© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-41654-5.00002-5

10.1016/B978-3-437-41654-5.00002-5

978-3-437-41654-5

Empfehlungen bei metabolischem Metabolisches SyndromEmpfehlungenSyndrom(e)metabolischesEmpfehlungenSyndrom

Tab. 2.1
Dyslipidämie Insulinresistenz/Diabetes mellitus Hypertonie
Reduktion von Gewicht und Taillenumfang
Ballaststoffreiche pflanzliche Kost ↑
Fettzufuhr ↓, gesättigte Fettsäuren ↓, trans-Fette ↓
Ungesättigte Fettsäuren ↑
Mono- und Disaccharide ↓ Kalium ↑
Kalzium ↑
Cholesterin ↓ Kochsalz ↓
Alkohol ↓
Phytosterole ↑
Regelmäßige körperliche Aktivität ↑
Stress ↓

Lebensmittel mit hohem Kalziumgehalt (in Anlehnung an GU Nährwert Kalorien Tabelle, 2014/2015)LebensmittelKalziumgehalt

Tab. 2.2
Lebensmittel (verzehrbarer Anteil) Kalziumgehalt (mg/100 g bzw. mg/100 ml)
Milch, Milchprodukte
Milch, Joghurt, 1,5 % Fett
Speisequark, mager
Emmentaler, 45 % Fett i.Tr.
Gouda, 40 % Fett i.Tr.
Edamer, Butterkäse, 30 % Fett i.Tr.
Camembert, 30 % Fett i.Tr.
123
92
1.029
800
800
600
Gemüse
Brokkoli
Grünkohl
Spinat
Mangold
Kohlrabi
Lauch
58
212
117
103
68
63
Kalziumreiches Mineralwasser
z. B. Römerquell Niederau, Contrex, Eptinger, St. Margareten, Adelbodner
42–57
Sonstige Lebensmittel
Feige, getrocknet
Haselnüsse
190
225

Stufenschema der ErnährungErnährungStufenschema

(nach Valentini L et al. 2013)

Tab. 2.3
Stufe Form der Ernährung oder des Ernährungssupports
I Normale Kost
Sonderkostformen
Anreicherung von Speisen (Makro-, Mikronährstoffe
Diätberatung
II I und orale bilanzierte Diäten (OBD)
III II und supplementierende enterale/parenterale Ernährung
IV Enterale Ernährung
V Enterale Ernährung und parenterale Ernährung
VI Parenterale Ernährung und minimale enterale Ernährung
VII Parenterale Ernährung

Grundlagen der Ernährung

B.-C. Zyriax

  • 2.1

    Kriterien einer gesunden Ernährung43

    • 2.1.1

      Ernährung, Lebensstil und Lebenserwartung43

    • 2.1.2

      Aktuelle Ernährungssituation und Risikogruppen44

    • 2.1.3

      Empfehlungen der Fachgesellschaften45

      • 2.1.3.1

        Die 10 Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) zu einer vollwertigen Ernährung45

      • 2.1.3.2

        DACH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr46

      • 2.1.3.3

        Alternative Ernährungsformen und Außenseiterdiäten49

      • 2.1.3.4

        Kennzeichnung von Lebensmitteln49

    • 2.1.4

      Prävention und Therapie chronischer ernährungsbedingter Erkrankungen50

      • 2.1.4.1

        Ernährung und kardiovaskuläre Risikofaktoren50

      • 2.1.4.2

        Ernährung und Krebserkrankungen53

      • 2.1.4.3

        Ernährung und Mikrobiom55

  • 2.2

    Osteoporoseprävention55

  • 2.3

    Nahrungsergänzungsmittel und Functional Food in der Krankheitsprophylaxe57

    • 2.3.1

      Nahrungsergänzungsmittel57

    • 2.3.2

      Functional Food60

  • 2.4

    Ernährungsberatung in der Praxis61

    • 2.4.1

      Stellenwert der Ernährung aus Patientensicht62

    • 2.4.2

      Grundlagen einer professionellen Ernährungsberatung62

    • 2.4.3

      Die Lotsenfunktion des Arztes63

    • 2.4.4

      Checkliste für das qualifizierte Beratungsgespräch63

  • 2.5

    Enterale und parenterale Ernährung65

    • 2.5.1

      Ethische Aspekte der künstlichen Ernährung65

    • 2.5.2

      Ziele und Auswahl des geeigneten Verfahrens65

    • 2.5.3

      Ermittlung des Ernährungsstatus66

    • 2.5.4

      Bestimmung des Energiebedarfs67

    • 2.5.5

      Anpassung der Nährstoffzusammensetzung67

    • 2.5.6

      Enterale Ernährung – Indikation, Zugangswege und Substrate69

    • 2.5.7

      Parenterale Ernährung – Indikation, Zugangswege und Substrate70

    • 2.5.8

      Künstliche Ernährung im außerklinischen Bereich70

    • 2.5.9

      Monitoring der künstlichen Ernährung70

Kriterien einer gesunden Ernährung

Ernährung, Lebensstil und Lebenserwartung

Eine geeignete ErnährungErnährungErnährunggesunde und ein körperlich aktiver LebensstilgesundheitsförderlicherLebensstilLebenserwartungErnährungLebenserwartungLebensstil sind wesentliche Voraussetzungen für die Gesunderhaltung und ein langes, selbstbestimmtes Leben. Sie erhöhen die Lebensqualität und verschieben chronische Erkrankungen ins höhere Lebensalter. Eine Fülle von Studien zeigt, dass sich durch eine gesundheitsförderliche Ernährung, regelmäßige Bewegung und Rauchverzicht das Risiko für Krebs, aber auch für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, drastisch reduzieren und die Lebenserwartung um mehr als ein Jahrzehnt steigern lassen. Die dramatische Zunahme der AdipositasLebenserwartungAdipositasprävalenz könnte allerdings die in vielen Industrieländern bisher kontinuierlich gestiegene Lebenserwartung konterkarieren. Tatsächlich leben Adipöse Grad I (BMI 30–35 kg/m2) im Vergleich zu Normalgewichtigen 2–4 Jahre, Patienten mit Adipositas Grad III (BMI 40–45 kg/m2) sogar 8–10 Jahre kürzer.

Wichtig

Ein gesundheitsförderlicher Lebensstil senkt nachweislich Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erhöht Lebenserwartung und Lebensqualität.

Grundlegende Veränderungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten innerhalb weniger Generationen haben zum rasanten Anstieg des Körpergewichts in allen Altersgruppen und Bevölkerungen geführt. Als wesentliche Ursachen für die drastische Zunahme des ÜbergewichtUrsachenÜbergewichts weltweit gelten der vermehrte Konsum energiedichter Lebensmittel, insbesondere tierischer Produkte, zuckerhaltiger Getränke, Fast Food sowie die Zunahme der Portionsgrößen, der übermäßige Verzehr von Snacks anstelle fester Mahlzeiten, der Preisverfall bei Lebensmitteln, aber auch der Rückgang des Umfangs und der Intensität körperlicher Aktivität. In Deutschland hat das mittlere Körpergewicht seit 1960 um 15 kg zugenommen, wobei die Muskelmasse deutlich abgenommen hat. Im Alter von 50 Jahren sind jede zweite Frau und zwei von drei Männern übergewichtig. Ernährungsabhängige Krankheiten und krankheitsbedingte Essstörungen verursachen Kosten von rund 60 Milliarden Euro jährlich.

Wichtig

Etwa 75 % aller heute behandelten Erkrankungen sind primär ernährungs- und lebensstilbedingt.

Eine falsche, einseitige Lebensmittelauswahl geht mit einer verminderten Nahrungsqualität und damit einem Mangel an essenziellen Nährstoffen einher. In Deutschland zeigt mindestens jeder vierte stationär eingewiesene Patient Zeichen einer Mangelernährung, was Kosten von 5 Millarden Euro jährlich verursacht. Eine besondere Bedeutung kommt einem normalen Körpergewicht vor Eintritt in die Schwangerschaft und der optimalen Nährstoffversorgung während der Schwangerschaft zu (fetale Programmierung).

Aktuelle Ernährungssituation und Risikogruppen

Die Ernährungssituation der erwachsenen Bevölkerung lässt sich wie folgt charakterisieren (Nationale Verzehrsstudie NVS II 2008 [www.was-esse-ich.de]):
(1)Energie: EnergieErnährungssituationEtwa ein Drittel aller Männer und Frauen überschreitet den Richtwert für die tägliche Energiezufuhr bei mittlerer körperlicher Aktivität.
(2)Fett: Fett(e)ErnährungssituationBei drei Viertel der Männer und Frauen liegt der Fettkonsum deutlich über den empfohlenen 30 % an der Gesamtenergie.
(3)Versteckte Fette: Fett(e)versteckteMehr als zwei Drittel der täglichen Fettaufnahme werden in versteckter Form (Fleisch, Wurst, Käse, Sahne, Süßwaren, Gebäck, frittierte Speisen) aufgenommen.
(4)Kohlenhydrate: KohlenhydrateErnährungssituationMehr als jede zweite Frau und zwei Drittel der Männer erreichen die erwünschte Kohlenhydrataufnahme von mindestens 50 % an der Energiezufuhr nicht.
(5)Mono- und Disaccharide: Monosaccharide, ErnährungssituationDisaccharide, ErnährungssituationEtwa die Hälfte der Kohlenhydrate wird in Form rasch resorbierbarer Zucker zugeführt.
(6)Ballaststoffe: BallaststoffeErnährungssituationBei mehr als zwei Drittel der Männer und drei Viertel der Frauen liegt die Aufnahme an Ballaststoffen deutlich unter dem Richtwert von 30 g/d.
(7)Proteine: Protein(e)ErnährungssituationDie Proteinversorgung ist im Bevölkerungsdurchschnitt mehr als ausreichend. Wesentliche Proteinquellen sind Lebensmittel tierischen Ursprungs, die zugleich gesättigte Fettsäuren, Cholesterin und Purine (Kap. 29, Tab. 29.11) liefern.
(8)Alkohol: AlkoholErnährungssituationBei etwa einem Viertel der Männer und einem Sechstel der Frauen liegt die tägliche Alkoholaufnahme oberhalb des als gesundheitlich verträglich angesehenen Richtwerts von 20 g für Männer bzw. 10 g für Frauen.
(9)Vitamine: VitamineErnährungssituationBei den meisten Vitaminen entspricht die Zufuhr den Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr, deutlich darunter liegt die Aufnahme von Vitamin Vitamin DErnährungssituationD (junge Erwachsene, Senioren) und FolsäureErnährungssituationFolsäure (Gebährfähige sowie ältere Menschen).
(10)Mineralstoffe: Mineralstoffe, ErnährungssituationKritisch ist die Versorgung mit JodErnährungssituationJod (ohne Jodsalz), Eisen, ErnährungssituationEisen (Gebährfähige) und KalziumErnährungssituationKalzium (weibliche Heranwachsende, Senioren), während die Aufnahme an Kalium, Magnesium MagnesiumErnährungssituationund ZinkZink, Ernährungssituation über den Referenzwerten liegt. Die Zufuhr an NatriumErnährungssituationNatrium (Kochsalz) ist deutlich erhöht!

Wichtig

Eine Unterschreitung der Referenzwerte erlaubt nicht zwangsläufig den Rückschluss auf einen Mangel. Zur Beurteilung der adäquaten Nährstoffversorgung des Individuums müssen zusätzlich geeignete anthropometrische, biochemische und klinische Kenngrößen herangezogen werden.

Empfehlungen der Fachgesellschaften

Die 10 Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) zu einer vollwertigen Ernährung
(1)Lebensmittelvielfalt genießen: Lebensmittelvielfalt nutzen und abwechlungsreich essen. Überwiegend pflanzliche Lebensmittel wählen.
(2)Gemüse und Obst – nimm „5 am Tag“: mindestens 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst am Tag.Dazu gehören auch Hülsenfrüchte wie Linsen, Kichererbsen und Bohnen sowie (ungesalzene) Nüsse.
(3)Vollkorn wählen bei Getreideprodukten wie Brot, Nudeln und Mehl.
(4)Mit tierischen Lebensmitteln die Auswahl ergänzen: Täglich Milch/-produkte, 1- bis 2-mal pro Woche Fisch. Nicht mehr als 300–600 g Fleisch pro Woche.
(5)Gesundheitsfördernde Fette nutzen: Pflanzliche Öle bevorzugen. Versteckte Fette meiden.
(6)Zucker und Salz einsparen: Mit Zucker gesüßte Lebensmittel/Getränke meiden. Zucker und Salz sparsam einsetzen. Anteil salzreicher Lebensmittel senken.
(7)Am besten Wasser trinken: 1,5 l pro Tag; Wasser und kalorienfreie Getränke bevorzugen.
(8)Schonend zubereiten: Lebensmittel so lange wie nötig und so kurz wie möglich in wenig Wasser und wenig Fett garen. Braten, Grillen, Backen und Frittieren meiden.
(9)Achtsam essen und genießen: Sich Pausen für die Mahlzeiten nehmen und Zeit für das Essen lassen.
(10)Auf Gewicht achten und in Bewegung bleiben: täglich mindestens 30–60 min moderate Bewegung und Sport. Alltag aktiv gestalten.
Zur visuellen Umsetzung der Richtlinien stehen in der Praxis drei Modelle zur Verfügung:
(1)DGE-Ernährungskreis (www.dge.de)
(2)Dreidimensionale Ernährungspyramide (www.dge.de)
Das Rationalisierungsschema 2004 der Berufs- und Fachverbände fasst wesentliche Kostformen (Vollkost, leichte Vollkost) sowie Besonderheiten der Ernährung bei bestimmten Erkrankungen zusammen und kann zur Orientierung im klinischen Alltag herangezogen werden (www.dgem.de/materialien.htm).
DACH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr
Die DACH-Referenzwerte der ErnährungsfachgesellschaftenNährstoffzufuhr, DACH-ReferenzwerteDACH-Referenzwerte aus Deutschland (D, DGE), Österreich (A, ÖGE) und der Schweiz (CH, SVE) für die Nährstoffzufuhr sollen die nutritiven Referenzwerte (Empfehlungen, Schätzwerte und Richtwerte) für die Erhaltung und Förderung der Gesundheit und der Lebensqualität im Sinne der WHO und FAO sicherstellen (www.dge.de). Die 2015 aktualisierten Vorgaben zielen darauf ab, nährstoffspezifische Mangelkrankheiten und Mangelsymptome, aber auch eine Überversorgung (Energie, Fett) zu verhindern. Alters- und Geschlechtsunterschiede, besondere Lebenssituationen (Heranwachsende, Schwangerschaft, Stillzeit, Ältere) sowie durchschnittliche Zubereitungs- und Garverluste werden berücksichtigt.

Wichtig

Die Referenzwerte beziehen sich nicht auf die Versorgung von Kranken und Rekonvaleszenten und müssen nicht mit jeder einzelnen Mahlzeit, sondern im Wochendurchschnitt erreicht werden.

Energie- und Nährstoffdichte
Ein zentrales Problem der Ernährung in westlichen Industrieländern besteht in einer zu hohen Energiezufuhr bei häufig nicht befriedigender Bedarfsdeckung mit einzelnen Nährstoffen. Wesentliche Ursache dafür ist der vermehrte Konsum stark verarbeiteter Lebensmittel mit hohem Fett- und/oder Zuckergehalt. Die Energiedichte LebensmittelEnergiedichteEnergiedichte, Lebensmittel(kcal pro 100 g) wird maßgeblich vom Wassergehalt bestimmt. Beispielsweise ist die Energiedichte von Fruchtsalat deutlich geringer als von Fruchtjoghurt (Kap. 29, Tab. 29.12, Tab. 29.13).

Wichtig

Zwischen der Energiedichte der Nahrung und der Prävalenz der Adipositas besteht ein positiver Zusammenhang!

Die Nährstoffdichte Nährstoffdichte, LebensmittelLebensmittelNährstoffdichteeines Lebensmittels ist das Verhältnis von Nährstoffgehalt bezogen auf die Energie. Anhand der Nährstoffdichte lässt sich die Qualität eines Lebensmittels und somit der gesundheitliche Wert beurteilen.
Nährstoffdichte = Nährstoffgehalt (µg, mg, g in 100 g)/Energiegehalt (kcal pro 100 g).
Je höher die Nährstoffdichte, umso günstiger das Verhältnis zwischen Nährstoff- und Energiegehalt. Da der Energiebedarf in den Industriegesellschaften abgenommen hat, der Bedarf an essenziellen Nährstoffen, z. B. Vitaminen, nicht, sollten Lebensmittel mit hoher Nährstoffdichte bevorzugt werden: Obst, Gemüse, Salat, Vollkornprodukte und fettarme Milchprodukte sowie mageres Fleisch und magerer Fisch. Beispielsweise ist die Nährstoffdichte für Kalzium in einem fettreduzierten Schnittkäse höher als im vollfetten Produkt.

Wichtig

Für bestimmte Zielgruppen (Heranwachsende, Schwangere, Ältere) ist eine hohe Nährstoffdichte der Kost wichtig!

Empfehlungen für die Zufuhr von Energie
Der tägliche Energiezufuhr, EmpfehlungenEnergiebedarf ergibt sich aus Grundumsatz, GrundumsatzArbeitsumsatz Arbeitsumsatz(Muskelarbeit), der nahrungsinduzierten Thermogenese, nahrungsinduzierteThermogenese und dem Bedarf für spezielle Lebenssituationen (Wachstum, Schwangerschaft, Stillzeit). Der GrundumsatzGrundumsatz korreliert eng mit der fettfreien Masse. Männer haben aufgrund des höheren Muskelmasseanteils einen um etwa 10 % höheren Grundumsatz. Der Grundumsatz kann bei gleichem Alter, Geschlecht und Körpergewicht erheblich variieren.

Wichtig

Die fettfreie Masse nimmt mit dem Alter ab. Bei gleich bleibender Ernährung (Energiezufuhr) kommt es dadurch zwangsläufig zum Gewichtsanstieg. Das gilt insbesondere angesichts der sinkenden körperlichen Aktivität mit dem Alter.

Empfehlungen für die Zufuhr an Makronährstoffen
DerMakronährstoffeZufuhrempfehlungen Brennwert von Protein(e)BrennwertProtein und Kohlenhydraten KohlenhydrateBrennwertbeträgt 17 kJ/g (4 kcal/g), der von AlkoholBrennwertAlkohol 29 kJ/g (7 kcal/g) und der von FettFett(e)Brennwert 39 kJ/g (9 kcal/g). Für den gesunden Erwachsenen wird eine Verteilung der Makronährstoffe MakronährstoffeVerteilung, Empfehlungenbzgl. der Energiezufuhr wie folgt empfohlen: 10–15 % Protein, 30 bis max. 35 % Fett unter Berücksichtigung der Energiezufuhr und Fettqualität sowie mindestens 50 % Kohlenhydrate, insbesondere komplexe Kohlenhydrate.
Proteine Protein(e)tierischer Herkunft wie aus Eiern, Milch, Fleisch und Fisch tragen zur Versorgung mit allen 9 essenziellen Aminosäuren bei. Die Qualität pflanzlicher Proteinträger kann durch deren Kombination, z. B. Mais und Bohnen, deutlich erhöht werden. Aufgrund der generell guten Proteinversorgung in Deutschland spielt dieser Sachverhalt selbst in der vegetarischen Ernährung jedoch keine Rolle. Die Protein(e)ZufuhrempfehlungenProteinaufnahme gesunder Erwachsener sollte bei 0,8 g/kg KG/d liegen.

Wichtig

Die Aufnahme von tierischem Protein ist mit der Zufuhr an Fett, gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und – abgesehen von Milch und Ei – Purinen verknüpft (Kap. 29, Tab. 29.11).

Nahrungsfette NahrungsfetteFett(e)enthalten essenzielle Fettsäuren (Linolsäure, α-Linolensäure) und fettlösliche Vitamine (A, D, E). Der Brennwert von Fett ist allerdings mehr als doppelt so hoch wie der von Kohlenhydraten und Proteinen, weshalb die Fett(e)ZufuhrempfehlungenGesamtfettzufuhr bei bestehendem Übergewicht max. 30 % der Energiezufuhr (60–80 g) betragen sollte. Der Anteil gesättigter Fettsäuren Fettsäurengesättigte(wesentliche Quellen: Milchprodukte, Käse, Fleisch, Wurst) sollte wegen des erhöhten Arterioskleroserisikos möglichst unter 7 %, die Zufuhr an trans-Fettsäuren unter 1 % der Gesamtenergie liegen. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren Fettsäurenmehrfach ungesättigte(Sonnenblumenöl, Maiskeimöl) senken nachweislich das LDL-Cholesterin, können in größeren Mengen aber auch die Lipidperoxidation begünstigen, die Zufuhr ist deshalb auf max. 10 % der Gesamtenergie zu beschränken. Das Verhältnis Linolsäure Linolsäure(n-6; Sonnenblumenöl, Maiskeimöl) zu α-Linolensäure (n-3; Rapsöl, Leinöl)α-Linolensäure;α0-Linolensäure sollte möglichst auf 5:1 reduziert werden, da beide Fettsäuren um gemeinsame Enzymsysteme konkurrieren. Die übrige Fettzufuhr kann durch einfach ungesättigte Fettsäuren Fettsäureneinfach ungesättigte(Olivenöl, Rapsöl) abdeckt werden. Beim gesunden Erwachsenen sollte die Aufnahme an Nahrungscholesterin Nahrungscholesterin(tierische Lebensmittel) nicht mehr als 300 mg/d betragen.

Wichtig

Ein hoher Fettkonsum, insbesondere in Form gesättigter Fette, geht mit zahlreichen Gesundheitsrisiken einher (www.dge.de/modules.php?name=St&file=w_leitlinien).

Kohlenhydrate KohlenhydrateKohlenhydrateZufuhrempfehlungensollten mehr als 50 % der täglichen Nahrungsenergie liefern. Zu bevorzugen sind dabei Lebensmittel mit komplexen Kohlenhydraten wegen des hohen Gehalts an Vitaminen, Mineralstoffen, sekundären Pflanzenstoffen und Ballaststoffen. Lebensmittel mit einem höheren Anteil an rasch resorbierbaren Kohlenhydraten (Mono- und Disaccharide, raffinierte oder modifizierte Stärke [Maltodextrine], Sirup) enthalten i. d. R. keine essenziellen Nährstoffe und haben eine höhere Blutzucker steigernde Wirkung. Die Effekte der Kohlenhydrate auf den Blutzucker werden üblicherweise mithilfe des glykämischen Indexes (GI) Glykämischer Indexerfasst.

Wichtig

Die Berücksichtigung des GI bietet in der Praxis eine Orientierungshilfe bei kohlenhydratreichen Lebensmitteln. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass ein niedriger GI mit einem geringeren Risiko für chronische Krankheiten einhergeht. Allerdings sind die Erkenntnisse überwiegend nicht mit harten Evidenzgraden abgesichert (www.dge.de/modules.php?name=St&file=w_leitlinien).

Ballaststoffe BallaststoffeWirkungbeeinflussen Obstipation, Cholesterinspiegel und Blutzucker günstig und scheinen im gewissen Umfang vor Dickdarmkrebs, Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu schützen. BallaststoffeZufuhrempfehlungenMindestens 30 g Ballaststoffe sollten täglich aufgenommen werden.

Wichtig

Wegen der unterschiedlichen Effekte der einzelnen Ballaststoffkomponenten sollte mindestens die Hälfte der Ballaststoffaufnahme durch Vollkornprodukte erfolgen, der Rest aus frischem Obst und Gemüse.

Alkohol Alkoholist durch eine hohe Energiedichte von 29 kJ/g (7 kcal/g) charakterisiert. Insbesondere bei chronischem Alkoholkonsum ist ernährungsphysiologisch die ungünstige Wirkung auf die Absorption und Ausscheidung essenzieller Nährstoffe (z. B. B-Vitamine) im Darm hervorzuheben. Der schädliche Effekt eines chronischen Alkoholkonsums (Fettleber, Leberzirrhose, Krebs) überwiegt die mögliche koronarprotektive Wirkung. Als derzeit akzeptable Mengen an Alkoholakzeptable MengenAlkohol gelten für gesunde Frauen 10 g/d und für gesunde Männer 20 g/d. 20 g Alkohol entsprechen 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein oder 0,06 l Weinbrand.

Wichtig

In Bezug auf das Suchtpotenzial und bestimmte Tumorerkrankungen kann keine Alkoholdosis als gesundheitlich unbedenklich bezeichnet werden (Kap. 2.1.4.2, Kap. 29, Tab. 29.14). Das gilt auch für den Alkoholkonsum in der Schwangerschaft.

Mikronährstoffe
Sie umfassenMikronährstoffe Vitamine, Mengen- und Spurenelemente. Vitamine Vitaminewerden in fettlösliche (A, D, K, E) und wasserlösliche (B-Vitamine, C, Biotin, Folat und Pantothensäure) Vitamine unterschieden. Zu den Mengenelementen Mengenelementezählen Natrium, Chlorid, Kalium, Kalzium, Phosphor, Magnesium und Schwefel. Eisen, Jod, Fluorid, Zink, Selen, Kupfer, Mangan, Chrom, Molybdän, Kobalt und Nickel gehören zur Gruppe Spurenelementeder Spurenelemente. Der Bedarf an Mikronährstoffen ist individuell sehr unterschiedlich und wird insbesondere von Alter, Geschlecht und besonderen Lebenssituationen bestimmt.

Wichtig

Um den Verlust von Mikronährstoffen, insbesondere Vitaminen, möglichst gering zu halten, sollten Obst und Gemüse nicht lange gelagert und erst unmittelbar vor der Zubereitung gewaschen und klein geschnitten werden. Kurze Garzeiten bei niedrigeren Temperaturen und die Mitverwendung der Garflüssigkeit sollten bevorzugt werden.

Menschen mit polymorphen Formen zentraler Stoffwechselgene reagieren unterschiedlich auf die gleiche Nahrung. Daher sollten im Idealfall Nährstoffempfehlungen die individuelle genetische Basis berücksichtigen (NutrigenomicsNutrigenomics). Allerdings sind mehrere tausend Gene an der Regulation der Stoffwechselvorgänge beteiligt und können mit unzähligen Nahrungsinhaltsstoffen interagieren. Die Vorgänge sind zu komplex, um eine individualisierte Ernährungsempfehlung auf Basis der genetischen Ausstattung auf absehbare Zeit möglich erscheinen zu lassen.
Alternative Ernährungsformen und Außenseiterdiäten
FürErnährungsformen, alternativeAußenseiterdiät(en) die GewichtsabnahmeGewichtsabnahme spielt die Energiebalance die entscheidende Rolle. Außer durch körperliche Aktivität lässt sich der Energieverbrauch nicht regulieren. Für keine der vielen propagierten Abnahmediäten ließ sich ein Vorteil zeigen. Die Wahl der Methode sollte sich am aktuellen Ernährungsstatus, an individuellen Gesundheitsrisiken und den Wünschen des Patienten orientieren (Kap. 25.1). Für die nachhaltige Gewichtsreduktion ist die generelle Umstellung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten unabdingbar.

Wichtig

Ernährungsformen, die als Dauerkost empfohlen werden, müssen den tatsächlichen Bedarf an Energie und essenziellen Nährstoffen decken.

Die unkontrollierte langfristige Anwendung bestimmter Außenseiterdiäten kann durch einseitige Lebensmittelauswahl zu schweren Mangelerscheinungen, Essstörungen und wesentlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen. Diäten nach Atkins oder Mayo, die Fit-for-Life-Diät oder die streng durchgeführte Makrobiotik erfüllen nicht die Kriterien einer gesundheitsförderlichen Ernährung.

Wichtig

Ernährungsformen, die als empfehlenswert gelten, orientieren sich wie die Vollwerternährung Vollwerternährungan einer ovo-lacto-vegetabilen Kost.Kostovo-lacto-vegetabile

Mehr als 1 Mio. Deutscher ab dem 14. Lebensjahr sind Vegetarier, doppelt so viele Frauen wie Männer. Die Vorteile einer überwiegend vegetarisch ausgerichteten Ernährung zeigen sich in der asiatischen und mediterranen KostmediterraneKostasiatischeKost mit niedriger Prävalenz an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bestimmten Krebsarten sowie in den Interventionsprogrammen nach Ornish Ornish-Diät(Lifestyle Heart Trial; Kap. 2.1.4.1).

Wichtig

Die beste Evidenz für eine Gesundheitsförderung besteht für eine kalorienbeschränkte pflanzliche ballaststoffreiche Ernährung arm an rotem Fleisch, tierischem Fett und Alkohol.

Kennzeichnung von Lebensmitteln
Verpackte LebensmittelKennzeichnungLebensmittel müssen nach der Lebensmittel-Kennzeichnungsverordnung Lebensmittel-Kennzeichnungsverordnungbestimmte Ernährungsinformationen enthalten. Die Reihenfolge der Zutaten richtet sich nach ihrem Anteil. Meist finden sich Angaben zum Energiegehalt (Brennwert) und zu den Makronährstoffen. Die sog. GDA-Kennzeichnung GDA-Kennzeichnung(GDA = Guideline Daily Amount) stellt eine Selbstauskunft der Industrie über kritische Inhaltsstoffe wie den Energiegehalt sowie Mengen an Zucker, Fett, gesättigten Fettsäuren und Natrium (Kochsalz) pro 100 g bzw. pro Portionsgröße dar. Die Nährwertangaben werden zusätzlich prozentual in Beziehung zum durchschnittlichen Tagesbedarf einer erwachsenen Frau (2.000 kcal) gesetzt. Das erlaubt allerdings keine Aussagen bzgl. der Deckung des Bedarfs anderer Bevölkerungsgruppen in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht oder körperlicher Aktivität. Eine weitere Kritik besteht darin, dass Portionsgrößen oft zu gering kalkuliert werden. Die vereinfachte Kennzeichnung in Form des Ampelchecks Ampelcheckder Verbraucherzentralen wurde vom Europäischen Parlament abgelehnt (www.ampelcheck.de).

Prävention und Therapie chronischer ernährungsbedingter Erkrankungen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (40 %) und Malignome (25 %) sind für zwei Drittel aller Todesursachen verantwortlich. Bevor sich die Krankheiten bei vorgegebener genetischer Prädisposition manifestieren, durchlaufen sie oft jahrzehntelang beschwerdefreie Stadien. Ergebnisse von Migrationsstudien konnten früh zeigen, dass sich bei Übernahme vergleichsweise ungünstiger Ernährungsgewohnheiten das Risiko für koronare Herzkrankheit (KHK) oder Darmkrebs bei Auswanderern im Vergleich zum Heimatland deutlich erhöht. Umgekehrt lassen sich durch eine gesundheitsförderliche Ernährung, Normalgewicht, regelmäßige Bewegung und Rauchverzicht mehr als drei Viertel aller kardiovaskulären und etwa ein Drittel aller Krebserkrankungen vermeiden. Übergewicht, Fehlernährung und Bewegungsmangel verursachen darüber hinaus ganz wesentlich die Entstehung von Diabetes Typ 2 und die Entwicklung einer nicht-alkoholischen Fettleber.
Ernährung und kardiovaskuläre Risikofaktoren
Mehr als 80 % aller kardiovaskulären Ereignisse lassen sich bereits durch Veränderungen der Ernährungs- und Lebensstilgewohnheiten vermeiden bzw. wesentlich hinauszögern. Von einem gesunden Lebensstil profitieren Patienten unabhängig von der Höhe des genetischen Risikos. Die alleinige medikamentöse Therapie von Risikofaktoren kann dagegen selbst bei optimaler Behandlung nur etwa jeden zweiten Herzinfarkt oder Schlaganfall verhindern. Die hohe Wirksamkeit der Lebensstilintervention lässt sich einerseits mit der frühen gleichzeitigen Beeinflussung aller zentralen Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2 erklären, andererseits scheinen die Effekte einer gesunden Ernährung großteils eigenständig zu sein, gehen also über die messbare Beeinflussung der Risikofaktoren hinaus. Ernährungsfaktoren beeinflussen beispielhaft Entzündungsprozesse, das Darmmikrobiom (Kap. 2.1.4.3) und die Länge der Telomere als Marker für Langlebigkeit.

Wichtig

Die Wirkung diätetischer Maßnahmen ist nicht allein an Cholesterin oder Blutdruck abzulesen und darf aus diesem Grund nicht mit dem Effekt von Medikamenten auf einzelne Risikofaktoren verglichen werden.

Übergewicht, Übergewichtkardiovaskuläres Risikoinsbesondere zentrale Adipositas, Adipositaszentralegeht mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einher. Vom frühen Erwachsenenalter an steigt bei Männern und Frauen parallel zum Körpergewicht der Taillenumfang Taillenumfangbzw. der Taillen-Hüft-Quotient (Waist-to-hip-Ratio [WHR]) Waist-to-hip-Ratiokontinuierlich Taillen-Hüft-Quotientan. Allerdings zeigen Populationsstatistiken, dass Taillenumfang und WHR seit vielen Jahren überproportional zum BMI wachsen! Der Anstieg der zentralen AdipositasAdipositaszentrale ist mit der Reduktion körperlicher Aktivität, vermehrtem Stress und veränderten Essmustern assoziiert. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren (pflanzliche Öle, Nüsse) wirken ggf. einer zentralen Adipositas entgegen, Alkohol erhöht den Taillenumfang.

Wichtig

Ungünstige Essmuster, Bewegungsmangel und Stress scheinen die Entwicklung der zentralen Adipositas zu fördern.

Die Basis einer herzgesunden ErnährungherzgesundeErnährung sollten Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte darstellen. Obst und Gemüse liefern wenig Kalorien bei hoher Nährstoffdichte und wirken ebenso wie Hülsenfrüchte und Getreideprodukte aus Vollkorn durch ihren größeren Ballaststoffanteil sättigend (Tab. 2.1). Der Konsum fettreicher tierischer Lebensmittel sollte wegen der Kaloriendichte und des hohen Gehalts an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin zugunsten von mageren Produkten und Fisch deutlich reduziert werden.

Wichtig

Sowohl die vegetarische, streng fettarme Ernährung (< 10 % Fett, Ornish-Ornish-DiätDiät) als auch die Mittelmeerkost sind hinsichtlich der Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos evidenzbasiert.

Der Blutdruck BlutdruckKörpergewichtwird wesentlich vom Körpergewicht, BlutdruckKörpergewicht, insbesondere von einer zentralen Adipositas, bestimmt. Unabhängig davon können aber blutdrucksenkende Effekte durch eine ErnährungBlutdruckErnährung erzielt werden, die reich an Obst, Gemüse (Kalium) und fettarmen Milchprodukten (Kalzium) ist (DASH-Trial, Tab. 2.1). Etwa 25 % der Bevölkerung sind salzsensitiv, in Abhängigkeit von der Ethnität. Sollte eine Kochsalzrestriktion in Erwägung gezogen werden (Kap. 29, Tab. 29.7), eignen sich neben Kräutern Salze auf Kaliumbasis. Blutdrucksteigernd wirkt sich Alkohol aus.

Wichtig

Viele Fertigprodukte, aber auch Brot, tragen erheblich zur täglichen Salzaufnahme bei! 80 % der Salzzufuhr stammt aus verarbeiteten Lebensmitteln.

Die Manifestation des Typ-2-Diabetes Diabetes mellitusTyp 2Lebensstilinterventionenlässt sich bei den meisten Patienten mit Übergewicht und Insulinresistenz durch Lebensstilintervention vermeiden oder zumindest für Jahre hinausschieben. Selbst bei neu aufgetretenem Diabetes besteht die Chance der Normalisierung der Stoffwechsellage durch Änderungen des Lebensstils. Wesentliche evidenzbasierte Maßnahmen umfassen eine moderate Gewichtsabnahme (mindestens 5 % des Körpergewichts), täglich mindestens 30 min Sport, eine Reduktion der Zufuhr an Fett (< 30 % der Energiezufuhr), insbesondere an gesättigten Fetten (< 10 % der Energiezufuhr), sowie eine höhere Aufnahme an Ballaststoffen (> 15 g/1.000 kcal, Tab. 2.1; www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/evidenzbasierte-leitlinien.html, www.dgem.de, Leitlinie Ernährung und Diabetes).

Wichtig

Die Manifestation des Typ-2-Diabetes kann nachweislich durch moderate Lebensstilintervention vermieden oder zumindest hinausgezögert werden.

Die stärkste Senkung des Gesamt- und LDL-Cholesterinspiegels CholesterinSenkungwird durch eine Reduktion der gesättigten Nahrungsfette (fettes Fleisch, Wurstwaren, Vollmilchprodukte) und der trans-ungesättigten Fettsäuren (sog. trans-Fette in Fast Food, Fettgebackenem, verarbeiteten Lebensmitteln) erzielt (Tab. 2.1). Ein zusätzlicher Effekt lässt sich durch den Austausch gesättigter gegen ungesättigte Fette (Oliven-, Raps-, Sonnenblumenöl, Diätmargarine) und durch eine ballaststoffreiche Kost erreichen. Die beschriebenen Maßnahmen können bei sehr konsequenter Befolgung eine Senkung des LDL-Cholesterins unter 2,58 mmol/L (< 100 mg/dl) bewirken; unter Praxisbedingungen wird meist nur eine Reduktion um bis zu 15 % erreicht. Durch den Zusatz von Pflanzensterinen (Kap. 25.5) in Margarine oder Joghurt kann eine additive Cholesterinsenkung von 10–12 % erzielt werden (Tab. 2.1). Für den Einsatz von Knoblauch, Artischockenextrakten und anderen Alternativen gibt es keinen Wirksamkeitsnachweis.

Wichtig

Motivierte Patienten profitieren von einer streng vegetarischen fettarmen Ernährung mit einer Senkung des LDL-LDL-CholesterinSenkungCholesterins um bis zu 30 % (Ornish-Ornish-DiätDiät)! Bei Patienten mit stark erhöhtem kardiovaskulärem Risiko konnte das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall unter einer mediterranen Ernährung um etwa 30 % reduziert werden (PREDIMED Trial).

Omega-3-Fettsäuren Omega-3-FettsäurenWirkungenals Inhaltstoffe einer geeigneten Ernährung (z. B. in fettreichem Seefisch) oder in Kapselform senken erhöhte Triglyzeride, reduzieren das Risiko für Arrhythmien, hemmen die Thrombozytenaggregation und reduzieren die Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Die JELIS-Studie konnte sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um knapp 20 % durch Zusatz von 1 g Omega-3-Fettsäuren nachweisen. In der GISSI-Studie zeigte sich eine dramatische Senkung kardiovaskulärer Ereignisse und der Mortalität bei Patienten mit KHK. Diese Ergebnisse konnten in einigen neueren Studien mit Supplementen nicht mehr beobachten werden, möglicherweise aufgrund einer optimierten Statintherapie oder der morgendlichen Einnahme auf nüchternen Magen. Bei erhöhten Triglyzeriden muss die Dosis an Fischöl häufig 3 g/d betragen. Außerdem sollte die Zufuhr an Alkohol sowie an Mono- und Disacchariden (rasch resorbierbaren Kohlenhydraten) eingeschränkt werden (Tab. 2.1). Für α-Linolensäure α-Linolsäure, Herz-Kreislauf-Erkrankungen;α0-Linolsäure, Herz-Kreislauf-Erkrankungenals pflanzliche Omega-3-Fettsäure (z. B. in Leinöl, Rapsöl, Walnüssen) hat die Lyon Heart Study eine drastische Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos bei Patienten nach Herzinfarkt gezeigt (Tab. 2.1).

Wichtig

Eine pauschale Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln ist in der kardiovaskulären Prävention nicht empfehlenswert.

Für antioxidative Vitamine in Form von Supplementen Supplemente, antioxidative VitamineVitamineantioxidativegibt es keine Evidenz für eine Reduktion der Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Kap. 2.3). Die generelle, nicht spezifisch indizierte Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln kann in Abhängigkeit von Dosis und Vitamin unter Umständen sogar die Mortalität erhöhen, wie eine Metaanalyse von 47 Studien mit 180.938 Probanden zu den Vitaminen A, D sowie Betakarotin und Selen gezeigt hat (relatives Risiko für die Gesamtmortalität 1,05 [Konfidenzintervall 1,02–1,08]).
Ernährung und Krebserkrankungen
Ernährungsfaktoren spielen aufgrund ihrer komplexen Interaktion mit vielen Stoffwechselprozessen eine herausragende Rolle in der Karzinogenese. Etwa ein Drittel aller Krebserkrankungen lässt sich auf Ernährungs- und Lebensstilfaktoren zurückführen. Bei manchen Krebsarten wie dem Kolonkarzinom liegt der Prozentsatz deutlich höher.

Wichtig

Der Zusammenhang zwischen Ernährung und Krebsrisiko ist zwar stark, aber so komplex, dass die Mechanismen in den meisten Fällen nicht genau bekannt sind.

Offenbar gibt es direkte Effekte von Nahrungsfaktoren, z. B. auf Magen oder Dickdarm, sowie indirekte über Metabolite, z. B. auf Organe wie Brust, Prostata oder Niere. Während die Datenbasis für den Einfluss der Ernährung auf Krebsarten des Gastrointestinaltrakts vergleichsweise gut ist, ist sie für viele andere Karzinome noch unzureichend oder inkonsistent (Kap. 29.1, Tab. 29.14). Möglicherweise macht die Interaktion von Nahrungsfaktoren die Zusammenfassung zu Ernährungsmustern notwendig, um die Aussagekraft zu verbessern.

Wichtig

So heterogen wie die Ätiologie unterschiedlicher Malignome ist, sind die Einflüsse der Ernährung.

In der Regel wird mit dem Zusammenhang von Ernährung und Krebs die Zufuhr potenziell schädlicher Substanzen wie Lebensmittelzusatzstoffen oder Rückständen assoziiert, nicht aber Menge und Auswahl der Nahrungsmittel. Lange Zeit überschätzt wurde der Stellenwert von Vitaminen in der Krebsprophylaxe. Wichtiger für die Krebsprävention sind möglicherweise Nahrungsfaktoren wie sekundäre Pflanzenstoffe, die bestimmte Mechanismen der Krebsentstehung beeinflussen können. Derzeit gibt es allerdings keine direkten nutritiven Schutzfaktoren mit überzeugender Evidenz, auch wenn eine überwiegend pflanzlich basierte Kost mit einem vergleichsweise geringeren Krebsrisiko assoziiert ist. Gesichert wirksam sind dagegen Vermeidungsstrategien (rotes und bearbeitetes Fleisch sowie Alkohol) neben Lebensstilfaktoren wie körperliche Aktivität und Beibehalten eines normalen Körpergewichts.
Die Datenlage bzgl. des Einsatzes von Nahrungsergänzungsmitteln in der Krebsprävention ist kontrovers und der Nutzen für die allgemeine Bevölkerung nicht belegt. Beispielsweise erhöht Betakarotin, BronchialkarzinomBetakarotin als Supplement das Risiko für Lungenkrebs bei Rauchern, während es als Bestandteil von Lebensmitteln das Risiko für Lungenkrebs senkt. Eine höhere Kalziumaufnahme insgesamt reduziert vermutlich das Darmkrebsrisiko, Kalziumsupplemente erhöhen aber möglicherweise das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Gleichwohl gibt es Situationen, in denen der Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln sinnvoll ist (Kap. 2.3).

Wichtig

Die Evidenz für den Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln in der Prävention von Krebserkrankungen fehlt.

Die derzeit als gesichert geltenden Lebensstilempfehlungen zur Krebsprophylaxe wurden durch Expertengremien der American Cancer Society und des World Cancer Research Fund (WCRF, 2007, Original: www.wcrf.org) veröffentlicht und durch kontinuierliche Aktualisierungen (CUP-Reports) ergänzt. Die detaillierten Berichte fassen die Datenlage für die wesentlichen Krebserkrankungen zusammen und unterscheiden zwischen klar überzeugender, wahrscheinlicher, möglicher und unzureichender Evidenz für einen kausalen Einfluss von Ernährungsfaktoren auf das Krankheitsgeschehen (Kap. 29, Tab. 29.14).
Die zentralen Empfehlungen zur allgemeinen Krebsprävention umfassen:
(1)Einhalten eines niedrigen, stabilen Körpergewichts lebenslang:
Der BMI sollte zwischen 21 und 23 kg/m2 liegen.
(2)Regelmäßige, möglichst tägliche körperliche Aktivität:
Mindestens 30 min/d moderat aktiv sein, vergleichbar mit schnellem Gehen. Mit steigender Fitness sollte der Anteil der körperlichen Aktivität auf mindestens 60 min/d moderate Aktivität oder 30 min/d Sport erhöht werden.
(3)Reduktion des Konsums energiedichter Lebensmittel:
Meidung von Fast Food, zuckerhaltigen Getränken und anderen energiereichen Nahrungsmitteln.
(4)Überwiegend pflanzliche Kost verzehren:
600 g Obst und nicht stärkehaltiges Gemüse (Blattgemüse, Brokkoli, Auberginen, Chinakohl, Karotten, Sellerieknollen, Steckrüben und Kohlrabi) täglich,
Ballaststoffzufuhr von mindestens 25 g/d (Hülsenfrüchte, Vollkornbrot).
(5)Reduktion des Konsums an Fleisch und Wurstwaren:
pro Woche maximal 300 g rotes Fleisch (Rind, Schwein, Lamm). Davon sollte möglichst wenig verarbeitet (gesalzen, gepökelt, geräuchert) sein.
(6)Alkoholverzicht bzw. nur sehr geringe Mengen:
Alkohol meiden. Höchstmengen pro Tag: 20 g für Männer, 10 g für Frauen.
(7)Reduktion des Aufnahme von Kochsalz:
Reduktion salzhaltiger verarbeiteter Lebensmittel. Salzkonsum < 5 g (2 g Natrium) täglich.
(8)Vermeidung der Aufnahme von Aflatoxinen:
kein Verzehr von verschimmelten Lebensmitteln.
(9)Deckung des Nährstoffbedarfs über Lebensmittel:
keine Empfehlung für Nahrungsergänzungsmittel in der Krebsprävention.

Wichtig

Rauchverzicht, möglichst geringer Alkoholkonsum, ein niedriges, lebenslang stabiles Körpergewicht und regelmäßige Bewegung sind mit dem geringsten Krebsrisiko assoziiert. Die Basis der Ernährung sollte pflanzlich mit möglichst niedriger Zufuhr von rotem Fleisch und Fleischprodukten (Wurst) und verarbeitetem (Gepökeltes, Geräuchertes) sein.

Die Empfehlungen zur Krebsprophylaxe sind weitgehend deckungsgleich mit den Pfeilern der allgemeinen Prävention und insbesondere der von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus Typ 2. Das mag im Beratungsgespräch ein wichtiges Argument sein, um Patienten zu Lebensstiländerungen zu motivieren.
Aufgrund einer unzureichenden Datenlage werden die genannten Empfehlungen zur Ernährung für die Krebsprävention auf Patienten mit oder nach durchstandener Krebserkrankung übertragen. Patienten mit einer aktuellen Krebserkrankung profitieren von einer professionellen ernährungstherapeutischen Begleitung in Zusammenhang mit gezieltem Kraft- und Ausdauertraining. Nach durchgemachter Krebserkrankung können insbesondere Ausdauersportarten das Risiko für Rezidive nachweislich reduzieren.
Zentrales Ziel der diätetischen Maßnahmen ist es, den Ernährungszustand Krebskranker zu verbessern. Das bedeutet nicht notwendigerweise eine Gewichtszunahme, aber die Vermeidung von Mangelernährung! Für Patientinnen nach Mammakarzinom wurde gezeigt, dass eine Gewichtszunahme die Prognose verschlechtert. Besondere Probleme des krebskranken Patienten wie Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Obstipation, Mundtrockenheit, verändertes Geschmacksempfinden und gastrointestinale Beschwerden müssen individuell berücksichtigt werden.
Ernährung und Mikrobiom
Das MikrobiomMikrobiom (Mikroflora, Mikrobiota) Erwachsener besteht aus bis zu 100 Billionen Einzellern im Darmkanal. Ernährungsfaktoren spielen eine zentrale Rolle im Hinblick auf die Diversität des Mikrobioms. Eine Störung der Symbiose zwischen Darm und Mikrobiom leistet der Entstehung von Erkrankungen Vorschub, während sich umgekehrt bereits bestehende Krankheiten auf die Zusammensetzung der Darmflora auszuwirken scheinen. Bisherige Studienergebnisse weisen darauf hin, dass eine ungünstige Zusammensetzung der Darmflora mit dem Auftreten von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn), Reizdarmsyndrom, rheumatoider Arthritis, Allergien und Asthma, aber auch mit Adipositas, Diabetes mellitus, metabolischem Syndrom und bestimmten Krebserkrankungen assoziiert ist. Darüber hinaus haben die Darmbakterien über die Darm-Hirn-Achse möglicherweise einen Einfluss auf die Entstehung von Essstörungen, Appetit und Energiehaushalt sowie Veränderungen in der Reaktion auf Stress und psychische Erkrankungen. Der Informationsweg verläuft dabei in beide Richtungen.
Bei einer fleischreichen Ernährung dominieren vor allem Bakterien, die Fette und Proteine aufspalten können, bei einer pflanzlichen Kost vermehren sich vor allem Bakterien, die Kohlenhydrate und Faserstoffe abbauen können. Auch wenn bisher kaum gezielte Ernährungsempfehlungen gegeben werden können, scheint insbesondere eine pflanzliche, ballaststoffreiche Ernährung charakterisiert durch einen vermehrten Konsum an Hülsenfrüchten, Gemüse, Obst und Vollkornprodukten günstige Effekte auf das Mikrobiom auszuüben. Beim Umstellen von einer Kost tierischen Ursprungs auf eine eher vegetarische Ernährungsweise verändert sich die Zusammensetzung des Mikrobioms innerhalb eines Tages. Protektive Bakterien wie Faecalibacterium prausnitzii, Lactobazillen und Bifidobakterien stabilisieren die Mukosabarriere, reduzieren Entzündungsprozesse und fördern die Immunität. Schädliche Bakterien begünstigen hingegen die Entstehung von Entzündungsmediatoren oder bilden Toxine.
Insbesondere bei bereits bestehender Erkrankung muss bedacht werden, dass nicht nur Ernährungsfaktoren, sondern auch eine Vielzahl an Medikamenten wie Antibiotika, orale Antidiabetika, Betablocker oder Statine die Zusammensetzung der Darmflora beeinflussen, aber auch umgekehrt das vorhandene Mikrobiom die Verfügbarkeit und damit das Ansprechen auf Arzneimittel erhöhen oder herabsetzen kann. Weitere Forschung ist notwendig, um die zugrundeliegenden Mechanismen zu erklären und individuell gezielte Empfehlungen zur Auswahl der geeigneten Ernährung geben zu können. Das gilt auch für die zukünftigen Möglichkeiten des StuhltransfersStuhltransfer, der bei einigen Indikationsgebieten bereits vielversprechende Erfolge zeigen konnte. Obwohl der fäkale Mikrobiomtransfer i. d. R. gut vertragen wird, kann eine Übertragung von unentdeckten Erregern nicht ausgeschlossen werden. Hinzu kommt die Problematik, dass die Mehrheit der Stuhlspender nicht die geeigneten Voraussetzungen erfüllt.

Osteoporoseprävention

In der AltersgruppeOsteoporose der über 50-Jährigen sind 24 % der Frauen, aber auch 6 % Männer von Osteoporose betroffen. Angesichts der demografischen Entwicklung kommt der Primärprävention der Osteoporose eine wachsende Bedeutung zu. ZentraleOsteoporosePrävention Maßnahmen umfassen eine adäquate Ernährung, Vermeidung von Untergewicht (BMI < 20 kg/m2), Rauchverzicht, genügende Sonnenexposition und ausreichende Bewegung. Eine ausgeprägte Gewichtsreduktion ist mit einer Zunahme des Risikos für proximale Femurfrakturen assoziiert.
Ein wesentliches diätetisches Ziel ist die ausreichende Versorgung mit KalziumOsteoporosepräventionKalzium. Die DGE empfiehlt für Erwachsene nach Erreichen der maximalen Knochenmasse (Peak Bone Mass) eine tägliche KalziumZufuhrempfehlungenZufuhr von 1.000 mg Kalzium, um die Knochenmasse stabil zu halten und eine negative Knochenbilanz zu vermeiden.
Für Heimbewohner konnte gezeigt werden, dass eine tägliche Supplementierung mit 1.200 mg Kalzium und 800 IU Vitamin D3 zu einer Senkung nichtvertebraler Frakturen, insbesondere proximaler Femurfrakturen, führt. Für jüngere Menschen oder Patienten mit ausreichender Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung ist die Datenlage inkonsistent. Laut DVO-Leitlinie 2014 (www.dv-osteologie.org/) kann ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko durch Kalziumsupplemente nicht ausgeschlossen werden. Die Gesamtzufuhr aus Nahrungskalzium und Supplementen sollte deshalb 2.000 mg/d nicht überschreiten. Bei ausreichender Versorgung mit Vitamin D genügt schon eine Tageszufuhr von 1.000 mg Kalzium, die gut durch kalziumreiche Lebensmittel gedeckt werden kann. Mit zunehmendem Alter kommt es allerdings zu einem Rückgang der Kalziumabsorptionsrate.

Wichtig

Prinzipiell kann eine ausreichende Kalziumzufuhr durch die gezielte Auswahl kalziumreicher Lebensmitteln wie Milch, Käse, Brokkoli, Grünkohl, Rucola und kalziumreiches Mineralwasser sichergestellt werden (Tab. 2.2).

Durch den Verzehr von 3 Portionen Milchprodukte (200 ml fettarme Milch und 150 g fettarmen Naturjoghurt und 1–2 Scheiben Emmentaler) und 200 g Brokkoli werden z. B. 1.000 mg Kalzium aufgenommen. Auch Patienten mit Laktoseintoleranz vertragen häufig Milchprodukte wie Joghurt und gereiften Käse ohne abdominale Beschwerden. Kalziumreiche Mineralwässer (> 150 mg/L) können eine Alternative sein. Durch die Verteilung der Kalziumzufuhr auf mehrere Mahlzeiten lässt sich die intestinale Absorptionsrate erhöhen. Alkohol, Kochsalz (NaCl) und Proteine mit hohem Anteil an schwefelhaltigen Aminosäuren (tierische Produkte) steigern dosisabhängig die renale Kalziumausscheidung.

Wichtig

Fleisch und Wurstwaren weisen nicht nur einen hohen Gehalt an schwefelhaltigen Aminosäuren, sondern auch ein ungünstiges Kalzium-Phosphat-Verhältnis auf. Das gilt auch für viele Fertiggerichte und Cola.

Für eine optimale Kalziumwirkung ist eine adäquate Vitamin DKalziumwirkungVitamin-D-Versorgung notwendig. Neben der Regulation der Kalziumhomöostase beeinflusst Vitamin D die Muskelkontraktion und die Koordination und damit das Sturzrisiko. Bei ausreichender UVB-Exposition wird eine alimentäre Vitamin-D-Zufuhr nicht als notwendig angesehen. Die verbreitete Verwendung von Hautcremes mit Lichtschutzfaktor setzt den Beitrag der Eigensynthese allerdings herab. Die DGE empfiehlt für Jugendliche, Erwachsene und Ältere bei fehlender körpereigener Synthese eine tägliche Vitamin-D-Vitamin DZufuhrempfehlungenAufnahme von 20 µg (800 IE). Zur Vitamin-D-Versorgung LebensmittelVitamin-D-Gehalttragen neben Lebertran nur wenige Lebensmittel wie Hering, Lachs, Makrele, Thunfisch sowie Eigelb, Speisepilze und mit Vitamin D angereicherte Margarine in nennenswerter Menge bei. Milch- und Milchprodukte liefern lediglich Spuren des Vitamins.

Wichtig

Im Alter nimmt die Fähigkeit zur Vitamin-D-Synthese in der Haut deutlich ab, weshalb insbesondere bei älteren Menschen mit geringem Appetit, eingeschränktem Bewegungsverhalten und wenig Aufenthalt im Freien sowohl die Versorgung mit Kalzium als auch der Vitamin-D-Status häufig unzureichend sind. Vitamin-D-Supplemente sollten im Rahmen einer Hauptmahlzeit eingenommen werden.

Begleitend zu diätetischen Maßnahmen kommt der körperlichen Aktivität eine wesentliche Rolle im Rahmen der Osteoporoseprävention zu. Druck und Zug auf den Knochen durch Belastung und muskuläres Training stimulieren den Knochenstoffwechsel. Darüber hinaus werden Kraft und Koordinationsfähigkeit gefördert und damit das Sturzrisiko reduziert.

Nahrungsergänzungsmittel und Functional Food in der Krankheitsprophylaxe

Das Angebot an Nahrungsergänzungsmitteln, angereicherten Lebensmitteln und Functional Food ist vielfältig und expandiert. Das versprochene Mehr an Gesundheit bedarf aber der kritischen Betrachtung.

Nahrungsergänzungsmittel

Nahrungsergänzungsmittel Nahrungsergänzungsmittelsind Lebensmittel, die dazu bestimmt sind, die allgemeine Ernährung zu ergänzen. Sie stellen ein Konzentrat von Vitaminen, Mineralstoffen oder anderen Stoffen mit ernährungsspezifischer oder physiologischer Wirkung dar und werden in dosierter Form – meist als Tabletten, Kapseln oder Pulver – in den Verkehr gebracht. Anders als bei Medikamenten bedarf es keiner streng wissenschaftlichen Zulassungsprüfung, der Wirksamkeitsnachweis des jeweiligen Produkts muss also nicht durch klinische Studien belegt sein. Nach der Health-Claims-Verordnung müssen gesundheitsbezogene Angaben neuerdings belegt und zugelassen werden.

Wichtig

Mehr als ein Viertel aller Erwachsenen nimmt regelmäßig ein oder mehrere Supplemente ein. In der Altersgruppe über 50 Jahren verwenden knapp die Hälfte der Frauen und nahezu jeder dritte Mann derartige Produkte.

Ein wesentliches Argument für die Nutzung von Nahrungsergänzungsmitteln ist der angeblich rückläufige Nährstoffgehalt in Obst und Gemüse. Diese Behauptung ist wissenschaftlich allerdings nicht haltbar. Wegen der höheren Konzentrationen an Inhaltsstoffen sollten saisonale Obst- und Gemüseangebote genutzt werden. Nahrungsergänzungsmittel sind daher i. d. R. weder notwendig noch sollte deren Verwendung als Freibrief für eine ungesunde Lebensweise dienen.
Möglicherweise beruht der gesundheitsförderliche Effekt einer obst- und gemüsereichen Kostobst-/gemüsereicheKost weniger auf dem Gehalt an Vitaminen und Mineralstoffen, sondern auf bisher nicht identifizierten Inhaltsstoffen oder erklärt sich durch den reduzierten Konsum fettreicher tierischer Nahrungsmittel im Rahmen einer eher pflanzlich orientierten Ernährungsweise. Eine Steigerung des Obst- und Gemüsekonsums ist nicht zuletzt vor dem Hintergrund der zunehmenden Prävalenz des Übergewichts sinnvoll.

Wichtig

Der tägliche Vitamin- und Mineralstoffbedarf kann bei Gesunden ganz überwiegend durch eine adäquate, ausgewogene Ernährung auf der Basis einer obst- und gemüsereichen Kost abgedeckt werden.

Für viele Inhaltsstoffe von Nahrungsergänzungsmitteln fehlen Vorgaben zu den Höchst-, aber auch zu den Mindestmengen. Einige Multivitaminpräparate enthalten hohe Konzentrationen an Nährstoffen, sodass es v.a. in Kombination mit dem regelmäßigen Verzehr angereicherter Lebensmittel, z. B. ACE-Getränken, durchaus zur Überdosierung kommen kann. Bei anderen Supplementen ist die Zufuhr an Mikronährstoffen – z. B. Kalzium und Magnesium – so gering, dass kein sinnvoller Beitrag zur Versorgung geleistet wird. Nahrungsergänzungsmittel können darüber hinaus die Wirkung von Medikamenten verstärken oder reduzieren; das sollte mit Patienten thematisiert werden.

Wichtig

Die unkontrollierte Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln kann zu Überdosierung gerade in Kombination mit anderen Präparaten oder angereicherten Lebensmitteln führen.

Die exakte Beurteilung des Versorgungsstatus durch einen Vergleich von empfohlener Zufuhr (Referenzwerte) und tatsächlichem Nahrungsverzehr ist nur schwer möglich. Einerseits ist die Erfassung von Mikronährstoffen nicht zuletzt aufgrund des unüberschaubaren Angebots an angereicherten Lebensmitteln über Verzehrsprotokolle äußerst schwierig, andererseits kann der individuelle Bedarf erheblich variieren. Eine zuverlässige Bestimmung des Nährstoffstatus setzt deshalb entsprechende klinische laborchemische Untersuchungen voraus.

Wichtig

Die pauschale Verwendung von Vitaminen und Mineralstoffen kann in Abhängigkeit von Dosis und Vitamin unter Umständen sogar gefährlich sein. Zu Nebenwirkungen kann es durch Interaktionen bei gleichzeitiger Aufnahme von Medikamenten kommen (u. a. Kalzium und Antibiotika [Tetrazykline], Eisen und L-Thyroxin, hoch dosierte Vitamine und Chemotherapeutika).

Eine Metaanalyse aus 47 Studien mit 180.938 Probanden zu antioxidativen VitaminenVitamineantioxidative (C, E, A, Betakarotin) und Selen zeigte eine Erhöhung der Gesamtmortalität (relatives Risiko 1,05 [Konfidenzintervall 1,02–1,08]). Sowohl Betakarotin als auch Vitamin A und mehr als 400 IU Vitamin E waren allein oder in Kombination mit einem höheren Mortalitätsrisiko assoziiert, während für Vitamin C und Selen global weder ein Nutzen noch negative Effekte gezeigt werden konnten.
Supplementierungen mit Vitamin E, C und Betakarotin allein oder in Kombination scheinen auch nicht vor kardiovaskulären EreignissenVitamineantioxidative zu schützen, in einigen Studien war die koronare Mortaliät sogar erhöht. FolsäureFolsäure allein oder in Kombination mit Vitamin B6 und B12 führte in kontrollierten randomisierten Studien zwar zur Senkung der Homocysteinspiegel, nicht aber zu einer Reduktion der kardiovaskulären oder der Gesamtmortalität. Inwieweit Supplementierungen mit Vitamin D Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbeugen können, bedarf der Beweisführung. Unter Monogabe von Selen kam es in einer großen Studie zum nichtsignifikanten Anstieg der Zahl an Diabetikern.

Wichtig

Der Nutzen von antioxidativen Vitaminen, Folsäure oder Selen zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse ist nicht belegt.

Der EinsatzNahrungsergänzungsmittelKrebsprophylaxe von Nahrungsergänzungsmitteln in der Krebsprophylaxe ist ebenfalls nicht gesichert. Multivitaminpräparate scheinen Frauen nicht vor Krebs zu schützen und bei Männern das Risiko für eine fortgeschrittene oder tödlich verlaufende Prostatakrebserkrankung möglicherweise zu erhöhen.

Wichtig

Supplementierungen mit Betakarotin erhöhen bei Rauchern nachweislich das Lungenkrebsrisiko.

Der in epidemiologischen Studien vermutete Schutz vor Prostatakarzinom durch Vitamin E und Selen – allein oder in Kombination – konnte in zwei großen Interventionsstudien nicht bestätigt werden. Das Risiko für Prostatakrebs war tendenziell sogar erhöht. Für einen protektiven Effekt von Vitamin C auf das Krebsrisiko besteht keinerlei Evidenz. Für Supplementierungen mit Folsäue, Vitamin B6 und B12 war in Interventionsstudien kein Schutz vor Krebserkrankungen zu erkennen. Bei Frauen mit erhöhtem Alkoholkonsum scheint allerdings ein niedriger Folatstatus das Risiko für Brustkrebs deutlich zu erhöhen. Dass dies durch Folsäuresupplementierung korrigiert werden kann, konnte allerdings nicht gezeigt werden. Für den möglicherweise bestehenden protektiven Effekt von Vitamin D auf verschiedene Krebsarten, insbesondere Mamma- und kolorektales Karzinom, sind die Evidenzen nicht ausreichend. Es ist derzeit auch nicht auszuschließen, dass höhere Dosierungen antioxidativer Vitamine in Form von Supplementen bei bestimmen Tumorarten die Progression und Metastasierung sogar verstärken.

Wichtig

Für die Einschätzung der Effekte von Supplementen in der Prävention chronischer Krankheiten besteht erheblicher Forschungsbedarf. Die Gratwanderung zwischen Nutzen und Risiko kann eng sein und hängt nicht zuletzt von der Höhe des Ausgangsspiegels ab.

Neben isolierten oder kombinierten Vitamin- und Mineralstoffsupplementen werden Nahrungsergänzungsmittel auch als Gemüse- und Obstextrakte angeboten. Schlussfolgerungen zur gesundheitlich relevanten Wirkung der Extrakte in Pulver- oder Saftform werden häufig aus Studien mit Obst und Gemüse übernommen und durch Erfahrungsberichte ergänzt. Soweit überhaupt dokumentiert, bezieht sich der wissenschaftliche Nachweis i. d. R. nur auf Surrogatparameter wie Plasmaspiegel ausgewählter Vitamine oder oxidativen Stress.
Omega-3-Fettsäuren: Älteren Studien zufolge gehört der Einsatz von Omega-3-Omega-3-FettsäurenFettsäuren zu den erfolgversprechenden Ansätzen. Diese Ergebnisse konnten allerdings in einigen neueren Untersuchungen mit Omega-3-Supplementen nicht mehr beobachtet werden, möglicherweise aufgrund einer optimierten Statintherapie oder der morgendlichen Einnahme auf nüchternen Magen. Studien mit höherem Fischkonsum zeigen dagegen einen protektiven Effekt, der sich möglicherweise auf der Reduktion des Konsums an tierischen Lebensmitteln wie rotem Fleisch und Wurstwaren beruht.

Wichtig

In bestimmten Situationen und Bevölkerungsgruppen kann eine gezielte Ergänzung der Nahrung mit einzelnen Nährstoffen präventiv durchaus sinnvoll sein.

Hierzu zählt z. B. die ausreichende Versorgung mit Folat und Eisen bei gebärfähigen Frauen, die Verwendung von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten bei älteren Menschen (Kap. 2.2), die Versorgung von Vegetariern mit Eisen und Vitamin B12 sowie eine gezielte Supplementierung bei Nahrungsunverträglichkeiten. Problematisch kann darüber hinaus die Versorgung mit Jod sein. Durch die Verwendung von jodiertem Speisesalz insbesondere zur Herstellung von Brot und Wustwaren sowie die Bevorzugung jodreicher Lebensmittel lässt sich die Versorgungssituation zumindest deutlich verbessern. Grundsätzlich sollte die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln individuell mit dem Arzt abgestimmt sein und die Dosierungen nicht über den Nährstoffempfehlungen der DGE liegen.

Functional Food

Als Functional FoodFunctional Food (funktionelle LebensmittelLebensmittelfunktionelle) werden Nahrungsmittel bezeichnet, die über den Nährwert des Produkts hinaus durch zusätzliche Inhaltsstoffe einen positiven Effekt auf die Gesundheit haben sollen. Im Gegensatz zu Nahrungsergänzungsmitteln werden sie nicht in Form von Kapseln oder Pulver, sondern als Lebensmittel angeboten.
Gesundheitsbezogene Aussagen müssen belegt und zugelassen sein (Health-Claims-Verordnung)Health-Claims-Verordnung. Hierfür hat die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) 2012 eine Liste mit über 200 wissenschaftlich anerkannten gesundheitsbezogenen Aussagen veröffentlicht. Zu Functional Food zählen z. B. Lebensmittel, die mit Omega-3-Fettsäuren oder Pro-/Präbiotika angereichert sind.
„Funktionelle Lebensmittel“, neuartige Lebensmittel, die im Sinne der Novel-Foods-Verordnung entsprechen bzw. neuartige Zutaten enthalten, sind grundsätzlich nicht frei verkehrsfähig, sondern müssen ein europäisches Genehmigungsverfahren durchlaufen. Zu den Produkten, deren Wirksamkeit und Sicherheit bereits durch die Zulassung nach der Novel-Foods-Verordnung nachgewiesen wurden, gehören die PhytosterinePhytosterine (Phytosterole). Über die Zulässigkeit von Angaben zur Reduktion eines Krankheitsrisikos entscheidet die EU-Behörde im Einzelfall. Hierzu muss der Hersteller einen wissenschaftlichen Nachweis hinsichtlich der Wirkungsweise erbringen.
Probiotika
ProbiotikaProbiotika sind lebende Mikroorganismen, die nach oraler Aufnahme in ausreichender Menge in den Darm gelangen, um gesundheitliche Effekte erzielen zu können. Probiotika werden vor allem fermentierten Milchprodukten zugesetzt, da sie die Anreicherung einer ausreichenden Zahl probiotischer Bakterien erlauben. Einer Metaanalyse von 34 randomisierten, placebokontrollierten Humanstudien zufolge lässt sich das Risiko für akute Durchfälle durch Probiotika bei Kindern um 57 % und bei Erwachsen um 26 % senken. Eine etablierte Indikation ist die Einleitung und der Erhalt einer Remission bei Colitis Colitis ulcerosaProbiotikaulcerosa. Einige, aber nicht alle Studien konnten zeigen, dass Probiotika hinsichtlich der Prävention und Therapie von Allergien und atopischen Erkrankungen effektiv sind. Bestimmte Probiotika können bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms hilfreich sein. Für die tumorprotektive Wirkung von Probiotika fehlt bisher der Nachweis aus Humanstudien.
Präbiotika
Ein PräbiotikaPräbiotikum ist ein selektiv fermentierbarer Nahrungsbestandteil, der die Zusammensetzung und/oder die Aktivität der gastrointestinalen Mikroflora spezifisch so beeinflusst, dass daraus ein Nutzen für Gesundheit und Wohlbefinden resultiert. Im engeren Sinn erfüllen nur unverdauliche, aber von der Darmflora fermentierbare Kohlenhydrate, z. B. InulinInulin und OligosaccharideOligosaccharide, die Definition. Eine positive Beeinflussung der Darmflora durch Präbiotika konnte in einigen Studien gezeigt werden. In einzelnen Untersuchungen fand sich ein hypolipämischer Effekt von Präbiotika, der sich möglicherweise durch die Ballaststoffeigenschaften der Substrate erklären lässt. Unklar ist, ob sich dadurch das Arterioskleroserisiko senken lässt. In einigen Arbeiten wurden günstige Wirkungen von Präbiotika bei allergischen bzw. atopischen Erkrankungen beschrieben.
Phytosterine
Ein zugelassener Zusatzstoff von Functional Food im Rahmen der Novel-Foods-Verordnung sind PhytosterinePhytosterine. Pflanzensterine beeinträchtigen im Darm die Absorption des Nahrungscholesterins sowie des über die Galle ausgeschiedenen Cholesterins. Der Effekt scheint primär auf der Kompetition mit Cholesterin auf den Mizellen im Dünndarm und am Aufnahmemechanismus für Cholesterin der Enterozyten zu beruhen. Die cholesterinsenkende Wirkung der PhytosterineCholesterinsenkungPhytosterine ist bereits seit langem bekannt und begründete deren Einsatz in der Therapie der HypercholesterinämiePhytosterineHypercholesterinämie. Im Rahmen einer cholesterinbewussten Ernährung kann durch den täglichen Verzehr von 2 g Pflanzensterinen eine cholesterinsenkende Wirkung von etwa 15 % erreicht werden. Das Ausmaß der Cholesterinreduktion hängt dabei u. a. von den Ausgangswerten und genetischen Faktoren ab. Mittlerweile steht eine breite Palette von Functional Food wie Margarine, Joghurt oder Milch zur Verfügung, die mit Pflanzensterinen angereichert sind. Wirksamkeit und Sicherheit derartiger Produkte wurden in zahlreichen Studien belegt. Phytosterinhaltige Produkte können mit Statinen kombiniert werden. Für Schwangere, Stillende und Kinder unter 5 Jahren kann der Einsatz derartiger Produkte aufgrund besonderer Ernährungsbedürfnisse unter Umständen nicht zweckmäßig sein.
Omega-3-Fettsäuren
Seit einiger Zeit sind mit Omega-3-Omega-3-FettsäurenFettsäuren angereicherte Lebensmittel, u. a. Eierschecken, Getränke, Joghurt und Brot, auf dem Markt. Hinsichtlich der Sicherheitsaspekte erfüllen Omega-3-Fettsäuren die Anforderungen an funktionelle Lebensmittel. Allerdings ist die aufgenommene Menge bei Anreicherung von Lebensmitteln nicht kontrollierbar. Außerdem stellt sich die Frage, ob die Anreicherung von Produkten wie Eiern zur Prävention von Arteriosklerose und KHK der geeignete Weg ist.

Wichtig

Der Einsatz von Functional Food kann in ausgewählten Zielgruppen und im Rahmen einer gesundheitsförderlichen Ernährung sinnvoll sein.

Ernährungsberatung in der Praxis

In der ErnährungsberatungErnährungsberatung ist i. d. R. davon auszugehen, dass der zu Beratende die Änderung der Ernährungsgewohnheiten weniger euphorisch aufnimmt als der Berater. Das ErnährungsverhaltenErnährungsverhalten Erwachsener ist das Ergebnis jahrzehntelanger Prägung. Erste Geschmacksvorlieben und das Risiko für Übergewicht werden sehr wahrscheinlich bereits im Mutterleib geprägt. Daneben bestimmen kulturelle Normen und soziale Zugehörigkeit die tägliche Lebensmittelauswahl. Kriterien einer optimalen Ernährung orientieren sich deshalb nicht zwangsläufig am Gesundheitswert. Die Umstellung der Verzehrsgewohnheiten wird meist in erster Linie mit einer Einengung der Verhaltensspielräume gleichgesetzt – konkret dem Verzicht auf vertraute Nahrungsmittel, Genuss und Rituale. Das gilt insbesondere, wenn der zu erwartende Nutzen einer Verhaltensänderung nicht zeitnah erlebbar ist.

Stellenwert der Ernährung aus Patientensicht

Die ErnährungPatientensichtwissenschaftliche Bewertung von Gesundheitsrisiken und deren gesellschaftliche Wahrnehmung liegen weit auseinander. Das Gesundheitsrisiko einer ungeeigneten Ernährung wird in der Bevölkerung erheblich unterschätzt. Faktoren in der Verantwortung Dritter wie Stress, Radioaktivität, Lärm oder Unfälle rangieren weit vor Nahrungsmitteln und Getränken. Deren Gefahr wird ohnehin vornehmlich in Rückständen von Pflanzenschutzmitteln, Tierarzneimitteln, verdorbener Nahrung oder gentechnischen Veränderungen gesehen und weniger in Auswahl und Menge der Nahrungsmittel. Entschuldigend mag angeführt werden, dass die Medien den Bürger permanent mit den unterschiedlichsten Standpunkten zu richtiger Ernährung konfrontieren.

Wichtig

Der prädiktive Wert eines gesundheitsförderlichen Lebensstils wird vom Patienten i. d. R. ignoriert oder zumindest erheblich unterschätzt.

Ohnehin ist das Bewusstsein für Eigenverantwortung in der heutigen Medizin den primär medikamentös ausgerichteten Behandlungsansätzen gewichen. Zielsetzung des Beratungsgesprächs ist es daher, den Patienten umfassend über Chancen eines gesundheitsförderlichen Lebensstils aufzuklären und für mehr Eigenverantwortung zu sensibilisieren.

Grundlagen einer professionellen Ernährungsberatung

Qualifizierte ErnährungsberatungErnährungsberatungGrundlagen umfasst die individuell bedarfsgerechte, produktneutrale und fachliche Anleitung des Ratsuchenden mit dem Ziel nachhaltiger Verhaltensänderung.
Das erfordert nicht nur fundiertes Fachwissen, sondern auch Kenntnisse in der Nahrungsauswahl und -zubereitung, um Empfehlungen in konkrete Lebensmittel übersetzen und unter Berücksichtigung des individuellen Bedarfs gezielt motivieren zu können. Knappe Ressourcen führen im Beratungsalltag oft zum Versuch, Patienten mit globalen Ratschlägen zur Verhaltensänderung „zu überreden“. Fehlende Nachhaltigkeit kann daher auch das Ergebnis einer unprofessionellen Ernährungsberatung widerspiegeln.

Wichtig

Eine professionelle Ernährungsberatung beruht weniger auf Wissensvermittlung als auf dem gezielten Coachen des Patienten unter Berücksichtigung individueller Präferenzen!

Die Bezeichnung „Ernährungsberater“Ernährungsberater ist in Deutschland nicht geschützt, weshalb die DGE gemeinsam mit anderen Berufs- und Fachverbänden Qualitätskriterien definiert hat. ErnährungsfachkräfteErnährungsfachkräfte wie Ökotrophologen oder Diätassistenten können nur mit gültiger Zusatzqualifikation Beratungen nach § 20 Absatz 1 und 2 bzw. § 43 des Sozialgesetzbuchs (SGB) V mit Krankenkassen abrechnen. Das gilt auch für Ärzte mit gültigem Fortbildungsnachweis gemäß des Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer oder des Instituts für Qualitätssicherung in der Ernährungstherapie und -beratung e. V. (QUETHEB).

Die Lotsenfunktion des Arztes

Die Ernährungsberatung kann primärpräventiv oder therapeutisch erfolgen. Ernährungstherapie muss, präventive Ernährungsberatung sollte in Kooperation zwischen Arzt und nichtärztlichem Fachpersonal (Ernährungsberater, Psychologen, Fitnesstrainer) erfolgen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist häufig erforderlich, weil Medikation, fehlende körperliche Aktivität, Tabakkonsum oder mangelnde Stressbewältigung den Erfolg der Ernährungsberatung erschweren können.

Wichtig

Qualifizierte Ernährungsberatung setzt Teamarbeit voraus!

Wesentliche ärztliche Ernährungsberatungärztliche AufgabenAufgaben im Rahmen der interdisziplinären Kooperation:
(1)Indikationsstellung zur Ernährungsberatung bzw. -therapie
(2)Definition des Therapieziels
(3)Motivationsanschub beim Patienten
(4)Einbeziehung von nichtärztlichem Fachpersonal
(5)Kontinuierliche Überprüfung des Beratungserfolgs
(6)Adaptation des Therapiekonzepts entsprechend dem Erfolg

Checkliste für das qualifizierte Beratungsgespräch

(1)Vertrauen schaffen, Wünsche abklären: Die Beweggründe des Patienten für die geplante Lebensstiländerung müssen ausgelotet und ernst genommen werden (motivierende Gesprächstechniken). Motive, die geeignet sind, neuen Verhaltsweisen den Weg zu bereiten, sollten vom Berater verstärkt werden.

Wichtig

Intrinsische Motivation ist die Basis für die angestrebte Verhaltensmodifikation!

(2)Soziales Umfeld berücksichtigen: Ernährung ist ein soziales Geschehen. Zwangsläufig führen die vom Patienten angestrebten Veränderungen zur Auseinandersetzung mit dem privaten oder beruflichen Umfeld. Gegebenenfalls müssen Partner oder Familie in die Beratung einbezogen werden.

Wichtig

Verhaltensmodifikation erfordert vom Patienten die aktive Auseinandersetzung mit dem sozialen Umfeld!

(3)Einzel- oder Gruppenberatung: Bei schweren Erkrankungen oder Stoffwechselstörungen ermöglicht nur die Einzelberatung das Eingehen auf individuelle Gegebenheiten. Gruppenberatungen (max. 12–15 Teilnehmer) müssen stärker strukturiert sein, gelten aber als erfolgversprechend, da der Effekt der Gruppendynamik genutzt werden kann, z. B. bei Indikationen wie Adipositas.

Wichtig

Einzelberatung berücksichtigt individuelle Bedürfnisse, Gruppenschulungen profitieren vom Erfahrungsaustausch und von gegenseitiger Motivation!

(4)Dokumentation der Ernährungsgewohnheiten: Eine sorgfältige Ernährungsanamnese ist die Basis der Beratung. Ein Ernährungsprotokoll – möglichst über Tage geführt, um Gewohnheiten in der Woche und am Wochenende zu erfassen – sollte folgende Aspekte beinhalten: Wann, warum, wo, was und wie viel wurde in welcher Zeit gegessen und getrunken?
Ein Auswiegen der Nahrungsmittel ist i. d. R. nicht notwendig, oft reichen Angaben in handelsüblichen Maßen, z. B. 1 großes Glas Vollmilch, 2 Esslöffel Zucker, 1 kleine Scheibe Vollkornbrot etc. Die Protokolle können qualitativ oder quantitativ mittels teils im Internet verfügbarer Software ausgewertet werden. Auch das Fotografieren von Mahlzeiten kann im weiteren Verlauf der Beratung dazu beitragen, die tägliche Ernährung zu dokumentieren.

Wichtig

Oft hat schon das Ausfüllen des Protokolls einen disziplinierenden und edukativen Effekt.

(5)Ernährungsfehler aufdecken: Das Ernährungsprotokoll ist das entscheidende Instrument, um Ernährungsfehler aufzudecken.
Häufige Probleme im ErnährungsverhaltenProblemeEssverhalten sind
  • fehlende Kenntnisse über den Kaloriengehalt (Konsum energiedichter Lebensmittel),

  • schnelles Essen (fehlendes Sättigungsgefühl),

  • permanentes Snacken statt regelmäßiger Mahlzeiten (unterschätzte Nahrungszufuhr),

  • Kompensation von Langeweile, Frustration und Stress durch Essen,

  • Essen als soziales Bedürfnis (Einladungen, Restaurantbesuch, Buffet),

  • unkontrolliertes Essen nebenbei (Fernsehen, Computer).

(6)Realistische Ziele definieren: Die Ernährungsumstellung sollte in kleinen Schritten erfolgen, um Überforderungen zu vermeiden und so langfristig erfolgreich sein zu können. Beispielsweise ist es unrealistisch, eine Gewichtsabnahme von 20 kg anzustreben statt sich zumindest zunächst eine von 3 bis maximal 5 kg vorzunehmen.

Wichtig

Erfolg motiviert den Patienten zum Weitermachen!

(7)Zwischenziele aushandeln: Veränderungen im Essverhalten müssen in Zwischenschritten mit dem Patienten ausgehandelt und abgesprochen werden. Ist z. B. der Verzehr fettreicher Käsesorten zu hoch, kann nach Präferenz die Menge reduziert, auf fettärmere Sorten ausgewichen oder auf den Fettaufstrich darunter verzichtet werden.

Wichtig

Vereinbarte Zwischenziele müssen überprüft und notfalls korrigiert werden.

(8)Verbote sind tabu: Verbote bestimmter Nahrungsmittel führen bei Überschreiten solch rigider Vorsätze zum Zusammenbruch der Verhaltenskontrolle nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip. Statt der Forderung „nie wieder Schokolade zu essen“ ist es also sinnvoller, „eine Tafel pro Woche freizugeben“.

Wichtig

Selbstkontrolle des Essverhaltens ist notwendig. Eine flexible Kontrolle ist erfolgversprechend, wohingegen eine rigide Kontrolle den Misserfolg vorprogrammiert. Ernährungsfehler sind erlaubt, müssen aber bei nächster Gelegenheit kompensiert werden.

(9)Rückfallprophylaxe und Kontrollen: Rückfälle bei der Umstellung des gewohnten Ernährungsverhaltens sind normal und kein Grund, aufzugeben. Diese Tatsache kann nicht früh genug mit dem Patienten besprochen werden.

Wichtig

Regelmäßige Kontrollen dienen der Motivation und bieten die Chance, Maßnahmen zu korrigieren.

Enterale und parenterale Ernährung

Ethische Aspekte der künstlichen Ernährung

Eine adäquate ErnährungErnährungkünstliche ist die Grundvoraussetzung für die menschliche Existenz. Wenn ein Patient nicht ausreichend essen darf, kann oder will oder eine schwere Erkrankung vorliegt, kann eine klinische Ernährungstherapie indiziert sein. Ein schlechter Ernährungszustand insbesondere des kritisch Kranken ist mit einer höheren Komplikationsrate, vermehrten Infektionen, längerer Verweildauer im Krankenhaus und erhöhter Sterblichkeit assoziiert. Umgekehrt kann eine nicht indizierte oder fehlerhafte Durchführung der Ernährungstherapie zu wesentlichen Komplikationen führen. Vor dem Einsatz der künstlichen Ernährung muss daher prinzipiell die Frage beantwortet werden, ob das, was heute therapeutisch maximal möglich ist, tatsächlich für den Betroffenen anzustreben und medizinisch optimal ist. Das gilt insbesondere bei dementen, sehr alten, pflegebedürftigen oder unheilbar kranken sowie sterbenden Menschen (http://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Leitlinien/S3-Leitlinien/s-0032-1332986.pdf).

Wichtig

Die Entscheidung für oder gegen die Durchführung einer künstlichen Ernährung kann in Einzelfällen zur Gratwanderung zwischen ärztlicher Therapiefindung und Patientenautonomie werden.

Leitlinien der höchsten Entwicklungsstufe (S3 nach AWMF; www.awmf.org) zur künstlichen Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM; www.dgem.de) und der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN; www.espen.org) können als Informations- und Entscheidungshilfe dienen. Die seit April 2013 sukzessive erschienene DGEM-Leitlinie zur „Klinische Ernährung“ fügt die Komponenten enterale und parenterale Ernährung zusammen und reflektiert das aktuelle Wissen auf dem Gebiet der künstlichen Ernährungstherapie bei spezifischen Krankheitsbildern (www.dgem.de/leitlinien).

Ziele und Auswahl des geeigneten Verfahrens

Die künstliche Ernährung kann enteral Ernährungenterale(Trinknahrung, Sondenkost), parenteral Ernährungparenteraleoder in Kombination erfolgen. Ziele und Wahl des Verfahrens hängen sowohl von Art und Schwere der Erkrankung oder Operation ab als auch vom Ernährungszustand des Patienten und vom aktuellen Krankheitsstadium. Während in der Geriatrie oder bei Tumorpatienten die frühzeitige Vermeidung einer Mangelernährung sowie die Erhaltung von Funktionalität und Lebensqualität im Vordergrund stehen, können Maßnahmen einer therapeutisch ausgerichteten Intervention Ernährungszustand und Krankheitsverlauf günstig beeinflussen.
Bei schweren akuten Erkrankungen orientieren sich die Ziele am Stadium der Erkrankung:
(1)Akute Phase: Stabilisierung der Vitalfunktionen, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.
(2)Postaggressionsphase: Verminderung von gestörter Glukoseverwertung, Lipolyse, Fettoxidation und gesteigertem Proteinkatabolismus.
(3)Anabole Phase: Aufbau von Energiereserven sowie Funktions- und Strukturelementen.
Hauptziele des Ernährungssupports sind die Ausschöpfung der oralen (Rest-)Kapazität zur Nahrungsaufnahme und die Wahl des möglichst natürlichen Ernährungszugangs (Tab. 2.3; www.dgem.de/Leitlinien Terminologie). Es besteht heute Konsens darüber, dass die enterale Ernährung (EE) gegenüber der parenteralen Ernährung (PE) bevorzugt werden sollte. Im Vergleich zur PE stellt die EE die physiologischere Form der Nahrungsaufnahme dar. Mittels frühzeitiger EE kann die Barrierefunktion der Darmmukosa durch Versorgung der Epithelien mit luminalen Nährstoffen aufrechterhalten werden. Infektiöse Komplikationen, Stoffwechselentgleisungen und Wundheilungsstörungen treten seltener auf. Das Therapieverfahren ist im Vergleich zur PE kostengünstiger. Lediglich ausgeprägte Störungen der gastrointestinalen Funktion oder schwere Stoffwechselentgleisungen stellen Kontraindikationen dar.

Ermittlung des Ernährungsstatus

Zur AbschätzungErnährungsstatus, Ermittlung des Risikos einer MangelernährungRisikoabschätzungMangelernährung stehen verschiedene Methoden im klinischen und ambulanten Bereich zur Verfügung. Bei einem BMI BMIErnährungsstatus< 18,5 kg/m2, einem ausgeprägten Gewichtsverlust (≥ 10 % in den letzten 3–6 Monaten), einem BMI < 20,0 kg/m2 und einem ungewollten Gewichtsverlust von > 10% in den letzten 3 Monaten und/oder einer Nahrungskarenz von voraussichtlich mehr als 7 Tagen besteht akuter Handlungsbedarf. Weitere Aussagen zum Ernährungsstatus ermöglichen die bioelektrische Impedanzanalyse, Handkraftmessungen oder Laborparameter, z. B. Serumalbumin und der Kreatinin-Größe-Index. Als Screeningmethode für Mangelernährung haben sich darüber hinaus ErnährungsscoresErnährungsscores wie der validierte Subjective Global Assessment (SGA), der von der europäischen Gesellschaft für Ernährungsmedizin empfohlene Nutritional Risk Score (NRS), der auch für ältere Patienten validierte Minimental Nutritional Assessment Score (MNA) oder das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) bewährt (www.dgem.de/screening).

Wichtig

Es ist schwierig, einen Verlust an Zellmasse wieder auszugleichen. Deshalb profitieren alle Patienten – insbesondere geriatrische – von einer zeitgerechten, bedarfsadaptierten künstlichen Ernährung.

Bestimmung des Energiebedarfs

Zur VermeidungErnährungkünstlicheEnergiebedarf, BestimmungEnergieBedarf, Bestimmung bei künstlicher Ernährung der schwerwiegenden Folgen sowohl einer Hyperalimentation als auch einer Malnutrition ist die korrekte Bestimmung des Energiebedarfs vor Beginn jeder künstlichen Ernährung notwendig. In der klinischen Praxis begrenzt die notwendige apparative Ausstattung allerdings häufig den Einsatz der indirekten Kalorimetrie (Messung der Sauerstoffaufnahme durch den Organismus) zur Berechnung des tatsächlichen Energieverbrauchs. Vereinfacht lässt sich der Ruheenergieumsatz (REE)Ruheenergieumsatz (REE = resting energy expenditure) Gesunder nach der Formel von Harris und Benedict in Kilokalorien pro Tag berechnen. Der GrundumsatzGrundumsatz Gesunder kann allerdings nur mit einer Genauigkeit von ± 20 % geschätzt werden. Die ermittelten Harris-Benedict-Werte ermöglichen daher lediglich eine grobe Orientierung und werden mit einem individuell festgelegten Faktor je nach Aktivitätsgrad (bettlägerig/nicht bettlägerig) oder krankheitsbedingten Metabolismus multipliziert. Als Faustformel gilt ein Grundumsatz von ca. 25 kcal/kg KG/d für jüngere Erwachsene und von etwa 20 kcal/kg KG/d für Ältere. Bei vielen Erkrankungen bleibt der EnergieumsatzEnergieumsatz im Bereich des Standardgrundumsatzes (± 10 %). Zur klinisch relevanten Steigerung des Ruheenergieumsatzes um 40–80 % kommt es dagegen bei Sepsis, Trauma und Verbrennungen. Bei kritisch Kranken kann der Energieumsatz schwanken und folgt häufig einem phasischen Verlauf mit Anstieg, Höhepunkt und langsamen Abfall.

Wichtig

Bei Adipositas oder Mangelernährung wird der Grundumsatz durch das reale Körpergewicht und nicht durch das Standardkörpergewicht bestimmt.

Anpassung der Nährstoffzusammensetzung

Bei Gesunden wird ein Nährstoffverhältnis von mindestens 50 % Kohlenhydrate, 15–20 % Protein und maximal 30 % Fett angestrebt. In Abhängigkeit von krankheitsspezifischen Stoffwechselbedürfnissen muss die Nährstoffrelation bei Kranken variiert werden (www.dgem.de/leitlinien).
Bedarf an ProteinenStickstoffbilanzuntersuchungen zufolge liegt der Protein(e)künstliche ErnährungProteinbedarf gesunder Erwachsener unabhängig von Alter und Geschlecht bei 0,8 g/kg KG/d. Das Ziel der Ernährungstherapie bei kritisch Kranken besteht in der Minimierung des Verlusts fettfreier Körperzellmasse. Hierfür kann es erforderlich sein, die Proteinzufuhr auf 1,2–1,5 g/kg KG/d (z. B. bei schwerer akuter Pankreatitis) zu steigern (www.dgem.de; Leitlinie Pankreas). In Ausnahmefällen (Verbrennungspatienten ohne Nieren- und Leberinsuffizienz, kritisch Kranke mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz) muss mitunter eine Aufnahme von bis zu 2,5 g/kg KG/d zur Erlangung einer positiven Stickstoffbilanz angestrebt werden. Bei mangelernährten Patienten ist eine Anpassung der Proteinzufuhr auf > 1,5 g/kg KG/d sinnvoll. Für Patienten mit akuter Niereninsuffizienz, Prädialyse oder schweren Leberfunktionsstörungen wird eine niedrigere Proteinzufuhr empfohlen (www.dgem.de; Leitlinien Leber und Pankreas).
Bedarf an KohlenhydratenGlukose Kohlenhydratekünstliche ErnährungGlukose, Bedarfist das zentrale Substrat des Energiestoffwechsels. Der Einsatz von Glukoseaustauschstoffen (Xylit, Sorbit, Fruktose) ist wegen der bedrohlichen Komplikationen bei nicht diagnostizierter hereditärer Fruktoseintoleranz heute auf Xylit beschränkt. In der Routine kann allerdings auf Xylit verzichtet werden, zumal Dosislimitationen streng beachtet werden müssen und das Monitoring aufwändig ist.
Bei normaler Stoffwechselleistung können beim Erwachsenen ca. 4–5 g Glukose/kg KG/d oxidiert werden. In der Regel sollte die Zufuhrrate je nach Indikation bei 3,0–3,5 g/kg KG/d liegen. Bei kritisch Kranken wird auch durch höhere Zufuhrraten an exogenen Kohlenhydraten die endogene Glukoseproduktion nicht weiter reduziert, wodurch das Risiko für eine Hyperglykämie Hyperglykämiekünstliche Ernährungsteigt. Für diese Patienten sollte eine initial niedrige Kohlenhydratzufuhr von 1–2 g/kg KG/d gewählt werden. Dies gilt besonders für Patienten mit ohnehin erhöhtem Hyperglykämierisiko (Diabetes, Sepsis, Steroidtherapie). Außerdem ist bei einer PE zu beachten, dass die Glukosetoleranz im Alter abnimmt. Die einzige Kontraindikation zur KohlenhydrateKontraindikationenKohlenhydratzufuhr ist die andauernde Hyperglykämie mit einem Insulinbedarf > 6 IE/h. Prinzipiell ist die Einhaltung einer Normoglykämie anzustreben (Blutglukosespiegel: 4,44–6,11 mmol/L [80–110 mg/dl]), zumindest sollte jedoch ein Wert < 8,05 mmol/L (< 145 mg/dl) erreicht werden.

Wichtig

Eine Glukosezufuhr von mehr als 4–5 g Glukose/kg KG/d führt zur Lipogenese (Leberverfettung mit Funktionsstörungen)!

Bedarf an FettenLipidemulsionenFett(e)künstliche Ernährung ermöglichen die Zufuhr einer hohen Energiedichte mit isoosmolaren Lösungen und sind damit auch über mehrere Tage periphervenös verträglich. Ohne Fettemulsionen kommt es unter totaler PE nach etwa 7 Tagen zum nachweisbaren Mangel an essenziellen Fettsäuren (Linolsäure, α-Linolensäure).
Für den kritisch Kranken mit unzureichender Nahrungszufuhr stellen die endogenen Fettreserven die Hauptenergiequelle dar. Der daraus resultierende gesteigerte Lipidkatabolismus Lipidkatabolismuskann auch durch parenterale Gabe von Kohlenhydraten nicht verhindert werden. Ein adäquater Fettanteil (25–40 % der Nichtproteinkalorien in Abhängigkeit vom Krankheitsbild) verhindert hohe Glukoseinfusionsraten und reduziert das Risiko für Hyperglykämien und eine hepatische Steatose. In besonderen Stoffwechselsituationen kann auch ein höherer Anteil sinnvoll sein.
Triglyzeride Triglyzeridekünstliche Ernährungsind in der künstlichen Ernährung die mengenmäßig wichtigsten Fettsäureverbindungen. Sojaölbasierte Emulsionen können zur Deckung des Energie- und Nährstoffbedarfs dienen. Durch Mischlösungen von Sojaöl mit MCT-Fetten oder Olivenöl kann die überwiegend als überhöht angesehene Zufuhr an Polyenfettsäuren mit reinen Sojaölemulsionen vermieden werden. Emulsionen auf Basis von Fischöl bieten möglicherweise zusätzliche antiinflammatorische Effekte, zum klinischen Einsatz können derzeit aber noch keine eindeutigen Empfehlungen gegeben werden.

Wichtig

Eine unter Lipidinfusion auftretende Hypertriglyzeridämie kann i. d. R. durch Verringerung der Dosis reduziert werden. Lediglich bei schwerer Hyperlipidämie ist die Gabe von Fettemulsionen kontraindiziert.

Bedarf an Wasser, Elektrolyten, Vitaminen und SpurenelementenDie FlüssigkeitsberechnungFlüssigkeitszufuhrErnährung, künstliche zur EE muss die zusätzliche Trinkmenge und die Flüssigkeiten in der Trink- und Sondennahrung des Patienten berücksichtigen. Für Erwachsene mit normalem Volumenstatus sollte die Zufuhr ca. 30–40 ml/kg KG/d (bei Fieber höher) betragen. Bei parenteral ernährten Patienten sind neben der PE auch die orale und enterale Flüssigkeitszufuhr sowie ggf. eine weitere Infusionstherapie zu berücksichtigen.

Wichtig

Der Flüssigkeitsstatus muss engmaschig überprüft werden, um eine Hyper- bzw. Hypohydratation zu vermeiden. Bei Patienten mit außergewöhnlichen Flüssigkeitsverlusten (Diarrhö) oder gestörtem Wasserhaushalt (Schock, Sepsis, Niereninsuffizienz) muss der Bedarf individuell ermittelt werden.

Der Bedarf an Mikronährstoffen Mikronährstoffekünstliche Ernährung(Vitaminen und Spurenelementen) orientiert sich an den allgemeinen Empfehlungen der Fachgesellschaften zur oralen Ernährung. Bei eingeschränkter Resorptionsleistung muss ggf. parenteral substituiert werden. Aufgrund der eingeschränkten Möglichkeit zur Feststellung des individuellen Bedarfs erfolgt die Substitution i. d. R. standardisiert. In speziellen Krankheitssituationen (Knochenmarktransplantation, Dialyse) kann ein Mehrbedarf bestehen.
Die Elektrolytzufuhr Elektrolytekünstliche Ernährungist in der PE eng mit der Flüssigkeitszufuhr gekoppelt. Vor Beginn einer PE sollte eine Bestimmung von Serumelektrolytkonzentrationen (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Phosphat) erfolgen. Angaben zur Standardelektrolytzufuhr stellen Orientierungswerte dar und gelten für Patienten mit normaler Leber-/Nierenfunktion sowie normalen Elektrolytkonzentrationen. Bei verändertem Elektrolythaushalt (chronische Diarrhö, rezidivierendes Erbrechen, Niereninsuffizienz) oder Erkrankungen mit verminderter Zufuhrempfehlung (Natrium bei Hypertonie und Herzinsuffizienz) ist eine individuelle Elektrolytzufuhr erforderlich.

Wichtig

Im Verlauf der PE muss die Elektrolytzufuhr entsprechend regelmäßig durchzuführenden Laborkontrollen angepasst werden.

BallaststoffeBallaststoffeBallaststoffekünstliche Ernährung spielen in der oralen Ernährung eine wichtige Rolle. Die Verwendung ballaststoffhaltiger Trink- und Sondennahrung kann die Häufigkeit von Diarrhöen und die Notwendigkeit der Einnahme von Laxanzien reduzieren. Insbesondere in der Langzeittherapie bei Patienten mit normaler Verdauungs- und Resorptionsfunktion ist der Einsatz ballaststoffreicher Standardlösungen in der EE deshalb sinnvoll. Bei sondenernährten älteren Menschen tragen Ballaststoffe zur Normalisierung der Darmfunktion bei.

Enterale Ernährung – Indikation, Zugangswege und Substrate

Bei funktionierendem ErnährungenteraleGastrointestinaltrakt und stabiler Stoffwechsellage sollte die EE (Trinknahrung, Sondenkost) gegenüber der PE bevorzugt werden. Bei unzureichender oraler Zufuhr kann Trinknahrung als Supplement – in Form energiereicher Zwischenmahlzeiten – sinnvoll sein. Die Diät-Verordnung unterscheidet die industriell hergestellten Nahrungen in vollbilanzierte Trinknahrung(en)Sondennahrung(en)Nahrungen (bedarfsdeckende Nährstoffzufuhr auch bei ausschließlicher Ernährung) und teilbilanzierte Nahrungen (als ergänzende Ernährung).
Die Substrate der EE stehen als niedrig-, normo- und hochkalorische sowie als stoffwechseladaptierte Trink- und Trinknahrung(en)Sondennahrung(en)Sondennahrung zur Verfügung. Die Zusammensetzung kann hochmolekular (nährstoffadaptiert entsprechend einer normalen Kost) oder niedermolekular (chemisch definiert mit hydrolysierten Nahrungsproteinen) sein. Soweit verträglich sollten hochmolekulare Substrate verwendet werden.
Die Verabreichung der Sondenkost erfolgt über geeignete Sondensysteme. Sondensystem(e)Die Wahl des Zugangswegs (nasogastral, nasojejunal, PEG gastral, Jet-PEG, endoskopische perkutane Jejunostomie [EPJ], Feinnadel-Katheder-Jejunostomie [FKJ]) und der geeigneten Substrate hängt von Grunderkrankung, Ernährungszustand, gastrointestinaler Funktion und voraussichtlicher Verweildauer der Sonden ab. Komplikationen der EE können gastrointestinal bedingt (Erbrechen, Diarrhö), nahrungsbedingt (Applikationsfehler, zu kalte Sondennahrung), sondenbedingt (Infektionen, Dislokationen) oder metabolisch bedingt (Störungen im Elektrolyhaushalt, Hyperglykämie, Dumping-Syndrom) sein.
Zu den absoluten Kontaindikationen der EE zählen Ileus, Blutungen, Perforationen oder Peritonitits sowie akute metabolische Entgleisungen und unstillbares Erbrechen.

Wichtig

Selbst zubereitete Sondennahrung (homemade) ist im Vergleich zur industriell hergestellten oft nicht bilanziert, schlecht sondengängig und oft nicht hygienisch einwandfrei.

Parenterale Ernährung – Indikation, Zugangswege und Substrate

TrotzErnährungparenterale hochwertiger und kompletter Infusionslösungen bleibt die intravenöse Nährstoffzufuhr ein unphysiologischer Vorgang, der wichtige körpereigene Regulationsmechanismen umgeht und tief in die Homöostase eingreift. Eine PE ist dann sinnvoll, wenn eine EE kontraindiziert oder nicht ausreichend ist.
Prinzipiell unterscheidet man:
(1)Totale parenterale Ernährung (TPE): Die Zusammensetzung ist zur langfristigen Ernährung geeignet, ohne dass es zu Mangelerscheinungen kommt.
(2)Partielle parenterale Ernährung (PPE): vorwiegend in Ergänzung zur enteralen Ernährung und in Umstellungsphasen (enteraler Kostaufbau).
Die Applikation der Nährlösungen erfolgt über einen zentralvenösen Katheter oder kurzfristig (max. 7–10 Tage) über einen periphervenösen Zugang. Der Zustand des Patienten, die Zusammensetzung der Infusionslösung und die Dauer der PE entscheiden über den Zugangsweg.
Bei hoher Osmolarität (> 800 mosm/L) der Nährlösungen ist die Applikation über zentrale Venenkatheter erforderlich. Hierzu können verschiedene Infusionssysteme eingesetzt werden. Die Verwendung von Gesamtnährlösungen (alle Komponenten der PE in einem einzigen Behältnis) anstelle von Mehrflaschensystemen wird aus hygienischen Gründen empfohlen.
Zu den wesentlichen Komplikationen der PE gehören neben Infektionen im Bereich des venösen Zugangs das Refeeding-Refeeding-SyndromSyndrom, ausgeprägte Hyperglykämien, Hypoglykämien, Hypertriglyzeridämien und eine Leberverfettung. Unter Langzeit-PE können zusätzlich spezielle Komplikationen wie Osteoporose und Osteomalazie auftreten.
Absolute oder relative Kontraindikationen stellen ein funktionierender Gastrointestinaltrakt, die Terminalphase, zumindest die ersten 12–24 h der Akutphase einer Erkrankung und ein Zustand direkt nach Operation oder Trauma dar.

Wichtig

Ein einschleichender Beginn der PE unter exakter Stoffwechselkontrolle und eine kontinuierliche, überwachte Zufuhr sind günstig.

Künstliche Ernährung im außerklinischen Bereich

Unter Beachtung bestimmterErnährungkünstlicheaußerklinische Voraussetzungen kann die künstliche Ernährung auch im ambulanten Bereich, z. B. zu Hause (Home-Care-Konzept) oder in Pflegeeinrichtungen, als heimparenterale Ernährung (HPE) oder als supplementäre Trinknahrung (ONS) durchgeführt werden. Bei der Heim-EE oder -PE handelt es sich um medizinisch etablierte Verfahren, die eine entsprechende Organisation und Logistik voraussetzen (Ernährungsteams, Patiententraining). Verschiedene Darreichungsformen und Applikationsmöglichkeiten erleichtern die Umsetzung im ambulanten Bereich (http://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Leitlinien/S3-Leitlinien/073-021l_S3_K%C3%BCnstliche_Ern%C3%A4hrung_ambulant_2014-04.pdf).

Monitoring der künstlichen Ernährung

Durch ein sorgfältiges MonitoringErnährungkünstlicheMonitoring und den Einsatz von Ernährungsteams kann das Risiko von Komplikationen minimiert werden (http://www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Leitlinien/S3-Leitlinien/073-022l_S3_%C3%9Cberwachung_bei_k%C3%BCnstlicher_Ern%C3%A4hrung_2013-10.pdf). Parameter und Zeitabstände einer Stoffwechselüberwachung richten sich primär nach Grunderkrankung und Begleitrisiken des Patienten sowie der Länge der Intervention. Insbesondere in der Anfangsphase der künstlichen Ernährung sind engmaschige Kontrollen erforderlich, das gilt insbesondere für die PE. Unter einer PE sollten Indikation und Toleranz einer enteralen Substratzufuhr immer wieder überprüft werden.

Literatur

Valentini et al., 2013

L. Valentini Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung Aktuel Ernahrungsmed 38 2013 97 111

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen