© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-41351-3.00016-3

10.1016/B978-3-437-41351-3.00016-3

978-3-437-41351-3

Übersicht NSAR: Gruppen geordnet nach Reihenfolge der historischen EntwicklungNichtsteroidale AntirheumatikaÜbersicht (Gruppen)

Tab. 16.1
Gruppe Wirkstoff Handelsname max. Tagesdosis Plasmahalbwertszeit
Saliylate Acetylsalicylsäure Aspirin® 5.000 mg 1 h
Pyrazolonderivate Phenylbutazon Ambene® 600 mg 70 h
Oxyphenbutazon Phlogont® 300 mg 20 h
Mofebutazon Mofesal® 600 mg 2 h
Indolessigsäure-Derivate Acemetacin Rantudil® 180 mg 5 h
Indometacin Amuno® 175 mg 4 h
Proglumetacin Protaxon® 1.200 mg 6 h
Arylessigsäure-Derivate Diclofenac Voltaren® 150 mg 2 h
Lonazolac Argun® 600 mg 6 h
Aceclofenac Beofenac® 200 mg 5 h
Anthranilsäure-Derivate Mefenaminsäure Ponalar® 1.500 mg 5 h
Nifluminsäure Actol® 750 mg 3 h
Arylpropionsäure-Derivate Ibuprofen Imbun® 2.400 mg 2 h
Ketoprofen Orudis® 300 mg 2 h
Naproxen Proxen® 750 mg 12 h
Thiaprofensäure Surgam® 600 mg 2 h
Flurbiprofen Froben® 300 mg 3 h
Oxicamderivate Piroxicam Felden® 20 mg 50 h
Tenoxicam Tilcotil® 20 mg 70 h
Meloxicam Mobec® 15 mg 20 h
Lornoxicam Telos® 16 mg 4 h
Cox2-selektive Derivate Celecoxib Celebrex® 400 mg 10 h
Etoricoxib Arcoxia® 90 mg 24 h

Glukokortikoide: Wirkungen und NebenwirkungenGlukokortikoideWirkungenGlukokortikoideNebenwirkungen

Tab. 16.2
Wirkungen Nebenwirkungen
Hemmung der Proteinbiosynthese Muskelatrophie
Hautatrophie
Osteoporose
Wundheilungsstörungen
Steigerung der Glukoneogenese Manifestation eines Diabetes mellitus
Fettabbau und Fettumverteilung Stammfettsucht
Vollmondgesicht
Vitamin-D-Antagonismus Osteoporose
vermehrte Kaliumexkretion Muskelkrämpfe
Natrium- und Wasserretention Ödeme
arterielle Hypertonie
kardiale Dekompensation
Appetitsteigerung Gewichtszunahme
Immunsuppression erhöhtes Infektionsrisiko (Fallbeispiel Kap. 19.3)
Entzündungshemmung Verschlimmerung einer bakteriellen Entzündung nach kurzzeitiger primärer Besserung der Krankheitszeichen
Wirkung auf Gefäße und Blutgerinnung Thromboseneigung
Hautblutungen
aseptische Knochennekrosen
hämatologische Veränderungen Zunahme der Granulozyten, Erythrozyten, Thrombozyten
Abnahme zirkulierender Lymphozyten und Monozyten
Wirkungen am Auge Katarakt, Glaukom
Beeinflussung endogener Regelkreise NNR-Insuffizienz
Impotenz
Menstruationsstörungen, Hirsutismus
psychische Wirkung Euphorie, Depression, Psychose
ulzerogene Wirkung Magen- und Darmulzera insbes. in Kombination mit NSAR

Systemische GlukokortikoideGlukokortikoide, systemischeÄquivalenzdosisGlukokortikoide, systemischeÜbersicht (Übersicht)

Tab. 16.3
Glukokortikoide Beispiel Äquivalenzdosis
Biologische HWZ 8–12 h
Cortisol Hydrocortison® 20
Biologische HWZ 18–36 h
Prednison Decortin® 5
Prednisolon Decortin® H 5
Prednyliden Decortilen® 6
Deflazacort Calcort® 6
Methylprednisolon Urbason® 4
Cloprednol Syntestan® 2,5
Biologische HWZ 24–48 h
Fluocortolon Ultralan® 5
Triamcinolon Volon® 4
Biologische HWZ 36–72 h
Paramethason Monocortin® 2
Betamethason Celestan® 0,75
Dexamethason Fortecortin® 0,75

HWZ = Halbwertszeit

ReduktionsschrittePrednisolonGlukokortikoide, systemischeReduktionsschritte bei ausschleichender Therapie

Tab. 16.4
Prednisolon-Tagesdosis Reduktionsschritt
über 30 mg je 5–10 mg
ab 30 mg je 5 mg
ab 15 mg je 2,5 mg
ab 10 mg je 0,5–1 mg

Risiken einer intraartikulären GK-Injektion und Gegenmaßnahmen

Tab. 16.5
Risiko Vorgehen
Keimeinschleppung strenge Asepsis, Injektionsraum
Absiedlung einer Allgemeininfektion keine Injektion bei bestehendem Allgemeininfekt
kristallinduzierte Synovitis Verwendung von Präparaten mit geringer Kristallgröße
aseptische Knochennekrose nicht mehr als 3–4 Injektionen pro Gelenk und Jahr in mind. 4-wöchigen Abständen
Schädigung des Knorpels sparsame Dosierung

Empfohlene Dosierung intraartikulärTriamcinolon applizierter GK

Tab. 16.6
Triamcinolonhexacetonid
(z.B. Lederlon®)
Triamcinolonacetonid
(z.B. Triam Hexal®)
große Gelenke 10–20 mg 20–40 mg
mittelgroße Gelenke 5–10 mg 10–20 mg
kleine Gelenke 2–5 mg 5–10 mg

Medikamentöse Therapie

Walter Behringer

Thomas Bitsch

  • 16.1

    Allgemeine Therapierichtlinien506

  • 16.2

    Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)506

  • 16.3

    Glukokortikoide (GK)509

    • 16.3.1

      Systemische GK-Therapie510

    • 16.3.2

      Intraartikuläre Injektion von GK513

  • 16.4

    Basistherapeutika (DMARD)514

    • 16.4.1

      Chloroquin (z.B. Resochin®), Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl®)514

    • 16.4.2

      Sulfasalazin (z.B. Pleon® RA)515

    • 16.4.3

      Methotrexat (z.B. Lantarel®)516

    • 16.4.4

      Leflunomid (z.B. Arava®)518

    • 16.4.5

      Azathioprin (z.B. Imurek®)519

    • 16.4.6

      Ciclosporin A (z.B. Sandimmun® Optoral)519

    • 16.4.7

      Mycophenolatmofetil (z.B. Cellcept®)520

    • 16.4.8

      Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®)520

    • 16.4.9

      Apremilast (z.B. Otezla®)521

    • 16.4.10

      Baricitinib (z.B. Olumiant®)/Tofacitinib (z.B. Xeljanz®)522

  • 16.5

    Biologika (biologische DMARD)522

    • 16.5.1

      Etanercept (z.B. Enbrel®)523

    • 16.5.2

      Adalimumab (z.B. Humira®)523

    • 16.5.3

      Infliximab (z.B. Remicade®)524

    • 16.5.4

      Golimumab (z.B. Simponi®)524

    • 16.5.5

      Certolizumab (z.B. Cimzia®)525

    • 16.5.6

      Anakinra (z.B. Kineret®)526

    • 16.5.7

      Abatacept (z.B. Orencia®)526

    • 16.5.8

      Rituximab (z.B. Mabthera®)527

    • 16.5.9

      Tocilizumab (z.B. RoActemra®)527

    • 16.5.10

      Sarilumab (z.B. Kevzara®)528

    • 16.5.11

      Ustekinumab (z.B. Stelara®)528

    • 16.5.12

      Secukinumab (z.B. Cosentyx®)528

    • 16.5.13

      Ixekizumab (z.B. Taltz®)529

    • 16.5.14

      Belimumab (z.B. Benylsta®)529

  • 16.6

    Gichtmittel530

    • 16.6.1

      Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert®)530

    • 16.6.2

      Allopurinol (z.B. Zyloric®)531

    • 16.6.3

      Febuxostat (z.B. Adenuric®)531

    • 16.6.4

      Benzbromaron, Probenecid532

Allgemeine Therapierichtlinien

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Glukokortikoide (GK) und Basistherapeutika (DMARD) sind die medikamentösen Säulen der Rheumatherapie. Je nach Krankheitsbild sind Medikamente gegen Osteoporose oder Gicht zusätzlich erforderlich. Zur Vermeidung eines „Medikamenten-Cocktails“ wird in der Rheumatologie nach Möglichkeit auf reine Analgetika, Antidepressiva, Myotonolytika und sog. Chondroprotektiva verzichtet. Sie werden deshalb in diesem Kapitel nicht aufgeführt. Die Medikation gestaltet sich oft schwierig, da der Rheumapatient oft kardiopulmonale und renale Grunderkrankungen aufweist und hierzu schon eine Medikation erhält. Die aufgeführten Indikationen (Ind.), Kontraindikationen (KI), Nebenwirkungen (NW) und Wechselwirkungen sind nur Anhaltspunkte und berücksichtigen die klinisch relevanten Gesichtspunkte, ersetzen aber nicht die Fachinformation!
  • Sichere Diagnosestellung: Rheumatologische Therapien (Ther.) sind meist Langzeitther. mit Risiken, eine probatorische Ther. ist deshalb nicht zweckmäßig. Diagnosestellung bzw. Sicherung der Verdachtsdiagnose ggf. durch internistischen Rheumatologen.

  • Information des Pat.: Eine Langzeitther. lebt von der Compliance. Pat. muss deshalb Nutzen und Risiken der Behandlung verstehen. Zweifel gleich zu Beginn ausräumen, erste schlechte Erfahrungen mit Basistherapeutika (BT) werden sonst leicht verallgemeinert.

  • Information des Hausarztes: Auch er muss die Ther. mittragen. Häufig führen irrationale Ängste des Arztes, z.B. vor BT, zum vorzeitigen, nicht notwendigen Abbruch der Behandlung. Die Ängste des Arztes werden auf den Pat. übertragen!

  • Zusätzlich zur kontinuierlichen Betreuung durch den Hausarzt sollten Pat. unter BT regelmäßig durch einen internistischen Rheumatologen kontrolliert werden, bei Vollremission auch in den ersten Jahren nach Beenden der Ther. Übliche Abstände der fachärztlichen Kontrolluntersuchungen sind je nach Aktivität der Erkrankung 3, 6 oder 12 Monate. Bei Komplikation der rheumatischen Erkrankung sofortige Kontaktaufnahme, insbes. wenn vom Hausarzt das Absetzen der Basisther. für notwendig erachtet wird.

  • Eine gute Compliance des Pat. wird durch eine Selbstdokumentation des Medikamentenverbrauchs (GK-Dosis) und der Schmerzintensität gesichert. Dies wird durch ein vom Pat. selbst zu führendes Medikamententagebuch in kostensparender und übersichtlicher Weise ermöglicht.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR siehe Nichtsteroidale AntirheumatikaIndikationenAkuteNichtsteroidale Antirheumatika und chron. Arthritiden, Spondyloarthritis wie SpA, reaktive Arthritis und Psoriasisarthritis. Gichtanfall, aktivierte und dekompensierte Arthrosen, Tendomyopathien.
WirkungsmechanismusSymptomatische analgetische, antiphlogistische und antipyretische Wirkung mit raschem Wirkungseintritt durch Hemmung der Cyclooxygenase und somit der Prostaglandinbiosynthese. Cyclooxygenase (Cox) existiert in mind. zwei Isoformen: Cox 1 = konstitutives Isoenzym und Cox 2 = induziertes Isoenzym.
  • Cox 1 wird kontinuierlich zur Deckung des normalen Bedarfs an Prostaglandinen exprimiert.

  • Cox 2 wird bei einer entzündlichen Reaktion vor Ort exprimiert.

Selektive Cox-2-Inhibitoren wie Celecoxib und Etoricoxib haben bei gleicher Wirkstärke eine bessere Magen-Darm-Verträglichkeit, aber eine höhere kardiovaskuläre Schädlichkeit als die nichtselektiven NSAR (Marktrücknahme von Rofecoxib!).

EinteilungNSAR sind amphiphile Säuren mit prinzipiell gleicher Wirkung und ähnlichen NW. Eine Einteilung erfolgt nach der chemischen Struktur und der Plasmahalbwertszeit (Tab. 16.1). Im klinischen Alltag ist es von Vorteil, sich auf ca. fünf Präparate zu konzentrieren und damit Erfahrung zu sammeln. Diclofenac und Ibuprofen sind der Standard, Indometacin ist gut wirksam bei SpA, aber auch Celecoxib kann eine Alternative sein. Das sehr wirksame Phenylbutazon ist nur als Kurzzeitther. bei schweren Schüben der SpA, der RA und der Gicht zugelassen.

Generell Zurückhaltung mit der Verordnung von NSAR bei Pat. mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko!

Dosierungen
  • Die Präparate mit kurzer Halbwertszeit (HWZ) < 5 h sind besser steuerbar als jene mit langer HWZ. Dies kann bei NW oder akzidentellen Überdosierungen und Wechselwirkungen von Vorteil sein. Überdies erlauben diese Präparate eine bedarfsweise Medikation.

  • Antiphlogistische Wirkung: Zur Besserung eines akuten Geschehens (z.B. akute Monarthritis) max. Tagesdosis ausschöpfen!

  • Analgetische Wirkung: kleinere Tagesdosen oft ausreichend.

  • Die Einnahmehäufigkeit richtet sich nach der HWZ. Bei den Präparaten mit kurzer HWZ 2–4 x/d, bei den Präparaten mit langer HWZ 1 x/d.

Nebenwirkungen
  • Gastrointestinale Störungen: Gastritis, Magen- und Darmulzera, okkulte GI-Blutungen sehr häufig, insbes. bei gleichzeitiger Einnahme von GK

  • Allergische Reaktionen: Exanthem, Bronchospasmus

  • ZNS-Störungen: Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen, Verwirrtheit

  • KM-Schädigung: Agranulozytose, Leukozytopenie, Thrombozytopenie

  • Leberschaden: Anstieg der Leberenzyme, Cholestase

  • Nierenschaden: Ödeme, Anstieg der harnpflichtigen Substanzen

  • Natrium- und Wasserretention: Blutdrucksteigerung

Kontraindikationen
  • Ulzerationen des Magen-Darm-Trakts (Risikofaktoren beachten, ggf. ist der Einsatz von Cox2-selektiven NSAR erlaubt)

  • Schwere Leber- und Nierenerkrankungen

  • Blutbildungsstörungen

  • Analgetikaintoleranz und Asthma bronchiale

  • Gravidität und Stillzeit

Risikofaktoren für eine NSAR-induzierte Gastropathie
  • Biologisch: Alter > 65 J., Multimorbidität, weibliches Geschlecht

  • Gastrointestinal: Ulkus- und Blutungsanamnese, Helicobacter-pylori-Infektion

  • Rauchen

  • Alkoholabusus

  • Medikamentös: Komedikation mit GK, Antikoagulation

  • Etwa 6-fach erhöhtes Ulkusrisiko unter gleichzeitiger Gabe von NSAR mit GK!

  • Etwa 10-fach erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe von NSAR mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Citalopram, Fluoxetin, Sertalin)!

  • Aufgrund der analgetischen Wirkung von NSAR können auch große Ulzera schmerzfrei sein!

  • Unter gleichzeitiger Einnahme von NSAR und Diuretika ist die Gefahr einer Herzinsuffizienz doppelt so groß wie bei alleiniger Einnahme von Diuretika: Zurückhaltung mit NSAR bei koronarer Herzkrankheit (KHK) und Herzinsuffizienz!

Glukokortikoide (GK)

IndikationGK sindGlukokortikoide potente antiphlogistisch wirksame Substanzen. Sie sind deshalb grundsätzlich indiziert bei allen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit Gelenkmanifestationen (RA, Spondyloarthritis mit peripherer Gelenkbeteiligung) oder Beteiligung der inneren Organe (Kollagenosen, Vaskulitiden) einschließlich der Muskulatur (Polymyalgia rheumatica, Poly-/Dermatomyositis), soweit die Basisther. (noch) nicht ausreicht (Kap. 16.4).
Wirkung und NWWichtigste therapeutische Wirkungen in der Rheumatologie sind die ausgeprägte Entzündungshemmung (mit der Folge der Analgesie) und die Immunsuppression. GK wirken jedoch nur symptomatisch, nicht kausal. Eine krankheitsmodifizierende Wirkung wird kontrovers diskutiert (wichtiger Unterschied zu DMARD). Gesichert ist aber, dass der Verlauf einer durch eine hochaktive entzündliche RA hervorgerufenen Osteoporose durch eine niedrig dosierte Prednisolonbehandlung entscheidend gebremst wird. Außerdem verringert sich durch die frühzeitige Gabe von 5 mg Prednisolon tägl. die radiologisch nachweisbare Progression der Gelenkzerstörung signifikant. In lebensbedrohlichen Situationen können GK lebensrettend wirken.
GK beeinflussen nahezu sämtliche Organe. Wirkungen und NW sind eng miteinander verknüpft (Tab. 16.2). Das Risiko der NW steigt mit der Anwendungsdauer und der Dosis.

Erhöhtes Risiko von Sehnenrupturen unter langjähriger GK-Ther. in Verbindung mit Chinolonen (z.B. Ciprofloxacin)!

Systemische GK-Therapie

Applikationsweise
  • OralGlukokortikoide, systemische: Standardform in der Rheumatologie

  • Intravenös: nur bei sog. „Pulstherapie“

Applikationszeitpunkt
  • DieGlukokortikoide, systemischeApplikationszeitpunkt morgendliche Gabe ist zu bevorzugen, da der Plasmacortisolspiegel morgens physiologischerweise sein Maximum erreicht und dann der adrenale Regelkreis weniger gestört wird als bei abendlicher Gabe.

  • Die abendliche Gabe ist in Ausnahmefällen erlaubt, wenn durch die morgendliche Applikation kein ausreichender antiphlogistischer Effekt erzielt wird, z.B. in der frühen Behandlungsphase einer Polymyalgia rheumatica. Dann aber abends weniger als ein Drittel der Gesamttagesdosis geben.

Präparateauswahl
  • Standardpräparat: Prednisolon wegen kurzer Wirkungsdauer und nur geringer mineralokortikoider Wirkung. Bei Tabl. mit Bruchrille ist eine differenzierte Dosisänderung durchführbar.

  • Weitere Präparate unterscheiden sich erheblich durch ihre relative Potenz (antiphlogistische Wirksamkeit) und Wirkdauer (Tab. 16.3).

  • Cortison und Cortisol nur zur Substitutionsther. bei NNR-Insuffizienz indiziert (z.B. nach langzeitiger GK-Behandlung in der Ausschleichphase).

  • Depotpräparate sind generell kontraindiziert wegen verstärkter Gefahr der NNR-Insuffizienz!

  • Methylprednisolon muss in der Leber zu Prednisolon umgewandelt werden; benötigt Zeit, v.a. bei vorgeschädigter Leber; bei morgendlicher Einnahme evtl. Depression der Hypophysen-NNR-Achse noch am Abend wirksam; teures Präparat!

  • Bei ausgeprägter Morgensteifigkeit ist die Einnahme des Prednisolons mit verzögerter Freisetzung (Lodotra) um 22:00 Uhr eine Alternative zur frühmorgendlichen Einnahme um 6:00 Uhr!

DosierungBeiGlukokortikoide, systemischeDosierung entzündlichen Exazerbationen mit hoher Dosierung beginnen, die dann nach Wirkungseintritt stufenweise auf die Erhaltungsdosis reduziert wird.
  • Die Initialdosis richtet sich nach der Schwere der Erkrankung:

    • Bei Beteiligung lebenswichtiger Organe (z.B. Niere oder Herz bei Kollagenosen, Augen bei Riesenzellarteriitis, Myositiden): 1–2 mg/kg KG Prednisolon

    • Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen (RA, Spondyloarthritis wie reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis): 0,25–0,5 mg/kg KG Prednisolon

  • Danach ausschleichend weiterbehandeln (Tab. 16.4). Bei abruptem Absetzen Gefahr der entzündlichen Exazerbation und der NNR-Insuffizienz

  • Als Erhaltungsdosis gilt die kleinste eben noch wirksame Dosis. Die Ausschleichgeschwindigkeit richtet sich nach der Schwere der Grunderkrankung und dem Grad des Therapieeffekts:

    • Bei Kollagenosen mit Beteiligung innerer Organe eher langsames Ausschleichen über Wo. und Mon.: Reduktionsschritte ca. alle 2-4-6 Wo.

    • Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen meist innerhalb von Wo. auf die Erhaltungsdosis zurückgehen. Oberhalb einer aktuellen Dosis von 10 mg Prednisolon ca. alle 3-7-14 Tage, darunter alle 2–4 Wo. reduzieren

  • Erhaltungsther.:

    • Bei Kollagenosen oft jahre- bis lebenslang mit der niedrigst möglichen Dosis.

    • Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen oft komplettes Ausschleichen möglich. Manchmal ist weiterhin eine Low-Dose-Prednisolon-Ther. (1–7,5 mg/d) notwendig, in schweren Fällen auch mehr.

ÜberwachungIn den ersten Mon. wöchentl., später alle 2–3 Mon. Anamnese (Gewichtszunahme?), klinische Untersuchung (kardiale Dekompensation?, Ödeme?), BB, Leber- und Nierenwerte, BZ, Urinstatus.

  • Unter körperlicher Belastung (Stresssituationen, Unfall, OP) kann der endogene GK-Bedarf bis zum 10-Fachen ansteigen. Die Prednisolondosis muss entsprechend angepasst werden, ggf. Substitution durch Cortisol. Gefährdete Pat. sollten Hydrocortison® bei sich tragen!

  • Um die Reaktionsfähigkeit der Hypophysen-NNR-Achse zu überprüfen, soll bei Dauerther. mit GK ein Tagesprofil für Cortisol (20:00 und 8:00 Uhr) oder ein ACTH-Test durchgeführt werden (morgens vor 8:00 Uhr 0,25 mg Synacthen i.v., Serumcortisolbestimmung vor Gabe, nach 30 und nach 60 min)!

  • Komplettes Ausschleichen einer niedrig dosierten Prednisolon-Dauerther. birgt die Gefahr eines entzündlich-rheumatischen Schubs mit der Notwendigkeit einer höheren Ther., deshalb öfters eher 1–2,5 mg/d beibehalten!

Besondere Behandlungsformen
Low-Dose-Prednisolon-TherapieLangzeitther.Glukokortikoide, systemischebesondere BehandlungsformenPrednisolonLow-Dose-Therapie mit Prednisolon in einer Dosis bis zu 7,5 mg/d gilt heute als Standardverfahren bei langzeitiger GK-Behandlung. Klassische Ind. ist die RA, die auf lange Sicht nicht steroidfrei behandelt werden kann. Vorteil dieser Therapieform ist die klinische Wirksamkeit bei nur geringem NW-Risiko (insbes. hinsichtlich Osteoporose). Eine vielzitierte „Cushing-Schwellendosis“ muss in Frage gestellt werden, da bei einigen Pat. typische NW (Gewichtszunahme, Ödeme, Diabetes, Pergamenthaut, Osteoporose) auftreten.
Intravenöse „Pulstherapie“AnPrednisoloni.v. Pulstherapie je 3 aufeinanderfolgenden Tagen werden morgens je 250–500–1.000 mg Prednisolon in 500 ml 0,9-prozentiger Kochsalzlösung innerhalb von 3 h infundiert. Ind. sind Kollagenosen mit Organmanifestation und Vaskulitiden. Bei einzelnen Pat. kann man durch diese Therapieform eine Senkung des Gesamtsteroidbedarfs und des NW-Risikos erreichen. Mit NW wie RR-Erhöhung, Herzrhythmusstörungen, Kopfschmerzen, Flush und Psychosen ist zu rechnen.
Alternierende GK-GabeGK-Einnahme jeden 2. Tag (z.B. 5-0-5-0 mg) oder wechselnde Dosierung (z.B. 7,5-5-7,5-5 mg). Klassische Ind. ist der Versuch zum Ausschleichen der GK bei bereits eingetretener NNR-Insuffizienz. Mit Compliancefehler muss gerechnet werden.

Prophylaxe der GK-assoziierten Osteoporose: geringste effektive GK-Dosis anstreben, tägl. Osteoporosegymnastik und ausreichende Sonnenexposition, Vitamin-D-Substitution.

Intraartikuläre Injektion von GK

VoraussetzungGlukokortikoideintraartikuläre Injektion: genaue Kenntnisse der Gelenkanatomie, Beherrschung der Punktionstechnik, steriles Vorgehen (Tab. 16.5, Tab. 16.6). Klassische Ind. ist die Monarthritis oder manchmal auch die Oligoarthritis einer entzündlich-rheumatischen Grunderkrankung (RA, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis, Gicht).

Basistherapeutika (DMARD)

Disease modifying antirheumatic drugs (DMARD)DMARD Basistherapeutikasind unterschiedliche chemische Substanzen, die klinische und laborchemische Entzündungsparameter verbessern und den Krankheitsverlauf langfristig beeinflussen. Gemeinsame Merkmale sind ein verzögerter Wirkungseintritt nach Wo. bis Mon. und eine längere Wirkungspersistenz nach Absetzen. NW sind relativ häufig und teilweise lebensbedrohlich, deshalb sorgfältige Indikationsstellung und Überwachung. Verantwortungsvoller Umgang mit klassischen Basisther. und Biologika, da Jahrestherapiekosten von ca. 20.000 Euro.
Einteilung der BT nach Wirkungseintritt:
  • Schnell wirkend (Wirkungseintritt < 4–6 Wo.): MTX, Leflunomid, Ciclosporin, Biologika

  • Mittelschnell wirkend (Wirkungseintritt 9–16 Wo.): Sulfasalazin, Azathioprin, Cyclophosphamid

  • Langsam wirkend (Wirkungseintritt > 17 Wo.): Chloroquin, Hydroxychloroquin

  • Wegen gravierender NW ist eine strenge Indikationsstellung sowie eine klinische und laborchemische Überwachung der Basisther. unbedingt erforderlich!

  • Voraussetzung für die Anwendung ist die gesicherte Diagnose mit entzündlicher Aktivität, der Ausschluss von KI, die Risikoabwägung mit dem Pat. mit Aufklärungsgespräch und gesicherten Überwachungsmöglichkeiten. Falls eine dieser Gegebenheiten nicht vorliegt, Abstand halten von dieser Medikamentengruppe!

  • Kinderwunsch oder ungenügende Kontrazeption, Schwangerschaft und Stillzeit sind KI!

Chloroquin (z.B. Resochin®), Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl®)

Wertung: AntimalariamittelChloroquinHydroxychloroquin mit belegtem antisynovitischen Effekt, jedoch nur schwach ausgeprägt. Kein sicherer antierosiver Effekt, deshalb geeignet für RA mit milder Verlaufsform ohne erosive Veränderungen und RA mit autoimmuner Prägung. Lang etablierte BT mit sehr geringem und gut steuerbarem NW-Profil. Dosisanpassung je nach Krankheitsaktivität leicht möglich. Gute Akzeptanz beim Pat., da im Gegensatz zu anderen BT keine ausgeprägte Immunsuppression mit Infektneigung. Verschiebung des intrazellulären pH-Werts ins basische Milieu und damit „physiologischer“ Therapieansatz.
Ind.: Milde Verlaufsformen einer RA (nicht erosiv, kein initial hoher RF-Titer, keine viszerale Manifestation), juvenile idiopathische Arthritis, RA mit autoimmuner Prägung, mäßig aktiver SLE, Sjögren-Syndrom, Sklerodermie mit Tenosynovitiden, Mischkollagenose. Behandlungsversuch bei diabetischer Cheiropathie mit Tenosynovitiden.
KI: Myasthenia gravis, Retinopathien, Störungen der Hämatopoese, Chloroquinallergie, Porphyrie, Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel.
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen bei Meteorismus, Diarrhöen

  • Haut: Exanthem, Pigmentstörungen, Fotosensibilisierung, Psoriasis-Verschlechterung

  • ZNS: Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor, Psychosen, Agitiertheit mit Schlafstörungen, Verwirrtheit

  • Blutbildung: sehr selten Agranulozytose, aplastische Anämie, Leukopenie

  • Auge: Farbsehstörungen, Hornhautablagerungen, irreversible Retinopathie

  • Muskulatur: Myopathie mit Muskelschwäche und Schmerzen

Dosierung: Chloroquindiphosphat 250 mg/d, Hydroxychloroquindiphosphat 200 mg/d (< 50 kg KG), 400 mg/d (> 65 kg KG). Bei unzureichendem Ansprechen unter 200 mg/d oder RA-Schüben passagere Dosiserhöhung auf 400 mg/d für 6–8 Wo.
Überwachung: augenärztliche Kontrolle vor Therapiebeginn und alle 6 Mon. BB, Krea, U-Status, GOT, GPT, γ-GT, AP alle 3 Mon.
Therapieunterbrechung/-abbruch:
  • Bei ersten Anzeichen einer Retinopathie (Rotsehen?): Objektivierung durch den Augenarzt!

Die Berücksichtigung einer kumulativen Gesamtdosis, nach deren Erreichen die Medik. beendet werden muss (früher z.B. 100–200 g), wird heute nicht mehr allgemein als notwendig erachtet. Das Auftreten einer Retinopathie hängt höchstwahrscheinlich von der tägl. Dosis (> 5 mg/kg KG Hydroxychloroquin), nicht von der Gesamtdosis ab.

  • Generalisiertes Exanthem mit Pruritus, Verschlechterung einer Psoriasis

  • Schwere gastrointestinale Symptome mit Übelkeit, Magenkrämpfen oder Diarrhöen

  • BB-Veränderungen: Leukozytopenie < 3.000/µl, Granulozytopenie < 2.000/µl, Thrombozytopenie < 100.000/µl

Wechselwirkungen:
  • Erhöhtes NW-Risiko durch gleichzeitige Einnahme von Indometacin, Phenylbutazon, Cimetidin, Cotrimoxazol und Alkohol

  • Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (Torsade-de-Pointes-Tachykardie) durch gleichzeitige Einnahme von Antidepressiva (Amitriptylin, Venloflaxin). QT-Zeit-Verlängerung beachten

  • Verstärkung der MTX-Wirkung

Wirkungseintritt: nach 4–6 Mon., Maximum der Wirkung oft erst nach 6–12 Mon.

Ein klinisches Ansprechen ist bei zwei Drittel aller Pat. erst nach 6 Mon. zu erwarten!

Sulfasalazin (z.B. Pleon® RA)

Wertung: ausgeprägteSulfasalazin antisynovitische Wirkung. Therapieabbrüche meist wegen (meist subjektiv) inakzeptabler NW (leichtes Exanthem mit Pruritus, allgemeines Unwohlsein, Stimmungsschwankungen). Die Pat. müssen tägl. 2–6 große Tabl. einnehmen, dies hemmt die Compliance. Guter Kombinationspartner mit Hydroxychloroquin plus MTX in überzeugenden Kombinationsstudien.
Ind.: RA mit geringer bis mittlerer Aktivität, Spondyloarthritis mit peripherem Gelenkbefall.
KI: Sulfonamidallergie, akute intermittierende Porphyrie, eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion, Blutbildstörungen, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (Mittelmeeranrainer).
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen

  • ZNS: Depression, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Tinnitus

  • Leber: Transaminasenerhöhungen, Hepatitis

  • Haut und Schleimhäute: Urtikaria, Exanthem

  • Lunge: interstitielle Pneumonitis, fibrosierende Alveolitis

  • Blutbildung: Leukopenie, Thrombopenie, aplastische Anämie

  • Immunsystem: Bildung von ANA und nDNS-AK, Hypoglobulinämie

Dosierung:
  • Tagesdosis 2–3 g (z.B. 2–3 x 2 Tbl. à 500 mg).

  • Einschleichendes Dosierschema: 1. Wo. 0-0-1 Tbl. tägl.; 2. Wo. 1-0-1 tägl.; 3. Wo. 2-0-1 tägl.; ab 4. Wo. 2-0-2 Tbl. tägl.

  • Eine raschere Aufsättigung bis zur Volldosis von 2–3 g/d ist möglich. Dosisreduktion bei NW (Exanthem, Depression) oder BB- bzw. Leberwerterhöhungen.

Überwachung: zunächst alle 2 Wo., später alle 6 Wo., während der Dauerther. alle 2–3 Mon. Anamnese, Inspektion, BB, Transaminasen, Kreatinin und Urinstatus.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden klinischen bzw. laborchemischen Ereignissen.
Wechselwirkungen: Antibiotika verringern die Resorption von Sulfasalazin. Wirkungsverstärkung von Kumarinderivaten, Sulfonylharnstoffen und MTX.
Wirkungseintritt: nach 2–4 Mon., Wirkungsmaximum erst nach 6–12 Mon. zu erwarten.

Bei unzureichender Wirkung von Sulfasalazin Dosiserhöhung von 2 g auf 3 g/d versuchen!

Methotrexat (z.B. Lantarel®)

Wertung: MittelMethotrexat der Wahl und damit häufigste BT bei RA, da rascher Wirkungseintritt, gut verträglich, gut steuerbar und wegen relativ geringer NW-Rate langjährige Behandlung möglich. MTX ist das Medikament, um das sich alles in der Kombinationsther. dreht. Klinisch und laborchemisch stark wirksam, röntgenologisch gilt die Progressionshemmung als gesichert. KI wie rezidivierende bronchopulmonale Infekte bei Nikotin-, Alkoholabusus oder Compliancestörungen (keine klinischen und serologischen Kontrollen) sollten stets vor Therapieeinleitung beachtet werden.
Ind.: aktive RA als Mittel der Wahl, Psoriasisarthritis, Kollagenosen, Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis mit hohem GK-Bedarf, adultes Still-Syndrom, GPA, JIA.
KI: Infektneigung (Raucheranamnese), Wundheilungsstörungen (Diabetes mellitus), Alkoholabusus, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Ulzera des Magen-Darm-Trakts, Unzuverlässigkeit des Pat.
NW:
  • Lunge: interstitielle Pneumonitis (= lymphozytäre Alveolitis) mit trockenem Husten, Atemnot, Fieber und Krankheitsgefühl als lebensbedrohliche NW mit hoher Letalität

Bei geringstem Verdacht auf Pneumonitis sofort MTX absetzen und hochdosierte GK (50 mg/d für 1–2 Wo.). Diese NW kann jederzeit, auch nach langjähriger Ther. auftreten.

  • Blutbildung: Leukopenie, Thrombopenie.

  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit und Völlegefühl 1–2 Tage nach Einnahme können oft durch andere Einnahmemodalitäten (abends mit dem Essen mit viel Flüssigkeit, Dosisaufteilung in 12 h, Umstellung von p.o. auf s.c.) gelindert werden.

  • Leber: Transaminasenerhöhung, medikamentös-toxische Hepatitis.

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Stomatitis, Wundheilungsstörungen.

  • Harnblase: Zystitis.

  • ZNS: Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien, Psychosen, Stimmungsschwankungen.

  • Immunsuppression: Infektanfälligkeit mit Bronchitis, Pneumonie, Herpes Zoster.

  • Rheumaknoten: Verstärkung von Knoten, die sich nach Absetzen zurückbilden.

  • Potenzstörungen: werden oft nicht angesprochen; Compliance!

  • Osteoporose: Beeinflussung auf die Knochendichte nicht auszuschließen.

Dosierung: 15 mg/Wo. als Standarddosierung. Therapiebreite 7,5–25 mg/Wo. p.o., i.m. oder s.c. Bei ungenügendem Ansprechen unter oraler Medikation Wechsel auf s.c. Zur Minimierung von NW Folsäure 5 mg 24 h nach MTX (Wirkungsbeeinträchtigung jedoch möglich).
Überwachung: in den ersten Mon. wöchentl., später monatlich und dann alle 2–3 Mon. Anamnese, klinische Untersuchung mit Lungenauskultation, Transaminasen, BB, Kreatinin, Urinstatus. Auf Stimmungsschwankungen und Depression achten!
Therapieunterbrechung/-abbruch:
  • Bei gravierenden NW (Anstieg der Transaminasen auf das 3- bis 5-Fache des Referenzwerts), bei Verdacht auf Pneumonitis (unproduktiver Husten, Dyspnoe, Fieber)

  • Bei schweren NW (Pneumonitis, aplastisches Syndrom) sofortiges Absetzen von MTX, Gabe von Folsäure 50–100 mg/d i.v. und Prednisolon 100 mg/d für einige Tage. Transaminasenerhöhung über das 2- bis 3-Fache über 4–6 Wo. (Alkohol? NSAR?). Nierenfunktionseinschränkung (NSAR? Urikosurika? Trimethoprimsulfamethoxazol?)

Wechselwirkungen: Verstärkung der Alkoholwirkung, deshalb Alkohol unter der MTX-Ther. vermeiden! Wirkungsverstärkung durch NSAR, Sulfonamide, Tetrazykline und Penicillin.
Wirkungseintritt: rasch nach 4–6 Wo., max. Wirkung nach 6–24 Mon.

  • Vor Einleitung einer MTX-Ther.: Rö.-Thorax, Tbc-Screening, Hepatitis B- und C-Serologie!

  • Rascherer Wirkungseintritt (6 Wo. nach Behandlungsbeginn) und weniger gastrointestinale NW unter parenteraler Gabe!

  • Bei fehlendem Ansprechen unter oraler Gabe Änderung auf parenterale Applikation und ggf. Einleitung einer hochdosierten MTX-Medik. (25 mg/Wo.) für 8–10 Wo.!

  • Keine gemeinsame Gabe von MTX mit dem Folsäureantagonisten Cotrimoxazol!

  • Das Auftreten von Rheumaknoten kann MTX-NW sein und muss nicht Progressionszeichen einer RA sein!

Leflunomid (z.B. Arava®)

Wertung: starkLeflunomid wirksame BT mit raschem Wirkungseintritt und Minimierung der radiologischen Befundprogression. Akzeptable Verträglichkeit bei vorausgesetzt engmaschigen klinischen (RR-Erhöhung? Pneumonitis?) und serologischen (Hepatitis?) Kontrollen.
Ind.: aktive RA mit prognostisch ungünstigen Faktoren. Therapieversagen unter MTX. Psoriasisarthritis. Erhaltungsther. in Remission bei GPA.
KI: ausgeprägter Leberparenchymschaden, schwere Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alkoholabusus.
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: weicher Stuhlgang, Diarrhö; oft bei Dosisreduktion oder Pause, dann kein Problem mehr

  • Leber: Transaminasenerhöhung (2- bis 3-fache Erhöhung kann toleriert werden)

  • Arterielle Hypertonie: Herzpalpitationen, Angina pectoris, Schwindel, Kopfschmerzen bis zu Zeichen der hypertensiven Krise

  • Lunge: Pneumonitis ähnlich wie unter MTX

  • Haut und Schleimhäute: Exantheme, Alopezie

  • Immunsystem: Infektanfälligkeit

  • Blutbildung: Panzytopenie

Dosierung: 10–20 mg/d, Dosisanpassung je nach Krankheitsaktivität und NW-Profil (auch 15-mg-Tabl. verfügbar). Die früher empfohlene Initialdosis von 100 mg/d über 3 Tage hat man wegen deutlich erhöhtem NW-Risiko verlassen.
Überwachung: in den ersten Mon. wöchentl., später monatlich Anamnese, klinische Untersuchung (RR, Lungenauskultation), Transaminasen, BB, Kreatinin, Urinstatus.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW (> 2- bis 3-fache Transaminasenerhöhung, Diarrhö, Exanthem, arterielle Hypertonie). Bei V.a. Pneumonitis (unproduktiver Husten, Dyspnoe, Fieber) Pneumonie ausschließen (Rö.-Thorax) und sicherheitshalber Auslassversuch. Bei toxischen Reaktionen (Panzytopenie) sofortiges Absetzen und Beschleunigen der Ausscheidung von Leflunomid mit Hilfe von Colestyramin (z.B. Quantalan®) 24 g/d oder Aktivkohle 50 g über ca. 11 Tage.
Wechselwirkungen: keine gleichzeitige Einnahme von Aktivkohle oder Colestyramin, da Abnahme des Wirkspiegels.
Wirkungseintritt: nach 4–6 Wochen ähnlich wie bei MTX.

  • Risiko der medikamentös-toxischen Hepatitis unter gleichzeitiger MTX-Ther. deutlich erhöht, deshalb Zurückhaltung dieser Kombinationsther. trotz guter Studienergebnisse!

  • Unter der Behandlung mit Leflunomid an arterielle Hypertonie denken!

Azathioprin (z.B. Imurek®)

Wertung: ReservemedikationAzathioprin bei RA mit relativ guter Verträglichkeit. Wird vorwiegend hepatisch verstoffwechselt, deshalb Option bei LORA mit eingeschränkter Nierenfunktion. Klinisch und radiologisch schwächer wirksam als MTX, jedoch nachgewiesenem glukokortikoidsparendem Effekt. Mittel der Wahl bei Kollagenosen und Vaskulitiden.
Ind.: aktive RA mit erhöhtem GK-Bedarf, SLE mit Organbeteiligung, andere Kollagenosen und Vaskulitiden, Behçet-Krankheit.
KI: Leberinsuffizienz, Blutbildungsstörungen, Infektionserkrankungen (Tbc). Allergie gegen Azathioprin und/oder 6-Mercaptopurin.
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, cholestatische Hepatitis, Pankreatitis

  • Haut und Schleimhäute: Alopezie

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie

  • Immunsystem: Infektionsneigung (Bronchitis, Herpes Zoster), DD aseptisches Fieber

Dosierung: 50–150 mg Tagesdosis mit Volldosis 1–2 mg/kg KG/d. Startdosis 50 mg/d in 1. Wo mit Steigerung auf 100 mg 2. Wo. Bei GFR < 10 ml/min Dosisreduktion auf 75 % der sonst gewünschten Dosis. Keine Komedikation mit Allopurinol (Hemmung der Metabolisierung des Azathioprins, dadurch toxische Blutspiegel).
Überwachung: alle 1–2 Wo. in den ersten Mon., später monatlich Anamnese, körperliche Untersuchung BB, Transaminasen, Krea.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei Myelodepression mit Leukozytopenie (< 3.000/µl), Granulozytopenie (< 2.000/µl) und Thrombozytopenie (< 100.000/µl), gehäuften Infekten und Fieberreaktionen.
Wechselwirkungen: Wirkungsverstärkung durch Cotrimoxazol und Allopurinol.
Wirkungseintritt: nach etwa 2–3 Mon., max. Wirkung nach etwa 6 Mon.

Abgrenzung der Anämie bei SLE unter Azathioprinmedikation: Myelosuppression, Entzündungsanämie, Blutungsanämie, Immunthrombozytopenie!

Ciclosporin A (z.B. Sandimmun® Optoral)

Wertung: ReservemedikamentCiclosporin A wegen Nephrotoxizität. Im Vergleich zu MTX geringerer Effekt auf Gelenkschmerz und -schwellung. Antierosiver Effekt möglich.
Ind.: aktive RA mit prognostisch ungünstiger Verlaufsform und Versagen vorausgegangener, stark wirksamer BT (MTX, Leflunomid). SLE und Therapieversuch bei anderen Kollagenosen wie Poly-/Dermatomyositis. Psoriasisarthritis mit schwerer Verlaufsform.
KI: Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie, schwere Lebererkrankungen, Hyperurikämie, maligne Erkrankungen (auch anamnestisch).
NW:
  • Haut und Schleimhäute: Hypertrichose, Exanthem, Gingivahyperplasie

  • Kreislaufsystem: arterielle Hypertonie

  • Niere: Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie, Hyperurikämie

  • ZNS: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen

  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Transaminasenanstieg

Dosierung: Beginn mit 2,5 mg/kg KG/d, nach jeweils 8 Wo. Steigerung um 0,5 mg/kg KG/d bis zum therapeutischen Effekt oder bis etwa 5 mg/kg KG/d Höchstdosis. Falls bei dieser Dosis keine Wirkung eingetreten ist, absetzen.
Überwachung: in den ersten 2 Mon. alle 1–2 Wo., später alle 4 Wo. Anamnese, körperliche Untersuchung mit RR-Kontrollen und besonderes Augenmerk auf engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion (Krea, Krea-Clearance, Urinstatus auf Proteinurie).
Therapieunterbrechung/-abbruch: Kreatininanstieg > 30 % des Ausgangswerts, arterielle Hypertonie, Transaminasenanstieg (3- bis 5-Fache der Norm kann toleriert werden).
Wechselwirkungen: erhöhtes Risiko der Niereninsuffizienz bei nephrotoxischen Medikamenten wie NSAR, Ciprofloxacin und Aminoglykosiden.
Wirkungseintritt: nach 4–6 Wo., max. Wirkung nach 6 Mon.

Mycophenolatmofetil (z.B. Cellcept®)

Wertung: ImmunsuppressivumMycophenolatmofetil aus der Transplantationsmedizin, das sich in der Behandlung der Lupusnephritis etabliert hat. Auch bei anderen Kollagenosen mit Myositis und Vaskulitiden Therapieoption. Reservemedikament bei Versagen, KI oder NW von Azathioprin.
Ind.: Lupusnephritis als klassische Ind., in einigen Studien sogar Cyclophosphamid überlegen.
KI: aktive Infektionen.
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: Diarrhöen, Übelkeit, Brechreiz

  • Infektionen: Bronchitis, Pneumonie, Zystitis, Herpes zoster

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Transaminasenerhöhung

  • Haut und Schleimhäute: Hypertrichose

Dosierung: Startdosis 2 × 500 mg/d, Steigerung über 2 × 1.000 mg/d bis auf 3 × 1.000 mg/d bei guter Verträglichkeit.
Überwachung: in den ersten 2 Mon. alle 2–4 Wo., später alle 4 Wo. Anamnese, körperliche Untersuchung, BB, Transaminasen, Krea und Urinstatus.
Therapieunterbrechung/-abbruch: gravierende NW wie Infektionen, Leukozytopenie und gastrointestinale NW.
Wechselwirkungen: erhöhtes Risiko der Niereninsuffizienz bei nephrotoxischen Medikamenten wie NSAR und Gyrasehemmern.
Wirkungseintritt: nach 6–8 Wo., max. Wirkung nach 6 Mon.

Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®)

Wertung: sehrCyclophasphamid stark wirksames Immunsuppressivum mit nachgewiesener Hemmung der radiologischen Progression. Früher Reservemedikament nach Versagen von parenteralem Gold, MTX und Leflunomid, heute selten wegen Biologika. Bei Kollagenosen mit Befall von ZNS und Niere Mittel der Wahl nach den GK und zur Steroideinsparung bei Langzeitther. Limitierend für den Einsatz ist die Karzinogenität, die Minderung der Infektionsresistenz und die hämorrhagische Zystitis mit Entwicklung von Blasenkrebs. Die Kurzzeitverträglichkeit ist gut (Dosis viel geringer als bei der Tumorther.). Durch die Bolusther. kann die kumulative Dosis im Vergleich zur oralen Ther. reduziert werden.
Ind.: aktive RA mit viszeralen Manifestationen und/oder Vaskulitis. Reservemedikament nach Versagen anderer BT. Vaskulitiden und Kollagenosen mit Organbeteiligung (Lupusnephritis, GPA). Adultes Still-Syndrom.
KI: schwere KM-Depression, akute Infektionen.
NW:
  • Haut und Schleimhäute: Alopezie

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Thrombozytopenie

  • Immunsystem: Infektanfälligkeit, Induktion eines Malignoms (Blasenkarzinom)

  • Harnwege: hämorrhagische Zystitis

Dosierung:
  • Dauerther.: einschleichend beginnen mit 50 mg/d und Steigerung auf 2 mg/kg KG tägl.(!), also 100–150 mg/d morgens mit viel Flüssigkeit (2–3 l/d) einnehmen, um die Konzentration toxischer Metaboliten im Urin niedrig zu halten. Intensiviertes Schema bei foudroyanten Krankheitsverläufen 3–4 mg/kg KG/d für einige Tage bis wenige Wo. Gesamte kumulative Dosis von 30 g sollte wegen erhöhtem Krebsrisiko nicht überschritten werden.

  • Bolusther.: 15–20 mg/kg KG als Infusion (sichere intravenöse Lage des Zugangs!). Auflösen zunächst in Aqua ad inj, dann in 500 ml NaCl 0,9 %. Infusion über 2–4 h. Zusätzliche Gabe von Mesna (z.B. Uromitexan®), etwa 20 % der Gesamtdosis des Cyclophosphamid i.v. (bei 1.000 mg Cyclophosphamid also jeweils 200 mg Uromitexan®) jeweils zu den Stunden 0, 4 und 8 nach Beginn der Infusion als Bolus. Mesna bindet urotoxische Metaboliten und verhindert somit die hämorrhagische Zystitis (und wohl auch Blasenkarzinome). Kombination mit GK als sog. Fauci-Schema. Der Abstand zwischen den Infusionen beträgt 3–4 Wo. Dosis der weiteren Infusionen hängt vom Leukozytenabfall zwischen dem 8. und 12. Tag (Nadir) ab. Die Leukozytenzahl von 3.000/µl sollte nicht unterschritten werden, dann Dosisreduktion. Aber auch Erhöhung der Dosis möglich, wenn Leukozyten unter der Ther. nicht abfallen.

Überwachung: anfangs 1–2 × wöchentl., später in größeren Abständen Anamnese, körperliche Untersuchung, BB (Leukozytennadir etwa 10–14 Tage nach Infusion), Transaminasen, Krea, Urinstatus.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei schweren NW.
Wechselwirkungen: Wirkungsverstärkung von Insulin und Antidiabetika. Erhöhtes Risiko einer Myelosuppression unter gleichzeitiger Allopurinol-Medik.
Wirkungseintritt: einige Wo. nach Therapiebeginn.

  • Die kumulative Gesamtdosis von 30 g sollte wegen der Gefahr der Spätneoplasie nicht überschritten werden!

  • Cyclophosphamid ist oft lebensrettend bei Kollagenosen und Vaskulitiden mit schwerer Organmanifestation!

Apremilast (z.B. Otezla®)

Wertung: oralerApremilast Phosphodiesterase-4-Inhibitor mit Modulation eines Netzwerks pro- und antiinflammatorischer Mediatoren, die bei der Psoriasisarthritis eine Rolle spielen.
Ind.: aktive Psoriasisarthritis mit Versagen konventioneller Basisther. (MTX, Leflunomid) und Biologika (Etancercept, Adalimumab).
KI: akute und chron. Infektionen, hereditäre Galaktoseintoleranz, Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption.
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: Diarrhöen, Übelkeit, Brechreiz, verminderter Appetit

  • Infektionen: Bronchitis, Pneumonie, Zystitis, Herpes zoster

  • Nervensystem: Migräne, Schlaflosigkeit, Spannungskopfschmerz, Depression

  • Haut und Schleimhäute: Exantheme

Dosierung: Aufdosierung mit 2 × 10 mg/d, 2 × 20 mg/d auf 2 × 30 mg/d. Bei Pat. mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30 ml/min) sollte die Dosis auf 30 mg einmal tägl. reduziert werden (Abenddosis auslassen).
Überwachung: in den ersten 2 Mon. alle 2–4 Wo., später alle 4 Wo. Anamnese, körperliche Untersuchung, BB, Transaminasen, Krea und Urinstatus. Bei untergewichtigen Pat. engmaschige Gewichtskontrolle, ggf. Abklärung und Absetzen der Medik.
Therapieunterbrechung/-abbruch: gravierende NW wie Infektionen, massiver Gewichtsverlust und gastrointestinale NW.
Wechselwirkungen: Wirkungsverlust bei gleichzeitiger Gabe von CYP3A4-Induktoren (z.B. Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut). Apremilast kann zusammen mit MTX und oralen Kontrazeptiva angewandt werden.
Wirkungseintritt: nach 6–8 Wo., max. Wirkung nach 6 Mon.

Baricitinib (z.B. Olumiant®)/Tofacitinib (z.B. Xeljanz®)

Wertung: Januskinase-InhibitorTofacitinibBarizitinib (JAK-Inhibitor) mit selektiver und reversibler Inhibition der JAK 1 und 2 (Baricitinib) bzw. JAK 1, 2 und 3 (Tofacitinib), die damit die Bildung der proinflammatorischen Zytokine hemmen.
Ind.: schwere aktive RA mit unzureichendem Ansprechen auf mehrere vorangegangene BT. Monother. oder auch in Kombination mit MTX.
KI: aktive Tbc, Hepatitis B und C, Schwangerschaft.
NW:
  • Infektionen: Pneumonie, Pharyngitis, Sinusitis, Herpes zoster, Herpes-simplex-Infekte, Harnwegsinfektionen, Zellulitis

  • Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie

  • Thrombozytose, Neutropenie, Erhöhung von Leberwerten und CK

  • Gewichtszunahme

Dosierung: Baracitinib 4 mg/d, eine Dosis von 2 mg kann für bestimmte Pat. angebracht sein. Tofacitinib 2 × 5 mg/d.
Überwachung: in den ersten 2 Mon. alle 2–4 Wo., später alle 4 Wo. Anamnese, körperliche Untersuchung, BB, Transaminasen, Krea und Urinstatus. In den ersten 12 Wo. nach Therapiebeginn Lipidparameter.
Therapieunterbrechung/-abbruch: gravierende NW wie Infektionen, Neutropenie, Lymphopenie, Anämie, Leberschädigung, Krea-Clearance < 30 ml/min.
Wechselwirkungen: Kombination mit MTX möglich, keine erhöhte NW-Rate.
Wirkungseintritt: schnelles klinisches Ansprechen binnen 2–4 Wo., Wirkungsbeurteilung 3 Mon.

Biologika (biologische DMARD)

Diese GruppeBiologika derDMARDbiologische biotechnologisch hergestellten Medikamente stellen einen Eingriff in das Immunsystem dar und bedürfen engmaschiger klinischer Kontrollen. Sie gehören in die Hand des Spezialisten, der mit dieser Ther. vertraut ist. Die Biologika sind hochpreisig und werden deshalb erst eingesetzt, wenn die herkömmlichen DMARD nicht ausreichend wirksam sind oder nicht vertragen werden.
Dem Pat. ist deutlich zu erklären, dass diese Ther. nichts „Biologisches“ ist und mit lebensbedrohlichen NW einhergehen kann. Alle Biologika müssen parenteral verabreicht und im Kühlschrank gelagert werden. Schmerzen und Rötung an der Einstichstelle bei s.c.-Gabe sind harmlos und können ggf. mit Kühlpacks oder Kortikoidsalbe gelindert werden.
Vor Einleitung einer Biologikather. sind folgende Untersuchungen obligat:
  • Anamnese auf aktive und latente Tbc (Pleuritis in der Kindheit? mit „Wasser in der Lunge“?)

  • Bei Hinweisen auf eine latente Tbc: Prophylaxe mit Isoniazid (INH) und ggf. Vitamin B6 über 9 Mon., beginnend 4 Wo. vor der Biologikather.

  • Anamnese auf akute und chron. Infektionen (rezidivierende Bronchitis, Pneumonie, Herpes zoster, Zystitis), Raucheranamnese

  • Anamnese auf Malignome: Lymphome und Melanom unter TNF-Ther. gehäuft

  • Aktueller Rö.-Thorax: postspezifische Residuen, Lungenfibrose, Schwielenbildungen

  • Interferon-Release-Assay (Quantiferon-Test): Nachweis einer früheren Exposition mit Mycobacterium tuberculosis

  • Hepatitis-B- und -C-Serologie

In der neusten Systematik werden Biologika auch als biologische DMARD (bDMARD) in Abgrenzung zu den konventionellen synthetischen DMARD (csDMARD), wie MTX, Leflunomid, Sulfasalazin usw., bezeichnet. Die neu zugelassenen JAK-Inhibitoren werden in dieser Nomenklatur als targeted synthetic DMARD (tsDMARD) und die sog. Biosimilars als bsDMARD bezeichnet.

Etanercept (z.B. Enbrel®)

Wertung: TNF-alpha-Rezeptor-Fc-Fusionsprotein, das TNF-alpha zu binden und zu neutralisieren vermag. Biologikum mit Langzeiterfahrung und guter Steuerbarkeit wegen kurzer HWZ.
Ind.: aktive RA, Spondyloarthritis wie SpA und Psoriasisarthritis, JIA.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infekte, dekompensierte Herzinsuffizienz, demyelinisierende Erkrankungen.
NW:
  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Pruritus, kutane Vaskulitis, Psoriasis, lupusähnliches Syndrom

  • Infektionen: Bronchitis, Pneumonie, Zystitis, Abszesse

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, aplastische Anämie

  • Nervensystem: Kopfschmerzen, multiple Sklerose, Neuritis nervi optici

  • Herz-Kreislauf: kardiale Dekompensation

Dosierung: 50 mg s.c./Wo. oder 25 mg s.c. 2 ×/Wo., Ausdehnung der Intervalle bei klinischer Besserung oft möglich.
Überwachung: anfangs wöchentl., später monatlich Anamnese, körperliche Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte, Urinstatus. Bei Infektverdacht Rö.-Thorax.
Therapieunterbrechung/-abbruch: gravierende NW.
Wirkungseintritt: nach 2–3 Wo., max. Wirkung nach 3 Mon.

Adalimumab (z.B. Humira®)

Wertung: monoklonalerAdalimumab humaner AK mit hoher Bindungsaffinität an TNF-alpha und damit Neutralisierung von TNF-alpha. Längere HWZ als Etanercept, jedoch noch gute Steuerbarkeit. Gute Akzeptanz bei Pat., da bei gutem klinischem Ansprechen oft Ausdehnung der Injektionsintervalle auf 3–4 Wo. oder in seltenen Situationen auch auf 2–3 Mon. möglich.
Ind.: aktive RA, SpA mit Spondylitis ankylosans, Psoriasisarthritis, JIA, Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa, Uveitis.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen, dekompensierte Herzinsuffizienz, demyelinisierende Erkrankungen.
NW:
  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Pruritus, Alopezie, Psoriasis, lupusähnliches Syndrom

  • Infektionen: Sinusitis, Bronchitis, Otitis media, Zystitis, vaginale Candidamykose, Abszesse

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie

  • Stoffwechsel: Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie, Gewichtszunahme (Compliance!)

  • Nervensystem: Kopfschmerzen, Schwindel, Parästhesien, Depression, Schlafstörungen

  • Herz-Kreislauf: Verschlechterung einer Herzinsuffizienz

Dosierung: 40 mg s.c. alle 2 Wo., Ausdehnung der Intervalle bei klinischer Besserung oft möglich (relativ lang anhaltende Wirkung!).
Überwachung: anfangs wöchentl., später monatlich Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte, Urinstatus. Rö.-Thorax bei Infektzeichen.
Therapieunterbrechung/-abbruch: gravierende NW.
Wirkungseintritt: nach 2–3 Wo., max. Wirkung nach 3 Mon.

Infliximab (z.B. Remicade®)

Wertung: chimärerInfliximab monoklonaler AK gegen TNF-alpha. Infusion über 2 h mit entsprechendem Monitoring.
Ind.: aktive RA, Spondyloarthritis mit AS, Psoriasisarthritis, Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen, dekompensierte Herzinsuffizienz, demyelinisierende Erkrankungen. Malignome in der Anamnese.
NW:
  • Infektionen: opportunistische Infektionen (atypische Mykobakterien, Pneumocystose, Histoplasmose, Aspergillose, Listeriose, Candidose)

  • Infusionsreaktionen mit anaphylaktischen Reaktionen und selten Anaphylaxie

  • Blutbildung: Panzytopenie

  • Nervensystem: Kopfschmerzen, Schwindel, Neuropathien

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Urtikaria, Pruritus, Psoriasis

Dosierung: 3 mg/kg KG in Wo. 0, 2 und 6 und dann in 8-wöchigen Intervallen als Infusion über 2 h. Bei Spondylitis ankylosans und Psoriasisarthritis 5 mg/kg KG in Wo. 0, 2 und 6 und dann in 8-wöchigen Intervallen als Infusion über 2 h.
Überwachung: Kreislaufparameter während der Infusion. Anamnese, körperliche Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte vor Infusion.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei anaphylaktischen Reaktionen.
Wirkungseintritt: oft schon nach einigen Infusionen, max. Wirkung nach ca. 4 Infusionen.

Golimumab (z.B. Simponi®)

Wertung: rekombinanterGolimumab, humaner monoklonaler AK mit relativ langer HWZ.
Ind.: aktive RA, Spondyloarthritis mit AS und Psoriasisarthritis.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen, dekompensierte Herzinsuffizienz, demyelinisierende Erkrankungen.
NW:
  • Infektionen: Bronchitis, Pneumonie, Abszesse

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Pruritus, Alopezie, Psoriasis

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie

  • Nervensystem: Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen

  • Herz-Kreislauf: arterielle Hypertonie, kardiale Dekompensation

Dosierung: 50 mg s.c. alle 4 Wo.
Überwachung: anfangs monatlich, später alle 3 Mon. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: nach 2–3 Wo., max. Wirkung nach 3 Mon.

Certolizumab (z.B. Cimzia®)

Wertung: Fab-FragmentCertolizumab eines rekombinanten, humanisierten monoklonalen AK gegen TNF-alpha, der mit Polyethylenglykol (PEG) konjugiert ist. Mehrjährige klinische Erfahrung mit guter Steuerbarkeit und oft Ausdehnung der Injektionsintervalle auf 4–6 Wo. möglich und damit gute Compliance.
Ind.: aktive RA mit erhöhtem GK-Bedarf.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infekte, dekompensierte Herzinsuffizienz.
NW:
  • Infektionen: bakterielle und virale Infekte, Sepsis selten

  • Blutbildung: Leukozytopenie, Eosinophilie, Thrombozytopenie, aplastische Anämie

  • Immunsystem: Lupus erythematodes, Vaskulitiden, anaphylaktische Reaktionen

  • Nervensystem: Kopfschmerzen, Schwindel, Neuropathien, Schwindel, Angst und Stimmungsschwankungen

  • Herz-Kreislauf: Kardiomyopathien, KHH, Arrhythmien, Perikarditis, arterielle Hypertonie

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Alopezie, Psoriasis

Dosierung: 400 mg s.c. 3 x im Abstand von 2 Wo., dann 200 mg s.c. alle 2 Wo. und bei klinischer Besserung Ausdehnung auf 4-wöchige Intervalle möglich.
Überwachung: anfangs alle 2 Wo., später monatlich Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: meist nach 2–3 Wo., max. Wirkung nach 3 Mon.

Unter Certolizumab auf psychische NW achten: Angst und Stimmungsschwankungen bis Selbstmordversuch, Delirium und geistige Beeinträchtigungen!

Da Certolizumab keinen Fc-Anteil hat, ist der diaplazentare Übergang sehr gering. Die bisherigen Daten zur Einnahme von Certolizumab in der Schwangerschaft haben im ersten Trimenon keine Teratogenität erkennen lassen. Sollte in der späteren Schwangerschaft ein TNF-alpha-Inhibitor notwendig werden, kann eine Ther. mit Certolizumab in Erwägung gezogen werden.

Anakinra (z.B. Kineret®)

Wertung: Interleukin-1-Rezeptor-AntagonistAnakinra mit schwächerer Wirkung bei RA als andere Biologika. Wegen der kurzen HWZ tägl. 1 × s.c.-Injektion erforderlich. Nachteilig ist die sehr häufige Lokalreaktion an der Einstichstelle.
Ind.: aktive RA. Positive Erfahrungen außerhalb der Zulassung bei adultem Still-Syndrom, Fiebersyndromen und therapierefraktärer Gicht.
KI: akute und chron. Infektionen, Neutropenie, Niereninsuffizienz.
NW:
  • Infektionen: Bronchitis, Pneumonie

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem

  • Blutbildung: Neutropenie, Thrombozytopenie

  • Nervensystem: Kopfschmerzen

Dosierung: 100 mg s.c. tägl.
Überwachung: alle 2–4 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: oft schon nach wenigen Tagen bis Wo.

Keine Kombination von Anakinra mit TNF-Inhibitoren wegen deutlich erhöhtem Infektionsrisiko!

Abatacept (z.B. Orencia®)

Wertung: FusionsproteinAbatacept, das an Rezeptoren der antigenpräsentierenden Zellen bindet und die T-Zell-Aktivierung verhindert. Neueres Wirkprinzip der Inhibition der sog. Kostimulation. Alternative zu den TNF-Antagonisten mit raschem Wirkungseintritt und etwa gleicher Wirkstärke.
Ind.: aktive RA, Psoriasisarthritis.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen.
NW:
  • Infektionen: Nasopharyngitis, Sinusitis, Bronchitis, Zystitis, Pyelonephritis, Hustenreiz

  • Blutbildung: Thrombozytopenie, Leukozytopenie

  • Herz-Kreislauf: arterielle Hypertonie, Herzpalpitationen, Tachykardie, Bradykardie

  • Nervensystem: Kopfschmerzen, Migräne, Depression, Angstgefühl, Schlaflosigkeit

  • Augenerkrankungen: Konjunktivitis, trockene Augen, reduzierte Sehschärfe

  • Abdominalschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Dyspepsie, aphthöse Stomatitis

  • Grippeähnliche Symptome, Müdigkeit, Asthenie

Dosierung:
  • 125 mg s.c. 1 ×/Wo. mit Ausdehnung der Intervalle bei klinischer Besserung

  • Alternative: 10 mg/kg KG zu Wo. 0, 2 und dann alle 4 Wo. als Kurzinfusion über 30 min.

Überwachung: alle 4 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: innerhalb weniger Wo. bis Mon.

Rituximab (z.B. Mabthera®)

Wertung: chimärerRituximab monoklonaler AK gegen CD-20 und damit Neutralisierung der B-Zell-AK-Bildung. Hochintensives Therapiekonzept mit engmaschigem Monitoring während der mehrstündigen Infusion.
Ind.: aktive RA mit Versagen von klassischen Basisther. und ungenügendem Ansprechen auf TNF-Ther. GPA und eGPA.
KI: akute und chron. Infektionen, dekompensierte Herzinsuffizienz.
NW:
  • Infektionen: Sepsis, Bronchitis, Pneumonie, Zystitis, Gastroenteritis, Mykose

  • Immunsystem: Infusionsreaktionen mit Hypertonie, Übelkeit, Exanthem, Fieber, Tachykardie, peripheres Ödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie

  • Blutbildveränderungen: Neutropenie, Leukopenie, Anämie, Gerinnungsstörungen

  • Nervensystem: Kopfschmerzen, Migräne, Parästhesie, Schwindel, Depression, Angst

  • Herzerkrankungen: Myokardinfarkt, tachykarde Rhythmusstörungen

  • Erkrankungen der Atemwege: Bronchospasmus, Asthma, interstitielle Lungenerkrankung, Bronchiolitis obliterans

  • Bewegungsapparat: Arthralgien, Myalgien, Bursitis

Dosierung: 2 Infusionen zu je 1.000 mg im Abstand von 2 Wo., bei erneuter Krankheitsaktivität kann frühestens nach 24 Wo. ein erneuter Zyklus gegeben werden. Infusionsdauer ca. 4–6 h (siehe Fachinformation). Vor jeder Infusion müssen ein Antihistaminikum und 100 mg Prednisolon gegeben werden.
Überwachung: klinisches Monitoring während der Infusion und Nachbeobachtung.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: meist innerhalb weniger Wo. nach Infusion.

Hohes Risiko der Infusionsreaktionen und die Möglichkeit einer letal verlaufenden progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) schränken die Anwendung ein.

Tocilizumab (z.B. RoActemra®)

Wertung: monoklonalerTocilizumab humanisierter AK, der gegen den Interleukin-6-Rezeptor wirkt. Ähnliche Wirkstärke wie TNF-Ther.
Ind.: aktive RA, Riesenzellarteriitis, JIA.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen, Divertikulitis, Hepatopathie, Leukopenie.
NW:
  • Infektionen: Bronchitis, Pneumonie, Herpes zoster, Divertikulitis

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Pruritus, Urtikaria

  • Blutbildung: Leukopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie

  • Herz-Kreislauf: arterielle Hypertonie

  • Stoffwechsel: Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie, Leberwerterhöhungen

  • Magen-Darm-Trakt: Gastritis, abdominale Schmerzen

Dosierung:
  • 162 mg 1 ×/Wo. s.c.

  • Alternative: 8 mg/kg KG als Kurzinfusion über 1 h alle 4 Wo.

Überwachung: alle 4–6 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte, Lipidwerte 4–8 Wo. nach Therapiebeginn und dann alle 6 Mo.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: 4–6 Wo. mit max. Wirkung in 3 Mon.

Tocilizumab unterdrückt die CRP- und Akute-Phase-Reaktion durch die Interleukin-6-Hemmung: bei Infektionen kein Anstieg von CRP!

Sarilumab (z.B. Kevzara®)

Einordnung: aktiveSarilumab RA mit unzureichendem Ansprechen auf MTX.
Wertung: monoklonaler humaner AK, der gegen den IL-6-Rezeptor wirkt.
Ind.: aktive RA mit Unverträglichkeit oder KI von MTX.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen, Divertikulitis, Hepatitis B und C.
NW:
  • Infektionen: Bronchitis, Nasopharyngitis, Sinusitis, oraler Herpes, Candidainfektionen

  • Neutropenie, Thrombozytopenie, Transaminasenerhöhung

  • Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie

Dosierung: 150 mg bzw. 200 mg 2-wöchentl. s.c.
Überwachung: wie Tocilizumab.
Therapieunterbrechung/-abbruch: gravierende NW wie Infektionen oder Neutropenie.
Wirkungseintritt: ca. 12 Wo.

Ustekinumab (z.B. Stelara®)

Wertung: humaner monoklonalerUstekinumab Antikörper gegen IL-12 und IL-23 (IL-12-/IL-23-Blockade)
Ind.: aktive Psoriasisarthritis
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen
NW:
  • Infektionen: Atemwegsinfekte, Herpes zoster

  • Gastrointestinaltrakt: Diarrhö

  • Nervensystem: Fazialisparese

Dosierung: 45 mg (< 100 kg KG) oder 90 mg (> 100 kg KG) in Woche 0, 4 und dann in 12-wöchigen Intervallen als subkutane Injektion.
Überwachung: alle 3 Mon. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/ -abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: nach 3 Mon.

Secukinumab (z.B. Cosentyx®)

Einordnung: aktiveSecukinumab Psoriasisarthritis mit hoher Krankheitsaktivität trotz Standardther.
Wertung: monoklonaler humaner AK gegen IL-17A.
Ind.: aktive Psoriasisarthritis, Spondylitis ankylosans.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen.
NW:
  • Infektionen: Pneumonie, Bronchitis, Sinusitis, oraler Herpes, Candidose

  • Blutbildveränderungen: Neutropenie

  • Diarrhö

Dosierung: 150 mg s.c. zunächst 5-mal im wöchentl. Abstand, dann nur noch einmal im Mon.
Überwachung: alle 4–6 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: 4–6 Wo., Beurteilung nach 3 Mon.

Pat. mit schweren Candidainfektionen in der Anamnese sollten nicht mit IL-17A-Hemmern behandelt werden!

Ixekizumab (z.B. Taltz®)

Einordnung: aktiveIxekizumab Psoriasisarthritis mit hoher Krankheitsaktivität trotz Standardther.
Wertung: monoklonaler humaner AK gegen IL-17A.
Ind.: aktive Psoriasisarthritis.
KI: aktive und latente Tbc, akute und chron. Infektionen.
NW:
  • Infektionen: Bronchitis, Nasopharyngitis, Candidainfektionen

  • Blutbildveränderungen: Neutropenie, Thrombozytopenie

  • Übelkeit

Dosierung: inital 2 × 80 mg s.c., dann 80 mg s.c. alle 2 Wo. bis Woche 12, dann 80 mg s.c. alle 4 Wo.
Überwachung: alle 4–6 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wirkungseintritt: 4–6 Wo., Beurteilung nach 3 Mon.

Pat. mit schweren Candidainfektionen in der Anamnese sollten nicht mit IL-17A-Hemmern behandelt werden!

Belimumab (z.B. Benylsta®)

Wertung: humanerBelimumab IgG1-AK, der gegen den B-Zell-Wachstumsfaktor BLyS (B-Lymphocyte-Stimulator) gerichtet ist. Reifung und Wachstum der B-Zellen werden beeinflusst.
Ind.: aktiver AAK-positiver SLE mit hoher Krankheitsaktivität trotz Standardther. (Keine Indikation für aktive Lupusnephritis!)
KI: akute und chron. Infektionen.
NW:
  • Infektionen: Bronchitis, Gastroenteritis, Zystitis

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Urtikaria, Stomatitis, Infusionsreaktionen

  • Magen-Darm-Trakt: Diarrhö, Übelkeit

  • Nervensystem: Migräne, Depression, Schlaflosigkeit

Dosierung:
  • 10 mg/kg KG als Kurzinfusion über 1 h zu Woche 0, 2 und 4 und danach alle 4 Wo.

  • Alternativ 200 mg s.c. wöchentl. Als Fertigpen nach initialer medizinischer Aufsicht und Einweisung

Überwachung: alle 4–6 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW bzw. bei Wirkungslosigkeit nach 6 Mon.
Wirkungseintritt: nach 3–6 Mon.

Gichtmittel

GichtmittelGichtmittel kommen am besten zur Wirkung, wenn die Risikofaktoren (Alkohol, purinhaltige Kost) vermieden werden, das Übergewicht diätetisch reduziert wird und regelmäßig große Trinkmengen (Wasser, Tee und kein Bier) zur renalen Harnsäureausscheidung beibehalten werden.

Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert®)

Wertung: GichttherapeutikumColchicin akut, aber auch bei chron. Verläufen und zur Überbrückung der urikostatischen Ther. Pflanzliches Alkaloid, das als Mitosehemmstoff wirkt. Seine Wirksamkeit beruht auf der Blockierung der Leukozyteninvasion in Gelenke mit präzipitierten Uratkristallen und der Hemmung der Phagozytose und dann verminderter Ausschüttung der Entzündungsmediatoren in den Gelenkinnenraum.
Ind.: akuter Gichtanfall, als Anfallsprophylaxe in den ersten 6 Mon. der urikostatischen Ther. bis zur dauerhaften Normalisierung der Serumharnsäure. In seltenen Fällen als Dauerbehandlung. Behandlungsversuch bei anderen Kristallarthropathien und bei der Behçet-Krankheit.
KI: eingeschränkte Nierenfunktion, Lebererkrankungen, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Blutbildungsstörungen, Schwangerschaft.
NW:
  • Magen-Darm-Trakt: Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Leberzellnekrosen

  • Blutbildung: KM-Depression

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Haarausfall

Dosierung: im akuten Gichtanfall 1 mg Colchicum (= 2 Tabl. Colchicum dispert®) stündlich in den ersten 2–4 h. Die hochdosierte Ther. bis zum Abklingen der Schmerzen wird zunehmend wegen toxischer NW (Diarrhöen, Übelkeit, Erbrechen) verlassen. Max. Tagesdosis von 8 mg sollte nicht erreicht werden. Als Dauerther. reichen 0,5–1 mg/d vollkommen aus.
Überwachung: besonders intensive ärztliche Überwachung, anfangs wöchentl., später alle 4–6 Wo. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden, v.a. gastrointestinalen NW.
Wechselwirkungen:
  • Darf nicht eingenommen werden bei Anwendung von CYP3A4-Hemmern wie Clarithromycin, Erythromycin, Telithromycin (Alternative: Azithromycin), Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol, Indinavir, Verapamil, Ciclosporin A und Grapefruitsaft, da das Risiko für das Auftreten von NW von Colchicin erhöht sein kann.

  • Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Einnahme von Interferon-alpha, da die Wirksamkeit von Interferon-alpha vermindert sein kann.

  • Bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die zu Rhabdomyolysen führen können (Fibrate, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer), kann das Risiko für das Auftreten von Rhabdomyolysen erhöht sein.

  • Bei Niereninsuffizienz erhöhtes Risiko für Myopathien.

Wirkungseintritt: innerhalb weniger Stunden.

Allopurinol (z.B. Zyloric®)

Wertung: UrikostatikumAllopurinol mit Verminderung der Harnsäureproduktion durch Hemmung der Xanthinoxidase.
Ind.: Intervallther. der Gicht. Diätetisch therapieresistente Hyperurikämie, sekundäre Hyperurikämie. Uratnephropathie und Uratsteinnephrolithiasis.
KI: Schwangerschaft, gleichzeitige Ther. mit Azathioprin und Mercaptopurin.
NW: Überempfindlichkeitsreaktionen: Fieber, Exantheme, Gelenkschmerzen, Diarrhö, Kopfschmerzen.
Dosierung: einschleichend dosieren mit 100 mg/d in den ersten 4–6 Wo., Dosissteigerung auf 150–300 mg/d unter klinischer und serologischer Kontrolle bis Normalisierung der Serumharnsäure. Überther. vermeiden.
  • Bei Niereninsuffizienz Dosisreduktion:

    • GFR > 60 ml/min 200 mg/d

    • GFR > 20 ml/min 100 mg/d

    • GFR < 20 ml/min 100 mg jeden 3. Tag

Überwachung: anfangs alle 4 Wo., später alle 3 Mon. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW.
Wechselwirkungen: Allopurinol hemmt den Abbau von Azathioprin und Mercaptopurin. Deshalb keine gleichzeitige Ther., da sonst sehr hohes Risiko der KM-Depression und Nierenversagen! Wirkungsverstärkung von Kumarin und Salicylaten.
Wirkungseintritt: innerhalb weniger Wo.

  • Nach Einleitung von Allopurinol in den ersten 6 Mon. niedrig dosiertes Colchicin (0,5–1 mg/d) zur Prophylaxe von Gichtanfällen!

  • Seltene, aber lebensbedrohliche NW: Vaskulitis, Lyell-Syndrom (toxische epidermale Nekrolyse), KM-Depression. Deshalb Ther. nach Risikoabwägung und erst nach Versagen aller diätetischen Maßnahmen!

Febuxostat (z.B. Adenuric®)

Wertung: UrikostatikumFebuxostat mit Hemmung der Xanthinoxidase, jedoch andere Struktur als Allopurinol und deshalb bei Unverträglichkeit von Allopurinol eine Alternative.
Ind.: wie Allopurinol.
KI: Schwangerschaft, höhergradige Niereninsuffizienz (GFR < 20 ml/min), höhergradige Leberinsuffizienz, Herzinsuffizienz, KHK, gleichzeitige Ther. mit Azathioprin und Mercaptopurin.
NW:
  • Überempfindlichkeitsreaktionen

  • Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Diarrhö, Leberwerterhöhung

  • Herz-Kreislauf: kardiale Dekompensation, Vorhofflimmern, Herzpalpitationen

  • Haut und Schleimhäute: Exanthem, Petechien, Urtikaria, Pruritus

Dosierung: 80 mg/d, ggf. Dosissteigerung auf 120 mg/d.
Überwachung: inital wöchentl., später alle 4 Wo.–3 Mon. Anamnese, klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW, insbes. Zeichen der KHK und der kardialen Dekompensation.
Wechselwirkungen: keine gleichzeitige Ther. mit Azathioprin und Mercaptopurin.
Wirkungseintritt: innerhalb weniger Wo.

  • Bei Pat. mit KHK oder dekompensierter Herzinsuffizienz wird die Ther. mit Febuxostat nicht empfohlen!

  • Nach Einleitung von Febuxostat in den ersten 6 Mon. niedrig dosiertes Colchicin (0,5–1 mg/d) wegen erhöhtem Risiko von Gichtanfällen!

Benzbromaron, Probenecid

Wertung: UrikosurikumBenzbromaronProbenecid mit Steigerung der renalen Harnsäureausscheidung durch Hemmung der tubulären Harnsäurerückresorption.
Ind.: Intervallther. der Gicht bei KI von Allopurinol.
KI: Schwangerschaft, Niereninsuffizienz, Steindiathese.
NW: Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Völlegefühl, Diarrhö.
Dosierung:
  • Benzbromaron 50–100 mg/d mit einschleichender Dosierung von 50 mg/d

  • Probenecid 2 × 250 mg/d, ggf. 2 × 500 mg/d

Überwachung: Anamnese und klinische Untersuchung, BB, Leber- und Nierenwerte.
Therapieunterbrechung/-abbruch: bei gravierenden NW, Niereninsuffizienz.
Wechselwirkungen: Wirkungsverstärkung von NSAR, MTX, Penicilline, Cephalosporine. Kombinationspräparate mit Allopurinol haben sich nicht durchgesetzt, da sie keine Vorteile gegenüber der Monother. bieten.
Wirkungseintritt: innerhalb weniger Wo.

Unter der Ther. mit Urikosurika ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Alkalisierung des Urins (Ziel-pH 6,5–6,8) mit z.B. Uralyt U®!

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen