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B978-3-437-41351-3.00001-1

10.1016/B978-3-437-41351-3.00001-1

978-3-437-41351-3

Erfassung der Krankheitsaktivität mithilfe des Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)a

Tab. 1.1
Beschreibung DefinitionAngabe der Punkte in []b
Anfall Beginn vor Kurzem. Metabolische, infektiöse oder medikamentöse Ursachen müssen ausgeschlossen werden. [8]
Psychose Fähigkeit, normale Aktivitäten auszuführen, aufgrund einer schweren Störung der Realitätswahrnehmung verändert; umfasst Halluzinationen, Inkohärenz, ausgeprägt lockeres Assoziieren, verarmten Gedankeninhalt, ausgeprägt unlogisches Denken, bizarres desorganisiertes oder katatones Verhalten. Urämie und medikamentöse Ursachen müssen ausgeschlossen werden. [8]
psychoorganisches Syndrom veränderte geistige Funktion mit Beeinträchtigung von Orientierung, Gedächtnis und anderen intellektuellen Fähigkeiten; mit sehr schnellem Beginn und fluktuierenden klinischen Merkmalen, umfasst Beeinträchtigung des Bewusstseins mit verringerter Fähigkeit zu fokussieren und Unfähigkeit zu anhaltendender Konzentration auf die Umgebung, plus mind. zwei der folgenden Merkmale:
Wahrnehmungsstörungen, inkohärentes Reden, Schlaflosigkeit oder Schläfrigkeit tagsüber oder gesteigerte oder gesenkte psychomotorische Aktivität.
Metabolische, infektiöse oder medikamentöse Ursachen müssen ausgeschlossen werden. [8]
Sehstörung retinale Veränderungen bei SLE; umfassen Schwellungen der Nervenfasern (cytoid bodies), Netzhautblutungen, seröse Exsudate oder Hämorrhagien in der Choroidea oder Optikusneuritis. Metabolische, infektiöse oder medikamentöse Ursachen müssen ausgeschlossen werden. [8]
Hirnnervenstörung neu beginnende sensorische oder motorische Neuropathie, bei der die Hirnnerven betroffen sind [8]
Lupus-Kopfschmerz schwerer, anhaltender Kopfschmerz; kann migräneartig sein, darf aber nicht auf Analgetika ansprechen [8]
zerebrovaskulärer Insult neu beginnender zerebrovaskuläre(r) Insult(e); Ausschluss einer Arteriosklerose [8]
Vaskulitis Ulzeration; Gangrän; schmerzhafte Fingerknötchen; periungualer Infarkt; Splitterblutungen oder Nachweis einer Vaskulitis durch Biopsie oder Angiogramm [8]
Arthritis mehr als zwei Gelenke mit Schmerz und Entzündungszeichen (also Empfindlichkeit, Schwellung oder Erguss) [4]
Myositis Schwäche oder Schmerzen proximaler Muskeln, einhergehend mit erhöhter Kreatinphosphokinase oder Aldolase oder Nachweis einer Myositis mittels Veränderungen im EMG oder Biopsie [4]
Harnzylinder granuläre Zylinder oder Erythrozytenzylinder [4]
Hämaturie > 5 Erythrozyten im Mikroskopierfeld bei 400-facher Vergrößerung (High Power Field [HPF]). Steine, Infektion oder andere Ursachen müssen ausgeschlossen werden. [4]
Proteinurie > 0,5 g/24 h; neu beginnend oder Steigerung in jüngster Zeit um mehr als 0,5 g/24 h [4]
Pyurie > 5 Leukozyten im Mikroskopierfeld bei 400-facher Vergrößerung; Ausschluss einer Infektion [4]
Erythem Neubeginn oder erneutes Auftreten eines Erythems [2]
Alopezie Neubeginn oder erneutes Auftreten von pathologischem Haarausfall, diffus oder als Alopecia areata [2]
Schleimhautulzera Neubeginn oder erneutes Auftreten oraler oder nasaler Ulzerationen [2]
Pleuritis pleuritischer Schmerz im Brustkorb, mit Pleurareiben oder Erguss oder Verdickung der Pleura [2[
Perikarditis perikardialer Schmerz mit mind. einem der folgenden Merkmale:
Reiben, Erguss oder Bestätigung durch EKG oder Echokardiogramm [2]
Komplementverminderung verringerte Werte für CH50, C3 oder C4, unterhalb der für die Labortests normalen unteren Referenzbereiche [2]
erhöhte dsDNS-AK im Labortest oberhalb des Normbereichs [2]
Fieber > 38 °C; Ausschluss einer infektiösen Ursache [1]
Thrombozytopenie < 100.000 Thrombozyten pro µl [1]
Leukopenie < 3.000 Leukozyten pro µl; Ausschluss einer medikamentösen Ursache [1]

a

Deutsche Fassung nach Kuipers/Zeidler/Köhler: Medal Rheumatologie

b

Die Punkte werden zugewiesen, wenn der Deskriptor zur Zeit des Arztbesuches oder während der 10 vorausgehenden Tage vorgelegen hat bzw. vorliegt.

Erfassung chronischer Schäden an verschiedenen Organsystemen mithilfe des Lupus-Score-Systemsa

Tab. 1.2
Organsystem Chronische Schädigung
Auge
  • Katarakt

  • Optikusatrophie oder retinale Veränderungen

ZNS
  • Kognitive Störungen oder Psychose

  • Krampfanfälle > 6 Mon.

  • Zerebrovaskuläre Ereignisse (bis 2 Punkteb)

  • Periphere Neuropathie

  • Querschnittsmyelitis

Niere
  • GFR < 50 %

  • Proteinurie > 3,5 g/24 h oder terminale Niereninsuffizienz (3 Punkte)

Lunge
  • Pulmonale Hypertonie

  • Lungenfibrose

  • „Shrinking Lung Syndrome“

  • Pleurale Fibrose

  • Lungeninfarkt oder -resektion

Herz
  • Angina pectoris oder Bypass

  • Myokardinfarkt (bis 2 Punkteb)

  • Kardiomyopathie

  • Vitium

  • Perikarditis > 6 Mon. oder -ektomie

Gefäße
  • Claudicatio > 6 Mon.

  • Kleinere Gefäßdefekte

  • Größere Gefäßdefekte (Amputation) (bis 2 Punkteb)

  • Phlebothrombose oder postthrombotisches Syndrom

Gastrointestinaltrakt
  • Infarkt oder Resektion (unterer GI-Trakt) (bis 2 Punkteb)

  • Mesenterialinfarkt

  • Chron. Peritonitis

  • Striktur oder OP (oberer GI-Trakt)

  • Pankreasinsuffizienz oder -pseudozysten

Bewegungsapparat
  • Muskelatrophie oder -schwäche

  • Deformierende Arthritis

  • Osteoporose mit Fraktur

  • Aseptische Knochennekrosen (bis 2 Punkteb)

  • Osteomyelitis

  • Sehnenruptur

Haut
  • Vernarbende Alopezie

  • Ausgedehnte Vernarbungen

  • Ulzera (nicht venös) > 6 Mon.

Gonadeninsuffizienz
Diabetes mellitus
Malignom (bis 2 Punkteb)

a

Kumulativer Index, in dem jede neu hinzukommende Organschädigung mit einem Punkt bewertet wird.

b

Ausnahme: Schädigungen, bei denen max. 2 Ereignisse gezählt werden.

Tipps für Station und Praxis

Thomas Bitsch

Ludwig Kalthoff

  • 1.1

    Stationäre Aufnahme des Patienten2

    • 1.1.1

      Aufnahme des vorgemerkten Patienten2

    • 1.1.2

      Notfallaufnahme/Notfälle3

  • 1.2

    Stationsmanagement, Organisation4

    • 1.2.1

      Visiten4

    • 1.2.2

      Bettenplanung6

    • 1.2.3

      Entlassung, Verlegung und Beurlaubung des Patienten6

    • 1.2.4

      Nachtdienst6

  • 1.3

    Dokumentation7

    • 1.3.1

      Dokumentation der Krankheitsaktivität7

    • 1.3.2

      Arztbrief15

  • 1.4

    Ambulante Patienten16

  • 1.5

    Gutachtenpatient17

    • 1.5.1

      Gutachtenanforderung17

    • 1.5.2

      Arten von Gutachten17

    • 1.5.3

      Hinweise für den ärztlichen Gutachter18

Stationäre Aufnahme des Patienten

Die AufnahmeAufnahme in eine Rheumaklinik oder rheumatologische Abteilung erfolgt entweder zur Intensivierung einer multimodalen Therapie bei bekannter Diagnose oder zur Diagnosestellung. Immer muss die Diagnose während des Aufenthalts kritisch hinterfragt und evtl. revidiert werden. Die Indikation zur stationären Aufnahme wird vom niedergelassenen Kollegen, einem Konsiliarius oder vom Kollegen in der Rheumaambulanz gestellt.

Aufnahme des vorgemerkten Patienten

Ablauf einer Patientenaufnahme
  • Planung, Vorbereitung: Bei geplanten (Wieder-)Aufnahmen Ambulanzkarte und Rö.-Aufnahmen besorgen. Vom therapeutischen Team Informationen einholen.

  • Begrüßung und Vorstellung: erster Eindruck ist entscheidend für Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Pat.

  • Anamnese und Untersuchung: (Kap. 2) Zeit lassen, zuhören! Eigener Untersuchungsraum (Arztzimmer mit Liege), nicht im Patientenzimmer untersuchen!

  • Dokumentation: Standarduntersuchungsbögen. Gelenkstatus exakt bei der Untersuchung dokumentieren. Wichtige Befunde für DD und Therapie markieren!

  • Synopse aller technischen Befunde: Labor, Rö., Sono, CT, MRT, Skelettszinti, Rheumascan und Arztbriefe in Ruhe mit Sorgfalt vollständig anschauen; ggf. Pat. auf unvollständige Unterlagen ansprechen.

  • Erläuterung und Information: (Verdachts-)Diagnose und therapeutisches Konzept dem Pat. erläutern, insbes. medik., physik. und lokale Therapien.

  • Einverständniserklärung: Pat. über Gelenkinjektionen (GK, LA, RSO) je nach Krankheitsbild aufklären.

  • Anordnungen treffen: DD abwägen. Anordnungen schriftlich fixieren: Medikamente, Kostform, Eisbeutel, Salbenumschläge. Bedarfsmedikation nicht vergessen! Therapieplan für physik. Ther. erstellen.

  • Rückruf beim behandelnden Rheumatologen, Hausarzt: bei Unklarheiten (Basistherapie? Höhe der GK-Dosis? Gelenkinjektion mit GK? Laborwerte? Rö.-Aufnahmen? Kardiale und pulmonale Medik.? Häusliche Versorgung?).

  • Rücksprache mit Personal: Stationsschwester/-pfleger bei Besonderheiten informieren (Allergien, Epilepsie, psychische Belastungssituation, dringliche Therapie und Diagnose).

  • Oberarztvorstellung: Jeden Pat. nach Untersuchung dem Oberarzt und ggf. Chefarzt vorstellen: Besprechung von DD, therapeutisches Konzept und Besonderheiten (Eigenkontrolle, Lerneffekt, eigene Absicherung).

Strategie zur Erarbeitung der Diagnose
  • Erheben der Befunde

  • Vordiagnosen nicht blind übernehmen; auch an psychosomatische Erkrankungen denken!

  • Topografische Lokalisation der Erkrankung

  • Ausmaß der Funktionsbehinderung: Essen, Aufstehen, Kämmen, Gehstrecke, Bettlägerigkeit

  • Interpretation der Befunde, Symptomwertigkeit abwägen

  • DD-Liste erstellen: mit dem Häufigen rechnen, ans Seltene denken

  • Arbeitsdiagnose formulieren

  • Zusatzuntersuchungen: apparative und invasive Diagnostik?

  • Beurteilung des Leidensdrucks

Therapieplan
Am Ende der stationären Aufnahme sollte ein multimodales therapeutisches Konzept vorliegen. Beim Erstellen des Therapieplans ist Folgendes zu berücksichtigen:
  • Medik. Ther.: Basistherapie, GK und NSAR hinterfragen: Wirksamkeit? NW? Dosisänderungen? Umstellung? Einleitung? Hierzu ist eine Tabelle der Basistherapeutika mit Wirkung und NW empfehlenswert (falls dem Pat. nicht erinnerlich, sollte eine Aktenrecherche erfolgen!). Eigenmächtige Änderungen der Medikation beeinträchtigen die Compliance. Änderungen können von Ober- oder Chefarzt oder bei den Visiten vorgenommen werden!

  • Physik. Ther.: den Pat. Fragen, welche Therapie bisher am besten war: Kälte? Wärme? Stangerbad? Überwärmungsbad? Fango? Kältekammer?

  • KG: Konzept mit Pat. besprechen: Rückenschulung, Bechterew-Gruppe, Osteoporose-Gruppe, Fibromyalgie-Gruppe. Individuelle Belastbarkeit abschätzen (ältere Pat. nicht überfordern!).

  • Ergo: Handprogramm, funktionelle Therapie und Hilfsmittelversorgung allgemein ansprechen. Bei allen verordneten Hilfsmitteln muss häusliche Relevanz und Alltagsbewältigung oberstes Gebot sein!

  • Orthopädietechnik: Versorgung vorausplanen und Hilfsmittel nach funktionellen Gesichtspunkten überprüfen: Handschiene nötig? Kniegelenkbandagen zur Stabilisierung ausreichend? Einlagenversorgung oder Schuhversorgung notwendig? Gehhilfen zu lang?

  • Psychosomatik: Hinweise auf Entspannungstechniken (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training, Meditation, Yoga) geben. Vorsichtig auf psychische Zusammenhänge hinweisen und ggf. Termin mit psychosomatischen Kollegen oder Psychologen vereinbaren (Pat. muss darüber informiert sein!).

  • Operative Ther.: mögliche operative Intervention (Baker-Zysten-Exstirpation, Hüft-TEP) ansprechen. Bei Fibromyalgie Zurückhaltung wegen Gefahr der Somatisierung (Tennisellenbogen-OP, Resektion, Zertrümmerung, Kalkneedling der Supraspinatussehnen-Verkalkungen)!

Notfallaufnahme/Notfälle

Nach ErstuntersuchungNotfallaufnahme/Notfälle Pat. dem zuständigen Oberarzt vorstellen: diagnostische und therapeutische Maßnahmen rasch und lückenlos einleiten. Personal informieren!
Rheumatologische Notfälle
  • Akute Monarthritis: Gichtanfall, infektiöse Arthritis nach Gelenkinjektion, infizierter Gelenkersatz

  • Akute Polyarthritis im Schub: RA, SLE, Psoriasisarthritis als Erstmanifestation oder im Verlauf

  • Akuter Wadenschmerz: Baker-Zyste mit/ohne Ruptur, Thrombose bei SLE, Antiphospholipidsyndrom, RA

  • Akutes HWS-, BWS-, LWS-Syndrom: Fraktur unter GK, Spondylitis, Spondylodiszitis, NPP, Blockierung

  • Akuter Kopfschmerz: Riesenzellarteriitis, Zervikalarthritis bei RA

  • Akuter Schulterschmerz: Omarthritis bei RA, Kristallarthropathie (Chondrokalzinose), PHS acuta, PHS mit Rotatorenmanschettenruptur, Impingement-Syndrom

  • Akute periphere Nervenlähmung: NPP, Mononeuritis bei systemischen Vaskulitiden

  • Akuter Arterienverschluss: Vaskulitiden, Kollagenosen, Polymyalgia rheumatica/Riesenzellarteriitis

  • Fieber: SLE-, RA-Schub, Still-Syndrom, Pneumonie, Sepsis

  • Dyspnoe: Pneumonitis bei Kollagenosen, MTX-Pneumonitis, Pneumonie, kardiale Dekompensation unter GK

  • Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen: Perimyokarditis, Koronaritis bei systemischen Vaskulitiden, Kollagenosen

  • Akute Psychose: SLE, Vaskulitis

  • Akuter Sehverlust: Riesenzellarteriitis

  • Nierenfunktionsverschlechterung: SLE, Vaskulitiden

Notfälle unter antirheumatischer Therapie
  • Akute Gastrointestinalblutung/akutes Abdomen: NSAR? GK? (Kap. 16.2, Kap. 16.3)

  • Leukopenie: NSAR? Basistherapeutika (MTX, Leflunomid, Azathioprin, Cyclophosphamid, Biologika)? (Kap. 16.3, Kap. 16.4, Kap. 16.5)

  • Akute Gerinnungsstörung: NSAR (Kap. 16.2), Cumarine, NOAK, ASS?

  • Koma diabeticum: GK (Kap. 16.3)? ACTH?

  • Akute Dermatosen: NSAR (Kap. 16.2)? Basistherapeutika (Antimalaria, Leflunomid, Biologika)? (Kap. 16.4, Kap. 16.5)

  • Akute Psychose: GK-Einleitung? Abrupter GK-Entzug?

  • Leberwerterhöhung: NSAR (Kap. 16.2)? Basistherapeutika (MTX, Leflunomid, Sulfasalazin)? (Kap. 16.3)

Stationsmanagement, Organisation

Ziele
  • VerbesserungStationsmanagement der Zusammenarbeit (Teamwork) und Kommunikation im Klinikalltag

  • Informationsaustausch mit KG, Ergo, Orthopädiemechaniker

  • Effektiveres Arbeiten durch bessere Organisation, Koordination und Planung

  • Erwerb von Vertrauen bei Pat. und Personal durch korrektes ärztliches Verhalten

Visiten

Stationsvisite
  • Allgemeines: Die täglicheVisite Stationsvisite ist Hauptkontaktmöglichkeit zwischen Pat. und Arzt. Daher höchste Aufmerksamkeit! DD immer beachten!

  • Zeiteinteilung: Visite zu einer Zeit, wenn alle Pat. da sind (Mittagszeit, nach den Therapien). Gleiche Zeiteinteilung beibehalten (11:00–13:00 Uhr), damit sich Pat. darauf einstellen können!

  • Gespräch: „Patientenzentrierte Visitenführung“, damit Pat. bei Visite zu Wort kommt. Informationsbedürfnis des Pat. berücksichtigen – Führung des Pat. lernen.

    Persönliche Gespräche (psychiatrische Therapie, Konflikte, Beziehungsprobleme) und eingehende Untersuchungen (Kontrolle des neurologischen Status, segmentale Untersuchung der WS) gehören nicht zur Visite und sollten separat durchgeführt werden.

  • Pat.: Subjektives Befinden (Schmerzen? Schwellungen? Bewegungseinschränkungen?). Aktueller Status. Therapieplan (Medikamente? Physikalische Therapie? KG?). Apparative Befunde (Labor? Rö.? Osteodensitometrie? Muskelbiopsie?).

  • Personal: Einbeziehung in die Visite. Auf Beobachtungen Wert legen wie z.B. Übelkeit nach MTX? Allergie unter Infliximab-Infusion? Appetit? Gang zur Toilette? Schlafposition? Depression? Nächtliche Dyspnoe? Besuche von Verwandten? Angst vor Gelenkinjektion?

  • Anordnungen: Laborkontrolle, Rö.-Aufnahmen (Voraufnahmen besorgen), Therapieplan ändern (Medikamente umstellen, Kaltluft und Ultraschall hinzufügen, KG ändern, AT). Anweisungen für Pat. Verhaltensmaßregeln. Organisatorische Hinweise. Entlassung festlegen.

  • Verhalten: Teamorientiertes Verhalten (alle ziehen an einem Strang), keine Zurechtweisung des Personals oder Kollegen vor dem Pat. Kein Herumkommandieren. Auf angemessenen Ton achten. Vermeiden von medizinischen Diskussionen am Krankenbett.

  • Dokumentation: Befundänderungen (Morgensteifigkeit? Besserung der Myalgien? Gonarthritis?) Komplikationen (Lähmung? Hautausschlag? Pruritus?) und Gesprächsnotizen (Rentenbegehren? Häusliche Versorgung?) im Krankenblatt vermerken.

  • Weiterversorgung: Kontakt zum weiterbehandelden Rheumatologen (Info über geänderte Basistherapie wie z.B. Biologika), Selbsthilfegruppen, KG am Wohnort und häusliche Versorgung rechtzeitig ansprechen. Deshalb Entlassung rechtzeitig vorherplanen.

Visite in der physiotherapeutischen Abteilung
  • Visitation bei KG, Masseuren, Ergo

  • Akzeptanz des therapeutischen Teams

  • Verbesserung der Compliance

  • Direkte Korrekturmöglichkeit

  • Lerneffekt

Kurvenvisite
  • Optimierung der Medikation

  • Befunde auf Vollständigkeit prüfen

  • Weitere Untersuchungen planen

  • Literaturstudium hinzuziehen (DD?)

  • Vorbereitung auf Chefarztvisite

Chefarzt-, Oberarztvisite
  • Vorbereitung: Diagnose, relevante Befunde und Therapiekonzept muss man im Kopf haben.

  • Vorstellung: Am besten immer gleichen Vorstellungsritus beibehalten.

    • Arbeitsdiagnose: z.B. RA

    • Hauptproblematik: z.B. Omarthritis, Baker-Zyste, Karpaltunnel-Syndrom, polyartikulärer Schub mit Fieber, rheumatische Vorfußdeformität

    • Therapeutisches Konzept: z.B. Einleitung einer Basistherapie, GK-Dosis, NSAR, Arthrodesenschuh, Handschiene, OP

  • Gezielte Fragen zum weiteren Prozedere stellen: DD? Apparative Diagnostik (Arthrosono, Kapillarmikroskopie, CT, MRT, Muskelbiopsie)? Therapieänderung (Basistherapie, RSO, OP)?

  • Kontakt zum niedergelassenen Rheumatologen bei geplantem Einsatz von Biologika zur geordneten Weiterbehandlung bzw. Vorbereitung zur Durchführung mit Ausschluss von Tbc, Hepatitis B und C

Bettenplanung

Eine optimale BettenplanungBettenplanung erfordert einen vollständigen aktuellen Überblick über Stationsbelegung, Heilungsverlauf und Warteliste der ambulanten Pat.
  • Entlassungs-/Aufnahmeplan anlegen.

  • Festlegen der Entlassungstermine bei Visite ca. 1–3 Tage vor geplanter Entlassung.

  • Pat. rechtzeitig auf häusliche Angelegenheiten ansprechen (Rollstuhl, Haushaltshilfe).

  • Absprache der Aufnahmen mit Ambulanz (Einbestellliste).

  • Rechtzeitig Verlegung (OP, Nachsorgekliniken) einleiten.

  • Nicht zu viele Pat. an einem Tag einbestellen oder entlassen (2–3 Pat. aufnehmen/entlassen).

  • Möglichkeit einer Notaufnahme berücksichtigen (1–2 Notbetten bereithalten).

Entlassung, Verlegung und Beurlaubung des Patienten

  • Entlassungsuntersuchung: amEntlassung des Pat.Beurlaubung des Pat. Entlassungstag abschließende Untersuchung. Wichtig zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs unter der Therapie und Basis für ambulante Kontrolluntersuchungen (Morgensteifigkeit, Handkraft, Bewegungsausmaße, Erschöpfung).

  • Abschlussgespräch: Am Ende der Untersuchung Verhaltensmaßregeln und hausärztliche bzw. ambulante Weiterbetreuung besprechen.

  • Entlassungspapiere: Kurzbrief mit Pat. besprechen (abschließende Diagnosen mit symptomorientiertem Charakter). Dauer der Medik. festlegen. Kontrolluntersuchungen vermerken (BB, Leber-, Nierenwerte und E'lyte). Ambulanten Kontrolltermin vereinbaren. Zusammenfassenden Laborausdruck beifügen. Auch Hilfsmittelversorgung erwähnen.

  • Medik.-Plan: ab drei Medikamente erforderlich, auch Begleitmedikation wegen möglicher Wechselwirkungen aufführen.

  • Entlassung gegen ärztlichen Rat: offenes Gespräch führen, ggf. mit Angehörigen. Pat. aufklären. Unterschreiben lassen.

  • Beurlaubung: nur gegen Unterschrift nach Rücksprache mit dem behandelndem Kollegen.

  • Verlegung: Verlegungsbericht mit weiterem Prozedere am besten schon einige Tage vorher diktieren, sodass Bericht mit Rö.-Aufnahmen und Laborausdruck mitgegeben werden können. Telefonische Rücksprache mit Stations- oder Oberarzt.

Nachtdienst

  • Besonderheiten auf Station: ProblempatientenNachtdienst, gefährdete Pat. und besondere therapeutische Maßnahmen (24-h-Infusion, Blutkulturabnahme) dem Diensthabenden mitteilen. Vor dem Wochenende Übergabe dieser Pat. auch mit dem Hintergrund (Ober-/Chefarzt).

  • Orientierung über Örtlichkeiten, Standort des Notfallkoffers: Trockenübungen. Personal über Gepflogenheiten informieren. Kontakt zur Nachtwache aufbauen.

  • Kontrollgang: Gegen 22:00 Uhr über alle Stationen gehen und nach Besonderheiten fragen.

  • Telefonische Anweisungen nur bei bekannten Pat. geben. Bei Unklarheiten Pat. anschauen.

  • Unklarheiten: Hintergrund verständigen, z.B. bei Gelenkerguss: Gelenkpunktion? Rheumaschub: GK-Stoßtherapie? Blutiges Erbrechen: Gastroskopie?

  • Morgenbesprechung: Besonderheiten berichten. Komplikationen. Besonderes im Tagesablauf besprechen. Themen, die alle etwas angehen, auf den Tisch bringen!

Dokumentation

Die Dokumentation des Gelenkbefalls ist mit RheumaDoc möglich (kostenloser Bezug über Mitgliedschaft im Berufsverband: www.bdrh.de).

DokumentationspflichtAufnahmebefundDokumentation, Diagnose mit Befundung, Therapie, intraartikuläre Injektionen, Verlauf, Epikrise
  • Wichtige Befundänderungen, Komplikationen und Gesprächsnotizen ins Krankenblatt eintragen.

  • Befunde, die nicht aufgeschrieben werden, sind verlorene Befunde!

  • Wichtige Informationen markieren (Allergien, Zervikalarthritis, Marcumar und DOAK mit Farbmarker)!

  • Skizzen anfertigen (Hauteffloreszenzen, Gelenkmännchen)!

  • Verlaufsdokumentation (Umfangsdifferenzen, Ott, Schober, FBA, Neutral-Null-Methode)!

ICD-10-KodierungHaupt- und Nebendiagnosen müssen kodiert werden (für rheumatologische Erkrankungen relativ unpräzise Verschlüsselung).

Dokumentation der Krankheitsaktivität

Rheumatoide Arthritis
DAS 28 (Disease Activity Score)
Die ErfassungDisease Activity ScoreRheumatoide ArthritisErfassung KrankheitsaktivitätDAS28Rheumatoide ArthritisDAS28 der aktuellen Krankheitsaktivität erfolgt durch den sog. Krankheitsaktivitätsscore (Disease Activity Score, DAS). Dieser korreliert mit Veränderungen der Gelenkfunktion und der radiologischen Gelenkzerstörung. Aus folgenden Parametern kann der DAS 28 ermittelt werden:
  • Zahl der schmerzhaften Gelenke (28) = Total Joint Count (TJC)

  • Zahl der geschwollenen Gelenke (28) = Swollen Joint Count (SJC)

  • BSG (mm/1. Stunde) oder CRP (mg/l)

  • Gesamteinschätzung des Pat. (mm VAS)

DAS 28 = 0,56 × TJC + 0,28 × SJC + 0,70 × In mm + 0,014 × VAS mm
HAQ (Health Assessment Questionnaire)
Heute wirdHealth Assessment QuestionnaireRheumatoide ArthritisHealth Assessment Questionnaire v.a. der HAQ-Fragebogen (Health Assessment Questionnaire) zur Funktionseinschätzung verwendet. Der Pat. bewertet seine Fähigkeiten, die folgenden Tätigkeiten in acht alltäglichen Funktionsbereichen durchzuführen: Anziehen, Aufstehen, Essen, Gehen, Körperpflege, Gegenstände reichen, Greifen, weitere Tätigkeiten. Es wird dabei jeweils auf einer Skala von 0–3 unterschieden, ob die Tätigkeiten
  • ohne Schwierigkeiten verrichtet werden können (Skalenwert 0 = keine Behinderung),

  • mit Mühe verrichtet werden können,

  • mit fremder Hilfe verrichtet werden können oder

  • gar nicht verrichtet werden können (Skalenwert 3 = hohe Behinderung).

Der HAQ-Behinderungsindex (Functional Disability Index) ist der Mittelwert aus den höchsten Zahlenwerten, die jeweils für die acht unterschiedlichen Bereiche angegeben wurden. Hohe HAQ-Werte entsprechen einem hohen Grad von Behinderung.
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale)
Mobilität
  • MüssenArthritis Impact Measurement Scale Rheumatoide ArthritisArthritis Impact Measurement ScaleSie sich aufgrund Ihres Gesundheitszustands den größten Teil des Tages im Bett aufhalten?

  • Müssen Sie sich aufgrund Ihres Gesundheitszustands den größten Teil des Tages auf einem Stuhl oder in einem Rollstuhl aufhalten?

  • Sind Sie in der Lage, einen Zug oder einen Bus zu benutzen?

  • Könnten Sie eine Zugreise unternehmen, die länger als 8 h dauert?

  • Sind Sie in der Lage, ein Taxi zu benutzen?

  • Muss Ihnen aufgrund Ihres Gesundheitszustands jemand helfen, wenn Sie innerhalb Ihrer Stadt an einen anderen Ort gelangen wollen (z.B. zum Einkaufen, Besuch von Freunden)?

  • Müssen Sie sich wegen Ihres Gesundheitszustands den ganzen Tag oder einen großen Teil des Tages in Ihrer Wohnung aufhalten?

  • Kommt es vor, dass Sie wegen Ihres Gesundheitszustands Ihre Wohnung nicht verlassen können?

  • Kommt es vor, dass Sie wegen Ihres Gesundheitszustands Schwierigkeiten haben, sich in Ihrer Wohnung von einem Zimmer zu einem anderen zu begeben?

  • Könnten Sie selbst Autofahren (auch wenn Sie keinen Führerschein haben – würden Sie es aufgrund Ihres Gesundheitszustands können)?

Körperliche Aktivität
  • Können Sie ohne Begleitung 3 h spazieren gehen?

  • Können Sie 30 min ohne Unterbrechung stehen (z.B. in einer Warteschlange)?

  • Können Sie gehen, ohne dass Ihnen eine andere Person dabei hilft?

  • Können Sie gehen, ohne dass Sie dabei einen Stock oder Gehstützen benutzen?

  • Können Sie 100 m gehen und eine Treppe (1 Etage) hinaufgehen?

  • Können Sie 1.000 m gehen und eine Treppe über mehrere Etagen hinaufgehen?

  • Können Sie sich bücken, aufstehen und hinsetzen?

  • Können Sie körperlich schwere Arbeit verrichten (z.B. schwere Gegenstände heben) oder Sport treiben (z.B. rennen, Ski laufen)?

Geschicklichkeit
  • Können Sie eine Stecknadel vom Boden aufheben?

  • Können Sie mit einem Bleistift oder Kugelschreiber schreiben?

  • Können Sie eine Tür mit einem Schlüssel aufschließen?

  • Können Sie eine Jacke oder Hose zuknöpfen?

  • Können Sie mit Messer und Gabel essen?

  • Können Sie die Schuhe zuschnüren?

  • Können Sie eine Flasche mit Drehverschluss oder eine Dose öffnen?

  • Können Sie einen Faden in eine Nadel einfädeln?

Bewältigung des Haushalts
  • Können Sie ein Gartenbeet umgraben?

  • Könnten Sie gemeinsam mit einer anderen Person einen Küchentisch in ein anderes Zimmer tragen?

  • Können Sie Ihre Medikamente (Tabletten, Tropfen) allein aus der Packung bzw. Flasche herausnehmen und dann einnehmen?

  • Können Sie ein Telefon benutzen (Hörer abnehmen, wählen)?

  • Können Sie Geld aus der Geldbörse entnehmen?

  • Könnten Sie sich trotz Ihres Gesundheitszustands eine warme Mahlzeit selbst zubereiten?

  • Könnten Sie sich trotz Ihres Gesundheitszustands Ihre Wäsche selbst richten, wenn Sie eine Waschmaschine und einen Trockner hätten?

  • Können Sie Lebensmittel oder Kleidung selbst einkaufen?

  • Könnten Sie Ihren Haushalt selbst versorgen, wenn Sie einen Staubsauger, Besen usw. hätten?

Aktivitäten des täglichen Lebens
  • Könnten Sie Ihre Füße in einem normalen Waschbecken waschen?

  • Wie gut sind Sie in der Lage, die Toilette zu benutzen?

  • Wie gut sind Sie in der Lage umherzugehen?

  • Wie gut sind Sie in der Lage, sich anzukleiden?

  • Wie gut sind Sie in der Lage, Ihre Haare zu waschen?

  • Wie gut sind Sie in der Lage, sich zu duschen oder zu baden?

Depressivität
  • Wie oft hatten Sie im letzten Monat das Gefühl, dass es besser für andere wäre, wenn Sie nicht mehr leben würden?

  • Wie oft hatten Sie im letzten Monat das Gefühl, dass Sie sich zu nichts entschließen können?

  • Wie oft fühlten Sie sich im letzten Monat allein und verlassen?

  • Wie oft haben Sie sich während des letzten Monats so niedergeschlagen gefühlt, dass Sie nichts mehr aufheitern konnte?

  • Wie oft während des letzten Monats hatten Sie das Gefühl, dass Ihnen nichts mehr Spaß macht?

  • Wie oft haben Sie während des letzten Monats das Gefühl gehabt, dass nichts so läuft, wie Sie eigentlich wollen?

  • Wie oft haben Sie sich im letzten Monat „ohne Schwung“ gefühlt?

  • Wie oft während des letzten Monats waren Sie schlechter oder sehr schlechter Stimmung?

  • Wie oft während des letzten Monats haben Sie sich über Dinge gefreut, die Sie getan haben?

Ängstlichkeit
  • Wie oft während des letzten Monats waren Sie besorgt, dass etwas „schiefgehen“ könnte?

  • Wie oft während des letzten Monats haben Sie sich innerlich gespannt oder nervös gefühlt?

  • Wie oft während des letzten Monats haben Sie sich über Ihre Nervosität oder Ihre „schlechten Nerven“ geärgert?

  • Wie oft während des letzten Monats haben Sie sich überreizt gefühlt?

  • Wie oft während des letzten Monats hatten Sie das Gefühl, dass es Ihnen schwerfällt zu beruhigen?

  • Wie oft während des letzten Monats konnten Sie sich ohne Probleme entspannen?

  • Wie oft während des letzten Monats haben Sie sich ruhig und ausgeglichen gefühlt?

  • Wie oft während des letzten Monats haben Sie sich richtig wohl gefühlt?

Schmerzen
  • Wie oft hatten Sie während der letzten Woche starke Schmerzen wegen des „Rheumas“?

  • Wie stark waren Ihre Schmerzen während der letzten Woche?

  • Wie lange war durchschnittlich die Morgensteifigkeit nach dem Aufstehen?

  • Wie oft hatten Sie während der letzten Woche Schmerzen in zwei oder mehr Gelenken gleichzeitig?

Soziale Aktivitäten
  • Wie oft haben Sie während des letzten Monats mit Freunden oder Verwandten telefoniert?

  • Wie oft haben Sie während des letzten Monats einen Brief geschrieben?

  • Wie oft sind Sie während des letzten Monats von Freunden oder Verwandten besucht worden?

  • Wie oft haben Sie während des letzten Monats an einem Fest oder an einer Veranstaltung (Kino, Vortrag, Konzert, Volkshochschule) teilgenommen?

  • Wie oft haben Sie im letzten Monat Freunde oder Verwandte in deren Haus besucht?

Die unterschiedlichen Schweregrade der Behinderung werden innerhalb der jeweiligen Skala erfasst (Guttman-Skalierung) und auf einen Score (0–10) übertragen. Zur globalen Messung der körperlichen Beeinträchtigung und der psychosozialen Konsequenzen (Patient Outcome) werden die Einzelskalen zu einem Summenscore zusammengefasst.
Spondyloarthritis
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
Zur ErfassungSpondyloarthritisErfassung KrankheitsaktivitätBath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index SpondyloarthritisBASDAIder Krankheitsaktivität hat sich der BASDAI bewährt.
Wie ist es Ihnen in den letzten 7 Tagen ergangen?
  • Wie würden Sie die allgemeine Müdigkeit beschreiben? (1–10)

  • Wie stark waren Ihre Schmerzen in Nacken, Rücken oder Hüfte? (1–10)

  • Wie stark waren Ihre Schmerzen oder Schwellungen in anderen Gelenken? (1–10)

  • Wie unangenehm waren für Sie besonders berührungs- oder druckempfindliche Körperstellen? (1–10)

  • Wie ausgeprägt war Ihre Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen? (1–10)

  • Wie lange dauert diese Morgensteifigkeit im Allgemeinen (0–2 Stunden in ¼ h)

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
FragebogenBath Ankylosing Spondylitis Functional IndexSpondyloarthritisBASFI zur Ermittlung des BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). Berechnung als Mittelwert der Einzelantworten von 0–10: 0 = einfach … 10 = unmöglich.
Können Sie
  • ohne Hilfe und Hilfsmittel (z.B. Strumpfanzieher) Socken oder Strümpfe anziehen?

  • sich ohne Hilfe von der Hüfte aus nach vorn beugen, um einen Kugelschreiber vom Boden aufzuheben?

  • ohne Hilfsmittel (z.B. Greifzange) etwas von einem hohen Regal nehmen?

  • von einem Wohnzimmerstuhl ohne Armlehne aufstehen, ohne dabei die Hände oder eine andere Hilfe zu benutzen?

  • ohne Hilfe vom Boden aufstehen, wenn Sie auf dem Rücken liegen?

  • ohne Schmerzen 10 min stehen, ohne sich anzulehnen?

  • ohne Benutzung eines Geländers oder von Gehhilfen 12–15 Treppenstufen steigen, 1 Fuß pro Stufe?

  • über die Schulter sehen, ohne den Körper zu drehen?

  • körperlich anstrengende Tätigkeiten verrichten (z.B. KG-Übungen, Gartenarbeit oder Sport)?

  • zu Hause oder bei der Arbeit den ganzen Tag aktiv sein?

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)
FunktionelleBath Ankylosing Spondylitis Metrology Index SpondyloarthritisBASMIStatuserhebung mit Messung der Funktionseinschränkungen in den befallenen Etagen der WS. Schema zur Ermittlung des BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index):
  • Tragus-Wand-Abstand: Abstand des Knorpels vor dem Gehörgang von der Wand bei aufrecht stehendem Pat. mit Fersen und Gesäßbacken an der Wand, geraden Knien, zurückgenommenen Schultern und maximal zurückgezogenem Kopf bei eingezogenem Kinn.

    • Grad 0: < 15 cm; Grad 1: 15–30 cm; Grad 2: > 30 cm

  • LWS-Beugung: Schober-Maß in der Modifikation von Macrae und Wright: In aufrechter Stellung des Pat. werden zwei Stellen markiert, die 5 cm unterhalb und 10 cm oberhalb des lumbosakralen Übergangs (Verbindungslinie der beiden Lumbalgrübchen) liegen. Der Pat. beugt sich mit gestreckten Knien so weit wie möglich nach vorn, gemessen wird die Verlängerung des Abstands zwischen den Marken.

    • Grad 0: > 4 cm; Grad 1: 2–4 cm; Grad 1: < 2 cm

  • HWS-Rotation: Mittelwert der Drehungen nach rechts und links, gemessen am auf dem Rücken liegenden Pat. mit einem gegen die Stirn gedrückten Schwerkraftwinkelmesser.

    • Grad 0: > 70°; Grad 1: 20–70°; Grad 2: < 20°

  • LWS-Seitbeugung: Mittelwert aus der Abwärtsbewegung des rechten bzw. linken Mittelfingers entlang eines Bandmaßes, das mit einem Ende am Boden befestigt ist. Der Pat. schiebt den Mittelfinger am Bandmaß entlang abwärts, ohne sich nach vorn zu beugen oder die Knie anzuwinkeln.

    • Grad 0: > 10 cm; Grad 1: 5–10 cm; Grad 2: < 5 cm

  • Knöchelabstand: Der Pat. liegt auf dem Rücken und spreizt die Beine mit gestreckten Knien und nach oben gerichteten Fußspitzen so weit wie möglich. Der Abstand zwischen den Fußknöcheln wird gemessen.

    • Grad 0: > 100 cm; Grad 1: 70–100 cm; Grad 2: < 70 cm

ASAS-Gesundheitsindex
Dieser MaßstabASAS-Gesundheitsindex SpondyloarthritisASAS-Gesundheitsindexfür den Gesundheitszustand von SpA-Pat. enthält 17 Fragen, auf die der Pat. mit ja oder nein antworten darf. Der Gesundheitsindex als Anzahl der mit „ja“ beantworteten Fragen kann Werte von 0 (bester Zustand) bis 17 (schlechtester Zustand) annehmen.
  • Manchmal muss ich alltägliche Aktivitäten wegen meiner Schmerzen unterbrechen.

  • Es fällt mir schwer, lange zu stehen.

  • Es fällt mir schwer, schnell zu laufen.

  • Es fällt mir schwer, die Toilette zu benutzen.

  • Ich bin oft erschöpft.

  • Ich versuche, körperliche Anstrengungen zu vermeiden.

  • Ich habe das Interesse an Sex verloren.

  • Ich habe Schwierigkeiten, die Pedale in meinem Auto zu bedienen.

  • Es fällt mir schwer, zu anderen Menschen Kontakt aufzunehmen.

  • Ich bin nicht in der Lage, im Freien auf ebenem Gelände zu gehen.

  • Es fällt mir schwer, mich zu konzentrieren.

  • Ich bin durch meine eingeschränkte Beweglichkeit beim Reisen beeinträchtigt.

  • Ich bin oft frustriert.

  • Es fällt mir schwer, meine Haare zu waschen.

  • Ich habe aufgrund meiner Rheumaerkrankung finanzielle Einbußen erlitten.

  • Ich schlafe nachts schlecht.

  • Ich kann meine Probleme nicht bewältigen.

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
SLEDAI
SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) ist ein Instrument zur MessungLupus erythematodes, systemischerSLEDAISLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) der Krankheitsaktivität eines SLE (Tab. 1.1).
SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index)
Das Lupus-Score-SystemSLICC Damage IndexLupus erythematodes, systemischerErfassung Krankheitsaktivität Lupus erythematodes, systemischerSLICC Damage Indexermöglicht die Erfassung chron. Schäden an verschiedenen Organsystemen (Tab. 1.2).

Arztbrief

Ein vollständiger KurzbriefArztbrief ist die wesentliche Stütze beim Verfassen des Arztbriefes!
  • Aufgabe: Dokumentation, Epikrise für Krankenblatt, Information des Empfängers.

  • Schulung des klinischen Denkens: DD, Therapie und Verlauf können nochmals aufgearbeitet werden (hoher Lerneffekt). Fragen notieren und mit Kollegen oder Oberarzt besprechen (jeder hat schon einmal bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen vergessen).

  • Visitenkarte: Klinik und Briefautor sollten ein gutes Bild abgeben.

  • Übermittlungsdauer: Arztbrief am Entlassungstag diktieren ist goldene Regel. Erinnerungen sind noch frisch. Bei älteren Briefen fehlen die individuellen Besonderheiten in Diagnose und Therapie.

  • Darstellung: knappe und präzise Formulierungen. Guter Stil, Klarheit, Logik. Epikrise voran.

Aufbau eines Arztbriefes
  • Briefkopf: Anschrift, Absender, Telefon, Fax, E-Mail, Datum, Anschrift einweisender Kollege/nachrichtlich an.

  • Patientendaten, Dauer des stat. Aufenthalts: Name, Vorname, Geb.-Datum, Aufenthalt von – bis.

  • Anrede: Sehr geehrte Frau Kollegin ..., sehr geehrter Herr Kollege ...

  • Diagnose: Auf ausführliche Diagnose mit relevanten Nebenbefunden sollte unbedingt geachtet werden (nicht nur „RA“ oder „PHS“ oder „Lumboischialgie“); z.B.:

    • Erstmanifestation einer ACPA- und RF-positiven RA mit extraartikulärer Manifestation

    • Einleitung einer Basistherapie mit MTX 15 mg 1 ×/Wo. s.c.

    • PHS acuta bei Supraspinatussehnen-Verkalkung und Bursitis subacromialis re.

    • Stammskelettbetontes tendomyotisches Schmerzsyndrom bei sternosymphysaler Belastungshaltung

    • RA mit Kopfschmerzen bei atlantoaxialer Instabilität

    • Pseudoradikuläres LWS-Syndrom bei Spondylodiszitis L4/L5

    • Linksseitige Erblindung bei Riesenzellarteriitis

  • Therapievorschlag: Auf Dauer der Medik. und Dosisänderungen sollte geachtet werden.

Hausarzt über notwendige regelmäßige Blutkontrollen unter DMARD unterrichten!

  • Ambulanter Vorstellungstermin: Über Rheuma-Ambulanz Termin festlegen. Notfallterminmöglichkeit einräumen!

  • Epikrise:

    • WesentlicheEpikrise Befunde: Polyarthritis, Baker-Zyste, Schultersteife, Vorfußdeformität, Schub, DD

    • Diagnostik: Labor, Rö., Kapillarmikroskopie, Muskelbiopsie, Echo

    • Ther.: Einleitung von DMARD, GK, KG, physik. Ther., Krankheitsverlauf schildern

    • Komplikationen nicht verschweigen: Grund des Absetzens von DMARD hinterfragen

    • Weiteres Prozedere festlegen: Kontrolluntersuchungen, Hilfsmittel, OP

  • Anamnese: klinischer Befund kurz dargestellt. Telegrammstil

  • Apparative Diagnostik: Arthrosono, Abdomensono, Echo, Labor, Rö., MRT, CT, Kapillarmikroskopie, Histologiebefund

  • Multimodales Therapiekonzept: KG, physik. Ther., Ergo, Orthopädietechnik, Lokaltherapie (Injektionen, Synoviorthesen), Psychosomatik (Schmerzbewältigungsgruppe, autogenes Training, progressive Muskelrelaxation) abschließend aufführen

  • Grußformel, Unterschrift

Ambulante Patienten

AmbulanzAmbulanz kann nur von erfahrenen Kollegen in Zusammenarbeit mit Oberarzt/Chefarzt durchgeführt werden, da hier eine langjährige klinische Erfahrung wichtig ist.
  • Häufige Fragestellungen:

    • Entzündlich-rheumatische Erkrankung?

    • Spondyloarthritis?

    • Kollagenose?

    • Aktivierte Arthrose?

  • Komplette Anamnese und Untersuchung zuerst durchführen! (Kap. 2)

  • Zur Erstdiagnose auf Altbefunde (Briefe, Rö.-Aufnahmen, Labor) zurückgreifen, ggf. den überweisenden Kollegen telefonisch kontaktieren. Aktuelles Arthrosono und Rö. und Labor durchführen.

  • Bei unklarem Beschwerdebild mit weiteren diagnostischen Maßnahmen stationären Aufenthalt empfehlen.

  • Bei Erstmanifestation der Erkrankung zur Patientenschulung, intensiviertem multimodalem Therapiekonzept und Basistherapieeinleitung stationären Aufenthalt empfehlen.

  • Weitere Fragestellungen:

    • Medikamentöse Umstellung? Änderung der Basistherapie? GK-Reduktion?

    • Minimierung des Nebenwirkungsprofils?

    • Intensivierung der physik. Ther. unter stationären Bedingungen?

    • Versorgung mit orthetischen Hilfsmitteln?

    • Unter Berücksichtigung der Vorbefunde Stellungnahme zur Wirksamkeit der Therapie beziehen.

    • Dosisänderungen bei Remission/Schubsituation.

    • Auf Nebenwirkungen gezielt hinweisen.

    • Compliance überprüfen.

    • Von der Möglichkeit der Notaufnahme bei schwerem Verlauf Gebrauch machen!

  • In der Rheumapraxis hat sich die Mitteilung der wichtigen Befunde an den Hausarzt bewährt, z.B. Kurzbrief (Kap. 1.3.2).

Gutachtenpatient

EinbestellungGutachten des Pat. zur Begutachtung mit großem zeitlichen Spielraum!

Gutachtenanforderung

  • Träger der Krankenversicherung

  • Träger der gesetzlichen Unfallversicherung

  • Rentenversicherungsträger

  • Private Versicherungsgesellschaften

  • Versorgungsamt

  • Arbeitsamt

  • Sozialgericht, Amts-, Land- und Oberlandesgericht

Die Entscheidung obliegt den Versicherungsträgern und den Gerichten. Der Sachverständige soll seine Meinung, Begründung und Argumentation deshalb in einer dem medizinischen Laien verständlichen Sprache formulieren.
Klinische Untersuchung mit aktuellen Befunden (Rö., Labor, Sono) ist meist erforderlich. Ein Gutachten nach Aktenlage kann ausreichend sein, falls der Sachverhalt aufgrund vorhandener Unterlagen klar beurteilbar ist oder wenn aufgrund spezieller Fragestellung eine weitere Untersuchung keine neuen Gesichtspunkte bringen kann.
Ärztliche Schweigepflicht: Sozialversicherung und Sozialgerichtsbarkeit durch gesetzliche Regelungen geklärt. Angeschriebener Arzt ist verpflichtet, Auskunft zu erteilen. Ansonsten: schriftliche Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht einholen!

Arten von Gutachten

  • Formulargutachten: z.B. RentengutachtenGutachten. Erleichtern und beschleunigen die Erstellung des Gutachtens, jedoch oft begrenzte Aussagefähigkeit der Formblätter.

  • Freies Gutachten: Zusammenhangsgutachten (Ursächlichkeit einer Gesundheitsstörung). Abschließende Begutachtung zur Festlegung des Dauerschadens.

  • Zusatzgutachten: häufig in der Rheumatologie nach vorausgegangenem internistischem und orthopädischem Gutachten. Evtl. kann rheumatologischerseits noch ein neurologisches bzw. psychiatrisches Zusatzgutachten vorgeschlagen werden. Die zusammenfassende Würdigung erfolgt durch den Hauptgutachter nach Eingang des Zusatzgutachtens.

Hinweise für den ärztlichen Gutachter

  • Prüfung des Gutachtenauftrags: Begutachtungsfragen verständlich und präzise, vollständig und geeignet? Notwendige Spezialuntersuchungen? Zusatzgutachten? Wichtig für Zeitplan!

  • Neutralität des Gutachters: Wahren der Interessen aller Beteiligten. Gegenüber der Untersuchungsperson neutral verhalten. Äußerungen dürfen nicht Anlass zur Besorgnis einer Voreingenommenheit geben.

  • Aufklärung und Beratung: vor Untersuchungseingriffen erforderliche Selbstbestimmungs- und Risikoaufklärung vor körperlicher Untersuchung.

  • Schweigepflicht des Gutachters: Spezielle Begutachtungsergebnisse dürfen nicht bei der Untersuchung bekannt gegeben werden.

  • Aktenlage: Auf für die Beurteilung relevanten Akteninhalt knapp und präzise eingehen. Benennung der entsprechenden Seiten und Akten in Klammern (rasches Auffinden!).

  • Untersuchungsbefunde: körperliche, klinische Untersuchung inkl. rheumatologischen Befunden nach anerkannten Untersuchungsmethoden (Neutral-Null-Methode, Blockierungen, Hypermobilität, Handkraft, Gaenslen-Zeichen, Faustschluss, Mundöffnung, Ott, Schober, FBA, Mennell). Zusatzuntersuchungen (Rö., Labor, Sono, Kapillarmikroskopie) mit knapper interpretierender Beurteilung in für den Laien verständlicher Form.

  • Zusammenfassung und Beurteilung: wichtigster Teil des Gutachtens. Soll in sich schlüssig sein. Relevante Daten aus Vorgeschichte sowie relevante Untersuchungsergebnisse sollen hier kurz wiederholt und zu der gutachterlichen Fragestellung in Bezug gesetzt werden. Wörtliche Wiederholung der Fragestellung mit knapper, präziser und allgemein verständlicher Beantwortung.

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