© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-41351-3.00007-2

10.1016/B978-3-437-41351-3.00007-2

978-3-437-41351-3

Abb. 7.1

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Hand. Frühe Erosionen und Verlauf. PSU = Proc. styloideus ulnae, MCP = Metakarpophalangealgelenk

Abb. 7.2

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Hand. Carpitis. UKR = Ulnarköpfchen-Resektion, DRUG = distales Radioulnargelenk

Abb. 7.3

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Hand. Erosive Arthritis und Mutilation. PIP = proximales Interphalangealgelenk

Abb. 7.4

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Vorfuß

a) Frühzeichen

b), c) Verlauf

Abb. 7.5

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Knie

Abb. 7.6

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Schulter

Abb. 7.7

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Hüfte

Abb. 7.8

[P482]

Röntgenzeichen der RA. Ellenbogen: Verlauf

Abb. 7.9

[P482]

Röntgenzeichen der RA: Sprunggelenk

Abb. 7.10

[P482]

Röntgenzeichen der RA: HWS

a) Röntgen. VAAD = ventrale atlantoaxiale Distanz

b) CT

Abb. 7.11a

[P482]

MRT der HWS: Zervikalarthritis. VAAD = ventrale atlantoaxiale Dislokation. DAAD = dorsale atlantoaxiale Dislokation.

Abb. 7.11b

[P482]

MRT der HWS: Zervikalarthritis. Aufwärtsdislokation

Abb. 7.12

[L157]

GelenktopologieGelenktopologie der Arthritis. LORA = Late Onset Rheumatoid Arthritis

Abb. 7.13

[E140]

Manuelles Befallmuster polyartikulärer Erkrankungen. DIP = distales Interphalangealgelenk, PIP = proximales Interphalangealgelenk

Abb. 7.14

[F867-013]

Therapieziel der RA: Treat-to-Target. KH-Aktivität = Krankheitsaktivität

Abb. 7.15

[F867-015]

Therapiealgorithmus der medikamentösen BehandlungEULAR-Kriterien, Therapie RA der RA nach EULAR 2017.

Abb. 7.16

[M113]

Röntgen Hände im Abstand von 1 (!) Jahr: Jaccoud-ähnlicher Verlauf mit Luxationen und Ulnardeviation der Finger

Abb. 7.17

[T970]

Therapiealgorithmus für JIA (PRO-KIND). i.a. = intraartikulär, ADA = Adalimubab, ETA = Etanercept, TOC = Tocilizumab, ABA = Abatacept, JADAS = Juvenile Arthritis Disease Activity Score, MDA = Minimal Disease Activity

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der RA (2010)

Tab. 7.1
Voraussetzungen
(1) gesicherte Synovitis in mindestens einem Gelenk
(2) keine anderen Erklärung für die Symptome des Pat.
(3) keine RA-typischen Erosionen im Rö.
Gelenkbeteiligung
(0) 1 mittleres bis großes Gelenk
(1) 2–10 mittlere bis große Gelenke
(2) 1–3 kleine Gelenke
(3) 4–10 kleine Gelenke
(4) mehr als 10 kleine Gelenke
Serologie
(0) RF und CCP-AK negativ
(2) RF oder CCP-AK niedrigtitrig positiv
(3) RF oder CCP-AK hochtitrig positiv
Symptomdauer
(0) < 6 Wochen
(1) > 6 Wochen
Akute-Phase-Parameter
(0) CRP und BSG normal
(1) CRP oder BSG erhöht
Bei mind. 6 Punkten mit höchstem Wert aus jeder Domäne kann Pat. als RA klassifiziert werden.
Bei Patienten mit radiologisch erosiven Veränderungen einer RA (Definition: mind. 3 konventionell radiologisch sichtbare Erosionen) gelten die Kriterien als erfüllt.

KlassifikationskriterienACR-KlassifikationRA der RA (ACR, 1987)

Tab. 7.2
1. Morgensteifigkeit (mind. 1 h Dauer) > 6 Wochen
2. Arthritis in 3 oder mehr Gelenkregionen (fluktuierende Kapselschwellung) > 6 Wochen
3. Arthritis an Hand- oder Fingergelenken (Hand, MCP, PIP) > 6 Wochen
4. symmetrische Arthritis (gleichzeitig, beidseits dieselbe Gelenkregion) > 6 Wochen
5. Rheumaknoten (subkutane Knoten, gelenknahe Streckseiten, Knochenvorsprünge)
6. RF-Nachweis (Methode mit positivem RF-Nachweis < 5 % der normalen Kontrollgruppe)
7. radiologische Veränderungen (gelenknahe Osteoporose und/oder Erosionen)
4 der 7 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein.

Berechnung des DAS28

Tab. 7.3
Parameter Anzahl der schmerzhaften Gelenke (TJC 0–28)a
Anzahl der geschwollenen Gelenke (SJC 0–28)a
BSG (ESR mm/h)b
Allgemeinurteil des Pat. über seine globale Krankheitsbeeinträchtigung in der vergangenen Woche (visuelle Analogskala [VAS] 0–100 mm)
Berechnung DAS28 = 0,56 × √(TJC28) + 0,28 × √(SJC28) + 0,70 × ln(ESR) + 0,014 × VAS
(digitaler Rechner oder Tabellen!)
Bewertung hohe Krankheitsaktivität: > 5,1
mittlere Krankheitsaktivität: 3,2–5,1
niedrige Krankheitsaktivität: < 2,6

a

Bewertet werden jeweils bds. die Fingermittel- und Grund-, Hand-, Ellenbogen-, Schulter- und Kniegelenke.

b

Die Berechnung des DAS28 ist auch mit dem C-reaktiven Protein statt der Blutsenkungsgeschwindigkeit möglich.

Konventionelle DMARD („Basismedikamente“)

Tab. 7.4
Medikament Dosierung Zu beachten
DMARD
MTX 15–30 mg 1×/Woche p.o. oder s.c. Dosisanpassung und relative Kontraindikation bei Niereninsuffizienz
Die Gabe von Folat 5–10 mg p.o. 24 h nach MTX-Gabe wird zur Verhinderung von Transaminasenanstieg empfohlen.
Leflunomid 1 × 20 mg/d p.o. ggf. Dosiserhöhung auf 30–40 mg/d möglich
RR-Anstieg und Polyneuropathien möglich
Sulfasalazin 2 × 1 g/d p.o.
Hydroxychloroquin 200–400 mg/d

Zur Behandlung der RA zugelassene biologische DMARD („Biologika“; Stand: Nov. 2017)

Tab. 7.5
Wirkstoff/Wirkmechanismus Regeldosierung Bemerkungen
Adalimumab (Humira®)
TNF-Inhibitor
40 mg s.c. alle 2 Wo. Biosimilars in Zulassung (Amgevita® und Solymbic®)
Certolizumab-pegol (Cimzia®)
TNF-Inhibitor
Aufsättigung, dann 200 mg s.c. alle 2 Wo. Aufsättigung: 400 mg s.c. in Wo. 0, 2, 4
Etanercept (Enbrel ®)
TNF-Inhibitor
50 mg s.c. 1 x/Wo. Biosimilars zugelassen oder in Zulassung (Benepali®, Erelzi®)
Golimumab (Simponi®)
TNF-Inhibitor
50 mg s.c. 1 x/Mon. nur in Kombination mit MTX zugelassen
Infliximab (Remicade®)
TNF-Inhibitor
3 mg/kg als Infusion in Wo. 0, 2, 6, dann alle 8 Wo. nur in Kombination mit MTX zugelassen
schrittweise Dosiserhöhung bis max. 7,5 mg/kg möglich
Biosimilars zugelassen (Inflectra®, Remsima®)
Abatacept (Orencia®)
Hemmstoff der T-Zell-Aktivierung CTLA-4-Ig
125 mg s.c./Wo. oder 10 mg/kg als Infusion Wo. 0, 2, 4, dann 4-wöchentl. nur in Kombination mit MTX zugelassen
Rituximab (MabThera®)
B-Lymphozyten-Depletor Anti-CD20
Infusion mit 1.000 mg i.v. an Tag 0 und 14, dann jeweils 2 Gaben alle 6 Mon. nur in Kombination mit MTX und nach Versagen eines TNF-Inhibitors zugelassen
Prämedikation vor Infusion mit 100 mg Methylprednison
Biosimilar zugelassen (Truxima®)
Tocilizumab (Ro-Actemra®)
Anti-IL-6-Rezeptor-AK
162 mg s.c./Wo. oder 8 mg/kg i.v. alle 4 Wo. ohne Wirkungsverlust auch ohne MTX möglich
Sarilumab (Kevzara®)
Anti-IL-6-Rezeptor-AK
200 mg s.c. alle 2 Wo. ohne Wirkungsverlust auch ohne MTX möglich
Anakinra (Kinaret®)
IL-1-Rezeptor-Antagonist
100 mg/d s.c. bei RA wegen geringerer Wirksamkeit nur noch selten eingesetzt

Übersicht über die beiden inzwischen in Deutschland zugelassenen JAK-Inhibitoren zur Behandlung der RA (nach Fachinformation). Neue Gruppe der tsDMARD (targeted synthetic)

Tab. 7.6
Substanz Zugelassene Indikation Kombination Dosierung Kontraindikationen
Barcitinib (Olumiant®) Behandlung mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis bei erwachsenen Pat., die auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren DMARD unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. als Monotherapie oder in Kombination mit MTX 4 mg p.o. 1x tägl. Krea-Clearance < 30 ml/min
schwere Leberfunktionsstörung
Zytopenie (Hb < 8 g/l, Lymphozyten < 0,5 x 109/l, Neutrophile < 1 x 109/l)
Tofacitinib (Xeljanz®) wie oben in Kombination mit MTX
als Monotherapie, wenn MTX nicht vertragen wird oder wenn eine Behandlung mit MTX ungeeignet ist
5 mg p.o. 2 x tägl. schwere Leberfunktionsstörung
Zytopenie (Hb < 9 g/l, Lymphozyten < 0,75 x 109/l, Neutrophile < 1 x 109/l)
Dosisreduktionen:
Barcitinib: 2 mg/d bei Pat. über 75 Jahre, Krea-Clearance von 30–60 ml/min oder gleichzeitige Gabe von Probenicid
Tofacitinib: 5 mg 1 x tägl. bei Krea-Clearance < 30 ml/min oder gleichzeitige Gabe von Medikamenten mit mittelstarker Hemmung des Cytochroms P450 3A4 oder starker Hemmung von CYP2C19 (z.B. Fluconazol oder Ketoconazol)

ACR-Klassifikationskriterien (1991) zur globalenRheumatoide ArthritisACR-Kriterien FunktionseinschätzungACR-KlassifikationRA, Funktionseinschätzung Funktionseinschätzung

Tab. 7.7
Stadium I Die Aktivitäten des tägl. Lebens (Beruf, Freizeit, Selbstversorgung) sind uneingeschränkt durchführbar.
Stadium II Selbstversorgungs- und berufliche Aktivitäten sind uneingeschränkt, Freizeitaktivitäten nur eingeschränkt möglich.
Stadium III Berufliche und Freizeitaktivitäten sind eingeschränkt, die Selbstversorgung ist noch uneingeschränkt möglich.
Stadium IV Alle Aktivitäten sind eingeschränkt.
Selbstversorgung Anziehen, Essen, Baden, Haarpflege, Toilette
Berufliche und Freizeitaktivitäten patientenspezifisch, alters- und geschlechtsabhängig

Sieben Subtypen der JIA entsprechend der ILAR-Kriterien Arthritis, juvenile idiopathischeSubtypen

Tab. 7.8
Subtyp Kriterien
systemische JIA (sJIA)
(5–10 %)
schwere Erkrankung mit hohem Fieber, Exanthem und Mitbeteiligung innerer Organe. Bei Neigung zu bakteriellen Infektionen schwierige DD. Arthritis an Hand-, Knie- und Sprunggelenken, Hüfte, HWS, Schulter, Ellenbogen und Finger
  • !

    Cave: Destruktion der Hand- und Hüftgelenke!

  • Arthritis (mind. 1 Gelenk)

  • Initial Fieber (> 14 Tage) + mind. 1 Kriterium:

    • erythematöses Exanthem

    • Lymphadenopathie

    • Hepato-/Splenomegalie

    • Polyserositis

Komplikationen:
  • Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) mit ausgeprägter Aktivierung der Makrophagen und konsekutiver Freisetzung von Zytokinen (TNF-α oder IFN-γ). Persistierendes Fieber, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, zerebrale Auffälligkeiten und Panzytopenie, PTT-Verlängerung

  • Amyloidose

oligoartikuläre JIA
(50 %)
Initial 1–4 Gelenke betroffen
  • persistierend: < 5 Gelenke in 6 Mon. (70 %)

  • erweitert: ≥ 5 Gelenke in 6 Mon. (30 %)

häufigste Subgruppe mit Beteiligung von großen Gelenken der unteren Extremität (Knie und OSG). Oft bei erweiterter Form Mitbeteiligung der oberen Extremität
  • !

    Cave: asymmetrisches Knochenwachstum, konsekutiv Muskelatrophie und Wachstumsstörung. Iridozyklitis (30 % der Fälle). Regelmäßige augenärztliche Vorstellungen (alle 8–12 Wo.)

RF-negative polyartikuläre JIA
(13 %)
Polyarthritis mit hoher Einsteifungstendenz der Gelenke
bei jungen Pat. oft schleichender Beginn, „trockene Synovitis“, zunehmende Bewegungseinschränkung. Symmetrische Polyarthritis (meist Hand-, Finger-, Ellenbogen-, Knie- und Sprunggelenke)
  • !

    Cave: Tenosynovitis der Handgelenke, Beugekontrakturen, Einsteifungstendenz der Gelenke

  • Initial ≥ 5 Gelenke betroffen

RF-positive polyartikuläre JIA
(2 %)
Polyarthritis mit rasch destruierender Verlaufsform wie die RA bei Erwachsenen
  • Oft Rheumaknoten

  • Chron. Iridozyklitis (5–10 %)

  • Initial ≥ 5 Gelenke betroffen

enthesitisassoziierte JIA Sakroiliitis mit Rückenschmerzen, Insertionstendopathien und Oligoarthritis
  • Arthritis und Enthesitis oder Enthesitis/Arthritis + mind. 2 Kriterien:

    • Sakroiliitis

    • HLA-B27 positiv

    • HLA-B27-bedingte Erkrankungen bei Familienmitgliedern

    • akute Iridozyklitis

    • Jungen > 8. LJ.

  • Arthritis überwiegend der unteren Extremität, Enthesitis an Füßen und Knien

  • Akute schmerzvolle anteriore Uveitis mit konjunktivaler Reizung und Lichtscheuheit (5–10 %)

juvenile Psoriasisarthritis
(5 %)
Oligoarthritis mit Daktylitis und sehr variablem Verlauf
Arthritis und Psoriasis oder Arthritis + mind. 2 Kriterien:
  • Daktylitis

  • Tüpfelnägel/Onycholyse

  • Psoriasis bei Verwandten 1. Grades

Breites Spektrum: Oligoarthritis, Polyarthritis, große Gelenke untere Extremität, kleine Fingergelenke (DIP), asymmetrisch, Daktylitis, Tenosynovitis
unklassifizierbare Form nicht näher klassifizierbare Arthritis

Intraartikuläre Dosierung von GK im Kindesalter

Tab. 7.9
Gelenk Triamcinolonhexacetonid Triamcinolonacetonid
große Gelenke
(Knie, Hüfte, Schulter)
10–20 mg 20–40 mg
mittelgroße Gelenke
(OSG, Ellenbogen, Hand)
5–10 mg 10–20 mg
kleine Gelenke
(MCP, MTP, Kiefer)
2–5 mg 5–10 mg

Systemische Medikation mit Prednison/Prednisolon

Tab. 7.10
oral Niedrig-Dosis-Therapie < 0,2 mg/kg KG/d
oral Mittel-Dosis-Therapie 0,2–1 mg/kg KG/d
oral Hoch-Dosis-Therapie 1–2 mg/kg KG/d
Pulstherapie > 5–10 mg/kg KG oder
10–30 mg/kg KG Methylprednisolon i.v. 1–3 Tage

Rheumatoide Arthritis und Sonderformen

Thomas Bitsch

Christoph Fiehn

Anja Sonnenschein

  • 7.1

    Rheumatoide Arthritis (RA)192

    • 7.1.1

      Klinik und Befund193

    • 7.1.2

      Diagnose197

    • 7.1.3

      Differenzialdiagnose208

    • 7.1.4

      Therapie211

    • 7.1.5

      Verlauf und Prognose223

  • 7.2

    Sonderformen der rheumatoiden Arthritis227

    • 7.2.1

      Adultes Still-Syndrom (AOSD)227

    • 7.2.2

      Alters-RA (LORA)229

    • 7.2.3

      Felty-Syndrom230

    • 7.2.4

      Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)231

Rheumatoide Arthritis (RA)

Thomas Bitsch und Christoph Fiehn
RA siehe Rheumatoide ArthritisHäufigsteRheumatoide Arthritis entzündlich-systemische Bindegewebserkrankung mit überwiegender Manifestation an den Gelenken sowie extraartikulärer Einbeziehung von Schleimbeutel, Sehnenscheiden, Gefäße, Augen, seröse Häute und innere Organe. Neben direkter kardialer Manifestation geht die RA mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und einer entsprechend erhöhten Mortalität einher.
Ätiologie
Früh in der Erkrankung: Bildung von Autoantikörperbildung gegen citrullinierte Peptide (ACPA) durch den Verlust der Toleranz gegen Selbstpeptide, bei denen posttranslational die Aminosäure Arginin in Citrullin umgewandelt worden ist. Die ACPA-Bildung wird teilweise genetisch determiniert, darüber hinaus sind Umweltfaktoren für die RA bekannt, am stärksten davon das Rauchen (ca. 2-faches Risiko der Entwicklung einer RA bei Rauchern).
Pathogenese
  • Exsudation (Ergussbildung) und Zellrekrutierung.

  • Zelldifferenzierung und Proliferation (tumorähnliches Wachstum).

  • Gelenkdestruktion.

  • Fibrosierung und Reparation.

  • Die lokale Immunreaktion wird in Anwesenheit proinflammatorischer Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-alpha usw.) von endogenen Antigenen (Immunglobulin G und Spaltprodukte, Kollagene, Proteoglykane) unterhalten.

  • Präsentation der Antigene gegenüber krankheitsspezifischen CD4+-T-Zellen in Anwesenheit bestimmter MHC-Klasse-II-Antigene mit deren Aktivierung.

  • Aktivierung weiterer Zelltypen (Makrophagen, B- und T-Zellen, Synovialzellen).

  • Freisetzung von Wachstumsfaktoren, AK und Enzymen.

  • Daraus resultiert die Synovialitis und letztlich die Gelenkdestruktion.

Histopathologie
  • Villöse Hypertrophie der Synovialmembran

  • Proliferation der oberflächlichen Synovialzellen

  • Lymphoplasmazelluläre Infiltration mit Tendenz zur Bildung lymphoider Knötchen

  • Fibrinablagerung an der Oberfläche oder innerhalb von Mikrovilli, Herde von Zellnekrose

  • Rheumaknoten: zentrale fibrinoide Nekrose, palisadenartige Zone von Epitheloidzellen, Lymphozyten und Plasmazellen (nekrotisierende Vaskulitis)

Epidemiologie
  • Weltweit homogen verbreitet (Umgebungsfaktor weltweit)

  • Prävalenz 1 %; nimmt mit steigendem Alter zu (> 55. LJ. 2 %). F : M = 3 : 1

  • Hauptmanifestationsalter: 35.–45. LJ

  • Lebenszeitrisiko für Entwicklung einer RA: 2 % für Männer und 4 % für Frauen

Klinik und Befund

Prodromalstadium
  • Sehr häufig: rascheRheumatoide ArthritisKlinik körperliche und geistige Ermüdbarkeit, allgemeines Krankheitsgefühl, neu aufgetretene Hyperhidrosis palmaris, anamnestisch Sehnenscheidenentzündungen ohne Grund (Strecksehnen der Hände, M.-tibialis-anterior-Sehne). Karpaltunnelsyndrom bei Karpalarthritis

  • Häufig: flüchtige Arthralgien, flüchtige Temporomandibulararthralgien, Parästhesien, Morgensteife, positives Gaenslen-Zeichen, Akrozyanose, Cutis marmorata, Appetitlosigkeit

  • Seltener: Blasswerden einzelner Finger, flüchtige Myalgien, Gewichtsabnahme ohne Grund

Frühstadium
  • Morgensteifigkeit (> 60 min)

  • Kraftlosigkeit der Hände

  • Symmetrische Polyarthritis kleiner Gelenke (MCP, MTP, Hand) mit positivem Gaenslen-Zeichen („Begrüßungsschmerz“) und palmarem Flexionsschmerz

  • Monarthritischer Beginn in 20 % der Fälle

  • Palindromer RheumatismusRheumatismus, palindromer: rezidivierende, anfallsartige akute Arthritis ohne dauerhafte Gelenkschädigung bei fehlendem Hinweis auf Haut-, Augen- und darmassoziierte Symptome. Meist mit Anti-CCP-Antikörper und/oder Rheumafaktor assoziiert.

  • Anfallsartiger Charakter mit Weichteilschwellung wie Gichtanfall. Schwellung von Handrücken, Unterarmstreckseite und Achillessehne. Dauer 1–14 Tage. Beschwerdefreie Intervalle von Wochen bis Monate

Der palindrome Rheumatismus muss als potentielle RA angesehen werden. Deshalb regelmäßig klinische, laborchemische und radiologische Kontrollen. Häufig auch schon in diesem Stadium DMARD-Therapie gerechtfertigt.

Vollbild
Hände
  • KompressionsschmerzHanddeformität, rheumatische aller MCP: Gaenslen-Zeichen als diagnostischer Händedruck!

  • Kapselschwellung: weich-fluktuierend (Erguss, Synovialitis) oder pannös-federnd (Synovialitis)

  • Sehnenschwellung: Handrücken (M. extensor digitorum communis, M. extensor carpi ulnaris), oft auch mit spontaner Strecksehnenruptur. Proximal des Karpaltunnels (Beugesehnen). Hohlhand, insbes. 2., 3. und 4. Beugerfach (Mm. flexor digitorum superficialis und profundus)

  • Druckschmerz: Proc. styloideus radii (Kollateralbandläsion), Pisiformestern (Ligg. pisohamatum und pisometacarpeum), Proc. styloideus ulnae (Kollateralband, Discus und M.-extensor-carpi-ulnaris-Sehne)

  • Engpasssymptome: Karpaltunnel (Kap. 13.6.1), Loge du Guyon (Kap. 13.6.4)

  • Subluxation der MCP: Verlust des Handgewölbes mit flacher Hand. Asymmetrische Beschwielung der Handinnenfläche

  • Muskelatrophie: Thenar, Interdigitalmuskulatur

  • Inkompletter kleiner (DIP, PIP) und großer (MCP) Faustschluss: Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand notieren! (Kap. 2.3.1)

  • Reduktion der Handkraft: oft nur 0–10 KPa möglich (Vigorimeter)! Alternative: aufgerollte, auf 30 mmHg aufgepumpte RR-Manschette drücken lassen (Kap. 2.3.1)

Deformitäten oft im weiteren Verlauf der Erkrankung:
  • Handskoliose: Radialabduktion und Palmarflexion der Handwurzel mit Ulnardeviation der Langfinger (50 % der Pat. nach 5–10 Jahren)

  • Caput-ulnae-SyndromCaput-ulnae-Syndrom: Dorsalluxation des destruierten Caput ulnae mit überbeweglichem Ulnaköpfchen (KlaviertastenphänomenKlaviertastenphänomen)

  • KnopflochdeformitätKnopflochdeformität: Beugestellung der PIP, Überstreckung der DIP

  • SchwanenhalsdeformitätSchwanenhalsdeformität: Überstreckung der PIP, Beugestellung der DIP

  • 90°/90°-Deformität des Daumens: Beugestellung im MCP, Überstreckung im IP

Füße
  • KompressionsschmerzFußdeformität, rheumatische aller MTP: Gaenslen-Zeichen am Vorfuß oft richtungsweisend für RA. DD vertikaler Druckschmerz der MTP-Köpfchen II–IV bei Morton-Neuralgie (Kap. 13.6.10)

  • Kapselschwellung: MTP-V-Beginn mit Ausbreitung nach med. MTP oft asymptomatisch

  • Sehnenschwellung: Streckseite (M. tibialis anterior, Mm. extensor digitorum longus und extensor hallucis longus). Retromalleolär med. (M. tibialis posterior, Mm. flexor digitorum longus und flexor hallucis longus). Retromalleolär lat. (Mm. peroneus longus und brevis)

  • Druckschmerz: MTP-I-Köpfchen med. und MTP-I–V-Köpfchen plantar (Bursitis)

  • Engpasssymptome: Tarsaltunnel (Kap. 13.6.9)

  • Subluxation der MTP: Verlust des Fußgewölbes mit charakteristischer Fußsohlenbeschwielung über MTP-II-, -III- und -IV-Köpfchen

Deformitäten oft im weiteren Verlauf der Erkrankung:
  • Hallux valgus: Zehendeformität mit Lateralabweichung der Großzehe im MTP I und Iro. bei evtl. zusätzlichem Metatarsus primus varus. Meist mit Spreizfuß, Pseudoexostose, Hammer- und Krallenzehen II–IV

  • Hallux rigidus: Arthrose von MTP I mit schmerzhaft eingeschränkter Dorsalext. und evtl. kompensatorischer Überstreckung im IP (Abrollen schmerzhaft)

  • Hammerzehen: Beugekontraktur der DIP

  • Dreieckiger Spreizfuß: Hallux valgus und/oder rigidus mit Digitus quintus varus. Charakteristische rheumatische Vorfußdeformität

  • Windmühlenvorfuß: Lateraldeviation aller Zehen

  • Pes planovalgus: Platt-Knick-Fuß mit Schmerzen beim Barfußgehen (Arthritis des subtalaren Gelenks!)

Knie
  • Kapselschwellung (Kap. 2.3.1): Synovialitis und Erguss ventral (prä-, infra-, parapatellar), insbes. oberer medialer und lateraler Recessus und dorsal (sog. Baker-Zyste). Tanzende Patella bei Kompression des oberen Recessus

  • Streckdefizit und Beugekontraktur: Kissen unter dem Knie zur Schonhaltung?

  • Muskelatrophie: M. quadriceps femoris, insbes. M. vastus medialis

  • Instabilität mit Fehlstellungen: Schwierigkeiten beim Gehen Treppen abwärts (Kreuzbänder, Kollateralbänder). Sekundäre Valgusfehlstellung

  • Pseudothrombose: Unterschenkel-Knöchel-Ödem mit vermehrter Venenzeichnung, Schwellung, Rötung, Überwärmung und extremer Berührungsempfindlichkeit durch Absacken und Ruptur der Poplitealzyste = sog. Baker-Zyste (oft zwischen medialem Kopf des M. gastrocnemius und Sehneninsertion des M. biceps femoris)

Schulter
  • Kapselschwellung (Kap. 2.3.1): ventral am besten palpabel (dorsal kräftiger Muskelmantel)

  • Druckschmerz (Kap. 2.3.1): glenohumeraler Gelenkspalt, Sulcus intertubercularis (Tenosynovialitis der langen Bizepssehne), Tuberculum majus und minus (RM), AC-Gelenk, Sternoklavikulargelenk

  • Muskelatrophie: Abflachung der Schulterkonturen und Humeruskopfhochstand

  • Globale Funktionseinschränkung: Nackengriff, Schürzengriff, Abd. und Elevation

Hüfte
  • Kapselmuster: Einschränkung Iro./Ext./Abd., Kapselschwellung meist nicht palpabel! (Kap. 2.3.1)

  • Schmerzen über Trochanter major und Oberschenkelaußenseite: Bursitis trochanterica

  • Anlaufschmerz, Bewegungsschmerz, Ruheschmerz: rasche Progredienz einer Sekundärarthrose, da Gewicht tragendes Gelenk (Kap. 11.4)

Ellenbogen
  • Kapselschwellung: Palpation des humeroradialen Gelenkspalts zeigt oft eine Synovialitis. Streckdefizit oft versteckt (zuvor hypermobil?). Weich- oder prallelastisches Endgefühl weist auf Synovitis hin (DD Verkürzung der Beugemuskulatur)

  • Streckdefizit, Einschränkung der Unterarmdrehung: oft werden deutliche Bewegungseinschränkungen vom Pat. nicht beobachtet, da Kompensation von Schulter und Hand

  • Tischtennisballgroße, fluktuierende Schwellung über Olekranon: Bursitis. DD Rheumaknoten mit weicher Konsistenz und fehlender Druckdolenz

Besondere Gelenke
  • Temporomandibulargelenk: Kopf- und Gesichtsschmerz, manchmal nur Ohrenschmerzen. Schwellung vor dem äußeren Gehörgang. Palpation des Mandibulaköpfchens. Funktionsprüfung: Abstand zwischen oberer und unterer Zahnreihe > 40 mm

  • Krikoarytaenoidgelenk: Heiserkeit, inspiratorischer Stridor

  • Sternomanubrialgelenk: Häufig asymptomatisch. Schwellung und Druckdolenz

HWS (sog. 5. Extremität)Entzündliche Zerstörung von Dens axis, der Ligg. alaria, transversum und apicis dentis führen zur Bandinstabilität der Kopfgelenke C0/C1/C2. Gelenk- und Ligamententzündung in mittlerer und unterer HWS führen zur Dislokation der Wirbelkörper untereinander:
  • Atlantoaxiale Dislokation (Insuffizienz des Lig. transversum atlantis): nach mehrjährigem Verlauf häufig befallen (bis 40 %)

  • Laterale und dorsale Atlasdislokation (Denserosionen mit Bandinsuffizienz): selten

  • Pseudobasiläre Impression (vertikale Densimpression bei lateraler atlantoaxialer Arthritis): nicht häufig, jedoch Gefahr der Bulbärsymptomatik!

  • Stufenleiterdislokation (Spondylodiszitis): chron. Instabilität der HWS, bevorzugt C3–C7, relativ häufig (20 %)

  • Erosion, Destruktion, Osteolyse der Dornfortsätze: C7 am häufigsten

Klinische Hinweiszeichen für eine Zervikalarthritis:
  • NackenschmerzenZervikalarthritis mit Ausstrahlung nach frontal (Schläfenschmerz)

  • Zeichen der vertebrobasilären Insuffizienz: Schwindel, Übelkeit, Nystagmus

  • Zeichen der zervikalen Myelopathie: Parästhesien der Extremitäten, Paresen, Muskelschwäche, Hyperreflexie, Inkontinenz

  • Zeichen einer bulbären Störung: Dyspnoe, Dysphagie, Dysphonie

  • Lhermitte-ZeichenLhermitte-Zeichen: plötzliche elektrisierende Missempfindungen der gesamten WS oder Extremitäten bei abrupter Flexion der HWS

  • Druckdolenz der Dornfortsätze: Lokalschmerz über C7

OsteoporoseAlleinOsteoporosebei RA die entzündlich-rheumatische Grunderkrankung führt zur Osteopenie. Medikamentöse (GK), hormonelle (Wechseljahre) und lokale Faktoren (Immobilisation) begünstigen einen verminderten Knochenanbau bzw. einen vermehrten Knochenabbau.
Klinik und Befund, Diagnose und Therapie Kap. 14.1
Rheumaknoten(Kap. 6.3.3)
  • ZeichenRheumaknotenbei RA der extraartikulären Manifestation bei seropositiver RA.

  • Prädilektionsstellen: subkutan an Streckseiten der Arme, Ellenbogen (Olekranon), Handgelenke, Sprung-, Zehen- und Kniegelenke.

  • Selten in Skelettmuskulatur, Wirbelkörper, Herz, Lunge, Pleura, Peritoneum, Milzkapsel, Ohrmuschel, Nasenrücken, Larynx, Augenlid, Auge, Sklera, Kopfhaut, Stimmbänder, Dura mater, Penis.

  • Rheumaknoten sind nur bei RF-positiven Pat. zu erwarten.

Organmanifestation(Kap. 2.4) 2–5 % allerRheumatoide ArthritisOrganmanifestation RA-Pat. zeigen klinisch eine extraartikuläre Manifestation im Sinne einer Vaskulitis (rheumatoide Vaskulitis).
  • Haut: Rheumaknoten, Nagelfalzläsionen, Nekrose der Finger und Zehenkuppen (stecknadelkopfgroß). Selten Gangrän, Ulcus cruris

  • Nervensystem: sensorische Neuropathie. Selten Mononeuritis multiplex, ZNS

  • Lunge: Pleuritis, interstitielle Lungenfibrose, pulmonale Rheumaknoten. Selten Bronchiolitis, pulmonale Hypertonie, Kaplan-Syndrom (Bildung von intrapulmonalen Rheumaknoten bei bekannter Pneumokoniose bzw. Silikose

  • Herz: Perikarditis mit Erguss. Selten Myokarditis, Endokarditis, koronare Angiitis, leicht erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern

  • Augen: selten Episkleritis, Skleritis.

  • Niere: Amyloidose. Selten Papillennekrose. DD Medikamenten-NW

  • Gastrointestinaltrakt: selten Ulzerationen, Kolitis

  • Muskulatur: Myositis

  • Sekundäres Sicca-Syndrom: bis zu 30 % der RA-Pat. entwickeln Xerophthalmie/Xerostomie

Funktionelle Vasopathien
  • Palmarerythem

  • Akrozyanose

  • Livedo racemosa

  • Raynaud-Syndrom (Kap. 6.3.2)

  • Hände und Füße sind die Visitenkarte des Rheumatikers: Handveränderungen werden früher beobachtet als Fußveränderungen! Immer auch Untersuchung der (asymptomatischen) MTP!

  • Die Zahl der geschwollenen Gelenke korreliert mit der radiologischen Progression!

  • Eine fixierte Schwanenhalsdeformität bedeutet eine Katastrophe für die Handfunktion: Faustschluss, Spitzgriff und das Ergreifen von Gegenständen werden unmöglich! Deshalb frühzeitiges Erkennen!

  • Bei eingeschränkter Unterarmdrehung immer proximales und distales Radioulnargelenk testen!

  • Kniegelenksschmerzen können auf Koxitis hinweisen! Kapselmuster überprüfen! Gefahr der raschen Arthrose bzw. Hüftkopfnekrose dieses Gewicht tragenden Gelenks!

  • Bei Heiserkeit und/oder inspiratorischem Stridor an Krikoarytaenoidgelenk-Arthritis denken!

  • Nackenschmerzen bei RA nicht als degenerative Veränderungen abwerten! Zervikalarthritis! Bei längerem Verlauf der RA HWS-Beteiligung regelmäßig überprüfen!

Diagnose

  • ArthritisRheumatoide ArthritisDiagnose von drei oder mehr Gelenken, die > 6 Wo. andauert und entweder radiologische Veränderungen (alternativ: Schwellung der MCP) oder einen RF (alternativ: Schwellung der Handgelenke) zeigt.

  • Die Frühdiagnose ist eine Ausschlussdiagnose, insbes. gegenüber SLE (Kap. 9.2), Mischkollagenose (Kap. 9.6), virusassoziierter Polyarthritis (Parvovirus B19, Kap. 15.7), reaktiven Arthritiden (Kap. 8.3).

  • KlassifikationskriterienKlassifikationskriterienRARheumatoide ArthritisKlassifikationskriterienACR-/EULAR-KlassifikationRA: Die neuen ACR/EULAR-Kriterien (Tab. 7.1) erlauben eine frühere Klassifizierung der RA bei ähnlicher Spezifität wie die ACR-Kriterien (1987; Tab. 7.2); die ACR-Kriterien bewerten das klinische Bild stärker. Die Klassifikationskriterien sind keine Diagnosekriterien und setzen klinische und apparative DD voraus. Außerdem sind sie nur anzuwenden, wenn zumindest einmal sicher eine Synovitis nachgewiesen wurde (im Zweifelsfall Bildgebung benutzen!).

Die älteren Klassifikationskriterien sind im rheumatologischen Alltag immer noch eine wertvolle Hilfe.

Bei Frühfällen exakte Dokumentation der klinischen Befunde (DAS28), die zur Diagnose führten, um spätere Unsicherheiten zu vermeiden!

Röntgen
  • Die Rö.-UntersuchungRheumatoide ArthritisRöntgenzeichen (Kap. 5.2) hat für Diagnose und Verlaufsbeobachtung immer noch einen Stellenwert.

  • Nach radiologischen Frühzeichen muss mit der Lupe gesucht werden.

  • Kontrolluntersuchungen sollten in den ersten Jahren jährlich, bei aggressiven Verlaufsformen alle 6 Mon. erfolgen, da die radiologische Progression in den ersten beiden Jahren am stärksten ausgeprägt ist. 70 % der Pat. entwickelten früher Erosionen im ersten Jahr, 90 % innerhalb der ersten 2 Jahre! 30 % der Verläufe sind nichterosiv über Jahre hinweg. Durch moderne Therapiestrategien hat sich die Rate an Pat. mit erosiven Verläufen sowie deren Progredienz stark verringert.

  • Röntgengraduierung in Studien meist nach dem modifizierten van-der-Heijde/Sharp-Score (Kap. 5.2). Im klinischen Alltag Graduierung in „Frühzeichen – mäßig – ausgeprägt“ sinnvoll.

  • Rö.-Kontrollen helfen, den Effekt der Basistherapie unter Zugrundelegung der Progressionsgeschwindigkeit und Reparationsphänomene zu überprüfen und den optimalen Zeitpunkt für eine rheumachirurgische Intervention festlegen.

  • Für den Verlauf sind als Minimalprogramm Rö.-Aufnahmen der Hände/Vorfüße am besten geeignet. Radiologische Hinweise auf eine Heilung:

    • ossäre Wiederauffüllung einer Usur

    • Entwicklung einer Randsklerose im Bereich einer vorher unscharf begrenzten Usur

    • Wiederaufbau einer unscharfen oder verlorengegangenen Grenzlamelle

    • Wiederauffüllung von Signalzysten

Mehrere Therapiemonate müssen vergehen, bis unter einer erfolgreichen Basistherapie die Röntgenprogression zur Ruhe kommt. Deshalb darf bei Verschlechterung radiologischer Einzelphänomene im ersten Behandlungsjahr nicht auf die Unwirksamkeit geschlossen werden. Im zweiten oder dritten Behandlungsjahr sollten jedoch weniger osteodestruktive Veränderungen hinzukommen als im ersten und sich Reparationsphänomene einstellen.

Hand
  • Frühzeichen: Weichteilzeichen, bandförmige Demineralisierung, gelenknahe fleckige Demineralisierung (gesprenkeltes, marmoriertes Aussehen), Grenzlamellenschwund, -verdünnung, Signal-, Begleitzysten. Arrosionen und Erosionen insbes. MCP II, MCP III (dorsoradiale Norgaard-Erosionen), PIP III, Procc. styloideus ulnae und radii, Os scaphoideum, Os pisiforme und Os triquetrum. Scheinbare Diaphysensklerose (Diaphysenverdichtung) der Röhrenknochen durch gelenknahe Entkalkung (Abb. 7.1)

  • Verlauf: Gelenkspaltverschmälerungen, tiefergreifende Usuren und Destruktionen, Mutilationen, Ankylosen, Gelenkfehlstellungen wie Deviation und Subluxation. Verschmelzung der Carpalia (Os carpale), osteolytische Zuspitzung der distalen Ulna, muschelförmige Ausfräsung des Radius ulnarseits (Scalop Sign) (Abb. 7.2, Abb. 7.3)

Fuß
  • Frühzeichen: Weichteilzeichen, Arrosionen und Erosionen an MTP V med. und lat., MTP I–IV med. sowie mediales Köpfchen der Grundphalanx I (IP). Kleinfleckige Demineralisierung und Fibroostitis-Zeichen der Sesambeine (Abb. 7.4a)

  • Verlauf: MTP-Destruktionen und Mutilationen. Hallux valgus und Pes quintus varus. Sekundärarthrose talokrural, subtalar, talokalkaneonavikular, zwischen Os cuneiforme III und Os cuboideum (Abb. 7.4 b, c)

Knie
  • Frühzeichen: subchondrale Demineralisierung der Femurkondylen, insbes. ventral. Erosionen und subchondrale Zysten med. und lat.

  • Verlauf: Gelenkspaltverschmälerung, Valgusfehlstellung (Abb. 7.5)

Schulter
  • Frühzeichen: Randusuren an der oberen Kontur des Collum anatomicum, Erosionen und subchondrale Demineralisierung (glenohumerale Arthritis). Erosion am distalen Klavikulaende mit klaffendem Gelenkspalt (AC-Arthritis)

  • Verlauf: tiefgreifende, schüsselförmige Substanzverluste am Humeruskopf, insbes. kraniolateral. Humeruskopfhochstand mit kranialer Subluxation. Flache Erosionen an der Unterseite des lateralen Klavikulaendes 2–4 cm vom Ende entfernt (Bursitis subacromialis und Zerstörung des Lig. coracoacromiale) (Abb. 7.6)

Hüfte
  • Frühzeichen: konzentrische Gelenkspaltverschmälerung, Femurkopferosionen, partieller Schwund der subchondralen Grenzlamelle am Femurkopf. Fehlen von Osteophyten. Zystoide Aufhellungen an der Knorpel-Knochen-Grenze. Arthritische Begleitzyste im Azetabulum

  • Verlauf: Konzentrische Gelenkspaltverschmälerung, Abplattung des Femurkopfes, Hüftkopfnekrose, Protrusio acetabuli mit Fraktur (Abb. 7.7)

Ellenbogen
  • Frühzeichen: rarefizierende Fibroostitis (Kap. 13.3.2) an Olekranon, Humerusepikondylen. Gelenknahe Demineralisierung und lamelläre periostale Knochenneubildungen

  • Verlauf: Osteophyten an Radiusköpfchen, Proc. coronoideus. Subluxation des Radiusköpfchens (Zerstörung des Lig. anulare radii). Gelenknahe zystoide Osteolysen, insbes. des Humeroradialgelenks (Abb. 7.8)

Sprunggelenk
  • Frühzeichen: gelenknahe Demineralisierung, Erosionen, Gelenkspaltreduktion

  • Verlauf: tiefergreifende Substanzdefekte mit Usuren und Destruktion des Gelenks (Abb. 7.9)

TemporomandibulargelenkGelenkspaltverschmälerung, Erosion des Mandibulaköpfchens, Abflachung der Fossa glenoidalis. Beurteilung anhand Schüller-Stenvers-Aufnahmen bei geöffnetem und geschlossenen Mund, ggf. DL mit Zielaufnahmen.
HWSKonventionelle Aufnahmen (p.a., seitlich) reichen zur Beurteilung einer atlantoaxialen Manifestation nicht aus. Dens a.p.-Zielaufnahme, Anteflex. und Retroflex. seitlich sowie ggf. Tomo C0/C1/C2 p.a. und seitlich dienen zur Ergänzung.
  • Denserosionen zwischen vorderem Atlasbogen und der Facies articularis anterior des Dens, an der Facies articularis posterior des Dens und an der Densspitze (Abb. 7.10b)

  • Densosteolyse

  • Densfraktur

  • Ventrale atlantodentale Dislokation, vertikale und laterale Subluxation/Luxation

  • Diszitis mit subaxialer Dislokation einzelner bzw. mehrerer Segmente (Stufenleiterphänomen), insbes. C3/C4 und C4/C5 (Abb. 7.10a)

  • Radiologische Frühzeichen der RA zeigen sich an (asymptomatischen) MTP oft vor Veränderungen an den Hand- und Fingergelenken!

  • Zystoide Aufhellungen am Humeruskopf können sich in der Rö.-Axialaufnahme als Erosionen entpuppen!

  • Manchmal geringe Entzündungsaktivität und deutliche radiologische Progression: Entkopplungsphänomene!

Sonografie
Zur DiagnoseRheumatoide ArthritisSonografie und Quantifizierung des Entzündungsprozesses (Proliferation – Exsudation) wie auch dem frühen Nachweis von Erosionen besitzt die Arthrosonografie (Kap. 5.5) bei RA einen hohen Stellenwert an folgenden Gelenken:
  • Handgelenke, MCP- und MTP-Reihe: Artikulosynovitis, Tenosynovitis, US-7-Score

  • Hüfte: Koxitiszeichen mit abgehobener/verdickter Gelenkkapsel und/oder Erguss

  • Schulter: Bursitis subacromialis, Kapselschwellung, Erguss, Tenosynovialitis der langen Bizepssehne, Rotatorenmanschettenruptur

  • Knie: Baker-Zyste mit/ohne Ruptur

  • Ellenbogengelenk: abgehobene Gelenkkapsel von ventral, Erguss und Synovitis in der Fossa olecrani von dorsal (fast immer mit Streckdefizit vergesellschaftet)

  • OSG: Artikulosynovitis oder Tenosynovitis

Labor
  • UnspezifischeRheumatoide ArthritisLabor Entzündungszeichen: BSG mäßig (< 40 mm/h) bis deutlich beschleunigt (> 50 mm/h), CRP (> 1 mg/dl), Eisenerniedrigung, Hyperferrititinämie, Dysproteinämie, Anämie (normochrom und normozytär), Thrombozytose.

  • Rheumafaktoren (Kap. 4.4.1): Frühformen 40–50 % positiv, im Verlauf 70–80 % positiv (RF entwickeln sich in den ersten Jahren der RA). Hohe RF-Titer bei extraartikulärer Manifestation (rheumatoide Vaskulitis, Felty-Syndrom [Kap. 7.2.3], sekundäres Sjögren-Syndrom [Kap. 9.7], Rheumaknoten [Kap. 6.3.3])

  • CCP-AK (Kap. 4.4.1): Sensitivität mit 50–70 % gleich, Spezifität mit 97 % deutlich höher als RF. Hilfe bei der Unterscheidung einer Frühform der RA zur unspezifischen Polyarthritis (Parvovirus-B19-Polyarthritis [Kap. 15.7], Kollagenosen [Kap. 9])

  • ANA (Kap. 4.4.2): niedrige Titerstufen (1 : 160) in 20–40 % ohne Relevanz, hohe Titerstufen bei Überlappungssyndromen. Zur DD (Kollagenosen) wichtig

  • HLA-Antigene unnötig (Kap. 4.5): evtl. „Risikokonstellationen“ für die Schwere des Verlaufs (HLA-DR4), engmaschige Überwachung der RA-Pat. erfolgt ohnehin

  • Bei hohem RF-Titer immer an extraartikuläre Manifestationen denken!

  • Hochpositive ACPA (z.B. Anti-CCP-Antikörper) zeigen schwereren Verlauf an!

Synoviaanalyse
(Kap. 4.6)
  • ZurRheumatoide ArthritisSynoviaanalyse Aktivitätsbeurteilung und DD (entzündlich/nichtentzündlich bzw. DD septische Arthritis) evtl. erforderlich.

  • Es gibt keinen pathognomonischen Befund für RA, auch Rhagozyten sind relativ unspezifisch. Evtl. RF-Nachweis früher als im Serum.

Magnetresonanztomografie
In der MRT (Kap. 5.3) Rheumatoide ArthritisMRTfrüher und sehr sensitiver Nachweis der Synovitis (z.B. im Hüft- oder Schultergelenk) und Quantifizierung der Entzündungsaktivität möglich. Ergänzt Sonografie, aber z.B. für Kiefergelenk oder Sternoklavikulargelenk einzige Möglichkeit der Bildgebung der Synovitis. Erosionen werden früher erfasst als im Rö. Knöcherne Veränderungen (z.B. Knochenödem als präerosive Veränderung oder Knochennekrosen) gut sichtbar. Unverzichtbar zur DD von Insuffizienzfrakturen, z.B. des Metatarsale (im konventionellen Rö. nicht sichtbar) von aktiver Arthritis. Der gute Kontrast zwischen knöchernem und Weichteilgewebe bei der MRT ist eine große Hilfestellung zur Darstellung der HWS, insbes. der Kopfgelenke (Abb. 7.11).
Computertomografie
Die CT (Kap. 5.3) Rheumatoide ArthritisCTeignet sich zur Darstellung von Krikoarytaenoid- und Iliosakralgelenken (zur DD). Ebenfalls zur Diagnose der Insuffizienzfrakturen geeignet. Wichtig v.a. als High-Resolution-CT (HR-CT) zur Diagnose der interstitiellen Lungenmitbeteiligung der RA.
Szintigrafie
(Kap. 5.4.1) DomäneRheumatoide ArthritisSzintigrafie der Untersuchung in der Frühphase zur Differenzierung Polyarthritis – Polyarthralgie und zur Darstellung „versteckter Gelenke“ (sog. 5. Extremität, Hüfte, ISG). Der große Vorteil ist die gute Übersicht über viele Gelenke. Die Registrierung des Speichermusters kann dabei auf eine RA hinweisen, jedoch muss zur Vermeidung von Fehlinterpretationen (aktivierte Polyarthrose) Klinik und Rö. immer hinzugezogen werden. Nachteil ist u.a. der fehlende Nachweis von Weichteilveränderungen, z.B. Tenosynovitiden.
Histologie
  • RheumaknotenexstirpationRheumatoide ArthritisHistologie: DD Gicht (Kap. 12.1.1), Sarkoidose, unklare Bursitis olecrani

  • Muskel-/Haut-/Nervenbiopsie: zur DD (Kollagenose, Überlappungssyndrom), evtl. zum Nachweis vaskulitischer Veränderungen

  • Synoviahistologie: zur DD, werden häufig bei Arthroskopien mit Synovektomien unklarer Monarthritiden veranlasst, dann mit Arthritis-Score nach Krenn Unterscheidung zur Arthrose (nicht jedoch der RA zu anderen Arthritiden) möglich

Differenzialdiagnose

VieleRheumatoide ArthritisDifferenzialdiagnose entzündlich-rheumatische Erkrankungen können ähnlich einer RA beginnen:
  • Kollagenosen und Vaskulitiden, insbes. SLE (Kap. 9.2), Mischkollagenose (Kap. 9.6) und Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Infektassoziierte Polyarthritis: Parvovirus B19 (Kap. 15.7), Hepatitis B und C (Kap. 15.8), HIV (Kap. 15.9)

  • Spondyloarthritis: Psoriasisarthritis (Kap. 8.4) und reaktive Arthritis (Kap. 8.3)

  • Metabolische Arthropathien, insbes. Gicht (Kap. 12.1.1) und Hämochromatose (Kap. 12.1.4) (selten)

  • Degenerativer Rheumatismus, insbes. (erosive) Fingerpolyarthrose

  • Extraartikulärer Rheumatismus, insbes. Periarthropathien und Fibromyalgie (Kap. 13.2)

DD Manifestationsalter:
  • Jüngeres LJ.: JIA ((Kap. 7.2.4)), reaktive Arthritis (Kap. 8.3), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), rheumatisches Fieber (Kap. 15.5), Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Älteres LJ.: Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2), LORA (Kap. 7.2.2), RS3PE-Syndrom, erosive Fingerpolyarthrose, Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2), Gicht (Kap. 12.1.1), paraneoplastische Arthritis

DD Gelenktopologie der Arthritis:
Anhand des Befallmusters der Arthritis am ganzen Körper kann oft schon eine Eingruppierung der entzündlich-rheumatischen Erkrankung erfolgen (Abb. 7.12).
Gelenktopologie an der Hand:
Anhand des Befallmusters der Hand ist eine Eingruppierung der rheumatischen Grunderkrankung oft möglich (Abb. 7.13).
DD Mon-, Oligo-, Polyarthritis:
  • Monarthritis: Gicht (Kap. 12.1.1), Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2), reaktive Arthritis (Kap. 8.3), aktivierte Arthrose, posttraumatische Arthritis, akute Sarkoidose, villonoduläre Arthritis, Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2), septische Arthritis (bakteriell, viral), hämophile Arthropathie (Kap. 12.3.1)

  • Oligoarthritis: reaktive Arthritis (Kap. 8.3), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), SLE (Kap. 9.2), Kollagenosen (Kap. 9), Vaskulitiden (Kap. 10), Poststreptokokkenrheumatismus (Kap. 15.5), Sonderformen der RA (Kap. 7.2)

  • Polyarthritis: SLE (Kap. 9.2), Mischkollagenose (Kap. 9.6), virusassoziierte Polyarthritis, paraneoplastische Arthritis, Sonderformen der RA (Kap. 7.2)

DD Akuität des Krankheitsbeginns:
  • Akut (in Stunden): Gicht (Kap. 12.1.1), Chondrokalzinose (Kap. 12.1.2), reaktive Arthritis (Kap. 8.3), infektiöse Arthritis (Kap. 15), akute Sarkoidose, villonoduläre Arthritis

  • Subakut (in Tagen): reaktive Arthritis (Kap. 8.3), SLE (Kap. 9.2), Mischkollagenose (Kap. 9.6), Kollagenosen (Kap. 9), Sarkoidose, Sonderformen der RA (JIA, Kap. 7.2.4), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2)

  • Schleichend (in Wo.): Sonderformen der RA (Felty-Syndrom, Kap. 7.2.3), Spondyloarthritis, alle Kollagenosen (Kap. 9)

DD Verlaufsform:
  • Selbstlimitierend (3, 6 Mon.): Löfgren-Syndrom, reaktive Arthritis (Kap. 8.3)

  • Chron.-rezidivierend: SLE (Kap. 9.2), Kollagenosen (Kap. 9), Psoriasisarthritis (Kap. 8.4), Sonderformen der RA (Kap. 7.2)

  • Chron.-migratorisch: Spondyloarthritis, Sarkoidose, Gicht (Kap. 12.1.1)

DD Systemische Mitreaktion:
  • Haut: Psoriasisarthropathie (Kap. 8.4), Vaskulitiden (Kap. 10), Kollagenosen (Kap. 9), reaktive Arthritis (Kap. 8.3), Sarkoidose

  • Schleimhaut: Behçet-Krankheit (Kap. 10.10), Kollagenosen (Kap. 9)

  • Augen: Spondyloarthritis, Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7), JIA (Kap. 7.2.4), Kollagenosen (Kap. 9), Vaskulitiden (Kap. 10)

  • Lunge: Sarkoidose, Kollagenosen (Kap. 9), Vaskulitiden(Kap. 10); seltener Spondyloarthritis

  • Niere, Herz: Kollagenosen (Kap. 9) und Vaskulitiden (Kap. 10)

DD „Rheumaknoten“:
  • RheumaknotenRheumaknotenDifferenzialdiagnose im weiteren Sinne: SLE (Kap. 9.2), Polyarteritis nodosa (Kap. 10.4), Streptokokkenrheumatismus (Kap. 15.5), Borreliose (Kap. 15.3)

  • Heberden-Knoten (bilateral DIP; initial weich und druckdolent; im Verlauf knochenhart): Fingerendgelenkpolyarthrose

  • Bouchard-Knoten (bilateral PIP; initial weich und druckdolent; im Verlauf knochenhart): Fingermittelgelenkpolyarthrose

  • Knuckle Pads (MCP, subkutane Streckseiten; weich, flach, linsengroß): unspezifisch, Zehen-Fingergelenkpolster-Syndrom

  • Gichtknoten (subkutan an Gelenkstreckseite, Ohrmuschel, Sehnenscheiden mit pastöser Konsistenz): Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Kalkknoten (subkutan an Finger, Sehnen und in Weichteilen; hart und indolent): Mischkollagenose (Kap. 9.6), systemische Sklerose (Kap. 9.4)

  • Xanthome (subkutan, Achilles- und Patellarsehne, Finger, Ellenbogen; weich): Hypercholesterinämie

  • Synovialprolaps (dorsolateral an MCP, PIP; weich): bei allen chron. Arthritiden

  • Ganglion (Hand- und Fußrücken; über Gelenken und Sehnenscheiden; weich bis hart): unspezifisch, postarthritisch, Fehlbelastung

  • Überlappungssyndrome von RA und SLE sind möglich!

  • Bei einer chron. Polyarthritis mit Tendenz zur Luxation (z.B. Ulnardeviation, Zick-Zack-Daumen) ohne erosive Röntgenzeichen immer an SLE denken!

  • An Sonderformen der RA (Propfarthritis, LORA, myalgiformer onset, Still-Syndrom) denken!

Therapie

Die Ther. Rheumatoide ArthritisTherapieorientiert sich an der individuellen Krankheitsaktivität, dem Verlauf und der Bereitschaft des Pat. zur jeweiligen Ther. unter Abwägung der Risiken. Die Basis ist ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen dem Pat., seiner Familie und dem Arzt.
Therapieziele
  • Hauptziel ist möglichst geringe Krankheitsaktivität, am besten Remission (Abb. 7.14)

  • Verlangsamung des entzündlichen Krankheitsprozesses

  • Verbesserung der Lebensqualität (Schmerzlinderung, Aktivitäten des tägl. Lebens)

  • Erhalten von Funktion und Kraft der Gelenke, insbes. der Hände

  • Stabilisierung der psychosozialen Situation

Nach gesicherter Diagnose ist die Ther. immer multimodal: KG, Ergo, physik. Ther., Psychosomatik, medikamentöse systemische und lokale Ther., OP.
Neben der konsequenten Bekämpfung der chron. Entzündung muss auf klassische Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie und Hyperlipoproteinämie geachtet werden. Antihypertensiva und evtl. Statine sollten zur Primärprophylaxe mit dem Pat. besprochen werden.
Die Aktivität der RA wird durch einen Score gemessen, der klinische und laborchemische Parameter kombiniert und die Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Pat. enthält. Am gebräuchlichstenRheumatoide ArthritisDAS28DAS28 ist der DAS28 (Disease Activity Score der 28 Gelenke; Tab. 7.3; Kap. 1.3.1). Auf einem grafischen Gelenkmännchen oder am PC wird dafür zunächst die Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke bestimmt.
Eine Alternative zum DAS28 ist derRheumatoide ArthritisSimplified Disease Activity ScoreSimplified Disease Activity Score (SDAI) SDAI (Simplified Disease Activity Score), bei dem keine Berechnung der Formel erfolgen muss, sondern die Parameter (mit dem CRP als Laborparameter) nur addiert werden. Dieser wird v.a. zur Bestimmung der Remission (< 3,3) verwendet.
Krankengymnastik, Ergotherapie
Die rheumatische Hand- und Vorfußdeformität erlaubt einen gezielten Einsatz der manuellen Ther. (Kap. 18.2, Kap. 18.7) Die Traktionsmobilisationen der Langfinger und Weichteiltechniken in Kombination mit der manuellen Lymphdrainage sind ideale Behandlungstechniken zur Funktionsverbesserung. Dabei steht nicht nur die Verbesserung der Gelenkmechanik, sondern auch eine Beeinflussung der Trophik mit Abtransport der Stoffwechselprodukte im Vordergrund. Eine mögliche Instabilität nach abgeklungenem Rheumaschub muss stets berücksichtigt werden.
Häufige Indikationen an verschiedenen Gelenken:
  • Schulter: Verklebungen des unteren Recessus, ein Humeruskopfhochstand und glenohumerale Funktionsstörung sind Folgen einer abgelaufenen rheumatischen Schulterentzündung. Funktionsverbesserung über mobilisierendes Kaudalgleiten glenohumeral

  • Fuß: Funktionsstörungen des OSG, Subtalargelenks und Talonavikulargelenks. Verbesserung des Gangbilds über Traktionsmobilisationen des OSG, Subtalargelenks und Talonavikulargelenks

  • Knie: Streckdefizit nach abgelaufener Gonarthritis. Verbesserung des Gangbilds und Schmerzlinderung der Lenden-Becken-Bein-Region über Traktionsmobilisationen

  • Hohe Krankheitsaktivität: Traktion zur Schmerzlinderung, insbes. Schulter, Hüfte, Knie, ggf. im Schlingentisch. Lagerung in schmerzarmer Position, „Durchbewegen“ der Gelenke

  • Niedrige Krankheitsaktivität: Mobilisierung, Stabilisierung, Ausgleich der muskulären Dysbalancen

  • Körperliche Übungen (50 % der Zeit für Hände, 50 % für den gesamten Körper)

  • Schienenversorgung

  • Gelenkschutz

Physikalische Therapie
  • Schmerzlinderung und Einsparung von Medikamenten ist in deutlichem Maße möglich.

  • Akutes Stadium: Reize abbauen. Kurze und gering dosierte Anwendungen. Kryotherapie.

  • Chron. Stadium: Reize setzen. Längere und intensive Anwendungen. Milde Wärmetherapie.

Psychosomatik
  • Vorbereiten auf ein Leben mit der Krankheit

  • Patientenschulung: Verbesserung der Compliance (Deckungsgleichheit zwischen ärztlichen Vorstellungen und der Bereitschaft des Pat. zur Mitarbeit) führt zum Einsparen der Medikamente

  • Information als Motivation

  • Information erhöht die Akzeptanz von Medikamenten, KG, physik. Ther., Ergo

  • Erlernen von Schmerz- und Krankheitsbewältigungsstrategien: Körperwahrnehmungsübungen, Stressbewältigung, sexuelle Probleme. Vermittlung zur Rheumaliga

  • Entspannungsverfahren: PMR nach Jakobson

Patientenschulung
In Deutschland hat der Arbeitskreis Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) spezielle diagnosespezifische Schulungsprogramme entwickelt: für RA, SLE, Spondyloarthritis, Fibromyalgie.
  • Die Patientenschulung geht davon aus, dass ein Pat. mit seiner Erkrankung nur dann leben kann, wenn er weiß, womit er leben soll.

  • Die Pat. werden in ambulanten Kleingruppen mit folgenden Themen geschult:

    • Krankheitsbild

    • medikamentöse Therapie

    • psychologische Schmerzbehandlung

    • Ergo und Physiother.

    • Krankheitsbewältigung

  • Die Effektivitätsstudien zeigen:

    • Erhöhung des Wissens

    • Reduktion der Schmerzen um 25 %

    • Reduktion der Depressivität und Hoffnungslosigkeit

    • Reduktion der Ängste und muskulärer Verspannungen

    • Erhöhung der Funktionskapazität und der Lebenszufriedenheit

  • Durch die Schulung kommt es zur Abnahme der Arztbesuche, da zwischen relevanten und irrelevanten Symptomen unterschieden werden kann, sowie zur Abnahme der Nutzung institutioneller Hilfen, da physiotherapeutische Übungen in den Tagesablauf bewusst einbezogen werden können.

  • Die Krankheit wird in den Lebensplan integriert.

Seit Kurzem steht auch die sog. strukturierte Patienteninformation (StruPI), ein modulares Schulungsseminar für ambulante Patienten mit rheumatoider Arthritis, zur Verfügung. In diesem besonders praxisnahen Programm der DGRh können Patienten mit RA jeweils von Praxisteams (rheumatologische Fachassistenten und internistischer Rheumatologe) an je 3 Abenden für jeweils 1,5 h über den Umgang mit ihrer Erkrankung sowie die Möglichkeiten der Diagnostik und Ther. geschult werden.
Medikamentöse systemische Therapie
  • Nach Diagnosestellung sollte der erste Schritt die Einleitung einer Basistherapie (DMARD) sein.

  • GK (lokal, systemisch) sind bis zum Wirkungseintritt der DMARD wichtige Bausteine.

  • NSAR nur soweit nötig

  • !

    Cave: gehäufte unerwünschte Wirkungen insbes. in Kombination mit GK und bei Älteren.

NSAR
(Kap. 16.2) ImNichtsteroidale AntirheumatikaRARheumatoide ArthritisNSAR Gegensatz zu den Spondyloarthritiden haben NSAR bei der RA des Erwachsenen heutzutage keine feste Rolle im Therapieschema mehr. Eine DMARD-Therapie nach den Regeln des Treat to Target (Therapieziel Remission; Abb. 7.14) macht bei frühem Beginn normalerweise die länger anhaltende Schmerztherapie überflüssig. Angesichts der potenziellen Toxizität von NSAR auf Niere und Gastrointestinaltrakt sowie der Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse sollte diese Substanzklasse nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Dazu gehören z.B. fortgeschrittene Destruktionen der Gelenke mit starken Schmerzen.
In solchen Fällen sollte die Dosis so gering wie möglich gewählt werden (z.B. Diclofenac 75 mg/d) und die Ther. insbes. bei Patienten, die auch GK erhalten, unter Magenschutz mit Protonenpumpenhemmer (PPI) erfolgen.
Besonderheiten:
  • Einnahmeintervalle an Halbwertszeit des NSAR anpassen.

  • Unzureichende Wirkung: Änderung der NSAR-Gruppe (Ansprechen individuell).

  • NSAR mit langer Halbwertszeit (Piroxicam) verbessern zwar die Compliance, erlauben jedoch keine rasche Dosisanpassung an eine wechselnde Schmerzsymptomatik. Deshalb im instabilen Zustand kurzwirksame NSAR (Diclofenac oder Acemetacin), im stabilen Zustand langwirksame NSAR (Celecoxib).

Glukokortikoide
(Kap. 16.3) Langzeit-GK-GabenGlukokortikoiderheumatoide ArthritisRheumatoide ArthritisGlukokortikoide sind der wichtigste Risikofaktor für Infektionen wie auch andere unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), z.B. Osteoporose. In den aktuellen Leitlinien werden GK daher nur zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirkeintritt der DMARD-Therapie empfohlen. GK sollten bei der initialen Ther. ergänzend zu csDMARD gegeben werden. Empfehlenswert ist eine Startdosis bis 30 mg Prednisolonäquivalent/Tag mit Reduzierung auf Low Dose innerhalb von 8 Wochen. Die GK-Therapie sollte auf 3–6 Mon. beschränkt werden. Eine zusätzliche intraartikuläre GK-Gabe kann sinnvoll sein.
Langzeitgaben niedrigdosierter GK haben zwar einen positiven Effekt auf den radiologischen Nachweis erosiver Veränderungen, sollen aber wegen der Toxizität nur in Ausnahmefällen gegeben werden. Dabei gilt eine Dosis von 5 mg/d Prednisolon als Obergrenze, die auf Dauer nicht überschritten werden soll.
  • Geringe Krankheitsaktivität: evtl. Low-Dose-Therapie 2–4 mg Prednisolon tägl. Dosisanpassung „von unten“: Beginn mit 1–2 mg, Erhöhung in 1- bis 2-mg-Schritten bis zur deutlichen Schmerzlinderung bzw. Besserung der Morgensteifigkeit

  • Mittlere Krankheitsaktivität: Stoßtherapie 20–30 mg/d Prednisolon für 1–2 Wo., dann schrittweise Dosisreduktion bis zur Low-Dose-Therapie (max. 5 mg/d Prednisolon) bzw. – wenn möglich – dem kompletten Absetzen

  • Hochakute Krankheitsaktivität, viszerale Manifestation: Pulstherapie, z.B. 500–1.000 mg an 3 aufeinanderfolgenden Tagen

Besonderheiten:
  • Niedrige Dosen können das Beschwerdebild günstig beeinflussen (2–5 mg/d Prednisolon).

  • Niedrige GK-Dosis anstreben: max. 5 mg/d Prednisolon.

  • Frühmorgendliche Gabe (6:00 bzw. 7:00 Uhr).

  • Ausgeprägte Morgensteifigkeit: Aufsplitten der Gesamtdosis auf zwei Drittel morgens und ein Drittel abends.

  • Alternative Modyfied-Release-Prednison = „Abendkortison“ um 22:00 Uhr: verzögerte Wirkstofffreisetzung (ca. 2:00 Uhr nachts) und dadurch deutliche Reduktion der Morgensteifigkeit.

  • Stresssituationen (OP): kurzfristige Dosiserhöhung um 10–50 mg/d.

  • Kombination von GK mit NSAR sollten vermieden werden: Potenzierung der Ulkusgefahr.

  • Bei erhöhter Entzündungsaktivität der RA und notwendiger GK-Medikation > 6 Wo.: OsteoporoseprophylaxeOsteoporoseProphylaxe bei RAVitamin D, Osteoporose bei RA mit Vitamin D 1.000–1.500 IE/d plus ca. 1.500 mg Kalzium alimentär oder durch orale Kalziumgabe.

  • Bei deutlich erhöhtem Frakturrisiko: Bisphosphonate bzw. Denosumab.

  • Ein oligoartikulärer Befall kann unter Umständen durch niedrigdosierte GK, lokale Steroide, RSO und physik. Ther. beherrscht werden. Immer wieder ist jedoch die Krankheitsaktivität zu überprüfen, um den Einsatz der DMARD-Therapie nicht zu verpassen.

DMARD (früher: Basistherapeutika)
Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) DMARDrheumatoide ArthritisRheumatoide ArthritisDMARDoder Basistherapeutika (Kap. 16.4) sind Medikamente, die mehr oder weniger stark in den Krankheitsverlauf eingreifen und eine Teil- oder Vollremission bewirken. Der Wirkungseintritt erfolgt erst nach Wochen und Monaten kontinuierlicher Behandlung.
Bei gesicherter RA ist die Indikation zur DMARD-Therapie gegeben. Frühzeitiger Therapiebeginn ist erforderlich, denn die strukturellen Schäden entstehen größtenteils in den ersten Jahren der chron. Erkrankung („therapeutisches Fenster“). Die Wahl der DMARD-Therapie orientiert sich an der Krankheitsaktivität, der Prognose und der individuellen Situation des Pat. (Grunderkrankungen, Infektionsrisiko, Begleitmedik.). Die Prüfung der Indikation und der Kontraindikationen bei Einleitung einer DMARD-Therapie ist schwierig und erfordert viel Erfahrung und internistische Kenntnisse.
Die eingehende Information des Pat. und dessen Hausarztes ist unerlässlich. Wird diese unterlassen, kommt es häufig zu nicht notwendigen Therapieabbrüchen (Merkblatt DGRh). Eine Überwachung durch klinische Untersuchungen und regelmäßige Laborkontrollen sind Voraussetzung für eine Basistherapie. Die Mitbehandlung durch einen internistischen Rheumatologen ist bei der Langzeitbetreuung wichtig. Er sollte optimalerweise in 3-, 6- oder 12-monatigen Intervallen für die folgenden Maßnahmen konsultiert werden:
  • Indikationsstellung

  • Wirksamkeitskontrollen

  • NW-Überwachung

  • Bei einschneidenden Dosisänderungen

  • Beurteilung evtl. Komplikationen der Grunderkrankung

  • Planung von Abbruch, Unterbrechung oder Beendigung der Basistherapie

  • Abstimmung medikamentöser mit rheumachirurgischen Maßnahmen

Eine fachgerechte Dokumentation aller Befunde und Entscheidungen durch den Arzt ist für einen optimalen Therapieerfolg unerlässlich. Nur so kann in einem jahrelangen Krankheitsverlauf jede Entscheidung auch später nachvollzogen werden. Gründe zum Abbruch einer bestimmten Ther. und die Dauer der Einnahme müssen detailliert und differenziert festgehalten werden, damit in der Zukunft nicht noch einmal ein vergeblicher Versuch mit dem gleichen Medikament gemacht werden muss. Die Verlaufsbeurteilung erfolgt anhand des DAS28.

Nicht erst auf Röntgenveränderungen warten, da die Schäden nur bedingt reversibel sind. Idealerweise Beginn so frühzeitig, dass gar keine Röntgenveränderungen entstehen („aggressive Frühtherapie“).

Therapieleitlinie nach DGRh und EULAR (2017)
  • MTXRheumatoide ArthritisTherapieleitlinie DGHh/EULAR sollte als Startmedikament bei Erstmanifestation der RA erfolgen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die s.c.-Gabe ist ca. 40 % wirksamer im Vergleich zur p.o. Insbesondere bei milderen Erkrankungen oder Spritzenangst kann aber auch erst p.o. begonnen werden.

  • Therapiebeginn mit MTX bei sicherer RA mit nachweisbarer Krankheitsaktivität, aber auch bei Anti-CCP-positiven Pat. mit Oligoarthritis oder palindromen Arthritiden.

  • Bei Kontraindikationen gegen MTX (z.B. Niereninsuffizienz): Leflunomid (Cave: Auslösung von Polyneuropathien, Vorsicht bei Diabetikern; Auslösung von Blutdruckentgleisungen möglich), Sulfasalazin, Hydroxychloroquin (als Monotherapie wahrscheinlich nur geringe Wirkung).

  • Bei fehlendem Ansprechen nach 6 Wo. Dosiserhöhung auf 20–25 mg/Wo. bzw. Wechsel auf s.c.-Applikation. Parenterale MTX-Dosierung vor einem Wechsel auf ein Biologikum voll ausschöpfen.

Die Remission ist das eigentliche Therapieziel. Früher wurde ein DAS28 < 2,6 als Remission definiert. Die neue Definition ist ein SDAI (Simplified Disease Activity Index) < 3,2 oder wenn jeder der folgenden Parameter ≤ 1 ist (Boole-Definition):

  • 1.

    Anzahl schmerzhafter Gelenke

  • 2.

    Anzahl geschwollener Gelenke

  • 3.

    Patient Global Assessment (0–10 Skala)

  • 4.

    CRP (mg/dl)

  • Falls nach 12 Wo. kein Ansprechen (Definition: Reduktion des DAS28 um 50 %) oder nach 24 Wo. das Therapieziel einer niedrigen Krankheitsaktivität (DAS28 < 2,6) oder die Remission nicht erreicht wird, stehen folgende Optionen offen:

    • Bei Fehlen von prognostisch ungünstigen Parametern (hochpositive Anti-CCP-AK, hochaktive Erkrankung, frühe Erosivität): Kombination mit oder Wechsel auf Leflunomid 20 mg/d bzw. Kombinationstherapie MTX mit Hydroxychloroquin und Sulfasalazin (Triple-Therapie) (Tab. 7.4). Kombination von MTX mit Ciclosporin A heute nur noch selten angewandt.

    • Beim Vorhandensein prognostisch ungünstiger Faktoren: Beginn mit einem biologischen (Tab. 7.5) oder tsDMARD (targeted synthetic; JAK-Inhibitor; Tab. 7.6), in der Regel in Kombination mit MTX.

    • Bei Versagen eines biologischen DMARD (wieder gilt die Regel: 12 Wo. mit Ansprechen > 50 % DAS-Reduktion und 24 Wo. Erreichen des Therapieziels Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität) sollte auf ein anderes bDMARD oder ein JAK-Inhibitor umgestellt werden. Daten sprechen dafür, dass es am besten ist, dabei das Wirkprinzip (also z.B. von TNF-Inhibitor auf anderes bDMARD) zu wechseln.

Nach Diagnosestellung der RA sollte eine DMARD-Therapie rasch erfolgen und nicht erst mit „alternativen Therapien“ Zeit verschwendet werden. Es gibt Daten, dass die Art der DMARD-Therapie zweitrangig ist, Hauptsache es erfolgt eine! Allerdings wird als erste Ther. immer MTX empfohlen, wenn nicht Kontraindikationen existieren oder andere Gründe (z.B. Schwangerschaftswunsch) dagegen sprechen.

Bei Einhaltung einer Therapiestrategie nach dem Therapieprinzip des Treat to Target (Abb. 7.14) mit dem Ziel Remission unter evtl. Einbeziehung von biologischen DMARD ist sehr gut belegt, dass die Prognose der RA deutlich gebessert ist. Erosivität und Gelenkdestruktion sowie Behinderung und Arbeitsunfähigkeit wird meist verhindert. Die ansonsten erhöhte Sterblichkeit wird reduziert.
Insbesondere MTX und die TNF-Inhibitoren haben gezeigt, dass sie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse deutlich senken.

Häufige Behandlungsfehler sind Therapieabbruch vor Wirkbeginn, zu niedriger Dosierung oder Fehleinschätzung von NW.

Eine Ther. abseits der Leitlinien kann für Pat. hilfreich sein, wenn eine individuelle Ther. von Pat. und Arzt gewünscht und auf Bewährtes Wert gelegt wird: Bei der Entscheidung, mit welchem DMARD begonnen wird, ist zu berücksichtigen, dass die zuerst eingesetzte Ther. keine ausreichende Wirkung haben kann. Dies hat einen Einfluss auf den Langzeiterfolg. Unter Berücksichtigung des Wirkungs- und NW-Profils ist gemeinsam mit dem Pat. die jeweilige Stufe des DMARD festzulegen.
  • Geringe Krankheitsaktivität: Chloroquin 250 mg/d oder Hydroxychloroquin 200–400 mg/d

  • Mittlere Krankheitsaktivität: Sulfasalazin 2–3 g/d, MTX 15–20 mg/Wo. p.o., Leflunomid 20 mg/d

  • Hohe Krankheitsaktivität: MTX 20–25 mg/Wo. s.c., Leflunomid 30 mg/d, Azathioprin 100–150 mg/d, Ciclosporin A 100–200 mg/d

  • Hochakute Krankheitsaktivität: klassische Kombinationstherapien, MTX mit Biologika, JAK-Inhibitoren

In der Folgetherapie der RA gibt es mehrere Wege:
  • „Treppe-rauf-Konzept“: Nach erfolglosem Einsatz eines DMARD niedriger Intensität ist ein Wechsel innerhalb derselben Stärke (Malariamittel, Sulfasalazin) möglich. Um keine Zeit zu verlieren, bietet sich dann jedoch sofort eine Eskalation an. Auch innerhalb dieser Stufe kann bei Bedarf gewechselt werden: MTX-Versager können auf Leflunomid reagieren und umgekehrt!

Der Vorteil dieses Verfahrens beruht in der Vermeidung eines unnötigen NW-Risikos, sofern ein ausreichender Therapieerfolg zu erzielen ist. Von Nachteil ist der Zeitverlust, der durch eine evtl. erfolglose Behandlung in niedriger Stufe hingenommen werden muss. Dann kann das „therapeutische Fenster“ nicht mehr ausgenutzt werden.
  • „Treppe-runter-Konzept“: Nach Erreichen einer Remission auf einer höheren Stufe des Stufenschemas wird zunächst die Dosis des Medikaments reduziert. Bleibt der Therapieerfolg erhalten, ist eine Deeskalation in Richtung der nächst niedrigen Stufe möglich.

Hiermit wird versucht, das NW-Risiko der Behandlung zu reduzieren. Der Vorteil dieses Vorgehens liegt im Beginn mit einem potenten DMARD bereits in der Frühphase der Erkrankung, sodass eine frühzeitige Progressionshemmung in Aussicht steht. Allerdings nimmt man ein höheres NW-Risiko in Kauf.
Medikamentöse Lokaltherapie
  • Akutstadium: kühlschrankkalte NSAR-Salben mehrmals tägl.

  • Intraartikuläre Injektionen: Synoviorthesen, LA/Steroide

  • Periartikuläre Injektionen/Infiltrationen: Sehneninsertionen, Sehnenscheiden

Orthopädietechnik
(Kap. 18.8)
  • Handlagerungsschienen: Nachtschiene Unterarm-Hand

  • Dynamische Schienen: Ein- bzw. Zweigelenk-Handschienen

  • Schwanenhalsringe

  • Gehhilfen: Kniegelenkbandage, Unterarmgehstütze, Fritz-Stock

  • Schuhversorgung: Einlage mit Vorfußpelotte und Weichbettung, Schmetterlingsrolle

  • Schuhanfertigung nach Maß

  • Sonstige Hilfsmittel: Witschi-Kissen, Zervikalstütze, Sitzkeil

Operative Therapie
OP-Indikationen
(Kap. 17)
  • Starke Gelenkschmerzen bei anderweitig nicht zu beherrschender Synovialitis, Tenosynovitis oder Gelenkdestruktion

  • Sehnenruptur

  • Nervenkompression

  • Instabile HWS mit drohender oder vorhandener neurologischer Störung

  • Reduzierte Gelenkfunktion und Gelenkfehlstellung

  • Rheumaknoten an störenden Stellen (Ellenbogenstreckseite, Finger, Zehen)

Erfolgschancen bei OP
  • Sehr gute Erfolgschancen: Hüft- und Knie-TEP, Ellenbogen-TEP, Vorfußkorrektur, Handgelenkarthrodese, Spondylodese der HWS

  • Gute Erfolgschancen: Synovektomie Hand, Knie und Ellenbogen, Schulter-TEP

  • Mäßige Erfolgschancen: Synovektomie Schulter, MCP und PIP

Operationsverfahren
(Kap. 17.3)
  • Synovektomie, Tenosynovektomie: Entfernung der entzündlich hypertrophierten Synovia bzw. Sehnenscheide.

  • Resektions-Interpositions-Arthroplastik: Resektion und Neuformung der Gelenkanteile. Als Interponat und Gelenkflächenersatz dienen lokal einwachsendes Bindegewebe, Gelenkkapsel oder Faszientransplantate.

  • Sehnenrekonstruktionen: End-zu-End-Naht, Sehnentransfer oder freies Transplantat.

  • Arthrodesen: Ind. bei Destruktion und Instabilität an Hand, OSG und Tarsalia.

  • Endoprothesen: Hüft- und Kniegelenke mit gutem funktionellen Ergebnis, Schmerzfreiheit und hoher Mobilität.

  • Osteotomien: Ind. sind Fehlstellungen an Hüfte und Kniegelenke oder bei Bajonettstellung des Handgelenks.

Verlauf und Prognose

Wenn dieRheumatoide ArthritisPrognoseindikatoren RA-Symptome länger als 3–6 Mon. andauern, wird die Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit progressiv chron.
Verlaufsformen
Der VerlaufRheumatoide ArthritisVerlaufsformen der RA ist unberechenbar und kann nicht vorhergesagt werden.
  • Pseudo-linear-progressiv (50–70 %): ein Viertel rapid, drei Viertel schleichend progredient mit nur kurzen Teilremissionen

  • Mäßig-mild-progredient (15–30 %): chron.-rezidivierend mit längeren Teil- und kurzen Vollremissionen

  • Nicht progredient (< 10 %): unregelmäßig rezidivierend mit längeren Vollremissionen. Palindromer, atypischer Verlauf. Selbstlimitierung (?)

  • Rasch destruierend: innerhalb kurzer Zeit (ca. 1 Jahr) progrediente Handdeformität mit tiefergreifenden Usuren und Subluxationen der MCP-Reihe (Abb. 7.16)

Risikofaktoren für schlechte Prognose mit rascher Progression
  • Hohe Krankheitsaktivität (DAS28, BSG, Anzahl der geschwollenen und/oder schmerzhaften Gelenke)

  • RF hochtitrig

  • CCP-Ak hochtitrig

  • HLA-DR4 positiv

  • Früherosionen im Rö.

  • Weibliches Geschlecht

  • Niedriger Bildungsstand (inkonsequente Ther. wegen schlechter Compliance)

  • Initial schlechte Therapieantwort auf GK

  • Nikotinabusus: ist nicht nur per se ein Risikofaktor für rasche Progression, sondern auch ein Risiko für Basistherapie-NW (Pneumonie) und schlechtes Ansprechen auf MTX und TNF-Inhibitoren

Der Erfolg der Basistherapie ist nicht an einem einzelnen Parameter, sondern nur an der klinischen Gesamtsituation abzulesen. Anspruchvollstes Kriterium ist dabei der Stillstand der entzündlichen Progression im Rö., auch eine Rückbildung der entstandenen Schäden ist möglich. Bei einer Teilremission kommt es nur zu einer partiellen Besserung. Die Kriterien des Therapieerfolgs nach den sog. ACR-20-, -50- und -70-Kriterien werden bei klinischen Studien angewendet und eignen sich weniger für den Therapieverlauf des einzelnen Pat.

Sekundärarthrotische Veränderungen sowie tendomyopathische und fibromyalgische Reaktionen können auch in der Vollremission Schmerzen verursachen. Diese Unterscheidung ist aus differenzial-therapeutischen Gründen extrem wichtig.

Remissionskriterien der ACR/EULAR von 2011
Folgende vier KriterienRheumatoide ArthritisRemissionskriterien dürfen einen Wert von 1 nicht übersteigen:
  • Anzahl schmerzhafter Gelenke (DAS28)

  • Anzahl geschwollener Gelenke (DAS28)

  • CRP (in mg/dl)

  • Gesamtbewertung des Pat. (VAS 0–10) oder aber SDAI von < 3,2

Über das Ausschleichen einer DMARD-Therapie gibt es keine Langzeituntersuchungen. Nach heutiger Lehrmeinung soll eine DMARD-Therapie bei erosivem, progredientem Verlauf lebenslang verabreicht werden. Nach Eintreten einer Remission kann jedoch bei mindestens 6-monatiger Remission und abgesetztem Prednison mit der ursprünglichen Dosis eine Deeskalation versucht werden. Dies bedeutet langsames Reduzieren bzw. Spreizen der Applikationsintervalle (MTX, biologische DMARD), später evtl. auch ein Wechsel zur nächst niedrigeren Stufe des Stufenschemas. Ein komplettes Absetzen eines biologischen DMARD ist selten möglich, wohl aber die Dosisreduktion (z.B. Etanercept 25 mg/Wo. statt 50 mg) oder die Verlängerung der Applikationsintervalle (z.B. Adalimumab alle 3 Wo. anstelle von 2 x/Wo.). Es muss jedoch jederzeit – auch nach längerer Remission ohne Medik. – mit Wiederaufflammen der RA gerechnet werden. Im „ausgebrannten Stadium“ der RA (ob es das gibt, ist fraglich), wenn keine Entzündungsaktivität mehr nachweisbar ist, sollte keine Basistherapie mehr erfolgen. In diesem Fall Schwerpunkt auf KG und Hilfsmittelversorgung legen.
Rheumaschub
  • Floride ArthritisRheumaschub mehrerer Gelenke mit Überwärmung

  • Neu aufgetretene Arthralgien: springende, wandernde Gelenkschmerzen

  • Zunahme systemischer Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Inappetenz, Frösteln

  • Verlängerung der Gelenksteife: Morgensteife – Mittagssteife – Ganztagessteife

  • Arthritiszunahme: Überwärmung, Ergussbildung

Mortalität
  • 2-fachRheumatoide ArthritisMortalität erhöht gegenüber Gesunden, insbes. Frauen

  • Verkürzung der Lebenserwartung bei Männern bis zu 5 J., bei Frauen bis zu 15 J.

  • Hauptursachen: KHK und andere kardiovaskuläre Ereignisse, Infektionen, renale und pulmonale Erkrankungen (Vaskulitis, Amyloidose). Sehr selten: Myelokompression nach Bagatelltrauma bei HWS-Instabilität

  • Funktionskapazität ist gutem Voraussageparameter für frühe Mortalität

Um das kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren, soll v.a. die Krankheitsaktivität der RA reduziert werden. MTX und TNF-Inhibitoren haben gezeigt, dass sie das kardiovaskuläre Risiko deutlich senken. Zusätzlich sollen aber auch die traditionellen Risikofaktoren (Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes, Cholesterin) beachtet werden.
EULAR-Empfehlungen zum Management kardiovaskulärer Komorbiditäten (Auszug)
  • Die KrankheitsaktivitätRheumatoide Arthritiskardiovaskuläre Komorbiditäten, Management sollte optimal kontrolliert werden, um das kardiovaskuläre Risiko so weit wie möglich zu minimieren.

  • Eine Evaluation des kardiovaskulären Risikos sollte bei allen Pat. wenigstens einmal im Zeitraum von 5 Jahren erfolgen. Bei erheblichen Veränderungen der antirheumatischen Ther. muss ggf. eine erneute Risikobewertung erfolgen.

  • Die Bestimmung des Gesamt- oder HDL-Cholesterins sollte durchgeführt werden, wenn die Krankheitsaktivität der Pat. niedrig ist oder wenn die Pat. in Remission sind. Postprandiale Bestimmungen können bei der Risikoeinschätzung ebenfalls in die Bewertung einbezogen werden.

  • Screening-Methoden, wie Sono der Karotiden auf das Vorhandensein von atherosklerotischen Plaques, können in die Risikoabschätzung einfließen.

  • Empfehlungen zur Veränderung des Lebensstils sollten allen Pat. in Bezug auf gesunde Ernährung, Nikotinkarenz und regelmäßige Übungs- bzw. Sportprogramme verfügbar gemacht werden.

  • Die Verschreibung von NSAR sollte, v.a. bei Pat. mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oder bereits etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, vorsichtig, d.h. nach sorgfältig abgewogener Indikationsstellung, erfolgen.

  • Falls eine längerfristige Behandlung mit GK erforderlich sein sollte, ist immer die niedrigste Dosis anzustreben und im Falle von Remission oder geringer Krankheitsaktivität die Dosis adäquat zu reduzieren. Die Gründe für eine dauerhafte GK-Therapie sollten regelmäßig überprüft werden.

Funktionskapazität
  • Enge KorrelationRheumatoide ArthritisFunktionskapazität von Funktionsverlust und Entzündungsaktivität in den ersten 5 Krankheitsjahren: Mit jedem Rheumaschub verschlechtert sich die Funktion.

  • Im späteren Verlauf wird die Funktion weniger durch die Entzündung beeinflusst.

Heute wird vor allem der HAQ-Fragebogen (Health Assessment Questionaire; Kap. 1.3.1) zur Funktionseinschätzung verwendet (Tab. 7.7).

  • Die Gelenkdestruktion ist individuell sehr unterschiedlich: Einzelne Gelenke können mutilieren (z.B. Finger und Zehen), andere bleiben unverändert (z.B. Carpalia, Schulter, Knie)!

  • Eine Remission ist sehr selten und nur von kurzer Dauer! Weniger als 2 % aller Pat. erleben auch unter einer Basistherapie eine Remission von 3-jähriger oder längerer Dauer!

  • Die vom Pat. festgelegte Funktionsfähigkeit hat einen hohen Stellenwert, da sie nicht der subjektiven ärztlichen Interpretation unterliegen!

  • 10 Jahre nach Krankheitsbeginn sind über 50 % der Pat. arbeitsunfähig!

Sonderformen der rheumatoiden Arthritis

Thomas Bitsch, Christoph Fiehn und Anja Sonnenschein (@Kap. 7.2.4)

Adultes Still-Syndrom (AOSD)

SonderformStill-Syndrom der rheumatoiden Arthritis (AOSD = Adult-Onset Still's Disease), bei der systemische Begleitsymptome und viszerale Komplikationen im Vordergrund stehen, sodass eine Polyarthritis oft nur Nebenschauplatz ist.
Epidemiologie
Beginn im Erwachsenenalter sehr selten. Höchstwahrscheinlich hohe Dunkelziffer (milde Verlaufsformen, Fehldiagnosen).
Klinik und Befund
  • FieberschübeStill-SyndromKlinik mit septischem Charakter: septisch, remittierend mit abendlichen Spitzen. Häufig > 3 Wo. Dauer

  • Hepatosplenomegalie

  • Lymphknotenvergrößerungen: zervikal, nuchal, inguinal, abdominal

  • Polyarthritis: Hand-, Ellbogen- und Kniegelenke bevorzugt, jedoch sämtliche Gelenke möglich. (Sub-)Luxationen und Ankylosen möglich. Häufig Karpalarthritis

  • Cephalgien: HWS-Befall. Auf sog. „5. Extremität“ achten!

  • Makulopapulöses Exanthem: rumpfbetont, fein- bis grobfleckig, hellrot, konfluierend

  • Kachexie bei chron. Verlauf: AZ widerspiegelt den konsumierenden Entzündungsprozess

  • Zeichen der Niereninsuffizienz bei chron. Verlauf: Amyloidose (Kap. 12.2.5)

Diagnose
  • Anamnese: Fieberschübe mit Kachexie, Polyarthritis (insbes. Karpalarthritis mit eingeschränkter Dorsalext.) und Tenosynovitis, Hepatosplenomegalie, Lymphome, Pleuritis, Karditis, Neuropathie

  • Labor: Entzündungszeichen (Kap. 4.2.1) (BSG ↑↑, CRP ↑↑↑, Leukozytose bis 30.000/µl, Anämie). GOT ↑, GPT ↑, γ-GT ↑. Urinstatus, 24-h-Sammelurin auf Krea-Clearance und Eiweiß, ggf. Diskelektrophorese (glomeruläre oder tubuläre Proteinurie?). Zur DD Blutkulturen, ANA, HLA-B27. RF und ANA sind negativ!

  • Rö.: (Kap. 5.2) Hände, Füße, betroffene Gelenke (Hüfte, Knie, Schulter), ISG, HWS. Arthritische Weichteil-, Direkt- und Kollateralphänomene, insbes. CMC II und III, interkarpal. MCP fast immer unauffällig. Zervikalarthritis mit (partieller) Blockwirbelbildung. Sakroiliitis. Thorax zur DD

  • Szinti: (Kap.5.3.1) Aktivitätsanreicherung an asymptomatischen Gelenken (Zervikalarthritis, Sakroiliitis, Koxitis). Nach Vorliegen des Szinti gezieltes Rö.

  • Sono: Abdomen-Sono, Echo, Arthro- und Weichteilsono unerlässlich

    • Hepatosplenomegalie, Lymphome, Pleuraerguss. Konsumierende Erkrankung (Tumor?)

    • Perikarderguss

    • Koxitis, Radiokarpalarthritis/Tenosynovitis

  • KM-Punktion: Histologie und Zytologie zur DD (Leukämie?)

  • Lymphknotenbiopsie: evtl. zur DD

Differenzialdiagnose
DD ist schwierigStill-SyndromDifferenzialdiagnose! Infektiöse und neoplastische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden!
  • Infektiöse Erkrankungen: Pneumonie, Pyelonephritis, Otitis media, Myokarditis.

  • Lymphatische Leukämie, Lymphome und andere hämatologische Erkrankungen.

  • Reaktive Arthritis (Kap. 8.3), insbes. Poststreptokokkenrheumatismus (Kap. 15.5).

  • SLE (Kap. 9.2) und andere Kollagenosen (Kap. 9) im Kindesalter.

  • Kawasaki-Syndrom und andere Vaskulitiden (Kap. 10).

  • Schnitzler-Syndrom: autoinflammatorisches Syndrom des Erwachsenen mit Kombination von chron. Urtikaria und monoklonaler Gammopathie. Übergänge in ein malignes Non-Hodgkin-Lymphom werden beobachtet.

Klassifikationskriterien des Schnitzler-Syndroms

(Strasbourg-Kriterien, 2013Schnitzler-Syndrom, KlassifikationskriterienKlassifikationskriterienSchnitzler-Syndrom)
Obligate Kriterien:
  • Chron. Urtikaria

  • IgM- oder IgG-Paraprotein

Minor-Kriterien:
  • Rezidivierendes Fieber

  • Abnormes Knochenremodelling ± Knochenschmerzen

  • Leukozytose und/oder CRP-Erhöhung

  • Leukozyteninfiltration der Dermis in der Hautbiopsie

Definitive Diagnose:
  • IgM + 2 Minor-Kriterien

  • IgG + 3 Minor-Kriterien

Wahrscheinliche Diagnose:
  • IgM + 1 Minor-Kriterium

  • IgG + 2 Minor-Kriterien

Therapie
  • KG, Ergo, phys. Therapie: Kap. 7.1.4

  • Medik. Ther.:

    • HoheStill-SyndromTherapie Krankheitsaktivität: GK 100 mg/d für 1–2 Wo., dann Reduktion auf Erhaltungsdosis. Bei Kindern nur kurze GK-Therapie anstreben. Pulstherapie bei Karditis. 7S-Immunglobuline. IL-1-Antagonisten Anakinra 100 mg/d s.c. oder Canakinumab 4 mg/kg KG (bis zum Maximum von 300 mg) alle 4 Wo. s.c. (Zulassung bei Kindern)

    • Mittlere Krankheitsaktivität: Low-Dose-GK 5 mg/d, DMARD wie z.B. MTX 10–30 mg/Wo. oder Azathioprin 100–150 mg/d

    • Niedrige Krankheitsaktivität: NSAR bedarfsorientiert

  • Injektionen: GK großzügig intraartikulär soviel wie möglich und früh mit Triamincolonhexacetonid. Ind. zur Synoviorthese sehr selten bei therapierefraktärer Oligoarthritis bzw. dominierendem größerem Gelenk (Gonarthritis, Omarthritis)

  • OP: Synovektomie bei Therapieresistenz. Achsenkorrektur bei schweren Deformitäten und Kontrakturen

Prognose
30 % schwere Schübe mit Karpalarthritiden, die zu Ankylosen führen. Auch Ankylosen der HWS.

  • Bei Fieber unklarer Genese immer an Still-Syndrom denken!

  • RF und ANA sind beim Still-Syndrom nicht nachweisbar!

  • Eine Pharyngitis ist charakteristisch für ein adultes Still-Syndrom!

Alters-RA (LORA)

EineLORA (Late Onset Rheumatoid Arthritis)Alters-RA nach dem 60. LJ. auftretende RA (Late Onset Rheumatoid Arthritis [LORA]), die eine modifizierte Symptomatik zur früher beginnenden Verlaufsform aufweist. Überlappungen bzw. Sonderform zur Polymyalgia rheumatica (Kap. 10.2) werden diskutiert.
Klinik und Befund
  • Häufig akute Mon- oder Oligoarthritis, große Gelenke (Schulter, Knie, Hüfte) dominieren

  • Häufig klinisch aggressiver Verlauf

  • Ausgeprägte Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsabnahme, Mattigkeit

  • Rasche Muskelatrophie

  • Häufig extraartikuläre Manifestationen

Diagnose
  • ACR-Kriterien: Kap. 7.1.2

  • Labor: Entzündungsparameter erhöht (BSG, CRP)

  • Rö.: arthritische Weilteil-, Direkt- und Kollateralzeichen an den klinisch befallenen Regionen

Therapie
  • Oft gutes Ansprechen auf Low-Dose-GK-Therapie: Prednisolon 2,5 mg/d..

  • DMARD (Kap. 16.4) ist nur bei persistierend hoher Entzündungsaktivität, höherem GK-Bedarf und extraartikulärer Manifestation indiziert.

  • Oft ist eine Unterscheidung von Alters-RA und Polymyalgia rheumatica insbes. initial nicht möglich!

  • RS3PE-Syndrom (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema): symmetrische ödematöse Handgelenkschwellung mit Arthritis und Tenosynovitis der Hände als Variante der LORA oder der Polymyalgia rheumatica.

Felty-Syndrom

VarianteFelty-Syndrom einer seropositiven, nodösen RA mit Splenomegalie und Leukozytopenie.
Epidemiologie
  • 1 % aller RA-Pat., die schon seit > 10 J. an einer RA leiden.

  • Zwei Drittel aller Pat. sind postmenopausal.

Pathogenese
  • Leukopenie: zytotoxische AK, Destruktion von Granulozyten, Immunkomplexe, gesteigerte Sequestration in der Milz. KM: hyperplastische Granulopoese

  • Splenomegalie: ungeklärt

Klinik und Befund
  • RA: seit > 10 J. schwere, progredient-destruierende Verlaufsform (Kap. 7.1.1)

  • Rheumaknoten: oft knollenartig an Ellenbogenstreckseite

  • Extraartikuläre Manifestationen: Unterschenkelulzerationen (Vaskulitis!), Perikarditis, Mononeuritis multiplex, Episkleritis

  • Sekundäres Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Eingeschränkte Immunabwehr mit rezidivierenden Infektionen: eitrige Bronchitis, Laryngitis, Sinusitis. Furunkulose, Harnwegsinfekte, Endokarditis

  • Gewichtsverlust: oft sehr rasch auftretend

  • Leberzirrhose-Zeichen: Hautpigmentierungen

  • Zunahme des Bauchumfangs: Hepatosplenomegalie

Diagnose
  • Anamnese: langjährige RA mit nodöser, extraartikulärer Verlaufsform

  • Labor: Leukopenie (500–4500 Leukozyten/µl), Granulozytopenie, Thrombopenie (selten), AP ↑, GOT ↑, GPT ↑, γ-GT ↑. RF deutlich erhöht, ANA ↑ mit Anti-Histon-AK, pANCA (bis 40 % positiv). Zur DD Hepatitisserologie (A–E, Zytomegalie, Epstein-Barr), AMA (primär biliäre Zirrhose). Cholinesterase-Erniedrigung bei Zirrhose

  • Rö.: destruierende Verlaufsform mit größeren Substanzdefekten, Fehlstellungen und Ankylosen (Larsen IV–V)

  • Sono: Hepatosplenomegalie, Leberzirrhose-Zeichen, Perikarderguss, Pleuraerguss, Endokarditis

  • KM-Punktion: zentrale oder periphere Leukopenie (toxische Schädigung, Osteomyelofibrose, lymphoproliferative Erkrankungen)

  • Leberbiopsie: chron. aktive/persistierende Hepatitis. Leberzirrhose

Differenzialdiagnose
  • Medikamentös induzierte Leukopenie: Sulfasalazin, MTX, Leflunomid

  • Leberzirrhose: postinfektiös, primär biliär, Hämochromatose (Kap. 12.1.4), Wilson-Krankheit

  • Vaskulitis: SLE (Kap. 9.2) (Leukopenie ist die Folge der Lymphopenie), Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4)

  • Lymphome, Leukämie: Verdrängung der weißen Reihe im KM

Therapie
  • Grundsätzlich wie aggressive Verlaufsform der RA (Kap. 7.1.4). MTX 10–25 mg/Wo. mit guten Therapieerfolgen. GK bessern Leukopenie (Markausschwemmung)

  • Bei aggressiven Verläufen mit extraartikulärer Beteiligung: GK-Stoßtherapie z.B. 500–1.000 mg für 3 Tage oder Cyclophosphamid 100 mg/d oder als Stoßtherapie unter BB-Kontrollen

Häufigste Fragestellung einer langjährigen RA, die eine Leukozytopenie entwickelt: Felty-Syndrom? Medikamentös-toxische Schädigung? Leberzirrhose? KM- und evtl. Leberbiopsie sind unerlässlich!

Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

Klassifikationskriterien der ILAR
(ILAR = International League of Associations for Rheumatology)
  • Beginn vorArthritis, juvenile idiopathischeArthritis, juvenile idiopathischeKlassifikationskriterien ILARKlassifikationskriterienjuvenile idiopathische Arthritis dem 16. LJ

  • Persistenz > 6 Wo.

  • Arthritis eines oder mehrerer Gelenke charakterisiert durch Schwellung und/oder Erguss, Bewegungseinschränkung, Schmerzhaftigkeit, Rötung und/oder Überwärmung

  • Ausschluss anderer Ursachen einer Arthritis

Nach den Klassifikationskriterien (ILAR 2001) wird eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) definiert bei einer Arthritis vor dem 16. Geburtstag und > 6 Wo. Dauer nach Ausschluss anderer Ursachen. Nach dem Befund in den ersten 6 Behandlungsmon. erfolgt die Zuordnung in einer der sieben Subtypen (Tab. 7.8).
Epidemiologie
  • Inzidenz: 5–7 Erkrankungen/100.000 Kinder

  • Prävalenz: 30 von 100.000 Kindern unter 16 Jahre erkranken im Durchschnitt an einer Gelenkentzündung – bei einem dieser Kinder verläuft die Gelenkentzündung chron.

  • Ca. 1.000 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland

Klinik und Befund
  • Oligo-/PolyarthritisArthritis, juvenile idiopathischeKlinik: meist asymmetrisch

  • Morgensteifigkeit: Polyarthritis der MCP und PIP ähnlich der Erwachsenenform eher selten

  • Systemische Begleitsymptome: Fieber, Hepatosplenomegalie, Lymphome, pulmonale und kardiale Symptome. Amyloidosezeichen (Niereninsuffizienz)

  • Iridozyklitis: Augenlicht in Gefahr! Engmaschige augenärztliche Kontrollen

  • Tiefsitzender Kreuzschmerz: Sakroiliitis

  • Kopfschmerzen, zervikale Myelopathie: Zervikalarthritis (häufiger als bei Erwachsenen)

  • Daktylitis: „Wurstzeh/-finger“, Endgelenkbefall

  • Insertionstendopathien: Enthesitis

Diagnose
  • Anamnese: PolyarthritisArthritis, juvenile idiopathischeDiagnostik, Oligoarthritis, Sakroiliitis, systemische Manifestation. Beinlängen-/Armdifferenz durch beschleunigtes Knochenwachstum des entzündeten Gelenks oder Wachstumsretardierung

  • Labor: BSG-Erhöhung, Anämie, ANA häufig niedrigtitrig. HLA-B27

  • Rö: arthritische Weichteil-, Direkt- und Kollateralzeichen. Oft frühzeitiger Schluss der Wachstumsfuge im entzündeten Gelenk. Rö.-Minimalprogramm bei JIA

    • Hände beidseits dv.

    • Knie beidseits a.p. und seitlich.

    • OSG beidseits a.p.

    • HWS in Anteflexion seitlich

    • Beckenübersicht

  • Sono: Nachweis eines Gelenkergusses bzw. Synovialisverdickung. Hüftsono ist wichtig

Differenzialdiagnose
  • Reaktive ArthritisArthritis, juvenile idiopathischeDifferenzialdiagnose (Kap. 8.3): Poststreptokokkenrheumatismus (Kap. 15.5), parainfektiös (Hepatitis B, CMV, Röteln, Parvovirus B 19)

  • Infektiöse Arthritis (Kap. 15), Osteomyelitis (Kap. 15.11)

  • Hereditäre periodische Fiebersyndrome: CAPS, HIDS, TRAPS

  • Mukokutanes Lymphknotensyndrom (Kawasaki-SyndromKawasaki-SyndromLymphknotensyndrom, mukotanes: hochfieberhafte Erkrankung mit Haut- und Schleimhautbeteiligung, Lymphknotenschwellung und Organbeteiligungen mit kardiovaskulären Komplikationen

    • Durchschnittsalter betroffener Kinder: 1,5 Jahre

    • Fieber bis 40 °C mehrere Tage

    • Konjunktivitis, gerötete Lippen und „Erdbeerzunge“

    • Schuppende, desquamierende Haut der Finger und Zehen, Palmar- und Plantarerythem

    • Polymorphes Erythem am Körperstamm

    • Lymphadenopathie, insbes. zervikal

    • Enteritis, abdominale Schmerzen, Erbrechen, Ileus, Urethritis

    • Arthritis, Pneumonitis selten. Keine Nierenbeteiligung

Klassifikationskriterien des Kawasaki-Syndroms

Klassifikationskriterien Kawasaki-Syndrom Kawasaki-Syndrom Klassifikationskriterien
1 antibiotikaresistentes Fieber > 5 Tage Dauer
2 polymorphes Exanthem
3 Hautveränderungen an den Extremitäten
4 bilaterale, nichteitrige Konjunktivitis
5 Veränderungen im Mundbereich: Pharyngitis, Enanthem, Erdbeerzunge, rissige Lippen
6 akute, nichteitrige zervikale Lymphadenopathie
5 der 6 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein, wobei das Fieber obligat ist.
    • Labor: Entzündungsparameter massiv erhöht. Anämie, Leukozytose, Thrombozytose. ANCA und Anti-Endothelzell-AK sind oft positiv. Zirkulierende Immunkomplexe. Kollagenose-Screening negativ

    • Echo: Nachweis von Aneurysmen

    • Angiografie: Nachweis von Aneurysmen

    • Therapie: Acetylsalicylsäure (ASS) hochdosiert (30–100 mg/kg KG/d/4 ED) und/oder hochdosiert Immunglobuline (2 g/kg KG/d/12 h). Bei Koronarbeteiligung ASS in thrombozytenaggregationshemmender Dosis (3–5 mg/kg KG/d)

    • Verlauf und Prognose: akute fieberhafte Phase 10 Tage, subakute Phase 2–4 Wo., Rekonvaleszenz Mon. bis Jahre. Verläufe ohne Herzbeteiligung sind günstig. 2,5 % erleiden einen Myokardinfarkt.

Die gefährlichsten Manifestationen des Kawasaki-Syndroms sind die Koronaritis mit Aneurysmen und die Myokarditis!

  • Juvenile Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5)

  • Coxitis fugax: Entzündung der Hüftgelenkkapsel, häufig im Anschluss an einen (grippalen) Infekt auftretend, reversibel nach 1–2 Wo.

  • Arthralgien bei hämatologischen Erkrankungen: Leukämie, Thalassämie (Kap. 12.3.2), Hämophilie (Kap. 12.3.1)

  • Malignome: Ewing-Sarkom, Neuroblastom

  • Perthes-Calvé-Legg-Krankheit: ischämische Nekrose des Hüftkopfes im Kindesalter (3.–12. LJ., m → w)

  • Epiphyseolysis capitis femoris: Gleiten bzw. Kippen über Wo. und Mon., selten akute Lösung der proximalen Femurkopfepiphyse während der Pubertät (Jungen 12–16 J., Mädchen 10–14 J.)

  • Osteochondrosis dissecans

  • Osteoidosteom

  • Sarkoidose: infantile Form im Säuglings- und Kleinkindesalter

  • Trauma

  • Familiäres MittelmeerfieberMittelmeerfieber, familiäres: seltene, zyklisch verlaufende entzündliche Erkrankung unbekannter Pathogenese bei Menschen bestimmter ethnischer Herkunft mit rezidivierenden Fieberschüben, Hauterscheinungen, Gelenk-, Bauch- oder Thoraxschmerzen

    • Labor: Entzündungsparameter deutlich erhöht. Krea, Harnstoff und Harnsäure erhöht. Beta-2-Mikroglobulin erhöht. Erhöhtes S-Amyloid-A. Dysproteinämie (nephrotisches Syndrom), Urinstatus (Proteinurie). 24-h-Sammelurin auf Krea-Clearance und Eiweiß

    • Sono: Pleuraerguss, Perikarderguss, abdominale Serositis

    • Nierenbiopsie: in bis zu 60 % Nierenamyloidose

    • Rektumbiopsie: Amyloidosenachweis

Therapie

ColchicinArthritis, juvenile idiopathischeTherapie ist Therapie der Wahl zur Verhinderung der Amyloidose (0,5–1 mg/d) lebenslang. Die Amyloidose lässt sich durch eine Colchicinprophylaxe verhindern!

Behandlungsziel der JIA
  • Schmerzminderung und möglichst rasche Schmerzfreiheit durch eine Reduktion der Entzündungsaktivität und damit die Wiederherstellung der normalen Gelenkfunktionen

  • Asymmetrischer Gelenkbefall: Wachstumsnormalisierung (keine Arm- und Beinlängendifferenz)

  • Polyarthritischer Befall: Reduzierung der Wachstumshemmung

  • Systemische Verlaufsform: Risiko einer Organbeteiligung (u.a. Amyloidose) minimieren

Aufgrund der differenzierten diagnostischen und therapeutischen Überlegungen sollte die Betreuung der Kinder und Jugendlichen durch eine erfahrene Abteilung für pädiatrische Rheumatologie erfolgen. Neben den ganztags geführten Zentren für Kinder- und Jugendrheumatologie gibt es an zahlreichen Universitätskinderpolikliniken kinderrheumatologische Sprechstunden (Kap. 20.3).
Subtypen der JIA
Oligoartikuläre Form
  • NiedrigeArthritis, juvenile idiopathischeSubtypen Entzündungsaktivität: Oligoartikuläre Verläufe mit geringen Schüben können fast immer mit lokalen Therapien (Kryopack, Salbenumschlägen, gelegentlich Steroide intraartikulär) behandelt werden. Schulter- und Hüftgelenk sind physikalischen Maßnahmen schwer zugänglich und oft sehr schmerzhaft eingeschränkt, sodass eine sofortige GK-Injektion Mittel der Wahl ist. Ein Hüftgelenkerguss (Kap. 5.5.5) ist sofort zu versorgen.

  • !

    Cave: Hüftkopfnekrose, destruierende Koxitis und Koxarthrose

  • Hohe Entzündungsaktivität: Oligoarthritiden mit rezidivierender Ergussbildung und Synovialisproliferationszeichen (Kap. 5.5.5) sprechen gut auf intraartikuläre Steroide an. Eine zusätzliche Schmerzlinderung kann durch kontinuierliche NSAR-Therapie erzielt werden. Bei drohender Funktionsstörung wichtiger Gelenke (Handgelenk, Hüfte, Knie, Sprunggelenk) ist bei unzureichendem Ansprechen auf lokale Steroide (rezidivierender Erguss nach mehrmaliger Punktion) und Ausschöpfen anderer lokaler Therapien (Synoviorthese, Synovektomie) die Indikation zur Basistherapie gegeben.

Polyartikuläre Form mit Gelenkdestruktion, Gelenkumbau und -synostosierung
  • Niedrige Entzündungsaktivität: Niedrig dosierte Steroide sind bis zum Wirkungseintritt einer Basistherapie Mittel der Wahl. In der Initialphase kann für einige Tage eine mittelhohe GK-Medik. erforderlich sein.

  • Hohe Entzündungsaktivität: Zur Vermeidung einer hohen systemischen GK-Medik. über mehrere Wochen bis Monate sind aggressivere Basistherapie in höherer Dosierung, Biologika und Kombinationstherapien indiziert. Oft ist eine GK-Stoßtherapie anfangs nicht zu umgehen.

Systemische VerlaufsformZur Vermeidung einer Organschädigung (Nierenamyloidose, Lungenfibrose, Herzklappendestruktion, Iridozyklitis) ist eine GK-Stoßtherapie oder eine mittelhohe Kortikoidtherapie Mittel der Wahl. Kortisoneinsparung und Minimierung des schubartigen Verlaufs kann oft nur mit hochpotenten Basistherapie (Biologika) erzielt werden. Die extraartikulären Symptome (Fieber, Exanthem, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie) sind oft Leitsymptome und müssen mit aggressiven Therapien behandelt werden.
Spondyloarthritis mit einsteifender Verlaufsform und Fehlstellungen
  • Niedrige Entzündungsaktivität: Fast immer kann mit einer bedarfsorientierten bzw. kontinuierlichen NSAR-Gabe Schmerzlinderung und Beweglichkeitsverbesserung erzielt werden. Lokale GK-Injektionen in die ISG führen oft zur Funktionsverbesserung und Schmerzlinderung der gesamten Wirbelsäule.

  • Hohe Entzündungsaktivität: Nach Ausschöpfen aller anderen Therapiekonzepte kann bei persistierend erhöhter Entzündungsaktivität, v.a. bei der enteropathischen Spondyloarthritis, eine Basistherapie diskutiert werden. Biologika zeigen dabei ein gutes Ansprechen.

Medikamentöse Therapie
„Stufentherapie“, Dosisanpassung je nach Körpergewicht!
NSAR(Kap. 16.2) SymptomatischeArthritis, juvenile idiopathischeNSARNichtsteroidale Antirheumatikajuvenile idiopathische Arthritis analgetische, antiphlogistische und antipyretische Wirkung mit raschem Wirkungseintritt. Bei kurzer HWZ können NSAR dem Bedarf rasch angepasst werden. Vorteile: bedarfsorientierte Medikation durch bessere Steuerbarkeit, weniger NW.
  • Naproxen 10–15 mg/kg KG/d in 2 ED (max. 2 x 375mg/d)

  • Diclofenac 2–3 mg/kg KG/d in 2–3 ED

  • Ibuprofen 20–40 mg/kg KG/d in 3 ED

  • Indometacin 1–3 mg/kg KG/d in 2-3 ED

NW:
  • Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Blutungen sind selten und fast nie lebensbedrohlich. Eine Prophylaxe der NSAR-Gastropathie mit Misoprostol oder Protonenpumpenhemmern ist nicht empfohlen.

  • Allergische Reaktionen: Asthma (Cave: allergisches Asthma in der Anamnese?). Oft leichte bronchiale Hyperreagibilität mit Reizhusten in der 2. Nachthälfte oder Dyspnoe bei Wetterwechsel mit hoher Luftfeuchtigkeit. Bei nicht zu umgehender NSAR-Medik. sind additiv inhalative Steroide Mittel der Wahl.

  • ZNS-Störungen: insbes. unter Indometacin mit Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen (Schulleistungen?).

  • Leberschädigung: Ein Anstieg der Leberwerte (GOT, GPT) bis zum 3-fachen der Norm kann toleriert werden.

  • Nierenschädigung: jede Mikrohämaturie ist nephrologisch abzuklären. Im Zweifelsfall immer NSAR absetzen.

  • !

    Cave: Mikrohämaturie.

Indometacin führt bei Kindern häufig zu zentralnervösen NW wie Konzentrationsstörungen und Schwindel, deshalb zurückhaltende Verordnung!

GK(Kap. 16.3) SehrArthritis, juvenile idiopathischeGlukokortikoideGlukokortikoideArthritis, juvenile idiopathische gute antiphlogistische Wirkung mit sofortigem Wirkungseintritt, jedoch auch katabole Wirkung. Einfluss auf den Krankheitsverlauf im Gegensatz zu den Basistherapeutika fraglich. Intraartikuläre Dosierung Tab. 7.9, systemische Medik. Tab. 7.10.
NW: unter mehrmonatiger GK-Therapie zu erwarten:
  • Cushing-Syndrom: fast nur bei mittelhoher Dosierung.

  • Stiernacken oder adipöse Bauchschürze: selten.

  • Wachstumsstörungen.

  • Diabetische Stoffwechsellage: sehr selten, evtl. passager und bei Stoßtherapie

  • Nebennierenrinde-Insuffizienz: selten. Auf Müdigkeit und Adynamie nach Absetzen der GK achten!

  • Menstruationsstörungen.

  • Osteonekrose: Jeder Hüft-Knie-Schmerz beim Kind/Jugendlichen muss sofort wegen der DD einer Hüftkopfnekrose abgeklärt werden. Arthrosono, ggf. Punktion, MRT und Rö. Bei JIA und SLE ist das Risiko einer Hüftkopfnekrose unter GK deutlich erhöht.

  • !

    Cave: destruierende Koxarthrose!

  • OsteoporoseOsteoporoseTherapie bei RA mit WK-Impressionen: Risiko bei Immobilität und Entzündungsaktivität deutlich erhöht. Osteoprotektion mit Kalzium und Vitamin D3 empfehlenswert. Langzeitergebnisse und Studien mit Bisphosphonaten am wachsenden Knochen gibt es nicht und Gefahr der Mineralisationsstörung, deshalb Zurückhaltung mit Bisphosphonaten.

  • Myopathie: sehr oft bei mehrmonatiger Therapie. Dosisreduktion führt ohne Zunahme der Entzündungsaktivität zu Schmerzen in Oberschenkel und Oberarmen. Dosisreduktion in 1-mg-Schritten empfehlenswert.

  • !

    Cave: Nichterkennen von SLE oder Poly-/Dermatomyositis.

  • Striae: Mädchen mit weichem Bindegewebe und generalisierter Hypermobilität entwickeln fast immer Striae distensae an Oberschenkeln, Gesäß und Bauch. Bei dieser Konstitution möglichst zurückhaltende Verordnung.

  • Akne: Verschlimmerung meist unter mittlerer bis hoher Dosierung. Zurückbildung nach GK-Reduktion. Aufklärung, ggf. Ther. mit Retinoiden.

  • Hirsutismus: selten bei alleiniger GK-Gabe, oft in Kombination mit Ciclosporin.

  • Pergamenthaut mit Einblutungen: oft spontan ohne Traumatisierung auch bei niedriger Dosierung. Trockene Haut vermeiden, ggf. Einfetten mit Dexpanthenol oder Jojobaöl.

  • Haarausfall: diffuse Alopezie oft bei zusätzlicher Basistherapie (MTX, Leflunomid). Auch leichter Haarausfall führt bei Mädchen oft zu Compliance-Störungen. Manchmal ist die Substitution mit Vitamin H 5 mg/d hilfreich.

  • Gastrointestinale Störungen: selten Gastritis, evtl. Antazida.

  • Okuläre Störungen: selten Katarakt oder Glaukom.

  • !

    Cave: Schub der JIA mit „Rheumaauge“.

  • Neurologische Störungen: fast immer Schlafstörungen mit Unruhe und Kopfschmerzen bei hoher und mittelhoher Dosierung, aber nur passager. Falls möglich, auf abendliche Dosierung verzichten, rasche Dosisreduktion und ggf. Sedativa kurzfristig.

  • Infektanfälligkeit: unter zusätzlicher DMARD-Therapie deutlich erhöht.

DMARD(Kap. 16.4) DerArthritis, juvenile idiopathischeDMARDDMARDArthritis, juvenile idiopathische Einsatz der DMARD und der Biologika erfordern spezielle kinderrheumatologische Erfahrung (Abb. 7.17).
  • Sulfasalazin 30–50 mg/kg KG/d 2–3 ED (Zulassung ab 6 Jahre) bei erhöhter Entzündungsaktivität

    • NW: häufig Kopfschmerzen, Schwindel und Konzentrationsstörungen, die zum Absetzen zwingen. Eine Dosisreduktion führt selten zum Rückgang der ZNS-Störungen, depressive Stimmungslagen sind zu beachten! Leichtes Exanthem oder die sehr häufigen gastrointestinalen NW (Meteorismus, Völlegefühl) verschwinden oft nach einigen Wo. Generalisierte Effloreszenzen mit Juckreiz und lästiges Unwohlsein erfordern oft das Absetzen. Bei einschleichender Dosierung können schwerwiegende NW an Leber, BB und Immunsystem rechtzeitig erkannt werden. Bei Dyspnoe immer an interstitielle Pneumonitis denken: Absetzen und GK hochdosiert!

  • MTX 10–20 mg/m2 KO/Wo. mit ausgezeichnetem Effekt und wenig NW (Zulassung ab 2 Jahre). Lebendimpfungen vor Therapiebeginn. Sichere Kontrazeption

    • NW: Kinder vertragen vergleichbare Dosierung meist besser als Erwachsene. Übelkeit, allgemeines Unwohlsein (Katerstimmung) und Völlegefühl 24–48 h nach Einnahme sind mit Ingwertee oder Kauen von frischem Ingwer zu lindern. Dosisaufteilung innerhalb 12 h oder abendliche Einnahme können die NW reduzieren. Besserung durch Umstellung auf s.c.-Gabe und supportive Substitution von Folsäure 5 mg 24 h nach MTX Einnahme.

      Vermehrter Haarausfall spricht oft gut auf die Substitution mit Vitamin H 5 mg/d an. Lebensbedrohliche NW wie bei Erwachsenen (Pneumonitis, BB-Veränderungen, Infekte, Niereninsuffizienz) sind selten.

  • Azathioprin 1,5-3 mg/kg KG/d 1–2 ED bei systemischen Verlaufsformen mit Zeichen der autoimmunen Prägung oder Kollagenosen (keine Zulassung für Kinder!) → Vor Therapiebeginn Bestimmung der Thiopurin-Methyltransferase-Aktivität (TPMT)

    • NW: Haarausfall und BB-Störungen (Leukopenie, Thrombopenie) führen oft zum Absetzen. Die mögliche mutagene Wirkung von Azathioprin ist nicht endgültig geklärt; junge Patientinnen mit multipler Sklerose und langjähriger Azathioprinmedik. zeigen kein erhöhtes Risiko für hämatologische Tumoren.

  • Leflunomid 10–20 mg/d als Alternative zu MTX (keine Zulassung für Kinder!)

    • NW: Diarrhöen und weicher Stuhlgang sind auch bei Jugendlichen sehr häufig. Juckendes Exanthem führen zum Absetzen. Bei Kopfschmerzen an hypertensive Krise denken: engmaschige RR-Kontrollen! NW sind noch nicht ganz überschaubar (Einzelfälle von Nierenversagen), deshalb Zurückhaltung mit der Verordnung.

Biologika(Kap. 16.5) VorArthritis, juvenile idiopathischeBiologikaArthritis, juvenile idiopathischeBiologika Therapiebeginn Ausschluss chron. Infektionen (Tbc, Hepatitis B und C).
  • !

    Cave: erhöhtes Risiko für Auftreten von Lymphomen.

  • Etanercept (Zulassung ab 2 Jahre für Polyarthritis und enthesitisassoziierte Arthritis [EAA]; ab 12 Jahre für Psoriasisarthritis)

    • 0,8 mg/kg KG 1 Injektion/Wo. oder 0,4 mg/kg KG 2 Injektionen/Wo.

  • Adalimumab (Zulassung ab 2 Jahre für Polyarthritis; ab 6 Jahre für EAA)

    • 24 mg/m2 KOF/2 Wo. s.c. (2.–12. LJ)

    • 40 mg/m2 KOF/2 Wo. s.c. (ab 30 kg KG; > 13. LJ., max. 40 mg/2 Wo.

  • Infliximab (keine Zulassung für JIA, ab 6 Jahre Zulassung für Crohn-Krankheit)

  • Anakinra (keine Zulassung für Kinder mit JIA; „off-label-use“ erfolgreich, insbes. therapierefraktäre sJIA; Zulassung für cryopyrinassoziierte periodische Syndrome [CAPS]

    • 1–2 mg/kg KG/d s.c.

  • Canakinumab (Zulassung für sJIA ab 2. LJ.; ab 2. LJ. für CAPS)

    • 4 mg/kg KG/4 Wo. s.c. (max. 150 mg)

  • Tocilizumab (Zulassung für sJIA, Polyarthritis und EAA ab 2. LJ.)

    • 8 mg/kg KG/2 Wo i.v. Kurzinfusion (< 30 kg KG)

    • 12 mg/kg KG/2 Wo. i.v. Kurzinfusion (> 30 kg KG)

  • Abatacept (Zulassung ab 6 Jahre für Polyarthritis)

    • 10 mg/kg KG/4 Wo. i.v. nach Aufdosierung Woche 0 und Woche 2

NW: akute oder chron. Infektionen, deshalb zuvor Ausschluss eines Infekts, insbes. Tbc, Hepatitis B und C. Bei Auftreten einer „Lupus-Like Disease“ muss die Ther. abgebrochen werden.
Weitere Therapiemaßnahmen
  • KG (Kap. 18.2), Ergo (Kap. 18.7) und Hilfsmittel: Kindergarten bzw. schulische Betreuung, Ausbildungs-, Arbeitsplatzgestaltung. Erlernen von sportlicher Aktivität und Bewegung

  • Physik. Ther. (Kap. 18): Anpassung an Krankheitsaktivität, lokale Therapien (Kryopack, Salbenumschläge, Kältekammer). Elektrotherapie, Ultraschall, Massage, manuelle Lymphdrainage

  • Psychologische und soziale Interventionen

  • Operative Ther. (Kap. 17): Synovektomien selten, da Steroide guten Erfolg zeigen. Umstellungsosteotomien. Endoprothetik nach Abschluss des Knochenwachstums

  • Orthopädietechnik (Kap. 18.8): Handschienenversorgung, Schuhversorgung, Korsett

  • Sozialpädagogische Betreuung

  • Eltern- und Patientenschulung

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen