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B978-3-437-41351-3.00014-X

10.1016/B978-3-437-41351-3.00014-X

978-3-437-41351-3

Abb. 14.1

[P482]

Röntgenzeichen der manifesten Osteoporose an der Wirbelsäule

Abb. 14.2

[P482]

Röntgenzeichen der manifesten Osteoporose am Becken

Abb. 14.3

[P482]

Vertebroplastie bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen

a) a.p.-Aufnahme

b) Seitliche Aufnahme

Abb. 14.4

[L157]

Prädilektionsstellen für das Auftreten von Looser-Umbauzonen

Abb. 14.5

[P482]

Röntgenzeichen der Osteomalazie am Knie mit Looser-Umbauzone

Abb. 14.6

[P482]

Röntgenzeichen der Paget-Krankheit am Becken: grobsträhnige Sklerose in der gesamten rechten Beckenhälfte (oben links), Verbreiterung des Knochens im Seitenvergleich (Pfeile)

Einteilung der Schweregrade der Osteoporose

Tab. 14.1
Einteilung Abweichung der Knochendichte (BMD)
normal ± 1 SD
Osteopenie −1 bis −2,5 SD unter PBM
Osteoporose mind. –2,5 SD unter PBM; bisher keine Frakturen
schwere Osteoporose mind. −2,5 SD unter PBM; eine bis mehrere Frakturen ohne adäquates Trauma

BMD = Bone Mineral Density, PBM = Peak Bone Mass, SD = Standardabweichung; ausgedrückt wird die Abweichung von der max. erreichten Knochendichte einer 30-jährigen, gesunden Referenzpopulation (PBM, T-Score [WHO 1994])

Semiquantitative Einteilung der Wirbelfrakturen nach Genant

[F996-002]

Tab. 14.2
Einteilung Höhenminderung gegenüber den übrigen Wirbeln Wirbelkörperfraktur
Grad 0 < 20 % keine Fraktur
Grad 1 20–25 % milde Fraktur
Grad 2 25–40 % mäßige Fraktur
Grad 3 > 40 % schwere Fraktur

Indikation zur DXAa

Tab. 14.3
Postmenopausale Frauen und Männer > 60 Jahre (J) Frauen > 60 und Männer > 70 J zusätzlich zu den Risikofaktoren der jüngeren Gruppe
niedrig traumatische oder atraumatische Wirbelbrüche Grad 2 und Grad 3 oder multiple Wirbelbrüche mind. Grad 1 oder sonstige Knochenbrüche (außer Finger, Zehen, Knöchel, Schädel) chron. Hyponatriämie
Wachstumshormonmangel proximale Femurfraktur eines Elternteils
bestehende oder geplante Steroidtherapie mit mehr als 2,5 mg/d > 3 Mon. Einnahme von Aromatasehemmern, antihormonelle Ther. bei Männern oder Hypogonadismus
Krankheiten mit eigener vermehrter Kortisonproduktion mehr als zwei intrinsische Stürze im Jahr
primärer Hyperparathyreoidismus Schilddrüsenüberfunktion
Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2
Einnahme von Glitazonen
monoklonale Gammopathie Untergewicht (BMI ≤ 20)
Epilepsie/Antiepileptika Rauchen, COPD
BII-Magen-OP oder Gastrektomie (auch Adipositaschirurgie, Magenbypass) inhalative hochdosierte Steroidtherapie
rheumatoide Arthritis Zöliakie
Im Einzelfall:
  • bei ankylosierender Spondylitis

  • bei atraumatischer, asymptomatischer Grad-1-Deckplattenfraktur

  • antihormonelle Therapie (Prostatakarzinom) oder männlicher Hypogonadismus, oder Aromatasehemmer (jedoch nicht Tamoxifen)

Herzschwäche
ankylosierende Spondylitis
Depression/Antidepressiva
Immobilität
Einnahme von Protonenpumpenhemmern
Frauen > 70 J. und Männer > 80 J.:
generell
  • Kontrolluntersuchungen nach Ablauf von 5 J.

    Ausnahme: neu aufgetretene Spontanfraktur, neu aufgetretene schwerwiegende Risikofaktoren.

  • Einzelfallindikationen müssen individuell dokumentiert werden.

  • Die meisten Risikofaktoren müssen aktuell und anhaltend bestehen oder vor weniger als 12–24 Mon. Bestanden haben.

  • Kombinieren sich mehrere Risikofaktoren der 2. Spalte, so kann die Untersuchung um weitere 10 J. eher indiziert sein.

a

Nach DVO-Leitlinie von 2014 und Zentraler Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen (ZÄS) 2015

Typische laborchemische Befundkonstellationen bei Osteoporose und anderen metabolisch-endokrinen Osteopathien

Tab. 14.4
Differenzialdiagnose Osteoporose Osteomalazie Ostitis fibrosa generalisata (HPT)
Primär Sekundär/intestinal Sekundär/renal
Serum
Kalzium ↓, ↔ ↓, ↔
Phosphat ↓, ↔ ↑, ↔ ↓, ↔
AP ↔, (↑) ↑, (↔)
Parathormon ↑, ↔
Urin
Kalzium ↔, (↑) ↓, ↔ ↑, ↔
Phosphat ↓, ↔
Hydroxyprolin

HPT = Hyperparathyreoidismus, AP = alkalische Phosphatase

Laborbefunde bei Osteoporose

Tab. 14.5
Laborparameter Wichtige damit verbundene Fragestellungen
Serum-Kalzium ↑ primärer Hyperparathyreoidismus oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie
↓ z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption, Hypokalzämie als Kontraindikation für mehrere Osteoporosemedikamente
Serum-Phosphat ↑ Niereninsuffizienz Stadium IV
↑ evtl. primärer und sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus
↓ Malabsorption
alkalische Phosphatase (AP) (Serum) ↑ z.B. Osteomalazie, HPT, unspezifisch: Knochenumbau
Gamma-GT zur DD einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung, Hinweis auf Zöliakie oder Alkoholabusus (Sturzrisiko)
Kreatinin-Clearance (GFR) ↓ renale Osteopathie
höhergradige Niereninsuffizienz als KI für verschiedene Medikamente
BSG/C-reaktives Protein ↑ DD entzündlicher Ursachen von Wirbelkörperdeformitäten, entzündlich-rheumatische Erkrankungen
Blutbild Hinweise auf entzündliche und maligne Erkrankungen oder Zöliakie
TSH < 0,3 mU/L endogen oder durch L-Thyroxin-Medikation bedingt als Risikofaktor für Frakturen
Serum-Natrium optional ↓ erhöhtes Risiko für vertebrale und nichtvertebrale Frakturen
Serum-Eiweißelektrophorese, evtl. mit Immunfixation optional Hinweise auf eine monoklonale Gammopathie oder Hypogammaglobulinämie als Hinweis auf MGUS oder multiples Myelom bzw. auf eine systemisch inflammatorische Erkrankung
ggf. Testosteron bei Männern Testosteronmangel
ggf. 25-Hydroxy-Vitamin-D3 in Einzelfällen Vitamin-D-Mangel
ggf. Knochenresorptionsparameter in Einzelfällen (inkonsistente Daten beim Mann) hoher Knochenumbau als Frakturrisiko

HPT = Hyperparathyreoidismus, DD = Differenzialdiagnose, GFR = glomeruläre Filtrationsrate, KI = Kontraindikation, MGUS = monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz

Therapieindikation bei Osteoporose in Abhängigkeit von gemessener Knochendichte, Geschlecht und Lebensalter

Tab. 14.6
Lebensalter in Jahren Niedrigster T-Score-Mittelwert von mind. zwei Wirbeln L1–L4 oder Femurhals oder Gesamtfemur
Frau Mann –2,0 bis –2,5 –2,5 bis –3,0 –3,0 bis –3,5 –3,5 bis –4,0 < –4,0
50–60 60–70 nein nein nein nein ja
60–65 70–75 nein nein nein ja ja
65–70 75–80 nein nein ja ja ja
70–75 80–85 nein ja ja ja ja
> 75 > 85 ja ja ja ja ja

Wirkprinzip und Evidenzgrad der Empfehlung der Antiosteoporotikaa

Tab. 14.7
Medikament Antiresorptiv wirksam Osteoanabol wirksam Evidenzgrad zur Verhinderung von Wirbelbrüchen Evidenzgrad zur Verhinderung peripherer Knochenbrüche
Östrogene ++ (+) A A
Bisphosphonat Alendronat ++ A A
Bisphosphonat Risedronat ++ A A
Bisphosphonat Ibandronat ++ A nur in Subgruppenanalysen belegt
Bisphosphonat Zoledronat ++ A A
Denosumab (AK gegen RANK-Ligand) ++ A A
selektiver Östrogenrezeptormodulator (SERM) Raloxifen ++ (+) A nur in Subgruppenanalysen belegt
Parathormon 1-34 (Teriparatid) ++ A B
Alfacalcidol + B B

a

Zur Zulassung bei speziellen Patientengruppen (Männer, Steroidosteoporose) auf die jeweils aktuelle Fachinformation des Medikaments achten.

Zugelassene und im Handel erhältliche Medikamente zur Behandlung der Paget-Krankheit des Knochens

Tab. 14.8
Wirkstoff Dosis Dauer
Calcitonin vom Lachs 100 IE/d s.c.
gefolgt von bis zu 300 IE/Wo.
1 Mon.
weiter für 6 Mon.
Etidronat 5 mg/kg KG (max. 20 mg/kg KG)/d oral 6 Mon.
Pamidronat 30 mg/Wo. i.v. über 4 h 6 Wo.
Risedronat 30 mg/d oral 2 Mon.
Zoledronat 5 mg Kurzinfusion 15 min einmalig

Osteopathien

Stephan H. Scharla

Corinna Schorn

Thomas Bitsch

  • 14.1

    Osteoporose446

    • 14.1.1

      Einteilung der Osteoporosen446

    • 14.1.2

      Klinik und Befund448

    • 14.1.3

      Diagnose449

    • 14.1.4

      Therapie456

  • 14.2

    Osteomalazie463

  • 14.3

    Paget-Krankheit des Knochens (Ostitis deformans Paget)468

Osteoporose

ErkrankungOsteopathienOsteoporose mit Verminderung der Knochenmasse und Verschlechterung der Struktur und Funktion bei regelrechter Mineralisierung der verbliebenen Trabekel. Häufung von Frakturen und Skelettverformungen mit akuten oder chron. Schmerzen. Verminderte Knochenmasse und Knochenqualität sowie eine erhöhte Sturzneigung führen zu Knochenbrüchen.
Definition
SystemischeOsteoporoseDefinition Skeletterkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert ist, mit konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen (S3-Leitlinie des Dachverbands deutschsprachiger osteologischer Fachgesellschaften [DVO]).
Operationale Definition der WHO aus dem Jahr 1994: Eine Osteoporose liegt dann vor, wenn der Knochenmineralgehalt in einer DXA-Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule und/oder am proximalen Femur (Gesamtareal oder Schenkelhals) ≤ –2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert einer 20- bis 29-jährigen Frau beträgt. Die in Standardabweichungen angegebene Abweichung der Knochendichte von der einer 20- bis -29-jährigen Frau wird als T-Score bezeichnet. Diese Definition kann auf Männer ab dem 50. LJ. übertragen werden.
Epidemiologie
  • Prävalenz der Osteoporose bei 50- bis 60-jährigen Frauen: 15 %

  • Prävalenz bei Frauen mit Alter > 70 Jahre: 45 %

  • Prävalenz bei Männern mit Alter > 70 Jahre: 17 %

  • Geschätzte Prävalenz in Deutschland: 6,3 Mio.

  • Etwa 130.000 Hüftfrakturen/Jahr in Deutschland mit steigender Tendenz und damit erhebliche Kostenbelastung für das Gesundheitssystem

Pathophysiologie
  • Knochen ist nicht statisch, sondern es finden permanent Umbau- und Erneuerungsprozesse statt: enge Kooperation zwischen Osteoklasten und Osteoblasten (Coupling) mit komplexem Regulationssystem. Mit zunehmendem Alter werden die durch Osteoklasten entstandenen Lakunen nicht voll ausgefüllt – es kommt zum Verlust an Knochensubstanz.

  • Die Hauptmasse des Knochens wird bis zum Abschluss der Pubertät gebildet.

  • Stabilisierung der maximal erreichbaren Knochenmasse (Peak Bone Mass): 20.–40. LJ.

  • Phase des kontinuierlichen Knochenmassenverlusts: > 40.–45. LJ.

  • Normale Altersatrophie der Knochenmasse: 1–2 % Verlust/J.

  • Frauen haben geringere Knochenmasse als Männer.

  • Ein Teil der Frauen verliert nach der Menopause schneller Knochenmasse als Männer.

  • In höherem Alter ist die Nettoverlustrate wieder gleich.

Einteilung der Osteoporosen

  • PrimäreOsteoporoseEinteilung Osteoporosen (wesentlich häufiger als sekundäre)

    • Idiopathisch juvenil, adult, postmenopausal, senil

  • Sekundäre Osteoporosen (häufiger bei Männern)

    • Endokrin-metabolisch: primärer Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose (länger bestehend), Cushing-Syndrom, Hypogonadismus, Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Wachstumshormonmangel

    • Iatrogen-medikamentös: GK (auch unter Low-Dose-GK-Ther.!), Heparine, Schilddrüsenhormone in TSH-supprimierender Dosierung, Laxantien, Antikonvulsiva, MTX, Antidepressiva, hormonablative Ther., Glitazone, Protonenpumpenhemmer bei Langzeitanwendung

    • Parainflammatorisch, immunogen: RA, SLE, Spondyloarthritis, Polymyalgia rheumatica

    • Gastrointestinal: Laktoseintoleranz, Malabsorption, Maldigestion, Pankreasinsuffizienz, Crohn-Krankheit, Magenresektion (z.B. auch Adipositaschirurgie)

    • Renal: chron. Niereninsuffizienz, metabolische Azidose

    • Pulmonal: chron.-obstruktive Lungenerkrankungen

    • Inaktivität, Immobilisation: posttraumatisch, Bettruhe, Hemiplegie

    • Genetisch: Osteogenesis imperfecta, Marfan-Syndrom, Homozystinurie

    • Neoplastisch: monoklonale Gammopathie, Plasmozytom, Mastozytose, maligner Tumor

  • Präklinische Osteoporose: Osteoporose, keine Fraktur

  • Manifeste Osteoporose: osteoporosetypische Frakturen

Der Schweregrad der Osteoporose wird durch Messung der Knochendichte (Bone Mineral Density [BMD]) mittels DXA ermittelt (Tab. 14.1).
Risikofaktoren einer Osteoporose-Entwicklung
  • GenetischeOsteoporoseRisikofaktoren Faktoren: weibliches Geschlecht, kaukasische oder asiatische Rasse, graziler Habitus (Körpergewicht < 55 kg), positive Familienanamnese (Schenkelhalsbruch bei Vater oder Mutter als signifikanter Risikofaktor)

  • Hormonelle Faktoren: Östrogenmangel (späte Menarche, frühe Menopause, Ovarektomie, Amenorrhö), Nullipara. Beim Mann Hypogonadismus, hormonablative Therapie bei Prostatakarzinom

  • Ernährungsbedingte Faktoren: kalziumarme Kost, hohe Phosphatzufuhr (Fast Food, Cola), geringe Proteinzufuhr bei Senioren, einseitige Ernährung (faserreiche Kost, vegane Ernährung, Folsäure- und Vitamin-B12-Mangel), hohe nutritive Säurelast, Gewichtsabnahme, Anorexia nervosa, Untergewicht (BMI < 20 kg/m2)

  • Exogene Faktoren: Bewegungsmangel, geringe UV-Exposition, übermäßiger Nikotin-, Alkohol- und Kaffeegenuss, Medikamente (GK, Antikonvulsiva, Schilddrüsenhormone in TSH-supprimierender Dosierung, Heparine, Laxantien)

Faktoren und Begleitumstände, die das Sturzrisiko und somit Frakturrisiko erhöhen
  • Gesundheitsstörungen: körperliche Schwäche, Sehminderung, zerebrovaskuläre, kardiale und neurologische Störungen, insbes. orthostatische Hypotonie

  • Medikamenteneinnahme: Sedativa, Antidiabetika, Antihypertensiva

  • Alkohol

  • Umgebungseinflüsse: schlechtes Wetter, unebener Boden, lose Teppiche, Gegenstände auf dem Fußboden, unzureichende Beleuchtung

Sturzursachen älterer Menschen
  • Herzrhythmusstörungen: Tachykardien, Bradykardien, Aortenstenose

  • Zerebrale Durchblutungsstörungen

  • Hypovolämie: Blutung, Anämie, Exsikkose

  • Störung des venösen Rückflusses: Valsalva-Manöver, Miktion, Varikosis

  • Fehlende neuronale Gegenregulation: Diabetes mellitus, Medikamente

  • Vertebrobasiliäre Ischämie bei Osteochondrose/Spondylarthrose der HWS

  • Orthostatische Dysregulation

  • Epilepsie

  • Arzneimittel-NW: Sedativa, Diuretika, Antihypertensiva, Antidiabetika

  • Vermindertes Gleichgewichtsgefühl

  • Erniedrigte Reflexe und allgemein mentaler Status: Demenz

  • Reduzierte Muskelkraft: Muskelatrophie

Klinik und Befund

  • Osteoporose an sich verursacht in der Regel keine Schmerzen. Rückenschmerzen überwiegend der BWS und LWS entstehen sekundär durch Rundrücken oder bei Frakturen.

  • Lokalisierte Schmerzen nach Sturz und Spontanfraktur. WK-Frakturen im Alter oft ohne adäquates, manchmal ganz ohne erkennbares Unfallereignis. Je schlechter die Knochenqualität desto geringere Traumen/Belastungen können zu Frakturen führen.

  • Frakturen an proximalem Femur, distalem Radius, WK bei inadäquatem Trauma mit Prädilektionsstellen an mittlerer BWS, thorakolumbalem Übergang und kaudaler LWS, selten am Os sacrum.

  • Klopf- und Stauchungsschmerzen der WS.

  • Hyperlordoseschmerz der HWS und LWS.

  • Schmerzen bei Seitneigung: Kontakt vom Rippenbogen mit Beckenkamm.

  • Tendomyotische stammskelettbetonte Symptomatik (Fallbeispiel Kap. 19.4).

  • Haltungsänderung:

    • Hohlrundrücken: Thoraxkyphose übertrifft Lendenlordose mit Zunahme der Kyphose nach kranial. Totaler Rundrücken, oft auch mit umschriebenem Gibbus

    • Fixierte Schulter- und Kopfprotraktion, kompensatorische HWS-Hyperlordose und kompensatorische Knieflexion im Stehen

    • Größenabnahme: bis zu 20 cm! Zunehmender Rundrücken („Witwenbuckel“)

    • Schlaffes, nach vorn gewölbtes Abdomen

    • „Tannenbaumeffekt“: schlaffe Querfalten am Rücken

    • Scheinbare Überlänge der Arme durch Rumpfverkürzung

  • Thorakalschmerzen: Rippenschmerzen beim Atmen, Knacken der Rippen beim Liegen oder Drehbewegungen, Schmerzen bei Umarmung.

  • Fußschmerzen: (insbes. bei Pat. mit RA) Belastungsschmerzen der Vorfüße.

Bei RA-Pat. bei heftigen asymmetrischen Belastungsschmerzen der Vorfüße immer an Insuffizienzfraktur denken: Rö., im Zweifel MRT!

Diagnose

  • Klinischer Untersuchungsbefund: Kap. 14.1.2. Bei Pat. > 70 J. wird ein Sturzrisikotest empfohlen (Chair-Rising-Test, Tandem-Stand, Timed-Up-and-Go-Test).

  • Rö.: BWS und LWS a.p. und seitl., ggf. zur DD Beckenübersicht, Schädel, Hände und Füße. Verminderte Knochendichte erst ab 30 % Verlust zu erkennen (Frühdiagnose nicht möglich!).

    • Röntgenzeichen der präklinischen Osteoporose:

      • Rarefizierung der horizontalen Trabekeln, Betonung der vertikal verlaufenden Trabekeln, Transparenzerhöhung der WK, Hervortreten der Grund- und Deckplatten (Rahmenzeichnung)

    • Röntgenzeichen der manifesten Osteoporose (Abb. 14.1, Abb. 14.2):

      • WK-Frakturen, insbes. an BWS ventral und LWS als konkave Eindellung der Grund- und Deckplatten bis zur Keil-, Fisch- und Flachwirbelbildung. Subdiskale Dichteerhöhung der komprimierten WK durch gesinterte Substanz und Reparationsvorgänge sowie Vakuumphänomen in Frakturspalten als Zeichen der frischen bzw. subakuten Fraktur. Heilungszeichen: Abstützreaktionen mit Spondylophytenbildung

    • Frakturtypen (Tab. 14.2): Keilwirbel, bikonkaver Fischwirbel, Kompressionsfraktur, sog. Crush Fracture

Empfehlung zur radiologischen Diagnostik
  • PrimärdiagnostikOsteoporoseradiologische Diagnostik:

    • Rö. BWS und LWS in zwei Ebenen: bei klinischem V.a. Fraktur, z.B. persistierender Rückenschmerz, Körpergrößenabnahme, Klopfschmerz.

    • !

      Frische Wirbelbrüche sind in der Frühphase oft nicht eindeutig nachweisbar! Bei V.a. Mikrofrakturierung MRT! (Abb. 19.7)

    • Weitere Rö.-Aufnahmen bei V.a. Frakturen (Thorax, Vorfuß).

    • Alternativ zum Rö.: vertebrales Frakturassessment mittels DXA (Vertebral Fracture Assessment [VFA]), sofern Software und Erfahrung vorhanden sind.

    • Osteodensitometrie: DXA (Zwei-Energie-Röntgenabsorptionmetrie), weniger empfehlenswert ist die quantitative Computertomografie (QCT). Die DXA-Ergebnisse werden in T-Werten angegeben (T-Wert = Abweichung vom Mittelwert geschlechtsgleicher gesunder junger Erwachsener in Standardabweichung).

      CT und MRT nicht routinemäßig, sondern nur zur DD oder bei Frage nach Alter der Fraktur, z.B. wenn eine Vertebroplastie geplant ist.

  • Verlaufskontrolle:

    • Rö. BWS und LWS bei klinischem V.a. neue Fraktur oder Progredienz eines Wirbelbruchs.

    • Osteodensitometrie routinemäßig höchstens alle 5 Jahre, bei erneuten Spontanfrakturen oder neu aufgetretenen klinischen Risikofaktoren auch schon nach Ablauf von 1–2 Jahren. Nach weniger als 12 Mon. nicht sinnvoll.

Osteodensitometrie
NachOsteodensitometrieOsteoporose der Leitlinie der DVO ist die DXA-Messung (Dual X-Ray Absorptiometry) die Methode der Wahl zur Quantifizierung, wenn nach klinischen Kriterien das Frakturrisiko erheblich angestiegen ist und eine spezifische antiosteoporotische Ther. im Raum steht. Das heißt, dass die Methode für junge Menschen nicht indiziert ist, da auch deutliche Osteoporosen im jungen Erwachsenenalter nicht mit spezifischen Antiosteoporotika behandelt werden. Eine Routinemessung ist für Frauen ab dem 70. LJ. und Männer ab dem 80. LJ. sinnvoll, sie ist auch ambulant in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV; einmal in 5 Jahren) abrechnungsfähig. Risikofaktoren vermindern diese Grenze um 10 Jahre, einige bestimmte Risikofaktoren in Kombination können sogar eine um 20 Jahre verfrühte Messung rechtfertigen (z.B. RA und eine langfristige Steroideinnahme!). Gering traumatische Frakturen außer an Fingern, Knöcheln und Gesicht gelten bei Frauen > 50 und Männern > 60 Jahren ebenfalls als Ind. zur DXA. Alle anderen Messverfahren haben nach dieser Leitlinie heutzutage eine komplett untergeordnete Rolle – obwohl sie z.T. durchaus zuverlässige Ergebnisse erbringen – und zwar explizit, weil nur für die DXA-Messung gesicherte, an den Messergebnissen orientierte Therapierichtlinien existieren.
DXA-Verfahren
IndikationNachDXA, Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Leitlinienkriterien (Tab. 14.3) diversifizierte Abwägung des Lebensalters, des Geschlechts, der Grunderkrankung und Medik., wobei die korrekte Handhabung obendrein durch die ärztlichen Stellen kontrolliert wird. Tatsächlich ist der Katalog in der Lage, Risikopat. für Knochenbrüche wirksam zu identifizieren. Zusammen mit dem Messergebnis schließt sich nach dieser Leitlinie eine gut durch alle bekannten Risikofaktoren untermauerte, individualisierte Therapieentscheidung an, was wegen des prophylaktischen Charakters dieser Medik. angemessen erscheint.
AufnahmetechnikBei der DXA werden routinemäßig die LWS und die Hüftregion in Iro. gemessen, wobei eine unilaterale Hüftmessung ausreicht, es sei denn, es besteht eine (mind. mehrwöchige) einseitige Über- oder Unterbelastung.
Befundung
  • Anhand des Transmissionsbilds entscheiden, ob die ROI (Region of Interest) richtig gelegt worden sind und ob Hinweise auf eine Überlagerung der Messung vorliegen (z.B. durch extravertebrale Schatten durch Metall oder KM). Wirbel mit degenerativen oder frakturassoziierten Sklerosezonen oder Instrumentierungen bzw. Vertebroplastien aus der Auswertung ausschließen, aber mind. zwei Wirbel heranziehen. Bei Skoliosen und sekundär degenerativen schweren Veränderungen evtl. lumbale Messwerte gar nicht verwenden. Wenn dann auch Hüft-TEP bds. ggf. QCT, wenn wenigstens zwei Lumbalwirbel herangezogen werden können.

  • Ergebnisse der DXA: Absolutwerte: Mineralflächendichten (g/cm2) und T-Werte (bezogen auf den 20- bis 29-jährigen geschlechtsgleichen Durchschnitt) als Richtwert.

  • Bei Verlaufsuntersuchungen: Änderungen von ca. 0,05 g/cm2 sind bei geübten MTA signifikant.

  • Entsprechend der WHO-Definition (Tab. 14.1): T-Wert ≥ –1 = normal; –1 bis –2,5 = Osteopenie; ≤ –2,5 = Osteoporose.

  • Bewertung der Therapieindikation: Der Messwert ist nicht allein maßgeblich. Bei sehr jungen Pat. werden auch schwere Osteoporosen noch nicht behandelt, bei sehr alten Pat. dagegen bereits Osteopenien. Zur Therapieentscheidung werden bis auf einzelne die gleichen Kriterien herangezogen wie schon zur Ind.

AusblickBei einigen Pat. gelingt die Frakturrisikoabschätzung mit der einfachen DXA nicht ausreichend. Es wurden weitere Parameter gesucht, die der Mikroarchitektur Rechnung tragen. Für die DXA wurde ein Wert als Surrogatparameter der Knochenstärke vorgeschlagen, der sich in der tägl. Praxis bei der üblichen DXA einfach mitmessen lässt: der Trabecular Bone Score, der aufgrund von Graustufenvariogrammen der WS-Bilder bestimmt wird. Wenn die Frakturwahrscheinlichkeit zunimmt, nimmt dieser Wert ab. Allerdings konnte bisher mit diesem Wert wenig über die Varianz der trabekulären Mikroarchitektur ausgesagt werden und die Nutzung als Therapiekontrolle kann offenbar auch nicht empfohlen werden. In ersten Problemkollektiven bei höhergradigen Niereninsuffizienzen hat man trotzdem recht ermutigende Ergebnisse erzielt. Im üblichen Kollektiv ist jedoch weiterhin die DXA der Schenkelhalsregion der beste Prädiktor für Frakturen.

Bei Frauen im Alter > 70 Jahre wird ein generelles DXA-Screening empfohlen, soweit therapeutische Maßnahmen infrage kommen!

Quantitative CT (QCT)
Die QCTComputertomografiequantitative liefert sensitiver und spezifischer sowie frühzeitiger Hinweise auf eine Demineralisation als die DXA, da sie im Gegensatz zur DXA reine Spongiosamessungen erlaubt. Trotzdem konnte sich dieses Verfahren nicht durchsetzen, da keine Studien zur messwertbezogenen Therapieindikation existieren. Die Methode ist im ambulanten kassenärztlichen Sektor nicht abrechnungsfähig und ungebräuchlich geworden. Falls sie doch einmal zur Anwendung kommt, kann zur Therapieindikation im Analogschluss zur DXA vorgegangen werden, indem bei Osteoporose entsprechend Schweregrad, Altersstufen, Grunderkrankung und Medik. herangezogen werden. Hierbei besteht wegen höherer Sensitivität dann grundsätzlich eine gewisse Übertherapie.
IndikationReserveverfahren, wenn die DXA-Messung durch Sklerosen oder tieflumbale Instrumentierung und Hüft-TEP nicht möglich ist oder deren Ergebnis bezweifelt werden muss.
AufnahmetechnikRoutinemäßig werden die LWK 1 bis 3 in Wirbelmitte und mit 1 cm Schichtdicke, individuell paratransversal senkrecht zur Wirbelachse, mit Einzelschichten gemessen. Frakturierte Wirbel nicht messen!
Befundung
  • Anhand des Topogramms und der Einzelschichten entscheiden: Messschichten richtig anguliert und wirbelmittig ohne Teilanschnitt der Abschlussplatte (Frakturen, Schmorl-Knorpelknötchen). Mind. zwei Wirbel auswerten.

  • Zur Beurteilung Absolutwerte heranziehen und nicht T-Werte! ≥ 120 mg/ml Hydroxylapatit-Äquivalent (HAÄ) = normal; 120–80 mg/ml HAÄ = Osteopenie; ≤ 80 mg/ml HAÄ = Osteoporose. Manche Software errechnet T-Werte und Z-Werte, doch diese dürfen nicht verwertet werden wie bei der DXA, da dies stark verfälschte (schlechtere) Ergebnisse liefert, da die Standardabweichungen in der QCT sehr viel geringer sind.

LaborBei idiopathischer Osteoporose ist das Routinelabor unauffällig. Die Labordiagnostik dient der DD (sekundäre Osteoporose) und zum Ausschluss von Kontraindikationen für eine medik. Ther.
Minimalprogramm bei V.a. Osteoporose (nach DVO Leitlinie)
  • Labor:

    • BSG, CRP

    • Blutbild

    • Eiweißelektrophorese und ggf. Immunfixation

    • Kalzium und Phosphat im Serum

    • Natrium im Serum optional

    • Alkalische Phosphatase (AP)

    • Gamma-GT

    • Krea-Clearance nach Formel (GFR)

    • TSH

    • Optional:

      • 25-Hydroxyvitamin D in Einzelfällen (bei Hinweis auf Osteomalazie, bestimmte Bevölkerungsgruppen)

      • Testosteron bei Männern

      • Ggf. Knochenresorptionsparameter (Knochenumbaumarker)

    • Bewertung der Laborwerte entsprechend Tab. 14.4 und Tab. 14.5.

  • Szinti: wenn Labor und Rö. nicht eindeutig (DD Skelettmetastasen)

  • CT, MRT: zur DD Tumor, Plasmozytom, Alter der Fraktur

  • Osteodensitometrie: DXA; QCT in Ausnahmefällen

Sekundäre Osteoporose
  • Plasmozytom, Leukämien, maligne Lymphome, Knochentumoren, systemische Mastozytose

  • Osteomalazie (Kap. 14.2)

  • Spondyloarthritis, insbes. Spondylitis ankylosans (Kap. 8.2) als inflammatorische Ursache der Demineralisation

  • Paget-Krankheit (Kap. 14.3) insbes. im lytischen Stadium

  • Steroidosteoporose z.B. bei COPD, Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2), RA (Kap. 7.1), Kollagenosen (Kap. 9)

  • Metabolische und endokrine Myopathien (Kap. 13.5.1) mit verminderter Mobilität

  • Epilepsie, Einnahme von Antiepileptika, Protonenpumpenhemmer, Depression, Antidepressiva

Therapie

Therapie bei akuten Rückenschmerzen durch osteoporotische Frakturen
  • KG: leichteOsteoporoseTherapie Traktion evtl. im Schlingentisch, Thromboseprophylaxe bei (gelockerter) Bettruhe, Atemgymnastik

  • Physik. Ther.: Kryotherapie (z.B. breitflächige kühle Wickel), Endodyn und Ultraschall paravertebral 0,2 W/cm2 5–8 min

  • Medik. Ther.: NSAR, Metamizol, Opioide oral oder transdermal

  • Injektionen: LA der Triggerpunkte, paravertebrale Quaddelung, Neuraltherapie im schmerzhaften Dermatom. Beckenkamminfiltrationen

  • Orthopädietechnik: (Kap. 18.8.2) HE-Mieder nach Lindemann (subakute Phase). Bei instabilen WK-Frakturen Rahmenstützkorsett. Bei Keilwirbel mit Kyphosezunahme 3-Punkte-Reklinationsmieder.

    • !

      Korrekten Sitz (Druckstellen? Stabilisierung?) und Akzeptanz überprüfen!

Dauerhafte Korsettbehandlung führt zu Muskelatrophie und verschlechtert die Osteoporose und ist daher zu vermeiden.

  • Vertebroplastie, Kyphoplastie: Indiziert bei Wirbelfrakturen, die trotz adäquater Schmerztherapie symptomatisch bleiben und die nachweislich noch nicht konsolidiert sind (MRT!). Es entsteht sofort Schmerzfreiheit mit Verkürzung der schmerzbedingten Immobilisierung, was im hohen Lebensalter wichtig ist. Wegen fehlender Langzeitergebnisse kommt die Methode bei jüngeren Pat. weniger infrage (Abb. 14.3).

Therapie bei chron. Rückenschmerzen
(überwiegend myostatisch bedingt)
  • KG: Rückenschule, Brügger-Training, manuelle Therapie, Gangschulung. Querfriktionen der Enthesiopathien, Weichteiltechniken. Übungen im Bewegungsbad und Pezziball. Anleitung zur Bewegungstherapie: Gymnastik, Tanzen, Wandern, Joggen, Schwimmen, Radfahren. Muskeldehnung, -kräftigung und Koordination in die Aktivitäten des tägl. Lebens einbauen! Teilnahme an Selbsthilfegruppe. Atemübungen. Ganzkörpervibrationsther.

  • Ergo: Rückenschulung. Arbeitsplatzgestaltung. Evtl. Hilfsmittelversorgung (HE-Mieder)

  • Physik. Ther.: Peloide (Fangopackungen), Elektrotherapie (Kurzwelle, TENS), Stangerbad, Salhuminbad, Moorbad, Vollbäder mit Kräuterextrakten, Heublumen, Fichtennadeln. Heublumensack

  • Medik. Ther.: NSAR bedarfsorientiert

  • Injektionen: LA in Triggerpunkte, Sehneninsertionen, Neuraltherapie

  • Akupunktur: Lokalpunkte auf LG und Blasen-Meridian. Fernpunkte B 60, 62, Dü 3 zur Schmerzlinderung

  • Diätetik: kalziumreiche Kost (Milch, Käse, Quarkprodukte, Grünkohl, Brokkoli). Ernährungsumstellung: Fleischkonsum einschränken (max. 2–3 ×/Wo.), Wurst durch Milchprodukte (z.B. Käse) ersetzen, Phosphat als Lebensmittelzusatzstoff vermeiden (E 338-341 und E 450), vermehrte Vitamin-D-Zufuhr (Seefisch 1 ×/Wo.). Insbes. bei älteren Menschen auf Eiweißzufuhr achten (Sarkopenie vorbeugen!). Obst und Gemüse für Vitamin-C- und Vitamin-K-Versorgung. Genussmittel einschränken: Kaffee- und Schwarztee (max. 3 Tassen tägl.), Alkoholexzess und Rauchen vermeiden

  • Operative Ther.: Ind. selten, nur zur Korrektur einer Wirbelsäulenfehlstellung und Stabilisierung sowie einer WK-Fraktur mit Hinterkantenbeteiligung mit neurologischen Ausfällen

Medikamentöse „Basistherapie"
Hier stehen mineralisierende, resorptionshemmende und osteoblastenstimulierende Substanzen im Vordergrund. Neben Mineralisations- und Elastizitätsverlust sind allerdings noch andere Faktoren (Schwäche, Gangunsicherheit) für Frakturen verantwortlich. Die Therapieempfehlungen sind in den Leitlinien der DVO unter www.dv-osteologie.org detailliert zusammengefasst.
Indikation für eine spezifische medik. Therapie
10-Jahres-Frakturrisiko > 20 % für Schenkelhalsbruch und/oder Wirbelkörperfraktur:
  • Niedrigtraumatische Wirbelfraktur (Grad 2 und 3 nach Genant, Tab. 14.2) oder multiple Wirbelfrakturen (Grad 1 bis 3) und T-Wert (DXA-Messung) < –2,0; im Einzelfall auch bei T-Werten von > –2

  • Niedrig traumatische proximale Femurfraktur und T-Wert (DXA-Messung) < –2,0; im Einzelfall auch bei T-Werten von > –2

  • Bestehende oder geplante hochdosierte GK-Therapie (> 7,5 mg Prednisolonäquivalent) > 3 Mon. Dauer und gleichzeitigem T-Wert (DXA-Messung) von < –1,5 oder vorliegender Wirbelfraktur oder bei ≥ 3 peripheren niedrigtraumatischen Frakturen unabhängig vom T-Score

In . 14.6 sind die Therapieindikationen bei Osteoporose – abhängig von Geschlecht, Alter und gemessener Knochendichte – aufgelistet. Die Tab. 14.6 gibt gute Anhaltspunkte – eine individuelle Risikoabschätzung ist unbenommen.
Klinische Risikofaktoren, die die Therapieschwelle um 0,5 Standardabweichungen (SD) verschieben, sind (max. zwei Verschiebungen):
  • Niedrig traumatische Wirbelfrakturen auch singulär und geringgradig, nicht vertebrale Frakturen bei über 50-Jährigen (außer Finger, Zehen, Schädel, Knöchel), elterliche proximale Femurfraktur

  • Multiple intrinsische Stürze, Immobilität, Epilepsie, Depression, Herzschwäche

  • Chron. Einnahme von Protonenpumpenhemmern, Aromatasehemmern, Antiandrogenen, GK < 2,5 mg/d, Antiepileptika, Antidepressiva, Glitazonen

  • Nicht regulierte Hyperthyreose, Wachstumshormonmangel, primärer Hyperparathyreoidismus, männlicher Hypogonadismus, subklinischer Hyperkortisolismus, ggf. hsCRP-Erhöhung, Knochenumbaumarker im 4. Quartil als Einzelfallentscheidung, Zöliakie, Trabecular Bone Score pro 1,75 SD Z-Score

  • COPD, Rauchen, hohe Dosen inhalativer Steroide

  • Ankylosierende Spondylitis, rheumatoide Arthritis

Klinische Risikofaktoren, die die Therapieschwelle um eine SD verschieben, sind (nicht additiv zur Verschiebung um 0,5):
  • GK-Therapie > 2,5mg/d (Ausnahme bei RA, dann nur 0,5 SD)

  • Diabetes mellitus Typ 1

  • Drei oder mehr niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren (außer Finger, Zehen, Schädel, Knöchel)

Das gilt nur, wenn der T-Score ≤ 2 beträgt. Eine Frakturwahrscheinlichkeitsberechnung für die nächsten 10 Jahre kann computerbasiert über den Algorithmus FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) erfolgen und zur Planung einer antiresorptiven Ther. bei Osteopenie herangezogen werden.
Evidenzbasierte medik. Therapie der Osteoporose
Es gibt wenige vergleichende Studien der Osteoporosetherapeutika. Teriparatid scheint effektiver gegenüber oralen Bisphosphonaten in Bezug auf Wirbelfrakturen zu sein. Evidenzgrad A bedeutet sehr gut bewiesene Wirksamkeit, bei Evidenzgrad B ist die Beweislage schlechter (Tab. 14.7).
  • Verminderung von Wirbelkörperfrakturen: alle BisphosphonateBisphosphonate, Östrogene, Raloxifen, Strontiumranelat, Teriparatid, Denosumab, mit Evidenzgrad A, Alfacalcidol mit Evidenzgrad B

  • Verminderung nicht vertebraler Frakturen: alle Bisphosphonate, Strontiumranelat und Denosumab A, Teriparatid B, Evidenz für Raloxifen und Ibandronat nur in Subgruppenanalysen belegt

  • Frakturevidenz beim Mann: Alendronat B, Risedronat B, Zoledronat C, Teriparatid C

  • GK-induzierte Osteoporose: Alendronat B, Risedronat C, Zoledronat C, Teriparatid B

Osteoporosetherapeutika
KalziumKalziumOsteoporoseTherapeutika sollte bevorzugtKalzium, bei Osteoporose mit der Nahrung aufgenommen werden. Bei strikter Abstinenz von Milchprodukten kann auf kalziumhaltige Mineralwässer zurückgegriffen werden. Nur im Einzelfall und als Ergänzung bei antiosteoporotischer Ther. ist eine Substitution erforderlich (1.000 mg/d).
  • Bei nutritivem Defekt zusammen mit 800–1.000 IE Vitamin D3/d als Supplement.

  • Behandlungsdauer: so lange wie möglich.

  • Überdosierung mit Hyperkalzämie und Hyperkalziurie hängt entscheidend von individueller Kalziumzufuhr (Ernährung, zusätzliche Kalziumgaben) ab. Deshalb ist bei Zufuhr von ca. 800 mg/d Kalzium keine zusätzliche Kalziumgabe zu empfehlen.

  • Alternative zu Kalzium (z.B. bei KI) ist Braunhirse, die Kalzium und Kieselsäure enthält.

Vitamin D3SteigerungVitamin D3 bei Osteoporose der intestinalen Kalziumabsorption, Regulation des Knochenstoffwechsels, Verbesserung der Muskelfunktion. Die Einnahme von Kalzium und Vitamin D kann das Frakturrisiko senken, insbes. bei älteren Menschen.
  • Dosierung: 500–1.000 IE/d.

  • Behandlungsdauer: so lange wie möglich, insbes. bei GK-induzierter Osteoporose in Kombination mit Kalzium, da durch GK die enterale Kalziumresorption gehemmt wird.

  • Hohe Dosierungen von Vitamin D als Bolus haben allerdings in mehreren Studien zu gesteigertem Sturz- und Frakturrisiko geführt. Deshalb ist die moderate tägl. Dosierung zu bevorzugen.

BisphosphonateHemmung der verstärkten Knochenresorption durch Osteoklastenhemmung. Standard-Bisphosphonate sind Alendronat und Risedronat, die in großen Studien eine Reduktion vertebraler und extravertebraler Frakturen um > 50 % in 3 Jahren gezeigt haben.
  • Alendronat: 70 mg/Wo. p.o.

  • Risedronat: 35 mg/Wo. p.o.

  • Ibandronat: 3 mg alle 3 Mon. i.v.

  • Zoledronat: 5 mg alle 12 Mon. i.v.

  • Häufig gastrointestinale Unverträglichkeiten und Resorptionsprobleme unter oralen Bisphosphonaten (Alendronat, Risedronat). Bei intravenösen Bisphosphonaten (Ibandronat, Zoledronat) kommt es v.a. nach erster Applikation bei ca. 20 % der Pat. zu grippeähnlichen Symptomen (Fieber, Gliederschmerzen) für 1–2 Tage.

Typische Risiken der Bisphosphonattherapie:

  • Osteonekrose des Kiefers, weswegen routinemäßig vor und während der Ther. zahnärztliche Kontrollen anzuraten sind

  • Atypische Femurfraktur nach jahrelanger Ther.

  • Allergien, Konjunktivitis, muskuloskeletale Beschwerden

  • Gastrointestinale NW, insbes. ösophageale Ulzera bei Verbleib der Tablette im Ösophagus; deswegen Einnahme im Stehen mit Leitungswasser (kein Sprudel!)

DenosumabHumaner AK gegen RANK-Liganden, der zu verminderter Aktivierung, Fusionierung und Einwanderung von Osteoklasten im Knochen führt und damit zur starken Hemmung des Knochenabbaus.
  • Dosierung: 60 mg alle 6 Mon. s.c., somit keine Compliance-Probleme

  • Bis Niereninsuffizienz Grad 4 (bis GFR 15 ml/min) einsetzbar und somit Alternative zu Bisphosphonaten (Kontraindikation GFR < 35 ml/min).

Typische Risiken der Denosumab-Therapie:

  • Oft Alternative zu Bisphosphonaten, jedoch auch hierunter Risiko der Osteonekrose des Kiefers!

  • Seit neuestem wurde vor starken Rebound-Osteoporosen nach Absetzen des Präparats gewarnt. Darüber muss aufgeklärt werden und eine Bisphosphonattherapie kann überbrückend versucht werden, ihr Wert ist aber bisher unklar.

TeriparatidStimulation der Knochenneubildung mit Therapieoption bei mehr als zwei neu aufgetretenen Frakturen unter einer Bisphosphonattherapie. Anabol wirksam.
  • Dosierung: tägl. s.c. mit Therapiedauer auf 24 Mon. begrenzt

Hoher Preis und tägliche s.c. Injektion sowie zahlreiche KI schränken die Anwendung ein!

ÖstrogeneVerminderungÖstrogene bei Osteoporose der Knochenresorption, Verbesserung der Kalziumbilanz.
  • Dosierung: konjugierte Östrogene 0,625 mg als Sequenzpräparat, 17β-Estradiol 2 mg/d als Kombinationspräparat oder Estradiolvalerat 1–2 mg/d mit Gestagen als i.m. Injektion oder transdermal 50–100 µg/d Estradiol

  • Behandlungsdauer: so lange wie möglich. Da die osteoporosebedingten Frakturen meist erst 20–30 Jahre nach der Menopause auftreten, kann eine echte Frakturprotektion nur erwartet werden, wenn die Östrogeneinnahme über 20 Jahre oder länger fortgesetzt wird. Nach Absetzen der Substitution geht die Knochendichte bereits nach wenigen Jahren auf Werte wie bei gleichaltrigen unbehandelten Frauen zurück. Unter Raloxifen Senkung des Brustkrebsrisikos, jedoch erhöhtes Thromboserisiko.

Zunahme der kardiovaskulären Komplikationen, Thrombembolien und Mammakarzinom unter Östrogenen!

FluorideSteigerungFluorid bei Osteoporose des Knochenanbaus durch Osteoblastenstimulation. Zunahme der Knochendichte in DXA, jedoch keine Wirkung auf die Frakturinzidenz. Alternatives Behandlungskonzept, falls Pat. andere Therapien ablehnt.
  • Dosierung: Natriummonofluorphosphat 15–25 mg/d. Bessere Resorption als Natriumfluorid

  • Behandlungsdauer: höchstens 3 Jahre, dann Rö.-Kontrolle. FallsFluorosebei Osteoporose keine Fluorose vorliegt, Weiterführung der Fluoridther., aber jährlich Rö.-Kontrolle der BWS und LWS

  • Gelenkschmerzen (OSG, Mittelfuß) und Magen-Darm-Unverträglichkeiten zwingen häufig zum Absetzen für 3–4 Wo., dann erneuter Therapieversuch mit Hälfte der Dosierung.

  • Erhöhte Frakturrate am peripheren Knochen beachten!

  • Fluorose-Stadium I ist therapeutisch erwünscht, Fluorose-Stadien II und III sind pathologisch und müssen vermieden werden, dann sofortiges Absetzen!

  • Röntgenzeichen derFluoroseRöntgenzeichen Fluorose:

    • Stadium I: homogene Dichtezunahme des Skeletts mit verwaschener Knochenzeichnung.

    • Stadium II: Knochenstruktur an WS und Becken kaum abgrenzbar. Sklerosierung des Femurs. Vereinzelte periostale Knochenneubildungen. Osteophyten- und Spondylophytenbildung

    • Stadium III: Eburnisation des spongiösen Knochens. Ausgeprägte periostale Auflagerungen der langen Röhrenknochen. Verknöcherung des Bandapparats an WS und Becken

KalzitoninReduktion der Knochenresorption durch Osteoklastenhemmung. Nur noch selten eingesetzt, evtl. akut bei starken Knochenschmerzen zur analgetischen Behandlung.
  • Dosierung: 100 IE 2–5 ×/Wo. s.c. meist nur in der Akutphase bei WK-Frakturen gegeben, da längere Behandlungsdauer wegen Flush-Symptomatik nicht toleriert wird.

AlfacalcidolSecond-Line-Medikament. Ind. bei renalem sekundärem Hyperparathyreoidismus. Hyperkalzämierisiko beachten!
Nichtmedikamentöse Differenzialtherapie der Osteoporose
Die TherapieOsteoporosePrävention sollte immer individuell abgestimmt und nicht pauschal erfolgen. Im Wesentlichen richtet sie sich nach Alter, präklinische oder manifeste Osteoporose und den Risikofaktoren.
Prävention
  • Kalziumzufuhr während des gesamten Lebens.

  • Vermeidbare Risikofaktoren beenden: Nikotin, phosphatreiche Getränke.

  • Sportliche Betätigung im Kindesalter zum Aufbau einer hohen Peak Bone Mass.

  • Erlernen einer positiven Grundeinstellung zur körperlichen Leistungsfähigkeit für das gesamte Leben: „Was Hänschen nicht lernt, lernt Hans nimmermehr“! Kontakt zur örtlichen Osteoporosegruppe und deren Gymnastikprogramm empfehlen.

  • Trainingsumfang: 2–3 h/Wo. verteilt auf drei Trainingseinheiten. Kombination aus Kräftigungs-, Dehnungs-, und Bewegungsübungen von Rumpf und Extremitäten.

  • Größte Knochenmassezunahme durch Gewichts- und Kraftbelastungen (Basketball, Fußball).

  • Umkehrwirkung bei Hochleistungstraining und Gewichtsverlust (Marathon).

  • Kalzium- und Östrogensubstitution peri- und postmenopausal.

  • Verringerung des Sturzrisikos, insbes. älterer Pat.:

    • Gleichgewichtstraining, Muskeltraining

    • Stolpersteine aus dem Weg: Telefonkabel, rutschige Teppiche, gute Beleuchtung, Haltegriffe an Badewanne und Toilette

    • Mitbehandlung einer Grunderkrankung: orthostatische Hypotension, Diabetes mellitus, Synkopen durch Herzrhythmusstörungen

    • Hüftprotektoren (Schutz der Trochanterregion durch Polsterung): Senkung der Frakturrate in Altenheimen somit möglich

Erfragen der Begleitumstände genauso wichtig wie Osteoporoserisikofaktoren, denn die Fraktur ist nicht ausschließlich eine Folge der Osteoporose, sondern auch der altersbedingten Muskelatrophie, Gangunsicherheit sowie des Körperbaus!

Osteomalazie

SystemischeOsteomalazie Knochenstoffwechselerkrankung, die durch eine Störung der Knochenmineralisierung gekennzeichnet ist. Anders als bei der Osteoporose findet man bei der klassischen Osteomalazie eine Veränderung der Zusammensetzung der Knochensubstanz, weniger jedoch eine Verminderung der Knochenmasse an sich. Dies erklärt, dass durch eine adäquate Behandlung der Osteomalazie relativ rasch eine Ausheilung des Knochens – oft verbunden mit einer dramatischen klinischen Besserung – zu erzielen ist. Die Verminderung des mineralisierten Skelettanteils und der Verlust der Knochenfestigkeit führen zu Deformierungen. Bei der Osteomalazie ist der Knochen weich, biegsam wie das frische Holz einer Weide (im Unterschied zur Osteoporose, wo der Knochen brüchig wie morsches Holz ist) und anfällig für Knochenbrüche.
Bei Kindern wird das Krankheitsbild als Rachitis bezeichnet, da hier die Mineralisationsstörung auch mit vermindertem Wachstum und Skelettdeformierungen einhergeht.
  • Histologie: Vermehrung des Osteoids (noch unverkalkte, von den Osteoblasten gebildete Knochenmatrix). Verlängerung der Mineralisationszeit bei dynamischer Untersuchung (Tetrazyklinmarkierung). Histologische Kriterien der Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie:

    • Stadium I: Vermehrung des Osteoids bei noch normaler Knochenneubildung

    • Stadium II: Verbreiterung der Osteoidsäume auf > 15 µm und eine Verlängerung der Mineralisationszeit auf > 100 Tage bei verminderter Knochenneubildung

    • Stadium III: fehlende Mineralisierung

  • Bei milden Formen der Osteomalazie kann durch vermehrte Knochenresorption infolge des Hyperparathyreoidismus auch ein Mischbild aus Osteomalazie und Osteoporose vorliegen (Osteoporomalazie), das v.a. bei älteren Pat. nicht selten ist.

  • Die veränderte Knochenzusammensetzung mit Untermineralisierung der organischen Knochenmatrix führt zu veränderten mechanischen Eigenschaften des Knochens, der sich unter mechanischer Belastung verbiegt, sodass Knochendeformierungen auftreten.

Ätiologie
  • Sekundärer Hyperparathyreoidismus mit vermehrter Fibrosierung des Markraums

  • Störung des Vitamin-D-Stoffwechsels:

    • Mangel an Vitamin D3: mangelhafte UV-Bestrahlung (insbes. Sommersonne) und/oder mangelhafte Vitamin-D-Zufuhr durch Mangelernährung (wenig Seefisch Eier, Pilze, Milch), Malabsorption oder -digestion (einheimische Sprue, chron.-entzündliche Darmerkrankungen, Magenresektion, Dünndarmerkrankungen)

    • Mangelhafte Metabolisierung des Vitamin D3: Antiepileptika (Phenobarbital, Primidon, Phenytoin, Carbamazepin), Isoniazid, Theophyllin, Rifampicin, Leberzirrhose (primär biliäre Zirrhose), chron. Niereninsuffizienz, Mangel an 1α-Hydroxylase (Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I)

  • Renale Tubulusfunktionsstörungen: Phosphatdiabetes, hypophosphatämische Rachitis, renal tubuläre Azidose.

  • Onkogene Osteomalazie: Hypophosphatämie aufgrund verminderter renaler Phosphat-Rückresorption und FGF-23-bildende Tumoren.

  • Vitamin-D-Resistenz bei Enzym- oder Rezeptordefekten: hereditär, idiopathisch.

  • Fanconi-SyndromFanconi-Syndrom: Phosphaturie und Hypophosphatämie, Aminoazidurie, Glukosurie, Albuminurie und renal-tubuläre Azidose. Das Fanconi-Syndrom kann mit anderen kongenitalen Erkrankungen wie z.B. Zystinose (Lignac-Fanconi-Syndrom), der hereditären Fruktoseintoleranz, der Tyrosinämie, der Galaktosämie, der Glykogenspeicherkrankheit, der Wilson-Krankheit oder dem Lowe-Syndrom assoziiert sein.

    Sekundär kann das Fanconi-Syndrom bei monoklonaler Gammopathie, immunologischen Erkrankungen, Nephropathien, medikamentös-toxischen Schädigungen und Schwermetallexposition auftreten.

  • Hypophosphatasie (Defekt des Isoenzyms der alkalischen Phosphatase NTSAP).

  • Endorganresistenz für Vitamin D (Vitamin D-abhängige Rachitis Typ II).

  • Medikamentöse/toxische Effekte: Bisphosphonate, MTX, Aluminium, Antazida, Fluor, Eiseninfusionen.

Nicht verwechselt werden darf die Osteomalazie mit Zuständen erhöhten Knochenumbaus z.B. infolge endokriner Störungen (Hyperthyreose), bei denen ebenfalls eine Vermehrung des Osteoids, jedoch keine Verlängerung der Mineralisationszeit zu beobachten ist.

Epidemiologie
  • Bei älteren Pat. findet man gehäuft eine Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie durch Immobilität und verminderte Fähigkeit zur kutanen Vitamin-D-Synthese.

  • In der Bevölkerungsgruppe zwischen 50 und 80 Jahren haben bereits 20–30 % der Normalbevölkerung im Winter einen subklinischen Vitamin-D-Mangel.

  • Eine manifeste Osteomalazie findet man gehäuft bei Bewohnern von Alters- und Pflegeheimen sowie bei Krankenhauspat.

  • Manifeste Osteomalazie bei dunkelpigmentierten Immigranten.

Bei jüngeren Erwachsenen sollte man an die Möglichkeit einer Osteomalazie im Gefolge einer Malabsorption denken. Nicht selten ist die Osteomalazie das einzige klinische Symptom z.B. einer einheimischen Sprue, die durchaus nicht immer mit Durchfällen einhergehen muss!

Klinik und Befund
  • Generalisierte, diffuse dumpfe Knochenschmerzen, die sich bei Anspannung von Muskeln, Tragen von Gewichten oder auch durch Druck verstärken (Periost-Dehnungsschmerz):

    • BWS-LWS-Syndrom

    • Fersenschmerzen

    • Insertionstendopathien mit Schmerzen im Adduktorenbereich

    • Beckenschmerzen von Sitz- und Schambeinfrakturen ausgehend

    • Insuffizienzfrakturen (bei 5–10 % typische Pseudofrakturen/Looser-Umbauzonen): v.a. an unterer Extremität wie Becken, Knieregion und Kalkaneus

  • Schmerzverstärkung durch seitlichen Druck auf Thorax oder Druck auf Symphyse

  • Neuromuskuläre Störungen: rasche Ermüdung infolge allgemeiner Muskelschwäche, sog. Watschelgang. Muskelschwäche des Abdomens mit Hängebauch (Pot Belly)

  • Deformierungen: WS-Kyphose, Beckenverformungen, Genua valga bzw. vara

  • Leistungsschwäche

  • Depressive Verstimmungen

Die Knochensymptomatik kann auch dann auftreten, wenn noch keine radiologischen Frakturen vorhanden sind, wobei nicht selten die Symptomatik als psychogen missgedeutet wird!

Diagnose
  • Rö.: Rarefizierung der Kortikalis mit Längsstreifung. Verdichtung der Spongiosa (Osteosklerose) oder fleckförmige Entkalkung. Unscharfe Konturen, verwaschene Feinstruktur, milchglasartig. Die Abgrenzung der Kortikalis zum Markinnenraum erscheint verwischt und nicht mehr scharf, zusätzlich sind die Trabekel verschwommen (hier röntgendiagnostischer Unterschied zur Osteoporose, bei der sich die Trabekel gestochen scharf darstellen).

    • Pseudofrakturen (Looser-Umbauzonen Abb. 14.4 und Abb. 14.5 bzw. Milkman-Frakturen) an Stellen starker mechanischer Belastung wie koxales Femurende, distales Ulnadrittel, Rippen, lateraler Skapularand und Schambeinäste sind pathognomonisch.

    • Fisch- und Keilwirbelbildungen an WS mit Deformierungen mechanisch belasteter Knochenabschnitte: Kartenherzform des Beckens, Protrusio acetabuli, Platybasie. Bandförmige (querverlaufende) Osteolysen der Endphalangen und Osteolysen der Procc. unguiculares.

Nur bei ca. 5–10 % der Pat. kommt es zu den sog. Pseudofrakturen, die sich im Rö. typischerweise darstellen!

  • Labor: Charakteristikum ist AP-Erhöhung infolge der Osteoblastenstimulation. Serumkalzium –/(↓), Serumphosphat erniedrigt. Kalziumausscheidung im Urin deutlich vermindert (Kalzium im 24-h-Sammelurin). Aufgrund der gestörten enteralen Kalzium- und Phosphatabsorption kommt es zu Hypokalzämie und Hypophosphatämie, wobei infolge der Gegenregulation oder auch v.a. bei älteren Pat. mit eingeschränkter Nierenfunktion diese Elektrolytveränderungen im Serum auch wenig ausgeprägt sein können. Empfindlicher ist deshalb die Urinkalziumausscheidung, die üblicherweise deutlich vermindert ist. Zur Bestätigung des Vitamin-D-Mangels ist die Bestimmung des 25-Hydroxy-Vitamin D (Speicherform des Vitamin D) am besten geeignet. Erhöhung der intakten Parathormonspiegel (infolge Hypokalzämie und fehlender Hemmung der Nebenschilddrüsen) ist frühes Zeichen einer Osteomalazie.

    • Labor bei Sonderformen der Osteomalazie:

      • Renale Tubulusfunktionsstörungen demaskieren sich durch ein erniedrigtes Serumphosphat und eine erhöhte Urinphosphatausscheidung während AP, Kalzium, 25-OH-Vitamin D und Parathormon normal sein können. Weiterführende Diagnostik sind 1,25-Dihydroxy-Vitamin D, Urin auf Aminosäuren, Glukose, Säure-Basen-Status.

      • Bei der Vitamin-D-abhängigen Rachitis mit Enzymmangel der 1α-Hydroxylase findet man ein normales 25-OH-Vitamin D, jedoch ist das 1,25-Dihydroxy-Vitamin D deutlich vermindert.

      • Bei der Vitamin-D-abhängigen Rachitis infolge Endorganresistenz findet man neben den Laborveränderungen der Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie ein massiv erhöhtes 1,25-Dihydroxy-Vitamin D.

      • Bei Phosphatverlust/renaler Tubulusstörung: Phosphaturie erhöht.

      • Sonderform Hypophosphatasie: AP erniedrigt, Vitamin B6 erhöht.

      • Tumorosteomalazie: FGF-23 erhöht.

Bei V.a. gastrointestinale Erkrankung (z.B. Zöliakie) als Ursache eines Vitamin-D-Mangels: Gliadin-AK, Endomysium-AK, Laktose-Toleranztest, Xylose-Belastungstest, Pankreaselastase im Stuhl veranlassen!

  • Osteodensitometrie: (Kap. 14.1.3) eindrucksvoller Mineralverlust in der DXA. Auch zur Therapiekontrolle geeignet. Unter adäquater Therapie rasche Zunahme der Knochendichte.

  • Skelettszinti: (Kap. 5.4.1) Ind. zur Suche nach möglicherweise vorliegenden Frakturen.

  • Knochenbiopsie: Vermehrung des unmineralisierten Osteoids mit breiten Osteoidsäumen und verminderter Mineralisationsrate nach Tetrazyklinmarkierung. Mineralisationsrate am besten mittels einer zweizeitigen Tetrazyklinmarkierung vor Durchführung der Knochenbiopsie: jeweils 1.000 mg Oxytetrazyklin von Tag 21 bis Tag 19 sowie von Tag 6 bis Tag 4 vor Biopsiedatum (bei typischen biochemischen Befunden keine Biopsie notwendig).

Differenzialdiagnose
Abzugrenzen ist die Osteomalazie von der Osteoporose, die durch einen generellen Knochenmassenverlust gekennzeichnet ist. Bei der primären Osteoporose liegt jedoch keine Mineralisationsstörung vor. Kalzium, Phosphat und AP sind bei der Osteoporose normal!
  • Osteoporose (Kap. 14.1)

  • Paget-Krankheit (Kap. 14.3)

  • Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Primärer Hyperparathyreoidismus (Kap. 12.2.2): Kombination von erhöhtem Serumkalzium mit erhöhtem intaktem Parathormon ist nahezu beweisend für eine autonomisierte Parathormonsekretion

  • Hypoparathyreoidismus (Kap. 12.2.2): Kalzium erniedrigt, Phosphat erhöht, Parathormon erniedrigt.

  • Fibromyalgie (Kap. 13.2)

  • Polyneuropathie, insbes. bei neurologischer Symptomatik: Pat. gehen wie auf Watte

  • Parkinson-Syndrom, insbes. bei steif-kleinschrittigem Gangbild

  • Depression, insbes. wenn Leistungsschwäche und depressive Verstimmungen dominieren

Therapie
  • Medik. Ther.:

    • Vitamin-D-Mangel: 3.000 IE Vitamin D/d oral bis zur Normalisierung der AP, dann Erhaltungsdosis 500 IE/d. Bei gastrointestinalen Erkrankungen kann eine höhere Dosierung mit 10.000 IE/d oral erforderlich sein. Ein vollständiger Wirkungseintritt ist oft erst nach 4–8 Wo. zu erwarten.

    • Malabsorption: 300.000 IE Vitamin D3 im Abstand von 3–6 Wo. i.m. Nach Normalisierung der AP und Beschwerdefreiheit alle 3 Mo. 300.000 IE Vitamin D3 i.m.

    • Osteomalazie nach Antiepileptika: bis 5.000 IE Vitamin D3/d bis zur Normalisierung der AP, dann Erhaltungsdosis von 1.000 IE oral/d

    • Renal-tubuläre Osteomalazie mit Phosphatverlust: Phosphatgabe bis 2,5 g/m2/d (Erwachsene). Calcitriol 0,5–2 µg/d.

    • Hypophosphatasie: Enzymersatz Asfotase alpha bei schwerer Symptomatik.

  • Operative Ther.: Ind. bei deutlichen Beinfehlstellungen Korrekturosteotomie.

Therapiekontrolle: AP, 25-OH-Vitamin D, Parathormon, Kalzium, Phosphat. Bei Vorliegen von kalziumhaltigen Nierensteinen Überwachung der Urin-Kalzium-Ausscheidung!

Paget-Krankheit des Knochens (Ostitis deformans Paget)

LokalisiertePaget-KrankheitOstitis deformans Paget, meist mon- oder polyostotisch auftretende Osteopathie mit übermäßigem Knochenumbau und mechanischer Minderwertigkeit des Knochens. Sarkomatöse Entartung < 1 %.
Ätiologie
  • Genetische Prädisposition.

  • Bei familiären Erkrankungsformen wurden Mutationen im sequestosomkodierenden Gen nachgewiesen.

  • Daneben auch Umweltfaktoren, Noxen, Virusinfektionen (Paramyxoviren).

Pathophysiologie
  • Vermehrung und Überaktivität der Osteoklasten (histologisch Nachweis von Riesenosteoklasten) führt zum gesteigerten Knochenabbau und kompensatorisch gesteigerter Knochenaufbauaktivität der Osteoblasten. Der dabei gebildete Knochen ist ungeordnet, mechanisch minderwertig und hypervaskularisiert.

  • Folgen sind Deformierungen und Frakturen.

  • Infolge von Knochendeformierungen kommt es zu sekundären Arthrosen.

  • Monostotischer Verlauf in 30–60 % der Fälle, bei den anderen Pat. polyostotisch.

Epidemiologie
  • Prävalenz nimmt mit zunehmendem Alter zu.

  • Durchschnittsalter ca. 60 Jahre.

  • In Deutschland beträgt die Prävalenz bei > 50-jährigen Personen ca. 1–2 %.

  • Nur ca. 10 % der Pat. sind symptomatisch.

  • In den letzten Jahrzehnten hat die Prävalenz abgenommen.

Klinik und Befund
  • Knochenschmerzen in den betroffenen Arealen: Fersenschmerz, LWS-Syndrom, chron. Rückenschmerz

  • Sekundäre Arthrose: Anlauf-, Belastungs- und Ruheschmerz, Gichtsymptome

  • Neurologische Engpasssyndrome (auch Hirnnerven!), Schwerhörigkeit

  • Deformierung und Fraktur: „Säbelscheidentibia“, Ermüdungsfraktur im Beckenbereich, Femur und Tibia

  • Schädelvergrößerung: Hut passt nicht mehr

  • Lokale Hyperthermie: insbes. Femur und Tibia

  • Kardiovaskuläre Volumenüberlastung

  • Nierensteine: Koliken, Hämaturie

  • Zahn- und Gebissprobleme

  • Depression

Diagnose
  • Labor: AP ↑↑ = guter Parameter für Krankheitsausdehnung und -aktivität. Ausschluss von Lebererkrankungen (GOT, GPT, γ-GT im Normbereich)

  • Rö.: (Abb. 14.6) grobsträhniger Umbau der Spongiosa und Kortikalis, typischerweise mit Vergrößerung des Knochens, an den Röhrenknochen mit obligatem Beginn an den Epiphysen und flammenförmiger Progredienz in die Diaphyse (sog. osteoklastärer Bohrkern) bis zum Erreichen der entgegengesetzten Epiphyse und Stopp der Entwicklung bei vollständigem Befall des gesamten individuellen Knochens; nicht gelenkübergreifend. Lytische inflammatorische Frühphase, gemischte Zwischenphase und sklerotische Spätphase. WS mit Rahmenwirbel, Dreischichtwirbel oder Elfenbeinwirbel

  • Skelettszinti: Nachweis von monostotisch oder polyostotisch pathologisch erhöhter Aktivitätsanreicherung. Gezieltes Rö. nach Szintibefund

  • Knochenbiopsie: charakteristischer Befund mit Mosaik- oder Landkartenstruktur des Knochens mit mehrkernigen Riesenosteoklasten als Zeichen des gesteigerten Knochenumbaus. Ind. zur DD, unklare Diagnose

Differenzialdiagnose
  • Primärer Hyperparathyreoidismus (Kap. 12.2.2)

  • Recklinghausen-Krankheit: Neurofibromatose mit Veränderungen des Knochens (progrediente Kyphoskoliose, Unterschenkelpseudarthrose), der Haut (Café-au-lait-Flecken, Hauttumoren), des zentralen und peripheren Nervensystems (Neurofibrome)

  • Fibröse Knochendysplasie: Knochenentwicklungsstörung mit Ersatz mehrerer Knochenbereiche durch fibröses Bindegewebe. Schmerzen, Frakturen und Deformierungen („Hirtenstabdeformität“ des proximalen Femurs). Rö.: osteolytische und osteosklerotische Herde („Milchglasaussehen“)

  • Osteoblastische Skelettmetastasen (Prostata! Mamma)

  • Akquiriertes Hyperostosesyndrom, SAPHO-Syndrom (Kap. 8.6) mit Skleroseherden in Wirbeln und peripherem Skelett

  • Osteoidosteom

  • Ermüdungsfraktur

  • Koxarthrose (Kap. 11.4), Sakroiliitis (Kap. 15.10)

  • Degenerative LWS-Veränderungen (Kap. 11.5.6)

Therapie
Therapieziele sind Schmerzlinderung der betroffenen Skelettbereiche und Reduktion des gesteigerten Knochenumbaus zur Vermeidung von Komplikationen. Nach der S1-Leitlinie der DVO wird eine generelle Therapieindikation nicht gesehen: www.-dv-osteologie.org.
  • Ind.:

    • Absolute Ind.: Knochenschmerzen, Deformität und Frakturrisiko. Nervenausfälle, Schädelbasisbefall. Starke Umbauaktivität (AP > 600 IE/l)

    • Relative Ind.: jugendliches Alter mit mittlerer Krankheitsaktivität, Schädelkalottenbefall, lästiges Wärmegefühl, radiologische Progression, Vorbereitung auf operative Korrekturen, Herzinsuffizienz mit Volumenbelastung

    • Zweifelhafte Ind.: Pat. asymptomatisch, geringe Umbauaktivität, Pat > 75 J., Befall wenig gefährdeter Knochen

  • Medikamentöse Therapie (DVO-Leitlinie): Mittel der Wahl sind Bisphosphonate, die im Vergleich zur Osteoporosetherapie wesentlich höher dosiert werden (Tab. 14.8). Zoledronat (5 mg einmalig) zeigte im Vergleich mit Risedronat (30 mg/d oral über 60 Tage) nach 6 Mon. häufiger eine AP-Normalisierung (89 % versus 58 %). Zusätzlich war die Schmerzreduktion mit Zoledronat stärker und der Therapieeffekt hielt in der Verlängerung der Studie länger an. Zoledronat wird heute als Mittel der 1. Wahl angesehen.

    • Zoledronat: 5 mg Kurzinfusion über 15 min einmalig. Ist anderen Bisphosphonaten überlegen.

      • Alternative ist Kalzitonin: 100 IE/d s.c. zunächst 1 Mon., gefolgt von 300 IE/Wo. s.c. für weitere 6 Mon.

    • Etidronat: 5 mg/kg KG/d (max. 20 mg/kg KG/d) oral für 6 Mon.

    • Pamidronat: 30 mg/Wo. i.v. über 4 h für 6 Wo.

    • Risedronat: 30 mg/d oral für 2 Mon.

  • Ther.-Kontrolle:

    • Messung der AP 3 Mon. nach Therapiebeginn, danach alle 6 Mon. zur Erfassung des Nadir der AP

    • Bei erneutem Anstieg der AP oder bei erneuter klinischer Symptomatik oder bei radiologischer Progredienz erneute Ther.

  • Operative Ther.:

    • Bei zunehmender Knochendeformierung

    • Bei pathologischen Frakturen

    • Bei sekundären Arthrosen

    • !

      Cave: wegen erhöhter Knochenvaskularisation Gefahr erhöhten Blutverlustes, Vortherapie mit Bisphosphonaten

Prognose
  • Bei > 90 % der Pat. kommt es zur Normalisierung der AP innerhalb von 6 Mon.

  • Die Wirkung hält > 2 Jahre an.

  • NSAR und Kalzitonin können bei Knochenschmerzen eingesetzt werden.

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