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B978-3-437-41351-3.00006-0

10.1016/B978-3-437-41351-3.00006-0

978-3-437-41351-3

Abb. 6.1

[P482]

Röntgen-Thorax mit interstitiellen Zeichen bei MTX-Pneumopathie: Vermehrte interstitielle Zeichnung basal und im Mittelfeld

Abb. 6.2

[P482]

Röntgen Vorfuß mit Zeichen der Ermüdungsfraktur Metatarsale II

Abb. 6.3

[M113]

Röntgen Algodystrophie rechte Hand

Abb. 6.4

[M113]

Schulterschmerzen als Ausdruck viszerovertebraler Manifestation (Auswahl)

Leitsymptome

Thomas Bitsch

  • 6.1

    Anämie168

  • 6.2

    Arthritis: Mon-, Oligo-, Polyarthritis168

  • 6.3

    Beckenschiefstand169

  • 6.4

    Diarrhö169

  • 6.5

    Dysphagie170

  • 6.6

    Dyspnoe170

  • 6.7

    Erythema nodosum171

  • 6.8

    Fieber unklarer Genese (FUO)171

    • 6.8.1

      Stufendiagnostik bei Fieber unklarer Genese171

  • 6.9

    Fußschmerzen173

  • 6.10

    Haarausfall173

  • 6.11

    Hämarthros174

  • 6.12

    Handschmerzen174

  • 6.13

    Handschwellung175

  • 6.14

    Heiserkeit176

  • 6.15

    Hepatosplenomegalie177

  • 6.16

    Hüft- und Oberschenkelschmerz (Erwachsene)177

  • 6.17

    Hüft- und Oberschenkelschmerz (Kinder)178

  • 6.18

    Hustenreiz178

  • 6.19

    Hypermobilität178

  • 6.20

    Hypomobilität179

  • 6.21

    ISG-Symptomatik180

  • 6.22

    Knie- und Unterschenkelschmerz (Erwachsene)180

  • 6.23

    Knie- und Unterschenkelschmerz (Kinder)181

  • 6.24

    Kokzygodynie182

  • 6.25

    Kopf- und Nackenschmerz182

  • 6.26

    Kreuz- und Rückenschmerz (Erwachsene)183

  • 6.27

    Kreuz- und Rückenschmerz (Kinder)183

  • 6.28

    Leistenschmerz184

  • 6.29

    Lymphknotenschwellung184

  • 6.30

    Mundtrockenheit184

  • 6.31

    Muskelschwäche, -schmerzen, -atrophie184

  • 6.32

    Raynaud-Syndrom185

  • 6.33

    „Rheumaknoten“186

  • 6.34

    Sehnenschmerz187

  • 6.35

    Schulter-Arm-Schmerz187

  • 6.36

    Schulterschmerz188

  • 6.37

    Schwindel189

  • 6.38

    Thoraxschmerz189

  • 6.39

    Waden- und Knöchelschwellung190

Anämie

  • AktivitätsparameterAnämie als Leitsymptom der entzündlich-rheumatischen Erkrankung:

    • RA (Kap. 7.1), LORA (Late Onset Rheumatoid Arthritis) (Kap. 7.2.2)

    • Polymyalgia rheumatica, Riesenzellarteriitis (Kap. 10.2)

    • Kollagenosen (Kap. 9)

    • Vaskulitiden (Kap. 10)

    • familiäres Mittelmeerfieber (Kap. 7.2.4)

  • Myelosuppression unter Basistherapeutika: Sulfasalazin, MTX, Leflunomid (Kap. 16.4)

  • Gastrointestinale Blutung unter NSAR (Kap. 16.2) und GK (Kap. 16.3)

  • Oft Überlagerung von Entzündungsanämie und Blutungsanämie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen!

  • Bei einer NSAR-Medikation nicht nur an gastroduodenale Blutung, sondern auch an Kolonerosionen/-ulzerationen, die oft dem koloskopischen Nachweis entgehen, denken!

Arthritis: Mon-, Oligo-, Polyarthritis

Monarthritis
  • KristallarthropathienMonarthritis als Leitsymptom: Gicht (Kap. 12.1.1), Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2)

  • Spondyloarthritis: reaktive Arthritis (Kap. 8.3), AS (Kap. 8.2), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4)

  • Borreliose (Kap. 15.3)

  • Aktivierte Arthrose: Gonarthrose (Kap. 11.3), Koxarthrose (Kap. 11.4), OSG-Arthrose

  • Osteochondrosis dissecans

  • Pigmentierte villonoduläre Synovialitis, Hämangiom

  • Septische Arthritis, Osteomyelitis (Kap. 15.11)

  • Hämophilie (Kap. 12.3.1)

  • Malignome: Ewing-Sarkom, Neuroblastom, Metastase

  • Sarkoidose

  • Posttraumatische Arthritis

Oligoarthritis
  • Reaktive Arthritis (Kap. 8.3)

  • Psoriasisarthritis (Kap. 8.4)

  • Poststreptokokkenrheumatismus (Kap. 15.5)

  • RA und Sonderformen (Kap. 7)

  • Gicht (Kap. 12.1.1), Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2)

  • Löfgren-Syndrom

  • Thalassämie, Sichelzellanämie (Kap. 12.3.2)

Polyarthritis
  • RA und Sonderformen (Kap. 7)

  • Kollagenosen (Kap. 9)

  • Infektassoziierte Polyarthritis: Parvovirus-B19-Arthritis (Kap. 15.7)

  • Paraneoplastische Arthritis

Bei klinisch imponierender Monarthritis (z.B. Gonarthritis) immer kompletten Gelenkstatus erheben (Hüfte, MTP, ulnokarpal)! Arthrosono dazu nehmen, oft besteht dann doch eine Polyarthritis!

Beckenschiefstand

  • BeinlängendifferenzBeckenschiefstand als Leitsymptom

    • Entzündlich-rheumatische Erkrankung: RA (Kap. 7.1), JIA (Kap. 7.2.4), SLE (Kap. 9.2)

    • Fußdeformität: Pes planovalgus

    • Osteomyelitis (Kap. 15.11), infektiöse Arthritis (Kap. 15.1)

    • Perthes-Calvé-Legg-Krankheit, Epiphyseolysis capitis femoris

    • Posttraumatische Epiphysenschädigung

    • Fehlverheilte Fraktur mit Knochensubstanzdefekt

    • Poliomyelitis

  • Koxitis oder Koxarthrose (Kap. 11.4) mit Flexions-Adduktions-Kontraktur

  • Gonarthritis oder Gonarthrose (Kap. 11.3) mit Beugekontraktur

  • ISG-Blockierung, Beckenverwringung

  • Muskuläre Verkürzungen: M. iliopsoas, ischiokrurale Muskulatur, Adduktoren

  • OP: Arthrodese, Entfernung von Gelenkendoprothese, Z.n. Varisierungsosteotomie

Diarrhö

Rheumatologische Ursachen
  • Reaktive, parainfektiöseDiarrhö als Leitsymptom (Kap. 8.3) Arthritis: Yersiniose, Campylobacter-Enteritis, Salmonellose, Lambliasis, Kryptosporidiose

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6)

  • Vaskulitiden: Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4)

  • Enteropathische Spondyloarthritis bei Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa (Kap. 8.5)

  • Whipple-Krankheit (Kap. 15.6)

  • Kollagene Kolitis: Assoziation zu Autoimmunerkrankungen (?)

  • Amyloidose (Kap. 12.2.5): langjähriger Verlauf einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung

  • Medikamente: Leflunomid (Kap. 16.4.4), Antimalarika (16.4.1), Agranulozytose unter Basistherapeutika

Unter einer immunsuppressiven Therapie immer an opportunistische Infektionen denken!

Dysphagie

Rheumatologische UrsachenÖsophagusmotilitätsstörungDysphagie als Leitsymptom, Reflux, Spasmus, Soorösophagitis, Erosionen und Ulzerationen, Sicca-Symptomatik, vegetativ
  • Kollagenosen: systemische Sklerose (Kap. 9.4), CREST-Syndrom (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6), Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Kopfgelenkfunktionsstörungen

  • Medikamente: GK (Kap. 16.3), NSAR (Kap. 16.2), Bisphosphonate

Dysphagie kann Erstsymptom einer Sklerodermie sein (Ösophagusmanometrie veranlassen)!

Dyspnoe

Rheumatologische UrsachenPneumonitisDyspnoe als Leitsymptom, Lungenfibrose, Pneumonie, Amyloidose (Kap. 12.2.5), eingeschränkte Atemexkursion, Myokardfibrose, Endo-, Myo-, Perikarditis, Aorteninsuffizienz
  • Vaskulitiden: GPA (Kap. 10.5), eGPA (Kap. 10.7), Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4)

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Polymyositis (Kap. 9.5)

  • RA und Sonderformen (Kap. 7)

  • Rheumatisches Fieber (Kap. 15.5)

  • Medikamente: Cyclophosphamid (Kap. 16.4.8), MTX (Kap. 16.4.3), Leflunomid (Kap. 16.4.4)

Im rheumatologischen Alltag ist die wichtigste DD bei der RA unter MTX- bzw. Leflunomid-Therapie: Pneumonitis (Abb. 6.1) – Lungenfibrose!

Erythema nodosum

2–5 cm großeErythema nodosum als Leitsymptom subkutane hellrote bis livide Knoten bevorzugt an Unterschenkelstreckseiten, seltener an Beugeseiten der Arme.
  • Akute Sarkoidose: Löfgren-Syndrom

  • Reaktive Arthritis (Kap. 8.3): insbes. Yersinien-, Salmonellen-, Campylobacter-assoziiert

  • Rheumatisches Fieber (Kap. 15.5)

  • Enteropathische Arthritis: Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa (Kap. 8.5)

  • Vaskulitis: Behçet-Krankheit (Kap. 10.10)

  • Medikamente: NSAR (Kap. 16.2), Sulfonamide, hormonelle Kontrazeptiva, Impfstoffe

  • Erythema nodosum im rheumatologischen Alltag: am häufigsten Löfgren-Syndrom, selten ohne initiale bihiläre Lymphadenopathie!

  • Erythema nodosum ist ein monomorphes Symptom unterschiedlicher Pathogenese – Biopsie trägt nicht zur DD bei!

Fieber unklarer Genese (FUO)

FieberpersistenzFieberals Leitsymptom > 3 Wo., das mehrmals > 38 °C hinausgeht und dessen Ursache nach 1 Wo. stationärer Diagnostik oder intensiver ambulanter Abklärung nicht gefunden wurde.
ÄtiologieHäufigste infektiöse Ursachen sind Tbc, Endokarditis, Abszesse (intraabdominal, ossär) und Harnwegsinfekte. Bei Tropenrückkehrern: Malaria, Arboviren, Rickettsien und enterale Erreger. Häufigste maligne Ursachen sind Non-Hodgkin-Lymphome und Leukämie.
Häufigste Ursachen entzündlich-rheumatischer Grunderkrankung
  • Still-Syndrom (AOSD [Adult-Onset Still's Disease]) (Kap. 7.2.1)

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6), Polymyositis (Kap. 9.5)

  • Vaskulitiden: Polymyalgia rheumatica/Riesenzellarteriitis (Kap. 10.2)

  • Autoinflammatorische Syndrome: z.B. Schnitzler-Syndrom

  • IgG4-assoziierte Erkrankungen

  • Löfgren-Syndrom

  • Virale Arthritis: z.B. Parvovirus-B19 (Kap. 15.7)

  • Antiphospholipid-Syndrom mit Lungenembolien (Kap. 9.3)

  • Paraneoplastisches Syndrom mit rheumatischen Beschwerden (Kap. 13.6.3)

  • Whipple-Krankheit (Kap. 15.6)

  • Familiäres Mittelmeerfieber (Kap. 7.2.4)

  • AIDS (Kap. 15.9)

  • Arzneimittelnebenwirkung

Stufendiagnostik bei Fieber unklarer Genese

I. Stufe: Routinediagnostik
  • EntzündungsparameterFieberStufendiagnostik (Kap. 4.2) (CRP, BSG), BB, Differenzial-BB, E'phorese, E'lyte, Leber- und Nierenwerte

  • RF, ANA, dsDNS-AK, ENA, C3, C4, Streptokokken- und Staphylokokkenexotoxine (ASL, Streptozym, Antihyaluronidase, Anti-DNAse), Kryoglobuline

  • Serodiagnostik auf Toxoplasmen, Gonokokken, CMV, Hepatitis A–E, EBV, Coxsackie, Adenoviren, Arboviren, Parvovirus B19, Chlamydien, Mykoplasmen, Leptospiren, Bruzellen, Salmonellen, Yersinien

  • Rö.-Thorax, EKG, Abdomen-Sono, Echo

  • Gelenkpunktion: Synoviaanalyse (Kap. 4.6), Direktnachweis (Gonokokken) und Kultur (Tbc)

  • Blutkulturen: je drei aerobe und anaerobe im Abstand von 24 h, idealerweise beim Fieberanstieg

  • Urinkulturen: mind. zwei Kulturen auch auf Tbc

  • Stuhl auf pathogene Keime: Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Wurmeier

  • Sputum auf Tbc, Pilze, Bakterien

  • Magensaft auf Tbc

  • Tine-Test oder Multitest Merieux

  • TSH basal, fT4, Schilddrüsen-AK (TPO)

  • Hämoccult: drei Proben

II. Stufe: erweiterte Diagnostik
  • Wiederholung der kompletten körperlichen Untersuchung

  • 10 Blutkulturen aerob und anaerob möglichst im Fieberanstieg (Endokarditis!)

  • Blutausstriche: mind. 10 mit Versand zum Tropeninstitut (Malaria!)

  • Hb-E'phorese, Erythrozytenenzyme, Haptoglobin, Gerinnungsstatus

  • Porphyrine im Urin

  • Szinti: Knochen-, Lungen-Ventilations-Perfusions-, Leukozyten-Szinti

  • CT-Thorax, CT-Abdomen, ggf. MRT und PET-CT

  • Biopsien: Knochenmark, Haut-Muskel, Leber, Niere, Lunge

III. Stufe: invasive Diagnostik
  • Gastroduodenoskopie

  • Koloskopie

  • Bronchoskopie

  • Magen-Darm-Passage

  • Lymphknotenexstirpation

  • Laparoskopie, Laparotomie

IV. Stufe: Ultima-ratio-TherapieAbwägen der Therapieversuche nach einer Wahrscheinlichkeitsdiagnose:
  • Endokarditis: Penicilline parenteral hochdosiert

  • Sepsis: Antibiotika/Antimykotika-Kombination parenteral hochdosiert

  • Tbc: Vierfachkombination der Tuberkulostatika

  • Riesenzellarteriitis: GK parenteral hochdosiert

  • Medikamentenfieber: Auslassversuch und evtl. (Cave!) Reexpositionsversuch

  • Entzündlich-rheumatische Erkrankung (SLE) und Immunsuppressiva: Unterscheidung opportunistische Infektionen oder Krankheitsschub gelegentlich schwierig!

  • Hoher diagnostischer Wert des PET-CT bei FUO: 60 % Diagnosestellung aller Pat., bei denen Labor und herkömmliche Bildgebung nicht zielführend waren (Fallbeispiel Kap. 19.7)!

Fußschmerzen

  • RheumatischerFußschmerzen als Leitsymptom Vorfuß: RA (Kap. 7.1), SLE (Kap. 9.2), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4) mit Arthritis, Bursitis und Enthesitis

  • Fußdeformität: Platt-, Senk-, Spreiz-, Hohl-, Klump-, Sichel-, Spitzfuß

  • Zehendeformität: Hallux valgus, Krallen- und Hammerzehen, Digitus-V-superductus

  • Morton-Metatarsalgie (Kap. 13.6.10)

  • Fraktur der Metatarsalia, insbes. Ermüdungsfraktur Metatarsale II oder III (Abb. 6.2)

  • Aseptische Knochennekrose: Köhler-I- und -II-Krankheit

  • Algodystrophie (Sudeck-Syndrom, Kap. 6.13, Fallbeispiel Kap. 19.12): Z.n. Hallux-valgus-OP, Trauma

  • Coalitio tarsi: Verschmelzung der Fußwurzelknochen (kalkaneonavikular, talokalkaneal)

  • Hallux rigidus

  • Fersensporn

  • Ledderhose-Syndrom

  • Tarsaltunnelsyndrom (Kap. 13.6.9)

  • Achillodynie

  • Arthrose von OSG, subtalar, talonavikular, kuneonavikular

  • Peronealsehnenluxation

  • Haglund-Ferse

  • Polyneuropathien

  • Hartnäckige Fußschmerzen sind oft Zeichen der Calcaneopathia rheumatica: Arthrosono zum Nachweis der Enthesitis!

  • Ermüdungsfraktur der Metatarsalia auch schon bei jungen Frauen durch Tragen hoher Absätze!

Haarausfall

  • KollagenosenHaarausfall als Leitsymptom, insbes. SLE (Kap. 9.2)

  • Hyper- und Hypothyreose (Kap. 12.2.1)

  • Eisenmangel bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung: RA (Kap. 7.1), SLE (Kap. 9.2), Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Stresssituation bei rheumatischer Erkrankung: Erstdiagnose, Konflikte im Alltag, Beruf und Familie

  • Medikamente: Sulfasalazin (Kap. 16.4.2), MTX (Kap. 16.4.3), Leflunomid (Kap. 16.4.4), Cyclophosphamid (Kap. 16.4.8), Biologika (Kap. 16.5), GK (Kap. 16.3). Thyreostatika, Antibiotika

  • Zink- und Selenmangel bei entzündlich-rheumatischer Manifestation

  • Vitamin-H-Mangel

  • Haarausfall kann der Manifestation einer Kollagenose Monate vorausgehen!

  • Alopecia areata ist ein Hinweis auf SLE!

Hämarthros

  • GerinnungsstörungHämarthros als Leitsymptom (Thrombozytopenie) bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung: SLE (Kap. 9.2)

  • Hämophilie-Arthropathie (Kap. 12.3.1)

  • Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (80 % am Kniegelenk)

  • Postpunktionell: diagnostische und therapeutische Punktion (GK, RSO)

  • Medikamente:

    • Thrombopenie unter Basistherapeutika: Sulfasalazin (Kap. 16.4.2), MTX (Kap. 16.4.3), Leflunomid (Kap. 16.4.4), Cyclophosphamid (Kap. 16.4.8)

    • Antikoagulanzien: Phenprocumon und NOAK, hochdosierte Heparintherapie

  • Patellaluxation

  • Trauma: Kreuzbandruptur, Meniskusruptur, Hoffa-Einriss, Tibiakopffraktur bei Osteoporose (Kap. 14.1)

Hämorrhagischer Kniegelenkerguss mit Kapselschwellung, Überwärmung und Bewegungseinschränkung ist verdächtig auf eine pigmentierte villonoduläre Synovialitis!

Handschmerzen

  • ArthritisHandschmerzen als Leitsymptom bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung, insbes. RA, Psoriasisarthritis (Kap. 8.4) und Kristallarthropathien (Kap. 12.1)

  • Tenosynovitis bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung, insbes. RA, Kollagenosen (Kap. 9)

  • Karpaltunnelsyndrom (Kap. 13.6.1), Loge-du-Guyon-Syndrom (Kap. 13.6.4), Pronator-teres-Syndrom

  • Arthrose: radiokarpal, CMC I, Trapez-Skaphoid

  • Algodystrophie (Sudeck-Syndrom, Kap. 6.13), Schulter-Hand-Syndrom bei PHS (Kap. 13.4)

  • Funktionsstörung Capitatum/Lunatum, Lunatum/Radius, ulnokarpal mit Diskus ulnaris

  • Handgelenkganglion

  • Intraossäre Ganglien

  • Lunatummalazie: insbes. bei SLE (Kap. 9.2)

  • Skaphoidpseudarthrose

  • Fibromyalgie (Kap. 13.2)

Bei Handschmerzen immer auch an Überlastungsreaktion denken!

Handschwellung

ArtikulosynovitisHandschwellung als Leitsymptom (Handgelenk, MCP, PIP), Tenosynovitis (Streck- und Beugesehnen), Haut- und Weichteilentzündung, neurovegetativ, vaskulär, lymphatisch, metabolisch
  • RA und Sonderformen (Kap. 7)

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), Frühsymptom von systemischer Sklerose (Kap. 9.4) und Mischkollagenose (Kap. 9.6)

  • Vaskulitiden (Kap. 10)

  • Psoriasisarthritis(Kap. 8.4) : Beugesehnen- und Weichteilbeteiligung stehen oft im Vordergrund

  • Algodystrophie: Stadium I des komplexen regionalen Schmerzsyndroms, Schulter-Hand-Syndrom bei PHS (Kap. 13.4)

  • Kristallarthropathie: Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2), Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Ganglion

  • Karpaltunnelsyndrom (Kap. 13.6.1)

  • Thorakale Engpasssyndrome (Kap. 13.6): Halsrippe, Skalenus-, Hyperabduktions-, kostoklavikuläres Syndrom

  • Autoimmunthyreoiditis (Basedow-Krankheit), Hyper- und Hypothyreose (Kap. 12.2.1)

  • Radiusfraktur: Bagatelltrauma bei Osteoporose (Kap. 14.1) wird leicht übersehen

  • Antiphospholipidsyndrom (Kap. 9.3): Armvenenthrombose!

  • Thrombophlebitis, Lymphadenitis: Zeckenbiss, Insektenstich, peripherer Zugang

  • Lymphödem

  • Prämenstruelles Syndrom

Algodystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom, Sudeck-Syndrom)

Stadium I (Stadium der Hyperämie): HyperämieAlgodystrophieSudeck-Syndrom, ödematöse Schwellung, starke diffuse Schmerzen
  • Rö.: diffuse, manchmal schon fleckige, gelenknahe Osteoporose (Abb. 6.3)

  • Ther.: Calcitonin 100 IE tägl. für 6 Wo., NSAR, GK 20–50 mg/d für 1–2 Wo. Sedativa oder schmerzdistanzierende Medik. mit Pregabalin oder Gabapentin. Konsensuelle Reflexther. (Iontophorese, Galvanisation), vorsichtige Bewegungsther. Stellatumblockaden. Spiegeltherapie

Stadium II (Stadium der Dystrophie): Haut- und Muskelatrophie, Rückbildung der Schwellung
  • Rö.: ausgeprägte fleckige Entkalkung, Grenzlamellenschwund, Usurierungen, Erosionen

  • Ther.: Medik. wie Stadium I, Intensivierung der Übungstherapie, dosierte Thermotherapie (Peloide, Armbäder, Bewegungbad)

Stadium III (Stadium der Atrophie): Muskelatrophie, Kapselschrumpfung, Kontrakturen, Pigmentveränderungen, Nagelwachstumsstörungen
  • Rö.: diffuse Osteoporose mit „glasartigem“ Knochen und Bälkchenvergröberung

  • Ther.: KG, Ergo und Reflextherapien intensiviert (Gelenkmobilisation, Kontrakturdehnung)

Bei Handschwellung immer an Algodystrophie (Sudeck-Syndrom) denken! Bagatelltraumen werden oft übersehen (handgelenkeinschnürende Einkaufstüte, Handprellung)!

Heiserkeit

Rheumatologische Ursachen
  • Arthritis der Krikoarythenoidgelenke bei RA (Kap. 7.1)

  • Kollagenosen: systemische Sklerose (Kap. 9.4), Mischkollagenose mit Refluxsymptomatik (Kap. 9.6)

  • Myasthenia gravis (Kap. 13.6.3)

  • Hypo- und Hyperthyreose (Kap. 12.2.1)

  • Medikamente: GK, (insbes. inhalative Steroide) (Kap. 16.3), Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, Metoclopramid, Antibiotika

  • Kopfgelenkfunktionsstörungen

  • Stress: psychische Belastung bei rheumatischer Grunderkrankung, oft versagt auch die Stimme!

Jede Heiserkeit, die länger als 3 Wo. fortbesteht, muss HNO-ärztlich abgeklärt werden!

Hepatosplenomegalie

Rheumatologische Ursachen
  • ZeichenHepatomegalie als Leitsymptom der Aktivität der Grunderkrankung: RA (Kap. 7.1), JIA (Kap. 7.2.4), Felty-Syndrom (Kap. 7.2.3), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Vaskulitiden (Kap. 10), SLE (Kap. 9.2), Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Opportunistische Infektionen unter immunsuppressiver Therapie: Sepsis, Tbc (Kap. 15.4)

  • Hämochromatose (Kap. 12.1.4)

  • Sarkoidose

  • Infektassoziierter Rheumatismus: EBV, Parvovirus B19 (Kap. 15.7), HIV (Kap. 15.9), Hepatitis B und C (Kap. 15.8), Toxoplasmose, Brucellose, Listeriose

  • Liposomale Speicherkrankheiten: Gaucher-Krankheit

Hüft- und Oberschenkelschmerz (Erwachsene)

  • KoxitisHüftschmerz als LeitsymptomErwachseneOberschenkelschmerz als LeitsymptomErwachsene bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: RA (Kap. 7.1), reaktive Arthritis (Kap. 8.3)

  • Spondylitis/Sakroiliitis (Kap. 15.10)bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: Spondyloarthritis (Kap. 8)

  • Periarthropathie bei Koxarthrose (Kap. 11.4), Gonarthrose (Kap. 11.3)

  • Femoroazetabuläres Impingement (Kap. 11.4)

  • Lokalisierte Tendomyopathie (Kap. 13.3): M. tensor fasciae latae, M. sartorius, M. quadriceps femoris, Adduktoren, M. piriformis

  • Generalisierte Tendomyopathie: Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Bursitis subtrochanterica und iliopectinea

  • Osteoporose (Kap. 14.1)

  • Osteomalazie (Kap. 14.2)

  • Paget-Krankheit (Kap. 14.3)

  • Oberschenkelhalsfraktur: Spontanfraktur bei Osteoporose (Kap. 14.1)

  • Hüftkopfnekrose (Kap. 11.4)

  • Hypo- und Hypermobilität der unteren LWS und des ISG

  • NPP (Kap. 11.5.4), Osteochondrose (Kap. 11.5), Spinalkanalstenose (Kap. 11.5.5)

  • Beinlängendifferenz (Kap. 6.3)

  • Infektiöse Koxitis, Gonarthritis: Tbc (Kap. 15.4), Gonorrhö (Kap. 15.2)

  • Coxa saltans: Hüftschnappen durch Springen des Tractus iliotibialis über den Trochanter major

  • Engpasssyndrome (Kap. 13.6): N. cutaneus femoris lateralis, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, N. genitofemoralis, N. obturatorius

Bei geringstem Verdacht auf Koxitis oder Hüftkopfnekrose sofortige apparative Diagnostik: Arthrosono, MRT!

Hüft- und Oberschenkelschmerz (Kinder)

  • Koxitis/GonarthritisHüftschmerz als LeitsymptomKinderOberschenkelschmerz als LeitsymptomKinder bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: JIA (Kap. 7.2.4)

  • Koxitis fugax

  • Infektiöse Koxitis

  • Osteomyelitis

  • Perthes-Calvé-Legg-Krankheit

  • Epiphyseolysis capitis femoris

  • Coxa saltans: Hüftschnappen durch Springen des Tractus iliotibialis über Trochanter major

  • Hüftdysplasie, Hüftluxation

  • Ewing-Sarkom, Osteosarkom

Koxitis im Kindesalter kann Erstmanifestation einer JIA sein!

Hustenreiz

Rheumatologische Ursachen
  • Sjögren-SyndromHustenreiz als Leitsymptom (Kap. 9.7)

  • Sicca-Symptomatik bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung: RA (Kap. 7.1), Kollagenosen (Kap. 9)

  • Sarkoidose

  • Frühsymptom bei interstitieller Lungenbeteiligung bei Kollagenosen wie SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6) und Vaskulitiden wie GPA (Kap. 10.5), eGPA (Kap. 10.7)

  • Medikamente: Psychopharmaka, Betablocker, Pneumonitis unter MTX (Kap. 16.4.3) oder Leflunomid (Kap. 16.4.4)

  • Psychische Belastungssituation

  • Ösophagusmotilitätsstörung (Verschlucken) bei Kollagenosen (Kap. 9)

Hustenreiz unter MTX-Therapie kann auf bronchiale Irritation und Pneumonitis hinweisen!

Hypermobilität

VergrößerungHypermobilität als Leitsymptom der aktiven und passiven Beweglichkeit eines Gelenks durch verlängerte (überdehnte) Ligamente, Lockerung der Gelenkkapsel, Schwäche und/oder Koordinationsstörung der das Gelenk stabilisierenden Muskeln.
  • Hypermobilitätssyndrom/Marfan-Syndrom: Bindegewebserkrankung unterschiedlichen Ausmaßes (Störung des Kollagenstoffwechsels) mit generalisierter Bindegewebsschlaffheit

    • Gelenküberstreckbarkeit: Hände, Ellenbogen, Genua recurvata und valga

    • Knick-Senk-Füße

    • Habituelle Schulter- und Patellaluxation

    • Skoliose, Kyphoskoliose, Trichter- und Kielbrust

    • Mitralsegelprolaps-Syndrom, Aortenaneurysma

    • Myopie, Augenlinsen(sub)luxation

  • Nach Abklingen der entzündlich-rheumatischen Krankheitsaktivität

  • Segmentale Hypermobilität bei Hypomobilität benachbarter Strukturen

    • Z.n. Spondylitis, Spondylodiszitis, Sakroiliitis

    • AS (Kap. 8.2) mit ossärer bzw. ligamentärer Ossifikation

    • Scheuermann-Krankheit

    • Synostosierende Osteochondrose

    • Angeborener Blockwirbel

    • Funktionsstörung der vertebralen Übergangsregionen

  • Sport: Kunstturnen, Trampolinspringen, Speerwerfen, (Stab-)Hochsprung, Ringen

  • Muskuläre und ligamentäre Insuffizienz nach Beendigung des Leistungssports

  • Hormonelle Veränderungen: Schwangerschaft (ISG!), Klimakterium, Kontrazeptiva

  • Posttraumatisch: HWS-Schleudertrauma

  • Hyperparathyreoidismus (Kap. 12.2.2)

  • Akromegalie (Kap. 12.2.7)

  • Paresen

  • Eine persistierende Entzündung (z.B. Sakroiliitis) kann zur Hypomobilität (knöcherne Durchbauung) oder auch Hypermobilität (Dehnung der Band-Kapsel-Strukturen) führen!

  • Die vertebralen Übergangsregionen sind „anfällig“ für funktionelle Störungen!

Therapie bei Hypermobilität
  • Stabilisation durch Muskeltraining: Kraft und Ausdauer

  • Verbesserung der Koordination: Bewegungsmuster

  • Mobilisation hypomobiler Gelenke zur Beseitigung der kompensatorischen Hypermobilität

  • Taping

  • Bandagen: Kniegelenke, Sprunggelenke

  • Orthesen: Knie-Brace, halb elastische Mieder

  • Sklerosierung: Infiltrationen mit Glukose 40 %/LA intraartikulär (Facettengelenke) oder ligamentär (ISG, Kollateralband)

Hypomobilität

EinschränkungHypomobilität als Leitsymptom der aktiven und passiven Beweglichkeit in einem Gelenk durch strukturelle oder funktionelle Veränderungen an den Gelenkflächen oder im Weichteilmantel (Gelenkkapsel, Ligamente, Muskulatur). Durch Verlagerung der physiologischen Umdrehungsachse kommt es zur eingeschränkten Gleitbewegung mit Kippbewegungen und somit zur Kompression bestimmter Gelenkflächen.
  • Arthritis

  • Arthrose (Kap. 11)

  • Weichteilrheumatismus: lokalisierte (Kap. 13.3) und generalisierte (Kap. 13.2) Tendomyopathien muskuläre Dysbalance, sternosymphysale Belastungshaltung, Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Enthesiopathien

  • Muskelkontrakturen

  • Myositis (Kap. 13.6.4)

Therapie der Hypomobilität
  • Weichteiltechniken

    • Massagen: Muskel-, Quer-, Marnitz-, Bindegewebs-, Periostmassage

    • Postisometrische Relaxation

    • Muskel-Energie-Techniken

    • Muskeldehnung

    • Stretching

  • Gelenktechniken

    • Mobilisation: Traktion, Gleitmobilisation, Manipulation

    • Automobilisation

    • Koordinationstraining: PNF, Trainingstherapie

    • Muskelkräftigung

ISG-Symptomatik

LumbalgienISG-Symptomatik als LeitsymptomLumbalgie als LeitsymptomIschialgie als Leitsymptom und Lumboischialgien mit pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung: degenerativ, entzündlich, angeboren, neoplastisch, traumatisch.
  • Spondyloarthritiden: AS (Kap. 8.2), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), reaktive Arthritis (Kap. 8.3), darmassoziierte Arthritis (Kap. 8.5)

  • SAPHO-Syndrom (Kap. 8.6)

  • ISG-Arthrose (Kap. 11.5.6)

  • Spondylosis hyperostotica Forestier-Krankheit (Kap. 11.5.1)

  • Hypomobilität (sog. Blockierung) und Hypermobilität des ISG, Beckenverwringung

  • RA und Sonderformen (Kap. 7), JIA (Kap. 7.2.4)

  • Kristallarthropathie: Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Tbc (Kap. 15.4), Brucellose, bakterielle Sakroiliitis (Kap. 15.10)

  • Ostitis condensans ilii

  • Osteoporose (Kap. 14.1)

  • Osteomalazie (Kap. 14.2)

  • Hyperparathyreoidismus (Kap. 12.2.2)

  • Paget-Krankheit (Kap. 14.3)

  • Plasmozytom

  • Knochenmetastasen, insbes. Prostatakarzinom

  • Sportliche Fehlbelastung: Weitsprung, Dreisprung

  • Beckenringlockerung in der Schwangerschaft

  • Zur Beurteilung einer ISG-Symptomatik ist die Differenzierung von Hypomobilität und Hypermobilität unerlässlich!

  • Immer an sog. „entzündlichen Rückenschmerz“ denken, der auf eine Sakroiliitis hinweist!

Knie- und Unterschenkelschmerz (Erwachsene)

  • Gonarthritis Knieschmerzals Leitsymptom, ErwachseneUnterschenkelschmerz als LeitsymptomErwachsenebei entzündlich-rheumatischer Erkrankung: RA (Kap. 7.1), SLE (Kap. 9.2), reaktive Arthritis (Kap. 8.3)

  • Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Borreliose (Kap. 15.3)

  • Bakterielle Gonarthritis bei Gonorrhoe (Kap. 15.2)

  • Iatrogene septische Gonarthritis, z.B. nach Punktion

  • Poplitealzyste: Baker-Zyste

  • Gonarthrose (Kap. 11.3), Periarthropathia genu

  • Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2)

  • Koxarthrose (Kap. 11.4), Periarthropathia coxae mit typischer Schmerzausstrahlung ins Knie

  • Femoropatellares Schmerzsyndrom: Chondropathia patellae

  • Bursitis supra-, prä-, infrapatellaris

  • Meniskopathie, Meniskusganglion

  • Hämophilie-Arthropathie (Kap. 12.3.1)

  • Osteoporose (Kap. 14.1), Osteomalazie (Kap. 14.2), Paget-Krankheit (Kap. 14.3)

  • Osteonekrose, Osteomalazia patellae

  • Algodystrophie (Sudeck-Syndrom, Kap. 6.13)

  • Pigmentierte villonoduläre Synovialitis

  • Kompartment-Syndrom nach ungewohnter Belastung

  • Osteomyelitis (Kap. 15.11)

  • Osteosarkom, Riesenzelltumor, synoviales Sarkom

  • Beinvenenthrombose bei Antiphospholipid-Syndrom (Kap. 9.3), RA (Kap. 7.1), SLE (Kap. 9.2)

  • Durchblutungsstörung bei Vaskulitis (Kap. 10)

  • Lokalisierte Myositis bei Polymyositis (Kap. 9.5)

  • Bei Kniegelenkschmerzen an Koxitis und Periarthropathia coxae denken!

  • Rupturierte Baker-Zyste imponiert klinisch wie tiefe Unterschenkelvenenthrombose: diagnostisch Abklärung mit Arthrosono!

Knie- und Unterschenkelschmerz (Kinder)

  • GonarthritisKnieschmerzals Leitsymptom, KinderUnterschenkelschmerz als LeitsymptomKinder bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung: JIA (Kap. 7.2.4), infektiöse (Kap. 15) und reaktive Arthritis (Kap. 8.3), Gicht (Kap. 12.1.1), Kollagenosen (Kap. 9)

  • Femoropatellares Schmerzsyndrom: Chondropathia patellae

  • Osteomyelitis (Kap. 15.11)

  • Perthes-Calvé-Legg-Krankheit

  • Epiphyseolysis capitis femoris

  • Hüftgelenkdysplasie

  • Osgood-Schlatter-Krankheit: aseptische Nekrose der Tibiaapophyse

  • Sinding-Larsen-Johansson-Krankheit: Osteonekrose des distalen Patellapols

  • Osteochondrosis dissecans: aseptische Nekrose überwiegend lateraler Rand des medialen Femurkondylus, seltener lateraler Kondylus und Patellarückfläche

  • Meniskopathie: Scheibenmeniskus, Meniskusganglion

  • Beinlängendifferenz (Kap. 6.3)

  • Hämophilie-Arthropathie (Kap. 12.3.1)

  • „Wachstumsschmerzen“ = Ausschlussdiagnose!

Bei Kniegelenkschmerzen an die Hüfte (Perthes-Calvé-Legg-Krankheit, Epiphyseolysis capitis femoris, Dysplasie) denken!

Kokzygodynie

SammelbegriffKokzygodynie als LeitsymptomSteißbeinschmerzen als Leitsymptom für Beschwerden im Steißbeinbereich.
  • Lokalisierte Tendomyopathie: Beckenbodenmuskulatur (Kap. 13.3)

  • Generalisierte Tendomyopathie: Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Fehlstellung des Os coccygis nach Sturz, chron. Druckeinwirkung (sitzen), Geburt

  • Subluxation/Luxation des Os coccygis im Sitzen nach dorsal

  • Hypermobilität des Os coccygis im Sitzen

  • NPP (Kap. 11.5.4), Diskusverschmälerung

  • Gynäkologische Affektionen

Die Kokzygodynie bedarf eines multimodalen Therapiekonzepts!

  • Psychosomatik: Entspannungstechniken, analytisches Gespräch

  • KG, Ergo: Beseitigung der muskulären Dysbalance am Beckenboden mit Dehnung und Querfriktionen von M. gluteus maximus (unterer Anteil), M. levator ani und M. coccygeus. Arbeitsplatzgestaltung, Sitzring

  • Infiltrationen der ventrolateralen Bandinsertionen, der Synchondrosis sacrococcygialis und des Hiatus sacralis mit LA, ggf. mehrfach wiederholen

  • Akupunktur

  • Steißbeinmobilisationen und Steißbeinmanipulation

Kopf- und Nackenschmerz

Rheumatologische Ursachen
  • RiesenzellarteriitisKopfschmerzen als LeitsymptomNackenschmerzen als Leitsymptom (Kap. 10.2)

  • Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Zervikalarthritis, segmentale Instabilität bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: RA (Kap. 7.1), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), AS (Kap. 8.2)

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2) mit zerebraler Vaskulitis

  • Osteochondrose (Kap. 11.5), Unkovertebralarthrose (Kap. 11.5.7), NPP (Kap. 11.5.4)

  • Spannungskopfschmerz bei lokalisierter Tendomyopathie (Kap. 13.3) von kurzen Nackenmuskeln, M. semispinalis cervicis, M. splenius capitis, M. sternocleidomastoideus, Kaumuskulatur

  • Spannungskopfschmerz bei generalisierter Tendomyopathie: Fibromyalgie (Kap. 13.2), sternosymphysale Belastungsreaktion

  • Kraniomandibuläre Dysfunktion

  • Hypo- und Hypermobilität der Kopfgelenke und HWS

  • HWS-Tumor, Abszess, Hämatom, Aneurysma

  • Migräne (begleitend bei SLE Kap. 9.2, Antiphospholipid-Syndrom, Kap. 9.3): klopfend, Halbseitenkopfschmerz mit Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Geräuschempfindlichkeit. Vegetative Begleitsymptome (Schwitzen, Durchfall, Tachykardien). Auslöser: Schokolade, Käse, orale Kontrazeptiva, Angstzustände, körperliche Anstrengungen, Reisen

  • Neuralgie des N. occipitalis major

  • Bei RA mit Nackenschmerzen immer an Zervikalarthritis denken: MRT HWS!

  • Im Verlauf einer PMR jederzeit Assoziation mit Riesenzellarteriitis möglich!

Kreuz- und Rückenschmerz (Erwachsene)

  • Osteochondrose (Kap. 11.5), SpondyloseKreuzschmerzen als LeitsymptomErwachseneRückenschmerzen als LeitsymptomErwachsene, Spondylarthrose, Rezessusstenose (Kap. 11.5.5)

  • Spondyloarthritiden: Spondylitis, Spondylodiszitis, ISG-Arthritis

  • Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Generalisierte (Kap. 13.2) und lokalisierte (Kap. 13.3) Tendomyopathie, Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Hypomobilitäten (Kap. 6.20): thorakolumbal, kostotransversal, ISG

  • Hypermobilitätssyndrom (Kap. 6.19), iliosakrale Bandinsuffizienz, Beckenverwringung

  • Hyperostosis triangularis ossis ischii

  • Engpasssyndrom: kutaner Ramus dorsalis von L1 und L2 (Kreuzung an Crista iliaca dorsal), N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus, N. genitofemoralis

  • Osteoporose (Kap. 14.1), Osteomalazie (Kap. 14.2)

  • Baastrup-Syndrom (Kap. 11.5.3)

  • Kyphose, Skoliose, Beinlängendifferenz (Kap. 6.3), Vorfußdeformität

  • Spondylolisthese, Spondylolyse

  • Trauma, posttraumatisch

  • Koxarthrose (Kap. 11.4), Gonarthrose (Kap. 11.3) mit Fehlbelastung der WS

  • Borreliose (Kap. 15.3)

  • Herpes zoster: im Akutstadium noch keine Hautzeichen, jedoch heftige Schmerzen

Immer auch an extravertebrale Ursachen der Rückenschmerzen denken: z.B. Nephrolithiasis bei Gicht, Pankreatitis unter GK, Magenulkus unter NSAR, KHK bei entzündlich-rheumatischer Grunderkrankung!

Kreuz- und Rückenschmerz (Kinder)

  • Spondylarthritiden: Spondylitis, SpondylodiszitisKreuzschmerzen als LeitsymptomKinderRückenschmerzen als LeitsymptomKinder

  • JIA (Kap. 7.2.4) mit Sakroiliitis

  • Scheuermann-Krankheit

  • Spondylolisthese, Spondylolyse

  • Statischer Rückenschmerz, Haltungsschwäche

  • Hypermobilitätssyndrom (Kap. 6.19)

  • Osteomalazie (Kap. 14.2)

  • Osteomyelitis (Kap. 15.11)

Bei anhaltenden heftigen Kreuzschmerzen im Kindesalter an Osteomyelitis denken!

Leistenschmerz

  • KoxitisLeistenschmerz als Leitsymptom

  • Koxarthrose (Kap. 11.4)

  • Schenkelhalsfraktur bei Osteoporose (Kap. 14.1)

  • Bursitis iliopectinea

  • Insertionstendopathie des M. iliopsoas (Kap. 13.3.2)

  • N.-ilioinguinalis-Syndrom

  • Lymphadenopathie beim Still-Syndrom (Kap. 7.2.1)

  • Maigne-Syndrom: thorakolumbale Funktionsstörung

Bei Leistenschmerzen immer an Koxarthrose, Koxitis und Hüftkopfnekrose denken!

Lymphknotenschwellung

Rheumatologische Ursachen
  • KollagenosenLymphknotenschwellung als Leitsymptom: SLE (Kap. 9.2), Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Still-Syndrom (Kap. 7.2.1)

  • Vaskulitiden: GPA (Kap. 10.5), eGPA (Kap. 10.7), Kawasaki-Syndrom (Kap. 7.2.4)

  • Löfgren-Syndrom, Sarkoidose

  • AIDS (Kap. 15.9)

Lymphknotenschwellung beim Sjögren-Syndrom ist verdächtig auf Lymphom!

Mundtrockenheit

  • Sjögren-SyndromMundtrockenheit als Leitsymptom (Kap. 9.7)

  • Medikamente: Antihistaminika, Betablocker, Anticholinergika, Antidepressiva

  • Hyperthyreose (Kap. 12.2.1)

  • Flüssigkeitsmangel, erhöhter Salzkonsum, Gewürze

Bei Xerostomie immer an Sjögren-Syndrom denken!

Muskelschwäche, -schmerzen, -atrophie

  • KollagenosenMuskelschwäche als LeitsymptomMuskelatrophie als LeitsymptomMuskelschmerzen als Leitsymptom: SLE (Kap. 9.2), Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6), Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Vaskulitiden: Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • RA und Sonderformen (Kap. 7): insbes. bei sog. autoimmuner Prägung, LORA (Kap. 7.2.2)

  • Autoimmunthyreoiditis, Hypo- und Hyperthyreose (Kap. 12.2.1)

  • Sarkoidose

  • Überbeanspruchung: sternosymphysale Belastungshaltung, Übertraining

  • Osteomalazie (Kap. 14.2), Vitamin-D-Mangel

  • Vitamin-E-Mangel

  • Borreliose (Kap. 15.3)

  • Eosinophilie-Myalgie-Syndrom, Shulman-Syndrom

  • Katabolie: konsumierende Erkrankungen

  • Hyper- und Hypoparathyreoidismus (Kap. 12.2.2)

  • Addison-Krankheit, Conn-Syndrom, Cushing-Syndrom

  • Metabolische Myopathien: Defekt im Kohlenhydrat-, Lipid-, Purin-, Mitochondrienstoffwechsel, Coenzym-Q10-Mangel

  • Paraneoplastisches Syndrom (Kap. 13.6.3)

  • Parainfektiöser Rheumatismus: Coxsackie-B (Bornholm-Epidemie), Influenza, Echo, EBV, VZV

  • AIDS (Kap. 15.9)

  • Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex, Stiff-Man-Syndrom

  • Myositis ossificans progressiva

  • Muskeldystrophie

  • Alkohol

  • Medikamente: GK (Kap. 16.3), Antimalarika, Statine

  • Fischvergiftung: Ciguatera-Toxin bei z.B. Red Snapper

  • Myasthenia gravis

  • Immer an medikamentös assoziierte Myopathie denken: exakte Medikamentenanamnese, insbes. Statine, PPI!

  • Bei unklarer Muskelschwäche Behandlungsversuch mit Vitamin D!

Raynaud-Syndrom

AnfallsartigRaynaud-Syndromals Leitsymptom auftretende Vasospasmen im Bereich der peripheren Gefäße der Finger und Zehen, die durch Kälte, emotionalen Stress und lokale Kompressionsphänomene induziert und unter Wärmeeinfluss oder medikamentös wieder gelöst werden können.
  • Primäres Raynaud-Syndrom: anfallsartig auftretende Vasospastik, die weder auf Fingerarterienverschlüsse noch auf eine Grunderkrankung (z.B. Kollagenose, Kap. 9) zurückgeführt werden kann.

  • Sekundäres Raynaud-Syndrom: vasospastische Phänomene bei gleichzeitigem Nachweis von Fingerarterienverschluss oder Grunderkrankung.

Häufigkeit
  • Prävalenz: 5 % in Deutschland

  • F : M = 4 : 1

  • Hauptmanifestationsalter: 20.–50. LJ

Pathogenese
  • Generalisierte Konstriktion der kleinen Gefäße durch erhöhten Sympathikotonus

  • Hypothalamische Dysregulation

  • Synapsenstörung im Bereich der Fingerarterien

  • Fehlerhafte Übertragung oder Verarbeitung von Neurotransmittern/biogenen Aminen

  • Änderung der Fließfähigkeit des Blutes mit Viskositätserhöhung, z.B. durch Kälteagglutinine oder Paraproteinämie

Ätiologie des sekundären Raynaud-Syndroms
  • Rheumatologische Erkrankungen: systemische Sklerose (Kap. 9.4), SLE (Kap. 9.2), Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5), Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7), Antiphospholipid-Syndrom (Kap. 9.3), Vaskulitiden (Kap. 10), RA (Kap. 7.1)

  • Neurologische Erkrankungen: multiple Sklerose

  • Schultergürtelsyndrome

  • Hämatologische Erkrankungen: Kälteagglutinine, Kryoglobuline, Paraproteinämie

  • Endokrinologische Erkrankungen: Hypothyreose, Phäochromozytom

  • Intoxikationen: PVC, Schwermetalle, Pilze, Ergotamin

  • Medikamentöse NW: Betablocker, Clonidin, hormonelle Kontrazeptiva

  • Traumen: Presslufthammer, Kettensäge

  • Paraneoplastisches Syndrom (Kap. 13.6.3)

  • Thesaurismosen (Fabry-Syndrom)

  • Lymphatische Abflussstörungen (Yellow Nail Syndrome)

  • Bakterielle Infektionen: Entamoeba histolytica

  • Arterielle Gefäßdysplasien

  • Nicolau-Syndrom = Embolia cutis medicamentosa

Klinik
  • Initiale Zyanose – ausgeprägte Weißverfärbung – überschießende Rötung.

  • Ein Drittel aller Pat. zeigt nur Weißverfärbung oder nur Zyanose der Finger.

  • Oft bilateral und symmetrisch am II.–V. Finger, fast nie am Daumen; 2 % an Füßen.

  • Handrücken und Handinnenflächen sind nicht mitbetroffen.

  • Induktion durch kritische Umgebungstemperatur von 15–20 °C, emotionaler Stress.

  • Dauer: wenige min bis zu 1 h (im Mittel 25 min).

Diagnose
  • UrsachenabklärungRaynaud-SyndromDiagnose eines sekundären Raynaud-Syndroms

  • Angiologische Untersuchung:

    • Dynamische Kapillarmikroskopie

    • Thermografie mit Kältereiz: verlängerte Wiedererwärmungszeit

    • Elektrooszillografie

    • Rheografie

    • Venenverschlussplethysmografie

    • Ultraschall-Doppler

    • Standardisierte Kälte- und Wärmeprovokationstests

Das Raynaud-Syndrom kann der Manifestation von Kollagenosen um Monate bis Jahre vorausgehen: Klinische Untersuchung, Kapillarmikroskopie und Immunserologie nicht versäumen!

„Rheumaknoten“

  • RheumaknotenRheumaknotenals Leitsymptom im engeren Sinne (subkutan, derb; über Streckseiten, z.B. Ellenbogen, Handrücken, Finger): seropositive RA

  • Rheumaknoten im weiteren Sinne: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4), Streptokokkenrheumatismus (Kap. 15.5)

  • Heberden-Knoten (bilateral DIP; initial weich und druckdolent; im Verlauf knochenhart): Fingerendgelenkpolyarthrose (Kap. 11.2)

  • Bouchard-Knoten (bilateral PIP; initial weich und druckdolent; im Verlauf knochenhart): Fingermittelgelenkpolyarthrose (Kap. 11.2)

  • Knuckle Pads (MCP, subkutane Streckseiten; weich, flach, linsengroß): unspezifisch, Zehen-Fingergelenkpolster-Syndrom

  • Gichtknoten (subkutan an Gelenkstreckseite, Ohrmuschel, Sehnenscheiden mit weißer, pastöser Konsistenz): Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Kalkknoten (subkutan an Finger, Sehnen und in Weichteilen; hart und indolent): Mischkollagenose (Kap. 9.6), systemische Sklerose (Kap. 9.4)

  • Synovialprolaps oder sog. Arthrozele (dorsolateral an MCP, PIP; weich): unspezifisch, bei Arthritis

  • Ganglion (Hand- und Fußrücken; gelenk- und sehnenscheidenbezogen; weich bis hart): unspezifisch, postarthritisch, Fehlbelastung

  • Sarkoidoseknoten

  • Borrelioseknoten (Kap. 15.3)

Nicht jeder Rheumaknoten ist gleich eine RA, immer an DD wie Gicht denken!

Sehnenschmerz

  • Entzündlich-rheumatischeSehnenschmerz als Leitsymptom Grunderkrankung: RA (Kap. 7.1), JIA (Kap. 7.2.4), Spondyloarthritis (Kap. 8), reaktive Arthritis (Kap. 8.3), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6)

  • Metabolische Arthropathie: Gicht (Kap. 12.1.1), Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2)

  • Endokrine Arthropathie: Hyper-, Hypothyreose (Kap. 12.2.1)

  • Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Insertionstendopathie (Kap. 13.3.2): Fehl- und Überbelastung

  • Medikamentöse NW: Tamoxifen, Statine, Gyrasehemmer

  • Sehnenruptur: rheumatische Grunderkrankung, medikamentös (GK Kap. 16.3, Gyrasehemmer)

Sehnenschmerzen immer differenzieren nach Enthesitis und Tenosynovitis: hoher Stellenwert der Arthrosonografie!

Schulter-Arm-Schmerz

  • DegenerativSchulter-Arm-Schmerz als LeitsymptomArmschmerz als Leitsymptom: Osteochondrose (Kap. 11.5), Spondylarthrose, Unkovertebralarthrose (Kap. 11.5.7) mit/ohne radikuläre Symptomatik

  • RA (Kap. 7.1), JIA (Kap. 7.2.4), AS (Kap. 8.2), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4): Spondylitis, Spondylodiszitis, atlantoaxiale Instabilität, basiläre Impression

  • Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5)

  • Myalgiformer Beginn einer RA (Kap. 7.1), LORA (Kap. 7.2.2)

  • Blockierungen (C0/C1, C1/C2, zervikothorakaler Übergang)

  • Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Kettentendomyosen, sternosymphysale Belastungshaltung

  • Insertionstendopathien (Kap. 13.3.2): M. supraspinatus, M. levator scapulae, M. trapezius

  • Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2)

  • PHS (Kap. 13.4)

Schulter-Arm-Schmerzen können Zeichen einer viszerovertebralen Manifestation sein (Abb. 6.4)!

Schulterschmerz

  • OmarthritisSchulterschmerz als Leitsymptom, AC-Arthritis, Sternoklavikulararthritis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: Spondyloarthritis (Kap. 8), RA (Kap. 7.1), Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Kristallarthropathien: Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2), Gicht (Kap. 12.1.1)

  • PHS (Kap. 13.4), Omarthrose, AC-Arthrose, Sternoklavikulararthrose

  • Lokalisierte Tendomyopathie (Kap. 13.3): M. supraspinatus, M. deltoideus, Mm. pectoralis major und minor, Mm. scalenii, M. trapezius, M. levator scapulae, M. splenius cervicis

  • Generalisierte Tendomyopathie: Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Engpasssyndrome (Kap. 13.6): N. suprascapularis-, Karpaltunnel-, Sulcus ulnaris-, Supinator-Logen-, Pronator teres-, Skalenus-, Hyperabduktons- und kostoklavikuläres Syndrom

  • Zervikalarthritis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: RA (Kap. 7.1), AS (Kap. 8.2), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4)

  • Spondylose, Osteochondrose (Kap. 11.5), NPP (Kap. 11.5.4)

  • HWS-Schleudertrauma, posttraumatisch

  • Algodystrophie (Sudeck-Syndrom, Kap. 6.13), Schulter-Hand-Syndrom

  • Infektiöse Omarthritis

Schulter-Arm-Schmerzen können Zeichen einer Organmanifestation sein: Dermatom C3 und C4 über Beteiligung des N. phrenicus: Magenulkus, Cholelithiasis, Römhild-Syndrom!

Schwindel

Rheumatologische Ursache
  • Hypo- (Kap. 6.20) Schwindel als Leitsymptomund Hypermobilität (Kap. 6.19)/Instabilität der Kopfgelenke und obere HWS

  • Unkovertebralarthrose (Kap. 11.5.7) mit Einengung der A. vertebralis

  • RA (Kap. 7.1) mit Beteiligung der sog. 5. Extremität

  • Vaskulitiden mit ZNS-Beteiligung: Riesenzellarteriitis (Kap. 10.2), GPA (Kap. 10.5)

  • Kollagenosen mit ZNS-Beteiligung: SLE (Kap. 9.2), Antiphospholipid-Syndrom (Kap. 9.3)

  • Komorbiditäten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: Arteriosklerose mit Karotisstenose, KHK, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus (Kap. 12.2.3)

  • Medikamentöse NW: GK (Kap. 16.3), NSAR (Kap. 16.2), MTX (Kap. 16.4.3), Leflunomid (Kap. 16.4.3)

Bei Kollagenosen und Vaskulitiden zerebrale Vaskulitis ausschließen: MRT!

Thoraxschmerz

Endo-, Myo-, PerikarditisThoraxschmerz als Leitsymptom, Koronaritis, Aortitis, Aortenaneurysma, Pleuritis, Lungenembolie, Wirbelkörperimpression, Spondylitis, Diszitis, Sternoklavikulararthritis, Manubriosternalarthritis, Neuritis
  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4)

  • Vaskulitiden: Takayasu-Arteriitis (Kap. 10.3), Riesenzellarteriitis (Kap. 10.2)

  • SAPHO-Syndrom (Kap. 8.6)

  • Hypomobile Rippenfunktionsstörung, sog. Kostovertebralgelenk-Blockierung

  • Spondyloarthritis (Kap. 8)

  • Tietze-Syndrom

  • Tendomyopathie (sternokostal)

  • Manifeste Osteoporose (Kap. 14.1)

  • Spondylodiszitis, Osteomyelitis (Kap. 15.11)

  • Der Thoraxschmerz ist bei der Takayasu-Arteriitis führendes Symptom und zugleich Alarmzeichen: Aneurysmaruptur!

  • Thoraxschmerzen bei Riesenzellarteriitis können eine Beteiligung der Aorta sein: PET-CT!

Waden- und Knöchelschwellung

  • PoplitealzystenWadenschmerz als LeitsymptomKnöchelschmerz als Leitsymptom: Aussackung der dorsalen Kniegelenkkapsel (sog. Baker-Zyste) bzw. Bursa des M. gastrocnemius und M. semimembranosus. Rupturierte Baker-Zyste

  • Gonarthritis, OSG-Arthritis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen: RA (Kap. 7.1), Löfgren-Syndrom, Kristallarthropathien (Kap. 12.1), Kollagenosen (Kap. 9)

  • Ganglion, Synovialom

  • Tenosynovitis: Mm. tibialis anterior und posterior, M. extensor digitorum, M. peroneus

  • Tendomyopathie der Unterschenkelstrecker

  • „Lokalisierte“ Vaskulitis: Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4), Urtikaria-Vaskulitis

  • Tibiafraktur: insbes. unteres Drittel unter Fluoridtherapie bei Osteoporose (Kap. 14.1) (Bagatelltrauma)

  • Osteomalazie (Kap. 14.2)

  • Kompartment-Syndrom: Weichteilschwellung, Muskelschmerz und Sensibilitätsstörung durch interstitielles Ödem mit erhöhtem Logendruck im vorderen (M.-tibialis-anterior-Loge), fibularen (M.-peroneus-Loge), oberflächlich dorsalen (M. triceps surae) und tiefen dorsalen (M. tibialis posterior, Zehenbeuger) Kompartment durch Muskelüberlastung (Sport, Schuhwerk), Fraktur, OP (Umstellungsosteotomie), einschnürende Verbände und Gips

  • Osteochondrosis dissecans

  • Kapselaussackung bei Hypermobilitätssyndrom (Kap. 6.19)

  • Lymphödem

  • Lipödem

Bei unklaren starken Unterschenkelschmerzen immer an Kompartment-Syndrom denken!

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