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B978-3-437-23335-7.00006-9

10.1016/B978-3-437-23335-7.00006-9

978-3-437-23335-7

Befund der Nierenbiopsie

(aus: Atlas of Renal Pathology; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier Ltd.) [F848–001]

Serumeiweißelektrophorese

[P062]

a, b Serumimmunfixation

[P062]

Nierenbiopsat, Kongorot-Färbung

(aus: Atlas of Renal Pathology; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier Ltd.) [F848–002]

Nierenbiopsat, Elektronenmikroskopie

(aus: Atlas of Renal Pathology; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier Ltd.) [F848–002]

Nierenbiopsat, Silberfärbung

(aus: Atlas of Renal Pathology; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier Ltd.) [F848–002]

Nierenbiopsat, Leichtkettenfärbung

[P062]

Patient mit rötlichen Flecken im Gesichtsbereich

[P062]

Röntgenaufnahme des Thorax

[P062]

Röntgenaufnahme des Thorax

[P062]

Urinsediment

[P062]

Urinsediment

[P062]

Immunfluoreszenz, c-ANCA mit zytoplasmatischem Färbemuster

[P062]

Immunfluoreszenz, p-ANCA mit perinukleärem Färbemuster

[P062]

Nierenbiopsat bei rapid progressiver Glomerulonephritis

[P062]

Nierenbiopsat bei rapid progressiver Glomerulonephritis mit Nachweis von Granulomen

[P062]

EKG

[P062]

Beidseitige Nierenarterienstenosen in der Angiografie

[P062]

Patientin mit schmerzenden Füßen

[P062]

Histologischer Schnitt der Nierenbiopsie

[P062]

Cholesterinkristalle bei der Fundoskopie

(aus: Dunlap et al., The fate of patients with retinal artery occlusion and Hollenhorst plaque. Journal of Vascular Surgery 2007; 46: 1125–1129; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung) [F538–005]

Schwellung der Beine bei 63-jährigem Patienten

[P062]

Sonografie der abdominalen Gefäße

[P062]

Duplexsonografie der Nierenarterie

[P062]

Urinsediment

[M181]

Ultraschall der Niere im Querschnitt

[P062]

Hauteffloreszenzen mit Juckreiz

[P107]

Urinsediment

[P062]

Eosinophile Granulozyten in der Urinzytologie

[P062]

Nierenbiopsat mit Infiltration von mononukleären Lymphozyten und Eosinophilen

[P062]

Nierenarterienstenose im Angiogramm

[P062]

Nierenarterienstenose im Angiogramm

[P062]

Urinsediment

[P062]

Histologischer Befund der Niere

[P062]

Immunfluoreszenzfärbung für IgA

[P062]

Urinsediment

[M181]

Ultraschall der linken Niere

[P062]

Urinsediment

[M181]

Patientin mit Übelkeit in der Untersuchungssituation

[P062]

Röntgenaufnahme des Thorax

[P062]

Echokardiogramm

[P062]

Sonogramm der Nieren

[P062]

Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie

Tab. 6.1-1
Stadium Albuminexkretionsrate (mg/l) Kreatinin-Clearance (ml/min)
1 Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion
A Mikroalbuminurie 20–200 > 90
B Makroalbuminurie > 200 > 90
Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz
2 leichtgradig > 200 60–89
3 mäßiggradig 30–59
4 hochgradig 15–30
5 terminal abnehmend < 15

Diagnosekriterien für das multiple Myelom der International Myeloma Working Group

Tab. 6.2-1
monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) smouldering Myeloma multiples Myelom (symptomatisch)
Monoklonales Protein < 30 g/l im Serum > 30 g/l im Serum oder > 500 mg/24h im Urin vorhanden im Serum und/oder Urin
und und/oder und/oder
Anteil Plasmazellen im Knochenmark < 10 % > 10–60 % > 10 % oder extramedulläres MM
und und und
Organschädigung nein nein ja
oder
Biomarker einer Malignität Plasmazellen im KM > 60 %
iFLC/uFLC-Ratio > 100∗∗
2 oder mehr Läsionen im MRT

Als Organschädigung wurde definiert: Ca2+ > 2,75mmol/l, eGFR < 40ml/min oder Krea > 2mg/dl, Hb < 10g/dl, 1 oder mehr Osteolysen in Röntgen, CT oder PET-CT

∗∗

iFLC = involvierte freie Leichtkette, uFLC = nicht involvierte freie Leichtkette

Diagnosekriterien für das multiple Myelom nach Durie

Tab. 6.2-2
Majorkriterien:
I Plasmazelltumor
II Knochenmarkplasmozytose mit > 30 % Plasmazellen
III monoklonales IgG > 35 g/l oder monoklonales IgA > 20 g/l oder Bence-Jones-Proteinurie > 1 g/24 h
Minorkriterien:
a Knochenmarkplasmozytose mit 10–30 % Plasmazellen
b monoklonales IgG < 35 g/l oder monoklonales IgA < 20 g/l
c lytische Knochenläsionen
d Suppression der polyklonalen Immunglobuline

Stadieneinteilung nach Durie und Salmon

Tab. 6.2-3
Stadium I Stadium II Stadium III
normale Knochenstruktur oder solitäre Osteolyse weder Stadium I noch Stadium III fortgeschrittene Knochenläsionen
IgG < 50g/lIgA < 30g/l IgG 50–70 g/lIgA 30–50 g/l IgG > 70 g/lIgA > 50 g/l
Leichtkettenausscheidung im Urin < 4g/24 h Leichtkettenausscheidung im Urin 4–12 g/24 h Leichtkettenausscheidung im Urin > 12 g/24 h
Hb >10g/dl Hb 8,5–10 g/dl Hb < 8,5 g/dl
Serumkalzium < 2,6mmol/l Serumkalzium < 3 mmol/l Serumkalzium > 3 mmol/l
Subklassifikation in
A: Serumkreatinin < 2 mg/dl
B: Serumkreatinin > 2 mg/dl

Stadieneinteilung anhand der Parameter β2-Mikroglobulin und Albumin

Tab. 6.2-4
Stadium I Stadium II Stadium III
β2-Mikroglobulin < 3,5mg/l +Serumalbumin > 3,5g/dl weder Stadium I noch III β2-Mikroglobulin > 5,5 mg/l
medianes Überleben 62 Monate medianes Überleben 44 Monate medianes Überleben: 29 Monate

Einteilung systemischer Vaskulitiden

Tab. 6.3-1
granulomatös nichtgranulomatös
große Gefäße
  • Takayasu-Arteriitis

  • Riesenzellarteriitis

mittelgroße Gefäße
  • Panarteriitis nodosa

  • Kawasaki-Erkrankung

kleine Gefäße
  • Granulomatose mit Polyangiits (GPA; früher M. Wegener)

  • eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher Churg-Strauss-Syndrom)

  • mikroskopische Polyangiitis (MPA)

  • kryoglobulinämische Vaskulitis

  • kutane leukozytoklastische Vaskulitis

  • Purpura Schoenlein-Henoch

  • Goodpasture-Syndrom

Parameter zur Unterscheidung zwischen prärenalem Nierenversagen und akuter Tubulusnekrose

Tab. 6.4-1
Harnstoff-N/Kreatinin fraktionelle Natriumexkretion Urinnatrium (mosmol/l) Urinosmolarität
(mosmol/kg)
Urin-/Plasmakreatinin
akute Tubulusnekrose < 10–15 > 1 % 30–90 < 350 < 15
prärenales Nierenversagen > 20 < 1 % < 10 > 500 > 30

Stadieneinteilung der arteriellen Hypertonie bei der Gelegenheitsblutdruckmessung (WHO/ISH)Hypertonie:Stadieneinteilung (WHO)Hypertonie:Stadieneinteilung (WHO)

Tab. 6.9-1
Kategorie Blutdruck (mmHg)
systolisch diastolisch
optimal < 120 und < 80
normal < 130 und < 85
noch normal 130–139 oder 85–89
Hypertonie
Stufe 1 (mild) 140–159 oder 90–99
Stufe 2 (mäßig) 160–179 oder 100–109
Stufe 3 (schwer) > 180 oder > 110

Nephrologie

Harald Rupprecht

  • 6.1

    Leitsymptom Agitiertheit358

  • 6.2

    Leitsymptom Beinschwellung und Hauteinblutungen363

  • 6.3

    Leitsymptom zunehmende Belastungsdyspnoe und rote Flecken im Gesicht371

  • 6.4

    Leitsymptom Diarrhö378

  • 6.5

    Leitsymptom zunehmende Fußschmerzen382

  • 6.6

    Leitsymptom Gewichtszunahme388

  • 6.7

    Leitbefund Hämaturie392

  • 6.8

    Leitsymptom häufiger Harndrang und Miktionsbeschwerden397

  • 6.9

    Leitsymptom schlecht einstellbare Hypertonie401

  • 6.10

    Leitbefund Mikrohämaturie407

  • 6.11

    Leitbefund gestörter Säure-Basen-Haushalt412

  • 6.12

    Leitsymptom Übelkeit417

Leitsymptom Agitiertheit

Fallbericht

AgitiertheitSie werden von den Angehörigen zu einem 67 Jahre alten, langjährigen Typ-2-Diabetiker gerufen. Der Patient ist Ihnen zwar bekannt, hat sich aber seit mehr als fünf Jahren nicht mehr in Ihrer Praxis sehen lassen.

Sie finden einen agitierten, teilweise aggressiven, verwirrt wirkenden Patienten vor.

Die Angehörigen zeigen Ihnen die Medikamentenliste des Patienten: Glibenclamid (z. B. Euglucon N® 3,5 mg) 1–0–1; ASS 100 1–0–0; Metoprolol (z. B. Beloc zok mite® 47,5 mg) 1–0–0. Er habe seine Medikamente regelmäßig eingenommen, auch seine Essgewohnheiten hätten sich nicht geändert. Er trinke keinen Alkohol, rauche allerdings noch etwa 10–15 Zigaretten pro Tag. Die Angehörigen berichten auch, dass der Blutzucker des Patienten, wenn er ihn auch nicht regelmäßig gemessen habe, in letzter Zeit sehr gut eingestellt gewesen sei. Dies könne man vom Blutdruck allerdings nicht behaupten.

Welche Maßnahmen treffen Sie als Erstes?
Zunächst werden die Vitalparameter gemessen und der Blutglukosespiegel mittels Streifentest bestimmt.

Der Patient hat eine Herzfrequenz von 120/min, der Blutdruck beträgt 160/115mmHg, die Atemfrequenz 24/min. Der Blutzuckerspiegel liegt bei 38mg/dl (2,11mmol/l).

Welche Akutmaßnahmen treffen Sie bei einer schweren Hypoglykämie?
HypoglykämieDer Patient erhält eine sofortige intravenöse Gabe von Glukose 40 %. Es sollten mindestens 50–100 ml gegeben werden, da die Glukose sofort in den Muskel abwandert und nach kurzer Zeit eine erneute Hypoglykämie eintreten kann. Empfehlenswert ist daher die zusätzliche Verabreichung einer Glukosedauerinfusion.
Was tun Sie, wenn es Ihnen nicht gelingt, eine intravenöse Infusion zu verabreichen, weil der Patient zu agitiert ist?
In diesem Fall empfiehlt sich Glukagon 1 mg, da die Gabe subkutan oder intramuskulär erfolgen kann.

Zusatzinformation

Patienten mit häufigen Hypoglykämien sollten eine Ampulle Glukagon zu Hause aufbewahren. Patient sowie Angehörige sollten mit der Applikation des Glukagons vertraut gemacht werden.

Nennen Sie klinische Zeichen der Hypoglykämie.
Bei leichter Hypoglykämie treten vorwiegend Allgemeinsymptome auf:
  • Zittrigkeit, Tremor

  • Tachykardie

  • Hypertonie

  • Heißhunger

  • Schwitzen

Bei schwerer Hypoglykämie entsteht das Bild der Neuroglukopenie:
  • Wesensänderung

  • Verwirrtheit

  • primitive Automatismen (Grimassieren, Greifen, Schmatzen)

  • Konvulsionen und fokale Zeichen

  • Aggressivität

  • Somnolenz bis Koma

Welche Hormonachsen dienen der Gegenregulation bei Hypoglykämie?
Bei einer Hypoglykämie werden folgende Hormonsysteme hochreguliert:
  • Kortisol

  • Glukagon

  • Wachstumshormon

  • Adrenalin und Noradrenalin

Dabei sind die wichtigsten Gegenregulatoren das Glukagon und das Adrenalin.
Nennen Sie einige Ursachen für eine Hypoglykämie.
Exogen induzierte Hypoglykämie (die bei weitem häufigste Form):
  • Überdosierung von Insulin oder Sulfonylharnstoffen bei Diabetespatienten

  • Insulininjektionen (psychotisch, suizidal, kriminell) ohne Vorliegen eines Diabetes

  • Alkoholexzess mit Nahrungskarenz

  • Wechselwirkung von Medikamenten (z. B. Sulfonamide, NSAID) mit Antidiabetika

  • starke körperliche Belastung eines Diabetikers

Reaktive (postprandiale) Hypoglykämie:
  • Anfangsstadium eines Diabetes mellitus

  • Magenentleerungsstörung infolge autonomer Neuropathie eines Diabetikers

  • Dumping-Spätsyndrom nach Magenresektion

NüchternhypoglykämieNüchternhypoglykämie:
  • Insulinome (Inselzellhyperplasie oder Tumor)

  • extrapankreatische Tumoren

  • schwere Lebererkrankungen (verminderte Glukoneogenese und Glukoseabgabe)

  • Insuffizienz von Nebennierenrinde oder Hypophysenvorderlappen (Ausfall kontrainsulinärer Hormone)

  • Glykogenosen

Nachdem Sie Ihrem Patienten erfolgreich 80ml Glukose 40% verabreichen konnten und sich seine Agitiertheit etwas gelegt hat, veranlassen Sie für ihn die Klinikeinweisung.

Folgende Laborwerte werden in der Notaufnahme bestimmt: Blutzucker 193 mg/dl (10,75 mmol/l), Hämoglobin 10,3 g/dl, Leukozyten 8.400/μl, Thrombozyten 245.000/μl, Natrium 140 mmol/l, Kalium 4,8 mmol/l, Kalzium 1,91 mmol/l, Kreatinin 3,6 mg/dl, Harnstoff-N 70 mg/dl, pH 7,29, Kreatinkinase 12 U/l, Troponin T negativ. Im Urin-Stix zeigte sich folgender Befund: Blut negativ, Leukos ++, Nitrit +, Protein +++.

Was ist der wahrscheinlichste Grund für die Niereninsuffizienz des Patienten, was macht andere Diagnosen unwahrscheinlich?
NiereninsuffizienzAm wahrscheinlichsten liegt eine diabetische Nephropathie, diabetischeDiabetes mellitus:NephropathieNephropathie vor. Dafür spricht die ausgeprägte Proteinurie. Außerdem scheint eine schon länger bestehende Niereninsuffizienz vorzuliegen, da bereits eine Hypokalzämie sowie eine Anämie bestehen.
Der vermutliche Harnwegsinfekt per se kommt als Ursache für die Nierenfunktionseinschränkung nicht infrage. Eine Glomerulonephritis ist bei Fehlen einer Hämaturie ebenfalls unwahrscheinlich. Für eine akut interstitielle Nephritis erscheint die Proteinurie zu groß.

In der Ultraschalluntersuchung der Nieren zeigen sich die Nieren mit rechts 11,7cm und links 12,2cm Längsdurchmesser normal groß. Der Parenchymsaum ist mit 13mm normal breit. Es besteht kein Aufstau, es finden sich keine Konkremente.

Passt dieser Ultraschallbefund zu einer chronischen Nierenschädigung im Rahmen eines Diabetes mellitus?
Ja. Es ist für die diabetische Nephropathie geradezu typisch, dass sich in der Ultraschalluntersuchung normal imponierende Nieren finden.
Welche weiteren Faktoren sprechen für die Annahme, dass ein Diabetiker, der eine Nierenfunktionseinschränkung und eine Proteinurie aufweist, eine diabetische Nephropathie entwickelt hat?
Folgende Faktoren sprechen für das Vorliegen einer diabetischen Nephropathie:
  • Diabetesdauer von mehr als 10 Jahren

  • Vorhandensein einer diabetischen Retinopathie

  • Durchlaufen des Stadiums der Mikroalbuminurie vor der Entwicklung von Proteinurie und Nierenfunktionsverlust

  • Fehlen von Akanthozyten oder Erythrozytenzylindern im Urinsediment

Besteht ein Diabetes mellitus Typ 1 weniger als 5 Jahre, hat der Diabetiker keine Retinopathie, trat die Proteinurie plötzlich ohne vorangehende Mikroalbuminurie auf oder zeigt sich ein nephritisches Urinsediment, so ist an eine andere renale Erkrankung zu denken.

Bei Ihrem Patienten findet sich tatsächlich eine ausgeprägte diabetische Retinopathie mit vaskulärer Proliferation. Auch besteht bereits eine deutliche periphere Neuropathie. Die quantitative Bestimmung des Eiweißes im Urin ergibt 3,6g/24 h.

Was war der wahrscheinlichste Grund für die Hypoglykämie des Patienten?
Sulfonylharnstoffe können bei Niereninsuffizienz akkumulieren. Die sich verschlechternde Nierenfunktion hat bei dem Patienten somit zu erhöhten Wirkspiegeln geführt. Insbesondere das GlibenclamidGlibenclamid (z. B. Euglucon N®) ist wegen seiner langen Halbwertszeit bei Nierenfunktionseinschränkung zu vermeiden. Hier ist dem kürzer wirkenden Gliquidon (z. B. Glurenorm®) oder anderen Substanzgruppen der Vorzug zu geben.
Bei Niereninsuffizienz kommt es außerdem zu einer niedrigeren Insulin-Clearance und eventuell einer niedrigeren tubulären Glukosurieschwelle, sodass hierdurch das Hypoglykämierisiko noch erhöht wird.
Bei einer Niereninsuffizienz besteht ein etwa fünffach erhöhtes Hypoglykämierisiko. Die in dem Fall von den Angehörigen geschilderte „gute Blutzuckereinstellung in der letzten Zeit“ fügt sich ebenfalls in dieses Bild.
Weiterhin kann der vom Patienten eingenommene Betablocker eine Hypoglykämieneigung verstärken (Hemmung der durch Adrenalin über β2-Adrenozeptoren induzierten Glykogenolyse in Hepatozyten und Skelettmuskelzellen).
Ein PJ-Student in der Notaufnahme fragt Sie, ob bei einem solchen Patienten nicht die Gabe von Metformin anstelle von Sulfonylharnstoffen günstiger sei, da Metformin doch keine Hypoglykämien auslöse. Was antworten Sie ihm?
Es ist zwar richtig, dass MetforminMetformin keine Hypoglykämien auslöst. Es gibt jedoch eine Reihe von Kontraindikationen für die Gabe von Metformin. Eine davon ist eine Niereninsuffizienz, da diese oft mit einer metabolischen Azidose einhergeht und die Entwicklung einer metformininduzierten Laktatazidose triggern kann. Metformin ist bei diesem Patienten also absolut kontraindiziert.
Ist die Proteinurie bei der diabetischen Nephropathie tubulären oder glomerulären Ursprungs?
Es handelt sich klassischerweise um eine glomeruläre Proteinurie.
Sie ärgern sich, dass sich Ihr Patient so lange nicht in Ihrer Praxis hat sehen lassen und Sie daher keine Chance hatten, das Auftreten der Nephropathie zu verhindern oder hinauszuzögern. Bei wie viel Prozent Ihrer diabetischen Patienten müssen Sie mit dem Auftreten einer diabetischen Nephropathie rechnen?
Etwa 30 % aller Diabetiker entwickeln eine diabetische Nephropathie im Rahmen eines diabetischen Spätsyndroms. Viele Diabetiker entwickeln trotz jahrzehntelanger Diabetesdauer und schlechter Blutzuckerkontrolle nie eine Nephropathie. Man geht daher von einer deutlichen genetischen Komponente für die Nephropathieentwicklung aus.
Welchen Test hätten Sie zur Früherkennung des Auftretens einer diabetischen Nephropathie durchgeführt?
Dazu dient ein Test auf MikroalbuminurieMikroalbuminurie.
Was versteht man unter einer Mikroalbuminurie, und wie ist sie definiert?
Bei der Mikroalbuminurie kommt es zur gesteigerten Ausscheidung von normalem Albumin aufgrund einer gesteigerten glomerulären Durchlässigkeit. Von einer Mikroalbuminurie spricht man bei einer Albuminkonzentration im Urin von 20–200 mg/l oder 30–300 mg/d oder 20–200 μg/min. Bei Albuminexkretionsraten im Urin oberhalb dieser Grenzen spricht man von einer MakroalbuminurieMakroalbuminurie.
Mit welchen Methoden testen Sie auf eine Mikroalbuminurie?
Man kann eine Mikroalbuminurie mithilfe eines Streifentestes erfassen. Hierfür sind besondere Mikroalbuminurie-Teststreifen erforderlich. Sie haben den Nachteil, dass sie relativ teuer und fehlerbehaftet, dafür aber einfach und schnell in der Praxis durchführbar sind.
Eine exakte Quantifizierung der Albuminexkretion liefern Labormethoden, wie der ELISA, RIA oder Nephelometrie für Albumin.
Wann ist ein Test auf Mikroalbuminurie bei einem Typ-1- bzw. Typ-2-Diabetiker indiziert?
Typ-1-Diabetiker sollten ab dem fünften Jahr nach Diagnosestellung, Typ-2-Diabetiker sofort nach Diagnosestellung einmal jährlich auf das Vorhandensein einer Mikroalbuminurie untersucht werden.
Wie lange nach Diagnosestellung eines Diabetes mellitus tritt im Durchschnitt eine diabetische Nephropathie auf?
Hier sollte man unterscheiden, ob es sich um einen Typ-1- oder Typ-2-Diabetes mellitus handelt.
  • Beim Typ-1-Diabetiker kommt es im Durchschnitt nach zehn bis 15 Jahren zur Entwicklung einer Nephropathie. Bei Auftreten einer Nierenerkrankung nach weniger als fünf bis zehn Jahren Krankheitsdauer sollte immer an eine andere Genese der Nierenerkrankung gedacht werden. Das Risiko, nach mehr als 30 Jahren noch eine diabetische Nephropathie zu entwickeln, ist ebenfalls klein. Hierzu scheinen genetische protektive Faktoren beizutragen.

  • Beim Typ-2-Diabetiker gilt prinzipiell der gleiche zeitliche Ablauf. Das Problem beim Typ-2-Diabetiker ist jedoch, dass oft der Krankheitsbeginn nicht exakt festgemacht werden kann und schon über viele Jahre eine diabetische Stoffwechsellage besteht, bevor der Diabetes tatsächlich diagnostiziert wird. Daher ist beim Typ-2-Diabetiker das Intervall zwischen Diagnosestellung des Diabetes mellitus und der Entwicklung einer diabetischen Nephropathie im Mittel deutlich kürzer.

Beschreiben Sie eine gängige Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie (Tab. 6.1-1).
Beschreiben Sie die Veränderungen, die Sie in dieser Nierenbiopsie (Abb. 6.1-1) sehen.
Das Bild zeigt die typischen Veränderungen der diabetischen nodulären Glomerulosklerose. Es Glomerulosklerose, diabetische nodulärefinden sich noduläre Ablagerungen relativ azellulärer mesangialer Matrix. Die afferente und die efferente Arteriole zeigen eine Hyalinose.
Welche Faktoren, die das Auftreten bzw. die Progression einer diabetischen Nephropathie begünstigen oder wahrscheinlich machen, kennen Sie?
  • genetische Faktoren

  • Vorhandensein einer diabetischen Retinopathie

  • schlechte Blutzuckerkontrolle

  • schlechte Blutdruckkontrolle

  • Rauchen

  • Hyperlipidämie

Welche Blutdruckwerte würden Sie bei Ihrem Patienten anstreben, um eine Progression der diabetischen Nephropathie möglichst effektiv hinauszuzögern?
Generell sind bei Diabetikern Blutdruckwerte systolisch < 140 mmHg und diastolisch zwischen 80–85 mmHg anzustreben. Bei Diabetikern mit diabetischer Nephropathie und einer Proteinurie von mehr als 1 g/d sollte der Blutdruck noch strenger kontrolliert werden, da die Höhe des Blutdrucks der wohl wichtigste Progressionsfaktor ist. Zielwerte bei systolisch < 125 mmHg sind anzustreben, die oft nur mit einer Vielfachkombination erreicht werden können.
Welche beiden Gruppen von Antihypertensiva haben sich zur Progressionsverzögerung einer diabetischen Nephropathie besonders bewährt?
  • ACE-Hemmer

  • Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor-Blocker

Beide Substanzgruppen haben einen über ihre blutdrucksenkende Wirkung hinausgehenden Effekt auf das Fortschreiten der diabetischen Nierenschädigung.
Wie schätzen Sie die Mortalität von Diabetikern mit terminaler Niereninsuffizienz und Dialysepflichtigkeit ein?
Die Prognose von dialysepflichtigen Diabetikern ist schlechter als die der meisten Tumorerkrankungen: Etwa 50 % der Patienten versterben innerhalb von 2 Jahren.

Zusammenfassende Diagnose

  • Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischer Nephropathie im Stadium 4, diabetischer proliferativer Retinopathie und peripherer Neuropathie

  • schwere Hypoglykämie unter Glibenclamidtherapie bei progredienter Nierenfunktionseinschränkung

Leitsymptom Beinschwellung und Hauteinblutungen

Fallbericht

HauteinblutungenBeinschwellungEine Ihnen zugewiesene 60-jährige Patientin klagt über seit einigen Monaten zunehmende Schwellung ihrer Unterschenkel sowie über Einblutungen in die Haut, die teilweise spontan, teilweise nach minimalen Traumen auftreten. Sie sei auch deutlich weniger leistungsfähig, müsse schon bei geringen Belastungen schwer atmen.

Bei der körperlichen Untersuchung fallen deutlich eindrückbare Ödeme der Unterschenkel auf. Der Blutdruck liegt bei 100/65 mmHg, die Herzfrequenz bei 94/min, die Atemfrequenz bei 16/min. Die Patientin ist afebril. Multiple kleinere, teils flächige Einblutungen im Gesicht sowie am Rumpf.

Bei der initialen Laboruntersuchung fallen eine leichte Anämie, Hb 10,2 g/dl, eine milde Thrombopenie mit 134.000/μl, ein Serumkreatinin von 1,8 mg/dl, ein Serumalbumin von 36 g/l (35–53 g/l) und ein Serum-Gesamteiweiß von 68 g/l (66–83 g/l) sowie ein Cholesterin von 320 mg/dl auf.

Bei welchen Krankheitsgruppen bzw. Syndromen treten hypoproteinämische Ödeme auf? Nennen Sie drei von vier aufgeführten.
  • nephrotisches Syndrom (hier Ödem:hypoproteinämischesliegt zusätzlich eine vermehrte Natrium- und Wasserretention als Ursache der Ödeme zugrunde)

  • schwere Lebererkrankungen (hier zusätzlich ein sekundärer Hyperaldosteronismus?)

  • exsudative Gastroenteropathie (Colitis ulcerosa, Polyposen, hypertrophe Gastropathie Ménétrier, idiopathische Sprue)

  • Hungerödem (= Ödeme bei Kachexie)

Welche weitere Laboruntersuchung interessiert Sie?
Eiweiß im Urin.

Bei der Urinstix-Untersuchung fällt auf, dass das Feld für Eiweiß 4+ anzeigt.

Wie beurteilen Sie den Befund?
Bei einem vierfach positiven Urinstreifentest für Eiweiß ist die wahrscheinlichste Ursache eine große Proteinurie mit nephrotischem Syndrom.
Nephrotisches SyndromZusätzlich könnte bei erniedrigtem Blutdruck von 100/65 mmHg, der anamnestisch beschriebenen Belastungsdyspnoe und der Tachypnoe der Patientin jedoch eine Herzinsuffizienz vorliegen.

Bei der Bestimmung des Urinproteins finden Sie 6,2g Eiweiß/g Kreatinin bzw. 5,7g Eiweiß/24 Stunden. Die Bestimmung des Albumins im Urin zeigt, dass der Großteil des ausgeschiedenen Eiweißes Albumin ist mit 4,2g Albumin/g Kreatinin im Urin.

Welches sind die Kriterien für ein nephrotisches Syndrom? Nennen Sie alle der vier aufgeführten.
Folgende Befunde charakterisieren das Vollbild des nephrotischen Syndroms:
  • große Proteinurie > 3,5 g/d

  • generalisierte Ödeme

  • Hyperlipidämie

  • Hypoproteinämie

Welche Diagnose stellen Sie bei Ihrer Patientin?
Hier sind alle Punkte bis auf die Hypoproteinämie erfüllt. Das Gesamteiweiß sowie das Albumin im Serum liegen an der Untergrenze des Normbereichs. Definitionsgemäß liegt somit ein inkomplettes nephrotisches Syndrom vor. Es besteht jedoch eine große Proteinurie (im nephrotischen Bereich).
Eine bei der Patientin durchgeführte Serumeiweißelektrophorese ergibt folgendes Bild (Abb. 6.2-1).
Benennen Sie die fünf Fraktionen der Absorptionskurve.
  • Albumin

  • α1-Globuline

  • α2-Globuline

  • β-Globuline

  • γ-Globuline

Was fällt Ihnen bei dieser Serumeiweißelektrophorese auf?
Es findet sich ein kleiner zusätzlicher Gradient im Bereich der β2-Globuline, ein sogenannter M-Gradient. Meist finden sich M-Gradienten in der γ-Globulin-Fraktion. Bei monoklonaler Vermehrung von IgA kann ein Gradient jedoch durchaus auch in der β-Globulin-Fraktion wandern.
Welche Untersuchungen würden Sie als Nächstes anordnen?
  • Immunfixation im Serum

  • Knochenmarkpunktion (um ein multiples Myelom auszuschließen oder zu sichern)

Was können Sie in der Serum-Immunfixation der Patientin feststellen (Abb. 6.2-2)?
In der Kontrolle finden sich für γ-Schwerketten, α-Schwerketten und μ-Schwerketten sowie κ- und λ-Leichtketten breite Banden, die sich über einen weiten Molekulargewichtsbereich erstrecken, als Zeichen für die polyklonale Natur der jeweiligen Immunglobuline. Bei der Patientin findet sich für IgA und für λ eine distinkte schmale Bande, als Hinweis für eine monoklonale Vermehrung dieser Proteine.

In der Knochenmarkpunktion findet sich eine Infiltration des Knochenmarks mit Plasmazellen, wobei der Gehalt an Plasmazellen etwa 30% entspricht.

Kennen Sie Diagnosekriterien für das multiple Myelom (Synonym: Plasmozytom)?
PlasmozytomMultiples MyelomFolgende Diagnosekriterien für das multiple Myelom wurden von der International Myeloma Working Group erarbeitet (Tab. 6.2-1).
Es werden aber ebenso auch die Diagnosekriterien für das multiple Myelom nach Durie verwendet (Tab. 6.2-2).
Zur Diagnosesicherung eines multiplen Myeloms wird eine der folgenden Kriterienkombinationen gefordert:
  • I+b; I+c; I+d

  • II+b; II+c; II+d

  • III+a; III+c; III+d

  • a+b+c; a+b+d

Welche Stadieneinteilung für das multiple Myelom ist Ihnen geläufig?
Die bislang gebräuchlichste Stadieneinteilung ist die nach Durie und Salmon (Tab. 6.2-3).
Eine weitere besonders einfache und praxisbezogene Stadieneinteilung des multiplen Myeloms bedient sich der Parameter β2-Mikroglobulin und Albumin (Tab. 6.2-4).

Bei der Patientin haben Sie folgende weitere Befunde erhoben:

Low-Dose-CT (Schädelbasis bis einschließlich Femur beidseits): keine Osteolysen

IgG 4,7 g/l (7–16), IgA 8,1 g/l (0,7–5), IgM 0,3 g/l (0,4–2,8)

Serumkalzium 2,4 mmol/l

β2-Mikroglobulin 33,2 mg/l (< 3,3)

Glomeruläre Filtrationsrate: 43 ml/min

Urin-Eiweißdifferenzierung: IgG 32 mg/dl (< 1,0 mg/dl), Albumin 316 mg/dl (< 2,0 mg/dl), α1-Mikroglobulin 8 mg/dl (< 1,2 mg/dl), κ-Leichtketten 4,5 mg/dl (< 1,5 mg/dl), λ-Leichtketten 55 mg/dl (< 1,0 mg/dl); damit deutliche glomeruläre Proteinurie (IgG, Albumin) sowie geringe tubuläre Proteinurie (α1-Mikroglobulin), weiterhin deutlich gesteigerte Ausscheidung von λ-Leichtketten im Vergleich zu κ-Leichtketten als Hinweis auf Ausscheidung monoklonaler Leichtketten vom Typ λ im Urin.

Sonografie des Abdomens: Hepatosplenomegalie, ansonsten unauffällig

Wie würden Sie die Erkrankung Ihrer Patientin bisher klassifizieren?
Bei der Patientin liegt formell ein multiples Myelom im Stadium I vor.
Zusätzlich besteht eine doch deutlich eingeschränkte Nierenfunktion mit einer GFR von 43 ml/min (Niereninsuffizienz Stadium III) sowie eine ausgeprägte Proteinurie.
Welche Formen der Nierenbeteiligung bei multiplem Myelom kennen Sie?
Akutes Nierenversagen, oft reversibel:
  • Hyperkalzämie

  • Hyperurikämie

  • Kontrastmittelnephropathie (erhöhtes Risiko bei KM-Exposition bei multiplem Myelom)

  • Cast-Nephropathie (Tubulusobstruktion durch Präzipitate von Leichtketten)

  • Niereninfiltration durch Plasmazellen

Chronische Niereninsuffizienz:
  • Cast-Nephropathie (führt bei längerem Bestehen zu chronischem Nierenversagen)

  • AL-Amyloidose

  • Monoclonal Immunoglobulin Deposition Disease (MIDD), insbesondere Light Chain Deposition Disease (LCDD)

Tubuläre Dysfunktion durch Tubulustoxizität der Leichtketten:
  • Fanconi-Syndrom

  • renal tubuläre Azidose Typ II (proximale Form, bedingt durch HCO3-Verlust im proximalen Tubulus)

Welche dieser Erkrankungen können zu einer so deutlichen glomerulären Proteinurie führen, wie Sie sie bei Ihrer Patientin festgestellt haben?
AL-Amyloidose: Diese befällt in der Niere sehr AL-Amyloidosehäufig die Glomeruli und führt nicht selten zum Vollbild des nephrotischen Syndroms. Es könnten jedoch auch Tubuli und Gefäße Ablagerungen von Amyloid zeigen und entsprechende tubuläre oder vaskuläre Schäden auslösen.
Monoclonal Immunoglobulin Deposition Disease (MIDD): Hier kommt es zur Ablagerung von Monoclonal immunoglobulin deposition diseasemonoklonalen Immunglobulinen entlang der Kapillarschlingen. Diese Ablagerungen verursachen ebenfalls eine glomeruläre Proteinurie. In aller Regel findet sich eine Ablagerung von Immunoglobulin-Leichtketten (LCDD). Sehr selten werden auch schwere Ketten abgelagert (HCDD).
Sie entschließen sich, eine Nierenbiopsie durchzuführen. Welche Spezialfärbung/en fordern Sie an?
Sie fordern eine Kongorot-Färbung an, mit der spezifisch der Nachweis von Amyloid erfolgen kann. Außerdem ist es sinnvoll, eine Färbung für Leichtketten (κ und λ) durchzuführen.
Die durchgeführte Nierenbiopsie zeigt folgende Veränderungen (Abb. 6.2-3, Abb. 6.2-4, Abb. 6.2-5). Was sehen Sie?
In der Kongorot-Färbung (Abb. 6.2-3) zeigt sich eine deutliche Positivität in den Mesangialregionen des Glomerulus, aber auch in der links unten getroffenen kleinen Arterie. Bei Betrachtung des kongorotgefärbten Materials unter dem Polarisationsmikroskop sieht man die typische grüne Birefringenz, die letztlich das Vorliegen von Amyloid beweist.
In der Elektronenmikroskopie (Abb. 6.2-4) zeigt sich Amyloid als zufällig angeordnete dünne Fibrillen von 10–12 nm Durchmesser.
Die Silberfärbung (Abb. 6.2-5) zeigt eine Aufweitung der Mesangialräume und der peripheren Kapillarschlingen aufgrund der Ablagerung von amorphem, azellulärem, leicht eosinophilem Material.
Eine Färbung für κ- und λ-Leichtketten ergibt, wie hier gezeigt (Abb. 6.2-6) eine spezifische Färbung für λ-Leichtketten. Eine Färbung für κ-Leichtketten ist negativ.
Zu welcher Diagnose kommen Sie nun?
Bei der Patientin liegt somit eine histologisch gesicherte Amyloidose vor. Es handelt sich um eine AL-Amyloidose, wobei der Leichtkettenanteil AL-Amyloidoseaus λ-Leichtketten besteht. Typischerweise tritt eine Amyloidose bei κ-Leichtketten sezernierenden multiplen Myelomen wesentlich seltener auf.
Welche Arten von Amyloidosen kennen Sie?
AA-Amyloidose: Kompliziert chronische Erkrankung mit Amyloidosedauerhafter oder rekurrierender Entzündungsaktivität, wie die rheumatoide Arthritis, chronische Infektionen oder periodische Fiebersyndrome (z. B. familiäres Mittelmeerfieber).
AL-Amyloidose: Die AL-Amyloid-Fibrillen enthalten Immunglobulin-Leichtkettenfragmente. Der AL-Amyloidose liegt eine Plasmazellerkrankung mit der Produktion eines monoklonalen Immunglobulins zugrunde. In den meisten Fällen handelt es sich um eine monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS), seltener um ein manifestes multiples Myelom.
Dialyse-assoziierte Amyloidose: Hier werden Fibrillen, die sich von β2-Mikroglobulin herleiten, abgelagert. Prädilektionsstellen sind osteoartikuläre Strukturen, insbesondere im Schulterbereich.
Erbliche Amyloidosen: Eine ganze Reihe von Mutationen führt zu hereditären Amyloidosen. Man muss diese jedoch nicht auswendig wissen. Ein Beispiel dieser Amyloidoseform ist die neuropathische und/oder kardiomyopathische Amyloidose durch Mutationen im Transthyretin-Gen (auch Präalbumin genannt).
Senile systemische Amyloidose: Die Ablagerung von ansonsten normalem Transthyretin im Myokard und an anderen Stellen wird als senile, systemische Amyloidose bezeichnet. Eine Nierenbeteiligung ist hier eher selten.
Schließlich gibt es noch einige seltene organspezifische Amyloidosen (Haut, Auge, Herz, Pankreas etc.).
Nennen Sie einige typische klinische Manifestationen der Amyloidose.
Selbstverständlich ist die Amyloidose eine Systemerkrankung und prinzipiell kann jedes Organ Ablagerungen enthalten, auch wenn diese zu keinen klinisch fassbaren Erscheinungen führen.
  • Niere: meistens asymptomatische Proteinurie bis hin zum Vollbild des nephrotischen Syndroms mit oder ohne Niereninsuffizienz. Die Ablagerungen können aber auch auf Gefäße oder Tubuli beschränkt sein. Patienten präsentieren sich dann mit Niereninsuffizienz ohne oder mit nur geringer Proteinurie.

  • Herz: restriktive Kardiomyopathie mit Verdickung der Herzwände und systolischer oder diastolischer Funktionsstörung und Zeichen der Herzinsuffizienz. Andere mögliche Manifestationen sind das Auftreten von Überleitungsstörungen oder Myokardinfarkten.

  • Nervensystem: periphere Neuropathie, typischerweise axonal, eventuell assoziiert mit autonomer Neuropathie. Häufig ist das Auftreten eines Karpaltunnelsyndroms.

  • Gastrointestinaltrakt: Hepatomegalie und Splenomegalie, GI-Blutungen, Gastroparese, Obstipation, Malabsorption.

  • muskuloskelettales System: Eine vergrößerte Zunge (Makroglossie) ist charakteristisch für die AL-Amyloidose. Häufig finden sich Arthropathien oder eine skapulohumerale Periarthritis der Schulter.

  • hämatologisches System: Die Amyloidose kann direkt mit einer Blutungsdiathese assoziiert sein. Hier sind zwei Mechanismen verantwortlich: Faktor-X-Mangel aufgrund einer direkten Bindung an Amyloidfibrillen in Leber und Milz und verminderte Bildung von Gerinnungsfaktoren bei ausgedehntem Leberbefall. Weiterhin kann es zu einer Anämie bei Auftreten einer Niereninsuffizienz sowie einer Thrombopenie bei Splenomegalie kommen.

  • Haut: wachsige Hautverdickungen, Verletzbarkeit der Haut, Ekchymosen, Purpura und subkutane Papeln und Knoten.

Welche Organe sind bei Ihrer Patientin zumindest klinisch betroffen?
Niere (histologisch gesichert), Herz, Leber, Milz und Haut.
Besteht bei der geschilderten Patientin ein Therapiebedarf?
Ja. Zwar liegt ein multiples Myelom im Stadium I vor, das per se noch keine Indikation zur Therapie darstellt. Hier wird Therapiebedarf erst bei einem Stadium II mit zunehmender Krankheitsaktivität oder im Stadium III gesehen. Es liegt jedoch eine schwerwiegende Komplikation des multiplen Myeloms vor, die AL-Amyloidose, die unbehandelt eine äußerst schlechte Prognose aufweist.
Wie schätzen Sie grob die Prognose, gemessen an 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten bei der AL-Amyloidose, ein?
In einer großen Serie an 810 Patienten der Mayo-Klinik wurden 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von 51 %, 16 % und 5 % beschrieben.
Welche therapeutischen Optionen kommen infrage?
  • Melphalan plus Prednison (MP-Schema, Alexanian-Schema)

  • Melphalan plus Dexamethason

  • Bortezomib, Melphalan plus Prednison (VMP-Schema)

  • Bortezomib, Adriamycin, Dexamethason (PAD-Schema)

  • Thalidomid oder Lenalidomid

  • Hochdosis-Melphalan-Therapie gefolgt von autologer Stammzelltransplantation. Dies ist jedoch mit einer relativ hohen therapieassoziierten Mortalität vergesellschaftet. Patienten müssen daher gut selektioniert werden, insbesondere eine schwere kardiale Beteiligung ist eine absolute Kontraindikation. Die Indikation sollte daher ausschließlich in erfahrenen Zentren gestellt werden. Eine aktuelle Arbeit zeigt zudem, dass die autologe Stammzelltransplantation einer Therapie mit Melphalan plus Dexamethason bei der AL-Amyloidose nicht überlegen ist.

Zusammenfassende Diagnose

AL-Amyloidose bei multiplem Myelom Stadium I mit klinischer Beteiligung von Niere (Niereninsuffizienz Stadium III und deutliche, vorwiegend glomeruläre Proteinurie), Herz, Leber, Milz und Haut.

Leitsymptom zunehmende Belastungsdyspnoe und rote Flecken im Gesicht

Fallbericht

BelastungsdyspnoeEin 46-jähriger Patient klagt über ein vermehrtes Auftreten von rötlichen Flecken im Gesicht (Abb. 6.3-1).

Weiterhin beklagt er, dass er bereits bei relativ geringer Belastung Luftnot bekomme. Er habe außerdem seit etwa zwei Wochen intermittierend Fieber. Insgesamt verspüre er schon seit mehreren Wochen ein Gefühl wie bei einem „grippalen Infekt“ und sei nicht mehr so leistungsfähig wie früher. Er berichtet, auch er habe in den letzten Monaten immer wieder mit Schnupfen und Nasennebenhöhlenentzündungen zu kämpfen gehabt.

Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie einen 76 kg schweren, 178 cm großen Patienten. Blutdruck 130/85 mmHg, Herzfrequenz 88/min, Atemfrequenz 18/min. Bei der Auskultation der Lunge fallen im linken Oberfeld feinblasige Rasselgeräusche auf.

Welche Untersuchungen ordnen Sie an?
Wegen der Klinik mit Fieber und Belastungsdyspnoe, einer erhöhten Atemfrequenz und Ihres Auskultationsbefundes über der rechten Lunge ist an eine ambulant erworbene Pneumonie zu denken (möglicherweise nach einer Sinusitis). Deshalb ist eine Röntgenaufnahme des Thorax indiziert.
Außerdem sind die Routinelaborparameter inkl. eines Blutbildes und des C-reaktiven Proteins zu bestimmen.

Das Röntgenbild (Abb. 6.3-2) zeigt tatsächlich, wie Sie bereits vermuteten, ein Infiltrat im linken Oberfeld.

Wie therapieren Sie diesen Patienten?
Unter dem Verdacht einer ambulant erworbenen Pneumonie bei einem relativ jungen Mann Pneumonie:ambulant erworbeneist ein Makrolidantibiotikum wie Roxithromycin (z. B. Rulid®) indiziert. Es kann zunächst ein ambulanter Therapieversuch unternommen werden mit der Maßgabe an den Patienten, sich bei Befundverschlechterung sofort und ansonsten in 1–2 Wochen erneut vorzustellen.

Die Laboranalysen, die am gleichen Nachmittag eintreffen, zeigen folgende Befunde: Hämoglobin 14,3g/dl, Leukozyten 12.200/μl, Thrombozyten 423.000/μl, C-reaktives Protein 7,3mg/dl (Norm < 0,5), Natrium 141mmol/l, Kalium 4,3mmol/l, Kreatinin 1,1mg/dl, Laktatdehydrogenase 167 U/l, Bilirubin 0,4mg/dl.

Würden Sie aufgrund dieser Laborwerte Ihre Therapieentscheidung ändern?
Nein.

Nach zehn Tagen stellt sich Ihr Patient erneut vor. Er berichtet über keinerlei Besserung seines Befindens. Im Gegenteil, seine vorher schon bestehenden leichten Muskel- und Gelenkschmerzen hätten sich deutlich verschlechtert. Er bemerkt außerdem, dass er auf dem rechten Ohr schlechter hört als sonst. Die Atemnot sei ebenfalls schlimmer geworden.

Bei der Auskultation sind nach wie vor im linken Oberfeld der Lunge Rasselgeräusche auskultierbar.

Welche diagnostischen Schritte unternehmen Sie nun?
Es ist eine erneute Röntgenaufnahme des Thorax (Abb. 6.3-3) angezeigt.
Wie gehen Sie nun vor?
Es erfolgt die stationäre Einweisung des Patienten bei therapierefraktären pulmonalen Infiltraten mit deutlicher Progredienz.

In der Klinik zeigt das Labor bei Aufnahme folgende Werte: Hämoglobin 13,1g/dl, Leukozyten 13.200/μl, Thrombozyten 445.000/μl, C-reaktives Protein 9,2mg/dl, Kreatinin 3,2mg/dl, Harnstoff-Stickstoff 43mg/dl.

Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie als Nächstes, um das Nierenversagen näher zu definieren?
  • Sonografie der Nieren

  • Urin-Stix

  • Urinsediment

Die Sonografie der Nieren zeigt beidseits eher große Nieren mit 12,2 und 12,4cm Längsdurchmesser und regelrecht breitem Parenchymsaum mit echoarm betonten Markpyramiden, passend zum akuten Nierenversagen. Es erfolgt kein Nachweis eines Aufstaus oder von Konkrementen.

Die Ergebnisse des Urin-Stix sind: Blut: ++, Leukozyten: +, Protein: ++, Nitrit: negativ.

Welche Strukturen erkennen Sie im Urinsediment (Abb. 6.3-4 und Abb. 6.3-5), zu dessen Beurteilung Sie von der Laborassistentin hinzugezogen werden? Worauf deuten diese Strukturen hin?
  • Es liegen Akanthozyten vor. Dies sind Erythrozyten, Akanthozytendie während ihrer Passage durch das Nephron geschädigt wurden und Ausstülpungen ihrer Plasmamembran aufweisen (Micky-Maus-Ohren).

  • Auch Erythrozytenzylinder sind zu sehen. Es finden sich ErythrozytenzylinderErythrozyten, eingebettet in hyalines Material in Form von Zylindern. Da sich Zylinder nur während der Passage des Primärharns durch das Tubulussystem formieren können, müssen die eingeschlossenen Erythrozyten glomerulären Ursprungs sein.

Sowohl Erythrozytenzylinder als auch Akanthozyten sind ein eindeutiger Hinweis auf eine glomeruläre Erkrankung. Stechapfelförmige Erythrozyten können auch bei anderen Ursachen einer Hämaturie durch osmotische Schwankungen entstehen und sind kein Zeichen für glomeruläre Erkrankungen.
Wie lautet nun Ihre klinische Verdachtsdiagnose?
Es liegen eine rapid progressive Glomerulonephritis und pulmonale Infiltrate, z. B.Glomerulonephritis:rapid progressive bei systemischer Vaskulitis, vor.
Welche Ursachen für ein pulmorenales Syndrom kennen Sie?
  • Goodpasture-Syndrom

  • systemische Vaskulitiden mit renaler Beteiligung: Wegener-Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom

  • Lungenödem bei Glomerulonephritis mit schwerer Niereninsuffizienz

  • systemischer Lupus erythematodes mit Vaskulitis oder Antiphospholipidantikörper-Syndrom

  • Bronchuskarzinom mit Immunkomplexnephritis

  • Lungenembolien bei nephrotischem Syndrom

Welche Laborbestimmung ordnen Sie an, um ein Goodpasture-Syndrom auszuschließen?
Die Bestimmung von Antikörpern Goodpasture-Syndromgegen glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-Ak). Die im Serum zirkulierenden Antikörper sind gegen die α4-Kette des Typ-IV-Kollagens gerichtet. Diese Kollagenform kommt vorrangig in den Basalmembranen der Glomeruli und der Alveolen vor. Daher ergibt sich die klassische Klinik mit Lungen- und Nierenbeteiligung.

Die Antikörper gegen glomeruläre Basalmembran sind negativ.

Um eine systemische Vaskulitis auszuschließen, ordnet Ihr Kollege zusätzlich eine Bestimmung der ANCA an. Wofür steht die Abkürzung ANCA? Wie wird der Nachweis geführt?
ANCA steht für „antineutrophile ANCAzytoplasmatische Antikörper“.
Die Antikörper werden in einem indirekten Immunfluoreszenztest an fixierten humanen Granulozyten nachgewiesen.
Man unterscheidet zwei verschiedene ANCA-Muster. Welche sind dies?
Man unterscheidet je nach Färbemuster in der Immunfluoreszenz zwei Muster, ein rein zytoplasmatisches (c-ANCA, Abb. 6.3-6) und ein perinukleäres (p-ANCA, Abb. 6.3-7) Muster. Die Zielantigene dieser Antikörper liegen in den azurophilen Granula von neutrophilen Granulozyten und auch Monozyten. Das wichtigste Zielantigen der c-ANCA ist die Proteinase-3 (PR3-ANCA), das wichtigste Zielantigen der p-ANCA ist die Myeloperoxidase (MPO-ANCA). Die Spezifität der ANCA für diese Zielantigene kann mittels eines ELISA-Tests nachgewiesen werden.
Der Nachweis von PR3-ANCA oder MPO-ANCA ist hoch spezifisch für das Vorliegen einer systemischen Vaskulitis.

Bei Ihrem Patienten finden sich tatsächlich ANCA mit einem zytoplasmatischen Muster, also c-ANCA. Im ELISA zeigen sich diese spezifisch für die Proteinase 3, es handelt sich also um PR3-ANCA.

Sie äußern also den Verdacht auf eine systemische Vaskulitis mit renaler und pulmonaler Beteiligung.

Geben Sie eine Einteilung der systemischen Vaskulitiden.
Man unterscheidet Vaskulitiden der großen, mittleren und Vaskulitis:systemischekleinen Gefäße, wobei diese jeweils mit einer granulomatösen oder nichtgranulomatösen Entzündung einhergehen können (Tab. 6.3-1).
Welche dieser Gefäßentzündungen sind mit dem Auftreten von ANCA assoziiert?
Klassischerweise sind dies die Granulomatose mit Polyangiitis und die mikroskopische Polyangiitis. Auch die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom), die Panarteriitis nodosa und das Goodpasture-Syndrom gehen gelegentlich mit dem Nachweis von ANCA einher.
Welcher ANCA-Typ kommt bei welcher Erkrankung besonders häufig vor?
Bei der Granulomatose mit Polyangiitis finden sich in 64 % c-ANCA und in 21 % p-ANCA, bei der mikroskopischen Polyangiitis in 23 % c-ANCA und in 58 % p-ANCA.
Welches ist die häufigste Ursache für eine kryoglobulinämische Vaskulitis?
Häufigste Ursache für eine Kryoglobulinämie ist heutzutage die chronische KryoglobulinämieHepatitis-C-Infektion. Sie geht meist mit einer Kryoglobulinämie Typ II oder III einher.
Was schlagen Sie dem Patienten vor, um die Verdachtsdiagnose einer ANCA-assoziierten Vaskulitis der kleinen Gefäße zu sichern?
Es sollte, wenn immer möglich, eine histologische Sicherung der Diagnose angestrebt werden. Wenn eine Nierenbeteiligung vorliegt, eignet sich die Niere hierzu besonders gut. Man sollte dem Patienten daher eine Nierenbiopsie vorschlagen.
Welches Charakteristikum einer rapid progressiven Glomerulonephritis sehen Sie in der Biopsie des Patienten (Abb. 6.3-8 und Abb. 6.3-9)?
Die typische histologische Veränderung der Niere bei rapid progressiver Glomerulonephritis im Rahmen einer Systemvaskulitis ist die nekrotisierende Glomerulonephritis mit extrakapillärer Proliferation, der sogenannten Halbmondbildung (Abb. 6.3-8). Die extrakapilläre Proliferation findet also außerhalb der Kapillarschlingen im Bowman-Kapselraum statt. Es handelt sich hier größtenteils um Monozyten und Granulozyten. In der Übersicht sind außerdem Granulome zu sehen (Abb. 6.3-9).
Wie lautet jetzt Ihre Diagnose?
Granulomatose mit Polyangiitis (PR3-ANCA-positiv) mit folgender Wegener-GranulomatoseOrganbeteiligung:
  • HNO-Bereich (Schnupfen, Sinusitis, Hörverlust)

  • Lunge (pulmonale Infiltrate)

  • Niere (rapid progressive Glomerulonephritis)

  • Haut (rötliche Papeln)

Nach welchen Organbeteiligungen müssen Sie bei einem Patienten mit systemischer Vaskulitis suchen?
  • oberer Respirationstrakt: orale Ulzerationen, Gingivitis, Otitis media, Hörverlust, Sinusitis, Nasenbluten, borkiges Nasensekret, Sattelnasendeformität, subglottische Stenose

  • Lunge: Husten, Hämoptysen, Pleuritis, pulmonale Infiltrate, pulmonale Noduli, Pleuraerguss, diffuse pulmonale Hämorrhagien, progressive restriktive und obstruktive Ventilationsstörung

  • Auge: Keratitis, korneale Ulzerationen, Skleritis, Episkleritis, Konjunktivitis, Uveitis, Exophthalmus bei orbitalem Pseudotumor, Tränengangobstruktion, Retinalarterien- oder -venenverschluss, Retrobulbärneuritis

  • Niere: Hämaturie, Proteinurie, fokal nekrotisierende Glomerulonephritis, rapid progressive Glomerulonephritis mit Halbmondbildung

  • Herz: Perikarditis, koronare Vaskulitis, Myokarditis

  • Gastrointestinaltrakt: abdominale Schmerzen, Diarrhö, Blutung, Darmperforation, Pankreatitis, Cholezystitis

  • Haut: Ulzerationen, palpable Purpura, subkutane Noduli, Raynaud-Phänomen, Livedo reticularis, Pyoderma gangraenosum

  • peripheres Nervensystem: Mononeuritis multiplex, distal symmetrische Polyneuropathie

  • zentrales Nervensystem: Hirnnervenbeteiligung, zerebrovaskuläre Ereignisse, Krampfanfälle

  • rheumatische Beschwerden: Arthralgien, Myalgien, nichterosive Arthritis

Wie behandeln Sie Ihren Patienten?
Die Standardtherapie zur Induktion einer Remission bei systemischer Vaskulitis besteht aus der Gabe von Glukokortikoiden und Cyclophosphamid in Form einer i. v. Bolustherapie. Alternativ zu Cyclophosphamid kann auch eine Induktionstherapie mit Rituximab durchgeführt werden. Bei Patienten mit schwerer CyclophosphamidNierenbeteiligung (S-Kreatinin > 6 mg/dl oder Dialysepflicht) sowie bei Patienten mit ausgeprägten pulmonalen Hämorrhagien ist zusätzlich eine Plasmapheresetherapie angezeigt. Als remissionserhaltende Therapie eignet sich Azathioprin oder ebenfalls Rituximab.
Über welche Nebenwirkungen klären Sie Ihren Patienten vor Beginn einer solchen Therapie auf?
Cyclophosphamid kann als Nebenwirkungen hervorrufen:
  • Leukopenie

  • Auftreten schwerer Infektionen

  • hämorrhagische Zystitis

  • erhöhtes Tumorrisiko (insbesondere cyclophosphamidinduziertes Blasenkarzinom)

  • Haarausfall

  • Leberschäden

  • Infertilität

Bei Glukokortikoidtherapie kann es kommen zu:
  • Cushing-Glukokortikoidtherapie:NebenwirkungenSyndrom

  • Osteoporose

  • aseptischen Knochennekrosen

  • Auftreten oder Verschlechterung eines Diabetes mellitus

  • Katarakt und Glaukom

  • Hypertonie

  • Depression, Gereiztheit, Euphorie

Bereits eine Woche nach Beginn Ihrer Therapie fühlt sich der Patient deutlich wohler. Die pulmonalen Infiltrate sind deutlich regredient. Eine Kontrolle des Serumkreatinins zeigt einen Wert von 1,8mg/dl.

Leitsymptom Diarrhö

Fallbericht

DiarrhöEin 78-jähriger Patient, der Ihnen seit vielen Jahren bekannt ist, lebt seit etwa zwei Jahren in einem Altenheim. Er leidet bereits seit mehreren Jahren an einer schweren Herzinsuffizienz auf dem Boden einer hypertensiven und koronaren Herzerkrankung. Sie hatten den Patienten bisher zu seiner und auch Ihrer Zufriedenheit sehr gut mit einer Kombination aus einem Diuretikum, einem Digitalisglykosid, einem ACE-Hemmer, einem Betablocker und seit dem Erscheinen der RALES-Studie auch mit Spironolacton therapiert. Der Patient war mobil, und es waren bislang keine Krankenhauseinweisungen erforderlich.

Bei Ihrer Visite im Altenheim wird Ihnen berichtet, dass Ihr Patient seit vier bis fünf Tagen an Durchfällen leide (eine Darmgrippe mache gerade die Runde). Der alte Herr berichtet, er fühle sich sehr schwach und habe seit zwei Tagen nicht mehr aufstehen können, weil er keine Kraft mehr in den Beinen habe. Außerdem habe er einen Rückgang der Diuresemenge bemerkt.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich Ihr Patient in reduziertem Allgemeinzustand, er hat in den letzten Tagen 3 kg an Gewicht verloren und wiegt jetzt 63 kg bei einer Körpergröße von 182 cm. Die Herzfrequenz beträgt 84/min, wobei Sie gehäuft Extrasystolen tasten, der Blutdruck liegt bei 105/65 mmHg, die Atemfrequenz bei 20/min und die Temperatur bei 38,7 °C.

Da Ihnen bei Ihrem Patienten bisher unter der Therapie mit Betablocker und Digitalisglykosid noch nie Extrasystolen aufgefallen waren, schreiben Sie ein EKG (Abb. 6.4-1).

Fällt Ihnen bei folgendem EKG irgendetwas auf?
Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus mit noch erkennbaren, wenn auch abgeflachten P-Wellen. Der QRS-Komplex ist mit etwa 0,23 ms deutlich verbreitert. Er zeigt jedoch keine typische Schenkelblockdeformierung, sodass von einem diffusen ventrikulären Block ausgegangen werden muss. Die T-Welle ist ausgeprägt spitz positiv überhöht.

In dieser kurzen Registrierung sind keine Extrasystolen erkennbar. Bei längerer Ableitung sind Ihnen aber dann multiple polymorphe ventrikuläre Extrasystolen aufgefallen.

Welche Ursachen für eine überhöhte T-Welle kennen Sie?
  • Vagotonie (z. B. beim trainierten Sportler)

  • Hyperkaliämie

  • Initialstadium des Herzinfarkts (Erstickungs-T)

  • vollständiger Linksschenkelblock

Welche dieser Ursachen ist bei Ihrem Patienten die wahrscheinlichste?
Es handelt sich wohl entweder um eine Hyperkaliämie oder das Initialstadium eines HyperkaliämieHerzinfarkts.
Angesichts der bekannten KHK könnte ein Initialstadium eines Herzinfarkts vorliegen, auch wenn das Krankheitsbild seit einigen Tagen besteht und keine infarkttypische Symptomatik bietet. Wahrscheinlicher ist jedoch die Hyperkaliämie als Ursache. Im Rahmen des Diureserückgangs war es möglicherweise zu einer Exkretionsstörung für Kalium gekommen, und es hat sich unter der laufenden Medikation eine Hyperkaliämie entwickelt.
Welche EKG-Veränderungen und klinischen Symptome finden sich bei einer Hyperkaliämie?
EKG-Veränderungen bei leichter Hyperkaliämie:
  • Entwicklung hoher, spitzer T-Hyperkaliämie:EKG-VeränderungenWellen vorwiegend in den präkordialen Ableitungen

  • Reduktion der P-Wellen-Amplitude und später eventuell völliges Unsichtbarwerden der P-Welle (EKG kann dann einen AV-Knoten-Rhythmus simulieren)

  • Amplitudenverminderung des QRS-Komplexes

EKG-Veränderungen bei schwerer Hyperkaliämie:
  • Verbreiterung des QRS-Komplexes mit Auftreten von Schenkelblockbildern oder häufiger einer diffusen intraventrikulären Leitungsstörung bis hin zu sinusförmigen QRS-Komplexen

  • Auftreten von ventrikulären Extrasystolen

  • unregelmäßige Kammertätigkeit bis hin zu Kammerflattern und Asystolie

Klinische Symptome bei Hyperkaliämie:
  • Parästhesien

  • Muskelschwäche

Welchen Schritt würden Sie als nächsten unternehmen?
Es sollte eine notfallmäßige Einweisung ins Krankenhaus unter ärztlicher Begleitung erfolgen. Falls tatsächlich eine Hyperkaliämie Ursache für die klinische Symptomatik der Muskelschwäche des Patienten und die EKG-Veränderungen ist, besteht eine lebensbedrohliche Situation, da der Patient durch schwerwiegende Herzrhythmusstörungen gefährdet ist.

Sie begleiten Ihren Patienten selbst im Rettungswagen in die Klinik. Er ist am Monitor überwacht und zeigt sich rhythmusstabil mit einigen wenigen ventrikulären Extrasystolen. Auf dem Weg machen Sie sich Gedanken, welche Ursachen für eine Hyperkaliämie infrage kommen können.

Welche Gründe für die Entwicklung einer Hyperkaliämie kommen Ihnen in den Sinn?
Interne Bilanzstörung – Verteilungsstörung:
  • Azidose

  • Insulinmangel

  • β2-Blockade, Succinylcholin, Digitalis

  • hyperkaliämische periodische Paralyse (intermittierende tonisch-paralytische Attacken von ca. 1 h Dauer)

Kaliumfreisetzung aus Zellen:
  • Rhabdomyolyse

  • Hämolyse

  • akutes Tumorlysesyndrom

  • Verbrennungen, Crush-Syndrome

  • Blutkonserven

Externe Bilanzstörung – Ausscheidungsstörung:
  • Niereninsuffizienz mit glomerulärer Filtrationsrate unter 10 (häufigste Ursache)

  • Aldosteronmangel (Morbus Addison, Aldosteronantagonisten)

Externe Bilanzstörung – vermehrte Zufuhr:
  • Kaliumsubstitution

Welche Medikamente können eine Hyperkaliämie auslösen oder verstärken?
  • ACE-Inhibitoren

  • Digitalis (Hemmung der Na/K-ATPase)

  • Betablocker

  • Aldosteronantagonisten

  • andere kaliumsparende Diuretika (Triamteren, Amilorid)

  • NSAID (Prostaglandin-Synthesehemmer verursachen einen hyporeninämischen Hypoaldosteronismus, da Prostaglandine die Reninfreisetzung vermitteln)

  • Succinylcholin

  • Ciclosporin (hemmt die renale Antwort auf Aldosteron)

  • Heparin (inhibiert direkt die Aldosteronsynthese)

Ihr Patient erhielt demnach vier Medikamente, die eine Hyperkaliämie verschlimmert haben könnten.

In der Klinik zeigen sich im Notfalllabor folgende Werte: Kalium 8,2 mmol/l, Natrium 141 mmol/l, Kalzium 2,3 mmol/l, Kreatinin 4,3 mg/dl, Harnstoff-N 90 mg/dl, pH 7,25, Kreatinkinase 14 U/l, Troponin T negativ. Im Urin-Stix zeigten sich keine Auffälligkeiten außer einem hohen spezifischen Gewicht von 1,030.

Ihr Verdacht auf Hyperkaliämie hat sich also bestätigt. Sie teilen den Kollegen der Notaufnahme noch mit, dass das Serumkreatinin vor drei Wochen 1,2 mg/dl betragen habe.

Welche akuten medikamentösen Maßnahmen können Sie treffen, um eine Hyperkaliämie zu beseitigen? Machen Sie sich auch Gedanken, wie schnell welche Maßnahme wirksam wird.
  • Kalziumglukonat: 10 ml 10-prozentige Hyperkaliämie:medikamentöse MaßnahmenLösung in 1 min i. Kalziumglukonat:bei Hyperglykämiev., Wdh. nach 2–5 min, max. 30 ml; Wirkbeginn: 1–2 min; Wirkdauer: 30–60 min (Cave bei gleichzeitiger Digitalistherapie)

  • Natriumbikarbonat: 50 mval über 5 min i. v., Wdh. 1 Natriumbikarbonat:bei Hyperglykämie× nach 15 min, dann 100 mval in 1.000 ml Glukose 5 %; Wirkbeginn: 5 min; Wirkdauer: 1–2 h

  • Insulin + Glukose: 50 IE Altinsulin in 500 ml Glukose 20 % innerhalb 60 min (engmaschige Blutzuckerkontrollen); Wirkbeginn: 30 min; Wirkdauer: 4–6 h

  • Salbutamol (Sultanol®): 5–10 Hübe in 10 min; Wirkbeginn: Salbutamol:bei Hyperglykämie15–30 min; Wirkdauer: 2 h

  • Ionenaustauscher

  • Polystyrolsulfonsäure (z. B. Resonium® A): oral: 20–40 g in 150 ml Sorbit Polystyrolsulfonsäure:bei Hyperglykämie20 % alle 4 h/rektal: 50 g in 200 ml Sorbit 20 %, Verweildauer 30–60 min; Wirkbeginn: 1–2 h; Wirkdauer: 4–6 h

  • Furosemid (z. B. Lasix®) + NaCl: 40 mg Furosemid in 1.000 ml 0,9 % NaCl

Welche ist die effektivste Maßnahme, um dauerhaft Kalium aus dem Körper zu eliminieren?
Dies ist die Hämodialyse. Es bedarf jedoch einer gewissen Zeit, bis ein adäquater großlumiger zentralvenöser Zugang gelegt und die Dialysemaschine aufgebaut und betriebsbereit ist. Daher sollte bei lebensbedrohlichen Hyperkaliämien grundsätzlich mit schnell wirksamen medikamentösen Maßnahmen begonnen werden.

Nach der Gabe von Salbutamol und Natriumbikarbonat können Sie am Monitor zusehen, wie sich das EKG rasch normalisiert und die QRS-Komplexe schmal werden. In der Kaliumkontrolle nach 15 Minuten ist das Serumkalium bereits auf 5,8mmol/l abgefallen.

Was war die wahrscheinlichste Ursache für das akute Nierenversagen Ihres Patienten?
Es handelt sich am ehesten um ein prärenales Nierenversagen. Bei dem Patienten Niereninsuffizienz:prärenalemit vorbekannter Herzinsuffizienz und arterieller Hypertonie war es unter der diuretischen Vorbehandlung zu einer länger andauernden Diarrhö mit Blutdruckabfall auf systolische Werte um 105 mmHg gekommen. Hierdurch kam es zu einer renalen Minderperfusion mit Rückgang der Diurese und Nierenversagen. Hierfür spricht auch das hohe spezifische Gewicht des Urins, da die Niere versucht, maximal Wasser zu retinieren.
Was ist der Unterschied zwischen einem prärenalen Nierenversagen und einer akuten Tubulusnekrose?
Beim prärenalen Nierenversagen handelt sich um ein funktionelles Nierenversagen, bei dem es durch renale Minderperfusion zum Ausfall der Nierenfunktion kommt. Nach Repletion des Volumenhaushalts bzw. Normalisierung der Kreislauffunktion ist das Nierenversagen voll und sofort reversibel.
Bei der akuten Tubulusnekrose kommt es zu echten Tubulusnekrose, akutemorphologischen Veränderungen der Niere mit Nekrose und Ablösung von Tubulusepithelien von der Basalmembran. Solche Tubulusepithelien können auch im Urinsediment gefunden werden. Prinzipiell ist eine akute Tubulusnekrose auch reversibel, die Ausheilung dauert jedoch Tage bis Wochen.
Ein prärenales Nierenversagen kann in eine akute Tubulusnekrose übergehen, wenn die renale Minderperfusion lange genug bestehen bleibt.
Anhand welcher Laborparameter können prärenales Nierenversagen und akute Tubulusnekrose unterschieden werden (Tab. 6.4-1)?

Zusammenfassende Diagnose

  • prärenales Nierenversagen bei vorbestehender schwerer Herzinsuffizienz und Auftreten von Diarrhöen mit Exsikkose und Blutdruckabfall

  • lebensbedrohliche Hyperkaliämie durch akutes Nierenversagen und Gabe von hyperkaliämieverstärkenden Medikamenten (ACE-Hemmer, Betablocker, Digitalis und insbesondere Spironolacton)

Leitsymptom zunehmende Fußschmerzen

Fallbericht

Schmerzen:Fuß, zunehmendeFußschmerzen:zunehmendeEine 71-jährige, 45 kg schwere Patientin wird zur angiografischen Darstellung der hirnversorgenden Gefäße bei bekannter Karotisstenose beidseits auf Station aufgenommen. Sie berichtet über zunehmende Schwäche, Abgeschlagenheit sowie Knochen- und Muskelschmerzen und Nachtschweiß in den letzten sechs Wochen sowie über an Intensität zunehmende Schmerzen in beiden Füßen.

Bei der Laboruntersuchung stellen Sie ein Serumkreatinin von 5,4 mg/dl fest.

Aus den vorliegenden Unterlagen geht hervor, dass die Patientin sechs Wochen zuvor stationär in einem externen Krankenhaus lag. Hier wurde bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit eine Angiografie der Aorta sowie der Becken-Bein-Etage durchgeführt. Neben einer massiv atherosklerotisch veränderten Aorta zeigten sich dabei auch beidseitige Nierenarterienstenosen (Abb. 6.5-1). Das Kreatinin lag vor dieser Untersuchung bei 1,6 mg/dl.

Welche drei Hauptgruppen kommen für die Genese eines Nierenversagens infrage?
Es kann sich um ein Nierenversagen prärenaler, renaler oder postrenaler Genese handeln.

Zusatzinformation

Die glomeruläre Filtrationsrate (genauere Bestimmung über Kreatinin-Glomeruläre FiltrationsrateClearance im Sammelurin) lässt sich nach zwei Formeln abschätzen:

MDRD-Formel:

GFR(ml/min/1,73m2)=186×(S-Kreamg/dl)-1,154×(Alter)-0,203(×0,742,wenn weiblich)

Cockgroft-Gault-Formel:

Der große Vorteil der MDRD-Cockgroft-Gault-FormelFormel liegt darin, dass alle benötigten Parameter dem bestimmenden Labor vorliegen und die GFR daher direkt ausgerechnet werden und auf dem Laborausdruck erscheinen kann. Die Berechnung nach Cockgroft-Gault erfordert hingegen das Gewicht des Patienten.

Wie war nach diesen Formeln die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate vor der Angiografie?
Sie betrug nach MDRD etwa 34 ml/min/1,73 m2 und nach Cockgroft-Gault etwa 22,9 ml/min.
Was ist der Normalbereich?
90–120 ml/min; im Alter abnehmend.
Eine postrenale Genese der Niereninsuffizienz war im Ultraschall leicht auszuschließen. Welche Differenzialdiagnosen kommen jedoch mit erhöhter Wahrscheinlichkeit in Betracht?
  • Kontrastmittelnephropathie

  • Nierenarterienverschluss

  • Leichtkettennephropathie

  • systemische Vaskulitis

Welche der Angaben zur Patientin würden jeweils zu diesen vier Differenzialdiagnosen passen?
  • Kontrastmittelnephropathie: Die Patientin hatte vor sechs KontrastmittelnephropathieWochen eine Angiografie mit Gabe von Kontrastmittel. Vor der Untersuchung lag das Serumkreatinin noch bei 1,6 mg/dl.

  • Nierenarterienverschluss: Bei der Patientin wurden im Rahmen Nierenarterienverschlussder Angiografie beidseitige Nierenarterienstenosen festgestellt. Das Risiko eines Verschlusses einer stenosierten Nierenarterie liegt bei etwa 10 % innerhalb von fünf Jahren. Die geschätzte Kreatinin-Clearance lag bei der Patientin bereits vor der Untersuchung bei nur 22 ml/min. Der Verlust einer Niere durch Verschluss könnte also durchaus zu einem Kreatininanstieg auf über 5 mg/dl führen.

  • Leichtkettennephropathie: Die Patientin erscheint abgemagert,Leichtkettennephropathie klagt über zunehmende Schwäche, Nachtschweiß sowie Knochenschmerzen. Dies lässt bei dem Alter der Patientin auch an ein Plasmozytom mit Leichtkettennephropathie denken.

  • systemische Vaskulitis: Die Allgemeinsymptome der Patientin,Vaskulitis:systemische verknüpft mit einer rapiden Nierenfunktionsverschlechterung, lassen auch immer an eine systemische Vaskulitis der kleinen Gefäße wie Wegener-Granulomatose oder mikroskopische Polyangiitis mit rapid progressiver Glomerulonephritis denken. Diese Gruppe von Erkrankungen hat ihren Altersgipfel im höheren Alter.

Aus den Akten ist zu eruieren, dass das Serumkreatinin 3 Tage nach der Angiografie stabil bei 1,6mg/dl lag. Eine Kontrastmittelnephropathie ist damit sehr unwahrscheinlich, da diese meist unmittelbar nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Welche weiteren diagnostischen Schritte ergreifen Sie, um Ihre weiteren Differenzialdiagnosen zu erhärten oder auszuschließen?
  • Duplexsonografie der Nieren oder Nierenperfusionsszintigramm

Die Duplexsonografie zeigt Ihnen, dass beide Nieren perfundiert sind. Zu sehen sind die vorbeschriebenen Nierenarterienstenosen beidseits.

  • Serumelektrophorese

Es findet sich kein M-Gradient, in der Urinuntersuchung zeigt sich zwar eine Proteinurie, aber keine Bence-Jones-Proteinurie. Auch die Immunfixation in Serum und Urin ist unauffällig.

  • Bestimmung der antinukleären Antikörper (ANA) sowie der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA)

Das Ergebnis ist negativ. Obwohl es auch ANCA-negative Kleingefäßvaskulitiden geben kann, erscheint diese Diagnose zunächst ebenfalls unwahrscheinlich.

Die schmerzhaften Füße belasten die Patientin derzeit am meisten, weshalb Sie sie sich nochmals genauer ansehen (Abb. 6.5-2).

Was erkennen Sie auf dem Bild?
Das Bild zeigt eine massive, fleckig-livide Verfärbung der Füße mit Betonung der Zehen. Es handelt sich um das sogenannte Blue-Toe-Blue-toe-SyndromSyndrom.

Um Ihre jetzige Verdachtsdiagnose zu sichern, lassen Sie eine Nierenbiopsie durchführen. Histologisch zeigt sich folgendes Bild (Abb. 6.5-3).

Was erkennen Sie auf diesem histologischen Schnitt der Nierenbiopsie der Patientin?
Das Glomerulum auf der linken Bildhälfte zeigt eine normale Histologie. Auffällig ist das Blutgefäß auf der rechten Bildhälfte, das nahezu komplett obliteriert ist. Es zeigen sich deutlich die keilförmigen Aussparungen, die herausgelösten Cholesterinkristallen entsprechen, mit einer umgebenden Entzündungsreaktion. Das Bild ist beweisend für ein Cholesterinemboliesyndrom.
Welche Auslöser für ein Cholesterinemboliesyndrom kennen Sie?
  • gefäßchirurgische Eingriffe: Aneurysmaresektion, aortokoronarer Venenbypass, Karotis-Thrombendarteriektomie, Nierenarterienangioplastie, Bypass-Operationen der unteren Extremität. Je nach Lokalisation des Eingriffs ist eine Beteiligung der Nierengefäßstrombahn möglich oder nicht.Cholesterinemboliesyndrom

  • Angiografien: Aortografien, Koronarangiografien, Karotisangiografien, Nierenarterienangiografien

  • eine kürzlich eingeleitete Antikoagulationstherapie

  • eine thrombolytische Therapie

  • spontan

Mit welchen Symptomen und klinischen Zeichen können sich Patienten mit Cholesterinemboliesyndrom präsentieren?
Das Cholesterinemboliesyndrom ist eine Multiorganerkrankung, die prinzipiell an jedem Organ manifest werden kann. Einige häufige Symptome und klinische Zeichen sind:
Symptome:
  • Claudicatio intermittens, Ischämieschmerz 16 %

  • gastrointestinale Blutung 15 %

  • Gewichtsverlust 13 %

  • Myalgien 6 %

  • Kopfschmerzen 5 %

Klinische Befunde:
  • Hautveränderungen (Livedo reticularis, Blue-Toe-Syndrom, Gangrän) 51 %

  • arterielle Hypertonie (neu aufgetreten oder verschlimmert) 15 %

  • Fieber 13 %

  • Cholesterinkristalle in retinalen Gefäßen 11 %

In der Abbildung sehen Sie solche Cholesterinkristalle, die bei der Fundoskopie entdeckt werden können (Abb. 6.5-4). Sie werden auch als Hollenhorst-Plaques Hollenhorst-Plaquesbezeichnet.
Ein Befall von ZNS, Pankreas, Leber, Milz, Nebenniere, Schilddrüse, Prostata und Hoden ist ebenfalls beschrieben.
Welche vorbestehenden Erkrankungen finden sich bei Patienten mit Cholesterinemboliesyndrom häufig?
  • arterielle Hypertonie 61 %

  • ischämische Herzerkrankung 44 %

  • Herzinfarkt 24 %

  • Angina pectoris 20 %

  • Nierenfunktionsstörung 34 %

  • Aortenaneurysma 25 %

  • abdominale Erkrankung 22 %

  • thorakale Erkrankung 3 %

  • zerebrovaskuläre Erkrankung 21 %

  • Herzinsuffizienz 21 %

  • Diabetes mellitus 11 %

  • keine zugrunde liegende Vorerkrankung 14 %

Welche Laborbefunde finden sich bei Patienten mit Cholesterinemboliesyndrom?
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit > 30 mm/h 95 %

  • Anämie (Hämatokrit < 36 %) 46 %

  • Leukozytose (> 10.000/μl) 50 %

  • Eosinophilie (> 3 %) 75 %

  • Thrombopenie 20 %

  • Komplementerniedrigung von C3 und C4 60 %

  • Kreatininanstieg (> 2 mg/dl) 80 %

  • Amylaseanstieg 60 %

  • Anstieg der Transaminasen 50 %

  • Anstieg der Kreatinkinase (CK) 37 %

Welche therapeutischen Möglichkeiten bieten sich für Patienten mit Cholesterinemboliesyndrom?
Es gibt keine spezifische Therapie des Krankheitsbildes. Versucht werden kann:
  • das Vermeiden und, falls möglich, Absetzen von Antikoagulanzien, da eine Antikoagulanzientherapie per se Cholesterinembolien hervorrufen kann.

  • eine antihyperlipidämische Therapie bei Hypercholesterinämie. Das Krankheitsbild muss aber keinesfalls immer mit einer Hyperlipidämie vergesellschaftet sein.

Bei Extremitätenschmerzen konnten Pentoxifyllin (z. B. Trental®) und Iloprost (z. B.Pentoxifyllin Ilomedin®) symptomlindernd Iloprosteingesetzt werden, stellen aber natürlich keine kausale Therapie dar. Eine antiinflammatorische Therapie mit Glukokortikoiden wurde zur Eingrenzung der lokalen Entzündungsreaktion versucht, führte aber nicht zu therapeutischen Erfolgen.
Insgesamt handelt es sich beim Cholesterinemboliesyndrom um ein kaum behandelbares Krankheitsbild mit einer sehr hohen Letalität von 40–80 %.

Zusatzinformation

Einige pathophysiologische Anmerkungen: Cholesterinembolien verlaufen häufig stumm und unbemerkt, wie autoptische Studien zeigen. Hier fanden sich bei Patienten mit Aortenaneurysmen in 24 % der Fälle und bei Patienten nach Aortografien in 27 % der Fälle asymptomatische Cholesterinembolien.

Es sind nicht die Cholesterinkristalle selbst, die zu einer Verlegung der Gefäßstrombahn führen, sondern vornehmlich die inflammatorische Reaktion, die durch die Kristalle ausgelöst wird. Cholesterinkristalle, fettiges Débris und zelluläre Bestandteile der exulzerierten atheromatösen Plaques bleiben je nach Größe in 150–200 μm großen Arteriolen stecken. Fettiges Débris und zelluläre Bestandteile verschwinden innerhalb von 24 Stunden, die Cholesterinkristalle persistieren jedoch und rufen eine Entzündungsreaktion mit einem perivaskulären Infiltrat mit Lymphozyten, Makrophagen und Eosinophilen hervor. Es handelt sich also im eigentlichen Sinn um eine echte Gefäßentzündung. Nach etwa zwei bis sieben Tagen werden die Kristalle durch Endothelialisierung in die Gefäßwand inkorporiert, und es können kleine Restlumina übrig bleiben. Oft perforieren die Kristalle die Gefäßwand und rufen so eine fibroblastische Reaktion mit konzentrischer Fibrose und schließlich Gefäßverschluss hervor.

Die klinischen Zeichen des Cholesterinemboliesyndroms entwickeln sich daher klassischerweise erst Tage bis Wochen nach dem auslösenden Ereignis.

Zusammenfassende Diagnose

Cholesterinemboliesyndrom nach Aortografie mit akutem ischämischem Nierenversagen und Blue-Toe-Syndrom.

Leitsymptom Gewichtszunahme

Fallbericht

GewichtszunahmeEs stellt sich ein 63-jähriger Patient bei Ihnen vor. Er klagt, in den letzten 4–6 Wochen etwa 15 kg an Gewicht zugenommen zu haben. Außerdem habe er eine deutliche Schwellung beider Beine bemerkt (Abb. 6.6-1).

Bei der körperlichen Untersuchung stellen Sie fest, dass die Ödeme an beiden Beinen eindrückbar sind. Er hat außerdem leichte Ödeme an den Händen sowie in der Sakralgegend. Der Blutdruck des Patienten liegt bei 115/70 mmHg, die Herzfrequenz bei 84/min, die Atemfrequenz bei 14/min.

Nennen Sie mögliche Ursachen für das Auftreten von Ödemen.
Ödeme durch vermehrte Natrium- und ÖdemWasserretention:
  • Herzinsuffizienz

  • Diuretikaabusus (meist Frauen, die Diuretika zur Diuretika:AbususGewichtskontrolle einnehmen; nach Absetzen der Diuretika persistiert das Ödem für einige Wochen bis Monate, bis es dann völlig verschwindet und Hypokaliämie sowie erhöhte Reninspiegel sich normalisieren)

  • iatrogene Ödeme durch übermäßige Zufuhr iso- oder hypertoner Lösungen oder Gabe bestimmter Medikamente

Hypoproteinämische Ödeme:
  • nephrotisches Syndrom (hier liegt zusätzlich eine vermehrte Natrium- und Wasserretention als Ursache der Ödeme zugrunde)

  • schwere Lebererkrankungen

  • exsudative Gastroenteropathie (Colitis ulcerosa, Polyposen, hypertrophe Gastropathie Ménétrier, idiopathische Sprue)

  • Hungerödem und Ödeme bei kachektischen Zuständen

Endokrin bedingte Ödeme: Myxödem (meist prätibial, lässt auf Fingerdruck meist keine Dellen zurück, Ablagerung von hydrophilen Mukopolysacchariden)
Lokalisierte Ödeme durch Abflussbehinderung:
  • akute tiefe Venenthrombose

  • chronisch venöse Insuffizienz

  • primäres Lymphödem (angeborene Entwicklungsstörung mit Hypoplasie der Lymphgefäße)

  • sekundäres Lymphödem (Tumoren im kleinen Becken, Lymphödem nach Mastektomie, maligne Lymphknotenaffektionen, Traumata, Bestrahlungsfolge, Erysipel, tropische Filariainfektionen)

Ödeme durch erhöhte Kapillarpermeabilität:
  • allergische Ödeme (Quincke)

  • hereditäres Angioödem (Permeabilitätsstörung aufgrund eines angeborenen, autosomal-dominant vererbten C1-Esterase-Inhibitor-Mangels)

  • ischämisches und postischämisches Ödem (ischämische Kapillarwandschädigung)

  • höhenbedingte lokale Ödeme (akute Bergkrankheit)

Welche Medikamente können zur Ödembildung führen?
  • Kalziumantagonisten

  • Glukokortikoide

  • orale Kontrazeptiva

  • Hydralazin

  • α-Methyldopa

  • Minoxidil

  • Phenylbutazon

Auf weiteres Nachfragen verneint der Patient Durchfälle oder eine bekannte Lebererkrankung. Er könne flach schlafen und habe keine Belastungsdyspnoe. Sie finden auch keine Stauung der Halsvenen oder einen positiven hepatojugulären Reflux.

Welches ist die wahrscheinlichste Ursache für seine relativ rasch aufgetretenen Ödeme?
Es liegt wohl eine Proteinurie bei nephrotischem Syndrom vor.

Der Patient bestätigt auf Nachfragen, dass sein Urin in letzter Zeit geschäumt habe (Zeichen für größere Mengen Eiweiß im Urin).

Warum entstehen beim nephrotischen Syndrom Ödeme?
Die Ödeme beim nephrotischen Syndrom sind zum einen auf eine Hypoproteinämie, zum anderen auf eine vermehrte renale Wasser- und Salzretention zurückzuführen.ProteinurieNephrotisches Syndrom
Wie bestätigen Sie Ihre Verdachtsdiagnose?
  • Urin-Streifentest (erkennt vorrangig Albumin)

  • Quantifizierung der Proteinurie im 24-Stunden-Sammelurin mit Angabe als Gramm Protein pro Tag oder im „Spoturin“ mit Angabe als Gramm Protein pro Gramm Kreatinin im Urin

Welche Befunde charakterisieren das Vollbild des nephrotischen Syndroms?
  • große Proteinurie mit > 3,5 g/Tag

  • generalisierte Ödeme

  • Hyperlipidämie

  • Hypoproteinämie

Sie messen bei Ihrem Patienten eine Eiweißausscheidung von 12g/Tag, das Serumcholesterin liegt bei 367mg/dl, die Triglyzeride bei 322mg/dl. Das Serumalbumin ist mit 1,9g/dl deutlich erniedrigt, das Serumkreatinin liegt mit 1,1mg/dl im Normbereich. Sie haben damit Ihre Verdachtsdiagnose eines nephrotischen Syndroms bestätigt.

Nun gilt es zu klären, welche Ursache das nephrotische Syndrom bei Ihrem Patienten hat. Sie wollen dies zwar einer Fachklinik überlassen, machen sich aber trotzdem schon mal einige Gedanken.

Welche Krankheitsbilder können ein idiopathisches nephrotisches Syndrom bedingen?
  • Minimal-Change-Nephropathie

  • fokal segmentale Glomerulosklerose

  • membranöse Glomerulonephritis

  • proliferative Glomerulonephritisformen (führen seltener zum Vollbild eines nephrotischen Syndroms)

Wie können diese Krankheitsbilder unterschieden werden?
Hier ist eine histologische Diagnosesicherung mittels Nierenbiopsie notwendig.
Wenn der Fall eines Patienten mit nephrotischem Syndrom aufgearbeitet wird, müssen auch Gründe für ein sekundäres nephrotisches Syndrom ausgeschlossen werden. Nennen Sie solche Gründe.
  • Infektionen:

    • bakteriell: Poststreptokokken-Glomerulonephritis, Syphilis, Endokarditis, infizierter ventrikuloatrialer Shunt

    • viral: Hepatitis B und C, CMV, HIV

    • Protozoen: Malaria, Toxoplasmose

  • Medikamente und Noxen: Gold, Penicillamin, NSAID, Lithium, Captopril, Heroin, Quecksilber, Wismut

  • Systemerkrankungen: systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Purpura Schoenlein-Henoch, Amyloidose, Polyarteriitis, Goodpasture-Syndrom, Sarkoidose, Kryoglobulinämie

  • Stoffwechselerkrankungen: Diabetes mellitus, familiäres Mittelmeerfieber

  • maligne Tumoren: Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, chronisch lymphatische Leukämie, Plasmozytom, Karzinome

  • kongenitale Erkrankungen: Alport-Syndrom, Morbus Fabry, Nail-Patella-Syndrom, Sichelzellanämie

  • allergische Reaktionen: Insektenstiche, Serumkrankheit, Pollenallergie

Was sind die häufigsten Ursachen für ein nephrotisches Syndrom im Kindes- und im Erwachsenenalter?
Im Kindesalter ist die Minimal-Change-Nephropathie am häufigsten. Wichtigste Ursachen im Erwachsenenalter sind zum einen der Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie, zum anderen die membranöse Nephropathie.

Bei Ihrem Patienten konnten Gründe für ein sekundäres nephrotisches Syndrom ausgeschlossen werden. Eine in der Klinik durchgeführte Nierenbiopsie ergab den histologischen Befund einer membranösen Glomerulonephritis. Bei dem Patienten finden sich außerdem Antikörper gegen den Phospholipase-A2-Rezeptor, die bei der idiopathischen membranösen Glomerulonpehritis als pathogenetisch gelten und sich bei etwa 80% der Patienten nachweisen lassen.

Wie wird normalerweise verhindert, dass Plasmaproteine im Urin ausgeschieden werden?
Größermolekulare Proteine in der Größe des Albumins (68 kD) oder darüber werden vom glomerulären Filter zurückgehalten und erscheinen daher nicht im Primärharn. Die Filterfunktion der glomerulären Barriere beruht zum einen auf einer Größenselektivität, zum anderen auf einer Ladungsselektivität, wobei besonders negativ geladene Moleküle (z. B. Albumin) zurückgehalten werden. Die Hauptbarriere scheint dabei nach heutigem Wissen in den Schlitzdiaphragmen zwischen den Fußfortsätzen der Podozyten (viszerale Epithelzellen) zu liegen.
Kleinermolekulare Proteine werden normalerweise im Glomerulus durchaus filtriert und erscheinen daher im Primärharn. Sie werden jedoch im proximalen Tubulus fast komplett rückresorbiert. Der Endharn ist somit fast frei von Protein.
Welche Eiweißausscheidung im Urin gilt als normal?
Als normale Proteinausscheidung im Urin gilt ein Wert < 150 mg/Tag.
Welches Medikament ist zur symptomatischen Senkung einer Proteinurie besonders geeignet?
Die ACE-Hemmer senken durch eine Weitstellung des ACE-Hemmer:bei ProteinurieVas efferens des Glomerulus den glomerulären Kapillardruck und damit die Proteinurie.

Ihr Patient ist inzwischen wieder aus dem Krankenhaus entlassen. Man hat sich entschlossen, derzeit keine immunsuppressive Behandlung zu beginnen, sondern zunächst den Spontanverlauf der Erkrankung abzuwarten, da etwa ein Drittel der Fälle mit membranöser Glomerulonephritis in Spontanremission gehen. Der Patient wurde mit einem ACE-Hemmer sowie einem Diuretikum versorgt.

Er stellt sich jetzt akut mit plötzlich aufgetretener Dyspnoe bei Ihnen vor.

Welche Verdachtsdiagnose äußern Sie in Anbetracht der Vorgeschichte des Patienten?
Es liegt wahrscheinlich eine akute Lungenembolie vor.
Nennen Sie einige häufige Komplikationen und ihre pathophysiologischen Ursachen bei Patienten mit nephrotischem Syndrom.
  • Ödeme bis hin zu Anasarka

  • Hypovolämie (das verminderte effektiv zirkulierende Blutvolumen kann zu renaler Minderperfusion bis hin zur prärenalen Nierenfunktionseinschränkung führen)

  • Proteinmangelernährung (durch die teils extrem hohen Eiweißverluste über den Urin)

  • Hyperlipidämie (mit gesteigertem Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen)

  • vermehrte Infektneigung (durch Verlust von Immunglobulinen im Urin)

  • Funktionsstörungen des proximalen Tubulus (durch die massive Eiweißbelastung des proximalen Tubulus wird dieser Abschnitt geschädigt und es kommt zu Urinverlusten von Glukose, Phosphat, Aminosäuren, Kalium oder Bikarbonat)

  • Hyperkoagulabilität (das nephrotische Syndrom hat die höchste Inzidenz thrombotischer Komplikationen in der Inneren Medizin; häufig verlaufen Thrombosen bei Patienten mit nephrotischem Syndrom stumm)

Ihr Patient berichtet außerdem über einen leichten Druckschmerz in der linken Flanke.

Wo vermuten Sie die Emboliequelle für die Lungenembolie?
Patienten mit nephrotischem Syndrom haben eine generell gesteigerte Thromboseneigung, und es finden sich gehäuft Thrombosen in allen venösen Stromgebieten. Besonders gesteigert ist jedoch die Inzidenz an Nierenvenenthrombosen. Dies kann zum einen am Verlust von antikoagulatorischen Proteinen über den Urin, zum anderen auch an einer Aktivierung der Gerinnung in den Glomeruli liegen.
Wie sichern Sie Ihren Verdacht?
Diagnostisch werden hier am besten die Sonografie (Abb. 6.6-2) und die Duplexsonografie eingesetzt (Abb. 6.6-3).
Was sehen Sie?
Es zeigt sich Thrombusmaterial in einer erweiterten Nierenvene. Weiterhin findet sich in der Nierenvene kein Flusssignal mehr, und in der Nierenarterie findet sich wegen des hohen Ausflusswiderstands ein Pendelfluss.
Viele Thrombosen verlaufen bei Patienten mit nephrotischem Syndrom unbemerkt. Man sollte aufgrund der hohen Inzidenz daher auch bei asymptomatischen Patienten spezifisch danach suchen.

Zusammenfassende Diagnose

Nephrotisches Syndrom bei idiopathischer membranöser Glomerulonephritis mit Nierenvenenthrombose und Lungenembolie.

Leitbefund Hämaturie

Fallbericht

HämaturieEin bisher gesunder 45-jähriger Mann wird zur Abklärung einer Mikrohämaturie überwiesen. Er berichtet, vor etwa einem Jahr eine einmalige Episode einer Makrohämaturie gehabt zu haben, die aber schnell spontan sistiert habe und wegen der er keinen Arzt konsultiert habe. Der Patient ist Raucher. In der Familie sei der Großvater des Patienten wohl an Nierenversagen gestorben. Die Mutter sei gesund, der Vater sei mit 40 Jahren an einer Hirnblutung verstorben. Der Patient hat zwei Geschwister im Alter von 39 und 37 Jahren, die beide gesund seien.

Welche Untersuchungen führen Sie als Nächstes durch?
  • Kontrolle des Urin-Streifentests

  • Urinsediment

  • sonografische Untersuchung der Nieren und Harnwege

Im Urin-Streifentest bestätigt sich die Hämaturie. Es liegt keine Proteinurie vor.

Was erkennen Sie in diesem Urinsediment (Abb. 6.7-1)?
Es handelt sich um eine Mikrohämaturie. Akanthozyten oder Erythrozytenzylinder sind nicht erkennbar.
Was zeigt Ihnen diese Ultraschalluntersuchung der rechten Niere im Querschnitt (Abb. 6.7-2)?
Es zeigt sich eine nahezu komplett zystisch durchsetzte rechte Niere. Die Gegenseite zeigt ein identisches Bild.
Wie lautet Ihre Diagnose?
Es liegt eine autosomal-dominante polyzystische Nierendegeneration (ADPKD, Zystennieren) vor.
Für die Nierendegeneration: autosomal-dominante polyzystischeADPKD wurden zwei ZystennierenNierenzystenverantwortliche Gene ADPKDidentifiziert, Polyzystin 1 und 2. Mutationen führen jeweils zu ADPKD 1 oder ADPKD 2. Eine ADPKD 1 liegt in 85–90 %, eine ADPKD 2 in 10–15 % der Fälle vor. Das mittlere Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz liegt bei der ADPKD 1 bei 56,7 Jahren, bei der ADPKD 2 bei 69,4 Jahren.
Die autosomal-rezessive polyzystische Nierendegeneration führt bereits im frühen Kindesalter zu Symptomen.
Welche Erkrankungen mit der Ausbildung von Nierenzysten kennen Sie?
  • autosomal-dominante polyzystische Nierendegeneration

  • autosomal-rezessive polyzystische Nierendegeneration (Tod häufig bereits im Kindesalter)

  • juvenile Nephronophthise (autosomal-rezessiv, kortikomedulläre Zysten, progrediente Niereninsuffizienz im Kindesalter)

  • medulläre zystische Nierenerkrankung (autosomal-dominant, kortikomedulläre Zysten, chronische Niereninsuffizienz mit Beginn im Erwachsenenalter)

  • Markschwammnieren (medulläre Zysten, gutartig)

  • multizystische Transformation der Nieren bei Niereninsuffizienz (zystische Degeneration von bereits stark vorgeschädigten Nieren)

  • einfache Nierenzysten (einzeln oder multipel, gutartig)

Mit Nierenzysten gehen gehäuft zwei Systemerkrankungen einher, das Von-Hippel-Lindau-Syndrom und die tuberöse Sklerose. Beim Von-Hippel-Lindau-Syndrom treten außerdem retinale Angiome, von Hippel-Lindau-ErkrankungHämangioblastome des Zentralnervensystems, Phäochromozytome und Nierenzellkarzinome auf. Bei der tuberösen Sklerose finden sich weiterhin faziale und Tuberöse Sklerosesubunguale Angiofibrome, retinale Astrozytome und multiple Angiomyolipome der Niere.

Ihr Patient hat einen Blutdruck von 150/90mmHg. Das Serumkreatinin liegt bei 1,4mg/dl.

Was empfehlen Sie dem Patienten, um das Fortschreiten des Nierenfunktionsverlusts zu verzögern?
Es gibt eine Reihe von Progressionsfaktoren für Nierenerkrankungen:
  • arterielle Hypertonie (wohl der wichtigste Progressionsfaktor)

  • Proteinurie

  • Hypercholesterinämie

  • Rauchen

  • nephrotoxische Medikamente (NSAID, Kontrastmittel, Analgetika)

Es ist daher eine strikte Blutdruckkontrolle mit Werten unter 140/90 mmHg zu empfehlen. Der Patient sollte unbedingt das Rauchen einstellen. Falls eine Hypercholesterinämie besteht, ist diese zu behandeln, und zwar bevorzugt mit HMG-CoA-Reduktase-Hemmern, da diese Substanzgruppe zumindest im Tierversuch auch zu einer Verlangsamung des Zystenwachstums geführt hat.
Sind die Geschwister des Patienten wirklich gesund?
Es ist, wenn man einen Patienten mit Zystennieren diagnostiziert hat, grundsätzlich zu fragen, ob er Verwandte hat, die ebenfalls erkrankt sein könnten. Im Fall dieses Patienten wäre es also indiziert, die beiden Geschwister auf das Vorhandensein der Erkrankung zu untersuchen.
Wie würden Sie die Geschwister testen?
Durch eine sonografische Untersuchung der Nieren. Die Untersuchung ist jedoch frühestens ab dem 20.–25. Lebensjahr sinnvoll, da sich vorher noch keine Zysten ausgebildet haben und die Krankheit bei Fehlen von Zysten daher nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Bei über 30-Jährigen kann die richtige Diagnose in nahezu 100 % der Fälle gestellt werden.
Wie erklären Sie sich den frühen Tod des Vaters des Patienten?
Mit der autosomal-dominanten polyzystischen Nierendegeneration ist das gehäufte Auftreten von intrakraniellen Aneurysmen vergesellschaftet (in 4–10 %). Es ist also denkbar, dass auch der Vater an ADPKD litt und frühzeitig an einer Aneurysmablutung verstorben ist. Mehr als die Hälfte aller Aneurysmablutungen findet statt, bevor die Patienten terminal niereninsuffizient werden.
Würden Sie Ihren Patienten auf das Vorhandensein von intrakraniellen Aneurysmen testen?
Eine prophylaktische Operation von intrakraniellen Aneurysmen führt in etwa 6 % zu schweren neurologischen Schäden. Es sollten also nur tatsächlich gefährdete Patienten gescreent werden. Dazu gehören:
  • Patienten, bei denen Subarachnoidalblutungen in der Familie vorgekommen sind

  • Patienten, die in Risikoberufen tätig sind (Sturzgefahr aus größerer Höhe).

Der Patient sollte aufgrund der wohl positiven Familienanamnese auf das Vorliegen von Aneurysmen untersucht werden.
Wann ist eine Operation indiziert?
Eine Operation kommt bei Aneurysmen von > 10 mm Durchmesser infrage. Bei kleineren Aneurysmen ist die Rupturgefahr sehr gering.

Bei der zerebralen Angiografie finden sich keine Hinweise auf das Vorhandensein intrakranieller Aneurysmen. Sie können Ihren Patienten beruhigen, der natürlich Angst hatte, ihn könne das gleiche Schicksal ereilen wie seinen Vater.

Sie haben den Patienten nun etwa zwei Jahre bei sich in Betreuung. Das Serumkreatinin hat sich gering auf 1,9 mg/dl verschlechtert. Der Patient stellt sich jetzt mit einer Makrohämaturie und rechtsseitigen Bauch- und Lendenschmerzen vor.

Was vermuten Sie?
Eine häufige Komplikation von Zystennnieren ist die Einblutung in eine Zyste. Wenn diese Anschluss an das ableitende Harnsystem hat, kommt es dabei häufig auch zu einer Makrohämaturie. Etwa 42 % aller Patienten mit Zystennieren erleiden eine oder mehrere solcher Episoden einer Makrohämaturie.
Welche anderen Ursachen einer Makrohämaturie kämen noch infrage?
  • MakrohämaturieTumor

  • Infektion

  • Nephrolithiasis (kommt bei Zystenniere deutlich gehäuft vor)

Welches bildgebende Verfahren ist zur Diagnose der Zysteneinblutung am sinnvollsten einsetzbar?
Die Computertomografie des Abdomens. In der sonografischen Untersuchung ist aufgrund der Fülle von Zysten eine Einblutung oder ein Tumor äußerst schwer zu diagnostizieren.

Im CT findet sich tatsächlich eine Einblutung in eine Zyste. Außerdem sind nun auch Zysten in der Leber sowie eine Zyste im Pankreas erkennbar. Nach fünf Tagen sistiert die Blutung spontan.

Der Patient stellt sich ein Jahr später erneut bei Ihnen vor. Diesmal plagen ihn linksseitige Bauchschmerzen. Bei der körperlichen Untersuchung tasten Sie im linken Unter- bis Mittelbauch eine schmerzhafte Resistenz, sind sich aber nicht ganz sicher, ob diese Resistenz von der zystisch vergrößerten Niere herrührt. Es finden sich Entzündungszeichen mit einer Leukozytose von 14.300/μl und einem C-reaktiven Protein von 6,3 mg/dl (normal < 0,5).

Welche Ursachen für linksseitige Bauchschmerzen beziehen Sie in Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen mit ein?
  • erneute Blutung in eine Nierenzyste

  • Zysteninfektion

  • Nephrolithiasis

  • Milzinfarkt

  • Niereninfarkt

  • inferiorer Herzinfarkt

  • chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)

  • Pankreatitis

  • Hernia inguinalis

  • Kolondivertikulitis

  • Adnexitis, stielgedrehte Ovarialzyste bei der Frau

Die relevanten Laboruntersuchungen, um Ihre Differenzialdiagnosen abzuarbeiten, sind unauffällig. Sie veranlassen erneut ein Computertomogramm des Abdomens. Es zeigt sich diesmal ein Prozess im Colon sigmoideum, am ehesten einer Divertikulitis entsprechend.

Hat die Kolondivertikulitis irgendetwas mit der Grunderkrankung des Patienten zu tun?
Ja. Patienten mit autosomal-dominanter polyzystischer Nierendegeneration haben eine erhöhte Inzidenz an Kolondivertikeln und damit ein erhöhtes Risiko, eine Divertikulitis zu entwickeln.
Führen Sie zusammenfassend nochmals extrarenale Manifestationen der polyzystischen Nierenerkrankung auf.
  • Leberzysten (100 %)

  • kongenitale Leberfibrose (selten)

  • Kolondivertikulose (eventuell mit konsekutiver Divertikulitis oder Perforation) (40–80 %)

  • Herzklappenabnormitäten (insbesondere Mitralklappenprolaps) (0–30 %)

  • intrakranielle Aneurysmen (4–10 %)

  • thorakale und abdominale Aortenaneurysmen

  • koronararterielle Aneurysmen (selten)

  • ovarielle Zysten, testikuläre Zysten (Einzelfälle)

  • Zysten der Arachnoidea (5–8 %)

  • Milzzysten (Einzelfälle)

  • Pankreaszysten (5–10 %)

Zusammenfassende Diagnose

  • autosomal-dominante polyzystische Nierendegeneration

    • Pankreas- und Leberzysten

    • Z. n. Zysteneinblutung rechte Niere

    • Z. n. Kolondivertikulitis

    • Ausschluss intrakranieller Aneurysmen

  • arterielle Hypertonie

Leitsymptom häufiger Harndrang und Miktionsbeschwerden

Fallbericht

MiktionsbeschwerdenHarndrangEine 26-jährige Frau stellt sich bei Ihnen in der Praxis wegen häufigen Harndrangs sowie Brennen bei der Miktion vor. Eine ähnliche Symptomatik habe sie bereits einmal vor 3–4 Jahren gehabt. Damals seien die Beschwerden spontan wieder verschwunden und sie sei nicht zum Arzt gegangen.

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Es liegt wahrscheinlich eine akute ZystitisZystitis, akute vor.
Was ist der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten einer Zystitis bei jungen Frauen?
Dies ist sexuelle Aktivität. Junge sexuell aktive Frauen haben etwa 0,5 Episoden von akuter Zystitis pro Jahr. Der Geschlechtsverkehr mit spermizidenthaltenden Kontrazeptiva birgt dabei ein besonders hohes Risiko für eine Harnwegsinfektion.
Welches sind die häufigsten Keime, die eine akute Zystitis auslösen?
Am häufigsten sind Escherichia-coli-Stämme anzutreffen. Sie machen 75–80 % aller unkomplizierten Harnwegsinfektionen aus. Gefolgt werden die E.-coli-Stämme von Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiellen und Enterokokken.
Bei Frauen mit Dysurie und Leukozyturie, aber negativer Standard-Urinkultur sollte auch an das Vorliegen einer Chlamydieninfektion gedacht werden.
Warum ist die akute Zystitis bei Männern so viel seltener anzutreffen?
  • deutlich niedrigere Kolonisationshäufigkeit im Bereich der Urethra aufgrund der trockeneren periurethralen Umgebung

  • deutlich längere Urethra

  • antibakterielle Substanzen in der Prostataflüssigkeit

Wie sichern Sie die Diagnose bei Ihrer Patientin?
Die Diagnosesicherung erfolgt durch Urin-Stix und Urinsediment:
  • Eine Leukozyturie wird mit dem Streifentest mit einer Sensitivität von 75–96 % und einer Spezifität von 94–98 % erfasst.

  • Im Sediment geben der Nachweis von mehr als 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld und eventuell der zusätzliche Nachweis von uniform aussehenden Bakterien Hinweis auf einen Harnwegsinfekt.

  • Der Nitrittest hat nur eine Sensitivität von 35–80 % und fällt bei Bakterien, die Nitrat nicht zu Nitrit reduzieren können, wie Enterokokken und Staphylokokken, negativ aus.

Würden Sie bei dieser Patientin eine Urinkultur mit Resistenztestung anlegen?
Nein, es handelt sich um eine unkomplizierte Zystitis. Hier sind das Keimspektrum und die Antibiotikaempfindlichkeiten relativ vorhersehbar. Meist erhält man die Resistenztestung sowieso erst zurück, wenn die Symptome der Patientin sich deutlich gebessert haben oder bereits abgeklungen sind.
Unter welchen Bedingungen halten Sie eine Urinkultur mit Resistenztestung für indiziert?
Eine Urinkultur mit Resistenztestung ist bei einer komplizierten Zystitis indiziert, z. B.:
  • antibiotikaresistente Zystitis

  • urologische Anomalien

  • schwangere Frauen

  • sehr junge oder sehr alte Frauen

  • Diabetiker

  • immungeschwächte Personen

  • jede Zystitis beim Mann

Eine Kultur mit Resistenztestung ist auch bei Verdacht auf eine Aszension des Harnwegsinfekts indiziert.
Wie sollte der Urin für die Kultivierung gewonnen werden?
Für die Urinkultur wird Mittelstrahlurin gewonnen und in einem sterilen Gefäß eingesandt.
Wie würden Sie Ihre Patientin behandeln?
Therapie der Wahl für die unkomplizierte Zystitis ist die Einmalgabe von Fosfomycin 3 g oder alternativ Nitrofurantoin 4 Fosfomycin× 50 mg für 7 Tage. Mittel der zweiten Wahl ist Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) 2 × 250 mg für 3 CiprofloxacinTage. Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation kann bei einer E.-coli-Resistenz von weniger als 20 % auch Trimethoprim Sulfamethoxazol (z. B. Bactrim®) eingesetzt werden. Die Therapiedauer sollte 3 Tage betragen.
Eine Initialtherapie mit Ampicillin oder Sulfonamiden sollte nicht mehr durchgeführt werden, da hier eine relativ hohe Resistenzrate vorliegt.

Sie haben Ihre Patientin für drei Tage mit Bactrim® behandelt. Die Patientin hat sich daraufhin nicht mehr bei Ihnen gemeldet.

Drei Monate später stellt sie sich erneut in Ihrer Praxis vor und gibt an, ähnliche Symptome zu haben. Zusätzlich klagt sie allerdings über rechtsseitige Flankenschmerzen und beginnende Übelkeit. Außerdem habe sie am Abend des Vortags Fieber gehabt.

Bei der körperlichen Untersuchung können Sie ein klopfschmerzhaftes rechtes Nierenlager feststellen. Im Urinsediment sehen Sie massenhaft Leukozyten, einige Erythrozyten und auch Bakterien.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es liegt eine akute Pyelonephritis rechts vor.
Würden Sie in diesem Fall eine Urinkultur und Resistenztestung veranlassen?
Ja. Bei akuter Pyelonephritis sollten routinemäßig Kultur und Resistenztestung erfolgen, da bei Einsatz eines nicht wirksamen Antibiotikums schwere Folgeschäden auftreten können. Natürlich sollten diese Untersuchungen vor Beginn einer antibiotischen Therapie durchgeführt werden.Pyelonephritis, akute
Wie würden Sie die Patientin empirisch anbehandeln?
Fluoroquinolone erreichen hohe Spiegel im FluoroquinoloneNierengewebe und sind daher Therapie der Wahl. Hierbei sind insbesondere Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) und Levofloxacin (z. B. Tavanic®) zu nennen. Die neueren Fluoroquinolone sollten nicht verwendet werden, da sie möglicherweise keine ausreichenden Konzentrationen im Urin erreichen. Aminoglykoside sind ebenfalls für eine initiale empirische Therapie geeignet, insbesondere wenn eine intravenöse Therapie indiziert ist.
Wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Enterokokkeninfektion besteht (z. B. grampositive Kokken), sollte zusätzlich Amoxicillin gegeben werden.
Ampicillin und Sulfonamide sollten wegen der hohen Resistenzraten vermieden werden.
Wann sollte eine Hospitalisierung und intravenöse antibiotische Therapie erfolgen?
Dies ist indiziert, wenn der Patient nicht in der Lage ist, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen, oder aufgrund von Übelkeit und Erbrechen die oral verabreichten Medikamente nicht bei sich behalten kann. Auch bei schweren Erkrankungszeichen mit hohem Fieber, starken Flankenschmerzen oder bei unsicherer Patienten-Compliance sollte eine stationäre Behandlung erfolgen.
Wie lange sollten Sie eine akute Pyelonephritis antibiotisch behandeln?
Die Gesamttherapiedauer sollte etwa 14 Tage betragen. Sechswöchige Regime sind einem 14-Tage-Regime nicht überlegen. Natürlich muss die Therapiedauer von der Klinik abhängig gemacht werden. In der Regel sind Symptome und Bakteriurie jedoch nach etwa sieben Tagen Behandlungsdauer verschwunden.
Es sollte frühzeitig von intravenöser auf orale Therapie umgestellt werden, falls initial eine intravenöse Behandlung indiziert war.

Sie entschließen sich, Ihre Patientin ambulant zu behandeln. Sie gewinnen Mittelstrahlurin für eine Urinkultur mit Resistenztestung und verschreiben der Patientin Ciprofloxacin. Die Patientin solle sich bei Befundverschlechterung sofort, ansonsten in einer Woche wieder bei Ihnen vorstellen.

Am Nachmittag erhalten Sie die Laborwerte zurück. Es finden sich bis auf eine Leukozytose von 12.000 Leukozyten/μl und ein C-reaktives Protein von 4,6 mg/dl keine Auffälligkeiten: Natrium 139 mmol/l, Kalium 4,2 mmol/l, Kreatinin 0,8 mg/dl.

Nach drei Tagen erhalten Sie das Ergebnis der Urinkultur und Resistenztestung zurück. Bei dem Keim handelt es sich um Enterococcus faecalis, der nur intermediär auf ihr verordnetes Fluoroquinolon sensibel ist. Volle Empfindlichkeit besteht für Amoxicillin, Aminoglykoside und Vancomycin.

Sie bestellen die Patientin ein und verschreiben ihr zusätzlich Amoxicillin und Clavulansäure (Augmentan®). Die Patientin berichtet, die Schmerzen in der Nierengegend hätten schon etwas nachgelassen, seien aber noch nicht komplett verschwunden.

Weitere fünf Tage später stellt sich die Patientin erneut in Ihrer Praxis vor und klagt über Juckreiz. Das Brennen beim Wasserlassen und die Nierenschmerzen seien aber komplett verschwunden. Es zeigen sich folgende Hauteffloreszenzen (Abb. 6.8-1).

Was ist die wahrscheinlichste Ursache für den Juckreiz und die Hauteffloreszenzen?
Es handelt sich am wahrscheinlichsten um eine allergische Reaktion auf eines der verordneten Antibiotika, am ehesten auf Amoxicillin, jedoch kommt auch Ciprofloxacin infrage.

Bei der von Ihnen veranlassten Blutentnahme fallen folgende Werte auf: Leukozyten 5.600/μl, Hämoglobin 13,2mg/dl, Thrombozyten 324.000/μl, C-reaktives Protein 2,4mg/dl; Kreatinin 3,7mg/dl, Harnstoff-N 47mg/dl.Niereninsuffizienz:akute

Die Ultraschalluntersuchung zeigt normal große Nieren ohne Aufstau oder Konkremente.

Im Urin-Stix finden sich Leukozyten ++, Erythrozyten +, Protein ++. Das Urinsediment zeigt neben vielen Leukozyten folgende Struktur (Abb. 6.8-2). Bakterien finden sich nicht mehr.

Worum handelt es sich bei dieser Struktur? Bei welchen Erkrankungen findet sie sich?
Dies sind Leukozytenzylinder. Sie beweisen eine entzündliche Infiltration des renalen Interstitiums, die sich findet bei:
  • Pyelonephritiden

  • interstitiellen Nephritiden

  • Nierentuberkulose

  • Transplantatabstoßung

  • interstitieller Mitbeteiligung bei Glomerulonephritiden

Sie veranlassen aufgrund des akuten Anstiegs der Nierenretentionswerte eine stationäre Einweisung. In der Klinik finden sich in der Urinzytologie viele eosinophile Granulozyten. In der durchgeführten Nierenbiopsie zeigt sich ein dichtes interstitielles Infiltrat von mononukleären Lymphozyten und auffallend vielen Eosinophilen (Abb. 6.8-3 und Abb. 6.8-4).

Wie lautet Ihre Diagnose bezüglich des Nierenversagens?
Es liegt eine akute interstitielle Nephritis im Rahmen einer allergischen Reaktion auf Amoxicillin oder Ciprofloxacin vor.
Benennen Sie einige Medikamente, die als Auslöser einer akuten interstitiellen Nephritis infrage kommen.
  • Antibiotika: Penicillinderivate, Cephalosporine, Rifampicin, Co-Nephritis, akute interstitielletrimoxazol und andere Sulfonamide, Ciprofloxacin und andere Fluoroquinolone

  • Protonenpumpen-Inhibitoren

  • Diuretika: Thiazide, Furosemid, Torasemid, Etacrynsäure

  • nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)

  • andere Medikamente: Allopurinol, Cimetidin, Ticlopidin, Mesalazin

Wie würden Sie die Patientin weiterbehandeln?
Absetzen von Amoxicillin und Ciprofloxacin, da beide potenziell als Auslöser der akuten interstitiellen Nephritis infrage kommen. Da die Pyelonephritis bislang erst für acht Tage behandelt ist, wird die Therapie für eine weitere Woche mit Vancomycin fortgeführt (s. Resistenztestung).

Nach Absetzen von Amoxicillin und Ciprofloxacin kommt es innerhalb weniger Tage zum Abblassen des Exanthems und zu einem Rückgang der Nierenretentionswerte in den Normalbereich.

Zusammenfassende Diagnose

  • akutes Nierenversagen bei akut medikamentös bedingter interstitieller Nephritis nach Amoxicillin- oder Ciprofloxacingabe

  • akute Pyelonephritis und akute Zystitis

Leitsymptom schlecht einstellbare Hypertonie

Fallbericht

Hypertonie:schlecht einstellbareSie haben einen 73-jährigen Patienten seit mehreren Jahren wegen einer arteriellen Hypertonie in Ihrer ambulanten Behandlung. Anamnestisch ist bei dem Patienten ein Vorderwandinfarkt vor drei Jahren bekannt, der damals mittels PTCA und Stent versorgt worden ist. Er hat seit dem Ereignis keine kardialen Beschwerden mehr gehabt. Der Hypertonus war bisher unter einer Therapie mit Betablocker auf Werte um 140/90 mmHg eingestellt.

Der Patient stellt sich nun erneut vor, weil er immer wieder Kopfschmerzen habe und er bei Belastung schlechter Luft bekomme. Sie messen in Ihrer Praxis den Blutdruck und stellen Werte von 190/115 mmHg fest. In einer 24-Stunden-Blutdruckmessung bestätigt sich die ausgeprägte Hypertonie (Mittel über 24 Stunden: 175/105).

Sie beschließen, den Patienten zusätzlich mit einem ACE-Hemmer zu therapieren.

Ab welchem Wert gilt ein Blutdruck als erhöht? Geben Sie eine Stadieneinteilung (Tab. 6.9-1).
Benennen Sie auch Normgrenzen für die 24-Stunden-Blutdruckmessung.
Die Normwerte für die Langzeitblutdruckmessung (24-Stunden-BlutdruckmessungDeutsche Hochdruckliga) werden folgendermaßen angegeben:
  • durchschnittlicher Blutdruck über 24 Stunden: < 130/80 mmHg

  • durchschnittlicher Tagesmittelwert: < 135/85 mmHg

  • Häufigkeit von Werten über 140/90 mmHg: 20–25 %

  • nächtlicher Blutdruckabfall: 10–15 %

Welche Kriterien beurteilen Sie in der 24-Stunden-Blutdruckmessung?
Beurteilt werden bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung:
  • Aufzeichnungsqualität: Es sollten mindestens 50 verwertbare Messungen vorliegen.

  • Blutdruckwerte: Diese sollten in Abhängigkeit von körperlicher Aktivität, Medikamenteneinnahme und vom Tag-Nacht-Rhythmus (Schichtarbeiter) des Patienten bewertet werden. Unter Medikation sollte auch nach hypotensiven Phasen gesucht werden.

  • nächtlicher Blutdruckabfall: Ein Fehlen des nächtlichen Blutdruckabfalls findet sich gehäuft bei sekundären Hypertonieformen. Außerdem korreliert ein Fehlen des nächtlichen Blutdruckabfalls mit einem gehäuften Auftreten einer linksventrikulären Hypertrophie und von kardiovaskulären Komplikationen.

  • Herzfrequenz: Die Aufzeichnung bietet die Möglichkeit, die Herzfrequenz zu beurteilen (z. B. Herzfrequenzstarre bei diabetischer autonomer Neuropathie).

Mit der 24-Stunden-Blutdruckmessung kann hervorragend eine Praxis- oder „Weißkittel“-Hypertonie von echten Hypertonieformen abgegrenzt werden. Eine reine Praxishypertonie ist nicht behandlungsbedürftig.
Über welche Nebenwirkungen des ACE-Hemmers klären Sie den Patienten auf?
Folgende wichtige Nebenwirkungen können nach Gabe eines ACE-Hemmers auftreten:
  • starker Blutdruckabfall mit Schwindel, Kopfschmerz, Sehstörungen, Synkope, Angina-pectoris-Beschwerden

  • Hyperkaliämie

  • trockener Reizhusten

  • Verschlechterung einer Nierenfunktionsstörung

  • angioneurotisches Ödem mit Schwellung von Rachen, Zunge oder Kehlkopf, Urtikaria, Pruritus

  • Leberfunktionsstörungen

Beim Auftreten von Reizhusten soll der Patient das Präparat sofort wieder absetzen und sich in Ihrer Praxis vorstellen. Das Auftreten eines angioneurotischen Ödems ist ein absoluter Notfall und erfordert die sofortige Klinikeinweisung. Das angioneurotische Ödem kann auch noch Monate nach Beginn einer Therapie mit ACE-Hemmern auftreten. Insgesamt sind ACE-Hemmer jedoch eine sehr nebenwirkungsarme Substanzgruppe.
Welche Kontrollen schlagen Sie dem Patienten vor?
Sie schlagen folgende Kontrollen vor:
  • Kontrolle des Serumkaliumspiegels

  • Kontrolle des Serumkreatininspiegels

  • Kontrolle der Leberfunktionsparameter

  • Blutdruckkontrollen

Nach einer Woche stellt sich der Patient erneut in Ihrer Praxis vor. Sein Blutdruck ist jetzt mit 150/90mmHg deutlich besser eingestellt. Als Sie am Abend die abgenommenen Laborwerte erhalten, stellen Sie fest, dass sein Serumkreatinin von vorher 1,4 auf 2,8mg/dl angestiegen ist.

Welche Verdachtsdiagnose äußern Sie?
Der Patient berichtete, die Verschlechterung des Blutdrucks sei erst in letzter Zeit aufgetreten. Es liegt also eine plötzliche Verschlechterung einer vorbestehenden Hypertonie bei einem älteren Patienten mit Atherosklerose (bekannte KHK) vor. Der Anstieg des Serumkreatinins nach Gabe eines ACE-Hemmers lässt daher an eine atherosklerotisch bedingte Nierenarterienstenose, möglicherweise sogar beidseits, denken.
Warum kann die Gabe eines ACE-Hemmers zu einem Anstieg des Serumkreatinins führen?
Die glomeruläre Filtrationsrate hängt ab vom Serumkreatinin (ACE-Hemmer)ACE-Hemmer:Serumkreatininglomerulären Filtrationsdruck. Der glomeruläre Filtrationsdruck wird reguliert durch den Tonus von Vas afferens und Vas efferens des Glomerulus. Eine Weitstellung des Vas afferens und eine Engstellung des Vas efferens führen zu einer Druckerhöhung im Glomerulus, umgekehrt führen eine Engstellung des Vas afferens und eine Weitstellung des Vas efferens zu einer Druckerniedrigung. Angiotensin II kontrahiert das Vas efferens; eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron(RAA)-Systems durch ACE-Hemmer führt daher zu einer Dilatation des Vas efferens und damit zu einem Abfall des Filtrationsdrucks und der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Dieser Effekt ist besonders ausgeprägt in einer poststenotischen Niere, wo ja die GFR gerade durch eine Stimulation des RAA-Systems aufrechterhalten wird.
Welchen diagnostischen Test zum Nachweis einer Nierenarterienstenose kennen Sie? Nennen Sie Stellenwert sowie Vor- und Nachteile.
Als Goldstandard gilt nach wie vor die arterielle Nierenarterienstenosedigitale Subtraktionsangiografie. Auch sie hat jedoch aufgrund der Zweidimensionalität der Darstellung den Nachteil, dass je nach Lage der Stenose zum Strahlengang diese falsch eingeschätzt wird. Studien zeigen, dass die untersucherabhängige Variabilität in der Einschätzung des Stenosegrades relativ groß ist. Sie hat außerdem den Nachteil der Invasivität und der Kontrastmittelexposition. Vorteil ist die sofort mögliche Intervention.
CT-Angiografie mit Kontrastmittel und insbesondere die MR-Angiografie mit Gadolinium sind die zuverlässigsten nichtinvasiven Tests. Gerade die MR-Angiografie bietet die Möglichkeit der dreidimensionalen Darstellung, und es sind Flussmessungen in der Nierenarterie möglich.
Die Duplexsonografie der Nierenarterien ist das preisgünstigste Screening-Verfahren, verfügt jedoch nicht ganz über die Sensitivität und Spezifität der anderen Methoden. Mit ihr lassen sich aber gute Aussagen über das Flussprofil in den Nierengefäßen treffen, und es zeigt sich, dass bestimmte duplexsonografische Parameter, wie der Resistance-Index, eine gewisse Vorhersagekraft aufweisen können, was den Erfolg einer Revaskularisation einer Nierenarterie anbelangt.
Der Captopril-Test oder auch das Captopril-Szintigramm sind wegen ihrer geringen Aussagekraft mittlerweile nahezu verlassen.
Hier sehen Sie zwei Abbildungen (Abb. 6.9-1 und Abb. 6.9-2), die Nierenarterienstenosen zeigen. Benennen Sie die zugrunde liegenden Erkrankungen.
In Abbildung 6.9-1 ist eine beidseitige, atherosklerotische Nierenarterienstenose zu sehen. Die Stenosen liegen meist abgangsnah. Die Aorta ist massiv atherosklerotisch verändert. Dies ist bei weitem die häufigste Ursache für eine Nierenarterienstenose.
In Abbildung 6.9-2 ist das typische angiografische Bild einer fibromuskulären Dysplasie mit den multiplen einschnürenden Septen zu sehen. Hier liegt die Stenosierung oft im mittleren Drittel der Nierenarterie. Oft sind jüngere Frauen betroffen.
Nennen Sie weitere Erkrankungen, die zu einer Nierenarterienstenose oder einem Verschluss führen können.
Weitere mögliche Ursachen für das Auftreten von Nierenarterienstenosen sind:
  • Panarteriitis nodosa

  • Takayasu-Aortitis

  • mittleres Aortensyndrom

  • Aneurysmen der Nierenarterien

  • retroperitoneale Fibrose

  • Neurofibromatose Recklinghausen

  • Kompression der Nierenarterie von außen (Tumor, Zyste etc.)

  • Wanderniere mit Abknickung des Nierenpols

Ursachen für einen Nierenarterienverschluss können sein:
  • Aneurysma dissecans

  • Atheroembolie in die Nierenarterie

  • traumatischer Verschluss

  • jede fortschreitende Nierenarterienstenose

Nennen Sie andere Formen der sekundären Hypertonie.
Folgende sekundäre Hypertonieformen sollten Hypertonie:sekundäreunterschieden werden:
  • renale Hypertonie

    • renovaskulär

    • renoparenchymatös (sie ist die häufigste sekundäre Hypertonieform)

  • hormonell bedingte Hypertonieformen

    • Morbus Cushing

    • Akromegalie

    • Hyperaldosteronismus

    • Phäochromozytom

    • Hyperthyreose

    • reninsezernierende Nierentumoren (sehr selten)

    • primärer Hyperparathyreoidismus

  • Schlafapnoe-Syndrom

  • neurovaskuläres Kompressionssyndrom (dem Hirnstamm anliegende vergrößerte Schlinge der hinteren unteren Zerebellararterie [PICA], die dadurch zu einer Reizung der Blutdruckregulationszentren führt)

  • Medikamente, die eine Hypertonie verschlechtern oder auslösen können:

    • Glukokortikoide

    • Ciclosporin A, Tacrolimus

    • Erythropoetin

    • Kontrazeptiva

    • nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)

Welche sekundäre Hypertonieform ist die häufigste?
Sekundäre Hypertonieformen machen insgesamt nur etwa 10 % aller Hypertoniefälle aus. Häufigste Form ist die renoparenchymatöse Hypertonie.
Bei welchen Patienten sollte eine sekundäre Hypertonieform ausgeschlossen werden?
  • junge Männer, deren Hypertonus nicht mit zwei Medikamenten einstellbar ist

  • prämenopausale Frauen ohne orale Kontrazeption und ohne Adipositas

  • schwere oder akzellerierte Hypertonie

  • therapierefraktäre Hypertonie

  • fehlende nächtliche Blutdruckabsenkung in der 24-Stunden-Messung

  • auffälliger Urinbefund oder Serumkreatinin-Erhöhung

  • Hypokaliämie (K+ < 3,3 mmol/l)

  • paroxysmale Blutdruckspitzen (Phäochromozytom, insbesondere beim Vorliegen der Trias Kopfschmerz, Palpitationen, Schwitzen)

  • Hinweise auf Schlafapnoe-Syndrom (Schnarchen mit Atemstillstand und/oder Tagesmüdigkeit)

  • Schwangerschaftshypertonie

Welche Patienten sollten unbedingt auf eine Nierenarterienstenose gescreent werden?
  • Hypertoniker unter 30 Jahre, die therapiebedürftig sind

  • Hypertoniker über 60 Jahre, die mehr als eine Dreifachtherapie benötigen

  • Hypertoniker mit progredienter Niereninsuffizienz

  • Patienten mit plötzlichem Hypertoniebeginn

  • Hypertoniker mit einem Größenunterschied der Nieren > 1,5 cm

  • Patienten mit abdominalem Strömungsgeräusch

  • Patienten mit schwerer Hypertonie und KHK oder pAVK

  • Patienten mit Kreatininanstieg nach ACE-Hemmer- oder AT-II-Hemmer-Gabe

Welches ist hierfür die Methode der Wahl?
Als Screening-Methode eignet sich die Duplexsonografie der Nierenarterien. Sie ist ein nichtinvasives Verfahren und kostengünstiger als CT-Angiografie oder MR-Angiografie.
Welche Möglichkeiten der Revaskularisation einer Nierenarterienstenose kennen Sie?
  • perkutane transluminale Angioplastie (Verfahren der Wahl bei fibromuskulärer Dysplasie)

  • perkutane transluminale Angioplastie mit Stenteinlage (insbesondere bei ostiumnahen atherosklerotischen Nierenarterienstenosen)

  • operative Verfahren (transaortale Thrombendarteriektomie, aortorenaler Bypass, extraanatomische Verfahren mit Neuanastomosierung an A. lienalis oder A. gastroduodenalis)

Die perkutane transluminale Angioplastie hat die operativen Verfahren weitgehend verdrängt. Wann ist trotzdem die Operation die Methode der Wahl?
Sie ist indiziert
  • zur Revaskularisierung bei kompletter Perkutane transluminale AngioplastieOkklusion

  • bei zusätzlich bestehendem Nierenarterienaneurysma

  • bei Nierenarterienstenose aus einem großen Aortenaneurysma

  • nach erfolgloser perkutaner transluminaler renaler Angioplastie

Zusatzinformation

Ziel einer Revaskularisierung einer Nierenarterienstenose muss die Verbesserung des Blutdrucks oder einer eingeschränkten Nierenfunktion sein. Eine Revaskularisierung von Nierenarterienstenosen führt bei unselektioniertem Patientengut jedoch weder zu einer Blutdruckverbesserung im Vergleich zu reiner medikamentöser Therapie noch zu einer Verbesserung der Nierenfunktion (etwa ein Drittel verbessert sich, ein Drittel bleibt gleich, ein Drittel verschlechtert sich sogar). Es müssen daher Patienten ausgewählt werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit von der Intervention profitieren. Auf keinen Fall sollten Patienten mit Nierenarterienstenose unreflektiert einer perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) zugeführt werden.

Nennen Sie einige prädiktive Faktoren für eine erfolgreiche Revaskularisation einer Nierenarterienstenose.
Merkmale, die eine erfolgreiche Revaskularisation wahrscheinlicher machen, sind:
  • ein Resistance-Index < 0,8 (duplexsonografisch gemessener Index mit hohem prädiktivem Wert, der einen niedrigen Widerstand der intrarenalen Gefäße anzeigt)

  • eine rasche Abnahme der Nierenfunktion

  • eine Nierengröße noch über 9 cm

  • fehlende periphere arterielle Verschlusskrankheit

  • eine Proteinurie < 1 g/d

  • eine Kreatinin-Clearance > 40 ml/min

  • jüngeres Alter

  • kurze Hypertoniedauer

Welche Untersuchungen führen Sie zum Ausschluss einer renoparenchymatösen Hypertonie durch?
  • Bestimmung des Serumkreatinins oder besser der Kreatinin-Clearance (entweder gemessen im 24-Stunden-Sammelurin oder geschätzt nach Cockroft-Gault oder MDRD-Formel)

  • Urin-Stix zum Nachweis einer Proteinurie oder Hämaturie; bei pathologischem Ergebnis des Urin-Stix: Anfertigung eines Urinsediments und Quantifizierung der Proteinurie

  • Ultraschalluntersuchung der Nieren zur Beurteilung von Nierengröße, Parenchymbreite und -beschaffenheit etc.

Welcher Laborwert lässt Sie am ehesten an einen Hyperaldosteronismus denken?
Verdächtig ist eine Hypokaliämie. Man muss aber Hyperaldosteronismusbedenken, dass nicht jeder primäre Hyperaldosteronismus mit einer Hypokaliämie vergesellschaftet sein muss, d. h. auch ohne Hypokaliämie kann ein primärer Hyperaldosteronismus vorliegen. Als nächsten Screening-Schritt bestimmt man den Aldosteron/Renin-Quotienten im Serum, der bei einem primären Hyperaldosteronismus deutlich erhöht wäre.
Was kann einem Hyperaldosteronismus zugrunde liegen?
Dem primären Hyperaldosteronismus liegt entweder ein Nebennierenrindenadenom (Conn-Syndrom) oder eine bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie zugrunde. Sehr selten sind Karzinome der Nebennierenrinde als Ursache beschrieben.
Ein sekundärer Hyperaldosteronismus mit arterieller Hypertonie ist typisch für eine Nierenarterienstenose.

Zusammenfassende Diagnose

Akzelerierte arterielle Hypertonie bei atherosklerotisch bedingter Nierenarterienstenose mit akuter Nierenfunktionsverschlechterung nach Gabe eines ACE-Hemmers.

Leitbefund Mikrohämaturie

Fallbericht

MikrohämaturieWie es der Zufall will, werden Ihnen am gleichen Tag drei Patienten zur Abklärung einer Hämaturie in die Praxis überwiesen.

Patient 1: Ein 18-jähriger Mann, bei dem bei einer Musterungsuntersuchung ein positiver Streifentest auf „Blut im Urin“ aufgefallen war, kommt zur weiteren Abklärung zu Ihnen. Er klagt über keinerlei Beschwerden, sei immer gesund gewesen. Er habe nie eine Verfärbung des Urins bemerkt.

Die körperliche Untersuchung ergibt: Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 82/min, Atemfrequenz 14/min, Temperatur 36,5 °C. Das Serumkreatinin beträgt 0,9 mg/dl, die übrigen Laborparameter sind ebenfalls normal.

Kann ein Streifentest auf „Blut im Urin“ falsch positiv ausfallen?
Der Streifentest wird positiv bei > 5–10 Erythrozyten/μl Urin. Eine Oxidation, z. B. in Gegenwart von Desinfektionsmitteln, kann falsch positive, eine Reduktion, z. B. in Gegenwart von Vitamin C, falsch negative Resultate liefern. Positive Ergebnisse ohne das Vorhandensein von Erythrozyten finden sich außerdem bei einer Hämoglobinurie und einer Myoglobinurie.

Sie wiederholen den Streifentest und stellen ebenfalls ein einfach positives Ergebnis für Erythrozyten sowie ein zweifach positives Ergebnis für Protein fest.

Welche Ursache der Mikrohämaturie vermuten Sie?
Bei gleichzeitigem Auftreten von Hämaturie und Proteinurie ist immer an das Vorliegen Hämaturieeiner glomerulären ProteinurieErkrankung zu denken.
Welches sind Ihre beiden nächsten Untersuchungen?
Zunächst sollten die Anfertigung eines Urinsediments sowie die sonografische Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege erfolgen.
Was erkennen Sie in diesem Urinsediment (Abb. 6.10-1)?
Hier finden sich zahlreiche Akanthozyten. Akanthozyten sind Erythrozyten, die während Akanthozytenihrer Passage durch das Nephron geschädigt wurden und Ausstülpungen ihrer Plasmamembran aufweisen (Micky-Maus-Ohren).
Worauf weist dieser Befund hin?
Sowohl Erythrozytenzylinder als auch Akanthozyten sind ein sehr starker Hinweis auf eine glomeruläre Erkrankung. Stechapfelförmige Erythrozyten können auch bei postrenaler Hämaturie durch osmotische Schwankungen entstehen und sind kein Zeichen für glomeruläre Erkrankungen.

Die sonografische Untersuchung ist vollkommen unauffällig.

Ihr Verdacht auf eine glomeruläre Erkrankung erhärtet sich somit. Eine Messung der Proteinurie zeigt, dass Ihr Patient 865 mg Protein/24 h ausscheidet. Es handelt sich hierbei vorwiegend um Albumin.

Wie viel Proteinurie ist normal?
Bis zu 150 mg Protein/24 h gelten als normal.
Welches ist die häufigste Glomerulonephritisform?
Dies ist die IgA-Nephropathie.Proteinurie
Mit welchen klinischen Bildern kann sich eine IgA-Nephropathie manifestieren?
  • asymptomatische Mikrohämaturie und Proteinurie (häufigste Manifestationsform, wie bei diesem Patienten)IgA-Nephropathie

  • einzelne oder rezidivierende Episoden einer Makrohämaturie, häufig ein bis drei Tage nach Infektion des Schleimhautsystems (Infekt der oberen Luftwege, Gastroenteritis, Harnwegsinfekt), eventuell mit Hypertonie und Kreatininanstieg im Sinn eines akuten nephritischen Syndroms

  • nephrotisches Syndrom (selten)

  • Präsentation bereits im Stadium der chronischen Niereninsuffizienz

Eine IgA-Nephropathie findet sich klassischerweise auch bei der Purpura Schoenlein-Henoch. Welche Symptome gehören noch zu dieser Erkrankung?
Die Purpura Schoenlein-Henoch wird auch als vaskulitische Verlaufsform der IgA-Nephropathie gesehen. Klassischerweise wird sie durch folgende Symptome beschrieben:
  • Exanthem, typischerweise in Form einer Purpura mit Betonung der unteren Extremitäten

  • Arthralgien, insbesondere der Knie- und Sprunggelenke

  • Abdominalschmerzen und gastrointestinale Blutungen

  • IgA-Nephropathie mit meist milder Verlaufsform

Um Klärung über das Krankheitsbild Ihres Patienten zu erlangen, nehmen Sie Kontakt mit der nephrologischen Abteilung Ihres Krankenhauses auf und veranlassen eine Nierenpunktion. Als besonderen Service des Krankenhauses und der Pathologie erhalten Sie sogar zwei histologische Bilder der Niere Ihres Patienten (Abb. 6.10-2 und Abb. 6.10-3).

Man erkennt eine Vermehrung der Zellzahl im Glomerulus, und zwar im Mesangium. Es handelt sich somit um eine milde mesangioproliferative Glomerulonephritis:mesangioproliferativeGlomerulonephritis. Die Immunfluoreszenz zeigt eine deutliche Färbung für IgA ebenfalls im Mesangium. Die Diagnose lautet also: IgA-Nephropathie.

Da die Proteinurie kleiner als 1 g/d ist und die Histologie nur milde Veränderungen zeigt und die Prognose der IgA-Nephropathie damit als relativ gut anzusehen ist, wird keine immunsuppressive Therapie begonnen.

Würden Sie den milden Hypertonus des Patienten behandeln? Wenn ja, wie?
Bei Patienten mit Nierenerkrankungen und zusätzlicher Proteinurie sollte unbedingt ein Blutdruck im niedrig normalen Bereich angestrebt werden (< 125/80 mmHg). Als effektivste Substanzgruppe zur Senkung der Proteinurie und zur Verhinderung der Progression einer Nierenerkrankung hat sich die Gruppe der ACE-Hemmer herausgestellt. Es empfiehlt sich daher ein Medikament dieser Gruppe.

Zusammenfassende Diagnose Patient 1

  • IgA-Nephropathie mit Mikrohämaturie und Proteinurie

  • milde arterielle Hypertonie

Fallbericht

Patientin 2: Es handelt sich um eine 68-jährige Frau, bei der bei einer Routinekontrolle des Urins eine MikrohämaturieMikrohämaturie aufgefallen ist.

Aus der Krankengeschichte ist zu erfahren, dass sie vor 15 Jahren eine Cholezystektomie erhalten hat. Sie hat einen seit vier Jahren bekannten Bluthochdruck und ist hier mit einem Betablocker und einem Diuretikum gut eingestellt. Außerdem habe sie einen unregelmäßigen Herzschlag und ihr sei dafür Marcumar® verordnet worden.

Bei der körperlichen Untersuchung finden sich abgesehen von dem arrhythmischen Puls keine Auffälligkeiten.

Welche Untersuchungen führen Sie als Nächstes durch?
  • Kontrolle des Urin-Streifentests

  • Urinsediment

  • sonografische Untersuchung der Nieren und Harnwege

Im Urin-Streifentest bestätigt sich die Hämaturie. Es liegt keine Proteinurie vor.

Was erkennen Sie in diesem Urinsediment (Abb. 6.10-4)?
Es handelt sich um eine Mikrohämaturie; Akanthozyten oder Erythrozytenzylinder sind nicht erkennbar. Da auch keine Proteinurie vorliegt, muss es sich um eine nichtglomeruläre renale oder postrenale Mikrohämaturie handeln.
Was zeigt Ihnen die Ultraschalluntersuchung der linken Niere (Abb. 6.10-5)?
Sie zeigt ein typisches Nierenzellkarzinom: großer, überwiegend echoarmer Tumor im Bereich Nierenzellkarzinomder kranialen Nierenhälfte links, dessen „Epizentrum“ im Bereich des Parenchyms liegt.

Zusammenfassende Diagnose Patientin 2

  • dringender Verdacht auf ein Nierenzellkarzinom

  • unter Markumarisierung Auftreten einer tumorbedingten Hämaturie

Fallbericht

Patient 3: Der letzte Patient, der an diesem Tag zur Abklärung einer MikrohämaturieMikrohämaturie kommt, ist 72 Jahre alt. Er erzählt Ihnen außerdem, dass er seit etwa einer Woche muskuläre Beschwerden („wie Muskelkater“) habe.

Er hat eine koronare Herzerkrankung mit Zustand nach Myokardinfarkt vor vier Monaten. An kardiovaskulären Risikofaktoren bestehen eine Hypertonie, ein Diabetes mellitus, eine Hypercholesterinämie sowie ein Nikotinabusus.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung: Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 56/min, Atemfrequenz 14/min, afebril. Seine Medikation besteht aus: ACE-Hemmer, Betablocker, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, Gliquidon und Hydrochlorothiazid.

Sie bestätigen das Urinstreifentestergebnis (Blut ++) und fertigen ein Urinsediment an.

Was fällt Ihnen bei diesem Urinsediment auf (Abb. 6.10-6)?
Nichts. Es ist ein völlig blandes Sediment ohne zelluläre oder kristalline Bestandteile. Es besteht keine Erythrozyturie oder Leukozyturie.
Warum könnte der Streifentest trotzdem positiv für den Nachweis von Blut gewesen sein?

Falls Sie nicht gleich draufkommen, hier eine kleine Hilfestellung. Sie haben bei dem Patienten aufgrund seiner Muskelschmerzen auch eine Kreatinkinase-Bestimmung veranlasst. Es zeigt sich ein Wert von 2.567 U/ml.

Der Streifentest reagiert nicht nur auf Erythrozyten, sondern auch auf freies Hämoglobin und Myoglobin. Bei diesem Patienten liegt also möglicherweise ein Untergang von Muskelgewebe mit der Freisetzung und renalen Exkretion von Myoglobin vor.
Was könnte bei diesem Patienten eine Rhabdomyolyse verursacht haben?
Typische Nebenwirkung der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer ist die Rhabdomyolyse.

In der Tat ist bei dem Patienten vor zwei Wochen die Dosis dieses Medikaments verdoppelt worden.

Zusammenfassende Diagnose Patient 3

Rhabdomyolyse, ausgelöst durch HMG-CoA-Reduktase-Hemmer.

Fassen Sie nochmals zusammen, welche Ursachen einer Hämaturie Sie kennen.
Glomeruläre Hämaturie:Rhabdomyolyse
  • IgA-Nephropathie, postinfektiöse Glomerulonephritis, andere primäre Glomerulonephritiden

  • Glomerulonephritis bei Vaskulitiden, SLE oder Kryoglobulinämie

  • hereditäre glomeruläre Erkrankungen (Alport-Syndrom, Syndrom der dünnen Basalmembranen etc.)

Nichtglomeruläre renal-parenchymatöse Hämaturie:
  • Malignome und Zysten der Niere

  • vaskuläre Ursache (Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose, arteriovenöse Fistel)

  • metabolische Ursache (Hyperkalzämie, Hyperurikosurie)

  • familiäre Ursachen (Zystennieren, Markschwammnieren)

  • Papillennekrosen (Analgetikaabusus, Tuberkulose, Diabetes mellitus)

  • Medikamente (medikamenteninduzierte akute interstitielle Nephritis, Antikoagulanzien)

  • Trauma

Postrenale Hämaturie:
  • Harnwegsinfektion

  • Nephrolithiasis

  • Tumoren (Ureter, Blase, Prostata)

  • Endometriose

  • Trauma

  • übermäßige sportliche Betätigung (Radfahren)

Leitbefund gestörter Säure-Basen-Haushalt

Fallbericht

Sie sollen in der Krankenpflegeschule etwas über Störungen des Säure-Basen-Säure-Basen-HaushaltHaushalts erzählen. Zum Glück haben Sie sich von Ihrer Zeit auf der Intensivstation einige Blutgasanalysen und die dazugehörigen Krankengeschichten aufgehoben. Zu Ihrem Unglück merken Sie, dass Sie selbst nochmals über die Zusammenhänge des Säure-Basen-Haushalts nachdenken müssen.

Das Zusammenspiel welcher drei Organe reguliert den Säure-Basen-Haushalt?
Es sind dies Leber, Lunge und Niere:
  • Die Leber metabolisiert Proteine in unserer Standardkost, wobei eine Nettoproduktion von Protonen entsteht. Die hepatische Metabolisierung von organischen Säuren, wie Laktat, verbraucht Säureäquivalente und entspricht so einer Bikarbonatproduktion.

  • In den Extrazellularraum abgegebene Säureäquivalente titrieren Bikarbonat zu CO2 und H2O. Dieses CO2 sowie CO2 aus dem zellularen Metabolismus werden über die Lungen ausgeschieden.

  • Die Niere reabsorbiert filtriertes Bikarbonat und sezerniert akkumulierte Säureäquivalente.

Im Stoffwechel entstehen flüchtige und fixe Säuren. Nennen Sie die entstehenden Säuren und beziffern Sie in etwa die Größenordnung der Säurelast durch flüchtige bzw. durch fixe Säuren.
Die flüchtige Säure ist Kohlensäure. Sie wird über die Atemluft abgegeben. Im Körper entstehen täglich etwa 13.000–20.000 mmol als Folge des oxidativen Stoffwechsels.
Zu den fixen Säuren zählen z. B. Schwefelsäure, Phosphorsäure und auch Säuren, die bei Vergiftungen akkumulieren, wie z. B. Ameisensäure. Fixe Säuren werden renal eliminiert. In Abhängigkeit von der Zufuhr tierischer Proteine entstehen pro Tag etwa 40–100 mmol fixe Säuren. Die wichtigste ist Schwefelsäure, die beim Abbau schwefelhaltiger Aminosäuren (Zystin, Cystein, Methionin) entsteht. Phosphorsäure bildet sich beim Abbau von Phospholipiden.
Der pH-Wert ist ja bekanntlich der negative dekadische Logarithmus der Protonenkonzentration im Blut. Wie ist die Protonenkonzentration bei einem pH-Wert von 7,4 bzw. bei einem pH-Wert von 7,0?
Bei einem pH von 7,0 ist die Protonenkonzentration pH-Wert10–7 mol/l = 100 nmol/l. Bei einem pH von 7,4 ist sie 10–7,4 = 40 nmol/l.
Für Werte zwischen 7,2 und 7,5 besteht fast eine lineare Beziehung zwischen pH und Protonenkonzentration, wobei jede Änderung des pH-Werts um 0,01 einer Änderung der Protonenkonzentration um 1 nmol/l in gegenläufiger Richtung entspricht. Die Protonenkonzentration kann in etwa errechnet werden, indem man die Zahl hinter dem Komma von 80 abzieht, z. B. pH = 7,48, dann Protonenkonzentration 80–48 = 32 nmol/l.
Nennen und beschreiben Sie die vier primären Störungen des Säure-Basen-Haushalts.
  • Die metabolische Azidose entsteht durch Nettozunahme der Protonenkonzentration entweder durch eine Nettozunahme an nichtflüchtigen Säuren oder durch einen Nettoverlust an Bikarbonat.

  • Die respiratorische Azidose entsteht durch Nettozunahme der Protonenkonzentration durch Einschränkung der Ventilation mit Retention von CO2.

  • Die metabolische Alkalose entsteht durch Nettoabnahme der Protonenkonzentration durch entweder Retention von Bikarbonat oder Säureverlust.

  • Die respiratorische Alkalose entsteht durch Nettoabnahme der Protonenkonzentration durch gesteigerte Ventilation und Abatmung von CO2.

Was versteht man unter sekundären Störungen des Säure-Basen-Haushalts?
Man versteht darunter physiologische, kompensatorische Antworten auf primäre Störungen des Säure-Basen-Haushalts. Diese Kompensationsmechanismen verhindern zu starke Abweichungen des pH von der Norm. Dabei werden respiratorische Störungen metabolisch kompensiert und metabolische Störungen respiratorisch.
Welche Kompensation erfolgt schneller, die respiratorische oder die metabolische? Wie lange dauern die jeweiligen Kompensationsmechanismen?
Die respiratorische Kompensation erfolgt deutlich schneller als eine metabolische Kompensation. Nach respiratorischer Kompensation stellt sich ein Steady State nach etwa zwölf Stunden ein. Die metabolische Kompensation einer respiratorischen Alkalose dauert etwa zwei bis vier Tage, die Kompensation einer respiratorischen Azidose zwei bis fünf Tage bis zum Erreichen eines neuen Steady States.
Beschreiben Sie das Ausmaß physiologischer Kompensation primärer metabolischer Störungen des Säure-Basen-Haushalts.
  • metabolische Azidose: Für einen Abfall von [HCO3] um 1 mmol/l kommt es Azidose:metabolischezu einem kompensatorischen Abfall des pCO2 um 1,0–1,5 mmHg.

  • metabolische Alkalose: Für einen Anstieg von [HCO3] um 1 mmol/l kommt esAlkalose:metabolische zu einem kompensatorischen Anstieg des pCO2 um 0,5–1,0 mmHg.

Fallen die entsprechenden Kompensationsmechanismen geringer aus als erwartet, so liegt eine Störung der Kompensation vor.
Liegt der Kompensationsgrad jedoch über den zu erwartenden Werten, besteht eine zusätzliche respiratorische Störung des Säure-Basen-Haushalts. Liegt also bei einer metabolischen Azidose der Abfall des pCO2 über 1,5 mmHg pro Abfall des [HCO3] um 1 mmol/l, so besteht neben der metabolischen Azidose eine respiratorische Alkalose.
Beschreiben Sie das Ausmaß physiologischer Kompensation primärer respiratorischer Störungen des Säure-Basen-Haushalts.
Da die metabolische Kompensation von respiratorischen Störungen langsam vonstattengeht, sollte man eine Kompensation im akuten und chronischen Stadium unterscheiden:
  • respiratorische Azidose: Pro Anstieg des pCO2 um 10 mmHg ist akut Azidose:respiratorischeein Anstieg von [HCO3] um 1,0–2,0 mmol/l, chronisch um 3,0–5,0 mmol/l zu erwarten.

  • respiratorische Alkalose: Pro Abfall des pCO2 um 10 mmHg ist akut Alkalose:respiratorischeein Abfall von [HCO3] um 1,0–3,0 mmol/l, chronisch um 3,0–5,0 mmol/l zu erwarten.

Bei einer Kompensation, die diese zu erwartenden Werte übersteigt, muss davon ausgegangen werden, dass eine zusätzliche metabolische Störung des Säure-Basen-Haushalts vorliegt.
Wie berechnen Sie die Anionenlücke?
Anionenlücke = [Na+] – ([HCO3] + [Cl])
Der Normwert liegt bei 12Anionenlücke ± 4 mmol/l.
Was ist denn eine Anionenlücke?
In Wirklichkeit hat der Mensch weder unter normalen noch unter pathologischen Bedingungen eine Anionenlücke, da negative und positive Ladungen stets ausgeglichen sind. Die Anionenlücke ist ein rein rechnerischer Wert, der aus den regelmäßig gemessenen Anionen und Kationen im Serum ermittelt wird. Es gibt andere Anionen, wie das Phosphat, Urat und Albumin, und andere Kationen, wie Kalium, Magnesium und Kalzium, die in diese Berechnung nicht eingehen. Das Albumin macht unter physiologischen Bedingungen den Hauptanteil der nicht gemessenen Anionen im Serum aus und ist somit hauptverantwortlich für die gemessene Anionenlücke beim Gesunden.
Die Akkumulation von anderen nicht gemessenen Anionen (z. B. Laktat, Ketonkörper etc.) führt, da ja immer Elektroneutralität gewahrt bleibt, zu einem Anstieg der gemessenen Anionenlücke. Deshalb gehören zu einer Untersuchung des Säure-Basen-Haushalts eines Patienten neben der Messung von pCO2, HCO3 und dem pH auch immer die Bestimmung der Anionenlücke und daher die Messung der Chloridkonzentration.

Fallbericht

Fall 1: Ein 63-jähriger Patient wird mit dem Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt bei starken linksseitigen thorakalen Schmerzen auf die Intensivstation verlegt. Sie entscheiden sich bei dem Patienten unter anderem dafür, eine Blutgasanalyse durchzuführen, um den Säure-Basen-Haushalt zu überprüfen.

Sie finden folgende Werte: pH 7,55, HCO3 21 mmol/l, pO2 80 mmHg, pCO2 25 mmHg; Natrium 140 mmol/l, Kalium 4,3 mmol/l, Chlorid 108 mmol/l.

Wie hoch ist in etwa die Protonenkonzentration im Blut dieses Patienten?
Bei einem pH-Wert von 7,55 kann man die Protonenkonzentration wie oben angesprochen schätzen: 80–55 = 25 nmol/l. Die tatsächliche Protonenkonzentration bei einem pH von 7,55 beträgt 10–7,55 mol/l = 28,2 nmol/l.
Welche Störung des Säure-Basen-Haushalts liegt bei diesem Patienten vor?
Es liegt eine rein respiratorische Alkalose vor.
Nach welchem Auswertungsschema gehen Sie dabei vor?
  • 1.

    Der pH-Wert liegt über 7,4. Es liegt also eine Alkalose vor.Alkalose:respiratorische

  • 2.

    Wenn der Patient alkalämisch und der pCO2 erniedrigt ist, liegt eine primäre respiratorische Alkalose vor. Ist er alkalämisch und der pCO2 ist erhöht, besteht eine primäre metabolische Alkalose. Hier liegt also eine primäre respiratorische Alkalose vor.

  • 3.

    Es ist zu fragen, ob eine adäquate Kompensation für die respiratorische Alkalose vorliegt. Adäquat wäre akut ein Abfall von [HCO3] um 1,0–3,0 mmol/l pro Abfall des pCO2 um 10 mmHg, chronisch um 3,0 bis 5,0 mmol/l. Hier beträgt der Abfall 3,0 mmol/l bei einem Abfall des pCO2 um 15 mmHg, d. h. also 2,0 mmol/l pro Abfall des pCO2 um 10 mmHg. Dies würde demnach zu einer physiologischen akuten metabolischen Kompensation einer respiratorischen Alkalose passen.

  • 4.

    Die Anionenlücke beträgt in diesem Fall 11 und ist damit normal.

Fallbericht

Fall 2: Ein 63-jähriger Patient wird mit Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt bei starken linksseitigen thorakalen Schmerzen auf die Intensivstation verlegt. Auch bei diesem Patienten entscheiden Sie sich dafür, unter anderem eine Blutgasanalyse durchzuführen, um den Säure-Basen-Haushalt zu überprüfen.

Sie finden folgende Werte: pH 7,45, HCO313,7 mmol/l, pO2 80 mmHg, pCO2 20 mmHg; Natrium 140 mmol/l, Kalium 4,3 mmol/l, Chlorid 99 mmol/l.

Welche Störung des Säure-Basen-Haushalts liegt vor?
Es liegt eine respiratorische Alkalose und eine metabolische Azidose vor.
Gehen Sie erneut systematisch vor.
  • 1.

    Der Azidose:metabolischeAlkalose:respiratorischepH-Wert liegt über 7,4, es liegt also eine Alkalose vor.

  • 2.

    Der Patient ist alkalämisch und der pCO2 erniedrigt, es liegt daher eine primäre respiratorische Alkalose vor.

  • 3.

    Es ist wieder zu fragen, ob eine adäquate metabolische Kompensation vorliegt. Diese sollte bei eher akut aufgetretenem Krankheitsbild einen Abfall von [HCO3] um 1,0–3,0 mmol/l pro Abfall der pCO2 um 10 mmHg betragen. In diesem Fall wären dies also 2–6 mmol/l. Der tatsächliche Abfall liegt aber bei 24–13,7 = 10,3 mmol/l. Man kann daher daraus schließen, dass eine zusätzliche metabolische Azidose vorliegt.

  • 4.

    Um diese metabolische Azidose näher zu charakterisieren, wird die Anionenlücke berechnet. Sie beträgt 140 – (99 + 13,7) = 27,3.

Es besteht also eine respiratorische Alkalose und eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke.

Tatsächlich zeigt sich bei diesem Patienten im Labor ein Kreatininwert von 4,7mg/dl, sodass die metabolische Azidose am ehesten durch die Niereninsuffizienz bedingt sein dürfte.

Warum haben Patient 1 und Patient 2 wohl eine respiratorische Alkalose?
Die wahrscheinlichste Ursache ist eine Alkalose:respiratorischeHyperventilation bei Angst und bei Schmerzen im Rahmen der ausgeprägten Angina-pectoris-Symptomatik.
Welche anderen Ursachen der respiratorischen Alkalose kennen Sie?
  • ZNS-Stimulation der Atmung:

    • physiologische Stimuli (Angst, Fieber, Schwangerschaft)

    • pathologische Stimuli (intrakranielle Blutung, zerebrale Ischämie, Tumoren, Hirnstammläsionen, Salicylate)

  • periphere Stimulation der Atmung:

    • Reflexhyperventilation bei gestörter Lungen- oder Brustkorbmechanik (Lungenembolie, Myopathien, interstitielle Lungenerkrankungen)

    • arterielle Hypoxämie, Aufenthalt in großen Höhen

    • Schmerz

    • Herzinsuffizienz

    • Hypothermie

  • Hyperventilation unter mechanischer Beatmung

  • schwere Lebererkrankung

Welche Ursachen für eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke kennen Sie?
  • Ketoazidose (Diabetes, Alkohol, Hungern)

  • Urämie

  • Azidose:metabolischeSalicylatvergiftung

  • Methanolvergiftung

  • Ethylenglykolvergiftung

  • Laktatazidose

Welches sind die häufigsten Ursachen für eine metabolische Alkalose?
Auf Chloridgabe ansprechend sind dies:
  • Verlust von Magenflüssigkeit (Erbrechen, Magensonde)

  • Diuretikatherapie

  • Posthyperkapnie

  • kongenitale Chloriddiarrhö

Auf Chloridgabe nicht ansprechend sind dies:
  • primärer Aldosteronismus

  • primärer Reninismus

  • Hyperglukokortikoidismus

  • Hypokaliämie

  • Liddle-Syndrom

  • Bartter-Syndrom

Fallbericht

Fall 3: Ein Patient wird mit 40 °C Fieber auf die Intensivstation verlegt. Er hat einen Blutdruck von 80/60 mmHg, eine Herzfrequenz von 130/min. Er gibt an, zu Hause bereits seit einigen Tagen wiederholt erbrochen zu haben.

Es finden sich folgende Laborwerte: Natrium 140 mmol/l, Kalium 3,1 mmol/l, Chlorid 89 mmol/l, HCO324 mmol/l; Kreatinin 1,4 mg/dl, Harnstoff-N 21 mg/dl; pH 7,50, pCO2 27 mmHg, pO2 81 mmHg.

Welches ist die beste Beschreibung des Säure-Basen-Status dieses Patienten?
Es handelt sich um eine metabolische Alkalose, metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke und primäre respiratorische Alkalose.
Gehen Sie wieder systematisch vor.
  • 1.

    Der pH-Wert liegt bei 7,5, damit besteht eine primäre Alkalämie.

  • 2.

    Wenn der Patient alkalämisch und der pCO2 erniedrigt ist, liegt eine primäre respiratorische Alkalose vor. Ist der Patient alkalämisch und pCO2 ist erhöht, liegt eine primäre metabolische Alkalose vor. Unser Patient hat also eine primäre respiratorische Alkalose.

  • 3.

    Der Patient hat ein normales [HCO3] trotz des Vorliegens einer respiratorischen Alkalose. Man hätte erwartet, dass das [HCO3] auf etwa 20 mmol/l abgefallen wäre, um für die respiratorische Alkalose zu kompensieren. Daher liegt zusätzlich eine metabolische Alkalose vor, wohl am ehesten bedingt durch das Erbrechen des Patienten.

  • 4.

    Die Anionenlücke beträgt bei diesem Patienten 27. Es liegt also per definitionem eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke vor.

Das Szenario könnte bei diesem Patienten also folgendermaßen ausgesehen haben. Er entwickelte initial eine hypochlorämische metabolische Alkalose durch das Erbrechen und anschließend einen septischen Schock mit metabolischer Azidose und hoher Anionenlücke (Laktatazidose) und respiratorischer Alkalose bei Fieber.

Der letzte Fall war schon reichlich kompliziert. Er sollte aber nochmals aufzeigen, wie wichtig es ist, bei der Beurteilung des Säure-Basen-Haushalts systematisch vorzugehen, um kombinierte Störungen richtig zu erkennen.

Leitsymptom Übelkeit

Fallbericht

ÜbelkeitEine 63-jährige Patientin wird zu Ihnen in die Notaufnahme gebracht. Sie wirkt etwas verlangsamt, berichtet über Übelkeit und Erbrechen in den letzten Tagen. Vor einigen Jahren sei einmal ein Bluthochdruck festgestellt worden. Ansonsten sei sie praktisch nie beim Arzt gewesen.

Sie erheben folgende Vitalparameter: Blutdruck 85/70 mmHg, Herzfrequenz 92/min, Atemfrequenz 18/min bei vertiefter Atmung, Temperatur 36,8 °C, Gewicht 52 kg, Größe 162 cm.

Bei der körperlichen Untersuchung auskultieren Sie beidseits basal feuchte Rasselgeräusche, die Herztöne sind leise, aber rein. Es finden sich mäßige Unterschenkelödeme beidseits. Die Patientin bietet Ihnen folgenden Aspekt (Abb. 6.12-1).

Was erkennen Sie auf dem Bild?
Es ist eine ausgeprägte Stauung der Halsvenen zu sehen.
Was kann eine solche Halsvenenstauung auslösen?
  • HerzinsuffizienzHalsvenenstauung

  • obere Einflussstauung (Vena-cava-superior-Syndrom) bei Tumorleiden (z. B. Lymphom, Bronchialkarzinom etc.), retrosternaler Struma, Vena-cava-superior-Thrombose, Lungenembolie

  • Perikarderguss

Über die Röntgenabteilung bekommen Sie bereits das gleich bei Einlieferung angefertigte Röntgenbild.

Was erkennen Sie (Abb. 6.12-2)? Welche der obigen Differenzialdiagnosen halten Sie für die wahrscheinlichste?
Es ist ein massiv beidseits verbreitertes Herz mit sogenannter Bocksbeutelkonfiguration zu sehen. Hier liegt am ehesten ein ausgeprägter Perikarderguss vor.
Wie sichern Sie Ihre Verdachtsdiagnose?
PerikardergussMithilfe der Echokardiografie.

Hier (Abb. 6.12-3) können Sie tatsächlich einen zirkulären, etwa 4–5cm breiten Perikarderguss verifizieren. Es zeigt sich außerdem, dass der rechte Ventrikel diastolisch z.T. kollabiert. Es besteht also eine hämodynamische Wirksamkeit des Ergusses.

Welche möglichen Ursachen für einen Perikarderguss sind Ihnen bekannt?
  • akute idiopathische Perikarditis

  • tuberkulöse Perikarditis

  • Perikarderguss nach Myokardinfarkt oder nach Herzoperation (Postperikardiotomie- und Postmyokardinfarktsyndrom)

  • Thoraxtrauma

  • Koronarruptur oder -perforation nach diagnostischem oder interventionellem Herzkatheter

  • Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt

  • Dissektion der Aorta ascendens

  • AIDS

  • maligne Tumoren, insbesondere Bronchial-, Mammakarzinom, Mesotheliom, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome

  • mediastinale Bestrahlung

  • Kollagenosen, insbesondere systemischer Lupus erythematodes

  • Urämie

  • Hypothyreose

  • bestimmte Medikamente, wie Hydralazin, Phenytoin, Procainamid, Antikoagulanzien

Was versteht man unter einem Pulsus paradoxus?
Der Begriff Pulsus paradoxus ist etwas irreführend. Schon unter Pulsus paradoxusNormalbedingungen findet sich bei tiefer Inspiration ein Abfall des systemischen Blutdrucks um bis zu 5 mmHg. Bei Perikardtamponade ist dieser Abfall deutlich verstärkt und beträgt bei Inspiration mehr als 10 mmHg, in ausgeprägten Fällen kann der Puls inspiratorisch sogar völlig verschwinden. Ein Pulsus paradoxus kann auch bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Asthma bronchiale und Lungenembolie auftreten.

Während Sie über die Genese des Perikardergusses nachgedacht haben, kommen die ersten Notfall-Laborwerte zurück: Leukozyten 6.700/μl, Hämoglobin 7,8g/dl, Thrombozyten 140.000/μl, Kreatinin 15,8mg/dl, Harnstoff-Stickstoff 170mg/dl, Natrium 140mmol/l, Chlorid 102mmol/l, Kalium 5,8mmol/l, Kalzium 1,92mmol/l (normal: 2,15–2,6mmol/l), Phosphat 7,8mg/dl (normal: 2,5–4,8mg/dl), HCO313mmol/l.

Was ist die wahrscheinlichste Genese des Perikardergusses bei Ihrer Patientin?
Es handelt sich wohl um einen urämischen Perikarderguss bei am ehesten chronischer, terminalisierter Perikarderguss:urämischerNiereninsuffizienz.

Sie entschließen sich in Anbetracht der hämodynamischen Wirksamkeit des Ergusses zu einer Perikardpunktion. Es entleeren sich 600ml hämorrhagischen Ergusses. Der Blutdruck der Patientin steigt prompt auf Werte um 125/85mmHg.

Warum hat die Patientin eine vertiefte Atmung?
Es ist anzunehmen, dass bei der Patientin eine metabolische Azidose vorliegt.

Tatsächlich finden Sie in einer Blutgasuntersuchung einen pH von 7,14.

Berechnen Sie die glomeruläre Filtrationsrate der Patientin.
Die glomeruläre Filtrationsrate lässt sich nach zwei Formeln abschätzen:

MDRD-Formel:MDRD-Formel

GFR(ml/min/1,73m2)=186×(S-Kreamg/dl)-1,154×(Alter)-0,203(×0,742,wenn weiblich)

Cockgroft-Gault-Formel:Cockgroft-Gault-Formel

Der große Vorteil der MDRD-Formel liegt darin, dass alle benötigten Parameter dem bestimmenden Labor vorliegen und die GFR daher direkt ausgerechnet werden und auf dem Laborausdruck erscheinen kann. Die Berechnung nach Cockgroft-Gault erfordert dahingegen das Gewicht des Patienten.
Für unsere Patientin ergibt sich damit eine errechnete GFR nach MDRD von 2 ml/min/1,73 m2 und nach Cockgroft-Gault von 3 ml/min.
Es liegt also eine schwerste, wohl terminale Nierenfunktionseinschränkung vor.
Berechnen Sie die Anionenlücke bei dieser Patientin.
Anionenlücke = Natrium (mmol/l) – [Chlorid (mmol/l) + HCO3 (mmol/l)].
Hier errechnet sich also eine Anionenlücke von 140 – [102 + 13] = 25 mmol/l (normal: 12 ± 4 mmol/l). Die Anionenlücke ist also deutlich erhöht als Zeichen des Anfalls nicht gemessener Anionen bei Urämie.
Nennen Sie andere Ursachen für eine Azidose mit erhöhter Anionenlücke?
  • Ketoazidose

  • Salicylatvergiftung

  • Methanolvergiftung

  • Ethylenglykolvergiftung

  • Laktatazidose

Warum handelt es sich am ehesten um eine schon länger bestehende Niereninsuffizienz?
Die Erhöhung von Serumkreatinin und Harnstoff kann natürlich auch bei einem akuten Nierenversagen in dieser Ausprägung auftreten. Die ausgeprägte Anämie ist jedoch ein Zeichen für eine schon länger bestehende Niereninsuffizienz mit renaler Anämie. Gleiches gilt für die Hypokalzämie und die Hyperphosphatämie, die in dieser Ausprägung meist erst bei länger bestehender Niereninsuffizienz zu finden sind.
Welche Untersuchungen würden Sie als Nächstes durchführen, um mehr über die Genese der Niereninsuffizienz zu erfahren?
  • Urin-Stix und Urin-Sediment

  • Sonografie der Nieren (normal große oder vergrößerte Nieren bei akutem Nierenversagen, kleine geschrumpfte Nieren bei z. B. chronischer Glomerulonephritis oder vaskulärer Niereninsuffizienz)

  • Familienanamnese (hereditäre Nierenerkrankungen)

Im Urin-Stix finden sich Erythrozyten einfach positiv und Protein zweifach positiv. Die Sonografie der Nieren zeigt Ihnen folgendes Bild (Abb. 6.12-4).

Was fällt Ihnen an dieser Niere auf?
  • deutlich geschrumpfte rechte Niere mit Organlängsdurchmesser von 63 mm

  • auf etwa 3–4 mm verschmälerter Parenchymsaum

  • verwaschene Parenchym-Pyelon-Grenze

  • kein Aufstau, kein Konkrement

Die Veränderungen deuten demnach auf ein lange bestehendes Nierenleiden (z.B. chronische Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis oder vaskuläre Nierenerkrankung) hin, das sich nun terminalisiert hat. Sie entschließen sich, trotzdem noch nach möglichen reversiblen Faktoren, die zu einer akuten Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz geführt haben könnten, zu suchen.

Nach welchen reversiblen Faktoren suchen Sie?
Potenziell reversible Ursachen einer Verminderung der glomerulären Filtrationsrate bei chronischer Niereninsuffizienz sind:
  • prärenal (renale Minderperfusion):

    • Herzinsuffizienz (Perikarderguss)

    • Volumenmangel (z. B. diuretikainduziert)

    • renovaskuläre Erkrankung (beidseitige Nierenarterienstenosen, Aortenaneurysma)

  • postrenal:

    • Steine

    • Papillennekrosen (z. B. bei Analgetikanephropathie oder diabetischer Nephropathie)

    • Prostatahypertrophie, -karzinom

    • gynäkologische Tumoren

  • intrarenal:

    • medikamentöse Ursachen (z. B. akut interstitielle Nephritis durch Antibiotika o. Ä., nichtsteroidale Antirheumatika, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Kontrastmittel)

    • Hyperkalzämie

    • infiltrative Erkrankungen (Lymphom, Sarkoidose etc.)

    • Systemerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, systemische Vaskulitis, systemische Sklerose)

Nennen Sie die häufigsten zur terminalen Niereninsuffizienz führenden Grunderkrankungen.
  • Diabetes mellitus (36 %)

  • Glomerulonephritiden (15 %)

  • vaskuläre Nephropathie, z. B. bei Hypertonie und Arteriosklerose (15 %)

  • interstitielle Nephritiden (11 %)

  • Zystennieren (6 %)

  • Systemerkrankungen (4 %)

Nennen Sie die drei wichtigsten akuten Dialyseindikationen bei terminaler Niereninsuffizienz.
  • Hyperkaliämie

  • Überwässerung mit Lungenödem

  • Perikarderguss

Aufgrund des Perikardergusses und der urämiebedingten Übelkeit mit Erbrechen sowie den Zeichen der beginnenden Überwässerung und der ausgeprägten Azidose haben Sie mit Ihrer Dialyseabteilung Kontakt aufgenommen. Die Patientin wird unmittelbar nach der Perikardpunktion dialysiert. Es wird nur eine kurze Dialyse durchgeführt, um ein Dysäquilibriumsyndrom zu vermeiden, und die Dialyse wird aufgrund des Perikardergusses mit möglichst wenig Heparin gefahren.

Neben der exkretorischen Funktion der Nieren gehen bei Niereninsuffizienz auch endokrine Funktionen der Niere verloren. Nennen Sie die beiden wichtigsten.
  • Bildung von Erythropoetin (Niere ist Hauptbildungsort, zu geringem Teil auch die Leber)

  • Hydroxylierung von Vitamin D3. Die Leber hydroxyliert das Vitamin D3 an der 25-OH-Position, die Niere an der 1-OH-Position. Die Niere ist somit essenziell für die Bereitstellung des aktiven 1,25(OH)2-Vitamins D3.

Welche Ursachen für die schwere Anämie der Patientin kommen infrage?
Prinzipiell kann natürlich jede Art der Anämie auch bei Niereninsuffizienz auftreten. Anämie:renaleWahrscheinlichste Ursachen sind jedoch:
  • renale Anämie durch Mangel an Erythropoetin

  • verkürzte Erythrozytenüberlebenszeit bei Urämie

  • Anämie durch Blutungen aus Erosionen bei urämischer Gastritis und urämischer Thrombopathie mit Entwicklung eines Eisenmangels

Vor dem Beginn einer Erythropoetintherapie sollten andere Ursachen einer Anämie ausgeschlossen werden. Weiterhin muss vor Beginn der Therapie ein Eisenmangel ausgeglichen werden.
Welche Auswirkungen hat der 1,25(OH)2-Vitamin-D3-Mangel?
Er trägt zusammen mit der Hyperphosphatämie und der Vitamin-D-MangelAzidose zur Ausbildung eines sekundären Hyperparathyreoidismus und damit einer renalen Osteopathie bei. Durch den Mangel an 1,25(OH)2-Vitamin D3 kommtOsteopathie, renale es zu verminderter Kalziumresorption in Niere und Darm und damit zum Abfall des Serumkalziums. Erniedrigtes Serumkalzium ist ein starker Stimulus der Parathormonsekretion durch die Nebenschilddrüsen. Außerdem unterdrückt 1,25(OH)2-Vitamin D3 normalerweise die Parathormonsekretion.
Welche prophylaktischen Maßnahmen können Sie zur Prävention einer renalen Osteopathie ergreifen?
  • Senkung erhöhter Serumphosphatspiegel (phosphatarme Diät, Phosphatsenker wie Kalziumkarbonat, Lanthancarbonat oder Sevelamer)

  • Ausgleich einer metabolischen Azidose

  • Substitution von 1,25(OH)2-Vitamin D3; es kann auch ein 1(OH)-Vitamin D3 substituiert werden, da die 25-Hydroxylierung in der Leber ja noch intakt ist

Zusammenfassende Diagnose

  • terminalisierte chronische Niereninsuffizienz bei Schrumpfnieren mit urämiebedingtem hämodynamisch wirksamem Perikarderguss und Erbrechen. Die zugrunde liegende renale Erkrankung lässt sich nicht mehr sicher klären

  • renale Anämie und sekundärer Hyperparathyreoidismus

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