© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-41351-3.00010-2

10.1016/B978-3-437-41351-3.00010-2

978-3-437-41351-3

Abb. 10.1

[L106]

Einteilung der Vaskulitiden nach der Chapel Hill Consensus Conference 2012

Abb. 10.2

[M113]

SchmerzlokalisationPolymyalgia rheumaticaSchmerzlokalisation der Polymyalgia rheumatica: Schmerzen oder Steifigkeit im Schultergürtel-, Nacken- und Beckengürtelbereich

Abb. 10.3

[F867-017]

EULAR-Therapiealgorithmus zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) (2016). MTX = Methotrexat, MMF = Mycophenolatmofetil, GK = Glukokortikoide, CYC = Cyclophosphamid, RTX = Rituximab, AZA = Azathioprin, RPGN = rasch progressive Glomerulonephritis

LeitsymptomeVaskulitidenLeitsymptome der Vaskulitiden

Tab. 10.1
Auge Episkleritis, Amaurosis
HNO Sinusitis, Hörsturz, Vertigo
Niere Mikrohämaturie, Proteinurie, Niereninsuffizienz
Haut Purpura, Ulzerationen, Livedo reticularis
Nervensystem Mono-/Polyneuritis, Hirninfarkt
Lunge Hämoptysen, Knoten, Fibrose
Herz Perimyokarditis, Rhythmusstörungen

DD der Polymyalgia rheumatica

Tab. 10.2
Krankheitsbild Unterscheidungskriterien/Anmerkungen
Alters-RA (LORA, Kap. 7.2.2) symmetrische Polyarthritis
symmetrische radiologische erosive Arthritis
RF- und ACPA-Nachweis
Sono: Synovitis kleiner Gelenke
Polymyositis (Kap. 9.5) Muskelschwäche dominierend
CK, ANA, ENA
ggf. Muskelbiopsie, EMG
andere Vaskulitiden Vaskulitis-Screening, ANCA, Urinstatus, Gefäßsono
parainfektiöse Myalgien Virusinfekte
Serologie (Parvovirus B19, Influenza-, Hepatitisvirus usw.)
Fibromyalgie (Kap. 13.2) „Tender Points“, vegetative Symptome
Entzündungsparameter normal
andere entzündliche Erkrankungen BSG-Erhöhung anderer Ursachen
endokrine Myopathie Schilddrüsenhormone, Vitamin-D-Spiegel
medikamentöse Myopathie GK-Langzeittherapie
Neoplasie, Plasmozytom Meist fehlender Schultergürtelschmerz. Nur bei Tumorverdacht gezielte Diagnostik (Fallbeispiel Kap. 19.6)
Omarthrose BSG, CRP niedriger, Sono, Rö.
Peritendinitis calcarea der Schulter Arthrosono

KlassifikationskriterienKlassifikationskriterienPolymyalgia rheumaticaPolymyalgia rheumaticaKlassifikationskriterienACR-/EULAR-KlassifikationPolymyalgia rheumatica der Polymyalgia rheumatica (ACR/EULAR 2012)

Tab. 10.3
Kriterium Punkte
1 Morgensteifigkeit > 45 min 2
2 Hüftschmerz, eingeschränkte Beweglichkeit 1
3 negativer RF, ACPA 2
4 keine Arthritis kleiner Gelenke 1
5a sonografisch zumindest eine Schulter mit
  • Bursitis subdeltoidea und/oder

  • Tenosynovitis der Bizepssehne und/oder

  • Erguss des Schultergelenks (posterior oder axillär)

1
5b sonografisch mind.
  • einseitiger Hüftgelenkerguss und/oder

  • Bursitis trochanterica

1
Bei einem Score > 4 (bei Sono > 5) kann bei einem Pat. ≥ 50. LJ. mit beidseitigem Schulterschmerz und erhöhtem CRP/BSG eine PMR klassifiziert werden.
Anmerkung: Diese Klassifikationskriterien sind weniger hilfreich für die Diagnostik!

Startdosis und Reduktionsschritte bei Polymyalgia rheumatica

Tab. 10.4
Prednisolon Standard Niedrige Dosis
Startdosis 25 mg/d 15 mg/d
Reduktion 2,5 mg/Wo. 1 mg/Wo.
Reduktion ab 10 mg/d 1 mg/Mon. 1 mg/Mon.

*

Pat. mit GK-Risikofaktoren wie Osteoporose oder Diabetes mellitus

Startdosis und Reduktionsschritte bei Riesenzellarteriitis

Tab. 10.5
Prednisolon Standard Niedrige Dosis
Startdosis 70 mg/d 40 mg/d
Reduktion 10 mg/Wo. 5 mg/Wo.
Reduktion ab 20 mg/d 2,5 mg/Wo. 2,5 mg/Wo.
Reduktion ab 10 mg/d 1 mg/Mon. 1 mg/Mon.

*

Pat. mit GK-Risikofaktoren wie Osteoporose oder Diabetes mellitus

DD zur Einschmelzung neigende pulmonale Infiltrationen

Tab. 10.6
aerobe Kokken Pneumokokken, Staphylokokken
Gram-negative Keime Haemophilus influenzae (bis 10 %)
Klebsiella pneumoniae (bis 50 %)
Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Anaerobier Peptostreptokokken
Fusobakterien
Bacteroides
Actinomyces
andere Erreger Legionellen
Helminthosen Entamoeba histolytica
perforierte Echinokokkuszyste
granulomatöse Erkrankungen Mykobakteriosen
nekrotisierende sarkoide Granulomatose (lokale Vaskulitis!)
Diverse sekundäre Bronchiektasen
Bronchozele
Tumorkaverne
Lungeninfarkt
Bulla
Bronchialzyste
Pleuraempyem
silikotische Schwielen (Phthisis atra)
Pseudoabszesse (z.B. Zwerchfellhernien)

Vergleichende Merkmale der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), mikroskopischen Polyangiitis (MPA; Kap. 10.6) und der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (eGPA; Kap. 10.7)a

Tab. 10.7
Symptom GPA MPA eGPA
Asthma 0 0 ++++
Eosinophilie (Blut, Gewebe) +/– 0 ++++
Allergien anamnestisch 0 0 ++++
oberer Respirationstrakt +++ + ++
unterer Respirationstrakt +++ +++ +++
Glomerulonephritis ++ ++++ +
Gastrointestinaltrakt +/– ++ +++
Hautläsionen ++ ++ +++
Mononeuritis multiplex ++ + +++
Augenläsionen ++ + 0
Gelenkbeschwerden ++ ++ ++
Herzbeteiligung +/– +/– ++

a

Nach Rheum Dis Clin North Am. 1990; 16: 377–397.

Vaskulitiden

Matthias Braun

Wolfgang A. Schmidt

Thomas Bitsch

  • 10.1

    Einteilung310

  • 10.2

    Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis312

  • 10.3

    Takayasu-Arteriitis318

  • 10.4

    Polyarteriitis nodosa (Syn.: Panarteriitis nodosa)319

  • 10.5

    Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose)321

  • 10.6

    Mikroskopische Polyangiitis328

  • 10.7

    Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (eGPA)330

  • 10.8

    Purpura Schönlein-Henoch332

  • 10.9

    Sekundäre Vaskulitiden333

    • 10.9.1

      Vaskulitiden bei RA333

    • 10.9.2

      Vaskulitiden bei SLE334

    • 10.9.3

      Vaskulitiden bei Kryoglobulinämie und Kryofibrinogenämie334

  • 10.10

    Behçet-Krankheit335

  • 10.11

    Polychondritis337

Einteilung

Matthias Braun und Thomas Bitsch
EntzündlicheVaskulitiden Erkrankungen der Blutgefäße mit heterogenem Krankheitsbild und unbehandelt ungünstiger Prognose. Man unterscheidet primäre Vaskulitiden und sekundäre Vaskulitiden in Assoziation mit einer anderen Grunderkrankung (z.B. SLE, RA).
EinteilungVaskulitidenEinteilung der Vaskulitiden (revidierte Nomenklatur der Chapel Hill Consensus Conference [CHC] 2012 , Abb. 10.1):
Primäre VaskulitidenVaskulitidenprimäre:
  • Vaskulitis der großen Gefäße

  • Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße

    • Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4)

    • Kawasaki-Syndrom (Kap. 7.2.4)

  • Vaskulitis der kleinen Gefäße

    • Kleingefäßvaskulitis (ANCA-assoziiert)

      • Mikroskopische Polyangiitis (Kap. 10.6)

      • Granulomatose mit Polyangiitis (GPA; Wegener-Granulomatose) (Kap. 10.5)

      • Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (eGPA; Churg-Strauss-Syndrom) (Kap. 10.7)

  • Kleingefäßvaskulitis (Immunkomplexvaskulitis)

      • Anti-GBM-Erkrankung

      • Kryoglobulinämische Vaskulitis

      • IgA-Vaskulitis

      • Hypokomplementämische Urtikariavaskulitis (Anti-C1q-Vaskulitis)

Sekundäre Vaskulitiden (Kap. 10.9):
  • Autoimmunerkrankungen: Kollagenosen (Kap. 9), RA (Kap. 7.1), chron.-aktive Hepatitis, primär biliäre Zirrhose, Sarkoidose, Crohn-Krankheit

  • Infektionen: Streptokokken, Borrelien, Mykobakterien, Hepatitisviren, HIV, VZV, Coxsackie-Viren, Pilze, Parasiten

  • Medikamente: Antibiotika, NSAR (Kap. 16.2), Basistherapeutika (Kap. 16.4), Biologika (Kap. 16.5), Thyreostatika, Zytostatika

Es existiert keine Klassifikation, die allen pathophysiologischen, autoimmunologischen oder klinischen Gesichtspunkten gerecht wird. Mögliche Einteilungen wie nekrotisierend/nichtnekrotisierend, granulomatös/nichtgranulomatös, mit/ohne Immunkomplexablagerungen, ANCA-assoziiert/ANCA-negativ oder nach befallenem Gefäßtyp erfassen nur Teilaspekte der Erkrankungen. Die einzelnen Vaskulitisentitäten sind inzwischen klassifiziert (ACR 1990). Diese Kriterien dienen hauptsächlich zur Abgrenzung der Vaskulitiden gegeneinander, weniger zur Diagnose eines individuellen Pat. Zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden zählt man primäre Vaskulitiden mit vorwiegendem Befall kleiner Gefäße: die GPA, die typischerweise mit dem durch AK gegen Proteinase 3 (PR3) induzierten cANCA, die mikroskopische Polyangiitis mit dem durch AK gegen Myeloperoxidase induzierten pANCA und die eGPA, die – wenn überhaupt – sowohl cANCA- als auch pANCA- assoziiert sein kann. Den ANCA-assoziierten Vaskulitiden ist gemeinsam, dass sie peripher ohne Komplementverbrauch einhergehen und immunhistologisch keine oder nur wenige Immunkomplexe in situ zeigen („pauci-immune“ Vaskulitis).
Aufgrund des unterschiedlichen Gefäßbefalls haben die Krankheitsbilder eine große Variabilität. Multiorganbeteiligung, Überlappung der Krankheitsbilder und schubweiser Verlauf erschweren die Diagnose. Nach uncharakteristischen Initialsymptomen (Adynamie, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Arthralgien) treten Leitsymptome auf, die sich im Laufe der Erkrankung ändern können (Entzündung eines anderen Organsystems) (Tab. 10.1).
DiagnostischesVaskulitidenScreening Vaskulitis-Screening
  • BSG, CRP (Kap. 4.2.1)

  • BB, Diff, insbes. eosinophile Granulozyten (Kap. 4.2.2)

  • Krea, Harnstoff, Harnsäure (Kap. 4.7.2)

  • GOT, CK, Myoglobin

  • Immunglobuline quantitativ (Kap. 4.2.4)

  • Urinstatus mit Urinsediment (Kap. 4.7.1)

  • 24-h-Sammelurin auf Clearance, Eiweißausscheidung und Diskelektrophorese (Kap. 4.7.2)

  • ANA-Titer und ANA-Fluoreszenzmuster (Kap. 4.4.2)

  • ANCA, Basalmembran-AK (Kap. 4.4.4)

  • RF (Kap. 4.4.1), Komplement (Kap. 4.2.5)

  • Kryoglobuline (Kap. 4.2.7), zirkulierende Immunkomplexe (Kap. 4.2.6)

  • Virusserologie (Hepatitis B und C)

  • Rö.-Thorax p.a. und seitlich (Kap. 5.2.3)

  • Sono Abdomen, einschließlich Pleura

  • EKG und Echo

Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis

Wolfgang A. Schmidt und Thomas Bitsch
PMR siehe Polymyalgia rheumaticaHochentzündlichesPolymyalgia rheumaticaRiesenzellarteriitis Krankheitsbild älterer Pat. mit promptem Ansprechen auf Glukokortikoide (GK).
  • Polymyalgia rheumatica (PMR): ausgeprägte myalgiforme Symptomatik der Hals-Schulter-Arm- und der Lenden-Becken-Hüft-Region

  • Riesenzellarteriitis (RZA): Vaskulitis mittelgroßer bis großer Arterien, insbes. bei Befall der Temporalarterien (Arteriitis temporalis) ArteriitistemporalisKopf- und Kauschmerz sowie Erblindung, häufig auch Vaskulitis der Aorta, der supraortalen Arterien und der proximalen Armarterien

RZA und PMR können gemeinsam oder einzeln auftreten.
Differenzialdiagnose
Die schwierigstePolymyalgia rheumaticaDifferenzialdiagnose DD der PMR ist eine Alters-RA (LORA, Kap. 7.2.2) mit myalgiformen Beschwerden, die oligoartikulär beginnen kann. Das gute Ansprechen auf GK (15–25 mg/d) kann nicht grundsätzlich als Entscheidungskriterium hinzugezogen werden. Bei der LORA treten typischerweise Arthritiden der Hand- und Fingergelenke auf, bei der PMR nicht. Manchmal gelingt die Unterscheidung dieser Erkrankungen erst im weiteren Verlauf. Bei Ödemen der Hände mit Synovitiden spricht man vom RS3PE-Syndrom, das als Variante der RA oder PMR angesehen werden kann. DD-Übersicht der PMR Tab. 10.2.
Ätiologie
Nach wie vor ungeklärt, Hinweise auf vermehrte Infekte in der Vorgeschichte und genetische Disposition (u.a. HLA-DR4 und HLA-DRB1). Anscheinend kein gehäuftes Auftreten von Neoplasien oder Zeichen eines paraneoplastischen Syndroms. Fraglich, ob PMR und Riesenzellarteriitis eine Entität darstellen.
Epidemiologie
  • Inzidenz: ca. 20–50 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr.

  • Betroffen sind ältere Pat. > 50. LJ.

  • F : M = 2–3 : 1.

Klinik und Befund
Die Pat. fühlen sich plötzlich schwerkrank, können ihren gewohnten Tätigkeiten in Arbeit und Hobby nicht mehr nachkommen und sind durch Mattigkeit, Abgeschlagenheit und Depression gekennzeichnet. Der klinische Zustand erinnert an eine konsumierende Grunderkrankung (Neoplasie, Infekt) (Abb. 10.2).
  • Allgemeinsymptome: starkes Krankheitsgefühl, Mattigkeit, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen

  • Myalgien und Muskelschwäche: Betonung des Schultergürtels sowie gluteal und Oberschenkel mit deutlicher Druckschmerzhaftigkeit. Schmerzhafte Kaumuskulatur

  • Morgensteifigkeit

  • Gelenkregionen: meist bilaterale Bursitis subdeltoidea und/oder Tenosynovitis der langen Bizepssehne, seltener Bursitis trochanterica. Flüchtige Mon- oder Oligoarthritis mit Bevorzugung großer Gelenke (Schulter, Knie, Hüfte)

  • Kopfschmerzen temporal und frontal, selten okzipital (Hinweis auf Riesenzellarteriitis)

  • Verdickung der Temporalarterien: sichtbare Verdickung des ventralen Astes, bei Palpation harter Strang mit Druckschmerzhaftigkeit und verminderter Pulsation

  • Augensymptome: Amaurosis fugax, Doppelbilder, unbehandelt häufig komplette Erblindung durch anteriore ischämische Optikusneuropathie

  • Befall extrakranieller Gefäße: Aortenbogen und proximale Armarterien mit RR-Differenz an den Armen, im Langzeitverlauf Aortenaneurysmen möglich

Diagnose
Die Diagnose der PMR wird klinisch (typische Anamnese) und durch Befund (schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit im Schultergürtel, ggf. auch im Beckengürtel) in Zusammenhang mit erhöhtem CRP (BSG) gestellt. Die Diagnose „Riesenzellarteriitis“ soll bildgebend (Doppler-Sono, alternativ MRT, CT, PET-CT) oder histologisch bestätigt werden. Klassifikationskriterien nennen wichtige Befunde der PMR (Tab. 10.3).
Bei den neueren Klassifikationskriterien wurde der hohe Stellenwert der Arthrosono (Kap. 5.5) berücksichtigt (Tab. 10.3).
Die folgenden DiagnosekriterienPolymyalgia rheumaticaDiagnosekriterien sind im Alltag sehr brauchbar und werden v.a. im niedergelassenen Bereich (Hausärzte und Orthopäden) nach wie vor als Orientierungshilfe angewandt. Bei klinischem Verdacht sollte die Vorstellung bei einem internistischen Rheumatologen erfolgen.
  • 1.

    Beidseitige Schulterschmerzen und/oder beidseitige Steifigkeit (alternativ auch Schmerzen in Nacken, Oberarme, Gesäß, Oberschenkel)

  • 2.

    Akuter Krankheitsbeginn in weniger als 2 Wo.

  • 3.

    Initiale BSG-Erhöhung > 40 mm in der ersten Stunde

  • 4.

    Morgensteifigkeit > 1 Stunde

  • 5.

    Alter > 50. LJ.

  • 6.

    Depression und/oder Gewichtsverlust

  • 7.

    Beidseitiger Oberarmdruckschmerz

Die KlassifikationskriterienKlassifikationskriterienRiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitisKlassifikationskriterien der ACR für die Arteriitis temporalis (RZA) benennen einige wesentliche Befunde.

Klassifikationskriterien für die Riesenzellarteriitis (ACR 1990)

  • 1.

    AlterACR-KlassifikationRiesenzellarteriitis zum Krankheitsbeginn ≥ 50. LJ.

  • 2.

    Neu aufgetretener bilateraler Kopfschmerz

  • 3.

    Druckdolenz oder Pulsabschwächung der Temporalarterien

  • 4.

    Initiale BSG-Erhöhung ≥ 50 mm in der ersten Stunde

  • 5.

    Arterienbiopsie mit charakteristischen Vaskulitiszeichen

Zur Klassifikation sollen mind. 3 der 5 Kriterien erfüllt sein. Heutzutage werden für Studien CRP und positive Befunde der Bildgebung (Sono, MRT, CT, PET) in die Klassifikation der Riesenzellarteriitis mit einbezogen.

Die Duplexsonografie kann die Biopsie der Arteriitis temporalis ersetzen!

  • Anamnese: siehe klinische SymptomePolymyalgia rheumaticaSymptomeRiesenzellarteriitisSymptome der PMR/RZA.

    • Etwa 50 % der Pat. mit RZA haben Symptome einer PMR.

    • Etwa 20 % der PMR-Pat. haben eine RZA.

  • Labor: Entzündungsparameter erhöht, insbes. oft Sturzsenkung mit BSG > 50 mm/h und CRP-Erhöhung. In seltenen Fällen normale BSG. CK normal. Auto-AK-Screening negativ.

  • Doppler-Sono Temporalarterien, Karotiden, A. axillaris, Aorta abdominalis, A. ilieca + femoralis (Abb. 18.11): Wandverdickung und echoarmer, nicht komprimierbarer Saum (Halo) finden sich in > 90 % der Pat. mit RZA.

  • Temporalarterienbiopsie: sollte im Zweifel angestrebt werden, wenn Klinik und Sono-Befund nicht eindeutig, da auch eine klinisch unauffällige Temporalarterie befallen sein kann, was therapeutische Konsequenzen hat. Nachweis mononukleärer Zellinfiltrate. Riesenzellen sind charakteristisch, aber nicht bei jedem Pat. nachweisbar. Ein negatives Ergebnis schließt eine Riesenzellarteriitis jedoch nicht aus, da häufig ein segmentaler, multilokulärer Gefäßbefall besteht. Deshalb sollte die Biopsie mind. 2 cm lang sein.

  • MRT: falls hochauflösendes MRT für die Diagnostik kleiner kranieller Gefäße verfügbar bei klinischem V.a. Arteriitis oder falls Doppler-Sono nicht verfügbar.

  • PET-CT: (Kap. 5.4.2) bei hochgradigem V.a. RZA ohne typische Arteriitis temporalis kann zur Diagnosesicherung entzündlicher Veränderungen großer Arterien (Aorta und deren Seitenäste) die Untersuchung hilfreich sein, auch um andere entzündliche Erkrankungen nachzuweisen (Abb. 19.12)

    • !

      Cave: hohe Kosten und hohe Strahlenexposition

  • Augenkonsil: Nachweis einer ischämischen Optikusneuropathie, Augendruck bei GK-Therapie.

Therapie
GK sind MittelPolymyalgia rheumaticaTherapieRiesenzellarteriitisTherapie der Wahl und in jedem Fall nach Diagnosestellung bzw. bei hochgradigem Verdacht auf PMR und/oder RZA unumgänglich (Kap. 16.3).
  • PMR (Tab. 10.4): Initialtherapie mit Prednisolon 15–25 mg/d, dann Dosisreduktion je nach Klinik und Entzündungsparameter (BSG und CRP). Ausschleichen bei einigen Pat. ggf. in 0,5-mg-Schritten notwendig.

  • RZA (Tab. 10.5): Initialtherapie mit Prednisolon 40–70 mg/d

  • Bei ischämischen Komplikationen (z.B. ischämische Optikusneuropathie, Doppelbilder): Methylprednisolon 250–1.000 mg/d für 3–5 Tage, gefolgt vom Schema in Tab. 10.5. ASS 75–150 mg/d nur bei ischämischen Komplikationen, nicht bei jedem Pat.

  • Tocilizumab 162 mg/Wo. s.c. ist seit 2017 für die Therapie der RZA zugelassen (Kap. 16.5.9). Ein GK-sparender Effekt konnte nachgewiesen werden. Es wird v. a. bei Pat. mit GK-Risikofaktoren und Rezidiven eingesetzt.

  • Prednisolon wird für 6 Mon. gegeben: Beginn 40–60 mg/d, wöchentl. Reduktion auf (50-40)-35-30-25-20-17,5-15-12,5-10-9-8-7 mg/d, dann alle 2 Wo. um 1 mg bis zum Absetzen).

  • Ein geringer GK-sparender Effekt wurde auch für MTX nachgewiesen (empfohlene Dosis 10–25 mg/Wo.; Off-Label). Für andere Substanzen besteht kein seriöser Wirkungsnachweis.

  • Osteoporoseprophylaxe: bei zu erwartender GK-Medikation > 6 Mon. wird Vitamin D 1.000 IE/d empfohlen. Bei Nachweis einer Osteoporose in der Knochendichtemessung (DEXA) oder sogar manifester Osteoporose zusätzlich Bisphosphonate (Kap. 14.1).

Prognose und Verlauf
  • Nach Diagnosestellung und Therapieeinleitung fast immer sehr gute Prognose

  • Rückschläge oft durch eigenmächtiges Absetzen des GK (Pat. fühlt sich gesund)

  • Erkrankungsdauer: 1–4 Jahre, selten mehrere Jahre mit niedrig dosierter GK-Therapie

  • Chron. rezidivierende Verläufe mit Schüben, mittelhoher GK-Therapie, Assoziation mit plötzlicher Riesenzellarteriitis und deutlich erhöhtem Risiko eines Rezidivs nach GK-Pause möglich

  • Verlaufskontrolle der PMR mit BSG und CRP, der RZA größere Gefäße ggf. zusätzlich mit Farbdoppler-Sono der Temporalarterien, Karotiden und A. axillaris

  • Gefahr der Erblindung bei Befall der A. ciliaris posterior – hochdosierte GK-Therapie bei Verdachtsdiagnose!

  • Pat. über Notwendigkeit der mehrmonatigen GK-Therapie aufklären.

  • Die Reduktion der GK-Dosis wird unter Beachtung von Klinik und Entzündungsparametern vorgenommen!

  • Rechtzeitige Osteoporoseprophylaxe durchführen!

Takayasu-Arteriitis

Matthias Braun und Thomas Bitsch
SelteneTakayasu-ArteriitisAortenbogensyndrom, entzündlichesArteriitisTakayasu granulomatöse Arteriitis der großen Gefäße unbekannter Ätiologie mit Bevorzugung des Aortenbogens und deren Abgänge. Syn.: entzündliches Aortenbogensyndrom, Pulseless Disease.
Ätiologie
Ungeklärt, evtl. Spirochäten, Tuberkelbakterien, Streptokokken.
Epidemiologie
  • Fast ausschließlich junge Frauen betroffen: 10.–40. LJ. F : M = 8 : 1

  • Inzidenz: 1,2–2,6 pro 1 Mio. Einwohner/Jahr

Klinik und Befund
Häufig:
  • Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, evtl. subfebrile Temperaturen

  • Thorakalsyndrom: Angina pectoris, Interskapularschmerz mit Ausstrahlung in Arme

  • Claudicatio-Symptomatik der Arme und Beine: Taubheit, Schmerzen, Schwäche, Abkühlung

  • RR-Differenz an Armen, seltener Beine, evtl. Pulslosigkeit

  • Arterielle Hypertonie bei Befall der A. renalis

  • Schwindel, Sehstörungen bei Befall der A. carotis

  • Kardiopulmonale Symptome bei Mitbefall der Aortenklappe

Selten:
  • Arthritis

  • Hautbefall: Erythema nodosum, Ulzerationen der Beine

Diagnose

Klassifikationskriterien der Takayasu-Arteriitis

(ACR 1990Takayasu-ArteriitisKlassifikationskriterienKlassifikationskriterienTakayasu-Arteriitis, Chapel Hill 2012)
  • 1.

    Alter < 40 Jahre

  • 2.

    Claudicatio-Symptomatik speziell der oberen Extremitäten unter Belastung

  • 3.

    Pulsabschwächung/Pulslosigkeit einer der Armarterien

  • 4.

    RR-Differenz der Arme > 10 mmHg

  • 5.

    Stenosegeräusche auskultatorisch über einer der beiden Aa. subclaviae oder der Aorta

  • 6.

    Bildgebung (Angio-MRT, PET-CT, Angiografie): Verengung oder Verschluss der Aorta, ihrer Hauptäste oder von großen Arterien der oberen und unteren Extremität ohne sonstige Ursache

3 von 6 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein (Sensitivität 90 %, Spezifität 98 %).
  • Anamnese: angiologische Symptomatik und Strömungsgeräusche über betroffene Gefäßabschnitte sind Leitbefunde.

  • Labor: (Kap. 4.2) Entzündungsparameter erhöht. ANCA, ANA, ENA negativ.

  • Echo: Mitbeteiligung der Aortenklappe, Aortendilatation, ggf. transösophageales Echo.

  • Doppler-Sono Aorta und deren Abgänge: Wandverdickung und Halo.

  • Angiografie, Angio-MRT und PET-CT: diagnostische Sicherung der Gefäßwandentzündung und Nachweis von Stenosen (85 %) und zusätzlich Dilatationen/Aneurysmen (15 %) der Aorta einschließlich ihrer Abgänge.

Therapie
  • GK (Kap. 16.3): Initialtherapie mit Prednisolon 60 mg/d für 1 Mon. mit langsamer Dosisreduktion unter klinischer und serologischer Kontrolle auf 10–15 mg nach 3 Mon. Unter der Therapie sind Gefäßstenosen reversibel.

  • Basistherapie: Ind. bei fulminanten Verläufen und erhöhtem persistierendem GK-Bedarf. Keine etablierte Therapie, evtl. MTX 15–25 mg/Wo., Cyclophosphamid Bolus oder 100 mg/d, Azathioprin 100–150 mg/d oder auch Biologika (Kap. 16).

  • Evtl. gefäßdilatierende chirurgische Verfahren oder Gefäßersatz.

Prognose
  • Erkrankungsdauer: wenige Jahre bis > 20 Jahre

  • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 80 %

Polyarteriitis nodosa (Syn.: Panarteriitis nodosa)

Matthias Braun und Thomas Bitsch
SystemischePolyarteriitis nodosa nekrotisierende Entzündung aller Wandschichten (pan = ganz) der kleinen und mittleren Arterien mit fibrinoider Nekrose. An den betroffenen Arterien bilden sich in 20 % der Fälle perlschnurartige Knoten und Aneurysmen, die der Erkrankung ihren Namen geben. Sehr variables Krankheitsbild mit schwieriger Diagnose bei Befall von Niere, Darm, Gelenken und Haut sowie Nerven.
Epidemiologie
  • Prävalenz: 0,5–0,9 pro 100.000 Einwohner

  • M : F = 3 : 1

  • Erkrankungsgipfel 40.–50. LJ.

Ätiologie
  • Unbekannt.

  • Die Tatsache, dass bis zu 30 % der Pat. HBsAg-positiv sind (Nachweis serologisch, als zirkulierende Immunkomplexe und in Zellwänden abgelagert), spricht für eine pathogenetische Bedeutung der Hepatitis B.

Klinik und Befund
Häufig:
  • Schweres Krankheitsgefühl: Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust

  • Kopfschmerzen

  • Nierenbefall: arterielle Hypertonie, Niereninsuffizienz, Nephritiszeichen

  • Symptome des vaskulitischen Organbefalls wie z.B. Darmkoliken

Selten:
  • Herz: Infarkt, Perikarditis, dilatative Kardiomyopathie

  • Testes oder Ovarien: Epididymitis, Adnexitis

Diagnose

Klassifikationskriterien der Polyarteriitis nodosa

(ACR 1990Polyarteriitis nodosaKlassifikationskriterienKlassifikationskriterienPolyarteriitis nodosaACR-KlassifikationPolyarteriitis nodosa)
  • 1.

    Gewichtsverlust > 4 kg

  • 2.

    Livedo reticularis

  • 3.

    Hodenschmerz

  • 4.

    Myalgien oder Muskelschwäche oder Druckschmerzhaftigkeit der Beinmuskulatur

  • 5.

    Mononeuropathie oder Polyneuropathie

  • 6.

    Diastolischer Blutdruck > 90 mmHg

  • 7.

    Kreatininerhöhung (> 1,5 mg/dl) oder Harnstofferhöhung (> 40 mg/dl)

  • 8.

    Hepatitis-B-Nachweis (HBsAg-positiv, Antikörpernachweis)

  • 9.

    Angiografie: Verschlüsse oder Aneurysmen viszeraler Arterien

  • 10.

    Histologie: Granulozyten und mononukleäre Leukozyteninfiltration kleiner oder mittelgroßer Arterien

3 von 10 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein (Sensitivität 82 %, Spezifität 87 %).
  • Anamnese: siehe klinischePolyarteriitis nodosaklinische Befunde Befunde der Polyarteriitis nodosa.

  • Labor: (Kap. 4.2) erhöhte Entzündungsparameter. Bei > 60 % Nachweis von zirkulierenden Immunkomplexen und Komplementerniedrigung. Hepatitis-B-Serologie in 30 % positiv, häufig HBsAg positiv (infektös!). cANCA in 25 % positiv, jedoch selten PR3-AK. ANA und RF sind negativ. Kryoglobuline können positiv sein.

  • Sono: Abdomenstatus, Echo, Arthrosono (Kap. 5.5) zum gezielten Nachweis einer Arthritis.

  • Rö.: (Kap. 5.2)Thorax zur DD, insbes. bei dominierender B-Symptomatik.

  • EKG, Echo: Perimyokarditis.

  • Histologie: Muskel-, Nerv- (N. suralis), oder Hautbiopsie zur Diagnosesicherung. Nachweis von peri- und intravaskulären Leukozyteninfiltraten mit Intimaproliferation und fibrinoider Nekrose (Gefäßokklusion).

  • Angiografie: Nachweis von Aneurysmen der mesenterialen und renalen Gefäße. Charakteristisch sind bis 1 cm große Aneurysmen der betroffenen Arterien, bevorzugt an Gefäßverzweigungen, daneben Gefäßverschlüsse.

Therapie
  • TherapiePolyarteriitis nodosaTherapie der Wahl im Schub: GK hochdosiert 50–100 mg/d

  • Schwere Verläufe oder Verschlechterung unter GK: Cyclophophamid Bolustherapie 15–20 mg/kg KG i.v. oder 2 mg/kg KG/d und Prednisolon 1,5 mg/kg KG/d mit stufenweiser Reduktion je nach Klinik und Serologie. Nach Remission Azathioprin oder MTX (Kap. 16)

Prognose
  • Unbehandelt sehr schlechte Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate 10 %.

  • Unter Cyclophosphamid-Therapie und GK-Stoßtherapie dramatische Besserung. Überlebensrate > 80 %.

  • Therapie zum Remissionserhalt noch umstritten.

  • Langzeitprognose hängt entscheidend von der Nierenfunktion und den daraus resultierenden kardiovaskulären Komplikationen (z.B. arterielle Hypertonie) ab.

  • Eine tiefe Haut-Muskel-Biopsie erhöht die „Trefferquote“ bei Polyarteriitis nodosa!

  • Allgemeines Krankheitsgefühl, Bauchschmerzen und eine Neuropathie sollten an eine Polyarteriitis nodosa denken lassen!

Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose)

Matthias Braun und Thomas Bitsch
GPA siehe Granulomatose mit PolyangiitisWegener-Granulomatose siehe Granulomatose mit PolyangiitisHauptvertreterGranulomatose mit Polyangiitis der ANCA-assoziierten, nekrotisierenden und granulomatösen Vaskulitis mit Befall kleiner bis mittelgroßer Gefäße, z.B. der Kapillaren, Venolen, Arteriolen und Arterien (CHC 1992). Primäre Manifestation ist der HNO-Trakt und die oberen Luftwege (Initialstadium); später kommt es zu einer vaskulitischen Systemerkrankung mit der klassischen Trias des HNO-, Lungen- und Nierenbefalls (Generalisationsstadium).
Ätiologie
  • Unbekannt: Hypersensitivität gegen ein bakterielles/virales Antigen der Schleimhäute des HNO- und Lungenbereichs? Auslöser evtl. inhalative Allergene oder Staphylococcus aureus.

  • Charakteristisch sind cANCA mit Spezifität gegen das granulozytäre Enzym PR3, die in vitro eine Degranulation der Granulozyten auslösen können mit Endothelzellschädigung, verstärkt durch Zytokine (TNFα und Il-6).

  • Immunkomplexe spielen eine untergeordnete Rolle.

Klinik und Befund
Der blandenGranulomatose mit PolyangiitisSymptome Initialphase mit Begrenzung auf den oberen Respirationstrakt folgt in den meisten Fällen die gefürchtete Generalisationsphase mit der systemischen Vaskulitis. Die rheumatischen Beschwerden sind vielfältig und nicht selten Erstsymptom. Die klinischen Leitsymptome im Vollbild der generalisierten Vaskulitis finden sich im Bereich des gesamten Respirationstrakts, der Lunge und der Nieren (Fallbeispiel Kap. 19.9).
  • Initialphase:

    • „Therapierefraktäre“ Sinusitis: Nase chron. verstopft mit Borkenbildung, blutige Rhinitis, Ulzerationen

    • Otitis, Taubheit, Mastoiditis

    • „Therapierefraktäre“ Bronchitis: Dyspnoe, Hämoptoe, subglottische Stenose

  • Generalisationsphase:

    • Allgemeinsymptomatik: Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit

    • Arthralgien, Arthritis, Myalgien, Myositis

    • Konjunktivitis, Episkleritis mit Ulzerationen, Protrusio bulbi

    • Palpable Purpura, Ulzerationen

    • Polyneuropathie, Hirnnervenneuritis, Mononeuritis multiplex

    • Perikarditis, Koronaritis

Die rheumatischen Symptome erinnern an eine Polymyalgia rheumatica mit Muskelschmerz, die nicht immer auf GK ansprechen!

Diagnose

Klassifikationskriterien der Granulomatose mit Polyangiitis

(ACR 1990Granulomatose mit PolyangiitisKlassifikationskriterienKlassifikationskriterienGranulomatose mit PolyangiitisACR-KlassifikationGranulomatose mit Polyangiitis)
  • 1.

    Entzündung im Nasen-Mund-Bereich: ulzerierend – hämorrhagisch – purulent

  • 2.

    Lungeninfiltrat: Rundherd, Kaverne, Verschattung (sog. „fixe“ Infiltrationen)

  • 3.

    Nephritisches Urinsediment: Erythrozyturie, Erythrozytenzylinder

  • 4.

    Histologie: granulomatöse Entzündung in der Gefäßwand, peri- und extravaskulär

2 von 4 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein (Spezifität 92 %, Sensitivität 88 %).
  • !

    Cave: Voraussetzung ist primär der Nachweis einer Vaskulitis!

  • Anamnese: siehe klinische Befunde der Granulomatose mit Polyangiitis. Häufig sind die ersten Symptome uncharakteristisch und lassen mit der Anamnese, den klinischen Allgemeinsymptomen („constitutional symptoms“) wie Adynamie, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust zunächst einen infektiösen oder neoplastischen Prozess vermuten. Ein typisches Spätsymptom ist die Bildung einer Sattelnase.

  • Labor: Entzündungsparameter erhöht (Kap. 4.2). Von hoher diagnostischer Spezifität sind cANCA (bei ca. 60 % im Initialstadium und > 95 % im Generalisationsstadium). Zusätzlich PR3-AK nachweisbar (Kap. 4.4.4). Nephritisches Urinsediment mit > 5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld und Erythrozytenzylinder, Proteinurie (Kap. 4.7).

  • Rö.-Thorax: (Abb. 19.15) In bis zu 70 % der Fälle initial bilaterale, interstitielle, retikuläre oder multiple noduläre Verschattungen vornehmlich an den Lungenbasen (mit Aussparung der Apices). Im weiteren Verlauf bei 25–50 % der Fälle dickwandige Kavernen mit typischerweise irregulären inneren Wandungen. Weitläufige bilaterale Verschattungen sollten an diffuse alveoläre Hämorrhagien denken lassen. Pleuraergüsse in 20–50 %. Rö. Nasennebenhöhlen mit Nachweis einer Sinusitis.

  • MRT: Schleimhautschwellung und Granulome der NNH.

  • HRCT der Lunge: (Kap. 5.3.3) zum Nachweis pulmonaler Krankheitsmanifestation. Nachweis von intrapulmonalen Rundherden mehr als doppelt so häufig wie im Rö.-Thorax. Noduli kommen bereits ab einem Durchmesser von ca. 3 mm zur Darstellung, ferner Kavernen, Lymphadenopathie und pleurale Verdickungen (Abb. 19.16).

  • Typische Befunde: Bronchiektasen, verdickte interlobuläre Septen, milchglasartige Infiltration (Ground Glass), pleurale Verdickung, Granulome mit Einschmelzungen (Tab. 10.6), Infiltration (Opacity) und zystische Läsionen.

  • EKG und Echo: Perikarditisnachweis.

  • Histologie: Biopsie der Sinus maxillares mittels Sinuskopie oder aus den oberen Luftwegen mittels Bronchoskopie. Nachweis von perivaskulären Infiltraten, vorwiegend aus neutrophilen Granulozyten, sowie Granulome aus palisadenförmig angeordneten mononukleären Zellen, Epitheloidzellen und fibrinoiden Nekrosen. Nierenbiopsie mit fokal segmental nekrotisierender Glomerulonephritis und häufig auch extrakapillärer Proliferation. Da sich keine oder nur unspezifische Immunglobulin- und Komplementablagerungen in den nekrotischen Arealen finden, spricht man auch von einer „pauci-immunen“ Glomerulonephritis.

Klinische Stadien- und Aktivitätsbestimmung der ANCA-assoziierten Vaskulitiden:
  • Initialphase (lokalisiert): Erkrankung beschränkt auf oberen und unteren Respirationstrakt

  • Frühe Generalisierungsphase: nicht lebens- oder organbedrohende Manifestationen

  • Generalisiert: nieren- oder andere organbedrohende Erkrankung, Krea < 5,6 mg%

  • Schwer: akutes Nierenversagen oder Befall anderer lebensnotwendiger Organe

  • Refraktär: progrediente Erkrankung unter GK- und Cyclophosphamid-Therapie

Differenzialdiagnose
  • Andere ANCA-assoziierte Vaskulitiden

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4)

Eine Übersicht der Merkmale ANCA-assoziierter Vaskulitiden bietet Tab. 10.7
Therapie
Kein starres VorgehenGranulomatose mit PolyangiitisTherapie, da sehr variabler Verlauf.
Das initiale Überleben der Pat. ist heute, auch bei schweren Verläufen, mittels der immunsuppressiven Therapie meist kein Problem mehr. Allerdings werden schwerwiegende medikamentös-induzierte Komplikationen beobachtet und die initial remissionsinduzierende Therapie ist in der Regel nicht kurativ, sodass weniger aggressive Therapiemodalitäten angewandt werden. Bei der chron.-rezidivierenden Erkrankung finden neben dem etablierten Therapieprotokoll zunehmend alternative Behandlungsformen in einem der Krankheitsaktivität und Ausdehnung adaptierten Therapiekonzept ihren Platz. Für einen kleinen Teil der Pat. mit therapierefraktärem Verlauf müssen Therapiestrategien gefunden werden.
Zudem rücken heute mehr und mehr Fragen des Langzeitverlaufs, therapiebedingter Morbidität und Mortalität dieser chron.-rezidivierenden, nicht heilbaren Erkrankung in den Vordergrund.
EULAR-Empfehlungen zum Management der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV; 2016) (Abb. 10.3):
  • Die Ther. der AAV-Pat. sollte in enger Zusammenarbeit mit oder an einem vaskulitiserfahrenen Zentrum erfolgen.

  • Eine positive Biopsie ist diagnostisch. Eine histologische Krankheitssicherung wird für alle neu erkrankten Pat. empfohlen.

  • Bei neu auftretenden organ- oder lebensbedrohlichen AAV sollte die Remissionsinduktion mit Prednisolon plus entweder Cyclophosphamid oder Rituximab als gleichwertige Alternativen erfolgen.

  • Bei nicht organ- oder lebensbedrohlichen Verläufen kann die Remissionsinduktion mit Prednisolon und MTX 20–25 mg/Wo. erfolgen; Mycophenolatmofetil ist ebenfalls in dieser Situation möglich.

  • Major-Rezidive sollten mit Prednisolon und Cyclophosphamid oder Rituximab behandelt werden.

  • Eine zusätzliche Plasmapherese kann bei rapid progressiver Glomerulonephritis mit einem Krea > 500 µmol/l additiv zur oben genannten Therapie eingesetzt werden. Eine weitere mögliche Indikation könnte eine schwere pulmonale Hämorrhagie sein.

  • Eine Remissionserhaltung sollte mit Low-Dose-Prednisolon und entweder Azathioprin, Rituximab, MTX oder Mycophenolatmofetil erfolgen.

  • Die Dauer der Remissionserhaltung sollte mind. 24 Mon. betragen, sonst Therapieintensivierung.

  • Refraktäre AAV-Pat. können von Cyclophosphamid auf Rituximab wechseln oder umgekehrt.

  • Es sollte ein regelmäßiges strukturiertes klinisches Assessment erfolgen. Die Wertigkeit regelmäßiger ANCA-Kontrollen ist ungewiss.

  • Eine persistierende, nicht erklärbare Hämaturie (Ausschluss einer renalen Vaskulitisaktivität) bei Pat., die mit Cyclophosphamid behandelt wurden, muss zystoskopisch abgeklärt werden. An Urothelkarzinom als NW von Cyclophosphamid denken!

  • Es ist mit einem Abfall der Immunglobuline bei AAV-Pat. nach Rituximab zu rechnen, deshalb sollte vor jeder erneuten Therapie eine Bestimmung der Immunglobuline erfolgen.

  • Es sollte ein regelmäßiges Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren erfolgen.

  • Pat. mit AAV sollten umfänglich informiert werden über Krankheit, Therapie, Prognose usw.

  • Es sind dauerhaft Kontrollen hinsichtlich krankheits- oder therapieassoziierter Komorbidität zu empfehlen.

  • Initialstadium (ohne schwere Organmanifestation):

    • Immunsuppression mit MTX 15–25 mg/Wo., alternativ Mycophenolat, begleitende GK.

  • Generalisationsstadium:

    • Hochdosiert GK 1 mg/kg KG, bei akutem Organversagen evtl. Pulstherapie mit 3 × 500–1.000 mg i.v.

    • Standardimmunsuppression mit Cyclophosphamid i.v. als Bolus (15–20 mg/kg KG alle 3–4 Wo.), wegen der höheren Toxizität nur im therapierefraktären Fall oral.

    • Die Blasentoxizität des Cyclophosphamid-Metaboliten Acrolein muss durch reichliche Flüssigkeitszufuhr und Uromitexan-Gabe reduziert werden.

    • Alternativ Rituximab 4 × 375 mg/m2 im Wochenabstand.

Bei Immunsuppression mit Cyclophosphamid und höheren GK-Dosen (> 20 mg/d) ist zur Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe die Sulfamethoxazol-/Trimethoprim-Gabe (3 × wöchentl. 960 mg) notwendig!

  • Remissionserhalt: Eine Remission kann meist erzielt werden, dann ist eine Umstellung auf ein weniger aggressives Regime zum Remissionserhalt möglich.

    • Ist eine Remission erreicht, wird zum Erhalt eine Therapie mit Azathioprin 2 mg/kg KG/d oder Methotrexat 20–25 mg/Wo. durchgeführt.

    • Als Reservemittel dienen Leflunomid 20 mg/d oder Mycophenolat 2 g/d

    • Die GK-Dosis soll auf < 10 mg/d reduziert werden.

S1-Leitlinie der DGRh zu Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitis (2017)

  • Diagnostik und Therapie durch interdisziplinäres Team in einem erfahrenen Zentrum

  • Remissionsinduktion bei schwerem Verlauf mit Cyclophosphamid und Rituximab mit GK

  • Remissionsinduktion bei leichtem Verlauf Mycophenolat als Alternative zu Methotrexat

  • Remissionserhaltung ≥ 24 Mon.

  • Remissionserhalt Vorrang von Methotrexat und Azathioprin gegen Rituximab

Vollremission: keinerlei Aktivitätszeichen bei klinischer, serologischer und bildgebender Diagnostik (unabhängig vom ANCA-Befund).
Teilremission: Progressionsstopp oder partielle Rückbildung der Krankheitsaktivität.
Stabile Teilremission: deutlich gebesserter Krankheitszustand mit nur noch lokal begrenzten Aktivitätszeichen.
Prognose
Alarmierend hohe Rate therapiebedingter Morbidität und Mortalität durch die kontinuierliche Cyclophosphamidmedikation.: hämorrhagische Zystitis (Präkanzerose!), Blasenkarzinom, schwere hospitalisierungsbedürftige infektiöse Komplikationen und sogar Todesfälle.
Infektiöse Komplikationen sind mit der Dosis und der Dauer der GK-Therapie assoziiert.
Ein Blasenkarzinom entwickelt sich ausschließlich aus einer vorherigen hämorrhagischen Zystitis. Das Blasenkarzinomrisiko steigt kontinuierlich mit der kumulativen Cyclophosphamidmenge (in der Regel über 100 g) und mit der Dauer der Einnahme (über 2 Jahre).
Unter einer Cyclophosphamid-Dauertherapie besteht im Vergleich zur Normalbevölkerung ein 31-fach erhöhtes Blasenkarzinomrisiko, bei Pat. unter dem 65. LJ. steigt das Risiko sogar auf das 51-Fache. Eine hämorrhagische Zystitis bzw. Blasenkrebs können auch Jahre nach Beendigung der Cyclophosphamidtherapie auftreten.
Ein myelodysplastisches Syndrom wird bei 8 % aller mit Cyclophosphamid behandelten Pat. beobachtet, bei 5 % aller Pat. führte dies ad exitum.
  • Beurteilung der Stadien bzw. Krankheitsausdehnung: ELK-Klassifikation und Disease Extension Index (DEI)

  • Beurteilung der Krankheitsaktivität: Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)

  • Unbehandelt führt die GPA rasch zum Tode (5 Mon.), insbes. bei Nierenbeteiligung mit rapid progressiver Glomerulonephritis.

  • Langjährige limitierte Formen (z.B. nur HNO-Befall) haben eine bessere Prognose.

  • Die Langzeitprognose hat sich dramatisch verbessert: > 90 % der Pat. überleben in einer mittleren Beobachtungszeit von 4 Jahren.

  • Trotz erfolgreicher Therapie kommt es nach Therapieende bei 50 % der Pat. innerhalb von Mon. bis Jahren zum Rezidiv.

  • Die Klinik im Initialstadium wird leicht mit chron.-infektiösen HNO-Erkrankungen verwechselt – erst die Antibiotikaresistenz weist auf eine Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) hin!

  • Ein Pat. mit cANCA und PR3-AK hat zu 95 % eine GPA!

  • Bei isolierter Erhöhung von Nierenwerten (Kreatinin und Harnstoff) unklarer Genese ist immer an eine Vaskulitis, z.B. GPA, zu denken!

  • Ausschließliche ANCA-Titerveränderungen sollten nicht zur Therapieänderung führen!

Mikroskopische Polyangiitis

Matthias Braun und Thomas Bitsch
ANCA-assoziierteMikroskopische Polyangiitis, nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße (Kapillaren, Arteriolen und Venolen) mit keinen oder minimalen Immunablagerungen ohne Granulombildung. Die dominierende Manifestation ist die Glomerulonephritis.
Epidemiologie
  • Nicht abschätzbar, da bisher unter der sog. mikroskopischen Polyarteriitis nodosa subsummiert.

  • Hauptmanifestationsalter: 40–60 J.

Klinik und Befund
  • GlomerulonephritisMikroskopische PolyangiitisSymptome: obligat. Gefürchtete Komplikation ist die rapid progressive Glomerulonephritis (Fallbeispiel Kap. 19.10).

  • Kapillaritis der Lunge: Hämoptoe, Dyspnoe. Bei schweren Verläufen pulmorenales Syndrom.

  • Allgemeinsymptome: Fieber, Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit.

  • Arthritis, Arthralgien, Myositis, Myalgien.

  • Hautbefall: Ulzerationen, palpable Purpura.

  • Neuropathie: sensomotorische Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex.

Diagnose
  • Anamnese: Im Vordergrund steht das pulmorenale Syndrom mit der Gefahr des Multiorganversagens. Die rheumatologischen Symptome stehen oft im Hintergrund.

  • Labor: pANCA in 80 % positiv, hiervon bis 80 % Myeloperoxidase-positiv. Krea-Anstieg, Hämaturie, Proteinurie. Erhöhung der Entzündungsparameter.

  • Histologie: Nierenbiopsie zur DD bei drohendem Nierenversagen. Fokal segmental nekrotisierende Glomerulonephritis mit extrakapillärer Proliferation (sog. Halbmondbildung). Fehlender Nachweis von Immunkomplexablagerungen (sog. „pauci-immune“ Glomerulonephritis) und Granulomen (Abb. 19.17).

Differenzialdiagnose
  • GPA (Kap. 10.5): cANCA, PR3-AK. Histologie: granulomatöse Veränderungen (Niere, Lunge, HNO).

  • Goodpasture-Syndrom: Anti-Basalmembran-AK.

  • Kollagenosen: SLE (Kap. 9.2), systemische Sklerose (Kap. 9.4); ANA-Nachweis.

  • Sweet-Syndrom: akutes Fieber, Hautveränderungen: pustulös, bullös, erythematös an Kopf, Nacken, Armen. Hyperpigmentierung bei Abheilung. Arthralgien. Aphtöse Stomatitis. F > M, 30.–60. LJ. Neutrophilie. Neutrophile Zellinfiltrate der Haut.

  • Tumorsuche: akute myeloische Leukämie, 15 % der Pat. leiden an maligner Grunderkrankung.

Therapie
Die Therapie orientiert sich an dem Organbefall und entspricht weitgehend den Konzepten der Granulomatose mit Polyangiitis (Kap. 10.5).
Prognose
  • Frühe Todesfälle im Rahmen pulmonaler Komplikationen: Pneumonie, Blutungen.

  • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 70 %.

  • Rezidive können auch nach Mon. und Jahren auftreten.

Eine rapid progressive Glomerulonephritis spricht für eine mikroskopische Polyangiitis oder eine GPA!

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (eGPA)

Matthias Braun und Thomas Bitsch
eGPA siehe Eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisSeltene, ANCA-assoziierteEosinophile Granulomatose mit Polyangiitis, granulomatöse, eosinophilenreiche Entzündung und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße unbekannter Ätiologie mit Bevorzugung des Respirationstrakts in Assoziation mit Asthma bronchiale und einer Bluteosinophilie (früher Churg-Strauss-Syndrom).
Epidemiologie
  • Keine gesicherten epidemiologischen Daten, Prävalenz 17,8/1.000.000 Einwohner

  • M : F = 1 : 1.

  • Manifestationsalter von 15–70 Jahre

Klinik und Befund
Krankheitsverlauf oft in drei Phasen:
  • 1. Phase: monate- bis jahrelange Prodromalphase mit allergischen Reaktionen im Respirationstrakt (allergische Rhinitis, Polyposis nasi, im Verlauf Asthma bronchiale bei 90 %) und selten an Haut (Urtikaria, Quincke-Ödem).

  • 2. Phase: Bluteosinophilie im Diff-BB bei meist 30–50 % der Pat. und Erhöhung des Serum-IgE. Histologisch eosinophile Infiltrate in Lunge, gastrointestinal.

  • 3. Phase: Vollbild der Vaskulitis, wobei das Asthma bronchiale in den Hintergrund tritt und die vaskulitischen Manifestationen in den Vordergrund.

  • Vaskulitische Manifestationen: pulmonale (Infiltrate, Pleuritis), kutane (subkutane Knoten, Erythem) und neurologische Symptomatik (Mononeuritis multiplex, PNP).

    Seltener: Perikarditis, teilweise schwergradige Myokarditis, restriktive oder dilatative Kardiomyopathie, Glomerulonephritis, blutige Diarrhöen.

  • Schweres Krankheitsgefühl.

  • Nichterosive Arthritis.

Diagnose

Klassifikationskriterien der eGPA

(ACR 1990Eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisKlassifikationskriterienKlassifikationskriterieneosinophile Granulomatose mit PolyangiitisACR-Klassifikationeosinophile Granulomatose mit Polyangiitis)
  • 1.

    Asthma bronchiale

  • 2.

    Bluteosinophilie (> 10 % im Diff.-BB)

  • 3.

    Mononeuropathie oder Polyneuropathie

  • 4.

    Lungeninfiltrate wandernd oder flüchtig im Rö.-Thorax

  • 5.

    Nasennebenhöhlenveränderungen anamnestisch oder manifest

  • 6.

    Histologie: extravaskuläre Eosinophileninfiltrate um Arteriolen oder Venolen

4 von 6 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein (Sensitivität 85 %, Spezifität 100 %).
Die Differenzierung zu anderen ANCA-assoziierten systemischen Vaskulitiden erfolgt anhand klinischer und serologischer Kriterien.
  • Anamnese: allergischeEosinophile Granulomatose mit PolyangiitisSymptome Diathese und klinische Vaskulitiszeichen.

  • Labor: Eosinophilie (5.000–20.000/µl), IgE ↑↑. Entzündungsparameter erhöht. ANCA in ca. 50 % positiv, meist p-ANCA und MPO-AK positiv, aber keine PR3-AK.

  • Rö.-Thorax, HRCT: (Kap. 5.3.3) Nachweis von Lungeninfiltraten. Ergänzende Diagnostik mit BAL (eosinophile Alveolitis).

  • EKG, Echo: Extrasystolie, Erguss, Kardiomyopathie.

  • Histologie: z.B. N.-suralis-PE, chirurgische Lungenbiopsie. Granulomnachweis gelingt nur bei < 20 % der Pat., häufiger eosinophile Infiltrate und nekrotisierende Vaskulitis.

Therapie
  • MildeEosinophile Granulomatose mit PolyangiitisTherapie Verlaufsform: GK 60 mg/d, dann absteigend.

  • Vaskulitischer Befall (Herz, Lunge): Therapie wie bei GPA (Kap. 10.5) mit Cyclophosphamid und GK 1 mg/kg KG/d oral für mehrere Wo. bis Mon.; bei akutem Multiorganbefall GK-Pulstherapie 3 x 500–1.000 mg i.v.

  • Gelegentlich muss bei schwerer Herzmanifestation nach dem modifizierten Fauci-Schema vorgegangen werden (Cyclophosphamid 2 mg/kg KG/d).

  • Möglicherweise können therapieresistente Pat. – ähnlich wie das Hypereosinophilie-Syndrom – auch von einer Interferon-alpha-Behandlung profitieren.

Prognose
  • Günstigere Prognose als andere systemische Vaskulitiden aufgrund seltenerem Nierenbefall.

  • Die kardiale Beteiligung ist höchstwahrscheinlich höher als bisher angenommen: lebensbedrohliche Rhythmusstörungen (plötzlicher Herztod) werden beschrieben.

  • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 90 %.

  • Bei allergischer Rhinitis, Asthma bronchiale und Bluteosinophilie immer an eGPA denken!

  • Kardiale Beteiligung am häufigsten verantwortlich für Todesfälle!

Purpura Schönlein-Henoch

Matthias Braun und Thomas Bitsch
Syn.: LeukozytoklastischePurpura Schönlein-Henoch Vaskulitis, Vasculitis allergica. Allergische, nichtnekrotisierende Vaskulitiden unterschiedlicher Ätiologie mit Befall kleiner Hautgefäße (Arteriolen, Kapillaren, Venolen) und seltener Organbeteiligung. Die Purpura Schönlein-Henoch ist der klassische Vertreter der HypersensitivitätsvaskulitisHypersensitivitätsvaskulitis.
Ätiologie
  • Unbekannt, ausgelöst durch Medikamente (Antibiotika, ASS), Infekte (Streptokokken, Mykoplasmen, Legionellen, Yersinien, Hepatitis B).

  • Im Kindes- und Jugendalter gehen häufig Infektionen des Respirationstrakts voraus.

  • Sekundäre leukozytoklastische Vaskulitis bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, Vaskulitiden, Kollagenosen und Neoplasien

Klinik und Befund
  • Dem vaskulitischenPurpura Schönlein-HenochSymptome Befund geht zu > 50 % ein bronchopulmonaler Infekt voraus.

  • Haut: petechiale Blutungen, palpable Purpura, hämorrhagische Ulzerationen, Urtikaria. Bevorzugung der unteren Extremität.

  • Arthritis: Mon- bzw. Oligoarthritis mit flüchtiger Kapselschwellung.

  • Organmanifestation: Nephropathie (Hämaturie), abdominale Schmerzen, Karditis. Organbeteiligung insgesamt selten und blande Verläufe.

Diagnose

Klassifikationskriterien der Purpura Schönlein-Henoch

(ACR 1990Purpura Schönlein-HenochKlassifikationskriterienKlassifikationskriterienPurpura Schönlein-HenochACR-KlassifikationPurpura Schönlein-Henoch)
  • 1.

    Palpable Purpura (ohne Thrombozytopenie)

  • 2.

    Manifestationsalter vor dem 20. LJ.

  • 3.

    Angina abdominalis mit diffusen Bauchschmerzen, die nach den Mahlzeiten zunehmen, oder Hinweise auf Darmischämien einschließlich blutiger Diarrhöen

  • 4.

    Leukozytoklastische Vaskulitis: bioptisch gesichert in Arteriolen oder Venolen

2 von 4 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein (Sensitivität 87 %, Spezifität 88 %).
  • Anamnese: sorgfältige Medikamentenanamnese. Vorausgegangener Infekt, Vorerkrankungen.

  • Rumpel-Leede-Test: RR-Manschette 5 min über diastolischem RR führt zu Petechien.

  • Labor: zirkulierende Immunkomplexe. Keine AK, Komplement normal. BB normal.

  • Histologie: Hautbiopsie mit dem Nachweis von nekrotischen Leukozyteninfiltraten der Gefäßwand (leukozytoklastisch), Eosinophilie und extravasalen Erythrozyten. In der Immunfluoreszenz Komplement- und Immunglobulinablagerungen. Die Biopsie ist anzustreben zur Diagnosesicherung und Abgrenzung anderer Vaskulitisformen (insbes. nekrotisierende Systemvaskulitiden).

Therapie
Abwartendes Vorgehen, da günstige Prognose. Bei Nierenbeteiligung GK.
Prognose
  • Günstige Prognose, da Remission nach 1–2 Wo.

  • Rezidive und schwerwiegende Organbeteiligungen sind sehr selten.

  • Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend.

  • Petechien bei normaler Thrombozytenzahl sprechen für eine Hypersensitivitätsvaskulitis!

  • Purpura Schönlein-Henoch im Erwachsenenalter ist verdächtig auf Paraneoplasie!

Sekundäre Vaskulitiden

Matthias Braun und Thomas Bitsch

Vaskulitiden bei RA

NekrotisierendeVaskulitidensekundäreRheumatoide ArthritisVaskulitidenVaskulitisRA Vaskulitis mit Befall kleiner und mittelgroßer Gefäße von Extremitäten und peripheren Nerven. Bei extraartikulärer Manifestation der RA (Kap. 7.1) mit hoher Entzündungsaktivität und hochtitrigen RF ist mit einer Vaskulitis zu rechnen.
Klinik und Befund
  • Arterielles Unterschenkelulkus: Pyoderma gangraenosum

  • Livedo reticularis

  • Skleritis

  • Raynaud-Syndrom (Kap. 6.32)

  • Purpura

  • Gangrän größerer Extremitätengefäße

  • Neuropathie: Mononeuritis multiplex

  • Viszerale Beteiligung an Herz, Lunge (Perikard-Pleuraerguss)

Diagnose
  • Klinisches Bild

  • Labor: Rheumaserologie (Kap. 4.4.1)

  • Histologie: z.B. Nervenbiopsie, Hautbiopsie

Therapie
  • GK: hochdosiert Prednisolon 100 mg/d, ggf. Stoßtherapie mit 500–1.000 mg/d für 3–5 Tage

  • Cyclophosphamid 500 mg/m2 pro Mon. bis zu 6 Mon.

  • Biologika bzw. Januskinase-Hemmer

Vaskulitiden bei SLE

Meist VaskulitisLupus erythematodes, systemischerVaskulitidenVaskulitisSLE der kleinen Gefäße mit Hautbeteiligung, selten Vaskulitis wie bei Polyarteriitis nodosa mit Beteiligung großer Gefäße mit Gangrän der Extremitätenarterien oder ZNS-Beteiligung (SLE Kap. 9.2).
Klinik und Befund
  • Raynaud-Syndrom mit schweren Durchblutungsstörungen/Nekrosen bis zur Extremitätenamputation (Kap. 6.32)

  • Purpura

  • Chron. Ulzerationen an Fingerkuppen

  • Infarkte an Finger und Gangrän

  • Mononeuritis multiplex

  • Mesenterialarterienverschlüsse

  • ZNS-Beteiligung mit zerebralen Krampfanfällen, Psychosen, Wesensänderungen

  • Thrombosen und Embolien bei Antiphospholipid-Syndrom (Kap. 9.3)

Diagnose
  • Klinisches Bild des SLE (Kap. 9.2)

  • Labor: SLE-Serologie (Kap. 4.4), Antiphospholipid-AK (Cardiolipin-AK) (Kap. 4.4.5)

  • Bildgebende Diagnostik: digitale Subtraktionsangiografie (DSA), MRT Schädel

Therapie
  • Vasodilatanzien (Kalzium-Antagonisten, Prostaglandininfusionen, Phosphodiesterase-Hemmer)

  • Cyclophosphamid: Bolustherapie 500 mg/m2 1 x/Mon. (bis zu 6 Mon.)

Vaskulitiden bei Kryoglobulinämie und Kryofibrinogenämie

VaskulitisVaskulitisKryoglobulinämieVaskulitisKryoglobulinämie/-fibrinogenämieKryoglobulinämieKryofibrinogenämie kleiner Gefäße durch Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe, die im abgekühlten Serum präzipitieren (Kryoglobuline, Kryofibrinogen) und die mit akral-betonten kutanen und systemischen vaskulitischen Läsionen einhergeht. Assoziation mit Hepatitis B und C, Sjögren-Syndrom und hämatologischen Erkrankungen (z.B. Hodgkin-Lymphom, Plasmozytom).
Klinik und Befund
  • Makulopapulöses Exanthem, Purpura

  • Arthralgien

  • Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie

  • Raynaud-Syndrom (Kap. 6.32)

  • Selten sind Glomerulonephritis und Mononeuritis multiplex

Diagnose

Klinische Klassifikationskriterien

  • 1.

    AkralKryoglobulinämieKlassifikationskriterienKryofibrinogenämieKlassifikationskriterien betonte leukozytoklastische und/oder nekrotisierende kutane Läsionen

  • 2.

    Provokation der Symptome durch Kälte oder Wind

  • 3.

    Vaskulitisnachweis der Arteriolen, Kapillaren oder Venolen

  • 4.

    Nachweis eines kältelabilen Serum- oder Plasmaeiweißes (Kryoglobulin, Kryofibrinogen)

Alle 4 Kriterien müssen zur Klassifikation erfüllt sein.
  • Anamnese: Kombination von Hauterscheinungen mit Raynaud-Syndrom sollten an dieses Krankheitsbild denken lassen.

  • Labor: (Kap. 4.2.7) Kryoglobulinnachweis (Trübung des Serums nach 48 h bei 4 °C). Einteilung des Kryoglobulinpräzipitats in der Immunfixation (Typ 1, 2, 3). Immunkomplexe bestehend aus IgM-RF und polyklonalem IgG (Typ 2). Komplementerniedrigung. RF häufig positiv. Bis zu 66 % HBsAg-positiv und Hepatitis B-AK positiv.

  • Histologie: Hautbiopsie mit Nachweis von granulozytendurchsetzten Arteriolen und Venolen (wie Hypersensitivitätsvaskulitis) sowie auch Immunkomplexablagerungen.

Differenzialdiagnose
  • Abgrenzung zum SLE (Kap. 9.2) durch negative ANA und dsDNS-AK, zur Hypersensitivitätsvaskulitis durch Kryoglobulinnachweis und Komplementverbrauch

  • DD des Raynaud-Syndroms (Kap. 6.32)

  • DD der Kryofibrinogenämie bei Karzinomen, hämatopoetischen und lymphatischen Neoplasien, Infektionen, Medikamenten (Kontrazeptiva) und Kollagenosen (Kap. 9)

Therapie
  • GK

  • Bei ausgedehntem Befall Cyclophosphamid wie bei Polyarteriitis nodosa (Kap. 10.4) oder Plasmapherese (Reduktion der Immunkomplexe!) mit/ohne anschließendem Cyclophosphamidstoß

Behçet-Krankheit

Matthias Braun und Thomas Bitsch
Systemische VaskulitisBehçet-Krankheit kleiner und großer Gefäße (Arterien und Venen!) mit sehr variablem Organbefall. Häufige Trias: aphtöse Ulzerationen der Mundschleimhaut – genitale Ulzerationen – Uveitis. Höchste Prävalenz der Erkrankung bei Südeuropäern, Mittelmeeranrainern und Japanern.
Ätiologie
  • Unbekannt. Hypothese: allergische Reaktion vom verzögerten Typ (gegen Streptokokken?) führt zu Hyperfunktion der Thrombozyten/Granulozyten

  • Assoziation mit HLA-B51

Klinik und Befund
  • Schmerzhafte Aphten und Ulzerationen der Mund- und Genitalschleimhaut

  • Uveitis anterior: Iritis, Hypopyoniritis

  • Oligoarthritis: Dominanz der unteren Extremität (OSG, MTP)

  • Selten: Hautbefall (Erythema nodosum, Pyoderma), ZNS (Meningoenzephalitis, Vaskulitis), Herz (Perikarditis), Kolonulzerationen

Diagnose

Diagnostische Kriterien der Behçet-Krankheit

(International Study Group for Behçet's Disease 1990)
  • ObligatesBehçet-KrankheitDiagnosekriterien Syndrom: rezidivierende orale Aphten (mind. 3 ×/Jahr)

  • Zusätzlich 2 von 4 der folgenden Kriterien:

    • Genitale Ulzerationen

    • Uveitis/Iritis mit Hypopyon, Retinitis

    • Hautveränderungen: Erythema nodosum, Follikulitis, sterile Pusteln

    • Pathergie-TestPathergie-Test positiv: Auftreten einer papulopustulösen Effloreszenz an der Stelle eines einfachen Nadelstiches in die Haut oder einer intrakutanen Injektion von NaCl nach einer Latenzzeit von 24–48 h

  • Anamnese: Trias Mund-, Genital- und Augenaffektionen

  • Labor: Entzündungsparameter erhöht. Kein AK-Nachweis

  • Rö.: nichterosive Arthritis

  • Histologie: Hautbiopsie zum Nachweis von granulozytären Infiltraten der Gefäßwand und perivaskulär

  • Augen-, Gyn-, Neurokonsil: Bestätigung der Verdachtsdiagnose. Lumbalpunktion bei Vaskulitisverdacht und ggf. MRT (sog. „white matter“-Läsionen)

Therapie
  • Topische Steroide bei genitalen/oralen Ulzerationen und bei Uveitis/Iritis.

  • Blande Verläufe: NSAR, Colchizin 0,5–1 mg/d

  • Systemischer Verlauf (Kap. 16): Immunsuppressiva wie Azathioprin 2,5 mg/kg KG/d, Chlorambucil 2–4 mg/d, Ciclosporin initial 5 mg/kg KG/d und als Erhaltungsdosis 2–3 mg/kg KG/d (insbes. bei Uveitis). Bei therapierefraktärem Verlauf Cyclophosphamid 50–150 mg/d oder auch Thalidomid 100–300 mg/d insbes. bei drohender Erblindung und ZNS-Vaskulitis.

  • Systemische GK sind wenig effektiv und gehen bei höherer Dosierung mit Augen-NW einher: Katarakt, Glaukom.

Die drohende Erblindung bei der Behçet-Krankheit kann durch Immunsuppressiva verhindert werden!

Polychondritis

Matthias Braun und Thomas Bitsch
EntzündungPolychondritis des Knorpels (Ohren, Trachea, Nase) mit vaskulitischer Systembeteiligung großer, mittlerer und kleiner Gefäße unbekannter Ätiologie bei einem Prädilektionsalter von 40.–60. LJ.
Klinik und Befund
  • Knorpelmanifestation: entzündlich-schmerzhafte Schwellung des Ohr-, Nasen- oder Trachealknorpels. Sattelnase, „Blumenkohlohr“, Stridor bei Trachealkollaps

  • Arthritis: nichterosive asymmetrische Oligo-/Polyarthritis

  • Konjunktivitis, Skleritis/Episkleritis, Iritis/Uveitis

  • Aorteninsuffizienz, Aortitis mit Thrombose

  • Hauterytheme, Erythema nodosum, Livedo reticularis

Diagnose
  • Anamnese: Knorpelveränderungen, Polyarthritis und Augenentzündungen

  • Labor: Entzündungsparameter erhöht. Kein AK-Nachweis

  • Histologie: Ohren- und Nasenknorpelbiopsie zum Nachweis von Knorpelinfiltraten mit vorwiegend Lymphozyten und Granulozyten zur Diagnosesicherung

Therapie
  • GK: Prednisolon initial 30–60 mg/d

  • Es gibt keine etablierte Therapie. Schwere Verläufe mit im Vordergrund stehender Vaskulitis (Aortitis, Haut, Auge) oder Knorpelzerstörung (Ohr, Trachea): Immunsuppressiva wie Azathioprin, Dapsone, Cyclophosphamid, Chlorambucil oder auch Ciclosporin und Biologika.

  • Einen „Goldstandard“ gibt es nicht.

Prognose
  • Verlauf: ausgeprägt schubartig, intermittierend längerfristige Vollremissionen

  • Mittlere Überlebenszeit 11 Jahre.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen