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978-3-437-41654-5
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Abb. 25.1

[T088]
Stufenplan der Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus (Stand 2017)Diabetes mellitusTherapie
Diagnostik des Diabetes mellitus Typ 2
HbA1c | Nüchternglukose oder oGTT | Konsequenz |
≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol) |
– | Diagnose: Diabetes mellitus |
5,7 bis < 6,5 % (39 bis < 48 mmol/mol) |
NPG ≥ 126 mg/dl und/oder 2-h-oGTT-PG ≥ 200 mg/dl |
Diagnose: Diabetes mellitus |
NPG 100–125 mg/dl und/oder 2-h-oGTT-PG 140–199 mg/dl |
Aufklärung über Diabetesrisiko, Lifestyle-Intervention, Behandlung von Risikofaktoren. Erneute HbA1c- und Risikobestimmung nach 1 Jahr | |
NPG < 100 mg/dl und/oder im oGTT NPG < 100 mg/dl, 2-h-PG < 140 mg/dl |
Kein Diabetes mellitus | |
< 5,7 % (< 39 mmol/mol) |
– | Kein Diabetes mellitus |
Abkürzungen: NPG: Nüchtern-Plasmagukose, 2h-oGTT-PG: Plasmaglukose nach 2 Stunden erhoben im oralen Glukosetoleranztest mit 75 g Dextrose.
Diagnosekriterien des Gestationsdiabetes. Oraler 75-g-Glukosetoleranztest (oGTT)GestationsdiabetesDiagnose
[T797]
Messzeitpunkt | Venöses Plasma Neue Grenzwerte IADPSG |
Venöses Plasma Alte Grenzwerte |
||
Nüchtern | ≥ 5,1 mmol/L | ≥ 92 mg/dl | ≥ 5,3 mmol/L | ≥ 95 mg/dl |
60 min nach Glukosebelastung | ≥ 10,0 mmol/L | ≥ 180 mg/dl | ≥ 10,0 mmol/L | ≥ 180 mg/dl |
120 min nach Glukosebelastung | ≥ 8,5 mmol/L | ≥ 153 mg/dl | ≥ 8,6 mmol/L | ≥ 155 mg/dl |
Differenzialdiagnostische Kriterien für Typ-1- und Typ-2-Diabetes bei DiagnosestellungInsulinsekretionDiabetes mellitusDiabetes mellitusTyp 2Diabetes mellitusTyp 1LADA (latent autoimmune diabetes in adults)
[T797]
Kriterium | Typ-1-Diabetes | Typ-2-Diabetes |
Manifestationsalter | Meist Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene | Mittleres bis hohes Lebensalter, selten Jugend (bei Jugendlichen nur im Zusammenhang mit ausgeprägter Adipositas) |
Auftreten/Beginn | Akut bis subakut | Meist schleichend; klinische Erstmanifestation oft im Rahmen von Infekten |
Symptome | Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit | Häufig keine Beschwerden, sonst wie Typ 1 |
Körpergewicht | Meist normalgewichtig | Meist übergewichtig oder adipös |
Ketoseneigung | Ausgeprägt | Fehlend oder gering |
Insulinsekretion | Vermindert bis fehlend | Hoch oder subnormal, qualitativ immer gestört |
Insulinresistenz | Keine (oder gering) | Oft ausgeprägt |
Familiäre Häufung | Gering | Typisch |
Konkordanz bei eineiigen Zwillingen | 30–50 % | 50–80 % |
Erbgang | Polygen | Nicht bekannt, am ehesten hochgradig polygen |
HLA-Assoziation | Vorhanden | Nicht vorhanden |
Antikörper1 | Ca. 90–95 % bei Manifestation GADA2, IA-2, ICA, IAA |
Meist fehlend |
Glukosestoffwechsel | Labil | Stabil |
Betazytotrope Antidiabetika | Nicht wirksam | Meist gut wirksam |
Insulintherapie | Primär erforderlich | Meist nach langjährigem Verlauf erforderlich |
1
Der LADA (latent insulinpflichtiger Diabetes im Erwachsenenalter) ist mit einem progredienten Verlust der Betazellfunktion bei fehlender Insulinresistenz verbunden, es ist ein rasches Versagen von oralen Antidiabetika zu erwarten. Bei Verdacht auf LADA ist zur Sicherung der Diagnose die Bestimmung von GAD-Antikörpern zu empfehlen.
2
GADA: Glutaminsäuredekarboxylase-Antikörper, GAD65-AK; IA-2-AK: Thyrosinphosphatase-AK; ICA: zytoplasmatische Inselzellantikörper; IAA: Insulinautoantikörper.
Anpassung der Therapie bei körperlicher Aktivität, gültig für Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus und Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus unter intensivierter konventioneller Insulintherapie (ICT)AktivitätkörperlicheInsulinreduktionAktivitätkörperlicheDiabetes mellitusTherapieanpassungDiabetes mellituskörperliche Aktivität
Zeitpunkt | Sportdauer | Maßnahmen |
Intervention vor Sport | Kurz (ca. 0,5–2 h) | KH: Bereitstellung schnell verfügbarer Glukose 10 min vor Sportbeginn in Form von Flüssigkeit, z. B. 1 Glas Limonade = 2 KE. Mahlzeitenbezogenes Insulin: Eine Mahlzeit näher als 2–3 h vor dem Sport wird nur mit 50 % der üblichen Insulinmenge abgedeckt. Basalinsulin: Reduktion vor kurzen Sportperioden nicht sinnvoll und nicht wirksam. |
Lange (4–6 h oder länger) | KH: Bereitstellung schnell verfügbarer Glukose 10 min vor Beginn in Form von Flüssigkeit, z. B. 1 Glas Limonade = 2 KE. Im weiteren Verlauf ggf. ½ KE Dextroseplättchen alle 30 min. Mahlzeitenbezogenes Insulin: Eine Mahlzeit näher als 2–3 h vor dem Sport wird nur mit 50 % der üblichen Insulinmenge abgedeckt. Basalinsulin: Reduktion der NPH-Insulindosis unmittelbar vor langen Sportperioden auf ca. 50 %, evtl. Auslassen der 15:00-Uhr-NPH-Insulindosis bei 3-mal täglicher Gabe. Dosisreduktion von Lantus je nach individueller Wirkdauer (20–36 h) nur wirksam, sofern die erforderliche Dosisreduktion 24 h vor z. B. einem Marathonlauf erfolgt. Reduktion von Levemir 12 h vor Sportbeginn. Die Basalrate einer Insulinpumpe 60 min vor Sportbeginn reduzieren, wenn während des Sports eine reduzierte Basalrate gewünscht wird, z. B. auf 70 % bei leichter und auf 30 % bei schwerer Belastung. |
|
Intervention während des Sports | Kurz (ca. 0,5–2 h) | KH: Im weiteren Verlauf ggf. ½ KE Dextroseplättchen alle 30 min. Mahlzeitenbezogenes Insulin: entfällt. Basalinsulin: Das beliebte Ablegen der Pumpe während des Sports ist für 60 min ohne Weiteres möglich. |
Lange (4–6 h oder länger) | KH:1–3 KE Dextroseplättchen alle 60 min abhängig von den Erfahrungen bei ähnlichen Belastungen. Mahlzeitenbezogenens Insulin: entfällt. Alle KH während des Sports sind frei. Basalinsulin: Während des Sports temporäre Basalratenerniedrigung auf 70 % bei leichter und 30 % (selten 20 %) bei schwerer Belastung. |
|
Intervention nach dem Sport | Kurz (ca. 0,5–2 h) | KH: Blutglukosekontrolle spätestens 60 min nach Sport. Freie KE, falls erforderlich. Mahlzeitenbezogenes Insulin: i. d. R. keine Reduktion erforderlich. Basalinsulin: i. d. R. keine Reduktion erforderlich. Insulinpumpe wird nach 1-stündiger Pause am besten ohne Insulin-„See“(Bolus) wieder angelegt, nach 2-stündiger Insulinpause wird unbedingt ein „See“ (Insulinbolus von 0,3–0,5 IE) erforderlich. Basalinsulin zur Nacht kann unverändert gegeben werden. |
Lange (4–6 h oder länger) | KH: Blutglukosekontrollen alle 60 min nach Sport erforderlich. Freie KE, falls nötig. Mahlzeitenbezogenens Insulin: Reduktion der Insulinmenge zur ersten Mahlzeit oft erforderlich, z. B. 50 %. Basalinsulin: Insulinpumpe wird in den ersten Stunden nach Sport mit 70 % temporärer Basalratensenkung angelegt, auch für die Nacht. Basalinsulin zur Nacht (NPH-Insulin, Levemir, Lantus) muss meist reduziert werden, z. B. auf 75 % oder 50 %. |
Übersicht über die im HandelGliclazid befindlichen Sulfonylharnstoffpräparate1
Chemische Kurzbezeichnung | Handelsname | Substanzmenge pro Tablette | Dosierung täglich | Biologische HWZ (h) | Elimination |
Glimepirid | Amaryl® | 1 mg | 1–6 mg | 5–8 | Renal/hepatisch |
2 mg | |||||
3 mg | |||||
4 mg | |||||
6 mg | |||||
Glibenclamid | Euglucon® N | 3,5 mg | 1,75–15 mg | 7 | Renal |
Semi-Euglucon® N | 1,75 mg | ||||
Euglucon® | 5 mg | ||||
Glibenclamid® | 1,75 mg, 3,5 mg | ||||
Gliquidon | Glurenorm® | 30 mg | 15–120 mg | 1,5–8 | Hepatisch |
Gliclazid | Diamicron Uno® | 30 mg | 30–120 mg | Renal |
1
Ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Im Handel befindliche Insuline (Stand 2017)
Insulinwirkung1 | Hersteller | Handelsnamen | Darreichungsform |
Analoginsulin2 | |||
Ultraschnell und sehr kurz wirkend | Novo Nordisk | Fiasp® U100 | Flasche 10 ml, FP3, Patrone |
Sehr kurz wirkend | Berlin-Chemie | Liprolog® U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone |
Liprolog® U200 | FP | ||
Lilly | Humalog® U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone | |
Humalog® U200 | FP | ||
Novo Nordisk | NovoRapid® U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone | |
Sanofi | Apidra® U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone | |
Analoga-NPH-Mix2, 4 | |||
Protamin- (50) | Berlin-Chemie | Liprolog® Mix 50 U100 | FP, Patrone |
Lilly | Humalog® Mix 50 U100 | FP, Patrone | |
Protamin- (30) | Novo Nordisk | NovoMix® 30 U100 | FP, Patrone |
Protamin- (25) | Berlin-Chemie | Lipolog Mix® 25 U100 | FP, Patrone |
Lilly | Humalog Mix® 25 U100 | FP, Patrone | |
Analoginsulin2 Basal | |||
Lang wirkend | Lilly | Abasaglar® U1005, 6 | FP, Patrone |
Novo Nordisk | Levemir® U100 | FP, Patrone | |
Sanofi | Lantus® U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone | |
Ultralang wirkend | Sanofi | Toujeo® U300 | FP |
Humaninsulin | |||
Normalinsulin kurz wirkend | Berlin-Chemie | Berlinsulin® H Normal U100 | Patrone |
Lilly | Humaninsulin® Normal U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone | |
Novo Nordisk | Actrapid® U100 | FP, Innolet, Patrone | |
Sanofi | Insuman® Rapid U40 | Flasche 10 ml | |
Insuman® Rapid U100 | FP, Patrone | ||
Insuman® Infusat U100 | Für Pumpe | ||
Humaninsulin-NPH-Mix3 | |||
Protamin- (50) | Novo Nordisk | Actraphane® 50 U100 | Patrone |
Sanofi | Insuman® Comb 50 U100 | Patrone | |
Protamin- (30) | Berlin-Chemie | Berlinsulin® H 30/70 U100 | Patrone |
Lilly | Huminsulin® Profil III U100 | Flasche 10 ml, FP, Patrone | |
Novo Nordisk | Actraphane® 30 U100 | FP, Innolet, Patrone | |
Humaninsulin-NPH-Mix3 | |||
Protamin- (25) | Sanofi | Insuman® Comb 25 U40 | Flasche 10 ml |
Insuman® Comb 25 U100 | FP, Patrone | ||
Protamin- (15) | Sanofi | Insuman® Comb 15 U40 | Patrone |
Humaninsulin Basal | |||
NPH-Insulin | Berlin-Chemie | Berlinsulin® H Basal U100 | Patrone |
Lilly | Huminsulin® Basal U100 | Flasche 10 ml, PF, Patrone | |
Novo Nordisk | Protaphane® U100 | FP, Innolet, Patrone | |
Sanofi | Insuman® Basal U40 | Flasche 10 ml | |
Insuman® Basal U100 | FP, Patrone |
1
Zahl in Klammern: unverzögerter Anteil in %
2
Wirkstoffe der Analoginsuline: Humalog®, Liprolog®: Insulin lispro; NovoRapid®, NovoMix®, Fiasp®: Insulin aspart; Apidra®: Insulin glulisin; Lantus®, Toujeo®, Abasaglar®: Insulin glargin; Levemir®: Insulin detemir.
3
FP: Fertigpen
4
NPH: Neutrales Protamin Hagedorn
5
Saures Insulin: nicht mit anderen Insulinen mischbar.
6
In Kooperation mit Boehringer Ingelheim
Insulinspritzen – InsulinspritzenAuswahl
Insulinspritze | Insulinkonzentration | Volumen | Nadellänge |
BD-Mikrofine | U40 | 0,5 ml, 1,0 ml | 8 mm, 12,7 mm |
BD-Mikrofine | U100 | 0,3 ml, 0,5 ml, 1,0 ml | 8 mm, 12,7 mm |
Omnican 20, 40 | U40 | 0,5 ml, 1,0 ml | 8 mm, 12 mm |
Omnican 50, 100 | U100 | 0,3 ml, 0,5 ml, 1,0 ml | 8 mm, 12 mm |
Mylife DailyDose | U100 | 0,1 ml, 0,3 ml | 6 mm |
Blutglukosezielwerte (kapillare Messung, neu: venös, plasmaäquilibiert) nach Eintritt der SchwangerschaftSchwangerschaftDiabetes mellitusBlutglukosezielwerteDiabetes mellitusSchwangerschaftBlutglukosezielwerte
(nach: Praxis-Leitlinie DDG 2014) [F847-001] (©Georg Thieme Verlag KG)
Zeitpunkt | mg/dl | mmol/L |
Nüchtern, präprandial | 60–90 | 3,3–5,0 |
1 h postprandial | < 140 | < 7,7 |
2 h postprandial | < 120 | < 6,6 |
Nachts vor dem Schlafen | 90–120 | 5,0–6,6 |
Nachts 2:00–4:00 Uhr | > 60 | > 3,3 |
Mittlere Blutglukose | 85–105 | 4,7–5,8 |
Beziehung zwischen Ketonen in Urin und Ketoneim UrinKetoneim BlutBlut
β-Hydroxybutyrat | Aceton | Acetoacetat | |
Anteil im Blut | 78 % | 2 % | 20 % |
Blutspiegel normal | 13–160 µmol/L Pathologisch > 0,5 mmol/L (500 µmol/L) |
30–90 µmol/L | 5–80 µmol/L |
Ausscheidung im Urin | + | + | + |
Nachweis im Urinstix (Ketostix®, Keto-Diastix®) | – | + | + |
Nephropathie-Stadien NephropathiediabetischeStadienund assoziierte Begleiterkrankung
(nach: Praxis-Leitlinien DDG 2014)
Stadium/Beschreibung | Albuminausscheidung (mg/L) | GFR | Bemerkungen | |
Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion | 1a Mikroalbuminurie (Tab. 25.11) | Männer: 20–200 Frauen: 30–300 |
> 90 | Serumkreatinin und Blutdruck im Normalbereich, Blutdruck normal oder steigend oder Hypertonie, Dyslipidämie, rasche Progredienz von KHK, pAVK, Retinopathie und Neuropathie |
1b Makroalbuminurie (Tab. 25.11) | Männer: > 200 Frauen: > 300 |
> 90 | ||
Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz (NI) 1 | 2 leichtgradige NI | > 200 | 60–89 | Hypertonie, Dyslipidämie, Neigung zu Hypoglykämie, rasche Progression von KHK, AVK, Retinopathie, Neuropathie, Anämie, Störung des Knochenstoffwechsels |
3 mäßiggradie NI | Abnehmend | 30–59 | ||
4 hochgradige NI | 15–29 | |||
5 terminale NI | < 15 |
1
nach KDOQI/NKF
Grenzwerte für Albuminurie bei verschiedenen MikroalbuminurieMakroalbuminurieAlbuminurieGrenzwerteSammelverfahren
Kategorie | 24-h-Urin (mg) | Spot-Urin (mg/g Kreatinin) |
Normal | Männer < 20 Frauen < 30 |
Männer < 20 Frauen < 30 |
Mikroalbuminurie | Männer 20–200 Frauen: 30–300 |
Männer 20–200 Frauen: 30–300 |
Makroalbuminurie | Männer > 200 Frauen > 300 |
Männer > 200 Frauen > 300 |
Klassifikation des diabetischen Diabetischer FußKlassifikationFußdiabetischerKlassifikationFußsyndroms
Klassifikation | Stadium | Befund |
Wagner | 0 | Prä- oder postulzerativer Fuß |
1 | Oberflächliche Wunde | |
2 | Wunde bis zur Ebene von Sehnen und Kapseln | |
3 | Wunde bis zur Ebene von Knochen und Gelenken | |
4 | Nekrose von Fußteilen | |
5 | Nekrose des gesamten Fußes | |
Armstrong | A | Ohne Infektion und Ischämie |
B | Mit Infektion | |
C | Mit Ischämie | |
D | Mit Infektion und Ischämie |
Übersichtsschema zur Behandlung der Gichtanfallrezidivierender, TherapieGichtAnfallsprophylaxeGichtGichtanfallakuterTherapieGichtAllgemeinmaßnahmen
Akuter Gichtanfall | |
NSAR oder Colchicin oder Glukokortikoide; bei Kontraindikationen/Unverträglichkeiten gegen alle drei Standardtherapeutika ggf. IL-1 Antagonisten (Canakinumab s. c.) | |
Reevaluation nach 2–3 Wochen: Blutdruck, Harnsäurespiegel im Urin, Urin-pH, Nierenfunktion | |
Rezidivierende Gichtanfälle | |
Anfallstherapie + bei niedrigem Urin-pH: Harnalkalisierung mit Zitratgemischen | |
Anfallsprophylaxe | Allgemeinmaßnahmen |
Allopurinol oder Febuxostat Evtl. Benzbromaron oder Probenecid |
Ernährungsumstellung Reduktion von Übergewicht Körperliches Training Genügend Flüssigkeitszufuhr Reduktion des Alkoholkonsums |
Klassifizierung und wesentliche Merkmale der primären Hyperlipoproteinämien XanthomeHypercholesterinämieXanthomeChylomikronämiesyndromXanthomeHyperlipidämieXanthomeTyp-III-HyperlipoproteinämieXanthomeendogene HypertriglyzeridämieÜbergewichtendogene HypertriglyzeridämieTyp-III-HyperlipoproteinämiePankreatitisgemischte HyperlipidämiePankreatitisendogene HypertriglyzeridämiePankreatitisChylomikronämiesyndromOberbauchkoliken, endogene HypertriglyzeridämieLipaemia retinalisendogene HypertriglyzeridämieLipaemia retinalisChylomikronämiesyndromHerzkrankheit, koronare (KHK)familiäre HypercholesterinämieHypoalphalipoproteinämiefamiliäreHyperurikämieendogene HypertriglyzeridämieHypertriglyzeridämieendogeneHyperlipoproteinämieMerkmaleHyperlipoproteinämieKlassifizierungHyperlipidämiekombinierteHyperlipidämiegemischteHypercholesterinämieHypercholesterinämiesekundäreHypercholesterinämiereineHypercholesterinämiepolygeneHypercholesterinämiefamiliäreHepatosplenomegalieendogene HypertriglyzeridämieHepatosplenomegalieChylomikronämiesyndromGlukoseintoleranzkombinierte HyperlipidämieGlukoseintoleranzendogene HypertriglyzeridämieFettleberendogene HypertriglyzeridämieChylomikronämiesyndromApo-B-100-Defekt, familiärerAdipositaskombinierte HyperlipidämieAbdominalkrisen, Chylomikronämiesyndrom
Phänotyp | Pathophysiologie, Genetik, Klinik |
Hypercholesterinämie | Reine Hypercholesterinämie durch LDL-Erhöhung |
(1) Hypercholesterinämie | |
a) Polygene Hypercholesterinämie, häufigste Form, Veranlagung durch Zusammenspiel mehrerer, nicht im Einzelnen identifizierbarer Genvarianten. Manifestation durch Umwelteinflüsse, insbesondere hochkalorische Ernährung, reich an gesättigten Fetten und Cholesterin | |
b) Sekundäre Hypercholesterinämie | |
(2) a) Familiäre Hypercholesterinämie, autosomal-dominanter Erbgang:
|
|
b) Familiärer Apo-B-100-Defekt (FBD): autosomal-dominant vererbter Ligandendefekt im Apo B-100 durch Punktmutation. Häufigkeit 1:700. Lipide wie bei a). Vorzeitige Atherosklerose, Xanthome, Xanthelasmen | |
c) Mutationen im Gen für PCSK9, einem wichtigen Regulator des Katabolismus der LDL-Rezeptoren | |
(3) Im Rahmen der familiären kombinierten HLP (s. u.) | |
Klinik: 2a bei Homozygoten bzw. kombiniert Heterozygoten bereits im Kindesalter manifest, KHK vor dem 10. Lebensjahr möglich. Sehnenxanthome und tuberöse Xanthome früh und typisch, Aortenstenose. Diagnose bereits aus Nabelschnurblut möglich. 2a bei Heterozygoten im frühen Erwachsenenalter manifest, KHK um das 30.–40. Lebensjahr möglich. Sehnenxanthome im Lauf des Lebens zunehmend. Bei 1 und 3 Manifestation im mittleren Lebensalter, nicht im Kindesalter, Xanthome selten. Hohes Atheroskleroserisiko. Bei allen Formen Plasma stets klar. |
|
Kombinierte Hyperlipidämie | Dominante Vererbung bei Manifestation im Erwachsenenalter von LDL- und/oder VLDL-Erhöhung. Daher Wechsel bei einem Individuum und zwischen Betroffenen von Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie. Bei Hypertriglyzeridämie HDL erniedrigt |
Familiäre kombinierte Hyperlipidämie. Die heterozygoten Mitglieder der betroffenen Familien zeigen entweder eine Typ-IIa-, Typ-IIb- oder Typ-IV-HLP zu je etwa einem Drittel. Wahrscheinlich dominante monogenetische Vererbung. Manifestation im frühen Erwachsenenalter. Häufigkeit 3–5 pro 1.000. Häufig gleichzeitig Adipositas und Glukoseintoleranz. Hohes Atheroskleroserisiko. Familienuntersuchungen zur Diagnostik erforderlich. Überhöhte Apo-B-Produktion. Pathogenese nicht geklärt |
|
ChylomikronämieSyndrom | Exogene Hypertriglyzeridämie infolge fehlenden Abbaus der Chylomikronen (Typ I); meist genetisch bedingte LPL-Defizienz bei autosomal-rezessiver Vererbung; seltener angeborener Apolipoprotein-CII-Mangel. Exzessive TG-Erhöhung auf 2.500 bis über 10.000 mg/dl (28,3–113,0 mmol/L); Chol weniger erhöht; Quotient TG/Chol > 5. Aufrahmen der Chylomikronen beim Stehenlassen, Unterstand klar. LDL und HDL erniedrigt. Atheroskleroserisiko nicht erhöht |
Klinik: Manifestation der HLP im Kindesalter; typische Abdominalkrisen, eruptive Xanthome, gelegentlich akute Pankreatitis, Lipaemia retinalis, Hepatosplenomegalie. Häufigkeit etwa 1:1.000.000 geschätzt | |
Gemischte Hyperlipidämie | Gemischte endogen-exogene Hypertriglyzeridämie durch Erhöhung der VLDL und Chylomikronen (Typ V); TG stark erhöht auf etwa 2.000–10.000 mg/dl (22,6–113,0 mmol/L). Plasma stark lipämisch durch VLDL, Aufrahmen der Chylomikronen beim Stehenlassen, Unterstand bleibt lipämisch durch VLDL. Chol mäßig erhöht, TG/Chol > 5. HDL erniedrigt. LPL-Aktivität normal. Vorkommen: |
A) Primär familiär-erblich. Erbgang und Defekt heterogen, z.B. Mutanten der Gene der Lipoproteinlipase oder des Apo A5. Selten, Genetik heute bestimmbar | |
B) Bei primärem Typ IV (s. o.) durch Hinzutreten von Alkohol, erhöhter Fettzufuhr | |
C) Sekundär | |
Klinik: Im Wesentlichen wie bei Typ IV. Pankreatitisgefahr! Eruptive Xanthome. Atheroskleroserisiko oft erhöht. | |
Typ-III-Hyperlipoproteinämie | Fettstoffwechselstörung infolge Auftretens von Remnants („β-VLDL“) bei Apo-E2-Homozygotie. Mäßige, etwa gleich starke Erhöhung von TG auf etwa 600 mg/dl (6,8 mmol/L) und Chol bis etwa 600 mg/dl (15,5 mmol/L). Vorkommen: |
A) Familiär erblich (Häufigkeit 1–2:10.000) | |
B) Sekundär | |
Diagnose durch Nachweis der β-VLDL und E2-Homozygotie. Hinzutreten eines zweiten Faktors (Genetik, Ernährung, Menopause) für Manifestation erforderlich. Manifestation im Erwachsenenalter, bei Frauen postmenopausal. Pathognomonische gelbe Xanthome längs der Handlinien, ferner tubero-eruptive Xanthome bei über 50 %. Hohes Atheroskleroserisiko (KHK und pAVK). Plasma trüb, gelegentlich Chylomikronämie, dann TG bis 1.500 mg/dl (17,0 mmol/L) erhöht |
|
Familiäre Hypoalphalipoproteinämie | Genetisch fixierte niedrige HDL-Chol-Spiegel < 35 mg/dl (< 0,9 mmol/L). Hohes Atheroskleroserisiko. Häufigkeit: ca. 5 % |
Endogene Hypertriglyzeridämie | Endogene Hypertriglyzeridämie durch VLDL-Erhöhung, TG bis ca. 1.000 mg/dl (11,3 mmol/L), zeitweise bis 2.000 mg/dl (22,6 mmol/L). Vorkommen: |
A) Primäre familiäre Erkrankung, heterozygoter Status bei autosomal-dominantem Erbgang. Häufigkeit 2–3:1.000. Verstärkte VLDL-Synthese; Defekt heterogen, z.B. Mutationen der Gene der Lipoproteinlipase oder von Apo A5 |
|
B) Im Rahmen der kombinierten familiären HLP. Häufigkeit 3–5:1.000 | |
C) Sporadische, nichtfamiliäre Formen | |
D) Sekundäre Hypertriglyzeridämien | |
Bei TG > 400 mg/dl (> 4,5 mmol/L) Trübung des Plasmas, kein Aufrahmen beim Stehenlassen. Bei Werten > 1.500 mg/dl (> 17,0 mmol/L) meist zusätzlich Chylomikronen vorhanden = Typ V (gemischte Hyperlipidämie). Quotient TG/Chol bis etwa 5. HDL meist vermindert | |
Klinik: Manifestation überwiegend erst im Erwachsenenalter jenseits des 20. Lebensjahrs; meist Übergewicht, Glukoseintoleranz, Fettleber, Hyperurikämie, Hepatosplenomegalie. Bei TG-Werten > 1.000 mg/dl (> 11,3 mmol/L) drohen Oberbauchkoliken, Pankreatitis; Lipaemia retinalis; eruptive Xanthome bei 30–50 %. Atheroskleroserisiko erhöht bei familiärer kombinierter HLP oder durch begleitende bzw. aggravierende Risikofaktoren |
Ursachen von sekundären Dys- und HypertriglyzeridämieUrsachenHyperlipoproteinämiesekundäre, UrsachenHypercholesterinämieUrsachenFettstoffwechselstörungenUrsachenHyperlipoproteinämienDyslipoproteinämiesekundäre, UrsachenHDL-CholesterinerniedrigtesUrsachen
Fettstoffwechselstörung | Ursachen |
Hypercholesterinämie |
|
Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie |
|
Erniedrigtes HDL |
|
Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie, erniedrigtes HDL |
|
Zielwerte der SerumlipideTriglyzerideZielwerteLipide, Serum, ZielwerteLDL-CholesterinZielwerteHDL-CholesterinZielwerteGesamtcholesterin, ZielwertCholesterinZielwerte
(in Anlehnung an 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias; https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/127/2016_Dyslipidaemias_%28management%20of%29.pdf)
Primärprävention | Sekundärprävention | |||||
Risikofaktoren | Niedriges bis mittleres Risiko 0–1 Risikofaktor |
Hohes Risiko Arteriosklerose, komplizierter Diabetes |
Sehr hohes Risiko Herz-Kreislauf-Erkrankung, Niereninsuffizienz |
|||
Globales Risiko pro 10 Jahre1 bzw. Mortalität2 | < 20 % < 5 % |
≥ 20 % < 10 % |
≥ 20 % ≥ 10 % |
|||
mg/dl | mmol/L | mg/dl | mmol/L | mg/dl | mmol/L | |
Non-HDL-Cholesterin | < 145 | < 3,8 | < 130 | < 3,5 | < 100 | < 2,6 |
LDL-Cholesterin | < 115 | < 3,0 | < 100 (mind. 50%) | < 2,6 | < 70 (mind.50%) | < 1,8 2 |
HDL-Cholesterin (m/w) | > 40/50 | > 1,0/1,2 | > 40/50 | > 1,0/1,2 | > 40/50 | > 1,0/1,2 |
Triglyzeride | < 150 | < 1,7 | < 150 | < 1,7 | < 150 | < 1,7 |
Nach z. B. 1PROCAM-Algorithmus (http://www.assmann-stiftung.de/procam-studie/procam-tests/) oder 2ESC-Score (Deutschland) (http://leitlinien.dgk.org/files/2007_Leitlinie_Risikoadjustierte_Praevention.pdf).
Nahrungsmitteltabelle bei Fettstoffwechselstörungen insbesondere HypercholesterinämieFettstoffwechselstörungenNahrungsmitteltabelleHypercholesterinämieNahrungsmitteltabelle
Empfehlenswert | In Maßen bzw. gelegentlich | Ungeeignet | |
Getreideprodukte | Uneingeschränkt Vollkornprodukte, dunkles Mehl, ungeschälter Reis, Vollkornnudeln | Weißes Mehl, helles Brot, Nudeln, geschälter Reis, Müsli mit Cerealien, Nüssen, und fettarmer Milch | Croissants, Schmalzgebackenes |
Gemüse | Reichlich alle Arten Gemüse und Kartoffeln, frisch, tiefgefroren oder Konserven | Oliven, Bratkartoffeln mit geeignetem Öl zubereitet | Avocado, Pommes frites, Kroketten, Kartoffelpuffer, Kartoffelchips u. Ä. |
Suppen | Klare Gemüsesuppen, Gemüsebrühen | Tütensuppen, Fleischbrühe | Cremesuppen mit Ei, Sahne, Käse, Butter |
Obst | Frisch oder tiefgefroren, ungezuckerte Konserven | Zuckerreiches Obst wie Bananen, Weintrauben, Trockenobst | Obst in Sirup, kandierte Früchte |
Fisch | Fettarmer Seefisch (Schellfisch, Kabeljau, Scholle, Seezunge) | Fettreicher Seefisch (Thunfisch, Lachs, Hering, Steinbutt, Makrele), Süßwasserfische (Forellen), Räucherfisch, gebratener Fisch in Diätöl | Panierte oder frittierte Meeresfrüchte, fette Süßwasserfische (Aal, Karpfen), fette Fischkonserven, Fischfrikadellen, Schalen- und Krustentiere (Muscheln, Krabben) |
Fleisch | Grundsätzlich beschränken | Huhn, Pute, Kalb, Wild, Geflügelwurst, fettreduzierte und fettmodifizierte Diätwurst | Fettes Fleisch, Geflügel (Ente, Gans, Geflügelhaut), Wurst, Aufschnitt, Innereien, Speck, Fleischsalat |
Gewürze | Alle Kräuter, Essig | Zucker, Süßstoff, Salz | |
Soßen | Soßen aus Obst und Gemüse, mehlgebunden | Fettarme Soßen, fettreduzierte Mayonnaise und Joghurtsoßen | Sahne- und Käsesoßen, Mayonnaise, Remoulade |
Streich- und Kochfette | Grundsätzlich beschränken.20–25 g phytosterinhaltige Diätmargarine | Pflanzenöl, ungehärtete fettreduzierte Pflanzenmargarine | Butter, Bratenfett, Schmalz, Palmöl, Kokosöl, gehärtete Fette |
Milchprodukte | Magermilchprodukte, Joghurt (0,1–0,5 % Fett), Harzerkäse, Hüttenkäse, Magerquark, Kochkäse | Halbfette Milchprodukte (1,5 % Fett), fettarmer Käse (< 30 % Fett), fettreduzierter und fettmodifizierter Diätkäse | Vollmilchprodukte, Sahne, Kondensmilch, Crème fraîche, vollfetter Käse, üblicher Schnitt-/Frischkäse, Camembert, Brie |
Eier | Eiweiß, cholesterinfreie Eizubereitungen | Gekochtes Ei | Eigelb, Eierspeisen |
Gebäck, Desserts, Süßigkeiten, Nüsse | Obstsalat | Fettfreie Puddingsorten, Götterspeise, Eischnee, Sorbet, Gebäck mit Diätfett zubereitet, Hefegebäck, Pudding aus fettreduzierter Milch, Marmelade, Honig, Fruchtbonbons, Weingummi, Lakritze, Walnüsse, Erdnüsse, Haselnüsse, Mandeln | Fertiggebäck, Kekse, Crème- und Sahnekuchen, Blätterteig, Vollmilchpudding, Milchspeiseeis, Schokolade, Nougat, Marzipan, Sahnebonbons, Süßigkeitsriegel, Kokosnuss |
Getränke | Tee, Filterkaffee, Mineralwasser, Gemüsesäfte | Fruchtsaftschorle, Kakao mit fettarmer Milch, Alkohol (max. ¼ l Wein) | Vollmilchgetränke, zuckerhaltige Limonaden, Fruchtsäfte, Kakao mit Sahne, Eierlikör |
1. Empfehlenswerte Nahrungsmittel enthalten wenig Fett und Zucker, dafür reichlich Ballaststoffe. Sie sollten regelmäßig Bestandteil einer cholesterinsenkenden Ernährung sein. Geeignetere Lebensmittel führen die Tabelle an. | |||
2. In Maßen gestattete Nahrungsmittel sind entweder fettreduziert, enthalten aber gesättigte Fette und sind deshalb nur bedingt geeignet. Oder sie enthalten vorzugsweise einfach und mehrfach ungesättigte Fette; ihr Verzehr ist wegen der günstigen Wirkungen der Fettsäuren zwar empfehlenswert, muss aber wegen der Kaloriendichte beschränkt werden. Das gilt auch für sehr zuckerhaltige Nahrungsmittel, insbesondere bei Übergewicht oder Hypertriglyzeridämie. | |||
3. Ungeeignete Nahrungsmittel enthalten reichlich gesättigtes Fett und Zucker und sollten wegen Art und Menge der Fette vermieden werden. Sie sind i. d. R. auch reich an Cholesterin. | |||
Zubereitungsverfahren Günstig sind fettarme Garverfahren wie Kochen, Dünsten, Grillen, Foliengaren und Braten in beschichteten Pfannen. Fett des Garguts im kalten Zustand entfernen. Ungünstig ist Braten und Garen im Fett, insbesondere harte bzw. gehärtete Fette. Fett nicht zu stark erhitzen oder bräunen und nicht wiederverwenden. Gegebenenfalls zum Braten geeignetes Öl verwenden. |
Übersicht über die wichtigsten Medikamente zur Behandlung von FettstoffwechselstörungenPCSK9-HemmerEvolocumabAlirocumabStatineFettstoffwechselstörungenOmega-3-FettsäurenFettstoffwechselstörungenNikotinsäure(derivate)FettstoffwechselstörungenHMG-CoA-Reduktase-HemmerFettstoffwechselstörungenFibrateFettstoffwechselstörungenFettstoffwechselstörungenStatineFettstoffwechselstörungenOmega-3-FettsäurenFettstoffwechselstörungenNikotinsäure(derivate)FettstoffwechselstörungenFibrateFettstoffwechselstörungenCholesterinresorptionshemmerFettstoffwechselstörungenAnionenaustauscherharzeCholesterinresorptionshemmer, FettstoffwechselstörungenAnionenaustauscherharzeFettstoffwechselstörungen
Medikament | Indikation | Tagesdosis | Hauptwirkung |
Statine (= HMG-CoA-Reduktase-Hemmer) | |||
Lovastatin | Hypercholesterinämien = LDL-Erhöhung, kombinierte Hyperlipidämie, Remnant-Erhöhung: Typ-III-Hyperlipoproteinämie |
10–80 mg | Hemmung der Cholesterinbiosynthese durch Hemmung der HMG-CoA-Reduktase, verstärkte Bildung von LDL-Rezeptoren. Erhebliche Cholesterinsenkung mit gewisser Senkung der Triglyzeride und Erhöhung von HDL |
Pravastatin | 5–40 mg | ||
Simvastatin | 5–40 mg | ||
Fluvastatin | 20–80 mg | ||
Atorvastatin | 10–80 mg | ||
Rosuvastatin | 5–40 mg | ||
PCSK9-Hemmer (Antikörper gegen Proprotein convertase subtilisin-like kexin type 9) | |||
Alirocumab | Bei schweren, mit Statinen unzureichend behandelbaren Hypercholesterinämien erstattungsfähig | 75 oder 150 mg/2 Wochen s. c. | Durch Hemmung von PCSK9 Vermehrung von LDL-Rezeptoren |
Evolocumab | 140 mg/2 Wochen oder 420 mg/4 Wochen s. c. |
||
Cholesterinresorptionshemmer | |||
Ezetimib | Hypercholesterinämie | 10 mg | Intestinale Hemmung der Cholesterinresorption, dadurch Erhöhung der LDL-Rezeptoraktivität der Leber, aber auch der Cholesterinsynthese |
Ezetimib plus Statin | Hypercholesterinämie | 10 mg Ezetimib plus Simvastatin oder Atorvastatin 10–80 mg | Siehe Statine und Ezetimib |
Anionenaustauscherharze | |||
Colestyramin | Reine Hypercholesterinämie = LDL-Vermehrung | 4–32 g | Intestinale Bindung der Gallensäuren und Hemmung der Wiederaufnahme, Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs. LDL-Rezeptorenvermehrung. LDL-Senkung und Erhöhung der HDL. Anstieg der Triglyzeride möglich |
Colestipol | 5–30 g | ||
Colesevelam | 3,75–4,375 g | ||
Fibrate | |||
Bezafibrat | Hypertriglyzeridämien durch VLDL-Remnanterhöhung: Typ-III-Hyperlipoproteinämie. Mäßige LDL-Erhöhung |
200–600 mg | Durch Aktivierung von PPARα verminderte hepatische Triglyzeridproduktion und verstärkter peripherer Abbau der VLDL, erhöhte biliäre Cholesterinsekretion. Überwiegende Triglyzeridsenkung, gewisse Cholesterinsenkung, deutliche HDL-Erhöhung |
Fenofibrat | 200–300 mg | ||
Gemfibrozil | 900–1.350 mg | ||
Nikotinsäure zurzeit in Deutschland nicht im Handel | |||
Nikotinsäure retardiert | Erniedrigung der HDL; Erhöhung von VLDL-TG, LDL-Cholesterin und Remnants. | 0,375–2 g | Hemmung der Lipolyse im Fettgewebe durch Bindung an Rezeptor HM74A. Dadurch deutliche Triglyzeridsenkung und starke Anhebung des HDL-Cholesterins. Gewisse Senkung des LDL- und Gesamtcholesterins und von Lipoprotein(a) |
Nikotinsäure + Laropiprant | 0,5–0,75 g | ||
Omega-3-Fettsäuren | |||
Omacor®, Zodin® | Hypertriglyzeridämie | 1–6 g | Senkung der Triglyzeridsynthese, manchmal geringe LDL-Erhöhung |
Ernährung und Stoffwechsel
-
25.1
Über- und Unterernährung W. A. Scherbaum999
-
25.2
Diabetes mellitus und seine Komplikationen W. A. Scherbaum, unter Mitarbeit von B. M. Lobnig1008
-
25.3
Hypoglykämien W. A. Scherbaum, unter Mitarbeit von B. M. Lobnig1054
-
25.4
Gicht und Hyperurikämien W. A. Scherbaum, unter Mitarbeit von B. C. Ostendorf1060
-
25.5
Fettstoffwechselstörungen E. Windler1069
-
25.6
Hepatische Porphyrien T. Poralla1093
25.1
Über- und Unterernährung
25.1.1
Adipositas
Therapie
-
•
adipositasassoziierter Begleiterkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2),
-
•
eines abdominalen Fettverteilungsmusters,
-
•
eines hohen psychischen Leidensdrucks,
-
•
von Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden.
Auswirkungen einer Gewichtsreduktion
-
•
Senkung der Gesamtmortalität.
-
•
Senkung des Blutdrucks.
-
•
Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage.
-
•
Verbesserung des Lipidstatus.
-
•
Steigerung der fibrinolytischen Aktivität.
-
•
Senkung von Entzündungsparametern.
-
•
Reduktion der Harninkontinenz bei Frauen.
-
•
Verbesserung eines Schlafapnoesyndroms.
-
•
Besserung depressiver Symptome.
-
•
Entstehung von Gallensteinen.
-
•
Abnahme der Knochendichte.
-
•
Hinweise für eine erhöhte Inzidenz von Hüftfrakturen bei weißen Frauen > 50 Jahre.
-
•
Psychosozialer Druck aufgrund des aktuellen Schlankheitsideals mit konsekutiver Essstörung oder psychosomatischen Krankheiten.
-
•
Insbesondere Weight-Cycling führt längerfristig zu Gewichtszunahme und gesteigerter kardiovaskulärer und Gesamtmortalität.
Therapieziele
Ernährungstherapie
Diäten
-
•
NulldiätenNulldiät: Nebenwirkung: Ketonkörperbildung bis zur Azidose, Elektrolytstörungen, Hypovitaminose, Mineralien- und Fettsäuremangel.
-
•
Atkins-DiätAtkins-Diät: fettreich und wenig Kohlenhydrate. Nebenwirkungen: Ketonkörperbildung, Vitamin- und Kalziummangel.
-
•
„Low-Carb(ohydrate)“-DiätLow-Carb(ohydrate)-Diät: Nebenwirkungen: Ketonkörperbildung bis zur Azidose, Flüssigkeitsverlust, Ödeme nach Beendigung der Diät.
-
•
„Low-Protein“-DiätLow-Protein-Diät: Nebenwirkungen: Haarausfall, Lethargie, Ödeme, Elektrolytstörungen, Immunsuppression, kardiale und renale Probleme, Zink- und Kalziummangel.
-
•
„High-Protein“-DiätHigh-Protein-Diät: Nebenwirkungen: Ketonkörperbildung bis zur Azidose, Dehydratation mit Exsikkose und Verwirrtheitszuständen, Kalzurie und Nierensteine, Anhäufung von Harnstoff und Stickstoff, Ödeme nach Beendigung der Diät.
-
•
„High-Fat“-DiätHigh-Fat-Diät (Montinac-MethodeMontinac-Methode): Fett- und Kohlenhydratzufuhr erfolgt getrennt voneinander.
Modifiziertes Fasten
Bewegungstherapie
Verhaltenstherapie
Quellstoffe
Pharmakotherapie
Pharmaka mit gewichtssenkendem Nebeneffekt
Zugelassener Wirkstoff zur Gewichtsreduktion: Orlistat
Magenballon
Endobarrier
25.1.2
Unterernährung
Therapie
-
•
Bei Tumorpatienten wurde eine Prognoseverbesserung durch Ernährungstherapie bisher Unterernährungdurch Tumorerkrankungen, Therapienicht nachgewiesen. Allerdings können durch eine Ernährungstherapie ein Gewichtsverlust reduziert oder verhindert und die Lebensqualität verbessert werden.
-
•
Auch mangelernährte Tumorpatienten können vor großen abdominalchirurgischen Eingriffen von einer immunmodulierenden Trinknahrung profitieren, wenngleich die Datenlage insgesamt eher gering ist (DEGM-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Chirurgie“).
-
•
Aufgrund inflammatorisch veränderter Stoffwechselprozesse ist eine Anabolie durch Zufuhr von Energie nicht zu erzwingen. Kalorienbedarf: 25–30 kcal/kg/d.
-
•
Die Indikation zur enteralen Ernährung bei begleitender Chemotherapie unterscheidet sich nicht von der generellen Indikation bei malignen Erkrankungen. Eine allgemeine Zusatzernährung bei Chemotherapie wird nicht empfohlen.
-
•
Bedarf: Ältere, kranke Patient, geriatrischerUnterernährungUnterernährungbei geriatrischen PatientenMenschen benötigen durchschnittlich 1 g Protein/kg KG/d und abhängig von ihrer körperlichen Aktivität 30 kcal/kg KG/d. Albuminwerte < 35 g/L, Appetitverlust, Reduktion der üblichen Nahrungsmenge und/oder stressbedingt erhöhter Bedarf weisen auf ein Risiko für eine Mangelernährung hin. Eine orale Nahrungsergänzung sollte bereits bei einem bestehenden Risiko für eine Mangelernährung begonnen werden, um den Ernährungszustand weitgehend zu erhalten. Insbesondere mit einem gesteigerten Proteinanteil können sowohl das Risiko von Dekubital-/Druckulzera reduziert als auch Heilungsprozesse beschleunigt werden. Eine enterale Zufuhr ist einer parenteralen Ernährung vorzuziehen und in den meisten Fällen auch möglich.
-
•
Indikation zur enteralen Ernährung: Älteren Patienten mit Mangelernährung oder einem Risiko für Mangelernährung (z.B. bei unbeabsichtigtem Gewichtsverlust > 5 % in 3 Monaten oder > 10 % in 6 Monaten oder BMI < 20 kg/m2) sollte die Nahrung hochkalorisch (z. B. mit Ölen, Sahne oder Butter) angereichert werden.
-
•
Wenn dies nicht ausreicht, ist die Nahrungsergänzung mit hochkalorischer Trinknahrung sinnvoll. Diese Produkte bieten mit durchschnittlich 1–2,4 kcal/ml und einem Proteingehalt von 10–20 Energie-% einen höheren Energiegehalt als klassische Lebensmittel und sollten zwischen den Mahlzeiten und nicht zu den Hauptmahlzeiten angeboten werden. Auf ein abwechlungsreiches Angebot hinsichtlich Geschmack und Temperatur ist zur Verbesserung der Adhärenz zu achten.
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•
Wegen der Gefahr einer raschen Verschlechterung des klinischen Ernährungszustands sollte eine orale bzw. enterale Nahrungsergänzung mit Sondennahrung erwogen werden, wenn die orale Nahrungsaufnahme > 3 Tage nicht möglich oder > 10 Tage unzureichend ist. Sondenkost mit Ballaststoffanteil kann zu einer geregelten Darmtätigkeit beitragen. Orale Supplemente verkürzen die Krankenhausverweildauer bei geriatrischen Patienten mit manifester oder drohender Mangelernährung und steigern in der Gesamtgruppe der geriatrischen Patienten die Lebenserwartung, senken die Komplikationsrate und verbessern den funktionellen Status und die Lebensqualität. Über die Indikation zu einer enteralen Sondenernährung siehe auch die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der Künstlichen Ernährung“ (2013) unter www.dgem.de.
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•
Applikation: Bei längerfristiger enteraler Ernährung (> 4 Wochen) sollte eine PEG einer nasogastralen Sonde vorgezogen werden.
-
•
Ernährungsformen: ballaststoffhaltige Sondenkost. Im Rahmen der normalen Ernährung wird eine Zufuhr von Ballaststoffen in Höhe von 15–30 g/d zum Erhalt einer guten Darmphysiologie und für die Blutzucker- und Fettstoffwechselkontrolle empfohlen. Obwohl hierzu bisher langfristige Studien für eine enterale Ernährung fehlen, wird der Einsatz in folgenden Situationen empfohlen:
-
–
Gärbare Ballaststoffe können helfen, Diarrhöen bei kritischer Erkrankung und postoperativ zu reduzieren.
-
–
Bei Patienten mit langfristiger enteraler Ernährung wird eine Mischung aus Soja-Polysacchariden kombiniert mit Hafer zur Steigerung des täglichen Stuhlgewichts und der Stuhlfrequenz empfohlen.
-
25.2
Diabetes mellitus und seine Komplikationen
25.2.1
Diabetes mellitus
-
•
GelegenheitsblutglukosewertDiabetes mellitusBlutglukose ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200 mg/dl); im venösen Plasma oder kapillären Vollblut.
-
•
Nüchternblutglukose ≥ 110 mg/dl (≥ 6,1 mmol/L) im kapillären Vollblut bzw. ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/L) im venösen Plasma.
-
•
Im oGTT 2-h-Blutglukosewert im venösen Plasma oder kapillären Vollblut ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200 mg/dl).
-
•
HbA1c-Wert ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol).
Therapie
Therapieprinzipien und Therapieziele beim Diabetes mellitus
Spezifische Therapie
Multifaktorielle Therapie beim Typ-2-Diabetes
-
•
Begrenzung der Gesamtkalorienzufuhr, Begrenzung der Zufuhr gesättigter Fettsäuren tierischer oder industrieller Herkunft, Begrenzung der Menge schnell resorbierbarer Kohlenhydrate, jedoch kein generelles Verbot von Zuckerkonsum, Bevorzugung von komplexen Kohlenhydraten oder solchen mit niedrigem glykämischem Index, Einschluss einfach ungesättigter Fettsäuren pflanzlicher Herkunft. Nicht empfohlen wird der Konsum sog. Diabetiker- oder Diätnahrungsmittel. Frisches Obst, Gemüse und Vollkorngetreideprodukte werden ausdrücklich empfohlen.
-
•
Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Personen.
-
•
Erhöhung der körperlichen Aktivität, mindestens über 20 min mit erhöhter Herzfrequenz (< 75 % Auslastungsfrequenz) 3-mal/Woche.
-
•
Nikotinkarenz, evtl. Unterstützung der Abstinenzbestrebungen durch Vareniclin-Medikation für 3 Monate (Privatrezept), Nikotintabletten oder -pflaster oder alternative Methoden wie Akupunktur oder Hypnose.
-
•
Begrenzung des Alkoholkonsums auf 1 bis 2 Gläser pro Tag.
Körperliche Aktivität
Langfristiger Nutzen regelmäßiger körperlicher Aktivität
Akute Auswirkungen von körperlicher Aktivität
Therapie mit oralen Antidiabetika
Metformin (Biguanid)
-
•
Absolute Kontraindikationen: Niereninsuffizienz mit einer GFR < 30 ml/min, Schockzustände, Sepsis, drohendes Nierenversagen, Koma.
-
•
Relative Kontraindikationen: eingeschränkte Nierenfunktion (GFR < 45 ml/min), schwere Lebererkrankungen, akute oder nekrotisierende Pankreatitis, schwerer Alkoholmissbrauch, konsumierende Krankheiten, Zustände mit schlechter Sauerstoffversorgung der Gewebe wie respiratorische Insuffizienz und schwere Herzinsuffizienz, unmittelbar vor, während und nach einem operativen Eingriff, der zu Schock und Nierenversagen führen kann, Schwangerschaft, Abmagerungskuren („Nulldiät“), 12 h vor und nach einer Kontrastmittelexposition oder einer größeren Operation (bis zur oralen Nahrungsaufnahme), 24 h vor und nach Kontrastmittelexposition im Falle einer vorbestehenden Niereninsuffizienz.
-
•
Die offiziellen Kontraindikationen sind historisch entstanden und berücksichtigen alle Zustände, die potenziell mit dem erhöhten Risiko eines akuten Nierenversagens assoziiert sind. Danach kann man klinische Entscheidungen ausrichten: Sobald ein Patient postoperativ stabil ist und mit einer Sepsis/einem akuten Nierenversagen nicht zu rechnen ist, kann die Metformintherapie weitergeführt werden.
Sulfonylharnstoffe
-
•
Absolute Kontraindikationen: Insulinmangeldiabetes, Schwangerschaft, schwere Niereninsuffizienz (Akkumulationsgefahr, außer bei Gliquidon).
-
•
Relative Kontraindikationen: schwere interkurrente Belastungen (Operation, Schock etc.), Niereninsuffizienz mit GFR < 30 ml/min sowie Leberinsuffizienz (Akkumulations- und Hypoglykämiegefahr).
-
•
Steigerung der Wirkung (Hypoglykämiegefahr) durch Salizylate, Phenbutazon, Chloramphenicol, Clofibrat, Probenecid und Allopurinol, Dicumarole (nicht bei Phenprocoumon), Hydrazinderivate, Betablocker, Alkohol, Disopyramid.
-
•
Abschwächung der blutzuckersenkenden Wirkung durch blutglukoseerhöhende Substanzen.
Glinide
-
•
Repaglinid: Beginn mit 0,5 mg vor den Hauptmahlzeiten, bei Bedarf Steigerung auf maximal 3 × 2 mg/d,
-
•
Nateglinid: Beginn mit 3 × 60 mg vor den Hauptmahlzeiten, kann auf 3 × 120 mg/d gesteigert werden (nur in Komedikation mit Metformin).
Glitazone (Thiazolidindione)
α-Glukosidasehemmer (Acarbose und Miglitol)
GLP-1-Mimetika
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•
Exenatide: Beginn mit 2 × 5 µg/d s. c. 20 min vor dem Frühstück und 20 min vor dem Abendessen über 4 Wochen. Werden die metabolischen Therapieziele nicht erreicht, Steigerung auf 2 × 10 µg/d.
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•
Exenatide einmal wöchentlich: einmal pro Woche 2 mg s. c. Eine Aufsättigungsdosierung ist nicht vorgesehen; die Sättigungsspiegel werden automatisch nach 4–6 Wochen erreicht.
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•
Liraglutid: Beginn mit 0,6 mg/d s. c. zu einem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von den Mahlzeiten. Wöchentlich schrittweise Steigerung auf eine Zieldosis von 1,2 bzw. 1,8 mg/d.
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•
Liraglutid in Kombination mit Insulin-degludec (Xultophy®): Beginn mit der Starterdosis 16 IE Insulin-degludec mit 0,6 mg Liraglutid. Dauertherapie mit 30 IE Insulin-degludec mit 1,3 mg Liraglutid entsprechend 33 Clicks.
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•
Lixisenatide: Beginn mit 10 µg s. c. einmal täglich über 2 Wochen, dann Fortführung mit 20 µg einmal täglich.
-
•
Dulaglutid: Monotherapie mit 0,75 mg einmal wöchentlich s. c. ohne Dosissteigung. Kombinationstherapie mit 1,5 mg einmal wöchentlich s. c. ohne Dosissteigung, bei Personen > 75 Jahre kann 0,75 mg einmal wöchentlich s. c. erwogen werden.
Dipeptidylpeptidase-4-(DPP-4-)Inhibitoren
Natrium-Glukose-Cotransporter-2-(SGLT2)-Inhibitoren
Kombinationstherapie von Insulin mit oralen Antidiabetika (OAD)
Insulin
Eigenschaften der Insuline
Pharmakokinetik
Pharmakokinetik der kurz wirksamen Insuline
Pharmakokinetik von verzögert wirksamem Insulin (Intermediärinsulin)
Insulinanaloga mit langer Wirkdauer
Mischinsuline
Sicherheitsaspekte von Insulin
Methoden der Insulinapplikation
Insulininjektionssysteme
Insulinpumpensysteme
Indikationen für eine Insulintherapie
Durchführung der Insulintherapie
Konventionelle Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 2
Insulintherapie beim Diabetes mellitus Typ 1
Berechnungsgrundlage für kohlenhydratadaptierte Kost beim Typ-1-Diabetes
Anpassung der Insulindosis beim Typ-1-Diabetes
Prospektive Anpassung der Insulindosis
Beispiele für Insulindosisanpassungen bei Typ-1-Diabetes
-
•
Mögliche Ursachen:
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–
HypoglykämieInsulindosisanpassungDosis von Normalinsulin zum Frühstück um 7:00 UhrInsulin(e)DosisanpassungHypoglykämie zu hoch gewählt.
-
–
Basalinsulin um 7:00 Uhr zu hoch gewählt.
-
–
Ausnahmsweise stundenlang zu Fuß unterwegs, ohne eine Zwischenmahlzeit einzunehmen.
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–
Ein ausnahmsweise stattfindendes zweites Frühstück wurde mit zu viel Insulin abgedeckt.
-
–
Kohlenhydratdosis zum Essen falsch zu niedrig geschätzt.
-
-
•
Prüfung der möglichen Ursachen und ärztlichen Empfehlungen:
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–
Wenn das Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnis > 2 war, ist dieses zunächst auf 1,5 : 1 bis 1 : 1 zu reduzieren. Wenn die Hypoglykämie dann prospektiv behoben ist, war das die Ursache.
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–
War die Zwischenmahlzeit (das zweite Frühstück) im gleichen Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnis abgedeckt wie das Frühstück? Dann sollte eine Reduktion, typischerweise eine Halbierung des Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnises zum zweiten Frühstück durchgeführt werden, da es sich um eine „Folgemahlzeit“ handelt. Auch ein Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnis von 0,5:1 ist für Folgemahlzeiten oft angezeigt.
-
–
Da man sich gelegentlich bei den Kohlenhydraten verschätzt, sollte man gelegentlich die KE-Tabelle aus der Schulung zur Hand nehmen, um die Abschätzung retrospektiv noch einmal zu überprüfen. Hier erscheint dieser Fehler aber unwahrscheinlich, weil die Blutzuckerwerte immer um 11:00–12:00 Uhr sehr knapp lagen.
-
–
Sollte das Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnis morgens 1:1 gewesen sein und gleichzeitig der Blutzucker auch um 17:00 Uhr niedrig liegen, ist eine zu hoch gewählte Basalinsulindosis wahrscheinlich. In diesem Fall wird die Dosis gesenkt, bei Unsicherheit werden Reduktionsschritte zu 2 IE gewählt.
-
-
•
Mögliche Ursachen:
-
–
Spätabendlicher Korrekturbolus mit Normalinsulin, um den Blutzucker zu senken.
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–
Patient hat nachts gegessen und dafür zu viel Insulin gespritzt.
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Nachts bis 4:00 Uhr in der Disko getanzt und Alkohol getrunken.
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–
Basalinsulindosis zur Nacht zu hoch gewählt.
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Prüfung der möglichen Ursachen und ärztliche Empfehlungen: Wenn die ersten drei Hypothesen zurückgewiesen werden können, trifft die vierte Hypothese zu. In diesem Fall wird die Dosis gesenkt. Bei Unsicherheit werden Reduktionsschritte von 2 IE gewählt. Alternative: zweimal nachts den Wecker auf 4:00 Uhr stellen und den Blutzucker messen.
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•
Insulin(e) Dosisanpassung Hypoglykämie Mögliche Ursachen:
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–
Normalinsulindosis zum Mittagessen um 12:00 Uhr zu hoch gewählt.
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–
Zwischenmahlzeit nachmittags zu hoch abgedeckt.
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–
Kohlenhydratdosis zum Essen zu niedrig eingeschätzt.
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–
Basalinsulindosis um 7:00 Uhr zu hoch gewählt.
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-
•
Prüfung der möglichen Ursachen und ärztliche Empfehlungen: Eine 1 : 1-Abdeckung ist für normalgewichtige Typ-1-Diabetiker für das Mittagessen optimal. In seltenen Fällen kann bei beruflich bedingter starker körperlicher Belastung eine reguläre Abdeckung von 0,5 IE Insulin/KE notwendig sein. Werden die ersten drei Hypothesen zurückgewiesen, ist am ehesten die Basalinsulindosis um 7:00 Uhr zu hoch gewählt. In diesem Fall wird versuchsweise in Schritten von 2 IE reduziert, bis sich Bewegung bei den Blutzuckerwerten zeigt. Danach wird die gewählte Basalinsulindosis 3–7 Tage beibehalten, bevor der weitere Dosisreduzierungsschritt vorgenommen wird.
Therapie mit Insulinpumpensystemen
Konventionelle Insulintherapie beim Diabetes mellitus Typ 1
Pankreas- und Inselzelltransplantation
Pankreastransplantation
Insel- und Inselzelltransplantation
25.2.2
Spezielle klinische Situationen
Therapie
Schwangerschaft
Therapieziele
Vorgehen
Gestationsdiabetes
Niereninsuffizienz bei Patienten mit Diabetes mellitus
Diabetestherapie bei operativen Eingriffen
Blutzuckereinstellung bei intensivmedizinisch behandelten Patienten
25.2.3
Diabetisches Koma und andere Komazustände bei Patienten mit Diabetes mellitus
25.2.3.1
Diabetische Ketoazidose
Therapie
Therapieziele
Therapie der leichten Ketoazidose
Therapie der schweren Ketoazidose
Erstmaßnahmen
Spezifische Maßnahmen
-
•
Verbesserung von Volumenmangel und Schocksituation,
-
•
sofortige Senkung von Blutglukosekonzentration und Osmolalität durch Verdünnung,
-
•
sofortige Verbesserung der Gerinnungssituation durch Verbesserung der Mikrozirkulation und Verdünnung von Gerinnungsfaktoren,
-
•
Verminderung der Konzentration kontrainsulinärer Hormone,
-
•
Verbesserung des Blut-pH durch Verdünnung der Ketonköper und Unterstützung der Ketonkörperdiurese.
-
•
Restitution des Glukosetransports in die Zellen zur Normalierung des Energiestoffwechsels in Form einer „low dose“ oder „very low dose“ insulin application,
-
•
insulinbedingte Hemmung der Ketonkörperbildung und des Nachschubs an sauren Valenzen,
-
•
insulinbedingte Transmineralisation des Kaliums in die Zellen, sodass unbedingt sofort eine hoch dosierte intravenöse Kaliumsubstitution erfolgen muss,
-
•
Abfall der Osmolalität mit möglichen Wasserverschiebungen in den Kompartimenten (cave: Hirnödem bei zu schneller Glukose-/Osmolalitätssenkung) „slow-motion re-equilibration“.
25.2.3.2
Alkoholische Ketoazidose bei Patienten mit Diabetes mellitus
Therapie
25.2.3.3
Hyperosmolares nicht ketoazidotisches Koma
Therapie
25.2.3.4
Laktatazidose
Therapie
25.2.4
Therapie häufiger Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus
25.2.4.1
Arterielle Hypertonie und Hyperlipoproteinämie
25.2.4.2
Nierenkomplikationen
Therapie
25.2.4.3
Augenkomplikationen
Therapie
Ophthalmologische Therapie
Internistische Therapie
25.2.4.4
Diabetische Neuropathie
Therapie
Kausale Therapie und Schmerztherapie bei sensomotorischer diabetischer Polyneuropathie (PNP)
Symptombezogene Therapie bei autonomer diabetischer Neuropathie
25.2.4.5
Diabetischer Fuß
Therapie
Prophylaxe
Therapie
25.3
Hypoglykämien
25.3.1
Hypoglykämien bei Patienten mit Diabetes mellitus
-
•
zu hohe Dosis eines Verzögerungsinsulins zur Nacht,
-
•
zu hohe stündliche Insulinbasalrate in der Nacht bei Insulinpumpentherapie (CSII),
-
•
zu hohe Insulingabe zu den Spätmahlzeiten,
-
•
Genuss größerer Alkoholmengen vor der Nachtruhe mit längerer Nüchternphase,
-
•
unerkannte Abnahme des Insulinbedarfs nach Gewichtsabnahme, nach Ausheilung chronisch-entzündlicher Erkrankungen mit passager erhöhtem Insulinbedarf,
-
•
inadäquat hohe abendliche Dosis eines insulinsekretionsfördernden Medikaments (Sulfonylharnstoffe, Glinide),
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Kumulation besonders lang wirksamer Insulinanaloga bei geriatrischen Patienten, Kumulation von lang wirksamen insulinsekretionsfördernden Medikamenten (z. B. Glimepirid) bei geriatrischen Patienten oder bei Niereninsuffizienz Stadium III–IV.
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inadäquat hoher Abdeckung der Mahlzeiten mit präprandialem, kurz wirksamem Insulin,
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Überschätzung des Kohlenhydratgehalts der Mahlzeit oder Emesis nach bereits erfolgter Insulingabe,
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Gastroparese mit Verzögerung der Magenentleerung,
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insulin- oder sulfonylharnstoffbedingten Tötungs- oder Suizidabsichten (auch bei Nichtdiabetikern möglich).
Therapie
Leichte Hypoglykämie
Schwere Hypoglykämie
Hypoglykämiewahrnehmungsstörung
25.3.2
Hypoglykämien bei Menschen ohne Diabetes
25.3.2.1
Hypoglykämien bei kranken Menschen und/oder durch Medikamente ausgelöst
25.3.2.2
Hypoglykämien bei scheinbar gesunden Individuen
Therapie
Gicht und Hyperurikämien
DefinitionDie GichtGichtHyperurikämie ist Folge einer Störung des Harnsäurestoffwechsels, die sich monosymptomatisch oder mit kombinierten Symptomen manifestiert durch Hyperurikämie, Arthritisschübe (bzw. typische Gichtanfälle) infolge Uratablagerungen, paraartikuläre Kristallablagerungen (ArthritisHyperurikämieTophi), interstitielle Nephritis (Uratnephropathie), GichttophiUrolithiasis (NephritisinterstitielleHyperurikämieHarnsäuresteine). Der erhöhte Ganzkörperbestand an Harnsäure (Hyperurikämie) entsteht meist durch purinreiche UrolithiasisHyperurikämieÜberernährung bei genetisch bedingter renaler Exkretionsschwäche für Harnsäure. Nach dem Diabetes mellitus ist die Gicht die zweithäufigste Stoffwechselerkrankung, > 2 % der Gesamtbevölkerung sind an manifester Gicht erkrankt.
Ätiologie und Pathogenese5 % der Hyperurikämien sind sekundär und Folge einer Vielzahl anderer Erkrankungen, 95 % primär. Der Ganzkörperbestand an Harnsäure steigt auf > 1.200 mg bei positiver Harnsäurebilanz an, im extrazellulären Raum und im Blut erhöht sich der HarnsäurespiegelHyperurikämieHarnsäureHarnsäureHyperurikämie bis zur Übersättigung und kristallinen Ausfällung in verschiedenen Geweben. Definitionsgemäß liegt eine Hyperurikämie vor, wenn der Harnsäurewert im Serum aus Nüchternblut bei zweimaliger Messung an verschiedenen Tagen > 384 µmol/L (> 6,4 mg/dl) beträgt.
(1)Primäre Hyperurikämie und primäre Gicht: In 98 % der Fälle besteht eine angeborene, verminderte renal-tubuläre GichtprimäreHyperurikämieprimäreAusscheidung der Harnsäure durch verminderte Harnsäuresekretion, bei 2 % sind genetisch bedingte Enzymdefekte der Purinsynthese ursächlich (Verminderung der Hypoxanthin-Phosphoribosyl-Transferase [HPRT, angeboren: Lesch-Nyhan-Syndrom]Lesch-Nyhan-Syndrom, Hypoxanthin-Phosphoribosyl-Transferase (HPRT)Steigerung der Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase [PRPP]Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase (PRPP)). Die Manifestation der Gicht hängt vorwiegend von nutritiven Risiken der „Wohlstandsgesellschaft“ ab: Bei 50 % aller Betroffenen ist Übergewicht nachweisbar, meist besteht ein erhöhter Konsum von PurinenPurineGicht (insbesondere in Fleisch), Fetten, Eiweiß, Alkohol, gefolgt von drastischen Fastenkuren. Männer erkranken im jüngeren Lebensalter (ab dem 30. Lebensjahr) und 7-mal häufiger als Frauen (nach der Menopause im 6. Lebensjahrzehnt) an Gicht.
(2)Sekundäre Hyperurikämien: PatientenHyperurikämiesekundäre mit sehr hohem Harnsäurespiegel, Gicht, Tophi oder Uratsteinen sollten hinsichtlich einer sekundären Hyperurikämie abgeklärt werden: 5 % aller Hyperurikämien sind Komplikationen von Erkrankungen, die sich im Lauf des Lebens entwickeln und zu einem vermehrten Umsatz oder zu einer verminderten Elimination von Harnsäure führen:
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Aufgrund vermehrter Harnsäurebildung aus endogenen Purinen: lympho-/myeloproliferative Harnsäurevermehrte Bildung, HyperurikämieErkrankungen wie chronisch-myeloische Leukämie,Purineendogene, Hyperurikämie Polycythaemia vera, Osteomyelosklerose, maligne Lymphome, Hyperurikämievermehrte HarnsäurebildungPlasmozytom oder andere Tumoren mit vermehrtem Anfall von Nukleoproteiden, insbesondere unter Zytostatika- oder Strahlentherapie; nach rascher Infusion von Fruktose, Xylit, Sorbit, bei hämolytischen Krisen, Nulldiät bei Adipositas.
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Infolge verminderter renaler Harnsäureelimination: chronisch bei Hyperurikämieverminderte HarnsäureausscheidungNierenerkrankungen oder schwerer Verminderung der Nierenperfusion (z. B. Schock, Harnsäureverminderte Ausscheidung, HyperurikämieHerzinsuffizienz, Dehydratation), vermehrt anfallende Stoffwechselprodukte (Laktatanstieg, z. B. durch hohe Alkoholspiegel, bei schwerer körperlicher Belastung, Laxanzienabusus mit Alkalose, respiratorische Azidose, Ketoazidose) sowie medikamentös durch Beeinträchtigung der renalen Harnsäureelimination durch Thiazide, Schleifendiuretika, Levodopa, Ethambutol, Pyrazinamid, Nikotinsäure, Ciclosporin, Intoxikation mit Blei, Beryllium. Außerdem bei polyzystischer Nierenerkrankung, LaktatazidoseLaktatazidoseHyperurikämie, Ketose, schwerer HypothyreoseHypothyreoseHyperurikämie. Nierenerkrankung(en)polyzystischeHyperurikämie
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Aus unbekannter Ursache: bei Penicillintherapie, Psoriasis, Sarkoidose, Adipositas, Down-Syndrom, LaktatazidoseHyperurikämieHyperparathyreoidismus, Ostitis deformans Paget, Schwangerschaftstoxikose.
Klinik: Leitsymptome und -befundeAn Gicht ist v. a. zu denken bei akuter MonarthritisMonarthritis, Gicht am Großzehengrundgelenk („PodagraPodagra“), mit absteigender Häufigkeit am Kniegelenk, an den Fingergelenken usw., insbesondere bei negativer Rheumaserologie und anamnestischen Risiken für Hyperurikämie (s. o.) sowie unklaren GelenkbeschwerdenGelenkbeschwerdenGichtGelenkbeschwerdenHyperurikämie. Die akute GichtarthritisGichtarthritis ist insbesondere durch die ausgeprägten entzündlichen Veränderungen des periartikulären Gewebes gekennzeichnet. Eine fragliche Gichtarthritis ist durch Gelenkpunktion mit polarisationsmikroskopischem Nachweis von Uratkristallen und Leukozyten in der Gelenkflüssigkeit oder im periartikulären Gewebe bzw. aus Tophi zu sichern. Wenn der mikroskopische Nachweis nicht möglich ist, werden zur Diagnosesicherung leitliniengemäß bildgebende Untersuchungen gefordert (Arthrosonografie [„Doppelkonturzeichen“ oder Dual-Energy-CT (DECT]; S2e-Leitlinie DGRh/AWMF 2016, EULAR/ACR Klassifikationskriterien 2016). Das Risiko der Gicht besteht in der Gichtarthritis mit drohender ossärer Destruktion bzw. durch paraartikulär abgelagerte Harnsäure in der Subkutis mit Weichteilzerstörung, als Bursitis bzw. BursitisHyperurikämieBursitisGichtdurch Ablagerungen im Nierengewebe mit Funktionsverlust oder durch Komplikationen bei Urolithiasis. Diese Kristallablagerungen in Form von UrolithiasisGichtGichttophiGichttophi mit UrolithiasisHyperurikämiegranulomatöser Fremdkörperreaktion finden sich außerhalb von Gelenken auch an Sehnenscheiden (Achillessehne), Weichteilen (Ohrmuschel, Ellenbogen, Knie) oder im Nierenparenchym. Klinische Manifestationen von Gicht, Nephrolithiasis oder Tophi treten in zunehmender Häufigkeit mit Harnsäurespiegeln > 420 µmol/L (> 7 mg/dl) auf. Aber auch bei niedrigeren Harnsäurespiegeln ist eine manifeste Gicht durch regionale Ausfällung von Uratkristallen möglich, wenn zuvor hohe Harnsäurespiegel bestanden hatten.
Je höher die Harnsäurespiegel angestiegen sind, umso wahrscheinlicher ist eine Gicht. Gelegentlich wird ein Gichtanfall bei Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie ausgelöst. Die Harnsäureausfällung erfolgt in Abhängigkeit von der Übersättigung (z. B. durch Dehydratation) und bevorzugt bei einem pH < 6,4.
Folgende Krankheitsstadien sind zu unterscheiden: HyperurikämieKrankheitsstadienGichtKrankheitsstadien
(1)Asymptomatische Hyperurikämie: Hyperurikämieasymptomatischeerhöhte Harnsäurespiegel bei familiärer Belastung ohne Symptome eines Gelenk- oder Nierenbefalls bzw. einer Urolithiasis. Die asymptomatische Hyperurikämie ist im strengen Sinne keine Erkrankung, nur ein Risikoindikator.
(2)Akuter Gichtanfall: Gichtanfallakuterheftiger Schmerz, Rötung, Schwellung, meist nur eines Gelenks mit ausgeprägten Entzündungszeichen des periartikulären Gewebes. Dabei Fieber, Leukozytose, BSG-Erhöhung, leichter bis mäßiger CRP-Anstieg; eine Hyperurikämie ist im Gichtanfall nicht obligat. Im akuten Gichtanfall findet man einen Gelenkerguss mit 2–60 Gpt Leukozyten/L (2.000–60.000/µl). Die langen, spitzen, nadelartigen Natriumuratkristalle liegen sowohl frei in der Synovialflüssigkeit als auch im Anfall charakteristischerweise phagozytiert in polymorphkernigen Granulozyten vor. Im polarisierten Licht sind sie negativ doppelbrechend. Dieser mikroskopische Befund ist typisch und diagnoseweisend.
(3)Interkritisches Stadium: klinischHyperurikämieinterkritisches StadiumGichtinterkritisches Stadium symptomlose Intervalle unterschiedlicher Dauer zwischen akuten Gichtanfällen.
(4)Chronische Gicht: gehäufteGichtchronische Anfälle und/oder anfallsfrei fortgesetzte Harnsäureablagerungen, zunehmend artikulärer Befall und schließlich Gelenkdeformierungen sowie Ausbildung der pathognomonischen Weichteil- und Knochentophi, durchschnittlich nach 7-jährigem Krankheitsverlauf bei 30–70 % der Gichtkranken. Dank frühzeitiger Therapie eher selten.
(5)Harnsäurenephropathie:
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Akute Harnsäurenephropathie: akutesHarnsäurenephropathieakute Nierenversagen infolge Tumor- oder Zellzerfalls mit einer raschen Nierenversagen, akutes (ANV)Harnsäurenephropathieund massiven Anflutung von Harnsäure; Plasmaspiegel für Harnsäure > 780 µmol/L (> 13 mg/dl) bei Männern bzw. > 600 µmol/L (> 10 mg/dl) bei Frauen sind Voraussetzung. Harnsäurespiegel bis 1.200 µmol/L (bis 20 mg/dl) und mehr werden beobachtet. Infolge der dadurch erheblich gesteigerten Harnsäureausscheidung kommt es zu Ausfällungen von Harnsäure in den Sammelrohren der Nieren in kristalliner oder amorpher Form, wodurch sich eine Obstruktion in den Tubuli entwickelt. Vorbestehende Einschränkung der Nierenfunktion durch Dehydratation, Azidose, Fasten und höheres Lebensalter fördern die Entwicklung dieser Form des ANV. Am häufigsten entsteht es als Folge der chemo- oder strahlentherapeutischen Behandlung von myeloproliferativen Erkrankungen als sog. Tumorlyse-Syndrom, seltener spontan Tumorlyse-SyndromHarnsäurenephropathiebei HarnsäurenephropathieTumorlyse-SyndromTumorerkrankungen. Es wurde auch im Status epilepticus, bei Rhabdomyolyse und nach Status epilepticusHarnsäurenephropathiegroßen Herzinfarkten beschrieben. RhabdomyolyseHarnsäurenephropathieMyokardinfarktHarnsäurenephropathie
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Chronische Harnsäurenephropathie: HarnsäurenephropathiechronischeDurch Harnsäureablagerungen im Nierenmark und Niereninterstitium entstehen Tophi im Nierenparenchym, meist auch in der Haut, an Gelenken oder am Knochen. Durch eine entzündliche Begleitreaktion entsteht eine chronische interstitielle Nephritis mit interstitieller Vernarbung und progredientem chronischem NierenversagenNephritisinterstitielleHarnsäurenephropathie. Es kommt zu NierenversagenHarnsäurenephropathieLeukozyturie und tubulärer Proteinurie. Auch durch ProteinurieHarnsäurenephropathierezidivierende LeukozyturieHarnsäurenephropathieNephrolithiasis (häufig HämaturieHämaturieHarnsäurenephropathie) wird die NephrolithiasisHarnsäurenephropathieNierenfunktion durch eine chronische interstitielle Nephritis eventuell geschädigt. In Abhängigkeit von der Nierenfunktion sollte bei Kreatininwerten zwischen 132 und 176 µmol/L (1,5–2,0 mg/dl) der Harnsäurespiegel 600 µmol/L (10 mg/dl) nicht überschreiten, bei weiter fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollte er nicht > 720 µmol/L (> 12 mg/dl) liegen (Kap. 25.4, „Therapie“).
DifferenzialdiagnosePseudogicht (PseudogichtChondrokalzinoseChondrokalzinose, PyrophosphatgichtPyrophosphatgicht): Die Chondrokalzinose ist neben der Gicht die zweithäufigste Form der Kristallarthropathien. Durch Ablagerung von Kalziumpyrophosphatdihydrat-(CPPD-)Kristallen im Knorpel kommt es zur Induktion einer kristallinduzierten Synovialitis, insbesondere des Kniegelenks. Sie tritt gehäuft idiopathisch im Alter oder assoziiert bei anderen Erkrankungen (z. B. Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Hypomagnesiämie und Hypophosphatasie) auf. Diagnostisch gelingt der polarisationsmikroskopische Nachweis von CPPD-Kristallen im Gelenkpunktat, die doppelbrechend und rhomboid aussehen. Häufiger können in Röntgenaufnahmen sichtbare Verkalkungen in Gelenkknorpel, Menisken, Discus triangularis, Symphyse sowie im Bereich der Bandscheiben nachgewiesen werden. Für die Pseudogicht ist keine spezifische Therapie bekannt; medikamentöse Ansätze entsprechen den therapeutischen Maßnahmen der Gicht (NSAR, Kortikosteroide). Kausale Therapien treten nur bei sekundären Formen (s. o.) in Kraft.
Als weitere klinische Differenzialdiagnosen der Gicht sind zu nennen: Hyperlipoproteinämie Typ III, familiäres Mittelmeerfieber, infektiöse Arthritis, u. U. auch Erysipel, Weichteilphlegmone sowie Oligoarthritiden anderer Genese, einschließlich der Psoriasis-Arthritis und aktivierte Arthrosen (Kap. 23).
Vor allem bei älteren Personen kann eine primäre chronische Gicht, oftmals mit schleichendem polyartikulärem Befall, auftreten. Weiterhin ist an das erbliche Syndrom der familiären juvenilen schweren Hyperurikämie Hyperurikämiefamiliäre juvenile schwereund/oder Gicht mit Niereninsuffizienz zu denken. Die Blei-Nephropathie ist nur durch den Nachweis der Blei-Intoxikation (EDTA-Infusionstest) zu diagnostizieren, sie geht ebenfalls mit Gichtanfällen und interstitieller Nephritis mit gleichen klinischen Symptomen einher.
BegleiterkrankungenHäufig wird die Gicht von arterieller GichtBegleiterkrankungenHypertonie, HypertoniearterielleHyperurikämieHypertoniearterielleGichtAdipositas, AdipositasHyperurikämieAdipositasGichtFettstoffwechselstörungen, pathologischer FettstoffwechselstörungenHyperurikämieFettstoffwechselstörungenGichtGlukosetoleranz oder Diabetes GlukosetoleranzpathologischeGichtmellitusGlukosetoleranzpathologischeHyperurikämie begleitet (sog. metabolisches Syndrom).Diabetes mellitusHyperurikämieDiabetes mellitusGicht Dadurch wird die Harnsäure Metabolisches Syndromoft zum Risikoindikator, ist aber selbst kein RisikofaktorSyndrom(e)metabolisches für die Entwicklung einer progredienten und frühzeitigen ArterioskleroseArterioskleroseGichtArterioskleroseHyperurikämie.
Wichtig
Vorsicht mit größeren Dosen von Furosemid und Thiaziddiuretika bei Hypertonie wegen des Risikos steigender Harnsäurespiegel, besonders bei Hypovolämie.
Therapie
Therapieziele und therapeutische Ansätze
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Verringerung der exogenen Purinzufuhr: Zu meiden sind u. a. Innereien (Leber, Nieren), Fleischextrakte, Hering, Makrelen, Ölsardinen, Sprotten, Fleisch- und Wurstwaren mit hohem Fettanteil, pflanzliche Eiweiße aus Erdnüssen, Bohnen, Linsen bzw. pflanzlichen Produkten mit Harnsäuregehalt > 40 mg/100 g in größeren Mengen. Die Zufuhr von tierischem Eiweiß ist im beschränkten Umfang durch Eier, Milch, Milchprodukte und Käse möglich (Puringehalt verschiedener Lebensmittel Kap. 29 [Tab. 29.11]).
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Erhalt oder Erreichen eines normalen Körpergewichts durch angepasste Kalorienzufuhr fettarmer Nahrungsmittel und Verzicht auf schnell resorbierbare Kohlenhydrate.
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Verminderung der Alkoholzufuhr, insbesondere des purinreichen Bierkonsums (auch alkoholfreies Bier). Hohe Trinkmenge kalorienfreier Getränke zur Erhaltung einer Diurese von ca. 2 (–3) l.
Therapie der asymptomatischen Hyperurikämie
Therapie des akuten Gichtanfalls
Unspezifische Maßnahmen
Medikamentöse Therapie
Wichtig
Vorsicht bei Patienten mit vorausgegangener psychiatrischer Erkrankung und Ulkusanamnese. Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht die Gefahr des ANVNierenversagen, akutes (ANV)durch NSAR durch NSAR. Dosisreduktion und engmaschige Serumkreatininkontrolle! Wirkungsweise antiphlogistisch, nicht urikosurisch. Plasmahalbwertszeit 4–6 h.
Wichtig
Auch unbehandelt klingen Gichtanfälle nach Tagen bis spätestens 2 Wochen ab!
Langzeittherapie zur Harnsäuresenkung und Dauertherapie bei chronischer Gicht
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Wirkmechanismus: Hypoxanthinisomer. Reduziert durch Hemmung der Xanthinoxidase die Produktion von Harnsäure aus ihren Vorstufen. Anstelle von Harnsäure vermehrte Ausscheidung von wasserlöslichem Xanthin und Hypoxanthin. Rasche Resorption nach oraler Gabe; der Harnsäurespiegel beginnt nach 24 h zu sinken, maximaler Effekt nach 4–5 Tagen. Unter Dauertherapie mit Allopurinol können Harnsäuredepots abgebaut werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosis deutlich reduzieren wegen Kumulation mit der Gefahr toxischer UAW (s. u.).
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Dosierung: Beginn mit 100–300 mg/d oral als Einzeldosis nach dem Frühstück. Erhöhung oder Erniedrigung in 2-wöchigen Intervallen je nach erreichtem Serum-Harnsäurewert. Maximaldosis 600 mg/d in 2 Einzeldosen. Retardpräparate haben keine Vorteile.
Wichtig
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz: Kreatinin-Clearance 60–100 ml/min max. 200 mg/d, 40–60 ml/min: max. 150 mg/d, 20–40 ml/min: max. 100 mg/d, 10–20 ml/min: 100 mg jeden 2. Tag, < 10 ml/min: 100 mg 3-mal wöchentlich.
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UAW: Selten (2–3 %) und meist nicht bedrohlich: HautexanthemeExanthem(e)durch Allopurinol (bis hin zur toxischen epidermalen Nekrolyse, insbesondere bei Trägern des HLA-B-*58101-Allels), DurchfallDiarrhödurch Allopurinol, KopfschmerzenKopfschmerzendurch Allopurinol. Gelegentlich schwere UAW mit HypersensitivitätsvaskulitisHypersensitivitätsvaskulitisdurch Allopurinol (bis 25 % Letalität) und Multiorganversagen (v. a. bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder unter Furosemid- bzw. Thiazidmedikation). Knochenmarksuppression, LymphadenopathieLymphadenopathiedurch Allopurinol, Knochenmarksuppression, durch AllopurinolHepatotoxizitätHepatotoxizitätAllopurinol, interstitielle Nephritis, AlopezieAlopeziedurch Allopurinol bleiben die Ausnahmen. Cave: Durch Nephritisdurch AllopurinolHemmung des Abbaus von Zytostatika wie 6-Mercaptopurin und Azathioprin bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol kumulieren diese und wirken dann toxisch (Blockierung der Xanthinoxidase).Daher bei Kombination Dosisreduktion von Azathioprin auf 25 % der ursprünglichen Dosis! Auch die Toxizität von Cyclophosphamid steigt. Führendes Symptom ist die Leukopenie bis zur Agranulozytose mit bedrohlicher Infektanfälligkeit. Kombination dieser Präparate mit Allopurinol möglichst vermeiden oder Leukopenie bei reduzierter Dosis dieser Zytostatika sehr sorgfältig kontrollieren. Unter Allopurinolmedikation treten Ampicillinexantheme 3-mal häufiger auf.
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Wirkmechanismus: vermehrte renale Harnsäureausscheidung durch Hemmung der tubulären Rückresorption. Verlust der Wirkung bei einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min. Bei niedrigem Urin-pH ist zusätzlich eine Urin-Alkalisierung zur Prophylaxe einer Uratlithiasis angezeigt.
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Wegen der erhöhten Harnsäureausscheidung für eine ausreichende Diurese (2–3 l/d) sorgen sowie – zur Vermeidung von Harnsäureausfällung im Nierenhohlraumsystem –Anhebung („Alkalisierung“) des meist sauren Harn-pH auf > 6,5 (3 × 3 g/d Uralyt-U oder 10–15 g Natriumbikarbonat p. o.). Dosierung niedrig beginnen und allmählich steigern.
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Kontraindikationen: Niereninsuffizienz, Uratlithiasis, verstärkte Harnsäureausscheidung, gesteigerte Harnsäurebildung (Harnsäureausscheidung > 800 mg/24 h bzw. 12 mg/kg KG/24 h).
Wichtig
Gleichzeitige Gabe von Salizylaten und Acetylsalicylsäure mit Urikosurika vermindert deren Wirkung und hebt sie u. U. völlig auf.
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Dosierung: anfänglich niedrig dosieren (20 mg/d p. o.), evtl. Steigerung auf 100 mg/d, maximal 200 mg/d je nach Effekt auf die Harnsäurekonzentration. 20 mg Benzbromaron gibt es nur in Kombinationspräparaten z. B. Acifugan®.
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Maximale hypourikämische Wirkung nach etwa 5-tägiger Therapie. Nach Absetzen kehren die Harnsäurewerte im Lauf von Tagen zur ursprünglichen Höhe zurück. Die Harnsäure-Clearance wird 4- bis 8-fach gesteigert. Nach Erreichen eines niedrigeren Harnsäurespiegels geht die anfängliche Hyperuraturie zur Norm zurück. In einer Dosis von 100 mg/d auch zur Senkung der Hyperurikämie nach Nierentransplantation geeignet.
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UAW: Hautausschläge bis zur lebensbedrohlichen Hypersensitivitätsvaskulitis (25 % Hypersensitivitätsvaskulitisdurch BenzbromaronMortalität!), selten gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen, Diarrhö, Somnolenz, Kopfschmerzendurch BenzbromaronDiarrhödurch BenzbromaronAlopezie u. a.Somnolenzdurch BenzbromaronAlopeziedurch Benzbromaron
Wichtig
Zu Beginn der medikamentösen Therapie mit den genannten Pharmaka können infolge rascher Konzentrationsverschiebungen zwischen der Harnsäure im Blut und in den Geweben (sog. Gerölldynamik) GerölldynamikGichtanfälle provoziert werden. Gichtanfälle in dieser Phase der Behandlung dürfen nicht zu dem Fehlschluss führen, die medikamentöse Therapie sei unwirksam. Treten Gichtanfälle anfangs auf, ist eine Prophylaxe mit Colchicin 0,5–1,5 mg/d über mehrere Wochen wirksam.
Anfallsprophylaxe
Therapie der Harnsäurenephropathie
Literatur:
Kiltz et al., 2016
Neogi et al., 2015
Engel et al., 2017
25.5
Fettstoffwechselstörungen
Therapie
Allgemeine Richtlinien
Risikoeinstufung und Therapieziele
Wichtig
Cave: Bei Triglyzeriden > 400 mg/dl (> 4,5 mmol/L) ist die Bestimmung des LDL-Cholesterins anhand der Formel fehlerhaft. Die Triglyzeride müssen deshalb zunächst gesenkt werden.
Differenzialtherapeutische Überlegungen
Diät
Erreichen und Erhalten des Normalgewichts
Triglyzeridsenkung und HDL-Steigerung
Senkung des LDL-Cholesterins
Wichtig
Der größte Teil der Hyperlipidämien kann prinzipiell durch Ernährung erfolgreich behandelt werden. Den Beweis liefern andere Länder mit mittleren Cholesterinkonzentrationen von 160–200 mg/dl (4,1–5,2 mmol/L) aufgrund Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, die insbesondere durch fett- und zuckerarme Ernährung charakterisiert sind. Bei Hypercholesterinämie ist die Reduktion tierischer, gesättigter Fette am wirksamsten, bei Hypertriglyzeridämien ist der Effekt einer Alkoholkarenz und einer Reduktion rasch resorbierbarer Kohlenhydrate drastisch. Obst- und gemüsebetonte Ernährung hat darüber hinaus einen eigenständigen Effekt auf die Arterien. Praktisch kann es vorteilhaft sein, dem Patienten für 2–3 Wochen zu einer streng vegetarischen Ernährung zu raten, damit Arzt und Patient sich von der individuellen Wirksamkeit einer Ernährungsumstellung überzeugen können.
Pharmakotherapie
Statine (HMG-CoA-Reduktase-Hemmer)
Wichtig
Kombination mit Nikotinsäure und Fibraten ist problematisch wegen der Möglichkeit der Auslösung einer Myopathie (s. u.). Niaspan® und Tredaptive® sind für die Kombination ausdrücklich zugelassen, aber zurzeit nicht im Handel.
Ezetimib
Anionenaustauscherharze
Wichtig
Eine konsequente lang dauernde Therapie namentlich mit hohen Dosen Colestyramin und Colestipol erfordert ein hohes Maß an Motivation und Einsicht. Viele Behandelte brechen die Therapie wegen subjektiver Unverträglichkeit ab. Colesevelam ist eine besser verträgliche Alternative.
PCSK9-Hemmer
Fibrate
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Bezafibrat (Cedur®, Cedur® ret.): 3 × 200 mg/d oder 1 × 400 mg/d des Retardpräparats.
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Fenofibrat (Lipidil®, Normalip® pro u. a.): 1 × 200 mg/d als Kapsel.
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Gemfibrozil (Gevilon®): Valeriansäurederivat, aber in der Wirkungsweise den Fibraten sehr ähnlich: 900 mg abends.
Wichtig
Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz entsprechend der Präparatebeschreibungen bis 529 µmol/L (6 mg/dl) Kreatinin. Retardpräparate ab Kreatinin von 133 µmol/L (1,5 mg/dl) kontraindiziert.FibrateNiereninsuffizienz
Wegen erhöhtem Risiko für Myopathie und Rhabdomyolyse größte Vorsicht und engmaschige Überwachung bei Kombination mit einem Statin.
Nikotinsäure und Derivate
Omega-3-Fettsäuren
Lipidapherese
Operative Verfahren
Behandlung definierter Fettstoffwechselstörungen
Reine Hypercholesterinämien
Hypercholesterinämien bis 300 mg/dl (< 7,7 mmol/L)
Wichtig
Ein erhöhter Gesamtcholesteringehalt bis etwa 280 mg/dl (7,2 mmol/L) kann durch einen stark erhöhten HDL-Spiegel zustande kommen. In diesen Fällen ist oft keine Therapie erforderlich.
Schwere Hypercholesterinämien über 300 mg/dl (> 7,7 mmol/L)
Kombinierte Hyperlipidämie
Hypertriglyzeridämien
Vorbemerkungen und Therapieziele
Endogene Hypertriglyzeridämie aufgrund vermehrter VLDL
Wichtig
Pharmakotherapie ohne gleichzeitige Diät führt häufig nicht zur Normalisierung. Durch den erhöhten Katabolismus der VLDL unter Fibraten kann vorübergehend eine Erhöhung der LDL-Fraktion eintreten. Sollte diese fortbestehen, ggf. mit einem Statin unter Beachtung der Vorsichtsmaßnahmen kombinieren.
Hypertriglyzeridämie aufgrund vermehrter VLDL und Chylomikronen (Chylomikronämiesyndrom)
Maßnahmen bei erniedrigtem HDL-Cholesterin
Maßnahmen bei erhöhtem Lipoprotein(a)
Sekundäre Fettstoffwechselstörungen
Diabetes mellitus und Dyslipoproteinämien
Alkohol und Dyslipoproteinämien
Nierenerkrankungen und Dyslipoproteinämien
25.6
Hepatische Porphyrien
25.6.1
Akute intermittierende Porphyrie (AIP) und andere akute hepatische Porphyrien
Therapie
Therapie der akuten Attacke
Prophylaxe
25.6.2