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B978-3-437-41351-3.00004-7

10.1016/B978-3-437-41351-3.00004-7

978-3-437-41351-3

Abb. 4.1

[V783]

International Consensus on Autoimmune Pattern (International Consensus on Autoimmune Pattern siehe ICAPICAP)ICAPHEp-2-Zellmuster, Stand 2017

Abb. 4.2

[X364]

EntscheidungsbaumMonospezifische Testsnukleäres Muster für weitere labordiagnostische Schritte bei Detektion von nukleären ICAP-Mustern

Abb. 4.3

[X364]

EntscheidungsbaumMonospezifische Testszytoplasmatisches Muster für weitere labordiagnostische Schritte bei Detektion von zytoplasmatischen ICAP-Mustern. ENA = extrahierbare nukleäre Antigene

Abb. 4.4

[X364]

Typische Beispiele für AC-MusterICAPAC-Muster, Beispiele nach ICAP

Abb. 4.5

[X364]

Typische BeispieleANCAMuster, Beispiele für ANCA-Muster

Abb. 4.6

[X364]

SynoviapunktatSynoviapunktat: CPPD- und Gichtkristalle

Klinisch relevante EntzündungsparameterEntzündungsparameter

[X364]

Tab. 4.1
Entzündungsparameter Induktion/beeinflusst durch Klinische Bedeutung Kinetik
positive APP
  • CRP

  • Ferritin

  • S-Amyloid

  • Fibrinogen

  • Komplement

  • Haptoglobin

  • E´phorese Kap. 4.2.3

Zytokine klinisches Bild einer Entzündung bei Infekt, Neoplasie, autoimmuner Aktivität, Trauma nach Entzündungsaktivität
negative APP
  • Albumin

  • Transferrin

Zytokine klinisches Bild einer Entzündung bei Infekt, Neoplasie, autoimmuner Aktivität, Trauma nach Entzündungsaktivität
Hämoglobin Zytokine
(insbes. IL-6)
Anämie bei Infekt, Neoplasie, autoimmuner Aktivität, Trauma nach Entzündungsaktivität
BSG positive und negative APP, physikalische Phänomene, die die Aggregation von Erythrozyten beeinflussen unspezifisch beschleunigt bei Infekt, Neoplasie, autoimmuner Aktivität, Trauma träger Anstieg, Normalisierung in Tagen
→ Suchtest nach Entzündungsreaktion bei unklarem Krankheitsbild
CRP Zytokine
(IL-1, IL-6, TNF)
unspezifisch positive bei Infekt, Neoplasie, autoimmuner Aktivität, Trauma
Steuerung einer Antibiotikatherapie (AT) bei nachgewiesenem Infekt
entsprechend Kinetik der Zytokine
→ CRP (siehe unten, Abschnitt zum klinischen Umgang mit dem CRP)
PCT Endotoxine Sepsismarker, Steuerung einer AT entsprechend Effektivität der Sepsisther.
→ siehe PCT (siehe unten, Abschnitt zum klinischen Umgang mit dem PCT)

Differenzierende Betrachtung von BSG, CRP und PCT bei unterschiedlichen ErkrankungenPCT siehe ProcalcitoninC-reaktives ProteinProcalcitoninBSG, Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit

[X364]

Tab. 4.2
BSG CRP PCT
rheumatoide Arthritis (Polyarthritis kleiner Gelenke) (Kap. 7.1) + – ++ + – ++
Kristallarthritis (Oligoarthritis großer Gelenke) + ++ – ++++
Spondyloarthritis (nur Spondylitis) (Kap. 8) + – ++ +
Kollagenosen ohne Polyserositis ++ – +++ +
Kollagenosen mit Polyserositis ++ – +++ ++ – ++++
Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2) ++ – +++ ++ – +++
Großgefäßvaskulitis (Kap. 10.3) +++ +++ – ++++
ANCA-Vaskulitis (limitierte Manifestation) (Kap. 10) + – ++ + – ++
ANCA-Vaskulitis/PAN (extensive Manifestation) (Kap. 10.4) ++ – +++ ++ – ++++
Plasmozytom +++ +
Sepsis + – ++ ++ – ++++ +

BSG +, ++, +++ (≥ ♀/♂ 15/20, 20/25, > 40–60, > 60 mm n.W.)

CRP +, ++, +++, ++++ (≥ 5–15, > 15–50, > 50–100, > 100 bis > 500 mg/l)

PCT +, ++, +++, ++++ (0,25–≤ 5, > 0,5–2, > 2–10, > 10 µg/l)

ANCA = antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, PAN = Polyarteriitis nodosa

Labordiagnostik bei Verdacht auf postinfektiöse/reaktive ArthritisAntikörperNachweis, serologischerAntigenNachweis

[X364]

Tab. 4.3
Klinischer Verdacht Erreger Nachweis Erreger/Antigene Serologischer AK-Nachweis
reaktive Arthritis (Kap. 8.3)
(akute Mon- oder Oligoarthritis)
Yersinien
Salmonellen
Shigellen
Campylobacter
Jejuni
in Stuhlkultur; zum Zeitpunkt der Arthritis oft nicht mehr positiv (15–60 %)
(Anamnese wichtig!)
Bakterienagglutinationstest (Widal) meist 8–12 Wo. positiv
bei Yersinien zusätzlich ELISA oder Immunoblot und Bestimmung von IgM-/IgA-/IgG-AK
bei Campylobacter, ELISA, Komplementbindungsreaktion
Clostridium difficile Toxinnachweis im Stuhl
spezifische GLDH
Chlamydia trachomatis
Ureaplasmen
Mykoplasmen
Urethral-/Zervikal-Abstrich (PCR)
Morgenurin 1. Portion, kein Mittelstrahlurin!
für Kultur, ELISA-Ag-Nachweis und PCR
EIA
IgM-/IgA- und IgG-AK gegen Membranproteine
serologische Verfahren nur für den Nachweis von invasiven Infektionen im oberen Genitaltrakt sinnvoll
Chlamydia pneumoniae
Mykoplasmen
Sputumkulturen, PCR IgM-/IgA- und IgG-AK
rheumatisches Fieber (Kap. 15.5) β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A Rachenabstrich (Kultur und Schnelltest auf Strept-A-Ag) AK gegen Streptolysin O; Streptokinase, Hyaluronidase, DNase
Lyme-Borreliose (Kap. 15.3) Borrelia burgdorferi Kultur aus Synovialflüssigkeit negativ
evtl. Borrelien-DNS-Nachweis mit PCR
ELISA-Suchtest (IgG und M)
Frühmarker OspC, VlsE, p41
Spätmarker VlsE, Lipide, p83 und andere
BLOT-Bestätigungstest (IgG und M)
persistierende Lyme-Arthritis ist eine Erkrankung im Stadium III (!), daher ist das IgM negativ bei zahlreichen (!) positiven IgG-AK
Brucella-Arthritis Brucella melitensis Blutkultur Bakterienagglutination
Komplementbindungsreaktion
Differenzialdiagnostisch sollte auch an virale und seltene Erreger (von oligo-polyarthritischem Muster) gedacht werden.
virale Arthritiden (Kap. 15.7) Parvo B19
Röteln, CMV, EBV
HIV
Chikungunya, Sindbis usw. Alpha-/Arboviren
PCR für CMV, EBV, Röteln, Enteroviren (Coxsackie) Serologie IgM und IgG
Whipple-Krankheit (Kap. 15.6) Tropheryma whipplei PCR und Histologie (PAS-Färbung) aus Darmbiopsien

ELISA = Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, GLDH = Glutamat-Dehydrogenase, EIA = Enzymimmunassay

Tabelle zum Vergleich erhöhter AAK-Titer bei Tests unterschiedlicher Hersteller (Beispiele)

[X364]

Tab. 4.4
1- bis 1,25-fach > 1,25- bis 2,5-fach > 2,5- bis 5-fach > 5-fach
Test Referenzbereich (+) + ++ +++
Hersteller 1 < 100 > 100–125 > 125–250 > 250–500 > 500
Hersteller 2 < 20 > 20–25 > 25–50 > 50–100 > 100
Hersteller 3 < 10 > 10–13 > 13–25 > 25–50 > 50

(+) = grenzwertig, + = leicht, ++ = mittel, +++ = stark erhöhte Werte

Typische monospezifischeAutoantikörpermonospezifische, typische Autoantikörper (AAK) bei rheumatischen Autoimmunerkrankungen

[X364]

Tab. 4.5
Erkrankung Prävalenz ANA (%) Monospezifische AAK
systemischer Lupus (Kap. 9.2) 80–100 dsDNS, Nukleosome, Sm, SSA/Ro60, ribosomale P, C1q, U1-RNP (niedrigtitrig), PCNA
medikamenteninduzierter SLE 100 Histone, ssDNS (Crithidien negativ)
systemische Sklerose (Kap. 9.4) 85–95 SCL70, U3-RNP (Fibrillarin), RNA-Polymerase I–III, NOR-90, Zentromere (CENP-A/B), PM-SCL (75/100), Th/To
Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5) 30–50 Ku, Mi2α/β, SRP, Jo1, TIF1-γ, MDA5, MSP2, SAE1, PL7, PL12, EJ, OJ, SC, KS, PM-SCL, U1-RNP (niedrigtitrig)
Einschlusskörpermyositis (Kap. 9.5) Mup44
Mischkollagenose (MCTD) (Kap. 9.6) 100 U1-RNP (hochtitrig),
Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7) 70–80 SSA/Ro60, SSB
Autoimmunhepatitis (AIH) 30–40 ASMA (F-Actin), LKM-1, LC1, SLA/LP, LMA, LSP, Ro52, SSA/Ro60
primär biliäre Cholangitis positiv im Rahmen von Overlaps AMA – AMA2, nukleäre Dots, Kernmembranen (Overlap mit AIH möglich)
Paraneoplasie ? CENP-F

PCNA = Proliferating-Cell-Nuclear-Antigen

Screening IFT-Muster auf HEp-2-Zellen nach ICAP (AC-Pattern) bei immunologischer Systemerkrankung mit assoziierten spezifischen AntikörpernImmunfluoreszenzmuster

[X364]

Tab. 4.6
Screening IFT-Muster Musterverursachende AK Typische Erkrankung Prävalenz
(Richtwerte)
Erweiterte Diagnostik
Monospezifische Immunassays für AK-Nachweis
Kerne homogen, Mitosen homogen positiv (AC-1) dsDNS
Histone
Nukleosome
SLE (Kap. 9.2) 95 %
50–70 %
50–70 %
ENA
dsDNS
C3/C4
Phospholipid-AK
Crithidien-IFT
Histone
ssDNS
medikamenteninduzierter SLE 95 %
95 %
ENA
ssDNS
Crithidien-IFT
(negativ bei ssDNS)
Kerne feingranulär, Mitosen granulär positiv (AC-2) DFS unspezifisch 8 % bei Gesunden DFS
ENA
ggf. Myositis/Nukleoli-Blot
10 % bei rheumatischen Erkrankungen, zusätzlich relevante monospezifische ANA
Kerne feingranulär, Mitosen negativ, ± Zytoplasma feingranulär (AC-4) Ro60/SS-A Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7) 40–95 % ENA
α-Fodrin-AK
SSA/B-schwaches Muster auf Primatenleber
LA/SS-B Sjögren-Syndrom 40–95 %
Ro52/TRIM21 unspezifisch autoimmun 80 % in Kombination mit SSA/B, selten Ro52 allein
Primatenleber hilft zur Differenzierung bei (AC-4) Ku SLE, dcSSc (Kap. 9.4), Myositis 25–50 % (overlap) starkes, schollig-granuläres Muster auf Leber; Myositis-Blot
Mi2 Dermatomyositis/Myositis (Kap. 9.5) < 15–30 %
TIF1γ Myositis (paraneoplastisch) < 5 %
Kerne grobgranulär, Mitosen negativ (AC-5) nRNP/Sm SLE 15–40 % ENA
(U1-RNP) MCTD (Kap. 9.6) 95–100 %
Kerne gepunktet
(AC-3) Zentromere(46/92) lcSSc 80–95 % CENP-A/B
(AC-6) 6–20 Punkte PBC 25–40 % M2
SLE-Marker
(AC-7) 2–6 Punkte Sjögren-Syndrom, SLE ENA
Nukleoli positiv ENA und Nukleoli-Blot mit zusätzlich
(AC-29) nahezu homogener Kern, betonte Nukleoli Scl70 dcSSc 25–75 % RNA-Polymerase III
(AC-8) PM-Scl 100/75 PM/DM/dcSSc 15 % NOR90
(AC-9) U3-nRNP (Fibrillarin) dsSSc 5–10 % Th/To
(AC-10) RNA-Polymerase I
Ro52
dsSSc
dsSSc
5 %
30 %
Ku
PDGRF
Zytoplasma positiv, filamentös
(AC-15)
Actin (ASMA) AIH 40–90 % ANA, LKM1, SLA/LP, LMA, LSP, Ro52
AMA-M2
Zytoplasma positiv, grobgranulär
(AC-21)
AMA PBC 95 % ENA
AMA-M2
Leber-AK
Zytoplasma positiv, feingranulär
(AC-20)
Jo1 Anti-Synthetase-Syndrom 25–35 % ENA
Myositis-Blot: Mi2, TIF1γ, MDA5, NXP2, SAE1, Ku, PM-SCL, PL7/PL12, SRP, EJ, OJ, Ro52
Zytoplasma positiv, homogen
(AC-19)
ribosomales P
PL7,PL12 auch
Ro52, SRP, EJ, OJ
SLE
PM/DM
10 %
< 5 %
ZNS-Beteiligung?
Myositis-Blot (siehe oben)

SLE = systemischer Lupus erythematodes, dcSSc = diffus-kutane systemische Sklerose, MCTD = Mixed Connective Tissue Disease (Mischkollagenose), lcSSc = limitiert-kutane systemische Sklerose, PBC = primär biliäre Cholangitis, PM = Polymyositis, DM = Dermatomyositis, AIH = Autoimmunhepatitis

ANCA-assoziierteANCAassoziierte Erkrankungen Erkrankungen

[X364]

Tab. 4.7
Erkrankung Antigen IFT-Muster Anmerkung
Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) (Kap. 10.5) PR3 (–95 %) cANCA (73 %) selten MPO-positiv
mikroskopische Polyangiitis (MPA) (Kap. 10.6) MPO (90 %) pANCA selten PR3-positiv
eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) (Kap. 10.7) MPO
BPI
pANCA
cANCA
Eosinophilie, DD: eosinophiles Asthma
10 %
pauci-immun nekrotisierende Glomerulonephritis MPO pANCA 69–95 %
Polyarteriitis nodosa (PAN) (Kap. 10.4) PR3
MPO
cANCA
pANCA
sehr selten
Colitis ulcerosa (CU) Lactoferrin-DNS
BIP
DNS-ANCA
cANCA
72 %
primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Lactoferrin-DNS
BIP
DNS-ANCA
cANCA
42 %
Crohn-Krankheit Lactoferrin-DNS DNS-ANCA 10 %
rheumatoide Arthritis (RA) (Kap. 7.1) ? DNS-ANCA sehr selten
systemischer Lupus erythematodes (SLE) (Kap. 9.2) ? DNS-ANCA möglich
andere Autoimmunerkrankungen Tab. 4.5 ANA-ANCA
DNS-ANCA
Tab. 4.5

MPO = Myeloperoxidase, BPI = Bactericidal/Permeability Increasing Protein

Antiphospholipid-AK bei rheumatischen Erkrankungen

[X364]

Tab. 4.8
Erkrankung Häufigkeit (%)
systemischer Lupus erythematodes (Kap. 9.2) 50
Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7) 20–40
rheumatoide Arthritis (Kap. 7.1) 10–40
systemische Sklerose (Kap. 9.4) 25
Mischkollagenose (Kap. 9.6) 20
Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5) 10–30

Häufigkeit von HLA-B27 HLA-B27Häufigkeitbei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

[X364]

Tab. 4.9
Erkrankung Häufigkeit (%)
Spondylitis ankylosans (Kap. 8.2) 90
reaktive Arthritis (Kap. 8.3) 90
darmassoziierte Spondyloarthritis (Kap. 8.5) 70
Psoriasisarthritis mit Wirbelsäulenbeteiligung (Kap. 8.4) 60
juvenile idiopathische Arthritis (Kap. 7.2.4) 30
rheumatoide Arthritis (Kap. 7.1) 10

DifferenzialdiagnoseSynoviaanalyseDifferenzialdiagnose der Synovialflüssigkeit

[X364]

Tab. 4.10
Erkrankung Farbe Trübung Zellzahl/µl Neutophilenanteil Sonstiges
normal strohgelb klar ∼ 100 10 %
Arthrose strohgelb klar < 1.000 10–20 %
Pseudogicht gelb bis
milchig
trüb > 1.000–> 50.000 90 % Kalziumpyrophosphat-Kristalle
Gicht (Kap. 12.1.1) milchig trüb > 1.000–> 50.000 90 % Harnsäurenadeln intrazellulär
eitrige Arthritis purulent/grau rahmig, flockig > 50.000
CAVE: Zeitpunkt Infektionsbeginn
95 % Eitererreger z.B. Staphylococcus aureus
rheumatoide Arthritis (Kap. 7.1) gelb trüb, flockig > 1.000–> 50.000 50–75 % evtl. Rhagozyten
Kollagenosen (Kap. 9) gelb trüb, flockig > 1.000– > 50.000 50–75 % evtl. LE-Zellen
reaktive Arthritis (Kap. 8.3) gelb klar bis leicht trüb > 1.000–10.000 50 % evtl. Rhagozyten
Tuberkulose graugelb trüb, flockig 20.000–50.000 50 % Mykobakterien

DD Kristalle in derSynoviaanalyseKristalle Synoviaanalyse

[X364]

Tab. 4.11
Diagnose Klinik Kristallart Nachweis
Arthritis urica hochakute Arthritis
stark schmerzhaft
hohes CRP
Weichteilentzündung
potenziell in allen Körperstrukturen Tophusbildung möglich
„ausgestanzte“ Knochendefekte
Mononatriumurat Polarisationsmikroskopie:
negativ doppelbrechende, intra-/extrazelluläre Kristalle, nadelförmig
Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2) hochakut, aber auch chron.-entzündlich mit RA-ähnlichem Bild (Pseudo-RA)
Gelenke, Sehnenscheiden, Faszien bezogen
„Crowned Dens Syndrome“
Kalziumpyrophosphat Polarisationsmikroskopie:
schwach positiv doppelbrechende, intra-/extrazelluläre Kristalle, meist rhomboid
basische Kalziumphosphat-Arthropathie (Kap. 12.1.3) hochakute Tendinitis, Bursitis
chron. Schmerzen, insbes. der Schulterregion
„Crowned Dens Syndrome“
„Milwaukee Shoulder“
Apatit („entzündlich-aktivierte Arthrose“)
Oktakalzium-, Trikalziumphosphat
→ Alizari-Rot-S-Färbung zur Kalziumkomplexbildung
nicht doppelbrechende runde Aggregatkristalle von elektronenmikroskopisch klein bis mikroskopisch groß
primäre Oxalose (Kap. 12.1.5) Stoffwechselproblematiken
hauptsächlich im morgendlichen Spot-Urin nachweisbar
Kalziumoxalat Briefkuvertform

Labor

Peter Härle

  • 4.1

    Einleitung60

  • 4.2

    Entzündungsparameter60

    • 4.2.1

      BSG, CRP, PCT60

    • 4.2.2

      Blutbild mit Leukozytendifferenzierung65

    • 4.2.3

      Serumeiweiß-Elektrophorese, Immunfixation65

    • 4.2.4

      Immunglobulinbestimmung66

    • 4.2.5

      Komplementfaktoren67

    • 4.2.6

      Immunkomplexe67

    • 4.2.7

      Kryoglobuline68

  • 4.3

    Labordiagnostik bei infektiöser und reaktiver Arthritis68

  • 4.4

    Autoantikörper71

    • 4.4.1

      Rheumafaktoren (RF) und anti-citrullinierte Peptid-Antikörper (ACPA)72

    • 4.4.2

      ANA-Screening mit Stufendiagnostik für monospezifische Tests73

    • 4.4.3

      Autoantikörper gegen Zellkerne (ANA) und Zytoplasmabestandteile77

    • 4.4.4

      Antineutrophile zytoplasmatische AK (ANCA)88

    • 4.4.5

      Anti-Phospholipid-AK (APL)91

  • 4.5

    Genetisches Risiko für rheumatische Erkrankungen92

    • 4.5.1

      Ankylosierende Spondylitis (AS)93

    • 4.5.2

      Rheumatoide Arthritis (RA)93

    • 4.5.3

      Kollagenosen94

    • 4.5.4

      Andere Erkrankungen94

  • 4.6

    Synoviaanalyse94

  • 4.7

    Niere98

    • 4.7.1

      Urinsediment im Spot-Urin98

    • 4.7.2

      Kreatinin und Clearance, fraktionierte Harnstoffexkretion98

    • 4.7.3

      Proteinurie99

    • 4.7.4

      Autoantikörper100

Einleitung

Labordiagnostik ist immer im Zusammenhang mit dem klinischen Bild der Erkrankung zu sehen. Die Indikation zur Labordiagnostik ergibt sich aus den klinischen Leitsymptomen. Der klinische Wert der Laborergebnisse wird nach Sensitivität/Spezifität und positivem/negativem prädiktivem Wert eingestuft. Die rheumatologische Labordiagnostik umfasst:
  • Untersuchungen zur ätiopathogenetischen Zuordnung des Krankheitsbilds

  • Untersuchungen, die Hinweise auf Aktivität der Erkrankung geben und prognostische Hinweise ermöglichen

  • Laborparameter, die den Funktionszustand der Organsysteme bewerten lassen; dies insbes. auch zum Monitoring bei antirheumatischer Therapie

Entzündungsparameter

BSG, CRP, PCT

Akute-Phase-Proteine (APP) Entzündungsparameterwerden aufgrund einer Störung der Homöstase des Körpers durch eine Gewebeverletzung, Neoplasie, Infektion oder Immunreaktion durch Zytokin- oder Endotoxinstimulus gebildet.
  • Die Bestimmung der BSGBSG, Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit beruht auf einer Sedimentation der zellulären Bestandteile in Citrat oder EDTA-Vollblut.

  • Die Bestimmung der APPAkute-Phase-Proteine erfolgt durch immunologische Methoden im Serum oder Plasma.

Einen Überblick über die klinisch relevanten Entzündungsparameter gibt Tab. 4.1. Einen Überblick über die differenzierende Betrachtung von BSG, CRP und PCT gibt Tab. 4.2.

APP sind in erster Linie Entzündungsparameter und nicht Infektparameter.

  • Die Bestimmung des CRP-Verlaufs bringt häufig mehr differenzierende Erkenntnis zwischen akutem oder chron. Entzündungsprozess als der Einzelwert.

  • Bei hoch aktiven Entzündungen kann CRP auch normwertig sein, z.B. systemischer Lupus erythematodes (SLE), progressive systemische Sklerose, Sjögren-Syndrom; hier ist die BSG jedoch häufig deutlich beschleunigt.

  • Auch weisen etwa 15 % der Gesunden ein CRP ≥ 10 mg/l auf, ohne dass eine Entzündung vorliegt (insbes. auch bei Adipositas).

  • Ein starker Anstieg von CRP unter Immunsuppression sollte immer an eine Infektion denken lassen.

  • Ein fehlender Anstieg von CRP/BSG unter Immunsuppression schließt eine Infektion nicht zwingend aus.

  • PCT ist ein Sepsismarker, insbes. bei gramnegativer Sepsis (Endotoxine).

Der klinische Umgang mit dem CRP
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen zum CRP
  • 1.

    CRP istC-reaktives ProteinGrundlagen ein unspezifischer Entzündungsmarker und wird erhöht nachweisbar bei:

    • Infektion

    • Trauma

    • Autoimmunerkrankung

    • Tumor

      → Daher muss die CRP-Interpretation immer im Kontext des klinischen Bilds des Pat. erfolgen.

  • 2.

    Durch Interleukin-6 (IL-6, auch TNF, IL-1), das von peripheren Körperregionen über das Blut in die Leber transportiert wird, wird die CRP-Synthese in der Leber angestoßen.

  • 3.

    IL-6 induziert in der Leber die CRP-Synthese innerhalb von 4 h. Nach Normalisierung von IL-6 wird die CRP-Synthese innerhalb von 4 h zurück in den Normbereich geführt.

  • 4.

    Anstieg und Höhe des CRP-Werts ist eine Funktion von

    • Entzündungsintensität

    • Entzündungszellmasse

    • Leberleistung

      → unabhängig von der Ursache (infektiös, traumatisch, autoimmun, neoplastisch)

  • 5.

    Die entwicklungsgeschichtliche Funktion von CRP ist die Opsonierung, Komplementaktivierung (C1q), Neutralisierung, Immunzellstimulation.

  • 6.

    Der CRP-Verlauf ist ein guter Marker zur Abschätzung einer Entzündungsreaktion (siehe Punkt 1) und zur Verlaufsbeurteilung der Entzündungsreaktion unter Therapie. Weitere Punkte für den sinnvollen Einsatz und die Interpretation von CRP-Werten sind weiter unten aufgeführt.

Laborwerte und klinische Bedeutung
Referenzwert: < 5 mg/l
Biologische HWZ: 19 h
Beginn Anstieg: 4–6 h nach IL-6-Anstieg
Reaktionszeit: 12–24 h (messbare Serumkonzentrationsänderung unter Therapie oder Verschlechterung)
Ind.: systemische Entzündung ja/nein?
Initial: PCT-Bestimmung zur Differenzierung eines erhöhten CRP-Werts zwischen bakteriellem Infekt (Sepsis?) versus nichtinfektiöser Ursache bei
  • fehlendem klinischen Infektfokus oder

  • unter Immunsuppression (z.B. Glukokortikoide > 10 mg, Anti-IL6-Ther.).

CRP-Verlauf: Initial 24 h nach Beginn der Antibiotikatherapie (AT)
  • !

    Rechnen: Wann wurde was getan/gemessen? → Uhrzeit der ersten AT-Gabe? Zeitpunkt der ersten CRP-Bestimmung und CRP-Folgebestimmung?

→ Reaktionszeit des CRP nach Beginn der AT zwischen 12–24 h)
→ siehe Abschnitt „Klinisches CRP-Muster“, dann alle 48–72 h zur Entscheidung
→ AT-Umstellung, AT-Oralisierung, AT-Ende?
Kosten: etwa 0,3 € pro Bestimmung
Klinisches CRP-Muster unter Therapie
Folgende vier klinische MusterC-reaktives Proteinklinische Muster sollten zur Steuerung einer AT im klinischen Alltag beachtet werden:
Einfache Infektion
  • Steiler CRP-Abfall nach Beginn der AT

    • Abfall entspricht der Halbwertszeit (HWZ) = halbierter CRP-Wert 24 h nach Beginn der AT

    • Fokale Infektion, Bakteriämie

      → Antibiotikum beibehalten → Umstellung auf oral → absetzen?

Suppurative Infektion
  • Verzögerter Abfall nach Beginn der AT

    • Eitrige Prozesse, Eiter in dritten Räumen

    • Unzureichende Antibiotikadosierung

      → Klinik und CRP-Verlaufskontrolle nach weiteren 24–48 h

      → Anpassung/Umstellung der AT? → Drainage?

Komplizierte Infektion
  • CRP fällt nicht ab oder steigt trotz AT an

    • Ineffektive AT

    • Andere, nichtinfektiöse Ursache (autoimmun, Tumor?)

Rekurrierende Infektion
  • CRP zeigt einen bimodalen Verlauf

    • Zweitinfektion an gleicher Stelle des Körpers

    • Neuinfektion an anderer Stelle des Körpers (z.B. Katheterinfekt)

    • Resistenzentstehung im Verlauf einer AT

Der klinische Umgang mit dem Procalcitonin (PCT)
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen zum PCT
  • PCT wird inProcalcitoninGrundlagen allen parenchymatösen Organen synthetisiert, insbes. jedoch in Leber und neuroendokrinen Zellen (Leber, Lunge, Darm, Pankreas, C-Zellen der Schilddrüse).

  • Als Stimulus gelten insbes. bakterielle (gramnegative Lipopolysaccharid-)Toxine (geringer auch IL-6 und TNF) → daher gilt PCT auch als Indikator der Sepsis.

  • Im Gegensatz zum CRP ist die biologische Funktion von PCT unklar.

Laborwerte und klinische Bedeutung
Referenzwert: < 0,5 µg/l, Cut-off für Sepsis
Biologische HWZ: 25–30 h
Beginn Anstieg: 2 h nach Endotoxininjektion (Daten experimentell)
(Die Klinik einer Sepsis beginnt jedoch rasch nach Endotoxininjektion, d.h. vor dem Anstieg von PCT.)
Reaktionszeit: biologisch deutlich reaktiver/kürzer als CRP trotz längerer HWZ gegenüber CRP. Dies ist folgendermaßen zu erklären:
  • Der PCT-Anstieg ist endotoxinabhängig.

  • Das bedeutet, dass bei adäquater Therapie einer Sepsis Endotoxin aus der Blutbahn verschwindet und PCT daher abfällt.

  • Im Unterschied hierzu dauert der CRP-Stimulus (induziert hauptsächlich durch IL-6, IL1, TNF) länger an, da der Entzündungsprozess länger vor Ort aktiv bleibt im Vergleich zum Verschwinden der Endotoxine (Sepsis) in der Blutbahn. Daher ist die CRP-Änderungsrate pro Zeit bei suffizienter Therapie träger/langsamer im Vergleich zum PCT, trotz kürzerer HWZ des CRP.

Indikation: Sepsis ja/nein?
PCT-Verlauf: siehe Kommentar oben unter „Klinisches CRP-Muster“ und „CRP-Verlauf“
Inwieweit CRP oder PCT zur laborchemischen Verlaufsbeurteilung herangezogen wird, entscheidet das klinische Bild und die Intensität der Erkrankung im Kontext von Komorbiditäten (z.B. Immunsuppression).
Entsprechend der HWZ (50 % Reduktion in 1–1,5 Tagen) von PCT müssen nicht dauerhaft tägliche PCT-Bestimmungen bis zur Unterschreitung von PCT-Grenzwerten durchgeführt werden.
Analog der klinischen „CRP-Muster“ gelten die klinischen Entscheidungsüberlegungen auch für das „PCT-Muster“.
Kosten: etwa 13 € pro Bestimmung (45-mal so teuer wie CRP!)
  • Falsch positive PCT-Werte ohne bakteriellen Infekt

    • Neugeborenenphase

    • Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

    • Systemische Pilzinfektionen

    • Schweres Trauma, nach größerer OP, Hitzeschlag, Verbrennungen

    • Pneumonitis (autoimmun)

    • Neuroendokrine Tumoren (Schilddrüse, Karzinoid, kleinzelliges Bronchialkarzinom)

  • Inadäquat niedrige PCT-Werte bei bakteriellen Infekten

    • Subakute (grampositive) Endokarditis (wenig Lipopolysaccharid [LPS])

Blutbild mit Leukozytendifferenzierung

LeukozytenLeukozytendifferenzierung werden im Knochenmark und in den Lymphorganen gebildet. Die Granulozyten sind im Gefäßsystem im zirkulierenden Blut und am intimalen Randpool adhärend zu finden. Im Rahmen einer akuten Entzündungsreaktion werden zytokinvermittelt die Granulozyten des Randpools am schnellsten in das zirkulierende Blut freigesetzt, was zur akuten Leukozytose führt. Im Verlauf werden aus dem Knochenmark unreife Stufen (Stabkernige, Metamyelozyten) freigesetzt (Linksverschiebung.
Die Bedeutung von BB mit Diff.-BB liegt außer in der Entzündungsdiagnostik rheumatischer Erkrankungen in der Therapieüberwachung von Basistherapeutika (Knochenmarktoxizität, Hinweis auf gastrointestinale Blutungen). Die Anämie ist zwar oft Zeichen der Entzündungsaktivität, jedoch kann zusätzlich eine Eisenmangelanämie auftreten, die DD abzuklären ist.

  • Bei erhöhtem CRP ist das Ferritin im Sinne eines APP erhöht und gibt daher keine Aussage über den Eisenspeicher.

  • Die Bestimmung des löslichen Transferrinspiegels ist in dieser Situation geeigneter.

  • In der akuten Entzündungsphase ist die duodenale Resorption von Eisen deutlich eingeschränkt, ggf. ist eine i.v. Gabe zu erwägen.

Serumeiweiß-Elektrophorese, Immunfixation

Zur AufdeckungElektrophoreseImmunfixationSerumeiweiß-Elektrophorese von unklaren Krankheitsprozessen (Infektion, Neoplasie, Autoimmunerkrankung, bestimmte Stoffwechseldefekte, Leber-, Nierenerkrankungen) stellt die Auftrennung der Serumproteine nach Ladung und Größe eine Ergänzung dar. Bei V.a. monoklonale Gammopathie kann mittels der Immunfixation der Nachweis der monoklonalen Immunglobuline sowie Leichtketten erbracht werden.
Nachweismethode
Elektrophoretische Auftrennung erfolgt durch die Kapillarzonen-Elektrophorese, früher auf vorbehandelter Zelluloseacetat-Mikrofolie. Erstellen eines Elektropherogramms und Berechnung der Proteinfraktionen (prozentual) zur Gesamtextinktion. Zusätzlich können auf dem Agarosesystem monoklonale Banden sichtbar gemacht werden.
Besonderheiten bei der Beurteilung der Immunfixation zur Differenzierung von Paraproteinen:
  • Mehrere Banden: Das Vorliegen verschiedener Polymerisationsgrade der Leichtketten kann (fälschlich) zur Diagnose einer Doppelparaproteinämie führen.

  • Artefakte: Immunkomplexe, die aufgrund ihrer polyklonalen Genese sowohl eine Immunpräzipitation mit Anti-kappa und Anti-lambda als auch mit dem entsprechenden AK gegen die beteiligte Schwerkette zeigen. Empfehlung: Wiederholung der Immunfixation mit 2-Mercaptoeathanol (100 µl der Probe zu 10 SYMBOL 109 \f "Symbol"l einer 1 : 10 Lösung von 2-Mercaptoeathanol).

  • Diagnose „freie Leichtketten“: Zur Diagnosesicherung sollten die nephelometrische spezifische Bestimmung im Serum erfolgen. Die Serumbestimmung ist der Urinbestimmung (Bence-Jones = Überlaufproteinurie) aufgrund der deutlich höheren Sensitivität vorzuziehen.

  • ProzonenphänomenProzonenphänomen: Ausbleiben der Immunpräzipitation im Zentrum der Proteinbande wegen Antigenüberschuss (hohe Paraproteinkonzentration). Im oberen und unteren Bandenrandbereich kommt es jedoch zur Antigen-AK-Reaktion, sodass eine „Doppelparaproteinämie“ vorgetäuscht wird. Empfehlung: Wiederholung mit mehreren unterschiedlichen Proteinverdünnungen.

  • Bei einer Hypergammaglobulinämie auch immer an monoklonale Immunglobuline denken → Immunfixation! und ggf. freie Leichtketten κ und λ.

  • Oligoklonale Banden kommen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbes. seropositiver RA, durchaus vor!

  • Nicht alle monoklonalen Banden sind dem sog. „malignen“ Typ zuzuordnen: niedrige Konzentration des Elektrophorese-Peaks, Konstanz über einen langen Zeitabschnitt und fehlende Erniedrigung der übrigen Immunglobuline sprechen für eine „benigne“ monoklonale Gammopathie!

Immunglobulinbestimmung

Die quantitativeImmunglobulinbestimmung Immunglobulinbestimmung bei Hyper- und Hypogammaglobulinämie ist wegen ihrer geringen Spezifität für die Entzündungsdiagnostik von geringer Bedeutung. Jedoch kann sie das Ausmaß einer polyklonalen B-Zellaktivierung bei Autoimmunerkrankungen, Leberzirrhose, chron. Infekten (sinubronchiales Syndrom) bzw. Mangel bei primären (angeboren, Common Variable Immunodeficiency [CVID]) und sekundären Immundefekten (anti-CD20 Therapie usw.) widerspiegeln.
Eine Differenzierung der IgG-Subklassen (IgG 1–4), IgA, IgM, IgD spielt bei der Differenzierung von primären, humoralen Immundefekten eine Rolle – bei dringendem V.a. auf ein primäres Immundefektsyndrom wird auch die zelluläre/genetische Ebene diagnostisch betrachtet (spezielle Zentren). Ein IgG2-Mangel kann mit gehäuften bakteriellen, ein IgG3-Mangel mit gehäuften viralen Infekten assoziiert sein. IgE-Bestimmung zur Abklärung von Atopien, eines eosinophilen Asthmas, einer Parasiteninfektion, eines Hyper-IgE-Syndroms (Hiob-Syndrom) und einer eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA). Auch gewinnt die Bestimmung von IgG4 bzw. der Quotient aus IgG gesamt zu IgG4, bei V.a. auf eine IgG4-assoziierte Erkrankung vermehrt Bedeutung (Histologie für Diagnose entscheidend!).
Liquor (parallele Bestimmung in Serum und Liquor):
  • Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese und Reiber-Schema (Quotientendiagramm im Liquor mit Albumin, IgG, A, M) → Autoimmunerkrankung (multiple Sklerose, Lupus), Infektion, Neoplasie

  • Antikörper-Spezifitäts-Index (ASI): Intrathekale Produktion von spezifischen AK bei ZNS-Infektionen bei Borrelien, CMV, EBV, VZV, HSV, FSME, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Treponema pallidum

Bei DD akute ZNS-Infektion immer parallel

  • PCR → insbes. JC-Polyomavirus-PCR unter Immunsuppression (u.a. Rituximab),

  • Mikroskopie und Kultur plus

  • klinische Chemie (Glukose, LDH, Albumin) und Zellzahl/Diff.

anstreben – Rücksprache mit dem Labor!

Nachweismethode
IgG, IgA, IgM, IgD, IgE werden quantitativ durch Immunnephelometrie, radiale Immundiffusion, Immunturbidimetrie, ELISA-Techniken gemessen. IgG, IgA, IgM und IgE zeigen altersspezifische Referenzbereiche (insbes. im Säuglings- und Kindesalter).

Komplementfaktoren

  • Globaltests Komplementfaktorenzum Screening auf primäre/sekundäre Komplementdefizite (< 30 %):

    • AH50 (alternativer Weg)

    • CH50 (klassischer Weg)

  • Spezifische Tests:

    • Erniedrigung von C3 prädisponiert für eitrige Infekte, kann Aktivität beim SLE und bei Nephritis anzeigen und wird durch Oberflächenmoleküle (Infektionserreger, AK-Aggregationen, Gerinnungsaktivierung) aktiviert (alternativer Weg).

    • Erniedrigung von C4 wird primär durch AK-Immunkomplexe hervorgerufen (Verbrauch), wie bei SLE, Dermatomyositis, Immunkomplexvaskulitis, C1-Esterasemangel (klassischer Weg).

    • C1-Esterase-Inhibitor hemmt die Aktivierung des klassischen Komplementwegs und ist bei Mangel für das hereditäre/erworbene Angioödem verantwortlich.

Die Globaltests werden durch photometrische Analyse der Hämolyse beurteilt. Eine quantitative Bestimmung der Einzelfaktoren und Spaltprodukte erfolgt durch Nephelometrie, Turbidimetrie, Radioimmunassay (RIA) und ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay).

  • Nur bei erniedrigtem C3/C4 dienen diese Analyten der Aktivitätsbeurteilung unter Therapie.

  • Entzündungsreaktionen zahlreicher Ursachen (Infektion, Neoplasie) führen im Sinne der APP-Reaktion zu erhöhten Komplementkonzentrationen.

Immunkomplexe

ImmunkomplexeImmunkomplexe (IK) bestehen aus AK und korrespondierenden Antigenen. Die Komplexbildung ist ein physiologischer Vorgang. Im Falle einer Erkrankung übersteigt die Bildung der Komplexe die Elimination durch Phagozytose mit Nachweis der Komplexe im zirkulierenden Blut. Die Ablagerung der IK führt zur Entzündung und Erkrankung (Glomerulonephritis, IK-Vaskulitis).

  • Der Nachweis von Immunkomplexablagerungen besitzt große Bedeutung in der Histologie von Biopsien mittels Immunfluoreszenztechnik und/oder Elektronenmikroskopie (insbes. Niere und Haut).

  • Die Methoden zum Nachweis von zirkulierenden Immunkomplexen sind kritisch und werden deshalb heute als klinische Routinemethode selten verwendet.

Kryoglobuline

Der NachweisKryoglubine von Kryoglobulinen besitzt Bedeutung, ist jedoch vom präanalytischen und analytischen Vorgehen anspruchsvoll, da zahlreiche Fehlerquellen zu einem falsch negativen Ergebnis führen können:
  • In der Präanalytik:

    • In vorgewärmtes Serumröhrchen Blut abnehmen

    • Probe immer auf 37° C halten

    • Rascher Transport im Wärmebehälter ins Labor

  • In der Analytik:

    • Serumröhrchen sicher auf 37° C erwärmen vor der Zentrifugation

    • Seruminkubation bei 4° C für 5 Tage

    • Anschließend Zentrifugation bei 4° C vor visueller Evaluation auf Pellet JA/NEIN, da Typ 2 und Typ 3 sehr geringe Proteinmengen aufweisen können

  • Anschließende Resuspension des Pellets mit Erwärmung und Elektrophorese mit Immunfixation zur Differenzierung in die Typen I–III nach Bryant

Typ I: monoklonal IgM, G oder A – Vorkommen bei Waldenström-Krankheit, Plasmozytom, malignem Lymphom
Typ II: polyklonal mit monoklonalem Anteil – Vorkommen bei malignem Lymphom, Kollagenosen, Purpura Schönlein-Henoch (Kap. 10.8), Nephritis
Typ III: polyklonal – Vorkommen bei akuten/chron. Infektionen, chron. Lebererkrankungen, RA, Kollagenosen, Purpura Schönlein-Henoch, Nephritis

Labordiagnostik bei infektiöser und reaktiver Arthritis

LabortestsArthritis, infektiöseLaborArthritis, reaktiveLabor bei reaktiver Arthritis (Kap. 8.3) sollen die für die Auslösung der Arthritis verantwortlichen Infektionserreger nachweisen. Dabei handelt es sich um urogenitale Infektionen, insbes. durch Chlamydia trachomatis, respiratorische Infektionen mit Chlamydia pneumoniae, Mykoplasmen und Streptokokken (rheumatisches Fieber, Kap. 15.5) sowie um darmpathogene Keime, hier insbes. Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, sodass die Liste der potenziellen Erreger lang ist – die akribische Anamnese und das klinische Bild sind von großer Bedeutung (Tab. 4.3), die Bestimmung des HLA-B27-Genstatus kann zusätzliche Hinweise geben, ist bei negativem Genstatus kein Ausschlussgrund für eine reaktive Arthritis.
Nachweismethoden
Direktnachweis durch PCR-Verfahren(präanalytisch einfaches Standardverfahren): Die ersteArthritis, infektiöseNachweismethodenArthritis, reaktiveNachweismethoden Portion des Urinstrahls des Morgenurins oder Abstriche aus der Urethra/Zervix für PCR-Analyse auf Chlamydien, Mykoplasmen
Kulturen zum Erregernachweis
  • Rachenabstrich zum Nachweis von A-Streptokokken, einfache Diagnostik.

  • Urogenitale Abstriche und Kultivierung auf Chlamydien und Mykoplasmen aus der Urethra oder der Cervix uteri, schwierige Anzucht.

  • Darmpathogene Keime werden in der Regel aus der Stuhlkultur nachgewiesen. Bei Pat. mit chron. Yersiniose finden sich die Bakterien in der Lamina propria des Darms und in den mesenterialen Lymphknoten oft nach Wochen nach der akuten Infektion (Biopsien).

Nachweis von Antigenen der Infektionserreger(in der Routine nicht empfohlen): Chlamydia-/Mykoplasmen-Antigene aus Harnröhrenabstrichen oder respiratorischem Material erfolgt mittels Immunfluoreszenzuntersuchung unter Verwendung monoklonaler AK gegen das Protein der äußeren Membran (MOMP) und Mikroimmunfluoreszenztest mit Elementarkörperchen als Substrat. Weiterhin werden Mikrotests unter Verwendung von AK gegen chlamydiaspezifische LPS eingesetzt. Sensivität und Spezifität dieser AK-Tests im Vergleich zur PCR relativ gering. Yersinia-, Salmonella- und Shigella-Antigene wurden in der Synovialflüssigkeit bzw. im Synovialgewebe mithilfe organismusspezifischer AK bzw. Immunoblotting nachgewiesen. Yersinia-Antigene können noch viele Jahre nach einer gesicherten Infektion im Synovialgewebe isoliert werden.
Erregerspezifische AK
  • Es könnenAntikörpererregerspezifische Früh-IgM-/-IgA-AK (verschwinden, sobald der Erreger eliminiert ist) und Spät-IgG-AK nachgewiesen werden. Bei einer aszendierenden genitalen Infektion (z.B. Salpingitis) kann die PCR aus Urin/Zervixabstrich negativ sein, die Serologie jedoch positiv ausfallen (Klinik). Bei alleinigem Nachweis von spezifischem IgG-AK ist die diagnostische Wertigkeit fraglich, da zunächst nur die Exposition mit dem Erreger nachgewiesen wird, nicht jedoch die aktive, kausale Erkrankung. Dies kann mit einer Impfung gegen, z.B. Diphterie, verglichen werden. Hier zeigt sich nach der Impfung (Exposition) ein positiver IgG-AK. Der positive Impftiter bedeutet jedoch nicht, dass eine aktive Diphterie (Erkrankung) vorliegt. Erregerspezifische T-Zellen können in Kulturen durch Inkubation von T-Zellen der Pat. mit reaktiver Arthritis in Gegenwart von bakteriellen Antigenen geführt werden. Sensibilisierte T-Gedächtniszellen proliferieren unter diesen Bedingungen und zeigen einen erhöhten Umsatz von Nukleinsäuren oder IFN-g. Auch hier sagt der positive Test nichts über die kausale Bedeutung der positiven T-Zellantwort aus (siehe Quantiferon-Test).

  • Hier liegt häufig ein Irrtum in der Wertigkeit von serologischen Untersuchungen oder T-Zellstimulationstests vor, der nur mühsam durch das Gespräch beseitigt werden kann.

  • Bei Pat. mit typischer Symptomatik kann eine positive Kultur oder der Nachweis von Erregerantigenen praktisch als diagnostisch relevant gelten!

  • Diagnostisch hinweisend auf einen kausalen Zusammenhang mit einer Infektion sind jedoch positive, spezifische IgM-/IgA-AK, die im Verlauf von wenigen Wochen negativ werden oder ein deutlich ansteigender spezifischer IgG-AK, der innerhalb von 2–3 Wo. nach Infektbeginn um mindestens 2–3 Titerstufen ansteigt oder eine zunehmende Anzahl positiv detektierbarer spezifischer Antigene.

  • Das rheumatische Fieber ist in Mitteleuropa inzwischen selten geworden, der ASL-Titer (Antistreptolysin )gehört deshalb nicht mehr zu den klinischen Routinetests und sollte nur bei gezieltem Verdacht bestimmt werden!

  • Die Borrelien-Arthritis ist eine Spätmanifestation einer Borrelieninfektion, sodass der spezifische IgM bereits negativ ist. Positive ELISA-Screening-Ergebnisse müssen im Blot bestätigt werden, es werden mehrere (> 2–3) positive IgG-Banden zum Nachweis einer stattgefundenen Infektion gefordert.

Quantiferon-TestVor EinleitungQuantiferon-Test einer Therapie mit Biologika ist ein Tbc-Screening obligat. Aktuell existieren zwei Testsysteme, die die Interferon-Freisetzung durch spezifische Pat.-T-Zellstimulation nach Tbc-Antigenstimulation (ESAT-6, CFP-10, TB 7.7) messen (T-SPOT.TB und QuantiFeron Gold in Tube plus).
  • Die Negativkontrolle (keine Antigenstimulation) zeigt die Grundaktivität der T-Zellen an und sollte möglichst niedrig sein.

  • Die Positivkontrolle (unspezifische T-Zell-Stimulation) zeigt die Stimulierbarkeit von T-Zellen an. Unter höher dosierter Prednisolonther. kann dieser Wert nicht messbar sein, sodass der Test aufgrund der fehlenden T-Zell-Stimulierbarkeit nicht auswertbar ist.

  • IGRA-Test möglichst vor Beginn einer T-Zell-Immunsuppression, insbes. vor Prednisolonther., durchführen.

  • Die Positivkontrolle gibt Auskunft über die T-Zellfunktion.

Interferon-Gamma Release Assays (IGRA)Sie lösenInterferon-Gamma Release Assays den Tuberkulintest ab:
  • Keine Kreuzreaktivität gegenüber „Nicht-Tuberkulose Mykobakterien“

  • Test wird nicht durch vorausgegangene Tbc-Impfung beeinflusst

  • Positive und negative Kontrolle wird beim IGRA immer durchgeführt, dadurch verlässliches positives, negatives oder nicht auswertbares Ergebnis

  • Einmalige Blutentnahme

  • Testdurchführung und Interpretation ist untersucherunabhängig

Autoantikörper

Autoantikörper (AAK) Autoantikörpersind Immunglobuline, die gegen körpereigene Antigene gerichtet sind. Es werden zwei Arten von AAK definiert:
  • AAK ohne Organspezifität (Spektrum der systemischen Autoimmunerkrankungen), wie Rheumafaktor (RF), anti-citrullinierte Peptid-Antikörper (ACPA), antinukleäre Antikörper (ANA), extrahierbare nukleäre Antigene (ENA), anti-zytoplasmatische AK, ANCA usw.

  • AAK mit Organspezifität (Spektrum der organspezifischen Autoimmunerkrankungen), wie Anti-TSH-Rezeptor (Basedow), Anti-Intrinsic-Faktor (Perniziosa), Anti-Ach-Rezeptor (Myastenia gravis), Anti-Desmosomen-AK (Pemphigus vulgaris), Anti-Erythrozytenmembran-AK (autoimmune Hämolyse), APL-AK (Antiphospholipid-Syndrom Kap. 9.3; Kap. 4.4.5), Anti-Glutamatrezeptor, Typ AMPA (limbische Enzephalitis) usw.

AAK können durch diaplazentaren Transfer Organspezifität erlangen, wie z.B. Anti-SS-A/Ro60- und SSB-AK, die durch AK-Reaktion mit Kalziumkanälen des Herzreizleitungssystems eine Bradykardie oder einen Herzblock beim Fetus erzeugen können.

  • AAK sollten nur bei klinischem Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung angefordert werden – sie sind keine Screening-Marker für den allgemeinen Gesundheits-Check-up.

  • Der zufällig positive ANA-Titer weist einen positiven prädiktiven Wert für eine Autoimmunerkrankung von < 5 % auf!

  • Autoimmunmarker können jedoch bereits Jahre vor der klinischen Erkrankung positiv getestet werden, sodass der Pat. langfristig auf das Auftreten von Autoimmunerkrankungen beobachtet werden sollte.

Rheumafaktoren (RF) und anti-citrullinierte Peptid-Antikörper (ACPA)

Rheumatoide-Arthritis-assoziierte AK
  • RheumafaktorenRheumafaktor: IgG, IgM, IgA (IgM → IgG, Waaler-Rose-Agglutination)

  • Anti-citrullinierte Peptid-AKAnti-citrullinierte Peptid-AKACPA (ACPA): Anti-CCP, Anti-Vimentin, Anti-Enolase-Peptid (CEP-1)

  • ANA (antinukleäre AK; autoimmuner Overlap), Ro52, Histone, ssDNS, U1-RNP (niedrigtitrig)

RF sind AAK der Ig-Klassen G, M, A, E, die gegen IgG-Epitope im Bereich der Domänen CH2 und CH3 der Fc-Region gerichtet sind. Am häufigsten liegt bei der RA ein IgM-RF vor, der mit dem „Shared Epitope“ (HLA-DR-System) assoziiert ist.
RF sind jedoch nicht für die RA spezifisch und treten mit zunehmendem Alter bei gesunden Menschen (< 50 Jahre mit < 5 % und > 70 Jahre mit 10–25 %), bei Infektionserkrankungen (auch transient), Neoplasien, Kryoglobulinämie und anderen Immunkrankheiten (Sjögren-Syndrom, Mischkollagenosen [MCTD]) auf.
ACPA beschreiben eine Gruppe von anti-modifizierten Protein-Autoantikörpern (AMPA), wie Anti-CCP- und Anti-MCV-AK, die gegen citrullinierte Peptide/Proteine gerichtet sind. In diesen Peptiden/Proteinen wurde posttranslational Arginin durch gewebespezifische Peptidylarginin-Desaminasen (PADI) citrulliniert. Beim CCP-AK wurde artifiziell für den Test das citrullinierte Peptid zyklisiert und führte zum Durchbruch in der Diagnostik der RA durch ACPA-AK. Bei RA-Pat. werden zahlreiche AMPA gefunden, wie Anti-Hinge-, Anti-azetylierte-, Anti-carbamylierte-AK, die aktuell in Studien auf ihre klinische und pathophysiologische Bedeutung hin untersucht werden.
Im Vergleich mit den ACPA-AK liegt die diagnostische Spezifität der RF bei etwa 60 % vs. ACPA > 95 % bei ähnlicher diagnostischer Sensitivität von ungefähr 80 %. Höhere RF- und ACPA-Titer (> 3 x über dem Referenzbereich) können mit einem intensiveren Krankheitsverlauf assoziiert sein und gewinnen an diagnostischer Spezifität. Auch sind hohe RF-Titer mit extraartikulären Manifestationen, wie Rheumaknoten, Vaskulitis, Serositis und Polyneuropathie, assoziiert. RF und ACPA sind Bestandteil der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2010 für die RA (Kap. 7.1.2).
Der Nachweis von RF- und ACPA-AK geht der klinischen Erkrankungsmanifestation häufig um Jahre voraus. Ohne entsprechende Arthritis besteht jedoch keine Therapieindikation, aber eine Aufklärungsindikation für ein erhöhtes RA-Risiko.
Bei der RA können keine, nur RF, nur Anti-CCP (zyklisch-citrullinierte Peptide), nur Anti-MCV (mutiertes citrulliniertes Vimentin), nur Anti-CEP-1 (citrulliniertes Enolase-Peptid-1) und alle in Kombination auftreten.
Sind RF und ACPA positiv, steigt der positive prädiktive Wert (PPW) für eine RA bei Polyarthritis auf 98 %, sind beide negativ, ist der negative prädiktive Wert (NPW) 92,5 %.
Nachweismethoden
  • EnzymeAnti-citrullinierte Peptid-AKNachweisRheumafaktorNachweis linked Immunabsorptions Assay (ELISA)

  • Nephelometrische und turbidimetrische Methoden

  • Latex-FixationstestLatex-Fixationstest für IgM-RF: Agglutination von mit humanem IgG beladener Latexpartikel. (Der optische Latex-Fixationstest auf dem dunklen Objektträger wurde zugunsten der drei erst genannten Verfahren verlassen, demonstriert jedoch eindrücklich das Prinzip der RF-Bestimmung, ähnlich dem Isoagglutinin-[IgM-]Bedside-Test für AB0-Blutgruppen.)

  • Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis ist eine klinische Diagnose, die RF und ACPA sind Bestandteil von Klassifikationskriterien.

  • Positive RF/ACPA ohne objektivierte Tendosynovitis/Arthritis/Erosionen (Sono, MRT, Rö., Szinti, CT) erlauben nicht die Diagnose „rheumatoide Arthritis“.

  • Bei positiven RF/ACPA ohne objektivierbare Tendosynovitis/Arthritis/Erosionen kann das Risiko für die zukünftige Entwicklung einer klinisch aktiven RA erhöht sein.

  • Tests für einen bestimmten AK unterschiedlicher Hersteller weisen verschiedene Referenzbereich auf – Quotientenbildung aus gemessenem Wert und Referenzwert des Tests ermöglicht Vergleichsabschätzung zwischen unterschiedlichen Testsystemen (Tab. 4.4).

  • Werden bei einem Pat. mit objektivierbarer Arthritis positive RF plus Anti-CCP und/oder Anti-MCV-AK und/oder CEP-1 mit relevantem Titer (> 3-fach des Referenzbereichs) gemessen, ist die Diagnose einer RA sehr wahrscheinlich.

  • Hingegen sollte ein isoliert positiver RF bei objektivierbarer Arthritis auch an andere DD denken lassen, z.B. Sjögren-Syndrom, SLE, MCTD, Infektionen, Kryoglobulinerkrankung, Vaskulitiden usw.

ANA-Screening mit Stufendiagnostik für monospezifische Tests

AutoimmunerkrankungenANAScreening können in AAK mit und ohne Organspezifität eingeteilt werden. Hier werden AAK ohne Organspezifität beschrieben – AAK gegen Zellkerne sind charakteristisch bei zahlreichen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (Tab. 4.5). Die Screening-Untersuchung erfolgt im IFT-Test auf HEp-2-Zellen und ggf. zusätzlich durch IFT auf Primatenleberzellen. Der IFT-Titer auf HEp-2-Zellen ≥ 1 : 80 gilt als positiv. Die Muster auf HEp-2-Zellen geben Hinweise auf die zugrunde liegenden Antigene, die in monospezifischen Testsystemen (z.B. ELISA-Prinzip, BLOT) verifiziert werden (Abb. 4.1).
Nukleäre Muster mit Teststrategie für monospezifische Tests
Einen Entscheidungsbaum zur Stufendiagnostik für die weiterführende Labordiagnostik bei Detektion verschiedener nukleärer ICAP-Muster zeigt Abb. 4.2.
Zytoplasmatische Muster mit Test-Strategie für monospezifische Tests
Einen Entscheidungsbaum zur Stufendiagnostik für die weiterführende Labordiagnostik bei Detektion verschiedener zytoplasmatischer ICAP-Muster zeigt Abb. 4.3.

Autoantikörper gegen Zellkerne (ANA) und Zytoplasmabestandteile

Zum besseren Verständnis der IFT-Diagnostik wird auf die Webseite www.anapatterns.org verwiesen. Hier sind Referenzbilder nach ICAP dargestellt.

ANAAntinukleäre Antikörper siehe ANA sindANA eine heterogene Gruppe an AAK gegen Zellkernmoleküle im engeren Sinn und stellen für zahlreiche Autoimmunerkrankungen ein wesentliches Diagnostikum dar. Nach aktuellem Verständnis ist jedoch neben den ANA auch die Beurteilung der Mitosestadien sowie der zytoplasmatischen Antigene für die Diagnostik von Autoimmunerkrankungen von herausragender Bedeutung. Bei alleiniger Beurteilung der Kernantigene (ANA) würden die zytoplasmatischen Autoantigene und deren assoziierte Erkrankungen verpasst werden (Abb. 4.1).
Goldstandard für die Detektion und das Screening von ANA, Mitosen und zytoplasmatischen Antigenen ist die indirekte Immunfluoreszenz auf humanen Larynxkarzinom-Epithelzellen (HEp-2) und plausibilisierend auf der Primatenleber mit charakteristischen Fluoreszenzmustern (CDC-ANA-Referenzstandard, www.autoab.org).
Nach der Screening-Untersuchung schließt sich entsprechend des Kern-/Zytoplasma-Fluoreszenzmusters eine differenzierte Analyse gezielter AAK an. Hierfür werden rekombinant hergestellte, reine Antigene in immunologischen Tests eingesetzt. Diese Diagnostik erfolgt in der Regel über ELISA-, Chemilumineszenz-, Array- oder Westernblot-Verfahren. Radioimmunassay-Verfahren werden in der Routine praktisch nicht mehr eingesetzt.
Das International Consensus on Antinuclear Antibody Pattern (ICAP, Abb. 4.1) fasst die nukleären und zytoplasmatischen Muster auf HEp-2-Zellen allgemein als „Anti-Cell“-Muster (AC) übersichtlich zusammen. Aus diesen MusternICAPHEp-2-Zellmuster heraus entwickelt sich die Stufendiagnostik der spezifischen Antikörperbestimmungen.
  • ANA mit positiven Mitosen (dsDNS, Histon, Nukleosome beim SLE)

  • ANA ohne positive Mitosen (U1-RNP, Ro60/SS-A, La52/SS-B, Ro52/TRIM21, Sm, RNP/Sm, Scl70, Jo1 bei Erkrankungen wie SLE, Sjögren-Syndrom, MCTD, systemische Sklerose, Myositis)

  • Nukleoli (zahlreiche Antigene bei systemischer Sklerose, Dermato-/Polymyositis)

  • Zytoplasma (zahlreiche Antigene bei Myositiden, Anti-Synthetase-Syndrom, neurologische Erkrankungen, Autoimmunhepatitis)

Ro60/SS-A, La52/SS-B und Ro52/TRIM21 können der IFT-Diagnostik entgehen!

Daher ist insbes. bei Schwangeren, aber auch bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung mit positivem oder negativem AC-Pattern auf HEp-2-Zellen, eine gezielte Antikörperdiagnostik mit z.B. ELISA oder Blot-Technik indiziert.

Zytoplasmatische Antigene können in der IFT schwierig zu interpretieren sein, sodass bei V.a. inflammatorische Myopathie/Lungenbeteiligung auf spezifische Antikörper im ELISA oder Westernblot getestet werden sollte (Mi2, Ku, PM-Scl, SRP, MDA5, NXP2, SAE1, TIF1γ, Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, Ro52).

  • Die differenzierende Antikörperdiagnostik gegen sowohl nukleäre (ANA) als auch zytoplasmatische Antigene ist zur umfassenden Abgrenzung von Autoimmunerkrankungen in der IFT-Diagnostik auf HEp-2-Zellen unabdingbar.

  • Die Antikörperstufendiagnostik umfasst zunächst die indirekte IFT auf HEp-2-Zellen mit der Angabe des Titers und Musters nach ICAP.

  • Ein relevanter Titer wird in der Regel bei Erwachsenen ≥ 1 : 320, bei Jugendlichen ≥ 1 : 100, bei Kindern bereits bei ≥ 1 : 40 Verdünnung angesehen. Die Grenzwerte differieren von Hersteller zu Hersteller – lediglich für den Anti-dsDNS-AK gibt es einen quantitativen WHO-Standard.

  • Das Muster (selbstverständlich auch die Anamnese und das klinische Bild) triggern die weitere spezifische Antikörperdiagnostik durch ELISA-, Westernblot-, Lumineszenz-, Array-Verfahren oder aufwändiger im Radioimmunassay (Tab. 4.6).

  • Die Immundiagnostik ist nicht schwarz/weiß, sondern es ergeben sich nicht selten mehrere spezifische Antikörper im Sinne von Überlappungssyndromen, die in der Diagnose beschrieben und in das klinische Bild eingeordnet werden müssen.

  • Schwache IFT-Muster können im Screening übersehen werden, sodass bei hochgradig klinischem Verdacht die entsprechenden Antikörper gezielt getestet werden müssen (Sjögren-Syndrom, inflammatorische Myopathien und Anti-Synthetase-Syndrome).

Nachweismethoden von AAK
Indirekte Immunfluoreszenz zum Screening auf Autoimmunität
Der Standard-KernantikörpertestImmunfluoreszenz, indirekte wird an fixierten humanen Larynxkarzinom-Zellen (HEp-2-Zellen) durchgeführt. Diese Tumorzelllinie weißt eine hohe Proliferationsrate und Expression von Zellantigenen im Kern und Zytoplasma auf. Zur Erleichterung der IFT-Befundinterpretation werden Primatenleberzellen eingesetzt.
  • Die HEp-2-Zellen werden auf Objektträger aufgebracht und fixiert (Herstellerspezifika). Das Pat.-Serum wird auf den Objektträger aufgebracht und inkubiert, damit AK im Pat.-Serum an die entsprechenden Antigene der HEp-2-Zelle binden können.

  • Dann folgen mehrere Waschschritt, um das Pat.-Serum mit nicht gebundenen AK vollständig zu entfernen – die gebundenen AAK bleiben an den HEp-2-Antigenen haften.

  • Im nächsten Schritt wird ein mit Fluoreszin konjugiertem Anti-human-IgG auf dem Objektträger inkubiert, der die an den HEp-2-Zellen gebundenen AAK des Pat. markiert.

  • Dann folgt ein erneuter Waschschritt, um nicht gebundenes Anti-human-IgG-Fluoreszin zu entfernen.

  • Nun erfolgt die Mikroskopie unter dem Fluoreszenzmikroskop und Bewertung von Verdünnungstiter und Muster. Die Muster wurden im Rahmen einer internationalen Konsensuskonferenz (ICAP) 2015 vereinheitlicht und sind Tab. 4.6 aufgeführt. In Abb. 4.4 sind einige typische Beispiele für AC-Muster nach ICAP wiedergegeben.

Immunassay zur Detektion spezifischer AK
Entweder als ELISA, ImmunassayChemilumineszenz-Methode oder als Westernblot. Radioimmunassays werden in der Routine praktisch nicht mehr durchgeführt, sind jedoch in der Forschung noch sehr nützlich. Vom Prinzip funktionieren diese Methoden ähnlich:
Gereinigtes Antigen, heute in der Regel rekombinant hergestellt, wird an eine Festphase adsorbiert. AAK der verdünnten Pat.-Serumprobe binden sich an die Festphase. Die Menge gebundenen Pat.-IgG wird durch ein antihumanes IgG, das mit z.B. alkalischer Phosphatase, Farbstoffen, (Chemi-)Lumineszenzfarbstoffen konjugiert ist, quantitativ nachgewiesen.
Immunpräzipitation (Farr-Test)
Radioaktiv markierteImmunpräzipitationFarr-Test Doppelstrang-DNS wird mit dem Pat.-Serum inkubiert. Die gebildeten Immunkomplexe werden separiert und durch Amonsulfate präzipitiert. Die quantitative Bestimmung der AK erfolgt im Gamma-Counter.
SLE-typische und ENA-AAK
Anti-DNS-AK
Es werden zweiAnti-DNS-AKAutoantikörperENA verschiedene AK gegen DNS beim SLE definiert: Anti-Einzelstrang-DNS (ssDNS) und Anti-Doppelstrang-DNS (dsDNS).
In der Immunfluoreszenz auf HEp-2-Zellen zeigen AK gegen dsDNS ein homogenes Kernmuster sowie positive, kondensierte Chromosomenregionen (positive Mitosen); AC-1-Muster nach ICAP mit Angabe des Titers. Diagnostisch sehr spezifisch für den Nachweis von Anti-dsDNS-AK ist auch der IFT-Test auf fixierten Crithidia luciliae, einem Hämoflagellat. Der Kinetoplast besteht fast ausschließlich aus dsDNS und leuchtet bei positiven Anti-dsDNS-AK hell auf. Die Anti-ssDNS-AK sind in der Fluoreszenz auf HEp-2-Zellen von den Anti-dsDNS-AK nicht zu unterscheiden. Jedoch fluoresziert der Kinetoplast bei alleinig vorhandenen Anti-ssDNS-AK nicht. Somit ist der IFT-Test auf Crithidien nicht nur ein Bestätigungstest, sondern differenziert auch Anti-ssDNS von Anti-dsDNS.
Anti-ssDNS-AK können auch beim SLE mit einer Prävalenz von 70–95 % auftreten. Jedoch sind diese AK klinisch relativ unspezifisch, da sie auch bei Infektionen und im Rahmen einer medikamentösen Therapie auftreten können.
Mit dem Nachweis von Anti-dsDNS-AK auf Crithidien oder im ELISA/Farr-Assay ist auch ein Klassifikationskriterium für einen SLE erfüllt. Die Prävalenz beim SLE liegt bei 60–90 %. Häufig korreliert die Konzentration der Anti-dsDNS-AK mit der Krankheitsaktivität und kann dann als Aktivitätsparameter verwendet werden.
Anti-dsDNS und Anti-ssDNS werden durch monospezifische Immunassays (ELISA-Verfahren und Farr-Assay) bestätigt und quantifiziert.
Anti-Histon-AK und Anti-Nukleosom-AK
AK gegen HistoneAnti-Histon-AKAnti-Nukleosom-AK sind gegen die basischen Proteine (H1, H2A, H2B, H3, H4), um die die dsDNS „aufgewickelt“ ist, gerichtet. Nukleosome bestehen aus Histonoktameren (H2A, H2B, H3, H4), die von DNS-Basenpaaren umwunden sind. Das H1-Histon interagiert mit dem Nukleosom und verbindet benachbarte Nukleosome über eine „Linker-DNS“. Histone und dsDNS bilden das Chromatin. Anti-Nukleosom-AK sind gegen das Chromatin gerichtet und zeigen, wie auch die Anti-Histon-AK und Anti-dsDNS-AK, ein homogenes ANA-IFT-Muster (AC-1 nach ICAP).
Isolierte hochtitrige Anti-Histon-AK sind charakteristisch für den medikamenteninduzierten SLE (Prävalenz > 90 %), finden sich aber auch im Rahmen von Infektionen und beim Felty-Syndrom, einer autoimmunen aggressiven Variante der RA mit hochtitrigen RF, Rheumaknoten, Splenomegalie und Leukozytopenie, Overlap zu anderen Autoimmunerkrankungen sowie häufiger extraartikulärer Manifestation (Prävalenz beim Felty bis zu 50 %).

  • Anti-Nukleosom-AK finden sich bis zu 70 % bei SLE-Pat. und können den Anti-dsDNS-AK zeitlich vorausgehen. Sie werden als Frühmarker für einen SLE diskutiert.

  • Die Histonproteine sowie Nukleosome werden aus Zellextrakten gewonnen und können in monospezifischen Immunassays bestätigt werden.

Dense Fine Speckeled (DFS)
Häufig werden Pat. Dense-Fine-Speckeled-Mustermit positivem ANA-Titer zur Abklärung auf eine systemische Autoimmunerkrankung zum Rheumatologen geschickt. Eine ausführliche Anamnese und eingehende klinische Untersuchung sind dann obligat (Kap. 2).
Das typische Muster von häufig unspezifisch positiven ANA ist ein AC-2-Muster, d.h. feingranuläres Nukleoplasma mit granulierten Mitosen. Dieses Muster ist bei etwa 8 % der gesunden Bevölkerung vorhanden. Bei 11 % der Pat. mit einer diagnostizierten systemisch-rheumatischen Autoimmunerkrankung lässt sich dieses Muster ebenfalls nachweisen. Aus diesem Grund kann das DFS-Muster nicht mit einem Ausschluss einer Autoimmunerkrankung gleichgesetzt werden. Vielmehr ist auch bei diesem Muster eine monospezifische Immunassay-Untersuchung mit den klassischen ENA (SS-A/-B, nRNP/Sm, Sm, Scl70, Jo-1) und bei klinischem V.a. eine Myositis oder systemische-Sklerose-Manifestation die entsprechende monospezifische AK-Diagnostik angezeigt.
Erst nach Ausschluss zusätzlich vorliegender AAK kann das AC-2-Muster als unspezifisch gewertet werden. Der anti-DFS-AK kann im monospezifischen Immunassay nachgewiesen werden.

  • Grundsätzlich ist ein positiver ANA durch weitere monospezifische Immunassays zu differenzieren.

  • Auch bei einem typischen DFS-Muster (AC-2) sollte zumindest ein ENA-Screen (SS-A/-B, nRNP/Sm, Sm, Scl70, Jo-1) durchgeführt werden.

Anti-Sm-, Anti-U1-nRNP- und U3-nRNP-AK
Die Smith-Antigene (Sm-Antigene) bestehenAnti-Sm-AKAnti-U1-nRNP-AKAnti-U3-nRNP-AK aus kleinen RNA-Proteinen, die im Kern lokalisiert sind (snRNP oder nRNP). Die uridinreichen RNA-Einheiten werden entsprechend des chromatografischen Verhaltens in U1–U6, die assoziierten Proteinmoleküle in B, B´, D, E, F, G eingeteilt. Die U-nRNP-Moleküle sind am Spleißingvorgang von Introns und Exons der prä-mRNA in mRNA beteiligt. Am häufigsten reagiert der Anti-Sm-AK hauptsächlich mit den D-Proteinen, U1-nRNP-AK gegen Partikel-Proteine 70K, A, C und U3-nRNP gegen Fibrillarin.
  • Das Muster für U1-nRNP wird mit dem AC-5-Muster assoziiert: Kerne granulär, Mitosen negativ, die Primatenleber reagiert stark mit – im Gegensatz zum SS-A/-B-Muster, bei dem die Primatenleber nur schwach reagiert. Das Muster für U3-nRNP wird mit dem AC-9-Muster assoziiert: Nukleoli-Muster, passend zur Assoziation mit diffus-kutaner systemischer Sklerose.

  • Der Anti-Sm-AK ist hochspezifisch für den SLE, jedoch nur mit einer Prävalenz von 20–40 %.

  • Hohe Titer Anti-U1-nRNP-AK sind mit 95–100 % mit einer MCTD, in niedrigem Titer in 10–40 % mit einem SLE sowie der systemischen Sklerose in 2–12 % und der Poly-/Dermatomyositis mit 12–16 % assoziiert.

  • Pat. mit Anti-U3-nRNP-AK (Fibrillarin-AK) sind bei Pat. mit diffus-kutaner systemischer Sklerose (Nukleoli!) in 5–10 % zu finden.

Die Antigene werden rekombinant hergestellt und können durch monospezifische Immunassays quantifiziert werden (ELISA, Blot).
Die nRNP/Sm-Antigene werden zu den ENA-Antigenen gezählt – durch Salzextraktion aus den Zellkernen gewonnene und gereinigte Antigene. Es gibt für die nRNP/Sm-AK CDC-ANA-Referenzstandards.
Anti-Ribosomale AK
RibosomaleAnti-ribosomale AK P-Proteine (P0–P2) sind Phosphoproteinbestandteile der 60S-Untereinheit von Ribosomen, die im Zytoplasma lokalisiert sind. Somit entsteht eine typisches zytoplasmatisches Muster, AC-19. Das IFT-Ergebnis sollte durch entsprechende monospezifische Immunassays bestätigt werden (ELISA, Blot).
Anti-ribosomale P-AK sind spezifisch für den SLE, jedoch nur in etwa 10 % nachweisbar und werden mit einer ZNS-Beteiligung in Zusammenhang gebracht. Auch bei MCTD (12 %) können diese AK nachgewiesen werden, dann mit dsDNS als Zeichen der Überlappung mit dem SLE. Für anti-ribosomales P-AK gibt es CDC-ANA-Referenzstandards.
Anti-SS-A/Ro60-, Anti-SS-B/La- und Anti-Ro52/TRIM21-AK
Das SS-A- oder Ro60-AntigenAnti-SS-A (Ro60) besteht aus einem kleinen RNA-Molekül sowie einem 60-kDa-Protein und ist vorwiegend im Kern, jedoch auch im Zytoplasma lokalisiert. Mit dem SS-A-/Ro60-Antigen ist ein weiteres Protein assoziiert, das Ro52/TRIM21-kDa-Protein.

Antikörper gegen SS-A/Ro60 haben mit dem Antikörper gegen Ro52 nichts gemeinsam!

So ist SS-A/Ro60 eng mit dem SS (40–95 %), SLE (20–60 %) und dem neonatalen Lupus mit 95–100 % assoziiert. Der Anti-Ro52/TRIM21-AKAnti-Ro52/TRIM21-AK ist unspezifisch positiv bei zahlreichen Autoimmunerkrankungen wie Myositis (31 %), systemische Sklerose (28 %), primär biliäre Cholangitis (27 %), SLE (38 %), Sjögren-Syndrom (81 %), MCTD (19 %), RA (5 %), neonatalem Lupus (90 %), Autoimmunhepatitis (35 %), Virushepatitiden (10–22 %).
SS-A/Ro60 ist zu nahezu 100 % assoziiert mit dem fetalen AV-Herzblock bei SS-A/Ro60-positiven Müttern, insbes. bei gleichzeitiger Positivität von SS-B/La.
SS-B/La istAnti-SS-B vorwiegend im Kern lokalisiert, jedoch wie SS-A/Ro60 und Ro52/TRIM21 auch gering im Zytoplasma. Somit ergeben sich AC-4-Muster mit granulärem Nukleoplasma auf HEp-2-Zellen. SS-A/Ro60 ist ein starkes Immogen, wird jedoch teilweise nur schwach in HEp-2-Zellen und sehr schwach auf Primatenleberzellen exprimiert, sodass bei klinischem V.a. auf Sjögren-Syndrom, systemische Sklerose, SLE sowie bei Schwangeren mit Autoimmunerkrankungen aus dem Kollagenosenbereich gezielt diese Antikörper mit einem monospezifischen Immunassay (ELISA-, Westernblot-Verfahren) bestimmt werden sollten.
Anti-SS-A/Ro60- und -SS-B-AK werden zu den ENA-Antigenen gezählt – durch Salzextraktion aus den Zellkernen gewonnene und gereinigte Antigene; Ro52 ist rekombinant verfügbar. Es gibt für die AK SS-A/-B CDC-ANA-Referenzstandards.

AC-4-Muster:

  • SSA/B schwaches Primatenlebermuster

  • Ku starkes Primatenlebermuster

  • RNP/Sm starkes Primatenlebermuster

Für systemische Sklerose typische AK
Die klinische PräsentationAutoantikörpersystemische Sklerose sowie Prognose ist bei der systemischen Sklerose (SSc) sehr heterogen und mit verschiedenen AAK gegen Proteine der Zellteilung und Transkriptionsvorgänge assoziiert.

Immunserologisch ist die SSc mit einem Nukleoli-IFT-Muster assoziiert.

Anti-Zentromeren-AK
Das IFT-Muster für Anti-Zentromeren-AKAnti-Zentromeren-AK ist sehr charakteristisch (MC-3) und bei etwa 20–30 % bei Pat. mit SSc prävalent.
Als Antigene fungieren Zentromerenproteine (CENP-) A–D, wobei das CENP-B als Hauptantigen aller Antikörper gilt. Die AK sind hochspezifisch für die limitiert-kutane systemische Sklerose (lcSSc), Puffy-Fingers, Raynaud-Syndrom, 10–20 % pulmonal-arterielle Hypertonie im Verlauf.
Der Terminus „CREST-Syndrom“ sollte nicht mehr verwendet werden, da auch Pat. mit diffus-kutaner SSc (dcSSc) diesen klinischen Phänotyp der SSc aufweisen können, was in vielerlei Hinsicht zu Verwirrung führen kann.
CENP-A und -B können rekombinant hergestellt und somit in monospezifischen Immunassays zur Bestätigung eingesetzt werden (ELISA-, Westernblot-Verfahren). Für die CENP-Antigene gibt es CDC-ANA-Referenzstandards.
Anti-Scl-70-AK (Topoisomerase-I-AK)
Die Scl-70-AntigeneAnti-Scl-70-AKTopoisomerase-I-AK sind auf der DNS-Topoisomerase I lokalisiert. Die Topoisomerase ist an den Transkriptionsvorgängen der DNS beteiligt. Somit sind die Scl-70-Antigene im Kern und in besonders hoher Konzentration in den Nukleoli lokalisiert, was sich im typischen IFT-Muster mit stark betonten Nukleoli und homogenem Nukleoplasma ausdrückt. Die Mitosen sind negativ (AC-8). Zur Bestätigung wird Anti-Scl-70 im monospezifischen Immunassay bestimmt (ELISA-, Westernblot-Verfahren).
Der AK besitzt in Europa bei der SSc eine Prävalenz von 40–70 % und ist im überwiegenden Maße mit einer dsSSc, jedoch auch bei lcSSc mit 5–15 %, mit eher progredient schlechter Prognose assoziiert. Häufig tritt eine Lungenfibrose, Herz- und periphere Gefäßbeteiligung mit digitalen Ulzera auf.
Die Scl70-Antigene werden zu den ENA-Antigenen gezählt – durch Salzextraktion aus den Zellkernen gewonnene Antigene. Es gibt für die AK CDC-ANA-Referenzstandards.
Anti-PM-Scl-AK
Das Antigen ist einAnti-PM-Scl-AK Proteinkomplex aus 16 Polypeptiden und findet sich hauptsächlich im Nukleolus lokalisiert. Der Proteinkomplex besteht aus zwei Hauptantigenen mit 75 und 100 kDa. Aufgrund der nukleolären Lage ist das Muster ein Nukleoli-Muster, AC-8.
Pat. mit Nachweis von nur 75 kDa sind eher mit der SSc assoziiert, bei Nachweis von 75 und 100 kDa stehen SSc/Myositis-Overlap-Syndrome im Vordergrund. Werden nicht beide AK erfasst, bleibt ein Teil von SSc-/Myositis-Pat. unentdeckt. Dieser AK findet sich in > 25 % der Myositis-Overlap-, jedoch in nur 2 % der SSc-Manifestationen.
Das IFT-Muster sollte für diesen AK im monospezifischen Immunassay bestätigt werden. Es gibt für die AK CDC-ANA-Referenzstandards. Die PM-Scl-Antigene werden zu den ENA-Antigenen gezählt – früher durch Salzextraktion aus den Zellkernen gewonnene Antigene.
Anti-Ku-AK
Ku ist im NukleusAnti-Ku-AK und den Nukleoi lokalisiert und besteht aus einem Heterodimer mit 70 und 80 kDa. Ku bindet sich vorzugsweise an geschädigte dsDNS-Abschnitte und spielt eine Rolle bei der DNS-Replikation bzw. Reparation.
Anti-Ku-AK zeigen eine nukleäre und nukleoläre Immunfluoeszenz entsprechend dem AC-4- Muster nach ICAP. Die AK finden sich bei Overlap-Manifestationen SSc, Poly-/Dermatomyositis und beim SLE (10 %). Auf der Leber starkes Signal.
Das Ku-Antigen wird rekombinant hergestellt und kann somit in monospezifischen Immunassays bestätigt werden.
Weitere systemische Sklerose-typische AK bei Nukleoli-IFT-Muster
In erster Linie und überwiegend sind AAK bei der SSc mit einem nukleolären, deutlich geringer auch mit einem zentromeren oder im Overlap mit nukleären/zytoplasmatischen IFT-Muster assoziiert.
U1-RNPGegenU1-RNP nukleäre small RNA, die am Prä-mRNA-Splicing beteiligt sind. Nucleoli sind betont und feingranulär (AC-10). Hochtitrig bei Overlap-Manifestationen – MCTD/Sharp – mit Myositis, Arthritis, SSc-Phänotyp mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) und interstitieller Lungenerkrankung (ILD).
U3-RNP (Fibrillarin)GegenU3-RNP 34 kD Fibrillarin komplexiert mit U3-RNA (AC-9). Etwa 60 % weisen einen dcSSc-Phänotyp mit einer Myositis auf, jedoch Organbeteiligung mit PAH, ILD, renaler Krise und gastrointestinaler Beteiligung
RNA-Polymerase I und IIIDas AntigenRNA-Polymerase RNA-Polymerase III mit den Untereinheiten RP11 und PR155 ist in den Nukleoli lokalisiert (AC-10). Es besteht eine Assoziation zur „Scleroderma Renal Crisis“ und ist eher selten mit einer ILD assoziiert. Auch ist eine Assoziation mit Neoplasien beschrieben. Die AAK RP11 und RP155 finden sich in 5–25 % bei Pat. mit dcSSc.
Th/ToDas Antigen RNA-Proteinkomplex 7-2-RNP ist in den Nukleoli lokalisiert. Diese Marker sind assoziiert mit einem kurzen lcSSc-Verlauf, ILD und PAH ohne ILD-Assoziation und schlechterer Prognose im Vergleich zu lcSSc ohne diesen Marker. Der AAK wird bei < 5 % der Pat. mit SSc detektiert.
NOR90Das AntigenNOR90 Nukleolus-organisierende-Region-90 ist in den Nukleoli lokalisiert (AC-10). Der AAK wird bei < 5 % der Pat. mit lcSSc detektiert, jedoch auch beim Sjögren-Syndrom und bei RA nachweisbar. Assoziation mit Neoplasien.
Myositisspezifische und assoziierte AAK
Die überwiegenden Anteile anAutoantikörperMyositis idiopathisch-inflammatorischen Myositiden werden den Overlap-Syndromen (67 %) insbes. in Assoziation mit der SSc zugeordnet und sind daher schwierig zu kategorisieren. Es werden myositisspezifische- (zytoplasmatische Anti-Synthetasen und SRP, Mi-2, TIF-1γ, MDA5, NXP2, SAE, HMGCR) von myositisassoziierten AAK (PM-Scl75/100, RNPs, SSA, SSB, Ro52, Ku) unterschieden. Darüber hinaus muss an paraneoplasieassoziierte Manifestationen gedacht werden.
Die AK können im monospezifischen Immunassay nachgewiesen werden (ELISA-, Westernblot-Verfahren). Die Antigene werden rekombinant hergestellt.

  • Zytoplasmatische Muster sollten an Myositiden mit Overlap zu anderen Autoimmunerkrankungen denken lassen (myositisspezifische und assoziierte AK-Diagnostik in monospezifischen Immunassays, z.B. Blot, siehe oben).

  • Für die differenzierte Diagnose einer Myositis ist eine Biopsie zwingend notwendig und kann nicht allein auf einer AK-Diagnostik beruhen, da die Gruppe der Myositiden heterogen ist (Dermatomyositis, Polymyositis, nekrotisierende Myositis, Einschlusskörpermyositis und Overlap-Syndrome mit Kollagenosen, RA und Vaskulitiden (AWMF-Leitlinie Myositissyndrome, www.awmf.org/leitlinien.html).

Lunge-, Gelenk- und Myositisassoziation – Anti-Aminoacyl-tRNA-Synthetase-AK (Anti-ARS-AK)
Jo-1, PL-7, PL-12, OJ, EJ, SC, KSDie AntigeneAnti-Aminoacyl-tRNA-Synthetase-AK der Anti-Synthetase-Syndrome sind die Aminoacyl-t-RNA-Synthetasen, die Enzyme, die die Bindung der Aminosäuren an die entsprechenden t-RNA-Moleküle für die Proteinsynthese an den Ribosomen katalysieren. Da diese Synthetasen im Zytoplasma, Ribosomen nah lokalisiert sind, entsteht ein typisches IFT-Muster, AC-19. Entsprechend der zahlreichen Aminoacyl-t-RNA-Synthetasen der verschiedenen Aminosäuren finden sich zahlreiche AAK. Das Jo-1 ist mit einer Prävalenz von 20 % beim Anti-Synthetase-Syndrom mit Myositis, Arthritiden, Fieber und Lungenfibrose/Alveolitis am häufigsten zu detektieren. Für den Anti-Jo-1-AK gibt es ein CDC-ANA-Referenzstandard.
Die anderen bekannten AK sind PL-7, PL-12, OJ, EJ, SC, KS (Prävalenz im niedrigen einstelligen Prozentbereich bei Myositis) und im zytoplasmatischen Muster AC-19 nicht zu differenzieren, sodass hier monospezifische Immunassays zur detaillierten Differenzierung immer eingesetzt werden müssen.
Haut-, mögliche Neoplasie- und Myositisassoziation
Bei diesen Formen muss immer auch an eine zugrunde liegende Neoplasie gedacht werden.
Mi2α/-βDas AntigenAntigenMi2α/-β befindet sich in einem Proteinkomplex des Zellkerns. Das Hauptantigen ist eine Histondeacetylase und am Nukleosomen-Remodeling (Helicase) beteiligt. Es sind zwei AK gegen Mi2α und Mi2β, die spezifisch für die Dermatomyositis sind. Das Muster ist ein granuliertes Nukleoplasmamuster mit ausgesparten Nukleoli (IFT-Muster AC-4). Anti- Mi2β ist mit 10–30 % bei Dermatomyositis mit Hautmanifestationen assoziiert und spricht in der Regel gut auf Glukokortikoide an. Seltene Assoziation mit einer Neoplasie, wie Kolon- und Mammakarzinom.
TIF1γDas AntigenAntigenTIF1γ ist der Transcriptional Intermediary Factor 1-γ und im Zellkern lokalisiert. Der AK ist spezifisch für die Dermatomyositis und ist auch mit Malignomen assoziiert.
NXP2Das AntigenAntigenNXP2 ist ein 140-kDa-Protein (MORC3). Häufig schwere Verläufe, 25 % bei juvenilen Formen, Kalzinosen. Dieser Antiköper kann auch mit begleitenden Neoplasien bei Dermato-/Polymyositis assoziiert vorkommen.
Myositis, mit möglichem amyopathischem Verlauf und Lungenbeteiligung
SAE-1/-2Das AntigenAntigenSAE-1/-2 ist das SUMO Activating Enzyme Subunit 1 mit 40 kDa und 90 kDa und vermittelt die Konjugation von Ubiquitin und Ubiquitin-Like Proteins. Es ist im Zellkern lokalisiert. Der Antikörper ist sehr spezifisch für die Dermatomyositis mit 8 % und in 5 % mit einer interstitiellen Lungenbeteiligung, Hautmanifestationen, gastrointestinalen Beteiligung (Dysphagie) assoziiert. Amyopathische Verläufe der (histologisch) Dermatomyositis sind beschrieben.
MDA5DasAntigenMDA5 Antigen ist das Melanoma Differentiation-Associated Gene 5 oder auch interferoninduzierte Helicase-C-Domäne-1 und in Stressgranula im Zytoplasma lokalisiert. Der AK ist mit der amyopathischen histologischen Dermatomyositis zu 95 % assoziiert, wird auch bei Overlap-Syndromen mit interstitieller Lungenbeteiligung vorgefunden.
SRPOverlapAntigenSRP zur interstitiellen Lungenbeteiligung, jedoch häufig mit nekrotisierender Myositis assoziiert (siehe „nekrotisierende Myositis“).
Nekrotisierende Myositisverlaufsformen
SRPDas Antigen „Signal Recognition Particel“ ist ein RNA-Proteinkomplex und wird vorwiegend im Zytoplasma vorgefunden. Anti-SRP-AK sind Marker für eine nekrotisierende Myositis mit akuter, symmetrischer und proximal betonter Muskelschwäche sowie Overlap mit einer interstitiellen Lungenbeteiligung.
HMGCRDasAntigenHMGCR Antigen ist die 3-Hydroxy-3-Methyl-Glutaryl Coenzyme A Reductase (HMGCR) und findet sich bei Pat. mit Myopathien unter Statintherapie. Schwere nekrotisierende Myositiden sind beschrieben. Myopathien treten mit etwa 5 % unter Statinen auf, die Rate an nekrotisierenden Verläufen ist deutlich geringer.
Assoziation mit einer sporadischen Einschlusskörpermyositis (sIBM)
Mup44Das AntigenAntigenMup44 ist ein 44 kDa großes Protein, Funktion und Pathophysiologie sind unbekannt. Anti-Mup44 ist aktuell der einzige Biomarker für eine sIBM und in 27 % dieser Myositisentität positiv.

Antineutrophile zytoplasmatische AK (ANCA)

Antineutrophile zytoplasmatische siehe ANCAAnti-Neutrophilen-AKANCA sind gegen zytoplasmatische Antigene von Granulozyten und Monozyten gerichtet. Es werden drei Muster unterschieden (Abb. 4.5).
Zytoplasmatische ANCA (cANCA)
  • Ethanolfixierte GranulozytenANCAzytoplasmatische: feinkörnige, gleichmäßig im Zytoplasma verteilte Immunfluoreszenz.

  • Formalinfixierte Granulozyten: grobkörnige Immunfluoreszenz im Zytoplasma, ähnlich wie im Ethanol.

Erklärung: Unter Formalinfixierung werden die Antigene im Zytoplasma an den Granula fixiert.
Antigenprävalenz 80–95 % (Capture ELISA mit nativen und rekombinanten Antigenen) im monospezifischen Immunassay Proteinase 3 (PR3) → spezifisch für die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; früher Wegener-Granulomatose). 5–20 % im monospezifischen Immunassay Bactericidal Permeability Increasing Protein (BPI), bei der Crohn-Krankheit (23 %), Colitis ulcerosa (37 %), primär sklerosierenden Cholangitis (36 %) und eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher Churg-Strauss-Syndrom; 10 %).
Anmerkung: Selten kann bei positiven Anti-PR3-AK auch eine mikroskopische Polyangiitis (MPA; Kap. 10.6) oder auch Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4) vorliegen.
Perinukleäre ANCA (pANCA)
  • Ethanolfixierte GranulozytenANCAperinukleäre: bandförmig-fein granuläre Fluoreszenz um den Granulozytenkern.

  • Formalinfixierte Granulozyten: grobkörnige, gleichmäßig im Zytoplasma verteilte Immunfluoreszenz.

Erklärung: Unter Formalinfixierung werden die Myeloperoxidase-Antigene im Zytoplasma an den Granula fixiert und wandern nicht, wie im Ethanol, an die Kernmembran.
Antigenprävalenz 90 % im monospezifischen Immunassay Myeloperoxidase (MPO) → mikroskopische Polyangiitis (MPA), Eosinophilie mit Polyangiitis (EGPA), pauci-immun nekrotisierende Glomerulonephritis (pinGN; 65–90 %) und Polyarteriitis nodosa (Syn. Panarteriitis nodosa). MPO für MPA, EGPA, pinGN klinisch geringere Spezifität im Vergleich zu PR3 für die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA).
Anmerkung: Selten treten Anti-MPO-AK auch bei der RA oder beim SLE auf.
DNS-assoziierte ANCA
DNS-ANCA oder granulozytenspezifischeANCADNS-assoziierte ANA (GS-ANA), früher auch atypische oder x-ANCA.
  • Ethanolfixierte Granulozyten: Färbung des DNS-Kerns, kein typisches bandförmiges Muster

  • Formalinfixierte Granulozyten: kein Fluoreszenzmuster

Erklärung: Ethanolfixierte Granulozyten: Laktoferrin/andere Ag aus dem Zytoplasma wandert und bindet an die DNS → Laktoferrin-DNS-Nachweis im monospezifischen Test bei Colitis ulcerosa (72 %) und primär sklerosierender Cholangitis (42 %), Crohn-Krankheit (7 %).
Anderes Antigen im monospezifischen Immunassay wie Elastase, Kathepsin G, Lysozym, β-Glukuronidase, Azurocidin, LAMP2, α-Enolase, Defensin. Keine Vaskulitis.
Echter ANA – kein ANCA, dann fluoresziert der Granulozytenkern:
  • → Positiver ANA auf der HEp-2-Zelle

  • → Auf der Primatenleber fluoreszieren Leberkerne und aufgespottete Granulozyten

  • → Keine Vaskulitis

Zur weiteren Differenzierung von ANA in Titer und Muster sowie monospezifische Immunassays Kap. 4.4.2.
Ähnlich wie bei der ANA-Diagnostik sollte die IFT und bei positivem Befund ein monospezifischer Immunassay auf PR3 und MPO durchgeführt werden. IFT und monospezifischer PR3/MPO ergänzen sich, da kein Testsystem unfehlbar ist. So sind nicht alle IFT-pANCA im ELISA MPO-positiv! Bei der alleinigen Bestimmung von PR3/MPO im monospezifischen Test in einem Pat.-Kollektiv mit unklaren Diagnosen (!) würden Informationen über z.B. einen DNS-ANCA bei Colitis ulcerosa oder primär sklerosierender Cholangitis verloren gehen (Tab. 4.7). Darüber hinaus wird die Diagnostik kostenintensiver, da jeder Pat. direkt mit zwei teuren monospezifischen Immuntests untersucht werden muss. Moderne Capture-ELISA für PR3 sind bzgl. Sensitivität der IFT-cANCA-Diagnostik überlegen (73 % vs. 95 %).

  • Bei klinisch dringendem Verdacht auf Vaskulitis oder Glomerulonephritis IFT und monospezifischen PR3/MPO gleichzeitig bestimmen; Spezifität 99 %.

  • Negativer IFT oder PR3/MPO schließen eine Vaskulitis nicht aus.

  • Die Titerdynamik von PR3/MPO unter Therapie kann (nicht immer) zum Therapie-Monitoring eingesetzt werden.

Anti-Phospholipid-AK (APL)

Zum Test aufAnti-Phospholipid-AK vorliegende APL sind anzufordern (Laborkriterien nach Sydney 2006):
  • Cardiolipin IgG und IgM,

  • β2-GlykoproteinI IgG und IgM sowie das

  • LAC.

APL sind positiv, wenn:
  • Anti-Cardiolipin IgG oder M > 40 Units oder > 99. Percentile Gesunder im ELISA

  • β2-Glykoprotein I IgG oder M > 40 Units oder > 99. Percentile Gesunder im ELISA

  • Lupus-Antikoagulans (Gerinnungstest) positiv, wenn die Gerinnungszeit die 99. Percentile von normalen Spendern überschreitet

Anti-Phospholipid-AK sind sowohl bei zahlreichen systemischen Autoimmunerkrankungen als auch im Rahmen von Infektionen, Neoplasien, Medikamenten und idiopathisch nachweisbar (Tab. 4.8). Sie sind bei 10 % Thrombosen und 14 % Apoplex unklarer Genese nachweisbar.

Der alleinige Nachweis von APL-AK ist noch keine Erkrankung.

AAK können gegen die Phospholipide selbst (Cardiolipin, Phosphatidyl-Serine, -Inisitol, -Cholin, -Ethanolamin) und gegen Phospholipid bindende Proteine (β2-Glykoprotein Domäne I, Prothrombin, AnnexinV, Protein C und S, Faktor XII, C4b, C4, C5 und viele mehr) gerichtet sein und werden durch immunologische Tests (z.B. ELISA) untersucht. Konsens bzgl. einer pathogenetischen Relevanz besteht aktuell nur für Cardiolipin IgG und IgM, β2-Glykoprotein I, IgG und IgM sowie das LAC.
Lupus-Antikoagulans sind AK, die die phospholipidabhängige Konversion von Prothrombin in Thrombin stören und zunächst durch zwei funktionelle Tests untersucht werden.
  • LAC-sensitive aPTT sind verlängert messbar – in der Regel wird in den Zentrallaboren eine LAC-insensitive PTT verwendet, sodass die PTT keine Abschätzung für das Vorliegen eines LAC darstellt.

  • Russel-Viper-Venom-Test (RVV-Test) – direkte Hemmung von FX, sodass bei niedrigen Phospholipidkonzentrationen im Testansatz die Gerinnung deutlich verlangsamt wird.

  • Plasma-Austausch-Test Patient : Pool von 1 : 1 ohne Normalisierung der PTT (bei positiven LAC-AK).

  • aPTT und RVV-Test sind nach den Sydney-Laborkriterien 2006 ausreichend.

Das Anti-Phospholipid-AK-Syndrom (mit Thrombose/Abort, Kap. 9.3) ist eine komplexe Autoimmunerkrankung.

  • Unter Marcumar-, NOAK-, Heparin-Therapie kann das LAC nicht bestimmt werden.

  • Rheumafaktoren und Kryoglobuline können falsch positive Anti-Cardiolipin-Testergebnisse bringen.

Genetisches Risiko für rheumatische Erkrankungen

Unterschieden werdenHLA-B27HL-Antigen in diesem Zusammenhang Variationen von nicht-HLA- von HLA-Genen. Während das genetische Risiko für nicht-HLA-Gene bisher gering eingeschätzt wird (zwischen 1,1–1,6; PTPN22, IRF5, STAT4), kann für HLA-Gene das Risiko deutlich höher sein (HLA-B27, Shared Epitope).

Ankylosierende Spondylitis (AS)

  • Die Prävalenz von HLA-B27 inHLA-B27ankylosierende Spondylitis Europa liegt bei etwa 6–8 % in der Normalbevölkerung (Tab. 4.9).

  • Das Risiko eines HLA-B27-Genträgers, an einer AS (Kap. 8.2) zu erkranken, beträgt zunächst nur 2–5 %. Das bedeutet, dass andere Risikofaktoren (genetisch und Umwelt) die Entstehung der AS beeinflussen.

  • Bei HLA-B27-positiven Pat. mit erstgradigen Verwandten mit AS haben ein 6- bis 16-fach erhöhtes Risiko (bei 2–5 % Grundrisiko), auch an einer AS zu erkranken. Der genetische Anteil an der AS liegt bei etwa 20 % für das HLA-B27-Gen.

  • Auch der Schweregrad der AS, gemessen am BASDAI und BASFI, ist mit 51–68 % und der radiologische Schweregrad mit 60 % über nicht-HLA-Gene vererblich assoziiert.

  • 90 % der AS-Pat. weisen einen positiven Genstatus für HLA-B27 auf.

  • Es sind > 130 HLA-B27-Subtypen beschrieben, von denen einige mit der AS assoziiert sind, wenige jedoch nicht (HLA-B*2706 und *2709, Thailand, Sardinien).

  • Die HLA-B27-Bestimmung allein ist mit < 5 % Risikosteigerung ohne Klinik für einen entzündlichen Rückenschmerz oder Bildgebung nicht ausreichend gut, um ein individuelles AS-Risiko abzuschätzen.

  • In Kombination mit einem entzündlichen Rückenschmerz Risikosteigerung auf > 45 %.

  • In Kombination mit erhöhtem CRP/BSG und entzündlichem Rückenschmerz Risikosteigerung auf > 75 %.

  • In Kombination mit entzündlichem Rückenschmerz und MRT-Ödem Risikosteigerung auf > 90 %.

Rheumatoide Arthritis (RA)

Bei der RA (Kap. 7.1) liegt ein hereditäresHL-Antigenrheumatoide Arthritis Risiko von 30–60 % vor. Die HLA-II-DRB1-Allele (insbes. die Shared-Epitope-Aminosäuresequenz der DRβ1-Kette) bergen die größten Risikofaktoren für eine ACPA-positive RA in sich und bedingen etwa 30 % des gesamten genetischen Risikos.

Kollagenosen

Das genetische RisikoHL-AntigenKollagenosen beim SLE (Kap. 9.2) wird mit bis zu > 60 % angegeben und ist mit HLA-DR2, -DR3 sowie Genen, die für komplement- oder interferonabhängige Gene kodieren, assoziiert. Für andere Kollagenosen ist das Risiko schwierig zu definieren.

Andere Erkrankungen

Bei den zahlreichen, seltenen monogenetischen Erkrankungen, wie z.B. Hämochromatose (Kap. 12.1.4) und autoinflammatorische Syndrome, wird auf die Website www.ncbi.nlm.nih.gov/omim verwiesen.

Synoviaanalyse

Die Analyse von GelenkflüssigkeitGelenkpunktatanalyseSynoviaanalysePunktion, Synoviaanalyse durch sterile Punktion ist für die DD-Abklärung von großer Bedeutung. So kann bei einem Pat. mit RA durchaus parallel auch eine Kristallarthritis vorliegen und nicht ein „Schub“ der RA oder auch eine infektiöse Ursache. Daher sollte die Synovia immer und möglichst rasch untersucht werden.

  • Es werden immer Zellzahl, Mikroskopie auf Kristalle und bei Verdacht auch mikrobiologische Kultur (mit Gram-Präparat) angefertigt.

  • Frage nach Infektion, Kristallarthritis, DD: entzündlich/nichtentzündlich.

Makroskopisch(Tab. 4.10)
  • Volumen

  • Farbe: klar, gelb, weißlich (Zellzahl/), grau (infektiös), hämorrhagisch

    • Bei hämorrhagischem Erguss können die Blutbeimengungen technisch durch die Punktion bedingt sein. Beim Hämarthros erscheint das Punktat insgesamt blutig; typisch für Erguss bei Hämophilie, bei villonodulärer Synovialitis, nach Trauma oder Gelenkfremdkörper.

  • Transparenz (je weniger transparent, desto mehr Zellen)

    • Punktat eines normalen oder nichtentzündlichen Gelenks ist transparent, d.h. man kann durch das Punktat hindurch Gedrucktes lesen.

    • Der entzündliche Erguss ist opal, wolkig, sodass durch den Erguss nicht gelesen werden kann.

    • Der purulente Erguss ist undurchsichtig, grünlich, gräulich bis rötlich gefärbt.

    • Im Punktat können Flocken (Fibrin) oder sichtbare Partikel enthalten sein, z.B. Debris von Knorpel, Synovialzotten usw.

  • Viskosität (je weniger viskös, desto entzündlicher; Ausnahme: weißlich pastös bei tophöser Gicht)

Mikroskopisch(Tab. 4.11)
  • Zellzahl (am besten EDTA-Röhrchen für maschinelle Zählung)

    • Leukozyten < 2.000/µl und Neutrophile < 25 %: nichtentzündlicher Erguss bei Arthrose, aber auch beim systemischem Lupus erythematodes, bei systemischer Sklerose, Sichelzellanämie, Hypothyreose usw.

    • Leukozyten zwischen 3.000 und 50.000/µl, Neutrophile < 90 %: reaktive Arthritis, chron. Polyarthritis, kristallinduzierte Arthritis

    • Leukozyten > 50.000/µl und > 95 % Neutrophile: bei septischer Arthritis und kristallinduzierter Arthritis

  • Zelldifferenzierung (Granulozyten, Lymphozyten, Hb)

  • Kristalle im polarisierten und kompensierten Licht (Abb. 4.6)

    • Uratkristalle sind bereits unter dem Lichtmikroskop nachweisbar (nadelförmige, länglich). Jedoch sollte immer eine Polarisationsmikroskopie erfolgen, um auch kleinere Kristalle nicht zu übersehen. Ihre diagnostische Relevanz ist bei Nachweis wesentlich höher anzusetzen als z.B. der Nachweis einer erhöhten Harnsäure im Blut, die im Gichtanfall normal sein kann.

    • Apatit-Kristalle (Kalziumphosphathydroxyl).

    • CPPD-Kristalle (bei Chondrokalzinose, Kalziumpyrophosphat: rhomboide, kurze Strukturen).

    • Kalziumoxalat.

    • Triamcinolon-Kristalle (iatrogen eingebrachte kristalline Glukokortikoide) werden oft übersehen und erfordern die Untersuchung im polarisierten (hell mit dunklem/schwarzem Hintergrund) und möglichst auch kompensiertem Licht (grün/blau-türkis mit rotem Hintergrund).

    • BCP (Basic Calcium Phosphate) → Färbung mit Alizian Red S, einem Kalzium-Chelatbildner, kann auch ansonsten nicht sichtbare Kristalle zur Detektion bringen.

    • Weitere Kristalle werden von Lipiden gebildet.

Mikrobiologisch
  • Gram-Färbung

  • Kultur mit Differenzierung aus der Punktatspritze oder bei längerem Transportweg in der aeroben und anaeroben Blutkulturflasche (beimpfen mit Volumen wie bei Blutkulturen)

  • Universelle PCR für Bakterien mit 16S rDNS (bakterielle ribosomale DNS der 30S-Untereinheit spezifisch für Prokaryoten und Archaeen)

  • Gezielte Organismen PCR

Untersuchungen von geringerer Bedeutung:
  • Rhagozyten: neutrophile Zellen mit vermehrt brechenden zytoplasmatischen Einschlüssen. Sie enthalten Immunkomplexe und Komplement. Sie finden sich bei RA, aber auch bei reaktiver Arthritis und anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen.

  • LE-Zellen: weisen auf einen SLE hin. Sie kommen auch bei anderen Gelenkerkrankungen vor.

  • Messung der Viskosität: erfolgt üblicherweise im Tropfentest, wobei die Länge des „Fadens“ beim Abtropfen als Hinweis auf erhöhte Viskosität gilt. Quantitative Methoden sind zeitaufwendig und haben klinisch keine Bedeutung. Hohe Viskosität weist auf nicht entzündliche, niedrige Viskosität auf entzündliche Ergüsse hin.

  • Mucin-Clotting-Test: Durch Eintropfen in verdünnte Essigsäure bildet sich bei muzinhaltigem Erguss ein Präzipitat. Ausgeprägte Verklumpung findet sich bei Ergüssen mit hohem Gehalt an hochmolekularen Hyaluronsäuren. Die Methode ist zur DD entzündlicher und nichtentzündlicher Ergüsse nicht geeignet.

  • Quantitative Messungen des Gesamtproteingehalts: nichtentzündliche Synovialergüsse haben einen niedrigen Proteingehalt. Je ausgeprägter die Entzündung, umso mehr nähern sich die Proteinwerte denen des peripheren Blutes. Ähnliches gilt für Immunglobuline und Komplementfaktoren.

  • Glukose und Laktat: Nachweis einer septischen Arthritis. Dabei ist die Glukose erniedrigt, der Laktatgehalt erhöht. Diese Untersuchungen lassen eine sichere Entscheidung, ob es sich um einen infektiösen oder einen nichtinfektiösen Erguss handelt, nicht zu und sind deshalb entbehrlich.

  • Auch bei geringer Zellzahl kann eine Infektion vorliegen – je nachdem, welcher Erreger und Dauer der Infektion!

  • Die Zellzahl ist kein verlässlicher Parameter zur Diagnose oder Ausschluss einer Infektion → septisches Knie versus akuter Gichtanfall mit makroskopisch eitrigem Erguss!

  • Im Zweifel: immer Kultur anlegen!

  • Immer Mikroskopie auf Kristalle durchführen (Polarisation)!

  • Bei V.a. Gonokokkeninfektion muss dies gezielt angefordert und warm transportiert werden (Mikroskopie, Kultur, PCR in Rücksprache mit Labor)

  • Bei V.a. Mykobakterien oder Pilzen ist die separate Anforderung notwendig (Rücksprache Labor, PCR)

Niere

Eine entzündliche Nierenbeteiligung liegt bei einigen Erkrankungen, wie Kollagenosen, Vaskulitiden und metabolischen Erkrankungen (Urat-Nephropathie usw.), vor. Die NierenfunktionNierenfunktion wird nach folgenden Kriterien beurteilt:
  • Krea, Harnstoff, Krea-Clearance, fraktionierte Harnstoffexkretion

  • Eiweiß- und Albuminurie

  • Urinsediment

Urinsediment im Spot-Urin

NichtorganisierteUrinsediment, Spot-Urin Sedimentbestandteile (Kristalle, Bakterien, Schleim, Hefe, Spermien) werden angegeben mit: (+), +, ++, +++.
Organisierte Bestandteile des Sediments (Erythrozyten eumorph/dysmorph/Akanthozyten, Leukozyten, Epithelien, Zylinder und Trichomonaden/Wurmeier oder andere Parasiten werden ausgezählt, mittels Formel berechnet und pro µl angegeben.
Normwerte
Erythrozyten:
  • 0–2/µl normal

  • 2–3/µl grenzwertig

  • > 3/µl pathologisch

Akanthozyten: keine, < 5 %, > 5 %
Leukozyten:
  • 0–4/µl normal

  • 4–6/µl grenzwertig

  • 6/µl pathologisch

Zylinder, Rund-/Nieren-/Übergangsepithel, Parasiten: keine

Kreatinin und Clearance, fraktionierte Harnstoffexkretion

CKD-EPI-Formel
Die NierenfunktionNierenfunktionCKP-EPI-FormelCKP-EPI-Formel wird durch Bestimmung des Serumkreatinins (mg/dl) über eine Formel als abgeschätzte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) angegeben. Die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) besitzt insbes. bei grenzwertigen Krea-Werten (etwa 60 ml/min/1,73 m2) eine höhere Genauigkeit gegenüber der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) und ist auch für Menschen über 70 Jahre evaluiert – daher wird standardmäßig die CKD-EPI-Formel verwendet.
Fraktionierte Exkretion von Harnstoff (FE-Harnstoff)
  • Mit der Messung derHarnstoffexkretion, fraktionierte fraktionierten Harnstoffexkretion kann zwischen einem akuten prärenalen und einem intrarenalen/tubulären Nierenversagen unterschieden werden → therapeutisch/diagnostische Konsequenz.

  • Die FE-Harnstoff ist relativ unabhängig von einer Diuretikatherapie. Daher ist die FE-Harnstoff im klinischen Alltag besser geeignet im Vergleich zur FE-Natrium!

  • Formel: Urin-Hs × Serum-Krea / Serum-Hs × Urin-Krea

Präanalytik
  • Eine Urin- und Serum-/Plasmamonovette wird zur Bestimmung der FE-Harnstoff benötigt.

  • Es kann Urin von jeder Tageszeit verwendet werden.

  • Es wird der Spontanurin (= Sport-Urin) verwendet – kein Sammelurin.

Interpretation
  • ≤ 35 % bedeutet prärenale Ursache (positiver prädiktiver Wert 98 %).

  • ≥ 35 % bedeutet intrarenale Ursache (akuter tubulärer Schaden).

Proteinurie

Grundsätzlich: Die Krea-Ausscheidung/TagProteinurie ist bei jedem Menschen relativ konstant und beträgt je etwa 20 mg/kg und Tag. Aufgrund der konstanten Krea-Ausscheidung/Tag wird der Einfluss unterschiedlicher Urinvolumina pro Tag rechnerisch eliminiert. Daher ist der Quotient aus Urineiweiß pro Gramm Krea im Spontanurin brauchbar für die Verlaufsbeurteilung einer renalen Proteinurie.
Ausnahmen: Waisting-Syndrome oder Bodybuilding.
Für die genaue Quantifizierung der Proteinurie muss der 12-h-Sammelurin über Nacht erfolgen:
  • Beginn um 20:00 Uhr abends mit Entleerung der Harnblase in die Toilette.

  • Sammelphase mit Ende der Miktion ins Sammelgefäß morgens um 8:00 Uhr.

  • Die Angabe der Sammelphase über 12 h und die exakte Urinmenge muss dokumentiert werden.

Das große Problem bei Sammelurinen ist die
  • nicht vollständige Sammlung (z.B. Verlust im Rahmen des Stuhlgangs),

  • mangelhafte Genauigkeit beim Messen des Urinvolumens,

  • Kontamination durch Fluor, insbes. bei Frauen.

Analyse zur Diagnostik und Verlaufskontrolle aus dem Spontanurin (Spot-Urin):
  • Albuminkonzentration

  • Gesamt-Eiweißkonzentration

  • Krea-Konzentration

    • Den 2. Morgenurin verwenden.

    • Auch hier ist der Mittelstrahlurin zweckmäßig, um Eiweißkontamination zu verhindern.

Falls nicht vom Labor angegeben, wird folgende Rechnung durchgeführt (die Einheiten für Krea-Konzentration, Albumin, Gesamteiweiß müssen dieselben sein!):
1 . 000 mg ÷ U-Krea-Kronz. [ mg / dl ] = Umrechnungsfaktor X dl U-Albumin [ mg / dl ] × Umrechnungsfaktor X dl = Albumin mg ÷ g Krea U-Ges.-Eiweiß [ mg / dl ] × Umrechnungsfaktor X dl = Ges.-Eiweiß mg ÷ g Krea

Bei unklarer Ursache einer Proteinurie > 500 mg/g Krea mit/ohne verminderte Krea-Clearance ist eine Nierenbiopsie indiziert.

Autoantikörper

Anti-glomeruläre-Basalmembran-AK (Anti-GMB-AK)
  • AntikörperAutoantikörperNiereNierenfunktionAutoantikörper des Goodpasture-SyndromAnti-GMB-AKAutoantikörperAnti-GMB-AK oder Anti-Basalmembran-Syndrom mit rapid-progressiver Nephritis und Lungenblutung.

  • Zielantigen sind die α-3-Ketten des Typ-IV-Kollagens in Basalmembranen von Nieren und Lungenalveolen.

  • Nachweis im monospezifischen ELISA-Test oder IFT gegen Typ-IV-Kollagen.

  • Zusammen mit PR3, MPO ist der GBM-AK ein Notfallparameter, der innerhalb eines Tages vorliegen sollte.

Anti-C1q-AK
  • AAK, die gegenAnti-C1q-AKAutoantikörperAnti-C1q-AK das Komplement-Glykoprotein C1q der Komplementkaskade gerichtet sind.

  • Hierdurch wird der klassische Komplementweg aktiviert, insbes. beim SLE, aber auch beim Sjögren-Syndrom und der mikroskopischen Polyangiitis.

  • Es entstehen Immunkomplexe mit Ablagerung in Kapillarregionen:

    • in den Glomeruli der Nieren → Lupusnephritis, in 90 % nachweisbar

    • Marker für Krankheitsaktivität beim SLE mit Nephritis, ähnlich dsDNS

    • Haut (urtikarielle Vaskulitis – hypokomplementämisches Urtikaria-Vaskulitis-Syndrom [HUVS]), bis zu 100 % nachweisbar

    • Gelenke (Arthritis→ Felty-Syndrom mit Leukozytopenie, Splenomegalie)

    • Lunge mit Kapillaritis und asthmatoidem Bild

Anti-Phospholipase-A2-Rezeptor-AK und Thrombospondin Typ 1 Domain-Containing Protein 7A (THSD7A)
  • Positiv bei derAnti-Phospholipase-A2-Rezeptor-AKThrombospondin Typ 1 Domain-Containing Protein 7A membranösen Nephropathie (MN) als häufigste Ursache für eine Proteinurie mit nephrotischem Syndrom. Diese AAK binden an die Phospholipase-A2-Rezeptoren auf den Podozyten mit konsekutiver Schrankenstörung und Proteinurie.

  • Die Titerhöhe ist mit der Krankheitsaktivität assoziiert.

  • PLA2-R-AK bei etwa 70–75 % der MN-Pat. weisen diesen AAK auf.

  • THSD7A bei etwa 3–14 % der MN-Pat. nachweisbar

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