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B978-3-437-41654-5.00019-0

10.1016/B978-3-437-41654-5.00019-0

978-3-437-41654-5

Stadieneinteilung des akuten Nierenversagen, akutes (ANV)StadieneinteilungNierenversagens (KDIGO-Leitlinie akutes Nierenversagen 2012)

[F844-001] (with kind permission from Springer Science and Business Media)

Tab. 19.1
Stadium AKI „Kreatinin-Kriterium“ „Urinvolumen-Kriterium“
1 Kreatinin-Anstieg ≥ 26,4 µmol/L (≥ 0,3 mg/dl)
oder
Kreatinin-Anstieg 1,5- bis ≤ 2-fach
< 0,5 ml/kg/h für mehr als 6 h
2 Kreatinin-Anstieg 2- bis ≤ 3-fach < 0,5 ml/kg/h für mehr als 12 h
3 Kreatinin-Anstieg > 3-fach
oder
Kreatinin-Anstieg ≥ 354 µmol/L (≥ 4,0 mg/dl) mit akutem Anstieg von mindestens 44 µmol/L
< 0,3 ml/kg/h für 24 h
oder
Anurie für 12 h

Differenzialdiagnose der akuten prärenalen, renalen und postrenalen NiereninsuffizienzDifferenzialdiagnoseNiereninsuffizienzNiereninsuffizienzprärenaleNiereninsuffizienzrenaleNiereninsuffizienzpostrenale

Tab. 19.2
Niereninsuffizienz Charakteristika Ursachen
1. Akute „prärenale“ Niereninsuffizienz (= systemische Zirkulationsstörung mit renaler Hypoperfusion) Nach Beseitigung der prärenalen Zirkulationsstörung normalisieren sich Nierendurchblutung und -funktion rasch (unmittelbare Reversibilität) Hypovolämie (Dehydratation, Blut-, Plasmaverluste), kardiale Insuffizienz (z. B. Herzinfarkt mit Schock), terminale Leberinsuffizienz
2. Akute „renale“ Niereninsuffizienz (akute renale Schädigung) Keine Normalisierung durch Beseitigung einer prärenalen Zirkulationsstörung oder einer postrenalen Obstruktion a) Schockniere (Hypovolämie, Sepsis, kardiogen), Crush-Hämolyse-Hitze-Niere, intravasale Gerinnung
b) Nephrotoxine
c) Akute Glomerulonephritis, akute interstitielle Nephritis, Vaskulitis (Panarteriitis nodosa, SLE, Sklerodermie, ANCA-Vaskulitis, medikamentös-allergisch), Hyperkalzämie, bilateraler Nierenarterienverschluss, bilaterale Nierenvenenthrombose
3. Akute „postrenale“ Niereninsuffizienz (= Obstruktion der Harnwege) Nach Beseitigung der Obstruktion setzt die Diurese ein Obstruktion beider Ureteren oder eines Ureters bei kontralateral funktionsloser Niere (Urolithiasis, Papillennekrose, Tumoren, operative Ligatur, retroperitoneale Fibrose), Obstruktion der Urethra

Differenzialdiagnostik der akuten oligurischen Niereninsuffizienz. Das hepatorenale Syndrom, das sich durch Volumenzufuhr nicht normalisieren lässt, unterscheidet sich von der prärenalen Niereninsuffizienz in diesen Parametern Niereninsuffizienzakute oligurische, DifferenzialdiagnostiknichtNiereninsuffizienzprärenaleDifferenzialdiagnostikSyndrom(e)hepatorenales (HRS)Differenzialdiagnostik

Tab. 19.3
Prärenale Niereninsuffizienz, hepatorenales Syndrom Akutes oligurisches Nierenversagen
U-Na (mmol/L [mval/L]) < 10 > 40
U osm (mOsmol/kg) > 500 < 350
U/P osm > 1,3 < 1,1
U/P Harnstoff-N > 8 < 3
U/P Kreatinin (U-/P-Krea) > 40 < 20
Fraktionelle Na+-Exkretion (%)1 < 1 > 1
Urinsediment Normal (evtl. hyaline und feingranulierte Zylinder) Grob granulierte und tubuläre Zylinder

P: Plasma; U: Urin.

1

Die fraktionelle Natriumexkretion FeNa berechnet sich als FeNa (%) = 100 × (U-Na × P-Krea)/(P-Na × U-Krea).

Stadieneinteilung der chronischen Nierenkrankheit, chronische (CKD)StadieneinteilungNierenkrankheit (chronic kidney disease, CKD; KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease). Die Stadien 1–4 werden um den Buchstaben T ergänzt, wenn der Patient ein Nierentransplantat hat, Stadium 5 wird um den Buchstaben D ergänzt, wenn der Patient eine regelmäßige Nierenersatztherapie erhält. Zusätzlich Angabe der Albuminurie (ausgedrückt als Albumin/Kreatinin-Quotient im mg Albumin pro g Kreatinin im Urin): A1 < 30 mg/g, A2 30–300 mg/g, A3 > 300 mg/g.

Tab. 19.4
Stadium Charakteristikum eGFR (ml/min/1,73 m2)
1 Nierenschaden mit normaler oder erhöhter GFR > 90
2 Nierenschaden mit leichter GFR-Einschränkung 60–90
3a Leicht bis mittelgradige GFR-Einschränkung 45–59
3b Mittelgradig bis schwere GFR-Einschränkung 30–44
4 Schwere GFR-Einschränkung 15–29
5 Terminale Niereninsuffizienz < 15 oder Dialyse

PrävalenzNiereninsuffizienzterminaleUrsachenNiereninsuffizienzterminalePrävalenz und Beeinflussbarkeit der wichtigsten Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz (Prävalenz nach Qualitätssicherungsbericht Dialyse, MNC GmbH 2013).

Tab. 19.5
Grundkrankheit Häufigkeit Beeinflussbarkeit
Diabetes mellitus 26,1 % Progressionsverzögerung
Vaskulär/hypertensiv 20,6 % Häufig vermeidbar
Glomerulonephritis 17,8 % Progressionsverzögerung
Interstitielle Nephropathie 6,5 % Progressionsverzögerung
Zystennierenerkrankung (ADPKD) 6,5 % Progressionsverzögerung
Andere Erkrankungen 19,2 % ?

Therapeutische Zielgrößen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels

(nach KDIGO-Leitlinie)

Tab. 19.6
CKD-Stadium GFR (ml/min) 25-OH-D3-Blutspiegel (ng/ml) Serumphosphat Serumkalzium Intaktes PTH
3–4 60–15 30–60 Im Normalbereich Im Normalbereich Zielwert unbekannt
5 < 15 oder Dialyse 30–60 Richtung Normalbereich absenken Im Normalbereich Zwischen 2- und 9-fachem des Normalwerts

Vorzugsbeziehungen zwischen klinischem Verlauf und Histologie bei GlomerulonephritisVorzugsbeziehungenGlomerulonephritis (GN) VaskulitisrenaleGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)Syndrom(e)nephrotischesGlomerulonephritismesangioproliferativeMinimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)IgA-NephritisGlomerulonephritisnephritischeGlomerulonephritismembranöseGlomerulonephritisintra-extrakapillär proliferative, mit HalbmondbildungGlomerulonephritisfokal-sklerosierendeGlomerulonephritisexsudativ-proliferativeGlomerulonephritisakute

Tab. 19.8
Klinik Histologie
Akute GN Exsudativ-proliferative GN
Rasch progrediente GN Intra-/extrakapillär proliferative GN mit Halbmondbildung
Renale Vaskulitis
Nephritische GN Mesangioproliferative GN
IgA-Nephritis
Membranoproliferative GN
Nephrotisches Syndrom Minimal-Change-GN
Membranöse GN
Fokal-sklerosierende GN

Immunpathogenetische Klassifikation der Glomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)KlassifikationRPGN

Tab. 19.9
Klassifikation Häufigkeit
Anti-Basalmembran-RPGN
  • Mit Lungenblutung (Goodpasture-Syndrom)

  • Ohne Lungenblutung

12 %
Immunkomplex-RPGN
  • Postinfektiös (Streptokokken, Weichteilabszesse etc.)

  • Vaskulitis (SLE, Purpura Schoenlein-Henoch, Kryoglobulinämie)

  • Primäre GN (IgA-Nephritis, membranoproliferative GN, idiopathisch)

42 %
RPGN ohne histologische Immunablagerungen (pauci immun)
  • ANCA-assoziiert (granulomatöse Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis)

  • Hypersensitivitätsvaskulitis

  • Panarteriitis nodosa

  • Idiopathisch (?)

44 %

Klassifikation der Vaskulitismittelgroße GefäßeVaskulitisleukozytoklastischeVaskulitiskleine GefäßeVaskulitisgroße GefäßeTakayasu-ArteriitisLupus erythematodes, systemischer (SLE)RiesenzellarteriitisPurpuraSchoenlein-HenochPolyarteriitis nodosaPolyangiitismikroskopische (MPA)Polyangiitisgranulomatöse (GPA)KryoglobulinämieessenzielleKawasaki-KrankheitHypersensitivitätsvaskulitisGoodpasture-SyndromGranulomatoseeosinophile, mit Polyangiitis (EGPA)VaskulitidenVaskulitisKlassifikation

Tab. 19.10
Lokalisation Besonderheiten
Vaskulitis großer Gefäße
Takayasu-Arteriitis Primär Aorta und abgehende Arterien Entzündung besonders an den Arterienabgängen
Riesenzellarteriitis Große und mittlere Arterien Meist obere Körperhälfte oder Kopf betreffend (Polymyalgia rheumatica, Arteriitis temporalis)
Polyarteriitis nodosa Mittelgroße und kleine Arterien Systemische nekrotisierende Vaskulitis (Assoziation mit HBV)
Kawasaki-Krankheit Große und mittelgroße Arterien Bevorzugung der Koronarien, des Kindesalters, Assoziation mit mukokutanem Lymphknoten-Syndrom
Vaskulitis der kleinen Gefäße
Granulomatöse Polyangiitis (GPA) Mittelgroße und kleine Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen Granulome im Respirationstrakt, nekrotisierende immunhistologisch negative RPGN, c-ANCA
Mikroskopische Polyangiitis (MPA) Kapillaren, Venolen, Arteriolen p-ANCA
Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) Mittelgroße und kleine Arterien, Kapillaren, Venolen Bevorzugt Lunge und Haut, Asthma und Hypereosinophilie
Vaskulitis der kleinen Gefäße
Purpura Schoenlein-Henoch Kleine Gefäße Haut, Darm, Glomeruli, Gelenke
Essenzielle Kryoglobulinämie Kapillaren, Arteriolen, Venolen Immunglobulinkomplexe präzipitieren in Kälte und lösen sich in Wärme. Häufig mit HCV assoziiert.
Hypersensitivitätsvaskulitis Kleine Hautgefäße mit Venolen „Leukozytoklastische Vaskulitis“
a) Purpura Schoenlein-Henoch
b) Kryoglobulinämie
c) Hypersensitivitätsvaskulitis i. e. S.
Hautvaskulitis mit Purpura und Petechien
Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Arteriolen, Kapillaren, Venolen Meist GN. Auch bei RA, Polychondritis, Morbus Behçet u. a.
Goodpasture-Syndrom Kapillaren RPGN, pulmonale Alveolitis mit Anti-GBM-AK

Klassifikation der Vaskulitiden anhand der nachgewiesenen VaskulitisAntikörperAntikörperVaskulitisKlassifikation

Tab. 19.11
Antikörper Grundkrankheit
Antinukleäre Antikörper (ANA) SLE
Sharp-Syndrom = mixed connective tissue syndrome (MCTD)
Sklerodermie u. a. Kollagenosen
Kryoglobuline,
ANCA
Kryoglobulinämie
Granulonmatöse Polyangiitis
Mikroskopische Polyangiitis
EGPA
Anti-GBM-Antikörper Goodpasture-Syndrom
Anti-GBM-Glomerulonephritis
Antikörpernegativ Purpura Schoenlein-Henoch und Vaskulitiden der größeren Gefäße ohne glomeruläre Beteiligung wie Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis u. a.

Klassifikation der LupusnephritisKlassifikationLupusnephritis nach dem System der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society LupusnephritisKlasse VILupusnephritisKlasse VLupusnephritisKlasse IVLupusnephritisKlasse IIILupusnephritisKlasse IILupusnephritisKlasse I2003

Tab. 19.12
Klasse Histologie Therapiegrundsatz
I Minimale mesangiale GN:
  • Lichtmikroskopie: normale Glomeruli

  • Immunfluoreszenz: mesangiale Immundepots

Keine Immunsuppression
II Mesangioproliferative GN:
  • Lichtmikroskopie: mesangiale Hyperzellularität, Matrixexpansion

  • Immunfluoreszenz: fokal subendotheliale Immundepots

Keine Immunsuppression
III Fokale Lupusnephritis:
  • Lichtmikroskopie: intra-/extrakapilläre Proliferation < 50 % der Glomeruli

  • Immunfluoreszenz: fokal subendotheliale Immundepots

Abhängig von histologischer Aktivität und Verlauf: abwarten oder Immunsuppression
IV Diffus proliferative Lupusnephritis:
  • Lichtmikroskopie: intra-/extrakapilläre Proliferation ≥ 50 % der Glomeruli

  • Immunfluoreszenz: global subendotheliale Immundepots

Immunsuppression
V Membranöse GN:
  • Lichtmikroskopie: Verdickung der glomerulären Kapillarwände

  • Immunfluoreszenz: subepitheliale Immundepots

Meist keine Immunsuppression. Bei schwerem nephrotischem Syndrom evtl. wie Klasse IV
VI Glomeruläre Sklerose:
Lichtmikroskopie: > 90 % weitgehend vernarbte Glomeruli ohne entzündliche Aktivität
Keine Immunsuppression

Einfluss der SchwangerschaftNierenfunktionSchwangerschaft (SS) auf die Nierenfunktion der Mutter mit vorbestehender Nierenerkrankung

(nach Epstein 1996)

Tab. 19.13
Serumkreatinin initial Abnahme der Krea-Clearance während der SS Davon bleibende oder progrediente Einschränkung der Nierenfunktion nach SS
< 124 µmol/L (< 1,4 mg/dl; bei „milder“ Nierenerkrankung) 16 %
124–168 µmol/L (1,4–1,9 mg/dl) 40 % 50 %
≥ 177 µmol/L (≥ 2,0 mg/dl) 65 % Ca. 100 % (in 35 % rasch terminal niereninsuffizient)

Störungen des Natrium- und Wasserbestands und ihre Therapie

[G415] (mit freundlicher Genehmigung von Thieme)

Tab. 19.14
Störung Veränderung Symptome Therapie
Natriumbestand EZV Halsvenenfüllung, ZVD, RR (Orthostase), Puls, Gewicht, Diurese, Urinosmolalität, Urinnatrium, Hkt, Hb, Serumeiweiß, Lunge, III. Herzton, Hautturgor, Schleimhäute Natriumrestriktion, Natriumzufuhr, Natriumelimination
Freier Wasserbestand EZV + IZV Osmolalität, Serumnatrium, Durst Wasserrestriktion, Wasserzufuhr, Wasserelimination

Differenzialdiagnose der Hyponatriämie (Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transpl 2014; 40:924) UrinnatriumHyponatriämieUrinnatriumerniedrigtesUrinnatriumerhöhtesHyponatriämieDifferenzialdiagnoseNatriumim UrinHyponatriämieNatriumim UrinerniedrigtesNatriumim Urinerhöhtes

Tab. 19.15
EZV erniedrigt (echter Natriummangel) EZV normal (Natriumbestand normal) EZV erhöht (Natriumbestand erhöht)
Urinnatrium hoch (> 20 mmol/L) Renaler Natriumverlust: Diuretika (v. a. Thiazide), Nebenniereninsuffizienz, interstitielle Nierenerkrankungen Hohe Wasserzufuhr: Polydipsie, Biertrinker. Inadäquat hohe ADH-Sekretion: ZNS- und Lungenprozesse. Nichtosmolare ADH-Stimulation: Schmerzen, emotionaler Stress, Glukokortikoid-Mangel, Hypothyreose, Medikamente Niereninsuffizienz
Urinnatrium niedrig (< 20 mmol/L) Extrarenaler Natriumverlust: Erbrechen, Durchfall, Schweiß, Verbrennungen O. g. Ursachen bei Natriumrestriktion Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, nephrotisches Syndrom

Normalwerte für die Beurteilung des Säure-Basen-Standardbikarbonat, NormalwertSäure-Basen-HaushaltNormalwertepH-Wert, Blut, NormalwertpCO2venös, NormalwertpCO2arteriell, NormalwertBase ExcessNormalwertHaushalts

Tab. 19.16
Parameter Normalwert
pH 7,36–7,44
pCO2 (arteriell) 4,79–5,86 kPa (36–44 mmHg)
pCO2 (venös) 5,86–6,92 kPa (44–52 mmHg)
Standardbikarbonat 22–26 mmol/L
Base Excess 0 ± 2 mmol/L

Interpretation der Störungen des Säure-Basen-StatusSäure-Basen-HaushaltStörungenInterpretation mithilfe der Henderson-Hasselbalch-Henderson-Hasselbalch-GleichungAzidoserespiratorischeAzidosemetabolischeAlkaloserespiratorischeAlkalosemetabolischeGleichung

Tab. 19.17
1. Respiratorische Azidosen
pH normal HCO3 (metabol. komp. respir. Azidose)1
pCO2
pH ↓ HCO3 (metabol. partiell komp. respir. Azidose)
pCO2 ↑↑
pH ↓↓ HCO3 (metabol. nicht mehr komp. respir. Azidose)
pCO2 ↑↑↑
2. Metabolische Azidosen
pH normal HCO3 (respir. komp. metabol. Azidose)
pCO2
pH ↓ HCO3 ↓↓ (respir. partiell komp. metabol. Azidose)
pCO2
pH ↓↓ HCO3 ↓↓↓ (respir. nicht mehr komp. metabol. Azidose)
pCO2
3. Respiratorische Alkalosen
pH normal HCO3 (metabol. komp. respir. Alkalose)
pCO2
pH ↑ HCO3 (metabol. partiell komp. respir. Alkalose)
pCO2 ↓↓
pH ↑↑ HCO3 (metabol. nicht mehr komp. respir. Alkalose)
pCO2 ↓↓↓
4. Metabolische Alkalosen
pH normal HCO3 (respir. komp. metabol. Alkalose)
pCO2
pH ↑ HCO3 ↑↑ (respir. partiell komp. metabol. Alkalose)
pCO2
pH ↑↑ HCO3 ↑↑↑ (respir. nicht mehr komp. metabol. Alkalose)
pCO2

1

wird selten erreicht

Kalkulation, welche primäre Stoffwechselstörung welchen quantitativen Kompensationsmechanismus erwarten lässtAzidoserespiratorischeKompensationsmechanismenSäure-Basen-HaushaltStörungenKompensationsmechanismenAzidosemetabolischeKompensationsmechanismenAlkaloserespiratorischeKompensationsmechanismenAlkalosemetabolischeKompensationsmechanismen

Tab. 19.18
Primäre Stoffwechselstörung Kompensationsmechanismus
Metabolische Azidose Erwarteter pCO2 (mmHg) = 1,5 × HCO3 (mmol/L) + 8
Metabolische Alkalose Erwarteter pCO2 (mmHg) = 0,95 × HCO3 (mmol/L) + 15
Akute resp. Azidose Erwarteter Δ HCO3 (mmol/L) = Δ pCO2 (mmHg)/10
Akute resp. Alkalose Erwarteter Δ HCO3 (mmol/L) = Δ pCO2 (mmHg)/3
Chronische resp. Azidose Erwarteter Δ HCO3 (mmol/L) = Δ pCO2 (mmHg)/5
Chronische resp. Alkalose Erwarteter Δ HCO3 (mmol/L) = Δ pCO2 (mmHg)/2

Obere Normalwerte für die Tagesausscheidung lithogener Substanzen (Männer/Frauen)Zystin, Tagesausscheidung, obere NormalwerteZitrat, Tagesausscheidung, obere NormalwerteOxalat, Tagesausscheidung, obere NormalwerteSubstanz(en)lithogene, Tagesausscheidung, obere NormalwerteKalziumTagesausscheidung, obere NormalwerteHarnsäureTagesausscheidung, obere Normalwerte

Tab. 19.19
Substanz Oberer Normalwert
Kalzium < 300/250 mg (7,5/6,25 mmol)
Harnsäure < 800/750 mg (4,8/4,5 mmol)
Zitrat 450–600 mg (2,3/3,1 mmol)
Oxalat < 45 mg (0,5 mmol)
Zystin < 30 mg (0,13 mmol)

Nieren und Harnwege

M. Girndt

  • 19.1

    Akutes Nierenversagen (ANV)692

  • 19.2

    Hepatorenales Syndrom (HRS)702

  • 19.3

    Chronische Nierenkrankheit703

  • 19.4

    Blutreinigungsverfahren und Nierentransplantation715

    • 19.4.1

      Blutreinigungsverfahren715

      • 19.4.1.1

        Verfahren715

      • 19.4.1.2

        Indikationsgebiete für Blutreinigungsverfahren716

    • 19.4.2

      Nierentransplantation718

      • 19.4.2.1

        Indikation718

      • 19.4.2.2

        Immunsuppression719

      • 19.4.2.3

        Akute Transplantatabstoßungsreaktion720

      • 19.4.2.4

        Organspende720

  • 19.5

    Diabetische Nephropathie und hypertensive Nierenschäden721

    • 19.5.1

      Diabetische Nephropathie (DN)721

    • 19.5.2

      Hypertensive Nierenschädigung722

  • 19.6

    Glomerulonephritis (GN)723

    • 19.6.1

      Akute Glomerulonephritis725

      • 19.6.1.1

        Akute Poststreptokokken-GN 725

      • 19.6.1.2

        Andere postinfektiöse Nierenerkrankungen727

    • 19.6.2

      Rasch progrediente GN (RPGN)727

      • 19.6.2.1

        Anti-Basalmembran-RPGN728

      • 19.6.2.2

        Immunkomplexbedingte RPGN729

      • 19.6.2.3

        RPGN ohne Immundepots, ANCA-assoziierte Vaskulitiden729

    • 19.6.3

      Nephritisches Syndrom731

      • 19.6.3.1

        Asymptomatische Hämaturie/Proteinurie732

      • 19.6.3.2

        IgA-Nephritis732

      • 19.6.3.3

        Membranoproliferative GN (MPGN)733

    • 19.6.4

      Nephrotisches Syndrom734

      • 19.6.4.1

        Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)737

      • 19.6.4.2

        Fokal-segmental sklerosierende GN (FSGN)738

      • 19.6.4.3

        Idiopathische membranöse GN739

  • 19.7

    Systemkrankheiten mit renaler Beteiligung740

    • 19.7.1

      Systemischer Lupus erythematodes (SLE)741

    • 19.7.2

      Polyarteriitis nodosa (PAN)744

    • 19.7.3

      Purpura Schoenlein-Henoch745

    • 19.7.4

      ANCA-assoziierte nekrotisierende Vaskulitiden745

    • 19.7.5

      Sklerodermie745

    • 19.7.6

      Sarkoidose746

    • 19.7.7

      Multiples Myelom (Plasmozytom)747

    • 19.7.8

      Amyloidose748

    • 19.7.9

      Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)749

    • 19.7.10

      Cholesterinembolie-Syndrom750

  • 19.8

    Interstitielle Nephritis (IN)751

    • 19.8.1

      Akute interstitielle Nephritis (AIN)751

    • 19.8.2

      Chronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis (CIN)753

  • 19.9

    Medikamentöse Nierenschäden753

  • 19.10

    Hereditäre Nephropathien754

    • 19.10.1

      Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)754

    • 19.10.2

      Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD)755

    • 19.10.3

      Alport-Syndrom756

    • 19.10.4

      Morbus Fabry756

  • 19.11

    Nieren- und Hochdruckkrankheiten in der Schwangerschaft757

  • 19.12

    Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts760

    • 19.12.1

      Wasser- und Elektrolytverteilung im Organismus760

    • 19.12.2

      Regelsysteme des Natrium- und Wasserhaushalts761

    • 19.12.3

      Hyponatriämie762

    • 19.12.4

      Hypernatriämie766

    • 19.12.5

      Regelsysteme des Kaliumhaushalts767

    • 19.12.6

      Hypokaliämie768

    • 19.12.7

      Hyperkaliämie770

    • 19.12.8

      Regelsysteme des Kalziumhaushalts771

    • 19.12.9

      Hypokalzämie771

    • 19.12.10

      Hyperkalzämie773

    • 19.12.11

      Regelsysteme des Magnesiumhaushalts774

    • 19.12.12

      Hypomagnesiämie775

    • 19.12.13

      Hypermagnesiämie775

  • 19.13

    Störungen des Säure-Basen-Haushalts776

    • 19.13.1

      Grundlagen und Definitionen776

    • 19.13.2

      Metabolische Azidose778

    • 19.13.3

      Metabolische Alkalose781

    • 19.13.4

      Respiratorische Azidose782

    • 19.13.5

      Respiratorische Alkalose783

  • 19.14

    Harnwegsinfektion784

  • 19.15

    Nephrolithiasis788

Akutes Nierenversagen (ANV)

DefinitionIn der LiteraturNierenversagen, akutes (ANV) existierten in der Vergangenheit sehr unterschiedliche Definitionen des akuten Nierenversagens. Inzwischen sollte einheitlich der Definition der „Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)“-Leitlinie gefolgt werden. Danach liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn es innerhalb von 48 h entweder zu einem bedeutsamen Anstieg des Serumkreatinins (absoluter Anstieg ≥ 26 µmol/L [≥ 0,3 mg/dl] bzw. relativer Anstieg ≥ 50 % des Ausgangswerts) kommt oder eine Oligurie (< 0,5 ml/kg/h) über mindestens 6 h besteht. Die Stratifizierung der Patienten in die Schweregrade 1 bis 3 hat sich als prognostisch relevant erwiesen (Tab. 19.1). Von einer Definition des ANV über die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie sollte man sich ganz lösen, da auch die früheren Stadien bereits eine erhebliche Steigerung des Mortalitätsrisikos bedingen.
Das ANV ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation vieler Erkrankungen. Besonders häufig tritt es bei bereits vorgeschädigten Nieren (Diabetes mellitus, Hypertonie) und alten Menschen auf. Eine Nierenfunktionsverschlechterung in den Graden 1 bis 3 tritt bei bis zu 7 % aller ins Krankenhaus aufgenommenen Patienten und bei nahezu zwei Drittel aller Patienten auf Intensivstationen auf.
Ätiologie und PathogeneseDie klassische Einteilung der akuten Nierenfunktionsverschlechterung unterscheidet „prärenale“ von „renalen“ und „postrenalen“ Formen (Tab. 19.2). Prärenale und postrenale Formen sind definitionsgemäß rein funktioneller Natur, d. h. bei Beseitigung der Ursache (Hypoperfusion oder Obstruktion der Harnableitung) unmittelbar reversibel. Beide können in ein renales ANV übergehen,Niereninsuffizienzprärenale sofern sie länger bestehen. Die funktionellen Formen sind grundsätzlich Niereninsuffizienzpostrenalebei jedem Patienten zunächst auszuschließen. Sie sind jedoch ansonsten nicht Gegenstand der folgenden Überlegungen, die sich auf das renale ANVNiereninsuffizienzrenale, das durch mikromorphologische Schädigung renaler Strukturen gekennzeichnet ist, beziehen. Unter den renalen Formen lassen sich aufgrund der spezifischen Therapieansätze die akuten genuinen Nierenkrankheiten, z. B. Glomerulonephritis, akute interstitielle Nephritis, Vaskulitis u. a. abgrenzen (Kap. 19.6, Kap. 19.8).
Am häufigsten wird das ANV durch eine länger andauernde Hypoperfusion ausgelöst (Übergang der prärenalen in die renale Form, „SchockniereSchockniere“). Im Schock kommt es zur katecholaminvermittelten Vasokonstriktion und Zentralisation, therapeutische Vasokonstriktoren können diesen Vorgang verstärken. Bei Rückgang der Nierendurchblutung Nierenversagen, akutes (ANV)Hypoperfusionauf 30–50 % entsteht im Nierenmark eine erhebliche Hypoxie. Die Nieren werden zwar mit ca. 20 % des HMV perfundiert, dennoch verfügt das Nierenmark bereits unter physiologischen Bedingungen über geringe Oxygenierungsreserven. Die Hypoxie tritt zuerst im inneren Mark auf, je nach Dauer und Schwere der Störung folgen dann die weiter außen liegenden Zonen. Oberflächlich-kortikale Nephrone mit sehr langen Henle-Schleifen bis tief ins Nierenmark sind daher besonders vulnerabel, bei milderen Verlaufsformen können die kürzeren Nephrone intakt bleiben (primär normo- bis polyurische Verlaufsformen bei ischämischer Schädigung).
Bei allen hier besprochenen Formen des ANV steht primär die Schädigung des Tubulusepithels im Vordergrund, entweder hypoxisch oder toxisch (z. B. medikamentös). Weniger gut verstanden ist die Pathogenese bei septischem SchockNierenversagen, akutes (ANV)septischer SchockSchockseptischerNierenversagen, akutes. Auch hier kann die Markischämie eine Rolle spielen, direkte toxische Effekte (Entzündungsmediatoren?) werden zusätzlich diskutiert. Bei Schädigung eines Tubulussystems führen vasokonstringierende Effekte, Kontraktion des Mesangiums und der tubulo-glomeruläre Feedback zum Rückgang der glomerulären Filtration. Dies kann als Schutzmechanismus verstanden werden, um nicht bei fehlender Tubulusfunktion polyurisch Natrium und Wasser unkontrolliert zu verlieren.
KlinikDas ANVNierenversagen, akutes (ANV)Klinik wird aufgrund der laborchemischen Veränderungen und/oder der Urinmenge pro Zeiteinheit diagnostiziert. Wichtig ist hierbei, die primär normurischen Formen nicht zu übersehen (Tab. 19.1).
Insbesondere das zirkulatorisch-ischämische ANV, mitunter auch die toxische Form, verlaufen in 4 Stadien:
(1)Schädigungsphase: je nach Schädigungsereignis (Schock, Nephrotoxine) Stunden bis Tage, akute Tubuluszellschädigung.
(2)Oligo-/anurisches Stadium OligurieNierenversagen, akutesAnurieNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)OligurieNierenversagen, akutes (ANV)Anurie(Dauer: Tage bis Monate, im Mittel 10 Tage) mit den Folgen:
  • Natrium- und Wasserretention, Ausbildung generalisierter Ödeme. Die „fluid lungfluid lung“, ein vorwiegend interstitielles Lungenödem, tritt nach 5–8 l ÜberwässerungÜberwässerung auf und lässt sich zuerst röntgenologisch nachweisen. Hirnödem (Unruhe, gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit, Bewusstseinsstörung), Herz-Kreislauf-Überlastung, Hypertonie.

  • Hyperkaliämie, HyperkaliämieNierenversagen, akutesbesonders bei erhöhtem Kaliumanfall: exogen (Diät, Transfusionen, iatrogene Zufuhr) und endogen (Azidose, Hyperkatabolismus, Trauma, Hämolyse). Gefahr von Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand (EKG!).

  • Retention harnpflichtiger Substanzen: Anstieg von Kreatinin (88–265 µmol/L [1–3 mg/dl] tgl.), Harnstoff (3,32–8,3 mmol/L [20–50 mg/dl] tgl., bei Hyperkatabolismus durch Eiweißmangel, Fieber, Steroide bis 33 mmol/L [200 mg/dl] tgl.), Harnsäure und „Urämietoxine“. Klinisch treten nach 1–5 Tagen die Symptome der UrämieUrämieNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Urämie auf: Übelkeit, Erbrechen, gastrointestinale Blutungen, gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit und Bewusstseinsstörungen.

(3)Polyurisches Stadium PolyurieNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Polyurie(Dauer bis ca. 3 Wochen): reduzierte Konzentrationsfähigkeit der Nieren bei wieder zunehmender GFR, tägliche Diurese > 5 l, mitunter 10 l und mehr.
(4)Stadium der RestitutionNierenversagen, akutes (ANV)Restitution (Dauer Monate bis ca. 2 Jahre): Nicht immer kommt es zur vollständigen Restitutio ad integrum, Defektheilung ist möglich.

Wichtig

Der Beginn eines ANV wird häufig übersehen, geringe Kreatininanstiege z. T. noch innerhalb des Normalbereichs werden nicht ernst genommen. Aufgrund der erheblichen Prognoseverschlechterung durch das ANV muss aktiv auf eine Verschlechterung des Serumkreatinins oder eine Diureseverminderung geachtet werden.

Diagnose und DifferenzialdiagnoseDieNierenversagen, akutes (ANV)Diagnostik Diagnose beruht heute noch meist auf der Kreatininbestimmung im Blut. Dies ist eine unsensitive Methode, die die Nierenschädigung im Schnitt erst 24–48 h nach ihrem Beginn erkennt. Etwas sensitiver scheint die Bestimmung von Cystatin C im Blut zu sein. Echte Früherkennungsmarker sind in der klinischen Routine bisher nicht etabliert. Ein Beispiel hierfür ist das von distalen Tubuluszellen produzierte NGAL-Protein (Neutrophilen Gelatinase assoziiertes Lipocalin), das v. a. im Urin gemessen bereits ca. 2–3 h nach dem akuten Ereignis die tubuläre Schädigung anzuzeigen vermag. Wirklich verwertbare diagnostische Aussagen erhält man jedoch nur, wenn der exakte Schädigungszeitpunkt bekannt ist, wie z. B. beim postoperativen Nierenversagen.
Diagnostisches Vorgehen
(1)Urinproduktion: Ein Blasenkatheter zur Feststellung des Harnzeitvolumens ist nur indiziert, wenn der Patient den Urin nicht sammeln kann. Auch dann sollte er entfernt werden, sobald die Oligo-/Anurie (< 20 ml/h) nachgewiesen ist, da er überflüssig und infektionsbegünstigend ist. Totale AnurieAnurietotale („kein Tropfen“) oder Wechsel zwischen Anurie und Polyurie sprechen für eine postrenale Obstruktion.
(2)Klinische Untersuchung: Blutdruck, Venendruck, Pulsfrequenz, Atmung, Temperatur, Hautturgor, Ödeme, Reflexe, Krampfneigung, Bewusstseinslage, Augenhintergrund.
(3)Sonografie: Aufstau des Nierenhohlraumsystems bei postrenaler Obstruktion, vergrößerte, geschwollene Nieren beim ANV, Abgrenzung vom pseudoakuten Beginn einer bis dahin unerkannten chronischen Niereninsuffizienz (bereits geschrumpfte Nieren).
(4)Laboruntersuchungen: Nierenversagen, akutes (ANV)Laboruntersuchungen
  • Blut: Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Phosphat, Kalium, Natrium, Kalzium, CK, LDH, Blutbild, Säure-Basen-Status, Gesamteiweiß, Osmolalität, Thrombozyten, Gerinnungsstatus; ggf. Myoglobin, Hämoglobin und Haptoglobin.

  • Serologie (in unklaren Fällen): ANA, Anti-DNS-Antikörper, ANCA, Kryoglobuline, Antibasalmembranantikörper, Komplement C3 und C4.

  • Urin: Osmolalität, Natrium, Kreatinin, Sediment (ein sog. „aktives SedimentSediment, aktives“, d. h. Nachweis von Erythrozyten, Akanthozyten und Leukozyten spricht für eine Glomerulonephritis).

(5)Röntgen-Thorax: Überwässerung: „fluid lung“.
(6)Bei Hypotonie/Schock kreislaufstützende Maßnahmen, bei Hypovolämie Volumenzufuhr zur Abgrenzung/Therapie des prärenalen Nierenversagens.
Mittels einfacher Blut- und Urinuntersuchungen lassen sich prärenale und renale Formen des ANV häufig gut unterscheiden (Tab. 19.3).
Fakultative diagnostische Maßnahmen:
(1)Die farbkodierte Duplexsonografie kann den nichtinvasiven Nachweis arterieller oder venöser Gefäßverschlüsse ermöglichen.
(2)CT/MRT-Angiografie: bei Verdacht auf Verschluss der Nierenarterien/-venen.
(3)Nierenbiopsie: NierenbiopsieNierenversagen, akutesBei persistierender Oligo-Anurie oder anderweitig nicht erklärbarer akuter Nierenfunktionsverschlechterung kann die Nierenbiopsie prognostisch und therapeutisch weiterhelfen und Diagnosen wie Glomerulonephritis, akute interstitielle Nephritis, Vaskulitis oder thrombotische Mikroangiopathie belegen. Sie ist i. d. R. erst einige Tage nach dem akuten Ereignis und nach Ausschöpfung der übrigen diagnostischen Maßnahmen sinnvoll.

Therapie

Prophylaxe des ANV

Die prompteNierenversagen, akutes (ANV)Prophylaxe und wirksame Beseitigung potenzieller Auslöser (Hypovolämie, Sepsis, kardiale Insuffizienz) kann die Ausbildung des ANV häufig vermeiden. Besonders in der Intensivmedizin sollte bereits frühzeitig darauf geachtet werden, ob das Serumkreatinin steigt. Es sollten ein arterieller Mitteldruck > 70 mmHg sowie ein Urinvolumen > 100 ml/h (ohne Diuretika) angestrebt werden. Zur Stabilisierung dieser Parameter dient die bedarfsorientierte Flüssigkeitszufuhr und ggf. eine frühzeitige Vasopressorentherapie. Potenziell nephrotoxische Substanzen nur unter Abwägung von Nutzen und Risiken, in adäquater Dosis und unter Kontrolle der Nierenfunktion einsetzen. Besonders gefährlich ist die gleichzeitige Einwirkung mehrerer potenzieller Auslöser des ANV.

Wichtig

Frühe Erkennung und Intervention sind entscheidend zur Beeinflussung des Verlaufs. Geringe Serumkreatininanstiege sind meist nicht Ausdruck einer Laborvariation, sondern einer deutlichen GFR-Verminderung!

Grundsätzlich ist ein ausreichender Volumenumsatz (Urinmenge 100 ml/h) hilfreich, toxische Wirkungen werden durch Volumenkontraktion generell verstärkt. Die Gabe von Diuretika zur Diuresesteigerung hat jedoch keinen positiven Effekt, sie gefährdet den Patienten eher durch eine unerkannte intravasale Volumendepletion.
In einigen Sonderfällen kann eine wirksame Prophylaxe des ANV durch eine UrinalkalisierungHarnalkalisierungNierenversagen, akutes (Urin-pH 7,0–7,5) durch Bikarbonatgabe erreicht werden:
(1)Methotrexat-Therapie: Beginn 12 h vor Methotrexat-Gabe.
(2)Cisplatin-Therapie: Beginn 12 h vor Cisplatin-Applikation.
(3)Myoglobinurie und Hämoglobinurie: frühestmöglicher Einsatz.
(4)Akute Hyperurikosurie: frühestmöglicher Einsatz.
(5)Röntgen-Kontrastmittel (KM) bei Kontrastmittelbelastung, Nierenversagen, akutesRisikopatienten (Ausgangskreatinin > 133 µmol/L [> 1,5 mg/dl], Diabetes mellitus, Proteinurie, Plasmozytom):
  • Hydratisierung: Eine ausreichende Hydratisierung vor und nach KM-Gabe ist die am besten belegte prophylaktische Maßnahme. Es erfolgt die Gabe von isotonen Kristalloidlösungen (Vollelektrolyt, Ringer oder NaCl 0,9 %) mit 1 ml/kg KG/h i. v. 12 h vor bis 12 h nach KM-Gabe. Die Überlegenheit einer Alkalisierung durch Verwendung einer Kombination von 850 ml Glukose 5 % + 150 ml Natriumhydrogenkarbonat 8,4 % als Infusionslösung ist nicht eindeutig gesichert. Bei ambulanten Patienten wird häufig eine entsprechende Menge oral zuzuführender Flüssigkeit empfohlen, bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren ist dies jedoch wahrscheinlich unzureichend. In diesen Fällen wird man eher die intravenöse Vorbereitung des Patienten empfehlen. Keine Diuretika ansetzen oder erhöhen, vorbestehende Medikation beibehalten. Die Daten zur oralen Gabe von 2 × 600–1.200 mg Acetylcystein (ACC) am Vortag sowie am Tag der KM-Gabe sind kontrovers, sodass diese Maßnahme zwar unschädlich, aber keinesfalls ein Ersatz für die Volumentherapie ist.

  • Verwendung von nichtionischen, niederosmolaren KM.

  • Geringstmögliche KM-Dosierung.

  • Potenziell nachteilige Medikation vermeiden: Diuretika, Mannitol, Dopamin. Diuretika können sich nachteilig auf das ANV-Risiko auswirken, da sie das Intravasalvolumen und die Nierenperfusion zusätzlich verringern. Nephrotoxische Vormedikation absetzen: NSAR.

  • Eine Dialysebehandlung zur Kontrastmittelentfernung ist i. d. R. nicht indiziert. Ausnahmen stellen chronische Dialysepatienten dar, bei denen die nächste Routinedialyse nach der KM-Gabe terminiert werden sollte.

Therapieziele

(1)BeseitigungNierenversagen, akutes (ANV)Therapie der auslösenden Ursache (Schock, Nephrotoxine)
(2)Bilanzierung des Wasser- und Elektrolythaushalts mit dem Ziel Euvolämie
(3)Verhinderung der Urämie und ihrer Komplikationen
(4)Behebung von Komplikationen (z. B. Lungenödem, Hyperkaliämie, Anämie, Katabolie, Infektionen u. a.)

Allgemeine Maßnahmen

Wichtigste Maßnahmen bei ANV sind Kreislaufstabilisierung, Flüssigkeitsbilanzierung sowie konsequente Vermeidung nephrotoxischer Einflüsse. Die Ernährung soll Katabolie vermeiden und die Besonderheiten der eingeschränkten Nierenfunktion beachten (Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie).
(1)Flüssigkeitsbilanzierung: Der Nettowasserverlust beträgt ca. 700 ml/d: Flüssigkeitsverlust durch Perspiratio insensibilis (12 ml/kg bzw. 300 ml beim beatmeten Patienten) und Fäzes (100 ml) abzüglich des endogen produzierten Oxidationswassers (300 ml). Die Flüssigkeitszufuhr bei Oligo-Anurie ergibt sich demnach aus der bestehenden Diuresemenge + max. 700 ml/d + Ersatz von zusätzlichen Verlusten (durch Fieber, Schwitzen, Hyperventilation, Erbrechen, Durchfall, Fisteln). Hyperkatabole Stoffwechsellage und Gewebsuntergang erhöhen den endogenen Wasseranfall. Um die Entstehung einer schleichenden Überwässerung zu vermeiden, ist eine Gewichtsabnahme von ca. 300 g/d (5 g/kg KG/d), je nach Hyperkatabolismus, einzukalkulieren. Wenn möglich tägliche Gewichtskontrolle!
(2)Ernährung: ErnährungNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Ernährung
  • Keine zusätzliche KaliumzufuhrNierenversagen, akutes (ANV)Kaliumzufuhr (Hyperkaliämie!). NatriumzufuhrNierenversagen, akutes (ANV)Natriumzufuhr auf Ersatz extrarenaler Verluste beschränken (Überwässerung, Hypertonie!).

  • Ausreichende Kalorienzufuhr 25–40 kcal/kg/d (Katabolie, Infektneigung, Wundheilungsstörung!).

  • Die EiweißzufuhrNierenversagen, akutes (ANV)Eiweißzufuhr soll ebenfalls die Katabolie vermeiden und daher 1–1,2 g/kg KG betragen. Bei parenteraler Ernährung sollen Aminosäurelösungen verwendet werden, deren Zusammensetzung den Stoffwechsel bei Niereninsuffizienz berücksichtigt.

(3)Eine sehr strenge Blutzuckereinstellung während der Intensivtherapie hat sich weder für Diabetiker noch für Nichtdiabetiker als mortalitätssenkend herausgestellt. Bei ANV muss die verlängerte Halbwertszeit von Insulin beachtet werden, wodurch die Gefahr der Hypoglykämie steigt. Anzustreben ist ein Zielblutzucker von < 8,3 mmol/L (< 150 mg/dl).

Pharmakotherapie des ANV

Eine effektive Nierenversagen, akutes (ANV)TherapiemedikamentösePharmakotherapie des bereits etablierten ANV ist nicht bekannt. Zahlreiche medikamentöse Ansätze wurden erfolglos untersucht. Prävention und Allgemeinmaßnahmen stellen die entscheidenden Interventionen dar. Darüber hinaus erfolgt eine Behandlung der Komplikationen, ggf. eine Nierenersatztherapie, bis zum Wiedereinsetzen der renalen Funktion.
Insbesondere folgende Substanzen wurden in Studien getestet und verbessern die Prognose nicht, sollten also nicht eingesetzt werden: Diuretika, Acetylsalicylsäure, Clonidin, Fenoldopam, Theophyllin und Dopamin.
Einsatz von Vasopressoren bei ANV
BeiNierenversagen, akutes (ANV)Vasopressoren Intensivpatienten im Schock ist der Einsatz von Vasopressoren unumgänglich. Die Aufrechterhaltung eines MAP von 70 mmHg ist eine wichtige Maßnahme zur Verhinderung des ANV bzw. zur Verbesserung des Verlaufs.
(1)Norepinephrin wirkt auf α1- und β1-Adrenozeptoren, führt zur peripheren Vasokonstriktion und reduziert den renalen Blutfluss durch intrarenale Vasokonstriktion. Im Schock überwiegt jedoch der positive Effekt der Stabilisierung des systemischen Blutdrucks und der über den Barorezeptorreflex vermittelten Verminderung des renalen Sympathikotonus.
(2)Epinephrin wirkt auf α1-, β1- und β2-Rezeptoren. Die kardiale chronotrope und inotrope Wirkung, aber auch die proarrhythmogene Wirkung ist stärker als bei Norepinephrin. Renal ist auch die Vasokonstriktion ausgeprägter.
(3)Dobutamin hat keine direkten renalen Effekte. Durch seine kardiale Wirksamkeit über die Stimulation von β1- und β2-Rezeptoren werden Blutdruck und renale Perfusion stabilisiert, die GFR kann verbessert werden.
(4)Dopamin aktiviert β1- und dopaminerge Rezeptoren, in hoher Dosierung zusätzlich α1-Rezeptoren. In niedriger Dosierung überwiegt die positive Inotropie und renale Vasodilatation. Hoch dosiert kommt es zur α1-vermittelten intrarenalen Vasokonstriktion.
(5)Vasopressin kann ohne intrarenale Vasokonstriktion zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden. Im Vergleich zu Norepinephrin steigt die GFR bei gleicher systemischer Druckwirkung stärker an.
Allgemeine Pharmakotherapie bei eingeschränkter Nierenfunktion
Die Dosierung von Medikamenten ist der jeweiligen Nierenfunktion anzupassen. Hierbei besteht die Schwierigkeit, dass das Serumkreatinin oft nicht die aktuelle GFR reflektiert, weil der Patient sich nicht im Steady-State befindet. Da die Berechnung der eGFR in diesen Fällen nicht weiter hilft, ist die Bestimmung einer Kreatinin-Clearance aus Sammelurin erforderlich. Bei Nierenersatztherapie ist die unterschiedliche Dialysierbarkeit in Abhängigkeit von Molekulargewicht und Proteinbindung zu beachten. Außerdem können Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der einzelnen Substanzen durch die Urämie selbst verändert werden (Kap. 12.2).

Nierenersatzverfahren bei ANV

Absolute Indikationen zur Dialyse bei ANV sind:Nierenversagen, akutes (ANV)NierenersatzverfahrenNierenersatzverfahrenNierenversagen, akutes
(1)Hyperkaliämie > 6,0 mmol/L, die konservativ nicht mehr beherrscht werden kann (Kap. 19.12.7),
(2)metabolische Azidose, pH < 7,15, insbesondere wenn die Zufuhr von Natriumbikarbonat durch die Hypervolämie limitiert ist,
(3)Hypervolämie, die konservativ nicht beherrschbar ist, Diurese < 0,5 ml/kg/h,
(4)urämische Symptomatik (Perikarditis, Enzephalopathie).
Die Frage, wann der richtige Zeitpunkt für die Einleitung eines Nierenersatzverfahrens bei ANV ist, war unlängst Gegenstand zweier randomisierter Studien. Diese ergaben jedoch widersprüchliche Ergebnisse. Es wurde deutlich, dass eine Indikationsstellung anhand einzelner physiologischer und laborchemischer Parameter bisher nicht möglich ist. Vielmehr muss der nephrologisch erfahrene Intensivmediziner unter Abwägung der patientenspezifischen Bedingungen und Komorbiditäten sowie der Kinetik der zugrundeliegenden Erkrankung und der Nierenfunktionsverschlechterung eine individuelle Indikationsstellung vornehmen. Eine zu frühzeitige Einleitung der Dialyse wird einige Patienten der Belastung des extrakorporalen Verfahrens aussetzen, die auch konservativ hätten therapiert werden können. Eine zu späte Einleitung hingegen gefährdet einen Teil der Patienten und setzt sie einem höheren Sterblichkeitsrisiko aus.
Zur Behandlung des ANV stehen kontinuierliche und diskontinuierliche Hämodialyse- und Hämofiltrationsverfahren zur Verfügung. Die Peritonealdialyse spielt außer bei kleinen Kindern in dieser Indikation keine Rolle mehr. Bei allen extrakorporalen Verfahren wird Blut mit einer Blutflussgeschwindigkeit von 100–300 ml/min dem Kreislauf entnommen, bei Passage eines Dialysefilters mit semipermeabler Membran von Wasser und gelösten Substanzen gereinigt und dem Organismus wieder zugeführt. In der Regel ist hierzu eine Antikoagulation des Bluts erforderlich. Im Fall des ANV erfolgt der Zugang zum Gefäßsystem über einen großlumigen zentralvenösen Zugang, meist in der V. jugularis. Dieser Zugang ist gegenüber den alternativen Wegen (V. subclavia, V. femoralis) wegen der niedrigeren Komplikationsrate zu bevorzugen.
Folgende technische Prinzipien kommen zum Einsatz:
(1)Bei der Hämodialyse erfolgtHämodialyseNierenversagen, akutes der Stoffaustausch per Diffusion über die Hohlfaser-Dialysekapillare. Die blutführende Kapillare wird ohne wesentlichen transmembranären Druckgradienten von Dialyseflüssigkeit umströmt. Kleinmolekulare Substanzen werden besonders effektiv ausgetauscht. Das Verfahren ist Methode der Wahl insbesondere bei Hyperkaliämie. Durch gesteuerte Filtrationskomponenten kann zusätzlich Plasmawasser eliminiert werden.
(2)Die Hämodiafiltration HämodiafiltrationNierenversagen, akuteseliminiert größere Mengen an Plasmawasser durch Filtration über die Membran. Gelöste Substanzen werden per Konvektion zusammen mit dem Plasmawasser eliminiert. Die filtrierten Volumina werden durch Infusion von Substituatlösung ersetzt. Die Konvektion eliminiert höhermolekulare Substanzen besser als die Dialyse.
Vom zeitlichen Ablauf sind verschiedene Anwendungsmöglichkeiten gebräuchlich:
(1)Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse/-diafiltration (CVVHD/CVVHF): Behandlung Hämodialysekontinuierliche venovenöse (CVVHD)Nierenversagen, akutesüber 24 h täglich mit niedrigeren Blutflussraten (100–150 ml/min) Hämodiafiltrationkontinuierliche venovenöse (CVVHF)Nierenversagen, akutesund geringem Volumenentzug pro Zeiteinheit (50–100 ml/h). Vorteil: Verteilung des Volumenentzugs über längere Zeiträume, leichtere Volumenkontrolle auch bei parenteraler Ernährung. Als Standard-Antikoagulation wird die regionale Antikoagulation mit Zitrat empfohlen, nur bei Kontraindikationen hierzu die Anwendung von unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin. Bei der regionalen Antikoagulation wird dem Blut vor der Dialysemaschine der Kalziumchelator Zitrat zugesetzt. Unter Blockade des Kalziums wird das Blut im extrakorporalen Kreislauf ungerinnbar, vor Rückführung zum Patienten wird die Gerinnungsfähigkeit durch Zusatz von Kalzium wieder hergestellt. Kontraindikationen gegen Zitrat-Antikoagulation: schwere Leberinsuffizienz, schwere Schockzustände, bei denen der Zitratmetabolismus herabgesetzt ist.
(2)Intermittierende Hämodialyse/-filtration (IHD/IHF): extrakorporale Therapie über 3–5 h täglich oder jeden 2. Tag, Blutflussraten 150–300 ml/min, Hämodialyseintermittierende, Nierenversagen, akutesHämofiltrationintermittierende, Nierenversagen, akutesVolumenentzug bedarfsweise 400–800 ml/h. Vorteil: Patient ist zwischen den Behandlungen mobilisierbar, geringerer technischer Aufwand. Standardantikoagulation ist die Gabe von unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin, was zu einer systemischen Antikoagulation beim Patienten führt.
(3)„slow extended dialysis“ (SLED): SLED (slow extended dialysis), Nierenversagen, akutesBehandlung 6–8 h/d, häufig über Nacht mit mittleren Blutflüssen und Volumenentzugsraten.
Ein grundsätzlicher Vorteil eines Behandlungsverfahrens hinsichtlich Mortalität oder renaler Prognose konnte nicht belegt werden. Somit spielen Verfügbarkeit des Verfahrens und organisatorische Überlegungen eine wichtige Rolle bei der Auswahl. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ziehen wir kontinuierliche Verfahren wegen der geringeren Kreislaufbelastung vor.

Therapie der Komplikationen

Die MehrzahlNierenversagen, akutes (ANV)Komplikationen der aufgeführten Komplikationen lässt sich durch Einleitung einer Dialysebehandlung vermeiden oder behandeln. Die genannten konservativen Maßnahmen sind in erster Linie als Überbrückung bis zum Dialysebeginn und in einigen Fällen als unterstützende Maßnahmen zu verstehen.
(1)Überwässerung: Symptome sind Hyponatriämie, Flüssigkeitslunge, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Steigerung der neuromuskulären Erregbarkeit. In einigen Fällen ist eine Diuresesteigerung durch ÜberwässerungNierenversagen, akutesSchleifendiuretika möglich, meist liegt eine dringliche Nierenversagen, akutes (ANV)ÜberwässerungDialyseindikation vor.
(2)Hyperkaliämie: Die schwere Hyperkaliämie erfordert HyperkaliämieNierenversagen, akutesSofortmaßnahmen (Serumkalium > 7,5 mmol/L, bei rascher Nierenversagen, akutes (ANV)HyperkaliämieEntwicklung und kardialer Vorschädigung schon bei niedrigeren Kaliumwerten):
  • 250 ml Glukose 20 % + 20 E Altinsulin in 20 min i. v. transportieren Kalium nach intrazellulär. Wirkungseintritt nach 10–20 min, Wirkdauer 2–4 h. Vorsicht: Gefahr des Rebounds nach Ende der Wirkung.

  • Bei Vorliegen einer metabolischen Azidose: 100–200 ml Natriumbikarbonat 8,4 % in 20 min i. v. Wirkungseintritt nach 10–20 min.

  • Zusätzliche extra-/intrazelluläre Umverteilung ist durch β2-Mimetika möglich, z. B. Salbutamol 0,2–0,8 mg inhalativ (2–8 Sprühstöße). Cave: Tachykardiegefahr!

  • Kationenaustauscherharze binden Kalium und führen zur intestinalen Kaliumausscheidung. 3 × 20 g Sorbisterit® in Kalziumphase p. o. oder 3 × 50 g Sorbisterit® in 200 ml Glukose 5 % als Klysma, das 30–60 min gehalten werden muss. Resonium® A tauscht Kalium gegen Natrium aus und ist bei Hypertonie und Hypervolämie ungünstiger. Wirkungseintritt bei oraler Aufnahme erst nach ca. 8 h!

  • Bei intakter Diurese ist eine vermehrte renale Kaliumelimination durch Schleifendiuretika möglich (Furosemid, Torasemid i. v.).

  • Nur bei EKG-Veränderungen: unmittelbare Hemmung des depolarisierenden Kaliumeffekts an der Zellmembran: 10–30 ml Kalziumglukonat 10 % über 2 min i. v. unter EKG-Monitorkontrolle. Die Wirkung tritt nach 1–3 min ein. Bei persistierenden EKG-Veränderungen erneute Kalziuminjektion nach ca. 5 min.

  • Häufig wird eine Akutdialyse zur Kaliumelimination erforderlich.

Wichtig

Keine Kalziuminjektion bei digitalisierten Patienten!

(3)Metabolische Azidose: AzidosemetabolischeNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)metabolische AzidoseObwohl experimentelle Daten auf nachteilige Auswirkungen einer Azidose hinweisen, konnten klinische Studien keinen Vorteil durch aggressive Bikarbonatgabe bei kritisch Kranken belegen. Hingegen kann die Natriumbelastung bei bereits volumenüberladenen Patienten nachteilig sein. Eine Bikarbonatgabe sollte auf die schwere Azidose beschränkt bleiben, vorzugsweise wird man eine Dialysebehandlung zum Azidoseausgleich einsetzen.
(4)Hypokalzämie: SieHypokalzämieNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Hypokalzämie führt selten zu einer therapiebedürftigen Symptomatik, da der Anteil des freien Kalziums durch die Azidose erhöht ist. Bei Ausgleich der Azidose tritt gelegentlich eine Tetanie auf, die durch 10–20 ml Kalziumglukonat 10 % zu beseitigen ist.
(5)Infektionen: AllgemeineInfektionenNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Infektionen Infektionsprophylaxe und Hygiene! Strenge Asepsis bei Venen- und Blasenkathetern. Antibiotische Therapie bei nachgewiesenen Infektionen in einer der Nierenfunktion angepassten Dosierung. Keine prophylaktische Antibiotikagabe!
(6)Anämie: EntwicklungAnämie(n)Nierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Anämie innerhalb weniger Tage, wobei sich der Hämatokrit i. d. R. bei 20–25 % stabilisiert. Extrarenale Ursachen (Blutverlust, Hämolyse) ausschließen oder behandeln. Transfusionen sind erst bei klinischer Symptomatik (Schwäche, Schwindel, Bewusstseinsstörungen, Stenokardien) indiziert. Erythropoetin ist bei ANV nicht vorteilhaft.
(7)Blutungen: Intestinale BlutungenNierenversagen, akutes (ANV)GastrointestinalblutungenGastrointestinalblutungNierenversagen, akutes (erosive Gastritis, gastroduodenale Ulzera) sind besonders häufige Komplikationen des ANV. Sie werden begünstigt durch die urämische Hämostasestörung (v. a. Thrombozytenfunktionsstörung), in bestimmten Fällen zusätzlich durch die medikamentöse Behandlung (Penicillin, Cephalosporin, Heparin). Eine Stressulkusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmern ist bei kritisch Kranken mit ANV indiziert. Vorgehen bei Blutung: endoskopische Lokalisierung und Blutstillung, bei stabilem Hämatokrit Dialyse zur Besserung der Urämie als Ursache der Gerinnungsstörung erwägen.
(8)Eine Perikarditis oder ein Perikarderguss PerikarditisNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)PerikarditisPerikardergussNierenversagen, akutesNierenversagen, akutes (ANV)Perikardergusstreten bei bis zu 10 % der Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz auf. Sie sind Zeichen der Urämie, d. h. einer zu spät einsetzenden oder unzureichenden Dialysebehandlung, durch Hyperhydratation wird die Ergussbildung begünstigt. Darüber hinaus sind die gängigen Ursachen einer Perikarditis wie Infektionen (z. B. Staphylokokkensepsis) in Betracht zu ziehen. Eine epikardiale Beteiligung mit ST- und T-Hebung im EKG ist bei der „urämischen“ Perikarditis selten. Therapeutisch steht eine intensive, zunächst tägliche oder kontinuierliche Dialysebehandlung mit Beseitigung der urämischen Intoxikation und einer eventuellen Hyperhydratation an erster Stelle. Bei unzureichendem Effekt oder hämodynamischen Auswirkungen des Ergusses ist die Anlage eines intraperikardialen Verweilkatheters oder ggf. eine Perikardfensterung erforderlich.

Therapie des polyurischen Stadiums

Ursachen der PolyuriePolyurieNierenversagen, akutesTherapieNierenversagen, akutes (ANV)PolyurieTherapie sind eine allmähliche Zunahme der GFR bei noch eingeschränkter tubulärer Konzentrationsleistung sowie eine Osmodiurese durch die während der Oligo-Anurie retinierten osmotischen Substanzen. Bei Beginn der Polyurie findet sich häufig eine tägliche Verdoppelung der Urinvolumina bis auf im Mittel 4–6 l/d. Die massive Diurese von plasmaisotonem Urin kann zu erheblichen Verlusten von Natrium und Wasser sowie Kalium und Chlorid führen. Die harnpflichtigen Substanzen können zu Beginn des polyurischen Stadiums noch ansteigen, besonders bei Katabolie. Ein Anhaltspunkt, einen Dialyseauslass zu erwägen, kann in der Unterschreitung eines Harnstoffwertes von ca. 16,6 mmol/L (ca. 100 mg/dl) gesehen werden.
Vorgehen
(1)Überwachung: Körpergewicht, Urinvolumen, Serumnatrium und -kalium (täglich). Außerdem harnpflichtige Substanzen, Serumkalzium, Hämatokrit. Eine tägliche Messung der Natrium- und Kaliumausscheidung im Urin ist meist nicht erforderlich.
(2)Diät, Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr:
  • Kalorisch ausreichende Ernährung (40–50 kcal/kg/d).

  • Tägliche Verluste von Wasser und Natrium (u. U. > 300 mmol/d) quantitativ ersetzen. In der Regel genügen hierzu ein reichliches Flüssigkeitsangebot und eine kräftig gesalzene Normalkost. Eine negative Flüssigkeits- und Natriumbilanz lassen sich aus dem Verhalten des Körpergewichts unschwer ablesen. Konstanz bzw. tägliche Reduktion des Körpergewichts um 200–500 g bei steigender Kreatinin-Clearance bzw. sinkendem Serumkreatinin spricht für eine angemessene Flüssigkeitszufuhr. Nimmt die Harnmenge 5–6 Tage nach Diuresebeginn weiterhin zu, Flüssigkeitszufuhr probeweise für 6 h einstellen und während dieser Zeit das Harnzeitvolumen messen. Fällt es signifikant ab, wurde zu viel Flüssigkeit gegeben.

  • Die HyperkaliämieNierenversagen, akutes (ANV)HyperkaliämieHyperkaliämieNierenversagen, akutesAzotämieNierenversagen, akutes bildet sich in der polyurischen Phase meist schneller zurück als die AzotämieNierenversagen, akutes (ANV)Azotämie. Bei Harnvolumina > 1.500 ml/d ist i. d. R. eine diätetische Kaliumrestriktion nicht mehr nötig. Im Unterschied zum oligo-anurischen Stadium besteht bei Polyurie die Gefahr der Hypokaliämie. Zum Ausgleich der Verluste genügt oft eine kaliumreiche Vollkost (Kap. 29, Tab. 29.10), nur bei Serumkalium < 3,5 mmol/L wird eine medikamentöse Substitution erforderlich (Kap. 19.12.6).

  • Mit fortschreitender Normalisierung der Nierenfunktion (Normalisierung von Serumkreatinin und Kreatinin-Clearance, Anstieg der Konzentrationsleistung bei kurzfristiger probatorischer Flüssigkeitsrestriktion) können Flüssigkeitszufuhr und Elektrolytsubstitution schrittweise normalisiert werden.

Häufige Fehler bei Diagnostik und Therapie des ANV

(1)VernachlässigungNierenversagen, akutes (ANV)DiagnostikFehlerNierenversagen, akutes (ANV)TherapieFehler renoprotektiver Maßnahmen bei Gabe nephrotoxischer Medikamente, Röntgenkontrastmittel oder vor großen operativen Eingriffen, besonders bei Risikopatienten (hohes Alter, renale Vorschädigung, Proteinurie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie).
(2)Verspätetes Erkennen des ANV infolge Vernachlässigung der Nierenfunktionsdiagnostik (Harnzeitvolumen, Serumkreatinin, Cystatin C, Serumharnstoff), besonders bei Intensivpatienten.
(3)Fehlerhafte Durchführung der Diuretikatherapie. Ihre Anwendung bei Hypovolämie bzw. Exsikkose kann den Volumenmangel als auslösende prärenale Ursache verstärken und damit das ANV verschlimmern.
(4)Ungenügende Asepsis bei der Sondierung der Harnwege oder Anlage zentralvenöser Katheter.
(5)Überwässerung bzw. Herz-Kreislauf-Überlastung („fluid lung“, Lungenödem) als Folge wiederholter Versuche, die initiale Oligurie durch forcierte Flüssigkeitszufuhr zu durchbrechen.
(6)Elektrolytstoffwechselstörungen durch fehlerhafte und/oder ungenügend kontrollierte Intensivbehandlung.
(7)Zu späte Verlegung des Patienten zur Nierenersatzbehandlung oder zu späte Indikationsstellung zur Dialysetherapie.

Hepatorenales Syndrom (HRS)

Unter HRSSyndrom(e)hepatorenales (HRS) wird eine funktionelle Niereninsuffizienz bei fortgeschrittener Lebererkrankung verstanden, es handelt sich also um eine Sonderform des ANV. Die funktionelle Natur zeigt sich u. a. darin, dass eine erfolgreiche Lebertransplantation zur Normalisierung der Nierenfunktion führt; umgekehrt kann die Niere eines Patienten mit HRS erfolgreich einem Patienten mit gesunder Leber transplantiert werden. Das HRS entwickelt sich meist erst im Terminalstadium einer Lebererkrankung. Lebertransplantationhepatorenales SyndromFast immer liegt ein Aszites vor, in 75 % außerdem eine hepatische Enzephalopathie.
Mit zunehmender Störung der Leberfunktion kommt es zur Vasodilatation im Splanchnikusgebiet und damit zur Aktivierung der vasopressorischen Systeme (RAS, Sympathikus, Endothelin) mit Vasokonstriktion von Nieren und Peripherie. Pathogenetisch ist für die mesenteriale Vasodilatation v. a. eine vermehrte NO-Synthese als Folge einer vermehrten Translokation bakterieller Toxine aus dem Darm verantwortlich. Typischerweise bestehen eine Oligurie, eine niedrige Natriumexkretion (< 10 mmol/d), eine fraktionelle Natriumexkretion < 1 % sowie eine progrediente Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen (Tab. 19.3). Unsachgemäßer Einsatz von Diuretika kann durch intravasale Volumendepletion ein HRS auslösen oder verschlechtern.
Es hat sich die Unterscheidung in 2 Typen mit unterschiedlicher Prognose durchgesetzt.
(1)HRS Typ 1: schweresSyndrom(e)hepatorenales (HRS)Einteilung progredientes Nierenversagen (Serumkreatinin > 221 µmol/L [> 2,5 mg/dl] oder Kreatinin-Clearance um 50 % reduziert bzw. < 0,3 ml/s [< 20 ml/min]) innerhalb von 2 Wochen. Häufig Oligurie. Sehr schlechte Prognose.
(2)HRS Typ 2: moderate Einschränkung der Nierenfunktion (Serumkreatinin > 133 µmol/L [> 1,5 mg/dl] oder Kreatinin-Clearance < 0,65 ml/s [< 40 ml/min]).
Vor allem folgende Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden:
(1)Renales ANV (z. B. durch Aminoglykoside, Röntgenkontrastmittel, Sepsis oder Blutungen),
(2)prärenale Niereninsuffizienz (kurzzeitige probatorische Volumenzufuhr: Diureseanstieg?).

Therapie

(1)NatriumrestriktionSyndrom(e)hepatorenales (HRS)Therapie (< 50 mmol/d). Wasserrestriktion auf < 500 ml/d bei Serumnatrium < 130 mmol/L. In der Akutsituation des HRS keine Diuretika.
(2)Beseitigung zusätzlicher medikamentöser Faktoren einer Nierenfunktionseinschränkung (NSAR, ACE-Hemmer, nephrotoxische Substanzen).
(3)Der Vasopressinagonist Terlipressin mit überwiegendem V1-Agonismus supprimiert die periphere Vasokonstriktion und verbessert Nierendurchblutung und GFR: Terlipressin 0,5–2 mg/4 h als Bolus i. v. Ein Cochrane-Review von 2012 fand bei Aggregation von 6 Studien eine Mortalitätsreduktion und eine Besserung des HRS durch diese Substanz. Ein Problem kann jedoch die Induktion ischämischer Komplikationen in den Nieren sein. Es handelt sich um keine kausale Therapie. Die Wirkung ist zeitlich begrenzt, häufig kann jedoch eine Überbrückung bis zur Stabilisierung der Leberfunktion erreicht werden.
(4)Kleine Studien berichten über erhebliche Erfolge unter einer kombinierten Behandlung mit Midodrin (peripherer α1-Agonist) und Octreotid (Somatostatinagonist) als Alternative zum Vasopressinagonisten. Dosierung: Midodrin 3 × 7,5–12,5 mg/d und Octreotid 3 × 100–200 µg/d s. c.
(5)Extrakorporale Verfahren (sog. Leberdialyse mit dem MARS- oder Prometheus-Verfahren sowie Dialyseverfahren) sind indiziert zur Überbrückung bei akuten Lebererkrankungen, bei geplanter Lebertransplantation und diagnostisch noch unklaren Fällen mit Überwässerung. Die Indikation zum Leberdialyse, hepatorenales SyndromEinsatz der Dialyse bei Typ-1-HRS muss aufgrund der schlechten Prognose Syndrom(e)hepatorenales (HRS)Leberdialysekritisch gestellt werden.
(6)Der transjuguläre intrahepatischeSyndrom(e)hepatorenales (HRS)TIPSS portosystemische Shunt (TIPSS) verbessert Nierenfunktion und Natriumexkretion, vermindert die Aszitesbildung und ist bei leichten Formen eines HRS sinnvoll.
(7)Hinsichtlich der Nierenfunktion hilft die Lebertransplantation, wenn diese aufgrund der Gesamtsituation indiziert ist.
(8)Prophylaxe: präziseSyndrom(e)hepatorenales (HRS)Prophylaxe Steuerung der diuretischen Therapie über das Körpergewicht (Gewichtsabnahme 0,5–1,0 kg/d nicht überschreiten), Diuretikum der Wahl ist Spironolacton 50–250 mg/d, ggf. zusätzlich Schleifendiuretika. Bei spontaner bakterieller Peritonitis und schwerer alkoholischer Hepatitis lässt sich die Häufigkeit eines HRS Typ 1 durch Albumingabe vermindern: 1,5 g Albumin/kg KG i. v. und 1 g/kg KG i. v. nach 48 h, verbunden mit der Gabe von Cefotaxim.

Chronische Nierenkrankheit

DefinitionIrreversibler, Nierenkrankheit, chronische (CKD)oft fortschreitender Ausfall funktionstüchtiger Nephrone (auf dem Boden unterschiedlicher Nierenerkrankungen) mit entsprechender Einschränkung der Nierenfunktion, die bis zur terminalen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminale (= UrämieUrämie) gehen kann. Die Schwere der chronischen Nierenkrankheit wird international nach Empfehlungen der „Kidney-Disease-Improving-Global-Outcomes-(KDIGO-)“Initiative in 5 Stadien eingeteilt (Tab. 19.4). Grundlage ist die mit empirischen Formeln (CKD-EPI-Formel, MDRD-Formel) berechnete eGFR (estimated GFR; Kap. 28 [Tab. 28.4]), wofür die Parameter Serumkreatinin, Alter und Geschlecht benötigt werden. Diese Abschätzung der GFR ist der Beurteilung des Serumkreatinins überlegen, weil Alter und Muskelmasse berücksichtigt werden. Oberhalb einer GFR von 60 ml/min sollte die MDRD-GFR jedoch nicht verwendet werden, da die Streubreite zu groß ist. Aufgrund der großen prognostischen Bedeutung für den Patienten soll nach der aktuellen Nomenklatur neben dem GFR-Stadium auch angegeben werden, ob und in welchem Ausmaß eine Albuminurie vorliegt (Tab. 19.4). In Deutschland weisen mindestens 2 Mio. Menschen eine eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 auf, wobei die Prävalenz mit steigendem Alter stark zunimmt.
Ätiologie und PathogeneseDie wichtigsten Ursachen der terminalen, dialysepflichtigen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminaleUrsachen sind in einer Übersicht zusammengestellt (Tab. 19.5). Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie stehen im Vordergrund. Es folgen glomeruläre, interstitielle oder hereditäre Nephropathien. Diese einzelnen Grundkrankheiten können unterschiedlich schnell zur terminalen Niereninsuffizienz (CKD 5D) führen.Diabetes mellitusNiereninsuffizienzterminale Mit fortschreitender Niereninsuffizienz treten die Symptome der Grundkrankheit in den Hintergrund und die Hypertoniearterielleterminale Niereninsuffizienzuniforme, urämische Symptomatik beherrscht das klinische Bild.
Die urämischen Symptome erklären sich durch
(1)den Ausfall der exkretorischen Nierenfunktion: Abnahme von GFR (Anstieg harnpflichtiger Substanzen) und tubulärer Leistungen (Retention von Wasser, Natrium, Kalium, sauren Valenzen, Phosphat),
(2)eine Störung der inkretorischen Nierenfunktion: verminderte Bildung von Erythropoetin und aktivem Vitamin D, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems.
Klinik
(1)InNierenkrankheit, chronische (CKD)KlinikNierenkrankheit, chronische (CKD)Stadien den Stadien CKD 1–2 besteht häufig keine Symptomatik der Nierenkrankheit. Stadium 1 kann durch eine Proteinurie mit normaler oder erhöhter GFR gekennzeichnet sein. In dieses Stadium fallen Erkrankungen mit nephrotischem Syndrom und normaler GFR, die Symptomatik ist dann durch die Eiweißverluste bedingt. Weitere Zeichen einer renalen Erkrankung in Stadium CKD 1 können Hämaturie oder Leukozyturie sein.
(2)Im Stadium CKD 3 finden sich oft bereits eine ZwangspolyurieZwangspolyurie (Mehrausscheidung harnpflichtiger Substanzen pro Nephron unter den Bedingungen einer osmotischen Diurese), DurstgefühlDurst(gefühl)chronische Nierenkrankheit und PolydipsiePolydipsiechronische Nierenkrankheit. Auch dieses Stadium kann völlig symptomlos sein.
(3)Ab Stadium CKD 4 (GFR < 30 ml/min) treten zahlreiche klinische Zeichen und Folgen der chronischen Niereninsuffizienz (z. B. OsteopathieOsteopathiechronische NierenkrankheitAzidosechronische NierenkrankheitAnämie(n)chronische Nierenkrankheit, Azidose, Anämie) auf.
(4)Der Übergang in Stadium CKD 5 ist gekennzeichnet durch zunehmende Folgeerkrankungen, Neigung zur ÜberwässerungÜberwässerungchronische Nierenkrankheit, HyperkaliämieHyperkaliämiechronische Nierenkrankheit und AzidoseAzidosechronische Nierenkrankheit. Der Patient verspürt eine zunehmende Leistungsminderung, es kommt häufig zur Verschlechterung einer arteriellen Hypertonie.
Mit jedem Stadium der CKD verschlechtert sich die Überlebensprognose der Patienten. Die Übersterblichkeit aufgrund kardiovaskulärer und infektiöser Komplikationen ist dramatisch. Die starke prognostische Abstufung vor allem im Bereich zwischen GFR 30 und 60 ml/min hat dazu geführt, dass in der neuen Nomenklatur eine Auftrennung in Stadium 3a (45–59 ml/min) und 3b (30–44 ml/min) eingeführt wurde.
Eine GFR von < 10 ml/min ist meist nicht längerfristig zu überleben, im Endstadium treten die klassischen urämischenUrämieSymptome Symptome auf:
  • Zentralnervensystem: KopfschmerzKopfschmerzenterminale Niereninsuffizienz, ÜbererregbarkeitÜbererregbarkeit, terminale Niereninsuffizienz des neuromuskulären Systems, Wesensveränderung, SomnolenzSomnolenzterminale Niereninsuffizienz, KomaKomaterminale Niereninsuffizienz.

  • Peripheres Nervensystem: PolyneuropathiePolyneuropathieterminale Niereninsuffizienz.

  • Gastrointestinaltrakt: ÜbelkeitÜbelkeitterminale Niereninsuffizienz, ErbrechenErbrechenterminale Niereninsuffizienz, DurchfälleDiarrhöterminale Niereninsuffizienz, Blutungen. Gastrointestinalblutungterminale Niereninsuffizienz

  • Blut: AnämieAnämie(n)terminale Niereninsuffizienz, hämorrhagische DiatheseDiathesen, hämorrhagischeterminale Niereninsuffizienz, LeukozytoseLeukozytoseterminale Niereninsuffizienz.

  • Herz-Kreislauf-System: HypertonieHypertoniearterielleterminale Niereninsuffizienz, HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzterminale Niereninsuffizienz, PerikarditisPerikarditisterminale Niereninsuffizienz.

  • Lunge: „fluid lung“. fluid lungterminale Niereninsuffizienz

  • Haut: blass, trocken, schuppig, Juckreiz. Pruritusterminale Niereninsuffizienz

  • Knochen: OsteomalazieOsteomalazieterminale Niereninsuffizienz und Ostitis fibrosaOstitis fibrosaterminale Niereninsuffizienz.

DiagnostikEinige NierenerkrankungenNierenkrankheit, chronische (CKD)Diagnostik verlaufen symptomarm mit jahre- und jahrzehntelanger Latenz, ohne erkannt zu werden. Der Übergang in das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz erfolgt meist rasch (sog. pseudoakuter Beginn eines chronischen Nierenleidens), sodass klinisch eine Abgrenzung gegenüber dem ANV erforderlich ist.
Für eine chronische Niereninsuffizienz (und gegen ein ANV) sprechen:
(1)Norm- oder PolyuriePolyuriechronische NierenkrankheitNierenkrankheit, chronische (CKD)Polyurie (bei ANV häufiger Oligo-Anurie).
(2)HypokalzämieHypokalzämiechronische NierenkrankheitNierenkrankheit, chronische (CKD)Hypokalzämie und sekundärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismussekundärerchronische Nierenkrankheit.
(3)Ausgeprägte AnämieAnämie(n)chronische NierenkrankheitNierenkrankheit, chronische (CKD)Anämie.
(4)Sonografisch kleine Nieren. Allerdings können auch bei chronischer Nierenkrankheit große Nieren vorkommen, z. B. bei diabetischer Nephropathie, Amyloidniere, Plasmozytomniere.
Die LabordiagnostikNierenkrankheit, chronische (CKD)Labordiagnostik umfasst in unklaren Fällen und bei pseudoakutem Beginn Kreatinin und Harnstoff im Serum, berechnete GFR, Elektrolyte, Blutbild, evtl. immunologische Diagnostik (Autoantikörper), Proteinurie, Urinsediment, Bestimmung der Nierengröße mittels Sonografie, Darstellung des Augenhintergrunds (Fundus hypertonicus? Diabetische Retinopathie?). Evtl. Röntgen-Thorax zur Bestimmung der Volumenbelastung. Bei einer möglichen therapeutischen Konsequenz und noch nicht geschrumpften Nieren ist eine NierenbiopsieNierenbiopsiechronische Nierenkrankheit erforderlich.

Therapie

Behandlungsziele

(1)SpezifischeNierenkrankheit, chronische (CKD)Therapie Behandlung der auslösenden Erkrankung (z. B. Kontrolle des Diabetes mellitus, immunsuppressive Behandlung einer Glomerulonephritis etc.). Siehe hierzu die jeweils krankheitsbezogenen Kapitel.
(2)Verhinderung des weiteren Untergangs von Nierengewebe (Progressionsverzögerung). Ab einer gewissen renalen Schädigung verselbstständigt sich der weitere renale Funktionsverlust auch dann, wenn die Grundkrankheit ausheilt. Durch chronische Überlastung der verbliebenen Nephrone werden diese weiter geschädigt. Eine Progressionsverzögerung erfolgt unabhängig von der ursprünglichen Grundkrankheit immer nach den gleichen Prinzipien.
(3)Besserung der urämischen Symptome, Begrenzung der Folgekrankheiten (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Osteopathie).
(4)Rechtzeitiges Abbrechen der konservativen Therapie und Einleiten einer Dialysebehandlung bzw. Transplantation.

Progressionsverzögerung bei chronischer Niereninsuffizienz

Eine progressionsverzögerndeNierenkrankheit, chronische (CKD)Progressionsverzögerung Therapie wird in den CKD-Stadien 1 bis 5 durchgeführt. Nach Einleitung einer Nierenersatztherapie müssen die Therapiemaßnahmen häufig umgestellt werden.
Wichtigste Maßnahmen zur Progressionsverzögerung:
(1)Optimale Kontrolle der arteriellen Hypertonie. Mehr als 90 % der chronisch Nierenkranken haben eine therapiepflichtige arterielle Hypertonie. Ursächliche Komponenten sind eine Natrium- und Wasserretention, eine chronische Stimulation der Reninsekretion, eine Sympathikusüberaktivierung. Zielblutdruckwerte: < 140/90 mmHg bei Patienten ohne Albuminurie (< 30 mg/g Kreatinin) sowie < 130/80 mmHg, wenn eine Albuminurie/Proteinurie vorliegt (KDIGO-Empfehlung 2012).
(2)Hemmung der Angiotensinwirkung durch ACE-Hemmer oder AT1-Rezeporantagonisten. Besonders bei proteinurischen Erkrankungen ist eine Überlegenheit der Angiotensinblockade gegenüber gleich blutdruckwirksamen antihypertensiven Stoffklassen belegt. Die Kombination beider Angiotensinhemmer oder die Kombination eines Angiotensinhemmers mit einem Reninblocker hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen.
(3)Konsequente Vermeidung aller nephrotoxischen Medikamente, besonders auch NSAR, nephrotoxischer Antibiotika, Röntgenkontrastmittel.
(4)Eine Cholesterinsenkung mittels Statinen verzögert die Progression chronischer Nierenkrankheiten nicht (SHARP-Studie), kann jedoch das Risiko atherosklerotischer Komplikationen vermindern, insbesondere bei ausgeprägter Proteinurie.
(5)Fortgesetzter Nikotinabusus beschleunigt die Progression einer chronischen Nierenkrankheit. Nikotinkarenz hemmt das Fortschreiten.
(6)Eine diätetische Proteinrestriktion kann helfen, die Progression zu vermindern (s. u.).
(7)Vermeidung eines sekundären Hyperparathyreoidismus durch rechtzeitigen Einsatz einer oralen Phosphatbindertherapie sowie von Vitamin D (Hyperkalzämie strikt vermeiden!).
(8)Eine normnahe Einstellung der renalen Anämie mit Erythropoetin oder Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) hat sich nicht als progressionsverzögernd erwiesen. Vor Beginn einer ESA-Gabe ist ein Eisenmangel auszuschließen oder zu korrigieren. Eine ESA-Therapie sollte bei Unterschreiten des Hb von 9 g/dl (5,6 mmol/L) eingeleitet werden. Im Hb-Bereich 9–10 g/dl stellt die Gabe eine Einzelfallentscheidung dar, die evtl. Vorteile hinsichtlich der Lebensqualität gegen das gesteigerte Risiko kardiovaskulärer und zerebraler Ereignisse abwägt. Die ESA-Therapie sollte Hb-Werte i. d. R. bis 11,5 g/dl (7,1 mmol/L) anstreben, 13 g/dl (8 mmol/L) sollten nicht überschritten werden.
(9)Hilfreich für die Progressionsverzögerung ist die Pufferung einer metabolischen Azidose, wobei das Standardbikarbonat im Normbereich gehalten werden sollte, z. B. mit oralem Natriumbikarbonat 1–3 × 1.000 mg/d.

Supportive Maßnahmen

Lebensweise
AngemesseneNierenkrankheit, chronische (CKD)Lebensweise körperliche Aktivität, um den Eiweißkatabolismus einzuschränken und möglichst günstige physische und psychische Voraussetzungen für eine Rehabilitation durch chronische Hämodialyse oder Transplantation zu erhalten.
Überwachung
BlutdruckkontrolleNierenkrankheit, chronische (CKD)Überwachung, regelmäßige Gewichtskontrolle durch den Patienten selbst mit Protokollierung! Bei Übergang von der „ZwangspolyurieZwangspolyurie“ in die „PseudonormuriePseudonormurie“ zusätzlich Bestimmung des Urinvolumens. In Abhängigkeit vom Grad der Niereninsuffizienz regelmäßige (im Abstand von 2 Wochen bis 2 Monaten) Kontrollen von Serumkreatinin, Kreatinin-Clearance, Harnstoff, Harnsäure, Phosphat, Kalium, Natrium, Kalzium und Blutbild.

Wichtig

Bei chronisch Nierenkranken immer die Unterarmvenen schonen, da sie zu einem späteren Zeitpunkt zur Anlage einer Cimino-Fistel dringend erforderlich sind!

Flüssigkeitszufuhr
Bei chronischer NiereninsuffizienzFlüssigkeitszufuhrchronische NierenkrankheitNierenkrankheit, chronische (CKD)Flüssigkeitszufuhr ist die Konzentrationsfähigkeit der Nieren frühzeitig, die Verdünnungsfähigkeit später gestört. Aufgrund der verringerten Anpassungsfähigkeit an unterschiedliche Volumenbelastungen entwickelt sich bei vermindertem Flüssigkeitsangebot rasch eine Exsikkose, bei erhöhtem Flüssigkeitsangebot eine Überwässerung. Die Retention osmotischer Substanzen führt über eine Mehrbelastung der noch intakten Nephrone zur osmotischen Diurese. Das Durstgefühl ist i. d. R. ungestört und sorgt für einen ausreichenden Ersatz der durch die osmotisch bedingte „ZwangspolyurieZwangspolyurie“ verlorenen Flüssigkeit. Exsikkose und Volumenkontraktion führen über eine längere tubuläre Kontaktzeit mit dem Harn zu einer verstärkten Harnstoffrückresorption. Das Maximum der Harnstoffausscheidung liegt bei einer Diurese von ca. 2,5 l/d. Darüber hinausgehende Flüssigkeitszufuhr ist nutzlos und gefährlich. In fortgeschrittenem Stadium und bei Dialysepflicht ist die tägliche Gewichtskontrolle zur Flüssigkeitskontrolle unumgänglich! Prinzipiell gilt die Regel: Flüssigkeitszufuhr = 800 ml + Urinvolumen vom Vortag.
Aufgrund der eingeschränkten Adaptationsfähigkeit entwickelt sich bei überproportionalem Flüssigkeitsangebot rasch eine Überwässerung. Klinische Zeichen sind Hyponatriämie, Flüssigkeitslunge, Herzinsuffizienz und Hypertonie. In Abhängigkeit von der Nierenfunktion empfehlen sich Schleifendiuretika (Furosemid, 40–1.000 mg/d oder Torasemid 10–200 mg/d) und ggf. eine sequenzielle Nephronblockade. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz stellt die schlecht behandelbare Überwässerung meist eine Dialyseindikation dar.
Elektrolytzufuhr
(1)Natriumzufuhr: Der Nierenkrankheit, chronische (CKD)NatriumzufuhrNatriumbedarf der einzelnen Patienten variiert in Abhängigkeit von der Größe der renalen Natriumverluste zwischen 10 und ca. 300 mmol/d. Die Natriumbilanzierung muss deshalb individuell erstellt werden (Natrium im 24-h-Sammelurin!). Keine generelle Kochsalzbeschränkung! Sie führt häufig zu Natriumverarmung, Schrumpfung des EZR, Einschränkung der GFR und Anstieg der harnpflichtigen Substanzen. Kochsalzrestriktion (< 6 g NaCl/d) ist indiziert bei Herzinsuffizienz mit Lungenstauung und/oder Ödembildung sowie Hypertonie. Bei Neigung zu Exsikkose, Hypotonie, Hypovolämie sind NaCl-Zulagen erforderlich.
(2)Kaliumzufuhr: Die Nierenkrankheit, chronische (CKD)KaliumzufuhrKaliumausscheidung erfolgt vorwiegend über die Nieren, sodass bei Niereninsuffizienz in erster Linie mit einer Hyperkaliämie zu rechnen ist. In der Regel reicht eine Urinausscheidung von 1.000 ml/d zur Kaliumbilanzierung aus, unter medikamentösem Einfluss (Angiotensinhemmer, Aldosteronantagonisten) können Hyperkaliämien jedoch auch bei diesen Patienten auftreten und diätetische Maßnahmen erforderlich werden. Reicht die Diät (kaliumreiche Nahrungsmittel meiden, Gemüse und Kartoffeln zweimal abkochen) nicht aus, können Kaliumbinder (Sorbisterit® in Kalziumphase zu den Mahlzeiten) hinzugenommen werden. In einigen Fällen, vorwiegend bei interstitiellen Nierenerkrankungen, können Zwangspolyurie, kaliumarme Ernährung und Diuretikagabe zur therapiebedürftigen Hypokaliämie führen.
Eiweiß- und Kalorienzufuhr
Eine hohe EiweißzufuhrNierenkrankheit, chronische (CKD)Eiweißzufuhr kann über eine glomeruläre Hyperfiltration zur Progredienz eines chronischen Nierenleidens beitragen. Studien zur progressionsverzögernden Wirkung einer diätetischen Eiweißrestriktion erbrachten divergente Ergebnisse. Wahrscheinlich kann eine Niedrig-Eiweiß-Diät insbesondere bei proteinurischen Nierenerkrankungen und schneller Progredienz hilfreich sein. Tierische Proteine sind dabei eher progressionsfördernd, während dies für pflanzliche Proteine wahrscheinlich nicht zutrifft. Eine gute Beratung des Patienten ist wichtig, um eine Mangelernährung zu vermeiden. Diese ist mit einer Verschlechterung der Prognose assoziiert, wenn der Patient das dialysepflichtige Stadium erreicht hat.
Folgendes Vorgehen kann empfohlen werden (KDOQI Guidelines on nutrition in chronic renal failure):
(1)Bei chronischer Niereninsuffizienz Stadium 1–4, insbesondere bei Proteinurie: Reduktion Nierenkrankheit, chronische (CKD)Kalorienzufuhrder Proteinzufuhr auf 0,6–0,75 g/kg/d bei einer Kalorienzufuhr von 35 kcal/kg/d (Patienten > 60 Jahre: 30–35 kcal/kg/d). Diätberatung. Bei Hinweisen auf die Entwicklung einer Mangelernährung Steigerung der Protein- und Kalorienzufuhr.
(2)Dialysepflichtige Niereninsuffizienz: Basaler NiereninsuffizienzterminaleEiweißzufuhrNiereninsuffizienzterminaleKalorienzufuhrEnergieumsatz, Eiweiß- und Kalorienbedarf sind unter einer Dialysebehandlung gesteigert. Die Eiweißzufuhr des Hämodialysepatienten sollte 1,2 g/kg/d betragen. Bei einem 80 kg schweren Patienten sind dies 100 g/d. Bei Peritonealdialyse ist der peritoneale Eiweißverlust zusätzlich diätetisch auszugleichen, die Eiweißzufuhr sollte hier bei mindestens 1,3 g/kg/d liegen. Die Kalorienzufuhr entspricht den Empfehlungen für nichtdialysepflichtige Patienten (< 60 Jahre: 35 kcal/kg/d, ≥ 60 Jahre: 30–35 kcal/kg/d).
Vitaminzufuhr
Eine routinemäßigeNierenkrankheit, chronische (CKD)Vitaminzufuhr Substitution von Vitaminen bei chronischer Niereninsuffizienz CKD 1–4 ist nicht erforderlich. Bei der Gabe von Multivitaminpräparaten ist Vorsicht geboten, da Vitamin A bei Niereninsuffizienz kumuliert und Intoxikationserscheinungen verursachen kann, die das Bild einer Urämie vortäuschen können. Vitaminpräparate sollten keine fettlöslichen Vitamine enthalten. Bei Dialysepatienten empfiehlt sich die Zufuhr wasserlöslicher Vitamine, die durch die Dialyse verloren gehen: B1 (Thiamin) 8 mg/d (oder 3 × 16 mg/Woche), B2 (Riboflavin) 3 × 8 mg/Woche, B6 (Pyridoxin) 3 × 20 mg/Woche, Folsäure 160 µg/d und Vitamin C (Ascorbinsäure) 100 mg/d. Entsprechende Kombinationspräparate speziell für diese Patienten sind im Handel.

Pharmakotherapie bei Niereninsuffizienz

MedikamenteNierenkrankheit, chronische (CKD)Therapiemedikamentöse und/oder ihre Metaboliten werden von den Nieren wie harnpflichtige Substanzen behandelt. Besonders Medikamente, die normalerweise vorwiegend renal ausgeschieden werden, weisen bei Niereninsuffizienz eine gestörte Elimination auf (Kap. 12.2).
Einige Bereiche der Pharmakotherapie weisen bei chronischer Niereninsuffizienz Besonderheiten auf:
(1)Hypertoniebehandlung: Die Nierenkrankheit, chronische (CKD)HypertoniebehandlungHypertoniearteriellebei chronischer Nierenkrankheit, TherapieHypertonie entsteht bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz vorwiegend durch Natrium- und Wasserretention, weitere Komponenten sind Renin- und Sympathikusaktivierung. In den CKD-Stadien 1–4 ist die Blutdrucknormalisierung essenziell zur Progressionsverzögerung, bei Dialysepflicht soll sie v. a. eine kardiale Entlastung erreichen und der Linksherzhypertrophie entgegenwirken. Bei zahlreichen Antihypertensiva ist eine Dosisreduktion erforderlich. Angiotensinhemmer sind zur Progressionsverzögerung, besonders bei Proteinurie, zu bevorzugen. Sie können unter adäquater Überwachung auch bei eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden. Der Natrium- und Volumenretention wird durch den Einsatz von Diuretika entgegengewirkt. Ab einem Serumkreatinin > 177 µmol/L (> 2 mg/dl) sollten wegen der Hyperkaliämiegefahr kaliumsparende Diuretika und wegen der reduzierten Wirksamkeit Thiazide zurückhaltend oder nur noch in Kombination mit einem Schleifendiuretikum eingesetzt werden. Der Sympathikusüberaktivierung lässt sich durch Clonidin oder Moxonidin begegnen. Darüber hinaus erfolgt die antihypertensive Behandlung nach allgemeinen Grundsätzen für Nierengesunde.
(2)Orale Antikoagulation: Bei chronischer NiereninsuffizienzNierenkrankheit, chronische (CKD)AntikoagulationAntikoagulationoralechronische Nierenkrankheit besteht ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko (Risiko der gastrointestinalen Blutung 7-fach höher bei eGFR < 30 ml/min). Dies beeinflusst die Indikationsstellung für eine orale Antikoagulation. Sofern eine harte Indikation (Herzklappenprothese, Lungenembolie etc.) vorliegt, werden Vitamin-K-Antagonisten unter regelmäßiger INR-Kontrolle (Zielwerte wie Nierengesunde) gegeben. Bei Vorhofflimmern können die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban bis zu einer GFR von 15 ml/min gegeben werden, Dabigatran sollte wegen seines renalen Eliminationswegs bei einer GFR < 30 ml/min nicht mehr verordnet werden. Besonders schwierig ist die Antikoagulation bei Vorhofflimmern bei Dialysepatienten – die direkten oralen Antikoagulanzien sind für diese Patienten nicht zugelassen. In Studien konnte bei Dialysepatienten mit Vorhofflimmern keine Prognoseverbesserung durch Vitamin-K-Antagonisten erreicht werden, während das Blutungsrisiko deutlich anstieg. Eine Kombination der oralen Antikoagulation mit Thrombozytenaggregationshemmern sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Antagonisten der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren hemmen auch die Bildung von Kalzifizierungsinhibitoren wie Fetuin-A. Hierdurch wird die Verkalkung von Gefäßen und Weichteilen beim Dialysepatienten gefördert. Wir antikoagulieren Dialysepatienten während der Dialyse mit niedermolekularem Heparin (NMH), das einen deutlichen Überhang des gerinnungshemmenden Effekts nach der Dialysesitzung aufweisen.
(3)Digitalisierung: Bei instabiler, wechselnder NierenfunktionNierenkrankheit, chronische (CKD)Digitalisierung ist Digitoxin aufgrund seiner vorwiegend extrarenalen Elimination vorzuziehen (0,1 mg/d an 4–5 Tagen/Woche). Bei stabiler Nierenfunktion (u. a. bei chronischer Dialysebehandlung) kann sowohl Digoxin als auch Digitoxin in reduzierter Dosis gegeben werden. Bei Dialysepatienten und Patienten mit Schwankungen im Elektrolythaushalt ist die Indikation zur Digitalisierung besonders streng zu stellen.

Prophylaxe und Therapie von Folgekrankheiten der Niereninsuffizienz

Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels
Ab einerNierenkrankheit, chronische (CKD)FolgekrankheitenProphylaxeNierenkrankheit, chronische (CKD)FolgekrankheitenTherapie Nierenkrankheit, chronische (CKD)Kalzium-Phosphat-StoffwechselstörungenGFR < 60 ml/min vermindert sich die renale Phosphatausscheidung. Kompensatorisch werden vermehrt phosphaturische Faktoren (Parathormon, FGF23) gebildet, wodurch die Serumphosphatwerte meist bis zu einer GFR von 30 ml/min normal gehalten werden können. Bei weiterer Nierenfunktionsverschlechterung steigt das Serumphosphat an. Daneben reduziert sich ab einer GFR < 60 ml/min die Bildung des aktiven Vitamins D (1,25-[OH]2-Vitamin D3 = KalzitriolKalzitriol, Nierenkrankheit, chronische) in den Nieren. Hyperphosphatämie und Kalzitriolmangel begünstigen eine HypokalzämieHypokalzämieNierenkrankheit, chronischeNierenkrankheit, chronische (CKD)Hypokaliämie, was wiederum einen starken Stimulus für die Parathormonsekretion darstellt. Kalzitriol stellt auch selbst einen Hemmstoff der Nebenschilddrüsenaktivität dar, sodass ein Kalzitriolmangel die Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus fördert. Die Konstellation von Hyperphosphatämie, Kalzitriolmangel und Hyperparathyreoidismus führt zur Störung des Knochenstoffwechsels und zur Kalkeinlagerung in Gefäße und Weichteile. In den letzten Jahren hat sich der Fokus mehr zu den Gefäßveränderungen verschoben, da diese mit der hohen Mortalität des Nierenkranken verbunden sind. Es handelt sich dabei nicht um eine passive Kalkeinlagerung in die Gefäßwand, sondern um die Auslösung eines aktiven Differenzierungsprozesses in den glatten Gefäßmuskelzellen, in denen eine Osteogenese induziert wird.
Folgende Formen der renalen Osteopathie treten auf:
(1)Die Ostitis fibrosa (Ostitis fibrosavermehrter Skelettumbau mit erhöhter osteoklastärer Resorption) entsteht v. a. durch die Parathormonwirkung am Skelett.
(2)Die adyname Knochenerkrankung ist durchKnochenerkrankung, adyname fehlende Knochenumbauprozesse und einen mechanisch inkompetenten Knochen gekennzeichnet. Zu niedrige Parathormonspiegel scheinen eine Rolle zu spielen, sind aber nicht der einzige Auslöser. Durch die fehlenden Auf- und Abbauprozesse kann der Knochen seine Pufferfunktion für das Serumkalzium nicht ausreichend wahrnehmen, es resultiert eine Hyper- oder Hypokalzämieneigung.
(3)Die Osteomalazie (Osteomalaziefehlende Mineralisation des Osteoids) ist in ihrer Genese unzureichend geklärt. Es besteht keine Korrelation zu 1,25-(OH)2-Vitamin-D3-Spiegeln. Ein Teil der Erkrankungen entstand als toxische Wirkung von Aluminium aus entsprechenden Phosphatbindern oder Antazida. Die Erkrankung wird nur noch selten beobachtet.
(4)DieOsteopenie Osteopenie (Reduktion der kortikalen und spongiösen Knochenmasse) entspricht der Osteoporose beim Nierengesunden.
(5)Die β2-Mikroglobulin-(β2M-)Amyloidose β2-Mikroglobulin-Amyloidosekann bei längerer Dialysedauer auftreten, ist aber aufgrund der modernen Dialyseverfahren nur noch sehr selten zu beobachten. Die Amyloidablagerungen bestehen aus β2-Mikroglobulin und finden sich in Gelenken, Bandscheiben und Sehnenscheiden. Klinische Manifestationen sind destruierende Arthropathie und Spondarthropathie sowie das Karpaltunnelsyndrom. β2M wird bei terminaler Niereninsuffizienz nicht mehr renal eliminiert, durch Low-Flux-Dialysatoren kann es nicht ausreichend aus der Zirkulation entfernt werden. Möglicherweise kommt eine inflammationsbedingte Überproduktion durch Monozyten und Granulozyten hinzu. Sind die Serumkonzentrationen über mehrere Jahre um ein Mehrfaches der Norm erhöht, kann sich eine β2M-Amyloidose ausbilden.
Prophylaxe und Therapie
Eine optimaleNierenkrankheit, chronische (CKD)Kalzium-Phosphat-StoffwechselstörungenProphylaxeNierenkrankheit, chronische (CKD)Kalzium-Phosphat-StoffwechselstörungenTherapie Führung des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels zielt auf eine Verhinderung sowohl der Gefäß- und Weichteilverkalkungen als auch der Knochenerkrankungen. Ab einer GFR < 60 ml/min sollten regelmäßig Kalzium, Phosphat und intaktes Parathormon (PTH) im Serum bestimmt werden. Zielwerte für diese Parameter formuliert eine KDIGO-Leitlinie (Tab. 19.6). Sie orientieren sich an den Normgrenzen der zwischen einzelnen klinischen Labors unterschiedlichen Bestimmungsmethoden. Der artifizielle Wert eines Kalzium-Phosphat-Produkts, der früher für die Einschätzung des Risikos für Weichteil- und Gefäßverkalkungen herangezogen wurde, ist verlassen, da ihm kein höherer Vorhersagewert als dem Serumphosphat allein zugeordnet werden konnte. Wichtig erscheint, dass eine Substitution von nativem Vitamin D (25-OH-D3) erfolgen soll, um die frühzeitige Entwicklung eines Hyperparathyreoidismus einzudämmen und die Prognoseverschlechterung durch Vitamin-D-Mangel zu vermeiden. Interventionsmöglichkeiten bestehen hinsichtlich des Phosphats (Diät, Phosphatsenker, PTH-Senkung) und des PTH (Hypokalzämievermeidung, Kalzitriol und Derivate, Cinacalcet).
(1)Normalisierung des Serumphosphats:
  • Diätetische PhosphatrestriktionNierenkrankheit, chronische (CKD)Serumphosphat, Normalisierung auf 800–1.000 mg/d: Durch reduzierte Zufuhr von Fleisch- und Milchprodukten kann die Phosphatzufuhr von 1–2 g/d auf 0,5–1 g/d gesenkt werden. Die diätetische Phosphatrestriktion ist die Voraussetzung für die weiteren medikamentösen Maßnahmen. Diätberatung, Schulungsprogramme und Nährstofftabellen helfen dem Patienten bei der Diätgestaltung. Besondere Bedeutung haben dabei die Nahrungsmittelzusatzstoffe, die häufig viel Phosphat enthalten. Sie werden überproportional bei der Herstellung von Fertigprodukten eingesetzt.

  • Hemmung der intestinalen Phosphatresorption durch orale Phosphatbinder: Es stehen kalziumhaltige und kalziumfreie Phosphatbinder zur Verfügung. Alle Präparate müssen mit den Mahlzeiten genommen werden, um das Nahrungsphophat abzubinden. Die Therapieprinzipien können kombiniert werden.

    • Unter den kalziumhaltigen Phosphatbindern ist Kalziumazetat das Mittel der Wahl, da Kalziumkarbonat seine Wirkung nur im sauren Milieu entfaltet und in Kombination mit einer Protonenpumpenhemmertherapie wenig wirksam ist. Eine Alternative stellt die Kombination aus Kalziumazetat und Magnesiumcarbonat dar, um bei vergleichbarer Phosphatbindung die Kalziumbelastung des Organismus zu reduzieren. Bei Gabe von Kalzium und Magnesium mit der Mahlzeit wird die Resorption des Nahrungsphosphats durch Ausfällung unlöslicher Phosphatsalze im Darm gehemmt. Dosierung: verschiedene Präparate, Dosierung nicht über 3–4 × 1.500 mg/d. Vorteile: geringe Kosten, Wirkung gegen Hypokalzämie. Nachteile: Gefahr von Hyperkalzämie, Gefäß- und Weichteilverkalkung sowie übermäßiger PTH-Suppression und adynamer Knochenerkrankung; kein Einsatz bei Serumkalzium ≥ 2,6 mmol/L. Die Gesamtzufuhr an Kalzium (diätetisch und Phosphatbinder) sollte 2.000 mg/d nicht überschreiten (1 g Kalziumkarbonat enthält 400 mg elementares Kalzium!).

    • Aluminiumhaltige Phosphatsenker wirken durch die Bildung unlöslicher Phosphatsalze im Darm. Aluminium wird aus den Phosphatbindern in kleinen Mengen resorbiert, sodass die Behandlung nicht länger als 6 Wochen durchgeführt werden sollte. Aluminium kann eine Aluminiumenzephalopathie, eine Osteomalazie und eine Verschlechterung der renalen Anämie auslösen. Die Resorption wird durch Aluminiumenzephalopathie, durch aluminiumhaltige PhosphatsenkerZitronen-, Ascorbin-, Milch- und andere Säuren verstärkt, die daher nicht mit Aluminium zusammen appliziert werden dürfen. Osteomalaziedurch aluminiumhaltige PhosphatsenkerDosierung: verschiedene Präparate, 3- bis 4-mal/d zu den Mahlzeiten. Vorteile: geringe Kosten, keine Hyperkalzämiegefahr. Nachteile: Anämie(n)renaledurch aluminiumhaltige PhosphatsenkerToxizität.

    • Lanthanhaltige Phosphatbinder bilden ebenfalls unlösliche Phosphatsalze im Darm, die Applikation erfolgt als Kautabletten zu oder kurz nach den Mahlzeiten. Dosierung: Lanthancarbonat Kautabletten 750 mg 1–5 Stück/d. Vorteile: keine Hyperkalzämiegefahr. Nachteil: hohe Kosten.

    • Eisenhaltige Phosphatbinder (PA21; Velphoro®). Ein Nebeneffekt hierbei ist eine messbare Eisenresorption, die, wenn gezielt eingesetzt, hilfreich sein kann. Dosierung: initial 3–6 Tbl. á 500 mg Eisen tgl.

    • Kalzium- und metallfreie Alternativen sind das Polymergel Sevelamer (als Hydrochlorid oder Karbonat im Handel) sowie Colestilan. Die Substanzen werden i. d. R. als Bestandteil einer Kombinationsbehandlung mit kalziumhaltigen Phosphatbindern und/oder Vitamin-D-Derivaten eingesetzt. Dosierung: Sevelamer-Derivate: 2–3 × 800 mg/d, Colestilan: 2–3 × 1–3 g/d; alle Gaben jeweils zu oder kurz nach den Mahlzeiten. Vorteile: keine Hyperkalzämiegefahr. Nachteile: hohe Kosten, große Substanzmengen.

    • Eine Hyperkalzämie muss vermieden werden, eine Hypokalzämie darf erst nach Phosphatsenkung substituiert werden. Bei refraktärer Hyperphosphatämie Diät, Therapietreue und Effektivität der Dialysebehandlung prüfen!

(2)Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT):
  • SowohlHyperparathyreoidismussekundärerchronische NierenkrankheitTherapieNierenkrankheit, chronische (CKD)sekundärer HyperparathyreoidismusTherapie bei Prädialyse- als auch bei Dialysepatienten wird heute i. d. R. ein Mangel an Cholecalciferol substituiert. Eine Hyperkalzämie muss ausgeschlossen, das Serumkalzium überwacht werden. Es eignen sich z. B. 20.000 E Cholecalciferol alle 2–4 Wochen oral.

  • Aktiviertes Vitamin D supprimiert die Nebenschilddrüsen und wirkt der PTH-Stimulation durch Hypokalzämie entgegen. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz besteht ein Kalzitriolmangel. Eine routinemäßige Substitution ist nicht indiziert, aktivierte Vitamin-D-Präparate sind jedoch gut wirksame Therapeutika des sHPT. Gefahren der Anwendung sind die Auslösung einer adynamen Knochenerkrankung und die Hyperkalzämie bzw. Gefäßverkalkung.

    • Eine allgemeine Kalzitriolsubstitution im Prädialyse- und Dialysestadium ist nicht indiziert. Kalzitriol oder Derivate sollten appliziert werden, sobald PTH in Verlaufskontrollen deutlich ansteigt und eine High-Turnover-Osteopathie droht (Tab. 19.6). Hyperkalzämie ist eine Kontraindikation gegen aktives Vitamin D. Sinkt PTH unter Therapie unter den Zielbereich, ist Gabe zu stoppen.

    • Alternativ zu Kalzitriol (0,25 µg jeden 2. Tag bis 0,5 µg/d nach Serumkalzium und PTH!) kommen Alfacalcidol (0,25–1,0 µg/d) oder Paricalcitol (1–4 µg/d) in Betracht. Paricalcitol scheint eine geringere Hyperkalzämiegefahr aufzuweisen. Alle Kalzitriolderivate müssen nach Serumkalzium und PTH dosistitriert werden.

  • Calcimimetika (orales Cinacalcet, parenterales Etelcalcetid) wirken überCalcimimetika, chronische Nierenkrankheit eine Sensibilisierung der Kalziumrezeptoren der Parathyreoidea. Hierdurch werden PTH-Synthese und -Freisetzung gehemmt. Langfristig scheint eine Regression einer nicht allzu hyperplastischen Parathyreoidea erreichbar. Durch verminderte Kalziumphosphatfreisetzung aus dem Knochen infolge der Calcimimetika-Therapie werden auch die Phosphatsenkung und der Kalziummetabolismus beeinflusst. Dosierung: Cinacalcet: 30–180 mg/d, Etelcalcetid 5-10 mg pro Dialysesitzung unter strikter Kontrolle von Serumkalzium und PTH. Einsatz nur bei dialysepflichtigen Patienten.

  • ParathyreoidektomieParathyreoidektomiechronische NierenkrankheitNierenkrankheit, chronische (CKD)Parathyreoidektomie: Seit Einführung von Calcimimetika wandelt sich die Indikationsstellung zur Parathyreoidektomie, da viele Patienten mit einer Kombinationsbehandlung aus Phosphatsenkung, Kalzitriolderivat und Calcimimetikum führbar sind. Die frühzeitige optimale Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus verhindert die Ausbildung großer Nebenschilddrüsenadenome.

  • Akzeptierte Indikationen zur ParathyreoidektomieParathyreoidektomieIndikationen sind stark erhöhte PTH-Werte (> 80,0–100,0 pmol/L [> 800–1.000 pg/ml]) und

    • therapieresistente Hyperkalzämie,

    • unbeherrschbare Hyperphosphatämie,

    • Nachweis erheblicher Gefäßverkalkungen oder Osteopathie,

    • große Parathyreoidea, da diese sich nur verzögert rückbilden kann,

    • evtl. zur Transplantationsvorbereitung.

(3)Heute selten benötigt wird die Deferoxamin-Gabe (DFO) bei aluminiuminduzierter Osteopathie. Eine DFO-Behandlung ist indiziert, wenn Symptome der Aluminiumintoxikation bestehen oder bei asymptomatischen Patienten, deren Serumaluminiumspiegel wiederholt > 60 µg/L vor und > 150 µg/L nach 5 mg/kg DFO liegen. DFO 1 × 5 mg/kg und Woche während der letzten 60 min einer High-Flux-Dialyse. Eine seltene, aber gravierende Nebenwirkung (90 % Mortalität) der DFO-Behandlung ist die MukormykoseMukormykosedurch Deferoxamin, ferner HypotonieHypotoniedurch Deferoxamin, AnaphylaxieReaktion(en)anaphylaktischedurch Deferoxamin und eine passagere Verschlechterung der neurologischen Symptome durch Übertritt des DFO-Aluminium-Komplexes in den Liquor.
(4)β2M-Amyloidose: Ein Wechsel der Dialysemembran zu einem High-Flux-Dialysator bzw. die Hämodiafiltration kann zur Besserung der Schmerzsymptomatik führen. Die β2-Mikroglobulin-AmyloidoseTherapieNierentransplantation verhindert zusätzliche Ablagerungen, ein Rückgang der Amyloidose ist nicht gesichert. Allerdings ist die frühzeitige Nierentransplantation die einzige gesicherte prophylaktische Maßnahme bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz.
Renale Anämie
Die renale AnämieAnämie(n)renaleNierenkrankheit, chronische (CKD)Anämie ist normochrom und normozytär, ihre wesentlichen Ursachen sind Erythropoetinmangel, Erythroblastenhemmung durch Kumulation von „Urämietoxinen“, verkürzte Erythrozytenüberlebenszeit und Eisenmangel (besonders bei Hämodialysepatienten). Ab einer GFR < 30 ml/min ist mit dem Auftreten einer renalen Anämie zu rechnen. Eine Therapie kann klinische Symptome und Lebensqualität verbessern, eine Normalisierung des Hämoglobins verbessert jedoch weder die Lebenserwartung noch bremst sie die Progredienz chronischer Nierenkrankheiten in früheren Stadien der Niereninsuffizienz. Aufgrund der Gefahr einer Übersterblichkeit und vermehrter zerebrovaskulärer Ereignisse werden Hämoglobinwerte deutlich unterhalb der Norm des Gesunden angestrebt.
(1)Bluttransfusionen solltenAnämie(n)renaleTherapie nur bei dringlicher klinischer Indikation gegeben werden (Atemnot, Stenokardien, Tachykardie, Schwindelgefühl), weil dadurch die bereits eingeschränkte Blutbildung zusätzlich gehemmt wird. Außerdem entsteht eine Gefährdung durch mögliche Erregerübertragung, Transfusionsreaktionen und Hämosiderose.
(2)Eisensubstitution: Meist ist die Eisenzufuhr indiziert, da ein erhöhter intestinaler Verlust besteht. Initiierung einer Erythropoetintherapie führt zur raschen Entleerung der Eisenspeicher und sollte daher von einer Eisensubstitution begleitet werden. Bei Niereninsuffizienz bis zum Stadium 4 kann eine orale Eisengabe (100 mg/d) erwogen werden, bei Dialysepatienten ist i. d. R. aufgrund der schlechten Resorption eine i. v. Substitution erforderlich. Neue eisenhaltige Phosphatbinder könnten eine Option zur oralen Eisensubstitution auch bei Dialysepatienten eröffnen. Zielwerte: Transferrinsättigung > 20 % (alle Patienten), Ferritin > 100 µg/L (Prädialyse) bzw. > 200 µg/L (Dialyse). Ferritinwerte > 500–800 µg/L sind zu vermeiden.
(3)Erythropoetin: Vor Einsatz von ErythropoetinErythropoetinAnämie, renale ist ein Eisenmangel auszuschließen bzw. zu substituieren. Ein Absinken des Hämoglobinwerts auf < 9 g/dl (< 5,58 mmol/L) soll durch Erythropoetingaben verhindert werden, unter Therapie sollen die Hämoglobinwerte nicht > 13 g/dl (8,06 mmol/L) ansteigen. Optimal stellt man die renale Anämie auf Werte zwischen 10 g/dl (6,2 mmol/L) und 11,5 g/dl (7,13 mml/L) ein. Neben den humananalogen rekombinanten Erythropoetinen Epoetin alfa und Epoetin beta stehen modifizierte Substanzen mit wesentlich längerer Wirkdauer (Darbepoetin alpha und Cera) zur Verfügung. Initiale Dosierung: Epoetin: 3 × 20 E/kg und Woche s. c.; Darbepoetin: 1 × 0,45 µg/kg und Woche; Cera: 0,6 µg/kg alle 2 Wochen. Alle Substanzen können grundsätzlich s. c oder i. v. appliziert werden (außer: Zulassungseinschränkung auf i. v. Gabe bei einigen Epoetin-Generika!). Der Hkt-Anstieg sollte 0,5–0,75 %/Woche betragen. Regelmäßige Hb-Kontrolle und ggf. Dosisanpassung sind erforderlich. UAW: Erythropoetinunerwünschte ArzneimittelwirkungenHypertonieHypertoniearterielledurch Erythropoetin (erhöhter peripherer Widerstand durch Aufhebung der kompensatorischen Vasodilatation), Thromboseneigung in Fistel und Dialysator, HyperkaliämieHyperkaliämiedurch Erythropoetin (erhöhter Appetit, verminderte Dialyseeffektivität) und etwas höher liegende harnpflichtige Substanzen.
(4)Weitere Maßnahmen: Wichtig ist außerdem die Beseitigung von Faktoren, die zusätzlich eine Anämie begünstigen (z. B. Hyperparathyreoidismus, Aluminiumintoxikation). Bei makrozytärer Anämie (selten) Folsäure und/oder Vitamin B12, die über die Dialyse verloren gehen können, ersetzen.
Renale Azidose
Die bei fortgeschrittener NiereninsuffizienzNierenkrankheit, chronische (CKD)AzidoseAzidoserenale häufig anzutreffende Azidose hat zahlreiche ungünstige Einflüsse auf den Metabolismus: Verstärkung der Hyperkaliämieneigung, Proteinkatabolismus, Knochenentkalkung. Eine schwere Azidose stellt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine Indikation zum Beginn der Dialysebehandlung dar. In allen Stadien der Niereninsuffizienz sind Serumbikarbonatwerte im Nombereich, d.h. ≥ 22 mmol/L, anzustreben, da bei niedrigeren Werten mit gesteigertem Proteinkatabolismus zu rechnen ist. Die Behandlung erfolgt mit Natriumbikarbonat (3 × 1–2 g/d) oder Kalzium-Natrium-Zitrat (5–15 g/d) oral. Keine Kombination von Zitrat mit Aluminiumgaben zur Phosphatsenkung!
Hyperurikämie
ErhöhteNierenkrankheit, chronische (CKD)HyperurikämieHyperurikämiechronische Nierenkrankheit Harnsäurewerte finden sich bei Niereninsuffizienz infolge der Retention sehr häufig. Dennoch sind Gichtattacken eher selten. Sehr hohe Harnsäurekonzentrationen (> 600 µmol/L [10 mg/dl]) können in den Stadien 2–4 der Nierenschädigung zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Hier ist ein dosisangepasster Einsatz von Allopurinol (150 mg/d) sinnvoll. Bei Dialysepatienten sollte Allopurinol hingegen zurückhaltend verwandt werden (100 mg/d); es ist v. a. bei Patienten mit Gichtanamnese und bei besonders hohen Harnsäurewerten indiziert.
Urämische Perikarditis und Polyneuropathie
Beide ErkrankungenPerikarditisurämischeUrämiePerikarditis sind Ausdruck einer erheblichen urämischen Intoxikation. Bei Prädialysepatienten müssen sie zur umgehenden Einleitung einer Dialysebehandlung führen. Tritt eine Perikarditis beim Dialysepatienten auf, deutet dies auf eine unzureichende Dialysebehandlung hin (zu kurze Dialysezeit, unzureichender Blutfluss durch schlechten Shunt/Katheter, Rezirkulation im Shunt). Zur Akutbehandlung werden die Dialyse intensiviert (verlängerte Dialysedauer, evtl. tägliche Dialyse), eine Hyperhydratation beseitigt sowie eine hochkalorische, eiweißreiche Ernährung veranlasst, um eine Katabolie zu beseitigen. Bei rasch zunehmendem Perikarderguss mit hämodynamischen Auswirkungen (ZVD-Anstieg, Blutdruckabfall) ist ein Perikardverweilkatheter erforderlich. Langfristig können Perikarditis und Polyneuropathie durch eine intensivierte Dialyse beeinflusst werden (Shunt überprüfen, Dialysezeit verlängern, evtl. High-Flux-Dialyse oder Hämodiafiltration).
Die urämische Polyneuropathie PolyneuropathieurämischeUrämiePolyneuropathieist mitunter sehr schlecht behandelbar. Erbringt die Intensivierung der Dialyse keine Besserung und kann eine Nierentransplantation kurzfristig nicht erfolgen, kann ein medikamentöser Behandlungsversuch der äußerst schmerzhaften und belastenden Komplikation erfolgen. Das „Burning-Feet-SyndromBurning-Feet-Syndrom“ spricht mitunter auf Substitution von Thiamin 5–15 mg/d und wasserlösliche Vitamine an. Bei polyneuropathischen Schmerzen werden verschiedene Substanzen eingesetzt, oft muss der individuell beste Effekt durch Erproben herausgefunden werden: Gabapentin 100–300 mg/d, Carbamazepin 200–400 mg/d, Pregabalin 25–75 mg/d.
Einleitung der Nierenersatztherapie
Die chronische DialysebehandlungNierenkrankheit, chronische (CKD)NierenersatzverfahrenNierenersatzverfahrenchronische Nierenkrankheit sollte vor Eintreten urämischer Komplikationen begonnen werden. Zeichen hierfür sind Abnahme der Urinproduktion, Gewichtszunahme, Auftreten urämischer Symptome wie Übelkeit, Brechreiz, Müdigkeit und Juckreiz sowie Anstieg harnpflichtiger Substanzen. Es gibt keine Grenze für Serumkreatinin, Harnstoff oder GFR, bei der die Dialyse begonnen werden muss. Dennoch wird es häufig im Bereich der GFR zwischen 6 und 10 ml/min nötig sein, das Nierenersatzverfahren einzuleiten.
Ein Nierenersatzverfahren sollte unbedingt bei folgenden Indikationen begonnen werden:
(1)Hyperkaliämie > 7,0 mmol/L,
(2)schwere, nicht zu korrigierende metabolische Azidose,
(3)medikamentös nicht zu beherrschende Überwässerung mit Linksherzinsuffizienz und interstitiellem Lungenödem,
(4)Mangelernährung, Katabolismus,
(5)hämorrhagische Diathese,
(6)therapieresistente Hypertonie,
(7)Perikarditis, Perikarderguss
(8)periphere und zentrale Neuropathie, insbesondere beim Vorliegen motorischer Ausfälle,
(9)nicht beherrschbare Verschlechterung des Allgemeinzustands und der urämischen Symptomatik (z. B. gastrointestinale Symptomatik, schwere korrekturbedürftige Anämie).
Solange alle diese Komplikationen nicht bestehen, kann unter engmaschiger nephrologischer Kontrolle abgewartet werden. Die Vorbereitungen auf die chronische Hämo- oder Peritonealdialysebehandlung und/oder Transplantation sollten dann allerdings bereits abgeschlossen sein, um rasch mit der Behandlung beginnen zu können. Muss die Dialyse als Notfall über einen temporären zentralvenösen Katheter eingeleitet werden, bedingt dies für den Patienten nachweislich ein höheres Sterblichkeitsrisiko.

Blutreinigungsverfahren und Nierentransplantation

Blutreinigungsverfahren

Verfahren
Extrakorporale BlutreinigungsverfahrenBlutreinigungsverfahren beruhen auf drei grundsätzlichen Prinzipien: entweder wird Plasmawasser hochvolumig abfiltriert und durch eine Substitutionslösung ersetzt (Hämofiltration), Plasmawasser osmotisch durch Diffusion von löslichen Stoffen befreit (Hämodialyse) oder Gesamtplasma aus dem Blut abfiltriert (Plasmapherese). Abfiltriertes Plasma kann über Aktivkohle (Hämoperfusion) oder mehr oder weniger spezifische Adsorptionssysteme (Immunadsorption) geleitet, gereinigt und zum Patienten zurückgeführt werden. Alternativ wird das Plasma verworfen und durch Frischplasma oder Albuminlösung ersetzt. Die Hämofiltration kann darüber hinaus zur Wasserelimination verwandt werden. Die Hämodialyse kann dies primär nicht, es kann jedoch eine kontrollierte Filtrationskomponente zugeschaltet werden, die diese Flüssigkeitsbilanzierung übernimmt.
Die Einsatzbereiche der Blutreinigungsverfahren sind sehr breit. Sie umfassen neben der Therapie des akuten und chronischen Nierenversagens auch exogene Intoxikationen sowie Erkrankungen, bei denen die Entfernung immunaktiver Proteine aus dem Blut bedeutsam ist. Ein Sonderverfahren stellt die Peritonealdialyse dar, die als Austauschmembran das Peritoneum verwendet. Zu dem ebenfalls extrakorporalen Verfahren der Lipidapherese Kap. 25.5 „Lipidapherese“.
Folgende Blutreinigungsverfahren werden praktisch angewendet:
(1)Hämodialyse (HD): HämodialyseStoff- und Flüssigkeitsaustausch über eine semipermeable Membran, die Blut und Dialyseflüssigkeit voneinander trennt. Gelöste Substanzen werden durch Diffusion, Flüssigkeit durch zugeschaltete Ultrafiltration entfernt.
(2)Ultrafiltration (UF): FlüssigkeitsentzugUltrafiltration über einen Druckgradienten oder über einen osmotischen Gradienten. Minimale Entgiftung durch Konvektion. Ultrafiltrationsvolumen entspricht Flüssigkeitsüberschuss des Patienten.
(3)Hämofiltration (HF): hochvolumige HämofiltrationUltrafiltration mit nahezu vollständiger Volumensubstitution durch balancierte Infusionslösung. Hohe Entgiftung durch Konvektion.
(4)Hämodiafiltration (HDF): Verfahren, das die Hämodialyse und HämofiltrationHämodiafiltration technisch kombiniert und daher Konvektion und Diffusion gemeinsam einsetzt.
(5)Kontinuierliche Nierenersatzverfahren: NierenersatzverfahrenkontinuierlicheCAVHF = kontinuierliche arteriovenöse HämofiltrationHämofiltrationkontinuierliche arteriovenöse (CAVHD), CVVHFHämodiafiltrationkontinuierliche venovenöse (CVVHF) = kontinuierliche venovenöse Hämofiltration, CVVHDHämodialysekontinuierliche venovenöse (CVVHD) = kontinuierliche venovenöse Hämodialyse.
(6)Plasmapherese (PH): Filtration von PlasmaphereseProteinen und höhermolekularen Substanzen durch Membranen mit sehr hoher Permeabilität.
(7)Peritonealdialyse (PD): Das PeritoneumPeritonealdialyse dient als „physiologische Dialysemembran“. Der Stoffaustausch erfolgt durch Diffusion und Konvektion, der Flüssigkeitsentzug über einen osmotischen Gradienten.
(8)Hämoperfusion (HP), Plasmaperfusion (PP): DieHämoperfusionPlasmaperfusion Stoffelimination erfolgt durch Adsorption an Adsorbenzien (z. B. Aktivkohle), die mit Blut bzw. Plasma perfundiert werden.
(9)Immunadsorption (IA): ImmunadsorptionPlasmapherese mit nachfolgender Plasmaperfusion über Immunadsorptionssäulen zur Entfernung z. B. von Immunglobulinen.
Indikationsgebiete für Blutreinigungsverfahren
Akutes und chronisches Nierenversagen
Zum EinsatzBlutreinigungsverfahrenIndikationen von Dialyseverfahren zur Behandlung des akuten Nierenversagens Kap. 19.1. Hämodialyse und Hämofiltration kommen als intermittierende und kontinuierliche Verfahren in Betracht, während die Peritonealdialyse außer bei Kleinkindern keine Rolle spielt.
Zur Indikationsstellung zur extrakorporalen Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz Kap. 19.3. Hier können intermittierende (3-mal wöchentlich) Hämodialyse oder -filtration eingesetzt werden, alternativ ist auch die Peritonealdialyse ein wertvolles Verfahren. Die Peritonealdialyse als Heimdialyseverfahren verschafft dem Patienten wesentlich mehr Freiheit. Arztbesuche nur alle 4–6 Wochen und eigenständige Therapieführung durch den Patienten erlauben häufig eine bessere Rehabilitation. Kontraindikationen bestehen bei Patienten, die nicht in der Lage sind, das Verfahren selbst durchzuführen oder die schwere abdominale Erkrankungen oder Voroperationen aufweisen. Insgesamt wird die Peritonealdialyse zu wenig genutzt (etwa 5 % der chronischen Dialysepatienten).
Intoxikationen
AkuteVergiftungenakute, Blutreinigungsverfahren Vergiftungen können durch extrakorporale Blutreinigungsverfahren behandelt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass das Toxin in relevanter Konzentration im Blut aufzufinden ist, d. h. der Verteilungsraum nicht zu groß ist. Hämodialyse und Hämofiltration kommen in Betracht, wenn die Substanz kleinmolekular ist und nicht zu stark eiweißgebunden vorliegt, sodass sie entweder filtriert oder dialysiert werden kann. Höhermolekulare oder stark eiweißgebundene Toxine können z. T. durch Hämo- oder Plasmaperfusion eliminiert werden. Die Wahl des Behandlungsverfahrens muss neben den physikochemischen Eigenschaften des Toxins immer Toxinmenge, Einnahmezeitpunkt und klinische Situation des Patienten berücksichtigen.
Informationen zur Elimination von Toxinen sind online zu finden in Tabelle 19.7.
Autoimmunerkrankungen
Die AutoimmunerkrankungenBlutreinigungsverfahrenPlasmapheresePlasmapherese ist ein weit verbreitetes, jedoch unspezifisches Verfahren des Plasmaaustauschs. Welcher Wirkungsmechanismus von Bedeutung ist, hängt vom Grundleiden ab und ist im Einzelnen häufig unbekannt. Möglich ist eine Entfernung von Antikörpern, zirkulierenden Immunkomplexen und Mediatoren des Immun- und Entzündungsgeschehens. In Sonderfällen kann anstelle der Entfernung einer schädigenden Substanz auch die Zufuhr einer nützlichen, dem Plasma fehlenden Substanz das therapeutische Prinzip sein.
Sofern es sich bei dem pathogenen Agens der jeweiligen Erkrankung um ein Immunglobulin handelt, kann alternativ zur Plasmapherese die Immunadsorption eingesetzt werden. Hierbei wird das aus dem Blut abgetrennte Vollplasma nicht verworfen und durch Humanalbuminlösung oder Fremdplasma ersetzt, wie dies bei der Plasmapherese der Fall ist. Vielmehr werden dem Plasma mittels Immunadsorptionssäulen die Immunglobuline entzogen. Das übrige Plasma wird dem Patienten wieder zugeführt. Diese Behandlung hat den Vorteil, ohne Fremdproteingaben auszukommen. Auch eliminiert sie gezielt Immunglobuline und führt nicht zur Depletion zahlreicher anderer Plasmaeiweiße.
Mit diesen extrakorporalen Verfahren werden überwiegend seltene Autoimmunerkrankungen behandelt. Es gibt daher nur wenige, kleine publizierte Serien und kaum belastbare kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der Methoden. Zu beachten ist, dass bei immunologisch induzierten Erkrankungen die extrakorporale Therapie nur als zusätzliche, potenziell rasch wirksame Maßnahme und nicht als alleinige Behandlung anzusehen ist.
Die folgenden Indikationen der PlasmapheresePlasmaphereseIndikationen oder ImmunadsorptionImmunadsorptionIndikationen können zurzeit als weitgehend gesichert gelten:
(1)Antibasalmembran-Antikörper-positive, rasch progrediente Glomerulonephritis: Goodpasture-SyndromGoodpasture-SyndromBlutreinigungsverfahren, besonders bei schwerem Verlauf und bei Lungenblutungen.
Geeignet: Plasmapherese.
(2)Rasch progrediente Glomerulonephritis bei ANCA-assoziierter nekrotisierender Vaskulitis/mikroskopischer Polyangiitis: Bei fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung mit Serumkreatinin > 500 µmol/L (> 5,8 mg/dl) kann die zusätzliche Plasmapherese (7-malig) im Vergleich zur VaskulitisANCA-assoziierteBlutreinigungsverfahrenalleinigen i. v. Gabe von Methylprednisolon (3 × 1.000 mg) die renale Prognose verbessern,Glomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)Blutreinigungsverfahren wobei in allen Fällen eine Basisbehandlung (z. B. mit Polyangiitismikroskopische (MPA)BlutreinigungsverfahrenPrednisolon und Cyclophosphamid) erfolgen muss.
Geeignet: Plasmapherese.
(3)Myasthenia gravis, besonders bei schweren und krisenhaften Verläufen. Die Entfernung des gegen den Acetylcholinrezeptor der Muskelendplatte gerichteten Autoantikörpers hat häufig einen prompten Effekt. Myasthenia gravis, Blutreinigungsverfahren
Geeignet: Plasmapherese, Immunadsorption.
(4)Guillain-Barré-Syndrom: BeiGuillain-Barré-SyndromBlutreinigungsverfahren rascher Progredienz (< 1 Woche) und (drohender) Respiratorpflichtigkeit erscheint die Plasmaseparation als wirkungsvolle Therapieoption.
Geeignet: Plasmapherese, Immunadsorption.
(5)Chronisch inflammatorische demyelinisierende PolyneuropathiePolyneuropathiechronisch inflammatorische demyelinisierende, Blutreinigungsverfahren in therapierefraktären Fällen, gute Therapieeffekte in Einzelfallbeobachtungen.
Geeignet: Plasmapherese, Immunadsorption.
(6)Hyperviskositätssyndrom: BeiHyperviskositätssyndromBlutreinigungsverfahren IgM- oder IgG-Paraproteinämie kann die Plasmapherese die Plasmaviskosität rasch senken. IgM-Paraproteine lassen sich aufgrund des hohen intravasalen Anteils besonders gut beeinflussen.
AkuteVergiftungenakute, Blutreinigungsverfahren Vergiftungen können durch extrakorporale Blutreinigungsverfahren behandelt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass das Toxin in relevanter Konzentration im Blut aufzufinden ist, d. h. der Verteilungsraum nicht zu groß ist. Hämodialyse und Hämofiltration kommen in Betracht, wenn die Substanz kleinmolekular ist und nicht zu stark eiweißgebunden vorliegt, sodass sie entweder filtriert oder dialysiert werden kann. Höhermolekulare oder stark eiweißgebundene Toxine können z. T. durch Hämo- oder Plasmaperfusion eliminiert werden (Tab. 19.12). Die Wahl des Behandlungsverfahrens muss neben den physikochemischen Eigenschaften des Toxins immer Toxinmenge, Einnahmezeitpunkt und klinische Situation des Patienten berücksichtigen.

Giftindexliste nach G. Seyffart 1996: Differenzialindikationen zur Entfernung exogener Gifte durch Hämodialyse (HD), Hämoperfusion über Aktivkohle (HPA), Hämoperfusion über neutrale Austauschharze (HPR)

Tab. 19.7
Medikament oder GiftHDHPAHPRKommentar
ACE-Hemmer
  • Captopril

++(+)?Geringe PPB
  • Enalapril

++(+)?Mittlere PPB
  • Lisinopril

++(+)?Geringe PPB, lange Plasmahalbwertszeit
  • Ramipril

++(+)?Mittlere PPB
Acetazolamid+(++)?Hohe PPB, kleines VV, wenig Erfahrung mit HD
Aceton(++)??Wenig Erfahrung, natürlicher Ausscheidungsweg
Acetonitril???
Acetylsalicylsäure✓✓✓✓✓✓✓Hohe PPB, aber baldige PPB-Sättigung, mittleres VV
Aciclovir✓✓(++)?Geringe PPB, kleines VV
Aconitin?(+)?Großes VV, gut adsorbierbar an orale Aktivkohle
Äthylenglykol✓✓✓(+)?
Äthylenglykoläther???Siehe Äthylenglykol
Alkohole
  • Äthylalkohol

✓✓✓
  • Benzylalkohol

+++(+)
  • Isopropylalkohol

✓✓✓
  • Methylalkohol

✓✓✓
Aluminium++?Hohe PPB, sehr großes VV; Komplexbildner einsetzen!
Amanita phalloides
  • Amanitin

++++++Elimination ohne klinischen Effekt
  • Phalloidin

++++++Elimination ohne klinischen Effekt
Aminocapronsäure(+)??Großes VV, keine Erfahrung
AmphetamineHohe PPB, lipophil, großes VV, Eliminat. vernachlässigbar
Anilin++??HD nur kurz nach Exposition effektiv; Antidot einsetzen!
Antiarrhythmika
  • Ajmalin

(+)(++)(+++)Mittlere PPB, VV unbekannt, hohe HP-Clearance in vitro
  • Amiodaron

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Chinidin

++(+)HD-, HP-Elimination gering, aber klinische Besserung
  • Disopyramid

++✓✓✓✓✓
  • Encainid

??Hohe PPB, lipophil, großes VV
  • Flecainid

++?Lipophil, großes VV, kontroverse Daten
  • Lidocain

??✓✓Mittlere PPB, großes VV, wenig Erfahrung mit HP
  • Lorcainid

???Keine Vergiftung bekannt
  • Prajmalin

??✓✓HP effektiv, aber forcierte Diurese auch notwendig
  • Procainamid

++?+++Bevorzugt kontinuierliche Methoden
  • Propafenon

+?++Hohe PPB, großes VV, HP-Daten nicht überzeugend
  • Tocainid

(+)??
Antibiotika und Chemotherapeutika
  • Adriamycin

???
  • Amikacin

✓✓??
  • Amphotericin B

(+)?Hohe PPB, großes VV
  • Ampicillin

✓✓(++)?
  • Bacitracin

+??
  • Carbenicillin

++??
  • Cephalosporine

+??Hohe PPB, kleines VV
  • Chloramphenicol

++++Signifikante Elimination, aber klinischer Effekt unsicher
  • Chloroquin

++++Effektiv kurz nach Ingestion, später extrem großes VV
  • Chlortetracyclin

+??
  • Clindamycin

+??
  • Cloxacillin

+??
  • Colistin

+??
  • Cycloserin

✓✓??HD bei Vergiftung indiziert
  • Dicloxacillin

(+)??
  • Doxycyclin

++??
  • Erythromycin

+??
  • Ethambutol

✓✓??
  • Gentamicin

+++++?Geringe PPB, kleines VV, evtl. kontinuierliche Methoden
  • Isoniazid

+++(+)?Hydrophil, großes VV, kontroverse Daten
  • Kanamycin

+++(+)?
  • Lincomycin

++??
  • Methacyclin

+??
  • Methicillin

+??
  • Nafcillin

+??
  • Neomycin

++++?
  • Nitrofurantoin

++??
  • Oxacillin

+??
  • Oxytetracyclin

++??
  • Penicillin G

+++?
  • Polymyxin B

✓✓(++)(++)
  • Rifampicin B

++??
  • Sisomycin

++??
  • Streptomycin

++??
  • Sulfonamide

+++??
  • Tobramycin

++??
  • Vancomycin

(+)(+)(+)Großes Molekulargewicht, großes VV
Arsen+??Hohe PPB, großes VV, kontroverse Daten; Komplexbildner
Arsenwasserstoff+??Großes VV, Elimination vernachlässigbar
Ascorbinsäure++??
AstemizolHohe PPB, großes VV, langsame Rückdiffusion
Atropin??Rezeptorbindung, HD klinisch ineffektiv; Antidot!
Azalee???Keine Erfahrung; siehe Aconitin
Azathioprin++??
Baclofen??Lipophil
Barbiturate
  • Allobarbital

(++)(++)(++)
  • Amobarbital

✓✓✓✓✓✓✓✓
  • Aprobarbital

✓✓✓✓✓✓✓✓
  • Barbital

✓✓✓✓✓✓✓✓✓
  • Butobarbital

✓✓✓✓✓✓✓✓
  • Cyclobarbital

✓✓✓(+++)(++)
  • Hexobarbital

(++)(+)(+)
  • Pentobarbital

✓✓✓✓✓✓✓✓
  • Phenobarbital

✓✓✓✓✓✓✓✓
  • Secobarbital

✓✓✓✓✓?
  • Thiopental

(++)(++)(++)Elimination wahrscheinlich, keine Erfahrung
Barium++??Wenig Erfahrung, großes VV
Benzodiazepine
  • Alprazolam

???Hohe PPB, großes VV
  • Bromazepam

???Hohe PPB, großes VV
  • Brotizolam

???Hohe PPB, großes VV
  • Chlordiazepoxid

???Hohe PPB, geringes VV, geringe Toxizität
  • Clobazam

???Hohe PPB, mittleres VV
  • Clonazepam

???Mittleres PPB, großes VV, lipophil
  • Clorazepat

???
  • Clotiazepam

???Lipophil, großes VV
  • Desipramin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Diazepam

Sehr großes VV und Gewebebindung, Elimination gering
  • Flunitrazepam

???Hohe PPB, großes VV, lipophil
  • Flurazepam

???Hohe PPB, großes VV der Metaboliten
  • Halazepam

???Hohe PPB
  • Lorazepam

???Hohe PPB
  • Lormetazepam

???Hohe PPB, großes VV, lipophil
  • Nitrazepam

???Hohe PPB, großes VV, lipophil
  • Oxazepam

???Hohe PPB, mittleres VV
Benzydamin(+)?Großes VV, lipophil, Elimination vernachlässigbar
Betablocker
  • Acebutolol

+(+)?Geringe PPB, lipophil, großes VV, wenig Erfahrung
  • Alprenolol

+??Hohe PPB, großes VV, lipophil
  • Atenolol

++??Hydrophil, geringe PPB, kleines VV, wenig Erfahrung
  • Metoprolol

+??Geringe PPB, lipophil, großes VV
  • Nadolol

+??Lipophil, mittleres PPB, großes VV
  • Oxprenolol

+??Hohe PPB, lipophil und hydrophil, mittleres VV
  • Pindolol

???Lipophil, mittleres VV
  • Propranolol

+++Hohe PPB, lipophil, großes VV, Elim. vernachlässigbar
  • Sotalol

++??Hydrophil, keine PPB, großes VV
BleiElimination vernachlässigbar, intrazellulär; Komplexbildner
Brom✓✓✓Hohe Zellaffinität, HD effektiv nur kurz nach Exposition
Bromate✓✓??HD indiziert nur kurz nach Ingestion
Bromisoval✓✓✓✓✓✓✓✓✓
Buflomedil(+)??
Buprenorphin??Hohe PPB, großes VV; siehe Morphium
CadmiumSubstanz komplett in Zellen fixiert
Carbamate++++++Elimination effektiv nur kurz nach Kontamination
Carbamazepin++?HP indiziert nur bei schwerer Intoxikation
Carbromal✓✓✓✓✓✓✓✓✓
Carisoprodol???Keine Erfahrung; bei Vergiftung siehe Meprobamat
Chinin++?Hohe PPB, kontroverse Daten, mögliche Besserung
Chloralhydrat✓✓✓✓✓(+++)Signifikante Elimination der Metaboliten
Chlorambucil???Hohe PPB
Chlorate✓✓✓??
Chlorgas und Chloramin???
Chlorhexidin???
Chlormezanon???
Chlorophenoxyderivate?(+)?Wenig Erfahrung
Chlorpromazin+?Hohe PPB, lipophil, großes VV, wenig Erfahrung
Chlorpropamin+++?Hohe PPB, kleines VV
Chlorprothixen++?Hohe PPB, großes VV, kontinuierliche Methoden indiziert
Chrom??Sehr hohe PPB, großes VV
Cimetidin++(+)?Geringe PPB
Clonidin(+)??Großes VV, keine Erfahrung bei Vergiftungen
Cocain++?Kurze HWZ, großes VV, Elimination gering
Codeinp(+)?Elimination ineffektiv; siehe Morphium
Coffein(++)✓✓✓✓Großes VV, klinischer Effekt durch HPR, siehe Theophyllin
ColchicinExtrem schnelle Verteilung, großes VV
Cyanwasserstoff++??Elimination von Thiocyanat
Cyclobenzaprinp(+)?Hohe PPB
Cyclophosphamid+??
Dapson++?Hohe PPB, lipophil, großes VV, wenig Erfahrung mit HP
Dextromoramid???Keine Erfahrung; siehe Morphium
Diacetylmorphin+?Geringe PPB, sehr großes VV; siehe Morphium
Diäthylenglykol???Siehe Äthylenglykol
Diazoxid+??Hohe PPB, kleines VV; keine Vergiftung bekannt
Dichloräthan???Siehe Tetrachlorkohlenstoff
Dicyclomin???
Dieffenbachia???
Digitalis
  • Digitoxin

++Hohe PPB, lipophil, HP-Daten kontrovers; Fab!
  • Digoxin

Extrem großes VV, system. Elimination gering; Fab!
Dihydrocodein???Mittleres VV; siehe Codein
DiltiazemHohe PPB, lipophil, großes VV
Dimenhydrinat???Siehe Diphenhydramin
Dinitro-o-kresol+++??
Dinitrophenol++??
Diphenhydramin++++++Elimination aus Blut signifikant, aber großes VV
Diquat++++++Effektiv nur kurz nach Ingestion
Doxylamin???Großes VV
Eisen+?Nur Elimination von Chelat-Eisen-Komplexen
Ergotamine???Wahrscheinlich alle Maßnahmen ineffektiv
Ethchlorvynol++✓✓✓✓✓
Ethinamat✓✓??
Eukalyptusöl✓✓✓??
Fenfluramin??Lipophil, großes VV
Fentanyl??Lipophil, großes VV
Fluor und Fluoride++??Bei schwerer Vergiftung evtl. kontinuierliche Methoden
Fluorouracil++??
FluoxetinHohe PPB, extrem großes VV
Gallamin++??Klinische Besserung durch HD
Germanium???
Gliquidon(+++)?Hohe PPB, kleines VV
Glutethimid(+)✓✓✓✓✓✓Lipophil
HaloperidolEffektiv nur kurz nach Ingestion
Hexachlorcyclohexan(+)??
Hydralazin???Hohe PPB, großes VV
Hydrocodon???Siehe Morphium
Hydromorphon???Siehe Morphium
Isocarboxazid???
Isoprenalin???
Kalium✓✓✓
Kaliumpermanganat++
KampferSehr lipophil, großes VV
Kohlenmonoxid
Kohlenwasserstoffe, aromat.???
Kohlenwasserstoffe, chlorier.?++++Effektiv nur kurz nach Ingestion
Kohlenwasserstoffe, halogen.???Siehe Tetrachlorkohlenstoff
Kresol+++??
Kupfer++
Lithium✓✓✓?Mehrere HD oder kontinuierliche Verfahren
LSD???
Magnesium+++??
Mannit✓✓??
Maprotilin++Großes VV, lipophil, Elimination vernachlässigbar
Meprobamat✓✓✓✓✓✓✓✓
MethadonExtrem lipophil, großes VV
Methaqualon++++++Hohe PPB, großes VV, klinische Besserung durch HP
Methotrexat++++++Ergebnisse über Effektivität nicht einheitlich
Methotrimeprazin??Extrem großes VV, lipophil
Methsuximid+++?Ergebnisse nicht einheitlich
Methyldopa+++??HD-Clearance während Therapie um 180 mL/min
Methylprednisolon+??
Methyprylon++?Großes VV, Elimination gering
Mexiletin???Keine Vergiftung bekannt
Mianserin(+)(+)Hohe PPB, lipophil, großes VV
Minoxidil???
Morphium+?Großes VV, starke Rezeptorbind., Elimination ineffektiv
Natriumazid???
Natriumchlorid✓✓✓
Natriumnitrit+++??
Nifedipin+?Sehr hohe PPB, mittleres VV
Nitrite und Nitrate???
Nitroprussid-Natrium++??Elimination von Metaboliten, große Rückdiffusion
NSAID✓✓✓✓Hohe PPB
Orciprenalin???
Orphenadrin+++??Hydrophil, HD effektiv
Oxycodon???Siehe Morphium
Paracetamol✓✓✓✓✓✓✓✓✓Kein Einfluss auf Hepatotoxizität!
Paraldehyd+??Großes VV, HD nur zur Behandlung der Azidose
Paraquat++++++Effektiv nur unmittelbar nach Ingestion
Pargylin???
Pentachlorophenol???
Phenazon++??
Phencyclidin??Lipophil, großes VV, intensiver Metabolismus
Phenelzin???
Phenol und Derivate(+)?Sehr lipophil, hohe PPB, großes VV
Phenothiazine(+)?Lipophil, großes VV, wenig Erfahrung
Phenylbutazon+✓✓✓✓Hohe PPB, kleines VV
Phenytoin++Hohe PPB, lipophil, mittl. VV, HP-Daten nicht einheitlich
Philodendron???
PhosphorExtrem großes VV
Phosphorsäureester+✓✓✓✓Elimination effektiv nur kurz nach Ingestion
Platinum???
Prazosin???
Primidon++✓✓✓✓✓✓
Promazin+++?Siehe Phenothiazine
Promethazin+??Relativ hohe PPB
PropoxyphenHohe PPB, lipophil, sehr großes VV, Elim. vernachlässigbar
Pyrethrum???
Pyrithyldion???Siehe Glutethimid und Methyprylon
Quecksilber+??Hohe PPB, großes VV; Komplexbildner!
ReserpinLipophil, sehr großes VV
Röntgenkontrastmittel✓✓(+)?Geringe PPB, hydrophil
Säuren
  • Ameisensäure

✓✓✓
  • Borsäure

✓✓✓
  • Essigsäure

✓✓✓
  • Fluorwasserstoffsäure

✓✓✓??
  • Milchsäure

✓✓✓
  • Monochloressigsäure

???
  • Oxalsäure

✓✓✓Hydrophil, keine PPB, kleines VV
  • Phosphorsäure

✓✓✓(+)(+)
  • Salpetersäure

?
  • Salzsäure

???
  • Schwefelsäure

???
  • Trichloressigsäure

✓✓✓??Siehe Chloralhydrat
Salbutamol???
Salizylate✓✓✓✓✓✓✓Hohe PPB, aber baldige PPB-Sättigung, mittleres VV
Strontium+++??
Strophanthin+??
StrychninLipophil, schnelle Gewebeverteilung, großes VV
Terbutalin???
Tetrachloräthylen??Lipophil, großes VV
Tetrachlorkohlenstoff(+)(++)?Sehr lipophil, Ergebnisse von In-vitro-Versuchen
Tetrachlormethan??Sehr lipophil, großes VV
Thallium✓✓✓✓✓✓✓Mehrere HD oder HP oder kontinuierliche Methoden
Theophyllin++✓✓✓✓HP effektiv nur kurz nach Exposition („lag period“)
Thiocyanat+++??Siehe Cyanwasserstoff
Thioridazin+?Hohe PPB
Tilidin???
Toluol???
Trancypromin++??Ergebnisse bei HD kontrovers
Trazodon???Hohe PPB, mittleres VV
TrichloräthylenSehr großes VV
Trizyklische Antidepressiva
  • Amitriptylin

++Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Amoxapin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Clomipramin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Dibenzepin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Dothiepin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Doxepin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Imipramin

+(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Lofepramin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Nortriptylin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
  • Protriptylin

(+)(+)Hohe PPB, großes VV, Elimination vernachlässigbar
Trifluoperazin???Unvollständige pharmakokinetische Daten
Tritium+++??
Valproinsäure+++++Hohe PPB, geringes VV, klinischer Effekt nicht bewiesen
VerapamilHohe PPB, lipophil, sehr großes VV, kein klinischer Effekt
Vincristin???
Vinylchlorid???
Wismut++??HD indiziert nur kurz nach Ingestion
Zink++??

PPB = Plasmaproteinbindung; VV = theoretisches Verteilungsvolumen; ⊚ = Elimination vernachlässigbar (aus verschiedenen Gründen); ✓, ✓✓, ✓✓✓ = gute oder wirksame Elimination, Methode anwenden; +, ++, +++ = Elimination ausreichend, geringe klinische Wirkung, mitgeteilte Ergebnisse nicht einheitlich oder kontrovers; (+), (++), (+++) = keine Erfahrung, aber theoretisch ist signifikante Elimination zu erwarten; ? = keine Erfahrung

Schwere Vergiftungen: Differenzialindikationen für und Beurteilung von Hämodialyse (HD), Hämoperfusion über Aktivkohle (HP) und Austauschharze wie Amberlite XAD-4 (HP) (aktueller Stand des Wissens).

Hinweis: Kommentare beziehen sich meistens nur auf pharmakokinetische, selten auf toxikokinetische Daten; Wirkung der verschiedenen Methoden kann unterschiedlich zu den angegebenen sein, gelegentlich besser, wenn toxikokinetische Daten bekannt sind.

Geeignet: Plasmapherese.
(7)Kryoglobulinämie mitKryoglobulinämieBlutreinigungsverfahren hoher Aktivität (hohe Kryoglobulintiter und rasche Verschlechterung der Organfunktion).
Geeignet: Plasmapherese.
(8)Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP). Syndrom(e)HUSBlutreinigungsverfahrenBeim Purpurathrombotisch-thrombozytopenische (TTP)BlutreinigungsverfahrenErwachsenen ist die Plasmapherese mit gleichzeitiger Frischplasmasubstitution die Behandlung der Wahl bei HUS/TTP. Die TTP entsteht in der Mehrzahl der Fälle durch Mangel an oder Autoantikörper gegen eine Protease, die Von-Willebrand-Faktor-Multimere spaltet (ADAMTS13). Die Plasmapherese kann Autoantikörper entfernen; parallel kann hochvolumig Frischplasma infundiert werden, um die Protease zu substituieren. Beim atypischen HUS (ohne Durchfallerkrankung/E.coli-Infektion) steht die Substitution bestimmter Proteine der Komplementkaskade im Vordergrund. Das klassische HUS bei E.-coli-O157-Infektion spricht schlechter oder nicht an.
Geeignet: Plasmapherese.
(9)Rheumatoide Arthritis. Bei anderweitigArthritisrheumatoideBlutreinigungsverfahren therapierefraktären Verläufen im akuten Schub.
Geeignet: Immunadsorption.
Leberversagen
Im akuten LeberversagenLeberversagenBlutreinigungsverfahren kann eine extrakorporale Therapie als Überbrückungsbehandlung bis zur Leberregeneration oder -transplantation eingesetzt werden. Das Prinzip ist die Elimination sonst hepatisch ausgeschiedener Substanzen durch eine Kombination aus Hämodialyse und Hämoperfusion. Die Elimination eiweißgebundener Substanzen erfolgt entweder durch Plasmaperfusion (z. B. Prometheus-System®) oder durch Dialyse gegen eine Albuminlösung. Diese wird in einem separaten Flüssigkeitskreislauf über Adsorptionssäulen geleitet und so regeneriert (Molecular Adsorbents Recirculating System, MARS®).
Lipidstoffwechselstörungen
Kap. 25.5.

Nierentransplantation

Indikation
GrundsätzlichNierentransplantationNierentransplantationIndikationen können nahezu alle Formen des chronischen Nierenversagens mit einer Nierentransplantation behandelt werden. Auch Grunderkrankungen wie die diabetische Nephropathie, deren Rekurrenz im Transplantat zu erwarten ist, stellen keine Kontraindikation dar, da das Wiederauftreten lange Zeiträume benötigt. KontraindikationenNierentransplantationKontraindikationen zur Anmeldung auf die Warteliste zur Transplantation bestehen in nicht kurativ behandelten Malignomen und schweren kardiovaskulären Erkrankungen. Nicht sanierbare Infektionen und psychiatrische Krankheiten können ebenfalls einer Transplantation entgegenstehen. Etwa 30–40 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind für eine Nierentransplantation geeignet. Auch ältere Patienten (> 65 Jahre) können erfolgreich transplantiert werden; hier sind die vorbereitenden Untersuchungen allerdings besonders sorgfältig vorzunehmen. Etwa 20 % der Transplantationen werden als Lebendspende von Verwandten oder nahe stehenden Personen durchgeführt, die Mehrzahl nach postmortaler Organspende. Die durchschnittliche Wartezeit auf ein Organ liegt in Deutschland derzeit bei 5–7 Jahren.
Immunsuppression
Eine immunsuppressive Kombinationsbehandlung ist eine unverzichtbare Voraussetzung zur NierentransplantationNierentransplantationImmunsuppressionImmunsuppression/-suppressivaNierentransplantation. Das Risiko einer Transplantatabstoßung ist unmittelbar perioperativ am größten und nimmt mit der Zeit ab. Etwa 6 Monate nach Transplantation wird bereits eine deutlich in Dosis und Wirksamkeit reduzierte Erhaltungstherapie durchgeführt. Viele Zentren beginnen mit einer Dreifachbehandlung aus Glukokortikoiden, einem Calcineurininhibitor (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus) und einer antiproliferativen Substanz (Mycophenolsäurederivate, Azathioprin). Je nach immunologischem Risiko (vorimmunisierter Patient, schlechte HLA-Übereinstimmung) wird die Behandlung um eine Induktion (z. B. T-Zell-, IL-2-Rezeptor-Antikörper) erweitert. Risiken der Immunsuppression sind Infektionen (auch opportunistische Erreger) und Malignome, v. a. viral induzierte Malignome wie EBV-assoziierte Lymphome und Nichtmelanom-Hauttumoren. Daneben gibt es substanzspezifische Nebenwirkungen.
Folgende Therapeutika sind gebräuchlich:
(1)Glukokortikoide hemmen die Funktion antigenpräsentierender Zellen sowie die von T-Lymphozyten. Sie greifen an zahlreichen Stellen der Immunaktivierung ein und wirken sehr rasch.
(2)Die Calcineurininhibitoren (CNI) Ciclosporin A und Tacrolimus inhibieren direkt die Aktivierung von T-Lymphozyten. Aufgrund ihres engen therapeutischen Fensters müssen sie unter häufiger Blutspiegelkontrolle dosiert werden. Sie weisen zahlreiche Arzneimittelinteraktionen auf (Abbau über Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4).
  • Medikamente, die das Cytochrom-P450-Isoenzym hemmen und die CNI-Spiegel erhöhen: Kalziumantagonisten: Verapamil (CNI-Spiegelerhöhung um 300 %), Diltiazem (20–30 %), Nicardipin (200 %); Nifedipin und Nitrendipin haben keinen Einfluss. Antiinfektiöse Substanzen: Erythromycin (75–215 %), Clarithromycin, Ketoconazol (200–1.000 %), Itraconazol und Fluconazol. Grapefruitsaft.

  • Medikamente, die die Cytochrom-P450-Aktivität induzieren und damit die CNI-Spiegel erniedrigen: Antikonvulsiva: Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin. Antituberkulotika (Rifampicin).

(3)Mycophenolsäurederivate haben neben der Hauptwirkung auf die Aktivierung von T-Lymphozyten auch einen Hemmeffekt auf die B-Zellen.
(4)In der Induktionsphase perioperativ kommt je nach immunologischem Risiko der Transplantation als 4. Substanz ein IL-2R-Rezeptor-Antagonist oder zur T-Lymphozytenelimination ein T-Zell-Antikörper (ATG®, Thymoglobuline®) hinzu.
Ein gebräuchliches Therapieschema sieht wie folgt aus:
(1)Präoperative Gabe des IL-2-Rezeptor-Antikörpers Basiliximab (Simulect®) 20 mg i. v. innerhalb 2 h vor Transplantation, einmalige Wiederholung an Tag 4.
(2)Methylprednisolon: intraoperativ 500 mg i. v., 6 h postoperativ 250 mg i. v., 1. postop. Tag: 125 mg i. v., 2. postop. Tag: 90 mg p. o., 3. postop. Tag: 70 mg p. o. Dosisreduktion bis 20 mg am 12. postop. Tag, dann langsam auf die dauerhafte Erhaltungsdosis von 4 mg/d ab 6 Monaten nach Transplantation.
(3)Ab 6 h postoperativ Beginn mit Tacrolimus 2 × 0,1 mg/kg/d, Fortführung unter Blutspiegelkontrollen. Ziel-Plasmaspiegel für Tacrolimus: 8–13 ng/ml, ab Monat 3 5–10 ng/ml.
(4)Mycophenolsäure (Mycophenolat-Mofetil [MMF] 2 × 1.000 mg/d oder Mycophenolsäure 2 × 720 mg/d), Dosisreduktion bei Nebenwirkungen.
Akute Transplantatabstoßungsreaktion
Bei ErsttransplantationTransplantatabstoßungsreaktion, akuteNierentransplantationAbstoßungsreaktion, akute ist in 30 %, bei Zweittransplantation in 37 % mit einer Transplantatabstoßungsreaktion zu rechnen. Eine frühe akute Transplantatabstoßung (innerhalb der ersten beiden Monate) vermindert die Transplantatfunktionsrate nach 1 Jahr um 27 %. Zeichen der Transplantatabstoßungsreaktion sind Anstieg des Serumkreatinins, Rückgang der Diurese, Blutdruckanstieg, Anstieg duplexsonografischer Widerstandsparameter. Die klassischen Zeichen wie Fieber, Transplantatschmerz und -schwellung können wenig ausgeprägt sein oder fehlen.

Therapie

TherapieTransplantatabstoßungsreaktion, akuteTherapieNierentransplantationAbstoßungsreaktion, akuteTherapie der akuten interstitiellen Transplantatabstoßungsreaktion: Methylprednisolon 500 mg/d i. v. über 3–5 Tage. Der Erfolg dieser Maßnahme beträgt 60–70 %. Bei Steroidresistenz (Serumkreatinin und Diurese bleiben unbeeinflusst) und in unklaren Fällen ist eine histologische Sicherung der persistierenden Abstoßung erforderlich (perkutane Nierenbiopsie), um die Indikationsstellung zur Behandlung mit T-Zell-Antikörpern und/oder Plasmapherese abzusichern. Risiko der Abstoßungstherapie ist die Begünstigung von Infektionen und Malignomen.
Organspende
Die IdentitätOrganspendeNierentransplantationOrganspende von Hirntod mit Tod des menschlichen Individuums ist weltweit nahezu generell anerkannt. In der Phase des „dissoziierten“ irreversiblen Funktionsverlusts des Hirns gegenüber den übrigen Organen können ausreichend funktionstüchtige Transplantate entnommen werden.
Der HirntodHirntod ist durch den irreversiblen Verlust der Großhirn- und Hirnstammfunktion und das Auftreten der folgenden Symptome gekennzeichnet:
(1)Bewusstlosigkeit (Koma),
(2)Ausfall der Spontanatmung,
(3)Ausfall von Hirnstammreflexen (Lichtstarre beider, wenigstens mittel-, meistens maximal weiten Pupillen, wobei keine Wirkung eines Mydriatikums vorliegen darf, Fehlen des okulozephalen Reflexes, Fehlen des Kornealreflexes, Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminusbereich, Fehlen des Pharyngeal-Tracheal-Reflexes).
Das Vorliegen aller dieser Befunde muss übereinstimmend von zwei Untersuchern festgestellt werden, die unabhängig von der Transplantations- oder Entnahmegruppe sind. Als wichtigste ergänzende Untersuchung dient das Null-Linien-EEG über 30 min oder entsprechende Beobachtungszeiten.
Ursachen des dissoziierten HirntodsHirntoddissoziierter:
(1)Primäre Ursachen: Schädel-Hirn-Trauma, spontane intrakranielle Blutung, Hirninfarkt, primärer Hirntumor, akuter Verschlusshydrozephalus.
(2)Sekundäre Ursachen: Hypoxie, kardial bedingter Kreislaufstillstand, lang dauernder Schock.
Eine Organspende ist OrganspendeSpenderkriterienimmer dann in Betracht zu ziehen, wenn
(1)die klinischen Zeichen des Hirntods sich andeuten,
(2)ein vorbestehender irreversibler Schaden des zu entnehmenden Organs ausgeschlossen werden kann,
(3)eine Übertragung von Krankheiten (Sepsis, Malignom) unwahrscheinlich ist (eine lokale oder behandelbare Infektion stellt keine Kontraindikation dar).
Das Lebensalter stellt keine Grenze für die Organspende dar.

Diabetische Nephropathie und hypertensive Nierenschäden

Diabetische Nephropathie (DN)

DefinitionChronisch-progredienteNephropathiediabetische Nierenerkrankung bei Diabetes mellitus (DM) Typ 1 oder 2 bei Ausschluss sonstiger, diabetesunabhängiger Ursachen. In der Regel bestehen eine persistierende Proteinurie (> 0,5 g/d) und eine arterielle Hypertonie. Das Vorliegen einer diabetischen Retinopathie und/oder Neuropathie Proteinuriediabetische Nephropathiespricht sehr für die diabetische Genese einer Nierenfunktionsstörung, gerade beim Typ 2 kommt die Nierenschädigung aber auch Hypertoniearteriellediabetische Nephropathieohne die anderen mikrovaskulären Veränderungen vor. Typischerweise manifestiert sich die DN beim DM Typ 1 nach > 10–Retinopathie, diabetische15 Jahren, beim DM Typ 2 sehr unterschiedlich, mitunter bereits 3–5 NeuropathiediabetischeJahre nach Diagnosestellung. Risikofaktoren: genetische Disposition, unzureichende Stoffwechselkontrolle, Hypertonie, Nikotinabusus.
Ätiologie und PathogeneseDie Pathogenese ist multifaktoriell. Relevant sind die glomeruläre Hyperfiltration und die Wirkung des profibrotischen Angiotensin II, die zu den mehr vaskulären Veränderungen (Glomerulosklerose) führen, daneben die stoffwechselbedingten Funktionsänderungen der mesangialen Zellen (Expansion, Schädigung) und der Podozyten (Strukturänderung der glomerulären Basalmembran). Entscheidende intervenierbare Pathogenesefaktoren sind Blutdruck und Stoffwechsellage.
KlinikIn derNephropathiediabetischeKlinik Frühphase ist eine konstante MikroalbuminurieMikroalbuminurieDiabetes mellitus (30–300 mg Albumin/d oder Albumin-Kreatinin-Quotient > 30 mg/g Kreatinin) nachweisbar. Vor Entwicklung der Niereninsuffizienz wird das klinische Bild wesentlich durch extrarenale Symptome des diabetischen Spätsyndroms (Vaskulopathie, Neuropathie, diabetisches Fußsyndrom, Retinopathie, Gastroenteropathie) bestimmt, die Nephropathie ist häufig lange asymptomatisch. Bei GFR-Bestimmung in frühen Phasen der Erkrankung findet sich die typische Hyperfiltration, eine prognostisch ungünstige Veränderung. Bei DM Typ 2 kommt es mit zunehmender Nierenfunktionsverschlechterung oft temporär zur Verbesserung der diabetischen Stoffwechselsituation aufgrund einer Verminderung des renalen Insulinkatabolismus.
Mitunter entwickelt sich bei der DN ein nephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesDiabetes mellitus, das dann klinisch führend wird. Eine Indikation zur Nierenbiopsie besteht fast nur bei Hinweis auf andere Nierenkrankheiten, z. B. bei inadäquat kurzer Verlaufszeit, Fehlen anderer Organmanifestationen des diabetischen Spätsyndroms oder einem aktiven Urinsediment. Eine Mikrohämaturie findet sich bei DN in 30 %, ist jedoch nichtglomerulärer Genese. Der Nachweis von > 5 % Akanthozyten unter den Urinerythrozyten spricht für eine diabetesunabhängige glomeruläre Erkrankung und sollte bioptisch geklärt werden. Bei bis zu 30 % der Patienten mit DM Typ 2 beruht die Niereninsuffizienz zumindest teilweise auf diabetesunabhängigen Ursachen.

Therapie

(1)Für EntwicklungNephropathiediabetischeTherapie und Fortschreiten der DN sind die Ausprägung der arteriellen Hypertonie und die Hyperglykämie entscheidend.

Wichtig

Der Blutdruck ist auf Zielwerte < 140/90 mmHg einzustellen. Liegt bereits eine Albuminurie vor, sollten Werte < 130/80 mmHg angestrebt werden.

(2)Bei proteinurischen Erkrankungen sind Angiotensinhemmstoffe bei gleicher Blutdrucksenkung in ihrer Wirkung auf die Nierenfunktion anderen Antihypertensiva überlegen. In klinischen Studien wurde dies für DM Typ 1 für ACE-Hemmer belegt, für DM Typ 2 für AT1-Rezeptorantagonisten. Eine Gleichwertigkeit beider Prinzipien für beide Diabetestypen ist anzunehmen. Obwohl hierdurch eine weitergehende Reduktion einer Proteinurie erreicht werden kann, ist die Kombination von ACE-Hemmern mit AT1-Rezeptorantagonisten (ONTARGET-Studie) oder die Kombination eines Angiotensinhemmstoffs mit dem direkten Renininhibitor Aliskiren (ALTITUDE-Studie) nicht vorteilhaft.
(3)Auch normotensive Diabetiker mit und ohne Mikroalbuminurie profitieren von einer Angiotensinhemmung, soweit der Blutdruck dies erlaubt (BENEDICT- und ROADMAP-Studien).
(4)NormnaheNephropathiediabetischeStoffwechselkontrolle Stoffwechselkontrolle kann in den Frühstadien die Hyperfiltration reduzieren, die Entwicklung und das Fortschreiten einer Mikroalbuminurie und Nierenfunktionsstörung bremsen. Eine sehr strikte Blutzuckereinstellung wurde jedoch in den vergangenen Jahren als risikobehaftet erkannt, besonders bei Patienten mit begleitender Makroangiopathie (ACCORD-Studie). Gerade bei Nierenfunktionsstörungen ist das Hypoglykämierisiko erhöht (verlängerte Insulin-HWZ). Anzustreben ist ein HbA1c von ≤ 7,0 %.
(5)Gegenüber anderen blutzuckersenkenden Medikamenten führt der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin zu einer zusätzlichen Progressionsverzögerung der Nephropathie. Die Substanz kann bis zu einer GFR von 45 ml/min eingesetzt werden. Sie entfaltet ihre Wirkung am ehesten durch eine Änderung der glomerulären Hämodynamik, verbunden mit einer leichten diuretischen Wirkung und einem blutdrucksenkenden Effekt.
(6)Raucherentwöhnung anstreben, da der Nikotinabusus einen relevanten zusätzlichen vaskulären Risikofaktor darstellt und die Progression der diabetischen Nephropathie fördert.
(7)Eine hohe diätetische Zufuhr von tierischen ProteinenNephropathiediabetischeProteinzufuhr begünstigt die glomeruläre Hyperfiltration. Eine relevante protektive Wirkung einer strengen Proteinrestriktion konnte jedoch in Studien nicht gesichert werden. Möglicherweise ist dieser Aspekt bei optimaler Stoffwechsel- und Blutdruckkontrolle sowie Angiotensinhemmung kaum noch relevant. Empfohlen wird eine moderate Proteinzufuhr von 0,8 g/kg/d.
(8)Die Indikation zur NierenersatztherapieNephropathiediabetischeNierenersatztherapie in der Terminalphase der DN wird wie bei anderen Nierenerkrankungen spätestens bei Eintritt von urämischen Symptomen gestellt und dadurch beim Diabetiker häufig schon bei GFR-Werten von um 10 ml/min erforderlich.

Hypertensive Nierenschädigung

DefinitionDie chronische, progrediente NierenschädigungNierenschädigunghypertensive durch arterielle HypertonieHypertoniearterielleNiereninsuffizienz gehört zu den häufigsten Ursachen der terminalen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminaleHypertonie, arterielle, ihre Prävalenz nimmt zu. Infolge chronischer arterieller Hypertonie bilden sich zwei Schädigungsmuster: vaskuläre Druckschäden im Sinne einer Hypertrophie von Intima und Media renaler Arterien und Arteriolen sowie parallel die ischämische glomeruläre Läsion, eine schwere Glomerulosklerose.
Ätiologie und PathogeneseEntscheidend für die Ausbildung der Veränderungen ist der systemarterielle Blutdruck. Hinzu kommen bedeutsame genetische Faktoren, die bestimmte Individuen und Rassen (z. B. Schwarzafrikaner) besonders empfänglich für die Veränderungen machen. Es besteht eine relativ gute Beziehung zwischen renalen Veränderungen und Dauer bzw. Schwere des Hochdrucks. Die druckbedingte Nephrosklerose weist Ähnlichkeiten mit dem diabetischen Schädigungsmuster auf. Der Verlauf ist langsam, über Jahre progredient.
KlinikDie klinische Präsentation ist unspezifisch. Bei den Patienten besteht eine langjährige arterielle Hypertonie sowie eine schleichende Verschlechterung der Nierenfunktion. Häufig besteht eine MikroalbuminurieMikroalbuminuriehypertensive Nierenschädigung oder eine mittelgradige ProteinurieProteinuriehypertensive Nierenschädigung, selten ein nephrotisches Syndrom. Sonografisch finden sich bei bereits eingeschränkter GFR eher kleine Nieren mit bereits verschmälertem Parenchymsaum. Diagnostisch wichtig ist der Nachweis nichtrenaler Hochdruckfolgeschäden: Die hypertensive Nephrosklerose tritt in hoher Konkordanz mit der linksventrikulären Hypertrophie und ggf. mit hypertensiven Augenhintergrundveränderungen auf. Eine Nierenbiopsie ist i. d. R. nicht angezeigt und wird nur in unklaren Fällen vorgenommen. Differenzialdiagnostisch muss die Nierenfunktionsverschlechterung bei höhergradiger Nierenarterienstenose abgegrenzt werden, die mit der gleichen Klinik (Hypertonie, Kreatininanstieg, unauffälliges Sediment) einhergeht. Außerdem sind entzündlich-glomeruläre Krankheiten (aktives Sediment!) und interstitielle Nierenkrankheiten (tubuläres, kleinmolekulares Proteinuriemuster!) abzugrenzen. Aufgrund der potenziell unterschiedlichen Therapie ist die duplexsonografische Diagnostik der Nierenarterien erforderlich.

Therapie

Die ProgressionNierenschädigunghypertensiveTherapie einer hypertensiven Nierenläsion wird durch Senkung und Kontrolle des Blutdrucks verzögert.
Folgende Therapieprinzipien sind anerkannt:
(1)Ähnlich der Vorgehensweise bei DN werden normnahe Blutdruckwerte angestrebt. Dabei ist der Zielblutdruck bei dieser Erkrankung nicht gut durch adäquate Studien belegt. Eine Drucksenkung auf Werte < 140/90 mmHg ist möglicherweise ausreichend. Wichtiger scheint die kontinuierliche Erreichung dieses Ziels zu sein. Es gibt Hinweise, dass kurzzeitige Druckanstiege zu einer erheblichen und dauerhaften Nierenfunktionsverschlechterung beitragen können. Eine Subgruppenanalyse der SPRINT-Studie zeigt keine Vorteile einer Blutdrucksenkung < 120 mmHg systolisch, wenn eingangs bereits eine GFR-Einschränkung besteht.
(2)Bei proteinurischen Formen ist die Verwendung von AT1-Rezeptorantagonisten der gleich starken Blutdrucksenkung mit anderen Medikamenten überlegen. Im Analogieschluss, jedoch ohne wissenschaftliche Evidenz, werden auch nichtproteinurische Patienten mit hypertensiver Nephropathie präferenziell mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonisten behandelt.
(3)Die erfolgreiche Angioplastie einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose kann eine hierdurch bedingte Nierenfunktionsverschlechterung bessern. Die Indikationsstellung muss jedoch das periprozedurale Risiko in Betracht ziehen und bedarf einer differenzierten Einzelfallentscheidung. Der morphologische Nachweis einer Stenose allein sollte auch bei Hypertonie nicht zu einer Angioplastie führen. Bei höhergradiger Stenose mit duplexsonografisch eindeutiger hämodynamischer Relevanz und begleitender Nierenfunktionseinschränkung kommt sie in Betracht.

Glomerulonephritis (GN)

DefinitionEntzündliche Erkrankung der GlomeruliGlomerulonephritis unterschiedlicher Ätiologie, gekennzeichnet durch Schädigung der Filtrationsfunktion (Proteinurie), der Entgiftungsleistung (Verminderung der GFR, Kreatininanstieg, Natrium- und Wasserretention) und glomeruläres Sediment (Hämaturie, Akanthozyten, Erythrozytenzylinder), wobei die Symptome einzeln oder gemeinsam auftreten können.
Ätiologie und PathogeneseZahlreiche Auslöser sind bekannt. GlomerulonephritisUrsachenMeist handelt es sich um antigene Substanzen, die exogenen (Bakterien, Viren, Medikamente) oder endogenen (Autoimmunerkrankungen, Malignome) Ursprungs sein können. Mitunter kann die glomeruläre Einheit selbst das Antigen für eine Autoimmunreaktion liefern (Goodpasture-Syndrom). Die Immunreaktion spielt sich entweder direkt im Glomerulus ab oder ihre Produkte (Immunkomplexe, Zytokine, Complement) werden im glomerulären Filter wirksam. Der immunologisch bedingten Schädigung von Glomerulusbestandteilen kann eine glomeruläre Reaktion (Proliferation, Matrixbildung) folgen.
Man unterscheidet:
(1)GN mit bekanntem Antigen: Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Treponema pallidum, Plasmodium falciparum, Toxoplasmose, Hepatitis B/C, Penicillamin, Gold- und Quecksilberpräparate, Vakzine, maligne Tumoren.
(2)GN ohne bekannte Ursache: Minimal-Change-GN, idiopathische GN.
(3)GN bei Systemerkrankungen: SLE, Panarteriitis nodosa, Sklerodermie, Purpura Schoenlein-Henoch, ANCA-assoziierte Vaskulitis, Goodpasture-Syndrom.
Klinik und DiagnostikZwischen Ätiologie, (Immun-)Pathogenese, feinstruktureller Morphologie und Klinik der GN besteht keine feste Beziehung: Zum Beispiel können Streptokokken eine exsudativ-proliferative GN, eine mesangial-proliferative GN oder eine intra-/extrakapillär-proliferative GN auslösen. Praktisch sinnvoll ist die Einteilung in 4 klinische Verlaufsklassen, die bestimmte „Vorzugsbeziehungen“ zur jeweiligen histologischen Veränderung aufweisen (Tab. 19.8).
Letztlich wird in vielen Fällen eine bioptische Diagnosesicherung erfolgen müssen, sofern die histologische Diagnose eine therapeutische Konsequenz erwarten lässt oder eine prognostische Einschätzung erlaubt.
Indikationen zur NierenbiopsieNierenbiopsieIndikationenGlomerulonephritisNierenbiopsieNierenbiopsieGlomerulonephritis sind
(1)nephrotisches Syndrom,
(2)rasche Verschlechterung der Nierenfunktion unklarer Genese (z. B. rasch progrediente Glomerulonephritis),
(3)akute Niereninsuffizienz unklarer Genese,
(4)Systemerkrankung (z. B. SLE) mit V. a. renale Beteiligung,
(5)prognostische Aussage z. B. bei rezidivierender Hämaturie, nichtnephrotischer Proteinurie (z. B. Berufswahl, als diagnostischer Schlussstrich zur Vermeidung einer Vielzahl weiterer belastender Untersuchungen).

Akute Glomerulonephritis

DefinitionPlötzlich Glomerulonephritisakuteeinsetzende glomeruläre Nierenerkrankung mit dem Bild des akuten nephritischen Syndroms, d. h. mit unterschiedlich ausgeprägter HämaturieHämaturieGlomerulonephritisakute, ProteinurieProteinurieGlomerulonephritisakute, NierenfunktionseinschränkungNierenfunktionseinschränkungGlomerulonephritis, akute, Natrium-Wasser-Retention, Blutdruckerhöhung, z. T. auch OligurieOligurieGlomerulonephritis, akute.
Die akute GN tritt überwiegend infektionsbegleitend auf, bevorzugt nach StreptokokkeninfektionenGlomerulonephritisnach Infektionen. Es kommen jedoch auch zahlreiche andere Erreger infrage, z. B. Bakterien (Pneumokokken, Klebsiellen, Staphylokokken, Meningokokken u. a.), Viren (Varizellen, Mumps, Masern, infektiöse Mononukleose, Hepatitis B, Cytomegalie u. a.), Protozoen (Malaria, Toxoplasmose, Trichinose) und Pilze (Histoplasmose). Histologisch findet sich meist das Bild der exsudativ-proliferativen GN.
Akute Poststreptokokken-GN
Ätiologie und PathogeneseDie akute Poststreptokokken-GNPoststreptokokken-Glomerulonephritis, akuteGlomerulonephritisakuteStreptokokkeninfektionen ist die klassische Variante der postinfektiösen Immunkomplex-GN. Aufgrund der adäquaten Antibiotikatherapie bei Streptokokkeninfektionen wird sie heute nur noch selten beobachtet. Sie wird durch bestimmte „nephritogene“ β-hämolysierende A-Streptokokken (Serotyp 1, 4, 12 oder 49) ausgelöst, die endemisch oder sporadisch auftreten können. Die GN folgt folgenden Infektionen: Angina tonsillaris, seltener Sinusitis, Pharyngitis, Otitis media, Scharlach, Erysipel oder anderen Hautinfekten. Die nephritogenen Bakterien induzieren eine Antikörperantwort sowie eine Antigen-Antikörper-Komplexbildung. Nach Ablagerung dieser Immunkomplexe im glomerulären Filter kommt es zur lokalen Inflammation, zur klassischen Aktivierung des Komplementsystems (Labor: niedrige Komplementkonzentrationen) und hierdurch zur glomerulären Schädigung.
KlinikPostpharyngitische Nierenerkrankung mit 1- bis 4-wöchiger Latenz zwischen Infektion und akuter GN. Neben allgemeinem Krankheitsgefühl, evtl. Kopf- und Lendenschmerzen finden sich ein Abfall der GFR (meist < 50 %) und ein Kreatininanstieg. Oligurische Verläufe sind möglich. Typisch sind das aktive SedimentSediment, aktivesPoststreptokokken-Glomerulonephritis, Mikro-/ MakrohämaturieMikrohämaturiePoststreptokokken-GlomerulonephritisMakrohämaturiePoststreptokokken-Glomerulonephritis mit AkanthozytenAkanthozyturiePoststreptokokken-Glomerulonephritis, mäßige LeukozyturieLeukozyturiePoststreptokokken-Glomerulonephritis und ZylinderZylindrurie, Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Eine ProteinurieProteinuriePoststreptokokken-Glomerulonephritis kann vorkommen, jedoch sehr selten in nephrotischer Größenordnung. Die Natrium-Wasser-Retention führt zu Ödembildung, ÖdemePoststreptokokken-GlomerulonephritisHypertoniearteriellePoststreptokokken-GlomerulonephritisHypertonie sowie Suppression des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS; cave: HyperkaliämieneigungHyperkaliämiePoststreptokokken-Glomerulonephritis und hyperchlorämische AzidoseAzidosehyperchlorämische, Poststreptokokken-Glomerulonephritis), mitunter zur LinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienzPoststreptokokken-Glomerulonephritis mit LungenstauungLungenstauungPoststreptokokken-Glomerulonephritis. Im Labor finden sich erhöhte Retentionsparameter, hohe BSG, HypoproteinämieHypoproteinämiePoststreptokokken-Glomerulonephritis, AntistreptolysintiterAntistreptolysintiter, Poststreptokokken-Glomerulonephritis in ca. 50 % (Maximum 3–4 Wochen nach Infekt); erhöhter Anti-Streptokokken-DNAse-Titer. Letztere Immunphänomene bleiben jedoch nach Streptokokkenkontakt lange erhöht und sind daher unspezifisch. Eher hilft die obligate Komplementerniedrigung (C3, CH50) bei Poststreptokokken-GN diagnostisch weiter.
DifferenzialdiagnoseAbzugrenzen sind
(1)rasch progrediente GN (Autoimmunmarker, Verlauf, ggf. Histologie),
(2)akute interstitielle Nephritis (tubuläres Proteinuriemuster, fehlende Akanthozyten),
(3)akutes Nierenversagen nichtimmunologischer Genese (fehlende Immunphänomene).
PrognoseDie Prognose der Poststreptokokken-GN bei Kindern ist gut, sie heilt in > 90 % der Fälle aus. Beim Erwachsenen trifft dies für die exsudativ-proliferative Poststreptokokken-GN ebenfalls zu. Hier kommt es jedoch, v. a. bei der sporadischen Form, in < 10 % zur rasch progredienten GN mit extrakapillärer Proliferation und Fortschreiten zur terminalen Niereninsuffizienz. In weiteren ca. 14 % der Verläufe treten später (bis zu 10 Jahre) nach unvollständiger Remission wieder Proteinurie, Hypertonie und Nierenfunktionseinschränkung auf, wahrscheinlich sind dies die Krankheitsverläufe mit histologisch mesangial-proliferativer GN. Glomerulonephritiden in Assoziation zu anderen Infektionen heilen ebenfalls mehrheitlich nach Sanierung der Infektion ab, weisen bei Erwachsenen jedoch in Einzelfällen eine weniger günstige Langzeitprognose auf. Prognostisch ungünstig ist das Auftreten eines nephrotischen Syndroms zu Beginn der postinfektiösen GN. Bei Erwachsenen sind daher jährliche nephrologische Verlaufskontrollen angezeigt.

Therapie

Die AbheilungPoststreptokokken-Glomerulonephritis, akuteTherapie der Nierenveränderungen lässt sich durch medikamentöse Maßnahmen nicht nachweislich beeinflussen. Auch die Elimination des Streptokokkenantigens hat keinen gesicherten Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf. Diät und Medikamente werden deshalb zur Behandlung von Komplikationen und zur Prophylaxe eingesetzt.

Allgemeine Maßnahmen

(1)ImPoststreptokokken-Glomerulonephritis, akuteAllgemeinmaßnahmen akuten Stadium (Bett-)Ruhe, besonders wenn Ödeme, Hochdruck, Oligurie und Urämie vorhanden sind. Darüber hinaus hat eine strenge, prolongiert durchgeführte Bettruhe keinen Einfluss auf die Prognose der akuten Poststreptokokken-GN. Schulbesuch und körperlich leichte Berufstätigkeit sind nach der Akutphase wieder möglich. Vermeidung von Durchnässung, Abkühlung und körperlicher Erschöpfung.
(2)Flüssigkeitsrestriktion: nur bei Oligurie. Tägliche Flüssigkeitszufuhr = 800 ml + Summe der Ausscheidung vom Vortag.
(3)Kochsalzrestriktion < 6 g/d bei schwerer Hypertonie, ausgeprägten Ödemen und Oligurie. Die Kochsalzrestriktion genügt oft zur Ausschwemmung der Ödeme.
(4)Eiweißrestriktion < 0,5 g/kg und Tag nur bei Oligurie und Urämie sinnvoll. Lockerung der Restriktion parallel zur Besserung der Nierenfunktion.
(5)Kaliumzufuhr: Obst, Fruchtsäfte u. a. kaliumreiche Nahrungsmittel sind bei Hyperkaliämie einzuschränken.
(6)Ernährung: ErnährungPoststreptokokken-Glomerulonephritiseher kalorienreiche Normalkost. Überwiegend Kohlenhydrate und Fette, um Katabolie zu vermeiden.
(7)Dialysebehandlung nur bei nicht beherrschbarer Überwässerung, Hyperkaliämie oder erheblicher Retention (z. B. Kreatinin > 700 µmol/L [> ca. 8 mg/dl]). NierenersatzverfahrenPoststreptokokken-GlomerulonephritisPoststreptokokken-Glomerulonephritis, akuteNierenersatzverfahren

Pharmakotherapie

(1)Da sich überraschendPoststreptokokken-Glomerulonephritis, akuteTherapiemedikamentöse häufig auch nach der typischen Latenzzeit zwischen akuter Infektion und GN noch Streptokokken in Rachenabstrichen finden, wird grundsätzlich eine möglichst frühzeitige Penicillinbehandlung empfohlen, auch um eine Infektion der Umgebung mit nephritogenen Streptokokken zu verhindern. Depot-Penicillin G 800 000–1.000.000 E/d i. m. oder Phenoxymethylpenicillin 1–1,2 Mio. E/d p. o. über 10 Tage.
Bei Penicillinallergie erfolgt die Behandlung mit einem anderen streptokokkenwirksamen Antibiotikum, z. B. mit Cephalosporinen, Clarithromycin (Kap. 9.1.3).
(2)Zusätzlich zur Kochsalzrestriktion bedarfsweise Diuretika (Kap. 8), wenn Ödeme und eine Hypertonie vorliegen. Geeignet sind die stark wirksamen Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, Piretanid). Dosierung unter Berücksichtigung der Nierenfunktion.
(3)Antihypertensive Behandlung (Kap. 15.1.1).
(4)Steroide und zytotoxische Substanzen sind bei der Poststreptokokken-GN mit und ohne nephrotisches Syndrom wirkungslos. Lediglich in Ausnahmefällen, bei rasch progredienter Verlaufsform des Erwachsenen kann ein Therapieversuch mit Prednisolon (z. B. 1 mg/kg KG tgl., dann absteigende Dosis) erfolgen (Kap. 19.6.4).

Herdsanierung

Die TonsillektomiePoststreptokokken-Glomerulonephritis, akuteHerdsanierung (oder auch die Beseitigung einer chronischen Sinusitis oder Otitis) wird zur Vermeidung von Infektrezidiven durchgeführt. Allerdings hat diese Maßnahme keinen darüber hinausgehenden Einfluss auf den Verlauf der GN. Die Herdbeseitigung sollte nur bei eindeutiger Indikation (nachgewiesene Eiterherde in Tonsillen oder Nebenhöhlen) 4–6 Wochen nach Abklingen der akuten Symptome und unter Penicillinschutz (1–3 Mio. E/d, ab 1 Tag vor OP über ca. 8 Tage) durchgeführt werden.
Andere postinfektiöse Nierenerkrankungen
Im AnschlussNierenerkrankung(en)postinfektiöse an eine Reihe von nicht durch Streptokokken hervorgerufenen Infektionen kann es zur akuten GN mit meist milder klinischer Symptomatik kommen. In den meisten Fällen heilt die Nierenerkrankung spontan aus und hat keine Tendenz zur Progression. Differenzialdiagnostisch ist eine akute interstitielle Nephritis abzugrenzen, die ebenfalls im Rahmen einer Vielzahl dieser Infektionen auftreten kann (Kap. 19.8.1). Therapeutisch unterscheiden sich die Maßnahmen nicht von denen bei Poststreptokokken-GN, lediglich auf eine antibiotische Behandlung wird verzichtet. Abhängig vom klinischen Verlauf kann eine kurzzeitige Steroidbehandlung (1–3 Wochen) erfolgen, um das Abklingen der Entzündung zu beschleunigen und die Ausbildung interstitieller Fibrosierung zu vermeiden. Allerdings fehlt hierfür die Evidenz aus systematischen klinischen Studien.

Rasch progrediente GN (RPGN)

DefinitionRaschGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN) fortschreitende, oft oligo-/anurische glomeruläre Nierenerkrankung mit nephritischem Sediment und Proteinurie (meist nichtnephrotisch), die innerhalb von Wochen bis Monaten zur terminalen Niereninsuffizienz führt (GFR-Abfall > 50 % innerhalb von 3 Monaten). Histologisch findet sich vorwiegend eine intra- und extrakapillär-proliferative GN mit Halbmondbildung.

Wichtig

Der rasche Therapiebeginn bei RPGN ist entscheidend für die renale Prognose!

Ätiologie und PathogeneseImmunpathogenetischGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)Klassifikation lassen sich 3 Formen unterscheiden (Tab. 19.9):
(1)Anti-Basalmembran-RPGN
(2)Immunkomplex-RPGN
(3)RPGN ohne Immundepots
DifferenzialdiagnoseFolgendeGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)Differenzialdiagnose Erkrankungen können klinisch mit einer raschen Nierenfunktionsverschlechterung wie bei einer RPGN verlaufen: akute GN, akute interstitielle Nephritis, thrombotische Mikroangiopathie mit Nierenbeteiligung, renale Krise bei Sklerodermie, akute Nierenvenenthrombose.
In der Regel ist zur Klärung eine NierenbiopsieNierenbiopsieGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)Glomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)Nierenbiopsie erforderlich. Erkrankungen, die ebenfalls mit Hämoptoe und Nierenbeteiligung einhergehen: SLE, Purpura Schoenlein-Henoch, essenzielle Kryoglobulinämie, Nierenvenenthrombose mit Lungenembolie, Herzinsuffizienz bei Urämie.
Anti-Basalmembran-RPGN
KlinikDie Anti-GBM-RPGNAnti-Basalmembran-RPGN verläuft mit HämaturieHämaturieAnti-Basalmembran-RPGN, ProteinurieProteinurieAnti-Basalmembran-RPGN und rascher Nierenfunktionsverschlechterung. Klinisch imponieren Krankheitsgefühl, Müdigkeit, ÖdemeÖdemeAnti-Basalmembran-RPGN. In etwa 70 % kommen LungenblutungenLungenblutung, Anti-Basalmembran-RPGN dazu, häufiger bei jungen Männern. Die Trias Lungenblutungen, RPGN und antiglomeruläre Basalmembranantikörper (GBM-Antikörper) wird als Goodpasture-SyndromGoodpasture-Syndrom bezeichnet. Respiratorische Infekte, Rauchen oder Inhalation von Kohlenwasserstoffen sind Risikofaktoren für die Lungenbeteiligung. Diese beginnt meist mit Bluthusten (blutig tingiertes Sputum bis massive Hämoptoe) HämoptoeGoodpasture-Syndromund AtemnotDyspnoeGoodpasture-Syndrom. Die Erkrankung kann auch mit den Zeichen der Niereninsuffizienz beginnen, und das pulmorenale Syndrom kommt später hinzu. Außerdem besteht meist eine ausgeprägte Anämie, die sich durch Hämoptoe und Niereninsuffizienz nicht ausreichend erklären lässt. Röntgenologisch finden sich in der Lunge feine, milchglasartige Eintrübungen bis zu grobfleckigen, unscharf begrenzten, teilweise konfluierenden Herden. Die Veränderungen können vollkommen verschwinden und dann überraschend schnell wieder auftreten. Die GN ist, von seltenen Ausnahmen abgesehen, rasch progredient und führt unbehandelt innerhalb eines Jahres zur terminalen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminaleAnti-Basalmembran-RPGN.
Diagnostische HinweiseDie Diagnose des Goodpasture-Syndroms wird durch das Vorhandensein der Trias Lungenblutungen, Glomerulonephritis und GBM-AntikörperGBM-Antikörper gestellt. Die GBM-Autoantikörper lassen sich zuverlässig im Serum (ELISA) nachweisen. Typisch ist ferner die lineare Immunfluoreszenz in der Nierenbiopsie durch IgG-Ablagerung an der Basalmembran. Diagnostisch bedeutsam ist außerdem die Bestimmung von ANCA, ANA, Anti-DNS und Kryoglobulinen. Bis zu 30 % der Patienten mit Goodpasture-Syndrom weisen auch ANCA auf. Diese Patienten haben einen tendenziell günstigeren Verlauf der RPGN, neigen jedoch zu Rezidiven, die sonst bei Anti-GBM-RPGN ungewöhnlich sind.

Therapie

Die PrognoseAnti-Basalmembran-RPGNTherapieGoodpasture-SyndromTherapie ist ohne Behandlung sehr ernst, leichte Verläufe sind selten. Der rasche Therapiebeginn ist entscheidend für die renale Prognose. Die Therapie der Wahl besteht aus Entfernung der auslösenden Autoantikörper durch Plasmapherese sowie einer ImmunsuppressionImmunsuppression/-suppressivaGoodpasture-SyndromImmunsuppression/-suppressivaAnti-Basalmembran-RPGN mit (Methyl-)Prednisolon und Cyclophosphamid. Der Zusatznutzen der Plasmapherese gegenüber einer alleinigen Immunsuppression wird durch einige unkontrollierte Studien sowie eine kleine randomisierte Untersuchung an 17 Patienten belegt. Durch Plasmapherese verbesserte sich der Anteil dauerhaft dialysepflichtiger Patienten von 66 auf 25 %. Auch bei initial bereits vorliegender Oligurie oder Kreatininwerten > 575 µmol/L (> 6,5 mg/dl) und bei bereits bestehender Dialysepflicht ist die Plasmapherese noch sinnvoll.
Es empfiehlt sich folgendes therapeutische Vorgehen:
(1)Methylprednisolonstoßbehandlung: 500–1.000 mg/d i. v. über 3–5 Tage, dann Prednisolon 1 mg/kg KG tgl. p. o. in absteigender Dosis über 3–6 Monate.
(2)Die orale Cyclophosphamid-Behandlung (2 mg/kg tgl. p. o. über mindestens 8 Wochen, in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität über 3(–6) Monate) ist heute überwiegend durch die weniger toxische intermittierende intravenöse Cyclophosphamidgabe analog der Behandlung des SLE ersetzt (0,75–1 g/m2 i. v. für 6 Zyklen im 4-wöchigem Abstand). Begleitend sollte eine Pneumocystis-Prophylaxe mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol 3 × 960 mg/Woche erfolgen.
(3)Plasmapherese gegen Albumin (bei Blutungsgefahr, z. B. nach Nierenbiopsie, auch gegen Frischplasma), 1- bis 1,5-mal Goodpasture-SyndromPlasmapheresePlasmavolumenaustausch pro Sitzung täglich oder jeden 2. Tag über mindestens PlasmaphereseAnti-Basalmembran-RPGN2 Wochen. Das Plasmavolumen (Liter) kann nach der Formel (0,065 Anti-Basalmembran-RPGNPlasmapherese× Körpergewicht) × (1–Hkt) abgeschätzt werden. Nach PlasmaphereseGoodpasture-Syndrom2 Wochen Entscheidung über die Fortführung der Plasmaseparation anhand des klinischen Verlaufs und der Anti-GBM-Titer.
Grundsätzlich verläuft die Anti-GBM-RPGN selbstlimitiert. Die Autoantikörper verschwinden im Mittel nach 11 Monaten auch ohne Behandlung, Rezidive sind selten. Eine dauerhafte Immunsuppression wie bei der ANCA-assoziierten RPGN ist nicht indiziert. Bei Nichtansprechen und dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ist von einem irreversiblen Strukturschaden der Nieren auszugehen und die Immunsuppression zu limitieren, sofern die pulmonale Situation dies erlaubt.
Immunkomplexbedingte RPGN
Die schweren VerlaufsformenGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)immunkomplexbedingte der postinfektiösen Glomerulonephritiden haben im Vergleich zu den vaskulitischen Systemerkrankungen eine eher günstige Prognose (Spontanheilung 50 %, partielle Heilung 18 %). Bei den übrigen immunkomplexbedingten RPGN-Formen (z. B. SLE, Purpura Schoenlein-Henoch) kommt zur rasch progredienten GN die Klinik der jeweiligen Grunderkrankung hinzu, der renale Verlauf kann jedoch sehr gleichartig sein.

Therapie

Bei der Glomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)immunkomplexbedingteTherapiepostinfektiösen RPGN ist die entscheidende therapeutische Maßnahme die Elimination des Infektionsherds (z. B. Entfernen eines infizierten ventrikuloatrialen Shunts, Spaltung eines Abszesses, antibiotische Behandlung einer Endokarditis). Wenn sich ein solcher Herd nicht nachweisen lässt, Behandlung wie bei den lupusinduzierten oder vaskulitischen Formen: Immunsuppression mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid (Kap. 19.6.2.3).
RPGN ohne Immundepots, ANCA-assoziierte Vaskulitiden
Der größte Anteil der RPGNGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN)ohne ImmundepotsVaskulitisANCA-assoziierte ohne Immundepots ist durch den Nachweis von ANCA gekennzeichnet. Die renale Symptomatik entspricht der von anderen Formen der RPGN mit Beginn häufig im Anschluss an respiratorische oder grippale Infekte. Allgemeines Krankheitsgefühl, evtl. Lendenschmerzen, HämaturieHämaturieGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN), ohne ImmundepotsHämaturieVaskulitisANCA-assoziierte, ProteinurieProteinurieGlomerulonephritisrasch progrediente (RPGN), ohne ImmundepotsProteinurieVaskulitis, ANCA-assoziierte, BluthochdruckHypertoniearterielleGlomerulonephritis, rasch progrediente (RPGN), ohne ImmundepotsHypertoniearterielleVaskultitisANCA-assoziierte (oft mit Augenhintergrundveränderungen!), rascher Anstieg harnpflichtiger Substanzen, Zeichen von Überwässerung (Gewichtszunahme, ÖdemeÖdemeGlomerulonephritis, rasch progrediente (RPGN), ohne ImmundepotsÖdemeVaskultitis, ANCA-assoziierte, Flüssigkeitslungefluid lungGlomerulonephritis, rasch progrediente (RPGN), ohne Immundepotsfluid lungVaskulitis, ANCA-assoziierte) und UrämieUrämieGlomerulonephritis, rasch progrediente (RPGN), ohne ImmundepotsUrämieVaskulitis, ANCA-assoziierte. Der Beginn kann dem bei akuter GN vergleichbar sein, in vielen Fällen beginnt das Krankheitsbild aber auch eher schleichend. Bei RPGN findet sich wesentlich häufiger eine Oligo-Anurie als bei akuter GN. Hinzu kommen sehr häufig die systemischen Manifestationen der vaskulitischen Krankheitsbilder.

Therapie

In der RegelVaskulitisANCA-assoziierteTherapie besteht die Behandlung der RPGN ohne Immundepots, mehrheitlich ANCA-assoziiert, initial in einer Steroidstoßtherapie und gleichzeitiger Cyclophosphamidgabe. Die ursprünglich sehr schlechte Prognose (Mortalität 90 % innerhalb von 2 Jahren) ließ sich hierdurch deutlich verbessern. In der Regel schließt sich der Induktionsbehandlung (3–6 Monate) eine längere (12–18 Monate ab Remission) oder dauerhafte Erhaltungstherapie an. Ursprünglich wurde die kontinuierliche orale Cyclophosphamidtherapie als Standard angesehen. Aufgrund der positiven Erfahrungen bei der Lupusnephritis wird vielfach zur Limitierung von Maximaldosis und Toxizität eine i. v. Cyclophosphamid-Pulstherapie angewandt. Eine randomisierte kontrollierte Studie (EUVAS-Studie) erbrachte Gleichwertigkeit der oralen und i. v. Applikationsform hinsichtlich der Remissionsinduktion bei geringerer Toxizität der Pulstherapie. Die Erfahrung zeigt, dass im Einzelfall bei unzureichendem Ansprechen auf die i. v. Gabe durch Eskalation auf eine orale Therapie eine Remission induziert werden kann.
Als Behandlungsalternative zu Cyclophosphamid ist der monoklonale CD20-Antikörper Rituximab zugelassen. Diese Substanz depletiert die B-Lymphozyten und wird bei einer Reihe antikörpervermittelter Erkrankungen mit Erfolg eingesetzt. Die Zulassungsstudien belegten eine Nichtunterlegenheit gegenüber Cyclophosphamid. Eine geringere Kurzzeittoxizität konnte nicht nachgewiesen werden; ob ein Vorteil hinsichtlich langfristiger Konsequenzen besteht, ist derzeit noch unbekannt. Die Substanz kann in der Primärtherapie oder bei Rezidiv/refraktärem Verlauf nach Cyclophosphamid eingesetzt werden.
Eine generelle Indikation zur Plasmapherese besteht bei RPGN ohne Immundepots nicht, die Überlebensraten können hierdurch nicht beeinflusst werden. Bei Patienten mit besonders rascher Nierenfunktionsverschlechterung, initial bereits stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin > 513 µmol/L [> 5,8 mg/dl]) oder Dialysepflicht führt eine möglichst rasche Plasmapherese zu einer besseren renalen Prognose. Auch bei pulmonaler Hämorrhagie ist eine möglichst rasche Plasmapheresebehandlung indiziert.

Induktionsbehandlung

(1)Methylprednisolonstoßbehandlung: 500–1.000 mg/d i. v. über 3–5 Tage, dann Prednisolon 1 mg/kg KG/d p. o. in absteigender Dosis. Zum Ende der Induktionstherapie (nach 4–6 Monaten) sollte eine Dosis < 10 mg/d erreicht sein.
(2)Cyclophosphamid-Pulstherapie (gemäß EUVAS-Studie 6 Gaben): 15 mg/kg i. v. 3-mal im Abstand von 2 Wochen, dann gleiche Dosis 3-mal im Abstand von 3 Wochen. Die maximale Einzeldosis von 1,2 g wird nicht überschritten. Bei Patienten > 60 Jahren Dosisreduktion um 2,5 mg/kg, > 70 Jahren um 5 mg/kg, bei Kreatinin > 300 µmol/L (> 3,4 mg/dl) zusätzliche Dosisreduktion um 2,5 mg/kg. Erfahrungsgemäß ist eine Streckung der Verabreichungsintervalle auf jeweils bis zu 4 Wochen möglich. Parallel adäquate Volumengabe (3 l/d) und Uromitexan-Schutz (200 mg i. v. oder oral) zur Vermeidung der hämorrhagischen Zystitis. Begleitend sollte eine Pneumocystis-Prophylaxe mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol 3 × 960 mg/Woche durchgeführt werden.
(3)Als Alternative zu Cyclophosphamid kommt Rituximab in Betracht; 375 mg/m2 KO in vier i. v. Applikationen im Abstand von jeweils 1 Woche.
(4)Bei Serumkreatinin > 513 µmol/L (> 5,8 mg/dl) 5- bis 7-maligePlasmaphereseRPGN ohne Immundepots Plasmapherese jeden 2. Tag mit Austausch von 60 ml/kg KG Plasma gegen Humanalbumin (Frischplasma nur bei Blutungsgefahr, z. B. nach Nierenpunktion).

Erhaltungstherapie

(1)An die Remissionsinduktion schließt sich regelhaft eine Erhaltungstherapie an, die je nach Krankheitsaktivität über 1,5–3 Jahre fortgeführt wird. Bei dialysepflichtigen Patienten ohne extrarenale Krankheitsmanifestation kann auf eine Erhaltungstherapie verzichtet werden.
(2)Mittel der Wahl zur Remissionserhaltung ist Azathioprin. Beginnend 1–3 Monate nach der letzten Cyclophosphamidgabe wird Azathioprin im ersten Jahr mit 2 mg/kg tgl. oral, danach mit 1,5 mg/kg tgl. dosiert. Ausschleichen der Steroide in den ersten 2 Monaten der Erhaltungstherapie.
(3)Bei Azathioprin-Unverträglichkeit) kommt Mycophenolat (2 × 1 g/d) zum Remissionserhalt in Betracht. Die Substanz ist für diese Indikation jedoch nicht zugelassen.
(4)Nach Rituximab-Therapie zur Induktion kann man auch die Erhaltungstherapie mit diesem Antikörper durchführen. Alternativ kommt eine Azathioprin-Erhaltung in Betracht. Die Behandlungsschemata zur Erhaltungstherapie mit Rituximab sind bisher nicht einheitlich etabliert, in Betracht kommt eine 4- bis 6-monatliche Gabe von einmalig 375 mg/m2.

Nephritisches Syndrom

DefinitionEntzündlicheSyndrom(e)nephritisches glomeruläre Erkrankungen, die durch ein glomeruläres („aktives“) SedimentSediment, aktivesnephritisches Syndrom (Mikro-/MakrohämaturieMakrohämaturienephritisches SyndromMikrohämaturienephritisches Syndrom mit > 5 % AkanthozytenAkanthozyturienephritisches Syndrom, Erythrozytenzylinder, evtl. begleitend LeukozyturieLeukozyturienephritisches Syndrom), ProteinurieProteinurienephritisches Syndrom im meist nichtnephrotischen Ausmaß (< 3,5 g/d) sowie sehr häufig durch eine Verschlechterung der exkretorischen Nierenfunktion gekennzeichnet sind. Unter dem Bild des nephritischen Syndroms findet sich ein breites Spektrum an Verläufen von der asymptomatischen Hämaturie/Proteinurie bis zur progredienten, zur Dialysepflicht führenden Erkrankung.
Ätiologie und PathogeneseDie wichtigsten Formen der als nephritisches Syndrom verlaufenden Erkrankungen sind
(1)asymptomatische Hämaturie und/oder Proteinurie,
(2)IgA-Nephritis,
(3)parainfektiöse oder paraneoplastische glomeruläre Erkrankungen,
(4)mesangioproliferative GN ohne IgA-Ablagerung, z. B. bei Purpura Schoenlein-Henoch,
(5)membranoproliferative GN.
Von der chronischen GN ist die chronisch-progrediente Nierenfunktionsverschlechterung abzugrenzen, die nach abgelaufener GN keine entzündliche Aktivität mehr aufweist, aufgrund der verminderten funktionellen Nephronenmasse aber dennoch progredient verläuft.

Therapie

Behandlungsziele

(1)BeeinflussungSyndrom(e)nephritischesTherapieziele des entzündlichen Nierenprozesses: bei parainfektiösen Erkrankungen etc. Elimination des Antigens, Hemmung der Antikörperbildung und Entzündung. Bei der Wahl der Behandlung Prognose der Erkrankung berücksichtigen, um eine Übertherapie relativ benigner Verlaufsformen zu vermeiden.
(2)Verhinderung einer zusätzlichen Nierenschädigung durch Hypertonie, interkurrente Infekte, nephrotoxische Substanzen, Herzinsuffizienz, Salzverlust, Hyperparathyreoidismus.
(3)Hemmung der nichtentzündlichen Progression bei chronischer Nierenschädigung: Angiotensinhemmung zur Senkung des intraglomerulären Drucks (insbesondere bei Proteinurie).
Asymptomatische Hämaturie/Proteinurie
PersistierendeHämaturieasymptomatischeProteinurieasymptomatische oder rezidivierende glomeruläre Mikrohämaturie und/oder Proteinurie ohne Nierenfunktionseinschränkung und ohne arterielle Hypertonie. Wichtig ist die diagnostische Abgrenzung vom breiten Spektrum der nichtglomerulären Hämaturien (mehr als 5 % Akanthozyten unter den Urinerythrozyten weisen mit > 90 % Spezifität auf das Vorliegen einer glomerulären Genese der Hämaturie hin). Hinter dieser Klinik verbergen sich verschiedene Krankheitsentitäten: am häufigsten eine milde verlaufende, prognostisch günstige IgA-Nephritis, aber auch eine parainfektiöse GN oder das benigne Syndrom der dünnen glomerulären Basalmembran. Viele Fälle werden nicht bioptisch geklärt. Wichtig sind Verlaufskontrollen, um progrediente Krankheitsbilder rechtzeitig zu erkennen. Die Prognose der isolierten Mikrohämaturie ist sehr günstig, liegt jedoch (auch) eine Proteinurie vor, erhöht sich das 10-Jahres-Risiko einer Niereninsuffizienz (Kreatinin > 177 µmol/L [> 2,0 mg/dl]) auf 30 %.

Therapie

Eine spezifischeHämaturieasymptomatischeTherapieProteinurieasymptomatischeTherapie Therapieindikation besteht bei isolierter glomerulärer Mikrohämaturie nicht, bei Proteinurie ist auch bei normotonen Blutdruckwerten eine entsprechend niedrig dosierte Angiotensinhemmung empfehlenswert.
IgA-Nephritis
KlinikDie IgA-NephritisIgA-Nephritis ist die häufigste idiopathische GN. Pathogenetische Einflussfaktoren sind genetische Prädisposition, verstärkte mukosale IgA-Bildung, insbesondere einer vermindert galaktosylierten Form des IgA, Infektassoziation oder Assoziation mit chronischen Lebererkrankungen. Die IgA-Nephritis manifestiert sich meist im 2.–3. Lebensjahrzehnt. In der Regel besteht eine permanente oder rezidivierende glomeruläre MikrohämaturieMikrohämaturieIgA-Nephritis, mitunter eine MakrohämaturieMakrohämaturieIgA-Nephritis, nicht immer eine mäßig ausgeprägte, glomeruläre ProteinurieProteinurieIgA-Nephritis (1–2 g/d). Aufgrund der geringen Symptome werden diese Glomerulonephritiden oft rein zufällig oder erst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz festgestellt.
Bei der IgA-Nephritis sind verschiedene Verlaufsformen möglich: persistierende Mikrohämaturie, intermittierende Makrohämaturie mit Verschlechterung der Nierenfunktion. Übergänge möglich in RPGN, nephrotisches Syndrom, maligne Hypertonie. In etwa 50 % der Fälle ist mit einer progredienten Niereninsuffizienz zu rechnen, die sich oft über sehr lange Zeiträume (10–25 Jahre) entwickelt.
Die arterielle Hypertonie ist bei allen Verlaufsformen häufig und nimmt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zu. Sie kann im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen („vaskulär-hypertone Verlaufsform“). Kommt es im Rahmen der GN zur progredienten Niereninsuffizienz, treten HypertoniearterielleIgA-Nephritisderen Folgeerscheinungen klinisch hinzu: IgA-NephritisHypertonie, arterielleAnämieAnämie(n)IgA-Nephritis, Hypertonie, OsteopathieOsteopathieIgA-Nephritis, Flüssigkeitsretention u. a. (Kap. 19.3).
Diagnostische Hinweise und DifferenzialdiagnoseDie Indikation zur NierenbiopsieNierenbiopsieIgA-NephritisIgA-NephritisNierenbiopsie ist großzügig zu stellen, da neben einer differenzialdiagnostischen Abgrenzung zunehmend auch die Prognose der IgA-Nephritis aus der Histologie abgeschätzt werden kann (Oxford-Klassifikation). Die prognostischen Aussagen der histologischen Klassifikation können bei der Indikationsstellung helfen, wobei die extrakapilläre Proliferation (Halbmonde) bei der IgA Nephritis im Gegensatz zu den Vaskulitiden kein Argument für eine Intensivierung der Therapie darstellt. Differenzialdiagnostisch sind benigne und maligne Nephrosklerose, Pyelonephritis, Analgetikaniere und Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen abzugrenzen.

Therapie

Die BehandlungIgA-NephritisTherapie unterscheidet sich je nach individueller Situation des Patienten:
(1)Bei allen Patienten werden die progressionsverzögernden Maßnahmen (s. o.) durchgeführt. Blutdrucksenkung und Anwendung von Angiotensinblockern verbessern die Prognose. Zielblutdruck abhängig von der Proteinurie: Eiweißausscheidung < 1 g/d: 130/80 mmHg; ≥ 1 g/d: 125/75 mmHg.
(2)Patienten mit Proteinurie < 1 g/d, normaler GFR und, falls biopsiert, „benigner“ Histologie (Oxford-Klassifikation) werden beobachtet und nicht immunsuppressiv therapiert.
(3)Seit langem wird die Einnahme von Fischöl (reich an Omega-3-Fettsäuren) als progressionsverzögernd bei IgA-Nephritis diskutiert. In einer Dosierung von 3 g polyunsaturierten Fettsäuren tgl. zusätzlich zu einer Angiotensinblockade kann sie einen antiproteinurischen Effekt haben.
(4)Bei der Mehrzahl der Patienten mit IgA-Nephritis wird man keine immunsuppressive Therapie durchführen. Besteht trotz optimaler Supportivtherapie eine Proteinurie zwischen 1,0 und 3,5 g/d mit progredienter GFR-Verschlechterung, jedoch bei Therapiebeginn noch guter exkretorischer Funktion (Kreatinin < 133 µmol/L [< 1,5 mg/dl]), kann im Einzelfall eine hoch dosierte Steroidbehandlung nach dem Pozzi-Schema Pozzi-Schemaerwogen werden. Ausgeprägte glomeruläre Sklerose oder tubuläre Atrophie/intersititelle Fibrose sprechen gegen eine solche Behandlung. Durchführung: Methylprednisolon 1,0 g/d i. v. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen zu Beginn der Monate 1, 3 und 5 gefolgt von 0,5 mg/kg oral jeden 2. Tag für insgesamt 6 Monate.
(5)Bei rasch progredientem Verlauf sowie ausgeprägter extrakapillärer Proliferation in der Histologie kommt eine Kombinationsbehandlung nach dem Ballardie-Schema mit Balladie-SchemaPrednisolon 40 mg/d (mit langsamer Reduktion auf 10 mg/d) und Cyclophosphamid oral 1,5 mg/kg tgl. für 3 Monate in Betracht. Eine kleine Fallserie unterstützt, dass bei RPGN-Verlaufsformen und bereits hohem Kreatinin bei Erstvorstellung eine Plasmapheresebehandlung versucht werden kann.
(6)Azathioprin und Mycophenolat haben keinen positiven Effekt auf den Verlauf.
Membranoproliferative GN (MPGN)
Die idiopathische MPGNGlomerulonephritismembranoproliferative (MPGN) ist eine seltene Erkrankung mit typischer lichtmikroskopischer Morphologie. Es erscheint sinnvoll, im praktischen Alltag statt der bisherigen elektronenmikroskopischen Klassifikation eine pathophysiologische Einteilung der Erkrankung zu verwenden. Wichtig ist hierbei der Nachweis von Immunglobulinablagerungen im Glomerulus. Immunglobulin-positive Erkrankungen sind häufig infektionsassoziiert (Hepatitis B, Hepatitis C mit Kryoglobulinämie, zahlreiche bakterielle Infektionen, Malaria), treten bei Autoimmunkrankheiten (SLE, Sjögren-Syndrom) oder paraneoplastisch auf, es gibt idiopathische Formen. Immunglobulin-negative Formen entstehen aufgrund Fehlregulation des Komplementsystems. Allen Formen gemeinsam sind Komplement-C3-Ablagerungen in den glomerulären Kapillarschlingen sowie eine Hypokomplementämie. Bei den Immunglobulin-negativen Formen kann häufig der C3-Nephritisfaktor im Blut nachgewiesen werden, ein Autoantikörper gegen die C3-Konvertase des alternativen Wegs der Komplementaktivierung.
Die idiopathische MPGN verläuft häufig chronisch progredient. Etwa 50 % der unbehandelten Patienten sind nach 10 Jahren terminal niereninsuffizientNiereninsuffizienzterminaleGlomerulonephritismembranoproliferative (MPGN). Prognostisch ungünstig sind das Vorliegen eines nephrotischen Syndroms (10–20 % der Fälle), einer Niereninsuffizienz und einer arteriellen Hypertonie sowie von Halbmonden in der Nierenbiopsie.

Therapie

EsGlomerulonephritismembranoproliferative (MPGN)Therapie liegen keine kontrollierten Studien zur Therapie der MPGN vor.
Folgende Empfehlungen erscheinen gerechtfertigt:
Immunglobulin-positive Formen:
(1)Bei sekundären Formen steht die Behandlung der auslösenden Ursachen im Vordergrund (Behandlung der Infektion, Autoimmunerkrankung etc.). Eine spezifische Therapie der GN ist in diesen Fällen i. d. R. nicht erforderlich.
(2)Bei Proteinurie < 3 g/d und Kreatinin < 133 µmol/L (< 1,5 mg/dl) gibt es keine überzeugenden Belege für einen Vorteil einer Immunsuppression. Erforderlich sind symptomatische Therapie, Blutdrucknormalisierung und Einsatz von Angiotensinhemmern.
(3)Bei nephrotischer Proteinurie und/oder progredienter Nierenfunktionsverschlechterung kann analog zu pädiatrischen Erfahrungen eine Steroidbehandlung durchgeführt werden: Prednison 1 mg/kg tgl. für 12–16 Wochen, bei Ansprechen langsame Dosisreduktion über 6–8 Monate.
(4)Bei rapid-progredienter Erkrankung kann der Einsatz von Cyclophosphamid und Steroiden erwogen werden. Einzelberichte rechtfertigen den Therapieversuch mit Rituximab.
Immunglobulin-negative Formen:
Es existieren lediglich Fallberichte, die die therapeutischen Konzepte unterstützen.
(1)Bei Nachweis von C3-Nephritisfaktor kommt ein Behandlungsversuch mit Steroiden, Rituximab und/oder Plasmapherese in Betracht.
(2)Bei Komplementfaktor-H-Mangel kann eine Plasmapheresetherapie gegen Frischplasma (analog der Behandlung des atypischen HUS) erwogen werden.

Nephrotisches Syndrom

DefinitionGroßeSyndrom(e)nephrotisches ProteinurieProteinurienephrotisches Syndrom (> 3,5 g/d) evtl. mit LipidurieLipidurie, nephrotisches Syndrom aufgrund einer erhöhten glomerulären Permeabilität, Hypo-/ DysproteinämieHypoproteinämienephrotisches SyndromDysproteinämie, nephrotisches Syndrom, ÖdemeÖdemenephrotisches Syndrom und HyperlipidämieHyperlipidämienephrotisches Syndrom.
Ätiologie und PathogeneseIm Prinzip kann jede Glomerulonephritis mit einem nephrotischen Syndrom einhergehen, außer wenn die Glomeruli durch den Krankheitsprozess zu schnell zerstört werden. Die große ProteinurieProteinurienephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesProteinurie (> 3,5 g/d) kommt in erster Linie durch Albumin zustande, da dessen Molekulargewicht niedrig und die Serumkonzentration hoch ist.
(1)Die sich entwickelnde Hypoproteinämie Syndrom(e)nephrotischesHypoproteinämieHypoproteinämienephrotisches Syndromhat eine globale Steigerung der hepatischen Eiweißsynthese zur Folge, wobei sich für die einzelnen Proteine aufgrund ihrer unterschiedlichen glomerulären Permeabilität ein neues Gleichgewicht, d. h. eine Dysproteinämie einstellt: Albumin ↓↓, α1 ↓, α2- und β-Globuline ↑, γ-Globuline ↓.
(2)Die Hyperlipidämie (Hypertriglyzeridämie und Syndrom(e)nephrotischesHyperlipidämieHyperlipidämienephrotisches SyndromHypercholesterinämie) entsteht durch den renalen Verlust von Hypertriglyzeridämienephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesHypertriglyzeridämieSyndrom(e)nephrotischesHypercholesterinämieHypercholesterinämienephrotisches SyndromLipoproteinlipase und durch eine gesteigerte Lipoproteinsynthese.
(3)In der Vergangenheit nahm man an, dass die ÖdemeÖdemenephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesÖdeme Folge des renalen Eiweißverlusts mit Abfall des kolloidosmotischen Drucks im Plasma seien. Infolge vermehrter onkotischer Wasserverlagerung ins Interstitium und konsekutiver Verminderung des intravasalen Volumens kommt es zur Aktivierung des RAAS mit nachfolgender Natrium- und Wasserretention. Dieses pathophysiologische Modell ist aufgrund neuerer Erkenntnisse nicht zu halten. Vielmehr scheint die primäre Pathologie in einer überhöhten Natrium- und Wasserrückresorption der kortikalen Sammelrohre aufgrund einer Stimulation der basolateralen Na+/K+-ATPase zu liegen. Wodurch die Na+/K+-ATPase stimuliert wird, ist bisher unbekannt, ein Zusammenhang mit dem Proteingehalt des Primärharns ist möglich. Beim nephrotischen Syndrom kommt eine erhöhte Permeabilität der endothelialen Flüssigkeitsbarriere im ganzen Körper hinzu. Dadurch führt die massive Natriumretention zu Ödemen und meist nicht zur Hypertonie. Der transendotheliale osmotische Gradient hingegen ist nicht pathologisch verändert.
Die häufigsten Ursachen des nephrotischen SyndromsSyndrom(e)nephrotischesUrsachen sind:
(1)Idiopathisches nephrotisches Syndrom (bei primärer GN):
  • Minimal-Change-GN (23–30 %), Syndrom(e)nephrotischesidiopathisches

  • membranöse GN (25–30 %),

  • fokal-sklerosierende GN (15–20 %),

  • besondere Verlaufsformen nahezu aller GN (selten).

(2)Nephrotisches Syndrom bekannter Ätiologie (sekundäre GN): Syndrom(e)nephrotischesbekannter Ätiologie
  • Bakterien (Poststreptokokken-GN, „Shunt“-Nephritis, Endokarditis),

  • Viren (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, EBV),

  • Protozoen (Malaria, Toxoplasmose),

  • Würmer (Schistosomiasis, Filariasis).

(3)Medikamentös-toxisch: Quecksilber-, Goldverbindungen, Penicillamin, Probenecid, Captopril, NSAR, Heroin.
(4)Allergene: Pollen, Bienenstich.
(5)Paraneoplastisches nephrotisches Syndrom: Syndrom(e)nephrotischesparaneoplastisches
  • Solide Tumoren (Karzinome oder Sarkome): Lunge, Kolon, Magen, Mamma

  • Leukämien und Lymphome: Morbus Hodgkin, Myelom.

(6)Vaskulitiden und Systemerkrankungen: SLE, Panarteriitis nodosa, Purpura Schoenlein-Henoch, Kryoglobulinämie, Amyloidose.
(7)Verschiedene Erkrankungen: Diabetes mellitus, Alport-Syndrom, familiäres Mittelmeerfieber, Präeklampsie, chronische Transplantatabstoßung, schwere Herzinsuffizienz, Refluxnephropathie, Nephrosklerose.
KlinikDie klassischen Symptome des nephrotischen Syndroms sind ProteinurieProteinurienephrotisches Syndrom, Hypo-Hypoproteinämienephrotisches Syndrom und DysproteinämieDysproteinämie, nephrotisches Syndrom, ÖdemeÖdemenephrotisches Syndrom, HyperlipidämieHyperlipidämienephrotisches Syndrom und LipidurieLipidurie, nephrotisches Syndrom (im Urin Fettkugeln in Zylindern und Epithelzellen, Fettkörnchenzellen sowie Cholesterinkristalle als „MalteserkreuzeMalteserkreuze“). Von klinischer Bedeutung sind weiterhin eine gesteigerte ThromboseneigungThromboseneigungnephrotisches Syndrom (Verlust gerinnungshemmender Proteine wie Antithrombin III, gesteigerte Thrombozytenaggregation), eine erhöhte InfektneigungInfektneigung, nephrotisches Syndrom (Verlust von γ-Globulinen) und eine veränderte Pharmakokinetik von Substanzen mit hoher Eiweißbindung. Das Risiko, bei nephrotischem Syndrom eine tiefe Beinvenenthrombose zu erleiden, wird auf bis zu 15 % der Fälle eingeschätzt. Partielle Nierenvenenthrombosen sind sogar noch häufiger, v. a. bei membranöser GN. Das Risiko korreliert mit dem Ausmaß der Dysproteinämie und steigt unterhalb eines Serumalbumins von 20 g/L (2,0 g/dl) deutlich an.
Außerdem findet sich eine Abnahme von Eisen, Kupfer und Gesamtthyroxin im Serum, da die entsprechenden Transportproteine verloren gehen.
Das Syndrom entwickelt sich meist schleichend, bei Minimal-Change-GN kommt es zu spontanen Remissionen und Rezidiven. Das medikamenteninduzierte nephrotische Syndrom verschwindet nach Absetzen der Noxe. Aufgrund des breiten Ursachenspektrums stellt das nephrotische Syndrom eine der wichtigsten Indikationen für die NierenbiopsieNierenbiopsienephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesNierenbiopsieNierenbiopsieIndikationen dar. Differenzialdiagnose des Ödems: renales Ödem anderer Genese (nephritisch, bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz), kardiales Ödem, hepatisches Ödem, exsudative Enteropathie (betrifft alle Eiweißfraktionen), medikamenteninduziertes Ödem (Laxanzien, NSAR, Kalziumantagonisten), Lymph-, Myx-, Lipödem.

Therapie unabhängig vom Grundleiden

Allgemeine Maßnahmen

(1)Ausschalten der Noxe: MedikamenteninduzierteSyndrom(e)nephrotischesTherapieSyndrom(e)nephrotischesAllgemeinmaßnahmen Formen sind nach Absetzen der Medikamente reversibel, in seltenen Fällen allerdings erst nach 6–12 Monaten (Penicillamin). Auch die Behandlung des Grundleidens (SLE, Infektion, Tumor, chronische Entzündung mit sekundärer Amyloidose) kann die Proteinurie beseitigen.
(2)Kochsalzrestriktion (< 6 g NaCl/d) Syndrom(e)nephrotischesKochsalzrestriktion: Die NaCl-Zufuhr muss deutlich unter der Ausscheidung liegen. Bei schwerem Ödem sind die Bestimmung der Natriumexkretion im Urin und eine darauf abgestimmte Zufuhr erforderlich.
(3)Eiweißzufuhr: DerSyndrom(e)nephrotischesEiweißzufuhr Wert einer eiweißreichen Kost (> 1,5 g Eiweiß/kg KG tgl.) ist nicht gesichert, da exogen zugeführtes Eiweiß einen proteinuriefördernden Effekt hat. Im Gegensatz hierzu scheint eine mäßiggradige Eiweißrestriktion von 0,7 g Eiweiß/kg KG tgl. zu einem Rückgang der Proteinurie und zu einem Anstieg der Serumproteinkonzentration zu führen.
(4)Eine i. v. Albuminzufuhr ist nicht hilfreich, da der transendotheliale osmotische Gradient auch bei Hypalbuminämie nicht relevant verändert ist (s. o.). Die gesteigerte endotheliale Flüssigkeitspermeabilität hingegen kann durch Albumininfusionen nicht beeinflusst werden. Darüber hinaus werden > 90 % der zugeführten Proteine innerhalb von 1–2 Tagen renal wieder ausgeschieden.

Allgemeine Pharmakotherapie

Ödeme
Bei nephrotischem Syndrom liegt oft eine Diuretikaresistenz vor, die v. a. darauf Syndrom(e)nephrotischesTherapiemedikamentöseSyndrom(e)nephrotischesÖdemeTherapieberuht, dass die überhöhte distale Natriumrückresorption die Wirkung der an der Henle-Schleife wirkenden Diuretika teilweise wieder zunichte macht. Neben einer stufenweisen Steigerung der Dosis des Schleifendiuretikums (z. B. Furosemid 40–80–120–250 mg) bietet sich hier v. a. die Kombination mit einer weiter distal am Tubulus angreifenden Substanz an. Besonders geeignet sind aufgrund der Lokalisation der primären Störung im kortikalen Sammelrohr die dort wirkenden sog. kaliumsparenden Diuretika (Amilorid, Triamteren). Diese sind nur noch in Kombination mit Hydrochlorothiazid im Handel. Grundsätzlich sind auch Thiazide als Kombinationspartner des Schleifendiuretikums sinnvoll, theoretisch aber weniger wirksam, da sie proximal des kortikalen Sammelrohrs angreifen.
Diuretikagabe nur unter strenger Kontrolle des Volumenstatus! Nierenfunktionsverschlechterung oft durch diuretikabedingte intravasale Volumendepletion!
Nur bei echter Hypovolämie und hochgradiger Hypoproteinämie mit Oligurie kommt eine i. v. Zufuhr von 100–200 ml 20-prozentigem Humanalbumin in Betracht, nicht zur Mobilisierung von Ödemen!
Hyperlipoproteinämie
Sie ist i. d. R. diätetischHyperlipoproteinämienephrotisches Syndrom, TherapieSyndrom(e)nephrotischesHyperlipoproteinämie, Therapie nicht ausreichend zu beeinflussen und häufig sehr ausgeprägt. Patienten mit nephrotischem Syndrom sollten daher medikamentös mit Statinen behandelt werden. Das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen hängt von der Dauer des Bestehens einer Hyperlipoproteinämie ab.
Erhöhte Thromboseneigung
Es besteht eine generelle ThromboseneigungThromboseneigungnephrotisches SyndromTherapieSyndrom(e)nephrotischesThromboseneigungTherapie, die auf Fibrinogenerhöhung, Antithrombin-III-Verlust, gesteigerter Thrombozytenaggregation, Hypovolämie, evtl. Steroidmedikation beruht. Trotz fehlender kontrollierter Studie hierzu erscheint spätestensThromboseneigungnephrotisches Syndrom ab einem Serumalbumin von ≤ 20 g/L (2,0 g/dl) eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ratsam. Bei membranöser GN ist das Risiko besonders hoch. Eine Observationsstudie legt hier eine orale Antikoagulation bereits bei Unterschreiten eines Serumalbumins von 28 g/L (2,8 g/dl) nahe. Die Ziel-INR liegt bei 2,0–3,0. Die Wirksamkeit von Heparin kann aufgrund eines renalen Antithrombin-III-Verlusts vermindert, die Kinetik von Vitamin-K-Antagonisten aufgrund ihrer hohen Eiweißbindung bei renalem Verlust verändert sein. Niedermolekulare Heparine können eingesetzt werden. Acetylsalicylsäure scheint in bestimmten Fällen mit gesteigerter Thrombozytenaggregation wirksam zu sein. Mit direkten oralen Antikoagulanzien bestehen in dieser Indikation bisher keine hinreichenden Erfahrungen.
Verminderte Infektabwehr
Sie macht eine frühzeitige antibiotische Therapie von Infektionen erforderlich.Syndrom(e)nephrotischesInfektneigung, TherapieInfektneigung, nephrotisches SyndromTherapie
Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)
Beim ErwachsenenMinimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN) sollte die Diagnose vor Therapieeinleitung i. d. R. bioptisch abgesichert werden. Ca. 10–20 % der Fälle mit nephrotischem Syndrom beruhen auf einer MCGN. Klinisch ist die Differenzialdiagnose zu anderen Ursachen oft nicht möglich. Spontanremissionen kommen in 5–10 % der Fälle vor, die Prognose wird durch Komplikationen des nephrotischen Syndroms bestimmt. In der Mehrzahl der Fälle wird eine leichte GFR-Verminderung gesehen, die terminale Niereninsuffizienz ist eine Rarität. In der Regel normalisiert sich die Nierenfunktion bei Remission der Proteinurie. Die MCGN rezidiviert relativ häufig (> 50 % der Fälle) und geht mitunter im späteren Verlauf klinisch und histologisch in eine fokal-segmental sklerosierende GN über.

Therapie

DieMinimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN)Therapie Standardtherapie besteht in Glukokortikoiden als Monotherapie. Die Remissionsraten liegen bei ca. 75 %, die Zeit bis zum Ansprechen liegt zwischen wenigen Wochen und 4 Monaten. Nur etwa 7–12 % der Patienten sind primär steroidresistent, die übrigen erreichen eine partielle Remission (Proteinurie 1–3,5 g/d). Rezidive sind meist ebenfalls gut durch Steroidgabe zu kontrollieren. Schlechtes Ansprechen bei Spätrezidiven lenkt den Verdacht auf einen Übergang in eine FSGN (Kap. 19.6.4.2), es sollte eine Rebiopsie erfolgen.
Folgendes Therapieschema hat sich bewährt:
(1)Prednisolon 1 mg/kg tgl. oral (max. 80 mg/d) für 4–8 Wochen. Falls bis dahin keine Remission vorliegt, Fortsetzung bis max. Woche 16. Eine Woche nach Remission Dosisreduktion um 5 mg jeden 3. Tag bis auf 20 mg/d. In der Folge Tagesdosis pro Woche um 5 mg reduzieren, sodass eine Gesamttherapiedauer von mindestens 4 Monaten erreicht wird.
(2)Nur bei Steroidresistenz oder häufigen Rezidiven kommt als weitere Therapieoption die Kombination mit Cyclophosphamid in Betracht. Evaluiert in kleinen Serien ist die orale Gabe von 2–3 mg/kg tgl. über 8 Wochen. Steroiddosis wie ohne Cyclophosphamid. Ein Ansprechen dieser Therapie ist bei 80 % der steroidresistenten Patienten zu erwarten. Die intravenöse Pulstherapie wie bei Lupusnephritis wird zur Einsparung von Toxizität erfolgreich praktiziert, ist aber nicht durch Studien abgesichert.
(3)Eine weitere Option ist Ciclosporin A. Es erreicht bei einer Dosierung von 2 × 1–2 mg/kg tgl. in Monotherapie Remissionen bei 60 % der steroidresistenten Patienten und wird häufig auch bei Steroidabhängigkeit eingesetzt. Blutspiegelmonitoring initial zur Verringerung toxischer Nebenwirkungen ratsam (Vollblutspiegel initial 80–100 ng/ml), im Verlauf sollte die Dosis auf die minimale wirksame Dosis herunter titriert werden.Nach Absetzen von Ciclosporin tritt nahezu regelhaft ein Rezidiv auf, weshalb wir in der Substanz lediglich ein Reservemedikament sehen. Problem ist die Nephrotoxizität bei Langzeittherapie, die zur Dialysepflicht führen kann, daher Dosisminimierung.
(4)Fallbeschreibungen liegen vor zum erfolgreichen Einsatz von Mycophenolsäure bei steroidresistenten Verläufen. Hier besteht keine Zulassung, eine generelle Empfehlung kann nicht gegeben werden.
Bei nephrotischem SyndromSyndrom(e)nephrotischesSteroidabhängigkeitSyndrom(e)nephrotischesSteroidresistenz spricht man von Steroidresistenz, Steroidresistenz, nephrotisches Syndromwenn nach adäquater Therapiedauer die Proteinurie > 3,5 g/d verbleibt. Eine Steroidabhängigkeit Steroidabhängigkeit, nephrotisches Syndromliegt vor, wenn das Absetzen des Steroids rasch zu einem Rezidiv führt.
Fokal-segmental sklerosierende GN (FSGN)
Etwa 35 % derGlomerulonephritisfokal-segmental sklerosierende (FSGN) idiopathischen nephrotischen Syndrome werden durch die primäre FSGN hervorgerufen. Es besteht eine enge Beziehung zwischen MCGN und FSGN. Es ist strittig, ob es sich um den gleichen pathophysiologischen Prozess oder um unterschiedliche Entitäten handelt. Daneben können morphologisch gleichartige Veränderungen auch als Folgeläsion anderer glomerulärer Erkrankungen auftreten (sekundäre FSGN). Die sekundären Formen werden nicht immunsuppressiv behandelt. Hier müssen die konservativen Therapiemaßnahmen des nephrotischen Syndroms (konsequente Blutdrucknormalisierung, Angiotensinhemmung, Statingabe, ggf. Antikoagulation) greifen. Im Weiteren beziehen sich die Ausführungen auf die primäre FSGN.
Die FSGN beginnt in Arealen der marknahen Rinde (fokal) und nur in Abschnitten des glomerulären Kapillarknäuels (segmental). Besonders im Frühstadium kann die Erkrankung der NierenbiopsieNierenbiopsieGlomerulonephritisfokal-segmental sklerosierende (FSGN)Glomerulonephritisfokal-segmental sklerosierende (FSGN)Nierenbiopsie entgehen, die dann als MCGN interpretiert wird. Im Unterschied zur MCGN geht die FSGN mit einer arteriellen Hypertonie und Verschlechterung der Nierenfunktion einher. Die Erkrankung ist wesentlich schlechter therapierbar als die MCGN. Steroide führen zu einer kompletten Remission des nephrotischen Syndroms in 16 %, zur partiellen Remission in 20 %. Steroidresistenz besteht bei 64 % der Patienten. Mit einer terminalen Niereninsuffizienz ist bei Steroidresistenz in etwa 50 % innerhalb von 5 Jahren zu rechnen, bei Therapieansprechen sinkt das Risiko auf etwa 8 %. Auch die partielle Remission führt zur Verbesserung der renalen Prognose.

Therapie

TrotzGlomerulonephritisfokal-segmental sklerosierende (FSGN)Therapie relativ schlechter Ansprechraten sollte nach Ausschluss sekundärer Formen bei Vorliegen eines nephrotischen Syndroms ein Behandlungsversuch mit Kortikosteroiden gemacht werden. Bei Ansprechen verbessern sie die Prognose erheblich. Wichtig ist eine ausreichende Therapiedauer.
(1)Initialbehandlung mit Prednisolon 1 mg/kg tgl. bis zur Remission, mindestens aber für 4 Wochen, dann langsame Dosisreduktion mit einer Gesamtbehandlungsdauer nicht unter 3–6 Monaten. Bleibt die Remission länger als 4 Wochen aus, wird die hoch dosierte Behandlung auf 12–16 Wochen ausgedehnt.
(2)Liegt eine Steroidresistenz oder Steroidabhängigkeit vor, kann Ciclosporin A angewandt werden. Eine Studie fand eine Überlegenheit der Kombination aus Ciclosporin A mit Prednisolon gegenüber alleiniger Steroidgabe. Probleme sind das Rezidiv nach Absetzen und die nephrotoxischen Langzeiteffekte. Dosierung: 2 × 1–2 mg/kg tgl. über 4–6 Monate. Blutspiegelkontrollen mit Zielwerten von 80–100 ng/ml.
(3)Für Mycophenolsäure liegen positive Einzelberichte vor. Konkrete Empfehlungen können nicht gegeben werden.
(4)Es gibt Berichte, dass Rituximab bei steroidabhängigen oder häufig rezidivierenden Verläufen eine Remission induzieren kann.
(5)Bei Steroidabhängigkeit kann eine Behandlung mit Cyclophosphamid erwogen werden (2–3 mg/kg tgl. über 8 Wochen, 60 % Remissionen). Bei Steroidresistenz ist sie jedoch nicht aussichtsreich (< 20 % Remissionen).
(6)Für therapierefraktäre Fälle mit fortschreitender Niereninsuffizienz ist ein Behandlungsversuch mit Plasmapherese (1-mal wöchentlich 1,5-faches Plasmavolumen gegen Humanalbumin) analog zur bei Rekurrenz der Erkrankung im Nierentransplantat recht gut etablierten Vorgehensweise gerechtfertigt.
Idiopathische membranöse GN
Die idiopathische membranöse Glomerulonephritisidiopathische membranöseGN ist wahrscheinlich eine durch Autoantikörper vermittelte Erkrankung. Viele Fälle sind durch Antikörper gegen das Podozytenprotein Phospholipase-A2-Rezeptor (anti-PLA2-R) bedingt, mindestens ein weiterer Antikörper ist beschrieben (THSD7A). Die Antikörper binden direkt an Podozyten, die sie unter Komplementaktivierung schädigen. Die Verläufe der Erkrankung sind sehr unterschiedlich. Viele Patienten behalten eine stabile exkretorische Nierenfunktion, sie sind lediglich durch das nephrotische Syndrom mit seinen Folgen bedroht. Bei ca. ⅓ der Fälle kommt es zur progredienten Nierenfunktionsstörung bis hin zur terminalen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminaleGlomerulonephritisidiopathische membranöse. Risikofaktoren für eine progrediente Erkrankung sind: Alter > 30 Jahre, männliches Geschlecht, initial eingeschränkte Nierenfunktion, ansteigendes Serumkreatinin, persistierende Proteinurie (> 6–8 g/d) über 6 Monate. Patienten mit Vollbild des nephrotischen Syndroms sind eher gefährdet als solche mit isolierter Proteinurie. Da viele Patienten eine eher gute Prognose haben, ist es gerechtfertigt, den Spontanverlauf der membranösen GN abzuwarten. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass eine Therapie weniger Aussicht auf Erfolg bietet, wenn sie erst bei einem Serumkreatinin > 133 µmol/L (> 1,5 mg/dl) beginnt. Die Patienten müssen daher eng beobachtet werden, damit die Therapie spätestens bei Absinken der GFR einsetzen kann. Aufgrund der großen Häufigkeit sekundärer Formen ist bei der membranösen GN zumindest bei Patienten > 50 Jahre vor Einleitung der Therapie stets eine Malignomsuche angezeigt.

Therapie

DieGlomerulonephritisidiopathische membranöseTherapie allgemeinen Therapiemaßnahmen des nephrotischen Syndroms sollten ausgeschöpft werden. Verbleibt nach optimaler Angiotensinblockade und Blutdrucksenkung auf < 120/80 mmHg eine große Proteinurie über längere Zeit (> 6 g/d über mehr als 9 Monate oder > 9 g/d über mehr als 6 Monate) oder tritt eine Verschlechterung der Nierenfunktion hinzu, ist eine immunsuppressive Therapie indiziert. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) sollte man jedoch mit der Immunsuppression sehr zurückhaltend sein. Die alleinige Steroidtherapie ist bei membranöser GN nicht wirksam.
Folgende Konzepte sind zu empfehlen:
(1)Therapie der ersten Wahl ist die Cyclophosphamid-Steroid-Therapie: Prednisolon 1 g/d über 3 Tage gefolgt von Prednisolon 0,4 g/kg tgl. für 27 Tage; anschließend für 1 Monat Cyclophosphamid oral 2,5 mg/kg tgl.; 2-malige Wiederholung des Prednisolon- und Cyclophosphamid-Abschnitts. Diese Vorgehensweise ist gleichwertig zum Ponticelli-Schema (s.u), jedoch weniger toxisch.
(2)Alternativ bei Unverträglichkeit/Kontraindikationen gegen Cyclophosphamid kommt Ciclosporin A in Kombination mit Prednisolon oder als Monotherapie in Betracht. Ciclosporin A in niedriger Dosis von 2 × 1–2 mg/kg tgl. über einen Zeitraum von etwa 15 Monaten unter Blutspiegelkontrolle (Vollblutspiegel 80–100 ng/ml), je nach Krankheitsschwere in Kombination mit Prednisolon 10–15 mg/d. Bei fehlendem Ansprechen Behandlung nach 3–4 Monaten absetzen. Kontrollierte Studien stehen aus. Evtl. die niedrigste noch wirksame Dosis (Schwellendosis) zur Remissionserhaltung ermitteln.
(3)Rituximab wird mit bisher begrenzter Erfahrung in refraktären Fällen eingesetzt (4-malige Gabe von 375 mg/m2 in wöchentlichem Abstand).
(4)Alternierende Methylprednisolon- und Chlorambucilgabe (Ponticelli-Schema): Methylprednisolon Ponticelli-Schema1 g/d über 3 Tage gefolgt von Methylprednisolon 0,4 g/kg tgl. für 27 Tage; anschließend für 1 Monat Chlorambucil 0,2 mg/kg tgl.; 2-malige Wiederholung des Methylprednisolon- und Chlorambucil-Abschnitts. Sehr gute Studien, komplette oder partielle Remission in 88 % der Fälle, Protokoll jedoch wegen hoher Toxizität kaum gebräuchlich.
(5)Nach Erreichen einer (Teil-)Remission wird keine Erhaltungstherapie durchgeführt. Bei Relaps kann das Cyclophosphamid-Regime einmalig wiederholt werden oder auf eine Alternativtherapie ausgewichen werden.

Systemkrankheiten mit renaler Beteiligung

SystemischeSystemerkrankung(en)NierenbeteiligungSystemerkrankung(en)GlomerulonephritisGlomerulonephritisbei Systemerkrankungen Vaskulitiden und Kollagenosen mit Befall kleiner Gefäße können zur Nierenbeteiligung in Form einer GN führen. Umgekehrt kann eine GN die oligosymptomatische Erstmanifestation einer systemischen Vaskulitis darstellen. Die Klassifikation der Vaskulitiden erfolgt nach der Größe der befallenen Gefäße (Tab. 19.10). Für klinische Belange hat sich darüber hinaus eine Einteilung anhand der nachgewiesenen Antikörper bewährt (Tab. 19.11). Darüber hinaus können systemische Autoimmunerkrankungen wie Sklerodermie oder Amyloidose zu einer Nierenbeteiligung führen. Neben den zahlreichen Varianten paraneoplastischer Nierenerkrankungen, die hier nicht besprochen werden, führt insbesondere das multiple Myelom zu charakteristischen renalen Manifestationen.

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

KlinikDie LupusnephritisLupus erythematodes, systemischer (SLE)NierenbeteiligungLupusnephritisLupus erythematodes, systemischer (SLE) stellt eine häufige und prognostisch wichtige Manifestation des SLE dar. Bei 70 % der Patienten mit SLE finden sich ein pathologischer Urinbefund und/oder eine Niereninsuffizienz, bei 90 % lichtmikroskopische und bei ca. 100 % elektronen- und immunfluoreszenzmikroskopische Veränderungen. Häufig stehen extrarenale Manifestationen im Vordergrund (Arthritis, Serositis, Anämie, thrombozytopenische Purpura, Vaskulitis des ZNS) und bestimmen dann auch das therapeutische Vorgehen. Renal findet sich eine Vielzahl histologischer Veränderungen, die mit einer unterschiedlichen Prognose einhergehen und deshalb eine unterschiedlich intensive Therapie erfordern. Eine Lupus erythematodes, systemischer (SLE)extrarenale ManifestationenStratifizierung ist nur über eine Nierenbiopsie möglich. Daneben fließen Nierenfunktion, quantitative Proteinurie und Urinsediment in die Beurteilung ein. Die Klassifikation erfolgt anhand des international anerkannten Systems der International Society of Nephrology (NierenbiopsieLupus erythematodes, systemischerTab. 19.12), die Therapie orientiert Lupus erythematodes, systemischer (SLE)Nierenbiopsiesich an den Empfehlungen der European League against Rheumatism (EULAR).

Therapie

Die TherapieindikationLupusnephritisTherapie ergibt sich aus der histologischen Klassifikation sowie den Aktivitätszeichen (Nierenfunktion, Proteinurie, Sediment), sofern nicht aufgrund extrarenaler Manifestationen ohnehin eine immunsuppressive Behandlung erforderlich wird. In der Regel gliedert sich die Behandlung in eine Remissionsinduktion (3–6 Monate) und eine Erhaltungstherapie. Begleitend ist immer an eine optimale Blutdruckeinstellung sowie eine Angiotensinhemmung, ferner die Behandlung evtl. vorliegender Begleiterscheinungen einer chronischen Nierenfunktionseinschränkung zu denken. Die klassischen Medikamente zur Behandlung der Lupusnephritis sind Steroide und Cyclophosphamid zur Induktion sowie Azathioprin in der Erhaltungsphase. Als Alternative kann mit Steroiden und Mycophenolsäure (Induktion und Erhaltung) sowie Rituximab (Induktion in refraktären Fällen) behandelt werden, auch wenn für beide keine entsprechende Zulassung besteht.
(1)Minimale mesangiale GN (Klasse I): beiGlomerulonephritisLupus erythematodes, systemischer (SLE) Siehe Lupusnephritis LupusnephritisKlasse ITherapieguter renaler Prognose keine Indikation zur immunsuppressiven Therapie. Verlaufskontrollen zur Erkennung eines Übergangs in Klassen III–IV, bei Wandel des klinischen Bildes ggf. Rebiopsie.
(2)Mesangioproliferative GN (Klasse II): wie Klasse I. LupusnephritisKlasse IITherapie
(3)Fokale GN (Klasse III): LupusnephritisKlasse IIITherapiemeist oligosymptomatisch, in 20 % der Fälle nephrotisches Syndrom. Die Definition bezieht sich auf den Anteil befallener Glomeruli (< 50 %). Bei geringer Anzahl von Glomeruli in der Nierenbiopsie ist die Abgrenzung zur diffus-proliferativen Form (Klasse IV) mitunter schwierig. Wichtig ist auch die Aktivitätsbeurteilung in der Histologie. Bei weitgehend inaktiven Läsionen ist die Prognose günstig, es besteht keine renale Indikation zur Immunsuppression. Bei hohem Anteil von Glomeruli mit intra-/extrakapillärer Proliferation und aktiven Läsionen abhängig von der Klinik Indikation zur Therapie wie Klasse-IV-Lupusnephritis. Die Klasse-III-Lupusnephritis neigt im Verlauf zum Übergang in eine Klasse-IV-Nephritis, ggf. Indikation zur Rebiopsie.
(4)Diffuse proliferative GN (Klasse IV): LupusnephritisKlasse IVTherapiemeist progrediente Niereninsuffizienz, häufig auch nephrotisches Syndrom. Die Prognose kann durch eine aggressive Immunsuppression günstig beeinflusst werden (Ansprechen bei 50–70 % der Patienten). Vermeidung der Dialysepflicht durch Cyclophosphamidtherapie (9 % vs. 20 % bei alleiniger Steroidgabe). Eine frühzeitige Behandlung verbessert nachhaltig die Aussichten auf Dialysefreiheit. Hinsichtlich Cyclophosphamid hat sich das bei niedrigerer Kumulativdosis verträglichere Euro-Lupus-Schema gegenüber dem ursprünglichen NIH-Schema durchgesetzt. Mehrere Studien belegen inzwischen auch die Gleichwertigkeit von MMF in der Induktionstherapie (ALMS-Studie). Sowohl Wirksamkeit als auch Nebenwirkungsprofil beider Behandlungskonzepte unterschieden sich nicht. Bei Lupusnephritis ist nach Remissionsinduktion eine Erhaltungstherapie für mindestens 3 Jahre erforderlich.
  • Induktionstherapie:

    • Bei schweren Verläufen Therapiebeginn mit Prednisolon-Stößen (1 g/d i. v. für 3 aufeinanderfolgende Tage).

    • Euro-Lupus-Schema: Euro-Lupus-Schema, LupusnephritisCyclophosphamid-Stoßtherapie in fester Dosis 500 mg i. v. für 6 Zyklen im 2-wöchigem Abstand. Zusätzlich zu Beginn der Behandlung ein Prednisolon-Stoß von 750 mg/d i. v. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen gefolgt von 0,5 mg/kg tgl. Prednisolon über 4 Wochen und Übergang auf eine niedrig dosierte Erhaltungstherapie.

    • Unter Cyclophosphamid sind zum Schutz gegen die hämorrhagische Zystitis eine gute Hydratisierung (3 l/d) und Uromitexan 200 mg i. v. oder p. o. nach 0, 4, 8, 12 h wichtig. Bei jungen Frauen sollte zum Schutz der Ovarialfunktion Goserelin oder Leuprorelin eingesetzt werden (Zoladex®-GYN 3,8 mg oder Enantone®-GYN einmal monatlich s. c.). Dies muss jedoch 10 Tage vor der Cyclophosphamid-Applikation gegeben werden und kann daher bei dringlichem Therapiebeginn erst zum zweiten Zyklus zum Einsatz kommen.

    • Aufgrund höherer Toxizität heute nur noch selten eingesetzt wird das NIH-Schema: Cyclophosphamid-Stoßtherapie 0,75–1 g/m2 i. v. für NIH-Schema, Lupusnephritis6 Zyklen im 4-wöchigem Abstand, anschließend in 3-monatigem Abstand über 1–3 Jahre. Zusätzlich Prednisolon 0,5–1 mg/kg tgl. p. o. über 4–8 Wochen.

    • Alternativ kann die Initialtherapie (off-label) mit MMF durchgeführt werden (einschleichende Dosierung, in der 1. Woche 2 × 0,5 g, dann 2 × 1 g, Zieldosis in der 3. Woche 2 × 1,5 g/d). Nebenwirkungen können eine Dosisreduktion erforderlich machen. Begleitend wird Prednisolon initial 60 mg/d mit langsamer Dosisreduktion gegeben. Übergang in die Erhaltungstherapie nach 6 Monaten. Eine Gleichwertigkeit mit dem Euro-Lupus-Schema ist für leichte bis mittelschwere Verläufe gezeigt.

    • Rituximab ist derzeit eine Therapieoption (off label) für refraktäre Verläufe. Die bisher größte Serie mit diesem Antikörper gegen B-Lymphozyten beobachtete 22 Patienten, die nicht auf eine konventionelle Behandlung angesprochen hatten. Die Krankheitsaktivität konnte bei 12 dieser Patienten deutlich reduziert werden. Die Anwendung erfolgte in der Dosis 0,5–1,0 g an Tag 1 und 15. Eine Empfehlung kann derzeit noch nicht gegeben werden.

    • Ein Effekt der Plasmapherese PlasmaphereseLupusnephritisLupusnephritisPlasmapheresehat sich in Studien weder für die milden noch für die schweren Lupusnephritiden nachweisen lassen. Dennoch halten wir bei sehr schweren und therapieresistenten Verläufen den kurzfristigen Einsatz der Plasmapherese als Ultima Ratio für gerechtfertigt.

  • Erhaltungstherapie:

    • Zur Erhaltungstherapie kommt die Gabe von Azathioprin (2 mg/kg KG tgl.) oder MMF (2 × 1 g/d) in Betracht. Mehrere Vergleichsstudien zeigten die Gleichwertigkeit beider Konzepte, die ALMS-Studie erbrachte sogar eine Überlegenheit von MMF. Hinsichtlich der Verträglichkeit gab es keine Unterschiede, die Auswahl kann unter individuellen Verträglichkeitsgesichtspunkten getroffen werden (z. B. bei Kinderwunsch Azathioprin, da MMF in der Schwangerschaft kontraindiziert ist). Bei Induktion mit Cyclophosphamid beginnt die Erhaltungstherapie 4 Wochen nach der Induktionstherapie, um toxische Effekte zu reduzieren. Wird mit MMF induziert, kann sich die Erhaltungstherapie unmittelbar anschließen. Unabhängig von der ausgewählten Erhaltungsbehandlung ist meist parallel eine niedrige Steroiddosis erforderlich, diese liegt bei 2,5–10 mg/d. In Anbetracht der hohen Rezidivrate wird man die Erhaltungstherapie über mindestens 3 Jahre nach Remissionsinduktion führen.

(5)Membranöse GN (Klasse V): meistLupusnephritisKlasse V nephrotisches Syndrom, häufig Steroidresistenz. In den meisten Fällen günstige Prognose, langsame Progredienz. Somit keine regelhafte Indikation zur immunsuppressiven Behandlung, Ausnahmen bei sehr schwerem nephrotischem Syndrom oder hohen proliferativen Anteilen (wie Klasse IV) in der Biopsie. Wenn Behandlungsindikation besteht, Therapie wie bei Klasse-IV-Lupusnephritis.
(6)Fortgeschrittene sklerosierende Veränderungen (Klasse VI): LupusnephritisKlasse VIBei diesen Formen ist keine Beeinflussung des Nierenleidens durch Immunsuppression mehr zu erwarten. Die Immunsuppression der extrarenalen Manifestationen ist an die verschlechterte Nierenfunktion anzupassen, um evtl. Toxizität zu begrenzen.

Polyarteriitis nodosa (PAN)

KlinikDie Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa ist eine relativ seltene Vaskulitis mittelgroßer Arterien (Kap. 23.2.5.2). Überwiegend tritt die Erkrankung idiopathisch auf, bei bis zu einen Drittel der Betroffenen als Folge einer chronischen Hepatitis-B-Infektion. Solche sekundären Formen werden durch die Therapie der Grundkrankheit gebessert. Die Erkrankung betrifft nahezu alle Organsysteme, typisch ist der Befall von Haut, peripheren Nerven, Muskulatur und Gastrointestinaltrakt. Bis zu 75 % der Patienten mit PAN weisen eine Nierenbeteiligung mit Hämaturie und mäßiger Proteinurie auf. Eine arterielle Hypertonie ist sehr häufig, ebenso die Niereninsuffizienz. Nierenhistologisch finden sich vaskulitisch veränderte und lumenverschmälerte Arteriolen.
Es lassen sich zwei Formen unterscheiden:
(1)Makroform (klassische Polyarteriitis nodosa der Niere): Polyarteriitis nodosaNierenbeteiligungPolyarteriitis nodosaMakroformEntzündung und fibrinoide Nekrosen der mittelgroßen und kleinen Nierenarterien. Klinisch ProteinurieProteinuriePolyarteriitis nodosa, Mikro-/MakrohämaturieMikrohämaturiePolyarteriitis nodosaMakrohämaturiePolyarteriitis nodosa, meist BluthochdruckHypertoniearteriellePolyarteriitis nodosa. Schubweiser Verlauf mit zunehmender Niereninsuffizienz, evtl. Flankenschmerz, Rindeninfarkte. In der Regel keine Assoziation mit ANCA.
(2)Mikroform (mikroskopische Polyangiitis): Polyangiitismikroskopische (MPA)intra-/extrakapillärPolyarteriitis nodosaMikroform-proliferative GN, z. T. herdförmige fibrinoide Nekrosen der Arteriolen. Klinisch meist ausgeprägte HämaturieHämaturiePolyarteriitis nodosa und ProteinurieProteinuriePolyarteriitis nodosa („aktives Urinsediment“). Rasch progredienter Verlauf und evtl. Lungenbeteiligung. ANCA-assoziierte Erkrankung (Kap. 19.6.2).
DiagnostikBiopsie von Niere und Muskulatur. Renovasografie (Gefäßabbrüche, Infarkte, arterielle Mikroaneurysmen).

Therapie

Die 5-Jahres-ÜberlebenszeitPolyarteriitis nodosaTherapie ohne Behandlung beträgt 13 %. Mit Therapie sind heute Überlebensraten von 80–90 % erreichbar. Behandlung einer Grundkrankheit (z. B. Hepatitis B) führt häufig zur Remission der Nierenerkrankung. Milde Erkrankungsformen können mit einer Steroidmonotherapie behandelt werden. Bei renaler Beteiligung erscheint dies jedoch nicht ausreichend.
(1)Rascher Therapiebeginn mit Cyclophosphamid, 2 mg/kg tgl. oral, und Prednisolon, 1 mg/kg tgl. Ein Ansprechen ist innerhalb von 4 Wochen zu erwarten. Dann langsamer Abbau der Steroiddosis auf eine Erhaltungsdosis von 20 mg/d und Reduktion von Cyclophosphamid auf 1 mg/kg tgl. Gesamttherapiedauer 12 Monate, zu deren Ende das Steroid ausgeschlichen sein sollte.
(2)Eine intravenöse Cyclophosphamidgabe kommt ebenfalls in Betracht und scheint nicht schlechter wirksam zu sein, sie wird häufig besser toleriert: 750 mg/m2 in 4-Wochen-Abständen über 1 Jahr, bei Niereninsuffizienz in reduzierter Dosis.
(3)Konsequente antihypertensive Medikation (prognostisch wichtig).
(4)Plasmapherese hat keinen Effekt bei PAN.

Purpura Schoenlein-Henoch

KlinikNeben HautPurpuraSchoenlein-Henoch (95 %), Gelenken und Gastrointestinaltrakt (Durchfall, Koliken, InvaginationsileusInvaginationsileus, Purpura Schoenlein-Henoch) sind die Nieren in > 30 % beteiligt. In seltenen Fällen Lungenbefall mit HämoptoeHämoptoePurpura Schoenlein-Henoch und rezidivierenden PleuritidenPleuritisPurpura Schoenlein-Henoch. Häufigste systemische Vaskulitis bei Kindern, sie kommt jedoch auch beim Erwachsenen vor. Eine Infektassoziation wird vermutet. Typisch ist die leukozytoklastische VaskulitisVaskulitisHaut, Purpura Schoenlein-Henoch der Haut. Die histologischen Veränderungen an den Nieren variieren von fokal-segmental betonter, proliferativer GN über die diffuse membranoproliferative GNGlomerulonephritisPurpura Schoenlein-HenochPurpuraSchoenlein-HenochGlomerulonephritis bis zur seltenen rasch progredient verlaufenden intra-/extrakapillär-proliferativen GN. Somit unterscheiden sich Symptome, Verlauf und Prognose: z. T. nur MikrohämaturieMikrohämaturiePurpura Schoenlein-Henoch, z. T. nephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesPurpura Schoenlein-Henoch, HypertonieHypertoniearteriellePurpura Schoenlein-Henoch und Oligo-AnurieAnuriePurpura Schoenlein-HenochOliguriePurpura Schoenlein-Henoch. Am häufigsten finden sich mesangiale IgG- und IgA-Ablagerungen und histologische Veränderungen, die von der IgA-Nephritis nicht zu unterscheiden sind. Insgesamt jedoch eher günstige Prognose (10-Jahres-Überlebenszeit > 90 %). In > 50 % heilt die Nierenerkrankung innerhalb von 2 Jahren aus, bei Erwachsenen werden im Langzeitverlauf aber 20–30 % der Erkrankten dialysepflichtig.

Therapie

(1)Keine BesserungPurpuraSchoenlein-HenochTherapie der renalen Symptomatik durch Steroide, Zytostatika und Heparin. Allerdings lassen sich extrarenale Symptome (Gelenke, Gastrointestinaltrakt) durch Steroidmedikation günstig beeinflussen.
(2)Eine Therapie der renalen Erkrankung kommt nahezu nur bei rapid-progressiven Verläufen und intra-/extrakapillärer Proliferation mit Halbmonden in mehr als 50 % der Glomeruli in Betracht, da diese Patienten eine schlechte renale Prognose haben.
(3)Kontrollierte Therapiestudien liegen nicht vor. Einzelfallberichte verweisen auf Erfolge einer Steroid-Stoßbehandlung (Prednisolon 1 g/d an 3 aufeinanderfolgenden Tagen gefolgt von 1 mg/kg tgl. für 3 Monate), evtl. auch Cyclosporin oder Plasmapherese.

ANCA-assoziierte nekrotisierende Vaskulitiden

Sklerodermie

KlinikEine mildeSklerodermie SklerodermieNierenfunktionseinschränkungProteinurie und/oder Nierenfunktionsverschlechterung ist bei Sklerodermie nicht selten. Etwa 5–10 % der Patienten mit systemischer Sklerose entwickeln eine schwerwiegende renale Beteiligung („renale Krise“) Krise(n)renale, Sklerodermie. Sie beginnt akut und wird meist durch einen heftigen Blutdruckanstieg und eine NierenfunktionseinschränkungNiereninsuffizienzSklerodermie erkennbar. Der BlutdruckanstiegHypertoniearterielleSklerodermie ähnelt vielfach einer malignen Hypertonie und ist symptomatisch (Kopfschmerzen, Angina pectoris, Lungenödem, Enzephalopathie, Krampfanfälle). Ein Kreatininanstieg ist nahezu obligat, es findet sich eine mäßige glomeruläre Proteinurie, das Sediment ist eher unspezifisch. Parallel werden in mehr als der Hälfte der Fälle eine hämolytische Anämie und eine Thrombozytopenie beobachtet. Die renale Sklerodermiekrise ist ein Notfall mit unbehandelt schlechter Prognose (mittlere Überlebenszeit < 1 Jahr).
Pathogenese und RisikofaktorenDie Ursache der renalen KriseKrise(n)renale, Sklerodermie ist nicht bekannt. Vermutet wird eine endotheliale Funktionsstörung ähnlich der thrombotischen Mikroangiopathie, in deren Folge es zu einer morphologischen und funktionellen Einengung renaler Arteriolen kommt. Dies führt zu einer massiven Reninaktivierung, die ein typisches Merkmal der Sklerodermiekrise darstellt. Faktoren, die das Risiko einer renalen Krise bei systemischer Sklerose erhöhen, sind diffuse systemische Sklerose (im Vergleich zu kutan-limitierter Erkrankung), rasche Progredienz der Hautveränderungen, Anwendung von Kortikosteroiden (besonders in hoher Dosierung), Vorhandensein von Autoantikörpern gegen RNA-Polymerase.

Therapie

(1)Eine entscheidendeSklerodermieTherapie Bedeutung hat die Gabe von ACE-Hemmern. Die Angiotensinblockade scheint direkt in den Pathomechanismus einzugreifen und verbessert die Prognose wesentlich. Ob ACE-Hemmer auch einen protektiven Effekt hinsichtlich des Auftretens der renalen Krise haben, ist nicht klar. ACE-Hemmer sollten gegenüber Angiotensin-Rezeptorblockern bevorzugt werden, weil für letztere unzureichende Informationen zur Wirksamkeit vorliegen.
(2)Ist die Angiotensinhemmung nicht ausreichend zur Blutdruckeinstellung auf niedrige Zielwerte < 130/80 mmHg, kommen weitere Antihypertensiva zum Einsatz. Wir präferieren hier Kalziumantagonisten.
(3)Steroide in der renalen Krise möglichst nicht eingesetzen!
(4)Einzelfallbeschreibungen liegen vor zur Gabe von Prostazyklin oder dem Einsatz der Plasmapherese, dies kann jedoch nicht generell empfohlen werden.

Sarkoidose

Die Nierenbeteiligung bei SarkoidoseSarkoidoseNierenbeteiligung ist nicht ungewöhnlich, schwerwiegende, zur Dialysepflicht führende Verläufe sind jedoch selten. Relativ häufig kommt es zur Nierenschädigung durch Hyperkalzämie und HyperkalzurieHyperkalzurieSarkoidose. Die Veränderungen entstehen durch die vermehrte Bildung von 1,25-Dihydroxycholecalciferol, einer Folge der Überstimulation der 1α-Hydroxylase in Makrophagen bei Sarkoidose. Die Hyperkalzurie dient der Kompensation des vermehrten Kalziumanfalls durch gesteigerte intestinale Resorption. Sie kann zu NephrolithiasisNephrolithiasisSarkoidose (bis 14 % der Patienten), MikrohämaturieMikrohämaturieSarkoidose und NephrokalzinoseNephrokalzinoseSarkoidose (2–3 %) führen. Letztere führt abhängig von der Dauer zur Nierenfunktionseinschränkung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz. Eine renale Vorschädigung jeglicher Art erhöht das Risiko erheblich.
Selten kann bei Sarkoidose auch eine granulomatöse NephritisSarkoidosegranulomatöse NephritisNephritisgranulomatöse, Sarkoidose auftreten, die durch interstitielle epitheloidzellige Granulome gekennzeichnet ist. Klinisch fallen die tubuläre ProteinurieProteinurieSarkoidose (meist < 1 g/d) sowie eine Leukozyturie auf, Niereninsuffizienz ist selten.

Therapie

TherapeutischSarkoidoseNierenbeteiligungTherapie werden bei Nierenbeteiligung im Rahmen einer Sarkoidose eine hohe FlüssigkeitszufuhrFlüssigkeitszufuhrSarkoidose (> 2.500 ml/d) sowie die Gabe von Schleifendiuretika eingesetzt. Thiazide steigern hingegen die Kalziumrückresorption und dürfen daher nicht zum Einsatz kommen. Die Hyperkalzämie kann durch Inflammationshemmung und damit Rückgang der 1α-Hydroxylaseaktivität reduziert werden. Neben Steroiden ist für diesen Zweck auch Hydroxychloroquin einsetzbar.
Die granulomatöse interstitielle Nephritis spricht sehr gut auf Steroide (Prednisolon initial 1 mg/kg KG) an.

Multiples Myelom (Plasmozytom)

Das PlasmozytomMyelommultiplesPlasmozytom Siehe Myelom, multiples ist durch die Produktion monoklonaler Paraproteine gekennzeichnet (Leichtketten oder komplette Immunglobuline der vom jeweils maligne entarteten B-Zell-Klon produzierten Spezifität). Die unterschiedlichen Formen der renalen SchädigungMyelommultiplesNierenbeteiligung hängen vom jeweils produzierten Paraprotein ab. Bis zu 50 % der Patienten mit Plasmozytom haben eine leichte bis mäßige Nierenfunktionseinschränkung, 2–10 % werden dialysepflichtig.
Ätiologie und PathogeneseEs gibt 4 häufigere Schädigungsformen der Nieren bei Plasmozytom. Welche Art der Nierenschädigung im Einzelfall auftritt, wird überwiegend durch die physikochemischen Eigenschaften des vom Plasmazellklon produzierten Paraproteins bestimmt.
(1)Plasmozytomniere: ca. 50 % der FällePlasmozytomniere. Tubulointerstitielle Schädigung durch Immunglobulin-Leichtketten. Diese können mit ihrem Molekulargewicht von 22.000 D den glomerulären Filter passieren und im Urin als Bence-Jones-Proteine auftreten. Bei der Rückresorption aus dem Primärharn entfalten sie eine toxische Wirkung auf die Tubulusepithelien und lösen Entzündungsreize aus, die eine interstitelle Fibrosierung anstoßen. In einigen Fällen können die Leichtketten mit dem Tamm-Horsfall-Protein zu unlöslichen lamellierten Zylindern präzipitieren, die die distalen Tubulusabschnitte verlegen.
Klinik: Nierenfunktionsverschlechterung, tubuläre und Bence-Jones-Proteinurie.
(2)AbhängigAL-Amyloidosemultiples MyelomMyelommultiplesAL-Amyloidose von der Art der Paraproteine kann es zur Multimerisierung und Konformationsänderung hin zu einer AL-Amyloidose kommen. Sie ist durch hyaline Ablagerungen mesangial, entlang der Basalmembran und interstitiell mit typischem Refraktionsverhalten (Polarisationsmikroskopie) gekennzeichnet. Bis zu 10 % der Plasmozytompatienten.
Klinik: nephrotisches Syndrom.
(3)Seltener ist die Leichtketten-Ablagerungserkrankung (light-chain deposition diseaselight-chain deposition disease, multiples Myelom), die bei glomerulärer Ablagerung von (meist kappa-)Leichtketten entlang der Leichtketten-Ablagerungserkrankung, multiples MyelomMyelommultiplesLeichtketten-Ablagerungserkrankungglomerulären, aber auch der tubulären Basalmembran entsteht.
Klinik: Nierenfunktionsverschlechterung, z. T. glomerulär-aktives Sediment, z. T. nephrotisches Syndrom.
(4)Ein weiterer wesentlicher renaler Schädigungsmechanismus ist die Hyperkalzämie und Nephrokalzinose, Nephrokalzinosemultiples MyelomMyelommultiplesNephrokalzinosedie infolge Osteolysen bei Plasmozytom vorkommen kann.
Klinik: Nierenfunktionsverschlechterung, evtl. Mikrohämaturie.

Therapie

(1)Eine spezifische TherapieMyelommultiplesNierenbeteiligungTherapie der renalen Veränderungen existiert nicht. Besonders wichtig ist es, jegliche anderweitige renale Belastung zu vermeiden, z.B. NSAR, toxische Antibiotika, Röntgenkontrastmittel.
(2)Ausreichende Hydratisierung verringert die Kontaktzeit toxischer Leichtketten mit den Tubuluszellen. Bei der Plasmozytomniere kann eine Harnalkalisierung das Risiko der Leichtkettenausfällung im distalen Tubulus senken. Schleifendiuretika sollten hingegen vermieden werden, denn sie begünstigen die Ausfällung durch eine erhöhte NaCl-Konzentration im Tubulus.
(3)Senkung der Paraproteinbildung durch Chemotherapie des Plasmozytoms, soweit möglich. Prüfung der Indikation zur autologen Stammzelltransplantation.
(4)Bei hoher MyelommultiplesPlasmaphereseParaproteinkonzentration und/oder Hyperviskositätssyndrom kann eine PlasmapheresePlasmapheresemultiples Myelom zur Erholung der Nierenfunktion beitragen. Besteht Dialysepflicht, kann eine Steigerung der Elimination von Leichtketten gegenüber einer regulären Dialyse durch eine Dialysemembran mit erhöhter Ausschlussgrenze (sog. High-Cut-off-Membran) erreicht werden. Bisher jedoch in Studien kein Nachweis eines prognostischen Vorteils, Einsatz stets nur adjuvant zur onkologischen Therapie.

Amyloidose

AmyloidAmyloidAmyloidose entsteht durch Konformationsänderung und Multimerisierung von Proteinen zu einer charakteristischen fibrillären Ultrastruktur, die sich durch besondere Stabilität und Unlöslichkeit auszeichnet. Zahlreiche Proteine können die Grundlage für Amyloid bilden, je nach Amyloidtyp unterscheidet sich das Organbefallsmuster dieser Ablagerungskrankheit. Renale AmyloidosenAmyloidoserenale entstehen v. a. aus dem Serumamyloid-A-Protein (AA-AmyloidoseAA-Amyloidose, bei chronisch-entzündlichen Grunderkrankungen) und aus Immunglobulin-Leichtketten (AL-AmyloidoseAL-Amyloidose, bei Plasmozytom). Eine wichtige Ursache für die renale AA-Amyloidose ist das familiäre Mittelmeerfieber.Mittelmeerfieber, familiäresAmyloidose
KlinikDie renale Amyloidose manifestiert sich überwiegend durch ein nephrotisches SyndromSyndrom(e)nephrotischesrenale Amyloidose bei vergrößerten Nieren. Das Sediment ist hingegen unauffällig. Es entwickelt sich eine NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzrenale Amyloidose, tubuläre Funktionsstörungen können beobachtet werden. Aufgrund der Amyloideinlagerung in die Gefäßwände auch in der Peripherie kommt es typischerweise eher zur HypotonieHypotonierenale Amyloidose, insbesondere zur ausgeprägten Orthostasereaktion. Weitere Organmanifestationen treten hinzu, je nach Amyloidtyp u. a. ein kardialer, gastrointestinaler oder neuropathischer Befall. Die Prognose ist ungünstig, v. a. bei AL-Amyloidose und Plasmozytom. Bei AA-Amyloidose beträgt die mittlere Überlebenszeit 133 Monate.

Therapie

Die Behandlung der renalen AmyloidoseAmyloidoserenaleTherapie ist schwierig und wenig aussichtsreich.
(1)Eine Therapie der Grundkrankheit und die Verhinderung weiterer Amyloidbildung sind wichtig, können aber nur über lange Zeiträume zu einer renalen Verbesserung führen. In vielen Fällen (Plasmozytom) sind diese Zeiträume länger als die Lebenserwartung aufgrund der Grundkrankheit. Grundsätzlich werden aber auch Amyloidfibrillen im Körper wieder abgebaut.
(2)Beim familiären Mittelmeerfieber führt Colchicin 1–2 mg/d zu einer deutlichen Verminderung der inflammatorischen Aktivität, zur Stabilisierung der renalen Amyloidose und zum Rückgang der Proteinurie. Dies scheint auch auf die Amyloidose durch rheumatoide Arthritis unter Behandlung mit TNF-Inhibitoren zuzutreffen.
(3)Die Dialysebehandlung bei Patienten mit Amyloidose ist durch die Hypotonieneigung erschwert, jedoch möglich. Eine TransplantationAmyloidoserenaleBlutreinigungsverfahren kommt bei beherrschbarer Grundkrankheit (z. B. rheumatoide Blutreinigungsverfahrenrenale AmyloidoseArthritis mit AA-Amyloidose) und gutem Allgemeinzustand in Betracht.
(4)Spezifische Therapeutika zur Auflösung von Amyloidfibrillen stehen heute noch nicht zur Verfügung.

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Das hämolytisch-urämische SyndromSyndrom(e)HUSPurpurathrombotisch-thrombozytopenische (TTP) ist durch die Symptomatik eines Nierenversagens zusammen mit Hämolyse und Thrombozytopenie gekennzeichnet. Die Pathogenese unterscheidet sich trotz des klinisch mitunter ähnlichen Bilds erheblich von der TTP, bei der die neurologische Symptomatik führt. Während bei letzterer die thrombozytäre Störung im Vordergrund steht (Kap. 20.1.3.2), ist das HUS ein endothelial-renales Krankheitsbild, das durch Störungen in der Komplementkaskade hervorgerufen wird und enge Beziehungen zur membranoproliferativen GN aufweist.
Formen
(1)Das „klassische HUS“Syndrom(e)HUSklassisches ist eine Erkrankung, die überwiegend im Kindesalter auftritt, durch Durchfallerkrankung gekennzeichnet ist und durch enterohämolytische E. coli (EHEC) ausgelöst wird. Bei dieser Form ist ein bakteriell produziertes Toxin für die Endothelschädigung mit nachfolgendem Thrombozytenverbrauch mit mikrovaskulären Gefäßverschlüssen und ischämischen Organläsionen verantwortlich. Die Prognose des klassischen HUS ist günstig, die Therapie supportiv. Im Rahmen eines epidemischen Auftretens des EHEC-assoziierten HUS wurde deutlich, dass die Erkrankung bei Erwachsenen sehr viel schwerwiegender und prognostisch ungünstiger verlaufen kann.
(2)Das „atypische HUS“ (aHUS) Syndrom(e)HUSatypischesist primär eine Störung der Komplementkaskade. Zahlreiche einzelne Komplementdefekte wurden im Zusammenhang mit dieser Erkrankung beschrieben, was die große klinische Heterogenität erklärt. Allen Formen gemeinsam ist, dass es durch ungeregelte Komplementaktivierung am Endothel zu den makroskopischen Schäden kommt. Ursachen können ungeregelt überaktive Komplementkomponenten oder gestörte Komplementinhibitoren sein. Häufig liegt eine genetische Prädisposition zugrunde, die unter den Bedingungen einer Infektion (nicht EHEC!), einer Paraneoplasie, bei Schwangerschaft oder unter bestimmten Medikamenten (z. B. Ciclosporin) manifest wird. Ob alle sekundären Formen des aHUS auf diese Weise erklärt werden können, ist noch unbekannt.
Diagnostik
(1)Die Trias Hämolyse, Thrombopenie und Nierenversagen lässt an das HUS denken. Man untersucht den Blutausstrich auf Fragmentozyten und schließt eine Coombs-positive Hämolyse aus. Differenzialdiagnostisch ist die TTP abzugrenzen, die hauptsächlich eine neurologische Symptomatik, weniger ein Nierenversagen zeigt.
(2)Zur Abgrenzung bestimmt man die Aktivität der ADAMTS13-Protease und untersucht auf Antikörper gegen dieses Protein, beide Tests verlaufen bei HUS unauffällig.
(3)Klinisch abzugrenzen ist die Verbrauchskoagulopathie bei Sepsis mit Nierenversagen. Ist diese Differenzialdiagnose ausgeschlossen, wird man ohne Zeitverzug und ohne auf weitere diagnostische Ergebnisse zu warten die Therapie einleiten.
(4)Eine genetische Typisierung des Komplementdefekts könnte künftig bei den primären Formen differenzialtherapeutisch wichtig werden. Sie ist bereits heute wichtig, wenn infolge des Nierenversagens eine Nierentransplantation durchgeführt werden soll. Einige Komplementdefekte werden derzeit als prohibitiv gegen eine Transplantation angesehen.

Therapie

Das diarrhöassoziierte HUSSyndrom(e)HUSTherapie bei Kindern wird supportiv behandelt. Beim aHUS ist eine rasche spezifische Therapieeinleitung wichtig, um Sterblichkeit und dauerhafte Dialysepflicht drastisch zu reduzieren.
(1)Wichtigste primäre Therapie ist die Durchführung intensiver PlasmapheresenPlasmapheresehämolytisch-urämisches SyndromSyndrom(e)HUSPlasmapherese mit Austausch gegen Frischplasma, 1,5-faches Plasmavolumen pro Sitzung, 1-mal tgl. über im Schnitt 7–16 Tage. Hierdurch werden nicht nur evtl. Antikörper oder pathogenetisch wirksame Stoffe entfernt, sondern v. a. normale Komplementinhibitoren substituiert. Prognostisch entscheidend ist der rasche Behandlungsbeginn. Verlaufsparameter zur Therapiesteuerung: Thrombozytenzahl sowie LDH.
(2)Eculizumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen die C5-Komplementkomponente. Er kann die Komplementaktivierung unterbrechen und ist für die Behandlung des aHUS zugelassen. Da die Komplementinhibition mit der Gefahr fehlender Abwehrmöglichkeiten gegen Meningokokken einhergeht, ist vor einer elektiven Anwendung eine entsprechende Impfung zwingend erforderlich. Muss Eculizumab angewandt werden, ohne dass zuvor eine Meningokokkenimpfung durchgeführt werden kann, ist eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Eculizumab verursacht exorbitante Therapiekosten!
Anwendung: 900 mg i. v. einmal wöchentlich über 4 Wochen, dann 1.200 mg i. v. alle 14 Tage. Bisher ist unklar, ob und wann eine Eculizumab-Therapie wieder beendet werden kann. In einer kleinen Serie von 10 Patienten, bei denen die Behandlung im Schnitt nach 19,5 Monaten gestoppt wurde, kam es bei 3 Patienten zu einem Rezidiv, das dann durch Wiederaufnahme der Therapie beherrscht werden konnte.
(3)Die zusätzliche Gabe von Prednisolon (1 mg/kg tgl.) ist pathophysiologisch wenig begründet, kann in der Akutphase bei unzureichendem Effekt der Plasmapherese probatorisch jedoch hinzugenommen werden, da es Formen gibt, bei denen Autoantikörper gegen Komplementkomponenten eine Rolle spielen.
(4)Weitere Therapieansätze wie Rituximab oder Vincristin sind nur für die TTP beschrieben. Die Wirksamkeit bei HUS ist unklar.

Cholesterinembolie-Syndrom

Bei PatientenCholesterinembolie-Syndrom mit deutlich ausgeprägter AtheroskleroseAtherosklerose, Cholesterinembolie-Syndrom kann es zum Cholesterinembolie-Syndrom kommen. Die Nieren sind bevorzugte Ziele dieser Embolien. Bei Verletzung atheromatöser Plaques werden Cholesterintröpfchen mobilisiert, die in andere Organe embolisieren und dort eine erhebliche Entzündungsreaktion im Gewebe auslösen. Dadurch wird der Organschaden wesentlich ausgeprägter als bei gleich großen, lokal aber inerten Thromboembolien. Risikofaktoren für das Auftreten der Erkrankung sind neben der Atherosklerose die kürzlich erfolgte interventionelle oder operative Gefäßintervention sowie die Antikoagulation. Cholesterinembolien können spontan auftreten. Sie lösen schätzungsweise bis zu 10 % der akuten Nierenfunktionsverschlechterungen bei alten Patienten aus.
KlinikDie Cholesterinembolisation fällt oft als akute NierenfunktionsverschlechterungNierenversagen, akutes (ANV)Cholesterinembolie-Syndrom auf. Aufgrund des länger persistierenden Ausschwemmens von Cholesterin aus Gefäßplaques ist die Nierenschädigung nicht einzeitig, sondern mitunter rasch progredient. Die Entstehung einer terminalen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminaleCholesterinembolie-Syndrom ist nicht selten. Die Nierenerkrankung ist nur bioptisch (Nierenbiopsie, ggf. auch Hautbiopsie) eindeutig einzuordnen, da die meist geringe ProteinurieProteinurieCholesterinembolie-Syndrom und das unspezifische Sediment nicht hilfreich sind. Das Vollbild des Syndroms erlaubt jedoch die klinische Diagnosestellung. Wahrscheinlich werden viele milde Verlaufsformen übersehen oder als vaskulär-hypertensive Niereninsuffizienz eingeordnet. Die Prognose des Krankheitsbilds ist schlecht, die größte Untersuchung hierzu beschrieb das Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz in 33 % der Fälle sowie eine 2-Jahres-Mortalität von 28 %.
Das Vollbild der i. d. R. systemisch ausgebildeten Erkrankung kann klinisch anhand folgender Kriterien diagnostiziert werden:
(1)atherosklerotische Vorerkrankung, häufig vorausgehende Gefäßintervention und/oder Antikoagulation,
(2)akute oder subakute Nierenfunktionsverschlechterung,
(3)HautembolienHautembolien, Cholesterinembolie-Syndrom bevorzugt an den Extremitäten mit blau-lividen Zehenverfärbungen, Livedo reticularisLivedo reticularis, Cholesterinembolie-Syndrom, Petechien, Nekrosen,
(4)Muskelschmerzen, CK-Erhöhung, MyalgienCholesterinembolie-SyndromCK-Anstieg/-Erhöhung, Cholesterinembolie-Syndrom
(5)gastrointestinale Symptome, ÜbelkeitÜbelkeitCholesterinembolie-Syndrom, ErbrechenErbrechenCholesterinembolie-Syndrom, gastrointestinale BlutungGastrointestinalblutungCholesterinembolie-Syndrom,
(6)zerebrale Beteiligung, VerwirrtheitVerwirrtheitCholesterinembolie-Syndrom, neurologische Ausfälle,
(7)charakteristische Embolien der Retina (Hollenhorst-PlaquesHollenhorst-Plaques, Cholesterinembolie-Syndrom),
(8)systemische Entzündungsreaktion mit LeukozytoseLeukozytoseCholesterinembolie-Syndrom, CRP-Anstieg, EosinophilieEosinophilieCholesterinembolie-Syndrom und EosinophilurieEosinophilurie, Cholesterinembolie-Syndrom.

Therapie

Eine spezifische TherapieCholesterinembolie-SyndromTherapie ist nicht bekannt. Wichtig ist die Prävention, d. h. das kritische Hinterfragen der Indikationen zu invasiven Gefäßprozeduren bei Hochrisikopatienten (> 70 Jahre, ausgeprägte Atherosklerose, Antikoagulation, vorbestehende Nierenfunktionseinschränkung), evtl. auch die Auswahl alternativer Gefäßzugänge (z. B. Brachialarterien bei ausgeprägter Beckengefäßatherosklerose).
Therapeutische Ansätze:
(1)Absetzen der Antikoagulation soweit vertretbar. Im Gegensatz zur Thromboembolie keine Einleitung einer antikoagulierenden Behandlung!
(2)ACE-Hemmer zur Behandlung der häufig verschlechterten Blutdrucklage.
(3)Steroide könnten die entzündliche Reaktion und damit die Gewebsschädigung durch Cholesterinembolien limitieren. Dieser Ansatz ist allerdings nur durch Einzelfallbeschreibungen belegt. Aufgrund der schlechten Prognose der Erkrankung und der fehlenden therapeutischen Alternativen behandeln wir zumindest bei Vorliegen systemischer Entzündungszeichen mit Prednisolon 1 mg/kg tgl. oral für 2 Wochen mit nachfolgendem Ausschleichen über 4–6 Wochen.
(4)Hoch dosierte Statingabe könnte die Rezidivhäufigkeit senken (in Studien unzureichend belegt).

Interstitielle Nephritis (IN)

Der Begriff „interstitielle NephritisNephritisinterstitielle“ fasst die bakteriellen und nichtbakteriellen Formen zusammen. Die bakterielle interstitielle Nephritis (Pyelonephritis) wird im Zusammenhang mit den Harnwegsinfektionen (Kap. 19.14) besprochen.

Akute interstitielle Nephritis (AIN)

Ätiologie und PathogeneseDie parainfektiöse akute interstitielle NephritisNephritisinterstitielleakute (AIN)parainfektiöseNephritisinterstitielleakute (AIN) entsteht im Gefolge von Infektionen mit verschiedenen Erregern wie Streptokokken, Diphtheriebakterien, Leptospiren, Brucellen, Rickettsien und verschiedenen Viren. Typisch ist die parainfektiöse AIN, die bei Scharlach als Frühreaktion innerhalb der ersten Tage vorkommt. Im Unterschied hierzu tritt die akute GN als postinfektiöse Zweiterkrankung ca. 2–3 Wochen nach Krankheitsbeginn auf.
Wie bei der medikamenteninduzierten AINNephritisinterstitielleakute (AIN)medikamenteninduzierte dürfte es sich in den meisten Fällen um eine Überempfindlichkeitsreaktion handeln. Für die allergische Genese sprechen Begleitphänomene wie Exanthem und Eosinophilie. Eine Vielzahl von Medikamenten kommt als Auslöser einer AIN infrage (Kap. 19.9).
KlinikDie Symptome der AIN reichen von der mäßiggradigen ErythrozyturieErythrozyturieakute interstitielle Nephritis, ProteinurieProteinurieakute interstitielle Nephritis (kleinmolekular-tubulär) und evtl. LeukozyturieLeukozyturieNephritis, akute interstitielle, die möglicherweise nur zufällig entdeckt werden, bis zum Vollbild des dialysepflichtigen akuten NierenversagensNierenversagen, akutes (ANV)Nephritis, akute interstitielle. In typischen Fällen finden sich allergische Begleitphänomene wie ExanthemExanthem(e)Nephritis, akute interstitielle, EosinophilieEosinophilieNephritis, akute interstitielle des peripheren Blutbilds (in 10–20 % der Fälle nachweisbar), Eosinophilurie (Sensitivität: 67 %) sowie ein Komplementabfall. Weitere Symptome sind FieberFieberNephritis, akute interstitielle, Krankheitsgefühl, Hämaturie, HämaturieNephritis, akute interstitielleProteinurieProteinurieNephritis, akute interstitielle und, je nach Schweregrad der Nierenschädigung, eine Retention harnpflichtiger Substanzen. Der Blutdruck ist meist normal, kann jedoch bei Oligo-Anurie mit entsprechender Natrium-Wasser-Retention erhöht sein. Die Nieren sind meist druck- und klopfschmerzhaft. Sonografisch normal große bis vergrößerte Nieren mit glatter Oberfläche. Histologisch findet sich ein interstitielles Ödem mit diffusen peritubulären Rundzellinfiltrationen von Lymphozyten, Plasmazellen und Eosinophilen. Die tubuläre Basalmembran ist verdickt und kann unterbrochen sein, wobei die distalen Tubuli die deutlichsten Veränderungen aufweisen.
Eine besondere Verlaufsform hat das epidemische hämorrhagische FieberFieberhämorrhagischesepidemisches, die durch das Hantavirus ausgelöste akute interstitielle NephritisNephritisinterstitielleakute (AIN)HantavirusHantavirus, Nephritis, akute interstitielle. Hantaviren kommen weltweit vor, werden von Nagern auf den Menschen übertragen und lösen unterschiedlich schwere Allgemeinerkrankung, Fieber, Abdominalschmerzen und Erbrechen, Thrombozytopenie und Hämorrhagie sowie Nierenversagen bei AIN aus. Die AIN ist schwerwiegend, häufig mit ausgedehnten interstitiellen Einblutungen. Die Allgemeinerkrankung kann lebensbedrohlich verlaufen (besonders bei asiatischen und amerikanischen Virusstämmen), die Prognose der AIN ist i. d. R. gut. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.
Differenzialdiagnose
(1)Akute Glomerulonephritis (Kap. 19.6.1): hierbei 2–3 Wochen Latenz nach einem Streptokokkeninfekt, im typischen Fall Ödeme, Hypertonie und Hämaturie. Im Unterschied hierzu entsteht die AIN parainfektiös, d. h. wenige Tage nach Infektionsbeginn. Die histologische Abgrenzung ist eindeutig.
(2)Akute Pyelonephritis (Kap. 19.14): Bakteriurie, Leukozyturie, Fieber und klopfschmerzhaftes Nierenlager. Nierenfunktionsverschlechterung nur bei schweren septischen Verläufen.
(3)Akutes Nierenversagen (Kap. 19.1): Bei der AIN fehlt der stadienhafte Ablauf mit Oligo-Anurie und darauffolgender Polyurie. Eine Polyurie ist bei AIN aufgrund der interstitiellen Schädigung allerdings häufig.
(4)Cholesterinembolie-Syndrom (Kap. 19.7.10): Eine die Cholesterinembolien begleitende Entzündungsreaktion mit Eosinophilurie und eine Nierenfunktionseinschränkung sind mitunter nur bioptisch von der AIN abgrenzbar.
Eine Nierenbiopsie ist bei AIN nicht in jedem Fall erforderlich, da die Diagnose häufig klinisch eindeutig zu stellen ist. In unklaren Fällen sollte jedoch immer eine rasche bioptische Klärung der Differenzialdiagnose angestrebt werden.

Therapie

(1)Bei parainfektiöser AIN konsequenteNephritisinterstitielleakute (AIN)Therapie Fortführung der antimikrobiellen Therapie des infektiösen Grundleidens. Kommt das Antibiotikum als Auslöser der AIN in Betracht, sollte auf ein Antibiotikum gewechselt werden, das keine Kreuzallergie erwarten lässt.
(2)Bei medikamenteninduzierter AIN ist das Weglassen der Noxe die entscheidende Maßnahme. Die Erkrankung heilt dann spontan, es bleibt jedoch in vielen Fällen eine mäßige Nierenfunktionseinschränkung bestehen. Mehrere kleine, nicht kontrollierte Serien, überwiegend bei medikamentös ausgelösten Formen, zeigen im Schnitt einen kürzeren Krankheitsverlauf und eine bessere Nierenfunktion nach Ausheilung, wenn die AIN mit Steroiden behandelt wird. Wir empfehlen daher bei schweren Verläufen (Kreatinin > 221 µmol/L [> 2,5 mg/dl]) die Gabe von Prednisolon 1 mg/kg tgl. p. o. für 2 Wochen mit nachfolgend raschem Ausschleichen, Therapiedauer nicht über 1–2 Monate.
(3)Mitunter ist es erforderlich, eine Phase der Oligo-Anurie mithilfe der Dialyse zu überbrücken.

Chronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis (CIN)

VorbemerkungenUrsachen der chronischen nichtbakteriellen interstitiellen NephritisNephritisinterstitiellechronische nichtbakterielle (CIN) sind AnalgetikaabususAnalgetikaabusus, chronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis, vesikoureteraler RefluxRefluxvesikoureteraler, chronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis und andere Harntransportstörungen, metabolische Störungen (HypokaliämieHypokaliämiechronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis, HyperurikämieHyperurikämiechronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis, Hyperoxalurie, HyperkalzämieHyperkalzämiechronische nichtbakterielle interstitielle Nephritis), Blei, Lithium, BalkannephropathieBalkannephropathie und andere seltene Ursachen (Zytostatika, immunologische Ursachen). Aufgrund ihrer praktischen Bedeutung wird an dieser Stelle auf die Analgetikanephropathie eingegangen.
Ätiologie und Pathogenese der AnalgetikanephropathieDieAnalgetikanephropathie langjährige Einnahme von Mischanalgetika (> 1 g/d über 3 Jahre oder > 3 kg unabhängig vom Zeitraum) führt nahezu regelhaft zur chronischen interstitiellen Nephritis. Die Schädigung erfolgt über einen direkten medikamententoxischen Effekt auf Tubuli und Gefäße sowie über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese mit Abnahme der Markdurchblutung. Eine Dehydratation erhöht die tubuläre Analgetikakonzentration und die Toxizität. Grundsätzlich haben alle NSARNSARNephrotoxizitätAntirheumatikanichtsteroidale (NSAR)Nephrotoxizität nephrotoxische Wirkungen. Besondere Bedeutung kommt allerdings dem PhenacetinPhenacetin, Nephrotoxizität und dessen Hauptmetabolit AcetaminophenAcetaminophen, Nephrotoxizität zu. Die Häufigkeit der Erkrankung ist deutlich rückläufig, seit Phenacetin nicht mehr eingesetzt wird und analgetische Kombinationspräparate vom Markt genommen wurden. Wahrscheinlich kommt diesen die größte nephrotoxische Bedeutung zu (Phenacetin + Koffein, Phenacetin + ASS etc.). Acetaminophen wird weiter breit verwendet. Die nephrotoxische Wirkung scheint geringer zu sein, ebenso bei ASS.
Klinik der AnalgetikanephropathieCharakteristisch sind Kopfschmerzanamnese (> 50 % Migräne seit früher Jugend) mit entsprechendem Analgetikaverbrauch (> 3 kg Mischanalgetika), Neigung zur PolytoxikomaniePolytoxikomanie. Abakterielle, „sterile“ LeukozyturieLeukozyturieAnalgetikanephropathie, sonografisch PapillennekrosenPapillennekrosen, Analgetikanephropathie und -verkalkungen. Komplikationen sind Superinfektionen (klinisch Pyelonephritis) und Abgang von Papillennekrosen (Hämaturie, Koliken). Chronisch schleichender Verlauf bis zur terminalen Niereninsuffizienz. Wird der Analgetikakonsum eingestellt, ist die PrognoseAnalgetikanephropathiePrognose günstig, sofern noch keine fortgeschrittene Niereninsuffizienz vorliegt (GFR < 30 ml/min).

Therapie der Analgetikanephropathie

(1)Striktes Aussetzen der AnalgetikanephropathieTherapieNoxe
(2)Behandlung interkurrenter Harnwegsinfekte
(3)(Kopf-)Schmerzbekämpfung (Patientenführung)
(4)Allgemeine Maßnahmen zur Progressionsverzögerung einer chronischen Niereninsuffizienz (Kap. 19.3)

Medikamentöse Nierenschäden

Die klinische Bedeutung medikamentöser NierenschädenNierenschädigungmedikamentöse liegt in deren Häufigkeit und in den z. T. fatalen Folgen. Die Symptome reichen von der leichten, passageren und nur zufällig entdeckten Nierenfunktionsverschlechterung über das reversible ANV bis hin zur chronischen, dialysepflichtigen Niereninsuffizienz. Die einzelnen Medikamente führen zu bevorzugten morphologischen Läsionen, die sich in glomeruläre, tubuläre, interstitielle und vaskuläre Schäden unterteilen lassen. Unabhängig von der morphologischen Lokalisation der Schädigung ist von der Pathogenese her zu unterscheiden zwischen einem rein toxischen Schaden (z. B. aminoglykosidinduziertes ANV) oder einer Überempfindlichkeitsreaktion (penicillininduzierte AIN). Eine Substanz kann auch über beide Pathomechanismen ihre Schädigung entfalten (z. B. tubulotoxisches ANV bzw. AIN durch Cephalosporine).
Klinisch brauchbar ist eine Unterscheidung der medikamentösen Nierenschäden aufgrund ihrer klinischen Symptomatik:
(1)Akutes Nierenversagen: Nierenversagen, akutes (ANV)medikamenteninduziertesausgelöst durch AminoglykosideAminoglykosideNephrotoxizität, Amphotericin BAmphotericin BNephrotoxizität, CephalosporineCephalosporineNephrotoxizität, RöntgenkontrastmittelRöntgenkontrastmittel, Nephrotoxizität, NSARNSARNephrotoxizität, DextraneDextrane, Nephrotoxizität, EDTA-, Glykolverbindungen, MethoxyfluranMethoxyfluran, Nephrotoxizität, OxalsäureOxalsäure, Nephrotoxizität, PhenylbutazonPhenylbutazon, Nephrotoxizität, Pilzgifte, TetrachlorkohlenstoffTetrachlorkohlenstoff, Nephrotoxizität, Arsen, Blei, Cadmium, Chrom, Eisen, Gold, Kupfer, Platin, Quecksilber, Silber, Thallium, Uran, Uranylnitrat, Wismut.
(2)Nephritisches Syndrom: Syndrom(e)nephritischesmedikamenteninduziertes
  • Medikamente, die eine akute interstitielle Nephritis auslösen können, sind bei den Antibiotika/ChemotherapeutikaAntibiotika(therapie)Nephrotoxizität häufig Penicillin GPenicillin GNephrotoxizität, Methicillin, Ampicillin, Rifampicin, Sulfonamide und selten Oxacillin, Amoxicillin, Azlocillin,Rifampicin (RMP)Nephrotoxizität SulfonamideNephrotoxizitätCarbenicillin, Nafcillin, Isoxazolyl-PenicillineNephrotoxizitätCefalotin, Cefalexin, AminopenicillineNephrotoxizitätMinocyclin, Co-Azlocillin, Nephrotoxizitättrimoxazol. Carbenicillin, NephrotoxizitätBei anderen Medikamenten selten Thiazide, Furosemid, Allopurinol, Azathioprin, Nafcillin, NephrotoxizitätPhenazon, Phenylbutazon, Phenytoin, Phenobarbital, Naproxen, Cimetidin, Clofibrat, CephalosporineNephrotoxizitätParaaminosalicylsäure, Gold- und Wismutsalze. Tetrazyklin(e)NephrotoxizitätCo-trimoxazolNephrotoxizität

  • Eine renale Angiitis kann ausgelöst werden durch Allopurinol, Amphetamin, Arsen, Gold, Angiitis, renale, medikamenteniduzierteIodverbindungen, Penicillin G, AllopurinolNephrotoxizitätPhenytoin, GoldsalzeNephrotoxizitätAmphetamine, NephrotoxizitätPropylthiouracil, Iodverbindungen, NephrotoxizitätSulfonamide, Thiazide und Penicillin GNephrotoxizitätWismut. Phenytoin, NephrotoxizitätPropylthiouracilNephrotoxizitätSulfonamideNephrotoxizitätThiazideNephrotoxizitätWismut, Nephrotoxizität

(3)Nephrotisches Syndrom: Syndrom(e)nephrotischesmedikamenteninduziertesMedikamente, die ein nephrotisches Syndrom auslösen können, sind Quecksilberverbindungen, Gold, Wismut, Thallium, Penicillamin, Heroin, Gold, NephrotoxizitätCaptopril, Wismut, NephrotoxizitätPhenindion, Tolbutamid,Thallium, Nephrotoxizität Perchlorat, Penicillamin, NephrotoxizitätHeroin, NephrotoxizitätTrichlorethylen und Captopril, NephrotoxizitätProbenecidPhenindion, Nephrotoxizität.Tolbutamid, NephrotoxizitätPerchloratNephrotoxizitätTrichlorethylen, NephrotoxizitätProbenecid, Nephrotoxizität
(4)Chronische Niereninsuffizienz: Auslöser Nierenkrankheit, chronische (CKD)medikamenteninduziertekönnen Analgetika seinAnalgetikaNephrotoxizität.
(5)Störung des Konzentrierungsmechanismus: Substanzen, die zur Flüssigkeitsretention Flüssigkeitsretentionmedikamenteninduzierteführen können, sind Nikotin, Narkotika (Opiate), Clofibrat, Carbamazepin und Vincristin (durch ADH-Freisetzung), Cyclophosphamid (durch ADH-Imitation), orale Antidiabetika (Chlorpropamid, Tolbutamid), Biguanide, Analgetika (wie Acetylsalicylsäure, Indometacin, Paracetamol; durch zelluläre ADH-Potenzierung), Diuretika (Hydrochlorothiazid, Furosemid; ADH-unabhängig) und Thioridazin (dursterzeugend). Bei chronischer Applikation können auch Diuretika – ADH-unabhängig – zur Hyponatriämie, zur Abnahme der GFR mit vermehrter Reabsorption des Restfiltrats und damit zur Flüssigkeitsretention führen.
(6)Substanzen, die eine PolyuriePolyuriemedikamenteninduzierte bewirken, sind Alkohol, Phenytoin, Noradrenalin, Levallorphan (durch verminderte ADH-Freisetzung). Lithium, Demeclocyclin, Fluoride (Methoxyfluran), Colchicin, Amphotericin B, Gentamicin (durch ADH-abhängige Störung des Konzentrierungsmechanismus) sowie Sulfonylharnstoffe (durch ADH-unabhängige Störung des Konzentrierungsmechanismus).

Hereditäre Nephropathien

Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)

DefinitionRelativNierenerkrankung(en)polyzystischeautosomal-dominante (AKPKD) häufige autosomal-dominant erbliche NephropathieNephropathiehereditäre mit progredienter Zystenbildung in Nephronen und Sammelrohren und Mitbeteiligung anderer Organsysteme wie Leber, Gefäße, Herz. Prävalenz unter Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ca. 5 %, Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung etwa 1:1.000.
In 85 % wird die Erkrankung durch das PKD1-Gen (Chromosom 16, rascherer Verlauf) verursacht, in ca. 15 % durch das PKD2-Gen (Chromosom 4). Ein seltener 3. Lokus ist noch unbekannt.
KlinikFrühzeitig treten HypertonieHypertoniearteriellepolyzystische Nierenerkrankung, Harnwegsinfektionen, Zysteneinblutungen, MakrohämaturieMakrohämaturiepolyzystische Nierenerkrankung und NephrolithiasisNephrolithiasispolyzystische Nierenerkrankung auf. Eine NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzpolyzystische Nierenerkrankung kommt meist erst bei fortgeschrittener Zystenbildung hinzu, dabei initial oft ein Konzentrationsdefekt, später GFR-Verminderung. Meist große, palpable Nierentumoren, mitunter mit raumforderndem Effekt, der zu Verdauungsstörungen führen kann. Typische Begleiterkrankungen sind HirnarterienaneurysmenHirnarterienaneurysma, polyzystische Nierenerkrankung (familiäre Häufung, bildgebende Diagnostik daher nur in den betroffenen Familien mittels MRT oder Angio-CT), MitralklappenprolapsMitralklappenprolaps, polyzystische Nierenerkrankung sowie KolondivertikuloseKolondivertikulose, polyzystische Nierenerkrankung. Die Zysten der übrigen befallenen Organe sind meist klinisch ohne Bedeutung.
Klinische Diagnosekriterien der ADPKD sind positive Familienanamnese plus:
(1)< 30 Jahre: mindestens 2 Zysten uni- oder bilateral.
(2)30–60 Jahre: mindestens jeweils 2 Zysten oder insgesamt 5 Zysten.
(3)> 60 Jahre: insgesamt mindestens 8 Zysten bilateral.

Therapie

(1)KonsequenteNierenerkrankung(en)polyzystischeautosomal-dominante (AKPKD)Therapie Blutdrucknormalisierung. Zielblutdruck für alle Patienten < 140/90 mmHg. Bei männlichen Patienten mit sehr starkem Zystenwachstum schon in jungen Jahren kann durch Blutdrucksenkung < 110/75 mmHg die Größenzunahme der Nieren zusätzlich gebremst werden. ACE-Hemmer haben bei dieser Erkrankung keine über die Blutdrucksenkung hinausgehende zusätzliche progressionshemmende Wirkung.
(2)Frühzeitige Behandlung von Zystitiden zur Verhinderung der Aszension, Behandlung von Infektionen mit Nierenbeteiligung oder Zysteninfektionen mit Chinolonen (gute Zystenpenetration), Cephalosporinen.
(3)Im Tierversuch hemmen sowohl Vasopressinantagonisten (z. B. Tolvaptan) als auch mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus) das Zystenwachstum. Klinische Studien zu mTOR-Inhibitoren erbrachten zwar eine Hemmung des Zystenwachstums, jedoch keine Bewahrung der Nierenfunktion. Hierfür kann keine Therapieempfehlung gegeben werden. Hingegen konnte Tolvaptan sowohl Zystenwachstum als auch Nierenfunktionsverschlechterung bremsen. Vom Einsatz der recht nebenwirkungsreichen Dauertherapie profitieren v. a. Patienten mit rascher Progression in jungem Lebensalter; die Familienanamnese gibt wichtige Hinweise (Zeitpunkt der Dialysepflicht bei Familienangehörigen). Gegebenenfalls ist der Genotyp zu berücksichtigen. Die Indikationsstellung muss individuell erfolgen. Dosierung: Tolvaptan oral in zwei asymmetrisch geteilten Dosen je nach Verträglichkeit bis auf 90 + 30 mg auftitrieren.
(4)Indikationen für die Nephrektomie können rezidivierende Infektionen oder Einblutungen oder ein intolerabler raumfordernder Effekt sein. Dabei ist immer die große Bedeutung der bei ADPKD meist recht lange erhaltenen Restdiurese für den Dialysepatienten zu bedenken.

Autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD)

DefinitionAutosomal-rezessivNierenerkrankung(en)polyzystischeautosomal-rezessive (ARPKD) erbliche Nephropathie mit Manifestation vorwiegend im Kindes- und Jugendalter mit zystischer Erweiterung v. a. der Sammelrohre. Obligate Leberbeteiligung mit zystischer Degeneration der Gallenwege und kongenitaler Leberfibrose. Gendefekt auf Chromosom 6, Häufigkeit 1:20.000 Geburten.
Klinik und TherapieBilateral vergrößerte Nieren, Hypertonie, rezidivierende Harnwegsinfektionen. Sonografisch vergrößerte Nieren mit erhöhter Echogenität, portale Hypertension, Diagnose durch Leberbiopsie. Bereits perinatal bis zu 50-prozentige Mortalität, Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz bis zum 5. Lebensjahr bei 24 % der Patienten.
Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt, Supportivmaßnahmen, Blutdrucknormalisierung.

Alport-Syndrom

DefinitionHereditäre NephropathieAlport-Syndrom mit MikrohämaturieMikrohämaturieAlport-Syndrom, Aufsplitterung der glomerulären Basalmembran (elektronenmikroskopisch), Augenveränderungen (Lenticonus anterior) und begleitender Innenohrschwerhörigkeit. In 80–85 % X-chromosomale Erbkrankheit, autosomal-rezessive oder -dominante Erbgänge in 10 %.
Ätiologie und PathogenesePathogenetisch liegt die Synthese einer falschen α5-Kette des Kollagens IV zugrunde. Dadurch kommt es zu einer unzureichenden Tripelhelixbildung der α3-, α4- und α5-Ketten und damit zu einer Störung der Basalmembranbildung sowie zum Fehlen des Goodpasture-Antigens (NC1), das normalerweise auf der α3-Kette des Kollagens IV lokalisiert ist.
KlinikFortschreitendes glomeruläres Nierenleiden mit begleitender InnenohrschwerhörigkeitInnenohrschwerhörigkeit, Alport-Syndrom. Typischerweise glomeruläre HämaturieHämaturieAlport-Syndrom, ProteinurieProteinurieAlport-Syndrom unterschiedlichen Ausmaßes. Bei X-chromosomalem Erbgang sind ausschließlich Männer vom Vollbild der Erkrankung betroffen, Frauen sind Konduktorinnen mit allenfalls milden Symptomen, i. d. R. ohne terminale Niereninsuffizienz. Dialysepflicht tritt meist frühzeitig im 20.–30. Lebensjahr auf. Das klinisch typische Alport-Syndrom ohne Familienanamnese und bei jungen Frauen lässt an die autosomal-rezessive Form denken.
DiagnoseDie typische Symptomentrias NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzAlport-Syndrom, InnenohrschwerhörigkeitInnenohrschwerhörigkeit, Alport-Syndrom, Lenticonus anteriorLenticonus anterior, Alport-Syndrom zusammen mit positiver Familienanamnese beim männlichen Patienten lässt die Diagnose stellen. Sofern in der Familie bereits ein histologischer Nachweis geführt wurde, kann im Einzelfall auf die Biopsie verzichtet werden. In allen anderen Fällen sollte nierenhistologisch in der Immunfluoreszenz das Fehlen der Kollagen-α5-Kette und in der Elektronenmikroskopie die Aufsplitterung der Basalmembran nachgewiesen werden.

Therapie

(1)Eine spezifischeAlport-SyndromTherapie Therapie des Alport-Syndroms ist nicht bekannt. Blutdrucktherapie zur Vermeidung zusätzlicher Schäden ist obligat, ein Vorteil durch Angiotensinhemmung unbewiesen.
(2)Nach Nierentransplantation histologische Entwicklung einer Anti-GBM-Transplantatnephritis (< 5 %), da bei den Patienten das Goodpasture-Antigen (NC1) fehlt. Dies ist jedoch keine Kontraindikation zur Transplantation, da meist milde Verläufe auftreten und es nur selten zur RPGN kommt.

Morbus Fabry

DefinitionX-chromosomalMorbus Fabry vererbte systemische Glykosphingolipid-Speicherkrankheit, die auf unterschiedlichen Gendefekten für die α-Galaktosidase A beruht und bei der Globosid in Endothelzellen und zahlreichen Organen abgelagert wird. Befall nahezu aller Organe, Niereninsuffizienz in der 3. Lebensdekade, Dialysepflicht nach 10–20 Jahren.
KlinikBeginn häufig mit der Symptomentrias neuropathische SchmerzenSchmerz(en)neuropathischeMorbus Fabry, AngiokeratomeAngiokeratome, Haut, Morbus Fabry der Haut und NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzMorbus Fabry. Begleiterscheinungen sind Koronarverengung und Herzinsuffizienz, Störungen der zerebrovaskulären Funktion mit Infarzierung oder Blutung, pulmonale Obstruktion. Renal findet sich zunächst eine MikrohämaturieMikrohämaturieMorbus Fabry, im Urin können typische Lipidpartikel gesehen werden (MalteserkreuzeMalteserkreuzeMorbus Fabry). Erhebliche HypertonieHypertoniearterielleMorbus Fabry und Nierenfunktionsverschlechterung.

Therapie

(1)SeitMorbus FabryTherapie einigen Jahren stehen zwei Präparationen der bei Morbus Fabry unzureichend gebildeten α-Galaktosidase A zur Substitution zur Verfügung. Sie können die Globosidkonzentrationen im Plasma senken und die Speicherung im Gewebe reduzieren. Anwendung: Replagal® 0,2 mg/kg oder Fabrazyme® 1 mg/kg als Infusion jede 2. Woche.
(2)Begleitend Blutdruckkontrolle zur Vermeidung zusätzlicher Schäden sowie symptomatische Therapie der neuropathischen Schmerzen.

Nieren- und Hochdruckkrankheiten in der Schwangerschaft

HypertonieHypertoniearterielleSchwangerschaftNierenerkrankung(en)SchwangerschaftSchwangerschaftNierenerkrankungenSchwangerschaftHypertonie, arterielle in der Schwangerschaft ist definiert als Blutdruck > 140/90 mmHg (oder Zunahme um mindestens 30/15 mmHg).
KlinikFolgende Verlaufsformen der Hypertonie in der Schwangerschaft können unterschieden werden:
(1)Idiopathische Präeklampsie: neuPräeklampsieidiopathische aufgetretene, schwangerschaftsbedingte Hypertonie (> 140/90 mmHg) mit Proteinurie (> 0,3 g/d), die i. d. R. nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) auftritt. Nach der Blutdruckhöhe wird unterschieden zwischen schwerer Präeklampsie mit einem diastolischen Blutdruck > 110 mmHg, mittelgradiger Präeklampsie mit einem diastolischen Blutdruck > 100 mmHg und milder Präeklampsie mit einem diastolischen Blutdruck > 90 mHg. Die häufig begleitende Ödembildung ist prognostisch von untergeordneter Bedeutung.
(2)Pfropfpräeklampsie: ZunahmePfropfpräeklampsie von Hypertonie und Proteinurie bei vorbestehender Nieren- und Hochdruckkrankheit. Auftreten meist vor der 20. SSW.
(3)Chronische, schwangerschaftsunabhängige Hypertonie Hypertoniearterielleschwangerschaftsunabhängige, chronischeessenzieller oder sekundärer Genese.
(4)Passagere Schwangerschaftshypertonie: Schwangerschaftshypertonie, passagereschwangerschaftsbedingte Hypertonie ohne Proteinurie. Entsteht im 3. Trimenon oder im Wochenbett und normalisiert sich innerhalb von 10 Tagen nach der Entbindung. Die Hypertonie wiederholt sich bei späteren Schwangerschaften in 80 % der Fälle.
Hinsichtlich des Verlaufs ist das Risiko für die Mutter, das Kind und den weiteren Verlauf des Nieren- und Hochdruckleidens zu betrachten:
(1)Bei idiopathischer PräeklampsiePräeklampsieidiopathischeRisiken, PfropfpräeklampsiePfropfpräeklampsieRisiken und chronischer, schwangerschaftsunabhängiger HypertonieHypertoniearterielleschwangerschaftsunabhängige, chronischeRisiken besteht Eklampsiegefahr (zerebraler Krampfanfall), und damit ein unmittelbares Risiko für die Mutter, v. a. durch die mögliche Hirnblutung.
(2)Das kindliche Risiko ist bei der Pfropfpräeklampsie am höchsten (Totgeburt und perinatale Mortalität > 20 %), bei der idiopathischen Präeklampsie und der chronischen, schwangerschaftsunabhängigen Hypertonie ebenfalls erhöht (ca. 10 %), lediglich die passagere Schwangerschaftshypertonie gefährdet das Kind nicht.
(3)Nierenerkrankung und Hochdruck verschlechtern sich in Abhängigkeit vom Schweregrad ihrer Ausprägung in einem hohen Prozentsatz während der Schwangerschaft, z. T. bleibend und progredient (Tab. 19.13). Bei LupusnephritisSchwangerschaftLupusnephritisLupusnephritisSchwangerschaft und AmyloidoseSchwangerschaftAmyloidoseAmyloidoseSchwangerschaft auf dem Boden eines familiären MittelmeerfiebersSchwangerschaftfamiliäres MittelmeerfieberMittelmeerfieber, familiäresSchwangerschaft ist in besonderem Maße mit einer Verschlechterung des Nierenleidens durch die Schwangerschaft zu rechnen.
(4)Als HELLP-SyndromHELLP-Syndrom bezeichnet man das Auftreten von Hämolyse, Leberwerterhöhung (elevated liver enzymes) und Thrombozytopenie (low platelets). Es handelt sich wahrscheinlich um eine schwere mikroangiopathische Verlaufsform der Präeklampsie.
Ätiologie und PathogeneseIn der normalen Schwangerschaft nimmt der diastolische Blutdruck zwischen der 13. und 20. SSW im Mittel um 10 mmHg ab und steigt dann bis zum 3. Trimenon wieder auf die Ausgangswerte vor der Schwangerschaft an. Der systolische Blutdruck bleibt im Wesentlichen unverändert.
Die idiopathische PräeklampsiePräeklampsieidiopathische entsteht auf dem Boden einer generalisierten endothelialen Störung, wahrscheinlich ausgehend von der uteroplazentaren Strombahn. Normalerweise wandern Zellen des Zytotrophoblasten in die mütterlichen Spiralarterien des Uterus hinein und formen diese kleinen Arteriolen in große Konduktionsarterien um. Hierdurch wird die Blutversorgung der Plazenta gewährleistet. Bei Präeklampsie bleibt dieser Prozess der Frühschwangerschaft unvollständig, die uteroplazentare Perfusion ist grenzwertig niedrig. Wahrscheinlich als Kompensation werden vermehrt angiogenetische und vasokonstriktive Faktoren gebildet, die zu einer systemischen Dysbalance der endothelialen Funktion der Mutter führen. Lösliche angiogenetisch wirksame Faktoren wie das sFlt-1 spielen eine wichtige pathogenetische Rolle, experimentelle Therapien basieren auf der Entfernung dieses Mediators aus dem Blut durch Plasmapherese. Es entsteht ein Endothelschaden mit einem Missverhältnis von vasodilatatorischem Prostazyklin und vasokonstriktorischem Thromboxan und letztlich die Symptomatik der Präeklampsie.
DiagnostikZur Früherkennung einer PräeklampsiePräeklampsieFrüherkennung sind folgende Kontrollen erforderlich: Blutdruck, Proteinurie, Gewicht, Harnsäure im Serum (vermehrte Harnsäureabsorption), Augenhintergrund, Hb, Hkt, gynäkologische Kontrolluntersuchung.
Zeichen einer drohenden EklampsieEklampsiedrohende:
(1)Blutdruck > 160/110 mmHg,
(2)neu aufgetretene Proteinurie > 2 g/d,
(3)Kreatininanstieg > 106 µmol/L (> 1,2 mg/dl),
(4)Thrombozytenzahl < 100 Gpt/L (< 100.000/µl) oder Fragmentozyten bzw. andere Zeichen einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie,
(5)Oberbauchbeschwerden, besonders epigastrisch und im rechten Oberbauch,
(6)Kopfschmerzen, Sehstörungen und andere zerebrale Symptome,
(7)kardiale Dekompensation, meist bei Hochdruck oder kardialen Veränderungen,
(8)Retinablutungen, Exsudate und Papillenödem,
(9)Zeichen der fetalen Wachstumsstörung,
(10)Rückgang der Diurese.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

(1)Bettruhe verbessertSchwangerschaftHypertonie, arterielleTherapie die Uterusdurchblutung (wichtig!). Einige Stunden pro Tag in Linksseitenlage, um eine Kompression der V. cava durch den Uterus zu vermeiden.
(2)Sedierung: Diazepam 30–50 mg/d.

Pharmakotherapie

Ziel der Behandlung der Schwangerschaftshypertonie ist es, Hochdruckkomplikationen bei der Mutter zu verhindern und die fetale Reifung sicherzustellen. Eine abrupte Blutdrucksenkung beinhaltet die Gefahr der plazentaren Minderdurchblutung.
Aus mütterlicher Sicht gilt als absolute Indikation zur Hochdrucktherapie ein Blutdruck ≥ 160/110 mmHg, da oberhalb dieser Werte mit zerebralen Blutungen durch ein Versagen der Autoregulation der Hirndurchblutung zu rechnen ist. Da es sich um junge Frauen mit meist gesundem Gefäßsystem handelt, dürfte ein pharmakologischer Therapiebeginn unterhalb dieser absoluten Indikation regelhaft nicht erforderlich sein, es sei denn, es besteht eine Nierenerkrankung oder ein Endorganschaden. In diesem Fall ist ein Behandlungsbeginn bereits bei diastolischen Werten ≥ 90 mmHg zu empfehlen. In neueren Untersuchungen ließ sich nicht sichern, dass ein Therapiebeginn bereits bei milder Hypertonie (> 140/90 mmHg) die Hochdruckkomplikationen bei der Mutter verhindert und die Prognose des Fetus verbessern kann.
Die antihypertensive Medikation kann den Fetus indirekt über eine verminderte Durchblutung und direkt über eine Störung der umbilikalen oder fetalen Zirkulation beeinflussen. Zur medikamentösen Behandlung (diastolischer Zielblutdruck 90–105 mmHg) werden α-Methyldopa, β1-selektive Blocker und Kalziumantagonisten empfohlen, Diuretika sind relativ und Angiotensinhemmer absolut kontraindiziert:
(1)Für α-Methyldopa (1–3 × 125 bis 4 × 500 mg/d) besteht die breiteste (auch Langzeit-)Erfahrung in der Schwangerschaft. Außerdem liegt eine Nachuntersuchung der Kinder über 7,5 Jahre vor. Bei Therapiebeginn zwischen der 16. und 20. SSW wurde ein verminderter Kopfumfang der Neugeborenen beobachtet, der offenbar ausweislich einer 7,5-jährigen Nachuntersuchung bedeutungslos war. α-Methyldopa gelangt nur in niedriger Konzentration in die Muttermilch und kann in der Stillperiode weiter eingenommen werden.
(2)Der β1-selektive Blocker Metoprolol (2 × 47,5 bis 2 × 95 mg/d) kann in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Bei Behandlungsbeginn vor der Schwangerschaftsmitte sind Wachstumsverzögerungen beschrieben. Außerdem kann eine fetale Bradykardie auftreten. Metoprolol geht in die Muttermilch über, sodass bei Säuglingen von behandelten Müttern auf eine Bradykardie geachtet werden sollte. Insgesamt wird die Einnahme als „mit dem Stillen vereinbar“ beurteilt.
(3)Kalziumantagonisten: Verapamil kann gegeben werden, insbesondere dann, wenn gleichzeitig eine tokolytische Therapie erfolgt. Mit Dihydropyridin-Kalziumantagonisten bestehen zunehmend mehr Erfahrungen, sie können ab dem 2. Trimenon ebenfalls eingesetzt werden, sind aber nicht erste Wahl. Kurz wirksame Präparate (unretardiertes Nifedipin) sind zu vermeiden.
(4)Diuretika vermindern zusätzlich das bei Präeklampsie ohnehin verringerte Plasmavolumen und können die uteroplazentare Durchblutung verschlechtern. Sie sollten nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden:
  • Linksherzinsuffizienz,

  • Fortführung der Diuretika, wenn die Behandlung schon vor der Schwangerschaft oder vor der 20. SSW eingesetzt wurde.

Diuretika sind während der Stillperiode nicht geeignet. Thiazide unterdrücken die Laktation, für Furosemid, Amilorid und Triamteren gibt es keine entsprechenden Untersuchungen.
Nicht geeignet sind ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten und Aliskiren: Sie führen zu Wachstumsstörungen, Oligohydramnion, Fehlbildungen, fetaler Niereninsuffizienz und sind auch während der Stillperiode kontraindiziert.

Therapie der Eklampsie

Beseitigung der EklampsieTherapieKrampfbereitschaft und rasche Blutdrucksenkung, ohne die plazentare Durchblutung zu gefährden (Zielblutdruck akut 140–150/90–105 mmHg).
(1)Urapidil 5 mg Bolus über 2 min i. v., Perfusor 2–20 mg/h oder
Dihydralazin 6,25 mg Bolus i. v., Perfusor 3–24 mg/h.
(2)α-Methyldopa oder β1-Blocker als antiadrenerges Prinzip, wenn auf Dihydralazin eine Reflextachykardie auftritt.
(3)Magnesiumsulfat: 4–6 g (40–60 ml 10-prozentige Lösung) langsam innerhalb von 15 min i. v. Dann ca. 1–2 g/h als Dauertropf. Der Serummagnesiumspiegel sollte 3–4 mmol/L betragen. Tagesmaximaldosis 20 g. Kontraindiziert bei Myasthenia gravis, Gefahr der überschießenden Blutdrucksenkung bei Vorbehandlung mit Kalziumantagonisten. Überwachung: Verlust des Patellarsehenreflexes zeigt Überdosierung an.
(4)Diazepam: 10–30 mg i. v.
(5)Geburtseinleitung: 4–6 h nach dem letzten eklamptischen Anfall.

Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

Wasser- und Elektrolytverteilung im Organismus

Der menschliche Organismus besteht zu 60 % seines Gesamtkörpergewichts (KG)WasserWasserVerteilung im Körper aus Wasser. Davon verteilen sich ⅔ auf das intrazelluläre Volumen (IZV), ⅓ auf das extrazelluläre Volumen (EZV). Das EZV setzt sich aus Intravasalvolumen IVV (ca. ⅓) und interstitiellem Volumen ISV (ca. ⅔) zusammen. Die unterschiedlichen Flüssigkeitskompartimente enthalten in unterschiedlichen Mengen Natrium und Kalium als wichtigste OsmolyteElektrolyteVerteilung im Körper. Klinisch bedeutsame Ionen sind darüber hinaus Kalzium und Magnesium.
(1)Der gesamte Natriumbestand desNatriumVerteilung im Organismus Organismus beträgt ca. 60 mmol/kg KG. Etwa 70 % davon sind osmotisch verfügbar, die restlichen 30 % werden in Knochen, Muskeln und Haut nicht wassergelöst gespeichert. 97 % des austauschbaren Natriums verteilen sich auf das EZV (40 mmol/kg), nur 3 % auf das IZV (1,5 mmol/kg). In welcher Weise die nichtosmotisch wirksam gespeicherten Natriummengen in den Flüssigkeitshaushalt eingespeist werden können, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen.
(2)Kalium istKaliumVerteilung im Organismus das quantitativ wichtigste Kation in der menschlichen Zelle. Der Kaliumbestand beträgt 54 mmol/kg KG, wovon 45 mmol/kg rasch austauschbar sind. 98 % des Gesamtkörperkaliums finden sich intrazellulär, 2 % extrazellulär und maximal 0,4 % im Plasma.
(3)Kalzium KalziumVerteilung im Organismusliegt in großen Mengen im Knochen gebunden vor. Vom Gesamtkörperbestand von ca. 1.000 g (25.000 mmol) befindet sich < 1 % in Lösung (ca. 140 mmol), davon 33 mmol im EZV. Das Serumkalzium beträgt normalerweise 2,2–2,6 mmol/L. Davon sind 50 % frei ionisiert, 40 % proteingebunden (zu 75 % an Albumin) und 10 % komplexgebunden (Bikarbonat, Zitrat und Phosphat).
(4)Von den 22 g Magnesium (900 mmol) MagnesiumVerteilung im Körperdes menschlichen Körpers sind 50 % im Knochen gebunden. Das gesamte austauschbare Magnesium beträgt 140 mmol, wovon sich 10 mmol im EZV befinden.

Regelsysteme des Natrium- und Wasserhaushalts

Verteilung und Regulation von NatriumNatriumhaushalt, RegelsystemeWasserhaushalt, Regelsysteme und Wasser müssen im Zusammenhang besprochen werden, da sie sich intensiv gegenseitig bedingen. Wasser wird bis auf wenige Ausnahmen frei über die Kompartimentgrenzen verteilt, es folgt i. d. R. osmotischen Gradienten. Natrium verbleibt hingegen infolge aktiver Transportmechanismen (Na+/K+-ATPase) fast ausschließlich extrazellulär. Daher wirken sich isolierte Änderungen des Natriumbestands ausschließlich auf das EZV aus, Änderungen des Wasserbestands wirken sich hingegen auf EZV und IZV gleichermaßen aus (Tab. 19.14).
Die Natriumkonzentration im Blut wird durch kein Regelsystem des Körpers direkt kontrolliert. Sie ergibt sich aus dem Zusammenspiel der Regelkreise für das intravasale Volumen und die Osmolarität.
(1)Sensoren des intravasalen Volumens Volumenintravasales, Sensorenfinden sich im venösen (Herzvorhöfe, Lungenstrombahn) und im arteriellen System (Karotisbulbus). Ferner ist der renale Perfusionsdruck eine Messgröße des Volumenhaushalts. Volumensensoren wirken sich über die Sympathikusaktivität auf Vasokonstriktion und Reninfreisetzung, über die Freisetzung natriuretischer Faktoren (ANP, BNP) auf die Natriurese und über die zentrale ADH-Freisetzung auf die Wasserausscheidung aus. Renale Perfusion und distal-tubuläres Natriumangebot regeln direkt die Reninfreisetzung. Die Reninaktivität wiederum kontrolliert die Bildung von Angiotensin (Vasokonstriktion) und Aldosteron (Natriurese).
(2)Sensoren der Osmolarität SerumosmolaritätSensorenim Intravasalraum befinden sich im Hypothalamus. Sie regeln die Freisetzung von Vasopressin (ADH), das über eine Steuerung von Wasserkanälen im renal-kortikalen Sammelrohr die Ausscheidung von Wasser reguliert.
Alle genannten Regelmechanismen mit Ausnahme des ADH wirken über eine Steuerung der Natriurese mit begleitender passiver Wasserverteilung. Sie beeinflussen daher den Volumenhaushalt, nicht aber die Serumnatriumkonzentration. ADH hingegen regelt die Rückresorption von elektrolytfreiem Wasser im renalen Sammelrohr und kann auf diese Weise das Verhältnis von Wasser zu Natrium im Körper verschieben, also Hyper- oder Hyponatriämie verursachen.
Die Konsequenzen von Natrium- und Wasserzufuhr sind wie folgt:
(1)Natriumzufuhr NatriumZufuhrführt zur kurzfristigen Erhöhung der Osmolarität im EZV. Dies führt unmittelbar zur Wasserverlagerung in das EZV, die Serumnatriumkonzentration ändert sich nicht, das EZV expandiert. Nachfolgend setzt eine (langsame) Gegenregulation durch die Volumensensoren und eine Natriurese ein, durch die sich das EZV wieder normalisiert.
(2)Wasserzufuhr führt WasserZufuhrzur Ausweitung von EZV und IZV und damit zu einem Absinken des Serumnatriums und der Osmolarität. Als rasche Gegenregulation wird ADH gehemmt, wodurch die Ausscheidung freien Wassers steigt. Dies ist ein geregelter Prozess, der in pathologischen Situationen gestört sein kann. Dann führt die Wasserzufuhr zur Hyponatriämie.
(3)Volumenmangel oder Volumenverlagerung nach extravasal führen über Aktivierung der Volumensensoren zur Aktivierung der natriumretinierenden Mechanismen (v.a. RAS). Mit der renalen Natriumrückresorption kommt es auch zur Wasserretention, die Serumnatriumkonzentration ändert sich nicht. Durch intravasalen Volumenmangel wird jedoch auch die ADH-Sekretion induziert. Durch elektrolytfreie Wasserrückresorption kann es dann zum Absinken des Serumnatriums kommen.

Wichtig

Änderungen der Serumnatriumkonzentration reflektieren den Wasserbestand des Körpers, nicht den Natriumbestand.

Hyponatriämie

Ätiologie und PathogeneseHyponatriämieHyponatriämie = Serumnatrium < 135 mmol/L.SerumnatriumHyponatriämieNatriumim SerumHyponatriämie Vor der pathogenetischen Einordnung ist eine PseudohyponatriämiePseudohyponatriämie (z. B. bei Hyperlipidämie, Hypergammaglobulinämie, Hyperglykämie) auszuschließen, die ohne Hypoosmolalität verläuft und keinen eigenständigen Krankheitswert hat.
Hyponatriämie als Zeichen einer gestörten Relation zwischen Natrium und Wasser mit relativem oder absolutem Wasserüberschuss kann durch eine Reihe unterschiedlicher Störungen ausgelöst werden. Es hat sich für das Verständnis bewährt, neben dem Serumnatrium das Urinnatrium und den Füllungsgrad des EZV zu beurteilen (Tab. 19.15). Allerdings ist zu beachten, dass eine bereits bestehende diuretische Therapie das Urinnatrium verfälscht und ggf. die Beurteilung unmöglich machen kann.
Folgende pathogenetische Formen der Hyponatriämie sind zu berücksichtigen:
(1)Der Hyponatriämie mit vermindertem EZV liegt eine nichtosmolare Stimulation der ADH-Sekretion zugrunde infolge der Aktivierung von Volumensensoren bei echtem Volumenmangel oder Natrium- und Volumendepletion bei diuretischer Therapie.
In dieser Situation hat der Patient ein deutlich vermindertes Gesamtkörpernatrium sowie ein im Verhältnis geringer vermindertes Gesamtkörperwasser.
(2)Die Hyponatriämie mit normalem EZV hat verschiedene Ursachen: übermäßige Zufuhr freien Wassers, inadäquate ADH-Sekretion, nichtosmolare ADH-Stimulation und Medikamente. Der Medikamentenwirkung liegen unterschiedliche Mechanismen zugrunde. Einige Substanzen steigern die renale Empfindlichkeit für ADH (Chlorpropamid, Cyclophosphamid, NSAR) oder die ADH-Sekretion (Carbamazepin, Vincristin, Narkotika). Auch die chronische Diuretikabehandlung kann eine nichtosmolare ADH-Stimulation auslösen.
In dieser Situation hat der Patient ein normales Gesamtkörpernatrium sowie ein leicht erhöhtes Gesamtkörperwasser.
(3)Bei Hyponatriämie mit erhöhtem EZV kommt die nichtosmolare ADH-Stimulation infolge eines verminderten effektiven arteriellen Blutvolumens zustande. Aufgrund einer endothelialen Schrankenstörung besteht ein erheblicher extravasaler Natrium- und Wasserbestand. Die renale Natriumretention ist aktiviert, daher niedriges Urinnatrium (sofern keine diuretische Medikation besteht). Aber auch eine eingeschränkte Nierenfunktion kann Grund dieser Konstellation sein, bei der Wasser im Überschuss zu Natrium retiniert wird.
In dieser Situation hat der Patient ein erhöhtes Gesamtkörpernatrium sowie ein noch deutlich stärker erhöhtes Gesamtkörperwasser.
In den meisten Fällen spielt eine übermäßige Freisetzung oder Wirkung von ADH eine Rolle. Lediglich bei Niereninsuffizienz und absolutem Wasserexzess (Biertrinker) ist ADH niedrig.
KlinikBei Hyponatriämie sind zwei Komplexe für die Symptomatik bedeutsam: der Füllzustand des EZV und die Osmolarität.
Klinische Zeichen für die Füllung des EZV sind:Volumenextrazelluläres (EZV), Füllung
(1)Parameter des Intravasalvolumens: Intravasalvolumen, Hyponatriämie
  • Halsvenenfüllung: HyponatriämieHalsvenenfüllungHalsvenenfüllung, HyponatriämieNormalerweise füllen sich die Vv. jugulares externae beim flach liegenden Patienten bis zum Oberrand des M. sternocleidomastoideus (entspricht einem ZVD von ca. 8 cmH2O [6 mmHg]). Bei EZV-Defizit fehlt diese Füllung („flache JugularvenenJugularvenen, flache“). Bei Oberkörperlagerung im Winkel von 45° kollabieren normalerweise die Vv. jugulares externae. Bei erhöhtem EZV (ZVD > 8 cmH2O) beobachtet man weiterhin gefüllte Halsvenen.

  • Zentraler Venendruck: ZVD-WerteHyponatriämieVenendruck, zentraler (ZVD)Venendruck, zentraler (ZVD)Hyponatriämie < 4 cmH2O (3 mmHg) sprechen für ein EZV-Defizit. Kommt es beim Aufrichten des Patienten um 45° zum Abfall des ZVD um ≥ 10 cmH2O (7,5 mmHg), ist ein ansonsten maskiertes EZV-Defizit anzunehmen.

  • Blutdruck und Puls: Der Blutdruck wird meist bis zu einem intravasalen Defizit von ca. 30 % über eine Vasokonstriktion aufrechterhalten. Ein früher Hinweis für ein Volumendefizit ist der orthostatische Blutdruckabfall.

  • Diurese, Urinosmolalität, Urinnatrium: DiureseHyponatriämieUrinnatriumHyponatriämieNatriumim UrinHyponatriämieUrinosmolalität, HyponatriämieEingeschränktes Urinvolumen, erhöhte Osmolalität > 400 mOsmol/kg und Urinnatrium < 20 mmol/L sprechen für ein EZV-Defizit.

  • Hämatokrit und Hämoglobinkonzentration: zurHämoglobin, HyponatriämieHämatokritHyponatriämie Beurteilung des Intravasalvolumens nur eingeschränkt verwertbar. Voraussetzung: normales Erythrozytenvolumen bzw. normale Hb-Konzentration oder zumindest konstante Kompensationsmechanismen zwischen zwei Vergleichsmessungen. Wasserüberschuss führt charakteristischerweise zu einem Hb-Abfall, aber zu keiner Hkt-Veränderung, da sich Wasser gleichermaßen intra- wie extrazellulär verteilt.

  • Plasmaeiweiß: Die Verwertbarkeit dieses Parameters setzt eine Konstanz der intravasalen Eiweißmenge voraus. Ein erhöhtes Plasmaeiweiß kann dann für eine Volumenkontraktion, ein niedriges für einen Wasserüberschuss sprechen.

(2)Parameter des interstitiellen Volumens: Volumeninterstitielles, Hyponatriämie
  • Ödeme: Sie ÖdemeHyponatriämiehaben vielfältige Ursachen, darunter auch die Expansion des EZV.

  • Lungenvenenstauung, III. Herzton: Eine Lungenstauung ist radiologisch oft viel früher zu erkennen als auskultatorisch. In die Bewertung von pulmonalen Stauungszeichen und III. HerztonHerztöne, Hyponatriämie muss das Vorliegen einer evtl. Herzinsuffizienz einbezogen werden.

  • Hautturgor, Schleimhäute: Hautturgor, Hyponatriämieunspezifische, vieldeutige Parameter. Gerade beim älteren Patienten ist die Abnahme des Hautturgors physiologisch und deshalb diagnostisch wertlos, wenn nicht sogar gefährlich (cave: Überinfusion!). Auch trockene Schleimhäute sind häufig irreführend, da sie durch eine vermehrte Mundatmung oder durch Medikamente bedingt sein können.

Klinisch werden Störungen der Osmolarität v. a. durch zentralnervöse Symptome deutlich: Schwäche, Apathie, Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, generalisierte Krämpfe, Hirnblutungen, Koma und Hirntod. Das Gehirn reagiert unspezifisch sowohl auf die Zunahme als auch auf den Abfall der Osmolarität. Eine Hyponatriämie > 125 mmol/L ist selten symptomatisch, ab 120 mmol/L kann sie, abhängig von der Geschwindigkeit des Entstehens, bedrohlich werden. Für das Gehirn ist jedoch weniger die Natriumkonzentration als die Osmolarität bedeutsam. Sinkt die Osmolarität, kommt es zur Schwellung der Hirnzellen.
Die Osmolarität lässt sich näherungsweise durch folgende Beziehung beschreiben:
SerumosmolalitätSerumosmolalität (mOsmol/kg) = Serumnatrium (mmolLl) × 2 + R.
Der Normalwert beträgt 280–290 mOsmol/L. Störungen der Osmolarität können neben dem Serumnatrium durch eine Reihe weiterer Faktoren ausgelöst werden. Ob zusätzliche Osmolyte bedeutsam sind, lässt sich durch Vergleich der über die Gefrierpunkterniedrigung direkt ermittelten Serumosmolalität mit der aus dem Serumnatrium berechneten Osmolarität ermitteln. Zusätzliche Osmolyte werden in der Formel durch den Korrekturfaktor R beschrieben. Dieser beträgt:
(1)bei Hyperglykämie 118 Serumglukose in mg/dl,
(2)bei Urämie ⅙ Harnstoff in mg/dl, UrämieSerumosmolarität, Störungen
(3)bei Alkoholintoxikation ⅙ Ethanol in mg/dl. AlkoholintoxikationSerumosmolarität, StörungenVergiftungenAlkoholSerumosmolarität, Störungen
Bei Angabe der entsprechenden Osmolyte in mmol/L entspricht die molare Konzentration der osmotischen Wirksamkeit. Klinisch wichtig ist allerdings, dass frei über die Zellmembran austauschbare Osmolyte (Ethanol, Harnstoff) nicht zu einem osmotischen Gradienten und einer intrazellulären Flüssigkeitsdepletion führen, sie steigern die Osmolarität intra- und extrazellulär in gleicher Weise. Glukose hingegen verbleibt extrazellulär und erzeugt damit diesen gefährlichen Gradienten.
Akute StörungenSerumosmolaritätStörungen sind weitaus bedrohlicher als chronische, vital bedrohlich ist eine HyperosmolalitätHyperosmolaritätvital bedrohliche (> 340 mOsmol/kg) bzw. eine HypoosmolalitätHypoosmolalität, vital bedrohliche (< 250 mOsmol/kg). Besteht eine Hyponatriämie mehr als 24–48 h, haben sich die Hirnzellen bereits durch Verlagerung von K+, Aminosäuren, Na+, Cl und H2O nach extrazellulär adaptiert. Würde nun therapeutisch eine zu rasche Normonatriämie erreicht, bestünde die Gefahr einer weiteren Hirnschädigung durch zelluläre Dehydratation.

Therapie

Grundsätzliche Behandlungsregeln

(1)Die Behandlung der HyponatriämieHyponatriämieTherapie besteht in einer Beseitigung oder Besserung der zugrunde liegenden Störung, z. B. Absetzen von Medikamenten, Behandlung von Durchfall, Herzinsuffizienz, Hormonersatz bei Hypothyreose oder Nebenniereninsuffizienz u. a.
(2)Vorsichtiger Ausgleich einer HyponatriämieHyponatriämieAusgleich bei Serumnatrium < 120 mmol/L: Faustregel: langsam entstandene „chronische“ Hyponatriämie (geschätzter Abfall des Serumnatrium < 0,5 mmol/L pro Stunde) auch langsam korrigieren (Anhebung des Serumnatriums < 0,5 mmol/L pro Stunde). Diese langsame Korrektur empfiehlt sich auch für alle unklaren Situationen, die keine Abschätzung der Entstehungsgeschwindigkeit der Hyponatriämie erlauben. Zu rasche Korrektur kann eine pontine Myelinolyse hervorrufen mit schwersten irreversiblen neurologischen Schäden bis hin zum Tod. Demgegenüber sollte eine akut entstandene Hyponatriämie (Abfall des Serumnatriums > 0,5 mmol/L pro Stunde) rasch angehoben werden (Anstieg Serumnatrium = 1 mmol/L pro Stunde), v. a. bei ernsthaften klinischen Symptomen.

Wichtig

Beim Ausgleich der Hyponatriämie muss ihre Entstehungsgeschwindigkeit zwingend berücksichtigt werden!

Differenzialtherapie nach klinischer Konstellation

(1)Hyponatriämie mit erniedrigtem EZV: KorrekturHyponatriämieDifferenzialtherapie durch Zufuhr von NaCl und Wasser, da ein echter Mangel auszugleichen ist. Bei leichten asymptomatischen Formen ist eine perorale Korrektur möglich (z. B. gesalzene Fleischbrühe). Bei symptomatischer Hyponatriämie Zufuhr von isotoner NaCl-Lösung (0,9 %) i. v. Diuretika absetzen. Anstieg des Serumnatrium etwa 1 mmol/L pro Liter isotone Lösung. Cave: Unerwartet hohe Diurese und zu rascher Natriumanstieg können auftreten, wenn die ADH-Wirkung plötzlich wegfällt und der Überschuss an freiem Wasser rasch ausgeschieden wird. Abhilfe schafft, auf 3-prozentige NaCl-Lösung umzusteigen (Infusionsrate/3!).
(2)Hyponatriämie mit normalem/erhöhtem EZV: Eine konsequente Wasserrestriktion ist die entscheidende Maßnahme. Die Flüssigkeitszufuhr muss geringer sein als der obligatorische Flüssigkeitsverlust (< 500 ml + Urinvolumen). Im Regelfall keine therapeutische Zufuhr von Natrium (erhöht das EZV weiter)! Bei symptomatischer HyponatriämieHyponatriämiesymptomatische kann die zerebrale Gefährdung derart im Vordergrund stehen, dass neben der Wasserrestriktion zusätzlich die Diuretikagabe in Kombination mit hypertoner NaCl-Lösung als einzige Möglichkeit zur Zustandsbesserung erforderlich ist. Vorgehen: Furosemid 20–40 mg i. v. unter Flüssigkeitsersatz mit 3-prozentiger NaCl-Lösung i. v. kann die Ausscheidung von hypotonem Urin induzieren. Gegebenenfalls Wiederholung nach 2–4 h. Gleichzeitig Kontrolle von Na+- und K+-Ausscheidung im Urin und quantitativer intravenöser Ersatz. Häufige, ggf. 2-stündliche Messung des Serumnatriums.
Für die Behandlung des SIADH ist in Deutschland der ADH-Antagonist Tolvaptan zugelassen, der eine Wasserdiurese und Normalisierung des Serumnatriums induziert. Grundsätzlich wirkt die Substanz auch bei Hyponatriämie infolge Herz- oder Leberinsuffizienz. Bisherige Studien konnten jedoch keinen Überlebensvorteil durch tolvaptaninduzierte Normalisierung des Serumnatriums nachweisen, sodass eine Zulassung für diese Indikationen hierzulande (im Gegensatz zu den USA) bisher nicht erfolgte.
(3)Asymptomatische Hyponatriämie: Hyponatriämieasymptomatischezurückhaltende Therapie, Wasserrestriktion. Bei chronischer, asymptomatischer Hyponatriämie ist ein Versuch mit Demeclocyclin-Hydrochlorid, 600–1.200 mg/d, möglich, das einen milden nephrogenen Diabetes insipidus induziert. Kontrolle der harnpflichtigen Substanzen, da eine Niereninsuffizienz auftreten kann. Ob sich ein prognostischer Vorteil ergibt, ist fraglich. Keine Anwendung bei Leberzirrhose.
(4)Hyponatriämie bei Niereninsuffizienz: BeiNiereninsuffizienzHyponatriämieHyponatriämieNiereninsuffizienz symptomatischer Hyponatriämie mit Niereninsuffizienz kann eine extrakorporale Flüssigkeitselimination erforderlich werden (Hämofiltration, Hämo-, Peritonealdialyse). Bei ausgeprägter Hyponatriämie Hämodialyse zurückhaltend einsetzen, da sie das Serumnatrium sehr rasch anhebt (Dialysatnatrium meist ≥ 125 mmol/L), eine Hämofiltration ist bei gleichzeitig vorliegender Überwässerung besser steuerbar.
(5)Hyponatriämie mit Hypokaliämie: LiegtHyponatriämiemit HypokaliämieHypokaliämiemit Hyponatriämie begleitend eine Hypokaliämie vor, führt die Kaliumsupplementation zu einem Natrium-Shift aus den Zellen heraus, einem Eintritt von Kalium und Chlorid in die Zellen und dadurch zu einer Wasserverschiebung nach intrazellulär. Extrazellulär verändert sich also das Verhältnis von Natrium zu Wasser. Die dadurch bedingte Korrektur des Serumnatriums kann erheblich sein und muss hinsichtlich der Korrekturgeschwindigkeit berücksichtigt werden.

Hypernatriämie

VorbemerkungHypernatriämieHypernatriämie = Serumnatrium > 150 mmol/L. SerumnatriumHypernatriämieNatriumim SerumHypernatriämie Hypernatriämie bedeutet in jedem Fall Hyperosmolalität und Defizit an freiem Wasser. Auch die HypernatriämieHypernatriämieUrsachen kann mit erniedrigtem, normalem und erhöhtem EZV einhergehen.
(1)Die Ursachen der Hypernatriämie mit vermindertem EZV sind:
  • Verminderte Wasserzufuhr: Bewusstseinsstörung, gestörtes Durstempfinden, gastrointestinale Verluste.

  • ADH-Mangel ADH-Mangel, Hypernatriämiebei hypothalamischer Läsion (zentraler Diabetes insipidus) Diabetes insipiduszentralerHypernatriämieHypernatriämieDiabetes insipiduszentraler.

  • Verminderte renale Ansprechbarkeit auf ADH (nephrogener Diabetes insipidusDiabetes insipidusnephrogenerHypernatriämieHypernatriämieDiabetes insipidusnephrogener): chronische Pyelonephritis, tubuläre Schädigung bei ANV oder postrenaler Obstruktion, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Medikamente (Lithium, Demeclocyclin, Methoxyfluran, Colchicin, Amphotericin B, Gentamicin), hereditäre Formen.

  • OsmodiureseOsmodiurese, Hypernatriämie: Mannitol, länger anhaltende Hyperglykämie.

(2)Die Hypernatriämie mit erhöhtem EZV ist meist iatrogen bedingt (z. B. Natriumbikarbonat-, Natrium-Penicillin-Zufuhr).
(3)Die Hypernatriämie mit normalem EZV (sog. essenzielle zentralnervöse HypernatriämieHypernatriämieessenzielle zentralnervöse) entsteht über eine Sollwertverstellung durch organische Läsionen des Hypothalamus. Die Hypernatriämie ist chronisch und kann Werte von 160–190 mmol/L erreichen.
KlinikKap. 19.12.3 hinsichtlich der Zeichen für Veränderungen des EZV. Serumnatriumwerte > 155 mmol/L gehen mit neurologischen Zeichen einher: Lethargie, allgemeine Schwäche, Krampfanfälle und Koma können hinzutreten.

Therapie

(1)Bei Hypernatriämie mit vermindertem EZV genügtHypernatriämieTherapie meist reichliches Trinken. Bei klinischer Symptomatik oder Serumnatrium > 160 mmol/L sollte eine intravenöse Zufuhr von freiem Wasser erfolgen (5-prozentige Glukoselösung). Infusionsgeschwindigkeit < 500 ml/h, da sonst eine Glukosurie mit Verlust von freiem Wasser durch osmotische Diurese möglich ist.
(2)Der Ausgleich der chronischen Hypernatriämie Hypernatriämiechronische, Therapiemuss vorsichtig (Rate maximal 1–2 mmol/L pro Stunde über 48 h) erfolgen, da eine zu rasche Korrektur durch Wasserzufuhr ein Hirnödem induzieren kann.
(3)Bei zentralem Diabetes insipidus kannHypernatriämieDiabetes insipiduszentralerTherapieDiabetes insipiduszentralerTherapie der ADH-Mangel durch das synthetische Vasopressinderivat Desmopressin ausgeglichen werden: Desmopressin (Minirin®) Nasenspray 1–2 × 10 µg/d oder Tabletten, 3 × 0,1–0,2 mg/d.
(4)Bei nephrogenem Diabetes insipidus führen Thiazide oder kaliumsparende Diuretika zur Abnahme der Diurese, Schleifendiuretika jedoch nicht. Der Grund scheint in der Volumenkontraktion und Stimulation natriumretinierender Mechanismen zu liegen, die allerdings bei Gabe von HypernatriämieDiabetes insipidusnephrogenerTherapieSchleifendiuretika nicht voll zum Tragen kommen. Eine hohe Kochsalzzufuhr hebt den Thiazideffekt Diabetes insipidusnephrogenerHypernatriämieTherapiejedoch wieder auf, daher Natriumrestriktion! Dosierung: Hydrochlorothiazid 1–2 × 25 mg/d.
(5)Bei Hypernatriämie mit erhöhtem EZV NaCl-Restriktion und Diuretikagabe (Schleifendiuretika). In seltenen, sehr schweren Fällen sowie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann der Einsatz eines extrakorporalen Verfahrens (Hämofiltration, Dialyse) erforderlich werden. Hierbei ist darauf zu achten, den Ausgleich nicht zu rasch durchzuführen.
(6)Eine Hypernatriämie mit normalem EZV infolge einer Sollwertverstellung findet sich bei hypothalamischen Prozessen („zentrale HypernatriämieHypernatriämiezentrale“). Die Therapie ist problematisch, wenn die zerebrale Störung nicht zu beheben ist. Als Richtlinie kann gelten: Zufuhr von freiem Wasser (Glukose 5 %), Natriumrestriktion und Kaliumersatz. Diuretika sind nachteilig, weil sie die Hypokaliämie verstärken.

Regelsysteme des Kaliumhaushalts

KaliumKaliumhaushaltRegelsystemeKaliumhaushalt ist das quantitativ führende intrazelluläre Ion (Gesamtpool ca. 3.000–3.500 mmol), der extrazelluläre Pool ist mit 60–80 mmol sehr klein. Nahezu alle Körperzellen weisen die membranständige Na+/K+-ATPase auf, die den elektrochemischen Gradienten aufrechterhält. Das Serumkalium wird sehr eng bei etwa 4,1 ± 0,5 mmol/L reguliert. Bei exogener Zufuhr müssen sehr rasch wirksame und effektive Regulationssysteme eingreifen, um eine Überladung des EZV mit Kalium zu verhindern.
Regulationssysteme des Serumkaliums sind:
(1)Regulatoren der intra-extrazellulären Verteilung:
  • Shift nach intrazellulär: Insulin, β2-Adrenozeptorenstimulation, α-Rezeptorenblocker, Alkalose.

  • Shift nach extrazellulär: Hyperglykämie, Betablocker, α-Adrenozeptorenstimulation, Azidose, Hyperosmolarität.

(2)Regulatoren der renalen (und intestinalen) Exkretion:
  • Vermehrte Ausscheidung: Aldosteron, Schleifendiuretika.

  • Verminderte Ausscheidung: Aldosteronblockade, Azidose.

Weitere wichtige Determinanten des Serumkaliums sind die exogene Zufuhr sowie die exkretorische Nierenfunktion. Eine nachgeordnete, im pathologischen Fall aber durchaus relevante Rolle spielt die intestinale Exkretion. Die KaliumausscheidungKaliumausscheidung erfolgt zu 90 % über den Urin mit sehr hoher Adaptationsfähigkeit an die diätetische Zufuhr (ca. 50–150 mmol/d), zu 10 % über den Intestinaltrakt und nur in geringem Maße über den Schweiß. Renal wird Kalium frei glomerulär filtriert und nahezu vollständig proximal-tubulär reabsorbiert. Diese Reabsorption steuert aber nicht die Kaliumbilanz. Dies geschieht durch das Ausmaß der Sekretion im distalen Tubulus. Voraussetzung ist ein ausreichender tubulärer Fluss, der Kalium abtransportiert und den Diffusionsgradienten zwischen Tubuluszelle und Lumen aufrechterhält. Üblicherweise reicht eine tägliche Diurese > 1.000 ml aus, um die Entstehung einer Hyperkaliämie zu verhindern. Tritt dennoch eine Hyperkaliämie auf, ist diese häufig medikamentös bedingt.
Der Organismus reagiert auf eine hohe exogene Kaliumzufuhr sehr rasch mit vermehrter renaler Kaliumausscheidung. Ein Kaliummangel kann hingegen zu einer schleichenden Verarmung des intrazellulären Kaliumpools führen. Dies erklärt den mitunter unerwartet hohen Substitutionsbedarf bei länger bestehender Hypokaliämie.

Hypokaliämie

ÄtiopathogeneseHypokaliämieHypokaliämie = Serumkalium < 3,5 mmol/L.SerumkaliumHypokaliämieKaliumim SerumHypokaliämie
Ursachen der Hypokaliämie:
(1)Verminderte Zufuhr: parenterale Ernährung ohne Kalium, Alkoholismus, Anorexia nervosa.
(2)Extra-intrazelluläre Umverteilung: Alkalose, Hyperinsulinismus, Diuretika, idiopathische hypokaliämische Lähmung.
(3)Vermehrte renale Ausscheidung:
  • OhneKaliumausscheidungvermehrte Bluthochdruck: Diuretika (häufigste Ursache!), Alkalose, sekundärer Hyperaldosteronismus (Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom), Bartter-/Gitelman-Syndrome, persistierende Alkalose nach Erbrechen bei Natriummangel.

  • Mit Bluthochdruck: primärer Hyperaldosteronismus, Hyperreninismus (Nierenerkrankungen, Nierenarterienstenose), Morbus Cushing, Lakritzabusus.

(4)Vermehrte gastrointestinale Ausscheidung:
  • Mit metabolischer AlkaloseAlkalosemetabolischeHypokaliämieHypokaliämieAlkalose, metabolische: Erbrechen, Verluste durch Magen- oder Duodenalsonde.

  • Mit metabolischer AzidoseAzidosemetabolischeHypokaliämieHypokaliämieAzidose, metabolische: Durchfall, Laxanzienabusus, Kolonpapillom, Enterostomie, Darmfistel.

Pathophysiologische Besonderheiten hierbei sind folgende:
(1)Azidose und Alkalose beeinflussenKaliumhaushaltAzidoseAzidoseKaliumhaushalt das Serumkalium deutlich. pH-Änderungen von 0,1 haben reziproke Änderungen des Serumkaliums von 0,Azidosemetabolische4–1,2 mmol/L zur Folge. Eine Alkalose KaliumhaushaltAlkaloseAlkaloseKaliumhaushaltführt in allen Körperzellen zur Abgabe von Protonen im Tausch gegen K+. Die intrazelluläre Kaliumanreicherung findet auch in der Tubuluszelle statt und bewirkt eine vermehrte Sekretion von K+ im Austausch gegen Na+ in den Urin.
(2)Bei Erbrechen oder Verlust von Magensaft über Sonden entsteht der Kaliummangel weniger durch Verlust des vergleichsweise kaliumarmen Magensafts. Das Problem liegt vielmehr in der Alkalose durch den Säureverlust. Diese führt zur Kaliurese (s. o.), hinzu kommt ein volumeninduzierter Hyperaldosteronismus.
(3)Die familiäre hypokaliämische Lähmung Lähmungfamiliäre hypokaliämischeist eine seltene, autosomal-dominant vererbte Krankheit, bei der es zur anfallsweisen Hypokaliämie (Auslöser z. B. Katecholamine, Insulin, Infektionen) kommt.
(4)Lakritze enthältLakritze, Aldosteronwirkung Glycyrrhetinsäure, einen Hemmstoff des Enzyms, das natürliches Kortisol in Cortison umwandelt und damit die Wirkung am Mineralokortikoidrezeptor verhindert. Somit simuliert Lakritze die Aldosteronwirkung.
(5)Das Bartter- Gitelman-SyndromBartter-Syndromund das Gitelman-Syndrom sind hereditäre Defekte renal-tubulärer Membranpumpen. Klinisch entsprechen die Veränderungen bei Bartter-Syndrom den Effekten einer Therapie mit Schleifendiuretika, bei Gitelman-Syndrom denen einer Thiazidbehandlung, beide mit Volumendepletion, RAAS-Stimulation, Hypokaliämie.
KlinikIm Rahmen der HypokaliämieHypokaliämieSymptome entstehen neuromuskuläre, kardiovaskuläre, aber auch metabolische und renale Störungen:
(1)Neuromuskuläre Symptome: Lähmung der quergestreiften Muskulatur (durch Zunahme des Ruhemembranpotenzials und Verlängerung der Aktionspotenzialdauer), die an den unteren Extremitäten beginnt und aufsteigt, schließlich auch die Atemmuskulatur befallen kann, in schweren Fällen auch Rhabdomyolyse.
(2)Gastrointestinale Symptome: Magenatonie, Ileus.
(3)Urogenitale Symptome: Blasenlähmung mit Harnretention.
(4)Renale Veränderungen treten eher bei chronischer Hypokaliämie auf: klinisch eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit, Polyurie, vermehrte Reninsekretion, interstitielle Fibrose, Niereninsuffizienz und Dialysepflicht.
(5)Kardiovaskuläre Symptome: Abnahme der T-Welle, Auftreten einer U- bzw. TU-Verschmelzungswelle, Arrhythmien, in schweren Fällen myogene Herzinsuffizienz.
(6)Metabolische Symptome: verminderte Insulinsekretion, verminderte Glukosetoleranz.

Wichtig

Vorsicht: Überhöhtes Risiko einer Hypokaliämie bei digitalisierten Patienten!

Therapie

(1)Schwere Hypokaliämie: Bei schwerer HypokaliämieHypokaliämieTherapieHypokaliämieschwere, Therapie mit klinischer Symptomatik, bei unkooperativen Patienten oder gestörter intestinaler Funktion ist die i. v. Kaliumzufuhr erforderlich. Aufgrund des kleinen extrazellulären Kaliumpools und der damit verbundenen Gefahr der Kaliumüberladung ist eine sehr schnelle Zufuhr nicht möglich. Als Richtdosis kann 0,2 mmol/kg KG pro Stunde Kalium zugeführt werden (maximal 10–20 mmol/h, lediglich bei vitaler Bedrohung 40 mmol/h). Einmolares KCl-Konzentrat (7,45 %) am besten einer Vollelektrolytlösung zusetzen, deren Endkonzentration nicht > 40 mmol/L Kalium betragen soll. Die Gefahr einer zu raschen, hoch dosierten Kaliumzufuhr liegt v. a. im Kammerflimmern. Glukose- und/oder Insulingaben sollten bis zum Ausgleich des Serumkaliums pausiert werden. Kalium nicht in glukosehaltigen Lösungen applizieren, da hierdurch mehr Kalium intrazellulär fixiert werden könnte als per Infusion zugeführt wird.
Eine u. U. tödliche Hypokaliämie kann durch die kombinierte Gabe von Glukose, Insulin und Natriumbikarbonat (bei diabetischer Ketoazidose, Kap. 25.2.3.1) entstehen, wenn nicht ausreichend Kalium zugeführt wird. Infusionslösung bei ausgeprägter hypokaliämischer Alkalose: Darrow-Lösung I: 36 mmol/L K+ und 103 mmol/L Na+, beide als Chlorid. Bei hypokaliämischer Azidose: Darrow-Lösung II: 36 mmol/L K+ und 52 mmol/L Laktat. Alternative: rektale Instillation von 20 ml einmolarem Kaliumacetat.
(2)Mäßiggradige Hypokaliämie: Die Hypokaliämiemäßiggradige, Therapieorale Kaliumzufuhr ist der parenteralen Gabe vorzuziehen, da hierdurch der kleine extrazelluläre Kaliumpool nicht überschwemmt wird. Auch das Anion ist bei der Kaliumsubstitution bedeutsam: Kaliumchlorid ist meist vorzuziehen, weil es zusätzlich die Alkalose beseitigt. Kaliumzitrat/-hydrogenkarbonat (Kalinor®-Brause) verstärkt hingegen eine diuretikainduzierte hypokaliämische Alkalose.
Um Schleimhautreizungen zu vermeiden, sollte die Einnahme nach den Mahlzeiten mit reichlich Flüssigkeit erfolgen. Dünndarmlösliche Dragées können zu Jejunalulzera führen. Die Tagesdosis (40–80 mmol/d) orientiert sich am Serumkalium. Einzeldosis: 1 Rekawan® 1.000 mg Filmtbl. enthält 13,4 mmol K+ (1 g KCl), 1 Rekawan® retard oder Kalinor® retard Kps. lediglich 8 mmol K+ (600 mg KCl). 1 Kalinor®-Brausetablette enthält 40 mmol K+ (1,56 g) in Form von Kaliumzitrat und Kaliumhydrogenkarbonat. Magnesiummangel kann den renalen K+-Verlust verstärken und den K+-Ausgleich behindern!
(3)Prophylaxe der Hypokaliämie: Zur Vorbeugung der HypokaliämieHypokaliämieProphylaxe bei längerfristiger Diuretikatherapie empfiehlt sich die alleinige oder zusätzliche Gabe eines kaliumsparenden Diuretikums: Amilorid (5/50 mg) und Triamteren (50/25 mg) sind allerdings nur noch in Fixkombination mit HCT im Handel, alternativ Spironolacton (50 mg). Kaliumsparende Diuretika sind bei eingeschränkter Nierenfunktion (Serumkreatinin > 177 µmol/L [> 2 mg/dl]) wegen einer möglichen Hyperkaliämie gefährlich und außerdem unzureichend wirksam. Für spezielle Indikationen (sequenzielle Tubulusblockade bei DiuretikaresistenzDiuretikaresistenzTubulusblockade, sequenzielle) und unter engmaschiger Kontrolle können sie allerdings auch hier von großem Nutzen sein.

Hyperkaliämie

Ätiologie und PathogeneseHyperkaliämieHyperkaliämie = SerumkaliumSerumkaliumHyperkaliämieKaliumim SerumHyperkaliämie > 5,5 mmol/L.
Ursachen einer HyperkaliämieHyperkaliämieUrsachen:
(1)Verminderte Ausscheidung: akute oder chronische Niereninsuffizienz, kaliumsparende Diuretika (v. a. Spironolacton), Angiotensinhemmung, NSAR, Hypoaldosteronismus (Morbus Addison, Hyporeninämie, u. a. bei Diabetes mellitus), isolierte renale Kaliumexkretionsstörung, schwere Obstipation bei chronischer Niereninsuffizienz (Wegfall der kompensatorischen intestinalen Kaliumausscheidung bei Niereninsuffizienz).
(2)Intra-extrazelluläre Umverteilung: Azidose, Hyperglykämie, Digitalisvergiftung, Succinylcholingabe, Arginininfusion, zelluläre Freisetzung (Trauma, Hämatombildung, Chemotherapie bei Malignomen), idiopathische hyperkaliämische Lähmung.
(3)Vermehrte Zufuhr: Bluttransfusionen, kaliumhaltige Penicilline, iatrogene Kaliumzufuhr.
KlinikKlinisch ist eine leichte HyperkaliämieHyperkaliämieSymptome nicht zu erkennen, Symptome sind uncharakteristisch und nicht richtungweisend. Die Gefährlichkeit der Hyperkaliämie hängt sowohl von den absoluten Kaliumwerten (besonders risikoreich: Serumkalium > 7,0 mmol/L) als auch von der Geschwindigkeit der Entwicklung (je rascher, desto gefährlicher) sowie vom begleitenden Vorliegen einer Azidose, Hyponatriämie oder Hypokalzämie (steigern das Risiko) ab.
(1)Neuromuskuläre Symptome: Die Abnahme des Ruhemembranpotenzials an der Skelettmuskulatur führt zu Muskelschwäche bis hin zur Lähmung. Sie beginnt an den unteren Extremitäten, steigt nach oben und kann die Atemmuskulatur einbeziehen.
(2)Kardiovaskuläre Symptome: Frühzeichen im EKG HyperkaliämieEKGEKG-VeränderungenHyperkaliämieist eine Verkürzung der QT-Zeit (raschere Repolarisation) mit Entwicklung einer hohen, spitzen und zeltförmigen T-Welle. Anschließend Verlängerung der PQ-Zeit, Verschwinden der T-Welle, schließlich Höhenabnahme und Verbreiterung des QRS-Komplexes. Im fortgeschrittenen Stadium können sich QRS-Komplexe und T-Welle sinusförmig verbinden und das Kammerflimmern einleiten.

Therapie

(1)Schwere Hyperkaliämie: AbHyperkaliämieTherapieHyperkaliämieschwere, Therapie Serumkalium > 7,0 mmol/L, bei rascher Entstehung, kardialer Vorschädigung oder EKG-Veränderungen auch bei niedrigeren Kaliumwerten ist eine Soforttherapie erforderlich.
  • Maßnahmen zur Umverteilung des Kaliums nach intrazellulär:

    • 200 ml Glukose 20 % + 20 E Altinsulin in 20 min i. v.

    • 2 Sprühstöße (0,2 mg) Salbutamol inhalativ, mehrfach innerhalb von 30 min wiederholen oder Terbutalin 100–200 ng/kg pro Minute (z. B. 0,5 mg Bricanyl® in 50 ml NaCl 0,9 % mit 0,6–1,2 ml/min über Perfusor).

    • Nur bei Azidose: 100–200 ml Natriumbikarbonat 8,4 % in 20 min i. v.

  • Durch Kaliumumverteilung ist eine rasch wirksame (innerhalb 20–30 min), jedoch kurz anhaltende (2–3 h) Behandlung der Hyperkaliämie möglich. Sie ersetzt nicht die definitive Kaliumelimination aus dem Körper, da es bei Nachlassen der Umverteilungsmaßnahmen zum Rebound kommt.

  • Maßnahmen zur Kaliumelimination:

    • Schleifendiuretika (bei erhaltener Diurese): Dosis angepasst an die jeweilige Nierenfunktion, bei kontrahiertem EZV kombiniert mit 0,9-prozentiger NaCl-Infusion.

    • Kationenaustauscherharze (Resonium A®, 50 g in 150 ml Wasser als rektaler Einlauf, 30 min halten oder 15–30 g oral) binden etwa 1 mmol Kalium pro g.

    • Bei Niereninsuffizienz ggf. Akutdialyse zur Kaliumelimination.

  • Maßnahmen bei Herzrhythmusstörungen: unmittelbare Hemmung des depolarisierenden Kaliumeffekts an der Zellmembran durch Kalziumgabe (cave: nicht bei digitalisierten Patienten!): 10–30 ml Kalziumglukonat 10 % über 2 min i. v. unter EKG-Monitorkontrolle. Die Wirkung tritt nach 1–3 min ein. Bei persistierenden EKG-Veränderungen erneute Kalziuminjektion nach ca. 5 min.

(2)Mäßiggradige Hyperkaliämie: Hier Hyperkaliämiemäßiggradige, Therapiegenügt meist die Gabe von Kationenaustauscherharzen (Sorbisterit® in Kalzium- oder Natriumphase, Resonium® A, 2–3 × 10–15 g). Bei peroraler Gabe ist auf die Einnahme während der Mahlzeiten zu achten.
(3)Prophylaxe der Hyperkaliämie: BeseitigungHyperkaliämieProphylaxe der auslösenden Ursachen, diätetische Kaliumrestriktion, Vorsicht mit Hyperkaliämie induzierenden Medikamenten.

Regelsysteme des Kalziumhaushalts

Die KalziumbilanzKalziumhaushaltKalziumhaushaltRegelsysteme des Körpers wird an drei Stellen reguliert:
(1)intestinale Aufnahme und Sekretion (netto ca. 5 mmol Zufuhr/d bei einem Nahrungsgehalt von 20–30 mmol Kalzium/d),
(2)renale Ausscheidung (im Steady-State ebenfalls ca. 5 mmol/d),
(3)Einbau oder Freisetzung im Knochenkompartiment.
Die intestinale Kalziumaufnahme wird hauptsächlich durch Vitamin D reguliert. Die renale Kalziumrückresorption bzw. -ausscheidung steht unter der Kontrolle des Parathormons. Die rasche Kompensation von Veränderungen des Serumkalziums erfolgt durch die parathormongesteuerte renale Gegenregulation. Hierzu steht eine große Spannweite der renalen Kalziumausscheidung zur Verfügung. Parathormon wird sekundenschnell auf Signalgebung des Kalziumrezeptors der Nebenschilddrüsenzellen freigesetzt. Ein- und Ausbau von Kalzium in den Knochen, das weitaus größte Kalziumkompartiment des Körpers, steht ebenfalls unter dem Einfluss von Parathormon.
Im Serum liegt die normale Kalziumkonzentration bei 2,1–2,6 mmol/L, davon liegen etwa 55 % albumingebunden und 45 % ionisiert vor. Der ionisierte Anteil ist der biologisch wirksame, der innerhalb eines schmalen Bands reguliert wird (1,16–1,3 mmol/L). Bei Verminderung des Serumalbumins fällt daher das Gesamtkalzium gegenüber dem ionisierten Kalzium ab (etwa 0,2 mmol/L pro 10 g/L Abfall des Albumins). Das Verhältnis von freiem zu albumingebundenem Kalzium ist darüber hinaus erheblich pH-abhängig. Bei Azidose sinkt die Eiweißbindung, das freie Kalzium steigt an, Alkalose hat den gegenteiligen Effekt.

Hypokalzämie

ÄtiologieHypokalzämieHypokalzämie = SerumkalziumSerumkalziumHypokalzämieKalziumim SerumHypokalzämie (Gesamtkalzium) < 2,2 mmol/L bzw. ionisiertes Kalzium < 1,1 mmol/L.
Ursachen der HypokalzämieHypokalzämieUrsachen:
(1)Verminderte intestinale Absorption:
  • Vitamin-D-Mangel (ungenügende Zufuhr, Malabsorption, Niereninsuffizienz, Phenylhydantoin, Barbiturate),

  • Parathormonmangel (selten idiopathisch, nach OP oder Bestrahlung),

  • verminderte Kalziumabsorption bei Malabsorption.

(2)Verminderte Kalziummobilisation aus dem Knochen: Hypoparathyreoidismus (idiopathisch, Resektion, Hungry-Bones-Syndrom, Magnesiummangel), Pseudohypoparathyreoidismus (Endorganresistenz gegen PTH-Wirkung).
(3)Vermehrte renale Ausscheidung: renal-tubuläre Azidose, Schleifendiuretika.
(4)Kalziumablagerungen: akute Pankreatitis, Hyperphosphatämie, Phosphatinfusionen, Rhabdomyolyse.
(5)Kalziumbindung: Massentransfusion, Zitrat aus Blutkonserven bindet ionisiertes Kalzium, insbesondere bei Leberinsuffizienz und vermindertem Zitratabbau.
(6)Medikamente: Bisphosphonate oder Calcimimetika können eine Hypokalzämie auslösen.
Klinik
(1)Neuromuskuläre Symptome: perioraleHypokalzämieSymptome Parästhesien, Karpopedalspasmen, Laryngospasmus mit Dyspnoe, fokale oder generalisierte Krampfanfälle, Verwirrtheit, Müdigkeit, Vergesslichkeit, Psychosen. Positives Chvostek- (N. facialis), Lust- (N. peronaeus) und Trousseau-Phänomen (Armmuskelkrampf nach Kompression der A. brachialis durch Blutdruckmanschette) als Ausdruck der Übererregbarkeit des peripheren Nervensystems. Durch Hyperventilation (respiratorische Alkalose) kann die Krampfbereitschaft verstärkt werden, da die Alkalose den Anteil an ionisiertem Kalzium senkt.
(2)Intestinale Symptome: Diarrhö.
(3)Ektodermale Symptome: trockene Haut, Ekzeme, Alopezie, brüchige Nägel, Katarakte.
(4)Kardiovaskuläre Symptome: QT-Verlängerung, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Hypotonie.

Therapie

Akute symptomatische Hypokalzämie

Kalziumglukonat 10 % 10–40 ml i. v. über 10–15 minHypokalzämieTherapieHypokalzämieakute symptomatische, Therapie (Vorsicht bei gleichzeitiger Digitalismedikation: Arrhythmogenität gesteigert, bei Hyperphosphatämie: zunächst Phosphatsenkung, dann Kalziumsupplementation, um Ausfällung von Kalziumphosphat zu vermeiden). Anschließend Titration des Serumkalziums durch langsame i. v. Infusion mit 10-prozentigem Kalziumglukonat bis zum Verschwinden der Symptomatik. Dann orale Kalziumzufuhr. Bei unzureichendem Effekt Vitamin-D (Cholecalciferol), bei Niereninsuffizienz 0,5–2,0 µg/d Kalzitriol (1,25-[OH]2D3).

Chronische Hypokalzämie

(1)Orale Kalziumgabe undHypokalzämieschwere, Therapie ggf. Vitamin-D-Substitution. Das tägliche Angebot soll 1.800–2.400 mg Ca2+ erreichen. Wegen des geringen Gehalts an elementarem Kalzium (ca. 10 %) sind hoch dosierte Verabreichungsformen erforderlich (Kalziumlactoglukonat-Brausetabletten mit 500 bzw. 1.000 mg Ca2+), Ergänzung durch kalziumreiche Nahrungsmittel (Milch, Milchprodukte).
(2)Vitamin-D-Präparate: Bei chronischem, durch orale Kalziumzufuhr nicht zu beseitigendem Kalziummangel (Rachitis, Osteomalazie durch Mangelernährung oder intestinale Malabsorption; Hypoparathyreoidismus; chronische Niereninsuffizienz) müssen zur Verbesserung der intestinalen Kalziumresorption Vitamin D3 (Cholecalciferol) bzw. dessen Metabolite gegeben werden.
  • Indikation und Dosierung:

    • Rachitis, Osteomalazie bei Mangelernährung: Vitamin D3 2.000–4.000 IE/d, entsprechend 2–4 × 1.000 IE für 6–12 Wochen, dann Reduktion auf 400–500 IE/d unter Kontrolle der Kalzium- und Phosphatkonzentration im Serum.

    • Osteomalazie infolge Malabsorption, z. B. Steatorrhö: Vitamin D3 20.000–80.000 IE/d. Dazu Kalzium in hohen Dosen als Kalzium-Brausetabletten 1.000 mg/d unter Kontrolle der Kalzium- und Phosphatkonzentration im Serum und der renalen Kalziumausscheidung.

    • Schwerste Malabsorptionszustände, Vitamin-D-resistente Rachitis oder renale Osteopathie bei chronischer Niereninsuffizienz unter Dialyse, erfordern entweder weitaus höhere Initialdosen oder den Einsatz von hydroxylierten Metaboliten des Vitamins D3: 1α-OH-D3 (EinsAlpha®, Bondiol®); 1α-25-(OH)2D3 (Rocaltrol®, Decostriol®). Dosierungen: EinsAlpha® 2,5–5,0 µg/d, Rocatrol® je nach Kalzium- und Phosphatkonzentration im Serum 2–3 × 0,25 µg/Woche.

(3)Bei allen Formen der Vitamin-D3-Substitution muss die Erhaltungsdosis nach der renalen Ausscheidung von Kalzium (100–150 mg = 2,5–3,75 mmol/24 h) eingestellt werden, sobald sich die Serumkalziumkonzentration dem Normalwert nähert. Hyperkalzurie bedeutet Überdosierung, Hypokalzurie Unterdosierung.
Die therapeutische Breite aller Vitamin-D-Präparate ist gering, der Wirkungsbeginn langsam (2–4 Tage), die Wirkdauer durch Kumulation beträchtlich. Bei Frauen mit Kinderwunsch muss die Dosis bereits 2–3 Monate vor der Empfängnis auf 1 mg/d oder weniger erniedrigt sein, um Fehlbildungen und eine idiopathische Hyperkalzämie des Kinds zu verhüten.

Sonderfall des postoperativen Hypoparathyreoidismus

Nach OperationHypokalzämiepostoperativer HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismuspostoperativer eines Hyperparathyreoidismus kann es zu einer erheblichen und lang dauernden Hypokalzämie kommen. Diese resultiert aus einer vorübergehenden osteoanabolen Situation nach Wegfall hoher PTH-Spiegel (Hungry-Bones-SyndromHungry-Bones-Syndrom). Bei erheblichem Abfall des Serumkalziums ist eine Behandlung mit hoch dosiertem Cholecalciferol oder, v. a. bei Niereninsuffizienz, mit aktiven Vitamin-D-Metaboliten (Initialdosis 1–4 µg/d) indiziert. Wegen der kumulativen Wirkung muss die Dosis nach 3–4 Tagen reduziert werden.

Hyperkalzämie

Ätiologie und PathogeneseHyperkalzämieHyperkalzämie = SerumkalziumSerumkalziumHyperkalzämieKalziumim SerumHyperkalzämie (Gesamtkalzium) > 2,7 mmol/L bzw. ionisiertes Kalzium > 1,2 mmol/L.
Ursachen der HyperkalzämieHyperkalzämieUrsachen:
(1)Vermehrte Zufuhr: kalziumhaltige Nahrungssupplemente, kalziumhaltige Ionenaustauscher. Heute selten: Milch-Alkali-Syndrom.
(2)Vermehrte intestinale Absorption: Vitamin-D-Überdosierung, gesteigerte Vitamin-D-Empfindlichkeit (idiopathische Hyperkalzämie des Kinds), Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose, Nebennierenrindeninsuffizienz.
(3)Vermehrte Kalziummobilisierung aus dem Knochen: Hyperparathyreoidismus, Knochentumoren, osteolytische Knochenmetastasen, Plasmozytom, paraneoplastische Parathormonsekretion, Hyperthyreose, Immobilisierung, Morbus Paget.
(4)Kalziumfreisetzung aus der Muskulatur: Rhabdomyolyse.
(5)Verminderte renale Kalziumausscheidung: Thiazide.
Klinik
(1)Neuromuskuläre Symptome: VerwirrtheitHyperkalzämieSymptome, Psychosen, Bewusstseinsstörungen, Muskelschwäche.
(2)Renale Symptome: Polyurie, Polydipsie, Nephrokalzinose, Nephrolithiasis, Niereninsuffizienz.
(3)Intestinale Symptome: Ulzera, Obstipation, Ileus.
(4)Ektodermale Symptome: Pruritus.
(5)Kardiovaskuläre Symptome: QT-Verkürzung, Hypertonie.
(6)Ubiquitäre Symptome: Gewebsverkalkungen (Herz, Lunge, Gefäße, periartikulär, Kornea).
Die hyperkalzämische Krise beginntKrise(n)hyperkalzämischeHyperkalzämiehyperkalzämische Krise stürmisch mit Polyurie, gefolgt von Dehydratation und akutem Nierenversagen. Im Vordergrund des klinischen Bilds stehen gastrointestinale Symptome (Erbrechen, abdominale Schmerzen, Obstipation bis zum paralytischen Ileus), generalisierte Muskelschwäche und Bewusstseinsveränderungen (Benommenheit, Verwirrtheit, Koma). Nicht selten (20–30 %) tritt eine hämorrhagische Pankreatitis als Komplikation hinzu.

Therapie

Die symptomatische HyperkalzämieHyperkalzämieTherapie bedarf der unmittelbaren Therapie. Serumkalziumwerte > 3 mmol/L sollten nicht längere Zeit (Tage) toleriert werden, da sie Gefäßverkalkungen und Niereninsuffizienz induzieren können.
Folgende Maßnahmen sind zu ergreifen:
(1)Rehydrierung durch Gabe von NaCl 0,9 % i. v. Urinmenge bei 100–150 ml/h halten.
(2)Schleifendiuretika: Furosemid 40–120 mg im Abstand von 4 h mit Substitution der Na+-, K+- und Wasserverluste.
(3)Bisphosphonate zur Osteoklastenhemmung, insbesondere bei Auslösung der Hyperkalzämie durch osteolytische Prozesse. Max. Effekt 2–4 Tage nach Infusion. Geeignete Präparate z. B. Zoledronsäure (4 mg in 100 ml NaCl 0,9 % über 15 min i. v.) oder Pamidronsäure (15–30 mg als Infusion, bei Ausgangskalzium < 3,5 mmol/L einmalig, bei Kalzium 3,5–4,0 mmol/L an 2, bei Kalzium > 4,0 mmol/L an 3 aufeinanderfolgenden Tagen).
(4)Kalzitonin 4 IE/kg KG s. c. alle 12 h. Therapiedauer wegen Tachyphylaxie auf 48 h begrenzt, Kalzitonin-Nasenspray zur Hyperkalzämiebehandlung nicht ausreichend wirksam.
(5)Prednison 50–100 mg/d wirkt bei Sarkoidose, Vitamin-D-Überdosierung und einigen Tumorformen, nicht jedoch bei Hyperparathyreoidismus (Wirkung nach 2–3 Tagen).
(6)Cinacalcet (1 × 15–90 mg/d) wird zur Behandlung des primären und sekundären Hyperparathyreoidismus eingesetzt. Es hemmt rasch und effektiv die PTH-Sekretion der Nebenschilddrüsen. Zur Behandlung der Hyperkalzämie kommt es nur dann in Betracht, wenn erhöhtes PTH pathogenetisch eine Rolle spielt.
(7)Bei unzureichendem Ansprechen der Therapie: Hämodialyse.
(8)Therapie der zugrunde liegenden Störung, soweit möglich (u. a. rasche Operation eines evtl. zugrunde liegenden primären Hyperparathyreoidismus).

Regelsysteme des Magnesiumhaushalts

Das SerummagnesiumMagnesiumhaushaltMagnesiumhaushaltRegelsysteme liegt normalerweise bei 0,7–1,0 mmol/L. Davon sind 60 % frei ionisiert, 25 % proteingebunden und 15 % komplexgebunden. Magnesium und Kalzium haben am Eiweiß die gleichen Bindungsstellen. Normalerweise werden mit der Nahrung täglich ca. 12–15 mmol Magnesium zugeführt, von denen 25–60 % absorbiert werden. Intestinal werden täglich 0,5–1 mmol und renal ca. 4 mmol ausgeschieden. Magnesium wird wie Na+ und Ca2+ in einem hohen Prozentsatz im Bereich der aufsteigenden Henle-Schleife reabsorbiert. Dies erklärt, dass Zustände mit erhöhtem Natrium- und Kalziumverlust auch mit einer erhöhten Magnesiumelimination einhergehen.

Hypomagnesiämie

Ätiologie und PathogeneseHypomagnesiämieHypomagnesiämieSerummagnesiumHypomagnesiämieMagnesiumim SerumHypomagnesiämie = Serummagnesium < 0,7 mmol/L.
Ursachen der HypomagnesiämieHypomagnesiämieUrsachen:
(1)Verminderte Zufuhr: Mangelernährung, Alkoholabusus, parenterale Ernährung.
(2)Magnesium-Shift: akute Pankreatitis, Hungry-Bones-Syndrom nach Parathyreoidektomie, Gravidität, Therapie der diabetischen Ketoazidose.
(3)Intestinale Verluste: Diarrhö, Steatorrhö, Malabsorption, chronischer Alkoholismus.
(4)Renale Verlust: Diuretika, Osmodiurese, Hyperkalzämie, Hyperparathyreoidismus, kongenitaler tubulärer Defekt, erworbener tubulärer Defekt (Aminoglykoside, Cisplatin, Ciclosporin), primärer Hyperaldosteronismus.
Klinik
(1)Neuromuskuläre Symptome: HypomagnesämieSymptomeMuskelschwäche, Faszikulationen, Psychosen, Bewusstseinsstörungen, Krämpfe.
(2)Kardiovaskuläre Symptome: Stenokardien, Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, erhöhte Digitalisempfindlichkeit (verminderte Na+/K+-ATPase-Aktivität).
(3)Viszerale Symptome: Dysphagie, Ösophagospasmus, Darmkrämpfe.

Therapie

(1)Bei akuter, symptomatischer HypomagnesiämieHypomagnesiämieTherapie: 50 % Magnesiumsulfat (20 mmol Mg2+/10 ml in 100 ml Glukose 5 %) über 10–20 min und anschließend 20 mmol Mg2+/24 h als Dauerinfusion.
(2)Bei chronischen Zuständen: magnesiumhaltige Nahrung (Obst, Nüsse, Gemüse) bzw. Magnesiumsalze in einer Dosis von ca. 50 mmol/d.
(3)Bei parenteraler Ernährung auf Zusatz von ca. 8 mmol Magnesium/d achten.

Hypermagnesiämie

Ätiologie und PathogeneseHypermagnesiämieHypermagnesiämieSerummagnesiumHypermagnesiämieMagnesiumim SerumHypermagnesiämie = Serummagnesium > 1,6 mmol/L.
Ursachen der HypermagnesiämieHypermagnesiämieUrsachen:
(1)Vermehrte Zufuhr: Antazida, Magnesiumtherapie, magnesiumhaltige Laxanzien.
(2)Endogene Freisetzung: Rhabdomyolyse, Zytostatikatherapie.
(3)Verminderte renale Ausscheidung: akute und chronische Niereninsuffizienz, Nebennierenrindeninsuffizienz, SerummagnesiumHypermagnesiämieHypothyreose, Lithiumtherapie.
Klinik
(1)Neuromuskuläre Symptome: VerwirrtheitHypermagnesiämieSymptome, Bewusstseinsstörungen, Atemlähmung, Reflexabschwächung.
(2)Kardiovaskuläre Symptome: Hypotonie, Bradykardie, verbreiterte QRS-Komplexe, PQ-Verlängerung.
(3)Viszerale Symptome: Übelkeit, Brechreiz, Blasen- und Mastdarmlähmung.

Therapie

(1)Kalziumglukonat 10 %HypermagnesiämieTherapie i. v. ist in der Lage, die neuromuskulären Symptome zu antagonisieren, deren Ursache eine Hemmung der Acetylcholinfreisetzung ist.
(2)Glukose-Insulin-Infusion begünstigt die Magnesiumaufnahme nach intrazellulär.
(3)Nach Beendigung der Zufuhr normalisiert sich das Serummagnesium i. d. R. rasch, bei vitaler Bedrohung oder Niereninsuffizienz kann die Hämodialyse eingesetzt werden.

Störungen des Säure-Basen-Haushalts

Grundlagen und Definitionen

ImSäure-Basen-Haushalt Intermediärmetabolismus fallen ständig relativ große Mengen organischer Säuren an. Aufgrund der pH-Abhängigkeit vieler biochemischer Prozesse muss jedoch die Azidität im Blut sehr eng kontrolliert werden. Hierzu verfügt der Körper über mehrere sehr effektive PuffersystemePuffersysteme. Die größte Pufferkapazität hat das Hämoglobin, dann folgen Bikarbonatsystem, Phosphatsystem und Plasmaproteine. Durch die regulatorischen Fähigkeiten von Niere und Lunge können die flüchtigen und nichtflüchtigen Säuren, die kontinuierlich anfallen und abgepuffert werden, rasch ausgeschieden werden. Der weitaus größte Säureanfall entsteht in Form der Kohlensäure (20.000 mmol/d). Daneben fallen physiologisch nur geringe Mengen (80 mmol/d) an nichtflüchtigen Säuren wie Milchsäure und Acetessigsäure an. Trotz der relativ geringen Kapazität des Bikarbonatpuffers spielt dieses System für die Elimination der Säuren die entscheidende Rolle.
Bei vermehrtem Anfall von H+-Ionen wird die Reaktion
nach rechts verschoben. CO2 wird hierbei durch die Lunge abgeatmet (ca. 400 l/d). Daneben können Protonen renal durch Phosphat- (10–30 mmol/d) und Ammoniakpuffer (30–50 mmol/d) ausgeschieden werden. Daraus ergibt sich die „titrierbare AziditätAzidität, titrierbare“ des Urins von 50–80 mmol/d, die bei azidotischer Stoffwechsellage durch Steigerung der Ammoniakproduktion erheblich zunehmen kann. Für jedes sezernierte H+-Ion wird in der Tubuluszelle ein HCO3-Ion regeneriert, das in die extrazelluläre Flüssigkeit zurückdiffundiert.
Für die Beurteilung des Säure-Basen-Haushalts muss man die Normalwerte von pH und pCO2, Standardbikarbonat (Konzentration des Bikarbonats bei normalem pCO2 von 5,32 kPa [40 mmHg]) und „Base ExcessBase Excess“ (Mangel an Säure oder Base, die notwendig wäre, um den pH-Wert bei Abweichung wieder zu korrigieren) kennen (Tab. 19.16).
Abweichungen vom NormalbereichSäure-Basen-HaushaltStörungen werden als AzidoseAzidose bzw. AlkaloseAlkalose bezeichnet. Die Kompensationsmöglichkeiten von Niere und Lunge können entscheidende Veränderungen des pH-Werts lange verhindern. Das bedeutet, dass trotz normalem pH eine (kompensierte) Alkalose oder Azidose vorliegen kann. Unabhängig hiervon wird eine Azidose dann angenommen, wenn der pH-Wert < 7,35 liegt, eine Alkalose dann, wenn der pH-Wert > 7,44 liegt.
Eine klinische Beurteilung des Säure-Basen-Gleichgewichts erfolgt durch Bewertung des Bikarbonat-Kohlensäure-Systems anhand der Henderson-Hasselbalch-BeziehungHenderson-Hasselbalch-Beziehung:
Bezüglich der Interpretationen der „reinen“ Störungen des Säure-Basen-Haushalts mithilfe dieser Gleichung Tab. 19.17.
Respiratorische Störungen des Säure-Basen-Haushalts sind solche, bei denen die primäre Veränderung beim pCO2-Wert und somit dem Kohlensäurespiegel liegt. Respiratorische Veränderungen werden langsam durch die renalen Kompensationsmöglichkeiten aufgefangen mit der Folge, dass akute respiratorische Störungen zu deutlichen, chronische hingegen nur zu geringen pH-Verschiebungen führen.
Metabolische Störungen sindSäure-Basen-HaushaltStörungenmetabolische solche, bei denen primär der Bikarbonatspiegel verändert ist. Sie werden rasch durch die Lunge kompensiert (Hyperventilation bei AzidoseAzidoseHyperventilationHyperventilationAzidose, Hypoventilation bei AlkaloseAlkaloseHypoventilationHypoventilationAlkalose), wobei akute metabolische Störungen rasch nahezu voll kompensiert werden können, während bei chronischen metabolischen Störungen die Kompensation durch Hyper- oder Hypoventilation meist unvollständig ist.
Reine respiratorische oder metabolische Störungen sind im klinischen Alltag selten. Meist liegen kombinierte Störungen vor, sodass es schwer wird, primäre Störungen und sekundäre Kompensationsvorgänge zu unterscheiden. Aus den aufgeführten Formeln (Tab. 19.18) kann abgeschätzt werden, welche primäre Stoffwechselstörung welchen quantitativen Kompensationsmechanismus erwarten lässt. Aus dieser Kalkulation kann man ableiten, ob eine angenommene Stoffwechselstörung weitgehend „rein“ ist oder ob andere Störungen mit angenommen werden müssen.

Metabolische Azidose

PathophysiologieEine metabolische AzidoseAzidosemetabolische liegt bei verminderter Bikarbonatkonzentration im Plasma und Abnahme des pH-Werts vor. Metabolische Azidosen entstehen häufig durch vermehrten Säureanfall und seltener durch Verlust von Basen. Der Bikarbonatspiegel sinkt durch die Aufnahme von Protonen (Abpufferung von Säuren) oder durch primären renalen bzw. gastrointestinalen Verlust. Zur respiratorischen Kompensation Tab. 19.17. Die Kompensationsmöglichkeit der Lunge ist jedoch begrenzt, sodass der pCO2-Wert selten auf < 2,0 kPa (< 15 mmHg), nie < 1,33 kPa (< 10 mmHg) sinkt. Die Nieren (soweit sie nicht selbst in die Pathogenese mit einbezogen sind) kompensieren eine metabolische Azidose durch vermehrte Säureelimination und gesteigerte Bikarbonatrückresorption und -synthese.
Im Rahmen der azidotischen Stoffwechsellage tritt Kalium aus der Zelle aus (teils im Austausch mit H+, teils als Folge der verminderten Natrium-Kalium-Austauschmechanismen), sodass häufig eine HyperkaliämieHyperkaliämieAzidose, metabolische resultiert. Der Kaliumspiegel verändert sich reziprok zum pH: Abnahme des pH um 0,1 entspricht einer Zunahme des Plasmakaliums um 0,5–1,0 mmol/L.
AnionenlückeFür die AnionenlückeFrage, ob eine metabolische Azidose durch das Vorhandensein einer unbekannten nichtflüchtigen Säure hervorgerufen wird, bewährt sich die Berechnung der Anionenlücke. Natrium ist im EZV das quantitativ wichtigste Kation. Ihm stehen die Anionen Chlorid und Bikarbonat gegenüber. Die Summe aus Chlorid und Bikarbonat ist normalerweise etwas kleiner als die Natriumkonzentration, die Differenz (Anionenlücke) bildet andere, üblicherweise nicht gemessene Anionen (Albumine, Sulfate, Phosphate) ab. Eine Vergrößerung der Anionenlücke zeigt das Vorhandensein zusätzlicher nicht gemessener Anionen im Blut an. Normalerweise liegt eine Anionenlücke von etwa 12 mmolL vor.
Zu den häufigsten für eine vergrößerte Anionenlücke verantwortlichen Säuren zählen Acetessigsäure, β-Hydroxybuttersäure und MilchsäureMilchsäure, Anionenlücke (LaktatLaktatAnionenlücke). AcetessigsäureAcetessigsäure, Anionenlücke und β-Hydroxybuttersäureβ-Hydroxybuttersäure, Anionenlücke;β0-Hydroxybuttersäure, Anionenlücke entstehen bei diabetischer Ketoazidose, akuter Alkoholintoxikation und chronischem Alkoholabusus sowie bei längerem Hungerzustand und Leberausfall. Eine große Anionenlücke wird auch bei verschiedenen Intoxikationen AnionenlückeVergiftungen(Ethylenglykol, Methylalkohol, Ethanol, Salicylsäure, Toluol) beobachtet.
Bei NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzAnionenlückeAnionenlückeNiereninsuffizienz steigt die Anionenlücke parallel zur Kreatininerhöhung durch Retention von Sulfaten sowie Phosphat, außerdem durch eine verminderte renale Bikarbonatsynthese an:
Auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollte die Anionenlücke nicht größer als 20 mmol/L sein. Mit zunehmender Niereninsuffizienz nimmt entsprechend das Standardbikarbonat ab:
Die Anionenlücke ist grundsätzlich auch pH-abhängig. Bei Azidose sinkt sie pro Abnahme des pH um 0,1 um je 2 mmol/L. Umgekehrt nimmt die Anionenlücke bei Alkalose beträchtlich zu, wobei der Anstieg des pH um 0,1 eine Zunahme um je 6,5 mmol/L bewirkt.
Bei normaler Anionenlücke und hyperchlorämischer metabolischer Azidose ist an eine renal-tubuläre Azidose, an eine Acetazolamidtherapie, an gastrointestinalen Bikarbonatverlust oder an die Zufuhr von Säureäquivalenten (Ammoniumchlorid) zu denken.
ÄtiologieDie Anionenlücke ist differenzialdiagnostisch wegweisend bei der Ursachensuche einer metabolischen AzidoseAzidosemetabolischeUrsachen:
(1)Vergrößerte Anionenlücke: vermehrte Säureproduktion (Ketoazidose, Laktatazidose), Intoxikationen, Nierenversagen.
(2)Normale Anionenlücke: Alkaliverluste (renal-tubuläre Azidose, Diarrhö, Uretersigmoidostomie, Acetazolamidtherapie, Zufuhr von Säureäquivalenten).
Derartige metabolische Veränderungen gehen fast immer mit Erhöhung des Serumchloridspiegels einher.
Eine LaktatazidoseLaktatazidose tritt unter folgenden Bedingungen auf:
(1)primärLaktatazidoseprimäre bei Leberzellverfall, Leukämie, Kohlenmonoxidvergiftung, Pankreatitis, gramnegativer Sepsis, Vitamin-B1-Mangel,
(2)sekundärLaktatazidosesekundäre bei Schocksituationen (Gewebehypoxie): Kreislaufversagen, pulmonales Versagen,
(3)medikamenteninduziertLaktatazidosemedikamenteninduzierte bei Therapie mit Biguaniden.
Im hypoxischen Gewebe wird die Glykolyse stimuliert, der Kohlenhydratabbau unter Hypoxie ist jedoch unvollständig, die Laktatproduktion aus Pyruvat wird gefördert. Definitionsgemäß liegt eine Laktatazidose dann vor, wenn der pH-Wert des BlutsLaktatazidosepH-Wert, Blut auf < 7,2 sinkt und die Laktatkonzentration auf > 5,0 mmol/L steigt. Eine Ausnahme stellt der kardiogene Schock dar, bei dem Laktatspiegel auch < 5,0 mmol/L mit einer sehr schlechten Prognose verknüpft sind. Von der Laktatazidose ist begrifflich die HyperlaktatämieHyperlaktatämie zu trennen. Diese kann zwar auch mit einer Azidose vergesellschaftet sein, hat jedoch andere Ursachen (Tumorerkrankungen, schwere Lebererkrankungen, Medikamente wie Salizylate, Nitroprussid-Natrium, Ethanol).
KlinikDurch Stimulation des Atemzentrums nehmen Atemtiefe und später auch Atemfrequenz um ein Vielfaches zu (pH = 7,2: 4-fach, pH = 7,1: 8-fach). Die kompensatorische Hyperventilation wird aber nur bei akuten Azidosen wahrgenommen. Bei schwerer Azidose (pH < 7,1) werden starke Müdigkeit, zunehmende Verwirrung, Stupor bis hin zum Koma beobachtet. Bei derartigen pH-Werten verlieren die Katecholamine ihre kardiovaskuläre Wirkung, sodass die Herzkontraktilität abnimmt, der Blutdruck sinkt und eine weitgehende Vasodilatation (warme Haut!) eintritt. Die pH-bedingt verminderte Glukoseutilisation bedroht insbesondere komatöse Patienten, die zwangsläufige Hyperkaliämie kann zu Rhythmusstörungen, Kammerflimmern und Herzstillstand führen.

Therapie

Hauptziel ist die BeseitigungAzidosemetabolischeTherapie der Grundstörung (Therapie der diabetischen Ketoazidose Kap. 25.2.3.1).
(1)Bei Absinken des Blut-pH-Werts auf < 7,2 bzw. der Bikarbonatkonzentration auf < 15 mmol/L ist eine Behandlung durch parenterale Zufuhr von Bikarbonat notwendig.
Zur parenteralen Substitution wird ausschließlich Natriumbikarbonat, also NaHCO3 in isotoner (1,4-prozentig) bzw. molarer Lösung (8,4-prozentig), verwendet (eine molare Lösung enthält pro 1 ml je 1 mmol Na+ und 1 mmol HCO3). Die mittlere Infusionsrate beträgt für die isotone Lösung 250 ml/h, für die molare Lösung 50 ml/h. Unter Reanimationsbedingungen kann auch die schnelle Infusion von 100 ml der molaren Lösung innerhalb von 5 min notwendig werden. Bei Verwendung der molaren Lösung muss die hohe Natriumkonzentration beachtet werden, die bei Nieren- und Herzinsuffizienz zur Überwässerung beitragen kann. Die weitere Therapie wird durch fortlaufende Stoffwechselkontrollen (Ziel pH > 7,2) gesteuert.
(2)Bei Vorliegen einer Laktatazidose mussLaktatazidoseTherapie in erster Linie die Grundkrankheit erfolgreich behandelt werden. Die Gabe von BikarbonatLaktatazidoseBikarbonat führt in diesem Fall zwar meist zu einem zügigen, jedoch nicht anhaltenden Anstieg des Plasmabikarbonats, wenn die Laktatbildung weiterläuft.
Eine vollständige KorrekturLaktatazidoseBikarbonatKorrektur des Bikarbonatdefizits darf bei Laktatazidose auch deshalb nicht erfolgen, weil nach Normalisierung der Ursachen der Laktatazidose eine gefährliche, schwer zu korrigierende metabolische Alkalose eintreten kann. Daher sollte die Bikarbonatkorrektur besonders bei Laktatazidosen nur bis zu einem Blut-pH von 7,2 betrieben werden. Gelingt dies bei einer schweren Laktatazidose (insbesondere bei Intoxikation) nicht, muss der Einsatz einer LaktatazidoseHämodialyseHämodialysebehandlung (BikarbonatdialyseBikarbonatdialyse!) erwogen werden.
(3)Die Therapie einer metabolischen Azidose als Folge von Durchfällen und anderen intestinalen Alkaliverlusten erfolgt in erster Linie durch Auffüllung des Volumenverlusts und durch die Substitution der fehlenden Elektrolyte.
(4)In seltenen Fällen kann eine Verarmung an Vitamin B1 zur Laktatazidose führen. Diese Situation kann u. U. schon nach wenigen Tagen parenteraler Mangelernährung auftreten. Nach intravenöser Gabe von Thiamin (400 mg) bildet sich die Laktatazidose in wenigen Stunden zurück.
(5)Da die Alkalitherapie durch Kaliumeinstrom in die Zelle eine HypokaliämieHypokaliämieAzidose, metabolischeAzidosemetabolischeHypokaliämie hervorruft, sind eine laufende Kontrolle und Korrektur des Serumkaliums erforderlich. Liegt eine Hypokalzämie HypokalzämieAzidose, metabolischeAzidosemetabolischeHypokalzämiebei einer metabolischen Azidose vor, sollte rechtzeitig Kalzium substituiert werden, da bei Korrektur der Azidose durch Abnahme der ionisierten Kalziumfraktion eine hypokalzämische Tetanie auftreten kann.

Wichtig

Eine „normale“ Kaliumkonzentration bei Azidose ist immer Ausdruck eines Kaliummangels.

(6)Chronische metabolische Azidose: AzidosemetabolischechronischeBei chronischer Niereninsuffizienz besteht meist eine leicht- bis mittelgradige Azidose. Ausgleich der Azidose auf ein Standardbikarbonat ≥ 22 mmol/L verzögert die Progression chronischer Nierenkrankheiten und hemmt die Entwicklung einer Malnutrition. Bei vielen chronisch Nierenkranken ohne Dialysetherapie ist es daher erforderlich, Natriumbikarbonat oral zu substituieren. Bei regelmäßiger Dialyse erfolgen ein Azidoseausgleich sowie eine Bikarbonatzufuhr. Auch hier kann jedoch eine orale Bikarbonatzufuhr erforderlich sein, um das Standardbikarbonat ≥ 22 mmol/L im Intervall zwischen den Dialysen zu halten. Alternativ zu Natriumbikarbonat kann bei Kalziummangel und Hyperkaliämietendenz auch der Hexakalzium-Hexanatrium-Heptazitrat-Hydratkomplex (Acetolyt®) in einer Dosierung von 2–3 × 1–2 Messlöffel zu 2,5 g (in Wasser gelöst) eingesetzt werden. Liegt gleichzeitig ein Kaliummangel vor (wie bei renal-tubulärer Azidose vom distalen Typ), ist die Gabe des Hexakalium-Hexanatrium-Pentazitrat-Hydratkomplexes (Uralyt-U®) in einer Dosierung von 2–3 × 1–2 Messlöffel zu 2,5 g zu empfehlen.

Metabolische Alkalose

PathophysiologieDie metabolische AlkaloseAlkalosemetabolische ist durch einen erhöhten pH-Wert (> 7,44) und eine vermehrte Bikarbonatkonzentration im Plasma gekennzeichnet.
ÄtiologieHervorgerufen wird eine metabolische Alkalose durch vermehrten Säureverlust aus dem Magen oder über die Nieren, vermehrte Zufuhr von Alkali und chronischen Volumenmangel. Die häufigste Ursache ist die „VolumenkontraktionsalkaloseVolumenkontraktionsalkalose“ durch überdosierte diuretische Therapie bzw. durch Missbrauch von Schleifendiuretika und Laxanzien (Pseudo-Bartter-SyndromPseudo-Bartter-Syndrom). Eine seltene Ursache ist die angeborene Störung des Na+-K+-Cl-Transporters, des Zielkanals der Schleifendiuretika in der Henle-Schleife (Bartter-SyndromBartter-Syndrom). Aufrechterhalten wird eine metabolische Alkalose meist durch vermehrte tubuläre Bikarbonatrückresorption. Bikarbonat wird proximal und distal rückresorbiert, Hypokaliämie, Hypovolämie und pCO2-Erhöhung steigern die proximale, Mineralokortikoide die distale Rückresorption.
Die wichtigsten Ursachen einer metabolischen AlkaloseAlkalosemetabolischeUrsachen sind:
(1)Gastrointestinale Ursachen: Erbrechen, Ableitung des Magensafts.
(2)Renale Ursachen: Diuretika.
(3)Überfunktion der Nebennierenrinde: primärer Hyperaldosteronismus, Morbus Cushing, adrenogenitales Syndrom.
(4)Milch-Alkali-Syndrom.
(5)Exogene Bikarbonatbelastung, posthyperkapnische Alkalose.
(6)Pseudo-Bartter-Syndrom: Schleifendiuretika und Laxanzienexzess.
(7)Bartter-Syndrom: angeborene Chloridrückresorptionsstörung.
KlinikDie klinischen SymptomeAlkalosemetabolischeSymptome sind meist dezent. Bei schwerer Alkalose sind Parästhesien, gesteigerte Reflexe, Neigung zu Muskelkrämpfen und in schweren Fällen Verwirrtheit bis zum Stupor zu beobachten. Die Symptome sind von denen der meist gleichzeitig bestehenden Hypokaliämie schwer zu unterscheiden; so finden sich elektrokardiografisch T-Wellen-Abflachungen und Rhythmusstörungen.
Für die Differenzialdiagnose ist die Unterscheidung in metabolische Alkalosen mit und ohne Volumenmangel hilfreich. Bei bestehendem Volumenmangel liegt meist eine Hypochlorämie mit erniedrigter Chloridausscheidung (< 10 mmol/L) vor.

Therapie

LeichteAlkalosemetabolischeTherapie Formen einer metabolischen Alkalose (Serum-pH < 7,6, Bikarbonat < 40 mmol/L) bedürfen keiner spezifischen Therapie. Bei Volumenmangel als Ursache führt die Gabe von Flüssigkeit und Kochsalz rasch zur Korrektur. Bei schwerer Alkalosehypovolämischemetabolischer Alkalose ist die Substitution freier H+-Ionen in Form von L-Argininchlorid (21-prozentig oder 1-molar), bis zu 1.000 ml/d, notwendig.
Der Mangel an Protonen entspricht dem Überschuss an Bikarbonat, berechnet auf 40 % des Körpergewichts. Als Richtlinie gilt, dass innerhalb von 2–4 h maximal die Hälfte der fehlenden Protonen substituiert wird.
Bei Patienten mit Hypervolämie und metabolischer Alkalose sowie Serumkreatininwerten < 176,8 µmol/L (< 2,0 mg/dl) kommt ein Therapieversuch mit Acetazolamid, einem Karboanhydrasehemmer (1–2 × 500 mg/d i. v. oder p. o.) in Betracht.

Respiratorische Azidose

PathophysiologieEine respiratorische AzidoseAzidoserespiratorische ist durch erhöhte pCO2-Werte (> 6,00 kPa [> 45 mmHg]) bei Abfall des pH (< 7,3) gekennzeichnet. Bei akuter respiratorischer Insuffizienz (Formeln Tab. 19.18) sinkt nach Ausschöpfung der begrenzten Pufferkapazität des Bluts und des Gewebes der pH rasch ab. Mit Zeitverzögerung steigen die renale Säureausscheidung und die renale Bikarbonatsynthese. Entsprechend sind bei chronischer respiratorischer AzidoseAzidoserespiratorischechronische der pH-Wert nur geringfügig abgesenkt und die Bikarbonatkonzentration deutlich erhöht. Bei rascher Verbesserung einer chronischen respiratorischen Azidose resultieren ein Überhang an Bikarbonat und eine metabolische Alkalose, die erst über längere Zeit durch die Nieren wieder abgebaut werden kann.
ÄtiologieUrsachen einer respiratorischen AzidoseAzidoserespiratorischeUrsachen:
(1)Pulmonal: mechanische Obstruktion (Asthma, Trachealstenose, Tumor, Fremdkörper), restriktive pulmonale Veränderungen (Lungenresektion, Lungenfibrose, Pickwick-Syndrom [Adipositas permagna], Pleuraverschwartung, schwere Kyphoskoliose der Brustwirbelsäule, schwere und ausgedehnte Infiltrationen, Lungenödem).
(2)Myogen-neurogen: Atemmuskelinsuffizienz im Rahmen einer Muskelatrophie, Myasthenia gravis, Poliomyelitis, aufsteigende Paralysen, posttraumatisch und reflektorisch bei Schmerzen.
(3)Zentralnervös: Beeinträchtigung des Atemzentrums durch Tumor, Trauma und Medikamente (Sedativa, Schlafmittel, Antidepressiva, Narkotika), CO2-Narkose bei Sauerstoffzufuhr bei chronischer Hyperkapnie.
Zu den pulmonalen Ursachen Kap. 16.
KlinikDie hämodynamischenAzidoserespiratorischeSymptome Auswirkungen entsprechen denen einer metabolischen Azidose: Vasodilatation, Hypotonie, Verwirrtheit, Somnolenz, Polyglobulie, konjunktivale Injektion, Papillenödem.
Die Differenzierung zwischen Auswirkungen der Azidose und der fast immer begleitenden HypoxieHypoxieAzidose, respiratorischeAzidoserespiratorischeHypoxie ist meist nicht genau möglich. Häufig lässt sich zudem bei der Blutgasanalyse und der Bestimmung der Säure-Basen-Veränderungen eine Kombination von respiratorischer und metabolischer Azidose feststellen, da im Rahmen der Hypoxie gleichzeitig peripher ein Laktatanfall zu metabolisch-azidotischen Veränderungen führt.

Therapie

Eine rascheAzidoserespiratorischeTherapie Besserung der Grunderkrankung ist zur Beherrschung der akuten respiratorischen Azidose dringend notwendig. Bei chronischen Prozessen (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, COPD) ist eine entscheidende Besserung der Grunderkrankung häufig jedoch nicht möglich. Bezüglich der Indikation zur assistierten Beatmung Kap. 3.4.1, Kap. 16.11.2.
Hauptziel der Behandlung sowohl akuter wie auch chronischer respiratorischer Azidosen ist die Reduktion des erhöhten pCO2-Werts. Im Fall einer akuten respiratorischen Azidose kann eine vollständige Korrektur angesteuert werden. Im Fall chronischer respiratorischer Veränderungen besteht jedoch bei rascher Senkung des pCO2 (s. o.) die Gefahr der metabolischen Alkalose mit den klinischen Zeichen von Verwirrtheit bis hin zum Delir, mit zerebralen Krämpfen, Arrhythmien und arterieller Hypotension. In derartigen Fällen ist die rasche Verabreichung von L-Lysin-Hydrochlorid oder L-Argininchlorid (bis zu 100 ml/h) unter Umständen notwendig.
Acetazolamid wurde zur Behandlung des chronisch respiratorisch insuffizienten Patienten oder des Schlafapnoesyndroms diskutiert. Der Karboanhydrasehemmer behindert die renalen Adaptationsvorgänge und hält den pH-Wert tiefer (azidotischer) als es dem Kompensationsvermögen des Patienten entspricht. Die hierdurch angestrebte Verstärkung des Atemantriebs ist jedoch nicht ausreichend belegt, eine Therapieempfehlung kann v. a. im Hinblick auf die metabolischen Konsequenzen der erheblichen Azidose nicht gegeben werden.

Respiratorische Alkalose

PathophysiologieDie respiratorische AlkaloseAlkaloserespiratorische wird durch eine akute oder chronische Hyperventilation hervorgerufen. Sie ist durch eine Zunahme des pH-Werts im Blut und eine verminderte pCO2-Konzentration im Plasma gekennzeichnet. Zur Kompensation des erniedrigten pCO2 steigert die Niere die HCO3-Ausscheidung und die Chloridreabsorption, während die H+-Elimination eingeschränkt wird.
Die Senkung des pCO2 selbst bewirkt
(1)durch Konstriktion der zerebralen Gefäße eine zerebrale Minderdurchblutung,
(2)eine Abnahme des ionisierten Kalziums.
ÄtiologieDie häufigste UrsacheAlkaloserespiratorischeUrsachen der akuten respiratorischen Alkalose ist die psychogene HyperventilationHyperventilationpsychogene bei Angst- und Erregungszuständen, ferner die angstbetonte Überreaktion bei pulmonalen Dyspnoeursachen und bei Höhenkrankheit. Darüber hinaus kommt sie vor bei Sepsis und in der Schwangerschaft.
KlinikAlkaloseAlkaloserespiratorischeSymptome verstärkt die neuromuskuläre Erregbarkeit. Die Symptome der akuten Störung sind perorale Parästhesien, Krampfneigung und Tetanie; sie werden vermutlich durch eine pH-bedingte Abnahme der Konzentration von ionisiertem Plasmakalzium hervorgerufen. Als Ausdruck der zerebralen Minderdurchblutung werden Unruhe und Bewusstseinsstörung beobachtet.

Therapie

Die BehandlungAlkaloserespiratorischeTherapie der respiratorischen Alkalose erfolgt durch Verhinderung der alveolären Hyperventilation. In den meisten Fällen von psychogen ausgelösten Alkalosen gelingt es, durch vermehrte Rückatmung der ausgeatmeten Atemluft in eine Plastiktüte den pCO2-Wert wieder zu normalisieren. Zur Prophylaxe der akuten Höhenkrankheit (bei Beginn der Symptomatik) kann Acetazolamid in einer Dosierung von 1–2 × 500 mg/d p. o. verabreicht werden.

Harnwegsinfektion

DefinitionenHarnwegsinfektionHarnwegsinfektion(en) bedeutet das Vorhandensein von Mikroorganismen oberhalb des Blasensphinkters verbunden mit einer Abwehrreaktion, die als LeukozyturieLeukozyturieHarnwegsinfektion erkennbar wird. Die Pyelonephritis als sog. „obere“ Harnwegsinfektion lässt sich von der Zystitis als einer „unteren“ Harnwegsinfektion klinisch nicht immer sicher abgrenzen.
Der Begriff Harnwegsinfektion umfasst eine Reihe unterschiedlicher Krankheitsbilder mit sehr verschiedener prognostischer Bedeutung:
(1)Akute Zystitis: HarnwegsinfektionZystitisakute mit Leukozyturie und signifikanter Bakteriurie (> 100.000 Keime/ml), zusätzlich oft Hämaturie. Unkomplizierte Zystitis ohne weitere Organbeteiligung kommt nur bei der Frau vor, beim Mann liegt durch die Prostatabeteiligung regelhaft eine komplizierte Zystitis vor.
(2)Akute Pyelonephritis: bakteriellePyelonephritisakute parenchymatöse Infektion von Niere und Nierenbecken.
(3)Chronische Pyelonephritis: deformierendePyelonephritischronische Entzündung von Niere und Nierenbecken unterschiedlicher Genese, ohne dass Bakterien oder andere Erreger eine Rolle spielen müssen.
(4)Urethralsyndrom: DysurieUrethralsyndrom und Pollakisurie ohne signifikante Bakteriurie (in 40–50 % dennoch Bakterien im Blasenpunktat), aber meist mit Leukozyturie (diagnostische Bedeutung der Leukozyturie bei der akuten Dysurie von Frauen!).
(5)Asymptomatische Bakteriurie: BakteriurieBakteriurieasymptomatische ohne klinische Zeichen einer Harnwegsinfektion.
Ätiologie und PathogeneseDie Erreger von HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektion(en)Erreger kommen überwiegend aus der Darmflora. Der häufigste Erreger ist E. coli (> 70 %). Bei Jungen findet sich häufig Proteus, bei sexuell aktiven Frauen auch Staphylococcus. Der Invasion in die Blase geht eine Besiedlung des Introitus vaginae bzw. beim Mann der Prostata voraus. Die Prostatitis kann zur Zystitis, Pyelonephritis, Sepsis und zum akuten Harnverhalt führen. Die Invasion in die Blase wird begünstigt durch instrumentelle Eingriffe bzw. Katheterisierung, Fehlbildungen (z. B. vesikoureteraler Reflux!), neurogene Störungen, Abflusshindernisse und Geschlechtsverkehr. Nicht jede Blasenbesiedlung führt zur symptomatischen Harnwegsinfektion. Voraussetzung hierfür ist das Haften der Bakterien am Urothel. Das Verhältnis von Haften und Wachstumsgeschwindigkeit der Bakterien einerseits und Mukosaabwehrmechanismen und Harnfluss andererseits bestimmt, ob aus der Bakterieninvasion eine Infektion wird.
Auch Besiedlung und Infektion von Nierenbecken und Nierenmark kommen in erster Linie durch Keimaszension im Ureterlumen zustande. Eine hämatogene InfektionPyelonephritischronische der Nieren ist selten (Staphylokokken, Salmonellen, Tuberkulose). Eine chronische Infektion von Nierenbecken und -mark (chronische Pyelonephritis) entwickelt sich wohl nur bei gleichzeitigem Vorliegen prädisponierender Faktoren.
Das UrethralsyndromUrethralsyndromUrsachen hat verschiedene Ursachen: In 40–50 % finden sich im Blasenpunktat und Katheterurin Bakterien trotz insignifikanter Bakteriurie im Mittelstrahlurin, in 20 % eine Urethritis mit Chlamydia trachomatis. Seltener sind Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida albicans und Herpes simplex, die einer spezifischen Therapie bedürfen.
Es gibt drei Lebensphasen mit erhöhtem Risiko einer symptomatischen Harnwegsinfektion bzw. einer Pyelonephritis:
(1)Säuglings-/Kleinkindalter (Harnwegsfehlbildungen, Schmierinfektion),
(2)Erwachsenenalter der Frau (Schwangerschaft, sexuelle Aktivität),
(3)Senium (Prostatahyperplasie, Diabetes mellitus).
KlinikDie akute ZystitisHarnwegsinfektion(en)KlinikZystitisakuteKlinik ist durch PollakisuriePollakisurieakute ZystitisPollakisurieHarnwegsinfektionen und Brennen beim Wasserlassen gekennzeichnet. Meist findet sich nur eine geringe systemische Entzündungsreaktion, jedoch eine LeukozyturieLeukozyturieHarnwegsinfektionLeukozyturieakute Zystitis. Bei der akuten PyelonephritisPyelonephritisakuteKlinik kommen im typischen Fall FieberFieberHarnwegsinfektionenFieberakute Pyelonephritis, FlankenschmerzFlankenschmerzakute PyelonephritisFlankenschmerzHarnwegsinfektionen, druck- und klopfempfindliches NierenlagerNierenlager, klopfempfindlichesHarnwegsinfektionenNierenlager, klopfempfindlichesakute Pyelonephritis und systemische Entzündungszeichen hinzu. Die asymptomatische BakteriurieBakteriurieasymptomatische und die symptomatische Harnwegsinfektion beim Erwachsenen führen nicht zur Nierenschädigung, wenn keine prädisponierenden Faktoren vorhanden sind (z. B. Obstruktionen, Harnwegsfehlbildungen). Die Symptomatik der chronischen PyelonephritisPyelonephritischronischeKlinik ist eher uncharakteristisch, z. T. schleichend, aber auch akut exazerbierend wie bei akuter Pyelonephritis. Intermittierend oder persistierend finden sich LeukozyturieLeukozyturieHarnwegsinfektionenLeukozyturiechronische Pyelonephritis, BakteriurieBakteriuriechronische PyelonephritisBakteriurieHarnwegsinfektionen und Leukozytenzylinder, meist nur geringe ProteinurieProteinurieHarnwegsinfektionen. Mittelfristig entwickelt sich eine Nierenfunktionseinschränkung.
Diagnostik
(1)Die Diagnose der HarnwegsinfektionHarnwegsinfektion(en)Diagnostik erfordert bei typischer Symptomatik den gemeinsamen Nachweis von Leukozyten und Bakterien im Urin (Unterscheidung von der bakteriellen Urinkontamination außerhalb der Harnwege). Bei der erwachsenen Frau kann die unkomplizierte, sporadische Zystitis ohne großen diagnostischen Aufwand rein symptomatisch behandelt werden.
(2)Bei der Verwendung von Urin-TeststreifenUrin-Teststreifen muss man sich der Limitationen bewusst sein: Der Nachweis der Leukozytenesterase hat eine Sensitivität von nur 57 %, ist bei älteren Frauen aber in > 40 % falsch positiv. Der Nitrittest weist eine Sensitivität von ca. 50 % auf; fällt er positiv aus, ist die Infektion wahrscheinlich. Bei klinischem Verdacht erfolgt die Urinmikroskopie und Zellzählung im spontan gelassenen Urin (normal < 10 Leukozyten/µl, 8 Erythrozyten/µl). Die mikroskopische Urinanalyse sollte möglichst rasch, zumindest innerhalb von 2 h, nach der Miktion erfolgen. Bei Dysurie ist die sofortige Untersuchung unerlässlich, da Trichomonaden nur im warmen Urin durch ihre Geißelbeweglichkeit zu erkennen sind.
(3)Außer bei unkomplizierten Zystitiden ist i. d. R. ein Keimnachweis Harnwegsinfektion(en)Keimnachweisanzustreben: Reinigung des äußeren Genitales mit Leitungswasser (Desinfektionsmittel können das mikrobiologische Ergebnis verfälschen), quantitative Urinkultur und Antibiogramm aus Mittelstrahlurin.
(4)In unklaren Fällen kann die Blasenpunktion Harnwegsinfektion(en)HarnblasenpunktionHarnblasenpunktion, Harnwegsinfektionendurchgeführt werden. Der Blasenpunktionsurin ist im Normalfall keimfrei.
(5)Eine Katheterisierung zur Diagnostik ist aufgrund des Keimeinschleppungsrisikos nur in Ausnahmefällen indiziert.
(6)Sonografie: Sonografisch können Abflussstörung, Restharnbildung, Konkremente sowie die Zeichen der chronischen Pyelonephritis festgestellt werden: Verminderung der Nierengröße, Seitendifferenz (> 2 cm), Narbenbildung (bei vesikoureteralem Reflux vorwiegend im oberen und unteren Nierenpol), Deformierung des Nierenhohlraumsystems (Verplumpung und Ausweitung der Kelche), Verschmälerung des Nierenparenchymsaums.
(7)I. v. Urogramm: nur noch in Ausnahmefällen indiziert. Sonografisch nicht erkennbare Steine oder Abflusshindernisse sind im Computertomogramm zu diagnostizieren.
Die weiterführende Diagnostik sollte von der möglichen therapeutischen Konsequenz abhängig gemacht werden.
In höherem LebensalterHarnwegsinfektion(en)höheres Lebensalter müssen in erster Linie Tumoren, Steinleiden, beim Mann eine Prostatahyperplasie und bei der Frau eine Inkontinenz ausgeschlossen werden.
DifferenzialdiagnoseEine abakterielle („sterile“) Leukozyturie spricht für Analgetikanephropathie (Papillennekrosen), Nierentuberkulose (meist Hämaturie und ausgeprägte Leukozyturie).

Therapie

Behandlungsziele

Beseitigung der Harnwegsinfektion(en)Therapieklinischen Symptome und Verminderung der Risiken einer Urosepsis und einer dauerhaften Parenchymschädigung. Bei rezidivierenden oder komplizierten Infektionen Beseitigung prädisponierender Faktoren (z. B. funktioneller oder anatomischer Obstruktionen).

Allgemeine Maßnahmen

(1)Lokale Wärmeapplikation und Spasmolytika. Harnwegsinfektion(en)Allgemeinmaßnahmen
(2)Ausreichende Diurese (> 1,5 l/d) wirkt einer Keimbesiedlung des Urogenitaltrakts entgegen.
(3)Abhängig von der Symptomatik kann eine kurzzeitige analgetische Therapie mit NSAR durchgeführt werden (Vorsicht bei renaler Vorschädigung).

Antibakterielle Chemotherapie

Intensität und Dauer orientieren sich an der Schwere der Infektion, der Empfindlichkeit der Erreger, der Möglichkeit, die Bakteriurie zu beseitigen, dem Vorliegen von Risikofaktoren (anatomische oder funktionelle Obstruktion, Vorhandensein eines Katheters, Steinleiden).

Unkomplizierte Harnwegsinfektion

Die Kriterien der unkomplizierten HarnwegsinfektionHarnwegsinfektion(en)unkomplizierte, Therapie (oberflächliche Schleimhautinfektion) sind eine Symptomdauer < 48 h, nur wenige vorausgegangene Harnwegsinfektionen, das Fehlen einer anatomischen oder funktionellen Obstruktion, von Katheter oder Steinleiden. Da beim Mann grundsätzlich von einer Prostatabeteilung auszugehen ist, kann die Harnwegsinfektion nicht in diese Kategorie eingeordnet werden.
(1)Die unkomplizierte Zystitis mit leichter Symptomatik kann allein mit allgemeinen Maßnahmen behandelt werden. Spontanheilungsraten innerhalb 1 Woche liegen bei 30–50 %, schwerwiegende Komplikationen sind nicht zu befürchten. In der Regel wird man zur Antibiotikatherapie raten, da diese zu rascherer Symptomfreiheit führt.
(2)Es sollte eine antibiotische Kurzzeitbehandlung (Einmaldosis oder eine Therapie über 3–5 Tage) bevorzugt werden.
(3)Aufgrund der Resistenzlage gegen Co-Trimoxazol gilt inzwischen Fosfomycin 3 g oral einmalig oder ein Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor (Sultamicillin 2 × 375 mg/d) als Therapie der Wahl (S3-Leitlinie Harnwegsinfektion).
(4)Alternativen sind Nitrofurantoin 2 × 100 mg/d über 5 Tage, Pivmecillinam 3 × 400 mg/d über 3 Tage oder Nitroxolin 3 × 250 mg/d über 5 Tage.
(5)Fluorchinolone oder Cephalosporine sollten wegen der Gefahr der Selektion multiresistenter Erreger oder der Begünstigung der Clostridium-difficille-assoziierten Kolitis nicht mehr als Erstlinientherapeutika eingesetzt werden.
(6)Unkomplizierte Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft werden mit Fosfomycin oder Cephalosporinen der Gruppe 2 oder 3 behandelt.

Harnwegsinfektionen mit Parenchymbeteiligung

Vorbemerkungen
In diese Kategorie fallen alle HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektion(en)mit Parenchymbeteiligung, Therapie Harnwegsinfektion(en)beim Mannbeim Mann (Prostatabeteiligung) sowie die Pyelonephritiden. Die Kurzzeit-Chemotherapie ist unzureichend, da sie mit einer hohen Rezidivrate (ca. 50 %) einhergeht. Empfohlene Dauer der antibiotischen Behandlung deshalb bei Frauen i. d. R. 2 Wochen und bei Männern 2–4 Wochen. Regelhaft sollte vor Therapiebeginn Urin, bei Pyelonephritis auch Blut, zur bakteriologischen Analyse gewonnen Pyelonephritiswerden.
Vorgehen
(1)Therapie der Wahl bei PyelonephritisPyelonephritisakuteTherapie ist die Gabe von Fluorchinolonen (z.B. Levofloxacin 1 × 750 mg/d) oder Cefpodoxim (2 × 200 mg/d). Co-Trimoxazol wird auch bei leichten Formen nicht mehr als ausreichende Behandlungsvariante angesehen.
(2)Bei leichten Verlaufsformen kann eine orale Therapie durchgeführt werden. Bei schwerem Krankheitsbild bzw. Urosepsis ist ein i. v. Behandlungsbeginn mit den gleichen Substanzen erforderlich.
(3)Beim schwerkranken Patienten kann der Einsatz eines Breitspektrumpenicillins mit Betalaktamaseinhibitor (z. B. Piperacillin/Tazobactam) mit einem Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin) erforderlich sein. Nach Eintreffen des Antibiogramms sollte eine Deeskalation angestrebt werden, um die nephrotoxischen Wirkungen längerer Aminoglykosidgaben zu vermeiden. Bei Niereninsuffizienz ist die Bestimmung von Aminoglykosid-Plasmaspiegeln erforderlich.
(4)Bei chronischer PyelonephritisPyelonephritischronischeTherapie bestehen deformierende Veränderungen von Niere und Nierenhohlraumsystem, also eine morphologische Schädigung. Die antibakterielle Chemotherapie sollte über den regulären Zeitraum von 2–3 Wochen bei akuter Pyelonephritis hinausgehen und bis zu 6 Wochen betragen.

Rezidivierende Harnwegsinfektionen

Bei 50 % der HarnwegsinfektionenHarnwegsinfektion(en)rezidivierende kommt es innerhalb eines Jahres zu einer weiteren Infektion. Dabei handelt es sich meist (> 80 %) um eine Reinfektion, die nach einem längeren Intervall auftritt, seltener um ein Rezidiv mit demselben Organismus, das durch sein frühzeitiges Auftreten charakterisiert ist.
Ein Rezidiv mit demselben Organismus bedeutet ein Versagen der Behandlung und kann folgende Ursachen haben:
(1)Falsches Antibiotikum
(2)Zu kurze Behandlungsdauer
(3)Mangelhafte Medikamenteneinnahme
(4)Zu niedrige Konzentration des Medikaments am Wirkort
(5)Auftreten resistenter Keime
(6)Vorliegen von Nierensteinen
Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen in engen zeitlichen Abständen zunächst Beratung des Patienten über Verhaltensänderung (Trinkmenge 1,5 l/d, Vermeidung der Unterkühlung, postkoitale Blasenentleerung). Ferner kommen phytotherapeutische Ansätze oder die antibiotische Langzeitbehandlung über ca. 6 Monate in Betracht.
Vorgehen
(1)In Studien wurden positive Effekte der oralen oder parenteralen Immunstimulation auf die Rezidivrate von Harnwegsinfektionen gesehen. Hierzu kommt die orale Gabe von Zellwandextrakten aus E.coli (Uro-Vaxom®, 1 × 6 mg/d über 3 Monate) oder die intramuskuläre Gabe von inaktivierten Bakterienstämmen (StroVac®, Grundimmunisierung mit 3 Injektionen im Abstand von je 1–2 Wochen) in Betracht.
(2)Ansäuerung des Urins mit L-Methionin (3 × 0,5 g/d) oder Ascorbinsäure. Anzustreben sind Urin-pH-Werte um 5.
(3)In der Postmenopause Vaginalcreme mit 0,5 mg Östrogen pro Anwendung, zunächst 1-mal täglich abends über einen Zeitraum von 2 Wochen, dann 2-mal pro Woche über weitere 8 Monate.
(4)Preiselbeersaft (300 ml/d) scheint über eine Hemmung der bakteriellen Adhäsion zumindest die Rezidiv-Bakteriurie zu vermindern. Widersprüchliche Studienlage.
(5)Bei rezidivierenden Harnwegsinfektion im zeitlichen Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr kann bei Frauen eine postkoitale Antibiotikatherapie erfolgen
(6)Bei Versagen der nicht-antibiotischen Behandlung kann eine antibiotische Langzeitbehandlung über 3–6 Monate versucht werden. Geeignete Antibiotika (möglichst nach Antibiogramm auswählen, abendliche Gabe): Cotrimoxazol 3 × 240 mg/Woche, Nitrofurantoin 1 × 50 g(d., Norfloxacin 1 × 200 mg/d, Trimethoprim 1 × 100 mg/d oder Cefaclor 1 × 250 mg/d.

Asymptomatische Bakteriurie

Die asymptomatische BakteriurieBakteriurieasymptomatischeTherapie wird heute in den meisten Fällen nicht mehr antibiotisch behandelt. Lediglich in seltenen Ausnahmen (unter therapeutischer Immunsuppression oder bei Risikoschwangerschaften) sind negative Folgen einer asymptomatischen Bakteriurie zu befürchten. Hingegen ist der Einsatz von Antibiotika durchaus mit Störungen der Darmflora, der Entwicklung von antibakteriellen Resistenzen und Komplikation wie einer Clostridien-Kolitis assoziiert. Auch in der unkomplizierten Schwangerschaft, bei Diabetikern oder bei Dauerkatheterträgern besteht keine Indikation, eine asymptomatische Bakteriurie antibiotisch zu behandeln. Bei Risikoschwangerschaften dürfen nur Antibiotika verwendet werden, die nicht toxisch sind und bei denen in der Spätschwangerschaft auch ausreichende Fruchtwasserspiegel erzielt werden, z. B. Ampicillin (Kap. 9.1.3.19), Cephalosporine (Kap. 9.1.3.3), möglichst Antibiogramm abwarten.

Urethralsyndrom

Beim akuten UrethralsyndromUrethralsyndromTherapie (Dysurie mit Leukozyturie ohne signifikante Bakteriurie) besteht in 46 % eine Infektion mit in der Routine nicht diagnostizierten Bakterien und in 20 % mit Chlamydia trachomatis. Nach Ausschluss einer Vaginitis stellt die Kurzzeit-Chemotherapie ein pragmatisches Vorgehen dar. Wenn die Beschwerden persistieren, kein Hinweis auf Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis oder Candida albicans besteht, dürfte am ehesten eine Infektion mit Chlamydia trachomatis vorliegen. Die Behandlung der Chlamydienurethritis erfolgt mit Doxycyclin 2 × 100 mg/d über 10 Tage.

Nephrolithiasis

5 % der ErwachsenenNephrolithiasisNierensteine haben während ihres Lebens eine oder mehrere Nierensteinepisoden. Rezidivhäufigkeit: 20–50 %.
Nach der Zusammensetzung unterscheidet man:
(1)kalziumhaltigeKalziumnephrolithiasis SteineNierensteinekalziumhaltige (70–80 %); davon über ⅔ Kalziumoxalat, ⅓ Kalziumphosphat,
(2)Infektsteine = StruvitsteineNephrolithiasisInfektsteineStruvitsteineInfektsteine (7–20 %),
(3)HarnsäuresteineHarnsäuresteineNephrolithiasisHarnsäuresteine (5–15 %),
(4)Zystin- und Xanthinsteine (< 2 %).NephrolithiasisXanthinsteineNephrolithiasisZystinsteine
Ätiologie und PathogeneseNierensteine entstehen durch Ausfällung von Salzen aus übersättigter Lösung, wenn ein kritisches Löslichkeitsprodukt überschritten wird. Liegt das Ionenprodukt knapp unter dem kritischen Löslichkeitsprodukt, ist die Salzlösung zwar schon übersättigt, aber es fehlt die zur Spontanausfällung erforderliche Aktivierungsenergie (metastabiler Bereich). Präexistente Kristalle wachsen in diesem metastabilen Bereich allerdings weiter, wenn die „inhibitorische Aktivität“ Nephrolithiasisinhibitorische Aktivitätder Lösung unzureichend ist. Steinrezidive bei vorbestehenden „Steinkeimen“ können deshalb leichter entstehen als neue Steine.
Das Risiko der Steinbildung nimmt zu:
(1)Mit steigendem Ionenprodukt (Sättigungsgrad der lithogenen Ionen), d. h. bei vermindertem Urinfluss (Dursten) und vermehrter Ausscheidung von Kalzium, Oxalat, Phosphat und Urat.
(2)Mit Abnahme der „inhibitorischen Aktivität“ Nephrolithiasisinhibitorische Aktivität, womit alle Vorgänge gemeint sind, die eine Nukleation und Aggregation der Ionen verhindern. Inhibitoren sind Zink, Zitrat, Magnesium, Pyrophosphat, saure Mukopolysaccharide.
(3)Bei Vorhandensein weiterer prädisponierender Faktoren:
  • Urinstase begünstigt bakterielle Infektionen.

  • Fremdkörper dienen als Steinnukleus, an dem im „metastabilen Bereich“ der übersättigten Lösung das Steinwachstum einsetzt.

  • Saurer Urin begünstigt die Entstehung von Uratsteinen, alkalischer Urin von Phosphatsteinen.

KlinikDie SymptomatikNephrolithiasisKlinik hängt von Größe, Form und Lokalisation des Nierensteins ab. Es bestehen folgende PrädilektionsstellenNephrolithiasisPrädilektionsstellen für eine Steineinklemmung:
(1)Kelchhals
(2)Nierenbeckenausgang
(3)Gefäßkreuzung des Harnleiters
(4)Ureterostium.
Der BlasensteinBlasenstein wird normalerweise bei der Miktion entleert, kann aber durch appositionelles Wachstum Hühnereigröße erreichen. Der große Blasenstein verursacht außer der PollakisuriePollakisurieBlasenstein wenig Beschwerden. Ebenso symptomarm ist der NierenbeckenausgusssteinNierenbeckenausgussstein, der zusammen mit bakteriellen Infekten jedoch zur schleichenden Parenchymschädigung führen kann.
Die Nierenkolik, ggf. mit ÜbelkeitÜbelkeitNephrolithiasis, ErbrechenErbrechenNephrolithiasis, MeteorismusMeteorismusNephrolithiasis, fluktuierender NierenkolikNephrolithiasisDiureseDiuresefluktuierende, Nephrolithiasis, Oligo-AnurieOligurieNephrolithiasisAnurieNephrolithiasis und passagerem IleusIleusNephrolithiasis, ist das führende Symptom. Bei Lokalisation im Ureter meist krampfartige Schmerzen längs des Ureterverlaufs, bei Nierenbeckensteinen eher dumpfer Druck im Nierenlager. Die meisten Nierensteine sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt. Im UrinNephrolithiasisUrinbefunde findet sich fast immer eine mikroskopische ErythrozyturieErythrozyturieNephrolithiasis, seltener eine makroskopische HämaturieHämaturieNephrolithiasis, beim infizierten Stein eine LeukozyturieLeukozyturieNephrolithiasis. Im Sediment evtl. Kristalle des steinbildenden Kristalloids.
Diagnostik
(1)Urinuntersuchung: pHNephrolithiasisDiagnostik, Sediment, Kammerurin, Mittelstrahlurin mit Keimzahl- und Resistenzbestimmung.
(2)Sonografie: Steinlokalisation, Erkennung eines Nierenstaus.
(3)Röntgenuntersuchung: I. v. Urografie erst nach Abklingen der Nierenkolik oder nach deren spasmoanalgetischer Behandlung durchführen! Das rasch anflutende Kontrastmittel führt zum weiteren Anstieg des Binnendrucks (Gefahr der Ruptur des Nierenhohlraumsystems). Die Computertomografie ist besonders hilfreich zum Nachweis von Harnsäurekonkrementen.
(4)Chemische Steinanalyse: mit Beginn der Kolik Wasserlassen durch Gaze.
(5)Abklärung des „metabolisch aktiven“ NierensteinleidensNierensteinleiden, metabolisch aktives (= Bildung von Steinen oder Grieß innerhalb der letzten 12 Monate):
  • Im frisch gelassenen Morgenurin und im nüchternen Zustand: Kalzium-Kreatinin-Quotient, pH-Wert (mit pH-Meter), qualitativer Zystinnachweis.

  • Im 24-h-Urin (Tab. 19.19): Kalzium- und Harnsäureausscheidung, Kreatinin-, Phosphat-Clearance. Bei Normokalzurie: Kalziumausscheidung im 24-h-Urin nach Belastung mit 1 g Kalzium.

  • Im Serum: ionisiertes Kalzium, Gesamteiweiß, Phosphat, Harnsäure, Kreatinin, Parathormon.

Therapie

Nicht jeder NierensteinNierensteineTherapieNephrolithiasisTherapie erfordert eine medikamentöse oder operative Therapie bzw. eine Schlingenextraktion. 8 % der Steine gehen spontan ab. Für die Beurteilung ist das Verhältnis von „Geburtswegen“ (ableitende Harnwege) und „Geburtsobjekt“ (Stein) wichtig. Eine operative Behandlung ist i. A. dann indiziert, wenn nach Größe, Form und Lage des Konkrements ein spontaner Abgang unwahrscheinlich ist, die Schlingenextraktion oder Lithotripsie nicht infrage kommt oder durch Stauung und Infektion die Gefahr einer Nierenschädigung besteht.

Vorgehen

(1)Bei abgangsfähigem Konkrement: reichliche Flüssigkeitszufuhr, Urinausscheidung > 1,5–2 l/d.
(2)Körperliche Bewegung, die den Steinabgang begünstigt (Treppensteigen, Radfahren, Seilhüpfen, Schwimmen u. a.).
(3)Bei abgangsfähigen distalen Uretersteinen ist der Einsatz eines Kalziumantagonisten oder α-Rezeptorenblockers gerechtfertigt.
(4)Bei Fieber: Urinkultur und hochdosierte antibiotische Behandlung (Gefahr der foudroyanten Urosepsis!).
(5)Bei Nierenkolik:NierenkolikTherapie
  • Spasmolyse mit Butylscopolamin: 1–2 Amp. (20 mg) i. v.

  • Analgesie mit Metamizol 1 Amp. (2,5 g) i. v., Tramadol 1 Amp. (100 mg) i. v., Pethidin 1 Amp. i. v. (100 mg) oder Piritramid 1–2 Amp. (15–30 mg) i. v. NSAR, z. B. Indometacin 2–3 Supp./d (100 mg/d), sind über eine Verminderung des intrapelvinen Drucks sehr effektiv.

  • Alternative Ansätze können versucht werden wie Betablocker (z. B. Metoprolol) oder Nitroglyzerin.

Prophylaxe

Allgemeine Maßnahmen
Erhöhte NephrolithiasisProphylaxeNierensteineProphylaxeFlüssigkeitszufuhr (natrium-, kalzium- und oxalsäurearme Flüssigkeit!): Urinausscheidung > 1,5 l/d, spezifisches Gewicht < 1.015! Vor dem Schlafengehen ca. 0,5 l trinken, um Ionenkonzentration während der Nacht niedrig zu halten. Bei übermäßigem Schwitzen (z. B. Sauna) möglichst rascher Flüssigkeitsersatz.
Steinspezifische Prophylaxe
Kalziumhaltige Steine
(1)Bei Hyperkalzämie: NephrolithiasisKalziumsteine, ProphylaxeKalziumsteine, ProphylaxeKalziumnephrolithiasisProphylaxe
  • Niedriges oder normales Phosphat, erhöhtes iPTH: primärer Hyperparathyreoidismus; operative Therapie.

  • Hohes oder normales Phosphat, iPTH niedrig: Sarkoidose und andere Granulomatosen, Milch-Alkali-Syndrom (Antazida, meist Niereninsuffizienz und metabolische Alkalose), Vitamin-D-Intoxikation, Immobilisierung, selten maligne Tumoren, familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie: Therapie der Grundkrankheit, Allgemeinmaßnahmen.

(2)Bei Normokalzämie:
  • Hyperkalzurie:

    • Idiopathische HyperkalzurieHyperkalzurieidiopathische (am häufigsten). Ursachen: genetisch, idiopathisch, nutritiv, renaler Kalziumverlust. Therapie: Thiazide.

    • Renale tubuläre AzidoseAzidoserenale tubuläre Typ I (RTA, distale Form, selten): Hyperkalzurie, Hypozitraturie, hyperchlorämische metabolische Azidose (bei der kompletten Form) mit Urin-pH > 5,5. Bei Säurebelastung (inkomplette Form) fehlende Ansäuerung des Urins auf pH < 5,5. Zitratausscheidung < 100 mg/d und Urin-pH im Sammelurin > 6,5. Kalziumphosphatsteine. Therapie: Kalziumzitrat, Behandlung des Grundleidens bei erworbenen Formen.

  • Normokalzurie:

    • Mit Hyperurikosurie: Ursache meist nutritiv.

    • Mit Hyperoxalurie: Ursache nutritiv, selten genetisch, enterale Hyperoxalurie (z. B. Kurzdarmsyndrom). Therapie: Bei enteraler Hyperoxalurie Kalziumkarbonat 1–4 g/d, Colestyramin 4–16 g/d. Kalziumzitrat bei gleichzeitiger Neigung zur Azidose und Hypozitraturie. Bei KalziumnephrolithiasisHyperoxalurieprimärer Hyperoxalurie hohe Trinkmengen, Thiazid, Kaliumzitrat, Pyridoxin bis 200 mg/d.

    • Mit Hypozitraturie: Erhöhte Aufnahme tierischer Proteine, RTA Typ I.

    • Kombinierte Defekte.

Vorgehen:
(1)Allgemeinmaßnahmen bei Nephrolithiasis und Hyperkalzurie:
  • reichliche Flüssigkeitszufuhr, um ein minimales Urinvolumen von 2 l/d zu gewährleisten,

  • Natriumrestriktion (etwa 100 mmol/d),

  • Oxalatrestriktion (Vermeiden von Tee, Nüssen etc.),

  • Meiden von fleischreicher Nahrung,

  • vermehrte Zitratzufuhr (Zitrusfrüchte),

  • mäßiggradige Zufuhr von Kalzium (etwa 1 Glas Milch täglich).

(2)Thiazide führen zur vermehrten tubulären Kalziumrückresorption und damit zur Senkung der Urinkalziumausscheidung, ein Effekt, der z. T. über eine Kontraktion der extrazellulären Flüssigkeit zustande kommt und deshalb durch Natriumbelastung wieder aufgehoben wird. Mit der Thiazidbehandlung sollte deshalb eine natriumarme Diät eingeleitet werden.
  • Einschleichende Dosierung 12,5–100 mg/d Thiazid oder 25–200 mg/d Chlortalidon p. o. Initialdosis wöchentlich steigern, bis etwa die Hälfte der angegebenen Maximaldosis erreicht ist. Die Dosierung richtet sich nach der Urinkalziumausscheidung, die < 150 mg/d liegen und um 50 % zurückgehen sollte. Serumkalziumkontrolle!

  • Indikationen: absorptive Hyperkalzurie, kalziumhaltige Rezidivsteine bei Normokalzurie, nichtoperierte Reststeine (Wachstumshemmung).

  • Kontraindikationen: „resorptive“ Hyperkalzurie (z. B. primärer Hyperparathyreoidismus, Metastasen), cave: bedrohliche Hyperkalzämie!

(3)Allopurinol bei Kalziumoxalatsteinträgern senkt die Steinrezidivrate. Die verminderte Harnsäureausscheidung verbessert die Löslichkeit für Kalziumoxalat-Ionen und erhöht die inhibitorische Aktivität der sauren Mukopolysaccharide. Nur bei unzureichendem Thiazideffekt.
(4)Natrium-Zellulose-Phosphat (3–5 g/d) ist ein Ionenaustauscher mit hoher Kalzium- und Magnesiumaffinität, der intestinal praktisch nicht resorbiert wird. Magnesiumsubstitution erforderlich, schwierige Einnahme. Evtl. bei Thiazidunverträglichkeit.
(5)Orthophosphat vermindert die intestinale Kalziumabsorption und erhöht die renale Phosphat- und Pyrophosphatausscheidung (Zunahme der inhibitorischen Aktivität). Dosierung: 1–2 g/d (3 × 2–3 Drg. Reducto® zu den Mahlzeiten). Die Erhöhung der renalen Phosphatexkretion erhöht die Gefahr von Phosphatsteinen. Nur bei Steinfreiheit und absoluter Infektfreiheit.
Infektsteine
BakterienInfektsteineProphylaxeNephrolithiasisInfektsteineProphylaxe als Nukleus produzieren Urease, die Ammoniak aus Harnstoff abspaltet. Kristallbildung durch Erhöhung des Aktivitätsprodukts von Magnesium-Ammonium-Phosphat sowie durch Anstieg des Urin-pHs mit Bildung schwer löslicher sekundärer und tertiärer Phosphate.
Empfohlene Prophylaxe:
(1)Chirurgische Beseitigung prädisponierender Faktoren.
(2)Antibiotische Behandlung des Harnwegsinfekts (meist Proteus).
(3)Harnansäuerung auf pH < 6,0. Ziele: Hemmung des Bakterienwachstums und Erhöhung des Anteils an besser löslichem primärem Phosphat (H2PO4): Ammoniumchlorid (Extin® N Tbl. 3 × 1–3/d), L-Methionin 3 × 1–2 Tbl. à 0,5 g/d.
Harnsäuresteine
Hyperurikosurie = HarnsäureausscheidungHarnsäuresteineProphylaxeNephrolithiasisHarnsäuresteineProphylaxe > 800 mg (> 4,8 mmol) beim Mann und > 750 mg (> 4,5 mmol) bei der Frau. Bei 30 % aller Harnsteinpatienten liegt eine Hyperurikosurie vor.
Empfohlene Prophylaxe:
(1)Purinarme Kost: Vermeiden kernhaltiger Innereien wie Leber, Milz, Hirn sowie von Fisch, Fleisch und Geflügel.
(2)Allopurinol: Harnsäureausscheidung im Urin sollte < 400 mg/d liegen.
(3)Bei vorhandenen Steinen: Alkalisierung des Urins auf pH 6,2–6,8 (bei pH > 7 Gefahr der Phosphatsteinbildung!): Kalium-Natrium-Zitrat (Uralyt-U®) nach Urin-pH. Steinauflösung möglich.
Zystinsteine
UrsacheZystinsteine, ProphylaxeNephrolithiasisZystinsteineProphylaxe ist meist die ZystinurieZystinurie, eine autosomal-rezessive Erbkrankheit mit verminderter proximal-tubulärer Zystinreabsorption. Normale Zystinausscheidung < 30 mg/d, bei Zystinurie 30–3.000 mg/d. Semiquantitative Bestimmung mit Cystinognost-Test. Im Sediment sechseckige Zystinkristalle.
Empfohlene Prophylaxe:
(1)Hohe Flüssigkeitszufuhr, die Löslichkeit von Zystin im Urin beträgt etwa 300 mg/L. Diese Konzentration sollte deutlich unterschritten werden. Nächtliche Flüssigkeitszufuhr erforderlich.
(2)Alkalisierung des Urins auf pH-Werte 7,0–7,4 mit Kaliumzitrat oder Kaliumbikarbonat. Natriumsalze meiden, da sie aufgrund ihrer Volumenexpansion die Kalzium-, Zystin- und Harnsäureexkretion begünstigen.
(3)Natriumrestriktion (< 50 mmol/d).
(4)Captopril enthält Sulfhydrylgruppen, die zu einem Captopril-Zystin-Komplex führen, der etwa 200-mal löslicher ist als Zystin allein. Kann bei begleitendem Hochdruck berücksichtigt werden, der quantitative Effekt dieser Therapie ist allerdings beschränkt.

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