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B978-3-437-41351-3.00017-5

10.1016/B978-3-437-41351-3.00017-5

978-3-437-41351-3

Abb. 17.1

[P479]

Röntgenbild eines RA-Patienten nach Mehrfachintervention mit Kniegelenkarthrodese nach Infekt rechts und langstieligen Prothesen in Hüfte und Knie links mit Sollbruchstelle

Abb. 17.2

[P478]

Operationsverfahren an der HWS: intervertebrale Cage-Fusion

Abb. 17.3

[P478]

Operationsverfahren an der Schulter: Kopfprothese der Schulter

Abb. 17.4

[P478]

Operationsverfahren an der Schulter: inverse Prothese

Abb. 17.5

[P478]

Operationsverfahren an der Schulter: Megaprothese nach Revision einer inversen Prothese

Abb. 17.6

[P478]

Operationsverfahren am Ellenbogen: Ellenbogenprothese

Abb. 17.7

[P480]

Operationsverfahren am Handgelenk: Chamay-Arthrodese

Abb. 17.8

[P480]

Operationsverfahren am Handgelenk: Mannerfeld-Arthrodese

Abb. 17.9

[P480]

Operationsverfahren der Finger: Neuflex-Spacer in situ

Abb. 17.10

[P480]

Operationsverfahren der Finger: Chamay-Arthrodese mit Knochenklammern, Ulnaköpfchenresektion und multipler Spacer-Versorgung (nur die Grommets erkennbar)

Abb. 17.11

[P478]

Operationsverfahren an der Hüfte: Kurzschaftprothese

Abb. 17.12

[P480]

Operationsverfahren am Knie: Knieprothesentypen

a) Monoschlitten

b) Bikondylärer Oberflächenersatz

c) Gekoppelte stielverankerte Prothese

Abb. 17.13

[P478]

Operationsverfahren an der Fußwurzel: Talonavikuläre Arthrodese

Abb. 17.14

[P478]

Operationsverfahren am Sprunggelenk: OSG-Prothese

Abb. 17.15

[P478]

Operationsverfahren am Sprunggelenk: Revision einer gelockerten OSG-Prothese mit Knochenbanktransplantat und Arthrodesenagel

Abb. 17.16

[P478]

Operationsverfahren am Vorfuß: Resektionsarthroplastik nach Hoffmann und Tillmann

Operative Therapie

Rolf Haaker

  • 17.1

    Operationsplanung534

  • 17.2

    Arten der Eingriffe534

  • 17.3

    Operationsverfahren536

    • 17.3.1

      HWS536

    • 17.3.2

      Schulter537

    • 17.3.3

      Ellenbogen539

    • 17.3.4

      Handgelenk539

    • 17.3.5

      Finger541

    • 17.3.6

      Hüfte542

    • 17.3.7

      Kniegelenk543

    • 17.3.8

      Sprunggelenk und Rückfuß544

    • 17.3.9

      Vorfuß546

Operationsplanung

Voraussetzung für die Therapieplanung
  • ErwartungshaltungOperationPlanung des Pat. und seine Bedürfnisse in Alltag und Beruf

  • Prophylaxe von zu erwartenden Fehlstellungen durch Gelenkdestruktion

  • Analyse der vorhandenen Gelenkfunktionen unter Berücksichtigung des Zustands angrenzender Gelenke (Funktionskette) und des Allgemeinzustands

  • Kenntnis der Wirksamkeit der möglichen Eingriffe mit Erfolgsaussichten und Komplikationsgefahren

  • Klärung der Nachsorge im ambulanten oder stationären Bereich

  • Einbinden der operativen Behandlung in ein umfassendes Therapiekonzept mit interdisziplinärer Zusammenarbeit von Rheumainternist und -orthopäden („Rheumazentrum“)

  • Aufklärung über die aus der operativen Ther. resultierenden Konsequenzen (Einschränkungen) für das Alltagsleben

  • Einbinden von Physio- und Ergother. in das Gesamtkonzept

  • Anbieten von Hilfsmitteln

  • Kenntnis verbleibender therapeutischer Möglichkeiten bei Fehlschlag des vorgenommenen Eingriffs oder beim Unterlassen einer möglichen Maßnahme (Rückzugsmöglichkeit)

Operationsreihenfolge
  • Dringliche Ind. ist gegeben bei instabiler HWS, insbes. bei vorhandener neurologischer Symptomatik

  • Sekundäres Nervenkompressionssyndrom: Karpaltunnelsyndrom (Kap. 13.5.1)

  • Drohende oder eingetretene Sehnenläsion, insbes. Extensorensehnen der Hand bzw. Tibialis-anterior-Sehne am Fuß

  • Lunatumdeviation von der Tibia > 9 mm mit entsprechenden Usuren und Zysten

  • Genu valgum bzw. Pes valgus aufgrund ausgeprägter Talonavikulararthritis

Ziel der operativen Therapie
  • Funktionsverbesserung durch Einflussnahme auf Mobilität und Stabilität

  • Schmerzbeseitigung und Schmerzreduktion

  • Vorbeugung oder Aufhalten weiterer Destruktionen durch Achsabweichungen

Kosmetische Aspekte sollten keine Priorität bei der OP-Planung haben!

Arten der Eingriffe

Gelenkschützende Eingriffe
  • SynovektomieOperationEingriffsartenGelenke, OP-EingriffsartenOperationgelenkschützende und Tenosynovektomie bei anhaltender Synovialitis trotz konsequenter Rheumather. von mind. 6 Mon.

  • Radikale Entfernung von entzündlich verändertem Synovialgewebe (Pannus)

  • Erfolg umso besser, je weniger ausgeprägt die Sekundärveränderungen des Gelenks sind

  • Spätsynovektomie mit weiterführenden Maßnahmen (Exostosenabtragung)

Gelenkflächenkorrigierende Eingriffe
  • UmstellungsosteotomieOperationgelenkflächenkorrigierende in Kombination mit Synovektomie

  • Korrektor von Achsabweichungen und Fehlstellungen überwiegend bei JIA

Gelenkresezierende Maßnahmen
  • VoraussetzungOperationgelenkresezierende: Stabilisierende Elemente des Gelenks (Bänder, Kapsel, Muskeln) müssen eine befriedigende Funktion aufweisen oder rekonstruierbar sein.

  • Vorgehen: Die destruierten Gelenkanteile werden reseziert, die Oberfläche des spongiösen Knochens wird neu geformt und mit einem Interponat (möglichst körpereigen: Kapsel-,Faszien-, Fettlappen) oder körperfremden Material (Lyodura®) überzogen.

Gelenkersetzende Maßnahmen
  • HierOperationgelenkersetzende werden die destruierten Gelenkanteile durch Prothesen oder Spacer (z.B. Silastikinterponate an den Fingergelenken) ersetzt.

  • Die Wahl der verwendeten Endoprothesen muss sich an dem Zustand der Weichteile orientieren (z.B.: gekoppelte achsgeführte Knieendoprothese bei zerstörtem Kollateralbandapparat; inverse Prothese bei zerstörter Rotatorenmanschette (RM) an der Schulter).

  • Der Einsatz von zementfreien oder Hybridversionen ist von der jeweiligen Knochenqualität der Gelenkpartner abhängig. Auch das Alter des Pat. ist zu berücksichtigen; so ist auch die Versorgung junger Rheumapat. mit sog. Kurzschaftprothesen an der Hüfte kein Tabu.

  • Vorteile des endoprothetischen Gelenkersatzes sind meist gute Funktion und Schmerzreduktion bei voller Belastbarkeit.

  • Nachteile sind weitere Destruktion bei Lockerung und Sollbruchstellen am Femur bei Hüft- und Knieendoprothesenversorgung mit jeweils langen Stielen, die zumindest knieseitig dann vermieden werden sollten (Abb. 17.1).

Gelenkversteifende Maßnahmen
Da eineOperationgelenkversteifendeGelenkversteifung, operative Gelenkversteifung mit erheblicher Beeinflussung der Funktion distal gelegener Gelenke verbunden ist, sollte die Ind. eng gestellt werden. Dennoch gibt es „Schlüsseleingriffe“, die auf keinen Fall zu spät indiziert werden sollten, um nachfolgende Fehlstellung zu vermeiden:
  • Chamey- oder Mannerfeld-Arthrodese zur Stabilisierung des Zentralstrahls der Hand zur Vermeidung der Ulnardeviation der Hand

  • Talonavikuläre Arthrodese am Fuß zur Vermeidung der Pes-planovalgus-Entwicklung

Weitere Indikationen zur Gelenkversteifung sind:
  • Rückzug nach fehlgeschlagener totalendoprothetischer Versorgung (z.B. Knie)

  • Vorzug vor endoprothetischer Versorgung (z.B. OSG)

  • Handgelenkbereich zur Schaffung einer stabilen belastbaren Situation

  • DIP- und PIP-Gelenke der Finger sowie IP-Gelenk des Daumens wegen Versagens der alternativ verwendeten Silastik-Spacer

  • Instabilität der Kopfgelenke

Sonstige Maßnahmen

Tenosynovektomie: obligater Zusatzeingriff bei entsprechendem Befund im Rahmen eines Eingriffs im Hand- oder Sprunggelenkbereich, auch als primärer Eingriff z.B. beim sekundären Karpaltunnelsyndrom.

Sehnenrekonstruktion: häufig notwendig im Streckbereich des Handgelenks bei Spontanrupturen, ggf. durch Kopplungs-OP (Strecksehnentransfer); besonders häufig: Extensor pollicis longus.

Operationsverfahren

Ein AnhaltspunktOperationsverfahrenLDE-Klassifikation für die Wahl des Operationsverfahrens ist die Klassifikation des Rö.-Befunds nach der Typisierung von Larssen, Dale und Eek (LDE).

HWS

OP-Indikation
  • TherapieresistenteOperationsverfahrenHalswirbelsäuleHalswirbelsäuleOperationsverfahren Nacken-Hinterkopf-Schmerzen

  • Beginnende oder progrediente neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen

  • Deutliche Progression der Instabilität atlantoaxial, okzipitozervikal, subaxial

  • Basiliäre Impression, zervikale Myelopathie

  • Stadium LDE 3 und 4 bei Progredienz der Symptomatik

Stadieneinteilung:
LDE 0
  • Keine knöcherne Destruktion

  • Keine Neurologie

  • Keine wesentliche klinische Symptomatik

  • Konservative Therapie

LDE 1
  • Arthritischer Befall einzelner Gelenke

  • Keine Neurologie, mäßiger Schmerz

  • Konservative Therapie

LDE 2
  • Befall mehrerer Segmente

  • Atlantodentale Dislokation 6–8 mm

  • Keine Neurologie, zunehmende Schmerz- und Bewegungsstörung

  • Konservative Therapie

LDE 3
  • Zerfall der Massa lateralis, beginnende basiliäre Impression, beginnende Denserosion

  • Atlantodentale Dislokation 6–8 mm.

  • Zunehmende Neurologie, Schmerz- und Bewegungsstörung, beginnend pathologisches EMG-Muster.

  • Auch im mittleren und unteren HWS-Bereich sind Gelenkdestruktionen möglich, die bei intraforaminaler Einengung zu radikulärer Symptomatik im Arm führen könnten.

LDE 4
  • Basiliäre Impression

  • Atlantodentale Dislokation > 8 mm

  • Deutliche Neurologie, ausgeprägte Schmerzhaftigkeit und Bewegungsstörung, pathologisches EMG-Muster

  • Operative Stabilisierung ist notwendig! Vorrübergehend Halo-Jacket! (LDE 5)

  • Bindegewebige Ankylosierung der gelenkigen Anteile

  • Verlust der Bewegungsfunktion, kaum Schmerzsymptomatik

  • Konservative Therapie, falls überhaupt nötig

  • Wegweisend für die absolute Ind. ist die Neurologie – speziell erste Anzeichen zervikaler Myelopathie!

  • Eine relative Ind. ergibt sich aus der Zunahme der Instabilität. Faustregel: Zunahme der atlantodentalen Distanz von 5 auf 8–9 mm innerhalb 1–2 Jahren!

  • Dorsale Fusion von C1/2 mittels Drahtzerklage über die Dornfortsätze

  • Ausdehnung auf das Okziput mittels Y-Platte oder Griss-Platte (insbes. bei basiliärer Impression!)

  • Transartikuläre Verschraubung nach Magerl

  • Dorsoventrales Vorgehen mit Knochenspan- oder Cage-Interposition (stabilstes Verfahren in Anbetracht der Knochenqualität; Abb. 17.2)

  • Selten: reine Densresektion mit Synovektomie

Schulter

DasOperationsverfahrenSchultergelenkSchultergelenkOperationsverfahren Schultergelenk mit seinen Nebengelenken (AC- und SC-Gelenk, Skapulothorakalgelenk und subakromialem Gleitlager) bietet vielfältige Kompensationsmöglichkeiten, aber auch Angriffspunkte für die RA. Insbes. die räumliche Enge zur RM, die nur durch die kommunizierende Bursa subacromialis vom Gelenk getrennt ist, macht aus funktionellen Gründen eine frühzeitige operative Ther. erforderlich.
Klinik
  • Synovialitis des unteren Recessus, narbige Verödung, Frozen Shoulder

  • Erosionen an der Knorpel-Knochen-Grenze

  • Tenosynovialitis der langen Bizepssehne, evtl. Spontanruptur ohne Rekonstruktionsbedarf, da Verklebung im Sulcus

  • Bursitis subdeltoidea mit Supraspinatus-Kompressionssyndrom (Incisura scapulae)

  • Ruptur der RM

OP-Indikationen
LDE 0–1
  • Die Synoviorthese ist am Schultergelenk wegen der nicht sicher geschlossenen Räume (Kommunikation mit den Bursen) weniger wirkungsvoll und zurückhaltender einzusetzen als an anderen Gelenken!

  • Es empfiehlt sich die arthroskopische Frühsynovektomie kombiniert mit einer Dekompressions-OP, bestehend aus Bursektomie und Akromioplastik bei Tendinitis bicipitis. Tenodese im Sulcus und Tenotomie.

LDE 2–3: Wie Stadium 0–1, zusätzlich Auffüllen von knöchernen Defekten mit Spongiosa.
LDE 4–5
  • Kopfkappenprothese: BeiSchultergelenkKopfkappenprothese erhaltener oder rekonstruierbarer RM ist die Versorgung mit einer Kopfkappenprothese anstelle der früher durchgeführten Resektionsarthroplastik indiziert (Abb. 17.3).

  • Prothese: AufgrundSchultergelenkGroßkopfprothese der bekannten Probleme einer glenoidalen Verankerung kann die häufig indizierte inverse Prothese nicht immer zur Anwendung kommen (Abb. 17.4). So kommt meist eine zementierte oder zementfreie (Knochenverhältnisse!) Großkopfprothese zur Anwendung, die bei RM-Defekt mit dem Akromion, Lig. coracoacromiale und Glenoidrest artikuliert (Abb. 17.5).

  • Arthrodese: seltenSchultergelenkArthrodese als Rückzugsmöglichkeit bei instabiler Schulter nach Protheseninfekt. Erstaunlich gute Beweglichkeit über das skapulothorakale Nebengelenk.

Der Schwerpunkt liegt auf der frühfunktionellen Nachbehandlung mit kurzzeitiger Ruhigstellung auf Lagerungsschiene in leichter Abduktion, Motorschienenbehandlung.

Ellenbogen

OP-Indikationen
LDE 0–1: vorrangigOperationsverfahrenEllenbogenEllenbogengelenkOperationsverfahren arthroskopische Synovektomie, ggf. ergänzt durch Radiosynoviorthese (RSO) 6 Wo. später. In der Regel gute Remission und Vorbeugung weiterer Destruktion.
LDE 2–4: offene Synovektomie und Resektionsarthroplastik mit Radiusköpfchenresektion und Glätten von bewegungseinschränkenden osteophytären Ausziehungen an Proc. coronoideus und Olekranonspitze.
LDE 5
  • Der Prothese ist heute in gekoppelter und zementierter Form der Vorzug vor der Resektionsarthroplastik zu geben (Abb. 17.6). Die Langzeitergebnisse erreichen durchaus 12–15 Jahre. Die Rückzugsmöglichkeit im Fall der aseptischen Lockerung stellt die Revisionsprothese dar.

  • Wegen der massiven Funktionseinbuße beantwortet sich die Frage nach der Arthrodese des Ellenbogengelenks von selbst. Lediglich bei ausgesprochen fortgeschrittenen arthrotischen Veränderungen und hohem Belastungsbedarf wird sie in Einzelfällen in Funktionsstellung bei 40° Beugung durchgeführt.

  • Bei einem sekundären Engpasssyndrom des Nervus ulnaris muss unter Umständen eine Ventralverlagerung des Nervs durchgeführt werden.

  • In der Nachbehandlung ist die Verwendung von Wechselgipsen (Streck- und Beugestellung) sowie gelenkigen Schienen zur Erlangung ausreichender Beweglichkeit anzuraten.

Handgelenk

  • DieOperationsverfahrenHandgelenkHandgelenkOperationsverfahren Handgelenkmanifestation gehört zu den frühesten Veränderungen der RA und beginnt meist mit einer streckseitigen Subluxation und Destruktion des Ulnaköpfchens mit Seitverdrängung der ellenseitigen Handgelenkstrecksehne (Extensor carpi ulnaris [ECU]). Dies fördert ein Abgleiten der Handwurzel nach ulnar volar und leitet die typische Bajonettstellung der Hand ein.

  • Die Ulnardeviation des zentralen Pfeilers, gebildet aus der Lunatum-Capitatum-Säule und dem dritten Strahl, leitet die weitere Fehlstellung ein.

  • Erst das Abrutschen der Strecksehnen nach ulnar führt dann zur Ulnardeviation der Finger und zusammen mit der 90°/90°-Deformation des ersten Strahls zur typischen rheumatischen Handdeformität.

OP-Indikationen
  • Gerade an der Hand sollte mit der Synovektomie nicht zu lange gezögert werden: häufiger Mitbefall von Beuge- und Strecksehnen, deshalb offenes Vorgehen den Vorzug geben. Damit Verhütung von Spontanrupturen und Vermeidung von Nervenkompressionssyndromen (N. medianus im Karpaltunnel; N. ulnaris in der Loge de Guyon).

  • Strecksehnenruptur M. extensor digitorum communis: Seit-zu-Seit-Kopplung, bei kompletter Ruptur Transfer der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis.

  • Strecksehnenruptur M. extensor pollicis longus: Transfer der Sehne des M. extensor indicis, falls das distale Ende auffindbar ist.

  • Strecksehnenruptur M. extensor carpi ulnaris: selten vollständig rupturiert, dann Transfer der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis.

LDE 0–1
  • Keine Achsdeviation, weitgehend stabile Bandverhältnisse bei Synovialitis des Handgelenks und Tenosynovialitis der Strecksehnen

  • Synovektomie des dorsalen Handgelenks mit Strecksehnensynovektomie und Transposition des Retinaculum dorsale auf die Kapsel = Subkutanverlagerung der Strecksehnen als „dorsal wrist stabilisation“, Resektion des Lister-Tuberkels und ggf. Ulnaköpfchenresektion, andernfalls Fixation durch Verlagerung der Sehne des M. extensor carpi ulnaris in einer „Swanson-Schlaufe“.

LDE 2
  • Veränderungen wie im Stadium LDE 1, zusätzlich radioulnare Instabilität und Destruktion des Ulnaköpfchen

  • OP-Technik wie Stadium LDE 1, zusätzlich Ulnaköpfchenresektion und Fixation durch transossäre Naht mit palmarer Kapsel

LDE 3
  • Veränderungen wie Stadium LDE 2, zusätzlich deutliche ulnare Drift der proximalen Handwurzel, skapholunäre Dissoziation

  • Operationstechnik wie Stadium LDE 2. Radiolunäre Arthrodese mit Shapiro-Klammern oder kleinem H-Plättchen, ggf. mit Interposition einer Ulnascheibe zwischen Lunatum und Radius zum Aufbau der anatomischen Höhe (Abb. 17.7)

LDE 4
  • Typisch ist das Vollbild der rheumatischen Handdeformität mit Bajonett- und Ulnardeviationsstellung der Hand.

  • Arthrodese in der Technik nach Mannerfeld mit zwei Rushpins, die über die Basis des Metacarpale III, Capitatum und Lunatum in den Radius eingebracht werden. Vorteil: intramedulläre Implantation ohne nochmalige Eröffnung des Retinakulums – jedoch unsichere knöcherne Konsolidierung bei Osteopenie (Abb. 17.8).

  • Alternativ dorsale AO-Handgelenkarthrodeseplatte mit dem Problem der Längseröffnung über dem Carpus inklusive Retinakulumeröffnung sowie Konflikt der Strecksehnen mit dem Implantat.

  • Prothese: Neuerdings zeigen sich die mit AHP-Prothesen versorgten Pat. gegenüber den mit Swanson-Spacern versorgten Pat. im Vorteil (Kraftwerte 86 % vs. 41 %). Dennoch bleibt die Arthrodese der Goldstandard!

LDE 5
  • Durch Spontanverlauf ist bereits eine Ankylose des Handgelenks eingetreten.

  • Bei inkompletter schmerzhafter Ankylose: Arthrodese unter Stellungskorrektur, ggf. Synovektomie (Strecksehnen).

Finger

KlinikDer BefallOperationsverfahrenFingerFinger, Operationsverfahren der Langfingergrundgelenke stellt häufig die Erstmanifestation der RA dar. Ist der Gleichgewichtszustand der aktiven Stabilisatoren (kurze Handmuskulatur) gestört, kann den Subluxationstendenzen kein ausreichender Widerstand entgegengebracht werden. Es kommt zur Subluxation der Gelenke und sekundär auch Destruktion bis hin zum „pencil-in-cup“-Phänomen.
OP-Indikationen
  • Bei Ulnardeviation empfiehlt sich in Stadium LDE 1–2 die Synovektomie offen und Strecksehnenrezentrierung (RSO kontraindiziert!).

  • Bei Destruktion LDE 3–5 haben sich nach langen Jahren der Versuche mit metallischen Fingergrundgelenkprothesen die Silastik-Spacer (früher Swanson, jetzt häufig Neuflex-Spacer) wieder durchgesetzt (Abb. 17.9). Grundsätzlich wird ein Zugang von ulnar (Release-Wirkung!) empfohlen!

  • Der Befall von DIP- und PIP- Gelenken erfordert die Arthrodese in Funktionsstellung (absteigend von PIP D5 von 60° auf PIP D2 auf 50°) meist als Zuggurtungsosteosynthese von dorsal. Selten auch hier Silastik-Spacer indiziert (isoliert!). PIP-Arthrodesen in 20° Flexionsstellung! Ggf. werden die Silastik-Spacer mit sog. Grommets zum Schutz vor scharfen Kortikaliskanten versehen (Abb. 17.10).

  • Sattelgelenkarthritis: Eine Versorgung mit Prothese scheidet beim Rheumatiker meist wegen der Knochenqualität aus. Deshalb Resektionsarthroplastik, modifiziert nach Epping mit Entfernung des Os trapezium und Aufhängung durch Kunstband (früher hälftige Sehne des M. flexor carpi radialis).

  • Die MCP-1-Arthritis stellt – wegen der Gefahr der Instabilität – selten eine Ind. zur Versorgung mit einer Silastikprothese dar. Hier wird der Arthrodese in Funktionsstellung (20°) der Vorzug gegeben.

  • Wie am MCP-1-Gelenk ist am IP-1-Gelenk nach Synovektomie in frühen LDE-Stadien bei Destruktion die Arthrodese in Funktionsstellung (20°) und leichter Ulnarrotation die Methode der Wahl.

Hüfte

KlinikBedingtOperationsverfahrenHüfteHüfteOperationsverfahren durch den knöchern wie fibrös stark begrenzten Raum dieses größten Kugelgelenks, greift der Entzündungsprozess bei RA über den doppelten Pfannenboden direkt den Knochen an, was frühzeitig zur Ausdünnung des Pfannenbodens im Sinne einer sog. Protrusionskoxarthrose führt. Dennoch sind die Pat. überraschend lange beschwerdearm, jedoch kann der schollige Zerfall des Kopfes zügig erfolgen.
OP-Indikationen
LDE 0–1: RSO, ansonsten: arthroskopische Synovektomie; die früher erforderliche Hüftluxation nach Ganz birgt das Risiko einer Hüftkopfnekrose! Nicht alle orthopädischen Abteilungen sind zu einer Hüftgelenkarthroskopie in der Lage.
LDE 2–3: Zusätzlich zur Synovektomie können varisierende Umstellungsosteotomien als Gelenk erhaltende Eingriffe hinzutreten, um den Kopf quasi aus der Belastungszone herauszudrehen. Diese Möglichkeit besteht jedoch beim rheumatischen Hüftgelenk infolge der Protrusionsneigung nur bedingt. Sie ist auch nur von zeitlich begrenztem Wert, da sie zwar die biomechanische Situation verbessert, jedoch den Entzündungsprozess nicht aufhält.
LDE 4–5
  • Da eine Resektionsarthroplastik (Girdlestone) des Hüftgelenks mit vorhersehbarem Erfolg nicht durchgeführt werden kann, ergibt sich nur die Möglichkeit der Arthrodese oder des Gelenkersatzes. Erstere wurde früher gerade jüngeren Pat. zur Überbrückung angeboten. Heute habe sich aber diaphysär verankerte Implantate auch bei jungen Rheumatikern bewährt, sodass auch eine frühe alloarthroplastische Versorgung mit Kurzschaftimplantaten möglich ist (Abb. 17.11).

  • So konnten auch bei jungem Einstiegsalter (56,5 Jahre) bei Rheumatikern keine Unterschiede zu anderen Patientengruppen (Dysplasie, primäre Koxarthrose) fest-gestellt werden.

  • Auch die früher favorisierte zementierte Versorgung brachte keine Vorteile, sodass der zementfreien Versorgung mit Pfannendachplastik heute der Vorzug gegeben wird.

Kniegelenk

OP-Indikationen
  • Der wichtigsteOperationsverfahrenKniegelenkKniegelenk, Operationsverfahren operative Eingriff am Kniegelenk ist die Frühsynovektomie. Bei anhaltender Kniegelenkschwellung, trotz 3- bis 6-monatiger konservativer Therapie, sollte eine Synovektomie durchgeführt werden. Von einer Frühsynovektomie spricht man, wenn noch keine Destruktionen im Gelenk radiologisch manifest sind (Stadium LDE 0–1). Der Effekt wird noch erhöht, wenn ca. 6 Wo. nach arthroskopischer Synovektomie eine RSO angeschlossen wird.

  • Baker-Zyste: Bei einem Längsdurchmesser von mehr als 40 mm in der Arthrosono ist eine Extirpation erforderlich, doch cave Narbenkontraktur! Deshalb S-förmiger Zugang!

  • Eine Umstellungsosteotomie kommt in einem rheumatischen Patientengut eher selten und dann in Verbindung mit einer Spätsynovektomie infrage.

  • Arthrodese und Endoprothetik (LDE 3–5):

    • Eine Arthrodese des rheumatischen Kniegelenks gehört im Zeitalter der Endoprothetik zu den eher seltenen Eingriffen und stellt die Rückzugsmöglichkeit nach fehlgeschlagener, meist septischer Knieprothese dar. Sie erfolgt entweder durch intramedulläre Nägel oder selten Plattenosteosynthese (keine Möglichkeit des Beinlängenausgleichs) oder Fixateur externe bei kritischen Weichteilverhältnissen.

    • Durch Weiterentwicklung von Knieendoprothesen, dem sog. Oberflächenersatz in ungekoppelter Version, ist die Ind. zur endoprothetischen Versorgung des Kniegelenks sehr erweitert worden.

    • Somit ist nur bei Zerstörung des Kollateralbandapparats auf die gekoppelten Knieprothesen mit kürzerer Standzeit zurückzugreifen.

    • Ähnlich wie beim endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks (Kurzschaftprothese) ist auch beim Kniegelenkersatz ein Teilgelenkersatz in Form eines Monoschlittens beim Rheumapat. nicht mehr obsolet. Allerdings ist die Standzeit osteoporosebedingt deutlich reduziert.

Beim Rheumatiker sollte unbedingt auf die langstielige Versorgung von Knie- und Hüftgelenk auf einer Seite verzichtet werden, weil die kurze Knochenbrücke dazwischen eine „Sollbruchstelle“ beim Sturz darstellt, die dann meist den kompletten Femurersatz erforderlich macht.

Sprunggelenk und Rückfuß

KlinikNativröntgenaufnahmenOperationsverfahrenSprunggelenkOperationsverfahrenRückfußSprunggelenkOperationsverfahrenFußOperationsverfahren, wo immer möglich im Stand, zeigen Destruktionsausmaß und Stellung des oberen Sprunggelenks. Bei Befall des unteren Sprunggelenks – insbes. des häufig primär befallenen Talonavikulargelenks ist die dorsoplantare Aufnahme aufschlussreich. Zusätzlich sind Schrägaufnahmen für einen Einblick in die Gelenke der Chopart-Linie hilfreich.
OP-Indikationen
LDE 0–1
  • Die Frühsynovektomie inklusive der Sehnen (Tibialis anterior und posterior, Peronealsehnenscheide) ist die wichtigste Maßnahme auch am Fuß! USG und OSG können gleichermaßen führend sein. Am USG meist das Talonavikulargelenk. Die Maßnahme kann minimalinvasiv arthroskopisch erfolgen.

  • Spontanrupturen wie an der Hand sind zwar außerordentlich selten, doch wird der Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne eine wesentliche Bedeutung bei der Entstehung der rheumatischen Rückfußdeformität beigemessen und erfordert frühzeitige Prävention.

LDE 2–3: In Verbindung mit dem Befall des USG entsteht das typische Bild des Knick-Senk-Fußes. Eine Spontanankylose findet sich nicht selten im Subtalargelenk. Achsabweichungen wie eine Genu valgum tragen erheblich zur Entwicklung von Rückfußbeschwerden bei. Schlüsselgelenk zur Prophylaxe ist das Talonavikulargelenk, das auch baldigst einer Arthrodese mit Knochenklammern oder Platte zugeführt werden sollte.
LDE 4–5
  • Je nach Befall der Kammern von OSG und USG kann die Tripple-Arthrodese unter Erhalt der Funktion im OSG erforderlich werden (Talonavikulargelenk + Talokuboid- und Subtalargelenk. Bei Befall von Subtalargelenk und OSG ist eine wirkungsvolle Maßnahme zur Vermeidung des Rückfußkollapses und des Rückfußvalgus die transtalare Arthrodese mit dem Arthrodesenagel (Abb. 17.13).

  • Die Endoprothese des OSG ist eher einem jüngeren Patientengut anzubieten, da der Erhaltung der Beweglichkeit im OSG eine große Bedeutung zukommt. Ermutigende Ergebnisse – teilweise in Kombination mit tibialen Achskorrekturen – werden aus Zentren berichtet (Abb. 17.14). Doch ist bei Versagen der Prothese immer eine aufwendige Knochentransplantation im Zusammenhang mit der dann nötigen Arthrodese erforderlich (Abb. 17.15).

Vorfuß

KlinikDie typischeOperationsverfahrenVorfußFußOperationsverfahren rheumatische Vorfußdeformität ist der Spreizfuß mit Hallux valgus (58,8 %) oder Hallux ridigus (10,4 %) und Fehlstellung der Kleinzehen durch Subluxation oder Luxation im Zehengrundgelenk, dem Prädilektionsort arthritischer Veränderungen. Eine Arthritis des Tarsometatarsalgelenks I begünstigt weiterhin die Entstehung des Spreizfußes. Typischer Endzustand sind Verbreiterung des Vorfußes, durchgetretenes Quer- und Längsgewölbe sowie Fibulardrift der 2.–4. Zehe („Tintenlöscherfuß“).
OP-Indikationen
  • Während für die OP des nichtrheumatischen Hallux valgus mehr als 40 Operationsverfahren beschrieben sind, hat sich im deutschsprachigen Bereich das Vorgehen nach Hoffmann und Tillmann durchgesetzt: Resektionsarthroplastiken sämtlicher befallener MTP-Gelenke, des 1. Strahls über einen dorsomedialen Zugang und der Kleinzehenstrahlen über einen plantaren bogenförmigen Zugang zur Nutzung der Dermodese (Abb. 17.16).

  • Bei Hallux rigidus: Arthrodese des MTP-I-Gelenks.

  • Arthritis des Tarsometatarsalgelenks I: Lapidusarthrodese.

Entscheidend für den Erfolg der Vorfußkorrektur ist die adäquate Nachbehandlung der nur noch weichteilig geführten Gelenke durch Zügelung der Kleinzehen am Bügel des Vorfußentlastungsschuhs sowie die Einlagenversorgung durch stützende Einlagen mit rückversetzter Pelotte.

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