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B978-3-437-41654-5.00024-4

10.1016/B978-3-437-41654-5.00024-4

978-3-437-41654-5

Äquivalenzdosen der gebräuchlichsten ThyreostatikaÄquivalenzdosenThyreostatika

Tab. 24.1
Substanz Initialdosis (mg/d) Erhaltungsdosis (mg/d)
Thiamazol (1-mal/d) 20–30 2,5–10
Carbimazol (1-mal/d) 20–40 5–15
Propylthiouracil (2-mal/d) 150–300 50–200
Perchlorat (4–6-mal/d) 1.200–2.000 100–400

Endokrinium

M. Schott

  • 24.1

    Krankheiten von Hypothalamus und Hypophyse955

    • 24.1.1

      Partielle und komplette Hypophysenvorderlappeninsuffizienz955

    • 24.1.2

      Akromegalie957

    • 24.1.3

      Hyperprolaktinämie959

    • 24.1.4

      Hypophysäres Koma960

    • 24.1.5

      Diabetes insipidus961

  • 24.2

    Krankheiten der Schilddrüse962

    • 24.2.1

      Iodmangelstruma962

    • 24.2.2

      Schilddrüsenautonomie965

    • 24.2.3

      Basedow-Hyperthyreose (Morbus Basedow)967

    • 24.2.4

      Thyreotoxische Krise971

    • 24.2.5

      Immunogene Orbitopathie/Dermatopathie972

    • 24.2.6

      Thyreoiditiden974

      • 24.2.6.1

        Akute Thyreoiditis974

      • 24.2.6.2

        Subakute Thyreoiditis974

      • 24.2.6.3

        Immunthyreoiditis974

      • 24.2.6.4

        Postpartale Thyreoiditis975

      • 24.2.6.5

        Strahlenthyreoiditis975

      • 24.2.6.6

        Arzneimittelinduzierte Thyreoiditis975

      • 24.2.6.7

        Thyreoiditis Riedel976

      • 24.2.6.8

        Spezifische Thyreoiditiden976

    • 24.2.7

      Hypothyreose976

    • 24.2.8

      Hypothyreotes Koma978

    • 24.2.9

      Schilddrüsenkarzinome978

  • 24.3

    Krankheiten der Nebenschilddrüse981

    • 24.3.1

      Hyperparathyreoidismus981

      • 24.3.1.1

        Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)981

      • 24.3.1.2

        Akuter Hyperparathyreoidismus983

      • 24.3.1.3

        Sekundärer Hyperparathyreoidismus983

      • 24.3.1.4

        Tertiärer Hyperparathyreoidismus984

    • 24.3.2

      Epithelkörperchenunterfunktion984

      • 24.3.2.1

        Hypoparathyreoidismus984

      • 24.3.2.2

        Pseudohypoparathyreoidismus984

  • 24.4

    Krankheiten der Nebenniere985

    • 24.4.1

      Nebennierenrindenunterfunktion985

      • 24.4.1.1

        Primäre Nebennierenrindenunterfunktion985

      • 24.4.1.2

        Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (sekundär hypothalamische oder hypophysäre Nebennierenrindeninsuffizienz)988

    • 24.4.2

      Cushing-Syndrom und Morbus Cushing988

    • 24.4.3

      Adrenogenitales Syndrom (AGS) mit und ohne Hypertonie und Salzverlustsyndrom991

    • 24.4.4

      Hirsutismus992

    • 24.4.5

      Das „Inzidentalom“ der Nebennieren993

  • 24.5

    Erektile Dysfunktion993

  • 24.6

    Osteoporose995

Krankheiten von Hypothalamus und Hypophyse

Partielle und komplette Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Ätiologie und PathogeneseProgredienter EndokrinologieHypophysenvorderlappeninsuffizienzAusfall bis zum Totalausfall aller Hypophysenhormone durch verdrängendes Wachstum eines Hypophysentumors, eines hypophysennahen Tumors (z. B. KraniopharyngeomKraniopharyngeom, Metastase) oder selten einer endokrinen Autoimmunerkrankung (polyglanduläres AutoimmunsyndromAutoimmunsyndrom, polyglanduläres (PAS)) oder auch durch vaskuläre Minderperfusion bedingte Nekrosen des Hypophysenvorderlappens (HVL; postpartal „Sheehan-Syndrom“Sheehan-Syndrom, andere vaskuläre, entzündliche oder granulomatöse Prozesse). Zunächst partielle Ausfälle i. d. R. der somato- und gonadotropen Zellen, später häufig – aber nicht gesetzmäßig – Totalausfall. Weiterhin als Folge operativer Eingriffe und einer Strahlentherapie im Bereich der Hypophyse bzw. des Hypophysenstiels. Wegen der individuell unterschiedlichen Basalsekretion der peripheren Drüsen, besonders von Schilddrüse und Nebennierenrinden, klinisch schleichender Beginn, der erst nach Jahren oder unter speziellen Belastungssituationen kritisch wird.
Klinik: Leitsymptome und -befundeDie Symptomatik ist Folge der Ausfälle der einzelnen hypophysären Hormone und ihrer peripheren Drüsen. Die ersten Ausfälle betreffen i. d. R. den somato- und gonadotropen Funktionskreis. Retardierungen auf diesen Sektoren stehen besonders während der Entwicklungsphase des Jugendlichen im Vordergrund.
Im Einzelnen: Nachlassen von Libido und Potenz,PotenzstörungenHypophysenvorderlappeninsuffizienz Oligo-OligomenorrhöHypophysenvorderlappeninsuffizienz und AmenorrhöHypophysenvorderlappeninsuffizienzAmenorrhö, Ausfall der sekundären Geschlechtsbehaarung, InfertilitätHypophysenvorderlappeninsuffizienzInfertilität, ÜbelkeitHypophysenvorderlappeninsuffizienzÜbelkeit, ErbrechenHypophysenvorderlappeninsuffizienzErbrechen, GewichtszunahmeHypophysenvorderlappeninsuffizienzGewichtszunahme, HypothermieHypophysenvorderlappeninsuffizienzHypothermie, ObstipationHypophysenvorderlappeninsuffizienzObstipation. Blasses Hautkolorit, Adynamie, und HypoglykämieHypophysenvorderlappeninsuffizienzHypoglykämien. Zusätzliche Symptomatik vonseiten des Primärgeschehens. Beim suprasellär wachsenden Hypophysentumor Kopfschmerzen und ChiasmakompressionssyndromHypophysenvorderlappeninsuffizienzChiasmaKompressionssyndrom.
Röntgenologische BefundeNachweis einer Raumforderung im Hypophysen- bzw. sehr selten Hypothalamusbereich (MRT oder in 2. Linie Computertomogramm der Schädelbasis mit Kontrastmittelbolus).
Diagnostische HinweiseNachweis der Schädigung des somatotropen (Insulin-Insulin-Hypoglykämie, HypophysenvorderlappeninsuffizienzHypoglykämie, GH-RH-Arginin-GH-RH-Arginin-Belastung, HypophysenvorderlappeninsuffizienzBelastung), gonadotropen (LH-RH-Test)LH-RH-Test, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, thyreotropen (TSH) TSHHypophysenvorderlappeninsuffizienzund adrenokortikotropen (Insulin-Hypoglykämie-Test) Insulin-Hypoglykämie-TestHypophysenvorderlappeninsuffizienzFunktionskreises. Dabei Bestimmung der hypophysären und peripheren glandulären Hormone. Die Prolaktinfreisetzung kann entsprechend der Lokalisation der Läsion vermindert oder vermehrt sein.

Therapie

(1)AusgleichHypophysenvorderlappeninsuffizienzTherapie der vital erforderlichen glandulären Ausfallerscheinungen des HVL (sekundäre Nebennierenrinden-[NNR-]Insuffizienz und sekundäre Hypothyreose), Behandlung weiterer Erkrankungen (Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus usw.).
(2)Operative Entfernung des Hypophysentumors (durch transsphenoidalen Zugang bzw. durch Kraniotomie). Versuch einer Sanierung eines evtl. anderen Grundleidens (Kraniopharyngeom, metastasierender Tumor etc.).
(3)Vollsubstitution: therapeutischer Ausgleich: ®). HypophysenvorderlappeninsuffizienzHormonsubstitution
  • Ausgleich der sekundär-hypophysär bedingten Hypothyreose (Kap. 24.2.7, „Therapie“) durch 50–150 µg Levothyroxin oder ausnahmsweise Äquivalente eines T3-T4-Mischpräparats.

  • Ausgleich der sekundär-hypophysär bedingten NNR-Insuffizienz: Glukokortikoide (15[–30] mg Hydrocortison oral; alternativ hierzu Tablette mit verzögerter Wirkstofffreisetzung [Handelsname: Plenadren® als 5- und 20-mg-Tablette]).

  • Substitution mit rekombinantem menschlichem Wachstumshormon: tägliche Injektionen zwischen 0,1 und 0,5 mg. Zielgröße ist der IGF-I-Spiegel (in Perzentilen angegeben).

  • Therapie des sekundären Hypogonadismus des Mannes mit Testosteron i. m. (häufig alle 4 Wochen, altenativ Nebido® 1.000 mg alle 3 Monate), transdermal täglich mittels Gel (Testogel®, Androtop®, Testim®, Testotop®).

  • Therapie des sekundären Hypogonadismus der Frau mit Östrogenen bzw. Östrogen-Gestagen-Kombination oral entsprechend Lebensalter (Sequenzpräparat zur Auslösung von Periodenblutungen, z. B. Trisequens®, Cyclo-Progynova® u. a.), Östrogenpräparaten bzw. Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparaten bei Vermeidung von Abbruchblutungen (Presomen® mite 0,3–0,6 mg/d, Kliogest® u. a.). Hormonersatztherapie in der Menopause nur selten bei gravierenden klimakterischen Beschwerden und dann bevorzugt transdermal (z. B. Estragest TTS

  • Bei gleichzeitigem Diabetes insipidus Kap. 24.1.5.

(4)Kontrollintervalle (Überprüfung der Substitutionstherapie, Tumorrezidiv?, Anpassung an Sekundärerkrankungen u. a.) anfangs entsprechend den klinischen Erfordernissen, später halbjährlich bis einmal im Jahr.

Akromegalie

Die AkromegalieAkromegalie beruht auf einer Mehrsekretion von Wachstumshormon mit den typischen Veränderungen an allen Organen des Körpers.
Ätiologie und PathogeneseAutonome Wachstumshormonmehrproduktion meistens durch ein Makroadenom (> 1 cm) des HVL, selten anderer Genese. In ca. 20 % der Fälle gleichzeitige Mehrproduktion von Prolaktin. Zusätzliche hypophysäre Ausfälle entsprechend Größe und Lokalisation des Adenoms.
Klinik: Leitsymptome und -befundeVergrößerung der Akren (Nase, Kinn, Hände und Füße – Zunahme von Hutnummer, Handschuh- und Schuhgröße, Ringe müssen geweitet werden), KopfschmerzenAkromegalieKopfschmerz, Menstruationsanomalien bzw. AmenorrhöAkromegalieAmenorrhö, Libidoverlust, AkromegalieLibidoverlust, HyperhidroseAkromegalieHyperhidrose, HypertrichoseAkromegalieHypertrichose, Hautpigmentierungen, SehstörungenAkromegalieSehstörungen bis zum ChiasmakompressionssyndromAkromegalieChiasmakompressionssyndrom, allgemeine Schwäche. Viszeromegalie, AkromegalieViszeromegalie: Vergrößerung von Zunge, Herz, Leber, Struma, Uterus Uterus myomatosus, Akromegaliemyomatosus. Nervale Wurzelreizsymptome, AkromegalieWurzelreizsymptome, Karpaltunnelsyndrom, AkromegalieKarpaltunnelsyndrom. Polypen im Kolon und Magen, gehäuft KolonkarzinomAkromegalieKolonkarzinome. Gehäuftes Auftreten eines Schlafapnoesyndroms. SchlafapnoesyndromAkromegalie
Röntgenologische VeränderungenNachweis einer Aufweitung der Sella turcica. Hyperostosis Hyperostosis frontalis, Akromegaliefrontalis, Vergrößerung der Sinus frontales, Stumpfwerden des Kieferwinkels und Progenie, Überbiss, Auseinanderweichen der Zähne. Osteoporose und appositionelles Wachstum an den Wirbelkörpern, hypertrophe Arthrosehypertrophe, AkromegalieArthrose der großen Gelenke. Zunahme der Fersenweichteildicke und Vergrößerung des Sesambeinindexes.
Diagnostische HinweiseIGF Insulin-like-Growth-Faktor (IGF), AkromegalieI (Insulin-like-Growth-Faktor I) bzw. IGF-BP3 im Serum erhöht > 99. Perzentile. Nachfolgend Durchführung eines GH-Suppressiontests: fehlende Suppression des hGH (d.h. hGH > 1,0 µg/L [> 1,0 ng/ml]) nach oraler Glukosegabe (75 g) als Beweis einer pathologisch erhöhten Wachstumshormonsekretion. Leichte HyperprolaktinämieAkromegalieHyperprolaktinämie, gestörte GlukosetoleranzGlukosetoleranzgestörteAkromegalie, Diabetes Diabetes mellitusAkromegaliemellitus als Spätsyndrom in ca. 20 %. MRT mit Gadolinium: hypophysäre Raumforderung meistens in Form eines Makroadenoms (> 1 cm) und selten in Form eines Mikroadenoms (< 1 cm); Makroadenom nicht selten mit supra- bzw. paraselläre Ausbreitung und Chiasmasyndrom. Perimetrie: auf bitemporale Hemianopsie und Visus achten. Nachweis bzw. Ausschluss weiterer hypophysärer Ausfälle. Unbehandelt erhöhte kardiovaskuläre Mortalität, gehäuft Kolonpolypen, AkromegalieKolonpolypen, behandlungsbedürftiges SchlafapnoesyndromAkromegalieSchlafapnoesyndrom.

Therapie

TherapieAkromegalieTherapie der Wahl ist die operative Entfernung des HVL-Adenoms entsprechend Größe und Ausdehnung i. d. R. durch transsphenoidale Hypophysenoperation. AkromegalieTumorexstirpation
Zusätzlich medikamentöser Ausgleich der tumorbedingten Ausfallerscheinungen des HVL. Medikamentöse Primärtherapie mit Somatostatinanaloga ist möglich.

Wichtig

Sekundäre Hypothyreose und sekundäre NNR-Insuffizienz!

Behandlung weiterer Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes mellitus, Tumorsuche usw.).

Medikamentöse Suppression der pathologisch gesteigerten Wachstumshormon-(GH-)Sekretion

Zum EinsatzWachstumshormonsekretion, Suppression, AkromegalieAkromegalieWachstumshormonsekretion, medikamentöse Suppression kommen an erster Stelle Somatostatinanaloga Lanreotid und Octreotid und ggf. Pasireotid, teilweise aber auch die Dopaminagonisten Cabergolin und Quinagolid sowie der Wachstumshormonantagonist Pegvisomant.
Indikationen:
(1)Lanreotid (Somatuline Autogel®) oder Octreotid (Sandostatin®, Sandostatin LAR®) oder seit neuestem Pasireotid (Signifor®): bei Kontraindikationen einer operativen Therapie.
(2)Bei verbliebener Tumorrestsekretion nach inkompletter operativer Tumorentfernung, Rezidivwachstum nach Operation, nach neurochirurgischem Zweiteingriff und postoperativ nachweisbarer GH-Mehrsekretion mit Nachweis eines erhöhtem IGF I Serum-Spiegels).
(3)Bei Persistenz Kombination von Somatostatinanaloga und Pegvisomant (Somavert®) häufig noch effektiv (Spezialisten vorbehalten).
Therapeutika:
Somatostatinanaloga: Dosierung: Injektionen s. c. allein (Regeltherapie 3 × 100–200 µg/d) bzw. monatliche Injektionen von Octreotid (Sandostatin®, Sandostatin®-LAR 10–40 mg, einmalige Depotinjektion pro Monat). Lanreotid in Gelform (Somatuline Autogel®) erlaubt eine tief subkutane Injektion (Depotwirkung über 4 Wochen). Die Behandlung muss lebenslang erfolgen. Mit Somatostatinanaloga kann in bis zu 70 % eine biochemische Remission und eine Tumorschrumpfung erreicht werden. UAW: bei Therapiebeginn Schwindel, Fettstühle, Flatulenz, Durchfälle, Glukosestoffwechselstörungen; Langzeit: asymptomatische Cholelithiasis (30–60 %). Dauerbehandlung bedarf spezieller Erfahrung. Pasireotid (Signifor®) ist ein weiteres, neues Somatostatinanalogon mit bevorzugter Hemmung des SSTR-5-Rezeptors. Es ist für die Behandlung der Akromegalie zugelassen (2 × 0,6–0,9 mg/d s.c. oder als LAR-Präparat in den Muskel [20–60 mg] einmal pro Monat; Zulassung ebenfalls für den Morbus Cushing).
Pegvisomant (Somavert®) verdrängt kompetitiv GH vom GH-Rezeptor. In bis zu 30 % wird eine Normalisierung von IGF-I und eine Besserung eines pathologischen Glukosestoffwechsels erreicht.
Dopaminagonisten wie Bromocriptin und Lisurid spielen heute eine untergeordnete Rolle. Nur bei einem geringen Teil der Patienten kann GH unter 5 µg/ml gesenkt werden. Ein Therapieversuch mit Cabergolin (0,5–1 mg an 2 Tagen/Woche bis zu [selten] täglich 0,5 mg = 1 Tbl. Dostinex®) über 3 Monate ist aufgrund der oralen Anwendbarkeit gerechtfertigt; bei IGF-1 Abfall/Normalisierung Fortführung der Therapie.
Therapie der eventuellen Begleithyperprolaktinämie (Kap. 24.1.3, „Therapie“).

Strahlentherapie

StrahlentherapieAkromegalieAkromegalieStrahlentherapieExterne Hochvoltbestrahlung mit exakt eingegrenzten Bestrahlungsfeldern. Die perkutane Strahlentherapie wird i. d. R. durchgeführt, wenn eine primäre Operation oder die Operation eines Rezidivtumors nicht durchgeführt werden kann und eine medikamentöse Therapie nicht ausreicht. Stereotaktisch geführte Einzeldosisbestrahlung (Radiochirurgie): Gegenüber der konventionellen Strahlentherapie bietet die Methode eine selektive Bestrahlung des Zielorgans mit einer geringen Strahlenexposition des umliegenden Gewebes. Eine Schonung der Resthypophyse gelingt jedoch selten.

Behandlung nach Tumorexstirpation oder Strahlentherapie

(1)Überprüfung der verbliebenen HVL-Funktionsreserve. Kontrolle der evtl. persistierenden GH-Restsekretion.
(2)Bei weiterhin bestehender GH-Mehrproduktion medikamentöse Therapie (Kap. 24.1.2, „Medikamentöse Suppression der pathologisch gesteigerten Wachstumshormon-[GH-]Sekretion“) mit Somatostatinanaloga oder Pegvisomant.
(3)Behandlung hypophysärer Ausfälle (Kap. 24.1.1, „Therapie“ [3]).
(4)Bei weiterhin therapeutisch nicht beeinflussbarem (hormonaktivem) Tumorrest ggf. Zweitoperation und/oder Strahlentherapie bzw. Kombination eines Somatostatinanalogons mit Pegvisomant.

Hyperprolaktinämie

RelativHyperprolaktinämie häufige, klinisch wenig hervortretende Erkrankung mit Veränderungen, die sich in erster Linie auf die gonadale Funktion auswirken.
Ätiologie und PathogeneseAutonome Prolaktinmehrproduktion durch Mikro- oder Makroadenom des HVL. In etwa 20 % gleichzeitige GH-Mehrproduktion. Weitere organische Ursachen: Schädigungen im Bereich des Hypophysenstiels, exzessive TRH-Sekretion bei primärer Hypothyreose, Niereninsuffizienz, ferner Reizung von Thoraxnerven und Mamillenirritation. Häufig medikamentös verursacht Hyperprolaktinämiemedikamentös induziertedurch Neuroleptika, Antidepressiva, Antiemetika, Antihistaminika, Methyldopa, Reserpin, Östrogene (hohe Dosen), Cimetidin u. a.
Der erhöhte Prolaktinspiegel führt zu einem Anstieg des Dopamins im ZNS und damit zu einer Hemmung der pulsatilen LH-RH-Ausschüttung mit nachfolgendem sekundärem Hypogonadismus.HypogonadismusHyperprolaktinämie
Klinik: Leitsymptome und -befundeDie Symptomatik ist Folge der direkten Wirkung des Prolaktins auf die Brustdrüse, des sekundär bedingten HypogonadismusHyperprolaktinämieHypogonadismus und der Symptome der sonstigen Grunderkrankungen (Hypophysentumor, Hypothyreose etc.). HypothyreoseHyperprolaktinämieHypophysentumorHyperprolaktinämie
Im Einzelnen: Nachlassen von Libido und PotenzstörungenHyperprolaktinämiePotenz, anovulatorische Zyklen, Oligo-, später OligomenorrhöHyperprolaktinämieAmenorrhöHyperprolaktinämieAmenorrhö, InfertilitätHyperprolaktinämieInfertilität. Beim Mann selten Ausbildung einer GynäkomastieHyperprolaktinämieGynäkomastie. GalaktorrhöHyperprolaktinämieGalaktorrhö sehr selten, bei der Frau temporär in 20–30 %. Bei gleichzeitig bestehendem großem Hypophysentumor KopfschmerzenHyperprolaktinämieKopfschmerzen, ChiasmakompressionssyndromHyperprolaktinämieChiasmakompressionssyndrom, hypophysäre Funktionsstörung.
Diagnostische HinweiseSerumprolaktin morgens (bei mehrfacher Messung) > 200 µg/L (> 200 ng/ml) praktisch beweisend für Prolaktinom; bei Werten unterhalb muss differenzialdiagnostisch neben einem Mikroprolaktinom auch an andere, sekundäre Ursachen der Hyperprolaktinämie gedacht werden. Nachweis des sekundären Hypogonadismus bzw. anderer hypophysärer Partialdefekte (Kap. 24.1.1, „Klinik“).

Therapie

AndersHyperprolaktinämieTherapie als bei den anderen Hypophysentumoren steht beim Prolaktinom eine medikamentöse Therapie zur Verfügung, mit der selbst große, nach suprasellär reichende Adenome zur Rückbildung gebracht werden können. Operationen nur bei vitaler Indikation, bedrohlichen neurologischen Ausfällen, Einblutung oder Visusverlust.

Medikamentöse Therapie

Die Therapie mit Dopaminagonisten Dopaminagonistenbei Hyperprolaktinämieführt zu einer raschen und effektiven Hemmung der Prolaktinsekretion bei bis zu 90 % der Patienten, z. T. innerhalb von Stunden und Tagen, und zu einer Schrumpfung der Tumoren mit Entlastung des Chiasma opticums. Eine mindestens 25-prozentige Größenreduktion wird bei ca. 70 % erreicht. Bevorzugt werden Präparate der 2. Generation wie Cabergolin (Dostinex®, 1–2 × 0,25–1 mg/Woche) und Quinagolid (Norprolac®, 75–300 µg/d). Sie weisen eine bessere Verträglichkeit und hierdurch gesteigerte Adhärenz auf als die der 1. Generation. Bromocriptin ist das am längsten bekannte Präparat. Die Dosierung beträgt initial einschleichend ½ Tbl./d (1,25 mg), Dosissteigerung alle 3 Tage um jeweils ½ Tbl. bevorzugt abends und auf die Mahlzeiten verteilt. Die Anfangsdosierung des selten verabreichten Lisurid (Dopergin®) beträgt 0,1 mg mit Steigerung bis 3 × 0,2 mg/d. Auf Magenbeschwerden, Übelkeit und orthostatische Beschwerden ist besonders bei Therapiebeginn zu achten.
Therapieziel: rascher Abfall der Prolaktinspiegel schon nach 1–2 Wochen und möglichst Normalisierung der Prolaktinspiegel. Rückbildung der Tumorgröße innerhalb 1 Woche bei Kompressionssymptomatik. Bei Kinderwunsch oder erfolgter Schwangerschaft unter Therapie Fortsetzung, falls erforderlich, mit Pravidel wegen nicht beobachtetem Malformationsrisiko. UAW beachten (Kap. 24.1.2, „Medikamentöse Suppression der pathologisch gesteigerten Wachstumshormon-[GH-]Sekretion“). Anfangs enge klinische Kontrolle der Tumorgröße. Bei gleichbleibendem niedrigem Prolaktinspiegel nach ca. 3 Jahren kontrollierter Auslassversuch möglich. Weitere Nachuntersuchungen zum Ausschluss eines Tumorrezidivs sind unverzichtbar.
Seltene UAW sindDopaminagonistenunerwünschte Arzneimittelwirkungen Obstipationdurch DopaminagonistenObstipation, Schwindeldurch DopaminagonistenSchwindel und Nasenschleimhautschwellungen, bei hoher Dosierung digitale Vasospasmen, Dyskinesien, psychische Beeinträchtigung und Unverträglichkeit von Alkohol. Bei den hier verwendeten Dosierungen besteht keine erhöhte Gefahr von Herzklappenveränderungen. Bei akut einsetzenden und persistierenden sehr starken Kopfschmerzen mit Sehstörungen und Erbrechen an eine hämorrhagische Nekrose denken und Sella chirurgisch entlasten. Therapie mit Glukokortikoiden bei HVL-Insuffizienz. Operative Therapie und Strahlentherapie. Die therapeutischen Erfolge v. a. der Therapie mit Dopaminagonisten haben auch bei Makroprolaktinomen mit Kompressionssyndromen (Chiasmakompressionssyndrom und supraselläre Ausbreitung) zugunsten der konservativen Therapie entschieden. Auch große Tumoren werden meist unter dieser Therapie rasch kleiner, sodass die operative Therapie auf die wenigen nicht auf Dopaminagonisten ansprechenden Tumoren beschränkt bleibt.

Behandlung nach Tumorexstirpation oder Strahlentherapie

Kap. 24.1.2, „Medikamentöse Suppression der pathologisch gesteigerten Wachstumshormon-[GH-]Sekretion“. Kontrolle und weitere medikamentöse Therapie der evtl. persistierenden Hyperprolaktinämie. Behandlung hypophysärer Ausfälle (Kap. 24.1.1, „Therapie“).

Hypophysäres Koma

KombinationKomahypophysäres von Addison-Krise (Hypokortisolismus) und Myxödemkoma. Im Vordergrund steht meist die Symptomatik des akuten Hypokortisolismus.

Therapie

BehandlungKomahypophysäresTherapie s. Therapieschemata von Addison-Krise (Kap. 24.4.1.1, „Akute Nebennierenrindeninsuffizienz, Therapie“), Myxödemkoma (Kap. 24.2.8, „Therapie“) und Sexualsteroide (Kap. 24.1.1, „Therapie“).

Diabetes insipidus

Ätiologie und PathogeneseDer Diabetes insipidusDiabetes insipidus Diabetes insipiduscentraliscentralis beruht auf einem Adiuretinmangel und ist Folge ungenügender Wasserrückresorption im distalen Teil des Nephrons (Ursachen: Schädigung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems, nach Traumata, supraselläre Tumoren, Metastasen, entzündliche Erkrankungen, z. B. Sarkoidose, nach neurochirurgischen Eingriffen, idiopathisch wahrscheinlich autoimmunologisch, selten hereditär); er spricht therapeutisch auf antidiuretisches Hormon (ADH) an. Beim nephrogenen hereditären Diabetes Diabetes insipidusnephrogenerhereditärerinsipidus (selten, Symptome kurz nach der Geburt) besteht ein angeborener Defekt im distalen tubulären System der Niere; er ist ADH-resistent. Es fehlt der für die Wasserrückresorption nötige Aquaporinkanal AQP2. Beim Erwachsenen müssen als Ursachen nephrotoxische Schädigungen am distalen Tubulus und UAW verschiedener Medikamente angenommen werden.
Klinik: Leitsymptome und -befundePolyurieDiabetes insipidusPolyurie (2,5–12 und mehr Liter pro Tag), HypernatriämieDiabetes insipidusHypernatriämie bis zum KomaDiabetes insipidusKoma, spezifisches Gewicht des Harns < 1.005 (< 200 mosmol/kg Wasser), Harnosmolalität niedriger als die des Serums, Serumosmolalität (> 320 mosmol/kg) nach 6- bis 8-stündigem Wasserentzug erhöht, PolydipsieDiabetes insipidusPolydipsie mit Zwangscharakter, Nykturie, Diabetes insipidusNykturie. Ohne Flüssigkeitszufuhr folgen ExsikkoseDiabetes insipidusExsikkose, Fieber, Delir, Kollaps.
Diagnostische HinweiseAusschluss anderer Allgemeinerkrankungen, die eine Polyurie bedingen können (z. B. Diabetes mellitus, Hyperkalzämie, Nierenerkrankungen, Metastasen anderer Primärtumoren). Flüssigkeitsbilanz (Ein-/Ausfuhr). Bei klinischem Verdacht Bestimmung von Serumnatrium und -osmolalität, Urinosmolalität, Hämatokrit (Hkt). Bestätigung durch Durstversuch, Diabetes insipidusDiabetes insipidusDurstversuchDurstversuch (über 12–18 h) unter stationären Bedingungen, Abbruch bei einer Ausscheidung von mehr als 300–500 ml/L. Normale Konzentrationsfähigkeit 800–1.200 mosmol/kg, bei Diabetes insipidus < 250 mosmol/kg. Minirin®-Gabe beseitigt die Symptomatik. Nichtansprechen weist auf tubuläre Schädigung und Diabetes insipidus renalis hin. Bei primärer Polydipsie ebenfalls eingeschränktes Urin-Konzentrationsvermögen auf ca. 450–750 mosmol/kg. Neuere Studien weisen auf die alleinige Bestimmung von Co-Peptin (C-terminales proAVP) am Anfang und am Ende eines Durstversuchs zur Diagnosesicherung eines Diabetes insipidus hin. Radiologische und neurologische Untersuchung der Schädelbasis.
DifferenzialdiagnoseSchwierig abgrenzbar ist die psychogen bedingte Polydipsie, die im Durstversuch erst nach etwa 8 h eine normale Konzentrationsfähigkeit aufweist.

Therapie

Bei Adiuretinausfall Therapie des Diabetes insipidusDiabetes insipidusTherapie und Behandlung des evtl. vorhandenen Grundleidens. Die Substitution einer vorhandenen HVL-Insuffizienz demaskiert einen gleichzeitig vorher asymptomatisch bestehenden Diabetes insipidus.

Therapie des Diabetes insipidus centralis

DDAVPDiabetes insipiduscentralisTherapie (Desamino-D-8Arg-Vasopressindiacetat, Minirin®), ein Analogon des Vasopressins. Die Desaminierung verstärkt die antidiuretische Wirkung und deren Dauer, der Ersatz von L- durch D-Arginin bringt die pressorische Wirkung des Vasopressins praktisch zum Verschwinden. Wirkdauer 12–20 h. 10–20 µg DDAVP (entsprechend 0,1–0,2 ml Minirin®-Lösung) als Spray intranasal oder Minirin® 0,1 bzw. 0,2 mg als Tabletten. Bei leichten Formen einmalige abendliche Applikation, sonst entsprechend Flüssigkeitsausscheidung, Serumosmolalität und Serumnatriumkonzentration Medikation morgens und abends. Nach Nasenoperationen oder Operationen im Bereich von Hypothalamus und Hypophyse zunächst parenterale Zufuhr (1–2 × ½–1 Amp. à 0,04 mg/d).
Während der Dosisfindung Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr wegen Gefahr der Wasserintoxikation. Medikamentöse Verstärkung der ADH-Wirkung beachten (Carbamazepin, Chlorpropamid, Clofibrat [bis 2 g/d]). Die Therapie des Diabetes insipidus mit den letztgenannten Medikamenten ist nach der Einführung des DDAVP in den Hintergrund getreten.

Therapie des nephrogenen ADH-resistenten Diabetes insipidus

Diabetes insipidusrenalis, TherapieDiabetes insipidusnephrogenerADH-resistenter, TherapieDiätetisch: Einschränkung von Kochsalz in der Nahrung, gleichzeitiger Ersatz des Kaliumverlusts. Therapeutische Wasserzufuhr. Medikamentös: Hydrochlorothiazid (25–100 mg/d), Chlortalidon (200–400 mg/d), ferner Versuch mit Indometacin oder Acetylsalicylsäure. Beim Diabetes insipidus renalis kann eine Senkung der täglichen Urinmenge um 50 % erzielt werden. Kaliumkontrollen und eventueller Ersatz (z. B. 3 g Kalium/d).

Krankheiten der Schilddrüse

Eine differenzierteSchilddrüsenerkrankungen Diagnose mit einer genaueren Beurteilung der morphologischen und funktionellen Beschaffenheit der Schilddrüse ist Voraussetzung für eine individuelle ätiopathogenetisch begründete Therapie und deren Überwachung.

Iodmangelstruma

DefinitionDurch IodmangelIodmangelstruma bedingte Schilddrüsenvergrößerung.
EpidemiologieAufgrund der inzwischen hohen Akzeptanz von Iodsalz im lebensmittelherstellenden Handwerk, in der Gastronomie und der Lebensmittelindustrie (in letzter Zeit allerdings abnehmend) liegt aktuell die mediane Iodausscheidung bei gesunden Erwachsenen in Deutschland bei ca. 120–130 µg/L und damit weitgehend im empfohlenen Bereich der WHO (100–200 µg/L).
Die Schilddrüsengrößen 8- bis 12-Jähriger haben sich normalisiert. Bei jungen Erwachsenen und älteren Personen liegt die Strumaprävalenz entsprechend bevölkerungsbasierter Daten insbesondere bei Frauen bei 10–20 % bzw. bei 40–45 %; Knoten finden sich altersabhängig häufiger (junge Erwachsene insb. Frauen 10–20 %; ältere Personen 60–70 %).
Ätiologie und PathogeneseInfolge der Iodarmut in Böden, im Wasser und damit auch in tierischen sowie pflanzlichen Nahrungsmitteln bewirkt der intrathyreoidale Iodmangel eine Vergrößerung (Hypertrophie) und durch lokale Wachstumsfaktoren (IGF I, IGF II) eine Vermehrung der Thyreozyten (Hyperplasie). TGF-β und Iodlipide hemmen das Wachstum. Iodmangelstrumen entstehen besonders häufig während Pubertät, Gravidität, Stillzeit und kommen daher bei Frauen öfter vor. Mit zunehmendem Lebensalter entstehen über ein komplexes multifaktorielles Geschehen behandlungsbedürftige Folgekrankheiten in Form nodöser Strumen mit regressiven und autonomen Parenchymveränderungen. Das familiär gehäufte Auftreten lässt eine genetisch bedingte Iodfehlverwertung vermuten.
KlinikIm Anfangsstadium abgesehen von einer Zunahme des Halsumfangs keine Beschwerden, später Druck-, Enge-, Kloß- und Fremdkörpergefühl im vorderen Halsbereich, Atemnot,DyspnoeIodmangelstruma inspiratorischer StridorIodmangelstrumaStridor, SchluckbeschwerdenIodmangelstrumaSchluckbeschwerden, EinflussstauungIodmangelstrumaEinflussstauung, Abneigung gegen hoch schließende Kleidung.
Diagnostische HinweiseInspektion, Palpation (Knoten?), Auskultation, Sonografie zur Bestimmung der Schilddrüsengröße:
Obere Referenzwerte für Erwachsene:
(1)Frauen 18 g,
(2)Männer 25 g.
Das Gewicht in Gramm entspricht dem sonografisch ermittelten Volumen in Milliliter.
Sonografie auch zur Untersuchung der Parenchymstruktur mit Nachweis lokaler Läsionen (z. B. regressiv degenerierte Knoten, Kalkherde, Zysten u. a.), die jenseits des 30. bis 40. Lebensjahrs häufig nachweisbar sind. Beleg der Schilddrüsenhormonbestimmung, IodmangelstrumaIodmangelstrumaSchilddrüsenhormonbestimmungEuthyreoseEuthyreose: TSH-TSHIodmangelstrumaKonzentration im Serum (Referenzbereich: 0,3 bis ca. 4 mU/L), ggf. FT4- und FT3-Trijodthyronin, freiesIodmangelstrumaThyroxin, freiesIodmangelstrumaKonzentration im Serum. Messung der IodurieIodurie (lt.- WHO-Empfehlung > 200 µg/g Kreatinin) nur für epidemiologische Untersuchungen sinnvoll. Gesamt-T4 (erfasst auch das durch thyreoxinbindendes Globulin [TBF] gebundene T4) ist für die Diagnostik nicht mehr geeignet. Bei Schilddrüsenknoten > 1 cm Ausschluss einer Autonomie durch Szintigrafie mit globaler und regionaler Quantifizierung der Aufnahme von radioaktivem Pertechnetat (99mTcO4), ggf. vor und nach Suppression mit Schilddrüsenhormonen (Kap. 24.2.2). Bei sonografisch diffus verminderter Echogenität und Hypervaskularisation sowie bei familiärer Disposition zum Ausschluss einer Immunthyreopathie (Kap. 24.2.3) bzw. Entzündungen (Kap. 24.2.6) thyreoidale Peroxidase-Antikörper (TPO-AK), bei szintigrafisch funktionslosen, mehr als 1 cm großen Knoten Aspirationszytologie zum Malignitätsausschluss (Kap. 24.2.9).

Therapie

Prävention und Prophylaxe

Bei IodmangelstrumaPrävention/ProphylaxeVerwendung von mit Iodsalz hergestellten Lebensmitteln kann nach epidemiologischen Daten auf eine medikamentöse Prophylaxe mit Iodid inzwischen verzichtet werden. Zielgruppen einer noch erforderlichen medikamentösen Prophylaxe (150–200 µg/d) sind Schwangere und Stillende, die bei familiärer Kropfdisposition frühzeitig autonome Zellklone entwickeln. Eine Schilddrüsendiagnostik ist vor Beginn einer Prophylaxe bei unter 18-jährigen Patienten fakultativ, bei Erwachsenen jedoch obligat.
Iodid zur Strumaprophylaxe (Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“): StrumaprophylaxeIodmangelstrumaIodid
Tagesdosen: 100 µg/d, Schwangere 150-200 µg/d, Zwillingsschwangerschaften 300 µg/d, Stillende 200 µg/d oder Einmaldosis pro Woche von 1,5 mg Iod (Jodetten Depot® 1,5 mg).

Pharmakotherapie

(1)Iodid zur Hemmung der Thyreozytenproliferation: Thyreozytenproliferation, Hemmung, IodidIodmangelstrumaIodidIodmangelstrumaTherapiemedikamentöseIodmangelstrumaTherapie
  • Indikationen: Bei Patienten < 40 Jahre erfolgversprechend.

  • Kontraindikationen: latente und manifeste Hyperthyreosen (Kap. 24.2.2, Kap. 24.2.3), chronische Thyreoiditis (Kap. 24.2.6).

  • Dosierung:

    • Tagesdosen: 100–200 µg/d, Schwangere und Stillende 150–200 µg/d. Alternativ:

    • Wochendosen: 1,4 mg.

  • UAW: selten Iodakne, Dermatitis herpetiformis. IodakneDermatitis herpetiformis, durch Iodid

(2)Kombinationen von Iodid und Levothyroxin (L-T4): IodmangelstrumaIodidund LevothyroxinIodmangelstrumaLevothyroxinund Iodid
  • Indikationen: alternativ oder bei erfolgloser Monotherapie mit Iodid zur zusätzlichen Hemmung der Zellhypertrophie, Entlastung der Hormonproduktion bei Vermeidung einer TSH-Suppression, d. h. einer subklinischen Hyperthyreosis factitia. Die Kombinationstherapie ist zur Behandlung der Knotenstruma am wirksamsten (publizierte LISA-Studie).

Wichtig

Ab dem mittleren Lebensalter (ca. 40. Lebensjahr) steigt das Risiko einer iodinduzierten oder durch L-T4 demaskierten thyreoidalen Autonomie (Kap. 24.2.2).

  • Tagesdosen: 100–150 µg Iodid in Kombination mit 50–125 µg L-T4 abhängig von der TSH-Konzentration im Serum (Zielgröße: 0,5–1,0 mU/L).

(3)Levothyroxin (L-T4): IodmangelstrumaLevothyroxin
  • Indikationen: Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“. Hauptanwendung nach (near-)totaler Thyreoidektomie (Kap. 24.2.1, „Chirurgische Therapie“) und ablativer Radioiodtherapie (Kap. 24.2.1, „Radioiodtherapie“) mit (sub)klinischer Hypothyreose (Kap. 24.2.7). Die Therapie der benignen Struma ist möglich, bevorzugt werden jedoch Iod und L-T4. Eine relevante Autonomie muss bei Knoten ausgeschlossen werden. Teil- oder Vollsubstitution bei Autoimmunthyreoiditis (Kap. 24.2.6.3) mit subklinischer (kontrovers diskutiert) und manifester Hypothyreose. Versuch bei sporadischer (nicht durch Iodmangel entstandener) Struma. Nachteilig ist eine Iodverarmung der Schilddrüse.

  • Dosierung: einschleichende Dosierung bis auf 75–150 µg L-T4 in einmaliger Tagesdosis (biologische HWZ 7 Tage). Einnahme 30 min vor dem Frühstück, um eine ca. 80-prozentige Resorption zu erreichen. Vermeidung einer Hyperthyreosis factitia.

(4)Liothyronin (L-T3): IodmangelstrumaLiothyronin
  • Indikationen: Verdacht auf fehlende In-vivo-Konversion von L-T4 zu L-T3 (selten), Überbrückung des Abbruchs einer L-T4-Therapie (Kap. 24.2.9, „Medikamentöse Therapie nach Thyreoidektomie“). Insgesamt sehr seltene Indikation.

  • Tagesdosen: wegen der kurzen biologischen HWZ (19 h) 2–3 Tagesdosen von im Mittel je 20–30 µg, rasche Wirkung.

(5)Kombinationen aus L-T4 und L-T3: IodmangelstrumaLiothyroninund LevothyroxinIodmangelstrumaLevothyroxinund Liothyronin
  • Indikationen: gestörte In-vivo-Konversion von L-T4 zu L-T3 (z. B. infolge Leberkrankheiten oder Mangelzuständen), zur Optimierung der Versorgung der Körperzellen mit der stoffwechselrelevanten Wirkform L-T3 (Kap. 24.2.7). Sehr seltene Indikation.

  • Dosierung: einschleichende Dosierung, insbesondere bei älteren Patienten (> 60 Jahre) niedrige Dosen, Nüchterneinnahme.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Iodid und synthetische Schilddrüsenhormone sind identisch mit dem in der Natur vorkommenden Iod bzw. den körpereigenen Hormonen L-T3 und L-T4. Sie sind bei richtiger Dosierung selbst bei jahrelanger Einnahme unschädlich. Bei unerkannter thyreoidaler Autonomie kann sich der bereits im oberen Normalbereich befindliche endogene Hormonpool erhöhen (Kap. 24.2.2). Eine einschleichende und durch Laborkontrollen überwachte Dosierung kann eine Hyperthyreosis factitia mit supprimierter TSH-Konzentration und erhöhten Konzentrationen von FT4 und seltener FT3 im Serum (nach letzter Tabletteneinnahme vor 24 h) meistens vermeiden. Dies ist wünschenswert, einerseits wegen der Gewichtszunahme durch Appetitsteigerung, andererseits wegen des Osteoporoserisikos, besonders bei postmenopausalen Frauen ohne Östrogensubstitution. Die Einnahme von L-T3 und L-T4 beeinträchtigt nicht die Wirkung anderer Medikamente.
Verlaufskontrollen: sonografische Volumetrie, FT3, FT4, TSH i. S. in Abständen von 6–12 Monaten.IodmangelstrumaVerlaufskontrollen
Erfolge: Durch Iodid Volumenreduktion einer Iodmangelstruma um 30–40 %. Nach 1-jähriger L-T4-Therapie Übergang auf eine Prophylaxe mit Iodid (Kap. 24.2.1, „Prävention und Prophylaxe“).
Misserfolge: bei Unterdosierung, inkonsequenter Tabletteneinnahme, Abbruch der Behandlung, großer Struma nodosa (insbesondere mit hypofunktionellen Knoten), sporadischer Struma (spricht meist nicht auf L-T4 an) etc.

Chirurgische Therapie

Indikationen: IodmangelstrumaTherapiechirurgischetrotz medikamentöser Therapie an Größe zunehmende Strumen, Impression der Trachea mit Dyspnoe, Stridor, thyreoidaler Autonomie (Kap. 24.2.2) bzw. Malignomverdacht infolge schnell wachsender hypofunktioneller Knoten (Kap. 24.2.9). Präoperativ: Blutbild, FT3, FT4, TSH, Ca2+; Sono- und Szintigrafie, ggf. Röntgen Trachea/MRT HNO.
Durchführung: funktionskritische Resektion, bevorzugt Hemithyreoidektomie zur Vermeidung der Notwendigkeit einer Reoperation. Tendenz zu radikaleren Eingriffen, aber nur durch erfahrenen Schilddrüsenchirurgen.
Medikamentöse Nachbehandlung: nach funktionsgerechter Resektion bei Belassen ausreichenden funktionstüchtigen Schilddrüsenparenchyms Rezidivprophylaxe mit 200 µg Iodid/d und möglicherweise auch L-T4. Bei kleinen Schilddrüsenresten und TSH > 4 mU/L im Serum 50–125 µg L-T4/d bzw. bedarfsgerechte Kombination aus L-T4 und Iodid (Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“, Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“). Anhand regelmäßiger Verlaufskontrollen Dosisanpassung an den Bedarf. Bei postoperativem Hypoparathyreoidismus Substitution mit Kalzium, ggf. Kalzitriol (Kap. 24.3.2.1, „Therapie“).

Radioiodtherapie

Indikationen: RadioiodtherapieIodmangelstrumaIodmangelstrumaRadioiodtherapieRezidivstrumen, Operationsangst, Versagen der medikamentösen Therapie, Multimorbidität, v. a. bei Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter mit erhöhtem Operationsrisiko.
Durchführung: Durch das Radiopharmakon 131I bewirken Herddosen von 150–200 Gy (Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“) eine strahlentherapeutische Reduktion des Schilddrüsenparenchyms um 30–50 % zur Entlastung von Trachea und venösem Rückstrom. Medikamentöse Nachbehandlung: Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“.

Schilddrüsenautonomie

DefinitionZunahmeSchilddrüsenautonomie autonomer Thyreozyten in Iodmangelstrumen mit TSH-unabhängiger Hormonproduktion.
Ätiologie und PathogeneseIn nahezu jeder länger bestehenden Iodmangelstruma entwickeln sich fokale und/oder disseminierte Areale mit autonomer Funktion und autonomem Wachstum durch endogen überaktive Thyreozyten, Mutationen in kodierenden Gensequenzen des humanen TSH-Rezeptors und der G-Proteine mit familiär gehäuftem Vorkommen. Über den hypophysären Regelkreis resultiert neben den hyperfunktionellen Knoten eine Suppression des perinodulären Gewebes. Autonome Zellklone verursachen zunächst keine, später eine subklinische bzw. manifeste SchilddrüsenautonomieHyperthyreoseHyperthyreoseSchilddrüsenautonomieHyperthyreose durch TSH-unabhängige Aufnahme von Iod in die autonomen Thyreozyten, v. a. nach höhergradigen Iodexpositionen, z. B. durch iodhaltige Diagnostika und Therapeutika (z. B. Röntgenkontrastmittel, Amiodaron, externe Antiseptika; Kap. 24.2.4).
KlinikIm Gegensatz zur plötzlich auftretenden Basedow-Hyperthyreose (Kap. 24.2.3) schleichender Beginn, zunächst subklinische, später – v. a. nach Iodexposition – manifeste Hyperthyreose, meist mit TachykardieSchilddrüsenautonomieTachykardie, GewichtsverlustSchilddrüsenautonomieGewichtsverlust, Reizbarkeit, motorischer Unruhe, SchlafstörungenSchilddrüsenautonomieSchlafstörungen, Wärmeintoleranz, SchilddrüsenautonomieWärmeintoleranz, HyperhidroseSchilddrüsenautonomieHyperhidrosis, TremorSchilddrüsenautonomieTremor, Adynamie, DiarrhöSchilddrüsenautonomieDiarrhö, psychischer Labilität.

Wichtig

Die Autonomie ist die häufigste Ursache der Altershyperthyreose und wird im Frühstadium oft verkannt.Altershyperthyreose

Diagnostische HinweiseBei einer TSH-TSHHyperthyreoseKonzentration < 0,4 mU/L zur Abschätzung des Schweregrads: im Frühstadium selten isolierte Erhöhung Trijodthyronin, freiesHyperthyreosevon FT3 möglich, später von FT4 im Thyroxin, freiesHyperthyreoseSerum, ggf. Ausschluss einer Autoimmunthyreopathie (TPO-AK und TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)HyperthyreoseTPO-AntikörperHyperthyreoseTRAK, Kap. 24.2.3, Kap. 24.2.6.3), Schilddrüsenszintigrafie mit Ermittlung der regionalen 99mTcO4-Aufnahme in einzelnen, sonografisch echoarmen Arealen (auch wenn diese zystisch und/oder regressiv verändert sind). In multinodösen Strumen kommen infolge regressiver Veränderungen auch hypofunktionelle Knoten vor. Bei TSH-Konzentration > 0,3 mU/L ggf. Wiederholung der Szintigrafie zur Demaskierung der Autonomie nach Suppression des TSH (häufig ist diese jedoch nicht zwingend indiziert).

Wichtig

Eine regionale bzw. globale 99mTcO4-Aufnahme > 2 % bei supprimiertem TSH belegt eine therapiebedürftige fokale oder disseminierte Autonomie.

Therapie

Prävention

Bei subklinischer SchilddrüsenautonomiePräventionHyperthyreose (TSH < 0,3 mU/L, FT3 und FT4 normalwertig) sollten zur Vermeidung einer manifesten Hyperthyreose statt Methoden, die die Applikation iodhaltiger Röntgenkontrastmittel erforderlich machen, Sonografie oder sehr selten Magnetresonanztomografie als bildgebende Verfahren Einsatz finden. Eventuell prophylaktische Therapie (Kap. 24.2.2, „Chirurgische Therapie“). Gegebenenfalls Blockade der thyreoidalen Iodaufnahme durch Natriumperchlorat, z. B. 500 mg (25 Tr. Irenat® p. o., Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“) sowohl vor als auch 2–4 h nach der Iodexposition, an 7–10 Folgetagen 3 × 300 mg/d (3 × 15 Tr. Irenat®), bei hohem Risiko zusätzlich 20 mg Thiamazol/d über 7–10 Tage (Kap. 24.2.2, „Chirurgische Therapie“).
Aufgrund der besseren Iodversorgung der Bevölkerung sind Autonomie und iodinduzierte Hyperthyreose seltener geworden.

Allgemeine Maßnahmen

SchilddrüsenautonomieTherapieSchilddrüsenautonomieAllgemeinmaßnahmenHyperthyreoseAllgemeinmaßnahmenKrankheitsadaptierte Lebensführung, z. B. Vermeiden körperlicher Überlastung; Betablocker, auch zur Senkung der Pulsfrequenz und der sympathischen Aktivität sowie Einschränkung der peripheren Konversion von T4 zu T3, bevorzugt durch 3 × 10 bis 3 × 40 mg/d Propranolol; evtl. Sedativa.

Pharmakotherapie

Thyreostatika (Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“):SchilddrüsenautonomieTherapiemedikamentöseHyperthyreoseTherapiemedikamentöse
(1)Bei latenter Hyperthyreose kurzfristig, um festzustellen, ob der Patient von einer definitiven Therapie (Kap. 24.2.2, „Radioiodtherapie“, Kap. 24.2.2, „Chirurgische Therapie“) profitiert.Hyperthyreoselatente, Therapie
(2)Bei manifester Hyperthyreose, Hyperthyreosemanifeste, Therapieda Spontanheilung nicht eintritt, nur zur Überbrückung vor 131I-Therapie oder Strumaresektion. Langzeitbehandlung nur bei multimorbiden, älteren Patienten. Bei durch Iod induzierter HyperthyreoseHyperthyreoseiodinduzierteTherapie (Kap. 24.2.3) 30 mg/d Thiamazol (Blockade der Hormonsynthese) in Kombination mit Na-Perchlorat (3 × 300 mg/d Irenat®; Blockade der Iodaufnahme).
Bei hohem intrathyreoidalem Iodgehalt verzögerter Wirkungseintritt.

Radioiodtherapie

Indikation: bei thyreoidalerSchilddrüsenautonomieRadioiodtherapieHyperthyreoseRadioiodtherapie Autonomie Therapie der ersten Wahl. Durch 131I (Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“) werden autonome Thyreozyten selektiv strahlentherapeutisch „eliminiert“. Bevorzugt bei manifester Hyperthyreose und kleinen Strumen (< 60 ml), aber auch bei subklinischer Hyperthyreose als Krankheitsprophylaxe.
Herddosen: 150–200 Gy bei disseminierter, (300–)400 Gy bei unifokaler und multifokaler Autonomie, bezogen auf die autonomen Anteile. Keine Altersgrenze bei Erwachsenen. Kontraindikationen beachten (Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“).
Vorbereitung: zur Schonung des perinodulären, nicht der Autonomie unterliegenden Schilddrüsengewebes bei kompensierten autonomen Adenomen Suppression analog Vorgehen wie bei Suppressionsszintigrafie (Kap. 24.2.2, „Diagnostische Hinweise“). Bei bereits endogen supprimierten oder grenzwertig niedrigen TSH-Konzentrationen im Serum und bei älteren Patienten keine L-T4-Vorbehandlung.
Durchführung: Nach Absetzen von Thyreostatika 131I-Applikation erst bei erneuter Suppression der TSH-Konzentration im Serum. Da 131I sich auch in Speicheldrüsen anreichert, zur Anregung der Speichelsekretion Trinken von z. B. Zitronensaft, um Sialadenitis, durch RadioiodtherapieSialadenitis zu vermeiden. Bei größeren Strumen und Einengung der Trachea evtl. Kortikosteroide (z. B. 30–60 mg/d Prednisolon initial, ausschleichende Dosierung) zur Vermeidung einer Strahlenthyreoiditis (Kap. 24.2.6.5).
Nachsorge: zunächst überbrückende, langsam ausschleichende Thyreostase (Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“), bis die 131I-Therapie im Bereich der Autonomie nach 3–6 Monaten zu szintigrafisch inaktiven Arealen führt mit Normalisierung von TSH, FT3 und FT4 im Serum. Höchste Erfolgsrate und niedrigste Hypothyreoserate bei multifokaler Autonomie. Eine bewusst strahlentherapeutisch induzierte Hypothyreose bedarf einer Substitution mit L-T4 (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“). Zur Prävention einer erneuten Autonomie ausreichende alimentäre und/oder medikamentöse Versorgung mit Iod (mindestens 150 µg/d Iodid; Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“).

Chirurgische Therapie

Indikationen: großeSchilddrüsenautonomieTherapiechirurgische Strumen (> 50–60 ml), v. a. bei zusätzlichen funktionslosen Knoten und Kontraindikationen für eine 131I-Therapie (Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“), z. B. Schwangerschaft, Stillzeit, Kinderwunsch in den nächsten 6 Monaten. Eine ThyreoidektomieThyreoidektomie kommt als Notfalloperation bei durch Iod induzierter Hyperthyreose infrage (Kap. 24.2.4). HyperthyreoseiodinduzierteThyreoidektomie
Präoperative Behandlung: Betablocker (Propranolol) und/oder Thyreostatika für Operation in Euthyreose (Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“). Funktionsgerechte Resektion nach Sono- und Szintigramm.
Medikamentöse Nachbehandlung: Bei Euthyreose postoperativ Rezidivprophylaxe mit Iodid (100–200 µg/d) grundsätzlich empfehlenswert (Kap. 24.2.2, „Prävention“).
Je nach Größe des Schilddrüsenrests und peripherer Stoffwechsellage (in etwa 50 % postoperative HypothyreosepostoperativeHypothyreose) L-T4-Substitution (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“), möglichst in Kombination mit Iodid (Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“).

Alternative Verfahren

Die lokale Instillation von hochprozentigem Ethanol in autonome Adenome ist umstritten und sollte nur ausnahmsweise bei Kontraindikationen gegen Operation und 131I-Therapie angewandt werden.

Basedow-Hyperthyreose (Morbus Basedow)

DefinitionAutoimmunkrankheitMorbus BasedowBasedow-Hyperthyreose mit unkontrollierter Stimulation der Schilddrüse, assoziiert mit extrathyreoidalen Manifestationen (Kap. 24.2.5) sowie selten mit anderen Autoimmunkrankheiten (perniziöse Anämie, Adrenalitis, Vitiligo, Diabetes mellitus, polyendokrines Autoimmunsyndrom II u. a.).
Ätiologie und PathogeneseBei genetisch prädisponierten Personen entwickelt sich ursächlich ein Toleranzverlust des Immunsystems gegenüber Schilddrüsen-Autoantigenen. Das klinische Bild der Hyperthyreose (Prävalenz 0,1–2 %, Frauen 5- bis 10-mal häufiger als Männer) entsteht durch schilddrüsenstimulierende Antikörper gegen den TSH-Rezeptor, die auch zum Schilddrüsenwachstum beitragen. Die Kombination des Morbus Basedow mit einer Autonomie wird sehr selten beobachtet (Marine-Lenhart-Marine-Lenhart-SyndromSyndrom). Die SchwangerschaftshyperthyreoseHyperthyreoseSchwangerschaftSchwangerschaftshyperthyreose kann subklinisch und manifest besonders im 1. Trimenon auftreten und ist meist durch das Schwangerschaftshormon (hCG) mit seiner partiell thyreotropen Wirkung und viel seltener durch den Morbus Basedow bedingt.
KlinikIm Gegensatz zur Autonomie überwiegend vor dem 35. Lebensjahr, v. a. bei Frauen plötzlich auftretende polysymptomatische ausgeprägte Hyperthyreose: allgemeine UnruheBasedow-HyperthyreoseUnruhe, feuchtwarme Haut, HyperhidroseBasedow-HyperthyreoseHyperhidrosis, TremorBasedow-HyperthyreoseTremor, TachykardieBasedow-HyperthyreoseDauertachykardie, vermehrte Darmmotilität, Gewichtsverlust, Apathie, Muskelschwäche, SchlafstörungenBasedow-HyperthyreoseSchlafstörungen, Zyklusstörungen, diffus vergrößerte, oft schwirrende Schilddrüse. Sicheres Zeichen für einen Morbus Basedow ist in 60 % die endokrine Orbitopathie (Kap. 24.2.5).Orbitopathie, immunogeneBasedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseOrbitopathieendokrine
Diagnostische HinweiseSonografisch verminderte Echogenität und Hypervaskularisation des meist knotenfreien Schilddrüsenparenchyms (DD Hashimoto-Thyreoiditis, Kap. 24.2.6.3). In ca. 99 % erhöhte TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)Basedow-HyperthyreoseTRAK. Automatisierte Messung der TRAK möglich. Aktuell kommt auch ein neuer (automatisierter) Assay zur Messung stimulierender TRAK zu Einsatz. Als Begleitphänomen in 80 % erhöhte TPO-TPO-AntikörperBasedow-HyperthyreoseAK, in 30 % erhöhte Thyreoglobulin(Tg)-AK (TAK), supprimiertes TSH, erhöhtes FT3 und FT4 im Serum.
DifferenzialdiagnoseIn Zweifelsfällen Szintigrafie zur Differenzierung gegenüber Schilddrüsenautonomie (Kap. 24.2.2) bzw. Hashimoto-Thyreoiditis (niedriger 99mTcO4-Uptake; Kap. 24.2.6.3).

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Basedow-HyperthyreoseAllgemeinmaßnahmenBasedow-HyperthyreoseTherapieRuhe, Meiden von Belastungen (Basedow-Kranke sind ohne Therapie arbeitsunfähig), ausreichende Flüssigkeitszufuhr, hochkalorische Ernährung. Bei Übererregbarkeit und Schlafstörungen initial Sedativa, ggf. Betablocker (Kap. 24.2.2, „Allgemeine Maßnahmen“). Patienten mit thyreoidaler Autoimmunität sollten unbedingt das Rauchen beenden, insbesondere Patienten mit endokriner Orbitopathie (Kap. 24.2.5, „Therapie der immunogenen Orbitopathie“).

Pharmakotherapie

Thyreostatika
DaThyreostatikaBasedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseThyreostatika bei 50 % derBasedow-HyperthyreoseTherapiemedikamentöse Erkrankten abhängig von der Dauer der symptomatischen Behandlung eine Spontanremission eintritt, zunächst mindestens 12 bis maximal 18 Monate medikamentöse Therapie, bei Misserfolg oder Rezidiv Strumaresektion (Kap. 24.2.3, „Chirurgische Therapie“) oder 131I-Therapie (Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“).
Die medikamentöse Therapie erfolgt mit Thionamiden (Thyreostatika). Sie hemmen den Iodeinbau und damit die Neusynthese von T3 und T4. Wirkungseintritt erst nach Verbrauch der präformierten Hormonvorräte. Behandlungsdauer im Mittel 12 Monate unter Überwachung von Blutbild, γ-GT und GPT. Eine verkürzte Behandlungsdauer von < 12 Monaten (> 6 Monaten) kann bei sehr hohen TRAK im Serum (> 10 IU/L) und möglicherweise bestehender endokriner Orbitopathie angestrebt werden. Hierzu existieren bisher jedoch keine randomisierten Studien.
Äquivalenzdosen: möglichst Niedrigdosiskonzept, je nach Schweregrad und abhängig von der Wirkdauer (Tab. 24.1).
Niedrige Dosen bei Iodverarmung der Schilddrüse, hohe Dosen bei hochgradiger Iodexposition, indirekt gemessen an der Iodurie bzw. dem 99mTcO4-Uptake.
Eigenschaften und Dosierung: Das primär unwirksame Carbimazol Carbimazolgeht in vivo nach Leberpassage in Thiamazol Thiamazol(Wirkzeit 24 h) über. Carbimazol wird für eine äquipotente Wirkung um den Faktor 1,6 höher dosiert. Propylthiouracil Propylthiouracilbei unter Thiamazol oder Carbimazol auftretenden allergischen bzw. toxischen UAW. Propylthiouracil hat eine kürzere Wirkzeit von 12 h, daher 2–3 Tagesdosen. Perchlorat Perchloratwirkt durch Blockade des Natrium-Iodid-Symporters. Nach Iodkontamination ist der Effekt fraglich. Vor Applikation iodhaltiger Medikamente oder Röntgenkontrastmittel ist zur Vermeidung einer iodinduzierten Hyperthyreose (Kap. 24.2.2, „Prävention“) eine Prophylaxe mit Perchlorat möglich (durch eine Kompetition von Iod und Perchlorat). Die unter Äquivalenzdosen genannten Tageshöchstmengen sollten bei Abwägung der Nutzen-Risiko-Bilanz nur bei ausgeprägten Hyperthyreosen und höhergradigen Iodexpositionen überschritten werden.
UAW: Dosisabhängig in den ersten Wochen: in ca. 10 % (bei hohen Dosen bis 30 %) Pruritusdurch ThyreostatikaPruritus, Exanthem(e)durch ThyreostatikaExantheme, Urtikariadurch ThyreostatikaUrtikaria, Erythem(e)durch ThyreostatikaErythem, Arzneimittelfieber, Haarausfall, Gelenk- und Myalgiendurch ThyreostatikaMuskelschmerzen, Geschmacksstörungendurch ThyreostatikaGeschmacksstörungen, Übelkeit, Übelkeitdurch ThyreostatikaErbrechendurch ThyreostatikaErbrechen, Kopfschmerzendurch ThyreostatikaKopfschmerzen. Reversibel nach Umsetzen von Carbimazol oder Thiamazol auf Propylthiouracil. Regelmäßige Überwachung von Differenzialblutbild einschließlich Thrombozyten und Leberenzymen. Patienten sind über die Möglichkeit einer plötzlichen Thrombozytopenie(n)durch ThyreostatikaThrombozytopenie, Agranulozytosedurch ThyreostatikaAgranulozytose, Panzytopeniedurch ThyreostatikaPanzytopenie (Tonsillitisdurch ThyreostatikaTonsillitis, hohes Fieber) aufzuklären.
Begleitmedikation mit Levothyroxin (L-T4)
Bei Langzeitthyreostase kann in seltenen Fällen (ältere Patienten) parallel eine L-T4-Therapie erfolgen (Dosierung von 25–100 µg/d) (Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“), um eine stabil ausgeglichene Stoffwechsellage zu erreichen.
Therapiedauer und Prognose
Basedow-HyperthyreosePrognoseVerlaufskontrollen in zunächst 3-, danach 6- bis 12-wöchentlichem Abstand. Kriterien für eine in 50 % der Fälle nach einjähriger Thyreostase eintretende Remission sind die Normalisierung der bei aktivem Autoimmunprozess verminderten Echogenität und Hypervaskularisation im Sonogramm. Auslassversuch nach ca. 1 Jahr. Niedrige TSH-Konzentration im Serum sowie anhaltend hohe FT3-, FT4- und TRAK-Konzentration > 10 mU/L im Serum sprechen für eine Persistenz, sodass ebenso wie bei einem Rezidiv definitive Therapiemaßnahmen infrage kommen. Ein Auslassversuch nach ca. 6 Monaten bei andauernder thyreostatischer Therapie und TRAK-Konzentration > 10 mU/L ist nicht sinnvoll; hier ist eine definitive Therapie in Erwägung zu ziehen (Kap. 24.2.3, „Chirurgische Therapie“, Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“).
Schwangerschaft, Stillzeit
In der Frühschwangerschaft und Postpartalzeit SchwangerschaftBasedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseSchwangerschaftbesteht eine geringe Gefahr für ein Rezidiv oder einen erstmals auftretenden Morbus Basedow (eine Hyperthyreose als Folge einer hohen hCG-Konzentration im Serum oder durch andere, die Schilddrüse stimulierende Faktoren ist auszuschließen). Keine Iodid-Gabe (Kap. 24.2.1, „Prävention und Prophylaxe“). Initial 100 mg/d Propylthiouracil (im 1. Trimenon), möglichst niedrige Dosis; ab dem 2. Trimenon Thiamazol. In der Stillzeit wieder Umstellung auf Propylthiouracil. StillzeitBasedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseStillzeit

Wichtig

Thyreostatika gehen diaplazentar auf den Fetus über, T3 und T4 permeieren nur in geringen Mengen.

Für den Fetus besteht die Gefahr einer Strumabildung und Hypothyreose mit konsekutiver Entwicklungsverzögerung, die durch L-T4 nicht ausgeglichen werden kann. Deshalb ist eine so niedrig wie mögliche Thyreostatikadosis bei hochnormalen FT3- und FT4-Konzentrationen im Serum anzustreben. Thyreostatika können (sehr selten) eine teratogene Wirkung entfalten (z. B. Omphalozele, Choanalatresie). Die FT3- und FT4-Konzentrationen im Serum der Mutter sollten bei supprimierter TSH-Konzentration im Serum im oberen Normalbereich liegen. Da TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)PlazentapassageTRAK diaplazentar übergehen und dadurch eine fetale oder neonatale Hyper- bzw. Hypothyreose infolge stimulierender bzw. blockierender Antikörper möglich ist, empfiehlt sich die wiederholte TRAK-Bestimmung (22. Schwangerschaftswoche) zur Überwachung des Fetus. Bei großer Struma der Mutter evtl. Strumaresektion im 2. oder 3. Trimenon (Kap. 24.2.2, „Chirurgische Therapie“). 2- bis 3-fach erhöhte TRAK-Werte zeigen ein erhöhtes Risiko an.
Während der Stillphase StillzeitBasedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseStillzeitam ehesten Propylthiouracil verabreichen.
Therapiekontrollen
Basedow-HyperthyreoseTherapiekontrollenHalsumfang, Herzfrequenz, Körpergewicht, Augenveränderungen (Kap. 24.2.5, „Klinik“), FT3- und FT4-Konzentration im oberen, TSH-Konzentration im unteren Referenzbereich. Selten UAW. Differenzialblutbild und Leberenzymaktivitäten initial in 2- bis 3-wöchentlichen, später in 2- bis 3-monatlichen Abständen. Nach 12 Monaten Auslassversuch. Bei Persistenz der Krankheit erfolgt eine ablative Therapie (Kap. 24.2.3, „Chirurgische Therapie“, Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“).

Chirurgische Therapie

Indikationen: KompletteBasedow-HyperthyreoseTherapiechirurgische Thyreoidektomie nach erfolgloser thyreostatischer Therapie, z. B. aufgrund hochgradiger Iodexposition, bei kurzfristig unzureichendem Therapieerfolg, bei Rezidiven nach thyreostatischer Therapie, bei großen Strumen (> 60 ml) und/oder Knoten (Karzinomverdacht), bei lokalen Beschwerden, bei ausgeprägten UAW der Thyreostatika, iodinduzierter, medikamentös nicht beherrschbarer Hyperthyreose, florider, medikamentös schwer beeinflussbarer endokriner Orbitopathie (Kap. 24.2.5) sowie bei Kontraindikation zur Radioiodtherapie.
Medikamentöse Vorbehandlung: Thyreostatika (Kap. 24.2.3, „Thyreostatika“) bei ausgeprägter Hyperthyreose. Zur Vorbereitung hat man früher (sehr selten) eine sog. präoperative „Plummerung“ zur Blockade der Hormonfreisetzung mit 1–5 ml/d einer 10-prozentigen KI-Lösung i. v. oder 2-prozentigen KI-Lösung oral über 8–10 Tage durchgeführt. Dies kommt heutzutage praktisch nicht mehr zur Anwendung.
Chirurgisches Vorgehen und Nachsorge: zur Vermeidung eines Hyperthyreoserezidivs ausgedehnte Schilddrüsenresektion, Basedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseSchilddrüsenresektionSchilddrüsenresektion (komplette Thyreoidektomie; Nachsorge Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“). Bei in maximal 1 % auftretendem permanentem Hypoparathyreoidismus entsprechende Substitution (Kap. 24.3.2.1, „Therapie“ bzw. Kap. 19.12.9, „Sonderfall des postoperativen Hypoparathyreoidismus“). Bei Hyperthyreoserezidiv 131I-Therapie. Gefahr der ThyreoidektomieRekurrenspareseRekurrensparese auch bei Thyreoidektomie bei erfahrenem Chirurgen < 1 %.

Radioiodtherapie

Indikationen: RadioiodtherapieBasedow-HyperthyreoseBasedow-HyperthyreoseRadioiodtherapieRadioiodtherapieIndikationenIn Deutschland wird 131I meist erst als Zweitmaßnahme nach Versagen bzw. Unverträglichkeit einer thyreostatischen Behandlung, bei Kontraindikation zur Schilddrüsenoperation oder nach unzureichender Schilddrüsenresektion bei etwa 35 % der Patienten eingesetzt (gegenüber 85 % in USA). Die 131I-Therapie bietet sich als Primärmaßnahme ohne Berücksichtigung des Patientenalters bei rein diffusen Schilddrüsen (Größe < 40–60 g) an.
Durchführung: Die therapeutisch erforderliche 131I-Menge wird mithilfe eines Radioiod-Zweiphasentests individuell ermittelt und in Deutschland während eines ca. 3-tägigen stationären Aufenthalts in einer nuklearmedizinischen Therapieeinheit verabreicht. Weltweit wird die Behandlung überwiegend ambulant durchgeführt. Die 131I-Therapie kann unter niedrig dosierten Thyreostatika (außer Na-Perchlorat; Kap. 24.2.2, „Prävention“) durchgeführt werden. Zur Verbesserung der 131I-Aufnahme wird empfohlen, Thionamide 3 Tage vor und nach der Gabe abzusetzen. Bei zunehmendem strahlentherapeutischem Effekt ausschleichende Dosierung. Durch Herddosen von 150–200 Gy wird bei 80–90 % aller Patienten bei einmaliger 131I-Applikation nach 3–6 Monaten eine deutliche Abnahme der Schilddrüsengröße und eine Euthyreose erreicht bzw. eine Hypothyreosedurch RadioiodtherapieHypothyreose bewusst in Kauf genommen. Es besteht eine lebenslange Substitutionspflicht mit Levothyroxin (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“).
UAW: Insbesondere Radioiodtherapieunerwünschte Wirkungenbei begleitender endokriner Orbitopathie sollte eine komplette Thyreoidektomie (Kap. 24.2.3, „Chirurgische Therapie“) wegen der durch 131I induzierten Antigenfreisetzung mit der Gefahr einer Zunahme der Augenveränderungen angestrebt werden. Eine 131I-Applikation würde nur unter gleichzeitiger Gabe von Prednisolon (Kap. 24.2.5, „Therapie der immunogenen Orbitopathie“) erfolgen: aber auch in diesem Fall erhöhtes Risiko einer Verschlechterung der Augensymptome. Die 131I-Therapie bedingt kein erhöhtes Karzinomrisiko. Die Strahlenexposition der Keimdrüsen und des Knochenmarks liegt < 0,01–0,03 Gy, das genetische Risiko bei 0,02 %. Es bestehen keine mutagenen Effekte. Bei beiden Geschlechtern sollte in den 6–12 Monate nach 131I-Applikation eine Kontrazeption erfolgen. Regelmäßige Nachsorge, um eine strahlentherapeutisch induzierte, in 80 % der Fälle erst nach mehreren Jahren auftretende Hypothyreose zu erkennen und eine Substitution mit L-T4 (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“) einzuleiten.
Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinderwunsch innerhalb der nächsten 6 Monate, große Strumen mit Beeinträchtigung der Trachea sowie zusätzlich bestehende hypofunktionelle („kalte“) Knoten (Kap. 24.2.1).

Thyreotoxische Krise

DefinitionKrise(n)thyreotoxischeKrise(n)thyreotoxischeLebensbedrohliche Exazerbation einer durch thyreoidale Autonomie oder Morbus Basedow induzierten Hyperthyreose (Letalität bis 30 %, v. a. im Alter). Schilddrüsenautonomiethyreotoxische KriseBasedow-Hyperthyreosethyreotoxische KriseHyperthyreosethyreotoxische Krise
Ätiologie und PathogeneseNicht erkannte bzw. unzureichend behandelte Hyperthyreosen können durch Iodexzess (Kap. 24.2.2, „Ätiologie und Pathogenese“), fieberhafte Infekte, Traumen, Stress, Operationen, schwere Krankheiten in eine Krise übergehen.
Klinik: SymptomeAkuter lebensbedrohlicher Zustand: Tachykardiethyreotoxische KriseTachykardie mit Frequenz > 140/min, Herzrhythmusstörungenthyreotoxische KriseHerzrhythmusstörungen, Übelkeitthyreotoxische KriseÜbelkeit, Erbrechenthyreotoxische KriseErbrechen, Hyperthermiethyreotoxische KriseHyperthermie, Dehydratationthyreotoxische KriseDehydratation, beeinträchtigtes Bewusstsein, Adynamie, profuse Diarrhöthyreotoxische KriseDurchfälle, Unruhe, Agitation, Hyperkinese, thyreotoxische KriseHyperkinese, Verwirrtheitthyreotoxische KriseVerwirrtheit, örtliche und zeitliche Desorientierung, Somnolenzthyreotoxische KriseSomnolenz, Komathyreotoxische KriseKoma.
Diagnostische HinweiseLaborwerte bestätigen die Diagnose, allerdings ohne enge Korrelation zum Schweregrad.

Therapie

Prävention

Krise(n)thyreotoxischePräventionKrise(n)thyreotoxischePräventionVor Anwendung iodhaltiger Röntgenkontrastmittel oder Medikamente TSH-Konzentration im Serum messen, bei supprimierten TSH-Werten weitergehende Diagnostik (Kap. 24.2.2, „Diagnostische Hinweise“, Kap. 24.2.3, „Diagnostische Hinweise“), bei Hyperthyreose medikamentöse Blockade durch Perchlorat (Irenat®), evtl. in Kombination mit Thiamazol (Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“), bei manifester Hyperthyreose Vermeiden iodhaltiger Therapeutika oder Röntgenkontrastmittel, z. B. durch Einsatz alternativer Verfahren wie MRT oder Sonografie.

Pharmakotherapie

Sofortige Intensivüberwachung.Krise(n)thyreotoxischeTherapieKrise(n)thyreotoxischeTherapie
Propranolol 1–5 mg i. v. oder 120–240 mg über Magensonde (Zielwert-Herzfrequenz 80–100/min). Eine neuere Studie weist auf einen Überlebensvorteil beim Einsatz eines kardioselektiven Betablockers gegenüber nicht selektiven Betablockern (Propranolol) hin. Weiterhin: Thiamazol (z. B. 3 × 40–80 mg i. v.), Prednisolon (50 mg i. v. alle 6–8 h) wegen Einschränkung der Nebennierenfunktion, Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr (v.a. bei Fieber, Schwitzen, Diarrhö), O2-Beatmung, Eisbeutelkühlung, Sondenernährung (cave: Hungerazidose bei hohem Kalorienverbrauch), Stabilisierung von Herz und Kreislauf, Thromboembolie- und Antibiotikaprophylaxe, evtl. Plasmapherese zur Elimination zirkulierender T3- und T4-Konzentrationen im Serum.

Notfallthyreoidektomie

Frühzeitige Notfallthyreoidektomie, thyreotoxische KriseEntscheidung innerhalb von 48 h für ausgiebige Schilddrüsenresektion zur Entfernung der gespeicherten Hormone und Verhinderung einer Schilddrüsenhormonneubildung.

Immunogene Orbitopathie/Dermatopathie

DefinitionBei ca. 60 % der Patienten mit Morbus Basedow auftretende extrathyreoidale Manifestation mit lymphozytärer Infiltration des retrobulbären Gewebes der OrbitaOrbitopathie, immunogene, bei 4 % in Form einer infiltrativen Dermatopathie, immunogeneDermatopathie an der Vorderseite der Unterschenkel (prätibiales Myxödem).
Ätiologie und PathogeneseDie Ätiologie ist noch nicht sicher geklärt. Gemeinsame Antigene (möglicherweise TSH-Rezeptor und fraglich IGF-1-Rezeptor) des Schilddrüsen-, Orbita- bzw. Unterhautfettgewebes der Unterschenkelvorderseite regen Fibroblasten zur verstärkten Synthese von Kollagen und Glykosaminoglykanen an. Vermehrte lokale Adipogenese.
Klinik
(1)Immunogene Orbitopathie:
  • Symptomatik: Meist schleichendes doppelseitiges Auftreten (20 %), häufiger unter (40 %) oder nach Behandlung (40 %) eines Morbus Basedow-HyperthyreoseOrbitopathieimmunogeneBasedow: Druckgefühl hinter den Augen, Lidödem(e)immunogene OrbitopathieLidödeme, Karunkelschwellung, Lidretraktion, Kopfschmerzenimmunogene OrbitopathieKopfschmerzen, Photophobieimmunogene OrbitopathiePhotophobie, Fremdkörpergefühl, Augentränen, Protrusio Protrusio bulborum, immunogene Orbitopathiebulborum, Diplopie, immunogene OrbitopathieDiplopie, Störung des venösen Abflusses.

  • Diagnostische Hinweise: Exophthalmometrie, Motilitätsprüfung, Lidspaltenmessung, Nachweis einer Konvergenzschwäche.

  • Ophthalmologische Untersuchung: Augeninnendruck (Blickrichtungstonometrie), Fundoskopie, Motilität, Perimetrie, visuell evozierte Potenziale. Bildgebung ist selten erforderlich, dann bevorzugt Orbitasonografie, evtl. Kernspintomografie mit Bestimmung der T2, Relaxationszeiten zur Abschätzung der Floridität des Autoimmunprozesses in den extraokulären Augenmuskeln (DD: Retrobulbäre Tumoren oder Myositis).

(2)Immunogene Dermatopathie: selten. Leicht erhabene, rötlich livide, hyperpigmentierte und orangenhautähnliche Veränderung an der Vorderseite der Unterschenkel.

Therapie

Therapie der immunogenen Orbitopathie

(1)Allgemeinmaßnahmen: Orbitopathie, immunogeneAllgemeinmaßnahmenOrbitopathie, immunogeneTherapieBeendigung eines Nikotinabusus (Kap. 24.2.3, „Allgemeine Maßnahmen“), keine abwartende Haltung. Beseitigung der Hyperthyreose, aber Vermeidung einer (auch subklinischen) Hypothyreose (Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“). Möglichst keine initiale 131I-Therapie, da es infolge Antigenfreisetzung zu einer Zunahme der Augenveränderungen kommen kann. Frühzeitiges Hinzuziehen eines Augenarztes. Engmaschige Verlaufskontrollen in 2- bis 3-wöchentlichen Abständen.
(2)Symptomatische lokale Behandlung: Orbitopathie, immunogeneLokalbehandlunggetönte Brillen mit Windschutz, v. a. bei Photophobie. Tagsüber Tränenersatzmittel (Methylzellulose-Augentropfen), nachts Augensalben (ggf. Okklusivverband). Hochlagerung des Kopfs. Bei Diplopie vorübergehend Prismenfolien, bei Hornhautulzera Uhrglasverband. Orbitale Lymphdrainage.
(3)Pharmakotherapie: Orbitopathie, immunogeneTherapiemedikamentöse
  • Glukokortikoide: frühzeitige Gabe während des dynamisch aktiven entzündlichen Stadiums vor dem Übergang in ein chronisch fibrotisches Stadium. Patient zuvor aufklären. Ausreichend dosieren, z. B. Prednisolon, 1,5 mg/kg KG/d (z. B. initial 100 mg), wöchentliche Abdosierung um 10 mg mit Ausschleichen über 12 Wochen. Bei hoher Aktivität einschließlich Diplopie bevorzugt Methylprednisolon 1 × 500 mg/Woche i. v. über 6 Wochen, 1 × 250 mg/Woche i. v. über 6 Wochen wegen besserer Wirksamkeit (sog. EUGOGO-Schema der Europäischen Schilddrüsengesellschaft). UAW sind überraschenderweise bei i. v.-Applikation seltener und geringer. Bei Rauchern ist die Wirksamkeit prinzipiell erheblich eingeschränkt. Cave: Selten schwere Leberschädigung bei i. v.-Hochdosis-Kortikoiden möglich, 3 Fälle mit letalem Leberversagen wurden beschrieben (kumulative Kortikoiddosis 24 g). Engmaschige Kontrollen der Leberwerte dringend erforderlich.

  • Keine gesicherten Therapieverfahren sind Somatostatinanaloga (z. B. Octreotid), Immunsuppressiva (Methotrexat, Ciclosporin), Immunglobuline, Plasmapherese und Natriumselenit (bei niedrigem Aktivitätsgrad). Studien mit Rituximab zur B-Zell-Depletion haben ebenfalls keinen eindeutigen Therapieerfolg gezeigt.

(4)Retrobulbärbestrahlung: Im Retrobulbärbestrahlung, immunogene OrbitopathieOrbitopathie, immunogeneRetrobulbärbestrahlungFrühstadium der Krankheit, unterstützt durch Glukokortikoide (s. o.), über seitlich von den Schläfen applizierte Felder protrahiert in Einzeldosen von 2 × 1 Gy/Woche über 10 Wochen bis zu einer Gesamtherddosis von 20 Gy je Orbita zur Reduktion der Entzündung und Antigenwirkung in den extraokulären Augenmuskeln, insbesondere bei Motilitätsstörungen. Herddosen von 10–12 Gy sind gleich wirksam und zu bevorzugen.
(5)Thyreoidektomie: Thyreoidektomieimmunogene OrbitopathieOrbitopathie, immunogeneThyreoidektomieFrühzeitig bei schwer beeinflussbarem Verlauf, anschließend evtl. Elimination der restlichen Thyreozyten durch 131I (Kap. 24.2.3, „Chirurgische Therapie“, Kap. 24.2.3, „Radioiodtherapie“). Aktuelle Studien weisen bei Anwendung einer additiven Radioiodtherapie auf einen möglicherweise besseren klinischen Verlauf hin.
(6)Orbitadekompression: Orbitopathie, immunogeneOrbitadekompressionOrbitadekompression, immunogene OrbitopathieBei fehlendem Ansprechen der konservativen Therapie, bei Abnahme des Visus durch Kompression des N. opticus oder bei ausgeprägter Protrusio bulborum mit Hornhautläsion oder bei persistierender Diplopie. Verfahren: endonasale Entfernung der unteren medialen (oder lateralen) Orbitawand, der Siebbeinzellen, ggf. nach Eröffnung des Orbitabodens, ggf. Lidkorrektur.
(7)Verlauf und Prognose: DerOrbitopathie, immunogenePrognose kaum vorhersehbare Verlauf (schlechte Prognose bei hohen TRAK-Werten) erschwert eine Aussage über die Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahmen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Hausärzten, Endokrinologen, Nuklearmedizinern, Augenärzten, Chirurgen, HNO-Ärzten, Strahlentherapeuten ist Voraussetzung für den Erfolg des meist polypragmatischen Vorgehens.

Therapie der immunogenen Dermatopathie

Dermatopathie, immunogeneTherapieKortikosteroidhaltige Salben über Nacht (Okklusivverband), in hartnäckigen Fällen lokale Infiltration von Kortikosteroiden.

Thyreoiditiden

DefinitionHeterogeneThyreoiditis Krankheitsgruppe, bei der die entzündliche Infiltration eine bakterielle, virale, lymphozytäre bzw. granulomatöse Genese hat.
Akute Thyreoiditis
SelteneThyreoiditisakute hämatogene bakterielle Infektion. Erhebliche Lokalbeschwerden, beschleunigte BSG, Leukozytose. Initial passagere Hyperthyreosepassagere, ThyreoiditisHyperthyreose infolge Entleerung der Hormonspeicher, später Abszedierung mit Fieber. FieberThyreoiditis, akute

Therapie

AntiphlogistikaThyreoiditisakuteTherapie, Antibiotika (z. B. Chinolone), meist Ausheilung, selten chirurgische Sanierung.
Subakute Thyreoiditis
KlinikAuch als subakute ThyreoiditisThyreoiditissubakute (de Quervain) de Quervain bezeichnet. Vor allem bei Frauen im mittleren Lebensalter. Nach Virusinfektion der oberen Luftwege ausgeprägte Schmerzen mit Ausstrahlung zu den Kieferwinkeln, allgemeines Krankheitsgefühl, Glieder- und MyalgienThyreoiditis, subakuteGliederschmerzenThyreoiditis, subakuteMuskelschmerzen, subfebrile Temperaturen. Initial passagere HyperthyreoseThyreoiditis, subakuteHyperthyreose (Unruhe, Schwitzen, Herzklopfen), „Sturzsenkung“SturzsenkungThyreoiditis, subakute, fehlende Leukozytose, erhöhte FT3- und FT4-Konzentrationen im Serum. Sonografisch Herde verminderter Echogenität, szintigrafisch fehlende 99mTcO4-Aufnahme. Zytologie: Epitheloidzellen, Riesenzellen.

Therapie

KeineThyreoiditissubakute (de Quervain)Therapie kausale Behandlung bekannt. Bei Hyperthyreose nur Propranolol (Kap. 24.2.3, „Pharmakotherapie“), da die vermehrte Hormonfreisetzung durch Thyreostatika nicht beeinflusst wird. Antiphlogistika (1–2 g Acetylsalicylsäure, 50–150 mg Diclofenac bzw. Indometacin). Bei fehlendem Ansprechen Einsatz von ca. 30 (–60) mg/d Prednisolon, nach Beschwerdefreiheit ausschleichende Dosierung. Eine in Spätphasen auftretende Hypothyreose kann vorübergehend mit L-T4 (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“) bis zur Restitutio ad integrum substituiert werden. Tendenz zur Spontanheilung mit insgesamt guter Prognose. Bei wiederholten Rezidiven chirurgische Sanierung (Kap. 24.2.1, „Chirurgische Therapie“).
Immunthyreoiditis
KlinikBesondersImmunthyreoiditis bei Frauen, evtl. gemeinsam mit anderen Autiommunkrankheiten, z. B. Morbus Addison, Diabetes mellitus, perniziöse Anämie, glutensensitive Enteropathie (Sprue), Vitiligo. Einschleichender schmerzloser Beginn, sonografisch verminderte Echogenität und Hypervaskularisation, erhöhte TPO-AK (90 %TPO-AntikörperImmunthyreoiditis), selten TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)ImmunthyreoiditisTRAK. Selten hyperthyreote Phase („Hashitoxikose“Hashitoxikose), meist zunächst normale, mit zunehmender Atrophie mäßig erhöhte TSH-Konzentration im Serum. An der Hypothyreose wird die chronische Thyreoiditis oft erst erkannt (Kap. 24.2.7). Niedriger 99mTcO4-Uptake. Bei Antikörpernachweis und laborchemischen Auffälligkeiten wird diese auch als silent ThyreoiditisThyreoiditissilentSilent Thyreoiditis bezeichnet. Zytologie: lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrate.
Die klassische Hashimoto-Hashimoto-ThyreoiditisThyreoiditis mit Struma ist in Deutschland relativ selten. Die atrophische Form mit Hypothyreose überwiegt. HypothyreoseImmunthyreoiditis

Therapie

ImmunthyreoiditisTherapieBei Euthyreose abwartende Haltung, bei subklinischer und manifester Hypothyreose, insbesondere bei Schwangeren bedarfsgerechte Substitution mit L-T4 (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“). TSH, FT3 und FT4 im Serum sollten im Bereich der Norm liegen. Eine L-T4-Überdosierung sollte insbesondere bei älteren Patienten vermieden werden. Eine Kortikosteroidtherapie kann den Autoimmunprozess nicht aufhalten. TPO-AK haben keinen gesicherten Stellenwert bei der Verlaufsuntersuchung. Iod in höherer Dosierung (> 100 µg/d) kann bei prädisponierten Personen den Immunprozess verstärken. Eine Iodidgabe sollte vermieden werden, Iodsalz ist unbedenklich.
Postpartale Thyreoiditis
Bei ca. 4 % aller StillendenThyreoiditispostpartale selbstlimitierende zytotoxische Autoimmunreaktion mit oft erhöhten TPO-AK im Serum und zunächst vermehrter Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen bzw. anschließend vorübergehender HypothyreoseThyreoiditis, postpartaleHypothyreose, meist symptomlos. Heilt meist innerhalb von 3–12 Monaten folgenlos aus (erhöhte Rezidivrate bei TPO-AK-Persistenz und erneuter Schwangerschaft). TPO-Antikörperpostpartale Thyreoiditis

Therapie

WährendThyreoiditispostpartaleTherapie der hyperthyreoten Phase bei Bedarf symptomatisch Propranolol. Iodexpositionen meiden. In etwa 5 % Entwicklung einer substitutionsbedürftigen Hypothyreose (Kap. 24.2.7).
Strahlenthyreoiditis
Gelegentlich nach hoch dosierter 131I-Applikation oder externer Bestrahlung der vorderen Halsregion.ThyreoiditisStrahlenthyreoiditisStrahlenthyreoiditis

Therapie

StrahlenthyreoiditisTherapieVorübergehend Antiphlogistika (z. B. Diclofenac, selten Prednisolon), meist keine Langzeitschäden.
Arzneimittelinduzierte Thyreoiditis
SchmerzloseThyreoiditisarzneimittelinduzierte lymphozytäre Infiltration mit progredienter Zerstörung der Schilddrüsenfollikel als Folge zytotoxischer Immunreaktionen durch Therapie mit Interferon Thyreoiditisdurch α-Interferonα oder iodhaltigem ThyreoiditisamiodaroninduzierteAmiodaron. Dadurch Erhöhung der TPO- und Thyreoglobulin-Antikörper. Die amiodaroninduzierte Thyreoiditis ist charakterisiert durch eine normal große Schilddrüse, fehlenden 99mTcO4-Uptake, ggf. Echoarmut, verminderte (selten verstärkte) Vaskularisation, Funktion: häufig länger andauernde Hyperthyreose; Hypothyreose seltener.

Therapie

Meist SpontanheilungThyreoiditisarzneimittelinduzierteTherapie nach Absetzen auslösender Arzneimittel. Bei Bedarf vorübergehende Substitution mit L-T4 (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“). Bei Hyperthyreose Glukokortikoide (z. B. 30 mg/d Prednisolon) sowie Thyreostatika. Die Therapie der amiodaroninduzierten ThyreoiditisThyreoiditisamiodaroninduzierteTherapie gehört in die Hand des Spezialisten. Häufig ist eine längerfristige, höher dosierte thyreostatische Medikation notwendig. Außerdem aufgrund des Iodexzesses (Speicherung von Amiodaron im Fettgewebe) Blockade der Iodaufnahme mit Perchlorat notwendig (häufig über einige Wochen).
Thyreoiditis Riedel
Extrem seltene, invasiv sklerosierende Entzündung (DD: Malignom).ThyreoiditisRiedel

Therapie

Palliative Entlastungsoperation, anschließend L-T4-Substitution (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“).ThyreoiditisRiedelTherapie
Spezifische Thyreoiditiden
Bei Tuberkulose, Sarkoidose, Mykobakterien, Pneumocystis jiroveci, Zytomegalie, HIV.TuberkuloseThyreoiditisSarkoidoseThyreoiditisHIV-InfektionThyreoiditis

Therapie

Therapie der Grundkrankheit, ggf. L-T4-Substitution (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“).

Hypothyreose

DefinitionSchilddrüsenhormondefizitHypothyreose in den Zielorganen.
Ätiologie und Pathogenese
(1)Primäre kongenitale Hypothyreosen (1/4.000 Lebendgeburten)Hypothyreoseprimäre kongenitale infolge von Iodverwertungsstörungen, TSH-Rezeptormutationen, wachstumsinhibierenden Autoantikörpern, Schilddrüsenhormonresistenz und v. a. durch eine Störung der Schilddrüsenanlage (Zungengrundstruma, Ektopie, Aplasie, Hypoplasie) sowie durch Thyreostatika während der Schwangerschaft (Kap. 24.2.3, „Thyreostatika“).
(2)Primär erworbene thyreogene Hypothyreosen Hypothyreosethyreogene, primär erworbeneinfolge extremen Iodmangels (nicht mehr in Europa), Zerstörung und/oder Verlust von Schilddrüsengewebe durch entzündliche Prozesse (Kap. 24.2.6.3), iatrogen durch Induktion von Zytokinen (nach Interferon-α-Therapie, Kap. 24.2.6.6), Knochenmark- und Stammzelltransplantation, Hochdosis-Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung, iodhaltige Medikamente (Amiodaron), Überdosierung von Thyreostatika, strumigene Substanzen (Lithium), nach Strumaresektion, Thyreoidektomie, 131I-Behandlung oder externer Strahlentherapie sowie Schädigung und Funktionsstörung durch Amyloidose, Sarkoidose, fibrös invasive Thyreoiditis Riedel (Kap. 24.2.6.7), Infiltration extrathyreoidaler Tumoren und Metastasen (Kap. 24.2.9), enterale Hormonverluste.
(3)Sekundäre (hypophysäre) Hypothyreosen HypothyreosesekundäreHypothyreosehypophysäredurch seltene Funktionseinschränkung des HVL (z. B. durch Tumoren) mit erniedrigter oder aufgehobener TSH-Sekretion, gelegentlich mit sekundärer NNR-Insuffizienz.
(4)Tertiäre Hypothyreosen bedingt durch fehlende Bildung oder fehlenden Transport von TRH (sehr selten).Hypothyreosetertiäre
(5)Periphere Resistenz Hypothyreoseperiphere Hormonresistenzgegenüber Schilddrüsenhormonen infolge einer Mutation im T3-Rezeptor-β-Gen mit Strumawachstum, kompensatorischer Erhöhung von TSH, FT3 sowie FT4 im Serum mit unzureichender Versorgung der Zielorgane.
KlinikBei einer Prävalenz von etwa 10 % subklinischen und 3 % manifesten Hypothyreosen sollte öfter an eine Schilddrüsenunterfunktion gedacht werden. Frauen erkranken häufiger als Männer. Bei manifester Hypothyreose Symptomvielfalt: Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Schwäche, Frieren, Gewichtszunahme, Obstipation, ObstipationHypothyreoseHaarausfallHypothyreoseHaarausfall, MyopathieHypothyreoseBradykardieHypothyreoseBradykardie, Myopathie, HyporeflexieHypothyreoseHyporeflexie, Hörminderung, raue Stimme, Abnahme der Libido, trockene, schuppende, blasse, oft teigige Haut, brüchige Fingernägel, sprödes Haar.
(1)Passagere Hypothyreosen Hypothyreosepassageredurch Thyreostatika (Kap. 24.2.3, „Thyreostatika“) oder Medikamente mit thyreostatischem Nebeneffekt (z. B. Lithium), durch Iodexzess, z. B. iodhaltige Röntgenkontrastmittel, Amiodaron (Kap. 24.2.2) und durch Schilddrüsenentzündungen (Kap. 24.2.6).
(2)Permanente Hypothyreosen: aufgrund schleichenden Krankheitsbeginns oft späte Diagnose.Hypothyreosepermanente
Diagnostische HinweiseSonografisch verminderte Echogenität, meist kleine oder atrophische, seltener hypertrophe Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, DD: Morbus Basedow). TSH erhöht, FT4 normal (subklinische Hypothyreose) oder erniedrigt (manifeste Hypothyreose), FT3 meist normal, selten erniedrigt. In 90 % erhöhte TPO-AK, in 70 % erhöhte TAK, negative TRAK.
DifferenzialdiagnoseIm Zweifelsfall Szintigrafie zur Differenzierung gegenüber Morbus Basedow (hoher 99mTcO4-Uptake).

Therapie

Pharmakotherapie

Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“.HypothyreoseTherapie
(1)Subklinische Hypothyreose: Hypothyreosesubklinische, TherapieBei oft über Jahre unverändertem Zustand L-T4-Substitution, v. a. bei Struma, Thyreoiditis, nach Operation oder Strahlenbehandlung der Schilddrüse sowie bei Zuständen, die eine optimale L-T4-Versorgung erfordern, z. B. Kinderwunsch, Gravidität (30–50 % höherer Bedarf in der Gravidität und unter Hormonersatztherapie in der Postmenopause), Stillphase, Hyperprolaktinämie. Probatorisch bei Störungen von Zyklus, Fertilität bzw. bei erhöhtem LDL-Cholesterin.
(2)Passagere Hypothyreosen: BeiHypothyreosepassagereTherapie Therapie mit Thyreostatika, Lithium, Amiodaron, bei Iodexzess, nach Schilddrüsenoperation, niedrig dosierter 131I-Behandlung auftretenden vorübergehenden hypothyreoten Phasen bedarfsgerechte Substitution (s. u.). Nach Auslassversuch Entscheidung, ob Dauertherapie erforderlich ist.
(3)Manifeste Hypothyreose: Hypothyreosemanifeste, Therapiebevorzugt Substitution mit L-T4 wegen der gegenüber L-T3 längeren biologischen HWZ (7 Tage) und der durch Monodeiodierung bedarfsgerechten extrathyreoidalen kontinuierlichen Konversion zu stoffwechselaktivem T3. Nüchterneinnahme 30 min vor dem Frühstück zur Gewährleistung einer optimalen Resorption von 80 %.
  • Bei Erwachsenen: zeitlebens im Mittel 1,5 µg L-T4/kg KG/d.

  • Bei Stillenden, Schwangeren und bei Östrogensubstitution bis zu 40 % höherer Bedarf.

Einschleichende Dosierung, beginnend mit 25 µg L-T4/d, nach 4 Wochen (bei > 60 Jahre alten Patienten nach 6 Wochen) Steigerung um je 25 µg auf eine Erhaltungsdosis von im Mittel 100 (selten bis 200) µg L-T4/d, v. a., um eine Angina pectoris bei koronarkranken Patienten zu vermeiden, bei denen der L-T4-Bedarf durch verminderte Clearance bis zu 30 % abnimmt.
(4)Sekundäre Hypothyreose: Vor L-T4-Substitution Ausgleich einer sekundären NNR-Insuffizienz bzw. gonadotroper Partialfunktionen des HVL (Kap. 24.1.1, Kap. 24.4.1).HypothyreosesekundäreTherapie
(5)Periphere Hormonresistenz: Hypothyreoseperiphere HormonresistenzTherapieTrotz laborchemisch peripherer Euthyreose hoher L-T4- und L-T3-Bedarf zur Suppression des TSH und Verhinderung eines Strumawachstums. Weitere Therapieoptionen: 3,5,3-Triiodothyreoessigsäure (TRIAC).

Verlaufskontrollen

InitialHypothyreoseTherapieVerlaufskontrollen TSH, FT4 und FT3 im Serum in 4- bis 6-wöchentlichen Abständen, Blutentnahme 24 h nach letzter Einnahme von L-T4 zur individuellen Dosisermittlung, später in 6- bis 12-monatlichen Abständen. Eine subklinische Hypothyreose muss evtl. toleriert werden. Bei sekundärer Hypothyreose zusätzlich Beachtung weiterer HVL-Ausfallserscheinungen (Kap. 24.1.1, Kap. 24.4.1). Die Überwachung der Adhärenz ist für die erfolgreiche Dauertherapie entscheidend.
UAW: koronare Komplikationen, erhöhter Insulinbedarf.

Hypothyreotes Koma

DefinitionSeltenerKomahypothyreotes lebensbedrohlicher hypothyreoter Zustand (50 % Letalität).HypothyreoseKoma
Ätiologie und PathogeneseBei Hypothyreose können eine Unterbrechung der L-T4-Substitution, Kälteexpositionen, Begleitkrankheiten (Infektionen), sedierend wirkende Pharmaka oder chirurgische Eingriffe durch zerebrale Insuffizienz infolge zunehmender Depression des Atemzentrums und der arteriellen zerebralen Zirkulation ein Koma verursachen.
KlinikHypothermie (< 32–35 °C), Bradykardie (< 50/min), „Myxödemherz“ mit Insuffizienz, Perikarderguss, Pleuraergüsse. PleuraergussKoma, hypothyreotesPerikardergussKoma, hypothyreotesMyxödemherz, Koma, hypothyreotesHypothermieKoma, hypothyreotesHerzinsuffizienzKoma, hypothyreotesBradykardieKoma, hypothyreotes

Therapie

IntensivmedizinischeKomahypothyreotesTherapie Überwachung, assistierte Beatmung wegen HypoxieKomahypothyreotesHypoxie, wegen des Hypometabolismus initial 500 µg/d L-T4 i. v., bis zu 10 Tage 100 µg/d i. v. (Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“). Bei vorbestehender oder gleichzeitiger NNR-Insuffizienz 100 mg Prednisolon i. v. oder 100 mg Hydrocortison per Infusion vor L- T4 Gabe, Dosisreduktion im Verlauf. Bei Hyponatriämie i. v. Applikation einer hypertonen NaCl-HyponatriämieKoma, hypothyreotesLösung, bei Hypotonie Katecholamine, bei HypoglykämieKomahypothyreotesHypoglykämie Glukosesubstitution, bei HypovolämieKoma, hypothyreotesHypovolämie Plasmaexpander, bei BradykardieKoma, hypothyreotesBradykardie temporäre Schrittmachertherapie, bei Herzinsuffizienz Digoxin. Bei Unterkühlung langsames Erwärmen. Infektprophylaxe und parenterale Ernährung. Nach Stabilisierung der Situation Reduktion der L-T4-Substitution (Kap. 24.2.7, „Pharmakotherapie“).

Schilddrüsenkarzinome

DefinitionDifferenzierte Karzinome Schilddrüsenkarzinom(e)Schilddrüsenkarzinom(e)differenzierteder Thyreozyten kommen vor als papilläre Tumoren (ca. 80 %) mit überwiegend lymphogener Ausbreitung, follikuläre Tumoren (ca. 15 %) mit überwiegend hämatogener Ausbreitung, selten als onkozytäre Tumoren. Medulläre Karzinome der C-Zellen (5–10 %) metastasieren lymphogen und hämatogen. Wenig differenzierte und undifferenzierte (spindel-, polymorph-, kleinzellige und anaplastische) Tumoren sowie Metastasen extrathyreoidaler Tumoren sind selten (ca. 2 %). Schilddrüsentumoren, undifferenzierte
Ätiologie und PathogeneseIonisierende Strahlen (außer 131I) im Halsbereich bei Kindern haben mit langer Latenz einen karzinogenen Effekt. Möglicherweise begünstigt alimentärer Iodmangel die Entwicklung follikulärer Schilddrüsenkarzinome, Schilddrüsenkarzinom(e)follikuläreda nach einer Prophylaxe mit Iod die weniger bösartigen papillären Karzinome überwiegen. Das C-Zellkarzinom C-Zellkarzinomentsteht durch Mutationen im RET-Protoonkogen (Chromosom 10), das einen in den C-Zellen der Schilddrüse, aber auch in den Nebennierenmarkzellen und PTH bildenden Zellen exprimierten Rezeptor mit Tyrosinkinaseaktivität kodiert. In 75 % sporadisch auftretende Mutationen mit multifokalem Befall, in 25 % autosomal-dominant vererbte familiäre Form mit Befall beider Schilddrüsenanteile, sog. multiple endokrine Neoplasie(n)multiple endokrine (MEN)Neoplasie Typ IIa (medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom und primärer Hyperparathyreoidismus) bzw. Typ IIb (medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom, Schleimhautneurinome).
KlinikPro Jahr erkranken in Deutschland ca. 7.000 Personen neu an einem Schilddrüsenkarzinom. Mortalität: 0,5 Sterbefälle pro 100.000 Einwohner. Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen. Derbe Knoten bei Erwachsenen mit Wachstumstendenz, v. a. plötzlich auftretende Knoten bei älteren Patienten, sowie auffällige zervikale Lymphknoten weisen auf maligne Prozesse hin.
Diagnostische HinweiseMeist peripher euthyreote Stoffwechsellage, familiäre Disposition, Risikofaktoren (externe Bestrahlung der vorderen Halsregion). Das häufige Vorkommen von hypofunktionellen Knoten in lange unverändert bestehenden (multi-)nodösen Strumen erschwert die Diagnose.
SonografieLokalisiert verminderte Echogenität mit Hypervaskularisation, teilweise auch mit Mikroverkalkungen und unregelmäßigem Randsaum.
SchilddrüsenszintigrafieFunktionsgeminderte oder funktionslose Areale.
ZytologieMalignitätsverdächtige Thyreozyten.
LaborNur bei dem relativ seltenen medullären Schilddrüsenkarzinom erhöhte CEA- und Kalzitoninkonzentration im Serum.CEAmedulläres Schilddrüsenkarzinom Kalzitonin, Serum, medulläres Schilddrüsenkarzinom

Therapie

Behandlungskonzept Schilddrüsenkarzinom(e)Therapieabhängig von Tumorart und -stadium. Interdisziplinäre Zusammenarbeit von Chirurgen, Nuklearmedizinern, Strahlentherapeuten und Internisten/Onkologen.

Differenzierte Karzinome

(1)Totale Thyreoidektomie, Schilddrüsenkarzinom(e)differenzierteTherapieThyreoidektomieSchilddrüsenkarzinomSchilddrüsenkarzinom(e)Thyreoidektomieeinschließlich systematischer zervikaler Lymphknotendissektion als Primärmaßnahme. Bei papillärem Mikrokarzinom (< 1 cm) ohne invasives Wachstum reicht bei Tumorstadium pT1a N0 M0 mit guter Prognose die Hemithyreoidektomie des befallenen Schilddrüsenlappens.
(2)Radioiodtherapie: Die Notwendigkeit einer Radioiodtherapie Schilddrüsenkarzinom(e)RadioiodtherapieRadioiodtherapieSchilddrüsenkarzinomwird in neuen Empfehlungen (u.a. der American Thyroid Association 2016) diskutiert und hängt u.a. vom Tumorstadium und der Aggressivität des Tumors ab. Dementsprechend werden die Tumoren in Niedrig-, Intermediär- und Hochrisiko-Tumoren eingeteilt. Bei Niedrigrisiko-Tumoren (z. B. papilläre Karzinome ohne aggressive Histologie oder auch ≤ 5 Mikrometastasen [< 0,2 cm] u a.) besteht keine Indikation für eine Radioiodtherapie. Bei Intermediärrisiko oder auch bei Niedrigrisiko-Patienten mit größeren Tumoren (z. B. T3) oder > 5 Lymphknotenmetastasen (bzw. > 0,2 cm) sollte eine Radioiodtherapie in Erwägung gezogen werden. Patienten mit Hochrisiko-Tumoren müssen Radioiod-therapiert werden (weitere Details der insgesamt komplexen Empfehlungen: siehe Guidelines der American Thyroid Association). Eine deutsche S3-Leitlinie für die Behandlung von Schilddrüsenkarzinomen ist derzeit in Bearbeitung.
Voraussetzung: erhöhte TSH-Konzentration im Serum, sodass postoperativ eine L-T4-Substitution erst nach 131I-Therapie begonnen werden darf. Bei nachfolgenden Behandlungen mit 131I L-T4 mindestens 5 Wochen vorher absetzen und bis 14 Tage vor 131I-Gabe durch das biologisch kurzlebige L-T3 (z. B. 3 × 20 µg/d) ersetzen (Kap. 24.2.1, „Pharmakotherapie“). Alternativ hierzu kommt heutzutage häufig rekombinantes TSH zum Einsatz (2-malige intramuskuläre Injektion in 2 aufeinanderfolgenden Tagen vor der Radioiodtherapie). Iodhaltige Medikamente und Röntgenkontrastmittel sind kontraindiziert. Perkutane Bestrahlungen sind nur selten angezeigt. Neue Multikinaseinhibitoren (Sorafenib, Lenvatinib) werden bei metastasierter und progredienter Erkrankung eingesetzt und zeigen ein deutlich verlängertes progressionsfreies Überleben (insbesondere für Lenvatinib).
(3)Nachsorge: In 6- bis 12-monatlichenSchilddrüsenkarzinom(e)differenzierteNachsorge Abständen Sonografie, Tumormarker, hoch sensitives Thyreoglobulin sowie FT3, FT4, TSH i. S. zur Überprüfung der optimalen TSH-suppressiven Substitution der Athyreose (Kap. 24.2.9, „Medikamentöse Therapie nach Thyreoidektomie“). Radioiodtest und ggf. erneute Therapie bei speichernden Metastasen unter endogener (durch Hormonentzug) oder exogener (hTSH Thyrogen® 2 Tage 0,9 mg) TSH-Stimulation.
(4)Prognose: GünstigeSchilddrüsenkarzinom(e)differenziertePrognose 10-Jahres-Überlebensraten bei differenzierten Karzinomen (> 98% im Stadium I–III).

Medulläre Karzinome

Bei Schilddrüsenkarzinom(e)medulläre, Therapiesporadischen, meist multifokalen C-C-ZellkarzinomTherapieZellkarzinomen ThyreoidektomieSchilddrüsenkarzinommedulläresThyreoidektomie und radikale zervikale Lymphknotendissektion. Bei postoperativ erhöhtem Kalzitonin im Serum Suche nach lokoregionären bzw. Fernmetastasen, die möglichst chirurgisch entfernt werden sollten. Keine Radioiodtherapie. Perkutane Bestrahlung bzw. Chemotherapie nicht sinnvoll. Bei sporadischen C-Zellkarzinomen ist die Prognose mit 10-Jahres-Überlebensraten von 50–60 % relativ günstig. Bei Blutsverwandten von Betroffenen mit sporadischem medullärem Schilddrüsenkarzinom empfiehlt sich eine einmalige Suche nach Mutationen im RET-Protoonkogen in dafür spezialisierten Zentren. Bei im Familienscreening identifizierten Genträgern ist zur „Heilung“ eine prophylaktische kurative Thyreoidektomie bereits vor dem 6. Lebensjahr bei MEN IIa bzw. vor dem 1. Lebensjahr bei MEN IIb nahezulegen. Für das metastasierte, progrediente medulläre Schilddrüsenkarzinom stehen zwei zugelassene Multikinaseinhibitoren (Vandetanib und Cabozantenib) zur Verfügung.

Undifferenzierte/anaplastische Karzinome

Schilddrüsenkarzinom(e)undifferenzierte, TherapieSchilddrüsenkarzinom(e)anaplastische, TherapieAnaplastische Karzinome sind mit einer Inzidenz von 2 % selten. Mehr als zwei Drittel der Patienten kommen in einem nicht mehr resektablen Zustand zur Operation. Eine Tumorreduktion zur Freihaltung der Atemwege und eine palliative perkutane Bestrahlung sind abhängig vom Zustand des Patienten zu erwägen. Zytostatika (Paclitaxel, Doxorubicin, Adriamycin, Epirubicin) können bei rasch progredienten Verläufen versucht werden. Therapie mit Sorafenib ist in Erprobung. Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Diagnose beträgt häufig < 1 Jahr.

Medikamentöse Therapie nach Thyreoidektomie

Nach ThyreoidektomieTherapie, postoperativeSchilddrüsenkarzinom(e)Therapienach ThyreoidektomieThyreoidektomie L-T4 zur Substitution der Athyreose in einer Dosis von 2,0–2,5 µg/kg KG/d mit Suppression der TSH-Konzentration auf < 0,1 mU/L im Serum. Bei medullären Schilddrüsenkarzinomen reicht eine L-T4-Substitution mit 100–150 µg L-T4/d ohne TSH-Suppression aus.

Nachsorge

Schilddrüsenkarzinom(e)NachsorgeIn entsprechenden Zentren zunächst in kurzen, später einjährlichen Abständen: körperliche Untersuchung, Sonografie der vorderen Halsregion, Überprüfung der L-T4-Substitution durch TSH, FT4, FT3 im Serum (zum Beleg einer ausreichenden Substitution bzw. zum Ausschluss einer Hyperthyreosis factitia). Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen Tumormarker Thyreoglobulin im Serum. Bei Anstieg Röntgen der Thoraxorgane, 131I-Ganzkörperszintigrafie, evtl. Skelettszintigrafie, Computer- oder Kernspintomografie sowie spezielle nuklearmedizinische Szintigrafiemethoden (z. B. PET). Bei medullärem Schilddrüsenkarzinom Tumormarker CEA und Calcitonin, ggf. nach Kalziumstimulation. Pentagastrin zur Stimulation ist aktuell nicht mehr erhältlich; der entsprechender Test wird aktuell somit nicht mehr durchgeführt.

Krankheiten der Nebenschilddrüse

Hyperparathyreoidismus

KennzeichenNebenschilddrüsenerkrankungenHyperparathyreoidismus dieses Krankheitsbilds ist eine pathologisch gesteigerte Sekretion von Parathormon. In Abhängigkeit von der Ursache können folgende Formen unterschieden werden:
(1)Primärer Hyperparathyreoidismus, Hyperparathyreoidismusprimärerverursacht durch autonome PTH-Mehrsekretion (Adenom, selten Karzinom, nicht der Regulation unterworfene Hyperplasie).
(2)Sekundärer Hyperparathyreoidismus, Hyperparathyreoidismussekundärerausgelöst durch Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels mit erniedrigten Serumkalziumspiegeln und konsekutiv vermehrter PTH-Freisetzung (sekundär renaler bzw. sekundär intestinaler HPT). Hierbei kann die PTH-Überproduktion sekundär autonom werden mit Entwicklung eines
(3)tertiären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismustertiärer(Kap. 24.3.1.4).
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)
Ätiologie und PathogeneseZugrundeHyperparathyreoidismusprimärer liegt eine pathologisch gesteigerte PTH-Sekretion.
Ursachen:
(1)einzelne (83 %) oder multiple Adenome (4,3 %) der Epithelkörperchen,
(2)Hyperplasie aller vier Nebenschilddrüsen im Rahmen einer MEN-Erkrankung (10 %; häufig MEN 1 Erkrankung),
(3)Epithelkörperchenkarzinome (0,5 %).
Die Adenome können bis zu 10 % dystop bzw. ektop liegen (z. B. parakardial). Bei Diagnosestellung eines Hyperparathyreoidismus sollte eine mögliche Neoplasie(n)multiple endokrine (MEN)MEN Typ I und II (in 85 % Nebenschilddrüsenhyperplasie oder -adenom) in Erwägung gezogen werden, deren entsprechender Drüsenbefall (z. B. Hypophyse, neuroendokrine Zellen des Gastrointestinaltrakts, C-Zellen der Schilddrüse und seltener der Nebennieren) auch noch mit einer Latenz von Jahren auftreten kann.
Klinik: Leitsymptome und -befunde
(1)Allgemeine Symptome: Müdigkeit, allgemeine Schwäche, PolydipsieHyperparathyreoidismusPolydipsie, gastrointestinale Symptome wie AnorexieHyperparathyreoidismusAnorexie, Übelkeit, ÜbelkeitHyperparathyreoidismusErbrechenHyperparathyreoidismusErbrechen, Obstipation. ObstipationHyperparathyreoidismus
(2)Renale Symptome: rezidivierende Nephrolithiasis (70 %)NephrolithiasisHyperparathyreoidismus, NephrokalzinoseHyperparathyreoidismusNephrokalzinose, herabgesetzte Konzentrationsfähigkeit bis Hypo-/Isosthenurie,Isosthenurie, HyperparathyreoidismusHyposthenurie, Hyperparathyreoidismus PolyurieHyperparathyreoidismusPolyurie, Azotämie.AzotämieHyperparathyreoidismus
(3)Ossäre Symptome (10–20 %): „rheumatische Beschwerden“ bis zu starken KnochenschmerzenHyperparathyreoidismusKnochenschmerzen, radiologisch nachweisbare Knochenveränderungen wie subperiostale Resorptionsherde (insbesondere an den Händen) und Zystenbildung (seltenes Vollbild: Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata von Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata von RecklinghausenRecklinghausen).
(4)Neuropsychiatrische Symptome: Antriebsstörung, depressive Depression(en)HyperparathyreoidismusVerstimmung, mürrische Reizbarkeit (besonders bei älteren Patienten), Hypo- bis HyporeflexieHyperparathyreoidismusAreflexieHyperparathyreoidismusAreflexie.
Diagnostische HinweisePTH-Erhöhung (Messung intaktes PTH) und Nachweis der HyperkalzämieHyperparathyreoidismusHyperkalzämie, Hypophosphatämie, HyperparathyreoidismusHypophosphatämie, HyperkalzurieHyperparathyreoidismusHyperkalzurie und Hyperphosphaturie, HyperparathyreoidismusHyperphosphaturie unter kalzium- und phosphatbilanzierter Kost, Chlorid-Phosphat-Quotient im Serum > 40. Alkalische Phosphatase (AP), knochenspezifische AP, CICP, ICTP bei Knochenbeteiligung erhöht. Harnpflichtige Substanzen im Blut in Abhängigkeit vom Serumkalziumspiegel erhöht. Röntgenuntersuchung des Skelettsystems (Hände, Schädel, Akromioklavikulargelenk), Nierenparenchymverkalkungen und Konkremente, evtl. Weichteilverkalkungen. Essenziell für die Diagnose eines pHPT ist die reproduzierbar nachweisbare Hyperkalzämie in Verbindung mit dem Nachweis der erhöhten/im oberen Normbereich liegendem Parathormonsekretion und einzelnen Hinweisen der anderen Veränderungen. Verminderte Knochendichte (DXA-Verfahren, Wirbelsäule, Schenkelhals).
LokalisationsdiagnostikSonografie der Halsweichteile, evtl. Kernspintomografie Hals, MIBI-Szintigrafie. Der Lokalisationsnachweis ist keine Vorbedingung für die Operation! Ein selektiver Venenkatheterismus mit PTH-Bestimmung ist nur vor chirurgischem Zweit- oder Dritteingriff indiziert.
DifferenzialdiagnoseHypokalzurische familiäre HyperkalzämieHyperkalzämiehypokalzurische familiäre (Serumkalzium erhöht, Urinkalziumausscheidung herabgesetzt, positive Familienanamnese, Kontraindikation für eine operative Therapie), „normokalzämischer“ HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismusnormokalzämischer (Serumkalziumwerte mehrfach im oberen Normalbereich bei rezidivierender Nephrolithiasis und Hyperkalzurie), paraneoplastisch induzierte HyperkalzämieHyperkalzämieparaneoplastische induzierte (Produktion von PTH-related peptide [PTHrP], prinzipiell können hierbei alle Laborbefunde eines pHPT imitiert werden), Plasmozytom, maligne (Knochen-)Tumoren, Knochenmetastasen, Morbus Boeck, Thiazidtherapie, Milch-Alkali-Syndrom, Vitamin-D-Intoxikation, langfristig bestehende Hyperthyreose u. a.

Therapie

Die IndikationHyperparathyreoidismusprimärerTherapie zur Operation bei bestehendem pHPT sind u. a. Alter < 50 Jahre, Serumkalzium > 0,25 mmol/L über dem jeweiligen Normbereich, eine Osteoporose, Nierensteine oder eine ausgeprägte Hyperkalziurie. Operation durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen Chirurgen. Cinacalcet (Mimpara®) ist ein Modulator des kalziumsensitiven Rezeptors mit Erhöhung der Empfindlichkeit des Rezeptors für Kalzium und Hemmung der PTH-Sekretion. Dieser ist zugelassen für die medikamentöse Therapie des pHPT bei Kontraindikation für eine Operation. Häufigste UAW sind Übelkeit und Übelkeitdurch CinacalcetErbrechendurch CinacalcetErbrechen.

Präoperative Behandlung der Hyperkalzämie

Bei HyperkalzämieHyperparathyreoidismusTherapieHyperparathyreoidismusprimärerHyperkalzämie, TherapieSerumkalziumwerten > 3,5 mmol/L (> 7,0 mval/L, entsprechend > 14 mg%), Dehydratation und gleichzeitiger Retention harnpflichtiger Substanzen Infusionstherapie mit 2.000–6.000 ml physiologischer NaCl- und 5-prozentiger Glukoselösung im Wechsel unter Kontrolle der Ausscheidung, evtl. des ZVD, der Serumelektrolyte bei Furosemidgabe und Kaliumsubstitution. Ist eine Senkung des Serumkalziumspiegels hiermit nicht möglich, sind Infusionen mit Pamidronat 60 mg über 2 h in 250 ml 0,9 % NaCl, Ibandronat 2 mg oder Zolendronsäure 4–8 mg (Zometa®) wirkungsvoll. Bei paraneoplastisch bedingter Hyperkalzämie 30–100 mg/d Prednison, als i. v. Akuttherapie. Cinacalcet (Mimpara®) kann ebenfalls eingesetzt werden. Weiterhin kalziumarme HyperparathyreoidismusprimärerDiätKost (keine Milch und Milchprodukte, 2–3 l kalziumarmes Mineralwasser/d). Eine orale Phosphattherapie ist wenig effektiv, eine i. v. Phosphattherapie risikoreich. Serumkalziumwerte > 4,0 mmol/L (> 8 mval/L; > 16 mg%) sind lebensbedrohlich und erfordern Intensivüberwachung (Kap. 19.12.10), ggf. ist Hämodialyse indiziert.

Wichtig

Vorsicht bei der Anwendung von Digitalisglykosiden bei Hyperkalzämie aufgrund der positiv inotropen Effekte des Kalziums (Kammerflimmern und Asystolie). Bei Ulcus ventriculi oder duodeni kalziumfreie Antazida wie H2-Antagonisten (z. B. Cimetidin) oder Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol).

Postoperative Behandlung

EngmaschigeHyperparathyreoidismusprimärerTherapiepostoperative Serumkalziumkontrollen (alle 6 h für 2–3 Tage) bei Patienten mit ausgeprägter Skelettbeteiligung (hohe AP), da durch übersteigerte Rekalzifizierung das Serumkalzium rasch absinkt. Serumkalziumspiegel so einstellen, dass klinisch Beschwerdefreiheit besteht. Bei leichten tetanischen Symptomen orale Kalziumgabe, bei manifester Tetaniepostoperative, HyperparathyreoidismusTetanie bis maximal 6 g/d bzw. akut 20 ml Kalziumglukonat 10 % i. v. Bei schwerer Tetanie langsame Infusion von 10 Amp. à 10 ml 10-prozentiges Kalziumglukonat auf 500 ml 0,9-prozentige NaCl-Lösung, danach orale Therapie, evtl. in Kombination mit Magnesium. Bei rezidivierenden schweren Hypokalzämien gleichzeitiger Therapiebeginn mit Kalzitriol, Vitamin D3 oder Dihydrotachysterol (0,25–1,0 µg/d) unter Kontrolle von Serumkalzium und -phosphat. Therapie reduzieren, sobald die Serumkalziumwerte im unteren Normalbereich liegen. Besteht die Hypokalzämie länger als 6 Wochen, muss ein permanenter Hypoparathyreoidismus angenommen werden. In diesem Fall ist eine Dauertherapie z. B. mit Kalzitriol 0,25–1,0 µg/d, Vitamin D3 oder A. T. 10® erforderlich (Kap. 19.12.9, „Therapie“). Wegen der rascheren Wirkung und der besseren Steuerbarkeit sollte Kalzitriol (Rocaltrol®) der Vorzug gegeben werden; eine dauerhafte Kombinationsbehandlung mit Kalzium ist zu vermeiden. Serumkalzium, -phosphat, Nierenfunktion und Blutdruck bedürfen weiterer Kontrollen, Serumkalziumspiegel im unteren Normalbereich halten. Es ist, ein normales Calcium-Phosphat-Produkt im Serum anzustreben.
Akuter Hyperparathyreoidismus
Kap. 19.12.10.
Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Ätiologie und PathogeneseGesteigerteHyperparathyreoidismussekundärer Parathormonsekretion aufgrund erniedrigter Serumkalziumwerte bei
(1)chronischen Nierenerkrankungen mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Kap. 19.3),
(2)Dünndarmerkrankungen mit Kalzium- und Vitamin-D-Resorptionsstörung (Malassimilations- und Malabsorptionssyndrome jeder Art, Kap. 17.7).
Klinik: Leitsymptome und -befundeIm Vordergrund steht die Symptomatik der entsprechenden Grunderkrankung.
(1)Renale Form: Hyperparathyreoidismussekundärerrenale FormKalzium im Serum erniedrigt bis normal, Phosphat erhöht, harnpflichtige Substanzen erhöht, Kalzium- und Phosphatausscheidung im 24-h-Sammelurin erniedrigt. Vermehrte Kalziumresorption aus den Knochen führt zu der renalen Osteodystrophie (urämische Osteopathie Kap. 19.3, „Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels“).
(2)Intestinale Form: Hyperparathyreoidismussekundärerintestinale FormKalzium und Phosphat im Serum normal bis erniedrigt, Kalziumausscheidung im Urin erniedrigt, Phosphatausscheidung normal bis erhöht.
Bei beiden Formen ist das intakte Parathormon im Serum erhöht bis stark erhöht.

Therapie

Beim sekundären HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismussekundärerTherapie steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Therapie der intestinalen Malabsorption (Kap. 17.7, „Therapie“). Bei chronischer Nierenkrankheit rechtzeitige Hemmung der intestinalen Phosphatresorption (Kalziumbikarbonatpräparate Kap. 19.3, „Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels“) und orale Kalziumgabe. Falls dies nicht ausreicht, Substitution mit Kalzitriol bzw. Vitamin D3 unter regelmäßiger Kontrolle des Serumkalziums (anfangs wöchentlich, später monatlich und länger). Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und Hyperkalzämiesyndrom bei sekundärem Hyperparathyreoidismus Indikation für Cinacalcet (Mimpara® Filmtbl. 30, 50, 90 mg), Anfangsdosis 1 × 30 mg/d zum Essen. Als laborchemisches Ziel gelten ein niedrig-normales Serumkalzium und ein im oberen Normalbereich liegendes intaktes Parathormon. Die Kalzitriol- bzw. Vitamin-D3-Dosis muss individuell angepasst werden, bei Überdosierung besteht die Gefahr einer metastatischen Verkalkung.
Therapie der Hypokalzämie (Kap. 19.12.9, „Therapie“, Kap. 19.3, „Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels“).
Tertiärer Hyperparathyreoidismus
Ätiologie und PathogeneseDer tertiäre HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismustertiärer entsteht aus dem sekundären HPT im Rahmen einer konsekutiven Autonomie der PTH-Sekretion. Bei der renalen Form (Kap. 24.3.1.3, „Leitsymptome und -befunde“) kann das Serumkalzium erniedrigt sein (infolge Hyperphosphatämie). Bei Senkung des Phosphatspiegels mittels intestinaler Phosphatbindung durch Kalziumkarbonat erfolgt die Manifestation der Hyperkalzämie.

Therapie

TotaleHyperparathyreoidismustertiärerTherapie und subtotale Parathyreoidektomie mit Reimplantation von autologem Epithelkörperchengewebe in die Muskulatur (M. brachioradialis, M. sternocleidomastoideus).

Epithelkörperchenunterfunktion

Hypoparathyreoidismus
Ätiologie und PathogeneseFehlendeEpithelkörperchenunterfunktionHypoparathyreoidismus oder verminderte PTH-Sekretion.
Ursachen:
(1)Aplasie oder Hypoplasie der Epithelkörperchen (idiopathischer primärer Hypoparathyreoidismus),Epithelkörperchenhypoplasie Hypoparathyreoidismusidiopathischer primärerEpithelkörperchenaplasie
(2)Schädigung der Epithelkörperchen bei Strumektomie (parathyreopriver Hypoparathyreoidismus),Hypoparathyreoidismusparathyreopriver
(3)autoimmunologisch bedingter Untergang der Epithelkörperchen (z. B. auch im Rahmen des polyglandulären Autoimmunsyndroms [PAS] Typ I). Autoimmunsyndrom, polyglanduläres (PAS)
Der PTH-Mangel führt zu HypokalzämieHypoparathyreoidismusHypokalzämie, Hyperphosphatämie, HypoparathyreoidismusHyperphosphatämie und zum klinischen Bild einer TetanieHypoparathyreoidismusTetanie. Bei langfristig bestehender Hypokalzämie können Verkalkungen der Stammganglienverkalkung, HypoparathyreoidismusStammganglien und der Augenlinsenverkalkung, HypoparathyreoidismusAugenlinsen auftreten.
KlinikKap. 19.3, „Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels“, Kap. 19.12.9, „Klinik“.

Therapie

HypoparathyreoidismusTherapieEntsprechend der Hypokalzämie (Kap. 19.3, „Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels“, Kap. 19.12.9, „Therapie“). Eine subkutane Therapie mit rekombinantem PTH wurde in Studien getestet.
Pseudohypoparathyreoidismus
Ätiologie und PathogeneseEin HypoparathyreoidismusPseudohypoparathyreoidismus im eigentlichen Sinne liegt hierbei nicht vor, stattdessen handelt es sich um ein seltenes hereditäres Leiden mit PTH-ParathormonresistenzResistenz am Erfolgsorgan. Bei einigen Patienten wird hingegen ein biologisch nicht vollwertiges PTH-Molekül gebildet.
Klinik: SymptomatikZeichen des Hypoparathyreoidismus, zusätzlich Kleinwuchs, PseudohypoparathyreoidismusKleinwuchs, Brachymetakarpie, PseudohypoparathyreoidismusBrachymetakarpie, ZahnanomalienZahnanomalien, Pseudohypoparathyreoidismus, KataraktPseudohypoparathyreoidismusKatarakt, Oligophrenie, PseudohypoparathyreoidismusOligophrenie und Weichteilverkalkungen, PseudohypoparathyreoidismusWeichteilverkalkungen, tetanische Anfalltetanischer, PseudohypoparathyreoidismusAnfälle.
DifferenzialdiagnosePseudo-PseudohypoparathyreoidismusPseudo-Pseudohypoparathyreoidismus (klinische Zeichen des Pseudohypoparathyreoidismus ohne PTH-Resistenz mit Hypokalzämie).

Therapie

Individuelle Dosierung mit Kalzitriol (Rocaltrol®), Vitamin D3 oder A. T. 10®. Der Serumkalziumspiegel sollte im unteren Normalbereich liegen PseudohypoparathyreoidismusTherapie(Kap. 19.3, „Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechels, Kap. 19.12.9, „Therapie“). Seit neuestem ist das rekombinante Parathormon (Natpara®) mit täglicher subkutaner Injekton für ansonsten schwer einstellbare Patienten zugelassen.

Krankheiten der Nebenniere

Nebennierenrindenunterfunktion

Als NebennierenrindeninsuffizienzNebennierenrindeninsuffizienzNebennierenerkrankungen (NNR-Insuffizienz) wird ein Mangel an Gluko- und Mineralokortikoiden bezeichnet. Wichtig ist die Unterscheidung in primäre und sekundäre NNR-Insuffizienz. Die primäre NNR-Insuffizienz beruht auf einer Schädigung oder Zerstörung der Nebennierenrinde, bei der sekundären liegt eine hypothalamische oder hypophysäre Schädigung vor; die Nebenniere selbst ist nicht zerstört, sie ist atrophisch.
Primäre Nebennierenrindenunterfunktion
Akut auftretender oder chronisch sich entwickelnder Mangel an NNR-Hormonen (Glukokortikoide, Mineralokortikoide und Nebennierenandrogene).
Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)
Ätiologie und PathogeneseNebennierenrindeninsuffizienzprimäreHäufigste UrsacheMorbus Addison: sog. idiopathische Atrophie (50–70 %) als Folge einer Immunadrenalitis (Autoantikörpernachweis). Es ist nur die Nebennierenrinde betroffen, das Mark bleibt erhalten. Seltener entzündliche Prozesse (Tuberkulose), Amyloidose, Tumormetastasen, Sarkoidose etc. Beim Morbus Addison sind Gluko- und Mineralokortikoide Morbus AddisonMineralokortikoideMorbus AddisonGlukokortikoideNebennierenrindeninsuffizienzprimäreMineralokortikoideNebennierenrindeninsuffizienzprimäreGlukokortikoidevermindert. Der erniedrigte Cortisolspiegel führt zur CRH-ACTH-Mehrsekretion, der Hypoaldosteronismus, NebennierenrindeninsuffizienzHypoaldosteronismus zu HyponatriämieNebennierenrindeninsuffizienzHyponatriämie, Hyperreninämie, NebennierenrindeninsuffizienzHyperkaliämieNebennierenrindeninsuffizienzHyperkaliämie und Hyperreninämie. Wegen der engen strukturellen Verwandtschaft zwischen ACTH, β-MSH und seinen Vorläufermolekülen tritt durch den Überschuss eine Stimulation der Melanozyten und damit eine Braunfärbung der Haut ein.
KlinikDas klinische Bild wird durch Dauer und Ausmaß der Unterfunktion geprägt. Verstärkend wirken akut eintretende Stresszustände (Infekte, Operationen, Unfälle etc.).
Leitsymptome und -befundeSchwäche und Ermüdbarkeit, Gewichtsverlust, zunehmende braun-graue Hautpigmentierung, braun-graue, Morbus AddisonPigmentierung (lichtexponierte Stellen, Mundschleimhaut etc., gelegentlich in Verbindung mit Vitiligo), AnorexieMorbus AddisonAnorexie, ErbrechenMorbus AddisonErbrechen, ÜbelkeitMorbus AddisonÜbelkeit, AbdominalschmerzenMorbus AddisonAbdominalschmerzen, ObstipationMorbus AddisonObstipation, Salzhunger, Morbus AddisonSalzhunger, MyalgienMorbus AddisonMuskelschmerzen, HypotonieMorbus AddisonHypotonie, Ausfall der Schambehaarung bei der Frau. PsychosyndromMorbus AddisonPsychosyndrom: Reizbarkeit, Schwäche, Antriebsarmut.
Diagnostische HinweiseHyperkaliämie, HyponatriämieMorbus AddisonHyperkaliämieMorbus AddisonHyponatriämie, niedrige bis hypoglykämische HypoglykämieMorbus AddisonBlutzuckerwerte, EosinophilieMorbus AddisonEosinophilie, Retention harnpflichtiger Substanzen, selten Hyperkalzämie. Sicherung der Diagnose durch Nachweis der erniedrigten Cortisolkonzentrationen in Plasma und UrinCortisolUrinMorbus AddisonCortisolPlasmaMorbus Addison. Das ACTH im Plasma ist erhöht, AldosteronUrin, Morbus AddisonAldosteronPlasma, Morbus AddisonAldosteron im Plasma und Urin vermindert, Renin, Morbus AddisonReninaktivität wegen Hypovolämie erhöht. Geringe oder fehlende Stimulation der Cortisolsekretion im ACTH-Kurztest, DHEA-S erniedrigt.
Radiologische DiagnostikNebennierenverkalkungen? Hinweise auf abgelaufene Lungen-, Nieren- oder Knochentuberkulose, MRT: atrophische Nieren.

Therapie

Die lebenslangNebennierenrindeninsuffizienzprimäreTherapieMorbus AddisonTherapie erforderliche Substitutionstherapie muss den Glukokortikoid- wie den Mineralokortikoid-Mangel ausgleichen.

Standardtherapie

Als Glukokortikoid Hydrocortison als Standarddosis, 10 mg morgens, 5–10 mg mittags (Imitation der Sekretionsrhythmik). Die Tagesdosis richtet sich v. a. nach Wohlbefinden, Serumkalium und Blutdruck. Die Braunfärbung der Haut muss sich zurückbilden. Seit neuestem existiert ein Hydrocortison-Präparat mit verzögerter Freisetzung (als 5-mg- und 20-mg-Tablette, Plenadren®); dies hat den Vorteil einer potenziell physiologischeren Wirkweise.
Als Mineralokortikoid wird Fludrocortisonacetat 0,05–0,2 mg/d morgens verabreicht. Hierunter Normalisierung von Natrium und Kalium; bei hartnäckiger, sonst nicht erklärbarer Hypotonie Dosis erhöhen.
Adrenaler Androgenmangel der Frau führt gelegentlich zu Libidoverlust; Ersatz möglich unter Beachtung der UAW durch Androgene, bevorzugt DHEA 25–50 mg/d.
Bei Verdacht auf floride Tuberkulose zusätzlich Therapie mit Tuberkulostatika.
Cave: Unterdosierung mit Glukokortikoiden (Adynamie, Müdigkeit etc.), Überdosierung mit Glukokortikoiden (Cushing-Syndrom, Osteoporose etc.). Unterdosierung mit Mineralokortikoiden (Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hypotonie), Überdosierung mit Mineralokortikoiden (Hypokaliämie, Hypernatriämie, Ödeme, Hypertonie). Regelmäßige Kontrollen von Gewicht, Blutdruck, Elektrolyten, seltener Blutzucker, harnpflichtigen Substanzen. Ausstellen eines NotfallausweisMorbus AddisonMorbus AddisonNotfallausweisNebennierenrindeninsuffizienzprimäreNotfallausweisNotfallausweises, iatrogene Gefährdung der Patienten durch Verwechslung der Substitutionstherapie infolge Verkennung der Äquivalenzdosen mit den antiphlogistisch verwendeten Kortikoiden.
Bei Stresszuständen (Operationen, Infekte, Traumen) ist eine Erhöhung der Glukokortikoid-Dosis erforderlich.

Behandlung während Schwangerschaft und Entbindung

SchwangerschaftMorbus AddisonMorbus AddisonSchwangerschaftNebennierenrindeninsuffizienzprimäreSchwangerschaftFortsetzung der Substitutionstherapie, langsame Erhöhung der Dosis ab Mens III bis zu 50 mg/d. Bei Hyperemesis und bei der Geburt (grundsätzlich im Krankenhaus) parenterale Verabreichung (Hydrocortison 50 mg i. v. alle 8 h).
Akute Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Krise)
Ätiologie und PathogeneseNebennierenrindeninsuffizienzakuteAddison-KriseTraumen, Operationen, Infekte bei unbehandelter chronischer NNR-Insuffizienz, Unterbrechung der Steroidtherapie bei bekannter NNR-Insuffizienz, Blutung mit bilateraler NNR-Nekrose, hämorrhagische Diathese, Antikoagulanzientherapie bei Hypertonie, Nebennierenvenenthrombose, Sepsis, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom. Einblutung in ein cortisolproduzierendes Nebennierenadenom.

Wichtig

Die Nebennierenrinde kann weitgehend regenerieren – daher Notwendigkeit, die Substitutionstherapie in angemessener Zeit zu überprüfen.

Klinik
(1)Warnsignale: zunehmende Adynamie, Addison-KriseAdynamie, HypotonieAddison-KriseHypotonie, ÜbelkeitAddison-KriseNausea, ErbrechenAddison-KriseErbrechen, OligurieAddison-KriseOligurie und ExsikkoseAddison-KriseExsikkose, Unruhe, Körpertemperatur meist niedrig bis subnormal.
(2)Vollbild: Brechattacken, Addison-KriseBrechattacken, DiarrhöAddison-KriseDiarrhöen, SchockAddison-KriseSchocksymptomatik, manchmal pseudoperitonitisches Bild mit Abwehrspannung und Druckschmerzhaftigkeit, gelegentlich pseudomeningitische Symptomatik; SomnolenzAddison-KriseSomnolenz bis KomaAddison-KriseKoma. Terminal nicht selten Hyperpyrexie, Addison-KriseHyperpyrexie.
Diagnostische HinweiseHyponatriämieAddison-KriseHyponatriämie (< 130 mmol/L [< 130 mval/L]) und HypovolämieAddison-KriseHypovolämie, Hämokonzentration, Addison-KriseHämokonzentration (Hkt immer auf 0,5 [50 %] und mehr erhöht), HyperkaliämieAddison-KriseHyperkaliämie (5,0–5,5 mmol/L [5,0–5,5 mval/L], normale Werte schließen eine Krise jedoch nicht aus). HypoglykämieAddison-KriseHypoglykämie, Retention harnpflichtiger Substanzen, AzidoseAddison-KriseAzidose, milde Hyperkalzämie.
DifferenzialdiagnoseComa uraemicum, hypophysäres Koma (Kap. 3.6).

Therapie

Zielsetzung

AusreichendeNebennierenrindeninsuffizienzakuteTherapieAddison-KriseTherapie Substitution der ausgefallenen Hormone, Bekämpfung von Schock und Hypotonie, Normalisierung des Elektrolyt- (Natriumbilanz bei der Addison-Krise mit ca. 50–100 mval = ca. 2 g Natrium täglich negativ) und Wasserhaushalts, ausreichende Glukosezufuhr. Hohe Hormondosen sind erforderlich, da die Wirkungsbedingungen, besonders wegen des Natrium-Wasser-Mangels, schlecht sind. Wegen der schockbedingten verzögerten Resorption erfolgt die Medikation zunächst intravenös!

Vorgehen in der Praxis

Bei Entstehung von Warnsignalen (s. o.) 100 mg Hydrocortison oder 25–50 mg Prednisolon i. v., sofortige Klinikeinweisung.
Bei Vollbild (s. o.):
(1)Blutentnahme vor Therapiebeginn (zur Bestimmung von Natrium, Kalium, Hkt, Cortisol).
(2)100 mg Hydrocortison i. v. Wenn nicht vorhanden, 25–50 mg Prednisolon i. v. (s. o.).
(3)Sofortige Klinikeinweisung. Auf dem Transport weitere 100 mg Hydrocortison oder 25 mg Prednisolon in 500 ml 0,9-prozentiger NaCl plus 50 ml 20- bis 40-prozentiger Glukoselösung.
(4)Bei Schockgefahr (RR systolisch < 100 mmHg) Therapie wie unter (2) und (3), Therapie entsprechend den Richtlinien zur Behandlung des hypovolämischen Schocks (Kap. 13.1.2, „Therapie“, Kap. 3.5.2.3, „Therapie“). Cave: Volumenbelastung.

Therapie im Krankenhaus

Initial:
(1)Überwachung (von Blutdruck, Puls, ZVD, Gewicht, EKG, Natrium, Kalium, Kreatinin, Glukose, Harnmenge) unter Intensivbedingungen nach den allgemeinen Richtlinien (Kap. 3.3). Bei Hypothermie warme Decken.
(2)Fortsetzung der Hormonsubstitution im Rahmen der Infusionstherapie: 10 mg Hydrocortison (s. o.) oder 4–5 mg/h Prednisolon (s. o.). Bei ausgesprochener Hyponatriämie und Hyperkaliämie Mineralokortikoidzusatz.
(3)Volumensubstitution: Gesamtmenge wegen Volumenempfindlichkeit beachten.
(4)Schocktherapie (Kap. 3.5.1, „Allgemeine Schocktherapie“). Ausreichende Cortisolsubstitution (ca. 300 mg/24 h) beachten. Bei Verwendung von Decortin, Prednisolon u. a. zusätzlich Mineralokortikoide p. o.
(5)Bei Hyperpyrexie: kalte Wadenwickel, Acetylsalicylsäure o. Ä. NebennierenrindeninsuffizienzakuteHyperpyrexie
(6)Antibiotische Therapie (Kap. 9.1.3.19).
(7)Bei Fortbestehen (noch 12 h nach Therapiebeginn) der Einschränkung der Bewusstseinslage (Verdacht auf hypoglykämischen Hirnschaden) Erhöhung des Glukoseangebots: 500 ml 20-prozentige Glukose langsam (100–120 min) i. v. Eventuell neue differenzialdiagnostische Erwägungen anstellen.
Nach Besserung: Fortsetzung der Hormonsubstitution: im Rahmen der Infusionstherapie 10 mg Hydrocortison oder 2–5 mg Prednisolon/h i. v. oder bei Schluckfähigkeit p. o. (Hydrocortison 5 × 40 mg plus Fludrocortison 5 × 0,1 mg).
Anschließend: schrittweiser Abbau der Hormonsubstitution bis zur Dosis der Standardtherapie (s. o.). Nach Rekompensation Suche nach Ursache der Krise.
Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (sekundär hypothalamische oder hypophysäre Nebennierenrindeninsuffizienz)
Ätiologie und PathogeneseHVL-InsuffizienzNebennierenrindeninsuffizienzsekundäre mit nachfolgender sekundärer NNR-Insuffizienz, NNR-Insuffizienz nach Steroidtherapie, NNR-Insuffizienz als Folge einer hypothalamisch-hypophysären Schädigung.
Klinik: Leitsymptome und -befundeAdynamie, besonders nachmittags und abends, HypotonieNebennierenrindeninsuffizienz, sekundäreHypotonie, gelegentlich leichte Hyperkaliämie und Hyponatriämie. Die klinische Symptomatik tritt unter Stresszuständen hervor. „Alabasterblässe“ bei hypothalamisch-hypophysärer Insuffizienz. Bei HypophysentumorHypophysentumoren bzw. Schädigungen des Hypothalamus oder Hypophysenstiels gleichzeitiger Ausfall anderer hypophysärer Partialfunktionen mit entsprechender klinischer Symptomatik.
Diagnostische HinweiseSubnormaler oder fehlender Anstieg von Cortisol nach ACTH-Injektion, Aldosteronexkretion, Nebennierenrindeninsuffizienz, sekundäreAldosteronexkretionsrate vermindert. ACTHSerum, Nebennierenrindeninsuffizienz, sekundäreHormon(e)adrenokortikotropes (ACTH)Serum, Nebennierenrindeninsuffizienz, sekundäreACTH im Serum bei sekundär hypothalamischer und hypophysärer NNR-Insuffizienz niedrig. Sensitivität des ACTH-Tests jedoch nur ca. 70 %. Beweis der sekundären NNR-Insuffizienz durch Insulin-Hypoglykämie-Test.Insulin-Hypoglykämie-TestNebennierenrindeninsuffizienz, sekundäre

Therapie

EntsprechendNebennierenrindeninsuffizienzsekundäreTherapie dem Allgemeinbefinden und der Kontrolle der Serummineralien (Natrium, Kalium) Substitution von Glukokortikoiden (10–30 mg), bei Mineralveränderungen sowie hartnäckiger Hypotonie 0,05–0,1 mg Fludrocortison täglich. Patienten, bei denen eine Dauersubstitution nicht erforderlich ist, sollten Cortison für außergewöhnliche Belastungen (Infekte, Zahnextraktionen etc.) mit sich führen. Dosierung 50–150 mg/d.

Wichtig

Alle Patienten mit bekannter manifester oder latenter NNR-Insuffizienz sollten mit einem NotfallausweisNebennierenrindeninsuffizienzNebennierenrindeninsuffizienzNotfallausweisNotfallausweis ausgestattet werden, da die Prognose im Notfall wesentlich von der frühen und richtigen Diagnosestellung abhängt.

Cushing-Syndrom und Morbus Cushing

Ätiologie und PathogeneseDas Cushing-SyndromCushing-SyndromMorbus Cushing entsteht durch Überproduktion von Steroiden mit Glukokortikoid-Wirkung, die fast ausnahmslos im NNR-Gewebe gebildet werden. Die Mehrproduktion betrifft in erster Linie Morbus CushingCortisolCushing-SyndromCortisolCortisol, in wechselndem Ausmaß, aber insgesamt quantitativ geringer, Mineralokortikoide und Androgene. Das klinische Bild wird geprägt durch die gebildeten Hormone und Steroidmetaboliten. Als Ursachen des Morbus Cushing (Adenom des HVL) bzw. des Cushing-Syndroms (alle anderen Ursachen) kommen in Betracht:
(1)Mehrproduktion von ACTH als Folge eines Adenoms des HVL (Mikro- oder Makroadenom) oder einer hypothalamischen CRH-Mehrproduktion,
(2)autonom sezernierende noduläre NNR-Nebennierenrindenhyperplasie, autonom sezernierende noduläreHyperplasie (meist beidseitig; mikronodulär, familiär als Teil des Carney-Carney-Komplex, NebennierenrindenhyperplasieKomplexes mit multiplen Lentigines, perioralen oder atrialen Myxomen oder makronodulär bei Erwachsenen; sehr selten ektope adrenale Rezeptorexpression),
(3)autonom sezernierender NNR-Nebennierenrindentumorautonom sezernierenderTumor (Adenom, seltener Karzinom),
(4)paraneoplastisch durch Produktion ACTH- und CRH-ähnlicher Polypeptide aus nichtendokrinen Tumoren (Bronchial-, Thymus-, Pankreaskarzinoide),Morbus Cushingparaneoplastisch bedingter Cushing-Syndromparaneoplastisch bedingtes
(5)iatrogen durch Verabreichung von steroidhormonhaltigen Pharmaka mit Glukokortikoid-Wirkung (Tabletten, Salben, Inhalationen, Depotinjektionen).Morbus Cushingiatrogener Cushing-Syndromiatrogenes
In (2) und (4) liegt eine Nebennierenhyperplasie vor, in (3) und (5) eine Atrophie der normalen Nebennierenrinde.
Klinik: Leitsymptome und -befundeVollmondgesicht, VollmondgesichtMorbus CushingVollmondgesichtCushing-SyndromStammfettsucht, StammfettsuchtMorbus CushingStammfettsuchtCushing-SyndromHypertoniearterielleMorbus CushingHypertoniearterielleCushing-SyndromHypertonie, gerötetes Gesicht, AmenorrhöMorbus CushingAmenorrhöCushing-SyndromAmenorrhö bei Frauen, HirsutismusMorbus CushingHirsutismusCushing-SyndromHirsutismus bei Frauen, MuskelschwächeMorbus CushingMuskelschwächeCushing-SyndromMuskelschwäche, Striae Striae rubraeMorbus CushingStriae rubraeCushing-Syndromrubrae, Hautblutungen, OsteoporoseMorbus CushingOsteoporoseCushing-SyndromOsteoporose, KnöchelödemeMorbus CushingKnöchelödemeCushing-SyndromKnöchelödeme, BüffelnackenMorbus CushingBüffelnackenCushing-SyndromBüffelnacken, AkneMorbus CushingAkneCushing-SyndromAkne, Rückenschmerzen.RückenschmerzenMorbus Cushing RückenschmerzenCushing-Syndrom
Diagnostische HinweiseCortisol im Plasma und im Urin erhöhtCortisolPlasmaMorbus CushingCortisolUrinMorbus CushingCortisolPlasmaCushing-SyndromCortisolUrinCushing-Syndrom, Cortisoltagesrhythmik aufgehoben. Weitere Differenzierung durch Verhalten von Cortisol und ACTH im Morbus CushingDexamethasonhemmtestDexamethasonhemmtestMorbus CushingDexamethasonhemmtestCushing-SyndromCushing-SyndromDexamethasonhemmtestDexamethasonhemmtest. MRT der Hypophyse mit Kontrastmittelbolus, transabdominale Sonografie, Endosonografie und Computertomografie der Nebennieren, ggf. Nebennierenkatheter mit seitengetrennter Bestimmung von Cortisol und anderen adrenalen Hormonen sowie Sinus-petrosus-Katheter mit gezielt vergleichender Blutentnahme zur Bestimmung von ACTH unter CRH-Stimulation. Bei Verdacht auf Metastasierung MRT/PET-CT; selten Etomidate-Szintigrafie. Bei Verdacht auf eine ektope ACTH- und/oder CRH-Produktion auch ein DOTATOC-PET-CT.
DifferenzialdiagnoseAdipositas, ferner Störungen der Cortisolsekretion bei Patienten mit neurotisch gefärbten Depressionen, chronischem Alkoholismus.
Bei Fehlen radiologischer Tumorzeichen, aber eindeutiger Hormondiagnostik, Suche nach paraneoplastischen Hormonproduktionsstellen (z. B. atypisches Bronchialkarzinoid etc.).

Therapie

Operative Therapie

Exakte Klärung der Differenzialtherapie
(1)Mikro- oder (selten) Makroadenome des HVL: Morbus CushingTherapieCushing-SyndromTherapieMorbus CushingHypophysenvorderlappenadenomeHypophysenvorderlappenadenomeMorbus CushingHypophysenvorderlappenadenomeCushing-SyndromCushing-SyndromHypophysenvorderlappenadenomemikrochirurgische Tumorentfernung auf transsphenoidalem Weg. Die funktionellen Ergebnisse hängen weitgehend von Kenntnisstand und Erfahrung des Operateurs ab. Bei Rezidiven Zweitoperation oder stereotaktische Bestrahlung („Gamma-Knife“ oder Linearbeschleuniger) der Hypophyse. Ist eine Normalisierung von ACTH und Cortisol nicht zu erreichen, ist eine medikamentöse Therapie mit Pasireotid (Signifor®) indiziert, 2 × 0,6–0,9 mg/d s. c.; hierunter in den meisten Fällen deutlicher Abfall des Urincortisols; ansonsten bilaterale Adrenalektomie. Überbrückende und, als im Einzelfall mögliche Alternative, andere medikamentöse Therapien kommen seit Einführung von Pasireotid kaum zum Einsatz (Kap. 24.4.2, „Medikamentöse Therapie bei Nebennierenrindenkarzinom“).
(2)Paraneoplastisch bedingtes Cushing-SyndromCushing-Syndromparaneoplastisch bedingtesTherapie: Therapie des Primärtumors (Operation, zytostatische Therapie oder perkutane Bestrahlung). Bei ausgeprägtem Cushing-Syndrom Therapieversuch mit Inhibitoren der Steroidsynthese (Kap. 24.4.2, „Medikamentöse Therapie bei Nebennierenrindenkarzinom“). Beim paraneoplastisch bedingten Cushing-Syndrom, bei Karzinoiden und neuroendokrinen Karzinomen mit ACTH-Sekretion Therapie mit lang wirkenden Somatostatinanaloga. Inwieweit Pasireotid bei dieser Indikation eine Wirkung entfaltet, ist noch Gegenstand von Studien. Kontrolle der Wirksamkeit durch Cortisolbestimmung; ggf. zusätzliche Substitutionstherapie oder bilaterale Adrenalektomie.
(3)Adenome bzw. Karzinome der NNR: vollständigeNebennierenrindenkarzinomTherapieNebennierenrindenadenomTherapie operative Entfernung des Tumorgewebes. Bei Vorliegen eines NNR-Karzinoms auch bei makroskopisch vollständiger Entfernung Nachbestrahlung des Tumorbetts und Adrenostatikagabe (s. u.). Die medikamentöse Therapie während der Operation muss wegen der funktionellen Atrophie des gesunden NNR-Gewebes zunächst wie bei der totalen Adrenalektomie erfolgen. Die spätere Substitutionstherapie richtet sich nach Größe und Funktionszustand der verbliebenen Nebenniere bzw. bei Karzinomen nach der Effektivität der medikamentösen Therapie. Auch nach scheinbar völliger Entfernung des Karzinoms scheinen eine Nachbestrahlung des Tumorbetts und eine adrenostatische Therapie insbesondere mit Mitotane (Lysodren®) über Jahre empfehlenswert. Weitere mögliche, mittlerweile zugelassen Therapien des Hyperkortisolismus mit: Ketokonazol und Metyrapon. Zur Therapie sind spezielle Erfahrungen erforderlich.
Operationsvorbereitung
Bei bestehendem Diabetes Morbus CushingOperationsvorbereitungCushing-SyndromOperationsvorbereitungmellitus Insulintherapie, parenteraler Ausgleich einer Hypokaliämie. Die präoperative medikamentöse Blutdrucksenkung muss vorsichtig gehandhabt werden. Senkung auf Werte nicht < 160 mmHg systolisch. Gefahr des intra- und postoperativen Blutdruckabfalls.
Kortikoidsubstitution bei Adrenalektomie wegen bilateraler Hyperplasie und hormonaktiver Nebennierenrindentumoren
Von Beginn der Narkose an i. v. Infusion von 1 l Glukose/physiologische NaCl-Lösung (2 : 1) mit 200 mg Hydrocortison über 8 h. In den folgenden 16 h wieder 1 l derselben 2 : 1-Infusionslösung mit 200 mg Hydrocortison. Nebennierenrindentumorhormonaktiver, AdrenalektomieAdrenalektomieKortikoidsubstitutionAdrenalektomie
Bei Hypotonie (RR < 100 mmHg systolisch) 2. Infusion mit 10 mg Arterenol® oder anderen Sympathomimetika in 500 ml physiologischer NaCl-Lösung. Die Infusion soll nie unterbrochen werden.
(1)1. und 2. postoperativer Tag: 2 l 2 : 1-Glukose/physiologische-NaCl-Lösung mit je 100 mg Hydrocortison/L i. v.
(2)3. postoperativer Tag: Wenn möglich, auf Cortisonpräparate p. o. übergehen in Dosierung 10–10–5 mg Hydrocortison.
(3)4. postoperativer Tag: Hydrocortison p. o. (10–10–0 mg).
Danach je nach Verlauf schrittweise Reduktion im Verlauf von 6–8 Wochen auf die Erhaltungssubstitutionsdosis von Hydrocortison (10–5–0 mg) p. o. plus 0,1 mg Fludrocortison p. o.

Medikamentöse Therapie bei Nebennierenrindenkarzinom

Die bisher besten Behandlungserfolge wurden unter der Therapie mit o, p'-DDD (Mitotane = Lysodren®) bei Patienten mit Nebennierenkarzinom berichtet. Zunächst sollte möglichst viel Tumorgewebe NebennierenrindenkarzinomTherapieoperativeoperativ entfernt werden. Danach StrahlentherapieNebennierenrindenkarzinomNebennierenrindenkarzinomStrahlentherapieBestrahlung des Tumorbetts und anschließende Behandlung mit 1,5–6 g/d Lysodren® (nach Zielwert) unter gleichzeitiger Substitution der NNR-Hormone, zur besseren Verträglichkeit auf mehrereNebennierenrindenkarzinomTherapiemedikamentöse Tagesdosen verteilt. o, p'-DDD stört die Bestimmung der Urinsteroide. Lange HWZ durch Akkumulation im Fettgewebe, deshalb auch lange Wirkzeit. Monitoring durch Bestimmung von Serumspiegeln erforderlich. Zielbereich: 14–20 µg/ml. Unter Lysodren® ist der Hydrocortisonbedarf erhöht und muss adaptiert werden (20–40 mg/d). UAW: Anorexiedurch o,p`-DDDAnorexiedurch MitotaneAnorexie, Diarrhödurch o,p`-DDDDiarrhödurch MitotaneDurchfälle, Erbrechendurch o,p`-DDDErbrechendurch MitotaneErbrechen, Depression(en)durch o,p`-DDDDepression(en)durch MitotaneDepressionen, Leukopenie(n)durch o,p`-DDDLeukopenie(n)durch MitotaneLeukopenie, Neuropathiedurch o,p`-DDDNeuropathiedurch MitotaneNeuropathie. Erfolge bei etwa zwei Drittel der behandelten Patienten, Regression von Metastasen bei etwa einem Drittel der Fälle.
Die Behandlung mit Enzyminhibitoren (MetyraponMetyrapon, Aminoglutethimid, Trilostan, Ketoconazol und Etomidat), die die Kortikoidsynthese blockieren, hat einen gewissen therapeutischen Effekt bei inoperablen hormonaktiven NNR-Karzinomen; insbesondere Metyrapon zeigt häufig eine gute Hemmung der Cortisol-Produktion.
Eine Chemotherapie kann ebenfalls zur Partialremission führen. Eine randomisierte Studie hat eine gewisse (leichte) Überlegenheit einer Chemotherapie mit Doxorubicin, Cisplatin und Etoposid + Mitotane gegenüber Streptozotocin und Mitotane gezeigt.

Adrenogenitales Syndrom (AGS) mit und ohne Hypertonie und Salzverlustsyndrom

Durch ÜberproduktionSyndrom(e)adrenogenitales (AGS) androgen- oder mineralokortikoidwirksamer Steroide hervorgerufene Krankheitsbilder, die i. d. R. mit abnormer Virilisierung einhergehen. Sie werden unterteilt in kongenitale und erworbene Formen.
Ätiologie und Pathogenese
(1)Kongenitale Formen: Syndrom(e)adrenogenitales (AGS)kongenitalesHervorgerufen durch Enzymdefekte der NNR (21β-Hydroxylasemangel, seltener 11α-Hydroxylasemangel oder 3β-Hydroxydehydrogenasemangel) mit nachfolgender Minderung der Cortisolsynthese und daraus resultierender ACTH-Mehrproduktion mit nachfolgender adrenaler Stimulation und Mehrproduktion von Steroidhormonvorläufern (androgen- und mineralokortikoidwirksame Steroide).
(2)Erworbene Formen: Syndrom(e)adrenogenitales (AGS)erworbenesTumoren von NNR, Ovarien oder Testes, die Steroidhormone oder Metaboliten mit androgener bzw. mineralokortikoider Wirkung produzieren.
(3)Nichtklassisches adrenogenitales Syndrom (Synonym: Late-Onset-AGS): Late-Onset-AGSSyndrom(e)adrenogenitales (AGS)nichtklassischesKlinische Manifestation eines der o. g. Enzymdefekte im Erwachsenenalter, primär normale Geschlechtsentwicklung, dann bei Frauen Zeichen der Virilisierung und/oder Sterilität.
Klinik: Leitsymptome und -befundeKongenitale Formen führen bei Mädchen zu Vermännlichung der äußeren Genitalien, Längenakzeleration mit vorzeitigem Epiphysenverschluss, männlichem Körperbau, AmenorrhöAGSAmenorrhö, Fehlen der weiblichen sekundären Geschlechtsmerkmale (Pseudohermaphroditismus Pseudohermaphroditismus femininusfemininus). Bei Knaben frühe Virilisierung, Muskelansatz, früher Wachstumsspurt mit vorzeitigem Epiphysenschluss. Unbehandelt geringe Erwachsenenendgröße. Epiphysenschluss, vorzeitiger, AGS
Postpuberales Auftreten (Tumoren)Bei der Frau Rückgang sekundärer Geschlechtsmerkmale, zunehmende Virilisierung, AGSVirilisierung mit HirsutismusAGSHirsutismus und Klitorishyperplasie, AGSKlitorishyperplasie. Bei Salzverlustsyndrom, AGSSalzverlustsyndrom HypotonieAGSHypotonie, ExsikkoseSalzverlustsyndromExsikkoseAGSExsikkose, ErbrechenAGSErbrechen. Bei 11β-Hydroxylasemangel Mineralveränderungen und Hypertonie.
Diagnostische HinweiseStark erhöhte Ausscheidung von Pregnantriol und Pregnantriolon. Im Serum erhöhte Werte für 17α-Hydroxyprogesteron, 17α-Hydroxypregnenolon, DHEA-Sulfat, evtl. Testosteron bzw. andere Metaboliten der Steroidsynthese. Cortisol niedrig, ACTH erhöht. Steroidmuster und Supprimierbarkeit im Dexamethasonhemmtest weisen auf kongenitalen Enzymdefekt, fehlende oder unzureichende Hemmbarkeit auf Tumor hin, Mineralverschiebungen (Natrium, Kalium) auf Fehlen bzw. Überschuss mineralokortikoid wirksamer Steroide.
DifferenzialdiagnoseHirsutismus, polyzystisches Ovarsyndrom, Pubertas praecox.

Therapie

(1)Kongenitales AGS: TherapiezieleSyndrom(e)adrenogenitales (AGS)kongenitalesTherapie: Ausgleich des endogenen Cortisol- und eventuellen Mineralokortikoidmangels. Suppression der ACTH-Produktion und damit Drosselung der pathologischen Hormonbildung der NNR. Eventuell Korrekturoperationen im Genitalbereich. Bei bekanntem Enzymdefekt der Eltern pränatale Diagnosestellung und intrauterine Therapie anstreben. Dies muss in einem hierfür spezialisierten Zentrum erfolgen. Syndrom(e)adrenogenitales (AGS)pränatale Diagnostik
(2)Unkompliziertes kongenitales AGS (ohne Salzverlustsyndrom mit Syndrom(e)adrenogenitales (AGS)ohne Hypertonie und Salzverlust, TherapieHypertonie): Syndrom(e)adrenogenitales (AGS)kongenitalesunkompliziertes, Therapiemedikamentöse Dauertherapie mit Cortisol. Initial kann die lebensalterentsprechende NNR-suppressive Dosis von Prednison bzw. Dexamethason (0,5–1,0 mg spät abends) eingesetzt werden. Prinzipiell kleinste Dosis ermitteln, die zum Verschwinden der Symptomatik führt und eine normale Genitalentwicklung (Verschwinden der adrenalen Hormonproduktion, Rückgang von DHEA-S, 17α-Hydroxyprogesteron) und normale Wachstumsgeschwindigkeit erlaubt. Sowohl die Grunderkrankung als auch eine unzureichend eingestellte Therapie führen im Wachstumsalter zu einer Beeinträchtigung des Längenwachstums. Die optimale Therapieüberwachung liegt in Tagesprofilen von 17-Hydroxyprogesteron im Speichel und in Urinanalysen. Cortison bzw. Cortisol später anderen Glukokortikoiden vorziehen. Bei gleichzeitig bestehendem Salzverlustsyndrom zusätzlich täglich Kochsalzzufuhr, 1–5 g/d, bei gleichzeitig notwendiger Erhöhung der Trinkmenge und Mineralokortikoidgabe (Fludrocortison, Dosis individuell 0,025–0,1 mg/d p. o.). Therapieziele: Normalisierung von Serummineralien, 17α-Hydroxyprogesteron im Serum oder Speichel, Knochenalter und Wachstumsgeschwindigkeit sowie Pubertätsverlauf. Die Hypertonie bei Patienten mit 11β-Hydroxylase-Defekt sollte unter einer adäquaten Cortisoltherapie verschwinden. Sonst zusätzlich Gabe eines Antihypertensivums.
(3)Nichtklassisches AGS: Syndrom(e)adrenogenitales (AGS)nichtklassischesTherapieLate-Onset-AGSTherapieTherapieziel: Suppression des ACTH, damit Verringerung der Produktion und Sekretion adrenaler Androgene. Hierzu kann, wie oben angegeben, Prednison, Dexamethason, Hydrocortison oder Cortison eingesetzt werden. Ziele sind die Rückbildung der Virilisierungserscheinungen, was mehrere Monate in Anspruch nimmt, sowie die Beseitigung der androgenbedingten Sterilität. Bei fehlendem Kinderwunsch ist beim Late-Onset-AGS auch Ethinylestradiol (Diane®-35) eine therapeutische Option. Diagnostik und Therapie in fachendokrinologischen Praxen und Kliniken.
(4)Erworbenes AGS: NachSyndrom(e)adrenogenitales (AGS)erworbenesTherapie vorausgegangener Diagnostik Operation des Tumors. Diagnostik, prä- und postoperative Therapie. Weitere medikamentöse Therapie entsprechend dem postoperativen Befund.

Hirsutismus

DefinitionVerstärkteHirsutismus Sexual-, Körper- und Gesichtsbehaarung sowie Akne bei Frauen, gelegentlich mit gleichzeitiger Virilisierung. Hirsutismus-Score nach Ferriman und Gallwey in neun androgensensitiven Hautarealen.
Ätiologie und PathogeneseUrsachen einer geschlechtsspezifisch maskulinen Mehrbehaarung sind neben einer fraglich stärkeren Empfindlichkeit der Testosteronrezeptoren der Haarfollikel (gesteigerte Aktivität der 5α-Reduktase, die die Umwandlung von Testosteron in das lokal wirksame Dihydrotestosteron katalysiert) ein oder mehrere gering ausgeprägte Enzymdefekte der Steroidhormonsynthese mit gering- bis mäßiggradig vermehrter Testosteron- und DHEA-Produktion (Ursprung: Ovarien häufiger als NNR). Dabei spielen Faktoren wie Alter (Pubertät, Menopause), Rasse und familiäre Belastung eine zusätzliche Rolle. Nicht selten ist die Ursache ein schwach ausgeprägtes bzw. ein Late-Onset-AGS.
Klinik: Leitsymptome und -befundeStärkerer Haar- bzw. Bartwuchs an Wangen, Kinn, Hals, Brust (perimamillär und Busen), zeltförmig aufsteigende Schambehaarung, Akne, fettiges Haupthaar, sich ausbildende Stirnglatze und Geheimratsecken.
Diagnostische HinweiseAusschluss einer NNR-Hyperplasie, eines NNR-Tumors, eines Ovarialtumors, polyzystischer Ovarien und eines Cushing-Syndroms. Bei wiederholt eindeutig erhöhtem Plasmatestosteron DHEA-S oder andere androgen wirksame Metaboliten der Steroidbiosynthese, Versuch der Lokalisationsdiagnostik durch selektive Blutentnahmen aus den Nebennierenvenen und Venae ovaricae zur Hormonanalyse. Tumorlokalisation mit FDG-PET.

Therapie

BeginnendHirsutismusTherapie mit 10–50 mg/d Cyproteronacetat (Androcur®) vom 5.–14. Zyklustag. Ethinylestradiol vom 5.–21. Tag, 3–6 Tage später erfolgt jeweils eine Entzugsblutung. Therapie muss individuell durchgeführt werden. Als UAW gelegentlich Übelkeitdurch EthinylestradiolÜbelkeit, Gewichtszunahme, Mastodynie, durch EthinylestradiolMastodynie, Depression(en)durch EthinylestradiolDepressionen, Libidominderung, durch EthinylestradiolLibidominderung. Bei ausschließlich adrenalem Hirsutismus, ggf. alternativ bei Kinderwunsch, 0,25–0,75 mg Dexamethason abends. Ein Therapieeffekt tritt nach 2–3 Monaten ein. Ferner kosmetische Entfernung unerwünschter Haare durch Elektrokoagulation der Haarwurzeln, Wachs, Bleichung, Anwendung von Enthaarungscremes (Vaniqa® 11,5 % Creme, Eflornithin).
Bei Therapieversagen Kombination von Spironolacton und Diane®-35 möglich.

Wichtig

Unter Androcur®-Therapie wurden unter experimentellen Bedingungen bei Tieren Lebertumor(en)durch CyproteronacetatLebertumoren beschrieben. Bei Einnahme von Androcur® und/oder Spironolacton sichere Kontrazeption wegen des Risikos von kindlichen Malformationen.

Das „Inzidentalom“ der Nebennieren

Unter einem InzidentalomInzidentalom, Nebenniere der Nebenniere versteht man eine adrenale Raumforderung, die sich klinisch nicht manifestiert und die zufällig bei einer schnittbildgebenden Untersuchung (CT oder MRT), die aus anderer Indikation durchgeführt wird, entdeckt wird. Es kann sich dabei z. B. um Adenome der Nebennierenrinde handeln (meistens lipidreich und daher niedrige Hounsfield-Einheiten < 10 im CT), um Lymphome, Hämatome, Karzinome, Metastasen oder Angiomyolipome. Inzidentalome mit HE 10–20 liegen im Graubereich; bei HE-Werten > 20 ist ein Malignom nicht auszuschließen. Ziel der Diagnostik ist es, eine hormonelle Aktivität auszuschließen bzw. zu beweisen. Bei homogenen Nebennierentumoren mit HE-Werten < 10 und einer Größe < 4 cm ist keine weitere Bildgebung notwendig (entsprechend aktueller ENSAT-Empfehlungen).

Therapie

Entsprechend älteren Empfehlungen bestand die Indikation zur Operation ab einer Tumorgröße > 4–6 cm. Entsprechend neuer Empfehlungen (ENSAT) ist dies keine alleinige OP-Indikation mehr. Relevant sind v. a. die Hounsfield-Einheiten. Therapie der Wahl ist die Operation, idealerweise extra-/retroperitoneal endoskopisch.

Erektile Dysfunktion

DefinitionDie erektile DysfunktionDysfunktionerektile ist als partielle oder vollständige Erektionsschwäche (Impotentia coeundi) Impotentia coeundiein Spezifikum des männlichen Geschlechts, während die Impotentia generandi,Impotentia generandi die Infertilität, beide Geschlechter betrifft. Die penile ErektionErektion wird als Funktionszustand definiert, bei dem es zu einer Volumenzunahme des Penis kommt, wobei in aufrechter Position ein Erektionswinkel von 45 ° über die Horizontalebene erreicht werden soll. Unter einer erektilen Dysfunktion versteht man eine über 6 Monate andauernde Beeinträchtigung des Erektionsvermögens, die einen befriedigenden Geschlechtsverkehr nahezu ausschließt. Während man unter einer primären erektilen DysfunktionDysfunktionerektileprimäre eine seit der Pubertät bestehende Erektionsstörung versteht, tritt die sekundäre erektile DysfunktionDysfunktionerektilesekundäre meist nach dem 40. Lebensjahr auf. Sie beinhaltet altersabhängig einen z. T. beträchtlichen Leidensdruck und ist eng mit Versagens- und Erwartungsängsten verbunden.
Ätiologie und PathogenesePotenzstörungenPotenzstörungen beruhen auf einer Vielzahl sich z. T. überlappender Ursachen. Eine ErektionErektion wird physiologisch durch eine Relaxation der glatten Muskulatur eingeleitet, was zu einer bis 60-fachen Steigerung des arteriellen Einstroms zu Beginn der Tumeszenz führt. Parallel mit der Erhöhung des arteriellen Einstroms und der Relaxation der glatten Muskulatur kommt es zur erheblichen Drosselung des venösen Abstroms. Die Steuerung dieser vaskulären Prozesse unterliegt weitgehend sympathischer und parasympathischer Kontrolle. In etwa 80 % sind organische Ursachen für Störungen verantwortlich. Fokale penile Erkrankungen, neurogene Störungen, Gefäßerkrankungen, zentrale Funktionsstörungen, schwere Allgemeinerkrankungen sowie UAW unterschiedlichster Pharmakongruppen müssen neben psychischen Faktoren (z. B. Depressionen, Stress) in Betracht gezogen werden. Differenzialdiagnostisch müssen insbesondere endokrine Störungen (primärer und sekundärer Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, hyper- und hypothyreote Stoffwechsellagen, östrogenproduzierende Tumoren) ausgeschlossen werden.
Klinik und DiagnostikIm Vordergrund der Untersuchung steht die exakte Erhebung der Anamnese. Neben der Allgemeinanamnese mit Fragen nach Dauer der Beschwerden, Verlauf, auslösendem Ereignis, Situations- und Partnerabhängigkeit, morgendlichen und nächtlichen Erektionen, traumatischen Ereignissen muss insbesondere nach internistischen Risikofaktoren wie Nikotinabusus, erektile DysfunktionNikotinabusus, Diabetes Diabetes mellituserektile Dysfunktionmellitus, arterieller Hypertoniearterielleerektile DysfunktionHypertonie, Hyperlipidämieerektile DysfunktionHyperlipidämie sowie Medikamenteneinflüssen gefahndet werden. Die Konstanz der Befunde bei komplett fehlender Erektion und fehlender Stimulierbarkeit lässt auf eine organisch bedingte Genese schließen, während eine Partnerabhängigkeit bzw. eine situativ bedingte erektile Dysfunktion auf psychische Gründe bzw. exogene Noxen hinweist.
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung ist auf Anzeichen eines Androgenmangel, erektile DysfunktionAndrogenmangelsDysfunktionerektileAndrogenmangel wie schütter werdendem Barthaar, fehlende Spannkraft, Ausfallen der Axillar- und Schambehaarung, kleine weiche Testes und einen gynoiden Fettansatz zu achten. Ein fehlender Hodendruckschmerz leitet den Verdacht auf autonome Innervationsstörungen.
Die Labordiagnostik umfasst neben Blutfetten, Blutzucker, Leber- und Nierenwerten die Bestimmung von Testosteron, Östrogenen, Prolaktin sowie TSH und FT4. Gegebenenfalls kann die Durchführung einer oralen Glukosebelastung sinnvoll erscheinen, ebenso wie der Therapieversuch mit 25–50 mg Sildenafil. Die Registrierung der Tumeszenz und Rigidität während des nächtlichen Schlafs sowie nach audiovisueller Stimulation gilt als Screening-Methode. Dopplersonografische Untersuchungen dienen der Beurteilung der penilen Arterien und Schwellkörpergefäße. Eine weiterführende neurologische bzw. psychologische Diagnostik kann im Einzelfall erforderlich werden.

Therapie

Prinzipiell DysfunktionerektileTherapiesollte vor Einleitung therapeutischer Maßnahmen eine ausführliche Problem- und Risikoabschätzung erfolgen unter Einschluss der vom Patienten derzeit eingenommenen Medikation.
(1)Medikamente und Noxen (Alkohol, Nikotin) mit potenziell hemmendem Einfluss auf die erektile Funktion sollten, wenn möglich, vermieden werden.
(2)Generalisierte Erkrankungen, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit der erektilen Dysfunktion zu sehen sind, bedürfen einer kausalen Behandlung (z. B. Diabetes Diabetes mellituserektile Dysfunktionmellitus, Hyperlipoproteinämieerektile DysfunktionHypertoniearterielleerektile DysfunktionHyperlipoproteinämie, arterielle Hypertonie, Ausschluss einer klinisch manifesten koronaren Herzkrankheit, koronare (KHK)erektile DysfunktionHerzkrankheit, Schilddrüsenerkrankungenerektile DysfunktionHyperprolaktinämieerektile DysfunktionSchilddrüsenstörungen, Hyperprolaktinämie). Ein primärer oder sekundärer Hypogonadismuserektile DysfunktionHypogonadismus bedarf der Substitution mit Androgenen. Geeignet sind hierzu Testosterongele in Depotform.
(3)Arterielle Durchblutungsstörungen können ggf. mittels mikrochirurgischer Techniken revaskularisiert werden.
(4)Bei Patienten mit Störungen des kavernös-venösen Abstroms kann mithilfe einer Okklusion oder Ligatur der venösen Leakagen eine Verbesserung der erektilen Funktion erreicht werden.
(5)Medikamentöse TherapieDysfunktionerektileTherapiemedikamentöse der Wahl sind selektive Hemmstoffe der cGMP-spezifischen Phosphodiesterase Typ 5 (PDE5). Sie verstärken die relaxierende Wirkung von Stickstoffmonoxid (NO) auf das Corpus-cavernosus-Gewebe. Wenn unter sexueller Stimulation die Aktivierung des NO/cGMP-Stoffwechselwegs stattfindet, bewirkt die PDE5-Hemmung eine Verstärkung der Erektion. Eingesetzt werden Sildenafil (50 mg 1 h vor dem Geschlechtsverkehr, maximal 1 × 100 mg/d, evtl. Reduktion auf 25 mg), Tadalafil (10 mg ½–12 h vor dem Geschlechtsverkehr, maximal 1 × 20 mg/d) oder Vardenafil (10 mg ½–1 h vor dem Geschlechtsverkehr, maximal 1 × 20 mgl/d, evtl. Reduktion auf 5 mg). Eine niedrig dosierte Dauertherapie mit Cialis® 5 mg/d ist bei Männern empfehlenswert, die mehr als 2-mal pro Woche sexuell aktiv sind. Dosisreduktionen sind erforderlich bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Die gleichzeitige Anwendung von PDE5-Inhibitoren und Nitraten oder NO-Donatoren (z. B. Amylnitrit) ist kontraindiziert (siehe ausführliche Patienteninformation). Der kardiovaskuläre Status des Patienten muss berücksichtigt werden.
(6)Die Schwellkörperautoinjektionstherapie (Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT), erektile DysfunktionSKATDysfunktionerektileSchwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT)) mit vasoaktiven Substanzen ist damit in der symptomatischen Therapie erektiler Störungen zunehmend in den Hintergrund getreten. Zur Anwendung kommen hierbei Substanzgemische aus Papaverin und Phentolamin sowie in jüngster Zeit zunehmend Prostaglandin E1 (Alprostadil).
(7)Die nichtinvasive transurethrale Applikation von Prostaglandinen (Alprostadil) erscheint für viele Patienten attraktiver als die intrakavernöse Injektionstherapie.
(8)Vakuumpumpen, mit denen mittels eines Unterdrucks eine Erektion erzeugt und durch Überstreifen eines Gummirings an der Penisbasis aufrechterhalten wird, scheitern häufig an der Akzeptanz des Patienten.
(9)Eine prothetische Versorgung mit semirigiden oder aufblasbaren Prothesen kommt heute nur noch bei ausgewählten Indikationen (z. B. schwere Traumata) in Betracht.
(10)Findet sich bei einem Patienten keine organische Ursache der Beschwerden und scheint anamnestisch eine psychische Genese der sexuellen Dysfunktion wahrscheinlich, kann der Patient einer weiteren psychologischen Betreuung und einer entsprechenden Partnertherapie zugeführt werden.

Osteoporose

DefinitionDie OsteoporoseOsteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert ist, mit einem konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität und Neigung zu Frakturen. Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste OsteoporosemanifesteOsteoporose vor.
Ätiologie und PathogeneseDie Osteoporose ist meistens eine multifaktorielle Erkrankung. Eine wichtige Rolle spielen unter anderem Knochengröße, Knochendichte, Mikroarchitektur des Knochens und die jeweilige mechanische Krafteinwirkung, der der Knochen ausgesetzt ist. Ein nicht unerheblicher Teil (ca. 50–80 %) kann genetischer Ursache sein, wobei bisher wenige Genpolymorphismen bekannt sind. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Glukokortikoid-Therapie/Hyperkortisolismus, Bewegungsarmut, Hypogonadismus (und damit auch Geschlecht), Rauchen. Alter, Sturzneigung, Vererblichkeit und weitere Erkrankungen (Niereninsuffizienz, Leberzirrhose). Weiterhin spielen der Kalzium-, Phosphat- und Vitamin-D-Stoffwechsel eine wichtige Rolle. Ein HyperparathyreoidismusOsteoporoseHyperparathyreoidismus, z. B. als Folge eines Kalzium- bzw. Vitamin D-Mangels oder als primäre Form, ist ein begünstigender Faktor für eine erhöhte Knochenbrüchigkeit.
Klinik und DiagnostikDie Osteoporose ist nicht schmerzhaft (erst im Falle von Frakturen). Von einer manifesten OsteoporosemanifesteOsteoporose spricht man, wenn Frakturen auftreten. Die häufigsten Fraktur(en)OsteoporoseFrakturen sind Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule. Die häufigsten peripheren Frakturen im Rahmen einer Osteoporose sind Frakturen von Unterarm und proximalem Humerus, Hüfte, Becken und Tibia sowie Rippen und Klavikula. Durch Sinterungsfrakturen der Wirbelkörper kann es zu Verformungen und Verkürzungen des Oberkörpers kommen (Abnahme der Körpergröße, „Witwenbuckel“, „Tannenbaumphänomen, OsteoporoseTannenbaumphänomen“, Verkürzung des Rippen-Becken-Abstands, Einengung des Brustkorbs sowie Vorwölbung des Abdomens). Es kommt teilweise zu erheblicher Einschränkung der Lebensqualität und Zunahme der Mortalität.
Die OsteoporoseBasisdiagnostikBasisdiagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund, einer DXA-Knochendichte-DXA-Osteodensitometrie, OsteoporoseMessung und einem Basislabor. Entsprechend der aktuellen DVO-Leitlinie wird eine Basisdiagnostik insbesondere bei folgender Konstellation empfohlen: Glukokortikoid-Therapie (≥ 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent über mehr als 3 Monate im Jahr), niedrig traumatische Wirbelkörperfrakturen (singulär ≥ 2. Grades und multipel ≥ 1. Grades), niedrig traumatische multiple periphere Frakturen (mit Ausnahme von Knöchel-, Finger-, Hand- und Gesichtsfrakturen), Diabetes mellitus Typ 1 (> 70 Jahre) und Risiko für Wirbelkörper- und proximale Femurfrakturen ≥ 2 % jährlich (siehe Übersicht der DVO-Leitlinie).
Beim Standardverfahren der DXA-DXA-Osteodensitometrie, OsteoporoseOsteodensitometrie werden T-Werte an der LWS (L1–L4) und am proximalen Gesamtfemur („total hip“) mithilfe der DXA-Technik aus der gemessenen Knochendichte ermittelt. Zum Basislabor gehören Serumkalzium, Serumphosphat, alkalische Phosphatase, γ-GT, Kreatinin-Clearance, BSG/CRP, Serumeiweißelektrophorese und TSH.

Therapie

Basistherapie

EntsprechendOsteoporoseTherapie der aktullen DVO-Leitlinie ist bei Patienten mit parenteraler antiresorptiver Therapie die tägliche Zufuhr von 1.000 mg Kalzium und eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D (Zielwert > 20 ng/ml 25-Hydroxy-Vitamin D) sicherzustellen.

Spezifische Therapie

Indikation für spezifische Therapie
Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie sind entsprechend der aktuellen DVO-Leitlinie (2015) unter anderem niedrig traumatische Wirbelkörperfrakturen (singulär ≥ 2. Grades und multipel ≥ 1. Grades, wenn DXA-BMD ≤ –2,0 SD im T-Score), niedrig traumatische multiple periphere Frakturen mit Ausnahme von Knöchel-, Hand-, Finger- und Gesichtsfrakturen, wenn DXA-BMD ≤ –2,0 SD T-Score (LWS, Hüfte und Oberschenkelhals), bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden (≥ 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent) über mehr als 3 Monate, wenn DXA-BMD ≤ –1,5 SD T-Score (LWS, Hüfte und Oberschenkelhals) und/oder niedrig traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple nichtvertebrale Frakturen, jährliches Risiko für Wirbelkörper- und proximale Femurfrakturen ≥ 3 %, wenn DXA-BMD ≤–2,0 SD T-Score (LWS, Hüfte und Oberschenkelhals). Daneben besteht die Indikation für eine knochenspezifische Therapie in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter, DXA-Knochendichte und weiteren Faktoren. Hierzu existieren entsprechende Tabellen (siehe DVO-Leitlinie). Weiterhin gehen verschiedene andere Risikofaktoren ein, die die Therapieindikation beeinflussen.
Substanzen
Bezüglich der medikamentösen Therapie sind verschiedene Substanzen zugelassen, z. B. Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zolendronsäure, Denosumab, Östrogene, PTH 1-34, PTH 1-84, Raloxifen, Bazedoxifen und Strontriumranelat. Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität in die Überlegung einbezogen werden.
Dosierungen: Alendronat 1 × 10 mg/d p. o. oder 1 × 70 mg/Woche p. o., Ibandronat 1 × 150 mg/Monat p. o. oder 1 × 3 mg alle 3 Monate i. v., Raloxifen 1 × 60 mg/d p. o., Risedronat 1 × 5 mg/d p. o. oder 1 × 35 mg/Woche p. o., Strontiumranelat 2 g/d p. o., Parathormon 1-34 (Teriparatid) 20 µg/d s. c. (Therapiedauer maximal 18 Monate), Parathormon 1-84 (Preotact) 100 µg/d s. c. (maximale Therapiedauer 24 Monate), Zolendronsäure 1 × 5 mg/Jahr i. v.
Zu den Nebenwirkungen der Bisphosphonate zählen insbesondere Kiefernekrosen, unter Denosumab erhöhtes Hypokalzämierisiko (daher vor Beginn Kontrolle des Serumkalziums).
Verlaufskontrollen
OsteoporoseVerlaufskontrollenNach Beginn einer Therapie anfänglich alle 3–6 Monate Überprüfung der Verträglichkeit der Substanzen, Laborkontrollen bei Auffälligkeiten im Basislabor bzw. berechtigtem Verdacht auf Änderungen, Wiederholungsmessungen (DXA-BMD) bei Patienten ohne medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von Gesamtrisiko und Vorbefunden (T-Score –1,5 bis –1,9 SD: nach 24 Monaten, bei Glukokortikoid-Therapie, Osteomalazie bzw. in Ausnahmesituationen auch bereits nach 12 Monaten; T-Score –1 bis –1,5 SD: nach 2–3 Jahren; T-Score +1 bis –1,0 SD: nach 5–10 Jahren).
Nach Beginn einer medikamentösen Therapie ist ein genereller Zusatznutzen routinemäßiger DXA-Verlaufskontrollen nicht belegt.
Therapieversagen ist zu erwägen bei deutlichem Abfall der Knochendichte (≥ 5 %) unter der Therapie mit Bisphosphonaten, Denosumab, Strontiumranelat und Raloxifen sowie bei mehr als zwei osteoporotischen Frakturen in 3 Jahren unter Therapie.
Basistherapie so lange durchführen, so lange ein erhöhtes Frakturrisiko besteht. Prinzipiell ist eine Dauertherapie bei einem hohen persistierenden Frakturrisiko unter Abwägung und regelmäßiger Überprüfung von Nutzen und Risiken der Therapie auf der derzeitigen Datengrundlage gerechtfertigt.

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