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Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; früher: Wegener-Granulomatose 1) oder andere Vaskulitis der kleinen Gefäße

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IgA-Vaskulitis (früher: Purpura Schoenlein-Henoch)

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kutane leukozytoklastische Vaskulitis

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kryoglobulinämische Vaskulitis

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sekundäre Vaskulitis, medikamentös durch Ibuprofen induziert

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Meningokokkensepsis

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sekundäre Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis

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Die Granulomatose mit Polyangiits GPAVaskulitis der GPA¹

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Die IgA-IgA-VaskulitisVaskulitis (früher: Purpura Schoenlein-Henoch) ist Purpura:Schönlein-Henochklinisch charakterisiert durch eine Kombination aus Purpura (wie bei der Patientin), Arthritis, Bauchschmerzen und Glomerulonephritis, der entscheidende Befund ist eine histologisch nachzuweisende IgA-Ablagerung, oft mit IgA-Erhöhung im Serum. Meist kommt diese Erkrankung bei Kindern vor, deutlich seltener bei jungen Erwachsenen, oftmals infolge eines Infekts der oberen Atemwege. Die länger bestehenden Arthralgien, das normale IgA und die fehlende Glomerulonephritis passen nicht dazu.

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Die kutane leukozytoklastische Vaskulitis ist Vaskulitis:kutane leukozytoklastischeKutane leukozytoklastische Vaskulitiseine auf die Haut beschränkte Form der Vaskulitis der kleinen Gefäße, die im Frühstadium durch eine Biopsie mit dem histologischen Nachweis von Leukozyteninfiltraten in den postkapillären Venolen charakterisiert ist. Eine Organmitbeteiligung ist bei diesem Krankheitsbild im Gegensatz zu den vorgenannten Vaskulitiden nicht nachzuweisen. Der sehr hohe Rheumafaktor passt nicht zu diesem Krankheitsbild, nur selten sind die Gelenke mit betroffen. Eine mit einer Urtikaria einhergehende Vaskulitisform wird klinisch davon abgegrenzt.

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Die kryoglobulinämische Vaskulitis könnte Vaskulitis:kryoglobulinämischealle angegebenen Punkte erklären, wie die relativ kurze Dauer der Erkrankung, die Anamnese einer Hepatitis C, die Vaskulitis der Haut sowie den sehr hohen Rheumafaktor (eine Immunkomplexbildung aus Hepatitis-C-Virus-Antigen und IgM-Antikörpern, die als Kryopräzipitate am Endothel sich ablagern können und dort zur Entzündungsreaktion führen).

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Ein sekundäre Vaskulitis, medikamentös durch Ibuprofen induziert, ist Arzneimittelexanthemdurchaus eine Möglichkeit, da gewisse Medikamente – wie auch die nichtsteroidalen Antiphlogistika – zu einer Vaskulitis führen können.

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Die Meningokokkensepsis und Meningokokkensepsisauch die Sepsis bei anderen Erregern (z. B. im Rahmen einer subakuten Endokarditis) wären Alternativen, die insbesondere wegen der schlechten Prognose überlegt werden sollten. Die Erkrankung kann relativ diskret und symptomarm verlaufen. Bei der genannten Patientin werden jedoch einige zu erwartende Symptome vermisst, wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit, Nachtschweiß. Die Hautveränderung bei Sepsis wird durch Endothelläsion durch Bakterientoxine ausgelöst. Im vorliegenden Fall wären die Entzündungszeichen für diese Erkrankung zu wenig erhöht.

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sekundäre Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis (RA): Der hohe Rheumafaktor (bei RA meist nicht so hoch) würde für diese Diagnose sprechen, es fehlt jedoch die Synovitis (klinisch nachweisbare Gelenkschwellung); eine Vaskulitis:bei RAsekundäre Vaskulitis bei RA tritt meist im späten Verlauf der Erkrankung auf und nicht zu Anfang.

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Bestehen Organsymptome in Richtung Herz (Angina pectoris, Atemnot, Beinödeme), Lunge (Husten, Schmerzen beim Atmen, Atemnot), Pankreas, Gallenwege (Oberbauchschmerzen), Darm (Durchfall, Blut im Stuhl), Niere (Ödeme, Blut im Urin, neu erhöhter Blutdruck), länger bestehende HNO-Symptomatik (Sinusitis, chronischer produktiver Ausfluss, evtl. mit Blutbeimengungen), Augen (Episkleritis u. a., rotes schmerzhaftes Auge)? Jede Form einer Vaskulitis kleiner Gefäße kann Organsymptome verursachen. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind Systemkrankheiten, die jedes Organ mit betreffen können.

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Tritt eine Raynaud-Symptomatik auf? Die Weißverfärbung einzelner Finger unter Kälte oder psychischer Belastung ist ein führendes Symptom vieler Kollagenosen. Die im Bild gezeigte Hautveränderung als Vaskulitishinweis kann ähnlich beim systemischen Lupus erythematodes vorkommen, seltener auch bei anderen Kollagenosen.

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Gab es Gelenkschwellungen in der Vergangenheit? Vaskulitiden der Haut können im Rahmen von Infektionserkrankungen, von rheumatischen Systemerkrankungen, von paraproteinbildenden Erkrankungen oder unabhängig davon (primäre Vaskulitis) auftreten. Gelenkschmerzen und -schwellungen sind ebenfalls Symptome all dieser Erkrankungen. Die Art der Gelenkschwellung (Symmetrie, mehr kleine Gelenke betroffen) gibt Hinweis auf die zugrunde liegende Erkrankung.

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Ist eine ausgeprägte Morgensteifigkeit über 60 Minuten oder abends betonter Schmerz zu beobachten? Die länger dauernde Morgensteifigkeit unterscheidet zwischen Erkrankungen, die mit Synovitis einhergehen und dem entzündlich rheumatischen Bereich zuzuordnen sind, und Erkrankungen an den Gelenken mit lokalen Gelenkproblemen (z. B. degenerative Gelenkerkrankungen, Verletzungsfolgen etc.). Auch ohne sichtbare Gelenkschwellung ist eine länger dauernde, deutlich betonte Morgensteifigkeit zumindest ein Grund, bei der Gelenkuntersuchung näher nach Synovitiden zu fahnden, den Ultraschall einzusetzen und entsprechende Laboruntersuchungen zu veranlassen.

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Bestehen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen? Diese Symptome könnten auf eine Meningitis hinweisen, auch wenn sie für sich allein genommen unspezifisch sind.

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Sind Viruserkrankungen mit Hautbeteiligung bei den Kindergartenkindern in Erscheinung getreten? Morbilliforme Exantheme in der Umgebung der Patientin wären ein starker Hinweis auf eine virale Genese des jetzt bestehenden Hautausschlags.

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Bestehen Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß? Eine B-Symptomatik wäre bei allen Ursachen einer Hautvaskulitis (palpable Purpura, leukozytoklastische Vaskulitis), die das Bild darstellt, zu erwarten. Sie differenzieren nicht die unterschiedlichen Ursachen der Vaskulitis, aber unterstreichen Ursachen mit systemischer Beteiligung: primäre Vaskulitiden, entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen, Infektionserkrankungen, Erkrankungen mit Paraproteinbildung.

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neurologische Untersuchung der peripheren und zentralen Nerven: Die Beteiligung des peripheren und zentralen Nervensystems ist eine der Hauptmanifestationen einer Vaskulitis der kleinen Gefäße.

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internistische Untersuchung aller Organsysteme: Insbesondere erforderlich sind die genaue Auskultation des Herzens (subakute Endokarditis mit pathologischem Strömungsgeräusch?), der Lunge (Pleuritis-Reiben, Rasselgeräusche?), die Untersuchung der Nieren (Ödeme, neue Hypertonie) und die Inspektion und Palpation von Lymphknotenschwellungen an Hals, Axilla und inguinal (z. B. als Symptom einer Kollagenose oder eines Lymphoms mit Begleitvaskulitis).

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Meningismus: Dieser sollte immer überprüft werden, wenn es zu Hautveränderungen wie den gezeigten kommt.

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antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCAANCA): Als Screening-Verfahren für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden ist diese Untersuchung unumgänglich. Ein negativer Befund schließt allerdings eine Vaskulitis als Ursache der Hautveränderung nicht aus. Der positive Nachweis würde jedoch deutlich in eine diagnostische und damit auch therapeutische Richtung weisen. p-ANCA (MPO-ANCA) wären mehr hinweisend auf die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher Churg-Strauss-Syndrom), mikroskopische Polyangiitis (MPA) und andere Vaskulitisformen, c-ANCA (PR3-ANCA) auf die Granulomatose mit Polyangitis (GPA, früher M. Wegener).

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Kryoglobuline, Kälteagglutinine: Die kryoglobulinämische Vaskulitis:kryoglobulinämischeVaskulitis ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen im vorgegebenen Fall, der sowohl die Symptome der Arthralgien, des Hautbefundes, der früheren Hepatitis-C-Infektion als auch die Laborveränderungen in Einklang bringen könnte. Die Bestimmung und Quantifizierung der Kryoglobuline stellt die wichtigste diagnostische Maßnahme dar.

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erweiterte Labordiagnostik: antinukleäre Antikörper (ANA), Komplement C3 und C4, Immunelektrophorese, eventuell Hepatitis-C-RNA quantitativ

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Ultraschall des Abdomens (Milzvergrößerung, Lymphknoten abdominal, Pankreas)

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Röntgen-Thorax (Lungen-, Herzbeteiligung bei Vaskulitis, Hiluslymphknoten)

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Fibromyalgie: Der generalisierte Fibromyalgieüber mehrere Monate anhaltende Schmerz (rechte und linke Körperhälfte, oberhalb und unterhalb der Gürtellinie zusammen mit Wirbelsäulenschmerzen) oft mit wechselndem Charakter ist das Hauptsymptom der Fibromyalgie. Meist kommen Schlafstörungen und andere vegetative Störungen hinzu (Magen-Darm, Blase, Genitalorgane, Herz, Nerven). Zusätzlich passen das Hauptmanifestationsalter von 20–65 Jahren und das Geschlecht der Patientin (deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern). Diese Diagnose ist die wahrscheinlichste, zumal alle Laborwerte normal sind.

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Polymyalgia rheumatica: Diese Erkrankung Polymyalgia rheumaticakommt bei den älteren Patienten vor (meist deutlich über 50 Jahre), sie ist charakterisiert durch vor allem morgens betonte Schulter- und Oberschenkelschmerzen beidseits mit ausgeprägter Morgensteifigkeit über Stunden und hohen systemischen Entzündungszeichen im Labor. Da die Patientin < 50 Jahre alt ist und die systemischen Entzündungsparameter normwertig sind, ist diese Diagnose jedoch unwahrscheinlich.

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Polymyositis: Das PolymyositisManifestationsalter würde passen, jedoch ist diese Erkrankung weniger durch Muskelschmerzen als vielmehr durch eine Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur gekennzeichnet, so gut wie immer ist die CK (Kreatinphosphokinase) erhöht. Die CK sollte bei jedem Verdacht auf eine entzündliche Rheumaerkrankung mitbestimmt werden, da das Symptom der Muskelschwäche erst spät auftritt und die Anfangssymptomatik sehr uncharakteristisch sein kann. Bei normwertiger CK ist die Diagnose einer Polymyositis eher unwahrscheinlich.

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depressive Störungen: Monatelange, vor allem auch wechselnde Schmerzen im Bewegungsapparat sind ein häufiges Symptom der Depression, unabhängig von deren Genese (reaktiv, endogen). Zusätzlich passt die Schlafstörung hierzu.

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chronisches Müdigkeitssyndrom: Eine Diagnose, die Müdigkeitssyndrom, chronischesnur sehr schwer zu fassen ist und viel Überschneidungen zur Depression und zur Fibromyalgie zeigt. Zu der seit mindestens sechs Monaten bestehenden, durch keine objektiv zu erfassende Erkrankung bedingten Müdigkeit mit über 50 % Einschränkung der Leistungsfähigkeit kommen weitere Kriterien dazu (Lymphknotenschwellungen, Arthralgien, Myalgien, Schlafstörungen, neue generalisierte Kopfschmerzen, lang dauernde Müdigkeit > 24 Stunden nach einer körperlichen Anstrengung, akuter Beginn, Störungen der Konzentration und des Kurzzeitgedächtnisses), von denen wenigstens vier gleichzeitig vorhanden sein müssen. In den Laborwerten ist kein pathologischer Befund zu erkennen.

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Hyper- oder Hypothyreose: Schilddrüsenfunktionsstörungen (sowohl Hyper- Hyperthyreose:Arthralgien beials auch Hypothyreose) können mit vielen Symptomen einhergehen. Bei beiden können Arthralgien und Myalgien im Vordergrund stehen, ebenso sind Allgemeinsymptome möglich. Je älter ein Patient bei Erstmanifestation der Schilddrüsenerkrankung ist, umso diskreter (monosymptomatisch) kann das Krankheitsbild ablaufen. Das Fehlen der typischen Thyreosesymptome schließt keinesfalls eine Schilddrüsenfunktionsstörung aus. Die Bestimmung des TSH ist somit zur Ergänzung der Labordiagnostik unabdingbar.

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Infektionserkrankungen, z. B. Virushepatitis, bakterielle Enteritiden, Endokarditis u. v. a.

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Tumorerkrankungen

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endokrine Erkrankungen, z. B. Schilddrüsenfunktionsstörungen, Addison-Krankheit

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Magen-Darm-Erkrankungen, z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

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Kollagenosen, Vaskulitiden

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Bestehen Organsymptome in Richtung Herz, Lunge, Pankreas, Gallenwege, Darm, Niere, Haut, Augen, HNO?

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Tritt eine Raynaud-Symptomatik auf?

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Gab es Gelenkschwellungen in der Vergangenheit?

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Besteht eine Morgensteifigkeit von über 60 Minuten oder ein abends betonter Schmerz?

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Bestehen neurologische Symptome (u. a. Gefühlsstörungen, Lähmungen)?

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Gibt es psychische Belastungen in Beruf oder Sozialumfeld?

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Finden sich Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß?

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Untersuchung aller Gelenke nach Synovitis (u. a. SynovitisGaenslen-Zeichen): zum Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung der kleinen Gelenke, selbstverständlich besteht auch die Möglichkeit einer Polyarthrose

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Depressionsfragebogen

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Lymphknotenschwellungen Hals, Axilla, inguinal

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Fibromyalgie: Tender Points, generalisierter Schmerz mit Zusatzsymptomen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit

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körperliches Fitnesstraining in einer als positiv empfundenen Sportart, die möglichst umfassend alle muskuloskelettalen Bereiche betrifft (es kommt auf Konsequenz und Regelmäßigkeit, nicht auf Leistung an)

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ein psychosomatisch ausgerichtetes Gespräch, um zusätzliche Faktoren der Schmerzverstärkung zu erfahren und sie ggf. mitbehandeln zu können, bei Hinweisen auf Depressivität muss der Psychiater einbezogen werden, multimodale Therapie

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eine medikamentöse Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Duloxetin, insbesondere auch zur Verbesserung der Schlafstörungen, zeitlich befristet

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Übliche Schmerzmedikamente, wie NSAID und peripher wirksame Analgetika, sind meist nicht ausreichend wirksam und mit höherem Nebenwirkungsrisiko verbunden, sie sollten vermieden werden, insbesondere bei gleichzeitiger Antidepressiva-Einnahme.

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Lokal schmerzverstärkende Befunde, wie Triggerpunkte oder Myogelosen, können lokal und symptomatisch mitbehandelt werden (siehe auch AWMF-Leitlinie Fibromyalgiesyndrom: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041–004.html; Abb. 8.2-1).

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Für eine Coxarthrose sprechen die Symptome (CoxarthroseAnlaufschmerz, Anlaufschmerzbelastungsabhängiger Schmerz, gleichzeitige Beteiligung der Fingergelenke im Sinn einer Fingerpolyarthrose), der klinische Untersuchungsbefund (Einschränkung bei der Rotation) und die fehlenden Entzündungszeichen im Labor. Die Fingerpolyarthrose (Heberden-Arthrose) ist assoziiert mit Arthrosen der großen Gelenke (Bedeutung der Vererbung).

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Bei einem leichten OsteoporoseTrauma ist auch eine Infraktion bei Osteoporose denkbar. Der Schenkelhals ist eine häufige Lokalisation, das Alter und die Postmenopause passen ebenfalls dazu. Nur wäre die Schilderung der Beschwerden normalerweise dramatischer, die Patientin hätte sicher ihre Wanderung nicht beenden können.

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Periarthropathia coxae (u. a. Bursitis, Periarthropathia coxaeTendinitis calcarea): Wie beim Schultergelenk gibt es auch (allerdings deutlich seltener) Kalkablagerungen (Kalziumapatit, Kalziumpyrophosphatdihydrat) im Sehnenbereich um das Hüftgelenk herum, die eine lokale Entzündungsreaktion verursachen können. Eine Bursitis unterhalb des Tractus iliotibialis hätte ähnliche Folgen. Die damit verbundenen Schmerzen können durchaus belastungsabhängig auftreten, werden jedoch in ihrer Symptomatik sich eher dem entzündlichen Schmerztyp nähern.

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Gibt es Organsymptome in Richtung Niere, Blase, Genitale, Darm, Gefäße?

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Bestehen Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß?

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Traten in der Vergangenheit Gelenkschwellungen auf?

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Sind die Hüftschmerzen abhängig von bestimmten Bewegungen?

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Geht das Treppabsteigen schlechter als das Treppaufsteigen?

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Rotation, Flexion und Extension im Hüftgelenk: Bei einer beginnenden Coxarthrose ist zuerst die Rotation eingeschränkt, deshalb kann die Überprüfung der Rotation am liegenden Patienten ersten Anhalt für ein Problem im Hüftgelenk selbst geben. Die Flexion und Extension ist deutlich später betroffen. Sie würde somit schon eine höhergradige Einschränkung der Funktion des Hüftgelenks bedeuten.

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Trendelenburg-Zeichen: Im Einbeinstand Trendelenburg-Zeichensinkt die Hüfte auf der gesunden Seite ab, da vor allem die kleine Gesäßmuskulatur (Mm. glutei medius und minimus) der kranken Seite das Becken unter der Belastung im Einbeinstand nicht halten kann. Ein pathologisches Ergebnis ist also immer dann zu erwarten, wenn diese Muskulatur insuffizient wird, z. B. bei Lähmungen oder bei länger bestehenden Hüftgelenkproblemen. Bei länger bestehender Coxarthrose ist diese Untersuchung deshalb von Bedeutung.

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Thomas-Handgriff: Mit diesem HandgriffThomas-Handgriff wird im Liegen unter der Lendenwirbelsäule getastet, ob eine Beugekontraktur im Hüftgelenk, z. B. als Folge einer Coxarthrose, besteht (keine Lücke unter der LWS erkennbar). Bei maximaler Flexion der gesunden Seite wird die kontrakte Seite sich frühzeitig mitbewegen, am besten erkennbar durch Beckenkippung. Das Ausmaß der Kontraktur kann dann bei fixiertem Becken (Patient hält sein flektiertes Bein selbst fest) durch Extension des kontrakten Beins auch in Seitenlage untersucht werden.

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Überprüfung einer Klopfschmerzhaftigkeit der Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule

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Schober-Test: Beim stehenden Patienten werden zwei Stellen auf der Haut markiert, die eine in Höhe Dornfortsatz S1 und die andere 10 cm oberhalb; Patient beugt sich mit durchgestreckten Kniegelenken so weit wie möglich nach vorne und die Verlängerung des Abstandes zwischen den Marken wird gemessen.

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Mennell-Test in Seitenlage: Beim auf der Seite liegenden Patienten mit gebeugtem Hüft- und Kniegelenk des unteren Beins wird bei Fixierung des Beckens das oben liegende Hüftgelenk überstreckt.

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Drei-Stufen-Hyperextensionstest: 1. Stufe: Hyperextension im Hüftgelenk bei lateraler Fixierung des Beckens. 2. Stufe (Mennell-Test): Mennell-TestHyperextension im ISG bei Fixierung des Sakrums, 3. Stufe: Hyperextension in der unteren LWS bei Fixierung der unteren LWS am auf dem Bauch liegenden Patienten.

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Vorlaufphänomen (= Standing-Flexion-Test): Der Untersucher palpiert am stehenden Patienten von hinten mit den Daumen beide Spinae iliacae posteriores superiores; der Patient führt dann – mit durchgestreckten Knien – Rumpfbeugung aus; bei normaler Beweglichkeit der ISG stehen die Spinae iliacae posteriores superiores zu Beginn und am Ende der Rumpfbeuge in gleicher Höhe; besteht ein Unterschied, kann dies auf ein Problem in den ISG hindeuten (cave: bei der Beurteilung des Vorlaufphänomens müssen Asymmetrien des Beckens und Beinlängendifferenzen berücksichtigt werden!).

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Spine-Test: Der Untersucher palpiert von hinten am stehenden Patienten mit den Daumen die Spina iliaca posterior superior und auf gleicher Höhe die Crista sacralis mediana; der Patient hebt dann das gleichseitige Bein an und schiebt das Knie so weit wie möglich nach vorn; bei Normalbefund sinkt das Ilium auf der zu untersuchenden Seite ab; bei ISG-Blockierung unterbleibt das Absinken.

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Rotation im Hüftgelenk, im Liegen auf dem Rücken

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Thomas-Handgriff

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die beiden Hüftgelenke im Vergleich

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die Iliosakralgelenke

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den Lendenwirbelsäulen-Sakrum-Übergang

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die Knochen des Beckens und der Hüftgelenke

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periartikuläre Weichteilverkalkungen

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rheumatoide Arthritis

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septische Arthritis

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Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) mit peripherer Gelenkbeteiligung

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Lyme-Borreliose

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Psoriasisarthritis

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reaktive Arthritis

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Eine akute erstmalige Arthritis:rheumatoideKniegelenkschwellung kann zwar durch eine rheumatoide Arthritis verursacht sein (jede Form einer objektiven Gelenkschwellung ohne vorausgegangenes Trauma kann grundsätzlich eine rheumatoide Arthritis sein), jedoch sprechen der akute Beginn und die reine Monarthritis dagegen. Per definitionem kann von einer rheumatoiden Arthritis erst gesprochen werden, wenn eine objektive Arthritis mindestens sechs Wochen besteht. Insofern kann diese Diagnose noch nicht gestellt werden. Da jedoch in etwa 15 % die rheumatoide Arthritis monoartikulär beginnt, ist auch an diese Erkrankung zu denken. Der leicht erhöhte Rheumafaktor ist wahrscheinlich unspezifisch, er kann aber als ein Punkt für diese Diagnose gedeutet werden. Um diese Differenzialdiagnose besser abgrenzen zu können, können die CCP-Ak (Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid) bestimmt werden.

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Eine septische Arthritis ist eine direkte Arthritis:septischeInfektion eines Gelenks (auch mehrere Gelenke können betroffen sein), wobei der Erreger entweder durch einen direkten Eingriff bzw. ein Trauma oder hämatogen in das Gelenk eindringt. Es tritt eine starke akute Gelenkschwellung häufig mit Rötung der Haut über dem Gelenk auf, durchaus zu verwechseln mit einer Gicht. Der Infektionsweg ist nicht immer offensichtlich!

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Das Kniegelenk ist am häufigsten von allen peripheren Gelenken bei den Spondyloarthritiden (z. B. Spondylitis ankylosansSpondylarthropathie) betroffen. Zu dieser Gruppe von Erkrankungen zählen neben der Spondylitis ankylosans, die reaktive Arthritis, die Psoriasisarthritis und die Arthritis bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung. Da gerade die reaktive Arthritis hoch akut verlaufen kann, stellt sie eine wichtige Differenzialdiagnose zur Gicht dar. Bei den restlichen Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden wäre allerdings ein nicht so hoch akuter Beginn zu erwarten. Andere Kennzeichen der Spondyloarthritiden sind darüber hinaus nicht berichtet: Daktylitis (Wurstzehe, Wurstfinger), Enthesitis (z. B. Sehnenansatzentzündung der Achillessehne), entzündlicher Rückenschmerz, Iritis, entzündliche Darmerkrankung, Psoriasis, HLA-B27-Assoziation.

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Das Knie ist die häufigste Lokalisation der durch Borrelien verursachten Lyme-Arthritis, es kommt in mehr Lyme-ArthritisalsArthritis:Lyme 90 % der Fälle zu einer ausgeprägten, aber nicht sehr schmerzhaften Schwellung. Seltener kommt es zu kurzfristigen Schwellungszuständen über wenige Tage oder gar Stunden im Sinne eines palindromen Rheumatismus. Der akute Beginn und die starken Schmerzen sprechen in diesem Fall eher dagegen. Allerdings ist die Erkrankung damit auch nicht auszuschließen.

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Ein Subtyp der Psoriasisarthritis ist die Monarthritis,Psoriasis:arthropathica und hier ist meist das Kniegelenk betroffen (bei der Psoriasisarthritis unterscheidet man die Subtypen Mon-, Oligo-, Poly- und DIP-Arthritis). Bei der Psoriasisarthritis beginnt die Arthritis meist nicht akut, sondern innerhalb von mehreren Tagen oder Wochen, kann aber dann auch hoch schmerzhaft und hoch entzündlich verlaufen.

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Die Gonarthrose kann zwar mit akuten Schmerzen Gonarthrosebeginnen (sehr viel häufiger beginnt sie ganz allmählich), es kommt aber so gut wie nie zu einer spontanen, starken, hoch schmerzhaften Schwellung. Ein Gelenkerguss und eine Baker-Zyste sind jedoch auch bei einer Gonarthrose manchmal vorhanden (aktivierte Arthrose).

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Gegen die Diagnose PseudogichtPseudogicht sprechen Alter und Geschlecht des Patienten: Die Pseudogicht kommt bei postmenopausalen Frauen oder bei Männern in deutlich höherem Alter (meist über 60 Jahre) vor. Bei einem Hyperparathyreoidismus allerdings wäre diese Diagnose auch bei diesem Mann möglich. Die Assoziation mit einer Arthrose und Chondrokalzinose müsste beachtet werden.

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Bestehen Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme? Jede akute Form einer entzündlich rheumatischen Erkrankung kann mit Allgemeinsymptomen einhergehen. Da die über eine hämatogene Streuung verursachte septische Arthritis gewöhnlich eine Monarthritis ist, die akut beginnt und im Anschluss an eine Verletzung, Operation oder einen diagnostischen Eingriff auftreten kann, wird man hier insbesondere eine B-Symptomatik erfragen können.

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Bestehen Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ? Die Spondyloarthritiden zeigen bei peripherer Gelenkbeteiligung meist eine Mon- oder Oligoarthritis (bis zu 4 Gelenke gleichzeitig betroffen) von Gelenken der unteren Extremität. Diese Frage ist zur differenzialdiagnostischen Einordnung somit durchaus berechtigt. Sie sollte sich nicht nur auf den augenblicklichen Zustand, sondern auch auf die Vergangenheit beziehen. Beim entzündlichen Rückenschmerztyp besteht ein nachts und morgens betonter, eher tief sitzender Rücken- oder ein Kreuzschmerz mit länger dauernder Morgensteifigkeit und Besserung auf Bewegung.

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Ist ein Zeckenbiss Monate vorher erinnerlich? Auch diese Frage ist bei einer Monarthritis des Knies berechtigt. Allerdings erinnern sich selbst bei bestehender Lyme-Arthritis weniger als 30 % der Patienten an einen vorausgegangenen Zeckenbiss. Die Frage hat somit keine hohe Bedeutung zum Ausschluss einer Lyme-Borreliose. Wenn allerdings zuvor ein Erythema chronicum migrans bestanden hätte, wäre das von großer diagnostischer Bedeutung.

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Besteht eine Psoriasis Psoriasis:vulgarisvulgaris beim Patienten selbst oder in der Familie? Diese Frage ist von hoher Bedeutung (auch die Familienanamnese muss erfragt werden, da nur der genetische Hinweis gegeben sein kann), da die Arthritis primär auftreten kann mit erst späterer Hautbeteiligung oder die Psoriasis nur an versteckten Stellen besteht, die dem Patienten bisher nicht aufgefallen sind (hinterm Ohr, Haaransatz, Pofalte, Bauchnabel, Nägel).

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Gab es Infektionserkrankungen vor Beginn der Knieschwellung? Als Auslöser einer reaktiven Arthritis sind vor allem Infektionen des Urogenitalsystems (z. B. mit Chlamydien), des Gastrointestinalsystems (z. B. mit Yersinien, Campylobacter jejuni) oder des Oropharyngealbereichs (z. B. Streptokokken) zu erfragen. Diese Infektion mit entsprechender Lokalsymptomatik liegt meist Tage bis Wochen zurück und ist normalerweise bereits abgeheilt, wenn die Arthritis beginnt. Die Arthritisform ist eine Mon-, Oligoarthritis (asymmetrisch) der unteren Extremität, die auch hoch akut beginnen kann.

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Bestanden Augenentzündungen über längere Zeit vorher? Das Symptom der Augenentzündung vor oder zusammen mit der Gelenkentzündung (reaktive Arthritis) ist ein rotes, schmerzhaftes Auge bei der Konjunktivitis, Skleritis (mit Vaskulitiden assoziiert) bzw. eine Lichtempfindlichkeit bei der Iritis (mit allen Spondyloarthritiden assoziiert). Die Augenentzündung (Dauer über Tage bis Wochen) kann der Arthritis Monate oder Jahre vorausgegangen sein.

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Weitere anamnestisch erfragbare Symptome der Spondyloarthritiden neben dem entzündlichen Rückenschmerz sind Daktylitis, Enthesitis sowie Sternoklavikulararthritis und Durchfall (als Symptom einer entzündlichen Darmerkrankung). Alle diese Symptome können auch in deutlichem zeitlichem Abstand voneinander auftreten.

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Die Untersuchung aller Gelenke bezüglich Druckschmerzhaftigkeit und synovialitischer Schwellung ist auf jeden Fall erforderlich, denn es kann sein, dass der Patient selbst den arthritischen Befall noch nicht bemerkt hat. Gerade bei der rheumatoiden Arthritis kann z. B. im Zehenbereich eine progrediente Arthritis vorliegen, ohne dass der Patient davon viel merkt (man läuft nicht auf den Metatarsophalangealgelenken, sondern auf den Köpfchen der Metatarsalknochen außerhalb vom Gelenk).

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Die genaue Untersuchung der Haut nach Gichttophi (z. B. an der Gicht:TophiOhrmuschel) ist bei jedem Verdacht auf Gicht sinnvoll. Sie sagt im positiven Fall etwas über die Menge der abgelagerten Harnsäure aus, was somit eher ein Spätsymptom der Gicht ist (chronische Gicht). Außer an der Ohrmuschel sind diese meist nicht druckschmerzhaften Knoten an den Streckseiten der Gelenke (insbesondere im Bereich der Ellbogen, Hände und Füße) zu finden, damit mit Rheumaknoten zu verwechseln. Bei einer erstmaligen Arthritis (Gichtanfall) wird man allerdings selten Tophi finden.

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Die Suche nach klassischen und versteckten Psoriasisherden ist bei einer Monarthritis immer zu empfehlen, auch wenn in der Anamnese keine Psoriasis angegeben wurde. Versteckte (das heißt oft übersehene) Stellen einer Psoriasis sind hinter dem PsoriasisOhr, im äußeren Gehörgang, am Haaransatz der Kopfhaut, im Bauchnabel, perianal – genital sowie Finger-, Zehennägel. Klassische Psoriasisherde findet man an den Streckseiten der Gelenke (v. a. Knie, Ellbogen).

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Als Untersuchung auf Sakroiliitis ist der Mennell-Test geeignet (Kompression derMenell-Test Iliosakralgelenke durch Überstrecken eines Beins in Bauch- oder Seitenlage). Mit dem Schober-Test wird die BeweglichkeitSchober-Test der unteren Lendenwirbelsäule getestet. Beide Tests sind sicher nicht sehr spezifisch, sollten aber als klinischer Hinweis auf eine beginnende Spondyloarthritis im vorliegenden Fall untersucht werden.

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Das vergleichende Abtasten der Kniekehlen ist ein wichtiger Test zum Nachweis einer Baker-Zyste, die allerdings Baker-Zysteeher bei chronischen Arthritiden oder chronischen Reizzuständen des Knies z. B. bei aktivierter Gonarthrose zu finden ist.

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Nicht selten ist die Unterschenkelvenenthrombose Folge einer Arthritis des Kniegelenks, insbesondere wenn eine größere Baker-Zyste nachgewiesen werden kann. Die Untersuchung der Wade auf Druckschmerzhaftigkeit ist deshalb von Bedeutung. Allerdings besitzen alle klinischen Untersuchungen zum Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose nur eine geringe Sensitivität und Spezifität. Bei Wadenschmerz zusätzlich zu einer Arthritis oder Arthrose sollte immer an die Differenzialdiagnose einer rupturierten Baker-Zyste gedacht werden.

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Die Punktion ist die wichtigste Untersuchungsmethode, da hiermit zweifelsfrei durch Kristalle induzierte Arthritiden erkannt, eine septische Arthritis diagnostiziert (jede trüb aussehende Gelenkflüssigkeit muss bakteriologisch untersucht werden) und ein Hämatom (z. B. bei einem Blutergelenk) als Ursache der Gelenkschwellung erkannt werden kann. Es muss allerdings die entsprechende Untersuchung der synovialen Flüssigkeit angeschlossen werden.

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Die entscheidende Untersuchung zur Objektivierung der Kristalle in der Gelenkflüssigkeit ist die polarisationsmikroskopische Untersuchung der Synovia, denn durch den Nachweis von intrazellulären Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat kann die Diagnose einer Gicht zweifelsfrei bewiesen werden. Natriumurat- und Kalziumpyrophosphatdihydrat(CPPD)-Kristalle sind einfach zu erkennen. Sie leuchten im einfach polarisierten Licht hell auf und erscheinen in der kompensierten Polarisation gelb/türkis und sind durch ihre Form sowie Doppelbrechung eindeutig zu klassifizieren (Natriumuratkristalle sind nadelförmig und stark negativ doppelbrechend, CPPD-Kristalle sind kleiner nadelförmig, rechteckig oder rhomboid sowie schwächer und mit variabler Intensität positiv doppelbrechend).

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Alternativ zum polarisationsmikroskopischen Nachweis von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat lässt sich die Diagnose einer Gicht auch durch Nachweis von Uratablagerungen im Gewebe mittels Dual-Energy-Computertomografie nachweisen. Es muss allerdings bedacht werden, dass durch einen positiven Dual-Energy-CT-Befund die Gichtdiagnose zwar gesichert, aber bei einem negativen Befund die Diagnose nicht komplett ausgeschlossen werden kann (da erst ab einer gewissen Harnsäurebeladung des Gewebes sich diese bildgebend nachweisen lässt).

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Die hoch auflösende Ultraschalluntersuchung liefert Informationen bezüglich des Vorhandenseins bzw. des Ausmaßes des Gelenkergusses, synovialer Proliferationen (letztere nachweisbar eher bei chronischer Verdickung der Gelenkinnenhaut), der entzündlichen Aktivität (mittels Doppler-Untersuchung der Synovialis) und bezüglich des Vorhandenseins einer Baker-Zyste. Neueren Untersuchungen zufolge gibt es zudem spezifische sonografische Zeichen für die Gicht (Doppelkonturzeichen, echoreiche Harnsäureaggregate oder Tophi an verschiedenen Lokalisationen [z. B. intraartikulär, extraartikulär, intratendinös]), die von geübten Untersuchern erkannt werden können (Spezifität bis 80 %); sollte sich dies klinisch weiter bewähren, ersetzt möglicherweise in Zukunft der Ultraschall die Gelenkpunktion (letztere ist weiterhin der Goldstandard der Gichtdiagnose).

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Pseudogicht: Nachweis der Chondrokalzinose, die Hinweise auf eine CPPD-assoziierte Kristallarthropathie liefern kann

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Trauma: durch die Anamnese klar zu erfragen

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Tumor: absolute Rarität, die nur selten mit einer akuten Arthritis einhergeht

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septische Arthritis: Auch bei einer septischen Arthritis kann ein Ausgangsbefund sinnvoll sein, da hier innerhalb kurzer Zeit eine Gelenkdestruktion eintreten kann.

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Sofern die Nierenfunktion normal ist, zuerst eine höher dosierte Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, z. B. Diclofenac 3–4 × 50 mg/d, Indometacin 200 mg/d oder andere.

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eine harnsäuresenkende Therapie meist beginnend mit Allopurinol, eventuell auch mit Febuxostat nach Beendigung des Gichtanfalls. Jede harnsäuresenkende Therapie sollte mit langsam steigenden Dosen (z. B. Allopurinol initial 100 mg/d) durchgeführt werden, da sich damit das erhöhte Anfallsrisiko unter dieser Therapie vermindern lässt. Ein Serumharnsäure-Zielwert von < 6 mg/dl sollte angestrebt werden (entsprechende Kontrolluntersuchungen der Harnsäure sind dann notwendig); hierzu muss dann ggf. die Dosis der harnsäuresenkenden Therapie angepasst werden!

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Entscheidend ist die Frage nach früheren Wirbelsäulenproblemen. Werden diese bejaht, ist das Kreuzschmerzproblem anders einzuschätzen, mit diagnostischen (frühzeitiger ausgedehntere Diagnostik) und therapeutischen Konsequenzen (genaue Befragung über bisherige Therapiemaßnahmen).

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Die Frage nach neurologischer Symptomatik wie Pelzigkeit, Schwäche oder Stolpern beim Gehen ist für eine Mitbeteiligung der Nerven von Bedeutung und sollte immer gestellt werden. Bei Vorliegen werden in den meisten Fällen die Beschwerden spontan geäußert, trotzdem ist die Frage danach immer notwendig.

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Prüfung des Lasègue-Zeichens

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die neurologische Untersuchung der peripheren Nerven (Sensibilität, Patellarsehnenreflex, Achillessehnenreflex)

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der Zehen-Hacken-Stand, die aktive Dorsalextension der Großzehe gegen Widerstand

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Beginn im Kreuzschmerz:entzündlicherAlter < 45 Jahren

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langsamer, schleichender Beginn

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Besserung bei Bewegung

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keine Besserung in Ruhe

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Morgensteifigkeit > 30 Minuten

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nächtliche Schmerzen (Aufwachen in der zweiten Nachthälfte mit Besserung durch Aufstehen)

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wechselnde Ausstrahlung nach rechts und links in das Gesäß

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Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika

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progrediente neurologische Ausfälle, insbesondere bei Entwicklung von Blasen- und Mastdarmstörungen (Cauda-equina-Syndrom)

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akut einsetzende erhebliche motorische Defizite (Kraftgrad ≤ 3/5) bei nachgewiesenem Bandscheibenvorfall

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Sensibilitätsstörungen der sakralen Dermatome in der Analgegend (Reithosenhyp- oder -Reithosenhypästhesieanästhesie), der anschließenden Oberschenkelinnenseite sowie der Dorsalseite des Ober- und Unterschenkels bis zum äußeren Fußrand

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Abnahme des Analsphinktertonus, erloschener Analreflex, Stuhlinkontinenz

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Blasenlähmung mit Harninkontinenz oder Harnverhalt

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Potenzstörungen

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bilaterale Parese des M. triceps surae, der kleinen Fußmuskeln und meist auch der Gesäßmuskulatur

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abgeschwächter Achillessehnenreflex

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Besteht nun eine neurologische Symptomatik wie Pelzigkeit, Schwäche oder Stolpern beim Gehen? Die neurologische Abklärung ist unverändert von großer Bedeutung, wenn auch die Wahrscheinlichkeit eines relevanten Bandscheibenvorfalls mit der Zeit abnimmt.

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Hat es psychische Stresssituationen (Beruf, Partner, Familie) gegeben? Chronische Kreuzschmerzen haben sehr häufig einen psychodynamischen Hintergrund, deshalb ist diese Frage relevant für den weiteren Verlauf. Je länger der Kreuzschmerz anhält, umso wahrscheinlicher wird dieser Hintergrund von Bedeutung sein. Ein wichtiger Aspekt ist die Flucht in die Krankheit, wenn Probleme am Arbeitsplatz oder in der Familie bestehen.

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Bestehen jetzt weitere Organsymptome (Niere, Gastrointestinum, Aorta, Genitalbereich)? Je länger der Kreuzschmerz anhält, umso relevanter wird die Frage nach anderen Ursachen als eine rein muskuläre Überanstrengung. Bei jedem Arztbesuch sollten diese wichtigen Fragen nach den OMINOUS-Erkrankungen gestellt werden (siehe Zusatzinformation oben).

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Bei länger bestehenden Kreuzschmerzen ist die erneute Inspektion der Wirbelsäule im Stehen von hinten und von der Seite hilfreich und kann Aufschluss geben über eventuelle Ursachen an der Wirbelsäule selbst (Haltungsanomalien, Skoliosen, Hyperlordose und anderes), die zu Anfang schmerzbedingt nicht zu beurteilen waren.

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Abtasten der paravertebralen Muskulatur im Lendenwirbelsäulen-Bereich: Fast jede Pathologie an der Wirbelsäule führt zu einer lokalen muskulären Reaktion und tastbaren Muskelverhärtungen. Fehlen diese Veränderungen, sollte man sich fragen, ob der Kreuzschmerz nicht unabhängig von der Wirbelsäule zu sehen ist, mit allen Konsequenzen bei der Anamnese und diagnostischen Abklärung.

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Messung einer Beinlängendifferenz: Beckenschiefstand und Verkrümmung der Wirbelsäule sind Folgen einer Beinlängendifferenz, die bei länger dauerndem Kreuzschmerz gemessen werden sollte.

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Die Abschätzung des Bewegungsumfangs der Lendenwirbelsäule ist in allen Ebenen notwendig. Sie sollte bei einem länger bestehenden Schmerzproblem versucht werden, soweit das annähernd schmerzfrei möglich ist. Blockierungen einzelner Wirbel können so erkannt und unter Umständen gezielt angegangen werden.

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Erneute neurologische Untersuchung der peripheren Nerven (Sensibilität, Patellar- und Achillessehnenreflex sowie Zehen-Hacken-Stand oder Extension der Großzehe). Bei eindeutigen Ausfällen sind weitergehende Untersuchungen notwendig, eventuell ist ein Neurologe zuzuziehen.

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Beim schon längere Zeit bestehenden Kreuzschmerz werden aktive Bewegungsübungen (verstärkte Dehnübungen, aufbauende Wirbelsäulengymnastik, Rückenschule) zunehmend bedeutsam. Die Bewegungsübungen müssen langsam aufbauend dosiert werden, ohne zusätzlich Schmerzen zu verursachen. Bewegung ist meist besser als Ruhigstellung.

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Empfehlung, sich weiter zu bewegen, so gut es geht: Auch die ungezielte Bewegung ist deutlich effektiv bei länger bestehenden Kreuzschmerzen. Jede aktive Bewegung ist positiv, nur mit ihr kann langfristig ein Erfolg aufrechterhalten bleiben.

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Massage mit Wärmeanwendung bringen auch beim länger dauernden Kreuzschmerz Vorteile. Randomisierte Studien haben dieses belegen können, allerdings nur für die Kombinationstherapie mit aktiven Bewegungsübungen (Rückenschule). Akupunktur, Elektroakupunktur sind ebenfalls wirksam, allerdings auch hier in Kombination mit gezielter Bewegung.

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Eventuell sollte die medikamentöse Schmerztherapie verstärkt werden. Bei ausreichender Verträglichkeit wird das NSAID maximal dosiert. Bei noch immer ungenügender Wirkung kommen zusätzliche Schmerzmedikamente hinzu, wobei die Opioide Verwendung finden. Wesentlich ist immer, dass diese Medikamente nicht nach Bedarf, sondern nach Wirkdauer therapiert werden. Eine Kombinationstherapie von Schmerzmedikamenten ähnlich den Empfehlungen des WHO-Stufenschemas kann angezeigt sein.

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rheumatoide Arthritis: Die symmetrische Arthritis:rheumatoideBeteiligung der kleinen Fingergelenke, der objektive Nachweis der Synovitiden bei der klinischen Untersuchung sowie die Entzündungsparameter passen gut hierzu. Ebenso ist die Allgemeinsymptomatik (Müdigkeit, Abgeschlagenheit) durchaus bei der rheumatoiden Arthritis zu finden.

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systemischer Lupus erythematodes: Auch hier kann es zu Systemischer Lupus erythematodesmeist symmetrischen Polyarthritiden kommen (wenn es überhaupt zu Gelenkschwellungen kommt; häufiger sind reine Arthralgien ohne objektive Arthritis). Zum systemischen Lupus erythematodes passt gut die Allgemeinsymptomatik, weniger gut passt, dass außer von den Gelenkproblemen von keinerlei Organbeteiligung berichtet wird (Haut, Herz, Lunge, Niere, Nerven etc.). Der nur leicht erhöhte ANA-Titer ist zwar ein Argument dafür, die Höhe dieses Titers ist jedoch eher unspezifisch, er kann auch bei anderen entzündlichen Rheumaerkrankungen auftreten. Die nur leicht erhöhten Entzündungswerte sind allerdings mit einem systemischen Lupus erythematodes zu vereinbaren (nicht obligat).

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Sjögren-Syndrom oder Sharp-Syndrom/Sharp-SyndromMischkollagenoseSjögren-Syndrom: Beide Sonderformen einer Kollagenose können mit einer symmetrischen Polyarthritis der kleinen Gelenke einhergehen. Allerdings fehlen typische Organsymptome dieser Erkrankungen (Sicca-Symptomatik für das Sjögren-Syndrom; Raynaud, Muskelschwäche, Sonnenempfindlichkeit der Haut und andere für das Sharp-Syndrom).

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systemische Sklerose: Sie ist am Anfang Sklerodermiedurch eine meist diffuse Schwellung der Hände charakterisiert und weniger durch eine symmetrische Polyarthritis. Diese kann allerdings wie auch bei anderen Kollagenosen vorkommen. Hinzu kommt so gut wie immer eine Raynaud-Symptomatik. Die Veränderungen der Haut im Sinne von Verdickungen und Verhärtungen an den Fingern und Händen, von distal nach proximal fortschreitend, kommen erst in einem späteren Zeitpunkt dazu.

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ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitis wie Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, M. Wegener) mit Gelenkbeteiligung: Als Vaskulitisform kann die GPA durchaus mit Wegener-Granulomatose:Gelenkbeteiligungeiner meist symmetrischen Polyarthritis einhergehen, häufiger sind jedoch wie bei den Kollagenosen Arthralgien ohne Gelenkschwellung. Die Allgemeinsymptome würden passen, ebenso die Entzündungszeichen. Die komplett fehlende Organsymptomatik (insbesondere HNO, Auge, Lunge, Niere, Haut) passt hingegen nicht.

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Hämochromatose: Sie wäre zwar möglichHämochromatose:Gelenkbeteiligung, da sie Arthralgien und auch Morgensteifigkeit (Entzündungsreaktion in den Gelenken infolge von Eisenablagerung in Synovialis und Knorpel) insbesondere in den Metakarpophalangeal(MCP)-Gelenken (Signalgelenke sind die MCP 2 und 3 beidseits) verursachen kann, jedoch für Frauen eher ungewöhnlich. Die Gelenksymptomatik kann durchaus allen anderen Folgeschäden, wie Diabetes mellitus (Bronzediabetes) und Leberzirrhose, vorausgehen. Die Laborkonstellation mit deutlichen Entzündungszeichen passt jedoch weniger zu diesem Bild.

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Dauert die Morgensteifigkeit länger als 60 Minuten, ist sie ausgeprägt?

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Waren früher andere Gelenke geschwollen?

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Besteht eine Psoriasis vulgaris bei der Patientin selbst oder in der Familie?

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Liegt eine Sonnenempfindlichkeit der Haut oder vermehrter Haarausfall vor?

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Gibt es Hautprobleme (Fleckbildungen, besonders am Unterschenkel, z. B. Erythema nodosum)?

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Bestehen Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick?

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Sonnenempfindlichkeit der Haut mit Hauteffloreszenzen, die sich Stunden nach der Sonnenexposition entwickeln, und vermehrter Haarausfall weisen auf einen systemischen Lupus erythematodes hin. Zusätzlich hierzu sollte immer auch nach einer Raynaud-Symptomatik („Sind Ihre Hände ungewöhnlich kälteempfindlich? Verfärben sich Ihre Hände bei Kälte?“), einer Sicca-Symptomatik und Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur gefragt werden.

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Hautveränderungen, die stark variieren können (von kleinen Papeln, Bläschen über palpable Purpura bis zu Ulzera, Nekrosen), können im Rahmen von Vaskulitiden und Kollagenosen auftreten. Zudem können auch sehr flüchtige Hauterscheinungen vorkommen (z. B. beim Morbus Still ein pathognomonisches, flüchtiges, häufig abends/nachts auftretendes Exanthem). Da Hautprobleme oftmals mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen assoziiert sind, ist es sinnvoll, danach zu fragen und die Haut gezielt zu untersuchen.

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Untersuchung der Fingergelenke auf Synovitis (u. a. Gaenslen-Zeichen): Die genaue Suche nach Synovitiden (mit den Daumen der beiden Hände am Gelenkspalt der kleinen Finger- und Zehengelenke) ist bei jeder Gelenkschwellung von Bedeutung. Synovitiden können auf diese Art objektiviert werden, auch wenn von den Patienten keine Gelenkschwellung angegeben wird. Als Diagnosekriterium der rheumatoiden Arthritis ist die vom Arzt objektivierte Gelenkschwellung mit einer Dauer von mehr als 6 Wochen von erheblicher Bedeutung.

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Untersuchung der Zehengelenke nach Synovitiden: Die rheumatoide Arthritis beginnt etwa gleich häufig an den Zehen wie an den Fingern. Daher sollte zu Beginn der Erkrankung besonders sorgfältig im Bereich der Zehengelenke nach Zeichen einer Synovitis gesucht werden. Bedacht werden muss allerdings, dass sich Synovitiden im Bereich der Zehen weniger sensitiv und spezifisch im Vergleich zu den besser erreichbaren Metakarpophalangealgelenken nachweisen lassen.

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Lymphknotenschwellungen an Hals, Axilla und inguinal: Die Untersuchung der Lymphknotenstationen ist für alle Kollagenosen von Bedeutung, da diese mit Lymphknotenschwellungen einhergehen können. Zusätzlich ist aus differenzialdiagnostischen Gründen bei jeder B-Symptomatik nach Lymphknotenvergrößerungen zu fahnden. Insofern ist diese Untersuchung häufiger Bestandteil der rheumatologischen Untersuchung.

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Ausführliche internistische Untersuchung von Herz, Lunge, Abdomen, Niere, Nervensystem: Ebenso wie der ausführliche Systemüberblick über alle Organe bei der Anamnese von Bedeutung ist, ist die klinische Untersuchung aller inneren Organe wichtig. Im Fokus stehen Organbeteiligungen bei Kollagenosen und Vaskulitiden, die durch die Therapie entweder verhindert oder gestoppt werden sollen. Ein Ausgangsbefund ist deshalb immer notwendig, selbst wenn keine Anamnesehinweise auf eine Schädigung vorliegen. Bei einer Systemerkrankung ist somit die Untersuchung des gesamten Organsystems unabdingbar.

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Rheumafaktor im Serum

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CCP-Ak (Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid)

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weitere ANA-Differenzierung (SS-A/B-Ak, Sm-Ak, Scl70-Ak, RNP-Ak)

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antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA)

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Urinstatus

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Röntgenbild der Hände beidseits (Hände d. v.): Nach wenigen Wochen Dauer der Polyarthritis ist nicht anzunehmen, dass im Röntgenbild der Hände typische Veränderungen einer rheumatoiden Arthritis zu erkennen sein werden (dazu ist eine Mindestdauer von ca. sechs Monaten notwendig). Trotzdem ist dieses Röntgenbild beider Hände erforderlich, da es als Ausgangsbefund für Veränderungen dient, die möglicherweise im weiteren Verlauf zu erwarten sind (z. B. bei rheumatoider Arthritis).

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Röntgenbild beider Vorfüße d. p.: Bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis sollte immer auch ein Röntgenbild der Vorfüße erstellt werden (auch wenn keine Beschwerden bestehen), da hier oft früher erosive Veränderungen zu erkennen sind als an den Händen (die Symptome an den Füßen können den radiologischen Veränderungen deutlich hinterherhinken). Alle Röntgenaufnahmen sollten zum Vergleich immer beidseits angefertigt werden, wenn es um rheumatische Systemerkrankungen geht, selbst wenn nur einseitig ein Gelenk betroffen ist. Erosive Veränderungen beginnen vor allem an den Metatarsophalangealgelenken 5 beidseits, hierauf muss besonders geachtet werden.

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Röntgenbild der Lunge: Die Mitbeteiligung der Lunge ist bei Kollagenosen, Vaskulitiden und rheumatoider Arthritis vielfältig. Am häufigsten ist der Pleuraerguss zu finden, es kann jedoch zu Lymphknotenvergrößerungen am Hilus, interstitiellen Veränderungen des Lungenparenchyms, intrapulmonalen Rundherden (z. B. Rheumaknoten in der Lunge bei rheumatoider Arthritis, Granulome bei GPA) und Blutungen infolge der Vaskulitis kommen. Alle diese Befunde sind im Thorax-Röntgenbild unter Umständen sichtbar, auch wenn der Auskultationsbefund nicht auffällig ist. Außerdem ist diese Aufnahme als Ausgangspunkt vor einer Therapie bedeutsam, die an der Lunge Nebenwirkungen verursachen kann, z. B. die Methotrexattherapie, bzw. zum Ausschluss/Nachweis einer alten oder frischen Tuberkulose vor einer TNF-Blocker-Therapie.

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Eine Therapie mit einem Basismedikament ist notwendig, am ehesten mit Methotrexat (Dosierung: 10 bis Methotrexat:bei rheumatoider Arthritis20 mg einmal pro Woche, oral oder s. c.), dem Standard-Basismedikament mit guter Wirksamkeit und relativ niedriger Nebenwirkungsrate, da weder ein Nieren- noch ein Lungenproblem bei normalem Thoraxröntgenbild und keine Hinweise auf eine Leberschädigung vorliegen.

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Als symptomatische Therapie sollte ein niedrig dosiertes Glukokortikoid (z. B. Glukokortikoid:bei rheumatoider ArthritisPrednisolon 10–15 mg/d) begonnen werden. Die Dosierung sollte ca. alle vier Wochen um 2,5 mg, ab 10 mg um 1–2 mg gesenkt werden.

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Spätestens nach drei Monaten sollte überlegt werden, ob die Methotrexattherapie allein weitergeführt werden kann oder ob zusätzliche oder andere Basismedikamente (oder Biologika) gegeben werden müssen (Remissionskriterien bzw. Kriterien einer guten Wirksamkeit sind durch DAS28 oder ACR definiert, werden diese nicht erreicht, ist eine stärkere Therapie erforderlich).

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Ziel ist es, die Glukokortikoidtherapie nach etwa einem Jahr oder früher abzusetzen und dann nur noch mit dem Basismedikament (DMARD = disease modifying antirheumatic drug, internationale Bezeichnung der Basistherapie) als Monotherapie oder in Kombination mit DMARD oder mit einem Biologikum zu behandeln. Das Infektions- und Nebenwirkungsrisiko einer dauerhaften Glukokortikoidtherapie (> 5 mg/d) ist höher als bei einer DMARD-Therapie einschließlich Biologika!

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Eine Auffrischung der Standardimpfungen bzw. zusätzliche Impfungen gegen Pneumokokken, evtl. Meningokokken, Influenza und evtl. Hepatitis B, regelmäßige Grippeschutzimpfungen sollten entsprechend den Empfehlungen der STIKO für Immunsupprimierte zur Prophylaxe bei erhöhtem Infektionsrisiko aufgrund der Erkankung und deren Therapie durchgeführt werden.

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regelmäßige Verlaufskontrollen ca. alle 3 Monate bei einem Rheumatologen

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zu Anfang 14-tägig, dann alle vier Wochen Laborkontrollen beim Hausarzt (Blutbild, C-reaktives Protein, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Kreatinin, GPT, GGT)

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hohe Krankheitsaktivität zu Anfang (DAS, ACR-Kriterien)

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erosive Veränderungen bei Krankheitsbeginn

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schlechtes Ansprechen auf eine antientzündliche Therapie (einschl. Glukokortikoiden)

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verminderte Funktionalität von Gelenken und Organen (Funktionsfragebogen, z. B. HAQ)

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verminderte soziale Kommunikation

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weibliches Geschlecht

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Gelenkdeformität mit Behinderung

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Infektionsanfälligkeit (insbesondere unter Prednisolon > 5 mg/d)

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Vaskulitis mit Organbeteiligung (z. B. Amyloidose)

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progrediente Arteriosklerose

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systemischer Lupus erythematodes

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systemische Sklerose

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Sjögren-Syndrom

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Polymyositis/Dermatomyositis

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Mischkollagenose/Overlap-Syndrom

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Bei der Polymyositis/Dermatomyositis können Polymyositisalle beschriebenen Symptomenkomplexe auftreten. Leitsymptom ist eine Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur. Klassisch für die Dermatomyositis sind zusätzlich rötlich-livide, lichenoide Hautveränderungen über den Streckseiten der Fingergelenke (sogenannte Gottron-Papeln), ein livides Erythem (heliotropes Erythem) an den Augenlidern (oft in Assoziation mit einer periorbitalen Schwellung), Erytheme am übrigen Gesicht, Hals, Dekolleté oder im Bereich der Streckseiten von Armen und Beinen sowie die bei der Patientin Gottron-Zeichenbeobachtete Nagelfalzentzündung. Die Leukopenie und die Entzündungszeichen im Labor passen ebenfalls zu dieser Diagnose. Typischerweise findet sich im Labor eine erhöhte CK; sie müsste noch bestimmt werden.

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Als Mischkollagenosen/Overlap-Syndrom (Synonym: Sharp-Syndrom) werden Erkrankungen verstanden, die Manifestationen verschiedener Kollagenosen und der rheumatoiden Arthritis in unterschiedlicher Ausprägung aufweisen. Sie gehen in der Regel mit positiven ANA einher und können auf dem Boden bestimmter Autoantikörper weiter differenziert werden (z. B. Antikörper gegen U1-RNP bei der Mischkollagenose, Antikörper gegen PmScl bei dem Überlappungssyndrom Polymyositis/systemische Sklerose). Eine derartige Erkrankung könnte bei der Patientin vorliegen.

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Beim systemischen Lupus erythematodes kommt es zu ArthralgienSystemischer Lupus erythematodes oder Arthritiden überwiegend der kleine Gelenken, häufig bestehen nur Arthralgien ohne objektive Gelenkschwellung. Die Raynaud-Symptomatik, die Morgensteifigkeit, die erhöhten ANA-Titer sowie die Leukopenie sind Symptome des systemischen Lupus erythematodes. Auch eine Vaskulitis der Nagelfalzkapillaren kann, allerdings selten, auftreten. Das Alter der Patientin (auch wenn der Lupus erythematodes üblicherweise früher beginnt) und das weibliche Geschlecht unterstützen diese Diagnose. Selten fehlt allerdings eine Sonnenempfindlichkeit der Haut, die hier nicht angegeben ist. Der Rheumafaktor kann unspezifisch leicht erhöht sein, meist ist er allerdings negativ. dsDNS-Ak und Sm-Ak sind Leitantikörper für diese Erkrankung; sie sollten bestimmt werden (Memo: als weitere typische, wenngleich nicht spezifische Laborveränderungen können beim SLE eine Komplementerniedrigung und Antikörper gegen SS-A, U1-RNP und Phospholipide gefunden werden).

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Das Sjögren-Syndrom ist eine Erkrankung Sjögren-Syndromaus der Gruppe der Kollagenosen mit den führenden Symptomen Trockenheit von Mund und Augen (Sicca-Symptomatik). Darüber hinaus kann jede sonstige Kollagenose-Symptomatik vorliegen, also auch ein Raynaud-Syndrom, Arthritiden oder Arthralgien, erhöhte ANA-Titer (bei der Differenzierung dann oft positive SS-A- oder SS-B-Ak [SS steht für Sjögren-Syndrom]), seltener eine Leukopenie. Ohne Sicca-Symptomatik ist diese Erkrankung zwar unwahrscheinlicher, aber möglich.

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Die systemische Sklerose zählt ebenfalls zu den SklerodermieKollagenosen. Leitsymptom ist neben der Hautverhärtung (die erst im Verlauf von Jahren klinisch manifest werden kann; am Beginn steht oft eine diffuse Schwellung der Haut über beiden Händen) die Raynaud-Symptomatik. Weibliches Geschlecht, Morgensteifigkeit, Polyarthralgien, erhöhte ANA und Leukopenie (selten) unterstützen in diesem Fall diese Diagnose. An den Fingerspitzen sind oft punktförmige RattenbissnekrosenNekrosen („Rattenbissnekrosen“) und infolgedessen Hyperkeratosen zu erkennen, Nagelfalzentzündungen sind seltener, aber möglich, Kapillarerweiterungen im Nagelfalz (einzelne rote Flecken) gehören jedoch zu diesem Krankheitsbild.

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Können Sie ohne Unterstützung durch die Arme von einem Stuhl aufstehen? Können Sie Treppen steigen? Haben Sie Schwierigkeiten beim Kämmen oder bei anderen Arbeiten über Kopf? (Muskelschwäche der proximalen Muskulatur ist Leitsymptom der Polymyositis und Dermatomyositis.)

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Treten nach Sonnenbestrahlung Hauterscheinungen auf oder bestehen Hautveränderungen an lichtexponierten Stellen (Sonnenempfindlichkeit der Haut)? (Dies ist ein Kardinalsymptom des systemischen Lupus erythematodes.)

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Besteht ein Fremdkörpergefühl in den Augen mit Rötung, Brennen und Schwellung oder Mundtrockenheit mit Kau- und Schluckschwierigkeiten (Sicca-Symptomatik)? (Gilt als Kardinalsymptom des Sjögren-Syndroms, kann als Keratoconjunctivitis sicca jedoch ebenso bei der rheumatoiden Arthritis und anderen Kollagenosen auftreten.)

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Sind Herz- (z. B. Tachykardien, Rhythmusstörungen), Lungen- (z. B. Pleuritis, atemabhängige Brustschmerzen, Atemnot), Darm- (z. B. Durchfälle), Nierenerkrankungen (z. B. hoher Blutdruck, Ödeme) oder Krankheiten des Nervensystems (Polyneuropathie oder Mononeuritis multiplex), des Knochenmarks (Anämie, Blutungen) bekannt? (Kollagenosen können auch die inneren Organe, vor allem Herz, Lunge, Niere, Nervensystem, Blutbildung, endokrine Organe, seltener den Darm betreffen.)

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Untersuchung der Haut auf Vaskulitiszeichen, Verhärtung, Farbveränderungen, Rhagaden an den Fingern (mechanic hands) oder digitale Ulcera

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Untersuchung der Fingergelenke auf Synovitiden (Gaenslen-Zeichen, Faustschluss)

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ausführliche internistische Untersuchung von Herz, Lunge, Abdomen, Gefäßen und Niere

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neurologische Untersuchung (periphere und zentrale Nerven). Aufgrund der möglichen Mitbeteiligung des peripheren und zentralen Nervensystems bei jeder Form einer Vaskulitis der kleinen Gefäße ist diese Untersuchung bedeutsam.

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Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH): Diese beiden Laborparameter ergeben Hinweise auf eine strukturelle Mitbeteiligung der Muskulatur. Die CK sollte bei Patienten mit Polyarthralgien oder Polyarthritiden immer mitbestimmt werden, da die Symptomatik an der Muskulatur oftmals unspezifisch angegeben wird und die Muskelschwäche erst spät bemerkt werden kann.

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Weitere ANA-Differenzierung: SS-A/B-Ak (auch Ro-/La-Antikörper genannt), ds-DNS-Ak, Sm-Ak, Scl70-Ak, CENP-B-Ak, RNP-Ak. Bei bereits erhöhten ANA ist diese Untersuchung unabdingbar, sie trägt zur Unterscheidung der einzelnen Kollagenosen bei.

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Bestimmung von myositisspezifischen Autoantikörpern bei erhöhter CK: Bei Myositiden kann der Nachweis von myositisspezifischen Autoantikörpern einen Hinweis auf den Subtyp der autoimmunen Myositis geben (z. B. Antikörper gegen Mi2 bei Dermatomyositis, Antikörper gegen TIF 1-gamma bei paraneoplastischer Myositis, Antikörper gegen SRP bei schwer verlaufender Polymyositis, Antikörper gegen PmScl oder Ku bei Overlap-Syndromen, Antikörper gegen Jo-1 bei Antisynthetase-Syndrom).

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Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA): Sie sind ANCALabormarker für eine Reihe von Vaskulitiden (siehe Einteilung der Vaskulitiden, Tab. 8.1-1). Da ANCA-positive Vaskulitiden unbehandelt eine eher schlechte Prognose haben, sollten bei Vorhandensein vaskulitisverdächtiger klinischer Symptome die ANCA bereits mitbestimmt werden, um eine solche Erkrankung nicht zu übersehen.

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Urinstatus (Sediment und UrinstatusUrinstix): Jede Nierenbeteiligung bei einer entzündlichen Rheumaerkrankung führt zu Veränderungen, die im Urin nachweisbar sind. Die Differenzialdiagnose Kollagenose – Vaskulitis zwingt zur ausführlichen, auch mikroskopischen Untersuchung. Unabhängig vom Ergebnis des Urinstix (erst recht, wenn dieser eine Erythrozyturie oder Proteinurie anzeigt) ist immer eine mikroskopische Untersuchung des Sediments erforderlich (dysmorphe Erythrozyten, Zylinder – insbesondere Erythrozytenzylinder). Bei Proteinurie ist eine Quantifizierung in mg/g Kreatinin erforderlich. Eine alleinige Urinstix-Untersuchung reicht nicht aus!

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Echokardiografie transthorakal: Sie dient zur Abklärung einer bei Kollagenosen möglichen Perikarditis oder Herzmuskelbeteiligung im Sinne einer Kardiomyopathie. Bei Vorliegen ist die Prognose der Patienten schlechter und damit die Therapie aggressiver zu wählen.

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Röntgenbild der Lunge: Der Auskultationsbefund bei der Patientin ist zwar normal, damit ist die Wahrscheinlichkeit für einen pathologischen Befund im Röntgenbild gering. Da jedoch auch diskrete klinische Veränderungen mit hoher prognostischer Bedeutung vorliegen können, sollte ein Röntgenbild der Lunge angefertigt werden. Jo-1-Antikörper sind mit vermehrter Lungenbeteiligung assoziiert.

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Kapillarmikroskopie: Bei jeder neu aufgetretenen Raynaud-Symptomatik ist eine Kapillarmikroskopie indiziert. Bei der systemischen Sklerose und bei den Myositiden gibt es relativ spezifische Muster, sodass die Kapillarmikroskopie wertvolle Hinweise auf diese Erkrankungsentitäten geben kann.

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Muskelbiopsie mit Histologie/Immunhistologie: Eine Muskelbiopsie ist bei CK-Erhöhung, wenn diese wiederholt gemessen wird und deren Ursache nicht mit anderweitiger Diagnostik geklärt werden konnte, indiziert. Sie sollte in einer Erkrankungsphase mit bestehender CK-Erhöhung erfolgen, damit eine möglichst hohe Sensitivität der Untersuchung gegeben ist. Das histologische Ergebnis kann Hinweise auf die Art der zugrunde liegenden Muskelerkrankung liefern (z. B. CD4⁺/CD8⁺-T-Zell-Infiltrate vom perifaszikulären Verteilungsmuster bei Dermatomyositis, CD4⁺/CD8⁺-T-Zell-Infiltrate vom perimysialen Verteilungsmuster bei Polymyositis).

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Labor: Kreatinkinase, C-reaktives Protein, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Blutbild, Kreatinin, GPT, GGT, Urinstatus

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Verlauf des Hautbefundes am Nagelfalz

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klinische Untersuchung der Niere (Blutdruck), Lunge, Nervensystem und Haut

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subjektives Befinden der Patientin

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parallel zur Glukokortikoidtherapie Azathioprin 2 mg/kg KG/d

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alternativ Methotrexat 15 mg an einem Tag der Woche peroral oder parenteral oder Ciclosporin A 3–5 mg/kg KG/dCiclosporin, bei Polymyositis

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Hochdosisimmunglobuline oder Rituximab werden erst im Falle eines weiter therapierefraktären Verlaufs in Erwägung gezogen.

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degenerative Wirbelsäulenveränderungen mit paravertebralen Myogelosen

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Bandscheibenvorfall

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Osteoporose mit Wirbelkörperfraktur

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Aneurysma der Aorta abdominalis

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Wirbelsäulenmetastasen bei unbekanntem Primärtumor

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Hinterwandinfarkt

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Gibt es Organsymptome in Richtung Herz, Lunge, Pankreas, Gallenwege, Magen-Darm, Gefäße, Niere? Eine ausführliche systematische Befragung ist immer erforderlich (siehe auch OMINOUS).

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Besteht eine Claudicatio intermittens (aortale Läsion als Auslöser des Rückenschmerzes)?

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Liegt eine neurologische Symptomatik vor (u. a. Gefühlsstörungen, Lähmungen)?

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Sind Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß aufgetreten? Eine B-Symptomatik würde für eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung oder eine Erkrankung der Wirbelkörper sprechen, z. B. Tumor.

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Hat sich die Körpergröße deutlich verändert? Eine Verminderung der Körpergröße von mehr als 4 cm ist hinweisend auf eine Osteoporose.

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In welchem Alter trat die Menopause ein; wie viele Kinder wurden geboren? Frühe Menopause und keine Schwangerschaften sind Risikofaktoren für eine postmenopausale Osteoporose.

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aktiver und passiver Bewegungsumfang der Schulter- und Hüftgelenke beidseits: zur Differenzialdiagnose Schulter- bzw. Hüftgelenkserkrankungen

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Klopfschmerz über einzelnen Wirbelkörpern

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schmerzfreier Bewegungsumfang in Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule (Flexion, Extension, Torsion)

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Gefäßstatus peripherer Gefäße vergleichend beidseits (Auskultation und Tastbefund, eventuell Blutdruckmessung an beiden Armen, an Arm und Bein): vor allem für das Aortenaneurysma oder Gefäßerkrankungen der zentralen Aortenäste von Bedeutung

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Polymyalgia rheumatica

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Riesenzellarteriitis

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subakute Endokarditis

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rheumatoide Arthritis

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Kleingefäßvaskulitis, z. B. Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) mit Gelenkbeteiligung

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Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom

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Polymyalgia rheumatica: Klassisch ist der nachts Polymyalgia rheumaticabeginnende, morgens betonte Schmerz im Schulter- und/oder Beckengürtel mit ausgeprägter Morgensteifigkeit, der oft plötzlich beginnt. Trotz der beträchtlichen Schmerzen in den Schultergelenken sind diese nicht geschwollen. (Eine sichtbare Schwellung des Schultergelenks ist selbst bei akuter Arthritis meist nicht zu bemerken!) Ebenfalls passen bei der Patientin die hohe Blutsenkung, das erhöhte C-reaktive Protein, die Anämie und die leichte Leukozytose. Auch ist die Polymyalgia rheumatica eine häufige Erkrankung des höheren Lebensalters, bei Menschen unter 50 Jahren kommt sie praktisch nicht vor.

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Riesenzellarteriitis: Diese kann sich ebenfalls mit einem polymyalgiformen Beschwerdebild manifestieren. Auch das geschilderte Krankheitsgefühl und die B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsabnahme) kommen bei der Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitisvor (sie gehört bei älteren Personen zu den häufigsten Differenzialdiagnosen für ein Fieber unklarer Genese!). Auch die bei der Patientin bestehenden entzündlichen Laborveränderungen sind bei einer Riesenzellarteriitis zu erwarten; ebenso passt dazu das höhere Lebensalter.

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subakute Endokarditis: Eine sehr bedeutsame Endokarditis:subakuteDifferenzialdiagnose sind Polyarthralgien bei Infektionserkrankungen, hier insbesondere wegen der schlechten Prognose die Endokarditis. Die Arthralgien einschließlich der ausgeprägten Morgensteifigkeit können einer Polymyalgia rheumatica zum Verwechseln ähneln. Weiter hinweisend, jedoch nicht differenzierend sind die B-Symptomatik und die entzündlichen Laborveränderungen.

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Die rheumatoide Arthritis zeigt im höheren Alter Arthritis:rheumatoidehäufig eine polymyalgische Komponente, die im Vordergrund der Beschwerden stehen kann. Zudem ist die ausgeprägte Morgensteifigkeit über Stunden ein diagnostischer Hinweis, allerdings unspezifisch und ein Zeichen für Synovitiden allgemein. Die hochgradigen Entzündungszeichen können ebenfalls passen. Allerdings kommt bei der rheumatoiden Arthritis immer eine nachweisbare Gelenkschwellung meist mehrerer Gelenke hinzu, die bei unserer Patientin durch den klinischen Untersuchungsbefund nicht objektiviert wurde.

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Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, M. Wegener) mit Gelenkbeteiligung: Die Gelenkbeteiligung ist variabel, die Granulomatose mit Polyangitishäufigsten muskuloskelettalen Symptome sind Arthralgien und Myalgien, seltener Arthritiden. HNO-Symptome, Augensymptome, Lungen- oder Nierenbeteiligung sind oft vorhanden. Auch bei höherem Alter ist die GPA möglich. Die Entzündungsparameter sind bei der GPA meist erhöht.

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Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom: Eine seltene, hoch mit Lambert-Eaton myasthenes Syndrommalignen Erkrankungen, insbesondere kleinzelligem Bronchialkarzinom, assoziierte Erkrankung mit spezifischen EMG-Veränderungen, die dieses Syndrom von der Myasthenia gravis unterscheiden. Meist kommen weitere Störungen des vegetativen Nervensystems hinzu: trockener Mund, Ptosis der Augenlider, vermindertes Schwitzen etc.

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Der wichtigste Befund bei der Periarthritis humeroscapularis (Tendinitis Periarthritis humeroscapulariscalcarea der Supraspinatussehne) ist der schmerzhafte Bogen (Schmerzen beim Heben der Arme, meist in einem Bereich zwischen 60 und 140 Grad; nicht jedoch Schmerzen im gesamten Bewegungsumfang wie bei der Patientin). Die hohen Entzündungszeichen, die B-Symptomatik, die Beidseitigkeit sowie die ausgeprägte Morgensteifigkeit passen jedoch nicht zu diesem Krankheitsbild. Da diese Erkrankung ebenfalls im Alter häufiger auftritt, manchmal auch beide Schultern betreffen kann, ist eine Abklärung (Nachweis der Kalkeinlagerung) durch bildgebende Verfahren (Röntgen, Ultraschall) sinnvoll.

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Bei der Fibromyalgie ist ein generalisiertes Schmerzsyndrom mit mehr wechselndem Schmerz, der sich auf den gesamten Körper ausdehnt, von Bedeutung. Es ist häufig eine Depression assoziiert. Allerdings gehören die deutliche Morgensteifigkeit und B-Symptomatik nicht zu den charakteristischen Zeichen dieser Erkrankung, ebenso passen die ausgeprägten Entzündungszeichen nicht.

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Bestanden Organsymptome hinsichtlich Infektionserkrankung (HNO, Augen, Herz, Lunge, Blase, Abdomen usw.)? Infektionserkrankungen treten häufig als Auslöser von Arthralgien und Myalgien auf (parainfektiöse Arthralgien). Folgen einem Infekt nach etwa zwei und mehr Wochen Arthritiden, insbesondere der großen Gelenke der unteren Extremität, sollte an eine reaktive Arthritis gedacht werden. Kollagenosen und Vaskulitiden können sich infolge einer Infektionserkrankung verstärken. Organsymptome von Infektionserkrankungen können mit Manifestationen von Rheumaerkrankungen verwechselt werden, z. B. Pleuritis, Perikarditis. Arthralgien und Myalgien sind unspezifische Symptome. Immer ist jede Organbeteiligung (sei sie nun Ausdruck einer Infektion des betroffenen Organs oder einer Manifestation einer rheumatischen Systemerkrankung) von erheblicher Bedeutung für die weitere Prognose.

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Kommt es bei Belastung zu Atemnot, atemabhängigem Brustschmerz? Dieses Symptom kann sowohl auf ein pulmonales als auch auf ein kardiales Problem hinweisen. Herz und Lunge sind wichtige Organe, die bei Kollagenosen oder Vaskulitiden mitbeteiligt sein können; eine Beteiligung ist für die Prognose unter Umständen von entscheidender Bedeutung. Der atemabhängige Brustschmerz kann auf eine Pleuritis hindeuten (Kollagenosen).

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Sind ungewöhnliche Kopfschmerzen aufgetreten? Kopfschmerzen, die erstmalig in hohem Alter auftreten, sollten immer an eine Riesenzellarteriitis denken lassen, insbesondere wenn gleichzeitig deutliche Entzündungszeichen im Labor zu finden sind. Schmerzen im Kiefer beim Kauen sind ebenso hinweisend.

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Sind Sehstörungen neu aufgetreten? Neu aufgetretene Sehstörungen, die Sehstörungengleichzeitig mit symmetrischen Schulter- und Beckengürtelschmerzen bei hohen Entzündungswerten im Labor auftreten, sind stark hinweisend auf eine Riesenzellarteriitis. Der sofortige Beginn einer höher dosierten Glukokortokoidtherapie ist die Konsequenz. Damit ist diese Frage von erheblicher Bedeutung für die Prognose (Erblindung, Amaurose). Kurzfristige Visusstörungen mit hohen Entzündungszeichen sind im Alter auch ohne Polymyalgie stark hinweisend auf eine Riesenzellarteriitis.

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Wie hoch war das Fieber, wie stark die Gewichtsabnahme, seit wann besteht der Leistungsknick? Dies sind wichtige Zusatzinformationen, die bei jeder Fieberangabe abgefragt werden sollten. Sie geben jedoch nur einen Hinweis auf die systemische Mitbeteiligung bei dem Krankheitsbild und sind nicht spezifisch. Sehr hohes, remittierendes Fieber ist bei einer Polymyalgia rheumatica oder anderen Vaskulitiden selten, aber möglich; bei hohem Fieber müssen sicher zuerst Infektionserkrankungen ausgeschlossen werden, bevor man an eine systemische rheumatische Erkrankung denkt. Für die Prognose der Erkrankung hat diese Aussage Bedeutung, da man unterstellen kann, dass eine systemische Mitbeteiligung bei einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung mit höherer Wahrscheinlichkeit prognostisch ungünstiger ist, als wenn keine B-Symptomatik vorliegt.

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Schmerz, Verhärtung und/oder Pulslosigkeit im Bereich der Arteria temporalis

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RiesenzellarteriitisSchmerzen beim Kauen

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einseitiger, neu aufgetretener, ungewöhnlicher Kopfschmerz

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Überempfindlichkeit der Kopfhaut

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Sehstörungen (auch kurzfristige in den Tagen bis Wochen vorher)

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Claudicatio der Extremitäten (v. a. der oberen Extremitäten)

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Palpation der A. temporalis: Schläfendruckschmerz, eine Verhärtung und/oder Pulslosigkeit sind als Hinweis auf eine Mitbeteiligung der A. temporalis bei Riesenzellarteriitis zu werten. Die klinisch fassbare Arteriitis temporalis ist mit einem höheren Risiko für eine Mitbeteiligung des Auges verbunden, insofern ist dieser Test für die Prognose von Bedeutung. Nicht jede tastbare Arteria temporalis ist gleich eine Arteriitis, verkalkte Temporalgefäße gibt es auch ohne Entzündungsreaktion. Umgekehrt schließt eine fehlende Druckschmerzhaftigkeit keine Riesenzellarteriitis aus.

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Zur Differenzialdiagnose einer Meningitis sollte bei älteren Patienten immer der Meningismus als klinisches Zeichen geprüft werden, da diese Diagnose bei ähnlicher Symptomatik für die Prognose entscheidend sein kann.

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Schmerzen beim Kauen kommen bei bis zu zwei Drittel der Fälle von Arteriitis temporalis vor. Es wird deshalb als hinweisendes Symptom für eine klinisch relevante Riesenzellarteriitis angesehen. Allerdings ist dieses Zeichen wie auch andere klinische Parameter weder sensitiv noch spezifisch, zumal Zahn- und Kieferprobleme im Alter häufiger sind.

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Gefäßstatus peripherer Gefäße und Karotiden (Auskultation und Tastbefund): Der nicht tastbare periphere Puls an einer der beiden oberen Extremitäten, ein Blutdruckunterschied und ein zu auskultierendes Strömungsgeräusch über der Subklavia oder der Karotis sind die wichtigsten Untersuchungsbefunde, die eine Mitbeteiligung des Aortenbogens bei den Vaskulitiden der großen Gefäße (Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis bei jüngeren Patienten) anzeigen.

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Eine Reihe von Kollagenosen ist mit einer Vergrößerung von Lymphknoten an Hals, Axilla und inguinal assoziiert, insbesondere der systemische Lupus erythematodes und das Sjögren-Syndrom. Bei einem klinischen Verdacht in dieser Richtung ist diese Untersuchung von besonderer Bedeutung. Zudem gehen Lymphome häufiger mit Gelenkbeschwerden einher, sodass diese klinische Überprüfung immer erfolgen sollte.

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Die subakute Endokarditis ist eine wichtige Differenzialdiagnose zu Erkrankungen, die mit Arthralgien und Myalgien bei hohen Entzündungszeichen einhergehen, deshalb ist die genaue und bewusste Auskultation des Herzens entscheidend. Da im Alter Strömungsgeräusche über den Herzklappen häufiger sind, ist dann ein Ausschluss durch eine Echokardiografie und Blutkulturen oftmals notwendig. Eine fehlerhafte Therapie einer Endokarditis mit Glukokortikoiden (unter der Vorstellung z. B. einer Polymyalgia rheumatica) kann tödliche Konsequenzen haben.

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Aktiver und passiver Bewegungsumfang beider Schultergelenke und der Halswirbelsäule: Bei Schmerzen im Schultergürtel sind immer die Schultergelenke und die Halswirbelsäule zu untersuchen. Die klinische Untersuchung der Schultergelenke sollte zwischen einer Erkrankung des Schultergelenks selbst und einer Erkrankung der Muskulatur (Rotatorenmanschette) und der Weichteile um das Schultergelenk unterscheiden können (wie schmerzhafter Bogen, Rotationseinschränkung, Heben der Arme gegen Widerstand). Für die Differenzialdiagnose sind diese Untersuchungen somit unabdingbar, weniger jedoch für die Prognose.

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Ultraschall der Schulter- und Hüftgelenke und deren periartikulärer Strukturen: Bei Patienten mit einer Polymyalgia rheumatica lassen sich in der Mehrzahl der Fälle entzündliche Veränderungen im Bereich der Bursa subacromialis/Bursa subdeltoidea, der Bizepssehne, des Glenohumeralgelenks, der Hüftgelenke, der Bursa trochanterica und den interspinösen Bursen an der HWS und LWS nachweisen. Da gerade die entzündlichen Veränderungen im Bereich der Schultern und Hüften sich mit dem Ultraschall gut nachweisen lassen, ist diese Untersuchung der Patientin zu empfehlen.

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Ultraschall der A. temporalis, eventuell auch Biopsie: Es kann trotz fehlender Klinik (Schläfenkopfschmerz) bei einer Riesenzellarteriitis ein Befall der Arteria temporalis vorliegen, der im Ultraschall nachgewiesen werden kann (Halo-Zeichen um Gefäß). Die Wahrscheinlichkeit, durch eine Biopsie der A. temporalis die Diagnose zu finden, liegt in einem Fall wie diesem unter 30 % (keine abnormen Kopfschmerzen, keine Visusstörungen, kein Schmerz beim Kauen, keine Schläfenkopfschmerzen, kein Druckschmerz über der A. temporalis und kein veränderter Tastbefund). Sollten jedoch nach der Ultraschalldiagnostik Zweifel bezüglich der Diagnose bestehen bleiben (z. B. bei nicht eindeutig zu interpretierendem Ultraschallbefund), sollte eine Biopsie der A. temporalis angestrebt werden.

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Bestimmung der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA): Arthralgien und Myalgien mit B-Symptomatik und hohen Entzündungszeichen können auch Ausdruck einer ANCA-positiven Vaskulitis sein, wenn auch diese Erkrankungsgruppe wesentlich seltener ist als die Arteriitis temporalis bzw. die Polymyalgia rheumatica.

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Knochendichtemessung mit Doppel-Photonen-Absorptiometrie (DXA): Die Diagnose einer Polymyalgia rheumatica oder einer Riesenzellarteriitis würde eine lang dauernde Steroidtherapie zur Folge haben (mittlere Dauer: 1,5–2 Jahre). Bei einer postmenopausalen Frau ist die Wahrscheinlichkeit einer vorher bestehenden Osteoporose bzw. Osteopenie groß. Da diese Information zur weiteren Therapieentscheidung benötigt wird, sollte diese Untersuchung vor einer Steroidtherapie durchgeführt werden.

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Eventuell Ultraschall des Abdomens: Die Suche nach Tumoren oder Lymphknotenvergrößerungen bei einer älteren Patientin mit B-Symptomatik ist durchaus akzeptabel, sie dürfte nur in seltenen Fällen bei der vorliegenden Symptomatik wirklich weiterhelfen. Die Differenzialdiagnose eines Tumors ist bei Polyarthralgien und Polymyalgien selten, die bei der Patientin im Vordergrund stehende Morgensteifigkeit ist bei Tumorerkrankungen noch seltener. Bei der Seltenheit dieser Kombination ist die Tumorsuche nicht obligat. Bei den geringen Kosten des Ultraschalls wird er zusammen mit einem Thorax-Röntgenbild sowie einem Test auf okkultes Blut im Stuhl oftmals im Sinn einer „kleinen Tumorsuche“ durchgeführt; notwendig ist diese Suche jedoch nur bei zusätzlichen Hinweisen auf eine Tumorerkrankung oder bei Therapieresistenz auf Steroide.

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Röntgenaufnahme der Schultergelenke zum Nachweis einer Periarthritis humeroscapularis (diese tritt allerdings nur selten beidseitig auf).

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röntgenologische axiale Spondyloarthritis (Spondylitis ankylosans)

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nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis

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Psoriasisarthritis

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Spondyloarthritis nach vorangegangenen Infektionen (reaktive Arthritis)

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Spondyloarthritis assoziiert mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung

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undifferenzierte periphere Spondyloarthritis

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röntgenologische axiale Spondyloarthritis (= Spondylitis ankylosans [= M. Bechterew]; hier liegen bereits strukturelle Veränderungen am ISG vor)

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nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis (hier liegen keine strukturellen Veränderungen am ISG vor)

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Spondyloarthritis bei Psoriasis bzw. die Psoriasisarthritis

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Spondyloarthritis nach vorangegangenen Infektionen (reaktive Arthritis)

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Spondyloarthritis assoziiert mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

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undifferenzierte periphere Spondyloarthritis.

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Patienten mit chronischem Rückenschmerz ≥ 3 Monaten

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Symptombeginn vor dem 45. Lebensjahr

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Sakroiliitis in der Bildgebung:

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  aktive (akute) Entzündung im MRT, gut vereinbar mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis

• –

  definitive röntgenologische Sakroiliitis (Strukturveränderungen) gemäß modifizierten NY-Kriterien plus

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≥ 1 SpA-Parameter oder

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HLA-B27 plus ≥ 2 SpA-Parameter:

• –

  entzündlicher Rückenschmerz

• –

  periphere Arthritis

• –

  Enthesitis (Ferse)

• –

  Uveitis

• –

  Daktylitis

• –

  Psoriasis

• –

  M. Crohn/Colitis ulcerosa

• –

  gutes Ansprechen auf NSAID

• –

  positive Familienanamnese für SpA

• –

  HLA-B27

• –

  erhöhtes CRP

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Arthritis oder Enthesitis oder Daktylitis plus

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≥ 1 SpA-Parameter

• –

  Uveitis

• –

  Psoriasis

• –

  M. Crohn/Colitis ulcerosa

• –

  vorangehende Infektion

• –

  HLA-B27

• –

  Sakroiliitis in der Bildgebung

•

oder ≥ 2 andere SpA-Parameter

• –

  Arthritis

• –

  Enthesitis

• –

  Daktylitis

• –

  entzündlicher Rückenschmerz (jemals)

• –

  Familienanamnese für SpA

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Besteht eine Morgensteifigkeit, die länger als 60 Minuten anhält?

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Waren früher andere Gelenke geschwollen?

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Liegen Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ vor? Das bedeutet: War der Beginn langsam (v. a. in jüngerem Alter [unter 45 Jahren]), treten die Schmerzen nachts auf mit morgendlicher Betonung und Morgensteifigkeit, wacht die Patientin durch diese Schmerzen nachts auf, bessern sich die Schmerzen unter Bewegung?

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Leidet die Patientin selbst oder jemand in der Familie an Psoriasis vulgaris?

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Ist eine Infektionserkrankung dem Beginn der Zehenschwellung vorangegangen?

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Hat irgendwann einmal eine Augenentzündung (Iritis) über längere Zeit bestanden?

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Wurden Schmerzen oder Schwellungen an den Sehnenansätzen (Achillessehne, Fußsohle) bemerkt (Enthesitis)?

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Sind Stuhlunregelmäßigkeiten oder Blut im Stuhl aufgetreten?

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Morgensteifigkeit ist das klassische Symptom jeder entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankung, deshalb sollte man diese Frage bei Gelenk-, aber auch bei Wirbelsäulenproblemen immer stellen.

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Die Frage nach früheren Gelenkschwellungen ist wichtig, da bei Spondyloarthritiden die Symptomatik oftmals wellenförmig verläuft. Häufig berichten die Patienten erst auf die dezidierte Frage hin, dass in der Vergangenheit unklare, nicht auf Verletzungen bezogene Gelenkschwellungen vorlagen.

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Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ sind immer ein Hinweis auf eine entzündliche Achsenskeletterkrankung (axiale Spondyloarthritis). Deshalb ist diese Differenzierung aus der Anamnese sehr wichtig. Auch andere entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. bakterielle Spondylitis) müssen beachtet werden.

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Nachdem die Psoriasis die häufigste „Ursache“ der Daktylitis darstellt, ist die genaue Anamnese bezüglich Psoriasis bei der Patientin oder ihrer Familie immer von Bedeutung, wie bei jeder anderen entzündlichen Rheumaerkrankung.

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Reaktive Arthritiden werden durch Infektionserkrankungen gastrointestinal, urogenital (oder oropharyngeal) ausgelöst. Die Infektionen liegen meist einige Tage bis wenige Wochen vor dem Beginn der Gelenkschwellung. Es ist daher sinnvoll, nach derartigen vorangegangenen Infektionen zu fragen.

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Augenentzündungen sind neben Gelenk- und Wirbelsäulenentzündungen (besonders des Iliosakralgelenks) ein klassisches Symptom einer Spondyloarthritis. Symptome der hier besonders zu nennenden Iritis sind Schmerzen, IritisRötung, Lichtempfindlichkeit und Tränen eines Auges. Die zusätzliche Augenanamnese ist also bei jedem Verdacht auf diese Krankheitsgruppe wesentlich. Eine Iritis kann der Iliosakralgelenkarthritis um Jahre vorausgehen.

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Enthesitiden sind ein weiteres Enthesitisklassisches Merkmal der Krankheitsgruppe. Symptome sind Schmerz und Schwellung an Sehnenansätzen, offensichtlich an der Achillessehne, wo die Schwellung meist zu sehen ist (oft fehlgedeutet als Läsion durch neue Schuhe etc.), weitere klassische Prädilektionsstellen der Enthesitis sind die Plantarfasziitis, die Schmerzsymptomatik an den Sehnenansätzen unterhalb der Patella, am Beckenkamm oder Os ischiadicum u. v. a. Durch hochauflösende bildgebende Verfahren (Ultraschall oder Kernspintomografie) kann die Entzündung im Zweifelsfall nachgewiesen werden.

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Änderungen der Stuhlfrequenz (Durchfall, Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung) und der Stuhlbeschaffenheit bei gleichzeitiger Daktylitis können hinweisend auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung sein, die manchmal kaum durch andere Symptome in Erscheinung tritt.

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Untersuchung der kleinen Gelenke auf Synovitiden (Gaenslen-Zeichen, Faustschluss)

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Suche nach klassischen und versteckten Psoriasisherden

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Mennell-Zeichen (in Seitenlage oder 2. Stufe des Drei-Stufen-Hyperextensionstests), Schober-Test

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Druckschmerzhaftigkeit der Weichteile und Gelenke des betroffenen Zehs

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Druckschmerzhaftigkeit der klassischen Sehnenansätze (Enthesen)

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Röntgenbild der Iliosakralgelenke (Beckenübersicht)

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MRT der Iliosakralgelenke (bei der gebärfähigen Frau eher vorzuziehen)

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HLA-B27