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B978-3-437-41654-5.00026-8

10.1016/B978-3-437-41654-5.00026-8

978-3-437-41654-5

Erreger, Klinik und Differenzialdiagnose verschiedener Meningitisformen (Listerienmeningitis/Pilzmeningitis, Kap. 26.1.6, Kap. 26.4) MeningitisviraleVirusmeningitisVerwirrtheitMeningitisSpinnengewebsgerinnsel, tuberkulöse MeningitisSonnenstäubchen, tuberkulöse MeningitisPetechienMeningitisNackensteifigkeit, MeningitisMeningitistuberculosaMeningitisLiquorbefundMeningitisErregerMeningitisbakterielleKopfschmerzenMeningitisKomaMeningitisKernig-ZeichenFieberMeningitisErbrechenMeningitisBrudzinski-Zeichen

Tab. 26.1
Erreger Symptome Allg. Diagnostik Liquor Zellz. Leukozyten Druck Prot. Gluk. Cl Laktat
Bakterielle Meningitis Meningokokken Akuter Beginn, Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Verwirrtheit, Koma, Krämpfe, Nackensteifigkeit, Kernig-, Brudzinski-Zeichen pos., Petechien Diff.-BB, BSG, CRP, Blutkultur, Augenhintergrundspiegelung, Liquorkultur, CCT Trüb ↑↑ Granulozytose N
Pneumokokken
H. influenzae
Streptokokken
Staphylokokken
E. coli
P. aeruginosa
Proteus
Listeria u. a.
Tuberkulöse Meningitis Mycobacterium tuberculosis Allmählicher Beginn.
Übrige Symptome wie oben
S. o., zusätzlich Hauttest, Interferontest „Sonnenstäubchen“, „Spinnengewebsgerinnsel“ Überwiegend Lymphozytose
Virusmeningitis ECHO-Viren, Coxsackie A u. B, Mumpsvirus, Poliovirus, Herpes-simplex-Virus, Choriomeningitisvirus u. a. Meist akuter Beginn.
Hinweise durch Grunderkrankung wie Parotitis, Lähmung (Polio) etc.
S. o., zusätzlich Virusnachweis (Zellkultur) in Stuhl, Rachenspülwasser und Liquor, Antikörpertiteranstieg Klar Wie tuberkulöse Meningitis N bis ↑ N N

N: normal.

Einteilung der HIV-Infektion nach den von den Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA, 1993 vorgeschlagenen Kriterien HIV-InfektionEinteilung

Tab. 26.2
Anzahl CD4-Zellen/µl Keine SymptomeA Weder A noch CB Symptome/AIDSC
> 500 A1 B1 C1
200–500 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3

In Europa gelten die klinischen Kategorien C1, C2 und C3 als AIDS. Demgegenüber werden in den USA auch alle Patienten mit weniger als 200 CD4-Zellen/µl als AIDS definiert.

Eigenschaften der Kombinationspräparate zur einmal-täglichen antiretroviralen Therapie

Tab. 26.3
Handels-name (Jahr), Inhaltsstoffe Vorteile Nachteile Interaktionen, Praktische Hinweise
Atripla
(2008)
EFV, TDF, FTC
  • Lange Erfahrung mit dieser Kombination

  • Tenofovir und Emtricitabin wirken auch bei Hepatitis B

  • Präparat ist nur bei vorbehandelten Patienten indiziert

  • EFV verursacht relativ häufig neuropsychiatrische Nebenwirkungen (cave: Patienten mit Depression, Psychose etc.) und Exantheme (leichte bis mittlere Ausprägung) sowie einen Anstieg der Blutlipide

  • EFV besitzt ein teratogenes Potenzial

  • Nicht bei Patienten mit ClCR < 50 ml/min

  • Einnahme am Abend wird empfohlen, um ZNS-Wirkungen abzuschwächen

  • Einnahme nüchtern, da Nahrung die Resorption verbessert und unerwünschte Wirkungen häufiger sein können

Eviplera
(2011)
RPV, TDF, FTC
  • Rilpivirin besser verträglich als Efavirenz (neuropsychiatrische Wirkungen, Exantheme, Blutlipide)

  • Tenofovir und Emtricitabin wirken auch bei Hepatitis B

  • Kombination wird nicht empfohlen bei Patienten mit hohen HIV-RNA-Werten (> 100.000/ml)

  • Nicht bei Patienten mit ClCR < 50 ml/min

  • Rilpivirin verursacht QT-Verlängerung in supratherapeutischen Dosen. Cave bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern

  • RPV wird im sauren Milieu resorbiert (cave: Protonenpumpenhemmer, Antazida)

  • Tabletten müssen mit Nahrung genommen werden

Stribild
(2013)
EVG/COB, TDF, FTC
  • Elvitegravir/Cobicistat besser verträglich als Efavirenz (neuropsychiatrische Wirkungen, Exantheme, Blutlipide)

  • Tenofovir und Emtricitabin wirken auch bei Hepatitis B

  • Zusatz von Cobicistat erforderlich, um die Kinetik von Elvitegravir zu verbessern

  • Cobicistat hemmt die Sekretion von Kreatinin in der Niere

  • Nicht bei Patienten mit ClCR < 70 ml/min

  • Arzneimittelinteraktionen

    • CYP-Inhibition durch Cobicistat (Ursache von Interaktionen mit zahlreichen Arzneistoffen)

    • Komplexbildung mit di- und trivalenten Kationen (nicht zusammen mit Antazida)

  • Einnahme zusammen mit Nahrung (sonst u.U. zu niedrige Spiegel)

Triumeq
(2014)
DTG, ABC, 3TC
Dolutegravir-basierte Therapien waren überlegen im Vergleich zu Efavirenz- oder Darunavir-basierten Regimen, sie waren Raltegravir-basierten Regimen nicht unterlegen
  • Schwerwiegende Exantheme v. a. bei Patienten mit dem HLA Allel B5701

  • Dolutegravir hemmt die Sekretion von Kreatinin in der Niere

  • Nicht bei Patienten mit ClCR < 50 ml/min

  • Vor Beginn der Therapie: Untersuchung, ob das HLA-Allel B5701 vorliegt

  • Arzneimittelinteraktionen (relativ wenige): Komplexbildung mit di- und trivalenten Kationen (nicht zusammen mit mineralischen Antazida)

  • Einnahme mit einer Mahlzeit oder nüchtern

Genvoya
(2015)
EVG/COB, TAF, FTC
  • Tenofovir-Alafenamid verursacht weniger unerwünschte renale Wirkungen und eine geringere Abnahme der Knochendichte als Tenofovir-Disoproxol

  • Tenofovir und Emtricitabin wirken auch bei Hepatitis B

  • Zusatz von Cobicistat erforderlich, um die Kinetik von Elvitegravir zu verbessern

  • Cobicistat hemmt die Sekretion von Kreatinin in der Niere (s. Text)

  • Nicht bei Patienten mit ClCR < 30 ml/min

  • Arzneimittelinteraktionen

    • CYP-Inhibition durch Cobicistat (Ursache von Interaktionen mit zahlreichen Arzneistoffen)

    • Komplexbildung mit di- und trivalenten Kationen (nicht zusammen mit mineralischen Antazida)

  • Einnahme zusammen mit Nahrung (sonst u. U. zu niedrige Spiegel)

Odefsey
(2016)
RPV, TAF, FTC
  • Tenofovir-Alafenamid verursacht weniger unerwünschte renale Wirkungen und eine geringere Abnahme der Knochendichte als Tenofovir-Disoproxol

  • Tenofovir und Emtricitabin wirken auch bei Hepatitis B

Kombination wird nicht empfohlen bei Patienten mit hohen HIV-RNA-Werten (> 100.000/ml)
  • Nicht bei Patienten mit ClCR < 30 ml/min

  • Rilpivirin verursacht QT-Verlängerung in supratherapeutischen Dosen. Cave bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern

  • RPV wird im sauren Milieu resorbiert (cave: Protonenpumpenhemmer, Antazida)

  • Tabletten müssen mit Nahrung genommen werden

ABC = Abacavir; CLCR = Kreatinin-Clearance; DTG = Dolutegravir; EFV = Efavirenz; EVG/COB = Elvitegravir/Cobicistat; FTC = Emtricitabin; RPV = Rilpivirin; TAF = Tenofovir-Alafenamid Fumarat; TDF = Tenofovir-Disoproxil Fumarat; 3TC = Lamivudin

Häufige virale Erreger von Erkrankungen des Zentralnervensystems (in Klammern = zeitliche Extremvarianten)VirusmeningitisErregerMeningitisviraleErregerVirusenzephalitisErregerEnzephalitisviraleErregerEnzephalitisaseptischeErregerVirusmeningitisErregerTherapieMeningitisviraleErregerTherapieVirusenzephalitisErregerTherapieEnzephalitisviraleErregerTherapieEnzephalitisaseptischeErregerTherapie

Tab. 26.4
Virus Inkubationszeit (Tage) Meningitis Enzephalitis Spezifische Therapie
FSME (3) 4–14 Selten Häufig Keine bekannt
Herpes simplex (2) 3–9 (20) Selten Selten (Kap. 9.3.2.1)
HI Monate bis Jahre Selten Häufig (Kap. 9.3.2.5)
LCM 6–13 Selten Gelegentlich Keine bekannt
Masern (8) 9–12 (18) Selten Häufig Hyperimmunglobulin
Masern (SSPE) Jahre Selten Selten Keine bekannt
Mumps (12) 16–20 (26) Selten Häufig Hyperimmunglobulin
Coxsackie 2–4 Selten Häufig Keine bekannt
Rabies (Tollwut) (6) 20–100 (> 300) Nein Häufig Hyperimmunglobulin
Röteln (PRP) Jahre Nein Selten Hyperimmunglobulin
Varicella Zoster (9) 14–21 (28) Selten Häufig (Kap. 9.3.2.1)
Zytomegalie 30–50 Selten Häufig (Kap. 9.3.2.6)

FSME = Frühjahr-Sommer-Meningoenzephalitis, HI = Human Immunodeficiency, LCM = lymphozytäre Choriomeningitis, PRP = progressive Rötelnpanenzephalitis, SSPE = subakut sklerosierende Panenzephalitis.

Pharmakokinetische Parameter der Azol-Azol-AntimykotikaPharmakokinetikAntimykotika zur systemischen VoriconazolPosaconazolItraconazolFluconazolAntimykotikaAnwendung

Tab. 26.5
Fluconazol Itraconazol Posaconazol Voriconazol
Applikation i. v./oral i. v./oral Oral i. v./oral
t½ in Stunden 25–40 20–40 35 6
Eiweißbindung (%) 12 99 99 58
Liquorkonzentration = Plasma < Plasma ? ≥ Plasma?
Urinausscheidung (%) 63 351 < 0,2 21
Dialysierbar Ja Nein Nein s. Fachinfo

t½ = Eliminationshalbwertszeit (überwiegend in der Betaphase).

1

Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz empfohlen.

Pharmakokinetische Parameter der EchinocandineEchinocandine sowie von Amphotericin Amphotericin BB und FlucytosinFlucytosin AntimykotikaAnidulafunginCaspofunginMicafungin

Tab. 26.6
Anidulafungin Caspofungin Micafungin Amphotericin Flucytosin
Applikation i. v. i. v. i. v. i. v. i. v.
t½ in Stunden 26 9–11 13 24–48 4–6
Eiweißbindung (%) 84 97 >99 > 90 Keine
Liquorkonzentration ? ? ? < Plasma = Plasma
Urinausscheidung (%) <1 % ca. 11 <1 5–40 90
Dialysierbar Nein Nein Nein Nein Sehr gut

t½ = Eliminationshalbwertszeit (überwiegend in der Betaphase).

1

Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz empfohlen.

Therapieempfehlungen für SystemmykosenSystemmykosenTherapieempfehlungenSporotrichoseTherapieempfehlungenParakokzidioidomykose, TherapieempfehlungenMukormykoseTherapieempfehlungenKryptokokkoseTherapieempfehlungenKokzidioidomykoseTherapieempfehlungenHistoplasmoseTherapieempfehlungenCandidiasis, TherapieempfehlungenAspergillose, Therapieempfehlungen

Tab. 26.7
Infektion Therapieschema Bemerkungen/Alternative
A) Candidiasis
a) disseminiert AMB Caspofungin
b) Endokarditis OP unter AMB Orale Nachbehandlung mit Flu
c) mukokutan Flu Bei Therapieversagen: AMB oder Caspofungin
B) Aspergillose
a) disseminiert AMB Caspofungin/Itraconazol/Voriconazol
b) Endokarditis OP unter AMB Caspofungin/Itraconazol/Voriconazol, orale Nachbehandlung mit Itraconazol oder Voriconazol
c) pulmonal AMB (evtl. operative Sanierung) Caspofungin/Itraconazol/Voriconazol, orale Nachbehandlung mit Itraconazol oder Voriconazol
C) Kryptokokkose AMB + Flu Orale Nachbehandlung mit Flu
D) Histoplasmose AMB oder Itraconazol Importinfektion, Therapie für ≥ 12 Wochen
E) Kokzidioidomykose AMB oder Flu Importinfektion, Therapie für ≥ 12 Wochen
F) Parakokzidioidomykose Ketoconazol Importinfektion, Therapie für ≥ 12 Wochen
G) Sporotrichose AMB oder Itraconazol Therapie für ≥ 12 Wochen
H) Mukormykose AMB Diabetes in der Anamnese, Nachbehandlung mit Itraconazol

AMB = Amphotericin B; Flu = Fluconazol.

Diagnostik, Klinik und Therapie wichtiger WurmerkrankungenZwergfadenwurmZwergbandwurmZestodenZerkariendermatitisWuchereria bancroftiUrtikariaStrongyloides stercoralisUrtikariaEchinokokkoseÜbelkeitTrichinella spiralisÜbelkeitStrongyloides stercoralisTrichuris trichiuraTaenia soliumTaenia saginataStrongyloides stercoralisSchweinebandwurmSchistosomiasisSchistosoma mansoniSchistosoma japonicumSchistosoma haematobiumRinderbandwurmProglottidenPeitschenwurmOnchocerca volvulusNecator americanusMikrosporidioseLymphknotenschwellungenFilariasisLoa loaLidödem(e)Trichinella spiralisKryptosporidioseIsosporiasisHymenolepis nanaHustenAncylostomiasisHundebandwurmHämatemesisAncylostomiasisHakenwurmkrankheitFuchsbandwurmFilariasisFilariasisTherapieFieberFilariasisErbrechenTrichinella spiralisElephantiasis, FilariasisEchinokokkoseDiarrhöTrichuris trichiuraDiarrhöTrichinella spiralisDiarrhöTaenia saginataDiarrhöStrongyloides stercoralisDiarrhöSchistosomiasisDiarrhöMikrosporidioseDiarrhöKryptosporidioseDiarrhöIsosporiasisDiarrhöCyclosporiasisDiarrhöAncylostomiasisDermatitisStrongyloides stercoralisDermatitisAncylostomiasisCyclosporiasisCasoni-IntrakutantestBrugia malayiBilharzioseBandwürmerBadedermatitisAncylostomiasisAncylostoma duodenaleAnämie(n)Trichuris trichiuraZystizerkoseTrichineTrichinella spiralisSpulwurmRundwürmerPruritusanaler, Enterobius vermicularisOxyurisNematodenMadenwurmLungeninfiltrat, Ascaris lumbricoidesHämoptoeAscaris lumbricoidesEnterobius vermicularisAscaris lumbricoides

Tab. 26.8
Parasit Infektionsweg Klinik Diagnostik Therapie
Freiname Dosierung
Freiname Dosierung
Ascaris lumbricoides
(Spulwurm)
Oral, Ei mit infektiöser Larve, Wanderung über Leber und Lunge zum Dünndarm. Verbreitung weltweit Oberbauchbeschwerden, Pneumonie, flüchtiges eosinophiles Infiltrat, Hämoptyse, Urtikaria, Pankreas-Gallengang-Invasion, mechanischer Ileus. Bei geringem Befall oft keine Symptome Einachweis im Stuhl, Abgang von adulten Würmern, evtl. Eosinophilie und Larvennachweis im Sputum; evtl. röntgenologisch Lungeninfiltrat Albendazol 400 mg (einmalige Einnahme) p. o.
alternativ:
Mebendazol 2 × 100 mg/d für 3 Tage
Enterobius vermicularis
(Madenwurm)
(Oxyuris)
Oral, Ei mit infektiöser Larve, Schmierinfektion, auch aerogene Infektion, v. a. Zökumbefall. Verbreitung weltweit Perianaler Juckreiz, v. a. nachts, Unruhe, uncharakteristische gastrointestinale Beschwerden Einachweis im Perianalabstrich oder auf Zellophanklebestreifen (nicht im Stuhl), Wurmnachweis im Stuhl, geringe Eosinophilie Albendazol 400 mg (einmalig)
Wiederholung nach 2 Wochen
oder
Pyrviniumembonat 5–10 mg/kg,
max. 250 mg/d,
Wiederholung nach 2 Wochen
Wichtig
Mituntersuchungen der Familienangehörigen, strikte Hygiene, Fingernägel kurz schneiden, Bettwäsche wöchentlich wechseln und kochen, nachts enge Unterbekleidung, um anal-orale Reinfektion zu vermeiden
Trichinella spiralis
(Trichine)
Oral, durch Genuss von trichinenhaltigem Fleisch (hauptsächlich Schweinefleisch). Verbreitung weltweit Muskelschmerzen, Lidödem, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Eosinophilie (bis zu 75 %) KBR, positiver Hauttest, Muskelbiopsie (Larvennachweis) Mebendazol 1. Tag 3 × 250 mg,
2. Tag 4 × 250 mg,
3. Tag 3 × 500 mg
Zur Abschwächung schwerer Symptomatik:
Prednison 20–60 mg/d, nach 3–5 Tagen Dosisreduktion
Trichuris trichiura
(Peitschenwurm)
Oral, Ei mit infektiöser Larve (z. B. Salat), Dickdarmparasit. Verbreitung weltweit Meist asymptomatischer Verlauf, bei schwerer Infektion abdominale Schmerzen, Meteorismus, Diarrhö, Anämie, mäßige Eosinophilie Einachweis im Stuhl Mebendazol 2 × 100 mg/d für 3 Tage
oder
Albendazol 400 mg/d für 3 Tage
Ancylostomiasis (Hakenwurmkrankheit), Ancylostoma duodenale, Necator americanus Perkutan durch die am Boden lebende Larve, Wanderung durch den Körper. Dünndarmparasit. Vorkommen: Tropen und Subtropen, sporadisch auch in Bergwerken Diarrhö, Gewichtsabnahme bis zur Kachexie, Husten, Heiserkeit, Hämatemesis, Dermatitis Einachweis im Stuhl, Eosinophilie im peripheren Blut Albendazol 200 mg/d für 3 Tage
oder
Mebendazol 2 × 100 mg/d für 3 Tage
Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm) Perkutan durch die am Boden lebende Larve, Wanderung durch den Körper. Dünndarmparasit. Vorkommen: Tropen, sporadisch auch in Bergwerken Dermatitis, Übelkeit, Oberbauchschmerzen, Durchfall, Urtikaria, Eosinophilie Larven im frischen Stuhl und Duodenalsaft Albendazol 1–2 × 400 mg/d für 3–7 Tage
Alternativ:
Mebendazol 2 × 200–500 mg/d für 3–7 Tage p. o.
Ivermectin 200 µg/kg KG an 2 Tagen
Zestoden (Bandwürmer)
Taenia saginata (Rinderbandwurm)
Taenia solium (Schweinebandwurm)
Oral durch Aufnahme der Finne mit infiziertem Fleisch (Tatar, halbrohes Schweine- bzw. Rindfleisch). Dünndarmparasit. Verbreitung weltweit Uncharakteristische gastrointestinale Symptome, Diarrhöen, Gewichts-abnahme, Eosinophilie Proglottiden im Stuhl, selten Eier Niclosamid 2 g als einmalige Dosis nach dem Frühstück, Tbl. gründlich zerkauen
Wichtig
Vorsicht beim Umgang mit den Proglottiden von T. solium! Durch orale Aufnahme der Eier kann der Mensch zum Zwischenwirt werden mit Entwicklung der medikamentös schwer beeinflussbaren Zystizerkose (evtl. Praziquantel: 50 mg/kg, verteilt auf 2–3 Einzeldosen, für 15 Tage plus Dexamethason 4–16 mg/d)
Alternativ:
Praziquantel
10 mg/kg als einmalige Dosis
Hymenolepis nana (Zwergbandwurm) Oral Niclosamid 1. Tag: 2 g p. o.,
2.–7. Tag: 1 g
Alternativ:
Praziquantel 15 mg/kg als einmalige Gabe
Nach dieser Therapie Abführmittel; evtl. mehrmalige Wiederholung dieser Behandlungsschemata erforderlich
Echinokokkose (Hundebandwurm, Fuchsbandwurm) Oral durch Aufnahme der Eier aus Hundekot, Entwicklung solitärer (E. granulosus) oder multilokulärer Zysten (E. multilocularis), die Skolizes enthalten. Verbreitung weltweit Zysten in Leber und Lunge, seltener in anderen Organen, Urtikaria, Eosinophilie Passive Hämagglutination, Immunfluoreszenz, KBR, positiver Casoni-Intrakutantest, Röntgen, Szintigramm, Sonografie Operative Entfernung (vorher Injektion von Formalin 0,5 %, Silbernitrat oder wässriger Jodlösung zur Abtötung der Skolizes). Prognose bei E. multilocularis meist infaust
Albendazol 2 × 10–15 mg/kg KG/d für mindestens 2 Jahre nach kurativer OP, ansonsten lebenslang
Filariasis
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus Perkutan durch Stechmücken, Mikrofilarien im Blut, adulte Erreger in den Lymphdrüsen. Verbreitung: Tropen und Subtropen Hautjucken, Lymphknotenschwellung, Lymphangitis, Fieber, Orchitis, Hydrozele, Elefantiasis der Beine, Arme, des Genitales oder der Brust, Eosinophilie Mikrofilarien im frischen Blut („dicker Tropfen“), KBR, Hauttest Ivermectin 150 µg/kg, Wiederholung nach 6–12 Monaten
Schistosomiasis
(Bilharziose) Schistosoma haematobium Perkutan durch Eindringen der Zerkarie (Larve) beim Baden in verseuchten Gewässern. Vorkommen: Tropen, Subtropen Hämaturie durch Sitz in den Venen des Urogenitaltrakts, blutige Durchfälle, Hepatosplenomegalie, „Badedermatitis“ (Zerkariendermatitis), Eosinophilie Eier im Urin, Zerkarienhüllenreaktion (CHR), indirekter Hämagglutinationstest, Schlupftest Praziquantel 1 × 40 mg/kg p. o.
S. mansoni Eier im Stuhl S. o. Wie S. haemat.
S. japonicum S. o. 2 × 30 mg/kg p. o. an 1 Tag
Isosporiasis Kontaminierte Nahrungsmittel Infektion des Gastrointestinaltrakts mit Durchfall Mikroskopische Stuhluntersuchung Co-trimoxazol 2 × 960 mg/d für 7 Tage
Cyclosporiasis Kontaminierte Nahrungsmittel Infektion des Gastrointestinaltrakts mit Durchfall Mikroskopische Stuhluntersuchung Co-trimoxazol 4 × 960 mg/d für 10 Tage, anschl. 2 × 960 mg/d für 3 Wochen
Mikrosporidiose Kontaminierte Nahrungsmittel Infektion des Gastrointestinaltrakts mit Durchfall Histologischer Nachweis im Biopsat Albendazol 2 × 400 mg/d
oder
Co-trimoxazol 2 × 2 Tbl. jeweils für 14 Tage
Kryptosporidiose Kontaminierte Nahrungsmittel Infektion des Gastrointestinaltrakts mit Durchfall Mikroskopische Stuhluntersuchung Keine befriedigende Therapie, evtl. Paromomycin 3 × 500 mg/d für > 7 Tage

1 Stromectol kann über internationale Apotheken besorgt werden

Infektionskrankheiten

H. Lode

R. Stahlmann

  • 26.1

    Bakterielle Infektionskrankheiten1097

    • 26.1.1

      Septikämie (Sepsis)1097

    • 26.1.2

      Meningitis1097

    • 26.1.3

      Lues (Syphilis)1097

    • 26.1.4

      Gonorrhö1097

    • 26.1.5

      Leptospirosen1097

    • 26.1.6

      Listeriose1097

    • 26.1.7

      Brucellosen1097

    • 26.1.8

      Dysenterie (Ruhr)1097

    • 26.1.9

      Salmonellosen1097

    • 26.1.10

      Cholera1097

    • 26.1.11

      Tuberkulose1097

    • 26.1.12

      Endokarditis1097

    • 26.1.13

      Atemwegsinfektionen1097

    • 26.1.14

      Gallenwegsinfektionen1097

    • 26.1.15

      Harnwegsinfektionen1097

    • 26.1.16

      Toxinvermittelte Erkrankungen1097

      • 26.1.16.1

        Nahrungsmittelvergiftungen1097

      • 26.1.16.2

        Shiga-Toxin-assoziierte Infektionen1097

      • 26.1.16.3

        Botulismus1097

      • 26.1.16.4

        Tetanus1114

      • 26.1.16.5

        Diphtherie1097

      • 26.1.16.6

        Toxic-Shock-Syndrom (TSS)1097

    • 26.1.17

      Aktinomykose1097

    • 26.1.18

      Bazilläre Angiomatose1097

    • 26.1.19

      Lyme-Borreliose1097

  • 26.2

    Virusinfektionen1097

    • 26.2.1

      Grippe (Influenza)1097

    • 26.2.2

      Infektiöse Mononukleose1097

    • 26.2.3

      HIV-Infektion und AIDS (erworbenes Immundefektsyndrom)1097

    • 26.2.4

      Enzephalitis1097

    • 26.2.5

      Herpes zoster1097

    • 26.2.6

      Herpes simplex labialis und genitalis1097

    • 26.2.7

      Virushepatitis1097

  • 26.3

    Protozoenerkrankungen1097

    • 26.3.1

      Malaria1097

    • 26.3.2

      Toxoplasmose1097

    • 26.3.3

      Lambliasis1097

    • 26.3.4

      Amöbiasis1097

    • 26.3.5

      Trichomoniasis1097

  • 26.4

    Systemmykosen1097

  • 26.5

    Wurminfektionen1097

VorbemerkungVor BeginnInfektionskrankheitenbakterielleInfektionskrankheiten spezieller therapeutischer Maßnahmen muss eine gezielte Diagnostik stehen (Kulturen anlegen, je nach Erkrankung von Sputum, Urin, Stuhl, Blut, Liquor usw.; Ausstrich mit Färbung anfertigen). Keine routinemäßige Anwendung von Antibiotika (Kap. 9.1)! Antipyretika (Kap. 1.1) nur nach Diagnosestellung oder bei Gefährdung des Patienten durch kardiale oder zerebrale Komplikationen bei erhöhter Körpertemperatur.

Bakterielle Infektionskrankheiten

Septikämie (Sepsis)

DefinitionSepsisSepsisSeptikämie Siehe Sepsis ist definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die auf einer nicht adäquaten Wirtsreaktion gegenüber einer Infektion beruht (Internat. Sepsisleitlinien 2016). Symptome, die auf eine Sepsis hinweisen, sind eine erhöhte Atemfrequenz > 22/minTachypnoeSepsis, ein systolischer Blutdruck < 100 mmHg und eine eingeschränkte Bewusstseinslage (q-SOFA-Score) mit folgenden nicht obligatorischen Symptomen: Hypoxämie, erhöhtes Plasmalaktat, Oligurie oder intravasale Gerinnungsstörung.
Ätiologie und PathogeneseHäufigste Erreger (≥ 5 %) sind Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken, Enterokokken, Pneumokokken, Escherichia coli, Klebsiella-Spezies. Mögliche Ausgangspunkte sind diagnostische und therapeutische Eingriffe (Punktionen, Venen-, Blasenkatheter etc.), offene Verletzungen, septischer Abort, Infektionen des tiefen Respirationstrakts, des Urogenital- (UrosepsisUrosepsis) und Gastrointestinaltrakts (cholangitische Sepsis, SepsischolangitischePeritonitisPeritonitisSepsis), Infektionen des Uterus postpartal (PuerperalsepsisPuerperalsepsis) und eine schwere MukositisMukositis, Sepsis (unter zytostatischer Chemotherapie). Gefährdet sind v. a. immunsupprimierte Patienten. Septische Krankheitsbilder können auch durch Toxine, Pilze und andere Erreger (z. B. Plasmodien) hervorgerufen werden.
Klinik: Leitsymptome und -befundeKlassische Symptome wie rezidivierender steiler Fieberanstieg, Schüttelfrost und Milzvergrößerung fehlen häufig! Bei FieberSepsisgramnegativer Sepsis entwickelt sich in ca. 25 %, bei grampositiver SepsisgramnegativeSepsis in ca. 11 % ein septischer SepsisgrampositiveSchock. Frühsymptome sind SchockseptischerHyperventilation mit respiratorischer HyperventilationSepsisAlkalose, Zeichen der Kreislaufzentralisation, AlkaloserespiratorischeSepsisÜbelkeit, ÜbelkeitSepsisErbrechen, schweres Krankheitsgefühl, später zunehmende ErbrechenSepsisDesorientiertheit, septische DesorientiertheitSepsisHautmetastasen, Oligo- bis Hautmetastasen, septischeAnurieAnurieSepsis. Gefahr OligurieSepsisder Entwicklung einer Laktatazidose (Kap. 19.13.2) und Verbrauchskoagulopathie (Kap. 21.3). Eine Beurteilung der Organfunktionen mittels SOFA-Score wird empfohlen.
Die Diagnose ist häufig durch die Vorgeschichte (instrumentelle Eingriffe, Partus, Harnwegsinfekt, Grunderkrankung wie Diabetes, Leukämie) und die klinischen Symptome zu klären, kann jedoch bei uncharakteristischem Verlauf Schwierigkeiten bereiten. Zum Nachweis des Erregers zwei Blutkulturen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie im Abstand von mindestens 10 min, zusätzlich anderes geeignetes Material.

Wichtig

Grunderkrankung, mögliche Eintrittspforte, Verdacht auf Endokarditis oder Systemmykosen oder intravasalen Katheter auf dem Begleitzettel dem mikrobiologischen Labor mitteilen.

Therapie

Therapeutische Prinzipien

(1)SofortigeSepsisTherapie (jede Stunde zählt!) und ausreichend lange Antibiotikabehandlung in hoher Dosierung, bevorzugt mit bakteriziden Antibiotika (Kap. 9.1). Bei unbekanntem Erreger richtet sich die Wahl der Antibiotika nach dem – je nach Eintrittspforte – wahrscheinlichen Erreger.
(2)Sanierung des Sepsisherds (Entfernung infizierter Katheter, operative Beseitigung von Sepsisherden).
(3)Behandlung des Schocks und intensive symptomatische Behandlung (s. u.).
(4)Behandlung der Grunderkrankung, soweit möglich (Kontrolle eines Diabetes mellitus, Absetzen immunsuppressiver Medikamente etc.).

Vorgehen bei schwerer Sepsis

SepsisSepsisschwere, Therapie kann in mehreren Stadien ablaufen. Sie kann zu Beginn als „einfach“ imponieren, kann jedoch schnell in „schwere Sepsis“ (eine Organdysfunktion zusätzlich zu Zeichen einer Infektion) und in „septischen Schock“ übergehen. Daher sind bei jedem Verdacht auf Sepsis eine intensive engmaschige Kreislaufüberwachung (venöser Zugang, ZVD-Kontrolle, Überwachung vitaler Parameter, Freihaltung der Atemwege etc. [Kap. 3.3.3, Kap. 3.4]), eine frühe hämodynamische Stabilisierung (Volumen- und Elektrolytsubstitution, Kap. 19.12.1), eine rechtzeitige Azidosebekämpfung (Kap. 19.13.2), O2-Gabe, evtl. assistierte Beatmung (Kap. 16.11) erforderlich. Bei manifestem septischem Schock vasoaktive Substanzen, wenn trotz Volumenersatz keine Schockseptischerausreichende Steigerung von Herzindex (HI) und arteriellem Mitteldruck (MAP), zunächst Dobutamin und bei ungenügender Steigerung von HI und MAP Noradrenalin (0,05–1,0 µg/kg KG/min), erwägen. Der Einsatz von Immunglobulinen und Antikoagulanzien (ATIII) ist umstritten. Das gilt auch für die Gabe von Kortikoiden, die nur bei mangelnder hämodynamischer Stabilisierung in Form von 200 mg Hydrocortison täglich empfohlen werden.
Eine ausführliche Darstellung der „Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis“ erfolgt in den „Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin“ (Dezember 2010, www.awmf.org) sowie in den internationalen aktuellen Sepsisleitlinien (Crit Care Med 2017;45:1–68.).

Antibakterielle Chemotherapie

Kap. 9.1.3. SepsisAntibiotikatherapie
Vorgehen bei bekanntem Erreger
Siehe spezielle Kapitel. Staphylokokken-, SepsisAntibiotikatherapiebei bekanntem ErregerStreptokokken-, Pneumokokken-, Enterokokken-, Meningokokken-, Gonokokken-, E.-coli-, Klebsiella-, Enterobacter-, Proteus-, Pseudomonassepsis: Wahl des Antibiotikums entsprechend Antibiogramm und Dosierung in höchster zulässiger Form (cave: eingeschränkte Nierenfunktion Kap. 9.1).
Vorgehen bei unbekanntem Erreger
HierSepsisAntibiotikatherapiebei unbekanntem Erreger richtet sich die Wahl der Antibiotika nach dem vermuteten Erreger (Kap. 9.1, Tab. 9.2), der lokalen Resistenzepidemiologie, der Grunderkrankungen des Patienten und einer antibiotischen Vorbehandlung.
(1)Urosepsis:
  • Ohne Vorkrankheiten/diagnostische oder operative Eingriffe: UrosepsisTherapieEnterobacteriaceae, meist E. coli: Cefotaxim oder ein Carbapenem.

  • Nach urologischen Eingriffen: resistentere gramnegative Stäbchen wie indolpositive Proteus, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas: initial Cefepim + Gentamicin oder Piperacillin/Tazobactam + Gentamicin oder Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin; bei ESBL-Verdacht auch Carbapeneme oder Ceftazidim/Avibactam oder Ceftolozan/Tazobactam.

(2)Sepsis bei Wunden:
  • In erster Linie Staphylokokken, teilweise auch Streptokokken: Wundsepsis, Therapieintravenöse Therapie mit Cefuroxim (2–3 × 1,5 g i. v.), bei MRSA Vancomycin, Linezolid u. a.

  • Bei Verdacht auf Mischinfektionen mit Enterobakterien und Anaerobiern (fäkulenter Geruch), nach Darmchirurgie oder gynäkologischen Eingriffen: Cefotaxim + Metronidazol oder Clindamycin bzw. Carbapenem-Monotherapie.

(3)Fremdkörpersepsis:
  • Ausgang von infiziertem Fremdkörper wie Venenkatheter, Spitz-Holter-Ventil, Scribner-Fremdkörpersepsis, TherapieShunt etc.: meist Staphylokokken (oxacillinresistente Stämme kommen häufiger vor): Entfernung des Fremdkörpers anstreben. Cefuroxim (2–3 × 1,5 g i. v.) oder Vancomycin (2 g/d i. v.) oder Teicoplanin (400–800 mg/d i. v.) oder Flucloxacillin (bis 12 g/d i. v.) oder Linezolid (1.200 mg/d) oder Daptomycin 6 mg/kg KG/d.

  • Candida-Infektionen (Kap. 26.4).

(4)Sepsis bei myeloischer Insuffizienz: Infektion durch grampositive und -Sepsismyeloische Insuffizienz, Therapienegative Keime: Monotherapie mit einem Carbapenem (z. B. Imipenem oder Meropenem 1.000 mg alle 8 h oder Piperacillin/Tazobactam (3 × 4,5 g).
(5)Puerperalsepsis/septischer Abort: Monotherapie mit einem Carbapenem (z. B. Imipenem) oder Piperacillin/Tazobactam oder Cefotaxim kombiniert mit Metronidazol oder Clindamycin.PuerperalsepsisTherapieAbort, septischer, Therapie
(6)Cholangiosepsis:
  • Enterobacteriaceae, Cholangiosepsis, Therapiemikroaerophile und anaerobe Streptokokken: Cefuroxim, Mezlocillin oder Cefotaxim.

  • Nach ERCP oft Pseudomonas aeruginosa: Piperacillin oder Imipenem in Kombination mit einem Aminoglykosid (z. B. Gentamicin oder Tobramycin

(7)Tonsillogene Sepsis: Meist Mischinfektion grampositiver und -Sepsistonsillogene, Therapienegativer aerober und anaerober Keime: Imipenem oder Meropenem (1.000 mg alle 8 h) oder Piperacillin/Tazobactam (4,5 g alle 8 h).
(8)Sepsis bei Endokarditis: (Kap. 13.5.2).

Erfolgskontrolle

An der Verbesserung der peripheren Durchblutung (SepsisTherapieErfolgskontrollewarme Haut), der Normalisierung der Puls- und Blutdruckwerte, der Laborwerte (CRP, Procalcitonin, Blutbild) und der Aufhellung des Sensoriums ist der einsetzende Therapieerfolg zu erkennen.
Gründe für ein Therapieversagen sind Schwere der Grunderkrankung, Irreversibilität des Schockzustands, schwere Verbrauchskoagulopathie, zu niedrige Dosierung oder falsche Wahl des Antibiotikums bzw. unzureichende Sanierung des Sepsisherds. Erregerwechsel bzw. Resistenzentwicklung des Erregers spielen eine untergeordnete Rolle.

Meningitis

VorbemerkungenTrotzMeningitis unterschiedlicher Ätiologie und klinischen Verlaufs sind den Meningitiden klinische und labordiagnostische Charakteristika gemeinsam (Tab. 26.1). Häufigste bakterielle ErregerMeningitisbakterielle sind Meningokokken (ca. 40–50 %) und Pneumokokken (ca. 20 %). Virusmeningitiden MeningitisviraleVirusmeningitiswerden in Mitteleuropa am häufigsten durch Enteroviren (Coxsackie- und ECHO-Viren), Herpes-simplex- und Paramyxoviren (Mumpsviren) hervorgerufen.
Erreger, Klinik und differenzialdiagnostische HinweiseDa die Prognose entscheidend von einer schnellen und wirksamen antibakteriellen Chemotherapie abhängt, Diagnose vor Behandlungsbeginn so weit und so schnell wie möglich sichern.

Wichtig

Nicht immer sind klassische Symptome nachweisbar. So kann die Erkrankung bei alten Menschen und chronischen Alkoholikern oligosymptomatisch beginnen.

LiquordiagnostikLiquordruckmessung, Beurteilung von Farbe und Transparenz des MeningitisLiquordiagnostikLiquors. Nach Zentrifugieren Ausstrich und Gram-Färbung. Bei niedriger Zellzahl (< 3.000/3/mm3) auch Ziehl-Neelsen-Färbung. Weitere Laboruntersuchungen sind vorzunehmen (Tab. 26.1). Wichtig für die differenzialdiagnostische Beurteilung des Liquorzuckers ist die gleichzeitige Bestimmung des Blutzuckers (diagnostisch: < 60 % der Serumglukose). Weiterhin Liquorkultur (Liquor nativ und in Ausnahmefällen in Transportmedium, z. B. Blutkulturflasche).

Wichtig

Blutkulturflasche als Transportmedium nicht geeignet bei Verdacht auf Haemophilusmeningitis, die extrem selten vorkommt.

Kulturen auf Pilze und Mykobakterien empfehlenswert. Bei Verdacht auf Virusmeningitis (seröser Liquor, gering erhöhte Zellzahl < 3.000/3/mm3) virologische Diagnostik (spezielle Liquor- und Stuhlkulturen, Serologie auf Viren, 2 Proben im Abstand von 10 Tagen).
Zusätzliche DiagnostikMindestens 2 Blutkulturen, HNO-ärztliches, ophthalmologisches (Stauungspapille?) und neurologisches Konsil einschließlich CT des Kopfs.

Therapie

Therapeutische Prinzipien

(1)Antibiotikatherapie: schnellerMeningitisTherapieMeningitisAntibiotikatherapie Beginn der antibakteriellen Chemotherapie (Cefotaxim 2 g alle 8 h oder Ceftriaxon 2 g alle 12 h in Kombination mit Ampicillin 6 × 2,0 g/d), d. h. innerhalb von 1–2 h nach Diagnosestellung (klinischer Verdacht genügt!). Therapie bereits außerhalb des Krankenhauses einleiten, wenn der Transport sich verzögert. Penicillinresistenz der Meningokokken in Deutschland: 1,0 % im Jahr 2015.
(2)Therapiedauer: Mindestdauer bei Meningokokken 5 Tage, bei Pneumokokken 10–14 Tage, bei Staphylokokken und gramnegativen Erregern 3 Wochen. Klinischen Verlauf und Liquorbefund beachten (s. u.)! Bei nachgewiesenem Erreger Therapiemodifikation.
(3)Intrathekale Antibiotikagabe: Nur bei Meningitis durch weniger empfindliche Erreger wie Pseudomonas aeruginosa kann Gentamicin intralumbal instilliert werden (Kap. 26.1.2 „Bakterielle Meningitiden“ [4]).
(4)Intensivpflege und -überwachung, evtl. notwendige Senkung des intrakraniellen Drucks (Kap. 3.6.1, „Hirnödemtherapie“) und symptomatische Therapie (s. u.).
(5)Therapieüberwachung: Bei kontinuierlicher klinischer Besserung keine wiederholte Lumbalpunktion erforderlich. Wichtige Parameter: Normalisierung des Blutbilds und CRP-Rückgang.
(6)Die frühzeitige Gabe von Dexamethason (0,15 mg/kg KG alle 6 h für 4 Tage) erbrachte positive Ergebnisse bei Pneumokokkenmeningitis.

Spezielle Therapie

Bakterielle Meningitiden
(1)Meningokokken- und Streptokokkenmeningitis: MeningokokkenmeningitisTherapieMittelMeningitisbakterielleTherapie der Wahl ist Penicillin G in StreptokokkenmeningitisTherapieder Dosierung von 5–10 Mio. IE i. v. alle 6–8 h als Kurzinfusion. Bei Nachweis von penicillinresistenten Pneumokokken und Meningokokken Cefotaxim bzw. Ceftriaxon. In Kombination mit Vancomycin (1 g alle 8–12 h). Geeignet ist auch Chloramphenicol 2–3 g/d i. v.
Prophylaxe für Kontaktpersonen:
  • Medikamentös: indiziertMeningokokkenmeningitisProphylaxeStreptokokkenmeningitisProphylaxe nur bei epidemischem Auftreten von Meningokokkenmeningitis bei engem persönlichem Kontakt oder Unterbringung in Heimen (z. B. Kasernen). Mittel der Wahl ist Ciprofloxacin (500 mg alle 12 h) oder Levofloxacin (500 mg alle 24 h) für 1–2 Tage. Geeignet ist auch Rifampicin (600 mg alle 12 h) für 2 Tage.

  • Schutzimpfung: Die „Ständige Impfkommission“ (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt die Impfung gegen MeningokokkenMeningokokkenimpfung der Serogruppe C mit einem Konjugat-Impfstoff für alle Kinder ab dem 2. Lebensjahr; für Risikogruppen wird eine Impfung gegen die Serogruppen A, C, W, Y und/oder B empfohlen.

(2)Meningokokkensepsis: (Waterhouse-Friderichsen-SyndromWaterhouse-Friderichsen-Syndrom, Therapie): Penicillin G (5 Mio. IE i. v. alle 6–8 h). Nebenniereninsuffizienz ausschließen. Meningokokkensepsis, Therapie
(3)Haemophilus-influenzae-Meningitis: seltenHaemophilus-influenzae-Meningitis, Therapie primär beim Erwachsenen, daher nach extrameningealem Fokus suchen. Mittel der Wahl ist Cefotaxim, 6–8 g/d i. v.
(4)Weitere Meningitiden durch gramnegative Keime: (Tab. 26.1): Differenzialdiagnostische Abgrenzung von anderen bakteriellen Meningitiden nur durch kulturellen Nachweis möglich. Bei Pseudomonas-aeruginosa-Meningitis (nach diagnostischen oder MeningitisPseudomonas aeruginosa, Therapieoperativen Eingriffen) Kombination von Piperacillin (5 g alle 6–8 h) oder Meropenem (1 g alle 8 h) und Gentamicin. Zusätzliche intrathekale Applikation von 4 mg Gentamicin alle 18 h als Einzeldosis. Besonders geeignet ist hierfür lyophilisiertes Gentamicin, z. B. Refobacin®. Wegen sehr guter Liquorpenetration ist auch Chloramphenicol (Dosierung: 3–4 g/d i. v.) gut geeignet
(5)Staphylokokkenmeningitis: Tritt selten primär auf, häufiger als Komplikation Staphylokokkenmeningitisvon Staphylokokkenprozessen im Kopfbereich (Sinusitis, Otitis, Furunkel, Abszesse mit hämatogener Streuung, nach neurochirurgischen Eingriffen oder unfallbedingten Schädel-Hirn-Traumen). Mittel der Wahl sind penicillinasefeste StaphylokokkenmeningitisTherapieIsoxazolyl-Penicilline, z. B. Flucloxacillin, 8–12 g/d i. v. Ergibt die Kultur penicillinsensible Staphylokokken, sofort auf Penicillin G wechseln. Dosierung wie unter (1).
(6)Shunt-Meningitis: Bei oxacillinempfindlichen Staphylokokken wie bei (5). Bei Shunt-MeningitisOxacillinresistenz Vancomycin i. v. + Rifampicin (450–600 mg alle 8 h) und zusätzlich Vancomycin 5 mg lokal. Auch Fosfomycin (10 g alle 8 h) kombiniert mit Rifampicin sowie Linezolid sind geeignet.
(7)Listerienmeningitis Kap. 26.1.6.
Virale Meningitis
Da eine spezifische Behandlung nur bei VirusmeningitisTherapieMeningitisviraleTherapieMeningoenzephalitis durch Herpesviren möglich ist, beschränkt sich die Therapie der übrigen Formen auf allgemeine und unterstützende Maßnahmen.
Meningitis tuberculosa
Kap. 9.2.
Pilzmeningitis

Lues (Syphilis)

Ätiologie und PathogeneseErreger: LuesSyphilis Siehe LuesTreponema pallidum. Treponema pallidum
Infektionsmodus und Immunitätslage: Der Erreger gelangt durch kleine Haut- und Schleimhautläsionen in den Organismus. Übertragung fast ausschließlich durch Geschlechtskontakt. Feten werden diaplazentar infiziert. Inkubationszeit: 3–6 Wochen. Keine Immunität nach Ausheilung der Erkrankung. Seit 2010 deutlicher Anstieg der Syphilisfälle in Deutschland (2015: 6.834 gemeldete Infektionen).
Klinik: Leitsymptome und -befundePrimäraffekt Primärluesim genitalen, oralen oder analen Bereich. Im Sekundärstadium LuesSekundärstadiummakulopapulöses LuesPrimäraffektSekundärluesExanthem, Iritis, Exanthem(e)LuesIritis, LuesAlopezieLuesAlopezie, MeningoenzephalitisMeningoenzephalitisLues. Im TertiärstadiumLuesTertiärstadium können sich TertiärluesGummen, Gummen, LuesMesaortitis, evtl. zerebrale Mesaortitis, LuesParalyse und Tabes Paralyse, LuesdorsalisTabes dorsalis entwickeln. Sowohl Primär- als auch Sekundärstadium sind infektiös.
Diagnostische HinweiseNeben der klinischen Symptomatik spielt die serologische Diagnostik eine große Rolle. 2–3 Wochen nach der Infektion wird der Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA-TestTPHA-Test), der als Luessuchreaktion Luessuchreaktioneingesetzt wird, positiv. Bei Verdacht Wiederholung nach 2–3 Wochen. Bei positivem oder zweifelhaftem Ergebnis des TPHA-Tests FTA-ABS-TestFTA-ABS-Test. Fallen beide Tests positiv aus, müssen weitere Tests durchgeführt werden: Bestimmung des gegen Kardiolipin (KBR) Kardiolipin, Luesgerichteten Antikörpers; das Ergebnis dient bei infizierten Patienten als Ausgangswert für die Verlaufskontrolle und die Beurteilung des Therapieerfolgs. Der Nachweis von Treponema-pallidum-spezifischen IgM-Antikörpern rechtfertigt die Annahme einer aktiven, behandlungsbedürftigen Infektion. Rasche Eliminierung der IgM-Antikörper bei frühzeitiger Behandlung. Der direkte mikroskopische Nachweis der Erreger kann im Dunkelfeld geführt werden.

Wichtig

Die Sensitivität der Serologie sinkt auf 62 % bei symptomatischen HIV-infizierten Patienten.

LiquoruntersuchungenTrotz normaler Zellzahl und normalen Eiweißbefunds kann eine ZNS-Beteiligung vorliegen. Wichtig ist die serologische Untersuchung des Liquors, v. a. bei HIV-infizierten Patienten!

Therapie

Vorbemerkungen

Der ErkrankteLuesTherapie muss vom Arzt über sein Leiden, die Ansteckungsfähigkeit und die Notwendigkeit der sexuellen Karenz bis zum Abschluss der Therapie aufgeklärt werden. Der Arzt ist nach dem Gesetz verpflichtet, ein Stammblatt anzulegen und dem Patienten ein Merk- und später ein Entlassungsblatt mitzugeben. Weiterhin muss er mit den ihm zur Verfügung stehenden Mitteln versuchen, die Ansteckungsquelle und spätere Kontaktpersonen zu ermitteln. NichtnamentlicheMeldepflichtLuesLuesMeldepflicht Meldung an das Robert Koch-Institut, Berlin.
Nachkontrollen: serologische Reaktionen bei Behandlungsbeginn, während des 1. Jahres vierteljährlich, während des 2. Jahres halbjährlich, dann bis zu 5 Jahre jährlich kontrollieren.

Pharmakotherapie

MittelLuesTherapiemedikamentöse der Wahl ist Penicillin G. Bereits eine Penicillinkonzentration von 0,0025 IE/ml Blut hat in vitro einen bakteriziden Effekt auf die Treponemen. Wegen der langen Generationszeit von 30–33 h ist eine lang anhaltende Penicillinkonzentration im Blut erforderlich.
Behandlung der Frühsyphilis (Primär- und Sekundärlues)
Depot-Penicillin (Clemizol- oder Procain-Penicillin G) PrimärluesTherapieLuesPrimäraffektTherapie1,0–2,0 Mio. IE einmalig. Bei LuesSekundärstadiumTherapieSekundärluesTherapieFrühsyphilisFrühsyphilis, Therapie (Lues I) auch Benzathin-Penicillin G, 2 oder 3 Injektionen von je 2,4 Mio. IE in Abständen von 1 Woche.
Alternativpräparate bei Penicillinallergie: Doxycyclin 100 mg alle 12 h für 2–4 Wochen oral oder Azithromycin 2,0 g einmalig (Resistenz möglich!). Geeignet ist auch Ceftriaxon in der Dosierung von 2,0 g/d als Kurzinfusion für 2 Wochen.
Behandlung der Lues latens
Bei Lues, die länger als 1 Jahr besteht oder deren Dauer Lueslatens, Therapienicht bekannt ist, 1 Amp. 2,4 Mio. IE Benzathin-Penicillin G i. m. in der 1., 2. und 3. Woche. Bei Penicillinallergie Doxycyclin oder Erythromycin 500 mg alle 6 h oral für 4 Wochen.
Behandlung der Spätsyphilis (Tertiär- und Neurolues)
TertiärluesTherapieLuesTertiärstadiumTherapieBehandlungSpätsyphilis, Therapie unter Neurolues, Therapiestationären Bedingungen anstreben, täglich 3 × 5 oder 2 × 10 Mio. IE i. v. Penicillin-G-Natrium für 10 Tage, anschließend 3 Wochen lang je 1 i. m. Injektion von 2,4 Mio. IE Benzathin-Penicillin G pro Woche.
Liquorkontrollen bei behandelter Neurolues im 1. Jahr alle 3, im 2.–5. Jahr alle 6 Monate.

Lues und Schwangerschaft

LuesSchwangerschaftBei der Erstinfektion Behandlung wie für die Frühsyphilis SchwangerschaftLuesangegeben. Hat eine Schwangere früher eine Lues durchgemacht, nach demselben Schema im 4. Monat eine prophylaktische Therapie durchführen. Bei negativem TPI- oder FTA-Absorptionstest ist diese Vorsichtsmaßnahme nicht nötig. Neugeborenes klinisch und serologisch untersuchen! Bei Penicillinallergie Cefuroxim (vorher Kreuzallergie ausschließen).

Lues und HIV-Infektion

Bei LuesHIV-Infektioneiner HIV-Infektion spricht die Lues auf die Therapie HIV-InfektionLuesschlecht an. Daher ist eine höhere Penicillindosierung (2 × 10 Mio. IE/d i. v.) für eine längere Periode (3–4 Wochen) notwendig. Auf jeden Fall ist zum Ausschluss einer Neurolues eine Liquoruntersuchung erforderlich.

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Sie tritt bei der Therapie der LuesJarisch-Herxheimer-ReaktionFrühsyphilis in 60–90 % der Fälle auf. Hauptsymptome sind Fieber, FieberJarisch-Herxheimer-ReaktionSchüttelfrost und Abgeschlagenheit. Bei der SchüttelfrostJarisch-Herxheimer-ReaktionNeurolues wird sie seltener gesehen. Die Reaktion wird auf einen plötzlichen Anfall von Treponemenzerfallsprodukten zurückgeführt. Eine besondere Behandlung ist meistens nicht erforderlich, die Penicillintherapie kann meist fortgesetzt werden. Allerdings ist bei der Spätsyphilis Vorsicht geboten. Zur Prophylaxe können Glukokortikoide bei Therapiebeginn i. m. oder i. v. gegeben werden (z. B. 40–80 mg Prednisolon oder Methylprednisolon u. a. für 1–3 Tage).

Gonorrhö

Ätiologie und PathogeneseErreger: GonorrhöNeisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae (Gonococcus).
Infektionsmodus und Immunitätslage: Ansteckung beim Erwachsenen fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr. Inkubationszeit 2–10 Tage. Immunität wird nicht erworben.
Klinik: Leitsymptome und -befundeBeim Mann entwickelt sich meist 2–5 Tage nach der Infektion eine GonorrhöMannUrethritis mit UrethritisGonorrhöDysurie und schleimig-eitrigem Ausfluss. Bei Übergreifen auf die Dysurie, Gonorrhöhinteren Abschnitte der Urethra und weiterer Aszension kann FieberFieberGonorrhö mit allgemeinem Krankheitsgefühl auftreten. Schwere und seltene Komplikationen/Lokalisationen sind Gonokokkenarthritis (Kap. 23.2.7), ulzeröse GonokokkenarthritisPharyngitis und PharyngitisGonorrhöGonokokkenendokarditisGonokokkenendokarditis.
Bei der Frau sind die Symptome oft weniger ausgeprägt und können als GonorrhöFrauvorübergehende Zystitis oder ZystitisGonorrhöKolpitis fehlgedeutet werden. Daher ist die Gefahr der Aszension (KolpitisGonorrhöEndometritis, Endometritis, GonorrhöSalpingitis) mit schweren Allgemeinsymptomen (hohes Salpingitis, GonorrhöFieber, heftige Oberbauchschmerzen und peritonitische FieberGonorrhöErscheinungen) und der Ausbildung von Spätkomplikationen (Menstruationsstörungen, Sterilität) Sterilität, Gonorrhöbesonders groß.
Diagnostische HinweiseAbstrich von Urethra oder Rachen, bei Frauen zusätzlich von der Zervix, mikroskopischer Nachweis gramnegativer Diplokokken in den Leukozyten. Beweisend ist der kulturelle Nachweis. Serologie (KBR) ist obsolet und ergibt oft falsch positive Befunde.
DifferenzialdiagnoseUrethritiden anderer Genese, Trichomonadeninfektionen und andere Ursachen für Kolpitis und Prostatitis. Oft folgt eine Postgonokokkenurethritis durch Chlamydien.

Therapie

Die GonorrhöTherapieVerschleierung frühsyphilitischer Symptome bei gleichzeitig erworbener Lues durch unzureichende Antibiotikadosen ist unbedingt zu vermeiden. Die Luesserologie muss daher nach 6–12 Wochen kontrolliert werden (TPHA- bzw. FTA-ABS-Test). Entscheidend für den Therapieerfolg ist weiterhin die gleichzeitige Partnerbehandlung. Die komplizierte aszendierte Gonorrhö sollte fachärztlich nachbeobachtet werden.

Pharmakotherapie

Wegen der zunehmenden Verbreitung von Penicillin-G-, GonorrhöPharmakoherapieMakrolid-, Chinolon- und Tetrazyklin-resistenten Gonokokkenstämmen ungezielte Behandlung der unkomplizierten Gonorrhö mit einem betalaktamasestabilen Cephalosporin, z. B. Cefixim (800 mg p. o. einmalig) oder Ceftriaxon (1.000 mg i. v. oder i. m.) plus Azithromycin 1,5 g oral als Einzeldosis. Cave: Resistenz!
Alternativpräparate bei Penicillinallergie: Spectinomycin: 2 g bei Männern, 4 g bei Frauen als einmalige i. m. Injektion. Weitere Alternativen bei nachgewiesener Empfindlichkeit: Chinolone (z. B. Ciprofloxacin 500 mg alle 12 h für einen Tag), Azithromycin (2 g für einen Tag) oder Doxycyclin (100 mg oral alle 12 h für 7 Tage).

Erfolgskontrolle

Erste klinische Kontrolle (Ausstrich und Kultur) GonorrhöTherapieErfolgskontrollenach 2–4 Tagen. Zweite Kontrolle beim Mann nach 10 Tagen, bei der Frau nach der nächsten Menstruation. Kontrollabstrich empfehlenswert. Bei noch positivem Befund Wiederholung der Behandlung, evtl. mit einem anderen Präparat. Differenzialdiagnostisch ist bei immer noch positivem Befund die Reinfektion (Partnerbehandlung!) von den echten „Therapieversagern“ zu trennen.

Therapie der komplizierten (aszendierten, disseminierten) Gonorrhö

Bei Gonorrhökomplizierte, TherapieGonorrhöaszendierte, TherapieGonorrhödisseminierte, Therapie Penicillinempfindlichkeit Penicillin 5 Mio. IE/8 h für 10 Tage oder bei Penicillinresistenz Ceftriaxon 1,0 g/d für 7 Tage (cave: Resistenz!).

Leptospirosen

Ätiologie und PathogeneseErreger: Verschiedene LeptospirenartenLeptospirose(n), am häufigsten Leptospira (L.) icterohaemorrhagicaLeptospira icterohaemorrhagica, L. canicola und L. pomona.
Infektionsweg: Erregerreservoirs sind Tiere (Ratte, Maus, Hund, Schwein, Rind). Meist indirekte Übertragung durch Kontakt mit Gegenständen, die durch Leptospiren verunreinigt sind, oder mit kontaminiertem Wasser (stehende Gewässer), besonders durch tierischen Urin. Inkubationszeit 2–26 Tage, im Mittel 10 Tage. Namentliche MeldepflichtMeldepflichtLeptospiroseLeptospirose(n)Meldepflicht beim Nachweis des Erregers.
KlinikBiphasischer Verlauf: „septikämische“ Phase für 3–7 Tage, Entfieberung für 1–3 Tage; 2. „ikterische“ Phase für 4–30 Tage.
Leitsymptome und -befundeAkut auftretendes hohes Fieber, Schüttelfrost, FieberLeptospiroseKopfschmerzen (retroorbital), KopfschmerzenLeptospiroseÜbelkeit, ÜbelkeitLeptospiroseErbrechen, ErbrechenLeptospiroseDiarrhö, Glieder-DiarrhöLeptospirose und GliederschmerzenLeptospiroseMuskelschmerzen, besonders in den Waden. In 80–90 % der Fälle MyalgienLeptospiroseKonjunktivitis. In etwa 50 % entwickelt sich ein KonjunktivitisLeptospiroseIkterus, v. a. bei Infektion mit L. icterohaemorrhagica (IkterusLeptospiroseMorbus WeilMorbus Weil). Bei schweren Verlaufsformen können Myokarditis, Meningitis, Hepatitis, Nephritis und Hämorrhagien auftreten.
Diagnostische HinweiseNeben den laborchemischen Zeichen der Leber- und Nierenbeteiligung kann die Diagnose durch den Erregernachweis im Blut (Dunkelfeld) während der ersten 10 Tage in der Kultur, im Tierversuch und später im Urin geführt werden. Serologischer Nachweis: Objektträger-Agglutinationstest, Antikörpernachweis durch ELISA. Teststreifen, mit dem man schnell leptospiraspezifische Antikörper im Serum nachweisen kann, ist entwickelt worden. Leukozytose bis 50 Gpt/L (bis 50.000/µl) mit LeukozytoseLeptospiroseüberwiegend Segmentkernigen im Differenzialblutbild, CPK-Erhöhung. Bei Nierenbeteiligung Proteinurie, Hämaturie, Azotämie.

Therapie

Der größte Leptospirose(n)TherapieErfolg wird erzielt, wenn die Therapie so schnell wie möglich (innerhalb von < 7 Tagen nach Erkrankungsbeginn) begonnen wird.
Penicillin G: 1 Mio. IE eines mittellang wirkenden Penicillins i. m. täglich für mindestens 7 Tage. Bei Verdacht auf Morbus Weil oder bei schwerem Verlauf 5–10 Mio. IE als Kurzinfusion alle 8 h. Empfohlen werden auch Tetrazykline, z. B. Doxycyclin: 200 mg am 1. Tag i. v., dann 2 × 100 mg/d, nach Besserung p. o. Alternativpräparate bei Penicillinallergie sind Ceftriaxon und Erythromycin.
Bei den ersten Anzeichen einer Herxheimer-Reaktion sofort Gabe von Glukokortikoiden (Kap. 26.1.3, „Jarisch-Herxheimer-Reaktion“).Jarisch-Herxheimer-ReaktionLeptospirose

Listeriose

Ätiologie und PathogeneseErreger: Listeria monocytogenesListeria monocytogenesListeriose.
Infektionsmodus Ansteckung v.a. durch Kontakt mit erkrankten Tieren oder durch Genuss von infiziertem Fleisch (Rind, Schaf) oder kontaminierten Milchprodukten bzw. Gemüse. Feten können diaplazentar infiziert werden, wonach es zum Spontanabort oder bei fortgeschrittener Schwangerschaft zur Totgeburt kommen kann. Abwehrschwäche, Schwangerschaft und Steroidmedikation erhöhen die Infektionsanfälligkeit.
Klinik: Leitsymptome und -befundeMeist uncharakteristischer Verlauf, dadurch häufig als „grippaler Infekt“ fehlgedeutet. Bei schwerem, u. U. septischem Infekt, grippalerListerioseVerlauf können Lymphknotenvergrößerungen, Meningitis, MeningitisListeriosePneumonie, Pneumonie(n)ListerioseEmpyemEmpyem, Listeriose und typhusähnliche Symptome auftreten.
DifferenzialdiagnoseInfluenza, Typhus, infektiöse Mononukleose und bakterielle Meningitiden anderer Genese.
Diagnostische HinweiseEs gibt keine klinischen Symptome, die für die Listeriose allein pathognomonisch wären. Wichtig ist daher der kulturelle oder mittels PCR geführte Erregernachweis im Blut, im Rachenabstrich, im Liquor bei meningitischen Symptomen und im Urin. Serologische Diagnostik ist obsolet.

Therapie

MittelListerioseTherapie der Wahl ist Ampicillin oder Amoxicillin. Zur Beseitigung aller Erreger im granulomatösen Gewebe muss sich die Therapie über mindestens 3–4 Wochen erstrecken. Dosierung: 2 g alle 8 h i. v. für 3–4 Wochen. Bei septischer Verlaufsform und Meningitis 5 g alle 8 h als Kurzinfusion, evtl. in Kombination mit Gentamicin. Bei milder Verlaufsform während der Schwangerschaft 3–6 g/d i. v., evtl. auch oral für mindestens 2–3 Wochen. Co-trimoxazol, Erythromycin, Tetrazykline und Chloramphenicol sind nur bei Penicillinallergie indiziert. Cephalosporine sind unwirksam, Chinolone sind in vitro nur mäßig wirksam, klinische Erfahrungen fehlen. Im Tierversuch ist Linezolid wirksam. Ein Fallbericht über erfolgreiche Behandlung mit Linezolid in Kombination mit Rifampicin liegt vor.

Brucellosen

Ätiologie und PathogeneseErreger: BrucellaBrucellose(n) abortus (Erreger des Morbus Brucella abortusBang), B. suis und B. melitensisBrucella melitensis (Malta-Fieber).Morbus BangBrucella suisMalta-Fieber
Infektionsweg und Immunitätslage: Ansteckung v. a. durch direkten Kontakt mit erkrankten Tieren oder durch Genuss von nichtpasteurisierter erregerhaltiger Milch. Besonders gefährdet sind Bauern, Metzger, Veterinärmediziner etc. Laborinfektionen kommen vor. Inkubationszeit 6–30 Tage, manchmal sogar Monate. Vorübergehende Immunität.
Klinik: Leitsymptome und -befundeHäufigstes Symptom ist das wochen- bis evtl. monatelang anhaltende Fieber, das septisch, kontinuierlich oder undulierend (Febris FieberBrucelloseundulans, Morbus Febris undulans, Morbus BangMorbus BangFebris undulansBang) sein kann, mit Schüttelfrost und Nachtschweiß. Charakteristisch sind weiterhin der meist schleichende Beginn und Verlauf mit leichter Ermüdbarkeit, Gliederschmerzen, gastrointestinalen Symptomen, Gewichtsabnahme GliederschmerzenBrucelloseund psychischer Labilität bis Depression. In etwa 50 % der Fälle Milzvergrößerung und SplenomegalieBrucelloseLymphknotenschwellungen. Komplikationen sind v.a. destruierende LymphknotenschwellungenBrucelloseSpondylitis, Spondylitis, BrucelloseMeningitis, bakterielle MeningitisBrucelloseArthritis und ArthritisBrucelloseEndokarditis.EndokarditisBrucellose
Diagnostische HinweiseLeukozytenzahl meistens normal oder erniedrigt mit Granulozytopenie und relativer Lymphozytose bis zu 80 %. Erregernachweis in Blutkultur (Blutabnahme bei Fieberanstieg!), Knochenmark, Lymphknoten sowie in Punktaten möglich, weiterhin im Liquor und Urin. Antikörpernachweis durch Serumagglutinationstest oder ELISA.
DifferenzialdiagnoseMorbus Hodgkin, Tuberkulose, Typhus, infektiöse Mononukleose, Malaria.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

WegenBrucellose(n)TherapieBrucellose(n)Allgemeinmaßnahmen der psychischen Instabilität und der leichten körperlichen Ermüdbarkeit der Erkrankten ist eine 2- bis 3-wöchige Bettruhe für den Behandlungserfolg wichtig.

Pharmakotherapie

Tetrazykline: Doxycyclin 0,2 g/d inBrucellose(n)Therapiemedikamentöse Kombination mit Rifampicin 600–900 mg/d oder einem Fluorchinolon für mindestens 6 Wochen. Bei Rezidiv Doxycyclin in Kombination mit Streptomycin 500 mg 12-stdl. (für 14 Tage).
Alternativpräparate: Co-trimoxazol (2 × 1,44 g/d) oder Chloramphenicol (immer in Kombination).
Unter der Therapie kann die massive Freisetzung von Brucella-Endotoxin besonders am 2. Behandlungstag zu einer Herxheimer-ähnlichen Reaktion führen. Bei den ersten Anzeichen Jarisch-Herxheimer-ReaktionBrucelloseGlukokortikoid-Gabe (Kap. 26.1.3, „Jarisch-Herxheimer-Reaktion“): 15 mg Prednison 6-stdl. für 2–3 Tage p. o.
Rezidive sind sehr häufig, da die im RES befindlichen Erreger durch die antibakterielle Behandlung nicht eliminiert werden.

Dysenterie (Ruhr)

Ätiologie und PathogeneseErreger: verschiedeneRuhr Shigella-Arten. VorkommenDysenterie typischerweise bei schlechten hygienischen Bedingungen; durch Massentourismus erneute Aktualität der Erkrankung. Ein besonders schweres Krankheitsbild wird durch Shigella dysenteriaeShigella dysenteriae (Shiga-Kruse) verursacht.
Infektionsweg: vor allem fäkal-oral durch Kontakt mit Erkrankten bzw. Ausscheidern sowie über kontaminierte Nahrungsmittel. Erregernachweis wird vom mikrobiologischen Labor gemeldet.
Inkubationszeit: 2–7 Tage.
Klinik: Leitsymptome und -befundeUnterschiedliche schwere Verläufe; akuter Beginn mit Fieber und heftigen, schmerzhaften FieberRuhrDurchfällen (bis zu 30 pro 24 h), die Schleim-, häufig auch DiarrhöRuhrBlutbeimengungen und Eiter enthalten. Außerdem Tenesmen, Nausea TenesmenRuhrund ÜbelkeitRuhrMyalgien. Rascher Wasser- und Elektrolytverlust, dadurch arterielle MyalgienRuhrHypotonie, Adynamie und zunehmende ApathieApathieRuhr.HypotonieRuhr
Diagnostische HinweiseNeben der klinischen Symptomatik Hinweise durch Leukozytose, Exsikkose, kulturellen Nachweis im Stuhl, selten im Blut. Serologie unzuverlässig. Bei der Rektosigmoidoskopie entzündliche Veränderungen der Schleimhaut nachweisbar, in ausgeprägten Fällen blutende Geschwüre.
DifferenzialdiagnoseEnteritiden anderer Genese. Eine Doppelinfektion mit anderen fäkal-oral übertragenen Erregern (z. B. Amöben) kann vorliegen.

Therapie

Praktisches Vorgehen

(1)AllgemeineRuhrTherapieDysenterieTherapie Maßnahmen: Behandlung der Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts (Kap. 19.12).
(2)Symptomatische Behandlung der Enteritis: Kap. 1.4.4.1.
(3)Spezifische Therapie (Kap. 9.1.3): Vor Behandlungsbeginn Stuhlkultur und Antibiogramm veranlassen. Mittel der Wahl sind Chinolone (z. B. Ciprofloxacin 750 mg/d für 3 Tage). Bei nachgewiesener Empfindlichkeit: Co-trimoxazol 2 Tbl. alle 12 h oder Ampicillin 0,5 g alle 8 h oder Azithromycin 500 mg/d p. o. für 3 Tage.

Erfolgskontrolle

Isolierung erst aufheben, wenn drei Stuhlkulturen im Abstand von 1 Woche negativ sind.

Prophylaxe

Ein wirksamer Impfstoff ist nicht verfügbar.

Salmonellosen

Ätiologie und PathogeneseErreger: Salmonella SalmonellentyphiSalmonellose(n) (Typhus Salmonella typhiabdominalis), S. paratyphi A und Typhus abdominalisB, S. Salmonella paratyphityphimurium und viele andere Salmonella typhimuriumEnteritissalmonellen (EnteritissalmonellenSalmonellenenteritiden, bakterielle LebensmittelvergiftungLebensmittelvergiftung, bakterielle). Salmonellenenteritis
Infektionsweg: fäkal-oral. Inkubationszeit: Typhus 1–3 Wochen, Paratyphus 1–7 Tage, Salmonellenenteritis 1–2 Tage. Enteritissalmonellen werden meist über kontaminierte Nahrungsmittel (Milch, Eis, Geflügel etc.) aufgenommen. Bei Verdacht/Erkrankung/Tod an Typhus/Paratyphus namentliche Meldung durch den behandelnden Arzt. Nachweis von Salmonellen wird vom mikrobiologischen Labor gemeldet.Salmonellose(n)MeldepflichtMeldepflichtSalmonellosen
Klinik: Leitsymptome und -befunde
(1)Typhus abdominalis: Typhus abdominalisKopfschmerzen, KopfschmerzenTyphus abdominalisPharyngitis, PharyngitisTyphus abdominalisHusten, erhebliches Krankheitsgefühl. Allmählicher HustenTyphus abdominalisFieberanstieg, Milztumor, relative Bradykardie, BradykardieTyphus abdominalisBewusstseinstrübung. Komplikationen: BewusstseinstrübungTyphus abdominalisDarmperforation mit Darmperforation, Typhus abdominalisPeritonitis und Blutung, PeritonitisTyphus abdominalisBronchopneumonie, BronchopneumonieTyphus abdominalisMeningitis, MeningitisTyphus abdominalisMyokarditis, septischer MyokarditisTyphus abdominalisSchockSchockseptischerTyphus abdominalis, Dauerausscheidung der Erreger.
(2)Paratyphus A zeigt eine ähnliche Symptomatologie, verläuft aber milder. ParatyphusParatyphus B beginnt meist akut und hochfieberhaft, der Krankheitsverlauf ist aber im Allgemeinen kürzer, die Entfieberung setzt früher ein.
(3)Salmonellenenteritis: akuter Beginn mit SalmonellenenteritisErbrechen und ErbrechenSalmonellenenteritisDiarrhö („Brechdurchfall“DiarrhöSalmonellenenteritis), mäßiger Temperaturanstieg, Brechdurchfall, SalmonellenenteritisExsikkose, evtl. KreislaufkollapsExsikkoseSalmonellenenteritis.
Als Dauerausscheider werdenSalmonellenDauerausscheider Personen verstanden, die Monate nach der klinischen Heilung noch Erreger mit dem Stuhl oder Urin ausscheiden.
Diagnostische Hinweise
(1)Typhus und Paratyphus: neben der Typhus abdominalisklinischen Symptomatik Leukopenie, ProteinurieParatyphusParatyphusLeukopenie(n)Typhus abdominalisLeukopenie(n)ParatyphusProteinurie, positive Blutkultur (ab 1. ProteinurieTyphus abdominalisWoche), evtl. Kultur aus Knochenmarkblut (speziell bei antibiotischer Vorbehandlung höhere Erfolgsrate), positive Stuhlkulturen, steigender Titer der Widal-Reaktion.
(2)Salmonellenenteritis (Kap. 1.4.4.1).
DifferenzialdiagnoseBrucellosen, Leptospirosen, Tuberkulose und andere schwere, protrahiert verlaufende Infektionskrankheiten.

Therapie

Behandlung bei Typhus abdominalis, Paratyphus A, B und C

NebenTyphus abdominalisTherapieParatyphusTherapie allgemeinen Maßnahmen (Kap. 26.1.1) und symptomatischer Behandlung der Enteritis (Kap. 1.4.4) ist die antiinfektiöse Pharmakotherapie für den Erfolg entscheidend.
(1)Spezielle Maßnahmen: Mittel der Wahl sind Chinolone in hoher Dosis, initial i. v., nach Besserung des Allgemeinzustands und/oder Entfieberung kann die Therapie auf oral umgestellt werden. Bei resistenten Stämmen Cefotaxim (3 × 2,0 g i. v.). Alternativ kann auch gezielt Co-trimoxazol forte, Ampicillin oder Chloramphenicol eingesetzt werden. Herxheimer-Reaktionen (Kap. 26.1.3, „Jarisch-Herxheimer-Reaktion“) durch anfallende Jarisch-Herxheimer-ReaktionTyphus abdominalisBakterientoxine können auftreten. Bei Darmperforation zusätzlich gegen Anaerobier wirksame Substanzen, z. B. Metronidazol.
(2)Rezidivbehandlung: ParatyphusRezidivbehandlungWiederholung des Behandlungsschemas. Typhus abdominalisRezidivbehandlungResistenzentwicklungen unter Therapie sind nicht bekannt.
(3)Typhusprophylaxe: neben allgemeinen hygienischen Vorsichtsmaßnahmen zeitlich Typhusprophylaxebegrenzter Schutz (für 3 Jahre) durch den Impfstoff „TYPHIM Vi®“ (einmalig 0,5 ml i. m.). Antikörperbildung bereits nach 7–14 Tagen. Schutzrate ca. 82 %, daher Vorsichtsmaßnahmen nicht vernachlässigen.

Behandlung der Salmonellenenteritis

(1)Unkomplizierte Erkrankungsfälle (SalmonellenenteritisTherapieenteritische Verlaufsform) klingen ohne weitere Therapie spontan innerhalb einiger Tage ab. Symptomatische Therapie (Kap. 1.4.4.1). Ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr (Kap. 26.1.10)! Antibiotika sind nicht indiziert, da hierdurch der Krankheitsverlauf nicht verkürzt und die Keimausscheidung eher verlängert wird (s. u.).
(2)Septikämische, invasive Verlaufsform (positive Blutkultur, Organmanifestationen): Therapie der Wahl sind Chinolone (Ciprofloxacin 2 × 750 mg/d p. o. bzw. 3 × 400 mg/d i. v.). Geeignet sind auch Cefotaxim (3 × 2 g/d), Chloramphenicol (3 g/d) oder Co-trimoxazol forte (2–3 Tbl., 12-stdl. p. o.).

Behandlung von Salmonellendauerausscheidern

(1)Ausscheidung von Typhus- und Paratyphussalmonellen: Ciprofloxacin (0,5–0,75 g 12-stdl.) SalmonellenDauerausscheiderTherapieüber 2–4 Wochen. Alternativpräparate (nur gezielt, da Resistenzen bekannt): Amoxicillin 3 × 2 g/d p. o. für 4 Wochen bzw. Ampicillin 4–10 g i. v. auf 8-stündliche Intervalle verteilt über 10–14 Tage. Falls erforderlich, 3 × 1 g/d Amoxicillin p. o. für weitere 8–10 Wochen. Co-trimoxazol forte 2 × 2 Tbl./d für 3 Monate ist ebenfalls wirksam. Erfolgskontrolle: Nach Absetzen der Antibiotika müssen 3 aufeinander folgende Stuhlkulturen negativ sein. Die Cholezystektomie kann – zusammen mit der CholezystektomieSalmonelloseAntibiotikatherapie – zur vollständigen Ausheilung indiziert sein, wenn mehrere Behandlungsversuche erfolglos geblieben sind und eine chronische Gallenblasenerkrankung (Cholezystitis, Cholelithiasis) besteht.
(2)Ausscheidung von Enteritissalmonellen: Die Dauerausscheidung ist bei der Salmonellenenteritis selten (< 1 %). Die Erreger verschwinden in diesen Fällen spontan innerhalb von 4 Wochen bis 12 Monaten aus dem Darm. Zur Sanierung eignen sich Chinolone (Dosierung s. o.) oder Lactulose (Bifiteral®) 3 × 1–2 Essl./d, bis Stuhlproben negativ werden. Selten kommt die Gallenblase als Ausscheidungsherd in Betracht. In diesen Fällen kann das unter (1) genannte Vorgehen indiziert sein.

Cholera

Ätiologie und PathogeneseErreger: KlassischerCholera Erreger ist Vibrio choleraeVibrio cholerae, jedoch in neuerer Zeit auch Zunahmen von Vibrio-El-Tor-PandemienVibrio El Tor.
Infektionsweg: fäkal-oral bzw. kontaminierte Nahrungsmittel (z. B. Meeresfrüchte). Inkubationszeit 1–5 Tage. Erregernachweis wird vom mikrobiologischen Labor gemeldet.
Klinik: Leitsymptome und -befundeDurch Toxine bedingtes schlagartiges Einsetzen häufiger, flüssigkeitsreicher Stuhlentleerungen („Reiswasserstühle“), ReiswasserstühleErbrechen ohne vorausgehende Übelkeit, rasche Entwicklung von ErbrechenCholeraExsikkose, Azidose, ExsikkoseCholeraUntertemperatur, HypothermieCholeraAzidoseCholeraMuskelkrämpfen, akutem MuskelkrämpfeCholeraNierenversagen und Schock. Nierenversagen, akutes (ANV)CholeraSchockCholera
Diagnostische HinweiseNeben der eindrucksvollen klinischen Symptomatik Hinweise durch Anamnese (Aufenthalt in einem Endemiegebiet, Kontakt mit einem Erkrankten), positive Stuhlkulturen.
DifferenzialdiagnoseEnteritiden anderer Genese.

Therapie

Im GegensatzCholeraTherapie zu anderen akuten Enteritiden kommt der antibakteriellen Therapie bei der Cholera nur eine nachgeordnete Bedeutung zu. Entscheidend für den Verlauf sind die ausreichende Substitution der verlorenen Flüssigkeit (evtl. bis zu 20 l/d!) und der Elektrolyte (Kap. 19.12) sowie der Ausgleich der metabolischen Azidose (Kap. 19.13.2), im akuten Stadium durch parenterale Ernährung, bei milderen Verlaufsformen auch oral, am besten mit der von der WHO empfohlenen Lösung, die auch bei Durchfallerkrankungen anderer Genese verwendet werden kann: In 1 l Wasser werden gelöst: ½ Teel. Kochsalz (3,5 g NaCl), ¼ Teel. Kaliumchlorid (1,5 g KCl), ¼ Teel. Natriumbikarbonat (2,5 g Bikarbonat) und 2 Essl. Glukose (20 g). Dosierung: 0,5–2 l/d bzw. 10–30 ml/kg KG/d.
Antibakterielle Therapie: Sie kann den Krankheitsverlauf verkürzen. Aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit sind Chinolone (Ciprofloxacin 250–500 mg alle 12 h) Mittel der Wahl oder Doxycyclin (300 mg Einzeldosis) oder Co-trimoxazol 2 × 2 Tbl. p. o. für mindestens 5 Tage.

Prophylaxe

Neben der Beachtung hygienischer Vorsichtsmaßnahmen bei Reisen CholeraProphylaxedurch Endemiegebiete aktive Immunisierung durch ImpfungCholeraImpfung, die auch Vibrio El Tor einschließen sollte. Der Wert der routinemäßigen Impfung wird jedoch angezweifelt. Soweit für bestimmte Länder eine Impfbestätigung gefordert ist, genügt eine einmalige Impfung.

Tuberkulose

Kap. 9.2.

Endokarditis

Kap. 13.5.2.

Atemwegsinfektionen

Kap. 16.

Gallenwegsinfektionen

Kap. 18.2.

Harnwegsinfektionen

Kap. 19.14.

Toxinvermittelte Erkrankungen

DefinitionErkrankungen, die durch Toxine des Erregers verursacht werden. Am häufigsten werden Nahrungsmittelvergiftungen, selten andere toxininduzierte Erkrankungen wie Toxic-Shock-Syndrom (Staphylococcus aureus, neuerdings auch hämolysierende Streptokokken), Botulismus, Diphtherie oder Tetanus beobachtet.
Nahrungsmittelvergiftungen
Ätiologie und PathogeneseAls häufigsteNahrungsmittelvergiftung(en) Toxinbildner kommen Vibrio cholerae, E. coli (hitzelabiles und -stabiles Toxin) und Staphylococcus aureus infrage. Seltener sind Clostridium perfringens, Shigella dysenteriae und Bacillus cereus, die durch Aktivierung von cAMP und/oder zytotoxische Wirkung Diarrhöen verursachen.
KlinikDie Erkrankung manifestiert sich als schweres Erbrechen, meist mit unblutigen, wässrigen ErbrechenNahrungsmittelvergiftungenDiarrhöen ohne Fieber. DiarrhöNahrungsmittelvergiftungenTenesmen können vorhanden sein. Betroffen sind TenesmenNahrungsmittelvergiftungenmeist mehrere Personen (Massenspeisung). Mikroskopisch findet man im Stuhl keine Leukozyten. Der Erregernachweis in Speiseresten ist möglich.

Therapie

Je nach Schwere der Erkrankung sind Elektrolyt- und Nahrungsmittelvergiftung(en)TherapieFlüssigkeitssubstitution erforderlich (Kap. 19.12). Antibiotika können gezielt, v. a. bei Cholera, E. coli und Shigella, die Ausscheidungsdauer verkürzen, sind jedoch primär nicht indiziert.
Shiga-Toxin-assoziierte Infektionen
Ätiologie und PathogeneseErregerInfektionenShiga-Toxin-assoziierte der hämorrhagischen KolitisKolitishämorrhagischeSyndrom(e)HUSShiga-Toxin assoziiertes (HC) und des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) sind Shiga-Toxin (früher Verotoxin) produzierende Escherichia coli-(STEC-)Stämme. Die Erreger werden überwiegend Escherichia coli, Shiga-Toxin produzierendemit kontaminierten Nahrungsmitteln, v. a. unzureichend gegartem Rindfleisch oder nichtpasteurisierter Milch, übertragen. Kontaktpersonen können sekundär infiziert werden. Von 608 Patienten mit STEC im Stuhl hatten 59 % unblutige, 14 % blutige Stühle und 3,5 % ein HUS; bei 11 % lag ein asymptomatisches Trägertum vor.
Klinik1097–9 Tage nach Infektion treten plötzlich sehr schmerzhafte, kolikartige Darmkrämpfe, DarmkrämpfeInfektionen, Shiga-Toxin-assoziierteErbrechen und ErbrechenShiga-Toxin-assoziiertes hämolytisch-urämisches Syndromzunächst wässriger Durchfall auf, der DiarrhöInfektionen, Shiga-Toxin-assoziiertenach 12–48 h in eine profuse hämorrhagische Diarrhö übergeht. Selten besteht Fieber > 38 FieberInfektionen, Shiga-Toxin-assoziierte°C. In etwa 3–20 % der Fälle kommt es zu lebensbedrohlichen Komplikationen in Form des HUS und/oder neurologischer Komplikationen mit myoklonischen Krämpfen und Verwirrtheit. Die Letalität kann bei geriatrischen Patienten sehr hoch sein (bis zu 30 %). Hinweisend auf HUS sind eine hämolytische Anämie mit LDH-Anämie(n)Infektionen, Shiga-Toxin-assoziierteErhöhung und das Auftauchen von Fragmentozyten im Blutausstrich, eine Thrombozytopenie Thrombozytopenie(n)Infektionen, Shiga-Toxin-assoziiertesund ein Anstieg der Retentionswerte bzw. Oligo- oder OligurieInfektionen, Shiga-Toxin-assoziiertesAnurieAnurieInfektionen, Shiga-Toxin-assoziierte.
Differenzialdiagnostisch kommt neben anderen Enteritiden v.a. die Exazerbation einer Colitis ulcerosa infrage. Die einzig verlässliche Diagnostik beruht auf dem Nachweis des Shiga-Toxins im Stuhl.

Therapie

Die BehandlungInfektionenShiga-Toxin-assoziierteTherapie des HUS ist im Wesentlichen supportiv, die Maßnahmen richten sich v. a. nach Grad und Dauer der Nierenfunktionseinschränkung und dem Ausmaß der Hämolyse. Die Rolle von Antibiotika und Antidiarrhoika ist bei STEC-Infektionen einschließlich des akuten, STEC-assoziierten HUS umstritten. Es wird sogar die Möglichkeit einer antibiotikagetriggerten Toxinfreisetzung in vivo und damit eine ungünstige Beeinflussung des Verlaufs von STEC-Infektionen diskutiert.
Botulismus
Ätiologie und PathogeneseDie Erkrankung, Botulismusdie durch ein von Clostridium botulinum produziertes Neurotoxin Clostridium botulinumverursacht wird, ist in Mitteleuropa sehr selten. C. botulinum, ein anaerobes grampositives, sporenbildendes Stäbchen, ist weltweit verbreitet. Das von ihm gebildete Toxin ist bereits ab einer Dosis von 0,1 µg tödlich. Während die Sporen von C. botulinum hitzeresistent sind, wird durch Kochen für 10 min das Toxin zerstört. Obwohl die günstigste Temperatur für die Toxinbildung 30 °C beträgt, kann sie auch bei Kühlschranktemperatur erfolgen. Inkriminiert werden ungenügend sterilisierte Konserven (Bohnen!), ungenügend geräuchertes Fleisch bzw. Fisch sowie Wurstwaren. Das Toxin entfaltet seine Wirkung durch Blockierung der Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin.
KlinikJe nach Menge des aufgenommenen Toxins kommt es innerhalb von wenigen Stunden bis maximal 8 Tagen zu absteigenden symmetrischen LähmungserscheinungenLähmungBotulismus mit Trockenheitsgefühl in Augen und Mund. Übelkeit und Erbrechen können fehlen. Die Hirnnerven sind zunächst betroffen, Sehstörungen (Doppelbilder, SehstörungenBotulismusPhotophobieBotulismusPhotophobie) sind sehr häufig. Die Patienten sind örtlich und DoppelbilderBotulismuszeitlich orientiert. Fieber fehlt! Mit dem Fortschreiten der Erkrankung wird die neurologische Symptomatik immer auffälliger, es kommt zu Tachykardie und Ateminsuffizienz.TachykardieBotulismusAteminsuffizienzBotulismus
Zur Diagnosesicherung ist die Untersuchung der inkriminierten Speisereste erforderlich. Das Botulinus-Toxin kann auch im Blut nachgewiesen werden.
DifferenzialdiagnoseAndere Intoxikationen (Atropin), Poliomyelitis oder neurologische Erkrankungen wie Guillain-Barré-Syndrom.

Therapie

Neben intensivmedizinischen Maßnahmen sofort bei klinischem BotulismusTherapieVerdacht – nach konjunktivaler oder kutaner Testung zum Ausschluss einer vorbestehenden Allergie – i. v. 500 ml polyvalentes Botulinum-Antitoxin (polyvalentes Immunserum vom Pferd von Botulinum-Antitoxin, BotulismusBehringwerke, Marburg) verabreichen. Gleichzeitig über Magensonde Speisereste entfernen.
Tetanus
Ätiologie und PathogeneseTetanusTetanus wird durch ein Neurotoxin des Bakteriums Clostridium tetani ausgelöst. Die vegetativen Formen des C. tetani Clostridium tetanikönnen durch Hitze und Desinfektionsmittel rasch inaktiviert werden. Sie sind gegenüber Penicillin hoch empfindlich. Die Sporen von C. tetani sind jedoch hitze- und desinfektionsmittelresistent. Der Erreger kommt ubiquitär vor. Bei kleinsten Verletzungen können Sporen eingebracht werden, und das von den Bakterien produzierte Toxin wird über die Blutbahn verteilt.
KlinikDie Inkubationszeit beträgt Tage bis mehrere Wochen und ist länger bei peripheren Eintrittspforten. Die Erkrankung kann lokalisiert mit persistierenden Muskelkontraktionen auf der Seite der Verletzung Muskelkontraktionen, persistierende, Tetanusoder als schwerere generalisierte Form (> 80 % aller Fälle) ablaufen. Die Eintrittspforte kann zu diesem Zeitpunkt bereits abgeheilt sein. Das charakteristische Zeichen ist der TrismusTrismus, Tetanus durch einen Krampf der Kiefermuskulatur. Gelegentlich kann Fieber vorhanden sein. Muskelkrämpfe können durch kleinste Reize wie Licht, Berührung etc. ausgelöst werden. Die Patienten sind örtlich und zeitlich voll orientiert!
Der Erreger kann oft nicht nachgewiesen werden. Die Diagnose stützt sich auf anamnestische Hinweise wie kleinste Verletzungen und fehlendem oder ungenügendem Impfschutz. Zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr kommt es zu einem rapiden Verlust des Impfschutzes.
DifferenzialdiagnoseVor allem bei Tropenrückreisenden Tollwut.

Therapie

EmpfohlenTetanusTherapie wird die Gabe von Tetanushyperimmunglobulin 500–1.500 E (Tetagam®) und zusätzlich in den ersten 3 Tagen Metronidazol 6 × 500 mg/d. Die Patienten sollten in einem abgedunkelten Zimmer gepflegt werden; eine leichte Sedierung ist ebenfalls erforderlich. Bei schwerem Verlauf können evtl. Relaxierung und künstliche Beatmung erforderlich sein. Nach überstandener Erkrankung muss eine aktive Immunisierung durchgeführt werden, da die Infektion keine ausreichende Immunität hinterlässt.
Diphtherie
Ätiologie und PathogeneseDieDiphtherie Erkrankung wird durch das hitzelabile Exotoxin von Corynebacterium diphtheriae bzw. C. Corynebacterium diphtheriaeulceransCorynebacterium ulcerans verursacht. Es kommt zu ausgedehnten Nekrosen und membranösen Belegen v. a. an den Schleimhäuten des oberen Respirationstrakts. Je nach Größe und Lokalisation der Nekrosen erfolgt Toxineinschleppung in die Blutbahn, die zu neuro-, kardio- und nephrotoxischen Symptomen führt. Neben dem Befall der Schleimhäute von Tonsillen, Pharynx und Larynx gibt es auch Wund-, Bindehaut- und WunddiphtherieHautdiphtherie. BindehautdiphtherieIn Deutschland wurden im Jahr 2015 14 Infektionen erfasst, davon 12 als Hautinfektionen.
KlinikBei Lokalisation der Erkrankung im oberen Respirationstrakt akuter Beginn mit Schluckbeschwerden, SchluckbeschwerdenDiphtherieKopfschmerzenKopfschmerzenDiphtherie und allgemeinem Unwohlsein. Nur mäßige Temperaturerhöhung. Die Tonsillen sind beidseitig stark geschwollen und mit scharf begrenzten, dicken, weißen Belägen bedeckt, die beim Fortschreiten der Erkrankung konfluieren. Beim Versuch der Entfernung des Belags kommt es leicht zu Blutungen. Auffällig sind ein faulig-süßlicher Geruch und eine eigenartig nasale Sprache. Beim Befall des Kehlkopfs liegt ein massiver trockener Husten vor, dem rasch die typischen Zeichen einer Stenose mit HustenDiphtherieinspiratorischer Dyspnoe und DyspnoeDiphtherieStridorStridorDiphtherie folgen. Im Verlauf der Erkrankung können eine schwere toxische Myokarditis, eine MyokarditisDiphtherieNeuritis mit motorischer und sensibler Beteiligung, eine Neuritis, DiphtherieGaumensegellähmung, Gaumensegellähmung, DiphtherieAugenmuskellähmungen und eine Zwerchfellparese auftreten.Augenmuskellähmung, DiphtherieZwerchfellparese, Diphtherie
DiagnoseNachweis des Erregers im Ausstrichpräparat sowie kulturell auf Spezialnährböden. Verdachtsdiagnose dem Labor mitteilen!
DifferenzialdiagnoseAndere Tonsillitiden, Mononukleose bzw. Tonsillitis im Rahmen einer Agranulozytose.

Therapie

EmpfohlenDiphtherieTherapie wird die Gabe von 30.000–60.000 E Hyperimmunglobulin und zusätzlich Penicillin G 5 Mio. IE alle 8 h für 3 Tage. Bei Penicillinallergie kann Clarithromycin verabreicht werden. Makrolidresistente Stämme kommen vor.

Wichtig

Da die Immunität im Alter nachlässt, ist eine Diphtherieauffrischimpfung alle 10 Jahre, v. a. bei medizinischem Personal, dringend erforderlich.DiphtherieImpfung

Toxic-Shock-Syndrom (TSS)
Ätiologie und PathogeneseDie ErkrankungToxic-Shock-Syndrom (TSS) wird nach einer Infektion durch toxinproduzierende Staphylococcus aureus (Toxic-Shock-Syndrom-Toxin 1) oder Streptococcus pyogenes (Lancefield-Gruppe A, Toxin A, B oder C, Superantigene) und Toxineinschleppung in die Blutbahn und Zytokinausschüttung ausgelöst. Die Bakterien können von der Schleimhaut (z. B. Pharyngitis) oder von Wundinfektionen ausgehen. TSS durch S. aureus ist häufiger bei jüngeren Frauen in der Menstruationsphase, v. a. bei Benutzung von Tampons.
KlinikAkuter Beginn mit Myalgien, Fieber, MyalgienToxic-Shock-SyndromFieberToxic-Shock-SyndromErbrechen, ErbrechenToxic-Shock-SyndromDiarrhö, DiarrhöToxic-Shock-SyndromKopfschmerzen, KopfschmerzenToxic-Shock-SyndromPharyngitis und Konjunktivitis.PharyngitisToxic-Shock-Syndrom Rasch progredienter Verlauf mit schwerer KonjunktivitisToxic-Shock-SyndromHypotonie durch Volumenmangel. Bei der körperlichen Untersuchung fällt vor allem ein Exanthem auf. In der Rekonvaleszenzphase kommt es zu Exanthem(e)Toxic-Shock-SyndromSchuppung der Palmar- und Plantarhaut. Die Diagnose kann durch den Nachweis von toxinbildendem S. aureus oder S. pyogenes gesichert werden.

Therapie

Da sowohl S. aureus als auch S. pyogenes Toxic-Shock-Syndrom (TSS)Therapiedie Erkrankung auslösen können, muss die Initialtherapie beide Erreger erfassen: Clindamycin (3 × 900 mg/d i. v.) oder Cefuroxim (2–3 × 1,5 g/d) kombiniert mit Vancomycin oder Linezolid. Intravenöses Immunglobulin G (2 g/kg KG einmalig, 2. Gabe bei Ausbleiben einer klinischen Besserung) verbessert die Prognose zumindest bei streptokokkeninduziertem TSS.

Aktinomykose

Ätiologie und PathogeneseSubakuteAktinomykose bis chronische Infektion durch fakultativ bis obligat anaerobe grampositive unbewegliche Stäbchenbakterien (14 Spezies bekannt), die z. T. zur physiologischen Schleimhautflora gehören. Inkubationszeit 4 Wochen und länger. Häufig aerob-anaerobe Mischinfektion von A. israelii oder A. Actinomyces israeliigereneseriae mit anderen in der Humanmedizin wichtigen Keimen Actinomyces gereneseriaewie Staphylokokken, Streptokokken etc.
Klinik: SymptomatikHäufig im zervikofazialen Bereich: Beginn als wenig schmerzhafter, derber odontogener Abszess oder Abszessodontogener, AktinomykoseMundbodenphlegmone mit zentraler Einschmelzung und Mundbodenphlegmone, AktinomykoseSpontanentleerung. Es entstehen harte, derbe Infiltrate, die sich jetzt auch peripher entleeren. Aus den Fisteln mit schlechter Heilungstendenz entleert sich typischer kerniger Eiter (mikroskopisch sog. Drusen). Durch hämatogene Streuung kann eine Drusen, Aktinomykosethorakale, Aktinomykosethorakaleabdominale und Aktinomykoseabdominalegeneralisierte Aktinomykose mit Fernmetastasen, z. B. in AktinomykosegeneralisierteGehirn, Muskel, Leber, Niere etc., entstehen. In diesen Fällen ist eine Unterscheidung zu Malignomen oder Tuberkulose oft schwierig.
DiagnostikKultureller Nachweis im Punktat.

Therapie

Neben chirurgischer Drainierung Gabe von Cefotaxim oder AktinomykoseTherapieAmpicillin + Sulbactam oder Co-Amoxiclav zunächst parenteral. Anschließend Sultamicillin oder Co-Amoxiclav oder Doxycyclin (2 × 100 mg/d) für 2–6 Monate oral. Clindamycin-resistente Stämme kommen offenbar vor, deshalb kein ungezielter Einsatz. Ungenügend wirksam sind Chinolone, Aztreonam, Fosfomycin und Aminoglykoside (mit Ausnahme von Streptomycin).

Bazilläre Angiomatose

Ätiologie und PathogeneseErregerAngiomatose, bazilläre ist Bartonella henselae (Erreger der Bartonella henselaeKatzenkratzkrankheit) bzw. B. Katzenkratzkrankheitquintana: kleine gramnegative Stäbchenbakterien, die ubiquitär Bartonella quintanain der Erde vorkommen. Die Infektion steht häufig im Zusammenhang mit Kontakt zu Katzen. Die Erreger wurden gelegentlich auch aus Blutkulturen angezüchtet.
Klinik: SymptomatikBekannt sind kutane (einzelne oder multiple kutane oder subkutane rötliche Papeln, die häufig schmerzhaft sind) und Papeln, subkutane, bazilläre Angiomatosesystemische Manifestationen, wobei fast alle Organe betroffen sein können (z. B. Herz, Schleimhaut, Leber, Milz, Knochen, Muskel und ZNS), mit Appetitlosigkeit, Erbrechen,Appetitlosigkeitbazilläre Angiomatose Gewichtsverlust und Erbrechenbazilläre AngiomatoseFieber mit Schüttelfrost. Beim Befall des Fieberbazilläre AngiomatoseSkelettsystems können lokale Schmerzen vorliegen. HIV-InfizierteHIV-Infektionbazilläre Angiomatose sind häufiger betroffen.
DiagnostikKulturell auf speziellen Nährmedien; Blutkulturen 8 Wochen bebrüten. Serologische Methoden sind unbefriedigend (Sensitivität von Enzymimmunoassay für B.-henselae-Antikörper 71 %). Durch Nukleinsäure-Amplifikationsmethoden (PCR) kann der Nachweis in der Biopsie erfolgen.

Therapie

Azithromycin 500 mg am 1. Tag, gefolgt von 250 mg/d für 6 Angiomatose, bazilläreTherapieTage oder Erythromycin (4 × 500 mg/d p. o.) oder Doxycyclin (2 × 100 mg/d) für 3–4 Wochen. Bei Endokarditis Azithromycin (500 mg/d) + Levofloxacin (2 × 500 mg/d) für 6 Wochen.

Lyme-Borreliose

Ätiologie und PathogeneseErreger:BorreliaLyme-BorrelioseBorreliose Siehe Lyme-Borreliose burgdorferi, B. garinii (aus Liquor ca. 70 %) und B. Borrelia afzeliiafzelii Borrelia burgdorferi(aus Hautbiopsien 80–90 %). Grundsätzlich können alle Borrelia gariniidrei sowohl von der Haut als auch aus Liquor angezüchtet werden. Die Anzüchtung ist schwierig und gelingt nur in Spezialmedien. Übertragung überwiegend in den Monaten April bis September v. a. durch die Schildzecke Ixodes ricinusIxodes ricinus (Holzbock). Infizierte HolzbockZecken kommen in ganz Deutschland vor. Als Reservoir kommen hauptsächlich Nager, Igel, Wild, Vögel und Haustiere in Betracht. Da die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit der Dauer des Saugakts zunimmt, Zecke baldmöglichst mechanisch mit einer Pinzette herausziehen. Die Anwendung von Öl, Cremes, Alkohol oder ähnlichen Substanzen zur Zeckenentfernung wird nicht empfohlen. Eine Impfung ist nicht möglich.
Klinik: Leitsymptome und -befundeZwischen den Früh- und Spätmanifestationen gibt es fließende Übergänge, wobei atypische Verläufe sehr häufig sind:
(1)Frühmanifestationen (früher Stadium I, lokalisiert): Lyme-BorrelioseFrühmanifestationmeist als Erythema migransErythema migransLyme-Borreliose (EM). Tage bis wenige Wochen nach dem Zeckenstich bildet sich um die Stichstelle ein Erythem, das sich langsam zentrifugal ausbreitet und im weiteren Verlauf zentral abblasst. Zusätzlich können Allgemeinsymptome wie Fieber, FieberLyme-BorrelioseMyalgien, MyalgienLyme-BorrelioseKopfschmerzen und KopfschmerzenLyme-BorrelioseLymphknotenschwellungen auftreten. Das EM klingt meist nach LymphknotenschwellungenLyme-BorrelioseWochen bis Monaten spontan ab. Gelegentlich BorrelienlymphozytomBorrelienlymphozytom. Die häufigste disseminierte Frühmanifestation (früher Stadium II) ist die lymphozytäre Lyme-BorrelioseFrühmanifestationdisseminierteMeningoradikulitis Garin-Bujadoux-Bannwarth-SyndromBannwarthMeningoradikulitislymphozytäreLyme-Borreliose (Garin-Bujadoux-Bannwarth-SyndromMeningoradikulitislymphozytäre). Sie tritt Wochen bis Monate nach einem Zeckenstich auf. 50 % der Patienten können sich an einen Zeckenstich erinnern, nur bei 40 % gibt es anamnestische Hinweise auf ein EM. Leitsymptome sind brennende radikuläre Schmerzen mit und ohne Paresen. Im „sterilen“ Liquor findet man eine lymphozytäre Pleozytose und Lyme-BorrelioseLiquorbefundEiweißvermehrung. Zusätzlich können Karditis mit AV-Block Grad I–III, KarditisLyme-BorrelioseChorioiditis und in seltenen Fällen Lymphadenosis cutis ChorioiditisLyme-Borreliosebenigna Bäfverstedt (LCB, rötlich-Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt, Lyme-Borrelioselivide Schwellung an Ohrläppchen, Mamillen oder Skrotum) auftreten.
(2)Spätmanifestation (früher Stadium III): Monate bis Jahre später können Lyme-BorrelioseSpätmanifestationArthritis und Acrodermatitis chronica ArthritisLyme-Borrelioseatrophicans (ACA) auftreten. Zu der Acrodermatitis chronica atrophicans, Lyme-BorrelioseSpätmanifestation gehören die chronische Enzephalomyelitis mit Para- und Tetraparesen, Enzephalomyelitis, Lyme-BorrelioseKardiomyopathie und Keratitis.
Diagnostische HinweiseBei typischem Exanthem bzw. klinischen Symptomen nach Zeckenstich kann die Diagnose durch den Nachweis von spezifischen Antikörpern im Serum und v. a. im Liquor bestätigt werden (bei chronischen ZNS-Symptomen zwingend im Liquor-Serum-Paar und Bildung des Liquor-Serum-Quotienten!). Im sehr frühen Stadium kann die Serologie noch negativ ausfallen und muss wiederholt werden. Andererseits können hohe IgG-Antikörper nach einer inapparenten Infektion über Jahre persistieren. Falsch positive Reaktionen können bei Autoimmunerkrankungen, Lues und einigen viralen Infektionen (z. B. EBV-Infektion) auftreten. Das Hauptproblem bei der Interpretation ist das Fehlen der Standardisierung der Labormethoden. Bei LCB und ACA kann die Diagnose auch histologisch abgesichert werden. Der kulturelle Nachweis (in wenigen spezialisierten Labors möglich) gelingt im Liquor (10–20 % positiv) bzw. in Biopsien (> 50 %). PCR befindet sich noch im experimentellen Stadium.

Therapie

Lyme-Borreliose Therapie Makrolide sind weniger wirksam als Doxycyclin oder Betalaktame, die Mittel der Wahl sind:
Manifeste Erkrankung:
(1)Frühmanifestation: Doxycyclin (2 × 100 mg/d), Amoxicillin (2–3 × 1,0 g/d). Stadium II: Penicillin G (3 × 5 Mio. E/d), Cefotaxim (3 × 2 g/d) oder Ceftriaxon (1–2 × 2 g/d).
(2)Spätmanifestation: Cefotaxim (3 × 2 g/d) oder Ceftriaxon (2 × 2 g/d), Penicillin G (3 × 5 Mio. E/d) oder Doxycyclin oder Amoxicillin.
Bei der Frühmanifestation reicht eine kürzere Therapiedauer von 10, während bei der Spätmanifestation eine längere Therapiedauer von bis zu 30 Tagen erforderlich ist. Nicht selten müssen in den späteren Stadien mehrere Therapiezyklen durchgeführt werden. In den ersten Tagen kann bei Therapieeinleitung eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion Jarisch-Herxheimer-ReaktionLyme-Borrelioseauftreten.

Virusinfektionen

Grippe (Influenza)

VorbemerkungenKlinischVirusinfektion(en)Influenza muss die echte Virusgrippe (Influenza, meist bedingt durch das Influenzavirus AInfluenzavirus A und seine Subtypen) von dem „grippalen Infekt“ Infekt, grippalerunterschieden werden. Dieser wird durch zahlreiche andere Erreger hervorgerufen, die den oberen Respirationstrakt befallen, ohne jedoch wie die Influenza bedrohliche Komplikationen hervorzurufen (s. u.). Daher ist die Schutzimpfung hier wirkungslos. Eine rein symptomatische Therapie ist i. d. R. ausreichend, eine virostatische Behandlung nicht indiziert.
Ätiologie und PathogeneseErreger: Myxoviren der Gruppen A, B und C.
Infektionsweg: Ansteckung über den Respirationstrakt durch Tröpfcheninfektion. Die Erkrankung tritt epi- und pandemisch, seltener endemisch auf, bevorzugt während der kalten Jahreszeit, da hier die Verbreitung der UV-Licht-sensiblen und austrocknungsempfindlichen Viren erleichtert ist.
Inkubationszeit: 1–4 Tage.
Klinik: Leitsymptome und -befundeDie typischen Symptome, plötzlicher Beginn mit Fieber > 38 °C, Abgeschlagenheit, Kopf-FieberInfluenza und KopfschmerzenInfluenzaGliederschmerzen sowie trockener GliederschmerzenInfluenzaHusten während einer Epidemie (wertvolle Hinweise liefern die HustenInfluenzaSentineldaten, www.rki.de), erleichtern die Diagnose. Im Übrigen Symptome der Infektion des oberen Respirationstrakts mit Rhinitis, RhinitisInfluenzaPharyngobronchitis und Pharyngobronchitis, InfluenzaTracheitis, mit quälendem Gefühl des Wundseins retrosternal. Tracheitis, InfluenzaBleibt das Fieber länger als 3–4 Tage bestehen, wird der Husten produktiv und steigt die Leukozytenzahl deutlich an, ist dies als Zeichen einer bakteriellen Superinfektion zu werten. Hierdurch ergibt sich die Indikation zur Behandlung mit einem Breitbandantibiotikum (s. u.). Die Influenza verläuft in der größten Zahl der Fälle gutartig. Gefährdet sind v. a. Kinder und alte Menschen durch Komplikationen wie Otitis media, eitrige Otitis media, InfluenzaBronchitis und BronchitisInfluenzaPneumonien, die überwiegend bakteriell bedingt sind (Pneumo-, Pneumonie(n)InfluenzaStaphylokokken).
Diagnostische HinweiseNeben den klinischen Symptomen kann die Diagnose durch den Erregernachweis im Rachenabstrich (Kultur) oder serologisch gestützt werden. Nur der Titeranstieg bei zwei- oder mehrmaliger Kontrolle ist beweisend. Es gibt auch Schnelltests (Spezifität 92 %, Sensitivität 88 %), die in der Praxis sofort durchgeführt werden können.
DifferenzialdiagnoseInfektionen des oberen Respirationstrakts anderer Genese mit meist geringeren Allgemeinreaktionen und niedrigerem Temperaturverlauf.

Therapie

Pharmakotherapie

ImInfluenzaTherapie Vordergrund steht die symptomatische Therapie mit Bettruhe, Analgetika, Antipyretika und Antitussiva (Kap. 1). Der Einsatz von Antibiotika ist nur gerechtfertigt, wenn der Verdacht auf eine Sekundärinfektion, z. B. durch Röntgenbild, Erhöhung von CRP, Sputumbefund oder erneutem Fieberanstieg, bestätigt wird. Zanamivir (10 mg alle 12 h per inhalationem; Kap. 9.3.2.2.3) und Oseltamivir (75 mg alle 12 h; Kap. 9.3.2.2.2) verkürzen die Erkrankungsdauer, wenn sie innerhalb von 30 h nach Erkrankungsbeginn eingesetzt werden. Selten Resistenzen gegen Oseltamivir.

Infektionsprophylaxe

DieInfluenzaInfektionsprophylaxeInfluenzaImpfung rechtzeitige Impfung mit einem polyvalenten Grippevirusimpfstoff stellt die bisher Grippeimpfungbeste Möglichkeit dar, um einen zumindest vorübergehenden Schutz vor Erkrankung zu erreichen. Vor allem sollten gefährdete Patienten (Patienten mit chronischen Herz- und Lungenerkrankungen) und besonders exponierte Personen (Ärzte, Lehrer, Militärangehörige usw.) geimpft werden. Die Immunität hält nur kurze Zeit an (3–4 Monate). Wegen der Variabilität der Antigenstruktur (sog. Antigenshift und -drift) sind für einen wirksamen Impfschutz jährlich Wiederholungsimpfungen mit dem jeweils neuen, angepassten Impfstoff im November durchzuführen.
Kontraindikationen: fieberhafte Erkrankungen, Überempfindlichkeit gegen Hühnereiweiß.
Zu Beginn einer Epidemie kann bei gefährdeten Personen nach einer Exposition präventiv Zanamivir oder Oseltamivir (s. o.) über 10 Tage in halber Dosis eingesetzt werden. Die früher empfohlene Prophylaxe mit Amantadin wurde durch die Neuraminidase-Inhibitoren abgelöst.

Infektiöse Mononukleose

Ätiologie und PathogeneseErreger: Mononukleose, infektiöseEpstein-Barr-Virus (EBV)Epstein-Barr-Virus (EBV).
Infektionsweg und Immunitätslage: sporadisches und epidemisches Auftreten. Sporadische Fälle meist zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr.
Inkubationszeit: 30–50 Tage.
Übertragung: vor allem durch Speichel. Überstehen der Krankheit hinterlässt meist eine Dauerimmunität.
Klinik: Leitsymptome und -befundeNach einem mehrtägigen, uncharakteristischen Prodromalstadium mit Abgeschlagenheit, Fieber, Hals-Fieberinfektiöse Mononukleose und Halsschmerzeninfektiöse MononukleoseKopfschmerzen treten Kopfschmerzeninfektiöse MononukleoseLymphknotenschwellungen zervikal und okzipital, im Lymphknotenschwellungeninfektiöse Mononukleoseweiteren Verlauf auch inguinal auf. Deutliche Milzvergrößerung in etwa 50 % der Fälle. Häufig Splenomegalieinfektiöse Mononukleoseentwickelt sich eine Hepatitis, die anikterisch verlaufen kann (Hepatitisinfektiöse Mononukleosetransitorische Erhöhung der Leberenzyme im Serum in 80–90 % der Fälle). Bei exsudativer Pharyngitis und Pharyngitisinfektiöse MononukleoseTonsillitis können diphtherieähnliche Beläge Tonsillitisinfektiöse Mononukleoseauftreten. Seltener sind neurologische Symptome, masernähnliche Exantheme, Exanthem(e)infektiöse MononukleoseMyokarditisMyokarditisinfektiöse Mononukleose oder pulmonale Affektionen.
Diagnostische HinweiseNeben der klinischen Symptomatik führen das Blutbild, der meist positive Mononukleose-Schnelltest (Monosticon®, Fa. Organon) auf heterophile Antikörper und der in 70 % positive Paul-Bunnell-TestPaul-Bunnell-Test zur Diagnose. Im Differenzialblutbild vorwiegend lymphozytäre Leukozytose, wobei abnorme Lympho- und Monozyten Leukozytoseinfektiöse Mononukleosestark vermehrt sind. In unklaren Fällen spezifische EBV-Serologie.
DifferenzialdiagnosePharyngotonsillitiden anderer Genese (Plaut-Vincent-Angina, Diphtherie, Angina tonsillaris, Stomatitis aphthosa), Leukämien, infektiöse Lymphozytose, Hepatitis und Ikterus anderer Ätiologie.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Bettruhe, Mononukleose, infektiöseTherapiebis eine bleibende Entfieberung eingetreten ist bzw. die Zeichen der Hepatitis, Myokarditis oder neurologische Komplikationen abgeklungen sind. Sonografische Bestätigung der Splenomegalie statt Palpation (Gefahr der Ruptur).

Pharmakotherapie

Da eine kausale Therapie bisher noch nicht möglich ist, stehen die symptomatische Behandlung und die Behandlung der Sekundärkomplikationen im Vordergrund. Antibiotika nur bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Sekundärinfektion. Im Mund- und Rachenraum sind Sekundärinfektionen meist durch Streptokokken bedingt. Liegt noch kein Antibiogramm vor, können Penicillin V (3 × 1 Mio. IE/d p. o.) oder Makrolide (Kap. 9.1.3.14) gegeben werden. Ampicillin und Amoxicillin wegen des bei dieser Erkrankung besonders häufig auftretenden Hautexanthems vermeiden. Glukokortikoide (Kap. 7) können bei sehr schwerer Verlaufsform (mit Komplikationen wie Pharynxödem mit Atemwegsobstruktion, hämolytischer Anämie, Herz- und ZNS-Beteiligung) eingesetzt werden. Sie bewirken eine deutliche symptomatische Besserung, ohne jedoch die Prognose zu beeinflussen.

HIV-Infektion und AIDS (erworbenes Immundefektsyndrom)

Ätiologie und PathogeneseErreger: HumanesHIV-InfektionAIDS HIVImmundefizienzvirusImmundefizienzvirus, humanes (HIV) (zwei Typen sind bekannt, HIV-1 und HIV-2) aus der Gruppe der Retroviren. Der Erreger wurde u. a. nachgewiesen in Blut, lymphatischem Gewebe, Speichel, Samenflüssigkeit, Vaginalsekret und ZNS.
Infektionsweg: Übertragung bei intensivem körperlichem Kontakt, durch Blut bzw. Blutprodukte, durch Inokulation erregerhaltiger Körperflüssigkeiten oder von der Mutter auf das Kind während der Gravidität bzw. perinatal. Als Hauptrisikogruppen gelten weiterhin promiskuide homo- oder bisexuelle Männer AIDSRisikogruppenund Drogenabhängige mit parenteraler Applikationsgewohnheit.
Eine zunehmende heterosexuelle Transmission und Neuinfektionen bei homosexuellen Männern werden beobachtet.
Inkubationszeit: einige Monate bis zu 4–5 Jahren, möglicherweise auch länger. Der genaue Ablauf der Infektion ist noch unzureichend bekannt. Die Übertragung von HIV ist wahrscheinlich in allen Stadien der Infektion (s. u.) möglich.
KlinikNach einer HIV-Infektion kommt es zunächst zu einem grippeähnlichen Erkrankungsbild mit Fieber, FieberHIV-InfektionGliederschmerzen und allgemeinem Unwohlsein mit GliederschmerzenHIV-InfektionAbgeschlagenheit und Müdigkeit. Eine kurzzeitige Virämie lässt sich etwa 2 Wochen nach der Infektion nachweisen. Antikörperpositiv werden die Patienten erst Wochen bis Monate später. Patienten können jahrelang asymptomatisch sein. Die HIV-Infektion wird in verschiedene Stadien eingeteilt (Tab. 26.2).
Die Manifestation des Endstadiums der Erkrankung, das Vollbild von AIDS, ist durch die klinischen Komplikationen geprägt wie AIDSVollbildInfektionen mit opportunistischen Erregern (Pneumocystis jiroveci, Hefen, Schimmelpilze, Pneumocystis-jiroveci-InfektionAIDSKryptokokkose, KryptokokkoseAIDSMykobakteriose, Zytomegalie-Mykobakteriose(n)AIDS und andere Viren, Toxoplasmen, CMV-InfektionAIDSKryptosporidioseKryptosporidioseAIDS etc.), die persistieren oder rezidivieren, und/oder Kaposi-SarkomKaposi-Sarkom, AIDS bzw. Tumoren des retikulären Systems. Durch Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) hat sich der „natürliche“ Verlauf der Erkrankung stark verändert.
Diagnostische HinweiseAnamnese und Symptomatik bei Risikogruppen, Ausschluss anderer Ursachen eines erworbenen Immundefektsyndroms (Blutbild, Antikörperbestimmung für Epstein-Barr-, Zytomegalie- und Hepatitis-B-Virus, Lymphknotenbiopsie, die bei HIV-Infektion nur eine unspezifische Aktivierung zeigt), Nachweis von HIV-Antikörpern (ELISA als Suchtest, bei positivem Befund immer Bestätigungstest, z. B. Immunoblot), Lymphopenie, CD4-Zellen stark vermindert oder fehlend, Immunglobuline vermehrt (IgG, IgA), im späteren Krankheitsstadium vermindert. Quantitativer Erregernachweis (HI-Viruslast) mittels PCR.

Therapie

Antiretrovirale Therapie

Indikation: Ein sofortiger HIV-InfektionTherapieTherapiebeginn nach gesicherter Diagnose einer HIV-Infektion wird aufgrund der Studienlage empfohlen.
Die gewählte Kombinationstherapie soll die Virusreplikation maximal unterdrücken und die Resistenzentwicklung verhindern. Häufig angewandt werden nukleosidische Hemmstoffe der reversen Transkriptase (z. B. Tenofovir + Emtricitabin) in Kombination mit einem Hemmstoff der Integrase (z. B. Elvitegravir) oder einem nicht-nukleosidischen Hemmstoff der reversen Transkriptase (Efavirenz, Rilpivirin) oder einem Proteaseinhibitor (Lopinavir, Fosamprenavir oder Atazanavir).
Die regelmäßige Einnahme der Arzneimittel – also eine hohe Compliance oder Adhärenz des Patienten – gehört bei dieser Erkrankung zu den wesentlichen Voraussetzungen einer dauerhaft erfolgreichen Therapie. Da zahlreiche Studien gezeigt haben, dass die Zuverlässigkeit der Einnahme umso besser ist, je weniger Tabletten genommen werden müssen, stellen die festen Kombinationspräparate, die drei Wirkstoffe in einer Tablette enthalten, einen wesentlichen Fortschritt bei der Behandlung der HIV-Infektion dar. Inzwischen sind sechs verschiedene Fixkombinationen im Handel. Bzgl. eines Überblicks über Vor- und Nachteile der Arzneimittel Tab. 26.3.
Kontrolluntersuchungen während einer antiretroviralen Therapie: CD4-Zellzahl-Bestimmung monatlich. Viruskonzentrationsbestimmung 2-mal vor Beginn der Therapie, danach monatlich bis zum Erreichen der Zielgröße (möglichst unter der Nachweisgrenze), anschließend alle 2–3 Monate.
Aktuelle Informationen zur antiretroviralen Therapie finden sich im Internet: www.daignet.de oder http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.

Prophylaxe der HIV-Infektion

Aufklärung der Bevölkerung:HIV-InfektionProphylaxe
(1)Nachdrücklicher Hinweis, dass Infizierte ihre Intimpartner gefährden. Kein Partnerwechsel, Verwendung von Kondomen.
(2)Information darüber, dass infizierte Personen kein Blut, Samen oder Gewebe spenden dürfen.
(3)Infizierte Personen sollen ihre behandelnden Ärzte und Zahnärzte über den Befund in Kenntnis setzen.
Für sonstige Kontaktpersonen (Wohngemeinschaft, Pflegepersonal) gelten die gleichen Hygienevorschriften wie bei Hepatitis B. Eine Vakzine zur Aktivimmunisierung steht nicht zur Verfügung.
Präexpositionsprophylaxe (PrEP)
Die bedarfsorientierte Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit antiretroviralen Substanzen ist möglich. Die Inzidenz neuer Infektionen lag bei 6,6/100 Patientenjahren unter Placebo gegenüber 0,91/100 Patientenjahren unter der Kombination aus Tenofovir-Disoproxil und Emtricitabin. Sie kann nur Teil eines Gesamtkonzepts sein, bei bestimmten Risikokonstellationen aber zur Prävention beitragen.
Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Bei einer perkutanen Verletzung z. B. mit einer Injektionsnadel und Exposition gegenüber Blut oder einer anderen Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration wird eine Postexpositionsprophylaxe empfohlen. Von HIV-infizierten Personen, die eine wirksame antiretrovirale Therapie erhalten, geht kaum noch ein HIV-Übertragungsrisiko bei sexuellen und wahrscheinlich auch nicht bei akzidentellen perkutanen Expositionen aus.
Als Standardprophylaxe wird die Kombination von Isentress® (400 mg Raltegravir; 2 × 1 Tbl/d) plus Truvada® (245 mg Tenofovir + 200 mg Emtricitabin, 1 × 1 Tbl./d) empfohlen. Die Einnahme sollte möglichst innerhalb von 24 h nach der Exposition erfolgen und für 28 Tage fortgesetzt werden.
Aktuelle Information zur Postexpositionsprophylaxe stehen im Internet zur Verfügung: www.daignet.de (Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion).

Enzephalitis

Tab. 26.4, Kap. 9.3. EnzephalitisviraleVirusenzephalitisEnzephalitisaseptische
Ätiologie und PathogeneseAkute oder chronische Entzündung von Gehirngewebe im Rahmen einer Infektion durch Bakterien, Viren oder andere Erreger. Klinisch wichtig sind die Enzephalitiden viraler Genese. Sie laufen oft unter meningealer Beteiligung ab.
Die Hirnbeteiligung ist durch Überschreitung der Blut-Hirn-Schranke durch das Virus (direkter Befall) oder indirekt (parainfektiös) bedingt. Indirekte Enzephalitiden treten auf z. B. im Rahmen von Masern oder Mumps. Varicella-Zoster-Viren können das Gehirngewebe direkt befallen und schwere Enzephalitiden auslösen. Die virale Meningitis (auch aseptische Meningitis genannt) ist weltweit verbreitet. Sie verläuft meist mild, kann aber – wenn auch selten – letal verlaufen. Die Prävalenz der viralen Enzephalitis ist niedriger als die der benignen aseptischen Meningitis. Das Verhältnis aseptische Meningitis zu viraler Enzephalitis in Mitteleuropa soll 10–100:1 sein.
Erreger: Häufigste Erreger der viralen Enzephalitis in Mitteleuropa sind Coxsackie-, Varicella-Zoster-, LCM(lymphozytäre Choriomeningitis)-, HIV-1- und FSME-Viren. Als Importinfektionen nach außereuropäischen Reisen können gelegentlich Enteroviren-, West-Nil-Virus-, Japanese-, Western-Equine- oder Eastern-Equine-Enzephalitis oder Rabies auftreten.
KlinikFieber, FieberEnzephalitisKopfschmerzen, KopfschmerzenEnzephalitisBewusstseinsstörung, neurologische Herdsymptome wie Bewusstseinsstörung(en)EnzephalitisKrämpfe etc. Auffällig sind EEG-VeränderungenEEG-Veränderungen, Enzephalitis.
DifferenzialdiagnoseTuberkulose, Zerebralabszess, Schlaganfall oder Tumor.

Therapie

EineEnzephalitisviraleTherapieVirusenzephalitisTherapieEnzephalitisaseptischeTherapie gezielte Chemotherapie ist nur bei Varicella-Zoster- bzw. Herpes-simplex-Enzephalitis durch Aciclovir (Kap. 9.3.2.1) und bei Zytomegalievirusenzephalitis (Kap. 9.3.2.6) möglich. Die Behandlungserfolge bei der HIV-Enzephalitis durch Zidovudin sind eher enttäuschend (Kap. 9.3.2.5). Bei Masern- bzw. Mumpsenzephalitis kann man spezifische Hyperimmunglobuline 0,25 bzw. 0,2 ml/kg KG i. m. verabreichen. Bei West-Nile-Virus-Enzephalitis gibt es Fallberichte über erfolgreiche Therapien mit intravenösem IgG (0,5 g/kg/d für 5 Tage) oder mit Interferon α2b (3 Mio. E i. v., gefolgt von 3 Mio. E/d s. c. für 14 Tage).
Frühjahr-Sommer-(Meningo-)Enzephalitis (FSME): Frühjahr-Sommer-Meningoenzephalitis (FSME)FSMEDie wichtigsten Endemiegebiete für FSME sind Österreich, baltische Länder, Russland, Polen, Tschechien, Slowakei, Ungarn, Südschweden, Slowenien und Albanien (aktuelle Information über www.rki.de). In der Bundesrepublik sind Infektionen aus Baden-Württemberg, Hessen und Bayern bekannt. In den Endemiegebieten Süddeutschlands weisen im Mittel 1,2–2 % der Bevölkerung FSME-Virus-Antikörper auf, vereinzelt bis zu 6 %. Diese nur mäßige Durchseuchung ist damit zu erklären, dass auch in Endemiegebieten keineswegs jedes Zeckenbiotop verseucht ist und selbst in aktiven Naturherden nur jede 900. Zecke das Virus beherbergt. Für den Ungeimpften lässt sich das Risiko, durch den Stich einer Zecke in einem FSME-Naturherd infiziert zu werden, auf 1:900 schätzen, das Risiko zu erkranken auf 1:5.400 und das auf bleibende Schäden auf allenfalls 1:78.000.
Die FSME kann durch aktive Impfung verhindert werden. FSMEImpfungFrühjahr-Sommer-Meningoenzephalitis (FSME)ImpfungSchnellimmunisierung (je eine Injektion am 1., 7. und 21. Tag) oder Langzeitschema (je eine Injektion an Tag 1, zwischen 30. und 180. Tag und nach 9–12 Monaten, eine Booster-Injektion nach 3–5 Jahren), Impfschutz 98–99 %. Hyperimmunglobulin für eine passive Impfung steht in Deutschland nicht mehr zur Verfügung.

Wichtig

Im Allgemeinen besteht die Indikation zur passiven Impfung nur bei > 5 Zeckenstichen in einem Endemiegebiet. In den letzten 2 Wochen vor dem aktuellen Zeckenstich sollte der Patient sich nicht in einem Endemiegebiet aufgehalten haben.

Herpes zoster

Ätiologie und PathogeneseAlsHerpes zoster Folge einer Infektion mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV) kommt es im Lauf des Lebens bei etwa 20–30 %Varicella-Zoster-Virus (VZV) aller Menschen zu einem Herpes zoster. Die Häufigkeit der Zweiterkrankung nimmt nach dem 50. Lebensjahr deutlich zu. Das Virus persistiert nach einer Varizellen-Erkrankung in den Ganglien, bei reduzierter Immunität kommt es zur Aktivierung und zu einer Ausbreitung entlang der sensiblen Nerven. Charakteristische Symptome sind ein einseitig lokalisiertes bläschenförmiges ExanthemExanthem(e)Herpes zoster im Versorgungsgebiet eines Spinal- oder Hirnnerven sowie sehr schmerzhafte Neuralgien und NeuralgieHerpes zosterFieber. Die Schmerzen können nach Abklingen der Hautreaktion FieberHerpes zosterpersistieren („postzosterische Neuralgie“ Neuralgiepostzosterische).

Therapie

Es stehen Herpes zosterTherapiemehrere antiviral wirksame Nukleosidanaloga zur oralen Therapie zur Verfügung (Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin), die sich in ihrer Dosierung unterscheiden (Kap. 9.3.2.1 [Tab. 9.15]). Bei immunsupprimierten Patienten ist i.d.R. die intravenöse Gabe von Aciclovir notwendig. Entscheidend für einen Therapieerfolg ist ein rechtzeitiger Behandlungsbeginn innerhalb von 48–72 h nach Auftreten des Exanthems. Die Dauer der Therapie beträgt im Allgemeinen 7 Tage. Problematisch ist, dass die antivirale Therapie kaum einen Einfluss auf die Häufigkeit der postherpetischen Neuralgien hat.
Prävention: In einer umfangreichen Studie wurde ein Impfstoff Herpes zosterPräventionzur Prävention des Zosters (ZOSTAVAX) bei Personen über 60 Jahren untersucht. Im Vergleich zu Placebo reduzierte die Impfung die Häufigkeit der Erkrankung um ca. 50 %, damit verbunden war eine Reduktion der Fälle mit postherpetischer Neuralgie um etwa zwei Drittel. Ein praktisch einsetzbarer Impfstoff ist seit 2 Jahren in Europa verfügbar.

Herpes simplex labialis und genitalis

Kap. 9.3.2.1 (Tab. 9.15).

Virushepatitis

Kap. 18.1.1.

Protozoenerkrankungen

Malaria

Ätiologie und PathogeneseErreger: MalariaProtozoenerkrankungenInfektionskrankheitenProtozoenPlasmodium vivaxPlasmodium vivax (Malaria tertiana), P. Malaria tertianafalciparum (Malaria Plasmodium falciparumtropica), P. Malaria tropicamalariae (Malaria Plasmodium malariaequartana). Infektionen mit P. ovalePlasmodium ovale vergleichsweise selten.Malaria quartana
Infektionsweg: Nach einer Übertragung (durch Moskitostich oder erregerhaltiges Blut) kommt es beim Menschen zunächst zu einer Vermehrung der Erreger in der Leber (exoerythrozytäre Entwicklungsphase der Erreger). Sie können als Hypnozoiten längere Zeit überleben und sind für Rezidive bei M. tertiana verantwortlich. Anschließend erfolgt eine Invasion in die Erythrozyten mit nachfolgendem Zerfall derselben in charakteristischen Abständen, wobei Schizonten und Gameten frei werden (erythrozytäre Entwicklungsphase).
Inkubationszeiten der verschiedenen Malariaformen: ≥ 7–35 Tage.
Klinik: Leitsymptome und -befundeParoxysmale Anfälle mit Schüttelfrost, hohem SchüttelfrostMalariaFieber (40–41 °C) und Schweißausbruch sind FieberMalariacharakteristisch, finden sich jedoch nicht immer in ausgeprägter Form. Weitere häufige Befunde sind Splenomegalie, hämolytische SplenomegalieMalariaAnämie, Anämie(n)MalariaLeukopenie, Leukopenie(n)MalariaThrombozytopenie, Hypocholesterinämie und akutes Thrombozytopenie(n)MalariaNierenversagen. Die Infektion mit P. falciparum (M. tropica) kann zu Nierenversagen, akutes (ANV)Malariabesonders schweren, u. U. tödlichen Komplikationen führen. Sie ist die häufigste der eingeschleppten Malariaformen.

Wichtig

Jeder Fall von Malariaverdacht ist als Notfall zu behandeln. Wird der Beginn einer spezifischen Therapie verzögert – bei Malaria tropica können hierbei einige Stunden entscheidend sein –, kann dies einen letalen Ausgang bedingen.

Diagnostische HinweiseEntscheidend ist der Erregernachweis im luftgetrockeneten dünnen Blutausstrich und/oder im „dicken Tropfen“ (auch im fieberfreien Intervall). Färbung wie beim Malariadicker TropfenDifferenzialblutbild, besser nach Giemsa. Mehrere Ausstriche sind mitunter nötig, bis ein positiver Befund erhoben werden kann. Die Differenzierung der verschiedenen Plasmodientypen erfolgt im dünnen Blutausstrich. Für die Schnelldiagnostik („Bedside“) stehen hochsensitive und spezifische Teststreifen zur Verfügung. Die Serologie ist im akuten Fall ungeeignet. Neben der klinischen Symptomatologie stützt auch die Anamnese eines vorausgegangenen Tropenaufenthalts die Diagnose.
DifferenzialdiagnoseVor allem infektiöse Hepatitis, Typhus abdominalis, akute Pyelonephritis, Leptospirosen und Septikämien anderer Genese.

Therapie

Zielsetzung

Bei der MalariaTherapieBehandlung der akuten Erkrankung ist die Vernichtung der Blutschizonten (erythrozytäre Phase) durch Chloroquin oder Chinin entscheidend. Zur Rezidivprophylaxe ist bei Malaria tertiana die Beseitigung der Gewebsschizonten (exoerythrozytäre Phase) durch Primaquin erforderlich. Die Beseitigung der Gameten (z. B. bei Malaria tropica) ist in Mitteleuropa nicht erforderlich.

Pharmakotherapie in der akuten Phase

Chloroquindiphosphat (Resochin®, Nivaquin®, Aralen®)Malariaakute, Therapie 600 mg der Base (= 1 g Diphosphat = 4 Tbl. Resochin®) initial p. o., nach 6 h 300 mg, dann 12 h nach der letzten Gabe 300 mg, weitere 300 mg nach 24 h. Bei schwerer Verlaufsform oder bei Erbrechen parenterale Gabe durch Infusion (cave: Blutdruckabfall). Die Gesamtdosis der Behandlung über 3 Tage liegt bei 1.500–1.800 mg Base; innerhalb von 24 h 900 mg nicht überschreiten (Erwachsenendosis).
Chloroquinresistenz, MalariaChloroquinresistente P. falciparum sind aus Ost-, Süd- und MalariaChloroquinresistenzWestafrika, Südamerika, Südostasien und dem indischen Subkontinent gemeldet. Chloroquinresistente P. vivax sind in Papua-Neuguinea, Myanmar, Thailand, Borneo, Indien und Brasilien bekannt. Bei Patienten mit P.-falciparum-Infektion stationäre Behandlung erwägen unter Berücksichtigung der durchgeführten medikamentösen Prophylaxe (evtl. Konsultation mit einem Infektiologen): Bei unkomplizierter Malaria tropica ist das Mittel der Wahl Malarone® (je 4 Tbl. als Einzeldosis an 3 aufeinander folgenden Tagen). Alternativ Mefloquin (initial 3 Tbl. à 0,25 g Base, nach 6 h 2 Tbl., nach 12 h 1 Tbl.). Riamet® (20 mg Artemether + 120 mg Lumefantrin, initial 4 Tbl., dann je 4 Tbl. nach 8, 24, 36, 48 und 60 h). Sowohl bei Malarone® als auch bei Mefloquin sind Resistenzen und klinische Versager beschrieben, daher nur unter Kontrolle anwenden.
Parenterales Chinin steht nur als Importpräparat (Quinamax® 250 mg/2 ml = 385 mg Chininglukonat = 240 mg Chininbase) zur Verfügung. Bei komplizierter Malaria Chinin initial 20 mg/kg KG, gefolgt von 10 mg/kg KG alle 8 h als langsame Infusion. Die Behandlung muss über 10 Tage fortgeführt werden (sobald orale Therapie möglich, in 3 Einzeldosen/d). Bei Niereninsuffizienz oder ausgeprägter Leberbeteiligung Dosisreduktion auf 2 × 10–15 mg/kg KG. EKG-Kontrolle (Kap. 9.5.1.2).

Wichtig

Entfieberung kann nach > 72 h eintreten. Keine Kortikosteroide. Paracetamol verzögert die Eradikation der Parasiten. Bei ungenügendem Ansprechen und/oder Fortbestehen bzw. Zunahme der Parasitämie zusätzlich zu Chinin Clindamycin (3 × 300–600 mg oder 3 × 5–10 mg/kg KG/d vor allem bei ZNS-Beteiligung).

Allgemeine intensivmedizinische Maßnahmen bei schwerem Verlauf (Kap. 3).
Erfolgskontrolle: Der Behandlungserfolg ist aus dem klinischenMalariaTherapieErfolgskontrolle Verlauf und der Abnahme der Parasitendichte aus dem peripheren Blut (tägliche Blutausstriche zur Kontrolle) zu ersehen. Das völlige Verschwinden kann ≥ 3 Tage benötigen.

Nachbehandlung (Vernichtung persistierender Gewebsformen = Rezidivprophylaxe) bei Malaria tertiana

Primaquin (Importpräparat): für 2 Wochen 15 mg/d p. o. Höhere Malaria tertianaRezidivprophylaxeDosierung (30 mg/d), wenn Malaria in Gebieten mit Resistenzen (s. o.) erworben wurde. Auf Hämolysezeichen achten (s. u.).

Chemoprophylaxe (Suppressivtherapie)

WegenMalariaSuppressivtherapieMalariaChemoprophylaxe der zunehmenden Resistenz gegen Chloroquin in vielen Regionen wird zur Prophylaxe Chloroquin (s. o.), Dosierung: 300 mg (2 Tbl. Resochin®) 2-mal wöchentlich p. o. in Kombination mit Proguanil (Paludrine®) 200 mg/d empfohlen, Beginn der Prophylaxe 1 Woche vor Ankunft/Absetzen der Medikamente 4 Wochen nach Verlassen des endemischen Gebiets (Empfehlung der WHO). Alternative: Atovaquon + Proguanil (1 Tbl./d, 1–2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Malariagebiet). Zwischen den beiden Regimen gibt es hinsichtlich ihrer Effektivität keine Unterschiede.
Bei Auftreten von Fieber und mangelnden diagnostischen Möglichkeiten kurative Einnahme von Mefloquin als „Notfall“-Therapie. Allerdings schließt auch dieses Vorgehen ein Weiterbestehen der Malaria wegen möglicher Resistenzen nicht aus. Es kann auch von Anfang an eine Prophylaxe mit Mefloquin durchgeführt werden.
Bei kurzen Reisen in Gebiete mit niedriger Malariatransmission (Reisedauer < 2 Wochen, Aufenthalt in klimatisierten Räumen in Großstädten und Einhaltung allgemeiner Vorbeugungsmaßnahmen s. u.) kann bei einem zuverlässigen, aufgeklärten Patienten auf die Chemoprophylaxe verzichtet werden. Der Patient soll beim Auftreten einer mit Malariainfektion kompatiblen Symptomatik eine „Notfall“-Therapie durchführen, wenn vor Ort eine ärztliche Konsultation nicht möglich ist.

Wichtig

Häufigste Ursache der Letalität in Deutschland bei P.-falciparum-Malaria ist nicht die Resistenz der Erreger gegenüber der Chemoprophylaxe, sondern die Verkennung der Erkrankung, die Wochen, u. U. Monate nach Rückkehr mit z. T. uncharakteristischen Symptomen (Fehldiagnosen „Grippe“, „Hepatitis“ u. a.) auftreten kann! Aktuelle Informationen sind unter folgender Internetadresse abrufbar: http://www.dtg.org/empfehlungen.html.

Während der Schwangerschaft SchwangerschaftMalariaprophylaxekann die Chemoprophylaxe mit MalariaChemoprophylaxeSchwangerschaftMalariaSuppressivtherapieSchwangerschaftChloroquin und Proguanil unbedenklich durchgeführt werden. Unter Behandlung mit Mefloquin sind mehr Totgeburten als unter Chinin aufgetreten.
Die wichtigsten UAW der Antimalariamittel sind gastrointestinale Reizerscheinungen (daher Einnahme nach der Mahlzeit), hämolytische Anämie durch Primaquin bei Patienten mit Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Megaloblastenanämie bei Pyrimethamin, Leukopenie, Sehstörungen, irreversible Retinopathie nach langjähriger Chloroquineinnahme (Kap. 9.5.1). Bei Mefloquin sind psychische Störungen (Halluzination, paranoide Zustände) und Herzrhythmusstörungen beschrieben. Die meisten dieser Erscheinungen sind nach Absetzen der Medikation voll reversibel.

Allgemeine Vorbeugungsmaßnahmen

(1)Geeignete Kleidung (lange Hosen, lange Ärmel). MalariaVorbeugungsmaßnahmen
(2)Mückenabwehrmittel. Wirkung hält nur ca. 1 h an.
(3)Moskitonetze.

Toxoplasmose

Ätiologie und PathogeneseErreger: Toxoplasma gondiiToxoplasma gondiiToxoplasmose.
Infektionsweg: Konnatal läuft die Infektion diaplazentar ab. Im Erwachsenenalter v. a. durch engen Kontakt mit infizierten Katzen oder Genuss von infiziertem rohem Fleisch. Die Dauer der Inkubationszeit ist unsicher. Die Durchseuchung der Bevölkerung durch unbemerkte Infektion wird je nach Altersgruppe mit 20–70 % angegeben.
Klinik: Leitsymptome und -befundeBei der erworbenen akuten Infektion oft nur uncharakteristische, grippeähnliche Symptome mit Fieber, unklaren Abdominalbeschwerden, FieberToxoplasmoseKopf-Abdominalbeschwerden, Toxoplasmose und KopfschmerzenToxoplasmoseHalsschmerzen sowie schmerzhaften HalsschmerzenToxoplasmoseLymphknotenschwellungen. Bei schwerem Verlauf kann sich eine LymphknotenschwellungenToxoplasmoseEnzephalitis, EnzephalitisToxoplasmosePneumonie oder Pneumonie(n)ToxoplasmoseMyokarditis entwickeln. Hat sich eine Frau vor der Konzeption MyokarditisToxoplasmoseinfiziert, liegt praktisch keine Gefährdung der Frucht vor. Bei SchwangerschaftToxoplasmoseNeuinfektionen im 1. Trimenon können bis zu 14 % der ToxoplasmoseSchwangerschaftFeten, im 2. und 3. Trimenon 29 bzw. 59 % der Feten infiziert sein. Kinder von Müttern, die sich im 3. Trimenon infizieren, haben meist (89 %) keine klinischen Zeichen einer Infektion.
Diagnostische HinweiseDer direkte mikroskopische Nachweis gelingt in der Praxis zu selten, z. B. im Liquor bei ZNS-Befall oder in der Biopsie. Indirekte Verfahren: Nachweis von Antikörpern gegen Toxoplasma gondii im Serum ab der 1. Woche – zunächst IgM, später IgG-Klasse. Suchmethode rein qualitativ, direkte Agglutination (DA) oder Latexagglutination (LA). Sensitivität, Spezifität sowie positiver und negativer Vorhersagewert der DA liegen bei > 99 %. Demgegenüber liegt die Empfindlichkeit von Enzymimmunoassays (EIA) auf IgG-Antikörper bei 97 %. Geeignet sind als quantitative Suchmethoden auch der Sabin-Feldman-TestSabin-Feldman-Test, Toxoplasmose (SFT, IgG-Antikörper, verdächtig > 1:1.000) und der indirekte Immunfluoreszenztest (IFT, verdächtig ≥ 1:256). Wenn vor einer Schwangerschaft die DA positiv ausfällt, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Wird eine „DA-negative“ Patientin während der Schwangerschaft „DA-positiv“, IgM-Antikörper-Bestimmung (EIA oder Immunosorbent Agglutination Assay = ISAGA) bzw. weitere Tests (SFT oder IFT) zur Abklärung der aktiven Infektion. Bei Patienten mit Abwehrschwäche (HIV-Infektion) ist die Serologie unzuverlässig.
DifferenzialdiagnoseMeningitis, Lymphadenitis, Myokarditis, Sepsis anderer Genese.

Therapie

Vorbemerkungen

Auch beiToxoplasmoseTherapie erhöhtem serologischem Titer ist eine Behandlung nur indiziert, wenn gleichzeitig klinische Symptome bestehen. Ausnahme: Gravidität (wegen der möglichen teratogenen Schäden keine Behandlung in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten mit Pyrimethamin + Sulfonamid; stattdessen kann Spiramycin eingesetzt werden).

Pharmakotherapie

Pyrimethamin ist Mittel der Wahl. Optimal ist die Kombination von Pyrimethamin (75 mg/d für 3–5 Tage [bei AIDS 50–100 mg], dann 25–50 mg/d für 2–4 Wochen) mit Sulfonamiden (z. B. Sulfadiazin-Heyl®, 4 g/d oral für 2–4 Wochen). Wegen der Gefahr der Leuko- und Thrombozytopenie sind kurzfristig wiederholte Blutbildkontrollen unerlässlich. Prophylaktische oder therapeutische Gabe von Folinsäure (Leucovorin®) 2 × 5 mg/d. Alternative: Spiramycin 3 g oder Clindamycin 1,8–2,4 g.
Der Behandlungserfolg kann anhand von wiederholten Sabin-Feldman-Tests und dem Verlauf der Komplementbindungsreaktion kontrolliert werden. Die Therapie hat jedoch keinen gesetzmäßigen Einfluss auf den Titerverlauf.
Prophylaxe: Meiden von Verzehr von rohem oder unzureichend ToxoplasmoseProphylaxegebratenem Fleisch sowie von Kontakt mit Katzen. Rezidivprophylaxe: Vor allem bei Hirntoxoplasmose bei AIDS 50 mg/d Pyrimethamin oder 0,96 g Co-trimoxazol, 3 Tbl./Woche.

Lambliasis

Ätiologie und PathogeneseErreger: Giardia lambliaLambliasis. Der Erreger findet sich häufig bei asymptomatischen Trägern Giardia lambliaim Duodenum oder Jejunum. Er besitzt eine geringe Menschenpathogenität.
Klinik: SymptomatikBei ausgedehnterem Befall akute oder chronische Diarrhö, Gewichtsverlust, DiarrhöLambliasisMalabsorption, diffuse Malabsorption(ssyndrome)LambliasisOberbauchbeschwerden, Blähungen, evtl. leichte Cholezystitis.OberbauchbeschwerdenLambliasisCholezystitisLambliasis
Diagnostische HinweiseMakroskopischer Nachweis der Flagellaten im frisch gewonnenen Duodenalsaft, in der Duodenalbiopsie (häufig auch reversible Schleimhautatrophie) histologisch nachweisbar sowie von Zysten im Stuhl (Konzentrationsverfahren).

Therapie

Metronidazol 3 × 250–500 mg/d oral für 1 Woche oder LambliasisTherapie1 g alle 12 h für 3 Tage oder Einmaltherapie mit Tinidazol (1 × 2,0 g). Bei Rezidiv Wiederholung des Therapieschemas.

Amöbiasis

Ätiologie und PathogeneseErreger: Entamoeba histolyticaEntamoeba histolyticaAmöbiasis.
Infektionsweg: fäkal-oral.
KlinikIm Hinblick auf die Therapie muss zwischen der kommensal im Kolonlumen lebenden Minuta-Form, aus der Zysten entstehen, und der gewebeinvasiven Magna-Form unterschieden werden. Nach heutiger Auffassung sollte auch die erste Form, die ohne Gewebsschädigung und ohne Krankheitserscheinungen verläuft, therapiert werden, da sie als potenziell pathogen anzusehen ist. Die Häufigkeit der Amöbiasis hat im Zuge des interkontinentalen Reiseverkehrs in den Ländern der westlichen Welt zugenommen.
Leitsymptome und -befundeAllmählich zunehmend blutig-schleimige Durchfälle, abdominale DiarrhöAmöbiasisSchmerzen, AbdominalschmerzenAmöbiasisTenesmen, bei häufig noch gutem Allgemeinzustand gelegentliches TenesmenAmöbiasisleichtes Fieber. Schwere Verläufe kommen jedoch vor. Häufigste FieberAmöbiasisKomplikationen sind AmöbiasisLeberabszessLeberabszesseLeberabszess, Amöbiasis, selten Befall von Pleura, Myokard oder Gehirn.
Diagnostische HinweiseAntigennachweis im Stuhl und histologisch im Randgebiet von Dickdarmulzerationen, typischer Rektosigmoidoskopiebefund (Ulzera inmitten von intakter Schleimhaut), Antikörpernachweis im Serum.
DifferenzialdiagnoseEnteritiden anderer Genese, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, akute Appendizitis (palpable Resistenz im rechten Unterbauch = AmöbomAmöbom).

Therapie

(1)Darmlumeninfektion (asymptomatischeAmöbiasisTherapie Zystenträger): Paromomycin 25 mg/kg/d, auf 3 Tagesdosen verteilt für mindestens 5 Tage, oder Tetrazyklin-Hydrochlorid 250 mg alle 6 h für 8–10 Tage.
(2)Darmwandamöbiasis Darmwandamöbiasis, Therapie(chronische intestinale Infektion durch Gewebsformen): Metronidazol 3 × 750 mg/d für 7–10 Tage.
(3)Akute Amöbendysenterie: Metronidazol (s. o.) 3 × 750 mg/d.
(4)Leberabszess und andere extraintestinale Manifestation: AmöbiasisLeberabszessMetronidazol (wie bei [3]). Sehr gute LeberabszessAmöbiasisHeilungserfolge werden bei nachfolgender Gabe von Chloroquin beschrieben: 1 g/d (600-mg-Base) für 2 Tage, dann 500 mg/d für 2–3 Wochen p. o. Zur Beseitigung der Darmlumenformen anschließend Paromomycin oder Diloxanidfuroat (3 × 0,5 g/d, Furamide®, in Deutschland nicht zugelassen) für 10 Tage.

Wichtig

LeberabszesseAmöbiasisLeberabszess heilen meist unter konservativer Therapie ab. Die Rückbildung nimmt auch bei erfolgreicher Therapie oft mehrere Monate in Anspruch. Große Abszesse unter sonografischer Kontrolle unter Chemotherapie evtl. mehrmalig abpunktieren. Chirurgische Intervention nur bei Komplikationen (Perforation etc.) oder fehlendem Behandlungserfolg.

Erfolgskontrolle: Stuhluntersuchung 2 Wochen nach AmöbiasisTherapieErfolgskontrolleAbsetzen der Medikamente.

Trichomoniasis

Ätiologie und PathogeneseErreger: TrichomonasTrichomoniasis vaginalis (Flagellat). Häufigste Parasitose des Menschen der Trichomonas vaginalisgemäßigten Zone.
Übertragung: meist durch Sexualverkehr.
Klinik: SymptomatikBei der Frau Kolpitis mit Fluor und Pruritus, KolpitisTrichomoniasisZervizitis, Zervizitis, TrichomoniasisUrethritis, UrethritisTrichomoniasisZystitis. Beim Mann ZystitisTrichomoniasisUrethritis, UrethritisTrichomoniasisProstatitisProstatitis, Trichomoniasis (häufig asymptomatisch).
Diagnostische HinweiseMikroskopischer Nachweis der ovalen Flagellaten im Urethral- oder Vaginalabstrich bzw. im Spontanurin.

Therapie

Metronidazol 6 TageTrichomoniasisTherapie lang 2 × 250–500 mg/d oral. Bei Frauen zusätzlich abends 1 Vaginaltablette (100 mg) lokal. Wiederholung der Therapie nicht vor 4–6 Wochen. Einzeittherapie (bei wenig zuverlässigen Patienten): 1–2 g Metronidazol p. o.; Resistenz gegen Imidazolderivate kommt vor.
UAW: Kap. 9.1.3.15. Keine orale Therapie während des ersten Trimenons!

Wichtig

Immer Sexualpartner gleichzeitig mit behandeln. Kondomprophylaxe bis zur Sanierung (negativer Erregernachweis).

Systemmykosen

VorbemerkungenObligat pathogeneSystemmykosen Mykosen, wie z. B. die Kokzidioidomykose, KokzidioidomykoseBlastomykoseBlastomykose u. a., kommen in Europa so gut wie nicht vor. Von zunehmender Bedeutung sind dagegen die sekundär auftretenden opportunistisch-pathogenen Hefen (CandidaCandida, KryptokokkenKryptokokken) und Schimmelpilze (AspergillenAspergillen, MukorMukor). Häufigkeit: Candida 70–75 %, Aspergillen 10–15 %, Kryptokokken und Mukor je 5 % der Fälle.
Ätiologie und PathogeneseWegbereiter für die Infektion sind herabgesetzte Abwehrlage und/oder Störungen des ökologischen Gleichgewichts durch Zytostatika, Immunsuppressiva, Kortikosteroide, Breitbandantibiotika, Stoffwechselkrankheiten (z. B. Diabetes mellitus), konsumierende Erkrankung, Antikörpermangelsyndrome, Strahlentherapie, Alkoholismus und invasive bzw. apparative Eingriffe, z. B. im Rahmen der Intensivtherapie (Dauer-, Venenkatheter, maschinelle Beatmung).
Klinik: Leitsymptome und -befundeDie klinische Symptomatik der einheimischen Mykosen ist mit Ausnahme der Lungenaspergillose (Kap. 16.5) vielgestaltig, sie kann nicht von der anderer Infektionskrankheiten unterschieden werden.
Diagnostische HinweiseEntscheidend für Diagnose und Differenzialdiagnose ist es, an die Möglichkeit einer Organmykose zu denken. Nachweis des Erregers: Direktpräparat aus Sputum (nach Mundreinigung), besser Bronchialsekret oder direkte Lungenbiopsie, Kultur aus frischen Punktaten (Blut, Liquor, Harnblase). Pilzuntersuchungen aus Sputum ohne besondere Vorkehrungen (s. o.) und Stuhl sind nicht beweisend für das Vorliegen einer Infektion. Verdächtige Veränderungen in bildgebenden Verfahren (z. B. High-Resolution-CT) bei gefährdeten Patienten erhärten die Diagnose. Die Serodiagnostik der Systemmykosen (sowohl Antigen- als auch Antikörpernachweis) kann wegen ihrer Unzuverlässigkeit – geringe Spezifität und Sensitivität – als Routinemethode nicht empfohlen werden. Vor allem bei Patienten mit Abwehrschwäche bzw. unter immunsuppressiver Therapie kann eine Antikörperantwort ausbleiben. Ein positiver Antikörpernachweis im Liquor ist immer pathologisch. Bei Candida-Sepsis nach septischen Metastasen in Retina und Chorioidea forschen.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

BehandlungSystemmykosenTherapie der Grundkrankheit (z. B. Einstellung eines SystemmykosenAllgemeinmaßnahmenDiabetes mellitus), wenn möglich, Absetzen von Zytostatika, Immunsuppressiva, Kortikosteroiden und Antibiotika, wenn anzunehmen ist, dass die Mykose durch diese Therapie gebannt wurde. Ausschaltung von Noxen, z. B. Alkohol, Entfernung infizierter Venen- oder Blasenkatheter.

Therapie spezieller Systemmykosen

Allgemeine intensivmedizinische Therapie: Kap. 3.

Wichtig

Die Indikation zur antimykotischen Therapie bei einer generalisierten Systemmykose ist gegeben, wenn z. B. Candida-Spezies im Gewebe nachgewiesen werden, die Blutkulturen positiv sind bei fiebernden Patienten mit Leukozytenzahlen < 500/µl oder Blutkulturen positiv sind bei fiebernden Patienten ohne Venenkatheter.

Lungenmykosen Kap. 16.5.

Prävention

Durch die lokale Anwendung von Antimykotika oder Gabe von SystemmykosenPräventionFluconazol (400 mg/d) kann die Rate von oberflächlichen und systemischen Mykosen (Kap. 9.4.4.2) bei primär oder sekundär immunsupprimierten Patienten reduziert werden. Bei der prophylaktischen Gabe von Fluconazol können jedoch Selektion und Fungämie durch Candida krusei, die auch gegenüber Amphotericin B und Voriconazol resistent sein kann, auftreten.

Wurminfektionen

VorbemerkungenNeben denWurminfektionen in unseren Breiten häufigsten Wurmerkrankungen wie Askaridiasis, Oxyuriasis, Taeniasis u. a. haben die zunehmende Reisetätigkeit und Immigration zur Einschleppung von Wurmerkrankungen geführt, die früher differenzialdiagnostisch nicht in Betracht gezogen werden mussten. Aus epidemiologischer Sicht ist es jedoch wesentlich, dass solche bei uns nicht endemischen Wurminfektionen zu keiner größeren Verbreitung führen, da klimatische Voraussetzungen und die für die Vermehrung notwendigen Zwischenwirte fehlen.

Wichtig

Bei unklarem Krankheitsbild und anamnestischem Hinweis auf einen Tropenaufenthalt muss differenzialdiagnostisch immer an das Vorliegen einer Parasitose gedacht werden!

Klinisch manifest werden diese Infektionen oft mehrere Monate nach Rückkehr aus den Tropen. Neuentwicklung auf dem Gebiet der Labormethoden (z. B. Antigennachweis im Stuhl) erleichtert die Diagnostik der intestinalen Protozoeninfektion.
KlinikTab. 26.8.

Therapie

Pharmakotherapie

UAW der Anthelminthikatherapie

Einige hochwirksame Substanzen haben praktisch keine UAW, z. B. AnthelminthikaNiclosamid, oder nur geringe wie Piperazin. Die meisten Anthelminthika können jedoch in unterschiedlichem Maß zu UAW führen. Am häufigsten treten gastrointestinale Beschwerden auf wie Anthelminthikaunerwünschte ArzneimittelwirkungenNausea, Übelkeitdurch AnthelminthikaErbrechen, abdominale Schmerzen und Diarrhö, Erbrechendurch AnthelminthikaDiarrhödurch AnthelminthikaKopfschmerz, Schwindel, Kopfschmerzendurch AnthelminthikaBenommenheit, Schwindeldurch AnthelminthikaBenommenheitdurch AnthelminthikaSehstörungen und Abgeschlagenheit. Auch Sehstörungendurch AnthelminthikaArzneimittelexantheme werden beobachtet. Durch Pyrviniumembonat Exanthem(e)durch Anthelminthikawerden Stuhl und Kleidung rot verfärbt, worauf der Patient bei Beginn der Behandlung hingewiesen werden sollte.

Prophylaxe

Eine HerabsetzungWurminfektionenProphylaxe des Infektionsrisikos von Bandwurmerkrankungen (T. solium, T. saginata, Diphyllobothrium latum) kann bereits durch eine Umstellung der Essgewohnheiten erreicht werden, d. h. Meiden von rohem oder halbrohem Fleisch (Tatar, Beefsteak) oder rohem Fisch, Muscheln und Krabben. Im Übrigen kann die Beachtung der allgemeinen hygienischen Regeln auch beim Umgang mit Haustieren oder Wild die Infektionsgefahr für eine Reihe von Wurmerkrankungen vermindern (z. B. Echinokokkose, Zystizerkose, Oxyuriasis, Askaridiasis). Baden in möglicherweise verseuchten tropischen Gewässern sollte vermieden werden (Bilharziose).
Eine medikamentöse Prophylaxe vor Reisen in tropische/subtropische Länder ist zur Verhütung von Filariosen möglich mit Diethylcarbamazin (Hetrazan®, über die Internationale Apotheke erhältlich), 5 mg/kg/d an 3 Tagen. Die Wirkung hält einen Monat an (Tab. 26.8).

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