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B978-3-437-41654-5.00009-8

10.1016/B978-3-437-41654-5.00009-8

978-3-437-41654-5

Kriterien zur Lokalisation und Verlaufsbeurteilung von bakteriellen InfektionenInfektionenbakterielleLokalisationInfektionenbakterielleVerlaufsbeurteilung

Tab. 9.1
Ort der Infektion Klinische Kriterien Labor- und Röntgenbefunde
Bei allen Infektionen zu überprüfen (unabhängig vom Ort der Infektion) Fieber, Pulsfrequenz.
Bei septischen Prozessen: Blutdruck, Hautdurchblutung, allgemeines klinisches Befinden, Bewusstseinslage
Leukozytenzahl im Blut, Differenzialblutbild, BSG, CRP, Procalcitonin – Verlaufskontrolle (quantitative Bestimmung jeden 2. oder 3. Tag), SaO2
Lunge, Bronchien Auskultations- und Perkussionsbefund, Sputummenge und -beschaffenheit, Grad der Atemnot, Atemfrequenz, Blutgasanalyse, Lungenfunktionswerte (besonders einfach und aussagekräftig: täglich Bestimmung des PEF [peak-exspiratory flow]) Röntgenbild, Mikrobiologie von Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret
Harnwege Klopfschmerz der Nierenlager, Schmerzen in der Harnleiter- und Blasengegend, Dysurie, Pollakisurie, Nierengröße (sonografisch) Quantitativ oder semiquantitativ (Teststreifen!) erfasste Leukozytenausscheidung (Sediment unzureichend und oft irreführend!), Blasenpunktat, Keimzahl im Mittelstrahlurin
Gallenwege Lebergröße, Druckschmerz der Leber, Ikterus, Sonografiebefund Bilirubin, GPT, GOT, alkalische Phosphatase (AP), γ-GT
Abdominelle Eiterungsprozesse Zu- oder Abnahme von Ileussymptomatik und Abwehrspannung Abdomenübersicht im Stehen: freie Luft, Spiegel
Sepsis Frequenz der Schüttelfröste, Muskelschmerzen, Milzgröße (Sonografie!), Auskultationsbefund, UKG, septische Metastasen Blutkulturen (2 Paar), Punktion der Metastasen
Wunden Lokalbefund, Lymphknotenvergrößerung Mikrobiologie der Wundabstriche
Polymerassoziierte (Plastik-)Infektion Lokalbefund, subfebrile Temperaturen Blutkulturen (2 Paar), Mikrobiologie des Fremdkörpers
Meningitis Bewusstseinslage, Nackensteife, Kernig-, Brudzinski-Zeichen, neurologische Symptomatik Liquorzellzahl, Grampräparat des Liquors, Liquorkulturen

Empfehlungen zur kalkulierten AntibiotikatherapieAntibiotika(therapie)kalkulierte (in Anlehnung an die Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, 2006 und 2010)1

Tab. 9.2
Erkrankungen Häufigkeit verschiedener Keime Initialtherapie
Harnwegsinfektione
Unkompliziert 1. E. coli 80–90 %
2. Andere Enterobakterien 10–15 %
3. Staphylokokken 5–10 %
Co-trimoxazol, Trimethoprim
Alternativ Fluorchinolone, Fosfomycin-Trometamol
Kompliziert 1. E. coli 30–50 %
2. Enterokokken 10–20 %
3. Pseudomonaden 5–10 %
Fluorchinolon oder
Aminopenicillin plus BLI oder Ceftazidim/Avibactam bzw. Ceftolozan/Tazobactam
Alternativ: Cephalosporin2 3a
Urosepsis 1. E. coli
2. Andere Enterobakterien
Cephalosporin 3 plus Aminoglykosid oder Fluorchinolon
Alternativ Carbapenem oder Piperacillin/Tazobactam
Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis
Schweregrad I und II H. influenzae, Pneumokokken, M. catarrhalis Makrolid, Doxycyclin oder
Aminopenicillin ± BLI
Schweregrad III oder bei Bronchiektasen Wie bei I und II sowie
Pseudomonas, K. pneumoniae, weitere Enterobakterien
Cephalosporin 3a/b oder
Piperacillin/Tazobactam oder
Fluorchinolon oder
Carbapenem
Pneumonie
Ambulant erworben, < 60 Jahre, ohne Risikofaktoren 1. Pneumokokken
2. Mykoplasmen
3. Chlamydien
4. H. influenzae
Aminopenicillin, Doxycyclin oder Makrolid
Mit Risikofaktoren 1. Pneumokokken
2. H. influenzae
3. Gramnegative Erreger
Aminopenicillin + BLI
Fluorchinolon
Cefpodoxim, Cefuroxim
Mit Risikofaktoren
Schwere Pneumonie
1. Pneumokokken
2. H. influenzae
3. S. aureus
4. Legionellen
Cephalosporin 3a plus Makrolid oder
Piperacillin + BLI plus Makrolid oder
Fluorchinolon oder
Carbapenem plus Makrolid
Nosokomiale Pneumonie
Ohne Risikofaktoren Hauptkeime:
S. pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
S. aureus
E. coli
H. influenzae
Cephalosporin 2 oder 3a oder
Piperacillin + BLI
Alternativ Fluorchinolon
Risikosituation: Störung des Schluckakts Hauptkeime + Anaerobier Carbapenem
Piperacillin + BLI
Alternativ: Moxifloxacin
Antibiotische Vorbehandlung, langer Intensivaufenthalt Hauptkeime + methicillinresistente Staphylokokken (MRSA),
Pseudomonas aeruginosa
Carbapenem oder
Cephalosporin 3b oder
Piperacillin + BLI plus Fluorchinolon oder
Aminoglykosid plus Linezolid oder
Vancomycin
Hohe Cortison-Dosis, hämatologische Grunderkrankung Hauptkeime + Legionellen,
Pseudomonas aeruginosa
Carbapenem, Cephalosporin 3 oder
Piperacillin + BLI plus Fluorchinolon oder Makrolid
Neurochirurgische Eingriffe, Nierenversagen, Diabetes mellitus Hauptkeime + S. aureus, MRSA Cephalosporin 2/3a oder
Piperacillin + BLI oder
Fluorchinolon plus Linezolid oder Vancomycin
Schwere Pneumonie, unabhängig von der Verweildauer Haupterreger:
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Stenotrophomonas maltophilia
MRSA
Cephalosporin 3b oder
Piperacillin/Tazobactam oder
Carbapenem plus Fluorchinolon oder
Aminoglykosid
Linezolid oder Vancomycin
Sinusitis
(mit Komplikationen)
S. aureus
Pneumokokken
H. influenzae
Anaerobier (häufig Mischinfektionen)
Aminopenicillin/BLI oder
Cephalosporin 3a plus Clindamycin
Moxifloxacin
Erysipel A-Streptokokken Penicillin G oder V oder
Cephalosporin 1 oder 2
Alternativ: Clindamycin
Diabetischer Fuß Staphylokokken
Enterokokken
Anaerobier
Pseudomonaden
Ertapenem oder
Fluorchinolon plus Clindamycin oder
Cephalosporin 2 oder 3 plus Clindamycin
Aminopenicillin + BLI
Meningitis Neisseria meningitides
Streptococcus pneumonia
Listerien
H. influenzae
Ampicillin plus Ceftriaxon
Evtl. plus Aminoglykosid
Endokarditis (empirische Therapie)
Nativklappe
(oder Klappenprothese > 12 Monate postoperativ)
S. aureus
Viridans-Streptokokken
Enterokokken
S. epidermidis
Ampicillin/Sulbactam, ggf. kombiniert mit Gentamicin
Vancomycin oder
Daptomycin. ggf. kombiniert mit Gentamicin
Klappenprothese
(< 12 Monate postoperativ)
S. aureus
Aerobe gramnegative Stäbchen
Viridans-Streptokokken
Enterokokken
Vancomycin oder
Daptomycin kombiniert mit Gentamicin oder mit Rifampicin
Cholangitis Enterobakterien
Enterokokken
Mezlocillin oder
Aminopenicillin plus BLI oder
Cephalosporin 2 oder 3 oder
Fluorchinolon
Bissverletzungen Anaerobier
Streptokokken
Staphylokokken
Aminopenicillin plus BLI oder
Clindamycin
Sepsis
Unbekannter Erreger Viele verschiedene Keime Cephalosporin 3a/b plus Aminoglykosid oder
Piperacillin + BLI oder
Carbapenem plus Linezolid oder Vancomycin
Vermutet: Lunge Streptococcus pneumoniae
S. aureus
Cephalosporin 2 oder 3 oder
Aminopenicillin/BLI oder
Carbapenem plus Vancomycin oder
Clindamycin oder Linezolid
Vermutet: Divertikulitis, Peritonitis Aerobe/anaerobe Mischinfektion Carbapenem, Cephalosporin 3 plus
Metronidazol oder
Fluorchinolon plus Metronidazol oder
Piperacillin + BLI oder
Tigecyclin
Vermutet: Gallenwege Enterobakterien
Enterokokken
Mezlocillin + BLI oder
Cephalosporin 3 oder
Fluorchinolon oder
Carbapenem
Vermutet: Harnwege Enterobakterien Fluorchinolon oder
Cephalosporin 3 oder
Piperacillin + BLI
Vermutet: Haut und Weichteile S. aureus, MRSA
hämolysierende Streptokokken
Cephalosporin 2 oder
Aminopenicillin/BLI oder
Clindamycin
Alternativ: Carbapenem
Vermutet: intravenöser Katheter S. aureus, MRSA
koagulasenegative Staphylokokken
Clindamycin oder
Vancomycin, Linezolid, Daptomycin
Weichteilinfektion
Mittelschwere Weichteilinfektion Staphylokokken
Streptokokken
Clindamycin oder
Cephalosporin 1 oder 2 oder
Alternativ: Aminopenicillin plus BLI
Schwere Weichteilinfektion Mischinfektionen durch
Staphylokokken
Streptokokken
Pneumokokken
Anaerobier
Enterobakterien
Carbapenem oder
Cephalosporin 3a plus Metronidazol oder
Fluorchinolon oder
Piperacillin + BLI
Tigecyclin
Streptococcal toxic shock syndrome A-Streptokokken Penicillin G plus Clindamycin
Osteomyelitis Staphylokokken
Streptokokken
Pseudomonas
Enterobakterien
Cephalosporin 3a/b plus Clindamycin oder
Fluorchinolon plus Clindamycin oder
Fluorchinolon plus Rifampicin
Alternativ: Carbapenem

1

Wegen unterschiedlicher Literaturangaben und unterschiedlicher Resistenzlage in verschiedenen Kliniken kann die Tabelle nur Anhaltspunkte geben.

2

Cephalosporine der Gruppen 1–5 Tab. 9.7.

EndokarditisprophylaxeEndokarditisprophylaxe

(mod. nach Naber CK et al., Kardiologe 2007; 1: 243–50)

Tab. 9.3
Risikogruppen
Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis:
  • Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen),

  • Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach OP,

  • Patienten mit überstandener Endokarditis,

  • Patienten mit angeborenen Herzfehlern,

  • zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind,

  • operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten, d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials,

  • alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach dem Eingriff,

  • herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln.

Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen
Situation Antibiotikum Einzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff
Orale Einnahme Amoxicillin 2 g p. o.
Orale Einnahme nicht möglich Ampicillin 2 g i. v.
Penicillin- oder Ampicillinallergie – orale Einnahme Clindamycin 600 mg p. o.
Penicillin- oder Ampicillinallergie – orale Einnahme nicht möglich Clindamycin 600 mg i. v.

Wirkungsmechanismen der Antibiotika(therapie)WirkungsmechanismusAntibiotika(therapie)bakterizideAntibiotika(therapie)bakteriostatischeAntibiotika1

Tab. 9.4
Substanz Bekannte Wirkungsmechanismen der antibakteriellen Substanzen
Bakterizide Wirkung
Penicilline, Cephalosporine, Monobactame, Carbapeneme Hemmung der Zellwandsynthese
Aminoglykoside Hemmung der Proteinsynthese
Chinolone Hemmung der bakteriellen Topoisomerasen
Vancomycin und andere (Lipo-)Glycopeptide Hemmung der Zellwandsynthese
Daptomycin Schädigung der Zellmembran
Bakteriostatische Wirkung
Makrolide Hemmung der Proteinsynthese
Clindamycin Hemmung der Proteinsynthese
Tetrazykline Hemmung der Proteinsynthese
Sulfonamide Hemmung der Folsäuresynthese
Linezolid Hemmung der Proteinsynthese

1

Gilt nur bei durchschnittlicher Wirkstoffkonzentration. Wird die Wirkstoffkonzentration erheblich erhöht, können auch bakteriostatische Substanzen bakterizid wirken; werden bestimmte Konzentrationen unterschritten, können bakterizide Substanzen lediglich bakteriostatisch wirken. Auch ist der „postantibiotische Effekt“ zu berücksichtigen: Wenn bereits Plasmakonzentrationen eines Antibiotikums nicht mehr nachweisbar sind, können noch an bakteriellen Strukturen Konzentrationen des Antibiotikums vorhanden sein, sodass das Antibiotikum auch nach seinem Verschwinden aus dem Plasma noch wirken kann.

Antibiotikadosierung bei NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzAntibiotika(therapie)Antibiotika(therapie)bei Niereninsuffizienz

Tab. 9.5
Substanz GFR (ml/min)
> 50–1201 10–50 < 10
Aminoglykoside
Amikacin 2 × 4–7 mg/kg 2 × 1–4 mg/kg 1 × 1,5 mg/kg
Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg 1 × 1–3 mg/kg 1 mg/kg alle 48 h
Tobramycin 1 × 3–5 mg/kg 1 × 1–3 mg/kg 1 mg/kg alle 48 h
Streptomycin 2 × 4–7 mg/kg 2 × 1–4 mg/kg 1 × 1,5 mg/kg
Carbapeneme
Ertapenem 1 × 1 g 1 × 1 g ??
Imipenem/Cilastatin 3 × 0,5–1 g 3 × 0,5 g 2 × 0,5 g
Meropenem 3 × 1–2 g 2 × 0,5–1 g 1 × 0,5 g
Cephalosporine (oral)
Cefaclor 3 × 0,5–1,0 g 3 × 0,5 g 3 × 0,5 g
Cefadroxil 2 × 1 g 1–2 × 0,5 g 0,5 g alle 36 h
Cefalexin 3 × 1 g 2–3 × 0,5–1 g 1 × 0,5–1,0 g
Cefixim 1 × 0,4 g oder
2 × 0,2 g
1 × 0,2–0,4 g 1 × 0,2 g
Cefpodoxim-Proxetil 2 × 0,2 g 1 × 0,2 g 0,2 g alle 48 h
Ceftibuten 1 × 0,4 g 1 × 0,1–0,2 g 1 × 0,1 g
Cefuroxim-Axetil 2 × 0,5 g 1 × 0,5 g 0,5 g alle 48 h
Cephalosporine (i.v.)
Cefazolin 3 × 1–2 g 2–3 × 1 g 1 × 1 g
Cefepim 2 × 2 g 1–2 × 2 g 1 × 1 g
Cefotaxim 3 × 2 g 2 × 2 g 2 × 0,5–1 g
Ceftarolin 2 × 0,6 g 2 × 0,4 g3 2 × 0,3 g5
Ceftazidim 3 × 2 g 1–2 × 1 g 1 × 0,5 g
Ceftazidim/Avibactam 3 × 2 g/0,5 g 2 × 0,75 g/0,1875 g 1 × 0,75 g/0,1875 g
Ceftobiprol 3 × 0,5 g 2 × 0,5 g3 1 × 0,5 g3
Ceftolozan/Tazobactam 3 × 1 g/0,5 g 3 × 0,25 g/0,125 g bis 3 x 0,5 g/0,25 g Initial 0,5 g/0,25 g, dann 3 × 0,1 g/0,05 g
Ceftriaxon 1–2 × 2 g 1 × 2 g 1 × 2 g
Cefuroxim 3 × 1,5 g 2–3 × 0,75–1,5 g 1 × 0,75–1,5 g
Fluorchinolone
Ciprofloxacin 2–3 × 0,4 g 2 × 0,2–0,4 g 2 × 0,2 g
Levofloxacin 1–2 × 0,5 g 1 × 0,25 g 1 × 0,125 g
Moxifloxacin 1 × 0,4 g 1 × 0,4 g 1 × 0,4 g
Ofloxacin 2 × 0,4 g 1 × 0,2–0,4 g 1 × 0,2 g
Glykopeptide
Dalbavancin 1 × 1,0 g, nach 1 Woche 1 × 0,5 g 1 × 0,75 g, nach 1 Woche 1 × 0,375 g4 Bei Hämodialyse: keine Dosisanpassung
Oritavancin 1 × 1,2 g (3-h-Infusion)
Telavancin 1 × 10 mg/kg 1 × 7,5 mg/kg3
Teicoplanin2 1 × 0,4 g 1 × 0,2 g 0,4 g alle 7 Tage
Vancomycin2 2 × 1,0 g 1 × 0,5–1,0 g 1–2 g alle 7 Tage
Makrolide
Azithromycin 1 × 0,5 g 1 × 0,5 g 1 × 0,5 g
Clarithromycin 2 × 0,5 g 1–2 × 0,5 g 1 × 0,5 g
Erythromycin 3 × 0,5–1 g 3 × 0,5–1 g 2 × 0,5–1 g
Roxithromycin 1 × 0,15–0,3 g 1 × 0,15–0,3 g 1 × 0,15–0,3 g
Oxazolidinone
Linezolid 2 × 0,6 g 2 × 0,6 g 2 × 0,6 g
Tedizolid 1 × 0,2 g 1 × 0,2 g
Penicilline
Amoxicillin 3 × 1–2 g 2 × 1–2 g 2 × 0,5–1 g
Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1,2 g 2–3 × 0,6 g 1 × 0,6 g
Ampicillin 3 × 2–5 g 2–3 × 2–3 g 2 × 2 g
Ampicillin/Sulbactam 3–4 × 0,75–3,0 g 2 × 0,75–3,0 g 1 × 0,75–3,0
Flucloxacillin 3 × 2 g 3 × 1 g 3 × 1 g
Mezlocillin 3 × 5 g 3 × 4 g 2 × 2–3 g
Oxacillin 3 × 2 g 3 × 2 g 3 × 2 g
Penicillin G 3 × 5 Mio. E 2 × 5 Mio. E 2 × 5 Mio. E
Piperacillin 3 × 4 g 2–3 × 4 g 2 × 4 g
Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g 2–3 × 4,5 g 2 × 4,5 g
Sultamicillin 2 × 0,75 g 2 × 0,75 g 1 × 0,75 g
Verschiedene
Clindamycin 3 × 0,6 g 3 × 0,6 g 3 × 0,6 g
Co-trimoxazol 2 × 0,16 g/0,8 g 1 × 0,16 g/0,8 g ??
Daptomycin 1 × 4–6 mg/kg 1 × 4–6 mg/kg alle 2 Tage (< 30 ml/min)
Doxycyclin 1–2 × 0,1 g 1–2 × 0,1 g 1–2 × 0,1 g
Fosfomycin 3 × 5 g 2 × 2,5 g 1 × 2,5 g
Metronidazol 2–3 × 0,5 g 2–3 × 0,5 g 2 × 0,5 g
Rifampicin 2 × 0,45–0,6 g 2 × 0,45–0,6 g 2 × 0,45–0,6 g

1

Alle Dosierungsempfehlungen beziehen sich auf einen 70 kg schweren Patienten.

2

Serumspiegelkontrolle.

3

Kreatinin-Clearance 30–50 ml/min.

4

Kreatinin-Clearance < 30 ml/min.

5

Kreatinin-Clearance 15–30 ml/min.

Antibiotikatherapie in der SchwangerschaftAntibiotika(therapie)Antibiotika(therapie)SchwangerschaftSchwangerschaft

Tab. 9.6
Antibiotika Kategorie (nach FDA)1 Beschreibung
Keine A In kontrollierten Studien beim Menschen ergab sich kein Hinweis auf ein erhöhtes fetales Risiko
Penicilline, Cephalosporine, Meropenem, Doripenem, Ertapenem,
Clindamycin, Erythromycin, Azithromycin,
Fosfomycin, Daptomycin,
Metronidazol, Nitrofurantoin
B In Tierversuchen gab es keine Hinweise auf ein erhöhtes fetales Risiko, kontrollierte Studien liegen nicht vor oder
in Tierversuchen ergaben sich Hinweise auf ein erhöhtes fetales Risiko, kontrollierte Studien brachten jedoch keine entsprechenden Hinweise
Chinolone, Clarithromycin,
Co-trimoxazol, Trimethoprim, Imipenem/Cilastatin, Linezolid, Vancomycin, Rifampicin
C In Tierversuchen ergaben sich Hinweise auf ein erhöhtes fetales Risiko, kontrollierte Studien liegen nicht vor. Eine Anwendung kann akzeptabel sein, wenn ein entsprechender Nutzen erwartet werden kann
Tetrazykline, Aminoglykoside D Ein erhöhtes Risiko für den Menschen ist bekannt, trotz der Risiken kann eine Anwendung akzeptabel sein, wenn ein entsprechender Nutzen erwartet werden kann (z. B. bei vitaler Indikation)
Keine X Ein erhöhtes Risiko für den Menschen ist bekannt, der erwartete Nutzen ist gering und rechtfertigt nicht eine Anwendung des Arzneimittels

1

Die FDA benutzt dieses Klassifizierungssystem seit 2015 nicht mehr, sondern beschreibt die möglichen Risiken in der Schwangerschaft mit kurzen Texten.

Einteilung der parenteralen CephalosporineCefazolinCefuroximCefotaximCeftriaxon CeftazdimCeftolozanCefepimCefpiromCeftarolinCeftobiprol

Tab. 9.7
INN Handelsname® Gruppenmerkmal
Gruppe 1
Cefazolin Generika
  • Wirksam Gegen grampositive und einige gramnegative Bakterien

  • Stabil gegenüber Penicillinasen aus Staphylokokken (unwirksam gegen MRSA)

  • Instabil gegenüber Betalactamasen gramnegativer Bakterien

Gruppe 2
Cefuroxim Generika
  • Geringere Aktivität als Gruppe 1 gegen grampositive Bakterien

  • Höhere Aktivität als Gruppe 1 gegen gramnegative Bakterien

Gruppe 3a
Cefotaxim
Ceftriaxon
Generika
Generika
  • Geringere Aktivität als Gruppe 1 und 2 gegen grampositive Bakterien

  • Deutlich höhere Aktivität als Gruppe 1 und 2 gegen gramnegative Bakterien

  • Nicht wirksam bei ESBL-bildenden gramnegativen Erregern

Gruppe 3b
Ceftazidim
Ceftazidim + Avibactam
Generika
Zavicefta®
  • Hauptindikation Pseudomonas aeruginosa-Infektionen

  • Unzureichende Aktivität gegen grampositive Erreger

  • Durch Kombination mit dem Betalactamaseinhibitor Avibactam werden auch ESBL-Bildner erfasst

Gruppe 3c
Ceftolozan + Tazobactam Zerbaxa®
  • Hauptindikation Pseudomonas aeruginosa-Infektionen

  • Unzureichende Aktivität gegen grampositive Erreger

  • Durch Kombination mit dem Betalactamaseinhibitor Tazobactam werden auch ESBL-Bildner erfasst

Gruppe 4
Cefepim
Cefpirom
Generika
Cefrom® (nur Österreich)
  • Wie Gruppe 3b

  • Zusätzlich gute Wirksamkeit gegen grampositive Erreger

  • Bessere Stabilität gegen Betalactamasen als Gruppe 3a

Gruppe 5
Ceftarolin
Ceftobiprol
Zinforo®
Zevtera®
  • Bisher einzige Betalactamantibiotika mit Wirkung gegen MRSA (hohe Affinität zum Bindeprotein 2a)

  • Keine ausreichende Wirkung gegen P. aeruginosa und ESBL-bildende Enterobakterien

Pharmakokinetik der wichtigsten Fluorchinolone

Tab. 9.8
Chinolon Dosis (mg) F (%) HWZ (h) Vd (l) Renale Ausscheidung (%) Proteinbindung (%)
Ciprofloxacin 500 60–80 3,5–5,4 307 40–60 14–25
Levofloxacin 250–500 90–100 6–8 130 >85 30–40
Moxifloxacin 400 91 12 210 19 40–42

F = Bioverfügbarkeit, HWZ = Halbwertszeit, Vd = Verteilungsvolumen

Einteilung der Chinolone

(nach PEG, 1998)

Tab. 9.9
Gruppe Beispiel Verabreichung Bemerkung, Indikationen
I Norfloxacin Nur oral Chinolon, das fast nur bei Harnwegsinfektionen angewandt wird, evtl. bei Prostatitis oder Enteritis
II Ciprofloxacin Oral, i. v. Chinolon zur oralen und parenteralen Anwendung bei zahlreichen, systemischen Infektionen. Schwerpunkt im gramnegativen Bereich des Spektrums, wirksamste Substanz gegen P. aeruginosa
III Levofloxacin Oral, i. v., zur Inhalation Chinolon mit verbesserter Aktivität gegen grampositive und „atypische“ Erreger. Einsetzbar bei Infektionen durch gramnegative Erreger (z. B. Harnwegsinfektionen) und Haut- und Weichgewebsinfektionen, bei Pneumokokkeninfektionen; auch zur Inhalation bei Erwachsenen mit zystischer Fibrose (P. aeruginosa)
IV Moxifloxacin Oral, i. v. Chinolon mit verbesserter Aktivität gegenüber Pneumokokken und anaeroben Bakterien, auch zur Behandlung von Haut- und Weichgewebsinfektionen und abdominalen Infektionen zugelassen. Wegen geringer renaler Elimination ungeeignet bei Harnwegsinfektionen
Anmerkungen: Ofloxacin (Gruppe II) ist ein Racemat, das zur Hälfte aus antibakteriell unwirksamer Substanz besteht. Seine Anwendung wird daher nicht mehr empfohlen. Levofloxacin, das linksdrehende, wirksame Enantiomer von Ofloxacin, könnte auch der Gruppe II zugerechnet werden. Da Levofloxacin gegenüber Ofloxacin aber über eine doppelt so hohe antibakterielle Aktivität in vitro verfügt und auch höher dosiert wird, kann Levofloxacin neben den Indikationen des Ofloxacins auch bei durch Pneumokokken verursachten Infektionen angewandt werden.

Die praktisch wichtigen Antituberkulotika

Tab. 9.10
INN Abkürzung Handelsnamen
Isoniazid (INH) Isozid®, tebesium®
Rifampicin, Rifampin (RMP) Eremfat®
Streptomycin (SM) Strepto-Fatol®
Ethambutol (EMB) Myambutol®, EMB-Fatol®
Pyrazinamid (PZA) Pyrafat®, Pyrazinamid Jenapharm®
Protionamid (PTH) Peteha®

Dosierung von AntituberkulotikaProtionamid (PTH)StreptomycinRifampicin (RMP)Pyrazinamid (PZA)Isoniazid (INH)Ethambutol (EMB)AntituberkulotikaDosierung

Tab. 9.11
Antituberkulotikum Kinder und Erwachsene
(mg/kg KG)
Erwachsene
Tagesdosis
Dosierung bei täglicher Einnahme
Isoniazid 5 300 mg
Rifampicin 10 < 50 kg 450 mg
> 50 kg 600 mg
Pyrazinamid (PZA) 25–35 < 50 kg 1,5 g
> 50 kg 2,0 g
> 75 kg 2,5 g
Streptomycin 15–20 < 50 kg 0,75 g
> 50 kg 1,0 g
Ethambutol1 25
2 Monate später 20
0,8–2,0 g
Protionamid 5–15 0,5–1 g
Dosierung der Antituberkulotika für Patienten, deren Dosierung bei intermittierender Gabe von der bei täglicher Gabe abweicht
Isoniazid 15 15 900
Rifampicin 152 10 450–600
(600–900)

1

Nicht für Kinder unter 10 Jahren.

2

Erwachsene 10 mg/kg KG.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) der wichtigsten Transaminasenanstieg/-erhöhungdurch RifampicinTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch PyrazinamidTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch IsoniazidTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch EthambutolTinnitusdurch StreptomycinSchwindeldurch StreptomycinSchwindeldurch IsoniazidSchockdurch RifampicinRifampicin (RMP)Retrobulbärneuritis, durch EthambutolPyrazinamid (PZA)Protionamid (PTH)Fotosensibilisierungdurch PyrazinamidOptikusneuritisdurch IsoniazidNierenversagendurch RifampicinNeuropathiedurch IsoniazidNeuropathiedurch EthambutolNephropathiedurch StreptomycinReaktion(en)lupoide, durch IsoniazidKrämpfedurch IsoniazidIsoniazid (INH)Hyperurikämiedurch PyrazinamidHörverlust, durch StreptomycinHepatitisdurch RifampicinHepatitisdurch PyrazinamidHepatitisdurch ProtionamidHepatitisdurch IsoniazidHautreaktionen, allergischedurch StreptomycinHautreaktionen, allergischedurch RifampicinHautreaktionen, allergischedurch PyrazinamidHautreaktionen, allergischedurch IsoniazidHautreaktionen, allergischedurch EthambutolGynäkomastiedurch IsoniazidGastrointestinale Störungen, durch ProtionamidFlu-Syndrome, durch RifampicinFlushdurch PyrazinamidEthambutol (EMB)Erbrechendurch PyrazinamidDrehschwindeldurch StreptomycinBrechreizdurch PyrazinamidAtaxiedurch StreptomycinArthralgiendurch PyrazinamidArthralgiendurch IsoniazidArthralgiendurch EthambutolAntituberkulotikaunerwünschte ArzneimittelwirkungenAnorexiedurch PyrazinamidAnämie(n)durch StreptomycinAnämie(n)durch RifampicinAnämie(n)durch PyrazinamidAnämie(n)durch IsoniazidAknedurch IsoniazidAgranulozytosedurch StreptomycinAgranulozytosedurch IsoniazidAntituberkulotikaPurpurathrombozytopenischedurch RifampicinPsychische Veränderungendurch Isoniazid

Tab. 9.12
Präparat Häufig Selten Sehr selten
INH Akne (bei Jugendlichen) Transaminasenanstieg
Hepatitis
Periphere Neuropathie (spricht auf Pyridoxinbehandlung an)
Allergische Hautreaktionen
Schwindelgefühl
Krämpfe
Optikusneuritis
Psychische Veränderungen
Hämolytische Anämie
Aplastische Anämie
Agranulozytose
Lupoide Reaktionen
Arthralgien
Gynäkomastie
RMP Transaminasenanstieg
Hepatitis
Allergische Hautreaktionen
Thrombozytopenische Purpura
„Flu-Syndrome“ (nur bei intermittierender oder unregelmäßiger Einnahme)
(Nur bei intermittierender oder unregelmäßiger Einnahme) akutes Nierenversagen, hämolytische Anämie, Schock
PZA Hyperurikämie
Anorexie
Brechreiz
Flush
Transaminasenanstieg
Hepatitis (dosisabhängig)
Erbrechen
Arthralgie
Allergische Hautreaktionen
Sideroblastische Anämie
Fotosensibilisierung
SM Allergische Hautreaktionen
Schwindelgefühl
Tinnitus
Drehschwindel
Ataxie
Hörverlust
Nephropathie
aplastische Anämie
Agranulozytose
EMB Retrobulbärneuritis (dosisabhängig)
Arthralgien
Allergische Hautreaktionen
Transaminasenanstieg
periphere Neuropathie
PTH Gastrointestinale Störungen Transaminasenanstieg
Hepatitis

Standard-Kurzzeitchemotherapie (6-Monats-Regime)

Tab. 9.13
Initialphase
2(–3) Monate
Stabilisierungsphase
4 Monate
INH + RMP + PZA + SM INH + RMP tgl. oder
INH + RMP + PZA + EMB INH + RMP 2- bis 3-mal/Woche1
INH + RMP + PZA

Punkttabelle für die Überwachungsdauer bei Patienten mit Tuberkulose nach Beendigung der Chemotherapie [G416] (mit freundlicher Genehmigung von Thieme)TuberkuloseÜberwachungsdauer

Tab. 9.14
Parameter Ergebnis Punkte
Ausdehnung des Restbefunds Minimal (bis zu 1 Segment) 0
Mittel (bis zu 3 Segmenten) 1
Weit (> 3 Segmente) 3
Dauer der beobachteten Inaktivität 0–2 Jahre 2
3–5 Jahre 0
> 5 Jahre 1
Chemotherapie Keine 2
Korrekte 0
Sonstige 1
Soziale Verhältnisse 0 = sehr gut 0
1 = gut 1
2 = mittel 2
3 = schlecht 3
Bisherige Aufenthaltsdauer von Personen aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz 0–2 Jahre 3
3–5 Jahre 1
> 5 Jahre 0
Nebenerkrankungen Silikose 3
Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz 2
Magenresektion, Ulcus ventriculi oder duodeni 2
Immunmangelsyndrom, immunsuppressive Langzeittherapie (Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Zytostatika) 15
sonstige Erkrankungen 1–3
Punkte Überwachungsdauer
0–6 bis 2 Jahre
7–10 bis 5 Jahre
11–15 6–10 Jahre
> 15 > 10 Jahre

Virustatika zur Behandlung von Herpes- und Varicella-Zoster-InfektionenAciclovirValaciclovirBrivudinFamciclovir

Tab. 9.15
Substanz Wirkungsweise Indikation Dosierung Handelsname
Aciclovir Valaciclovir Hemmung der DNA-Synthese Herpes simplex 5 mg/kg alle 8 h für 5 Tage i. v. Zovirax®
Valtrex®
Varicella Zoster 10 mg/kg alle 8 h für 10 Tage i. v.
Brivudin Hemmung der DNA-Synthese Herpes-simplex-Virus 1,
Varicella-Zoster-Virus
1 × 125 mg/d oral für 7 Tage bei Herpes Zoster,
1 × 125 mg/d oral für 7–10 Tage
Zostex®
Famciclovir Hemmung der DNA-Synthese Varicella-Zoster-Virus 3 × 500 mg/d oral für 7 Tage (bei immunsupprimierten Patienten 10 Tage) Famvir Zoster®
250 mg
Herpes genitalis 3 × 250 mg/d oral für 5 Tage (bei immunsupprimierten Patienten 2 × 500 mg/d oral für 7 Tage) Famvir®
250 mg/125 mg

Virustatika zur Behandlung von Influenza-InfektionenAmantadinOseltamivirZanamvir

Tab. 9.16
Substanz Wirkungsweise Indikation Dosierung Handelsname
Amantadin Hemmung des „uncoating“ Influenza A (Prophylaxe) 200 mg/d Generika
Oseltamivir Hemmung der Neuraminidase Influenza A und B 2 × 75 mg/d oral für 5 Tage Tamiflu®
Zanamivir Hemmung der Neuraminidase Influenza A und B 2 × 10 mg/d per inhalationem Relenza®

Virustatika zur Behandlung der chronischen Hepatitis B. AdefovirEntecavirPeginterferoneLamivudinTelbivudinTenofovir-DisoproxilTenofovir-AlafenamidZu Wirkungsweise, Indikationen und Dosierung antiretroviraler Substanzen (Tab. 9.20)

Tab. 9.17
Substanz Wirkungsweise Dosierung Handelsname
Adefovir Hemmung der DNA-Synthese 1 × 10 mg/d oral Hepsera®
Entecavir Hemmung der DNA-Synthese 1 × 0,5 bzw. 1 mg/d oral Baraclude®
Interferon α2a (pegyliert) Immunmodulation 1 × 180 µg s. c./Woche Pegasys®
Lamivudin Hemmung der DNA-Synthese 1 × 100 mg/d oral Zeffix®
Telbivudin Hemmung der DNA-Synthese 1 × 600 mg/d oral Sebivo®
Tenofovir-Disoproxil Hemmung der DNA-Synthese 1 × 245 mg/d oral Viread®
Tenofovir-Alafenamid Hemmung der DNA-Synthese 1 × 25 mg/d oral Vemlidy®

Virustatika zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (Kombination verschiedener Wirkstoffe erforderlich! GT = Genotyp). Zu Wirkungsweise, Indikationen und Dosierung antiretroviraler Substanzen Tab. 9.20.

Tab. 9.18
Substanz Wirkungsweise Indikation Dosierung Handelsname
Boceprevir Proteaseinhibitor (NS3/4A) GT 1 3 × 800 mg Victrelis®
Daclatasvir Inhibitor des Replikationskomplexes (NS5A) GT 1–6 1 × 60 mg Daklinza®
Dasabuvir Polymeraseinhibitor (NS5B) GT 1 2 × 250 mg Exviera®
Elbasvir Inhibitor des Replikationskomplexes (NS5A) GT 1, 4 1 × 50 mg In: Zepatier
Grazoprevir Proteaseinhibitor (NS3/4A) GT 1, 4 1 × 100 mg In: Zepatier
Ledipasvir Inhibitor des Replikationskomplexes (NS5A) GT 1, 3, 4, 6 1 × 90 mg In: Harvoni®
Ombitasvir Inhibitor des Replikationskomplexes (NS5A) GT 1, 4 1 × 25 mg (= 2 Tabl.) In: Viekirax®1
Paritaprevir Proteaseinhibitor (NS3/4A) GT 1, 4 1 × 150 mg (= 2 Tabl.) In: Viekirax®1
Ribavirin Unbekannt (indirekt) 1 × 800–1.200 mg/d Copegus®
Simeprevir Proteaseinhibitor (NS3/4A) GT 1, 4 1 × 150 mg Olysio®
Sofosbuvir Polymeraseinhibitor (NS5B) GT 1–6 1 × 400 mg Sovaldi®
In: Harvoni®
In: Epclusa®
Velpatasvir Inhibitor des Replikationskomplexes (NS5A) GT 1-6 1 × 100 mg In: Epclusa®

1

Das Kombinationspräparat Viekirax enthält neben Ombitasvir und Paritaprevir noch 50 mg Ritonavir pro Tablette zur Verbesserung der Bioverfügbarkeit („pharmaceutic boostering“).

Virustatikakombinationen als Therapieoption für Patienten mit HCV-Genotyp-1-Infektion (Auswahl, Therapiedauer und mögliche zusätzliche Behandlung mit Ribavirin erfolgt unter Berücksichtigung von Zirrhosestatus, Vortherapiestatus, HCV-Subtyp und viralen Resistenzen; modifiziert nach Empfehlungen der DGVS [Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten] und anderer Fachgesellschaften; www.dgvs.deHepatitis CGenotyp 1, Virustatikakombinationen

Tab. 9.19
Kombination Handelsnamen Angriffspunkt
NS5B NS5A NS3/4A
1. A. Sofosbuvir1 Harvoni® (beide Wirkstoffe) X
B. Ledipasvir X
2. A. Sofosbuvir1 Sovaldi® X
B. Daclatasvir Daklinza® X
3. A. Sofosbuvir1 Sovaldi® X
B. Simeprevir Olysio® X
4. A. Dasabuvir1 Exviera® X
B. Ombitasvir Viekirax® (beide Wirkstoffe) X
C. Paritaprevir/r2 X
5. A. Sofosbuvir Epclusa® (beide Wirkstoffe) X
B. Velpatasvir X
6. A. Elbasvir Zepatier® (beide Wirkstoffe) X
B. Grazoprevir X

1

Sofosbuvir ist ein nukleotischer Polymeraseinhibitor (wirksam gegen alle Genotypen); Dasabuvir ist ein nicht nukleosidischer Polymeraseinhibitor (wirksam nur gegen Genotyp 1)

2

Paritaprevir liegt zur Verbesserung der Bioverfügbarkeit in Kombination mit dem CYP-Inhibitor Ritonavir vor (niedrig dosiert, ohne antivirale Wirkung)

Antiretrovirale SubstanzenNukleosidanaloga (NRTI)Transkriptase-Inhibitoren, reversenukleosidische (NRTI)Transkriptase-Inhibitoren, reversenicht nukleosidische (NNRTI)AbacavirDidanosinEmtricitabinLamivudinStavudinTenofovir-DisoproxilNukleotidanalogaTenofovir-AlafenamidZidovudinNicht-Nukleosidanaloga (NNRTI)EfavirenzEtravirinNevirapinRilpivirinProteaseinhibitorenAmprenavirAtazanavirDarunavirFosamprenavirIndinavirLopinavirRitonavirSaquinavirTipranavirFusionsinhbitor(en)EnfuvirtidIntegraseinhibitorenElvitegravirRaltegravirDolutegravirKorezeptorantagonistMaraviroc

Tab. 9.20
Substanz Handelsname Dosierung pro Tag für > 60 kg HWZ (h) Bemerkungen, unerwünschte Wirkungen
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, Nukleosidanaloga (NRTI) Hepatische Steatose, Laktatazidose
Abacavir Ziagen® 2 × 300 mg 12–261 Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, schweres allergisches Exanthem in den ersten 4 Wochen möglich, keine Reexposition
Didanosin Videx® 2 × 200 mg oder
1 × 400 mg
8–241 Pankreatitis, periphere Neuropathie, Exanthem, Lipoatrophie
Emtricitabin Emtriva® 1 × 200 mg 391 Kopfschmerzen, Anämie
Lamivudin Epivir® 1 × 300 mg oder
2 × 150 mg
10–151 Gut verträglich, Kopfschmerzen
Stavudin Zerit® 2 × 40/30 mg 41 Periphere Neuropathie, Pankreatitis, Lipoatrophie
Tenofovir-Disoproxil
(Nukleotid)
Viread® 1 × 300 mg > 601 Übelkeit, Diarrhö, Nierenfunktionsstörungen
Tenofovir-Alafenamid
(Nukleotid)
In: Genvoya®
In: Odefsey®
1 × 10 mg
1 × 25 mg
> 601 Langfristig weniger unerwünschte Wirkungen an Niere und Knochen als das Disoproxil-Prodrug
Zidovudin Retrovir® 2 × 250 mg 3–41 Neutropenie, Anämie, Lipoatrophie, Myopathie
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, Nicht-Nukleosidanaloga (NNRTI)
Efavirenz Sustiva® 1 × 600 mg 40–55 Schwindel, Benommenheit, Schlafstörungen, Exantheme
Etravirin Intelence® 2 × 200 mg 30–40 Häufig Exantheme
Nevirapin Viramune® 2 × 200 mg 25–30 In den ersten 14 Tagen nur 200 mg. Exantheme, Hepatotoxizität
Rilpivirin Edurant® 1 × 25 mg 50 Deutlich seltener Exantheme als Efavirenz
Proteaseinhibitoren (PI) Wirkstoffgruppe: Zahlreiche Interaktionen. Lipodystrophiesyndrom, Glukoseintoleranz
Amprenavir Agenerase® 2 × 1.200 mg 7,1–10,6 Nicht mehr üblich
Atazanavir3 Reyataz® 1 × 400 mg 8,6 Hyperbilirubinämie, Diarrhö
Darunavir3 Prezista® 2 × 600 mg 15 Übelkeit, Diarrhö
Fosamprenavir3 Telzir® 2 × 1.200 mg 7,7 Diarrhö, Exanthem, Kopfschmerzen
Indinavir Crixivan® 3 × 800 mg 1,8 Nephropathie; Nephrolithiasis in 5 %, Hyperbilirubinämie
Lopinavir
(+ Ritonavir)
Kaletra®2 2 × 500 mg 5–6 Diarrhö (14 %), Übelkeit, Kopfschmerzen
Ritonavir Norvir® 2 × 100–200 mg 3,2 Nur noch zur „Boosterung“
Saquinavir3 Invirase®/Fortovase® 2 × 1.000 mg 7 Bessere Resorption bei gleichzeitiger Mahlzeit, Diarrhö, Bauchkrämpfe
Tipranavir3 Aptivus® 2 × 500 mg 5–6 Diarrhö, Übelkeit, Exanthem
Fusionsinhibitor
Enfuvirtid Fuzeon® 2 × 100 mg s. c. UAW nicht sicher beurteilbar, da immer in Kombination
Lokale Induration an der Einstichstelle, Lymphadenopathie, Neuropathie
Integraseinhibitoren
Elvitegravir4 Stribild® 1 × 150 mg 13 Gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen
Raltegravir Isentress® 2 × 400 mg 9 Gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen
Dolutegravir Tivicay 1 × 50 mg 12–14 Schlaflosigkeit, Exantheme
Korezeptorantagonist
Maraviroc Celsentri® 2 × 300 mg5 13 Gastrointestinale Störungen, Exantheme

1

Intrazellulär.

2

Fixe Kombination von Lopinavir + Ritonavir (durch Ritonavir wird die Pharmakokinetik von Lopinavir verbessert, sog. Boosterung).

3

In Kombination mit Ritonavir 2 × 100 mg verabreichen zur sog. Boosterung. Weitere fixe Kombinationen: Trizivir® = Abacavir + Lamivudin + Zidovudin; Combivir® = Lamivudin + Zidovudin; Kivexa® = Lamivudin + Abacavir; Atripla® = Efavirenz + Emtricitabin + Tenofovir.

4

In Kombination mit Emtricitabin, Tenofovir und Cobicistat.

5

In Abhängigkeit von der Begleitmedikation kann es notwendig sein, die Dosierung zu halbieren oder zu verdoppeln.

Kombinationspräparate zur einmaltäglichen antiretroviralen Therapie mit drei antiviralen Wirkstoffen in einer Tablette

Tab. 9.21
Handelsname Nukleoside (NRTI) Nukleotide (NRTI) Andere Wirkstoffe (NNRTI) Integrase-inbitoren (INSTI) Zusätzliche Wirkstoffe (CYP-Inhibitor)
Atripla® (2008) Emtricitabin (200 mg) Tenofovir-Disoproxil (245 mg 1,2) Efavirenz (600 mg)
Eviplera® (2011) Emtricitabin (200 mg) Tenofovir-Disoproxil (245 mg1, 2) Rilpivirin (25 mg)
Stribild® (2013) Emtricitabin (200 mg) Tenofovir-Disoproxil (245 mg1, 2) Elvitegravir (150 mg) Cobicistat (150 mg)
Triumeq® (2014) Lamivudin (300 mg)
Abacavir (600 mg)
Dolutegravir (50 mg)
Genvoya® (2015) Emtricitabin (200 mg) Tenofovir-Alafenamid (10 mg1, 3) Elvitegravir (150 mg) Cobicistat (150 mg)
Odefsey® (2016) Emtricitabin (200 mg) Tenofovir-Alafenamid (25 mg1, 3) Rilpivirin (25 mg)

1

Die beiden Tenofovir Prodrugs liegen als Salze der Fumarsäure vor.

2

245 mg Tenofovirdisoproxil entsprechen 300 mg Tenofovirdisoproxil-Fumarat

3

10 mg bzw. 25 mg Tenofoviralafenamid entsprechen 11 mg bzw. 28 mg Tenofoviralafenamid-Fumarat.

Antiinfektive Pharmakotherapie

R. Stahlmann

H. Lode

  • 9.1

    Antibiotikatherapie226

    • 9.1.1

      Allgemeine Grundlagen226

      • 9.1.1.1

        Wirksamkeit gegen den Erreger227

      • 9.1.1.2

        Antibiotikaspiegel am Wirkort231

      • 9.1.1.3

        Verträglichkeit der Therapie (therapeutische Breite)231

    • 9.1.2

      Praktisches Vorgehen232

      • 9.1.2.1

        Identifizierung der Erreger232

      • 9.1.2.2

        Beurteilung der Resistenzergebnisse (Antibiogramm)233

      • 9.1.2.3

        Prophylaktische Antibiotikagaben233

      • 9.1.2.4

        Kombinationstherapie234

      • 9.1.2.5

        Auswahl des geeigneten Mittels235

      • 9.1.2.6

        Wahl der Applikationsform235

      • 9.1.2.7

        Antibiotikatherapie bei Niereninsuffizienz235

      • 9.1.2.8

        Antibiotikatherapie in der Schwangerschaft238

      • 9.1.2.9

        Dosierung und Dauer der Therapie238

    • 9.1.3

      Antibiotisch wirksame Substanzen239

      • 9.1.3.1

        Aminoglykosidantibiotika239

      • 9.1.3.2

        Carbapeneme239

      • 9.1.3.3

        Cephalosporine240

      • 9.1.3.4

        Chloramphenicol242

      • 9.1.3.5

        Clindamycin242

      • 9.1.3.6

        Colistin243

      • 9.1.3.7

        Fidaxomicin243

      • 9.1.3.8

        Fluorchinolone243

      • 9.1.3.9

        Fosfomycin245

      • 9.1.3.10

        Fusidinsäure246

      • 9.1.3.11

        Glycylcycline (Tigecyclin)246

      • 9.1.3.12

        Glykopeptidantibiotika246

      • 9.1.3.13

        Lipopeptide (Daptomycin)247

      • 9.1.3.14

        Makrolide248

      • 9.1.3.15

        Metronidazol248

      • 9.1.3.16

        Monobactame (Aztreonam)249

      • 9.1.3.17

        Nitrofurantoin249

      • 9.1.3.18

        Oxazolidinone250

      • 9.1.3.19

        Penicilline250

      • 9.1.3.20

        Rifaximin253

      • 9.1.3.21

        Sulfonamide253

      • 9.1.3.22

        Tetrazykline253

      • 9.1.3.23

        Trimethoprim und Sulfamethoxazol (Co-trimoxazol)254

  • 9.2

    Antituberkulotische Therapie254

    • 9.2.1

      Prophylaxe255

      • 9.2.1.1

        Prophylaxe und Früherkennung255

      • 9.2.1.2

        Chemoprophylaxe256

      • 9.2.1.3

        Präventive Chemotherapie256

      • 9.2.1.4

        Medikamente256

    • 9.2.2

      Therapie256

      • 9.2.2.1

        Medikamentöse Therapie256

      • 9.2.2.2

        Therapie der Meningitis tuberculosa264

      • 9.2.2.3

        Rezidivbehandlung264

      • 9.2.2.4

        Interaktionen264

      • 9.2.2.5

        Chirurgische Therapie265

    • 9.2.3

      Beurteilung des Behandlungserfolgs265

    • 9.2.4

      Kontrolluntersuchungen nach Abschluss der Behandlung265

    • 9.2.5

      Antituberkulotische Medikamente in der Schwangerschaft266

    • 9.2.6

      Erkrankungen durch andere Mykobakterien (MOTT)267

  • 9.3

    Antivirale Therapie267

    • 9.3.1

      Vorbemerkungen267

      • 9.3.2.1

        Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung von Herpes- und Varicella-Zoster-Viren267

        • 9.3.2.1.1

          Aciclovir, Valaciclovir268

        • 9.3.2.1.2

          Brivudin268

        • 9.3.2.1.3

          Famciclovir269

      • 9.3.2.2

        Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der Influenza269

        • 9.3.2.2.1

          Amantadin269

        • 9.3.2.2.2

          Oseltamivir269

        • 9.3.2.2.3

          Zanamivir270

      • 9.3.2.3

        Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen Hepatitis B270

        • 9.3.2.3.1

          Adefovir270

        • 9.3.2.3.2

          Entecavir271

        • 9.3.2.3.3

          Lamivudin271

        • 9.3.2.3.4

          Telbivudin271

        • 9.3.2.3.4

          Tenofovir-Disoproxil271

        • 9.3.2.3.5

          Tenofovir-Alafenamid272

      • 9.3.2.4

        Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen Hepatitis C272

        • 9.3.2.4.1

          Boceprevir273

        • 9.3.2.4.2

          Daclatasvir274

        • 9.3.2.4.3

          Dasabuvir274

        • 9.3.2.4.4

          Elbasvir274

        • 9.3.2.4.5

          Grazoprevir274

        • 9.3.2.4.6

          Ledipasvir274

        • 9.3.2.4.7

          Ombitasvir275

        • 9.3.2.4.8

          Paritaprevir275

        • 9.3.2.4.9

          Ribavirin275

        • 9.3.2.4.10

          Simeprevir276

        • 9.3.2.4.11

          Sofosbuvir276

      • 9.3.2.5

        Antiretrovirale Wirkstoffe zur Behandlung der HIV-Infektion276

      • 9.3.2.6

        Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der CMV-Infektion279

        • 9.3.2.6.1

          Cidofovir279

        • 9.3.2.6.2

          Foscarnet279

        • 9.3.2.6.3

          Ganciclovir, Valganciclovir280

      • 9.3.2.7

        Immunmodulatoren280

  • 9.4

    Antimykotische Therapie280

    • 9.4.1

      Amphotericin B280

    • 9.4.2

      Nystatin281

    • 9.4.3

      Flucytosin281

    • 9.4.4

      Azol-Antimykotika281

      • 9.4.4.1

        Ketoconazol281

      • 9.4.4.2

        Fluconazol282

      • 9.4.4.3

        Isavuconazol282

      • 9.4.4.4

        Itraconazol282

      • 9.4.4.5

        Posaconazol283

      • 9.4.4.6

        Voriconazol283

    • 9.4.5

      Echinocandine284

      • 9.4.5.1

        Caspofungin284

      • 9.4.5.2

        Anidulafungin284

      • 9.4.5.3

        Micafungin285

  • 9.5

    Antiparasitäre Therapie285

    • 9.5.1

      Antimalariamittel285

      • 9.5.1.1

        Chloroquin285

      • 9.5.1.2

        Chinin285

      • 9.5.1.3

        Mefloquin286

      • 9.5.1.4

        Proguanil286

      • 9.5.1.5

        Primaquin (in Deutschland nicht zugelassen)287

      • 9.5.1.6

        Atovaquon287

      • 9.5.1.7

        Atovaquon + Proguanil287

      • 9.5.1.8

        Artemether/Lumefantrin287

    • 9.5.2

      Anthelminthika288

      • 9.5.2.1

        Pyrantel288

      • 9.5.2.2

        Mebendazol288

      • 9.5.2.3

        Niclosamid288

      • 9.5.2.4

        Praziquantel289

      • 9.5.2.5

        Albendazol289

Antibiotikatherapie

Allgemeine Grundlagen

Voraussetzung für den Erfolg einer antibakteriellen TherapiePharmakotherapieantiinfektiöseAntibiotika(therapie) sind die folgenden Grundlagen:
(1)die Wirksamkeit des Antibiotikums gegen den vermuteten oder isolierten Erreger,
(2)der zu erwartende Antibiotikaspiegel am Wirkort,
(3)die Verträglichkeit des Antibiotikums.
Bezüglich der Kriterien zur Lokalisation und Verlaufsbeurteilung von bakteriellen Infektionen Tab. 9.1.
Wirksamkeit gegen den Erreger
Ist der Erreger einer Infektion bekannt, kann ein geeignetes Antibiotikum gezielt ausgewählt werden. Zur optimierten Abschätzung der therapeutischen Möglichkeiten einer antimikrobiell wirksamen Substanz sollten neben den einfachen In-vitro-Daten, wie z. B. den minimalen Hemmkonzentrationen, weitere Informationen zur Pharmakodynamik der Substanz vorliegen. Die Aspekte des zeitlichen Verlaufs der antimikrobiellen Wirkung von Antibiotika haben in den vergangenen Jahren ein besonderes wissenschaftliches Interesse gefunden. Typische Beispiele für unterschiedliche Typen einer bakteriziden Wirkung sind Betalaktamantibiotika („Zeitabhängigkeit“) und Aminoglykoside („Konzentrationsabhängigkeit“).
In den meisten Fällen wird die Therapie ohne Kenntnis des Erregers begonnen. Aus der in entsprechenden Studien ermittelten Häufigkeit der einzelnen Erreger lässt sich jedoch bei Kenntnis der Infektionslokalisation mit weitgehender Zuverlässigkeit die Art des Erregers abschätzen (Tab. 9.2). So finden sich z. B. in mehr als der Hälfte aller Fälle von chronischer Bronchitis Pneumokokken und H. influenzae und in mehr als 90 % der Fälle von unkomplizierten Harnwegsinfektionen E. coli (Tab. 9.2). Ist der Erreger mit Wahrscheinlichkeit bekannt, kann mit einiger Zuverlässigkeit seine Empfindlichkeit gegen Antibiotika vorausgesagt werden (Tab. 9.2). Dieses Vorgehen wird als „kalkulierte AntibiotikatherapieAntibiotika(therapie)kalkulierte“ bezeichnet.
Antibiotikaspiegel am Wirkort
EntscheidendAntibiotika(therapie)Wirkortspiegel für eine erfolgreiche antiinfektive Therapie ist die Konzentration am Infektionsort, wobei zahlreiche lokale Faktoren eine Rolle spielen können, durch die die antimikrobielle Aktivität eines Wirkstoffs erhöht oder reduziert wird (Immunabwehr, pH-Wert, Kationen, Proteine etc.). Bedenkt man diese zahlreichen Einflüsse, ist es erstaunlich, dass die simple Gegenüberstellung von MHK-WertenAntibiotika(therapie)MHK-Wert und Plasmakonzentrationen oftmals die richtigen Hinweise auf die therapeutische Wirksamkeit gibt.
Häufig werden die Konzentrationen von Antibiotika im Blut und am möglichen Wirkort bei Probanden ermittelt und beziehen Antibiotika(therapie)Plasmakonzentrationsich damit auf Kollektive junger gesunder Menschen. Im klinischen Alltag werden aber häufig alte, polymorbide Patienten behandelt, bei denen oft eine eingeschränkte Nierenfunktion berücksichtigt werden muss. Dies bedeutet, dass in einem durchschnittlichen internistischen Krankengut oft mit deutlich höheren Spiegeln zu rechnen ist. Die Angaben über HohlraumkonzentrationenAntibiotika(therapie)Hohlraumkonzentrationen, z. B. Urinspiegel, schwanken naturgemäß in sehr weiten Grenzen. Aussagen über GewebespiegelAntibiotika(therapie)Gewebespiegel sind aus methodischen Gründen schwierig. Die dadurch bedingten Unsicherheiten sollten bei der Interpretation entsprechender Angaben bedacht werden.

Wichtig

Als Faustregel kann gelten, dass Antibiotika mit einem großen Verteilungsvolumen (z. B. Chinolone, Makrolide) höhere Gewebespiegel erreichen als Antibiotika mit einem Verteilungsvolumen in der Größenordnung des Extrazellularraums (Penicilline, Cephalosporine, Aminoglykoside). Insgesamt kann man bei der Planung einer antibakteriellen Therapie häufig nur von größenordnungsmäßigen Angaben über die Spiegelhöhe ausgehen.

Verträglichkeit der Therapie (therapeutische Breite)
Die unerwünschten Antibiotika(therapie)VerträglichkeitAntibiotika(therapie)therapeutische BreiteWirkungen der Antiinfektiva manifestieren sich häufig an Gastrointestinaltrakt (z. B. Übelkeit, Diarrhö), Haut (z. B. Exantheme, Urtikaria) und ZNS (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen). Daneben können die Ausscheidungsorgane (Leber, Niere), aber auch andere Organe betroffen sein. Bei den durch Antiinfektiva verursachten unerwünschten Wirkungen kann zwischen toxischen, allergischen und sog. biologischen Wirkungen unterschieden werden.
Die „therapeutische Breite“ der Antibiotika – also der Abstand zwischen den therapeutisch wirksamen Konzentrationen und den potenziell toxischen Konzentrationen – ist sehr unterschiedlich. Die therapeutische Breite ist z. B. bei den Betalaktamantibiotika groß, bei den Aminoglykosiden gering. Bei den Betalaktamantibiotika besteht ein erheblicher Spielraum für die Dosierung, während die Dosierung bei den Aminoglykosiden aufgrund der nephro- und ototoxischen Eigenschaften nur in einem sehr engen Bereich modifiziert werden kann.
Für eine Reihe von Antibiotika wurden Blutgerinnungsstörungen (Penicilline, Cephalosporine), Hämatotoxizität (Chloramphenicol, Linezolid), Hepatotoxizität (Betalactamase-Hemmer, Oxacillin, Flucloxacillin) und Nephro- und Ototoxizität (Aminoglykoside) berichtet.
Bei allen Antibiotika kann es zu allergischen Sofortreaktionen und evtl. Todesfällen kommen. Man rechnet bei Penicillin G mit ca. 2 Todesfällen/100.000 Behandlungsfällen.
Grundsätzlich ist zu bedenken, dass jede Gabe einer antimikrobiell wirksamen Substanz einen Eingriff in die Ökologie der körpereigenen Flora darstellt. Als schwerwiegendste Manifestation ist hier die durch C. difficile verursachte „antibiotikaassoziierte Kolitis“ (oder: „pseudomembranöse Kolitis“, Kap. 1.4.4.2.2) zu nennen.
Eine antibiotische Therapie erfordert somit eine strenge Indikationsstellung, d. h. den Nachweis (oder zumindest begründeten Verdacht) einer mikrobiellen Infektion (Tab. 9.2).

Praktisches Vorgehen

Die „kalkulierte Antibiotikatherapie“ Antibiotika(therapie)kalkulierte(Hilfen hierzu Tab. 9.1) sollte gegenüber der „gezielten Therapie“ stets nur eine Überbrückung sein. Daher muss am Beginn jeder antimikrobiellen Therapie, v. a. im Krankenhaus, der Versuch stehen, den Erreger nachzuweisen, auch dann, wenn die daraus resultierende direkte therapeutische Konsequenz fraglich ist und sofort „ungezielt“ behandelt werden muss. Die antimikrobielle Therapie lässt sich evtl. später korrigieren, oder aber es ist von epikritischem Interesse, ob es sich um eine nosokomiale Infektion durch mehrfach resistente Erreger handelt. Grundsätzlich sollte bei bekanntem oder nach den Umständen sehr wahrscheinlichem Erreger das Antibiotikum mit dem schmalsten Spektrum genommen werden, da die Gefahr geringer ist, die mikrobielle Körperflora zu verändern.
Beispiel: Shuntsepsis beim Dialysepatienten, Erreger mit größter Wahrscheinlichkeit S. aureus oder S. epidermidis. Optimale Antibiotika: Vancomycin oder Teicoplanin, da schmale Spektren, die aber Staphylokokken sicher erfassen. Weniger gut: Fluorchinolone, da breites Spektrum und hohe Resistenzrate bei den Staphylokokken.
Identifizierung der Erreger
Allgemeines: Materialgewinnung vor Beginn einer antibiotischen TherapieAntibiotika(therapie)Erregernachweis. Schneller Transport ins Labor mit gezielter Fragestellung und Verdachtsdiagnose. Ist eine antimikrobielle Therapie bereits eingeleitet, kann man i. d. R. auf eine direkte Erregerdiagnostik (Kultur) verzichten. Ist ein Erregernachweis erwünscht, können indirekte Nachweismethoden (z. B. Antigen- oder Antikörpernachweis) oder molekularbiologische Verfahren (PCR etc., teuer!) angewendet werden. In der ambulanten Praxis kann man bei akuten Atemwegsinfektionen i. d. R. auf eine mikrobielle Untersuchung verzichten.
(1)Erregernachweis bei Sepsis: InSepsisErregernachweis jedem Verdachtsfall vor Einleitung einer Therapie Beimpfung von 2 Blutkulturen im Abstand von mindestens 10–20 min mit 8–10 ml Blut je nach Blutkultursystem. Bei klinischem Verdacht gelingt es in ca. 60 % der Fälle, den Erreger nachzuweisen. Wichtig ist die korrekte Hautdesinfektion mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel, um Kontaminationen zu verhindern. Für eine Verunreinigung, d. h. eine falsch positive Kultur, sprechen:
  • fehlendes klinisches Bild der Sepsis (kein Fieber, Schüttelfrost oder CRP-Anstieg),

  • Wachstum in nur einer von mehreren Blutkulturflaschen,

  • sehr spätes Wachstum (> 3 Tage),

  • der Nachweis bestimmter Hautkeime, z. B. Propionibacterium acnes.

(2)Erregernachweis bei chronischer Bronchitis und Pneumonie: Geeignet sind nur makroskopisch als eitrig imponierende Sputen oder bronchoskopisch gewonnenes Sekret. Eine Sputumuntersuchung ist nur BronchitischronischeErregernachweissinnvoll, wenn aufwendige Vorkehrungen getroffen werden: Mundspülen mit Pneumonie(n)Erregernachweislauwarmem Leitungswasser. Danach Sputum in steriler Petrischale oder einem Gefäß mit breiter Öffnung auffangen und schnellstmöglich ins Labor transportieren.
(3)Erregernachweis bei Harnwegsinfektionen (HWI): InHarnwegsinfektion(en)Erregernachweis der Regel reicht Mittelstrahlurin aus (Einzelheiten Kap. 19.14). In Ausnahmefällen (chronische Harnwegsinfekte, wiederholter Nachweis von > 1 Erreger) kann der Blasenpunktatsurin die Erregerdiagnose besser absichern. Vorgehen: Bei gefüllter Blase (am besten sonografische Kontrolle) oberhalb der Schamhaargrenze in der Linea alba mit einer dünnen Kanüle unter ständigem Sog sagittal eingehen. Die Methode ist schmerz- und komplikationsarm.
(4)Erregernachweis bei Meningitis: GrampräparatMeningitisErregernachweis des Nativliquors ergibt wichtige Informationen. Einen weiteren Teil des Liquors sofort in geeignete Transportmedien (z. B. Blutkulturflasche) verimpfen. Falls zuvor ein Antibiotikum gegeben wurde oder das Grampräparat keine eindeutige Information ergab, kann evtl. über einen Antigennachweis (Latexagglutination, PCR) ein Hinweis auf Erreger gewonnen werden.
(5)Erregernachweis bei Wunden/Abszessen: mit Wunden, ErregernachweisAbszessErregernachweisAbstrichtupfer so viel Material wie möglich gewinnen. Bei Abszessen: so viel Material wie möglich mit der Spritze aspirieren. In jedem Fall Transportmedium verwenden, wenn Verarbeitung nicht innerhalb von 4 h.
Beurteilung der Resistenzergebnisse (Antibiogramm)
Die routinemäßigAntibiogramm durchgeführte qualitative Resistenzbestimmung mit antibiotikagetränkten Blättchen (Agardiffusionstest) ist für klinische Belange ausreichend. Die in manchen Laboratorien dank Anwendung von kommerziell erhältlichen Antibiotika(therapie)Resistenzprüfungvorgefertigten Mikrotiterplatten oder Automaten durchgeführte quantitative Resistenzbestimmung (Reihenverdünnungstest) ist teuer und für die tägliche Praxis nicht erforderlich, sie sollte daher nur bei speziellen Erkrankungen (Sepsis, Endokarditis, Meningitis) durchgeführt werden (Tab. 9.1).
Es bestehen folgende Möglichkeiten, Differenzen zwischen Antibiogramm und klinischem Erfolg zu erklären:
(1)Kein klinischer Erfolg bei Antibiogrammergebnis „sensibel (= empfindlich)“:
  • Angezüchteter und für die Infektion verantwortlicher Keim waren nicht identisch. Ursachen:

    • Fehler bei der Entnahme des Untersuchungsmaterials,

    • falsche Beurteilung des Kulturbefunds.

  • Das Antibiotikum erreichte infolge schlechter Resorptions-, Durchblutungs- und Diffusionsverhältnisse die Erreger nicht oder wurde unzureichend dosiert.

  • Es wurden nur zeitweise ausreichende Hemmkonzentrationen erreicht.

  • Das Medikament wurde nicht eingenommen.

  • Das Antibiotikum wirkt in Körperflüssigkeiten (z. B. Galle, Urin) schlechter als in vitro.

(2)Klinischer Erfolg bei Antibiogrammergebnis „resistent“:
  • Die Chemotherapie war überflüssig.

  • Angezüchteter und für die Infektion verantwortlicher Keim waren nicht identisch. Ursachen:

    • Fehler bei der Entnahme des Untersuchungsmaterials,

    • falsche Beurteilung des Kulturbefunds.

  • Die am Wirkort erreichten Konzentrationen waren höher als die in vitro getesteten.

  • Das Antibiotikum wirkt in Körperflüssigkeiten besser als in vitro.

Prophylaktische Antibiotikagaben
Die „antibiotische Abdeckung“ Antibiotika(therapie)prophylaktischeAntibiotikaprophylaxebei Virusinfektionen, Kortikoidtherapie oder schweren Erkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt usw. ist aufgrund der hierzu vorliegenden Erkenntnisse nicht zu rechtfertigen und gefährlich. Bei infektionsgefährdeten Patienten müssen vielmehr routinemäßig und in kurzen Abständen die für eine bakterielle Infektion maßgeblichen Kriterien (Tab. 9.1) überprüft werden. Sind sie positiv, ist mit einer hoch dosierten Antibiotikatherapie nicht zu zögern, insbesondere, wenn Procalcitonin und CRP rasch ansteigen.
Indiziert ist eine Antibiotikaprophylaxe bei rheumatischem Fieber und rezidivierendem Erysipel.
Überzeugende Studien liegen zur Wirksamkeit einer „perioperativen Prophylaxe“ vor. Sie ist bei allen Eingriffen indiziert, die nicht absolut steril durchgeführt werden können (z. B. Abdominalchirurgie, Eingriffe an der Lunge, urologische und gynäkologische Antibiotika(therapie)prophylaktischeperioperativeAntibiotikaprophylaxeperioperativeChirurgie usw.). Auch bei vollständig aseptischen Operationen, die aber sehr lange dauern, hat sich eine perioperative Prophylaxe durchgesetzt. Bei der Auswahl des Antibiotikums muss das zu erwartende Erregerspektrum berücksichtigt werden (z. B. Dickdarmchirurgie: Anaerobier; HNO-Chirurgie: S. aureus usw.). Es reicht eine Injektion vor Operationsbeginn, nur bei langer Operationsdauer und kurzer HWZ des Antibiotikums ist eine 2. Injektion in der Mitte der Operation erforderlich.
Eine spezielle Endokarditisprophylaxe ist bei Patienten mit Herzfehlern und künstlichen Herzklappen und bei abwehrgeschwächten Patienten mit Herzläsion (z. B. Dialysepatient mit Mitralklappenprolaps) erforderlich (Tab. 9.3). Nach den Empfehlungen der „American Heart Association“ und anderer Fachgesellschaften wird eine Antibiotikaprophylaxe heute nur noch für Patienten mit hohem Risiko für eine Endokarditis empfohlen. Als Risikomaßnahmen werden alle zahnärztlichen Eingriffe angesehen, die mit Manipulation an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion oder mit Perforationen der oralen Mukosa einhergehen (Tab. 9.3).
Kombinationstherapie
Durch EinführungAntibiotika(therapie)Kombinationstherapie von Substanzen mit breitem Wirkspektrum ist eine Kombinationstherapie nur in Ausnahmefällen erforderlich. Die Kombinationstherapie (unter Berücksichtigung von möglichen Inkompatibilitäten) mit zwei oder mehr Antibiotika ist begründet,
(1)wenn die Antibiotika synergistisch wirken (Beispiel: Betalaktamantibiotika plus Betalactamase-Inhibitoren, Betalaktamantibiotika plus Aminoglykoside; Tab. 9.4),
(2)wenn das Wirkungsspektrum erweitert werden soll (Beispiel: Cefotaxim + Metronidazol, um Anaerobier zu erfassen),
(3)wenn durch Kombination eine Dosisreduktion und dadurch ein reduziertes Risiko für toxische Wirkungen der einzelnen Substanzen erreicht wird,
(4)zur Verzögerung/Verhinderung von Resistenz,
(5)bei Endokarditis.
Auswahl des geeigneten Mittels
Wahl der Applikationsform
Aus KostengründenAntibiotika(therapie)Applikationsform wird die orale Applikationsform bevorzugt. Sie ist bei Schwerkranken jedoch nicht immer möglich. Weiter werden wichtige Antibiotika (z. B. Aminoglykoside, Carbapeneme) nicht enteral resorbiert. Auch sind mit manchen Antibiotika, z. B. oralen Cephalosporinen, nur vergleichsweise niedrige, individuell stark schwankende Spiegel zu erzielen. Für bedrohliche Krankheitsfälle ist somit die intravenöse Gabe unumgänglich.
Ein sinnvoller Kompromiss und zugleich kostensparend ist es, das Antibiotikum anfangs i. v. und dann bei deutlicher Besserung des Allgemeinzustands oral zu geben (sog. Sequenztherapie, Sequenztherapiemöglich z. B. mit Chinolonen). Voraussetzung für eine Sequenztherapie ist eine ausreichende Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe (> 50 %).
Antibiotikatherapie bei Niereninsuffizienz
Die meistenAntibiotika(therapie)bei NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzAntibiotika(therapie) Antiinfektiva werden teilweise oder ausschließlich über die Niere eliminiert. In unterschiedlichem Ausmaß werden die Substanzen neben der glomerulären Filtration auch tubulär sezerniert. Bei eingeschränkter oder aufgehobener Nierenfunktion muss die Dosierung zahlreicher Antibiotika den Gegebenheiten angepasst werden. Falls keine ausreichende Reduktion der verabreichten Dosis und/oder keine Verlängerung des Dosierungsintervalls erfolgt, muss mit unerwünscht hohen Plasmakonzentrationen gerechnet werden, die zu unerwünschten Wirkungen führen können.
Detaillierte Hinweise für die Dosierung von Antiinfektiva in Abhängigkeit von der Nierenfunktion Tab. 9.5. Grundsätzlich müssen auch die Dosierungsangaben der Hersteller beachtet werden.
Antibiotikatherapie in der Schwangerschaft
Tab. 9.6, Kap. 12.5. SchwangerschaftAntibiotika(therapie)Antibiotika(therapie)Schwangerschaft
Die möglichen embryo-fetalen Risiken bei einer Anwendung von Antiinfektiva in der Schwangerschaft können nur unzureichend durch Einteilung in verschiedene Risikoklassen beschrieben werden. Die Zuordnung (Tab. 9.6) entspricht den früher benutzten Kategorien der US-amerikanischen FDA und gestattet eine grobe Orientierung. Demnach werden z. B. die Makrolide oder Carbapeneme unterschiedlichen Gruppen zugeordnet. Dabei muss beachtet werden, dass sowohl die tierexperimentelle als auch die epidemiologische Datenlage für die einzelnen Stoffe sehr unterschiedlich ist.
Vom Pharmakovigilanzzentrum für Embryonaltoxikologie der Charité Berlin werden detaillierte Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Arzneistoffe in den verschiedenen Phasen der Schwangerschaft und der Stillzeit auf der Internetseite www.embryotox.de publiziert. Die Seite ist frei zugänglich und auch als App verfügbar.
Dosierung und Dauer der Therapie
Bereits 1913 hat Paul Ehrlich die Forderung „frapper fort et frapper vite“ aufgestellt. Um Therapieversagen und Resistenzentwicklung vorzubeugen, Antibiotika(therapie)Dauerist es wichtig, eine ausreichend hohe Dosierung zu wählen und die Antibiotika(therapie)DosierungTherapiedauer so kurz wie möglich zu halten (Tab. 9.1). Bei deutlicher Besserung des Allgemeinzustands, Entfieberung und Normalisierungstendenz der Inflammationsparameter kann die Antibiotikagabe beendet werden. Eine Dosisreduktion ist unsinnig.

Antibiotisch wirksame Substanzen

In alphabetischer Reihenfolge.
Aminoglykosidantibiotika
PharmakologieDie AminoglykosideAminoglykoside AmikacinAmikacinGentamicinTobramycin, Gentamicin und Tobramycin haben ein breites Spektrum (Tab. 9.2). Einige Erreger, die im Spektrum von Penicillin G liegen (z. B. S. pneumoniae, S. pyogenes), weisen jedoch eine relativ hohe Resistenz auf. Auch E. faecalis (Enterokokken) wird schlecht erfasst. Gegen Legionellen, Chlamydien, Mykoplasmen und Anaerobier sind Aminoglykoside wirkungslos.
Vom klinischen Standpunkt können zwischen Gentamicin und Tobramycin nur geringe Unterschiede ausgemacht werden. Amikacin unterscheidet sich dadurch, dass es pro Gewichtseinheit antibakteriell weniger wirksam ist, aber höher dosiert werden kann.
INN Handelsnamen Dosierungen
Amikacin Amikacin Fresenius® Max. 15 mg/kg/d, durchschnittlich 1 × 1 g/d i. m. oder i. v.
Gentamicin Refobacin® u. a. Max. 6 mg/kg/d, durchschnittlich 1 × 320 mg/d i. m. oder i. v.
Tobramycin Gernebcin® u. a. Max. 5 mg/kg/d, durchschnittlich 1 × 320 mg/d i. m. oder i. v.
UAWNephro-NephrotoxizitätAminoglykoside, Vestibulo-OtotoxizitätAminoglykosideVestibulotoxizität, Aminoglykoside und Ototoxizität (N. vestibularis meist vor dem N. acusticus betroffen; Ausnahme: Amikacin). Bei entsprechender genetischer Disposition kann bereits eine Einzeldosis eines Aminoglykosids zu Taubheit führen. Ursächlich sind offenbar Mutationen in den Genen für die mitochondriale rRNA.

Wichtig

Wegen ihrer geringen therapeutischen Breite sollen Aminoglykoside nur mit strenger Indikationsstellung, d. h. nur als Kombinationspartner der Betalaktame in lebensbedrohlichen Situationen, und nur für max. 3–5 Tage angewandt werden.

Häufige Plasmakreatininkontrollen und sorgfältige tägliche Suche nach ersten Zeichen einer Schädigung des VIII. Hirnnervs (Ohrgeräusche, Druck auf den Ohren, Gangunsicherheit, Schwindel, Nystagmus nach Lagewechsel und Kopfschütteln) sind erforderlich. Werden Aminoglykoside beim ersten Auftreten entsprechender Symptome abgesetzt, sind die Schäden gering und teils reversibel. Grundsätzlich sollte eine Aminoglykosidtherapie so kurz wie möglich (3–5 Tage) gehalten werden. Dies ist im Hinblick auf die heute wichtigste Indikation, die Kombinationstherapie mit Betalaktamen (Kap. 9.1.2.4), meist möglich.
Die NephrotoxizitätNephrotoxizitätAminoglykoside der Aminoglykoside ist bei gleicher Effektivität geringer, wenn die Gabe nicht auf 3 Injektionen pro Tag verteilt (Ausnahme: Endokarditis), sondern die Gesamtdosis einmal pro Tag gegeben wird. Dies liegt wohl daran, dass die Bindungsstellen am Tubulusepithel begrenzt sind, d. h. bei plötzlich auftretenden hohen Spiegeln alle besetzt sind und dann beim Abfall dieser Spiegel wieder frei werden. Bei wiederholter Injektion oder dem Extremfall der kontinuierlichen Infusion sind diese Bindungsstellen über den gesamten Therapiezeitraum besetzt, wodurch sich die stärkere Toxizität bei mehrfacher Gabe erklärt.
Carbapeneme
PharmakologieImipenemCarbapeneme Imipenemwird in der Niere durch die Dehydropeptidase 1 metabolisiert und daher in Kombination mit Cilastatin verabreicht, das dieses Enzym hemmt. Meropenem und ErtapenemErtapenemMeropenem weisen eine höhere Stabilität auf und kommen ohne diesen Zusatz aus. Halbwertszeiten (HWZ): Meropenem etwa 1 h, Ertapenem 4 h (deshalb Dosierung einmal am Tag).
Das antibakterielle Spektrum der Carbapeneme umfasst grampositive, gramnegative und anaerobe Keime. Nur MRSA, E. faecium und Stenotrophomonas werden nicht erfasst; Ertapenem besitzt keine ausreichende Aktivität gegen P. aeruginosa. Die Substanzen bieten sich zur ungezielten Initialtherapie von schweren bakteriellen Infektionen an.
INN Handelsnamen Dosierung
Ertapenem Invanz® 1,0 g alle 24 h
Imipenem + Cilastatin Zienam® 0,5–1,0 g alle 6–8 h
Meropenem Meronem® 0,5–1,0 g alle 8 h
Spezielle UAWMit neurotoxischen Reaktionen muss bei extremer Dosierung oder bei nicht berücksichtigter Niereninsuffizienz gerechnet werden, wobei nach tierexperimentellen Befunden die neueren Carbapeneme weniger neurotoxisch sind als Imipenem. Cilastatin: spezielle unerwünschte Wirkungen nicht bekannt.

Wichtig

Carbapeneme können die Plasmakonzentration des Antiepileptikums Valproinsäure deutlich reduzieren. Sie verhindern wahrscheinlich die Hydrolyse des Valproinsäure-Glukuronids. Die gleichzeitige Gabe sollte vermieden werden. Sonst: Spiegel der Valproinsäure kontrollieren und Dosis anpassen!

Cephalosporine
Tab. 9.7.Cephalosporine
Parenterale Cephalosporine
PharmakologieCephalosporineCephalosporineparenterale besitzen eine antibakterielle Aktivität gegen grampositive und gramnegative Erreger. Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung bei Staphylokokken ebenso wie bei gramnegativen Erregern weist ihr breites Spektrum aber zunehmend Lücken auf. Neue Wirkstoffe und Kombinationen mit Betalactamase-Inhibitoren wurden entwickelt, um dieser Entwicklung Rechnung tragen.
Cephalosporine werden unterschieden nach
  • Ihrer antibakteriellen Aktivität, unter besonderer Berücksichtigung ihrer Stabilität gegenüber Betalactamasen aus gramnegativen Erregern. Die zunehmend häufigen ESBL-bildenden Stämme (ESBL = Betalactamasen mit erweitertem Spektrum [extended spectrum betalactamases]) sind resistent, durch Kombination mit einem Betalactamase-Inhibitor können auch diese Stämme erfasst werden.

  • Ihrer antibakteriellen Aktivität gegenüber MRSA (nur Ceftobiprol und Ceftarolin weisen eine ausreichende Aktivität auf).

  • Ihrer Pharmakokinetik (Elimination vorwiegend renal, unverändert oder durch teilweise Metabolisierung). Ceftriaxon hat mit ca. 8 h eine deutlich längere Eliminations-HWZ als die anderen Cephalosporine.

Nach einem Vorschlag der Paul-Ehrlich-Gesellschaft erfolgt eine Einteilung in 5 Gruppen (Tab. 9.7).
IndikationenCephalosporine der Gruppen 1 und 2 eignen sich zur Initialtherapie hospitalisierter Patienten mit ambulant erworbenen Infektionen. Cefazolin ist zur Behandlung von Infektionen durch Methicillin-sensible Staphylokokken geeignet, Cefuroxim ist für die Therapie eines breiten Spektrums von Infektionen zugelassen.
Cephalosporine der Gruppe 3 sind indiziert bei allen Infektionen der internen und chirurgischen Fachgebiete, bei denen gramnegative Enterobakterien nachgewiesen wurden oder zu vermuten sind. Dies gilt besonders für nosokomiale Infektionen. Infektionen durch grampositive Bakterien (insbesondere S. aureus und koagulasenegative Staphylokokken) stellen keine primäre Indikation für die Cephalosporine der Gruppen 3b und 3c dar.
Cephalosporine der Gruppe 4 sind v. a. zur Therapie von Infektionen auf der Intensivstation gut geeignet.
Cephalosporine der Gruppe 5: Ceftarolin und Ceftobiprol sind MRSA-wirksame Cephalosporine. Im gramnegativen Bereich hat Ceftobiprol eine höhere Aktivität als Ceftarolin. Sie sind zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie zugelassen, Ceftobiprol darüber hinaus auch bei der nosokomial erworbenen Pneumonie, nicht jedoch bei beatmungsassoziierter Pneumonie. Ceftarolin kann auch bei Haut- und Weichgewebsinfektionen angewandt werden.
Orale Cephalosporine
PharmakologieDie älterenCephalosporineorale Substanzen dieser Gruppe wie CefalexinCefalexinCefaclorCefadroxil, Cefaclor und Cefadroxil sind v. a. im grampositiven Bereich wirksam und werden fast vollständig aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert.
Weitere Cephalosporine zur oralen Verabreichung sind CefuroximaxetilCefuroximaxetilCefiximCeftibutenCefpodoximproxetil, Cefixim, Ceftibuten und Cefpodoximproxetil. Diese Substanzen zeigen eine gewisse Betalactamase-Stabilität. Der verbesserten Wirksamkeit im gramnegativen Bereich steht eine weniger gute gegen S. aureus gegenüber, der durch Cefixim, Ceftibuten und Cefpodoximproxetil nicht ausreichend erreicht wird. Gegen Pneumokokken sind Cefixim und Ceftibuten deutlich geringer wirksam. Ihre Bioverfügbarkeit ist gering (ca. 50 %).
Die letztgenannten Substanzen können also z. B. für Wundinfektionen und Infektionen im HNO-Bereich und der Atemwege nicht empfohlen werden, während ihre Stärke bei den gramnegativen Enterobacteriaceae liegt. Ist mit grampositiven Erregern (z. B. Staphylokokken oder hämolysierenden Streptokokken, Haut- und Weichgewebsinfektionen, Tonsillopharyngitis) zu rechnen, ist Cefalexin vorzuziehen.
Von den oralen Cephalosporinen kann wegen niedrigerer Plasmaspiegel niemals die Wirksamkeit der parenteral verabreichten erwartet werden!
IndikationenWegen deutlicher Unterschiede in ihrer Wirksamkeit gegenüber gramnegativen und grampositiven Keimen Differenzialindikationen beachten.
DosierungTab. 9.5.
Spezielle UAWBei extrem hohen Plasmaspiegeln (z. B. Normaldosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion) zerebrale Nebenwirkungen wie Stupor, psychotische Reaktionen und Krämpfe möglich. Störungen des Vitamin-K-Metabolismus durch Stupor, durch CephalosporineCefazolin möglich. Kontrolle der Gerinnungsparameter, bei Psychosendurch CephalosporineErniedrigung Vitamin K (10 mg/Woche).
Chloramphenicol
PharmakologieAntibiotikumChloramphenicol mit breitem antibakteriellem Spektrum. Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe: 80–90 %. Es wird zu 90 % metabolisiert und zu 10 % unverändert renal ausgeschieden. In Deutschland zur systemischen Therapie nicht mehr im Handel.
IndikationenStrenge Indikationsstellung! Septische Salmonelleninfektionen, Meningitis oder Sepsis, wenn Kontraindikationen für andere Antibiotika bestehen. Da Chloramphenicol in den letzten Jahrzehnten selten eingesetzt wurde, ist die Resistenzlage heute wieder günstiger.
Spezielle UAWDosisabhängige, reversible KnochenmarkschädigungKnochenmarkschädigungdurch Chloramphenicol. Selten: in ca. 50 % der Fälle letal verlaufende, irreversible Knochenmarkschädigung, die auch bei niedriger Dosierung auftreten kann (aplastische Anämie; Häufigkeit: ca. 1:40.000).
Clindamycin
PharmakologieWirkungClindamycin nur auf grampositive Erreger einschließlich Anaerobier, Plasmodien und Toxoplasma; gramnegative Bakterien, Neisserien, Enterokokken und H. influenzae werden nicht erfasst. Unwirksam gegen erythromycinresistente Staphylokokken.
IndikationenOsteomyelitis. Wegen seiner guten Wirkung gegen Anaerobier auch pulmonale Eiterungsprozesse (z. B. Lungenabszess, Aspirationspneumonie). Bei schwerer zerebraler Malaria und Toxoplasmose ist Clindamycin eine Alternative zu anderen Therapeutika.
INN Handelsname Dosierung
Clindamycin Sobelin® 8-stdl. 0,3–0,6 g p. o., 8-stdl. 0,3–0,6 g i. v.
Spezielle UAWHautreaktionen, Durchfälle, Diarrhödurch Clindamycinpseudomembranöse Kolitis durch C. difficile.
Colistin
PharmakologieColistinColistin (= Polymyxin E), ein zyklisches Dekapeptid, wurde bereits Ende der 1950er-Jahre therapeutisch eingesetzt, später aber wegen schlechter Verträglichkeit nicht mehr angewandt. Es steht in Deutschland als Methansulfonat (= Colistimethat) zur systemischen Therapie seit 2012 wieder zur Verfügung. Polymyxine zerstören die bakterielle Zellmembran, indem sie mit den Phospholipiden der Membranen reagieren. Colistin ist wirksam gegen viele gramnegative Erreger.
Indikationen, DosierungColistimethat wird bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und einem Körpergewicht > 60 kg in einer Dosierung von 1,0–2,0 Mio. IE alle 8 h i.v. verabreicht, die maximale Standarddosis beträgt 6,0 Mio. IE (= 480 mg) innerhalb von 24 h. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wird die Tagesdosis reduziert. Umfangreiche klinische Studien, wie sie heute mit neu entwickelten Antibiotika üblich sind, liegen mit Colistin nicht vor. Es ist zugelassen zur Behandlung nosokomialer Pneumonien und komplizierter Harnwegsinfektionen durch gramnegative Erreger, wenn andere antibakterielle Wirkstoffe als nicht geeignet erscheinen.
Unerwünschte WirkungenNierenfunktionsstörungen, seltener NierenversagenNiereninsuffizienzdurch Colistin; neurotoxische WirkungenNeurotoxizitätColistin, wie Schwindel, Schwindeldurch ColistinSehstörungenSehstörungendurch Colistin, PsychosenPsychosendurch Colistin etc., bei hohen Plasmaspiegeln. Cave: gleichzeitige Gabe anderer Arzneimittel mit nephrotoxischem oder neurotoxischem Potenzial. Überempfindlichkeitsreaktionen wie HautausschlagExanthem(e)durch Colistin und Angioödem können auftreten.
Fidaxomicin
PharmakologieFidaxomicinFidaxomicin (Dificlir®) gehört zu den Makrozyklinen; es ist bakterizid wirksam und hemmt die bakterielle RNA-Polymerase. Der Angriffspunkt am Enzym unterscheidet sich von dem der Rifamycine. Es wird kaum resorbiert, die Spitzenspiegel im Blut von Probanden sind sehr niedrig (ca. 0,01 mg/L), bei Patienten wurden bis zu sechsfach höhere Spiegel gemessen.
Indikationen, DosierungFidaxomicin ist indiziert bei Erwachsenen zur Behandlung von Clostridium-difficile-Infektionen; Dosierung: 2 × 200 mg/d über 10 Tage. Die Häufigkeit von Rezidiven war nach Behandlung mit Fidaxomicin signifikant niedriger als nach Gabe von Vancomycin.
Unerwünschte WirkungenDie Verträglichkeit in den Zulassungsstudien war gut, ein Unterschied in der Verträglichkeit zwischen Fidaxomicin und Vancomycin war nicht erkennbar. Potente P-Glykoprotein-Inhibitoren, wie z. B. Ciclosporin, Verapamil oder Amiodaron, sollten nicht gleichzeitig gegeben werden.
Fluorchinolone
PharmakologieChinoloneChinoloneFluorchinolone hemmen die bakterielle Topoisomerase II (DNA-Gyrase) und/oder die Topoisomerase IV und wirken gegen ein breites Spektrum von Erregern bakterizid. Die Aktivität der Topoisomerasen ist für die regelrechte Struktur und Funktion der bakteriellen DNA essenziell. Mutationen in den Topoisomerase-Genen gyrA und gyrB sind häufig Ursachen für eine Resistenzentwicklung. Der Wirkungsschwerpunkt der älteren Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin) liegt im gramnegativen Bereich, Ciprofloxacin ist das aktivste Derivat gegen P. aeruginosa; Levofloxacin und Moxifloxacin können bei Infektionen durch Pneumokokken angewandt werden. Moxifloxacin besitzt auch eine verbesserte Aktivität gegen Chlamydien, Mykoplasmen und Anaerobier. CiprofloxacinLevofloxacinMoxifloxacin
Bezüglich der pharmakokinetischen Daten der Chinolone Tab. 9.8. Nach oraler Gabe werden die Chinolone gut resorbiert (Ausnahme: Norfloxacin). Ciprofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin können auch als Infusion gegeben werden. Alle Chinolone haben ein hohes Verteilungsvolumen (gute Gewebegängigkeit, intrazelluläre Anreicherung!) von etwa 2 l/kg KG. Dies hat Bedeutung bei der Behandlung von Infektionen in „schwer erreichbaren Kompartimenten“, z. B. Knochen oder Prostata, und Infektionen durch intrazellulär gelagerte Erreger (Legionellen, Chlamydien, Mykoplasmen).
Ciprofloxacin wird zu etwa 15–20 % metabolisiert. Die Ausscheidung in unveränderter Form erfolgt renal, biliär und zu etwa 15 % transintestinal (durch direkte Sekretion in den Darm). Wegen der extrarenalen Ausscheidungswege ist bei Nierenfunktionseinschränkung keine Dosisreduktion erforderlich. Ofloxacin Ofloxacinstellt ein Racemat aus gleichen Anteilen der antibakteriell aktiven L- und der inaktiven R-Form dar (L-Form = Levofloxacin). Es wird nicht mehr empfohlen, da es zur Hälfte aus unwirksamer Substanz besteht. Levofloxacin wird kaum metabolisiert und zu > 90 % unverändert renal eliminiert. Bei Nierenfunktionseinschränkung ist eine sorgfältige Dosisanpassung geboten. Moxifloxacin wird mit einer HWZ von etwa 12 h überwiegend hepatisch durch Glukuronidierung eliminiert.
IndikationenZu den wichtigsten Indikationen der Chinolone Tab. 9.9. Die strikte Kontraindikation der Chinolone für Infektionen bei Kindern und Jugendlichen ist in den vergangenen Jahren relativiert worden. Ciprofloxacin kann bei schweren Infektionen bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden, wenn dies als notwendig angesehen wird. Dazu zählen pseudomonasverursachte bronchopulmonale Infektionen bei zystischer Fibrose oder komplizierte Harnwegsinfektionen. Die im Tierversuch beobachteten drastischen Schädigungen des juvenilen Gelenkknorpels treten so beim Menschen unter therapeutischen Bedingungen offenbar nicht auf (Übersicht: Stahlmann R, Lode H. Risks associated with the therapeutic use of fluoroquinolones. Expert Opinion Drug Safety 2013:12;497–505). Norfloxacin
INN Handelsname Dosierung
Ciprofloxacin Ciprobay® 2 × 250–750 mg/d p. o. oder i. v.
Levofloxacin Tavanic® 1 × 250 mg/d bis 2 × 500 mg/d p. o. oder i. v.
2 × 240 mg/d zur Inhalation (Tab. 9.9)
Moxifloxacin Avalox® 1 × 400 mg/d p. o. oder i. v.
Norfloxacin Barazan® 2 × 400 mg/d p. o.
Ofloxacin Tarivid® 2 × 200–400 mg/d p. o. oder i. v.
Spezielle UAWIntestinale Beschwerden, Störungen des ZNS (Erregtheit, Schlafstörungen, Albträume, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Fluorchinolone, psychoseähnliche Symptome), periphere Neuropathien, HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungendurch Fluorchinolone (cave: Patienten mit angeborener QT-Intervallverlängerung oder gleichzeitiger Behandlung mit Antiarrhythmika), Tendopathien (z. B. Entzündungen und/oder Ruptur der Achillessehne).

Wichtig

Verwechslung der durch Chinolone verursachten ZNS-Wirkungen mit Delir oder Durchgangssyndrom ist möglich.

InteraktionenMineralische Antazida und andere Arzneimittel, die zwei- oder dreiwertige Metallionen enthalten (Ca2+, Mg2+, Al3+, Fe2+, Zn2+), können die Bioverfügbarkeit aller Chinolone bei gleichzeitiger Einnahme drastisch reduzieren!
Der Abbau von Theophyllin und Koffein wird durch Ciprofloxacin gehemmt. Das Muskelrelaxans Tizanidin wird über Cytochrom 1A2 (CYP1A2) metabolisiert und darf nicht zusammen mit Inhibitoren des CYP1A2 wie Ciprofloxacin angewandt werden.
Fosfomycin
PharmakologieFosfomycinFosfomycin ist nicht verwandt mit anderen Antibiotika, es ist aktiv gegenüber grampositiven und gramnegativen Bakterien sowie einigen Anaerobiern. Die Substanz muss hoch dosiert werden (daher hohe Natriumbelastung), erreicht hohe Konzentrationen im ZNS und hat eine HWZ von 2 h. Sie wird zu 90 % mit dem Urin ausgeschieden, kumuliert also bei Niereninsuffizienz. Die Toxizität ist gering. Es wird als Kombinationspartner bei Infektionen durch S. aureus angewandt. Fosfomycin-Trometamol ist die orale Form von Fosfomycin (Monuril®), das nur zur Therapie von akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen (= Zystitis) bei Frauen zugelassen ist. Nach oraler Gabe wird die Substanz zu 32–54 % resorbiert; die HWZ beträgt 3–4 h. Dosierung 3 g einmalig.
INN Handelsname Dosierung
Fosfomycin Fosfocin® 3 × 5–10 g/d i. v.
Monuril® 1 × 3 g oral
Spezielle UAWDa die parenterale Substanz als Natriumsalz vorliegt, Natriumbelastung, ansonsten Magendruck und Brechreiz.
Fusidinsäure
PharmakologieAntibakteriell Fusidinsäurewirksames Steroid. Streptokokken werden nicht so gut erfasst, sehr gut hingegen Staphylokokken (auch Penicillinasebildner und oxacillinresistente Stämme), ebenso multiresistente Enterokokken (E. faecium). Fusidinsäure ist lipophil, wird enteral resorbiert und mit einer HWZ um 4–6 h vorwiegend über die Galle ausgeschieden. Gute Penetration ins Gewebe, auch in den Knochen. In Deutschland nur zur lokalen Therapie im Handel, andere Zubereitungsformen können aus dem Ausland bezogen werden.
IndikationenSchwere Staphylokokkeninfektionen, v. a. bei Penicillinallergie, Osteomyelitis.
Spezielle UAWMagenschmerzen, Brechreiz.
Glycylcycline (Tigecyclin)
PharmakologieTigecyclinTigecyclinGlycylcykline ist das einzige therapeutisch verfügbare Antibiotikum dieser Gruppe; das Tetrazyklinderivat hemmt die bakterielle Proteinbiosynthese und wirkt gegen ein breites Spektrum von Erregern, u. a. MRSA und vancomycinresistente E.-faecalis-Stämme (VRE). Eine ähnlich hohe Aktivität besteht gegen gramnegative Erreger wie E. coli. Die Wirkung ist unabhängig davon, ob die Erreger Betalactamasen (sog. ESBL) bilden oder nicht. Tigecyclin besitzt eine variable Aktivität gegen Acinetobacter spp. und Proteus-Arten, P. aeruginosa ist resistent.
Die maximalen Plasmakonzentrationen liegen bei 0,6 mg/L, die AUC-Werte bei etwa 4 mg/L × h. Die Gewebegängigkeit ist gut (Verteilungsvolumen: ca. 600 l), 70–90 % sind an Plasmaproteine gebunden. Anreicherung in neutrophilen Granulozyten; die Konzentrationen sind intrazellulär etwa 20- bis 30-fach höher als in der extrazellulären Flüssigkeit. Die Elimination erfolgt mit einer HWZ von ca. 40 h überwiegend mit den Fäzes, im Urin werden etwa 30 % ausgeschieden. Ein geringer Teil wird glukuronidiert. Eine Einschränkung der Nierenfunktion hat keinen relevanten Einfluss auf die Pharmakokinetik, bei reduzierter Leberfunktion ist die Elimination verzögert.
IndikationenKomplizierte Haut- und Weichgewebsinfektionen und komplizierte intraabdominelle Infektionen.
INN Handelsname Dosierung
Tigecyclin Tygacil® i. v. 2 × 50 mg/d (initial: 1 × 100 mg) i. v.
Spezielle UAWGastrointestinale Nebenwirkungen wie ÜbelkeitÜbelkeitdurch Tigecyclin und Erbrechen sind relativ häufig, Hautreaktionen selten.
Glykopeptidantibiotika
PharmakologieGlykopeptidantibiotikaGlykopeptidantibiotika erfassen aerobe und anaerobe grampositive Bakterien. VISA (Vancomycin-intermediär-sensible S.-aureus-Stämme) und VRSA (Vancomycin-resistente Stämme) sowie resistente E.-faecalis- und E.-faecium-Stämme (VRE) stellen ein zunehmendes Problem dar. Die Resistenzen gelten nicht strikt für alle Glykopeptide parallel, Oritavancin ist z. B. aktiv gegen VanA-VRE. Glykopeptide werden fast ausschließlich in unveränderter Form renal eliminiert. Folgende HWZ wurden ermittelt: Vancomycin etwa 6 h, Telavancin etwa 8 h, Teicoplanin etwa 70 h. Die neueren Glykopeptide werden sehr langsam eliminiert. Die HWZ liegen bei 245 h (Oritavancin) bzw. bei 346 h (Dalbavancin).
IndikationenVancomycin und Teicoplanin sind für diverse Infektionen durch grampositive Kokken, v. a. MRSA, einschließlich der Endokarditis, und bei nosokomialer Pneumonie zugelassen. Die Zulassung von Telavancin ist auf schwere Pneumonien (nosokomial, beatmungsassoziiert) beschränkt; ein spezieller „Leitfaden für medizinisches Fachpersonal“ zum sicheren Umgang mit dem Antibiotikum wurde publiziert (www.bfarm.de). Dalbavancin und Oritavancin sind nur zur Behandlung von komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen zugelassen. Bei der Therapie neutropenischer Patienten wird eine Kombination von Antibiotika, die überwiegend gegen gramnegative Keime wirken (z. B. Ceftazidim, Ciprofloxacin), mit Vancomycin/Teicoplanin empfohlen. Vancomycin oder Teicoplanin wirken nach oraler (!) Gabe bei der durch Clostridium difficile hervorgerufenen pseudomembranösen Kolitis, die nach Antibiotikatherapie auftreten kann.DalbavancinOritavancinTeicoplaninTelavancinVancomycin
INN Handelsname Dosierung
Dalbavancin Xydalba® 1 × 1 g, nach 1 Woche: 1 × 0,5 g
Oritavancin Orbactiv® 1 × 1,2 g (Einmaltherapie)
Teicoplanin Targocid® Teicoplanin:
1. Tag: 15 mg/kg KG, dann 1 × 6 mg/d i. v. oder i. m.;
p.o.: 2 × 0,1–0,2 g/d (bei pseudomembranöser Kolitis)
Telavancin Vibativ 1 × 10 mg/kg
Vancomycin Vancomycin® Vancomycin 2 × 1 g i. v., langsam infundieren, 1 g/60 min mittels Infusionspumpe!
Vancomycin Entercaps® p .o.: 4 × 1 Kps./d zu 250 mg (nur bei pseudomembranöser Kolitis)
Spezielle UAWBei hohen Dosierungen Oto- und NephrotoxizitätNephrotoxizitätGlykopeptidantibiotikaOtotoxizitätGlykopeptidantibiotika (außer: Dalbavancin, Oritavancin). Bei rascher i. v. Gabe vor allem von Vancomycin kann es zu einem „Red-Man-Syndrom“ (Hautrötung am ganzen Körper) kommen, daher nur langsame Infusion von 1 g über mindestens 1 Red-Man-Syndrom, durch GlykopeptidantibiotikaStunde. Unter Telavancin kann die QTc-Zeit verlängert sein. Es ist wegen seiner teratogenen Wirkung im Tierexperiment in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Lipopeptide (Daptomycin)
PharmakologieDaptomycinDaptomycinLipopeptide ist ein zyklisches Lipopeptid. Es bindet an die Zytoplasmamembran und wirkt bakterizid. Hohe In-vitro-Aktivität gegen grampositive Bakterien. Es ist auch gegen multiresistente grampositive Erreger wie MRSA, VRE und linezolidresistente Erreger aktiv. In vitro besteht eine hohe Aktivität gegen Pneumokokken; im klinischen Versuch war die Wirksamkeit bei Pneumonie allerdings unzureichend, weil es durch Sufactant in der Lunge inaktiviert wird.
Daptomycin wird i. v. verabreicht. Ab dem 3. Tag liegen „Steady-State“-Konzentrationen vor. HWZ: 8–9 h. Verteilungsvolumen: 0,1 l/kg. Die Liquorkonzentrationen sind niedrig. Die Elimination erfolgt vorwiegend unverändert renal.
IndikationenKomplizierte Haut- und Weichgewebsinfektionen, rechtsseitige infektiöse Endokarditis aufgrund von S. aureus.
INN Handelsname Dosierung
Daptomycin Cubicin® i. v. 1 × 4–6 mg/kg/d i. v.
Spezielle UAWMyopathie. Während der Therapie kann es zu erhöhten Kreatinphosphokinase-(CK-)Werten kommen. Eine Kontrolle der CK-Werte einmal pro Woche wird empfohlen. Andere Arzneimittel, die eine Myopathie auslösen können (z. B. Statine), sollten vorübergehend abgesetztMyopathiedurch Lipopeptide werden.
Makrolide
PharmakologieZu den MakrolidenMakrolide im engeren Sinne gehören neben Erythromycin Clarithromycin und Roxithromycin. Azithromycin lässt sich davon abgrenzen, da es eine etwas andere Grundstruktur aufweist (ein sog. Azalid).
Makrolide sind wirksam gegen grampositive Keime, Helicobacter pylori, Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien und Legionellen. Zunehmende Resistenz besteht bei betahämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (10 %), S. aureus (20 %) und insbesondere Pneumokokken (bis zu 30 %, Berichte über Therapieversager liegen vor). Die Wirkung gegen H. influenzae ist klinisch oft unzureichend. Die Bioverfügbarkeit der Makrolide liegt bei ca. 50 %.
AzithromycinAzithromycinClarithromycinErythromycinRoxithromycin (Bioverfügbarkeit 40 %), Clarithromycin (50–60 %) und Roxithromycin (75–80 %) haben bei gleichem Wirkungsspektrum wie Erythromycin längere Halbwertszeiten und können daher seltener und niedriger dosiert gegeben werden, was Verträglichkeit und Therapietreue positiv beeinflusst.
TelithromycinTelithromycin ist als einzige Substanz aus der Reihe der Ketolide (Makrolidderivate) in vitro auch gegen makrolidresistente Erreger (v. a. Pneumokokken) wirksam. Es ist in Deutschland nicht mehr im Handel.
IndikationenEinsatz bei Unverträglichkeit von Penicillinen, Pneumonie durch atypische Erreger (Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen), Kombinationstherapie mit Betalaktamen bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie und zur Eradikationstherapie von Helicobacter pylori (z. B. Clarithromycin in Kombination mit Metronidazol und Omeprazol).
INN Handelsname Dosierung
Azithromycin Zithromax® 1 × tgl. 500 mg für 3 Tage oral
Clarithromycin Klacid® 2 × tgl. 250–500 mg oral oder i. v.
Erythromycin Erycinum®, Erythrocin® 3–4 × tgl. 500 (–1.000) mg oral oder i. v.
Roxithromycin Rulid® 2 × tgl. 150 mg bzw. 1 × tgl. 300 mg oral
Spezielle UAWGastrointestinale Reaktionen, die teilweise durch Stimulation der Motilinrezeptoren hervorgerufen werden, gehören zu den häufigsten Nebenwirkungen. Ventrikuläre Tachykardien und Arrhythmien. Bei Patienten mit angeborener oder erworbener QT-Verlängerung, mit klinisch relevanter Bradykardie und Herzrhythmusstörungen (z. B. schwere Herzinsuffizienz) oder Störungen des Elektrolythaushalts (besonders Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) sind Herzrhythmusstörungendurch MakrolideMakrolide kontraindiziert.
Da Infusionslösungen der Makrolide lokal inflammatorisch wirken können, müssen die von den Herstellerfirmen gegebenen Richtlinien bei parenteraler Gabe streng beachtet werden.
Interaktionen

Wichtig

Makrolide sind potente Hemmstoffe des Cytochroms CYP3A4 (Ausnahme: das Azalid Azithromycin). Zahlreiche Interaktionen mit vielen Arzneistoffen sind bekannt. Wichtig ist die Interaktion mit anderen QT-Intervall-verlängernden Substanzen. Wegen der Gefahr schwerer ventrikulärer Arrhythmien (torsade de pointes) torsade de pointesmedikamenteninduzierteist z. B. die Kombination mit Antiarrhythmika, einigen Neuroleptika und Terfenadin kontraindiziert.

Metronidazol
PharmakologieEs wirkt gegenMetronidazol Protozoen (Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis) und bakterizid gegen Anaerobier. Es wird oral gut resorbiert, kann aber auch i. v. gegeben werden und wird mit einer HWZ von ca. 8 h renal, teils metabolisiert, teils unverändert ausgeschieden. Bei terminaler Niereninsuffizienz Dosis reduzieren.
IndikationenAmöbiasis, Trichomoniasis, nachgewiesene oder vermutete Anaerobierinfektionen (intraabdominelle Infektionen, Puerperalsepsis u. a., immer in Kombination mit Antibiotika, die gegen aerobe Bakterien wirken). Metronidazol kann zusammen mit anderen Antibiotika auch zur Eradikation von Helicobacter angewandt werden (Kap. 17.5.1). Bei pseudomembranöser Kolitis als Monotherapie p. o. oder i. v.
INN Handelsname Dosierung
Metronidazol Clont® (Bei Anaerobierinfektionen) 2–3 × 400 mg/d p. o. oder
3 × 0,5 g/d i. v.
Spezielle UAWAlkoholunverträglichkeit wurde berichtet. Gastrointestinale Beschwerden, NeurotoxizitätNeurotoxizitätMetronidazol (Schwindel, Ataxie), bei längerer Therapie Neuropathien. Neuropathiedurch Metronidazol
Monobactame (Aztreonam)
PharmakologieDas MonobactamMonobactam AztreonamAztreonam wirkt ausschließlich gegen gramnegative Enterobakterien; eine geringe Aktivität besteht auch gegen Pseudomonaden. Nach i. v. Injektion wird Aztreonam mit einer HWZ von 1,5–2 h zu 60–70 % unverändert über die Nieren ausgeschieden. Zubereitungen zur intravenösen Gabe sind in Deutschland nicht mehr im Handel.
Mit Aztreonam-Lysin steht eine spezielle Zubereitung des Monobactams zur Inhalation zur Verfügung, das bei Patienten mit Mukoviszidose angewandt werden kann.
IndikationenSuppressive Behandlung chronischer Lungeninfektionen durch P. aeruginosa bei Patienten mit Mukoviszidose ab einem Alter von 6 Jahren.
INN Handelsnamen Dosierungen
Aztreonam Cayston® 8-stdl. 75 mg per Inhalation mit dem Altera®-Vernebler
Spezielle UAWGute Verträglichkeit wie andere Betalaktamantibiotika. Eine Kreuzallergie zu anderen Betalaktamen besteht im Allgemeinen nicht. Bei inhalativer Anwendung Husten, Hustendurch MonobactameBronchospasmus, Exantheme. Exanthem(e)durch Monobactame
Nitrofurantoin
PharmakologieRascheNitrofurantoin und vollständige Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt, rasche renale Ausscheidung. Es werden hohe Urinspiegel, aber keine therapeutischen Plasmaspiegel erreicht.
IndikationenGeeignet zur gezielten Therapie der Harnwegsinfektionen, v. a. durch MRSA; von zunehmendem Interesse wegen der ansteigenden Resistenzhäufigkeit von Enterobakterien gegen Ampicillin, Co-trimoxazol und Chinolone. In niedriger Dosierung von 50 mg abends vor dem Schlafengehen als Prophylaxe bei hartnäckig rezidivierenden Zystitiden der Frau. Bei Niereninsuffizienz (Plasmakreatinin > 133 µmol/L [> 1,5 mg/dl]) Prophylaxe besser mit Trimethoprim durchführen.
INN Handelsname Dosierung
Nitrofurantoin Furadantin® Als Prophylaxe: abends 50 mg
Therapeutisch: 3 × 100 mg/d
Spezielle UAWPeriphere PolyneuropathiePolyneuropathiedurch Nitrofurantoin, interstitielle Pneumonie.
Oxazolidinone
Pharmakologie LinezolidLinezolidOxazolidinone war im Jahr 2000 das erste therapeutisch verfügbare Arzneimittel dieser Gruppe, seit 2015 steht darüber hinaus TedizolidTedizolid zur Verfügung. Beide können p. o. und i. v. gegeben werden. Oxazolidinone greifen in die Proteinsynthese grampositiver Bakterien ein und sind u. a. gegen MRSA und VRE wirksam. Auch grampositive Anaerobier werden erfasst. Nach oraler Gabe werden beide Wirkstoffe nahezu vollständig resorbiert und mit einer HWZ von 5–7 h (Linezolid) bzw. 11 h (Tedizolid) eliminiert. Bei Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung notwendig. Ein Drittel einer Linezolid-Dosis wird pro Hämodialyse (3 h) entfernt, Tedizolid lässt sich durch Hämodialyse nicht eliminieren.
IndikationenDie beiden Oxazolidinone unterscheiden sich wesentlich in ihren Indikationen: Linezolid: Infektionen mit grampositiven Erregern wie MRSA oder VRE (ambulant erworbene Pneumonie, nosokomiale Pneumonie, Haut- und Weichgewebeinfektionen); Therapiedauer: max. 28 Tage.
Tedizolid: akute Haut- und Weichgewebeinfektionen bei Erwachsenen über 6 Tage.
INN Handelsname Dosierung
Linezolid Zyvoxid® 2 × 600 mg/d p. o. oder i. v.
Tedizolid Sivextro® 1 × 200 mg/d p. o. oder i. v.
Spezielle UAWBeide Oxazolidinone besitzen ein hämatotoxisches Potenzial (Leukopenie, ThrombozytopenieLeukopenie(n)durch OxazolidinoneThrombozytopenie(n)durch Oxazolidinone). Nach Linezolid: OptikusneuritisOptikusneuritisdurch Linezolid (in Einzelfällen nach langfristiger Therapie progredient bis zum Verlust des Sehvermögens!) und periphere NeuropathieNeuropathiedurch Linezolid (bei max. 6-tägiger Anwendung von Tedizolid bisher nicht beobachtet). Gastrointestinale UAW wie DiarrhöDiarrhödurch Oxazolidinone und Übelkeit; Laktatazidose (Linezolid). Laktatazidosedurch LinezolidOxazolidinone hemmen die Monoaminoxidase, Interaktionen mit gleichzeitig gegebenen adrenerg oder serotonerg wirksamen Medikamenten können daher auftreten (Serotonin-Syndrom)Serotonin-Syndromdurch Oxazolidinone. In den Zulassungsstudien verursachte Tedizolid weniger gastrointestinale und hämatologische Nebenwirkungen als Linezolid (geringere Dosis, kürzere Behandlungsdauer).

Wichtig

Die maximale Therapiedauer beträgt 28 Tage (Linezolid) bzw. 6 Tage (Tedizolid). Bei längerer Behandlung muss mit vermehrten unerwünschten Wirkungen gerechnet werden.

Penicilline
PenicillinePenicillin(e) stellen nach wie vor eine sehr wichtige, häufig angewandte Gruppe von Betalaktamantibiotika dar. Die einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich durch ihr antibakterielles Spektrum und ihre pharmakokinetischen Eigenschaften. Dosierung: Tab. 9.5.
Penicillin G
PharmakologieBeiPenicillin G Infektionen mit Erregern des „klassischen“ Penicillin-G-Spektrums (S. pyogenes, nicht penicillinasebildende Staphylokokken, S. pneumoniae und N. meningitidis, Treponema pallidum u. a.) ist Penicillin G auch heute noch effektiv anwendbar. Es kann i. m. und in Dosen bis 30 Mio. IE/d als Dauer- oder wiederholte Kurzinfusion gegeben werden.
IndikationenSyphilis, Therapie und Prophylaxe des akuten rheumatischen Fiebers, Pneumokokkeninfektion, Streptokokkenendokarditis, Erysipel und Neisserien-Meningitis. Benzylpenicillin
INN Handelsname Dosierung
Penicillin G (= Benzylpenicillin) Infectocillin® 3–30 Mio. IE/d
Spezielle UAWBei höheren Dosen und/oder eingeschränkter Nierenfunktion kann es wie bei allen Penicillinen, Cephalosporinen und Carbapenemen zu neurotoxischen Wirkungen wie Verwirrtheit und fokalen bzw. generalisierten KrampfanfällenKrampfanfälledurch Penicillin G kommen. Behandlung: Diazepam i. v.
Penicillin V, Propicillin
PharmakologieSie Penicillin VPropicillinsind als oral verabreichte Präparate bei Infektionen im klassischen Penicillin-G-Spektrum (s. o.) indiziert, wenn nicht – wie z. B. bei der Neisserien-Meningitis – hohe Spiegel benötigt werden. Sie werden zu ca. 50 % resorbiert und mit einer HWZ von 0,5–1 h renal ausgeschieden.
IndikationenInfektionen im HNO-Bereich, von Haut und Wunden. Sie sollten wie alle Penicilline hoch dosiert werden, wobei die obere Grenze lediglich durch die Magenverträglichkeit bestimmt wird.
INN Handelsnamen Dosierungen
Penicillin V Arcasin® u. a. Minimal 8-stdl. 1,2 Mio. IE
Propicillin Baycillin® u. a. 8-stdl. 700 mg = 1 Tbl.
Isoxazolyl-Penicilline (Staphylokokken-Penicilline)
PharmakologieOxacillin und FlucloxacillinStaphylokokken-PenicillineOxacillinFlucloxacillinIsoxazolyl-Penicilline haben im „klassischen Penicillin-G-Spektrum“ im Vergleich zu Penicillin G nur etwa 10 % der Aktivität, gegenüber penicillinasebildenden Staphylokokken jedoch eine 250-mal höhere Aktivität. S.-aureus-Stämme, die gegen die Penicilline dieser Gruppe resistent sind, werden als „MRSA“ (methicillinresistente Staphylococcus aureus) bezeichnet.
IndikationenAusschließlich bei Staphylokokkeninfektionen (nicht MRSA!).

Wichtig

Nur bei nachgewiesenen Erkrankungen durch Staphylokokken einsetzen.

INN Handelsnamen Dosierungen
Oxacillin InfectoStaph® 1,0–2,0 g 6–8-stdl. i. v.
Flucloxacillin Staphylex® 1,0–2,0 g 6–8-stdl. p. o. oder i. v.
Spezielle UAWDosisabhängige Neurotoxizität, NeurotoxizitätIsoxazolyl-PenicillineHepatotoxizitätHepatotoxizitätIsoxazolyl-Penicilline und KnochenmarkdepressionKnochenmarkdepressiondurch Isoxazolyl-Penicilline. Für Flucloxacillin werden hepatotoxische Wirkungen mit einer Häufigkeit von 1:11.000 bzw. 1:30.000 angegeben. Diese können mehrere Wochen nach Beendigung der Therapie auftreten.
Aminopenicilline
PharmakologieAminopenicillineAminopenicilline sind im klassischen Penicillin-G-Spektrum etwas schwächer wirksam als Penicillin G, erfassen aber zusätzlich eine große Zahl gramnegativer Keime. Gegen empfindliche E. faecalis (Enterokokken) sind die Aminopenicilline Mittel der Wahl.
Ampicillin wirdAmpicillinSultamicillinAmoxicillin nach oraler Gabe nur zu ca. 35 % resorbiert und sollte heute p. o. nicht mehr verwendet werden. Aus dem „prodrug“ Sultamicillin (Unacid PD oral®) wird bei der Resorption Ampicillin freigesetzt, die Bioverfügbarkeit ist deutlich verbessert. Amoxicillin unterscheidet sich bzgl. der antibakteriellen Aktivität nicht von Ampicillin, wird aber etwa doppelt so gut resorbiert. Die Elimination erfolgt bei allen Aminopenicillinen renal mit einer HWZ von ca. 1 h.
IndikationenAmpicillin/Amoxicillin wurden früher häufig bei Harnwegsinfektionen verordnet, heute sind sie wegen sehr hoher Resistenzquoten der wichtigsten Erreger (z. B. E. coli, Proteus) bei dieser Indikation nicht mehr geeignet. Wichtige Indikationen sind Infektionen der Atemwege (Sinusitis, Otitis media, purulente Bronchitis, Pneumonie), Enterokokkenendokarditis, Listeriose u. a. Zum übrigen Indikationsbereich Tab. 9.2.
INN Handelsnamen Dosierungen
Amoxicillin Diverse Generika Minimal 8-stdl. 750 mg bis 1 g p. o.
Ampicillin Diverse Generika Minimal 8-stdl. 1 g i. v.
Spezielle UAWBei 5–15 % der Patienten kann ein morbilliformes ExanthemExanthem(e)durch Aminopenicilline ungeklärter Pathogenese auftreten, das von einer „echten“ Penicillinallergie zu unterscheiden ist. Patienten mit Virusinfektionen, v. a. einer Mononukleose, entwickeln besonders oft ein derartiges Exanthem. Es ist falsch, Patienten nach einem solchen Exanthem als „Penicillinallergiker“ zu bezeichnen und von weiterer, evtl. lebensrettender Penicillintherapie auszuschließen. Durch Intrakutantests und Antikörperbestimmungen sollte abgeklärt werden, ob tatsächlich eine Penicillinallergie vorliegt oder das beschriebene weit häufigere (harmlose) Exanthem. Eine Behandlung des Exanthems ist mit Antihistaminika und Kortison möglich, oft aber überflüssig.
Penicilline mit Pseudomonaswirkung
PharmakologieMezlocillin und Piperacillin Penicillin(e)mit PseudomonaswirkungbesitzenMezlocillinPiperacillin eine hohe antibakterielle Aktivität gegen ein breites Spektrum grampositiver und gramnegativer Bakterien. Piperacillin besitzt eine höhere Aktivität gegen P. aeruginosa. Sie werden kaum metabolisiert und mit einer HWZ von 50–80 min renal ausgeschieden. Durch Kombination mit einem Betalactamase-Inhibitor (z. B. Sulbactam oder Tazobactam, s. u.) kann ihr Spektrum gegen penicillinresistente Staphylokokken erweitert werden, auch manche ampicillinresistente gramnegative Bakterien wie E. coli werden erfasst.
INN Handelsnamen Dosierungen
Mezlocillin Mezlocillin Carino® 3 × 2 g/d i. v., maximal 4 × 5 g/d i. v.
Piperacillin Piperacillin Fresenius® 3 × 2–4 g/d i. v.
Spezielle UAW Bei überhöhten Spiegeln, z. B. bei Patienten mit Niereninsuffizienz und/oder sehr hohen Dosierungen, kann es zu Störungen der Hämostase, neurotoxischen Symptomen, Blutbildveränderungen und Verstärkung der Kaliurese kommen.
Penicilline + Betalactamase-Inhibitoren
Als Penicillin(e)und Betalactamase-InhibitorenBetalactamase-InhibitorenBetalactamase-Inhibitoren stehen Clavulansäure, Sulbactam und Tazobactam zur Verfügung. Sie können einerseits größere Mengen von Betalactamasen binden und inaktivieren, andererseits induzieren sie Betalactamasen. Die in den letzten Jahren v. a. im Krankenhaus vermehrt nachgewiesenen Betalactamasen mit erweitertem Spektrum (ESBL) werden von den Inhibitoren unzureichend erfasst. Es sind fixe Kombinationen im Handel (z. B. Piperacillin plus Tazobactam [Tazobac®]), es können aber auch verschiedene Betalaktamantibiotika mit Sulbactam (als Monosubstanz im Handel [Combactam®]) kombiniert werden.
INN Handelsnamen Dosierungen
Amoxicillin +
Clavulansäure
Generika 2–3 × 0,875 g Amoxicillin +
0,125 g Clavulansäure
Piperacillin +
Tazobactam
Generika 3 × 4 g Piperacillin +
0,5 g Tazobactam
Ampicillin +
Sulbactam
Generika 4 × 2 g Ampicillin +
1 g Sulbactam
Sultamicillin (Ester aus Sulbactam und Ampicillin) Generika 2 × 0,375–0,75 g Sultamicillin
Rifaximin
PharmakologieRifaximinRifaximin ist ein halbsynthetisches Rifamycin-Derivat, es hemmt die bakterielle RNA-Synthese. Nach oraler Gabe werden weniger als 0,4 % einer oral verabreichten Dosis resorbiert; die maximalen Plasmakonzentrationen liegen bei ca. 0,004 mg/L. Im Stuhl werden hohe Konzentrationen erreicht.
Indikationen, DosierungTherapie der durch nichtinvasive enteropathogene Bakterien verursachten Reisediarrhö bei Erwachsenen. Das Präparat ist nicht indiziert bei Patienten mit klinischen Zeichen einer invasiven Enteritis wie z. B. bei Fieber oder blutigem Stuhl. In höherer Dosierung (2 × 550 mg/d) ist es auch zur „Verminderung des Wiederauftretens von Episoden einer manifesten hepatischen Enzephalopathie“ zugelassen.
INN Handelsnamen Dosierungen
Rifaximin Xifaxan® 3 × 1 Filmtablette (200 g), max. 2 × 2 Filmtabletten
Unerwünschte WirkungenRifaximin war in den klinischen Zulassungsstudien gut verträglich. Art und Häufigkeit der unerwünschten Ereignisse waren ähnlich wie bei Placebogabe. Trotz der geringen Bioverfügbarkeit kann Rifaximin zu einer rötlichen Verfärbung des Urins führen.
Sulfonamide
Die Monotherapie mit SulfonamidenSulfonamide ist heute obsolet. Sie werden fast ausschließlich in Kombination mit Trimethoprim (= Co-trimoxazol) oder Pyrimethamin angewandt (Kap. 9.1.3.23).
Tetrazykline
PharmakologieDie einzelnen TetrazyklineTetrazyklin(e) zeigen weitgehend gleiche antibakterielle Eigenschaften. Bei Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien, Brucellen, Borrelien, H. influenzae und M. catarrhalis sind Resistenzen nicht bekannt oder selten. Teilweise hohe Resistenzraten bei Pneumokokken (15 %), E. coli (30 %) und anderen Erregern wie Staphylokokken. Tetrazykline sind auch gegen Plasmodien wirksam. Den rasch ausgeschiedenen und relativ schlecht resorbierbaren „klassischen“ Tetrazyklinen ist DoxycyclinDoxycyclinMinocyclin vorzuziehen. Es wird wesentlich besser resorbiert und mit einer langen HWZ von 16–20 h ausgeschieden. Minocyclin ist bakteriologisch und pharmakokinetisch etwa gleichwertig, jedoch lipophil und liquorgängig und verursacht mehr zerebrale Nebenwirkungen, z. B. Schwindel.
IndikationenMykoplasmen- oder Chlamydienpneumonie, Fleckfieber, Brucellose, Borreliose. Auch bei akuter Exazerbation einer chronischen Bronchitis und unkomplizierten ambulant erworbenen Pneumonien stellen sie (je nach lokaler Resistenzsituation der Pneumokokken!) eine therapeutische Alternative dar. Unter dem Handelsnamen PYLERA®, steht ein Kombinationspräparat aus Tetrazyklin-Hydrochlorid (125 mg), Metronidazol (125 mg) und einem Bismutsalz zur Eradikation von Helicobacter pylori zur Verfügung. Bei Versagen der Dreifachtherapie werden viermal täglich drei Kapseln zusammen mit einem Protonenpumpeninhibitor genommen („Vierfachtherapie“; Kap. 17.5.1).
INN Handelsnamen Dosierungen
Doxycyclin Diverse Generika 200 mg/d
Minocyclin Diverse Generika 2 × 100 mg/d
Spezielle UAWDa Tetrazykline bei Kindern zu Gelbfärbung und Strukturschäden der Zähne führen können, sollten sie in der Gravidität und bis zum 6. Lebensjahr nicht angewendet werden.
Bei längerer Anwendung von Minocyclin: Hautverfärbungen an zuvor entzündlich veränderten Stellen (z. B. Akne-Pusteln).
Trimethoprim und Sulfamethoxazol (Co-trimoxazol)
PharmakologieSulfamethoxazolSulfamethoxazolCo-trimoxazolSulfamethoxazolund TrimethoprimTrimethoprimund Sulfamethoxazol und TrimethoprimTrimethoprim hemmen die bakterielle Folsäuresynthese in zwei verschiedenen Stadien. Eine Folge dieser „sequenziellen Doppelblockade“ kann ein synergistischer Effekt sein. Die Kombination erfasst ein breites Spektrum grampositiver und gramnegativer Keime und in hohen Konzentrationen auch Pneumocystis jiroveci.
Die enterale Resorption beider Stoffe ist sehr gut, die HWZ mit jeweils ca. 11 h nahezu identisch.
IndikationenHarnwegsinfektionen. Bei HIV-Patienten ist es in hoher Dosierung das Standardtherapeutikum bei der Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, in niedrigerer Dosierung wird es zur Prophylaxe dieser Erkrankung eingesetzt. Co-trimoxazol (2 × 4 Tbl.) kann in Kombination mit Rifampicin (2 × 450–600 mg) bei Infektionen durch MRSA angewandt werden.
Die Monotherapie mit Trimethoprim ist TrimethoprimMonotherapiebei Harnwegsinfektionen ebenso erfolgreich wie die Therapie mit Kombinationspräparaten; allerdings muss mit rascherer Resistenzentwicklung gerechnet werden.
Kombinationspräparate
INN Handelsname Dosierung
Co-trimoxazol Diverse Generika 12-stdl. 2 Tbl. oder 2 Amp. zu 80 mg Trimethoprim und 400 mg Sulfamethoxazol
Trimethoprim-Monopräparate
INN Handelsname Dosierung
Trimethoprim Infectotrimet® 2 × 2 Tbl. zu 100 mg
Spezielle UAWGastrointestinale Symptome; allergische Reaktionen (Haut); Störungen der Blutbildung; Erhöhung des Plasmakaliums durch Trimethoprim-Komponente.

Wichtig

Keine Kombination mit kaliumsparenden Diuretika oder ACE-Hemmern!

Antituberkulotische Therapie

Epidemiologische Situation der Tuberkulose (Deutschland)Im JahrTuberkuloseTherapieTherapieantituberkulotische 2015 wurden insgesamt 5.865 Tuberkulosen registriert, was einer Inzidenz von 7,3 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner entspricht. Die Fallzahlen liegen um 29 % höher als im Vorjahr (2014: 4.533 Erkrankungen; Inzidenz: 5,6) und sind somit deutlich angestiegen. Vergleichbar hohe Fallzahlen wurden zuletzt im Jahr 2005 (6.030 Erkrankungen) registriert. Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) schreibt eine Meldepflicht für alle Fälle (nicht nur die offenen!) von aktiver bzw. behandlungsbedürftiger Tuberkulose vor.
Ätiologie und PathogeneseDie Erkrankung wird durch eine Infektion mit M.-tuberculosis-Komplex hervorgerufen. Die Übertragung erfolgt als Tröpfcheninfektion durch Offentuberkulose-Patienten (Sprechen, Husten, Niesen). Etwa 6 Wochen nach der Infektion tritt die TuberkulinreaktionTuberkulinreaktion auf (sog. positive Tuberkulinreaktion). Ca. 5–10 % der Infizierten erkranken später an Tuberkulose. Die Erkrankung kann sich kontinuierlich an den Primärinfekt anschließen, sie kann aber auch erst Jahre bis Jahrzehnte später auftreten. Eine erneute Ansteckung bei bereits vorhandener Tuberkulinreaktion (sog. Superinfektion) ist selten. Sie kommt bei massiver Exposition oder bei beeinträchtigter Immunsituation vor.
Klinik: Leitsymptome und -befundeNachlassen der allgemeinen Leistungsfähigkeit, ständige MüdigkeitMüdigkeitTuberkulose, AppetitlosigkeitAppetitlosigkeitTuberkulose, GewichtsabnahmeGewichtsabnahmeTuberkulose. HustenHustenTuberkulose und AuswurfAuswurfTuberkulose, NachtschweißNachtschweiß, Tuberkulose sowie subfebrile TemperaturenTemperaturen, subfebrile, Tuberkulose sind die Symptome der fortgeschrittenen Tuberkulose, die jedoch auch bei nichttuberkulösen Erkrankungen beobachtet werden. Im Initialstadium treten oft nur diskrete Symptome auf wie Reizhusten und leichter pleuraler ThoraxschmerzThoraxschmerzpleuraler, Tuberkulose, die nicht selten als Zeichen einer Grippe gedeutet werden. Oft besteht selbst bei fortgeschrittener Tuberkulose weitgehende Beschwerdefreiheit.
Diagnostische HinweiseWesentlich ist es, auch bei abnehmender Prävalenz die Tuberkulose in differenzialdiagnostische Überlegungen mit einzubeziehen.
Risikogruppen sind PersonenTuberkuloseRisikogruppen mit inaktiven Lungenherden, Exponierte und familiär Belastete, Bewohner von Altersheimen, Personen in schlechten Wohn- und sozialen Verhältnissen, Alkoholiker, Diabetiker, Patienten mit Niereninsuffizienz, HIV-Infizierte, Insassen von Justizvollzugsanstalten, Patienten unter längerer höher dosierter Kortikoidtherapie, wenn bei ihnen ältere, gröbere tuberkulöse Herdbildungen vorhanden sind, und Menschen aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz (Asylbewerber, ausländische Arbeitnehmer).
Wichtige diagnostische Hilfsmittel sind die Tuberkulinprobe Tuberkulinprobeund neuerdings Interferontests. Für differenzialdiagnostische Erwägungen ist in jedem Fall eine Intrakutan-Testung nach Mantoux bis zu 10 TE erforderlich. Erst eine fehlende Reaktion auch auf diesen Test schließt im Allgemeinen eine Tuberkulose aus. Bei einem positiven Ergebnis ist durch den Nachweis von Tuberkulosebakterien (mikroskopisch, Kultur, PCR) der sichere Beweis für die tuberkulöse Ätiologie eines Befunds anzustreben. Eine positive Tuberkulinprobe allein besagt nur, dass in dem betroffenen Organismus irgendwann eine tuberkulöse Erstinfektion abgelaufen ist. Bei an AIDS Erkrankten kann die Tuberkulinreaktion fehlen, aber auch vorhanden sein; bei HIV-Infizierten kann die Tuberkulose die erste Manifestation einer AIDS-Erkrankung sein. Sputen, Kehlkopfabstriche, Urin und Punktate sind zumindest bei Krankheitsbeginn mehrfach zu untersuchen. Bei negativem mikrobiologischem Befund sollte fiberbronchoskopisch gezielt Bronchialsekret aus den entsprechenden Lappen- oder Segmentbronchien zur mikrobiologischen Untersuchung abgesaugt werden. In gleicher Sitzung können ggf. transbronchiale Zangenbiopsien zur histologischen Untersuchung entnommen werden. Die radiologische Untersuchung kann eine Lungentuberkulose nur wahrscheinlich machen, allein der Erregernachweis sichert die Diagnose! Beim Nachweis von Tuberkulosebakterien ist unbedingt zu deren näheren Differenzierung eine Kultur mit Resistenzbestimmung anzulegen.
DifferenzialdiagnoseUnspezifische pneumonische Infiltrate, „zerfallende Rundherde“ (peripheres Bronchialkarzinom, einschmelzender Lungeninfarkt, Lungenabszess, Granulomatose mit Polyangiitis), anorganische Pneumokoniosen und Sarkoidose.

Prophylaxe

Prophylaxe und Früherkennung
AusschaltungTuberkuloseProphylaxe der Infektionsquellen durch Umgebungsuntersuchungen, Chemotherapie und Isolierung, individuelle Tuberkulintestungen, ggf. gezielte Röntgenuntersuchungen.
Chemoprophylaxe
Unter ChemoprophylaxeTuberkuloseChemoprophylaxe versteht man eine antituberkulöse Chemotherapie bei fehlender Tuberkulinreaktion während oder nach Exposition gegenüber Offentuberkulösen. Eine Indikation zur Chemoprophylaxe besteht in Mitteleuropa i. d. R. nicht. Es empfiehlt sich vielmehr, in solchen Fällen Tuberkulinproben bis zu 2 Monate nach Beendigung der Exposition durchzuführen. Bei Tuberkulinkonversion wäre dann eine präventive Chemotherapie anzuschließen (Kap. 9.2.1.3). Eine Ausnahme können HIV-positive Patienten sein, bei denen eine Tuberkulinreaktion fraglich ist und die Gefahr einer Primärinfektion mit rasch nachfolgender Generalisation besteht.
Präventive Chemotherapie
Unter präventiver ChemotherapieChemotherapiepräventive, TuberkuloseTuberkuloseChemotherapie, präventive versteht man eine antituberkulöse Chemotherapie bei Tuberkulinpositiven, bei denen die Tuberkulinkonversion innerhalb der letzten 12 Monate eingetreten ist, oder bei zurückliegender Infektion mit groben Restherden.
Indikation: positive Tuberkulinreaktion bei nicht BCG-geimpften Säuglingen und Kleinkindern bis zum Ende des 2. Lebensjahrs, nachgewiesene Tuberkulinkonversion (negativ → positiv) mit sehr starker Tuberkulinreaktion (Infiltrat > 16 mm, Blasenbildung, Ulzeration) in allen Altersklassen; bei konsumierenden Krankheiten und bei längerer Behandlung mit Kortikosteroiden, Immunsuppressiva und Zytostatika, wenn gleichzeitig gröbere tuberkulöse Herde vorhanden sind; zur Rezidivprophylaxe bei unvorbehandelten oder inadäquat vorbehandelten, früher behandlungsbedürftig gewesenen Tuberkulosen, z. B. bei Gravidität und großen Operationen. Auch bei BCG-geimpften Kindern und Jugendlichen, die häuslichen Kontakt mit einem im Direktpräparat offenen Patienten haben oder hatten, ist eine Chemoprävention erforderlich, da ein Impfschutz durch BCG unsicher ist.
Medikamente
Chemoprävention und -prophylaxe sind die einzigen Situationen, in denen eine isolierte Gabe von INH vertreten werden kann. Die Dosis beträgt einmal 300 mg/d. Muss Isoniazid-Resistenz angenommen werden (Bakterien der Infektionsquelle!), steht als Ausweichmittel in erster Linie Rifampicin oder evtl. Ethambutol zur Verfügung.
Die Chemoprophylaxe (Kap. 9.2.1.2) erfolgt für die Dauer der Exposition und in den daran anschließenden 3 Monaten. Bei Tuberkulinkonversion ist zusätzlich eine weitere präventive Chemotherapie von 3 Monaten Dauer erforderlich. Die Chemoprävention wird 6 Monate lang durchgeführt.

Therapie

Medikamentöse Therapie
VorbemerkungenDas PrinzipTuberkuloseTherapieTuberkuloseTerapiemedikamentöse der antituberkulotischen Chemotherapie ist für die Lungentuberkulose und für alle anderen Organtuberkulosen gleich. Bei offener Lungentuberkulose ist bei korrekt durchgeführter Therapie spätestens im 2. Behandlungsmonat ein negativer bakteriologischer Befund des Sputums zu erwarten. Nicht oder nicht mehr ansteckungsfähige Patienten können, wenn keine gravierenden Krankheitssymptome bestehen, ihrer gewohnten beruflichen Tätigkeit unter ambulanter Chemotherapie nachgehen. Ruhe- und Klimatherapie haben ihre Bedeutung verloren.
BehandlungsgrundsätzeZiel der Chemotherapie ist die Vernichtung der Tuberkuloseerreger in möglichst kurzer Zeit bei gleichzeitiger Verhinderung einer Resistenzentwicklung. Die zur Verfügung stehenden Mittel besitzen unterschiedliche Wirkungsmechanismen. Man unterscheidet bakteriostatisch wirksame Substanzen, die eine reversible Hemmung der Bakterienvermehrung bewirken, und bakterizid wirkende Substanzen, die die Bakterien irreversibel schädigen. In Abhängigkeit von Konzentration und Einwirkungsdauer gibt es zwischen Bakteriostase und Bakterizidie fließende Übergänge. Schließlich gibt es noch sterilisierend wirkende Substanzen, die auch gegen Keime mit eingeschränktem Stoffwechsel wirksam sind. Da die Bakterienpopulationen bei Tuberkulose aus verschiedenen Fraktionen bestehen, die sich gegen Chemotherapeutika unterschiedlich verhalten, muss immer eine Kombination mit mehreren Antituberkulotika gegeben werden.
Als StandardregimeTuberkuloseStandardregime gilt heute eine Initialbehandlung von 2 Monaten Dauer (mittels einer Vierfachkombination) mit anschließender Stabilisierungsbehandlung von 4 Monaten Dauer (mit einer Zweifachkombination), also eine insgesamt 6-monatige antituberkulotische Chemotherapie. Vor Beginn der Therapie ist bei OffentuberkulösenTuberkuloseoffene unter den im deutschsprachigen Raum gegebenen technischen Möglichkeiten immer eine Kultur mit Resistenzprüfung anzulegen. Eine initiale Resistenz gegen INH liegt bei der deutschen Bevölkerung zurzeit um 8 %, gegenüber RMP um 3 %. Bei Patienten aus Ländern mit hoher Tuberkuloseprävalenz (Südosteuropa, Nachfolgestaaten der Sowjetunion, Asien, Afrika) liegen die Resistenzraten z. T. erheblich höher. Gegebenenfalls müssen die Medikamente entsprechend dem Ergebnis der Resistenzprüfung angepasst werden. Eine initiale simultane Multiresistenz (MDR) gegen die wichtigsten Antituberkulotika INH und RMP findet sich in der deutschen Bevölkerung zurzeit bei 2,0 %. Wenn klinischer Befund und äußere Umstände es erlauben (Ansteckungsfähigkeit, soziales Umfeld), kann die Behandlung ambulant erfolgen.
BehandlungsfehlerUrsachen für Misserfolge sind am häufigsten schlechte Mitarbeit der Patienten, Beginn mit einer Zweifach- oder Monotherapie, unkontrollierte Einnahme, falsche Kombination oder zu niedrige Dosierung der Medikamente, zu kurze Behandlungsdauer, mangelhafte persönliche Führung durch den Arzt, Überschätzung der UAW, Alkoholabusus und schwere Begleitkrankheiten. Irreversible Schäden können durch nicht ausreichende Kontrollen der UAW auftreten.
Antituberkulotika
VorbemerkungenIsoniazidAntituberkulotika und Rifampicin sind in Kombination mit Pyrazinamid die wichtigsten Antituberkulotika. Streptomycin und Ethambutol sowie Protionamid können unter bestimmten Indikationen die Therapie sinnvoll ergänzen (Tab. 9.10). Diese Substanzen werden wegen ihrer hohen antimykobakteriellen Aktivität auch als „Basismedikamente“ zusammengefasst. Mit Ausnahme von Ethambutol haben sie bakterizide Potenzen. Aus diesem Grund wurde die früher gebräuchliche Bezeichnung „Tuberkulostatika“ zugunsten der Bezeichnung „Antituberkulotika“ aufgegeben. Die anderen Antituberkulotika sind in der primären Chemotherapie von untergeordneter Bedeutung. Sie kommen für Problemfälle mit multiresistenten Mykobakterien, bei Wiederholungsbehandlung, Unverträglichkeit einzelner Mittel und gravierenden Begleiterkrankungen in Betracht. Hierzu zählen Terizidon, Paraaminosalicylsäure und Amikacin. Chinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin), Linezolid und Makrolide (Clarithromycin, Azithromycin) verfügen über eine gute antituberkulotische Wirkung, sind aber zur Tuberkulosetherapie noch nicht zugelassen. Bei Multiresistenzen ist ihre Anwendung in Erwägung zu ziehen, wobei sich insbesondere Moxifloxacin bewährt hat.
In den letzten Jahren wurden mit BedaquilinBedaquilin (Sirturo®) und DelamanidDelamanid (Deltyba®) seit langem erstmals zwei neue antituberkulotisch wirksame Substanzen für die Kombinationstherapie der multiresistenten Tuberkulose zugelassen. Sie sind indiziert, wenn sonst kein ausreichendes Therapieregime für eine erfolgreiche Behandlung zusammengestellt werden kann. Beide erwiesen sich in klinischen Studien als wirksam. Zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen bei Behandlung mit Bedaquilin zählten Übelkeit, Kopfschmerzen und Knochenschmerzen. Während der Therapie mit Delamanid kam es zu Parästhesien. Beide Wirkstoffe können das QTc-Intervall verlängern (cave: Tachyarrhythmien).
Isoniazid (INH, internationale Kurzbezeichnung H)
Pharmakologie: WegenIsoniazid (INH) seiner bakteriziden Eigenschaften und guten Verträglichkeit ist es das führende Antituberkulotikum. Bei gemeinsamem Einsatz mit RMP und PZA verstärkt es die bakterizid-sterilisierende Wirkung dieser beiden Substanzen. Es besitzt eine gute gastrointestinale Resorption und Gewebediffusion. Durch die genetisch bestimmte Azetylierungskapazität gibt es Langsam- und Schnellinaktivierer (klinisch jedoch ohne Bedeutung).
Dosierung: Tab. 9.11.
UAW sind bei korrekter Dosierung selten (Tab. 9.12): LebertoxizitätHepatotoxizitätIsoniazid, periphere NeuropathienNeuropathieperiphere, durch Isoniazid (vorwiegend bei Überdosierung), AkneAknedurch Isoniazid, ExanthemeExanthem(e)durch Isoniazid, FieberFieberdurch Isoniazid, ArthralgienArthralgiendurch Isoniazid, lupoide ReaktionenReaktion(en)lupoide, durch Isoniazid, LeukopenienLeukopenie(n)durch Isoniazid, selten AgranulozytoseAgranulozytosedurch Isoniazid, vermehrte Blutungsbereitschaft, MikrohämaturieMikrohämaturiedurch Isoniazid. TransaminasenerhöhungenTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch Isoniazid treten speziell in Kombination mit Rifampicin und bei regelmäßigem Alkoholgenuss auf.
Kontraindikationen: Hepatitis, Polyneuritis.
Prophylaktische Maßnahmen: Vitamin B, besonders Vitamin B6.
Toxizitätskontrollen: Blutbild, Harnstatus, Transaminasen bei Behandlungsbeginn wöchentlich, ab der 4.–6. Behandlungswoche monatlich.
Resistenz: Die initiale Resistenz liegt in Deutschland bei 8 %.
Rifampicin (RMP, internationale Kurzbezeichnung R)
Pharmakologie: RMP Rifampicin (RMP)ist die führende sterilisierende Substanz. Es soll möglichst während der ganzen Dauer der antituberkulösen Therapie kombiniert mit INH gegeben werden. Nur RMP besitzt eine sichere Wirkung gegen persistierende ruhende Keime; besonders dann, wenn diese in ihrem Metabolismus kurzfristig aktiv werden, werden sie durch RMP schnell erfasst und vernichtet. Gesamte Tagesdosis vor dem Frühstück verabreichen, da Resorptionsgeschwindigkeit und Blutspiegelhöhe durch vorherige oder gleichzeitige Nahrungsaufnahme reduziert werden. Die Ausscheidung erfolgt in erster Linie über die Leber, durch die Nieren werden nur etwa 10–30 % eliminiert.
Dosierung: Tab. 9.11.
UAW: Am häufigsten sind hepatotoxischeHepatotoxizitätRifampicin Reaktionen, die sich meist in den ersten Therapiewochen als vorübergehende Transaminasenerhöhungen manifestieren.
Wechselwirkungen: Es kann als starker Enzymindikator zu Wechselwirkungen mit folgenden, gleichzeitig angewandten Medikamenten kommen: Antikoagulanzien, Verapamil, orale Kontrazeptiva, Kortikosteroide, Ciclosporin A, Digitalis, Barbiturate, Tolbutamid, Methadon, Dapson, Theophyllin, Ketoconazol, Chinidin und andere. Insbesondere ist darauf zu achten, dass durch RMP die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva herabgesetzt bis aufgehoben werden kann. Ebenso wird die HWZ von Kortikosteroiden, Antikoagulanzien der Kumaringruppe und oralen Antidiabetika vermindert. Eine überwachte Dosisanpassung ist bei diesen Mitteln erforderlich. Bei gleichzeitiger Kortikoidbehandlung wird unter RMP eine Verdoppelung der Kortikoiddosis empfohlen.
Kontraindikation: Hepatitis, erheblicher Leberschaden.
Toxizitätskontrollen: regelmäßiger Leberstatus bei Behandlungsbeginn wöchentlich, ab der 4.–6. Behandlungswoche monatlich. Blutbild und Harnstatus alle 4 Wochen.
Resistenz: Die Resistenzrate in Deutschland wird auf weniger als 3 % geschätzt. Keine Kreuzresistenz.
Streptomycin (SM, internationale Kurzbezeichnung S)
Pharmakologie: WieStreptomycin INH und RMP gehört es zu den wirksamsten Antituberkulotika. Es ist in vitro bakterizid. In vivo wirkt es in neutralem und alkalischem Milieu auf extrazellulär gelegene Erreger mit schneller Teilung. Der Wirkungsbereich erstreckt sich v. a. auf Mykobakterien, aber auch auf gramnegative Bakterien und Kokken. Nach i. m. Gabe werden innerhalb von 1–2 h Spitzenkonzentrationen erreicht. Bei i. v. Gabe ist bei gleichem Effekt die Gefahr toxischer Reaktionen größer. Etwa 50–60 % der Dosis werden innerhalb von 12–24 h mit dem Urin ausgeschieden, nur 2 % werden mit den Fäzes eliminiert. Die Zugabe von Streptomycin zu einer Dreifachkombination aus INH, RMP und PZA in der Initialphase für die Dauer von 2 Monaten ist bei schwerer Lungentuberkulose, bei hämatogenen Streutuberkulosen und ganz besonders bei Verdacht auf INH-Resistenz nützlich.
Dosierung: Tab. 9.11. Wegen der Ototoxizität Gesamtdosis auf 30 g beschränken.
UAW: neurotoxische Wirkungen auf den VIII. Hirnnerv. OtotoxizitätStreptomycinNeurotoxizitätStreptomycin Geringer nephrotoxischer NephrotoxizitätStreptomycinEffekt in Abhängigkeit von der Höhe der Einzeldosis. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Funktion des VIII. Hirnnervs besonders sorgfältig überwachen. Allergische Reaktionen kommen vor.
Kontraindikationen: Niereninsuffizienz, Minderung des Hörvermögens, Schädigung des VIII. Hirnnervs.
Toxizitätskontrollen: vor der Therapie und jeweils nach etwa 20–30 g SM Audiometrie und Vestibularisuntersuchung. Blutbild, Kreatinin und Harnstatus alle 2 Wochen.
Resistenz: Die initiale Resistenzrate in Deutschland wird auf über 7 % geschätzt. Keine Kreuzresistenz.
Pyrazinamid (PZA, internationale Kurzbezeichnung Z)
Pharmakologie: sterilisierende Pyrazinamid (PZA)Wirkung auf M. tuberculosis. Keine Wirkung auf M. bovis. Die Substanz besitzt eine gute Gewebediffusion; sie wirkt sowohl gegen intrazellulär (z. B. in Makrophagen) als auch gegen extrazellulär, in Bereichen akuter Entzündungen gelegene Keime und weist im sauren Milieu eine starke Aktivität auf. PZA ist ferner wirksam auf Keime, die im Bereich von Nekrosen liegen und sich langsam vermehren. Diese Keimpopulation kann nach Konsolidierung der Tuberkulose und Neutralisierung des Gewebe-pHs ihre Aktivität wieder erlangen und Ursache einer Reaktivierung der Tuberkulose sein. Der Einsatz von PZA in der Initialphase der Tuberkulosetherapie senkt daher signifikant die Rezidivhäufigkeit, besonders in der Kombination mit INH und RMP. In der Dreifachkombination bewirkt es gemeinsam mit INH und RMP eine schnelle Negativierung des Auswurfs.
Dosierung: Tab. 9.11. Die PZA-Therapie sollte insgesamt nur 8 (bis 12) Wochen lang durchgeführt werden, da bei längerer Therapiedauer Resistenzen auftreten.
UAW: gastrointestinale Störungen, vorübergehende TransaminasenerhöhungenTransaminasenanstieg/-erhöhungPyrazinamid bei 10–14 % der Patienten, besonders in Kombination mit INH und RMP, Hyperurikämie tubulären HyperurikämiePyrazinamidbei 60–90 % der Patienten, Arthralgien (diese sind jedoch in den meisten Fällen nicht durch die Hyperurikämie bedingt!), FotodermatosenFotodermatose(n)durch Pyrazinamid.
Kontraindikationen: Lebererkrankung, Gicht (wegen der Hemmung der Harnsäuresekretion).
Toxizitätskontrollen: Transaminasen, Bilirubin i. S., Harnsäure, Blutbild, Harnstatus bei Behandlungsbeginn wöchentlich (vgl. INH und RMP).
Resistenz: Die Resistenzrate liegt in Deutschland zurzeit bei 2,2 %. Keine Kreuzresistenz.
Ethambutol (EMB, internationale Kurzbezeichnung E)
Pharmakologie: synthetisches,Ethambutol (EMB) bakteriostatisch wirkendes, antituberkulöses Mittel. Gute Verträglichkeit. Bei oraler Gabe werden 80–85 % resorbiert. Weitgehend unveränderte renale Ausscheidung. Schwächer wirksam als INH, RMP und PZA, es kann aber ein wertvoller Kombinationspartner zu INH und RMP in Zwei-, Drei- und Vierfachkombinationen sein. Besondere Bedeutung hat es zur Verhinderung einer Resistenzentwicklung bei Verdacht auf INH-Resistenz oder Unverträglichkeit von anderen Antituberkulotika. Auch in der Wiederholungsbehandlung kann sein Einsatz v. a. bei Patienten mit Resistenzentwicklung gegen andere Substanzen erforderlich werden.
Dosierung: Tab. 9.11.
UAW: Bei etwa 3 % der Patienten tritt eine Schädigung des N. opticusOptikusschädigung, durch Ethambutol mit Minderung der zentralen Sehschärfe, des Farberkennungsvermögens und einer Einengung der Gesichtsfeldaußengrenzen auf. Nach Absetzen können sich die UAW zunächst verstärken, sie bilden sich jedoch i. d. R. innerhalb von ca. 6 Monaten zurück. Vereinzelt sind bleibende Schäden beobachtet worden.
Kontraindikationen: Da EMB durch die Nieren ausgeschieden wird, ist eine eingeschränkte Nierenfunktion eine relative Kontraindikation. Bei Kreatininwerten > 115 µmol/L (> 1,3 mg/dl) Dosierung der Kreatinin-Clearance anpassen. Bei Patienten, die das Auftreten von Sehstörungen nicht mitteilen können, EMB nicht einsetzen.
Toxizitätskontrollen: Visuskontrolle vor der Behandlung und in regelmäßigen, 4- bis 6-wöchigen Abständen während der Therapie, Überweisung zum Augenarzt im Fall einer Verschlechterung. Regelmäßige Kontrollen durch den behandelnden Arzt mit Tafeln für Nahvisusprüfung und Farberkennung. Kontrolle der Nierenfunktion.
Resistenz: Die Resistenzrate in Deutschland wird auf ca. 2 % geschätzt. Keine Kreuzresistenz.
Protionamid (PTH, internationale Kurzbezeichnung nicht etabliert)
Pharmakologie: ProtionamidProtionamid (PTH) kann in der Kombination dann zum Einsatz kommen, wenn eines der führenden Mittel nicht verabreicht werden kann. Gute Resorption, schnelle Gewebsdiffusion. Ausscheidung der Metaboliten vorwiegend über die Nieren.
Dosierung: Tab. 9.11.
UAW: neurotoxischeNeurotoxizitätProtionamid und psychische Störungen; besonders bei alten Menschen und bei Alkoholgenuss ist mit PsychosenPsychosendurch Protionamid und DepressionenDepression(en)durch Protionamid zu rechnen. Pellagraähnliche Erscheinungen vonseiten der Haut und des Nervensystems, besonders in Kombination mit INH. LeberschädenLeberschädendurch Protionamid, gastrointestinale Unverträglichkeit.
Kontraindikationen: Gravidität, psychische Störungen, Epilepsie, Alkoholismus, erhebliche Leberschäden.
Prophylaktische Maßnahmen: Gabe von Nikotinsäureamid.
Toxizitätskontrollen: Transaminasen, Bilirubin i. S. bei Behandlungsbeginn wöchentlich, ab der 4.–6. Behandlungswoche monatlich. Blutbild und Harnstatus alle 2–3 Monate.
Resistenz: In seltenen Fällen Kreuzresistenzen mit INH.
Reservemedikamente
DieTuberkuloseTherapieReservemedikamente Reservemedikamente Terizidon (ein Cycloserinderivat), Paraaminosalicylsäure und Amikacin nur dann einsetzen, wenn initial oder sekundär Resistenzentwicklungen gegenüber den Basismedikamenten auftreten. Mitunter sind auch UAW oder Unverträglichkeit der Medikamente erster Wahl Anlass, auf Reservemedikamente überzugehen. Die Chinolone Ciprofloxacin und Moxifloxacin sowie das Makrolid Clarithromycin sind zur Tuberkulosetherapie noch nicht zugelassen. Bisherige Erfahrungen weisen aber auf eine befriedigende Wirkung dieser Mittel bei Resistenz gegen die Basismedikamente hin, die möglicherweise im Hinblick auf Wirksamkeit, UAW und Toxizität günstiger ist als die der anderen Reservemedikamente.
Praktisches Vorgehen
VorbemerkungenVor TherapiebeginnTuberkuloseTherapieVorgehen ist in jedem Fall zu versuchen, M. tuberculosis im Auswurf oder Bronchialsekret (bronchoskopische Absaugung!) nachzuweisen. Gelingt der mikroskopische Erregernachweis, ist die Diagnose gesichert und der Patient als ansteckungsfähig anzusehen. Gelingt er nicht, sind Kulturen zum Nachweis erforderlich. Auch bei direktem mikroskopischem Nachweis von säurefesten Stäbchen müssen vor Therapiebeginn Kulturen zur Typenbestimmung und Resistenzprüfung angelegt werden. Bei Verdacht auf Tuberkulose auf keinen Fall mit der Therapie bis zum Eintreffen des Ergebnisses der Kultur warten. Therapie sofort einleiten, ggf. nach Eintreffen des Ergebnisses der Resistenzbestimmung entsprechend revidieren. Fälle, die nur in der Kultur oder mittels molekularbiologischer Amplifikationsverfahren, nicht jedoch im Direktpräparat offen sind, besitzen keine relevante Ansteckungsfähigkeit. Bei korrekter Therapie ist in 70–80 % der Fälle nach 2–3 Wochen mit einer Sputumkonversion zu rechnen. Bei korrekter Therapie mit RMP sind evtl. danach noch nachweisbare Erreger im Regelfall nicht mehr ansteckungsfähig. Generell gilt, dass eine medikamentöse Therapie von den Patienten umso konsequenter durchgeführt wird, je kürzer sie erforderlich ist. Der wichtigste Kombinationspartner ist INH. Durch INH und RMP wird die Resistenzentwicklung gegen andere Medikamente am besten verhindert. RMP und PZA vernichten auch wenig stoffwechselaktive Keime, gegen die INH wenig wirksam ist, deren Überleben aber ein Rezidivrisiko darstellt. Kombinationspräparate aus INH + RMP (Iso-Eremfat®) oder INH + RMP + PZA (Rifater®) sind sinnvoll, da sie die Einnahme der Tabletten und damit eine korrekte Therapieführung erleichtern. Der Therapieplan muss entsprechend dem Zustand des Patienten, der Form der Tuberkulose und individuellen Gegebenheiten erstellt werden. Die Dauer der Chemotherapie muss mindestens 6 Monate betragen. Das 6-Monats-Regime wird heute als Standardregime angesehen. In seltenen Fällen ist es durch ein 9-(bis 12-)Monats-Regime zu ersetzen. Grundsätzlich soll die gesamte Tagesdosis aller Antituberkulotika auf einmal eingenommen werden.
6-Monats-Regime (Kurzzeitchemotherapie)
In der Initialphase GabeTuberkuloseTherapieKurzzeitchemotherapieTuberkuloseTherapie6-Monats-Regime von vier wirksamen Antituberkulotika. Die Kombination INH + RMP + PZA ist obligat. Das vierte Mittel ist SM oder EMB. Bei kavernösen Prozessen, bei hämatogenen Streutuberkulosen und bei Verdacht auf INH-Resistenz ist immer die Vierfachkombination angezeigt. Die Initialphase ist im Regelfall auf 2 Monate begrenzt, bei sehr ausgedehnten Prozessen oder mangelhafter klinischer oder radiologischer Rückbildung oder bei gleichzeitig vorliegender HIV-Infektion kann eine Verlängerung auf 3 Monate angezeigt sein.
In der anschließenden Stabilisierungsphase werden für 4 Monate, bis zum Ende des 6. Monats, INH + RMP verabreicht. Bei Patienten mit HIV-Infektion und aktiver Tuberkulose muss diese Stabilisierungstherapie bis Ende des 12. Monats fortgesetzt werden. Eine Verabreichung von PZA über die Initialphase hinaus ist nicht erforderlich und sollte unterbleiben. Bei regelmäßiger Einnahme der Medikamente und günstigem klinischem Verlauf wird die Chemotherapie nach einer Gesamtdauer von 6 Monaten beendet. Das 6-Monats-Regime führt bei über 90 % der Patienten innerhalb der Initialphase zur Sputumnegativierung. Die Rückfallrate liegt bei 3- bis 5-jähriger Nachbeobachtungszeit zwischen 0 und 3 % (Tab. 9.13). Die intermittierende Gabe von INH + RMP 2- bis 3-mal/Woche während der Stabilisierungsphase ist der täglichen Einnahme gleichwertig. Sie wird vorzugsweise bei Patienten eingesetzt, bei denen dadurch eine bessere Überwachung der Einnahme gewährleistet ist.
9-(12-)Monats-Regime
Falls ein 6-Monats-Regime unter Einbeziehung von PZA in der Initialphase nicht möglich ist, muss ein 9-(12-)Monats-Regime mit INH + RMP beiTuberkuloseTherapie9-(12-)Monats-Regime Zugabe von EMB oder SM angewandt werden. Die Therapie soll in der Initialphase immer aus INH + RMP mit Zugabe von EMB, SM oder evtl. PTH bestehen und in der Stabilisierungsphase noch mit INH und RMP fortgesetzt werden. Auch damit ist eine hohe Effektivität mit geringem Rückfallrisiko gegeben. Die Gesamtbehandlungsdauer ist allerdings verlängert.
Das Risiko der Entwicklung einer Hepatopathie ist bei Kombinationen, die INH, RMP und PZA enthalten, zu beachten. Bei regelmäßiger Kontrolle der Leberfunktionswerte ist es leicht erfassbar. Im Allgemeinen kann ein Anstieg der Transaminasen auf das 3-Fache der oberen Normalgrenze toleriert werden, bei weiterem Anstieg ist eine Revision der Therapie erforderlich. Bei aktiver Hepatitis ist der Einsatz von INH, RMP und PZA kontraindiziert. Hier empfiehlt sich eine Behandlung mit SM + EMB und evtl. Terizidon. Nach Abklingen der Hepatitis kann dann ein Standardregime gegeben werden. Bei alkoholtoxischer Hepatitis Tuberkulosetherapie stationär unter Alkoholentzug durchführen. Nach Rückgang der Transaminasenerhöhung kann die Behandlung mit dem Standardregime eingeleitet werden. Eine unter PZA-Therapie auftretende Hyperurikämie ist bei Fehlen klinischer Symptome nicht behandlungsbedürftig, sie normalisiert sich nach Absetzen von PZA. Unter PZA auftretende Arthralgien werden mit nichtsteroidalen Antiphlogistika behandelt. Entwickelt sich eine Gicht, muss PZA abgesetzt werden.
Wegen der potenziellen Hepatotoxizität der wichtigsten Antituberkulotika soll während der Therapie regelmäßiger Alkoholgenuss vermieden werden. Bei EMB ist zu berücksichtigen, dass akut Sehstörungen auftreten können, die ein sofortiges Absetzen des Medikaments erforderlich machen (Tab. 9.12).
Stationäre oder ambulante Chemotherapie?
Die Indikation ist individuell zu stellen.
Als Anhaltspunkte für eine stationäre Behandlung geltenTuberkuloseTherapiestationäre
(1)offene Tuberkulose mit Nachweis von M. tuberculosis im Direktpräparat, um eine Ansteckung der Umgebung zu verhüten,
(2)differenzialdiagnostisch unklare Fälle bis zur eindeutigen Klärung der Diagnose,
(3)ausgeprägtes Krankheitsbild (Fieber, Hämoptoe, Pleuraerguss usw.),
(4)Alkoholismus,
(5)Multiresistenz,
(6)gravierende Zweiterkrankung, z. B. schwerer Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, AIDS,
(7)schlechte soziale Verhältnisse,
(8)extrapulmonale Tuberkuloseformen, je nach Art und Schweregrad der Erkrankung.
Bei allen anderen Formen der Tuberkulose ist eine ambulante Chemotherapie vorzuziehen. Der Patient kann, sobald er nicht mehr ansteckungsfähig ist, während der ambulanten Chemotherapie seinen Beruf weiter ausüben.
Therapie der Meningitis tuberculosa
Da selbstMeningitistuberculosaTherapie eine frühzeitig begonnene und konsequent durchgeführte antimykobakterielle Behandlung unbefriedigende Ergebnisse nicht ausschließt, muss bei allen ätiologisch nicht geklärten Meningitiden sofort eine Therapie mit Antituberkulotika begonnen und bis zur Widerlegung der spezifischen Ursache fortgesetzt werden. Die Therapie wird mit den wirksamsten Mitteln in Viererkombination (Tab. 9.13) durchgeführt, evtl. mit intrathekaler Gabe von INH für die Dauer von 8–14 Tagen in der Dosierung von 1 mg/kg, jedoch nicht mehr als 50 mg. Eine Besserung setzt oft nur langsam ein; zu Beginn der Behandlung verschlechtern sich häufig sogar klinischer und Liquorbefund.

Wichtig

Eingeleitete Therapie nicht abbrechen!

Rezidivbehandlung
Bei den äußerstTuberkuloseRezidivbehandlung seltenen Rückfällen, die nach Abschluss einer korrekt durchgeführten 6-monatigen Chemotherapie auftreten, sind die Erreger gegenüber den in der Erstbehandlung eingenommenen Medikamenten i. d. R. voll sensibel. Diese Rückfälle können daher mit demselben Regime wie vorher, aber dann mit einer Dauer von 9–12 Monaten erfolgreich wiederbehandelt werden. Vor Einleitung der Behandlung ist eine Resistenzbestimmung erforderlich.
Die Wiederholungsbehandlung von Rückfällen der Patienten mit sekundärer Erreger- oder Multiresistenz muss sich auf eine vor Einleitung der Behandlung durchzuführende Erregerresistenzbestimmung stützen. Eine solche Wiederholungsbehandlung muss konsequent überwacht werden und sollte nach Möglichkeit stationär erfolgen. Besonders betroffen sind hier Alkoholiker und Patienten aus sozialen Randgruppen. Bei Rezidiven von Patienten aus Hochprävalenzländern ist mit hohen INH-Resistenzraten zu rechnen. Ist in einem solchen Fall eine Resistenzbestimmung nicht möglich, darf auf keinen Fall eine nur aus INH und RMP bestehende Kombinationstherapie erfolgen. Da dies möglicherweise einer RMP-Monotherapie entsprechen könnte, müssen hier weitere Kombinationspartner hinzugezogen werden.
Interaktionen
InteraktionenAntituberkulotikaInteraktionen können untereinander die UAW potenzieren, darüber hinaus sind Wechselwirkungen mit anderen Substanzen von Bedeutung.
RMP erhöht den Abbau von Antikoagulanzien, Digitoxin und oralen Antidiabetika und kann die Wirkung von Ovulationshemmern aufheben. Zu beachten ist weiterhin der beschleunigte Abbau von Barbituraten und Benzodiazepinen. INH senkt die Alkoholtoleranz, die Wirkung der Barbiturate wird verstärkt, der Abbau von Diphenylhydantoin verzögert, und bei der Kombination mit Pyrazolonderivaten und Cycloserin wird die Krampfneigung erhöht. Streptomycin verstärkt die Wirkung von Antihypertonika und verlängert die Prothrombinzeit, während Protionamid die Barbiturat- wie auch die Insulinwirkung verstärkt. Ethambutol ist offenbar frei von Interaktionen.
Chirurgische Therapie
Eine Indikation zur Resektion bestehtTuberkuloseTherapiechirurgische
(1)bei peripheren Lungenrundherden, auch dann, wenn sie Kalk enthalten, solange ein peripheres Bronchialkarzinom nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann,
(2)bei kompakten Herdbildungen mit Wachstumstendenz in alten tuberkulösen Narben (Narbenkarzinom!),
(3)bei umschriebenen Herden mit nachgewiesener Polyresistenz und mangelndem therapeutischem Ansprechen (sehr selten!).
Beim geringsten Verdacht auf ein peripheres Bronchialkarzinom muss frühzeitig reseziert werden. Auf keinen Fall darf hier erst antituberkulös behandelt und die Differenzialdiagnose „ex juvantibus“ gestellt werden.
Bei den extrapulmonalen Tuberkuloseformen ist die ausgedehnte kolliquative Tuberkulose der Halslymphknoten eine Indikation zur frühzeitigen Elektroresektion der Lymphknoten unter voll wirksamer antituberkulöser Chemotherapie.

Beurteilung des Behandlungserfolgs

Im AllgemeinenTuberkuloseTherapieerfolg, Beurteilung erfolgen bakteriologische Kontrollen (Sputum, ggf. Urin, Menstrualblut) im Abstand von 4 Wochen. Bei korrekter Therapie ist meist bereits nach 4 Wochen keine Sputumuntersuchung mehr möglich, da, abgesehen von sehr ausgedehnten kavernösen Prozessen, dann bereits kein Auswurf mehr vorhanden ist. Gegebenenfalls Anpassung der Therapie an die veränderte Erregerempfindlichkeit. Neben klinischen Verlaufskontrollen sind röntgenologische Kontrollen zunächst nach 4, später nach weiteren 6–8 Wochen angezeigt. Nach drei negativen Direktpräparaten kann die Entlassung aus der stationären in die weitere ambulante antituberkulotische Behandlung erfolgen, auch bei röntgenologisch noch nachweisbaren Resthöhlen. Bei konsequenter Therapie und kooperativen Patienten ist unter den hiesigen Bedingungen ein Dauerergebnis mit einer Rezidivrate unter 1 % zu erreichen.

Kontrolluntersuchungen nach Abschluss der Behandlung

DieseTuberkuloseKontrolluntersuchungen Untersuchungen müssen sich an Schwere und Ausdehnung des Ausgangsbefunds sowie an evtl. verbliebenen Restherden und der Gesamtsituation des Patienten orientieren. Bei unkompliziertem Verlauf ist eine insgesamt 2-jährige Überwachung ausreichend. Für Anhaltspunkte zur Überwachung nach Beendigung der Chemotherapie Tab. 9.14. Diese Anhaltspunkte müssen jeweils individuell angepasst werden. Bei extrapulmonalen Tuberkulosen sind entsprechende spezialärztliche Kontrollen nötig. Besonders wichtig ist es, die Patienten zu belehren, bei Auftreten von Symptomen oder bei Verschlechterung des Allgemeinzustands umgehend einen Arzt aufzusuchen.

Antituberkulotische Medikamente in der Schwangerschaft

EineSchwangerschaftAntituberkulotikaAntituberkulotikaSchwangerschaft erhöhte Neugeborenenfehlbildungsrate bei mit Antituberkulotika behandelten Frauen wurde bislang nicht beobachtet. Streptomycin ist wegen der Gefahr einer irreversiblen Statoakustikusschädigung des Kinds während der Schwangerschaft kontraindiziert. Bei INH, RMP, PZA und EMB wurde bislang keine keimschädigende Wirkung beobachtet. Insgesamt ist das Risiko einer nicht ausreichenden oder fehlenden Tuberkulosebehandlung um ein Vielfaches größer als das einer möglichen Keimschädigung durch antituberkulotische Medikamente. Eine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch wegen einer antituberkulotischen Medikation ist nicht gegeben.

Wichtig

Patienten, die eine evtl. auftretende Sehstörung nicht mitteilen können, sollen kein Ethambutol bekommen.

Erkrankungen durch andere Mykobakterien (MOTT)

MykobakterienMykobakteriosen kommen in einer Unzahl von Spezies in der gesamten Natur vor. Nur eine Form davon ist der „Mycobacterium-tuberculosis-Komplex“. Mycobacterium-tuberculosis-KomplexZu ihm gehören M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum. Alle anderen, mit Ausnahme von M. leprae, werden heute im deutschen Schrifttum auch als „atypische“ Mykobakterien zusammengefasst. M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum sind die Erreger der Tuberkulose. Die beiden Letzteren werden in Europa sehr selten gefunden. Einige „atypische“ MykobakterienMykobakterien, atypischeMykobakteriose(n)atypische besitzen eine potenzielle opportunistische Pathogenität. In Mitteleuropa sind dies v. a. M. xenopii, M. kansasii und M. avium-intracellulare. Eine Ansteckung durch erkrankte Personen ist nicht bekannt. Erkrankungen mit atypischen Mykobakterien unterliegen nicht der Meldepflicht, da sie keine Tuberkulose sind. Insgesamt haben diese Mykobakteriosen in den letzten 20 Jahren erheblich zugenommen, man findet sie besonders auch bei Patienten mit HIV-InfektionMykobakterien, atypischeHIV-InfektionHIV-InfektionMykobakteriosen (hier v. a. M. avium-intracellulare) und anderen Immunmangelzuständen. Das Röntgenbild ähnelt dem der Tuberkulose. Die Diagnose kann nur in Speziallaboratorien gestellt werden. Verdächtig ist immer eine „Tuberkulose“ mit Nachweis säurefester Stäbchen, die auf die antituberkulöse Therapie nicht anspricht. Speziell für HIV-Infizierte gilt, dass eine Tuberkulose oft schon vor dem Vollbild von AIDS auftritt, während die atypischen Mykobakteriosen typische opportunistische AIDS-Folgeerkrankungen (CD4 < 100) sind.
Die Therapie ist problematisch. In jedem Fall sind eine Sensibilitätstestung anzustreben und die Therapie danach einzustellen. Auch unter diesen Bedingungen ist die Therapie häufig unwirksam. Andererseits kann aber auch eine in vitro unwirksame Therapie in vivo durchaus einen therapeutischen Effekt zeigen. Dies gilt insbesondere für die Kombinationstherapie. Deshalb wird eine In-vitro-Testung gegen Medikamentenkombinationen empfohlen. Bei M. avium scheint eine Kombinationstherapie mit Rifabutin (Mycobutin®, 300–600 mg/d), Clarithromycin (Klacid® 1 g/d) und Moxifloxacin (Avalox® 0,4 g/d p. o.) am wirksamsten zu sein.

Antivirale Therapie

Vorbemerkungen

Die GruppeTherapieantivirale der antiviral wirksamen Arzneistoffe hat in den vergangenen Jahren kontinuierlich an Bedeutung gewonnen. Bzgl. eines Überblicks über die heute verfügbaren VirustatikaVirustatika zur Behandlung von viralen Infektionen Tab. 9.15, Tab. 9.16, Tab. 9.17, Tab. 9.18, Tab. 9.20.
Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung von Herpes- und Varicella-Zoster-Viren
Zur Behandlung von Infektionen durch Herpes-simplex-Herpes-simplex-InfektionenVirustatikaVaricella-Zoster-Virus (VZV)Virustatika oder Varicella-Zoster-Viren stehen mehrere Nukleosid-Analoga zur Verfügung (Tab. 9.15). Entscheidend für einen Therapieerfolg ist in jedem Fall ein frühzeitiger Behandlungsbeginn. Für Hinweise zur Behandlung des Herpes zoster Kap. 26.2.5.
Aciclovir, Valaciclovir
Das NukleosidanalogonAciclovir Aciclovir wird erst nach Phosphorylierung durch eine virale Kinase und anschließende weitere, zweimalige Phosphorylierung durch zelluläre Kinasen antiviral aktiv. Das Triphosphat liegt in infizierten Zellen in wesentlich höheren Konzentrationen vor als in nichtinfizierten und hemmt die DNA-Polymerase. Wirkung auf Herpes-simplex-Viren Typ 1 (HSV-1) und Typ 2 (HSV-2) sowie Varicella-Zoster-Virus; Resistenz kommt vor. Die Resorption nach oraler Gabe ist gering und variabel (ca. 20 %), die Ausscheidung erfolgt renal (glomerulär und tubulär), zu etwa 75 % in Form von Metaboliten.
ValaciclovirValaciclovir ist ein Valinester von Aciclovir mit besserer Bioverfügbarkeit (ca. 53 %). Der Ester wird rasch in L-Valin und Aciclovir gespalten.
Indikationen, DosierungAciclovir: 10 mg/kg KG alle 8 h i. v. bei Herpes-Enzephalitis und schweren Verläufen einer Varicella-Zoster-Infektion, z. B. bei Patienten mit Immundefekten. Die orale Behandlung ist indiziert bei Herpes-simplex-, insbesondere Herpes-genitalis-Infektionen von Haut und Schleimhäuten (primärer sowie häufig rezidivierender Herpes genitalis) sowie bei Herpes zoster in frühem Stadium (5 × 800 mg/d).
Valaciclovir: Varicella-Zoster-Infektion in frühem Stadium, rezidivierender sowie primärer Genitalherpes. 3 × 1,0 g/d i. v. bei Herpes zoster, 2 × 500 mg/d i. v. bei Genitalherpes.
UAWBei oraler Gabe ÜbelkeitÜbelkeitdurch Aciclovir/Valaciclovir, ErbrechenErbrechendurch Aciclovir/Valaciclovir, DurchfallDiarrhödurch Aciclovir/Valaciclovir, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Aciclovir/Valaciclovir, SchwindelSchwindeldurch Aciclovir/Valaciclovir und HautausschlagExanthem(e)durch Aciclovir/Valaciclovir. Bei hoher i. v. Dosierung Schläfrigkeit, TremorTremordurch Aciclovir/Valaciclovir, VerwirrtheitVerwirrtheitdurch Aciclovir/Valaciclovir, HalluzinationenHalluzination(en)durch Aciclovir/Valaciclovir und KrämpfeKrämpfedurch Aciclovir/Valaciclovir. Vorübergehender KreatininanstieSerumkreatininanstieg/-erhöhungdurch Aciclovir/Valaciclovirg bei i. v. Gabe durch Kristallurie.
AnmerkungIm Tierversuch ist Aciclovir in hohen Dosierungen teratogen; beim Menschen wurden bisher keine erhöhten Fehlbildungsraten im Zusammenhang mit einer Aciclovirbehandlung beobachtet („Aciclovir in Pregnancy Registry“).
Brivudin
PharmakologieDasBrivudin Nukleosidanalogon hemmt die virale DNA-Synthese. Es wird fast vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Aufgrund eines First-Pass-Effekts liegt die Bioverfügbarkeit nur bei ca. 30 %. Ausscheidung überwiegend renal mit einer HWZ von ca. 12–15 h. Wirksam gegen Herpes zoster und HSV-1 (Erreger des Herpes labialis). Gegen HSV-2 (bei Genitalherpes) besteht keine Wirksamkeit.
Indikationen, DosierungBei Herpes zoster in einem frühen Stadium 1 × 125 mg/d oral für 7–10 Tage. Bei Herpes-simplex-Virusinfektion 1 × 125 mg/d oral für 5 Tage.
UAWGelegentlich Übelkeit, Übelkeitdurch BrivudinErbrechen, Kopfschmerzen, Serumkreatininerhöhung. Verstärkte Toxizität von 5-Fluorouracil und seinen Prodrugs (Capecitabin, Floxuridin, Erbrechendurch BrivudinTegafur), die sich in Kopfschmerzendurch Brivudinerheblichen gastrointestinalen Symptomen, Neutropenie und KnochenmarkdepressionKnochenmarkschädigungdurch Brivudin äußern kann.Serumkreatininanstieg/-erhöhungdurch Brivudin
KontraindikationenSchwangerschaft und Stillzeit. Gleichzeitige Therapie mit Fluorouracil.
Famciclovir
PharmakologieFamciclovirFamciclovir ist ein Prodrug des virustatisch aktiven Nukleosidanalogons Penciclovir. Die Bioverfügbarkeit beträgt 77 %, die Serumhalbwertszeit von Penciclovir liegt bei 2 h, die HWZ des intrazellulär gebildeten Penciclor-Triphosphats ist länger (ca. 9 h). Mit dem Urin werden ca. 70 % ausgeschieden. Wirksam gegen Varicella-Zoster-Virus, HSV-1, HSV-2 und andere Viren.
DosierungBei Herpes zoster 3 × 500 mg/d für 7 Tage. Bei Herpes genitalis 3 × 250 mg/d oral für 5 Tage.
UAWGelegentlich ÜbelkeitÜbelkeitdurch FamciclovirKopfschmerzendurch Famciclovir oder Kopfschmerzen.
KontraindikationenSchwangerschaft und Stillzeit.
Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der Influenza
Zur Prophylaxe und Therapie der InfluenzaInfluenzaVirustatika stehen Amantadin und die Neuraminidase-Inhibitoren Oseltamivir und Zanamivir zur Verfügung (Tab. 9.16). Für Hinweise zur Infektionsprophylaxe durch Impfung und die Behandlung der Influenza Kap. 26.2.1.
Amantadin
PharmakologieAmantadinAmantadin verhindert die Freisetzung der viralen Nukleinsäure des Influenza-A-Virus in der Zelle („uncoating“) durch Blockade des M2-Proteins. Bei rechtzeitiger Gabe, d. h. innerhalb von weniger als 24–48 h (postexpositionelle Prophylaxe), wirksam bei Influenza-A-Infektion.
Die Bedeutung von Amantadin ist durch die Einführung der Neuraminidaseinhibitoren Zanamivir (Kap. 9.3.2.2.3) und Oseltamivir (Kap. 9.3.2.2.2) sehr zurückgegangen.
Dosierung200 mg/d verhindern eine Influenza A-Erkrankung bei 50–90 % der Probanden und reduzieren die Dauer des Fiebers und systemische Symptome, wenn das Medikament innerhalb von 48 h nach Krankheitsbeginn bzw. Exposition eingesetzt wird. Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion!
UAWUnruhe, Ataxie, KonzentrationsschwächeKonzentrationsschwächedurch Amantadin, Mattigkeit, DepressionDepression(en)durch Amantadin, Mundtrockenheit, Mundtrockenheitdurch AmantadinSprach- und Sehstörungen, Unruhedurch AmantadinHerzinsuffizienzHerzinsuffizienzdurch Amantadin, Ataxiedurch AmantadinBlutdruckabfall, Harnretention.
WechselwirkungenInteraktionen mit Anticholinergika und Sympathomimetika.
KontraindikationenOrganische Hirnschäden, Anfallsleiden, eingeschränkte Nierenfunktion, Gravidität, Stillperiode, Engwinkelglaukom.
Oseltamivir
PharmakologieNachOseltamivir oraler Gabe entsteht aus dem „Prodrug“ die aktive Substanz, die die Neuraminidase von Influenza-A- und -B-Viren hemmt. Die Häufigkeit resistenter Viren nimmt seit einigen Jahren zu. Oseltamivir wird mit einer Eliminationshalbwertszeit von ca. 1–3 h überwiegend renal eliminiert. Bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisreduktion auf 1 × 75 mg/d erforderlich.
Dosierung2 × 75 mg, innerhalb von 2 Tagen nach Beginn der Symptomatik.
UAWKopfschmerzenKopfschmerzendurch OseltamivirSchwindeldurch OseltamivirÜbelkeitdurch OseltamivirErbrechendurch OseltamivirDiarrhödurch Oseltamivir, Schwindel, Schlafstörung, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall.
Zanamivir
PharmakologieSelektiverZanamvir Inhibitor der Neuraminidase von Influenzavirus A und B. Die Resistenzlage ist günstiger als bei Oseltamivir. In vitro ist Zanamivir auch gegen amantadinresistente Viren aktiv. Nur zur inhalativen Verabreichung im Handel, nach oraler Gabe praktisch keine Resorption (Kap. 9.3.2.2.2).
DosierungInnerhalb von 30 h nach Erkrankung 10 mg alle 12 h per inhalationem.
UAWGute Verträglichkeit, sehr selten Bronchospasmus, allergische Reaktionen.
Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen Hepatitis B
Zur Behandlung der chronischen Hepatitis B sind derzeit sieben verschiedene Arzneimittel zugelassen (Tab. 9.17). Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer pharmakologischen Eigenschaften, ihrer therapeutischen Potenz, ihres Resistenzrisikos und der unerwünschten Wirkungen. Für Hinweise zur Behandlung der chronischen Hepatitis B Kap. 18.1.3 „Medikamentöse Therapie, Chronische Hepatitis B.
Adefovir
PharmakologieDas AdefovirNukleotidanalogon wirkt durch Hemmung des Enzyms HBV-DNA-Polymerase, wodurch die Vermehrung des Virus gehemmt wird. Adefovir liegt als Ester-Prodrug (Adefovirdipivoxil) vor, aus dem bei oraler Gabe der Wirkstoff freigesetzt wird. Die Bioverfügbarkeit liegt bei etwa 60 %. Adefovir wird über die Niere mit einer HWZ von etwa 7 h durch glomeruläre Filtration und tubuläre Sekretion ausgeschieden.
Adefovir ist auch gegen lamivudinresistente Stämme wirksam. Nach Absetzen der Therapie kann es zu einem Relapse kommen. In Studien wurde Adefovir bei Patienten mit HbeAg-negativer und HbeAg-positiver Hepatitis eingesetzt, eine Beseitigung des Erregers gelingt mit dem Wirkstoff nicht.
Dosierung10 mg/d.
UAWGut verträgliches Arzneimittel.
AnmerkungBei der höheren Dosierung, wie sie bei der HIV-Therapie angewendet wurde, wurde Nephrotoxizität beobachtet, daher regelmäßige Kontrolle.
Entecavir
PharmakologieEntecavirEntecavir wird zum Triphosphat phosphoryliert und hemmt dann kompetitiv die virale DNA-Polymerase. Es ist in vitro gegen Hepatitis-B-Viren deutlich aktiver als Lamivudin. Rasche Resorption, Bioverfügbarkeit etwa 70 %. Entecavir wird vorwiegend über die Nieren unverändert eliminiert (ca. 75 %), die terminale Eliminationshalbwertszeit liegt bei ca. 140 h. Die Ausscheidung ist reduziert bei eingeschränkter Nierenfunktion.
IndikationenBehandlung der chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) bei nachgewiesener aktiver Virusreplikation. In Doppelblindstudien war es besser wirksam als Lamivudin. Die Wirksamkeit erstreckte sich gegen Viren, die gegen Lamivudin oder Adefovir resistent waren.
Dosierung1 × 0,5 mg/d. Patienten mit einer Virämie unter Lamivudin nehmen die doppelte Dosis.
UAWEntecavir ist gut verträglich. KopfschmerzenKopfschmerzendurch Entecavir, Müdigkeit, SchwindelSchwindeldurch Entecavir und ÜbelkeitÜbelkeitdurch Entecavir wurden als unerwünschte Ereignisse während der klinischen Prüfung beobachtet.
Lamivudin
PharmakologieNach Lamivudindreifacher Phosphorylierung hemmt das Nukleosidanalogon die DNA-Polymerase (bzw. reverse Transkriptase) der Viren. Im Verlauf der Therapie entwickeln sich rasch resistente Mutanten, die nach 3 Jahren bereits bei mehr als der Hälfte der Patienten nachweisbar sind. Lamivudin zählt daher heute nicht mehr zu den primär bei Hepatitis B verschriebenen Arzneimitteln.
Lamivudin wird nach oraler Gabe gut resorbiert und mit einer HWZ von 5–7 h eliminiert. Die „intrazelluläre Halbwertszeit“ des Triphosphats beträgt bis zu 19 h.
Indikationen, DosierungChronische Hepatitis B und HIV-Infektion. 1 × 100 mg/d zur oralen Therapie der chronischen Hepatitis B oder 2 × 150 mg/d in Kombination mit anderen Wirkstoffen zur antiretroviralen Therapie (Tab. 9.20). Die Dosierung soll bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 50 ml/min reduziert werden.
UAWIn den klinischen Studien gut verträglich. Unerwünschte Wirkungen waren nicht häufiger als in der Placebogruppe. Über Exazerbationen einer Hepatitis (Erhöhungen der Serum-ALT[GPT]-Werte) wurde unter der Behandlung und nach Absetzen von Lamivudin berichtet.
Telbivudin
PharmakologieDas biologischTelbivudin aktive Triphosphat des Nukleosidanalogons hemmt die DNA-Polymerase („reverse Transkriptase“) der Hepatitis-B-Viren. Gute Resorption, geringe Proteinbindung (ca. 3 %). Telbivudin wird unverändert renal mit einer HWZ von ca. 40 h eliminiert. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosierung reduzieren.
Indikationen, Dosierung1 × 600 mg/d zur oralen Therapie der chronischen Hepatitis.
UAWIn der klinischen Prüfung wurde bei 7,5 % der Patienten ein reversibler Anstieg der Kreatinkinase (CK) festgestellt, gelegentlich kam es zu MyalgienMyalgiendurch Telbivudin und MyopathienMyopathiedurch Telbivudin.
Tenofovir-Disoproxil
PharmakologieEs handeltTenofovir-Disoproxil sich um ein Prodrug (Ester) zur Verbesserung der Bioverfügbarkeit. Das Diphosphat des Nukleotidanalogons entspricht dem physiologischen Desoxyadenosin-Triphosphat und hemmt die DNA-Polymerase („reverse Transkriptase“) der HI- und Hepatitis B-Viren. Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe: 25 %, renale Elimination, HWZ ca. 12–18 h. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30–49 ml/min) Dosierungsintervall von 24 auf 48 h verlängern.
Indikationen, DosierungChronische Hepatitis B und HIV-Infektion. Dosierung: 1 × 245 mg/d Tenofovir-disoproxil (=136 mg Tenofovir). Bei HIV-Infektion ist eine Kombination mit anderen antiretroviral wirksamen Stoffen notwendig. Das Risiko für eine Resistenzentwicklung bei chronischer Hepatitis B ist unter Therapie mit Tenofovir nach den bisherigen Erfahrungen gering.
UAWGastrointestinale StörungenGastrointestinale Symptomedurch Tenofovir, HautausschlagExanthem(e)durch Tenofovir, SchwindelgefühlSchwindeldurch Tenofovir, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Tenofovir. Tenofovir besitzt ein nephrotoxisches Potenzial, NephrotoxizitätTenofovirakutes Nierenversagen und Fanconi-Syndrom sind berichtet worden; eine Überwachung der Nierenfunktion wird bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen empfohlen. Abnahme der Knochendichte bei langfristiger Einnahme.
Tenofovir-Alafenamid
PharmakologieTenofovir-AlafenamidTenofovir-Alafenamid ist ein weiteres Prodrug des Nukleotid-Analogons; der Wirkstoff wird erst in den infizierten Zellen freigesetzt. Daher können deutlich niedrigere Dosen verabreicht werden und die Konzentrationen von Tenofovir im Plasma sind vergleichsweise sehr niedrig. Daraus resultieren Verträglichkeitsvorteile.
Indikationen, DosierungChronische Hepatitis B und HIV-Infektion. Dosierung: 1 × 25 mg/d. Bei HIV-Infektion ist eine Kombination mit anderen antiretroviral wirksamen Stoffen notwendig.
UAWGeringere Beeinflussung der renalen Funktion und der Knochendichte als das Tenofovir-Disoproxil.
Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen Hepatitis C
Zur Hepatitis CchronischeVirustatikaBehandlung der Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) sind in den vergangenen Jahren zahlreiche neue Arzneimittel mit innovativen Wirkprinzipien in den Handel gekommen (Tab. 9.18, Tab. 9.19). Sie werden als „direkt wirkende VirustatikaVirustatikadirekt wirkende“ bezeichnet, um sie vom Interferon und Ribavirin abzugrenzen. Die Therapie der chronischen Hepatitis C ist durch die neuen Arzneistoffe deutlich effektiver und besser verträglich geworden. Gleichzeitig konnte die Behandlungsdauer reduziert werden. Diese beispiellosen Fortschritte finden ihren Niederschlag in den hohen Arzneimittelpreisen. Für Hinweise zur Behandlung der chronischen Hepatitis C Kap. 18.1.3 „Medikamentöse Therapie, Chronische Hepatitis C.
Boceprevir
PharmakologieBoceprevirBoceprevir hemmt die Protease des Hepatitis-C-Virus (Genotyp 1).
Indikationen, DosierungBoceprevir wird heute nicht mehr zur Standardtherapie der chronischen Hepatitis C empfohlen (Fachgesellschaft DGVS, www.dgvs.de). Dosierung: 3 × 800 mg/d oral.
UAW, InteraktionenZu den wichtigsten unerwünschten Wirkungen zählen Anämie und Geschmacksstörungen. Boceprevir ist ein Inhibitor des CYP3A4, mit entsprechenden Interaktionen muss gerechnet werden.
Daclatasvir
PharmakologieDaclatasvirDaclatasvir hemmt den Replikationskomplex (NS5A) des Hepatitis-C-Virus. Nach oraler Gabe wird es rasch resorbiert.
Indikationen, DosierungDaclatasvir ist zur Erst- und Re-Therapie der chronischen Hepatitis C (Genotypen 1–6) in Kombination mit anderen Wirkstoffen, z. B. Sofosbuvir zugelassen. Diese Kombination führt vergleichsweise rasch zu einem dauerhaften virologischen Ansprechen. Dosierung: 1 × 60 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDa der Wirkstoff nur in Kombination mit anderen untersucht wurde, lässt sich über die unerwünschten Wirkungen von Daclatasvir keine Aussage machen. In Kombination mit Sofosbuvir war es gut verträglich. Daclatasvir ist ein Substrat von CYP3A4 und besitzt eine schwache, induktive Wirkung auf dieses Enzym. Es hemmt die Transportproteine P-Glykoprotein (P-gp), OATP1B1 und BCRP.
Daclatasvir zeigte in der toxikologischen Prüfung ein teratogenes Potenzial. Das Arzneimittel darf nicht von Frauen im gebärfähigen Alter eingenommen werden, wenn keine empfängnisverhütenden Maßnahmen durchgeführt werden.
Dasabuvir
PharmakologieDasabuvirDasabuvir hemmt die Polymerase des Hepatitis-C-Virus (Genotyp 1).
Indikationen, DosierungDasabuvir ist zur Behandlung der chronischen Hepatitis C, jedoch nur in Kombination mit Viekirax® zugelassen (enthält Paritaprevir, Ombitasvir und Ritonavir). Dosierung: 2 × 250 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDa der Wirkstoff nur in Kombination mit anderen untersucht wurde, lässt sich über die unerwünschten Wirkungen von Dasabuvir keine Aussage machen.
Elbasvir
PharmakologieElbasvirElbasvir hemmt den Replikationskomplex (NS5A) des Hepatitis-C-Virus.
Indikationen, DosierungElbasvir ist zur Behandlung der chronischen Hepatitis C in Kombination mit Grazoprevir zugelassen; es ist nur als fixe Kombination mit Grazoprevir verfügbar (Zepatier®). Dosierung: 1 × 50 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDas Kombinationspräparat Zepatier® erwies sich während der klinischen Prüfung als gut verträglich. Die beiden Inhaltsstoffe hemmen das Transportprotein BCRP, dadurch kann es zu einem Anstieg der Atorvastatin-Konzentrationen kommen. Die gleichzeitige Anwendung von Cytochrom-Induktoren ist kontraindiziert.
Grazoprevir
PharmakologieGrazoprevirGrazoprevir hemmt die Protease des Hepatitis-C-Virus (Genotyp 1, 4).
Indikationen, DosierungGrazoprevir ist zur Behandlung der chronischen Hepatitis in Kombination mit Elbasvir zugelassen (Zepatier®). Dosierung: 2 × 100 mg/d oral.
UAW, Interaktionen siehe Elbasvir
Ledipasvir
PharmakologieLedipasvirLedipasvir ist nur in fixer Kombination mit Sofosbuvir verfügbar (Harvoni®). Es hemmt den Replikationskomplex (NS5A) des Hepatitis-C-Virus. Ledipasvir wird nach oraler Einnahme rasch und unabhängig von der Nahrungsaufnahme resorbiert.
Indikationen, DosierungLedipasvir in Kombination mit anderen Wirkstoffen wird zur Erst- und Re-Therapie der chronischen HCV-Infektion (Genotypen 1, 3, 4 und 6) empfohlen (www.dgvs.de). Dosierung: 1 × 90 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDas Kombinationspräparat Harvoni® erwies sich in klinischen Studien als gut verträglich. Ledipasvir und Sofosbuvir sind Substrate der Transportproteine P-Glykoprotein und BCRP. Interaktionsrisiken können noch nicht abschließend beurteilt werden.
Ombitasvir
PharmakologieOmbitasvirOmbitasvir ist nur in fixer Kombination mit Paritaprevir verfügbar (Viekirax®). Es hemmt den Replikationskomplex (NS5A) des HCV.
Indikationen, DosierungOmbitasvir in Kombination mit anderen Wirkstoffen wird zur Erst- und Re-Therapie der chronischen HCV-Infektion (Genotypen 1 und 4) empfohlen (www.dgvs.de). Dosierung: 1 × 25 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDas Kombinationspräparat Viekirax® erwies sich in den klinischen Studien als gut verträglich.
Paritaprevir
PharmakologieParitaprevirParitaprevir hemmt die Protease (NS3/4A) des HCV (Genotypen 1 und 4). Es ist Bestandteil des Kombinationspräparats Viekirax®, das als weiteren Wirkstoff Ombitasvir, einen Hemmstoff des Initiationskomplexes NS5A enthält. Das ebenfalls enthaltene Ritonavir dient der Verbesserung der Bioverfügbarkeit von Paritaprevir („pharmacokinetik boostering“). Das Arzneimittel wird nur in Kombination mit Dasabuvir (Exviera®) angewandt. Damit erfolgt eine orale Dreifachtherapie der chronischen Hepatitis C, wobei verschiedene direkt wirkende Substanzen mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus und Resistenzprofil zur Anwendung kommen.
Indikationen, DosierungParitaprevir in Kombination mit anderen Wirkstoffen wird zur Erst- und Re-Therapie der chronischen HCV-Infektion (Genotypen 1 und 4) empfohlen (www.dgvs.de). Dosierung: 1 × 150 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDa der Wirkstoff nur in Kombination mit anderen untersucht wurde, lässt sich über die unerwünschten Wirkungen keine Aussage machen. Nachteilig sind vor allem die zahlreichen Interaktionsmöglichkeiten mit anderen Arzneimitteln, die beachtet werden müssen.
Ribavirin
PharmakologieDas NukleosidanalogonRibavirin wirkt virustatisch gegen einige RNA- und DNA-Viren. Nach oraler Einnahme rasche Resorption (erhöht bei gleichzeitiger fettreicher Mahlzeit). Die Bioverfügbarkeit liegt bei 45–65 %. Es besteht ein hoher First-Pass-Metabolismus. Die Elimination erfolgt mit einer HWZ von 79 h, bei Mehrfachgabe kumuliert die Substanz. Die Plasmaspiegel sind bei Niereninsuffizienz erhöht, durch Hämodialyse oder eingeschränkte Leberfunktion werden sie nicht verändert.
Indikationen, DosierungOrale Gabe in Kombination mit Interferon α zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (Copegus®, Rebetol®); Dosierung: 2 × 0,5 g/d (bei KG < 75 kg) bis 2 × 0,6 g/d (bei KG > 75 kg). Heute werden bevorzugt die direkt wirkenden Virustatika angewandt. Zur Aerosolbehandlung schwerer Infektionen durch das RS-Virus (Virazole®). I. v. Gabe bei Infektionen durch Arenaviren (Lassa, Yunin, Machupo, lymphozytäre Choriomeningitis) und bei Hantaviruspneumonie; Dosierung: 4 × 1 g/d für 4 Tage, anschließend 3 × 0,5 g/d für 6 Tage (Ribavirin-Zubereitungen zur i. v. Gabe sind in Deutschland nicht im Handel).
UAWAm häufigsten HämolyseHämolysedurch Ribavirin, selten psychiatrische Erkrankungen, HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungendurch Ribavirin. Da fast ausschließlich in Kombination mit α-Interferon verabreicht, können manche der beobachteten unerwünschten Wirkungen auf α-Interferon zurückzuführen sein.
KontraindikationenNiereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 0,8 ml/s [< 50 ml/min] oder Serumkreatinin > 177 µmol/L [> 2 mg/ml]), Schwangerschaft.
Simeprevir
PharmakologieSimeprevirSimeprevir hemmt die Protease (NS3/4A) des HCV (Genotypen 1 und 4). Es muss zusammen mit Nahrung eingenommen werden. Bioverfügbarkeit: ca. 60 %. Der Wirkstoff weist eine sehr hohe Proteinbindung auf (> 99,9 %); der Metabolismus erfolgt über CYP3A4.
Indikationen, DosierungSimeprevir wird zur Erst- und Re-Therapie der chronischen HCV-Infektion (Genotypen 1 und 4) empfohlen (www.dgvs.de). In Kombination mit dem Polymeraseinhibitor Sofosbuvir wurden auch ohne Ribavirin und Peginterferon hohe Heilungsraten nach nur 12-wöchiger Therapie erzielt. Dosierung: 1 × 150 mg/d oral.
UAW, InteraktionenTypische unerwünschte Wirkungen von Simeprevir sind u.a. HautausschlagExanthem(e)durch Simeprevir, JuckreizPruritusdurch Simeprevir, Fotosensitivität und ÜbelkeitÜbelkeitdurch Simeprevir.
Sofosbuvir
PharmakologieDas Nukleotidanalogon SofosbuvirSofosbuvir ist ein prodrug. Nach oraler Gabe wird es rasch resorbiert und in das Triphosphat umgewandelt, das die Polymerase (NS5B) hemmt.
Indikationen, DosierungSofosbuvir wird in Kombination mit anderen Wirkstoffen zur Erst- und Re-Therapie der chronischen HCV-Infektion (alle Genotypen) empfohlen (www.dgvs.de). In dem Präparat Harvoni® liegt es in Kombination mit Ledipasvir vor. Dosierung: 1 × 400 mg/d oral.
UAW, InteraktionenDie Verträglichkeit in den klinischen Studien war gut. Wesentliche Interaktionsprobleme mit anderen Arzneistoffen scheint es nicht zu geben (kein Substrat für CYP).
Antiretrovirale Wirkstoffe zur Behandlung der HIV-Infektion
Etwa 30 Jahre HIV-Infektionantiretrovirale Wirkstoffenach Einführung des ersten Virustatikums zur antiretroviralen Therapie stehen mehr als zwei Dutzend Wirkstoffe aus verschiedenen Substanzklassen zur Behandlung der HIV-Infektion zur Verfügung (Tab. 9.20).
Zur primären Behandlung einer HIV-Infektion werden drei Wirkstoffe in Kombination unter regelmäßiger Kontrolle der Viruslast (viral load) und der CD4-Zellzahl eingesetzt. Angesichts der Notwendigkeit zur lebenslangen Therapie und der raschen Resistenzentwicklung der Viren bei subinhibitorischen Konzentrationen der Wirkstoffe ist eine möglichst hohe Adhärenz des Patienten von erheblicher Bedeutung. Heute werden daher zunehmend Präparate eingesetzt, die drei Substanzen in einer Tablette enthalten. Sechs entsprechende Präparate sind im Handel, eine weitere Eintabletten-Zubereitung befindet sich in der klinischen Entwicklung: in dem Präparat Symtuza® wird Darunavir (800 mg) mit Emtricitabin (200 mg) und Tenofovir-Alafenamid (10 mg) kombiniert. Der Zusatz von Cobicistat (150 mg) erhöht die systemische Exposition mit Darunavir (Überblick Tab. 9.21).
Für Hinweise zur Behandlung der HIV-Infektion und des erworbenen Immundefektsyndroms (AIDS) Kap. 26.2.3.
Aktuelle Information zur antiretroviralen Therapie stehen im Internet zur Verfügung: www.daignet.de oder www.aidsinfo.nih.gov.
Antivirale Wirkstoffe zur Behandlung der CMV-Infektion
Eine Infektion mit CMV-InfektionVirustatikaZytomegalieviren verläuft bei Patienten mit intaktem Immunsystem meist ohne Symptome, durch Reaktivierung des latenten Virus kann es bei immunsupprimierten Patienten jedoch zu einer Retinitis und anderen schweren Erkrankungen kommen. Das Nukleotidanalogon Cidofovir, das Nukleosidanalogon Ganciclovir, das Produg Valganciclovir und Foscarnet stehen zur Therapie zur Verfügung (Kap. 26.2.4).
Cidofovir
PharmakologieDasCidofovir Nukleotidanalogon wirkt durch selektive Hemmung der viralen DNA-Synthese von HSV-1, HSV-2 und CMV durch den aktiven Metaboliten (Cidofovir-Diphosphat). Die intrazelluläre HWZ beträgt 17–65 h, daher kann die Substanz in der Erhaltungsphase alle 2 Wochen gegeben werden.
IndikationenCMV-Retinitis bei AIDS-Patienten, v. a. nach erfolgloser Therapie mit oder Kontraindikationen gegen Ganciclovir.
DosierungAm 1. und 7. Tag als Infusion 5 mg/kg KG, danach (ab der 3. Dosierung) alle 14 Tage 5 mg/kg KG. Um das Risiko einer möglichen NephrotoxizitätNephrotoxizitätCidofovirCidofovirNephrotoxizität zu vermindern, sollten 3 h vor jeder Gabe von Cidofovir 2 g Probenecid sowie 2 und 8 h nach jeder Gabe 1 g Probenecid p. o. gegeben werden. Zusätzlich muss vor und nach jeder Gabe jeweils 1 l 0,9-prozentiges NaCl als Infusion verabreicht werden, um die Nierenverträglichkeit zu gewährleisten.
UAWNierenschädigung, selten reversible Neutropenie.
KontraindikationenEingeschränkte Nierenfunktion (Proteinurie!). Gleichzeitige Gabe anderer potenziell nephrotoxischer Mittel.
AnmerkungAuf Vorhydratisierung mit NaCl-Infusion achten. Regelmäßige Kontrolle der Nierenleistung. Dosierung von Zidovudin an den Behandlungstagen auf die Hälfte reduzieren, da Probenecid die Clearance von Zidovudin reduziert.
Foscarnet
PharmakologieHemmungFoscarnet der viralen DNA-Polymerasen und reversen Transkriptasen (CMV und Herpesviren). Aciclovirresistente HSV-Stämme bleiben gegen Foscarnet empfindlich. Foscarnet ist zur Behandlung von lebens- und augenlichtbedrohlichen ganciclovirrefraktären Erkrankungen durch CMV und aciclovirrefraktären Herpes- und Varicella-Zoster-Virus-Erkrankungen geeignet. Foscarnet-resistente Isolate kommen vor.
Dosierung200 mg/kg KG/24 h, Infusion alle 8 h über 1–2 h. Rezidivprophylaxe lebenslang, 90 mg/kg KG/d, eine Infusion täglich. Nach der Infusion 500 ml Flüssigkeit i. v.
UAWÜbelkeit, Erbrechen, Anämie, Anstieg oder Abfall des Serumkalziums, Exanthem, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Foscarnet, Ermüdungserscheinungen, Übelkeitdurch FoscarnetKrampfanfälleKrampfanfälledurch Foscarnet, GeschwüreErbrechendurch Foscarnet am Penis (durch hohe Konzentrationen Anämie(n)durch Foscarnetim Urin), Erhöhung der NephrotoxizitätNephrotoxizitätFoscarnetFoscarnetNephrotoxizität bei gleichzeitiger Gabe von Exanthem(e)durch FoscarnetPentamidin.
Ganciclovir, Valganciclovir
PharmakologieDas Nukleosidanalogon wirkt durch Inhibition der DNA-Synthese. GanciclovirGanciclovirValganciclovir wird i. v. verabreicht, die Bioverfügbarkeit des Prodrugs Valganciclovir liegt bei ca. 60 %. Es wird mit einer HWZ von 4 h überwiegend renal eliminiert.
IndikationenCMV-Infektionen (Retinitis, Pneumonie, gastrointestinale Infektion).
Dosierung5 mg/kg als Infusion alle 12 h für 2–3 Wochen. Bei immunsupprimierten Patienten (AIDS) ist eine lebenslange Erhaltungstherapie mit 900 mg Valganciclovir oral erforderlich, wenn unter einer antiretroviralen Kombinationstherapie die CD4-Zellzahl nicht ansteigt.
UAWNeutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Exanthem, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Neutropeniedurch Ganciclovir/ValganciclovirDurchfälle, Thrombozytopenie(n)durch Ganciclovir/ValganciclovirKrämpfe, Anämie(n)durch Ganciclovir/ValganciclovirDenkstörungen, Exanthem(e)durch Ganciclovir/ValganciclovirKopfschmerzen, Übelkeitdurch Ganciclovir/ValganciclovirPsychosen. Erbrechendurch Ganciclovir/ValganciclovirTransaminasen-, AP- und Krämpfedurch Ganciclovir/ValganciclovirDiarrhödurch Ganciclovir/ValganciclovirKreatininerhöhung. Im Tierversuch Psychosendurch Ganciclovir/ValganciclovirKopfschmerzendurch Ganciclovir/Valganciclovirwurden Teratogenität und Transaminasenanstieg/-erhöhungdurch Ganciclovir/ValganciclovirHemmung der Spermatogenese mit Hodenatrophie beobachtet.
Immunmodulatoren
Interferone (α-Interferon, Intron A®, Roferon®-A 3; γ-Interferon, Polyferon®)
PharmakologieInterferoneInterferon(e) sind Glykoproteine, die von verschiedenen Zellen bei Virusinfektionen gebildet werden. Sie besitzen antiproliferative (auf Tumorzellen) und immunmodulatorische Wirkung (Phagozytose) und schützen gegen zahlreiche Virusarten. Interferone werden heute gentechnologisch hergestellt. α-Interferonα-Interferon;α0-Interferon wirkt lytisch auf virusinfizierte Zellen, während β-Interferon durch Stimulation zellulärer Abwehrmechanismen antiviral wirkt. γ-Interferon entwickelt die Wirkung durch Aktivierung von u. a. Makrophagen, NK- und T- Zellen. Während α-Interferon auch s. c. verabreicht werden kann, muss β-Interferon, β-Interferon;β0-Interferonγ-Interferon um wirksam zu sein, i. v. zugeführt werden. γ-Interferon wird subkutan injiziert.
Indikationen
  • α-Interferon: chronische Hepatitis B und C (hier in Kombination mit Ribavirin), Haarzell-Leukämie, CML, multiples Myelom und Karzinoid.

  • γ-Interferon: chronische Granulomatose.

Dosierung
  • α-Interferon: bei chronischer Hepatitis B 3 × 5–10 Mio. IE/Woche s. c.; bei Hepatitis C 3 × 3 Mio. IE/Woche in Kombination mit Ribavirin.

  • γ-Interferon wird in einer Dosierung von 3 × 50 µg/m2/Woche s. c. empfohlen.

UAWSchwere Allgemeinsymptome wie FieberFieberdurch Interferone, SchüttelfrostSchüttelfrostdurch Interferone, MuskelschmerzenMyalgiendurch Interferone, Übelkeit, Übelkeitdurch InterferoneErbrechenErbrechendurch Interferone und DurchfälleDiarrhödurch Interferone, außerdem Neutropenie, Thrombozytopenie und Anämie. Anämie(n)durch InterferoneNeutropeniedurch InterferoneThrombozytopenie(n)durch Interferone

Antimykotische Therapie

Amphotericin B

PharmakologieDas TherapieantimykotischeAmphotericin BPolyen-Antimykotikum Amphotericin B liegt zur i.v. Gabe in verschiedenen Zubereitungen vor: als Natriumdesoxycholat-Komplex (Amphotericin B®), als Lipidkomplex (Abelcet®) oder liposomal verkapselt (Ambisome®). Amphotericin B ist wirksam gegen zahlreiche Pilzarten. Nach oraler Gabe wird es nicht resorbiert, die Liquorgängigkeit ist gering. Amphotericin B wird sehr langsam renal eliminiert. Die Substanz wird durch Hämodialyse nicht entfernt; keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz.
DosierungNach einer initialen Testdosis Dosierung von Amphotericin-B-Desoxycholat langsam auf 0,7–1 mg/kg KG (maximal 1,5 mg/kg KG/d) steigern. Abelcet®M und Ambisone® können höher dosiert werden (bis 5 mg/kg/d).
UAWSchlechte Verträglichkeit. Bei bis zu 80 % der Patienten Fieber, Krämpfe, Schüttelfrost, Übelkeit und andere Symptome. Eine meist reversible Reduktion der GFR tritt in Fieberdurch Amphotericin Bbis zu 40 % der Fälle auf. Anämie Anämie(n)durch Amphotericin Bund ThrombophlebitisThrombophlebitisdurch Amphotericin B sind weitere Krämpfedurch Amphotericin Bhäufige UAW. Schüttelfrostdurch Amphotericin BEine engmaschige Übelkeitdurch Amphotericin BKontrolle der Laborparameter ist stets erforderlich.
Die Lipidkomplexzubereitung und die liposomale Zubereitung sind besser verträglich als die konventionelle Zubereitung.

Nystatin

PharmakologieDasNystatin Polyen-Antimykotikum mit einem dem Amphotericin B ähnlichen Spektrum steht nur zur lokalen Therapie zur Verfügung. Da es aus dem Magen-Darm-Trakt nicht resorbiert wird, handelt es sich bei der oralen Gabe nicht um eine systemische Therapie.
Dosierung1,5–3 Mio. E in 3 Einzelgaben täglich. Bei Candidavaginose 1–2 Ovula.
UAWBei extrem hoher oraler Dosierung gastrointestinale Beschwerden.

Flucytosin

PharmakologieFlucytosinFlucytosin wird in empfindlichen Pilzarten durch das Enzym Cytosindesaminase in den Antimetaboliten Fluorouracil umgewandelt. Es wirkt gegen Candida, Kryptokokken und einige andere Pilzarten (cave: Resistenz!). Flucytosin wird nach i. v. Gabe mit einer HWZ von 4–6 h fast vollständig über die Niere in unveränderter Form ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz kumuliert die Substanz, eine Dosisanpassung ist daher erforderlich!
Dosierung3 × 30–50 mg/kg KG i. v.
UAWNeutropenie, Thrombopenie, Anämie, ErbrechenErbrechendurch Flucytosin, Diarrhö, Transaminasenanstieg/-erhöhungdurch FlucytosinDiarrhödurch FlucytosinTransaminasenanstieg, UrtikariaUrtikariadurch Flucytosin, Thrombozytopenie(n)durch FlucytosinNeutropeniedurch FlucytosinVerwirrtheitszustände. Verwirrtheitdurch Flucytosin

Azol-Antimykotika

AzoleAzol-Antimykotika wirken antimykotisch durch Hemmung der 14α-Demethylase (= CYP51A1), einem essenziellen Cytochrom-Enzym der Ergosterolsynthese. Sie inhibieren in unterschiedlichem Ausmaß auch Cytochrom P450-abhängige Monooxygenasen des Menschen und können zu bedeutenden Interaktionen mit anderen Arzneistoffen führen.
Ketoconazol
PharmakologieDiesesKetokonazol erste Azol zur oralen Anwendung ist durch die Entwicklung weiterer Azole mit besserer Nutzen-Risiko-Relation heute als Antimykotikum entbehrlich geworden. Ketoconazol ist ein potenter Hemmstoff der Cytochrom-P450-abhängigen Monooxygenasen.
Indikation, DosierungDa Ketoconazol die Enzyme der endogenen Cortisolsynthese hemmt, kann es bei Patienten mit Morbus Cushing angewandt werden. Dosierung: 2 × tgl. 200 mg bis 2 × tgl. 600 mg bei Morbus Cushing (Ketoconazole HRA 200 mg Tabletten®). Cave: HepatotoxizitätHepatotoxizitätKetokonazolKetokonazolHepatotoxizität!
Fluconazol
PharmakologieInFluconazol vitro aktiv gegen Candida-, Kokzidioides-, Histoplasma-Spezies sowie Dermatophyten. Es wirkt nicht gegen Schimmelpilze. Resistente Candidastämme kommen vor. Nach oraler Gabe rasche und vollständige Resorption, überwiegend unveränderte renale Ausscheidung (ca. 80 %), HWZ 25–40 h. Im Liquor cerebrospinalis werden hohe Konzentrationen erreicht, eine 3-stündige Hämodialyse reduziert die Plasmakonzentration um durchschnittlich 50 %.
IndikationenCandidiasis, Rezidivprophylaxe der Kryptokokkose, passagere Candidämie bei nicht neutropenischen Patienten, Vaginalcandidose.
Dosierung100–200(–1.200) mg/d p. o. oder i. v.
UAWÜbelkeitÜbelkeitdurch Fluconazol, BauchschmerzenBauchschmerzendurch Fluconazol, DurchfallDiarrhödurch Fluconazol und Blähungen, ExanthemExanthem(e)durch Fluconazol, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Fluconazol, Veränderung der Leberfunktionswerte.
WechselwirkungenHemmung von CYP3A4 und anderen Cytochromen. Daher sind zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die oxidativ verstoffwechselt werden, möglich. So werden z. B. die Plasmaspiegel von Ciclosporin A und Tacrolimus erhöht, das Risiko für nephrotoxische Wirkungen der Immunsuppressiva steigt. Bei gleichzeitiger Gabe von Fluconazol und Warfarin muss eine Verlängerung der Prothrombinzeit beachtet werden. Die Fluconazol-Konzentrationen werden durch gleichzeitige Gabe des Enzyminduktors Rifampicin verringert.
Isavuconazol
PharmakologieIsavuconazolIsavuconazol liegt als wasserlösliches Prodrug Isavuconazonium vor; es kann oral oder intravenös verabreicht werden. Der Wirkstoff entsteht im Organismus nach Spaltung durch Esterasen aus der Vorstufe. In vitro ist Isavuconazol gegen Candida-Arten deutlich aktiver als Fluconazol, im Vergleich zu Voriconazol ist die In-vitro-Aktivität gegen Aspergillus fumigatus etwa gleich. Die Resorption nach oraler Gabe ist nahezu vollständig, der Wirkstoff wird mit einer HWZ von etwa 80–130 h eliminiert.
IndikationenIsavuconazol ist angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen mit invasiver Aspergillose und Mukormykose, bei denen eine Behandlung mit Amphotericin B nicht angemessen ist.
DosierungDie übliche Dosierung von Isavuconazol beträgt einmal täglich 200 mg i. v. oder oral, nach einer Aufsättigungsdosis von insgesamt 6 × 200 mg innerhalb von 48 h. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung ist ebenso wie bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung – einschließlich Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz – keine Dosisanpassung erforderlich.
UAWGastrointestinale Störungen. In einer Doppelblindstudie war Isavuconazol besser verträglich als Voriconazol. Im Gegensatz zu anderen Triazolen verursacht Isavuconazol keine Verlängerung, sondern eine Verkürzung des QTc-Intervalls. Die klinische Bedeutung dieses Effektes ist unklar.
WechselwirkungenIsavuconazol hemmt CYP3A4/5, mit Arzneimittelinteraktionen muss bei einer Isavuconazol-Behandlung gerechnet werden.
Itraconazol
PharmakologieInItraconazol vitro aktiv gegen Aspergillus-, Candida-, Kokzidioides-, Histoplasma-Spezies und Dermatophyten. Bessere Resorption bei Einnahme während und nach einer Mahlzeit. Zusammen mit einem Cyclodextrinderivat als Lösungsvermittler kann es auch i. v. verabreicht werden. Die Eliminationshalbwertszeit liegt zwischen 20 und 40 h, die Eiweißbindung ist hoch (99 %). Itraconazol wird in der Leber metabolisiert, unverändertes Itraconazol ist im Urin nicht nachweisbar. Hohe Konzentrationen sind in verschiedenen Geweben nachgewiesen, die Penetration in den Liquor und das Augenkammerwasser ist jedoch unzureichend. Weder Hämo- noch Peritonealdialyse beeinflussen die Serumspiegel.
IndikationenOrale Gabe: Dermatomykosen oder Pityriasis versicolor bei Unwirksamkeit einer äußerlichen Behandlung, systemische Mykosen wie Candidiasis oder Aspergillose.
I. v. Zubereitung: Histoplasmose und Aspergillose oder Candidiasis, wenn die Standardtherapie nicht geeignet oder unwirksam ist.
Dosierung1-(bis 2-)mal 0,2(–0,4) g/d p. o. oder i. v.
UAWÄhnlich wie Fluconazol.
WechselwirkungenItraconazol hemmt CYP3A4 und andere Cytochrome, daher zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die oxidativ verstoffwechselt werden, möglich. Die Spiegel von Ciclosporin A sind z. B. bei gleichzeitiger Gabe erhöht. Bei gleichzeitiger Gabe von Rifampicin oder Phenytoin sind die Serumspiegel von Itraconazol erniedrigt.
Posaconazol
PharmakologiePosaconazolPosaconazol wird als Suspension oral verabreicht, zusammen mit Nahrung ist die Resorption besser als im nüchternen Zustand. Die Proteinbindung ist hoch (> 98 %). Posaconazol wird glukuronidiert, die Metaboliten werden mit den Fäzes ausgeschieden. Die terminale HWZ liegt bei etwa 15–35 h. Durch Hämodialyse wird Posaconazol nicht aus dem Organismus entfernt. Posaconazol wird nicht durch Cytochrom-P450-Isoenzyme metabolisiert, wirkt aber trotzdem als Inhibitor des CYP3A4.
IndikationenInvasive Aspergillose, Fusariose, Chromoblastomykose oder Kokzidioidomykose bei Unverträglichkeit oder mangelnder Wirksamkeit der Standardmittel.
Dosierung2 × 400 mg/d mit einer Mahlzeit (oder 4 × 200 mg/d nüchtern).
UAW, WechselwirkungenÜbelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Hautausschläge und erhöhte Leberwerte. Zahlreiche Arzneimittelinteraktionen Übelkeitdurch Posaconazolsind Erbrechendurch PosaconazolmöglichTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch Posaconazol.
Voriconazol
PharmakologieWirksamVoriconazol gegen Candida- und Aspergillus-Spezies, Cryptococcus neoformans und einige andere Pilzarten. Nach oraler Gabe nahezu vollständige Resorption und hepatische Elimination (> 95 %), HWZ 6 h. Gute Liquorgängigkeit. Metabolisierung vorwiegend über CYP2C19. Die Plasmakonzentrationen unterliegen einer erheblichen interindividuellen Variabilität, die teilweise durch den genetischen Polymorphismus von CYP2C19 erklärt wird. Auch andere Cytochrom-Isoenzyme wie CYP2C9 und CYP3A4 sind an der Metabolisierung beteiligt.
IndikationenInvasive Aspergillus-Infektionen, empirische antimykotische Therapie bei neutropenischen Patienten mit Fieber; Candidaösophagitis; refraktäre invasive Infektionen durch Candida-Spezies, Aspergillus-Spezies und seltene Erreger wie Fusarium- und Scedosporium-Arten. Zu beachten ist, dass fluconazolresistente Candida-Stämme gegen Voriconazol weniger empfindlich sind. Bei mit Fluconazol vorbehandelten Patienten sollte bevorzugt Amphotericin B oder Caspofungin angewandt werden, bis der mikrobiologische Befund vorliegt.
DosierungAm 1. Tag 6 mg/kg i. v. oder 400 mg oral (bei KG > 40 kg) alle 12 h; ab 2. Tag 4 mg/kg oder 200 mg oral alle 12 h.
UAWHäufig SehstörungenSehstörungendurch Voriconazol (ca. 30 %). Weitere unerwünschte Wirkungen sind z. B. ZNS-Symptome (HalluzinationHalluzination(en)durch Voriconazol, PsychosenPsychosendurch Voriconazol, DepressionDepression(en)durch Voriconazol), vorübergehende Erhöhung der LeberenzymeTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch Voriconazol und Hautausschläge.Exanthem(e)durch Voriconazol
WechselwirkungenVoriconazol hemmt die Cytochrom-P450-Isoenzyme CYP2C19, CYP2C9 und CYP3A4; dadurch sind zahlreiche Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, die oxidativ verstoffwechselt werden, möglich. Die gleichzeitige Gabe folgender Substanzen ist kontraindiziert: Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital, Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Pimozid, Chinidin, Sirolimus, Ergot-Alkaloide; Vorsicht mit Ciclosporin, Tacrolimus, Warfarin, Phenprocoumon, Acenocoumarol, Sulfonylharnstoffen (Hypoglykämie), Statinen, Benzodiazepinen, Vinca-Alkaloiden, Phenytoin.

Echinocandine

BereitsEchinocandine in den 1970er-Jahren wurde Echinocandin B als Stoffwechselprodukt von Aspergillus nidulans var. echinulatus beschrieben. Echinocandine hemmen die Zellwandsynthese der Pilze. Angriffspunkt ist das Enzym 1,3-β-D-Glucansynthase.
Die Echinocandine stehen zur intravenösen Infusion zur Verfügung. Mit Caspofungin liegen die längsten Erfahrungen vor, Anidulafungin und Micafungin wurden später zugelassen.
Caspofungin
PharmakologieWirksamCaspofungin gegenüber Candida-Spezies, Aspergillus (A.) fumigatus, A. flavus und A. terreus. Resistent sind Kryptokokken, Mukor- und Fusarium-Spezies. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 9–11 h, die Eiweißbindung 97 %. Der Wirkstoff wird langsam metabolisiert, 35 % erscheinen in den Fäzes und 41 % im Urin. Im Urin findet man lediglich 1,4 % unveränderte Substanz. Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. Nicht dialysierbar. Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz (ab Child-Pugh-Score 7–9). Im Tierversuch nur geringe Penetration ins ZNS.
IndikationenAspergillus-Infektionen bei Nichtansprechen auf bzw. Unverträglichkeit von Amphotericin B oder Itraconazol, invasive Candidiasis und empirische Therapie bei Verdacht auf Pilzinfektionen bei Erwachsenen mit Fieber und Neutropenie.
DosierungAm 1. Tag 70 mg und an den nachfolgenden Tagen jeweils 50 mg als Infusion.
UAWHautausschlagExanthem(e)durch Caspofungin, Schwellung im Gesicht, JuckreizPruritusdurch Caspofungin (durch Histaminfreisetzung?), FieberFieberdurch Caspofungin, ÜbelkeitÜbelkeitdurch Caspofungin, ErbrechenErbrechendurch Caspofungin.
WechselwirkungenCaspofungin besitzt keine klinisch relevante Hemmwirkung auf Cytochrome oder P-Glykoprotein und weist daher nur ein geringes Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen auf. Es verringert die minimale Plasmakonzentration von Tacrolimus um ca. 26 %. Bei gleichzeitiger Gabe von Induktoren der Cytochrome, z. B. Efavirenz, Nevirapin, Phenytoin, Rifampicin, Dexamethason oder Carbamazepin, können die Plasmakonzentrationen von Caspofungin verringert sein. Die Erhaltungsdosis von Caspofungin kann in solchen Fällen auf 70 mg/d erhöht werden.
Anidulafungin
PharmakologieFungizide AnidulafunginWirkung gegen klinisch relevante Candida-Arten wie C. albicans, C. glabrata oder C. krusei. Auch Stämme mit Resistenz gegenüber Fluconazol werden durch niedrige Konzentrationen erfasst. Nach i. v. Gabe rasche Verteilung und Ausscheidung mit einer Eliminationshalbwertszeit von ca. 24 h. Die terminale Elimination liegt bei ca. 40–50 h. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz muss die Dosierung nicht angepasst werden.
IndikationenInvasive Candidiasis bei erwachsenen, nichtneutropenischen Patienten.
DosierungEmpfohlene Dosierung: am ersten Behandlungstag 200 mg, gefolgt von täglichen Dosen von jeweils 100 mg.
UAWPruritusPruritusdurch Anidulafungin, HautausschlagExanthem(e)durch Anidulafungin und UrtikariaUrtikariadurch Anidulafungin sowie ZNS-ReaktionenZNS-Reaktionen, durch Anidulafungin und gastrointestinale Symptome. In einer klinischen Vergleichsstudie erfolgte ein Abbruch der Behandlung aufgrund von unerwünschten Wirkungen signifikant häufiger in der Fluconazol- als in der Anidulafungin-Gruppe.
WechselwirkungenBei gleichzeitiger Gabe mit Ciclosporin waren die Spiegel von Anidulafungin um etwa 20 % erhöht, was nicht als klinisch relevant angesehen wird.
Micafungin
PharmakologieHinsichtlich Micafunginder antimykotischen Aktivität unterscheidet sich Micafungin praktisch nicht von den anderen beiden Echinocandinen. Der Wirkstoff liegt im Blut zu mehr als 99 % an Plasmaproteine, hauptsächlich an Albumin, gebunden vor (Caspofungin: 96–97 %; Anidulafungin: 84 %). Es wurden mehrere Metaboliten der Substanz nachgewiesen. Die terminale HWZ liegt bei 10–17 h. Überwiegend extrarenale Elimination. Eine Dosisanpassung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist nicht erforderlich.
IndikationenProphylaxe von Candida-Infektionen bei Patienten mit Neutropenie sowie invasive und ösophageale Candidiasis. Bei Aspergillus-Infektionen ist das Präparat nicht geprüft und nicht zugelassen.
DosierungEmpfohlene Dosierung: bei einem Körpergewicht von mehr als 40 kg und einmal täglicher Gabe 50 mg (Prophylaxe von Candida-Infektionen), 100 mg (invasive Candidiasis) bzw. 150 mg (ösophageale Candidiasis).
UAWStörungen des Gastrointestinaltrakts (ÜbelkeitÜbelkeitdurch Micafungin, ErbrechenErbrechendurch Micafungin, DurchfallDiarrhödurch Micafungin, Bauchschmerzen), Elektrolytstörungen (HypokaliämieHypokaliämiedurch Micafungin, HypomagnesiämieHypomagnesiämiedurch Micafungin), Blutbildveränderungen (LeukopenieLeukopenie(n)durch Micafungin, AnämieAnämie(n)durch Micafungin) sowie KopfschmerzenKopfschmerzendurch Micafungin; Venenentzündungen an der Infusionsstelle, Ausschlag und FieberFieberdurch Micafungin können auftreten. Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung einer Micafungin-Therapie muss das tierexperimentell festgestellte, hepatokanzerogene PotenzialMicafunginhepatokanzerogenes Potenzial der Substanz berücksichtigt werden.
WechselwirkungenGeringes Risiko für Cytochrom-P450-vermittelte Arzneimittelinteraktionen.

Antiparasitäre Therapie

Antimalariamittel

Chloroquin
PharmakologieMittel TherapieantiparasitäreAntimalariamittelChloroquinder Wahl zur Behandlung einer Infektion mit Plasmodium (P.) vivax, P. malariae und empfindlichen P.-falciparum-Stämmen. Es wirkt auf die in den Erythrozyten befindlichen Formen. Eine Resistenz von P. falciparum ist v. a. in Ost- und Westafrika sowie Südostasien bekannt. Nach oraler Gabe rasche Resorption (> 90 %). Urin-Recovery ca. 50 %. Eliminationshalbwertszeit ca. 9 Tage.
DosierungZur Prophylaxe 2 Tbl. (= 300 mg Base) alle 3–4 Tage. Zur Therapie: 0,6 g Chloroquin-Base (= 4 Tbl.) und weitere 0,3 g nach 6, 24 und 48 h. Tabletten werden mit einer Mahlzeit besser vertragen.
UAWMilde gastrointestinale Symptome, gelegentlich KopfschmerzenKopfschmerzendurch Chloroquin.
AnmerkungEine zunehmende Resistenz v. a. bei P. falciparum wird aus vielen Teilen der Welt gemeldet. Daher wird Chloroquin zur Prophylaxe häufig in Kombination mit Proguanil gegeben. Aktuelle Informationen sind im Internet unter http://www.who.int/malaria/ oder http://dtg.org/ verfügbar.
Chinin
PharmakologieParenterales ChininChinin steht nur als Importpräparat (Quinamax® 250 mg/2 ml = 385 mg Chininglukonat = 240 mg Chininbase) zur Verfügung. Es wirkt auf die in den Erythrozyten befindlichen Formen und ist Mittel der Wahl bei chloroquinresistenter Malaria tropica. Es wird vorwiegend in der Leber metabolisiert, nur 10 % werden unverändert über die Niere ausgeschieden.
DosierungZur Prophylaxe ungeeignet. Bei schwerem Verlauf initial 7 mg/kg KG in 60 ml 0,9-prozentigem NaCl über 0,5 h als „loading dose“, sofort gefolgt von 10 mg/kg KG über 4 h, danach alle 8 h langsame Infusion über 4 h von 10 mg/kg KG oder alternativ zu „loading dose“ 20 mg/kg KG über 4 h in 300–500 ml 5-prozentiger Glukose, danach alle 8 h langsame Infusion über 4 h von 10 mg/kg KG. Tageshöchstdosis 1,8 g.
UAWTinnitusTinnitusdurch Chinin, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Chinin, NauseaÜbelkeitdurch Chinin, Sehstörungen, die bei Dosisreduktion aufhören. Bei hoher Dosierung Verstärkung der SehstörungenSehstörungendurch Chinin; vermehrt gastrointestinale, zentralnervöse und kardiovaskuläre Beschwerden (QT-Zeit-Verlängerung). Wegen Insulininduktion Gefahr einer Hypoglykämie.
WechselwirkungenH2-Blocker verlängern die HWZ von Chinin. Interaktionen mit Halofantrin und Mefloquin.
AnmerkungWegen der sehr langen HWZ dieser Substanzen, nach Halofantrin-/Mefloquin-Anwendung sorgfältige Überwachung des Patienten unter Chinin-Therapie. Zur Dosierung bei Niereninsuffizienz/Nierenversagen liegen kaum Daten vor. Offenbar wird Chinin durch Hämodialyse, Peritonealdialyse oder Hämofiltration nicht eliminiert. Dosisanpassung wird in den ersten 3 Tagen für nicht erforderlich gehalten. Vorsichtshalber sollte die Dosierung von Anfang an auf 2 × 10–15 mg/kg KG reduziert werden. Bei Verlängerung des QT-Intervalls im EKG Chinin absetzen.
Mefloquin
PharmakologieMefloquinhydrochloridMefloquin ist ein Chinolinderivat zur Prophylaxe und Therapie der Malaria. Es wirkt auf die in den Erythrozyten befindlichen Formen. Nach oraler Gabe langsame Resorption, hohe Eiweißbindung (98 %). Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 21 Tagen. Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich mit den Fäzes, zu etwa 13 % auch über die Niere.
DosierungZur Behandlung bei nichtimmunen Patienten zu Beginn 3 Tbl. (750 mg), gefolgt von 500 mg nach 6–8 h und bei einem Körpergewicht von mehr als 60 kg nach weiteren 6–8 h 250 mg. Zur Prophylaxe 1-mal wöchentlich 250 mg bis 2 Wochen nach Verlassen des Endemiegebiets.
UAWPsychische Störungen wie HalluzinationenHalluzination(en)durch Mefloquin und paranoide Zustände, die auch bei prophylaktischer Gabe auftreten können. Daneben: SchwindelSchwindeldurch Mefloquin, ÜbelkeitÜbelkeitdurch Mefloquin, ErbrechenErbrechendurch Mefloquin, weiche Stühle oder DiarrhöenDiarrhödurch Mefloquin, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Mefloquin, HerzrhythmusstörungenHerzrhythmusstörungendurch Mefloquin etc. Unter Mefloquin kann die Fähigkeit zum Führen von Fahrzeugen, zum Bedienen von Maschinen oder zum Ausführen gefährlicher Arbeiten während der Einnahme und bis zu 3 Wochen nach Anwendung vermindert sein.
WechselwirkungenBei gleichzeitiger Gabe von Chinin, Chinidin oder anderen verwandten Substanzen Erhöhung der Bereitschaft zu Krampfanfällen möglich. Wechselwirkung mit Valproinsäure (Beschleunigung der Verstoffwechselung von Valproat), oralen Antidiabetika, oralen Antikoagulanzien und Betablockern, jedoch keine mit Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. Da Mefloquin die Wirkung einer oralen Typhusschutzimpfung beeinträchtigen könnte, wird empfohlen, erst 3 Tage nach Abschluss der Impfung eine Malariaprophylaxe mit Mefloquin zu beginnen.
KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit, ZNS-Leiden in der Anamnese, gleichzeitige Gabe von Chinin, Chinidin oder anderen verwandten Substanzen.
AnmerkungNicht zur Langzeitprophylaxe (mehr als 4 Wochen) geeignet. Patienten über ZNS-Nebenwirkungen aufklären.
Proguanil
PharmakologieWirkt Proguanilauch auf Frühformen (in den Hepatozyten) von Malaria-Parasiten. Nach oraler Gabe rasche Resorption und überwiegend renale Ausscheidung, Eliminationshalbwertszeit ca. 24 h. Eiweißbindung ca. 75 %.
Dosierung200 mg/d zur Prophylaxe in Kombination mit Chloroquin bei Reisen in Regionen mit bekannter Resistenz bis zur 4. Woche nach Verlassen des Endemiegebiets.
UAWBei der üblichen Prophylaxe sehr gute Verträglichkeit. Selten wurden orale UlzeraUlzeraorale, durch Proguanil und HaarausfallHaarausfalldurch Proguanil beobachtet.
Primaquin (in Deutschland nicht zugelassen)
PharmakologieGutPrimaquin wirksam gegen extraerythrozytäre Formen von P. vivax und P. ovale. Nach oraler Gabe rasche Resorption, fast vollständige Metabolisierung und Elimination mit einer Eliminationshalbwertszeit von 6 h.
DosierungZur Radikalsanierung nach erfolgreicher Behandlung einer P.-vivax- bzw. P.-ovale-Infektion 15 mg/d oral für 14 Tage. Beim Auftreten eines Rezidivs erneute Behandlung mit Chloroquin und anschließend Primaquin in höherer Dosierung (15–22,5 mg/d bis zu einer Gesamtdosierung von 6 mg/kg KG).
UAWMilde Bauchkrämpfe und gelegentlich epigastrale Schmerzen. Bei hoher Dosierung (60–240 mg) Methämoglobinbildung und Zyanose. Gefährdet sind Patienten mit angeborenem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase- und Nikotinamid-Adenin-Dinukleotid-Methämoglobin-Reduktase-Mangel.
Atovaquon
PharmakologieWirksam Atovaquongegen Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma sowie gegenüber Plasmodium-Spezies. Einnahme mit einer Mahlzeit oder einem Milchprodukt verbessert die Resorption. Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 70 h. Elimination überwiegend mit den Fäzes (> 90 % unverändert).
Dosierung3 × 750 mg/d zur Behandlung einer unkomplizierten Pneumozystispneumonie.
UAWMöglich sind ÜbelkeitÜbelkeitdurch Atovaquon, ExanthemExanthem(e)durch Atovaquon, DurchfallDiarrhödurch Atovaquon, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Atovaquon, Erhöhung von TransaminasenTransaminasenanstieg/-erhöhungdurch Atovaquon und Amylase.
AnmerkungIn Kombination mit Proguanil zur Prophylaxe und Behandlung von Malaria zugelassen.
Atovaquon + Proguanil
DasAtovaquonund Proguanil Kombinationspräparat Malarone® ist geeignet zur Prophylaxe und Behandlung einer akuten unkomplizierten Malaria tropica. Es ist auch wirksam bei P.-falciparum-Infektionen, die durch Stämme verursacht werden, die gegen andere Arzneistoffe resistent sind. Über Therapieversager nach Aufenthalt in Westafrika wurde berichtet.
Dosierung250 mg Atovaquon + 100 mg Proguanil. Einnahme mit einer Mahlzeit oder einem Milchprodukt. Therapie: je 4 Tbl. als Einzeldosis an 3 aufeinanderfolgenden Tagen.
Artemether/Lumefantrin
PharmakologieBeide SubstanzenArtemether/Lumefantrin wirken synergistisch auf die Nahrungsvakuole der Plasmodien. Zur Verbesserung der Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt soll das Medikament mit fetthaltiger Nahrung eingenommen werden. Die Bindung an Plasmaproteine ist hoch (Artemether: 95,4 %; Lumefantrin: 99,9 %). Die Elimination erfolgt über cytochromabhängige Monoxygenasen (CYP3A4) mit unterschiedlicher Halbwertszeit (Artemether: ca. 2 h, Lumefantrin: ca. 3–6 Tage).
Indikationen, DosierungDas Kombinationspräparat Riamet® enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin. Es kann zur Behandlung einer akuten, unkomplizierten Malaria durch P. falciparum angewandt werden. Zur Prophylaxe ist es nicht geeignet. Bei Erwachsenen wird die erste Dosis von 4 Tbl. zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gegeben. Danach sollten fünf weitere Dosen mit jeweils 4 Tbl. nach 8, 24, 36, 48 und 60 h verabreicht werden.
UAW/KontraindikationenStörungen des Gastrointestinaltrakts (ÜbelkeitÜbelkeitdurch Artemether/Lumefantrin, ErbrechenErbrechendurch Artemether/Lumefantrin), des ZNS (KopfschmerzenKopfschmerzendurch Artemether/Lumefantrin, SchwindelSchwindeldurch Artemether/Lumefantrin) und Hautreaktionen. Wegen der Verlängerung des QT-IntervallsQT-Verlängerung, durch Artemether/Lumefantrin im EKG ist es kontraindiziert bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen, Elektrolytstörungen und gleichzeitiger Gabe anderer Arzneimittel, die das QT-Intervall verlängern.

Anthelminthika

Pyrantel
PharmakologieFrüher AnthelminthikaPyrantelauch als Pyrantelpamoat aufgeführt. Gute Wirkung gegen Madenwurm (Enterobius vermicularis, Oxyuriasis), Spulwurm (Ascaris lumbricoides), Hakenwurm (Ancylostoma duodenale und Necator americanus), nur geringe Wirkung gegen Trichuris trichiura (Peitschenwurm). Sehr geringe Resorption nach oraler Gabe; weniger als 15 % erscheinen im Urin.
Dosierung10 mg/kg KG als Einmalgabe. Bei schwerem Befall mit dem amerikanischen Hakenwurm Wiederholung an 3 aufeinander folgenden Tagen.
UAWSehr selten gastrointestinale Beschwerden wie Appetitlosigkeit, DarmkrämpfeDarmkrämpfedurch Pyrantel, ÜbelkeitÜbelkeitdurch Pyrantel, ErbrechenErbrechendurch Pyrantel, Diarrhö, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwindeldurch PyrantelMüdigkeit, Schlaflosigkeit oder ExanthemeExanthem(e)durch Pyrantel.
Mebendazol
PharmakologieGuteMebendazol Wirkung gegen Peitschenwurm (Trichuris trichiura), Madenwurm (Enterobius vermicularis), Spulwurm (Ascaris lumbricoides), Hakenwurm (Ancylostoma duodenale und Necator americanus), Strongyloides stercoralis sowie Taeniasis. Geringe Wirkung gegen verschiedene Filarien und Echinokokken. Nur geringe Resorption im Gastrointestinaltrakt. Eiweißbindung ca. 95 %.
DosierungJe nach Art des Befalls entweder einmalige Dosierung (z. B. bei Oxyuriasis) oder wiederholte und längere Dosierung (z. B. bei Ascariasis, Trichiuriasis, Ankylostomiasis: je 100 mg morgens und abends an 3 aufeinanderfolgenden Tagen). Zur Behandlung der Echinokokkose wurde früher eine Dosierung von 400–600 mg alle 8 h für 21–30 Tage empfohlen. Diese Anwendung ist heute durch die Einführung von Albendazol (Kap. 9.5.2.5) überholt.
UAWVorübergehend DiarrhöenDiarrhödurch Mebendazol, BauchschmerzenBauchschmerzendurch Mebendazol, v. a. beim Abgang der Parasiten.
Niclosamid
PharmakologieGuteNiclosamid Wirkung gegen Taenia saginata (Rinderbandwurm), Taenia solium (Schweinebandwurm), Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm) und Hymenolepis nana (Zwergbandwurm). Es wirkt nur gegen die im Darm befindlichen Bandwürmer. Keine Wirkung bei Zystizerkose oder Echinokokkose. Nach oraler Gabe praktisch keine Resorption.
DosierungBei Rinder-, Schweine- oder Fischbandwurm einmalig 4 Tbl. im Anschluss an das Frühstück. Die Tabletten müssen gründlich zu einem feinen Brei zerkaut und dann erst mit wenig Wasser hinuntergespült werden. Sie können aber auch in Flüssigkeit zerfallen eingenommen werden. Die Ausscheidung des Bandwurms kann durch die Einnahme eines salinischen Abführmittels 2 h nach Einnahme von Niclosamid gefördert werden. Bei Infektion mit H. nana am 1. Tag 4 Tbl., gefolgt von 2 Tbl./d für weitere 6 Tage.
UAWSehr selten BrechreizBrechreizdurch Niclosamid, ÜbelkeitÜbelkeitdurch Niclosamid oder BauchschmerzenBauchschmerzendurch Niclosamid.
Praziquantel
PharmakologieWirkungPraziquantel gegen alle Arten von Schistosoma (S. haematobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. mansoni), Leberegel (z. B. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverini, Fasciola hepatica), Lungenegel (z. B. Paragonimus westermani) und viele andere, in Deutschland seltene Würmer. Nach oraler Gabe rasche Resorption. Rasche Metabolisierung (First-Pass-Effekt). Ausscheidung überwiegend renal (80 % innerhalb von 4 Tagen).
DosierungJe nach Parasitenart wird eine Dosierung von 60–40 mg/kg KG als 1-Tages-Behandlung empfohlen. Bei Lungenegel 3 × 25 mg/kg KG/d in Form einer 2-Tage-Behandlung.
UAWGelegentlich ÜbelkeitÜbelkeitdurch Praziquantel und ErbrechenErbrechendurch Praziquantel mit BauchschmerzenBauchschmerzendurch Praziquantel, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Praziquantel, leichte Benommenheit sowie UrtikariaUrtikariadurch Praziquantel. Diese unerwünschten Wirkungen treten offenbar eher und stärker bei Patienten mit hohem Parasitenbefall auf.
WechselwirkungenGleichzeitige Dexamethason-Einnahme kann zur Herabsetzung der Praziquantel-Konzentration im Blut führen.
Albendazol
PharmakologieGute AlbendazolWirkung gegen E. granulosus (zystische Echinokokkose), E. multilocularis (alveoläre Echinokokkose, Fuchsbandwurm), Trichinella spiralis (Trichinose), Strongyloides stercoralis, Nematoden (z. B. Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Toxocara canis), Zestoden (Taenia saginata, T. solium und Hymenolepis nana) und Trematoden (z. B. Opisthorchis viverini und O. sinensis). Geringe Resorption nach oraler Gabe. Große intra- und interindividuelle Schwankungen. Deutlicher First-Pass-Effekt. Steigerung der Resorption nach fettreicher Mahlzeit. Eliminationshalbwertszeit ca. 8 h. Elimination überwiegend biliär. Weniger als 1 % erscheint in den ersten 24 h im Urin. Die relativ kurze HWZ erfordert eine regelmäßige Einnahme.
DosierungBei der zystischen oder alveolären Echinokokkose 2 × 10–15 mg/kg KG/d für mindestens 2 Jahre nach kurativer OP, ansonsten lebenslänglich. Bei der Trichinose werden für 6 Tage 400 mg alle 12 h empfohlen. Bei der Neurozystizerkose 2 × 7,5 mg/kg KG pro Tag für 4 Wochen.
UAWGelegentlich BauchschmerzenBauchschmerzendurch Albendazol, DurchfallDiarrhödurch Albendazol, ÜbelkeitÜbelkeitdurch Albendazol, ErbrechenErbrechendurch Albendazol sowie SchwindelSchwindeldurch Albendazol und KopfschmerzenKopfschmerzendurch Albendazol. In seltenen Fällen LeukopenieLeukopenie(n)durch Albendazol, PanzytopeniePanzytopeniedurch Albendazol, HaarausfallHaarausfalldurch Albendazol, JuckreizPruritusdurch Albendazol und ExanthemExanthem(e)durch Albendazol.

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