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B978-3-437-23335-7.00003-3

10.1016/B978-3-437-23335-7.00003-3

978-3-437-23335-7

Oberbauchsonografie

[P088]

Ösophagogastroduodenoskopie bei Hämatemesis

[P088]

Ösophagogastroduodenoskopie nach Setzen eines Clips

[P088]

Mallory-Weiss-Riss im Inversionsbild

[P088]

Blutausstrich

(Foto aus: Underwood: General & Systematic Pathology. 5. Auflage 2009. Elsevier Churchill Livingstone; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung) [E324]

Sonogramm der Leber

[P088]

Sonogramm

[P088]

Sonogramm der Leber im Längsschnitt

[P088]

Sonografiebefund der Leber

[P088]

Sonografisches Schnittbild rechts subkostal

[P088]

Bildgebung bei Patientin mit Ikterus

[P088]

Das endoskopische Bild zeigt den distalen Ösophagus mit Erythem und vier flachen, zungenförmigen nach proximal auslaufenden fibrinbelegten Schleimhautdefekten (Sternchen)

(Foto aus: Goldmann's Cecil Medicine. 24. Auflage 2011, Elsevier Inc.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung) [E355–24]

Ösophagogastroduodenoskopie bei Patientin mit grenzwertig niedrigem Hb-Wert

[P088]

CT des Abdomens

[P088]

Befund der Ösophagogastroduodenoskopie

[P088]

Befund der Re-Ösophagogastroduodenoskopie

[P088]

Endoskopiebefund nach Setzen der Clips

[P088]

Endoskopiebefund des Ösophagus

[P088]

Endoskopiebefund des Magens

[P088]

Zeitlicher Verlauf von Symptomen, Virus-Antigenen und Antikörpern bei akuter, spontan ausheilender Virushepatitis B

[L231]

Abdomensonogramm bei Schmerzen im rechten Unterbauch

[P088]

Lokalbefund an der Bauchdecke bei bekanntem Morbus Crohn

[P088]

Koloskopisches Bild: Colon ascendens

[P088]

Koloskopisches Bild: Colon transversum

[P088]

Computertomogramm des Abdomens. Abb. b zeigt einen vergrößerten Ausschnitt von Abb. a. Die blauen Pfeile deuten auf Gaseinschlüsse in der Wand des Kolons

[P088]

Koloskopiebefund

[T799]

Child-Pugh-Child-Pugh-KriterienKriterien

Tab. 3.1-1
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Albumin im Serum (g/dl) > 3,5 2,8–3,5 < 2,8
Gesamtbilirubin (μmol/l) < 35 35–50 > 50
(mg/dl) < 2,0 2,0–3,0 > 3,0
Quick-Wert > 70 % 40–70 % < 40 %
Aszites fehlend gering ausgeprägt
Enzephalopathie keine leicht (Grad I–II) Koma, Präkoma (Grad III–IV)

Addition der Punkte: Child A = 5–6 Punkte, Child B = 7–9 Punkte, Child C = 10–15 Punkte

Verlaufsformen bei Hepatitis-C-Infektion

Tab. 3.12-1
selbstlimitiert chronische Hepatitis-C-Infektion
asymptomatische Infektion (80%), davon: 10 % 70 %
symptomatische Infektion (20%), davon: 2 % (= akute Hepatitis C) 18 %

Gastroenterologie

Stefan Endres 1

  • 3.1

    Leitsymptom Bluterbrechen132

  • 3.2

    Leitsymptom akute Diarrhö140

  • 3.3

    Leitsymptom Dysphagie142

  • 3.4

    Leitsymptom Fieber144

  • 3.5

    Leitsymptom Ikterus151

  • 3.6

    Leitsymptom Kurzatmigkeit156

  • 3.7

    Leitbefund Leberrundherd162

  • 3.8

    Leitsymptom Schmerzen im Oberbauch169

  • 3.9

    Leitsymptom retrosternale Schmerzen177

  • 3.10

    Leitsymptom Synkope und positiver Haemoccult181

  • 3.11

    Leitsymptom Teerstuhl184

  • 3.12

    Leitbefund Transaminasenerhöhung I192

  • 3.13

    Leitbefund Transaminasenerhöhung II204

  • 3.14

    Leitsymptom Schmerzen im rechten Unterbauch207

  • 3.15

    Leitsituation Vorsorgeuntersuchung215

Leitsymptom Bluterbrechen

Fallbericht

Ein 63-jähriger Patient stellt sich bei seiner Hausärztin vor und berichtet, dass erstmals und einmalig eine Woche zuvor BluterbrechenBluterbrechen und TeerstuhlTeerstuhl aufgetreten seien. Seit zwei Jahren sind erhöhte Leberwerte bekannt. Der Alkoholkonsum des Patienten lag bis vor zwei Jahren bei 4 l Bier pro Tag. Ein Ikterus oder eine Hepatitis seien nie aufgetreten, vor Jahrzehnten habe er längere Zeit in Afrika verbracht. Der Blutdruck beträgt 198/82 mmHg, der Puls 72/min.

1

Unter Mitarbeit von Felix Röpcke, Düsseldorf, und Georg Wagner, Moosburg.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie bei Hämatemesis?
  • Blutung aus dem Ösophagus: Varizenblutung aus Ösophagus oder Kardia, Mallory-Weiss-Syndrom, Ösophagitis, Ösophaguskarzinom

  • Blutung aus Magen und Duodenum: Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, erosive Gastritis, Magenkarzinom, Angiodysplasien

  • Differenzialdiagnostisch sind auch Blutungen aus dem Hals-Nasen-Rachen-Raum und aus dem Bronchialsystem auszuschließen (Hämoptysen = Aushusten von hellrotem, schaumigem Blut)

Welche apparative Diagnostik ist bei dem Patienten indiziert?
  • Ösophagogastroduodenoskopie

  • Abdomensonografie (zur Suche nach Hinweisen für eine Leberzirrhose)

Mit welchem Medikament kann vorbereitend zu einer Endoskopie die Magenentleerung beschleunigt werden?
Metoclopramid (z. B. Paspertin®) i. v. oder Erythromycin einmalig 250 mg i. v. (z. B. Erythrocin 500 Neo®).

Die Hausärztin veranlasst zunächst eine (ambulant durchgeführte) Ösophagogastroduodenoskopie: Es finden sich im unteren Drittel des Ösophagus zwei Varizenstränge mit mehr als 5 mm Durchmesser, aber keine Blutungszeichen. Eine Behandlung wird noch nicht eingeleitet.

Jetzt, zehn Tage später, stellt der Patient sich bei Ihnen in der Klinik zur weiteren Therapie vor.

Welche Laborwerte bestimmen Sie nach Durchführung der körperlichen Untersuchung?
Blutbild, γ-GT, GOT, GPT, LDH, Gesamteiweiß, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnungsparameter.
Wie werden Ösophagusvarizen endoskopisch behandelt?
  • Gummibandligaturen

  • alternativ: Sklerosierung mit Ethoxysklerol (Polidocanol®)

Die Ligatur erreicht niedrigere Rezidivblutungsraten als die Sklerosierung.

Bei dem Patienten wird endoskopisch auf die zwei Varizenstränge je eine Ligatur gesetzt.

Mit welchen vasoaktiven Medikamenten können Sie bei Bluterbrechen mit V. a. Ösophagusvarizen, Ulcus ventriculi oder duodeni die Blutungsaktivität reduzieren? Drei sind genannt, nennen Sie eines.
I. v. Gabe von Somatostatin (z. B. Somatostatin Hexal®), des Somatostatinanalogons Octreotid (z. B. Sandostatin®) oder von Terlipressin (z. B. Haemopressin®).

Zusatzinformation

Bei Patienten mit akuter Blutung aus ÖsophagusvarizenÖsophagusvarizen ist die systemische Gabe eines Antibiotikums indiziert, unabhängig von aktuell klinischen und laborchemischen Hinweisen auf eine Infektion. Kontrollierte Studien haben für solch eine prophylaktische Antibiotikagabe bei Ösophagusvarizenblutung eine niedrigere Inzidenz infektiöser Komplikationen und eine niedrigere Mortalität gezeigt. Die Antibiose soll möglichst bereits vor der Endoskopie begonnen werden. In den meisten Studien wurden Chinolone eingesetzt, z. B. Ciprofloxacin 2 × 400 mg i. v. (z. B. Ciprobay®), später oral, für 7 Tage; oder Ceftriaxon (z. B. Rocephin®) 1 × 1 g/d für 7 Tage.

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten sollte erst ab einem Hb-Wert < 7 g/dl erfolgen, da ein liberales Transfusionsregime mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert ist (Villanueva et al. 2013).

Welche medikamentöse Therapie zur Rezidivprophylaxe der Ösophagusvarizenblutung kennen Sie?
Zur Rezidivprophylaxe der Varizenblutung ist neben der Ligatur die Einnahme eines nichtselektiven Betablockers, z. B. Propranolol (z. B. Dociton®) oder auch Carvedilol (z. B. Dilatrend®), indiziert.
Der Patient sollte sich etwa vier Wochen später zur Kontrolle und Fortsetzung der endoskopischen Varizentherapie wieder vorstellen.
Wie therapieren Sie einen Patienten mit Ösophagusvarizen ohne aktuelle oder bisherige Blutung?
Eine Primärprophylaxe ist nur indiziert bei erhöhtem Blutungsrisiko, z. B. bei großen Varizen (> 5 mm, entspricht Varizen Grad II), eventuell mit „red colour signs“ (rötliche Streifen oder Flecken auf den Varizen), oder bei fortgeschrittenem Child-Pugh-Stadium der Leberzirrhose.
Mittel der Wahl sind nichtselektive Betablocker. Sie senken das Blutungsrisiko um etwa 50 %. Bei Kontraindikationen gegen Betablocker können Nitrate gegeben werden.

Zusatzinformation

Nennen Sie eine Klassifikation von Ösophagusvarizen.

Klassifikation nach Paquet:

  • Grad I: Varizen nur sichtbar: Ausdehnung nur knapp über das Schleimhautniveau

  • Grad II: Protrusion bis ⅓ des Lumendurchmessers, lassen sich nicht durch Luftinsufflation komprimieren

  • Grad III: Protrusion bis 50 % des Lumendurchmessers und/oder berühren sich

Wann sind portosystemische Shunt-Verfahren indiziert?
Sie werden eingesetzt bei Versagen (d. h. Rezidivblutungen) nach Therapie mit Betablockern und Gummibandligaturen bzw. Sklerosierungstherapie. Voraussetzung ist eine noch ausreichende Leberfunktion (Child A und B).
Wie heißt das aktuell am häufigsten eingesetzte Shunt-Verfahren?
TIPSS = transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt.

Bei der Oberbauchsonografie des Patienten zeigt sich folgendes Bild (Abb. 3.1-1).

Beschreiben Sie den Befund. Welche beiden Organe sind dargestellt?
Dargestellte Organe sind:
  • Leber (kaudaler Leberrand)

  • Gallenblase

Welche pathologischen Befunde sehen Sie in der Leber (fünf sind angegeben)?
Pathologische Befunde:
  • Binnenstruktur echovermehrt

  • Binnenstruktur knotig

  • Lebergefäße rarefiziert

  • Leberrand abgerundet

  • höckrige Oberfläche

Welche weiteren sonografischen Befunde erwarten Sie bei Leberzirrhose als Ausdruck einer portalen Hypertonie? Nennen Sie zwei von vier.
  • erweiterte Vena portae

  • erweiterte Vena lienalis

  • Splenomegalie

  • Aszites

In weiteren Schnittbildern der Untersuchung zeigt sich die Leber vergrößert auf 14,8 cm in der Medioklavikularlinie, die Vena portae auf 16–18 mm erweitert und die Milz vergrößert auf 14,0 × 5,0 × 4,5 cm.

Wie beurteilen Sie den sonografischen Befund?
Hochgradiger Verdacht auf zirrhotischen Umbau mit Zeichen eines portalen Hypertonie:portaleHypertonus.
Welche Genese der Leberzirrhose vermuten Sie aufgrund der Anamnese des Patienten?
Die LeberzirrhoseLeberzirrhose ist vermutlich auf den Alkoholabusus zurückzuführen (in Europa und den USA 60 % der Fälle). Angesichts des Auslandsaufenthalts könnte grundsätzlich auch eine Tropenerkrankung (z. B. Bilharziose = Schistosomiasis) die Ursache sein.
Nennen Sie weitere Ursachen einer Leberzirrhose.
  • chronische Virushepatitis B und C: ca. 30 % der Fälle in Europa und den USA

  • seltenere Ursachen: Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis, medikamenten- oder chemikalieninduzierte Leberschäden, Stoffwechselerkrankungen (wie z. B. NASH, Hämochromatose, M. Wilson, α1-Antitrypsin-Mangel, Mukoviszidose, Unterernährung), kardiale Zirrhose, Budd-Chiari-Syndrom

Welche Laborparameter dienen bei einer Leberzirrhose zur ätiologischen Klärung?
  • Hepatitisserologie (Suchparameter: HBsAg, Anti-HCV)

  • Autoantikörper (ANA, SMA zur Suche nach einer Autoimmunhepatitis, AMA)

  • Ferritin, Transferrinsättigung (berechnet aus Transferrin und Eisen)

  • Coeruloplasmin im Serum, Kupfer im Serum

  • α1-Antitrypsin

  • zusätzlich (nicht zur ätiologischen Klärung): α-Fetoprotein (AFP), da bei jeder Zirrhose an ein einhergehendes hepatozelluläres Karzinom gedacht werden muss.

Auf welchen fünf Parametern beruhen die Child-Pugh-Kriterien zur Einteilung des Schweregrades einer Leberzirrhose (Tab. 3.1-1)?

Zusatzinformation

Bei den Grunderkrankungen primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis gelten für das Gesamtbilirubin doppelte bzw. dreifache Grenzwerte: 1 Punkt: bis 4 mg/dl; 2 Punkte: 4,0–10,0 mg/dl; 3 Punkte: > 10 mg/dl.

Zusatzinformation

Der MELD-MELD-ScoreScore (Model for End-Stage Liver Disease, ursprünglich Mayo End Stage Liver Disease) dient der Priorisierung von Patienten auf der LebertransplantationTransplantationsliste. Er umfasst die drei Parameter Kreatinin, Bilirubin und INR, als MELD-Na-Score zusätzlich das Serumnatrium. Hieraus ergibt sich ein Wert zwischen 6 und 40. Bei MELD 30 liegt die 3-Monats-Sterblichkeit bei 50 %, bei MELD 40 bei 100 %. Allerdings nimmt bei höherem MELD-Score im Falle einer Lebertransplantation auch die perioperative Sterblichkeit zu (ab MELD 35 liegt sie z. B. bei 40–50 %). Um noch bessere Transplantationsergebnisse zu gewährleisten, müssten viele Patienten früher transplantiert werden. Dies ist limitiert durch den Mangel an Spenderorganen.

Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose Leberzirrhose sichern?
Mit der histologischen Untersuchung einer Leberbiopsie, z. B. sonografiegesteuerte Feinnadelpunktion.
Fassen Sie die Komplikationen einer Leberzirrhose zusammen. Nennen Sie vier der sechs möglichen.
  • portale Hypertonie:

    • Ösophagus-, Korpus- und Fundusvarizen, eventuell mit Blutung

    • hypertensive Gastro-, Intestino- und Kolopathie mit Malassimilationssyndrom

    • Splenomegalie, eventuell mit Hypersplenismus

    • Aszites, eventuell kompliziert durch spontane bakterielle Peritonitis

  • hepatische Enzephalopathie und Leberausfallkoma

  • hepatorenales Syndrom

  • Leberzellkarzinom als Spätfolge

  • hämorrhagische Diathese

  • Immobilisation mit hepatischer Osteopathie und Muskelatrophie

Welche zwei Mechanismen bedingen die hämorragische Diathese bei Leberzirrhose?
  • Mangel an Gerinnungsfaktoren (durch verminderte Lebersyntheseleistung)

  • Thrombozytopenie (durch Hypersplenismus durch portale Hypertension)

Welche körperlichen Befunde treten bei einer Leberzirrhose auf? Nennen Sie fünf Gruppen.
  • Leberhautzeichen

  • Symptome einer hormonellen Störung (Östrogenüberschuss): Verlust der männlichen Sekundärbehaarung, Gynäkomastie, Hodenatrophie

  • Ikterus

  • Zeichen einer hämorrhagischen Diathese, z. B. Hämatome

  • Zeichen einer portalen Hypertension

Nennen Sie sechs Leberhautzeichen.
LeberhautzeichenGesamte Haut:
  • Spider naevi

  • Hautatrophie mit Teleangiektasien

Gesicht: Lacklippen und -zunge
Hände:
  • Palmar- und Plantarerythem

  • Weißnägel

  • Dupuytren-Kontraktur

Nennen Sie vier körperliche Befunde einer portalen Hypertension.
  • Ödeme (Beinödeme und/oder Anasarka [= Ödem über Sakralregion])Hypertension:portale

  • Aszites

  • Splenomegalie

  • Caput medusae

Wie behandeln Sie leichte und mittelschwere Fälle von Aszites?
  • Bei leichten Fällen Aszitesgenügt: Aldosteronantagonist: initial Spironolacton 100 mg/d (z. B. Aldactone®), maximal 400 mg/d

  • Bei mittelschweren Fällen zusätzlich ein Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid 20–160 mg/d (z. B. Lasix®), vorzugsweise oral

  • nur bei refraktärem Aszites: diätetische Natriumrestriktion: < 5 g/d; eventuell Kaliumsubstitution (natriumarme Nahrung führt zu erhöhter Kaliumausscheidung)

  • nur bei ausgeprägter Hyponatriämie (unter 125 mmol/l): Flüssigkeitsrestriktion: 1,5 l/d

Zusatzinformation

    • a.

      Eiweißzufuhr: Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sollen eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung (empfohlene Eiweißzufuhr: täglich 1,2 bis 1,5 g pro kg KG) mit ausreichendem Energiegehalt (Nichteiweißenergie 25 kcal × kg KG pro Tag) erhalten.

    • b.

      Kochsalzrestriktion: Für Patienten, die mit einer diuretischen Therapie gut zu führen sind, ist der Nutzen einer diätetischen Kochsalzrestriktion nicht erwiesen. Eine zusätzliche Salzzufuhr kann zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen. Patienten mit refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites sollten eine diätetische Kochsalzrestriktion (max. 5 g/Tag NaCl, entsprechend 85 mmol Natrium) einhalten.

    • c.

      Flüssigkeitsrestriktion: Bei Patienten mit einem Serum-Natrium von > 125 mmol/l ist eine Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich. Bei Patienten mit einer ausgeprägten Hyponatriämie (< 125 mmol/l) kann eine Flüssigkeitsrestriktion von 1,5 l/Tag sinnvoll sein, insbesondere, da Schleifendiuretika bei Hyponatriämie ihre Wirkung einbüßen (AWMF-Leitlinie Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom, S. 757).

Nennen Sie drei Therapieoptionen bei therapierefraktärem Aszites.
  • Parazentese: Aszitespunktion (maximal 4 l/d)

  • transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS)

  • Lebertransplantation

Die Gabe von Albumin ist kontrollierten Studien zufolge die beste Vorbeugung einer zirkulatorischen Dysfunktion nach großvolumiger (über 5 l) Parazentese. Albumin ist daher anderen Plasmaexpandern vorzuziehen (Evidenzgrad Ib). Ist das abpunktierte Aszitesvolumen kleiner als 5 l, ist keine Gabe von Humanalbumin oder eines Plasmaexpanders notwendig (AWMF-Leitlinie Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom, S. 760).
Schildern Sie die Klinik des hepatorenalen Syndroms.
Es kommt zu Oligurie, therapierefraktärem Aszites und Nierenversagen. Je nach Ausprägung (unterschieden wird abhängig vom Verlauf in Typ I und Typ II) kann die Prognose infaust sein.

Zusatzinformation

Charakteristische Laborbefunde sind eine verminderte Natriurese (< 10 mmol/l) und keine sehr hohe Proteinurie (< 500 mg/d).

Bei einem Patienten mit bekannter Leberzirrhose kommt es zu einer zunehmenden Verlangsamung, rascher Ermüdbarkeit und leicht verwaschener Sprache.

An welche Diagnose denken Sie?
Es könnte sich um eine hepatische Enzephalopathie handeln.
Welche diätetischen Maßnahmen empfehlen Sie dem Patienten?
  • ausreichende Kalorienzufuhr (ca. 2.000 kcal/d)

  • Eiweißreduktion auf ca. 50 g/d, dabei Bevorzugung von pflanzlichem Eiweiß und Milcheiweiß

Wie können Sie zusätzlich eine Reduzierung von ZNS-toxischen Eiweißmetaboliten des Darms erreichen?
  • Stillung einer ggf. vorliegenden gastrointestinalen Blutung

  • Laktulose: 3 × 10–40 ml/d oral (z. B. Bifiteral®), um den pH-Wert zu senken, sodass resorbierbares Ammoniak (NH3) in nicht resorbierbares Ammonium-Ion (NH4+) umgewandelt wird, oder

  • intestinal schwer resorbierbare Antibiotika, wie

    • Neomycin 2–4 g/d (z. B. Bykomycin®: Risiko der Oto- und Nephrotoxizität durch gering resorbierte Mengen von Neomycin)

    • alternativ: Rifaximin 2 × 550 mg/d (Xifaxan®; in der zulassungsrelevanten Studie wandten 91 % der Patienten begleitend Laktulose an)

Ein anderer Patient stellt sich bei Ihnen in der Notaufnahme der Klinik mit HämatemesisHämatemesis vor. Bei der Ösophagogastroduodenoskopie sehen Sie folgendes Bild (Abb. 3.1-2).

An welcher Stelle ist das endoskopische Bild aufgenommen? Beschreiben Sie den Befund und stellen Sie eine Verdachtsdiagnose.
  • Am gastroösophagealen Übergang ist ein tiefer Schleimhautriss mit einer Länge von 2 cm auf 5 mm klaffend sichtbar. An der Läsion ist eine sickernde Blutung zu erkennen.

  • Die Diagnose lautet: Mallory-Weiss-Mallory-Weiss-SyndromRiss.

Wie gehen Sie bei dem Patienten weiter vor?
  • endoskopisches Setzen von Metallclips

  • Nahrungskarenz

  • Säuresuppression, z. B. Omeprazol (z. B. Antra®) oral

  • bei Kreislaufinstabilität trotz Substitution: Reendoskopie

Nach Setzen eines Clips ergibt sich bei dem Patienten folgendes Bild (Abb. 3.1-3).

Wodurch wird ein Mallory-Weiss-Syndrom ausgelöst?
Ein erhöhter gastraler und ösophagealer Druck durch Würgen oder Erbrechen führt zu longitudinalen Schleimhauteinrissen (Mukosa und Submukosa). Es wird durch Alkoholismus und Refluxkrankheit begünstigt.
In welcher Stellung des Endoskops sind Mallory-Weiss-Risse oft am besten erkennbar?
In Inversion, d. h., das Ende des Geräts ist um 180 Grad nach kranial gebogen, sodass der Geräteschaft im Blickfeld erscheint. In Abbildung 3.1-4 ist ein solches Inversionsbild dargestellt. Sichtbar ist (Befund bei einem anderen Patienten) ein Mallory-Weiss-Riss (länglicher, weißlicher Schleimhautriss, direkt von der Durchtrittsstelle des Endoskops durch die Kardia abgehend) an typischer Stelle ohne Blutungszeichen.

Literatur

Gerbes et al., 2011

Gerbes S3-Leitlinie Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom Z Gastroenterol 49 2011 749 779 AWMF-Leitlinie 021–017; Stand 20.4.2011, gültig bis 30.4.2016

Villanueva, 2013

C. Villanueva Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding N Engl J Med 368 2013 11 21

Leitsymptom akute Diarrhö

Fallbericht

Eine 25-jährige Patientin stellt sich in der Praxis vor, weil seit 16 Tagen wässrige Diarrhö:akuteDiarrhöen bestünden. Einmalig seien auch Blutspuren dabei gewesen. Seit Beginn der Diarrhöen habe sie auch Schmerzen im mittleren Unterbauch.

Eine Auslandsreise wird verneint. Vor der jetzigen Episode seien nie Durchfälle aufgetreten, eher neige sie zu Verstopfung.

Welche weiteren Erkrankungsgruppen können neben der Gruppe der infektiösen Erkrankungen für anhaltende Diarrhöen verantwortlich sein? Nennen Sie fünf von sieben Gruppen jeweils mit Beispielen.
  • Chronisch-entzündliche (nichtinfektiöse) Erkrankungen: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, mikroskopische Kolitis, einheimische Sprue

  • maligne Erkrankungen: Kolonkarzinom, Dünndarmlymphom

  • metabolische Erkrankungen: exokrine Pankreasinsuffizienz, Laktasemangel

  • endokrine Erkrankungen: Hyperthyreose, Karzinoid, autonome diabetische Neuropathie

  • toxisch: Medikamente (z. B. Laxanzien), bakterielle Toxine (von Staphylokokken)

  • physikalische Schädigungen (Strahlenkolitis)

  • funktionelle Erkrankungen (Colon irritabile)

  • medikamenteninduziert, z. B. Laktulosegabe bei Leberzirrhose, als Nebenwirkung einer Chemotherapie, als Folge einer Sondenkosternährung

Welche drei Erregergruppen können neben Bakterien zu Diarrhöen führen? Nennen Sie auch jeweils ein Beispiel.
  • Viren (Rotaviren, Norwalk-Viren)

  • Protozoen (Amöben, Lamblien, Kryptosporidien, Isospora belli, Cyclospora)

  • Würmer (Schistosomen, Askariden)

Welche Bakterien können eine infektiöse Enteritis verursachen? Nennen Sie sechs der acht aufgeführten.
Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, E. coli, Salmonellen, Shigellen, Staphylokokken, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica.

Bei der Patientin ist der körperliche Untersuchungsbefund bis auf in allen vier Quadranten vermehrte Darmgeräusche unauffällig. Pathologische Laborwerte sind: Leukozytose mit 18 800/μl, Lipase 250 U/l (normal bis 185 U/l). Im Normbereich sind die Werte für Hämoglobin, C-reaktives Protein, GOT, GPT, Bilirubin, Kalium und TSH.

Welche Untersuchung führen Sie zur Klärung der Lipaseerhöhung durch?
Eine Oberbauchsonografie.

Bei der Oberbauchsonografie ist der Pankreaskopf mit 22 mm leicht verdickt, jedoch mit eher erhöhter Echogenität (dies spricht gegen ein Ödem); der übrige Pankreasbefund und der sonstige abdominale Befund sind unauffällig.

Welches sind die Differenzialdiagnosen einer Lipasämie? Drei sind genannt.
  • akute LipasämiePankreatitis

  • akuter Schub einer chronischen Pankreatitis

  • Niereninsuffizienz

Welche weitere Laboruntersuchung führen Sie bei der Patientin zur Abklärung der Diarrhöen durch?
Eine mikrobielle Stuhluntersuchung.

Bei der ergänzenden Anamnese gibt die Patientin an, dass sie wegen eines Wochenbettfiebers (nach Entbindung einer gesunden Tochter) drei Wochen vor Beginn der Diarrhöen ein intravenöses Antibiotikum bekommen habe.

Für welches Krankheitsbild, ausgelöst durch welchen Erreger, besteht damit ein erhöhtes Risiko?
Für eine pseudomembranöse Kolitis, bedingt durch Infektion mit toxinbildendem Clostridium difficile.

Der mikrobielle Stuhlbefund ergibt sowohl den Nachweis von Salmonella typhimurium als auch den Nachweis von Clostridium difficile.

Welche sozialmedizinische Maßnahme müssen Sie ergreifen? Was ist die gesetzliche Grundlage?
Es muss eine Meldung der Salmonella-typhimurium-Infektion an das Gesundheitsamt erfolgen. Dies erfordert das Infektionsschutzgesetz.
Clostridium difficile kann im Darm zu einer symptomfreien Besiedelung (häufiger) oder zu einer invasiven Infektion führen. Durch welche Untersuchung kann eine invasive Infektion von einer Besiedelung abgegrenzt werden?
Durch den Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin im Stuhl.
Muss eine Clostridium-difficile-Infektion mit dem Nachweis von Toxin behandelt werden?
Die meisten Erkrankungsverläufe sind selbstlimitierend. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung über die Stuhlkultur ist bei der Mehrheit der Patienten die Symptomatik bereits rückläufig. In diesem Fall muss nicht therapiert werden. Ausnahmen sind Patienten mit schwerer Komorbidität und Patienten mit Immunsuppression.
Welche Antibiotika werden zur Therapie einer Clostridium-difficile-Infektion eingesetzt? Nennen Sie zwei von drei.
  • MetronidazolMetronidazol (z. B. Clont®) p. o. oder i. v.

  • VancomycinVancomycin (z. B. Vancomycin Lederle®) p. o. (im Gegensatz zur i. v. Gabe bei anderen, systemischen Infektionen)

  • Fidaxomicin (Dificlir®), insbesondere in der Therapie rezidivierender Erkrankung.

Bei der Patientin haben zum Zeitpunkt der Befundmitteilung aus der Mikrobiologie die Diarrhöen weitgehend sistiert.

Es wird keine antiinfektive Therapie durchgeführt.

Im Abstand zur akuten Infektion wird über das Gesundheitsamt eine Kontrolle des mikrobiellen Stuhlbefunds (Suche nach Salmonellen) durchgeführt werden zur Frage, ob sich ein Dauerausscheiderstatus entwickelt.

Der Lipasewert hat sich spontan normalisiert.

Zusatzinformation

In der Literatur sind Fälle von Lipaseerhöhung (ohne anderen Hinweis auf Pankreaserkrankung) im Rahmen von bakteriellen Enteritiden beschrieben.

Leitsymptom Dysphagie

Fallbericht

DysphagieEin 63-jähriger Patient berichtet über in den letzten zwei Monaten zunehmende Dysphagie, begleitet von Appetitlosigkeit und Abgeschlagenheit. Es sei zu einer Gewichtsabnahme von 6 kg gekommen. Fieber oder Nachtschweiß hätten nicht bestanden.

Die körperliche Untersuchung ist bei dem Patienten in reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand unauffällig.

An welche Diagnose denken Sie bei dieser Anamnese als Erstes?
An ein ÖsophaguskarzinomÖsophaguskarzinom.
Welche diagnostische Maßnahme ordnen Sie bei dem Patienten vordringlich an?
Eine Ösophagogastroduodenoskopie.

In der Ösophagogastroduodenoskopie zeigt sich ein ausgedehnter exophytisch wachsender Tumor im Ösophagus mit kompletter Stenose ab 30 cm von der Zahnreihe. Biopsien werden entnommen. Eine partielle Bougierung der Stenose erfolgt. Eine Passage mit dem Endoskop in den Magen gelingt trotzdem nicht.

Bei einer Ösophagogastroduodenoskopie am nächsten Tag wird die Stenose erneut bougiert und kann anschließend passiert werden. Es zeigt sich im distalen Ösophagus ein intramural wachsender Tumor, der von 30 cm bis 38 cm von der Zahnreihe reicht. Es besteht der Verdacht auf Wandinfiltration des Tumors in die Kardia hinein. Histologisch handelt es sich um ein gering differenziertes Plattenepithelkarzinom.

Wie können Sie die Nahrungspassage wiederherstellen?
Es kann ein Ösophagusstent eingelegt werden. Ein Ventilmechanismus am distalen Ende verhindert das Zurückfließen von Mageninhalt (Antirefluxstent).
Wie kann die enterale Ernährung aufrechterhalten werden, wenn keine Stenteinlage möglich ist?
Durch die Anlage einer PEG-(perkutane endoskopische Gastrostomie-)Sonde.
Welche weiteren Staging-Untersuchungen würden Sie bei diesem Patienten durchführen?
  • Oberbauchsonografie

  • kraniales CT, CT Thorax und Oberbauch

  • Endosonografie Ösophagus und Kardia (nur, falls nach CT-Untersuchung Stadium mit möglicher Operabilität, d. h. bis Stadium II)

Zusatzinformation

Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinom:StadieneinteilungÖsophaguskarzinoms (UICC, Union internationale contre le cancer):

Stadium I: T1N0M0 = Tumor begrenzt auf Lamina propria und Submukosa

Stadium II A: T2N0M0 oder T3N0M0 (T2 = Tumor infiltriert Muscularis propria, T3 = Tumor infiltriert Adventitia)

Stadium II B: T1–2N1M0 (N1 = Befall regionaler Lymphknoten)

Stadium III: T3–4N1M0 (T4 = Tumor infiltriert extraösophageale Strukturen)

Stadium IV: Fernmetastasen (M1)

In den Computertomografien des Patienten zeigt sich eine fortgeschrittene lokale Tumorausdehnung mit einer Lymphknotenmetastasierung mediastinal und an der kleinen Magenkurvatur. Hinweise für eine darüber hinausgehende Organfilialisierung finden sich nicht.

Welche palliativen Therapieformen gibt es für das Ösophaguskarzinom generell, was ist im vorliegenden Fall angezeigt?
  • Chemotherapie

  • Strahlentherapie

Das ausgedehnte Tumorwachstum im Bereich der Kardia spricht gegen eine perkutane Bestrahlung, da ein ausgedehntes Bestrahlungsfeld nötig wäre. Eine Chemotherapie (Cisplatin plus 5-Fluorouracil nach dem Deckerschema) kann dem Patienten empfohlen werden.

Literatur

Gertler et al., 2013

Gertler Ösophagus-Plattenepithelkarzinom C. Bruns Manual Gastrointestinale Tumoren 9. Aufl. 2013 Zuckschwerdt Verlag Tumorzentrum München S. 6

tumorzentrum,

http://tumorzentrum-muenchen.de/aerztebereich/manuale.html

Der Patient zeigt auch eine anhaltende Hyponatriämie.

Welche sind die beiden endokrinen Ursachen einer Hyponatriämie?

  • Hypokortisolismus (= Nebennierenrindeninsuffizienz) Hyponatriämie

  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH): zu viel ADH wird freigesetzt, oft paraneoplastisch; dies führt zu Wasserretention in der Niere und damit zur Hyponatriämie.

Welche Labortests führen Sie zur Suche nach einem Hypokortisolismus durch?
  • HypokortisolismusKortisolbasalwert

  • ACTH-Test (= Messung von Kortisol nach Stimulation durch Gabe von ACTH)

Bei dem Patienten finden sich ein erniedrigter Kortisolspiegel und mangelnde Stimulierbarkeit. Es besteht der Verdacht auf eine Nebennierenrindeninsuffizienz (am ehesten durch Nebennierenmetastasen bedingt, auch wenn diese computertomografisch nicht nachweisbar waren).

Wie therapieren Sie?
Es ist eine Substitution mit Hydrokortison indiziert.
Welche Tumorstadien des Ösophaguskarzinoms können noch unter kurativer Zielsetzung operiert werden?
Nur Patienten in den Stadien I und IIA (ca. 30 % der Fälle).
Es wurden eine subtotale Ösophagektomie und eine komplette Lymphadenektomie im Bereich des Mediastinums und Truncus coeliacus durchgeführt, der Ösophagusersatz erfolgt meist durch Magenhochzug. Zusätzlich wird eine adjuvante Chemotherapie mit 5-FU, Cisplatin und Epirubicin durchgeführt.

Zusatzinformation

Adenokarzinome des Ösophagus im Stadium I können endoskopisch per Mukosaresektion behandelt werden.

Welche Vorerkrankungen oder Noxen begünstigen die Entstehung eines Ösophaguskarzinoms? Nennen Sie drei der fünf aufgeführten.
  • Barrett-Ösophaguskarzinom:RisikofaktorenSyndrom

  • Narbenstenose nach Laugenverätzung

  • Achalasie

  • konzentrierter Alkohol

  • Nikotinabusus

Leitsymptom Fieber

Fallbericht

FieberEin 45-jähriger Patient wird wegen unklaren Fiebers eingewiesen in Ihre Klinik. Seit sechs Tagen treten Fieberschübe mit Temperaturen bis 40 °C, Schüttelfrost, Kopfschmerzen sowie subjektiv schweres Krankheitsgefühl auf. Die Krankenvorgeschichte ist unauffällig, eine regelmäßige Medikamenteneinnahme besteht nicht.

Bei der körperlichen Untersuchung präsentiert sich ein Patient in reduziertem Allgemeinzustand und gutem Ernährungszustand. Temperatur 37,4 °C, Blutdruck 115/60 mmHg, Puls regelmäßig, Herzfrequenz 82/min. Kein Exanthem. Auskultation des Herzens und der Lunge unauffällig. Bauchdecken weich, kein Druckschmerz, Leber 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar. Milz nicht tastbar. Die orientierende neurologische Untersuchung ist unauffällig.

Welche vier Krankheitsgruppen können mit Fieber einhergehen?
  • Infektionskrankheiten

  • maligne Erkrankungen, z. B. Morbus Hodgkin, akute Leukämien

  • entzündliche Erkrankungen:

    • Autoimmunerkrankungen (z. B. Kollagenosen, chronische Polyarthritis, Vaskulitiden)

    • allergische Reaktionen (Medikamentenfieber)

    • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn)

  • weitere Ursachen: endokrine Erkrankungen: z. B. Hyperthyreose; Thrombosen, Lungenembolie, vorgetäuschtes Fieber

Welche anamnestischen Fragen sind bei Fieber von besonderer Bedeutung? Nennen Sie vier der fünf aufgeführten.
  • weitere Symptome von fieberhaften Erkrankungen (Husten, Diarrhöen, Halsschmerzen, Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Dysurie)?

  • Auslandsreisen (wegen Malaria, Typhus, Amöbenruhr, Dengue-Fieber, tropischen Viruserkrankungen)?

  • Umgang mit (erkrankten) Tieren (wegen Brucellose)?

  • Kontakt zu Patienten mit Infektionskrankheiten?

  • Welche Medikamente wurden vor dem Fieber eingenommen?

Auf Ihre Nachfrage gibt der Patient an, vor 6 Wochen in Bali und den umgebenden Inseln gewesen zu sein. Er habe eine Malariaprophylaxe mit Mefloquin (Lariam®) durchgeführt.

Welche Laboruntersuchungen ordnen Sie an?
  • kleines Blutbild mit Blutausstrich zur Suche nach Malariaerregern; zusätzlich Anfärbung eines „dicken Tropfens“ zur Suche nach Malariaerregern

  • C-reaktives Protein, Procalcitonin, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Blutzucker, Transaminasen, Bilirubin, Albumin, alkalische Phosphatase, LDH, TSH, Gerinnung und Urinstatus

  • ggf. Malaria-Schnelltest mit Nachweis eines plasmodienspezifischen Proteins

Wie heißt die vital bedrohliche Form der Malaria, welches ist der zugehörige Erreger?
Die Malaria Malaria tropicatropica wird verursacht durch Plasmodium Plasmodium falciparumfalciparum.
Was sind die beiden weiteren Formen der Malaria mit dem zugehörigen Erreger?
Die Malaria Malaria tertianatertiana wird verursacht durch Plasmodium Plasmodium vivaxvivax und Plasmodium Plasmodium ovaleovale, die Malaria Malaria quartanaquartana durch Plasmodium Plasmodium malariaemalariae.

Zusatzinformation

2012 wurde Plasmodium knowlesi als Verursacher schwer verlaufender Malariainfektionen in Malaysia entdeckt.

Zu welcher Erregerklasse gehören die Plasmodien?
Sie gehören zu den Protozoen.

Das Labor bei Aufnahme zeigt folgende Parameter: Leukozyten 11.400/μl, Hämoglobin 11,5 g/dl, Thrombozyten 84.000/μl, im Differenzialblutbild 54 % Neutrophile, 4 % Lymphozyten, deutliche Linksverschiebung mit 30 % Stabkernigen.

C-reaktives Protein 15,9 mg/dl, γ-GT 120 U/l, Bilirubin 2,3 mg/dl, Albumin 2,7 g/dl.

Wie beurteilen Sie die Laborbefunde?
Die Linksverschiebung im Blutbild und das hohe C-reaktive Protein sprechen für eine akute Infektion. Die Thrombopenie kann im Rahmen dieser Infektion auf eine Sepsis hindeuten. Falls sich keine andere Ursache (z. B. mechanische Cholestase oder Lebererkrankung) für die Bilirubinerhöhung findet, kann diese durch eine Hämolyse bedingt sein.
Zusätzlich findet sich folgender pathologischer Befund (Abb. 3.4-1). Beurteilen Sie das Bild. (Es stammt von einem anderen Patienten mit dem gleichen Krankheitsbild.)
Um welche Untersuchung handelt es sich? Welche Strukturen sehen Sie? Was ist die Diagnose?
Es ist die Mikroskopie eines Blutausstrichs. Zu sehen sind Ringstrukturen innerhalb der Erythrozyten mit manchmal einem, manchmal zwei dunklen Punkten.
Der Befund lautet Plasmodienbefall der Erythrozyten, beweisend für das Vorliegen einer Malaria.

Bei dem hier beschriebenen Patienten findet sich eine Plasmodien-Dichte von 13 Promille, Nachweis von Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax.

Wie lautet Ihre Diagnose?
Es liegt eine Malaria tropica mit Mischinfektion durch Plasmodium falciparum und Plasmodium vivax vor.
Wie ermittelt sich der Befund „Erregerdichte 13 Promille“?
Das heißt, dass in der mikroskopischen Auszählung (hochgerechnet) 13 von 1.000 Erythrozyten befallen sind.
Passt die Thrombozytopenie zu der Diagnose Malaria?
Die Thrombozytopenie ist ein diagnostisches Merkmal einer kompliziert verlaufenden Malaria.
Welche weiteren Symptome, außer den eingangs genannten, könnte der Patient bei der Malaria noch zeigen?
  • gastrointestinale Symptome: Erbrechen, Diarrhö, abdominale Schmerzen

  • Ikterus (durch Hämolyse)

  • neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Krampfanfall, Somnolenz, Koma)

  • pulmonale Symptome (Dyspnoe bei ARDS = acute respiratory distress syndrome)

  • akutes Nierenversagen

  • Anämie ist Kardinalsymptom einer schweren Malaria (durch vermehrten Erythrozytenabbau in der Milz und ineffektive Erythropoese)

Welche metabolischen Komplikationen treten bei der schweren Malaria auf? Nennen Sie eine, zwei sind genannt.
  • Malaria:KomplikationenHypoglykämie < 40 mg/dl durch eingeschränkte hepatische Glukoneogenese

  • Laktatazidose durch anaerobe Glykolyse. Die resultierende Kußmaul-Atmung kennzeichnet den schwerkranken Malariapatienten.

Wie wird die unkomplizierte Malaria tropica (= symptomatische Malaria ohne Organdysfunktion und mit Parasitämie kleiner 5 %, d. h. 50 Promille) therapiert?
Die Therapie erfolgt nicht mehr mit Chloroquin, da weitgehende Chloroquinresistenz von Plasmodium falciparum.
  • Proguanil plus Atovaquon (Malorone®) oder Artemisinin-basierte Kombinationstherapie wie Artemether plus Lumefantrin (Riamet®), jeweils über drei Tage (AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Malaria, S. 8).

  • Die Behandlung der Malaria tropica wird durch zunehmende Resistenzen von Plasmodium falciparum erschwert. Vor der Therapie soll die Beratung mit einem tropenmedizinischen Institut erfolgen.

Welches sind klinische (fünf sind genannt) oder laborchemische Zeichen (sieben sind genannt) einer komplizierten Malaria tropica?
Klinische Zeichen:
  • Bewusstseinstrübung

  • nichtkardiales Lungenödem

  • Kreislaufschock

  • Spontanblutungen

  • Kußmaul-Atmung infolge Laktatazidose

Laborchemische Zeichen:
  • schwere Anämie (Hb < 6 g/dl) durch Hämolyse, Erythrozytenabbau in der Milz und ineffektive Erythropoese

  • Hyperparasitämie (> 5 % der Erythrozyten von Plasmodien befallen)

  • akutes Nierenversagen durch Tubulusnekrose

  • Laktatazidose durch anaerobe Glykolyse

  • Hypoglykämie < 40 mg/dl durch eingeschränkte hepatische Glukoneogenese

  • Hämoglobinurie (früher als „Schwarzwasserfieber“ bezeichnet)

Zusatzinformation

Welches ist das Medikament der Wahl bei schweren Organkomplikationen und/oder hoher Parasitendichte?

Dieses ist Artesunat i. v. Wenn Artesunat nicht verfügbar ist, kann auf Chinin i. v. in Kombination mit Doxycyclin oder Clindamycin ausgewichen werden. Artesunat und Chinin müssen über die internationale Apotheke aus dem Ausland bezogen werden, sind aber in den tropenmedizinischen Zentren vorrätig (Chininum dihydrochloricum Injektionslösung Casella® intravenös; seit 2003 ist dieses Präparat in Deutschland außer Handel; AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Malaria, S. 11).

Bei dem Patienten erfolgt eine Behandlung mit Artemether plus Lumefantrin (Riamet®) über 3 Tage. Hierunter zeigt sich der Malarianachweis wiederholt negativ, der Patient entfiebert nach 2 Tagen und kann 1 Woche nach Aufnahme nach Hause entlassen werden.

Welche Fortsetzung der Malariatherapie zur Behandlung der Leberformen bei Plasmodium-vivax/Plasmodium-ovale-Infektion (überdauernde Parasitenformen in Hepatozyten) ist erforderlich?
Eine Therapie mit PrimaquinPrimaquin (Primaquinsulfax tablets Sanofi®, Importpräparat, über die internationale Apotheke) über 14 Tage ist indiziert (AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Malaria, S. 11).
Welche Laboruntersuchung ist vor einer Primaquin-Therapie erforderlich?
Vor der Therapie mit Primaquin muss wegen der Gefahr einer Hämolyse durch Primaquin bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel die Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Aktivität bestimmt werden.
Sie beraten einen Patienten vor einer Urlaubsreise in ein Malariaendemiegebiet. Auf welche zwei Arten von Prophylaxe ist zu achten?
  • Malaria:ProphylaxeExpositionsprophylaxe

  • Chemoprophylaxe

Welche Maßnahmen zur Expositionsprophylaxe gibt es? Nennen Sie vier der sechs aufgelisteten.
  • mückensicheres Verschließen von Fenstern und Türen

  • Schlafen unter – insektizidbeschichteten – Moskitonetzen

  • Tragen von schützender Kleidung mit langen Ärmeln und Hosen

  • Einreiben von freien Körperstellen mit insektenabweisenden Repellents

  • in ländlichen Gebieten kein Aufenthalt im Freien während der Dämmerung und in der Nacht

  • Versprühen von Insektiziden auf der Basis von Pyrethrum in nicht klimatisierten Innenräumen

Wonach richtet sich die zu empfehlende Chemoprophylaxe?
Die Chemoprophylaxe muss entsprechend den Resistenzzonen durchgeführt werden. Sie verhindert nicht die Infektion, schützt aber vor dem klinischen Ausbruch der Malaria. Die Chemoprophylaxe-Empfehlungen ändern sich häufig. Die Länder der Erde werden in Zonen eingeteilt, abhängig vom Malariarisiko. Als Zone P (P für Prophylaxe) werden die Länder zusammengefasst, für die eine medikamentöse Prophylaxe dringend angeraten wird.
In welchem Kontinent liegt der größte Teil der Zone P?
Afrika (fast der gesamte Kontinent, außer Südafrika und die nördlichen afrikanischen Länder, die an das Mittelmeer grenzen).

Zusatzinformation

Weitere, kleinere P-Zonen liegen in Südamerika (Region um Guyana) und in Ozeanien (Region um Papua-Neuguinea).

Welche medikamentöse Prophylaxe wird für Reisen in Länder der Zone P empfohlen (derzeitige Empfehlung, Stand 2015)?
  • Proguanil plus Atovaquon (Malarone®) oder

  • Mefloquin (Lariam®)

www.dtg.org/malaria.html

Zusatzinformation

Für Länder außerhalb der Zone P wird in der Regel keine medikamentöse Prophylaxe empfohlen, sondern eine Stand-by-Therapie (= Notfallmedikation bei Fieber ab dem 6. Tag nach dem ersten Betreten eines Malariagebietes), unterschiedlich für verschiedene Regionen: Proguanil plus Atovaquon (Malarone®) oder Artemether plus Lumefantrin (Riamet®).

Literatur

AWMF-Leitlinie 042–001 der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit e, 2013

AWMF-Leitlinie 042–001 der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit e. V: Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria; Stand November 2013, Überarbeitung August 2014

Aktuelle Informationen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit e

Aktuelle Informationen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit e. V. unter www.dtg.org/malaria.html

Fallbericht

Ein 28-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme der Klinik wegen Fieber vor. Seit drei Tagen treten Fieberschübe mit Temperaturen bis 39,5 °C auf. Seit dem Vortag bemerke er Halsschmerzen. Zusätzlich sei ein Hautausschlag aufgetreten.

HIV-InfektionBei der körperlichen Untersuchung ist der Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Temperatur 39,4 °C, Blutdruck 130/70 mmHg, Puls regelmäßig, Herzfrequenz 96/min. Nuchal und zervikal deutlich vergrößerte Lymphknoten. Auskultation des Herzens und der Lunge unauffällig. Bauchdecken weich, kein Druckschmerz, Leber und Milz nicht tastbar. Am Stamm und am Hals ein kleinfleckiges Exanthem.

Welche infektiösen Erkrankungen kommen grundsätzlich infrage?

  • Virusinfektion der oberen Luftwege (z. B. Influenzavirus)

  • EBV-Infektion (= infektiöse Mononukleose), CMV-Infektion

  • andere spezifische Virusinfektionen (z. B. HIV-Infektion, Masern, Röteln, Varizellen)

  • bakterielle Infektionen (z. B. Streptokokken-Angina, Endokarditis, Lues)

Wie formulieren Sie in einem Anamnesegespräch die Frage nach einer möglichen HIV-Infektion?
„Besteht bei Ihnen ein Risikoverhalten für eine HIV-Infektion, wie z. B. intravenöser Drogenkonsum oder Geschlechtsverkehr mit Partnern mit HIV-Risiko?“

Der Patient gibt an, dass er mit seinem Freund zusammenlebt und Sexualkontakt hat. Im letzten Monat hat er auch mit einem anderen Mann Sexualkontakt gehabt.

Bei den Laboruntersuchungen findet sich eine Leukopenie mit 2.600/μl mit normalem Differenzialblutbild, Hämoglobin und normaler Thrombozytenzahl. GOT 106 U/l (normal bis 40 U/l), GPT 80 U/l (normal bis 45 U/l), LDH 862 U/l. Der Patient wird stationär aufgenommen. Bei den virologischen Untersuchungen finden sich Anti-HBs-IgG-Antikörper und Anti-HBc-Antikörper als Zeichen einer abgelaufenen Hepatitis-B-Infektion. Zusätzlich findet sich im Suchtest ein positiver HIV-ELISA-1/2.

Im Anschluss an einen positiven ELISA-Suchtest muss ein bestätigender Western Blot durchgeführt werden, bevor die Diagnose HIV-Erkrankung gestellt werden kann.

Welche Symptome einer akuten HIV-Infektion hat der Patient gezeigt?
  • Fieber

  • Halsschmerzen

  • Lymphknotenvergrößerung

  • Exanthem

Um welche Virusart handelt es sich bei dem HI-Virus?
Um ein humanes Retrovirus.
Was sind Symptome einer chronischen HIV-Infektion?
  • Gewichtsabnahme

  • Lymphknotenvergrößerung

  • opportunistische Infektionen

  • HIV-assoziierte Malignome

Nach welchen Kriterien wird die HIV-Infektion in Stadien eingeteilt?
Nach klinischer Symptomatik und nach Zahl der T-Helferzellen.
Welche drei klinischen Kategorien gibt es?
A asymptomatische Infektion, akute Infektion oder Lymphadenopathiesyndrom (definiert als Lymphknotenvergrößerung ohne Allgemeinsymptome)
B symptomatische Infektion, aber nicht A und nicht C
C Vorliegen einer AIDS-Indikator-Erkrankung
In welche vier übergreifende Gruppen teilen sich AIDS-Indikator-Erkrankungen auf? Nennen Sie zwei von vier.
  • opportunistische Infektionen

  • Malignome (Zusatzinformation: in etwa 20 % der Fälle führen Malignome zur Erstdiagnose einer AIDS-Erkrankung)

  • Wasting-Syndrom mit Gewichtsverlust > 10 % und chronischer Diarrhö > 30 d oder Fieber > 38,5 °C

  • HIV-Enzephalopathie als subkortikale Demenz mit motorischen und vegetativen Störungen

Welche vier Gruppen von Erregern umfassen AIDS-definierende opportunistische Infektionen?
  • Pilzinfektionen

  • Protozoonosen

  • bakterielle Infektionen

  • Virusinfektionen

Nennen Sie für Pilzinfektionen und Protozoonosen zwei Beispiele, für bakterielle und Virusinfektionen jeweils ein Beispiel.
  • Pilzinfektionen: Candida-Ösophagitis, Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Kryptokokkenmeningitis, Histoplasmose, Kokzidioidomykose (in den USA)

  • Protozoonosen: Toxoplasmose, Kryptosporidiose, Isosporiasis

  • bakterielle Infektionen: atypische Mykobakteriosen, rezidivierende bakterielle Pneumonien > 2 x/Jahr

  • Virusinfektionen: JC-Virus als Agens der multifokalen Leukenzephalopathie, CMV-Retinitis, invasive HSV-Infektionen

Zusatzinformation

Nicht AIDS-definierende Infektionen sind oropharyngeale Candidainfektionen, orale Leukoplakie (weißliche Beläge am Zungenrand verursacht durch Epstein-Barr-Virus) und Herpes zoster.

Nennen Sie zwei von drei AIDS-definierenden Malignomen
  • Kaposi-Sarkom

  • Non-Hodgkin-Lymphome

  • invasives Zervixkarzinom

Welche Gruppen von Wirkstoffen kommen in der antiretroviralen Therapie zum Einsatz (fünf sind genannt, nennen Sie zwei)?
  • antiretrovirale Therapiereverse Transkriptase-Inhibitoren:

    • nukleosidische reverse Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)

    • nichtnukleosidische reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)

  • Protease-Inhibitoren (PI)

  • Anti-HIV-Fusions-Inhibitoren (hemmen die Bindung von HIV an die Zelloberfläche)

  • Integrasehemmer

  • HIV-Korezeptor-CCR-5-Hemmer

Nach welchen Kriterien entscheidet sich die Wahl der antiretroviralen Medikation?
  • klinisches Krankheitsstadium

  • T-Helferzell-Zahl

  • Viruslast

  • Resistenzmuster (Bestimmung von Mutationen in der HIV-RNA)

  • Ansprechen auf vorangegangene Therapieregime

Zusatzinformation

HIV-Postexpositionsprophylaxe (wiederkehrende Fragestellung in der Klinik):

  • Indikation: nach ungeschütztem Sexualkontakt mit sicher oder möglicherweise HIV-infiziertem Partner

  • Beginn: möglichst < 24 h bis max. 72 h nach Ereignis

  • Medikamentenwahl: Kombinationspräparat Raltegravir plus Tenofovir plus Emtricitabin (nebenwirkungsarm)

  • Dauer: über 4 Wochen

Leitsymptom Ikterus

Fallbericht

IkterusEin 56-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand stellt sich bei Ihnen in der Klinik vor. Der Patient berichtet, dass er seit 15 Monaten unter Diarrhöen mit bis zu vier flüssigen Stühlen am Tag bei nur geringer Besserung auf Loperamid (Imodium®) leide. Er fühle sich aber ansonsten wohl, das Gewicht sei stabil, er leide nicht unter Inappetenz. Zur Abklärung der Diarrhöen seien bereits ambulant verschiedene ergebnislose Untersuchungen erfolgt. Seit zehn Tagen sei ihm eine leichte Gelbfärbung der Haut aufgefallen.

Die körperliche Untersuchung ist bis auf einen leichten Sklerenikterus unauffällig. Im Labor liegen die Werte für Bilirubin bei 2,1 mg/dl und für Hämoglobin bei 11,4 g/dl bei normalem mittlerem Erythrozytenvolumen (MCV).

Welche weitere apparative Diagnostik schlagen Sie vor?
Eine Sonografie des Abdomens.

Es ergibt sich folgender Befund: Die Gallenwege sind unauffällig. Im linken Leberlappen an der Grenze zum Lappenübergangsgebiet ventral gelegen, außerdem im rechten Leberlappen dorsal zwerchfellnah und fraglich auch unmittelbar neben der Pfortader findet sich je ein echogleicher Rundherd mit echoarmem Randsaum. Die Durchmesser der Rundherde liegen zwischen 8 und 15 mm. Milz, Nieren und Pankreas sind unauffällig bei mäßiger Gasüberlagerung.

Wie interpretieren Sie den sonografischen Befund?
Die drei Rundherde erscheinen dringend metastasenverdächtig.
Welche weiterführende apparative Diagnostik lassen Sie durchführen?
Eine Computertomografie des Abdomens.

PankreaskarzinomEs bestätigen sich die metastasenverdächtigen Rundherde in der Leber. Zusätzlich ergibt sich der Verdacht auf eine Raumforderung im Processus uncinatus des Pankreas (aufgrund der Lage einer Punktion nicht gut zugänglich).

Welche laborchemische Untersuchung kann den Verdacht auf ein Pankreaskarzinom erhärten?
Der Tumormarker CA 19–9.

Bei dem Patienten ist CA 19–9 deutlich erhöht auf 2.234 U/ml.

Durch welche Bildgebung kann die Raumforderung im Pankreas näher charakterisiert werden?
Durch eine Endosonografie, ggf. gefolgt von einer ERCP.

Bei der ERCP zeigte sich ein unauffälliger Befund der Gallenwege und des Pankreasgangs.

Im Rahmen der ERCP wird eine ausgiebige Bürstenzytologie aus dem Ductus hepatocholedochus und dem Pankreasgang entnommen.

Am Tag nach der ERCP klagt der Patient über heftige Bauchschmerzen.

Welche Laboruntersuchungen zur Abklärung der abdominalen Schmerzen ordnen Sie an?
Es sind nötig: Blutbild, Lipase, Bilirubin, CRP.

Die Leukozytenzahl beträgt 12.400/μl, der Wert für Hämoglobin 15,0 g/dl, für Lipase 769 U/l (am darauffolgenden Tag 1.668 U/l), für Bilirubin 1,0 mg/d und für C-reaktives Protein 0,7 mg/dl.

Wodurch sind die Bauchschmerzen wahrscheinlich bedingt?
Wahrscheinlich liegt eine Post-ERCP-Pankreatitis vor.

Die zytologische Untersuchung der Bürstenproben (aus der ERCP) zeigt keinen Anhalt für Malignität.

Wie kann die Verdachtsdiagnose eines Malignoms gesichert werden?
Durch eine Sonografie- oder CT-gesteuerte Punktion der Leberrundherde.

Die histologische Untersuchung eines Biopsats eines Leberrundherds ergibt ein Adenokarzinom des Pankreas.

Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie?
In Anbetracht der Leberfiliae ergibt sich keine Indikation für den Versuch einer operativen Resektion des Primärtumors. Abhängig vom Gesamtzustand des Patienten ist eine palliative Chemotherapie angezeigt.
Welches Zytostatikum ist als Monotherapie für die palliative Therapie des Pankreaskarzinoms zugelassen?
Für die Monotherapie zugelassen ist Gemcitabin (Gemzar®).

Zusatzinformation

Seit 2007 ist auch der Tyrosinkinaseinhibitor Erlotinib (Tarceva®) in Kombination mit Gemcitabin für die Behandlung von metastasiertem Pankreaskarzinom zugelassen. Die nur geringfügige Verlängerung des medianen Überlebens wird aber durch eine hohe Rate von Nebenwirkungen (häufig akneiformes Exanthem) erkauft. Ein weiterer Kombinationspartner für Gemcitabin ist Nab-Paclitaxel (Abraxane®), eine albumingebundene Nanopartikel-Formulierung der zytotoxischen Substanz (seit 2014 für diese Indikation zugelassen).

Diesem jungen Patienten würde eine kombinierte Therapie nach FOLFIRINOX-Schema angeboten werden (5-FU plus Folinsäure plus Irinotecan plus Oxaliplatin) mit im Vergleich zu Gemcitabin-Monotherapie erhöhter Nebenwirkungsrate, aber um vier Monate (von sieben auf elf Monate) verlängertem Gesamtüberleben.

Literatur

Leitlinienprogramm Onkologie, 2013

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Seufferlein et al. S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 1.0, 2013, AWMF-Registernummer: 032–010OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.htm, Stand 31.10.2013, gültig bis 31.10.2016

Bruns et al., 2013

Bruns Karzinome des exokrinen Pankreas und der periampullären Region C. Bruns Manual Gastrointestinale Tumoren 9. Aufl. 2013 Zuckschwerdt Verlag Tumorzentrum München S. 135

tumorzentrum,

http://tumorzentrum-muenchen.de/aerztebereich/manuale.html

Welche Komplikation ist vermutlich eingetreten, wenn es bei einem Patienten mit bekanntem Pankreaskopfkarzinom im Verlauf ein Ikterus auftritt?

Es ist zu einer Stenosierung oder einem Verschluss des Ductus hepatocholedochus gekommen. Möglich ist auch eine intrahepatische Cholestase durch hepatische Metastasierung (wie beim beschriebenen Patienten).

Welche palliative Therapie wird durchgeführt?
Die endoskopische (über ERCP) Einlage eines Stents. Alternativ ist die CT-gesteuerte Anlage einer externen Drainage möglich (über PTCD).
Welches ist das klassische Resektionsverfahren für ein operables Pankreaskopfkarzinom?
Die partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-Whipple-OperationOperation).
Welche Modifikation dieses Verfahrens wird heute (wegen geringerer postoperativer Morbidität und gleicher Langzeitprognose) zunehmend eingesetzt (insbesondere bei kleinen Tumoren)?
Die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie.
Welche fünf Einzelschritte umfasst die Whipple-Operation?
  • Resektion des Pankreaskopfs inkl. Processus uncinatus und eines Teils des Pankreaskorpus

  • Lymphknotendissektion (entlang der A. mesenterica superior und im Ligamentum hepatoduodenale)

  • Resektion der Gallenblase mit Ductus choledochus

  • Resektion von Duodenum und distalem Magen

  • Rekonstruktion durch Anschluss des Pankreasrests an eine nach Y-Roux ausgeschaltete Jejunumschlinge oder auch durch Anastomose des Pankreasrests in den Magen

Zusatzinformation

Weitere Operationsverfahren:

Bei der subtotalen Duodenopankreatektomie wird die Resektion bis zum Pankreasschwanz ausgedehnt (40 % der Patienten entwickeln einen Diabetes mellitus). Die totale Duodenopankreatektomie ist nur selten indiziert (bei den gesamten Pankreas-einnehmenden Tumoren oder bei Doppelkarzinomen). Die Pankreaslinksresektion mit Splenektomie wird selten bei Pankreaskarzinomen im Schwanz- und Korpusbereich durchgeführt, 90 % der Karzinome in diesem Bereich sind inoperabel.

Wie lautet die Definition einer R0-, einer R1- sowie einer R2-Resektion?
Die R(Residual)-ResidualklassifikationKlassifikation der Tumorklassifikation beschreibt die Radikalität einer Operation:
  • R0 = kein Residualtumor = Resektion eines Tumors, sodass weder makroskopisch noch mikroskopisch (histologische Untersuchung der Schnittränder) Tumorgewebe (inkl. Metastasen) im Körper verbleibt

  • R1 = mikroskopisch nachweisbarer Residualtumor = Resektion eines Tumors, sodass makroskopisch kein Tumorgewebe im Körper verbleibt, jedoch aufgrund der mikroskopischen Untersuchung der Schnittränder noch Reste von Tumorgewebe im Körper vermutet werden

  • R2 = makroskopisch nachweisbarer Residualtumor

Wie lautet die Definition einer adjuvanten und einer neoadjuvanten Therapie?
  • adjuvante Therapie = Therapie (medikamentös oder durch Bestrahlung) gegen einen Tumor zu einem Zeitpunkt, zu dem im Körper kein Tumorgewebe mehr nachweisbar ist (Zustand nach R0-Resektion)

  • neoadjuvante Therapie = Therapie (medikamentös oder durch Bestrahlung) gegen einen Tumor vor einer geplanten operativen Resektion (mit dem Ziel der Tumorverkleinerung und/oder der Reduktion von Metastasen)

Was bedeuten T, N und M in der Klassifizierung der Tumorausbreitung?
  • T = Tumorgröße (des Primärtumors)TNM-Klassifikation

  • N = Lymphknotenbefall (N, nodal)

  • M = Fernmetastasen

Zusatzinformation

Wie lautet die TNM-Klassifikation des exokrinen Pankreaskarzinoms?

TNM-Klassifikation des exokrinen Pankreaskarzinoms (7. Auflage, 2009; Bruns et al. 2013):

  • T= Primärtumor

  • TX = Primärtumor kann nicht beurteilt werden

  • T0 = kein Anhalt für Primärtumor

  • Tis = Carcinoma in situ

  • T1 = Tumor begrenzt auf das Pankreas, 2 cm oder weniger im größten Durchmesser

  • T2 = Tumor begrenzt auf das Pankreas, größer als 2 cm im größten Durchmesser

  • T3 = Tumor erstreckt sich direkt in Duodenum, D. choledochus oder peripankreatisches Gewebe

  • T4 = Tumor infiltriert Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior

Stadiengruppierung:

  • I: Tumor auf das Pankreas beschränkt ([T1 oder T2] und N0 und M0)

  • II: Pankreas und angrenzende Gewebe betroffen (T3 und N0 und M0)

  • III: Beteiligung der regionalen Lymphknoten (N1 und M0)

  • IV: Tumor erstreckt sich auf Nachbarorgane oder Fernmetastasen (T4 und/oder M1)

Wie ist die Prognose des Pankreaskarzinoms?
Die Prognose ist schlecht: Nur bei 10–20 % der Patienten kann das Karzinom kurativ reseziert werden. Die mediane Überlebenszeit liegt bei 10–20 Monaten. Einen Prognosefaktor stellt auch die Tumordifferenzierung dar.
Für die späte Diagnosestellung und damit die schlechte Prognose ist auch das Fehlen von Frühsymptomen verantwortlich.
Welches sind die drei häufigsten Erstsymptome beim (oft lange asymptomatischen) Pankreaskarzinom?
  • Schmerzen (90 %)

  • Ikterus (60–70 %, nur Frühzeichen bei Pankreaskopfkarzinomen)

  • Gewichtsabnahme (90 %)

Zusatzinformation

Selten treten auf:

  • tastbar vergrößerte Gallenblase (Courvoisier-Zeichen; nur bei einem Drittel der Patienten mit Pankreaskopfkarzinom)

  • Spätsymptome (Thrombembolien)

  • akute Pankreatitis als Erstmanifestation eines Pankreaskarzinoms

Ist das CA 19–9 als Screening-Marker für das Pankreaskarzinom sinnvoll?
CA 19–9In Frühstadien des Pankreaskarzinoms ist das CA 19–9 meist nicht erhöht. Es eignet sich daher nicht als Screening-Marker. Auch ist es nicht spezifisch für das Pankreaskarzinom, da erhöhte Werte auch bei anderen gastrointestinalen Tumoren, so bei Kolon- und Gallengangskarzinomen, sowie bei akuter und chronischer Pankreatitis auftreten.
Wann ist eine CA-19–9-Bestimmung beim Pankreaskarzinom sinnvoll?
Das CA 19–9 eignet sich
  • zur Eingrenzung einer unklaren Raumforderung im Pankreas oder von Metastasen ohne nachweisbaren Primärtumor,

  • zur Beurteilung des therapeutischen Ansprechens und zur postoperativen Kontrolle auf Rezidivfreiheit.

An welche Differenzialdiagnosen außer Pankreaskarzinom denken Sie bei einem Patienten mit Ikterus? Nennen Sie die drei Gruppen.
  • prähepatischer Ikterus

  • intrahepatischer Ikterus

  • posthepatischer Ikterus

Welches sind die beiden Ursachen für prähepatischen Ikterus?
  • hämolytische Anämien

  • ineffektive Erythropoese (z. B. Thalassämie)

Welches sind Ursachen für intrahepatischen Ikterus?
  • hepatozellulärer Ikterus (hepatischer oder Parenchymikterus): infektiöse Hepatitis, Leberzirrhose, toxisch-allergische Hepatitis (Alkohol, Medikamente), familiäre Hyperbilirubinämien

  • intrahepatische Cholestase: progressive Destruktion der Gallenwege (primär biliäre Zirrhose, primär-sklerosierende Cholangitis), idiopathische funktionelle Cholestase (z. B. Schwangerschaftscholestase)

Was sind die Ursachen für posthepatischen Ikterus? Nennen Sie die drei häufigsten.
Ein posthepatischer Ikterus ist identisch mit einem mechanischen Ikterus, also einer extrahepatischen Cholestase. Häufige Ursachen sind:
  • Choledocholithiasis

  • chronische Pankreatitis

  • Pankreaskarzinom

Zusatzinformation

Seltenere Ursachen sind: Cholangiokarzinom, Striktur des Ductus choledochus, Duodenaldivertikel, Mirizzi-Syndrom, Leberzysten.

Welche Laboruntersuchungen dienen der ersten Orientierung bei einem Patienten mit Ikterus und hellem Stuhl?
  • cholestaseanzeigende Enzyme (AP, γ-GT)

  • GOT, GPT

  • direktes und indirektes Bilirubin im Serum

  • Bilirubin und Urobilinogen im Urin

Nennen Sie zwei von vier familiären Hyperbilirubinämiesyndromen.
  • Morbus Meulengracht (= Morbus Gilbert = Icterus intermittens juvenilis) (häufig)

  • Crigler-Najjar-Syndrom

  • Dubin-Johnson-Syndrom

  • Rotor-Syndrom

Literatur

Bruns et al., 2013

Bruns Karzinome des exokrinen Pankreas und der periampullären Region C. Bruns Manual Gastrointestinale Tumoren 9. Aufl. 2013 Zuckschwerdt-Verlag Tumorzentrum München S. 122

Leitsymptom Kurzatmigkeit

Fallbericht

Eine 38-jährige Kindergärtnerin bemerkt seit zwei Jahren eine starke KurzatmigkeitKurzatmigkeit beim Sport (Mountainbike). Bei einer Ergometrie sei der Puls bereits bei geringer Belastung auf 170/min angestiegen. Vor acht Wochen seien zusätzlich Schluckbeschwerden aufgetreten (so konnte sie größere Bissen nicht mehr schlucken). Die Mundschleimhaut sei entzündet gewesen (gerötet mit weißen Belägen) und habe beim Genuss von sauren Nahrungsmitteln wie Orangensaft und Salat gebrannt. Der Stuhlgang sei regelmäßig. Vor vier Jahren sei es über ein Jahr wiederkehrend zu Durchfällen gekommen, jeweils über zwei Wochen. Sie habe damals 8 kg Gewicht abgenommen. Eine Koloskopie sei nicht durchgeführt worden, die Durchfälle hätten spontan sistiert. Was sie immer noch habe, seien Blähungen nach den Mahlzeiten. Verneint werden Blut im Stuhl, Schleim, Teerstuhl, abdominale Schmerzen, Gelenkschmerzen, Thoraxschmerzen sowie Augenprobleme.

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Welche drei übergreifenden Krankheitsgruppen (organbezogen) können zu einer Belastungsdyspnoe führen?
  • kardiale Erkrankungen (= Dyspnoe durch Linksherzinsuffizienz)

  • bronchopulmonale Erkrankungen

  • nichtkardiopulmonale Erkrankungen (z. B. Urämie, Anämie)

Welche Laborwerte lassen Sie bestimmen? Nennen Sie mindestens vier.
Anzufordern sind: kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Glukose, CRP, D-Dimere, Blutgase.

Das Hämoglobin liegt bei 9,1 g/dl.

Welche drei weiteren Angaben interessieren Sie im kleinen Blutbild?
  • Leukozytenzahl

  • Thrombozytenzahl

  • mittleres Erythrozytenvolumen (MCV)

Leukozyten- und Thrombozytenzahl sind normal. Das MCV beträgt 68 fl.

Welche Form einer Anämie liegt vor?
Es handelt sich um eine mikrozytäre Anämie.
Was ist die häufigste Ursache einer mikrozytären Anämie? Nennen Sie darüber hinaus eine der zwei weiteren Ursachen.
Die Eisenmangelanämie ist mit 80 % die häufigste aller Anämien.
Mikrozytäre Anämien treten weiter auf bei:
  • Thalassämien

  • chronischer Bleiintoxikation (sehr selten)

Zusatzinformation

Infektions- und Tumoranämien sind meist normozytär, nur selten leicht mikrozytär.

Was sind die vier häufigsten Ursachen eines Eisenmangels?
  • chronische Blutungen (meist aus dem Gastrointestinaltrakt; Menorrhö der Frau)

  • verminderte Zufuhr (Vegetarier)

  • verminderte Resorption (Dünndarmerkrankungen, Zustand nach Magenresektion)

  • gesteigerter Bedarf (Schwangerschaft, Stillzeit)

Welche vier weiteren Laboruntersuchungen führen Sie zur Abklärung der Anämie durch?
  • Differenzialblutbild

  • Retikulozytenzahl

  • Serumeisen

  • Ferritin

Es findet sich eine deutlich erniedrigte Eisenkonzentration mit 18 μg/ml bei niedrig normalem Ferritin von 41 μg/ml. Im Normbereich sind Leukozytenzahl, Differenzialblutbild und Retikulozytenzahl. Es wurden auch noch Vitamin B12 und Folsäure bestimmt: Vitamin B12 ist erniedrigt mit 218 ng/l, Folsäure niedrig normal (2,3 ng/ml).

Was verursacht wohl die meisten Beschwerden der Patientin?
Die hochgradige EisenmangelanämieEisenmangelanämie unklarer Genese.

Der Hausarzt hat bereits vor 2 Wochen mit einer intravenösen Gabe von Eisen begonnen, seit einigen Tagen ist die Belastungsdyspnoe rückläufig. Die weiteren Laborwerte (CRP, Prothrombin-Index, PTT, Harnstoff-N, Kreatinin, Harnsäure, Phosphat, Natrium, Kalium, Kalzium, Cholinesterase, Kreatinkinase, LDH, Glukose, TSH-Basalwert, Gesamteiweiß, Albumin und Elektrophorese) liegen im Normbereich.

Die Patientin verneint auffällig starke oder unregelmäßige Monatsblutungen. Sie habe auch keine besonderen Diätgewohnheiten, wie etwa vegetarische Diät.

Welche Laboruntersuchung schlagen Sie zur weiteren Abklärung vor?
Es ist ein Haemoccult-Test indiziert.

Dieser ist unauffällig.

Welche apparative Untersuchung schlagen Sie vor?
Eine Ösophagogastroduodenoskopie.

Der makroskopische Befund bei der Ösophagogastroduodenoskopie ist unauffällig, insbesondere sind keine Ulcera ventriculi oder duodeni zu sehen.

An welcher Stelle sollten Biopsien entnommen werden?
Es sollten Biopsien aus dem Duodenum (Pars descendens duodeni) entnommen werden.
Nach welchem histologischen Befund soll in den Biopsien gesucht werden?
Histologisch ist nach einer Zottenatrophie zu suchen.

Es findet sich folgender histopathologischer Befund: Mikroskopisch zeigen vier vorliegende Biopsiepartikel Dünndarmschleimhaut mit deutlicher Verlängerung der Krypten, darin Zeichen einer vermehrten Epithelregeneration. Stellenweise sind deutlich verkürzte Zotten erkennbar. Sie zeigen oberflächlich überwiegend zylindrische Enterozyten, interzellulär aber mit Vermehrung von Lymphozyten und auch einigen Granulozyten. Die Lamina propria ist dicht durchsetzt von Plasmazellen, einigen Lymphozyten und Granulozyten.

Welche Grunderkrankung kann vorliegen?
Es kann sich um eine glutensensitive Enteropathie, glutensensitiveEnteropathie handeln.

Zusatzinformation

Die glutensensitive Enteropathie (Synonym ZöliakieZöliakie des Kindes, Sprue, einheimischeSprue des Erwachsenen) entsteht durch eine Unverträglichkeitsreaktion gegenüber der Gliadinfraktion des Glutens (Getreideprotein) bei entsprechender genetischer Disposition.

Laut kritischem Bericht des Pathologen lässt der Befund an den Schleimhautbiopsien vorrangig an die Möglichkeit einer glutensensitiven Enteropathie denken, wobei jetzt keine vollständige Zottenatrophie vorliegt. Dies wäre z. B. bei einer begonnenen Behandlung mit glutenfreier Diät gut erklärbar.

Welche Laboruntersuchungen können die Verdachtsdiagnose bestätigen?
  • IgA-Anti-Endomysium-Antikörper

  • IgA-Anti-Transglutaminase-Antikörper

Die Bestimmung der IgA-Anti-Gliadin-Antikörper ist wegen der geringeren Spezifität im Vergleich zu den beiden oben genannten Antikörpertests obsolet.

Zusatzinformation

Der spezifischste Sprue-Antikörper-Test ist die Bestimmung des IgA-Anti-Transglutaminase-Antikörpers. Zudem sollte Gesamt-IgA bestimmt werden, um einen IgA-Mangel (mit 2–5 % gehäuft bei Patienten mit glutensensitiver Enteropathie) und damit falsch negative Titer auszuschließen.

Welche Funktionstests des Dünndarms führen Sie durch?
  • Laktose-H2-Laktose-H2-AtemtestAtemtest

  • D-Xylose-Test

Der Laktose-H2-Atemtest zeigt bei der Patientin einen deutlichen Anstieg der H2-Exhalation nach 120 Minuten auf 76 ppm, nach 150 Minuten auf 141 ppm (Normalwerte unter 10 ppm), begleitet von deutlichem „Bauchrumoren“. Beim D-Xylose-Test mit 12,5 g Xylose-Gabe sind nach fünf Stunden 15 % im Urin ausgeschieden (normal über 16 %).

Wie interpretieren Sie diese Testergebnisse?
Es besteht der Verdacht auf Dünndarmmalabsorption (Hinweis durch pathologisch niedrigen D-Xylose-Test) und sekundären Laktasemangel bei glutensensitiver Enteropathie.
Wie wird eine glutensensitive Enteropathie therapiert?
Mit glutenfreier Diät.
Wann ist die Diagnose einer glutensensitiven Enteropathie bewiesen?
Bei klinischer Besserung unter glutenfreier Diät.
Fassen Sie die Diagnosekriterien der glutensensitiven Enteropathie zusammen.
Die Diagnosekriterien nach der European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN-Kriterien von 1990) lauten:
  • Dünndarmbiopsie mit Histologie (Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie, Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten)

  • IgA-Anti-Transglutaminase-Antikörper positiv

  • klinische Besserung unter glutenfreier Diät

An welche anderen Ursachen außer einer glutensensitiven Enteropathie müssen Sie bei einer Zottenatrophie denken? Zwei sind genannt.
  • tropische Sprue (= infektiöse Enteritis mit nicht näher definierten Erregern, z. B. durch eine Infektion mit Lamblien)

  • Morbus Whipple

Erläutern Sie die Pathogenese des Laktasemangels: Welches Substrat kann nicht mehr in welche Produkte gespalten werden? Wie kommt es zu Diarrhöen?
Bei LaktasemangelLaktasemangel wird das Disaccharid Laktose (Milchzucker) nicht mehr in Glukose und Galaktose hydrolysiert.
Die unhydrolysierte Laktose gelangt in das Kolon und wird dort durch Bakterien in Kohlendioxid, Wasserstoff und Milchsäure gespalten. Infolgedessen kommt es zu Blähungen, Durchfällen und Tenesmen nach dem Genuss von Milch.
Welche Hauterkrankung ist mit der glutensensitiven Enteropathie assoziiert?
Die Dermatitis herpetiformis Duhring (Leitsymptom: Blasen und Papeln, teils verkrustet, an Stamm und Extremitäten).
Welche Spätkomplikation müssen Sie bei glutensensitiver Enteropathie bedenken?
Die Inzidenz von (insgesamt sehr seltenen) T-Zell-Lymphomen des Dünndarms ist im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht.
Wie schließen Sie ein Dünndarmlymphom weitgehend aus?
Durch die Röntgen-Darstellung des Dünndarms (Enteroklysma). Alternativ und zunehmend eingesetzt: Kernspinuntersuchung des Dünndarms.
Die Therapie einer glutensensitiven Enteropathie besteht in einer glutenfreien Diät. Welche diätetischen Ratschläge geben Sie der Patientin? Was darf sie essen, auf was soll sie verzichten?
  • Erlaubt (glutenfrei) sind Kartoffeln, Mais, Reis, Hirse, Sojabohnen.

  • Nicht verzehrt werden (da glutenhaltig) sollen Weizen, Hafer, Gerste, Roggen, Dinkel und Grünkern.

  • Milch und Milchprodukte sollten aufgrund des Laktasemangels gemieden werden.

  • Für weitere Informationen kann die Patientin an die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft (www.dzg-online.de) verwiesen werden.

Geben Sie der Patientin eine Empfehlung für eine Screening-Untersuchung ihrer Familie?
Ja, denn 10 % der erstgradigen Verwandten sind ebenfalls erkrankt. Als Screening kann die Bestimmung des Hb-Werts oder auch die Bestimmung der IgA-Transglutaminase-Antikörper durchgeführt werden.
Bei der Patientin standen die Symptome der Eisenmangelanämie im Vordergrund. Welches sind die Leitsymptome bei einer klassisch verlaufenden Sprue?
  • Diarrhöen

  • Gewichtsverlust

Die Patientin beginnt eine glutenfreie Diät. Wenige Tage später sistieren die postprandialen Blähungen. Einige Wochen später berichtet sie in der Ambulanz, dass es ihr hervorragend gehe. Sie habe eine 40-km-Radtour gemacht und habe wieder verstärkten Appetit.

Der Hämoglobin-Wert ist auf 12,7 g/dl angestiegen. Im D-Xylose-Test zeigt sich eine verbesserte Resorption mit jetzt 23 % Urinausscheidung von oral zugeführter Xylose.

Welche Substratklassen sind von Malabsorptionssyndromen betroffen und welches sind zugehörige Symptome? Nennen Sie drei der fünf möglichen.
  • Eiweißmalabsorption: Gewichtsverlust, hypoproteinämische MalabsorptionssyndromÖdeme

  • Kohlenhydratmalabsorption: Gärungsstühle, Flatulenz, geblähtes Abdomen

  • Malabsorption von wasserlöslichen Vitaminen: Vitamin B12 und Folsäure: Anämie

  • Malabsorption von Eisen: Anämie

  • Malabsorption von Elektrolyten: Kalium (z. B. Muskelschwäche) und Kalzium (z. B. Tetanie)

Welche Vitaminmangelerkrankungen (jeweils mit einem Leitbefund) kennen Sie? Nennen Sie zwei von vier.
  • Vitamin-B12-Mangel: Leitbefund makrozytäre Anämie

  • Vitamin-B1(Thiamin)-Mangel: Leitsymptome Wernicke-Enzephalopathie, Korsakow-Syndrom (bei chronischem Alkoholabusus)

  • Vitamin C, auch Skorbut: Leitsymptome Zahnausfall, Muskelschwund, Diarrhöen

  • Vitamin D: Leitbefunde Hypokalzämie und Osteomalazie (mangelnde Knochenmineralisation)

Fallbericht

Bei einem 73-jährigen Mann fällt eine periphere Neuropathie auf. Im Blutbild findet sich ein Hb von 9,5 g/dl mit erhöhtem MCV auf 103 fl.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Makrozytäre Anämie:makrozytäreAnämie, am häufigsten bei Vitamin-B12-Vitamin-B12-MangelMangel.

Der Patient gibt an, dass vor über 15 Jahren eine ihm nicht näher bekannte Bauchoperation durchgeführt wurde.

Welche beiden Operationen am Magen-Darm-Trakt können nachfolgend zu einem Vitamin-B12-Mangel führen und über welchen Mechanismus kommt es zum Mangel?
  • Gastrektomie: Es fehlt der Intrinsic Factor, der in der Magenschleimhaut gebildet wird.

  • Resektion des terminalen Ileums: In den distalen 100 cm des Ileums erfolgt die Vitamin-B12-Resorption.

Bei welcher weiteren Magenerkrankung tritt ein Vitamin-B12-Mangel auf?
Bei der Autoimmungastritis (mit Nachweis von Autoantikörpern gegen Parietalzellen und gegen Intrinsic-Faktor); bei dieser Grunderkrankung wird das Krankheitsbild als „perniziöse Anämie“ bezeichnet.
Wie behandeln Sie den Vitamin-B12-Mangel?
Mit der Substitution mit Vitamin B12 (Cyancobalamin) 1.000 μg i. m. wöchentlich für einen Monat, dann alle drei Monate.
Welches ist die häufigste Stoffwechselstörung im Dünndarm?
Der primäre Laktasemangel.
Welche pathogenetischen Krankheitsgruppen können neben der glutensensitiven Enteropathie zu einer Malabsorption führen? Nennen Sie drei der sieben Gruppen.
  • entzündliche Erkrankung

  • infektiöse Erkrankung

  • metabolische Erkrankung

  • maligne Erkrankung

  • vaskuläre Erkrankung

  • traumatische (physikalische) Schädigung

  • hepatische Erkrankung (durch erhöhten portovenösen Druck)

Nennen Sie für jede dieser Krankheitsgruppen mindestens ein Beispiel.
  • entzündliche Erkrankung: Morbus Crohn des Dünndarms

  • infektiöse Erkrankung: Darmtuberkulose, Kryptosporidien bei AIDS, Protozoonosen wie Lamblien, Morbus Whipple

  • metabolische Erkrankung: primärer oder sekundärer Laktasemangel

  • maligne Erkrankung: Lymphom des Dünndarms

  • vaskuläre Erkrankung: Rechtsherzinsuffizienz mit Stauung, Angina intestinalis

  • traumatische (physikalische) Schädigung: Z. n. Dünndarmresektion, Strahlenenteritis

  • hepatische Erkrankung: Leberzirrhose

Welche Symptome charakterisieren den Morbus Whipple? Nennen Sie drei der fünf genannten.
  • Diarrhöen

  • Gewichtsverlust (zu 90 %)

  • Fieber

  • Arthralgien (zu 80 %)

  • Lymphknotenschwellungen

Zusatzinformation

Frühestes Symptom eines Morbus Whipple ist oft eine Polyarthralgie bei Oligo- oder Polyarthritis.

Was ist die Ursache des Morbus Whipple?
Eine Infektion mit Tropheryma Tropheryma whippeliiMorbus Whipplewhippelii.

Zusatzinformation

Voraussetzung für das Entstehen eines klassischen Morbus Whipple ist neben der Infektion eine genetische Prädisposition. Behandelt wird mit Ceftriaxon 2 g/d i. v. über 2 Wochen mit anschließender Gabe von Cotrimoxazol p. o. über ein Jahr.

Leitbefund Leberrundherd

Fallbericht

Ein 33-jähriger Patient wird Ihnen von der Hausärztin zur Abklärung einer γ-GT- und AP-Erhöhung vorgestellt. Laut den mitgegebenen Unterlagen sind erstmals vor eineinhalb Jahren die erhöhten Werte von γ-GT mit 132 U/l (normal bis 45 U/l) und AP mit 211 U/l (normal bis 135 U/l) bei normalen Transaminasen aufgefallen.

Welche Ursachen dieser Laborwerterhöhung kommen infrage?
  • Leberparenchymschädigung (durch Alkohol, Medikamente, Hypertriglyzeridämie)

  • Gallenwegserkrankung (Gallenwegskonkrement, primär sklerosierende Cholangitis, Gallengangskarzinom)

  • Malignome der Leber (primäres Leberzellkarzinom oder Lebermetastasen)

Welche drei anamnestischen Angaben interessieren Sie?
  • Alkoholkonsum

  • Medikamenteneinnahme

  • Leber- und Gallenwegsvorerkrankungen

Alkoholkonsum wird verneint („keinen Tropfen Alkohol“), ebenso weitere Vorerkrankungen und Auslandsreisen. Nach Angabe des Patienten sei bei einer Oberbauchsonografie vor etwa neun Monaten der Verdacht auf eine Fettleber geäußert worden.

Bei dem Patienten war als 17-Jähriger ein Anfallsleiden diagnostiziert worden, die aktuelle Medikation ist Phenytoin (z. B. Zentropil®) (seit ca. neun Monaten) und Lamotrigin (Lamictal®, 50 mg) (seit einem Monat). Weiterhin besteht eine Fruktoseintoleranz (seit Geburt), er habe eine Diätliste und versuche, die Fruktoseaufnahme auf unter 1 g/d zu begrenzen.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein befriedigender Allgemeinzustand. Im Gespräch wirkt der Patient diskret verlangsamt bei einem Blutdruck von 130/90 mmHg und einem Puls von 93/min. Die Schilddrüse ist normal, es sind keine vergrößerten Lymphknoten tastbar. Bei der Auskultation ist ein leichtes Giemen über dem rechten Unterfeld hörbar, das Abdomen ist palpatorisch unauffällig (Leber 8 cm in MCL), es finden sich keine Ödeme, keine Leberhautzeichen bei mittelgradiger Gynäkomastie.

Die aktuelle Laboruntersuchung zeigt folgende pathologische Werte: γ-GT 172 U/l, AP 306 U/l. Blutbild, Transaminasen und Bilirubin sind normal.

Was ist Ihr nächster diagnostischer Schritt?
Eine Oberbauchsonografie.
Beurteilen Sie folgendes sonografische Bild der Leber (Abb. 3.7-1).

In der Oberbauchsonografie finden sich erhebliche Fetteinlagerungen der Leber und im linken Leberlappen eine 5,5 × 6,6 × 7,0 cm große, echoinhomogene Struktur, zwerchfellnah gelegen.

Welche Differenzialdiagnosen eines echoinhomogenen Rundherds in der Leber kennen Sie? Nennen Sie vier der fünf aufgeführten.
  • primäres Leberzellkarzinom

  • Lebermetastase

  • benigner Lebertumor (Leberzelladenom, fokal noduläre Hyperplasie)

  • Abszess (bakteriell oder durch Entamoeba histolytica)

  • Echinokokkenzyste

Welche weiteren laborchemischen Untersuchungen führen Sie durch? Nennen Sie drei der fünf aufgeführten.
  • kleines Blutbild (eventuell mit CRP)

  • alpha-Fetoprotein

  • CEA

  • CA 19–9

  • Echinokokken-Antikörper

Welche apparative Untersuchung ist indiziert?
Es ist ein CT Abdomen mit Kontrastmittel angezeigt.
Abhängig von CT- und Tumormarker-Befunden folgen eventuell eine Punktion und ggf. eine Primärtumorsuche.
Sollten die Echinokokken-Antikörper positiv sein und es sich um eine Echinokokkenzyste handeln, wie sieht die Therapie aus? Mit welchem Risiko ist sie behaftet?
Indiziert wäre dann eine operative Zystektomie mit begleitender antiinfektiver Therapie mit Albendazol. Bei der operativen Entfernung besteht die Gefahr der peritonealen Aussaat von Finnen (Larven der Bandwürmer) sowie einer anaphylaktischen Reaktion.

Bei dem Patienten sind die ergänzenden Laboruntersuchungen unauffällig. In der Computertomografie zeigt sich ein Dichteangleich zum umgebenden Lebergewebe nach Kontrastmittelgabe (spricht gegen Lebermetastasen). Differenzialdiagnostisch ist der CT-Befund mit einem Leberzelladenom oder (weniger wahrscheinlich) mit einem primären Leberzellkarzinom vereinbar.

Welche Therapie schlagen Sie vor?
Es empfiehlt sich die Resektion des Lebertumors.

Es wird eine atypische, offene Leberresektion durchgeführt. Histologisch zeigt sich ein LeberzelladenomLeberzelladenom, im angrenzenden Lebergewebe eine mäßiggradige Leberzellverfettung.

Sollten Leberzelladenome immer operativ entfernt werden?
Ja, wegen der Gefahr der malignen Entartung (in ca. 10 %).
Welche sonstigen Komplikationen können bei großen Leberzelladenomen drohen?
  • Infarzierung mit akuten Abdominalschmerzen

  • Ruptur des Tumors mit lebensbedrohlicher Blutung (in 10 % der Fälle)

Ist dieser Lebertumor typisch für Männer?
Nein, er tritt typischerweise bei Frauen im gebärfähigen Alter nach Einnahme von östrogenhaltigen Kontrazeptiva auf.
Welche weiteren gutartigen Lebertumoren kennen Sie? Nennen Sie zwei der fünf aufgeführten.
Häufig sind:
  • Leberhämangiom

  • fokale noduläre Hyperplasie

Selten sind:
  • Gallengangsadenom

  • intrahepatisches Gallengangszystadenom

  • intrahepatische Gallengangspapillomatose

Bei dem Patienten ist der postoperative Verlauf gut. Nach der Operation liegt die γ-GT bei 133 U/l (präoperativ 226 U/l), das AP bei 352 U/l (präoperativ 374 U/l).

Wodurch ist der erhöhte γ-GT-Wert wahrscheinlich bedingt?
Der erhöhte γ-GT-Wert ist wohl teilweise durch das Leberzelladenom bedingt gewesen und ist jetzt halbiert.
In den nächsten drei Monaten (nach Operation) persistiert eine Erhöhung der γ-GT (auf niedrigerem Niveau) und der AP. Worauf führen Sie dies zurück?
Die Erhöhung ist möglicherweise als Nebenwirkung der antiepileptischen Medikation (Phenytoin) anzusehen (bei histologisch nachgewiesener Leberzellverfettung).
Bei welchen Grunderkrankungen befürchten Sie bei malignitätsverdächtigem Befund in der Oberbauchsonografie ein hepatozelluläres Karzinom?
Das größte Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom haben Patienten mit Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis B oder C oder einer Hämochromatose.
Wie ist die Klinik bei einem hepatozellulären Karzinom?
  • Druckschmerz Karzinom:hepatozelluläresrechter Oberbauch, Gewichtsverlust, eventuell tastbarer Tumor

  • eventuell unspezifische Symptome (z. B. Fieber); oft asymptomatisch

Welche Laboruntersuchung führen Sie bei klinischem Verdacht auf ein primäres Leberzellkarzinom durch?
Es wird die AFP(alpha-Fetoprotein)-Konzentration bestimmt.
Welche Erkrankungen außer dem primären Leberzellkarzinom führen zu einer pathologischen alpha-Fetoprotein-Erhöhung? Nennen Sie eine der fünf aufgeführten.
  • nichtseminomatöse Hodentumoren

  • bei chronischer Virushepatitis manchmal mäßig über die Norm erhöhte, im Verlauf schwankende alpha-Fetoprotein-Werte

  • selten: Blasenmole

  • selten: Hepatoblastom beim Kind

Zusatzinformation

AFP hat auch Relevanz in der pränatalen Trisomiediagnostik: Die Konzentration von AFP im Plasma der Mutter ist bei fetaler Trisomie 21 meist vermindert.

Welche primären Leberkarzinome gibt es? Nennen Sie zwei der vier aufgeführten.
  • hepatozelluläres Leberkarzinom, primäresKarzinom (HCC, 90 % aller primären Leberkarzinome); Sonderform: fibrolamellärer Typ (ist AFP-negativ, hat typisches sonografisches Bild)

  • cholangiozelluläres Karzinom (CCC, 5 % aller primären Leberkarzinome)

  • selten: Hepatoblastom

  • Hämangioendotheliom

Welche grundsätzlichen Therapieoptionen gibt es beim primären Leberzellkarzinom? Nennen Sie eine kurative und zwei palliative Möglichkeiten.
Leberzellkarzinom:TherapieKurative Therapie:
  • Leberteilresektion

  • Hepatektomie mit Lebertransplantation

Palliative lokale Verfahren:
  • CT-gesteuerte Radiofrequenzthermoablation (Therapie der Wahl)

  • sonografiegesteuerte Ethanolinjektion

  • transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Zusatzinformation

Therapie in Abhängigkeit vom BCLC-Stadium (Barcelona-Clinic-Liver-Cancer-Klassifikation)BCLC-Stadium (Barcelona Clinic Liver Cancer-Klassifikation)

Tab. 3.7-1
Stadium Afrühes HCC (1 Herd < 5 cm oder maximal 3 Herde < 5 cm)kurative Therapie möglich: Resektion, Lebertransplantation, perkutane Ethanolinjektion, Radiofrequenzthermoablation
Stadium Bintermediäres HCC (großer Tumor, multilokulär)palliative Therapie: transarterielle Chemoembolisation (TACE)
Stadium Cfortgeschrittenes HCC (Gefäßinvasion oder Metastasen)palliative Therapie: Sorafenib als Tyrosinkinase-Inhibitor mit Verlängerung des progressionsfreien Überlebens von drei auf sechs Monate
Stadium Dterminales HCC (sehr schlechter Allgemeinzustand = ECOG 3–4 = nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden)symptomatische Therapie (best supportive care)

Palliative systemische Therapie: seit 2007 ist der Tyrosinkinase-Inhibitor SorafenibSorafenib (Nexavar®) als orale Therapie zugelassen (AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms, S. 60).

Fallbericht

Bei einer anderen Patientin, 34 Jahre alt, beschwerdefrei, wird im Rahmen einer Sonografie folgender Befund erhoben (Abb. 3.7-2).

Das Bild ist in Querlage des Ultraschallkopfs aufgenommen: Welches solide Organ ist erkennbar?
Man sieht den linken Leberlappen in mittlerer Graustufe.
Nach welchen sechs Merkmalen beschreiben Sie sonografisch eine pathologische Läsion in der Leber?
  • Lokalisation

  • Größe

  • Form (z. B. rund, oval, gelappt)

  • Abgrenzung (scharf oder unscharf)

  • Dichte (= Echogenität)

  • Binnenstrukturen (Verkalkungen zystisch oder fehlend)

Beschreiben Sie nach diesen Kriterien den pathologischen Befund des Sonografiebildes.
Im linken Leberlappen zentral eine echoarme (= hypodense) Läsion, in Transversalebene oval; scharfe Abgrenzung zum übrigen Leberparenchym. Die Läsion weist diskret hyperdense tubuläre (strichförmige) Binnenstrukturen auf. Sie hat einen Durchmesser von 14 × 20 mm.
Die Abbildung 3.7-3 zeigt den zugehörigen Längsschnitt. Die übrige Leber ist sonografisch unauffällig.
Was ist die Differenzialdiagnose eines echoarmen Rundherds in der Leber? Nennen Sie zwei der fünf aufgeführten.
  • Metastase (ist meist, aber nicht immer echoarm)

  • Lymphom

  • Abszess

  • fokal noduläre Hyperplasie (zentraler hyperdenser Stern, sonst hypodens bis isodens)

  • fokale Minderverfettung (oft in Nähe der Gallenblase; gehäuft bei Diabetes mellitus, Leberverfettung)

Zusatzinformation

Merkregel: Es gibt nur wenig benigne echoarme Raumforderungen der Leber.

Welche beiden weiterführenden bildgebenden Verfahren kommen zur Einstufung obigen Befunds infrage?
  • Computertomografie mit Kontrastmittel

  • Kernspintomografie, ggf. auch mit Kontrastmittel

  • Kontrastmittel-Sonografie

Bei der Computertomografie zeigt sich die Läsion im Nativbild hypodens, nach Kontrastmittelgabe hyperdens. Zur sicheren Zuordnung wird eine Kernspintomografie vorgeschlagen. Dabei grenzt sich der Rundherd nach i. v. Gabe von manganhaltigem Kontrastmittel hyperintens zum übrigen Lebergewebe ab. Zusammen machen diese Befunde die Diagnose einer fokal-nodulären Hyperplasie hochwahrscheinlich. Die typischen zentralen tubulären Strukturen („RadspeichenbildRadspeichenbild“) waren bei dieser Patientin sonografisch nicht darstellbar. Es wird eine Verlaufsbeobachtung empfohlen.

Beim Kontrolltermin nach einem halben Jahr ist der Befund sonografisch unverändert.

Zystische Strukturen in der Leber sind echofrei. Was ist die Differenzialdiagnose zystischer Strukturen in der Leber? Nennen Sie zwei der vier angegebenen.
  • Fehlbildungen: benigne Zyste, Gallengangsast bei Caroli-Syndrom (selten)

  • Infektionen: Echinokokkuszyste (mit intrazystischen Septen), Abszess (z. B. Amöben [oft nur echoarm, nicht streng echofrei])

  • maligne Läsionen (selten): zystische Metastase

  • Blutgefäßerkrankungen (selten): kavernöses Hämangiom

Was ist die Differenzialdiagnose einer echovermehrten Raumforderung in der Leber? Nennen Sie zwei der fünf aufgeführten.
  • maligne: Metastase (selten echovermehrt), primäres Leberzellkarzinom

  • vaskulär (und andere benigne): Hämangiom, kapilläres (oft mit speisendem Gefäß) = häufigster benigner Lebertumor

  • Leberzelladenom (fast isodens)

  • fokale Verfettung

  • anlagebedingt: Ligamentum teres (im subkostalen Querschnitt, zwischen RLL und LLL, Normalbefund)

Beschreiben Sie den sonografischen Befund in der Leber (am Längenmaßstab oben und links sind 1-cm-Schritte markiert, Abb. 3.7-4).
Man sieht drei Rundherde, zwei länglich oval, einer kreisförmig. Ihr maximaler Durchmesser beträgt etwa 1,5 cm.
Sie sind echoreich im Vergleich zum umgebenden Gewebe, ohne Binnenstrukturen (homogen) mit scharfer Randbegrenzung.
Ein Herd befindet sich randständig am dorsalen Rand des rechten Leberlappens kaudal.
Was sind mögliche Differenzialdiagnosen?
  • Metastasen

  • Hämangiome

  • fokale Mehrverfettungen

Unter dem Aspekt insbesondere von der typischen Randständigkeit sind die Läsionen am wahrscheinlichsten als fokale Verfettungen einzuordnen.

Literatur

Greten et al., 2015

Greten et al. Hepatozelluläres Karzinom: Diagnostik und Therapie, AWMF-Leitlinie 032–053OL, Stand 1.5.2015, gültig bis 31.5.2016

leitlinienprogramm,

http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html

Leitsymptom Schmerzen im Oberbauch

Fallbericht

OberbauchschmerzenEine 58-jährige Patientin kommt wegen Oberbauchschmerzen und Erbrechen in die Notaufnahme. Es wird ein dumpfer Dauerschmerz mit Maximum im Epigastrium angegeben.

An welche intraabdominellen Differenzialdiagnosen denken Sie? Nennen Sie fünf der acht angegebenen.
  • akute Cholezystitis

  • Cholangitis

  • akute Pankreatitis

  • Ulcus ventriculi oder duodeni

  • funktionelle Dyspepsie

  • Appendizitis

  • akute Gastritis (viral, bakteriell, toxisch)

  • Ileus unterschiedlicher Genese (Briden, Kolonkarzinom)

An welche extraabdominellen Differenzialdiagnosen denken Sie? Nennen Sie zwei der vier angegebenen.
  • Hinterwandinfarkt

  • Aortendissektion

  • Lungenembolie

  • Pleuritis oder Pleuropneumonie

Welche weiteren anamnestischen Angaben interessieren Sie?
  • nähere Angaben zu Schmerz und Erbrechen (Aussehen des Erbrochenen)

  • weitere Symptome

  • Medikamente

  • Vorerkrankungen

Ein Druckgefühl im Bauch sei bereits seit zwei Tagen zu spüren gewesen. Seit acht Stunden hätten sich Schmerzen entwickelt, hauptsächlich in der Magengrube. Das Erbrochene sei hell gewesen, ohne Blut oder dunkle Beimengungen.

Die übergewichtige Patientin berichtet, dass sie häufig nach fetten Mahlzeiten ein Völlegefühl spüre. Sie nehme einen Betablocker wegen einer arteriellen Hypertonie und Simvastatin wegen einer Hypercholesterinämie. Wegen einer Candida-Intertrigo benutze sie eine Pilzsalbe.

Als Jugendliche wurde ihr der Blinddarm entfernt.

Bei der körperlichen Untersuchung ist der arterielle Blutdruck 145/96 mmHg, der Puls 68/min. Die axilläre Temperatur beträgt 38,1 °C, bei rektaler Nachmessung 38,6 °C. Kein Ikterus, normale Darmgeräusche. Deutlicher Druckschmerz rechts subkostal.

Welche Laborwerte bestimmen Sie?
Angefordert werden: kleines Blutbild, C-reaktives Protein, Kreatinin, Natrium, Kalium, Glukose, GOT, GPT, γ-GT, AP, Bilirubin, Kreatinkinase, LDH, Troponin T, Lipase und Urinstatus.

CholezystitisPathologische Werte ergeben sich bei Leukozyten (14.600/μl), C-reaktivem Protein (3,7 mg/dl), GOT (53 U/l, normal bei Frauen bis 33 U/l) und Glukose (137 mg/dl).

Welche apparative Untersuchung führen Sie durch?
  • EKG (hier mit unauffälligem Befund)

  • Oberbauchsonografie

Nach welchen sonografischen Zeichen einer Cholezystitis suchen Sie? Nennen Sie drei der vier.
  • verbreiterte Gallenblasenwand

  • Schichtung oder Auflockerung der Gallenblasenwand (echoarmer Mittelstreifen zwischen innerem und äußerem echoreichem Wandbereich)

  • Flüssigkeitssaum um die Gallenblase

  • Gallenblasenkonkrement (Cholezystitis fast nur bei Cholezystolithiasis)

Der sonografische Schnitt rechts subkostal zeigt bei der Patientin folgendes Bild (Abb. 3.8-1).

Welche der oben genannten Zeichen einer Cholezystitis sind auf dem Bild erkennbar?
  • verbreiterte Gallenblasenwand

  • Auflockerung der Gallenblasenwand

Bei der Patientin zeigt sich sonografisch weiterhin in der Gallenblase ein schattengebendes, mobiles Konkrement von 12 mm Durchmesser. Wie behandeln Sie eine akute Cholezystitis?
  • Schmerztherapie

  • Antibiotika

  • frühelektive Cholezystektomie

Wie behandeln Sie die Schmerzen der Patientin?
  • Spasmolytikum: N-Butylscopolamin i. v. (Buscopan®)

  • Nicht-Opiod-Analgektikum: Metamizol i. v. oder

  • Opioid: z. B. Tramadol (z. B. Tramal®), Pethidin (z. B. Dolantin®) oder Pentazocin (z. B. Fortral®)

Zusatzinformation

Morphin soll nicht gegeben werden, weil sich in Untersuchungen an Patienten gezeigt hat, dass dies die Druckamplituden im Sphincter Oddi steigert. Trotz dieser Befunde gibt es keine klinischen Hinweise, dass Morphin eine Pankreatitis oder Cholezystitis verschlechtert oder auslöst.

Welche beiden Charakteristika sollte das Antibiotikum haben? Nennen Sie eines.
  • gute Gallengängigkeit

  • Wirksamkeit im gramnegativen Bereich

Welche beiden Antibiotikaklassen kämen infrage? Nennen Sie eine.
  • ChinoloneChinolone (= Gyrasehemmer), z. B. Levofloxacin (z. B. Tavanic®) oder Ofloxacin (z. B. Tarivid®)

  • CephalosporineCephalosporine, z. B. Ceftriaxon (z. B. Rocephin®)

Welche Komplikationen können bei einer Cholezystitis auftreten?
  • Perforation

  • Gallenblasenempyem

Die Patientin wird mit Ceftriaxon 2 g/d i. v. (z. B. Rocephin®) behandelt. Unter Spasmolytikagabe wird sie schmerzfrei. Am Tag 2 sind die Leukozyten normalisiert. Am Tag 3 wird (frühelektiv) eine laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt. Hinweis: In der großen ACDC(Acute Cholecystitis Delayed Cholecystectomy)-Studie (Gutt et al. 2013) war das Outcome besser bei einer frühen (innerhalb von 24 h) als bei einer spät elektiven (innerhalb von 7–45 Tagen) laparoskopischen Cholezystektomie.

Welche Techniken einer Cholezystektomie gibt es?
  • laparoskopische CholezystektomieCholezystektomie (Methode der Wahl)

  • offene Cholezystektomie (mit Laparotomie)

Nennen Sie einen Vorteil und einen Nachteil der laparoskopischen Cholezystektomie.
  • Vorteil: geringere Invasivität, kürzere Krankenhausverweildauer

  • Nachteil: höhere Rate von Verletzungen der Gallenwege mit Galleleck (5 %)

Welche andere Form der Steinerkrankung kennen Sie neben der Cholezystolithiasis?
Die zweite Form ist die CholedocholithiasisCholedocholithiasis.
Was sind mögliche Manifestationsformen einer Choledocholithiasis? Nennen Sie zwei der drei genannten.
  • akute Oberbauchschmerzen (Koliken)

  • Ikterus

  • asymptomatische Choledocholithiasis

Fallbericht

Eine andere Patientin, 76 Jahre alt, mit Z. n. Hinterwandinfarkt vor drei Jahren wird in die Notaufnahme gebracht, weil sie seit drei Tagen einen Ikterus bemerkt. Zusätzlich habe sie seit dem Vortag Oberbauchschmerzen und Fieber.

Die Patientin ist in eingeschränktem Allgemeinzustand und hat einen deutlichen Druckschmerz im rechten Oberbauch. Bei den Laborwerten ist die Leukozytenzahl 12.400/μl, der Wert für CRP 3,2 mg/dl (normal bis 0,5), für Bilirubin 3,2 mg/dl, für AP 320 U/l, für GOT 81 U/l (Normalwert bei Frauen bis 33 U/l) und GPT 57 U/l (Normalwert bei Frauen bei 35 U/l).

Bei der Oberbauchsonografie zeigt sich ein kalkdichtes Gallenblasenkonkrement, eine normal dicke Gallenblasenwand, keine Flüssigkeit um die Gallenblase und ein auf 9 mm (normal bis 7 mm) erweiterter Ductus choledochus. Steine in den Gallenwegen sind nicht nachweisbar.

Welche pathologische Situation der Gallenwege liegt vermutlich vor?
Es handelt sich wohl um einen mechanischen Stau der Gallenwege.
Welcher sonografische Befund der Leber (hier nicht nachweisbar) kann diesen Verdacht erhärten?
Intrahepatische Doppelstraßen (= sonografisch darstellbare Gallengänge): Die peripheren intrahepatischen Gallengänge werden erst bei einem Gallestau sichtbar und verlaufen parallel zu den Pfortaderästen.
Was sind mögliche Ursachen (Grunderkrankungen) für eine mechanische Cholestase? Nennen Sie vier der sieben aufgeführten.
  • Konkrement im Choledochus (= Choledocholithiasis)

  • Pankreaskopfkarzinom

  • Gallengangskarzinom

  • benigne Choledochusstriktur

  • Papillenstenose

  • Duodenaldivertikel (mit Kompression des Ductus choledochus)

  • Leberabszess (selten)

Welche infektiöse Komplikation einer mechanischen Cholestase liegt bei der Patientin vermutlich vor?
Es liegt wahrscheinlich eine Cholangitis, bakterielleCholangitis vor (meist bakteriell).
Was ist eine mögliche Komplikation einer bakteriellen Cholangitis?
Eine Sepsis.

Wegen der Klinik (Schmerzen, Fieber) und der Entzündungszeichen im Labor (Leukozytose, CRP-Erhöhung) ist eine notfallmäßige Entlastung des Gallestaus indiziert. Es wird eine Untersuchung durchgeführt, bei der folgendes Bild entsteht (Abb. 3.8-2).

Um welche Untersuchung handelt es sich?
Es ist eine ERCP (= endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie).
Wie sedieren Sie die Patientin während der Untersuchung? Nennen Sie zwei Alternativen mit Stoff- und Handelsnamen.
  • MidazolamMidazolam (z. B. Dormicum®)

  • Propofol (z. B. Disoprivan®)

Welche drei Nebenwirkungen hat Midazolam? Nennen Sie eine.
  • Atemdepression

  • paradoxe Erregung (Patient wird agitiert, unkooperativ)

  • anterograde Amnesie (Teil der erwünschten Wirkung)

Was unternehmen Sie, wenn ein Patient nach Gabe von Midazolam einen Atemstillstand erleidet?
  • Maskenbeatmung („Bebeuteln“)

  • Flumazenil (Anexate®) i. v. als Antidot (Benzodiazepin-Antagonist)

Welche Befunde sehen Sie auf dem oben gezeigten Bild?
  • Konkrement im Choledochus (erkennbar an der kreisförmigen Kontrastmittelaussparung)

  • Erweiterung des Ductus choledochus

Drei Zentimeter vor der Papille ist eine rundliche Kontrastmittelaussparung als Zeichen eines okkludierenden Konkrements im Choledochus zu sehen.

Welche therapeutische Maßnahme wird während der ERCP durchgeführt?
Eine Steinextraktion mit oder ohne Papillotomie (im Rahmen der ERCP).
Welche beiden anderen apparativen Untersuchungen eignen sich zur Ursachensuche einer Obstruktion der Gallenwege?
  • Abdomen-CT (zur Erkennung z. B. eines Pankreaskarzinoms)

  • MRCP = Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (sensitiv zum Nachweis von Konkrementen in den Gallenwegen)

Welchen Vorteil und Nachteil haben beide genannten Verfahren im Vergleich zur ERCP?
Sie sind weniger invasiv; erlauben dafür aber kein therapeutisches Angehen.
Welche therapeutischen Maßnahmen gibt es bei einer Choledochusobstruktion aufgrund eines Pankreaskarzinoms?
  • Stenteinlage in den Choledochus im Rahmen der ERCP

  • PTC (= perkutane transhepatische Cholangiografie) mit Stenteinlage und Drainage nach außen (zur Bauchdecke)

Welche beiden Materialien für Stents gibt es?
  • Plastik

  • Metall

Zusatzinformation

Eigennamen von Stents (für Gallenwege und auch für Arterien) sind:

  • Palmaz-Stent (am härtesten)

  • Wall-Stent

  • Strecker-Stent (sehr weich, wird kaum mehr verwendet, insbesondere nicht bei Tumoren oder Kalkspangen)

Differenzial-Indikation:

  • Plastik-Stents mit Wechsel alle 3 Monate werden in der Regel bei passagerem Problem oder sehr kurzer Lebenserwartung eingesetzt

  • Metall-Stents werden in der Regel mit Perspektive auf Dauerlösung bei palliativer Situation mit Lebenserwartung um 6 Monate eingesetzt.

Kontraströntgenuntersuchungen des Gastrointestinaltrakts werden nur noch selten eingesetzt. Welche gibt es? Nennen Sie drei der sechs angegebenen Verfahren.
  • Ösophagusbreischluck

  • Doppelkontrastdarstellung des Magens

  • Magen-Darm-Passage (falls auch Jejunum mit dargestellt werden soll, z. B. bei Ileus; dann mit wasserlöslichem Kontrastmittel)

  • Enteroklysma, nach Sellink

  • Kolon-Kontrast

  • Peritrast-Einlauf (d. h. wasserlösliches Kontrastmittel, bei absehbarer Operationsindikation)

Zusatzinformation

Diese Verfahren sind weitgehend durch Endoskopie und Schnittbildverfahren (CT, Kernspin) ersetzt und nur noch in Spezialfällen indiziert.

Welche Röntgenaufnahme des Abdomens führen Sie bei einem akuten Abdomen durch?
Röntgen in Linksseitenlage oder, wenn dem Patienten möglich, im Stehen zur Suche nach freier Luft und Spiegeln.

Fallbericht

Eine 62-jährige Patientin leidet seit zwei Jahren an einer Colitis ulcerosa. Jetzt stellt sie sich in der Notaufnahme wegen abdominaler Schmerzen vor. Seit mehreren Tagen spüre sie einen Schmerz im Epigastrium; am Tag vor der Aufnahme sei dieser Schmerz unerträglich geworden. Vor drei Wochen sei sie zuletzt beim Gastroenterologen gewesen. Wegen zweimaligen Rezidivs der Colitis Colitis ulcerosaulcerosa nach Reduktion der Einnahme von Prednisolon (z. B. Decortin H®) (Steroidabhängigkeit) wurde vor drei Wochen mit der Einnahme von Azathioprin 150 mg/d (hier Azafalk®) begonnen.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie? Nennen Sie zwei der drei aufgeführten.
  • erneuter Schub der Colitis ulcerosa

  • akute Pankreatitis als mögliche Nebenwirkung von Azathioprin

  • andere Erkrankungen ohne Bezug zur Grunderkrankung oder Medikation der Patientin, z. B. Ulcus duodeni oder ventriculi; Cholezystitis

Welche Laboruntersuchungen führen Sie durch? Nennen Sie drei der sieben genannten.
Kleines Blutbild, GOT, GPT, Lipase, Kreatinkinase, Glukose, CRP.

Als pathologischer Laborwert findet sich eine Serumlipase von 330 U/l.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es könnte eine akute Pankreatitis, akutePankreatitis vorliegen.

Bei der Abdomensonografie ist das Pankreas normal groß, die Bindegewebsstruktur ist aufgelockert und inhomogen; die Konturen sind unscharf begrenzt, vereinbar mit ödematöser Pankreatitis. Der Ductus pancreaticus stellt sich nicht erweitert dar. Es finden sich weder peripankreatische Flüssigkeit noch Verkalkungen oder Zysten.

Was sind neben der idiopathischen Form Ursachen einer akuten Pankreatitis? Nennen Sie vier der acht genannten.
  • Alkoholexzess

  • Obstruktion des Ductus pancreaticus durch Gallengangskonkrement in der Papille (biliäre Pankreatitis)

  • Virusinfektion (z. B. Mumpsvirus)

  • Medikamente (z. B. Azathioprin)

  • Autoimmunpankreatitis

  • hereditäre Pankreatitis (sehr selten)

  • Hypertriglyzeridämie

  • Hyperparathyreoidismus

Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei der Patientin?
  • Nahrungskarenz (nüchtern lassen)

  • Flüssigkeitssubstitution (über peripheren Zugang)

  • Analgesie (z. B. Tramadol [Tramal®])

  • Absetzen von Azathioprin (unter V. a. azathioprininduzierte Pankreatitis; charakteristische Nebenwirkung einige Wochen nach Therapiebeginn)

Bei der Patientin kommt es nach Absetzen von Azathioprin innerhalb von zwei Tagen zu Schmerzfreiheit und Normalisierung des Lipasewerts.

Unabhängig von der beschriebenen Kasuistik, welche Bildbefunde sprechen bei Patienten mit akuter Pankreatitis für eine biliäre Pankreatitis? Nennen Sie einen.
  • Nachweis von gestautem Choledochus

  • Nachweis von Konkrementen in Gallenwegen oder Gallensteinen

Was ist die kausale Therapie einer biliären Pankreatitis?
Eine ERCP mit Papillotomie und Steinentfernung.
Was ist eine mögliche Komplikation einer ERCP?
Es kann zu einer ERCP-induzierten Pankreatitis kommen (nach Kontrastdarstellung des Ductus pancreaticus).
Was sind Komplikationen einer Papillotomie?
  • Perforation

  • Blutung

Was ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen in der Computertomografie des Abdomens bei akuter Pankreatitis?
Prognostisch ungünstig sind Nekrosestraßen im peripankreatischen Fettgewebe.
Bei welcher Störung kann es außer bei einer Pankreatitis zu einem (moderaten) Anstieg der Serumlipase kommen?
Bei einer Niereninsuffizienz.
Bei welchen Erkrankungen kann es außer bei einer akuten Pankreatitis zu einer Erhöhung der Serumamylase kommen? Nennen Sie eine der drei genannten.
  • Niereninsuffizienz

  • MakroamylasämieMakroamylasämie (angeborene Stoffwechselstörung mit Aggregation von Amylasemolekülen und vermindertem Abbau)

  • Parotitis

Zusatzinformation

In einer Übersichtsarbeit zur akuten Pankreatitis (Telch et al. 2002) wird die Bestimmung der Serumamylase als obsolet eingestuft. Zur Erkennung und Verlaufsbeurteilung einer akuten Pankreatitis genügt die Bestimmung der Serumlipase.

Wie lautet die Definition einer Angina abdominalis?
Abdominale Schmerzen durch intestinale Hypoxämie durch stenosierende Arteriosklerose der A. mesenterica superior und/oder A. mesenterica inferior.
Welche unspezifischen Laborwerte können hinweisend auf eine Angina abdominalis sein? Nennen Sie einen der beiden.
  • Laktat als Ausdruck der Gewebsischämie

  • LDH als Ausdruck des Gewebsuntergangs

Wie lässt sich eine intestinale Ischämie diagnostizieren?
Durch ein Abdomen-CT mit Kontrastmittel oder durch eine A.-mesenterica-superior- und A.-inferior-Angiografie.
Was ist das Leitsymptom einer chronischen Pankreatitis?
Die abdominalen Schmerzen.
Wie lautet die Definition einer chronischen Pankreatitis (in Abgrenzung zur akuten Pankreatitis)?
Pankreasinsuffizienz, exogeneEs liegt eine Entzündung mit irreversiblen morphologischen Veränderungen vor, wie Pankreasverkalkungen und/oder Pankreasgangstenosen oder -dilatationen.
Welche drei weiteren Symptome treten bei chronischer Pankreatitis auf? Nennen Sie eines.
  • Diarrhöen

  • Fettstühle

  • Gewichtsabnahme

Welche Gruppen von Verdauungsenzymen werden im Pankreas gebildet?
  • Amylasen (Aufspalten von Kohlenhydraten)

  • Lipasen (Aufspalten von Lipiden)

  • Proteasen (z. B. Trypsin, Elastase)

Welche Komplikation einer chronischen Pankreatitis liegt vor, wenn nicht mehr genügend dieser Enzyme gebildet werden?
Es handelt sich dann um eine exokrine Pankreasinsuffizienz.
Durch welche Enzymbestimmung im Stuhl wird nach einer exokrinen Pankreasinsuffizienz gesucht?
Durch die Bestimmung der Elastase-1. Die Alternativbestimmung von Chymotrypsin hat den Nachteil, dass vorher eingenommene Pankreasenzym-Präparate abgesetzt werden müssen.
Wie therapieren Sie eine exokrine Pankreasinsuffizienz?
Durch Pankreasenzym-Substitution: Pankreatin (z. B. Kreon® 25.000).
Welche drei Enzymklassen sind darin enthalten?
Amylasen, Lipasen und Proteasen. Pankreatinpräparate werden normiert auf die Einheiten der Lipaseaktivität.
Welche endoskopisch-invasive Maßnahme kann in Einzelfällen die Schmerzsymptomatik bei chronischer Pankreatitis verbessern?
Die endoskopische Extraktion von Steinen aus dem Pankreasgang oder die endoskopische (im Zuge einer endoskopisch retrograden Pankreatikografie, ERP) Dilatation von dominanten Stenosen des Pankreasgangs.

Literatur

Gutt et al., 2013

Gutt Acute Cholecystitis. Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study, NCT00447304) Ann Surg 258 3 2013 385 393

Leitsymptom retrosternale Schmerzen

Fallbericht

Ein 47-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand stellt sich vor wegen nächtlicher retrosternaler Schmerzen:retrosternaleSchmerzen, die zwar nur selten aufträten, aber dann stark seien. Die Schmerzen seien nicht auslösbar, auch nicht durch starke körperliche Belastung. Ansonsten sei er beschwerdefrei. Eine kardiologische Untersuchung vor 5 Jahren habe keinen Hinweis auf eine kardiale Erkrankung ergeben. Der Patient raucht zehn bis 15 Zigaretten pro Tag.

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. Einziger pathologischer Laborwert: γ-GT mit 97 U/l (Normalwert bei Männern bis 55 U/l). Alle übrigen untersuchten Laborwerte liegen im Normbereich: Leukozyten-, Thrombozytenzahl, Hämoglobin, mittleres Erythrozytenvolumen (MCV), CRP, Kreatinin, Natrium, Kalium, Kalzium, GOT, GPT, Kreatinkinase, LDH, Lipase, Bilirubin, CK, Troponin T.

Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie als Nächstes?
  • Belastungs-EKG zur Hinweissuche auf koronare Herzerkrankung (nur bei vorher negativem Troponin T)

  • Echokardiografie

  • Ösophagogastroduodenoskopie

Sie sehen folgendes Bild (Abb. 3.9-1).
An welcher Stelle ist das endoskopische Bild aufgenommen? Beschreiben Sie den Befund und stellen Sie eine Verdachtsdiagnose.
Das endoskopische Bild zeigt den distalen Ösophagus mit drei rötlichen, flachen, länglichen Schleimhautdefekten. Die Verdachtsdiagnose lautet: gastroösophageale Refluxerkrankung mit Refluxösophagitis.

Zusatzinformation

Die RefluxerkrankungRefluxerkrankung tritt häufig auf, etwa 20 % der Bevölkerung zeigen gelegentlich Beschwerden. 10 % der Refluxkranken entwickeln eine Refluxösophagitis. Hauptursache der Erkrankung ist eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters.

Welche Symptome könnte der Patient bei einer gastroösophagealen Refluxerkrankung zeigen?
  • Sodbrennen

  • Luftaufstoßen

  • Schluckbeschwerden, Regurgitation

  • Schmerzen im Oberbauch

  • Husten durch Reizbronchitis, Asthma bronchiale durch nächtlichen Reflux

  • selten Heiserkeit durch Refluxlaryngitis

Nennen Sie eine Klassifikation der gastroösophagealen Refluxerkrankung.
Empfohlen wird die Einteilung anhand der Los-Angeles-Klassifikation:
  • A – eine oder mehrere Schleimhautläsionen < 0,5 cm

  • B – eine oder mehrere Läsionen > 0,5 cm. Die Läsionen überschreiten noch nicht zwei Mukosafalten

  • C – es werden mehrere Mukosafalten von den Läsionen überschritten, aber Defekte betreffen < 75 % der Zirkumferenz.

  • D – Defekte betreffen > 75 % der Zirkumferenz

Der Befund in Abbildung 3.9-1 entspricht einer gastroösophagealen Refluxerkrankung Stadium B nach der Los-Angeles-Klassifikation.

Welche Komplikationen können bei der fortgeschrittenen Refluxösophagitis auftreten?
  • Barrett-Syndrom (Synonym: Barrett-Ösophagus): Zylinderzellmetaplasie (Ersatz des Plattenepithels des distalen Ösophagus durch spezialisiertes Zylinderepithel); selten innerhalb der Barrett-Mukosa Entwicklung eines Barrett-Ulkus

  • Stenosierung des Ösophagus

  • Ulzerationen, selten Blutung

  • nächtliche Aspiration von Mageninhalt

Warum muss ein Barrett-Syndrom endoskopisch kontrolliert werden?
Barrett-SyndromDer Barrett-Ösophagus ist eine Präkanzerose, eine Entartung zum Adenokarzinom ist möglich. Deshalb sind endoskopisch-bioptische Kontrollen erforderlich (Quadrantenbiopsie alle 2 cm).

Zusatzinformation

An die Stelle der früheren Einteilung in Short-Segment- bzw. Long-Segment-Barrett-Ösophagus ist die Prag-Klassifikation getreten. Sie beschreibt zusätzlich zur maximalen Ausdehnung M die größte zirkumferenzielle Ausdehnung C.

Die Indikation zur Kontrolluntersuchung richtet sich nach dem Vorliegen einer intraepithelialen Neoplasie (IEN):

  • ohne Nachweis einer IEN: Kontrolle innerhalb eines Jahres, danach in 3–4 Jahren.

  • bei Vorliegen einer Low-Grade-IEN: Kontrolle innerhalb von 6 Monaten. Histologische Befundkontrolle durch ein Referenzlabor, da sich die Diagnose einer Low-Grade-IEN in bis zu 85 % als falsch herausstellt.

  • bei Vorliegen einer High-Grade-IEN: endoskopische Mukosaresektion der Läsion erforderlich.

Das Risiko der Entwicklung eines Karzinoms wurde in der Vergangenheit überschätzt. Aktuell wird von einem Risiko der Progression eines nichtneoplastischen Barrett-Ösophagus hin zur hochgradigen intraepithelialen Neopalsie oder zum Adenokarzinom von 0,1–0,3 pro Jahr ausgegangen (AWMF-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit, S. 93).

Welche Therapie schlagen Sie für den Patienten mit Refluxösophagitis vor?
  • Allgemeinmaßnahmen:

    • Gewichtsnormalisierung

    • Meiden später Mahlzeiten

    • Hochstellen des Kopfendes des Betts um 15 cm

    • Ein Vorteil durch den Verzicht auf auslösende Noxen ist, anders, als der Common Sense erwarten ließe, nicht belegt. Alkoholverzicht und Nikotinkarenz sind zwar grundsätzlich zu empfehlen, eine Besserung von Refluxsymptomen kann dadurch aber nicht erwartet werden (AWMF-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit, S. 40)

    • Meiden von Medikamenten, die den Druck im unteren Ösophagussphinkter senken, z. B. Betaadrenergika, Anticholinergika, Kalziumantagonisten, Nitropräparate und Theophyllin

  • Protonenpumpenhemmer

Wie lange therapieren Sie bei nachgewiesener Refluxösophagitis?
Eine leichte Refluxösophagitis (Los Angeles A oder B) sollte über 4 Wochen, eine schwere Refluxösophagitis (Los Angeles C oder D) über 8 Wochen mit einem Protonenpumpeninhibitor in Standarddosierung behandelt werden.
Nennen Sie zwei der fünf in Deutschland zugelassenen Protonenpumpeninhibitoren.
ProtonenpumpeninhibitorenEsomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol (alphabetische Reihenfolge).
Nennen Sie Beispiele für die Handelsnamen dieser fünf Protonenpumpeninhibitoren.
  • Esomeprazol (Nexium®)

  • Lansoprazol (Agopton®)

  • Omeprazol (Antra® und viele Generika)

  • Pantoprazol (z. B. Pantozol®)

  • Rabeprazol (Pariet®)

Wie beurteilen Sie H2-Blocker oder Antazida in der Therapie der Refluxösophagitis?
  • H2-Blocker, z. B. Ranitidin, sind das Mittel der zweiten Wahl. Sie führen zu einer geringeren Säuresuppression als die Protonenpumpenblocker und damit zu einer geringeren Heilungsrate.

  • Antazida sind nur bei leichten Refluxbeschwerden ohne Ösophagitis indiziert.

Unter der Medikation mit Omeprazol 20 mg/d ist der Patient beschwerdefrei. Nach Dosisreduktion und Absetzen der Medikation kommt es erneut zu Sodbrennen.

Was empfehlen Sie dem Patienten jetzt?
Bei mehr als 50 % der Patienten kommt es nach Therapieende zu einem Rezidiv, deshalb ist eine Langzeitrezidivprophylaxe mit Protonenpumpenhemmern anzuraten. Als Erhaltungsdosis wird in der Regel die halbe therapeutische Dosis gegeben.
Wann kommt eine operative Therapie bei der Refluxösophagitis infrage? Wie heißt die Operationsmethode?
Die offene oder laparoskopische Fundoplicatio nach Fundoplicatio nach NissenNissen wird durchgeführt bei Versagen der konservativen Therapie und bei Unverträglichkeit von säuresuppressiven Medikamenten.
Welche weiteren (außer Refluxösophagitis) Differenzialdiagnosen der Dysphagie gibt es?
  • DysphagieÖsophaguskarzinom

  • Motilitätsstörungen des Ösophagus, z. B. diffuser Ösophagusspasmus, hyperkontraktiler Ösophagus (Nussknacker-Ösophagus)

  • Achalasie

  • narbige Ösophagusstenose (z. B. nach Verätzung)

  • Ösophagitis anderer Ursache (nicht durch Reflux bedingt): Infektion (meist nur bei immunsupprimierten Patienten, vor allem Infektion mit Candida albicans), durch Festkleben von Tabletten (Tetrazyklin-, Bisphosphonat- oder Kaliumtabletten, eventuell Ulzera), Magensonden, Bestrahlungsfolgen

  • Ösophagusdivertikel:

    • 70 % der Fälle pharyngoösophageales (zervikales) Pulsionsdivertikel (Zenker-Divertikel)

    • 20 % Bifurkationsdivertikel

    • 10 % epiphrenales Pulsionsdivertikel

  • Tumor im Larynx-Pharynx-Bereich

  • Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom)

  • psychogen

  • bei neurologischen Erkrankungen, z. B. nach Schlaganfall

Wie wird die Achalasie therapiert?
Methode der Wahl ist die Ballondilatation (Erfolgsquote ca. 70 %). AchalasieAlternativ kommt eine operative oder laparoskopische extramuköse Myotomie des unteren Ösophagussphinkters infrage (Erfolgsquote bis 90 %). Eine Medikation mit Nifedipin oder Nitraten (10 min vor Nahrungsaufnahme eingenommen) hilft nur bei leichteren Formen einer Achalasie. Die endoskopische Injektion von Botulinustoxin (Off Label Use) in den unteren Ösophagussphinkter lähmt den Muskel; die Beschwerdebesserung hält etwa 6 Monate an.

Literatur

Koop et al., 2014

Koop Gastroösophageale Refluxkrankheit AWMF-Leitlinie 021/013, Stand 14. Juni 2014 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-013l_S2k_Refluxkrankheit_2014-05.pdf

Leitsymptom Synkope und positiver Haemoccult

Fallbericht

TeerstuhlSynkopeEine 58-jährige Patientin wird vom Notarzt in die Notaufnahme gebracht, nachdem sie zuhause morgens auf dem Gang zur Toilette gestürzt und wenige Sekunden (Angabe des Ehemanns) ohne Bewusstsein war. Sie gibt an, dass sie dünnen Stuhl bemerkt und seit dem Vorabend „Bauchgrummen“ (vermehrte Darmkontraktionen) gespürt habe.

Der Blutdruck beträgt 138/86 mmHg, der Puls liegt bei 128/min und ist regelmäßig. Der abdominale Befund ist unauffällig. Einzig pathologischer Laborwert ist ein grenzwertig niedriger Hb mit 12,6 g/dl, bei normalem MCV.

Ergänzend wird eine rektale Untersuchung durchgeführt. Dabei ist der Haemoccult-Test positiv.

Welche Untersuchung führen Sie als Nächstes durch?
Ösophagogastroduodenoskopie.
Es zeigt sich folgendes Bild (Abb. 3.10-1). Beschreiben Sie den Befund.
An der Majorseite des Antrums ringförmige Raumforderung (30 mm Durchmesser) mit zentraler tiefer Ulzeration; mit Brückenfalte. Keine Blutungsstigmata.
Welche vier Schichten hat die Magenwand, von luminal nach außen?
  • Mukosa

  • Submukosa

  • Muskularis

  • Serosa

Von welcher Schicht geht dieser Tumor am ehesten aus?
Submukosa.
Welche Aspekte des Befunds sprechen für einen submukösen Tumor? Drei sind angeführt, nennen Sie zwei.
  • Brückenfalte

  • zentrale Ulzeration

  • in der überwiegenden Fläche des Tumors intakte Mukosa

Diese Präsentation wäre atypisch für ein Ulcus ventriculi oder für ein Magenkarzinom.
Welche Differenzialdiagnosen dieses submukösen Magentumors kennen Sie? Vier sind angeführt, nennen Sie zwei.
  • GIST

  • Lymphom

  • Leiomyom

  • Leiomyosarkom

Wofür steht GIST?
Gastrointestinaler Gastrointestinaler StromatumorStromatumor.
Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen kommen infrage? Vier sind angeführt, nennen Sie drei.
  • Abdomensonografie

  • CT Abdomen

  • Endosonografie

  • endoskopische Biopsie mit Histologie

Das CT des Abdomens zeigt folgendes Bild (Abb. 3.10-2). Beschreiben Sie den pathologischen Befund.
Im Antrum des Magens Nachweis einer Raumforderung, der großen Kurvatur anliegend. Diese weist eine axiale Größenausdehnung von 3,6 × 2,7 cm auf.
Es finden sich keine vergrößerten Lymphknoten und kein anderer Anhalt für eine Metastasierung.

Wegen der abgelaufenen Hb- und kreislaufwirksamen Blutung und der unklaren Dignität wird der Patientin zu einer Operation geraten. Bei geplanter Operation wird keine endoskopische Biopsie entnommen. Eine präoperative Endosonografie lehnt die Patientin ab.

Drei Tage später wird eine Magenteilresektion durchgeführt. Im Schnellschnitt eines Magenwandexzidats von 5 × 3 cm Durchmesser findet sich folgender Befund: submuköser, gegenüber der Mukosa verschieblicher Tumor von 2,2 cm Größe. Von der Morphologie (spindelige Zellen) vereinbar mit gastrointestinalem Stromatumor. Geringer Mitoseindex: 5 pro 50 high power fields (HPF). Tumor im Gesunden entfernt.

Welcher Zelloberflächenmarker ist pathognomonisch für einen gastrointestinalen Stromatumor?
CD CD 117117.
Welchem Protein entspricht dieser Marker?
c-kit-Rezeptor.

Zusatzinformation

Der c-kit-Rezeptor ist eine membranständige Tyrosinkinase. Bei 80 % der gastrointestinalen Stromatumoren ist dieser Rezeptor mutiert. Diese Mutation ist eine sogenannte Gain-of-Function-Mutation, d. h, es kommt zu einer verstärkten Phosphorylierung durch den mutierten Rezeptor. Dies führt schließlich zu einer vermehrten Proliferation.

Bei der immunhistochemischen Untersuchung zeigt sich eine kräftig positive membranöse Färbung mit Antikörpern gegen c-kit (= CD 117). Aufgrund der Größe und der geringen Proliferationsaktivität wird der Tumor als gutartig eingestuft.

Bei der Patientin wird wegen R0-Resektion, kleinen Tumors und fehlenden Hinweises auf Metastasierung keine weitere Therapie durchgeführt.

Zusatzinformation

Charakteristisch für gastrointestinale Stromatumoren ist eine vornehmlich hämatogene (Leber, Peritoneum) und keine lymphogene Metastasierung. Deshalb wird bei operativer Therapie keine Lymphknotenresektion durchgeführt.

Nach der Risikostratifizierung von Fletcher et al. (Int J Surg Pathol 2002) werden gastrointestinale Stromatumoren basierend auf Größe und Mitoserate in vier Risikogruppen (für Rezidiv oder Metastasierung) eingeteilt:

  • very low risk: < 2 cm und < 5 Mitosen pro 50 high power fields

  • low risk: 2–5 cm und < 5 Mitosen pro 50 high power fields

  • intermediate risk: < 5 cm und < 6 bis 10 Mitosen pro 50 high power fields oder 5–10 cm und < 5 Mitosen pro 50 high power fields

  • high risk: > 5 cm und > 5 Mitosen pro 50 high power fields oder > 10 cm und jede Mitoserate oder jede Größe und > 10 Mitosen pro 50 high power fields

Der Tumor der beschriebenen Patientin fällt in die Kategorie low risk.

Welches ist die sensitivste Methode, um Metastasen oder Zweittumoren von gastrointestinalen Stromatumoren zu identifizieren?
Positronenemissionstomografie (PET).
Welches Substrat wird bei dieser Untersuchung am häufigsten eingesetzt?
Radioaktiv markierte Fluor-Desoxyglukose (FDG).
Für gastrointestinale Stromatumoren im metastasierten Stadium ist seit 2003 ein Wirkstoff zugelassen. Wie heißt er?
ImatinibImatinib.
Wie lautet der Handelsname? Zu welcher Klasse von Wirkstoffen gehört Imatinib? Für welche weitere Erkrankung wird es erfolgreich eingesetzt und ist es zugelassen?
  • Glivec®

  • Tyrosinkinase-Inhibitor

  • chronische myeloische Leukämie

Zusatzinformation

Imatinib ist auch für die adjuvante Situation zugelassen, bei Patienten mit signifikantem Risiko eines Rezidivs nach Resektion c-kit(= CD 117)-positiver GIST. Tritt unter Imatinib die Erkrankung erneut auf, sind der Tyrosinkinaseinhibitor Sunitinib (Sotent®) und der Multikinaseinhibitor Regorafinib (Stivarga®) Zweit- bzw. Drittlinientherapie (The ESMO/European Sarcoma Network Working Group 2014).

Literatur

The ESMO/European Sarcoma Network Working Group, 2014

The ESMO/European Sarcoma Network Working Group Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol 25 suppl. 3 2014 http://www.esmo.org/Guidelines/Sarcoma-and-GIST/Gastrointestinal-Stromal-Tumours

Leitsymptom Teerstuhl

Fallbericht

TeerstuhlEin 78-jähriger Patient wird zu Ihnen in die Klinik überwiesen, weil zwei Tage zuvor Hämatemesis und im weiteren Verlauf Teerstuhl aufgetreten waren. Vor sechs Wochen ist eine palliative Oberlappenmanschettenresektion der rechten Lunge bei Bronchialkarzinom durchgeführt worden. Wegen permanenten Vorhofflimmerns nimmt der Patient Phenprocoumon (Marcumar®).

Die Vitalparameter sind im Normbereich. Der Hämoglobinwert ist 9,8 g/dl bei einem mittleren Erythrozytenvolumen (MCV) von 87 fl. Das übrige kleine Blutbild ist normal. Der PTT-Wert ist normal, der Quick-Wert beträgt 58 %.

Welche apparative Diagnostik führen Sie als Erstes durch?
Eine Ösophagogastroduodenoskopie.
Wie bereiten Sie den Patienten dafür vor?
  • Anlage zweier großlumiger peripherer venöser Zugänge

  • Patient nüchtern lassen

Welche weiteren Laborwerte bestimmen Sie?
An Laborwerten bedarf es der Blutgruppenbestimmung im Kreuzblut. Es sind zwei Erythrozytenkonzentrate zu bestellen.

In der Ösophagogastroduodenoskopie zeigt sich folgender Befund (Abb. 3.11-1): Ulcus ventriculiAn der Minorseite des distalen Bulbus duodeni sitzt ein mitteltiefes, regelmäßig begrenztes Ulkus von maximal 10 mm Durchmesser. Auf dem Ulkusgrund ist ein adhärentes Koagel zu sehen, aber keine laufende Blutung.

Welches Blutungsstadium nach Forrest stellen Sie fest?
Es ist ein Blutungsstadium Forrest IIb: koagelbedeckte Läsion.
Nennen Sie die vollständige Forrest-Klassifikation der Blutungsaktivität gastroduodenaler Ulzera.
  • Forrest I:

aktive Blutung (Ia spritzende arterielle Blutung, Ib Sickerblutung)
  • Forrest II:

stattgehabte Blutung; IIa Läsion mit Gefäßstumpf, IIb koagelbedeckte Läsion, IIc hämatinbedeckte Läsion
  • Forrest III:

keine Blutungszeichen

Eine Abtragung des Koagels erfolgt wegen der initial schlechten Gerinnungssituation nicht. Aus dem gleichen Grund werden keine Biopsien für die Helicobacter-pylori-Bestimmung entnommen. Forrest-Klassifikation

Wie gehen Sie an diesem Tag weiter vor?
  • Überwachung indiziert

  • Absetzen von Phenprocoumon (Marcumar®)

  • Nahrungskarenz

  • Protonenpumpenhemmer intravenös, wie z. B. Omeprazol 8 mg/h i. v. (z. B. Antra®)

  • Reösophagogastroduodenoskopie, falls erneuter Blutungshinweis

Zusatzinformation

Gabe von PPSB (Vit.-K-abhängige Gerinnungsfaktoren F II, VII, IX, X) zur Restitution der eingeschränkten Gerinnung (hier, nach vorangegangener Einnahme von Marcumar®):

  • indiziert bei hämodynamischer Instabilität durch persistierende Blutung.

  • die Dosierung richtet sich nach der Faustregel: Ist-Quick – Soll-Quick × Gewicht des Patienten. Bei einem Ausgangs-Quick von 20 % und einem Zielwert von 50 % würde man bei einem 60 kg schweren Patienten also 1.800 Einheiten veranschlagen.

Es kommt noch am selben Tag zu erneuter Hämatemesis.

Was tun Sie?
Es bedarf einer Reösophagogastroduodenoskopie.

An der Minorseite des Bulbus duodeni zeigt sich folgendes Bild (Abb. 3.11-2).

Beschreiben Sie den Befund.
Am Rand des Ulkus (gelblicher Grund) findet sich eine warzenförmige Vorwölbung von 2 mm Durchmesser mit dunklem zentralem Punkt. Dies stellt einen kleinen Gefäßstumpf dar.
Welches Blutungsstadium nach Forrest stellen Sie fest?
Es ist ein Blutungsstadium Forrest IIa: Läsion mit Gefäßstumpf.
Welche endoskopischen Therapiemöglichkeiten gibt es bei einem Ulcus ventriculi oder duodeni mit aktiver Blutung? Nennen Sie drei von vier.
  • Injektion von Adrenalin

  • Setzen von Metallclips

  • Injektion von Fibrinkleber

  • Nano-Powder (seit 2011 beschrieben; mineralisches Pulver wird endoskopisch auf die blutende Läsion aufgesprüht und bildet dort eine feste Matrix mit Tamponade-Funktion)

Zusatzinformation

Laser- oder Elektrokoagulation sind durch die oben genannten Verfahren weitgehend abgelöst.

Bei dem Patienten werden drei Metallclips gesetzt. Es kommt zu keiner Reaktivierung einer Blutung. Die Abbildung 3.11-3 zeigt das endoskopische Bild nach Setzen der Clips. Im Rahmen einer dritten Endoskopie am Folgetag wird bei dem Patienten je eine Biopsie aus Korpus und Antrum entnommen. Der Urease-Schnelltest dieser Biopsate ist positiv.

Wie therapieren Sie den Patienten medikamentös?
Die begonnene Säuresuppression wird erweitert auf ein Helicobacter-pylori-EradikationHelicobacter-pylori-Eradikationsschema.
Welche sechs Nachweisverfahren gibt es für eine Infektion mit Helicobacter pylori? Nennen Sie drei.
  • Urease-Schnelltest in Biopsien aus Antrum und Korpus (wie hier durchgeführt)

  • 13C-Atemtest

  • kultureller Nachweis (Anzüchtung)

  • histologischer Nachweis in der Biopsie

  • Antikörperbestimmung im Serum (Nachteil: kann nicht zwischen aktueller und früherer Infektion unterscheiden)

  • Antigentest im Stuhl

Benennen Sie jeweils einen Vorteil für die ersten drei Verfahren.
  • Urease-Schnelltest in Biopsien aus Antrum und Korpus: Vorteil: schnell, preisgünstig

  • 13C-Atemtest: Vorteil: nichtinvasiv

  • kultureller Nachweis (Anzüchtung): Vorteil: Resistenzbestimmung möglich

Zusatzinformation

Am häufigsten werden Urease-Schnelltest und 13C-Atemtest eingesetzt.

Welcher Anteil von Ulcera duodeni und welcher Anteil von Ulcera ventriculi ist durch Helicobacter pylori bedingt?
  • Ulcera duodeni: 97 %

  • Ulcera ventriculi: 50 %

Welche weiteren Ursachen für ein Ulcus ventriculi gibt es? Nennen Sie drei der fünf aufgeführten.
  • Einnahme von nichtsteroidalen Ulcus ventriculiAntiphlogistika

  • Ulkus als Manifestation eines Magenkarzinoms

  • endokrine Erkrankungen wie Zollinger-Ellison-Syndrom (gastrinproduzierender Tumor im Pankreas) oder Hyperparathyreoidismus

  • Stresssituation (z. B. intensivpflichtige Grunderkrankung)

  • idiopathisch (bis zu 20 %)

Welche Medikamentengruppen verordnen Sie bei einer Helicobacter-pylori-positiven Ulkuskrankheit?
Behandlung der Wahl ist eine Tripeltherapie mit einem Protonenpumpenhemmer und zwei Antibiotika über sieben Tage.
Nennen Sie ein Therapieschema.
Die European Helicobacter pylori Study Group empfiehlt verschiedene Schemata. Die besten Resultate zeigt die Kombination Clarithromycin plus Amoxicillin und Protonenpumpenhemmer. Die Resistenzrate ist bei Clarithromycin 10 %, bei Metronidazol 30–50 %.

Zusatzinformation

Französische Tripeltherapie: Protonenpumpenhemmer Französische Tripeltherapie(2 × 1 Standarddosis/d) plus Clarithromycin (2 × 500 mg/d) plus Amoxicillin (2 × 1.000 mg/d). Als Kombinationspackung ZacPac® für sieben Tage (Merkhilfe: enthält „P, A, C“, Pantoprazol, Amoxicillin und Clarithromycin). Weitere Kombinationspackungen mit expliziter Zulassung für die Eradikationstherapie: Helicomp Sandoz® oder Omep plus® (Omeprazol plus Amoxicillin plus Clarithromycin).

Italienische Tripeltherapie: Protonenpumpenhemmer (2 × 1 Standarddosis/d) plus Clarithromycin (2 × 250 mg/d) plus Metronidazol (2 × 400 mg/d).

Nennen Sie die jeweilige Standarddosis für die Protonenpumpenhemmer Omeprazol, Esomeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol und Pantoprazol, also die Dosis, die bei der Helicobacter-Eradikation zweimal täglich und in der Therapie eines unkomplizierten Ulkus einmal täglich gegeben wird.
  • ProtonenpumpenhemmerOmeprazol (z. B. Antra®), Esomeprazol (Nexium®) und Rabeprazol (Pariet®): je 20 mg

  • Lansoprazol (Agopton®): 30 mg

  • Pantoprazol (z. B. Pantozol®): 40 mg

Welche (seltenen) Nebenwirkungen der Protonenpumpenhemmer kennen Sie? Nennen Sie eine der vier angegeben.
  • Diarrhöen

  • Kopfschmerzen

  • Erhöhung von Transaminasen

  • Hautausschlag

Welche pharmakologischen Interaktionen der Protonenpumpenhemmer kennen Sie? Zwei sind angegeben.
  • Verminderung der Clopidogrel-Wirkung durch verminderte Aktivierung des Prodrugs

  • Reduktion der Levothyroxin-Resorption um 30 % durch erhöhten Magen-pH

Wann ist eine Helicobacter-pylori-Eradikation indiziert?
Helicobacter-pylori-EradikationSie ist indiziert bei Helicobacter-pylori-Nachweis und gleichzeitigem Vorliegen von
  • Ulcus ventriculi oder duodeni (wie in oben beschriebenem Fall)

  • symptomatischer Helicobacter-pylori-Gastritis

  • dysplastischer oder atrophischer Gastritis, Riesenfaltengastritis

  • niedrig-malignem MALT-Lymphom

  • Immunthrombozytopenie = Morbus Werlhof (in etwa einem Drittel der Fälle Anstieg der Thrombozytenzahl nach Helicobacter-pylori-Eradikation)

Weiterhin ist sie einzuleiten nach Resektion eines Magenfrühkarzinoms sowie bei erhöhtem Karzinomrisiko, z. B. bei Magenkarzinom in der Familienanamnese plus Helicobacter-pylori-Gastritis oder bei Helicobacter-pylori-Gastritis im Magenstumpf nach Magenteilresektion.
Wie therapieren Sie Helicobacter-pylori-negative Ulzera?
  • Protonenpumpenhemmer

  • Absetzen medikamentöser Noxen (NSAID, insbesondere in Kombination mit Glukokortikoiden), kein Rauchen, kein Stress

Welche weiteren Komplikationen neben einer Blutung können bei der Ulkuskrankheit auftreten? Vier sind genannt, nennen Sie drei.
  • Perforation: bei 5 % aller Ulkuspatienten

  • Penetration

  • narbige Magenausgangsstenose

  • karzinomatöse Entartung eines chronischen Ulcus ventriculi (nur noch sehr selten, da Ulzera bei Erkennung immer therapiert werden)

Fallbericht

Ein 40-jähriger Patient stellt sich bei Ihnen in der Notaufnahme wegen zunehmender Atemnot, Leistungsminderung und Gewichtsabnahme vor. Seit 1–2 Wochen hat er auch Unterschenkelödeme beidseits bemerkt. Auf Nachfrage gibt er an, seit mehreren Tagen schwarzen Stuhlgang zu haben. Die Luftnot sei über die letzten 3 Tage aufgetreten, die Leistungsminderung schreite jedoch seit Wochen voran.

Bislang sei er gesund gewesen. Weiterhin gibt der Patient an, in der Vergangenheit größere Mengen Bier getrunken zu haben, seit einigen Wochen jedoch nicht mehr. Es besteht ein Nikotinabusus von einer Packung pro Tag seit 7 Jahren.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie bei Teerstuhl?
  • Blutungsquelle Teerstuhlaus dem oberen Gastrointestinaltrakt (häufig): Ulcera duodeni oder ventriculi, Erosionen im Magen, Bulbus duodeni oder terminalen Ösophagus, Ösophagus- oder Magenfundusvarizen, Mallory-Weiss-Syndrom, Magenkarzinom

  • Blutungsquelle im unteren Gastrointestinaltrakt: Bei träger Darmpassage können auch Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt Teerstühle verursachen, z. B. Dünndarmtumoren, Kolonkarzinom, Polypen, Divertikulose, Angiodysplasien.

  • schwarze Stuhlverfärbung nach Genuss von Heidelbeeren oder nach Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Kohle, Eisen)

Bei dem Patienten fällt im Labor eine hypochrome mikrozytäre Anämie mit einem Hämoglobin-Wert von 4,2 g/dl auf.

Wie interpretieren Sie diesen Laborbefund?
Es könnte sich um eine chronische Eisenmangelanämie infolge einer chronischen Blutung mit jetzt zusätzlich akutem Blutungsereignis handeln.
Wie gehen Sie diagnostisch weiter vor?
Es ist eine Ösophagogastroduodenoskopie indiziert.
Sie sehen folgende endoskopische Bilder von Ösophagus und Magen (Abb. 3.11-4 und Abb. 3.11-5).
ÖsophaguskarzinomIm Ösophagus ist ein nichtstenosierender, exophytisch und exulzerierend (z. T. mit Hämatin belegter) wachsender Tumor zu sehen.
Im Corpus ventriculi von der Hinterwand über die Majorseite bis zur Vorderwand reichend, findet sich ein exophytisch-exulzerierender, maximal 80 mm großer teilstenosierender Tumor. Es findet sich ein großes Ulkus im Tumorbereich (Durchmesser ca. 5 cm), das z. T. hämatinbelegt ist.
Stellen Sie eine makroskopische Verdachtsdiagnose.
Es könnte sich entweder um ein Ösophagus- oder um ein MagenkarzinomMagenkarzinom handeln.

Der histologische Befund ergibt ein gering differenziertes Adenokarzinom des Magens (intestinaler Typ nach Laurén).

Erläutern Sie die Laurén-Klassifikation des Magenkarzinoms.
MagenkarzinomDie Laurén-Klassifikation orientiert sich am Wachstumsmuster:
  • intestinaler Typ: expansiv (polypös) wachsend und gut begrenzt; häufiger (70 %) und bessere Prognose

  • diffuser Typ: infiltrativ wachsend und schlecht begrenzt; schlechtere Prognose

  • Mischtyp

Welche weitere Diagnostik zur Metastasensuche und zum Staging schlagen Sie vor?
Indiziert sind eine Abdomensonografie, ein CT Abdomen, ein Röntgen-Thorax und ein CT Thorax.

Mit dem endoskopischen Befund korrelierend zeigt sich im Abdomen-CT ein großer exulzerierender Magentumor mit Tumorinfiltration im Bereich des Oberbauchs mit Einmauerung des Truncus coeliacus, ausgeprägtem Aszites und Verdacht auf Peritonealkarzinose. Ferner bestehen eine Tumorinfiltration im Bereich des distalen Ösophagus sowie eine Metastasierung in multiple intraabdominelle und retroperitoneale Lymphknoten.

Im Thorax-CT finden sich Tumormetastasen mediastinal.

Zusatzinformation

Nur bei fehlendem Nachweis von Organüberschreitung und/oder Fernmetastasen (d. h. bei grundsätzlich möglicher Operabilität) umfasst das Staging zusätzlich Endosonografie und Skelettszintigrafie.

Welches Tumorstadium liegt vor?
T4N1M1, d. h. der Primärtumor hat die Organgrenze überschritten, es liegen Lymphknoten- und Fernmetastasen vor.
Welche Therapie schlagen Sie vor?
Wegen der Ausdehnung (T4N1M1) ist der Tumor nicht resezierbar. Es muss eine palliative Therapie erfolgen.
Welche palliativen Therapiemaßnahmen kommen infrage?
  • Substitution von Erythrozytenkonzentraten

  • palliative Chemotherapie

Zusatzinformation

Palliative Chemotherapie bei metastasiertem Adenokarzinom des Magens.

ECF-Protokoll (basierend auf britischer Multicenter-Studie): Kombination von Epirubicin 50 mg/m2 Tag 1 plus Cisplatin 60 mg/m2 Tag 1 plus 5-Fluorouracil 200 mg/m2 pro Tag über eine kontinuierliche Dauerinfusionspumpe; Wiederholung jede dritte Woche (für Patienten belastend, Dauerinfusion über zentralen Zugang oder Port). Alternativ PLF-Protokoll: 2-wöchentlich Cisplatin 50 mg/m2 plus wöchentlich 5-Fluorouracil plus Folinsäure (Sieveke et al. 2012, S. 57).

Welche zusätzlichen palliativen Therapiemaßnahmen kommen bei einem stenosierenden Ösophagus- oder Kardiakarzinom infrage?
  • endoskopische Einlage eines Ösophagusstents

  • endoskopische Laserresektion von Tumorgewebe

  • Ernährung über Sonde nach perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG)

Falls bei einem Patienten mit Magenkarzinom keine Fernmetastasen bestehen, wie sieht die Therapie dann aus?
Es erfolgt eine chirurgische Therapie mit kurativer Zielsetzung: R0-Resektion = Resektion ohne Residualtumor.
Die Regeloperation besteht aus der Tumorentfernung (Gastrektomie oder subtotale Magenresektion) unter Einhaltung eines Sicherheitsabstands und der Mitnahme des großen und kleinen Netzes sowie einer Lymphknotendissektion.
Bei Kardiakarzinom werden zusätzlich eine distale Ösophagusresektion und eine Splenektomie durchgeführt. Die Passageherstellung nach Gastrektomie erfolgt durch Ösophagojejunostomie oder Interposition einer gestielten Jejunalschlinge zwischen Ösophagus und Duodenum.
Für eine neoadjuvante (= präoperative) Chemotherapie bei Magenkarzinom haben zwei Phase-III-Studien eine Prognoseverbesserung gezeigt: In der sogenannten MAGIC-Studie von Cunningham et al. (N Engl J Med 2006) wurden 503 Patienten mit resektablem Magenkarzinom (inkl. distaler Ösophagus) randomisiert auf Resektion alleine oder Resektion plus Chemotherapie untersucht. Die Chemotherapie setzte sich zusammen aus je drei wöchentlichen Zyklen ECF (Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluorouracil) präoperativ (= neoadjuvant) und postoperativ. Die 5-Jahres-Überlebensrate war in der kombiniert behandelten Gruppe auf 36 % erhöht im Vergleich zu 23 % bei der Kontrollgruppe. Dies wurde in weiteren Studien bestätigt. Aufgrund der inzwischen vorliegenden Datenlage ist die perioperative Therapie des lokalisierten Magenkarzinoms der etablierte Standard, wobei bei einer Kategorie uT2 eine Chemotherapie erfolgen kann und bei uT3- und resektablen uT4-Karzinomen erfolgen sollte (Sieveke et al. 2012, S. 51).
Eine adjuvante (= postoperative) Chemotherapie wird nach aktueller Datenlage außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen. Auch die postoperative Radiochemotherapie (RCT) wird derzeit nicht als Standardtherapie angesehen (Sieveke et al. 2012, S. 55).

Zusatzinformation

Immunhistologisch kann beim MagenkarzinomMagenkarzinom zusätzlich der HER-2-Rezeptor-Status bestimmt werden (positiv in etwa 20 % der Fälle).

Von der Anti-HER2-Therapie profitieren besonders Patienten mit starker HER2-Überexpression, sodass die S3-Leitlinie die HER2-Testung und (palliative) Therapie mit dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) bei Positivität vorsieht (Sieveke et al. 2012, S. 59).

Falls der maligne Aszites im Vordergrund der Beschwerden steht, wird dieser punktiert (Parazentese). Durch wiederholte intraperitoneale Gabe eines bispezifischen monoklonalen Antikörpers gegen den T-Zell-Marker CD3 und den Tumorzellmarker EpCAM (Catumaxomab, Removab®) kann das Intervall bis zur nächsten notwendigen Punktion eines malignen Aszites verlängert werden (zugelassen für malignen Aszites bei EpCAM-positiven Tumoren, insbesondere bei Ovarialkarzinom).

Früher wurden zur postoperativen Nachsorge bei Magenkarzinom auch die Tumormarker CA 19–9 und CEA (bei initialer Positivität) bestimmt. Da kein Einfluss auf das Überleben der Patienten durch die routinemäßige Bestimmung nachgewiesen ist, wird sie in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen (AWMF-Leitlinie Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs, S. 49).

Literatur

Siveke et al., 2012

J.T. Siveke Magenkarzinom C. Bruns Manual Gastrointestinale Tumoren 9. Aufl. 2012 Zuckschwerdt-Verlag Tumorzentrum München http://tumorzentrum-muenchen.de/aerztebereich/manuale.html

Möhler et al., 2015

Möhler et al. Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, AWMF-Leitlinie 032–009OL, Stand 15.2.1012. gültig bis 31.12. 2015.

Leitbefund Transaminasenerhöhung I

Fallbericht

TransaminasenerhöhungEin 58-jähriger Patient, gebürtig in Griechenland, wird Ihnen vom Hausarzt zur Abklärung einer Transaminasenerhöhung zugewiesen. Im Rahmen einer Katarakt-Operation vor 16 Monaten war erstmals ein erhöhter GPT-Wert aufgefallen. Der Verlauf der GPT (Normalwerte bei Männern bis 45 U/l) war 128 U/l (vor 16 Monaten), 72 U/l (vor zwölf Monaten), 290 U/l (vor zwei Monaten). Der Patient klagt über Kraftlosigkeit und gelegentliche Müdigkeit, weitere Beschwerden verneint er. Er nimmt keine Medikamente, trinkt keinen Alkohol und raucht nicht.

Welche weiteren anamnestischen Angaben interessieren Sie?
  • Lebererkrankungen in der Familie

  • Bluttransfusionen

  • Auslandsreisen

  • berufliche Tätigkeit, Umgang mit lebertoxischen Stoffen

  • Sexualanamnese

  • Drogenabusus

Zur Familienanamnese gibt der Patient an, ein Bruder sei vor drei Jahren an einer chronischen Hepatitis, kompliziert durch Leberkrebs, verstorben. Bei der Mutter und den drei anderen Geschwistern sei eine Hepatitis nicht bekannt. Beruflich war der Patient bis zu seiner Frühpensionierung (aus betrieblichen Gründen) über mehrere Jahre als Kanalarbeiter am Flughafen tätig. Die körperliche Untersuchung ist unauffällig.

Welche Laborwerte bestimmen Sie?
  • GOT, GPT, γ-GT, Bilirubin, Hepatitisvirus-Serologie (Suchtests)

  • ergänzend: kleines Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Natrium, Kalium, Glukose, Albumin, Prothrombinindex, PTT, Ferritin, Cholinesterase

Pathologische Laborwerte bei diesem Patienten sind: GPT 63 U/l (bei Kontrollen 110 und 194 U/l), GOT 49 U/l (Normalwert bei Männern bis 40 U/l), Bilirubin 2,4 mg/dl, mittleres Erythrozytenvolumen (MCV) 64 fl bei niedrig normalem Hämoglobinwert (12,2 g/dl). Die übrigen oben genannten Laborwerte sind normal.

Nennen Sie den Normalbereich und die Einheit für das mittlere Erythrozytenvolumen (MCV).
Der Normalbereich liegt bei 87–95 fl, die Einheit ist der Femtoliter = 10–15 l.
Welche Erkrankung ist die wahrscheinlichste Ursache für den erniedrigten MCV-Wert bei diesem Patienten?
ThalassämieEs ist in diesem Fall die Beta-Thalassämie. Sie tritt gehäuft bei Patienten aus Mittelmeerländern auf und ist ihnen oft schon vorbekannt, auch wenn sie es bei der Anamnese nicht spontan angeben. Bei Symptomfreiheit ist keine weitere Diagnostik oder Therapie indiziert.

Zusatzinformation

Die häufigste Differenzialdiagnose für eine Mikrozytose (= erniedrigtes MCV) ist ein Eisenmangel (meist mit, seltener ohne Anämie). Dieser ist bei normalem Ferritin-Wert weitgehend ausgeschlossen.

Welche Antigene und welche Antikörper bestimmen Sie im Rahmen der Suchtests für Virushepatitis?
  • Hepatitis A: Anti-HAV-Antikörper

  • Hepatitis B: HBsAg (Hepatitis-B-surface-Antigen), Anti-HBs-Antikörper, Anti-HBc(Hepatitis-B-core-Antigen)-Antikörper

  • Hepatitis C: Anti-HCV-Antikörper

Zusatzinformation

Nur falls diese negativ ausfallen und trotzdem der Verdacht auf eine akute Hepatitis besteht, werden zusätzlich bestimmt: HCV-RNA (da Anti-HCV-Antikörper erst ein bis fünf Monate nach Infektion positiv werden) und Anti-HEV-IgM (zur Suche nach einer seltenen, akuten Virushepatitis E).

Bei diesem Patienten ergibt sich virologisch im Suchtest: HBs-Ag positiv, Anti-HBs-Antikörper negativ, Anti-HBc-Antikörper positiv, Anti-HAV-Antikörper und Anti-HCV-Antikörper negativ.

Welche ergänzenden virologischen Untersuchungen führen Sie durch?
  • HBe(Hepatitis-B-envelope)-Antigen

  • Anti-HBe-Antikörper

  • quantitative PCR auf HBV-DNA

Das HBe(Hepatitis-B-envelope)-Antigen ist negativ, Anti-HBe-Antikörper sind positiv. Die quantitative PCR auf HBV-DNA zeigt eine hohe Viruslast mit 2.400.000 Geq (Genäquivalenten)/ml.

In folgender Grafik sehen Sie den Verlauf von Virus-Antigenen und Antikörpern bei akuter, spontan ausheilender Virushepatitis B (Abb. 3.12-1). Die zwei durchgezogenen Linien stehen für Virus-Antigene, die gestrichelte Linie steht für virale DNA, die vier gepunkteten Linien für gegen Virusantigene gerichtete Antikörper. Benennen Sie die Linien.
  • durchgezogen schwarz: HBsAg

  • durchgezogen blau: HBeAg

  • gestrichelt schwarz: HBV-DNA

  • gepunktet schwarz: Anti-HBs

  • gepunktet hellblau: Anti-HBc und Anti-HBc-IgM (fällt wieder ab)

  • gepunktet dunkelblau: Anti-HBe

Welche apparative Untersuchung führen Sie durch?
Es ist eine Oberbauchsonografie indiziert.

Sonografisch ist die Leber normal groß und hyperdens zur Niere, vereinbar mit Fetteinlagerungen. Es sind keine Umbauzeichen zu erkennen.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose bei diesem Patienten aufgrund der Laborwerte?
Es liegt vermutlich eine HBeAg-negative chronische Hepatitis Hepatitis B:chronischeB vor.
Ab welchem Zeitraum spricht man von chronischer Hepatitis?
Eine Virushepatitis ist chronisch, wenn sie nach 6 Monaten nicht ausgeheilt (= Viruselimination) ist.
Welchen ergänzenden Laborwert bestimmen Sie zum weitgehenden Ausschluss eines (sonografisch noch nicht erkennbaren) Leberzellkarzinoms?
Erforderlich ist hier das Alpha-Fetoprotein.

Das Alpha-Fetoprotein bei dem Patienten ist normal.

Welche extrahepatischen Manifestationen einer chronischen Virushepatitis B kennen Sie (nennen Sie eine von zwei)?
  • Polyangiitis (synonym: Panarteriitis) nodosa

  • Glomerulonephritis

Welche weiteren Untersuchungen benötigen Sie vor einer Therapieeinleitung?
Laut der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) kann eine Leberbiopsie vor Therapiebeginn durchgeführt werden, ist aber nicht zwingend erforderlich.
Eine Entscheidung zur Leberpunktion sollte sich immer am Einzelfall orientieren:
  • Für eine Leberbiopsie sprechen ein histologischer Ausgangsbefund vor der Therapieeinleitung und die Möglichkeit der Erkennung (seltener) anderer Ursachen für eine Transaminasenerhöhung (z. B. Hämochromatose, Autoimmunhepatitis). Diese sind aber durch die Laboruntersuchung bereits weitgehend ausgeschlossen.

  • Gegen eine Leberbiopsie sprechen die Belastung des Patienten, das wenn auch geringe (Blutungs-)Risiko einer Leberpunktion sowie die bei deutlicher (über das Doppelte der Norm) Erhöhung der Transaminasen und eindeutigen virologischen Befunden fehlende Konsequenz für die Therapieentscheidung; bei dieser Konstellation wird unabhängig vom histologischen Befund ein antiviraler Therapieversuch durchgeführt.

Welche zwei Gruppen von Therapeutika gibt es für die chronische Hepatitis B?
  • Interferon-α

  • Nukleosid- und Nukleotidanaloga

Wie werden diese Substanzklassen verabreicht?
  • Interferon-α ist ein Zytokin (also ein Mediatorprotein); es wird subkutan injiziert.

  • Nukleosid- und Nukleosid- und Nukleotidanaloga:bei HepatitisNukleotidanaloga werden oral eingenommen.

Welche Nukleosid- und Nukleotidanaloga sind in Deutschland für die Therapie der chronischen Virushepatitis B zugelassen? Fünf sind aufgeführt, nennen Sie drei.
  • Lamivudin (z. B. Zeffix®)

  • Adefovir Dipivoxil (Hepsera®, einziges Nukleotidanalogon, die vier anderen sind Nukleosidanaloga)

  • Entecavir (Baraclude®, seit 2006 in Europa zugelassen)

  • Telbivudin (Sebivo®, seit 2007 in Europa zugelassen; wegen Nebenwirkungen und wenig Zusatznutzen gegenüber den anderen Wirkstoffen wenig eingesetzt)

  • Tenofovir (Viread®, seit 2008 in Europa zugelassen); wegen hoher Wirksamkeit, guter Verträglichkeit und sehr niederer Rate der Resistenzentwicklung wird Tenofovir aktuell (2015) am häufigsten für die Therapie der chronischen Virushepatitis B eingesetzt.

Grundsatz:
  • bei hoher entzündlicher Aktivität und eher niedriger Viruslast: Therapie mit α-Interferon

  • bei niedriger Entzündungsaktivität: Therapie mit Nukleosid-/Nukleotid-Analoga

(AWMF-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion)
Was empfehlen Sie dem Patienten?
Grundsätzlich ergibt sich aus den Befunden die Indikation für einen antiviralen Therapieversuch.Interferon-<03B1>-Therapie
Die Ansprechraten für Interferon-α bei dieser Form (HBe-Antigen-negativ) der Hepatitis B sind gering und zeigen auch bei verlängerter Therapie über 12 Monate eine hohe Rückfallquote. Sie rechtfertigen nicht die hohen Nebenwirkungen von Interferon.
LamivudinTherapie der Wahl ist Tenofovir als Monotherapie.
Lamivudin wird nur noch selten eingesetzt. Bei langfristiger Gabe von Lamivudin treten in hohem Prozentsatz Lamivudin-resistente YMDD-Varianten des Hepatitis-B-Virus auf (16–32 % bereits nach einem Jahr). Dies zeigt sich durch einen Wiederanstieg der Viruslast und der Transaminasen.
Bei Auftreten einer Lamivudin-Resistenz wird die Umstellung auf Tenofovir empfohlen (nahtloser Übergang mit erster Dosis Tenofovir am Tag nach letzter Dosis Lamivudin). Alternativ kann Tenofovir gleich zu Beginn als Monotherapie eingesetzt werden.
Welche absoluten Kontraindikationen der Interferon-α-Therapie bestehen? Nennen Sie mindestens zwei der sechs Punkte.
  • dekompensierte Leberzirrhose

  • Autoimmunerkrankungen (insbesondere autoimmune Hepatitis und Thyreoiditis)

  • akute Psychose oder Depression

  • Thrombopenie < 50.000/μl

  • Leukopenie < 1.500/μl

  • ferner: Schwangerschaft, Leberzellkarzinom, funktionierendes Nierentransplantat

Welche zwei galenischen Formen von Interferon-α sind für die Therapie der chronischen Virushepatitis B zugelassen?
  • pegyliertes Interferon-α2a (mit Polyethylenglykol [PEG] als Träger komplexiert, Pegasys®)

  • nicht modifiziertes Interferon-α, z. B. Interferon-α2a (Roferon®) oder Interferon-α2b (Intron A®); kommen wegen höherer Nebenwirkungsrate kaum noch zum Einsatz

Der beschriebene Patient mit der chronischen Virushepatitis B erhielt Lamivudin (Zeffix®) 100 mg 1–0–0. Er tolerierte das Medikament ohne Nebenwirkungen. Bei der ersten Transaminasenkontrolle nach vier Wochen sind die GPT von 121 auf 56 U/l und die GOT von 45 auf 25 U/l abgefallen.

Die Transaminasen werden im ersten Jahr nach einem Monat, dann vierteljährlich und nach einem Jahr halbjährlich kontrolliert. Die HBV-DNA wird im ersten Jahr halbjährlich, dann einmal pro Jahr kontrolliert.

HBeAg-negative Patienten (wie der hier genannte) sollten dauerhaft therapiert werden, da es bei fast allen Patienten nach Beendigung einer Therapie zu einem virologischen Rezidiv (Wiederzunahme der Virämie) kommt. Bei Fehlen einer Leberzirrhose kann nach fünf Jahren ein Auslassversuch unternommen werden.

Bei welchen Lebererkrankungen ist ein regelmäßiges Screening auf die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms indiziert?
  • Karzinom:hepatozelluläreschronische Virushepatitis B

  • chronische Virushepatitis C (chronische Virushepatitiden führen in 15 % der Fälle zu einer Leberzirrhose und in 0,5 % zu einem primären Leberzellkarzinom)

  • Leberzirrhose, unabhängig von der Pathogenese

Welche zwei Untersuchungen kommen für das HCC-Screening zum Einsatz?
  • Bestimmung des α-Fetoprotein-Werts im Serum

  • Sonografie der Leber

Zusatzinformation

In den Leitlinien der deutschen Fachgesellschaft (DGVS) wird für das Screening bei chronischer Virushepatitis die halbjährliche Durchführung einer Abdomensonografie empfohlen. Dieses Zeitintervall ergibt sich aus der mittleren Verdoppelungszeit des hepatozellulären Karzinoms von 140–200 Tagen. Die zusätzliche Bestimmung der AFP-Konzentration verbessert die Sensitivität der Vorsorgeuntersuchung nicht wesentlich, sodass hierfür nur eine „Kann“-Empfehlung besteht (AWMF-Leitlinie Hepatozelluläres Karzinom, Diagnostik und Therapie, S. 38).

Welches sind die Verlaufsmöglichkeiten (Symptomatik und zeitlicher Verlauf) einer Infektion mit Hepatitis-B-Virus? Nennen Sie drei von vier aufgeführten.
  • asymptomatische Infektion (65 %), meist selbstlimitiert

  • symptomatische Infektion (= akute Hepatitis), selbstlimitiert (25 %)

  • symptomatische Infektion (= akute Hepatitis) mit Übergang in Viruspersistenz (10 %)

  • fulminante Hepatitis (kleiner 1 %, hohe Letalität)

Zusatzinformation

Die Viruspersistenz hat wiederum zwei Verlaufsformen:

  • klinisch gesunder HBsAg-Träger

  • chronische Hepatitis B (mit Virusreplikation und/oder entzündlicher Aktivität)

Literatur

Cornberg et al., 2011

M. Cornberg Aktualisierung der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion Z Gastroenterol 49 2011 Juli 871 930 übernommen als AWMF-Leitlinie 021/011 der AWMF, aktualisierter Stand 31.1.2011; gültig bis 31.1.2016 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-011.html

Greten et al., 2015

Greten et al. Hepatozelluläres Karzinom: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie 032–053OL, Stand 1.5.2015, gültig bis 31.5.2016.

Fallbericht

Bei einem Patienten mit akuter Virushepatitis B kommt es zu einem starken Anstieg von Bilirubin, auch die Enzyme AP und γ-GT sind erhöht.

Was könnte die Ursache sein?

Am wahrscheinlichsten ist eine cholestatische Verlaufsform der akuten Virushepatitis. Bei 5 % der akuten Virushepatitiden entwickelt sich ein intrahepatisches Verschlusssyndrom.

Differenzialdiagnostisch kommt eine intrahepatische Cholestase, z. B. durch Arzneimittel, oder eine extrahepatische Cholestase, z. B. durch Steine, Tumoren, infrage.

Welche zwei Antigene sind bei einer akuten Hepatitis-B-Infektion im Blut nachweisbar?
  • HBsAg

  • HBeAg

Welcher Antikörper wird als Erstes positiv?
Das Anti-HBc.
Welche Subfraktion kann bei positivem Anti-HBc zusätzlich bestimmt werden?
Anti-HBc-IgM.
Wofür spricht ein Nachweis von Anti-HBc-IgM?
Für eine kürzlich zurückliegende Infektion, also eine akute Virushepatitis B.
Welche Antikörper (zusätzlich zu Anti-HBc) werden bei einem selbstlimitierten Verlauf der akuten Hepatitis B positiv?
  • Anti-HBeAg

  • Anti-HBsAg

Wie kontrolliert man den Impfschutz nach Jahre zurückliegender Impfung gegen Hepatitis-B-Impfung?
Man bestimmt das Anti-HBsAg.

Fallbericht

Ein Medizinstudent, der bisher (entgegen den Empfehlungen) nicht gegen Hepatitis-B-Virus geimpft ist, verletzt sich bei der Blutabnahme eines Patienten mit chronischer Hepatitis B mit der Nadel.

Wie behandeln Sie den Studenten?
  • passive Hepatitis B:PostexpositionsprophylaxeImmunisierung, möglichst früh, spätestens nach 48 Stunden, mit Hepatitis-B-Hyperimmunglobulin

  • gleichzeitiger Beginn der aktiven Immunisierung mit HbsAg (z. B. mit Engerix®-B [Einzelimpfstoff] oder mit Twinrix® [Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis-A-Virus und Hepatitis-B-Virus])

Vor Therapiebeginn müssen die Ausgangswerte von GOT, GPT, HBsAg, Anti-HBsAg und Anti-HBc bestimmt werden. Die Vorstellung bei einem Durchgangsarzt ist erforderlich.
Zusätzlich sollte der Patient auf das Vorliegen einer HIV- (HIV Screening Assay) und HCV-Infektion (anti-HCV-Ig) untersucht werden.
Welches ist die häufigste Verlaufsform (Symptomatik, zeitlicher Verlauf) einer Infektion mit Hepatitis-C-Virus?
Am häufigsten ist die asymptomatische Infektion mit Übergang in Viruspersistenz (70 %).
Merkregel: ⅘ der Hepatitis-C-Virus-Infektionen verlaufen asymptomatisch; und – symptomatisch oder nicht – die überwiegende Zahl der Fälle geht in einen chronischen Verlauf über (Tab. 3.12-1).
Bei welchen Formen der Virushepatitis C ist eine Behandlung indiziert?
Bei der chronischen Hepatitis C (Erkrankungsdauer mindestens 6 Monate, definiert durch Virus-RNA-Nachweis). Erhöhte Transaminasen und/oder Nachweis einer Fibrose sind keine in jedem Fall notwendigen Voraussetzungen für die Indikationsstellung zur Therapie.

Zusatzinformation

Bei Diagnosestellung einer akuten Hepatitis C (z. B. bei ikterischer Verlaufsform oder nach Nadelstichverletzung; sonst selten erkannt da häufig asymptomatisch) kann in der Regel 3 Monate abgewartet werden, ob eine Spontanheilung eintritt. Nach (vermuteteter) Erkrankungsdauer von 6 Monaten liegt definitionsgemäß eine chronische Virushepatitis C vor, dann mit Therapieindikation.

Welche direkt antiviral wirkenden Substanzklassen zur Behandlung der Hepatitis C kennen Sie? Nennen Sie zwei von vier Klassen.
  • Proteaseinhibitoren

  • NS5A-Inhibitoren

  • nichtnukleosidische Polymerase (NS5B-)Inhibitoren

  • nukleos(t)idische Polymerase (NS5B-)Inhibitoren

Nennen Sie für jede der vier Klassen jeweils einen Vertreter.
  • Proteaseinhibitoren:

    • Simeprevir für die HCV-Genotypen 1 und 4

    • Paritaprevir für die HCV-Genotypen 1 und 4. Paritaprevir wird mit Ritonavir geboosted und ist nur in fixer Kombination mit dem NS5A-Inhibitor Ombitasvir (OMV) verfügbar (Dreierkombination).

  • NS5A-Inhibitoren:

    • Daclatasvir für die HCV-Genotypen 1 bis 6

    • Ledipasvir für die HCV-Genotypen 1, 3, 4 und 6

    • Ledipasvir ist nur in fixer Kombination mit dem nukleotidischen NS5B-Polymerase-Inhibitor Sofosbuvir verfügbar.

    • Ombitasvir für die HCV-Genotypen 1 und 4. Ombitasvir ist nur in fixer Kombination mit dem NS3-Protease-Inhibitor Paritaprevir und Ritonavir verfügbar.

  • nichtnukleosidische Polymerase (NS5B-)Inhibitoren: Dasabuvir für den HCV-Genotyp 1

  • nukleos(t)idische Polymerase (NS5B-)Inhibitoren: Sofosbuvir für alle HCV-Genotypen

Zusatzinformation

Seit 2014 sind Interferon-freie Regime zugelassen. Oral eingenommene Kombinationstherapien erzielen sehr hohe Ansprechraten (sustained viral response, SVR) von bis zu 97 %. Sie sind gut verträglich, aber mit hohen Kosten verbunden. Ein Beispiel ist die Gabe von Sofosbuvir plus Ledipasvir (in einer Tablette, 1 × d) über 12 Wochen zur Therapie der chronischen Virushepatitis C Genotyp 1 (Ansprechrate 95 %, Kosten 66.000 Euro, Stand Juni 2015) (AWMF-Leitlinie Aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C).

Zusatzinformation

Wie verlaufen die Infektionen mit Hepatitis-D- und -E-Viren?

Die Hepatitis DHepatitis D ist an das Vorhandensein von Hepatitis-B-Virus gebunden. Sie tritt als Superinfektion eines Hepatitis-B-infizierten Patienten mit Hepatitis-D-Virus (HDV) oder, selten, als Simultaninfektion (= gleichzeitige Infektion) auf. Es kommt häufiger als bei Hepatitis-B-Monoinfektion zu fulminanten Verläufen und meist auch zum chronischen Verlauf sowie vermehrten Übergang in eine Leberzirrhose. Bei der Simultaninfektion HBV und HDV verläuft die akute Hepatitis schwerer, es kommt aber in 90 % zur Heilung.

Die Hepatitis EHepatitis E (epidemisch in Gebieten außerhalb Europas) verursacht eine akute Hepatitis. Es tritt aber in 98 % eine Heilung ein, 2 % der Fälle verlaufen fulminant. Chronische Verläufe sind nicht bekannt.

Welche Übertragungswege der Hepatitis A, B und C gibt es?
  • Hepatitis AHepatitis A: fäkal-oral. Sehr selten kann die Hepatitis A auch parenteral oder sexuell übertragen werden.

  • Hepatitis B und C: durch Blut, Blutprodukte, i. v. Drogenabusus (mit kontaminierten Nadeln), sexuell oder perinatal. Bei der Hepatitis C ist der Infektionsweg oft (45 %) nicht eruierbar.

Welche möglichen unspezifischen Symptome einer akuten Hepatitis A oder B neben dem Ikterus können auftreten? Aufgeführt sind drei gastrointestinale und drei weitere Symptome. Nennen Sie jeweils zwei.
  • gastrointestinale Symptome:

    • Inappetenz

    • Oberbauchschmerzen

    • Diarrhöen

  • weitere Symptome:

    • Abgeschlagenheit

    • Arthralgien

    • Exanthem

Wie wird eine akute Hepatitis A diagnostisch gesichert?
Durch den Nachweis von Anti-HAV(Hepatitis-A-Virus)-IgM-Antikörpern.
Anti-HAV-IgG-Ak bleiben nach durchgemachter Infektion, aber auch nach erfolgter Impfung lebenslang nachweisbar.

Literatur

AWMF-Leitlinie 021/012, 2015

AWMF-Leitlinie 021/012. Addendum vom 18.2.2015 „Aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C“, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Fallbericht

Eine Kindergartenbetreuerin teilt Ihnen mit, dass bei einem Kind, das bis gestern in ihrer Gruppe betreut wurde, eine akute Hepatitis A diagnostiziert wurde.

Wie gehen Sie bei der Betreuerin vor?

Frage an die Betreuerin, ob sie gegen Hepatitis A geimpft ist, ob sie wissentlich eine Hepatitis AHepatitis A:Postexpositionsprophylaxe durchgemacht hat oder ob bei ihr ein früherer positiver Befund für Anti-HAV-Antikörper vorliegt. Ist nichts davon der Fall, erhält sie eine postexpositionelle Prophylaxe durch aktive Impfung mit inaktivierten Hepatitis-A-Viren (z. B. Havrix®). Auch bei Kindern, die Kontakt mit dem erkrankten Kind hatten, ist die aktive Impfung gegen Hepatitis A angezeigt.

Zusatzinformation

Bei Kontraindikationen gegen eine aktive Immunisierung ist eine passive Immunisierung mit Immunglobulin (unspezifisches Immunglobulin, 5 ml i. m.) angezeigt.

Die Meldung beim Gesundheitsamt ist erforderlich. In Absprache mit dem Gesundheitsamt sollten die Kinder, die geimpft wurden, für mehrere Wochen (Inkubationszeit einer möglichen Hepatitis A) der Einrichtung fernbleiben.

Bei welchen Personen ist die Impfung (aktive Immunisierung) gegen Hepatitisvirus A indiziert?
Sie ist angezeigt bei Anti-HAV-negativen Personen mit erhöhtemHepatitis A:Impfung Hepatitis-A-Risiko:
  • Reisen in HAV-Endemiegebiete

  • Beschäftigte in medizinischen Einrichtungen, Kindertagesstätten, Abwasseranlagen

  • Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (inkl. chronischer Virushepatitis B und C), die durch eine zusätzliche Virushepatitis A gefährdet sind

  • Männer, die Sexualkontakte mit Männern haben

  • Personen mit engem Kontakt zu Hepatitis-A-erkrankten Patienten

Bei welchen Personen ist die Impfung (aktive Immunisierung) gegen Hepatitisvirus B indiziert?
Hepatitis B:ImpfungIndikationen für Impfung (aktive Immunisierung) gegen Hepatitisvirus B:
  • Säuglinge (Beginn der Grundimmunisierung, d. h. erste Gabe von vier Teilimpfungen, im 2. Lebensmonat)

  • bisher nicht geimpfte Jugendliche (sogenannte Nachimpfung)

  • Hepatitis-B-gefährdetes medizinisches Personal, Personal in psychiatrischen Einrichtungen, andere Personen mit Infektionsrisiko durch Blutkontakte mit möglicherweise infizierten Patienten (z. B. Ersthelfer, Polizisten)

  • Dialysepatienten, Patienten mit häufiger Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen (z. B. Hämophilie), vor ausgedehnten chirurgischen Eingriffen

  • Patienten in psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Anstalten oder Fürsorgeeinrichtungen für Menschen mit Zerebralschädigungen oder Verhaltensstörungen

An welche pathogenetischen Kategorien außer der Virushepatitis A, B oder C denken Sie bei einer Transaminasenerhöhung? Nennen Sie drei der sechs aufgeführten Kategorien.
  • andere infektiöse Hepatitiden

  • toxische Hepatitis

  • Autoimmunerkrankungen

  • Stoffwechselkrankheiten (hereditär und/oder erworben)

  • maligne Erkrankungen

  • vasogen

Für jede der sechs aufgeführten Kategorien sind zwei oder mehrere konkrete Erkrankungen (Differenzialdiagnosen) angegeben. Nennen Sie je Kategorie eine.
  • infektiöse Hepatitiden bei anderen Virusinfektionen (z. B. Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus, Coxsackieviren), bei bakteriellen Infektionen (Brucellose, Leptospirose) und bei parasitären Infektionen (Malaria, Amöbiasis, Echinokokkose)

  • toxische Hepatitis: alkoholtoxisch, Arzneimittelhepatitis

  • Autoimmunerkrankungen: primär biliäre Zirrhose, Autoimmunhepatitis

  • Stoffwechselkrankheiten: hereditär: Hämochromatose, Morbus Wilson; erworben: nichtalkoholische Fettleber (non-alcoholic steatohepatosis, NASH) bei Übergewicht, Diabetes mellitus; alkoholinduzierte Fettleber

  • maligne Erkrankungen: Metastasen, primäres Leberzellkarzinom

  • vasogen: Stauungshepatitis bei Rechtsherzinsuffizienz, Schockleber

Fallbericht

Bei einem 65-jährigen Rentner, der früher im Werkschutz gearbeitet hat, wird bei einer Routineuntersuchung ein γ-GT-Wert von 958 U/l (normal bei Männern bis 55 U/l) festgestellt. Er ist beschwerdefrei. Seit drei Jahren ist eine essenzielle arterielle Hypertonie bekannt. Die einzige Medikation ist Metoprolol retard 100 mg 1×/Tag. Der Patient gibt einen Alkoholkonsum von im Mittel maximal 0,5 l Bier pro Tag an.

An weiteren pathologischen Laborwerten finden sich GOT 54 U/l (normal bei Männern bis 40 U/l), GPT 108 U/l (normal bei Männern bis 45 U/l) und Nüchternblutzucker 140 mg/dl. Das Bilirubin liegt im Normbereich. Ein Diabetes mellitus ist nicht bekannt.

Welche apparative Untersuchung führen Sie durch?
Es ist eine Sonografie des Abdomens indiziert.

Hierbei ist die Leber vergrößert auf 12,8 cm in der Medioklavikularlinie. Die Echogenität ist deutlich vermehrt (echoreicher als Nieren und Milz), die Oberfläche glatt, der Rand abgerundet. Keine Darstellung von Rundherden, der Ductus hepaticus ist normal weit (6 mm).

Wofür können diese Veränderungen sprechen?
  • Leberverfettung

  • Leberfibrose

  • FettleberFettleber (Abgrenzung von Leberverfettung histologisch: bei der Fettleber Ablagerung von Fetttropfen in mindestens 50 % der erfassten Hepatozyten)

Welche mögliche Ursachen (Grunderkrankungen) für eine Fettleber existieren? Nennen Sie vier der fünf angeführten.
  • Alkoholkonsum

  • Diabetes mellitus

  • Adipositas

  • Hyperlipoproteinämie

  • andere metabolische Erkrankungen (Morbus Wilson)

Hinweis: Die Hämochromatose führt nicht zu einer Fettleber, sondern über Leberfibrose zur Zirrhose.
Welche Laboruntersuchungen führen Sie zur Suche nach den metabolischen Ursachen Diabetes mellitus, Hämochromatose und Morbus Wilson durch?
  • Ferritin

  • Coeruloplasmin

Was ist HbA1c und wo liegt die Obergrenze des Normbereichs für HbA1c?
Glykosyliertes HämoglobinHämoglobin, glykolysiertes (durch lang anhaltende Hyperglykämien); obere Normgrenze: 6,0 % Anteil an Gesamthämoglobin.
Wie ist das Coeruloplasmin (Kupferbindungsprotein) bei Morbus Wilson verändert?
Es ist erniedrigt (Normalbereich 40–60 mg/dl).

Bei dem Patienten ist der HbA1c-Wert auf 9,2 % erhöht, der Ferritinwert beträgt 1.117 μg/l (normal 30–300 μg/l), der Wert für Coeruloplasmin ist normal.

Welche Differenzialdiagnosen eines erhöhten Ferritinwerts kennen Sie? Nennen Sie drei der sechs Diagnosen.
  • Infektion (Ferritin erhöht wie andere Akute-Phase-Proteine, z. B. C-reaktives Protein)

  • Alkoholkonsum

  • Hämochromatose (primär = hereditär; oder sekundär, z. B. durch Polytransfusionen bei hämolytischen Anämien)

  • bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen wie Morbus Still (= systemische juvenile idiopathische Arthritis)

  • selten auch bei malignen Tumoren (z. B. Pankreaskarzinom, Leukosen)

  • metabolisches Syndrom

Welche beiden Laboruntersuchungen kommen im genannten Fall für die weitere Abklärung auf das Vorliegen einer hereditären Hämochromatose in Betracht?
  • Transferrinsättigung

  • genetische Diagnostik

Zusatzinformation

Der weit überwiegende Anteil der Hyperferritinämien wird nicht durch eine Hämochromatose verursacht, sodass immer auch der Ausschluss anderer Ursachen erfolgen muss.

Beweisend für eine Hämochromatose ist die genetische Untersuchung in Kombination mit einer erhöhten Transferrinsättigung. Nur in Zweifelsfällen ohne Erhöhung der Transferrinsättigung ist eine weitere Diagnostik erforderlich. Bei dieser sind MRT und Leberbiopsie mit histologischer Untersuchung gleichwertig (EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemochromatosis 2010, S. 17).

Welche beiden Untersuchungen werden mit der Probe (Leberbiopsat) zum Nachweis einer Hämochromatose durchgeführt?
  • histologische Untersuchung, inkl. Eisenfärbung (pathognomonisch ist, dass neben Nachweis von Eisen in RES-Zellen wie den Kupffer-Sternzellen auch Eisengranula in Hepatozyten nachweisbar sind)

  • Bestimmung des Eisenanteils am Trockengewicht von Lebergewebe

Zusatzinformation

Der obere Normwert für den Eisenanteil beträgt 10 mg/g Lebergewebe. Da der Eisengehalt physiologisch im Alter zunimmt, wird alternativ ein lebensalterabhängiger Eisenindex verwendet. Dieser ist pathologisch, wenn Eisen [μmol]/(Lebergewebe [g] × Lebensalter [Jahre]) über 2 liegt.

Welche Werte gehen in die Transferrinsättigung ein, wo liegt die obere Normgrenze?
TransferrinsättigungDie Transferrinsättigung berechnet sich aus dem Quotienten aus Serumeisen (μg/dl) und Transferrin (mg/dl). Der Wert des Quotienten wird mit einer Konstante (71 %) multipliziert.
Die obere Normgrenze ist 45 %.
Wie verläuft der Erbgang der häufigsten hereditären Hämochromatose Typ I?
Autosomal-rezessiv. HämochromatoseDas bedeutet, a) das Gen liegt auf einem autosomalen (weder X- noch Y-)Chromosom (hier Chromosom 6, im Bereich der Gene des HLA-Komplexes) und b) die Erkrankung wird nur manifest, wenn auf beiden Chromosomen eines Patienten das Gen mutiert ist.
Welches Gen ist bei der Hämochromatose mutiert?
Das HFE-Gen ist mutiert. HFE steht für HLA-assoziiert und Ferrum.

Zusatzinformation

Die genetische Untersuchung sucht nach einer Mutation im Hauptgenort (Austausch von Cytosin zu Tyrosin in Position 282 des HFE-Gens, abgekürzt C282Y). Daneben gibt es weitere mögliche Mutationen an anderen Stellen des Gens.

80 % aller kaukasischen Patienten mit hereditärer Hämochromatose sind homozygot für die Mutation C282Y, das entspricht der Sensitivität des Tests bezüglich der Erkrankung. Von allen C282Y-Homozygoten (Inzidenz ca. 0,1 %) innerhalb großer Populationen von unselektierten Probanden hat etwa die Hälfte eine pathologische Eisenüberladung und damit eine manifeste Hämochromatose; dies entspricht einer Spezifität von 50 %.

Heterozygote Träger dieser Mutation ohne weitere Mutationen an anderer Stelle weisen keine erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit auf.

Die genetische Untersuchung ist teuer (ca. 180 €, Stand 2015) im Vergleich zur Bestimmung der Transferrinsättigung (ca. 12 €).

Welcher Pathomechanismus liegt der hereditären Hämochromatose zugrunde?
Über eine Mutation des HFE-Gens kommt es zur Bildung eines mutierten Proteins und damit zur unkontrollierten, übermäßigen Aufnahme von Eisen aus dem Darmlumen in das Blut.

Zusatzinformation

Der Organismus hat keinen aktiven Ausscheidungsmechanismus für Eisen; Eisenverluste treten nur über die Abschilferung von Zellen (gastrointestinal und dermal) auf.

Das Protein des HFE-GensHFE-Gen sitzt auf der basalen (der luminalen Seite abgewandten) Seite der Zelle in der Zellmembran. Ein Teil des Proteinpools wird in das Zytosol aufgenommen und fungiert als negative Rückkopplung auf die rezeptorvermittelte Aufnahme von Eisen aus dem Darmlumen an der luminalen Seite des Enterozyten. Das mutierte HFE-Protein ist in dieser Funktion eingeschränkt. Dadurch kommt es zur unregulierten Aufnahme von Eisen durch die apikale (= luminale) Membran der Enterozyten.

Welche sind die Manifestationsorgane einer Hämochromatose? Nennen Sie vier der sechs angeführten.
  • Gelenke

  • Pankreas

  • Hypophyse

  • Leber

  • Herz

  • Haut

Welche Symptome einer Hämochromatose zeigen sich an Gelenken und Haut?
  • Gelenke: Arthralgien

  • Haut: Dunkelfärbung Hämochromatose

Welche Komplikationen einer Hämochromatose können in Pankreas, Hypophyse, Leber und Herz auftreten?
  • Pankreas: Bronzediabetes

  • Hypophyse: Hypophysenvorderlappeninsuffizienz mit sekundärem Hypogonadismus

  • Leber: Fibrose, Übergang in Zirrhose; hohes (30 %) Risiko für hepatozelluläres Karzinom

  • Herz: Kardiomyopathie (bei unbehandelter Erkrankung ist diese limitierend für die Lebenserwartung)

Zusatzinformation

Der HypogonadismusHypogonadismus, sekundärer ist überwiegend sekundär durch verminderte Bildung gonadotroper Hormone im Hypophysenvorderlappen; eine direkte Gonadenschädigung, wohl durch vermehrte testikuläre Eisenablagerung, kommt wesentlich seltener vor.

Welche Therapie der hereditären Hämochromatose gibt es?
Aderlässe.

Bei dem oben genannten Patienten beträgt das Serumeisen 192 μg/dl, das Transferrin 258 mg/dl.

Errechnen Sie die Transferrinsättigung (Formel siehe oben).
192 (μg/dl) geteilt durch 258 (mg/dl) = 0,74
0,74 × 71 % = 53 %

Damit liegt die Transferrinsättigung im Normbereich, knapp unter der Normgrenze. Wegen dieses Grenzbefundes werden sowohl eine molekularbiologische Untersuchung (nicht sicher indiziert) als auch eine Leberbiopsie durchgeführt.

Die molekularbiologische Untersuchung ergibt einen heterozygoten Merkmalsträger für die C282Y-Mutation und damit genetisch kein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer hereditären Hämochromatose.

Histologisch findet sich in einem Leberstanzzylinder eine gemischttropfige Verfettung von 10–20 %. Für eine Hämochromatose findet sich kein Hinweis.

Damit ist bei dem Patienten eine Hämochromatose ausgeschlossen. Die Leberverfettung ist am ehesten nutritiv-toxisch oder durch den Diabetes mellitus bedingt. Therapeutisch wird eine strikte Alkoholkarenz empfohlen.

Beim nächsten Ambulanzbesuch beträgt der Spontanblutzucker 291 mg/dl. Der Patient wird stationär aufgenommen und eine Diabetestherapie eingeleitet.

Literatur

European Association for the Study of the Liver, 2010

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemochromatosis 2010

Leitbefund Transaminasenerhöhung II

Fallbericht

TransaminasenerhöhungEine 56-jährige Patientin stellt sich in Ihrer gastroenterologischen Ambulanz vor, weil beim Hausarzt vor einem halben Jahr erhöhte Leberwerte (Transaminasen) und eine Senkungsbeschleunigung festgestellt worden seien.

Sie fühle sich derzeit wohl bis auf starke berufliche Belastung, sie habe auch keine abdominalen Schmerzen. Das Körpergewicht sei konstant mit 69 kg bei 177 cm Größe.

An welche Erkrankungsgruppen denken Sie? Nennen Sie vier der sechs Gruppen.
  • Virushepatitis

  • Leberverfettung durch Alkohol, Medikamente

  • Autoimmunhepatitis

  • metabolische Ursachen (Hämochromatose, M. Wilson)

  • Lebermetastasen

  • Stauungshepatitis

Die Patientin verneint Nikotinkonsum. An Alkoholkonsum werden im Tagesdurchschnitt ein Schoppen Wein und 0,5 l Bier eingeräumt. Medikamente nimmt sie nicht ein.

Bei der körperlichen Untersuchung ist die Patientin in sehr gutem Allgemeinzustand, es besteht ein unauffälliger Untersuchungsbefund bis auf deutliche Spider naevi im Hals-Brust-Bereich und Palmarerythem beidseits. Die Leber ist 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar, weich, nicht schmerzhaft, 7 cm in der MCL.

Welche Laborwerte bestimmen Sie?
  • Blutbild, Differenzialblutbild, Gerinnung, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), CRP, Transaminasen, LDH, AP, Cholinesterase, Bilirubin, Lipase, Gesamteiweiß und Elektrophorese, Quick-Wert

  • Hepatitis-Virusmarker (Anti-HAV-IgG, Anti-HAV-IgM, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HCV-Ak)

Pathologische Werte ergeben sich bei der BSG mit 80 mm/h, erniedrigte Thrombozytenzahl auf 115.000/μl, grenzwertig erniedrigter Quick-Wert 65 %, GOT 248 U/l (Normalwert bei Frauen bis 33 U/l), GPT 328 U/l (Normalwert bei Frauen bis 35 U/l), γ-GT 76 U/l (Normalwert bei Frauen bis 38 U/l), LDH 301 U/l, Gesamteiweiß mit hohem Anteil von γ-Globulinen (36,6 %), CRP 2,4 mg/dl. Noch im Normbereich ist die Cholinesterase mit 4,1 U/ml. Virologisch lediglich ein positiver Nachweis von Anti-HAV-IgG bei sonst negativer Serologie.

Welche apparative Diagnostik schließen Sie an?
Eine Oberbauchsonografie.

In der Oberbauchsonografie findet sich die Leber mit 15 cm in der VAL mäßig vergrößert (different zum perkutorischen Befund) und erheblich verdichtet bei flachen Konturen. Die Vena lienalis hilusnah grenzwertig weit, die Milz gering vergrößert.

Wie lautet nach den bis jetzt bekannten Laborbefunden und dem sonografischen Bild Ihre Verdachtsdiagnose?
Bisher gibt es keinen Hinweis für eine infektiöse Ursache der Transaminasenerhöhung. Möglicherweise liegt eine Fettleber vor, eventuell nutritiv-toxisch bedingt. Die geringgradige Splenomegalie, die geringgradige Thrombopenie und die niedrig normalen Syntheseparameter machen auch eine Leberzirrhose möglich.

Beim zweiten Besuch bringt die Patientin Unterlagen zu den Vorbefunden mit: Vor sieben Jahren war wegen eines Ikterus mit computertomografischem Verdacht auf Gallengangskonkremente eine Laparotomie durchgeführt worden. Die Gallenwege fanden sich dabei unauffällig und ohne Konkremente. Der Ikterus war spontan rückläufig gewesen. Gleichzeitig war eine Leberbiopsie entnommen worden. Dabei zeigten sich ein mäßig lebhaftes Infiltrat aus Lymphozyten mit teilweise follikulärer Lagerung, entzündliche Infiltrate auf die Pseudolobuli im peripheren Parenchym übergreifend sowie einzelne Zellnekrosen. Der Befund war als Hepatitis im subakuten Stadium interpretiert worden.

Für welche Erkrankungsgruppe spricht ein lymphozytäres Infiltrat in der Leber (bei negativer Hepatitis-Virus-Serologie)?
Autoimmunhepatitis.
Sonografisch und laborchemisch hatten sich jetzt Hinweise für eine Leberzirrhose ergeben. Wie können Sie eine fragliche beginnende Leberzirrhose beweisen?
LeberzirrhoseMit einer perkutanen Leberpunktion mit Histologie.

Histologisch zeigt sich jetzt im Stanzzylinder umgebautes Lebergewebe mit breiten fibrösen Septen sowie mäßig dichtes, entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten und teilweisem Übergreifen auf die Pseudolobuli mit nachweisbaren Hepatozytenuntergängen.

Der Befund wird als gut vereinbar mit einer Autoimmunhepatitis bewertet bei beginnendem zirrhotischem Umbau.

Welche ergänzende Laboruntersuchung schließen Sie an?
Die Bestimmung von Autoantikörpern.
Welche Autoantikörper bestimmen Sie bei der Suche nach einer Autoimmunhepatitis? Nennen Sie drei der fünf aufgeführten.
  • ANA

  • Antikörper gegen SMA

  • Antikörper gegen LKM-1

  • Antikörper gegen SLA

  • ggf. ANCA

ANA, SMA, LKM und SLA gehen in den sogenannten Hennes-Score ein.
Wofür stehen die fünf Abkürzungen?
  • ANA (antinukleäre Antikörper)

  • Antikörper gegen SMA (smooth muscle antigen)

  • Antikörper gegen LKM-1 (liver kidney microsome)

  • Antikörper gegen SLA (soluble liver antigen)

  • ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper)

Welchen zusätzlichen Antikörper bestimmen Sie, wenn die Cholestase im Vordergrund steht, und nach welcher Erkrankung suchen Sie dabei?
Durch Bestimmung der antimitochondrialen Antikörper (AMA) kann nach dem Vorliegen einer primär biliären Zirrhose gesucht werden.

In der Untersuchung der Patientin auf Leberautoantikörper finden sich ein eindeutig positiver Befund für Anti-SLA-Antikörper, ein positiver Titer 1 : 80 für Anti-SMA-Antikörper, ein grenzwertiger ANA-Titer und ein negativer Befund für Anti-LKM-1-Antikörper.

Zusatzinformation

Die Internationale Autoimmunhepatitisgruppe hat die Diagnosekriterien zusammengefasst und mithilfe einer Punkteskala die Unterscheidung zwischen einer wahrscheinlichen und einer sicheren Autoimmunhepatitis erleichtert. Diagnosekriterien der Autoimmunhepatitis sind z. B. weibliches Geschlecht, Quotient von alkalischer Phosphatase zu GPT > 3,0, Gesamtglobuline, γ-Globuline oder IgG über der Norm, Autoantikörper (ANA, SMA oder LKM-1) positiv, keine Virusinfektion nachweisbar, keine hepatotoxischen Medikamente, geringer Alkoholkonsum, andere Autoimmunerkrankungen beim Patienten oder bei erstgradigen Verwandten, sowie entsprechende Histologie.

Wie lautet nun Ihre zusammenfassende Diagnose für die Patientin?
Es liegt eine AutoimmunhepatitisAutoimmunhepatitis vom SLA-Typ mit histologisch nachgewiesener Leberzirrhose vor.
Welche therapeutischen Empfehlungen geben Sie der Patientin?
  • absolute Alkoholkarenz

  • Eine Glukokortikoidtherapie sollte hoch dosiert z. B. mit Prednisolon 60 mg (z. B. Decortin H®) 1–0–0 für zwei Wochen begonnen und dann auf 50, 40, 30 mg jeweils für eine Woche reduziert werden. Die weitere Reduktion erfolgt in 5-mg-Schritten jede Woche bis zu einer Erhaltungsdosis (nach Krankheitsaktivität, d. h. Transaminasenhöhe), die über mindestens zwei Jahre gegeben werden sollte.

  • Wird nicht mindestens eine partielle Remission erreicht (mindestens 50 % Verbesserung der Leberwerte in den ersten zwei Behandlungsmonaten und stetiger Abfall danach), besteht die Indikation für eine Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden plus AzathioprinAzathioprin (z. B. Azafalk®, 1,5 mg/kg KG) oder für eine Monotherapie mit Azathioprin (2 mg/kg KG).

Woran muss vor Einleitung einer hoch dosierten Kortikosteroidtherapie gedacht werden?
Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D und Kalziumsupplementierung, ggf. Gabe eines Bisphosphonats.
Ab Prednisolon-Äquivalent von 20 mg/d über länger als 1 Monat plus zweiter immunsuppressiver Medikation: Pneumocystis-jirovecii(früher: carinii)-Pneumonie-Prophylaxe mit Cotrimoxazol 160 mg/800 mg (z. B. Cotrim forte®) oral 3 × Woche.

Zusatzinformation

Budesonid oralBudesonid oral 3 × 3 mg (Budenofalk®) ist seit 2012 zur Therapie der Autoimmunhepatitis zugelassen. Wegen des hohen First-Pass-Effekts in der Leber hat es weniger systemische Nebenwirkungen. Weitere zugelassene Indikation für die orale Gabe von Budenosid ist akuter Morbus Crohn leichten bis mittelschweren Grades mit Beteiligung des Ileums und/oder des Colon ascendens.

Welche Nachuntersuchungen sind angezeigt?
  • in den ersten drei Behandlungsmonaten: alle zwei Wochen Blutbild, Transaminasen und Blutzucker, Kalium, Natrium

  • später alle drei Monate Transaminasen, Blutbild und Blutzucker

  • vor einem geplanten Absetzen der Erhaltungstherapie: Leberpunktion

Wie schätzen Sie die Prognose der Autoimmunhepatitis ein?
Sie ist ohne Therapie schlecht, unter Therapie aber gut (10-Jahres-Überlebensrate 90 %).

Literatur

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 2010

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Practice Guidelines Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis 2010

Leitsymptom Schmerzen im rechten Unterbauch

Fallbericht

Eine 29-jährige Frau stellt sich wegen akut aufgetretener Schmerzen im rechten Unterbauch und subfebrilen Temperaturen vor. Der körperliche Untersuchungsbefund ist unauffällig bis auf leichten Druckschmerz im rechten Unterbauch.

Im Labor zeigen sich folgende Ergebnisse: CRP 0,6 mg/dl, Leukozyten 14.000/μl, im Differenzialblutbild vereinzelte Metamyelozyten und 30 % stabkernige Neutrophile.

Erkrankungen welcher Organgruppen kommen für die Differenzialdiagnose in Betracht (n = 4)?
  • gastrointestinale Erkrankungen (n = 8)

  • hepatobiliäre Erkrankungen (n = 1)

  • gynäkologische Erkrankungen (n = 4)

  • urologische Erkrankungen (n = 3)

Nennen Sie ein bis drei einzelne Differenzialdiagnosen für diese Erkrankungsgruppen.
  • gastrointestinale Erkrankungen: Appendizitis, Gastroenteritis, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis, Infektion eines Meckel-Divertikels, Ulcus ventriculi oder duodeni

  • hepatobiliäre Erkrankungen: Cholezystitis

  • gynäkologische Erkrankungen: Adnexitis, Extrauteringravidität, stielgedrehte Ovarialzyste, Follikelsprung

  • urologische Erkrankungen: Zystitis, Pyelonephritis, Ureterstein

Die Patientin ist bereits appendektomiert. Sie raucht 1–1,5 Packungen Zigaretten pro Tag und hat 3–4 × Stuhlgang pro Tag, wässrig, selten mit Blutbeimengung.

Die Abdomensonografie (Abb. 3.14-1) zeigt im rechten Unterbauch eine Darmschlinge mit verdickter und stark aufgelockerter Wand. Leber, Pankreas, Gallenwege und Nieren sind unauffällig.

Welche von den oben genannten Diagnosen kommen in die engere Wahl?
M. Crohn und Colitis ulcerosa.
Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie?
  • Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien zur Suche nach makroskopischen und histologischen Zeichen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung

  • bakteriologische und parasitologische Stuhldiagnostik zum Ausschluss einer infektiösen Darmerkrankung (z. B. Salmonellen, Yersinien, Shigellen, Campylobacter, Clostridium difficile oder, bei Tropenanamnese, Entamoeba histolytica, Lamblien, Schistosomen)

  • Bestimmung des Calprotectins im Stuhl

  • Erweiterung der Laboruntersuchung um Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter

Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie, falls sich endoskopisch und histologisch der Verdacht auf Morbus Crohn erhärtet?
  • Gastroskopie zum Ausschluss eines Befalls von Magen oder Duodenum

  • Kernspintomografie des Dünndarms (z. B. bei Stenosesymptomatik wie postprandialen Koliken) zum Ausschluss eines Befalls des übrigen Dünndarms; die Kernspintomografie (hohe Auflösung, keine Strahlenbelastung) hat das konventionelle Röntgen des Dünndarms (Enteroklysma = Kontrastdarstellung nach Sellink) abgelöst

Welches Befallsmuster (Verteilung der Läsionen), welche typischen Läsionen und welche histologischen Befunde erwarten Sie in der Ileokoloskopie bei Morbus Crohn?
  • Morbus CrohnAm wahrscheinlichsten ist ein Befall des terminalen Ileums und des proximalen Kolons (passt hier zur Schmerzlokalisation) und ein segmentaler, diskontinuierlicher Befall (skip lesions).

  • Typische Läsionen sind Ulzerationen, Pflastersteinrelief der Schleimhaut („cobble stone pattern“) und kleinste hämorrhagische Läsionen („pin point lesions“).

  • Histologisch sind eine transmurale Entzündung, Epitheloidzellgranulome sowie mehrkernige Riesenzellen (in 40 % der Fälle) zu erwarten.

Welches Befallsmuster, welche typischen Läsionen und welche histologischen Befunde erwarten Sie bei Colitis ulcerosa (die aufgrund der Schmerzlokalisation bei dieser Patientin eher unwahrscheinlich ist)?
  • Colitis ulcerosaBefall beginnt typischerweise im Rektum, breitet sich nach proximal aus. Eine Pankolitis kommt nur in 25 % der Fälle vor.

  • Makroskopisch sind im frischen Stadium eine entzündlich gerötete Schleimhaut, Schleimhautulzerationen, eine Aufhebung der normalen Gefäßzeichnung und Pseudopolypen zu erkennen.

  • Histologisch ist die Entzündung auf Mukosa und Submukosa begrenzt, es finden sich Kryptenabszesse.

Bei der Patientin zeigen sich makroskopisch Ulzerationen im terminalen Ileum, histologisch zeigen sich Epitheloidzellgranulome. Es wird die Diagnose eines Morbus Crohn gestellt.

Wie therapieren Sie?
  • topisch wirksame Glukokortikoide wie orales Budesonid (Budenofalk®) 3 × 3 mg/d (wird gegeben, wenn keine extraintestinalen Komplikationen bestehen; ist weniger wirksam, hat aber auch weniger Nebenwirkungen als systemische Glukokortikoide)

  • alternativ, hauptsächlich bei Kolonbeteiligung, d. h. Crohn-Kolitis: 5-Aminosalicylsäure5-Aminosalizylsäure (= 5-ASA = Mesalazin 4 g/d; z. B. Salofalk®)

  • zusätzlich Nikotinkarenz (senkt die Rezidivrate)

Unter 5-ASA-Medikation (4 g/d) bessert sich bei dieser Patientin die Symptomatik und sie ist über zwei Jahre nahezu beschwerdefrei.

Dann erfolgt eine Wiedervorstellung in der Klinik wegen abdominaler Schmerzen und Blähungen. Das Kernspintomogramm zeigt eine ausgedehnte, hochfloride entzündliche Veränderung im Bereich des terminalen und präterminalen Ileums mit Stenose.

Wie therapieren Sie?
  • Da es sich um ein Rezidiv unter Einnahme von 5-ASA in therapeutischer Dosis handelt, ist eine Therapie mit Glukokortikoiden (Prednisolon, z. B. Decortin H®), zunächst oral, einzuleiten.

  • Spricht die Patientin nicht auf die Glukokortikoide an, erfolgt eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin (z. B. Azafalk®); alternativ 5-Mercaptopurin (Puri-Nethol®).

  • Reservemedikament bei Nichtansprechen auf die immunsuppressive Therapie sind Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-α-Antikörper (Infliximab [Remicade®] oder Adalimumab [Humira®]). Sie werden intravenös (Infliximab) bzw. subkutan (Adalimumab) gegeben. Die Antikörpertherapien sind teuer. Hinweis: Certolizumab-Pegol (Cimcia®) ist in den USA, nicht aber in Europa (außer der Schweiz) zugelassen.

  • Falls die Erkrankung weiter therapierefraktär ist, besteht die Indikation für eine Ileumresektion mit Ileo-Aszendostomie (grundsätzliche Strategie der operativen Therapie beim M. Crohn: darmerhaltende „minimal surgery“).

Fallbericht

Bei einem anderen Patienten, Informatiker, 39 Jahre alt, besteht seit 16 Jahren ein Morbus Morbus Crohn:FistelnCrohn. Damals wurde wegen eines KonglomerattumorKonglomerattumors eine ileozökale Resektion (8 cm) durchgeführt. Seit vier Jahren nimmt der Patient Azathioprin 175 mg/d (entsprechend 2,5 mg/kg Körpergewicht). Darunter war er beschwerdefrei. Er stellt sich jetzt in der Notaufnahme vor: Eine schmerzhafte Pustel in der Narbe rechts paraumbilikal habe sich am Morgen mit trübem Sekret entleert.

Es zeigt sich folgender Lokalbefund. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose (Abb. 3.14-2)?

Es handelt sich um eine Fistel.

Um welche Art von Fistel handelt es sich (anatomische Verbindung)?
Vermutlich um eine enterokutane Fistel (mit punktförmiger Fistelöffung).
Welche anderen Fistelformen treten beim Morbus Crohn auf? Nennen Sie zwei von vier angegebenen.
  • perianale Fisteln (sind im weiteren Sinne auch enterokutan)

  • enteroenterale Fisteln

  • enterovesikale Fisteln

  • rektovaginale Fisteln

Welche Therapieoptionen gibt es für die Fistel? Nennen Sie drei.
  • antibiotische Therapie

  • Therapie mit Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörpern

  • Operation

Eine Ileokoloskopie bei dem Patienten zeigte im neoterminalen Ileum auf 10 cm vereinzelt Ulzera mit Fibrinauflagerungen. Es fanden sich zwei Verengungen, einmal im Bereich der Anastomose auf einer Länge von 1 cm und zum Zweiten 10 cm oral der Anastomose, beide mit Gerät passierbar.

Es wurde eine antibiotische Therapie mit Metronidazol 3 × 500 mg/d plus Ciprofloxazin 2 × 500 mg/d eingeleitet, bei Fortführung der Immunsuppression.

Nach vorübergehendem Rückgang der Sekretförderung aus der Fistel war diese nach vier Wochen weiter gerötet und stark nässend. Einen Therapieversuch mit Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörpern wollte der Patient wegen Sorge um Nebenwirkungen nicht durchführen. Es wurde eine Operation mit Exzision von Narbe und Fistelgang, Mobilisierung der Darmschlinge und Resektion des fisteltragenden Segments durchgeführt.

Welche Komplikationen können beim Morbus Crohn außer Fisteln auftreten?
  • Stenosierung mit IleusMorbus Crohn:Komplikationen

  • anorektale Abszesse

  • Malabsorptionssyndrom mit Gewichtsverlust

  • Perforation (selten)

  • Spätkomplikation: maligne Entartung (Adenokarzinom, Dünndarmlymphom)

Welche Manifestationen außerhalb des Magen-Darm-Trakts gibt es bei Morbus Crohn?
  • Arthritis, ankylosierende Spondylitis

  • entzündliche Veränderungen im vorderen Auge: Episkleritis, Iritis, Keratitis

  • Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum

  • Gallenblasensteine (Cholesterin) durch Gallensäureverlustsyndrom

  • Amyloidose: Nieren, Milz

  • Wachstumsstörung im Kindesalter

  • Vitamin-B12-Mangel bei ausgedehnter Ileitis terminalis

Welche Komplikationen sind typisch für die Colitis ulcerosa?
  • toxisches Colitis ulcerosa:KomplikationenMegakolon mit hohem Fieber, Peritonitis, Kreislaufschock und Perforationsgefahr (gefährlichste Komplikation, Letalität 30 %)

  • maligne Entartung (das Karzinomrisiko steigt mit der Dauer der Erkrankung und dem Ausmaß des Darmbefalls)

  • Hb-wirksame Blutung

Welche drei Schweregrade der Colitis ulcerosa kennen Sie?
  • geringe Aktivität

  • mäßige Aktivität

  • fulminanter Schub

Definieren Sie diese Schweregrade.
  • Colitis ulcerosa mit geringerer Aktivität: weniger als 4 Stuhlentleerungen/d, geringes Krankheitsgefühl, normale Körpertemperatur

  • Colitis ulcerosa mit mäßiggradiger Aktivität: 4–6 Stuhlentleerungen/d, meist mit Blut, deutliches Krankheitsgefühl, Temperatur bis 38 °C

  • Colitis ulcerosa mit fulminantem Schub: mehr als 6 Stuhlentleerungen/d, meist mit Blut, schweres Krankheitsgefühl, Temperatur über 38 °C

Wie therapieren Sie eine distale Colitis ulcerosa?
  • bei leichter bis mittlerer Aktivität: topisch mit 5-ASA (z. B. Salofalk®) 1 g/d (bei Proktitis Suppositorien, bei Proktosigmoiditis Klysmen), die Kombination mit oraler 5-ASA ist sinnvoll, bei Nichtansprechen zusätzlich Glukokortikoide als Klysma oder Schaum (Budesonid, z. B. Entocort®)

  • bei schwerem Schub: zusätzlich zu topischer 5-ASA systemisch wirksame Glukokortikoide (40 mg/d oral oder intravenös; Prednisolon, z. B. Decortin H®)

Wie therapieren Sie eine ausgedehnte Colitis ulcerosa?
  • bei leichter bis mittlerer Aktivität: oral 5-ASA 3,0–4,8 g/d. Bei Nichtansprechen zusätzlich systemische Glukokortikoide oral, wie Prednisolon (z. B. Decortin H®)

  • bei schwerem Schub: primär systemische Glukokortikoide (oral oder intravenös), meist in Kombination mit oraler 5-ASA (z. B. Salofalk®)

  • bei Therapieversagen: Behandlung unter stationären Bedingungen; immunsuppressive Therapie mit Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörper (Infliximab [Remicade®]) oder mit Ciclosporin 4 mg/kg KG/d i. v. (z. B. Sandimmun®); bei Nichtansprechen: Operation (Pankolektomie mit Anlage eines Ileumpouches)

Literatur

Dignass et al., 2011

A. Dignass Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011: Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz Z Gastroenterol 49 9 2011 1.276 1.341 übernommen als Leitlinie 021/009 der AWMF, aktualisierter Stand 30.9.2011, gültig bis 30.9.2016 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-009.html

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, 2014

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des M. Crohn 2014 AWMF-Leitlinie 021/004; aktualisierter Stand 1.1.2014, gültig bis 31.12.2018

awmf,

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021–004l_S3_Morbus_Crohn_Diagnostik_Therapie_2014-09.pdf

Fallbericht

Ein 34-jähriger Bankkaufmann stellt sich in der gastroenterologischen Ambulanz einer Klinik wegen Blähungen und Diarrhöen vor, die seit sieben Jahren auftreten. An 2–3 Tagen pro Woche habe er bis zu 3-mal breiigen bis wässrigen Stuhl. Dazwischen sei die Stuhlkonsistenz normal. Die Blähungen mit Abgang von Winden seien oft störend im Beruf und im Privatleben.

Nach welchen weiteren Symptomen fragen Sie den Patienten? Nennen Sie drei.

  • Befand sich Blut im Stuhl beigemengt?

  • Treten begleitend abdominale Schmerzen auf?

  • Ist es zu Gewichtsabnahme gekommen?

Alle drei Fragen werden verneint. Eine Koloskopie vor sieben Jahren, bei Beginn der Symptomatik, war unauffällig gewesen. Eine erneute Untersuchung vor einem Jahr beim Internisten habe den Verdacht auf ein Reizdarmsyndrom ergeben. Der Vater ist mit 65 Jahren an einem Kolonkarzinom verstorben.

An welche (pathophysiologischen) Gruppen von Erkrankungen denken Sie bei chronischen Diarrhöen? Nennen Sie sechs von neun Gruppen.
  • Malignome

  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • infektiöse Kolitiden

  • Erkrankungen, die zur Maldigestion führen

  • Erkrankungen, die zur Malabsorption führen

  • Nahrungsmittelallergien

  • endokrine Erkrankungen

  • funktionelle Störungen

  • arzneimittelinduzierte Diarrhö

Nennen Sie zu jeder der neun Gruppen mindestens eine konkrete Erkrankung.
  • Malignome: Kolonkarzinom

  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, mikroskopische Kolitis (selten; Unterformen kollagene Kolitis und lymphozytäre Kolitis)

  • Infektionen: pseudomembranöse Kolitis (Erreger: Clostridium difficile), Salmonellen-Kolitis, Shigellose

  • Maldigestion: exokrine Pankreasinsuffizienz bei chronischer Pankreatitis oder bei Pankreaskarzinom

  • Malabsorption: Laktasemangel (primär oder sekundär), glutensensitive Enteropathie

  • Nahrungsmittelallergien: Milcheiweißallergie

  • endokrine Erkrankungen: Hyperthyreose, Karzinoid, Gastrinom

  • funktionelle Erkrankungen: Reizdarmsyndrom (Synonym: Colon irritabile)

  • arzneimittelinduziert: Laxanzien, Eisenpräparate

  • weitere, seltene Ursache: Strahlenkolititis

Welche Beschwerden, außer einer Diarrhö, können beim Reizdarmsyndrom auftreten?
  • abdominale ReizdarmsyndromSchmerzen, die durch Defäkation gebessert werden; Schmerzen nie nachts, aber oft morgens beim Aufstehen

  • Druckgefühl im Unterbauch, gelegentlich aber auch im Bereich der rechten oder linken Kolonflexur („hepatic/splenic flexure syndrome“)

  • Änderung der Stuhlfrequenz (weniger als 3 × Woche oder häufiger als 3 × Tag)

  • Änderung der Stuhlkonsistenz (hart oder nicht geformt bis wässrig), eventuell Schleimbeimengungen (aber kein Blut)

  • Blähungen, hörbare Darmgeräusche (Borborygmen, treten auch bei infektiöser Kolitis auf)

  • Zunahme der Beschwerden bei Stress

  • typischerweise kein Gewichtsverlust; Anamnese über Jahre

Zusatzinformation

Nach den „Rom-III-Kriterien“ (2006) ist das Reizdarmsyndrom definiert durch: abdominale Schmerzen oder andere Missempfindungen an mindestens 3 Tagen pro Monat über die letzten 3 Monate und mindestens 2 der folgenden Merkmale:

  • Besserung der Beschwerden bei Defäkation

  • bei Beginn der Beschwerden Änderung der Stuhlfrequenz

  • bei Beginn der Beschwerden Änderung der Stuhlkonsistenz

(Die Ergebnisse der Konsensus-Konferenz Rom IV werden für 2016 erwartet)

Die deutschen Leitlinien von 2011 setzen für die Definition eines Reizdarmsyndroms andere Schwerpunkte:

Ein Reizdarmsyndrom (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle 3 Punkte erfüllt sind.

  • 1.

    chronische, d. h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen

  • 2.

    der Patient sucht wegen der Beschwerden Hilfe und/oder sorgt sich, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.

  • 3.

    Es liegen keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vor, die wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.

(AWMF-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie)

Durch welche Untersuchungen (mit unauffälligen Befunden) sichern Sie die Verdachtsdiagnose Reizdarmsyndrom?
Es sollten erfolgen:
  • körperliche Untersuchung

  • Labor

  • Sonografie des Abdomens

  • Ileokoloskopie

  • bei Frauen: gynäkologische Vorstellung, da reizdarmähnliche Symptome typisch sind für Ovarialtumoren.

Alle diese Untersuchungen bleiben beim Reizdarmsyndrom ohne pathologischen Befund. Die weitere Diagnostik (Koloskopie) erfolgt in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Dauer der Anamnese und der weiteren Symptomatik (Fieber, nächtliche Schmerzen, Gewichtsverlust und/oder sichtbares Blut im Stuhl sprechen gegen ein Reizdarmsyndrom). Je kürzer die Anamnese und je älter der Patient, desto unwahrscheinlicher ist ein Reizdarmsyndrom.

Zusatzinformation

Die Diagnostik soll individuell unter Einbeziehung endoskopischer, bildgebender, funktionsdiagnostischer und ggf. weiterer Verfahren erweitert werden, um wichtige differenzialdiagnostische Krankheitsbilder auszuschließen. (AWMF-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie: Statement 3-1-13, S. 255)

Erweiterte Tests sind:

  • Haemoccult-Test auf Blut im Stuhl (nicht explizit in den Leitlinien erwähnt: Statement 3-1-7, S. 255)

  • Laktose-Atemtest (nicht explizit in den Leitlinien erwähnt: Statement 3-1-7)

Die körperliche Untersuchung bei dem Patienten ergab RR 142/89 mmHg, 76 kg bei 170 cm, Abdomen weich, leicht adipös ohne Druckschmerz oder Resistenzen. Appendektomienarbe.

Pathologische Laborwerte waren GPT 105 U/l, GOT 53 U/l (ergänzende Anamnese: kein Alkoholkonsum). Triglyzeride 302 mg/dl (auswärts 423 mg/dl). Normalwerte für γ-GT, alkalische Phosphatase, TSH, Stuhlkultur.

In der Oberbauchsonografie: diffuse Parenchymverdichtung der Leber, Leberhöhe 16,3 cm in der mittleren Axillarlinie (MAL).

Bei dem Patienten wurde eine Koloskopie durchgeführt. Hierbei fanden sich vom proximalen Colon ascendens bis zum proximalen Colon descendens pathologische Befunde. Je ein Bild aus dem Colon ascendens (links, Abb. 3.14-3) und dem Colon transversum (rechts, Abb. 3.14-4) sind dargestellt.

Beschreiben Sie den Befund.
Es finden sich multiple polypöse Veränderungen (bis zu 8 mm Durchmesser) bei normaler Schleimhaut und Gefäßzeichnung.

Histologisch unauffällige Kolonschleimhaut. Bei einer Rektoskopie waren einzelne der markanten Läsionen nicht mehr nachweisbar. Es wurde der Verdacht auf eine Pneumatosis coli gestellt. Bei der Computertomografie des Abdomens (Abb. 3.14-5) bestätigten sich Gaseinschlüsse in der Kolonwand.

Zusatzinformation

Die Pneumatosis (cystoides) coli ist eine seltene Darmerkrankung mit Gaseinschlüssen in der Kolonwand, die auch zu polypösen Vorwölbungen in das Lumen führen. Sie tritt primär, d. h. ohne identifizierbare Grunderkrankung, und sekundär, bei Darminfarkt, Morbus Crohn, Morbus Whipple, Z. n. Koloskopie und bei mechanischem Ileus, auf.

Pathogenetisch wird eine bakterielle Fehlbesiedlung mit Durchwanderung der Darmwand und dort Gasbildung vermutet. Therapeutisch wird eine probatorische, gegen Anaerobier gerichtete Antibiose empfohlen.

Der Patient nahm Metronidazol 3 × 500 mg über zwei Wochen ein. Ab dem dritten Therapietag kam es zu einer abrupten Besserung der Blähungen (Sistieren der Symptomatik). Mehrere Wochen nach Absetzen der Antibiose rezidivierten die Blähungen in geringerer Ausprägung.

Für die Erhöhung von GOT und GPT (im Verlauf rückläufig) fand sich keine virale (negatives Hepatitisvirus-Screening) oder immunologische (negative Leber-Autoantikörper) Ursache. Ebenso Normalwerte für Ferritin und Coeroluplasmin. Zusammen mit dem sonografischen Befund wurde der V. a. eine Leberverfettung bei Hypertriglyzeridämie und geringem Übergewicht gestellt.

Literatur

Layer et al., 2010

Layer et al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). AWMF-Leitlinie: 021/016. Stand: 1.10.2010, gültig bis 31.10.2015

Leitsituation Vorsorgeuntersuchung

Fallbericht

VorsorgeuntersuchungEin 66-jähriger Pensionär kommt zur Durchuntersuchung in Ihre internistische Praxis. Er hat keine Beschwerden und war viele Jahre nicht beim Arzt.

Welche Maßnahmen sind im Rahmen der Krebsfrüherkennungsrichtlinien indiziert?
  • Palpation der Prostata und der dazugehörigen Lymphknoten

  • Darmkrebsvorsorge: palpatorisch (digital) Enddarmuntersuchung und Stuhltest auf okkultes Blut (1 × Jahr), Koloskopie (erstmals ab dem 56. Lebensjahr, dann nach 10 Jahren)

  • Untersuchung der Haut am ganzen Körper

Zusatzinformation

Krebsfrüherkennungsrichtlinien (nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, zuletzt geändert mit Inkrafttreten am 3. März 2011; www.g-ba.de/informationen/richtlinien/17/)

Bei Frauen: Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales, der Brust, der Haut, des Rektums und des übrigen Dickdarms bei Frauen umfassen folgende Leistungen:

  • klinische Untersuchungen (einmal pro Jahr)

    • vom Beginn des 20. Lebensjahrs an: gezielte Anamnese, Spiegeleinstellung der Portio, Entnahme von Untersuchungsmaterial von der Portiooberfläche und aus dem Zervikalkanal, Fixierung des Untersuchungsmaterials für die zytologische Untersuchung, bimanuelle gynäkologische Untersuchung

    • zusätzlich vom Beginn des 30. Lebensjahrs an: Abtasten der Brustdrüsen und der regionären Lymphknoten einschließlich der Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung

    • zusätzlich vom Beginn des 35. Lebensjahrs an: visuelle Ganzkörperinspektion (Hautkrebsfrüherkennung)

    • zusätzlich vom Beginn des 50. Lebensjahrs an: digitale Untersuchung des Rektums

  • zytologische Untersuchung des Untersuchungsmaterials

    • Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karzinom: Frauen haben vom 50. Lebensjahr an bis zur Vollendung des 55. Lebensjahrs Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Schnelltests auf okkultes Blut im Stuhl. Ab dem Alter von 55 Jahren haben Frauen Anspruch auf insgesamt zwei Koloskopien zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms: auf die erste Koloskopie ab dem Alter von 55 Jahren und auf die zweite Koloskopie frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie. Frauen ab dem 56. Lebensjahr, bei denen keine Koloskopie oder keine zweite Koloskopie nach Ablauf von zehn Jahren nach der ersten Koloskopie durchgeführt worden ist, haben Anspruch auf die zweijährliche Durchführung eines Schnelltests auf okkultes Blut im Stuhl. Bei einem positiven Befund des Schnelltests besteht ein Anspruch zur Abklärung durch eine Koloskopie.

  • Beratung: Der Arzt hat die Versicherte möglichst frühzeitig nach Vollendung des 50. Lebensjahrs einmalig über das Gesamtprogramm eingehend zu informieren. Möglichst bald nach Vollendung des 55. Lebensjahrs soll die Versicherte eine weitere Beratung erhalten.

  • Screening-Mammografie (alle 24 Monate): ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahrs

Bei Männern: Die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums und des übrigen Dickdarms, der Prostata und des äußeren Genitales und der Haut beim Mann umfassen folgende Leistungen:

  • klinische Untersuchungen (einmal pro Jahr)

    • vom Beginn des 35. Lebensjahrs an: visuelle Ganzkörperinspektion (Hautkrebsfrüherkennung)

    • zusätzlich vom Beginn des 45. Lebensjahrs an: gezielte Anamnese, Inspektion und Palpation des äußeren Genitales, Abtasten der Prostata vom After aus, Palpation regionärer Lymphknoten

  • Früherkennungsuntersuchungen auf kolorektales Karzinom: wie bei Frauen

  • Beratung: wie bei Frauen

Nicht in diesen Richtlinien aufgeführt, aber von der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU) empfohlen: bei Wunsch des Patienten, nach Aufklärung über Vor- und Nachteile des Screenings: ab dem 45. Lebensjahr einmal pro Jahr Bestimmung des Blutwerts für Prostatakarzinom (Prostata-spezifisches Antigen, PSA) im Serum.

Zum Thema Screening mit Haemoccult: Wie ist die Sensitivität eines Tests, bezogen auf eine Erkrankung, definiert?
Die SensitivitätSensitivität ist die Zahl aller richtig positiven Tests (d. h. Test ist positiv und Erkrankung liegt vor) geteilt durch die Zahl aller Erkrankten.
Bei einem absolut sensitiven Test (Sensitivität 1,0 = 100 %) ist bei jedem Erkrankten der Test positiv.
Wie ist die Spezifität eines Tests, bezogen auf eine Erkrankung, definiert?
Die SpezifitätSpezifität ist die Zahl aller richtig negativen Tests (d. h. Test ist negativ und Erkrankung liegt nicht vor) geteilt durch die Zahl aller Gesunden.
Bei einem absolut spezifischen Test (1,0 = 100 %) sind alle Gesunden testnegativ; d. h. im Umkehrschluss, jeder Testpositive hat auch die Erkrankung.

Beispiel: Unter 1.000 Personen zwischen 50 und 60 Jahren liegt bei 3 ein Kolonkarzinom vor. Bei einem dieser Patienten ist der Haemoccult-Test positiv. Aber auch bei 29 Personen ohne Kolonkarzinom ist der Haemoccult-Test positiv.

Welches Format hat eine Vier-Felder-Tafel mit diesen Angaben? Zeichnen Sie eine solche Tafel auf.
Kolonkarzinom Summe
ja nein
Haemoccult-Test positiv? ja x x x
nein x x x
Summe x x x
Füllen Sie die Vier-Felder-Tafel mit den obigen Zahlenangaben aus.
Kolonkarzinom Summe
ja nein
Haemoccult-Test positiv? ja 1 29 30 (alle positiven Tests)
nein 2 968 970
Summe 3 (alle Erkrankten) 997 1.000
Wie ist nach diesen Angaben die Sensitivität des Haemoccult-Tests für die Detektion eine Kolonkarzinoms?
Sensitivität des Haemoccult-Tests = richtig positive Tests geteilt durch alle Erkrankten = ⅓ = 0,33 = 33 %.

Zusatzinformation

Die Sensitivität eines Tests, bezogen auf eine Erkrankung, ist also unabhängig von der Prävalenz der Erkrankung in der untersuchten Population.

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit positivem Test auch tatsächlich krank ist, ist der „positive Vorhersagewert“. Er errechnet sich aus richtig positiven (im Beispiel oben n = 1) geteilt durch alle positiven Tests (n = 30), ergibt 130 = 0,03 = 3 %. Hier geht die Prävalenz der Erkrankung mit ein.

Was ist nach diesen Angaben die Spezifität?
Spezifität des Haemoccult-Tests = richtig negativen Tests geteilt durch alle Gesunden = 968997 = 0,97 = 97 %.
Wie bereiten Sie den Patienten für eine Koloskopie vor?
  • Der Patient soll am KoloskopievorbereitungNachmittag des Vortags ein Abführmittel (z. B. 4 Dragees Bisacodyl [Dulcolax®]) nehmen und ab dann viel Flüssigkeit trinken und nur noch flüssige Nahrung (Suppe, Getränke) zu sich nehmen.

  • Am Untersuchungstag soll der Patient ab dem Aufwachen keine Nahrung zu sich nehmen und viel (2–3 Liter) isotone Reinigungsflüssigkeit trinken.

Welche Laborwerte müssen vor einer Koloskopie bestimmt werden?
Erforderlich sind aktuelle Gerinnungswerte (Quick-Wert; alternative Darstellungsform INR = International Normalized Ratio; und PTT, partielle Thromboplastinzeit) und ein kleines Blutbild.
Über welche möglichen Komplikationen der Koloskopie müssen Sie den Patienten aufklären?
  • Blutung

  • Darmperforation

  • Atemdepression (im Rahmen der Sedierung)

Welche Prämedikation verwenden Sie? Nennen Sie zwei der drei aufgeführten Substanzen.
  • Midazolam (z. B. Dormicum®) oder

  • Propofol (z. B. Disoprivan®, Propofol Abbot®), ggf. plus

  • Fentanyl (z. B. Fentanyl-Janssen®)

Bei der Koloskopie des Patienten findet sich bei 32 cm ab ano im Sigma folgender Befund (Abb. 3.15-1):

Beschreiben Sie den Befund.
Eine kugelige, gestielte Vorwölbung der Darmschleimhaut mit glatter Oberfläche: ein gestielter Polyp.

Zusatzinformation

Nach kompletter Abtragung einer oder mehrerer neoplastischer Polypen (Adenome) ist eine erste Kontrollendoskopie nach 3 Jahren erforderlich. Voraussetzung ist ein adenomfreier Darm. Nach unauffälliger Kontrollendoskopie sind weitere Kontrollen in 5-jährlichen Abständen angezeigt.

Weiter findet sich jedoch bei dem oben beschriebenen Patienten im Colon ascendens bei 74 cm ein flächiges Adenom von 3 cm Durchmesser, zentral mit flacher Exulzeration. Aus dem flächigen Adenom werden Biopsien entnommen, der Polyp wird mit Schlinge reseziert. Die Histologie aus der Läsion im Colon ascendens ergibt ein Adenokarzinom, beim Polyp ein tubuläres Adenom.

Literatur

Pox et al., 2014

Pox et al. S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom. Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), AWMF-Leitlinie 021/007OL, Stand: 14.6.2013, aktualisiert August 2014, gültig bis 1.12.2016

awmf,

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021–007OLl_S3_KRK_2014-08.pdf

Dieser Patient hatte keine Beschwerden angegeben. Bei welchen Symptomen (n = 4) denken Sie auch an ein kolorektales Karzinom?

Uncharakteristische Symptome sind:

  • Blutbeimengung zum Stuhl

  • kurzfristige Änderung der Stuhlgewohnheiten (Diarrhöen oder Obstipation)

  • Gewichtsverlust

Symptom des fortgeschrittenen Stadiums: abdominale Schmerzen

Welcher häufige, aber unspezifische (Blut-)Laborbefund findet sich bei kolorektalem Karzinom?
Chronische Anämie als chronische Blutungsanämie (mikrozytär, MCV < 80 fl) und/oder als Tumoranämie (normozytär).
Nennen Sie einen körperlichen Befund und eine Komplikation im fortgeschrittenem Stadium.
  • Befund: tastbarer abdominaler Tumor

  • Komplikation: mechanischer Ileus

Welche sieben großen Gruppen von Erkrankungen können zu einem ungewollten Gewichtsverlust führen?
  • maligne Erkrankungen

  • chronische Infektionskrankheiten

  • chronisch-entzündliche Erkrankungen

  • endokrine Erkrankungen

  • gastrointestinale Erkrankungen

  • kardiopulmonale Erkrankungen

  • psychische Erkrankungen

Nennen Sie für jede der Gruppen eine Beispielerkrankung.
  • maligne Erkrankungen, z. B. Pankreaskarzinom

  • chronische Infektionskrankheiten, z. B. AIDS, Tuberkulose (Schwindsucht!)

  • chronisch-entzündliche Erkrankungen, z. B. M. Crohn, systemischer Lupus erythematodes

  • endokrine Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus Typ 1, Hyperthyreose, M. Addison

  • gastrointestinale Erkrankungen, z. B. Ulcus duodeni oder ventriculi, Malabsorptionssyndrom

  • kardiopulmonale Erkrankungen, z. B. Kachexie bei Herzinsuffizienz

  • psychische Erkrankungen, z. B. Depressionen, Psychosen

Wie gehen Sie bei dem genannten Patienten mit Kolonkarzinom diagnostisch weiter vor?
  • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen

  • Oberbauchsonografie

  • CT Abdomen

  • Tumormarker CEA (als Ausgangswert für die postoperative Verlaufskontrolle)

Im Röntgen-Thorax, in der Oberbauchsonografie und im CT Abdomen ergibt sich kein Hinweis auf Metastasen.

Worin besteht die Therapie der Wahl für den Patienten?
Laparotomie mit Hemikolektomie rechts und Ileotransversostomie.

Histologisch findet sich ein Adenokarzinom. Die Darmwand ist überschritten, ein Lymphknoten ist befallen. Fernmetastasen liegen nicht vor.

Aufgrund dieser und der bildgebenden Befunde: Wie lautet die Tumorausbreitung dieses Patienten nach dem TNM-System?
Sie lautet: T4N1M0.
Welchem UICC(Union International contre le Cancer)-Stadium und welcher Dukes-Klassifikation entspricht dies?
Es entspricht dem UICC-Stadium III, synonym Dukes C.

Zusatzinformation

UICC-Dukes-KlassifikationStadium 0 = TISN0M0 (TIS = Tumor in situ) UICC-Stadium I = T1–2N0M0 = Dukes A

UICC-Stadium II = T3–4N0M0 = Dukes B

UICC-Stadium III = TxN1–3M0 = Dukes C

UICC-Stadium IV = TxNxM1 = Dukes D

Welche postoperative Therapie ist nach kurativer Resektion eines kolorektalen Karzinoms im Stadium III (d. h. Lymphknotenbefall, aber keine Fernmetastasen) indiziert?
Es ist eine adjuvante Therapie angezeigt. Bei ausgewählten Patienten (z. B. Tumorgröße T4, mit hohem Rezidivrisiko) ist auch im Stadium II eine adjuvante Therapie indiziert.
Nennen Sie ein adjuvantes Chemotherapie-Schema für das kolorektale Karzinom. Zwei sind angeführt.
  • orale Capecitabin-Monotherapie, z. B. Capecitabin Tag 1–14 alle 3 Wochen über 8 Zyklen.

  • Oxaliplatin-basiertes Protokoll (FOLFOX4, basierend auf MOSAIC-Studie, 2004): 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin

Zusatzinformation

Schemata zur adjuvanten Therapie beim nodal-positiven resezierten Kolonkarzinom (= UICC-Stadium III = Dukes C)

  • 1.

    Low-Dose-Folinsäure und 5-Fluorouracil (nach Haller, Poon et al.).

  • Folinsäure 20 mg/m2-Bolus Tag 1–5

  • 5-Fluorouracil 425 mg/m2-Bolus Tag 1–5

  • Wiederholung dieses Zyklus nach 4 und nach 8, dann alle 5 Wochen; insgesamt 6 Zyklen (entspricht 6 Monaten)

  • 2.

    orales Schema mit Capecitabin-Monotherapie.

  • Capecitabin 1.250 mg/m2 (2 × täglich) Tag 1–14 alle 21 Tage.

  • 8 Zyklen über 6 Monate.

  • 3.

    Kombinationsschema (FOLFOX-4) mit Oxaliplatin (MOSAIC-Studie. André et al. New Engl J Med 2004; gilt aktuell, 2015, als therapeutischer Standard bei Patienten in gutem Allgemeinzustand)

  • Folinsäure (folinic acid, FA) 200 mg/m2 (2 Stunden) Tag 1 und 2 alle 14 Tage

  • 5-Fluorouracil (5-FU) 400 mg/m2 -Bolus, dann Tag 1 und 2 alle 14 Tage 600 mg/m2-Infusion (22 Stunden)

  • Oxaliplatin 85 mg/m2 (2 Stunden) Tag 1 alle 14 Tage

  • 12 Zyklen über 6 Monate.

Irinotecan und die beiden monoklonalen Antikörper Bevacizumab und Cetuximab haben aufgrund von Studien mit negativem Ergebnis keinen Stellenwert in der adjuvanten Therapie des kolorektalen Karzinoms (Heinemann et al. 2013).

Welche Kontraindikationen gibt es für die adjuvante Chemotherapie beim Kolonkarzinom?
  • Allgemeinzustand schlechter als WHO 2 entsprechend Karnofsky 60 %

  • unkontrollierte Infektion

  • Leberzirrhose Child B und C

  • schwere koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)

  • präterminale und terminale Niereninsuffizienz

  • eingeschränkte Knochenmarkfunktion

Zusatzinformation

Beurteilung des Allgemeinzustands nach WHO:

  • Grad 0 – der Patient zeigt volle Aktivität und ist zu einem normalen Leben und Arbeiten befähigt

  • Grad 1 – eingeschränkte Aktivität, leichte Arbeit ist allerdings noch möglich

  • Grad 2 – die Patienten können sich noch selbst versorgen, sind aber nicht arbeitsfähig; allerdings sind sie nicht bettlägerig und weniger als 50 % der Tageszeit werden als Ruhezeit benötigt

  • Grad 3 – die Selbstversorgung ist stark eingeschränkt, die Person auf Pflege und Hilfe angewiesen und benötigt mehr als 50 % der Tageszeit als Ruhezeit

  • Grad 4 – die Person ist ständig bettlägerig und pflegebedürftig

Welche Nachsorgeempfehlungen geben Sie dem Patienten nach der Hemikolektomie?
  • in den ersten 2 Jahren alle 6 Monate, dann jährlich für weitere 3 Jahre, Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA, Abdomen-Sonografie

  • Koloskopie nach einem Jahr, dann alle 5 Jahre (zur Erkennung von Polypen und ggf. metachronen Karzinomen)

  • CT Abdomen nur bei Hinweis auf Rezidiv bei den genannten Maßnahmen

Zusatzinformation

Die American Society of Oncology (ASCO-2006) geht bei der Frequenz der CEA-Kontrollen über die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) hinaus und empfiehlt die CEA-Bestimmung in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate.

Zusatzinformation

Regelmäßige Nachuntersuchungen sind nur sinnvoll, wenn Allgemeinzustand und Lebenserwartung einen operativen Eingriff bei Rezidiv vertretbar erscheinen lassen.

Literatur

Heinemannn et al., 2013

V. Heinemannn Kolonkarzinom C. Bruns Manual Gastrointestinale Tumoren 9. Aufl. 2013 Zuckschwerdt-Verlag Tumorzentrum München S. 179 (Tumorklassifikation), S. 188 (adjuvante Chemotherapie), S. 208 (Nachsorge), S. 193 Chemotherapie bei fortgeschrittenem kolorektalem Karzinom http://tumorzentrum-muenchen.de/aerztebereich/manuale.html

Fallbericht

Bei einem anderen Patienten werden bei Erstdiagnose Fernmetastasen eines kolorektalen Karzinoms festgestellt.

Welche Behandlung des Primärtumors am Darm wird durchgeführt?

Auch bei nachgewiesener Fernmetastasierung ist die operative Entfernung des Primärtumors zur Sicherstellung der Darmpassage indiziert.

Welche Behandlungsformen der Metastasen kommen infrage?
  • Wenn eine R0-Resektion des Primärtumors möglich ist und die Operabilität des Patienten es erlaubt, ist in manchen Fällen die Resektion von Fernmetastasen (v. a. Leber und Lunge) indiziert und mit einer Heilungschance verbunden.

  • Bei nichtresektabler Metastasierung erfolgt die palliative Chemotherapie.

Welche Wirkstoffe werden in den palliativen Chemotherapien des metastasierten kolorektalen Karzinoms (allein oder in Kombinationen) eingesetzt?
  • 5-Fluorouracil

  • Irinotecan (Campto®), ein Topoisomerasehemmer

  • Oxaliplatin (Eloxatin®), ein Platinanalogon

  • Capecitabin, ein oral verfügbares 5-Fluoropyrimidin

  • monoklonale Antikörper

Zusatzinformation

Folgende Regime kommen zum Einsatz:

  • 5-Fluorouracil und Folinsäure werden in Kombination mit Irinotecan (Campto®) und/oder Oxaliplatin (Eloxatin®) gegeben,

  • Irinotecan sowohl in der Mono- als auch in der Kombinationstherapie mit 5-FU und/oder Antikörpern.

  • Orale Monotherapie mit Capecitabin; Capecitabin ist ein 5-FU-Prodrug, das erst in der Leber bzw. den Tumorzellen aktiviert wird. Capecitabin wurde in zwei Phase-III-Studien mit einem Bolus-5-FU-Regime verglichen. Dabei zeigte sich eine vergleichbare Effektivität bei günstigerem Nebenwirkungsspektrum von Capecitabin.

  • Kombinationen von 5-Fluorouracil mit Irinotecan und monoklonalen Antikörpern.

Welche Antikörper kommen in der palliativen Therapie des metastasierten Kolonkarzinoms zum Einsatz? Nennen Sie zwei.
  • Cetuximab (Erbitux®Cetuximab)

  • Panitumumab (Vectibix®)

  • Bevacizumab (Avastin®Bevacizumab)

Gegen welche Proteine sind diese Antikörper jeweils gerichtet?
  • Cetuximab und Panitumumab: Antikörper gegen Epidermal-Growth-Factor-Rezeptor (EGFR)

  • Bevacizumab: Antikörper gegen Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

Welcher Biomarker muss im Tumorgewebe histologisch untersucht werden, bevor die Gabe eines Anti-EGFR-Rezeptors indiziert ist?
  • Mutationsstatus des Signaltransduktionsproteins KRAS

  • Anti-EGFR-Antikörper, wie Cetuximab oder Panitumumab, sollen nur bei Nachweis eines KRAS-Wildtyps (60–70 % der Patienten) im Tumorgewebe eingesetzt werden. Ist KRAS mutiert (sogenannte Gain-of-Function-Mutation), sind Anti-EGFR-Antikörper nicht wirksam. Anti-VEGF-Antikörper ist jedoch auch bei KRAS-Mutation wirksam.

Welche Personen bzw. Patienten haben im Vergleich zur Normalbevölkerung ein erhöhtes Risiko, ein sporadisches kolorektales Karzinom zu entwickeln? Nennen Sie drei Gruppen von Personen bzw. Patienten.
  • Verwandte ersten Grades von Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Adenom

  • Patienten mit kolorektalem Adenom

  • Patienten mit lang dauernder (über 10 Jahre) Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn des Kolons

Patienten mit welchen Erkrankungen sind Anlageträger für ein hereditäres (im engeren Sinn) kolorektales Karzinom?
  • familiäre adenomatöse Polyposis coli

  • hereditäres Non-Polyposis-coli-Kolonkarzinom (HNPCC) = Lynch-Syndrom

  • hamartomatöse Polyposis (z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom)

Wie schätzen Sie die Fünf-Jahres-Überlebensrate beim Kolonkarzinom ein, von welchen Faktoren hängt sie ab?
Die Überlebensrate hängt vom UICC-Stadium bei UICC-StadiumKolonkarzinom:UICC-StadiumDiagnosestellung und von weiteren Faktoren wie dem Alter und der Erfahrung des Operateurs ab:
  • UICC-Stadium I: relative Überlebensrate (bereinigt um nicht tumorbedingte Todesfälle) 96 %

  • UICC-Stadium II: 85 %

  • UICC-Stadium III (wie bei dem eingangs genannten Patienten): 61 % (adjuvante Chemotherapie verbessert die Prognose um 25 %)

  • UICC-Stadium IV: 9 %

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