (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltenstherapie) erfolgen. Einziges empfohlenes Medikament ist der Hemmer der intestinalen Lipase Orlistat (Xenical®).
OrlistatNicht zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden sollen Amphetamine, Diuretika, HCG, Testosteron, Thyroxin und Wachstumshormone.
Wie sehen Sie die Prognose der Adipositas nach erfolgreicher Gewichtsreduktion?
Die Adipositas ist als chronische Erkrankung mit hoher Rezidivneigung anzusehen. Daher sollten dem Patienten über die Phase der Gewichtsabnahme hinaus geeignete Maßnahmen zur langfristigen Gewichtsstabilisierung empfohlen werden. Dennoch bleiben die Langzeiterfolge unbefriedigend (Rückfallquote 80–90 %).
Wann sind chirurgische Maßnahmen diskussionswürdig?
Die Indikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff soll interdisziplinär gestellt werden. Dies betrifft üblicherweise Patienten, bei denen die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ohne befriedigenden Erfolg bleiben: Adipositas Grad III (BMI ≥ 40 kg/m2) oder Adipositas Grad II mit erheblichen Komorbiditäten. Die Indikation kann auch primär gestellt werden, wenn ein befriedigender Erfolg nicht erreichbar scheint, z. B. Immobilisation, sehr hoher Insulinbedarf und/oder BMI > 50. Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Verfahren existiert nicht. Als effektive operative Verfahren zur Therapie der Adipositas gelten Magenband, Schlauchmagen, Roux-Y-Magen-Bypass oder biliopankreatische Teilung mit duodenalem Switch.

Literatur

AWMF-Leitlinie, April 2014

AWMF-Leitlinie Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ Version 2.0 April 2014

AWMF-S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas

AWMF-S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas, Stand 04/2010.

Leitsymptom Agitiertheit

Felix Röpcke

Fallbericht

Eine 32-jährige Patientin mit Typ-1-Diabetes wurde zur elektiven Arthroskopie in die Klinik für Orthopädie aufgenommen. Nach unkompliziert verlaufener Operation klagt sie am dritten postoperativen Tag über Übelkeit und Erbrechen. Als hinzugerufener internistischer Konsilarius finden Sie eine agitierte, tachypnoische Patientin vor.

Welche Differenzialdiagnosen sind in Erwägung zu ziehen?
  • Hyperglykämie mit Ketoazidose

  • Hypoglykämie

  • postoperatives Stressulkus

  • Gastroenteritis

  • Wundinfektion

  • psychogenes Erbrechen mit Hyperventilation

Welche Untersuchungen veranlassen Sie zunächst?
Labor, Abdomensonografie, BZ, BGA.

Blutbild, Serumchemie und Gerinnungswerte ergeben keinen wegweisenden Befund, die durchgeführte Abdomensonografie ist unauffällig. Der Blutzucker liegt bei 324mg/dl.

Wie interpretieren Sie die BGA (Tab. 2.3-1)?
Der pH-Wert liegt < 7,4, es liegt also eine Azidose vor. Der Base Excess ist stark erniedrigt. Damit handelt es sich um eine primär metabolische Azidose.
PCO2 ist stark erniedrigt im Sinne eines Versuchs der respiratorischen Kompensation. Zusammenfassend handelt es sich um eine dekompensierte metabolische Azidose:metabolischeAzidose mit frustranem Versuch der respiratorischen Kompensation durch Hyperventilation.
Könnte es sich auch um ein primär respiratorisches Problem bei Hyperventilation handeln?
Nein. Durch die Abatmung des CO2 wäre der pH-Wert alkalisch im Sinne einer primär respiratorischen Alkalose. Da die metabolische Kompensation einer respiratorischen Alkalose mehrere Tage braucht, wäre in der Akutsituation nur ein leichtgradig verminderter Base Excess zu erwarten.
Wie lautet also Ihre Verdachtsdiagnose?
Metabolische Azidose bei Diabetes Azidose:bei Diabetes mellitusmellitus Typ 1: Höchstwahrscheinlich handelt es sich um eine KetoazidoseKetoazidose.
Wie lässt sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?
  • Bestimmung der Anionenlücke: (Na+) – (HCO3) + (Cl). Der Normwert liegt bei 12 ± 4 mmol/l. Durch den vermehrten Anfall der negativ geladenen Ketonkörper β-Hydroxybutyrat und Azetoazetol als Anionen vergrößert sich im Rahmen einer Ketoazidose die Anionenlücke.

  • Nachweis von Ketonkörpern im Urin und im Serum

Wie äußert sich eine Azidose klinisch?
  • Azidose:KlinikAzetongeruch ex ore

  • Hyperventilation (Kußmaul-Atmung)

  • Polydipsie und Polyurie

  • rezidivierendes Erbrechen

  • Pseudoperitonismus

  • Vigilanzstörungen bis hin zum Coma diabeticum

Welche weiteren Komplikationen sind zu befürchten?
  • Minderperfusion der Nieren mit drohendem Nierenversagen

  • Hyperkaliämie durch Freisetzung von K+ aus dem Intrazellularraum mit möglichen Herzrhythmusstörungen

  • durch Azidose verminderte Katecholaminsensibilität der Gefäßmuskulatur

Wie behandeln Sie die Patientin?
  • Insulingabe. Blutzuckersenkung nicht schneller als 50 mg/dl pro Stunde.

  • i. v. Flüssigkeitssubstitution: 1.000 ml in der ersten Stunde, danach nach ZVD und Urinausscheidung bis 500 ml/h.

  • Anlage einer Magensonde aufgrund Magenatonie mit Pseudoperitonismus und Erbrechen

  • Monitoring des Kaliumspiegels, häufig Kaliumsubstitution trotz initialer Hyperkaliämie, da im Rahmen des Azidoseausgleichs extrazelluläres Kalium wieder in die Zellen aufgenommen wird.

  • in aller Regel Überwachung auf der Intensivstation

  • Nur selten besteht die Indikation zum Azidoseausgleich durch Bikarbonatgabe. Die symptomatische Therapie steht im Vordergrund!

Trotz der von Ihnen eingeleiteten Maßnahmen kommt es zu rezidivierendem, unstillbarem Erbrechen. In der Folge entwickelt die Patientin eine progrediente Dyspnoe. Auf der Intensivstation lassen Sie eine Röntgen-Thorax-Aufnahme anfertigen (Abb. 2.3-2). Zum Vergleich liegt der präoperativ erhobene Ausgangsbefund vor (Abb. 2.3-1).

Wie interpretieren Sie die Röntgen-Thorax-Aufnahmen (Abb. 2.3-1, Abb. 2.3-2)? Die Röntgen-Thorax-Aufnahme auf der Intensivstation zeigt das Vollbild eines ARDS mit bilateralen ausgedehnten Verschattungen.

Im weiteren Verlauf wird die Patientin intubationspflichtig. Sie entwickelt ein akutes Nierenversagen und ist hoch dosiert katecholaminpflichtig.

Noch innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme auf die Intensivstation ist auch unter invasiver Beatmung keine ausreichende Oxygenierung mehr möglich, die Patientin verstirbt, bevor eine notfallmäßig angemeldete Verlegung zur extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) durchgeführt werden kann.

Wie ist das perioperative Management des Typ-1-Diabetes, um solche Komplikationen nach Möglichkeit zu vermeiden?
  • Weitergabe der Insulin-Basalrate

  • perioperativ bei kleinen Eingriffen subkutane Insulingabe, bei größeren i. v. Insulin-Therapie mit postoperativer Intensivüberwachung

  • postoperativ Weiterführung der i. v. Insulin-Therapie bis 1 h nach erster Mahlzeit. Erste subkutane Insulingabe überlappend vor der ersten Mahlzeit

Worin unterscheidet sich die Hyperglykämie des Diabetes mellitus Typ 1 von der des Diabetes mellitus Typ 2 (Tab. 2.3-2)?
Kurzfall Dysurie

Fallbericht

Eine 30 Jahre alte Patientin stellt sich morgens um vier Uhr in der Klinikambulanz mit einem hoch fieberhaften Infekt mit Dysurie und Pollakisurie vor. Außerdem beschreibt sie ein seit Wochen erhöhtes Durstgefühl. Der initial gemessene Blutzucker liegt bei 295 mg/dl. Ein Diabetes mellitus war bei der Patientin bisher nicht bekannt.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Harnwegsinfekt bei Erstdiagnose eines Diabetes Hyperglykämie:bei DiabetesDiabetes mellitus Typ Imellitus.
Welche Subtypen des Diabetes mellitus Typ 1 kennen Sie?
  • Subtyp A: chronische, immunvermittelte Erkrankung, als Sonderform (sehr selten): LADA, latent autoimmune diabetes with onset in adults

  • Subtyp B: idiopathisch

Diabetes mellitus Typ 2 beruht auf einer gestörten Insulinsekretion und einer Insulinresistenz. Wie werden andere, seltenere spezifische Typen von Diabetes mellitus eingeteilt?
  • III A: MODY (maturity onset diabetes of the young). Genetische Defekte in der Betazellfunktion (autosomal-dominant). Kein Nachweis von Autoantikörpern, keine Adipositas, Manifestation vor dem 25. LJ

  • III B: genetischer Defekt der Insulinwirkung

  • III C: pankreatopriv

  • III D: endokrinopathisch (z. B. bei M. Cushing, Hyperthyreose)

  • III E: medikamentös (z. B. bei Steroidtherapie)

  • III F, G und H: seltene infektionsbedingte, immunologische oder genetische Formen

  • IV Gestationsdiabetes

Welche Antikörper lassen Sie bei V. a. einen Diabetes mellitus Typ 1 bestimmen?
  • Anti-GAD-Antikörper (Glutamat-Dehydrogenase-Antikörper, z. B. bei LADA)

  • Ia2a-Antikörper (Tyrosin-Phosphatase-Antikörper)

  • IAA (Insulin-Autoantikörper: 90 % positiv bei Kindern, 20 % bei Erwachsenen)

  • ZnT8-Antikörper (Anti-Zinktransporter-8-Antikörper)

Welche Therapieschemata kommen für die Insulinbehandlung des Diabetes mellitus Typ 1 infrage?
  • intensivierte konventionelle Insulintherapie

  • Insulinpumpentherapie

  • konventionelle Insulintherapie

Was sind die Grundzüge (Tagesverteilung, Insulinart) der konventionellen und der intensivierten konventionellen Insulintherapie?
  • konventionelle InsulintherapieInsulintherapie: morgens und abends Mischinsulin im Verhältnis ⅔ zu ⅓, oder auch: morgens Mischinsulin, mittags Normalinsulin, abends Mischinsulin

  • intensivierte konventionelle Insulintherapie: Basisinsulingabe von 40–50 % des Tagesbedarfs abends. Die restlichen 50–60 % als Normalinsulin zu den Mahlzeiten

Über welche möglichen Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus Typ 1 müssen Sie im Verlauf Ihre Patientin aufklären?
  • Diabetes mellitus Typ I:KomplikationenMakroangiopathie: z. B. als koronare Herzerkrankung: Die Hälfte aller Diabetiker stirbt am Myokardinfarkt.

  • Nephropathie: diabetische Nephrosklerose: Ein Drittel aller Diabetiker entwickelt eine diabetische Nephropathie, ca. 50 % aller Dialysepatienten sind Diabetiker.

  • Retinopathie: 90 % nach 15 Jahren bei Typ-1-Diabetikern, im Gegensatz zu 25 % nach 15 Jahren bei Typ-2-Diabetikern

    • nichtproliferative Retinopathie

    • proliferative Retinopathie

    • diabetische Makulopathie

  • diabetische Neuropathie:

    • distal-symmetrische Polyneuropathie mit Frühsymptom des verminderten Vibrationsempfindens

    • autonome Neuropathie mit Herzbeteiligung: Arrhythmieneigung, fehlender Ischämieschmerz, asympathikotone orthostatische Hypotonie; gastrointestinale Beschwerden: Gastroparese, Obstipation, Inkontinenz

  • diabetisches Fußsyndrom:

    • neuropathischer Fuß

    • Neuroosteoarthropathie (Charcot-Fuß)

    • ischämischer Fuß bei pAVK

Zusatzinformation

Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie nach Deutscher Diabetes-Gesellschaft (DDG):

  • Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion, Serumkreatinin i. N.

    • I a Mikroalbuminurie (Albumin/Kreatinin-Quotient bei Frauen 30–300 mg/l, bei Männern 20 bis 200 mg/l)

    • I b Makroalbuminurie (Albumin/Kreatinin-Quotient bei Frauen > 300 mg/l, bei Männern > 200 mg/l)

  • Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz

    • 2 leichtgradig, GFR 60–89 ml/min, Albumin/Kreatinin-Quotient im Urin > 300 mg/l bei Frauen, > 200 mg/l bei Männern

    • 3 mäßiggradig, GFR 30–59 ml/min, Albumin/Kreatinin-Quotient im Urin > 300 mg/l bei Frauen, > 200 mg/l bei Männern

    • 4 hochgradig, GFR 15–29 ml/min, Albumin/Kreatinin-Quotient abnehmend

    • 5 terminal, GFR < 15 ml/min, Albumin/Kreatinin-Quotient abnehmend

Literatur

S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes – Version 1.0, 2011

S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes – Version 1.0 September 2011

www.deutsche

http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/evidenzbasierte-leitlinien.html

Kerner et al., 2001

W. Kerner Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus Leitlinie der DDG 2001 http://buster.zibmt.uni-ulm.de/dpv/dateien/leitlinien/DDG-Definition.pdf

Hasslacher et al., 2014

C. Hasslacher Praxis-Leitlinien DDG: Nephropathie bei Diabetes Diabetologie 9 2014 S111 S114

Leitsymptom Diarrhö, Bauchschmerzen

Fallbericht

DiarrhöSie finden einen 57-jährigen Mann, der über wässrige Stuhlentleerungen klagt, die mehrmals täglich auftreten und von krampfartigen Bauchschmerzen begleitet werden. Diese Beschwerden bestehen bereits seit einigen Wochen. Er habe 4–5 kg Gewicht abgenommen. Seit zwei Wochen komme es immer wieder zu plötzlicher Rötung des Gesichts und des Halses, verbunden mit Hitzegefühl. Manchmal bekomme er jetzt Atemnot.

DiarrhöSie erfahren aus der Familienanamnese, dass ein älterer Bruder vor 3 Jahren wegen einer Erkrankung der Nebenschilddrüsen operiert worden sei, der sich jetzt nicht wohlfühle und von Ihnen untersucht werden möchte.

Welche Verdachtsdiagnose haben Sie?
  • Alkoholismus? Der Patient trinkt keinen Alkohol.

  • Climacterium virile? Stimme, Bartwuchs und äußeres Genitale sind altersgerecht, die Gonadotropine sind nicht erhöht, freies Testosteron ist nicht erniedrigt.

  • Flush bei metastasiertem neuroendokrinem Tumor (Karzinoidsyndrom)?

Zum Zeitpunkt der Untersuchung besteht keine Flush-Symptomatik. Die klinische Untersuchung der Thoraxorgane ergibt keine Auffälligkeiten; der Blutdruck beträgt 155/90mmHg bei einer Herzfrequenz von 88/min bei regelmäßiger Aktion. Die Untersuchung des Abdomens ergibt eine weiche Bauchdecke, sehr lebhafte Darmgeräusche und eine derb tastbare Leber. In der Abdomensonografie finden sich multiple metastasenverdächtige Rundherde.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose jetzt?
Neuroendokriner Tumor des gastroenteropankreatischen Tumor des gastroenteropankreatischen SystemsSystems (GEP-NET) mit KarzinoidFlush-Flush-SyndromSyndrom.
Welche prinzipiell unterschiedlichen Fragen sind zu klären? Finden Sie eine hormonelle Aktivität, welche die Symptomatik erklärt?
Die Bestimmung der 5-Hydroxyindolessigsäure im angesäuerten 24-Stunden-Urin wird mit 25 mg in 24 Stunden erhöht gemessen (normal bis 10 mg/24 Stunden).

Zusatzinformation

Das Flush-Syndrom wird durch Bradykinin ausgelöst; die Durchfälle durch Serotonin. Karzinoide können zahlreiche Amine und Polypeptide bilden und sezernieren.

Gibt es diätetische Einflüsse auf diesen Befund?
Ja, 5-Hydroxytryptamin-reiche Nahrungsmittel (Nüsse, Ananas, Avocado, Bananen).
Wo suchen Sie den Serotonin produzierenden Tumor?
Vorkommen im Pankreas, im gesamten Magen-Darm-Trakt und z. B. im Bronchialsystem ist möglich, Prädilektionsort ist das Ileum/Appendix (80 % der Fälle).
Nehmen Sie Stellung zur Dignität des vermuteten Karzinoids.
Im vorliegenden Fall besteht der Verdacht auf ein malignes, metastasiertes Karzinoid, da ein metastasenverdächtiger sonografischer Befund der Leber vorliegt. Bei intestinalem Karzinoid wird das Serotonin in der Leber abgebaut. Zum Karzinoidsyndrom kommt es bei Lebermetastasen, wenn Serotonin in die systemische Zirkulation gelangt.
Nennen Sie Verfahren zur Suche nach dem Primärtumor.
Endoskopie des Gastrointestinaltrakts einschließlich Endosonografie. MRT/CT des Abdomens.
Gibt es einen Tumormarker für alle GEP-NET?
Immunhistologisch sind GEP-NET durch die Expression von pan-neuroendokrinen Markern wie Chromogranin A und Synaptophysin gekennzeichnet. Chromograninin A kann bei fast allen GEP-NET im Serum nachgewiesen werden (hohe Sensitivität). Allerdings kann Chromogranin A auch bei chronisch-atropher Gastritis, Niereninsuffizienz sowie PPI-Einnahme falsch hoch sein (geringe Spezifität). Daher sollte Chromogranin erst bei Tumornachweis, nicht aber zum allgemeinen Screening eingesetzt werden.

Zusatzinformation

GEP-NET und deren Metastasen können Somatostatin-Rezeptoren exprimieren und sind dann mittels Oktreotidszintigrafie oder der wesentlich spezifischeren 68Gallium-DOTA-TOC/-NOC/-TATE-PET/CT zu erkennen.

Bewerten Sie die Familienanamnese der beiden Brüder.
Vermutlich gehören sie einer Familie an, in der eine multiple endokrine Multiple endokrine NeoplasieNeoplasie Typ 1 (MEN Typ 1) vorkommt.

Zusatzinformation

Wichtigster histologischer Prognosefaktor ist der Proliferationsmarker Ki-67. Nach dessen Expression richtet sich die WHO-Klassifikation der GEP-NET.

WHO 1NET G1Ki-67 ≤2 %
WHO 2NET G2Ki-67 3–20 %
WHO 3NEC (neuroendokrines Karzinom) G3Ki-67 >20 %

Literatur

Öberg et al., 2012 Oct

K. Öberg U. Knigge D. Kwekkeboom A. Perren ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 23 Suppl 7 2012 Oct vii124 vii130

Leitsymptom vermehrtes Durstgefühl und Kopfschmerzen

Fallbericht

Ein 17-jähriger Mann stellt sich mit seit einem halben Jahr zunehmendem Durstgefühl sowie Kopfschmerzen vor. Er friere leicht.

Sofort fällt die helle Stimme auf. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie eine sehr helle, kühle Haut, sehr geringe Körperbehaarung und ein infantiles Genitale. Der Patient ist 158 cm groß, Gewicht 57 kg. Bradykardie von 52/min.

Welche Verdachtsdiagnosen ergeben sich prima vista?
  • Hypogonadismus

  • Minderwuchs

  • Diabetes insipidus centralis vs. renalis

Welche anamnestischen Informationen benötigen Sie zur Lokalisation der Symptomatik?
  • Bestehen Sehstörungen?

Es bestehen anamnestisch Sehstörungen im Sinn einer bilateralen Hemianopsie seit etwa 4 Wochen, die Sie durch die sogenannte Fingerperimetrie orientierend bestätigen können.

  • Wie lange dauern die Kopfschmerzen bzw. das vermehrte Durstgefühl bereits an?

Die Kopfschmerzen bestehen seit 4 Tagen.

Der Polydipsievermehrte Durst ist bereits vor längerer Zeit aufgetreten, die Trinkmenge beträgt am Tag etwa 5 l, nachts noch mal 3 l.

Die Kombination dieser Angaben spricht gegen einen Diabetes insipidus renalis.
Welchem Organsystem ordnen Sie nach den klinischen Kriterien die Symptomatologie zu?
Die Kombination von eindeutigen Zeichen des Hypogonadismus, Verdacht auf Hypothyreose, Diabetes insipidus centralis, Zeichen der lokalen Raumforderung wie Sehstörungen und Kopfschmerzen ist suggestiv für eine Erkrankung des hypothalamisch-hypophysären Bereichs.
Welche Befunde können die Symptome erklären?
  • supraselläre Raumforderungen: Makroadenome der Hypophyse, Kraniopharyngeome, Metastasen, sellanahe Meningeome, Germinome

  • supraselläre Infiltrate: Sarkoidose, Tuberkulose, Lymphome, Abszesse, Aneurysmen

  • Traumen (in diesem Fall ohne Anhalt)

Welche diagnostischen Maßnahmen sind unter welcher Fragestellung zu ergreifen?
Kernspintomografie der Cisterna opticochiasmatica und der Sellaregion in Dünnschichttechnik:
  • supraselläre Gewebsvermehrung mit Anhebung und oder Verlagerung des Chiasma opticum und des Hypophysenstiels, Kompression des dritten Ventrikels von kaudal und Erweiterung der inneren Liquorräume: Hydrocephalus internus occlusus?

  • intraselläre Anteile?

Augenärztliche Untersuchung der Gesichtsfelder:
  • Gesichtsfelddefekte, z. B. Defekt der lateralen Gesichtsfelder bei Verlust der Funktion nasaler Retinaanteile (bitemporale Hemianopsie)?

  • Stauungspapille?

Abklärung der hypothalamisch-hypophysären Funktionen:
  • Mangel an Wachstumshormon bei niedrigem IGF-1?

  • Prolaktin erhöht („Entkoppelungshyperprolaktinämie“)? Prolactin-Inhibiting-Faktor (Dopamin gelangt nicht zu den laktotropen Zellen des HVL)?

  • Mangel an Testosteron bei niedrigen bis nicht messbaren Gonadotropinen (sekundärer Hypogonadismus)?

  • Mangel an Thyroxin bei niedrigem TSH (sekundäre Hypothyreose)?

  • Mangel an Kortisol bei niedrigem ACTH (sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz)?

  • erniedrigte Urinosmolalität bei relativ zu hoher spontaner Serumosmolalität?

Die entsprechenden Funktionstests zur Abklärung der hypothalamisch-hypophysären Funktionen sind folgende:
  • Beim InsulinhypoglykämietestInsulinhypoglykämietest stimuliert der Blutzuckerabfall auf < 40 mg/dl physiologischerweise die Sekretion von Wachstumshormon (GH), ACTH und Kortisol sowie Prolaktin. Ein fehlender GH-Anstieg beweist die Insuffizienz der somatotropen Achse, ein fehlender Kortisol-Anstieg die Insuffizienz der kortikotropen Achse.

  • Arginin stimuliert die Wachstumshormonsekretion durch Suppression der Somatostatinsekretion. Wachstumshormon-Releasing-Hormon (GH-RH) stimuliert ebenfalls (unzuverlässig) die Wachstumshormonsekretion. Bleibt ein GH-Ansteig im GHRH/Arginin-Test aus, weist dies auf eine Insuffizienz der somatotropen Achse hin.

  • Die Diagnose des sekundären Hypogonadismus und der sekundären Hypothyreose wird anhand der basalen Hormonparameter gestellt: Charakteristisch ist die Konstellation niedriger Spiegel der peripheren Hormone bei inadäquat niedrigen Hypophysenhormonen. Releasing-Hormon-Tests ergeben keine weiteren richtungweisenden Befunde.

  • Eine länger bestehende sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz demaskiert sich auch im ACTH-Kurztest durch eine ungenügende Stimulation des Serum-Kortisols nach ACTH-Gabe. Der Insulinhypoglykämietest dient der Sicherung einer verminderten Stressfähigkeit, also einer partiellen sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz, oder wird bei nur kurzer Anamnese durchgeführt.

Wie wird der klinische Verdacht auf Diabetes insipidus weiter abgeklärt?
Mit dem sogenannten DurstversuchDiabetes insipidusDurstversuch, einem Stimulationstest für die Sekretion des antidiuretischen Hormons ADH. Er dient dem Nachweis eines Diabetes insipidus durch Beweis der fehlenden Konzentrationsfähigkeit der Nieren.
Kennen Sie die Prinzipien der Durchführung des Durstversuchs?
Unter überwachter Flüssigkeitskarenz wird die Urinausscheidung in zweistündlichen Intervallen gesammelt und das Körpergewicht kontrolliert – erwartet wird eine zum Urinvolumen korrespondierende Abnahme des Körpergewichts. Gemessen werden Blutdruck, Körpergewicht, Urinvolumen, spezifisches Gewicht bzw. Osmolalität, Serumnatrium und Osmolalität in zweistündlichen Intervallen.
Bei Diabetes insipidus ist ein Anstieg der Serumosmolalität bei fehlendem Anstieg der Urinosmolalität und weiterer Urinausscheidung trotz Flüssigkeitskarenz zu erwarten. Bei Normalpersonen kommt es zu einem Anstieg der Urinosmolalität auf > 1.000 mosmol/kg H2O und einem Rückgang des Urinvolumens.
Als Abbruchkriterien gelten:
  • Abnahme des Körpergewichts um ca. 3 %

  • Blutdruckabfall

  • Anstieg des Serumnatriums auf > 145 mmol/l

  • Plasmaosmolarität > 300 mosmol/l

Wie erfolgt die Differenzialdiagnose zwischen Diabetes insipidus centralis und renalis?
Die Differenzialdiagnose zwischen Diabetes insipidus renalis (fehlendes Ansprechen der Sammelrohre auf ADH) und centralis erfolgt durch Injektion eines synthetischen Präparats von antidiuretischem Hormon vor Beendigung des Durstversuchs, wenn kein Hinweis auf eine hypothalamisch-hypophysäre Erkrankung besteht. Nur bei Diabetes insipidus centralis kommt es anschließend zur Abnahme des Urinvolumens und zum Anstieg der Urinosmolalität.
Wie beurteilen Sie die Dringlichkeit der weiteren Diagnostik?
Wegen der Schädigung des Chiasma opticum und des klinischen Verdachts auf eine Blockade des Foramen Monroi hat in diesem Fall die weitere Diagnostik notfallmäßig zu erfolgen!
Grundsätzlich sollte bei gegebenem Verdacht auf eine Insuffizienz des hypothalamisch-hypophysären Systems eine zügige Untersuchung erfolgen, da krisenhafte Verschlechterungen einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz, irreparable Verschlechterungen des Sehvermögens und Exsikkose zu vitalen Bedrohungen führen können.
Welche morphologischen Befunde erwarten Sie?
Zu erwarten ist ein raumfordernder Prozess im suprasellären Bereich mit Beeinträchtigung des Chiasma opticum und des dritten Ventrikels.

In unserem Fall zeigt sich kernspintomografisch eine große, suprasellär gelegene zystische Raumforderung mit Kalkeinlagerungen, die den Boden des dritten Ventrikels erreicht, diesen komprimiert und eine Erweiterung der inneren Liquorräume verursacht. Sie verlagert den Hypophysenstiel nach links lateral und das Chiasma opticum nach kranial.

Der Augenarzt beschreibt eine bitemporale Hemianopsie bei beidseitiger nasaler Papillenatrophie, die rechts stärker ausgeprägt ist als links.

Das radiologisch am Handwurzelskelett bestimmte Knochenalter liegt vier Jahre unter dem chronologischen Alter.

Welche funktionellen Befunde erwarten Sie?
Funktionell ist eine inkomplette Insuffizienz von Hypophysenvorder- und -hinterlappen wahrscheinlich.

Die hormonelle Analytik ergibt:

  • Gonadotropine und Testosteron erniedrigt

  • TSH niedrig normal, FT4 erniedrigt

  • Wachstumshormon und IGF-1 erniedrigt = kein Stimulationstest präoperativ erforderlich

  • Serumosmolalität an der oberen Grenze der Norm, Urinosmolalität niedriger als Serumosmolalität = kein Durstversuch erforderlich

  • unauffälliger ACTH-Kurztest mit regelrechter Stimulation des Serum-Kortisols

Welche Diagnose stellen Sie?
Es besteht der dringende Verdacht auf ein supraselläres Kraniopharyngeom mit KraniopharyngeomHypophysenvorderlappeninsuffizienz und Diabetes insipidus centralis und Foramen-Monroi-Blockade mit Hydrocephalus internus occlusus sowie Chiasma-Syndrom.
Für ein Kraniopharyngeom spricht die Kernspintomografie: Die Verkalkungen und zystischen Anteile in dem weitgehend suprasellären Tumor sind charakteristisch.
Welche therapeutischen Schritte sind einzuleiten?
Akut ist die neurochirurgische Behandlung anzustreben, Ziel ist eine möglichst vollständige Resektion des Tumorgewebes.
Sind spezifische präoperative Maßnahmen zur Minderung des Operationsrisikos zu ergreifen?
Es bedarf einer Kortisol-Substitution, da prä- und intraoperativ die Stressfähigkeit infolge der Nebennierenrindeninsuffizienz eingeschränkt, möglicherweise auch dauerhaft geschädigt ist.
Ist mit einer Restitutio ad integrum zu rechnen?
Die Prognose ist, bezogen auf die einzelnen Problemkreise, unterschiedlich:
  • Kopfschmerzen: ja

  • Visusschädigung: vermutlich nicht, da bereits eine Papillenatrophie vorliegt

  • Diabetes insipidus: vermutlich nicht

  • Postoperativ ist eine komplette, vermutlich dauerhafte Hypophysenvorderlappeninsuffizienz zu erwarten.

Zusatzinformation

Komplette Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Hypophysenvorderlappeninsuffizienzbedeutet das Vorliegen von

  • vollständigem Wachstumshormonmangel, nachweisbar mit zwei unabhängigen Funktionstests (Insulinhypoglykämietest und GHRH/Arginin-Test),

  • vollständigem ACTH-Mangel mit sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz,

  • (un)vollständigem TSH-Mangel mit erniedrigtem freiem T4 als Ausdruck der sekundären Hypothyreose,

  • vollständigem Gonadotropinmangel mit niedrigen gonadalen Steroiden bei Männern und Frauen (sekundärer Hypogonadismus), Prolaktin kann nachweisbar bleiben.

Wie sieht die postoperative Behandlung aus?
  • Fortführung der Kortisolsubstitution

  • nach Überprüfung der Hypophysenvorder- und -hinterlappenfunktionen Substitution der fehlenden peripheren Hormone

Welche Medikamente setzen Sie bei kompletter Hypophysenvorderlappeninsuffizienz ein?
  • gegen die sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz: Kortisol

  • gegen die sekundäre Hypothyreose: Thyroxin

  • gegen den sekundären Hypogonadismus: Testosteron

  • gegen den Minderwuchs: Wachstumshormon

  • gegen den Diabetes insipidus: Desmopressin

Sind morphologische Kontrolluntersuchungen indiziert?
Wegen möglicher Persistenz von Tumorresten und damit bestehender Rezidivgefahr sind kernspintomografische Kontrollen erforderlich.
Ist zu einem späteren Zeitpunkt die Möglichkeit der Fertilitätsinduktion gegeben?
Durch Behandlung mit Gonadotropinen lassen sich Gonadenreifung und Spermiogenese induzieren, sodass prinzipiell die Fertilität erreichbar sein kann.
Welche allgemeinen Informationen geben Sie dem Patienten zur Durchführung der Substitutionstherapie postoperativ?
Um das Verständnis des Patienten zu wecken, muss er wissen, dass die zentrale Regulation der glandotropen und somatotropen Funktionen im Hypothalamus und in der Hypophyse und die Sehnervkreuzung über dem Eingang zur Sella turcica liegt. Er muss wissen, dass die Kortisol- und Thyroxinsubstitution lebenswichtig ist, die Substitution der Sexualhormone für Lebensqualität und Bewegungsapparat Bedeutung hat.
Ein optimales Behandlungsergebnis der präpubertal manifest gewordenen Hypophysenvorderlappeninsuffizienz hinsichtlich des möglichen Längenwachstums und der Induktion der gonadalen Reifung kann nur durch die auch zeitlich richtige Kombination von Wachstumshormon, eventuell Gonadotropinen und gonadalen Steroiden erreicht werden. Daher müssen diese Patienten unverzüglich in spezialisierten Zentren behandelt werden, ehe gonadale Steroide eingesetzt werden.
Welche Aufklärung erfolgt zur Kortisolsubstitution?
Wichtig sind kurze Wirkungsdauer von Kortisol und die notwendige Sorgfalt bei der Medikamenteneinnahme: Beispiel für eine Substitutionstherapie: morgens 15 mg, mittags 5 mg, abends 5 mg Hydrokortison. (Es Hydrokortison:Substitutionstherapiegibt unterschiedliche Empfehlungen.) Richtgrößen dabei sind Allgemeinbefinden, Blutdruck und Elektrolyte; Kortisol im Serum ist wegen kurzer Halbwertszeit nicht aussagefähig.
Es ist eine Anpassung an Belastungssituationen jeder Art erforderlich, so die Erhöhung der oralen Dosis bei sportlichen Belastungen auf z. B. die doppelte Dosis. Bei schweren Erkrankungen (Unfälle, Operationen u. Ä.) intravenöse Infusion von 100 mg Hydrokortison alle sechs bis acht Stunden. Um diese Anpassung zu ermöglichen, ist ein entsprechender Notfallausweis erforderlich. Angehörige sollten in die Schulung einbezogen werden.
Welche Aufklärung erfolgt zur Schilddrüsenhormonsubstitution?
Thyroxin wird wegen der langen Halbwertszeit in einer Dosis gegeben: 125–150 μg/d, Richtgröße bei sekundärer Hypothyreose ist das fT4 (nicht das TSH!). Thyroxin sollte auf nüchternen Magen 30 Minuten vor dem Essen eingenommen werden.
Welche Aufklärung erfolgt zur Testosteronsubstitution?
Für Testosteron gibt Testosteron, Substitutionstherapiees verschiedene Applikationsformen: i. m. Depot, transdermal. Transdermale Präparate werden unterschiedlich gut vertragen. Der Vorteil gegenüber den intramuskulären Depotpräparaten liegt in der gleichmäßigeren Hormonfreisetzung und -wirkung. Überdosierungszeichen ist das Auftreten einer Gynäkomastie. Als Richtgrößen dienen Virilisierung, eventuell Östrogenspiegel. Kontraindiaktionen sind (V. a.) Prostatakarzinom, Polyglobulie, Kinderwunsch (hier müssen Gonadotropine gegeben werden!), kriminelles Sexualverhalten, unbehandelte Schlafapnoe.
Welche Aufklärung erfolgt zur Substitution von antidiuretischem Hormon?
Der Antidiuretisches Hormon, SubstitutionstherapieBedarf an Desmopressin muss individuell getestet werden (0,2–1,2 mg/d). Abends genügt oft eine Dosis von 0,2 mg zur Erhaltung der Nachtruhe. Tagsüber kann der Patient die Dosis und den Zeitpunkt der Applikation an seine Lebensumstände anpassen. Bei interkurrenten Erkrankungen, die die Zufuhr von Flüssigkeiten einschränken, muss die Dosis angepasst werden, um eine schwere Exsikkose zu vermeiden.
Kennen Sie Besonderheiten der Wachstumshormonsubstitution?
Wachstumshormon, SubstitutionstherapieIndikation und Durchführung gehören in die Hand des Endokrinologen. Die Entscheidung muss vor der Testosteronbehandlung getroffen werden, da ein Aufholen des Längenwachstums nur möglich ist, solange die Epiphysenfugen der langen Röhrenknochen offen sind. Dies sollte angestrebt werden.
Wer soll bei Männern mit Kinderwunsch die Gonadotropinbehandlung durchführen?
Sie gehört in die Hand des Endokrinologen.
Wie verhindern Sie möglichst sicher eine krisenhafte Stoffwechselentgleisung bei Patienten mit hypothalamisch-hypophysären Erkrankungen?
Um die Notwendigkeit der Substitutionstherapie und ihrer bedarfsgerechten Anpassung bei Unfällen und schweren Erkrankungen für Ärzte und Sanitätspersonal erkennbar zu machen, muss der Patient einen sogenannten Notfallausweis erhalten und bei sich tragen, der Diagnose und Therapie (Medikamente und Dosierung) sowie Anschrift und Telefonnummern des betreuenden Arztes enthält.
Kurzfall Minderwuchs

Fallbericht

MinderwuchsDer 22-jährige Patient sucht die Sprechstunde mit der Frage nach weiterem Wachstum auf. Seit 3 Jahren sei er nicht mehr gewachsen. Er ist 148 cm groß, während Eltern und Geschwister normal groß seien. Er wiegt nur 42 kg (Abb. 2.5-1).

Was fällt Ihnen neben dem Minderwuchs auf?
  • das relativ breite Becken

  • das vollständig infantile Genitale

  • der kindliche Gesichtsausdruck bei fehlendem Bartwuchs (wegen Schutzbearbeitung auf Abb. nicht erkennbar)

Wodurch erklären Sie klinisch den Minderwuchs?
Durch eine zumindest partielle Hypophysenvorderlappeninsuffizienz mit Beteiligung der somatotropen und gonadotropen Achsen.
Nach chirurgischer Behandlung des ursächlichen hormoninaktiven Hypophysenadenoms und Substitution des Kortisolmangels stellt sich die Frage nach der weiteren Behandlung des Minderwuchses erneut.
Welche Fragen stellen Sie an den Endokrinologen?
  • Besteht ein vollständiger Wachstumshormonmangel?

Er wird bestätigt durch die fehlende Stimulierbarkeit von Wachstumshormon im Insulinhypoglykämietest und GHRH/Arginin-Stimulationstest.

Damit ist, falls die Epiphysenfugen der Röhrenknochen offen sind, eine Wachstumshormontherapie hinsichtlich des Längenwachstums erfolgversprechend.
Die zweite Frage bezieht sich auf die Androgensubstitution:
  • Wann soll die Substitution mit Testosteron begonnen werden?

Nach einer ausreichend langen Phase der Wachstumshormonbehandlung, da die Androgensubstitution den Epiphysenschluss induziert und somit das Längenwachstum beendet wird.
Warum sollte der Internist diese seltene Konstellation im Prinzip kennen?
Weil zurzeit die Wachstumshormon- und die Androgentherapie für medizinisch nicht indizierte Anwendungen propagiert werden. Indikationen zu diesen hormonellen Substitutionen bestehen nur bei analytisch zu sichernder Insuffizienz der gonadalen bzw. somatotropen Achsen.
Kurzfall Hüftschmerzen

Fallbericht

Der Hüftschmerzen27-jährige Mann (Abb. 2.5-2) ländlicher Herkunft wird vom Orthopäden geschickt, weil während einer gewohnten körperlichen Tätigkeit plötzlich akute Schmerzen in der rechten Hüfte aufgetreten waren, die wenige Tage später auch links auftraten.

Was fiel dem Kollegen auf?
  • verquollenes Gesicht mit Oberlidschwellungen

  • fehlender Bartwuchs

  • schmale Schultern bei breitem Becken

  • geschwollene Unterschenkel

  • ein infantiles Genitale mit fehlenden Pubes

Welche Befundkonstellation spricht für einen sekundären Hypogonadismus?
Die Hypogonadismus:sekundärergleichzeitigen Hinweise auf eine Hypothyreose.

Die Beckenübersicht (Abb. 2.5-3) zeigt einen Zustand nach Epiphyseolysis capitis Epiphyseolysis capitis femorisfemoris beidseits und eine kartenherzförmige Deformierung des Beckenrings.

Wodurch ist die Epiphyseolysis capitis femoris beidseits zu erklären (Abb. 2.5-4)?
Durch den fehlenden puberalen Schluss der Epiphysenfugen, hier erkennbar an den offenen Epiphysenfugen des Femurs distal und der Tibia proximal.
Warum sollte der Internist diese Befundkonstellation im Prinzip erkennen können?
Weil auch im Erwachsenenalter Patienten mit Skelettreifungsstörungen seinen Rat suchen können.

Leitsymptom zunehmende Erschöpfbarkeit und Übergewicht

Fallbericht

Erschöpfbarkeit, zunehmendeDer 58-jährige technische Zeichner berichtet über zunehmende Erschöpfbarkeit und gesteigertes Schlafbedürfnis. Seine Muskelkraft habe nachgelassen, seit längerer Zeit leide er unter Hautjucken. Manchmal müsse er häufiger Wasser lassen als früher, in den letzten Monaten habe er 3 kg an Gewicht abgenommen. Bei körperlicher Anstrengung trete vor allem bei Kälte ein Ziehen im linken Arm auf. Pelzigkeit in den Beinen habe er nie bemerkt. Er rauche fünf Zigaretten am Tag und trinke 1,5–2 l Bier.

Frühere Erkrankungen gibt er keine an. Der Großvater väterlicherseits verstarb an einer Zuckerkrankheit, die Mutter habe Probleme mit ihren Gelenken, eine ältere Schwester leide seit 5 Jahren an einer Zuckerkrankheit.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Wahrscheinlich liegt ein Diabetes mellitus Typ 2 vor.
Diabetes mellitus:Typ 2

Der klinische Untersuchungsbefund erbringt 182cm, 97kg; Blutdruck 220/110mmHg, Herzfrequenz 76/min, regelmäßige Aktion. Zu beobachten sind ein müder Gesichtsausdruck, trockene Haut und Schleimhäute. Zu den Thoraxorganen: lauter erster Herzton, systolisches Geräusch über der Aortenklappe; vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche. Der abdominale Tastbefund zeigt: Leber weich und indolent tastbar, 2cm unter dem Rippenbogen, Milz nicht tastbar, viriler Behaarungstyp. Die peripheren Pulse sind bis auf die A. tibialis posterior links gut tastbar; Oberflächen- und Tiefensensibilität intakt. Die Reflexabläufe sind regelrecht.

Beurteilen Sie die körperlichen Untersuchungsbefunde.
Es bestehen Übergewicht, arterielle Hypertonie und der Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Laborbefunde: Blutzucker 220mg/dl zwei Stunden postprandial; Kreatinin 1,6mg/dl; Hämoglobin 16g/dl; Hämatokrit 42%, Thrombozyten 230.000/μl; Natrium 143mmol/l; Kalium 4,1mmol/l; Gesamt-Cholesterin 280mg/dl; LDL-Cholesterin 195mg/dl, Triglyzeride 290mg/dl; HbA1c 8,5%; Fruktosamin (Eiweiß Korr) 310μmol/l; Urinbefund: Glukose einfach positiv, Ketone negativ, Sediment unauffällig, keine Proteinurie.

Beurteilen Sie die Laborbefunde.
Es bestehen eine Hyperglykämie mit Glukosurie ohne Hinweise auf eine Ketoazidose sowie eine Erhöhung der glykierten Proteine (HbA1c).
Bei erhöhtem Kreatinin und grenzwertig hohem Hämoglobin kann eine Exsikkose vorliegen. Eine weitere Klärung der Nierenfunktion (Hypertonie) und Überprüfung einer Mikroalbuminurie (diabetische Nephropathie) sind notwendig.
Es liegt eine atherogene kombinierte Hyperlipoproteinämie vor.
Wie sichern Sie die Diagnose?
  • Durch den HbA1c von ≥ 6,5 % ist die Diagnose eigentlich bereits bewiesen.

  • Die Diagnose kann durch eine Nüchtern-Plasma-Glukose > 125 mg/dl am Folgetag bestätigt werden.

  • in Zweifelsfällen oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose: Plasmaglukose nach 2 Stunden > 200 mg/dl

Im vorliegenden Fall besteht kein Zweifel an der Diagnose: Der Nüchtern-Blutzucker bei Wiederholung und HbA1c sind eindeutig pathologisch.

Wie sieht Ihr weiteres Vorgehen zur Bestandsaufnahme diabetesabhängiger Komplikationen, auch im weiteren Verlauf, aus?
  • klinische Untersuchung: sog. Ganzkörperstatus unter Berücksichtigung der unteren Extremität

  • kardiovaskuläre Diagnostik: Überprüfung des Blutdrucks, EKG, Echokardiografie, Belastungs-EKG, evtl. Langzeit-EKG, Doppler-/Duplexsonografie der Abdominalorgane, der unteren Extremitäten und der hirnversorgenden Gefäße

  • neurologische Untersuchung: Sensibilität, Temperaturempfinden, Berührungsempfinden, Reflexprüfung

  • Pedografie

Nennen Sie die Ziele der Therapie des Diabetes mellitus.
  • Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität

  • Kompetenzsteigerung (Empowerment) der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung

  • Verminderung eines Krankheitsstigmas

  • Behandlungszufriedenheit

  • Förderung der Therapieadhärenz

  • Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Folgekomplikationen

  • Vermeidung und ggf. Behandlung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, Dialyse, Neuropathie)

  • Vermeidung und ggf. Behandlung des diabetischen Fußsyndroms

  • Vermeidung und ggf. Behandlung von Symptomen durch die Verbesserung der Stoffwechseleinstellung

  • Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der Belastungen des Patienten durch die Therapie (Medikalisierung)

  • Reduktion von Morbidität und Mortalität

Für welche Parameter ist eine Zielvereinbarung mit dem Patienten erforderlich?
  • Lebensstil

  • Glukosestoffwechsel: Blutzucker prä- und postprandial, HbA1c

  • Lipidstatus

  • Körpergewicht

  • Blutdruck

Welche grundsätzlichen Therapievorschläge besprechen Sie mit dem Patienten?
Zur Basistherapie gehören strukturierte Schulung, Ernährung (hier auch die Gewichtsreduktion), körperliche Aktivität sowie Nikotinkarenz.
Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes soll zur Prävention von Folgekomplikationen ein HbA1c-Korridor von 6,5–7,5 % unter Berücksichtigung der individualisierten Therapieziele angestrebt werden. Eine Absenkung des HbA1c-Werts auf unter 6,5 % sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen, z. B. wenn durch eine alleinige Änderung des Lebenstils erreichbar.
Ist o. g. Zielkorridor nach 3–6 Monaten nicht erreicht, ist eine medikamentöse Intervention erforderlich. Üblicherweise wird mit einer Monotherapie begonnen, 1. Wahl ist Metformin!
Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation kann mit einer anderen Monotherapiie begonnen werden, z. B.:
  • Insulin

  • Sulfonylharnstoff/Glinid

  • DPP-4-Inhibitor (Dipepdyl-Peptidase)

  • α-Glukosidase-Hemmer: z. B. Acarbose

  • SGLT-2-Inhibitor (sodium-dependent glucose transporter)

Wird der Zielkorridor weiterhin nicht erreicht, ist eine Zweifachkombination oder eine alleinige Insulintherapie vorgesehen.

Zusatzinformation

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft hat Leitlinien und Praxisempfehlungen zu Prävention, Definition, Klassifikation, Diagnostik, Therapie und Komplikationen des Diabetes mellitus erarbeitet: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/

Wie wirkt Metformin? Wann wird Metformin eingesetzt?
Es Metforminhemmt als Biguanid die Glukogenese in der Leber, vor allem nachts, und induziert keine Hypoglykämie. Es ist das Medikament der ersten Wahl für adipöse Typ-2-Diabetiker.
Nehmen Sie Stellung zur Therapie mit Sulfonylharnstoffderivaten.
Sie Sulfonylharnstoffeerhöhen die glukoseinduzierte Insulinsekretion und können somit zur Hypoglykämie führen. Sie sind ungeeignet zur Langzeittherapie übergewichtiger Typ-2-Diabetiker.
Glinide haben eine den Sulfonylharnstoffderivaten ähnliche Wirkung.
Wann ist bei einem Typ-2-Diabetiker die Insulintherapie indiziert?
Aufgrund des Nutzennachweises in klinischen Endpunktstudien kann die Therapie mit Insulin als Monotherapie bereits in der ersten Therapielinie bei Metformin-Kontraindikationen eingesetzt werden. Bei Nichterreichen der Therapieziele kann Insulin mit Metformin kombiniert oder als intensivierte Therapie angewendet werden.
Nehmen Sie Stellung zur antihypertensiven Therapie von Diabetikern.
ACE-Hemmer oder Sartane sind die Antihypertensiva der Antihypertensiva:bei Diabetikernersten Wahl, da diese neben Blutdrucksenkung auch die Progression der diabetischen Nephropathie vermindern.
Wann fällen Sie eine Entscheidung für eine lipidsenkende medikamentöse Therapie?
Der Diabetes mellitus stellt per se einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar. Daher ist eine Senkung von LDL-Cholesterin < 100 mg/dl oder zumindest eine Strategie der fixen Statindosis erforderlich.
Welches sind die typischen Komplikationen des Diabetes mellitus Typ 2?
Sie unterscheiden sich im Prinzip nicht von den Komplikationen des Diabetes mellitus Typ 1.

Zusatzinformation

Da ein Typ-2-Diabetes bei Diagnose meist schon länger bestanden hat (etwa fünf Jahre), sind typische Komplikationen häufig bereits bei Diagnosestellung vorhanden.

Fallbericht

Die 21-jährige Tochter des Patienten stellt sich bei Ihnen vor, weil sie in der 8. Woche schwanger ist. Sie fragt nach einem Risiko für sich und ihr Kind durch die familiäre Häufung des Diabetes mellitus.

Welche weiteren Informationen benötigen Sie?
Die Patientin ist 172 cm groß, wiegt 65 kg und ist beschwerdefrei. Sie ernährt sich mit Obst, frischem Gemüse, versucht, wenig tierische Fette zu essen. Dreimal in der Woche isst sie Fleisch, einmal Seefisch. Sie trinkt Wasser, Tee, am Abend Apfelschorle. Seit Bekanntwerden der Schwangerschaft erhält sie Nahrungsergänzungsmittel mit Jod, Folsäure und weiteren Vitaminen.
Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie?
Sie messen den Nüchternblutzucker (Ergebnis: 70 mg/dl) und den Wert eine Stunde nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit (Ergebnis: 135 mg/dl).
Wie gehen Sie weiter vor?
Zunächst raten Sie, die Ernährungsweise beizubehalten und für körperliche Bewegung zu sorgen. Sie versorgen die Patientin mit einem Blutzuckermessgerät und überprüfen die dokumentierten Blutzuckerwerte etwa alle 2 Wochen.
Führen Sie eine orale Glukosebelastung durch? Wenn ja, wann?
Ja, zwischen der 24. und 28. Woche, da zwar keine individuellen Risiken erkennbar sind, die Familienanamnese aber Belastungsfaktoren enthält.
Mit wie viel Glukose belasten Sie die Patientin, 50 g oder 75 g?
Seit 2011 (Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses) wird jeder Schwangeren als Kassenleistung ein 50-g-Screening-oGTT zwischen der 24. und 28. SSW angeboten. Dieser kann unabhängig von der letzten Nahrungsaufnahme und der Tageszeit erfolgen. Liegt die Plasmaglukose nach 1 Stunde bei ≥ 200 mg/dl, liegt ein Diabetes vor, bei Werten zwischen 135 und 199 mg/dl wird ein 75-g-oGTT durchgeführt.
Frauen mit erhöhtem Gestationsdiabetes(GDM)-Risiko sollten primär einen 75-g-oGTT erhalten. Dieser wird morgens nüchtern nach mindestens 8-stündiger Nahrungskarenz im Sitzen (kein Umhergehen!) durchgeführt.
Ein Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen-Glukosetoleranztest (oGTT) diagnostiziert wird. Die Definition des manifesten Diabetes entspricht der außerhalb einer Schwangerschaft, er gehört nicht in die Kategorie des GDM.
Ein GDM Gestationsdiabetesliegt vor, wenn mindestens einer der folgenden drei Grenzwerte (venöses Plasma!) überschritten wird (Tab. 2.6-1).
Welche Grundsätze der Therapie des GDM kennen Sie?
Die Blutzuckerzielwerte in der Schwangerschaft liegen – bei jeder Form des Diabetes – insgesamt deutlich niedriger als außerhalb der Schwangerschaft. Unterzuckerungen müssen unbedingt vermieden werden. Daher ist eine intensive Schulung aller Patientinnen notwendig. Der Insulinbedarf jeder Schwangeren steigt ab dem 2. Trimenon kontinuierlich an und erreicht zum Ende der Schwangerschaft das 2- bis 3-Fache des Ausgangswerts. Wichtig für die werdende Mutter: Ein GDM lässt sich meist ohne Insulin behandeln und verschwindet fast immer nach Ende der Schwangerschaft.
Welche Konsequenzen kann ein Gestationsdiabetes für die werdende Mutter haben?
Akute Folgen für die Mutter sind ein erhöhtes Risiko für Harnwegs- und vaginale Infektionen mit hierdurch gesteigerter Frühgeburtsrate, Präeklampsien, Makrosomien des Fetus mit Kaiserschnittentbindungen, Schulterdystokien, hohergradigen Dammrissen und transfusionpflichtigen postpartalen Blutungen in der Folge. Langzeitfolgen für die Mutter sind ein erhöhtens Diabetesrisiko im späteren Leben (7- bis 10-fach im Vergleich zu glukosetoleranten Schwangeren) sowie ein Wiederholungsrisiko fur GDM (20–50 %).
Welche Konsequenzen kann ein Gestationsdiabetes für das Kind haben?
Die mütterliche Hyperglykamie führt zu erhöhter fetaler Insulinsekretion sowie Einlagerung von Glykogen und Fett mit Makrosomie und Zunahme des Bauchumfangs sowie reduzierter fetaler Surfactantbildung. Frühgeburtlichkeitsrate und Gefahr eines intrauterinen Fruchttods sind gesteigert. Langzeitfolgen für das Kind umfassen ein erhöhtes Risiko im Kindes- und Jugendalter für Übergewicht/Adipositas, gestörte Glukosetoleranz/Diabetes, metabolisches Syndrom und erhöhten Blutdruck.
Kurzfall erstmalig festgestellter Diabetes mellitus

Fallbericht

Der 63-jährige Patient sucht Sie auf, weil sein Hausarzt einen Diabetes mellitus festgestellt Diabetes mellitus:sekundärerhat.

Welche Veränderungen fallen bei dem Patienten auf (Abb. 2.6-1 und Abb. 2.6-2)?
Prominente supraorbitale Wülste, prominente Jochbögen, tiefe Nasolabialfalte, vergröberte Gesichtszüge mit grobporiger Haut und wulstigen Lippen.
Was ist ein sekundärer Diabetes mellitus?
Eine diabetische Stoffwechsellage als Symptom einer übergeordneten Grunderkrankung wird sekundärer Diabetes mellitus genannt.
Welche Ursachen (= Grunderkrankungen) für einen sekundären Diabetes mellitus gibt es?
  • Cushing-Syndrom

  • Akromegalie

  • Glukagonom

  • Phäochromozytom

  • Pankreaserkrankungen (= pankreatopriver Diabetes mellitus), z. B. chronische Pankreatitis, Z. n. Pankreasresektion

Welche Erkrankung ist die wahrscheinliche Ursache für den sekundären Diabetes mellitus dieses Patienten?
Hier liegt eine Akromegalie Akromegaliezugrunde.

Literatur

Nationale Versorgungsleitlinie, November 2014

Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. AWMF. Version 4 August 2013 Zuletzt geändert November 2014 www.dm-therapie.versorgungsleitlinien.de

AWMF-Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM) Diagnostik

AWMF-Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM) Diagnostik, Therapie u. Nachsorge Praxisleitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe (DGGG). Stand 10/2011, letzte Aktualisierung 8/2012.

Leitsymptom Galaktorrhö und sekundäre Amenorrhö

Fallbericht

Eine 46-jährige Patientin klagt über eine sekundäre Amenorrhö:sekundäreAmenorrhö seit über 6 Monaten und eine GalakthorröGalaktorrhö aus beiden Mammae. Die Patientin hat zwei Kinder. Sie nimmt keine regelmäßige Medikation ein.

Wie lautet Ihre Arbeitsdiagnose?
Hyperprolaktinämie bei HyperprolaktinämieProlaktinom.
Welche Medikamente können eine Hyperprolaktinämie hervorrufen?
  • Dopaminantagonisten (u. a. Metoclopramid, Butyrophenone)Prolaktinom

  • Dopamin freisetzende Substanzen (u. a. Methyldopa, Reserpin)

  • Östrogene

  • Opiate

Welche spezifischen Anamnesefragen sind wichtig?
Sie fragen nach Hinweisen auf ein Chiasmasyndrom (Gesichtsfeldeinschränkung insbesondere bitemporal?), nach vermehrten Kopfschmerzen und nach der Trinkmenge, die bei deutlicher Erhöhung für eine Funktionseinschränkung der Neurohypophyse sprechen kann.
Es finden sich keine anamnestischen Hinweise auf eine größere hypophysäre Raumforderung. Was tun Sie jetzt?
Sie bestimmen das Serumprolaktin ohne vorherige klinische Untersuchung der Mammae. Bei einem eindeutig erhöhten Wert sollten laborchemisch die anderen Achsen der Adenohypophyse untersucht werden: ACTH und Kortisol für die adrenokortikotrope Achse plus ggf. CRH-Test; TSH und fT4 für die thyreotrope Achse plus ggf. TRH-Test; IGF-1 und Wachstumshormon plus ggf. GHRH-Test für die somatotrope Achse sowie LH/FSH und Östradiol für die gonadotrope Achse plus ggf. GnRh-Test. Außerdem sollte eine Kernspintomografie der Sella erfolgen.

Das Prolaktin ist auf das Zehnfache der Norm erhöht. Bezüglich der übrigen Funktionsachsen der Adenohypophyse finden sich normale Werte. In der Kernspintomografie zeigt sich eine 6mm durchmessende hypophysäre Raumforderung.

Wie behandeln Sie? Wie planen Sie das Follow-up?
Sie behandeln mit dem Dopaminagonisten Cabergolin (2 × 0,5 mg pro Woche) in einschleichender Dosierung wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen. Die Gabe sollte vorzugsweise abends erfolgen. Alternativ kann Quinagolid 75 μg oder Bromocriptin 2,5 mg jeweils abends gegeben werden.
Eine erneute MR-Untersuchung ist nach 6–12 Monaten Therapiedauer erforderlich, um eine Größenabnahme zu dokumentieren. Bei Verkleinerung der hypophysären Raumforderung ist im Verlauf keine weitere Bildgebung mehr erforderlich. Die medikamentöse Therapie mit dem Dopaminagonisten muss wahrscheinlich über mehrere Jahre erfolgen. Auslassversuche sind meist nicht erfolgreich. Wegen beschriebener Herzklappenfibrosen unter hohen Dosen von Cabergolin (bei Patienten mit M. Parkinson) sollten auch Patienten mit Prolaktinomen unter Cabergolin regelmäßig auskultiert und im Zweifelsfall eine Echokardiografie veranlasst werden.

Leitsymptom Gewichtsverlust und sekundäre Amenorrhö

Fallbericht

GewichtsverlustAmenorrhö:sekundäreEine 42-jährige Frau wird von ihrer Tochter in die Sprechstunde begleitet, weil sie sich sehr schwach und müde fühlt. Sie habe seit einem Jahr 10 kg an Gewicht verloren und leide häufig unter Übelkeit. Erbrechen aber müsse sie sich nur selten. Auch Bauchschmerzen habe sie selten, Durchfall bestehe nicht. Die Periode habe vor 7 Monaten ausgesetzt.

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie zunächst in Erwägung?
  • Nebennierenrindeninsuffizienz

  • Hyperkalzämiesyndrom

  • chronisch-entzündliche Darmerkrankung

  • Hyperthyreose

  • konsumierende Tumorerkrankung

  • chronische Infektion, z. B. Tuberkulose

Bei der körperlichen Untersuchung fällt die relativ dunkle, kühle Haut auf. Es bestehen eine deutliche Muskelschwäche und eine arterielle Hypotonie von 85/60mmHg bei einer Herzfrequenz von 76/min. Herz- und Lungenbefund sind klinisch unauffällig. Abdomen weich, Darmgeräusche unauffällig. Lymphknoten- oder Milzvergrößerungen sind nicht tastbar.

Wie sieht jetzt Ihre Bewertung der Differenzialdiagnosen aus?
Gegen Nebennierenrindeninsuffizienz, primäreeine Hyperthyreose sprechen die Hypotonie, die kühle Haut und die fehlende Tachykardie, gegen eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung die fehlenden Durchfälle und der fehlende Bauchschmerz bei unauffälligem abdominalem Tastbefund. Auch subfebrile Temperaturen sind nie aufgefallen. Eine Hyperkalzämie ist laborchemisch auszuschließen. Suggestiv für eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz sind neben den Beschwerden die Hyperpigmentation, auch der Handlinien und Ellenbogen, die Adynamie und die Hypotonie.
Wodurch wird eine sekundäre (hypophysäre) Nebennierenrindeninsuffizienz klinisch unwahrscheinlich, wie wird sie ausgeschlossen?
Die Hyperpigmentation ist wegweisendes klinisches Zeichen der ACTH-Mehrsekretion als Zeichen für eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz. Der Nachweis erfolgt durch die Befundkonstellation niedriges Kortisol – erhöhtes ACTH.
Welche Ursachen kann die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz der Patientin haben?
  • Autoimmunadrenalitis (80–90 %)

  • bilaterale granulomatöse Entzündungen: Tuberkulose, Sarkoidose

  • Lymphom

  • bilaterale intraadrenale Blutung

  • bilaterale Metastasen (z. B. Bronchialkarzinom, Lymphom)

  • Medikamente (z. B. Mitotan, Etomidat, Ketokonazol)

Welche weiteren Fragen stellen Sie?
  • Gibt es Hinweise auf organspezifische Autoimmunerkrankungen in der Familie?

  • Hat die Patientin eine Tuberkulose durchgemacht?

  • Besteht eine vermehrte Blutungsneigung?

Auf die erste Frage lautet die Antwort, die Großmutter mütterlicherseits habe eine sehr dunkle Haut gehabt und sei früh an „Kreislaufschwäche“ verstorben. Die beiden letzteren Fragen werden verneint.

Welche Laboruntersuchungen führen Sie zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose primäre Nebennierenrindeninsuffizienz durch?
Laborbefunde:
  • ACTH im Plasma basal (erwarteter Befund: erhöht)

  • Kortisol im Serum (erwarteter Befund: erniedrigt)

  • Natrium und Kalium im Serum (erwarteter Befund: Natrium erniedrigt, Kalium erhöht [nicht obligat])

  • Blutglukose nüchtern (erwarteter Befund: Hypoglykämieneigung)

  • Differenzialblutbild (erwarteter Befund: Lymphozytose, Eosinophilie [nicht obligat])

  • Kalzium im Serum (erwarteter Befund: grenzwertig hoch [nicht obligat])

Mit welchem Funktionstest weisen Sie die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz nach?
  • ACTH-Kurztest: Bestimmung des basalen Kortisols morgens (physiologisch höchste Spiegel am frühen Morgen, daher fällt hier ein Mangel noch am ehesten auf), dann Gabe von 250 μg synthetischem ACTH, erneute Bestimmung von Kortisol nach 30 min

  • erwartete Befunde bei primärer Nebenierenrindeninsuffizienz: erniedrigter Basalwert, fehlende Stimulierbarkeit. ACTH erhöht (DD erniedrigt/normal bei sekundärer Nebennierenrindensinuffizienz)

  • Sinnvoll ist die zusätzliche Bestimmung von TSH und Nüchternglukose zur Abklärung bzgl. weiterer Manifestationen eines autoimmun-polyglandulären Syndroms (APS).

  • Zusätzlich kann das Serum-DHEAS bestimmt werden, das in der Regel bei Nebennierenrindeninsuffizienz erniedrigt ist.

Wie bewerten Sie die sekundäre Amenorrhö der Patientin?
Sie Ovarialinsuffizienzkann unspezifische Folge der ausgeprägten Nebennierenrindeninsuffizienz und damit reversibel sein, sie kann jedoch auch Folge einer gleichzeitig vorliegenden primären immunogenen Ovarialinsuffizienz sein.

Zusatzinformation

Die Klärung erfolgt nach Einstellung der Kortisolsubstitution durch Bestimmung von Estradiol und basalen Gonadotropinspiegeln:

  • Bei primärer, hier dann immunogener Ovarialinsuffizienz sind niedrige Östrogen- und erhöhte Gonadotropinspiegel zu erwarten.

  • Im Fall einer transienten Ovarialinsuffizienz bei schwerer NNR-Insuffizienz wären diese Hormone nach Besserung des Allgemeinzustands altersentsprechend normal und ein Wiedereinsetzen der Menstruation zu erwarten.

Die Befundkonstellation während schwerer Allgemeinerkrankung würde einem sekundären Hypogonadismus mit niedrigen Gonadotropinen und niedrigen Östrogenspiegeln entsprechen. Die Bestimmung vor Kortisolsubstitution führt nicht weiter und ist unwirtschaftlich.

Welche weiteren organspezifischen Autoimmunerkrankungen gehören zu den autoimmun-polyglandulären Syndromen (APS)?
  • zu APS 1: mindestens zwei der folgenden: Hypoparathyreoidismus, Polyglanduläres Autoimmunsyndrommukokutane Candidiasis und/oder primäre Nebennierenrindeninsuffizienz. Dazu noch möglich: primärer Hypogonadismus, Autoimmunthyreoiditis, seltener perniziöse Anämie und Autoimmunhepatitis. Das APS1 tritt im Kinder- und Jugenalter auf und wird autosomal-rezessiv vererbt.

  • zu APS 2: Diabetes mellitus Typ 1, primäre Nebennierenrindeninsuffizienz, Autoimmunthyreopathie (Hashimoto oder Basedow), daneben auch Sprue, Vitiligo, Perniziosa oder primäre Ovarialinsuffizienz. Die APS 2 wird aktuell in weitere Syndrome unterteilt, wobei klinisch alle APS, die nicht APS 1 entsprechen, zunächst als APS 2 bezeichnet werden.

Cave: auch andere systemische Erkrankungen können zu polyglandulären Insuffizienzen führen, z. B. eine hereditäre Hämochromatose oder eine HIV-Infektion.
Auf der anderen Seite muss bei (mehreren) Autoimmunendokrinopathien immer an eine Nebennierenrindeninsuffizienz (auch im weiteren Verlauf) als eine der potenziell lebensbedrohlichen Manifestationen gedacht werden!
Bei dieser Patientin spricht die Familienanamnese zunächst für eine Autoimmunadrenalitis im AutoimmunadrenalitisSinne des APS 2.
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?
  • Unmittelbar nach der biochemischer Diagnosestellung bei schlechtem Allgemeinbefinden eventuell parenterale Substitution, ggf. stationäre Therapie mit 100 mg Hydrokortison per infusionem alle 6–8 h unter Kochsalzsubstitution und ggf. Glukosesubstitution. Therapie darf durch weitere ätiologische Abklärung nicht verzögert werden!

  • Einleitung der oralen Kortisolsubstitution mit Hydrokortison:Substitutionca. 25–30 mg Hydrokortison i. d. R. als 2-Dosis-Regime entsprechend dem physiologischen Spiegelverlauf, also ca. ⅔ der Dosis morgens (z. B. 20–10–0 mg). Es gibt keinen Laborparameter, der zuverlässig eine adäquate Substitution anzeigen kann, die individuelle Dosierung muss also klinisch gefunden werden (keine Hyperkortisolismuszeichen, keine Hypokortisolismuszeichen).

  • Bei anhaltender Hypotonie trotz ausreichender Kortisolsubstitution Mineralokortikoidsubstitution mit Fludrokortison 0,05–Fludrokortison, Substitution0,2 mg/d (z. B. Astonin H®) als tägliche Einmaldosis (nicht bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz, hier ist das RAAS intakt!).

Stellt sich heraus, dass eine primäre Ovarialinsuffizienz besteht, sollte gynäkologischerseits eine sequenzielle Östrogen-/Gestagensubstitution eingeleitet werden.
Nennen Sie wichtige Inhalte des Aufklärungsgesprächs.
  • Die Kortisolabhängigkeit ist vermutlich lebenslang irreversibel.

  • Es besteht ein gravierender Unterschied von Substitutions- und Pharmakotherapie: Hinzuweisen ist besonders auf lebensbedrohliche Folgen von Therapieunterbrechungen und auf nicht zu erwartende Nebenwirkungen im Sinne des Hyperkortisolismus bei richtiger Dosierung. Dieser Aspekt betrifft Körpergewicht, Mondgesicht und Plethora sowie den Knochenstoffwechsel.

  • Die Belastungsabhängigkeit der erforderlichen Kortisoldosierung muss ggf. mit Anpassung der Dosierung nach oben ausgeglichen werden, um krisenhafte Verschlechterung der NNR-Insuffizienz zu vermeiden. Faustregel: 5–10 mg „extra“ vor intensiver körperlicher Belastung (z. B. sportliches Training), Verdopplung der Dosis bei leichten Erkrankungen (z. B. grippaler Infekt) bis zur Rekonvaleszenz, Perfusor mit 100–200 mg/24h bei schweren Operationen/Intensivaufenthalten.

  • Bei Erbrechen/Diarrhö muss eine parenterale Substitution erfolgen.

  • Der sogenannte Notfallausweis enthält Diagnose, Therapie, Dosierungsanweisungen bei interkurrenten Erkrankungen und Operationen sowie ärztliche Kontaktadressen.

Welche Kontrolluntersuchungen führen Sie durch?
  • initial kurzfristige Überprüfung von Allgemeinbefinden, Blutdruck, Serumelektrolyten und harnpflichtigen Substanzen

  • längerfristig Kontrollen in 3- bis 6-monatlichen Intervallen unter Berücksichtigung eines APS 2: Nüchternglukose und TSH.

Warum ist eine Kortisolkontrolle nicht sinnvoll?
Es ist nicht sinnvoll, exogen zugeführtes Hormon mit kurzer Halbwertszeit zu messen, da infolge der kurzen Halbwertszeit die Serumwerte keinen Rückschluss auf die optimale Dosierung erlauben. Bei im Allgemeinen rückläufiger Pigmentation ist keine ACTH-Kontrolle erforderlich.

Sie werden 6 Monate später notfallmäßig zu der Patientin gerufen. Sie hatte auf Rat einer Freundin („Kortison ist so gefährlich“) die Medikation seit einer Woche abgebrochen. Sie liegt im Bett, hat seit 48 h erbrochen. Es zeigen sich stehende Hautfalten, das Abdomen ist gespannt, die Patientin wirkt verlangsamt und kaltschweißig, der Blutdruck beträgt 65/50mmHg.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es liegt eine Addison-Krise mit Addison-KrisePseudoperitonitis vor.
Pseudoperitonitis

Also hat Ihr Aufklärungsgespräch keinen anhaltenden Erfolg gehabt.

Wie verhalten Sie sich?
Sofortige Klinikeinweisung (Intensiv- oder Überwachungsstation) unter der Diagnose „Addison-Krise mit Pseudoperitonitis“, da diese lebensbedrohlich ist und die intravenöse Kortisolsubstitution, Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts und Überwachung erfordert.
Müssen Sie zuvor eine notfallmäßige Behandlung durchführen?
Ja, da aber in keiner Notfalltasche injizierbares Hydrokortison bevorratet wird, kann als Kompromiss dienen: 25 mg Prednisolon i. v., möglichst Infusion von 500 ml physiologischer Kochsalzlösung. Wichtig ist die Information an die weiterbehandelnden Kollegen über Anamnese und frühere Befunde.

Die Patientin hat die Addison-Krise gut überstanden, Sie haben das Aufklärungsgespräch unter Einbindung der Angehörigen wiederholt. Nach einem Jahr berichtet sie über erneut aufgetretene Ermüdbarkeit, jetzt mit verstärktem Kälteempfinden und einer Gewichtszunahme von 4kg in 3 Monaten. Es besteht eine Obstipation.

Welche weitere Manifestation des APS 2 vermuten Sie?
Die Symptome deuten auf eine Hypothyreose hin. Die Kombination mit einem Morbus Addison spricht für eine primäre Hypothyreose.

Palpatorisch ist die Schilddrüse klein, etwas druckempfindlich. Die Haut ist trocken und rau. Das Gesicht erscheint verquollen, die Finger sind geschwollen. Die Herzfrequenz beträgt 60/Minute. Der Achillessehnenreflexablauf ist langsam.

Welche technischen Untersuchungen führen Sie durch?
Eine Schilddrüsensonografie als Hypothyreose:primäreSchilddrüsensonografiemorphologische Diagnostik. Die Indikation ist bei jeder Schilddrüsenkrankheit mit der Fragestellung nach Größe und Echogenität, Knotenbildung und deren Charakteristik sowie Hyperperfusion gegeben.
Folgender Befund ist bei immunogener Hypothyreose typisch: beidseits homogene Echoarmut mit dorsaler Schallverstärkung, keine Knoten, kleine Lappenvolumina, vermehrte Perfusion.
Warum sehen Sie keine Technetiumszintigrafie vor?
Die Bestätigung der verminderten Technetiumaufnahme in eine kleine Schilddrüse ergibt keine weiterführende Information.
Welche Laboruntersuchungen brauchen Sie zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion?
Benötigt werden basaler TSH-Spiegel, freies Thyroxin (fT4) (Tab. 2.8-1).
Erwartet wird ein TSH von > 10 μE/ml und ein erniedrigtes freies Thyroxin. TSH unterliegt einer Zirkadianrhythmik mit den höchsten Spiegeln nachts. Daher zeigen Patienten, die nachts über die Notaufnahme ins Krankenhaus kommen, häufig fälschlichweise die Konstellation einer subklinischen Hypothyreose!
Positive Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK, Anti-Tg-AK) ermöglichen die Zuordnung der Hypothyreose zur Immungenese.
Warum ist die Bestimmung des freien Trijodthyronins (fT3) bei erhöhtem TSH verzichtbar?
Unter Trijodthyroninvermehrter TSH-Stimulation kann T3 trotz Hypothyreose kompensatorisch normal oder sogar erhöht sein oder länger als T4 normal bleiben, sodass noch normale oder erhöhte Spiegel des Gesamt-T3 oder freien T3 die Hypothyreose nicht ausschließen. Die Untersuchung wäre zumindest unwirtschaftlich. Nur bei schwerkranken Patienten und erniedrigtem TSH hilft fT3 zur weiteren Befundinterpretation bzgl. Low-T3-Syndroms.
Nennen Sie die Hauptursachen einer Hypothyreose.
Primäre Hypothyreose:
  • nach Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen (postoperativ, nach Radiojodtherapie)

  • transient bei Überdosierung antithyreoidaler Substanzen, bei subakuter und postpartaler Thyreoiditis

  • Autoimmunthyreoiditis (AIT)

  • extremer Jodmangel (angeboren, z. B. als endemischer Kretinismus)

  • konnatale Athyreose

Sekundäre Hypothyreose: hypothalamisch-hypophysäre Erkrankungen
Nennen Sie Symptome der manifesten Hypothyreose.
  • Hypothyreose:manifesteMüdigkeit, Schwäche

  • motorische Verlangsamung

  • trockene Haut, raue Haut und Haare

  • Kälteintoleranz, kühle Haut

  • Obstipation

  • verminderte Schweißabsonderung

  • periorbitale Schwellungen

  • Heiserkeit

  • Gewichtszunahme

  • Bradykardie

  • Parästhesien, verlangsamte Reflexrelaxation

  • verminderte Hörfähigkeit

  • Depression

  • Libidoverlust

Wie ergänzen Sie in diesem Fall die Substitutionstherapie?
In der Regel wird die ThyroxinThyroxintherapie einschleichend begonnen, z. B. mit 50 μg/d auf nüchternen Magen, 30 min vor dem Frühstück. Die Steigerung erfolgt nach 1–2 Wochen um 25 μg bis zu einer Zieldosis von 1,5 μg/kg Körpergewicht/d bei normaler Resorption. Bei Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren oder Typ-A-Gastritis sind meist höhere Dosen erforderlich. Die TSH-Kontrolle erfolgt 4–6 Wochen nach letzter Dosisänderung.
Kurzfall Adynamie und Gewichtszunahme

Fallbericht

Die 56-jährige Patientin wird von ihrer Tochter in die Sprechstunde begleitet. Die Patientin selbst gibt spontan keine Beschwerden an, die Tochter berichtet über AntriebslosigkeitAntriebslosigkeit und InaktivitätInaktivität der Mutter. Sie habe in den letzten 10 Monaten 12 kg an Gewicht zugenommen, esse aber nicht mehr als früher. Sie bewege sich jedoch immer weniger. Auffälligerweise ziehe sie immer warme Kleidung an. Nach dem Tod des Ehemanns vor einem Jahr sei sie nicht mehr zum Hausarzt gegangen.

Was fällt Ihnen an der Patientin auf (Abb. 2.8-1)?
Die schlaffe Körperhaltung, die struppigen Haare und die Hyperkeratosen an der Streckseite des rechten Unterarms.
Erwarten Sie Auffälligkeiten an Pulsfrequenz und Blutdruck?
Die Herzfrequenz liegt bei 58/min bei einem Blutdruck von 160/95 mmHg.
Welche blutchemischen Untersuchungen führen Sie orientierend durch (Tab. 2.8-2)?
Welche anamnestischen Informationen hätten Sie vorher erfragen sollen?
  • Medikamentenanamnese: keine Tabletten seit einem Jahr, früher regelmäßig Schilddrüsenhormontabletten

  • Vorerkrankungen: Schilddrüsenoperation vor 12 Jahren wegen eines Kropfes

Wie lautet die Diagnose bei dieser Patientin?
Thyreoprive Hypothyreose aufgrund der Non-Compliance der Patientin. Diese ist bei Hypothyreose relativ häufig, wenn die Antriebsminderung zum Tragen kommt.

Literatur

Bancos et al., 2014 1

I. Bancos S. Hahner J. Tomlinson W. Arlt Diagnosis and management of adrenal insufficiency Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Aug 1 pii: S2213–8587(14)70142–1

Pearce et al., 2013

S.H. Pearce G. Brabant L.H. Duntas F. Monzani R.P. Peeters S. Razvi J.L. Wemeau 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 2 4 2013 Dec 215 228

Leitsymptom Gewichtszunahme und Adynamie

Fallbericht

GewichtszunahmeEin 37-jähriger Schreinermeister berichtet über nachlassende Muskelkraft. Gleichzeitig seien seine Schultern breiter und sein Bauch dicker geworden, Arme und Beine aber dünner. Rückenschmerzen seien neuerdings dazugekommen. Niemand glaube ihm seine Beschwerden, weil er immer gut aussehe. Medikamente nehme er nicht ein.

Welche Differenzialdiagnosen der Bauchumfangsvermehrung kommen in Betracht?
  • alimentäre Adipositas

  • Leberzirrhose

  • Cushing-Syndrom

Die körperliche Untersuchung zeigt ein volles, etwas gerötetes Gesicht, schlanke Extremitäten mit schwachem Muskelrelief, der Stamm ist mäßig adipös. Der Blutdruck beträgt 168/90mmHg, der Blutzucker 190mg/dl eine Stunde postprandial.

Bewerten Sie die klinischen Symptome im Hinblick auf die genannten Differenzialdiagnosen.
Gegen eine alimentäre Adipositas sprechen die Fettverteilung und die Muskelatrophie. Gegen eine Leberzirrhose sprechen das „blühende“ Aussehen, die Fettverteilung (Fettanlagerung am Schultergürtel) und der klinische Ausschluss von Aszites- und sogenannten Leberhautzeichen.
Welche Laboruntersuchung veranlassen Sie zur ersten Differenzierung?
Es empfiehlt sich ein 1-mg-Dexamethason-Hemmtest: NachDexamethason-Hemmtest Abnahme einer Serumprobe am Vormittag erfolgt die Einnahme von 1 mg Dexamethason (z. B. Fortecortin®) um 22 Uhr und die erneute Kortisolbestimmung am folgenden Morgen um ca. 9 Uhr. Die Supprimierbarkeit des Kortisolspiegels schließt ein Cushing-Syndrom mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit aus. Fehlende Supprimierbarkeit ist auch möglich bei schwerer Depression, Adipositas und chronischem Alkoholismus. Bei hohem klinischem Verdacht oder grenzwertigen Befunden sollte zudem die Messung des freien Kortisols im 24-h-Sammelurin und des „Mitternachtkortisols“ (im Serum oder Speichel) erfolgen.

Es besteht kein Hinweis auf eine Depression oder chronischen Alkoholismus. Bei dem Patienten ist der Kortisolspiegel mit 28μg/dl (am Morgen nach abendlicher Dexamethason-Einnahme) nicht supprimierbar. Die Ausscheidung des freien Kortisols im 24-Stunden-Urin ist erhöht. Damit ist der HyperkortisolismusHyperkortisolismus gesichert.

Welche Ursachen kann das Cushing-Syndrom haben, nachdem kein Anhalt für eine medikamentöse Ursache besteht?
1. ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom Cushing-Syndrominfolge
  • eines adrenokortikotropen (= ACTH-produzierenden) Hypophysenadenoms (synonym Morbus Cushing im engeren Sinne, synonym zentrales Cushing-Syndrom)

  • einer ektopen ACTH-Produktion, ektopen CRH-Produktion (synonym ektopes Cushing-Syndrom)

2. ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom (synonym adrenales Cushing-Syndrom) infolge
  • eines Nebennierenrindenadenoms

  • eines Nebennierenrindenkarzinoms

  • einer mikronodulären oder makronodulären (ACTH-unabhängigen) bilateralen Nebennierenrindenhyperplasie (selten)

Wie wird zwischen ACTH-abhängigem und adrenalem Hyperkortisolismus unterschieden?
Basales Plasma-ACTH: ein erniedrigtes basales ACTH beweist das ACTH-unabhängige Cushing-Sydrom, sodass als Nächstes eine Bildgebung (CT/MRT) des Abdomens veranlasst werden sollte.
Ist das basale ACTH nicht erniedrigt, liegt ein ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom vor, das biochemisch weiter abgeklärt werden muss.
Welche hormonellen Funktionstests können in der Differenzialdiagnose des ACTH-abhängigen Cushing-Syndroms eingesetzt werden?
  • hoch dosierter 8-mg-Dexamethason-Hemmtest

  • CRH-Stimulationstest: Kortisol und ACTH vor und nach Gabe von CRH

Bei hypophysärem Cushing-Syndrom (Morbus Cushing) ist die Regulation der ACTH- und Kortisol-Sekretion noch erhalten: Kortisol steigt nach CRH-Gabe an und ist durch 8 mg Dexamethason supprimierbar. Zur morphologischen Bestätigung ist bei dieser Konstellation ein Dünnschicht-MRT der Hypophyse mit Kontrastmittel notwendig!
Bei ektopem Cushing ist die Regulation aufgehoben (keine Stimulierbarkeit, keine Suppression). Bei dieser Konstellation ist die Suche nach dem ACTH/CRH-produzierenden Tumor erforderlich!
Welche dieser bildgebenden Untersuchungen führen Sie bei folgenden Befundkonstellationen durch?
Befundkonstellation: ACTH basal supprimiert, durch CRH nicht stimulierbar
  • abdominale Sonografie

  • CT der Nebennierenregion

Befundkonstellation: ACTH basal (inadäquat zum Kortisol) erhöht, durch CRH stimulierbar, im hoch dosierten Dexamethason-Hemmtest partiell supprimierbar
  • Kernspintomografie der Sellaregion in Dünnschichttechnik

Der Nachweis der zu postulierenden bilateralen Nebennierenrindenhyperplasie trägt nicht zur Entscheidungsfindung bei und sollte daher unterbleiben!
Befundkonstellation: ACTH deutlich erhöht, durch CRH nicht stimulierbar und im hoch dosierten Dexamethason-Hemmtest nicht supprimierbar
Tumorsuche, in erster Linie nach einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (CT Hals/Thorax/Abdomen, ggf. DOTATATE-PET/CT).
Befundkonstellation: ACTH basal erhöht, nicht kongruenter CRH- und hoch dosierter Dexamethason-Hemmtest
Durchführung eines Sinus-petrosus-inferior-Katheters am spezialisierten Zentrum: 5 min nach CRH-Gabe wird zentral und peripher ACTH bestimmt. Bei hohem Quotienten zentral/peripher liegt wahrscheinlich ein hypophysäres Cushing-Syndrom vor, bei niedrigem Quotienten ein ektopes Cushing-Syndrom.
Wie wird das Nebennierenrindenadenom behandelt?
Mittels minimalinvasiver unilateraler Adrenalektomie.
Wie wird das Hypophysenadenom behandelt?
Durch eine transsphenoidale Adenomektomie (neurochirurgischer Eingriff).

Zusatzinformation

Welche Besonderheiten gibt es im postoperativen Verlauf nach Entfernung eines Kortisol produzierenden Nebennierenrindenadenoms?

Die ACTH-Produktion ist supprimiert, die kontralaterale Nebennierenrinde ist Nebennierenadenomatrophiert. Die Restitution der ACTH-Sekretion mit typischem Tagesrhythmus kann Monate (bis Jahre) dauern, anschließend kommt es zur Regeneration des verbliebenen Nebennierenrindengewebes. So lange besteht Substitutionspflicht mit Hydrokortison, das in adäquater Dosis nicht suppressiv wirkt. An Notfallausweis denken!

Welche Besonderheiten gibt es im postoperativen Verlauf nach selektiver Entfernung eines ACTH-produzierenden Hypophysenadenoms?

Eine Hypophysenadenomtransiente sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz bis zum Wiedereintritt der ACTH-Sekretion aus den verbliebenen kortikotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens ist wahrscheinlich. So lange besteht Substitutionspflicht mit Hydrokortison, das in adäquater Dosis nicht suppressiv wirkt. An Notfallausweis denken!

Kurzfall Adipositas

Fallbericht

Die 29-jährige Patientin kommt wegen ihres Übergewichts in die Sprechstunde. Der Hausarzt hatte einen postprandialen Blutzucker von 135 mg/dl gemessen, die Leukozyten lagen bei 10.000/μl.

Welche Symptome sprechen gegen eine einfache alimentäre Adipositas per magna (Abb. 2.9-1)?
  • Vollmondgesicht

  • VollmondgesichtPlethora (PlethoraGesichtsröte)

  • stammbetonte Adipositas

Wie bewerten Sie die Striae distensae?
Striae sind unspezifische Zeichen einer raschen Gewichtszunahme, der rötliche Aspekt ist aber zusammen mit weiteren Symptomen eines Hyperkortisolismus suggestiv auf das Vorliegen eines Cushing-Syndroms.
Welches Verfahren setzen Sie zu dieser Differenzialdiagnose ein?
Im niedrig dosierten Dexamethason-Hemmtest ist bei alimentärer Adipositas Kortisol unter 1 mg/dl supprimierbar, beim Cushing-Syndrom fehltCushing-Syndrom diese Supprimierbarkeit.

Bei der Patientin beträgt der Kortisolspiegel im Dexamethason-Hemmtest 8mg/dl (also nicht supprimierbar).

Die Differenzialdiagnose zwischen zentralem und adrenalem Cushing-Syndrom ist damit aber weiterhin offen.

Die weitere Untersuchung ergibt ein ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom, also ein adrenales Cushing-Syndrom.

Leitsymptom akute Schmerzen im Großzehengrundgelenk

Fallbericht

Ein 53-jähriger Mann sucht am Montagmorgen Ihre Sprechstunde auf, weil er seit 12 Stunden heftigste Schmerzen im rechten Großzehengrundgelenk, SchmerzenGroßzehengrundgelenk hat. Es ist rot, heiß und geschwollen. Er konnte über Nacht die Bettdecke nicht ertragen.

Derartige Symptome hatte er bisher nie, sein Großvater hatte jedoch immer wieder solche Beschwerden.

Welche weiteren Fragen stellen Sie?
Welche Nahrungsmittel haben Sie am Wochenende zu sich genommen?

Am Freitag habe er ein Betriebsfest besucht, es gab Schweinshaxe und etwas reichlich Bier.

Haben Sie sich am rechten Fuß gestoßen?

Nein, aber auf dem Heimweg von dem Betriebsfest habe er sehr kalte Füße bekommen.

Untersuchungsbefund: 193 cm, 96 kg, RR 168/90 mmHg, Pulsfrequenz 68/min. Die körperliche Untersuchung ist unauffällig, auch alle großen und kleinen Gelenke sind unauffällig bis auf das Großzehengrundgelenk rechts.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?
Der Befund ist so typisch für eine akute monartikuläre Arthritis urica, dassArthritis urica alle anderen Ursachen von akuten (bakteriellen, abakteriellen oder immunologisch bedingten) Arthritiden unwahrscheinlich sind.
Welche Untersuchungen führen Sie durch?
  • Nachweis der Hyperurikämie (HyperurikämieHarnsäure kann unmittelbar nach einem Anfall normal sein)

  • Überprüfung der Nierenfunktion und des Urinsediments

  • abdominale Sonografie mit der Frage nach Konkrementen

Die radiologische Untersuchung befallener Gelenke hat nur bestätigenden Wert, bei einem ersten Gichtanfall ist Gichtanfallein vollkommen normaler Befund zu erwarten bis auf die klinisch besser zu erfassende Weichteilschwellung bei Arthritis. Erst nach jahrelangem Verlauf sind im Röntgenbild sichtbare Veränderungen zu erwarten: Tophi und ausgestanzte Knochenzysten und eventuell ausgeprägtere Deformitäten.
Bei einer akuten Monarthritis eines anderen Gelenks (z. B. Knie) sollte immer eine Gelenkpunktion mit polarisationsmikroskopischer Untersuchung der synovialen Flüssigkeit erfolgen. Natriumuratkristalle als Auslöser des Gichtanfalls können so sehr einfach nachgewiesen werden.
Welche Ursachen der Arthritis urica kennen Sie?
Die Arthritis uricaprimäre Gicht fußt auf einer genetisch bedingten Störung der renalen Elimination von Harnsäure. Übersteigt das nutritive Harnsäureangebot die Ausscheidungsfähigkeit der Niere, kommt es zum Gichtanfall. Ausgelöst werden solche Anfälle durch purinreiche Kost, Alkohol vermindert die Harnsäureausscheidung zusätzlich.

Zusatzinformation

Weitere Formen der primären Hyperurikämie infolge vermehrter endogener Harnsäureproduktion entstehen bei seltenen Enzymdefekten (Beispiel Lesch-Nyhan-Syndrom: X-Lesch-Nyhan-Syndromchromosomal vererbbare Hyperurikämie mit Harnsäureablagerung in Nieren und Harnwegen, Gelenken, Neigung zu Selbstverstümmelung, megaloblastärer Anämie schon im Kindesalter).

Was verstehen Sie unter einer sekundären Gicht?
Gicht:sekundäreHyperurikämie mit Gichtanfällen bei Erkrankungen, die durch gesteigerte Purinzufuhr (Überernährung), gesteigerten endogenen Purinanfall (z. B. Zellzerfall bei hämatologischen Systemerkrankungen spontan oder unter Therapie) oder erworbene Ausscheidungsstörungen (Niereninsuffizienz) entstehen.
Nennen Sie Komplikationen der Hyperurikämie.
  • Uratablagerungen in Gelenken (Großzehengrundgelenke, Daumengrundgelenke und andere große Gelenke) führen zu chronischen Deformierungen

  • Ablagerungen auch in gelenknahen Geweben und bradytrophen Geweben (z. B. Ohrmuschel, Bursa olecrani mit Bursitis)

  • Nierensteine und Uratnephropathie als schwerwiegende Komplikationen

Was ist unter chronischer Gicht zu verstehen?
Dies Gicht:chronischebedeutet die Progredienz der schmerzlos verlaufenden Uratablagerungen in Gelenken und Geweben (Niere) bei persistierender Hyperurikämie mit Gelenkdestruktionen und Einschränkung der Nierenfunktion.
Wie sieht die Therapie des akuten Gichtanfalls aus?
Prednisolon mit oder ohne NSAR, z. B. Prednisolon 40 mg an Tag 1, 30 mg an Tag 2, 20 mg an Tag 3, 10 mg an Tag 4 plus Naproxen 500 mg 1-0-1 für 1 Woche (Empfehlungen der DEGAM). Bei Kontraindikationen gegen NSAR Prednisolon 40 mg/d für 5 Tage. Bei Kontraindikationen gegen Glukokortikoide Colchicin 2–4 × 0,5 mg/d. Colchicin wurde früher auch als Diagnostikum ex juvantibus angesehen, allerdings wirkt Colchicin bei akuter Arthritis jedweder Genese. Da es zu ausreichender Wirksamkeit jedoch relativ hoher Dosen bedarf, die sicher einen Durchfall erzeugen, ist diese Therapie in Deutschland weitgehend verlassen worden.
Wie sieht die Anfallsprophylaxe aus?
  • Nur bei manifester Gicht oder Uratsteinen im Harntrakt, nicht bei asymptomatischer Hyperurikämie sollte eine harnsäuresenkende Therapie durchgeführt werden.

  • Im akuten Gichtanfall (und 2 Wochen danach) sollte keine neue harnsäuresenkende Therapie eingeleitet werden, weil dies weitere Anfälle auslösen kann. Eine laufende harnsäuresenkende Therapie sollte in unveränderter Dosis fortgeführt werden.

  • Beim ersten Gichtanfall sollte eine Lebensstiländerung angestrebt werden. Fisch-, Wurst- und Fleischkonsum auf 100 g/d reduzieren, sogenannte Innereien wegen des hohen Zellkernanteils meiden, weitere purinreiche Lebensmittel reduzieren (z. B. Blumenkohl, Spargel und weiße Bohnen).

  • In den ersten Wochen bis Monaten nach Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie (insbesondere um die 8.–12. Woche) wurde ein vermehrtes Auftreten von Gichtanfällen beobachtet. In solchen Fällen wird eine Anfallsprophylaxe mit niedrig dosiertem Colchicin (0,5 mg 1 × tgl.) oder Naproxen (500 mg 1 × tgl.) über z. B. 6 Monate empfohlen.

Welche Wirkprinzipien stehen zur Verfügung?
Urikosurika Urikosurikabewirken unter gleichzeitiger Alkalisierung des Urins eine Hemmung der Rückresorption von Harnsäure (Beispiel Probenecid).
Urikostatika Urikostatikahemmen die Bildung von Harnsäure durch Hemmung der Xanthinoxidase, sodass löslichere Purinmetaboliten anfallen, die ausgeschieden werden (Beispiel Allopurinol). AllopurinolFebuxostat ist ein neuer, noch effektiverer und stärker selektiver Hemmer der Xanthinoxidase. Febuxostat senkt Harnsäurespiegel zuverlässiger als Allopurinol, die Reduktion erneuter Gichtanfälle ist jedoch vergleichbar. Die Tagestherapiekosten bei Febuxostat sind um ein Vielfaches höher. Febuxostat hat jedoch einen Stellenwert bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung, da es weitestgehend über die Leber verstoffwechselt wird.
Colchicin und Colchicin:bei GichtNSAR blockieren die Entzündungsreaktion auf die Bildung von Harnsäurekristallen. ASS sollte nicht eingesetzt werden, da es die Harnsäureausscheidung hemmt.

Literatur:

DEGAM-Leitlinie Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht in der hausärztlichen Versorgung

DEGAM-Leitlinie Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht in der hausärztlichen Versorgung. Stand 09/2013, AWMF-Leitlinie 053–032a.

DEGAM-Leitlinie Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung

DEGAM-Leitlinie Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung. Stand 09/2013, AWMF-Leitlinie 053–032b.

Leitsymptom Spannungsgefühl der Hände und Schmerzen in den großen Gelenken

Fallbericht

Ein 35-jähriger Maschinenschlosser sucht wegen Beschwerden in den Händen und Schwierigkeiten bei feinen Arbeiten die Sprechstunde auf. In den Händen habe er ein Spannungsgefühl. Auch in Hüft- und Kniegelenken habe er immer wieder Schmerzen. Er schwitze leicht. Außerdem seien seine Schuhe zu eng geworden.

Untersuchungsbefund: verbreiterte Interphalangealgelenke der Hände, breites Handgelenk, Hyperhidrosis, dicke, blasse Haut, auffällig tiefe Nasolabialfalte, prominente Stirnhöcker.

Welche Differenzialdiagnosen bedenken Sie?
  • Polyarthrose

  • Hypothyreose

  • Akromegalie

Lebensalter und Veränderungen der Gesichtszüge sowie die Verformung der Gelenke sprechen gegen eine Polyarthrose. Die ossären Verbreiterungen der Gelenke und die Hyperhidrosis passen nicht zur Hypothyreose.
Welche weiteren Fragen stellen Sie?
  • Hat die Muskelkraft nachgelassen?

Körperliche Schwerarbeit bereite ihm mehr Schwierigkeit als vor etwa einem Jahr.

  • Bestehen Störungen der Vita sexualis?

Er habe kaum Interesse am Beischlaf mit seiner Frau, die Ehe sei aber harmonisch.

Nennen Sie die Ursache einer Akromegalie.
Es Akromegaliehandelt sich um einen Wachstumshormonüberschuss infolge eines somatotropen Hypophysenadenoms. Tritt der Wachstumshormonüberschuss präpuberal auf, resultiert ein Gigantismus. Bei Persistenz über die Pubertät entsteht ein Mischbild. Die Wachstumshormonwirkung wird durch IGF-1 (Insulin-Like-Growth-Faktor) vermittelt.

Zusatzinformation

Die ektope Bildung von Wachstumshormon-Releasing-Hormon ist eine extreme Rarität, z. B. in neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts.

Warum klagen Patienten mit Hypophysenvorderlappeninsuffizienz spontan selten über Potenzstörungen?
Weil bei Androgenmangel die Libido fehlt. Gleiches gilt für den primären Hypogonadismus (Gonadotropine erhöht, gonadale Steroide erniedrigt).
Welche Symptome der Akromegalie kennen Sie?
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch eine Vergrößerung der Akren (Ehering passt nicht mehr, steigende Schuh- und Handschuhgröße) und Veränderungen der Gelenkflächen (appositionelles Knochenwachstum) mit konsekutiver Arthrose/akromegaler Arthropathie. Haut und Hautanhangsorgane werden dicker und größer, es resultieren die veränderten Gesichtszüge und die Hyperhidrosis. Weichteil- und Knochenwachstum sind Ursache des Karpaltunnelsyndroms. Karpaltunnelsyndrom bei AkromegalieDurch Wachstum innerer Organe (Viszeromegalie) kann unter anderem eine Kardiomegalie mit deletären Folgen entstehen. Folge der Insulinresistenz kann ein sekundärer Diabetes mellitus sein. Störungen der Sexualfunktionen im Sinn des sekundären Hypogonadismus sind Mensesanomalien bis zur sekundären Amenorrhö bzw. Störungen von Libido und Potenz und Spermiogenese.
Sehstörungen bis zum ausgeprägten Chiasmasyndrom sind von der Größe des Hypophysenadenoms abhängig.
Welche diagnostischen Schritte leiten Sie ein?
Die Bestimmung des Wachstumshormonspiegels ist nicht sinnvoll, da hGH episodisch sezerniert werden und die Spiegel physiologisch stark schwanken. IGF-1 ist dagegen ein geeigneter Screeningparameter, jedoch von der Lebersyntheseleistung abhängig. Spezieller ist die Bestimmung von IGFBP-3 und ALS (Acid Labile Subunit).
Zum Beweis des Wachstumshormonüberschusses wird ein oraler 75-g-Glukosetoleranztest mit Bestimmung von hGH, Glukose und Insulin durchgeführt. Bei Akromegalie ist hGH nicht supprimierbar bzw. sogar paradox ansteigend. Eine fehlende Supprimierbarkeit kommt jedoch auch vor bei Leber- und Nierenerkrankungen, Mangelernährung/Anorexie oder Schwangerschaft/Pubertät/Östrogeneinnahme. Anhand des Verlaufs von Glukose und Insulin kann eine Insulinresistenz diagnostiziert werden.
Bei fehlender hGH-Supprimierbarkeit ist eine bildgebende Diagnostik der Sellaregion (MRT) zum Adenomnachweis indiziert. Biochemisch muss dann ein Ausfall der Hypophysenvorderlappenfunktion überprüft werden (kortikotrop: Kortisol/ACTH, ACTH-Kurztest, DHEA-S; thyreotrop: TSH, fT3/fT4; gonadotrop: LH, FSH, Östradiol, bei Männern auch Testosteron und SHBG; Prolaktin). Die Abklärung der Wachstumshormonwirkungen auf Herz (EKG, Langzeit-EKG, UKG), innere Organe (Abdomensonografie), Prostatahyperplasie (Urologie) und Skelettsystem (klinisch-funktionelle Untersuchung, radiologische Darstellung der großen Gelenke und der Wirbelsäule) ist indiziert.

Zusatzinformation

Die kurative Therapie der Akromegalie besteht in der transsphenoidalen Hypophysenadenomektomie. Medikamentös stehen Somatostatinanaloga (Octreotid, Lanreotid, ggf. Pasireotid), Dopaminagonisten (Cabergolin) und Wachstumshormonrezeptorantagonisten (Pegvisomant) zur Verfügung.

Welche weiteren hormonaktiven Hypophysenadenome kennen Sie?
Prolaktinome Prolaktinominduzieren bei Frauen das Amenorrhö-Galaktorrhö-Syndrom, die Galaktorrhö ist nicht obligat. Bei Männern kommt es zum sekundären Hypogonadismus. Prolaktinome kommen als Mikro- und Makroadenome vor. Cave: Fehldiagnosen (fälschlicher Verdacht auf Prolaktinom) sind nicht selten, denn schwere Hypothyreosen, Schwangerschaft, Östrogentherapie, Stress und vor allem dopaminantagonistisch wirkende Medikamente erhöhen den Prolaktinspiegel; hormoninaktive Hypophysentumoren bewirken eine Entzügelungshyperprolaktinämie.
Prolaktinome werden medikamentös mit dopaminagonistisch wirkenden Medikamenten behandelt.

Zusatzinformation

TSH-produzierende Hypophysenadenome sind sehr selten, sie bedingen eine zentrale Hyperthyreose mit normalem oder erhöhtem TSH.

Welche Methoden klären den hypophysären Lokalbefund?
Die Kernspintomografie in Dünnschichttechnik.

Zusatzinformation aus der Radiologie

Häufig liegt bei Diagnosestellung ein Makroadenom vor, das im CT erkennbar ist. Die Beziehung zwischen Hypophysenstiel, Adenom, Chiasma opticum und Sinus cavernosus ist jedoch im MRT-Bild präoperativ besser zu beurteilen. Doppeluntersuchungen mit bildgebenden Verfahren sind zu vermeiden!

Zusätzlich bedarf es der augenärztlichen Überprüfung des Gesichtsfelds.
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen?
Die Therapie der Wahl ist die transsphenoidale Adenomektomie durch einen (unbedingt in der Hypophysenchirurgie erfahrenen) Neurochirurgen.

Zusatzinformation

Die vollständige Beseitigung des Wachstumshormonüberschusses gelingt dadurch nur bei etwa 30 % der Patienten, der Erfolg ist auch abhängig von der Adenomgröße.

Welche Nachsorge ist notwendig?
  • Überprüfung des Behandlungserfolgs: Ausschluss/Nachweis eines persistierenden Wachstumshormonüberschusses (Wachstumshormonbestimmung basal und im oGTT und IGF-1)

  • Ausschluss postoperativer partieller oder kompletter Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

  • Überprüfung von Gesichtsfeldläsionen

  • kernspintomografische Überprüfung des morphologischen Behandlungserfolgs

Welche weitere fachfremde Behandlung steht zur Verfügung?
Verschiedene Verfahren der Strahlentherapie können mit starker Verzögerung zur Beseitigung des Wachstumshormonüberschusses führen, es kommt aber bei mehr als der Hälfte der Patienten langfristig zur Hypophysenvorderlappeninsuffizienz. Auch hier ist der Endokrinologe gefordert.

Leitsymptom Druckgefühl am Hals

Fallbericht

Eine 23-jährige Verkäuferin sucht wegen eines Druckgefühl, HalsDruckgefühls am Hals die Sprechstunde auf. Sie könne keine Halskette mehr tragen, alle Pullover störten. Das mache sie nervös. Sie neige zu Herzklopfen und niedrigem Blutdruck. Auf Nachfrage erinnert sie sich, dass ihr oft kalt sei, wenn es anderen zu warm ist. Die Verdauung sei unverändert, das Gewicht konstant. Die Periode sei seit 3 Monaten nicht mehr so pünktlich wie bisher. Augenbeschwerden habe sie nicht.

Befund: normaler klinischer Herz-Lungen-Befund, kein Hinweis auf Mitralklappenprolaps.

Hals: Schilddrüse weich, schluckverschieblich, palpatorisch ca. 3 × 4 cm beidseits, kein Knoten abgrenzbar.

Welche technischen Untersuchungen führen Sie durch?
  • EKG (hier: Sinusrhythmus, Herzfrequenz: 70/min, normaler Stromkurvenverlauf)

  • Echokardiografie (hier normaler Standardbefund)

  • Sonografie der Schilddrüse (hier normale Echogenität des Gewebes beidseits, links ein kleines echodichtes Areal mit Halo; Volumen rechts: 16 ml, links: 15 ml, Gesamtvolumen: 31 ml; Knoten: 0,15 ml; Diagnose: deutlich vergrößerte Schilddrüse mit normalem Parenchymmuster, zusätzlich kleiner Knoten ohne Relevanz)

Wie groß ist eine normale Schilddrüse, sonografisch gemessen?
Bei StrumaHypothyreoseFrauen beträgt die maximale Größe 18 ml, bei Männern 25 ml. Die Einteilung der WHO auf dem Boden palpatorischer Kriterien ist für epidemiologische Untersuchungen gedacht, sie ist für die individuelle Diagnose heute obsolet.
Welche funktionellen Untersuchungen führen Sie durch?
Zu prüfen ist das basale TSH (hier 1,7 μE/ml, normal bei Jugendlichen und Erwachsenen: 0,4–4,0 μE/ml).

Zusatzinformation

Die National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) hat 2002 die obere Grenze des Normalbereichs des TSH-Spiegels auf 2,5 μU/ml gesenkt. Die Übernahme dieses Grenzwerts ist umstritten.

Welche Diagnose stellen Sie?
Die Diagnose lautet Struma (uninodosa) mit euthyreoter Funktion.
Es ist umstritten, ob ein kleiner (< 1 ml), nur sonografisch nachweisbarer Herdbefund in einer diffusen Struma zur Diagnose Struma nodosa Struma nodosaberechtigt.
Warum ist keine weitere biochemische und technische Diagnostik erforderlich?
Eine Schilddrüsenfehlfunktion ist bei normalem basalem TSH ausgeschlossen, denn TSH ist der empfindlichste Parameter zur Unterscheidung zwischen einer normalen oder einer Schilddrüsenfehlfunktion.
Eine Autoantikörperbestimmung ist bei isoechogenem Muster im Ultraschall nicht indiziert, da kein Hinweis auf Immunthyreopathie besteht.
Im Szintigramm sind fokale Veränderungen < 1 ml nicht erkennbar. Deshalb ist auch die Frage, ob das Knötchen hypofunktionell (kalt) ist, nicht zu beantworten.

Zusatzinformation

Welche Bedeutung hat das basale TSH im Neugeborenen-Screening?

Das TSH ist Hypothyreose:Neugeborenen-Screeningbei Neugeborenen höher als bei älteren Kindern, es fällt in den ersten Lebenstagen ab. Im Rahmen des Neugeborenen-Screenings wird möglichst am 4. Lebenstag ein Blutstropfen aus der Ferse auf Filterpapier getrocknet und zur Analyse (u. a. Phenylketonurie, klassische Galaktosämie, Biotinasemangel, adrenogenitales Syndrom und Hypothyreose) in spezialisierte Laboratorien geschickt. Liegt der TSH-Spiegel > 20 μE/ml, ist eine Kontrolle von Serum-TSH, fT3 und fT4 sowie ggf. sofort die Substitution einzuleiten. Ziel ist die Vermeidung mentaler und somatischer Entwicklungsstörungen in dieser besonders vulnerablen Lebensphase (Kretinismus).

Welche therapeutische Konsequenz ist bei dieser Patientin zu ziehen?
Bei euthyreoter Knotenstruma werden üblicherweise der sonomorphologische Befund (suspekte Knoten?) und die Funktion (Hyperthyreose?) regelmäßig überprüft. Eine prospektive Studie (sog. LISA-Studie) konnte zeigen, dass eine konsequente Einnahme von Levothyroxin (Ziel: TSH im unteren Normbereich) und Jodid (150 μg) zu einer 20-prozentigen Reduktion der Knoten führt und diesbezüglich der Monotherapie mit Jodid oder Levothyroxin überlegen ist. Ein harter Endpunkt, der diese Langzeittherapie obligat macht, fehlt jedoch.Kretinismus
Machen Sie Angaben über den nutritiven Jodbedarf.
  • Säuglinge, gestillt: 50–80 μg/d

  • JodbedarfKinder, 1–9 Jahre: 100–140 μg/d

  • Jugendliche, Erwachsene: 180–200 μg/d

  • Schwangere, Stillende: 230–260 μg/d

Diese Jodidmengen sollten zur Primärprophylaxe angestrebt werden.
Wie hoch liegt die empfohlene Tagesdosis von medikamentös appliziertem Jod bei Erwachsenen zur Primärprophylaxe?
Die Dosis liegt bei (100–)200 μg/d, abhängig von der Ernährungsanamnese.
Vegetarier, Veganer und besonders „ökologiebewusste“ Personen und ihre Kinder tragen ein höheres Jodmangelrisiko, da zwar der Jodgehalt in Fleisch- und Wurstwaren, Milchprodukten, Eiern infolge jodangereicherten Tierfutters gestiegen ist, „ökologisch“ hergestellte Nahrungsmittel jedoch keinen Jodzusatz enthalten dürfen.
Welche Empfehlungen außer der Verwendung von jodiertem Speisesalz können zur Optimierung der alimentären Jodversorgung gegeben werden?
Günstig ist der Genuss von Seefisch, Milchprodukten sowie Backwaren aller Art, hergestellt mit Jodsalz.
Wie erklären Sie die subjektiven Beschwerden der Patientin?
Nach Ausschluss einer Fehlfunktion der Schilddrüse ist bei gesundem Herzbefund die Erklärung für die Beschwerden möglicherweise im Mangel an körperlicher Aktivität zu suchen.

Sie sehen die Patientin nach 3 Jahren wieder. Seefisch wird gemieden, auch Milchprodukte schätzt die Patientin nicht. Sie hat Sport getrieben und fühlt sich belastbar, aber der Hals ist dicker geworden.

Welche Untersuchungen führen Sie durch, wenn die erneute körperliche Untersuchung eine deutliche Schilddrüsenvergrößerung und einen größeren Knoten links zeigt?
  • Sonografie (hier ein Lappenvolumen rechts von 22 ml, links von 21 ml, die Textur beider Lappen echogleich; der Knoten ist isoechogen, scharf abgegrenzt mit zentral echofreier Zone, in der farbkodierten Doppler-Sonografie marginale Perfusion; Knotenvolumen 4 ml, keine Kalkstippchen)

  • TSH basal (hier 1,3 μE/ml)

Welche Diagnose halten Sie für wahrscheinlich? Besteht der Verdacht auf eine maligne Neubildung?
Die Isoechogenität und die marginale Perfusion des eindeutig größer gewordenen Knotens sprechen gegen eine maligne Neubildung, die Funktion ist euthyreot. Daher lautet die Verdachtsdiagnose: Struma uninodosa mit euthyreoter Funktion.
Wie sichern Sie den Verdacht?
Zwei Wege können beschritten werden:
  • Schilddrüsenszintigrafie mit Schilddrüsenszintigrafieder Frage nach einem hypo- oder hyperfunktionellen Knoten und im Fall des hypofunktionellen Knotens nachfolgend Feinnadelaspiration und zytologische Untersuchung zum Ausschluss maligner Veränderungen

  • direkt Feinnadelaspiration und zytologische Untersuchung zum Ausschluss maligner Veränderungen

Worin liegt der Vorteil des ersten Weges?
Er erlaubt die exakte Unterscheidung zwischen hyper- und hypofunktionellem Knoten. Im Fall eines hyperfunktionellen Knotens ist Malignität extrem unwahrscheinlich, die zytologische Untersuchung überflüssig.

Sie haben eine maligne Veränderung und einen hyperfunktionellen „heißen Knoten“ ausgeschlossen.

Wann ist die operative Therapie der Struma nodosa mit euthyreoter Funktion indiziert?
  • bei lokal-mechanischen Symptomen: Trachealverlagerung, -einengung, Stimmstörungen

  • aus kosmetischen Überlegungen

  • bei Beunruhigung des Patienten hinsichtlich der Dignität

Kennen Sie pathogenetische Zusammenhänge zwischen der Jodmangelstruma und der funktionellen Autonomie?
Statistisch kommen Autonomien in Regionen mit ausreichender Jodversorgung wesentlich seltener vor als in Jodmangelgebieten. Verlaufsbeobachtungen sprechen für „autonome Transformation“ der Knoten, auf deren Zellen konstitutiv aktivierte TSH-Rezeptoren nachweisbar sind. Das Risiko eine manifesten Hyperthyreose beträgt etwa 4 % pro Jahr.
Welche Befundkonstellationen gibt es bei fokaler funktioneller Autonomie?
Die Diagnostik berücksichtigt die Schilddrüsenfunktion und die Szintigrafie:
  • unifokale funktionelle Autonomie mit euthyreoter Funktion: „heißer Knoten“ in einer Schilddrüse mit erhaltener globaler Technetiumaufnahme bei messbarem TSH und normalen Schilddrüsenhormonspiegeln

  • unifokale funktionelle Autonomie mit Grenzhyperthyreose: „heißer Knoten“ bei (nahezu) supprimierter Technetiumaufnahme paranodulär und supprimiertem TSH bei normalen Schilddrüsenhormonspiegeln

  • unifokale funktionelle Autonomie mit Hyperthyreose: „heißer Knoten“ bei supprimierter Technetiumaufnahme paranodulär, supprimiertem TSH und erhöhten Schilddrüsenhormonspiegeln

Zusatzinformation

Wie sichern Sie die Diagnose unifokale Autonomie mit Euthyreose?

Bei unifokaler funktioneller Autonomie mit euthyreoter Funktion muss die Autonomie durch eine Suppressionsszintigrafie gesichert werden. Da TSH endogen nicht supprimiert ist, muss mittels Schilddrüsenhormongabe TSH supprimiert werden. In der Wiederholung des Technetiumszintigramms zeigt sich eine verminderte Tc-Aufnahme im paranodulären Gewebe, jedoch eine persistierende Aufnahme im Knoten.

Die Bestimmung von TPO-AK und TR-AK ist nicht indiziert, da Sonografie und Szintigrafie gegen eine immunogene Hyperthyreose sprechen.

Beschreiben Sie die Befundkonstellation einer multifokalen Autonomie.
Es besteht eine Persistenz der Technetiumaufnahme in mehreren Knoten, auch im nicht knotigen Gewebe der Schilddrüse bei supprimiertem TSH (gleichgültig, ob spontan oder exogen, gleichgültig, ob manifeste oder grenzwertige Hyperthyreose).
Ist jede funktionelle Autonomie behandlungsbedürftig?
Ja, da eine Rückbildung nicht erwartet werden darf. Die Dringlichkeit ergibt sich aus der Schilddrüsenfunktion: Die Behandlung einer Hyperthyreose ist Hyperthyreoseimmer indiziert, bei euthyreoter Funktion kann die definitive Therapie in Ruhe geplant werden.
Welches therapeutische Vorgehen ist bei Hyperthyreose dieser Genese angezeigt?
Indiziert ist eine niedrig dosierte antithyreoidale medikamentöse Therapie zur Beseitigung der Hyperthyreose. Es sollte aber keine Langzeittherapie für ein Jahr durchgeführt werden, weil mit einer anhaltenden Remission bei (uni- oder multi)fokaler Autonomie nicht gerechnet werden kann. Die Kontrolluntersuchung erfolgt nach zwei Wochen, Ziel ist die Beseitigung der Hyperthyreose. Die Normalisierung des TSH-Spiegels soll wegen der möglichen Radiojodtherapie vermieden werden. Leitbefund ist hier das normale fT4.
Gibt es differenzialtherapeutische Überlegungen für die sogenannte definitive Therapie?
Verfügbar sind die operative Entfernung des knotig veränderten Schilddrüsengewebes (Morphologie- und funktionsgerechte Resektion) oder Radiojodbehandlung (hier keine Altersgrenze mehr). Einem Wunsch der Patientin nach Radiojodtherapie könnte entsprochen werden. Aus beiden Verfahren resultiert möglicherweise keine lebenslange Schilddrüsenhormonabhängigkeit, da versucht wird, lediglich das autonome Gewebe bzw. das knotige Gewebe auszuschalten.
Welche Therapie wählen Sie bei gleichzeitig vorliegenden „kalten Knoten“?
Die operative Behandlung, um der aktuellen und zukünftig immer wieder zu stellenden Frage nach Malignität zu begegnen.
Kurzfall Müdigkeit

Fallbericht

MüdigkeitDie 18-jährige Patientin kommt in Ihre Praxis, weil sie häufig müde sei. Sie finden bei der körperlichen Untersuchung einen etwas dicken Hals (Abb. 2.12-1), der übrige Befund ist unauffällig.

Wie gehen Sie weiter vor?
Bei genauer Palpation des Halses hinter der Patientin stehend tastet man beide Schilddrüsenlappen: Kriterien sind die Größe, die Konsistenz, die eventuell vorhandenen abgrenzbaren Strukturen innerhalb der Schilddrüse (Knoten?). Zusätzliche Kriterien sind Schluckverschieblichkeit, Druckempfindlichkeit und parathyreoidale Lymphknoten.

Sie finden hier ausgehend vom rechten Schilddrüsenlappen nach medial einen weichen Knoten bei indolenter schluckverschieblicher Schilddrüse.

Was ist der nächste Schritt?
Die Schilddrüsensonografie erfolgt mit der Fragestellung:
  • Größe des Organs?

  • Lage, Struktur und Größe des getasteten Knotens?

Befund:

  • linker Schilddrüsenlappen isoechogen ohne fokale Veränderungen; Volumen 8 ml

  • rechter Schilddrüsenlappen isoechogen mit einem medial gelegenen homogenen echoarmen Herd, der durch einen scharfen Randsaum abgegrenzt ist; Volumen des Lappens 16 ml, Volumen des Knotens 9 ml. Es zeigt sich eine mäßige Randperfusion des Knotens ohne Binnenperfusion.

Die Diagnose lautet: Struma uninodosa.

Welchen Befund benötigen Sie zur endgültigen Diagnose?
Der basale TSH-Spiegel von 1,4 μE/ml belegt die euthyreote Funktion. Die Diagnose lautet: Struma uninodosa mit Struma:uninodosaeuthyreoter Funktion.
Wie bewerten Sie den Befund hinsichtlich therapeutischer Überlegungen?
Der Knoten ist relativ groß, weist aber keine indirekten Malignitätskriterien auf. Nachdem es jedoch kein konservatives Verfahren zur kurativen Behandlung eines solchen Knotens gibt, sollte eine morphologie gerechte chirurgische Behandlung erfolgen, in diesem Fall die Hemithyreoidektomie rechts unter Schonung des linken Schilddrüsenlappens.
Anschließend ist eine ausreichende Jodidsupplementierung zu empfehlen.

Leitsymptom akute einseitige Halsschmerzen mit Palpationsschmerz

Fallbericht

Hals:einseitige SchmerzenEin 29-jähriger sportlicher Techniker hat plötzlich starke Schmerzen an der linken Halsseite, die in den Unterkiefer und das linke Ohr ausstrahlen. Bei Kopfbewegungen werden die Schmerzen schlimmer. Er fühlt sich krank, schwitzt in der Nacht heftig. Die Körpertemperatur beträgt 38 °C. Zuvor habe er einen Schnupfen gehabt. Außerdem bemerke er einen relativ schnellen Herzschlag.

Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
  • Peridontalabszess

  • Tonsillarabszess

  • Thyreoiditis

ThyreoiditisUntersuchungsbefund: 189cm, 83kg, RR 130/75mmHg, Pulsfrequenz 92/min; Schilddrüse nicht sichtbar vergrößert; palpatorisch rechts diskreter Schmerz, links heftiger Berührungsschmerz, linker Schilddrüsenlappen gut abgrenzbar, schluckverschieblich ohne eindeutige Knotenbildung; keine Halslymphknoten tastbar; Hauttemperatur warm.

Welche technischen Untersuchungen sind notwendig?
  • funktionelle Diagnostik: TSH < 0,001 μE/ml, fT4 2,1 ng/dl, fT3 5,1 pg/ml, BSG: 80/120 mm, Leukozyten: 13.000, keine Linksverschiebung

  • morphologische sonografische Diagnostik: rechts diskrete inhomogen-fleckige Reduktion der Echogenität, diskrete Hyperperfusion, Lappenvolumen 14 ml; links starke inhomogen-fleckige Reduktion der Echogenität, hier keine Hyperperfusion, Lappenvolumen 28 ml

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Vermutlich liegt eine Thyreoiditis vor.
Nennen Sie nichtimmunogene Schilddrüsenentzündungen.
  • akute bakterielle Schilddrüsenentzündungen

  • akute abakterielle Schilddrüsenentzündungen, z. B. radiogen

  • subakute Thyreoiditis de Quervain

  • chronisch-fibrosierende Thyreoiditis („eisenharte“ Riedel-Struma, immunogen [?], selten)

Welche Befunde der Schilddrüsenszintigrafie sind zu erwarten?
In der Regel ist eine fehlende Radionuklidaufnahme der gesamten Drüse zu beobachten. Die Indikation ist ambivalent, da der Nachweis der Diagnose zytologisch erfolgt.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose für diesen Fall?
Es scheint sich um eine subakute Thyreoiditis de Quervain zu Thyreoiditis:de Quervainhandeln.
Gegen eine Riedel-Riedel-ThyreoiditisThyreoiditis Thyreoiditis:Riedelsprechen der akute Beginn und das Ultraschallbild (keine Organüberschreitung). Bakterielle Thyreoiditiden gehen von einer regionalen Entzündung aus oder treten bei septischen Erkrankungen auf. Für eine abakterielle radiogene Thyreoiditis fehlt die Vorgeschichte.
Wie sichern Sie die Diagnose?
Durch die Kombination aus Anamnese, Sonografie und Laborchemie. Nur in Zweifelsfällen durch die Punktionszytologie: Zu erwarten sind Makrophagen, Epitheloidzellen und granulomatöse Riesenzellen.
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Akut erfolgt keine antithyreoidale Therapie. Sie ist unwirksam, da es sich um eine transiente Hyperthyreose aufgrund des Zellzerfalls handelt. Eventuell kommen Betablocker aus symptomatischer Indikation infrage. Die Hyperthyreose klingt meist in kurzer Zeit ab.
Der Versuch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika ist meist erfolglos und daher nicht zu empfehlen. Dagegen sollte eine antiinflammatorische Glukokortikoidbehandlung für etwa 4–6 Wochen erfolgen (z. B. 0,5 mg Prednisolon/kg Körpergewicht/d für 1 Woche, danach Reduktion auf 7,5 mg/d); ein rasches Ansprechen ist typisch. Verläufe über einige Wochen kommen vor. Eine Restitutio ad integrum ist i. A. zu erwarten. Permanente Hypothyreose ca. 5 %.

Leitsymptom schmerzlose einseitige Halsschwellung

Fallbericht

Hals:einseitige SchwellungEin 38-jähriger Mann ohne Allgemeinbeschwerden bemerkt in letzter Zeit auf der linken Halsseite eine indolente Schwellung.

Untersuchungsbefund: regelrechte Befunde bis auf einen Knoten im linken Schilddrüsenlappen; Lymphknoten nicht tastbar; klinischer Befund der Thoraxorgane in Ordnung.

Welche Untersuchungen führen Sie durch?
  • Laborbefunde: orientierende Blutchemie einschließlich des basalen TSH

Die Befunde sind ausnahmslos unauffällig.

Es erfolgt keine Bestimmung von Antikörpern, Thyreoglobulin und Kalzitonin.
  • sonografische Diagnostik

Sonografisch erweist sich der rechte Schilddrüsenlappen als isoechogen, ohne Herdbefund, Volumen 12ml. Der linke Schilddrüsenlappen ist isoechogen, es findet sich zentral ein hypoechogener Herd ohne Halo, unregelmäßig begrenzt, mit einzelnen Mikrokalzifikationen. Im farbkodierten Doppler ist eine deutliche zentrale Hyperperfusion zu sehen. Das Volumen des Herdes beträgt 7ml, das Lappenvolumen 23ml. Linkslateral extrathyreoidal zwei ovaläre, glatt begrenzte hypoechogene Herde mit einem Volumen von ca. 1,4ml sind abgrenzbar.

Die Diagnose lautet: Struma Struma:uninodosauninodosa mit Verdacht auf maligne Neubildung.

Was erwarten Sie von der szintigrafischen Diagnostik?
Wahrscheinlich sind eine normale Radionuklidaufnahme rechts und ein hypofunktionelles „kaltes“ Areal links.
Wie sichern Sie die Diagnose eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms?
Dies erfolgt durch die Feinnadelpunktion des Herdes links und die zytologische Untersuchung.

Der Befund erbringt ein papilläres Schilddrüsenkarzinom.

Welche Tumortypen der Schilddrüse kennen Sie?
Die histologische Klassifizierung der Schilddrüsenkarzinome lautet (nach Häufigkeit):
  • papilläre Karzinome

  • follikuläre Karzinome

  • medulläre Karzinome

  • anaplastische Karzinome

Zusatzinformation

Für jeden Tumortyp gibt es weitere Unterteilungen, die von prognostischer Bedeutung sind. Hinzuweisen ist auf die günstige Prognose der papillären Mikrokarzinome.

Wie sieht Ihr weiteres Vorgehen aus?
Es sollte eine sofortige totale Thyreoidektomie und linksseitige Lymphadenomektomie durch einen in Schilddrüsenoperationen erfahrenen Chirurgen erfolgen.

Es findet sich ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom von 1,5cm maximaler Ausdehnung ohne mikroskopischen, ipsilateralen Lymphknotenbefall (pT1, N0, cM0).

Wie sieht das interdisziplinäre postoperative Vorgehen aus?
Alle Patienten erhalten nach radikaler Operationen zusätzlich eine postoperative Radiojodtherapie (RIT). Nur beim papillären Mikrokarzinom (pT1aN0M0) kann unter Umständen auf eine RIT verzichtet werden. Neben einer Reduktion der Mortalität hat die postoperative RIT weitere Vorteile: Nur nach ablativer RIT ist in der Ganzkörperszintigrafie ein sicherer Ausschluss jodspeichernder Metastasen möglich. Darüber hinaus kann Thyreoglobulin (Tg) als zuverlässiger Tumormarker eingesetzt werden.
Die generelle TSH-suppressive (TSH < 0,1 mU/l) Levothyroxin-Substitutionstherapie wird nicht mehr allen Patienten empfohlen, sondern vor allem Patienten mit persistierender oder rekurrierender Erkrankung oder Hochrisikokonstellationen (T3 oder T4 oder T1 oder M1). Bei Niedrigrisikopatienten mit Hinweis auf vollständige Heilung wird das TSH auf 0,5–1,0 mU/l eingestellt (80 % der Patienten!). Das medulläre und das anaplastische Karzinom wachsen TSH-unabhängig, sodass auch hier keine TSH-suppressive Therapie notwendig und sinnvoll ist.
Untersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln, z. B. Computertomografie, Angiografie und jodhaltige Medikamente/Desinfektionsmittel, haben während der Behandlung und Nachsorge von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom keinen (!) Platz: Stabiles Jod verhindert die Aufnahme von Radiojod in Metastasen!
Welche Kontrolluntersuchungen gehören zur Nachsorge?
  • klinische und sonografische Untersuchung; Röntgen-Thorax 1x/Jahr

  • bei papillärem und follikulärem Karzinom Thyreoglobulin als Marker alle 6 Monate bei medullärem Kalzitonin; Kalzitonin ist kein Marker bei anderen differenzierten und anaplastischen Karzinomen

  • Radiojoddiagnostik bei ansteigendem Thyreoglobulin, da dann Metastasenverdacht besteht und die Radiojodtherapie als kurative Maßnahme gilt

Was sollten Sie über das medulläre Karzinom wissen?
Das Schilddrüsenkarzinom, medulläresmedulläre Karzinom kommt sporadisch vor, tritt als familiärer Tumor auf oder gehört zum Krankheitsbild der familiären, multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2Multiple endokrine Neoplasie. MEN Typ 2 basiert auf einer Mutation im RET-Protoonkogen auf Chromosom 10. Bei diesem Tumortyp ist eine Familienuntersuchung erforderlich, bei Genträgern sollte eine prophylaktische Thyreoidektomie erfolgen, auch im Kindesalter.
Marker ist Kalzitonin, das Wachstum erfolgt multifokal.
Nehmen Sie zur Prognose der differenzierten Schilddrüsenkarzinome Stellung.
Die Prognose der papillären Karzinome ist günstiger als die der follikulären. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 80 %.
Kurzfall Hypothyreose

Fallbericht

HypothyreoseDie 18-jährige Frau wurde wegen eines TSH-Spiegels von 7 μE/ml vom Hausarzt überwiesen. Sie hatte keine Beschwerden. Palpatorisch fand sich keine Schilddrüsenvergrößerung, im Ultraschall war kein Schilddrüsengewebe zu erkennen.

Welche körperliche Untersuchung führen Sie durch?

Beim Blick in den Rachen sehen Sie eine Vorwölbung am Zungengrund.

Wie lautet Ihre Diagnose?
Es liegt eine dystope Schilddrüse am Schilddrüse, dystopeZungengrund mit Grenzhypothyreose vor.
Wie wäre diese Diagnose zweifelsfrei zu sichern?
Durch eine Radiojodszintigrafie, da diese spezifisch Schilddrüsengewebe nachweist.
Warum sollte eine Kernspintomografie durchgeführt werden?
Sie dient der präoperativen Lokalisation des Schilddrüsengewebes.

Die Operationsindikation wird im Alter von 24 Jahren vor einer ersten Schwangerschaft gestellt, da während der Schwangerschaft zumindest in Jodmangelgebieten die Schilddrüsen größer werden, also einer Obstruktion der oberen Atemwege vorgebeugt werden sollte.

Literatur

Pacini et al., 2006

F. Pacini M. Schlumberger H. Dralle R. Elisei J. Smit Wiersinga W and the European Thyroid Cancer Taskfor European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinome of the follicular epithelium European Journal of Endocrinology 154 2006 787 803

Pacini et al., 2012

F. Pacini M.G. Castagna L. Brilli G. Pentheroudakis ESMO Guidelines Working Group. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 23 Suppl 7 2012 Oct vii110 vii119

Leitsymptom Herzklopfen bei Anstrengung, Stimmungslabilität

Fallbericht

PalpitationenEine 23-jährige Verkäuferin sucht wegen seit einigen Wochen bestehendem Herzklopfen und Atemnot bei kleinen Anstrengungen die Sprechstunde auf. Das Herz schlage auch in Ruhe ziemlich schnell. Eigentlich fühle sie sich immer gejagt. Ihre Kollegen fänden, sie sei aufbrausend geworden.

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Es könnte eine Hyperthyreose Hyperthyreosevorliegen.
Welche Fragen stellen Sie?
  • Sind Sie temperaturempfindlich?

Der Patientin ist oft zu warm, wenn andere frieren.

  • Wie ist die Stuhlgangsfrequenz?

Ihr Stuhlgang sei weich, sie müsse öfter die Toilette aufsuchen.

  • Hat sich Ihr Gewicht verändert?

Ja, zuerst habe sie endlich die 5kg, die sie gestört hatten, ganz leicht abnehmen können, jetzt wiege sie etwas zu wenig.

  • Haben Sie eine regelmäßige Periode?

Die Periode sei seit 3 Monaten nicht mehr so pünktlich wie bisher.

  • Sind Beschwerden an den Augen aufgetreten?

Morgens seien die Augenlider ganz dick. Der Augenarzt habe „am Auge nichts gefunden“.

  • Hatten Sie oder ein Mitglied Ihrer Familie eine ernstere Erkrankung?

Sowohl sie als auch ihre Eltern und die beiden Geschwister waren bisher gesund.

Untersuchungsbefund: Der körperliche Untersuchungsbefund zeigt eine sehr schlanke tachykarde Patientin mit auffälliger motorischer Unruhe und diskreten Oberlidödemen beidseits ohne Konjunktivitis. Die Bulbusmotilität ist ungestört. Die deutlich vergrößerte Schilddrüse ist weich, ohne Knotenbildung, pulsierend und auskultatorisch schwirrend. Der Herz-Lungen-Befund ist bis auf eine regelmäßige Tachykardie unauffällig ohne Hinweis auf Mitralklappenprolaps. Es zeigt sich ein beschleunigter Achillessehnenreflex-Ablauf.

Welche Schilddrüsenerkrankung ist die wahrscheinlichste Ursache der Hyperthyreose?
Immunogene Hyperthyreose (M. Basedow) mit endokriner Orbitopathie (EO).
Welche Labor- und technischen Untersuchungen sind indiziert?
  • funktionelle Diagnostik (= Nachweis der Hyperthyreose): TSH supprimiert auf < 0,001 μE/ml (normal 0,4–4,0 μE/ml), fT4: 3,7 ng/dl (normal 0,8–1,8 ng/dl), fT3: 8,4 pg/ml (normal 3,5–5,7 pg/ml)

  • morphologische Diagnostik (Schilddrüsensonografie), typischer Befund einer immunogenen Hyperthyreose: rechts homogene Echoarmut mit dorsaler Schallverstärkung, Volumen 24 ml; links homogene Echoarmut mit dorsaler Schallverstärkung, Volumen 25 ml; Schilddrüsenkapsel sichtbar

  • duplexsonografisch homogene Hyperperfusion des gesamten Organs

Was ist eine T3-Hyperthyreose?
T3-HypothyreoseBiochemische Definition: supprimiertes TSH (< 0,001 μE/ml), normales fT4 und erhöhtes fT3.
Nennen Sie fakultative diagnostische Verfahren.
Funktionstopografische Diagnostik mittels Schilddrüsenszintigrafie: Da keine Knotenbildung nachweisbar und zunächst keine Radiojodtherapie vorgesehen ist, ist die Untersuchung nicht indiziert. Zu erwarten wäre eine homogene Radionuklidaufnahme mit global erhöhtem Technetium-Uptake (TcTU).
Auf welche weiteren Manifestationen achten Sie?
  • endokrine Orbitopathie (kann vor, während oder nach der Hyperthyreose auftreten!)

  • prätibiales Myxödem

  • Akropachie (Knochenverdickung mit gleichzeitiger Weichteilverdickung an den Finger- und Zehenendgliedern (D 1–3)).

  • weitere Autoimmunerkrankungen (bei 5–10 % der Patienten): z. B. Vitiligo, Myasthenia gravis, rheumatoide Arthritis, Morbus Addison

Welche klinischen Befunde bei dieser Patientin stützen die Verdachtsdiagnose einer immunogenen Hyperthyreose?
  • endokrine Orbitopathie (fehlt bei diffuser oder fokaler Autonomie der Schilddrüse)

  • Struma diffusa

Welche apparativen Befunde bei dieser Patientin stützen die Verdachtsdiagnose einer immunogenen Hyperthyreose?
  • homogene Echoarmut im Sonogramm

  • Hyperthyreose:immunogenehomogene Hyperperfusion

Welche Laborbefunde bei dieser Patientin stützen die Verdachtsdiagnose einer immunogenen Hyperthyreose?
Die positiven TSH-Rezeptor-Antikörper (und TPO-AK).

In diesem Fall ergibt sich die Zuordnung aus dem klinischen Bild der vollständig ausgeprägten Krankheit. Auf die Bestimmung der Antikörper TPO-AK und TSH-Rezeptor-AK kann wegen der eindeutigen, wenn auch diskreten endokrinen Orbitopathie verzichtet werden, sie würden mit hoher Wahrscheinlichkeit positiv ausfallen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten bestehen?
  • antithyreoidale Medikation

  • Operation

  • Radiojodtherapie

Welche Methode wählen Sie in dieser Situation?
Die antithyreoidale medikamentöse Therapie zur Beseitigung der Hyperthyreose für die Dauer von etwa 1 Jahr mit absteigender Dosierung (z. B. Anfangsdosis Thiamazol 30 mg/d). Kontrolluntersuchungen erfolgen zunächst in vierwöchigen Intervallen, einschließlich des kleinen zellulären Blutbildes. Die Normalisierung des TSH-Spiegels wird nicht angestrebt. Leitbefund ist das normale fT4. Bei persistierender Symptomatik: fT3, da T3-Hyperthyreose möglich. Carbimazol ist eine Prodrug von Thiamazol. Wirkung und Nebenwirkung sind daher identisch. Bei Gabe vom Thiamazol ist keine metabolische Aktivierung notwendig, es wird daher bevorzugt eingesetzt.
Welche Aufklärung über Nebenwirkungen der Therapie ist notwendig?
Die Patientin wird über mögliche seltene Nebenwirkungen wie Leuko- und Thrombopenie sowie Hauterscheinungen aufgeklärt (Neigung zu Infekten, Hämatomen, Effloreszenzen).
Welche Informationen geben Sie der Patientin bezüglich einer Schwangerschaft?
Eine Schwangerschaft ist zwar während der antithyreoidalen Therapie unerwünscht. Die Therapie könnte jedoch während Schwangerschaft und Stillzeit fortgesetzt werden. Die notwendige Dosierung liegt oft niedriger als vor der Schwangerschaft, eine vorübergehende spontane Remission während der Schwangerschaft ist möglich. In einem solchen Fall muss mit einer postpartalen Remanifestation der Überfunktion gerechnet werden.
TSH-Rezeptor-Antikörper passieren die Plazenta, eine intrauterine und neonatale Hyperthyreose ist (selten) möglich.
Welche Besonderheiten der Diagnostik der Schilddrüsenfunktion bestehen während einer Schwangerschaft?
Infolge des Anstiegs des thyreoxinbindenden Globulins (TBG) und damit der Gesamt-Schilddrüsenhormonspiegel in der Schwangerschaft würde die Bestimmung von Gesamt-Schilddrüsenhormonen zu Verwirrung führen. Dies gilt für alle Zustände mit erhöhtem TBG: orale Kontrazeptiva, Östrogensubstitution, genetisch bedingter TBG-Exzess. Die Gesamtschilddrüsenhormonbestimmung ist daher – generell – obsolet. Bei 30 % der Schwangeren kommt es (in der Regel in der Frühschwangerschaft) aufgrund der Affinität von HCG zum TSH-Rezeptor zu einer (meist subklinischen) Gestationsyhyperthyreose.
Welche Informationen geben Sie der Patientin zum Verlauf der Augensymptomatik?
Der weitere Verlauf der endokrinen Orbitopathie ist Orbitopathie, endokrinenicht vorhersehbar. Die Patientin wird über mögliche Zeichen einer Verschlechterung informiert.
Welche klinischen Manifestationen der endokrinen Orbitopathie kennen Sie?
Hier richtet man sich am besten nach der sog. LEMO-Klassifikation. Dabei handelt es sich um ein Akrostichon, das die vier Befundgruppen angibt:
  • Lidveränderungen: Ober- und/oder Unterlidödem, Retraktion

  • Exophthalmus: Lidschlussinsuffizienz, Bindehautreizung morgens/ständig, Hornhautkomplikationen

  • Muskelveränderungen: nur im Ultraschall/CT versus klinisch: Pseudoparese bis Pseudoparalyse

  • Optikusbeteiligung:

    • nur im Farbsehen und visuell evozierte Potenziale

    • periphere bis zentrale Gesichtsfelddefekte

Bei Anamnese und Inspektion fallen periorbitale Ödeme, konjunktivale Injektion, Chemosis (Bindehautödem), entzündliche Karunkelschwellung, Protrusio bulbi und Augenbeweglichkeitsstörungen mit oder ohne Doppelbilder auf. In der Untersuchung zeigen sich ein seltener Lidschlag (Stellwag-Zeichen), eine Oberlidretraktion bei Blick nach unten (Graefe-Zeichen), ein sichtbarer Sklerastreifen über dem Kornealrand bei Geradeausblick (Dalrymple-Zeichen) sowie eine Konvergenzschwäche (Möbius-Zeichen).
Welche therapeutischen Möglichkeiten bestehen?
Eine interdisziplinäre Entscheidungsfindung – erfahrene Ophthalmologen, Radiologen, HNO-Ärzte – ist immer erforderlich.
In allen Fällen:
  • Sorgfältige euthyreote Einstellung der Schilddrüsenfunktion! Sowohl die Hyper- als auch die Hpothyreose können eine EO aggravieren.

  • Völlige Nikotinabstinenz!

Bei ausgeprägter entzündlicher Symptomatik mit deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität kann eine hoch dosierte intravenöse Steroidstoßtherapie über mehrere Wochen durchgeführt werden.
Ebenfalls lokal antiinflammatorisch wirkt eine Retrobulbärbestrahlung, die vor allem bei Versagen der Steroidtherapie und Motilitätsstörungen eingesetzt wird. Sie darf bei zusätzlicher diabetischer oder hypertensiver Retinopathie wegen der erhöhten Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht erfolgen.
Auch chirurgisch kann die knöcherne Orbita entlastet werden (sog. Orbitakompression). Diese wird durchgeführt als
  • Notfalloperation bei Einklemmung des Sehnervs!

  • elektive Operation nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen

  • ästhetische Operation, wenn die EO über mindestens 1 Jahr stabil und inaktiv (nicht entzündlich) ist

Welche Prognose hat die immunogene Hyperthyreose unter antithyreoidaler Therapie?
Knapp 50 % der Behandelten erleben eine Remission der Hyperthyreose. Früh- und Spätrezidive treten bei der Mehrzahl der Patienten auf.

Sie unterziehen die Patientin einem Auslassversuch nach 1 Jahr.

Es ist eine Remission eingetreten, erkennbar am normalisierten basalen TSH-Spiegel bei normalem freiem T4 und negativen TSH-Rezeptor-Antikörpern.

Wie gehen Sie weiter vor?
Es sind Verlaufsbeobachtungen (Sonografie, TSH basal, fT4) zweimal jährlich oder bei Beschwerden durchzuführen.

Nach 2 Jahren stellt sich die Patientin mit erneuten Beschwerden und Befunden wie am Anfang der Erkrankung wieder vor, es ist also zur Remanifestation der Hyperthyreose gekommen.

Welche Entscheidungen sind jetzt zu treffen?
Eine Methode zur sogenannten definitiven Therapie ist zu wählen, d. h. die operative Thyreoidektomie oder Radiojodbehandlung in ablativer Dosierung. Es gibt keine Altersgrenze für die Radiojodtherapie mehr.
Aus beiden Verfahren resultiert eine lebenslange Schilddrüsenhormonabhängigkeit. Die entsprechende Aufklärung muss stattfinden.
Welche Entscheidungshilfen geben Sie der Patientin zur Auswahl des Verfahrens?
  • Operation: Grundsätzliches zu Operation und Narkoserisiko, Narbenbildung, (geringes) Risiko der Rekurrensparese und des Hypoparathyreoidismus, sofortiger Wirkungseintritt. Bei großer und inhomogener Struma und bei EO wird meist die Operation favorisiert.

  • Radiojodtherapie: verzögerter RadiojodtherapieWirkungseintritt, halbjährige Schwangerschaftskarenz, Rezidivmöglichkeit bei nichtablativer Dosierung (insbesondere bei großer Struma), kein messbares somatisches und genetisches Risiko.

Bei der Auswahl des Verfahrens ist die Entscheidung der Patientin und die regionale Qualität und Verfügbarkeit der Methoden zu berücksichtigen.
Welche postoperative Diagnostik ist erforderlich?
Nach histologischer Untersuchung wird vom Chirurgen in der Regel eine niedrig dosierte Thyroxintherapie eingeleitet. Nach etwa 4 Wochen sollten TSH basal und fT4 überprüft werden und ggf. eine Dosisanpassung erfolgen. Das TSH basal sollte zwischen 1 und 2 μE/ml liegen.
Daneben ist einmalige Überprüfung des Serumkalziumspiegels erforderlich sowie bei Stimmstörungen ein HNO-ärztliches Konsil.
Nach erfolgter Einstellung ist eine Kontrolle der TSH-Spiegel in neun- bis zwölfmonatlichen Intervallen durchzuführen; im Fall einer Schwangerschaft sofort.
Welche Vorbereitung ist für die Radiojodtherapie notwendig?
Jodhaltige Medikamente und Kontrastmittel müssen vermieden werden, Jodsalz kann weiter verwendet werden. Der Schilddrüsenhormonüberschuss ist bis wenige Tage vor Radiojoddiagnostik medikamentös zu behandeln, ohne dass eine Normalisierung von TSH angestrebt wird.
Baldmöglichst erfolgt der ambulante 131Jod-Test zur Dosisermittlung (abhängig von Schilddrüsenvolumen, Jodaufnahme, biologischer und physikalischer Halbwertszeit). Anschließend wird die Patientin zur stationären Radiojodbehandlung aufgenommen. Dabei werden 150–300 Gy Radiojod intravenös oder oral verabreicht. Nach drei bis sechs Tagen (je nach Ausscheidungsrate der Radioaktivität) kann die Patientin wieder entlassen werden.
Bei Entlassung muss der Kontakt z. B. zu Kleinkindern eventuell einige Tage vermieden werden (darüber informieren der Nuklearmediziner und die Richtlinie „Strahlenschutz in der Medizin“ zur StrlSchV).
Wie gestaltet sich das Vorgehen nach der Radiojodtherapie?
  • Kontrolle der klinischen Symptome, des Thyroxinspiegels und TSH-Spiegels

  • Beginn einer Thyroxintherapie bei ansteigendem TSH (> 4 μE/ml) und niedrigem fT4 als Dauertherapie

Literatur

AWMF-Leitlinie zur Radiojodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen Stand 07/2007

AWMF-Leitlinie zur Radiojodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen Stand 07/2007.

Kurzfall Augenschmerzen

Fallbericht

Der 42-jährige Mann klagt über Schmerzen hinter beiden Augen, besonders bei Blickwendungen. Er könne nur unscharf sehen. Der Augenarzt sage, den Augen selbst fehle nichts.

Was fällt Ihnen an dem ersten Bild auf, wenn der Patient nach vorn geradeaus schaut (Abb. 2.15-1)?
Das rechte Auge steht in Primärposition, das linke Auge steht in Abblickposition. Lateral besteht eine konjunktivale Injektion.
Was fällt Ihnen an dem zweiten Bild auf, wenn der Patient nach oben schaut (Abb. 2.15-2)?
Das rechte Auge blickt nach oben, das linke Auge kann dem Aufblick nicht folgen.
Wie deuten Sie den Befund?
Es besteht eine Motilitätsstörung des linken Auges im Sinn einer Elevationsstörung.
Welcher Muskel ist betroffen?
Es handelt sich um eine Muskelverkürzung des M. rectus inferior links bei endokriner Orbitopathie.
Welche typischen Symptome der okulären Manifestation des Morbus Basedow fehlen sichtbar?
Es fehlen die Protrusio und die Lidödeme.Orbitopathie, endokrine
Warum muss der Internist diesen Symptomenkomplex erkennen, auch wenn keine typische Schilddrüsenüberfunktion besteht?
Weil die endokrine Orbitopathie der Hyperthyreose vorausgehen und weil dieser Symptomenkomplex bei Euthyreose vorkommen kann.

Leitsymptom Hirsutismus

Fallbericht

HirsutismusEine 29-jährige Bürokauffrau klagt über vermehrten Haarwuchs insbesondere fazial seit 2 Jahren, nachdem sie eine orale Kontrazeption abgesetzt hat. Seitdem bestehe eine OligomenorrhöOligomenorrhö. Die Menarche sei im 15. Lebensjahr eingetreten. Die Patientin hat keine Geschwister. Sie nimmt keine regelmäßige Medikation ein und führt bereits seit mehreren Jahren Epilationsmaßnahmen durch.

Bei der körperlichen Untersuchung der übergewichtigen Patientin (BMI 29,3 kg/m2) findet sich ein androgenetisches Behaarungsmuster ohne sonstige Hinweise auf einen Hyperkortisolismus.

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
  • heterozygotes adrenogenitales Syndrom (AGS)Adrenogenitales Syndrom

  • Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO)Syndrom der polyzystischen Ovarien

  • idiopathischer Hirsutismus

Für eine Post-Pill-Post-pill-AmenorrhöAmenorrhö ist Amenorrhö:post pillder Zeitraum nach Absetzen zu lang und der Hirsutismus ist damit nicht hinreichend erklärt. Für einen androgenproduzierenden Tumor ist der zeitliche Verlauf eher zu lang. Für einen M. Cushing fehlen die klinischen Stigmata.
Mit welchen Symptomen geht das PCO-Syndrom einher?
Stein und Leventhal haben 1935 ein Syndrom mit (sekundärer) Amenorrhö, Hirsutismus, Übergewicht und polyzystischen Ovarien beschrieben. Letztere kommen jedoch nur bei 70 % der Betroffenen vor. Das PCOS betrifft ca. 5–10 % aller fertilen Frauen und ist damit eine der häufigsten Endokrinopathien überhaupt. Genese und genaue Definition des Syndroms werden bis heute kontrovers diskutiert.
Mit welchen Symptomen geht das adrenogenitale Syndrom einher?
Das autosomal-rezessiv vererbte adrenogenitale Syndrom (AGS) ist fast immer (> 95 %) durch einen Mangel an 21-Hydroxylase – einem Schlüsselenzym in der Steroidbiosynthese – verursacht. Durch verminderte Kortisol- und Aldosteronsynthese kommt es regulatorisch zu einer vermehrten ACTH-Sekretion und damit einer Nebennierenhyperplasie. Die Steroidvorstufen akkumulieren (v. a. 17-Hydroxy-Progesteron; 17-OHP) und werden zu Androgenen verstoffwechselt, die die klinische Symptomatik verursachen. Seit 2001 ist 17-OHP Bestandteil des Neugeborenenscreenings in Deutschland. Das klassische AGS (1:15.000) manifestiert sich beim Säugling, das nicht klassische = late-onset AGS (1:200–1:1.000) in der Pubertät oder im Erwachsenenalter. Symptome im Pubertätsalter sind prämature Adrenarche bzw. Pubarche, Großwuchs, akzeleriertes Knochenalter, Akne oder leichte Klitorishypertrophie. Bei Erwachsenen sind die Leitsymptome Hirsutismus, Akne, Seborrhö, temporärer Haarausfall, Stirnglatze, Oligo- bzw. Amenorrhö und Infertilität.
Welche spezifischen Laboruntersuchungen veranlassen Sie?
Sie veranlassen eine Bestimmung von LH und FSH, Östradiol, freiem Testosteronindex, 17-OHP, Androstendion, DHEA-S, basalem Kortisol, TSH und Prolaktin.
Eine Hyperandrogenämie ist bei AGS und PCOS zu erwarten.
Bei nicht klassischem AGS kann das basale 17-OHP erhöht sein, aber auch normal. Durch ACTH-Stimulation kann eine überschießender 17-OHP-Anstieg diagnostiziert werden. Dies würde eine genetische Diagnostik indizieren.
Das PCOS ist eine Ausschlussdiagnose bei chronischer Anovulation und Hyperandrogenismus!
Ein LH/FSH-Quotient über 2 spricht eher für ein PCOS. Beim PCOS kommt es durch eine Hyperinsulinämie zur vermehrten Produktion von LH in der Hypophyse und in der Nebennierenrinde zur Stimulation der Androgenproduktion. Ein erhöhter HOMA-Index (Homeostasis Model Assessment: Nüchterninsulin x Nüchternglukose) bzw. ein pathologischer 75-g-oGTT (mit Glukose- und Insulinmessung) zeigen die Insulinresistenz an.
Wie ist der freie Testosteronindex definiert?
Für Testosteronindex:freierdie biologische Wirkung ist das freie und nicht das proteingebundene Testosteron entscheidend. Da das freie Testosteron schwierig zu messen ist, hat sich stattdessen der freie Testosteronindex bewährt, der aus dem Quotienten aus Gesamttestosteron/Sex-Hormone-Binding-Globulin (SHBG) als Prozentwert errechnet wird.
Was sollten Sie diagnostisch weiter tun?
Mittels vaginalen Ultraschalls kann das Vorliegen von Ovarfollikeln (mindestens 12) nachgewiesen werden.

Laborchemisch ergeben sich Hinweise auf ein PCO-Syndrom: Der LH/FSH-Quotient liegt bei 5,5, der HOMA-Index beträgt 5,2, der freie Testosteronindex ist mit 65% ebenso erhöht wie das Gesamttestosteron mit 120nmol/l (Norm bis 60nmol/l). Sonografisch bestätigt sich der Verdacht durch den Nachweis von multiplen Ovarialzysten.

Durch welche Untersuchung lässt sich der Hyperkortisolismus abgrenzen?
Beispielsweise durch einen 1-mg-Dexamethasonhemmtest über Nacht mit Messung des morgendlichen Kortisols, dass supprimierbar sein sollte.
Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie?
Erste Empfehlung sind Lebensstiländerungen mit Gewichtsreduktion und vermehrter körperlicher Aktivität. Insbesondere sollten Kohlenhydrate und vor allem solche mit hohem glykämischem Index gemieden werden.
Zur medikamentösen Therapie des PCOS sind explizit keine Medikamente zugelassen, sodass eine strenge Abwägung erfolgen und immer über den Off-Label-Use aufgeklärt werden muss. Gemäß den pathophysiologischen Überlegungen gelten folgende Therapieprinzipien:
  • Zur Behandlung der Insulinresistenz kann Metformin eingesetzt werden.

  • Zudem kann eine antiandrogene Therapie erwogen werden: antiandrogen wirksame Gestagene (z. B. Cyproteronacetat), Androgenrezeptorblocker (z. B. Spironolacton) oder 5α-Reduktase-Blocker (z. B. Finasterid). Die 5α-Reduktase hemmt die Umwandlung von Testosteron in das aktivere Dihydrotestosteron.

Was ist das Therapieprinzip beim adrenogenitalen Syndrom?
Durch Substitution von Glukokortikoiden (und bei der klassischen Form mit Salzverlustsyndrom auch Mineralokortikoiden) wird die regulative ACTH-Sekretion und damit die Stimulation auf die adrenale Steroidbiosynthese vermindert.

Weiterführende Informationen

www.ags-initiative.de

www.ags-initiative.de

www.pco-syndrom.de

www.pco-syndrom.de

Leitbefund Hyperlipoproteinämie

Fallbericht

Ein 39-jähriger Geschäftsmann unter hoher beruflicher Belastung kommt zur Routineuntersuchung. Er hat keine organbezogenen Beschwerden, treibt nur selten Sport.

Untersuchungsbefund: 192 cm, 89 kg, RR 150/90 mmHg, Pulsfrequenz 76/min; normaler körperlicher Befund.

Blutchemisches Screening: alle Befunde unauffällig bis auf Gesamtcholesterin 280 mg/dl.

Welche Lipidfraktionen fordern Sie nachträglich an?
  • LDL-Cholesterin (60–70 % des Gesamtcholesterins)

  • HDL-Cholesterin (20–30 % des Gesamtcholesterins)

  • Triglyzeride

  • Lp(a) (einmalig, Spiegel genetisch determiniert)

Die Bestimmung muss nach 9- bis 12-stündigem Fasten erfolgen!

Befunde: LDL von 175mg/dl, ein HDL von 35mg/dl, Triglyzeride von 280mg/dl und normale Werte für Lp(a).

Welche anamnestischen Informationen sind jetzt wichtig?
Entscheidend ist die Familienanamnese.

Bei dem Patienten liegt keine Häufung des Diabetes mellitus Typ 2 vor. Der Patient und seine engere Familie sind Nichtraucher. Der Vater erlitt mit 47 Jahren einen Herzinfarkt und verstarb mit 59 Jahren an einem Reinfarkt. Der Großvater väterlicherseits verstarb mit 60 Jahren an einem Schlaganfall. Ein 42-jähriger Bruder klagt gelegentlich über linksthorakales Ziehen, eine 39-jährige Schwester ist beschwerdefrei, aber beide sind nicht untersucht.

Somit besteht der Verdacht auf ein erhöhtes familiäres Risiko für eine koronare Herzerkrankung.
Was wissen Sie über die Abhängigkeit des Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen von den Lipidwerten im Serum?
Es Koronare Herzkrankheit, erhöhtes RisikoCholesterinbesteht eine positive Korrelation der koronaren Herzerkrankung zum Gesamtcholesterin (erfasst LDL-, HDL-, VLDL-Cholesterin). LDL-Cholesterin ist die wesentliche atherogene Lipidfraktion. Für HDL-Cholesterin besteht eine inverse Beziehung zur Atherogenese.
Es besteht eine positive Korrelation der koronaren Herzerkrankung zur Hypertriglyzeridämie, besonders bei gleichzeitig erhöhter LDL-Fraktion.
Lipoprotein Lp(a) (= Apo(a)-gebundenes LDL-Cholesterin) ist ein genetisch determinierter unabhängiger Risikofaktor für die KHK, das Risiko steigt bei erhöhter LDL-Fraktion.

Sie wiederholen die Blutdruckmessung und finden einen Wert von 140/90mmHg.

Welche weiteren Risikofaktoren bedenken Sie?
  • Zigarettenkonsum (hier negativ)

  • Hypertonie > 140/90 mmHg (hier grenzwertig)

  • niedriges HDL-Cholesterin (hier vorhanden)

  • positive Familienanamnese (koronare Herzerkrankung bei erstgradig verwandten Männern vor dem 55. und Frauen vor dem 65. Lebensjahr; hier positiv)

Nennen Sie Zielwerte für Blutfette.
  • Im Fokus liegt LDL-Cholesterin, weil bei steigenden Spiegeln das kardiovaskuläre Risiko zunimmt und umgekehrt durch Senkung von LDL die Rate kardiovaskulärer Ereignisse gesenkt werden kann. Für HDL, Triglyzeride und Lp(a) gibt es keine auf Studien basierende Zielwerte.

  • Der Zielwert für LDL hängt vom individuellen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ab und kann anhand des SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) bestimmt werden. Hier wird anhand des Geschlechts, des Alters, des Blutdrucks, des Raucherstatus und der Lipidwerte das 10-Jahres-Risiko für fatale kardiovaskuläre Ereignisse berechnet.

Kardiovaskuläres Risiko LDL-Zielwert
sehr hoch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung
Diabetes (1 oder 2) mit Endorganschaden
moderate bis schwere Niereninsufizienz
SCORE ≥ 10 %
< 70 mg/dl
hoch SCORE 5–10 < 110 mg/dl
moderat SCORE 1–5 < 115 mg/dl
Eine Therapieindikation ergibt sich – nach Ausschluss sekundärer Ursachen – also nur aus dem LDL-Wert und den kardiovaskulären Risikofaktoren. Die Pathophysiologie spielt zunächst keine Rolle.
Kennen Sie Ursachen einer sekundären Hypercholesterinämie?
  • Hypothyreose

  • nephrotisches Syndrom

  • Hyperkortisolismus

  • Einnahme von Immunsuppressiva

  • Anorexia nervosa

  • Schwangerschaft

Wann haben Sie den Verdacht auf eine familiäre Hypercholesterinämie?
  • Positive Familienanamnese: erstgradige Verwandte mit: (A) frühzeitiger KHK (Männer < 55, Frauen < 65 Jahre), (B) bekanntem LDL > 95. Perzentile, (C) Sehnenxanthomen und/oder Arcus lipoides

  • Eigenanamnese (frühzeitige KHK, zerebrovaskuläre Erkrankung, pAVK)

  • körperliche Untersuchung (Sehnenxanthome und/oder Arcus lipoides)

  • Labor (sehr hohe LDL-Werte)

Kennen Sie Ursachen einer sekundäre Hypertriglyzeridämie?
  • Adipositas

  • Typ-2-Diabetes

  • Alkoholerkrankung

  • Nierenerkrankung

  • Hypothyreose

  • Schwangerschaft

  • Hyperkortisolismus

  • Medikamente (Östrogene, Tamoxifen, Betablocker, Thiazide, Ciclosporin, HAART, Psychopharmaka)

Welche Kriterien gehen zunächst in Ihre therapeutischen Überlegungen ein?
  • Körpergewicht (hier kein Übergewicht, also keine Reduktionsdiät)

  • Blutzucker wiederholt gemessen, oraler Glukosetoleranztest (hier normal, also keine antidiabetische Therapie)

  • Kreatinin und Gesamteiweiß (hier normal, also kein Hinweis auf chronische Nierenerkrankung)

  • TSH (hier normal, also keine Hypothyreose, keine Schilddrüsenhormontherapie)

  • Transaminasen, γ-GT, Gesamteiweiß (hier normal, kein Hinweis auf Leber-Gallenwegs-Erkrankung)

  • Medikamentenanamnese (hier leer)

Welchen Lebensstil empfehlen Sie dem Patienten, bei dem vermutlich eine primäre Hyperlipoproteinämie vorliegt (Primärprävention)?
Keine Maßnahme ist so effektiv und nebenwirkungsarm wie Änderungen der Lebensgewohnheiten. Dogmatische Vorgaben wurden verlassen, da das Wichtigste ist, dass der Lebensstil dauerhaft geändert wird und nicht im Sinne einer begrenzten Intervention. Die Ernährung sollte regelmäßig, ausreichend und abwechslungsreich sein. Wichtig: Ernährung betrifft nicht nur das Essen, sondern insbesondere auch das Trinken (Alkohol, Softdrinks)! Fleischprodukte sollten reduziert und teilweise gegen (Tiefsee-)Fisch ausgetauscht werden. Es sollte beruflich und privat eine aktive, bewegungsreiche Lebensweise angestrebt werden (Treppen steigen, zu Fuß oder mit dem Fahrrad statt mit dem Auto). Darüber hinaus sollte mehrmals pro Woche (je nach Begleiterkrankung) sowohl Ausdauer- als auch Kraftsport angestrebt werden. Für das Rauchen gilt die Lebenslang-Null-Regel.
Insbesonder Triglyzeride können durch Lebensstiländerungen beeinflusst werden (um 50–75 %): regelmäßiges Muskeltraining und Kohlenhydratreduktion. Wenn die Triglyzeride sinken, steigt HDL in der Regel konsekutiv an. Der Einfluss auf LDL dagegen ist gering (max. 15 %), sollte aber aufgrund des hohen Risikos dennoch versucht werden: Reduktion gesättigter Fettsäuren (z. B. Salami) und Steigerung ungesättigter Fettsäuren (z. B. Olivenöl). Haferflocken binden Cholesterin im Darm und können den Spiegel dadurch senken.
Welche Zielwerte geben Sie dem Patienten vor?
In Anlehnung an die oben aufgeführten Werte LDL-Cholesterin < 115 mg/dl. Täglich sollte mindestens 30 Minuten körperliche Aktivität erfolgen.
Welche medikamentösen Maßnahmen kommen infrage?
Der Erfolg der Ernährungstherapie ist auch abhängig von der bisherigen Ernährungsweise. Der Erfolg muss anhand der vereinbarten Zielwerte nach 2–3 Monaten überprüft werden, bevor bei asymptomatischen Risikoträgern eine medikamentöse Behandlung eingeleitet wird.
Die Auswahl der Substanzen hängt von der Lipidkonstellation ab.
Machen Sie Vorschläge zur Therapie der LDL-Hypercholesterinämie.
Therapie der Wahl zur Senkung sind Statine, da für diese Substanzgruppe die beste Evidenz besteht. LDL kann um 35–50 % gesenkt werden. Die wirksamsten Präparate sind Simvastatin und Atorvastatin. Wie oben beschrieben sollte die Therapie zielwertorientiert sein. Ezetrol hemmt die Cholesterin-Aufnahme im Darm und kann in Kombination mit Statin eingesetzt werden, wenn die LDL-Zielwerte nicht erreicht oder wenn die hohen Statindosen nicht vertragen werden. Statin kann ebenfalls mit sog. Anionenaustauscherharzen (z. B. Colestyramin, Colesevelam) kombiniert werden. Sie binden Gallensäuren und entziehen diese dem enterohepatischen Kreislauf. Vorteil ist, dass sie keine systemischen Nebenwirkungen verursachen, problematisch ist, dass sie auch die Aufnahme anderer Medikamente behindern können.
Was beachten Sie therapeutisch bei der Hypertriglyzeridämie?
Primäres HypertriglyzeridämieZiel ist die Senkung des LDL-Cholesterins. Durch Lebensstiländerung und Statintherapie kommt es in der Regel auch zum Abfall der Triglyzeride. Die Lebensstiländerung bleibt primäre Methode zur Senkung der Triglyzeride. Bleiben die Triglyzeride bei > 200 mg/dl trotz erreichter Zielwerte des LDL-Cholesterins, ist die Indikation für Fibrate gegeben. Bei massiven Hypertriglyzeridämien können Fibrate zur Verhinderung einer Pankreatitis auch primär eingesetzt werden. Nikotinsäurederivate, die auch LDL und Triglyzeride senken, sind derzeit in Deutschland nicht verfügbar. Ω-3-Fettsäuren in hoher Dosierung (bis 4 g/d) senken ebenfalls die Triglyzeride. In Kombination mit Statin stellen sie eine gute Alternative zu Fibraten dar.
Nennen Sie die Probleme der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer.
Diese HMG-CoA-Reduktase-HemmerStoffgruppe kann zu Myopathien und Rhabdomyolysen führen, wenn Vorsichtsmaßnahmen nicht eingehalten werden. Risiken sind:
  • sehr hohes Alter

  • zarter Körperbau

  • Multimorbidität

  • multiple Pharmakotherapie

  • perioperative Phasen

  • Kombinationstherapien

Außerdem können Leberwerterhöhungen vorkommen. Statine werden über das Cytochrom-C-System abgebaut, sodass bei älteren Patienten mit Polymedikation Arzneimittelinteraktionen zu beachten sind, z. B. mit:
  • Ciclosporin

  • Antimykotika

  • Makrolidantibiotika

  • HIV-Protease-Inhibitoren

  • Verapamil

  • Amiodaron

  • Grapefruitsaft

Der ältere Bruder des Patienten stellt sich mit linksthorakalem Druckgefühl zur Abklärung seines Risikoprofils bei Ihnen vor. Sie finden eine reine Hypercholesterinämie, aber er wiegt 95kg bei einer Größe von 189cm. Der Blutdruck beträgt 178/95mmHg.

Welche vaskulären Erkrankungen ziehen Sie diagnostisch in Betracht?
  • koronare Herzerkrankung

  • Stenosen der hirnversorgenden Arterien

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit

Sie finden eine 75-prozentige Stenose der LAD, die hirnversorgenden Gefäße sind unauffällig. Es besteht der Verdacht auf eine 25-prozentige Stenose der A. iliaca communis rechts.

Welche prinzipiellen Unterschiede in der Risikobeurteilung der beiden Brüder ergeben sich aus den Befunden?
Der ältere Bruder hat eine manifeste arterielle Verschlusskrankheit. Neben der notwendigen medikamentösen und interventionellen Therapie der KHK ist die Behandlung der LDL-Hypercholesterinämie im Sinn der Sekundärprävention erforderlich. Dazu gehören die Gewichtsreduktion auf Idealgewicht, eine kontrollierte Steigerung der körperlichen Aktivität und die LDL-Reduktion mittels HMG-CoA-Reduktase-Hemmer.

Literatur

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 2011

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal 32 2011 1769 1818 www.escardio.org/guidelines

Leitsymptom unerfüllter Kinderwunsch

Fallbericht

Eine 28-jährige Frau sucht wegen unerfüllten Kinderwunsch, unerfüllterKinderwunschs bei seit etwa 1 Jahr bestehender sekundärer Amenorrhö:sekundäreAmenorrhö die Sprechstunde auf. Zuvor sei der Zyklus verkürzt gewesen. Die gynäkologische Untersuchung habe indirekte Hinweise auf einen Östrogenmangel ergeben.

Sie nehme keine Medikamente ein, fühle sich sonst wohl.

Woran sollte der Internist denken?
  • Stressreaktion

  • Anorexie

  • Hyperprolaktinämie

  • Hyperthyreose

  • Hypothyreose

Für eine Stressreaktion oder eine Essstörung ergibt sich in der Anamnese der normalgewichtigen Patientin kein Hinweis. Klinische Zeichen einer manifesten Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion bestehen nicht. Die Patientin bemerkt gelegentlich eine diskrete Milchsekretion aus beiden Mammae.

Welche Laboruntersuchungen veranlassen Sie und warum?
  • Prolaktin: Hyperprolaktinämie?

  • Östradiol: Östradiolmangel?

  • Gonadotropine: sekundärer Hypogonadismus?

  • TSH und Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK): Hyperthyreose? Hypothyreose?

Sie finden ein auf das Sechsfache erhöhtes Prolaktin sowie niedrige Gonadotropine bei niedrigem Estradiol.

Die Hyperprolaktinämiehypophysäre Prolaktinmehrsekretion führt zur Stimulation der Dopaminfreisetzung im Hypothalamus. Dadurch werden die Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons und die zyklische Gonadotropinsekretion gehemmt. Es entsteht der sekundäre Hypogonadismus.
Welche weitere Diagnostik ist bei Hyperprolaktinämie nach Ausschluss einer medikamentös bedingten Hyperprolaktinämie indiziert?
Die Kernspintomografie in Dünnschichttechnik, da sie auch ein hypophysäres Mikroadenom erfassen kann.Hypogonadismus, sekundärer

Die Kernspintomografie ergibt ein Mikroadenom.

Wie gehen Sie weiter vor?
Es wird in Kooperation mit dem betreuenden Gynäkologen eine medikamentöse Therapie mit einem Dopaminagonisten (z. B. Cabergolin) eingeleitet.

Die medikamentöse Therapie führt zur Normalisierung des Prolaktins, zur Erholung der zyklischen Gonadotropinsekretion und der zyklischen Ovarialfunktionen sowie zur Volumenabnahme des Hypophysenadenoms.

Wie unterscheiden sich hypophysäre Mikro- und Makroadenome?
Im Durchmesser:
  • Mikroadenome sind kleiner als 1 cm und ragen daher nicht aus der Sella turcica heraus.

  • Makroadenome (≥ 1 cm) können neben der Hyperprolaktinämie alle Zeichen der Raumforderung in der Cisterna optico-chiasmatica und der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz hervorrufen.

  • Die Einteilung wirkt willkürlich, beruht aber auf der Beobachtung, dass es sich um zwei unterschriedliche Krankheitsentitäten handelt. Mikroprolaktinome haben eine niedrige Proliferationsrate und werden nur selten (ca. 10 %) klinisch relevant. Die Prävalenz bei unselektierten Autopsiestudien liegt bei ca. 8 %. Makroprolaktinome dagegen scheinen eine hohe Proliferationsrate zu haben und bereiten (absehbar) klinische Probleme. Sie werden daher nur selten < 1 cm diagnostiziert. Prolaktinome sind benigne, können aber lokale Strukturen infiltrieren.

Zehn Monate später ist die Patientin schwanger.

Was hat bei Eintritt einer Schwangerschaft zu geschehen?
Infolge der Östrogenwirkung steigt in der Schwangerschaft unter Größenzunahme der Hypophyse der Prolaktinspiegel physiologisch um das Zehnfache an. Die Behandlung mit einem Dopaminagonisten wird dennoch während einer Schwangerschaft unterbrochen. Nur bei raumfordernden Makroadenomen kann die Behandlung fortgesetzt werden.
Welche Symptome kennen Sie bei der Hyperprolaktinämie des Mannes?
  • Libidoverlust

  • Oligospermie

  • voll ausgeprägter sekundärer Hypogonadismus. Die Symptome werden aber oft lange nicht bemerkt, sodass häufig die Diagnose aufgrund von Kopfschmerzen und/oder Gesichtsfeldeinschränkungen gestellt wird.

Was ist eine Entzügelungshyperprolaktinämie?
Das EntzügelungshyperprolaktinämieProlaktin steigt über die Norm (bis ca. 3.000 μE/ml) an, wenn der Hypophysenstiel durch hormoninaktive Adenome kompromittiert wird, sodass der hypothalamische Hemmfaktor Dopamin die laktotropen Zellen nicht erreichen kann. Meist liegen dann weitere Zeichen der hypophysären Funktionsstörung und der Raumforderung vor.
Die Sekretion von Prolaktin hängt (neben der basalen Sekretionsrate) vor allem von der hypothalamischen Hemmung durch Dopamin ab und weniger von der Stimulation durch hypothalamische Faktoren.
Welche anderen Ursachen für eine Hyperprolaktinämie gibt es?
  • physiologische Stimulatoren: Schlaf, körperliche Tätigkeit, Stress, Hypoglykämie, Reizung der Mamillen (inkonstant)

  • Medikamente: Östrogene, Psychopharmaka (z. B. Haloperidol, Amitriptylin), Dopaminhemmer (z. B. Metoclopramid), Antihistaminika (z. B. Ranitidin, Cimetidin), Betablocker, Antihypertensiva (z. B. Alpha-Methyldopa, Phenoxybenzamin, Reserpin).

Kurzfall unerfüllter Kinderwunsch

Fallbericht

Der 32-jährige Patient sucht Sie wegen unerfüllten Kinderwunschs auf. Er ist seit 2 Jahren verheiratet. Er gibt an, keine Potenzstörungen zu haben.

Was fällt Ihnen auf (Abb. 2.18-1)?
  • fehlender Bartwuchs

  • fehlende bis spärliche Körperbehaarung

  • weiblich begrenzte Pubes

  • kein Minderwuchs

  • kindlicher Gesichtsausdruck (wegen Schutzbearbeitung auf Abb. nicht erkennbar)

Welche Überlegungen zur Genese des Hypogonadismus stellen Sie an?
Handelt es sich um einen primären testikulär bedingten oder einen hypothalamisch-hypophysären Hypogonadismus?
Welche Analytik veranlassen Sie?
Testosteron- und Gonadotropinbestimmung.

Es ergeben sich ein niedriger Testosteronspiegel und niedrig messbare Gonadotropinwerte.

Wie deuten Sie diese Konstellation?
Ein primärer Hypogonadismus ist bei niedrigen Gonadotropinen auszuschließen.
Ergeben sich aus dem Aspekt des Patienten Hinweise auf weitere Hypophysenfunktionsstörungen?
Nein: Er ist normal groß und hat keine Zeichen der Hypothyreose, eines Cushing-Syndroms oder einer Akromegalie. Die Blässe der Haut ist nicht verwertbar.
Welches Hormon kann den Schlüssel zur Klärung geben?
Das Prolaktin. Eine Hyperprolaktinämie bei kleinen und großen Hypophysentumoren bedingt eine funktionelle Hemmung der Gonadotropinsekretion.
Wie wird ein Prolaktinom beim Mann heute behandelt?
Mit dopaminagonistisch wirkenden Medikamenten, die sowohl die Prolaktinsekretion als auch die Größe des Hypophysenadenoms reduzieren.

Leitsymptom Kopfschmerzen

Fallbericht

KopfschmerzenEin 47-jähriger Angestellter sucht wegen häufiger Kopfschmerzen, Herzklopfen und Schweißausbrüchen Ihre Sprechstunde auf. Gelegentlich habe er auch Schmerzen in der linken Brust. Er habe etwa 5 kg an Gewicht abgenommen.

Untersuchungsbefund: Sie finden eine Tachykardie von 110/min und einen Blutdruck von 195/105 mmHg, der Patient ist blass, schwitzt und hat einen deutlichen Tremor. Die übrige körperliche Untersuchung ist unauffällig.

An welche Verdachtsdiagnosen bzw. Differenzialdiagnosen denken Sie?
  • Hyperthyreose

  • Phäochromozytom

  • Niereninsuffizienz

  • essenzielle Hypertonie

  • primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Zusatzinformation

Was ist unter einer Mineralokortikoidhypertonie zu verstehen?

In erster MineralokortikoidhypertonieLinie der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), aber auch die seltenen Enzymdefekte in der Nebenniere, die zu vermehrter Bildung von Desoxykortikosteron führen. Der Hochdruck ist in der Regel milder als beim Phäochromozytom.

Welche routinemäßig erhobenen Laborwerte helfen zunächst weiter?
  • Ausschluss TSH-Suppression zum Ausschluss einer Hyperthyreose

  • Kreatinin zum Ausschluss einer Niereninsuffizienz

  • Elektrolyte und Blutgasanalyse zum Ausschluss einer hypokaliämischen Alkalose

  • Aldosteron/Renin-Quotient (ARQ)

Sie schließen auf diese Weise eine Hyperthyreose und eine Niereninsuffizienz sowie eine hypokaliämische Hypertonie mit metabolischer Alkalose aus.

Die weitere Vorgeschichte spricht für eine intermittierende Hypertonie.
Wie differenzieren Sie zwischen essenzieller arterieller Hypertonie, Conn-Syndrom und Phäochromozytom?
Eine sichere Unterscheidung zwischen diesen Differenzialdiagnosen alleine nach klinischen Kriterien genügt nicht. Die nähere Charakterisierung des Hochdrucks kann durch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung erfolgen.
Da ein Dauerhochdruck bei der Hälfte der Patienten mit Phäochromozytom zu Phäochromozytomerwarten ist und jede Form des Hochdrucks anfallsartig auftreten kann, ist ein biochemisches Screening bei schwer therapierbarem Hochdruck und oben aufgeführten Symptomen erforderlich: Plasmametanephrine, Adrenalin und Noradrenalin im 24-Stunden-Urin (auf Säure gesammelt).

Zusatzinformation

Bei Hypokaliämie (< 3,7 mmol/l), therapierefraktärer Hypertonie und bei hypertensiven Patienten mit einer Raumforderung der Nebennieren ist die Suche nach einem erhöhten Aldosteron/Renin-Quotienten zum Nachweis eines Conn-Syndroms erforderlich (Cave: Einflussgrößen wie Betablocker, ACE-Hemmer; Diuretika speziell Spironolacton).

Die mineralokortikoidinduzierte Hypertonie ist deutlich häufiger, wenn die normokaliäme Verlaufsform mit eingeschlossen wird (je nach Ausgangspopulation 8–12 % aller Hypertoniker). Als Screeningtest wird die Bestimmung des Quotienten aus Aldosteron im Plasma und Konzentration des aktiven Plasmarenins eingesetzt. Für Patienten mit einem Conn-Syndrom ist die Conn-Syndromtherapeutische Konsequenz die (laparoskopische) einseitige Adrenalektomie bei Adenom bzw. die lebenslange Spironolactontherapie bei idiopathischer bilateraler Hyperplasie.

Welches sind die wichtigsten Störfaktoren und Einflussgrößen der Katecholamin-Analytik?
  • emotionale und somatische Belastungen

  • Nikotin, Koffein

  • Kalziumantagonisten, katecholaminhaltige Medikamente, ACE-Hemmer, α-Methyldopa, L-Dopa, trizyklische Antidepressiva

  • Urinsammelfehler!

Wie sichern Sie die Diagnose des Phäochromozytoms?
24-Stunden-Urin-Metanephrine und -Katecholamine besitzen eine hohe Sensitivität und Spezifität, wenn Sammelfehler, Einflussgrößen und Störfaktoren auszuschließen sind. Stabiler ist die Messung der Metanephrine und Normetanephrine im Plasma.
Der Nachweis einer fehlenden Supprimierbarkeit der Katecholamine im Plasma erfolgt im Rahmen des Clonidin-Hemmtests.
Chromogranin A ist ein unspezifischer Tumormarker für neuroendokrine Tumoren, aber sehr sensitiv, sodass er ergänzend bei auffälliger Diagnositk bestimmt werden sollte. Ein negatives Ergebnis macht die Diagnose Phäochromozytom unwahrscheinlich.
Welche Methoden setzen Sie zur Lokalisationsdiagnostik bei biochemisch gesichertem Phäochromozytom ein?
  • orientierende Lokalisation: abdominale Sonografie (gibt zusätzliche Informationen über den morphologischen Nierenbefund)

  • CT oder MRT der Nebennieren (Cave: extraadrenale Phäochromozytome)

Zusatzinformation

Die 123Jod-Methyljodobenzylguanidin-Szintigrafie (123J-MIBG) in Ganzkörpertechnik dient als funktioneller Nachweis Katecholamin-produzierender Tumoren und wird vor allem bei V. a. hereditäre und extraadrenale sowie maligne Phäochromozytome bzw. Paragangliome eingesetzt. Sie dient auch zur Plaung einer 131J-MIBG-Therapie. Eine weitere Verbesserung in der funktionellen Bildgebung kann durch den Einsatz des F-DOPA-PET/CT erreicht werden.

Nuklearmedizinische Verfahren haben damit einen wichtigen Stellenwert in der präoperativen Lokalisationsdiagnostik, allerdings erst nach funktionell gesicherter Diagnose eines Phäochromozytoms.

Welche Komplikationen sind beim Phäochromozytom möglich?
  • Komplikationen der arteriellen Hypertonie (Diagnostik erforderlich)

  • katecholamininduzierte Kardiomyopathie (Echokardiografie!)

Wann müssen Sie an assoziierte Erkrankungen denken?
Bei familiär auftretendem Phäochromozytom (15–20 %) ist zu denken z. B. an Von-Hippel-Lindau-Syndrom, multiple endokrine Adenomatose Typ 2 und Neurofibromatose von Recklinghausen.

Zusatzinformation

Welche weiteren Tumoren gehen vom diffusen neuroendokrinen System aus?

Karzinoide, Insulinome, Gastrinome, Glukagonome, VIPome, PPome und Somatostatinome.

Die operative Therapie ist eine kurative Maßnahme bei gesicherter Lokalisation. Welche Vorbehandlung ist notwendig?
  • stabile Blockade der α1-adrenergen Rezeptoren über 14 Tage, z. B. mit Phenoxybenzamin (Cave: irreversible Hemmung; kann zur vermehrten Bindung des Adrenalins an den β-Rezeptor mit Tachykardien und Arrhythmien führen)

  • Flüssigkeitszufuhr bei langsam steigender Dosierung des Medikaments (Beseitigung der Vasokonstriktion) zur Vermeidung einer Hypovolämie (Cave: postoperative katecholaminpflichtige Hypotonien)

  • Betablocker erst nach effektiver α-Blockade bei Tachykardien/Arrhythmien (Cave: Blutdruckkrisen, wenn β-Blockade vor α-Blockade)

Ist eine Nachsorge erforderlich?
Die Beseitigung des Katecholaminüberschusses muss gesichert werden wegen
  • möglicher multipler Phäochromozytome

  • eines möglichen Rezidivs

  • möglicher Persistenz der Hypertonie

Leitsymptom schwindende Muskelkraft, Hautjucken, Candidose

Fallbericht

Der 18-jährige Auszubildende im Bauhandwerk berichtet über plötzliches Nachlassen seiner Muskelkraft, er könne seit 3 Wochen den Materialtransport auf dem Baugerüst nicht mehr schaffen. Er habe seit etwa 3 Monaten viel mehr Durst als früher, auch nachts, und in 4 Wochen etwa 9 kg Gewicht abgenommen. Außerdem leide er seit längerer Zeit unter Hautjucken. Er sei bisher nie ernstlich krank gewesen.

Aus der Familienanamnese sind keine Erbkrankheiten bekannt. Die Eltern und die drei Geschwister sind gesund. Großvater väterlicherseits leidet 79-jährig an Durchblutungsstörungen der Beine.

Untersuchungsbefund: 187 cm, 69 kg; Blutdruck 90/68 mmHg, Puls 88/min, regelmäßige Aktion; Tachypnoe, Azetongeruch! Trockene Haut, rissige Lippen, Zunge trocken, halonierte Augen; Acne vulgaris im Gesicht und am Rücken; abdominaler Tastbefund unauffällig; viriler Behaarungstyp, ausgeprägte Balanitis, Verdacht auf Candidiasis; periphere Pulse gut tastbar; Oberflächen- und Tiefensensibilität intakt; Reflexabläufe regelrecht.

Laborbefunde: Blutzucker 320 mg/dl 2 Stunden postprandial; pH-Wert 7,32; Kreatinin 1,9 mg/dl; Hämoglobin 18,0 g/dl; Hämatokrit 49 %; Thrombozyten 380.000/μl; Natrium 148 mmol/l, Kalium 5,1 mmol/l; Cholesterin 250 mg/dl; Triglyzeride 290 mg/dl; HbA1c 9,0 %; Fruktosamin (korrigiert auf Gesamteiweiß) 370 μmol/l; Urinbefund: Glukose dreifach positiv, Ketonkörper positiv, Granulozyten im Sediment, keine Proteinurie.

Welche der Laborbefunde sind pathologisch und worauf deuten die jeweiligen Veränderungen hin?
  • Blutzucker 320 mg/dl: manifester Diabetes mellitus

  • Diabetes mellitus:Typ 1erniedrigter pH-Wert: Azidose

  • Hämoglobin 18,0 g/dl (normal 14,0–16,0 g/dl): Exsikkose

  • Kreatinin 1,9 mg/dl (normal bis 1,1 mg/dl) und Kalium 5,1 mmol/l (normal 3,5–5,0 mmol/l): Niereninsuffizienz, wohl prärenal bei Exsikkose und/oder diabetischer Nephropathie

  • Cholesterin und Triglyzeride: Hyperlipoproteinämie

  • HbA1c 9,0 % (normal bis 7,0 %) und Fruktosamin 370 μmol/l: Diabetes mellitus

  • Azeton im Urin: Ketoazidose bei entgleistem Diabetes mellitus

Welche Verdachtsdiagnosen stellen Sie (Grunderkrankung und zwei Komplikationen)?
Es liegt ein manifester Diabetes mellitus Typ 1 vor und als Komplikationen Exsikkose und ExsikkoseKetoazidose.
Wann liegt ein manifester Diabetes mellitus vor?
  • 1.

    HbA1C ≥ 6,5 %Ketoazidose

  • 2.

    Nüchternplasmaglukose ≥ 126 mg/dl

  • 3.

    2h-OGT: Plasmaglukose ≥ 200 mg/dl

  • 4.

    Gelegenheits-Plasmaglukosewert von ≥ 200 mg/dl

In diesem Fall wird wegen des Erkrankungsalters (Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene) und der typischen Befunde des manifesten Diabetes mellitus Typ 1 (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsabnahme, Azetonurie bei Hyperglykämie) auf die Bestimmung von diabetesassoziierten Autoantikörpern wie zytoplasmatischen Inselzellantikörpern (ICA), Insulinautoantikörpern (IAA) und der Glutaminsäure-Decarboxylase-Antikörper (GAD) verzichtet. Die Untersuchungen würden jedoch ggf. für ein eineiiges Zwillingsgeschwister des Patienten empfohlen.

Da keine klinischen Hinweise auf eine andere endokrine Erkrankung vorliegen, erübrigen sich Untersuchungen in Richtung auf M. Cushing, Akromegalie, Phäochromozytom. Der Ausschluss einer Hyperthyreose durch basales TSH ist empfehlenswert.

Wie ist das therapeutische Vorgehen?
Akut ist eine Rehydrierung mit 1.000 ml NaCl über eine Stunde einzuleiten. Zur Rekompensation des Glukosestoffwechsels ist die sofortige Insulinsubstitution erforderlich: in der Klinik durch i. v. Insulinsubstitution (initial etwa 8 IE als Bolus; dann etwa 0,1 IE/kg KG/h mittels Perfusor). Die Blutzuckerwerte werden nach ½ und 1 Stunde, dann zunächst stündlich kontrolliert. Bei Blutzuckerwerten unter 250 mg/dl kann auf subkutane Therapie umgestellt werden. Eine Elektrolyt- und Kreatininkontrolle erfolgt nach 2 Stunden, ggf. muss eine Kaliumsubstitution erfolgen. Cave: Bei Erreichen einer Normo- oder Hypoglykämie darf Insulin nicht abgesetzt werden, sondern es muss Glukose zugeführt werden! Der Typ-1-Diabetiker hat per definitionem einen absoluten Insulinmangel.
Da der juvenile Typ-1-Diabetes Folge einer autoimmunologischen Destruktion der Betazellen ist, ist ein Therapieversuch mit oralen Antidiabetika kontraindiziert.
Was sind die Ziele der Therapie des Diabetes mellitus?
  • Beseitigung der Symptome der Hyperglykämie

  • Verhinderung akuter Stoffwechselentgleisungen

  • Verhinderung der Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus

Dazu soll langfristig eine normnahe Einstellung des Glukosehaushalts, gemessen am HbA1c, erreicht werden.
Welches sind die typischen Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus?
  • koronare Herzerkrankung

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit (inkl. der hirnversorgenden Arterien)

  • diabetische Retinopathie und Makulopathie

  • sensomotorische Neuropathie

  • autonome diabetische Neuropathie

  • diabetische Nephropathie (durch Mikro- und Makroangiopathie)

  • diabetisches Fußsyndrom (durch Mikro- und Makroangiopathie und Neuropathie)

Beschreiben Sie die Charakteristika des diabetischen Fußsyndroms.
  • trockene, rissige, verschwielte Haut

  • Fußsyndrom, diabetischeseingeschränktes Berührungs- und Schmerzempfinden

  • aufgehobenes Lageempfinden

  • abgeschwächte/fehlende Fußpulse

  • Rötungen und Schwellungen

Beschreiben Sie die Charakteristika einer diabetischen Retinopathie.
  • nichtproliferative Retinopathie: Retinopathie, diabetischeMikroaneurysmen, intraretinale Blutungen, harte Exsudate, ischämische Veränderungen wie Cotton-Wool-Herde als Mikroinfarkte in der Nervenfaserschicht

  • präproliferative Retinopathie: dilatierte Kapillaren, intraretinale Blutungen

  • proliferative Retinopathie: Gefäßneubildung in minderperfundierten Retinaabschnitten, Faserbildungen, Glaskörperblutungen, Traktionen, Retinaablösungen

Nennen Sie typische Beispiele der diabetischen Neuropathie.
Autonome Neuropathie:
  • kardiovaskuläres System: Herzrhythmusstörungen, orthostatische Hypotonie

  • gastrointestinales System: Gastroparese, Diarrhö, Obstipation, Inkontinenz

  • urogenitales System: erektile Dysfunktion

  • sudo-/vasomotorisches System: dyshidrotische Störungen

  • pupillomotorisches System: Miosis, Pupillenreflexstörungen

  • Trophik: neuropathisches Ulkus, Neuroosteopathie, Neuroosteoarthropathie

Distal-symmetrische Polyneuropathie: diffuse, symmetrische Dysästhesien, schmerzhaft bis anästhetisch; bevorzugt untere Extremität
Wie entsteht, wie manifestiert sich das diabetische Fußsyndrom?
Aus sensomotorischer und angiopathischer Funktionsstörung resultieren indolente Ulzera mit Neigung zu tief greifenden Infektionen (Gangrän).
Wie sieht die langfristige Betreuung von Diabetikern aus?
  • strukturierte Schulung: Erklärung des Krankheitsbildes (Ursachen, Verlauf), Bedeutung der Behandlung für Allgemeinbefinden, Leistungsfähigkeit (Lebensqualität), Bedeutung der Selbstverantwortung, akute und chronische Komplikationen des Diabetes mellitus, Erklärung der Therapie (Insulinwirkungen, Selbstkontrolle)

  • nichtmedikamentöse Maßnahmen: Ernährung, körperliche Aktivität

  • medikamentöse Maßnahmen (orale Antidiabetika und Insulin): Auswahl der Präparate, Dosierung und Applikationsarten, Komplikationen, Anpassung an Belastungssituationen wie Operationen

Welche Grundzüge trägt die Ernährungsberatung bei Diabetes mellitus?
Ernährungsberatung:bei Diabetes mellitusGrundsätzlich empfohlen wird fettarme, ballaststoffreiche, energiebilanzierte Kost. Zielwert der energiebilanzierten Nährstoffzufuhr ist ein Body-Mass-Index (BMI) von 18,5–25,0 kg/m2 (berechnet: Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch Quadrat der Körperhöhe in Meter). Übergewichtige Diabetiker (BMI über 25,0 kg/m2), meist Typ-2-Diabetiker, sollen sich hypokalorisch, normgewichtige eukalorisch und untergewichtige hyperkalorisch ernähren.
Die Nährstoffkomponenten sollten betragen:
  • Fette bis 20 % (der Gesamtkalorienzufuhr)

  • davon ungesättigte Fettsäuren bis 10 %

  • Proteine 10–30 %

  • Kohlenhydrate 50–60 %

Es sollten je eine Zwischenmahlzeit vormittags und nachmittags zusätzlich zu den drei Hauptmahlzeiten eingenommen werden. Es sollten möglichst ballaststoffreiche Produkte gewählt werden. Eine Vitaminsupplementierung ist bei ausreichendem Verzehr von frischem Obst und Gemüse nicht erforderlich; ebenso wenig eine Mineralstoffsupplementierung bei kalzium- und magnesiumreicher Kost.
Welche Strategien der Insulintherapie kommen infrage?
  • konventionelle Insulintherapie (CT)

  • intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)

  • Insulinpumpentherapie

Wie lauten die Prinzipien der konventionellen Insulintherapie?
  • Es wird ein möglichst physiologischer Insulinbedarf appliziert und die Ernährung muss danach ausgerichtet sein.

  • verwendete Insuline:Insulintherapie:konventionelle Mischinsuline aus Normal- und Intermediärinsulinen

  • Anzahl der Injektionen: zwei; zwei Drittel der Dosis morgens, ein Drittel abends, Dosis fixiert

  • Anzahl der Mahlzeiten: fünf bis sieben im Abstand von zwei bis drei Stunden

  • Diät genau festgelegt, Zwischen- und Spätmahlzeit erforderlich

Wie lauten die Prinzipien der intensivierten konventionellen Insulintherapie?
  • Der Patient führt ein gesundes, normales Leben und muss die physiologisch notwendigen Anpassungen des Insulinbedarfs selbst nachahmen. Dies ist die Standardtherapie des Diabetes mellitus Typ 1!

  • verwendete Insuline:Insulintherapie:intensivierte Intermediärinsuline oder lang wirkende Insulinanaloga sowie Normalinsuline (oder sofort wirksame Insulinanaloga)

  • Der Nüchternbedarf wird durch ein lang wirksames Insulin abgedeckt. Optimal ist die einmalige Injektion eines Insulinanalogons mit 24-stündiger Wirkung am späten Abend oder die zweimalige Gabe eines Intermediärinsulins, wobei die zweite Dosis spätabends gegeben wird. Der nahrungsabhängige Bedarf wird nach präprandialer Blutzuckermessung durch Normalinsulin (Spritz-Ess-Abstand 15–30 Minuten) oder ein sofort wirksames Insulinanalogon ohne Spritz-Ess-Abstand gedeckt.

  • Dosierung von Normalinsulinen (oder sofort wirksamen Insulin-Analoga) ist abhängig von der geplanten Nahrungszufuhr morgens: 1–2,5 IE/BE, mittags 1–1,5 IE/BE, abends 1–2 IE/BE plus individueller Korrekturfaktor, eventuell Spätmahlzeit ohne prandiale Insulingabe zur Vermeidung nächtlicher Hypoglykämie

Wie lauten die Prinzipien der Insulinpumpentherapie?
  • verwendete Insuline:Insulinpumpentherapie Normalinsuline (oder sofort wirkende Insulin-Analoga)

  • Die Insulinpumpentherapie stellt hohe Anforderungen an den Patienten. Sie beruht auf kontinuierlicher Applikation einer Basalrate von Normalinsulin und Bolusraten zu den Mahlzeiten. Voraussetzungen für diese Substitution ist die kontinuierliche Betreuung eines ausreichend motivierten, kooperationsfähigen Patienten durch ein ausgewiesenes Zentrum. Blutzuckerkontrollen sind mehrmals täglich, auch nachts, erforderlich. Kenntnisse über Funktionsweise, Programmierung und Pflege der Pumpe sind unabdingbar.

Weiterführende Informationen

www.deutsche-diabetes

http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/evidenzbasierte-leitlinien.html

Leitsymptom Nebennierenzufallstumor

Fallbericht

NebennierenzufallstumorEin 54-jähriger Elektriker stellt sich mit unspezifischen Oberbauchschmerzen vor. In der Sonografie finden Sie eine 3 cm durchmessende Raumforderung im Bereich der linken Nebenniere als Zufallsbefund. Der Patient hat einen langjährigen Hypertonus, der mit Diuretikum und ACE-Hemmer gut eingestellt ist.

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. Der BMI beträgt 26 kg/m2.

Wie gehen Sie weiter vor?
Es handelt sich um einen Nebennierenzufallstumor, eine Hormonaktivität muss ausgeschlossen werden.
Welche spezifischen Laboruntersuchungen führen Sie durch, um eine Hormonaktivität auszuschließen?
  • Screening Hyperkortisolismus:

    • niedrig dosierter (1 mg) Dexamethason-Hemmtest

    • freies Kortisol im 24-h-Urin

    • Mitternachtskortisol im Speichel

  • Screening Hyperaldosteronismus: Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ)

  • Screening Katecholaminexzess

    • Plasma-Metanephrine

    • Katecholamine

  • Screening Hyperandrogenämie/Hyperöstrogenämie

    • DHEA-S, Androstendion, 17-OHP

    • Frau: Testosteron

    • Mann: Östradiol

Im 1-mg-Dexamethason-Hemmtest lässt sich das morgendliche Kortisol vollständig supprimieren. Die Katecholaminbestimmung im 24-h-Urin ist unauffällig. Außerdem ist der Aldosteron/Renin-Quotient nach einwöchiger Umstellung der antihypertensiven Therapie auf einen Kalziumantagonisten normal. Damit sind ein Hyperkortisolismus, ein Katecholaminexzess und ein Hyperaldosteronismus weitestgehend ausgeschlossen.

Welche weitere Diagnostik leiten Sie nun ein?
Eine Schnittbildgebung des Oberbauchs. Eine CT-Untersuchung in Dünnschichttechnik ohne und mit Kontrastmittelgabe ist dabei ebenso aussagekräftig (adenomtypisch: >10 HU ohne KM; >50 % KM-Washout nach 10 Minuten) wie ein MRT mit Kontrastmittel (adenomtypisch: „chemical shift“).

In der CT-Untersuchung mit Kontrastmittel bestätigt sich die Raumforderung der linken Nebenniere mit max. 3cm Durchmesser, die hinsichtlich des Kontrastmittelverhaltens adenomtypisch ist.

Welche Diagnose stellen Sie?
Inzidentalom der Nebenniere links.
Was tun Sie therapeutisch?
Nichts. Zunächst kann abgewartet werden und nach 3–6 Monaten sowie nach 1 Jahr eine sonografische Befundkontrolle erfolgen. Sofern diese ein Größenwachstum belegt, ist eine erneute Schnittbildgebung erforderlich. Eine Wiederholung der endokrinen Diagnostik sollte im Jahresabstand über 4 Jahre erfolgen. Ergeben sich in diesem Zeitraum weder Hinweise auf eine Größenzunahme noch klinische Symptome, sind keine weiteren Verlaufskontrollen erforderlich.
Wann wird bei Nebennierenzufallstumoren die Indikation zur Operation (laparoskopische unilaterale Adrenalektomie) gestellt?
  • manifester Hormonexzess (subklinisches adrenales Cushing-Syndrom: Einzelfallentscheidung)

  • Tumorgröße > 6 cm

  • Tumorgröße 4–6 cm: Einzelfallentscheidung nach Morphologie und KM-Verhalten (s. o.)

Leitsituation Osteoporoserisiko

Fallbericht

Osteoporose:RisikoEine 50-jährige Frau sucht mit der Frage nach ihrem Osteoporoserisiko Ihre Sprechstunde auf. Vor 8 Monaten hat die Menopause eingesetzt. Sie bemerkt gelegentlich Schweißausbrüche und Durchschlafstörungen.

Welche Fragen stellen Sie aus welchem Grund?
  • Dauer der ovariellen Funktion? Menarche im 12. Lebensjahr, Menopause im 50. Lebensjahr.

  • Ernährungsweise? Täglich Milch und Milchprodukte sowie zwei Mahlzeiten Seefisch in der Woche sorgen für ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D.

  • Gewicht und Gewichtsveränderungen? Ein niedriges Körpergewicht oder eine rasche ungewollte Gewichtsabnahme lassen an andere Erkrankungen, Mangelernährung denken. Es gilt außerdem als Risikofaktor.

  • Körperliche Aktivität? Ausreichende körperliche Aktivität verhindert Muskelschwäche, Gangunsicherheiten, degenerative Skelettveränderungen und das Sturzrisiko.

  • Alkohol- und Nikotinkonsum? Diese wirken sich ungünstig auf den Knochenstoffwechsel (Osteoblastenaktivität) aus.

Fall-Variante 1: Die Antworten der Patientin weisen auf normale ovarielle Funktionen, gesunde Ernährung bei stabilem Gewicht, ausreichende körperliche Aktivität hin. Sie raucht nicht und trinkt etwa zweimal pro Woche ein Glas Wein.

Welche weiteren Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand stellen Sie?
  • Gibt es in der Familie Frauen mit manifester postmenopausaler Osteoporose? Hatte ein Elternteil eine Schenkelhalsfraktur?

  • Bestehen oder bestanden akute Rückenschmerzen als Hinweis auf eine Wirbelfraktur?

  • Wie groß glaubt die Patientin zu sein?

Die Familienanamnese ist leer, Schmerzen bestehen nicht. Die Patientin gibt eine Größe von 169cm an.

Untersuchungsbefund: 168 cm (damit keine Abnahme), 67 kg, RR 137/76 mmHg, Pulsfrequenz 68/min; Muskelrelief normal, gute Muskelkraft; Wirbelsäule normal konfiguriert und frei beweglich; alle großen und kleinen Gelenke normal geformt, reizlos und frei beweglich.

Welche Schlüsse ziehen Sie aus diesen Befunden?
Die Patientin hat kein erkennbar erhöhtes Osteoporoserisiko.
Welchen Rat erteilen Sie ihr?
  • Beibehaltung der aktiven Lebensweise

  • Beibehaltung der gesunden Ernährung

  • Vorstellung beim Gynäkologen mit der Frage nach einer kombinierten Hormonersatztherapie zur Behandlung der klimakterischen Beschwerden, nicht jedoch aus präventiven Überlegungen hinsichtlich einer Osteoporose

Fall-Variante 2: Die Patientin hat eine erhebliche Abneigung gegen Milch, Milchprodukte und Seefisch.

Welchen Rat erteilen Sie ihr?
Die medikamentöse Substitution von Kalzium (1.000 mg pro Tag) und Vitamin D (1.000 IE pro Tag) wird als Basistherapie kalzipenischer Skeletterkrankungen angesehen und prophylaktisch eingesetzt, wenn die Lebensweise keine ausreichende Versorgung zulässt.

Fall-Variante 3: Die Patientin klagt zusätzlich über Rückenschmerzen, die seit einem Monat bestehen und akut begonnen haben, als sie einen schweren Wäschekorb gehoben hat. Sie sei 168cm groß.

Alle Fragen werden ebenso beantwortet wie von der Patientin der 2. Variante, einschließlich der Ernährungsweise.

Untersuchungsbefund: 165 cm, 67 kg, Blutdruck und Herzfrequenz unauffällig, alle großen und kleinen Gelenke unauffällig, aber Klopfempfindlichkeit des 8. Brustwirbelkörpers.

Welche Verdachtsdiagnosen bedenken Sie?
  • Wirbelkörperfraktur nach geringem Trauma, d. h. Verdacht auf manifeste Osteoporose

  • Osteolyse bei unbekanntem malignem Tumor (z. B. Mamma, Bronchien, multiples Myelom)

Welche Erkrankungen können zur sekundären Osteoporose führen?
  • Cushing-Syndrom und Osteoporose:sekundäreLangzeitbehandlung mit Glukokortikoiden

  • chronische Niereninsuffizienz

  • primärer Hyperparathyreoidismus

  • Hyperthyreose

  • Hypogonadismus jeder Genese, auch späte Menarche, frühe Menopause, besonders lange Stillzeiten

  • Malabsorptionssyndrom, Maldigestion

  • Medikamente wie Phenytoin, Immunsuppressiva, Heparin

  • Immobilisation

Welche weiteren Untersuchungen führen Sie durch?
Die körperliche Untersuchung macht ein Cushing-Syndrom unwahrscheinlich, anamnestisch besteht keine Magen-Darm-Erkrankung, Medikamente werden nicht eingenommen. Die anderen Differenzialdiagnosen werden durch gezielte Laboruntersuchungen ausgeschlossen.
Welche orientierenden blutchemischen Untersuchungen führen Sie warum durch?
  • Blutbild: Erkrankung des hämatopoetischen Systems (= Knochenmark)?

  • Blutsenkung und Eiweißelektrophorese: MGUS, multiples Myelom? Systemische Inflammation?

  • Kalzium, Phosphat: primärer Hyperparathyreoidismus?

  • Natrium: chronische Hyponatriämie?

  • Kreatinin: Nierenfunktion?

  • alkalische Phosphatase, γ-GT: Vitamin-D-Mangel (sekundärer Hyperparathyreoidismus)? Hypophosphatasie? (γ-GT dient zur Abgrenzung einer cholestatischen AP-Erhöhung)

  • TSH: Hyperthyreose?

Welche bildgebende Untersuchung schließen Sie an?
Konventionelle Röntgenuntersuchung der Lenden- und Brustwirbelsäule in zwei Ebenen mit der Frage nach Wirbelkörperfrakturen.

Sie finden keinen Hinweis auf eine Tumorerkrankung oder einen Hyperparathyreoidismus, die Nierenfunktion ist intakt, das TSH normal. Röntgenologisch finden Sie eine ventrale Höhenminderung des 8. Brustwirbelkörpers, der 9. Brustwirbelkörper hat Fischwirbelkonfiguration, die übrigen abgebildeten Wirbelkörper sind intakt.

Wie lautet Ihre Diagnose?
Es liegt eine Wirbelkörperfraktur nach Wirbelkörperfrakturgeringem Trauma auf dem Boden einer postmenopausalen Osteoporose vor.
Wie gehen Sie weiter vor?
Es erfolgt die Bestimmung der „Knochendichte“ mittels der Zwei-Energien-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) als Ausgangswert für die Verlaufskontrolle vor der einzuleitenden medikamentösen Behandlung.

Zusatzinformation

Nach WHO-Kriterien besteht eine Osteoporose, wenn die „Knochendichte“ mehr als zwei Standardabweichungen unterhalb des Mittelwertes für gesunde junge Frauen liegt („T-Wert“ ≤ –2,5). T-Werte zwischen –1 und –2,5 werden als Osteopenie bewertet.

Der sogenannte Z-Wert bezieht die gemessene „Knochendichte“ auf den Mittelwert eines altersgleichen gesunden Kontrollkollektivs.

Was ist unter „Peak Bone Mass“ zu verstehen?
Die Peak Bone Massmaximal erreichte Knochenmasse, die in der zweiten Hälfte der dritten Lebensdekade erreicht wird. Es folgt eine altersabhängige physiologische Abnahme der Knochenmasse, sodass im hohen Lebensalter bei beiden Geschlechtern die sogenannte senile „Low-Turnover-Osteoporose“ zu erwarten ist.
Nennen Sie neben den Zeichen einer frischen Wirbelkörperfraktur klinische Hinweise auf die Osteoporose.
Typisch ist die Abnahme der Körperhöhe mit WitwenbuckelWitwenbuckel und Tannenbaumphänomen (TannenbaumphänomenHautfalten wie Tannenbaumäste am Rücken) bzw. mit vermindertem Abstand zwischen unterem Rippenbogen und Beckenkamm.
Wie wird die Patientin mit primärer Osteoporose behandelt?
  • Schmerztherapie akut, falls notwendig (nichtsteroidale Antiphlogistika, Immobilisation möglichst vermeiden, Drei-Punkt-Stützmieder); bei einem anhaltenden Schmerzscore (VAS) > 5 trotz intensiver Schmerztherapie kann nach interdisziplinärer Falldiskussion eine Kypho- oder Vertebroplastie zur Schmerzlinderung erfolgen.

  • Schmerztherapie chronisch: in erster Linie physikalisch-medizinische Maßnahmen; nichtsteroidale Antiphlogistika, wenn nötig

  • Basistherapie mit Kalzium (1.000 mg) über die Nahrung und Vitamin D3 (1.000–2.000 IE pro Tag) als Supplement

  • antiresorptive Therapie: orale Bisphosphonate, bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten intravenöse Bisphosphonate, Denosumab, selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM). Durch einen Osteologen auch Strontium oder Östrogenpräparate. Bei schwerer Osteoporose auch Teriparatid.

Zusatzinformation

Die osteoanabole Behandlung mit rekombinantem Parathormon 1–34, Teriparatid, ist Teriparatidschweren Fällen der Osteoporose vorbehalten, dann aber sowohl für die postmenopausale und glukokortikoidassoziierte Osteoporose sowie die Osteoporose des Mannes zugelassen.

Welche derzeit zugelassenen Medikamente kennen Sie?
  • Alendronat

  • AlendronatIbandronat

  • Risedronat

  • RisedronatZoledronat

  • Östrogene/Tibolon

  • Raloxifen

  • Bazedoxifen

  • RaloxifenStrontiumranelat

  • Teriparatid

  • Denosumab

Welche Indikationen für eine spezifische Osteoporosetherapie gibt es?
  • 1.

    niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur 2.–3. Grades singulär oder multiple 1.–3. Grades

  • 2.

    niedrigtraumatische proximale Femurfraktur

  • 3.

    Glukokortikoidtherapie ≥ 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent > 3 Monate, wenn T-Score ≤1,5 (→ DXA LWS und Femur!) oder stattgehabte niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur (→ Röntgen LWS/BWS!)

  • 4.

    10-Jahres-Frakturrisiko >30 % (siehe Tabelle des DVO)

Kennen Sie Besonderheiten der steroidinduzierten Osteoporose?
Der steroidinduzierte Verlust an Knochenmasse ist im ersten halben Jahr nach Beginn einer Pharmakotherapie mit Tagesdosen von 7,5 mg Prednisolon-Äquivalenten hoch. Deshalb muss mit Beginn einer Steroidtherapie die Osteoporose-Prophylaxe (Ernährung, Kalzium, Vitamin D3, physikalische Maßnahmen) beginnen.
Bei einem T-Wert unterhalb von –1,5 sollte bereits eine spezifische Therapie eingeleitet werden.

Literatur

DVO-Leitlinie, 2014

DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Männern ab dem 60 Lebensjahr und postmenopausalen Frauen 2014 www.dv-osteologie.org

Leitsymptome Pelzigkeitsgefühl und Krämpfe

Fallbericht

Eine 17-jährige Schülerin ohne Vorerkrankungen sucht wegen Pelzigkeit um den Mund, in den Händen und Füßen sowie gelegentlich auftretenden Krämpfen in der Waden- und Oberschenkelmuskulatur die Praxis auf. Sie habe manchmal ein Druckgefühl auf der Brust, begleitet von Schwindel und Übelkeit.

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
  • normokalzämische Tetanie (bei Hyperventilationssyndrom)

  • hypokalzämische Tetanie

  • TetanieHypomagnesiämie

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig (172cm, 59kg) bis auf ein positives Chvostek-Chvostek-ZeichenZeichen (durch Beklopfen des N. facialis vor dem Tragus lässt sich ein Zucken des Mundwinkels auslösen) und ein positives Trousseau-Trousseau-PhänomenPhänomen (Auslösen eines Karpalspasmus durch Stauung des Oberarms mit der Blutdruckmanschette).

Welche orientierenden Untersuchungen führen Sie durch?
  • Nachweis oder Ausschluss einer Hypokalzämie (Proteinbindung berücksichtigen: 50 % ionisiert, 40 % protein- und 10 % komplexgebunden)

  • Nachweis oder Ausschluss einer Hyperphosphatämie

  • Ausschluss einer Hypomagnesiämie

Fall-Variante 1: Die HyperventilationssyndromPatientin hat hier Normalbefunde.

Wie gehen Sie weiter vor?
  • Suche nach einer respiratorischen Alkalose durch Blutgasanalyse

  • Rückatmung der eigenen Atemluft bei beginnenden Symptomen (Plastikbeutelrückatmung)

  • bei Verdacht auf psychogene Ursachen eines Hyperventilationssyndroms: Suche nach Konflikten und deren Lösung

Fall-Variante 2: Die Patientin hat eine Hypokalzämie < 2,0mmol/l und erhöhtes anorganisches Phosphat.

An welche Ursachen denken Sie?
Hypokalzämie durch HypokalzämieVerminderung der Kalziumfreisetzung aus dem Skelett:
  • Hypoparathyreoidismus

  • Pseudohypoparathyreoidismus

Hypokalzämie durch verminderte intestinale Kalziumabsorption: Vitamin-D-Mangel
Hypokalzämie durch vermehrte renale Kalziumexkretion:
  • renal tubuläre Azidose

  • Diuretika, Typ Schleifendiuretika

Fassen Sie die Symptome der Hypokalzämie zusammen.
  • neuromuskuläre Symptome: Parästhesien perioral, akral, tonische Krämpfe, bevorzugt als Karpopedalspasmen, Reflexsteigerung; in Extremfällen Laryngospasmus (!), generalisierte Krampfanfälle, Abgeschlagenheit, Gedächtnisstörungen, Psychosen

  • intestinale Symptome: krampfartige Schmerzen, Diarrhö

  • kardiale Symptome: Verlängerung der QT-Zeit, Rhythmusstörungen, Hypotonie

  • Symptome der Haut und Hautanhangsorgane: Haarausfall bis zur Alopezie, brüchige Nägel, trockene Haut, Ekzeme, eventuell Candidose

Wie engen Sie die Ursache der Hypokalzämie hier weiter ein?
Anamnestisch:
  • Ernährungsanamnese zum Ausschluss nutritiven Mangels an Kalzium und Vitamin D

  • Verdauungsanamnese zur Suche nach Zeichen einer chronischen Magen-Darm-Erkrankung

  • Lebensstil zum Ausschluss einer verminderten Vitamin-D-Bildung: UV-Lichtexposition, Verschleierung?

  • Medikamentenanamnese zum Ausschluss einer Vitamin-D-Stoffwechselstörung

  • Flüssigkeitshaushalt

Nennen Sie Zustände, die zum Vitamin-D-Mangel führen können.
  • Maldigestion jeder Genese (Vitamin-D-Resorption eingeschränkt durch Gallensäure und Lipasemangel)

  • Malabsorption jeder Genese (zusätzlich verminderte Kalziumresorption)

  • mangelnde UV-Exposition (verminderte Vitamin-D3-Bildung in der Haut)

  • chronische Niereninsuffizienz (Verschiebung des Kalzium-Phosphat-Produkts zuungunsten des Kalziumspiegels, Verminderung der renalen Hydroxylierung von 25-OH-Calciferol zu 1,25-Dihydroxy-Calciferol)

Anamnese und körperliche Untersuchung ergeben bei der Patientin folgendes Bild: Sie isst gemischte Kost, auch Seefisch. Die Verdauung ist regelmäßig normal bei guter Verträglichkeit aller Nahrungsmittel. Es finden sich keine pathologischen abdominalen Befunde, kein Hinweis auf Nierensteine, keine Zeichen der Albright-Osteodystrophie (Kleinwüchsigkeit, runder Kopf, kurze Finger und Zehen).

Somit haben Sie keinen Hinweis auf eine Malabsorption oder einen nutritiven Vitamin-D-Mangel bzw. auf einen Pseudohypoparathyreoidismus (autosomal-dominante Parathormonresistenz, kommt vor mit Hypothyreose infolge TSH-Resistenz) und keine klinischen Zeichen einer chronischen Nierenerkrankung. Es bleibt der Verdacht auf einen HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismus.

Wie sichern Sie den Verdacht?
Durch die Befundkonstellation:
  • Kalzium unter Berücksichtigung der Proteinbindung erniedrigt

  • anorganisches Phosphat bei normalem Kreatinin erhöht

  • intaktes Parathormon erniedrigt

1,25-Dihydroxy-Calciferol kann erniedrigt sein, weil PTH die renale Hydroxylierung in Position 1 stimuliert.

Jetzt berichtet die Patientin, sie sei wegen einer mukokutanen Candidose in hautärztlicher Behandlung. Außerdem leide sie unter Haarausfall.

Haben Sie damit den Schlüssel zur Pathogenese?
Es handelt sich um das autoimmun-polyglanduläre Syndrom Typ 1.
Nennen Sie die häufigste Ursache des Hypoparathyreoidismus.
Dies ist der Zustand nach Operation der Halsregion, meist Zustand nach Schilddrüsenoperation.automimmun-polyglanduläre Syndrom
Wie behandeln Sie die Patientin mit Hypoparathyreoidismus auf Dauer?
Die Therapie erfolgt mit einer Vitamin-D-Dauertherapie. Es ist von individuellen Unterschieden in Bedarf und Ansprechbarkeit auszugehen:
  • wirtschaftlich, aber wegen langer Halbwertszeit mit geringer therapeutischer Breite: Cholecalciferol 20.000–Cholecalciferol200.000 IE p. o. (z. B. Dekristol®)

  • 1. Wahl: Kalzitriol bis 1 μgKalzitriol pro Tag (z. B. Rocaltrol®) oder

  • Alfacalcidiol etwa 1–3Alfacalcidiol μg pro Tag (z. B. EinsAlpha®)

Die Kontrolle erfolgt über das Serumkalzium und Kalzium im 24-Stunden-Urin. Eine Hyperkalziurie entsteht vor der Hyperkalzämie als Überdosierungszeichen und muss vermieden werden.
Eine Behandlung mit Kalzium oral mit bis 2,5 g pro Tag (2–3 Einzeldosen) erfolgt bis zur Normalisierung des Kalziumspiegels.

Zusatzinformation

Beschreiben Sie die Knochenveränderungen bei Vitamin-D-Mangel.

Bei Osteomalazie infolge OsteomalazieVitamin-D-Mangels wird die Grundsubstanz gebildet, kann nicht verkalken und ist histologisch als unverkalktes Osteoid erkennbar.

Wie sieht die Laborkonstellation des aus dem Vitamin-D-Mangel resultierenden sekundären Hyperparathyreoidismus aus?
Die Konstellation ist: Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, aber intaktes Parathormon erhöht.

Zusatzinformation

Eine autonome Parathormonmehrsekretion (tertiärer Hyperparathyreoidismus) kann durch einen Kalzium-Suppressionstest ausgeschlossen werden.

Kurzfall Pfötchenstellung der Hände

Fallbericht

Die 45-jährige Patientin wird Ihnen notfallmäßig vorgestellt. Pfötchenstellung

Was sehen Sie (Abb. 2.23-1)?
Neben den flektierten Fingergrund- und Interphalangealgelenken sowie den eingezogenen Daumen fällt auf, dass die Patientin sehr mager ist.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es liegt ein tetanischer Anfall vor. Sie erfahren, dass der Patientin vor zwei Stunden der Arbeitsplatz gekündigt wurde.
Welche Überlegungen stellen Sie an?
Vermutlich ist die Ursache des tetanischen Anfalls ein Hyperventilationssyndrom.
Wie gehen Sie weiter vor?
Sie stellen vor allen therapeutischen Maßnahmen eine Serumprobe zum Ausschluss einer Hypokalzämie sicher. Anschließend versuchen Sie, die ängstliche Patientin zu beruhigen und sie die eigene Atemluft zurückatmen zu lassen (Plastikbeutel vor den Mund).Hyperventilationssyndrom
Was tun Sie, wenn dies nicht zur Unterbrechung des Anfalls führt?
Intravenöse Gabe von schnell wirksamem Benzodiazepin, z. B. Diazepam (Diazepam Ratiopharm®) 1 ml = 5 mg (1 Amp. 2 ml enthält 10 mg).
Wie geht es dann weiter?
Sie erklären der Patientin die Technik der Rückatmung der eigenen Atemluft und versuchen, ihre Probleme zu eruieren, um eine psychosomatische Beratung einzuleiten.

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