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B978-3-437-22194-1.00008-7

10.1016/B978-3-437-22194-1.00008-7

978-3-437-22194-1

Abb. 8.1

[L157]

Differenzialdiagnose der Hyperbilirubinämie, DDHyperbilirubinämie

Abb. 8.2

[L157]

Aszitesdiagnostik

Abb. 8.3

[L157]

Serologischer Verlauf beiHepatitis Bserologischer Verlauf Hepatitis B

Übersicht über klassische VirushepatitidenHepatitis, akutevirale

Tab. 8.1
Art Übertragung Viren Inkubationszeit Verlauf
Chronisch Fulminant
Hep. A Fäkal oral, selten parenteral (i. v. Drogenabhängige) RNA (Picorna) 2–6 Wo. Nie < 1 %
Hep. B Parenteral, sexuell, perinatal DNA (Hepadnaviridae) 1–6 Mon. 5–10 %, abhängig vom Immunstatus 1 %, Mutanten 30 %
Hep. C Parenteral, perinatal, sporadisch, selten sexuell, unklarer Übertragungsweg bis zu 50 % RNA (Flavivirus) 2 Wo. bis 6 Mon. ~ 85 % < 1 %
Hep. D Parenteral, benötigt HBV-Hüllproteine Inkomplette RNA (viroid-like) 1–6 Mon. Superinf. > 90 % Simultaninf. 5–10 % 2–10 %, in Endemiegebieten bis 30 %
Hep. E Fäkal oral RNA (Caliciviridae) 30–40 Tage Selten ~ 10 %; bei Gravidität bis zu 20 %

Antikörperprofile der Hepatitis BAntikörperprofileHepatitis B

Tab. 8.2
Bewertung HBsAg Anti-HBs Anti-HBc-IgM Anti-HBc HBeAg Infektiös
Akute Inf. (früh) + + + + Ja
Akute Inf. (spät) + + + Ja
Akute Inf. („diagnost. Fenster“) + + Ja
Trägerstatus + + Ja
Chron. Hep. + + + Ja
Ausheilung + + Nein
Spätrekonvaleszenz bzw. Impfung + Nein
Z. n. Hep. ohne Anti-HBs oder „Low-Level“-HbsAg-Träger + Nein

Serologische Hepatitis, chronischeSerologieDifferenzialdiagnostik

Tab. 8.3
HBsAg HBV-DNA Anti-HDV HDV-RNA Anti-HCV HCV-RNA Autoantikörper
Hepatitis B + +/−
Hepatitis C + Anti-LKM-1 (2 %)
Hepatitis D + + Anti-LKM-3 (10 %)

Verlaufsparameter in der Therapie

Tab. 8.4
Hb, Leukos, Thrombos Nach 2, 4, 6, 8 Wo., dann monatlich
GPT, GGT, Ges.-/indir. Bili, ggf. Krea Nach 2, 4, 6, 8 Wo., dann monatlich
BZ, TSH, MAK, TAK Alle 3 Mon.
PCR Nach 3 oder 6 Mon. (je nach Ind.) und nach Therapieende

Dosierung von Interferon zur Therapie derInterferonHepatitis B, chronische Hepatitis B

Tab. 8.5
Substanz Dosis Therapiedauer
Peg-IFN-α-2a (pegyliertes IF; Pegasys®) 180 µg/Wo. 48 Wo.
IFN-α-2a (Roferon® A) 3 × 2,5–5 Mio. IE/m2 KOF/Wo. 4–6 Mon.
IFN-α-2b (Intron® A) 3 × 5–10 Mio. IE/Wo. 4–6 Mon.

Auszug der Empfehlungen für die antivirale Ther. unter Berücksichtigung des Zirrhosestadiums, des Vortherapiestatus, viraler Resistenzen, der Dringlichkeit der Behandlung und der individuellen Interferon und Ribavirin verträglichkeit

Tab. 8.6
HCV-Genotyp Substanzen Therapiedauer
HCV 1 Sofosbuvir, PEG-Interferon und Ribavirin 12 Wo.
Simeprevir plus Sofosbuvir +/− Ribavirin 12 Wo. bei Unverträglichkeit bzw. KI von Interferon
HCV 2 Sofosbuvir + Ribavirin 12 Wo. Erstther. bei Pat. ohne Zirrhose
Velpatasvir + Sofosbuvir 12 Wo.
HCV 3 Sofosbuvir, Daclatasvir 12 Wo.
Sofosbuvir + Velpatasvir 12 Wo.
HCV 4 Sofosbuvir, PEG-Interferon und Ribavirin 12 Wo.
Simeprevir, PEG-Interferon und Ribavirin 24 Wo.
HCV4 Simeprevir plus Sofosbuvir +/− Ribavirin 12 Wo. bei Unverträglichkeit bzw. KI von Interferon
HCV 5 und 6 Sofosbuvir plus Ribavirin 12–24 Wo. bei Unverträglichkeit bzw. KI von Interferon
HCV 5 und 6 Sofosbuvir, PEG-Interferon und Ribavirin 12 Wo.

AntikörperkonstellationenAutoimmunhepatitisAntikörper bei der Autoimmunhepatitis

Tab. 8.7
ANA LKM-1 SLA/LP SMA
Autoimmunhepatitis Typ 1 (80 %) + ±
Autoimmunhepatitis Typ 2 (20 %) ++

Wahrscheinlichkeit einer AIH (Angelehnt an den Score der Internationalen Autoimmune Hepatitis Gruppe)

Tab. 8.8
Starker Hinweis auf AIH
Bei 4 pos. Punkten 1–4 AIH sicher Bei 3 pos. Punkten 1–4 AIH wahrscheinlich
1. γ-Globulinvermehrung (IgG!)
2. Pos. AK: ANA, LKM, SLA/LP oder SMA
3. Pos. Leberhistologie
4. Ausschluss virale Hepatitis
Möglicher Hinweis auf AIH
5. Andere Autoimmunerkr.
6. Pos. Familienanamnese
7. Weibliches Geschlecht
8. Genetische Marker (HLA-B8, DR3 oder 4)
9. Normale ERC

Therapie der Autoimmunhepatitis

Tab. 8.9
Therapiephase Dosierung pro Tag
Monother.: Prednisolon (P) Komb. Prednisolon (P) + Azathioprin (A)
Induktion 1. Wo. 60 mg/d oder 1 mg/kg KG 60 mg/d (P) + 50 mg (A)
2. Wo. Reduktion um 10 mg 50 mg/d (P) + 50 mg (A)
3. Wo Reduktion um 10 mg 40 mg/d (P) + 50 mg (A)
4. Wo. Reduktion um 10 mg 20 mg/d (P) + 50 mg (A)
Erhaltung Mind. 2 J. Schrittweise Reduktion auf 5–20 mg/d Reduktion auf 10 mg/d (P) + 1 mg/kg KG (A) oder max. 2 mg/kg KG/d (A) als Monother.

Child-Pugh-ScoreChild-Pugh-ScoreLeberzirrhoseChild-Pugh-Score zur Prognoseabschätzung bei Leberzirrhose

Tab. 8.10
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Albumin > 3,5 g/dl 3,5–2,8 g/dl < 2,8 g/dl
Aszites Fehlend Gering Ausgeprägt
Ges.-Bili ≤ 2 mg/dl≤
35 µmol/l
2–3 mg/dl
35–50 µmol/l
≥ 3 mg/dl
≥ 50 µmol/l
Quick > 70 % 70–40 % < 40 %
Enzephalopathie Keine Leicht (Grad I–II) Präkoma, Koma (Grad III–IV)
Child A Child B Child C
Punkte 5–6 7–9 10–15
1-JÜR (konsequente Ther.) > 95 % 70 % 50 %

Ätiologie und Klinik der hepatischen Enzephalopathie (HE)

Tab. 8.11
Akute/subakute HE Chronische HE
Entwicklung der Symptomatik Innerhalb von h bis d Mon. bis J., Verschlechterung wird durch unterschiedliche Ursachen ausgelöst
Hirnödem Häufig Selten
Neurologie Schneller Übergang ins Koma, Flapping-Tremor, schlaffe Tetraplegie, Beuge- und Streckspasmen, extrapyramidale Sympt., Krampfanfälle Initial: Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit Später: Herdsympt. mit Halbseitenlähmungen, Flapping-Tremor, MER ↑, Pyramidenbahnzeichen (+)
Ursachen Fulminante Virushep., Intox. (z. B. Pilze, CCl4, Paracetamol), akute Schwangerschaftsfettleber, Alkoholhep., Reye-Sy. Leberzirrhose, Enzephalomyeloneuropathie
Prognose Schlecht Gut

Klinische Stadien LeberkomaStadien, klinischeder hepatischen Enzephalopathie (HE)

Tab. 8.12
Latente HE Normale Bewusstseinslage, nur in psychometrischen Tests zu erfassen
Stadium I Verlangsamung, rasche Ermüdbarkeit, Sprachstörungen, Merkstörungen, Apathie, Fingertremor
Stadium II Persönlichkeitsveränderungen, Verwirrtheit, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen. Flapping-Tremor: Wird der Pat. aufgefordert, die Hand bei gestreckten Fingern gerade zu halten, treten 1–3 Flexionen/Sek. im Handgelenk auf
Stadium III Verwirrtheit, Somnolenz, Hyperreflexie, Rigidität, Foetor hepaticus
Stadium IV Koma, erloschene Reflexe, starker Foetor hepaticus

Ther. Vorgehen beim hepatozellulären Karzinom

Tab. 8.13
Tumorgröße/-anzahl Stadium Vorgehen
1 Tumor < 5 cm oder 3 Tumoren < 3 cm Child A Resektion, LTx
Child B PEI (perkutane Ethanolinjektion), RFTA (Radiofrequenzablation), HiTT (hochfrequenzinduzierte Thermotherapie), LiTT (laserinduzierte Thermotherapie)
1 Tumor > 5 cm oder > 1 Tumor > 3 cm oder > 3 Tumoren Child A und B PEI bei < 3 TU; TAE, TACE (transart. Chemoembolisation), ggf. RFTA
Metastasiert Child C Sorafenib (Nexavar®); Antitumorangiogenese-Ther. (in Studien)

Wahrscheinlichkeit der Choledocholithiasis und entsprechende Diagnostik

Tab. 8.14
Wahrscheinlichkeit Befunde Nächster Schritt
Hoch
  • DHC > 7–10 mm (Sono); Bili; GGT und AP

  • DHC > 10 mm (Sono) + Gallenblasensteine und Koliken

  • Dir. Steinnachweis im DHC (Sono)

ERC
Mäßig
  • Koliken, aber fehlende laborchemische/sonografische Zeichen

  • Atypische Beschwerden, aber sonografische/laborchemische Zeichen der Cholestase

EUS/MRC
Gering DHC normal, laborchemisch normal, atypische Klinik Keine, DD klären

DHC = Ductus hepaticus communis

Histologische Stadieneinteilung der PBC

Tab. 8.15
Stadium I Lokale, entzündliche Reaktion im Bereich der kleinen Gallengänge
Stadium II Gallengangsproliferation
Stadium III Fibrose, Rarefizierung der kleinen Gallengänge, Mottenfraßnekrosen
Stadium IV Mikronoduläre Zirrhose

Leber und Gallenwege

Jens Niehaus

  • 8.1

    Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose336

    • 8.1.1

      Ikterus336

    • 8.1.2

      Aszites338

  • 8.2

    Akute Virushepatitis341

    • 8.2.1

      Grundlagen341

    • 8.2.2

      Hepatitis A342

    • 8.2.3

      Hepatitis B343

    • 8.2.4

      Hepatitis C344

    • 8.2.5

      Hepatitis D345

    • 8.2.6

      Hepatitis E345

  • 8.3

    Chronische Hepatitis345

    • 8.3.1

      Grundlagen345

    • 8.3.2

      Chronische Virushepatitis346

    • 8.3.3

      Autoimmunhepatitis (AIH)352

    • 8.3.4

      Hereditäre Hämochromatose (HH)354

    • 8.3.5

      Wilson-Krankheit354

  • 8.4

    Toxische Leberschädigung355

    • 8.4.1

      Fettleberhepatitis355

    • 8.4.2

      Nichtalkoholische Leberverfettung/Steatohepatitis (NASH)357

    • 8.4.3

      Leberschädigung durch Arzneimittel357

  • 8.5

    Leberzirrhose358

    • 8.5.1

      Grundlagen358

    • 8.5.2

      Pfortaderhochdruck361

    • 8.5.3

      Hepatorenales Syndrom (HRS)362

    • 8.5.4

      Hepatische Enzephalopathie (HE) und Leberkoma363

  • 8.6

    Akutes Leberversagen (ALV)365

  • 8.7

    Lebertumoren367

    • 8.7.1

      Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)367

    • 8.7.2

      Adenom367

    • 8.7.3

      Hepatozelluläres Karzinom (HCC)368

    • 8.7.4

      Lebermetastasen368

  • 8.8

    Lebertransplantation (LTx)369

  • 8.9

    Leberfunktionsstörungen in der Schwangerschaft369

    • 8.9.1

      Intrahepatische Schwangerschaftscholestase369

    • 8.9.2

      EPH-Gestose, Eklampsie, HELLP-Syndrom370

    • 8.9.3

      Akute Schwangerschaftsfettleber370

  • 8.10

    Erkrankungen der Gallenblase und der Gallengänge370

    • 8.10.1

      Cholelithiasis370

    • 8.10.2

      Primär biliäre Cholangitis (PBC)374

    • 8.10.3

      Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)375

    • 8.10.4

      Cholangiozelluläres Karzinom376

    • 8.10.5

      Gallenblasenkarzinom377

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

Ikterus

Gelbfärbung Ikterusvon Haut, Schleimhäuten und Skleren bei einem Ges.-Bili ≥ 43 µmol/l (≥ 2,5 mg/dl).
PathophysiologieHäm → Abbau IkterusPathophysiologieim RES: wasserunlösliches, indir. Bili (im Blut an Albumin gebunden) → Konjugation in den Hepatozyten: wasserlösliches, dir. Bili → via Gallenwege in den Darm → Umwandlung in Urobilinogen durch Bakterien → ca. 80 % Ausscheidung im Stuhl, ca. 1 % über die Nieren, ca. 20 % Rezirkulation im enterohepatischen Kreislauf.
DifferenzialdiagnosenUrsache meist IkterusDifferenzialdiagnosenGallengangsverschluss bei Choledocholithiasis oder obstruierenden Tumoren, akute virale Hep. (8.2) oder Medikamente. Prognose ist abhängig von der Grunderkr.
  • Prähepatischer Ikterus:

    • Störung der Konjugation: häufig IkterusprähepatischerIcterus neonatorum, erworben (medikamentös, hepatozellulär), selten Wilson-Krankheit, Gilbert-Meulengracht-Sy., Crigler-Najjar-Sy.

    • Verminderte hepatische Bili-Aufnahme: häufig Rechtsherzinsuff., medikamentös, selten längeres Fasten, septisch tox.

    • Erhöhter Anfall von Bili: häufig Hämolyse (nach Bluttransfusion, toxisch, Hämatomresorption, Herzklappen-OP), selten ineffektive Erythropoese (Thalassämie, Porphyrie, megaloblastäre Anämie), portosystemischer Shunt, Zieve-Sy.

  • Hepatischer Ikterus (intrahepatische Cholestase):

    • Hep., Leberzirrhose: häufig Virushep. (A, B, C, D, E, IkterushepatischerCholestaseintrahepatische CMV, EBV), tox.-allergisch (Alkohol, Medikamente); selten bakt. (Weil-Krankheit), Autoimmunhep. (AIH), metabolisch (Wilson-Krankheit, Hämochromatose, Sexualhormone)

    • Fortschreitende Destruktion oder Hypoplasie der Gallengänge (selten): prim. biliäre Zirrhose (PBC, 8.10.2), prim. sklerosierende Cholangitis (PSC, 8.10.3), Vanishing-Bile-Duct-Sy., idiopathische Duktopenie

    • Vaskulär (selten): Ischämie, Budd-Chiari-Sy.

    • Funktionelle, idiopathische Cholestase (selten): idiopathische Schwangerschaftscholestase (8.9.1), benigne intrahepatische Cholestase (Summerskill-Tygstrup-Sy.)

    • Sekretionsstörung durch Mangel an Exportpumpen (selten): Dubin-Johnson-Sy., Rotor-Sy., Bylers-Sy. mit hoher γ-GT, Cholestase bei Mukoviszidose.

  • Posthepatischer Ikterus (extrahepatische Cholestase):

    • Häufig: Choledocholithiasis (8.10.1), chron. IkterusposthepatischerCholestaseextrahepatischePankreatitis (7.5.2), Pankreas-Ca (7.5.3), Cholangio-Ca, Papillen-Ca (8.10.5)

    • Selten: Striktur, Duodenaldivertikel, Mirizzi-Sy. (8.10.1), Leberzysten, Caroli-Sy., Parasiten

Gilbert-Meulengracht-Syndrom

Meist Gilbert-Meulengracht-Syndromautosomal dominant vererbte Aktivitätsminderung der Glukuronyltransferase mit/ohne Lebervergrößerung. Manifestationsalter etwa 20. Lj. Un-
charakteristische Sympt. Fasten und Nikotinsäure provozieren Bili-Anstieg. Unauffällige Histologie. Gute Progn., keine Ther.
Klinische UntersuchunAbb. 8.1
  • Prähepatischer Ikterus: häufig symptomlos, Anamnese richtungweisend. Ggf. Juckreiz, unspezif. Oberbauchschmerzen, Leberhautzeichen (8.5), Rechtsherzinsuff.

  • Hepatischer Ikterus:

    • Grippales Gefühl, Übelkeit, Abgeschlagenheit, Fieber. Anamnese: Sexualanamnese, Bluttransfusionen, Drogenabhängigkeit, Zugehörigkeit zu medizinischen Berufen, vorbestehende Hep., Auslandsreisen, Kontakt mit potenziell Infektiösen → virale Hep.

    • Leberhautzeichen, Aszites, Caput medusae, Lackzunge, Palmarerythem → dekompensierte Leberzirrhose

    • Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, vergrößerte Leber, Alkoholabusus → Fettleberhep., Zieve-Sy. (8.4.1)

  • Posthepatischer Ikterus:

    • Juckreiz, dunkler Urin, heller Stuhl, kolikartige Schmerzen im re Oberbauch evtl. mit Ausstrahlung in re Schulter → Verschlussikterus bei Choledocholithiasis

    • Schüttelfrost, Fieber → Cholangitis, Leberabszess

    • Zusätzlich gürtelförmig in den Rücken ausstrahlende Schmerzen → biliäre Pankreatitis

    • Schmerzloser Ikterus, Gewichtsverlust → Pankreas-, Cholangio-Ca, Lebermetastasen

Pseudoikterus ohne Beteiligung von Skleren und Schleimhäuten bei exzessivem Genuss von Karotten.Pseudoikterus

Apparative DiagnostikAbb. 8.1
  • Sono: immer durchführen, richtungweisend für weitere DD. Erweiterte intra- oder extrahepatische Gallengänge, Choledocholithiasis, Cholezystolithiasis, Tumoren, Lk, Leberparenchym, Metastasen. Ergänzend KM-Sono

  • ERCP: Sondierung Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografiedes Ductus choledochus und pancreaticus, radiologische Darstellung durch KM-Gabe

    • Diagn. Ind.: Anomalien, PSC

    • Ther. Ind.: Choledocholithiasis mit/ohne Pankreatitis, Pankreatikolithiasis, maligne Gallengangsstenosen, Strikturen (postop., PSC)

    • Ther. Interventionsmöglichkeiten: Papillotomie, Gallengangssteinextraktion (in ca. 80 % möglich), Stent-Einlage (z. B. zur Galleableitung bei maligner Stenose), nasobiliäre Sonde, Dilatationen, Lithotripsie

  • PTC/PTCD: transhepatische Punktion der erweiterten Gallengänge zur Darstellung der intra- oder extrahepatischen Gallengänge (wenn ERC nicht möglich, z. B. nach B-II-OP), zur Anlage einer externen oder internen Gallengangsdrainage

  • MRC/MRCP: Darstellung des Gallengangsystems und Pankreasgangs. Diagn. Ind. mit ERCP vergleichbar, keine ther. Intervention möglich

  • Endosonografie: zur Klärung der extrahepatischen Cholestase, chron. Pankreatitis (z. B. Tumor, Choledocholithiasis), insb. zum Ausschluss kleiner Gallengangssteine (Mikrolithiasis) bei deutl. geringeren NW als bei ERCP.

  • Leberfunktionsszintigrafie (hepatobiliäre Sequenzszintigrafie): kaum noch indiziert. Beurteilung der Durchblutung, Leberfunktion und LeberfunktionsszintigrafieAusscheidung über intrahepatische Gallengänge, Gallenblase und DC. Zur DD fokal noduläre Hyperplasie (FNH); Kontrolle nach LTx (Leckage?)

Aszites

Ansammlung Aszitesvon Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle, in ca. 80 % auf dem Boden einer fortgeschrittenen parenchymatösen Lebererkr. (Leberzirrhose).
Differenzialdiagnosen
  • Portal (~ 80 %): Leberzirrhose, Fettleberhep., AszitesDifferenzialdiagnosenakute Hep., Pfortaderthrombose, Budd-Chiari-Sy., Veno-Occlusive Disease, Zystenleber

  • Maligne (~ 10 %): z. B. Peritonealkarzinose, intraabdom. Tumoren, hepatozelluläres Ca (HCC), Metastasenleber, Mesotheliom, lymphatische Systemerkr., Meigs-Sy. (Meigs-SyndromOvarial-Ca mit Aszites und Hydrothorax)

  • Kardial (~ 3 %): Rechtsherzinsuff., Trikuspidalinsuff., Kardiomyopathie, Pericarditis constrictiva

  • Entzündlich (~ 2 %): akute Pankreatitis, spontan bakt. Peritonitis, bakt. Peritonitis, Tbc, Vaskulitis, Enteritis

  • Selten (~ 5 %): Kavathrombose, Mesenterialvenenthrombose, Hypalbuminämie (nephrotisches Sy.; intestinaler Eiweißverlust z. B. bei Ménétrier-Krankheit, einheimischer und tropischer Sprue, Whipple-Krankheit, Amyloidose; idiopathisch), Hypothyreose, Stärkeperitonitis, chylöser Aszites bei Abflussstörung des Ductus thoracicus

BasisdiagnostikAbb. 8.2
  • Anamnese: bekannte AszitesDiagnostikLebererkr., Tumoren, Herzerkr.?

  • Körperliche Untersuchung:

    • Perkussion des Abdomens → verschiebliche Flankendämpfung (ab etwa 1 l Aszites nachweisbar)

    • Verstrichener Bauchnabel. Oft starker Meteorismus (kann Erstsymptom sein)

    • Splenomegalie → z. B. Leberzirrhose, Pfortaderthrombose, lymphatische Systemerkr.

    • Pleuraerguss → kardiale Stauung, Leberzirrhose, Metastasierung, Kollagenosen, Meigs-Sy.

    • Periphere Ödeme → kardiale Stauung, untere Einflussstauung, renaler oder enteraler Eiweißverlust (9.5.6)

  • Sono: Ergussnachweis bereits ab 50 ml. Hinweise auf Leberzirrhose (knotige Oberfläche, inhomogenes Parenchym, vergrößerter Lobus caudatus, Splenomegalie), Metastasen, Solitärherde, peritoneale Herde?

Weiterführende DiagnostikAbb. 8.2
  • Farbduplex-Sono: Semiquantitative Beurteilung von Größe und Richtung des Blutflusses. Ind.: Diagnostik von vaskulären Erkr., außerdem Kontrolle bei portosystemischem Shunt, postop. Überprüfung bei LTx. Bewertung: Portale Kollateralkreisläufe, retrograder Fluss in der V. portae, ggf. auch V. lienalis und V. mesenterica sup.; evtl. erhöhter Blutfluss in der A. hepatica (Kongestionsindex) → portale Hypertonie, Leberzirrhose. Fehlender Fluss, Thrombusnachweis → Pfortaderthrombose. Verschluss, Stase oder retrograder Fluss in den Lebervenen → Budd-Chiari-Sy.

  • Rö-Thorax: Pleuraerguss, Tumor oder Metastasen, kardiale Dekompensation, Zwerchfellhochstand.

  • Diagn. Punktion: Grundsätzlich bei unklarer Ursache. Technik 2.2.6. Bestimmung von Protein, Differenz aus AlbuminSerum und AlbuminAszites, Zellzahl und Differenzierung, zytolog. Untersuchung, ggf. CEA, mikrobiolog. Kultur (in anaeroben und aeroben Blutkulturflaschen). Cave: Das Fehlen maligner Zellen schließt maligne Genese nicht aus.

Therapie
Infektiöser oder tumoröser Aszites: Ther. der Grunderkr. Bei malignem Aszites wiederholte Punktionen
Stufentherapie des portalen Aszites: Gewichtsreduktion AszitesStufentherapievon 500 g/d ohne Beinödeme, mit Beinödemen 1 000 g/d. Steigerung der Ther. je nach Erfolg der jeweiligen Stufe. 90 % der Pat. lassen sich diätetisch und medikamentös führen. Die früher empfohlene Bettruhe sollte nur bei ausgedehnten Beinödemen erfolgen (Thromboseprophylaxe 19.8.2).
  • Stufe 1 – Basistherapie:

    • Na+-Restriktion: 2–3 g/d. Ziel: tägl. Na+-Ausscheidung > Na+-Einfuhr. Ggf. K+-Zufuhr (60–100 mval/d)

    • Flüssigkeitsrestriktion: 1 500 ml/d (Serum-Na > 130 mmol/l); 750–1 000 ml/d (Serum-Na < 130 mmol/l)

  • Stufe 2 – zusätzlich Diuretika: Spironolacton 50–100 mg/d, SpironolactonAszitesSteigerung um 50 mg/d bis max. 400 mg (Wirkung erst nach 3 d), ggf. zusätzlich FurosemidAszitesFurosemid 20–40 mg max. 160 mg/d (nie als Monother.) oder XipamidAszitesXipamid 10–20 mg max. 80 mg/d oder TorasemidAszitesTorasemid 5–10 mg max. 40 mg/d.

    • Kontrollen: KG, Serum-E'lyte, Krea. Na+-Ausscheidung i. U. bei Verdopplung des initialen Krea-Werts (bei Na+-Ausscheidung < 10 mmol/d) Diuretika absetzen

    • Unzureichender Erfolg → Ursachen prüfen: Compliance, zu hohe Na+-Zufuhr, Krea, nephrotoxische Medikamente (NSAID, Antibiotika), spontan bakt. Peritonitis, GIT-Blutung, Pfortader-, Mesenterialvenenthrombose?

  • Stufe 3 – diuretikarefraktärer, Spannungs- oder rezid. Aszites: Parazentese: Bei Spannungsaszites mit Luftnot, Nabel- Parazenteseund Inguinalhernien, SpannungsaszitesÖsophagusvarizenblutung zur Senkung des abdom. Drucks. Diuretikaresistenz, Na+-Ausscheidung < 10 mmol/d unter diuretischer Ther. Tägl. etwa 4–6 l langsam ablassen. Substitution mit 6–10 g Albumin pro entnommenem Liter Aszites. KI: Quick < 40 %, Thrombozyten < 40 000/µl, Krea > 3 mg/dl, HE Grad III, Bili > 10 mg/dl. Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) v. a. bei gleichzeitig erwünschter Senkung des portalen Hypertonus (rezid. Ösophagusvarizenblutung). Cave: Verschlechterung des hepatischen Enzephalopathiegrads (8.5.4). LTx 8.8.

Bei Abfall der Na+-Ausscheidung (hepatorenales Sy.! 8.5.3) während der Diuretikather. des Aszites Diuretikadosis reduzieren. Keine NSAID, da Gefahr der Natriumretention.

Akute Virushepatitis

Grundlagen

Klinik
  • Die Formen Hepatitis, akuteviraleder Virushep. lassen sich klin. nur schwer unterscheiden!

  • Meist subklin. Verlauf, bei Hep. C in 90–95 %!

  • Prodromalphase (Tage bis 3 Wo.): subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, leichte Diarrhö oder Obstipation, Juckreiz, Druckschmerz im re Oberbauch, Arthralgien.

  • Fakultativ ikterische Phase (4–8 Wo.): Haut- und Sklerenikterus, Dunkelfärbung des Urins und acholischer (entfärbter) Stuhl. Bei Hep. C anikterischer Verlauf häufig (75 %). Meist Hepatomegalie, Splenomegalie in 20–30 %. Mit Beginn des Ikterus geht es dem Pat. meist subjektiv besser.

  • Extrahepatische Manifestationen: am häufigsten bei Hep. B mit Arthralgien, Exanthem, Urtikaria, Panarteriitis nodosa, GP (meist membranös oder membranoprolifertiv), Purpura Schoenlein-Henoch, Guillain-Barré-Sy., aplastische Anämie, ggf. Panzytopenie, Kryoglobulinämie, Myokarditis, Polymyalgia rheumatica.

Diagnostik
  • Anamnese: Nahrungsmittel (Muscheln), Reisen in Endemiegebiete, Bluttransfusionen, Medikamentenanamnese, Sexualpraktiken, berufliche Risiken, Dialysepat., i. v. Drogenabusus, Zugehörigkeit zu Familien mit Kindern in Kindertagesstätten

  • Labor: Transaminasen ↑ (GPT > GOT), AP und γ-GT ↑ nur initial und bei cholestatischem Verlauf, Bili ↑, Fe ↑. Serum-E'phorese: γ-Globuline ↑. Bei fulminantem Verlauf Lebersyntheseparameter ↓ (ChE, Albumin, Quick)

  • !

    Zur Aktivitätsbeurteilung regelmäßige Kontrolle von Syntheseparametern, Transaminasen und Bili bis zu ihrer Normalisierung

Differenzialdiagnosen
  • Viral: Hep. A, B, C, D, E (Tab. 8.1); EBV (Hepatitis, akuteDifferenzialdiagnosenMononukleose 17.3.10), Coxsackievirus, CMV, HSV, VZV, Poliovirus, Gelbfieber-, Lassafiebervirus, Adeno-, Entero-, Ebolaviren, selten Hep. G, Torque-teno-Virus (TTV), Parvovirus B19

  • Bakt.: Bruzellose, Leptospirose (Weil-Krankheit), Pneumok., Salm. u. a.

  • Medikamentös-tox.: Paracetamol, Halothan, INH, Methyldopa, Phenylbutazon, NSAID, β-Blocker, ACE-Hemmer, Penicillin, Phenytoin, Chlorpromazin, Fluconazol

  • Alkoholtox.: Fettleberhep.

  • Autoimmun: Autoimmunhep. (8.3.3)

  • Chemisch-tox.: chlorierte Kohlenwasserstoffe

  • Sehr selten: Tbc, Lues, Aktinomykose, Amöbiasis, Schistosomiasis, Leishmaniose, Toxoplasmose, Malaria

  • !

    Anamnese und Häufigkeit der Erkr. berücksichtigen. Mit absteigender Häufigkeit: medikamentös, alkoholisch, Hep. B und C, NSAID, Hämochromatose

Namentliche Hepatitis, akuteMeldung bei dir. oder indir. Keimnachweis und akuter Inf. bei Hep. A, B, D und E. Bei Hep. C namentliche Meldung aller Nachweise, sofern keine chron. Inf. bekannt ist.

Hepatitis A

Diagnostik
  • Primärdiagn. Hepatitis Ader akuten Inf.: Anti-HAV-IgM.

  • Abgelaufene Inf.: Anti-HAV-IgG. Kann lebenslang persistieren

  • !

    Mehrphasiger Verlauf möglich (Titerabfall von IgM mit erneutem Anstieg)

VerlaufLebenslange Immunität. 50–90 % verlaufen asympt. Infektiosität 2 Wo. vor bis etwa 2 Wo. nach Erkrankungsbeginn. HAV können bis 3 Mon. p. i. im Stuhl nachgewiesen werden. Progn.: gut.
Therapie
  • Infektionswege unterbinden. Verhaltensmaßregeln mitteilen (Händedesinfektion, Toilettenbenutzung). Alkoholkarenz; hepatotox. Medikamente absolut meiden!

  • Stationäre Isolierung nur bei Pat. in Gemeinschaftsunterkünften. Strenge Bettruhe nur bei schwerem Verlauf

  • Keine weitere spezifische Ther. Symptomatisch z. B. bei Übelkeit und Erbrechen

  • Prophylaktische Impfung möglich

Hepatitis B

DiagnostikAbb. 8.3, Tab. 8.2
  • Akute Inf.: HBsAg, Hepatitis BAnti-HBc-IgM, HBeAg, ggf. Anti-HBe.

  • Verlaufsbeurteilung: HBsAg, HBeAg, Anti-HBe. HBV-DNA (PCR) nur vor und während Ther. oder bei unklarem/neg. HBsAg-Befund, aber hohem klin. Verdacht.

  • Infektiosität: HBsAg, HBeAg, Anti-HBc-IgM. In Zweifelsfällen (HBsAg pos., HBeAg neg.) HBV-DNA → bei Nachweis ist Infektiosität anzunehmen.

  • Ausheilung: Rückgang von HBsAg, HBeAg. Auftreten von Anti-HBe nach etwa 10 Wo. („Serokonversion“) → Hinweis auf mögliche Ausheilung. Nach Verschwinden des HBsAg entsteht bis zum Auftreten von Anti-HBe ein „diagn. Fenster“. Einziger Marker in dieser Zeit ist Anti-HBc-IgM. Endgültige Ausheilung nach 6–12 Mon., wenn HBsAg neg., Anti-HBs pos.; Anti-HBc-IgG pos., HBV-DNA neg.

  • !

    Asympt. HBs-Ag-Träger: HBs-Ag pos., Anti-HBc-IgG pos., Anti-HBe pos. Normale Transaminasen.

PrognoseVier Genotypen (A–D) bekannt. Typ A und D am häufigsten, gut therapierbar. Chron. Verlauf in 5–10 %, bei Neugeborenen und Kindern in fast 100 % (vertikale Übertragung). Bei Pat. mit aktiver Virusreplikation (HBeAg pos.) hohes Maß an Entzündungsaktivität und hohes Risiko für Zirrhose, hohes Ansteckungspotenzial. Das Risiko, an einem HCC zu erkranken, ist im Vergleich zu Gesunden > 200-fach erhöht. Superinf. mit HDV verschlechtert die Progn. erheblich, obwohl Pat. meist HbeAg neg. mit niedrigem HBV-Titer.

  • Atypische Verlaufsform: an Virusmutanten denken! E-minus-Variante (HBeAg neg., Anti-HBe pos., HBV-DNA pos.) mit stark fluktuierenden Transaminasen und rascher Progression bei niedriger Spontanremission

  • Bei vertikaler Übertragung (Mutter auf Kind) schlechte Progn., fast 100 % chron. Verlauf

Therapie
  • Keine spezif. Ther.; körperliche Schonung, ggf. sympt. Ther. Alkoholkarenz; hepatotoxische Medikamente abs. meiden, keine Isolierung notwendig. Ausnahme: fulminante Hep. (0,1–0,5 %) → Ther. Lamivudin + Kontaktaufnahme mit LTx-Zentrum

  • Bei Übergang in chron. Hep. B 8.3.2

  • Prophylaktische Impfung möglich

Hepatitis C

Zurzeit Hepatitis CDifferenzierung in sechs Genotypen sowie Subtypen mit unterschiedlicher Therapieansprechrate. Potenziell schwierig zu erkennende Infektionsquelle sind symptomfreie „Carrier“ (HCV-RNA pos., keine Hep.).

RisikogruppenPat., die vor 1991 Blutprodukte erhalten haben, Hämophile, Hämodialysepat., Kinder von Müttern mit Hep. C oder Anti-HCV-pos., i. v. Drogenabhängige.
Diagnostik
  • Anti-HCV (Assay EIA3): frühestens 1–3 Wo. nach Erkrankungsbeginn pos. → diagnost. Lücke. Cave: Anti-HCV-Positivität bedeutet nicht Immunität!

  • HCV-RNA: wenn Anti-HCV neg., da frühe Inf. möglich und bei immuninkompetenten Pat. (Dialyse, HIV), wenn Anti-HCV pos., um Infektiosität zu klären oder zur Therapieplanung. Im Verlauf zur Beurteilung des Therapieerfolgs. Bei Persistenz chron. Verlauf.

  • Transaminasen: typisch starkes Schwanken mit hoher Chronifizierungsrate (50–80 %).

TherapieKörperliche Schonung. Alkoholkarenz; hepatotox. Medikamente abs. meiden. Frühzeitige Ther., Pat. in Studien einschließen. InterferonHepatitis C, akuteIFN-α-2b 4–5 Mio. IE/Wo. für 24 Wo. s. c. erfolgreich, insb. um chron. Verlauf zu verhindern (8.3.2).
PrognoseBei etwa 85 % Übergang in eine chron. Inf., hiervon bei 40 % weiterhin deutliche Entzündungsaktivität.

Hepatitis D

Inf. nur bei gleichzeitiger (Simultaninf., häufiger) oder Hepatitis Dvorbestehender (Superinf., seltener) Hep. B. Vorkommen der Hep. D in Endemiegebieten (v. a. Mittelmeerraum, Balkan, vorderer Orient, Amazonas) bei 20–30 % der HBsAg pos., aber auch bei 10–75 % der HBsAg pos. i. v. Drogenabhängigen und Hämophiliepat.
Diagnostik
  • Primärdiagn.: Anti-HDV-IgM bei HBsAg-Positivität, plötzlicher Verschlechterung einer bekannten Hep. B und/oder Pat. aus Endemiegebieten und Risikogruppen

  • Bewertung:

    • Superinf.: HBsAg, Anti-HBc-IgM neg. oder niedrigtitrig, Anti-HDV-IgM

    • Simultaninf.: HBsAg, Anti-HBc-IgM, Anti-HDV-IgM (5–12 Wo. pos.); später Anti-HDV-IgG

TherapieAlkoholkarenz; hepatotox. Medikamente absolut meiden. Alpha-Interferon (IFN-α) nur von passagerer Wirksamkeit, deshalb kritische Abwägung. Bei fulminantem Verlauf intensivmedizinische Ther. Kontakt mit LTx-Zentrum aufnehmen.

Hepatitis E

In Europa Hepatitis Eund USA selten und sporadisch (Zoonose: Konsum von rohem Schweinefleisch?) (Genotyp 3 und 4), v. a. in Asien, Indien, Südamerika und Afrika epidemisch (Genotyp 1 und 2). IKZ 30–40 Tage. HEV-RNA-Nachweis in Serum und Stuhl mit Persistenz über Jahre.
VerlaufGutartiger Verlauf. Ausnahme: Bei Schwangeren im 3. Trimenon Letalität bis zu 20 % durch fulminanten Verlauf. Selten chron. Verläufe bekannt (immunsupprimierte Pat: HIV, nach Tx, unter Chemother. Sehr selten aber auch ohne Immundefizienz).
DiagnostikAnti-HEV. Bei unklarer Hep. und entsprechender Exposition (Zoonose!) aber unzuverlässig. Bei frischer Inf. Anti-HEV(IgM) beweisend, bei abgelaufener Inf. Anti-HEV (IgG). Ggf. HEV RNA Nachweis im Serum.
TherapieBei schwerem akutem Verlauf Ribavirin (experimentell), sonst 8.2.2.

Chronische Hepatitis

Grundlagen

DefinitionChron. entzündliche Lebererkr. unterschiedlicher Hepatitis, chronischeÄtiologie, kann zu Zirrhose und Leberversagen (LV) führen.

Leitbefunde

Häufig Beschwerdefreiheit. Bei Aktivität der Erkr. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Appetitlosigkeit, ggf. Ikterus sowie extrahepatische Manifestationen (gemischte Kryoglobulinämie, Panarteriitis nodosa, Arthralgien, Glomerulopathie, Urtikaria, PNP, Vaskulitis).
Ätiologie
  • Viral: Hep. B, C, D und selten auch E (8.2, Tab. 8.3)

  • Autoimmun: Autoimmunhep. Typ 1–3 (8.3.3)

  • Genetisch: Hämochromatose (8.3.4), Wilson-Krankheit (8.3.5), α1-Antitrypsin-Mangel, Glykogenspeicherkrankheiten, Mukoviszidose

  • Toxisch: Fettleberhep., NASH, medikamentös (8.4)

  • Kryptogene chron. Hep.: Ausschlussdiagnose

Differenzialdiagnosen
  • Cholestatische Lebererkr.: PBC, PSC, „Overlap-Sy.“ mit Autoimmunhep., sek. sklerosierende Cholangitis

  • Vaskulär: Budd-Chiari-Sy., Portalvenenthrombose, a. v. Malformation, Stauungszirrhose, Veno-Occlusive Disease

  • Sonstige: granulomatöse Hep. (Tbc, Sarkoidose), Abstoßung nach LTx, Graft-versus-Host-Reaktion nach KMT

TherapieUnter Berücksichtigung der entsprechenden Ätiologie (8.3.2). Ferner Ther. der KO wie Enzephalopathie (8.5.4), Aszites (8.1.2), Blutungen aus Kollateralkreisläufen.

Chronische Virushepatitis

Basisdiagnostik und Therapieziel bei chron. Virushepatitis B–E
  • Diagnostik vor Therapieentscheidung

    • Virusmarker (s. o.)

    • Ausschluss von: HIV-Inf., Hepatitis, chronischeviralehepatozellulärem Ca (HCC), Autoimmunerkr. wie AIH (ANA, ASMA, LKM), PBC (AMA), PSC (p-ANCA), Kollagenose (ANA, Anti-DNS), Autoimmunthyreopathie (TG-AK, TPO-AK, Anti-TSH-Rezeptor-AK)

    • Basislabor (Tab. 8.4): vor Ther. und im Verlauf Leukos, Hb, Thrombos, GPT, GGT, Ges.-Bili, TSH, BZ sowie PCR quantitativ. Ggf. therapiespezif. NW berücksichtigen

    • Leberbiopsie: histologische Differenzierung nach Entzündungsaktivität (Grading) und nach dem Ausmaß der Fibrose bzw. Zirrhose (Staging). Beurteilung der Komorbidität

    • Nichtinvasive Verfahren (Elastografie): Beurteilung der Leberfibrose, bei hohen Transaminasen aber erschwerte Beurteilung (Flare)

  • Therapieziele

    • Biochemisch: Normalisierung der GPT

    • Virologisch: Virusverlust

    • Histologisch: Verbesserung der entzündlichen Aktivität und des Fibrose-Scores

    • Langzeiteffekt: Verhinderung der Zirrhose und deren KO inkl. HCC

    • !

      „Ideale Therapieziele“ werden häufig nicht erreicht. Daher Wertung von Serokonversion (Hep. B) oder Abfall der Viruslast (Hep. B und C) als partiellen Therapieerfolg

  • Die Ther. der chron. Virushepatitiden B–E unterliegt einem raschen Wandel. Deshalb insb. bei Problemfällen spezialisierte Zentren in differenzialther. Erwägungen einbeziehen und aktuelle Studien beachten.

  • Keine Ther. bei gleichzeitigem massiven Alkoholmissbrauch, persistierender Drogenabhängigkeit, fehlender Compliance oder nicht kurativ behandelter Tumorerkr.!

  • Evtl. notwendige Impfung gegen Hep. A und/oder B beachten, da bei Superinf. prognost. ungünstigere Verläufe.

Hepatitis B

Chronizität Hepatitis Bchronische(5–10 %) bei Persistenz von HBsAg (> 6 Mon.), HBeAg (> 11 Wo.) und HBV-DNA (> 8 Wo.).

DiagnostikHbsAg pos., Anti-HBc-IgG pos.; HBeAg pos. oder neg. (PreCore-Mutante), Anti-HbeAg neg. oder pos. (PreCore-Mutante), HBV-DNA pos. Koinf. mit HDV in 5–12 %.
Therapieindikationen
  • HBsAg pos.; HBV-DNA ≥ 104 Kopien/ml (Virusreplikation > 2 × 103 IU/ml) und GPT ≥ Doppelte der Norm oder histolog. signifikante entzündliche oder fibrotische Aktivität

  • Kompensierte oder dekompensierte Zirrhose

  • Pat. vor/nach LTx

  • Histologische Progress oder Ausschluss anderer Ursachen: z. B. HBeAg neg. und Episoden von entzündlichen und replikativen Schüben oder HBV-DNA < 1 000 Kopien/ml, GPT deutlich ↑, histologisch schwere Entzündung und Fibrose und ausgeprägte Beschwerden sowie bei Inf. im Kindesalter, keine akute Hep. in der Anamnese, niedrige GPT, histolog. geringe entzündliche Aktivität oder Fibrose, HBV-DNA > 104 Kopien/ml.

  • I. d. R. nicht behandlungsbedürftig: HBsAg-Träger, aber wiederholt HBV-DNA neg. oder < 1 000 Kopien/ml, GPT wiederholt normal oder nur gering erhöht und nur minimale Entzündung/Fibrose in der Biopsie

Therapieziele
  • Serokonversion: HBeAg-Verlust und Anti-HBe-Auftreten, HBsAg-Verlust und Auftreten von Anti-HBs

  • Abfall bzw. Verlust der HBV-DNA mind. < 104 Kopien/ml, ideal 300 Kopien/ml

  • Normalisierung der Transaminasen, histolog. Aktivitätsabnahme

  • Potenziell: Verhinderung der Progression zur Leberzirrhose und des HCC

Therapieversager

  • WichtigHepatitis BTherapieversagen ist die Verlaufskontrolle zur Erkennung von Therapieversagern und Resistenzen, deshalb Bestimmung von HBV-DNA und Transaminasen alle 3 Mon. Als prim. Therapieversager gelten: Abfall der Viruslast nach 3 Mon. < 1 Log-Stufe, nach 6 Mon. noch > 104 bzw. > 300 Kopien/ml.

  • Bei Resistenzen sog. Add-on-Therapie z. B. bei Lamivudin-Resistenz Zugabe von Adefovir; bei Adefovir-Resistenz bei lamivudinnaiven Pat. Zugabe von Entecavor oder Telbivudin oder Lamivudin etc.

  • Bei Problemfällen, Therapieversagern und Transplantierten immer Kontaktaufnahme mit spezialisiertem Zentrum unter Berücksichtigung laufender Studien.

Vorgehen
  • Bei 90 % der therapiebedürftigen Pat. Ther. mit Nukleosiden/Nukleotiden; nur ein kleiner Teil der Pat. ist für die früher übliche IFN-Ther. geeignet

  • Bei > 1 Mio. Kopien/ml Nukleoside/Nukleotide mit starker Wirksamkeit, z. B. Entecavir; alternativ Kombinationsther

  • Bei HBV-DNA < 1 Mio. Kopien/ml alle zugelassenen Nukleoside/Nukleotide

  • Grundsätzlich gilt: nach erfolgreicher Serokonversion weitere Therapiedauer von 12 Mon.; oft Dauerther. erforderlich

  • Ther. bei Mehrfachinf. (HBV/HCV, HBV/HDV/HCV oder HIV/HBV) nur an spezialisierten Zentren

  • Nukleoside/Nukleotide: Neben den spezif. KI ist allen Nukleosiden/Nukleotiden gemein, dass sie bei Jugendlichen/Kindern < 18 J. kontraindiziert sind und in Schwangerschaft und Stillzeit unter Abwägen von Nutzen und Risiken eingesetzt werden. NW und Risiken sind den Fachinformationen zu entnehmen.

    • Lamivudin (Zeffix®): 100 mg/d p. o. LamivudinHepatitis B, chronische(bei HBeAg pos.). Nukleosidanalogon von Cytidin, das über den kompetitiven Einbau während der reversen Transkription zum Kettenabbruch führt. KI: HbeAg neg. Pat., Autoimmunhepatitiden, Hep.-C-Koinf., gleichzeitige immunsuppressive Ther. Kann bei dekomp. Lebererkr. eingesetzt werden. Cave: hohe Relapserate durch rasch wieder einsetzende HBV-Replikation bei Auftreten lamivudinresistenter Mutanten (ca. 20 %/Therapiejahr). Kombination mit Peg-IFN-α in Studien.

    • Entecavir (Baraclude®): 0,5 mg/d; 1,0 mg/d p. o. bei Lamivudin-Resistenz. EntecavirHepatitis B, chronischeNukleosidanalogon von Guanosin, das die Virusreplikation stärker hemmt als Lamivudin. Sehr selten Resistenzen (< 1 % nach 3 J.). KI: Koinf. mit Hep. B/C oder HIV

    • Telbivudin (Sebivo®): 600 mg/d p. o. Nukleosidanalogon mit stärkerer Hemmung der Virusreplikation Telbivudin, Hepatitis Bals Lamivudin, aber hohe Resistenzrate mit Kreuzresistenz zu Lamivudin. KI: dekomp. Leberzirrhose. Erhöhte Vorsicht bei Niereninsuff. oder > 65 J.

    • Adefovir (Hepsera®): 10 mg/d p. o. Nukleotidanalogon von Adefovir, Hepatitis BAdenosinmonophosphat. Resistenzen im Vergleich zu Lamivudin geringer (8 % nach 2 J., ca. 40 % nach 3 J.). Bisher keine Kreuzresistenz beschrieben. KI: Einnahme von die Nierenfunktion beeinträchtigenden Medikamenten oder > 65 J.

    • Tenovovir (Viread®): 245 mg/d p. o. Nukleotidanalogon KI: >TenofovirHepatitis B, chronische 65 J., dekomp. Lebererkr., lebertransplantierte Pat.

  • Interferon: nur bei HBeAg pos. Pat. mit kompensierter Lebererkr.InterferonHepatitis B, chronische (Child-Pugh A). Dosierung Tab. 8.5

Hepatitis C
KlinikTrotz häufig nur gering erhöhter Transaminasen histolog. oft erhebliche entzündliche Aktivität. Risiko für Zirrhose bei chron. aktiver Hep. etwa 2–35 % Hepatitis CKliniknach 25 J., kumulatives 5-J.-HCC-Risiko bei ca. 17 % der Zirrhosepat. Schnelle Fibrosierung und Progression, wenn Infektionszeitpunkt ≥ 40. Lj., Alkoholkonsum ≥ 50 g/d, männlich, bei gemischter Kryoglobulinämie, membranoproliferativer GN, HIV- und/oder Hep.-B-Koinf.
Diagnostik
  • Anti-HCV pos. (EIA3), HCV-RNA pos. (> 6 Mon.); GPT ↑; Genotypbestimmung bei geplanter Ther.

  • Histolog. chron. nekroinflammatorische Entzündung

Therapieindikationen
  • Aufgrund der erhöhten Morbidität und Mortalität ist der Nachweis der chron. Hep. C für sich eine Ind. zur Ther. Sympt. Pat. mit erhöhten Transaminasen, aktiver Virusreplikation (HCV-RNA pos.), entzündlicher Aktivität und Fibrose (Leberbiopsie) sowie extrahepatischen Manifestationen (u. a. Kryoglobulinämie, GN) sind zusätzliche Kriterien.

  • Retherapie bei Pat. mit Relapse (virolog. Rückfall auf eine Vorther.: bei asympt. Pat. mit Genotyp-1-Inf. ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt) und bei Nonrespondern (Pat. mit fehlendem Ansprechen auf eine Vorther.: bei adäquater Vorther. nur in Ausnahmefällen indiziert).

TherapiedauerÜberwiegend vom Genotyp abhängig, wobei Genotyp 2 und 3, niedrige Virämie (< 600 000–800 000 IU/ml), niedriges Staging (geringe Fibrose nach Scheuer) und kurze Krankheitsdauer deutlich bessere Therapieergebnisse haben. In Deutschland ist jedoch der Genotyp 1 mit schlechter Progn. verbreitet.
Therapieerfolg
  • HCV-RNA neg. 24 Wo. nach Therapieende = Sustained Virological Response (SVR)

  • Günstige Prädiktoren für eine Viruselimination: Alter < 40 J., BMI < 30 kg/m2, fehlendes Vorliegen einer fortgeschrittenen Leberfibrose, Steatose oder Insulinresistenz, kaukasischer oder asiatischer Hintergrund, Polymorphismen in der Nähe des IL28B-Gens

  • Bei schwierigen Therapieentscheidungen grundsätzlich Kontaktaufnahme mit Zentrum.

  • Spezif. NW und Therapieempfehlungen müssen den Fachinformationen entnommen werden.

Medikamente zur KombinationstherapieTab. 8.6
  • Pegyliertes IFN: Peg-IFN-α-2b InterferonHepatitis C, chronischeInterferonpegyliertesund Peg-IFN-α-2a

    • Abs. KI: dekomp. Leberzirrhose (Child B und C), akute Psychose, Depression, aktueller i. v. Drogenkonsum, Alkoholabusus, Leukopenie < 1 500/µl, Thrombopenie < 50 000/µl, Organtransplantat (außer Leber), präterminale Niereninsuff., sympt. Herzerkr., Autoimmunerkr., Gravidität, HCC

    • Relative KI: Schilddrüsen-AK, Epilepsie anamnestisch, Diab. mell., Dialysepat.

    • NW: Lokalreaktionen, Haarausfall, Depression bis Suizid, Aggressivität, Schlafstörungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Leuko-, Thrombopenie. Zur Verringerung der grippeähnlichen Sympt. (Fieber, Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit) 1 h vor abendlicher IFN-α-Gabe Paracetamol 500 mg p. o.

  • Ribavirin: Guanosinanalogon

    • KI: terminale RibavirinHepatitis C, chronischeNiereninsuff. (Krea-Clearance < 50 ml/min), hämolytische Anämie, schwere kardiopulmonale Erkr., Gravidität, fehlende Kontrazeption

    • NW: Fieber, Kopfschmerzen, Depression, Hb-Abfall, reversible Hämolysen

  • Nukleos(t)idische Polymerase (NS5B)-Inhibitoren: Sofosbuvir SofosbuvirNS5B-Inhibitorennukleosidischeals Komb.-Ther. zur Erst- und Rether. für alle HCV-Genotypen. Alleine und in fixer Komb. mit Ledipasvir und Velpatasvir verfügbar.

  • NS5A-Inhibitoren:

    • Daclatasvir (DCV): Erst- und Rether. Dadatasvirfür HCV Genotypen 1–6; Komb. mit anderen Substanzen

    • Ledipasvir (LDV): Erst- und Rether. für Ledipasvirdie HCV-Genotypen 1, 4, 5 und 6. Nur in Komb. mit Sofosbuvir verfügbar

    • Ombitasvir (OBV): Erst- und Rether. für die OmbitasvirHCV-Genotypen 1 und 4. Nur in fixer Komb. mit Paritrapevir und Ritonavir verfügbar

    • Velpatasvir (VEL): Erst- und Rether. für Velpatasvirdie HCV-Genotypen 1 bis 6. Nur in Kombination mit Sofosbuvir verfügbar

    • Elbasvir (EBR): Erst- und Rether. für Elbaasvirdie Genotypen 1 und 4. Nur in fixer Kombination Grazoprevir verfügbar

  • Nicht nukleosidische Polymerase (NS5B)-Inhibitoren: DasabuvirDasabuvir zur NS5B-Inhibitorennicht nukleosidischeErst-und Rether. für den HCV-Genotyp 1. Komb. mit anderen Substanzen

  • Proteaseinhibitoren

  • Grazoprevir (GZR), Paritaprevir (PTV), Simeprevir in SimeprevirGrazoprevirParitaprevirKomb. mit anderen Substanzen zur Ther. der HCV-Genotypen 1 und 4. PTV und GZR nur in fixer Komb. mit NS5A Inhibitoren erhältlich.

Problemfälle

  • Resistenzentwicklung bei den direkten antiviralen Wirkstoffe beachten (insbes. Genotyp 3)

  • Pat. mit dekompensierter Leberzirrhose sowie vor und nach Ltx nur an Zentren (Sofosbuvir plus Ribavirin; Sofosbuvir, PEG-Interferon und Ribavirin; Sofosbuvir plus Simeprevir +/− Ribavirin als mögliche Komb.)

  • HIV/HCV Koinfektion Genotyp 1–6: antivirale Ther. analog zu den monoinfizierten Pat.

Hepatitis D
DiagnostikSerol.: Hepatitis DchronischeHBsAg pos., HDV-RNA pos., gleichzeitig Anti-HDV-IgM und -IgG sowie Anti-HBe pos.
KlinikLetalität 10-fach gegenüber der alleinigen HBV-Inf. erhöht. Chron. Verlauf bei Superinf. in 90 %. Häufiger fulminante Verläufe (ca. 2 %). Zwei Formen der Inf.: simultan mit HBV oder HDV-Superinf. von HBV-Trägern. Natürliches Satellitenvirus des HBV, welches das Hüllprotein für HDV liefert.
Therapie3 × 9–10 Mio. IFN-α-2a über 12 Wo. oder nur in Studien. Therapieerfolg nur bei gleichzeitiger Ausheilung der Hep. B (HBsAg neg.). Ggf. LTx.
Hepatitis E
Reduktion der Hepatitis EchronsicheImmunsuppression führt zu einer Viruselimination bei ⅓ der Pat. Antivirale Ther. ist experimentell und lediglich in einzelnen Fällen oder kleinen Gruppen erprobt: RibavirinRibavirinHepatitis E, chronische 600–800 mg/d für 12 Wo. führte in ⅔ d. F. zur Viruselimination (Peg-IFN allein oder in Komb. mit Ribavirin ebenfalls erprobt).

Autoimmunhepatitis (AIH)

Syn.: autoimmune chron. aktive Hep.
Chron. AutoimmunhepatitisEntzündungsprozess unklarer Ätiologie. Als Auslöser werden hepatotrope Viren (Hep. A, B, C, D, HSV), Arzneimittel und Umweltgifte diskutiert. Genetische Prädisposition. 80 % Frauen, 50 % < 30 J. Häufig zweigipflig. Assoziation mit anderen Autoimmunerkr. (Thyreoiditis, Sjögren-Sy., RA, Vaskulitis, renotubuläre Azidose, Alveolitis, Akne).

Leitbefunde

Trias: periportale Hep., γ-Globuline ↑, Antikörper.
KlinikMüdigkeit, Übelkeit, Gewichtsverlust, abdom. Schmerzen, Exantheme, Fieber, Gelenkbeschwerden und rezid. Augenentzündungen, Juckreiz. 10 % asympt., 10 % als akute Hep.
DiagnostikSicherung und Einteilung der AIH anhand Klinik, AK-Profil, Histologie und neg. Virusserologie (Tab. 8.7, Tab. 8.8).
  • Labor: γ-Globuline ↑↑. Quantitative IgG-Bestimmung, initial auch von IgA und IgM, BSG ↑, GPT ↑, Bili ↔↑, Albumin ↓, Quick ↓, AP-/GPT-Quotient

  • AK: ANA, SMA (gegen glatte Muskulatur), LKM1 (gegen mikrosomales Ag aus Leber und Niere), SLA (gegen lösliche Leberantigene), LP (Leber-Pankreas-Ag), AMA, bei neg. Auto-AK und fortgesetzten klinischen Verdacht pANCA und ASGPR (Asialoglycoproteinrezeptor-AK)

  • !

    Bei Hep. C in 2–10 % pos. LKM-1-AK, bei Hep. D in 10–20 % Anti-LKM-3

  • Genetische Marker: HLA-DR-3, HLA-DR-4, HLA-B8

  • Histologie: nicht charakteristisch, jedoch richtungweisend (lymphoplasmazelluläre Infiltration, Mottenfraßnekrosen, Grenzphasenhep.). Hauptbedeutung liegt im Ausschluss anderer histologisch sicher zu differenzierender Erkr.

TherapieTab. 8.9
  • Indikationen:

    • Symptomatisch

    • GPT > 1,5-Fache und/oder γ-Globuline > 1,5-Fache der Norm

    • Histolog. gesicherte, floride chron. Hep.

    • Bei LKM-1 pos. AIH immunsuppressive Ther. nur bei Anti-HCV oder HCV-RNA neg. Sonst wie Hep. C

  • Vorgehen: Immunsuppression als Monother. mit Prednisolon, z. B. bei Frauen im gebärfähigen Alter wegen der teratogenen NW von Azathioprin oder als Kombinationsther. mit Azathioprin, wenn eine Reduktion der Steroid-NW (Cushing, Osteoporose in der Postmenopause, Diab. mell.) erreicht werden soll.

Bei Mangel an Thiopurin-5-Methyltransferase (TPMT) Gefahr schwerwiegender hämatolog. NW. Bei fehlendem Ansprechen auf Standardther. Diagnose überprüfen. Bei AZA-Unverträglichkeit (3–4 %) Ther. mit Mycophenolsäure (Cellcept®), Cyclophosphamid, MTX oder Tacrolimus.

Prognose
  • Unbehandelt schlecht, unter Ther. ca. 14 % prim. Therapieversager, Remission in ca. 85 %. Relapse ca. 65 % (erneuter Therapieversuch mit höherer und längerer Glukokortikoiddosis). 5-JÜR 87 % nach erfolgreicher Ther.

  • Ind. für LTx: zunehmende Leberinsuff., multilobuläre Nekrose, Bili ↑↑, fehlende Remission innerhalb von 4 J.

Hereditäre Hämochromatose (HH)

Erkr. mit vermehrter intrazellulärer Hämochromatose, hereditäreEisenakkumulation (paradoxe Regulation des Peptidhormons Hepcidin) aufgrund einer genetischen Störung. Zielorgane: Leber, 30–50 % Pankreas, 5–15 % Herz, Gelenke. Prävalenz 1 : 4 000 (heterozygot ca. 9 %, homozygot 0,45 % in der Normalbevölkerung), überwiegend Männer.

Leitbefunde

A = Arthralgien, A = Asthenie, A = erhöhte Aminotransferase.
ÄtiologieVerschiedene genetische Defekte, anhand derer die Klassifikation (I–V) erfolgt. Am häufigsten ist die HFE-assoziierte Hämochromatose Typ 1 (C282Y-, H63D-Mutation).
Klinik
  • Müdigkeit, Gelenkbeschwerden, unspezif. Oberbauchbeschwerden, gehäufte Infekte, Symptome eines Diab. und Dunkelpigmentierung der Haut („Bronzediabetes“), Libidoverlust, Potenzstörung, Verwirrtheit, BronzediabetesHRS bei kardialer Beteiligung

  • Labor: leichtgradige Erhöhung von GOT, GPT; Fe im Serum > 200 µg/dl, Transferrinsättigung > 60 % nach 12 h Fasten, Ferritin > 1 000 ng/ml

Jede noch so geringfügige Transaminasenerhöhung erfordert den Ausschluss einer HH, häufigster Fehler ist die verzögerte Diagnostik.

DiagnostikEmpfohlene Diagn. bei V. a. HH:
  • Bestimmung der Transferrinsättigung →

  • Bei > 45 %: 2 × Bestimmung von Ferritin und HFE-Genanalyse (C282Y homozygot/C282Y+H63D heterozygot) →

  • Bei homozygoter HH und Ferritinerhöhung (M: > 300 mg/ml; F: 200 mg/ml): Leber-PE (außer Alter < 35 J., normale Transaminasen und Ferritin < 750 ng/ml) →

  • Bei erhöhtem Lebereisengehalt (bei HH > 1 mg/g Trockengewicht, Leber-Eisen-Index > 1,9), sofortige Ther.

  • Bei normalem Ferritin Kontrolle 1×/J. →; bei ansteigendem Ferritin Ther.

  • Bei heterozygoter Form je nach Transferrinsättigung, Transaminasen und Serum-Ferritin entweder Ther. oder Beratung

  • Bei jeder Form der HH Familienscreening mit Gentest!

TherapieInitial 500 ml Hämochromatose, hereditäreTherapieAderlass/Wo. (nur bei HB > 12 g/dl) bis Normalisierung des Serum-Ferritins (< 50 ng/ml), dann 4–8 Aderlässe/J. Wenn Aderlässe nicht möglich (z. B. wegen Anämie) Desferoxamin 25–50 mg/kg KG s. c. über 5–7 d. LTx.

Wilson-Krankheit

Autosomal Wilson-Krankheitrezessiv vererbte Cu-Stoffwechselerkr. mit Cu-Anreicherung in den Organen (Leber, ZNS) aufgrund einer gestörten Cu-Ausscheidung in die Galle mit Akkumulation von Cu in den Hepatozyten (Hep., Fibrose, Zirrhose). Inzidenz: heterozygot 1 : 90, homozygot 1 : 30 000.

Leitbefunde

Junger Pat. (< 40 J.) mit Hepatopathie und neurolog. Sympt.
ÄtiologieGenetischer Defekt des Wilson-Gens auf Chromosom 13 (ATP7B).
Klinik

Unterscheide Neurologische (N) und hepatische (H) Manifestationen:

  • H1: akute Wilson-Krankheit

  • H2: chron. Wilson-Krankheit

  • N1: neurologische und hepatische Manifestationen

  • N2: nur neurologische Manifestationen.

  • Verhaltensauffälligkeiten und neurologische Sympt. mit Dysarthrie, Tremor, Ataxie, Konzentrationsstörungen

  • Labor: GOT- und GPT ↑, Bili ↑, Bili/AP < 2 (Cave: fulminanter Verlauf); Zeichen der Hämolyse mit K-, LDH-Erhöhung und Haptoglobin-Erniedrigung

Diagnostik
  • Kayser-Fleischer-Kornealring Kayser-Fleischer-Kornealring(Spaltlampe)

  • Cu-Ausscheidung im 24-h-Urin: > 100 µg

  • Freies Cu im Serum > 3,9 µmol/l

  • Coeruloplasmin im Serum < 20 mg/dl

  • Leber-PE („diagnost. Goldstandard“) mit quantitativer Cu-Bestimmung (250–300 µg/g Trockengewicht) und mikro-, makrovesikuläre Verfettung

Therapie
  • !

    Ein Unterlassen oder eine Unterbrechung der Ther. gilt als Kunstfehler und führt zu fulminanten Verläufen bis zur orthotopen LTx, deshalb sofortige Einleitung der Ther., bei H1 oft hochdringliche LTx.

  • D-Penicillamin 20 mg/kg KG/d D-Penicillamin, Wilson-Krankheitvor den Mahlzeiten in drei Einzeldosen (max. 2 g/d)

  • Pyridoxin 25 mg/d, da DPA PyridoxinWilson-KrankheitPyridoxinantagonist

  • Meiden von Cu-haltigen Nahrungsmitteln (z. B. Leber, Bohnen, Nüsse, Chips, Schokolade)

  • Therapiekontrolle mithilfe der 25-h-Cu-Ausscheidung im Urin nach 2-tägiger Medikamentenpause

Toxische Leberschädigung

Fettleberhepatitis

Oft auf dem Boden einer Fettleberhepatitissubklin. LeberzellverfettungLeberzellverfettung (< 50 % der Hepatozyten) oder Fettleber (> 50 % der Hepatozyten), meist als „Alkoholhepatitis“. Bei fortgeschrittener alkoholischer Leberschädigung wird die Erkr. trotz Alkoholkarenz vermutlich durch einen immunologische Mechanismus aufrechterhalten. Dauer und tägl. Alkoholmenge bestimmen das Risiko der Zirrhoseentstehung (M: > 60 g/d; F: > 20 g/d).

Leitbefunde

Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Rechtsseitige Oberbauchbeschwerden durch Hepatomegalie, Ikterus und Fieber.
Ätiologie
  • Häufig: Alkohol, Diab. mell. (v. a. Typ 2), Überernährung, Hyperlipoproteinämie

  • Selten: Unterernährung (Proteinmangelernährung), medikamentös toxisch (z. B. Tetrazykline, Glukokortikoide, hoch dosierte Östrogene, Valproinsäure, Methotrexat, Bleomycin, Amiodaron), Schwangerschaft, jejunojejunaler Bypass, Z. n. Leberteilresektion, angeborene Stoffwechselerkr., Zieve-Sy., Reye-Sy.

KlinikFieber, Schmerzen im re Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Leistungsknick, Gewichtsverlust. Meist Ikterus, Zeichen der chron. Leberschädigung mit fließenden Übergängen in Leberzirrhose. 30 % asympt. und anikterisch.
Diagnostik
  • Labor: γ-GT ↑↑, GLDH ↑↑, Transaminasen ↑ (GOT > GPT), Bili ↑, Quick ↔ ↓, Chol./Triglyzeride ↑; Leukos ↑, evtl. Linksverschiebung, Makrozytose ohne Folsäure- oder Vit.-B12-Mangel. Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT) ↑ bei alkoholischer Genese

  • Sono: meist erheblich vergrößerte, „schillernde“ Leber, evtl. Zeichen der Leberzirrhose

  • Laparoskopie, Leberpunktion: bei unklarer Ätiologie und zur Stadieneinteilung (Fettleber, Fettleberhep., Fibrose, Zirrhose)

Therapie
  • Abs. Alkoholkarenz, Beseitigen anderer Ursachen, Gewichtsreduktion

  • Bei Katabolie ausreichende Zufuhr von Kalorien und Kohlenhydraten; an Vit.-Mangel denken (Folsäure, Vit.-B-Komplex, Vit. D, Vit. K); Flüssigkeitszufuhr, E'lytgabe

  • Bei schwerem klin. Verlauf (Bili ↑, Quick ↓, hepatische Enzephalopathie): Glukokortikoide wie Prednisolon 40–60 mg/d (z. B. Prednisolonbei FettleberhepatitisDecortin H®) für 1–2 Mon. → Senkung der Frühletalität, aber kein Einfluss auf Langzeitverlauf

PrognoseDas Fortbestehen FettleberhepatitisPrognoseeines Alkoholabusus entscheidet über die Prognose. 60 % chron. persistierende Hep. mit niedriger Entzündungsaktivität, etwa 40 % entwickeln eine Zirrhose. In 10 % fulminant mit hoher (80–90 %) Letalität; 20 % bereits bei Diagnosestellung Leberzirrhose. Prognostisch ungünstige Kriterien bei Diagnosestellung: hepatische Enzephalopathie, Bili 15–20 mg/dl, Albumin < 2 g/dl, Quick < 30 %.
Zieve-Syndrom
Trias Zieve-Syndromaus Alkoholhep. bzw. Alkoholfettleber mit Ikterus, Hypertriglyzeridämie und hämolytischer Anämie.
KlinikAkute Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Diarrhöen. Häufig Begleitpankreatitis.
DiagnostikLeukozyten ↑, Triglyzeride ↑, Transaminasen ↑, AP ↑, indir. Bili ↑, LDH ↑, Retikulozyten ↑, Haptoglobin ↓.
DifferenzialdiagnosenCholangitis, Hämolyse anderer Ursache, Drogenikterus.
TherapieWie Alkoholhep.

Nichtalkoholische Leberverfettung/Steatohepatitis (NASH)

Leberverfettung Leberverfettung, nichtalkoholischebzw. herdförmige, Steatohepatitis, nichtalkoholischegemischtzellige, meist periportale entzündliche Infiltration mit leichter/mittelgradiger Fibrose bis zur Zirrhose ohne Alkoholanamnese.
ÄtiologieEntwicklung auf dem Boden einer genetischen Disposition bei Adipositas, Diab. mell. Typ 2, Hypertriglyzeridämie, metabolischem Sy., Medikamenten (z. B. Amiodaron, Tamoxifen, Methotrexat, Östrogene). Pathogenese unklar. Diskutiert werden inflammatorische Reaktion/Fibrose durch Lipotoxizität bei gestörter Fettsäureoxidation, oxidativem Stress sowie proinflammatorische Zytokine/Adipokine.
Klinik50–100 % asympt., uncharakteristische Oberbauchbeschwerden, Müdigkeit, Abgeschlagenheit.
Diagnostik
  • Leberhistologie und Anamnese entscheidend: 9–90 % Mallory-Körper, 76–100 % leichte Fibrose, 15–50 % schwere Fibrose, 7–17 % Zirrhose (Stadien I–IV; bei Stadium III und IV Risiko der fortschreitenden Fibrose/Zirrhose)

  • Labor: GPT >> GOT (2- bis 3-fache Norm), AP ↑ (in 50 %) bei normalem Bili, leichte Erhöhung von Ferritin und Transferrinsättigung (DD Hämochromatose)

  • Sono: Bild der Fettleber

DifferenzialdiagnosenVirushep., ASH, Hämochromatose, Wilson-Krankheit, α1-Antitrypsinmangel, Autoimmunhep., medikamentös toxisch.
Therapie
  • 500–1 000 kcal/d, körperliche Bewegung, Nahrungsmittel mit niedrigem glykämischem Index, hoher Gehalt an ungesättigten Fettsäuren, keine Fruktose

  • Verschiedene pharmakologische Ansätze (Orlistat, GLP-1-Rezeptoragonisten, Insulinsensitizer, Antioxidanzien, zytoprotektive Ther.)

  • Adipositaschirurgie

PrognoseFettleber gut, NASH in 50 % d. F. Progression über Fibrose zu Zirrhose.

Leberschädigung durch Arzneimittel

Leitbefunde

Ikterus, Hepatomegalie, Cholestase. Ein einer Virushep. ähnlicher polymorpher Verlauf.
Klinik und Ätiologie
  • Toxisch: zweiphasiger Verlauf. Zunächst uncharakteristische Sympt. wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, meist gefolgt von einer Phase kurzfristiger spontaner Besserung. Nach etwa 48 h Verschlechterung mit Ikterus, evtl. rascher Übergang in Leberkoma. Bsp.: Ecstasy, Isoniazid (INH), Knollenblätterpilz, Paracetamol, Phenylbutazon, Phosphor, Tetrachlorkohlenstoff.

  • Idiosynkratisch (allergisch immunologisch bzw. metabolisch): meist 1–5 Wo. nach Beginn der Medikamenteneinnahme. Häufig asympt. oder uncharakteristisches Beschwerdebild mit Müdigkeit, Leistungsknick, Abgeschlagenheit, selten Übergang in LV. Ggf. assoziiert mit Fieber, Exanthem, Arthralgien, hämolytischer Anämie. Prim.

  • Bsp.: AmitriptylinArzneimittellebertoxische, Amoxicillin-Clavulansäure, Chlorzoxazon, Clozapin, Diclofenac, Doxepin, Etoposid, Etretinat, Floxacillin, Fluconazol, Flutamid, Glyburid, Halothan, Heparin, INH, Ketoconazol, Labetalol, Lisinopril, Lovastatin, Methotrexat, Norfloxacin, Ofloxacin, Para-Aminosalicylsäure (PAS), Pentamidin, Phenprocoumon, Piroxicam, Proteaseinhibitoren, Rifampicin, Terbutalin, Troglitazon, Ticlopidin, Trazodon, Valproat, Vit. A.

Auch Heilkräuter können Leberschäden verursachen, z. B. Chaparral Leaf, Ephedra, Enzian, Germander, Senna, Kava-Kava, Skull Cap und Haifischknorpel.

KomplikationenALV (8.6), granulomatöse Hep., Cholestase (8.1.1), Tumoren, Zirrhose (8.5), Veno-Occlusive Disease, Budd-Chiari-Sy.
Diagnostik
  • Anamnese meist wegweisend. Bestimmung des zeitlichen Zusammenhangs zwischen Auftreten der Lebererkr. und Beginn der Medikamenteneinnahme!

  • Höhe der Transaminasen (GPT, GOT) bzw. der eine Cholestase anzeigenden Laborparameter (AP, Bili) entscheidet über das Schädigungsmuster.

  • In unklaren Fällen Leberbiopsie.

  • Bei jeder unklaren Lebererkr. auch an medikamentöse Ursache denken! Bei toxischer Ursache Dosisanpassung, bei idiosynkratischer Ursache Absetzen des Medikaments!

  • Bis zu 25 % der fulminanten Hepatitiden sind medikamentös induziert.

Leberzirrhose

Grundlagen

Irreversible LeberzirrhoseZerstörung der Läppchenstruktur mit knotigem Umbau. M : F = 7 : 3.

Leitbefunde

Bei dekompensierter Zirrhose: Lebersynthesestörungen, Dekompensation der metabolischen Leberfunktion, Aszites, Ödeme, hepatische Enzephalopathie, Blutungsneigung durch portale Hypertonie.
Ätiologie
  • Häufig: Alkohol ca. 50 %, Hep. B, C und D ca. 40 %.

  • Selten:

    • Autoimmunhep. (AIH), nichtalkoholische Steatohep. (NASH).

    • Stoffwechselerkr.: Hämochromatose (8.3.4), Wilson-Krankheit (8.3.5), Galaktosämie, Glykogenose IV, Tyrosinose, Abetalipoproteinämie, erythropoetische Porphyrie, Mukoviszidose, α1-Antitrypsin-Mangel.

    • Biliär: PBC (8.10.2), PSC (8.10.3), sek. biliäre Zirrhose (8.1.1).

    • Kardiovaskulär: Rechtsherzinsuff., Pericarditis constrictiva, Budd-Chiari-Sy., Osler-Krankheit.

    • Medikamentös-tox. 8.4.3.

    • Idiopathisch: Jugendliche, Frauen in der Menopause.

    • Postop.: nach intestinalem Bypass.

    • Parasitär: Schistosomiasis.

    • !

      In bis zu 30 % ist keine Ursache zu finden („kryptogene Zirrhose“).

Klinik
  • Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Schwitzen, vermehrte Reizbarkeit, Fieber. Libido- und Potenzverlust. Erhöhte Blutungsneigung

  • Leberhautzeichen: Spider naevi, Palmarerythem, „Lackzunge“ (glatte, rote LeberhautzeichenZunge), Mundwinkelrhagaden, Weißnägel, Gynäkomastie, Bauchglatze, Dupuytren-Kontraktur, Atrophie des Kleinfingerballens, Caput medusae (wiedereröffnete V. umbilicalis im Sinne eines Caput medusaeportokavalen Shunts), Ödeme, Hämatome, Ikterus

  • Splenomegalie ggf. auch Hepatomegalie von derber Konsistenz (Leber kann normal groß, vergrößert oder verkleinert sein!); PNP (Vit.-B-Mangel)

  • Selten Erstmanifestation mit Ösophagusvarizenblutung, Aszites, hepatischer Enzephalopathie

  • !

    Bei Verschlechterung des AZ von Leberzirrhotikern SBP (8.1.2) ausschließen!

Komplikationen
  • Häufig und schwerwiegend: Blutungen aus gastroösophagealen Varizen und/oder portal hypertensiver Gastropathie mit/ohne hämorrhagischer Diathese (13.1.2), Aszites (8.1.2), SBP, hepatorenales Sy. (8.5.3), Enzephalopathie (8.5.4)

  • Hypersplenismus (Splenomegalie, Panzytopenie, hyperplastisches KM), HCC (8.7.3), hepatopulmonales Sy.

  • !

    Die KO bestimmen die Prognose!

Diagnostik
  • Labor: Quick ↓, ChE ↓, Albumin ↓, ggf. BZ ↓ (verminderte Syntheseleistung), GOT ↑, GPT ↑, LDH ↑ (entzündliche Aktivität). γ-GT ↑, AP ↑, Bili ↑ (cholestatischer Verlauf), Na+ ↓, K+ ↓ (sek. Hyperaldosteronismus), NH3 ↑ (gestörte Entgiftung), Krea ↑ (hepatorenales Sy.), megaloblastäre Anämie, Thrombopenie (toxische KM-Schädigung), AFP. Zur ätiolog. Klärung: HbsAg, ggf. Anti-HDV, Anti-HCV, AK (Autoimmunhep.); Fe, Ferritin, Transferrinsättigung; Cu2+ i. S. und i. U., Coeruloplasmin i. S.

  • Sono: inhomogenes Parenchym, evtl. fokale Veränderungen, knotige Oberfläche, Lobus caudatus vergrößert, Aszites, Splenomegalie. Farbdoppler: portaler Hypertonus, Kollateralen

  • Gastroskopie: Varizen, hypertensive Gastropathie

  • Leberpunktion: ggf. als Laparoskopie (cave: Quick, Thrombos) zur histologischen Diagnosesicherung

Therapie
  • Ther. der Grunderkr.

  • Absolute Alkoholkarenz. Vorgehen bei Entzugssympt. bzw. Delir 15.4.1

  • Meiden hepatotox. Medikamente (8.4.3; 19.11)

  • Ausreichende Kalorienzufuhr. Eiweißreduktion nur bei portokavaler Enzephalopathie (8.5.4). Bei Aszites (8.1.2) NaCl-Zufuhr und Flüssigkeitsaufnahme einschränken

  • Bei nachgewiesenem Mangel Substitution fettlöslicher Vit., Vit. B12, Folsäure, Vit. B1 und Vit. B6, Fe (13.2.2)

  • LTx (8.8)

PrognoseTab. 8.10. Abhängig von Grundkrankheit und KO: meist Varizenblutung (bis zu 35 %), hepatozelluläres Ca (HCC), LV. Transplantationsergebnisse (8.8).
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)
Inf. eines Aszites bei Peritonitisspontan bakterielleLeberzirrhose ohne intestinale Läsion als schwere KO. Vermutlich durch bakt. Fehlbesiedlung des oberen Dünndarms.
EinteilungDrei Formen mit unterschiedlicher Letalität:
  • Mit kulturellem Nachweis von Keimen und Neutrophilen > 250 mm3 → 40–50 %.

  • Mit kulturellem Nachweis von Keimen und Neutrophilen < 250 mm3 → 10–40 %.

  • Ohne kulturellen Nachweis von Keimen und Neutrophilen > 250 mm3 → 10–40 %.

  • !

    Sehr hohe Rezidivrate von ca. 70 % nach 12 Mon.

Klinik⅔ der Pat. haben Schmerzen, Fieber, Ikterus, Varizen und Aszites. Nur sehr geringer Anteil Sepsis! SBP auch ohne Sympt. möglich.
DiagnostikBei Pat. mit neu aufgetretenem Aszites, Leberzirrhotikern mit klin. Verschlechterung oder therapieresistentem Aszites immer diagn. Aszitespunktion. Sofortige Abimpfung in Blutkulturflaschen und Bestimmung der Neutrophilenzahl.
Therapie
  • Substanzen: Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d p. o. CiprofloxacinPeritonitis, spontan bakterielle, CefotaximPeritonitis, spontan bakterielleCefotaxim 2–3 × 2 g/d oder CeftriaxonPeritonitis, spontan bakterielleCeftriaxon 1 × 2 g/d oder AmoxicillinPeritonitis, spontan bakterielleAmoxicillin/Clavulansäure 3 × 1,2 mg/d, bei Anaerobiern ggf. zusätzlich MetronidazolPeritonitis, spontan bakterielleMetronidazol 3 × 500 mg/d. Ggf. zusätzlich Humanalbumin 1,5 g/kg KG am 1. Tag; am 3. Tag 1 g/kg KG bei Bili > 4 mg/dl und Krea > 1,5 mg/dl

  • Therapieziel: Granulozytenabfall innerhalb von 48 h (wenn ja: Therapiedauer 5 d; wenn nein: 5–10 d)

  • Rezidivprophylaxe: wegen hoher Mortalität v. a. bei Pat., die auf LTx warten, oder bei akuter GIT-Blutung NorfloxacinPeritonitis, spontan bakterielleNorfloxacin 400 mg/d, LevofloxacinPeritonitis, spontan bakterielleLevofloxacin 1 × 250 mg/d oder Ciprofloxacin 1 × 500 mg/d

Pfortaderhochdruck

50 % der Pat. haben bei Diagnosestellung der Zirrhose bereits Pfortaderhochdruckeinen portalen Hypertonus. Ursache in 90 % posthepatische, alkoholische oder kryptogene Leberzirrhose! Risiko der Erstblutung aus Varizen bei diesen Pat. 20–40 % mit 30–40 % Letalität.

Leitbefunde

Aszites mit/ohne spontan bakt. Peritonitis (SBP), Splenomegalie, Ösophagus- oder Fundusvarizen, hypertensive Gastropathie.
Ätiologie
  • Prähepatisch: ThrombosePfortaderhochdruckprähepatischer, kavernöse Transformation der Pfortader, Milzvenenthrombose

  • Intrahepatisch:

    • Präsinusoidal: Schistosomiasis, PfortaderhochdruckintrahepatischerSarkoidose, myeloproliferative Erkr., Myelofibrose, kongenitale hepatische Fibrose, idiopathische portale Hypertonie, chron. Arsen-, Azathioprin-, Vinylchlorid-Leberschaden, frühes Stadium der PBC und PSC

    • Sinusoidal: posthepatische Zirrhose, alkoholische Hep. und Zirrhose, kryptogene Zirrhose, Methotrexat, Hypervitaminose A, inkomplette septale Fibrose

    • Postsinusoidal: Veno-Occlusive Disease, Budd-Chiari-Sy.

  • Posthepatisch: konstriktive PfortaderhochdruckposthepatischerPerikarditis, Trikuspidalinsuff., schwere Rechtsherzinsuff.

Klinik
  • Ösophagus-, Fundusvarizen, Caput medusae, anorektale Varizen, bei ca. 44 % der Pat. mit portaler Hypertonie. Letalität der akuten Varizenblutung bei ca. 30–40 %! Erhöhtes Risiko der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie

  • Hypertensive Gastro- und Kolopathie: In bis zu 25 % Blutungsursache

  • Aszites: portale Hypertonie selten alleinige Ursache der Aszitesentstehung (8.1.2)

  • Splenomegalie mit/ohne Hypersplenismus: korreliert nicht mit portalem Druck. Ausdruck einer Hyperplasie des RES. Deshalb häufig durch Senkung des portal-venösen Drucks nicht beeinflussbar

Diagnostik

In ca. 90 % d. F. gelingt die Diagnosestellung klin. und anamnestisch.

  • Pfortaderdruck: Normalwert 3–6 mmHg. Entscheidend ist der portalvenöse Druckgradient (HVPG): normal 3–5 mmHg, Varizenentstehung bei 10 mmHg, Varizenblutung oder Blutung aus hypertensiver Gastropathie und Aszitesentstehung bei 12 mmHg. Messung entweder transhepatisch oder transjugulär-transvenös

  • Sono mit Duplex-Sono: Verlangsamung bzw. Flussumkehr des Pfortaderflusses, Kollateralen, Cruveilhier-von-Baumgarten-Sy. (rekanalisierte V. Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndromumbilicalis), Splenomegalie, Aszites

  • Gastroskopie: Varizen, hypertensive Gastropathie

  • Prokto-, Koloskopie (nicht als Screening): Varizen in Kolon und/oder Rektum, Hämorrhoiden

Therapie
  • Aszites 8.1.2

  • Prophylaxe der Ösophagus- und Fundusvarizenblutung (Akuttherapie 7.1.7):

    • Primärprophylaxe: Betablocker (Propranolol, Nadolol). Zur Dosisfindung Senkung der Herzfrequenz um 25 %, z. B. Propranolol 2 × 20–180 mgPropranololPfortaderhochdruck. Ggf. Nitrate, Molsidomin. Bei Varizen > 5 mm und Blutungsstigmata Gummibandligatur

    • Rezidivprophylaxe: Rezidivrisiko ca. 70 %. Gummibandligatur und medikamentöse Senkung des portalen Hypertonus (Primärprophylaxe)

  • TIPS oder LTx: bei Versagen der endoskopischen Ther.

    • Transjugulärer portosystemischer Shunt (TIPS): Über die V. Shunttransjugulärer portosystemischerjugularis wird mittels eines Stents ein portokavaler Shunt hergestellt. Ind.: frühe Child-Stadien (A und B), rezid. oder nicht stillbare Ösophagus- oder Fundusvarizenblutung; therapierefraktärer Aszites; als Überbrückung bis zur LTx

    • LTx (8.8): einzige kurative Ther., sofern Ein- und Ausschlusskriterien berücksichtigt werden.

Hepatorenales Syndrom (HRS)

Funktionelles, progressives, oligurisches Hepatorenales SyndromSyndromhepatorenalesNierenversagen (< 500 ml/d) bei schwerem Leberzellschaden. Verminderung der GFR durch Vasokonstriktion mit Minderperfusion der Nierenrinde bei ausgeprägter Wasser- und Na+-Retention ohne Verbesserung bei Volumengabe.

Leitbefunde

Oligurie, therapierefraktärer Aszites, ZNS-Beteiligung, Zeichen des LV.
ÄtiologieVolumenmangel durch drastische Diuretikather. oder Diuretika-Überdosierung (8.1.2), großzügige Parazentese ohne Substitutionsbehandlung, schwere Diarrhö (z. B. durch Laktulose), GIT-Blutung; zunehmender schwerer Ikterus.
KlinikOligurie, therapierefraktärer Aszites, Übelkeit, Erbrechen, Durstgefühl und zentralnervöse Sympt. Klinik der fortgeschrittenen Lebererkr. dominiert ggü. der Niereninsuff.
Diagnostik
  • Nierenfunktion:

    • HRS Typ I: rasch fortschreitendes Nierenversagen innerhalb < 14 d mit Krea-Anstieg auf > 2,5 mg/dl oder mind. 50 % Reduktion der Krea-Clearance auf < 20 ml/Min.

    • HRS Typ II: Krea > 1,5 mg/dl oder Krea-Clearance < 40 ml/Min. mit langsamer Verschlechterung

  • Ausschluss Schock, nephrotox. Substanzen und Volumenmangel

  • Keine Besserung nach Absetzen der Diuretika oder nach Infusion von 1 g/kg KG Humanalbumin

  • Proteinurie < 0,5 g/d und unauffällige Nierensono

Therapie
  • Absoluter Verzicht auf nephrotox. Medikamente (z. B. Aminoglykoside, NSAID). Diuretika absetzen, ggf. Frischplasma geben.

  • LTx als kausale Ther., da die Genese in der Lebererkr. zu suchen ist.

  • Child-Pugh A/B, Ges.-Bili < 10 mg/dl: TIPS.

  • Child-Pugh C und schlechter AZ:

    • Terlipressin Terlipressinhepatorenales Syndrom0,5–1,0 mg alle 4–6 h; bei Krea-Abfall > 25 % nach 2 d Dosisverdopplung alle 2 d (max. 12 mg/d bzw. 2 mg/4 h, max. Therapiedauer 14 d) und Albumin 20–40 g/d

    • Alternativ Midodrin, hepatorenales SyndromMidodrin 3 × 7,5–12,5 µg/d oder Octreotidhepatorenales SyndromOctreotid 3 × 100–200 µg/d s. c. und Albumin

  • Bei Inf. Antibiotika

PrognoseOhne LTx schlecht: Letalität 90–100 %.

Hepatische Enzephalopathie (HE) und Leberkoma

Metabolisch LeberkomaEnzephalopathiehepatischeinduzierte, potenziell reversible Funktionsstörung des ZNS bei Leberzirrhose und Leberversagen anderer Ursache. Klin. Bild abhängig von Ausmaß und Geschwindigkeit des Leberzellzerfalls, wobei die Ausprägung des hepatischen Umgehungskreislaufs und das Vorhandensein weiterer Noxen wie Alkohol den Grad der Enzephalopathie prägen. Durch eine Hydratationsstörung Veränderung der Astrozytenmorphologie und Entwicklung einer HE.
ÄtiologieTab. 8.11. 25–30 % Azotämie, hoher Flüssigkeitsverlust (Diuretika, Diarrhö, Erbrechen); 18–20 % GIT-Blutung, 14–24 % Sedativa, 5–11 % Inf., 7–10 % zu hohe Proteinzufuhr.
Diagnostik
  • Erfassung des Enzephalopathiegrads (Tab. 8.12) durch psychometrische Tests (z. B. Zahlenverbindungstest), EEG, visuell evozierte Potenziale und das Ausmaß des Flapping-Tremors (Asterixis)

  • Labor:

    • !

      Keine spezif. Laborparameter!

    • Na+ ↓ durch Vasodilatation und gesteigerte ADH-Produktion.

    • K+ ↓ durch sek. Hyperaldosteronismus, rezid. Erbrechen und Durchfälle, metabolische Alkalose und Diuretika.

    • NH3 ↑, Bili ↑ als Ausdruck der Leberzellschädigung, korrelieren nicht mit dem Schweregrad der Enzephalopathie.

    • Albumin ↓, Quick ↓, ChE ↓, AT III ↓ als Ausdruck fehlender Syntheseleistung.

    • Massiver Abfall der Transaminasen bei ausgeprägter Leberzellnekrose.

    • Weitere wichtige Laborparameter: BZ, E'lyte, Krea, BGA (respir. Alkalose durch Versagen der Harnstoffsynthese in der Leber mit Akkumulation der Vorläufersubstrate Ammonium und Bikarbonat).

DifferenzialdiagnosenChron. subdurales Hämatom, Wilson-Krankheit, Wernicke-Enzephalopathie, Entzug, Hypoxie, andere metabolische Enzephalopathien (z. B. bei Hyponatriämie, Urämie, Hypoglykämie).
Therapie
  • Allgemeine Maßnahmen:

    • Bei LeberkomaTherapiekomatösen Pat. Intensivüberwachung

    • Flüssigkeitsrestriktion zur Vermeidung von Hirnödem, Aszitesbildung und -zunahme

    • Bei Hirnödem (75–80 % im Stadium IV; Letalität ca. 50 %) Beatmung und Hyperventilation, Oberkörperhochlagerung um 45°, osmotische Ther., z. B. mit Mannit 0,3–0,4 g/kg KG als wiederholte Bolusinfusionen, ggf. nach Platzierung einer periduralen Hirndrucksonde

    • DIC: Quick ↓, Thrombos ↓

    • Kontrollen: tägl. BB, BZ, Krea, E'lyte, aPTT, Quick, Bili, ggf. BGA

  • Diätetische Maßnahmen:

    • Ausreichende Kalorienzufuhr (Glukose) von ca. 2 000 kcal/d. Cave: Laktatazidose

    • HE-Stadium I und II: Eiweißreduktion auf 1 g/kg KG/d. Wenn vom Pat. nicht toleriert, Zusatznahrung mit verzweigtkettigen AS

    • Nach GIT-Blutung und HE-Stadium IV: völlige Eiweißkarenz (max. 3 d), bei Besserung mit 20–30 g/d beginnen und schrittweise auf 1 g/kg KG/d steigern. Bei Proteinrestriktion auf < 50 g/d Aminosäurelsg. mit erhöhtem Anteil an verzweigtkettigen AS 1–1,5 ml/kg KG/h (z. B. Aminofusin® 5 %) für max. 3 d (parenterale Ernährung 2.7)

  • Behandlung auslösender Ursachen: Alkoholkarenz; hepatotox. Medikamente meiden (19.11), Diuretikather. überdenken, keine Sedativa; Entgiftungsmaßnahmen bei Intox. Ther. bei GIT-Blutung (7.1.7), SBP (8.5.1)

  • Medikamentöse Ther.: zur Verminderung der intestinalen Ammoniakbildung und Darmsterilisation.

    • Laktulose 3 × 20–50 ml/d LaktuloseLeberkomap. o. Dosissteigerung, bis 2–3 weiche Stühle tägl. Bei komatösen Pat. (nach Intubation) über Magensonde oder 300 ml Laktulose + 700 ml Wasser als Einlauf

    • Salinische Abführmittel, z. B. Mg-Sulfat 10–20 g/d oral und hohe Einläufe.

    • Intestinal schwer resorbierbare Antibiotika, z. B. Rifaximin 1 200 mg/d p. o. bzw. RifaximinLeberkomaVancomycinLeberkomaVancomycin 4 × 125 mg/d p. o. oder über Magensonde. NW: Oto- und Nephrotoxizität (1–3 % werden resorbiert). Anwendungsdauer auf die Akutphase der Enzephalopathie beschränken

    • Ornithin-Aspartat: bei akuter HE 20 g/d i. v., bei chron. HE 3 × 9 g/dOrnithin, Leberkoma, metabolisiert Ammoniak zu Harnstoff

    • Korrektur des E'lyt- und Säure-Basen-Haushalts, Korrektur einer Azotämie (10.5.2)

    • Antibiotische Ther. (18.1.2) z. B. bei SBP

    • Knollenblätterpilzvergiftung (8.6)

  • Hyponatriämie i. d. R. durch Überschuss an freiem Wasser (Verdünnungs-Hyponatriämie): Na+-Gabe kontraindiziert!

  • ALV mit progredienter HE: Ind. zur LTx prüfen!

Akutes Leberversagen (ALV)

Ausfall der Leberfunktion ohne Leberversagen, akutesvorausgegangene chron. Lebererkr. Einteilung anhand des zeitlichen Abstands zwischen Ausfall der Leberfunktion und Auftreten der HE:
  • < 7 d: hyperakutes oder fulminantes LV.

  • 8–28 d: akutes LV.

  • > 28 d: subakutes LV.

Leitbefunde

Trias aus Ikterus, Gerinnungsstörung als Zeichen der Leberinsuff., Bewusstseinsstörung bei hepatischer Enzephalopathie.
Ätiologie
  • Viral: akute Hep. A (15–31 %), akute Hep. B ± Hep. D (13–50 %), akute Hep. C (selten), akute Hep. E (Männer 3 %, Schwangere 10–20 % in Endemiegebieten), Non-A-non-B-non-C-Hep. In ca. 10 % HSV Typ 1 und 2, HSV Typ 6, CMV, EBV, VZV, Parainfluenza

  • Sonstige: akute Schwangerschaftsfettleber, Reye-Sy., Autoimmunhep. (selten), Wilson-Krankheit, Budd-Chiari-Sy., Hyperthermie, Hitzschlag, Sepsis

  • Toxisch, idiosynkratisch (8.4.3):

    • Paracetamolintox. (PCM): meist ParacetamolIntoxikationin suizidaler Absicht, Toxizität dosisabhängig und vorhersagbar. Kritische Grenze 10–12 g bzw. auch in ther. Dosen bei gleichzeitigem Alkoholmissbrauch oder Einnahme von Medikamenten, die zu einer Enzyminduktion des Cytochrom P450 führen. Cave: Vollbild des LV bildet sich verzögert aus, etwa 3–4 d nach Einnahme. Diagnosesicherung: Anamnese und Blutspiegel 4–16 h nach Einnahme. Ther.: N-Acetylcystein frühzeitig und initial 140 mg/kg KG (z. B. Fluimucil® Antidot), danach 70 mg/kg KG alle 4 h in den ersten 8–12 h, bis PCM i. S. nicht mehr nachweisbar

    • Knollenblätterpilzvergiftung (Amanita):KnollenblätterpilzvergiftungLeberversagen, akutesKnollenblätterpilz im Spätsommer, AmanitatoxinHerbst. Typischer Verlauf: 6–12 h nach Nahrungsaufnahme abdom. Schmerzen, Übelkeit und blutiges Erbrechen. Langsame Erholung. Symptomarme Phase von 1–3 d, dramatische Verschlechterung der Leberwerte. Rascher Abfall der Gerinnungsparameter, steiler Anstieg der Transaminasen. Am 3.–5. Tag Vollbild des ALV mit Multiorganversagen. Nachweis des Amanitatoxins in spezialisierten toxikologische Instituten möglich. Ther.: kontinuierliche Aspiration des Duodenalsafts, Aktivkohle 60–110 g alle 4 h über 72 h, forcierte Diurese, Hämoperfusion, PenicillinPenicillinKnollenblätterpilzvergiftung G 0,5–1 Mega/kg KG/24 h für 24–36 h. SilibininSilibininMariendistel („Mariendistel“) 20–50 mg/kg KG/d für 4–5 d

Diagnostik
  • Labor: Hb, Thrombos, Diff-BB; E'lyte; Blutgruppe; BZ; GOT, GPT, AP, Bili, Albumin; Quick, aPTT, AT III, Fibrinogen; Amylase; CRP; ggf. Toxikologie (Mageninhalt, Serum, Urin); Krea, Ein- und Ausfuhrkontrolle; BGA

  • Sono, ggf. mit Duplex-Sono: Beurteilung der Lebergröße (auch im Verlauf: Rasch kleiner werdende Leber schlecht), fokale oder vaskuläre Veränderungen (Pfortader, Lebervenen, art. Durchblutung), Aszites, Splenomegalie, Begleitpankreatitis

Komplikationen
  • !

    Hepatische Enzephalopathie (8.5.4) und Hirnödem häufigste Todesursache → bei HE Grad III–IV Messung des intrakraniellen Drucks.

  • Sepsis: Atemwegsinf., Harnwegsinf., pos. Blutkultur 20 %. Am häufigsten Staph., Strept., koliforme Bakterien. 32 % Pilze, v. a. Candida spp.

  • Gerinnungsstörung 13.7, Nierenversagen 9.8.1.

  • Pulmonale KO: Hypoxämie, bronchopulmonale Inf., Kapillarleck und ARDS-ähnliches Bild. Funktioneller Re-Li-Shunt im Sinne eines hepatopulmonalen Sy.

  • Metabolische Störungen: Hypoglykämie (16.1.6) wegen gestörter HypoglykämieLeberversagen, akutesGlukoneogenese, alimentärer Mangel und Hyperinsulinämie durch reduzierte hepatische Elimination. Cave: Sympt. der Hypoglykämie werden durch HE maskiert.

  • Azidose (10.5.2): bei PCM-Intoxikation in bis zu 30 % (Azidose, metabolischeLeberversagen, akutesprogn. Faktor und Indikator zur LTx). Bei 5 % der ALV anderer Genese Laktatazidosen durch Mikrozirkulationsstörungen, Mikrothromben bei DIC, Gewebeödem bei erhöhter Kapillarpermeabilität.

  • Alkalose (10.5.3): wesentlich häufiger als Azidose. Alkalose, metabolischeLeberversagen, akutesDurch Versagen der Harnstoffsynthese in der Leber mit Akkumulation der Vorläufer Bikarbonat und Ammonium. Assoziierte Hypokaliämie (10.2.2).

Therapie
  • LTx:

    • Ind. („Kings-College-Kriterien“): Pat. LebertransplantationLebertransplantationKings-College-Kriterienwerden mit an Kings-College-KriterienSicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Tx benötigen, wenn die Prothrombinzeit > 100 Sek. (Quick < 7 % bzw. INR > 6,7) oder wenn mind. drei der folgenden Befunde erhoben werden:

      • Kryptogene Hep., Halothanhep., Medikamententoxizität

      • Ikterus > 7 d vor HE

      • Alter < 10 und > 40 J.

      • Prothrombinzeit > 50 Sek. (Quick < 15 % bzw. INR > 4)

      • Serum-Bili > 300 mmol/l

    • Spezialind. bei Paracetamolintox.: art. pH < 7,3 oder alle LebertransplantationParacetamolintoxikationdrei folgenden: Prothrombinzeit > 100 Sek. (Quick < 7 % bzw. INR > 6,7), Krea > 300 mmol/l, HE Grad 3 oder 4

    • Auxilläre partielle orthotope LTx (APOLT): bei Lebertransplantationauxiliäre partielle orthotopepotenziell reversiblem ALV. Resektion des li Leberlappens der erkrankten Leber und Ersatz durch Teiltransplantat. Dieses übernimmt die Funktion so lange, bis die eigene Leber sich erholt hat. Gute Variante zur Vermeidung einer lebenslangen Immunsuppression

  • Leberersatzverfahren:

    • Filtrationsverfahren: Komb. aus Plasmapherese und Spezialabsorbern zur Entgiftung. Erfolge enttäuschend.

    • „Bioreaktoren“: Zellkultursysteme zur zeitweisen Übernahme der Leberfunktion bis Restitutio der Leber oder vorhandenem Transplantat

PrognoseÜberlebensraten ohne LTx bei fulminantem hyperakuten LV 36 %, bei akutem LV 7 %, bei subakutem 14 %. Prognose wird schlechter, wenn zusätzlich HE.

Lebertumoren

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

Gutartige Neoplasie, vermutlich infolge Fokal noduläre Hyperplasieeiner Hyperperfusion. Überwiegend F 20.–50. Lj. Assoziation mit oralen Kontrazeptiva, Osler-Weber-Rendu-Krankheit und gehäuft mit hepatischen Hämangiomen.
Diagnostik
  • Labor: meist keine path. Leberwerte

  • Sono: häufig im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe echogleich; typisches Kontrastverhalten mit Narbe und Radspeichenmuster nach Gabe von Ultraschall-Kontrastverstärkern (z. B. SonoVue®)

  • Hepatobiliäre Funktionsszintigrafie: typische Tracerbelegung. Schlecht sensitiv in Gallenblasennähe und wenn Tumor zu klein

  • MRT: nur als dynamisches MRT mit leberspezifischem KM; ähnliches Bild wie kontrastverstärkte Sono.

TherapieKeine, nur bei Beschwerden chir. Intervention. Absetzen oraler Kontrazeptiva.

Adenom

Überwiegend LeberAdenomFrauen 15.–45. Lj. Gehäuft nach Einnahme oraler Antikonzeptiva. Risiko der malignen Entartung.
KlinikNur bei großen Tumoren oder Einblutungen Oberbauchschmerz, Übelkeit und Erbrechen. Gefahr der Ruptur mit lebensbedrohlichen Blutungen in ca. 20 %. Cave: bei Gravidität Größenzunahme.
DiagnostikSono (meist echokomplexer bis echoarmer Tumor). Abgrenzung ggü. FNH mit hepatobiliärer Sequenzszintigrafie und MRT. Bei fehlender OP-Ind. sonografisch gesteuerte Punktion.
TherapieOperative Entfernung wegen Rupturgefahr, Malignomentstehung und vor Gravidität. Orale Kontrazeptiva kontraindiziert.

Die meisten prim. Lebertumoren LeberTumorensind gutartig. Am häufigsten sind Hämangiome, seltener Hamartome, Fibrome, Teratome.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Ätiologie80 % der HCC Hepatozelluläres Karzinomentstehen in zirrhotisch umgebauter Leber:
  • Häufig bei chron. viraler Hep. (B, C, D), Alkohol, α1-Antitrypsinmangel, Tyrosinämie, PBC oder Hämochromatose

  • Seltener bei Glykogenspeicherkrankheiten, Porphyrie, NASH, Aflatoxin B1, Methotrexat, Androgenen oder Antikonzeptiva

KlinikRechtsseitige Oberbauchschmerzen, Völlegefühl, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Müdigkeit. Körperlicher Untersuchungsbefund: Fieber, Hepatomegalie, Ikterus, Aszites (hämorrhagisch?), Splenomegalie.
Diagnostik
  • Labor: BSG ↑; Transaminasen ↑, AP ↑, Bili ↑, LDH ↑, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV ggf. Anti-HDV, AFP ↑ (> 400 ng/ml). Cave: AFP neg. HCC!

  • Sono, ggf. kontrastverstärkte Sono als Screening (DD der Sono-Befunde 2.1.2). Bei Herden < 1 cm Verlaufskontrolle alle 3 Mon.

  • CT, MRT: bei > 1 cm.

  • Punktion: nur in unklaren Fällen oder wenn keine kurative Ther. möglich ist.

  • Staging: nach Hepatozelluläres KarzinomStagingOkuda Tumorgröße (> 50 % Lebermasse), Aszites, Albumin > 3 g/dl, Ges.-Bili > 3 mg/dl (Stadium I: 0 Zeichen pos.; Stadium II: 1–2 Zeichen pos.; Stadium III: 3–4 Zeichen pos.). Rö-Thorax, Knochenszinti.

DifferenzialdiagnosenFibrolamelläresHepatozelluläres Karzinomfibrolamelläres HCC (selten), Variante des HCC mit besserer Prognose. Nicht auf dem Boden einer Zirrhose, bei jungen (5.–35. Lj.) Pat., Vit. B12 ↑, Ca2+ ↑. Atypisches Hämangiom, Metastasen, Adenom, FNH.
TherapieTab. 8.13
PrognoseSchlecht; bei Resektabilität und LTx 1-JÜR 40 %.

Lebermetastasen

Häufigste LebermetastasenPrimärtumorlokalisation im Einzugsgebiet der V. portae MetastasenLeberist das Kolon- bzw. Rektum-Ca; weniger häufig Bronchial-, Mamma-, Uterus-, Pankreas-Ca. Selten Leukämien, Lymphome, endokrine Tumoren (z. B. Karzinoid-Tumor).
KlinikZeichen der Tumorerkr. (14.1.1), höckrige Leber.
Diagnostik14.1.2
Therapie14.3

Lebertransplantation (LTx)

Bei diagn. Unsicherheit und LebertransplantationSchwierigkeiten der prognostischen Abschätzung frühzeitige Verlegung in LTx-Zentrum. 5-JÜR bei ALV 60 %. Häufigste postop. KO sind Inf. Ergebnisse der orthotopen LTx abhängig vom präop. Zustand des Pat. Prognost. ungünstig: Blutungen, Nierenversagen, exzessive Bili-Erhöhung, länger bestehender HE-Grad 4.
Indikationen
  • Progressive, irreversible, benigne Lebererkr. jeder Genese nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen

  • In Ausnahmefällen Anfangsstadien lokal irresektabler Neoplasien, Korrektur genetischer Defekte, z. B. familiäre Hypercholesterinämie, Wilson-Krankheit, Oxalose, Hämophilie

  • !

    Die Prognose wird von jeder KO der Grundkrankheit beeinträchtigt. Daher Ind. rechtzeitig prüfen und Kontakt mit dem transplantierenden Zentrum aufnehmen!

  • Indikationsstellung zur OLT unter Berücksichtigung von Ätiologie und Verlauf (Kings-College-Kriterien 8.6).

Kontraindikationen
  • Absolut: extrahepatische Malignome der Gallengänge, Metastasen, maligne Zweiterkr., schwere kardiopulmonale Erkr., ausgedehnte Thrombosen der Portalvene und der V. mesenterica superior; schwerer, irreversibler Hirnschaden

  • Relativ: Alter 60–65 J., Sepsis, AIDS, vorausgegangene, komplexe hepatobiliäre OP, Thrombosen der Portalvene und V. mesenterica superior, aktiver Alkohol-/oder Drogenkonsum, instabiles soziales Umfeld

Präop. Diagn. und postop. Nachsorge nach Rücksprache mit OLT-Zentrum.

Leberfunktionsstörungen in der Schwangerschaft

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Intrahepatische Cholestase bei Schwangerschaftscholestase, intrahepatischefamiliärer Disposition. Benigne Störung für Mutter, erhöhte perinatale Letalität (ca. 10 %), Frühgeburtsrate 20 %. Bei erneuter Gravidität 30–60 % Rezidive.
KlinikMeist letztes Trimenon. Initial als Leitsymptom heftiger Pruritus, 1–2 Wo. später in 75 % Ikterus, 25 % ohne Ikterus („Pruritus gravidarum“), 20–30 % GIT-Sympt., leichte Steatorrhö.
DiagnostikSensitivster Parameter ist Gallensäure im Serum > 10 µmol/l, insb. bei fehlendem Ikterus. Anstieg von konjugiertem Bili bis 5 mg/dl, AP 5- bis 10-fache Norm, Transaminasen und γ-GT mäßig erhöht. Bei länger bestehender Cholestase Quick ↓.
TherapieUrsodesoxycholsäure 10–15 mg/kg KG/d, Vit.-K-Substitution zur Blutungsprophylaxe, ggf. Sedativum zur Nacht und Einleitung der Geburt ab SSW 37.

EPH-Gestose, Eklampsie, HELLP-Syndrom

Ätiologie EPH-GestoseEklampsieHELLP-SyndromPräeklampsieunbekannt. 5–10 % aller Schwangeren ab SSW 20. bis 1 Wo. post partum. Leberbeteiligung bei EPH-Gestose in 20 %, bei Eklampsie in 80 %, bei HELLP-Sy. 100 %.

Leitbefunde (Präeklampsie)

E = generalisierte Ödeme, P = Proteinurie (> 0,3 g/l im 24-h-Urin), H = Hypertonie (> 140/90 mmHg).
Klinik
  • Präeklampsie: EPH-Gestose, Oligurie (< 400 ml/24 h) und ZNS-PräeklampsieSympt. wie Kopfschmerzen, Augenflimmern, Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz.

  • Eklampsie: Steigerung der Präeklampsie-Sympt. bis zu tonisch klonischen Anfällen, Koma.

  • HELLP-Sy.: Sonderform der EPH-Gestose mit „hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets“. Schmerzen, Druck im re Oberbauch, Übelkeit, Ikterus. Entwicklung ohne Prodromi möglich.

DiagnostikTransaminasen ↑, AP ↑, ind. Bili ↑, LDH ↑, Retikulozyten ↑, freies Hb ↑, Haptoglobin ↓, Thrombozyten ↓, Proteinurie.
TherapieRasche Entbindung bzw. Beendigung der Schwangerschaft ggf. Sektio bei HELLP. Bettruhe, ggf. Sedierung z. B. mit Diazepam. Blutdrucksenkung mit Betablocker oder Dihydralazin (5.3.1), Magnesium oral, bei Krampfanfällen i. v. Bei KO Intensivther. und -überwachung.

Akute Schwangerschaftsfettleber

Seltenes, fulminantes LV ab SSW Schwangerschaftsfettleber, akute30.
ÄtiologieHormonell bedingte Erhöhung von Triglyzeriden und freien Fettsäuren. Defekt der mitochondrialen Betaoxidation und in 10–20 % Enzymdefekt der 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase.
KlinikRasch übergehend in Multiorganversagen mit progredientem Ikterus, Übelkeit, Erbrechen, hepatische Enzephalopathie. Letalität für die Mutter 10–30 %, für das Kind 25–65 %.
DiagnostikTransaminasen ↑, Leukos ↑, AT III ↓. Zeichen der Präeklampsie bei > 50 %, Hypoglykämie, Gerinnungsstörung.
TherapieSofortige Entbindung!

Erkrankungen der Gallenblase und der Gallengänge

Cholelithiasis

Konkremente in der Gallenblase Cholelithiasis(Cholezystolithiasis) und/oder in den extra- bzw. intrahepatischen Gallengängen (Choledocho-/Hepatikolithiasis). Meist cholesterinhaltige Mischsteine (90 %) mit Bili und Kalziumsalzen, ca. 10 % reine Cholesterinsteine, < 10 % Pigmentsteine. F : M = 3 : 1.
Risikofaktoren
  • Cholesterinhaltige Mischsteine:

    • „5-F-Regel“: female, fat, CholelithiasisRisikofaktorenforty, fair, fertile

    • Diab. mell. Typ 2b, hereditäre Faktoren (Auftreten vor dem 40. Lj. und intrahepatische Steine bei ABC-B4-Gen-Defekt), Gallensäureresorptionsstörungen (Ileumresektion, M. Crohn), rasche Gewichtsabnahme, total parenterale Langzeiternährung, Clofibrat, orale Antikonzeptiva, Östrogene

  • Pigmentsteine: vermehrter Anfall von Bili z. B. bei rezid. oder chron. Hämolysen, bakt. Dekonjugation bei rezid. Cholangitiden; Gallensäureverlust-Sy.

Leitbefunde

Krampfartige Schmerzen (GallenkolikGallenkolik) epigastrisch oder re Oberbauch, häufig mit Übelkeit, ggf. mit Erbrechen. Cave: Die Kolik kann durch einen passageren Verschluss des Ductus cysticus und/oder Gallengangs entstehen!
Cholezystolitihiasis
Klinik
  • Bei 80 % der Pat. lebenslang Cholezystolithiasisasympt.

  • Bei sympt. Pat. in 75 % Erstmanifestation als Kolik nach fettreicher Mahlzeit in Form von epigastrischem oder re Oberbauchschmerz (> 15 Min./< 5 h) ggf. mit Ausstrahlung in Rücken und re Schulter sowie Übelkeit und Erbrechen. Ansonsten unspezif. Oberbauchbeschwerden, teilweise nahrungsabhängig, z. B. nach Hülsenfrüchten, Fett, Kaffee, Räucherwaren usw.

KomplikationenBei 1–3 % der Pat. akute oder chron. Cholezystitis, Gallenblasenhydrops, Gallenblasenempyem, -gangrän, Mirizzi-Sy. (Trias aus Cholezystolithiasis, Cholezystitis und biliärer Obstruktion durch Kompression, entzündliche Stenose oder Fistelung). Gallenblasenperforation mit Gallenstein-Ileus, Peritonitis, Fistel.
Diagnostik
  • Labor: bei unkomplizierter Cholezystolithiasis normale Laborwerte möglich! Erst bei entzündlichen KO (akute/chron. rezid. Cholezystitis) Leukos ↑, Linksverschiebung, CRP ↑; bei entzündlicher Infiltration der Leber ggf. auch GOT und GPT ↑. Bei Hämolyse: LDH, K, Bili mit hohem indir. Anteil, Haptoglobin ↓., Retikulozyten ↑

  • Sono (Primärdiagn.): Steinnachweis in der Gallenblase, bei KO Gallenblasenhydrops, Cholezystitiszeichen oder Begleit-KO (Choledocholithiasis, Pankreatitis, Abszess)

Choledocholithiasis
Verschluss des Ductus choledochus oder des Ductus Choledocholithiasishepaticocholedochus durch Stein. Unterscheide: Hepaticolithiasis – Stein in den intrahepatischen Gallengängen.
KlinikKolikartige Schmerzen im re Ober- oder Mittelbauch mit Ausstrahlung in re Schulter, Übelkeit, Erbrechen; bei gleichzeitiger biliärer Pankreatitis gürtelförmig; mit 4–6 h Latenz Ikterus, entfärbter Stuhl, dunkler Urin. Bei CholangitisCholangitis klassisch als Charcot-TriasCharcot-Trias mit Fieber, Ikterus und Koliken.
DiagnostikTab. 8.14
  • Labor: kleines BB, GGT, AP, Bili mit hohem dir. Anteil; Leukos mit Linksverschiebung, CRP, GOT (Hinweis auf Cholangitis), Lipase bei biliärer Pankreatitis. INR bei länger bestehendem Verschluss (auch PTT bestimmen vor evtl. endoskopischer/chir. Ther.). Blutkultur oder ggf. Gallegewinnung im Rahmen der ERC bei Cholangitis: Erreger meist E. coli, Pseudomonas, Enterokokken, Klebs., Proteus, Anaerobier.

  • Sono (2.1.2): Steinnachweis im Gallengang und/oder Erweiterung (> 7–10 mm) der intra- und extrahepatischen Gallengänge. Ggf. Gallenblasensteine, GB-Hydrops, Cholezystitis, Pankreatitis.

  • CT nur bei schlechten Schallbedingungen und zur Erfassung von KO ggf. vor OP.

  • Endosonografie/MRC: bei unklaren Fällen oder wenn ERC technisch nicht möglich (Z. n. B II, Gastrektomie etc.), insb. zum Ausschluss der Choledocholithiasis. Endosonografie der MRC bei kleinen (< 5 mm) und distal gelegenen Steinen und in der DD Polyp vs. Stein überlegen.

KomplikationenCholangitis (Entzündung der Gallengänge), biliäre Pankreatitis, extra- und intrahepatische cholangiogene Abszesse, Gallengangsperforation, sek. biliäre Zirrhose durch chron. Cholangitis mit Pericholangitis bei Keimaszension. Gallengangsfisteln.
Therapie
  • Medikamentöse Ther. der Gallenkolik 8.10.1

  • Medikamentöse Ther. der Cholangitis 8.10.1

  • Ther. der Choledocholithiasis: ERC mit Papillotomie und Steinextraktion, bei sehr großen Konkrementen mit gleichzeitiger mechanischer Lithotripsie. Wenn Steinextraktion nicht möglich, dann Stenteinlage bis OP oder extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) oder elektrohydraulische Lithotripsie, alternativ transkutan-transhepatische Ther., insb. bei fehlender endoskopischer Möglichkeit (z. B. Z. n. B II, Gastrektomie). Bei gleichzeitigem Gallenblasenstein OP vorziehen! Nach g elungener ERC mit Steinextraktion und Cholezystolithiasis elektive Cholezystektomie innerhalb von 6 Wo.

  • Bei zusätzlicher biliärer Pankreatitis 7.5

Cholezystitis
Akute oder chron. rezid. Entzündung der Gallenblase.
ÄtiologieIn 95 % durch CholezystitisVerlegung des Ductus cysticus oder des Infundibulums. Selten auch ohne Steine (akalkulöse Cholezystitis) nach Trauma, Verbrennungen, total parenteraler Ernährung, Salm.-Inf.
KlinikMeist kolikartige Schmerzen und Druckschmerzen im re Oberbauch (> 6 h). Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen. Kein Ikterus. Murphy-ZeichenMurphy-Zeichen: bei Druck auf das Gallenblasenbett unter Inspiration schmerzhafter Stopp (palpatorisch/sonografisch). Bei chron. Cholezystitis meist asympt. – kann aber jederzeit in akute Cholezystitis übergehen.
Diagnostik
  • Labor: bei akuter Cholezystitis Leuko, Linksverschiebung, CRP; bei chron. Cholezystitis häufig normal

  • Sono (2.1.2): Gallensteine, bei akuter Cholezystitis: Gallenblasenwandverdickung mit typischer Mehrfachschichtung und echoarmen Flüssigkeitssaum, Abszess; bei chron. Cholezystitis echoreiche Wandverdickung bei geschrumpfter Gallenblase.

  • CT nur bei schlechten Schallbedingungen und zur Erfassung von KO ggf. vor OP

DifferenzialdiagnosenMyokardinfarkt, disseziiertes Aortenaneurysma, Nierenkolik re, Pyelonephritis, Ulcus ventriculi/duodeni, Mesenterialinfarkt, Wirbelkörperfraktur.
Therapie
  • Medikamentöse Ther. der Gallenkolik: nüchtern lassen, periphervenöser Zugang, Infusion zur Flüssigkeitssubstitution bzw. parenteralen Ernährung. Spasmolyse und Analgesie bis zur definitiven Ther.:

    • N-ButylscopolaminN-ButylscopolaminGallenkolik initial 20 mg langsam i. v., weiter mit 60 mg in 500 ml Ringer über 24 h.

    • Analgetikum: oft zusätzlich notwendig, z. B. Diclofenac 75 mg DiclofenacGallenkoliki. m., IndometacinGallenkolikIndometacin 50 mg i. v. oder 2 × 75 mg Supp., Metamizol, Paracetamol oder bei schweren Sympt. Pentazocin, GallenkolikPentazocin 15–30 mg langsam i. v., ggf. alle 4–6 h wiederholen, alternativ PethidinGallenkolikPethidin 25–50 mg oder Buprenorphin. Keine anderen Morphinderivate, da spasmogen!

  • Medikamentöse Ther. der Entzündung: Primärther. mit MezlocillinMezlocillinCholezystitisCholezystitisTherapie 3 × 2–3 g/d i. v. oder PiperacillinCholezystitisPiperacillin 3 × 2–4 g/d. i. v. Alternativ CiprofloxacinCholezystitisCiprofloxacin 2 × 200 mg/d i. v. Bei KO CeftriaxonCholezystitisCeftriaxon 2 g/d ± MetronidazolCholezystitisMetronidazol 3 × 500 mg/d i. v.

  • Ther. des Steinleidens:

    • Laparoskopische CholelithiasisTherapieCholezystektomie bei sympt. Cholezystolithiasis/chron. Cholezystitis elektiv, bei akuter Cholezystitis innerhalb 72 h. KI: Tumoren der Gallenblase/Gallengänge, Perforation, Peritonitis, biliodigestive Fisteln, Mirizzi-Sy., 3. Trimenon. Offene Cholezystektomie (4–7 %) bei KI für lap. Cholezystektomie sowie KO während der Laparoskopie; bei zusätzlichen Polypen > 18–20 mm

    • Orale Chemolitholyse nur in Einzelfällen mit 10 mg/kg KG Ursodesoxycholsäure (z. B. Ursofalk) abendlich bei nicht/gering röntgendichten Steinen (CT-Diagn.), leichten Sympt. ohne KO, funktionstüchtiger Gallenblase, Steinen < 5 mm, Ges.-Volumen < ⅓ des Gallenblasenvolumens, bei Pat. mit erhöhtem OP-Risiko; rascher Gewichtsabnahme nach Magenbypass/-banding. Abbruch der Chemolitholyse, wenn Steinvolumen nach 6 Mon. nicht um mind. 30 % reduziert, da Erfolgsrate bei ca. 60 % in 6 Mon. und 50 % Rezidive in 5 J.

  • Asympt. Cholezystolithiasis: keine Ther./OP, außer bei:

    • Porzellangallenblase (erhöhtes Ca-Risiko)

    • Männlichem Geschlecht, Stein > 3 cm und Gallenblasenpolypen ≥ 1 cm

    • Großen abdom. Eingriffen anderer Ind.

Primär biliäre Cholangitis (PBC)

Autoimmunerkr. unklarer Ätiologie. 90 % Frauen, Primär biliäre ZirrhoseErstmanifestation im 50. Lj. Nichteitrige, granulomatöse chron. Cholangitis mit fortschreitender Destruktion der kleinen Gallengänge, Gallengangsproliferation, biliärer Fibrose und Zirrhose im Endstadium. Gehäuft Assoziation mit Autoimmunerkr. wie Sicca-Sy. (50 %, 11.6.3), Hashimoto-Thyreoiditis (12.1.9), Arthritis. „Overlap“ mit chron. Hep. in ca. 10 %, Kollagenosen in 2 %.

Leitbefunde

Müdigkeit, Abgeschlagenheit, oft therapierefraktärer Juckreiz bereits vor Auftreten des Ikterus.
Klinik
  • Generalisierter, quälender Juckreiz, oft vor Auftreten des Ikterus

  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, uncharakteristische Oberbauchbeschwerden, Hepatomegalie, Hyperpigmentation, Arthralgien

  • Maldigestion mit Steatorrhö (7.6.11) durch reduzierte Gallensäureexkretion

  • Osteomalazie durch Vit.-D-Resorptionsstörung

  • Selten Xanthelasmen und Xanthome

Diagnostik
  • Labor: BSG ↑, AP ↑, γ-GT ↑↑, Bili ges. ↑ und dir. ↑, Transaminasen ↑. Serum-E'phorese (α2/β-Globuline ↑). Quantitative Ig (IgM ↑). Lipide (v. a. Cholesterin) ↑, Quick ↓ (durch Vit.-K-Mangel), Assoziation mit HLA-DR8.

  • Antikörper: antimitochondriale AK (AMA) werden zu 95 % im Immunfluoreszenztest nachgewiesen (Titer > 1 : 100). Subtypisierung mit Nachweis einer Subgruppe E2 der Pyruvatdehydrogenase (PDH-E2), gegen die in 95 % der PBC-Fälle AK vorhanden sind (AMA-M2), um PBC zu beweisen. Weiteres Zielantigen ist die Verzweigtketten-Dehydrogenase-E2-Untereinheit.

  • Sono, CT: keine spezif. Bildmorphologie. Ausschluss z. B. von intra- und extrahepatischen Gallengangssteinen, Tumoren von Leber, Pankreas und ableitenden Gallengängen.

  • ERCP: Kaliberunregelmäßigkeiten, unregelmäßige Verläufe und Rarefizierung der intrahepatischen Gallengänge als unspezif. Zeichen; zum Ausschluss der DD, v. a. in Abgrenzung zur PSC.

  • Leberpunktion: zur Beurteilung des Stadiums (Tab. 8.15), auch als Entscheidungshilfe für LTx.

Differenzialdiagnosen
  • Autoimmuncholangitis (AIC): AMA neg.; ANA, SMA 17–71 % + AP, γ-GT, IgM ↑

  • Overlap-Sy.: AIH/PBC; AIH/AIC; AIH/PSC; AIH/Hep. C

  • Prim. sklerosierende Cholangitis (PSC) 8.10.3

  • Vanishing-Bile-Duct-Sy.: Destruktion der Gallengänge Vanishing-Bile-Duct-Syndromnach LTx mit akuter Abstoßung (reversibel) oder chron. Rejektion (irreversibel)

  • Idiopathische Duktopenie des Erw.: Verminderung interlobulärer Duktopenie, idiopathischeGallengänge und Cholestase unklarer Ursache. Keine histolog. oder immunolog. pathognomonischen Marker!

Therapie
  • !

    Eine kausale Ther. ist nicht bekannt.

  • Asympt., anikterischer Pat. > 60 J.: fettarme, eiweißreiche Kost.

  • Sympt. Pat. und asympt. Pat. < 60 J.: individuell abzuwägen.

    • Ursodesoxycholsäure 13–15 Ursodesoxycholsäureprimär biliäre Zirrhosemg/kg KG (Dauerther., Ausnahme erstes Trimenom)

    • Bei Juckreiz Antihistaminika, Gallensäurebinder wie Colestyraminprimär biliäre ZirrhoseColestyramin 8–24 g/d oder Colestipol 5–30 g/dColestipolprimär biliäre Zirrhose. Wirkbeginn nach 10 d. Nicht zusammen mit anderen Medikamenten nehmen (WW 19.3), vor und nach dem Frühstück. Bei ausbleibendem Erfolg Rifampicinprimär biliäre ZirrhoseRifampicin 2 × 300 mg/d bei Bili > 3 mg/dl 2 × 150 mg/d; Ondansetron 3 × –8 mg/d

  • Malabsorptionssy.: bei Mangel fettlöslicher Vit. Substitution, Fettbeschränkung auf 40–50 g/d + mittelkettige Triglyzeride (Ceres®). Bei Osteomalazie Kalzium 2 × 500 mg/d, Östrogene bei postmenopausalen Frauen, Vit. D 1 000 mg/d (7.6.11)

  • Leberzirrhose (8.5): LTx (8.8) im fortgeschrittenen Stadium, bei Bili > 6 mg/dl (> 100 µmol/l) und/oder Aszites, stark reduzierter Leistungsfähigkeit, therapierefraktärem Juckreiz

PrognoseIm asympt. Stadium (AMA pos., normale Leberwerte) gut (mittl. ÜLZ 12 J.), schlechte Progn. bei Bili > 6 mg/dl, Ikterus, Aszites, Splenomegalie (portaler Hypertonus), verminderter Syntheseleistung. Nach LTx 5-JÜR 70–80 %; Rezidiv möglich.

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Chron. Entzündung mit Fibrosierung und Primär sklerosierende CholangitisObliteration der extra- und intrahepatischen Gallengänge unklarer Ätiologie. In etwa 75 % Komb. mit Colitis ulcerosa, seltener Enteritis regionalis Crohn. Meist M, 30.–40. Lj.

Leitbefunde

Ikterus, Splenomegalie, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber und Juckreiz mit gehäuftem Auftreten bei Colitis ulcerosa.
KlinikSehr variabel! Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber, Juckreiz. Schmerzen im re. Oberbauch. In ca. 50–70 % Ikterus, Hepatomegalie, in ca. 25 % Splenomegalie. Selten Xanthome oder Xanthelasmen. Cave: Assoziation mit Colitis ulcerosa und enteritis regionalis Crohn in bis zu 75 % der Fälle.
KomplikationenRezid. bakt. Cholangitis, biliäre Zirrhose, cholangiozelluläres Ca (~ 10 %; 8.10.5), Kolon-Ca (7.6.7).
Diagnostik
  • Labor: AP ⇈, γ-GT ↑, Bili ↑, Transaminasen n–↑. In 70–84 % pANCA, keine AMA

  • Abdomen-Sono: Leberparenchymveränderungen, hiläre Lymphadenopathie, intra- und extrahepatische Cholestase

  • MRC: typischer perlschnurartiger Wechsel zwischen Striktur bzw. Stenose und Dilatation.; ERC zur Frühdiagn., da sensitiver

  • Leber-PE: in 40 % richtungweisend

  • Kontrolle auf Cholangio-Ca mit CA 19–9, CEA bei persistierendem Bili

  • DD: PBC 8.10.2, IgG4-assoziierte Cholangitis (IAC), sek. sklerosierende Cholangitis

Therapie
  • Ursodesoxycholsäure Ursodesoxycholsäureprimär sklerosierende Cholangitis13–15 mg/kg KG (z. B. Ursofalk®). Immunsuppressiva (nur in Studien).

  • Juckreiz 8.10.2, Cholangitis 8.10.2.

  • Endoskopische Dilatation der Strikturen, ggf. passagere Kunststoffstenteinlage für 10–14 d bei hochgradigen Stenosen unter Antibiotikaschutz: Single-Shot-Prophylaxe z. B. mit Ceftriaxon 1 × 1 g i. v. 30 Min. vor Intervention.

  • LTx ist Ther. der Wahl.

PrognoseBei sympt. Pat. nach Diagnosestellung mittl. ÜLZ 12 J.

Cholangiozelluläres Karzinom

Maligner Cholangiozelluläres KarzinomTumor der Gallengänge mit schlechter Progn., in 95 % Adeno-Ca. M > F, 5.–6. Lebensjahrzehnt. Gehäuftes Auftreten bei chron. Cholangitis, PSC, kongenitalen Gallengangsanomalien, Leberegelbefall.

Leitbefunde

Erstmanifestation häufig als schmerzloser Ikterus. Gewichtsverlust und Juckreiz.
KlinikHäufig Courvoisier-Zeichenschmerzloser Ikterus. Evtl. Courvoisier-Zeichen (schmerzlos vergrößerte Gallenblase mit/ohne Ikterus). Juckreiz, Gewichtsverlust. Je nach Sitz des Tumors (intrahepatisch peripher, hilär oder extrahepatisch) unterschiedliche Klinik:
  • „Gabeltumor“ (Klatskin-Tumor) am Zusammenfluss von Gabeltumorre und li Ductus Klatskin-Tumorhepaticus: Ausgeprägter Ikterus

  • Periphere Verlaufsform mit multiplen kleinen Tumoren: Schmerzen, Gewichtsverlust, Fieber (Cholangitis). Ikterus schwächer ausgeprägt

Diagnostik
  • Labor: AP ↑↑, γ-GT ↑↑, Bili ↑. Ggf. GOT ↑, GPT ↑, CA 19–9 ↑. Nicht spezif. BSG ↑↑, Anämie.

  • Sono: als indir. Zeichen einer Gallengangsobstruktion meist gestaute Gallengänge, je nach Sitz des Tumors in unterschiedlichem Ausmaß. Distale Primärtumoren häufig schlecht zu erkennen.

  • Spiral-CT, MRT/MRCP: nahezu gleichwertige Methoden, allerdings bei MRCP Vorteil der dir. Darstellung der Gallenwege. CT bei der Beurteilung der Gefäßinfiltration leicht überlegen.

  • ERCP, PTC: Darstellung der Obstruktion, gezielte Entnahme von Gewebeproben oder Bürstenzytologie, palliative Einlage einer Gallengangsdrainage (Stent) oder z. B. fotodynamische Ther.

  • Endosonografie: zum Tumorstaging. Sensitivität bei distalen Ca mit erkennbarem Primärtumor etwa 70–80 %. Schlecht bei proximalem Tumorsitz. Bessere Ergebnisse durch Komb. mit Feinnadelpunktion (EUS-FNA).

  • Einteilung nach Bismuth:

    • Bismuth I: Tumor Cholangiozelluläres KarzinomBismuth-EinteilungBismuth-Einteilungbetrifft nur den proximalen Hepatikus, nicht die Hepatikusgabel.

    • Bismuth II: Tumor betrifft auch die Hepatikusgabel, die sek. Aufzweigungen rechts und links jedoch nicht.

    • Bismuth III: Tumor reicht auf einer Seite (re. oder li.) bis an die sek. Zusammenflüsse.

    • Bismuth IV: Die sekundären Zusammenflüsse re und li sind betroffen.

DifferenzialdiagnosenPapillentumoren (prognost. günstiger, 75 % resektabel!), periampulläres Pankreas-Ca.
Therapie
  • OP: einzige potenziell kurative Ther.!

    • Intrahepatischer Sitz: Leberteilresektion; bei Klatskin-TU (je nach Bismuth-Klassifikation) entweder als Resektion mit Lymphadenektomie und Y-Roux-Hepatikojejunostomie oder als Hemihepatektomie (5-JÜR 10–45 %)

    • Distales extrahepatisches Ca: wie Pankreaskopf-Ca als Whipple-OP mit schlechter Progn. (5-JÜR 15–25 %)

  • Keine standardisierte Chemother. oder adjuvante/neoadjuvante Verfahren. Einzelne pos. Daten nicht kontrollierter Studien zur Strahlenther. und fotodynamischen Ther. Palliativ: ERCP/PTCD mit Drainageeinlage (Stent) oder biliodigestiver Anastomose. Ther. der Cholangitis 8.10.2

Gallenblasenkarzinom

Selten. F > M. In 70 % mit Gallensteinen vergesellschaftet. 1–2 % Gallenblasenkarzinomaller Gallensteinträger entwickeln ein Gallenblasen-Ca. Meist Adeno-Ca, selten maligne entartetes Papillom. Risikofaktoren: Porzellangallenblase und Polypen > 1 cm (Indikation zur Cholezystektomie). Frühe hämatogene und lymphogene Metastasierung.
KlinikUncharakteristisch, wie bei chron. Cholezystitis (8.10.2). Evtl. Ikterus mit/ohne Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und tastbare Resistenz im re Oberbauch.
DiagnostikSono/CT zeigen irreguläre Raumforderung, oft vergesellschaftet mit Gallensteinen, ggf. Porzellangallenblase. Diagnosesicherung meist durch explorative Laparotomie.
TherapieCholezystektomie mit Lymphdissektion als einzige kurative Ther. (in < 10 % d. F. möglich) ggf. mit Leberteilresektion. Wirksamkeit adjuvanter Therapiemaßnahmen nicht erwiesen. Chemotherapie in der palliativen Situation (Gemcitabin, Folinsäure/5-FU-Therapie) in besonderen Fällen möglich.
Prognose5-JÜR T1/T2 ca. 50 % (selten so früh erfasst), T3/T4 ≤ 20 %.

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