© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23335-7.00008-2

10.1016/B978-3-437-23335-7.00008-2

978-3-437-23335-7

Patientin mit Hauteffloreszenz der Beine

[P092]

Definierte Tender Points

[L106]

Abbildung der Hände

[P092]

Röntgenaufnahme des Beckens

[P092]

Schwellung des linken Kniegelenks

[P092]

Polarisationsoptische Untersuchung, Befund

[P092]

Symmetrische Schwellung der Metakarpophalangealgelenke

[P092]

Röntgenaufnahme der Hände

[P092]

Röntgenaufnahme der Füße

[P092]

Veränderungen in Bereich der Fingernägel

[P092]

Röntgenaufnahme der HändeVaskulitis

[P092]

Röntgenaufnahme der Füße

[P092]

Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule a. p.

[P092]

Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule seitlich

[P092]

Zehenschwellung 4. Zeh links

[P092]

Rötung im Perianalbereich

[P092]

Einteilung der Vaskulitiden nach Chapel-Hill-Consensus-Conference-Nomenklatur von 2012

(adaptiert nach Jennette et al. Arthritis & Rheumatism 2013)

Tab. 8.1-1
1. Großgefäßvaskulitis Riesenzellarteriitis
Takayasu-Arteriitis
2. Vakulitis mittlerer Gefäße Polyarteriitis nodosa
Kawasaki-Erkrankung
3. Vaskulitiden kleiner Gefäße
ANCA-assoziierte Vaskulitiden Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; früher: Wegener-Granulomatose)
mikroskopische Polyangiitis (MPA)
eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher: Churg-Strauss-Syndrom)
Immunkomplexkleingefäßvaskulitiden Anti-GBM-Krankheit (früher: Goodpasture-Syndrom)
IgA-Vaskulitis (früher: Schönlein-Henoch-Purpura)
kryoglobulinämische Vaskulitis
hypokomplementämische Urtikaria-Vaskulitis (Anti-C1q-Vaskulitis)
4. Vaskulitis einzelner Organe kutane leukozytoklastische Vaskulitis
primäre ZNS-Vaskulitis u. a.
5. Sekundäre Vaskulitis bei Systemerkrankung M. Behçet, Cogan-Syndrom, rheumatoide Arthritis u. a.
6. Vaskulitis mit wahrscheinlicher Ätiologie infektiös: HCV, HBV, HIV u. a.; paraneoplastisch; medikamentös induziert u. a.

ACR/EULAR-Kriterien der rheumatoiden Arthritis 2010

(adaptiert nach Aletaha et al.: Ann Rheum Dis 2010)

Tab. 8.6-1
Gelenkbeteiligung Dauer der Symptome Akutphaseparameter Serologie
1 mittleres – großes Gelenk (0) < 6 Wochen (0) weder CRP noch BKS pathologisch (0) RF und/oder CCP-Ak negativ (0)
2–10 mittlere – große Gelenke (1) mindestens einer der beiden Tests ist niedrigtitrig positiv, definiert als ≤ 3 × ULN (2)
1–3 kleine Gelenke (2) > 6 Wochen (1) erhöhtes CRP oder BKS (1)
4–10 kleine Gelenke (3) mindestens ein Test ist hochtitrig positiv, definiert als > 3 × ULN (3)
mehr als 10 kleine Gelenke (5)

große Gelenke: Schulter, Ellbogen, Hüfte, Knie, Sprunggelenke; kleine Gelenke: MCP, PIP, MTP 2–5, IP, Handgelenke; leicht erhöht: bis 3-fach obere Norm; deutlich erhöht: mehr als 3-fach obere Norm

Rheumatologie

Stefan Schewe

Claudia Dechant

  • 8.1

    Leitsymptom Arthralgien bei Hautveränderungen an den Unterschenkeln490

  • 8.2

    Leitsymptom diffuser wechselnder Gelenkschmerz495

  • 8.3

    Leitsymptom Hüftgelenkschmerz500

  • 8.4

    Leitsymptom Knieschwellung506

  • 8.5

    Leitsymptom akuter Kreuzschmerz512

  • 8.6

    Leitsymptom symmetrische Schwellung der Metakarpophalangealgelenke518

  • 8.7

    Leitsymptom Raynaud-Symptomatik mit Arthralgien526

  • 8.8

    Leitsymptom akute Rückenschmerzen im Alter531

  • 8.9

    Leitsymptom Schulterschmerzen beidseits536

  • 8.10

    Leitsymptom Zehenschwellung541

Leitsymptom Arthralgien bei Hautveränderungen an den Unterschenkeln

Fallbericht

GelenkschmerzArthralgieEine 34-jährige frühere Krankenschwester, jetzige Hausfrau, stellt sich mit seit wenigen Tagen bestehenden Hauterscheinungen an den Unterschenkeln vor mit deutlichem Krankheitsgefühl sowie starken Schmerzen in den Knie- und Sprunggelenken, jedoch ohne Schwellung. Vor zwei Wochen habe sie einen Virusinfekt mit Halsschmerzen und laufender Nase erlitten, vielleicht von einem ihrer zwei Kinder aus dem Kindergarten angeschleppt. Sie habe wegen der Gelenkschmerzen Ibuprofen genommen. Sie berichtet über seit Jahren immer wieder auftretende Schmerzen in beiden Schultern, Hüftgelenken, Knien und Füßen. Die Dauer der Schmerzen in einem Gelenk liege im Bereich von ein bis zwei Monaten, sie seien dann von alleine wieder vergangen. Vor Jahren habe sie sich als Krankenschwester mit Hepatitis C infiziert, die Kontrollen der Leberwerte seien jedoch im Verlauf der Jahre meist normal und nur selten minimal erhöht.

Die klinische Untersuchung der deutlich krank wirkenden Frau mit einer Größe von 163 cm, einem Gewicht von 53 kg, einem Blutdruck von 130/80 mmHg, einer Herzfrequenz von 80/min, einer Atemfrequenz von 16/min zeigt keine Gelenkschwellungen, alle Gelenke sind frei beweglich. Die Tonsillen sind zwar leicht vergrößert, aber nicht gerötet, es besteht keine Schleimhautbeteiligung der Hauteffloreszenz, die auf die Beine (hier besonders Unterschenkel, Abb. 8.1-1) beschränkt ist. Die einzelnen Herde sind etwas erhaben tastbar, nicht druckschmerzhaft, nicht juckend.

Welche orientierenden Laboruntersuchungen ordnen Sie an?
Differenzialblutbild, Thrombozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, Rheumafaktor, Immunglobuline quantitativ (inkl. IgA), Urinstatus mit Urinsediment und Protein pro Gramm Kreatinin.

Pathologisch oder grenzwertig pathologisch sind: Hämoglobin 11,0g/dl, Hämatokrit 34,7%, keine Linksverschiebung, keine pathologische Zellformen; pathologisch sind: C-reaktives Protein 1,3mg/dl, Blutsenkungsgeschwindigkeit 32/68mm, γ-GT 36 U/l, Rheumafaktor 1.880 IU/ml. Die IgM liegen mit 365mg/dl (normal 40–230) oberhalb der Norm, IgG und IgA im Normbereich. Die übrigen Werte liegen im Normbereich.

Welche Differenzialdiagnosen erwägen Sie?
  • Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; früher: Wegener-Granulomatose 1) oder andere Vaskulitis der kleinen Gefäße

  • IgA-Vaskulitis (früher: Purpura Schoenlein-Henoch)

  • kutane leukozytoklastische Vaskulitis

  • kryoglobulinämische Vaskulitis

  • sekundäre Vaskulitis, medikamentös durch Ibuprofen induziert

  • Meningokokkensepsis

  • sekundäre Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis

Beschreiben Sie jeweils das Krankheitsbild und nennen Sie damit vereinbare Symptome und Befunde bei der Patientin.
  • Die Granulomatose mit Polyangiits GPAVaskulitis der GPA1

    1

    Aufgrund der NSDAP-Mitgliedschaft von Friedrich Wegener empfehlen das American College of Rheumatology und die American Society of Nephrology, von Granulomatose mit Polyangiitis, GPA, (englisch: granulomatosis with polyangiitis) zu sprechen. (In den nächsten Jahren kann die Bezeichnung „Wegener“ noch in Klammern mitgeführt werden.)

    beginnt meist im Hals-Nasen-Ohren-Bereich und breitet sich von dort aus, betrifft vor allem die für die Prognose entscheidenden Organe Niere und Lunge. Viele Organe können zusätzlich betroffen sein, darunter die Nerven und die Haut (palpable Purpura). Die Arthralgien (seltener Arthritiden) sind ebenso charakteristisch wie eine Allgemein- und B-Symptomatik, wie bei unserer Patientin. Erklärungsbedürftig wäre allerdings der sehr hohe Rheumafaktor. Andere Vaskulitiden mit ähnlichem Hautbild und Organbeteiligung könnten eine Polyarteriitis nodosa Vaskulitis:Polyarteriitis nodosa(eher mittelgroße Gefäße betroffen, häufiger Hepatitis-B-assoziiert), eine mikroskopische Polyangiitis Vaskulitis:mikroskopische Polyangiitis(praktisch immer mit Nierenbeteiligung) und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (früher: Churg-Strauss-Syndrom) Vaskulitis: eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis EGPA(Asthma- und Eosinophilie-assoziiert) sein.

  • Die IgA-IgA-VaskulitisVaskulitis (früher: Purpura Schoenlein-Henoch) ist Purpura:Schönlein-Henochklinisch charakterisiert durch eine Kombination aus Purpura (wie bei der Patientin), Arthritis, Bauchschmerzen und Glomerulonephritis, der entscheidende Befund ist eine histologisch nachzuweisende IgA-Ablagerung, oft mit IgA-Erhöhung im Serum. Meist kommt diese Erkrankung bei Kindern vor, deutlich seltener bei jungen Erwachsenen, oftmals infolge eines Infekts der oberen Atemwege. Die länger bestehenden Arthralgien, das normale IgA und die fehlende Glomerulonephritis passen nicht dazu.

  • Die kutane leukozytoklastische Vaskulitis ist Vaskulitis:kutane leukozytoklastischeKutane leukozytoklastische Vaskulitiseine auf die Haut beschränkte Form der Vaskulitis der kleinen Gefäße, die im Frühstadium durch eine Biopsie mit dem histologischen Nachweis von Leukozyteninfiltraten in den postkapillären Venolen charakterisiert ist. Eine Organmitbeteiligung ist bei diesem Krankheitsbild im Gegensatz zu den vorgenannten Vaskulitiden nicht nachzuweisen. Der sehr hohe Rheumafaktor passt nicht zu diesem Krankheitsbild, nur selten sind die Gelenke mit betroffen. Eine mit einer Urtikaria einhergehende Vaskulitisform wird klinisch davon abgegrenzt.

  • Die kryoglobulinämische Vaskulitis könnte Vaskulitis:kryoglobulinämischealle angegebenen Punkte erklären, wie die relativ kurze Dauer der Erkrankung, die Anamnese einer Hepatitis C, die Vaskulitis der Haut sowie den sehr hohen Rheumafaktor (eine Immunkomplexbildung aus Hepatitis-C-Virus-Antigen und IgM-Antikörpern, die als Kryopräzipitate am Endothel sich ablagern können und dort zur Entzündungsreaktion führen).

  • Ein sekundäre Vaskulitis, medikamentös durch Ibuprofen induziert, ist Arzneimittelexanthemdurchaus eine Möglichkeit, da gewisse Medikamente – wie auch die nichtsteroidalen Antiphlogistika – zu einer Vaskulitis führen können.

  • Die Meningokokkensepsis und Meningokokkensepsisauch die Sepsis bei anderen Erregern (z. B. im Rahmen einer subakuten Endokarditis) wären Alternativen, die insbesondere wegen der schlechten Prognose überlegt werden sollten. Die Erkrankung kann relativ diskret und symptomarm verlaufen. Bei der genannten Patientin werden jedoch einige zu erwartende Symptome vermisst, wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit, Nachtschweiß. Die Hautveränderung bei Sepsis wird durch Endothelläsion durch Bakterientoxine ausgelöst. Im vorliegenden Fall wären die Entzündungszeichen für diese Erkrankung zu wenig erhöht.

  • sekundäre Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis (RA): Der hohe Rheumafaktor (bei RA meist nicht so hoch) würde für diese Diagnose sprechen, es fehlt jedoch die Synovitis (klinisch nachweisbare Gelenkschwellung); eine Vaskulitis:bei RAsekundäre Vaskulitis bei RA tritt meist im späten Verlauf der Erkrankung auf und nicht zu Anfang.

Was spricht bei der Patientin gegen einen protrahierten Virusinfekt mit Hautbeteiligung?
Ein Virusinfekt, der zu einer Hauteffloreszenz führt, ist üblicherweise noch aktuell und nicht seit zwei Wochen abgeklungen. Meist kommt es am Beginn der klinischen Symptomatik zu Hauterscheinungen, auch wenn dies variieren kann. Ein auf die Unterschenkel beschränkter Hautausschlag ist ungewöhnlich.
Nennen Sie einige Virusinfektionen mit makulopapulösen Hautveränderungen.
Dies sind z. B. Masern, Röteln, Epstein-Barr-Viren, Adenoviren, HIV und möglicherweise auch Hepatitis C.
Welche weiteren Anamnesefragen sind von Bedeutung und warum?
  • Bestehen Organsymptome in Richtung Herz (Angina pectoris, Atemnot, Beinödeme), Lunge (Husten, Schmerzen beim Atmen, Atemnot), Pankreas, Gallenwege (Oberbauchschmerzen), Darm (Durchfall, Blut im Stuhl), Niere (Ödeme, Blut im Urin, neu erhöhter Blutdruck), länger bestehende HNO-Symptomatik (Sinusitis, chronischer produktiver Ausfluss, evtl. mit Blutbeimengungen), Augen (Episkleritis u. a., rotes schmerzhaftes Auge)? Jede Form einer Vaskulitis kleiner Gefäße kann Organsymptome verursachen. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind Systemkrankheiten, die jedes Organ mit betreffen können.

  • Tritt eine Raynaud-Symptomatik auf? Die Weißverfärbung einzelner Finger unter Kälte oder psychischer Belastung ist ein führendes Symptom vieler Kollagenosen. Die im Bild gezeigte Hautveränderung als Vaskulitishinweis kann ähnlich beim systemischen Lupus erythematodes vorkommen, seltener auch bei anderen Kollagenosen.

  • Gab es Gelenkschwellungen in der Vergangenheit? Vaskulitiden der Haut können im Rahmen von Infektionserkrankungen, von rheumatischen Systemerkrankungen, von paraproteinbildenden Erkrankungen oder unabhängig davon (primäre Vaskulitis) auftreten. Gelenkschmerzen und -schwellungen sind ebenfalls Symptome all dieser Erkrankungen. Die Art der Gelenkschwellung (Symmetrie, mehr kleine Gelenke betroffen) gibt Hinweis auf die zugrunde liegende Erkrankung.

  • Ist eine ausgeprägte Morgensteifigkeit über 60 Minuten oder abends betonter Schmerz zu beobachten? Die länger dauernde Morgensteifigkeit unterscheidet zwischen Erkrankungen, die mit Synovitis einhergehen und dem entzündlich rheumatischen Bereich zuzuordnen sind, und Erkrankungen an den Gelenken mit lokalen Gelenkproblemen (z. B. degenerative Gelenkerkrankungen, Verletzungsfolgen etc.). Auch ohne sichtbare Gelenkschwellung ist eine länger dauernde, deutlich betonte Morgensteifigkeit zumindest ein Grund, bei der Gelenkuntersuchung näher nach Synovitiden zu fahnden, den Ultraschall einzusetzen und entsprechende Laboruntersuchungen zu veranlassen.

  • Bestehen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen? Diese Symptome könnten auf eine Meningitis hinweisen, auch wenn sie für sich allein genommen unspezifisch sind.

  • Sind Viruserkrankungen mit Hautbeteiligung bei den Kindergartenkindern in Erscheinung getreten? Morbilliforme Exantheme in der Umgebung der Patientin wären ein starker Hinweis auf eine virale Genese des jetzt bestehenden Hautausschlags.

  • Bestehen Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß? Eine B-Symptomatik wäre bei allen Ursachen einer Hautvaskulitis (palpable Purpura, leukozytoklastische Vaskulitis), die das Bild darstellt, zu erwarten. Sie differenzieren nicht die unterschiedlichen Ursachen der Vaskulitis, aber unterstreichen Ursachen mit systemischer Beteiligung: primäre Vaskulitiden, entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen, Infektionserkrankungen, Erkrankungen mit Paraproteinbildung.

Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen sind in diesem Fall hilfreich?
  • neurologische Untersuchung der peripheren und zentralen Nerven: Die Beteiligung des peripheren und zentralen Nervensystems ist eine der Hauptmanifestationen einer Vaskulitis der kleinen Gefäße.

  • internistische Untersuchung aller Organsysteme: Insbesondere erforderlich sind die genaue Auskultation des Herzens (subakute Endokarditis mit pathologischem Strömungsgeräusch?), der Lunge (Pleuritis-Reiben, Rasselgeräusche?), die Untersuchung der Nieren (Ödeme, neue Hypertonie) und die Inspektion und Palpation von Lymphknotenschwellungen an Hals, Axilla und inguinal (z. B. als Symptom einer Kollagenose oder eines Lymphoms mit Begleitvaskulitis).

  • Meningismus: Dieser sollte immer überprüft werden, wenn es zu Hautveränderungen wie den gezeigten kommt.

Die Patientin berichtet auf Ihre Nachfrage: Trotz des ausgeprägten Krankheitsgefühls und der Gelenkschmerzen habe sie weder Fieber gehabt noch an Gewicht abgenommen oder an Raynaud- oder Sicca-Symptomatik gelitten. Die jetzt neu aufgetretenen Gelenkprobleme sind eher morgens verstärkt mit einer Steifigkeit von etwa 30 Minuten.

Bei der systematischen Befragung werden keine Augen- oder Kopfschmerzprobleme berichtet, ebenso bleiben die Fragen nach Beschwerden seitens Hals-Nasen-Ohren, Lunge, Herz, Nieren, Abdomen und Nervensystem unauffällig.

Die erweiterte körperliche Untersuchung zeigt bei der internistischen Untersuchung von Herz, Lunge, Nieren, von allen Abdominalorganen und Nervensystem (Hirnnerven, periphere Reflexe, Sensibilität, grobe Kraft, Meningismus) keinen auffälligen Befund. Lediglich der beschriebene Hautbefund ist zu erkennen.

Welche zusätzliche Labordiagnostik halten Sie für unumgänglich und warum?
  • antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCAANCA): Als Screening-Verfahren für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden ist diese Untersuchung unumgänglich. Ein negativer Befund schließt allerdings eine Vaskulitis als Ursache der Hautveränderung nicht aus. Der positive Nachweis würde jedoch deutlich in eine diagnostische und damit auch therapeutische Richtung weisen. p-ANCA (MPO-ANCA) wären mehr hinweisend auf die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher Churg-Strauss-Syndrom), mikroskopische Polyangiitis (MPA) und andere Vaskulitisformen, c-ANCA (PR3-ANCA) auf die Granulomatose mit Polyangitis (GPA, früher M. Wegener).

  • Kryoglobuline, Kälteagglutinine: Die kryoglobulinämische Vaskulitis:kryoglobulinämischeVaskulitis ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen im vorgegebenen Fall, der sowohl die Symptome der Arthralgien, des Hautbefundes, der früheren Hepatitis-C-Infektion als auch die Laborveränderungen in Einklang bringen könnte. Die Bestimmung und Quantifizierung der Kryoglobuline stellt die wichtigste diagnostische Maßnahme dar.

Welche sonstigen Labor- und apparativen Untersuchungen würden Sie veranlassen?
  • erweiterte Labordiagnostik: antinukleäre Antikörper (ANA), Komplement C3 und C4, Immunelektrophorese, eventuell Hepatitis-C-RNA quantitativ

  • Ultraschall des Abdomens (Milzvergrößerung, Lymphknoten abdominal, Pankreas)

  • Röntgen-Thorax (Lungen-, Herzbeteiligung bei Vaskulitis, Hiluslymphknoten)

Die erweiterte Diagnostik im Labor zeigt in der PCR auf Hepatitis-C-Viren einen Genotyp Ib mit 190.000 Kopien/ml, somit eine mittlere Aktivität der Hepatitis-C-Virusinfektion. Die Kryoglobuline sind mit 0,8g/dl erhöht. Die Immunelektrophorese zeigt ein monoklonales IgM-Paraprotein vom κ-Typ. Die ANA und ANCA sind negativ.

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergibt keine Lymphknotenvergrößerung paraaortal, die Milz ist im Normbereich, ebenso die Leber und Gallenwege. Nach Erhalt dieser Ergebnisse wird eine Knochenmarkbiopsie durchgeführt; sie bleibt jedoch ohne Hinweis auf ein Lymphom oder Plasmozytom. Das Thoraxröntgenbild ist normal.

Welche Diagnose stellen Sie nun?
Es liegt eine kryoglobulinämische Vaskulitis bei aktiver Hepatitis CHepatitis-C-Virusinfektion und IgM-IgM-ParaproteinämieParaproteinämie ohne Hinweis auf ein Lymphom oder Plasmozytom vor.
Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?
Die extrahepatische Manifestation einer kryoglobulinämischen Vaskulitis: kryoglobulinämischVaskulitis bei Hepatitis C stellt bereits eine Therapieindikation dieser Infektion dar (unabhängig vom Schädigungsgrad der Leber), daher ist der Patientin eine antivirale Therapie der Hepatitis C vorzuschlagen. Zur antiviralen Therapie der Hepatitis C stehen etliche moderne, direkt wirkende Substanzen aus verschiedenen Wirkungsklassen (z. B. Polymeraseinhibitoren, NS5A-Inhibitoren, NS3/4A-Inhibitoren [= Proteaseinhibitoren]) zur Verfügung. Die Auswahl der individuellen Therapiestrategie ist generell abhängig vom Hepatitis-C-Genotyp, von der Vorbehandlung, dem Zustand der Leber (Zirrhose/dekomp. Zirrhose?), den Begleiterkrankungen und der Begleitmedikation.
Die Ausheilungschance bei einer antiviralen Therapie beträgt üblicherweise > 90 % nach einer 8- bis max. 24-wöchigen Therapie.

Die Patientin lehnt die Therapie aufgrund der Angst vor Nebenwirkungen und der spontan wieder abblassenden Hautveränderungen ab. Ihr werden die hohen Chancen einer Ausheilung der Hepatitis C durch eine antivirale Therapie erklärt und es wird vereinbart, dass sie sich in einem hepatologischen Zentrum zur weiteren Beratung vorstellt.

Würden Sie der Patientin wegen der Hauteffloreszenzen eine Steroidtherapie empfehlen?
Bei der aktiven Hepatitis-C-Virusinfektion sollte eine Glukokortikoidtherapie möglichst vermieden werden. Sollten die Hautveränderungen allerdings sehr stark ausgeprägt sein, kann eine passagere Glukokortikoidtherapie sinnvoll sein.
Sehen Sie im Nachhinein einen Zusammenhang zwischen dem Virusinfekt mit Halsschmerzen und der kryoglobulinämischen Vaskulitis?
Eventuell könnte der Virusinfekt mit Halsschmerzen ein Auslöser der klinischen Manifestation der Kryoglobulinämie mit Vaskulitis und palpabler Purpura gewesen sein (etwa durch virusinduzierte Aktivierung des Immunsystems).
Nennen Sie eine Einteilung der Vaskulitiden.
Vaskulitis:KlassifikationDie Einteilung von 1994 ist durch die Einteilung der Vaskulitiden nach der revidierten Chapel-Hill-Consensus-Conference-Nomenklatur von 2012 ersetzt worden, sie verzichtet weitgehend auf Eigennamen, unterscheidet aber weiterhin primäre (idiopathische) und sekundäre Vaskulitiden sowie nach der Größe der am stärksten betroffenen Gefäße (Einteilungskriterien von Vaskulitiden sind nie endgültig, sie werden immer wieder stark überarbeitet und damit auch in Zukunft modifiziert werden).

Leitsymptom diffuser wechselnder Gelenkschmerz

Fallbericht

Gelenkschmerz:diffuser, wechselnderArthralgie:diffuse, wechselndeEine 45-jährige Sekretärin in einem Anwaltsbüro hat seit Monaten wechselnde Schmerzen in den Schultern, Hand- und Hüftgelenken, Knien und Füßen. Die Dauer der Schmerzen in einem Gelenk liegt im Bereich von Tagen, dann wechselt der Schmerz in andere Gelenke. Meist sind mehrere Gelenke gleichzeitig betroffen. Zusätzlich bestehen Schmerzen im Nacken, Rücken und Kreuz in wechselnder Ausprägung.

Die Schmerzen sind unabhängig von der Tageszeit, nachts jedoch ausgeprägter, weshalb deutliche Schlafstörungen bestehen. Schmerzmittel (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Celecoxib) haben bisher nicht geholfen. Es besteht ein deutliches Krankheitsgefühl mit Müdigkeit und Leistungsminderung, jedoch ohne Gewichtsabnahme, Fieber oder Nachtschweiß.

Die klinische Untersuchung zeigt eine leicht depressiv wirkende Frau mit einer Größe von 163 cm, einem Gewicht von 63 kg, einem Blutdruck von 130/80 mmHg und einer Herzfrequenz von 80/min. Sie zeigt keine Gelenkschwellungen (Synovitiden), alle Gelenke sind frei beweglich. Entlang der Brustwirbelsäule sind paravertebrale Myogelosen rechts verstärkt tastbar. Druckschmerzen werden vor allem an den Sehnenansätzen angegeben. Die Muskelkraft ist regelrecht. Die internistische Untersuchung ergibt keinen auffälligen Befund an Herz, Lunge, Abdomen und Nierenlager.

Folgende Laborwerte liegen im Normbereich: Blutbild, Thrombozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Kreatinphosphokinase, Urinstatus.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie als Erstes? Erläutern Sie Ihre Überlegungen durch Beschreibung des Krankheitsbildes und Vereinbarkeit mit Symptomen und Befunden der Patientin.
  • Fibromyalgie: Der generalisierte Fibromyalgieüber mehrere Monate anhaltende Schmerz (rechte und linke Körperhälfte, oberhalb und unterhalb der Gürtellinie zusammen mit Wirbelsäulenschmerzen) oft mit wechselndem Charakter ist das Hauptsymptom der Fibromyalgie. Meist kommen Schlafstörungen und andere vegetative Störungen hinzu (Magen-Darm, Blase, Genitalorgane, Herz, Nerven). Zusätzlich passen das Hauptmanifestationsalter von 20–65 Jahren und das Geschlecht der Patientin (deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern). Diese Diagnose ist die wahrscheinlichste, zumal alle Laborwerte normal sind.

  • Polymyalgia rheumatica: Diese Erkrankung Polymyalgia rheumaticakommt bei den älteren Patienten vor (meist deutlich über 50 Jahre), sie ist charakterisiert durch vor allem morgens betonte Schulter- und Oberschenkelschmerzen beidseits mit ausgeprägter Morgensteifigkeit über Stunden und hohen systemischen Entzündungszeichen im Labor. Da die Patientin < 50 Jahre alt ist und die systemischen Entzündungsparameter normwertig sind, ist diese Diagnose jedoch unwahrscheinlich.

  • Polymyositis: Das PolymyositisManifestationsalter würde passen, jedoch ist diese Erkrankung weniger durch Muskelschmerzen als vielmehr durch eine Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur gekennzeichnet, so gut wie immer ist die CK (Kreatinphosphokinase) erhöht. Die CK sollte bei jedem Verdacht auf eine entzündliche Rheumaerkrankung mitbestimmt werden, da das Symptom der Muskelschwäche erst spät auftritt und die Anfangssymptomatik sehr uncharakteristisch sein kann. Bei normwertiger CK ist die Diagnose einer Polymyositis eher unwahrscheinlich.

  • depressive Störungen: Monatelange, vor allem auch wechselnde Schmerzen im Bewegungsapparat sind ein häufiges Symptom der Depression, unabhängig von deren Genese (reaktiv, endogen). Zusätzlich passt die Schlafstörung hierzu.

  • chronisches Müdigkeitssyndrom: Eine Diagnose, die Müdigkeitssyndrom, chronischesnur sehr schwer zu fassen ist und viel Überschneidungen zur Depression und zur Fibromyalgie zeigt. Zu der seit mindestens sechs Monaten bestehenden, durch keine objektiv zu erfassende Erkrankung bedingten Müdigkeit mit über 50 % Einschränkung der Leistungsfähigkeit kommen weitere Kriterien dazu (Lymphknotenschwellungen, Arthralgien, Myalgien, Schlafstörungen, neue generalisierte Kopfschmerzen, lang dauernde Müdigkeit > 24 Stunden nach einer körperlichen Anstrengung, akuter Beginn, Störungen der Konzentration und des Kurzzeitgedächtnisses), von denen wenigstens vier gleichzeitig vorhanden sein müssen. In den Laborwerten ist kein pathologischer Befund zu erkennen.

  • Hyper- oder Hypothyreose: Schilddrüsenfunktionsstörungen (sowohl Hyper- Hyperthyreose:Arthralgien beials auch Hypothyreose) können mit vielen Symptomen einhergehen. Bei beiden können Arthralgien und Myalgien im Vordergrund stehen, ebenso sind Allgemeinsymptome möglich. Je älter ein Patient bei Erstmanifestation der Schilddrüsenerkrankung ist, umso diskreter (monosymptomatisch) kann das Krankheitsbild ablaufen. Das Fehlen der typischen Thyreosesymptome schließt keinesfalls eine Schilddrüsenfunktionsstörung aus. Die Bestimmung des TSH ist somit zur Ergänzung der Labordiagnostik unabdingbar.

Welche Erkrankungen sollten Sie ausschließen, bevor Sie die Diagnose „Fibromyalgie“ stellen?
Immer sind eine andere, vor allem entzündliche Rheumaerkrankung mit sekundärem generalisiertem Schmerz auszuschließen sowie andere internistische Erkrankungen mit Allgemeinsymptomen und generalisierten Gelenk- und Muskelschmerzen (meist durch die Anamnese möglich).
Welche Erkrankungen ziehen Sie bei generalisierten Arthralgien in Betracht?
  • Infektionserkrankungen, z. B. Virushepatitis, bakterielle Enteritiden, Endokarditis u. v. a.

  • Tumorerkrankungen

  • endokrine Erkrankungen, z. B. Schilddrüsenfunktionsstörungen, Addison-Krankheit

  • Magen-Darm-Erkrankungen, z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • Kollagenosen, Vaskulitiden

Welche weiteren Anamnesefragen sind von Bedeutung?
  • Bestehen Organsymptome in Richtung Herz, Lunge, Pankreas, Gallenwege, Darm, Niere, Haut, Augen, HNO?

  • Tritt eine Raynaud-Symptomatik auf?

  • Gab es Gelenkschwellungen in der Vergangenheit?

  • Besteht eine Morgensteifigkeit von über 60 Minuten oder ein abends betonter Schmerz?

  • Bestehen neurologische Symptome (u. a. Gefühlsstörungen, Lähmungen)?

  • Gibt es psychische Belastungen in Beruf oder Sozialumfeld?

  • Finden sich Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß?

Welche Erkrankungsgruppen ziehen Sie in Erwägung, wenn Sie nach der Raynaud-Symptomatik fragen?
Ein führendes Symptom vieler Kollagenosen ist die Raynaud-Symptomatik. Darüber Raynaud-Symptomatikhinaus können die Kollagenosen Arthralgien und Myalgien verursachen. Bei Frauen besonders jüngeren, aber auch mittleren Alters sollte deshalb in diese Richtung gefragt werden. Zusatzsymptome, die außer wechselnden Arthralgien und Myalgien ebenfalls auf eine Kollagenose hindeuten, sind Sicca-Symptomatik, Sonnenempfindlichkeit der Haut, Hautverdickungen, Haarausfall, B-Symptomatik, Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur sowie objektive Gelenkschwellungen.
Viel häufiger ist die kälteabhängige Weiß-Blau-Verfärbung der Finger ohne erkennbare Grunderkrankung, das idiopathische Raynaud-Syndrom mit guter Raynaud-SyndromPrognose (langfristiger Übergang in eine Sklerodermie möglich). Hinzu kommen Gefäßverschlüsse durch Vibrationstraumen, Halsrippe, Thrombosen bzw. Embolien, Medikamentennebenwirkungen (z. B. orale Antikonzeptiva in Kombination mit Rauchen, Betablocker) u. a.
Warum stellen Sie die Frage nach neurologischen Symptomen?
Bei einem diffusen Gelenkschmerzproblem ist die Beteiligung des Nervensystems immer zu erfragen, da z. B. bestimmte Vaskulitisformen sich zuerst mit dem neurologischen Ausfall äußern können. Psychotische Zustände mit Arthralgien, Myalgien und vermehrter Schmerzempfindlichkeit können zudem wesentliches Merkmal vieler primär neurogener Erkrankungen sein.
Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen sollten Sie unbedingt durchführen?
  • Untersuchung aller Gelenke nach Synovitis (u. a. SynovitisGaenslen-Zeichen): zum Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung der kleinen Gelenke, selbstverständlich besteht auch die Möglichkeit einer Polyarthrose

  • Depressionsfragebogen

  • Lymphknotenschwellungen Hals, Axilla, inguinal

  • Fibromyalgie: Tender Points, generalisierter Schmerz mit Zusatzsymptomen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit

Warum tasten Sie die Lymphknoten ab?
Eine Lymphknotenvergrößerung ist ein Hinweis auf einen entweder lokal entzündlichen Prozess im Einstrombereich des Lymphknotens oder auf eine systemische Erkrankung mit Beteiligung der Lymphozyten. Insbesondere die Kollagenosen und Vaskulitiden können mit Lymphknotenschwellung einhergehen.
Erklären Sie die „Tender Points“ bei der Fibromyalgie etwas näher.
Die Fibromyalgie wird teilweise Fibromyalgiedurch Nachweis einer vermehrten Schmerzempfindlichkeit auf Druck an 18 (9 parallelen) definierten Tender Points (11 von 18 Tender pointsPunkten müssen positiv sein) verifiziert, nach neueren Diagnosekriterien von 2010 werden der generalisierte Schmerz und die Schwere einer Zusatzsymptomatik mit einbezogen. Der Druck auf die definierten 18 Tender Points ist immer von Bedeutung, wenn ein diffuses, wechselndes Schmerzbild vorliegt. Die Schmerzempfindlichkeit ist grundsätzlich erheblich von subjektiven Faktoren abhängig (aufseiten des Patienten, aufseiten des Arztes – mit welcher Druckkraft wird gedrückt und was wird als Schmerz angesehen?), somit nur als Hinweis, nicht als Beweis für eine Fibromyalgie zu sehen.
Wo sind die definierten Tender Points lokalisiert (Abb. 8.2-1)?
Fibromyalgie-Tender-Points sind subjektiv, ihr diagnostischer Wert ist umstritten, aktuelle Diagnosekriterien von 2010 sind im Internet zu finden.
Wenn 11 von 18 Punkten druckschmerzhaft sind, dürfen Sie dann ohne Weiteres die Diagnose Fibromyalgie stellen?
Auch bei positivem Befund muss man nach weiteren Erkrankungen mit hoher prognostischer Relevanz suchen, wie Endokarditis, entzündlich rheumatischer Systemerkrankung (Kollagenosen, rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden, Spondyloarthritiden), endokriner Funktionsstörung oder Infektionserkrankungen. Die bei diesen Erkrankungen mögliche sekundäre Fibromyalgie kann mit der primären verwechselt werden. Positive Tender Points alleine sind unspezifisch! Auch die neueren Kriterien von 2010 sind nur nach Ausschluss anderer Erkrankungen gültig!

Die Patientin gibt an, sie habe trotz des ausgeprägten Krankheitsgefühls und der Schlafstörungen nie Fieber gehabt. Sie berichtet auch von keiner Raynaud- oder Sicca-Symptomatik. Sonne vertrage sie gut, keine Hautveränderungen, auch in wärmeren Gegenden im Urlaub fühle sie sich fast schmerzfrei. Gelenkschwellungen seien eigentlich nie aufgetreten, es bestünden keine Morgensteifigkeit und auch keine objektive Muskelschwäche. Deprimiert sei sie eigentlich nicht, wenn auch diese ewigen Schmerzen ihr schwer zusetzten. Die Arbeit mache ihr Spaß, sie sei mit das Einzige, womit sie sich von den Schmerzen ablenken könne. Sie lebt allein in einer Neubauwohnung in München.

Bei der anamnestischen Systemübersicht werden folgende Probleme angegeben:

  • Hals-Nasen-Ohren, Augen: keine Symptome

  • Herz: immer wieder Herzstolpern, kurzfristig für wenige Minuten dauernd, vor allem nachts auftretend, keine Belastungsdyspnoe, keine abendlichen prätibialen Ödeme

  • Lunge: keine Atemnot, kein atemabhängiger Schmerz

  • Abdomen: Leber, Gallenwege nichts, Magen-Darm (wechselnd mal Verstopfung, mal Durchfall, sie nehme keine Abführmedikamente, keine Magenschmerzen)

  • Niere: keine Ödeme, kein erhöhter Blutdruck, kein Blut im Urin

  • urogenital: gelegentliche Hitzewallungen, Periodenblutung jedoch normal; keine Aborte; häufig Brennen beim Wasserlassen, Besserung meist bei viel Trinken von Blasentees

  • Gefäße: ohne Besonderheiten, allerdings rauche sie etwa zehn Zigaretten am Tag

  • Haut: keine Psoriasis selbst oder in der Familie, keine sonstigen Hautveränderungen

Die erweiterte körperliche Untersuchung zeigt eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit an 14 der 18 definierten Fibromyalgie-Tender-Points. Eine objektive Gelenkschwellung ist nirgendwo zu entdecken. Ebenso sind die Haut, die Lymphknoten, das Abdomen, das Herz (es wurde genau auf pathologische Herzgeräusche geachtet) und die Lunge sowie der grob neurologische Status normal.

Welche zusätzliche Labordiagnostik halten Sie für sinnvoll?
Sinnvoll sind antinukleäre Antikörper, TSH basal, Antinukleäre Antikörpereventuell 25-OH-Vitamin D.
Warum bestimmen Sie die antinukleären Antikörper (ANA) und nicht zusätzlich die antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA)?
Die Kollagenosen kann man mit dem Screening-Test der ANA-Bestimmung wahrscheinlicher machen. Da es sich hier um eine Frau im mittleren Alter mit Leistungsminderung handelt und nicht ganz klar ist, ob früher doch Gelenkschwellungen bestanden haben, ist diese Untersuchung vielleicht sinnvoll, wenn auch sonst keinerlei Symptomatik der Kollagenosen vorliegt und die Laborwerte unauffällig sind (bei den Kollagenosen gibt es oft keine klaren Entzündungszeichen; insbesondere die Leukozyten und Thrombozyten können eher vermindert sein). Die ANA sind häufig unspezifisch und niedrig-titrig falsch positiv, deshalb wäre ein positives Ergebnis hier noch kein Beweis für eine Kollagenose. Die Bestimmung der ANA ohne jede spezifische klinische Symptomatik ist deshalb problematisch.
Die ANCA sind Marker fürANCA bestimmte Formen von Vaskulitiden (ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitiden), die alle zwar mit wechselnden Arthralgien einhergehen können, aber gleichzeitig auch beträchtliche Allgemeinsymptome und meist hohe Entzündungszeichen machen. Zusätzlich sind meist Organsymptome vorhanden. Da hierfür bei der Patientin kein Anhalt besteht, ist die Bestimmung der ANCA nicht unbedingt erforderlich.
Manchmal zeigt eine Vitamin-D-Bestimmung eine deutliche Hypovitaminose an (abhängig von Sonnenexposition der Haut), die mit generalisierten Arthralgien einhergehen kann, wegen der einfachen Therapiekonsequenz ist diese Bestimmung vertretbar.
Ist die Bestimmung des Rheumafaktors bzw. CCP-Ak bei dieser Patientin sinnvoll?
Die Antwort hängt davon ab, ob Gelenkschwellungen objektiv gesehen wurden und wann im Tagesverlauf die Gelenkprobleme besonders ausgeprägt sind. Bei deutlicher Morgensteifigkeit sind beide Tests sinnvoll, da als Vorläufer einer rheumatoiden Arthritis häufig über Monate Arthralgien und Myalgien mit morgendlicher Betonung bestehen. Andererseits sind der Rheumafaktor und die ANA Rheumafaktorsehr unspezifische Marker, insbesondere wenn sie nur schwach positiv ausfallen. Der CCP-Ak-Test ist deutlich Anti-CCP-Testspezifischer. Auch das positive Ergebnis eines Rheumafaktors würde in diesem Fall bei fehlenden objektiven Arthritiden und Synovitiden keinesfalls die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis rechtfertigen. Positive Testergebnisse, insbesondere der CCP-Ak, würden zumindest zu einer engmaschigen Kontrolle der Patientin veranlassen.

Der Rheumafaktor, die CCP-Ak und die ANA sind negativ, die Schilddrüsenparameter (TSH, T3, T4) und Vitamin D im Normbereich. Bei großer Sorge um ihre Zukunft und Angst vor einer Krebserkrankung (die Mutter ist mit 64 Jahren an Mammakarzinom verstorben) werden noch ein Lungenröntgenbild und ein Haemoccult-Test durchgeführt, die ebenso unauffällig sind wie der Ultraschall des Abdomens. Zusätzlich wird eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung empfohlen.

Wie lautet Ihre Diagnose nach diesen Untersuchungsergebnissen?
Sie lautet Fibromyalgie.
Wie gehen Sie bei der Patientin weiter vor?
Es sollte eine ausführliche Aufklärung der Patientin über das Krankheitsbild Fibromyalgie und die Gutartigkeit der Erkrankung erfolgen: Die Patienteninformation über die Erkrankung stellt die wichtigste Therapie dar!
Gleichzeitig ist die Empfehlung notwendig, das Rauchen einzustellen. (Rauchen ist mit einer Vielzahl von entzündlich rheumatischen Systemerkrankungen assoziiert, deren Beginn und Verlauf durch das Beenden des Nikotinkonsums günstig beeinflusst werden können.)
Zusätzlich bedarf es der Erläuterung der wichtigen Therapieprinzipien bei der Fibromyalgie:
  • körperliches Fitnesstraining in einer als positiv empfundenen Sportart, die möglichst umfassend alle muskuloskelettalen Bereiche betrifft (es kommt auf Konsequenz und Regelmäßigkeit, nicht auf Leistung an)

  • ein psychosomatisch ausgerichtetes Gespräch, um zusätzliche Faktoren der Schmerzverstärkung zu erfahren und sie ggf. mitbehandeln zu können, bei Hinweisen auf Depressivität muss der Psychiater einbezogen werden, multimodale Therapie

  • eine medikamentöse Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Duloxetin, insbesondere auch zur Verbesserung der Schlafstörungen, zeitlich befristet

  • Übliche Schmerzmedikamente, wie NSAID und peripher wirksame Analgetika, sind meist nicht ausreichend wirksam und mit höherem Nebenwirkungsrisiko verbunden, sie sollten vermieden werden, insbesondere bei gleichzeitiger Antidepressiva-Einnahme.

  • Lokal schmerzverstärkende Befunde, wie Triggerpunkte oder Myogelosen, können lokal und symptomatisch mitbehandelt werden (siehe auch AWMF-Leitlinie Fibromyalgiesyndrom: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041–004.html; Abb. 8.2-1).

Leitsymptom Hüftgelenkschmerz

Fallbericht

Schmerzen:HüftgelenkHüftgelenkschmerzenEine 75-jährige Witwe, frühere Verwaltungsangestellte, stellt sich mit Schmerzen in der linken Leiste vor. Sie habe dort seit Jahren immer wieder leichte Schmerzen. Vor zwei Tagen sei sie bei einer Wanderung über eine Baumwurzel gestolpert, aber nicht gefallen. Seither seien diese Schmerzen stärker. Sie seien deutlicher bei den ersten Schritten, z. B. nach längerem Sitzen und nach längerer Belastung, sie verschwänden nachts praktisch vollständig, nur beim Umdrehen im Bett seien sie zu spüren. Sie strahlen bis unterhalb des linken Knies aus.

Darüber hinaus bestehen seit Jahren Verdickungen der Fingergelenke, die aber nur selten schmerzhaft seien.

Bei der klinischen Untersuchung der gesund wirkenden Frau mit einer Größe von 163 cm, einem Gewicht von 71 kg, Blutdruck 155/100 mmHg, Herzfrequenz 80/min ist das linke Hüftgelenk bei der Rotation vor allem endgradig in der Bewegung eingeschränkt. Alle anderen Gelenke sind frei beweglich. Einzelne distale Interphalangealgelenke sind knöchern verdickt und zeigen ein Streckdefizit.

Wie beurteilen Sie die Gelenke auf der Abbildung (Abb. 8.3-1)?
Die Abbildung der Hände zeigt Gelenkverdickungen der distalen Interphalangealgelenke, wie bei der Heberden-Arthrose. Es handelt Heberden-Arthrosesich aber nicht um Schwellungen im Sinn einer Arthritis, sondern um knöcherne Ausstülpungen der Gelenkflächen (Osteophyten, Heberden-Knoten). Es ist deutlich zu unterscheiden zwischen einer weichen schmerzhaften Verdickung der Synovialis (Synovitis, Synovialitis) in Höhe des Gelenkspalts und einer harten, knöchernen, oftmals nicht schmerzhaften Verdickung der Fingerpolyarthrose.
Welche weiteren typischen Gelenkmanifestationen an den Händen und Füßen sind bei Arthrose zu erwarten?
Die Fingerpolyarthrose ist eine Fingerpolyarthrosesymmetrische Veränderung der Gelenke an den Fingern: der distalen Interphalangealgelenke (DIP) bei der Heberden-Arthrose, der proximalenFingerpolyarthrose:Heberden-Arthrose Interphalangealgelenke (PIP) bei der Bouchard-Arthrose und des Fingerpolyarthrose:Bouchard-ArthroseKarpometakarpalgelenks I (CMC I) bei der Rhizarthrose. Zusätzlich Fingerpolyarthrose:Rhizarthrosehäufig betroffen sind die Handgelenke (Skaphoid, Trapezium, Trapezoideum) und die Zehengrundgelenke (v. a. Großzehe, Hallux rigidus).

Bei der Patientin liegen folgende Laborwerte vor, die vom Hausarzt erhoben wurden: Blutbild, Thrombozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Elektrolyte, Kreatinin, Transaminasen, Harnsäure, Urinstix und -sediment. Bis auf eine leichte Erhöhung von Kreatinin 1,3mg/dl, γ-GT 36 U/l und eine leichte Proteinurie waren die Werte im Normbereich.

Welche Ursachen halten Sie bei den Beschwerden der Patientin für wahrscheinlich und warum?
  • Für eine Coxarthrose sprechen die Symptome (CoxarthroseAnlaufschmerz, Anlaufschmerzbelastungsabhängiger Schmerz, gleichzeitige Beteiligung der Fingergelenke im Sinn einer Fingerpolyarthrose), der klinische Untersuchungsbefund (Einschränkung bei der Rotation) und die fehlenden Entzündungszeichen im Labor. Die Fingerpolyarthrose (Heberden-Arthrose) ist assoziiert mit Arthrosen der großen Gelenke (Bedeutung der Vererbung).

  • Bei einem leichten OsteoporoseTrauma ist auch eine Infraktion bei Osteoporose denkbar. Der Schenkelhals ist eine häufige Lokalisation, das Alter und die Postmenopause passen ebenfalls dazu. Nur wäre die Schilderung der Beschwerden normalerweise dramatischer, die Patientin hätte sicher ihre Wanderung nicht beenden können.

  • Periarthropathia coxae (u. a. Bursitis, Periarthropathia coxaeTendinitis calcarea): Wie beim Schultergelenk gibt es auch (allerdings deutlich seltener) Kalkablagerungen (Kalziumapatit, Kalziumpyrophosphatdihydrat) im Sehnenbereich um das Hüftgelenk herum, die eine lokale Entzündungsreaktion verursachen können. Eine Bursitis unterhalb des Tractus iliotibialis hätte ähnliche Folgen. Die damit verbundenen Schmerzen können durchaus belastungsabhängig auftreten, werden jedoch in ihrer Symptomatik sich eher dem entzündlichen Schmerztyp nähern.

Sprechen die fehlenden Entzündungszeichen nicht gegen eine Bursitis?
Nein, in der Regel sind bei einer lokalen Bursitis keine sytemischen Entzündungszeichen im Labor (Blutbild, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein) zu erwarten.
Welche weiteren Punkte sprechen neben den fehlenden Entzündungszeichen gegen eine reaktive Arthritis mit Coxitis bzw. gegen eine bakterielle Coxitis?
Gegen eine Arthritis:reaktivereaktive Arthritis spricht der fehlende Infekt vor Beginn der Beschwerden (1–4 Wochen vorher). Auch zeigt die Symptomatik nicht die Charakteristika einer entzündlichen Gelenkerkrankung. Der fehlende Ruheschmerz spricht gegen eine Coxitis, gleich welcher Ursache. Im Untersuchungsbefund wäre jede auch kleinere Bewegung im Hüftgelenk schmerzhaft und nicht primär die Rotation nur bei endgradiger Bewegung eingeschränkt.
Die durch Coxitis, bakteriellehämatogene Streuung verursachte bakterielle Coxitis verläuft gewöhnlich akut mit deutlichem Krankheitsgefühl, eventuell auch Fieber. Bei älteren Patienten verlaufen bakterielle Infekte (z. B. tuberkulöse Coxitis) jedoch oftmals weniger dramatisch. Immer ist ein Ruheschmerz wahrscheinlich; das fast vollkommene Verschwinden der Schmerzen im Liegen und das Fehlen von Entzündungszeichen im Labor sprechen nicht für diese Erkrankung.
Bei dem Alter der Patientin könnte auch eine pathologische Fraktur des Hüftgelenks infrage kommen. Welche anamnestischen Angaben sprechen dagegen?
Gegen die Diagnose spricht die Anamnese des Anlaufschmerzes, der nach kurzer Bewegung wieder verschwindet und nach längerer Belastung erneut zunimmt. Hier wäre ein Schmerz zu erwarten, der bei jeder Bewegung auftritt, soweit eine Bewegung überhaupt noch möglich ist. Weiterhin gibt es keine anamnestischen Hinweise auf maligne Erkrankungen. Anhand der Anamnese alleine ist natürlich eine pathologische Fraktur nicht auszuschließen.
Bei welchem Patientenalter erwägen Sie auch die Diagnose Hüftkopfnekrose?
Die Hüftkopfnekrose ist eine HüftkopfnekroseErkrankung des jugendlichen, kindlichen Alters zwischen 8 und 12 Jahren (idiopathische juvenile Hüftkopfnekrose, Morbus Perthes), auch wenn die Beschwerden infolge der Veränderungen des Hüftgelenks durch eine Hüftkopfnekrose erst deutlich später auftreten können (im Alter von 30 bis 40 Jahren). Bei einer 75-jährigen Frau wäre das allerdings deutlich zu spät.
Gibt es eine Hüftkopfnekrose bei älteren Patienten?
Es gibt seltene Ursachen einer Hüftkopfnekrose bei älteren Patienten, z. B. als Folge einer lokalen Durchblutungsstörung oder einer internistischen Ursache (Embolien, thrombotische Verschlüsse, Zustand mit erhöhter Koagulabilität des Blutes etc.). Der Hüftkopf ist allerdings vergleichsweise selten von einer solchen Durchblutungsstörung betroffen.
Andere erfragbare Ursachen einer Hüftkopfnekrose sind z. B. Hüftkopfnekrose infolge einer höher dosierten Steroidtherapie oder anderer Therapieformen (z. B. Chemotherapien), bei einer Sichelzellanämie oder anderen hämatologischen Erkrankungen, Tumoren, Bestrahlungen, Alkoholabusus oder Algodystrophie.
Welche Anamnesefragen stellen Sie der Patientin zur weiteren Abklärung?
  • Gibt es Organsymptome in Richtung Niere, Blase, Genitale, Darm, Gefäße?

  • Bestehen Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß?

  • Traten in der Vergangenheit Gelenkschwellungen auf?

  • Sind die Hüftschmerzen abhängig von bestimmten Bewegungen?

  • Geht das Treppabsteigen schlechter als das Treppaufsteigen?

Was erwarten Sie von der Frage nach dem Treppensteigen?
Treppabsteigen belastet alle Gelenke der unteren Extremität durch den dabei auftretenden Stoß; insbesondere das Knie wird stark belastet. Dies ist einer der Gründe, weshalb z. B. ältere Frauen mit Gonarthrose rückwärts die Treppe heruntersteigen. Beim Treppaufsteigen bzw. Rückwärts-die-Treppe-Hinuntersteigen wird ein Großteil der Belastung von der Muskulatur aufgefangen. Beim Hüftgelenk ist diese Abhängigkeit seltener zu erfragen, aber auch da hinweisend auf ein degeneratives Problem. Wenn die Hauptschmerzen beim Treppaufsteigen auftreten, besteht entweder ein Muskelproblem oder ein durch Muskelkontraktion ausgelöstes Schmerzproblem, z. B. bei einer Retropatellararthrose.
Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen helfen Ihnen, den Grad der Funktionsstörung des Hüftgelenks nachzuweisen?
  • Rotation, Flexion und Extension im Hüftgelenk: Bei einer beginnenden Coxarthrose ist zuerst die Rotation eingeschränkt, deshalb kann die Überprüfung der Rotation am liegenden Patienten ersten Anhalt für ein Problem im Hüftgelenk selbst geben. Die Flexion und Extension ist deutlich später betroffen. Sie würde somit schon eine höhergradige Einschränkung der Funktion des Hüftgelenks bedeuten.

  • Trendelenburg-Zeichen: Im Einbeinstand Trendelenburg-Zeichensinkt die Hüfte auf der gesunden Seite ab, da vor allem die kleine Gesäßmuskulatur (Mm. glutei medius und minimus) der kranken Seite das Becken unter der Belastung im Einbeinstand nicht halten kann. Ein pathologisches Ergebnis ist also immer dann zu erwarten, wenn diese Muskulatur insuffizient wird, z. B. bei Lähmungen oder bei länger bestehenden Hüftgelenkproblemen. Bei länger bestehender Coxarthrose ist diese Untersuchung deshalb von Bedeutung.

  • Thomas-Handgriff: Mit diesem HandgriffThomas-Handgriff wird im Liegen unter der Lendenwirbelsäule getastet, ob eine Beugekontraktur im Hüftgelenk, z. B. als Folge einer Coxarthrose, besteht (keine Lücke unter der LWS erkennbar). Bei maximaler Flexion der gesunden Seite wird die kontrakte Seite sich frühzeitig mitbewegen, am besten erkennbar durch Beckenkippung. Das Ausmaß der Kontraktur kann dann bei fixiertem Becken (Patient hält sein flektiertes Bein selbst fest) durch Extension des kontrakten Beins auch in Seitenlage untersucht werden.

Welche klinischen Untersuchungen helfen Ihnen bei der Unterscheidung zwischen einem Problem der LWS oder des Iliosakralgelenks (ISG) und einem Hüftproblem?
  • Überprüfung einer Klopfschmerzhaftigkeit der Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule

  • Schober-Test: Beim stehenden Patienten werden zwei Stellen auf der Haut markiert, die eine in Höhe Dornfortsatz S1 und die andere 10 cm oberhalb; Patient beugt sich mit durchgestreckten Kniegelenken so weit wie möglich nach vorne und die Verlängerung des Abstandes zwischen den Marken wird gemessen.

  • Mennell-Test in Seitenlage: Beim auf der Seite liegenden Patienten mit gebeugtem Hüft- und Kniegelenk des unteren Beins wird bei Fixierung des Beckens das oben liegende Hüftgelenk überstreckt.

  • Drei-Stufen-Hyperextensionstest: 1. Stufe: Hyperextension im Hüftgelenk bei lateraler Fixierung des Beckens. 2. Stufe (Mennell-Test): Mennell-TestHyperextension im ISG bei Fixierung des Sakrums, 3. Stufe: Hyperextension in der unteren LWS bei Fixierung der unteren LWS am auf dem Bauch liegenden Patienten.

  • Vorlaufphänomen (= Standing-Flexion-Test): Der Untersucher palpiert am stehenden Patienten von hinten mit den Daumen beide Spinae iliacae posteriores superiores; der Patient führt dann – mit durchgestreckten Knien – Rumpfbeugung aus; bei normaler Beweglichkeit der ISG stehen die Spinae iliacae posteriores superiores zu Beginn und am Ende der Rumpfbeuge in gleicher Höhe; besteht ein Unterschied, kann dies auf ein Problem in den ISG hindeuten (cave: bei der Beurteilung des Vorlaufphänomens müssen Asymmetrien des Beckens und Beinlängendifferenzen berücksichtigt werden!).

  • Spine-Test: Der Untersucher palpiert von hinten am stehenden Patienten mit den Daumen die Spina iliaca posterior superior und auf gleicher Höhe die Crista sacralis mediana; der Patient hebt dann das gleichseitige Bein an und schiebt das Knie so weit wie möglich nach vorn; bei Normalbefund sinkt das Ilium auf der zu untersuchenden Seite ab; bei ISG-Blockierung unterbleibt das Absinken.

  • Rotation im Hüftgelenk, im Liegen auf dem Rücken

  • Thomas-Handgriff

Wenn Sie bei einem Patienten eine Atrophie des Quadrizeps sehen, denken Sie dann ebenfalls an eine Hüftgelenkerkrankung?
Eine Quadrizepsatrophie ist eher Quadrizepsatrophiehinweisend auf ein chronisches Kniegelenkproblem, weniger auf ein Hüftgelenkproblem. Immer müssen auch die benachbarten Gelenke (Knie, Lendenwirbelsäule) untersucht werden.
Welche differenzialdiagnostischen Hinweise gibt Ihnen die Abduktion des Hüftgelenks gegen Widerstand?
Mit der Abduktion im Hüftgelenk gegen Widerstand am liegenden Patienten werden pathologische Prozesse getestet, die an der Außenseite des Oberschenkels (z. B. Tractus iliotibialis, Bursen in diesem Bereich) liegen.

Die Patientin berichtet auf Nachfrage: Bestimmte Bewegungen verstärkten den Leistenschmerz, vor allem das Gehen auf unebenem Boden. Das Treppabsteigen falle ihr schwer. Gelenkschwellungen jetzt oder früher werden bis auf die Fingergelenke nicht angegeben (diese nicht schmerzhaften Schwellungen habe auch ihre Mutter gehabt, sie bestehen seit Jahren). Auch habe sie keine Kreuzschmerzen. Fieber, Krankheitsgefühl oder Gewichtsabnahme bestehen nicht.

Bei der systematischen Befragung sind alle Organsysteme ohne hinweisende Symptomatik. Der etwas erhöhte Blutdruck wechsle schon seit Jahren mit auch normalen Werten ab, eine Therapie mit Blutdruckmedikamenten sei bisher nicht durchgeführt worden.

Die genauere Untersuchung der Lendenwirbelsäule (Schober-Test, Klopfschmerz Dornfortsätze) und der Iliosakralgelenke (Mennell-Test) bringt unauffällige Befunde. Die Flexion und Extension beider Hüftgelenke ist nicht eingeschränkt, jedoch die Rotation links mehr als rechts, das Trendelenburg-Zeichen und der Thomas-Handgriff sind negativ, es besteht keine Beinlängendifferenz. Die internistische Untersuchung ergibt keinen auffälligen Befund an Herz, Lunge, Abdomen, Nierenlager und Gefäßen (Aorta, Aa. iliacae communes).

Welche apparative Diagnostik ordnen Sie als Nächstes an?
Es ist eine Beckenübersichtsaufnahme im Röntgen Beckenübersichtsaufnahmeerforderlich.
Was können Sie in einer Beckenübersicht beurteilen?
  • die beiden Hüftgelenke im Vergleich

  • die Iliosakralgelenke

  • den Lendenwirbelsäulen-Sakrum-Übergang

  • die Knochen des Beckens und der Hüftgelenke

  • periartikuläre Weichteilverkalkungen

Cave: Radiologische Gelenkveränderungen korrelieren nur schwach, wenn überhaupt, mit dem klinischen Befund und der Schmerzursache. Entscheidend sind immer die Anamnese und der klinische Untersuchungsbefund zusammen mit der Bildgebung.
Welche typischen Veränderungen sind in Abbildung 8.3-2 zu erkennen?
Alle Stadien einer Coxarthrose (links Coxarthroseausgeprägter als rechts) sind zu erkennen: Gelenkspaltverschmälerung im Bereich der stärksten Belastung, subchondrale Sklerose, subchondrale Zysten, beginnende Entrundung des Femurkopfs, geringe Osteophytenbildung. Die Schmerzsymptomatik ist für die doch deutlichen radiologischen Veränderungen nur relativ gering ausgeprägt.
Wann ordnen Sie als erste Untersuchung einen Ultraschall beider Hüftgelenke an?
Die Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke ist vor allem dazu geeignet, einen Erguss im Hüftgelenk bzw. Entzündungsprozesse im Rahmen der Coxarthrose (Power-Doppler) nachzuweisen. Zudem lässt sich im Ultraschall beurteilen, inwieweit eine begleitende Bursitis vorliegt. Wenn diese Fragestellungen beantwortet werden sollen, gibt der Ultraschall als erstes Screening-Verfahren wertvolle Hinweise. Die Indikation zum Ultraschall ist dann gegeben, wenn aus Anamnese, Untersuchungsbefund und Labor keine eindeutige Zuordnung möglich ist. Bei unserer Patientin spricht jedoch alles für die Coxarthrose, insofern wird eine Ultraschalluntersuchung nicht wesentlich weiterhelfen.
Veranlassen Sie zusätzlich eine gezielte Röntgenaufnahme des Hüftgelenks in zwei Ebenen?
Nein, für die Therapieentscheidung ist diese Aufnahmetechnik selten zusätzlich hilfreich (mehr für traumatologische Fragestellungen). Sie wird heute weitgehend durch die Kernspintomografie ersetzt aufgrund der sehr viel höheren Sensitivität und der Möglichkeit, Weichteilstrukturen im und um das Gelenk und Mitbeteiligungen des Knochens (Knochenmarködem) abzubilden und voneinander zu trennen.
Worauf führen Sie letztendlich die Beschwerden der Patientin zurück?
Die Kombination aus klassischer Anamnese mit bewegungsabhängigen Leistenschmerzen links, Anlaufschmerzen und Zunahme der Schmerzen bei längerer Belastung (Gehen von mehr als 100 m) sprechen zusammen mit dem Untersuchungsbefund (Rotationseinschränkung) und dem Röntgenbild für eine Coxarthrose links > rechts.
Wie sind die anfänglich beschriebene Proteinurie und Kreatininerhöhung einzuordnen? Welche Konsequenzen haben sie?
Sie sind am ehesten Folge der Hypertonie und des Alters der Patientin. Es sollte zusätzlich die Kreatinin-Clearance bestimmt und die Proteinurie quantifiziert werden (letztere z. B. mittels Bestimmung der Proteinausscheidung pro Gramm Kreatinin im Spontanurin; auch für die Entscheidung über die spätere Schmerztherapie von Bedeutung; cave: bei eingeschränkter Nierenfunktion keine nichtsteroidalen Antiphlogistika!).
Differenzialdiagnostisch ist auch an eine interstitielle Nephritis zu denken, ausgelöst z. B. durch Schmerzmedikamente.

Auf gezielte Befragung gibt die Patientin an, bisher kaum Schmerzmedikamente eingenommen zu haben.

Welche Therapiemaßnahmen empfehlen Sie der Patientin?
Generell kann bei Arthrose symptomatisch eine analgetische Therapie, z. B. mit Paracetamol oder einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum (unter Beachtung der Nierenfunktion und des Blutdrucks), erfolgen. Da die Nierenfunktion bei der Patientin eingeschränkt ist, sollte in diesem Fall nach Möglichkeit auf nichtsteroidale Antiphlogistika verzichtet werden. Als wesentliche Maßnahme ist jedoch verstärkte Bewegung anzuraten, am besten in einem Bewegungsbad unter Entlastung. Eventuell kann die Teilnahme an einer Seniorensportgruppe sinnvoll sein sowie Übungsbehandlungen und Erlernen eines häuslichen Übungsprogramms mit Kontrolle durch eine Krankengymnastin.
Zusätzlich sind eine Gewichtsreduktion und eine Behandlung der arteriellen Hypertonie anzuraten (z. B. bei Bestätigung der Proteinurie mit einem ACE-Hemmer unter Kontrolle des Serumkaliums).
Auch die erhöhte γ-GT (evtl. auf vermehrten Alkoholkonsum zurückzuführen, entsprechende Beratung der Patientin) sollte kontrolliert werden.

Leitsymptom Knieschwellung

Fallbericht

KnieschwellungEin 40-jähriger übergewichtiger Mann, Größe 172 cm, Gewicht 98 kg, kommt zu Ihnen. Das linke Kniegelenk ist erstmals geschwollen (Abb. 8.4-1).

Die Gelenkschwellung ist vor 2 Tagen plötzlich innerhalb von wenigen Stunden aufgetreten und trotz zweier Aspirin-Tabletten nicht mehr vergangen. Ein vorausgegangenes Trauma ist nicht erinnerlich, das Knie habe bisher noch nie Probleme gemacht. Weder früher noch jetzt waren bzw. sind andere Gelenke betroffen. Bei Anamnesefragen zu Organsymptomen werden keine Nierensteine oder Koliken berichtet.

Die klinische Untersuchung bestätigt ein deutlich geschwollenes und leicht überwärmtes Kniegelenk links mit erheblichem Gelenkerguss.

Folgende pathologische Laborwerte, ermittelt vom Hausarzt, liegen vor: Leukozyten 11500/μl, C-reaktives Protein 2,7 mg/dl, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit 45/67 mm, γ-GT 34 U/l, Rheumafaktor 24 IU/ml. Im Normbereich liegen Erythrozytenzahl, Hämoglobin, Erythrozytenvolumen (MCV), Thrombozytenzahl, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure, Glutamatpyruvattransaminase (GPT/ALT) und Kreatinkinase.

An welche Differenzialdiagnosen dieser Monarthritis denken Sie?
Am wahrscheinlichsten ist ein Gichtanfall. Darüber hinaus Gicht:Anfallkommen andere Erkrankungen infrage, wie
  • rheumatoide Arthritis

  • septische Arthritis

  • Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) mit peripherer Gelenkbeteiligung

  • Lyme-Borreliose

  • Psoriasisarthritis

  • reaktive Arthritis

Warum halten Sie die Gicht für die wahrscheinlichste Diagnose?
Diese Diagnose ist allein schon aus der Anamnese einer akuten Monarthritis bei einem übergewichtigen Mann mittleren Alters hoch wahrscheinlich.
Stört es Sie nicht, dass die Harnsäure im Normalbereich liegt?
Nein, denn im akuten Anfall fällt die Harnsäure im Serum ab, wahrscheinlich durch die Ausfällung der Natriumuratkristalle. Sichtet man allerdings frühere Laborbestimmungen, wird die Harnsäure wahrscheinlich zuvor erhöht gelegen sein. Im Verlauf dürfte sie auch etwa 1–2 Wochen nach Abklingen der aktuellen Episode erhöht sein, sofern keine harnsäuresenkende medikamentöse Therapie eingeleitet wird.
Am häufigsten ist bei der Gicht das Großzehengrundgelenk betroffen, hier jedoch das Kniegelenk. Passt diese Lokalisation zu Ihrer Verdachtsdiagnose?
Grundsätzlich kann bei der Gicht jedes Gelenk akut betroffen sein. Das Kniegelenk ist nach dem Großzehengrundgelenk und dem Vorfuß am dritthäufigsten betroffen.
Begründen Sie die weiteren genannten möglichen Diagnosen (Beschreibung des Krankheitsbildes, vereinbare Symptome und Befunde beim beschriebenen Patienten).
  • Eine akute erstmalige Arthritis:rheumatoideKniegelenkschwellung kann zwar durch eine rheumatoide Arthritis verursacht sein (jede Form einer objektiven Gelenkschwellung ohne vorausgegangenes Trauma kann grundsätzlich eine rheumatoide Arthritis sein), jedoch sprechen der akute Beginn und die reine Monarthritis dagegen. Per definitionem kann von einer rheumatoiden Arthritis erst gesprochen werden, wenn eine objektive Arthritis mindestens sechs Wochen besteht. Insofern kann diese Diagnose noch nicht gestellt werden. Da jedoch in etwa 15 % die rheumatoide Arthritis monoartikulär beginnt, ist auch an diese Erkrankung zu denken. Der leicht erhöhte Rheumafaktor ist wahrscheinlich unspezifisch, er kann aber als ein Punkt für diese Diagnose gedeutet werden. Um diese Differenzialdiagnose besser abgrenzen zu können, können die CCP-Ak (Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid) bestimmt werden.

  • Eine septische Arthritis ist eine direkte Arthritis:septischeInfektion eines Gelenks (auch mehrere Gelenke können betroffen sein), wobei der Erreger entweder durch einen direkten Eingriff bzw. ein Trauma oder hämatogen in das Gelenk eindringt. Es tritt eine starke akute Gelenkschwellung häufig mit Rötung der Haut über dem Gelenk auf, durchaus zu verwechseln mit einer Gicht. Der Infektionsweg ist nicht immer offensichtlich!

  • Das Kniegelenk ist am häufigsten von allen peripheren Gelenken bei den Spondyloarthritiden (z. B. Spondylitis ankylosansSpondylarthropathie) betroffen. Zu dieser Gruppe von Erkrankungen zählen neben der Spondylitis ankylosans, die reaktive Arthritis, die Psoriasisarthritis und die Arthritis bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung. Da gerade die reaktive Arthritis hoch akut verlaufen kann, stellt sie eine wichtige Differenzialdiagnose zur Gicht dar. Bei den restlichen Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden wäre allerdings ein nicht so hoch akuter Beginn zu erwarten. Andere Kennzeichen der Spondyloarthritiden sind darüber hinaus nicht berichtet: Daktylitis (Wurstzehe, Wurstfinger), Enthesitis (z. B. Sehnenansatzentzündung der Achillessehne), entzündlicher Rückenschmerz, Iritis, entzündliche Darmerkrankung, Psoriasis, HLA-B27-Assoziation.

  • Das Knie ist die häufigste Lokalisation der durch Borrelien verursachten Lyme-Arthritis, es kommt in mehr Lyme-ArthritisalsArthritis:Lyme 90 % der Fälle zu einer ausgeprägten, aber nicht sehr schmerzhaften Schwellung. Seltener kommt es zu kurzfristigen Schwellungszuständen über wenige Tage oder gar Stunden im Sinne eines palindromen Rheumatismus. Der akute Beginn und die starken Schmerzen sprechen in diesem Fall eher dagegen. Allerdings ist die Erkrankung damit auch nicht auszuschließen.

  • Ein Subtyp der Psoriasisarthritis ist die Monarthritis,Psoriasis:arthropathica und hier ist meist das Kniegelenk betroffen (bei der Psoriasisarthritis unterscheidet man die Subtypen Mon-, Oligo-, Poly- und DIP-Arthritis). Bei der Psoriasisarthritis beginnt die Arthritis meist nicht akut, sondern innerhalb von mehreren Tagen oder Wochen, kann aber dann auch hoch schmerzhaft und hoch entzündlich verlaufen.

In Ihren Verdachtsdiagnosen erwähnten Sie weder die Gonarthrose noch die Pseudogicht. Warum nicht?
  • Die Gonarthrose kann zwar mit akuten Schmerzen Gonarthrosebeginnen (sehr viel häufiger beginnt sie ganz allmählich), es kommt aber so gut wie nie zu einer spontanen, starken, hoch schmerzhaften Schwellung. Ein Gelenkerguss und eine Baker-Zyste sind jedoch auch bei einer Gonarthrose manchmal vorhanden (aktivierte Arthrose).

  • Gegen die Diagnose PseudogichtPseudogicht sprechen Alter und Geschlecht des Patienten: Die Pseudogicht kommt bei postmenopausalen Frauen oder bei Männern in deutlich höherem Alter (meist über 60 Jahre) vor. Bei einem Hyperparathyreoidismus allerdings wäre diese Diagnose auch bei diesem Mann möglich. Die Assoziation mit einer Arthrose und Chondrokalzinose müsste beachtet werden.

Zusatzinformation

Der akute Pseudogichtanfall wird durch Kalziumpyrophosphatdihydratkristalle ausgelöst, die sich im Gelenk ablagern und eine Entzündungsreaktion hervorrufen. Bei mono- oder oligoartikulärem Befall ist meist das Knie betroffen. Wie der Name besagt, verläuft dieser Anfall sehr ähnlich dem Gichtanfall.

Welche weiteren Anamnesefragen sind von Bedeutung und warum?
  • Bestehen Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme? Jede akute Form einer entzündlich rheumatischen Erkrankung kann mit Allgemeinsymptomen einhergehen. Da die über eine hämatogene Streuung verursachte septische Arthritis gewöhnlich eine Monarthritis ist, die akut beginnt und im Anschluss an eine Verletzung, Operation oder einen diagnostischen Eingriff auftreten kann, wird man hier insbesondere eine B-Symptomatik erfragen können.

  • Bestehen Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ? Die Spondyloarthritiden zeigen bei peripherer Gelenkbeteiligung meist eine Mon- oder Oligoarthritis (bis zu 4 Gelenke gleichzeitig betroffen) von Gelenken der unteren Extremität. Diese Frage ist zur differenzialdiagnostischen Einordnung somit durchaus berechtigt. Sie sollte sich nicht nur auf den augenblicklichen Zustand, sondern auch auf die Vergangenheit beziehen. Beim entzündlichen Rückenschmerztyp besteht ein nachts und morgens betonter, eher tief sitzender Rücken- oder ein Kreuzschmerz mit länger dauernder Morgensteifigkeit und Besserung auf Bewegung.

  • Ist ein Zeckenbiss Monate vorher erinnerlich? Auch diese Frage ist bei einer Monarthritis des Knies berechtigt. Allerdings erinnern sich selbst bei bestehender Lyme-Arthritis weniger als 30 % der Patienten an einen vorausgegangenen Zeckenbiss. Die Frage hat somit keine hohe Bedeutung zum Ausschluss einer Lyme-Borreliose. Wenn allerdings zuvor ein Erythema chronicum migrans bestanden hätte, wäre das von großer diagnostischer Bedeutung.

  • Besteht eine Psoriasis Psoriasis:vulgarisvulgaris beim Patienten selbst oder in der Familie? Diese Frage ist von hoher Bedeutung (auch die Familienanamnese muss erfragt werden, da nur der genetische Hinweis gegeben sein kann), da die Arthritis primär auftreten kann mit erst späterer Hautbeteiligung oder die Psoriasis nur an versteckten Stellen besteht, die dem Patienten bisher nicht aufgefallen sind (hinterm Ohr, Haaransatz, Pofalte, Bauchnabel, Nägel).

  • Gab es Infektionserkrankungen vor Beginn der Knieschwellung? Als Auslöser einer reaktiven Arthritis sind vor allem Infektionen des Urogenitalsystems (z. B. mit Chlamydien), des Gastrointestinalsystems (z. B. mit Yersinien, Campylobacter jejuni) oder des Oropharyngealbereichs (z. B. Streptokokken) zu erfragen. Diese Infektion mit entsprechender Lokalsymptomatik liegt meist Tage bis Wochen zurück und ist normalerweise bereits abgeheilt, wenn die Arthritis beginnt. Die Arthritisform ist eine Mon-, Oligoarthritis (asymmetrisch) der unteren Extremität, die auch hoch akut beginnen kann.

  • Bestanden Augenentzündungen über längere Zeit vorher? Das Symptom der Augenentzündung vor oder zusammen mit der Gelenkentzündung (reaktive Arthritis) ist ein rotes, schmerzhaftes Auge bei der Konjunktivitis, Skleritis (mit Vaskulitiden assoziiert) bzw. eine Lichtempfindlichkeit bei der Iritis (mit allen Spondyloarthritiden assoziiert). Die Augenentzündung (Dauer über Tage bis Wochen) kann der Arthritis Monate oder Jahre vorausgegangen sein.

  • Weitere anamnestisch erfragbare Symptome der Spondyloarthritiden neben dem entzündlichen Rückenschmerz sind Daktylitis, Enthesitis sowie Sternoklavikulararthritis und Durchfall (als Symptom einer entzündlichen Darmerkrankung). Alle diese Symptome können auch in deutlichem zeitlichem Abstand voneinander auftreten.

Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnosefindung am meisten?
  • Die Untersuchung aller Gelenke bezüglich Druckschmerzhaftigkeit und synovialitischer Schwellung ist auf jeden Fall erforderlich, denn es kann sein, dass der Patient selbst den arthritischen Befall noch nicht bemerkt hat. Gerade bei der rheumatoiden Arthritis kann z. B. im Zehenbereich eine progrediente Arthritis vorliegen, ohne dass der Patient davon viel merkt (man läuft nicht auf den Metatarsophalangealgelenken, sondern auf den Köpfchen der Metatarsalknochen außerhalb vom Gelenk).

  • Die genaue Untersuchung der Haut nach Gichttophi (z. B. an der Gicht:TophiOhrmuschel) ist bei jedem Verdacht auf Gicht sinnvoll. Sie sagt im positiven Fall etwas über die Menge der abgelagerten Harnsäure aus, was somit eher ein Spätsymptom der Gicht ist (chronische Gicht). Außer an der Ohrmuschel sind diese meist nicht druckschmerzhaften Knoten an den Streckseiten der Gelenke (insbesondere im Bereich der Ellbogen, Hände und Füße) zu finden, damit mit Rheumaknoten zu verwechseln. Bei einer erstmaligen Arthritis (Gichtanfall) wird man allerdings selten Tophi finden.

  • Die Suche nach klassischen und versteckten Psoriasisherden ist bei einer Monarthritis immer zu empfehlen, auch wenn in der Anamnese keine Psoriasis angegeben wurde. Versteckte (das heißt oft übersehene) Stellen einer Psoriasis sind hinter dem PsoriasisOhr, im äußeren Gehörgang, am Haaransatz der Kopfhaut, im Bauchnabel, perianal – genital sowie Finger-, Zehennägel. Klassische Psoriasisherde findet man an den Streckseiten der Gelenke (v. a. Knie, Ellbogen).

  • Als Untersuchung auf Sakroiliitis ist der Mennell-Test geeignet (Kompression derMenell-Test Iliosakralgelenke durch Überstrecken eines Beins in Bauch- oder Seitenlage). Mit dem Schober-Test wird die BeweglichkeitSchober-Test der unteren Lendenwirbelsäule getestet. Beide Tests sind sicher nicht sehr spezifisch, sollten aber als klinischer Hinweis auf eine beginnende Spondyloarthritis im vorliegenden Fall untersucht werden.

  • Das vergleichende Abtasten der Kniekehlen ist ein wichtiger Test zum Nachweis einer Baker-Zyste, die allerdings Baker-Zysteeher bei chronischen Arthritiden oder chronischen Reizzuständen des Knies z. B. bei aktivierter Gonarthrose zu finden ist.

  • Nicht selten ist die Unterschenkelvenenthrombose Folge einer Arthritis des Kniegelenks, insbesondere wenn eine größere Baker-Zyste nachgewiesen werden kann. Die Untersuchung der Wade auf Druckschmerzhaftigkeit ist deshalb von Bedeutung. Allerdings besitzen alle klinischen Untersuchungen zum Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose nur eine geringe Sensitivität und Spezifität. Bei Wadenschmerz zusätzlich zu einer Arthritis oder Arthrose sollte immer an die Differenzialdiagnose einer rupturierten Baker-Zyste gedacht werden.

Der Patient berichtet auf Ihre Nachfrage: Er fühle sich sonst eigentlich ganz wohl, wenn nicht der verfluchte Schmerz im Knie wäre; es besteht weder Fieber noch Nachtschweiß. In der Familie oder bei ihm selbst ist keine Psoriasis bekannt, keine früheren Gelenkschwellungen, ebenso kenne er den Namen Bechterew nicht. Rücken- oder Kreuzschmerzen oder Probleme mit dem Stuhlgang oder Wasserlassen habe er in den Wochen zuvor nicht gehabt. Auch an einen Zeckenbiss kann er sich nicht erinnern.

Das ganze deutlich geschwollene Knie ist mehr diffus druckschmerzhaft, leicht überwärmt, die Haut darüber nicht gerötet. Auch die Kniekehle ist im Vergleich zur linken Seite voller tastbar (Baker-Baker-ZysteZyste möglich). Die Waden sind unauffällig. Alle anderen Gelenke sind ohne pathologischen Befund. Die Suche nach Tophi, Rheumaknoten oder Psoriasis ist ohne Erfolg. Die Untersuchung der Lendenwirbelsäule ist trotz der Adipositas nicht weiter auffällig (Schober- und Mennell-Test im Normbereich).

Welche zusätzliche apparative Diagnostik halten Sie für unumgänglich bzw. sinnvoll?
  • Die Punktion ist die wichtigste Untersuchungsmethode, da hiermit zweifelsfrei durch Kristalle induzierte Arthritiden erkannt, eine septische Arthritis diagnostiziert (jede trüb aussehende Gelenkflüssigkeit muss bakteriologisch untersucht werden) und ein Hämatom (z. B. bei einem Blutergelenk) als Ursache der Gelenkschwellung erkannt werden kann. Es muss allerdings die entsprechende Untersuchung der synovialen Flüssigkeit angeschlossen werden.

  • Die entscheidende Untersuchung zur Objektivierung der Kristalle in der Gelenkflüssigkeit ist die polarisationsmikroskopische Untersuchung der Synovia, denn durch den Nachweis von intrazellulären Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat kann die Diagnose einer Gicht zweifelsfrei bewiesen werden. Natriumurat- und Kalziumpyrophosphatdihydrat(CPPD)-Kristalle sind einfach zu erkennen. Sie leuchten im einfach polarisierten Licht hell auf und erscheinen in der kompensierten Polarisation gelb/türkis und sind durch ihre Form sowie Doppelbrechung eindeutig zu klassifizieren (Natriumuratkristalle sind nadelförmig und stark negativ doppelbrechend, CPPD-Kristalle sind kleiner nadelförmig, rechteckig oder rhomboid sowie schwächer und mit variabler Intensität positiv doppelbrechend).

  • Alternativ zum polarisationsmikroskopischen Nachweis von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat lässt sich die Diagnose einer Gicht auch durch Nachweis von Uratablagerungen im Gewebe mittels Dual-Energy-Computertomografie nachweisen. Es muss allerdings bedacht werden, dass durch einen positiven Dual-Energy-CT-Befund die Gichtdiagnose zwar gesichert, aber bei einem negativen Befund die Diagnose nicht komplett ausgeschlossen werden kann (da erst ab einer gewissen Harnsäurebeladung des Gewebes sich diese bildgebend nachweisen lässt).

  • Die hoch auflösende Ultraschalluntersuchung liefert Informationen bezüglich des Vorhandenseins bzw. des Ausmaßes des Gelenkergusses, synovialer Proliferationen (letztere nachweisbar eher bei chronischer Verdickung der Gelenkinnenhaut), der entzündlichen Aktivität (mittels Doppler-Untersuchung der Synovialis) und bezüglich des Vorhandenseins einer Baker-Zyste. Neueren Untersuchungen zufolge gibt es zudem spezifische sonografische Zeichen für die Gicht (Doppelkonturzeichen, echoreiche Harnsäureaggregate oder Tophi an verschiedenen Lokalisationen [z. B. intraartikulär, extraartikulär, intratendinös]), die von geübten Untersuchern erkannt werden können (Spezifität bis 80 %); sollte sich dies klinisch weiter bewähren, ersetzt möglicherweise in Zukunft der Ultraschall die Gelenkpunktion (letztere ist weiterhin der Goldstandard der Gichtdiagnose).

Zusatzinformation

Eine reine EntlastungspunktionEntlastungspunktion (aus therapeutischen Gründen durchaus sinnvoll) ohne Untersuchung der Synovia ist obsolet, es sei denn, die Diagnose ist bekannt.

Warum ordnen Sie keine Röntgenaufnahme der Kniegelenke an?
Ein Röntgenbild des betroffenen Gelenks ist in den meisten Fällen einer akuten Arthritis zu Anfang sinnlos, denn mehr, als die Klinik bietet, ist durch das Röntgenbild auch nicht zu entdecken. Es gibt wenige Ausnahmen:
  • Pseudogicht: Nachweis der Chondrokalzinose, die Hinweise auf eine CPPD-assoziierte Kristallarthropathie liefern kann

  • Trauma: durch die Anamnese klar zu erfragen

  • Tumor: absolute Rarität, die nur selten mit einer akuten Arthritis einhergeht

  • septische Arthritis: Auch bei einer septischen Arthritis kann ein Ausgangsbefund sinnvoll sein, da hier innerhalb kurzer Zeit eine Gelenkdestruktion eintreten kann.

Ein Röntgenbild als Ausgangspunkt für eine Verlaufsbeobachtung ist allerdings sinnvoll, wenn es zu einer länger anhaltenden, chronischen Arthritis (Sechs-Wochen-Grenze der Rheumatoide-Arthritis-Definition beachten) gekommen ist.

Bei der Kniegelenkpunktion werden 80ml einer trüben Flüssigkeit aus dem Gelenk entfernt. Zytologisch wird die Zellzahl mit 20.000/μl bestimmt, davon 90% Granulozyten. Die bakteriologische Untersuchung der synovialen Flüssigkeit ergibt einen negativen Befund.

In der polarisationsoptischen Untersuchung sehen Sie folgendes Bild (Abb. 8.4-2). Beschreiben Sie den Befund.
Auf der Abbildung sind negativ doppelbrechende, nadelförmige Kristalle, die Natriumuratkristallen entsprechen, zu sehen, teilweise intra-, teilweise extrazellulär.
Wie lautet nach diesen Untersuchungsergebnissen Ihre endgültige Diagnose?
Die Diagnose lautet Gichtanfall (Arthritis urica).
Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?
  • Sofern die Nierenfunktion normal ist, zuerst eine höher dosierte Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, z. B. Diclofenac 3–4 × 50 mg/d, Indometacin 200 mg/d oder andere.

  • eine harnsäuresenkende Therapie meist beginnend mit Allopurinol, eventuell auch mit Febuxostat nach Beendigung des Gichtanfalls. Jede harnsäuresenkende Therapie sollte mit langsam steigenden Dosen (z. B. Allopurinol initial 100 mg/d) durchgeführt werden, da sich damit das erhöhte Anfallsrisiko unter dieser Therapie vermindern lässt. Ein Serumharnsäure-Zielwert von < 6 mg/dl sollte angestrebt werden (entsprechende Kontrolluntersuchungen der Harnsäure sind dann notwendig); hierzu muss dann ggf. die Dosis der harnsäuresenkenden Therapie angepasst werden!

Zusätzlich sollte man den Patienten darüber informieren, dass bei der bestehenden Adipositas und der Gicht das Risiko für Diabetes mellitus und Arteriosklerose erhöht ist, folglich eine Gewichtsabnahme sinnvoll ist. Ebenso sind vermehrter Alkoholkonsum und eine hoch purinhaltige Kost zu vermeiden zugunsten einer mehr laktovegetabilen Kost.
Wann ist eine Therapie mit Colchicin indiziert?
Eine Therapie mit niedrig dosiertem Cochicin (bei normaler Nierenfunktion in einer Dosierung von 0,5 mg 2–3/d) kann als Alternative zur Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika bereits zur Anfallstherapie eingesetzt werden. Zudem ist für die folgenden 3–6 Monate eine Anfallsprophylaxe mit Colchicin sinnvoll, da Colchicindas Risiko für Rezidivanfälle unter einer harnsäuresenkenden Therapie allein deutlich erhöht ist.
Welchen Stellenwert haben Glukokortikosteroide bei der Anfallstherapie?
Zur Anfallstherapie einer Arthritis urica können auch systemische Steroide eingesetzt werden (insbesondere bei Nierenfunktionsstörung sind Glukokortikosteroide Mittel der ersten Wahl). Dabei sind als gleichwertig wirksam nichtsteroidale Antirheumatika (in hoher Dosis) und Prednisolon (40–60 mg/d) bei kurzzeitigem Einsatz einzuschätzen. Intraartikuläre Injektionen von Glukokortikosteroiden sind ebenfalls möglich.
Entscheidend ist der möglichst rasche Beginn jeder Therapie (je rascher, umso sicherer kann der Anfall unterdrückt werden).

Zusatzinformation

Eine Therapie des Gichtanfalls mit hoch dosiertem Colchicin wird heute nicht mehr durchgeführt, da sie ein zu hohes Nebenwirkungsrisiko (v. a. Durchfall, Nierenfunktionsstörung, Knochenmarkdepression) birgt. Alternativ kann eine deutlich niedriger dosierte Colchicin-Therapie (z. B. 2 Tabl. Colchicin 0,5 mg, nach einer Stunde 1 weitere Tabl.) bei gleicher Effektivität und deutlich geringeren Nebenwirkungen versucht werden.

Bei Patienten, bei denen häufige Gichtanfälle auftreten und bei denen nichtsteroidale Antirheumatika und Colchicin kontraindiziert oder nicht verträglich sind oder keine ausreichende Wirkung gezeigt haben und für die wiederholte Glukokortikoidtherapien nicht infrage kommen, kommt eine Interleukin-1-blockierende Therapie mit Canakinumab infrage.

Leitsymptom akuter Kreuzschmerz

Fallbericht

Schmerzen:Lendenwirbelsäule, akuteKreuzschmerz, akuterEin 34-jähriger, leicht übergewichtiger Mann (Verwaltungsangestellter) will wieder aktiver werden und entscheidet sich, Tennis zu spielen. Nach einer Drehbewegung beim Return verspürt er plötzlich einschießende Schmerzen im unteren Lendenwirbelsäulenbereich, die bis zum Oberschenkel rechts ausstrahlen. Wegen der starken Schmerzen bei jeder Bewegung muss er sein Tennisspiel beenden und kommt noch in Tenniskleidung zu Ihnen.

Die klinische Untersuchung des gesund wirkenden Mannes mit einer Größe von 176 cm, einem Gewicht von 80 kg, Blutdruck 165/100 mmHg, Herzfrequenz 80/min ist weitgehend unauffällig. Die Schmerzen werden etwa in Höhe LWK5/SWK1 angegeben, in der LWS besteht eine globale ausgeprägte schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Welche Diagnosen sind die wahrscheinlichsten?
Es handelt sich wohl um einen Bandscheibenvorfall oder einen muskulären Wirbelsäulenschmerz.
Welche der genannten Diagnosen ist häufiger?
Wesentlich häufiger als die echten Bandscheibenvorfälle sind muskuläre Schmerzprobleme an der Wirbelsäule, die durch Muskelverkürzungen oder einseitige Muskelkontrakturen verursacht werden. Sie nehmen einen pseudoradikulären Verlauf.

Zusatzinformation

„Faustregel“: Kreuzschmerzen, die bis zum Knie ausstrahlen, sind eher unspezifisch (Cave: eine seltene L3-Läsion strahlt ebenfalls nicht über das Knie hinaus).

Die Schmerzen, die über das Knie hinaus zum Fuß ausstrahlen, sind oft neurogen radikulär verursacht.

Welche weiteren anamnestischen Angaben interessieren Sie und warum?
  • Entscheidend ist die Frage nach früheren Wirbelsäulenproblemen. Werden diese bejaht, ist das Kreuzschmerzproblem anders einzuschätzen, mit diagnostischen (frühzeitiger ausgedehntere Diagnostik) und therapeutischen Konsequenzen (genaue Befragung über bisherige Therapiemaßnahmen).

  • Die Frage nach neurologischer Symptomatik wie Pelzigkeit, Schwäche oder Stolpern beim Gehen ist für eine Mitbeteiligung der Nerven von Bedeutung und sollte immer gestellt werden. Bei Vorliegen werden in den meisten Fällen die Beschwerden spontan geäußert, trotzdem ist die Frage danach immer notwendig.

Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen sind in dieser Akutsituation besonders diagnoseweisend?
  • Prüfung des Lasègue-Zeichens

  • die neurologische Untersuchung der peripheren Nerven (Sensibilität, Patellarsehnenreflex, Achillessehnenreflex)

  • der Zehen-Hacken-Stand, die aktive Dorsalextension der Großzehe gegen Widerstand

Beschreiben Sie die korrekte Prüfung des Lasègue-Zeichens.
Mit dieser Lasègue-ZeichenUntersuchung wird versucht, einen muskulären Schmerz von einem neurogenen Kompressionsschmerz zu unterscheiden.
Innerhalb der ersten 30–40° passive Flexion des gestreckten Beins im Hüftgelenk am liegenden Patienten wird sicher keine Wirbelsäulenmuskulatur angespannt und es handelt sich somit um einen neurogenen Schmerz. Wenn hier bereits Schmerzen auftreten, sollte immer versucht werden, diese durch eine zusätzliche Flexion im Sprunggelenk zu verstärken (Ischiasdehnung; Bragard-Zeichen). Eine Schmerzverstärkung spricht dann für eine Beteiligung des Nervus ischiadicus oder seiner Wurzeln oder der Meningen.
Jeder Schmerz, der bei Flexion im Hüftgelenk > 40° auftritt, kann muskulärer oder neurogener Ursache oder eine Kombination aus muskulärer und neurogener Schmerzursache sein.
Cave: Bei der Lasègue-Testung wird nur der vom Patienten lumbal oder gluteal wahrgenommene Schmerz positiv bewertet (eine anderweitige Schmerzlokalisation kann z. B. auch durch Sehnenverkürzungen hervorgerufen werden).
Welchen Hinweis gibt Ihnen die aktive Dorsalextension der Großzehe?
Schwäche bei der aktiven Dorsalextension der großen Zehe gegen Widerstand (z. B. auch beim Hackenstand) ist ein wesentliches Merkmal und oft das einzige Zeichen für den häufigsten Bandscheibenvorfall (LWK4/LWK5). Der Kreuzschmerz:BandscheibenvorfallVergleich beider Seiten ist besonders bedeutsam. Die oben erwähnten neurologischen Untersuchungen reichen nicht aus, es ist immer zusätzlich die Kraft im Extensor der Großzehe als wichtigster Kennmuskel für die Wurzel L5 zu testen. Lässt sich eine motorische Beteiligung nachweisen, zeigt dies immer einen relevanten radikulären Schaden an.

Der Patient berichtet auf Ihre Nachfrage: Früher traten ab und zu mal kurz dauernde (wenige Minuten) Kreuzschmerzen auf, die durch Bewegungen wieder vergingen. Besonders das lange Arbeiten am PC habe dazu geführt, weshalb er sich bereits einen besonderen Stuhl angeschafft habe. Nachts oder morgens habe er nie Kreuzschmerzen, keine Gelenkschmerzen oder -schwellungen. Er fühle sich sonst vollkommen gesund, Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt oder den Nieren hatte er nie.

Die neurologische Untersuchung ergibt normale Patellar- (PSR) und Achillessehnenreflexe (ASR) sowie normale Ergebnisse bei Sensibilität und Kraft in der Großzehe bei Dorsalextension. Der Lasègue-Test ist rechts wie links ab etwa 50° positiv.

Welche zusätzliche apparative Diagnostik ist indiziert?
Bei diesem Patienten ist keine weitere Diagnostik erforderlich (keine Bildgebung, kein Labor), da anamnestische Hinweise auf andere Erkrankungen fehlen.

Zusatzinformation

Entscheidend für die Einleitung einer weiterführenden Diagnostik sind die Anamnese und die neurologische Untersuchung. Sie ist erforderlich, wenn es Hinweise auf eines der nachfolgenden „OMINOUS“-Probleme gibt:

  • OMINOUS-ProblemeOsteomyelitis (Fieber, Bakteriämie, Drogen etc.)

  • metabolische Knochenerkrankung (Steroide, Osteoporose, Osteomalazie etc.; nächtlicher Schmerz)

  • inflammatorische Erkrankungen (Spondylitis, Sakroiliitis; entzündlicher Rückenschmerz)

  • Neoplasien (Allgemeinsymptome)

  • others“ (Abszess; Antikoagulanzien, Gefäßrisikofaktoren und höheres Alter: Aortenaneurysma)

  • unstable spine“ (Fraktur, Spondylolisthesis; vorausgegangenes Trauma, früher länger Kreuzschmerz)

  • Spinalkanalerkrankungen (Cauda-equina-Syndrom, Rückenmarktumor; nächtlicher Schmerz, Probleme mit Stuhlgang, Wasserlassen, Inkontinenz)

Was halten Sie von einer Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen, die in der Praxis doch häufig in solch einem Fall durchgeführt wird?
Mit einer Wahrscheinlichkeit von unter 1 : 2.000 wird man mit dieser Untersuchung einen Befund bekommen, der bei der weiteren Abklärung und Therapieentscheidung hilft. Manchmal wird diese Röntgenaufnahme durchgeführt, um rechtlich bei einer chiropraktischen Manipulation an der Wirbelsäule abgesichert zu sein. Auch für eine Bogenwurzelanomalie (Ursache sehr seltener neurologischer Störungen nach der Manipulation) besteht nur eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit, sodass es aus statistischen und Kosten-Nutzen-Erwägungen nicht gerechtfertigt ist, diese Aufnahme bei unauffälliger Anamnese durchzuführen.
Was sind Hinweise auf einen entzündlichen Rückenschmerz?
  • Beginn im Kreuzschmerz:entzündlicherAlter < 45 Jahren

  • langsamer, schleichender Beginn

  • Besserung bei Bewegung

  • keine Besserung in Ruhe

  • Morgensteifigkeit > 30 Minuten

  • nächtliche Schmerzen (Aufwachen in der zweiten Nachthälfte mit Besserung durch Aufstehen)

  • wechselnde Ausstrahlung nach rechts und links in das Gesäß

  • Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika

Zusammenfassend, wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose bei dem Patienten?
Es liegt ein muskuläres Wirbelsäulenschmerzsyndrom vor.
Welche Therapiemaßnahmen halten Sie für sinnvoll?
Die Schmerztherapie steht zunächst im Vordergrund. Die Art der Schmerztherapie ist dabei nicht entscheidend. Am häufigsten werden nichtsteroidale Antiphlogistika verwandt, kurzfristig sind aber auch andere Schmerzmedikamente möglich (Opioide).Wirbelsäulenschmerzsyndrom
Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Schmerzchronifizierung ist die weitere Bewegung (so gut wie möglich). Eine die Wirbelsäule stark belastende Tätigkeit (Heben schwerer Lasten etc.) ist zu vermeiden (deshalb ist Krankschreiben bei schwerer körperlicher Arbeit manchmal nicht zu umgehen). Trotzdem sollte man außer durch Schmerztherapie möglichst wenig intervenieren und den Patienten dazu anhalten, sich weiterhin so gut es geht zu bewegen.
Diese Therapiestrategie ohne weitere vorangehende Diagnostik darf aber nur erfolgen, sofern bei dem Patienten im Verlauf keine neuen klinischen Aspekte auftreten. Der Patient muss entsprechend instruiert werden, sich dann umgehend wieder in ärztliche Behandlung zu begeben (insbesondere dann, wenn im Verlauf neurologische Ausfallssymptome auftreten sollten).
Warum verordnen Sie dem Patienten keine Muskelrelaxanzien oder injizieren ein Gemisch aus Kortison und Lokalanästhetikum an die Nervenwurzel?
Die Therapie mit oralen Muskelrelaxanzien wurde früher zwar angewandt, erfolgt aber leitliniengerecht aufgrund der Zulassungsbeschränkung bzw. des ungünstigen Nutzen/Nebenwirkungs-Profils nicht mehr.
Die lokale Injektionstherapie wird oftmals durchgeführt, aber auch hierzu ist die Datenlage nicht ausreichend. Der Effekt scheint dem einer Placeboinjektion nicht eindeutig überlegen.
Empfehlen Sie dem Patienten eine Chirotherapie?
Einige Studien belegen eine etwas raschere Schmerzerleichterung durch die chiropraktischen Manipulationen. Die Dauer des Schmerzes insgesamt und der Chronifizierungsanteil werden dadurch jedoch nicht beeinflusst, bei vergleichsweise höheren Kosten (meist mehrfache Arztbesuche notwendig). Zur rascheren Schmerzlinderung sind diese Maßnahmen dennoch sinnvoll, sie müssen jedoch immer mit krankengymnastischen Maßnahmen längerfristig kombiniert werden.

Drei Wochen später stellt sich der Patient erneut vor: Unter weiterer Bewegung (der Patient ging weiterhin zur Arbeit) und einer Therapie mit Ibuprofen 3 × 600mg/d sind die Schmerzen etwas gebessert, jedoch längst nicht verschwunden. Die Schmerzstärke wird mit 6 (auf einer Skala von 0–10) auf einer visuellen Analogskala angegeben. Sie verstärken sich bei bestimmten Haltungen. Nachts im Liegen habe er kaum Schmerzen und auch keine Schlafstörungen. Magenschmerzen sind geringgradig dazugekommen. Ansonsten bestehen keine zusätzlichen Beschwerden (insbesondere keine Organsymptome: Magen-Darm, Nieren, Gefäße, OMINOUS).

Die klinische Untersuchung zeigt immer noch eine deutliche Bewegungseinschränkung in der unteren Lendenwirbelsäule und paravertebrale Muskelverhärtungen. Die neurologische Untersuchung ist unauffällig (Achillessehnen- und Patellarsehnenreflex, Sensibilität am Fuß und Extension der Großzehe). Diesmal nehmen Sie ein Labor ab und fertigen eine Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen an.

Sowohl das Routinelabor (kleines Blutbild, Kreatinin, GPT, γ-GT, CrP, Urinstatus) als auch die Röntgenaufnahmen sind unauffällig.

Welche Diagnose halten Sie jetzt für die wahrscheinlichste?
Die Diagnose eines mechanisch bedingten muskulären Schmerzproblems ist unverändert gültig. Dafür sprechen der Auslösemechanismus, die weiterhin vorhandene Muskelverhärtung, die fehlenden klinischen (Anamnese, Untersuchung) Hinweise auf eine relevante Organbeteiligung und die normalen Laborergebnisse. Auch die Besserung des Schmerzes ist durchaus mit dieser Diagnose zu vereinbaren, auch wenn er noch deutlich zu spüren ist.
Wenn bei diesem Patienten im CT oder Kernspintomogramm ein Bandscheibenvorfall nachgewiesen worden wäre, würden Sie ihn operationsbedürftig einschätzen?
Fehlende neurologische Befunde sind eine klare Kontraindikation gegen jedwede operative Maßnahme. Ein in der Bildgebung erkennbarer Bandscheibenvorfall spricht nur dann für ein operatives Vorgehen, wenn der neurologische Befund dazu passt. Und selbst dann würde man zuerst konservativ therapieren und erst bei fehlender Wirksamkeit des konservativen Therapieversuchs operieren.
Nennen Sie absolute Operationsindikationen bei lumbalen Wurzelkompressionssyndromen.
  • progrediente neurologische Ausfälle, insbesondere bei Entwicklung von Blasen- und Mastdarmstörungen (Cauda-equina-Syndrom)

  • akut einsetzende erhebliche motorische Defizite (Kraftgrad ≤ 3/5) bei nachgewiesenem Bandscheibenvorfall

Wie äußern sich die Ausfälle der sakralen Nervenwurzeln beim Cauda-equina-Syndrom?
  • Sensibilitätsstörungen der sakralen Dermatome in der Analgegend (Reithosenhyp- oder -Reithosenhypästhesieanästhesie), der anschließenden Oberschenkelinnenseite sowie der Dorsalseite des Ober- und Unterschenkels bis zum äußeren Fußrand

  • Abnahme des Analsphinktertonus, erloschener Analreflex, Stuhlinkontinenz

  • Blasenlähmung mit Harninkontinenz oder Harnverhalt

  • Potenzstörungen

  • bilaterale Parese des M. triceps surae, der kleinen Fußmuskeln und meist auch der Gesäßmuskulatur

  • abgeschwächter Achillessehnenreflex

Welche weiteren Anamnesefragen stellen Sie dem Patienten?
  • Besteht nun eine neurologische Symptomatik wie Pelzigkeit, Schwäche oder Stolpern beim Gehen? Die neurologische Abklärung ist unverändert von großer Bedeutung, wenn auch die Wahrscheinlichkeit eines relevanten Bandscheibenvorfalls mit der Zeit abnimmt.

  • Hat es psychische Stresssituationen (Beruf, Partner, Familie) gegeben? Chronische Kreuzschmerzen haben sehr häufig einen psychodynamischen Hintergrund, deshalb ist diese Frage relevant für den weiteren Verlauf. Je länger der Kreuzschmerz anhält, umso wahrscheinlicher wird dieser Hintergrund von Bedeutung sein. Ein wichtiger Aspekt ist die Flucht in die Krankheit, wenn Probleme am Arbeitsplatz oder in der Familie bestehen.

  • Bestehen jetzt weitere Organsymptome (Niere, Gastrointestinum, Aorta, Genitalbereich)? Je länger der Kreuzschmerz anhält, umso relevanter wird die Frage nach anderen Ursachen als eine rein muskuläre Überanstrengung. Bei jedem Arztbesuch sollten diese wichtigen Fragen nach den OMINOUS-Erkrankungen gestellt werden (siehe Zusatzinformation oben).

Zusatzinformation

Als besondere Warnsignale („red flags“, weitere Abklärung notwendig) sind bei länger anhaltenden Kreuzschmerzen zu verstehen:

  • Alter bei Erstmanifestation über 50 Jahre

  • anamnestische Hinweise auf zurückliegendes Trauma!

  • bestehende bakterielle, entzündliche, metabolische oder maligne Erkrankung

  • Claudicatio intermittens

  • Immunsuppression

  • Drogenabhängigkeit

  • Antikoagulation

  • allgemeines Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, ausgeprägte nächtliche Schmerzen, Fieber, Blässe

  • spezifische viszerale und/oder neurologische Symptome

  • weiter progrediente Schmerzsymptomatik

Welche klinischen Untersuchungen führen Sie jetzt erneut durch und warum?
  • Bei länger bestehenden Kreuzschmerzen ist die erneute Inspektion der Wirbelsäule im Stehen von hinten und von der Seite hilfreich und kann Aufschluss geben über eventuelle Ursachen an der Wirbelsäule selbst (Haltungsanomalien, Skoliosen, Hyperlordose und anderes), die zu Anfang schmerzbedingt nicht zu beurteilen waren.

  • Abtasten der paravertebralen Muskulatur im Lendenwirbelsäulen-Bereich: Fast jede Pathologie an der Wirbelsäule führt zu einer lokalen muskulären Reaktion und tastbaren Muskelverhärtungen. Fehlen diese Veränderungen, sollte man sich fragen, ob der Kreuzschmerz nicht unabhängig von der Wirbelsäule zu sehen ist, mit allen Konsequenzen bei der Anamnese und diagnostischen Abklärung.

  • Messung einer Beinlängendifferenz: Beckenschiefstand und Verkrümmung der Wirbelsäule sind Folgen einer Beinlängendifferenz, die bei länger dauerndem Kreuzschmerz gemessen werden sollte.

  • Die Abschätzung des Bewegungsumfangs der Lendenwirbelsäule ist in allen Ebenen notwendig. Sie sollte bei einem länger bestehenden Schmerzproblem versucht werden, soweit das annähernd schmerzfrei möglich ist. Blockierungen einzelner Wirbel können so erkannt und unter Umständen gezielt angegangen werden.

  • Erneute neurologische Untersuchung der peripheren Nerven (Sensibilität, Patellar- und Achillessehnenreflex sowie Zehen-Hacken-Stand oder Extension der Großzehe). Bei eindeutigen Ausfällen sind weitergehende Untersuchungen notwendig, eventuell ist ein Neurologe zuzuziehen.

Drei Wochen später wird der Patient von Ihnen erneut befragt und ausführlich untersucht. Er gibt an, dass die Schmerzen zwar weiter besser geworden, aber noch nicht verschwunden sind (Schmerzstärke jetzt bei 4/10 auf einer visuellen Analogskala). Unverändert gebe es keine Ausstrahlung der Schmerzen bis in den Fuß, keine Pelzigkeit oder andere neurologische Symptomatik.

Die klinische Untersuchung zeigt weiterhin keine neurologischen Auffälligkeiten (Patellar- und Achillessehnenreflex, Sensibilität, Muskelkraft bei Dorsalflexion der Großzehe), paravertebral sind unverändert Myogelosen im Lendenwirbelsäulenbereich links mehr als rechts tastbar. Die Beinlänge ist beidseits gleich.

Welche zusätzliche apparative Diagnostik halten Sie jetzt nach insgesamt 6 Wochen Verlaufsbeobachtung für unumgänglich?
Keine Bildgebung, kein weiteres Labor! Diese Vorgehensweise ist nach 6 Wochen noch adäquat, immer unter der Voraussetzung, dass durch Abfragen der Red-Flag-Symptomatik (Zusatzinformation) kein Hinweis auf eine OMINOUS-Erkrankung (Zusatzinformation) zu erhalten ist. Gäbe es solche Hinweise, wären insbesondere die Bildgebung und auch ein weitergehendes Labor notwendig.
Wie verfahren Sie weiter mit diesem Patienten?
  • Beim schon längere Zeit bestehenden Kreuzschmerz werden aktive Bewegungsübungen (verstärkte Dehnübungen, aufbauende Wirbelsäulengymnastik, Rückenschule) zunehmend bedeutsam. Die Bewegungsübungen müssen langsam aufbauend dosiert werden, ohne zusätzlich Schmerzen zu verursachen. Bewegung ist meist besser als Ruhigstellung.

  • Empfehlung, sich weiter zu bewegen, so gut es geht: Auch die ungezielte Bewegung ist deutlich effektiv bei länger bestehenden Kreuzschmerzen. Jede aktive Bewegung ist positiv, nur mit ihr kann langfristig ein Erfolg aufrechterhalten bleiben.

  • Massage mit Wärmeanwendung bringen auch beim länger dauernden Kreuzschmerz Vorteile. Randomisierte Studien haben dieses belegen können, allerdings nur für die Kombinationstherapie mit aktiven Bewegungsübungen (Rückenschule). Akupunktur, Elektroakupunktur sind ebenfalls wirksam, allerdings auch hier in Kombination mit gezielter Bewegung.

  • Eventuell sollte die medikamentöse Schmerztherapie verstärkt werden. Bei ausreichender Verträglichkeit wird das NSAID maximal dosiert. Bei noch immer ungenügender Wirkung kommen zusätzliche Schmerzmedikamente hinzu, wobei die Opioide Verwendung finden. Wesentlich ist immer, dass diese Medikamente nicht nach Bedarf, sondern nach Wirkdauer therapiert werden. Eine Kombinationstherapie von Schmerzmedikamenten ähnlich den Empfehlungen des WHO-Stufenschemas kann angezeigt sein.

Wie lautet Ihre Diagnose nach dem geschilderten Verlauf? Erläutern Sie die Diagnose zusammenfassend.
Die Diagnose lautet: muskulär ausgelöster Wirbelsäulenschmerz. Bei fehlenden neurologischen Symptomen ist ein operationswürdiger Bandscheibenvorfall sehr unwahrscheinlich. Ebenso fehlen Hinweise auf eine entzündlich rheumatische Wirbelsäulenerkrankung. Risikofaktoren für eine ernsthafte Wirbelsäulenerkrankung sind nicht zu erkennen. Die weiterhin fehlenden Hinweise auf eine OMINOUS-Erkrankung und die fehlende neurologische Symptomatik sowie der normale neurologische Befund bestärken die oben genannte Diagnose.

Leitsymptom symmetrische Schwellung der Metakarpophalangealgelenke

Fallbericht

MetakarpophalangealgelenkschwellungEine 55-jährige Sekretärin eines Chefarztes kommt in Ihre Praxis und berichtet von leichten, aber zunehmenden Schmerzen und Schwellungen der Fingergrundgelenke beidseits seit Wochen. Die Handgelenke seien seit etwa acht Wochen immer wieder mal rechts und auch links zusätzlich betroffen. Insbesondere das Schreiben am Computer bereite ihr zunehmend Probleme. Sie fühle sich, wohl durch ihre stressige Arbeit, zunehmend müde und abgeschlagen. Eine Hypertonie sei lange bekannt und werde mit einem Betablocker behandelt. Sie sei Rechtshänderin. Hinweise auf Organbeteiligungen (HNO, Auge, Lunge, Herz, Niere, GI-Trakt, Haut, Nerven) bestehen nicht.

In Abbildung 8.6-1 sehen Sie die Hände der Patientin.

Was fällt Ihnen auf?
Die Fingergrundgelenke sind leicht geschwollen.

Die klinische Untersuchung zeigt eine gesunde, aktiv wirkende Frau mit einer Größe von 165cm, einem Gewicht von 58kg, Blutdruck 145/90mmHg, Herzfrequenz 76/min regelmäßig. Eine Synovitis ist insbesondere an den Metakarpophalangealgelenken 2 und 3 beidseits zu tasten, einzelne proximale Interphalangealgelenke sind druckschmerzhaft, aber ohne Synovitis.

Das Labor erbringt folgende Werte: Leukozyten 10.300/μl, C-reaktives Protein 1,8 mg/dl, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit 35/57 mm, Harnsäure 7,8 mg/dl, antinukleärer Antikörpertiter 1 : 240. Im Normbereich liegen Erythrozytenzahl, Hämoglobin, Erythrozytenvolumen (MCV), Thrombozyten, Natrium, Kalium, Kalzium, Harnstoff, Kreatinin, Kreatinkinase und Transaminasen.

Welche Verdachtsdiagnosen sind unter Beachtung aller Informationen die wahrscheinlichsten und warum?
  • rheumatoide Arthritis: Die symmetrische Arthritis:rheumatoideBeteiligung der kleinen Fingergelenke, der objektive Nachweis der Synovitiden bei der klinischen Untersuchung sowie die Entzündungsparameter passen gut hierzu. Ebenso ist die Allgemeinsymptomatik (Müdigkeit, Abgeschlagenheit) durchaus bei der rheumatoiden Arthritis zu finden.

  • systemischer Lupus erythematodes: Auch hier kann es zu Systemischer Lupus erythematodesmeist symmetrischen Polyarthritiden kommen (wenn es überhaupt zu Gelenkschwellungen kommt; häufiger sind reine Arthralgien ohne objektive Arthritis). Zum systemischen Lupus erythematodes passt gut die Allgemeinsymptomatik, weniger gut passt, dass außer von den Gelenkproblemen von keinerlei Organbeteiligung berichtet wird (Haut, Herz, Lunge, Niere, Nerven etc.). Der nur leicht erhöhte ANA-Titer ist zwar ein Argument dafür, die Höhe dieses Titers ist jedoch eher unspezifisch, er kann auch bei anderen entzündlichen Rheumaerkrankungen auftreten. Die nur leicht erhöhten Entzündungswerte sind allerdings mit einem systemischen Lupus erythematodes zu vereinbaren (nicht obligat).

  • Sjögren-Syndrom oder Sharp-Syndrom/Sharp-SyndromMischkollagenoseSjögren-Syndrom: Beide Sonderformen einer Kollagenose können mit einer symmetrischen Polyarthritis der kleinen Gelenke einhergehen. Allerdings fehlen typische Organsymptome dieser Erkrankungen (Sicca-Symptomatik für das Sjögren-Syndrom; Raynaud, Muskelschwäche, Sonnenempfindlichkeit der Haut und andere für das Sharp-Syndrom).

  • systemische Sklerose: Sie ist am Anfang Sklerodermiedurch eine meist diffuse Schwellung der Hände charakterisiert und weniger durch eine symmetrische Polyarthritis. Diese kann allerdings wie auch bei anderen Kollagenosen vorkommen. Hinzu kommt so gut wie immer eine Raynaud-Symptomatik. Die Veränderungen der Haut im Sinne von Verdickungen und Verhärtungen an den Fingern und Händen, von distal nach proximal fortschreitend, kommen erst in einem späteren Zeitpunkt dazu.

  • ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitis wie Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, M. Wegener) mit Gelenkbeteiligung: Als Vaskulitisform kann die GPA durchaus mit Wegener-Granulomatose:Gelenkbeteiligungeiner meist symmetrischen Polyarthritis einhergehen, häufiger sind jedoch wie bei den Kollagenosen Arthralgien ohne Gelenkschwellung. Die Allgemeinsymptome würden passen, ebenso die Entzündungszeichen. Die komplett fehlende Organsymptomatik (insbesondere HNO, Auge, Lunge, Niere, Haut) passt hingegen nicht.

  • Hämochromatose: Sie wäre zwar möglichHämochromatose:Gelenkbeteiligung, da sie Arthralgien und auch Morgensteifigkeit (Entzündungsreaktion in den Gelenken infolge von Eisenablagerung in Synovialis und Knorpel) insbesondere in den Metakarpophalangeal(MCP)-Gelenken (Signalgelenke sind die MCP 2 und 3 beidseits) verursachen kann, jedoch für Frauen eher ungewöhnlich. Die Gelenksymptomatik kann durchaus allen anderen Folgeschäden, wie Diabetes mellitus (Bronzediabetes) und Leberzirrhose, vorausgehen. Die Laborkonstellation mit deutlichen Entzündungszeichen passt jedoch weniger zu diesem Bild.

Die Patientin zeigt einen leicht erhöhten Harnsäure-Wert. Warum kommt die Verdachtsdiagnose Gicht nicht für Sie infrage?
Der leicht erhöhte Harnsäure-Wert könnte zwar auf Gicht hinweisen, jedoch verursacht die Gicht zumindest am Anfang keine Polyarthritis, sondern eine akute (nicht langsam zunehmende) Monarthritis, die mit und ohne Therapie meist nach 2–3 Wochen wieder abgeklungen ist. Somit ist diese Diagnose hoch unwahrscheinlich, auch wenn das Alter und Geschlecht (Postmenopause) zur Gicht passen würden.

Zusatzinformation

Als „Daumenregel“ gilt: Frauen mit normaler Menstruationsblutung bekommen keine Gicht, erst Jahre nachGicht der Menopause tritt sie häufiger auf. Männer hingegen können etwa ab dem 20. Lebensjahr eine Gicht bekommen. Denkbare Gründe für die Harnsäureerhöhung sind neben der genetisch bedingten Ausscheidungsschwäche für Harnsäure und einer Nierenfunktionsstörung: Essen von purinhaltigen Nahrungsmitteln, Alkohol, besonders eine Diuretikatherapie u. a. Ganz seltene Ausnahme sind angeborene Stoffwechseldefekte (Familienanamnese für Gicht?).

Was spricht bei der Patientin gegen eine Psoriasisarthritis?
Nichts spricht gegen eine PsoriasisarthritisPsoriasisarthritis (bezüglich einer Psoriasis muss die (Familien-)Anamnese erhoben und die Patientin untersucht werden). Diese Erkrankung kann identisch wie die rheumatoide Arthritis verlaufen, sie beginnt in etwa der Hälfte der Fälle ebenfalls polyartikulär. Ob dabei eine Symmetrie zu beobachten ist oder nicht, ist nur abhängig von der Zahl der betroffenen Gelenke. Die Psoriasisarthritis stellt somit immer eine Differenzialdiagnose zur rheumatoiden Arthritis dar. Besonders charakteristisch und praktisch beweisend für diese Erkrankung sind zusätzliche spezifische Symptome der Spondyloarthritiden wie: Daktylitis, Enthesitis, Mon- oder Oligoarthritis großer Gelenke, Iritis, Iliosakralarthritis, die auch Jahre vorher bestanden haben können. Als Besonderheit der Psoriasisarthritis ist die entzündliche Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke festzuhalten, der sogenannte Transversalbefall der Psoriasisarthritis. Üblicherweise ist die Psoriasisarthritis rheumafaktornegativ.

Zusatzinformation

Entscheidend für die Diagnose einer Psoriasisarthritis ist der Nachweis einer objektiven Arthritis (unabhängig von der Zahl oder Verteilung der betroffenen Gelenke) oder einer objektiv nachgewiesenen Enthesitis oder eine Enthesitisobjektiv nachgewiesene entzündliche Wirbelsäulenbeteiligung plus entweder der Nachweis einer Psoriasis früher oder aktuell oder eine positive Familienanamnese plus typischer Psoriasisbefall der Nägel plus Daktylitis aktuell oder früher plus Rheumafaktor-Negativität plus spezifische Röntgenbefunde mit gelenknaher Hyperostosierung. (CASPAR-Diagnose-Kriterien: Drei von diesen fünf Symptomen müssen vorhanden sein, eine aktuelle Psoriasis bekommt zwei Punkte.)

Welche zusätzlichen Angaben der Patientin interessieren Sie?
  • Dauert die Morgensteifigkeit länger als 60 Minuten, ist sie ausgeprägt?

  • Waren früher andere Gelenke geschwollen?

  • Besteht eine Psoriasis vulgaris bei der Patientin selbst oder in der Familie?

  • Liegt eine Sonnenempfindlichkeit der Haut oder vermehrter Haarausfall vor?

  • Gibt es Hautprobleme (Fleckbildungen, besonders am Unterschenkel, z. B. Erythema nodosum)?

  • Bestehen Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick?

Wieso fragen Sie die Patientin nach der Morgensteifigkeit über 60 Minuten?
Ausgeprägte Morgensteifigkeit („Wie lange Morgensteifigkeitdauert es, bis Sie Ihre Hände morgens wieder normal bewegen können?“) ist das klassische Symptom der meisten entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen. Deshalb sollte man diese Frage immer bei Gelenkschmerzen stellen, die unabhängig von einer Verletzung auftreten. Selbst bei nicht objektivierbaren Gelenkschwellungen ist bei Vorliegen einer ausgeprägten, länger anhaltenden Morgensteifigkeit der Verdacht auf eine entzündliche im Gegensatz zu einer degenerativen Gelenkerkrankung gegeben. Eine intensivere Suche in der Differenzialdiagnose entzündlicher Rheumaerkrankungen ist dann notwendig.
An welche Differenzialdiagnosen denken Sie bei Ihrer Frage nach der Sonnenempfindlichkeit der Haut und nach Hautproblemen?
  • Sonnenempfindlichkeit der Haut mit Hauteffloreszenzen, die sich Stunden nach der Sonnenexposition entwickeln, und vermehrter Haarausfall weisen auf einen systemischen Lupus erythematodes hin. Zusätzlich hierzu sollte immer auch nach einer Raynaud-Symptomatik („Sind Ihre Hände ungewöhnlich kälteempfindlich? Verfärben sich Ihre Hände bei Kälte?“), einer Sicca-Symptomatik und Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur gefragt werden.

  • Hautveränderungen, die stark variieren können (von kleinen Papeln, Bläschen über palpable Purpura bis zu Ulzera, Nekrosen), können im Rahmen von Vaskulitiden und Kollagenosen auftreten. Zudem können auch sehr flüchtige Hauterscheinungen vorkommen (z. B. beim Morbus Still ein pathognomonisches, flüchtiges, häufig abends/nachts auftretendes Exanthem). Da Hautprobleme oftmals mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen assoziiert sind, ist es sinnvoll, danach zu fragen und die Haut gezielt zu untersuchen.

Die Patientin berichtet auf Ihre Nachfrage: Es besteht eine deutliche Morgensteifigkeit von etwa zwei Stunden, frühere Gelenkschwellungen kenne sie jedoch nicht. Es besteht weder eine Raynaud- noch eine Sicca-Symptomatik, keine Sonnenempfindlichkeit, keine Schwäche, außer in den Fingern; überhaupt wurden noch nie Hautveränderungen ernsthafter Art beobachtet. Weder vor noch in den etwa acht Wochen seit Beginn der Gelenkbeschwerden habe sie Durchfall oder Brennen beim Wasserlassen gehabt.

Der anamnestische Systemüberblick ergibt keine Hinweise auf eine Erkrankung aus dem Bereich HNO, Augen, Herz, Lungen, Gastrointestinaltrakt, Leber, Gallenwege, Nieren, Genitaltrakt, Nervensystem. Die Menopause sei mit 48 Jahren ziemlich schlagartig eingetreten.

Nennen Sie vier klinische Untersuchungen, die Sie noch durchführen möchten, und nennen Sie Ihre Gründe.
  • Untersuchung der Fingergelenke auf Synovitis (u. a. Gaenslen-Zeichen): Die genaue Suche nach Synovitiden (mit den Daumen der beiden Hände am Gelenkspalt der kleinen Finger- und Zehengelenke) ist bei jeder Gelenkschwellung von Bedeutung. Synovitiden können auf diese Art objektiviert werden, auch wenn von den Patienten keine Gelenkschwellung angegeben wird. Als Diagnosekriterium der rheumatoiden Arthritis ist die vom Arzt objektivierte Gelenkschwellung mit einer Dauer von mehr als 6 Wochen von erheblicher Bedeutung.

  • Untersuchung der Zehengelenke nach Synovitiden: Die rheumatoide Arthritis beginnt etwa gleich häufig an den Zehen wie an den Fingern. Daher sollte zu Beginn der Erkrankung besonders sorgfältig im Bereich der Zehengelenke nach Zeichen einer Synovitis gesucht werden. Bedacht werden muss allerdings, dass sich Synovitiden im Bereich der Zehen weniger sensitiv und spezifisch im Vergleich zu den besser erreichbaren Metakarpophalangealgelenken nachweisen lassen.

  • Lymphknotenschwellungen an Hals, Axilla und inguinal: Die Untersuchung der Lymphknotenstationen ist für alle Kollagenosen von Bedeutung, da diese mit Lymphknotenschwellungen einhergehen können. Zusätzlich ist aus differenzialdiagnostischen Gründen bei jeder B-Symptomatik nach Lymphknotenvergrößerungen zu fahnden. Insofern ist diese Untersuchung häufiger Bestandteil der rheumatologischen Untersuchung.

  • Ausführliche internistische Untersuchung von Herz, Lunge, Abdomen, Niere, Nervensystem: Ebenso wie der ausführliche Systemüberblick über alle Organe bei der Anamnese von Bedeutung ist, ist die klinische Untersuchung aller inneren Organe wichtig. Im Fokus stehen Organbeteiligungen bei Kollagenosen und Vaskulitiden, die durch die Therapie entweder verhindert oder gestoppt werden sollen. Ein Ausgangsbefund ist deshalb immer notwendig, selbst wenn keine Anamnesehinweise auf eine Schädigung vorliegen. Bei einer Systemerkrankung ist somit die Untersuchung des gesamten Organsystems unabdingbar.

Die intensive klinische Untersuchung zeigt zusätzlich ein positives Gaenslen-Zeichen im Bereich der Metatarsophalangealgelenke. Die anderen Gelenke sind nicht geschwollen, die Wirbelsäule ist unauffällig. Herz und Lunge sind auskultatorisch ebenfalls unauffällig, ebenso Abdomen, Nieren und Gefäße. Der HNO-Bereich, die Haut, die Lymphknoten, die Nerven sind bei orientierender Untersuchung ebenfalls unauffällig.

Welche Labordiagnostik ordnen Sie zur weiteren Abklärung an?
  • Rheumafaktor im Serum

  • CCP-Ak (Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid)

  • weitere ANA-Differenzierung (SS-A/B-Ak, Sm-Ak, Scl70-Ak, RNP-Ak)

  • antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA)

  • Urinstatus

Zusatzinformation

Wie spezifisch sind die Ergebnisse der Messung der Rheumafaktoren? Cave: Schwach erhöhte Rheumafaktoren können unspezifisch positiv sein (finden sich auch bei Gesunden), sehr hohe Rheumafaktoren können als Phänomen einer Immunkomplexbildung anderer Genese vorkommen (z. B. kryoglobulinämische Vaskulitis). CCP-Ak ist CCP-Ak-Testspezifischer für eine rheumatoide Arthritis als der Rheumafaktor bei gleicher Sensitivität (alternative Bezeichnung der Gruppe anticitrullinierter Peptid/Protein-Antikörper, von denen es mehrere gibt: ACPA). Zusätzlich haben Rheumafaktor und CCP-Ak prognostische Bedeutung für eine rheumatoide Arthritis (beide sind mit einer stärkeren Progression destruierender Veränderungen und häufigerer Organbeteiligung assoziiert).

Welche zusätzliche Information erwarten Sie von der weiteren ANA-Differenzierung und von der Bestimmung der ANCA?
ANAZur Differenzierung möglicher Kollagenosen ist die ANA-Differenzierung erforderlich, da diese in der Zusammenschau mit der Klinik differenzialdiagnostische und prognostische Hinweise erlaubt. Zusätzlich sollten die ds-DNS-Ak und die Komplemente C3 und C4 bestimmt werden, da diese bei einem akuten systemischen Lupus erythematodes und Immunkomplexablagerung abfallen (prognostische Bedeutung).
Die Bestimmung ANCAder ANCA ist immer dann sinnvoll, wenn eine Vaskulitis in der Differenzialdiagnose von Bedeutung ist. Bei einer symmetrischen Polyarthritis mit Allgemeinsymptomen sollte diese Untersuchung durchgeführt werden, auch wenn klinisch keine Organveränderungen erkennbar sind.
Welche Veränderungen bei entzündlichen Rheumaerkrankungen können im Urin auftreten?
Jede Nierenmitbeteiligung bei einer entzündlichen Rheumaerkrankung (direkt durch die Erkrankung oder indirekt durch die Therapie) führt zu Veränderungen, die im Urin nachweisbar sind: z. B. bei der Glomerulonephritis dysmorphe Erythrozyten, Zylinder, Proteinurie, bei der interstitiellen Nephritis Leukozyten, Proteinurie. Auch können Zeichen eines Harnwegsinfekts (Leukozyten, Bakterien) im Urin nachweisbar sein (hierauf ist insbesondere bei Patienten unter immunmodulierender Therapie zu achten). Die Differenzialdiagnose Kollagenose – Vaskulitis zwingt zur Urinuntersuchung (ein Urinstix ist somit nicht ausreichend, ein Urinsediment muss mikroskopisch angeschaut werden!).
Welche Röntgenuntersuchungen veranlassen Sie bei der Patientin und warum?
  • Röntgenbild der Hände beidseits (Hände d. v.): Nach wenigen Wochen Dauer der Polyarthritis ist nicht anzunehmen, dass im Röntgenbild der Hände typische Veränderungen einer rheumatoiden Arthritis zu erkennen sein werden (dazu ist eine Mindestdauer von ca. sechs Monaten notwendig). Trotzdem ist dieses Röntgenbild beider Hände erforderlich, da es als Ausgangsbefund für Veränderungen dient, die möglicherweise im weiteren Verlauf zu erwarten sind (z. B. bei rheumatoider Arthritis).

  • Röntgenbild beider Vorfüße d. p.: Bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis sollte immer auch ein Röntgenbild der Vorfüße erstellt werden (auch wenn keine Beschwerden bestehen), da hier oft früher erosive Veränderungen zu erkennen sind als an den Händen (die Symptome an den Füßen können den radiologischen Veränderungen deutlich hinterherhinken). Alle Röntgenaufnahmen sollten zum Vergleich immer beidseits angefertigt werden, wenn es um rheumatische Systemerkrankungen geht, selbst wenn nur einseitig ein Gelenk betroffen ist. Erosive Veränderungen beginnen vor allem an den Metatarsophalangealgelenken 5 beidseits, hierauf muss besonders geachtet werden.

  • Röntgenbild der Lunge: Die Mitbeteiligung der Lunge ist bei Kollagenosen, Vaskulitiden und rheumatoider Arthritis vielfältig. Am häufigsten ist der Pleuraerguss zu finden, es kann jedoch zu Lymphknotenvergrößerungen am Hilus, interstitiellen Veränderungen des Lungenparenchyms, intrapulmonalen Rundherden (z. B. Rheumaknoten in der Lunge bei rheumatoider Arthritis, Granulome bei GPA) und Blutungen infolge der Vaskulitis kommen. Alle diese Befunde sind im Thorax-Röntgenbild unter Umständen sichtbar, auch wenn der Auskultationsbefund nicht auffällig ist. Außerdem ist diese Aufnahme als Ausgangspunkt vor einer Therapie bedeutsam, die an der Lunge Nebenwirkungen verursachen kann, z. B. die Methotrexattherapie, bzw. zum Ausschluss/Nachweis einer alten oder frischen Tuberkulose vor einer TNF-Blocker-Therapie.

Stellen hochauflösender Ultraschall (inkl. Doppersonografie der Synovia) oder Kernspintomografie (Stir-Sequenz, Kontrastmittel) sinnvolle Ergänzungen zum Röntgen dar?
Ja. Durch beide Methoden lassen sich entzündliche Veränderungen im Bereich sowohl der Gelenke als auch der Sehnen sensitiv nachweisen. Zudem erfassen beide Methoden frühe Erosionen sicherer als das Röntgenbild.
Beschreiben Sie verlaufstypische röntgenologische Veränderungen bei einer rheumatoiden Arthritis.
Erste Zeichen sind Weichteilschwellungen, gelenknahe Demineralisation und subchondrale Zysten. Sie sind jedoch unspezifisch (kommen auch bei Kollagenosen und Vaskulitiden vor).
Spezifische Zeichen einer rheumatoiden Arthritis sind Erosionen (Synonym: Usuren); die Gelenkspaltverschmälerung ist erst sekundär sichtbar, während sie bei degenerativen Gelenkerkrankungen das primäre Zeichen darstellt.
Im Endstadium findet man subchondrale Geröllzysten, Destruktionen, Ankylosen und Fehlstellungen (Luxation/Subluxation); oft ist dann die Genese der Veränderung nicht mehr zuzuordnen.
Befunden Sie die Röntgenbilder der Hände und Füße der Patientin (Abb. 8.6-2 und Abb. 8.6-3).
Die Röntgenaufnahmen sind unauffällig, insbesondere können keine erosiven Veränderungen gefunden werden.

Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt keinen pathologischen Befund. Im Labor ist der Rheumafaktor mit 80 IU/ml (normal bis 10) deutlich positiv, die ANCA und ANA-Differenzierung (SS-A/B-Ak, Sm-Ak, RNP-Ak, Scl70-Ak) sowie die ds-DNS-Ak sind negativ. Komplement C3 und C4 liegen im Normbereich. Die CCP-Ak sind positiv.

Zu welcher Diagnose kommen Sie aufgrund der vorliegenden Informationen?
Bei den objektiv nachweisbaren symmetrischen Synovitiden der Metakarpophalangeal- und eventuell auch der Metatarsophalangealgelenke sowie der ausgeprägten Morgensteifigkeit ist trotz der noch fehlenden Röntgenveränderungen angesichts der Entzündungszeichen, des hohen Rheumafaktors und der positiven CCP-Ak die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis weitgehend Arthritis:rheumatoidegesichert. Kollagenosen und Vaskulitiden sind weitgehend ausgeschlossen (fehlende Anamnese, Untersuchungsbefunde und negative spezifische Labortests; Tab. 8.6-1).
Bei 6 oder mehr erreichten Punkten kann die Diagnose RA gestellt werden!
Welches Behandlungskonzept empfehlen Sie der Patientin?
  • Eine Therapie mit einem Basismedikament ist notwendig, am ehesten mit Methotrexat (Dosierung: 10 bis Methotrexat:bei rheumatoider Arthritis20 mg einmal pro Woche, oral oder s. c.), dem Standard-Basismedikament mit guter Wirksamkeit und relativ niedriger Nebenwirkungsrate, da weder ein Nieren- noch ein Lungenproblem bei normalem Thoraxröntgenbild und keine Hinweise auf eine Leberschädigung vorliegen.

  • Als symptomatische Therapie sollte ein niedrig dosiertes Glukokortikoid (z. B. Glukokortikoid:bei rheumatoider ArthritisPrednisolon 10–15 mg/d) begonnen werden. Die Dosierung sollte ca. alle vier Wochen um 2,5 mg, ab 10 mg um 1–2 mg gesenkt werden.

  • Spätestens nach drei Monaten sollte überlegt werden, ob die Methotrexattherapie allein weitergeführt werden kann oder ob zusätzliche oder andere Basismedikamente (oder Biologika) gegeben werden müssen (Remissionskriterien bzw. Kriterien einer guten Wirksamkeit sind durch DAS28 oder ACR definiert, werden diese nicht erreicht, ist eine stärkere Therapie erforderlich).

  • Ziel ist es, die Glukokortikoidtherapie nach etwa einem Jahr oder früher abzusetzen und dann nur noch mit dem Basismedikament (DMARD = disease modifying antirheumatic drug, internationale Bezeichnung der Basistherapie) als Monotherapie oder in Kombination mit DMARD oder mit einem Biologikum zu behandeln. Das Infektions- und Nebenwirkungsrisiko einer dauerhaften Glukokortikoidtherapie (> 5 mg/d) ist höher als bei einer DMARD-Therapie einschließlich Biologika!

  • Eine Auffrischung der Standardimpfungen bzw. zusätzliche Impfungen gegen Pneumokokken, evtl. Meningokokken, Influenza und evtl. Hepatitis B, regelmäßige Grippeschutzimpfungen sollten entsprechend den Empfehlungen der STIKO für Immunsupprimierte zur Prophylaxe bei erhöhtem Infektionsrisiko aufgrund der Erkankung und deren Therapie durchgeführt werden.

Zusatzinformation

Eine konsequente und ausreichende Therapie kann nicht nur die Mortalität deutlich senken, sondern auch Folgeerkrankungen verhindern. Moderne Therapieverfahren mit Biologika (TNF-Blocker, Interleukin-6-Rezeptor-Antagonisten, B-Zell-depletierende Antikörper u. a.) und Kombinationen von DMARD sind heute in der Lage, den Krankheitsprozess weitgehend zu stoppen. Ziel der Therapie ist eine Remission (dies wird ca. alle 3 Monate im Verlauf beurteilt, z. B. anhand der DAS28-Kriterien). Ist das Therapieziel einer Remission nicht erreicht, ist eine Therapieänderung indiziert.

Wie sollten die Verlaufskontrollen bei der Patientin aussehen?
  • regelmäßige Verlaufskontrollen ca. alle 3 Monate bei einem Rheumatologen

  • zu Anfang 14-tägig, dann alle vier Wochen Laborkontrollen beim Hausarzt (Blutbild, C-reaktives Protein, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Kreatinin, GPT, GGT)

Wie ist die Prognose bei der Patientin einzuschätzen, was sind für die Prognose entscheidende Faktoren?
Wie bereits erwähnt, sprechen positiver Rheumafaktor und die positiven CCP-Ak für einen progressiven Verlauf (rasche Destruktionstendenz von Gelenken durch die Erkrankung). Weitere ungünstige Prognosefaktoren sind:
  • hohe Krankheitsaktivität zu Anfang (DAS, ACR-Kriterien)

  • erosive Veränderungen bei Krankheitsbeginn

  • schlechtes Ansprechen auf eine antientzündliche Therapie (einschl. Glukokortikoiden)

  • verminderte Funktionalität von Gelenken und Organen (Funktionsfragebogen, z. B. HAQ)

  • verminderte soziale Kommunikation

  • weibliches Geschlecht

Die Prognose hängt entscheidend von der effektiven Unterdrückung der Entzündungsaktivität ab (Ziel: keine geschwollenen Gelenke, normale Entzündungsparameter). Deshalb sind regelmäßige Verlaufskontrollen beim Rheumatologen mit Adaptierung der Basistherapie an die Entzündungsaktivität notwendig. Die Entzündungsaktivität kann z. B. durch Scores wie DAS28 (Disease Activity Score beruhend auf der klinischen Untersuchung von 28 Gelenken mit Ausnahme der Fuß- und Zehengelenke – Zahl geschwollener Gelenke, Zahl druckschmerzhafter Gelenke –, Patientenselbsteinschätzung und Entzündungswerten im Blut), ACR-Kriterien (American College of Rheumatology; neben der Anzahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke, der Entzündungsparameter und der Patientenselbsteinschätzung kommt die Einschätzung des Arztes hinzu), HAQ (Health Assessment Questionnaire, Funktionsfragebogen), radiologische Scores u. a. eingeschätzt werden.
Patienten mit rheumatoider Arthritis haben eine erhöhte Mortalität, die wesentlich von der Entzündungsaktivität der Erkrankung, Nebenwirkungen der Therapie (insbesondere Prednisolon) und Begleitfaktoren (z. B. kardiovaskuläre Risikofaktoren) abhängt. Folgen der nicht ausreichend behandelten Entzündungsaktivität sind z. B.:
  • Gelenkdeformität mit Behinderung

  • Infektionsanfälligkeit (insbesondere unter Prednisolon > 5 mg/d)

  • Vaskulitis mit Organbeteiligung (z. B. Amyloidose)

  • progrediente Arteriosklerose

Die Prognose der Patientin ist bei ausreichender Kontrolle der Krankheitsaktivität gut.

Leitsymptom Raynaud-Symptomatik mit Arthralgien

Fallbericht

Raynaud-SymptomatikArthralgieEine 45-jährige Frau kommt in Ihre Praxis und berichtet von GelenkschmerzGelenkschmerzen. Die Beschwerden seien mal mehr in den Fingern, mal mehr in den Handgelenken und ab und zu auch in den Schultern beidseits lokalisiert. Eine leichte, diffuse Schwellung der Hände liege seit Monaten vor. Morgens bestehe eine Bewegungseinschränkung (insbesondere beim Faustschluss), die aber unter der täglichen Arbeit (Hausfrau mit zwei Kindern) langsam besser wird. Besonders beim Spülen und Hantieren mit kaltem Wasser bemerke sie seit etwa einem Jahr den Wechsel von Weiß- und Blauverfärbung einzelner Finger, die unter Wärme meist wieder schnell vergeht. Insgesamt fühle sie sich müde und abgeschlagen, habe im letzten Halbjahr etwa 2 kg Gewicht verloren.

Die orientierende klinische Untersuchung ist unauffällig bis auf leicht geschwollen erscheinende Finger und der im Bild (Abb. 8.7-1) gezeigten Veränderung im Bereich der Nägel.

Wie interpretieren Sie diesen Befund?
NagelfalzentzündungDer Nagelfalz erscheint entzündet, ferner sind Einblutungen zu erkennen. Es könnte sich zum einen um Folgen einer mechanischen Schädigung handeln. Im Kontext der von der Patientin geschilderten Symptome ist zum anderen aber auch an ein vaskulitisches Geschehen oder an dermatomyositisassoziierte Nagelfalzveränderungen (periunguales Erythem, dilatierte Kapillarschlingen, Einblutungen, Hyperkeratose; sogenanntes Keinig-Zeichen) zu denken.

Bereits einen Monat zuvor wurden auf Veranlassung des Hausarztes Röntgenbilder der Hände und Füße angefertigt.

Wie beurteilen Sie das Röntgenbild der Hände und der Füße (Abb. 8.7-2 und Abb. 8.7-3)?
Das Röntgenbild der Hände und der Füße ist unauffällig: normale Gelenke, keine Erosionen, keine gelenknahe Demineralisation, keine Kalkablagerung in den Weichteilen.

Folgende Laborwerte liegen, ebenfalls vom Hausarzt angestrengt, vor: Leukozyten 3.500/μl, Thrombozyten 149.000/μl, C-reaktives Protein 1,3mg/dl, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit 35/57mm, Harnsäure 7,8mg/dl, antinukleäre Antikörper (ANA) Titer 1 : 800, Rheumafaktor 23 IU/ml. Urinstix: Blut, 25 Erythrozyten/μl, keine Proteinurie, alles andere normal. Im Normbereich liegen Erythrozytenzahl, Hämoglobin, Erythrozytenvolumen (MCV), Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen.

Eine Raynaud-Symptomatik kann bei allen Kollagenosen auftreten. Welche Kollagenosen kommen in diesem Fall infrage?
  • systemischer Lupus erythematodes

  • systemische Sklerose

  • Sjögren-Syndrom

  • Polymyositis/Dermatomyositis

  • Mischkollagenose/Overlap-Syndrom

Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen stellen Sie daraufhin an?
Die wichtigste Differenzialdiagnose im vorliegenden Fall ist aufgrund der Nagelfalzveränderungen eine Dermatomyositis, gefolgt von einem Overlap-Syndrom oder einer Mischkollagenose. Aber auch die anderen Kollagenoseformen sind möglich.
Erläutern Sie Ihre Differenzialdiagnosen ausführlicher (Beschreibung von Krankheitsbild, Symptomen, charakteristischen Laborbefunden und klinischen Befunden bei der beschriebenen Patientin).
  • Bei der Polymyositis/Dermatomyositis können Polymyositisalle beschriebenen Symptomenkomplexe auftreten. Leitsymptom ist eine Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur. Klassisch für die Dermatomyositis sind zusätzlich rötlich-livide, lichenoide Hautveränderungen über den Streckseiten der Fingergelenke (sogenannte Gottron-Papeln), ein livides Erythem (heliotropes Erythem) an den Augenlidern (oft in Assoziation mit einer periorbitalen Schwellung), Erytheme am übrigen Gesicht, Hals, Dekolleté oder im Bereich der Streckseiten von Armen und Beinen sowie die bei der Patientin Gottron-Zeichenbeobachtete Nagelfalzentzündung. Die Leukopenie und die Entzündungszeichen im Labor passen ebenfalls zu dieser Diagnose. Typischerweise findet sich im Labor eine erhöhte CK; sie müsste noch bestimmt werden.

  • Als Mischkollagenosen/Overlap-Syndrom (Synonym: Sharp-Syndrom) werden Erkrankungen verstanden, die Manifestationen verschiedener Kollagenosen und der rheumatoiden Arthritis in unterschiedlicher Ausprägung aufweisen. Sie gehen in der Regel mit positiven ANA einher und können auf dem Boden bestimmter Autoantikörper weiter differenziert werden (z. B. Antikörper gegen U1-RNP bei der Mischkollagenose, Antikörper gegen PmScl bei dem Überlappungssyndrom Polymyositis/systemische Sklerose). Eine derartige Erkrankung könnte bei der Patientin vorliegen.

  • Beim systemischen Lupus erythematodes kommt es zu ArthralgienSystemischer Lupus erythematodes oder Arthritiden überwiegend der kleine Gelenken, häufig bestehen nur Arthralgien ohne objektive Gelenkschwellung. Die Raynaud-Symptomatik, die Morgensteifigkeit, die erhöhten ANA-Titer sowie die Leukopenie sind Symptome des systemischen Lupus erythematodes. Auch eine Vaskulitis der Nagelfalzkapillaren kann, allerdings selten, auftreten. Das Alter der Patientin (auch wenn der Lupus erythematodes üblicherweise früher beginnt) und das weibliche Geschlecht unterstützen diese Diagnose. Selten fehlt allerdings eine Sonnenempfindlichkeit der Haut, die hier nicht angegeben ist. Der Rheumafaktor kann unspezifisch leicht erhöht sein, meist ist er allerdings negativ. dsDNS-Ak und Sm-Ak sind Leitantikörper für diese Erkrankung; sie sollten bestimmt werden (Memo: als weitere typische, wenngleich nicht spezifische Laborveränderungen können beim SLE eine Komplementerniedrigung und Antikörper gegen SS-A, U1-RNP und Phospholipide gefunden werden).

  • Das Sjögren-Syndrom ist eine Erkrankung Sjögren-Syndromaus der Gruppe der Kollagenosen mit den führenden Symptomen Trockenheit von Mund und Augen (Sicca-Symptomatik). Darüber hinaus kann jede sonstige Kollagenose-Symptomatik vorliegen, also auch ein Raynaud-Syndrom, Arthritiden oder Arthralgien, erhöhte ANA-Titer (bei der Differenzierung dann oft positive SS-A- oder SS-B-Ak [SS steht für Sjögren-Syndrom]), seltener eine Leukopenie. Ohne Sicca-Symptomatik ist diese Erkrankung zwar unwahrscheinlicher, aber möglich.

  • Die systemische Sklerose zählt ebenfalls zu den SklerodermieKollagenosen. Leitsymptom ist neben der Hautverhärtung (die erst im Verlauf von Jahren klinisch manifest werden kann; am Beginn steht oft eine diffuse Schwellung der Haut über beiden Händen) die Raynaud-Symptomatik. Weibliches Geschlecht, Morgensteifigkeit, Polyarthralgien, erhöhte ANA und Leukopenie (selten) unterstützen in diesem Fall diese Diagnose. An den Fingerspitzen sind oft punktförmige RattenbissnekrosenNekrosen („Rattenbissnekrosen“) und infolgedessen Hyperkeratosen zu erkennen, Nagelfalzentzündungen sind seltener, aber möglich, Kapillarerweiterungen im Nagelfalz (einzelne rote Flecken) gehören jedoch zu diesem Krankheitsbild.

Warum erwägen Sie nicht auch die rheumatoide Arthritis als Differenzialdiagnose?
Leitsymptom der rheumatoiden Arthritis ist die symmetrische, objektiv nachweisbare Polyarthritis der kleinen Gelenke über mehr als sechs Wochen Dauer. Bei dieser Patientin besteht keine objektive Arthritis, sondern Polyarthralgien, die allerdings Prodromalsymptom einer rheumatoiden Arthritis sein können.
Eine Morgensteifigkeit von über 60 Minuten Dauer ist ebenfalls ein wichtiges Symptom der rheumatoiden Arthritis, aber für sich genommen nicht spezifisch, sondern kommt bei jeder Form einer Synovitis vor.
Die RaynaudSynovitis-Symptomatik kann zwar ein Symptom der rheumatoiden Arthritis sein, spricht aber sehr viel eher für eine Erkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen.
Der leicht erhöhte Rheumafaktor könnte die rheumatoide Arthritis als Verdachtsdiagnose stützen, jedoch sprechen die Nagelfalzentzündung und die fehlende Arthritis deutlich dagegen. Als spezifischer Parameter für eine rheumatoide Arthritis ist die CCP-Ak-Bestimmung sinnvoll (siehe auch Klassifikationskriterien einer rheumatoiden Arthritis).
Welche anamnestischen Fragen sollten Sie der Patientin zur weiteren Abklärung stellen?
  • Können Sie ohne Unterstützung durch die Arme von einem Stuhl aufstehen? Können Sie Treppen steigen? Haben Sie Schwierigkeiten beim Kämmen oder bei anderen Arbeiten über Kopf? (Muskelschwäche der proximalen Muskulatur ist Leitsymptom der Polymyositis und Dermatomyositis.)

  • Treten nach Sonnenbestrahlung Hauterscheinungen auf oder bestehen Hautveränderungen an lichtexponierten Stellen (Sonnenempfindlichkeit der Haut)? (Dies ist ein Kardinalsymptom des systemischen Lupus erythematodes.)

  • Besteht ein Fremdkörpergefühl in den Augen mit Rötung, Brennen und Schwellung oder Mundtrockenheit mit Kau- und Schluckschwierigkeiten (Sicca-Symptomatik)? (Gilt als Kardinalsymptom des Sjögren-Syndroms, kann als Keratoconjunctivitis sicca jedoch ebenso bei der rheumatoiden Arthritis und anderen Kollagenosen auftreten.)

  • Sind Herz- (z. B. Tachykardien, Rhythmusstörungen), Lungen- (z. B. Pleuritis, atemabhängige Brustschmerzen, Atemnot), Darm- (z. B. Durchfälle), Nierenerkrankungen (z. B. hoher Blutdruck, Ödeme) oder Krankheiten des Nervensystems (Polyneuropathie oder Mononeuritis multiplex), des Knochenmarks (Anämie, Blutungen) bekannt? (Kollagenosen können auch die inneren Organe, vor allem Herz, Lunge, Niere, Nervensystem, Blutbildung, endokrine Organe, seltener den Darm betreffen.)

Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnosestellung weiter?
  • Untersuchung der Haut auf Vaskulitiszeichen, Verhärtung, Farbveränderungen, Rhagaden an den Fingern (mechanic hands) oder digitale Ulcera

  • Untersuchung der Fingergelenke auf Synovitiden (Gaenslen-Zeichen, Faustschluss)

  • ausführliche internistische Untersuchung von Herz, Lunge, Abdomen, Gefäßen und Niere

  • neurologische Untersuchung (periphere und zentrale Nerven). Aufgrund der möglichen Mitbeteiligung des peripheren und zentralen Nervensystems bei jeder Form einer Vaskulitis der kleinen Gefäße ist diese Untersuchung bedeutsam.

Die Patientin macht auf Ihre gezielten Nachfragen folgende Angaben: Eine Muskelschwäche habe sie nicht bemerkt, auch keine Trockenheit im Mund oder der Augen. Eine „Mallorca-Akne“ habe sie jedoch gehabt (Hautbläschen beim Liegen in der Sonne vor Jahren, sie meide seitdem intensive Sonnenbestrahlung).

Die ausführliche klinische Untersuchung von Haut, Gelenken, inneren Organen, Gefäßen und Nervensystem ist unauffällig.

Welche zusätzliche Labordiagnostik/apparative Diagnostik halten Sie für unumgänglich? Begründen Sie Ihre Vorgehensweise.
  • Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH): Diese beiden Laborparameter ergeben Hinweise auf eine strukturelle Mitbeteiligung der Muskulatur. Die CK sollte bei Patienten mit Polyarthralgien oder Polyarthritiden immer mitbestimmt werden, da die Symptomatik an der Muskulatur oftmals unspezifisch angegeben wird und die Muskelschwäche erst spät bemerkt werden kann.

  • Weitere ANA-Differenzierung: SS-A/B-Ak (auch Ro-/La-Antikörper genannt), ds-DNS-Ak, Sm-Ak, Scl70-Ak, CENP-B-Ak, RNP-Ak. Bei bereits erhöhten ANA ist diese Untersuchung unabdingbar, sie trägt zur Unterscheidung der einzelnen Kollagenosen bei.

  • Bestimmung von myositisspezifischen Autoantikörpern bei erhöhter CK: Bei Myositiden kann der Nachweis von myositisspezifischen Autoantikörpern einen Hinweis auf den Subtyp der autoimmunen Myositis geben (z. B. Antikörper gegen Mi2 bei Dermatomyositis, Antikörper gegen TIF 1-gamma bei paraneoplastischer Myositis, Antikörper gegen SRP bei schwer verlaufender Polymyositis, Antikörper gegen PmScl oder Ku bei Overlap-Syndromen, Antikörper gegen Jo-1 bei Antisynthetase-Syndrom).

  • Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA): Sie sind ANCALabormarker für eine Reihe von Vaskulitiden (siehe Einteilung der Vaskulitiden, Tab. 8.1-1). Da ANCA-positive Vaskulitiden unbehandelt eine eher schlechte Prognose haben, sollten bei Vorhandensein vaskulitisverdächtiger klinischer Symptome die ANCA bereits mitbestimmt werden, um eine solche Erkrankung nicht zu übersehen.

  • Urinstatus (Sediment und UrinstatusUrinstix): Jede Nierenbeteiligung bei einer entzündlichen Rheumaerkrankung führt zu Veränderungen, die im Urin nachweisbar sind. Die Differenzialdiagnose Kollagenose – Vaskulitis zwingt zur ausführlichen, auch mikroskopischen Untersuchung. Unabhängig vom Ergebnis des Urinstix (erst recht, wenn dieser eine Erythrozyturie oder Proteinurie anzeigt) ist immer eine mikroskopische Untersuchung des Sediments erforderlich (dysmorphe Erythrozyten, Zylinder – insbesondere Erythrozytenzylinder). Bei Proteinurie ist eine Quantifizierung in mg/g Kreatinin erforderlich. Eine alleinige Urinstix-Untersuchung reicht nicht aus!

  • Echokardiografie transthorakal: Sie dient zur Abklärung einer bei Kollagenosen möglichen Perikarditis oder Herzmuskelbeteiligung im Sinne einer Kardiomyopathie. Bei Vorliegen ist die Prognose der Patienten schlechter und damit die Therapie aggressiver zu wählen.

  • Röntgenbild der Lunge: Der Auskultationsbefund bei der Patientin ist zwar normal, damit ist die Wahrscheinlichkeit für einen pathologischen Befund im Röntgenbild gering. Da jedoch auch diskrete klinische Veränderungen mit hoher prognostischer Bedeutung vorliegen können, sollte ein Röntgenbild der Lunge angefertigt werden. Jo-1-Antikörper sind mit vermehrter Lungenbeteiligung assoziiert.

  • Kapillarmikroskopie: Bei jeder neu aufgetretenen Raynaud-Symptomatik ist eine Kapillarmikroskopie indiziert. Bei der systemischen Sklerose und bei den Myositiden gibt es relativ spezifische Muster, sodass die Kapillarmikroskopie wertvolle Hinweise auf diese Erkrankungsentitäten geben kann.

  • Muskelbiopsie mit Histologie/Immunhistologie: Eine Muskelbiopsie ist bei CK-Erhöhung, wenn diese wiederholt gemessen wird und deren Ursache nicht mit anderweitiger Diagnostik geklärt werden konnte, indiziert. Sie sollte in einer Erkrankungsphase mit bestehender CK-Erhöhung erfolgen, damit eine möglichst hohe Sensitivität der Untersuchung gegeben ist. Das histologische Ergebnis kann Hinweise auf die Art der zugrunde liegenden Muskelerkrankung liefern (z. B. CD4+/CD8+-T-Zell-Infiltrate vom perifaszikulären Verteilungsmuster bei Dermatomyositis, CD4+/CD8+-T-Zell-Infiltrate vom perimysialen Verteilungsmuster bei Polymyositis).

Können Sie mit der weiteren ANA-Differenzierung die Diagnose einer bestimmten Kollagenose beweisen?
Der Beweis einer bestimmten Kollagenoseform kann durch eine ANA-Differenzierung (= Bestimmung von Antikörpern gegen extrahierbare nukleäre Antigene [ENA]; dabei wird getestet, gegen welches Antigen des Zellkerns die antinukleären Antikörper gerichtet sind) nicht geführt werden. Da die Sensitivität der einzelnen Autoantikörper nicht über 50 % liegt, kann trotz nachgewiesener bzw. hochwahrscheinlicher Kollagenose ein negativer Befund vorliegen. Auch gibt es Limitationen bei der Spezifität: Einige dieser Antikörper gelten zwar als relativ spezifisch für bestimmte Kollagenoseformen (z. B. dsDNS-Ak und Sm-Ak für den systemischen Lupus erythematodes oder Scl70-Ak für die systemische Sklerose) und deren Nachweis legt das Vorliegen einer derartigen Kollagenoseform nahe. Um zu beurteilen, ob diese Kollagenoseform vorliegt oder nicht, muss aber auch das klinische Bild berücksichtigt werden; der alleinige Nachweis eines bestimmten Antikörpers ohne das entsprechende klinische Bild reicht für die Diagnose einer Kollagenose nicht aus. Des Weiteren kommen bestimmte Antikörper, z. B. U1-RNP-Ak oder SS-A-Ak, überlappend bei mehreren unterschiedlichen Kollagenoseformen vor und sind somit wenig spezifisch für eine einzelne Kollagenoseform. Mittels der ANA-Differenzierung ist daher der Beweis einer bestimmten Kollagenose nicht möglich.

ANA-Differenzierung, ds-DNS-Ak und Jo-1-Ak der Patientin sind negativ, ebenso wie die ANCA. Das Urinsediment zeigt keine Glomerulonephritis an. Die Kreatinkinase ist mit 750 U/l deutlich erhöht, die Laktatdehydrogenase mit 250 U/l ebenfalls. Die nachfolgende Bestimmung der myositisspezifischen Autoantikörper ergibt den Nachweis von Antikörpern gegen Mi-2. Das Röntgenbild des Thorax und die Echokardiografie sind unauffällig. Aufgrund des Nachweises der Autoantikörper gegen Mi-2 wird auf eine Muskelbiopsie verzichtet.

Wie lautet Ihre Diagnose?
Aufgrund des klinischen Bildes, der CK-Erhöhung und des Nachweises von Antikörpern gegen Mi-2 ergibt sich die Diagnose einer DermatomyositisDermatomyositis.
Welche Therapie schlagen Sie der Patientin vor?
Empfehlenswert ist initial eine Glukokortikoid:bei DermatomyositisGlukokortikoidtherapie (bei insgesamt gering ausgeprägter Symptomatik z. B. initial Prednisolon 20 mg/d und nachfolgende Dosisreduktion in 2,5-mg-Schritten alle ca. zwei bis vier Wochen). Ob zusätzliche immunmodulierende Medikamente (z. B. Methotrexat, Azathioprin) eingesetzt werden müssen, wird der weitere Verlauf zeigen.
Welche Verlaufskontrollen empfehlen Sie dem Hausarzt?
  • Labor: Kreatinkinase, C-reaktives Protein, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Blutbild, Kreatinin, GPT, GGT, Urinstatus

  • Verlauf des Hautbefundes am Nagelfalz

  • klinische Untersuchung der Niere (Blutdruck), Lunge, Nervensystem und Haut

  • subjektives Befinden der Patientin

Bei der erneuten Vorstellung 6 Wochen später haben sich die Beschwerden der Patientin deutlich gebessert. Es bestehen allerdings weiterhin Gelenkschmerzen, eine leichte, diffuse Schwellung der Finger und die Raynaud-Symptomatik. Die CK ist mit 440 U/l erhöht. Sie entscheiden sich, bei der Patientin eine weitere immunmodulierende Medikation zu beginnen.

Welche Medikamente ziehen Sie in Erwägung. Nennen Sie auch die Dosierung.
  • parallel zur Glukokortikoidtherapie Azathioprin 2 mg/kg KG/d

  • alternativ Methotrexat 15 mg an einem Tag der Woche peroral oder parenteral oder Ciclosporin A 3–5 mg/kg KG/dCiclosporin, bei Polymyositis

  • Hochdosisimmunglobuline oder Rituximab werden erst im Falle eines weiter therapierefraktären Verlaufs in Erwägung gezogen.

Empfehlen Sie der Patientin eine Malignomabklärung?
Da insbesondere bei der Dermatomyositis Malignome gehäuft auftreten (bis zu 25 %; bei der Polymyositis ist das Tumorrisiko geringer) – gerade in den ersten Jahren nach Erkrankungsbeginn –, ist eine Tumorsuche sinnvoll.

Leitsymptom akute Rückenschmerzen im Alter

Fallbericht

Schmerzen:RückenRückenschmerzenEine bislang sehr rüstige 82-jährige frühere Verwaltungsbeamtin kommt mit zunehmenden Schmerzen im Rücken zu Ihnen. Leichte Schmerzen bestünden schon seit Monaten, seit zwei Tagen aber, nach dem Heben einer Kommode, hätten sie deutlich zugenommen. Die Schmerzen seien insbesondere nachts beim Umdrehen im Bett verstärkt. Sie müsse fast jede Nacht aufstehen und umhergehen, dann würde es ganz allmählich besser. Schmerzmittel (Aspirin® und Ibuprofen) hätten bisher wenig geholfen. Im Tagesverlauf würden die Schmerzen zwar nachlassen, verschwänden aber nie ganz. An kardiovaskulären Risikofaktoren bestehen Rauchen und eine Hypertonie (mit Betablockern behandelt).

Die klinische Untersuchung der gesund wirkenden Frau mit einer Größe von 158 cm, einem Gewicht von 50 kg, einem Blutdruck von 165/100 mmHg, einer Herzfrequenz von 64/min, vereinzelt Extrasystolen zeigt einen deutlichen Klopfschmerz in Höhe BWK 11/12 und paravertebrale Myogelosen rechts verstärkt. Die Gelenke sind nicht geschwollen oder in der Bewegung eingeschränkt. Die internistische Untersuchung ergibt keinen auffälligen Befund an Herz, Lunge, Abdomen und Nierenlager.

Das Routinelabor (Blutbild, Thrombozyten, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Harnsäure und Urinstatus) ist bis auf eine geringgradige normochrome, normozytäre Anämie (Hämoglobin 11,8 g/dl, Hämatokrit 34,7 %) und eine grenzwertige Erhöhung des C-reaktiven Proteins (0,6 mg/dl, Normalwert < 0,5) unauffällig.

Welche Differenzialdiagnosen akuter Rückenschmerzen im höheren Alter ziehen Sie in Betracht und warum?
  • degenerative Wirbelsäulenveränderungen mit paravertebralen Myogelosen

  • Bandscheibenvorfall

  • Osteoporose mit Wirbelkörperfraktur

  • Aneurysma der Aorta abdominalis

  • Wirbelsäulenmetastasen bei unbekanntem Primärtumor

  • Hinterwandinfarkt

Welche der Diagnose halten Sie bei der Patientin für die wahrscheinlichste?
Bei einer Osteoporose:Wirbelkörperfraktur beipostmenopausalen Frau, die erstmalig Schmerzen nach einer leichten Wirbelsäulenbelastung angibt, steht die Diagnose Osteoporose mit Wirbelkörperfraktur immer im Vordergrund. Dies gilt insbesondere, wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Rauchen angegeben werden. Die bereits zuvor bestandenen Kreuzschmerzen müssten noch eingeordnet werden (lange sitzende Tätigkeit im Beruf), da die Osteoporose allein ohne Veränderung der Wirbelkörperstruktur nicht schmerzhaft ist.
Welche Informationen lassen Sie die anderen Differenzialdiagnosen in Erwägung ziehen?
Bei neu aufgetretenen Kreuzschmerzen und höherem Alter, Hypertonie und Nikotinabusus muss auch an ein AortenaneurysmaAneurysma der Aorta abdominalis gedacht werden, zumal die Abklärung meist sehr einfach durch eine Ultraschalluntersuchung möglich ist.
Der HinterwandinfarktHinterwandinfarkt ist bei entsprechender Risikokonstellation, die bei der Patientin vorliegt, eine Differenzialdiagnose zu neu aufgetretenen Rückenschmerzen, die unbedingt beachtet werden sollte, insbesondere wenn eine Leistungsminderung hinzukommt. Auch hier würde man eher Entzündungszeichen erwarten sowie, je nach Alter des Infarkts, zusätzliche Laborveränderungen. Gegen diese Möglichkeit sprechen die längere Dauer von Monaten und der zunehmende Charakter.
Metastasen in der Wirbelsäule, ein multiples Myelom oder andere Tumoren der Wirbelsäule sind in höherem Alter durchaus ein relevantes Problem und als Differenzialdiagnose bei neu aufgetretenen Kreuzschmerzen von Bedeutung. Gegen diese Diagnose sprechen jedoch die normalen Entzündungsparameter im Labor, schließen diese aber nicht aus.
Warum kommen degenerative Wirbelsäulenveränderungen mit paravertebralen Myogelosen oder ein Bandscheibenvorfall als Differenzialdiagnose für Sie weniger infrage?
Bei einer 82-jährigen Patientin sind mit hoher Sicherheit im Röntgenbild degenerative Veränderungen nachweisbar. Diese Veränderungen haben jedoch selten etwas mit der Schmerzsymptomatik zu tun. Neu auftretende Rückenschmerzen sollten bei älteren Patienten immer Veranlassung zur weiteren Diagnostik geben. Es ist gefährlich, die Schmerzen auf ein degeneratives Wirbelsäulenproblem abzuschieben. Der nächtlich beginnende Schmerz spricht eher gegen ein muskuläres Problem bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Schmerzhafte Muskelverhärtungen sind per se keine Ausschlussdiagnose. Sie kommen sowohl bei unproblematischen muskulären Reaktionen ohne pathologisches Substrat vor als auch sekundär bei schweren Veränderungen, z. B. Frakturen, Metastasen oder Osteomyelitis.
Der Bandscheibenvorfall im hohen Alter ist eine Seltenheit. Selbst wenn in hochauflösenden bildgebenden Verfahren wie Kernspintomografie eine Protrusion einer Bandscheibe nachweisbar ist, sollte man vorsichtig sein, dies als Ursache der Rückenschmerzen anzusprechen (häufige Normvariante).
Nach welchen weiteren Symptomen fragen Sie?
  • Gibt es Organsymptome in Richtung Herz, Lunge, Pankreas, Gallenwege, Magen-Darm, Gefäße, Niere? Eine ausführliche systematische Befragung ist immer erforderlich (siehe auch OMINOUS).

  • Besteht eine Claudicatio intermittens (aortale Läsion als Auslöser des Rückenschmerzes)?

  • Liegt eine neurologische Symptomatik vor (u. a. Gefühlsstörungen, Lähmungen)?

  • Sind Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß aufgetreten? Eine B-Symptomatik würde für eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung oder eine Erkrankung der Wirbelkörper sprechen, z. B. Tumor.

  • Hat sich die Körpergröße deutlich verändert? Eine Verminderung der Körpergröße von mehr als 4 cm ist hinweisend auf eine Osteoporose.

  • In welchem Alter trat die Menopause ein; wie viele Kinder wurden geboren? Frühe Menopause und keine Schwangerschaften sind Risikofaktoren für eine postmenopausale Osteoporose.

Zusatzinformation

Die letztgenannte Information ist für die Diagnosestellung und Beurteilung der Genese einer Osteoporose von Bedeutung, hat aber kaum Einfluss auf die Therapieentscheidung (Östrogene wären nicht die erste Therapieoption).

Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnosestellung bzw. Prognose am meisten?
  • aktiver und passiver Bewegungsumfang der Schulter- und Hüftgelenke beidseits: zur Differenzialdiagnose Schulter- bzw. Hüftgelenkserkrankungen

  • Klopfschmerz über einzelnen Wirbelkörpern

  • schmerzfreier Bewegungsumfang in Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (Flexion, Extension, Torsion)

  • Gefäßstatus peripherer Gefäße vergleichend beidseits (Auskultation und Tastbefund, eventuell Blutdruckmessung an beiden Armen, an Arm und Bein): vor allem für das Aortenaneurysma oder Gefäßerkrankungen der zentralen Aortenäste von Bedeutung

Zusatzinformation

Der Bewegungsumfang ist praktisch Bewegungsumfang, Wirbelsäulebei jeder Schmerzsymptomatik eingeschränkt, die von der Wirbelsäule ausgeht. Immer zu beachten ist, dass die Brustwirbelsäule sich praktisch nicht bewegen lässt, sondern der gesamte Bewegungsumfang der Wirbelsäule überwiegend von der Lendenwirbelsäule geleistet wird.

Welche Erkrankungen der Wirbelsäule gehen häufig mit einem Klopfschmerz einher?
Üblicherweise ist z. B. ein zusammengesinterter Wirbelkörper klopfschmerzhaft oder es ist zumindest ein lokal verstärkter Klopfschmerz zu erwarten. Aber auch andere Lokalprozesse (Tumor, Entzündung) an der Wirbelsäule können zu Klopfschmerz führen. Eine Osteoporose allein ohne Einbruch oder Gefügeänderung eines Wirbelkörpers oder Dornfortsatzes verursacht keinen Klopfschmerz.

Die Patientin berichtet auf Ihre Nachfrage: Die Schmerzen strahlen nicht aus, sie bleiben im Rücken lokalisiert. Als den genauen Punkt stärkster Schmerzen deutet die Patientin auf den Übergang Brustwirbelsäule – Lendenwirbelsäule. Sie fühle sich sonst ganz wohl, leide weder an Fieber, Nachtschweiß noch an Gewichtsabnahme. Vor Jahren habe in ihrem Pass noch eine Körpergröße von 165cm gestanden.

Bei der Systemübersicht werden keine Probleme in folgenden Bereichen angegeben: Hals-Nasen-Ohren, Augen, Herz, Lunge, Abdomen, Gefäße (eine Claudicatio wird verneint). Die Menopause sei mit 46 Jahren eingetreten, sie habe keine Kinder. Es liegt ein Zustand nach Totaloperation wegen Myomen mit 46 Jahren vor, es erfolgte keine Hormontherapie.

Die Patientin ist seit 20 Jahren verwitwet, sie lebt allein in einem Wohnheim.

Bei der eingehenderen klinischen Untersuchung bestätigt sich ein Klopfschmerz über BWK 11/12, der nicht sehr ausgeprägt ist, paravertebrale Myogelosen werden dort rechts verstärkt getastet. Es bestehen eine leichtgradige Brustkyphose, eine Steilhaltung der Lendenwirbelsäule und Kopfvorhaltung. Die aktive und passive Beweglichkeit in der Halswirbelsäule ist altersbedingt leicht eingeschränkt. Der Thorax-Becken-Abstand ist vermindert, ein Tannenbaumphänomen ist nachweisbar. Die peripheren Gelenke sind normal.

Bei der internistischen Untersuchung zeigen sich keine Auffälligkeiten über Herz und Lunge sowie ein normales Abdomen, die Nierenlager sind frei. Alle Pulse sind peripher tastbar, es bestehen keine Strömungsgeräusche über den Karotiden, Aorta abdominalis oder Femoralarterien.

Welche apparative Diagnostik ist vordringlich indiziert?
Es ist ein Röntgenbild der Brust- und Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen erforderlich.
Wenn Sie bei den Röntgenaufnahmen jetzt lediglich degenerative Veränderungen feststellen, genügt Ihnen dann diese Diagnostik zur Diagnosesicherung?
Nein, es müsste dann auf jeden Fall nach weiteren Ursachen für die Symptome geforscht werden. Degenerative Veränderungen sind bei dem Alter der Patientin mit Sicherheit zu erwarten, es gibt praktisch keine Korrelation von Röntgenveränderung zu Symptomen an der Wirbelsäule.
Beurteilen Sie die folgenden Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule anterior-posterior und seitlich (Abb. 8.8-1 und Abb. 8.8-2).
Das Röntgenbild der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen zeigt eine deutliche Osteoporose mit Zusammensinterung einzelner Wirbelkörper, insbesondere die Wirbelkörper BWK 8 und BWK 12 sind betroffen. Die Fraktur BWK 12 (Höhenminderung ventral) ist bei fehlenden Sklerose-Zeichen eher frisch, die Fraktur BWK 8 älteren Datums (keine Anamnese dazu). Als Nebenbefund sind deutlich degenerative Veränderungen (z. B. Spondylolisthese L4/L5 und Bandscheibenaufbrauch L5/S1), Aorten- und Rippenknorpelverkalkungen zu sehen. Hinweise auf zusätzliche Osteolysen bestehen nicht.
Ordnen Sie eine weitere Untersuchung an?
Die Knochendichtemessung mittels Doppel-KnochendichtemessungPhotonen-Absorptiometrie (DXA) (Lendenwirbelsäule, Schenkelhals) ist ein wichtiges Verfahren, das sowohl zur Diagnose als auch zum weiteren Verlauf unter Therapie beiträgt. Auch wenn nachweisbare Wirbelfrakturen im Röntgen bei Osteopenie als Zeichen für die Diagnose Osteoporose ausreichen, würde ohne Knochendichtemessung ein wichtiger Verlaufsparameter unter einer Osteoporosetherapie fehlen.

Bei der Patientin wird eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durchgeführt, es zeigt keinen pathologischen Befund im Sinne eines Aortenaneurysmas. Ein EKG gibt Hinweise auf eine linksventrikuläre Hypertrophie mit leichten Repolarisationsstörungen in den linkspräkordialen Ableitungen, jedoch keine frischen oder älteren Infarktzeichen. Die Knochendichtemessung mit DXA ergibt einen T-Wert von –2,73 für LWK 3, entsprechend einer manifesten Osteoporose.

Wie lautet jetzt Ihre zusammenfassende Diagnose?
Postmenopausale Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen BWK 8 und 12. Essenzielle arterielle Hypertonie mit linksventrikulärer Hypertrophie.
Welche Therapie leiten Sie ein?
Zunächst wird eine Schmerztherapie, z. B. mit Paracetamol, eingeleitet. Bei Bedarf kann diese Therapie auf ein Opioid gesteigert werden (cave: Schwindelzustände unter Opioiden im Alter).
Die Osteoporosetherapie wird z. B. mit einem Bisphosphonat, z. B. Alendronsäure oder AlendronatRisedronsäure, u. a. Risedronatin Kombination mit Vitamin D und eventuell Kalzium durchgeführt (abhängig von der Kalziumaufnahme über die Ernährung, z. B. Milchprodukte). Die alte Dame war bisher rüstig und mobil, eine Therapie ist auch angesichts des hohen Alters sinnvoll.
Bei dem isolierten Klopfschmerz in der Höhe BWK 12 und dem aufgrund seiner Konfiguration wahrscheinlich gut erreichbaren betroffenen Wirbelkörper kann eine Vertebroplastie (Verhinderung Vertebroplastieeines weiteren Zusammensinterns eines Wirbelkörpers durch perkutane intraossäre Infiltration eines Knochenzements unter CT-Kontrolle in Lokalanästhesie und andere Techniken) erwogen werden. Aktuell wird diese Methode wegen Nebenwirkungen und bei schlechten Langzeitergebnissen zunehmend hinterfragt, sie scheint einer Placebotherapie nicht überlegen zu sein. Als weitere Methode ist die Kyphoplastie zu nennen, deren Ziel die Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers ist, auch hierzu ist die wissenschaftliche Diskussion nicht abgeschlossen (siehe Leitlinien Dachverband Osteologie 2014).
Zusätzlich ist auf ein regelmäßiges Bewegungsprogramm zu achten (z. B. Osteoporose-Sportgruppe), sofern die akute Schmerzsymptomatik abgeklungen ist. Ursachen für ein erhöhtes Sturzrisiko sollten beseitigt werden. Der Nikotinkonsum sollte – da osteoporosefördernd – eingestellt werden. Es sollte auch künftig darauf geachtet werden, dass nach Möglichkeit keine osteoporosebegünstigenden Medikamente (z. B. Protonenpumpenblocker) eingenommen werden.
Zusätzlich sollte die Einstellung der arteriellen Hypertonie überprüft und ggf. die antihypertensive Therapie am ehesten mit einem Diuretikum (Thiazid, vermehrte Kalziumrückresorption) verstärkt werden.

Leitsymptom Schulterschmerzen beidseits

Fallbericht

SchulterschmerzenSchmerzen:SchulterEine 65-jährige Frau (frühere Lehrerin) kommt in Ihre Praxis und berichtet von zunehmenden Schmerzen in beiden Schultern (rechts mehr als links) mit deutlichem Krankheitsgefühl. Die Beschwerden hätten vor wenigen Wochen plötzlich begonnen. Insbesondere nachts und morgens könne sie sich praktisch nicht bewegen. Im Tagesverlauf würden die ziehenden Schmerzen zwar weniger, verschwänden aber nie. Seit wenigen Tagen seien jetzt noch Schmerzen im Gesäß, ausstrahlend in beide Oberschenkel, dazugekommen. Die Schmerzen seien jetzt so stark, dass sie sogar die Hilfe ihres Mannes morgens beim Aufstehen brauche. Sie habe zusätzlich leichtes Fieber und eine Gewichtsabnahme bemerkt.

Die klinische Untersuchung der depressiv und deutlich krank wirkenden Frau mit einer Größe von 168 cm, einem Gewicht von 69 kg, einem Blutdruck von 140/80 mmHg, einer regelmäßigen Herzfrequenz von 80/min und normaler Atemfrequenz von 14/min ergibt außer einer diffusen Druckschmerzhaftigkeit über der Oberarm- und Oberschenkelmuskulatur keinen wegweisenden Befund. Insbesondere sind die Gelenke nicht geschwollen. Die aktive Abduktion der Arme über die Horizontale ist beidseits wegen der Schmerzen praktisch unmöglich, passiv können die Arme jedoch uneingeschränkt bewegt werden.

Welche Laborwerte bestimmen Sie zur ersten Orientierung?
Anzuordnen sind: Blutbild, Thrombozyten, C-reaktives Protein, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, CK, Transaminasen, Harnsäure, Urinstatus.

Pathologische Werte liegen vor bei: Leukozytenzahl 14.100/μl, Hämoglobin 11,3g/dl, Thrombozyten 379.000/μl, C-reaktives Protein 10,1mg/dl, BSG 88/137mm, Harnstoff 24mg/dl, Harnsäure 8,2mg/dl. Im Normbereich liegen Hämatokrit, Erythrozytenvolumen (MCV), Elektrolyte, Kreatinin, Kreatinkinase und Transaminasen. Der Urinstatus ist normal.

Welche Verdachtsdiagnosen sind die wichtigsten?
  • Polymyalgia rheumatica

  • Riesenzellarteriitis

  • subakute Endokarditis

  • rheumatoide Arthritis

  • Kleingefäßvaskulitis, z. B. Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) mit Gelenkbeteiligung

  • Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom

Welche Überlegungen führen Sie zu den genannten Verdachtsdiagnosen?
  • Polymyalgia rheumatica: Klassisch ist der nachts Polymyalgia rheumaticabeginnende, morgens betonte Schmerz im Schulter- und/oder Beckengürtel mit ausgeprägter Morgensteifigkeit, der oft plötzlich beginnt. Trotz der beträchtlichen Schmerzen in den Schultergelenken sind diese nicht geschwollen. (Eine sichtbare Schwellung des Schultergelenks ist selbst bei akuter Arthritis meist nicht zu bemerken!) Ebenfalls passen bei der Patientin die hohe Blutsenkung, das erhöhte C-reaktive Protein, die Anämie und die leichte Leukozytose. Auch ist die Polymyalgia rheumatica eine häufige Erkrankung des höheren Lebensalters, bei Menschen unter 50 Jahren kommt sie praktisch nicht vor.

  • Riesenzellarteriitis: Diese kann sich ebenfalls mit einem polymyalgiformen Beschwerdebild manifestieren. Auch das geschilderte Krankheitsgefühl und die B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsabnahme) kommen bei der Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitisvor (sie gehört bei älteren Personen zu den häufigsten Differenzialdiagnosen für ein Fieber unklarer Genese!). Auch die bei der Patientin bestehenden entzündlichen Laborveränderungen sind bei einer Riesenzellarteriitis zu erwarten; ebenso passt dazu das höhere Lebensalter.

  • subakute Endokarditis: Eine sehr bedeutsame Endokarditis:subakuteDifferenzialdiagnose sind Polyarthralgien bei Infektionserkrankungen, hier insbesondere wegen der schlechten Prognose die Endokarditis. Die Arthralgien einschließlich der ausgeprägten Morgensteifigkeit können einer Polymyalgia rheumatica zum Verwechseln ähneln. Weiter hinweisend, jedoch nicht differenzierend sind die B-Symptomatik und die entzündlichen Laborveränderungen.

  • Die rheumatoide Arthritis zeigt im höheren Alter Arthritis:rheumatoidehäufig eine polymyalgische Komponente, die im Vordergrund der Beschwerden stehen kann. Zudem ist die ausgeprägte Morgensteifigkeit über Stunden ein diagnostischer Hinweis, allerdings unspezifisch und ein Zeichen für Synovitiden allgemein. Die hochgradigen Entzündungszeichen können ebenfalls passen. Allerdings kommt bei der rheumatoiden Arthritis immer eine nachweisbare Gelenkschwellung meist mehrerer Gelenke hinzu, die bei unserer Patientin durch den klinischen Untersuchungsbefund nicht objektiviert wurde.

  • Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, M. Wegener) mit Gelenkbeteiligung: Die Gelenkbeteiligung ist variabel, die Granulomatose mit Polyangitishäufigsten muskuloskelettalen Symptome sind Arthralgien und Myalgien, seltener Arthritiden. HNO-Symptome, Augensymptome, Lungen- oder Nierenbeteiligung sind oft vorhanden. Auch bei höherem Alter ist die GPA möglich. Die Entzündungsparameter sind bei der GPA meist erhöht.

  • Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom: Eine seltene, hoch mit Lambert-Eaton myasthenes Syndrommalignen Erkrankungen, insbesondere kleinzelligem Bronchialkarzinom, assoziierte Erkrankung mit spezifischen EMG-Veränderungen, die dieses Syndrom von der Myasthenia gravis unterscheiden. Meist kommen weitere Störungen des vegetativen Nervensystems hinzu: trockener Mund, Ptosis der Augenlider, vermindertes Schwitzen etc.

Warum kommt als Differenzialdiagnose bei der oben genannten Patientin eine Periarthritis humeroscapularis oder eine Fibromyalgie nicht infrage?
  • Der wichtigste Befund bei der Periarthritis humeroscapularis (Tendinitis Periarthritis humeroscapulariscalcarea der Supraspinatussehne) ist der schmerzhafte Bogen (Schmerzen beim Heben der Arme, meist in einem Bereich zwischen 60 und 140 Grad; nicht jedoch Schmerzen im gesamten Bewegungsumfang wie bei der Patientin). Die hohen Entzündungszeichen, die B-Symptomatik, die Beidseitigkeit sowie die ausgeprägte Morgensteifigkeit passen jedoch nicht zu diesem Krankheitsbild. Da diese Erkrankung ebenfalls im Alter häufiger auftritt, manchmal auch beide Schultern betreffen kann, ist eine Abklärung (Nachweis der Kalkeinlagerung) durch bildgebende Verfahren (Röntgen, Ultraschall) sinnvoll.

  • Bei der Fibromyalgie ist ein generalisiertes Schmerzsyndrom mit mehr wechselndem Schmerz, der sich auf den gesamten Körper ausdehnt, von Bedeutung. Es ist häufig eine Depression assoziiert. Allerdings gehören die deutliche Morgensteifigkeit und B-Symptomatik nicht zu den charakteristischen Zeichen dieser Erkrankung, ebenso passen die ausgeprägten Entzündungszeichen nicht.

Welche weiteren Anamnesefragen sind von Bedeutung, insbesondere für die Prognose? Begründen Sie Ihre Fragen.
  • Bestanden Organsymptome hinsichtlich Infektionserkrankung (HNO, Augen, Herz, Lunge, Blase, Abdomen usw.)? Infektionserkrankungen treten häufig als Auslöser von Arthralgien und Myalgien auf (parainfektiöse Arthralgien). Folgen einem Infekt nach etwa zwei und mehr Wochen Arthritiden, insbesondere der großen Gelenke der unteren Extremität, sollte an eine reaktive Arthritis gedacht werden. Kollagenosen und Vaskulitiden können sich infolge einer Infektionserkrankung verstärken. Organsymptome von Infektionserkrankungen können mit Manifestationen von Rheumaerkrankungen verwechselt werden, z. B. Pleuritis, Perikarditis. Arthralgien und Myalgien sind unspezifische Symptome. Immer ist jede Organbeteiligung (sei sie nun Ausdruck einer Infektion des betroffenen Organs oder einer Manifestation einer rheumatischen Systemerkrankung) von erheblicher Bedeutung für die weitere Prognose.

  • Kommt es bei Belastung zu Atemnot, atemabhängigem Brustschmerz? Dieses Symptom kann sowohl auf ein pulmonales als auch auf ein kardiales Problem hinweisen. Herz und Lunge sind wichtige Organe, die bei Kollagenosen oder Vaskulitiden mitbeteiligt sein können; eine Beteiligung ist für die Prognose unter Umständen von entscheidender Bedeutung. Der atemabhängige Brustschmerz kann auf eine Pleuritis hindeuten (Kollagenosen).

  • Sind ungewöhnliche Kopfschmerzen aufgetreten? Kopfschmerzen, die erstmalig in hohem Alter auftreten, sollten immer an eine Riesenzellarteriitis denken lassen, insbesondere wenn gleichzeitig deutliche Entzündungszeichen im Labor zu finden sind. Schmerzen im Kiefer beim Kauen sind ebenso hinweisend.

  • Sind Sehstörungen neu aufgetreten? Neu aufgetretene Sehstörungen, die Sehstörungengleichzeitig mit symmetrischen Schulter- und Beckengürtelschmerzen bei hohen Entzündungswerten im Labor auftreten, sind stark hinweisend auf eine Riesenzellarteriitis. Der sofortige Beginn einer höher dosierten Glukokortokoidtherapie ist die Konsequenz. Damit ist diese Frage von erheblicher Bedeutung für die Prognose (Erblindung, Amaurose). Kurzfristige Visusstörungen mit hohen Entzündungszeichen sind im Alter auch ohne Polymyalgie stark hinweisend auf eine Riesenzellarteriitis.

  • Wie hoch war das Fieber, wie stark die Gewichtsabnahme, seit wann besteht der Leistungsknick? Dies sind wichtige Zusatzinformationen, die bei jeder Fieberangabe abgefragt werden sollten. Sie geben jedoch nur einen Hinweis auf die systemische Mitbeteiligung bei dem Krankheitsbild und sind nicht spezifisch. Sehr hohes, remittierendes Fieber ist bei einer Polymyalgia rheumatica oder anderen Vaskulitiden selten, aber möglich; bei hohem Fieber müssen sicher zuerst Infektionserkrankungen ausgeschlossen werden, bevor man an eine systemische rheumatische Erkrankung denkt. Für die Prognose der Erkrankung hat diese Aussage Bedeutung, da man unterstellen kann, dass eine systemische Mitbeteiligung bei einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung mit höherer Wahrscheinlichkeit prognostisch ungünstiger ist, als wenn keine B-Symptomatik vorliegt.

Welche klinischen Hinweise würde man neben den polymyalgiformen Schmerzen und der Allgemein- und B-Symptomatik bei einer Riesenzellarteriitis erwarten?
  • Schmerz, Verhärtung und/oder Pulslosigkeit im Bereich der Arteria temporalis

  • RiesenzellarteriitisSchmerzen beim Kauen

  • einseitiger, neu aufgetretener, ungewöhnlicher Kopfschmerz

  • Überempfindlichkeit der Kopfhaut

  • Sehstörungen (auch kurzfristige in den Tagen bis Wochen vorher)

  • Claudicatio der Extremitäten (v. a. der oberen Extremitäten)

Merke: Eine Kauclaudicatio und Sehstörungen sind bei Patienten mit Riesenzellarteriitis als Warnzeichen für ischämische Komplikationen (insbesondere irreversibler Visusverlust) anzusehen. Um eine Erblindung zu verhindern, ist es erforderlich, bei diesen Warnzeichen unmittelbar eine Glukokortikoidtherapie einzuleiten (selbst dann, wenn nur der Verdacht auf die Diagnose besteht und die Diagnose noch nicht weiter bestätigt ist; viele Patienten erleiden einen irreversiblen Sehverlust, bevor die Diagnose gesichert ist)!
Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen helfen Ihnen im vorliegenden Fall bei der Unterscheidung zwischen einer Polymyalgia rheumatica und einer Riesenzellarteriitis und bei der Abgrenzung gegenüber anderen Differenzialdiagnosen?
  • Palpation der A. temporalis: Schläfendruckschmerz, eine Verhärtung und/oder Pulslosigkeit sind als Hinweis auf eine Mitbeteiligung der A. temporalis bei Riesenzellarteriitis zu werten. Die klinisch fassbare Arteriitis temporalis ist mit einem höheren Risiko für eine Mitbeteiligung des Auges verbunden, insofern ist dieser Test für die Prognose von Bedeutung. Nicht jede tastbare Arteria temporalis ist gleich eine Arteriitis, verkalkte Temporalgefäße gibt es auch ohne Entzündungsreaktion. Umgekehrt schließt eine fehlende Druckschmerzhaftigkeit keine Riesenzellarteriitis aus.

  • Zur Differenzialdiagnose einer Meningitis sollte bei älteren Patienten immer der Meningismus als klinisches Zeichen geprüft werden, da diese Diagnose bei ähnlicher Symptomatik für die Prognose entscheidend sein kann.

  • Schmerzen beim Kauen kommen bei bis zu zwei Drittel der Fälle von Arteriitis temporalis vor. Es wird deshalb als hinweisendes Symptom für eine klinisch relevante Riesenzellarteriitis angesehen. Allerdings ist dieses Zeichen wie auch andere klinische Parameter weder sensitiv noch spezifisch, zumal Zahn- und Kieferprobleme im Alter häufiger sind.

  • Gefäßstatus peripherer Gefäße und Karotiden (Auskultation und Tastbefund): Der nicht tastbare periphere Puls an einer der beiden oberen Extremitäten, ein Blutdruckunterschied und ein zu auskultierendes Strömungsgeräusch über der Subklavia oder der Karotis sind die wichtigsten Untersuchungsbefunde, die eine Mitbeteiligung des Aortenbogens bei den Vaskulitiden der großen Gefäße (Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis bei jüngeren Patienten) anzeigen.

  • Eine Reihe von Kollagenosen ist mit einer Vergrößerung von Lymphknoten an Hals, Axilla und inguinal assoziiert, insbesondere der systemische Lupus erythematodes und das Sjögren-Syndrom. Bei einem klinischen Verdacht in dieser Richtung ist diese Untersuchung von besonderer Bedeutung. Zudem gehen Lymphome häufiger mit Gelenkbeschwerden einher, sodass diese klinische Überprüfung immer erfolgen sollte.

  • Die subakute Endokarditis ist eine wichtige Differenzialdiagnose zu Erkrankungen, die mit Arthralgien und Myalgien bei hohen Entzündungszeichen einhergehen, deshalb ist die genaue und bewusste Auskultation des Herzens entscheidend. Da im Alter Strömungsgeräusche über den Herzklappen häufiger sind, ist dann ein Ausschluss durch eine Echokardiografie und Blutkulturen oftmals notwendig. Eine fehlerhafte Therapie einer Endokarditis mit Glukokortikoiden (unter der Vorstellung z. B. einer Polymyalgia rheumatica) kann tödliche Konsequenzen haben.

  • Aktiver und passiver Bewegungsumfang beider Schultergelenke und der Halswirbelsäule: Bei Schmerzen im Schultergürtel sind immer die Schultergelenke und die Halswirbelsäule zu untersuchen. Die klinische Untersuchung der Schultergelenke sollte zwischen einer Erkrankung des Schultergelenks selbst und einer Erkrankung der Muskulatur (Rotatorenmanschette) und der Weichteile um das Schultergelenk unterscheiden können (wie schmerzhafter Bogen, Rotationseinschränkung, Heben der Arme gegen Widerstand). Für die Differenzialdiagnose sind diese Untersuchungen somit unabdingbar, weniger jedoch für die Prognose.

Warum überweisen Sie die Patientin nicht zum Augenarzt zur Spiegelung des Augenhintergrunds?
Bei den meisten Augenbeteiligungen bei entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ist die augenärztliche Mitbetreuung unabdingbar. Es gibt aber auch Erkrankungen, bei denen trotz drohender Augenbeteiligung der augenärztliche Befund nicht wesentlich weiterhilft. Dies trifft z. B. bei der Riesenzellarteriitis zu, denn solange keine Sehstörung eingetreten ist, ist bei der Mehrzahl der Patienten kein pathologischer Befund am Auge zu erheben.
Umgekehrt ist es bei vielen Patienten zu spät für eine heilende Therapie am betroffenen Auge, wenn der Augenarzt bei Amaurosis die Folge der Ischämie am Nervus opticus erkennt. Wichtig ist, dass bei klinischem Eintreten eines Visusverlusts sofort eine höher dosierte Glukokortikoidtherapie eingeleitet wird, um möglichst das Sehvermögen am betroffenen Auge zu retten und zumindest die Erblindung am noch nicht befallenen Auge zu verhindern.

Die Patientin verneint auf Ihre Nachfragen das Vorliegen von Atemnot und Herzproblemen.

Die weitergehende klinische Untersuchung erbringt weder einen pathologischen Befund im HNO-Bereich noch sind objektivierbare Veränderungen an folgenden Organen erkennbar: Lunge, Herz, Abdomen, Leber, Milz, Nierenlager, große Gefäße, Haut und Nerven. Der Tastbefund über der A. temporalis ist unauffällig (kein Druckschmerz, keine verdickte Arterie), Lymphknoten sind nicht vergrößert tastbar.

Welche zusätzliche apparative Diagnostik würden Sie der Patientin empfehlen und warum?
  • Ultraschall der Schulter- und Hüftgelenke und deren periartikulärer Strukturen: Bei Patienten mit einer Polymyalgia rheumatica lassen sich in der Mehrzahl der Fälle entzündliche Veränderungen im Bereich der Bursa subacromialis/Bursa subdeltoidea, der Bizepssehne, des Glenohumeralgelenks, der Hüftgelenke, der Bursa trochanterica und den interspinösen Bursen an der HWS und LWS nachweisen. Da gerade die entzündlichen Veränderungen im Bereich der Schultern und Hüften sich mit dem Ultraschall gut nachweisen lassen, ist diese Untersuchung der Patientin zu empfehlen.

  • Ultraschall der A. temporalis, eventuell auch Biopsie: Es kann trotz fehlender Klinik (Schläfenkopfschmerz) bei einer Riesenzellarteriitis ein Befall der Arteria temporalis vorliegen, der im Ultraschall nachgewiesen werden kann (Halo-Zeichen um Gefäß). Die Wahrscheinlichkeit, durch eine Biopsie der A. temporalis die Diagnose zu finden, liegt in einem Fall wie diesem unter 30 % (keine abnormen Kopfschmerzen, keine Visusstörungen, kein Schmerz beim Kauen, keine Schläfenkopfschmerzen, kein Druckschmerz über der A. temporalis und kein veränderter Tastbefund). Sollten jedoch nach der Ultraschalldiagnostik Zweifel bezüglich der Diagnose bestehen bleiben (z. B. bei nicht eindeutig zu interpretierendem Ultraschallbefund), sollte eine Biopsie der A. temporalis angestrebt werden.

  • Bestimmung der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA): Arthralgien und Myalgien mit B-Symptomatik und hohen Entzündungszeichen können auch Ausdruck einer ANCA-positiven Vaskulitis sein, wenn auch diese Erkrankungsgruppe wesentlich seltener ist als die Arteriitis temporalis bzw. die Polymyalgia rheumatica.

  • Knochendichtemessung mit Doppel-Photonen-Absorptiometrie (DXA): Die Diagnose einer Polymyalgia rheumatica oder einer Riesenzellarteriitis würde eine lang dauernde Steroidtherapie zur Folge haben (mittlere Dauer: 1,5–2 Jahre). Bei einer postmenopausalen Frau ist die Wahrscheinlichkeit einer vorher bestehenden Osteoporose bzw. Osteopenie groß. Da diese Information zur weiteren Therapieentscheidung benötigt wird, sollte diese Untersuchung vor einer Steroidtherapie durchgeführt werden.

  • Eventuell Ultraschall des Abdomens: Die Suche nach Tumoren oder Lymphknotenvergrößerungen bei einer älteren Patientin mit B-Symptomatik ist durchaus akzeptabel, sie dürfte nur in seltenen Fällen bei der vorliegenden Symptomatik wirklich weiterhelfen. Die Differenzialdiagnose eines Tumors ist bei Polyarthralgien und Polymyalgien selten, die bei der Patientin im Vordergrund stehende Morgensteifigkeit ist bei Tumorerkrankungen noch seltener. Bei der Seltenheit dieser Kombination ist die Tumorsuche nicht obligat. Bei den geringen Kosten des Ultraschalls wird er zusammen mit einem Thorax-Röntgenbild sowie einem Test auf okkultes Blut im Stuhl oftmals im Sinn einer „kleinen Tumorsuche“ durchgeführt; notwendig ist diese Suche jedoch nur bei zusätzlichen Hinweisen auf eine Tumorerkrankung oder bei Therapieresistenz auf Steroide.

  • Röntgenaufnahme der Schultergelenke zum Nachweis einer Periarthritis humeroscapularis (diese tritt allerdings nur selten beidseitig auf).

Die Ultraschalluntersuchung der A. temporalis erbringt keinen auffälligen Befund. Eine kleine Tumorsuche mit Röntgenbild des Thorax, Ultraschall des Abdomens und Test auf okkultes Blut im Stuhl wird durchgeführt, bleibt aber ohne pathologischen Befund. Bei einer Ultraschalluntersuchung der Schulter- und Hüftgelenke finden sich beidseits ein Flüssiggkeitssaum um die Bizepssehne (im Sinne einer Tenosynovitis) und rechtsseitig eine Flüssigkeitsansammlung in der Bursa subdeltoidea (im Sinne einer Bursitis).

Stellen Sie Ihre zusammenfassende Diagnose.
Die Kombination aus ausgeprägter Morgensteifigkeit, ziehenden Schmerzen im Schultergürtel und beginnend im Beckengürtel mit Ausstrahlung in die Extremitäten, Allgemein- und B-Symptomatik sowie hohen Entzündungszeichen im Labor und Nachweis entzündlicher Veränderungen im Bereich der Schulterregion sind nach weitgehendem Ausschluss anderer Erkrankungen ausreichend, die Diagnose einer Polymyalgia rheumatica Polymyalgia rheumaticazu stellen.
Wie therapieren Sie die Patientin?
Mit niedrig dosierten Glukokortikoiden, wie Prednisolon 15–25 mg/d. Nach klinischer Besserung und Normalisierung der Entzündungszeichen im Labor erfolgt die stufenweise Reduktion auf 5–10 mg/d, z. B. in 2,5-mg-Schritten alle ein bis zwei Monate bis 10 mg/d, unterhalb von 10 mg/d in 1-mg-Schritten jeden Monat unter Kontrolle der Entzündungszeichen im Labor. Eine niedrig dosierte Erhaltungstherapie unter 5 mg/d Prednisolon über ca. 1,5 Jahre ist trotz der Nebenwirkungsrisiken (insbesondere steroidinduzierter Diabetes mellitus, steroidinduzierte Osteoporose, steroidinduzierter Katarakt) meist erforderlich. Eventuell kann eine zusätzliche Therapie mit Methotrexat oder Azathioprin u. a. zur Einsparung von Glukokortikoiden notwendig sein (wissenschaftliche Evidenz für Wirksamkeit nicht sehr hoch, bei hohen Nebenwirkungsrisiko z. B. bei Diabetikern u. a. jedoch sinnvoll).
Bei allen Patienten unter lang dauernder Glukokortikoidtherapie (insbesondere bei der postmenopausalen Frau) ist eine zusätzliche Vitamin-D-Medikation (z. B. Cholecalciferol 1.000 E/d) zu empfehlen (Kalzium in Tablettenform nur bei nicht ausreichender Zufuhr über die Ernährung, dann möglichst verteilt auf mehrere Dosen pro Tag). Bei bestehender Osteopenie mit T-Score < 1,5 oder gar Osteoporose sollte zusätzlich eine osteoporosespezifische Therapie (z. B. Bisphosphonat) verordnet werden, da eine Vitamin-D- und Kalzium-Prophylaxe dann nicht ausreicht. Bei Übergängen zur polymyalgisch beginnenden rheumatoiden Arthritis (im Alter häufiger) und zur Einsparung von Steroiden oder zu hohen notwendigen Steroiddosen über 10 mg/d kann auf eine Zusatztherapie mit Methotrexat zurückgegriffen werden.

Leitsymptom Zehenschwellung

Fallbericht

ZehenschwellungEine 35-jährige Sekretärin in einem Anwaltsbüro kommt in Ihre Praxis und berichtet von einer langsam zunehmenden Schwellung des 4. Zehs links (Abb. 8.10-1).

Die Schwellung habe ohne vorausgegangenes Trauma vor jetzt fast 14 Tagen allmählich begonnen. Zuerst habe die Patientin an einen Mückenstich gedacht, aber als Schmerzen in der linken Schulter, den Händen und am Knie (ohne Schwellungen) hinzukamen, habe sie sich zum Arztbesuch entschlossen.

Der 4. Zeh links ist insgesamt druckschmerzhaft.

Welche orientierenden Laboruntersuchungen ordnen Sie an?
Zu empfehlen sind: Blutbild, C-reaktives Protein, BSG, Elektrolyte, Leberwerte, Kreatinkinase, Harnstoff, Kreatinin und Rheumafaktor, Urinstatus.

Im Normbereich liegen Blutbild, Elektrolyte, Leberwerte (bis auf γ-GT: 34 U/l), Kreatinkinase, Harnstoff, Kreatinin und Urinstatus. Erhöht sind C-reaktives Protein 0,9mg/dl (Normalwert < 0,5mg/dl), Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit 25/47mm, Harnsäure 7,1mg/dl (Normalwert 3,0–6,5mg/dl). Der Rheumafaktor ist negativ.

Ist ein Röntgenbild der Vorfüße beidseits indiziert?
Für die Diagnose ist ein Röntgenbild ohne Bedeutung, damit also nicht indiziert (Symptome erst seit 14 Tagen). Für die Verlaufsbeurteilung kann ein Röntgenbild jedoch von Wert sein, da Frühveränderungen am Gelenk (Erosion) – im Verlauf im Vergleich zur vorliegenden Aufnahme – von hoher Bedeutung für die Diagnose und Therapieentscheidung sind. Mittels hochauflösenden Ultraschalls oder Kernspintomografie können Erosionen deutlich früher entdeckt werden; diese Untersuchungen sind aktuell nicht zwingend notwendig, könnten aber zusätzliche Informationen über zugrunde liegende entzündliche Veränderungen als Ursache der Zehenschwellung liefern (sie sind indiziert, wenn die Ursache der Zehenschwellung weiter unklar bleibt).

Ein Röntgenbild der Hände und Füße ist unauffällig.

Welche Verdachtsdiagnosen sind die wahrscheinlichsten?
Am wahrscheinlichsten ist eine Erkrankung aus der Gruppe der Spondyloarthritiden, sodass folgende Erkrankungen infrage kommen:
  • röntgenologische axiale Spondyloarthritis (Spondylitis ankylosans)

  • nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis

  • Psoriasisarthritis

  • Spondyloarthritis nach vorangegangenen Infektionen (reaktive Arthritis)

  • Spondyloarthritis assoziiert mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung

  • undifferenzierte periphere Spondyloarthritis

Warum kommt bei der Patientin eine Gicht als Verdachtsdiagnose nicht infrage?
Die Gicht ist sehr unwahrscheinlich, denn sie ist im Anfangsstadium so gut wie immer eine Monarthritis (Großzehengrundgelenk, Kniegelenk, Mittelfuß u. a.) und beginnt plötzlich. Außerdem betrifft sie nicht einen ganzen Zeh oder einen ganzen Finger (keine Daktylitis!), auch wenn manchmal eine ausgeprägte Umgebungsreaktion um ein akut geschwollenes Gichtgelenk die Unterscheidung schwer macht. Gegen eine Gicht spricht trotz der leicht erhöhten Harnsäure auch, dass sie so gut wie nie bei menstruierenden Frauen auftritt. Sehr seltene Ausnahmen sind bestimmte Defekte des Harnsäurestoffwechsels.
Begründen Sie die oben genannten Verdachtsdiagnosen.
Klassischerweise Spondylarthropathieist die Daktylitis (Abb. 8.10-1) ein Symptom aller Spondyloarthritiden.
Die Gruppe der Spondyloarthritiden umfasst mehrere Erkrankungen, denen bestimmte klinische und genetische Merkmale gemeinsam sind. Diese Merkmale umfassen eine Entzündung des Achsenskeletts (ISG und Wirbelsäule; Manifestation mit den Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes), periphere Arthritis (überwiegend asymmetrische, oligoartikuläre und eher die untere Extremität betreffende Arthritis), Daktylitis, Enthesitis, Iritis, Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn sehr viel häufiger als die Colitis ulcerosa) und die Assoziation mit HLA-B27. Je nachdem, welche klinischen Manifestationen im Vordergrund stehen, werden bei der Spondyloarthritis verschiedene Subtypen unterschieden:
  • röntgenologische axiale Spondyloarthritis (= Spondylitis ankylosans [= M. Bechterew]; hier liegen bereits strukturelle Veränderungen am ISG vor)

  • nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis (hier liegen keine strukturellen Veränderungen am ISG vor)

  • Spondyloarthritis bei Psoriasis bzw. die Psoriasisarthritis

  • Spondyloarthritis nach vorangegangenen Infektionen (reaktive Arthritis)

  • Spondyloarthritis assoziiert mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

  • undifferenzierte periphere Spondyloarthritis.

Klinisch ist insbesondere eine Zuordnung bezüglich prädominanter axialer oder peripherer Beteiligung bei der Klassifikation einer Spondyloarthritis von Bedeutung, da Unterschiede in der Therapie bestehen (z. B. der axiale Befall spricht auf klassische DMARD nicht an). Für die Klassifikation der Spondyloarthritiden wurden von der ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) in den letzten Jahren Klassifikationskriterien für die axiale und die periphere Spondyloarthritis entwickelt.
ASAS-Klassifikationskriterien für periphere Spondyloarthritis:
  • Patienten mit chronischem Rückenschmerz ≥ 3 Monaten

  • Symptombeginn vor dem 45. Lebensjahr

  • Sakroiliitis in der Bildgebung:

    • aktive (akute) Entzündung im MRT, gut vereinbar mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis

    • definitive röntgenologische Sakroiliitis (Strukturveränderungen) gemäß modifizierten NY-Kriterien plus

  • ≥ 1 SpA-Parameter oder

  • HLA-B27 plus ≥ 2 SpA-Parameter:

    • entzündlicher Rückenschmerz

    • periphere Arthritis

    • Enthesitis (Ferse)

    • Uveitis

    • Daktylitis

    • Psoriasis

    • M. Crohn/Colitis ulcerosa

    • gutes Ansprechen auf NSAID

    • positive Familienanamnese für SpA

    • HLA-B27

    • erhöhtes CRP

ASAS-Klassifikationskriterien für periphere Spondyloarthritis:
  • Arthritis oder Enthesitis oder Daktylitis plus

  • ≥ 1 SpA-Parameter

    • Uveitis

    • Psoriasis

    • M. Crohn/Colitis ulcerosa

    • vorangehende Infektion

    • HLA-B27

    • Sakroiliitis in der Bildgebung

  • oder ≥ 2 andere SpA-Parameter

    • Arthritis

    • Enthesitis

    • Daktylitis

    • entzündlicher Rückenschmerz (jemals)

    • Familienanamnese für SpA

Die Kriterien für die periphere Spondyloarthritis bei Psoriasis und die Psoriasisarthritis (CASPAR-Kriterien) überschneiden sich teilweise. Im klinischen Alltag wird von den meisten Rheumatologen eher der Begriff Psoriasisarthritis verwendet und der Begriff einer peripheren Spondyloarthritis dann verwendet, wenn periphere Spondyloarthritissymptome vorliegen und keine Psoriasis vorhanden ist.
Seit einigen Jahren hat sich etabliert, bei Patienten mit entzündlichen Veränderungen am Achsenskelett (am ISG Sakroiliitis, an der Wirbelsäule Spondylitis, Spondylodiszitis, Spondyloarthritis [= Entzündung der kleinen Wirbelgelenke], Syndesmophyten) von einer axialen Spondyloarthritis zu sprechen. Die Unterscheidung zwischen nichtröntgenologischer Spondyloarthritis und röntgenologischer axialer Spondyloarthritis hat eher historische Gründe und Gründe, die mit der Möglichkeit einer frühzeitigen effektiven Therapie vor röntgenmanifesten Veränderungen am Achsenskelett einhergehen (für die Klassifikation als Spondylitis ankylosans [= M. Bechterew] sind höhergradige strukturelle röntgenologische Veränderungen an den ISG [entsprechend bilateral Grad II oder unilateral Grad III oder IV nach den modifizierten New-York-Kriterien] erforderlich; inzwischen weiß man, dass ein gewisser Anteil von Patienten, die anfangs keine röntgenologischen Veränderungen aufweisen, nach einigen Jahren das Vollbild einer röntgenologisch manifesten Spondyloarthritis zeigen [als Anhaltspunkt: ca. 10 % entwickeln innerhalb von zwei Jahren röntgenologische Veränderungen; bei anfangs ausgeprägten Entzündungszeichen im MRT oder im Labor sogar 20 %]).
Welche weiteren Anamnesefragen sind von Bedeutung?
  • Besteht eine Morgensteifigkeit, die länger als 60 Minuten anhält?

  • Waren früher andere Gelenke geschwollen?

  • Liegen Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ vor? Das bedeutet: War der Beginn langsam (v. a. in jüngerem Alter [unter 45 Jahren]), treten die Schmerzen nachts auf mit morgendlicher Betonung und Morgensteifigkeit, wacht die Patientin durch diese Schmerzen nachts auf, bessern sich die Schmerzen unter Bewegung?

  • Leidet die Patientin selbst oder jemand in der Familie an Psoriasis vulgaris?

  • Ist eine Infektionserkrankung dem Beginn der Zehenschwellung vorangegangen?

  • Hat irgendwann einmal eine Augenentzündung (Iritis) über längere Zeit bestanden?

  • Wurden Schmerzen oder Schwellungen an den Sehnenansätzen (Achillessehne, Fußsohle) bemerkt (Enthesitis)?

  • Sind Stuhlunregelmäßigkeiten oder Blut im Stuhl aufgetreten?

Warum interessieren diese anamnestischen Angaben?
  • Morgensteifigkeit ist das klassische Symptom jeder entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankung, deshalb sollte man diese Frage bei Gelenk-, aber auch bei Wirbelsäulenproblemen immer stellen.

  • Die Frage nach früheren Gelenkschwellungen ist wichtig, da bei Spondyloarthritiden die Symptomatik oftmals wellenförmig verläuft. Häufig berichten die Patienten erst auf die dezidierte Frage hin, dass in der Vergangenheit unklare, nicht auf Verletzungen bezogene Gelenkschwellungen vorlagen.

  • Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ sind immer ein Hinweis auf eine entzündliche Achsenskeletterkrankung (axiale Spondyloarthritis). Deshalb ist diese Differenzierung aus der Anamnese sehr wichtig. Auch andere entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. bakterielle Spondylitis) müssen beachtet werden.

  • Nachdem die Psoriasis die häufigste „Ursache“ der Daktylitis darstellt, ist die genaue Anamnese bezüglich Psoriasis bei der Patientin oder ihrer Familie immer von Bedeutung, wie bei jeder anderen entzündlichen Rheumaerkrankung.

  • Reaktive Arthritiden werden durch Infektionserkrankungen gastrointestinal, urogenital (oder oropharyngeal) ausgelöst. Die Infektionen liegen meist einige Tage bis wenige Wochen vor dem Beginn der Gelenkschwellung. Es ist daher sinnvoll, nach derartigen vorangegangenen Infektionen zu fragen.

  • Augenentzündungen sind neben Gelenk- und Wirbelsäulenentzündungen (besonders des Iliosakralgelenks) ein klassisches Symptom einer Spondyloarthritis. Symptome der hier besonders zu nennenden Iritis sind Schmerzen, IritisRötung, Lichtempfindlichkeit und Tränen eines Auges. Die zusätzliche Augenanamnese ist also bei jedem Verdacht auf diese Krankheitsgruppe wesentlich. Eine Iritis kann der Iliosakralgelenkarthritis um Jahre vorausgehen.

  • Enthesitiden sind ein weiteres Enthesitisklassisches Merkmal der Krankheitsgruppe. Symptome sind Schmerz und Schwellung an Sehnenansätzen, offensichtlich an der Achillessehne, wo die Schwellung meist zu sehen ist (oft fehlgedeutet als Läsion durch neue Schuhe etc.), weitere klassische Prädilektionsstellen der Enthesitis sind die Plantarfasziitis, die Schmerzsymptomatik an den Sehnenansätzen unterhalb der Patella, am Beckenkamm oder Os ischiadicum u. v. a. Durch hochauflösende bildgebende Verfahren (Ultraschall oder Kernspintomografie) kann die Entzündung im Zweifelsfall nachgewiesen werden.

  • Änderungen der Stuhlfrequenz (Durchfall, Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung) und der Stuhlbeschaffenheit bei gleichzeitiger Daktylitis können hinweisend auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung sein, die manchmal kaum durch andere Symptome in Erscheinung tritt.

Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen helfen Ihnen bei der Diagnosefindung?
  • Untersuchung der kleinen Gelenke auf Synovitiden (Gaenslen-Zeichen, Faustschluss)

  • Suche nach klassischen und versteckten Psoriasisherden

  • Mennell-Zeichen (in Seitenlage oder 2. Stufe des Drei-Stufen-Hyperextensionstests), Schober-Test

  • Druckschmerzhaftigkeit der Weichteile und Gelenke des betroffenen Zehs

  • Druckschmerzhaftigkeit der klassischen Sehnenansätze (Enthesen)

Beschreiben Sie die exakte Untersuchung der kleinen Gelenke.
Mit zwei Fingern einer Hand oder den Daumen beider Hände wird über dem Gelenkspalt nach einer verdickten, druckschmerzhaften und nach einer durch Gelenkerguss leicht federnden Synovitis (genau: Synovialitis; oft vereinfachend Synovitis genannt) gesucht, die das objektive Kriterium für die Gelenkschwellung der kleinen Gelenke darstellt. Bei jedem Verdacht auf eine entzündliche Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankung sollten deshalb die Gelenke so untersucht werden. Das Gaenslen-Zeichen (Händedruck über Gaenslen-Zeichenden Metakarpo- bzw. Metatarsophalangealgelenken) kann als Screening-Verfahren betrachtet werden.
Wo sind Psoriasisherde zu suchen?
Klassische Psoriasis:arthropathicaLokalisationen für Psoriasisherde sind die Streckseiten der Gelenke, am Stamm und an den Extremitäten. Weitere klassische Lokalisationen, die wegen ihrer versteckten Lage oft übersehen werden, sind hinter den Ohren, im äußeren Gehörgang, am Haaransatz auf der Kopfhaut, im Bauchnabel, perianal und im Genitalbereich, an den Finger- und Zehennägeln. Deshalb ist z. B. die Suche nach einer perianalen Psoriasis bei einer Schwellung eines Kniegelenks oder einer Daktylitis von erheblicher diagnostischer Bedeutung.
Welche weiteren klinischen Untersuchungen (neben dem Mennell-Zeichen und dem Schober-Test) sind für eine Spondyloarthritis ankylosans bedeutsam?
Insbesondere für den Spondylarthritis ankylosansVerlauf bedeutsame Untersuchungen sind der Schober-Test (Aufdehnung der LWS bei Flexion), der Tragus-Wand-Abstand, die zervikale Rotation, die Seitneigung (laterale lumbale Flexion) der LWS und die intermalleoläre Distanz (internationale Standards sind vorgegeben im BASMI, Bath ankylosing spondylitis measurement index), bedeutsame Zusatzinformation kann über die Differenz des Thoraxumfangs zwischen Inspiration und Exspiration (Betroffenheit der Rippen-Brustwirbelsäule-Gelenke, oftmals zuerst nachweisbar) erhalten werden. Klinisches Zeichen der ISG-Arthritis ist das Vorlaufzeichen: Beim Vorbeugen bewegt sich die Spina iliaca posterior superior (mit den Daumen auf beiden Seiten fixiert) stärker mit, wenn das Iliosakralgelenk durch eine Entzündung blockiert ist, oder der Spine-Test; hierbei lässt Spine-Testsich das normale Absinken der Spina iliaca posterior superior beim Anheben eines Beines im Stehen auf der betroffenen Seite im Vergleich zur gesunden Seite nicht erkennen (einseitige Blockierung des Iliosakralgelenks).

Die Patientin berichtet auf Ihre Befragung: Sie habe früher keine Gelenkprobleme gehabt, die jetzigen Gelenkschmerzen seien erträglich. Nur bei der Frage nach Rückenschmerzen berichtet die Patientin, dass sie häufig Kreuzschmerzen ohne Ausstrahlung in die Beine habe, die sie immer auf ihr langes Sitzen vor dem Computer bezogen habe, sie seien auch durch Gymnastik (sie geht seit Jahren regelmäßig zum Aerobic-Training) meist wieder besser geworden. Nachts habe sie selten damit zu tun gehabt. Zum Arzt ist sie damit nie gegangen. Morgens sei ihr die Steifigkeit im Kreuz schon aufgefallen, sie sei meist nach etwa 30 Minuten und einigen Turnübungen vergangen. Das Gehen sei durch die Zehenschwellung leicht behindert. Im Bett verspüre sie die Schmerzen im Zeh auch, sie könne aber trotzdem schlafen. Die Mutter habe seit Jahren eine Schuppenflechte, jedoch keine Gelenkprobleme.

Die Systemübersicht ergibt keine wesentlichen Probleme im HNO-Bereich, keine Augenprobleme, keine Beschwerden vonseiten des Herzens, der Lunge oder des Gastrointestinaltrakts. Es finden sich auch keine vorausgegangenen Infektionserkrankungen, kein Problem mit den Nieren, dem Nervensystem oder der Haut.

Die klinische Untersuchung zeigt bis auf den geschwollenen Zeh links keine relevante Veränderung, alle peripheren Gelenke und Enthesen sind unauffällig. Die genaue Untersuchung nach Psoriasisherden zeigt eine Rötung im Perianalbereich (Abb. 8.10-2), die sich bei der Patientin jedoch nur selten als Juckreiz bemerkbar gemacht hat.

Die übrige Haut und die Nägel sind unauffällig. Der Schober-Test ist mit 10/14 cm normal, der Mennell-Test ist negativ. Der Tragus-Wand-Abstand beträgt 0 cm, die lumbale Flexion im Schober-Test beträgt über 4 cm, die zervikale Rotation > 70°, die laterale lumbale Flexion > 10 cm, die intermalleoläre Distanz > 100 cm (alle diese Tests sind normal), das Vorlaufzeichen ist rechts positiv, im Spine-Test kommt es zu keinem normalen Absinken der Spina iliaca posterior superior rechts, die in-/exspiratorische Thoraxdifferenz ist mit 5 cm normal.

Welche zusätzliche apparative Diagnostik halten Sie für notwendig?
  • Röntgenbild der Iliosakralgelenke (Beckenübersicht)

  • MRT der Iliosakralgelenke (bei der gebärfähigen Frau eher vorzuziehen)

  • HLA-B27

Warum ist eine Röntgenaufnahme, aber auch eine MRT des Beckens indiziert?
Bei der Kreuzschmerzsymptomatik der Patientin ist eine Information zur längerfristigen Beteiligung der Iliosakralgelenke (z. B. durch ein Röntgenbild) sinnvoll. Trotz der normalen klinischen Befunde (Mennell-, Schober-Test, BASMI, jedoch pathologische Vorlaufzeichen und Spine-Test) ist eine Iliosakralarthritis wahrscheinlich. Zur definitiven Diagnose einer entzündlichen Beteiligung der Wirbelsäule ist das Röntgenbild (bei der jüngeren Frau eher verzichtbar) und/oder die MRT der Iliosakralgelenke (hiermit Diagnostik der entzündlichen Veränderungen in aktiven und bereits auch frühen Stadien der Sakroiliitis möglich) notwendig (siehe auch Klassifikationskriterien einer axialen Spondyloarthritis).

Die Patientin lehnt wegen der Strahlenbelastung (Kinderwunsch) eine Röntgenuntersuchung ab.

Welche Alternative könnten Sie ihr vorschlagen?
Die Kernspintomografie ist die sensitivste Methode, ohne Strahlenbelastung eine akute Sakroiliitis oder entzündliche Veränderungen einer länger bestehenden Iliosakralgelenkarthritis nachzuweisen. IliosakralgelenkarthritisEin weiterer Vorteil besteht darin, dass sie auch bei jüngeren Frauen unbedenklich durchgeführt werden kann. Nachteilig sind die höheren Kosten. Die Kernspintomografie der Iliosakralgelenke ist nach neuesten Kriterien zur Frühdiagnose einer Spondyloarthritis zugelassen. Entzündliche Veränderungen (z. B. Knochenmarködeme) sind als Diagnosekriterium akzeptiert. Ein Röntgenbild sollte trotzdem angefertigt werden.
Was versprechen Sie sich von der Untersuchung auf HLA-B27?
Das positive HLA-B27 ist ein HLA-B27wichtiges diagnostisches Kriterium für die Gruppe der Spondyloarthritiden, wenn der klinische Verdacht hoch ist. Dies ist mit der Daktylitis gegeben, auch wenn bei der Psoriasis mit Wirbelsäulenbeteiligung (entzündlicher Kreuzschmerz) das HLA-B27 nur in etwa 50 % nachweisbar ist. Ein negativer Befund schließt somit diese Erkrankungsgruppe nicht aus, ein positives Ergebnis beweist sie bei gleichzeitiger Daktylitis.

Die Patientin verweigert angesichts eines dringenden Kinderwunschs („erst seit Kurzem verheiratet“) jede diagnostische Maßnahme, auch die Kernspintomografie will sie nicht durchführen lassen. Die weitere Labordiagnostik ergibt ein positives HLA-B27. Der zur Konsultation bemühte Dermatologe bewertet die perianale Effloreszenz ebenfalls als eine Psoriasis.

Wie lautet jetzt Ihre endgültige Diagnose?
Die Kombination aus Daktylitis, entzündlichem Kreuzschmerz, positivem Vorlaufphänomen beidseits, positivem HLA-B27, negativem Rheumafaktor, perianaler Psoriasis und positiver Familienanamnese für Psoriasis vulgaris sichert praktisch die Diagnose. Über das Ausmaß einer Mitbeteiligung der Wirbelsäule könnte man nur durch bildgebende Verfahren weitere Information bekommen.
Die Diagnose lautet damit: Psoriasisarthritis mit Daktylitis Psoriasisarthritisund wahrscheinlicher entzündlicher Wirbelsäulenmitbeteiligung (Iliosakralgelenk, andere Wirbelsäulenabschnitte).
Welche therapeutischen Empfehlungen geben Sie der Patientin?
Die wichtigste Therapiekonsequenz ist die Bewegung der Wirbelsäule im Rahmen eines Gymnastiktrainings (Bechterew-Turnen). Bestärken der Patientin, weiterhin aktiv zu bleiben.
Die Behandlung der Daktylitis ist schwierig, man kann einen konsequenten Versuch mit einem NSAID machen. Die Erfolgsaussichten dieser Therapie sind allerdings nicht groß und bei Schwangerschaft ist sie relativ kontraindiziert. Meist verschwindet die Daktylitis nach Monaten spontan. Eine weitere Möglichkeit ist die lokale Injektionstherapie (Infiltration) mit Glukokortikoiden oder eine Basistherapie, die man bei dem Kinderwunsch der Patientin nur mit Sulfasalazin oder Ciclosporin A durchführen könnte.
Die vermutliche Mitbeteiligung der Wirbelsäule sollte im Verlauf nach Schwangerschaftsende ggf. noch einmal diagnostisch abgeklärt werden. Abhängig von der Symptomatik sind hier nur NSAID wirksam. Sind zwei davon (Wechsel des NSAID ggf. notwendig) in ausreichender Dosierung über mindestens 8 Wochen nicht wirksam und/oder bestehen deutliche Entzündungsveränderungen, sind TNF-Blocker indiziert, da die üblichen Basismedikamente (z. B. Methotrexat, Sulfasalazin) bei der Wirbelsäulenentzündung nicht ansprechen.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen