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B978-3-437-41654-5.00011-6

10.1016/B978-3-437-41654-5.00011-6

978-3-437-41654-5

Benzodiazepine und andere BenzodiazepinrezeptoragonistenZopiclonDikalium-ChlorazepatZ-SubstanzenZolpidemTriazolamTemazepamOxazepamMidazolamLorazepamFlunitrazepamDiazepamBrotizolam

Tab. 11.1
Substanz Halbwertszeit (h) Dosierung
Benzodiazepine mit kurzer Wirkdauer
Midazolam 2 2,0–7,5 mg i. v.;
> 65 Jahre: max. 3,5 mg i. v.
Brotizolam 3–8 0,125–0,25 mg/d p. o.
Triazolam 2–4 0,125–0,25 mg/d p. o.
Benzodiazepine mit mittellanger Wirkdauer
Oxazepam 6–25 10–60 mg/d p. o.
Temazepam 7–15 10–40 mg/d p. o.
Lorazepam 12–16 0,5–7,5 mg/d p. o.;
2 mg i. m. oder i. v.
Benzodiazepine mit langer Wirkdauer
Diazepam 33–53
(50–100)1
5–30 mg/d p. o.;
bis 20 mg/d langsam i. v.
Dikalium-Chlorazepat 2,5
(25–82)1
10–50 mg/d p. o.
Flunitrazepam2 16–35 0,5–2 mg/d p. o.
Andere Benzodiazepinrezeptoragonisten (Z-Substanzen)
Zolpidem 2–4 5–10 mg/d p. o.
Zopiclon 3–6 3,75–7,5 mg/d p. o.

1

Halbwertszeit eines aktiven Metaboliten.

2

Flunitrazepamhaltige Arzneimitteln müssen in allen Dosierung auf Btm-Rezepten verordnet werden.

Initial- und Standarddosierungen TrimipraminNortriptylinMaprotilinDoxepinClomipraminAmitriptylinNSMRI

Tab. 11.2
Substanz Initialdosis Standarddosierung
NSMRI mit initial starker Sedierung
Amitriptylin 3 × 25 mg/d 150–300 mg/d
Doxepin 50 mg/d 100–150 mg/d
Trimipramin 50 mg/d 100–400 mg/d
NSMRI mit initial mäßiger Sedierung
Clomipramin 25 mg/d 100–150 mg/d
Maprotilin 25 mg/d 100–150 mg/d
NSMRI mit überwiegend antriebssteigernder Wirkung
Nortriptylin 2 × 25 mg/d 200 mg/d

Initial- und Standarddosierungen von SertralinParoxetinFluvoxaminFluoxetinCitalopramSSRI

Tab. 11.3
Substanz Initialdosis Standarddosierung
Citalopram 10 mg/d 20–40 mg/d1
Fluoxetin 20 mg/d 20–40 mg/d
Fluvoxamin 50 mg/d 100–250 mg/d
Paroxetin 20 mg/d 20–40 mg/d
Sertralin 50 mg/d 50–200 mg/d

1

Bei Patienten > 65 Jahre sollte die Tagesdosis maximal 20 mg betragen.

Initial- und Standarddosierungen weiterer MonoaminooxidasehemmerVenlafaxinSSNRISNRISerotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren, selektive (SSNRI)ReboxetinNoradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren, selektive (SNRI)MoclobemidMirtazapinDuloxetinAntidepressiva

Tab. 11.4
Substanz Initialdosis Standarddosierung
MAO-Hemmer
Moclobemid 150 mg/d 300–600 mg/d
α2-Adrenozeptorantagonisten
Mirtazapin 15 mg/d 15–45 mg/d
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren (SSNRI)
Venlafaxin 37,5 mg/d 75–225 mg/d
Duloxetin 60 mg/d 60–120 mg/d
Selektiver Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitor
Reboxetin 4 mg/d 8–12 mg/d

Dosierung von RisperidonQuetiapinPipamperonOlanzapinMelperonLevomepromazinHaloperidolClozapinNeuroleptika

Tab. 11.5
Substanz Dosierung
Schwach wirkende typische Neuroleptika
Levomepromazin 25–100 mg/d p. o. und i. m.
Melperon 50–300 mg/d p. o.
Pipamperon 60–120 mg/d p. o.
Stark wirkende typische Neuroleptika
Haloperidol 1–100 mg/d p. o./i. m.
Atypische Neuroleptika
Clozapin 25–450 mg/d p. o.
Olanzapin 5–20 mg/d p. o.
Risperidon 50–800 mg/d p. o.
Quetiapin 50–300 mg/d p. o.

Psychopharmakatherapie

P.A. Thürmann

  • 11.1

    Überblick über Psychopharmaka325

    • 11.1.1

      Tranquilizer (Benzodiazepine)325

      • 11.1.1.1

        Kontraindikationen326

      • 11.1.1.2

        Unerwünschte Arzneimittelwirkungen326

    • 11.1.2

      Antidepressiva327

      • 11.1.2.1

        Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren (NSMRI)327

      • 11.1.2.2

        Selektive Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI)328

      • 11.1.2.3

        Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer) und α2-Adrenozeptorantagonisten328

      • 11.1.2.4

        Selektive Noradrenalin- und Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren (SNRI, SSNRI)329

    • 11.1.3

      Neuroleptika329

      • 11.1.3.1

        Typische Neuroleptika330

      • 11.1.3.2

        Atypische Neuroleptika330

    • 11.1.4

      Antidementiva331

  • 11.2

    Internistische Indikationen der Psychopharmaka331

    • 11.2.1

      Schlafstörungen331

    • 11.2.2

      Anxiolyse und Erregungszustände332

    • 11.2.3

      Depressionszustände332

    • 11.2.4

      Schmerzzustände332

Überblick über Psychopharmaka

Kenntnis der Wirkungen und Nebenwirkungen von PsychopharmakaPsychopharmakatherapie sind in der Inneren Medizin unentbehrlich: Angststörungen finden sich bei ca. 15–20 % der internistischen Patienten, knapp die Hälfte aller Patienten nach einem Myokardinfarkt weist depressive Symptome auf, zahlreiche ältere Patienten nehmen Antidementiva ein und nicht zuletzt führen Psychopharmaka zu Nebenwirkungen, die sich an den inneren Organen manifestieren (z. B. erforderliche EKG-Überwachung nach Gabe von Haloperidol bei Patienten mit Delir).
Die hier abgehandelten Psychopharmaka erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es werden nur Substanzen besprochen, die in der Inneren Medizin von Bedeutung sind.

Tranquilizer (Benzodiazepine)

Zur TranquilizerBenzodiazepineSedierungBenzodiazepineAnxiolyseBenzodiazepineAnxiolyse und auch Sedierung werden in vielen klinischen Situationen meist Benzodiazepine eingesetzt. Sie entfalten anxiolytische, spannungslösende, muskelrelaxierende, sedierende, hypnotische und antiepileptische Wirkungen. Die verschiedenen Substanzen unterscheiden sich in der relativen Ausprägung der einzelnen Wirkkomponenten zueinander, v. a. aber in der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts, der Elimination und der Wirkdauer (Tab. 11.1).
Midazolam Midazolamwird meist i. v. zur Analgosedierung bei Eingriffen und zur Sedierung bei Intensivpatienten genutzt.
Die übrigen kurz und mittellang wirksamen Benzodiazepine sowie die „Z-Substanzen“ finden Anwendung bei Ein- und Durchschlafstörungen.
Benzodiazepine mit mittellanger Wirkdauer, v. a. Lorazepam, werden bei ängstlichen Patienten verordnet.
Lang wirkende Benzodiazepine sollten nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden, sie sind nicht als Schlafmedikation geeignet.
Diazepam Diazepamwird ebenso wie Lorazepam Lorazepambei akuten Krampfanfällen und beim Status epilepticus angewendet.
Kontraindikationen
Schwere Myasthenia gravis sowie Missbrauch/Abhängigkeit von psychotropen Substanzen; cave bei Schlafapnoesyndrom.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Zu den Benzodiazepineunerwünschte ArzneimittelwirkungenTranquilizerunerwünschte ArzneimittelwirkungenUAW zählen: unerwünscht starke Sedierung; Muskelrelaxationdurch BenzodiazepineMuskelrelaxation (cave Sturzgefahr nicht nur bei alten Menschen!); anterograde Amnesie, anterogradedurch BenzodiazepineAmnesie; paradoxe Aktivierung bzw. Steigerung des Risikos für ein Delir. Bei i. v. Gabe: Atemdepression (langsam injizieren). Atemdepression, durch Benzodiazepine
Bei Langzeitgabe Abhängigkeitsentwicklung, durch Benzodiazepinekann sich eine Abhängigkeit entwickeln, es besteht die Gefahr des Missbrauchs. Daher Verschreibungsdauer < 2 Wochen; keine Verordnung bei Süchtigen. Bei abruptem Absetzen nach Langzeiteinnahme können Entzugssymptome (cave: Delir, zerebraler Krampfanfall!) auftreten: in diesen Fällen ausschleichendes Absetzen über mehrere Wochen bis Monate. Es besteht eine Einschränkung der Fahr- und Maschinentauglichkeit, insbesondere im Zusammenhang mit Alkohol.

Antidepressiva

AntidepressivaAntidepressiva modulieren die Wirkung zentraler Transmitter wie Serotonin und Noradrenalin und sind in der Lage, die Symptomatik des depressiven Syndroms (Verstimmung, Antriebshemmung, Schlaf- und Appetitstörung) in wenigen Wochen zur Remission zu bringen. Überdies besitzen einzelne Antidepressiva zusätzliche Wirkungseigenschaften, die ihren Einsatz in der Therapie von Schlafstörungen (Kap. 11.2.1), Schmerzsyndromen (Kap. 1.2, Kap. 11.2.4) und Angststörungen (Kap. 11.2.2) ermöglichen. Die chemischen und pharmakologischen Gruppenunterschiede schlagen sich in unterschiedlichen UAW-Profilen nieder, die z. T. erhebliche Konsequenzen beinhalten. Klinisch bedeutsam sind ferner Unterschiede in der initial sedierenden (die Mehrzahl der trizyklischen Antidepressiva) oder eher antriebssteigernden (SSRI und NSRI) Potenz der Antidepressiva, die bei Patienten mit Suizidgefahr unbedingt beachtet werden müssen. Oftmals müssen bei Therapiebeginn zusätzlich kurzfristig Benzodiazepine hinzugegeben werden, insbesondere bei antriebssteigernden Wirkstoffen.
In der Routinebehandlung depressiver Störungen wird eine Auswahl am Einzelfall nach folgenden Gesichtspunkten erfolgen (nach Therapieempfehlungen der AkdÄ):
(1)individuelle Verträglichkeit, Komorbidität und Komedikation einschließlich Interaktionspotenzial,
(2)Überdosierungssicherheit, Handhabbarkeit,
(3)Ansprechen in einer früheren Krankheitsepisode,
(4)Anwendungserfahrung, Patientenpräferenzen, Kosten.
Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren (NSMRI)
NSMRI wurdenMonoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI) aus historischen Gründen aufgrund ihrer chemischen Struktur trizyklische (bzw. tetrazyklische) AntidepressivatrizyklischeAntidepressiva genannt. Da es bisher keine Beweise für die Überlegenheit der neueren Substanzklassen (z. B. SSRI) gibt, werden NSMRI unter Berücksichtigung der Auswahlkriterien (s. o.) nach wie vor breit eingesetzt (Tab. 11.2). Während Amitriptylin Amitriptylinhäufig als Ko-Analgetikum Verwendung findet, erfreut sich Doxepin großer Beliebtheit als schlafanstoßendes Nicht-Benzodiazepin. Hier werden alternativ sedierende niedrig- bis mittelpotente Neuroleptika eingesetzt (Kap. 11.1.3).
InteraktionenInsbesondere Verstärkung anticholinerger (cave: Verwirrtheit, Delir, Glaukom, Harnverhalt, Obstipation) oder sedierender Effekte bei gleichzeitiger Einnahme von Antihistaminika, Parkinsonmedikamenten, Sedativa/Hypnotika und Alkohol.
KontraindikationenEngwinkelglaukom, gleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern (cave: Serotonin-Syndrom), Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, Pylorusstenose. Bei schweren Herzerkrankungen und Krampfneigung ist höchste Vorsicht geboten, ebenso bei Blutbildungsstörungen und schwerer Leberinsuffizienz.
UAWLeichtere UAWMonoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)unerwünschte Arzneimittelwirkungen umfassen neben der Sedierung typische anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheitdurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, orthostatische Orthostasereaktiondurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Dysregulation und sexuelle Funktionsstörungen. Gravierende UAW, besonders bei alten Menschen, können sein: Harnverhaltdurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Harnverhalt, paralytischer Ileusdurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Ileus, Verwirrtheitdurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Verwirrtheit, Delir,Delirdurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI) zerebraler Krampfanfälledurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Krampfanfall, bedrohliche Arrhythmiedurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Arrhythmien. Da Leberfunktionsstörungen, durch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Leberfunktionsstörungen, Leukopenie(n)durch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Leukozytenabfall und Agranulozytosedurch Monoamin-Rückaufnahmeinhibitoren, nichtselektive (NSMRI)Agranulozytose auftreten können, werden Blutbild- und Leberwertkontrollen empfohlen.
Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sollten andere Antidepressiva-Klassen bevorzugt bzw. regelmäßig EKG-Kontrollen durchgeführt werden.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI)
Durch ihre Selektivität Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren, selektive (SSRI)SSRIsind kaum anticholinerge Nebenwirkungen zu verzeichnen. Dies begründet ihren häufigen Einsatz bei leichten und mittelschweren Depressionen sowie bei Patienten mit anderen somatischen, insbesondere kardiovaskulären Begleiterkrankungen (Tab. 11.3). Auch die übrigen Nebenwirkungen sind deutlich schwächer ausgeprägt als bei den NSMRI.
InteraktionenSSRI verstärken die Blutungsneigung unter ASS, NSAR und oralen Antikoagulanzien. Zusammen mit Opioiden steigt das Risiko für ein Serotonin-Syndrom. Sie verursachen zahlreiche pharmakokinetische Interaktionen, wobei das Ausmaß derselben unter Citalopram und Sertralin deutlich schwächer ist als unter Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin. Fluoxetin und Paroxetin verstärken die Wirkung von CYP2D6-abhängigen Neuroleptika, Metoprolol, Klasse-I-Antiarrhythmika und Codein. Fluoxetin und Paroxetin hemmen die Aktivierung von Tamoxifen und schwächen dessen Wirkung ab, diese Kombination sollte vermieden werden. Citalopram sollte nicht mit anderen QT-verlängernden Arzneistoffen zusammen verordnet werden.
KontraindikationenGleichzeitige Gabe von MAO-Hemmern (cave: Serotonin-Serotonin-SyndromSyndrom), schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung, erhöhte Krampfbereitschaft.
UAWLeichtere UAW: Übelkeitdurch SSRIÜbelkeit, Unruhe, Schlafstörungendurch SSRISchlafstörungen und Kopfschmerzendurch SSRIKopfschmerzen. Sexuelle Funktionsstörungen treten häufig und bei beiden Geschlechtern auf. Das Serotonin-Serotonin-SyndromSyndrom umfasst autonom vegetative Symptome (u. a. Pulsanstieg, Schwitzen), Zeichen einer zentralnervösen Erregung (u. a. Unruhe, Halluzinationen) und neuromuskuläre Symptome (u. a. Tremor, Krämpfe).
Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer) und α2-Adrenozeptorantagonisten
Der MAO-Hemmerα2-AdrenozeptorantagonistenMAO-HemmerMonoaminooxidasehemmer Moclobemid Moclobemidblockiert reversibel die Monoaminoxidasen A und B (Tab. 11.4). Die Kombination von Moclobemid und Clomipramin bzw. SSRI bzw. SNRI ist kontraindiziert. Moclobemid verstärkt die Wirkungen von Opioiden und hemmt u.a den Abbau von Metoprolol, Klasse-I-Antiarrhythmika und einigen Neuroleptika.
Mirtazapin Mirtazapinverfügt über eine ausgeprägt sedierende und schlafanstoßende Wirkung, sodass es auch gerne bei Schlafstörungen eingesetzt wird.
Die Wirkung von Mirtazapin wird durch gleichzeitige Gabe von HIV-Proteasehemmern, Azol-Antimykotika und Makroliden (z. B. Erythromycin) verstärkt.
KontraindikationenGleichzeitige Gabe von serotonergen Antidepressiva. Cave bei erhöhter Krampfbereitschaft und Suizidalität.
Mirtazapin Mirtazapinnicht bei kardialen Erkrankungen sowie schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz einsetzen.
UAWÜbelkeitdurch MAO-HemmerÜbelkeit, Unruhedurch MAO-HemmerUnruhe, Schlafstörungendurch MAO-HemmerSchlafstörungen und Kopfschmerzendurch MAO-HemmerKopfschmerzen sind die häufigsten UAW unter MAO-Inhibitoren.
Unter α2-Adrenozeptorantagonisten kann es zu Sedierung und Benommenheitdurch α2-AdrenozeptorantagonistenBenommenheit, Mundtrockenheitdurch α2-AdrenozeptorantagonistenMundtrockenheit und Gewichtszunahme, Orthostasereaktiondurch α2-AdrenozeptorantagonistenOrthostase und Ödemedurch α2-AdrenozeptorantagonistenÖdemen kommen. In seltenen Fällen wurde eine Agranulozytosedurch α2-AdrenozeptorantagonistenAgranulozytose beobachtet.
Selektive Noradrenalin- und Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren (SNRI, SSNRI)
SSNRISNRINoradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren, selektive (SNRI)Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmeinhibitoren, selektive (SSNRI)Venlafaxin, VenlafaxinDuloxetin Duloxetinund Reboxetin Reboxetinsind klinisch nicht wirksamer als SSRI. Duloxetin Duloxetinwird oft bei Schmerzzuständen verabreicht und ist unter dem Handelsnamen Yentreve® auch als Medikament bei Belastungsinkontinenz zugelassen (Tab. 11.4). Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Einnahme von Duloxetin (Tab. 11.4) und CYP2D6-Substraten (Metoprolol, Klasse-I-Antiarrhythmika), deren Wirkung verstärkt wird. Duloxetin darf wegen Wirkungsverstärkung nicht gleichzeitig mit Ciprofloxacin angewendet werden.
Kontraindikationen und UAWAus dem Wirkmechanismus ergibt sich, dass SSNRI den SSRI ähnliche Kontraindikationen und UAW aufweisen. Unter Reboxetin ist bei Männern auf einen möglichen Harnverhaltdurch ReboxetinHarnverhalt zu achten.

Neuroleptika

NeuroleptikaNeuroleptika wirken in höherer Dosierung antipsychotisch und unruhedämpfend (Tab. 11.5). Im Rahmen der Inneren Medizin kommen hochpotente Neuroleptika meist in der Behandlung von körperlich begründbaren Psychosen und DelirNeuroleptikadeliranten Zuständen zum Einsatz, während niedrig potente Neuroleptika zur Sedierung und Schlafförderung – anstelle von Benzodiazepinen – angewendet werden (Kap. 11.2.1).
Typische Neuroleptika
Schwach wirkende typische NeuroleptikaZu Neuroleptikatypischedieser Gruppe gehören u. a. LevomepromazinLevomepromazin, Melperon Melperonund Pipamperon (PipamperonTab. 11.5). Sie haben ein stärker sedierendes Wirkungsprofil als die stark wirkenden typischen Neuroleptika und werden oft als Alternative zu Benzodiazepinen bei Schlafstörungen eingesetzt. Das UAW-Profil zeigt zumeist geringere extrapyramidal-motorische, aber deutlichere anticholinerge und antiadrenerge Eigenschaften. Daher sind sie bei älteren Menschen nicht besser geeignet als Benzodiazepine oder Z-Substanzen.
Stark wirkende typische NeuroleptikaKlassischer Vertreter ist Haloperidol Haloperidol(Tab. 11.5). Diese Gruppe weist eine stärkere antipsychotische Wirkung auf, gepaart mit einem höheren Risiko extrapyramidal-motorischer Begleitwirkungen, während die sedierende Potenz und die anticholinergen und antiadrenergen Begleitwirkungen geringer sind. Haloperidol ist Mittel der Wahl in der Therapie psychotischer Unruhezustände und bei Herz-Kreislauf-labilen Patienten.
KontraindikationenMorbus Parkinson. Hier sind atypische Neuroleptika indiziert. Levomepromazin nicht bei bestehenden Blutbildungsstörungen (cave Tumorpatienten) einsetzen, auch bei allen anderen Neuroleptika ist das Blutbild zu überprüfen. Vorsicht ist bei allen typischen Neuropleptika geboten bei kardialer Vorschädigung, schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz, prolaktinabhängigen Tumoren (z. B. Mammakarzinom) und Krampfneigung.
UAWNeuroleptikatypischeunerwünschte ArzneimittelwirkungenFrühdyskinesien, durch NeuroleptikaFrühdyskinesien (z. B. Blick-, Schlundkrampf) und Parkinson-Parkinson-Syndromdurch NeuroleptikaSyndrom (Therapie mit Biperiden 2–5 mg p. o./i. m./i. v.). Nach Langzeiteinnahme kann es zu Spätdyskinesien, durch NeuroleptikaSpätdyskinesien kommen, die nur teilweise reversibel sind. Hier helfen nur Früherkennung und Dosissenkung bzw. Absetzen. Ein Therapieversuch kann mit Tiaprid 100–300 mg/d unternommen werden. Durch dopaminerge Effekte kann es zu Galaktorrhö und Gynäkomastie kommen. Gynäkomastiedurch NeuroleptikaGalaktorrhödurch Neuroleptika
Die am meisten gefürchtete Komplikation ist das maligne neuroleptische Syndrom(e)malignes neuroleptischesSyndrom, das intensivmedizinischer Überwachung bedarf einschließlich der Gabe von Dantamacrin 50–200 mg/d.
Atypische Neuroleptika
Dazu Neuroleptikaatypischegehören u. a. Clozapin, ClozapinOlanzapin Olanzapinund Risperidon (RisperidonTab. 11.5). Sie zeichnen sich durch deutlich geringere und seltenere extrapyramidal-motorische UAW und bessere Wirksamkeit auf schizophrene Negativsymptomatik aus. Atypika werden daher bevorzugt zur Therapie psychotischer Störungen bei Patienten mit Morbus Parkinson eingesetzt. Die Kombination mit Schleifendiuretika (erhöhte Mortalität) sollte vermieden werden.
KontraindikationenÄhnlich wie bei den typischen Neuroleptika. Alle sollten bei bettlägerigen Patienten vorsichtig (Thrombosegefahr) eingesetzt werden.
UAWWieNeuroleptikaatypischeunerwünschte Arzneimittelwirkungen bei den typischen Neuroleptika kann es zu extrapyramidalen Störungen kommen, allerdings deutlich seltener.
Unter Clozapin Clozapintreten bei 1–2 % der Behandelten Agranulozytosedurch ClozapinAgranulozytosedurch atypische NeuroleptikaAgranulozytosen auf; daher ist in den ersten Therapiemonaten eine wöchentliche Blutbildkontrolle erforderlich. Bei den anderen atypischen Neuroleptika ist diese UAW deutlich seltener. Atypische Neuroleptika führen bei den meisten Patienten zur Gewichtszunahmedurch atypische NeuroleptikaGewichtszunahme (insbesondere Olanzapin), was mit einem erhöhten Risiko für Diabetes mellitus assoziiert ist. Bei dementen Patienten ist die Gabe von Neuroleptika mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse verbunden. Daher sollten sie nicht länger als 6 Wochen angewendet werden.

Antidementiva

AntidementivaAntidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) können bei Alzheimer-Demenz symptomverbessernd wirken.

Internistische Indikationen der Psychopharmaka

Schlafstörungen

Die akuteSchlafstörungenTherapie Psychopharmakatherapieinternistische IndikationenKurzzeittherapie von Schlafstörungen wird meist mit kurz bis mittellang wirkenden Benzodiazepinen oder den sog. Z-Substanzen durchgeführt (Tab. 11.1). Bei akuten Einschlafstörungen eignen sich kurz wirksame Substanzen (z. B. Triazolam), bei Durchschlafstörungen eher mittellang wirksame Vertreter (z. B. Oxazepam), wohingegen Lorazepam bei Angststörungen bevorzugt wird. Bei der Behandlung chronischer Schlafstörungen ist das Abhängigkeitspotenzial der Benzodiazepine zu bedenken, das sich auch in einer sog. Low-Dose-Low-Dose-Dependency, BenzodiazepineDependency äußern kann. Im Krankenhaus ist an Sturzgefahr und Delirrisko zu denken. Wenn möglich, sollte im Krankenhaus keine Therapie mit diesen Substanzen initiiert werden. Es sollten vielmehr zuvor Schlafbrillen, Ohrstöpsel und pflanzliche Medikamente versucht werden.
Absetzversuche nach Langzeiteinnahme sollten wegen des Risikos von Entzugserscheinungen in Abhängigkeit von der vorherigen Anwendungsdauer sehr langsam ausschleichend gemacht werden. Zolpidem und Zopiclon sind strukturell mit den Benzodiazepinen nicht verwandt, greifen aber am GABA(γ-Aminobuttersäure)- und ebenfalls am Benzodiazepinrezeptor an, sie verfügen möglicherweise über ein geringeres Abhängigkeitspotenzial (Tab. 11.1).
Medikamentöse Alternativen können in Form von niedrig dosierten sedierenden Antidepressiva wie z. B. Doxepin (10–25 mg) oder Trimipramin (25 mg) versucht werden (Tab. 11.2). Sedierende Neuroleptika (Tab. 11.5) wie Levomepromazin (25 mg) und Melperon (2–50 mg) können unter Berücksichtigung der Gegenanzeigen ebenfalls als Alternative zu Benzodiazepinen erwogen werden. Bei den genannten Stoffen ist unbedingt das delirogene Potenzial zu beachten.
Hypnotika sollten letztlich in der Langzeittherapie funktioneller Schlafstörungen nur eine vorübergehende Bedeutung spielen. Physikalische Therapie, Entspannungstechniken, Gesprächsbearbeitung psychosomatischer Ursachenfaktoren und Veränderungen des Schlafumfelds besitzen das Primat.

Anxiolyse und Erregungszustände

Neben AnxiolyseErregungszustände, TherapieBenzodiazepinen werden auch Neuroleptika in niedriger Dosierung (d. h. deutlich unter der antipsychotischen Schwelle) als Tranquilizer eingesetzt (Tab. 11.5).
Körperlich begründbare paranoid-halluzinatorische Psychosen können mit typischen oder atypischen Neuroleptika behandelt werden. Hochpotente typische Neuroleptika können im Bedarfsfall sehr hoch dosiert werden (z. B. Haloperidol bis zu 50 mg bei erregter Psychose nach Herzinfarkt). Nach Einnahme halluzinogener oder psychotisch wirkender Substanzen (LSD, Amphetamine) können Benzodiazepine die Symptome zwar nicht vollständig unterdrücken, durch die Anxiolyse kann aber das Erscheinungsbild bis zum Abklingen der Noxen abgemildert werden. Hier kommen v. a. hochpotente typische Neuroleptika (z. B. Haloperidol) in Betracht. Bei der Therapie von Kokainintoxikationen kann es allerdings zu einer verstärkten extrapyramidalen Symptomatik kommen.
Zur Therapie des Alkoholdelirs Kap. 27.7.
Panikattacken, die den Internisten sehr häufig primär unter der Differenzialdiagnose von Angina-pectoris- oder hypoglykämischen Anfällen beschäftigen, sprechen prophylaktisch sehr gut auf Antidepressiva (z. B. Imipramin, SSRI, Venlafaxin) an; Dosierung und Erhaltungstherapie folgen den gleichen Gesichtspunkten wie in der Behandlung von Depressionszuständen (Tab. 11.2, Tab. 11.3, Tab. 11.4). Bis jedoch die Wirkung der Antidepressiva nach frühestens 2 Wochen eintritt, werden begleitend Benzodiazepine eingesetzt (Tab. 11.1).
Sowohl in der Prämedikation NarkosePrämedikationvor Narkosen als auch vor diagnostischen Eingriffen (Endoskopie) werden oftmals Benzodiazepine eingesetzt. Vor diagnostischen Eingriffen macht man sich auch die antegrade Amnesie zunutze, i. d. R. wird das kurzwirksame Amnesie, anterogradeMidazolamMidazolam i. v. appliziert (Tab. 11.1). Die atemdepressive Wirkung von Midazolam muss insbesondere bei alten Menschen beachtet werden, der Antagonist Flumazenil (Anexate®) muss stets bereitliegen.

Depressionszustände

Ein durch Depression(en)Therapiedepressive Verstimmung, Interessenverlust, Appetitlosigkeit, Durchschlafstörungen und Antriebsverlust charakterisiertes depressives Syndrom(e)depressivesSyndrom stellt auch dann eine therapierbare Zielsymptomatik für Antidepressiva dar, wenn es als Begleitsyndrom einer internistischen Grundkrankheit auftritt (Tab. 11.2, Tab. 11.3, Tab. 11.4). Der Anteil körperlicher Ursachenfaktoren am Zustandekommen des depressiven Begleitsyndroms schränkt eher die Verträglichkeit als die Wirksamkeit der Antidepressiva ein; bei kardiovaskulären Vorerkrankungen sollte mit den besser verträglichen SSRI behandelt werden. Tritt nach 4–6 Wochen einschleichend begonnener, dann aber ausreichend dosierter Antidepressivagabe eine Remission oder zumindest eine relevante Besserung der depressiven Symptomatik ein, ist auch bei depressiven Begleitsymptomen körperlicher Grunderkrankungen eine 3- bis 6-monatige Erhaltungstherapie durchzuführen (s. Therapieempfehlungen der AkdÄ).

Schmerzzustände

Bei vielen Schmerz(en)PsychopharmakatherapieSchmerzzuständen spielen Muskelverspannungen eine Rolle, auch hierbei werden mittellang wirkende Benzodiazepine eingesetzt, sind jedoch nach Leitlinien nicht Therapie der Wahl.
Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und niedrig potente typische Neuroleptika (z. B. Levomepromazin) haben sich in niedriger bis mittlerer Dosierung als wirksame Adjuvanzien in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome bewährt. Die schmerzdistanzierende Wirkung dieser Psychopharmaka hilft gerade bei Tumorschmerzen, konventionelle Schmerzmittel oder Opiate einzusparen.

Weiterführende Literatur

Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz,

Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2013-08.pdf

S3-Leitlinie Analgesie,

S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012 l.pdf

Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression,

Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-005l_S3_Unipolare_Depression_2012-01.pdf

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