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B978-3-437-41351-3.00003-5

10.1016/B978-3-437-41351-3.00003-5

978-3-437-41351-3

Radioisotope zur RadiosynoviortheseRadioisotope, zur Radiosynoviorthese

Tab. 3.1
Radioisotop Reichweite Gelenk Halbwertszeit
Yttrium 5–11 mm Knie 2,7 d
Rhenium 1,2–3,6 mm Hüfte
Schulter
Ellenbogen
OSG
3,7 d
Erbium 0,3–1,2 mm Finger
Zehen
Hände
9,5 d

Wirkdauer häufigLokalanästhetika, Wirkdauer eingesetzter LA

Tab. 3.2
Substanz Wirkdauer
Lidocain 60–120 min
Mepivacain 90–180 min
Prilocain 90–180 min
Bupivacain 4–10 h
Etidocain 4–10 h
Ropivacain 6–10 h

Toxische NebenwirkungenLokalanästhesie, therapeutischeNebenwirkungen und allergische Reaktionen von LA

Tab. 3.3
Allgemeinmaßnahme Sauerstoff (4 l/min), Beine hochlagern bei RR-Abfall
Schwindel, Unruhe, Ohrensausen Idazolam 5–10 mg langsam i.v.
Diazepam 2,5–10 mg langsam i.v.
Krämpfe Midazolam 5 mg i.v. oder Diazepam 10 mg i.v.
evtl. nach 10 min wiederholen
Thiopental 25–50 mg i.v.
Laryngospasmus Intubation und Beatmung
Trapanal® 3–5 mg/kg KG, Succinylcholin® 1 mg/kg KG
Bradykardie Atropin 0,5–1 mg i.v.
Vasovagale Reaktion Horizontallage, Atropin® (0,5 mg) i.v.
Blutdruckabfall Dopamin 200 mg in 50 ml NaCl 0,9 %
einschleichend 3–5 µg/kg KG beginnen, bis 10 µg/kg KG steigern
Allergische Reaktionen Clemastin 2 mg oder Dimetiden 4 mg langsam i.v.
bei starkem Juckreiz Prednisolon 250–500 mg i.v.
Anaphylaktischer Schock Sofortbehandlung; Weiterbehandlung auf Intensiv
  • Adrenalin 1 : 1.000 langsam fraktioniert

  • Sauerstoffzufuhr, Atemmaske, Intubation

  • Ringerinfusion „im Schuss“, großlumiger Zugang

  • Theophyllin 0,48 g i.v. bei Bronchospasmus

  • Prednisolon 1 g i.v.

  • Clemastin 2–4 mg i.v.

Asystolie kardiopulmonale Reanimation

Rheumatologische Arbeitstechniken

Thomas Bitsch

  • 3.1

    Gelenkpunktionen44

    • 3.1.1

      Indikationen und Vorbereitung44

    • 3.1.2

      Techniken der Gelenkpunktion45

    • 3.1.3

      Synoviorthese48

  • 3.2

    Therapeutische Lokalanästhesie (TLA)50

    • 3.2.1

      Indikationen und Vorbereitung50

    • 3.2.2

      Segmenttherapie51

    • 3.2.3

      Störfeldanästhesie52

    • 3.2.4

      Infiltrationstherapie53

    • 3.2.5

      Lumbale Nervenwurzelblockade (Reischauer-Blockade)58

Gelenkpunktionen

GelenkpunktionenGelenkpunktion sind eine der wichtigsten rheumatologischen Arbeitstechniken. Zur Diagnose und Therapie sollten die folgenden Techniken beherrscht werden. Die Anleitung stellt hierbei nur eine Hilfestellung im Alltag dar – die Technik per se ist von einem erfahrenen Kollegen zu lernen.

Indikationen und Vorbereitung

Therapeutische Indikation
  • Entlastungspunktion: Entspannung der Gelenkkapsel (Schmerzlinderung, Besserung des Bewegungsausmaßes), Reduzierung der Gelenkdestruktion (pyogene Arthritis) und Verbesserung der Durchblutung (A. capitis femoris)

  • Injektion von Medikamenten: GK, LA, Radionuklide, Morrhuate

Diagnostische Indikation
  • Mikroskopie: Arthritis? Arthrose? Kristallarthropathie?

  • Bakteriologie: infektiöse Arthritis?

VorbereitungPat. über Risiken der Gelenkpunktion aufklären und Einverständniserklärung schriftlich einholen. Spezifische NW der Medikamente (z.B. Hüftkopfnekrose durch GK) darstellen und unterschiedliche Therapiemöglichkeiten abwägen. Auf gelenkspezifische NW hinweisen!
VorgehenImmer unter streng aseptischen Kautelen!
  • Separater Raum für Gelenkinjektionen

  • Einmalunterlage verwenden (Kontamination mit Synoviapunktat)

  • Pat. bequem in sicherer Position lagern

  • OP-Kittel und Einmalhandschuhe anziehen

  • Hautwischdesinfektion

  • Handschuhwechsel

  • Lochtuch auflegen bei geplantem Durchbewegen des Gelenks unter sterilen Bedingungen

  • Injektion mit LA

  • Vorschieben der Kanüle bis ins Gelenk: Aspiration von Synovialflüssigkeit und Injektion

  • Nach Punktion steriles Pflaster

  • Pat. auf Kontamination mit Wasser aufmerksam machen (kein Bewegungsbad und Ultraschall im Wasser am Injektionstag)

  • Durchbewegen des Gelenks: bessere Verteilung des injizierten Medikaments

  • Vor jeder Injektion mit aggressiven Medikamenten (Synoviorthesen!) „Probeinjektion“ mit LA vornehmen:

    • Brennender Schmerz = periartikulär

    • Dumpfes Druckgefühl = intraartikulär

  • Bei kleinen Gelenken (DIP, IP) und arthritisch/arthrotisch veränderten Gelenken Injektion evtl. unter Durchleuchtung durchführen! Lerneffekt!

  • Bei geringstem Verdacht auf infektiöse Arthritis keine GK injizieren!

Techniken der Gelenkpunktion

Obere Extremität
Schultergelenk
  • VentralerGelenkpunktionobere Extremität Zugang: sicherster Zugang, da exakte topografische Landmarken. Pat. in Rückenlage. Oberarm leicht in Aro. Aufsuchen des Proc. coracoideus: bei Aro./Iro. des Oberarms bleibt Proc. coracoideus stehen; Tuberculum minus und Sulcus intertubercularis rotieren mit! Einstich knapp lateral-kaudal des Proc. coracoideus 2–3 cm tief

  • Dorsaler Zugang: Pat. sitzend. Oberarm leicht in Iro. Aufsuchen der lateralen Akromionecke. Einstich knapp medial davon mit Zielrichtung auf Proc. coracoideus 3–4 cm tief

  • Kanüle: zur Entlastungspunktion 1,20 × 40 mm; zur Injektion 0,50 × 40 mm

Akromioklavikulargelenk
  • Gelenkspalt aufsuchen vom lateralen Klavikularende her oder von Akromionhöhe. Einstich senkrecht 1 cm tief

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Ellenbogengelenk
  • Humeroulnargelenk, lateraler Zugang: geeignet bei exsudativer Arthritis zur diagnostischen und therapeutischen Punktion. Pat. sitzend an Behandlungsliege mit aufgelegtem Arm in 90°-Flex. und Pronationsstellung. Ellenbogen mit Kissen unterlegen. Aufsuchen der meist elastischen Kapsel in Mitte zwischen Olekranon und Epicondylus lateralis humeri. Einstich nach distal gerichtet 2–4 cm tief

    • Kanüle: 0,90 × 40 mm

  • Humeroradialgelenk: identische Position. Aufsuchen des Gelenkspalts zwischen Radiusköpfchen und Epicondylus unter Pronation/Supination. Einstich senkrecht 2–3 cm tief

    • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Handgelenk
  • Radiokarpalgelenk, dorsoradialer Zugang: Handgelenk mit Kissen unterlegen, volar flektiert (20°) und leicht ulnar abduziert. Aufsuchen des Proc. styloideus radii. Einstich knapp distal davon 1–2 cm tief

    • Kanüle: 0,45 × 25 mm

  • Radioulnargelenk, dorsoulnarer Zugang: Handgelenk mit Kissen unterlegen, volar flektiert (20°) und leicht radial abduziert. Aufsuchen des Proc. styloideus ulnae. Einstich knapp distal davon 1 cm tief

    • Kanüle: 0,45 × 25 mm

  • Distales Radioulnargelenk, dorsaler Zugang: Hand in Pronation. Aufsuchen des Ulnaköpfchens, Palpation nach medial in die Tiefe (Extensoren müssen entspannt sein). Einstich senkrecht 2–3 cm tief

    • Kanüle: 0,50 × 40 mm

MCP-Gelenk
  • Dorsolateraler/dorsomedialer Zugang: Gelenke entspannt lagern, Flex. 30°. Exakte Palpation des Gelenkspalts von dorsolateral oder dorsomedial. Einstich senkrecht von lateral oder medial. Probeinjektion mit LA

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

PIP- und DIP-Gelenk der Hand
  • Lateraler Zugang: Lagerung in leichter Flex. Exakte Palpation des Gelenkspalts unter leichter Bewegung des Gelenks und evtl. Aufklappen des Gelenkspalts. Probeinjektion mit LA

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Karpometakarpal-I-Gelenk
  • Dorsomedialer und dorsolateraler Zugang: Aufsuchen des Gelenkspalts unter Abd. und Add. Einstich von dorsolateral und dorsomedial 0,5 cm tief. Probeinjektion mit LA und auf A. radialis achten!

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Untere Extremität
Hüftgelenk
  • Ventraler ZugangGelenkpunktionuntere Extremität: sicherer Zugang zur Entlastungspunktion. Pat. in Rückenlage, Neutral-0-Stellung. Aufsuchen der A. femoralis in Verbindungslinie Symphyse – SIAS (IVAN = Innen Vene Arterie Nerv; kaudolateral Gelenkspalt). Einstich senkrecht 2–3 cm kaudolateral der Arterie bis auf Knochenkontakt 5–7 cm tief (Weichteile komprimieren!). Arthrosono zu Hilfe nehmen.

  • Lateraler Zugang: Pat. in Rückenlage, Neutral-0-Stellung. Aufsuchen des Trochanter major mit Trochanterspitze. Einstich senkrecht knapp proximal der Trochanterspitze parallel zur Unterlage bis zum Knochenkontakt 6–8 cm tief (Weichteile komprimieren!). Arthrosono zu Hilfe nehmen.

  • Kanüle: zur Injektion 0,60 × 60 mm, ggf. 0,60 × 80 mm; zur Entlastungspunktion 0,90 × 70 mm

Kniegelenk
  • Lateral-proximaler Zugang: bevorzugt zur Entlastungspunktion bei massivem Gelenkerguss, Synoviorthesen mit anschließenden Gelenkspülungen. Pat. in Rückenlage, Knie leicht flektiert mit Rolle oder Kissen. Aufsuchen des lateralen Patellarands. Einstich 2–3 cm proximal im oberen Recessus. Ausdrücken des Ergusses mit anderer Hand von Gegenseite (Umfassen der Patella von distal und Kompression des oberen medialen Recessus mit Langfingern)

  • Lateraler Zugang: bevorzugt bei Injektionen ohne Ergussbildung, Gelenkspülungen bei Gonarthrose. Pat. in Rückenlage, Knie fast gestreckt. Aufsuchen des lateralen Patellarands, Patellamobilisation nach lateral von Gegenseite zum Auffinden des retropatellaren Gelenkspalts (oft schwierig bei Gonarthrose mit Retropatellararthrose). Auf entspannte Muskulatur achten (auch während der Punktion!). Einstich senkrecht von lateral (Mitte oberer – unterer Patellapol) 2–3 cm tief

  • Zugang „mediales Knieauge“: bevorzugt zur Injektion von LA/GK. Pat. sitzt seitlich auf Behandlungsliege mit frei herabhängendem Unterschenkel. Aufsuchen des unteren Patellapols und des Lig. patellae. Einstich medial dem Lig. patellae im Grübchen („mediales Knieauge“)

  • Kanüle: zur Injektion 0,90 × 40 mm; zur Entlastungspunktion und Spülung 1,20 × 40 mm

Oberes Sprunggelenk
  • Ventraler Zugang: bevorzugt zur Entlastungspunktion und Gelenkspülung. Pat. in Rückenlage, Neutral-0-Stellung, Achillessehne mit kleinem Kissen unterlagert. Aufsuchen der M.-tibialis-anterior-Sehne bei aktiver Dorsalextension des Fußes. Palpation in die Tiefe lateral der M.-tibialis-anterior-Sehne und Suchen des Gelenkspalts unter Gelenkbewegung (Ext. – Flex.). Einstich senkrecht 3–4 cm tief. Geringe Einstichtiefe: Korrektur der Nadellage durch kraniale oder kaudale Richtungsänderung: Ertasten des Gelenkspalts mit Kanüle!

  • Ventrolateraler Zugang: bevorzugt bei Synovitis über Malleolus lateralis. Pat. in Rückenlage, Neutral-0-Stellung, Achillessehne mit kleinem Kissen unterlagert. Aufsuchen des Malleolus lateralis. Einstich am Vorderrand des Malleolus lateralis 1–2 cm tief

  • Ventromedialer Zugang: bei Synovitis über Malleolus medialis, Tarsaltunnelsyndrom. Analog wie ventrolateral

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm; zur Entlastungspunktion und Spülung 1,20 × 40 mm

Unteres Sprunggelenk
  • Dorsomedialer Zugang: Pat. in Bauchlage, Neutral-0-Stellung, distaler Unterschenkel mit Kissen unterlagert, Fuß hängt über Behandlungsliege hinaus. Aufsuchen des Malleolus medialis und des Gelenkspalts durch gabelförmiges Umgreifen von Malleolus medialis und lateralis von dorsal und Pronation/Supination des Kalkaneus. Einstich daumenbreit dorsomedial (knapp kranial und dorsal des Sustentaculum tali) mit Stichrichtung auf prominente Basis vom Metakarpale V 3–5 cm tief. Öfters Nadelkorrektur beim Einführen vornehmen

  • Kanüle 0,60 × 60 mm.

Talonavikulargelenk
  • Medialer Zugang: Pat. in Rückenlage, Achillessehne mit Kissen unterlagert. Aufsuchen der Malleolus-medialis-Spitze. 2 QF in Richtung Großzehe Palpation des Gelenkspalts. Einstich senkrecht 1 cm tief

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

MTP-Gelenk
  • Dorsomedialer/dorsolateraler Zugang: Pat. in Rückenlage, Vorfuß entspannt. Aufsuchen des Gelenkspalts von dorsomedial oder dorsolateral mit Bewegung des Gelenks. Einstich von medial oder lateral. Probeinjektion

  • Kanüle 0,45 × 25 mm

PIP- und DIP-Gelenk Fuß
  • Lateraler/medialer Zugang: Pat. in Rückenlage, Vorfuß entspannt lagern. Aufsuchen des Gelenkspalts mit Bewegung des Gelenks, evtl. Aufklappen des Spalts. Einstich von medial oder lateral. Probeinjektion

  • Kanüle 0,45 × 25 mm

Wirbelsäule
Wirbelbogengelenke
  • HWS: Pat. in sitzenderGelenkpunktionWirbelsäule Position. Aufsuchen der Facettengelenke mit Anteflexionsbewegung. Einstich 2 QF lateral der Dornfortsatzreihe leicht median gerichtet bis Knochenkontakt in Neutral-0-Position der HWS

    • Kanüle 0,50 × 40 mm

  • BWS: Pat. in sitzender Position oder Bauchlage. Aufsuchen der Dornfortsätze. Einstich 1 QF neben der Dornfortsatzreihe senkrecht bis Knochenkontakt (Dornfortsatzspitze liegt bei BWK I–IV 2 QF, bei BWK V–IX 3 QF und bei BWK X–XII 2 QF kaudaler als Facettengelenke!)

    • Kanüle 0,50 × 40 mm, ggf. 0,60 × 60 mm

  • LWS: Pat. in sitzender Position oder auch Bauchlage. Aufsuchen der Dornfortsätze. Einstich 2 QF neben der Dornfortsatzreihe und 1 QF kranial der Dornfortsatzspitze senkrecht bis Knochenkontakt (Dornfortsatzspitze liegt 1 cm kaudal des Facettengelenks!)

    • Kanüle 0,60 × 60 mm, ggf. 0,60 × 80 mm

IliosakralgelenkEine intraartikuläre Injektion des Iliosakralgelenks gelingt nur in seltenen Fällen – die periartikuläre Infiltration des dorsalen Kapsel-Band-Apparats hat jedoch die gleiche therapeutische Effizienz. Fächerförmige Infiltration unter Knochenkontakt sehr wichtig!
  • Oberer Pol: Pat. in Bauchlage oder Sitz. Aufsuchen des LWK-V-Dornfortsatzes und der SIPS. Einstich knapp lateral des LWK-V-Dorns im 45°-Winkel in Richtung SIPS bis Knochenkontakt (6–8 cm tief). Fächerförmige Infiltration nach kranial und kaudal unter direktem Knochenkontakt und der Bandstrukturen

    • Kanüle 0,60 × 80 mm

  • Unterer Pol: Pat. in Bauchlage oder Sitz. Aufsuchen der SIPS. Einstich 1 QF medial und 2 QF kaudal davon senkrecht bis zum Knochenkontakt (3 cm tief). Fächerförmige Infiltration

    • Kanüle 0,60 × 80 mm

Kostotransversalgelenk
  • Pat in Rückenlage, entspannt. Aufsuchen des Kostotransversalgelenks von lateral aus: Palpation entlang der Rippe bis Angulus costae, dann streng medialwärts bis 2 QF paramedian. Einstich 2 QF seitlich der Dornfortsatzreihe senkrecht bis zum Knochenkontakt. Interkostalräume mit 2-Fingerschutztechnik abschirmen! Cave: Pleuraverletzung!

  • Kanüle 0,50 x 0,40 mm

Sternoklavikulargelenk/sternokostale Synostosen
  • Palpation des GelenkspaltsGelenkpunktionSternoklavikulargelenk von der Klavikula oder den Rippen her. Einstich senkrecht 1–2 cm tief

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Kiefergelenk
  • Aufsuchen des GelenkspaltsGelenkpunktionKiefergelenk durch leichtes Öffnen und Schließen des Munds. Einstich senkrecht 1–2 cm tief

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Synoviorthese

IntraartikuläreSynoviorthese Injektion eines Medikaments oder Radionuklids mit dem Ziel der VerödungInjektion, intraartikuläre, zur Verödung entzündlich-proliferativer Strukturen der Gelenkkapsel vom Gelenkinnern aus. Die Bezeichnung „Synoviorthese“ besagt sinngemäß, dass die krankhaft „entgleiste“ Synovialmembran wieder in Richtung Normalisierung „zurechtgerückt“ werden soll.
Indikation
  • Aktive, rezidivierende Monarthritis (z.B reaktive Arthritis), bei der Gewebsproliferation und Ergussbildung im Vordergrund steht

  • Mon-, Oligo- und Polyarthritis bei entzündlich-rheumatischer Grunderkrankung

  • Arthritis, die bei einem rheumatischen Schub stark beteiligt ist

  • GK-refraktäre Arthritis oder unzureichende Langzeitwirkung der GK

  • Arthritisrezidiv nach operativer Synovektomie (auch wenn diese vor OP versagte!)

  • Arthrosen und Kristallarthropathien mit Begleitsynovitis

Differenzialindikation chemische Synoviorthese – operative Synovektomie
  • Ergänzendes Therapieregime zwischen der intraartikulären Steroidinjektion und der operativen Synovektomie

  • Wenn möglich zuerst Synoviorthese, dann operative Synovektomie. Ausnahme: rasch progredienter Verlauf mit zu befürchtender Gelenkdestruktion, Gelenkinstabilität, Kapselschrumpfung mit Kontraktur und Deformierungen

  • Gute OP-Ergebnisse: Strecksehnensynovektomie der Hand

  • Kontraindikation der chemischen Synoviorthese: Baker-Zyste bzw. zystenartige Aussackungen der Gelenkkapsel mit Rupturgefahr. Große Zottenbildungen mit Fibrinmassen (Arthrosono vorher). Fehlstellungen und Kontrakturen. Begleitende Tenosynovitis

  • Engpasssyndrome (Gefahr der bleibenden Nervenkompression)

Stoffgruppen zur chemischen Synoviorthese
Morrhuate-SynoviortheseGemischMorrhuate-Synoviorthese Synoviorthesechemischeaus Natriumsalzen von ungesättigten Fettsäuren aus Lebertran (ehemals Varicocid®, jetzt als Natriummorrhuate von internationaler Apotheke zu beziehen). Zytolyse durch Schädigung der Zellmembran mit massiver Nekrose der Synovialmembran und resorptiver Entzündung. In manchen Zentren Deutschlands große Erfahrung.
Durchführung
  • Abpunktion des Gelenkergusses

  • Injektion von LA als Probeinjektion. Brennen oder Druckgefühl?

  • Intraartikuläre Instillation des Natriumsalzgemisches von Fettsäuren aus Lebertran. Relation von LA zu Morrhuate 1 : 1 bis 1 : 2. Dosierung Morrhuate für kleine Gelenke (MCP, MTP, PIP, DIP) 0,1–0,2 ml; für mittlere Gelenke (OSG, Ellenbogen) 1–3 ml; für große Gelenke (Knie, Hüfte, Schulter) 10–15 ml. Bei Kindern je nach Gelenkgröße geringere Mengen!

  • Injektion von max. einem großen Gelenk (Knie) oder 2–3 kleinen Gelenken (MCP, PIP, DIP)

  • Kompression des Stichkanals mit Kompresse, um periartikulären Rückfluss zu vermeiden

  • Durchbewegen des Gelenks zur Verteilung der injizierten Flüssigkeit

  • Entlastungspunktion großer Gelenke und Spülung mit NaCl nach 8–10 h

  • Ruhigstellung für 2 Tage. Kühlung des Gelenks mit Eispackungen oder Eiswasser

  • Wiederholung nach Abklingen der akuten Synovitis

Radiosynoviorthese (RSO)Bei Radiosynoviorthese bei RAaktiver entzündlich-rheumatischer Erkrankung mit mono-oligoarthritischer Verlaufsform als Alternative zur Synovektomie (Tab. 3.1).
Durchführung: Wie Morrhuate-Synoviorthese, jedoch intraartikuläre Instillation von Radionukliden mit kurzer Reichweite und unterschiedlicher Strahlungsenergie: für kleine Gelenke (Finger, Zehen, Hände) 1 mCi Erbium 169; für mittlere und große Gelenke (Coxae, Schulter, Ellenbogen, OSG) 3–5 mCi Rhenium 186; für Kniegelenk 5 mCi Ytrium 90.

  • Synoviorthesen nur im erfahrenen Team durchführen! Keine „Erprobung“ in Eigenregie!

  • Die Injektion muss streng intraartikulär erfolgen, sonst Gefahr der Gewebsnekrose!

Therapeutische Lokalanästhesie (TLA)

Die TLA kann nur dannSchmerztherapie, therapeutische LokalanästhesieLokalanästhesie, therapeutischeSchmerztherapie wirksam sein, wenn die pathogene Region und die reizvermittelnde Struktur erreicht wird! Deshalb ist die Strukturdiagnose (Kenntnis der Anatomie) sehr wichtig!
Wirkdauer häufig eingesetzter LA Tab. 3.2, toxische NW/allergische Reaktionen Tab. 3.3.

Indikationen und Vorbereitung

Therapeutische IndikationSchmerzlinderungLokalanästhesie, therapeutischeIndikation und Schmerzausschaltung durch Unterbrechung pathologisch nozizeptiver Reflexe, aber auch antihistaminische und antiphlogistische Wirkung.
Diagnostische IndikationVor einer therapeutischen Injektionsserie kann eine Differenzierung schmerzverursachender Strukturen vorgenommen werden.
Kontraindikation
  • Überempfindlichkeit gegenLokalanästhesie, therapeutischeKontraindikation LA

  • Gerinnungsstörungen (angeboren oder medikamentös induziert, z.B. Heparin, Warfarin, NOAK)

  • Sepsis, Entzündung im zu infiltrierenden Bereich

  • Ablehnung durch den Pat. (Pat. nie dazu überreden und NW nie verharmlosen!)

Vorbereitung
  • AufklärungLokalanästhesie, therapeutischeVorbereitung des Pat. und schriftliche Einwilligung bei Aufnahme einholen!

  • Injektionen wenn möglich niemals sitzend, sondern immer liegend (bessere Fixation! Psychogene Synkope! Komplikationen beim Sturz!)

  • Notfallinstrumentarium muss immer bereitgelegt sein! RR-Manschette griffbereit!

  • Vor jedem Eingriff Lokalisation exakt aufsuchen!

  • Auf neurale, vasale und pleurale Strukturen achten!

Segmenttherapie

LA in Schmerz(-projektions)zonen der schmerzhaften Struktur: Reflexzonen, Dermatome.
  • Die strengSegmenttherapie Lokalanästhesie, therapeutischeSegmenttherapieintrakutane Injektion ist das Geheimnis zum Erfolg!

  • Bei akuter Symptomatik kurze Infiltrationsintervalle (Tage), bei chron. Krankheitsbild längere Intervalle (Wochen)!

Techniken der Quaddelung
  • KanüleQuaddelung: 0,45 × 25 mm

  • Einstich im spitzen Winkel fast tangential zur Haut

  • Streng intrakutane Applikation des LA

  • Pro Quaddel 0,2 ml LA, ggf. Mitinjektion von wenig Luft

Häufige Quaddelmuster
  • HWS, BWS, LWS: Medianlinie über den Spitzen der Proc. spinosi und 2–3 cm paramedian rechts und links eine Quaddelreihe

  • HWS-Spinne: Unterrand Proc. spinosus C7, 1 QF unterhalb Protuberantia occipitalis externa, Trapeziusaußenrand, Querfortsatz C1, Mitte Nackenrand-Schulterhöhe, knapp neben Schulterhöhe, innerer Skapularand, dorsale Achselfalte

  • Sakralregion: Dorn L5, Quaddelreihe rechts und links von außen-oben nach innen-unten, SIPS

  • Schulter: Quaddelkranz von vorderer bis hinterer Axillarfalte über die Schulterhöhe. Quaddel 2 QF unterhalb Akromionaußenseite und in Höhe Tuberositas deltoidea

  • Knie: Kreis um Patella, 3 Quaddeln über Gelenkspalt medial und lateral, 1 Quaddel an Tuberositas tibiae, Grübchen medial und lateral („Knieaugen“), 3 Quaddeln dorsal in Kniegelenkquerfalte

  • Hüfte: Halbkreis kaudal offen (nach unten offenes U), Trochanter major im Mittelpunkt

  • Sprunggelenk: vor und hinter dem Malleolus medialis und lateralis. Mitte Fußrücken über Gelenkspalt vom OSG

ProjektionsschmerzzonenIn dieSchmerzprojektionszonen, Quaddelung Hauptprojektionszonen zervikaler, thorakaler und lumbaler Segmente wird eine Quaddelreihe (3–5 Quaddeln) gesetzt.
  • C6-Ausstrahlung: Epicondylus humeri lateralis, laterales Ende der Ellenbogenfalte, proximales und distales Drittel der Unterarmradialseite, Handrücken im Winkel Metakarpale I und II

  • C7-Ausstrahlung: Quaddelpunkte lateral-dorsal vom C6-Dermatom, Mitte Handrücken, über MCP III

  • C8-Ausstrahlung: Epicondylus humeri medialis, ulnares Ende der Ellenbogenfalte, Quaddelpunkte auf Ulnarseite, radiale Seite des Os pisiforme, Kleinfinger

  • L4-Ausstrahlung: Fibulaköpfchen, unterer Patellapol, innere Wade im mittleren Drittel, Malleolus medialis

  • L5-Ausstrahlung: Trochanterspitze, Fibulaköpfchen, seitliche Wade am Übergang vom oberen zum mittleren Drittel, handbreit über Malleolus lateralis, unter und vor dem Knöchel, über Großzehengrundgelenk

  • S1-Ausstrahlung: Mitte Glutealfalte, Mitte dorsaler Oberschenkel, Mitte Kniegelenkquerfalte, Wade zwischen Gastrognemiusköpfe, zwischen Achillessehne und Malleolus lateralis, seitlich am Fußrand über Kleinzehengrundgelenk

Störfeldanästhesie

LA in pathologischLokalanästhesie, therapeutischeStörfeldanästhesieStörfeldanästhesie vorgeschädigtes Gewebe (Störfeld): Narben, Zähne, Tonsillen, Nasennebenhöhlen, Adnexe, Prostata.
Herdwirksame Störstellen
  • Zähne: devitale Zähne, Restostitiden, Wurzelreste, verlagerte und retinierte Zähne, Amalgamreste

  • Zahnhalteapparat: Granulome, Wurzelzysten, tiefe paradontotische Taschen

  • Tonsillen: chron. Tonsillitis, Tonsillektomie-Narben

  • Nasennebenhöhlen: chron. polypöse Sinusitis

  • Adnexe: Adnexitis

  • Prostata: chron. Prostatitis

  • Narben: werden häufig überschätzt; gestörte Wundheilung ist verdächtig!

Herdfernstörungsrelationen(nach Tilscher und Eder)
  • Seitenregel: Herd und Fernstörung liegen primär homolateral.

  • Tonsillen: Arthropathien der großen Gelenke (Knie), hohes Lumbalsyndrom.

  • Zahn-Kieferregion: tiefes Lumbalsyndrom (untere Molaren), Kopfschmerzen.

  • Kieferhöhlen: Schmerzsyndrom interskapulär, C0–C3.

  • Adnexe, Prostata: reaktive Arthritis, ligamentär-muskuläre Kreuzschmerzen.

  • Narben: quadrantenorientierte Fernstörungen im Sinne neuralgiformer Schmerzen.

Techniken der Störfeldinjektion
  • Narben (NPP-OP, Spondylodese, Bursektomie, Karpaltunnel): Unterspritzung der gesamten Narbe. Einstich am Ende der Narbe. Kanüle intrakutan vorschieben. Injektion beim Zurückziehen der Nadel

    • Kanüle: 0,50 × 40 mm

  • Nasennebenhöhlen: Pat sitzend. Aufsuchen des Austrittspunkts des N. infraorbitalis: Schnittstelle Nasolabialfalte und Horizontale in Höhe unterer Nasenrand. Einstich nach kranial-medial (Verlauf Nasolabialfalte) 2–3 cm tief bis Knochenkontakt. Zusätzlich Einstich zwischen den Augenbrauen genau in der Medianlinie 1–2 cm tief bis Knochenkontakt

    • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Infiltrationstherapie

LA in schmerzhafteLokalanästhesie, therapeutischeInfiltrationstherapieInfiltrationstherapie Struktur: Sehnen, Bänder, Gelenke, Gelenkkapsel, Muskel.

Keine GK-Kristalle in Sehne injizieren (Rupturgefahr)!

Techniken der Infiltration
  • Aufsuchen des SchmerzpunktsInfiltrationstherapieTechnik mit Palpation (Bandinsertion, Sehne, myofasziale Triggerpunkte [TP])

  • Genaue Lokalisation der Einstichstelle

  • Abgrenzung und Fixierung der Behandlungsstruktur mit Zweifingerschutztechnik

  • Gewebekompression: verkürzt Injektionsweg und vermindert den Nadelstichschmerz!

  • Infiltration des LA

  • Korrekte Lage: kurzzeitige Zunahme der Schmerzintensität mit anschließender Schmerzreduktion

  • Wiederholungen: Serie von 5–10 Infiltrationen, ggf. wasserlösliches GK oder Homöopathika

  • Kanüle: so lang als notwendig, so dünn wie möglich!

Techniken der Muskelinfiltration/Triggerpunktinfiltration
Obere Extremität
M. levator scapulae
  • Pat. in Seitlage, KopfTriggerpunktinfiltration mit Kissen unterlagert. Maximalpunkte aufsuchen, häufig im Winkel Nacken/Trapeziusoberrand (oberer TP) und Angulus superior scapulae (unterer TP). Einstich (oberer TP) von dorsal medialwärts in Richtung Querfortsätze 2–4 cm tief. Einstich (unterer TP) von dorsokranial nach ventrokaudal 2–4 cm tief bis Knochenkontakt

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

M. supraspinatus
  • Pat. in Seitlage, kranke Seite oben. Aufsuchen des TP medial, lateral oder am tendomuskulären Übergang. Einstich senkrecht 3–4 cm tief. Aufsuchen des TP mit der Nadel (evtl. weitere TP)

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

M. infraspinatus/teres minor
  • Pat. in Seitlage, kranke Seite oben. Aufsuchen des TP (medialer Skapularand oder unterhalb der Spina). TP des M. teres minor oberflächlich an Skapulaaußenrand zwischen M. infraspinatus und M. teres major. Gefahr des Pneumothorax, da oft dünne Skapula bzw. fibröse Membran! Auf keinen Fall auf Knochenkontakt warten!

    Einstich senkrecht 3–4 cm tief und Lokalisierung weiterer TP

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

M. trapezius
  • Oberer Anteil: Pat. in Rückenlage. Palpation des TP und Abheben des Trapeziusoberrands mit Daumen und Zeigefinger. Einstich zwischen Fingern (somit Vermeiden einer Pleuraverletzung)

  • Mittlerer und unterer Anteil: Pat. in Seitenlage, kranke Seite oben. Palpation des TP, ggf. Lateralisierung der Skapula. Einstich senkrecht 0,5–1 cm tief mit Zielrichtung auf Rippen (Finger decken Interkostalraum ab!)

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

M. teres major
  • Medialer TP: Pat. in Seitlage, kranke Seite oben. Aufsuchen des TP am unteren Skapularand. Einstich senkrecht 3–4 cm tief

  • Lateraler (posteriorer oder axillärer) TP: Pat. in Rückenlage, Arm in 90° Abd. und Aro. Einklemmen der Muskelmasse von hinterer Axillarfalte aus. Einstich bis Schmerzverstärkung meist 3–4 cm tief

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

M. subscapularis
  • Pat. in Rückenlage, Arm in 90° Abd. und Aro. Aufsuchen des lateralen TP am Skapulaaußenrand von Achselhöhle aus. Einstich in Tiefe der Achselhöhle in Richtung Skapula entlang den Rippen 5–6 cm tief

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm

M. deltoideus
  • Pat. in Rückenlage oder leicht seitlich. Aufsuchen des TP anterior und posterior. Einstich senkrecht 2–3 cm tief

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

M. pectoralis major
  • Pat. in Rückenlage. Aufsuchen der TP. Einstich senkrecht 2–3 cm tief unter Schutz der Interkostalräume. Laterale Muskelpartie mit Fingern umfassen

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Untere Extremität
Mm. gluteus maximus/medius (D-Punkt nach Hackett)/minimus
  • Pat. in Bauchlage. Aufsuchen des D-Punkts 2 QF kranial und lateral der SIPS. Einstich senkrecht 4–6 cm tief bis Knochenkontakt. Aufsuchen weiterer TP in Mm. gluteus maximus und medius. Fixation mit Zweifingerschutztechnik

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm

M. piriformis
  • Pat. in Seitlage, kranke Seite oben, Hüfte 90° flektiert, Knie auf Liege. Aufsuchen des lateralen TP (Verbindungslinie Trochanter major – SIPS: mittleres bis äußeres Drittel). Provokation des TP mit tiefem Daumendruck. Einstich senkrecht zur Haut 4–6 cm tief bis zur Schmerzverstärkung

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm

Wirbelsäule
A-, B-, C- Punkte nach Hackett
  • Insertionsstellen der Nackenmuskulatur. Palpation von T-Punkt (Protuberantia occipitalis externa mit Trapeziusinsertion), A-Punkt (M. semispinalis capitis) 1 QF paramedian davon, B-Punkt (M. splenius capitis) 1 QF lateral davon und C-Punkt (M. sternocleidomastoideus) am Mastoid. Einstich senkrecht 2 cm tief bis Knochenkontakt

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

M. erector trunci/iliocostalis und longissimus
  • Pat. in Bauchlage. Aufsuchen der TP. Einstich senkrecht 2–3 cm tief bis Schmerzverstärkung

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Techniken der Infiltration des Bandapparats/Sehnen
Obere Extremität
Proc. coracoideus
(M. pectoralis minorInfiltrationstherapieBandapparat/Sehnen, M. coracobrachialis, kurze Bizepssehne)
  • Pat in Rückenlage. Aufsuchen des Proc. coracoideus (unveränderte Lage bei Iro./Aro. der Schulter). Einstich senkrecht 3–4 cm tief bis Knochenkontakt. Fächerförmige Infiltration der kaudalen Anteile (Sehneninsertionen)

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Tuberculum majus
(M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor)
  • Pat. sitzend. Aufsuchen des Tuberculum majus mit Rotationsbewegungen des Arms. Supraspinatusinsertion: Hand auf Rücken in max. Iro. Einstich von ventral 3–4 cm tief bis Knochenkontakt. Infraspinatus- und Teres minor-Insertion: Arm in Iro. Einstich von lateral 3–4 cm tief bis Knochenkontakt

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Tuberculum minus
(M. subscapularis, M. teres major, M. latissimus dorsi)
  • Pat. in Rückenlage, Arm in Aro. Aufsuchen des Tuberculum minus mit Rotationsbewegung des Arms. Einstich senkrecht von ventral 3–4 cm tief bis Knochenkontakt. Fächerförmige Infiltration

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Sulcus intertubercularis
(lange Bizepssehne)
  • Pat. in Rückenlage. Aufsuchen des Sulcus intertubercularis durch Rotationsbewegung des Arms. Einstich senkrecht von ventral 2–3 cm tief. Richtungsänderung und Vorschieben der Nadel nach kranial

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Epicondylus humeri lateralis und medialis
  • Aufsuchen des prominenten, gut palpablen Epikondylus medialis und lateralis. Einstich senkrecht 1–2 cm tief bis Knochenkontakt. Fächerförmige Infiltration proximaler und distaler Anteile

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Beugesehnen D I–V
  • Pat stabil gelagert mit Handinnenfläche nach oben (seitlich sitzend an Liege, Unterarm mit Hand aufliegend), Hand mit Kissen unterlagert, sodass Überstreckung der Finger möglich ist. Exakte Lokalisation des Beugesehnenknötchens oder einer Krepitation unter Flexionsbewegung des Fingers auch erneut nach Desinfektion. Einstich in Mitte der Grundgelenksbeugefalte 0,5 cm tief mit flacher Nadelführung nach proximal im Sehnenverlauf und Injektion (0,5 ml). Nach kurzem Zuwarten Vorschieben der Nadel entlang dem Beugesehnenverlauf bis 4 cm. Injektion beim Rückzug der Nadel (2–3 ml)

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Karpaltunnel
  • Volarer Zugang: Handgelenk mit Kissen unterlegen, leichte Ext. Aufsuchen der distalen volaren Handgelenksquerfalte und der M.-palmaris-longus-Sehne (Daumen und Kleinfinger zusammen in Beugestellung). Einstich knapp radial der M.-palmaris-longus-Sehne senkrecht 1–2 cm tief

  • Alternative: Handgelenk mit Kissen unterlegen, Ext. von 20°. Aufsuchen Ende der mittleren geraden Handlinie (Lebenslinie). Einstich fast parallel zum Unterarm und Vorschieben der Nadel in den Karpalkanal 3–5 cm tief

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Untere Extremität
Trochanter major/Liertzer-Punkt
  • Trochantermassiv: Pat. in Seitenlage, kranke Seite nach oben. Aufsuchen des Trochanter major und Palpation des Umrisses. Einstich senkrecht 4–6 cm tief bis Knochenkontakt (man erwartet den Kontakt viel früher!). Fächerförmige Infiltration unter Knochenkontakt und leichtem Nadelrückzug. Auch kraniale Anteile mitinjizieren

    • Kanüle: 0,60 × 60 mm (längere Nadel nehmen als man denkt zur Infiltration kranialer Strukturen)

  • Liertzer-Punkt: Aufsuchen einer Druckdolenz handbreit distal des Trochanter major an Oberschenkelaußenseite (TP von M. vastus lateralis und M. tensor fasciae latae). Einstich senkrecht 4 cm tief

    • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Trochanter minor
  • Pat. in Rückenlage, Hüftgelenk in leichter Flex., Abd. und Aro. Einstich senkrecht knapp unterhalb der Beugefalte nach Tiefenpalpation des Femurknochens. Einstich 6–8 cm tief bis Knochenkontakt. Aufsuchen der medialen Knochenbegrenzung mit der Nadel und Injektion

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm oder 0,80 × 80 mm

Pes anserinus
(M. sartorius, M. semitendinosus, M. gracilis)
  • Pat. liegend mit gebeugtem Knie. Aufsuchen der Druckdolenz an vorderer-medialer Knieseite. Einstich schräg in Richtung Tibia 2–3 cm tief bis Knochenkontakt.

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Fibulaköpfchen
(M. biceps femoris, Lig. collaterale laterale)
  • Pat. in Rückenlage, Knie gebeugt. Aufsuchen des Fibulaköpfchens mit größter Druckdolenz (vorderer oder hinterer Anteil?). Einstich senkrecht 1–2 cm tief bis Knochenkontakt

  • Kanüle: 0,45 × 25 mm

Fersenbein
(plantare und dorsale Insertion)
  • Pat. in Bauchlage, Fuß an Liege überhängend. Aufsuchen der größten Druckdolenz plantar bzw. dorsal. Einstich senkrecht 2–3 cm tief bis Knochenkontakt. Bei Druckdolenz an seitlicher Achillessehne Einstich seitlich über Kalkaneus und Vorschieben der Nadel 3–4 cm an Sehnenvorderseite (direkte Achillessehneninfiltration vermeiden!)

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Tarsaltunnel
  • Pat. in Bauchlage, Fuß an Liege überhängend. Aufsuchen des Malleolus medialis. Einstich 1 QF hinter und unter dem Malleolus medialis von dorsal und Vorschieben der Nadel in Richtung Fußsohle bis 4 cm. Infiltration beim Rückzug der Nadel auf gesamter Länge

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Wirbelsäule
Interspinöse Ligamente
  • HWS in AnteflexionInfiltrationstherapieWirbelsäule, BWS in Kyphosierung und LWS mit Kissen in Flexion unterlagert. Aufsuchen der Proc. spinosi. Einstich streng median interspinös bis zum Knochenkontakt (Cave: L5/S1 mit Gefahr der Periduralanästhesie bei lordosebedingter Duranähe). Infiltration interspinös und supraspinös beim Zurückziehen der Nadel

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Ligamentum iliolumbale
  • Pat. in Bauchlage, Becken mit Kissen unterlagert. Aufsuchen des Interspinalraums L4/L5. Einstich 2–3 QF paramedian senkrecht 4–5 cm tief bis Knochenkontakt (Proc. transversus L5). Infiltration (2–3 ml). Zurückziehen der Nadel, Stichrichtung lateral in Richtung Crista iliaca und erneute Infiltrationen (2–3 ml). Erneutes Zurückziehen und Infiltration unter Knochenkontakt (2–3 ml an Crista iliaca)

  • Kanüle: 0,60 × 80 mm

Tuber ossis ischii
(M. biceps femoris, M. semitendinosus, M. semimembranosus)
  • Pat. in Seitenlage, kranke Seite nach oben, Beine angewinkelt. Aufsuchen der Maximalpunkte an gut palpablem Knochenrand. Einstich 4–6 cm tief bis Knochenkontakt. Fächerförmige Infiltration

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm

Spina iliaca anterior superior
(M. tensor fasciae latae, M. sartorius)
  • Pat. in Rückenlage. Aufsuchen der druckdolenten SIAS. Einstich senkrecht 2–4 cm tief bis Knochenkontakt. Fächerförmige Infiltration

  • Kanüle: 0,50 × 40 mm

Lumbale Nervenwurzelblockade (Reischauer-Blockade)

L5 oder S1-Blockade
  • Pat. in Bauchlage, Nervenwurzelblockade, lumbaleReischauer-BlockadeBecken mit Kissen unterlagert oder in Seitlage leicht kyphosiert. Aufsuchen der Orientierungspunkte: Beckenkamm, Interspinalraum L4/L5. Einstich 3 QF paramedian von Interspinalraum L4/L5 6–8 cm tief bis Knochenkontakt (Proc. transversus LWK 5). Nach Richtungsänderung der Nadel Injektion der Nervenwurzel L5 oberhalb und S1 unterhalb des Querfortsatzes 6–8 cm tief mit Ausstrahlungsschmerz („elektrischer Strom“). Injektion von LA

  • Erfolgreiche Blockade: Taubheitsgefühl im Versorgungsbereich L5 oder S1. Temporäre motorische Beinschwäche klingt meist nach 30 min ab (Pat. darauf hinweisen!)

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm, ggf. 0,60 × 80 mm

L3 oder L4-Blockade
  • Gleiches Vorgehen wie L5- oder S1-Blockade. Aufsuchen der Orientierungspunkte: Beckenkamm, Interspinalraum L3/L4. Einstich 3 QF paramedian von Interspinalraum L3/L4 6–8 cm tief bis Knochenkontakt (Proc. transversus LWK 4). Nach Richtungsänderung der Nadel Injektion der Nervenwurzel L3 oberhalb und L4 unterhalb des Querfortsatzes 6–8 cm tief mit Ausstrahlungsschmerz („elektrischer Strom“). Injektion von LA

  • Erfolgreiche Blockade: Taubheitsgefühl im Versorgungsbereich L3 oder L4. Temporäre motorische Beinschwäche klingt meist nach 30 min ab (Pat. darauf hinweisen!)

  • Kanüle: 0,60 × 60 mm, ggf. 0,60 × 80 mm

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