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B978-3-437-41654-5.00008-6

10.1016/B978-3-437-41654-5.00008-6

978-3-437-41654-5

Wirkungseigenschaften der gebräuchlichen DiuretikaDiuretikaantikaliuretischeV2-Rezeptor-AntagonistTorasemidSpironolactonThiazideSchleifendiuretika PiretanidFurosemidKaliumcanrenoatEplerenonIndapamidHydrochlorothiazidChlortalidonXipamidAquaforetikaAntikaliuretika

Tab. 8.1
Freiname Handelsname (Auswahl) Verfügbare Dosierungen Wirkungseintritt nach Wirkungsmaximum nach Wirkungsdauer1
„High-Ceiling“-Diuretika
Furosemid Lasix® 40, 500 mg T 2–3 min 1–2 h 4–6 h
20, 40, 250 mg A 2–5 min 30–90 min 3–12 h
Piretanid Arelix® 3, 6 mg T 30 min 1 h 3–6 h
6, 12, 60 mg A 2–3 min 30–60 min 3–6 h
Torasemid Unat® 2,5, 5, 10, 200 mg T 1–2 h 4–8 h 12–24 h
Torem® 5, 10, 200 mg T 1–2 h 4–8 h 12–24 h
10, 20, 200 mg A 1–2 h 4–8 h 12–24 h
Thiazide und Derivate
Hydrochlorothiazid Esidrix® 12,5, 25 mg T 1–2 h 4–8 h 12–18 h
Indapamid Natrilix® 1,5, 2,5 mg T 1–2 h 2–3 h 24–36 h
Chlortalidon Hygroton® 25, 50 mg T ca. 2 h 8–12 h 24–36 h
Xipamid Aquaphor® 10, 20, 40 mg T 1–2 h 3–6 h 12–24 h
Antikaliuretika
Spironolacton Aldactone® 25, 50 mg D 48–72 h 48–72 h2 –96 h2
100 mg T
Osyrol® 50, 100 mg T 48–72 h 48–72 h2 –96 h2
Kaliumcanrenoat Aldactone® 10 mL 200 mg A 36–72 h 36–72 h2 –96 h2
Eplerenone Inspra® 25, 50 mg T 12–24 h 12–24 h 36 h
Triamteren und Amilorid nur in Kombination mit Thiaziden 1–2 h 2–8 h 2–24 h2
Aquaforetika
Tolvaptan (V2-Rezeptor-Antagonist) Samsca® 15, 30 mg T 2–5 h 4–8 h 12 h

A = Ampulle; D = Dragée; T = Tablette

1

Therapeutisch relevante Dauer.

2

Dosisabhängig.

Richtlinien zur Auswahl des Diuretikums

Tab. 8.2
Indikation Diuretikum
Ödemtherapie, Ausschwemmungsphase
Lungenödem Schnell und stark wirkende Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid i. v.), ggf. über Perfusor.
NB: Monitorüberwachung, gleichzeitig Nitroglyzerin (1–4 mg/h über Perfusor)
Herzinsuffizienz, nephrotische Syndrome Mittelschnell wirkende Diuretika, Spironolacton
Dekompensierte Leberzirrhose, Herzinsuffizienz mit Stauungsleber, Ödeme jeder Genese mit Hypokaliämie Schnell und mittelschnell wirkende Diuretika + Aldosteronantagonisten in hoher Dosierung (z. B. bis zu 400 mg Spironolacton bei Leberzirrhose) p. o. oder i. v.
Ödemtherapie, Rezidivprophylaxe (Langzeittherapie) Intermittierend Thiazidderivate oder -analoga + Antikaliuretika p. o., geringstmögliche Dosis, ggf. Absetzversuch erwägen.
NB: Regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte!
Aszitesprophylaxe bei kompensierter Leberzirrhose Spironolacton
Hochdrucktherapie (Langzeittherapie) Länger wirkende Thiazidderivate niedrig dosiert
Diuresetherapie bei ANV und CKD Nur bei Überwässerung (Furosemid, Torasemid).
Kein Einfluss auf die Nierenfunktion!
Verschlechterung der Prognose!
Vergiftungen mit renal eliminierbaren Substanzen Schnell und stark wirkende Diuretika (Furosemid, Torasemid i. v.) bei bestimmten Giften

Zusammenfassung der Ursachen für eine Diuretikaresistenz

Tab. 8.3
Ursache Vorschlag für Vorgehen
Pseudoresistenz: fehlende Einnahme, falsche Dosierung Patienten zur Adhärenz motivieren, Dosis anpassen (GFR!)
Prärenales Nierenversagen Bei absoluter Hypovolämie oder massiver Reduktion des zirkulierenden Blutvolumen: Entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen (Volumengabe, ggf. Kathecholamintherapie)
Überschießende Natriumzufuhr Iatrogen oder durch mangelnde Complian NaCl-Zufuhr reduzieren
Malabsorption des Diuretikums, z. B. bei massiver Rechtsherzdekompensation Intravenöse Verabreichung bis zur Rekompensation, Verwendung eines verlässlich resorbierbaren Diuretikums (z.B. Torasemid)
Erhöhtes Verteilungsvolumen, z. B. bei Hypoalbuminämie Eventuell Gabe des Diuretikums in einer natriumarmen Albuminlösung (s. o.)
Reduzierte renale Perfusion z. B. bei Niereninsuffizienz Dosiserhöhung
Diuretikum bindet an Eiweiß im Harn bei nephrotischem Syndrom Dosissteigerung
Interferenz anderer Medikamente mit der Diuretikasekretion am Anionentransporter Absetzen der Begleittherapie
Massive Natriumrückresorption proximal oder distal des Wirkorts Sequenzielle Tubulusblockade (STB)

Diuretikatherapie

R.R. Wenzel

  • 8.1

    Definition207

  • 8.2

    Indikationen und Pathophysiologie verschiedener Indikationsgebiete207

    • 8.2.1

      Generalisierte Ödeme, Pleuraerguss, Aszites208

    • 8.2.2

      Akutes Lungen- und Hirnödem209

    • 8.2.3

      Arterielle Hypertonie209

    • 8.2.4

      Akutes Nierenversagen (ANV)210

    • 8.2.5

      Vergiftungen210

    • 8.2.6

      Diabetes insipidus210

    • 8.2.7

      Kalziumoxalatsteine210

    • 8.2.8

      Hyperkalzämie210

    • 8.2.9

      Chronische Herzinsuffizienz211

    • 8.2.10

      Weitere Indikationen für Diuretika211

  • 8.3

    Praktisches Vorgehen212

    • 8.3.1

      Abklärung der Ausgangslage212

    • 8.3.2

      Auswahl und Dosierung des Diuretikums212

    • 8.3.3

      Verlaufskontrolle der Diuretikatherapie214

    • 8.3.4

      Unterstützende Maßnahmen der Diuretikatherapie215

  • 8.4

    Diuretisch wirksame Substanzen und ihre Anwendung215

    • 8.4.1

      Schleifendiuretika („High-Ceiling“-Diuretika)215

    • 8.4.2

      Benzothiadiazinderivate (Thiazide) und -analoga („Low-Ceiling“-Diuretika)216

      • 8.4.2.1

        Gruppenspezifische UAW und Komplikationsrisiken der Diuretikatherapie218

      • 8.4.2.2

        Kontraindikationen der Diuretikatherapie219

    • 8.4.3

      Hyperosmolare Diuretika219

    • 8.4.4

      Antikaliuretische Diuretika220

      • 8.4.4.1

        Spironolacton und Eplerenone220

      • 8.4.4.2

        Triamteren und Amilorid221

      • 8.4.4.3

        Gruppenspezifische UAW und Kontraindikationen der Antikaliuretika222

    • 8.4.5

      Aquaforetika222

  • 8.5

    „Refraktäre“ Ödeme – „Diuretikaresistenz“223

Definition

DiuretikaDiuretika sind Stoffe, die durch direkte Wirkung an der Niere die Ausscheidung von Natrium erhöhen und damit die Diurese steigern. Zudem gibt es Aquaforetika, die eine natriumunabhängige Ausscheidung von Wasser fördern. Sie sind hochwirksame Pharmaka bei Hypervolämie, die unerwünschte, z. T. gefährliche Nebenwirkungen hervorrufen können.

Indikationen und Pathophysiologie verschiedener Indikationsgebiete

Diuretika werden bei folgenden Indikationen eingesetzt:
(1)Ödeme/Pleuraerguss/Aszites infolge Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Eiweißverlust (nephrotisches Syndrom, eiweißverlierende Enteropathie) oder Eiweißsynthesestörung (Kap. 8.2.1)
(2)Lungen- und Hirnödem (Kap. 8.2.2)
(3)Arterielle Hypertonie jeder Ursache (Kap. 8.2.3)
(4)Niereninsuffizienz mit Hyperhydratation (Kap. 8.2.4)
(5)Vergiftungen mit renal eliminierbaren Substanzen (Kap. 8.2.5)
(6)Diabetes insipidus (Kap. 8.2.6)
(7)Kalziumoxalatsteine (Kap. 8.2.7)
(8)Hyperkalzämie, akute Myelomniere (Kap. 8.2.8)
(9)Morbus Menière (Kap. 8.2.10)
(10)Weitere Indikationen wie Glaukom, Cor pulmonale, Autismus-Spektrum-Syndrom u. a. (Kap. 8.2.9, Kap. 8.2.10)

Generalisierte Ödeme, Pleuraerguss, Aszites

Sie entstehen durch Zusammenwirken lokaler (Sequestrierung von Flüssigkeit im Interstitium und/oder in den Körperhöhlen), renaler oder hämodynamischer ödembildender Faktoren.
Die wichtigsten, einzeln oder kombiniert auftretenden lokalen Faktoren sind:
(1)Zunahme des venösen Drucks (z. B. bei Herzinsuffizienz, portaler Hypertension, renaler Kongestion).
(2)Abnahme des kolloidosmotischen Plasmadrucks (meist durch Hypalbuminurie bei nephrotischem Syndrom, Eiweißmangelernährung, Kwashiorkor-Syndrom, fortgeschrittener Leberzirrhose, Eiweißverlust).
(3)Erhöhung der Kapillarpermeabilität (z. B. durch Inflammation).
(4)Relative Insuffizienz des den Interstitialraum drainierenden Lymphsystems.
(5)Die als Folge der Ödemtranssudation eintretende Abnahme des effektiven arteriellen Blutvolumens aktiviert die renale Rückresorption von Natrium und somit H2O mit dem Ziel, ein normales Volumen wiederherzustellen. Derartige zentralnervös (Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldoseron-System [RAAS]) gesteuerte renale Mechanismen der Ödembildung sind eine Abnahme der GFR und, hauptsächlich, eine Zunahme der tubulären Rückresorption filtrierten Natriums (glomerulotubuläre Imbalance). Die Rückresorption erfolgt in erster Linie proximal-tubulär unter dem Einfluss von Angiotensin II und Katecholaminen sowie im Sammelrohr durch Aldosteron (sekundärer Hyperaldosteronismus). Zudem wird durch Vasopressin-Freisetzung die kochsalzunabhängige Aquaforese in der Niere gehemmt.
(6)Angriffspunkte der Ödemtherapie mit diuretisch wirksamen Substanzen ÖdemeTherapiesind die renalen Retentions- und Konzentrationsmechanismen.
Der Primärharn fließt (von proximal nach distal): Glomerulus → proximaler Tubulus → Henle-Schleife → distaler Tubulus. Setzt man das Glomerulusfiltrat = 100 %, dann werden 70 % im proximalen Tubulus, 20 % im Bereich der Henle-Schleife, 5 % im distalen Tubulus und 2–4 % im Sammelrohr resorbiert. Die Einteilung der Diuretika erfolgt nach ihren entsprechenden Wirkorten (Kap. 8.4) am Nephron. Entsprechend sollten Diuretika umso wirksamer sein, je weiter proximal sie angreifen. Allerdings wird ein Teil des proximal gehemmten Natriums distal noch rückresorbiert, weshalb sich Diuretika mit primärem Angriffspunkt am proximalen Tubulus (Acetazolamid) klinisch als wenig effektive Substanzen nicht durchgesetzt haben. Allerdings können diese Substanzen dennoch in Kombination mit distaler wirkenden Diuretika einen zusätzlichen Effekt aufweisen, insbesondere bei diuretikabedingter metabolischer Alkalose.
(7)Die wesentlichen Mechanismen der Dekompensation bei Herzinsuffizienz sind Sympathikusaktivierung, Aktivierung des RAAS, Stimulation der Vasopressin-Freisetzung (ADH, Hypophyse), Wirkungsverlust der natriuretischen Peptide. Die Verhinderung der Dekompensation sollte daher in erster Linie durch Beeinflussung der o. g. Mechanismen erfolgen (d. h. ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorantagonisten, Betablocker). Bei generalisierten Ödemen stellt die Therapie mit Diuretika daher auch nie eine kausale Therapie dar. Neue Untersuchungen zeigen sogar eine verbesserte Wirksamkeit von Diuretika bei Umsetzung einer konsequenten neurohumoralen Blockade trotz systemischer Hypotonie (Kap. 13.2).
(8)Bei Ödemen mit verringertem kolloidosmotischem Druck (besonders bei Hypalbuminämie) ist das effektive intravaskuläre Volumen erniedrigt (sonografisch schlanke/kollaptische V. cava inferior, Messung mittels M-Mode auf Höhe des Lig. venae cavae!). Die Gabe von Diuretika verstärkt dann nur den intravasalen Volumenmangel, ohne die Ödeme wesentlich zu beeinflussen. Eine diuretische Therapie bis zum vollständigen Verschwinden der Ödeme kann je nach Ursache der Ödeme (insbesondere bei Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom, älteren Menschen) das Risiko von Komplikationen erhöhen (Synkopen, Nierenversagen, gesteigerte Thromboseneigung, Organminderperfusion, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, u. a.). Außerdem wird die Wirkung nephrotoxischer Substanzen (z. B. NSAR) verstärkt.

Akutes Lungen- und Hirnödem

An ihrer EntstehungLungenödemakutesDiuretika sind vorwiegend (Lungenödem, Kap. 13.1.3, „Ätiologie und Pathogenese“) bzw.Hirnödemakutes, Diuretika ausschließlich (Hirnödem) lokale Faktoren beteiligt. Trotz wenig oder gar nicht veränderter Nierenfunktion wirkt auch hier eine forcierte Diurese günstig.
Man unterscheidet Linksherzinsuffizienz (pulmonale Stauung, Lungenödem), Rechtsherzinsuffizienz (periphere Ödeme, Stauungsleber) und globale Herzinsuffizienz (Kombination aus Rechts- und Linksherzinsuffizienz).
Beim akuten LungenödemLungenödemakutesDiuretika ist die parenterale Gabe (z. B. kontinuierlich über Perfusor) schnell und stark wirksamer Schleifendiuretika (Kap. 8.4.1) angezeigt. Neben der rasch einsetzenden Diurese ist für die günstige Wirkung der Schleifendiuretika die innerhalb weniger Minuten auftretende Venentonusverminderung (venous venous poolingpooling) anzuführen. Beide Effekte übernehmen die Funktion eines „unblutigen Aderlasses“Aderlassunblutiger. Zudem scheint Furosemid einen subjektiv positiven zentralnervösen Effekt auf die Wahrnehmung der Dyspnoe zu haben, der deutlich vor einer diuretischen Wirkung nachweisbar ist. Darüber hinaus sind die in Kapitel 13 genannten medikamentösen Maßnahmen (u. a. Nitroglyzeringaben) zu berücksichtigen (Kap. 13.1.3, „Sofortmaßnahmen“). Beim HirnödemHirnödemakutes, Diuretika entziehen hyperosmolare Diuretika (Kap. 8.4.3) dem Extravasalraum direkt und Diuretika (über eine negative Flüssigkeitsbilanz) indirekt Volumen und bewirken so eine Abschwellung und eine Hirndrucksenkung (prognostische Wirkung jedoch nicht eindeutig erwiesen).

Arterielle Hypertonie

DiuretikaDiuretikaHypertoniearterielle HypertoniearterielleDiuretikasenken bei den meisten Hochdruckformen unabhängig von deren Genese den Blutdruck. Der initiale antihypertensive Effekt beruht auf einer transitorischen Verminderung des Blut- und Herzzeitvolumens, die Dauerwirkung auf einer Senkung des peripheren Gefäßwiderstands, deren Entstehungsmechanismus unklar ist. Wahrscheinlich spielen hierbei Ionenverschiebungen in den Gefäßmuskelzellen eine Rolle, die mit einer Abschwächung der Wirkung endogener pressorischer Substanzen einhergehen.
Bei der antihypertensiven Kombinationstherapie (Kap. 15.1.1, „Pharmakotherapie“) sind Diuretika besonders bedeutungsvoll, da sie die unter anderen antihypertensiven Pharmaka zu beobachtende Natrium- und Wasserretention, die zur Resistenzentwicklung führen kann, verhindern. In der Regel werden hier niedrig dosierte Thiaziddiuretika eingesetzt, höhere Dosen bzw. Schleifendiuretika sind aufgrund der Nebenwirkungen nur in besonderen Fällen der Hypertonie (Hyperhydratation bei Herz-/Niereninsuffizeinz, kardiorenalem Syndrom, maligne Hypertonie, Therapieresistenz, Therapie mit Minoxidil) indiziert.

Akutes Nierenversagen (ANV)

Der Einsatz von Nierenversagen, akutes (ANV)SchleifendiuretikaSchleifendiuretika (Kap. 8.4.1) ist im Frühstadium des ANV (Kap. 19.1) nur zur Behandlung einer klinisch relevanten Überwässerung angezeigt. Hier ist allerdings das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer (passageren) Nierenersatztherapie (extrakorporaler Kreislauf, Gefäßzugang, ggf. systemische Antikoagulation) gegenüber der Gabe von Diuretika (Elektrolytstörungen, zusätzlicher nephrotoxischer Effekt) abzuwägen.

Wichtig

Die Gabe von Diuretika beeinflusst weder die Prognose des Patienten noch verbessert sie die Chance der Erholung eines Nierenversagens!

Da Schleifendiuretika den tubulotoxischen Effekt von Aminoglykosiden und Röntgenkontrastmitteln verstärken, sollte ihr Einsatz beim ANV, dessen Genese tubulotoxischen Ursprungs sein kann, vermieden werden.

Vergiftungen

VergiftungenDiuretikaHierbei hängt der Einsatz von Diuretika in Form der forcierten Diurese davon ab, ob das angenommene Toxin potenziell renal eliminierbar ist (insbesondere bei Thallium und gewissen Herbiziden). Ist das Toxin nicht bekannt, wird im Zweifelsfall eine forcierte Diurese oder ein extrakorporales Eliminationsverfahren eingesetzt (Kap. 3.7, „Sekundäre Detoxikation“, Tab. 3.14).

Diabetes insipidus

Bei vasopressinresistenten Fällen oder milden Formen eines Diabetes Diabetes insipidusvaspressinresistenterDiabetes insipidusThiazidderivateinsipidus kann der Einsatz von Thiazidderivaten (z. B. Hydrochlorothiazid 50–100 mg/d) paradoxerweise das Urinvolumen verringern. Mittel der Wahl ist beim zentralen Diabetes insipidus die Gabe von Desmopressin (Kap. 24.1.5, „Therapie“).

Kalziumoxalatsteine

KalziumoxalatsteineThiazidderivate senken die Kalziumausscheidung im Urin über eine Erhöhung der tubulären Kalziumrückresorption (über Kalzium-Natrium-Austausch, PTH-abhängiger Mechanismus). Dieser Effekt kann durch erhöhte Natriumzufuhr jedoch abgeschwächt werden, sodass die Einhaltung einer salzarmen Grundkost Voraussetzung ist. Bei absorptiver Hyperkalzurieabsorptive, ThiazidderivateHyperkalzurie, aber auch bei Normokalzurie, ThiazidderivateNormokalzurie können durch die Gabe von Thiazidderivaten Wachstum und Neogenese kalziumhaltiger Steine gehemmt werden. Da der Kalziumspiegel im Serum unter Thiazidtherapie ansteigen kann (teilweise um mehr als 1,5 mval/L), gelten „resorptive Hyperkalzurien“ und Neigung zur Hyperkalzämie als Kontraindikationen (Kap. 19.15, „Kalziumhaltige Steine“).

Hyperkalzämie

HyperkalzämieDiuretikaSchleifendiuretika steigern bei hoher Natriumzufuhr die Kalziumausscheidung im Urin und werden somit als Basistherapeutika in der Behandlung der akuten Hyperkalzämie (z. B. im Rahmen einer Vitamin-D-Intoxikation, eines Milch-Alkali-Syndroms, einer Sarkoidose, eines multiplen Myeloms oder iatrogen durch Lithium oder Überdosierung mit Thiaziddiuretika, u. a.) verwendet (Kap. 19.12.10, „Therapie“). Wegen ihres starken diuretischen Effekts und der bei Hyperkalzämie häufig bestehenden DehydratationHyperkalzämieDehydratation ist bei ihrem Einsatz auf exakte Flüssigkeitsbilanzierung und ausreichende Flüssigkeitssubstitution zu achten.

Chronische Herzinsuffizienz

DieHerzinsuffizienzchronischeDiuretika Basistherapie der chronischen Herzinsuffizienz besteht in der Behandlung der Ursache (Hypertonie, Vitien, Ischämie), in Kochsalz- und Volumenrestriktion, der Gabe von Betablockern, ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonisten (ggf. in Kombination mit einem Neprylisin-Hemmer wie z. B. Sacubitril) und Aldosteronantagonisten (Kap. 13.2.1, „Therapie“). Diuretika sollten bei akuter Dekompensation zur symptomatischen Therapie eingesetzt werden. Bei chronischer Hypervolämie ist der Einsatz von Diuretika nicht zu vermeiden. Da nicht kaliumsparende Diuretika vermutlich keinen positiven Effekt auf die Prognose haben und das Risiko von lebensbedrohlichen Arrhythmien und einer Niereninsuffizienz steigern, sollten sie sparsam eingesetzt werden. Zur Vermeidung von Kaliumverlusten Kombinationen aus Thiaziden und kaliumsparenden Diuretika (Antikaliuretika) bevorzugen.

Wichtig

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und symtpomatischer Hypotonie sollte nicht primär die neurohumorale Therapie reduziert werden, sondern zunächst die Diuretikatherapie reduziert bzw. abgesetzt werden, sofern der Patient nicht hyperhydriert ist.

Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Eplerenon) sollten bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin > 177 µmol/L [> 2,0 mg/dl]) zurückhaltend eingesetzt werden, und nur in den bei Herzinsuffizienz in Studien belegten Dosierungen (Spironolacton: 25 mg/d, Eplerenon: 25–50 mg/d; Kaliumkontrolle).

Weitere Indikationen für Diuretika

(1)Glaukom: Der KarboanhydrasehemmerGlaukomDiuretika Acetazolamid (Diamox®) kann zur Kurzzeit-(selten auch zur Langzeit-)Behandlung des Glaukoms angewendet werden. GlaukomDiuretika
(2)Cor pulmonale: Cor pulmonaleDiuretikaBei dekompensierter respiratorischer Alkalose kann der Einsatz von Acetazolamid zur Beseitigung der Alkalose, zur Senkung des Bikarbonatspiegels und zur Senkung des pCO2-Werts beitragen. Die Wirkung scheint jedoch begrenzt zu sein.
(3)Bei lokalen Flüssigkeitsansammlungen, Flüssigkeitsansammlungen, lokale, Diuretikadie durch allergische, entzündliche oder maligne Prozesse sowie durch periphere, venöse oder lymphatische Abflusstörungen verursacht werden, ist der Ödem mobilisierende Effekt der Diuretika meist gering, das Risiko einer Hypovolämie mit entsprechenden Komplikationen jedoch erhöht.
(4)Schleifendiuretika (evtl. auch Acetazolamid) beim akuten Morbus Menière: Senkung der Flüssigkeitsansammlung im Innenohr!Morbus MenièreDiuretika
(5)Höhenkrankheit: HöhenkrankheitAcetazolamid wird als Prophylaxe und Therapie der Höhenkrankheit empfohlen, da es über eine Senkung des pH-Werts (Azidose) den Atemantrieb steigert.
(6)Diuretikainduzierte metabolische Alkalose: AlkalosemetabolischediuretikainduzierteAcetazolamid kann eingesetzt werden, um einer diuretikainduzierten hypochlorämischen metabolischen Alkalose entgegenzuwirken.
(7)Hypotone Hyperhydratation: Bei Hyperhydratation, hypotoneÜberwässerung mit Hyponatriämie kann zusätzlich der Einsatz eines Vasopressin-(V2-)Antagonisten sinnvoll sein. Damit wird die Wirkung von endogenem Vasopressin (ADH) gehemmt, es kommt zu einer gesteigerten Ausscheidung von freiem Wasser (AquaforeseAquaforese). Tolvaptan sollte initial mit 15 mg/d verabreicht werden, Steigerung auf 30 mg/d oder mehr nur, falls erforderlich. Die in Studien verwendeten Dosierungen bis 120 mg/d sind nicht zugelassen (FDA-Warnung: Cave: keine Dauertherapie > 30 Tage, selten schwere Leberschäden!).
(8) Autismus-Spektrum-SyndromAutismus-Spektrum-Syndrom/Asperger-SyndromAsperger-Syndrom: Phase-IIb-Studien zeigen einen positiven Effekt von Bumetanid auf die autistischen Symptome. Der Einsatz bei dieser Indikation sollte jedoch derzeit nur im Rahmen der laufenden Studien erfolgen.

Wichtig

V2-Antagonisten sind die derzeit einzige Möglichkeit, eine kochsalzunabhängige Steigerung der Wasserausscheidung zu erreichen!

Praktisches Vorgehen

Abklärung der Ausgangslage

Diuretikapraktisches VorgehenDiuretikaAusgangslage, AbklärungMit Ausnahme dringender Indikationen (akutes Lungenödem, Hirnödem, bradykarde Rhythmusstörung bei Hyperkaliämie) sollten vor dem Einsatz von Diuretika wesentliche Störungen im Elektrolytstoffwechsel oder im Säure-Basen-Haushalt ausgeschlossen werden. Bei schweren Ödemen und/oder Aszites Therapie stationär einleiten. Hierbei ist besonders auf das Vorliegen einer Hypokaliämie oder einer Verdünnungshyponatriämie (Kap. 19.12.3) infolge herabgesetzter Ausscheidungsfähigkeit für freies Wasser zu achten. Zu Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-ElektrolytstörungenDiuretikaHaushaltsSäure-Basen-HaushaltStörungenDiuretika können gleichfalls führen: vorangegangene Diuretikatherapie, wiederholtes Erbrechen, Diarrhöen oder Laxanzienabusus. Bezüglich Maßnahmen zum Ausgleich nachgewiesener Störungen Kap. 19.12, Kap. 19.13. Leichte bis mäßiggradige Ödembildung kann häufig allein durch milde Natriumrestriktion auf 50–70 mval Na+ ≙ ca. 3–4,5 g NaCl (Kap. 8.3.4) ausreichend behandelt werden. Der langfristige Effekt fast jeder Diuretikatherapie wird durch übermäßige Natriumzufuhr von über 12 g/d limitiert bis aufgehoben, sodass die Einhaltung einer milden Natriumrestriktion beim Einsatz von Diuretika generell empfohlen wird. Das Flüssigkeitsangebot sollte auch bei normalem Serumnatrium nicht mehr als 2 l/d, bei heißem Wetter max. 3 l/d betragen (Ausnahme: starker Flüssigkeitsverlust durch Schwitzen, akute Diarrhö u. a.). Bei geringgradiger Ödembildung ohne gastrointestinale Komplikationen (Erbrechen, Durchfälle) sowie bei benigner Hypertonie genügt i. d. R. eine ambulante Kontrolle von Natrium und Kalium vor Einleitung einer Diuretikatherapie. Vor Beginn einer Langzeittherapie mit Diuretika sollten zusätzlich Glukosespiegel und Serumharnsäure kontrolliert werden (s. u.).

Auswahl und Dosierung des Diuretikums

Zu bevorzugen sind Präparate, deren pharmakologischer Wirkungstyp den jeweils günstigsten therapeutischen Effekt bei geringstem Komplikationsrisiko verspricht (Tab. 8.1, Tab. 8.2).DiuretikaDosierungDiuretikaAuswahl
Ödemtherapie:ÖdemeTherapie In der initialen Ausschwemmungsphase sollten nur die zur Erzielung einer milden Diurese erforderlichen Minimaldosen gegeben werden (Richtgrößen: max. Gewichtsabnahme bei ÖdemeGewichtsabnahmeÖdemkrankheiten 1–2 kg/d). Da der Rückstrom von Ödem- und besonders Aszitesflüssigkeit limitiert ist, kann eine forcierte Diuresetherapie zur Hypovolämie mit ihren Komplikationen (s. u.) führen. Ein Ersatz befriedigend wirkender und gut vertragener Diuretika durch andere, schneller und stärker wirkende bringt daher i. d. R. keine Vorteile, sondern eher unnötige Gefahren. Diuretika sollten – wenn möglich – morgens und mittags gegeben werden, um die Nachtruhe des Kranken nicht zu stören. Zudem führt längeres Liegen, d. h. nachts, auch ohne Diuretika zu einer besseren Diurese als tagsüber (stehend/sitzend). Gewichtskonstanz nach Verschwinden von Ödem und/oder Aszites signalisiert das Ende der Ausschwemmungsphase. Ein Kreatininanstieg signalisiert eine Hypovolämie (prärenales Nierenversagen). Neben klinischen Symptomen (Besserung von Dyspnoe und O2-Sättigung, Abnahme der Ödeme) sind die tägliche Gewichtskontrolle sowie ggf. der in-/exspiratorische Durchmesser der V. cava inferior (sonografisch) die zuverlässigsten Parameter. Eine kollaptische V. cava inferior ist immer ein Zeichen der Hypovolämie. Der Durchmesser der V. cava ist vom rechtsatrialen Druck abhängig, bei (häufig vorliegender) sekundär pulmonalarterieller Hypertonie kann eine normal weite V. cava inferior (z. B. 1,5 cm) bereits eine Hypovolämie anzeigen. Daher ist der individuelle Verlauf des Durchmessers der Vene aussagekräftiger.
Bei arterieller Hypertonie sind Diuretika In erster Linie Thaizide) ein fester Bestandteil der antihypertensiven Medikamentenkombination (Kap. 15.1.1, „Therapie“).
Substanzen mit längerer Wirkungsdauer (Tab. 8.1) ist der Vorzug zu geben.

Verlaufskontrolle der Diuretikatherapie

Während der DiuretikaVerlaufskontrollenDiuretikatherapie muss auf klinische Symptome geachtet und nach biochemischen Veränderungen gesucht werden, die das Auftreten von Komplikationen ankündigen. Bei Leberkranken ist auf die Warnzeichen einer hepatischen Enzephalopathie zu achten.Enzephalopathiehepatischenach Diuretika
Bei Langzeittherapie müssen folgende Laborparameter sporadisch kontrolliert werden:
(1)Serumkalium, auch bei zusätzlicher oder alleiniger Gabe von kaliumsparenden Substanzen (besonders bei alten Menschen und/oder eingeschränkter Nierenfunktion). Richtlinie: Nach 1, 6–8 Wochen und 6 Monaten, auch ohne Symptome einer Hyper- oder Hypokaliämie. Bei persistierender Hyperkaliämie außerdem Kontrolle von Magnesium (und ggf. Substitution) empfohlen.
(2)Serumnatrium (insbesondere bei hoher Dosierung).
(3)Serumharnsäure in den ersten Behandlungswochen (besonders bei Neigung zur Hyperurikämie).
(4)Blutzucker (postprandialer Einzelwert oder Tagesprofil, besonders bei herabgesetzter Glukosetoleranz oder manifestem Diabetes).
(5)Serumcholesterin und -triglyzeride bzw. HDL- und LDL-Cholesterin jährlich.
(6)Gewichtskontrolle (möglichst täglich!) mit Dokumentation durch den Patienten.

Unterstützende Maßnahmen der Diuretikatherapie

(1)Bettruhe sowie ggf. Bandagierung der Beine sind bei fortschreitender Dekompensation angezeigt, da sie die Ödemtranssudation und die renale Flüssigkeitsretention vermindert und die Diuretikawirkung verstärkt.
(2)Diätetische Kochsalzrestriktion: Kochsalzrestriktion, diätetischeReduktion des Körpernatriums verbessert die Chance für eine erfolgreiche Ödemausschwemmung bzw. therapeutische Blutdrucksenkung:
  • Diät mit ca. 1.000 mg Natrium/d (= ca. 44 mval Na+ = ca. 2,5 g NaCl), Akuttherapie bei schwerer Dekompensation. Ihre Durchführung erfordert salzfreie Nahrungsmittel (Brot, Milch, Butter, Käse, Fleisch) und ist daher außerhalb des Krankenhauses kaum möglich.

  • Dauertherapie: Diät mit 1.200–1.600 mg Natrium/d (= 50–70 mval Na+ = ca. 3–4,5 g NaCl). Praktische Durchführung: Fortlassen des Kochsalzes in der Küche und bei Tisch, Vermeidung aller kochsalzreichen, konservierten Nahrungsmittel (z. B. Fast Food, Konserven, Dosengerichte, Schinken, Wurstwaren sowie salzreicher Käse, Backwaren, Soßen, Grillgewürze und natriumreiches Mineralwasser). Durch pflanzliche Gewürze lässt sich die Kost den individuellen Wünschen entsprechend schmackhaft gestalten.

Diuretisch wirksame Substanzen und ihre Anwendung

Aufgrund ihres starken natriuretischen Effekts und ihrer ausreichenden therapeutischen Breite werden heute in erster Linie Thiazid- (Benzothiadiazinderivate und -analoga) und Schleifendiuretika verwendet. Hier sind sie in absteigender Reihenfolge ihrer Wirkungsstärke zusammengestellt, die sich nach ihrem absteigenden Wirkort am Nephron definiert.

Schleifendiuretika („High-Ceiling“-Diuretika)

Azosemid, Bumetanid, Furosemid, Piretanid und SchleifendiuretikaTorasemid sind den Thiaziden ähnliche Sulfonamidverbindungen.High-Ceiling-Diuretika
Pharmakologische EigenschaftenSchleifendiuretika wirken in der Henle-Schleife (überwiegend aufsteigender Schenkel) über eine Hemmung des Natrium-Kalium-2-Chlorid-Kotransporters durch kompetitive Bindung an die zweite Chloridbindungsstelle. Es resultiert eine Erhöhung der Ausscheidung von Na+, NH4+, Ca2+ und Cl, außerdem werden vermehrt Protonen und Kalium eliminiert. Daraus können eine Hypokaliämie und eine metabolische Alkalose resultieren. Hinsichtlich Wirkungseintritt, -maximum und -dauer Tab. 8.1.
Sie besitzen ebenso wie die Thiazide einen antihypertensiven Effekt. Nach initial kräftiger Natriurese kann es zu einer kompensatorischen Natriumrückresorption („Rebound-Rebound-Phänomen, SchleifendiuretikaPhänomen“) kommen, was die Wirkung von Schleifendiuretika abschwächt.
Klinische AnwendungSchleifendiuretika bewirken bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom meist auch dann eine kräftige Diurese, wenn andere Diuretika nicht oder unbefriedigend wirken. Schleifendiuretikarefraktäre Ödeme (Kap. 8.5) können durch eine Hypertrophie des distalen Tubulusepithels entstehen und durch die sog. sequenzielle Tubulusblockade (KombinationTubulusblockade, sequenzielle von Schleifendiuretikum mit einem Thiaziddiuretikum) günstig beeinflusst werden mit deutlicher Steigerung der Natriurese. Auf Nebenwirkungen (s. u.) ist v. a. bei der chronischen Therapie zu achten. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist nur eine geringe Natriurese zu erwarten, da die basale Natriumausscheidung per Nephron bereits erheblich erhöht ist. Azidose und Alkalose beeinflussen die diuretische Wirkung der Schleifendiuretika nicht nennenswert. Sie bleiben bei Hyponatriämie und HyponatriämieSchleifendiuretikaHypokaliämieSchleifendiuretikaHypokaliämie stärker wirksam als andere Diuretika, müssen jedoch vorsichtig angewandt werden. Intravenös als Bolus oder über Perfusor verabreicht, sind sie aufgrund ihres schnellen Wirkungseintritts für die Behandlung des akuten Lungen- (Kap. 13.1.3, „Spezielle Maßnahmen“) und Hirnödems (Kap. 3.6.1, „Hirnödemtherapie“) besonders geeignet.
DosierungFurosemid, Torasemid und Piretanid sind in Tabletten- und Ampullenform in verschiedenen Dosierungen erhältlich. Bumetanid ist lediglich als Tabletten zu erhalten (Tab. 8.1).
Orale Verabreichung: Initialdosis zur Ödemausschwemmung im Allgemeinen 40 mg Furosemid, 2 mg Bumetanid, 3 mg Piretanid bzw. 10 mg Torasemid. Bei Ausbleiben einer befriedigenden Diurese Verdoppelung der Einzeldosis nach jeweils 6 h bis 160 mg Furosemid oder 100 mg Torasemid. In Ausnahmefällen (insbesondere bei höhergradiger Niereninsuffizienz Stadium IV/V) können Initialdosen von 250–500 mg Furosemid bzw. 200 mg Torasemid unter sorgfältiger klinischer Überwachung notwendig sein, wobei ab 100 mg aufwärts die Infusionsgeschwindigkeit nicht über 4 mg Furosemid/min (ca. 1 g/4 h) liegen sollte, da sonst die Gefahr einer Innenohrschädigung besteht. Die tägliche Erhaltungsdosis liegt zwischen 20 und 80 mg Furosemid bzw. zwischen 5 und 20 mg Torasemid. Bei Niereninsuffizienz ist aufgrund der verlängerten Kinetik die 1-mal tägliche Verabreichung zu bevorzugen. Zur Vermeidung gastrointestinaler Reizerscheinungen Einnahme nach den Mahlzeiten.
I. v. Verabreichung: Bei schwer mobilisierbaren Ödemen lässt sich die Diurese oft erst durch i. v. Gabe von 20(40)–250 mg Furosemid bzw. 10–100 mg Torasemid einleiten. Bei akuter, dekompensierter Herzinsuffizienz kann durch kontinuierliche intravenöse Gabe (Furosemid-Perfusor mit 5–10 mg/h bis max. 40 mg/h, max. 1 g/24 h) ein gleichmäßiger Effekt erreicht werden. Bei schwerer Dekompensation ergänzend die Therapie mit positiv inotropen Substanzen (z. B. mit Levosimendan, Simtax®) erwägen. Alternativ zu hohen Dosen an Schleifendiuretika sollte ggf. die Indikation zu einem (passagerem) Nierenersatzverfahren (Ultrafiltration, Hämodialyse, Peritonealdialyse) erwogen werden!

Wichtig

Forcierte Diurese erhöht, besonders bei dekompensierter Leberzirrhose, das Komplikationsrisiko (Hypovolämie, hypokaliämische und/oder hypochlorämische Alkalose, Hyponatriämie, Leberkoma, Thrombose).

UAWGruppenspezifische UAW Kap. 8.4.2.1.
Substanzspezifische UAW: Gastrointestinale Unverträglichkeitserscheinungen (Anorexiedurch SchleifendiuretikaAnorexie, Übelkeitdurch SchleifendiuretikaNausea, Erbrechendurch SchleifendiuretikaErbrechen, Leibschmerzen, Durchfälle)Diarrhödurch Schleifendiuretika sind nicht selten. Gelegentlich allergische Reaktionen.
Nach Furosemid transitorische (akute) Einschränkung des Gehörs (wurde nur bei höchsten Dosierungen beobachtet). Hörvermögen, Einschränkung, durch Furosemid

Wichtig

Vorsicht bei gleichzeitiger Verabreichung von ototoxischen Antibiotika und nephrotoxischen Substanzen, deren organspezifische UAW sich bei höheren Dosen von Furosemid verstärken können.

Benzothiadiazinderivate (Thiazide) und -analoga („Low-Ceiling“-Diuretika)

Die Mehrzahl stellenThiazideLow-Ceiling-DiuretikaBenzothiadiazinderivate Weiterentwicklungen der Karboanhydrasehemmer vom Typ des AcetazolamidAcetazolamids dar, das heute mit seiner trotz des proximal tubulären Angriffspunkts schwachen Diurese keine wesentliche Bedeutung mehr hat.
Zu den Thiaziden gehören Hydrochlorothiazid (HCT, in vielen antihypertensiven Kombinationspräparaten enthalten, als „Plus“), Chlortalidon, Xipamid.
Pharmakologische EigenschaftenThiazide hemmen die Natriumreabsorption vorwiegend im distalen Tubulus durch Hemmung des Natrium-Chlorid-Kotransporters mit verstärkter Ausscheidung von Na+, Cl, K+. Außerdem wird durch eine Hemmung der Karboanhydrase im proximalen Tubulus die Ausscheidung von HCO3 verringert, wodurch der Harn alkalischer wird. Dieser Mechanismus kann insbesondere bei der sequenziellen Tubulusblockade zum Tragen kommen. Thiazide hemmen die Kalziumausscheidung und werden daher seit Jahrzehnten zur Behandlung der Nephrolithiasis eingesetzt. Die thiazidinduzierte positive Kalziumbilanz scheint sich außerdem bei Osteoporose im Sinne einer verringerten Frakturneigung auszuwirken (Kap. 2.2).
Thiazide unterscheiden sich erheblich in der Schnelligkeit des Wirkungseintritts und der Wirkdauer (Tab. 8.1). Alle besitzen neben dem natriuretischen auch einen antihypertensiven Effekt.
Die kumulative natriuretische Wirkung von Thiaziden über 24 h (z. B. 25 mg Hydrochlorothiazid) ist sehr potent und sogar stärker als die von Schleifendiuretika (z. B. 40 mg Furosemid), allerdings im Wirkungseintritt langsamer.
Xipamid (Aquafor®) wirkt weitgehend unabhängig von der Nierenfunktion. Es ist auch bei Niereninsuffizienz ein potentes Diuretikum und hat in der empfohlenen Dosierung (40 mg) z. T. erhebliche Nebenwirkungen (schwere Hyponatriämie und Hypokaliämie, Dehydratation). Daher sollte es so niedrig wie möglich und nicht in der Dauertherapie verabreicht werden (meist 20 mg alle 24–48 h ausreichend). Volumenstatus und Elektrolyte sind engmaschig zu kontrollieren.
Klinische AnwendungMit Ausnahme von Zuständen, bei denen ein schnelles Einsetzen der Diurese erwünscht ist, gelten für die Thiazide die gleichen Indikationen wie für Furosemid. Die ThiaziddiureseThiaziddiurese setzt langsamer ein, hält aber länger an. Deshalb sind die Thiaziddiuretika und ihre Analoga auch besonders zur Langzeittherapie, z. B. bei arterieller Hypertonie, oder bei chronischen, kardialen Ödemen, die trotz adäquater Herzinsuffizienztherapie auftreten, indiziert.

Wichtig

Diskrete periphere Ödeme bei älteren Menschen sollten nicht grundsätzlich mit Diuretika „wegtherapiert“ werden. Es besteht die Gefahr einer Dehydratation! Kompressionstherapie bevorzugen!

DosierungAufgrund der unterschiedlichsten physikochemischen Eigenschaften der Substanzen sind auch unterschiedliche Dosen zur Erzielung gleicher therapeutischer Effekte erforderlich. Tabletten der verschiedenen Präparate enthalten daher bei äquinatriuretischer Wirkung verschiedene Wirkstoffmengen. Der einzige klinisch relevante Unterschied der Diuretika dieser Gruppe ist die Wirkdauer, die das Dosisintervall bestimmt. Die Initialdosis beträgt i. d. R. ½–1 Tbl., die Erhaltungsdosis je nach Wirkdauer der Substanz und erwünschter Wirkungsstätte ½–1 Tbl. der untersten verfügbaren Stärke täglich bzw. alle 2–3 Tage (besonders Chlortalidon und Mefrusid).
UAWDie gruppenspezifischen UAW (Kap. 8.4.2.1) sind in der geringeren Substanzwirkung entsprechend seltener und schwächer als bei Furosemid. Dennoch können höhere Dosierungen von Thiaziddiuretika (insbesondere Xipamid) bei einer chronischen Therapie z. T. heftige Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt verursachen!
Substanzspezifische UAW: gelegentlich gastrointestinale Reizerscheinungen; selten multiforme Dermatose(n)durch ThiazdeDermatosen, cholestatische Hepatosen, durch ThiazideHepatosen; sehr selten akute hämorrhagische Pankreatitisdurch ThiazidePankreatitis oder Pankreasatrophie, durch ThiazdePankreasatrophie, vorübergehende Myopie, durch ThiazideMyopie bzw. Verschlechterung bestehender Kurzsichtigkeit bei Schwangeren.
Gruppenspezifische UAW und Komplikationsrisiken der Diuretikatherapie
(1)Hypokaliämie: HypokaliämiediuretikainduzierteHäufigste Komplikation der Diuretikatherapie! Hoch dosierte und/oder langfristige Diuretikatherapie bewirkt über die Auslösung bzw. Verstärkung eines sekundären Aldosteronismus sowie über den distal tubulären Kaliumverlust bei verstärktem Natriumangebot eine Zunahme der Kaliurese, wodurch ein klinisch (Frühsymptom: kaliopenische EKG-Veränderungen mit Abflachung der T-Welle) und biochemisch (hypokaliämische Alkalose)Alkalosehypokaliämische, nach Diuretika manifester Kaliummangel entstehen kann. Hinsichtlich klinischer Symptomatik und Therapie des Kaliummangels Kap. 19.12.6.
Präventivmaßnahmen:

Wichtig

Wichtigste Maßnahme ist der sparsame und kritische Einsatz von Diuretika! Bei kompensierten herzinsuffizienten Patienten ist durchaus ein vorsichtiger Versuch der Reduktion oder des Absetzens der Diuretika gerechtfertigt!

Bei Patienten mit Neigung zu Hypokaliämie lässt sich diese oft durch orale Kaliumsubstitution bei intermittierender Diuretikatherapie oder zusätzliche Gaben von antikaliuretischen Substanzen verhüten bzw. ausgleichen. Kombinationspräparate von Diuretika und Antikaliuretika Tab. 8.1.
(2)Hyponatriämie:Hyponatriämienach Diuretika Bei Herz-, Leber- und Nierenkranken mit progressiver Ödembildung ist die Ausscheidungsfähigkeit für freies Wasser oft herabgesetzt, durch verstärkte Vasopressinsekretion (antidiuretisches Hormon, ADH) kommt es zur Hemmung der Aquaphorese (Ausscheidung von elektrolytfreiem Wasser). Zusätzliche Steigerung der Natriurese durch forcierte Saluretikatherapie kann eine klinisch oft symptomlose, jedoch u. U. gefährliche Verdünnungshyponatriämie, nach DiuretikaVerdünnungshyponatriämie erzeugen oder verstärken („hypotone Hyperhydratation, hypotonedurch DiuretikaHyperhydratation“). Stimuliert wird eine Hyponatriämie durch die sequenzielle Tubulusblockade, d. h. die Kombination von Schleifendiuretika mit Thiaziden (Kap. 8.4.1).
Gegenmaßnahmen: Absetzen der Diuretika und Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr auf 1.000 bis unter 500 ml/d. Nach Wiederanstieg des Serumnatriums > 130 mmol/L (> 130 mval/L) kann die Diuretikatherapie intermittierend unter laufender Kontrolle des Serumnatriums fortgesetzt werden (Einzelheiten Kap. 19.12.3). Bei hypotoner Hyperhydratation kann ein Vasopressinantagonist (z. B. Tolvaptan) eine effektive Mehrausscheidung von freiem Wasser induzieren (Kap. 8.4.5; Kap. 13.2.1). Adenosin(A1)-Antagonisten hemmen die A1-Rezeptor-vermittelte renale Vasokonstriktion und führen zur eukaliämischen Natriurese und zur Verbesserung der renalen Perfusion und GFR. Diese Substanzen verbessern zwar die kardiale Funktion und die Symptome, anscheinend jedoch nicht die Überlebenswahrscheinlichkeit der betroffenenen Patienten (Kap. 13.2.1).
(3)Hypomagnesiämie:Hypomagnesiämienach Diuretika Die diuretikainduzierte Hypomagnesiämie ist ein potenzielles Risiko für maligne Rhythmusstörungen bei chronischer Therapie mit Thiazid- und Schleifendiuretika. Insbesondere bei therapieresistenter Hypokaliämie muss an einen Magnesiummangel gedacht werden. Durch kaliumsparende Diuretika kann der renale Magnesiumverlust reduziert werden.
(4)Verkleinerung des Extrazellularraums und ihre Folgen: Extrazellularraum, Verkleinerung, nach DiuretikaEine schnell einsetzende Diurese kann eine Hypovolämie mit Hämokonzentration und folgende Komplikationen auslösen: Hypotonie mit Kollapsneigung, zerebrale Ischämie (besonders bei alten Patienten und Hypertonikern), Thrombose, Retention harnpflichtiger Substanzen (bei eingeschränkter Nierenfunktion) sowie hepatische Enzephalopathie bei Leberinsuffizienz.
(5)Metabolische Alkalose: alsAlkalosemetabolischenach Diuretika Begleiterscheinung einer Hypokaliämie (hypokaliämische Alkalosehypokaliämische, nach DiuretikaAlkalose) oder unabhängig davon durch relative Mehrausscheidung von Cl (hypochlorämische Alkalosehypochlorämische, nach DiuretikaAlkalose) hervorgerufen. Besonders gefährdet sind Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, da eine Alkalose die Blut-Hirn-Schranke für Ammoniumionen durchlässiger macht und hierdurch ein hepatisches Koma begünstigt. Während die hypokaliämische Alkalose sich mit Beseitigung des Kaliummangels ausgleicht, bedarf die hypochlorämische Alkalose der Chloridsubstitution (z. B. Kaliumchlorid i. v.).
(6)Hyperglykämie – Neuauftreten eines Diabetes mellitus: Hyperglykämienach DiuretikaThiazideDiabetes mellitusnach Diuretika und Thiazidanaloga vermindern die Insulinsensitivität und begünstigen das Neuauftreten eines Diabetes. Bei bestehendem Diabetes mellitus kann der Bedarf an oralen Antidiabetika bzw. Insulin steigen. Eine Hypokaliämie scheint diesen Mechanismus zu begünstigen. Vor Beginn und während einer Langzeittherapie – besonders bei älteren Patienten – Blutzuckerwert kontrollieren! Wenn möglich Diuretika-Dosis bei diesen Patienten reduzieren.
(7)Hyperurikämienach DiuretikaHyperurikämie: Sie tritt nach Thiaziden und Schleifendiuretika mit annähernd gleicher Häufigkeit auf und wird durch Hemmung der tubulären Harnsäuresekretion ausgelöst. Bei Patienten mit Neigung zu Hyperurikämie kann es hierdurch zu Gichtnach DiuretikaGichtattacken und HarnsäuresteinenNephrolithiasisHarnsäuresteinenach Diuretika kommen. Nach längerer Verabreichung (4–6 Monate) geht die Neigung zur Harnsäureretention i. d. R. zurück. Hyperurikämie und Arthritis urica sind keine Kontraindikationen der Diuretikatherapie, durch gleichzeitige Gabe von Allopurinol, Febuxostat (Adenuric®) und/oder Probenecid lässt sich der Harnsäurespiegel ausreichend senken (Kap. 25.4, „Therapie“).
(8)Hypercholesterin- und Hypertriglyzeridämie: Hypertriglyzeridämienach DiuretikaHypercholesterinämienach DiuretikaLangfristige Verabreichung von Diuretika kann, besonders bei gegebener Disposition, zur Erhöhung der Cholesterin- und/oder Triglyzeridkonzentration im Serum führen.
(9)Hautveränderungen: Makulöse, Dermatose(n)nach Diuretikagelegentlich hämorrhagische Effloreszenzen sowie Dermatosen, die Sonnenbrand oder Lichen ruber planus ähneln, werden gelegentlich nach Thiazidgaben beobachtet. Nach Furosemid anscheinend seltener.
(10)Hämatologische Veränderungen: Thrombozytopenie(n)nach DiuretikaThrombozytopenie und/oder Granulozytopenie(n)nach DiuretikaGranulozytopenie sind seltene Begleiterscheinungen der Thiazidtherapie. Nach Furosemid wurden sie nur vereinzelt beschrieben.
(11)Oto- und Nephrotoxizität: Sehr hohe Dosen von Schleifendiuretika haben nachweislich eine OtotoxizitätDiuretikaototoxische Wirkung, die besonders bei Kombination mit anderen ototoxischen Pharmaka (z. B. Aminoglykoside) verstärkt wird. Da Tubulus- und Innenohrepithel ähnliche strukturelle Eigenschaften haben, ist eine nephrotoxische NephrotoxizitätDiuretikaWirkung einer hoch dosierten bzw. chronischen Diuretikatherapie (insbesondere der sequenziellen Tubulusblockade) wahrscheinlich. Insbesondere beim akuten Nierenversagen verschlechtern Diuretika die Chance, dass sich die Nierenfunktion wieder erholt.
Kontraindikationen der Diuretikatherapie
(1)Absolute Kontraindikationen sind selten: Präkoma und Coma hepaticum, Exsikkose, ausgeprägte Hyponatriämie (Serumnatrium < 120 mmol/L [< 120 mval/L]).DiuretikaKontraindikationen
(2)Relative Kontraindikationen: Cor pulmonale, mäßige Hyponatriämie (< 130 mmol/L [< 130 mval/L]), Thromboseneigung, ausgeprägte Alkalose. Bei ausgeprägter Hyponatriämie und Überwässerung kann ein Therapieversuch mit Furosemid bei gleichzeitiger langsamer Infusion von hyperosmolarer (3-prozentiger) Natriumlösung erfolgen, wobei die parenterale Substitution langsam und nur bis zu einem Serumnatrium von 120 mmol/L (120 mval/L) empfohlen wird (Kap. 19.12.3, „Therapie“).

Hyperosmolare Diuretika

Hyperosmolare DiuretikaDiuretikahyperosmolare sind Substanzen, die aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkungseigenschaften bei akuten Notfällen zur Einleitung einer Diurese und/oder zur örtlichen Gewebsentquellung angewendet werden. Aus einigen ihrer früheren Indikationsbereiche sind sie durch schnell und stark wirkende Saluretika (z. B. Furosemid) verdrängt worden.
Hauptvertreter ist das Mannit (Mannitol).
Mannit (Mannitol)
Pharmakologische EigenschaftenSechswertigerMannit Zuckeralkohol, wird im Körper nicht metabolisiert und von den Tubuli nicht rückresorbiert. Führt zu einer erhöhten Ausscheidung von Na+, Cl und H2O durch Verminderung ihrer tubulären Rückresorption (osmotische MannitolDiureseosmotischeDiurese). Der diuretische Effekt osmotischer Diuretika ist verhältnismäßig gering. In den Organen wirkt hypertone Mannit-Lösung durch Errichtung eines osmotischen Gradienten zwischen Intra- und Extravasalraum entquellend. Hierdurch senkt es bei Hirnödem den Hirndruck. Im Vordergrund sollten die Behebung der Ursache des Hirnödems und die kraniale Drucksenkung stehen. Eine Überlegenheit von Mannitol gegenüber anderen Therapieoptionen (Furosemid, hyperosmolare Kochsalzlösung) ist nicht erwiesen.
Klinische AnwendungMannit wird heute noch verschiedentlich als Teilmaßnahme zur Behandlung des Hirnödems (Kap. 27.1.7, „Therapie“) und des akuten Glaukoms sowie zur Forcierung der Diurese nach Vergiftungen mit renal eliminierbaren Substanzen (z. B. Digoxin, Salizylate, einige Barbiturate, Bromide, Ethylenglykol) und nach hämolytischen Transfusionsreaktionen empfohlen. Die Mannit-Anwendung bei akutem Nierenversagen gilt heute als obsolet (Kap. 19.1).
Präparate und DosierungOsmofundin® 15 % (150 g Mannit/L), Mannit-Lösung 20 % (200 g Mannit/L = 1.100 mOsmol/L). Bei Vergiftungen werden zur Erzeugung einer kräftigen osmotischen Diurese 0,5–2 l 15-prozentige Mannit-Lösung in 6 h infundiert. Bei Hirnödem 6–8 Einzeldosen von bis zu 200 ml 20-prozentige Lösung/d. Infusionsdauer jeweils ca. 20 min. Dauer der Hirndrucksenkung jeweils 3–4 h.
UAW und KomplikationenBei hoch dosierten Gaben Risiko der Exsikkose und Hypernatriämienach MannitExsikkosenach MannitHypernatriämie, da Mannit verhältnismäßig mehr Wasser als Natrium eliminiert. Bei eingeschränkter Nierenfunktion und/oder Herzleistungsbreite Gefahr der Kreislaufüberlastung und kardialen Dekompensation.
KontraindikationenOligo-, Anurie bei chronischer, organisch bedingter Niereninsuffizienz, kardiale Dekompensation, Hypervolämie, Hypernatriämie.

Antikaliuretische Diuretika

WirkungAntikaliuretikaDiuretikaantikaliuretische am distalen Tubulus und Sammelrohr, Förderung der Natriurese und Hemmung der Kaliurese (kaliumsparende oder kaliumbewahrende Diuretika).
Man unterscheidet zwei Gruppen antikaliuretisch wirkender Diuretika:
(1)Echte Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Eplerenone) hemmen die tubulären Effekte (Natriumretention und Kaliumelimination) von Aldosteron und anderen Mineralokortikoiden.
(2)Die antikaliuretischen Diuretika Triamteren und Amilorid hemmen steroidunabhängig den tubulären Natrium-Kalium-Austausch.
Der saluretische Effekt aller antikaliuretischen Diuretika ist begrenzt und schwächer als bei Thiaziden. Sie werden überwiegend mit Thiazidderivaten kombiniert.
Spironolacton und Eplerenone
Die oral Aldosteronantagonistenwirksamen Substanzen besitzen Steroidstruktur mit einem Laktonring in Spiranverknüpfung. Ihr intravenös anwendbares Derivat ist Kaliumcanrenoat.
Pharmakologische EigenschaftenSpironolacton wirkt durch Verdrängung der endogenen Mineralokortikoide, besonders des Aldosterons, von den Rezeptoren der Erfolgsorgane nach dem Prinzip der kompetitiven Hemmung. In der Niere steigert es die Ausscheidung von Na+, Cl und H2O und verringert die Abgabe von K+, H+ sowie NH4+. Aldosteronantagonisten hemmen zudem die Synthese der kapillarseitigen Na+/K+-Austauscher, wodurch es zu einer Abnahme der Kaliumkonzentration in der Tubuluszelle kommt. Bei oraler Verabreichung tritt die Wirkung im Allgemeinen erst nach 48–72 h, bei intravenöser innerhalb von 24 h ein. Die Wirkdauer beträgt mindestens 4 Tage. Bei höheren Dosen kann noch nach 2 Wochen ein Effekt nachgewiesen werden.
Klinische AnwendungDekompensierte Leberzirrhose, chronische Herzinsuffizienz, Bluthochdruck durch primären Aldosteronismus (Conn-Syndrom), der nichtoperativ beseitigt werden kann, ferner Kaliummangelzustände jeder Ursache und ihre Komplikationen (metabolische Alkalose, Rhythmusstörungen, Digitalisüberempfindlichkeit, Herabsetzung der Darmmotilität, chronische Obstipation) sowie zur Aszitesprophylaxe bei dekompensierter Leberzirrhose (gestörter Aldosteronabbau!).

Wichtig

Bei Kombinationstherapie von Aldosteronantagonisten mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonisten ist besonders auf das Risiko der Hyperkaliämie zu achten!

Spironolacton darf bei Kaliummangelzuständen nur dann zusammen mit Kaliumpräparaten gegeben werden, wenn häufige Kontrollen des Serumkaliums möglich sind. Über seine Anwendung bei Herzinsuffizienz Kap. 13.2.1, „Diuretische Therapie“ und bei Hypertonie Kap. 15.1.1, „Diuretika“.
Eplerenone (initial 50–200 mg/d) wirkt schwächer als Spironolacton, hat dafür kaum Nebenwirkungen. Insbesondere bei spironolactoninduzierter Gynäkomastie ist eine Umstellung auf Eplerenone gerechtfertigt.
Präparate (Auswahl) und DosierungSpironolacton (u. a. Aldactone® in Dragées zu 25, 50 und 100 mg und Osyrol® in Dragées zu 50 und 100 mg), Kaliumcanrenoat (Aldactone® pro injectione) in Ampullen bzw. Injektionsflaschen zu 200 mg und die Furosemid-Spironolacton-Kombination Osyrol®-Lasix® (u. a. Kapseln zu 50 bzw. 100 mg Spironolacton mit jeweils 20 mg Furosemid). Kaliumcanrenoat unterliegt einer eingeschränkten Indikation und Anwendungsdauer, da sich in Tierversuchen ein gesteigertes Risiko für Karzinogenität zeigte.
UAW und KomplikationsrisikenGruppenspezifische UAW der antikaliuretischen Diuretika Kap. 8.4.4.3.
Substanzspezifische UAW: gelegentlich flüchtige makulopapulöse oder erythematöse Exanthem(e)durch SpironolactonExantheme. Unter Langzeittherapie bei Männern Gynäkomastie (häufig)Gynäkomastienach Spironolacton, erektile Dysfunktion, bei Frauen reversible Spontanlaktation (selten). Gelegentlich Benommenheit, Schläfrigkeit.
KontraindikationenKap. 8.4.4.3.
Triamteren und Amilorid
TriamterenTriamterenAmilorid ist ein Triamino-phenylpteridin-Derivat, Amilorid ein Abkömmling der 3,5-Diaminochlorpyrazincarbonsäure.
Pharmakologische EigenschaftenBeide Substanzen vermehren die Ausscheidung von Na+, Cl, HCO3 und Harnsäure, sie vermindern die Ausscheidung von K+, NH4+ sowie der titrablen Azidität durch eine direkte, steroidunabhängige Hemmung des Kationentransports im distalen Tubulus. Die natriuretische Potenz der Substanzen ist bei ausgeprägtem Aldosteronismus geringer als die von Spironolacton, im Übrigen aber vergleichbar. Ihre antikaliuretische Wirkung ist im Vergleich zu Spironolacton etwas stärker.
Klinische AnwendungZur Behandlung und Vorbeugung von Kaliummangelzuständen. Zur Erzielung stärkerer natriuretischer Effekte ist eine Kombination der antikaliuretischen Substanzen mit Thiaziden zweckmäßig. Bei Kombination von Amilorid mit Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) können Hyperkaliämien auftreten, da die antikaliuretische Wirkung von Amilorid wesentlich länger anhält. Amilorid gilt als eines der am besten verträglichen Low-Ceiling-Diuretika und hat einen besonderen Stellenwert bei lithiuminduzierter ADH-Resistenz mit renalem Diabetes insipidus. Außerdem wird Amilorid – gemeinsam mit Aldosteronantagonisten – für die Therapie der Glitazon(Thiazolidinedione)-induzierten Ödeme empfohlen, für deren Entstehung u. a. ein direkter, PPARγ-abhängiger antinatriuretischer Effekt am Sammelrohr verantwortlich gemacht wird.
Präparate und DosierungKombinationspräparate von Triamteren bzw. Amilorid mit Hydrochlorothiazid bzw. anderen Thiaziden sind Dytide H®, Diucomb®, Moduretik® und viele andere.
UAWGruppenspezifische UAW der Antikaliuretika Kap. 8.4.4.3.
Substanzspezifische UAW: gelegentlich gastrointestinale Reizerscheinungen (Mundtrockenheit, Nausea, Erbrechen, Durchfälle, Wadenkrämpfe, Kopfschmerz, Schwächegefühl). Nach Amilorid selten vorübergehende Sehstörungen, nach Triamteren in Einzelfällen eine megaloblastische Anämie.
Gruppenspezifische UAW und Kontraindikationen der Antikaliuretika
(1)UAW
  • Hyperkaliämie: Hyperkaliämienach AntikaliuretikaSie kann bei eingeschränkter Nierenfunktion und/oder gleichzeitigen Kaliumgaben mit überraschender Schnelligkeit entstehen (Symptomatik und Therapie der Hyperkaliämie Kap. 19.12.7). Bei Langzeittherapie mit antikaliuretischen Substanzen sind daher wiederholte, bei gleichzeitiger Kaliumsubstitution häufige Kontrollen des Serumkaliums unerlässlich, insbesondere bei gleichzeitiger Therapie mit einem ACE-Hemmer oder einem AT1-Rezeptorantagonisten. Auch bei normaler Nierenfunktion können vorwiegend bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus unter Therapie mit Antikaliuretika Hyperkaliämien beobachtet werden. Ursache hierfür scheint bei dieser Patientengruppe ein Hypoaldosteronismus (Schambelan-Syndrom) zu sein.Schambelan-Syndrom

  • Hyponatriämie: Hyponatriämienach AntikaliuretikaDie Entwicklung einer Verdünnungshyponatriämie (Kap. 19.12.3) wird, besonders bei Patienten mit hochgradiger Ödem- und/oder Aszitesbildung, durch hoch dosierte Kombination mit Diuretika begünstigt.

  • Hepatische Enzephalopathie: Enzephalopathiehepatischenach AntikaliuretikaSie kann, besonders bei Bestehen einer hypokaliämischen Alkalose, durch kaliumparender Diuretika gebessert werden. Durch inadäquate Diuretikatherapie kann sie hingegen durch die Hypovolämie erheblich verschlechtert werden.

(2)Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Einschränkung der Nierenfunktion (relativ: bei Serum-Kreatininwerten > 133 µmol/L [> 1,5 mg/dl], absolut bei Serum-Kreatininwerten > 176,8 µmol/L [> 2,0 mg/dl]), hepatisches Präkoma und Koma.

Aquaforetika

Derzeit Aquaforetikagibt es nur eine Substanz, die eine natriumunabhängige Ausscheidung von Wasser (H2O) induziert: TolvaptanTolvaptan (ein Vasopressin-V2-Antagonist) hemmt die Wirkung des Vasopressins (ADH) und führt so zu einer verstärkten Ausscheidung von freiem Wasser.
Tolvaptan wird bei hypotoner Hyperhydratation eingesetzt und kann einer hyponatriämischen Überwässerung entgegenwirken. Man sollte mit 15 mg/d p. o. beginnen und – falls notwendig – auf 30 mg/d steigern. Eine Dauertherapie länger als 30 Tage sollte vermieden werden. Auf die (seltene) schwere Leberschädigung ist zu achten.
Eine neue Indikation von Tolvaptan besteht bei Zystennieren (autosomal-dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung), wo die Substanz zu einer Verzögerung des Fortschreitens der Erkrankung beiträgt.

„Refraktäre“ Ödeme – „Diuretikaresistenz“

Refraktäre ÖdemeÖdemerefraktäre Diuretikaresistenzsind extrem selten. Fehlende oder ungenügende Wirkung der Diuretikatherapie kann verschiedene Ursachen haben (Tab. 8.3). Sie beruht meist auf ungenügender Dosierung und/oder unzweckmäßiger Wahl der Mittel. Durch Kombination von Präparaten mit verschiedenen Wirkungsmechanismen und Angriffspunkten lässt sich meist eine befriedigende Diurese erzielen. Besonders schwer zu behandeln sind gelegentlich Ödeme bei Patienten mit Diabetes mellitus und fortgeschrittener Niereninsuffizienz, die auch gegenüber hoch dosierten Schleifendiuretika refraktär sind. Hier ist der zusätzliche Einsatz von am proximalen Tubulus angreifenden Diuretika, Thiaziddiuretika (s. o.) überraschend effektiv. Weitere Ursachen „refraktärer“ Ödeme sind die hochgradige Abnahme der GFR bei Nierenerkrankungen oder bei Hypovolämie infolge eines Eiweißmangels mit maximaler Ödemtranssudation und/oder forcierter Diuresetherapie, besonders bei Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom.
Unter stationären Bedingungen gehört die Mangelernährung bei schwer kranken Patienten (z. B. postoperativ, bei Kachexie) zu den häufigsten Ursachen eines Eiweißmangels.
Gelingt es, durch Erhöhung des kolloidosmotischen Plasmadrucks und Beseitigung der Hypovolämie (Zufuhr eiweißreicher Nahrung, in ausgewählten Fällen Infusion hypertoner Albuminlösung, ersatzweise kolloidale Volumenersatzmittel) die Nierendurchblutung zu verbessern und die Diurese in Gang zu bringen, sind die Voraussetzungen für eine effektive Diuretikatherapie wiederhergestellt.

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