© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22194-1.00012-9

10.1016/B978-3-437-22194-1.00012-9

978-3-437-22194-1

SchilddrüsenkarzinomSchilddrüsenkarzinomEinteilung, histologische – histologische Einteilung

Tab. 12.1
Histologie Metastasierung/Bemerkungen 5-JÜR (%); TU-Marker
Papillär (65 %) Metastasierung überwiegend lymphogen (zervikale Lk) 90; Thyreoglobulin
Follikulär (20 %) Meist hämatogene Metastasierung (Lunge, Knochen) 70; Thyreoglobulin
Undifferenziert (anaplastisch, 5 %) Metastasierung hämato- und lymphogen, keine Jodspeicherung < 10; CEA
Medullär (5 %) Ca der kalzitoninbildenden C-Zellen, in 20 % familiär gehäuft (MEN); vorwiegend lymphogene Metastasierung 70; Calcitonin, CEA
Sonstige z. B. malignes Lymphom, Plattenepithel-Ca, Metastasen Je nach Grunderkr.

Symptomatik-Klassifikation Orbitopathie, endokrineKlassifikationnach Stellwag-ZeichenMöbius-ZeichenGraefe-ZeichenDalrymple-ZeichenChemosisWerner

Tab. 12.2
Grad I Oberlidretraktion (Dalrymple-Zeichen), Konvergenzschwäche (Möbius-Zeichen), Zurückbleiben des Oberlids bei Blick nach unten (Graefe-Zeichen), seltener Lidschlag (Stellwag-Zeichen)
Grad II Weichteilinfiltration: Konjunktivitis, Chemosis (ödematöse konjunktivale Schwellung), periorbitale Schwellung (eingelagerte Mukopolysaccharide)
Grad III Exophthalmus
Grad IV Befall der extraokulären Muskeln (Doppelbilder, Ptose)
Grad V Hornhautbeteiligung (Lagophthalmus → Kornea-Ulzerationen)
Grad VI Visusverlust (Druckläsion des N. opticus)

Klassifikation neuroendokriner TumorenNeuroendokrine TumorenKlassifikation nach WHO

Tab. 12.3
I Hoch differenzierter neuroendokriner Tumor, benigne oder unklare Dignität; Ki-67 Index < 2 %
II Hoch differenziertes neuroendokrines Karzinom, niedrig maligne, Ki-67 Index 2–20 %
III Niedrig differenziertes neuroendokrines Karzinom, hoch maligne, Ki-67 Index > 20 %

Endokrinologie

Wolfgang Ehses

  • 12.1

    Schilddrüse478

    • 12.1.1

      Diagnostische Methoden478

    • 12.1.2

      Therapieprinzipien bei Schilddrüsenerkrankungen479

    • 12.1.3

      Struma480

    • 12.1.4

      Schilddrüsenzysten481

    • 12.1.5

      Schilddrüsenkarzinom482

    • 12.1.6

      Schilddrüsenfunktionsstörungen483

    • 12.1.7

      Basedow-Krankheit485

    • 12.1.8

      Funktionelle Autonomie487

    • 12.1.9

      Thyreoiditis488

  • 12.2

    Nebenniere489

    • 12.2.1

      Diagnostische Methoden489

    • 12.2.2

      Cushing-Syndrom (CS)489

    • 12.2.3

      Hypokortisolismus, Nebennierenrinden-insuffizienz490

    • 12.2.4

      Hyperaldosteronismus, Conn-Syndrom492

    • 12.2.5

      Phäochromozytom493

    • 12.2.6

      Inzidentalom der Nebenniere494

    • 12.2.7

      Nebennierenkarzinom494

  • 12.3

    Nebenschilddrüse494

    • 12.3.1

      Hyperparathyreoidismus (HPT)494

    • 12.3.2

      Hypoparathyreoidismus (HypoPTH)495

  • 12.4

    Hypophyse496

    • 12.4.1

      Diagnostische Methoden496

    • 12.4.2

      Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus)496

    • 12.4.3

      Prolaktinom497

    • 12.4.4

      Akromegalie498

    • 12.4.5

      Hormonell inaktive Tumoren498

    • 12.4.6

      Diabetes insipidus (DI)499

  • 12.5

    Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltrakts499

    • 12.5.1

      Übersicht499

    • 12.5.2

      Insulinom500

    • 12.5.3

      VIPom (Verner-Morrison-Syndrom)501

    • 12.5.4

      Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)501

    • 12.5.5

      Neuroendokrine Tumoren von Ileum/Appendix (Karzinoidsyndrom)502

Schilddrüse

Diagnostische Methoden

Schilddrüsenfunktionsparameter 12.1.6.
Sonografie
IndikationenSchilddrüseSonografieObligat bei Struma, palpablen Knoten oder Hals-Lk. Bei subjektiven Missempfindungen: Globusgefühl, Schluckstörungen.
DurchführungVolumenbestimmung: Länge [mm] × Breite × Tiefe × 0,5 für jeden Lappen. Normales Ges.-Volumen: M < 25 ml, F < 18 ml.
Interpretation
  • Struma: SD-Volumen StrumaSonografievergrößert, Schallmuster oft wie bei normaler SD oder Echovergröberung (kleinste echoarme und echoreiche Areale nebeneinander)

  • Strumaknoten und autonome Adenome: unterschiedliche SchilddrüsenadenomSonografieEchogenität, meist gut abgrenzbar

  • Zysten: echofrei, dorsale Schallverstärkung.

  • SD-Ca: meist echoarme, unscharf und unregelmäßig begrenzte Knoten.

  • Basedow-Krankheit: echoarme, Basedow-KrankheitSonografieoft vergrößerte SD. Betonte ap-Ausdehnung, prominenter Isthmus. Im Farbduplex bei florider Basedow-Krankheit „vaskuläres Inferno“ → vermehrte Perfusion

  • Hashimoto-Thyreoiditis: echoarmeHashimoto-ThyreoiditisSonografie, evtl. vergrößerte SD. Typisch: wabiges Binnenecho, teils mit Septen; ggf. mit echoreichen Adenomen → Pseudoknoten i. R. einer Immunthyreopathie. Cave: bei chron. Autoimmunthyreoiditis auch atrophe Verlaufsform mit kleiner SD

  • Thyreoiditis de Quervain: unscharf De-Quervain-ThyreoiditisSonografieabgegrenzte, echoarme Areale, teils neben normalem Binnenecho. „Landkartenartiges Binnenmuster“. Druckdolenz mit Schallkopf

Feinnadelpunktion (Aspirationszytologie)
IndikationenSonografisch echokomplexe, SchilddrüseFeinnadelpunktionechoarme bis echofreie Knoten, szintigrafisch kalte Knoten.
TechnikPunktion mit dünner Kanüle unter Sono-Kontrolle.
Schilddrüsenszintigrafie
Szintigrafisch SchilddrüseSzintigrafiesowohl regionale 99mTc-Nuklidverteilung wie auch aufgenommene Gesamtmenge (Tc-Uptake).
IndikationenAutonomie, Struma nodosa (Knoten > 1 cm; bei < 1 cm nur Sono-Kontrolle). Quantifizierung einer funktionellen Autonomie ist nur bei niedrigem TSH sinnvoll: Szinti unter „endogener TSH-Suppression“, DD retrosternaler Prozesse, postop. Kontrolle bei SD-Ca mit 131I.
KontraindikationSchwangerschaft.
Interpretation
  • Normalwert (Tc-Uptake): je nach Jodversorgung regional unterschiedlich, 1,5–5 % bei normalem TSH, bei supprimiertem TSH < 1,5 %

  • Hyperthyreose: Diagn. einer fokalen, multifokalen oder disseminierten Autonomie; Abschätzung der funktionellen Relevanz anhand des Tc-Uptakes (zeitnah zur Szinti Serum-TSH bestimmen → zur Beurteilung entscheidend!)

  • Struma nodosa: „kalte“ Knoten SchilddrüseKnoten, kalterStrumaSzintigrafie (z. B. Zyste, Fibroadenom, Ca) nehmen kein 99mTc auf, „heiße“ Knoten SchilddrüseKnoten, heißerim Übermaß (meist autonomes Adenom). Cave: Jodexposition (z. B. Kontrastmittel) vermindert den Tc-Uptake, daher SD-Szinti erst 3 Mon. nach KM-Gabe.

Ein kalter Knoten ist in 3–5 % d. F. ein Ca → Abklärung durch Sono, ggf. Aspirationszytologie, ggf. OP. Wenn in Sesta-MIBI-Szinti Nuklidspeicherung → Malignomwahrscheinlichkeit 20 %.

Suppressionsszintigrafie
IndikationV. a. funktionelle SchilddrüseSuppressionsszintigrafieAutonomie, szintigrafisch „warmes Areal“.
VorgehenTSH-Suppression mit L-Thyroxin 50 µg 3 d, L-Thyroxin 100 µg 3 d, L-Thyroxin 150 µg 8 d, unmittelbar danach Szinti.
InterpretationFunktionelle Autonomie bei Tc-Uptake > 1,5 %. TSH zur Dokumentation der suffizienten medikamentösen Suppression mitbestimmen. Abhängig von der Nuklidbelegung → fokale, multifokale oder disseminierte Autonomie 12.1.8.
Radiologische Untersuchungen (additive Verfahren)
  • Rö-Thorax: Ausdehnung einer retrosternalen Struma (Tracheadeviation/-kompression, Mediastinalverbreiterung)

  • Trachea-Zielaufnahme, SchilddrüseTrachea-Zielaufnahmeggf. mit Saug- und Pressversuch: Trachealkompression, Tracheomalazie bei Struma, Ös.-Breischluck

  • Ggf. Lufu (6.2.3): Erniedrigung der FIV1 bei Struma

  • MRT: retrosternale Strumaanteile, V. a. Infiltration durch SD-Ca

Kein KM bei Malignomverdacht (z. B. KM-CT), da spätere Radiojodther. sonst unmöglich!

Therapieprinzipien bei Schilddrüsenerkrankungen

Medikamentöse Therapie
Thyreostatische Ther. 12.1.6, L-T4-Substitution 12.1.7
  • Prophylaxe vor Applikation jodhaltiger KM (2.1.3) bei schilddrüsenkranken PatSchilddrüseProphylaxe bei jodhaltigen KM. oder bei V. a. Autonomie (TSH ↓) 3 d vor KM-Gabe bis 5 d danach je Perchlorat 3 × 2 mg/d, ggf. zusätzlich Thiamazol 20 mg/d.

  • Hyperthyreose in der Schwangerschaft: fast immer HyperthyreoseSchwangerschaftBasedow-Krankheit (häufigste Ursache für Hyperthyreose bei jungen Frauen). Niedrigstmögliche thyreostatische Dosis, die Euthyreose gewährleistet (→ TSH normal oder leicht supprimiert bei peripherer Euthyreose). Sonst übliche Jodsupplementation absetzen. Radiojodther. abs. kontraindiziert. Cave: Kontrolle der SD-Funktion beim Neugeborenen → ggf. kurzfristig L-Thyroxin erforderlich.

Chirurgische Therapie
IndikationenStruma Schilddrüseoperative Therapiemaligna, verdächtige Aspirationszytologie, wachsender szintigrafisch kalter Knoten, Struma III.° mit lokoregionärer Kompression (Tracheomalazie, Einflussstauung), Intoleranz gegen Thyreostatika, jodinduzierte hyperthyreote Krise, Basedow-Krankheit.
VorbereitungHNO-Konsil zur Stimmbandbeurteilung und N.-recurrens-Funktion. Bei Hyperthyreose Vorbehandlung mit Thyreostatika bis zur Euthyreose (12.1.7) (bzw. TSH leicht supprimiert bei peripherer Euthyreose).
VerfahrenBei Struma multinodosa/disseminierter Autonomie/Basedow-Krankheit meist subtotale Strumektomie, bei SD-Ca totale Thyreoidektomie mit Neck Dissection.
KomplikationenRekurrensparese in ca. 1 % (→ Heiserkeit, Spontanremission in 30 %), Nachblutung mit lebensbedrohlicher Tracheakompression, Hypoparathyreoidismus (ca. 1 %, 12.3.2). Selten Tracheopathia fibroplastica (narbige Trachealstenose durch Adventitiaverletzung), Rarität.
Laborkontrolle2 Wo. nach SD-OP TSH basal, fT4, PTH, Ca++ (Hypoparathyreoidismus 12.3.2). Wenn Histologie benigne, Aufnahme einer SD-Substitution.

Komplikationsrate bei Zweit- oder Dritteingriffen stark erhöht → ausreichende Radikalität bei subtotaler Strumektomie. Postop. konsequente SD-Substitution.

Radiojodtherapie
IndikationenFunktionelle RadiojodtherapieSchilddrüseRadiojodtherapieAutonomie, M. Basedow, Struma mit Lokalbeschwerden (bei inoperablen Pat.). Nachbehandlung differenzierter SD-Ca.
KontraindikationenAbs. KI: Schwangerschaft.
VorbereitungKeine Jodapplikation (z. B. KM)! L-Thyroxin ca. 4 Wo. vorher absetzen (Ausnahme: Ther. der funktionellen Autonomie). Nach Möglichkeit Thyreostatika reduzieren oder absetzen.
VerfahrenDurchführung nur stationär in relativer Isolation (kein Besuch, Ausgang nur begrenzt innerhalb der Bestrahlungseinrichtung). Nüchterngabe von 131I p. o. Entlassung erst nach Abklingen der Strahlung (je nach Ind. und SD-Volumen 3 d bis 4 Wo.).

  • Hypothyreoserate ca. 10 %, auch Jahre nach Ther. möglich (50 % nach 20 J.) → Laborkontrolle in jährl. Abständen.

  • Erreichen der Euthyreose oft erst Wo. oder Mon. nach der Behandlung, daher überlappend thyreostatische Ther. noch weiter.

  • Rezidivrate 15–20 %.

Struma

SD-Vergrößerung. Strumen sind diffus (Struma parenchymatosa) oder knotig, teils mit Zysten, multiple Knoten sind meist Adenome.
ÄtiologieJodmangel Struma(~ 15 % der Bevölkerung), Basedow-Krankheit (12.1.7), Ca (12.1.5), Thyreoiditis (12.1.9), Medikamente (z. B. Hydantoin, Phenytoin, Lithium).
KlinikMeist asympt. Evtl. lokales Druck- oder Kloßgefühl, Dyspnoe, inspiratorischer Stridor, Schluckbeschwerden.
Diagnostik(12.1.1).
  • Palpation: Knoten, Verhärtung (Ca, Thyreoiditis), Druckdolenz (subakute Thyreoiditis de Quervain), Temperatur (Überwärmung bei bakt. Thyreoiditis, selten), Verschieblichkeit beim Schlucken (aufgehoben z. B. bei Ca), tastbares Schwirren (selten, bei Basedow-Krankheit)

  • Auskultation der SD: Strömungsgeräusch bei starker Vaskularisierung (Hyperthyreose)

  • Halsumfang zur Verlaufsbeobachtung

  • Labor: TSH basal

  • Sono, ggf. Aspirationszytologie

  • Szinti bei niedrigem TSH oder sonografisch fokalen Läsionen > 1 cm

  • Trachea-Zielaufnahme, Lufu bei Stridor

Therapie
  • Medikamentöser Behandlungsversuch bei euthyreoter Struma: Nach LISA-Studie größte Effektivität mit Kombinationspräparat L-Thyroxin/Jod 50 µg für 12 Mon. Ziel: TSH unterer NB (keine TSH-Suppression, da sonst höhere Inzidenz kardiovaskulärer Erkr. und Osteoporose); alternativ reines L-Thyroxin, wenn SD-AK pos. NW: Hyperthyreosis factitia bei Hyperthyreosis factitiaÜberdosierung. Vorsicht bei KHK, HRS und Herzinsuff. → einschleichend dosieren. Kontrollen: TSH nach 1 Mon., dann ½ jährlich SD-Palpation, Halsumfang, Gewicht und Allgemeinbefinden regelmäßig kontrollieren! Sono-Kontrolle nach 6–12 Mon. SD-Verkleinerung meist innerhalb von 6–12 Mon., danach keine weitere Verkleinerung mehr zu erwarten → Bei guter Verträglichkeit L-Thyroxin/Jod fortführen, ansonsten Umstellung auf Rezidivprophylaxe (s. u.)

  • Subtotale Strumektomie bei erheblichen Lokalsympt.

  • Radiojodther. bei Rezidivstruma oder Inoperabilität

Prophylaxe
  • Rezidivprophylaxe: Jodid 100–200 µg/d, sonografische Kontrollen jährlich

  • Strumaprophylaxe: bei allen Schwangeren sowie bei familiärer Belastung Jodid 100–200 µg/d, wenn SD-AK neg.

  • Je älter und knotiger die Struma, desto geringer der Therapieerfolg. Im höheren Alter ist die medikamentöse Strumather. wegen einer funktionellen Autonomie oft nicht möglich.

  • Vor Diagn. „euthyreote Struma“ Autonomie und Ca abklären!

  • Thyroxineinnahme morgens nüchtern.

  • Thyroxin verstärkt die Wirkung von Antikoagulanzien → INR-Kontrolle.

  • Nach Absetzen der antihyperplastischen Thyroxinther. hohe Rezidivneigung → Rezidivprophylaxe.

Schilddrüsenzysten

ÄtiologieSolitäre SchilddrüsenzystenZysten entstehen meist spontan oder nach Trauma (Blutungszyste = „Schokoladenzyste“), Pat. meist < 40 J. Multiple Zysten bei Struma nodosa als Folge von Jodmangel.
KlinikMeist asympt. Blutungszysten äußern sich als plötzlich auftretende solitäre Knoten, evtl. mit Größenzunahme. Befund: gut abgegrenzte, prall elastische Knoten, bei Blutungszysten evtl. Druckschmerz.
Diagnostik(12.1.1) Sono, Zytologie von Zysteninhalt und aus dem Randsaum. Szinti meist nicht erforderlich.
TherapieBei größeren Zysten Punktion mit vollständiger Aspiration des Inhalts, zytologische Untersuchung. Cave: Rezidivneigung. Bei Therapieresistenz oder starken Lokalbeschwerden evtl. subtotale Strumektomie.

Schilddrüsenkarzinom

Malignomverdächtige SchilddrüsenkarzinomStruma bei raschem Wachstum, Heiserkeit, Horner-Sy., fehlender Schluckverschieblichkeit, erhöhtem Kalzitonin (C-Zell-Ca)!

Diagnostik
  • Sono, gezielte Punktion (Tab. 12.1), Szinti. Cave: Eine unverdächtige Zytologie schließt ein Ca nicht aus → im Zweifelsfall OP

  • Wegen familiärer Häufung beim C-Zell-Ca RET-Protoonkogen bestimmen; wenn pos. → Familienscreening

Therapie
  • OP: i. d. R. totale Thyreoidektomie (12.1.2) mit Neck Dissection. Postop. Verlaufskontrolle: halbjährlich Thyreoglobulin für differenziertes Ca (Nachweis SD-hormonproduzierenden Gewebes nach totaler Thyreoidektomie), Kalzitonin und CEA für C-Zell-Ca, CEA für anaplastisches Ca (14.5).

  • Radiojodther.: 4 Wo. postop. SchilddrüsenkarzinomRadiojodtherapiezur Elimination von SD-Restgewebe oder Metastasen. Ausnahme: papilläres Mikro-Ca (< 1 cm, ohne Metastasen) sowie medulläres/undifferenziertes SD-Ca (keine Iodspeicherung). Bei minimal-invasivem follikulärem SD-Ca ohne Angioinvasion Radiojodther. nicht zwingend notwendig.

  • Suppressionsther.: nach Beendigung SchilddrüsenkarzinomSuppressionstherapieder Radiojodther. dauerhafte Suppression mit L-Thyroxin 100–200 µg. Bei Hochrisiko-Pat. TSH-Suppression, sonst TSH unterer Grenzbereich bis niedrig normal, fT4 hochnormal (12.1.3)

  • Kontrollen: für 10 J. alle 6 Mon., dann alle 12 Mon..: Palpation, Lk-Status, TSH basal (TRH-Test nur noch selten indiziert 12.1.6), Thyreoglobulin (Anstieg → Rezidiv), Sono.

Keine Untersuchungen mit jodhaltigem KM → Radiojodther. sonst unmöglich.

Schilddrüsenfunktionsstörungen

Diagnostik
AnamneseVorgeschichte, HypothyreoseHypothyreoseHyperthyreoseMedikamente (Amiodaron, Betablocker, Glukokortikoide, Carbamazepin, Salizylate, Furosemid), jodhaltige KM im letzten ½ J., Begleiterkr.
Schilddrüsenfunktionsparameter
  • Indikationen:

    • TSH basal zum Ausschluss einer SchilddrüseFunktionsparameterSD-Funktionsstörung

    • fT3, fT4, Thyroxin, freiesThyreoidea-stimulierendes HormonTrijodthyroninTSH basal zum Nachweis einer Hyper- oder Hypothyreose

    • TRH-Test bei hochsensitiven TSH-Assays der III. Generation nur noch selten indiziert: zur Abklärung von sek. Hypothyreose bei Hypophysenprozess, im Einzelfall Dosisüberprüfung bei SD-Ca (12.1.5) oder Abklärung latente Hypothyreose

  • Normalwerte: methodenabhängigThyroxin, freiesNormalwerteThyreoidea-stimulierendes HormonNormalwerteTrijodthyroninNormalwerte, z. B. fT4fT4 8–20 pg/ml (10–26 pmol/lfT3), fT3 2,5–6 pg/ml (3,8–9,2 pmol/l), Ges.-T3 0,7–1,8 µg/l (1,1–2,8 nmol/l), Ges.-T4 4,5–11,7 µg/dl (58–151 nmol/l), TSH basal 0,3–4,1 μIE/ml (Graubereich 2,5–4,1, hier oft schon latente Hypothyreose).

  • Interpretation:

    • fT4 ↑ bzw. fT3und TSH ↓: Thyroxin, freiesInterpretationThyreoidea-stimulierendes HormonInterpretationTrijodthyroninInterpretationHyperthyreoseHyperthyreoseSchilddrüsenfunktionsparameter

    • fT4und TSH ↑: HypothyreoseHypothyreoseSchilddrüsenfunktionsparameter

    • fT4 ↑ bzw. fT3und nicht supprimiertes TSH (inadäquate TSH-Sekretion): bei schneller Änderung in Krankheitsverlauf oder Ther. (Dosisänderung von Thyreostatika, L-Thyroxin), TSH-produzierender Hypophysentumor (sehr selten), hypophysäre SD-Hormonresistenz, Mangel an hypophysärer Typ-II-Dejonidase (sehr selten). Andere Gründe für euthyreote Hyperthyroxinämie (fT4 ↑): schwere nichtthyreoidale Krankheit, L-T4-Substitutionsther., hoch dosierte Betablocker

    • fT3 ↓ (evtl. auch fT4 ↓) und TSH normal: häufig auch bei schweren Allgemeinerkr. (Low-T3-Sy.) → euthyreote Stoffwechsellage!

    • fT4und TSH normal oder ↓: hypophysäre, sek. Hypothyreose (selten)

Hyperthyreose

Leitbefunde

Ungewollter HyperthyreoseGewichtsverlust, Hyperhidrosis, Palpitationen, Tachykardie, feinschlägiger Tremor, Hyperaktivität, innere Unruhe, Nervosität, Alopezie.
ÄtiologieMeist immunogen (Basedow-Krankheit ~ 40 % 12.1.7), durch funktionelle Autonomie (30–50 %) oder jodinduziert (KM, Amiodaron). Selten iatrogen bzw. patienteninduziert (Hyperthyreosis factitia, Triglyzeride ↓), Thyreoiditis (initial passagere Hyperthyreose möglich 12.1.9). Raritäten: Hyperthyreose bei differenziertem SD-Ca oder durch inadäquate TSH-Sekretion (HVL-Adenom, paraneoplastisch).
KlinikGewichtsverlust bei großem Appetit, Wärmeintoleranz, Hyperhidrosis, Muskelschwäche, Reizbarkeit, Dysthymie, erhöhte Stuhlfrequenz, Zyklusstörungen. Feinschlägiger Tremor, feuchte, warme Hände, Struma (nicht obligat), Sinustachykardie, Rhythmusstörungen, hohe RR-Amplitude, Alopezie.
DiagnostikLabor und bildgebende Verfahren (12.1.1). In 15 % isolierte T3-Hyperthyreose.
DifferenzialdiagnosenDiab. mell., vegetative Dystonie, Tumor (B-Sympt.), Phäochromozytom, Menopause.

Im Alter oft oligosympt.: nur Gewichtsverlust, „Depression“, Herzinsuff. oder Rhythmusstörungen.

Thyreotoxische Krise, thyreotoxisches Koma

  • Ätiol.: oft Thyreotoxische Krisenach Jodgabe (KM) bei Autonomie, im Rahmen einer septischen Inf., OP bei florider Hyperthyreose

  • Klinik: hochgradige Tachykardie, evtl. Tachyarrhythmie, RR und RR-Amplitude hoch. Fieber bis 41 °C, Durchfall und Erbrechen mit Dehydratation, Muskelschwäche, hochgradige Erregung (Stadium I), später Desorientierung, Halluzinationen, Somnolenz (II), Koma (III). Letalität 30–50 %

  • DD: Coma diabeticum, hypoglykämischer Schock, Myasthenie, Lungenembolie, Alkoholdelir, Phäochromozytom, Addison-Krise (RR niedrig), Intox., Psychosen

  • Therapie (Thyreotoxische KriseNotfalltherapieIntensivstation):

    • Thyreostatika: ThiamazolThiamazolHyperthyreose 4 × 40 mg/d i. v.

    • Prednisolon 100–200 mg/d i. v. → Beseitigung PrednisolonHyperthyreoseeiner NNR-Insuff.; zur Konversionshemmung von T4 in T3, umstritten

    • β-Blocker: bei Tachykardie und Hypertonie PropranololHyperthyreosez. B. Propranolol 1–5 mg i. v. unter Monitorkontrolle, danach 4 × 1 mg/d i. v. Alternativ z. B. MetoprololHyperthyreoseMetoprolol initial 5 mg i. v.

    • Reichlich Flüssigkeit (4–6 l/d) und Kalorien (4 000–6 000 kJ/d), E'lyt-Ersatz, Infektprophylaxe, Wadenwickel zur Fiebersenkung, Thromboseprophylaxe, Sedierung

    • Bei Tachyarrhythmie Digitalisierung (4.6.2)

Hypothyreose

Leitbefunde

Häufig als Altersdepression Hypothyreoseverkannt. Typischerweise Verlangsamung, Gewichtszunahme, Obstipation und Kälteintoleranz.
ÄtiologieHashimoto-Thyreoiditis (12.1.9), häufig iatrogen (Thyreostatika, Jodexzess, Lithium, OP oder Radiojodther.). Kongenital (insb. Jodmangel). Selten: sek. HypothyreosesekundäreHypothyreose durch TSH-Mangel bei Hypophysenprozess.
Klinik
  • !

    Betrifft 1–2 % aller alten Pat. Im Alter häufig oligosympt.

  • Schleichender Beginn, Depression, geistiger Abbau, Ödeme

  • Haut blass, rau, trocken, teigig infiltriertMyxödem (Myxödem), struppige Haare. Raue, heisere Stimme. Bradykardie, evtl. Herzinsuff. mit Ödemen und Ergüssen (Perikarderguss). Reflexe (insb. Achillessehnenreflex) verlangsamt

  • Spätsymptome: Gewichtszunahme (Flüssigkeitseinlagerung), Obstipation, KälteintoleranzKälteintoleranz, Müdigkeit, Menstruationsstörungen, unerfüllter Kinderwunsch

Diagnostik
  • Labor: fT4 ↓, TSH ↑, AK-Titer (bei Hashimoto-Thyreoiditis Anti-TPO ↑). BB (Anämie?), Hypercholesterinämie, bei sek. Hypothyreose (TSH nicht erhöht) Hypophysendiagn. (12.4.1)

  • SD-Sono, EKG

  • !

    Low-T3-Sy.: fT3 ↓, fT4 und TSH normal; Low-T3-Syndromoft bei Schwerkranken. Keine SD-Hormonsubstitution

TherapieSubstitution mit L-ThyroxinHypothyreoseL-Thyroxin (Einnahme nüchtern!). Bei herzgesunden Pat. < 50 J. L-Thyroxin ca. 1 µg/kg/d (einschleichend dosiert), bei Herzkranken Beginn mit 25 µg/d, Steigerung um 25 µg (max. 50 µg) alle 2–3 Wo., bis zur Erhaltungsdosis. Dosisanpassung nach Klinik: keine Palpitationen, keine Temperaturmissempfindungen, keine besondere Müdigkeit, TSH nach 3 Mon.: unterer NB. Später jährliche Kontrolle. Cave: Bei Addison-Krankheit mit Hypothyreose unbedingt zuvor mit Glukokortikoidsubstitution beginnen.

  • Bei Thyroxinsubstitution gesteigerter Insulinbedarf.

  • Erhöhter Substitutionsbedarf in Schwangerschaft und Stillzeit. Faustregel: 2. Trimenon + 25 %, 3. Trimenon + 50 %, Stillen + 25 %, daher in der Schwangerschaft alle 4 Wo. Kontrolle der SD-Werte.

Myxödemkoma

Seltene, schwere Hypothyreose durch Stress, Infekt, Kälte, Sedativa.
  • Klinik: Somnolenz Myxödemkomabis Koma, verstärkte Sympt. der Hypothyreose, ferner Hypothermie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hypoventilation, Krampfanfälle

  • DD: Koma bei zerebralen Erkr., Addison-Krise, Coma diab., hypoglykämischem Schock, Anorexie.

  • Therapie:

    • L-Thyroxin 500 µg am 1. d, L-ThyroxinMyxödemkomadann 100–200 µg/d i. v. (Vorsicht bei KHK und Herzinsuff.!).

    • Hydrokortison 200 mg/d i. v. HydrokortisonMyxödemkoma

    • Bei Hypothermie langsame Erwärmung um etwa 1 °C/h. Cave: Kreislaufkomplikationen!

    • Allg. intensivmed. Ther., ggf. Digitalisierung, Herzschrittmacher

Basedow-Krankheit

Familiär gehäuft, überwiegend F, v. a. 30.–50. Lj. Auto-AK (TRAK) gegen TSH-Rezeptor der Thyreozytenmembran.

Leitbefunde

Hyperthyreose Basedow-Krankheitmit diffuser Struma und häufig Exophthalmus.
KlinikZeichen der Hyperthyreose, endokrine Orbitopathie. Leichte, meist weiche Struma, prätibiales Myxödem (blaurot, grobporig, nach Druck bleibt keine Delle 10.1.2). SD evtl. überwärmt, palpatorisch und auskultatorisch Schwirren.
Diagnostik
  • Endokrine Orbitopathie, endokrineOrbitopathie nahezu pathognomonisch

  • Sono, TSH, fT3, fT4, TRAK (üblicherweise pos.), evtl. TPO/Tg-AK, da Überschneidungen möglich, BB, Leberwerte

  • Selten TRAK neg. → Szinti zum Nachweis einer fokalen oder disseminierten Autonomie

TherapieAufklärung über Verlauf (Remissionsrate in Deutschland ca. 50 %), Notwendigkeit der Überwachung (Rezidiv, Hypothyreose nach ablativer Ther.) und Gefahr thyreotoxischer Krise nach Jodgabe (KM!).
  • Thyreostatika:

    • Beginn mit CarbimazolBasedow-KrankheitCarbimazol 30 mg p. o. oder ThiamazolBasedow-KrankheitThiamazol 20 mg p. o. über 3–4 Wo., dann Kontrolle von fT3 und TSH mit Dosisanpassung, BB, Leberwerte. Euthyreose wird meist nach 2–8 Wo. erreicht.

    • Erhaltungsther: Carbimazol 5–15 mg bzw. Thiamazol 5–10 mg. Dosierung nach Klinik und TSH (soll im NB liegen). Behandlung über 12 Mon., dann Auslassversuch mit TSH-Kontrolle nach 6 Wo.

    • Bei Tachykardie und Hypertonie zusätzlich PropranololBasedow-KrankheitBasedow-KrankheitPropranololPropranolol 4 × 10–40 mg/d p. o.

    • Kontrolle von SD-Werten, BB (Agranulozytose?), Leberwerten initial alle 4 Wo., im Verlauf alle 8–12 Wo.

    • Hinweise auf Remission: niedrigere Thyreostatikadosis notwendig, Verkleinerung der SD. Nach Remission Kontrolle alle 6 Mon.

  • Subtotale SD-Resektion (12.1.2): bei Struma mit Lokalsympt. oder Rezidiv nach 1-jähriger thyreostatischer Ther.

  • Radiojodther.: bei Rezidiv nach Thyreostatika, Inoperabilität, Rezidiv nach OP. Jährl. Kontrollen, ggf. L-Thyroxin-Substitution (12.1.6).

  • 1 mg Thiamazol ist 1,6 mg Carbimazol äquivalent.

  • NW-Rate der Thyreostatikather. ca. 15 %. Häufigste NW sind Hautsympt. → evtl. Umstellung auf Propylthiouracil, Basedow-KrankheitPropylthiouracil. Seltene, aber schwere NW ist die Agranulozytose 3–8 Wo. nach Therapiebeginn, daher Pat. aufklären → sofortige Vorstellung zur BB-Kontrolle bei Angina tonsillaris. Cholestase → BB und Leberwerte nach 3 und 8 Wo. kontrollieren.

  • NW sind dosisabhängig → möglichst niedrige Initialdosis (Thiamazol < 25 mg).

  • Thyreostatika sind strumigen → möglichst niedrig dosieren.

  • TRAK sinkt unter Ther. meist ab. Als progn. Verlaufsparameter jedoch ungeeignet.

  • In Schwangerschaft und Stillzeit thyreostatische Ther. mit Propylthiouracil, in möglichst niedriger Dosierung (TSH leicht supprimiert, fT3 im oberen NB). Stillen unter thyreostatischer Ther. (Propylthiouracil) ist möglich.

Endokrine Orbitopathie (EO)
Autoimmunerkr. Orbitopathie, endokrineBegleitet 70 % aller immunogenen Hyperthyreosen. Kann auch bei Euthyreose und/oder Hashimoto-Thyreoiditis vorkommen oder der Hyperthyreose vorausgehen. Der Schweregrad der EO korreliert nicht mit der SD-Funktion!
KlinikTab. 12.2
DiagnostikOphthalmologisches Konsil, Orbita-Sono, MRT.
Therapie
  • Euthyreote Stoffwechsellage anstreben (Thyreostatika), rechtzeitige L-T4-Substitution nach Schilddrüsen-OP oder Radiojodther.

  • Nikotinabusus einstellen

  • Mittelschwere EO: externe Retrobulbärbestrahlung

  • Schwere EO: hoch dosierte Glukokortikoide

  • Bei persistierenden Doppelbildern Korrektur-OP. Chir. Druckentlastung der Orbita nur bei Orbitakompression Grad V oder VI nach Werner

PrognoseIn 10 % Verschlechterung, in 30 % Besserung der Sympt.

  • Ein Exophthalmus Exophthalmusohne Weichteilbeteiligung ist meist keine endokrine Orbitopathie.

  • Augenbefund meist doppelseitig, nicht zwingend symmetrisch. Bei Einseitigkeit retrobulbären Tumor ausschließen.

  • Ältere Passbilder zeigen lassen – Progredienz?

  • Hypothyreose vermeiden.

  • Bei persistierendem Nikotinabusus deutlich schlechtere Prognose.

Funktionelle Autonomie

DiagnostikNachweis und SchilddrüseAutonomieSchilddrüsenadenomQuantifizierung der Autonomie durch Szinti bzw. (bei normalem TSH) durch Suppressionsszinti (12.1.1).
Therapie
  • Manifeste Hyperthyreose: zunächst Thyreostatika, z. B. Thiamazol ThiamazolSchilddrüsenautonomie10–20 mg. Bei Jodkontamination sind höhere Dosen erforderlich. Zur definitiven Ther. subtotale Strumektomie (12.1.2) oder Radiojod

  • Latente Hyperthyreose: zunächst abwarten, Laborkontrollen (TSH basal, fT3, fT4), EKG-Kontrollen (Vorhofflimmern?) alle 3–6 Mon. Cave: Jodbelastung (KM)

  • Jodbelastung v. a. durch KM, seltener durch zahlreiche andere Substanzen, z. B. Betaisodona®, Amiodaron, bestimmte Augentropfen oder Geriatrika, Multivitaminpräparate

  • KM-Applikation bei V. a. Hyperthyreose (2.1.3)

Thyreoiditis

Hashimoto-Thyreoiditis (chronische autoimmune Thyreoiditis)
Wird heute zu den chron. Autoimmun-Thyreoiditiden gezählt, ebenso wie die „Silent Thyreoiditis“ und die „Post-partum-Thyreoiditis“.
KlinikHypothyreose ThyreoiditisHashimotoHashimoto-Thyreoiditisund/oder meist diffuse Struma, bei älteren Pat. auch große, harte Struma möglich (DD Malignom). Sehr selten Kompression von Trachea bzw. Ösophagus. Häufig Engegefühl am Hals, selten schmerzhafte SD.
Diagnostik(12.1.1). Auto-AK-Titer (Anti-TPO), Sono, SD-Funktion.
DifferenzialdiagnosenSchnell wachsende Struma und TPO-AK → hochverdächtig auf SD-Lymphom.

Ein SD-Malignom bei Frauen vom 50.–80. Lj. mit Hashimoto-Thyreoiditis ist histologisch meist ein SD-Lymphom.

Therapie
  • Bei Hypothyreose Thyroxinsubstitution; Dosisanpassung → TSH im unteren bis mittleren Normbereich

  • Bei jungen, gesunden L-ThyroxinHashimoto-ThyreoiditisPat. L-Thyroxin ca. 1 µg/kg/d. Mit halber Dosis beginnen, nach 7–10 d ganze Dosis

  • Bei älteren Pat. (Cave: kardiovaskuläre Erkr.!) Beginn mit 12,5–25 µg/d, Dosissteigerung alle 6 Wo.

  • !

    In der Schwangerschaft häufig sukzessive Dosissteigerung nötig

Chron. Autoimmunthyreoiditis gelegentlich im Rahmen eines Autoimmundefizienz-Sy. (Addison-Krankheit 12.2.3), auch assoziiert mit Turner-Sy., Down-Sy. → jährliche TSH-Kontrollen!

Subakute Thyreoiditis (de Quervain)
Virusbedingt. ThyreoiditissubakuteThyreoiditisde QuervainDe-Quervain-ThyreoiditisHistologisch Riesenzellgranulome.
KlinikSchweres Krankheitsgefühl, meist einseitige SD-Schwellung mit heftigen Schmerzen. Initial Fieber. Vorübergehend Hyper- oder Hypothyreose.
DiagnostikBSG/CRP ↑. Sono auch zur Verlaufskontrolle (Befunde 12.1.1). Feinnadelpunktion (mehrkernige Riesenzellen). 99 mTc-Aufnahme in Szinti vermindert. SD-Funktion prüfen (transitorische Hyperthyreose)!
DifferenzialdiagnosenAkute eitrige Thyreoiditis (mit stärkerer Leukozytose, lokaler Lymphadenitis).
TherapieIn 70 % Spontanheilung. Evtl. Antiphlogistika, in schweren Fällen Glukokortikoide (→ schnelle Besserung). Cave: Thyreostatika kontraindiziert.
Akute Thyreoiditis
  • Nichteitrige Form: Thyreoiditisakutemeist durch hoch dosierte Radiojodther. (Strumitis). Ther.: Glukokortikoide und NSAID

  • Eitrige Form: Fieber, Druckdolenz, Lk-Schwellungen. Labor: BSG ⇈ Leukozytose. KO: Abszedierung. Ther.: Antibiotika

Nebenniere

Diagnostische Methoden

  • Serum, Plasma und Urin:

    • !

      Normwerte labor- und methodenspezif.!

    • Kortisol (Serum): Normalwert NebenniereNebenniereDiagnostikKortisol, DDmorgens 5–25 µg/dl, abends 2–12 µg/dl. Fehlerquellen: erhöhte Werte durch Anstieg der Bindungsproteine (z. B. bei Pille, HRT). Anstieg bei Stress (z. B. Blutentnahme, akute oder chron. Allgemeinerkr.!), Alkoholismus.

Mitternachtsspeichelkortisol bzw. freies Kortisol im 24 h Urin zur Abklärung Cushing-Syndrom; nicht geeignet zur Abklärung NN-Insuff.

    • ACTH (Plasma): NormalwerteAdrenokortikotropes HormonBestimmung morgens 9 Uhr < 45 ng/l. Erhöhte Werte durch ACTH-Fragmente, andere Proteine (paraneoplastisch) und ACTH-abhängiges Cushing-Sy.

    • Aldosteron (Serum): bei normaler AldosteronBestimmungNatriumzufuhr im Liegen (mind. 30 Min.) 12–150 ng/l, im Stehen 70–350 ng/l. Anstieg durch Diuretika!

    • Plasmarenin-Konz.: liegend (mind. 30 Min.) 2,4–21,9 ng/l, Reninaktivitätstehend 3,5–65,6 ng/l.

  • Dexamethason-Kurztest: Dexamethason Dexamethason-Hemmtest2 mg p. o. um 23 Uhr, Serum-Kortisol am nächsten Morgen um 8 Uhr abnehmen. Bei Serum-Kortisol < 3 µg/dl ist ein Cushing-Sy. ausgeschlossen.

  • Dexamethason-Langtest: Dexamethason Dexamethason-Langtest0,5 mg (2 mg) alle 6 h über 2 d, Serum-Kortisol am 3. Tag morgens um 8 Uhr abnehmen.

  • ACTH-Kurztest: Serum-Kortisol Adrenokortikotropes HormonKurztest0 und 60 Min. nach 250 µg ACTH i. v., normal Kortisolanstieg auf > 20 µg/dl oder auf das Doppelte des Ausgangswerts.

  • CRH-Test: CRH 1 µg/kg i. v.: CRH-TestAnstieg von ACTH > 50 %, Anstieg von Kortisol > 20 %. Fehlender Anstieg bei ektoper ACTH-Produktion. Sinnvoll in Ergänzung zum Dexamethason-Kurztest zur Differenzierung des Cushing-Sy. von ektoper ACTH-Produktion.

Cushing-Syndrom (CS)

Ätiologie
  • Iatrogen: am Cushing-Syndromhäufigsten bei Kortikoid-Langzeitther. (19.5)

  • Hypothalamisch hypophysär: 70 % der Cushing-Syndromhypothalamisch-hypophysäresnichtiatrogenen Formen, Cushing-Krankheit. Meist Hypophysenmikroadenome < 1 cm Durchmesser, Makroadenome selten. Durch Hypersekretion von ACTH bilaterale NNR-Hyperplasie und Kortisolexzess

  • Prim. adrenal: 20 % der Cushing-Syndromadrenalesnichtiatrogenen Formen, überwiegend Adenome → häufig Kortisolexzess führend, seltener bilaterale Hyperplasie. Sehr selten Ca → häufig Androgenexzess und Virilisierung führend. Daher bei rasch einsetzender Hyperandrogenämie/Virilisierung Hyperkortisolismus ausschließen.

  • Paraneoplastisch: 10 % der Cushing-Syndromparaneoplastischesnichtiatrogenen Formen. Ektope ACTH-Bildung, v. a. bei kleinzelligem Bronchial-Ca → Hypokaliämie, Ödeme, schnelle Entwicklung einer Hypertonie. Selten ACTH-sezernierendes Karzinoid oder Lymphom.

Anamnese und Klinik
  • Gewichtszunahme: Stammfettsucht,Stammfettsucht Vollmondgesicht,Vollmondgesicht Stiernacken.Stiernacken Typisch: Fettschwellung in Fossa supraclavicularis (Humps)

  • Hautveränderungen: Plethora Plethora(Gesichtsrötung), Ekchymosen, breite Striae Striae rubraerubrae (dunkelrot). Seborrhö, Akne und Hirsutismus

  • Hypertonie und Ödeme

  • Muskelschwäche: v. a. proximale Extremitäten, durch Proteinkatabolismus oder Hypokaliämie

  • Osteoporose mit Keil- und Fischwirbelbildungen. Hüftkopfnekrosen

  • Psychische Veränderungen: meist Depression, aber auch manische Episoden

  • Hypogonadismus: Zyklusstörungen (nicht obligat), Potenzverlust

  • Gestörte Glukosetoleranz, Nephrolithiasis (meist Ca2+-Oxalat), Infektanfälligkeit

  • Labor: Eosinopenie, Lymphopenie, Hypokaliämie (häufig bei ektoper ACTH-Produktion). Hyperlipoproteinämie. Diab. Stoffwechsellage

DiagnostikDiagnosesicherung Cushing-SyndromDiagnostikund -ausschluss:
  • Mangelnde Suppression des Serum-Kortisols im Dexamethason-Hemmtest (Cave: Pille, HRT), erhöhtes freies Kortisol im 24-h-Urin

  • Differenzierung ACTH-abhängiges oder unabhängiges CS:

    • Supprimiertes ACTH: adrenales CS, iatrogenes CS

    • Normales oder erhöhtes ACTH: ACTH-abhängiges CS

  • Differenzierung eutopes/ektopes ACTH-abhängiges CS:

    • Verlängerter Dexamethason-Hemmtest: Abfall des Kortisols auf < 50 % des Ausgangswerts → Cushing-Sy.; fehlende Suppression → ektope ACTH-Produktion

    • CRH-Test: ACTH-Anstieg um mind. 40 % → Cushing-Krankheit; fehlender Anstieg → ektope ACTH-Produktion

    • Bei diskrepanten Befunden Sinus-petrosus-inferior-Katheter mit CRH-Stimulation

Therapie
  • Iatrogenes CS: Reduktion der Glukokortikoiddosis

  • Cushing-Krankheit: transsphenoidale Hypophysenadenom-Exstirpation bei Mikroadenom. Postop. Abklärung HVL-Insuffizienz, ggf. Hormonsubstitution (12.4.2); ggf. Hypophysenbestrahlung in Komb. mit Adrenostatika (z. B. Ketoconazol)

  • Ektope ACTH-Sekretion: Ther. der Grunderkr. Bei unklarer Lokalisation ggf. bilaterale Adrenalektomie mit nachfolgender NN-Substitution (12.2.3)

  • NNR-Adenom oder -Ca: unilaterale Adrenalektomie unter Kortikoidschutz, sehr langsame Dosisreduktion bis zur Erholung der kontralateralen NN (19.5). Bei Inoperabilität oder inoperablen Metastasen Mitotan (biochemische Adrenalektomie)

  • Bilaterale adrenale Hyperplasie: bilaterale Adrenalektomie (12.2.3)

Hypokortisolismus, Nebennierenrindeninsuffizienz

Einteilung und Ätiologie
  • Prim. Hypokortisolismus (Addison-Krankheit): üblicherweise HypokortisolismusNebennierenrindeninsuffizienzHypokortisolismusprimärerNebennierenrindeninsuffizienzprimäreAddison-Krankheitalle NNR-Funktionen betroffen (Kortisol, Aldosteron, DHEA ↓), ACTH ↑. Häufig Autoimmunprozess: gelegentlich im Rahmen eines

    • Autoimmundefizienz-Sy. Typ I (autosomal rezessiv): mukokutane Candidiasis, Hypoparathyreoidismus, Hashimoto-Thyreoiditis, Autoimmunhepatitis, Malabsorptionssy., Alopezie, Vitiligo, Perniziosa, Hypogonadismus

    • Autoimmundefizienz-Sy. Typ II : Immunthyreopathie, Diab. mell. Typ 1, Malabsorptionssy., Perniziosa, Alopezie, Vitiligo, Hypogonadismus, Hypophysitis

    • Entzündungen (seltener): Tbc, Zytomegalie, z. B. bei HIV-Inf., Waterhouse-Friderichsen-Sy. bei Meningok.-Sepsis

    • Ischämischer oder hämorrhagischer Infarkt (Antikoagulation)

    • Metastasen (kleinzelliges Bronchial-Ca, Mamma-Ca, Lymphome)

    • Adrenogenitales Sy.

    • Adrenomyeloneuropathie (AdrenomyeloneuropathieVariante der Adrenoleukodystrophien), wird zunehmend als Ursache der NN-Insuff. bei jungen Männern erkannt (X-chromosomal rezessiv)

    • Medikamente: Ketoconazol, Rifampicin, Phenytoin

  • Sek. Hypokortisolismus: üblicherweiseHypokortisolismussekundärerNebennierenrindeninsuffizienzsekundäre nur glukokortikoide NNR-Funktionen betroffen (Kortisol ↓, ACTH ↓)

    • HVL- oder Hypothalamusinsuff.

    • Nach Glukokortikoid-Langzeitther. → Glukokortikoide nach längerer Anwendung nie abrupt absetzen (19.5)!

Klinik
  • Allgemeinsympt.: Adynamie, Gewichtsverlust, Hypotonie, Hypovolämie, GIT-Symptome. Cave: Fehldiagnosen Depression und Anorexia nervosa

  • Prim. Hypokortisolismus: Hyperpigmentierung Hyperpigmentierung(Handfläche, Narben, Mamille, Mundschleimhaut). Vitiligo (20 %)

  • Sek. Hypokortisolismus: alabasterfarbenes Hautkolorit; Adynamie, Gewichtsverlust, Hypogonadismus/Amenorrhö, sek. Hypothyreose; Wachstumshormonmangel (erhöhtes Fett/Muskel-Verhältnis). Cave: häufig Gesichtsfeldausfälle

Addison-Krise

Häufigste Addison-KriseErstmanifestation einer NNR-Insuff. Exazerbation durch Infekte, Durchfall, Trauma, OP.
  • Klinik: Verdacht bei katecholaminresistenter Hypotonie unklarer Genese. Zeichen der NNR-Insuff. (s. o.), zusätzlich Exsikkose, Schock, Oligurie, Pseudoperitonitis, evtl. Durchfall, Erbrechen, Hypoglykämie. Anfangs Temperatur ↓. Delir, Koma

  • Therapie:

    • !

      Therapiebeginn vor Diagnosesicherung der NNR-Insuff. ist lebensrettend

    • Blutabnahme zur Diagnosesicherung (Kortisol, ACTH)

    • Initial 50 ml Glukose 40 % + 500 ml NaCl 0,9 %, später Glukose 5 %

    • !

      K+ kontraindiziert!

    • Hydrokortison 100 mg i. v. initial, HydrokortisonAddison-Krisedann Dauerinfusion mit 10 mg/h. Sobald orale Zufuhr möglich, Umstellung auf Hydrokortison 4 × 50 mg, schrittweise auf Erhaltungsdosis reduzieren (in 4–5 d)

    • Bei Schock Dopamin oder Dobutamin, bei Inf. Antibiotika

    • Thrombembolieprophylaxe: Vollheparinisierung (19.8.2)

Diagnostik
  • ACTH-Kurztest (12.2.1): Adrenokortikotropes HormonKurztestbei normalem Kortisolanstieg NNR-Insuff. ausgeschlossen. Wenn ACTH ↑ → prim. NNR-Insuff., sonst sek. (12.4.2). Cave: normales Plasmakortisol schließt NNR-Insuff. bei akut erkrankten Pat. nicht aus.

  • Weiteres Labor: Aldosteron i. S., Plasmarenin, Hkt ↑, Harnstoff ↑, BZ ↓. K+ ↑, Na+ ↓, metabolische Azidose, Lymphozytose, Eosinophilie, in 30 % Ca2+ ↑.

  • Ggf. weitergehende Abklärung Autoimmundefizienz-Sy. (s. o.)

  • Bildgebende Diagn.: Sono-Abdomen, CT/MRT NN, bei sek. NN-Insuff. MRT-Hypophyse.

Therapie
  • Substitution: Gluko- und Mineralokortikoide. Hydrokortison HydrokortisonNebenniereninsuffizienzHydrokortisonAddison-Krankheit20–25 mg/d, Dosisaufteilung z. B. 10–10–5–0 mg (7, zwischen 11 und 12, zwischen 14 und 15 Uhr), zirkadiane Rhythmik abbilden; Alternativ Plenadren® 1-0-0 (Einmalgabe, 2-phasige Wirkstofffreisetzung). FludrokortisonNebennierenrindeninsuffizienzFludrokortisonAddison-KrankheitFludrokortison 0,1 mg ½–1 Tabl. morgens. Cave: kein Fludrokortison bei sek. Hypokortisolismus

    • !

      In Belastungssituationen (Infekt, Zahnarztbesuch) 2- bis 3-fache Dosis, bei hohem Fieber (> 39 °C) bis 5-fache Dosis zu den entsprechenden Tageszeiten. Bei Erbrechen Hydrokortison i. v. (stationäre Aufnahme)

    • !

      Bei OP/Trauma peri- und postop. i. v. Hydrokortisonsubstitution. Abhängig vom chir. Eingriff 200–300 mg Hydrokortison im Perfusor: 100 mg periop., je nach Schwere des Eingriffs 100–200 mg im Perf. für die nächsten 24 h; je nach Klinik im Verlauf Umstellung auf orale Ther. und Reduktion auf übliche Substitution; bei Intensivpat. 200 mg HC im Perfusor/24 h

  • Therapiekontrollen: KG, RR, E'lyte, ACTH und Plasmarenin. Bei Überdosierung Hypertonie, Ödeme; bei Unterdosierung Hypotonie, Na+ ↓, K+ ↑ und Plasmarenin ↑

  • Notfallausweis mit Hinweis auf Glukokortikoidsubstitution aushändigen.

  • Patientenaufklärung: Hydrokortison zur Substitution bei Addison-Krankheit hat in der empfohlenen Dosierung im Gegensatz zur systemischen Glukokortikoidther. anderer Ind. sehr selten NW! Nicht aufgeklärte Pat. setzen das lebenswichtige Hydrokortison wegen der Angst vor NW der „Kortisonther.“ oft ab!

Hyperaldosteronismus, Conn-Syndrom

Einteilung und Ätiologie
  • Prim. Hyperaldosteronismus (PHA): häufiger HyperaldosteronismusHyperaldosteronismusprimärerConn-Syndromals angenommen, 2–15 % aller Hypertoniker! Klassisches Conn-Sy. mit Hypokaliämie: NNR-Adenom (80 %, selten maligne), bilaterale NNR-Hyperplasie (20 %). Häufiger ist die normokaliämische Form des PHA mit bilateraler NNR-Hyperplasie in 60–90 %. Selten: dexamethasonsupprimierbarer PHA.

  • Sek. Hyperaldosteronismus (SHA): prim. HyperaldosteronismussekundärerStimulation des Renin-Angiotensin-Systems (Diuretika, Nierenarterienstenose, Niereninsuff., maligne Hypertonie). „Lakritz-Conn“ Lakritz-Connbei exzessivem Lakritzkonsum.

KlinikKeine Leitbefunde! Nicht obligat (s. o.) hypokaliämische therapierefraktäre/akzelerierte Hypertonie und metabolische Alkalose. Sympt. bei Hypokaliämie 10.2.2.
Diagnostik
  • Labor:

    • PHA Aldosteron (i. S./i. U.) ↑, Renin ↓

    • SHA Aldosteron ↑, Renin ↑

    • Screeningtest für PHA: Bestimmung Conn-SyndromScreeening-Testvon Plasmarenin und Serumaldosteron mit Bildung des Aldosteron/Renin-Quotienten. Cave: Medikamenteneinfluss (Aldosteronantagonisten, Pille, Diuretika; ggs. Umstellung der antihypertensiven Medikation auf Ca-Antagonisten/alpha-Blocker) Evtl. Bestimmung der Aldosteron-18-Glukuronid-Ausscheidung im 24-h-Urin. Bei erhöhtem ARQ NaCl-Belastungstest, Fludrocortison-Suppressionstest (fehlender oder subnormaler Abfall des Aldosterons bei PHA).

  • Weiterführende Diagnostik zur DD Hyperplasie/Adenom und Lokalisationsdiagn.: Orthostase-Test mit Aldosteron-Bestimmung i. S. um 8 Uhr liegend und um 12 Uhr stehend. Interpretation: Abfall → Adenom, kein Abfall → Hyperplasie. MR, CT, Sono, selektive NN-Venenblutentnahme. Diagn. Flussschema unter www.conn-register.de.

TherapieBei solitärem Adenom minimalinvasive Adrenalektomie nach Vorbehandlung mit Spironolacton. Bei bilateraler Hyperplasie Dauerbehandlung mit Spironolacton oder Triamteren.

Phäochromozytom

Meist Phäochromozytomgutartiger Tumor (95 %), 80 % einseitig im NN-Mark, 10 % doppelseitig, der Rest in sympathischen Ganglien des Brustraums. Bei 0,5 % aller Hypertoniker. Selten im Rahmen von MEN Typ II (medulläres SD-Karzinom, Hyperparathyreoidismus, Neurinome) und Von-Hippel-Lindau-Sy. (mit Retinaangiomen, Hämangioblastomen des ZNS, Nierenzell-Ca, Pankreaszysten und epidymalen Zystadenomen).
Anamnese und Klinik
  • Anfallsweise Kopfschmerzen, Herzrasen, Schweißneigung, Blässe, Palpitationen, selten Tremor, Schwäche, Leibschmerzen, Nephrokalzinose, Müdigkeit, proximale Muskelschwäche

  • !

    Blutdruckkrisen in 40 % eruierbar, in 60 % schwer einstellbare Dauerhypertonie. Hypertonie nicht obligat!

Diagnostik
  • Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) und Metanephrine im angesäuerten 24-h-Urin ↑. Vorgehen: MAO-Hemmer, Reserpin, α-Methyl-Dopa und zentrale alpha-adrenerge Agonisten vorher absetzen. Ggf. unmittelbar nach Anfall sammeln. Sammlung an drei Tagen. Normalwerte labor- und methodenabhängig. Cave: Umstellung der Ernährung 3 d vor Sammelurin, da erhöhte Werte durch Bananen, Zitrusfrüchte, Nüsse, Schwarztee, Kaffee, Vanille

  • Tumorsuche nach (!) biochemischem Nachweis eines Phäochromozytoms: Sono, CT oder MRT Abdomen + Thorax, MIBG-Szinti. Szinti auch bei bereits nachgewiesenem NNR-Tumor zum Ausschluss ektopes P. und Metastasen. Bei neg. Lokalisationsdiagn. Octreotid-Szinti. Kalzitonin (MEN II), Kalzium (MEN I, II).

DifferenzialdiagnosenSympathikovasale Anfälle (Flush), Hyperthyreose (12.1.6), Karzinoid (12.5.5), Tabes dorsalis, Temporallappenepilepsie, Bleivergiftung. Menopause.
TherapieVorgehen bei hypertensiver Krise 5.3.2
  • OP-Vorbereitung: präop. Alphablockade über mind. 10–14 d. Initial 10 mg/24 h PhenoxybenzaminPhäochromozytomPhenoxybenzamin p. o., in Schritten um je 10–20 mg steigern, bis Normotonie erreicht. Meist 40–80 mg/d notwendig, selten bis 200 mg/d. Cave: erst nach wirksamer Alphablockade bei Tachykardie zusätzliche β-Blockade

  • OP: minimalinvasive Tumorexstirpation. Intraop. adäquate Volumensubstitution wichtig

Inzidentalom der Nebenniere

Zufällig Inzidentalom, adrenalesim Sono/CT/MRT entdecktes NN-Adenom, wenn Ind. zur Bildgebung nicht der NN galt (ca. 8 % der Bevölkerung).
DiagnostikAbklärung endokrine Aktivität (12.2.1). Zur DD MRT-Abdomen, Houndsfield-Einheiten im Nativ-CT.
TherapieWenn endokrin inaktiv und < 4,0 cm regelmäßige Verlaufskontrollen (Labor alle 6–12 Mon., MRT initial nach 6–12 Mon., später alle 1–2 J.). Bei größerem Tumor, Größenprogredienz oder Entwicklung einer endokrinen Aktivität → minimalinvasive Adrenalektomie. Keine Biopsie.

Nebennierenkarzinom

SeltenNebennierenkarzinom, 100–200 Neuerkr./J. in der BRD, gehäuft 30.–50. Lj., kann aber in jedem Alter auftreten. Meist Zufallsbefund. Schlechte Prognose.
KlinikAbhängig von endokriner Aktivität: bei Glukokortikoidexzess Cushing-Sy., bei Androgenexzess bei Frauen Zyklusstörungen, Hirsutismus, Alopezie, bei Männern Hypertonie, evtl. Gynäkomastie. Stadieneinteilung nach ENSAT-Klassifikation (www.ensat.org). NN-Ca Register (www.nebennierenkarzinom.ukw.de).
TherapieChir. Enbloc-Resektion in No-touch-Technik (OP nur in NN-Op-erfahrenem Zentrum). Evtl. Tumorbett-Bestrahlung. Adjuvante Ther. mit Mitotane, ggf. CT je nach Stadieneinteilung. Engmaschige Nachsorge mit MRT Abdomen/Labor alle 3 Mon.

Nebenschilddrüse

Hyperparathyreoidismus (HPT)

  • Prim.: In 80 % HyperparathyreoidismusprimärerHyperparathyreoidismussolitäres Adenom (selten Ca), in 15 % Hyperplasie aller Epithelkörperchen, davon 50 % familiäre Sy., z. B. MEN I (HPT, HVL-Adenome, Inselzelladenome, Vipome, Gastrinome, Glukagonome) oder MEN II 12.2.5. Paraneoplastisch (PTHrp ↑, PTH ↓) Epithelkörperchenbei DD Hyperkalzämie (10.3.3)

  • Sek.: regulatorische HyperparathyreoidismussekundärerPTH-Erhöhung. Ca2+ ↓ oder P ↑ bei chron. Niereninsuff. (9.7.4), Ca2+ ↓ Vit.-D3-Mangel (z. B. Malabsorption).

Leitbefunde

Hyperkalzämie, Hypophosphatämie (nicht obligat), Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Obstipation, evtl. Osteopenie/-porose („Stein, Bein- und Magenpein“).
KlinikUrolithiasis, GIT-Beschwerden und Polyurie. Klin. und DD der Hyperkalzämie 10.3.3.
Diagnostik
  • Labor: meist Zufallsbefund einer Hyperkalzämie bei asympt. Pat.

    • Ca2+ ↑ (mild oder intermittierend): immer Serum-Albumin zur Korrektur mitbestimmen.; P ↓. Ca im 24-h-Urin (bei pHPT normal oder ↑)

    • PTH ↑: moderne immunometrische Assays messen „intaktes“ PTH

    • Osteodensitometrie (DXA)

    • Cave: Hypokalzurie → familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie. Defekt im Sensing-Rezeptor der NSD, keine OP-Ind.

  • Lokalisationsdiagn.: anzustreben, da operativ minimalinvasives Vorgehen möglich. Sono, Nebenschilddrüsen-Szinti (Sesta-MIBI, hohe Sensitivität). MRT

Therapie
  • Kons. Ther.: bei mildem pHPT (Ca2+ < 2,8), älterem Pat. und fehlender Osteoporose abwartendes Prozedere: kalziumnormale Ernährung, keine Vit.-D3-Substitution. Ggf. Bisphosphonate. Ausreichende Flüssigkeitssubstitution. Bei ausgeprägter Hyperkalzämie und inoperablem Pat. Bisphosphonate. Alternativ Kalzimimetika, wie Cinacalcet (Mimpara®), Cave: kardiologische KI, GIT-NW, teuer!

  • Operative Ther.:

    • Bei erfolgreicher Lokalisationsdiagn. minimalinvasiv, sonst Aufsuchen aller möglichen Lokalisationen. Intraop. PTH-Bestimmung

    • Postop. Tetanieprophylaxe: v. a. bei Skelettbeteiligung (überstürzte Rekalzifizierung führt zu Hypokalzämie 10.3.2). Sofort am ersten Tag postop. mehrfache Kontrollen des Serum-Ca2+. Ca2+-Perfusor, Kalzitriol (12.3.2)

Cave: Erhöhtes PTH postop. nicht Ausdruck einer erfolglosen Operation, da regulatorische PTH-Erhöhung i. S. eines „Hungry-Bone-Sy.“.

Hypoparathyreoidismus (HypoPTH)

Leitbefunde

Hypokalzämische Tetanie, oft mit Parästhesien und Pfötchenstellung.
Ätiologie
  • Meist Hypoparathyreoidismusnach SD-, Kehlkopf- oder Parathyreoidea-OP. Sehr selten idiopathisch, im Rahmen eines polyglandulären Autoimmunsy. (12.2.3) oder kongenital, z. B. bei Di-George-Sy. (Thymus und Parathyreoidea fehlentwickelt)

  • Pseudo-HypoPTH (Albright-Sy.): Klinik PseudohypoparathyreoidismusAlbright-Syndromund E'lyte wie bei HypoPTH, aber PTH ↑; Störung der PTH-Wirkung, u. U. mit typischem Körperbau (Rundgesicht, Kleinwuchs, subkutane Knötchen, Pubertas praecox), familiär gehäuft.

KlinikParästhesien, trophische Hautstörungen, Hyperreflexie, pos. Chvostek- und Trousseau-Zeichen, Stammganglienverkalkung. Klin. und DD der Hypokalzämie 10.3.2.
DiagnostikPTH ↓, Ca2+ ↓, Mg2+ ↓, PO43– ↑. Urin: Ca2+, PO43–, ggf. cAMP-Ausscheidung ↓. Andere Ca2+-Einflussgrößen kontrollieren: Ges.-Eiweiß, Krea, AP, Vit. D.
DifferenzialdiagnoseHypokalzämie 10.3.2.
TherapieAkute hypokalzämische Krise 10.3.2. Hypo-PTH (nach SD-OP oft passager): kalziumreiche Kost oder Kalzium oral, ggf. Kalziuminfusion. Bei gesichertem Hypo-PTH Dauerbehandlung mit 1 g Ca2+ und Dihydrotachysterol Dihydrotachysterol, Hypoparathyreoidismus0,5 mg oder Cholecalciferol, HypoparathyreoidismusCholecalciferol 1 mg oder KalzitriolHypoparathyreoidismusKalzitriol 0,25–1 µg/d. Letztere nach Serum-Ca2+/Po4 dosiert. Anfangs wöchentliche Kontrollen. Serum-Ca2+ in den unteren Normbereich einstellen, Normophosphatämie anstreben.

Folgen einer Kalzitriol-/Kalziumüberdosierung sind irreversible Organkalzinosen.

Hypophyse

Diagnostische Methoden

Testung der HypophyseHypophyseSteuerhormoneHypophysenachsen durch Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH), Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH), Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und Growth-Hormone-Releasing-Hormon (GhRH); Clonidin-Test; Insulintoleranztest (ITT); Metoclopramid-Stimulation (funktionelle Hyperprolaktinämie); Durstversuch.
  • Wirkmechanismen:

    • GnRH → LH ↑, FSH ↑

    • TRH → TSH ↑, Prolaktin ↑

    • GhRH → GH ↑

    • Clonidin → GH ↑

    • CRH → ACTH ↑, Kortisol ↑

    • ITT → ACTH ↑, Kortisol ↑, GH ↑

    • Metoclopramid → Prolaktin↑

  • Kombinierter Hypophysenstimulationstest:

    • Nüchtern Abnahme HypophyseStimulationstestsvon Kortisol, Wachstumshormon, TSH, LH, FSH, Prolaktin zu den Zeiten –15, 0, 15, 30, 45, 60, 90 Min.

    • Injektion zum Zeitpunkt 0: CRH 1 µg/kg, GhRH 1 µg/kg, GnRH 25 µg/kg bei Frauen, 100 µg/kg bei Männern und TRH 200 µg/kg. Alternativ Altinsulin (0,1 IE/kg) + GnRH + TRH

    • Bei isolierter Abklärung Wachstumshormonmangel bei Kleinwuchs Clonidin 75–150 µg/m2 KOF p. o. (Cave: bei 150 µg/m2 KOF Hypotonie möglich)

    • Bewertung nur durch erfahrenen Endokrinologen!

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus)

ÄtiologieHypophysentumoren, HypopituitarismusHypophysenvorderlappeninsuffizienzVerdrängung, Z. n. OP eines HVL-Adenoms, HVL-Nekrose durch Schock (postpartal: sehr selten Sheehan-SyndromSheehan-Sy.), Verdrängung durch Tumoren, Traumen (Schädelbasisfraktur), Bestrahlung, Granulome (Tbc, Sarkoidose, Lues, Wegener-Granulomatose), autoimmun, Empty-Sella-Sy.
Klinik
  • Hormonmangelsympt. wie Hypogonadismus, sek. Amenorrhö Libidoverlust, Impotenz, Hypothyreose (12.1.6) und NNR-Insuff. (12.2.3)

  • Blasse Haut (AlabasterhautAlabasterhaut), postpartal Versiegen der Laktation, Hypoglykämien, Brustatrophie, Verlust der Sekundärbehaarung, Ausdünnung laterale Augenbrauen, kleine Hoden

  • Bei lokaler Kompression durch Tumoren: bitemporale Hemianopsie, okulomotorische Paresen, Hypophysenapoplexie

  • Schleichender Verlauf, akute Exazerbation

  • Unter Belastung (OP, Trauma) hypophysäres KomahypophysäresKoma: Somnolenz, Hypothermie, respir. Azidose → Myxödemkoma (12.1.6) oder Erbrechen, Kreislaufkollaps, Hypotonie, Schock → Addison-Krise (12.2.3)

DiagnostikKombinierter Stimulationstest 12.4.1.
  • Lokalisationsdiagn.: Anamnese (OP, Unfall?), MRT der Hypophyse (CT lediglich bei KI für MRT), Gesichtsfeldmessung

  • Labor: BZ, Na+ ↓, K+ ↑, evtl. mäßige Anämie, Eosinophilie, Leukozytose. Evtl. Auto-AK. Bei suprasellären Tumoren HyperprolaktinämieProlaktinanstieg durch Ausfall des Prolactin Inhibiting Factor (PIF) im Hypophysenstiel → Entzügelungshyperprolaktinämie

  • MRT: präop. der Hypothalamus-Hypophysen-Region (mit Gadolinium-KM), postop. erste Kontroll-MRT nach 3 Mon. (Resttumor)

Therapie
  • Substitution mit Hydrokortison (12.2.3), L-Thyroxin (erst einige d später, 12.1.6), evtl. Sexualhormone (M: Depot-Testosteron 250 mg i. m. alle 3 Wo., F: konjugierte Östrogene), evtl. Wachstumshormon (HGH 0,002–0,005 mg/kg, je nach IGF-I auf 0,01 mg/kg steigerbar)

  • Ggf. Tumorexstirpation, -bestrahlung

  • Notfallausweis ausstellen, Pat. über Hypophyseninsuff. und Hormonsubstitution aufklären!

Prolaktinom

Häufigster hormonell aktiver Hypophysentumor (Adenom). Hyperprolaktinämie ursächlich bei 20 % aller Amenorrhöen.
KlinikAmenorrhö, ProlaktinomGalaktorrhö, Libidostörungen, Hirsutismus, Akne. Bei Männern Gynäkomastie.
Diagnostik
  • Medikamentenanamnese: z. B. Östrogene, Neuroleptika, Metoclopramid, Methyldopa

  • Labor: Schwangerschaftstest, TSH, Krea, Prolaktin i. S., HVL-Test (12.4.1)

  • MRT der Hypophyse bildgebendes Verfahren der Wahl; CT nur bei KI für MRT

  • Gesichtsfeldmessung

  • Ggf. Metoclopramid-Stimulationstest zur Abklärung funktioneller Hyperprolaktinämie bei Zyklusstörungen, leicht erhöhtem Prolaktin und neg. MRT

TherapieBromocriptin (Cave: Kreislaufkollaps, daher einschleichend dosieren, auf nicht nüchternen Magen), bei Unverträglichkeit Umstellung auf Cabergolin. Häufig Tumorreduktion. Ind.:
  • Mikroprolaktinom (< 1,0 cm): Frauen mit Kinderwunsch, Libidoverlust, störende Galaktorrhö. Männer bei Libidoverlust, Infertilität, Gynäkomastie

  • Makroprolaktinom (> 1,0 cm): medikamentös, OP nur bei lokaler Kompression (Chiasma-Sy.)

  • Funktionelle Hyperprolaktinämie bei Kinderwunsch

Leicht erhöhte Prolaktinwerte nach Palpation der Mammae, Stress, Hypothyreose!

Akromegalie

Unproportioniertes AkromegalieAkrenwachstum, meist durch HVL-Adenom. Nach Abschluss des normalen Längenwachstums (im Gegensatz zu hypophysärem Riesenwuchs bei Wachstumshormonexzess vor dem Epiphysenschluss).

Leitbefunde

Vergrößerung von Augenbrauen, Ohren, Nase, Lippen, Fingern und Zehen, Parästhesien, häufig Hypertonus. Meist bei HVL-Adenom.
KlinikParästhesien (Karpaltunnel-Sy.), Akrenwachstum (nach Schuhgröße, Handschuhen und Hut fragen!), vergröberte Gesichtszüge (Lippe, Zunge, Mandibula mit Überbiss, Brauen), klobige Finger, Schwitzen/Spannen der Hände, Splanchnomegalie (Vergrößerung innerer Organe), Hyperhidrosis, Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle, Müdigkeit, zentrale Schlafapnoe, Kolonpolypen, häufig Störung reproduktiver Funktionen (Zyklusstörungen, Amenorrhö, Galaktorrhö, verminderte Libido). Zusätzlich häufig art. Hypertonie oder Diab. mell. Typ 2. Verkürzte Lebenserwartung wegen respir., metabolischer, kardiovaskulärer und maligner KO.
Diagnostik
  • IGF-I: guter Screening-Indikator für Wachstumshormonexzesse.

  • Oraler Glukosetoleranztest: zur Glukosetoleranztest, oralerBestätigung einer abnormalen Wachstumshormonsekretion. Morgens nüchtern Glukose 75 g oral, GH-Bestimmung bei 0, 30, 60, 90 und 120 Min.; GH < 1 mg/l → GH supprimierbar → Akromegalie ausgeschlossen

  • MRT-Schädel: zum Nachweis eines Hypophysentumors (Diagnosesicherung!)

  • Gesichtsfeldprüfung (GF), kombinierter HVL-Test (12.4.1), Prolaktinbestimmung (Akromegalie häufig assoziiert mit Prolaktinom)

  • Kardiolog. Abklärung, Koloskopie, Schlaflabor

Therapie
  • Transsphenoidale Resektion: Ther. der Wahl

  • Bestrahlung: bei Inoperabilität, fehlendem OP-Erfolg

  • Medikamentöse Ther.: bei KI oder ausbleibendem Erfolg von OP oder Bestrahlung oder bei notwendiger GH-Suppression (Schlafapnoe, entgleister Diab., schwere Kopfschmerzen) Bromocriptin, Octreoid. Octreoid als Zusatzbehandlung direkt nach Radiatio, in einigen Fällen auch präop. Pegvisomant (GH-Rezeptorantagonist)

  • Therapiekontrolle: Erfolg bei normalem IGF-I, im oralen Glukosetoleranztest supprimiertem GH und Symptomremission

Hormonell inaktive Tumoren

Im HypophyseTumor, hormonell inaktiverBereich der Hypophyse: chromophobe Adenome (60 % aller Adenome), Zysten, Kraniopharyngeom (10.–25. Lj.), selten Metastasen (v. a. bei Mamma-, Bronchial-, Magen-Ca).
KlinikHVL-Insuff. (12.4.2) und Sehstörungen (Chiasma-Sy.).
TherapieBei lokaler Raumforderung (Chiasma-Sy.) transsphenoidale Resektion. Ansonsten nach Ausschluss hormoneller Aktivität abwartendes Prozedere mit regelmäßiger Verlaufskontrolle (Labor/GF alle 3–6 Mon., MRT jährl.).

Diabetes insipidus (DI)

  • Zentraler DI: ADH-Mangel Diabetes insipiduszentralerDiabetes insipidusAntidiuretisches HormonMangelidiopathisch (30 %) oder sek. bei Tumoren, Traumen, OP, Entzündungen, Granulomatosen, Hirntod

  • Renaler DI: fehlende Ansprechbarkeit Diabetes insipidusrenalerdes distalen Tubulus auf ADH, hereditär (X-chromosomal rezessiv) oder erworben bei interstitieller Nephritis, Medikamenten (z. B. Lithium).

Leitbefunde

Polyurie und Polydipsie, Hypernatriämie bei mangelnder Flüssigkeitsaufnahme.
KlinikPolyuriePolyurie (5–20 l/24 h) und PolydipsiePolydipsie, meist plötzlicher Beginn, nächtliches Wasserlassen. Durchschlafen ohne Aufwachen zum Wasserlassen und Trinken schließt DI aus. DD: psychogene Polydipsie, osmotische Diuresen (Diab. mell.), nach akutem oder postobstruktivem Nierenversagen.
DiagnostikDurstversuchDurstversuch (9.1.2).
  • Durchführung: mehrfach Probenpaare für Osmolalität und Natrium im Plasma und Urinosmolalität, Körpergewicht.

    • Phase I: Nachweis eines kompletten zentralen DI durch fehlenden oder bei partiellem DI submaximalen Anstieg der Urinosmolalität.

    • Phase II nach DDAVP-Gabe: Anstieg der Urinosmolalität bei zentralem DI, bei fehlendem Anstieg in Phase II renaler DI. Bei Anstieg der Urinosmolalität auf > 750 mosmol/kg DI ausgeschlossen.

  • Abbruchkriterien: Exsikkose, Hypotonie, Entwicklung von Kopfschmerzen.

Therapie
  • Ther. der Grunderkr. bei sek., zentralem DI oder renalem DI.

  • Substitution von ADH: DesmopressinDiabetes insipidusDesmopressin 2 × 0,05–0,2 ml/d intranasal, beim Bewusstlosen (z. B. nach SHT) Vasopressin s. c.. Dosierung nach E'lyten, KG und Wässerungszustand.

Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltrakts

Übersicht

Neurendokrine Tumoren (NET) APUD-ZelltumorenNeuroendokrine Tumorender APUD-Zellen („Apudome“). APUD-Gewebe (Amine-Precursor-Uptake and Descarboxylation) bilden biochemisch ähnliche Peptidhormone in HVL, C-Zellen der SD (Kalzitonin), Pankreasinseln (Insulin), G-Zellen des Magens und enterochromaffinen Darmzellen (GIT-Hormone wie Gastrin, Insulin, Somatostatin, Glukagon, Motilin, VIP u. a.). Tumoren können funktionell aktiv oder inaktiv sein. Häufig hohe Somatostatin-Rezeptor-Expression (von diagn. und ther. Bedeutung, s. u.).
Je nach Ursprungsort Unterscheidung in:
  • Vorderdarm-Tumoren: Pankreas, Magen, Duodenum

  • Mitteldarm-Tumoren: Jejunum, Ileum, Colon ascendens

  • Hinterdarm-Tumoren: Colon transversum und descendens, Sigma und Rektum

Je nach Lokalisation unterschiedliche Sekretionsprodukte.
KlassifikationTab. 12.3

Insulinom

Häufigster Insulinomendokriner Pankreastumor. 90 % solitär, 90 % gutartig, 5 % ektopisch (meist in Intestinum). Evtl. MEN I. In 50 % bilden Insulinome außer Insulin weitere gastrointestinale Hormone.

Leitbefunde

Nüchternhypoglykämien mit Sympt. der Unterzuckerung.
KlinikNüchternhypoglykämien (> 5 h nach letzter Mahlzeit) mit neuroglukopenischen Sympt. (Verwirrtheit, Doppeltsehen, Koma, Krampfanfälle) und adrenerger Gegenregulation (Schwitzen, Heißhunger, Palpitationen). Gewichtszunahme (nicht obligat).
Diagnostik
  • Whipple-Trias: Hypoglykämische Whipple-TriasSympt. (s. o.) treten gleichzeitig mit erniedrigter Plasmaglukose auf und lassen sich durch Gabe von Glukose beseitigen.

  • 72-h-Fastentest (stationär): 72 h fasten,Fastentest reichlich Mineralwasser trinken, normale Bewegung. Bestimmung von BZ, Insulin, C-Peptid alle 4 h, bei BZ < 60 mg/dl stündl. BZ-Messung im Labor, Teststreifen zu ungenau. Abbruch: bei BZ ≤ 50 mg/dl und Hypoglykämie-Sympt. oder BZ < 40 mg/dl in zwei aufeinanderfolgenden Messungen ohne Sympt.

  • Insulinom: Insulin/C-Peptid ↑ bei gleichzeitiger Hypoglykämie.

  • Lokalisationsdiagn. (nach biochemischem Nachweis): Sono, Endosonografie, CT, MRT, Somatostatinrezeptor-Szinti, op. Exploration durch erfahrenen Chirurgen mit intraop. Sonografie des Pankreas.

Therapie
  • Op. Entfernung, meist Enukleation ausreichend; bei großen Tumoren oder MEN I subtotale Pankreatektomie, Chemother. (Streptozotocin, 5-FU)

  • Periop.: ggf. Gabe von Octreotid oder Diazoxid

Differenzialdiagnosen
  • Postprandiale reaktive Hypoglykämie (Magen-OP, schnelle Magenentleerung, Diag: verlängerter OGTT)

  • Hypoglycaemia factitia (Sulfonylharnstoff: Nachweis i. U.; Insulin: Insulin i. S. ↑, C-Peptid i. S. ↓)

  • Paraneoplastisch (Sarkome, Lymphome)

  • Auto-AK gegen Insulin

  • Prim./sek. NNR-Insuff. (12.2.3)

VIPom (Verner-Morrison-Syndrom)

Überschießende VIPomVerner-Morrison-SyndromBildung von vasoaktivem intestinalem Polypeptid (VIP). 50 % Nicht-B-Inselzell-Tumoren (25 % Adenome, 25 % Karzinome), 20 % Inselzellhyperplasie, 20 % kleinzelliges Bronchial-Ca. Mischformen mit Karzinoid und Phäochromozytom kommen vor.

Leitbefunde

Wässrige Durchfälle, Hypokaliämie, Achlorhydrie WDHA-Syndrom(WDHA-Sy.).
Klinik
  • WDHA-Sy.: wässrige Durchfälle, Hypokaliämie, Achlorhydrie (fehlende Säureproduktion im Magen)

  • Metabolische Azidose, Dehydratation, Azotämie, Schock, Hyperglykämie, Hyperkalzämie und Flush-Anfälle

DiagnostikVIP-Nachweis im Plasma, Tumorsuche (Sono, CT, Angio)
TherapieTumorexstirpation, Octreoid, ggf. Chemother.

Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)

LokalisationPankreas (75 %), GastrinomZollinger-Ellison-SyndromDuodenum (20 %). In > 50 % multipel. 60 % maligne.
ÄtiologieIn 20 % bei multipler endokriner Neoplasie (MEN I, 12.3.1).
KlinikVorwiegend gastrinproduzierende Tumoren. Therapieresistente Ulzera in Magen, Duodenum, Jejunum. Hypersekretion und -azidität des Magensafts. Refluxösophagitis. In 50 % wässrige Durchfälle, selten Steatorrhö.
Diagnostik
  • Gastrin i. S. ↑, beweisend > 480 pmol/l (1 000 ng/l) bei gleichzeitiger Hyperchlorhydrie des Magensafts (BAO →). Absetzen aller Magensäurehemmer > 1 Wo. In Zweifelsfällen Stimulation mit 75 KE Sekretin, Gastrin abnehmen nach 0, 5, 10, 15 Min. Bei Gesunden sinkt Gastrin, bei Gastrinom Anstieg auf Vielfaches

  • Lokalisationsdiagn. (nach biochemischem Nachweis): Oberbauchsono, Endoskopie mit Biopsien, Endosonografie, CT, MRT, Somatostatinrezeptor-Szinti, Kapselendoskopie

TherapieHochdosierte PPI. OP bei Nachweis eines Tumors. Eine Lokalisierung kann wegen möglichen extrapankreatischen Vorkommens schwierig sein.

Neuroendokrine Tumoren von Ileum/Appendix (Karzinoidsyndrom)

Tumor KarzinoidsyndromNeuroendokrine TumorenIleumNeuroendokrine TumorenAppendixmit Produktion von Serotonin u. a. intestinalen Peptiden. Gonadenteratome. Häufig metastasierend, Progn. abhängig von Primärlokalisation und Stadium. Appendixkarzinoid häufig Zufallsbefund nach Appendektomie.
KlinikAnfallsweise Durchfall, Koliken, Flush, Asthma bronchiale. Sympt. erst bei Leberfilialisierung. Bei ausschl. im Pfortaderbereich lokalisiertem Karzinoid werden die sezernierten Hormone in der Leber metabolisiert. Spätfolgen sind EndokardfibroseEndokardfibrose v. a. im re Ventrikel, evtl. mit Trikuspidalinsuff. (→ Echo); Zyanose und Teleangiektasien im Flush-Bereich.
Diagnostik
  • Mehrmals 5-OH-Indolessigsäure im angesäuerten 24-h-Urin; 3 d vorher Phenothiazine absetzen, keine Bananen, Nüsse, Ananas. Nachweis Karzinoid bei > 80 µmol (15 mg)/d, fraglich > 40 µmol (8 mg). Korrelation zu Anfällen wichtig. Chromogranin A ↑ (sensitiv, unspezifisch)

  • Tumorsuche mittels Endosonografie, Somatostatin-Rezeptorszinti, CT, MRT, ggf. Leberbiopsie

Therapie
  • Operativ: Entfernung des Primärtumors und der regionären LK.

  • Konservativ: bei Inoperabilität (häufig) Octreotid zur Hemmung der Serotoninsekretion, α-INF, Methysergid (Serotonin-Antagonist); ggf. palliative Chemother.

  • Peptid-Radiorezeptorther.: bei hoher Somatostatinrezeptor-Expression 90Yttrium/177Lutetium-DOTATOC (→ NUK/Radiologie, spezialisierte Zentren)

  • Sympt.: bei Diarrhö Loperamid, bei Flush H1- und H2-Blocker, bei Asthma bronchiale Glukokortikoide

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen