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B978-3-437-41654-5.00015-3

10.1016/B978-3-437-41654-5.00015-3

978-3-437-41654-5

Abb. 15.1

[W854/W315-001]

In der First-Line-Therapie empfohlene Antihypertensiva-Klassen und ihre Kombinationen

Farbig durchgezogene Linie: bevorzugte Kombination; farbig gestrichelte Linie; günstige Kombination; schwarze gestrichelte Linie: mögliche Kombination; schwarze durchgezogene Linie: nicht empfohlene Kombination

Klassifikation der Blutdruckwerte (ESC-ESH 2013)Blutdruckwerte, KlassifikationHypertoniearteriellesystolische, isolierteHypertoniearterielleKlassifikation

[W315]

Tab. 15.1
Kategorie1 Blutdruck systolisch (mmHg) Blutdruck diastolisch (mmHg)
Optimal < 120 und < 80
Normal 120–129 und/oder 80–84
Hochnormal 130–139 und/oder 85–89
Hypertonie Grad 1 140–159 und/oder 90–99
Hypertonie Grad 2 160–179 und/oder 100–109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90

1

Wenn systolische und diastolische Werte in verschiedene Kategorien fallen, gilt die höhere Kategorie.

Einteilung der Hypertonie aufgrund verschiedener Messungen

Tab. 15.2
Kategorie Systolischer Blutdruck (mmHg) Diastolischer Blutdruck (mmHg)
Praxis-Blutdruck ≥ 140 und/oder ≥ 90
24-h-ABDM:
  • Während des Tages (wach)

≥ 135 und/oder ≥ 85
  • Nachts (im Schlaf)

≥ 120 und/oder ≥ 70
  • Mittelwert über 24 h

≥ 130 und/oder ≥ 80
Heim-Blutdruck (Selbstmessung) ≥ 135 und/oder ≥ 85

Risikostratifizierung der Hypertonie, adaptiert nach ESH-RichtlinienHypertoniearterielleRisikostratifizierung

[W315]

Tab. 15.3
Andere Risikofaktoren und Erkrankungen Hoch-normal: 130–139 oder 85–89 mmHg Hypertonie Grad 1 (leicht): 140–159 mmHg oder 90–99 mmHg Hypertonie Grad 2 (mittelschwer): 160–179 mmHg oder 100–109 mmHg Hypertonie Grad 3 (stark): > 180 mmHg oder > 110 mmHg
Keine weiteren Risikofaktoren Niedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
1–2 weitere Risikofaktoren Niedriges Risiko Mittleres Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
3 oder mehr Risikofaktoren Mittleres Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko
Organschäden, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus Mittleres bis hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko Sehr hohes Risiko
Symptomatische kardiovaskuläre Erkrankungen, Niereninsuffizienz Stadium C4 oder höher oder Diabetes mellitus mit manifesten Organschäden Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko

Risikoadaptierte Therapieempfehlungen

[W315]

Tab. 15.4
Andere Risikofaktoren, asymptomatischer Organschaden oder Erkrankungen Hoch-normal: 130–139 oder 85–89 mmHg Hypertonie Grad 1 (leicht): 140–159 mmHg oder 90–99 mmHg Hypertonie Grad 2 (mittelschwer): 160–179 mmHg oder 100–109 mmHg Hypertonie Grad 3 (stark): > 180 mmHg oder > 110 mmHg
Keine weiteren Risikofaktoren Keine Blutdruckbehandlung Lebensstilverbesserung mehrere Monate, dann AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung einige Wochen, dann AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung, sofortige AHT. Ziel < 140/90 mmHg.
1–2 weitere Risikofaktoren Lebensstilverbesserung, keine AHT. Lebensstilverbesserung einige Wochen, dann AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung einige Wochen, dann AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung, sofortige AHT. AHT-Ziel < 140/90 mmHg.
3 oder mehr Risikofaktoren Lebensstilverbesserung, keine AHT. Lebensstilverbesserung einige Wochen, dann AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung sowie AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung, sofortige AHT. AHT-Ziel < 140/90 mmHg.
Organschäden, Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus Lebensstilverbesserung, keine AHT. Lebensstilverbesserung sowie AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung sowie AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung, sofortige AHT. AHT-Ziel < 140/90 mmHg.
Symptomatische kardiovaskuläre Erkrankungen, Niereninsuffizienz Stadium C4 oder höher oder Diabetes mellitus mit manifesten Organschäden Lebensstilverbesserung, keine AHT. Lebensstilverbesserung sowie AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung sowie AHT. Ziel < 140/90 mmHg. Lebensstilverbesserung, sofortige AHT. AHT-Ziel < 140/90 mmHg.

AHT: Antihypertensive Therapie

Für die Langzeittherapie der Hypertonie geeignete SubstanzenHypertoniearterielleLangzeittherapie

Tab. 15.5
Substanzen und Präparate Handelsdosis Tagesdosis (Dauertherapie) Einzeldosen (pro Tag)
a) Thiaziddiuretika (Abb. 15.1)
b) Betablocker 1
Nicht kardioselektiv
Carvedilol2 (Dilatrend®, Querto®) Tbl. 25 mg 12,5–50 mg 2
Relativ kardioselektiv
Bisoprolol (Concor®) Tbl. 5 und 10 mg 2,5–10 mg 1
Metoprolol (Beloc-Zok®, Lopresor®, Beloc-Zok® mite, Lopresor® mite) Tbl. 100 mg 50–200 mg 1–2
Tbl. 50 mg
Nebivolol (Nebilet®)3 Tbl. 5 mg 2,5–10 mg 1
c) Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ
Amlodipin (Norvasc®) Tbl. 5 mg 5–10 mg 1
Isradipin (Lomir®, Vascal®) Tbl. 2,5 und 5 mg 2,5–10 mg 2
Nitrendipin (Bayotensin®) Tbl. 20 mg 10–20 mg 2–3
Felodipin (Modip®, Munobal®) Tbl. 2,5, 5, 10 mg 2,5–10 mg 2
Lercanidipin (Carmen®) Tbl. 10, 20 mg 10–20 mg 1
Weitere Kalziumantagonisten
Verapamil (Isoptin® RR)4 Tbl. 240 mg 240–480 mg 2
Diltiazem (Dilzem® retard)4 Tbl. 90, 120 und 180 mg 180–360 mg 2
d) ACE-Hemmer
Ramipril (Delix®, Vesdil®) Tbl. 1,25, 2,5, 5 und 10 mg 2,5–10 mg 1–2
Fosinopril (Dynacil®, Fosinopril®) Tbl. 5, 10 und 20 mg 10–40 mg 1–2
Quinapril (Accupro®) Tbl. 5, 10 und 20 mg 5–40 mg 1–2
e) AT-R-Blocker
Candesartan (Atacand®, Blopress®) Tbl. 4, 8,16 32 mg 4–32 mg 1
Losartan (Lorzaar®) Tbl. 50 mg 50–100 mg 2
Valsartan (Diovan®) Kps. 80 und 160 mg 80–320 mg 2
Irbesartan (Aprovel®, Karvea®) Tbl. 75, 150, 300 mg 75–300 mg 1
Telmisartan (Micardis®, Kinzal®) Tbl. 20, 40, 80 mg 20–80 mg 1
Eprosartan (Teveten®, Emestar®) Tbl. 600 mg 600–1.200 mg 1
Olmesartan (Votum®, Olmetec®) Tbl. 10, 20, 40 mg 10–40 mg 1
f) Aldosteronantagonisten
Spironolactone (Aldactone®) Tbl. 50 mg 25–50 mg 1
Eplerenone (Inspra®) Tbl. 50 mg 25–50 mg 1
g) α1-Rezeptorenblocker 1
Doxazosin (Cardular® PP, Diblocin® PP) Tbl. 4 mg 4–8 mg 1
h) Clonidin 1
Clonidin® retard Kps. 0,25 mg 0,25–0,5 mg 1–2
Moxonidin
Cynt®, Physiotens® Tbl. 0,2, 0,3 und 0,4 mg 0,2–0,8 mg 2
i) Dihydralazin 1
Nepresol®, Dihyzin® Tbl. 25 mg 25–100 mg 2–3
j) Rauwolfiaalkaloide 1
k) α-Methyldopa 1
Presinol® Tbl. 250 und 500 mg 0,5–2,0 g 2–3
l) Minoxidil
Lonolox® Tbl. 2,5 und 10 mg 5–30 mg 1–2

1

Mit Diuretika Tab. 15.6.

2

Besitzt zusätzlich eine α-Rezeptor-blockierende Wirkung.

3

Besitzt zusätzlich eine über NO vermittelte vasodilatierende Wirkung.

4

Nicht im Kombination mit einem Betablocker!

Handelsfertige Kombinationen für die Kombinationstherapie der Hypertonie HypertoniearterielleKombinationstherapie

Tab. 15.6
Kombination Präparate Zusammensetzung
Leichte Hypertonie (anstelle Monotherapie)
Niedrig dosierter ACE-Hemmer + Diuretikum Preterax® 2 mg Perindopril + 0,625 mg Indapamid
Mittelschwere und schwere Hypertonie
Betablocker + Diuretikum Teneretic® 1 100 mg Atenolol + 25 mg Chlortalidon
Beloc ZOK® comp 95 mg Metoprolol + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
Concor 10 plus® 1 10 mg Bisoprolol + 25 mg Hydrochlorothiazid
Nebilet Plus® 5 mg Nebivolol + 12.5/25 mg Hydrochlorothiazid
Betablocker + Kalziumantagonist Nif-Ten 50® 1 bzw.
Bresben1
50 mg Atenolol + 20 mg Nifedipin (ret.)
Mobloc® 47,5 mg Metoprolol + 5 mg Felodipin
ACE-Hemmer + Diuretika Accuzide® 20 mg Quinapril + 25 mg Hydrochlorothiazid
Acercomp® 1 bzw.
CORIC® plus
20 mg Lisinopril + 25 mg Hydrochlorothiazid
Arelix® ACE 5 mg Ramipril + 6 mg Piretanid
Capozide® 50 1 bzw.
tensobon® comp 1
50 mg Captopril + 25 mg Hydrochlorothiazid
Delix® 5 plus 1 bzw.
Vesdil® plus 1
5 mg Ramipril + 25 mg Hydrochlorothiazid
dynacil® comp bzw.
Fosinorm®
20 mg Fosinopril + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
Pres® plus bzw.
RENACOR®
10 mg Enalapril + 25 mg Hydrochlorothiazid
Angiotensinantagonisten + Diuretika Atacand® PLUS 1 bzw.
Blopress® Plus 1
16–32 mg Candesartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
CoAprovel® 1 bzw.
Karvezide® 1
300 mg Irbesartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
CoDiovan® 1 bzw.
provas comp® 1
160 mg Valsartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
EMESTAR® plus bzw.
Teveten® plus
600 mg Eprosartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
Kinzal® plus 1 bzw.
MicardisPlus® 1
80 mg Telmisartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
LORZAAR® plus 50 mg Losartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
Votum® plus bzw.
Olmetec® plus
20 mg Olmesartan + 12,5 mg Hydrochlorothiazid
ACE-Hemmer + Kalziumantagonisten Delmuno® 1 bzw.
Univax® 1
5 mg Ramipril + 5 mg Felodipin
Tarka® bzw.
Udramil®
2 mg Trandolapril + 180 mg Verapamil
ENEAS® 10 mg Enalapril + 20 mg Nitrendipin
AT-R-Blocker + Kalziumantagonisten Exforge® 5–10 mg Amlodipin + 160–320 mg Valsartan
Mittelschwere und schwere Hypertonie
AT-R-Blocker + Kalziumantagonisten + Diuretika Dafiro HCT®
Exforge HCT®
Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid (5/160/12,5; 10/160/12,5; 5/160/25; 10/160/25; 10/160/25; 10/320/25)
Vocado HCT®
Sevicar HCT®
Olmesartan/Amlodipin/Hydrochlorothiazid (20/5/12,5; 40/10/12,5; 40/5/25; 40/10/25)

1

Bei diesen Präparaten sind auch geringere Dosierungen auf dem Markt (i. d. R. 50 %).

Dreifachkombinationen zur Behandlung der HypertonieHypertoniearterielleKombinationstherapie

Tab. 15.7
Diuretikum plus Betablocker plus Vasodilatator1
Diuretikum plus ACE-Hemmer oder Angiotensinantagonist plus Kalziumantagonist
Diuretikum plus zentral wirkendes Antisympathotonikum plus Vasodilatator1

1

Vasodilatatoren: Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, AT-R-Blocker, α-Blocker, Dihydralazin

Einteilung und Ursachen der HypotonievorübergehendeHypotonieUrsachenHypotoniesekundäreHypotonieprimäreHypotoniekonstitutionelleHypotonieEinteilungHypotoniechronischeHypotonieakuteHypotonien

Tab. 15.8
A. Akute oder vorübergehende Hypotonien
a)Synkopen verschiedener Ursachen (z. B. vasovagal, höhergradiger AV-Block)
b)Hypotonie bei Infektionen, Intoxikationen, nach längerem Krankenlager
Sonstige Ursachen:
Herzrhythmusstörungen (Kap. 13.3)
Myokardinfarkt (Kap. 13.1.5)
Lungenembolie (Kap. 16.8.2)
B. Chronische Hypotonieformen
a)Primäre (konstitutionelle) Hypotonie
b)Sekundäre Hypotonieformen
Endokrin Nebennierenrinden-, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, Hypothyreose
Kardiovaskulär Aortenklappen-, Mitralklappenstenose, Kardiomyopathien
Hypovolämisch Chronische Dehydratation, Anämie, Kachexie, Bartter-Syndrom
Neurogen Idiopathische orthostatische Hypotonie, multiple Systematrophie
Medikamentös Diuretika! Antihypertensiva, Sympatholytika, Neuroleptika, Tranquilizer, Sedativa

Blutdruck (Hypertonie – Hypotonie)

R.R. Wenzel

  • 15.1

    Hypertonie487

    • 15.1.1

      Essenzielle Hypertonie487

    • 15.1.2

      Spezielle therapeutische Probleme508

      • 15.1.2.1

        Hypertensiver Notfall508

      • 15.1.2.2

        Maligne Hypertonie510

      • 15.1.2.3

        Hochdrucktherapie bei Niereninsuffizienz510

      • 15.1.2.4

        Hochdrucktherapie und Narkose510

      • 15.1.2.5

        Hypertonie und Schwangerschaft511

    • 15.1.3

      Operativ heilbare Hochdruckformen511

      • 15.1.3.1

        Hypertonie bei endokrinen Störungen511

      • 15.1.3.2

        Hypertonie bei Aortenisthmusstenose513

      • 15.1.3.3

        Hypertonie bei Nierenarterienstenose513

      • 15.1.3.4

        Hypertonie bei einseitiger Schrumpfniere513

    • 15.1.4

      Therapie der Hochdruckkomplikationen513

  • 15.2

    Hypotonie513

Hypertonie

Essenzielle Hypertonie

Definition und NormalwerteDie systolische und diastolische HypertonieHypertoniearterielle ist ein wesentlicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Komplikationen dar. Während in Ländern mit hohem Durschnittseinkommen der Blutdruck in der Bevölkerung sinkt, ist er in den sog. Low-IncomeLändern in den letzten 10 Jahren gestiegen.
Da der Blutdruck erhebliche spontane Variationen zeigen kann, sollte die Diagnose „Hypertonie“ nur gestellt werden, wenn erhöhte Blutdruckwerte bei mehrfachen Messungen an verschiedenen Tagen oder – besser noch – in einer 24-h-Butdruckmessung festgestellt werden.
Eine Kommission der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) hat 2013 die dargestellte Klassifikation (Tab. 15.1) aktualisiert.
Die o. g. Werte gelten für die Messung in der Praxis bzw. im Krankenhaus. Bei einer Blutdruckselbstmessung und einer 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) liegen die Grenzwerte niedriger (Hypertonie ab ≥ 135/≥ 85 mmHg [Selbstmessung und 24-h-ABDM tagsüber], ≥ 130/≥ 80 mmHg [ABDM-Mittelwert über 24 Stunden]).
Zur Definition des hypertensiven Notfalls Kap. 15.1.2.1. Als hypertensive KriseKrise(n)hypertensive bezeichnet man deutliche Blutdruckanstiege ohne oder nur mit ganz milden Symptomen.
WeißkittelhypertonieWeißkittelhypertonie ist ein Zustand, bei dem die Blutdruckwerte nur in Anwesenheit eines Arztes oder einer Pflegekraft erhöht sind.
Maskierte HypertonieHypertoniearteriellemaskierte bezeichnet hingegen einen Zustand, bei dem in Ruhe die Blutdruckwerte normal sind, im täglichen Alltag (meist über eine 24-h-Blutdruckmessung) aber deutlich erhöhte Werte gemessen werden.
Als maligne HypertonieHypertoniearteriellemaligne bezeichnet man schwere hypertensive Notfälle mit renaler und retinaler Beteiligung (akutes Nierenversagen, Papillenödem, usw.).
Nicht dem engeren Begriff der Hypertonie zuzuordnen sind transitorische Blutdrucksteigerungen. Sie sind bedingt z. B. durch BlutdrucksteigerungtransitorischeEmotionen, bestimmte Erkrankungen des ZNS (z. B. Enzephalitis, Hirntumoren, Hirndrucksteigerungen), akute Vergiftungen (z. B. Thallium, Blei, CO), genuine Gestose, akute intermittierende Porphyrie u. a., halten nur einige Minuten bis maximal einige Monate an und bilden sich entweder spontan bzw. nach Ausschaltung des Auslösers zurück oder heilen mit der Grundkrankheit aus.
Ätiologie und PathogeneseHäufigste Ursache der chronischen BlutdrucksteigerungchronischeBlutdrucksteigerung ist die primäre (essenzielle) HypertoniearterielleUrsachenHypertoniearterielleprimäreHypertonie, für deren Zustandekommen ganz Hypertoniearterielleessenziellewesentlich genetische sowie Umweltfaktoren (z. B. Überernährung, kochsalzreiche Kost) eine Rolle spielen. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind sekundäre Hochdruckformen wie Hochdruck bei renal Hypertoniearteriellesekundäreparenchymatösen sowie bei Nierengefäßerkrankungen, verschiedene Formen der endokrin bedingten Hypertonie, Hochdruck bei Aortenisthmusstenose sowie medikamentöse Ursachen.
Folgende Substanzen führen zu einer Blutdrucksteigerung: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Kontrazeptiva, Steroide, Calcineurininhibitoren (Ciclosporin A, Tacrolimus), Antidepressiva, Alkohol, Drogen (Amphetamine, Kokain), Lakritze (in hohen Mengen).
Klinik: Leitsymptome und -befundePatienten mit Hypertonie haben meist keine HypertoniearterielleKlinikspezifischen Beschwerden und zeigen keine auf die Hypertonie hinweisenden Symptome. Ausnahmen: hypertensive Notfälle (Kap. 15.1.2.1), Phäochromozytom (Kap. 15.1.3.1).

Wichtig

Ständige Blutdruckwerte > 140/90 mmHg führen über kurz oder lang bei der Mehrheit der Betroffenen zu schweren Komplikationen, insbesondere Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Altersdemenz, Herzinfarkt und Nierenversagen.

Im Verhältnis dazu sind „echte“ Nebenwirkungen moderner Blutdruckmittel selten.

Wichtig

Folgen von nicht oder ungenügend behandeltem Hochdruck sind um ein Vielfaches häufiger und ernster als Nebenwirkungen von Hochdruckmittel.

Diagnostische und differenzialdiagnostische HinweiseZur Routinediagnostik bei mehrfach festgestellter Blutdruckerhöhung gehören
(1)sorgfältige Erhebung der Vorgeschichte einschließlich Familien- und Medikamentenanamnese,
(2)körperliche Untersuchung,
(3)Untersuchung des Urins auf Protein und Erythrozyten,
(4)Bestimmung von Kreatinin und Kalium i. S.,
(5)EKG und Echokardiografie (Linksventrikuläre Hypertrophie? Diastolische Funktion?),
(6)Nierensonografie.
Da bei einem Teil der Patienten mit Hypertonie schlafbezogene Atemstörungen (obstruktives Schlafapnoe-Syndrom; Kap. 16.9)Schlafapnoesyndromobstruktives (OSAS)Hypertonie, arterielle vorkommen,Hypertoniearterielleobstruktives Schlafapnoesyndrom die ganz oder teilweise die Ursache der Blutdruckerhöhung darstellen können, sollte bei Vorliegen entsprechender Symptome (unregelmäßiges Schnarchen mit morgendlicher Abgeschlagenheit und Einschlafneigung am Tag) eine entsprechende Diagnostik im Schlaflabor durchgeführt werden. Stets sollte auch nach weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren wie Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen gefahndet werden.
Folgende Hochdruckursachen können aufgrund von Anamnese und o. g. Basisdiagnostikprogramm zumindest bereits vermutet werden:
(1)Häufige Ursachen für eine sekundäre Hypertonie:
  • Renoparenchymatöse HypertoniearteriellesekundäreUrsachenErkrankungen, z. B. chronische Glomerulonephritis (Proteinurie, Erythrozyturie, Erhöhung des Serumkreatinins).

  • Renovaskuläre Erkrankungen – Nierenarterienstenose: In 50 % der Fälle lässt sich ein Gefäßgeräusch im Epigastrium auskultieren; u. U. einseitig kleine Niere im Sonogramm.

  • Schlafapnoesyndrom (Schnarchen, Atempausen in der Nacht, auffällige Müdigkeit tagsüber trotz ausreichend Schlaf).

  • Primärer Aldosteronismus (evtl. Hypokaliämie).

(2)Seltene Ursachen für eine sekundäre Hypertonie:
  • Phäochromozytom (plötzliche Blutdruckanstiege, TIA, Poliglobulie).

  • Cushing-Syndrom (Vollmondgesicht, „Büffelhöcker“, Striae rubrae).

  • Aortenisthmusstenose (Blutdruckdifferenz zwischen Armen und Beinen, typischer Auskultationsbefund über dem Herzen).

  • Zystennieren (typischer Palpations- und Sonografiebefund).

  • Spezielle genetische Hypertonieformen: monogene Formen der arteriellen Hypertonie wie glukokortikoidreagibler Aldosteronismus (GRA), augenscheinlicher Mineralokortikoidüberschuss (AME), Liddle-Syndrom, Gordon-Syndrom (Pseudohypoaldosteronismus II), Bilginturan-(Brachydaktylie-Hypertonie-)Syndrom u. a.

Bei höheren Blutdruckwerten sollte eine Fundoskopie insbesondere mit der Frage nach dem Vorliegen von Exsudaten bzw. Blutungen und einem Papillenödem (Zeichen der akzelerierten Hypertonie) durchgeführt werden.

Wichtig

Klinische Hinweise auf eine sekundäre Hypertonieform können sein:

(1)Sehr hohe Blutdruck-Werte

(2)Plötzlicher Beginn

(3)Fehlende Nachtabsenkung

(4)Therapieresistenz

Sicherstellung der Diagnose „Hypertonie“Prinzipiell muss durch HypertoniearterielleDiagnose, Sicherstellungwiederholte Blutdruckmessungen an verschiedenen Tagen oder durch eine 24-h-ABDM festgestellt werden, ob nur eine vorübergehende oder eine chronische Blutdrucksteigerung vorliegt. Eine einzelne Blutdruckmessung mit erhöhten Blutdruckwerten sollte niemals zur Diagnose einer arteriellen Hypertonie führen. Es sollten mindestens vier bis fünf oder mehr Messungen, an verschiedenen Tagen gemessen, erfolgen. Der derzeitige Goldstandard für Diagnose bzw. Ausschluss einer arteriellen Hypertonie ist die 24-h-ABDM.
Zu den Grenzwerten für die Diagnose einer arteriellen Hypertonie Tab. 15.2.
Abklärung von Ursache und SchweregradJede nicht offensichtlich situationsbedingte Blutdrucksteigerung bedarf der Abklärung. Ziele eines diagnostischen Basisprogramms sind:
(1)Erkennung HypertoniearterielleUrsachensekundärer Hochdruckformen, v. a. solcher, die einer spezifischen Therapie (z. B. Angioplastie bei Nierenarterienstenose, nächtliche CPAP-Behandlung bei Schlafapnoesyndrom, Aldosteronantagonisten, operative Entfernung eines hormonbildenden Tumors: Conn-Adenom, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom) zugänglich sind.
(2)Festlegung des Schweregrads und Erkennung von Folgeerscheinungen des Hochdrucks sowie Erkennung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren.
Zusätzlich sollen Übergewicht, Diabetes mellitus, Mikroalbuminurie, eine bereits bestehende Niereninsuffizienz und eine erhöhte Pulswellenlaufgeschwindigkeit als Prognoseprädiktoren besonders berücksichtigt werden.
(3)Nach einem subklinischen Endorganschaden sollte aus prognostischer Sicht mit der möglichen Konsequenz einer intensiveren Betreuung und Therapie durch folgende Untersuchungen gefahndet werden: EKG und Echokardiografie (linksventrikuläre Muskelmasse, diastolische Funktion), GFR und Albuminurie (Nierenschädigung), Pulsdruck sowie aortale und Karotis-Femoralis-Pulswellengeschwindigkeit (Gefäßsteifigkeit), Intima-Media-Dicke der A. carotis sowie Augenhintergrund. Aufgrund der zunehmenden Ressourcenknapptheit sollten die genannten Untersuchungen restriktiv, gezielt und nur bei entsprechenden Risikopatienten eingesetzt werden.
Die heute anerkannte Stadieneinteilung (niedriges, mittleres, hohes, sehr hohes Risiko) erlaubt die Abschätzung des statistischen Risikos für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von 10 Jahren in Populationen mit niedrigem oder hohem Gesamtrisiko; dieses liegt zwischen < 1 % (niedriges Risiko) und > 15 % (sehr hohes Risiko; Tab. 15.3).
Gefahren der HypertonieJede chronische Blutdrucksteigerung HypertoniearterielleGefahrenbegünstigt die Entwicklung der Arteriosklerose mit ihren ArterioskleroseHypertonie, arterielleFolgeerscheinungen, besonders im Bereich von Herz, Gehirn und Nieren. Die Hypertonie ist der stärkste Risikofaktor für einen ischämischen oder hämorhagischen Insult sowie eine Ursache für eine Herzinsuffizienz (hypertensive HerzinsuffizienzHypertonie, arterielleKardiomyopathie). Zudem begünstigt die Hypertonie Kardiomyopathiehypertensivedas Entstehen von Vorhofflimmern. Eine weitere Folgeerscheinung einer unzureichend behandelten Hypertonie ist das Auftreten einer akzelerierten Verlaufsform mit Übergang in eine maligne Hypertonie mit Entwicklung einer Niereninsuffizienz.
Therapieresistente Hypertonie (= schwer einstellbare Hypertonie)

Wichtig

Eine therapieresistente HypertonieHypertoniearterielleschwer einstellbareHypertoniearterielletherapieresistente liegt vor, wenn ein Patient trotz einer Dreifachtherapie in ausgeschöpfter Dosierung inkl. eines (Thiazid-)Diuretikums weiterhin Blutdruckwerte > 140/90 mmHg aufweist.

Häufige Ursachen sind ungenügende Compliance des Patienten, inadäquate Therapie, Weißkittelhypertonie (10–30 %). „Echte“ Therapieresistenz findet man je nach Studie in nur 5–17 % der Fälle, hierbei sind v. a. sekundäre Hypertonieformen (inkl. der renalen Hypertonie) und der primäre Hyperaldosteronismus (10–40 %) zu erwähnen. Ungenügende Compliance kann durch Angst vor Nebenwirkungen, tatsächliche Nebenwirkungen oder Unterschätzung des Risikos der Hypertonie bedingt sein. Häufig werden Antihypertensiva zu niedrig dosiert oder es werden zu kurz wirksame Substanzen eingesetzt bzw. falsch kombiniert.

Therapie

HypertoniebedingteHypertoniearterielleTherapie kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität werden durch eine konsequent durchgeführte antihypertensive Therapie deutlich gesenkt. Besonders eindrucksvoll ist die Senkung der kardiovaskulären Komplikationsrate bei älteren Hypertonikern (> 60 Jahre), v. a. auch bei Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie. Auch für Patienten Hypertoniearteriellesystolische, isolierte> 80 Jahre ist ein bedeutsamer Benefit einer Senkung des systolischen Blutdrucks < 150 mmHg mit Senkung von Schlaganfall- und Herzinsuffizienzrisiko um bis zu 40–50 % nachgewiesen (HYVET-Studie).

Indikationen und Ziele der antihypertensiven Langzeittherapie

IntensitätHypertoniearterielleLangzeittherapieIndikationenHypertoniearterielleLangzeittherapieZiele und Agressivität der antihypertensiven Therapie richten sich nach der Höhe des Blutdrucks und den Risikofaktoren bzw. Organschäden (AHT: antihypertensive Therapie, Tab. 15.4).

Wichtig

Für einen Zielblutdruck von < 140/< 90 mmHg liegt für alle Patientenkollektive die beste Evidenz hinsichtlich der Senkung der Mortalität vor. Eine stärkere Blutdrucksenkung (< 120 mmHg systolisch) unter diesen Wert wurde auf Basis der SPRINT-Studie für bestimmte Patientenkolektive postuliert.

Das Therapieziel liegt im Allgemeinen bei einem Blutdruck < 140/90 mmHg; einige Subgruppen von Patienten (insbesondere Patienten mit Nierenerkrankung und Proteinurie, Herzinsuffizienz) profitieren möglicherweise von einer intensiveren (< 130/80 mmHg) Blutdrucksenkung (hinsichtlich Reduktion der Proteinurie bzw. einer Verschlechterung der Nierenfunktion). Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) sind Werte im hochnormalen Bereich (d. h. systolisch <140–150 mmHg, diastolisch nicht unter 65–70 mmHg) anzustreben.
Aufgrund der SPRINT-Studie werden bei Nicht-Diabetikern Zielwerte von systolisch < 120 mmHg empfohlen. Hiermit lässt sich bei diesen Patienten eine weitere signifikante Risikoreduktion erreichen. Allerdings steht diesem Benefit auch eine Zunahme von teilweise schweren Nebenwirkungen (Nierenversagen, Hypotonie, Synkopen, u. a.) entgegen. Aufgrund von Metaanalysen liegt somit – v.a. bei Patienten > 60 Jahren – das Optimum bei einem Zielwert < 130 mmHg.
Zudem ist zu beachten, dass die Messmethode bei den Zielwerten eine wesentliche Rolle spielt. So wurde der Blutdruck in der SPRINT-Studie durch repetitive automatisierte Messung in Abwesenheit von Arzt und Pflegeperson gemessen. Diese Messwerte sind bekanntermaßen um 10 mmHg oder mehr tiefer als bei der klassischen Praxismessung.
Liegen bei mehreren Gelegenheiten die systolischen Blutdruckwerte zwischen 140 und 180 mmHg oder die diastolischen Werte zwischen 90 und 110 mmHg, sollte bei hohem bzw. sehr hohem Gesamtrisiko (Tab. 15.2) sofort mit einer antihypertensiven medikamentösen Behandlung begonnen werden. Bei Patienten, deren Risiko als niedrig oder mittel eingestuft wird, sollte die Entscheidung zu einer medikamentösen Hochdruckbehandlung erst dann getroffen werden, wenn nach einer 3- bis 6-monatigen Beobachtungsperiode die systolischen Blutdruckwerte ≥ 140 mmHg oder die diastolischen Werte ≥ 90 mmHg betragen. Wird das Gesamtrisiko als gering eingeschätzt, sollte nach einer 6- bis 12-monatigen Beobachtungsperiode erst dann der Blutdruck medikamentös gesenkt werden, wenn trotz nichtmedikamentöser Maßnahmen die systolischen Blutdruckwerte ≥ 150 mmHg bzw. die diastolischen Werte ≥ 95 mmHg betragen.

Wichtig

Bei Patienten > 80 Jahre sollte eine antihypertensive Therapie mit dem Ziel, den systolischen Blutdruck auf < 150 mmHg zu senken, dann erfolgen, wenn der Patient in guter physischer und mentaler Verfassung ist. Hierbei sollte besonders auf orthostatische Probleme einer (zu schnellen) Blutdrucksenkung geachtet werden.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Lebensweise
BeruflicheHypertoniearterielleTherapieLebensweise Überforderung, z. B. HypertoniearterielleTherapienichtmedikamentösedurch Schichtarbeit, sowie negativer Stress sollten vermieden werden. Bei fortgeschrittener oder schwer einstellbarer Hypertonie kann ein zeitlich begrenzter oder ständiger Wechsel der Tätigkeit oder des Berufs erforderlich werden. Ausgleichssport (z. B. Waldlauf, Gymnastik, Schwimmen) ist zu empfehlen, von Leistungssport ist abzuraten. Eine kontinuierliche Reduktion des Gewichts sollte bei übergewichtigen Patienten angestrebt werden. Nikotinkonsum stellt einen zusätzlichen Risikofaktor dar; das Rauchen sollte daher unterbleiben.
Folgende Maßnahmen führen nachweislich zu einer Reduktion des Blutdruckes (systolisch/diastolisch):
(1)Gewichtsreduktion von 5 kg (–4,4/–3,6 mmHg),
(2)Reduktion der Kochsalzzufuhr (–5,0/–3,0 mmHg),
(3)regelmäßiges Ausdauertraining (mindestens mittlere Belastungsintensität von ≥ 30 min/d an ≥ 5 Tagen der Woche oder weniger häufig und ergänzt mit Widerstandstraining; –7,0/–5,0 mmHg),
(4)Kost mit geringem Fettanteil und wenig gesättigten Fetten, reich an Gemüse, Obst, fettarmen Milchprodukten, Fisch (–11/–5,5 mmHg bei Hypertonikern),
(5)Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf < 30 g/d bei Männern und < 20 g/d bei Frauen (–4/–2 mmHg),
(6)tägliche Zufuhr von 250 ml Rote-Bete-Saft (–7,7/–5,2 mmHg, 1 Studie bei 68 Hypertonikern, Therapiedauer 4 Wochen),
(7)Meditation 2 × 15–20 min/die (8–12 mmHg) und Achtsamkeitstraining (Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR).

Wichtig

Zur Behandlung der Hypertonie sind folgende Maßnahmen nachweislich unwirksam:

Placebo (Wert in 24-h-ABDM sinkt nicht), Homöopathie, Magnetfeldtherapie, Aromatherapie, Orthomolekularmedizin, Akupunktur (falls Effekt vorhanden, dann schwach und nur in Kombination mit einer medikamentösen Therapie).

Bei Patienten mit Hypertonie Hypertoniearterielleobstruktives SchlafapnoesyndromTherapieund obstruktivem Schlafapnoesyndrom kann die nächtliche Applikation eines nasalen Überdrucks über eine Maske, die über ein Schlauchsystem mit einem sog. CPAP-Gerät verbunden ist, zur Senkung bzw. Normalisierung der Blutdruckwerte und zur Senkung der kardiovaskulären Mortalität führen, wobei eine Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse vermutlich nur in Kombination mit anderen Maßnahmen (Gewichtsreduktion, Senkung der Cholesterinwerte u. a.) nachgewiesen ist.
Ernährung
Ziel: ErreichenHypertoniearterielleErnährung bzw. Erhaltung des Normalgewichts, ggf. Kalorienreduktion, sowie Vermeidung von tierischem Fett und größeren Mengen Alkohol (Kap. 25.1.1). ErnährungHypertonie, arterielle
Die tägliche Kochsalzzufuhr soll 6 g nicht Kochsalzzufuhr, Hypertonie, arterielleüberschreiten (möglichst kein Kochsalz bei der Zubereitung der Speisen verwenden, kein Salz bei Tisch).

Pharmakotherapie

Grundsätzliches zur antihypertensiven Therapie
(1)Lang wirksame, langsam anflutende Substanzen einsetzen („verzeihende“ Therapie)!
(2)Substanzen kombinieren, die unterschiedlich auf die neurohumoralen Systeme wirken (d. h. keine Kombination von Substanzen, die z. B. reflektorisch das sympathische Nervensystem stimulieren wie z. B. Diuretika mit kurz wirksamen Kalziumantagonisten).
(3)Kombinationspräparate einsetzen, die zwei oder mehr lang wirksame Wirkstoffe enthalten (Verbesserung der Compliance des Patienten!).
(4)Substanzen mit möglichst wenig Nebenwirkungen einsetzen!
Monotherapie vs. Kombinationstherapie:
(1)Monotherapie bei leichter bis mittelgradiger Hypertonie.
(2)Bei ausgeprägter/schwerer Hypertonie primär Kombinationstherapie.
(3)Bei unzureichender Blutdrucksenkung unter Monotherapie entweder Dosis steigern, auf anderes Antihypertensivum wechseln oder Kombinationstherapie.
(4)Bei unzureichender Blutdrucksenkung unter Kombinationstherapie drittes Antihypertensivum in voller Dosis, ggf. weitere AHT zusätzlich, falls notwendig.
Die wichtigsten Angriffspunkte der heute in der Hochdruckbehandlung verwendeten Pharmaka sind
(1)Kochsalzhaushalt und Volumen (Beeinflussung durch Diuretika),
(2)das ZNS mit den Kreislaufzentren (Beeinflussung durch Reserpin, Clonidin, Moxonidin und α-Methyldopa),
(3)die peripheren Sympathikusstrukturen (Beeinflussung durch Reserpin und α-Methyldopa),
(4)die glatte Gefäßmuskulatur besonders der Arteriolen (Beeinflussung durch Diuretika, Kalziumantagonisten, Dihydralazin und Minoxidil),
(5)die adrenergen Rezeptoren des Herzens (Beeinflussung durch Betablocker) und der Gefäße (Beeinflussung durch α-Rezeptorenblocker),
(6)das Renin-Angiotensin-System (RAS; Hemmung der Angiotensin-II-Bildung durch ACE-Hemmer; Blockade der Angiotensin-1-Rezeptoren).
Die Anwendung dieser Pharmaka kommt bei praktisch allen chronischen Hochdruckformen in Betracht. Über die Therapie weiterer sekundärer Hochdruckformen Kap. 15.1.3.
Substanzgruppen
Die aktuellen Guidelines der ESH (2013) empfehlen für die medikamentöse Therapie in erster Linie folgende Sustanzklassen:
  • Thiaziddiuretika

  • Angiotensinrezeptorantagonisten (AT-R-Blocker)

  • Kalziumantagonisten

  • ACE-Hemmer

  • Betablocker

  • Andere Antihypertensiva

Bevorzugt werden folgende Kombinationstherapien (Abb. 15.1):
  • Angiotensinrezeptorantagonist (AT-R-Blocker) mit Thiaziddiuretikum,

  • ACE-Hemmer mit Thiaziddiuretikum,

  • Kalziumantagonist mit Thiaziddiuretikum,

  • ACE-Hemmer und Kalziumantagonist,

  • AT-R-Blocker und Kalziumantagonist.

Möglich ist zudem die Kombination aller Wirkstoffklassen. Ausnahme ist aufgrund der negativen Studienergebnisse die Kombination ACE-Hemmer mit AT-R-Blocker.
In der Hypertonietherapie ist bei über ⅔ der Patienten eine Kombinationstherapie mit bis zu fünf Antihypertensiva notwendig, um die Zielwerte zu erreichen.
Unter den zahlreichen bekannten antihypertensiv wirksamen Verbindungen besitzen für die Langzeittherapie des Hochdrucks nur die aufgeführten Substanzgruppen (Tab. 15.5) praktische Bedeutung.
Diuretika
DiuretikaDiuretikaHypertoniearterielleHypertoniearterielleDiuretika vom Thiazid-Typ gehören zur Standardtherapie der Hypertonie, da sie eine deutliche blutdrucksenkende Wirkung besitzen und die Wirkung anderer Antihypertensiva, insbesondere von ACE-Hemmern und AT-R-Blockern, verstärken und somit deren Anwendung in niedriger Dosierung erlauben (Kap. 8).
(1)Thiaziddiuretika: die zur Langzeittherapie der Hypertonie am häufigsten verwendete Substanzgruppe (Kap. 8.4, Tab. 8.2). Besonders geeignet sind Präparate mit mittellanger (z. B. Hydrochlorothiazid) oder langer (z. B. Chlortalidon) Wirkdauer, da diese nur 1-mal/d verabfolgt werden müssen. Zwischen den einzelnen Präparaten bestehen bei Anwendung äquinatriuretischer Dosen keine sicheren Unterschiede in der blutdrucksenkenden Wirkung oder in der Häufigkeit der UAW (Kap. 8.4.2).
Bevorzugter Einsatz: Sie kommen idealerweise in der Kombinationstherapie (v. a. mit RAS-Blockern), ggf. auch für die Monotherapie bei leichterer Hypertonie in Betracht und sind bei unkomplizierter Hypertonie v. a. im AltershypertonieAlter vorzuziehen (lange HypertoniearterielleAltershypertonieWirkdauer, preisgünstig; ALLHAT-Studie, SHEP-Studie). Bei Therapieresistenz und Mehrfachkombinationen kommt ihnen ein unverzichtbarer Stellenwert zu.

Wichtig

Diuretika sollten in der Hypertoniebehandlung niedrig dosiert werden, um die metabolischen Nebenwirkungen sowie die Störungen im Elektrolythaushalt gering zu halten.

Obwohl Xipamid für die Hypertonie zugelassen ist, sollte es aufgrund der hohen Rate an Elektrolytentgleisungen bei dieser Indikation nicht eingesetzt werden.

Bei Absinken des Serumkaliumspiegels unter Langzeitgabe von Thiaziddiuretika ist es zweckmäßig, gleichzeitig antikaliuretisch wirkende Substanzen bzw. handelsfertige Kombinationen beider Prinzipien (z. B. Diucomb®, Dytide® H, Moduretik® mite) zu verordnen.
(2)Antikaliuretische Diuretika: Zu dieser Gruppe gehören Triamteren und Amilorid.
Bevorzugter Einsatz: Sie sind in verschiedenen Interventionsstudien bei älteren Patienten mit Thiaziddiuretika geprüft und haben sich besonders bewährt (MRC-Studie, SHEP-Studie).

Wichtig

Bei eingeschränkter Nierenfunktion und/oder hoher Dosierung können antikaliuretische Diuretika schwere Hyperkaliämien hervorrufen.

Bezüglich weiterer UAW sowie Kontraindikationen Kap. 8.4.4. Handelspräparate Kap. 8.3.2 (Tab. 8.1). Beide Substanzen werden ausschließlich in Kombination mit Hydrochlorothiazid angewendet.
(3)Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid) sind nur in Ausnahmefällen zur Therapie der Hypertonie sinnvoll. Hierzu gehören schwere, therapieresistente Hypertonieformen mit gleichzeitiger Hypervolämie bzw. renal oder kardial bedingter Hyperhydratation. Eine Therapie mit Minoxidil sollte immer mit einem Schleifendiuretikum kombiniert werden.
Betablocker
Pharmakologische EigenschaftenMan unterscheidetBetablockerHypertonie, arterielleHypertoniearterielleBetablocker folgende Gruppen:
(1)Kardioselektive Betablocker, die im Wesentlichen nur die vorwiegend im Herzen lokalisierten β1-Rezeptoren blockieren, z. B. Metoprolol, Bisoprolol, Nevibolol. Sie werden heute bevorzugt eingesetzt.
(2)Nichtkardioselektive Blocker, die auch die β-Rezeptoren anderer Organe, speziell der Bronchial- und Gefäßmuskulatur (β2-Rezeptoren), blockieren. Dazu gehört z. B. Carvedilol. Kein Betablocker wirkt absolut kardioselektiv, bei höheren Konzentrationen erfolgt immer auch eine Blockade der β2-Rezeptoren.
(3)Einige Substanzen haben zusätzlich eine sympathomimetische Eigenwirkung (z. B. Oxprenolol [Trasicor®]), die als weniger kardioprotektiv (ISA) gilt. Diese führen in Ruhe meist nicht zu einer so starken Senkung der Herzfrequenz wie Betablocker ohne diese Eigenschaft. Sie können im Einzelfall jedoch ebenfalls eine starke Bradykardie bewirken.
(4)Einige Betablocker weisen eine zusätzliche vasodilatierende Eigenschaft auf, entweder durch α-Blockade (Carvedilol) oder durch NO-Wirkung (Nebivolol).
Bei entsprechender Dosierung ist der blutdrucksenkende Effekt der verschiedenen Substanzen etwa gleich stark. Die Plasmahalbwertszeit von Betablockern variiert von 2 h (z. B. Propranolol) bis > 12 h (Nebivolol); einige können wegen renaler Elimination bei Niereninsuffizienz kumulieren (z. B. Atenolol, Sotalol).
Betablocker wirken vermutlich über Hemmung der Reninfreisetzung (β1!), es kommt zur allmählichen Abnahme des peripheren Gesamtwiderstands durch Abnahme des HZV.
Bevorzugter Einsatz: besonders bei Hypertonie und KHK, bei Hypertonie nach Myokardinfarkt sowie bei Hypertonie und Herzinsuffizienz. Patienten mit stabiler COPD (Ausnahme: akute Exazerbation) profitieren anscheinend entgegen früherer Angaben hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse besonders; hier ist jedoch eine sehr vorsichtige, langsame Dosissteigerung unter Kontrolle der Lungenfunktion notwendig.
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAW und KomplikationenGelegentlichBetablockerunerwünschte ArzneimittelwirkungenBetablockerKomplikationen Müdigkeit, Potenzstörungen, Schlafstörungendurch BetablockerMüdigkeitdurch BetablockerSchlafstörungen, Potenzstörungendurch BetablockerAlbträume, Albträumedurch BetablockerHalluzinationen oder Halluzination(en)durch Betablockerdepressive Zustandsbilder. Potenziell Depression(en)durch Betablockeraußerdem Kältegefühl in den Extremitäten, Raynaud-Phänomen und, bei Patienten mit Raynaud-Phänomendurch Betablockerarterieller Verschlusskrankheit, Verstärkung der Symptome (häufiger unter nichtkardioselektiven als unter selektiven Betablockern). Bei Patienten mit Neigung zu Spontanhypoglykämien sowie bei Diabetikern unter Therapie mit Insulin Diabetes mellitusund Betablockeroder oralen Antidiabetika verstärkte Hypoglykämieneigung sowie Hypoglykämieneigung, Verstärkung, durch BetablockerVerschleierung der Tachykardie als Warnsymptom der Hypoglykämie. Bei zu Hypoglykämie neigenden Patienten dürfen daher Betablocker nicht verordnet werden. Laborwertveränderungen: Anstieg der Triglyzeride, der „Very-low-Density“-LipoproteineVLDLund Betablocker und des VLDL-CholesterinsVLDL-Cholesterinund Betablocker, Abfall der HDL im Plasma (mehr bei nicht kardioselektiven HDLund BetablockerBetablockern).
KontraindikationenObstruktive (v. a. akute) Atemwegserkrankungen, insbesondere Asthma bronchiale (auch die sog. kardioselektiven Betablocker können bei entsprechender Disposition zur Bronchokonstriktion führen!), Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block Grad II oder III und Bradykardie (< 50/min) im höheren Lebensalter. Anwendungsbeschränkung bei Patienten mit Psoriasis in der Eigen- oder Familienanamnese.
Kalziumantagonisten
Pharmakologische EigenschaftenHemmungKalziumantagonistenHypertonie, arterielleHypertoniearterielleKalziumantagonisten des Kalziumeinstroms über spannungsabhängige Kalziumkanäle vom sog. L-Typ in das Zytosol. Es tritt eine Vasodilatation mit Abnahme des peripheren Widerstands auf, das HZV bleibt bei chronischer Gabe im Wesentlichen unverändert. Dihydropyridine (z. B. Nitrendipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Lacidipin, Lercanidipin) können zu einer Herzfrequenzsteigerung führen.
Weitere Eigenschaften der Kalziumantagonisten Kap. 13.4, „Medikamentöse Therapie“.
Bevorzugter Einsatz: Sie haben sich bei älteren Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie (SYSTEUR-Studie) besonders bewährt und sind wichtig in der Kombinationstherapie (HOT-Studie).
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAW und Komplikationen
(1)Diltiazem und Verapamil: Kalziumantagonistenunerwünschte ArzneimittelwirkungenKalziumantagonistenKomplikationenVerlängerung der AV-ÜberleitungszeitAV-Überleitungszeit, Verlängerung, durch Kalziumantagonisten (deshalb kontraindiziert bei AV-Block Grad II oder III), Obstipation, Flush.
(2)Diltiazem: Übelkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Beinödeme. Müdigkeitdurch KalziumantagonistenKopfschmerzendurch Kalziumantagonisten
(3)Dihydropyridine: Ödemedurch KalziumantagonistenFlush, Palpitationen, SchwindelzuständeSchwindeldurch Kalziumantagonisten, Beinödeme. Palpitationendurch KalziumantagonistenFlushdurch Kalziumantagonisten

Wichtig

Da unter einer Behandlung mit rasch wirksamen Kalziumantagonisten, insbesondere Nifedipin in nichtretardierter Form, über ein gehäuftes Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen wie schwerer Hypotension, Schlaganfall oder Herzinfarkt berichtet wurde, sollten ausschließlich Kalziumantagonisten mit langsamem Wirkungseintritt und möglichst langer HWZ verwendet werden.

Hemmstoffe des Angiotensin-„converting-enzyme“ (ACE-Hemmer)
Pharmakologische EigenschaftenRamipril, FosinoprilACE-HemmerHypertonie, arterielleHypertoniearterielleACE-Hemmer und andere ACE-Hemmer (die „Prile“) stellen kompetitive Antagonisten des Angiotensin-converting enzyme (ACE) dar. Dieses Enzym ist identisch mit dem Bradykinin inaktivierenden Enzym Kininase II. Unter der Einnahme von ACE-Hemmern nehmen die Plasmakonzentrationen von Angiotensin II und Aldosteron ab. Die antihypertensive Wirkung ist überwiegend auf die verminderte Bildung von Angiotensin II zurückzuführen, doch werden auch andere Mechanismen, z. B. eine Erhöhung lokaler Gewebskonzentrationen der gefäßerweiternden Substanzen Bradykinin und NO, diskutiert. Es besteht nur eine lockere Beziehung zwischen der Höhe des Plasmareninspiegels und dem Ausmaß des blutdrucksenkenden Effekts. Bei hohem Plasmareninspiegel ist jedoch mit einem starken Blutdruckabfall zu rechnen. Die ACE-Hemmer führen zu einer Senkung des peripheren Gesamtwiderstands bei konstantem oder steigendem HZV.
Bevorzugter Einsatz: Sie haben sich in allen Phasen des kardiovaskulären Kontinuums (d. h. von Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz) sowie bei Niereninsuffizienz bewährt und zählen zusammen mit den AT-R-Blockern zu den sichersten Antihypertensiva.
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist bei den meisten ACE-Hemmern eine Dosisreduktion notwendig (s. Packungsbeilage).
UAW und KomplikationenChronischer ACE-Hemmerunerwünschte ArzneimittelwirkungenReizhusten (häufigste UAW), Exanthem, ACE-HemmerKomplikationenangioneurotisches Ödem, Hyperkaliämie, Agranulozytose, Proteinurie, Proteinuriedurch ACE-Hemmerreversibler Verlust des Geschmacksempfindens (Ageusie). Fieberzustände. Reizhustendurch ACE-HemmerÖdemeangioneurotische, durch ACE-HemmerHyperkaliämiedurch ACE-HemmerExanthem(e)durch ACE-HemmerAgranulozytosedurch ACE-Hemmer
Weitere potenzielle UAW: starker Blutdruckabfall nach Diuretikavorbehandlung, Nierenfunktionsverschlechterung, insbesondere bei doppelseitiger Nierenarterienstenose bzw. bei Arterienstenose einer Einzelniere.
KontraindikationenDoppelseitige Nierenarterienstenose bzw. ACE-HemmerKontraindikationenArterienstenose bei Einzelniere, hämodynamisch relevante Aorten- bzw. Mitralstenose, hypertrophe Kardiomyopathie.
Angiotensinrezeptorantagonisten (AT-R-Blocker)
Pharmakologische EigenschaftenSartaneSartane wieAngiotensinrezeptorantagonistenHypertonie, arterielleHypertoniearterielleAngiotensinrezeptorantagonisten Valsartan, Candesartan, Irbesartan, Telmisartan, Olmesartan, Eprosartan, Losartan sind selektive und spezifische Antagonisten des Angiotensin-II-Typ-1-(AT1-)Rezeptors, der die vasokonstriktorischen, neuralen und wachstumsfördernden Wirkungen von Angiotensin II vermittelt. Die blutdrucksenkende Wirkung entspricht etwa derjenigen der ACE-Hemmer. Sie führen nicht, wie dies unter ACE-Hemmer-Therapie häufiger beobachtet wird, zu Reizhusten.
Bevorzugter Einsatz: Sie haben sich bei unkomplizierter Hypertonie, und besonders bei Patienten mit diabetischer Nephropathie Typ 2 (IDNT-, IRMA-, RENAAL-Studie) bewährt.
Handelspräparate und DosierungenTab. 15.5.
UAW und KomplikationenAntihypertensiva mit der geringsten Nebenwirkungsrate!
GelegentlichAngiotensinrezeptorantagonistenunerwünschte Arzneimittelwirkungen Schwindel, Hyperkaliämie, selten Hautausschlag, Angioödem, OrthostasereaktionenOrthostasereaktiondurch Angiotensinrezeptorantagonisten, insbesondere bei Volumenmangel.Schwindeldurch AngiotensinrezeptorantagonistenHyperkaliämiedurch AngiotensinrezeptorantagonistenExanthem(e)durch AngiotensinrezeptorantagonistenAngioödem, durch AngiotensinrezeptorantagonistenHypotonieorthostatischedurch Angiotensinrezeptorantagonisten
KontraindikationenWie ACE-Hemmer.AngiotensinrezeptorantagonistenKontraindikationen
α1-Rezeptorenblocker
Pharmakologische EigenschaftenKompetitiveHypertoniearterielleα1-Rezeptorenblocker α1-RezeptorenblockerHypertonie, arterielleBlockade der postsynaptischen α1-Rezeptoren. Der periphere Gesamtwiderstand nimmt ab, Herzzeitvolumen und -frequenz bleiben weitgehend unbeeinflusst. Außerdem kommt es zu einer Venendilatation.
Bevorzugter Einsatz: Wegen ihrer Wirkung gegen Prostatahypertrophie können sie gut in der Kombinationstherapie bei älteren Männern eingesetzt werden.
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAW und KomplikationenDie häufigste UAW ist eine α1-Rezeptorenblockerunerwünschte Arzneimittelwirkungenorthostatische HypotensionHypotonieorthostatischedurch α1-Rezeptorenblocker, die zu Orthostasereaktiondurch α1-RezeptorenblockerBewusstseinsverlust führen kann. Sie kann weitgehend durch einschleichende Dosierung (Prazosin initial 0,5 mg am Abend, anschließend 3 × 0,5 mg/d über 3 Tage, erst danach allmähliche Dosissteigerung) vermieden werden. Weitere UAW: Kopfschmerzen, Übelkeit, Herzklopfen, BenommenheitBenommenheitdurch α1-Rezeptorenblocker. Übelkeitdurch α1-RezeptorenblockerKopfschmerzendurch α1-Rezeptorenblocker
Laborwertveränderungen: (leichte) Senkung des LDL- und Erhöhung des HDL-Cholesterins. In der ALLHAT-Studie wurde gezeigt, dass unter einer Behandlung mit dem α1-Rezeptorenblocker Doxazosin mehr kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere eine Herzinsuffizienz, auftraten als unter Chlortalidon. α1-Rezeptorenblocker werden daher heute nicht mehr als Mittel 1. Wahl für die Monotherapie der Hypertonie empfohlen.
Moxonidin und Clonidin
Pharmakologische EigenschaftenMoxonidinHypertonie, arterielleHypertoniearterielleMoxonidinClonidinHypertonie, arterielleHypertoniearterielleClonidinDie blutdrucksenkende Wirkung beruht wahrscheinlich überwiegend auf einer Stimulation von Imidazolinrezeptoren in der Medulla oblongata, während die unerwünschten Wirkungen wie Sedierung oder Mundtrockenheit über α2-Rezeptoren vermittelt werden. Infolge der aus der Imidazolinrezeptor-Stimulation resultierenden Verminderung des Sympathikotonus Abnahme von Herzfrequenz und Schlagvolumen; möglicherweise trägt auch eine Dilatation der venösen Kapazitätsgefäße zur Verminderung des Schlagvolumens bei. Bei längerer Verabreichung von Clonidin nimmt der periphere Gesamtwiderstand ab; das HZV kann wieder seinen Ausgangswert erreichen. Bei i. v. Gabe von Clonidin kann es initial zu einer kurzfristigen Blutdrucksteigerung infolge Stimulation der α2-Rezeptoren der glatten Gefäßmuskulatur kommen. Durch langsame Injektion des mit Kochsalzlösung verdünnten Wirkstoffs kann dies vermieden werden. Bei oraler Gabe wird dieser Blutdruckanstieg nicht beobachtet.
Durch seine sedierende Wirkung ist Clonidin akut bei hypertensiven Notfällen mit Agitiertheit sowie in der Entzugstherapie weiterhin beliebt.
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAW und KomplikationenClonidinunerwünschte ArzneimittelwirkungenVor allem Sedierungdurch ClonidinMoxonidinunerwünschte ArzneimittelwirkungenSedierung sowie Sedierungdurch MoxonidinMundtrockenheitdurch ClonidinMundtrockenheit, die auf eine verminderte Mundtrockenheitdurch MoxonidinSpeichelsekretion zurückzuführen ist. Gelegentlich Parotisschmerzendurch MoxonidinParotisschmerzen. Die UAW-Rate von Moxonidin Parotisschmerzendurch Clonidinist infolge seiner im Vergleich zu Clonidin stärkeren selektiven Bindung an Imidazolinrezeptoren geringer als die von Clonidin. Weitere potenzielle UAW sind Gesichtsblässe, Frösteln, Impotentia Impotentia coeundidurch MoxonidinImpotentia coeundidurch Clonidincoeundi.
KontraindikationenClonidinKontraindikationenSinusknotensyndrom, SA- bzw. AV-Block Grad II–MoxonidinKontraindikationenIII, schwere Herzinsuffizienz.
Dihydralazin
Pharmakologische EigenschaftenRelaxationDihydralazinHypertonie, arterielleHypertoniearterielleDihydralazin der glatten Gefäßmuskulatur, vorwiegend im Bereich der Arteriolen. Hämodynamische Wirkungen: Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands, Zunahme von Schlagvolumen und Herzfrequenz.
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAWTachykardien, Tachykardiedurch DihydralazinDihydralazinunerwünschte ArzneimittelwirkungenPalpitationen oder stenokardische Palpitationendurch DihydralazinBeschwerden, u. U. verbunden mit Zeichen Stenokardie, durch Dihydralazinder koronaren Minderdurchblutung im EKG. Die kardialen UAW gehen meist im Lauf einer längerfristigen Behandlung zurück, durch gleichzeitige Anwendung von Betablockern lassen sie sich weitgehend vermeiden. Weitere UAW: Kopfschmerzen, Appetitmangel, Kopfschmerzendurch DihydralazinNausea, Übelkeitdurch DihydralazinDiarrhö, Diarrhödurch DihydralazinParästhesien, nasale Kongestion, Parästhesiendurch Dihydralazinpsychotische Symptome. In seltenen Fällen Psychotische Symptome, durch DihydralazinTemperatursteigerungen und UrtikariaUrtikariadurch Dihydralazin. Weitere seltene UAW sind Anämie, Panzytopenie oder ein positives LE-Zell-Phänomen im Blut. Relativ häufig lassen sich unter einer Langzeittherapie mit Dihydralazin ANA im Blut nachweisen. Hohe Dosen von Diydralazin (> 200 mg/d) können zum Bild einer rheumatoiden Arthritis führen.
KontraindikationenKoronare Herzkrankheit.DihydralazinKontraindikationen
Rauwolfiaalkaloide
Pharmakologische EigenschaftenRauwolfiaalkaloideHypertonie, arterielleVerarmung bzw. Entleerung der HypertoniearterielleRauwolfiaalkaloideSpeicherstrukturen im ZNS von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin. Noradrenalinverarmung auch in den Granula der peripheren Sympathikusfasern. Peripherer Widerstand und Herzfrequenz nehmen ab, das HZV bleibt unverändert. Die Neigung zu orthostatischer Hypotension ist unter Reserpinbehandlung gering. Reserpin sollte nur noch in Kombination ReserpinHypertonie, arteriellemit Diuretika verordnet werden, um die Dosis und damit die UAW-Rate gering halten zu können. Spielen heutzutage praktische keine Rolle mehr in der antihypertensiven Therapie.
UAWReserpinunerwünschte ArzneimittelwirkungenUnerwünscht starke Rauwolfiaalkaloideunerwünschte ArzneimittelwirkungenSedierung (herabgesetzte Verkehrssicherheit!). Sedierungdurch ReserpinManchmal depressives Zustandsbild, Depression(en)durch ReserpinParkinsonismus oder Parkinsonismus, durch ReserpinAlbträume. Außerdem Schwellung der Albträumedurch ReserpinNasenschleimhaut, konjunktivale Injektion, Steigerung der Magensäuresekretion, die zur Entwicklung von Ulzera führen kann. Gewichtzunahme, Ulcus ventriculidurch Reserpinteils als Folge einer Appetitsteigerung, teils als Folge einer Wasserretention. Gelegentlich NauseaÜbelkeitdurch Reserpin, extensive Salivation oder Diarrhöen. Diarrhödurch ReserpinMagengeschwür Siehe Ulcus ventriculiMagenulkus Siehe Ulcus ventriculi
α-Methyldopa
Pharmakologische EigenschaftenInα-Methyldopa;α0-MethyldopaHypertonie, arterielleHypertoniearterielleα-Methyldopa den sympathischen Nervenfasern Umwandlung in α-Methylnoradrenalin, das den natürlichen Neurotransmitter Noradrenalin teilweise ersetzt. Die antihypertensive Wirkung von α-Methyldopa beruht im Wesentlichen auf einem zentralen α2-Rezeptoren stimulierenden Effekt von α-Methylnoradrenalin mit daraus resultierender Verminderung des peripheren Sympathikotonus. α-Methyldopa bewirkt eine Verminderung des peripheren Gefäßwiderstands. Einige Autoren sehen jedoch eine Verminderung des HZV als entscheidend für die blutdrucksenkende Wirkung an. Die Wirkung auf den Blutdruck ist im Stehen stärker ausgeprägt als im Liegen. α-Methyldopa gehört neben Metoprolol zu den wenigen antihypertensiven Substanzen, die bei Schwangeren über einen längeren Zeitraum gut untersucht und als problemlos eingeschätzt wurden.
Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAWSedierung (α-Methyldopa;α0-Methyldopaunerwünschte ArzneimittelwirkungenVerkehrsgefährdung!), die meist nach einigen Tagen bis Sedierungdurch α-MethyldopaWochen nachlässt. Beeinträchtigung von Libido und Potenz, Ejakulationsstörungen. Ejakulationsstörungen, durch α-MethyldopaOrthostasereaktionen. Gelegentlich Hypotonieorthostatischedurch α-MethyldopaFieberzustände, gastrointestinale Unverträglichkeitserscheinungen (Obstipationdurch α-MethyldopaObstipation oder Diarrhö) oder intrahepatische Diarrhödurch α-MethyldopaCholestase. Bei etwa 20 % derCholestaseintrahepatischedurch α-Methyldopa mit α-Methyldopa behandelten Patienten wird der direkte Coombs-Test positiv (kann noch einige Monate nach Absetzen der Substanz positiv sein). Außerdem können der LE-Faktor und der Rheumafaktor im Blut LE-Faktor, durch α-Methyldopanachweisbar werden. Sehr selten hämolytische Anämie, Granulo- oder Thrombozytopenie. Die hämatologischen Symptome verschwinden nach Absetzen der Substanz. Bei längerer Verabreichung zunehmender Wirkungsverlust infolge Wasserretention möglich, der durch Gabe von Saluretika beseitigt werden kann.
Minoxidil
Pharmakologische EigenschaftenMinoxidilHypertonie, arterielleStark vasodilatatorisch wirksame HypertoniearterielleMinoxidilSubstanz. Senkung des peripheren Widerstands, reflektorische Steigerung von Schlagvolumen und Herzfrequenz.

Wichtig

Minoxidil ist ein Reservepräparat, das nur in ausgewählten Fällen von schwerer Hypertonie zum Einsatz kommt und immer mit einem Schleifendiuretikum kombiniert werden sollte!

Handelspräparate und DosierungTab. 15.5.
UAW(Reflektorische) Tachykardie, die Minoxidilunerwünschte Arzneimittelwirkungenmeist die gleichzeitige Gabe von Betablockern notwendig macht. Zum Teil ausgeprägte Natrium- und Natriumretentiondurch MinoxidilFlüssigkeitsretention; Minoxidil deshalb in Flüssigkeitsretentiondurch MinoxidilKombination mit Diuretika (Furosemid, Torasemid!) geben. Nicht selten sind hohe Dosen von Furosemid oder anderen stark wirksamen Diuretika zur Erzielung einer ausreichenden Natrium- und Flüssigkeitselimination erforderlich. Bei längerfristiger Gabe HypertrichoseHypertrichosedurch Minoxidil im Bereich von Gesicht, Stamm und Extremitäten, was die Anwendbarkeit dieser Substanz bei Frauen erheblich einschränkt. EKG-VeränderungenEKG-Veränderungendurch Minoxidil (mit nach Monaten rückläufiger Tendenz): Abflachung oder Inversion positiver T-Wellen bzw. verstärkte Inversion vorher negativer T-Wellen besonders in I, aVL und V3–V6. Vereinzelt seröse PerikarditisPerikarditisdurch Minoxidil.
Praktisches Vorgehen
Gesichtspunkte, die bei der Behandlung zu beachten sind
Außer bei Kranken mit schwerer bzw. maligner Hypertonie (Kap. 15.1.2.2) oder bei hypertensiven Notfällen (Kap. 15.1.2.1) ist die ambulante Blutdruckeinstellung der stationären vorzuziehen, da das Ziel der Behandlung sein muss, den erhöhten Blutdruck unter Alltagsbedingungen optimal einzustellen. Hierbei sind besonders folgende Gesichtspunkte zu beachten:
(1)Geschwindigkeit der Blutdrucksenkung: BlutdrucksenkungGeschwindigkeitRasche HypertoniearterielleBlutdrucksenkungGeschwindigkeitBlutdrucksenkungen werden subjektiv oft schlecht vertragen und können gefährliche Komplikationen (zerebrale Ischämie, schwere Orthostasereaktionen) hervorrufen.
Faustregel: Blutdrucksenkung in den ersten 4–6 h max. 25–30 % vom Ausgangswert!
Durch einschleichende Dosierung und langsame Dosissteigerung muss der Blutdruck allmählich, je nach Lage des Falls innerhalb von Wochen oder Monaten, auf normotensive Werte gesenkt werden.
(2)Blutdrucksenkung bei Niereninsuffizienz: Blutdrucksenkungbei NiereninsuffizienzHypertoniearterielleBlutdrucksenkungbei Niereninsuffizienz
  • Verschlimmerung einer bestehenden Niereninsuffizienz unter Blutdrucksenkung möglich. Insbesondere bei einer Therapie mit ACE-Hemmern und AT-R-Blockern sind bei niereninsuffizienten Patienten initial Kontrollen von Kreatinin und Kalium i. S. innerhalb von 1–2 Tagen angezeigt. Meist kommt es nach initialer Verschlechterung unter anhaltender Blutdrucksenkung langfristig wieder zu einer Besserung der Nierenfunktion. Zur Progressionsverzögerung einer Niereninsuffizienz bei renal-parenchymatösen Erkrankungen, v. a. bei diabetischer Nephropathie, haben sich ACE-Hemmer und AT-R-Blocker als besonders wirksam erwiesen.

  • Wirkungsverlust von Thiaziddiuretika, daher bei höhergradiger Niereninsuffizienz diuretische Therapie vorzugsweise mit Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid).

Wichtig

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Serumkreatinin > 133–159 µmol/L [1,5–1,8 mg/dl]) dürfen kaliumsparende Diuretika entweder nicht mehr oder nur unter häufigen Kontrollen des Serumkaliumspiegels verordnet werden, da sonst eine bedrohliche Hyperkaliämie entstehen kann.

  • Kumulation der meisten ACE-Hemmer und der Betablocker Atenolol und Sotalol.

(3)Blutdrucksenkung bei Gefäßkomplikationen: Blutdrucksenkungbei GefäßkomplikationenHypertoniearterielleBlutdrucksenkungbei GefäßkomplikationenBei Kranken mit fortgeschrittener Arteriosklerose kann die Minderung des Perfusionsdrucks Schwindel, Unruhe und Verwirrtheitszustände sowie neurologische Ausfallerscheinungen hervorrufen. In solchen Fällen muss die Blutdrucksenkung besonders vorsichtig erfolgen.
(4)Vermeidung von Orthostasereaktionen: Tritt unter der antihypertensiven Therapie (besonders unter α-Methyldopa und Prazosin) ein stärkerer orthostatischer Blutdruckabfall auf, muss, falls ein Wechsel der Medikation nicht in Betracht kommt, der Blutdruck auf Normotension im Stehen eingestellt werden.
(5)Wechsel der Therapie: Hochdrucktherapie ist HypertoniearterielleTherapieWechselDauertherapie. Abruptes Absetzen gewisser (v. a. kurz wirksamer) Medikamente kann gefährliche Blutdruckanstiege auslösen. Ein Wechsel der Medikation sollte nur bei ungenügender Wirkung oder bei Auftreten störender UAW erfolgen. Bei manchen Patienten ist es im Lauf der Behandlung möglich, die Dosis der antihypertensiven Medikamente zu reduzieren; in Einzelfällen kann nach jahrelanger antihypertensiver Therapie die Medikation sogar ganz abgesetzt werden.
Wahl der Medikamente
Die in der Abbildung (Abb. 15.1) gezeigten Antihypertensiva-Klassen und ihre Kombinationen werden von der ESH in der First-Line Therapie empfohlen (ESH/ÖGH Guidelines).
Im Einzelfall lässt sich nie voraussagen, auf welche Pharmaka der Patient am günstigsten anspricht. Um die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme zu erhöhen, sollten vorzugsweise Antihypertensiva mit gesicherter Wirkung über 24 h verordnet werden.
Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten der Therapie, eine Monotherapie und eine Kombinationstherapie.
(1)Monotherapie: Mit einer Monotherapie ist HypertoniearterielleMonotherapieeine maximale Senkung des Blutdrucks um 8–12 mmHg systolisch und 6–10 mmHg diastolisch erreichbar. Daher ist eine Monotherapie nur bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie sinnvoll. Für die Monotherapie besonders geeignet sind Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer oder AT-R-Blocker (Tab. 15.5), da für diese Substanzklassen in randomisierten Interventionsstudien eine Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität nachgewiesen wurde. Wird mit dem zunächst verordneten Medikament keine befriedigende Blutdrucksenkung erreicht, sollte auf eine Substanz aus einer anderen Gruppe umgestellt werden.

Wichtig

Eine niedrig dosierte Kombinationstherapie wird heute zunehmend alternativ zur Monotherapie als Initialtherapie empfohlen (vorzugsweise: ACE-Hemmer + Diuretika, Betablocker + Diuretika, AT-R-Blocker + Diuretika, möglicherweise noch besser RAS-Blocker + Kalziumantagonisten [ACCOMPLISH-Studie])!

(2)Eine Kombinationstherapie (Tab. 15.6, Abb. 15.1) HypertoniearterielleKombinationstherapieist indiziert, wenn mit einer einzigen Substanz in einem Dosisbereich, der noch nicht zu UAW führt, keine Blutdrucknormalisierung zu erreichen ist. Durch gleichzeitige Verabreichung niedriger Dosen mehrerer Pharmaka mit verschiedenartigem Angriffspunkt wird eine Addition der antihypertensiven Wirkung ohne Addition der UAW, die ja bei den verschiedenen Stoffklassen unterschiedlich sind, erreicht. Die meisten Hypertoniker benötigen zwei oder mehr Substanzen, um den Zielblutdruck (s. o.) zu erreichen. Wenn der initiale Blutdruck mehr als 20/10 mmHg über dem anzustrebenden Zielblutdruck liegt, sollte primär mit einer Zweierkombination begonnen werden.
  • Für die Kombinationstherapie besonders geeignet sind Diuretika, die mit jedem anderen Antihypertensivum kombiniert werden können. Neben dem eigenen blutdrucksenkenden Effekt ist für die Kombinationstherapie bedeutungsvoll, dass sie eine Resistenzentwicklung verhindern können, die nicht selten nach längerer Gabe anderer Pharmaka (z. B. Reserpin oder α-Methyldopa) auftritt und zumindest teilweise auf eine Natrium- und Wasserretention zurückzuführen ist.

  • Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (Substanzen, deren chemischer Kurzname mit -dipin endet) können auch ohne zusätzliche Gabe eines Diuretikums mit einem Betablocker kombiniert werden. Bei Bradykardie und/oder AV-Überleitungsstörungen und/oder vorgeschädigtem linkem Ventrikel ist die Kombination der Kalziumantagonisten Diltiazem oder Verapamil mit einem Betablocker nicht empfehlenswert. Grundsätzlich können Kalziumantagonisten auch gut mit ACE-Hemmern und AT-R-Blockern kombiniert werden.

  • Wirkt keine der angegebenen Kombinationen (Abb. 15.1) ausreichend, kann eine Dreifachkombinationen (Tab. 15.7) angewandt werden.

  • Die Hinzunahme eines Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolactone 25-50 mg) ist bei therapieresistenter Hypertonie (Kap. 15.1.1, „Therapieresistente Hypertonie [schwer einstellbare Hypertonie]) am besten wirksam. Zu beachten ist der verzögerte (Wochen) Wirkungseintritt sowie die Nebenwirkungen (Cave: Hyperkaliämie, nicht bei höhergradiger Niereninsuffizeinz!).

  • Bei persistierend schwerer Hypertonie kommt die Kombination des Vasodilatators Minoxidil zusammen mit einem Schleifendiuretikum (z. B. Torasemid) und einem Betablocker in Betracht.

(3)Differenzialtherapie: AufgrundHypertoniearterielleDifferenzialtherapie kontrollierter Daten werden bestimmte Antihypertensiva bei folgenden Begleiterkrankungen bzw. -umständen bevorzugt:
  • KHK: relativ β1-spezifische Betablocker (ohne ISA; Evidenzgrad 1), lang wirksame Kalziumantagonisten (Evidenzgrad 2).Hypertoniearterielleund Herzkrankheit, koronare (KHK)Herzkrankheit, koronare (KHK)und Hypertonie

  • Herzinsuffizienz: bevorzugt ACE-Hemmer (Evidenzgrad 1) oder AT-R-Blocker, evtl. kombiniert mit einem Diuretikum, Betablocker (Evidenzgrad 1). Herzinsuffizienzund HypertonieHypertoniearterielleund Herzinsuffizienz

  • Diabetes mellitus: ACE-Hemmer und AT-R-Blocker (Evidenzgrad 1), Blutdrucksenkung auf Werte im optimalen Bereich (Tab. 15.1) anstreben. Diabetes mellitusund HypertonieHypertoniearterielleund Diabetes mellitus

  • Gicht: Zurückhaltung mit Diuretika. Hypertoniearterielleund GichtGichtund arterielle Hypertonie

  • Bekanntes Asthma bronchiale: Betablocker kontraindiziert.

  • COPD: Betablocker senken die Mortalität dieser Patienten. Einleitung der Therapie nur bei stabiler COPD (nicht akut während Infektexazerbation!). Hypertoniearterielleund COPDCOPDund arterielle Hypertonie

  • Schwangerschaft: α-Methyldopa, β1-Blocker.Hypertoniearterielleund SchwangerschaftSchwangerschaftund Hypertonie

  • Niereninsuffizienz: ACE-Niereninsuffizienzund HypertonieHemmer oder AT-R-Blocker,Hypertoniearterielleund Niereninsuffizienz da für diese eine Verlangsamung der Progression einer Niereninsuffizienz nachgewiesen wurde (Evidenzgrad 1). Bei Serumkreatinin > 159 µmol/L (> 1,8 mg/dl) Gabe von stark wirksamen Schleifendiuretika. Kaliumsparende Diuretika kontraindiziert. Dosis von Atenolol, Sotalol sowie der meisten ACE Hemmer reduzieren.

Weitere Therapieformen

Folgende Therapieformen sind in speziellen therapieresistenten Fällen untersucht worden:
(1)Dilatation/Stenting einer Nierenarterienstenose: NierenarterienstenoseDilatation, bei arterieller HypertonieNierenarterienstenoseStenting, bei arterieller HypertonieHypertoniearterielleDilatation/Stenting einer NierenarterienstenoseBei gegebener Indikation (d. h. mittels Druckgradienten nachgewiesener Signifikanz der Stenose) kann eine PCI einer Nierenarterienstenose erwogen werden. Dem Benefit auf die Blutdrucksenkung (Einsparung von ca. 1 Antihypertensivum) steht eine nicht unbeträchtliche Nebenwirkungsrate entgegen. Einsatz v. a. zur Erhaltung der Nierenfunktion!
(2)Renale Denervation mittels Hochfrequenzablation: Denvervation, renale, Hypertonie, arterielleHier werden mittels Hypertoniearteriellerenale Denervationeines in die Nierenarterie eingeführten Katheters die efferenten und afferenten Nerven zur Niere zerstört. Dadurch wird die renal bedingte Sympathikusaktivierung verhindert. Aufgrund der derzeitigen Studienlage, die keinen wesentlichen Benefit dieser Methode in dem bisher untersuchten Patientenkollektiv erbracht hat, sollte diese Methode derzeit nur im Rahmen von kontrollierten Studien bzw. in verzweifelten Einzelfällen nach Abklärung und Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen erfolgen.
(3)Baroreflexaktivierung mittels eines den Karotissinus elektrisch stimulierenden Schrittmachersystems (RHEOS): Baroreflexaktivierung, Hypertonie, arterielleHypertoniearterielleBaroreflexaktivierungDie Blutdrucksenkung betrug nach RHEOS, Hypertonie, arterielle3 Monaten –21/–12 mmHg und nach 2 Jahren –33/–22 mmHg. Auch hier lagen die mittels 24-h-ABDM nachgewiesenen blutdrucksenkenden Effekte deutlich niedriger. In etwa 10 % der Fälle kam es zu durch die Implantation des Baroreflexschrittmachers bedingten schweren Nebenwirkungen. Eine echte Evidenz für eine Senkung der Mortalität ist bisher nicht nachgewiesen.

Therapieüberwachung

Blutdruckmessung
Zu den notwendigenBlutdruckmessungHypertonie, arterielleHypertoniearterielleBlutdruckmessungHypertoniearterielleTherapieüberwachung Überwachungsmaßnahmen in der Hochdrucktherapie gehören regelmäßige Blutdruckmessungen. Die Messung des Blutdrucks sollte im Sitzen erfolgen. Bei Anwendung von Medikamenten, die zu orthostatischem Blutdruckabfall führen können (z. B. α-Methyldopa, Prazosin, Betablocker, Diuretika), muss der Blutdruck zusätzlich im Stehen gemessen werden. In der Anfangsphase der Therapie sind bis zum Erreichen normaler Blutdruckwerte häufigere Kontrollen im Abstand von etwa 1–2 Wochen notwendig. Nach guter Blutdruckeinstellung genügen häufig Kontrolluntersuchungen in vierteljährlichen Abständen. Bei therapeutisch schwer einstellbarer Hypertonie können jedoch zur Therapieanpassung wesentlich häufigere Kontrollen, u. U. in einwöchigen Abständen, notwendig werden.
Die Blutdruckselbstmessung durch den Patienten mithilfe hierfür geeigneter Apparate hat bei der Blutdruckeinstellung einen sehr hohen Stellenwert. Der Patient wird nach entsprechender Anleitung durch Arzt oder kompetenter Pflegeperson angehalten, seinen Blutdruck einmal täglich (z. B. morgens vor Tabletteneinnahme, ggf. zusätzlich abends bzw. bei Beschwerden) zu messen, die Blutdruckwerte zu protokollieren und die Protokolle in die Sprechstunde mitzubringen. Bei guter Einstellung genügen u. U. monatliche Selbstmessungen. Besonders wichtig ist die Selbstkontrolle bei schwerer Hypertonie, da durch die Kenntnis der unter Alltagsbedingungen gemessenen Blutdruckwerte die Gefahr einer Unter- bzw. Überdosierung der Medikamente am leichtesten vermieden wird.
Sehr gut geeignet für die Überprüfung des Therapieerfolgs ist auch die 24-h-Blutdruckmessung (ambulante Langzeit-Blutdruckmessung – ABDM), da bei der großen Anzahl der unter Alltagsbedingungen gemessenen Werte die Aussagekraft gegenüber der Gelegenheitsblutdruckmessung wesentlich erhöht wird. Eine 24-h-Blutdruckmessung, die auch eine Kontrolle des Blutdruckverhaltens in der Nacht ermöglicht, ist insbesondere dann indiziert, wenn trotz adäquat erscheinender Medikation eine unzureichende Senkung des Blutdrucks in der Praxis oder bei der Selbstmessung beobachtet wird.
Arzneimittel-UAW
Bei jeder Wiedervorstellung des HypertoniearterielleTherapieunerwünschte ArzneimittelwirkungenPatienten muss sorgfältig nach UAW der Arzneimittel gefragt werden. Insbesondere bei Medikamenten, die zur Sedierung führen können, ist die Möglichkeit einer Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit oder einer Gefährdung am Arbeitsplatz gegeben. Unerwünscht starke Sedierungserscheinungen müssen daher Anlass zu einem Wechsel der Therapie geben. Mindestens 50 % der Hochdruckpatienten nehmen ihre Medikamente unregelmäßig oder überhaupt nicht ein. Es ist daher wichtig, die Patienten über die möglichen Komplikationen einer ungenügend behandelten Hypertonie aufzuklären und sie zur dauerhaften Mitarbeit zu motivieren.
Folgende Maßnahmen sind geeignet, die Adhärenz von Hypertoniepatienten zu erhöhen:
(1)Blutdruckselbstmessung durch den Patienten,
(2)einfaches Therapieschema mit möglichst nur einmaliger Medikamenteneinnahme pro Tag,
(3)feste Vereinbarung eines Wiedervorstellungstermins zur Kontrolluntersuchung mit Motivationsgesprächen.
Laboruntersuchungen
EineHypertoniearterielleLaboruntersuchungen Behandlung mit Diuretika vom Thiazidtyp bzw. mit diuretikahaltigen Kombinationspräparaten kann zu einem Absinken des Serumkaliumspiegels sowie zu einem Anstieg von Blutzucker, Serumharnsäure und -lipiden führen. Bei Stoffwechselgesunden und insbesondere bei jüngeren Hypertonikern genügen jährliche Kontrollen dieser Parameter. Bei gleichzeitiger Digitalisierung sollte der Serumkaliumspiegel 1–2 Wochen nach Therapiebeginn und danach in vierteljährlichen Abständen kontrolliert werden. Bei Auftreten einer stärkergradigen Hypokaliämie können jedoch häufigere Kontrollen bzw. Korrekturmaßnahmen (Kaliumsubstitution; Gabe kaliumsparender Diuretika) notwendig werden. Bei latentem Diabetes mellitus, Lipidstoffwechselstörungen oder Auftreten von Gichtattacken sind Kontrollen von Blutzucker, Cholesterin, Triglyzeriden bzw. Harnsäure i. S. in dreimonatigen Abständen zu empfehlen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sind regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion, z. B. durch Bestimmung des Serumkreatinins, sowie des Serumkaliums besonders zu Beginn der Therapie angezeigt.
Apparative Untersuchungen
In größeren Zeitabständen, die durch Verlauf und Schwere der Erkrankung bestimmt werden, sollten der Augenhintergrund kontrolliert sowie ein EKG und eine transthorakale Echokardiografie sowie eine Ergometrie (Belastungehypertonie!) durchgeführt werden.

Spezielle therapeutische Probleme

Hypertensiver Notfall
DefinitionEin hypertensiver NotfallHypertensiver NotfallNotfall, hypertensiver, der eine rasche Blutdrucksenkung erforderlich macht, liegt nur dann vor, wenn stark erhöhte Blutdruckwerte (meist > 180/120 mmHg) mit Beschwerden wie Hochdruckenzephalopathie (Symptome: Hochdruckenzephalopathie, hypertensiver NotfallKopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindelerscheinungen, Bewusstseinsstörungen, neurologische Ausfallserscheinungen), Lungenödem, Angina Lungenödemhypertensiver Notfallpectoris oder dissezierendem Angina pectorishypertensiver NotfallAortenaneurysma, akutem Nierenversagen Aortenaneurysmahypertensiver NotfallNierenversagen, akutes (ANV)hypertensiver Notfallo.a. Organmanifestationen vorliegen. Auch eine mäßiggradige Blutdruckerhöhung etwa bei Aortenaneurysma oder Lungenödem kann bereits eine hypertensive Notfallsituation bedeuten.

Therapie

Therapeutisches Vorgehen bei hypertensiven Notfällen

Bei hypertensiven NotfallsituationenHypertensiver NotfallTherapie muss der Blutdruck schnell, d. h. innerhalb von ¼–½ h, gesenkt werden. Da eine zu starke Blutdrucksenkung Komplikationen wie Hirn- oder Blutdrucksenkungstarke, KomplikationenMyokardinfarkt nach sich ziehen kann, sollte der Blutdruck in den ersten 60 min nicht um nicht mehr als 25 % gesenkt werden. Bei Vorliegen eines Lungenödems oder eines Aortenaneurysmas ist eine stärkere Blutdrucksenkung notwendig. Der Zielblutdruckwert muss deshalb individuell festgelegt werden. Bei Schlaganfall mit reaktivem Blutdruckanstieg darf keine Blutdrucksenkung durchgeführt werden (Ausnahme: Lyseindikation, Kap. 27.1.5).
(1)Behandlung durch den Hausarzt: Wegen der Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung des Blutdrucks ist eine Klinikeinweisung erforderlich. Der Hausarzt sollte die Behandlung jedoch schon einleiten. Hierfür kommen folgende Pharmaka in Betracht:
  • Urapidil in einer Initialdosis von 12,5–25 mg i. v. (bei allen hypertensiven Notfällen geeignet, beste Responderrate).

  • Clonidin: 0,075 mg langsam i. v. Wirkungseintritt nach 10 min. Wiederholung möglich. Bei nicht ausreichender Wirkung nach 30 min 0,15–0,3 mg i. v.; UAW: Sedierung (evtl. erwünscht, bei somnolenten Patienten jedoch störend).

  • Glyzeroltrinitrat: 1,2 mg als Zerbeißkapsel.

(2)Der Wirkungseintritt der o. g. Substanzen erfolgt innerhalb weniger Minuten. Eine Wiederholung der Medikation ist möglich. Sofern keine Kontraindikation vorliegt (z. B. Dehydratation, Hyponatriämie), empfiehlt sich bei der Behandlung hypertensiver Notfälle mit Lungenödem zusätzlich die Gabe von 20–40 mg Furosemid i. v.; bei Niereninsuffizienz sind ggf. höhere Dosierungen notwendig.
(3)Behandlung in der Klinik: Die unter (1) aufgeführten Maßnahmen werden als Erstmaßnahmen in gleicher Weise auch in der Klinik angewendet.
  • Bei unzureichender Wirkung oder schnellem Wiederanstieg des Blutdrucks kommen i. v. Dauerinfusionen mit Nifedipin (0,6–1,2 mg/h, max. l 15–30 mg/24 h) oder Nitroglyzerin (2–6 mg/h) sowie alternativ mit Clonidin, Urapidil oder in therapieresistenten Fällen mit Nitroprussid-Natrium infrage. Die Infusionsgeschwindigkeit wird nach Wirkung titriert. Alle diese Maßnahmen erfordern eine intensivmedizinische Überwachung.

  • Nitroprussid-Natrium [Amp. à 60 mg]) ist Hypertensiver NotfallNitroprussid-NatriumNitroprussid-Natriumhypertensiver Notfallein Reservepräparat für schwere Hypertoniefälle und die am stärksten wirksame blutdrucksenkende Substanz. Der Wirkungseintritt bei i. v. Verabreichung ist prompt und dosisabhängig, die Wirkdauer auf wenige Minuten begrenzt, sodass es nur per infusionem angewendet werden kann. Die Lösung sollte über einen zentralen Venenkatheter mittels Infusionspumpe infundiert werden. Anfangsdosis 0,2 µg/kg KG pro Minute. Engmaschige Blutdruckkontrollen notwendig.

  • UAW: Nitroprussid-Natriumunerwünschte ArzneimittelwirkungenTachykardie, Tachypnoe, Tachypnoedurch Nitroprussid-Natriumverschiedenartige Tachykardiedurch Nitroprussid-Natriumsubjektive Missempfindungen und gelegentlich Erbrechen. Zur Vermeidung einer Thiozyanatintoxikation, durch Nitroprussid-NatriumZyanidintoxikation gleichzeitig Zyanidintoxikation, durch Nitroprussid-NatriumNatriumthiosulfatlösung applizieren (s. Gebrauchsinformation). Bei Anwendung über 48–72 h hinaus müssen die Serumkonzentrationen von Thiozyanat überprüft werden, v. a. bei Niereninsuffizienz.

Wichtig

Cave: Vasodilatatoren (Nitrate, Nitroprussid-Natrium, Kalziumantagonisten) bei hypertensiver Enzephalopathie aufgrund der Steigerung der zerebralen Durchblutung mit weiterem Anstieg des Hirndrucks sehr zurückhaltend anwenden.

Falls notwendig (unter IMCU-Bedingungen): Nitroprussid-Natrium-Perfusor, Nifedipin-Perfusor (unter Beachtung der Nebenwirkungen und Kontraindikationen, Lichtschutz bei Nifedipin-Perfusor!).
(4)Zusätzliche Maßnahmen:
  • Lagerung: Hochlagerung des Oberkörpers und Tieflagerung der Beine (Herzbett) verstärken die blutdrucksenkende Wirkung. Hypertensiver NotfallLagerungLagerunghypertensiver Notfall

  • Sedierung: Bei Angstzuständen oder Agitiertheit Diazepam 5–10 mg langsam i. v.Hypertensiver NotfallSedierungSedierunghypertensiver Notfall

  • Diurese: Bei Hochdruckenzephalopathie oder Herzinsuffizienz forcierte Diurese durch i. v. Gabe schnell wirkender Diuretika (Furosemid oder Torasemid). Hypertensiver NotfallDiuretikaDiuretikahypertensiver Notfall

Sobald der Zustand des Patienten es erlaubt, Übergang von der parenteralen Behandlung zu einer oralen Dauertherapie, am besten bereits frühzeitig überlappend.

Phäochromozytom

Präeklampsie und Eklampsie

Auf die generelle Behandlung der Präeklampsie und PräeklampsieEklampsieEklampsie kann hier nicht näher eingegangen werden. Für die Behandlung der krisenartigen Blutdruckanstiege bei Präeklampsie und Eklampsie sind Urapidil, Alpha-Methyl-DOPA, und Labetalol geeignet. Zudem wird als antikonvulsive Maßnahme Magnesiumsulfat und medikamentöser Sedierung empfohlen.
Maligne Hypertonie
Als maligne HypertonieHypertoniearteriellemaligne bezeichnet man schwere hypertensive Notfälle mit renaler und retinaler Beteiligung (akutes Nierenversagen, Papillenödem, usw.).

Therapie

Die medikamentöseHypertoniearteriellemaligneTherapie Behandlung der malignen Hypertonie erfolgt nach den Prinzipien der Kombinationstherapie (Kap. 15.1.1, „Praktisches Vorgehen“). Da die Behandlung mit stark wirksamen Pharmaka in hoher Dosierung erhebliche UAW zur Folge haben kann, sollte die Einstellung in der Klinik erfolgen. In therapieresistenten Fällen, bei denen auch mit einer hoch dosierten Kombinationstherapie keine Blutdrucksenkung zu erzielen ist, kann der vorübergehende Einsatz einer Dauerinfusion von Nifedipin (Perfusor) oder Nitroprussid-Natrium notwendig werden (Kap. 15.1.2.1, „Therapeutisches Vorgehen bei hypertensiven Notfällen“).
Hochdrucktherapie bei Niereninsuffizienz
Kap. 15.1.1, „Praktisches Vorgehen“.
Hochdrucktherapie und Narkose
NeuereHypertoniearterielleNarkoseNarkoseHypertonie, arterielle Untersuchungen haben gezeigt, dass es günstiger ist, die antihypertensive Langzeittherapie bis zum Tag des operativen Eingriffs und darüber hinaus fortzusetzen als die Medikation vor der OP abzusetzen.

Wichtig

Unter dem Einfluss von mit dem sympathischen Nervensystem interferierenden Substanzen (Reserpin, Betablocker, α-Methyldopa, Clonidin, Moxonidin) muss während der Narkose mit einem relativen Überwiegen des Parasympathikotonus und der Gefahr einer deutlichen Bradykardie gerechnet werden. In solchen Fällen ist Atropin, ggf. in hoher Dosierung, oder Orciprenalin als Antidot zu verabfolgen.

Der kardiodepressive Effekt von Betablockern kann durch Narkosemittel verstärkt werden. Bei diuretikainduzierter Hypokaliämie, Hyponatriämie bzw. HypovolämiediuretikainduzierteHyponatriämiediuretikainduzierteHypovolämie wird eine Hypokaliämiediuretikainduzierteentsprechende Elektrolyt- bzw. Flüssigkeitssubstitution notwendig. Muss wegen eines intraoperativen Blutdruckabfalls Noradrenalin verabreicht werden, ist zu beachten, dass v. a. Reserpin, α-Methyldopa, Clonidin und Moxonidin dessen Wirkung erheblich verstärken, Doxazosin und Prazosin die Wirkung abschwächen können. Als mittlere Dosierung ist 0,01–0,02 mg Noradrenalin/min zu empfehlen. Postoperativ ist in Abhängigkeit von den Blutdruckwerten zu entscheiden, ob und in welcher Dosierung die antihypertensive Medikation fortgesetzt werden soll.
Hypertonie und Schwangerschaft
SchwangerschaftHypertonie, arterielleErhöhte Blutdruckwerte im 2. und HypertoniearterielleSchwangerschaft3. Trimenon der Schwangerschaft bedingen eine erhöhte Inzidenz von Wachstumsstörungen des Fetus sowie eine erhöhte perinatale Mortalität. Bei Vorliegen einer leichten essenziellen Hypertonie ohne Nierenbeteiligung braucht von einer Schwangerschaft nicht abgeraten zu werden, da die Komplikationsrate bei entsprechender antihypertensiver Therapie gering ist. Bei schwerer bzw. maligner Hypertonie sowie bei renal bedingter Hypertonie treten häufig PfropfgestosenPfropfgestose mit Gefährdung der Mutter, Gefahr der Fruchtschädigung und der Totgeburt auf. In solchen Fällen ist daher ein Konzeptionsschutz dringend anzuraten. Ist eine Schwangerschaft bereits eingetreten, ist die Indikation zur Interruptio im 1. Trimenon gegeben. In Fällen, bei denen eine Schwangerschaftsunterbrechung nicht in Betracht kommt oder die Gravidität schon zu weit fortgeschritten ist, müssen Patientinnen während der gesamten Schwangerschaft in mindestens 14-tägigen Abständen kontrolliert werden, um die Entstehung einer Pfropfgestose rechtzeitig zu erfassen. Für die medikamentöse Therapie der Hypertonie in der Schwangerschaft kommen in erster Linie α-Methyldopa, Betablocker und Kalziumantagonisten (ESH-Guidelines 2013) in Betracht. Günstige Erfahrungen liegen z. B. mit den Betablockern Labetalol, Metoprolol und Atenolol (Tab. 15.5) vor.

Operativ heilbare Hochdruckformen

Hypertonie bei endokrinen Störungen
Phäochromozytom
Ätiologie und PathogenesePhäochromozytomeHypertoniearterielleoperativ heilbarePhäochromozytomHypertoniearteriellePhäochromozytom sind Tumoren, die sich von chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks oder des Sympathikusgrenzstrangs ableiten und durch vermehrte Katecholaminausschüttung zur Hypertonie führen. Etwa 90 % der Phäochromozytome sind im Bereich der Nebennieren lokalisiert. Extraadrenale Phäochromozytome finden sich am häufigsten paravertebral entlang dem lumbalen Grenzstrang des Sympathikus. Weniger als 10 % der Tumoren sind maligne.
Klinik: Leitsymptome und -befundeCharakteristisch sind stark schwankende Blutdruckwerte, es können normotensive Intervalle von längerer Dauer auftreten. Bei etwa 50 % der Patienten liegt jedoch eine Dauerhypertonie vor. Krisenartige Blutdruckanstiege können sowohl aus einem normotensiven Intervall heraus als auch bei Dauerhypertonie auftreten. Charakteristische Beschwerden bzw. Symptome: Schweißneigung, anfallsweise Blässe des SchweißneigungPhäochromozytomGesichts, Akrozyanose, AkrozyanosePhäochromozytomHerzjagen, Herzjagen, PhäochromozytomHerzklopfen, HerzklopfenPhäochromozytomKopfschmerzen, KopfschmerzenPhäochromozytomSchwindelgefühl, SchwindelPhäochromozytomÜbelkeitÜbelkeitPhäochromozytom, abdominale Schmerzzustände.
Diagnostische HinweiseIm Mittelpunkt steht die Funktionsdiagnostik, d. h. Sicherung der Diagnose durch Nachweis einer erhöhten Ausscheidung der freien Metanephrine im 24-h-Urin. Erst bei Nachweis von signifikant erhöhten Katecholaminen sollte eine Bildgebung (Lokalisationsdiagnostik) erfolgen.
Lokalisationsdiagnostik
(1)Sonographie
(2)Radiologisch (Computertomografie, Kernspintomografie)
(3)Szintigrafie mit 131J-Benzylguanidin
(4)Bestimmung der Katecholamine in etagenweise aus der V. cava entnommenem Blut

Therapie

Die operative Entfernung des TumorsPhäochromozytomTherapie ist die Behandlung der Wahl.
Indikationen für eine medikamentöse Therapie sind OP-Vorbereitung, Dauertherapie, sofern eine baldige OP nicht möglich ist (z. B. bei Herzinsuffizienz, schlechtem Allgemeinzustand), malignes Phäochromozytom, kleine, nicht lokalisierbare Tumoren.
Zur Behandlung der Hypertonie bei Phäochromozytom werden α-Rezeptorenblocker, zur Behandlung von Tachykardien oder Arrhythmien Betablocker angewandt (Tab. 15.5).
(1)α-Rezeptoren-blockierende Substanzen:
  • Urapidil: 25 Phäochromozytomα-Rezeptorenblockermg i. v.; wenn erforderlich, Dosissteigerung bzw. Dauerinfusion.

  • Phenoxybenzamin: Bei oraler Anwendung beginnt die Wirkung nach 1–2 h und hält etwa 3–4 Tage an. Anfangsdosis 10–20 mg/d p. o., auf 3–4 Dosen verteilt. Allmähliche Dosissteigerung bis zur Einstellung des gewünschten Blutdruckniveaus, max. Dosis etwa 200 mg/d. Irreversible Bindung an den Rezeptor.

(2)Betablocker: Die Tachykardie bei Phäochromozytom PhäochromozytomBetablockerwird durch die α-Rezeptoren-blockade häufig sogar verstärkt. Bei Tachykardie daher zusätzliche Therapie mit Betablockern notwendig (allerdings erst nach Einleitung der α-adrenolytischen Therapie, da sonst bei Phäochromozytom nach Betablockade mit einem Blutdruckanstieg zu rechnen ist).
Primärer Aldosteronismus (Conn-Syndrom)
Ätiologie und PathogeneseDem Krankheitsbild Aldosteronismus, primärerConn-Syndromliegt eine abnorm gesteigerte Bildung von Aldosteron zugrunde. Ursache des Aldosteronismus ist in den meisten Fällen ein solitäres Nebennierenrindenadenom, in selteneren Fällen eine bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie. Der primäre Hyperaldosteronismus wird vermutlich in seiner Häufigkeit unterschätzt und sollte v. a. bei Patienten mit höhergradiger sowie therapieresistenter Hypertonie vermutet werden.
Klinik: Leitsymptome und -befundeMäßiggradige bis schwere Hypertonie, Hypokaliämie (jedoch nur in < 50 % der HypokaliämieConn-SyndromFälle!), gesteigerte Aldosteronsekretion, Erniedrigung und geringe bis fehlende Stimulierbarkeit der Plasmareninaktivität.
Lokalisationsdiagnostik durch Kernspin- oder Computertomografie, seitengetrennte Aldosteronbestimmung im Nebennierenvenenblut, Szintigrafie mit 6β-131J-iodomethyl-19-norcholest-5(10)-en-3β-ol.

Therapie

Pharmakotherapie

Bei Verdacht auf eine durch HyperaldosteronismusConn-SyndromTherapie Aldosteronismus, primärerTherapiebedingte Hypertonie, bei bilateraler Nebennierenrindenhyperplasie oder wenn eine baldige OP nicht möglich ist (z. B. bei Herzinsuffizienz, schlechtem Allgemeinzustand) oder vom Patienten verweigert wird. Spezielle Indikation der medikamentösen Therapie bei Aldosteronismus infolge bilateraler Nebennierenhyperplasie.
(1)Spironolacton initial 50–200 mg/d p. o. Eine befriedigende Blutdrucksenkung ist erst nach 3–4 Wochen zu erwarten. In manchen Fällen Dosissteigerung bis zu 800 mg/d erforderlich. Dosis für Dauertherapie individuell stark unterschiedlich, gelegentlich genügen Dosen von 50 mg/d. Durch Spironolacton lässt sich in jedem Fall der Kaliummangel beseitigen. Sofern die blutdrucksenkende Wirkung ungenügend ist, kommt die zusätzliche Verordnung anderer Antihypertensiva in Betracht.
(2)Eplerenone initial 50–200 mg/d (wirkt schwächer als Spironolacton, dafür kaum UAW). Eine befriedigende Blutdrucksenkung ist erst nach 3–4 Wochen zu erwarten. In manchen Fällen Dosissteigerung bis zu 800 mg/d erforderlich. Dosis für Dauertherapie individuell stark unterschiedlich, gelegentlich genügen Dosen von 50 mg/d.

Operative Therapie

Therapie der Wahl bei solitärem Adenom ist die Entfernung der befallenen Nebenniere. Bei Vorliegen einer bilateralen Nebennierenrindenhyperplasie mit Aldosteronismus ist der medikamentösen Therapie der Vorzug zu geben; eine subtotale oder totale Adrenalektomie sollte nur bei medikamentös nicht einstellbarer Hypertonie erwogen werden.
Hypertonie bei Aortenisthmusstenose
Die HypertoniearterielleAortenisthmusstenoseAortenisthmusstenose sollte nach AortenisthmusstenoseHypertonie, arterielleMöglichkeit noch im Kindesalter operativ beseitigt werden. Der Blutdruck wird durch die Korrektur der Stenose nicht in allen Fällen vollständig normalisiert, sodass eine zusätzliche medikamentöse Behandlung notwendig werden kann.
Hypertonie bei Nierenarterienstenose
Bei NierenarterienstenoseHypertonie, arterielleVorliegen einer Hypertoniearteriellebei Nierenarterienstenosefibromuskulären Dysplasie ist die Intervention (PTA mit Stent-Implantation) bzw. die operative Sanierung (bei längerstreckigen oder komplexen Stenosen) einer Nierenarterienstenose eine bevorzugte Methode. Bei (den häufigeren) arteriosklerotischen Nierenarterienstenosen ist der langfristige Nutzen einer PTA gegenüber der oralen antihypertensiven Therapie in neueren Studien nicht gesichert und sollte speziellen individuellen Überlegungen in hochspezialisierten Zentren vorbehalten sein, wobei in erster Linie die Erhaltung der Nierenfunktion im Vordergrund stehen sollte.
Hypertonie bei einseitiger Schrumpfniere
Die Indikation zur Hypertoniearteriellebei einseitiger SchrumpfniereEntfernung einer einseitigen Schrumpfniere ist, unabhängig von der Genese, gegeben, wenn die Niere keine Ausscheidungsfunktion mehr zeigt und der Hochdruck durch eine medikamentöse Therapie schwer beeinflussbar ist, was selten der Fall ist.
Die Nephrektomie ist relativ kontraindiziert, wenn noch eine Restfunktion (> 20 %) der einseitig kleinen Niere besteht und gleichzeitig eine Einschränkung der Globalfunktion beider Nieren vorliegt, die auf eine Miterkrankung der kontralateralen Niere hinweist.

Therapie der Hochdruckkomplikationen

Herzinfarkt (Kap. 13.1.5, „HypertoniearterielleKomplikationenTherapie“); Herzinsuffizienz (Kap. 13.2.1, „Therapie“); Lungenödem (Kap. 13.1.3, „Therapie“); Apoplexie (Kap. 27.1.5, „Therapie“); Niereninsuffizienz (Kap. 19.3, „Therapie“).

Hypotonie

DefinitionDie Grenzziehung zwischen Normo- und HypotonieHypotonie ist willkürlich; im Allgemeinen wird von einer Hypotonie bei systolischen Blutdruckwerten < 100–105 mmHg gesprochen. Krankheitsbedeutung besitzt die Hypotonie nur, wenn sie mit Beschwerden (s. u.) einhergeht. Aufgrund neuerer Studien sollte eine antihypertensive Therapie nicht zu hypotonen Blutdruckwerten (d. h. < 120/< 70 mmHg) führen, da diese bei gewissen Patientenkollektiven (v. a. Patienten mit KHK) sogar zu einer Zunahme von kardiovaskulären Erieignissen führen können.
Ätiologie und PathogeneseUnter klinisch praktischen Gesichtspunkten lassen sich die Hypotonien in akute bzw. vorübergehende sowie in chronische Formen einteilen. Unter den chronischen Hypotonien ist die primäre (konstitutionelle) Form, die vorwiegend bei Hypotonieprimäreleptosomen jüngeren Frauen auftritt, die bei weitem häufigste. Sekundären Hypotonieformen können die aufgeführten Ursachen zugrunde Hypotoniesekundäreliegen (Tab. 15.8). Im klinischen Alltag ist die Überdosierung von Diuretika eine häufige Ursache für Hypotonien (Exsikkose).
Klinik: Leitsymptome und -befundeBenommenheitsgefühl, Konzentrationsschwäche, KonzentrationsschwächeHypotonieBenommenheitHypotonieSchweißneigung, Müdigkeit und SchweißneigungHypotonieMinderung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit. Die Beschwerden treten vorwiegend im Stehen bzw. Sitzen auf. Im Stehen Abfall des systolischen Blutdrucks, Verkleinerung der Blutdruckamplitude und Anstieg der Pulsfrequenz. Sehr selten sind Hypotonien infolge einer gestörten Sympathikusfunktion („asympathikotone Hypotonie“ Hypotonieasympathikotone). Bei diesen Formen der Hypotonie sinken im Stehen systolischer und diastolischer Blutdruck ab, ohne dass die Pulsfrequenz ansteigt. Man unterscheidet die sog. idiopathische orthostatische Hypotonie mit niedrigen HypotonieorthostatischeidiopathischePlasmanoradrenalinwerten im Liegen, bei der ein Defekt im Bereich des peripheren sympathischen Nervensystems vermutet wird, und die sog. multiple Systematrophie, Systematrophie, multipleHypotoniedie im Rahmen verschiedener Shy-Drager-SyndromHypotonieneurologischer Erkrankungen auftritt und bei der eine zentralnervöse Störung der Blutdruckregulation zu vermuten ist. Beiden Formen der Hypotonie ist gemeinsam, dass es im Stehen nur zu einem subnormalen Anstieg der Plasmanoradrenalinkonzentration kommt. – Das schwerwiegendste Symptom einer Hypotonie stellt die Synkope (definiert als kurzfristiger Synkope(n)HypotonieBewusstseinsverlust infolge verminderter zerebraler Durchblutung) dar.
Diagnostische HinweiseDie primäre (konstitutionelle) Hypotonie lässt sich nur per exclusionem, d. h. durch Ausschluss sekundärer Hypotonieformen, diagnostizieren.
Zusätzlich von Bedeutung ist die Durchführung eines Schellong-TestsSchellong-Test, bei dem nach mehrminütigem Liegen und Kontrolle des Blutdrucks Blutdruck und Puls nach bis zu 10 min Stehen in Minutenabständen registriert werden. Pathologisch ist ein Blutdruckabfall von > 20/10 mmHg mit Symptomatik, wobei der Puls ansteigen sollte (sonst Abgrenzung einer asympathikotonen Hypotonie).

Therapie

Eine Behandlung der HypotonieHypotonieTherapie ist nur dann erforderlich, wenn diese zu Beschwerden führt. Ziel der Behandlung ist eine normale Adaptation des Kreislaufs an Lagewechsel des Körpers, insbesondere an längeres Stehen.
Sofern vorhanden, sollten eine Hypovolämie (Exsikkose) ausgeglichen und Diuretika reduziert bzw. abgesetzt werden.

Therapie bei akuten oder vorübergehenden Hypotonien

(1)Synkopen verschiedener Ursachen Kap. 13.8, „Therapie“. HypotonievorübergehendeTherapieHypotonieakuteTherapie
(2)Hypotonie bei Infektionen, Intoxikationen, Zustand nach längerem Krankenlager: Falls erforderlich, kommen zusätzlich zur spezifischen Behandlung des Grundleidens die bei der Therapie der chronischen primären Hypotonie genannten Maßnahmen (s. u.) in Betracht. Im Einzelfall können kochsalzreiche Ernährung, das Tragen von Kompressionsstrümpfen und der Verzicht auf (vasodilatierenden) Alkohol von Bedeutung sein.

Therapie der chronischen Hypotonieformen

Behandlung der primären Hypotonie
An ersterHypotoniechronischeTherapie Stelle stehen AufklärungHypotonieprimäreTherapie und Beratung des Patienten, an zweiter Stelle physikalische Maßnahmen und an letzter Stelle die medikamentöse Behandlung.
(1)Aufklärung und Beratung: Aufklärung über die Harmlosigkeit des Beschwerdebilds und die Tatsache einer oft sogar überdurchschnittlichen Lebenserwartung. Ratschläge für den Patienten: kein plötzlicher Übergang vom Liegen zum Stehen, dazwischen einige Zeit sitzen. Bei längerem Stehen häufig durch Wippen auf den Fußspitzen die Wadenmuskulatur betätigen. Starke Sonnenbestrahlung oder Hitzeeinwirkung meiden. Bei den Prodromen eines orthostatischen Kollapses sofort hinsetzen und Beine hochlagern, notfalls Kopf tieflagern.
(2)Physikalische Maßnahmen: Regelmäßige körperliche Bewegung, Gymnastik und Sport (Waldlauf, Schwimmen), Wechselduschen, Bürstenmassagen sowie Kneipp-Anwendungen und klimatische Reize (Hochgebirge, See) werden zum Training des Herz-Kreislauf-Systems empfohlen.
(3)Pharmakotherapie:
  • Sympathomimetika: HypotoniechronischeTherapiemedikamentösekurze Wirkdauer, bei oraler Gabe schwankende Resorption. Dosierung:

    • Etilefrin (Effortil®), 3 × 5–10 mg/d p. o., Effortil® Depot Perlongetten®, 1–2/d p. o., 2–3 × 45 mg/d p. o.

    • Ameziniummetilsulfat (Regulton®), 1–3 × 10–30 mg/d p. o.

Wichtig

Sympathomimetika können zu Tachykardie führen und sollten deshalb nur bei normaler Herzfrequenz verordnet werden.

  • Dihydroergotamin:

    • Tonisierende Wirkung auf die Kapazitätsgefäße; periphere α-sympatholytische Wirkung nur bei sehr hohen Dosen. Es bewirkt im Allgemeinen keine Tachykardie.

    • Dosierung: Dihydergot® retard, 2 × 2,5–5 mg/d p. o.

  • Mineralokortikoide

    • Bewirken eine Zunahme des Plasmavolumens und eine initiale Erhöhung des Schlag- und Herzzeitvolumens. Sekundär steigt der periphere Gesamtwiderstand an.

    • Dosierung: Fludrocortison, 1–4 × 0,1 mg/d p. o.; Verstärkung der Wirkung durch erhöhte Kochsalzzufuhr (15–20 g/d).

    • UAW: Zunahme des Körpergewichts um durchschnittlich 0,5–3 kg. Der Serumkaliumspiegel kann absinken (gelegentlich kontrollieren!).

    • Kontraindikationen: Ödemneigung (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Schwangerschaftsödeme).

Behandlung der sekundären Hypotonieformen
Im Vordergrund steht, sofern möglich, HypotoniesekundäreTherapiedie Behandlung des Grundleidens. Zusätzlich kommen die bei der primären Hypotonie beschriebenen therapeutischen Maßnahmen in Betracht. Bei den verschiedenen Formen der asympathikotonen Hypotonie ist eine spezifische Therapie meist Hypotonieasympathikotonenicht möglich. Die Behandlung der Hypotonie stellt oft große Probleme dar. Am ehesten erfolgversprechend sind Mineralokortikoide (Fludrocortison) in einer Dosierung bis 0,5 mg/d p. o. in Kombination mit hoher Kochsalzzufuhr und Tragen von Kompressionsstrümpfen.
Bei schwersten Formen einer Hypotonie bei multipler Systematrophie (Shy-Drager-Syndrom) Shy-Drager-Syndromkann eine Systematrophie, multipleDauerinfusion von Noradrenalin über ein Port-System mit „Insulinpumpe“ von positivem Effekt für die Lebensqualität und -dauer sein.

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