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B978-3-437-41351-3.00002-3

10.1016/B978-3-437-41351-3.00002-3

978-3-437-41351-3

Abb. 2.1

[L106]

BewegungsausmaßeBewegungsausmaße (Normalwerte)

Abb. 2.2

[L157]

Häufig verkürzte tonische Muskeln

Abb. 2.3

[L157]

PalpationspunkteHandPalpationspunkte Hand

Abb. 2.4

[L157]

PalpationspunkteEllenbogenPalpationspunkte Ellenbogen

Abb. 2.5

[L157]

PalpationspunkteSchulterPalpationspunkte Schulter

Abb. 2.6

[L157]

PalpationspunkteFußPalpationspunkte Fuß

Abb. 2.7

[L157]

PalpationspunkteKniePalpationspunkte Knie

Abb. 2.8

[L157]

PalpationspunkteHüftePalpationspunkte Hüfte

Abb. 2.9

[L157]

WirbelsäulenbeweglichkeitWirbelsäuleBeweglichkeit: Untersuchung nach Schober, Ott und Finger-Boden-Abstand (FBA)

Abb. 2.10

[L157]

PalpationspunkteThoraxPalpationspunkte Thorax

Abb. 2.11

[157]

DermatomeDermatome, untere/obere Extremität von oberer und unterer Extremität

Differenzierung des degenerativenSchmerzdifferenzierung vom entzündlichen Schmerz

Tab. 2.1
Art des Gelenkschmerzes Degenerativ Entzündlich
Anlaufschmerz kurz dauernd (morgens) heftiger Morgenschmerz
Belastungsschmerz im Tagesverlauf bei jeder Belastung
Ruheschmerz kaum meist auch in Ruhe
Nachtschmerz keiner (außer Schulter) häufig
Dauerschmerz in Spätfällen bei massiver Entzündung

Unterscheidung von primär organisch und primär psychisch bedingtemSchmerzdifferenzierungorganisch/psychisch Schmerz

Tab. 2.2
Merkmal Primär organisch bedingt Primär psychisch bedingt
Schmerzlokalisation eindeutig umschrieben „Alles tut weh“
Affekte des Pat. eher bagatellisierend eher aggravierend oder auch dissimulierend
Zeitdimension eindeutige Phasen von Präsenz und Fehlen bzw. deutliche Abnahme ständig vorhanden, etwa gleich intensiv
Abhängigkeit von Willkürmotorik vorhanden nicht vorhanden
Reaktion auf Medikamente pharmakokinetisch plausibel nicht verständlich
Schmerzschilderung passend zu den objektiven Befunden nicht passend zu den objektiven Befunden
Sprache einfach, klar, nüchtern sehr anschaulich mit dramatischen Inhalten
Betonung der Ursache mögliche psychische Ursache wird nachgefragt organische Ursache wird betont
Beeinflussung des Schmerzes durch äußere Umstände (Belastung, Freude) Pat. schildert eigene Erfahrungen bzgl. unbewusster „Ablenkung“ vom Schmerz wird abgewehrt
Beurteilung der Effektivität therapeutischer Maßnahmen Pat. unterscheidet, was hilft, was weniger hilft „Jeder Therapieversuch ist bisher erfolglos verlaufen; sowohl die Ärzte als auch er selbst hätten alles mögliche getan“.
Affekte des Arztes beim Zuhören Das Geschilderte ist emotional weitestgehend nachvollziehbar. Das Geschilderte ist emotional kaum nachvollziehbar. Folge: Irritation und Unruhe

Einteilung der MuskelkraftMuskelkraft, Einteilung (nach Brunner)

Tab. 2.3
5 normal volles Bewegungsausmaß gegen Widerstand
4 gut volles Bewegungsausmaß gegen leichten Widerstand
3 schwach volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft
2 sehr schwach volles Bewegungsausmaß ohne Schwerkrafteinwirkung
1 Spur sicht-/tastbare Aktivität, Bewegungsausmaß unvollständig
0 Null komplette Lähmung, keine Kontraktion

Vergleich typischer physikalischerLungenbefunde, physikalische Lungenbefunde

Tab. 2.4
Diagnose Perkussionsbefund Stimmfremitus Auskultation
kardiale Stauung Dämpfung
(oder normal)
normal oder ↑ feuchte, eher spätinspiratorische, nicht klingende RG
pneumonisches Infiltrat Dämpfung feuchte, ohrnahe, frühinspiratorische, klingende RG
Pleuraerguss Dämpfung aufgehoben fehlendes AG
Atelektase Dämpfung abgeschwächtes bis fehlendes AG
chron. Bronchitis normal normal trockene RG, Exspirium verschärft
Lungenfibrose normal normal inspiratorische, trockene, nicht klingende RG
Pneumothorax hypersonor aufgehoben fehlendes AG
Lungenemphysem hypersonor aufgehoben abgeschwächtes AG

RG = Rasselgeräusche, AG = Atemgeräusch

Rheumatologische Untersuchung

Thomas Bitsch

  • 2.1

    Untersuchungsmethodik20

  • 2.2

    Anamnese20

  • 2.3

    Gelenkuntersuchung23

    • 2.3.1

      Periphere Gelenke23

    • 2.3.2

      Wirbelsäule33

    • 2.3.3

      Thorax36

  • 2.4

    Allgemeine klinische Untersuchung37

    • 2.4.1

      Haut/Schleimhaut37

    • 2.4.2

      Kopf/Hals/Augen38

    • 2.4.3

      Lunge38

    • 2.4.4

      Herz/Kreislauf39

    • 2.4.5

      Abdomen/Nieren40

    • 2.4.6

      Lymphknotenstatus40

    • 2.4.7

      Neurostatus41

Untersuchungsmethodik

  • ZeitdruckUntersuchungrheumatologische nicht anmerken lassen, geduldig sein, aktiv zuhören.

  • Entspannte Atmosphäre schaffen, dem Pat. die Scheu und Angst nehmen.

  • Taktgefühl zeigen, auf Sprache des Pat. einstellen.

  • Erfassung der Persönlichkeit des Pat.

  • Individualität der Erkrankung und des Pat. berücksichtigen.

  • Pat. auf frei zugänglicher Liege untersuchen.

  • Pat. sollte bis auf kurze Unterhose (und BH bei Frauen) entkleidet sein.

Anamnese

  • EineAnamnese gute Anamnese führt in über 60 % schon zur korrekten Diagnose!

  • Die sorgfältige klinische Untersuchung führt in etwa 90 % zur richtigen Diagnose!

Systematischer Aufbau einer Anamnese
  • Grund des Kommens (Eingangsfrage): Was führt Sie zu uns?

  • Aktuelle Beschwerden: Hauptbeschwerden, jetzige Erkrankung mit Schmerzanamnese (Tab. 2.1):

    • Zeitliches Auftreten und Häufigkeit (wann, allmählich, plötzlich). Nachtschmerz, Anlaufschmerz, Dauerschmerz, Morgenschmerz und -steifigkeit, nur ab und zu, wie oft?

    • Lokalisation und Ausstrahlung: wo, wohin ausstrahlend, Ganzkörperschmerz, diffus, lokalisiert? Genaue Schmerzlokalisation mit dem Zeigefinger zeigen lassen!

    • Qualität, Schmerzcharakter: stechend, brennend, stumpf, „elektrisierend“, wandernd?

    • Intensität: evtl. visuelle analoge Schmerzskala (1–10) verwenden.

    • Verlauf: akut, chron., progredient, intermittierend, beschwerdefreie Intervalle?

    • Begleitumstände: Tageszeit, Haltung, Arbeitsplatz, Wochenende?

    • Intensivierende und lindernde Faktoren: Wärme, Kälte, Urlaub?

  • Allgemeinanamnese:

    • Mattigkeit, Abgeschlagenheit, Müdigkeit

    • Fieber: intermittierend mit Schüttelfrost, remittierend, subfebril

    • Dyspnoe

    • Angina pectoris

    • Schluckstörungen, Globus

    • Stuhl- und Urinverhalten

  • Eigenanamnese:

    • Vorerkrankungen: Crohn-Krankheit, Psoriasis, Diabetes mellitus, Tumoren, Hämophilie

    • Unfälle: OSG-Trauma, Beckenfraktur, WK-Fraktur, HWS-Schleudertrauma

    • OP: Karpaltunnel, Tennisellenbogen, Hysterektomie, Strumaresektion, Darmresektion

    • Allergien: LA, Antibiotika, Antirheumatika, Parabene

    • Bisherige Ther.: Erfolg und Misserfolg multimodaler Maßnahmen erfragen.

  • Medikamentenanamnese: Dosis und Einnahmedauer

    • Basistherapeutika, GK, NSAR, Myotonolytika

    • Schilddrüsenhormone: Tendopathien und Myotonien bei Hyper-/Hypothyreose!

    • Betablocker: Induktion Psoriasis vulgaris und Psoriasisarthritis!

    • Antibiotika: Vaskulitis-Induktion!

  • Sozialanamnese: Beruf, Arbeitslosigkeit, Sport, Familienstand, Rente, Rentenantrag, Kuraufenthalte

  • Familienanamnese: Psoriasis, Gicht, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Tumoren

Zusatzfragen bei jeder rheumatologischen Anamnese
  • Funktionsstörungen, Aktivitäten des tägl. Lebens (ADL): Flasche öffnen, Kämmen, Schuhe schnüren, Gehstrecke, Aufstehen und Hinsetzen

  • Haut: Psoriasis (schuppende Kopfhaut, Krusten am Haaransatz, Schuppen im Gehörgang, nässender Bauchnabel, Rötung und Schuppung an Ellenbogen- und Kniestreckseite), Vaskulitiszeichen, Erythema nodosum, „Hautverdickungen“ in Gesicht und Hals, Veränderung des Gesichtsausdrucks (Fotografien!), Fingerkuppenrhagaden, Haarausfall

  • Schleimhaut: Aphten, Bläschen, Ulzerationen, Beläge

  • Augen: Fremdkörpergefühl, Brennen, Trockenheit, Sehstörungen, „rotes Auge“

  • Magen-Darm: Durchfälle, weiche Stuhlkonsistenz, Globus, Schluckstörungen, Tenesmen, Schleim- und Blutbeimengungen

  • Harntrakt: Urethritis- und Balanitiszeichen, Prostatitis, Geschlechtskrankheiten

  • Zeckenbiss, Insektenstich

Die fünf wichtigsten Fragen der psychischen Anamnese
Mithilfe dieser Fragen lassen sich die primär psychischen von den primär organisch bedingten Beschwerden differenzieren (n. Müller-Fahlbusch, 1980; Tab. 2.2).
  • 1.

    Was führt Sie zu mir?

    Zweck: Aufbau eines Arbeitsbündnisses

  • 2.

    Welche Beschwerden haben Sie ganz genau?

    Zweck: Differenzierung anhand der Schmerzlokalisation, der Affekte, der Zeitdimension, der Sprache des Pat.

  • 3.

    Seit wann haben Sie Ihre Beschwerden und wie sind sie seither verlaufen?

    Zweck: Differenzierung anhand des Kausalitätsbedürfnisses und der Therapieeffektivität, beurteilt durch den Pat. selbst

  • 4.

    Wie war Ihr Leben, als Sie gesund waren?

    Zweck: Erhebung der biografischen Anamnese zur Erfassung seiner „kognitiven Landkarte“, der Persönlichkeitsspezifika des Pat., die Einfluss auf das Schmerzerleben haben

  • 5.

    Was hat sich in Ihrem Leben in der Zeit verändert, bevor Sie erkrankten?

    Zweck: Erhebung der biografischen Anamnese zur Erfassung der Zusammenhänge zwischen Lebenskrisen, Belastungen und Auslösung bzw. Intensivierung der Beschwerden

Die beiden letzten Fragen zielen nicht auf eine Differenzierung von primär psychischer oder primär organisch bedingter Schmerzkrankheit, sondern bilden die Grundlage für eine Motivierung zur Schmerzbewältigung.

Diese Fragen lassen sich problemlos während der körperlichen Untersuchung integrieren. Diese Integration verhindert mögliches Abwehrverhalten beim Pat.!

  • Die Hauptursache von Fehldiagnosen ist eine unzulängliche Anamnese!

  • In der Rheumatologie sind die Nebenbeschwerden oft richtungsweisend für die korrekte Diagnose: Hautschuppung, Schluckstörungen, trockene Augen und Mund, Diarrhöen, Urethritis, Konjunktivitis!

  • Eine Morgensteifigkeit > 30 min ist arthritisverdächtig!

  • Fehlinterpretation schuppender und pustulöser Effloreszenzen an Fußsohlen und Handinnenflächen als Mykose (DD Psoriasis inversa)!

  • Operationen können Erstmanifestation einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung widerspiegeln: Karpaltunnelsyndrom, Bursitis subacromialis!

Gelenkuntersuchung

  • Palpation ist die schwierigste Untersuchung am Bewegungsapparat! Sie erfordert viel Übung und Erfahrung (geschulte Hand – Entspannung – man fühlt, was man fühlen möchte)!

  • Das Schmerzbild der Pat. mit artikulärer Dysfunktion ist immer eine Mischung aus vegetativer Antwort (Bindegewebsverquellung), motorischer Antwort (Myogelose) und Schmerzprojektion (Schmerzverarbeitung, Psyche).

  • An der BWS kommt bei der anatomischen Nähe zum Grenzstrang oft noch eine Sympathikusalteration hinzu.

Periphere Gelenke

Inspektion
  • RuhestellungUntersuchungperiphere Gelenke des Gelenks (neutrale Position)? Schwellung? Rötung?

  • Hautveränderungen (Falten verstrichen – prall gespannt)?

  • Fehlstellungen und Deformierungen?

  • Muskelatrophie?

  • Narben?

Palpation
  • KapselkonsistenzPalpation: Palpation der Fingergelenke von dorsolateral (mit 2 Fingern!). Sulzig-schwammig und/oder fluktuierend (RA-Synovitis)? Derbe Schwellung (Arthrose bzw. Psoriasisarthropathie)? Synovialzyste? Druckschmerz? Überwärmung? Krepitation?

  • Knöcherne Anbauvorgänge: Fersensporn plantar/dorsal? Osteophyten?

  • Muskeltonus: vermindert, vermehrt, Hartspann, Myogelosen, Maximalpunkte der Sehnenansätze?

  • Gaenslen-Handgriff: Kompressionsschmerz der Fingergrundgelenke („Handgriff“) bzw. des Vorfußes bei Arthritis!

  • Volarbeugeschmerz im Handgelenk: Frühzeichen einer Handgelenkarthritis!

  • Tanzende Patella: Kniegelenkerguss!

  • Schwellung dorsales Knie und Unterschenkel: Baker-Zyste!

Funktionsprüfung
  • BewegungsausmaßFunktionsprüfungNeutral-0-Methode (Abb. 2.1) (Neutral-0-Methode): Messung von definierter Null-Stellung (= anatomische Normalstellung mit aufrechtem, geradem Stand und hängenden Armen). Dokumentation nach Neutral-0-Methode:

    • 1. Zahl: vom Körper weggeführte Bewegung

    • 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)

    • 3. Zahl: zur Körpermitte hinführende Bewegung

      Beispiel Kniegelenk: Ext./Flex.= 5°/0°/140°. Streckdefizit von 40° = 0°/40°/140°

  • Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand: 2/3/3/4 cm = klaffender Faustschluss (Bezugslinie ist Hohlhandfalte)

  • Segmentale Beweglichkeit unter manuellen Gesichtspunkten („joint play“) und sog. Endgefühl (weich-, fest- und hartelastisch): muskulärer, kapsulärer oder knöcherner Stopp?

  • Bewegungsschmerz, Endphasenschmerz, Instabilität, Subluxation

  • Beurteilung von Muskelverkürzungen (Abb. 2.2): Muskeldehnungstests

  • Beurteilung der Muskelkraft (Tab. 2.3): Griffstärke mit aufgerollter RR-Manschette, auf 30 mmHg aufgepumpt, messen oder mit speziellem Dynamometer (Martin-Vigorimeter). Notierung des Mittelwerts der drei höchsterreichten Werte pro Hand

  • Globale Funktionsprüfung:

    • Kraftgriffe (Hakengriff, Zylindergriff, Hammergriff) und PräzisionsgriffePräzisionsgriffe (Spitzgriff, Schlüsselgriff):

      • HakengriffHakengriff: Tasche tragen

      • ZylindergriffZylindergriff: stehende Flasche vom Tisch wegnehmen

      • HammergriffHammergriff: Hammer von Tischoberfläche abheben

      • SpitzgriffSpitzgriff: Daumen gegen Fingerkuppen anderer Finger

      • SchlüsselgriffSchlüsselgriff: Daumenkuppe gegen radiale Seite des Zeigefingers bis zum Mittelglied

    • Gehzeit: Zeit, in der Pat. 10 m zurücklegt, inkl. Aufstehen und Wiederhinsetzen

    • Knopftest: Zeit, in der Pat. fünf Knöpfe auf- und wieder zuknöpfen kann

Charakteristika des entzündeten Gelenks
Artikulosynovialitis
  • SchmerzarmutGelenkentzündung, CharakteristikaArtikulosynovialitis Synovialitisin funktioneller (neutraler) Gelenkposition

  • Kapselmuster mit typischer Bewegungseinschränkung (z.B. Hüfte: Iro./Ext./Abd.)

  • Bewegungsschmerz in allen Richtungen

  • Schwellung der Gelenkkapsel

  • Gelenkerguss

  • Druckschmerz von Gelenkspalt und Gelenkkapsel

  • Überwärmung

Tenosynovialitis
  • SchonhaltungTenosynovialitis der Gelenke im Entlastungszustand der Sehne

  • Bewegungseinschränkung ohne Kapselmuster, oft nur in einer Ebene

  • Sehnenspezifischer Bewegungsschmerz

  • Umschriebene Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit

  • Sehnenkrepitation

Hand
Inspektion
  • Fehlstellungen:

    • Ulnardeviation der Langfinger

    • Schwanenhalsdeformität

    • Knopflochdeformität

    • 90/90-Deformität des Daumens

    • Kontrakturen der Beugesehnen bzw. Palmarfaszie, Madonnenfinger

    • Caput-ulnae-Syndrom: Subluxationsstellung der Elle mit volarem Abgleiten des Karpus

  • Schwellungen:

    • MCP, PIP, DIP

    • Handgelenk

    • Beuge- und Strecksehnen

    • Handrückenödem

    • diffuse Langfingerschwellung (Puffy Hands)

    • Knoten

  • Atrophien: Mm. Interossei, Daumenballen, Kleinfingerballen

  • Hautveränderungen: Raynaud-Syndrom, Fingerkuppenulzera bzw. Nekrosen, Pergamenthaut

  • Nagelveränderungen: Psoriasiszeichen, Uhrglasnägel

Palpation(Abb. 2.3)
  • Gaenslen-HandgriffPalpationHand: Kompressionsschmerz der Fingergrundgelenke bei entzündlicher Kapselschwellung. Handgelenk: Schwellung dorsal und volar, Synovialprolaps

  • Druckschmerz: Proc. styloideus ulnae und radii (Styloiditis), Pisiformestern (Loge de Guyon), Tabatière mit Sehnen (Os scaphoideum), Streck- und Beugesehnen (Tenosynovitis)

  • Atrophie der Hohlhand mit Daumenballen

  • Induration der Palmarfaszie

  • Beugesehnenknoten

Funktionsprüfung
  • Aktive und passive Beweglichkeit: Palmarflex., Dorsalext., Radial- und Ulnarabd.

  • Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand: Distanz von Fingerkuppe zur queren Hohlhandfalte

  • Kleiner und großer Faustschluss: endgradig, klaffend

  • Beurteilung der Muskelkraft (Tab. 2.3): Griffstärke mit speziellem Dynamometer (Martin-Vigorimeter) oder mit RR-Manschette messen: RR-Manschette aufrollen, auf 30 mmHg aufpumpen, dann die Manschette den Pat. greifen und zusammendrücken lassen. Notierung der höchsterreichten Werte pro Hand

Ellenbogen
Inspektion
  • Schwellung der Gelenkkonturen

  • Schonhaltung: Ruhestellung in mittlerer Flex. und Mittelstellung von Pronation und Supination

  • Rheumaknoten

  • Bursitis-olecrani-Zeichen: fluktuierende Schwellung am Olekranon

Palpation(Abb. 2.4)
  • SchwellungPalpationEllenbogen: Ellenbogenstreckseite mit Humeroradial- und Humeroulnargelenk

  • Druckschmerz: Epicondylus humeri radialis und ulnaris, Ellenbeuge, Olekranon

Funktionsprüfung
  • Aktive und passive Beweglichkeit: Streckdefizit, Endgefühlqualität

  • Stabilitätstest der Kollateralbänder

  • Nacken- und Schürzengriff

Schulter
Inspektion
  • Beobachtung beim Entkleiden, Schonhaltung, Schulterhochstand, Schwellungen, Entzündungszeichen, Umfangsvermehrung,

  • Muskelatrophien

  • Deformitäten

Palpation(Abb. 2.5)
  • ÜberwärmungPalpationSchulter, Kapselschwellung ventral und/oder dorsal

  • Druckschmerz: Proc. coracoideus, Tuberculum minus, Sulcus intertubercularis, Tuberculum majus, AC-Gelenk, Sternoklavikulargelenk, Tuberositas deltoidea

  • Triggerpunkte: M. supraspinatus, M. levator scapulae, Mm. pectoralis minor und major

  • Muskelatrophien: M. supraspinatus, M. teres major, M. deltoideus

Funktionsprüfung
  • Aktive und passive Beweglichkeit: Nackengriff, Schürzengriff, Daumen-Vertebra-prominens-Abstand. Kapselmuster: Einschränkung von Aro., Abd., Ext.

  • Translatorische Gelenktests: Caput humeri kaudal/lateral/ventral/dorsal, AC-Gelenk, SC-Gelenk, 1. Rippe, Mobilisation des Schulterblatts kranial/kaudal/lateral/medial

  • Impingement-Test: schmerzhafter Bogen zwischen 60° und 120° Abd.; Schmerzfreiheit bei Abd. < 60° und > 120°

  • Isometrische Funktionstests: Drop Arm Sign = Arm kann nicht abduziert werden (Supraspinatus), Aro./Iro. (Rotatoren), Supination gegen Widerstand bei 90° flektiertem und proniertem Unterarm (lange Bizepssehne)

Fuß
Inspektion
  • Vorfußstellung: rheumatischer Senk-Spreiz-Fuß mit Hammer- und Krallenzehen, Hallux valgus

  • Daktylitiszeichen

  • Schwellung OSG, MTP I oder Vorfußschwellung, Achillessehne, Sehne des M. tibialis anterior

Palpation(Abb. 2.6)
  • Gaenslen-ZeichenPalpationFuß des Vorfußes: Kompressionsschmerz der Zehengrundgelenke bei entzündlicher Schwellung

  • OSG-Schwellung: medial, lateral, ventral

  • Sehnenschwellung: M. tibialis anterior, M. peroneus, M. flexor digitorum longus, Achillessehne

  • Ferse: plantarer oder dorsaler Fersensporn, Enthesitiszeichen, Bursitis

Funktionsprüfung
  • Aktive und passive Beweglichkeit des OSG, Mittel- und Vorfuß

  • Gangbild mit Aufsetz- und Abrollphase

Knie
Inspektion
  • Schwellung: suprapatellar, infrapatellar, dorsal (Baker-Zyste), Unterschenkelödem

  • Schonhaltung: leichte Beugestellung in Mittelstellung Flex. zu Ext.

  • Gelenkstellung: Genu valgum bzw. varum

  • Muskelatrophie: M. vastus medialis, Wadenmuskulatur

Palpation(Abb. 2.7)
  • KapselverdickungPalpationKnie: suprapatellar, oberer medialer und lateraler Kapselrecessus

  • Ergussbildung: tanzende Patella in Streckstellung prüfen

  • Kniekehlenschwellung: Baker-Zyste

  • Unterschenkelödem: rupturierte Baker-Zyste

  • Druckschmerz: oberer und unterer Patellapol, Tuberositas tibiae, medialer und lateraler Kniegelenkspalt, Pes anserinus, Tuberculum adductorium, Fibulaköpfchen

  • Thrombosezeichen

Funktionsprüfung
  • Aktive und passive Beweglichkeit: Flex. und Ext. mit Streckdefizit

  • Verschieblichkeit der Patella medial/lateral und Distalgleiten

  • Instabilitätstest der Kollateralbänder

  • Meniskus- und Kreuzbandtests

Hüfte
Inspektion
  • SchonhaltungUntersuchungHüfte: leichte Flex. im Stehen, sternosymphysale Belastungshaltung im Sitzen

  • Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz (Kap. 6.3)

  • Muskelatrophien: Glutealmuskulatur

Palpation(Abb. 2.8)
  • KapselschwellungPalpationHüfte der Hüfte: oft sehr schwierig, evtl. Leistendruckschmerz

  • Druckschmerz: Trochanter major, Liertzer-Punkt, SIAS, Gelenkkapsel, SIPS, ISG, Crista iliaca, Tuber ossis ischii

  • Triggerpunkte: Mm. gluteus maximus, medius und minimus, M. piriformis, M. tensor fasciae latae, M. quadratus lumborum, segmentale Irritationspunkte

  • Muskelatrophie: M. vastus medialis, Mm. gluteus maximus und medius

Funktionsprüfung
  • Aktive und passiveFunktionsprüfungHüfte Beweglichkeit: Kapselmuster der Hüfte mit Einschränkung von Iro., Abd., Ext.

  • Thomas-HandgriffThomas-Handgriff: Bestimmung des Extensionsdefizits bzw. einer Beugekontraktur der Hüfte. Pat. in Rückenlage, max. Beugung der Hüftgegenseite, durch Extensionseinschränkung kommt Oberschenkel der erkrankten Seite in Beugestellung, Winkel zur Unterlage entspricht Kontrakturausmaß.

  • Dial-TestDial-Test: max. Iro. der betroffenen unteren Extremität und anschließendes Loslassen mit Beobachtung der unwillkürlichen Aro. in Rückenlage. Positiv bei endgradiger Aro. von > 45°.

  • Log-Roll-TestLog-Roll-Test: max. Iro. und Aro. der betroffenen unteren Extremität. Hochsensitiv bei Schmerzen mit intrartikulären Gelenkpathologien.

  • FADIR-Test (Flexion, Adduction, Internal Rotation)FADIR-Impingement-Test: klassischer Impingement-Test; bei 90° flektiertem Hüftgelenk wird eine Add. und Iro. zur Provokation von Schmerzen durchgeführt, oft in Rückenlage.

  • Bewegungseinschränkung in nur einer oder zwei Bewegungsrichtungen spricht für Schrumpfung der Gelenkkapsel: Kapselmuster nach Cyriax!

  • Unterscheidung von Muskelstopp, Bänder-/Kapselstopp und Knochenstopp ist eminent wichtig für die Therapie!

  • Immer auch an Hypermobilität denken! Gelenk weniger stabil – ligamentärer Schmerz!

Wirbelsäule

Inspektion
  • FerninspektionUntersuchungWirbelsäuleWirbelsäuleUntersuchung im Abstand von 2–3 m, Nahinspektion im Stehen und Sitzen

  • Abweichungen von den normalen Körperproportionen

  • Asymmetrien: WS-Achsen, Beinachsen, Beckenschiefstand (Kap. 6.3), Beinlängendifferenz

  • Form und Stellung von Rumpf, Hals, Kopf, Schultergürtel und Armen

  • Ruhehaltung und aufrechte Sitzhaltung: Kyphose, Gibbus, lokale Abflachung, sternosymphysale Belastungshaltung

Palpation
  • StauchungsschmerzPalpationWirbelsäule: Spondylitis (Kap. 8), Osteoporose (Kap. 14.1), Osteomyelitis (Kap. 15.11).

  • Druck- und Rüttelschmerz, Fersenfallschmerz: Spondylitis (Kap. 8), WK-Fraktur, NPP (Kap. 11.5.4).

  • Klopfschmerz:

    • mäßig: Segmentlockerungen, Scheuermann-Krankheit, degenerativ

    • stark: Frakturen, Osteoporose (Kap. 14.1), Spondyloarthritis (Kap. 8.2), Hämangiom

    • sehr stark: NPP (Kap. 11.5.4), Spondylitis (Kap. 8), Osteomyelitis (Kap. 15.11), Tumoren

  • Stufe in Dornfortsatzreihe: Spondylolisthesis.

  • Kibler-HautfalteKibler-Hautfalte: Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger beider Hände abheben und senkrecht zum Verlauf der Dermatome „entlangrollen“ (parallel zur WS). In hyperalgischen Zonen tastbare Verdickung der Falten und derbe Konsistenz.

  • BindegewebsstrichBindegewebsstrich nach Leube/Dicke Leube-und-Dicke-Bindegewebsstrichnach Leube und Dicke: Mittel- und Ringfinger erzeugen kleine Hautfalte, die auf Unterlage (Faszie) durchgezogen wird. Registrierung des Widerstands im Unterhautgewebe wie Kibler-Falte.

  • Segmentale IrritationspunkteSell-Irritationspunkte nach SellIrritationspunkte, segmentale, nach Sell: reflektorische Gewebsirritationen (neuralgische Schmerzen) an Bindegewebe, Muskulatur und Periost, die von blockierten Segmenten ausgehen. Irritationspunkte meist in Nähe des Austritts des segmentalen Spinalnervs.

    • Palpation in die Tiefe mit Mittelfingerkuppe unmittelbar neben Dornfortsatzreihe zwischen Proc. spinosus und M. erector trunci

    • Abschieben des M. erector trunci nach lateral

    • Palpation auf Druckdolenz und Konsistenzvermehrung

  • Muskeltonus: Myogelosen, Triggerpunkte: Kettentendomyosen, Fibromyalgie (Kap. 13.2).

  • Thoraxkompressionsschmerz: Prellung, Rippenfraktur bei Osteoporose, Blockierungen.

  • Rippenbogen-Becken-Abstand: < 3 QF sind Hinweis auf Osteoporose (Kap. 14.1) und Osteochondrose (Kap. 11.5).

Funktionsprüfung
  • WS-BeweglichkeitFunktionsprüfungWirbelsäule in allen Ebenen: Seitneigung, Ext., Flex., Rotation mit Neutral-0-Methode.

  • LWS-Beweglichkeit nach SchoberSchober-Test (Abb. 2.9) Dorn S1 – 10 cm nach kranial – Rumpfbeuge nach vorn – Abstand der beiden Messpunkte (normale Vergrößerung der Messstrecke 4–6 cm).

  • BWS-Beweglichkeit nach OttOtt-Test (Abb. 2.9): Dorn C7 – 30 cm nach kaudal – Rumpfbeuge nach vorn – Abstand der beiden Messpunkte (normale Vergrößerung der Messstrecke 4–6 cm).

  • HWS-Beweglichkeit mit Kinn-Jugulum-Abstand (normal 0–2 cm).

  • BWS-Kyphose mit Hinterhauptwandabstand (Flèche normal 0–2 cm).

  • Globale Ventralbeugung und Seitneigung mit Fingerspitzen-Fußboden-Abstand (FBA normal 0–10 cm).

  • Mennell-HandgriffMennell-Handgriff: Pat. in Seitlage. Überstrecken des Hüftgelenks der betroffenen Seite löst im ISG Schmerzen aus (Sakroiliitisverdacht). Griff erfordert Erfahrung in der Beurteilung! Alternative: Pat. in Seitlage, Knie und Hüfte 90° gebeugt. Kurzer kräftiger Stauchungsdruck auf oben gelegene Darmbeinschaufel (Sakroiliitis) und Dauerbelastung der oberen Darmbeinschaufel für 1–2 min (Bänderschmerz bei Hypermobilität).

  • VorlaufphänomenVorlaufphänomen: Test für Bewegung des Iliums gegenüber dem Sakrum in dem ISG (Joint Play). Palpation der hinteren Darmbeinstachel im Stehen – langsame max. Rumpfbeuge mit gestreckten Beinen.

    • Normalbefund: Darmbeinstachel stehen am Ende der Rumpfbeuge wie bei Beginn der Bewegung gleich hoch = freie ISG-Beweglichkeit

    • Pathologischer Befund: einseitiger Hochstand eines Darmbeinstachels am Ende der Rumpfbeuge = Blockierung des gleichseitigen ISG (Vorlaufphänomen positiv)

  • Derbolowsky-TestDerbolowsky-Test: Untersuchung auf sog. variable Beinlängendifferenz. Palpation des Malleolus medialis bds. im Liegen und anschließendem Aufsitzen. Differenz > 1 cm spricht für variable Beinlängendifferenz, z.B. bei Beckenverwringung.

  • DreiphasentestDreiphasentest: Pat. entspannt in Bauchlage.

    • Phase I:

      • Hyperext. im Hüftgelenk (Bewegungsausmaß 20°)

      • Stopp durch Gelenkkapsel und Lig. iliofemorale

    • Phase II:

      • Bewegung im ISG

      • Bewegungshemmung des Joint Play im ISG durch Ligg. sacroiliaca

    • Phase III:

      • Konvergenzbewegung der Wirbelbogengelenke der LWS

      • Hyperext. der LWS lumbosakral (Facettenschluss L5/S1)

    • Normalbefund: schmerzfreie und unbehinderte Beweglichkeit in allen drei Phasen

    • Pathologischer Befund: Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit Phase I (Psoasverkürzung, Koxitis, Koxarthrose mit Kapselschrumpfung), Phase II (Sakroiliitis, ISG-Blockierung) und Phase III (NPP oder Blockierungen L4–S1). Vermehrte Lordorsierung bei Hypermobilität.

  • Exakte Bewegungsausmaße (Schober, Ott, Atembreite) sind für Verlaufskontrolle wichtig!

  • Bewegungseinschränkung der WS in allen Bewegungsrichtungen ist Alarmzeichen: Prolaps, Entzündung oder Tumor!

Thorax

Inspektion
  • BrustkorbformenUntersuchungThoraxThoraxUntersuchung

  • Sternumvorwölbungen: Verdickung (Manubriosternalarthritis), Luxation sternoklavikular

  • Rippen: Symmetrie, Verdickungen parasternal oder sternoklavikular, Klavikulagruben, Stellung der Rippen an unterer Thoraxapertur, Einziehung/Vorwölbung der Interkostalräume

  • Atemtyp: Bauchatmung – Brustatmung

Palpation(Abb. 2.10)
  • Proc. xiphoideusPalpationThorax: Druckschmerz auch bei Störung 7. Rippe und BWK 7

  • Muskelursprünge: M. serratus anterior (1.–9. Rippe), Mm. pectoralis major und minor

  • Irritationspunkte der Kostotransversalgelenke: 2 QF lateral der Dornfortsatzreihe. Palpation von lateral entlang dem Rippenverlauf bis unter den M. erector trunci

Funktionsprüfung
  • AtembewegungenFunktionsprüfungThorax der Rippen: Palpation im Interkostalraum (Blockierungen?)

  • 1. Rippe: Verschieben des Trapeziusoberrands nach dorsal – Palpation mit Handkante (seitengleicher Stand?) und Mobilisationsimpuls nach kaudal in Richtung gegenüberliegende Hüfte (Schmerzen? Beweglichkeit?)

  • Atembreite (abhängig vom Lebensalter und Trainingszustand): Messung des Thoraxumfangs bei maximaler Inspiration und Exspiration (< 6 cm sind pathologisch)

    • Brustatmung: Messstelle unter Achselhöhle bei herabhängenden Armen (Umfangsdifferenz ca. 8 cm)

    • Obere Flankenatmung (am häufigsten angewendet): Messstelle oberhalb der Mamillarlinie (Männer) oder unterhalb der Brustdrüse (Umfangsdifferenz ca. 9 cm)

    • Untere Flankenatmung: Messstelle unterer Brustkorbrand (Umfangsdifferenz 11 cm)

Allgemeine klinische Untersuchung

Haut/Schleimhaut

  • RheumaknotenUntersuchungklinischeHautbefunde, DD (Kap. 6.33): RA (Kap. 7.1), insbes. RF- und ACPA-positive Verlaufsform

  • Konfluierende, makulopapulöse Effloreszenzen: JIA (Kap. 7.2.4), Still-Syndrom (Kap. 7.2.1)

  • Unterschenkelgeschwüre, fleckförmige Pigmentierungen: rheumatoide Vaskulitis (Kap. 10)

  • Trockene Haut, schuppende Exantheme: Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Glänzende, feste, nicht abhebbare Haut an Extremitäten und Gesicht: Sklerodermie, CREST-Syndrom (Kap. 9.4), Mischkollagenose (Kap. 9.6)

  • Einrisse an Fingerkuppen, Raynaud-Symptomatik: Kollagenosen und Vaskulitiden (Kap. 9, Kap. 10)

  • Schmetterlingserythem, makulopapulöse Exantheme an sonnenexponierten Stellen: SLE (Kap. 9.2)

  • Violette Verfärbung und Schwellung der Oberlider, Teleangiektasien: Dermatomyositis (Kap. 9.5)

  • Schuppende Effloreszenzen an Ellenbogen- und Kniestreckseiten, Rima ani, retroaurikulär, Haaransatz, periumbilikal; inverse Psoriasis plantar und palmar; Gehörgangschuppungen: Psoriasisarthritis (Kap. 8.4)

  • Hyperkeratosen an Fußsohlen, Handflächen und subungual: reaktive Arthritis (Kap. 8.3), AS (Kap. 8.2)

  • Erythema nodosum, Hyperpigmentierungen, Pyoderma gangränosum: Sarkoidose, reaktive Arthritis (Kap. 8.3), darmassoziierte Spondyloarthritis (Kap. 8.5)

  • Erythema nodosum: Löfgren-Syndrom

  • Erythema multiforme, Erythema nodosum, Mundulzerationen: Behçet-Krankheit

  • Livedo reticularis („landkartenähnliche“ Hautzeichnung): Vaskulitiden und Kollagenosen (Kap. 9, Kap. 10)

  • Petechien (bei normaler Thrombozytenzahl): Hypersensitivitätsvaskulitis (Kap. 10.8)

Kopf/Hals/Augen

  • Struma: Hyper-/Hypothyreose

  • Haarausfall (diffus, lokalisiert): Kollagenosen (Kap. 9)

  • Verdickung des Zungenbändchens, Ulzerationen, Beläge: Kollagenosen und Vaskulitiden (Kap. 9, Kap. 10)

  • Tophuszeichen an Ohren, Augenlid, Nase: Gicht (Kap. 12.1.1)

  • Schwellung vor dem äußeren Gehörgang: Arthritis des Temporomandibulargelenks bei RA (Kap. 7.1)

  • Parotisschwellung: Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • AugenbeteiligungAugenbefunde, DD:

    • KonjunktivitisKonjunktivitis: reaktive Arthritis (58 %; Kap. 8.3), SLE (3–20 %; Kap. 9.2), GPA (Kap. 10.5). Borreliose (Kap. 15.3), Poly-/Dermatomyositis (selten; Kap. 9.5)

    • Keratokonjunktivitis sicca: Sjögren-Syndrom (> 90 %; Kap. 9.7), sekundär bei RA (Kap. 7.1), SLE (Kap. 9.2)

    • Episkleritis/Skleritis: GPA (16–29 %; Kap. 10.5), Polychondritis (20 %). Colitis ulcerosa, Borreliose (Kap. 15.3) und RA (selten; Kap. 7.1)

    • Keratitis: Poly-/Dermatomyositis (Kap. 9.5), Polyarteriitis nodosa (selten; Kap. 10.4)

    • Uveitis: Sarkoidose (25 %), Colitis ulcerosa, Behçet-Krankheit, Borreliose (selten; Kap. 15.3)

    • Iridozyklitis: JIA (17 %; Kap. 7.2.4), AS (25 %; Kap. 8.2), reaktive Arthritis (12 %; Kap. 8.3), Crohn-Krankheit (5 %)

    • Retinopathie: SLE (Cotton-Wool-Herde; Kap. 9.2), Riesenzellarteriitis (Kap. 10.2)

  • Exophthalmus: Autoimmunthyreoiditis, GPA (Kap. 10.5)

  • Braunverfärbung der Skleren: Ochronose (Kap. 12.2.6)

Lunge

Unterschiedliche Manifestationen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (Tab. 2.4):
  • Pleuritis: z.B. SLE (Kap. 9.2)

  • Interstitiell-fibrosierende Veränderungen:

    • Vaskulitiden (Kap. 10): eGPA, Goodpasture-Syndrom, GPA, Polyarteriitis nodosa

    • Kollagenosen (Kap. 9): SLE, systemische Sklerose, Mischkollagenose, Poly-/Dermatomyositis

    • RA und Sonderformen (Kap. 7)

    • Spondyloarthritiden (Kap. 8)

    • Medikamente (Kap. 16): Cyclophosphamid, MTX, Leflunomid, Hydroxychloroquin

  • Alveolitis/Pneumonitis: Kollagenosen, Vaskulitiden (Kap. 9, Kap. 10)

  • Rundschatten:

    • Vaskulitiden (Kap. 10): GPA, eGPA, Polyarteriitis nodosa

    • RA und Sonderformen (Kap. 7): Rheumaknoten bei seropositiver RA

    • Sarkoidose

    • Opportunistische Infektion unter Immunsuppressiva: Tbc, Aspergillom, Aktinomykose

    • Pseudotumor bei Interlobärerguss

    • Rundatelektase

    • Bronchialkarzinom, Metastase

  • Opportunistische Infektionen unter Immunsuppression: Zytostatika, GK

  • NW von Medikamenten (Kap. 16): MTX- und Leflunomid-Pneumonitis, Alveolitis unter Sulfasalazin

Bei trockenem Husten mit Dyspnoe und Tachypnoe an Lungenfibrose denken!

Herz/Kreislauf

  • Perikarditis mit/ohne Erguss, Myokarditis, Endokarditis: RA (Kap. 7.1), JIA (Kap. 7.2.4), SLE (Kap. 9.2), Mischkollagenose (Kap. 9.6), systemische Sklerose (Kap. 9.4), rheumatisches Fieber (Kap. 15.5)

  • Amyloidose: RA und Sonderformen (Kap. 7), JIA (Kap. 7.2.4)

  • Perikarditis, Myokarditis, Libmann-Sacks-Vegetationen auf Mitral- oder Aortenklappe, Aorteninsuffizienz bei fibrinoider Nekrose, Koronararteriitis: SLE (Kap. 9.2), RA (Kap. 7.1)

  • Myokardfibrose: systemische Sklerose (Kap. 9.4)

  • Mesaortitis mit Aorteninsuffizienz: Spondyloarthritis (Kap. 8)

  • Mitralsegelprolaps: Hypermobilitätssyndrom (Kap. 6.19)

Komorbiditäten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen beachten:

  • Kardiovaskuläre Erkrankungen

  • Malignome

  • Infektionen

  • Osteoporose

  • Gastrointestinale Ulzera

  • Depression

Abdomen/Nieren

Hepatosplenomegalie
  • Zeichen der Aktivität der Grunderkrankung: RA (Kap. 7.1), JIA (Kap. 7.2.4), Felty-Syndrom (Kap. 7.2.3), systemische Sklerose (Kap. 9.4), Vaskulitiden (Kap. 10), SLE (Kap. 9.2), Sjögren-Syndrom (Kap. 9.7)

  • Infektion: Sepsis, Tbc unter Immunsuppression

  • Medikamente: NSAR (Kap. 16.2), Basistherapeutika (Kap. 16.4)

  • Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose (Kap. 12.1.4), Wilson-Krankheit

  • Myeloproliferatives Syndrom

  • Tumor: Hodgkin-Lymphom, Lebermetastasen, hepatozelluläres Karzinom

  • Sarkoidose

Splenomegalie ist ein Kardinalbefund bei Felty-Syndrom!

Nephropathie
  • KrankheitsinduziertNierenerkrankung, DDNephropathie, DD:

    • Glomerulonephritis: SLE (Kap. 9.2), Dermatomyositis (Kap. 9.5), GPA (Kap. 10.5), Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4), Purpura Schönlein-Henoch (Kap. 10.8), rheumatisches Fieber (Kap. 15.5)

    • Amyloidose: RA (Kap. 7.1), Spondyloarthritis (Kap. 8.2)

  • Medikamenteninduziert: NSAR (Kap. 16.2), MTX (Kap. 16.3), Leflunomid, Ciclosporin A

  • Die Glomerulonephritis ist die häufigste Nephropathie bei Vaskulitiden/Kollagenosen!

  • Bei Kreatininanstieg, Hypertonie, Ödeme und schwerem Krankheitsgefühl immer an rapid progressive Glomerulonephritis denken!

Lymphknotenstatus

Lymphknotenvergrößerungen sind oft Hinweise auf schwere Verlaufsformen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen:
  • Felty-Syndrom (Kap. 7.2.3), JIA (Kap. 7.2.4), Still-Syndrom (Kap. 7.2.1)

  • Kollagenosen (Kap. 9): SLE, systemische Sklerose, Poly-/Dermatomyositis

  • Infektionen: opportunistische Infektionen unter Immunsuppression

Exakte Palpation von submandibularer Lymphknotenschwellung (Lymphom?) und Parotisschwellung (Sjögren-Syndrom?)!

Neurostatus

Die NeuropathieNeurostatusNeuropathie, DiagnostikUntersuchungneurologische ist häufiges Begleitsymptom rheumatischer Erkrankungen. Sowohl bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (insbes. Vaskulitiden und Kollagenosen) als auch bei degenerativen Erkrankungen (Spondylosis deformans) ist ein Neurostatus erforderlich (Abb. 2.11).
  • Sensibilitätsstörungen

  • Motorische Ausfälle: Gang, Zehengang, Hackengang, Plantar-, Dorsalflex. der Zehen

  • Armhalteversuch und Beinhalteversuch: latente zentrale Parese

  • ReflexstatusReflexprüfung:

    • Eigenreflexe: ASR, PSR, RPR, BSR, TSR

    • Kloni: Patellaklonus (Patella ruckartig nach distal schieben), Fußklonus (ruckartige Dorsalflexion des Fußes) als Ausdruck gesteigerter Reflextätigkeit

    • Fremdreflexe: Bauchhautreflexe (Th9–Th12, Zucken der Bauchmuskulatur durch Streichen der Nadel von lateral nach medial über die Bauchdecke

    • Pathologische Reflexe: BabinskiBabinski-Reflex (Bestreichen der äußeren Fußsohle in Richtung Zehen), GordonGordon-Reflex (Kneten der Wade), Oppenheimer (Bestreichen der Tibiavorderkante)

  • Lasègue-ZeichenLasègue-Zeichen: plötzlich einschießender Schmerz in Oberschenkelrückseite, Wade und Fuß

  • Bragard-ZeichenBragard-Zeichen: Differenzierung Lasègue – Pseudo-Lasègue

    • Senken des Beins, bis Schmerz gerade verschwunden

    • Kräftige Dorsalext. im OSG

    • Auslösen des Ischiasdehnungsschmerzes

  • Gekreuzter Lasègue: Ischiasschmerz der kranken Seite bei Heben des Beins auf gesunder Seite

  • Umgekehrter Lasègue: Femoralisdehnungsschmerz

  • Valleix-Druckpunkte

  • Pseudo-Lasègue (langsam einsetzender, ziehender Muskelschmerz) bei verkürzter Ischiokruralmuskulatur!

  • Exakte Sensibilitätsprüfung bei V.a. Mononeuritis multiplex (z.B. bei RA, Vaskulitiden)!

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