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B978-3-437-22194-1.00019-1

10.1016/B978-3-437-22194-1.00019-1

978-3-437-22194-1

Abb. 19.1

[L190]

Nomogramm zur Abschätzung der endogenen Kreatinin-Clearance. Mit Kreatinin-ClearanceNomogrammLineal Gewicht des Pat. (Skala 2) mit dem Alter (Skala 4) verbinden. Es resultiert ein Schnittpunkt mit Skala 3. Diesen Schnittpunkt durch Drehen des Lineals mit dem gemessenen Serum-Kreatininwert (Skala 5) verbinden. Die li Hälfte des Lineals schneidet dann Skala 1 → zugehöriger Clearancewert

Abb. 19.2

[L190]

Nomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche bei Erwachsenen. Größe und Gewicht mit einer Geraden verbinden, Körperoberfläche am Schnittpunkt ablesenKörperoberfläche, Nomogramm

Abb. 19.3

[L157]

Stufenschema der WHO zur Therapie von Tumorschmerzen (auch anwendbar bei Schmerzen nichtmalignen Ursprungs)

AntiarrhythmikaAjmalinReferenzbereich, therapeutischerAmiodaronReferenzbereich, therapeutischerChinidinReferenzbereich, therapeutischerDigitoxinReferenzbereich, therapeutischerDigoxinReferenzbereich, therapeutischerDisopyramid, Referenzbereich, therapeutischerDronedaronReferenzbereich, therapeutischerFlecainidReferenzbereich, therapeutischerLidocainReferenzbereich, therapeutischerMagnesiumReferenzbereich, therapeutischerMexiletin, Referenzbereich, therapeutischerProcainamid, Referenzbereich, therapeutischerPropafenonReferenzbereich, therapeutischerSotalolReferenzbereich, therapeutischerTocainid, Referenzbereich, therapeutischerVerapamilReferenzbereich, therapeutischer

Tab. 19.1
Substanz Ther. Referenzbereich Umrechnungsfaktor
Ajmalin 0,01–1 mg/l 0,31–3,1 µmol/l 3,1
Amiodaron 0,7–2,5 µg/ml 1,09–3,875 µmol/l 1,55
Amiodaron, Desethyl- 0,5–3 µg/ml 800–4800 nmol/l 1,6
Chinidin 2–5 µg/ml 6,16–15,4 µmol/l 3,08
Digitoxin 10–30 µg/l 13,1–39,3 nmol/l 1,31
Digoxin 0,8–2 µg/l 1–2,56 nmol/l 1,28
Disopyramid 2–5 µg/ml 5,9–14,75 2,95
Dronedaron
200 mg/d 10–40 ng/ml 17,9–71,8 µmol/l 1,79
400 mg/d 40–110 ng/ml 71,8–197,5 µmol/l 1,79
800 mg/d 100–290 ng/ml 179,5–520,8 µmol/l 1,79
Flecainid 0,3–1 mg/l 0,72–2,4 µmol/l 2,4
Lidocain 1,5–5 mg/l 6–21,4 µmol/l 4,27
Magnesium 15,8–25,5 µg/ml 649,4–1 048,01 µmol/l 41,1
Mexiletin 0,5–2 µg/ml 0,28–11,2 µmol/l 5,6
Procainamid 4–10 µg/ml 16,9–42,3 µmol/l 4,2
N-Acetyl-Procainamid 5–30 mg/l 18–108,2 µmol/l 3,7
Propafenon 0,05–1 µg/ml 0,145–2,9 µmol/l 2,9
Sotalol 0,5–3 mg/l 1,6–9,6 µmol/l 3,2
Tocainid 1–10 µg/ml 5,2–52 µmol/l 5,2
Verapamil 0,05–0,35 ng/ml 0,1–0,7 µmol/l 2

Antibiotika, Antimykotika, antivirale Medikamente4-Aminosalicylsäure, Referenzbereich, therapeutischerAmikacinReferenzbereich, therapeutischerAmphotericin BReferenzbereich, therapeutischerChloramphenicolReferenzbereich, therapeutischerCo-trimoxazolReferenzbereich, therapeutischerFluconazolReferenzbereich, therapeutischerFlucytosinReferenzbereich, therapeutischerGanciclovirReferenzbereich, therapeutischerGentamicinReferenzbereich, therapeutischerIsoniazidReferenzbereich, therapeutischerMefloquinReferenzbereich, therapeutischerPyrazinamidReferenzbereich, therapeutischerRifampicinReferenzbereich, therapeutischerStreptomycinReferenzbereich, therapeutischerTeicoplaninReferenzbereich, therapeutischerTobramycinReferenzbereich, therapeutischerVancomycinReferenzbereich, therapeutischerAnidulafunginReferenzbereich, therapeutischerCeftazidimReferenzbereich, therapeutischerLinezolidReferenzbereich, therapeutischerVoriconazolReferenzbereich, therapeutischer

Tab. 19.2
Substanz Ther. Bereich Tox. Bereich Umrechnungsfaktor
Amikacin Spitzenspiegel: 15–25 mg/l
(25,7–42,8 µmol/l)
> 30 mg/l (> 51,3 µmol/l) 1,71
Talspiegel: 1–4 mg/l (1,7–6,8 µmol/l) > 10 mg/l
(> 17,1 µmol/l)
4-Aminosalicylsäure 20–60 mg/l (130,6–391,8 µmol/l) 6,53
Amphotericin B 1,5–2 mg/l (1,6–2,2 µmol/l) > 5 mg/l (> 5,5 µmol/l) 1,1
Anidulafungin Spitzenspiegel: 7 mg/l (6,14 mmol/l) 0,88
Talspiegel: 3 mg//l (2,63 mmol/l)
Ceftazidim Spitzenspiegel: 50–200 mg/l
(91,5–365,9 µmol/l)
1,83
Talspiegel: 2–5 mg/l (3,7–9,1 µmol/l)
Chloramphenicol Spitzenspiegel: 10–20 mg/l (31–62 µmol/) > 25 mg/l (> 77,5 µmol/l) 3,09
Talspiegel: 5–10 mg/l (5,5–31 µmol/l) > 10 mg/l (30,9 µmol/l)
Co-trimoxazol Trimethoprim: 1–5 mg/l (3,44–17,2 µmol/l) > 15 mg/l (> 51,6 µmol/l) 3,44
Sulfamethoxazol: 10–60 mg/l (34,4–206,4 µmol/l) > 200 mg/l (> 688 µmol/l)
Fluconazol 200 mg/d: 4,7–11 mg/l (15,3–35,9 µmol/l) > 50 µg/ml (> 163 µmol/l) 3,26
400 mg/d: 6–7 mg/l (19,8–23,1 µmol/l)
Flucytosin Spitzenspiegel: 50–100 mg/l (390–780 µmol/l) > 100 µg/ml (> 780 µmol/l) 7,8
Talspiegel: 25–50 mg/l (195–390 µmol/l)
Ganciclovir Spitzenspiegel : 5–12,5 mg/l) (19,6–49 µmol/l) > 20 mg/l (> 78,4 µmol/l) 3,92
Talspiegel: 0,2–1 mg/l (0,8–3,9 µmol/l) > 5 mg/l (19,6 µmol/l)
Gentamicin Spitzenspiegel: 5–10 mg/l (11–22 µmol/l) > 12 µg/ml (> 25,1 µmol/l) 2,2
Talspiegel: 0,5–2 (1–2,4 µmol/l) > 2 mg/l (> 4,4 µmol/l)
Griseofulvin 0,3–1,3 mg/l (0,84–3,6 µmol/l) 2,8
Isoniazid Spitzenspiegel: 3–7 mg/l (21,9–51 µmol/l) > 20 µg/ml (> 146 µmol/l) 7,3
Talspiegel: 0,5–2 mg/l (3,6–14,6 µmol/l)
Linezolid (oral) Spitzenspiegel: 15–27 mg/l (44,5–80 µmol/l) 2,97
Talspiegel: 3–9 mg/l (8,9–26,7 µmol/l)
Mefloquin Spitzenspiegel: 40–60 mg/l (115–174 µmol/l) > 1 500 mg/l (> 3965,1 µmol/l) 2,6
Talspiegel: 20–500 mg/l (52,9–1321,7 µmol/l)
Pyrazinamid Spitzenspiegel: 40–60 mg/l
(324,9–487,3 µmol/l)
Keine Toxizität in nennenswertem Maß 8,12
Talspiegel: 20–30 mg/l (162,4–243,7 µmol/l)
Rifampicin Spitzenspiegel: 3–8 mg/l (3,6–9,7 µmol/l) > 12 mg/l (1464 µmol/l) 1,2
Talspiegel: 0,2–1 mg/dl (0,2–1,2 µmol/l) > 2 mg/l (> 2,4 µmol/l)
Streptomycin Ther. Bereich: 15–40 mg/l (26–68 µmol/l) > 40 mg/l (> 68 µmol/l) 1,7
Talspiegel: < 5 mg/l (< 8,5 µmol/l)
Teicoplain 5–15 mg/l (2,7–8,1 µmol/l) > 300 mg/l (> 159,6 µmol/l) 0,54
Tobramycin Spitzenspiegel: 4–10 mg/l (8,6–21,4 µmol/l) > 12 mg/l (25,7 µmol/l) 2,14
Talspiegel: 1–2 mg/l (2,15–4,3 µmol/l) > 2 mg/l (4,28 µmol/l)
Vancomycin Spitzenspiegel: < 40 µg/ml (< 27,6 µmol/l) > 40 µg/ml (27,6 µmol/l) 0,69
Talspiegel: 5–10 µg/ml (3,45–6,9 µmol/l) > 20 µg/ml (13,8 µmol/l)
Voriconazol 2–5,5 mg/l (5,7–15,7 µmol/l) > 5,5 mg/l (> 15,7 µmol/l) 2,85

Weitere ArzneimittelCarbimazolReferenzbereich, therapeutischerCiclosporin AReferenzbereich, therapeutischerGlibenclamidReferenzbereich, therapeutischerMycophenolat-MofetilReferenzbereich, therapeutischerParacetamolReferenzbereich, therapeutischerSalizylat, Referenzbereich, therapeutischerSirolimus, Referenzbereich, therapeutischerTacrolimusReferenzbereich, therapeutischerTheophyllinReferenzbereich, therapeutischerIbuprofenReferenzbereich, therapeutischerL-DopaReferenzbereich, therapeutischerTemsirolimus, Referenzbereich, therapeutischer

Tab. 19.3
Substanz Ther. Referenzbereich Umrechnungsfaktor
Carbimazol (Thiamazol als Metabolit) < 700 µg/l (< 3 750 µmol/l) 5,36
Ciclosporin A (monoklonal) 100–400 µg/l (83,3–333,2 250 µmol/l) 0,83
Glibenclamid 50–200 ng/ml (101,2–404,8 µmol/l) 2,02
Ibuprofen 15–30 mg/l (72,7–145,4 µmol/l) 4,85
L-Dopa 0,2–4 mg/l (1–20 µmol/l) 5
Mycophenolat-Mofetil 1–3,5 mg/l (3,12–10,92 µmol/l) 3,12
Paracetamol 10–20 mg/l (66,2–132,4 µmol/l) 6,62
Salizylat 150–300 mg/l (1,1–2,2 mmol/l) 7,24
Sirolimus In den ersten 12 Mon.: 5–8 mg/l (5,45–8,72 nmol/l)
Bis zu 10 mg/l (bis zu 10,9 nmol/l)
1,09
Triplether. 4–12 mg/l (4,4–13 µmol/l) 1,09
Dualther. 12–20 mg/l (13–22 µmol/l)
Tacrolimus
Htx 1–2 Mon.: 15–20 µg/l (18,3–24,4 nmol/l)
> 6–9 Mon.: 5–10 µg/l (6–12,2 nmol/l)
1,22
Ltx 1 Mon.: 10–20 µg/l (12,2–24,4 nmol/l)
> 3 Mon.: 5–10 µg/l (6,1–12,2 nmol/l)
Ntx ≤ 3 Mon.: 10–15 µg/l (12,2–18,3 nmol/l), einzeln oder mit Mycophenolat)
> 1 J.: 5–10 µg/l (6,1–12,2 nmol/l)
Mmit IL-2R-Antikörper bzw. mTOR-Inhibitor 3–7 µg/l (3,7–8,5 nmol/l)
Temsirolimus 30 mg/Wo.: 200–800 µg/l (200 – 800 nmol/l)
75 mg/Wo.: 9–14 µg/l (9–14 nmol/l)
1
Theophyllin 10–20 mg/l (55,5–111 µmol/l) 5,55

Arzneimittel in der SchwangerschaftSchwangerschaftArzneimittelArzneimittelSchwangerschaftArzneimittelStillzeitStillzeit, Arzneimittel

Tab. 19.4
Arzneimittel SSW 1–12 SSW 13–39 Peripartalzeit Stillperiode
Acetylsalicylsäure (+) (+) (+)
Aciclovir (+) (+) (+) +
Aliskiren (–)
Allopurinol (–) (–) (–) (–)
Ambroxol (+) + + +
Aminoglykoside (–) (–) (–) +
Amiodaron
Amitriptylin + + + +
Amlodipin (+) (+) (+) (–)
Amphotericin B (systemisch) (+) (+) (+) (–)
Amoxicillin + + + +
Ampicillin + + + +
Anidulafungin (–) (–) (–) (–)
Apixaban (–) (–) (–)
Ascorbinsäure (+) + + (+)
Atropin (+) (+) (+) (+)
Azathioprin (+) (+) (+) (+)
Barbiturate (+) (+) (+)
Benzodiazepine (–) (–) (–) (+)
Betamimetika + + + +
Bisoprolol (+) (+) (+) (+)
Biperiden (+) (+) (+) (+)
Bromhexin (+) (+) (+) (+)
Bromocriptin (–) (–) (–) (–)
Buprenorphin (+) (+) (+) (+)
Butylscopolamin (+) (+) (+) (+)
Candesartan (–)
Captopril (–) (+)
Carbamazepin (–) (–) (–) +
Carbimazol (–) (–) (+)
Carvedilol (+) (+) (+) (+)
Cephalosporine + + + +
Chloroquin + + + (+)
Chlortalidon
Cimetidin (+) (+) (+) (+)
Ciprofloxacin (+) (+) (+) (+)
Citalopram + + + (+)
Clarithromycin + + + +
Clemastin + + + (+)
Clofibrat (+) (+) (+)
Clomethiazol (–) (–)
Clonidin (+) (+) (+) (+)
Colesevelam (–) (–) (–) (–)
Clotrimazol + + + +
Codein (–) (–) (–) (+)
Co-trimoxazol (+) (+) (+) (+)
Cromoglicinsäure + + + +
CSE-Hemmer
Cumarine (–) (+)
Dabigatran
Dapagliflozin (-) - - -
Dextran (+) (+) (+) (+)
Diazepam (–) (–) (–) (+)
Diclofenac (+) (–) (+)
Digitoxin/Digoxin + + + (+)
Dihydralazin (+) (+) (+) +
Dihydroergotamin (–) (–) (–) (+)
Diltiazem (–) (–) (–) (–)
Dimetidin + + + +
Diphenhydramin (+) (–) (–) (+)
Doxycyclin (+) (+)
Doxylamin (+) (+) (+) (+)
Dronedaron
Droperidol (–) (–) (–) (–)
Enalapril (–) (+)
Entecavir
Eplerenon (–) (–) (–)
Ergotamin (+)
Ertapenem (–) (–) (–) (–)
Erythromycin + + + +
Ethambutol + + + +
Etilefrin (+) (+)
Etomidate (–) (–) (–) (–)
Exenatide
Ezetimib +/−
Simvastatin
(–) (–) (–) (–)
Felodipin (–) (–) (–)
Fentanyl + + + +
Fluconazol (+) (+) (+) (+)
Furosemid (–) (–) (–) (+)
Fusidinsäure (+) + + +
Ganciclovir (–) (–) (–) (–)
Glibenclamid (+) (+) (–) (+)
Glukokortikoide (+) (+) min (+) min (+) min
Glyzeroltrinitrat (+) + + (+)
Griseofulvin (+)
HAES (+) (+) (+) (+)
Haloperidol (+) (+) (+) (+)
Halothan (+) (+) (+) +
Heparin + + + +
Ibuprofen + (–) (–) +
Imipenem (–) (–) (–) (–)
Imipramin (+) (+) (–) +
Indometacin + (–) (–) (–)
Insuline, humane + + + +
Isoniazid + Vit. B6 + + + +
Itraconazol (–) (–) (–) (–)
Ivabradin
Jodid (Substitution) + + + (+)
Johanniskraut (+) (+) (+) (+)
Ketoconazol (+)
Lamotrigin + + + – bzw. (+) als Antikonvulsivum
Levetiracetam (–) (–) (–) (–)
Levofloxacin (–) (–) (–) (–)
Lidocain (–) (–) +
Lithium (–) (–) (–)
Maraviroc (–) (–) (–)
Mebendazol + + + +
Meclozin + + + +
Mefloquin (+) (+) (+) (+)
Melperon (–) (–) (–) (–)
Meprobamat (+) (+) (–)?
Meropenem (–) (–) (–) (–)
Mesalazin + + (+) (+)
Metamizol (–) (–) (–) (–)
Metoprolol + + + +
Methoxyfluran (+) (+) (+) (+)
Alpha-Methyldopa + + + +
Metoclopramid (+) (+) (+) (+)
Metronidazol (+) (+) (+) (–)
Miconazol (i. v.) + + + +
Mircera (–) (–) (–) (–)
Mirtazapin (+) (+) (+) (+)
Moxifloxacin (–) (–) (–) (–)
Moxonidin (–) (–) (–) (–)
Nalidixinsäure (–) (–) (–) (–)
Naloxon (–) (–) (–) (–)
Nifedipin (+) (+) (+) +
Nystatin + + + +
Olmesartan (–)
Omalizumab (–) (–) (–) (–)
Oxytocin (–) min (+)
Pantoprazol (+) (+) (+) (+)
Paracetamol + + + +
Penicillamin (–) (–) (–)
Penicilline + + + +
Pentazocin (+) (+) (+) (+)
Pethidin (+) (+) (+) (+)
Phenobarbital (–) (–) (–) (–)
Phenylbutazon (–) (–) (+)
Phenytoin (+) (+) (+)
Piritramid (–) (–) (–) (–)
Posaconazol (–) (–) (–) (–)
Prasugrel (–) (–) (–) (–)
Prazosin (–) (–) (–) (–)
Primaquin (–) (+) (–)
Primidon (–) (–) (–) (–)
Probenecid
Proguanil (+) (+) (+)
Promethazin (+) (–) (+) (+) (+)
Propofol (+) - (+) – (+) –
Propylthiouracil (+) min (–) min1 (–) min1
Prostaglandine (–) (–) (–)
Pyrimethamin (+) (+) - (+)
Ramipril (–) - - (+)
Ranitidin (–) (–) (–) (+)
Repaglinid - - - -
Reserpin (–) (–) (–)
Rifampicin + + + +
Roxithromycin (+) (+) (+) (+)
Sildenafil (–) (–) (–) (–)
Simvastatin
Cave: Pravastatin




(+)
Sitagliptin (–) (–) (–) (–)
Sitaxentan
Spironolacton (–) (–) (–) (+)
Streptokinase (–) (–) (–) +
Sulfasalazin (+) (+) (+) (+)
Sulfonamide (–) (–) (–) (+)
Tetrazykline (+) (+)
Thiamazol (+) (+) (+)
Thyroxin (L−) + + + +
Ticagrelor
Tipranavir (–) (–) (–)
Topiramat (–) (–) (–) (+)
Tramadol (+) (+) (–) (–)
Tranexamsäure
Valganciclovir (+) (+) (+)
Valproinsäure (–) (–) (–) +
Vasopressin (–) (–) (–) (–)
Venlafaxin (–) (–) (–) (+)
Verapamil (+) (+) (+) (+)
Vildagliptin (–) (–) (–) (–)
Vitamin D + + + +
Vitamin K (–) (+) +
Zoledronat
Zolpidem (–) (–) (–) (+)
Zopiclon (–) (–) (–) (+)
Zyvoxid

– nicht empfohlen oder kontraindiziert (ggf. Stillpause), (−) Verordnung nur im Ausnahmefall, (−) min Verordnung in Minimaldosis möglich, (+) bei strenger Indikationsstellung, + keine Bedenken

1

Umstellung auf Carbimazol

Übersicht TriamcinolonPrednisolonMethylprednisolonFluocortolonFludrokortisonDexamethasonCushing-SchwelleGlukokortikoideCushing-SchwellendosisBetamethasonAldosteronGlukokortikoide

Tab. 19.5
Substanz Biologische HWZ (h) Glukokortikoide Potenz Mineralokortikoide Potenz Cushing-Schwellendosis (mg)
Prednison
~ Prednisolon
12–36 4 0,6 7,5
Methylprednisolon
~ Fluocortolon
~ Triamcinolon
12–36 5 6
Dexamethason 36–72 30 1,5
Betamethason 36–72 35 1
Fludrokortison 8–12 10 125
Aldosteron 700

Übersicht gebräuchlicher klassischer ThioridazinPromethazinPipamperonPimozidPerphenazindecanoatNeuroleptikaÜbersichtLevomepromazinHaloperidolFluspirilenFluphenazindecanoatFluphenazinFlupentixoldecanoatFlupentixolChlorprothixenNeuroleptika

Tab. 19.6
24-h-Dosis1
Schwach potente Neuroleptika (vorwiegend sedierend)
Chlorprothixen [25] 25–500 mg
Levomepromazin [502] 75–300 mg
Promethazin3 [30] 50–150 mg
Thioridazin [20] 50–200 mg
Mittelstarke Neuroleptika
Perazin [25] 50–500 mg
Pipamperon [10] 20–300 mg
Stark potente Neuroleptika (vorwiegend antipsychotisch)
Flupentixol [2,5] 5–20 mg
Fluphenazin [1,5] 3–9 mg
Haloperidol [1] 2–50 mg
Pimozid [2] 2–10 mg
Depotpräparate4
Flupentixoldecanoat 20–100 mg (Wirkdauer 2–4 Wo.)
Fluphenazindecanoat 12,5–100 mg (Wirkdauer 2–4 Wo.)
Fluspirilen 2–10 mg (Wirkdauer 1–2 Wo.)
Depotpräparate4
Haloperidoldecanoat 25–300 mg (Wirkdauer 4 Wo.)
Perphenazindecanoat 50–200 mg (Wirkdauer 2 Wo.)

1

24-h-Dosis auf 3–4 Einzeldosen verteilen;

2

Dosis in eckiger Klammer z. B. als Initialdosis für geriatrische Pat.;

3

Mittel der Wahl, wenn ausschließlich Sedierung gewünscht wird;

4

Dosis und Applikationsintervall können individuell erheblich variieren.

Als Hypnotika geeignete Oxazepam, SchlafstörungenFlurazepam, SchlafstörungenDiazepamSchlafstörungenChlordiazepoxid, SchlafstörungenBromazepam, SchlafstörungenBenzodiazepineSchlafstörungenBenzodiazepine

Tab. 19.7
Substanz Abendliche Dosis1 (mg)
Mittlere HWZ Bromazepam 3–6
Oxazepam 5–202
Lormetazepam 0,5–2
Lange HWZ Diazepam 2–15
Flurazepam 7,5–30
Chlordiazepoxid 5–30

1

Cave: Zusätzlich genossener Alkohol potenziert Wirkung. Bei alten Pat. vorsichtig dosieren!;

2

„Flutet“ langsam an → Rechtzeitig geben!

Wirkungen und Nebenwirkungen von AntidepressivaAmitriptylinClomipraminDoxepinImipraminMaprotilinNortriptylinTrimipraminFluoxetinFluvoxaminParoxetinSertralinMoclobemidTranylcyprominMirtazapinVenlafaxinMianserinTrazodon

Tab. 19.8
Wirksubstanz Sedierung Anticholinerge NW Orthostase, RR ↓ Kardiale NW Tagesdosis [mg]
Trizyklische Antidepressiva
Amitriptylin +++ ++++ ++ ++ [50*] 75–150
Clomipramin + + + + [10*] 25–150
Trizyklische Antidepressiva
Doxepin +++ ++ ++ + [30*] 75–150
Imipramin ++ ++ +++ + [50*] 100–225
Maprotilin ++ ++ + (+) [50*] 75–200
Nortriptylin ++ ++ (+) + [30*] 50–200
Trimipramin +++ ++ ++ + [50*] 150–450
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Fluoxetin + + + (+) [10*] 20–80
Fluvoxamin + + + (+) [50*] 100–300
Paroxetin + + + (+) [10*] 10–50
Sertralin + + + (+) 100–200
MAO-Hemmer
Moclobemid + + [150*] 300–600
Tranylcypromin + +++ [5*] 5–30
Noradrenerg-spezifisch serotonerg wirkende Antidepressiva (NaSSA)
Mirtazapin ++ + + (+) 15–60
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
Venlafaxin + + + + 150–450
Sonstige
Mianserin ++ + + (+) [10*] 30–60
Trazodon ++ (+) ++ [100*] 200–400

*

Reduzierte Initialdosis bei geriatrischen Pat.

Abschätzung des allgemeinen thrombembolischen Risikos1ThrombembolieRisikoAntikoagulation

Tab. 19.9
Dispositionelles thrombembolisches Risiko
Hohes Risiko Thrombophilie mit früherem thrombembolischen Ereignis, Hemiplegie, muzinöses Adeno-Ca, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, Sichelzellanämie
Mittleres Risiko Früheres thrombembolisches Ereignis, hereditäre Thrombophilie (AT-III-Mangel, quantitative oder qualitative Defekte von Protein C oder S, APC-Resistenz, Prothrombinmutation G20210A u. a.), Antiphospholipid-AK; schwere Inf., Sepsis; maligne Erkr. und deren Ther. (z. B. Chemother., Strahlenther.); myeloproliferative Sy., Polyglobulie; Thrombozytose; respiratorische oder kardiale Insuff.; Dehydratation, forcierte Diuretikather.; entzündliche Darmerkr., exsudative Gastroenteropathie; nephrotisches Sy.; schwere Adipositas (BMI > 30 kg KG/m2) oder Kachexie; ausgeprägte Varikosis; Schwangerschaft, postpartal, orale Kontrazeptiva
Niedriges Risiko Bettlägerigkeit, Nikotinabusus
Abschätzung des perioperativen thrombembolischen Risikos
Hohes Risiko Intraabdom. OP sowie alle OPs > 45 Min. bei Pat. > 40 J. mit früherem thrombembolischen Ereignis, maligner Begleiterkr. und/oder Hyperkoagulabilität oder anderen zusätzlichen Risikofaktoren oder bei Pat. > 60 J. auch ohne zusätzliche Risikofaktoren; elektive größere Eingriffe an der Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk oder Schlaganfall oder Beinparese oder Polytrauma oder Rückenmarkverletzung; Pat. nach größerem Trauma oder Verbrennung oder mit geringerem Trauma und zusätzlichem Risikofaktor, praktisch alle Intensivpat. Neurochir. Eingriffe (KI beachten wie z. B. intrakranielle Eingriffe)
Mittleres Risiko Chir. Eingriffe bei Pat. zwischen 40 und 60 J. ohne zusätzl. Risikofaktoren; Intraabdom. OP sowie alle OPs > 45 Min. bei Pat. ≤ 40 J. ohne zusätzl. Risikofaktoren; gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband OP mit niedrigem Risiko und zusätzlichem dispositionellem Risiko
Niedriges Risiko Kleine chir. Eingriffe ≤ 45 Min. (inkl. laparoskopische, transurethrale oder andere urolog. Eingriffe mit geringem Thrombembolierisiko, unkomplizierte Kniearthroskopien) bei Pat. < 40 J. ohne Risikofaktoren

1

In der Schwangerschaft und postpartal risikoadaptierte Thrombembolieprophylaxe. Jugendliche werden wie Erw. behandelt, bei Kindern nur ausnahmsweise medikamentöse Prophylaxe.

Heparine (Beispiele) zur Thrombembolieprophylaxe und Therapie der tiefen Venenthrombose (TVT)Venenthrombose, tiefeVenenthrombose, tiefeProphylaxeTinzaparinThrombembolieProphylaxe

Tab. 19.10
Wirkstoff Dosierung zur Thrombembolieprophylaxe Therapie der TVT
Mittleres Risiko Hohes Risiko
Heparin 3 × 5 000 IE/d s. c. 3 × 5 000–7 500 IE/d s. c.; bei Adipositas 3 × 10 000 IE/d s. c. (nach Hüft- und Kniegelenkersatz nicht empfohlen) i. v. (s. u.) oder 2 × ~ 17 500 IE/d s. c. nach aPTT!
Certoparin 1 × 3 000 IE/d s. c. 1 × 3 000 IE/d s. c. Beginn 2 h vor OP 2 × 8 000 IE/d s. c.
Dalteparin 1 × 2 500 IE/d s. c. 2 h vor und 6–10 h nach OP 2 500 IE s. c. oder 12 h vor und 12 h nach OP 5 000 IE s. c.; dann 1 × 5 000 IE/d s. c. 2 × 100 IE/kg KG/d s. c. (max. 2 × 10 000 IE)
Enoxaparin 1 × 2 000 IE/d s. c. 1 × 4 000 IE/d s. c. Beginn 12 h vor OP 2 × 100 IE/kg KG/d s. c.
Nadroparin 1 × 2 850 IE/d s. c. 12 h vor und 12 h nach OP 0,2 ml (< 50 kg), 0,3 ml (50–69 kg) bzw. 0,4 ml (≥ 70 kg) s. c., danach 1 ×/d, ab 4. Tag 0,3 ml (< 50 kg), 0,4 ml (50–69 kg), 0,6 ml (≥ 70 kg) 1 ×/d s. c. 2 × 85 IE/kg KG/d s. c.
Tinzaparin 1 × 3 500 IE/d s. c. 1 × 175 IE/kg KG/d s. c.

Therapeutische HeparinisierungHeparinisierung, therapeutische mit unfraktioniertem Heparin nach aPTT

Tab. 19.11
aPTT Unfraktioniertes Heparin Kontrolle der aPTT
Beginn Normal 80 U/kg KG Bolus, dann 18 IE/kg KG/h Nach 6 h
Dann nach aPTT < 35 Sek. 80 U/kg KG Bolus, dann um 4 IE/kg KG/h erhöhen Nach 6 h
35–45 Sek. 40 U/kg KG Bolus, dann um 2 IE/kg KG/h erhöhen Nach 6 h
46–70 Sek. Unverändert Am nächsten d
71–90 Sek. Infusion um 2 IE/kg KG/h vermindern Am nächsten d
> 90 Sek. 1 h pausieren, dann um 3 IE/kg KG/h vermindern Nach 6 h
Beispiel für 70 kg Normal Initialer Bolus 5 600 IE, dann 10 000 IE/50 ml NaCl 0,9 % mit 6 ml/h Nach 6 h, weiter nach aPTT

Regeln für das Absetzen von DabigatranDabigatranperiopoerative Gabe vor invasiven oder chirurgischen Eingriffen

Tab. 19.12
Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte HWZ (h) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran vor einem elektiven Eingriff
Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Normales Blutungsrisiko
> 80 ~13 2 d vorher 24 h vorher
≥ 50 bis < 80 ~15 2–3 d vorher 1–2 d vorher
≥ 30 bis < 50 ~18 4 d vorher 2–3 d vorher (> 48 h)

INR (International Normalized RatioInternational Normalized Ratio)

Tab. 19.13
INR-Wert Quick-Wert*
1,0 100 % ISI: International Sensitivity Index
1,5–2,5 ca. 50–30 %*
2,0–3,0 ca. 35–25 %*
3,0–4,5 ca. 25–15 %*

*

Angabe unter Vorbehalt, da Quick-Wert aufgrund unterschiedlicher Qualität der in verschiedenen Test-Kits benutzten Thromboplastine schwankt und daher die exakte Umrechnung von Quick in INR nur in Kenntnis des verwendeten Testsystems möglich ist; ggf. im Hauslabor erfragen.

Komplikationsmanagement bei oraler AntikoagulationCumarineKomplikationsmanagement

Tab. 19.14
Situation Vorgehen Wirkungseintritt
INR erhöht, aber < 5,0, keine Blutung Nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren
INR 5,0– < 9,0, keine Blutung Vit. K1 1–2 mg p. o. (1–2 Trpf. Konakion®) oder Vit. K1 1–2 mg langsam (10–20 Min.) i. v. (Konakion® MM), nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren Nach > 8–16 h, signifikanter (sign.) Effekt auf INR nach 24 h
INR ≥ 9, keine Blutung Vit. K1 5–10 mg p. o. oder Vit. K1 3 mg langsam i. v., Kontrolle der INR alle 6 h, ggf. erneut Vit. K1, nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren Nach > 8–12 h, sign. Effekt auf INR nach 24–48 h
INR > 20, keine Blutung Vit. K1 10 mg wiederholt alle 12 h langsam i. v., evtl. PPSB1 i. v., INR alle 6 h kontrollieren, nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren Nach > 8–12 h, sign. Effekt auf INR nach 24–48 h, bei PPSB-Gabe sofort
Elektive OP, keine Blutung Siehe oben. Wenn vorheriges Absetzen versäumt: Vit. K1 1–2 mg p. o. oder langsam (10–20 Min.) i. v., INR-Kontrolle vor OP und alle 6 h Nach > 8–16 h, sign. Effekt auf INR nach 24 h
Relevante Blutung oder Notfall-OP PPSB1 i. v. und Vit. K1 10 mg wiederholt alle 12 h i. v., INR alle 6 h kontrollieren, nächste Gaben aussetzen Sofort

1

1 E PPSB/kg KG i. v. hebt Quick-Wert um ca. 1 %, falls nicht verfügbar 10–20 ml/kg KG FFP.

PerfusordosierungenVerapamilPerfusorUrapidilPerfusorTirofibanPerfusorTheophyllinPerfusorSufentanil, PerfusorSomatostatinPerfusorRemifentanil, PerfusorPropofolPerfusorPropafenonPerfusorPiritramidPerfusorPerfusorOrciprenalinPerfusorNoradrenalinPerfusorNitroprussidPerfusorNitroglyzerinPerfusorNimodipin, PerfusorNifedipinPerfusorNatrium-Thiosulfat, PerfusorMilrinon, PerfusorMidazolamPerfusorMagnesiumPerfusorLidocainPerfusorLevosimendan, PerfusorKetamin, PerfusorKaliumPerfusorInsulinPerfusorHydrokortisonPerfusorFurosemidPerfusorEsmolol, PerfusorEsketamin, PerfusorEpinephrin, PerfusorEnoximon, PerfusorEptifibatidPerfusorDobutaminPerfusorDihydralazinPerfusorDanaparoidPerfusorClonidinPerfusorArgatrobanPerfusorAmiodaronPerfusorAlfentanil, PerfusorAjmalinPerfusorAdrenalinPerfusor

Tab. 19.15
Wirkstoff Verdünnung = Dosis pro 50 ml = Dosis pro ml Dosierung, Hinweise
Abciximab
(ReoPro®)
10 mg/50 ml = 0,2 mg/ml Bolus 0,25 mg/kg KG über 10–60 Min., dann 0,125 µg/kg KG/h über 12 h
Adrenalin
(= Epinephrin)
(z. B. Suprarenin®)
4 Amp. (1 ml) à 1 mg auf 50 ml NaCl = 0,08 mg/ml Nach Wirkung: 0,01–0,4 µg/kg KG/Min.; ggf. höher
Bsp.: 70-kg-Pat.: 5–10 ml/h
Ajmalin
(Gilurytmal®)
5 Amp. à 10 ml à 50 mg pur = 250 mg/50 ml = 5 mg/ml 1 Amp. über 5 Min. dann 20–50 mg/h
Alfentanil
(Rapifen®)
5 Amp. à 5 mg (10 ml) = 25 mg/50 ml = 0,5 mg/ml 1–3 mg/h
Altinsulin
(z. B. Actrapid®)
1 ml à 40 IE auf 40 ml NaCl 0,9 % = 1 IE/ml Unter (2-stündl.) BZ-Kontrolle 1–6 IE/h = 1–6 ml/h. Adsorption an Plastik → evtl. die ersten 10 ml verwerfen
Amiodaron
(Cordarex®)
2 Amp. à 3 ml = 150 mg in 44 ml Glukose 5 % Zur Einleitung 5 mg/kg KG über 20–120 Min. i. v.
Bsp.: 70-kg-Pat.: 25–150 ml/h, Erhaltungsdosis 10–20 mg/kg KG/24 h (70 kg: 5–10 ml/h); ZVK
Argatroban
(Argatra®)
1 Amp. à 250 mg verdünnen auf 1 mg/ml = 50 mg/50 ml 0,12 mg/kg KG/h, dann Anpassung nach PTT
Bronchospasmin 20 Amp. à 1 ml à 0,09 mg + 30 ml Nacl = 1,8 mg/50 ml = 0,036 mg/ml 0,012 mg/kg KG/h, Steigerung nach Wirkung bis 0,12 mg/kg KG/h (begrenzt durch Anstieg der Herzfrequenz)
Clonidin
(z. B. Catapresan®)
3 Amp. à 1 ml = 0,15 mg auf 47 ml NaCl 0,9 % Initial 1 Amp. langsam i. v. Perfusor 1–5 ml/h = 9–45 µg/h
Danaparoid
(Orgaran®)
4 Amp. à 750 E auf 50 ml NaCl = 3 000 E/50 ml = 60 E/ml Ggf. gewichtsadaptierter Bolus 1 500–3 500 E400 E/h für 4 h = 6,7, dann 300 E/h für 4 h = 5 ml/h, dann 200 E/h = 3,3 ml/h
Weitere Anpassung über tägl. Anti-Xa-Spiegel
Dihydralazin
(z. B. Nepresol®)
3 Amp. à 25 mg auf 50 ml NaCl = 1,5 mg/ml Initial 1 Amp. auf 10 ml NaCl verdünnt unter RR-Kontrolle fraktioniert über 20 Min., dann Perfusor 1–5 ml/h
Dobutamin
(z. B. Dobutrex®)
1 Inj.-Flasche à 250 mg auf 50 ml Glukose 5 % = 5 mg/ml Nach Wirkung. Richtwert (initial): 2,5–12 µg/kg KG/Min. = 0,03–0,12 ml/kg KG/h
Bsp.: 70-kg-Pat.: 2–8 ml/h
Enoximon
(Perfan®)
Inj.-Lsg. 100 mg/20 ml = 5 mg/ml Bolus 0,5 mg/kg KG als KI, dann 300–600 µg/kg KG/h
Eptifibatid
(Integrillin®)
½ Amp. à 100 ml à 75 mg = 37,5 mg/50 ml = 0,75 mg/ml 0,18 mg/kg KG als Bolus, dann 0,12 mg/kg KG/h, Reduktion wenn Krea-Clearance < 50 ml/Min.
Esketamin
(Ketanest-S®)
5 Amp. à 250 mg (je 10 ml) = 1 000 mg/50 ml = 20 mg/ml Narkoseaufrechterhaltung: 0,5–3 mg/kg KG/h
Analgosedierung: 0,2–0,5 mg/kg KG/h
Esmolol (Brevibloc®) 1 Amp. à 2 500 mg in 40 ml NaCl = 2 500 mg/50 ml = 50 mg/ml Einleitungsdosis: 0,5 mg/kg KG über 1 Min.
Erhaltungsdosis: 0,05 mg/kg KG/Min.
Fentanyl 5 Amp. à 0,5 mg (10 ml) in 50-ml-Perfusorspritze = 2,5 mg/50 ml = 0,05 mg/ml Nach Wirkung 0,1–0,4 mg/h
Furosemid
(z. B. Lasix®)
2 Amp. à 250 mg/25 ml = 10 mg/ml Bei hochgradiger Niereninsuff. bis 50–100 mg/h = 5–10 ml/h. Max. 1 000 mg/d = 8 ml/h
Heparin
(z. B. Liquemin®)
1 Amp. à 10 000 IE auf 50 ml NaCl 0,9 % = 200 IE/ml oder 1 Amp. à 25 000 IE/5 ml mit 45 ml NaCl 0,9 % = 500 IE/ml Vollheparinisierung: initial Bolus 5 000–10 000 IE, dann 1 000–1 400 IE/h unter TZ- bzw. aPTT-Kontrolle „Low Dose“: 600 IE/h, aPTT-Kontrolle (19.8.2)
Hydrokortison 2 Amp. à 2 ml à 100 mg + 46 ml G5 % = 200 mg/50 ml = 4 mg/ml
Kalium
(ZVK, über Braunüle max. 40 mmol/l)
2,5 Amp. à 20 mmol auf 50 ml NaCl 0,9 % = 0,4 mmol/ml Max. 20 mmol/h = 20 ml/hMax. 240 mmol/24 h. Bei Alkalose KCl, bei Azidose Kaliumbikarbonat verwenden
Ketamin
(Ketanest®)
5 Amp. à 100 mg (je 2 ml) in 40 ml NaCl = 500 mg/50 ml = 10 mg/ml Narkoseaufrechterhaltung: 2–6 mg/kg KG/hAnalgosedierung: 0,2–1,5 mg/kg KG/h
Nicht als Monotherapeutikum verwenden!
Levosimendan
(Simdax®)
1 Amp. à 12,5 mg auf 50 ml G5 % = 250 µg/ml In Deutschland Off-Label-Use, da verfügbar, aber nicht zugelassen! Initialdosis von 6–12 µg/kg KG über 10 Min., danach:
  • bei normaler Nierenfunktion: 0,1 µg/kg KG/min

  • bei eingeschränkter Nierenfunktion: Dosis ggf. halbieren

Empfohlene Maximaldauer der Infusion: 24 h
Lidocain
(z. B. Xylocain®, Lidocain Braun®)
1 Amp. (5 ml) à 1 000 mg (20-prozentig) = 50 ml = 1 mmol/ml Initial „Loading Dose“ ~ 1 mg/kg KG langsam i. v., weiter nach Wirkung; Richtwert 2–4 mg/kg KG/h = 6–12 ml/h. Max. 6 g/d
Magnesium 5 Amp. à 10 ml à 486 mg Mg-Sulfat (= 20 mmol/Amp. = 20 mval/Amp.) pur aufziehen = 100 mmol/50 ml = 2 mmol/ml 2 g über 5 Min. bei z. B. Torsade des Pointes, danach bis zu 800 mg/hCave: Lähmungen, Koma
Metamizol
(Novalgin®)
2 Amp. à 2,5 g (je 5 ml) in 40 ml NaCl = 5 g/50 ml = 100 mg/ml 200 mg/h
Midazolam
(Dormicum®)
100 mg/50 ml = 2 mg/ml 0,05–0,2 mg/kg KG/h
Milrinon
(Corotrop®)
1 Amp. à 10 mg (10 ml) in 40 ml NaCl = 10 mg/50 ml = 0,2 mg/ml Bolus 50 µg/kg KG, dann 22,5–45 µg/kg KG/h
Gesamtdosis max. 1,13 mg/kg KG/d
Bolus über 10 Min. geben
Morphin 1 Amp. à 100 mg (5 ml) in 45 ml NaCl = 100 mg/50 ml = 2 mg/ml 1–2 ml/h, nach Wirkung
Natrium-Thiosulfat 6 ml einer 10 % Amp. à 10 ml + 44 ml G5 % = 60 mg/50 ml = 1,2 mg/h Immer gleiche Flussrate wie Nitroprussid-Natrium
Nifedipin
(z. B. Adalat®)
1 Amp. à 5 mg auf 50 ml beigefügte Trägerlsg. = 0,1 mg/ml 6,3–12,5 ml/h = 0,63–1,25 mg/h. Zuvor Bolus 0,5–1 mg über 5 Min. Anwendung nur unter Lichtschutz
Bsp. 70-kg-Pat.: 6–12 ml/h
Nimodipin
(Nimotop S®)
10 mg/50 ml = 0,2 mg/ml Initial 15 µg/kg KG/h für 2 h, nach Wirkung dann 30 µg/kg KG/h
Nitroglyzerin
(z. B. Nitrolingual®, Nitro Pohl®)
1 Amp. à 50 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 1 mg/ml Initial 2 ml/h. Nach Wirkung 1–6 mg/h = 1–6 ml/h
Nitroprussid-natrium (Nipride®, nipruss®-Infusion) 1 Amp. Trockensubstanz à 60 mg in 0,9 % Na+-Zitrat auflösen und auf 50 ml Glukose auffüllen = 1,2 mg/ml Nach Wirkung. Testdosis 1 ml/h langsam bis 30 ml/h titrieren unter minütlichem RR. Anwendung nur unter Lichtschutz. Unbenutzte Lsg. nach 4 h verwerfen, Spezielle Information beachten! → Beipackzettel
Cave: Zyanidintox. Parallel Natriumthiosulfat, 10-prozentig, geben! (s. dort)
Noradrenalin
(Arterenol®)
3 Amp. à 1,0 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 0,06 mg/ml Dosierung nach Wirkung Initial ⅓ Amp., Perfusor: 0,05–0,3 µg/kg KG/Min., max. 1,5 mg/h = 25 ml/h, ggf. ↑
Bsp. 70-kg-Pat.: 5–20 ml/h
Orciprenalin
(Alupent®)
2 Amp. à 5 mg (je 10 ml) in 30 ml NaCl = 10 mg/50 ml = 0,2 mg/ml 600–1 800 µg/h
Piritramid
(Dipidolor®)
5 Amp. à 2 ml à 15 mg auf 50 ml NaCl = 60 mg/50 ml = 1,2 mg/ml Nach Bolusgabe und erreichter Schmerzfreiheit: 4–8 mg/h, nach Wirkung ggf. auch mehr
Propafenon
(z. B. Rytmonorm®)
1 Amp. à 20 ml = 70 mg 2,5 Amp. = 175 mg in 50 ml Perfusorspritze 0,5–1 mg/kg KG über 3–5 Min.; evtl. erneute Gabe; Perfusor: 12–30 mg/h = 3,4–8,5 ml/h; Max. Tagesdosis: 560 mg
Propofol
(Disoprivan®)
500 mg/50 ml = 10 mg/ml Analgosedierung: 0,3–4 mg/kg KG/hNarkosefortführung: 9–15 mg/kg KG/h
Remifentanil
(Ultiva®)
Inj.-Lsg. 5 mg (10 ml) in 40 ml NaCl = 5 mg/50 ml = 0,1 mg/ml 3–24 µg/kg KG/h
Somatostatin 1 Amp. à 3 mg in 50 ml NaCl = 3 mg/50 ml = 60 µg/ml 3,5 µg/kg KG/h
Sufentanil
(Sufenta®)
2 Amp. à 0,25 mg (5 ml) in 4 ml NaCl = 0,5 mg/50 ml = 0,01 mg/5 ml 0,15–1 µg/kg KG/h
Theophyllin
(z. B. Euphylong®)
3 Amp. à 0,24 g auf 50 ml NaCl 0,9 % = etwa 15 mg/ml Bsp. 70-kg-Pat.: „Loading Dose“ über 10 Min. bei vorheriger Nullther. mit 0,24 g (bei Vorbehandlung 0,12–0,24 g). Danach 0,5 mg/kg KG/h (~ 2,5 ml/h bei 70-kg-Pat.)
Tirofiban
(Aggrastat®)
50 ml à 2,5 mg pur = 0,05 mg/ml 0,024 mg/kg KG/h über 30 Min., dann 0,006 mg/kg KG/h
Urapidil
(z. B. Ebrantil®)
3 Amp. à 50 mg auf 50 ml = 3 mg/ml Nach Wirkung 9–30 mg/h = 3–10 ml/h. Nur beim liegenden Pat. anwenden
Verapamil
(z. B. Isoptin®)
2 Amp. à 50 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % = 2 mg/ml Initial 5 mg i. v. über 3 Min. Dann 4–8 mg/h = 2–5 ml/h. Max. 10 mg/h = 5 ml/h, 100 mg/d

Medikamentendosierungen bei Niereninsuffizienz*Niereninsuffizienz, chronischeArzneimittelArzneimittelNiereninsuffizienz

Tab. 19.16
Substanz Dosis in % Normaldosis bei Glomerulumfiltrat von HWZ in h bei normaler GFR
> 50 % 10–50 % < 10 %
Acarbose 100 ab GFR < 25: KI 10
Acebutolol 100 25 15 3
Aciclovir 100 50 15 2
Alfentanil 100 100 100 1,5
Aliskiren (Rasilez) 100 100 100 20–40
Alizaprid 100 50 25 3
Allopurinol 100 50–75 10–30 0,8
Alprazolam 100 100 100 13
Amantadin 50 15–30 5–10 12
Amikacin 30–60 15–30 10–15 1,8 (Spiegelkontrollen)
Amilorid 100 8
Amiodaron 100 100 100 ~800
Amitriptylin 100 100 100 15
Amlodipin 100 100 100 40
Amoxicillin 100 50 25 1,1
Amphotericin B 100 100 50–75 ~300
Ampicillin 100 50 10–20 1,1
Anidulafungin 100 100 100 24
Aprepitant 100 100 100 11
ASS 100 100 100 0,25
Atenolol 100 50 25 4,2
Atorvastatin 100 100 100 16
Atracurium 100 100 100 0,33
Azacitidin 100 100 100 1
Azathioprin 100 100 75 0,2
β-Azetyldigoxin 75–100 30–60 20–30 24
Aztreonam 100 50 25 1,7
Bacampicillin 100 50 25 1,0
Baclofen 100 30–60 3,5
Bisoprolol 100 100 100 11
Bleomycin 100 10–50 nach GFR ≤ 10 nach GFR 3
Bromocriptin Titrieren 3 + +
Butylscopolamin 100 100 100 5
Candesartan 100 100 50 9
Captopril 100 100 25–75 2
Carbamazepin 100 100 100 15
Carbimazol 100 100 100 0,5
Carvedilol 100 100 100 8
Caspofungin 100 100 100 10
Cefaclor 100 50–75 25–50 0,8
Cefadroxil 100 50 25 1,4
Cefalexin 100 50–75 25 1,5
Cefmenoxim 30–80 30 10–20 1,1
Cefoperazon 100 100 100 2
Cefotaxim 100 50 25 1,1
Cefotiam 50–75 20–50 10–20 0,75
Ceftazidim 100 50 25 1,8
Ceftizoxim 100 50 25 1,5
Ceftriaxon 100 100 100 7
Cefuroxim 100 50 15–25 1,1
Cefuroximaxetil 100 50 25 1,1
Celecoxib 100 100 (< 30%: –) - 13
Chinidin 100 100 100 5
Chloramphenicol 100 100 100 4
Chloralhydrat 100 10
Chloroquin (Resochin) 100 40–60 1 220
Chlorpromazin 100 100 25
Cilastatin 100 50–75 25–50 0,8
Cimetidin 100 75 50 3,8
Ciprofloxacin 100 50–75 50 3–5
Citalopram 100 100 100 33
Clarithromycin 100 50 50 3–7
Clavulansäure 100 100 50–75 1
Clemastin 100 100 100 378
Clindamycin 100 100 100 3
Clofibrat 100 50 25 18
Clomethiazol 100 100 100 7
Clonazepam 100 100 100 40
Clonidin 100 100 50–75 8
Clopidogrel 100 100 100 8
Clozapin 100 100 100 16
Cromoglicinsäure 100 100 100 1,4
Cyclophosphamid 100 100 75 8
Dabigatran 100 12
Dapagliflozin 100 (GFR < 60 %: –) 12,9
Diazepam 100 100 100 50–70
Diazoxid 100 100 100 48
Digitoxin 100 100 100 180
Digoxin 100 50 25 40
Dihydralazin 100 100 75–100 3
Dihydroergotamin 100 100 100 7–9
Diltiazem 100 100 100 6
Diphenhydramin 100 100 100 7
Disopyramid 100 50 25 6
Dobutamin 100 100 100 2,4 Min.
Donepezil 100 100 100 87
Doxepin 100 100 100 17
Doxorubicin 100 100 75 30
Doxycyclin 100 100 100 20
Dronedaron 100 Ab GFR < 30: KI 25
Duloxetin 100 100 (GFR < 30%: –) 12
Enalapril 100 75 50 11
Enoxaparin, low dose 100 GFR 30–50 %: 100
GFR 15–30 %: 50
7
Enoxaparin, high dose 100 GFR 30–50 %: 100
GFR 15–30 %: Gabe alle 24 h
7
Entecavir (Baraclude®) 100 20–60 135
Eplerenon 100 5
Ertapenem 100 KI bei GFR < 30 4
Erythromycin 100 100 100 2,0
Esomeprazol 100 100 100 1,3
Ethambutol 100 50 25 3,1
Etoposid 100 ? ? 6
Etoricoxib 100 GFR 30–50 %: 100
GFR < 30 %: –
- 22
Exenatide (Byetta®) 100 KI bei GFR < 30 2
Famciclovir 100 50 2,2
Famotidin 100 50 25 3
Felodipin 100 ab GFR < 30:KI 10
Fentanyl 100 100 100 3
Fidaxomicin 100 100 100 10
Flecainid 100 50–75 25–50 15
Flucloxacillin 50–100 50 20–40 0,9
Fluconazol 100 50 25 35
Flucytosin 100 50 10–25 4
Fluorouracil 100 100 100 0,2
Flurazepam 100 100 100 70–100
Fosfomycin 100 20–50 5–10 2
Fulvestrant 100 GFR 30–50 %: 100
GFR < 30 %: strenge Ind.
Strenge Ind. 50 d
Furosemid 100 100 100 0,9
Gabapentin 50 5–25 5 6
Ganciclovir 50 25–50 25 3
Gefitinib 100 100 100 41
Gentamicin 30–70 15–30 10 2,5 (Spiegel)
Glibenclamid 100 KI bei GFR < 30 10
Gliquidon 100 100 100 17
Glyzeroltrinitrat 100 100 100 0,5
Griseofulvin 100 100 100 15
Guanethidin 100 50 25 130
Haloperidol 100 100 100 20
Heparin 100 100 100 1,5
Hydralazin 100 75 50 1
Hydrochlorothiazid 100 100 2,5
Ibuprofen 100 100 100 2
Iloprost 100 100 100 0,5
Imatinib 100 100 100 18
Imipenem 100 50–75 25–50 1,0
Imipramin 100 100 100 12
Indometacin 100 100 100 4
Isoniacid 100 100 25–50 2
Isosorbitdinitrat 100 100 100 0,4
Itraconazol 100 100 100 30
Ivabradin 100 100 100 2
Ketamin 100 100 100 3
Ketoconazol 100 100 100 5
Lamivudin 100 10–50 3–10 3–7
Lamotrigin 100 100 100 30
Levetiracetam 66 30–50 6–8
Levodopa Titrieren + + 1,3
Levofloxacin 100 50 7
Lidocain 100 100 100 2
Linezolid 100 100 100 6
Lisinopril 50 10–25 12
Lithium 100 50–75 25– 0 20
Lorazepam 100 100 100 16
Losartan 100 100 100 1,6
Mebendazol 100 100 100 ?
Mefloquin 100 100 100 500
Melperon 100 100 100 6
Meropenem 100 100 50 1
Metamizol 100 100 100 2,5
Metformin 100 5
Methotrexat 100 Spiegelkontrolle + 7,2
Methyldigoxin 75–100 30–60 20–30 40
Methyldopa 100 100 50–75 1,8
Metoclopramid 100 75 50 6
Metoprolol 100 100 100 3,5
Metronidazol 100 100 25–50 7
Mexiletin 100 100 50–75 10
Mezlocillin 75 40–50 25 0,8
Milrinon 100 30–50 25 2,3
Minoxidil 100 100 100 3,1
Mirtazapin 100 66 50 20–40
Morphin 100 75 50 2,5
Moxifloxacin 100 100 100 12
Moxonidin 100 100 100 2,5
Nadolol 100 50 25 17
Naloxon 100 100 100 1,3
Naproxen 100 100 100 14
Nebivolol 100 100 100 10–50
Nifedipin 100 100 100 3
Norfloxacin 100 75 50 3,5
Nortriptylin 100 100 100 35
Ofloxacin 70–100 50–70 10–30 5
Olmesartan 100 50 12
Omeprazol 100 100 100 1
Ondansetron 100 100 100 4
Oxacillin 100 100 50–75 0,5
Oxazepam 100 100 100 16
Pantoprazol 100 100 100 1
Paracetamol 100 100 100 2,3
Penicillin-G 100 75 15–50 0,5
Pentamidin 100 100 50 6 (i. v.)
Pentazocin 100 100 100 2,5
Pethidin 100 100 100 6
Phenobarbital 100 100 100 80
Phenprocoumon 100 100 100 144
Phenytoin 100 100 100 20
Pindolol 100 100 100 3,5
Pioglitazon 100 100 100 7
Piperacillin 75 40–50 10–20 1,4
Piritramid 100 100 100 6
Posaconazol 100 100 100 35
Prasugrel 100 100 100 7,4
Prazosin 100 100 100 2,5
Prednisolon 100 100 100 2,2
Prednison 100 100 100 3,5
Pregabalin 100 10–50 10 6
Primidon 100 75 12
Procainamid 100 50 25 2,0
Proguanil + Atovaquon 100 Ki bei GFR < 30 18
Promethazin 100 100 100 12
Propafenon 100 75–100 50–75 3
Propranolol 100 100 100 3,5
Propylthiouracil 100 100 100 1,5
Protionamid 100 100 75 1,5
Pyrazinamid 100 100 75 12
Ramipril 100 50 15
Ranitidin 100 75 50 2,5
Rifampicin 100 100 100 3,5
Rivaroxaban 100 GFR 30–50 %: 100
GFR 15–29 %: „mit Vorsicht“
GFR < 15 %: – 8,3
Roxithromycin 100 100 100 10
Salizylate 100 50–75 15
Sildenafil 100 100 100 4
Simvastatin (u. a. CSE-Hemmer) 100 100 50 2
Sirolimus 100 100 100 60
Sitagliptin 100 12
Sitaxentan 100 100 100 10
Sorafenib 100 100 100 36,5
Sotalol 100 30 15–30 7
Spironolacton 100 20
Streptomycin 100 50–75 25–50 2,5
Sufenta 100 100 100 2,7
Sulbactam 100 50–75 25–50 1,2
Tacrolimus 100 100 100 13
Tamoxifen 100 100 100 143
Tamsulosin 100 100 100 12
Tazobactam 100 50 50 1,0
Teicoplanin 150 25–50 10 52
Telmisartan 100 100 50 24
Temazepam 100 75 75–50 13
Terbutalin 100 50 KI 3,5
Theophyllin 100 100 100 8
Ticagrelor 100 100 100 7
Tigecyclin 100 100 100 42
Timolol 100 100 100 5
Tobramycin 30–70 15–30 10 2 (Spiegel)
Tocainid 100 100 50 12
Topiramat 100 50 50 35
Torasemid 100 100 100 4
Tramadol 100 100 100 6
Triamteren 100 15
Trimethoprim/Sulfamethoxazol 75 50 KI 10
Urapidil 100 100 100 2,7
Valproinsäure 100 100 75 12
Valaciclovir 100 50–75 3
Valsartan 100 100 100 7
Vancomycin 50–100 10–50 10 6
Vardenafil 100 GFR 30–50 %: 100
GFR 10–30 %: 25–100
Kontraindiziert laut Fachinfo 5
Venlafaxin 100 100–50 50 5
Verapamil 100 100 50–75 5
Vigabatrin 100 10–50 10 7
Voriconazol 100 100 100 8
Zidovudin 100 100 75 1,8
Zolpidem 100 100 100 2,5
Zopiclon 100 100 100 5

*

Modifiziert nach J. Girndt: Nieren- und Hochdruckkrankheiten. Stuttgart: Schattauer, 1990, S. 397–402 und Braun J, Preuss R. (Hrsg.). Klinikleitfaden Intensivmedizin. 8. Aufl. München: Elsevier, Urban & Fischer 2012.

Lebertoxische ArzneimittellebertoxischeMedikamente

Tab. 19.17
Risiko Substanzen
Hohes Risiko: Medikament vermeiden oder Dosis reduzieren unter engmaschiger Überwachung Allopurinol2, Alprazolam, Amiodaron1, Androgene1, Bosentan, Chlorpromazin2, Clarithromycin, Clomethiazol, Clozapin, Dabigatran, Danaparoid, Demipramin, Dihydralazin, Doxorubicin, Dronedaron, Erythromycin1, Glyzeroltrinitrat, Halothan2, Imipramin, INH1, Labetalol, Lidocain, MAO-Hemmer2, Metformin, Methyldopa, Metoprolol, Mexitil, Nortriptylin, Östrogene1, Pentazocin, Pethidin, Phenacetin, Phenytoin2, Posaconazol, Prazosin, Probenecid, Propranolol, Pyrazinamid, Statine, Tetrazykline1, Tocainamid, Sulfonamide2, Sulfonylharnstoffe2, Valproinsäure1, Voriconazol
Mittleres Risiko: Dosis reduzieren Amlodipin, ASS, Baclofen, Barbiturate, Carbamazepin, Carbimazol, Caspofungin, Chinidin, Chloramphenicol, Chloroquin, Clindamycin, Diazepam, Digitoxin, Esomeprazol, Fusidinsäure, Glibenclamid, Indometacin, Itraconazol, Lamivudin, Lamotrigin, Linezolid, Losartan, Malarone, Metamizol, Metronidazol,
Na+-Nitroprussid, Ondansetron, Pantoprazol, Paracetamol (in hoher Dosis1), Procainamid, Roxithromycin, Sartane, Ticagrelor, Verapamil, Zolpidem, Zopiclon
Geringes Risiko: Normale Dosis kann unter engmaschigen Kontrollen gegeben werden Anidulafungin, Captopril, Clopidogrel, Diclofenac, Digoxin, Furosemid, Lorazepam, Meropenem, Naproxen, Nifedipin, Oxazepam, PAS2, Penicillin, Phenylbutazon2, Piroxicam. Spironolacton, Sulfasalazin, Sunitinib, Thiazide

1

Mögliche toxische Medikamente (dosisabhängig);

2

Mögliche allergieauslösende Medikamente (dosisunabhängig).

Problemfälle der Arzneimitteltherapie

Arno J. Dormann

Martin Lindig

Stephan Weise

Wolfgang Neukirchen

  • 19.1

    Nomogramme Arno J. Dormann710

    • 19.1.1

      Nomogramm zur Abschätzung der endogenen Kreatinin-Clearance710

    • 19.1.2

      Nomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche bei Erwachsenen711

  • 19.2

    Plasmaspiegel und Referenzbereiche Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann712

  • 19.3

    Arzneimittelinteraktionen Arno J. Dormann und Wolfgang Neukirchen715

  • 19.4

    Arzneimittel in der Schwangerschaft Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann731

  • 19.5

    Glukokortikoide Arno J. Dormann737

  • 19.6

    Schmerztherapie Martin Lindig739

    • 19.6.1

      Schmerzanamnese739

    • 19.6.2

      Schmerztypen739

    • 19.6.3

      Analgetisches Stufenschema741

  • 19.7

    Psychopharmaka Arno J. Dormann747

    • 19.7.1

      Neuroleptika747

    • 19.7.2

      Hypnotika (Schlafmittel)750

    • 19.7.3

      Antidepressiva751

  • 19.8

    Antikoagulation und Thrombolyse Stephan Weise753

    • 19.8.1

      Einleitung753

    • 19.8.2

      Direkte und indirekte Thrombininhibitoren755

    • 19.8.3

      Cumarinderivate765

    • 19.8.4

      Thrombozytenaggregationshemmer768

    • 19.8.5

      Thrombolyse772

  • 19.9

    Dosierung von Medikamenten über Perfusor Arno J. Dormann und Wolfgang Neukirchen774

  • 19.10

    Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann779

  • 19.11

    Arzneimitteltherapie bei Leberschädigung Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann788

  • 19.12

    Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten Arno J. Dormann789

    • 19.12.1

      Organveränderungen790

    • 19.12.2

      Wichtigste Nebenwirkungen von Arzneimittelgruppen790

    • 19.12.3

      Typische Nebenwirkungssyndrome791

Nomogramme

Arno J. Dormann

Nomogramm zur Abschätzung der endogenen Kreatinin-Clearance

Nomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche bei Erwachsenen

Plasmaspiegel und Referenzbereiche

Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)Bestimmung der Plasmakonz. von Medikamenten bzw. von deren aktiven Metaboliten unter Berücksichtigung von Komedikationen und evtl. genetischer Eigenschaften. V. a. sinnvoll geringer ther. Breite für Psychopharmaka und Immunsuppressiva. Zu beachten sind teils nach Literatur und Messmethode differierende Werte, weiterhin
  • Ther. Referenzbereich: für das jeweilige Pharmakon empfohlener Bereich. Bei Überschreiten nicht zwangsweise Toxizität

  • Dosisbezogener Referenzbereich: je nach Gewicht und Dosis zu erwartender Bereich

Arzneimittelinteraktionen

Arno J. Dormann und Wolfgang Neukirchen
W = Wirkung, PS = Plasmaspiegel

Inkompatibilitäten

  • Keine Infusion mit Glukose: Furosemid, Ampicillin, Hydralazin, Chinin, Urokinase

  • Keine Infusion mit NaCl: Amphotericin, Lidocain, Nitroprussid

  • Keine Infusion mit NaHCO3: Kalzium, Dobutamin, Dopamin, Piperacillin, Adrenalin, Noradrenalin

  • keine Mischung verschiedener Medikamente in einer Infusion

Interferenzen

  • Additive Wirkung und NW bei Anwendung verschiedener Pharmaka derselben Indikationsklasse (z. B. Antihypertensiva und Sedativa)

  • Senkung der Plasmaspiegel oraler Kontrazeptiva durch veränderte Darmflora und Störung des enterohepatischen Kreislaufs bei Behandlung mit Antibiotika und Zytostatika

  • Apixaban:

    • Blutungsrisiko ↑ in Komb. mitApixabanWechselwirkungen ASS und Ipilimumab

    • W ↓ durch Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin

  • Acarbose:

    • W ↑ von u. a. AcarboseWechselwirkungenAntazida, Colestyramin

    • PS ↑ von Digoxin

  • Acetazolimid:

    • W ↑ von AcetazolamidWechselwirkungenAntihypertensiva und Sulfonylharnstoffen

    • PS ↑ von Lithiumsalzen und Phenytoin

  • Acetylcystein:

    • W ↓ von Acetylcystein, WWoralen Antibiotika, Einnahme daher etwa 2 h später (außer Amoxicillin, Erythromycin, Doxycyclin)

    • Antidot bei Paracetamolintoxikation (nach Spiegelbestimmung)

  • Acetylsalicylsäure und Derivate: NSARAcetylsalicylsäureWechselwirkungen, Anthranilsäure, Arylessigsäure, Arylproprionsäure, Oxicame

    • W ↑ von Pharmaka mit verstärkter Blutungsneigung (Cumarine, Heparine, NSAR, Faktor-Xa-Inhibitoren, Throminantagonisten) und Sulfonylharnstoffen

    • W ↓ von Diuretika, Probenicid und Sulfinpyrazon

    • PS ↑ von Barbituraten, Digoxin, Lithium, Phenytoin und Valproat

    • Toxizität ↑ von Methotrexat

  • ACE-Hemmer (z. B. Ramipril, Enalapril, CaptoprilACE-HemmerWechselwirkungen):

    • Gesteigerte Hyperkaliämiegefahr mit kaliumsparenden Diuretika

    • W ↓ durch NSAR

    • W ↑ on oralen Antidiabetika

    • BB-Veränderungen ↑ durch Immunsuppressiva, Allopurinol. Zyostatika und Glukokortikoide

    • Lithiumausscheidung ↓

  • Aciclovir:

    • PS ↑ AciclovirWechselwirkungendurch Probenecid, Cimetidin

  • Aliskiren:

    • Gesteigerte Aliskiren, WWHyperkaliämiegefahr mit kaliumsparenden Medikamenten

    • Resorption ↓ durch fettreiche Kost und Grapefruit

    • W ↓ von Digoxin, Verapamil und Furosemid

    • PS ↓ durch Irbesartan

    • RS ↑ durch Ketoconazol

  • Allopurinol:

    • Häufigkeit ↑ von AllopurinolWechselwirkungenallergischen Reaktionen auf Ampicillin

    • W ↑ von Cumarinen und Theophyllin

    • W ↓ von Thiaziddiuretika und Etacrynsäure

    • PS ↑ von Mercaptopurin und Azathioprin (Dosisreduktion um 50–75 %)

  • Alpha-Methyldopa

    • Toxizität ↑ von L-Dopa, Alpha-Methyldopa, WWLithium und MAO-Hemmer

    • Blutdruck teils ↑ in Komb. mit Betablockern

    • Resorption ↓ durch Eisen

    • W ↓ durch trizyklische Antidepressiva und Barbiturate

    • W ↑ von Haloperidol und Antikoagulantien

  • Aluminiumhaltige Medikamente (z. B. Aluminiumhydroxid):

    • Resorption ↓ von TetrazyklinenAluminiumhydroxid, WW, Chinolonen (bis zu 90 %), Digoxin, Theophyllin, Captopril, L-Dopa und Metoprolol

  • Amilorid

    • Blutdruck ↓ mit Amilorid, WWAntihypertensiva, Barbituraten, Psychopharmaka und Vasodilatatoren

    • Hyperkaliämiegefahr ↑ durch Triamteren, ACE-Hemmer und Spironolacton

    • Kardio- und Neurotoxizität ↑ von Lithium

    • W ↓ von oralen Antidiabetika und Digitalispräparaten

  • Aminoglykoside (z. B. Gentamicin):

    • Nephrotoxizität ↑ durch AminoglykosideWechselwirkungenCephalosporine, Methoxyfluran, Amphotericin B, Ciclosporin und Cisplatin

    • Ototoxizität ↑ durch Schleifendiuretika und Cisplatin

    • W (Muskelrelaxation) ↑ von Succinylcholin, Pancuronium und Halothan

  • Amphotericin B:

    • Nephrotoxizität ↑ mit CisplatinAmphotericin BWechselwirkungen, Pentamidin, Aminoglykosiden, Ciclosporin, Ganciclovir, Foscarnet und Flucytosin

    • Leuko- und Thrombopenie in Komb. mit Foscarnet und Ganciclovir

    • Hypokaliämiegefahr in Komb. mit Steroiden

  • Anästhetika, halogenierte (z. B. Halothan):

    • MAO-Hemmer: Anästhetika, halogenierte, WWRisiko ↑ einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz

    • Muskelrelaxation ↑ durch Aminoglykoside

    • Arrhythmien ra ↑ durch Katecholamine

    • Kardiodepression ↑ von Betablockern

    • W ↑ durch Ketamin

  • Angiotensinrezeptorblocker (z. B. Valsartan, Candesartan, Losartan):

    • Hyperkaliämie ↑ in Angiotensinrezeptorblocker, WWValsartan, WWCandesartanWechselwirkungenLosartan, WWKomb. mit Kaliumsparern

    • Toxizität ↑ von Lithium

    • In-vitro-Interaktion mit Nifedipin, Tolbutamid, Warfarin

    • Fragliche Interaktion mit Enzyminduktoren (z. B. Rifampicin)

    • W ↑ von Antihypertensiva, insbesondere Diuretika

  • Anticholinergika:

    • Tachykarde Wirkung ↑ von Anticholinergika,WechselwirkungenSympathomimetika

    • W ↑ durch Amantadin, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, H1-Blocker, Chinidin, Dopaminantagonisten und Neuroleptika

  • Antidepressiva, tri- und tetrazyklisch (z. B. AmitriptylinAmitriptylinWechselwirkungen

  • ClomipraminClomipraminWechselwirkungenImipraminWechselwirkungen, Imipramin, MaprotilinWechselwirkungenMaprotilin, MianserinWechselwirkungenMianserin, TrazodonWechselwirkungenTrazodon):

    • Proarrhythmische W ↑ von AntidepressivaWechselwirkungenAntiarrhythmika Kl I a und Digitalispräparaten

    • Zentral dämpfende W ↑ von Sedativa, Neuroleptika, Antihistaminika und Alkohol

    • W ↓ von Clonidin, Guanethidin und Reserpin

    • W ↑ von Anticholinergika, Katecholamaninen und Insulinen

    • PS ↓ durch Fluoxetin, Paroxetin, Ketoconazol und Makrolide

  • Antikonzeptiva, oral:

    • W ↑ von einigen Kontrazeptiva, orale, WWAntikonzeptiva, orale, WWBenzodiazepinen, Griseofulvin, Imipramin, Metoprolol, Paracetamol und Vitamin C

    • PS ↓ durch Barbiturate, Breitbandantibiotika (z. B. Ampicillin, Tetrazyklin), Carbamazepin, Phenylbutazon, Phenytoin, Primidon, Rifampicin, Griseofulvin und Johanniskraut

  • Atovaquon + Proguanil:

    • W ↑ von AtovaquonWechselwirkungenProguanilWechselwirkungenCumarinen

    • PS ↓ durch MCP, Tetrazykline und Rifampicin

    • PS ↓ von Indinavir

  • Azathioprin:

    • Leukopeniegefahr ↑ durch AzathioprinWechselwirkungenACE-Hemmer

    • W ↓ von Allopurinol und Tubocurarin (oder ra)

    • W ↑ Suxamethonium, Trimethoprim und Sulfamethoxazol

  • Barbiturate, Primidon:

    • Toxizität ↑ von Barbiturate, WWPrimidon, WWMethotrexat

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva, Benzodiazepinen, Carbamazepin, Chloramphenicol, Cumarinen, Digitoxin, Dihydopyridinen, Doxycyclin, Gliptinen, Gliniden, Glukokortikoiden, Griseofulvin, L-Thyroxin, Opiaten, Phenytoin, Statinen und Zytostatika

    • W ↑ von und durch Antihypertensiva, Alkohol und zentral wirksame Pharmaka

    • W ↑ durch Valproat, MAO-Hemmer und ASS

  • Benzodiazepine:

    • W ↑ von undBenzodiazepineWechselwirkungendurch zentral wirksame Pharmaka, Alkohol und Makrolide

    • W ↓ von Muskelrelaxanzien, Analgetika, Lachgas, Digoxin und Antihypertensiva

    • W ↓ von L-Dopa

    • W ↑ durch Cimetidin und Amiodaron

    • W ↓ durch Steroide und Carbamazepin

    • W ↑ und ↓ mit zentral wirksamen Antihypertensiva, Betablockern und Cumarinderivaten

  • Betablocker (auch Augentropfen):

    • Kardiodepressive W ↑ von BetablockerWechselwirkungenAntiarrhythmika, Verapamil

    • Antihypertensive W ↑ durch zentral wirkende Antihypertensiva (z. B. Clonidin, Guanfacin, Methyldopa, Reserpin) und Alkohol

    • Hypoglykämische W ↑ von Insulin, Sulfonylharnstoffen und (gering) Biguaniden (Hemmung der Gegenregulation)

    • PS ↑ (z. B. Alprenolol, Metoprolol, Propranolol) durch Cimetidin, Ciprofloxacin und Dronedaron

  • Carbamazepin:

    • Möglichst keine CarbamazepinWechselwirkungenKomb. mit Antidepressiva (toxisches Serotoninsyndrom)

    • Neurotoxizität ↑ mit Lithium und Levetiracetam

    • Hepatotoxizität ↑ mit Isoniazid

    • PS ↓ durch Phenobarbital, Phenytoin, Primidon

    • PS ↑ durch Cimetidin, Diltiazem, Erythromycin, Isoniazid, Verapamil

    • PS ↓ von Apixaban, Aripriprazol, Bosutinib, Clonazepam, Cumarinen, Doxycyclin, Haloperidol, L-Thyroxin, Phenytoin, Steroiden und Voriconazol

  • Caspofungin:

    • PS ↑ durch CaspofunginWechselwirkungenCiclosporin

    • PS ↓ durch Efavirenz, Phenytoin

    • PS ↓ von Tacrolimus

  • Cephalosporine:

    • Nephrotoxizität ↑ mit CephalosporineWechselwirkungenAminoglykosiden, Schleifendiuretika, Polymoxin B, Colistin

    • Blutungsgefahr ↑ von Cumarinderivaten und ASS

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva

  • Chinidin:

    • QT-Verlängerung ChinidinWechselwirkungenin Komb. mit Chinolonen, Citalopram und Dronedaron (meiden!)

    • Hypoglykämiegefahr ↑ von Sulfonylharnstoffen und Insulinen

    • W ↑ von Reserpin, Muskelrelaxanzien, Cumarinderivaten, Dabigatran und fraglich ASS

    • W ↓ durch Rifampicin

  • Chinin:

    • Komb. mit Chinin, WWMakroliden und QT-verlängernden Pharmaka meiden!

    • W ↑ von Digitalispräparaten, Apixaban, Muskelrelaxanzien und Cumarinderivaten

    • PS ↓ durch Antazida

  • Chloramphenicol:

    • Toxizität ↑ von ChloramphenicolWechselwirkungenMethotrexat

    • Polyneuropathiegefahr ↑ mit L-Dopa und HCT

    • Komb. mit hämatotoxischen Pharmaka meiden

    • W ↑ von Sulfonylharnstoffen, Amlodipin, Apixaban, Budesonid, Cumarinderivaten, Gliptinen, Isoniazid, Phenyotin, Rifampicin,

    • PS ↑ von Phenytoin

    • PS ↓ durch Barbiturate

  • Chloroquin:

    • Komb. mit ChloroquinWechselwirkungenAntiarrhythmika Kl I a und III meiden!

    • QT-Verlängerung in Komb. mit Amitryptilin, Chinolonen und Clozapin

    • Myo- und Kardiomyopathierisiko ↑ in Komb. mit Glukokortikoiden

    • Resorption ↓ durch MAO-Hemmer

    • Resorption ↓ von Ampicillin

    • W ↑ von Digoxin

    • W ↓ von Methotrexat, Neostigmin, Pyridostigmin und Tollwutimpfung

    • PS ↑ von Ciclosporin

  • Clofibrat und Derivate:

    • Komb. Clofibrat, WWmit Statinen (Rhabdomyolyse) meiden!

    • Nephrotoxizität ↑ im Komb. mit Ciclosporin

    • W ↑ von Cumarinderivaten, Furosemid, oralen Antidiabetika und Insulin

  • Clonidin:

    • Bei Komb. mit ClonidinWechselwirkungenBetablockern diese zuerst ausschleichen!

    • Blutdruck ↑ in Komb. mit trizyklischen Antidepressiva

    • W ↑ von zentral dämpfenden Pharmaka, Alkohol, oralen Antidiabetika und Insulin

  • Clopidogrel:

    • PS ↑ von ClopidogrelWechselwirkungenPiglitazon, Loperamid,

    • Blutungsgefahr ↑ in Komb. mit Thrombozytenaggregationshemmern, Thrombininhibitoren, Cumarinderivaten, Ibrutinib

    • W ↓ in Komb. mit PPI, Fluoxetin

  • Colesevelam:

    • Resorption ↓ von Colsevelam, WWVitamin K

    • W ↑ von Metformin

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva (20–40 %, daher Einnahme 4 h vor Colesevelam)

  • Colestipol, Colestyramin:

    • Resorption ↓ von ColestipolWechselwirkungenColestyraminWechselwirkungenCumarinderivaten, Digitalispräparaten, L-Thyroxin, Tetrazyklinen, Hydrochlorothiazid, Phenylbutazon, Phenobarbital, Statinen und Steroiden

  • Co-trimoxazol:

    • Toxizität ↑ durch Co-trimoxazolWechselwirkungenp-Aminosalizylsäure, Barbiturate, Diuretika (Thiazide), Methotrexat (cave: Folsäuremangel mit BB-Veränderungen), Phenytoin, Primidon

    • Resorption ↓ von Mercaptopurin

    • Nephrotoxizität ↑ von Ciclosporin

    • Hyperkaliämiegefahr ↑ mit Kaliumsparern

    • W ↑ von oralen Antidiabetika, Insulinen, Cumarinderivaten, Methotrexat, Phenytoin, Thiopental

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva

    • W ↑ durch Indometacin, Phenylbutazon, Probenecid, Salizylate, Sulfinpyrazon

    • W ↓ durch Antazida, Paraaminobenzoesäureester (z. B. Procain), Rifampicin

    • PS ↑ von Digoxin

    • PS ↓ von Ciclosporin

  • Cumarinderivate

    • W ↑von PhenprocoumonWechselwirkungenSulfonylharnstoffen

    • W ↑durch Alkohol (akut), Allopurinol, Amiodaron, Anabolika, Androgene, Acarbose, Antibotika (Cephalosporine, Chloramphenicol, Co-trimoxazol, Makrolide, Chinolone, Metronidazol, Sulfonamide, Tetrazykline), Chinin, Chinidin, Cimetidin, Danazol, Dihydroergotamin, Dipyridamol, Disulfiram, Etacrynsäure, Fibrate, L-Thyroxin, NSAR, orale Kontrazeptiva, Plasminogenaktivatoren, PPI, Propafenon, Ramucirumab, Sulfinpyrazon, Statine, Steroide, Tamoxifen, Temsirolimus, trizyklische Antidepressiva, Valproat

    • W ↓ durch Alkohol (chron.), Antihistaminika, Antazida, Barbiturate, Carbamazepin, Chloralhydrat, Colestipol, Colestyramin, Glukokortikoide, Griseofulvin, Haloperidol, Mercaptopurin, orale Kontrazeptiva, Rifampicin, Thiouracil, Vitamin K

    • PS ↑ von Phenytoin

  • Dabigatran:

    • Blutungsrisiko ↑mit DabigatranWechselwirkungenSerotoninreuptakeinhibitoren

    • W ↑durch Chinidin, Clarithromycin, Johanniskraut, NSAR, Verapamil

    • W ↓ durch Rifampicin

    • PS ↑ durch Amiodaron

  • Digitalisglykoside:

    • Toxizität ↑ durch DigoxinWechselwirkungenDigitoxinWechselwirkungenKalium- und Magnesiumverlusten durch Diuretika, Laxanzienabusus, Glukokortikoide, Carbenoxolon, Amphotericin B, Penicillin G, Salizylate, ACTH-Ther., PPI, Fingolimod

    • Arrhythmiegefahr ↑ durch PDE-Hemmer, Reserpin, Succinylcholin, Sympathomimetika und trizyklische Antidepressiva

    • W ↑ durch Kalziumsalze (KI), Captopril, Chinidin

    • W ↓ von Digoxin durch Metoclopramid, Neomycin, Phenytoin, Sulfasalazin

    • PS ↓ durch Aktivkohle, Kaolin-Pektin, Colestipol, Colestyramin, Rifampicin, Metoclopramid

    • PS ↑ von Digitoxin durch Enzyminduktoren (z. B. Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin)

    • PS ↑ von Digoxin durch Amiodaron, Dronedaron, ACE-Hemmer, Antibiotika, Erythromycin, Tetrazykline, Benzodiazepine, Chinidin, Flecainamid, Propafenon Rifampicin, Spironolacton, NSAR, Atorvastatin, Anticholinergika

  • Doxepin:

    • W ↓ von ClonidinDoxepinWechselwirkungen, Guanethidin

    • W ↑ von Anticholinergika, Alkohol, Katecholaminen, Neuroleptika, Sulfonylharnstoffen, Antihypertensiva

    • NW ↑ von Amiodoron, Chinidin, Digitalisglykosiden, Chinolonen

    • PS ↑ durch Haloperidol, Fluoxetin

  • Droperidol:

    • Inzidenz ↑ von Droperidol, WWextrapyramidalen NW bei Komb. mit MCP und Neuroleptika

    • Inzidenz ↑ von QT-Verlängerungen bei Komb. mit QT-verlängernden Arzneimitteln (einschließlich Tyrosinkinaseinhibitoren)

    • Hyperkaliämiegefahr ra in Komb. mit Kaliumsenkern

    • W ↑ von Barbituraten, Opiaten, Benzodiazepinen, Antihypertensiva

    • W ↓ von Dopaminagonisten (KI: Selegilin)

    • PS ↑ durch CYP3A4-Hemmer (Azolantimykotika, Proteaseinhibitoren, Makrolide)

  • Entecavir:

    • PS ↑ von EntecavirWechselwirkungenund durch andere renal ausgeschiedene Pharmaka

  • Etoricoxib:

    • Risiko von EtoricoxibWechselwirkungenNierenversagen ↑ durch ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten, Ciclosporin, Diuretika, Tacrolimus

    • W ↑ von Cumarinen

    • PS ↑ von Digoxin, Lithium, Minoxidil, Methotrexat, Salbutamol

  • Eplerenon:

    • Hyperkaliämiegefahr ↑ in EpleneronWechselwirkungenKomb. mit Kaliumsparern

    • Toxizität von Lithium ↑ in Komb. mit Diuretika und ACE-Hemmern

    • Nierenversagen in Komb. mit NSAR, Sirolimus, Tacrolimus

    • Symptomatische Hypotonien ↑ in Komb. mit Alphablockern, Baclofen, MAO-Inhibitoren, Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva

    • PS ↑ von Digoxin

    • PS ↑ durch CYP3A4-Induktoren (z. B. Amiodaron, Grapefruit, Itraconazol, Ketoconazol, L-Dopa, Ritonavir, Verapamil)

    • PS ↓ durch CYP3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Johanniskraut, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin)

  • Ertapenem:

    • W ↓ von ErtapenemWechselwirkungenKontrazeptiva

    • PS ↓ von Valproinsäure

  • Exenatid:

    • Resorption ↓ durch ExenatidWechselwirkungenverlangsamte Magenentleerung (Einnahme von Pharmaka mit Mindestkonzentration daher 1 h zuvor)

    • W ↑ von Cumarinen

  • Ezetimib + Simvastatin:

    • Resorption ↓ durch EzetimibWechselwirkungenColestyramin

    • Risiko von Rhabdomyolyse und Myopathie ↑ durch Amiodaron, Amlodipin, Ciclosporin, Diltiazem, Dronedaron, Fibrate, Fusidinsäure, Posaconazol (KI), PPI, Proteaseinhibitoren, Ranolazin

  • Ganciclovir:

    • Neutropeniegefahr ↑ in GanciclovirWechselwirkungenKomb. mit Clozapin

    • Konvulsionsgefahr ↑ in Komb. mit Carbapenemen und Cilastatin

    • PS ↑ durch Probenecid, Trimetoprim

  • Glukokortikoide:

    • Tendinitisgefahr ↑ in GlukokortikoideWechselwirkungenKomb. mit Chinolonen

    • Neutropenierisiko ↑ durch ACE-Hemmer

    • Myo- und Kardiomyopathierisiko ↑ in Komb. mit Chloroquin

    • Blutungsgefahr ↑ von NSAR und Deferasirox

    • W ↓ von Antihypertensiva, Benzodiazepinen, Cumarinen, Isoniazid, oralen Antidiabetika, Thiazid- und Schleifendiuretika

    • W ↑ von Digitalisglykosiden (durch Hypokaliämie)

    • W ↓ durch Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin

    • W ↑ (antiinflammatorisch und mineralokortikoid) und NW (Thrombosegefahr) ↑ durch Östrogene bzw. „Pille“

    • PS ↑ von Phenytoin

  • Griseofulvin:

    • W ↓ von Griseofulvin, WWCiclosporin, Cumarinen, Diltiazem, Everolimus, Imatinib, oralen Kontrazeptiva

    • W ↑ von Alkohol

    • W ↓ durch Barbiturate

  • Gyrasehemmer bzw. Chinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin):

    • Resorption ↓ durch CiprofloxacinWechselwirkungenLevofloxacinWechselwirkungenAntazida

    • QT-Verlängerung in Komb. mit Antiarrhythmika Kl. I A und III

    • W ↑ von Amlodipin, oralen Antidiabetika, Insulinen, Cumarinen

    • PS ↑ von Ciclosporin, Koffein, Theophyllin

  • Haloperidol

    • Risiko fürHaloperidolWechselwirkungen Koma und Atemdepression ↑ in Komb. mit Opiaten, Benzodiazepinen

    • QT-Zeit ↑ in Komb. mit Antiarrhythmika Klasse I A und III, Lithium, Fluconazolen, Schleifendiuretika

    • Risiko ↑ für Torsades de pointes in Komb. mit β-Sympathomimetika

  • H 2 -Blocker:

    • Ausscheidung ↓ von CimetidinWechselwirkungenRanitidinWechselwirkungenBenzodiazepinen, Betablockern, Cumarinen, Lidocain, Phenytoin, Theophyllin

    • Resorption ↓ durch Antazida

    • Resorption ↓ von Ketoconazol

    • W ↑ oder von Dabigatran

    • PS ↑ von Carbamazepin, Chinidin, Midazolam, NSAR (oder ↓), Phenytoin, Sulfonylharnstofen

  • Heparin:

    • Blutungsrisiko ↑ mit HeparinWechselwirkungenAbixaban, ASS, Cumarinen, Deferasirox, Dextranen, Fibrinolytika, Ramucirumab, Regorafenib

    • Hyperkaliämierisiko ↑ in Komb. mit ACE-Hemmern und Spironolacton

    • W ↑ von Propranolol

    • W ↓ von basischen Medikamenten, z. B. Chinin, Sekretagoga

    • W ↓ durch Nitroglyzerin iv

  • HMG-CoA-Reduktasehemmer:

    • Myopathierisiko ↑ in Komb. Statine, WWmit Amiodaron, Diltiazem, Erythromycin, Fibraten, Immunsuppressiva, Lenalidomid, Nikotinsäure, Verapamil

    • W ↑ von Cumarinen, Digitalisglykosiden

  • Imipenem:

    • Krampfanfallrisiko ↑ in ImipenemWechselwirkungenKomb. mit Ganciclovir, Valganciclovir und Tramadol

    • PS ↑ durch Probenecid

    • PS ↓ von Valproat

  • Insuline:

    • Alkoholtoleranz ↓

    • W ↑ durch ACE-HemmerInsulinWechselwirkungen, Amphetamine, Anabolika, ASS, AT-II-Rezeptorantagonisten, Betablocker, Chinine, Chinolone, Citalopram, Clofibrat, MAO-Hemmer, Methyldopa, Reserpin, Tetrazykline

    • W ↓ durch trizyklische Antidepressiva, Dabrafenib, Diuretika, Glukokortikoide, Heparin, orale Kontrazeptiva, Lithium, Nikotinsäure, Phenothiazine, Phenytoin, SD-Hormone, Sympathomimetika

  • Isoniazid:

    • Hepatotoxizität ↑ in IsoniazidWechselwirkungenKomb. mit Alkohol, Carbamazepin, Leflunomid, Paracetamol, Rifampicin

    • Resorption ↓ durch Antazida und kohlenhydratreiche Ernährung

    • NW ↑ von Amiodaron, Atropin, Sympathomimetika, Theophyllin

    • W ↑ von Cumarinen

    • W ↓ durch Kortikoide

    • PS ↑ durch Betablocker, Chlorpromazin, Insuline, Salizylate

    • PS ↑ von Benzodiazepinen, Carbamazepin, Citalopram, Erlotinib, Haloperidol, Phenytoin, Primidon, Valproat, Theophyllin

    • PS ↓ von Azolen

  • Ivabradin

    • QT-Zeit-Verlängerung Ivabradin, WWund Risiko ↑ für Torsades de pointes in Komb. mit Amiodaron, Chinolonen, Risperidon

    • PS ↑ in Komb. mit CYP450 3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin)

  • Johanniskrautextrakte (Wirkstoff: Hyperforin):

    • W ↓ von CiclosporinJohanniskraut, WW, Warfarin (nicht Phenprocoumon!)

    • PS ↓ von Nifedipin

  • Kalziumantagonisten:

    • Nifedipintyp (Amlodipin, Lercanidipin):

      • Antihypertensive W ↑ durch AmlodipinWechselwirkungenLercanidipinWechselwirkungenCimetidin, L-Dopa, Ranitidin, Psychopharmaka

      • PS ↑ von Digoxin

      • PS ↓ von Chinidin

      • PS ↑ oder ↓ von Phenytoin, Theophyllin

    • Verapamiltyp (Verapamil, Diltiazem):

      • Kardiodepressive W ↑ durch VerapamilWechselwirkungenDiltiazemWechselwirkungenAntiarrhythmika, Betablocker, Inhalationsanästhetika

      • W ↑ von Muskelrelaxanzien

      • PS ↑ durch Cimetidin

      • PS ↓ durch Enzyminduktoren (z. B. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin)

      • PS ↑ von Carbamazepin Ciclosporin, Digoxin, Everolimus, Fentanyl, Simvastatin, Theophyllin

      • PS ↑ oder ↓ von Lithium

  • L-Dopa, Selegilin:

    • Arrhythmogene L-DopaWechselwirkungenSelegilin, WWNW ↑ von Guanethidin

    • W ↓ von Antihypertensiva und Katecholaminen

    • W ↓ durch Antihcholinergika, Benzodiazepine, Clonidin, Neuroleptika, Opiate, Phenytoin, Pyridoxin, trizyklische Antidepressiva

  • Lidocain:

    • PS ↑ durch LidocainWechselwirkungenCimetidin

    • PS ↓ durch Enzyminduktoren

  • Lincomycine (Lincomycin, Clindamycin):

    • W ↑ von Lincomycin, WWClindamycinWechselwirkungenMuskelrelaxanzien (neuromuskuläre Blockade ↑)

    • W ↑ von und durch Makrolide (z. B. Erythromycin)

  • Lithiumsalze:

    • Kardio- und Lithium, WWNeurotoxizität ↑ durch Methyldopa, NSAR, Saluretika

    • QT-Verlängerung in Komb. mit Anagrelid, Chinolonen, Antiarrhythmika Kl. III

    • Strumigene Wirkung von Jodverbindungen

    • W ↑ von SSRI

    • W ↓ von Insulinen, oralen Antidiabetika

    • W ↑ durch ACE-Hemmer

    • W ↓ durch Acetazolamid

  • Makrolidantibiotika:

    • Nephrotoxizität ↑ von ClarithromycinWechselwirkungenErythromycinWechselwirkungenAzithromycinWechselwirkungenCiclosporin

    • Rhabdomyolyse ↑ von Lovastatin

    • Vasokonstriktion ↑ von Dihydroergotamin

    • Bioverfügbarkeit ↑ durch Omeprazol

    • Elimination ↓ von Alfentanil, Cumarinen, Methylprednisolon, Midazolam, Triazolam

    • QT-Verlängerung in Komb. mit Amiodaron, Chinidin

    • W ↑ von Insulinen, Metfomin, Sulfonylharnstoffen

    • W ↓ von Lincomycinen

    • PS ↑ von Amlodipin, Apixaban, Carbamazepin, Digoxin, Fentanyl, Nilotinib, Ticagrelor

  • MAO-Hemmer (z. B. Trancylpromin, Moclobemid):

    • W ↑ von AlkoholMAO-Hemmer, WW, Antidepressiva, Antidiabetika, Antihypertensiva, Antiparkinsonmitteln, Opiaten, Sedativa, Sympathomimetika

  • Maraviroc:

    • PS ↑ durch MaravirocWechselwirkungenAmiodaron, Clarithromycin, Fluconazol, Itraconazol, Proteaseinhibitoren

    • RS ↓ durch Efavirenz, Johanniskraut, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin

  • Mefloquin:

    • Kardiotoxizität und MefloquinWechselwirkungenKrampfneigung ↑ in Komb. mit Chindin, Chinin, Chloroqurin

    • W ↓ der Tetanusimpfung und attenuierter Lebendimpfungen

  • Meropenem:

    • HWZ ↑ durch MeropenemWechselwirkungenProbenecid

    • W ↑ von Warfarin

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva

    • PS ↓ von Valproat

  • Methotrexat:

    • Toxizität ↑durch MethotrexatWechselwirkungenACE-Hemmer, Barbiturate, Chloramphenicol, Clozapin, Leflunomid, Metamizol, NSAR, Penicilline, Phenytoin, PPI, Probenecid, Sulfonamide, Tetraykline

  • Metoclopramid:

    • Resorption ↓ von MetoclopramidWechselwirkungenCimetidin, Digoxin

    • Extrapyramidale NW ↑ in Komb. mit Neuroleptika, Phenothiazinen

    • Toxizität ↑ von MAO-Hemmern, Neuroleptika, Phenytoin, SSRI, trizyklischen Antidepressiva

    • W ↑ von Succinylcholin

    • W ↓ von Anticholinergika

    • PS ↑ von Lithium

  • Miconazol (als Gel oder Lutschtablette):

    • NW ↑ von sMiconazolWechselwirkungenystemischen Antimykotika

    • W ↑ von Antiepileptika, Cumarinen, oralen Antidiabetika

    • W ↓ von Amphotericin B

    • PS ↑ von Alprazolam, Chinidin, Ciclosporin, CSE-Hemmern, trizyklischen Antidepressiva

  • Mirtazapin:

    • W und NW ↑ von MirtazapinWechselwirkungenAlkohol, Anticholinergika, Clozapin, Digitalisglykosiden, MAO-Inbibitoren, Sympathomimetika

    • PS ↑ durch Cimetidin, Diltiazeem, Ketoconaozol, Neuroleptika

    • PS ↓ durch Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin

  • Naftidrofuryl:

    • W ↑ von NaftidrofurylWechselwirkungenAntihypertensiva, Antiarrhythmika, Betablockern (neg. Dromotropie)

  • Neuroleptika (Azaphenothiazin-, Butyrophenon-, Phenothiazin- und Thioxantenderivate):

    • Extrapyramidale NW ↑ NeuroleptikaWechselwirkungenmit Dopaminantagonisten (z. B. Metoclompramid, Domperidon)

    • QT-Verlängerung in Komb. mit QT-verlängernden Pharmaka

    • Agranulozytoserisiko ↑ in Komb. mit Thyreostatika

    • W ↑ von und durch Alkohol, Baclofen, zentral wirksame Pharmaka

    • W ↑ von Anticholinergika, Antihypertensiva, Phenytoin

    • W ↓ von Alphamethyldopa, Clonidin, Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin), Guanetidin, Insuline, orale Antidiabetika

    • W ↓ durch Enzyminduktoren (z. B. Barbiturate), Koffein

    • PS ↑ von und durch trizyklische Antidepressiva, Imatinib, Lithium, Propranolol

  • Nikotinsäure und -derivate:

    • Hepatotoxizität ↑ in Nikotinsäure, WWKomb. mit Leflunomid, Methotrexat

    • Rhabdomyolyserisiko ↑ in Komb. mit Statinen

    • W ↓ von Antidiabetika

  • Nitroglyzerin:

    • W ↑ von Alkohol, NitroglyzerinWechselwirkungenACE-Hemmern, Baclofen, Kalziumkanalantagonisten

    • W ↓ von Heparin (bei intravenöser Nitrogabe)

    • PS ↑ von Dihydroergotamin

  • Nitroimidazole (Metronidazol, Ornidazol):

    • AlkoholunverträglichkeitMetronidazolWechselwirkungen

    • W ↑ von Cumarinen

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva

    • PS ↑ durch Cimetidin

    • PS ↓ durch Barbiturate, Phenytoin

  • Östrogene:

    • W ↑ von Alkohol, Östrogen, WWBenzodiazepinen, Fentanyl, Imipramin, Kortikosteroiden, Metoprolol

    • W ↓ von Insulinen, oralen Antidiabetika, Lorazepam, Paracetamol, Temazepam, trizyklischen Antidepressiva

    • PS ↓ durch Ampicillin, Antiepileptika, Barbiturate, Griseofulvin, Rifampicin, Tetrazykline

    • PS ↑ durch Atorvastatin, Cimetidin, hoch dosiertes Vitamin C

  • Oxycodon + Naloxon:

    • Zentralnervöse Oxycodon, WWNaloxon, WWNW ↑ von MAO-Inhibitoren

    • W ↑ von nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien

    • W ↑ oder ↓ von Cumarinen

    • PS ↑ durch Amiodaron, Arbiraterone, Fluconazol

  • Paliperidon:

    • Konvulsionsrisiko ↑ in Paliperidon, WWKomb. mit entsprechenden Pharmaka

    • QT-Verlänerung in Komb. entsprechenden Pharmaka

    • Hyperthermierisiko ↑ in Komb. mit Topiramat

    • Parkinsonoidrisiko ↑ in Komb. mit MCP

    • W ↓ durch Rifampicin

    • W ↓ von Dopaminagonisten, Insulinen, L-Dopa, oralen Antidiabetika

  • Paracetamol:

    • Hepatotoxizität ↑ durch ParacetamolWechselwirkungenEnzyminduktoren (z. B. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin), Alkohol, Imatinib, Leflunomid

    • Toxizität ↑ von Chloramphenicol

    • Neutropenierisiko ↑ durch Zidovudin

    • Meiden von Langzeitkombinationen mit Cumarinen

    • W ↓ durch Kontrazeptiva

  • Penicillamin:

    • Verträglichkeit ↓ durch Penicillamin, WWAzathioprin

    • Myelotoxizität ↑ in Komb. mit Clozapin, Leflunomid

    • W ↓ von Digoxin

  • Penicilline:

    • Resorption ↓ durch PenicillinWechselwirkungenAntazida

    • Blutungsgefahr (bei iv. Hochdosis) durch Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer

    • Häufigkeit des Ampicillinexanthems ↑ (auf 20 %) durch Allopurinol

    • W ↓ von oralen Kontrazeptiva

    • PS ↓ von Methotrexat

  • Pentifyllin, Pentoxifyllin:

    • W ↑ von AntidiabetikaPentoxifyllin, WW, Antihypertensiva, Antikoagulanzien

  • Phenytoin:

    • Toxizität ↑ von PhenytoinWechselwirkungenMethotrexat

    • W ↓ durch Folsäure

    • PS ↑ durch Barbiturate (fraglich), Benzodiazepine, Chloramphenicol, Cimetidin, Cumarine, Disulfiram, Isoniazid, NSAR, Sulfonamide, trizyklische Antidepressiva, Valproat, Verapamil

    • PS ↓ durch Alkohol (chronisch), Antazida, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon

    • PS ↑ von Rifampicin

    • PS ↓ von Abixaban, Atorvastatin, Carbamazepin, Chinin, Ciprofloxacin, Cumarinen, Digoxin, Doxycyclin, Glukokortikoiden, Itraconazol, oralen Kontrazeptiva, trizyklischen Antidepressiva, Valproat, Verapamil

  • Posaconazol:

    • W ↑von PosaconazolWechselwirkungenSulfonylharnstoffen,

    • PS ↑ durch UDP-Glukuronidaseinhibitoren (z. B. Chinidin, Ciclosporin Makrolide, Verapamil), Östrogene

    • PS ↓ durch UDP-Glukuronidaseinduktoren (z. B. Antiepileptika, Rifabutin, Rifampicin)

    • PS ↑ von Abixaban, Digoxin, Disopyramid, Everolimus, Fentanyl, HMG-CoA-Reduktasehemmer, Tacrolimus, Warfarin

  • Prasugrel:

    • Blutungsrisiko ↑ in Komb. mit Thrombozytenaggregationshemmern, Thrombininhibitoren, Cumarinderivaten, NSAIDs, Ibrutinib

  • Pregabalin:

    • AngioödemneigungPregabalinWechselwirkungen ↑ in Komb. mit ACE-Hemmern und Sartanen

    • W ↑ von Ethanol, Lorazepam, Oxycodon

  • Protonenpumpenhemmer:

    • Bioverfügbarkeit ↑ von EsomeprazolWechselwirkungenPantoprazolWechselwirkungenOmeprazolWechselwirkungenDigoxin, Makroliden

    • Bioverfügbarkeit ↓ von Atazanavir, Bosutinib, Salizylaten

    • W ↑ von Diazepam, Phenytoin, Warfarin

  • Pyrazinamid:

    • W ↑ von PyrazinamidWechselwirkungenoralen Antidiabetika

    • W ↓ von Urikosurika

  • Pyrimethamin:

    • Lebertoxizität ↑ durch PyrimethaminWechselwirkungenLorazepam

    • Folsäuremangel (megaloblastäre Anämie) ↑ durch Co-trimoxazol

    • Knochenmarksdepression ↑ in Komb. mit Warfarin

    • PS ↑ durch Chinin

  • Ranolazin:

    • PS ↑ von StatinenRanolazinWechselwirkungen, Edoxaban,

    • PS ↑ in Komb. mit CYP450 3A4-Inhibitoren (z. B. Verapamil)

  • Repaglinid:

    • Hypoglykämiegefahr ↑ in Komb. Rapaglinid, WWmit Gemfibrozil

    • W ↑ durch ACE-Hemmer, ASS

    • W ↓ durch Aripiprazol

    • PS ↑ durch Clopidogrel

  • Retinoide (z. B. Acitretin, Isoretinoin):

    • Hirndruck ↑ in Retinoide, WWKomb. mit Tetrazyklinen

    • W ↑ von Vitamin A

    • W ↓ von Warfarin

    • PS ↑ von Phenytoin

  • Rifampicin:

    • W ↑ von RifampicinWechselwirkungenValsartan

    • W ↓ von Abixaban, Azathioprin, Barbituraten, Benzodiazepinen, Betablockern, Chloramphenicol, Chinidin, Ciclosporin, Cimetidin, Clofibrat, Cumarinen, Dabigatran, Dapson, Digitoxin, Disopyramid, Glukokortikoiden, Ketoconazol, Methadon, Mexiletin, oralen Kontrazeptiva, Phenytoin, Sulfonylharnstoffen, Theophyllin, Tigacyclin, Verapamil, Vitamin D, Warfarin

    • PS ↓ durch Antazida

  • Rivaroxaban:

    • Blutungsrisiko ↑ in Komb. mit Anagrelid, ASS, Clopidogrel, Deferasirox, NSAIDs, Ruxolitinib, Ticagrelor

    • PS ↓ in Komb. mit Carbamazepin

  • Schilddrüsenhormone (z. B. L-Thyroxin):

    • W ↑ von L-ThyroxinWechselwirkungenCumarinen

    • W ↑ oder ↓ von oralen Antidiabetika

    • W ↓ von Digitoxin und Insulinen

    • PS ↑ durch Clofibrat, Furosemid (in hoher Dosis), Östrogene, Phenytoin, Salizylate

  • Schleifendiuretika:

    • Oto- und FurosemidWechselwirkungenNephrotoxizität ↑ von Aminoglykosiden, Ceph., Cisplatin

    • W ↑ von Antihypertensiva (cave: ACE-Hemmer) curareähnlichen Muskelrelaxanzien, Digitalisgylkosiden, Glukokortikoiden, Laxanzien (Kalium- und/oder Magnesiummangel), Lithium, Warfarin

    • W ↑ oder ↓ von Theophyllin

    • W ↓ von Insulinen, oralen Antidiabetika (z. B. Epinephrin, Norepinephrin)

    • W ↓ durch NSA

  • SGLT2-Inhibitoren (z. B. Dapagliflozin, Empagliflozin)

    • Hypoglykämierisiko ↑ in Komb. DapagliflozinWechselwirkungenEmpagliflozinWechselwirkungenmit Insulin, Sulfonylharnstoffen (z. B. Metformin), DPP4-Inhibitoren, ACE-Hemmern, Fibraten, MAO-Inhibitoren, NSAIDs, Fluconazol, Ginseng und Aloe Vera

    • W ↓ in Komb. mit β-Sympathomimetika (z. B. Formoterol), Isoniazid

    • W ↑ oder ↓ in Komb. mit Lithium und Chinolonen

    • Plasmaspiegel ↑ von Substraten des CYP 450 2C9-Isoenzyms (z. B. Glimepirid)

    • Urinausscheidung ↑ in Komb. mit Diuretika (Hypotonierisiko)

  • Sildenafil:

    • Symptomatische Sildenafil, WWHypotonie in Komb. mit Alphablockern, NO-Donatoren, Ethanol

    • Blutungsrisiko ↑ in Komb. mit Warfarin

    • PS ↑ durch CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Amiodaron, Grapefruit, Imatinib, Itraconaozol, Ketoconazol, Makrolide, Ticagrelor, Verapamil)

    • PS ↓ durch CYP3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Johanniskraut, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin)

  • Sitagliptin:

    • W ↓ durch SitagliptinWechselwirkungenClozapin, Estradiol, Isoniazid, Phenytoin

    • PS ↑ von Digoxin

  • Sitaxentan:

    • Östrogenexposition ↑ in Sitaxentan, WWKomb. mit oralen Kontrazeptiva

    • W ↑ von Cumarinen

  • Spironolacton und Derivate:

    • Hyperkaliämiegefahr ↑ in SpironolactonWechselwirkungenKomb. mit Kaliumsparern (ACE-Hemmern, Diuretika, NSAR, Sartane)

    • PS ↑ von Abixaban, Digoxin, Lithium

    • PS ↑ oder ↓ von Digitoxin

  • Strontium:

    • Resorption ↓ durch Strontium, WWMilchprodukte, sonst keine dokumentieren NW!

  • Sucralfat:

    • Resorption ↓ von SucralfatWechselwirkungenCiprofloxacin, Chenodesoxycholsäure, Digitoxin, Digoxin, Phenytoin, Sulpirid, Tetrazyklinen, Warfarin

    • W ↓ von oralen Antidiabetika und Insulinen

  • Sulfonamide (z. B. Sulfasalazin):

    • Resorption ↓ durch SulfasalazinWechselwirkungenAntazida

    • Resorption ↓ von Eisen

    • W ↑ von Cumarinen, Methotrexat, oralen Antidiabetika, Phenytoin, Thiopental

    • W ↓ von Digoxin, Ethinyl, Estradiol

    • W ↑ durch NSAR, Probenecid

    • W ↓ durch Paraaminobenzoesäurederivate (z. B. Procain)

    • PS ↓ durch Anionentauscher (z. B. Colestipol, Colestyramin), orale Antidiabetika

  • Sulfonylharnstoffe (z. B. Glimepirid, Tolbutamid):

    • W ↑ durch ACE-HemmerGlimepirid, WWGlibenclamidWechselwirkungenTolbutamid, WWSulfonylharnstoffeWechselwirkungen, Anabolika, Betablocker, Chinidin, Chloramphenicol, Clonidin, Cumarine, Cyclophosphamid, Fenfluramin, Fibrate, Ibuprofen, Miconazol, Pentoxifyllin, Phenylbutazonverbindungen, Reserpin, Salizylate, Sulfonamide, Tetrazykline, trizyklische Antidepressiva

    • W ↓ durch Barbiturate, β2-Mimetika, Chinidin, Chlorpromazin, Diuretika, Gestagene, Glukokortikoide, Östrogene, Phenytoin, Rifampicin, SD-Hormone

    • W ↑ oder ↓ durch Alkohol, Lithium, Pentamidin

  • Sunitinib:

    • W ↑ von QT-verlängernden Sunitinib, WWMedikamenten

    • PS ↑ durch CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Carbamazepin, Dexamethason, Grapefruitsaft, Itraconazol, Ketoconazol, Makrolide, Phenobarbital, Ritonavir)

    • PS ↓ durch CYP3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Johanniskraut, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin)

  • Sympathomimetika:

    • Arrhythmiegefahr ↑ in Sympathomimetika, WWKomb. mit Digitalisglykosiden, Halothan

    • W ↓ von oralen Antidiabetika, Insulinen

    • W ↑ durch Amantadin, Antihistaminika, Guanethidin, MAO-Hemmer (cave: adrenerge Krise), Reserpin, SD-Hormone, Serotoninreuptakeinhibitoren, tri- und tetrazyklische Antidepressiva

    • W ↓ durch Alphablocker, Betablocker, Lithium, Phenothiazine

  • Tamoxifen:

    • QT-Intervall ↑ in Tamoxifen, WWKomb. mit Antiarrhythmka Klasse I A (z. B. Chinidin, Procainamid) und III (z. B. Amiodaron, Sotalol)

    • W ↓ in Komb. mit CYP450 2D6-Inhibitoren (z. B. Fluoxetin, Sertralin, Chinidin, Ranolazin)

    • W ↑ von Coumarinen (Kontraindikation!)

    • PS ↑ von Edoxaban (Dosisreduktion)

  • Tetrazykline:

    • Toxizität ↑ von DoxycyclinWechselwirkungenTetracyclin, WWMethotrexat

    • Nephrotoxizität ↑ von Aminoglykosiden, Ciclosporin, Diuretika, Methoxyfluran

    • Abbau ↑ durch Enzyminduktoren (z. B. Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin)

    • Resorption ↓ durch Adsorbenzien, Antazida, Eisenpräparate, Milch

    • W ↑ von Cumarinen, Insulinen, oralen Antidiabetika

    • PS ↑ von Digoxin, Methotrexat

  • Theophyllin:

    • Arrhythmiegefahr ↑ in TheophyllinWechselwirkungenKomb. mit Halothan

    • W ↑ von Diuretika

    • W ↓ von Benzodiazepinen, Betablockern, Lithium

    • W ↑ durch β-Sympathomimetika, Koffein

    • PS ↑ durch Allopurinol, Amiodaron, Cimetidin, Gyrasehemmer, Isonikotinsäurehyrazid, Makrolide, orale Kontrazeptiva, Propafenon, Ranitidin, Ticlopidin

    • PS ↓ durch Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin, Rauchen

  • Thiaziddiuretika:

    • Hyponatriämie ↑ in Komb. mit ThiaziddiuretikaWechselwirkungenCarbamazpin, Citalopram

    • Hypokaliämie ↑ in Komb. mit Glukokortikoiden, Laxanzien

    • Hypotonie ↑ v. a. in Komb. mit ACE-Hemmern

    • ZNS-Toxizität ↑ von Salizylaten

    • Hämatotoxiziät ↑ von Zytostatika

    • W ↑ von curareähnlichen Relaxanzien

    • W ↓ von oralen Antidiabetika, Harnsäuresenkern, Sympathomimetika

    • W ↓ durch NSAR

    • PS ↑ von Chinidin, Fluconazol, Lithium

  • Thyreostatika (z. B. Carbimazol, Thiamazol, Thiouracil):

    • Agranulozytosegefahr ↑ in Thyreostatika, WWCarbimazolWechselwirkungenThiamazolWechselwirkungenThiouracil, WWKomb. mit Fluphenazin

    • W ↑ von Cumarinen, Digitalisglykosiden, Propranolol

    • W ↓ von Theophyllin

  • Ticagrelor

    • Blutungsgefahr ↑ in Ticagrelor, WWKomb. mit Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern und NSAR

    • GIT-Blutungsrisiko (Ulzera) ↑ in Komb. mit Deferasirox

    • PS ↓ in Komb. mit CYP450 3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Enzalutamid, Rifampicin)

  • Tipranavir:

    • Blutungsrisiko ↑ in TipranavirWechselwirkungenKomb. mit ASS, Warfarin

    • NW ↑ in Komb. mit Ritonavir

    • W ↓ von Glimepirid

    • PS ↓ durch Antazida, Carbamazepin, Johanniskraut, Phenobarbital, Phenytoin

    • PS ↑ durch Atazanavir, Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol

    • PS ↑ von Atorvastatin

  • Topiramat:

    • Hyperammoniämie TopiramatWechselwirkungenin Komb. mit Valproinsäure

    • PS ↑ durch Diltiazem, HCT, Propranolol

    • PS ↓ durch Carbamazepin, Phenytoin

    • PS ↑ von Digoxin, Metformin, Phenytoin

    • PS ↓ von Glibenclamid, Pioglitazon, Risperidon

  • Tolvaptan:

    • PS ↑ in Tolvaptan, WWKomb. mit CYP450 3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin)

    • PS ↓ in Komb. mit CY450 3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin)

    • PS ↑ von Edoxaban

  • Triamteren:

    • Hyperkaliämiegefahr ↑ v. a. mit TriamterenWechselwirkungenACE-Hemmern

    • Lithiumtoxizität ↑

    • GFR ↓ durch Indometacin

    • W ↓ von oralen Antidiabetika

  • Valproat:

    • Blutungsneigung ↑ in ValproatWechselwirkungenKomb. mit ASS

    • Resorption ↓ durch Colestyramin

    • PS ↑ durch Cimetidin, Erythromycin, Regorafenib

    • PS ↓ durch Carbapeneme, enzyminduzierende Antiepileptika (Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon), Mefloquin, Östrogene

    • PS ↑ von Carbamazepin, Benzodiazepinen, Lamotrigin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, trizyklischen Antidepressiva

  • Venlafaxin:

    • Wirksamkeit ↑ vonVenlafaxinWechselwirkungen Clozapin, Imipramin, Risperidon, Warfarin

    • Blutungsrisiko ↑ in Komb. mit Abixaban, ASS, Warfarin

    • Arrhythmiegefahr ↑ mit Katecholaminen, Alpha- und β-Sympathomimetika

  • Xipamid:

    • Hypokaliämiegefahr ↑ mit XipamidWechselwirkungenAmphotericin B, Carbenoxolon, Glukokortikoide, Laxanzien, Penicillin G

    • ZNS-Toxizität ↑ von Salizylaten

    • W ↑ von curareähnlichen Relaxanzien, ACE-Hemmern

    • W ↓ von oralen Antidiabetika, Harnsäuresenkern, Sympathomimetika

    • W ↑ durch NSAR

    • PS ↑↑↑ von Chinidin, Lithium

  • Zolpidem:

    • Atemdepressionsrisiko ↑ in Zolpidem, WWKomb. mit Buprenorphin, Amitriptylin, Baclofen

    • W ↑ von Antihypertensiva

Arzneimittel in der Schwangerschaft

Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann
Grundprobleme:
  • Randomisierte kontrollierte Studien sind während einer Schwangerschaft untersagt. Empfehlungen zum entsprechenden Arzneimittelgebrauch beruhen daher auf Beobachtungen.

  • Empfehlungen teils länderspezifisch

Glukokortikoide

Arno J. Dormann
SubstanzauswahlTab. 19.5
  • Entzündungshemmung:

    • Systemisch: oral PrednisolonGlukokortikoide, potentere Glukokortikoide bieten keine Vorteile, Steroide mit starker mineralokortikoider Wirkung vermeiden, NW s. u. (z. B. RA 11.3, P. nodosa 11.6.7, SLE 11.6.1, chron. aktive Hep. 8.3, Colitis ulcerosa 7.6.3, Enteritis regionalis Crohn 7.6.3, rheumatisches Fieber 11.5.1)

    • Lokal: hochpotente Glukokortikoide bevorzugen, auf optimale Darreichungsform (Trpf., Gel, Creme, Inhalation) achten. Zur Hautther. Hydrokortison bevorzugen, v. a. um Schäden bei Überdosierung zu minimieren (z. B. Hauterkr., Gelenkentzündungen)

  • Substitution bei Hypokortizismus (Addison-Krankheit, nach Adrenalektomie), bei Stress, nach Trauma, postop., bei Inf. (in 2- bis 3-facher Tagesdosis geben)

  • Unterdrückung allergischer Reaktionen (z. B. Atopie, Anaphylaxie).

  • Förderung von Remissionen bei hämolyt. Anämien, Nierenerkr., Leukämien u. a.

  • Hirnmetastasen zur Reduktion des intrazerebralen Drucks.

(Relative) Kontraindikationen

Magen-Darm-Ulzera inkl. Ulkusanamnese, Osteoporose, Psychosen, akute Chemother. oder Chemother. bei hämatolog. Erkr., HSV, Herpes zoster, Varizellen; vor und nach Schutzimpfungen, Glaukom, Hypertonie, Diab. mell., Kindesalter, Stillen (→ Abstillen), 1. Trimenon Schwangerschaft (umstritten).

Faustregeln für das klinische Management
  • Routine-Diagn. vor Ther.-Beginn: BB, E'lyte, Nüchtern-BZ, Rö-Thorax. Bei Dauerther. regelmäßig wiederholen.

  • Wenn möglich, lokale Therapeutika einsetzen (inhalativ bei Asthma, intraartikulär bei Gelenkentzündung, Einlauf bei Kolitis).

  • Tagesdosis immer morgens geben (Ausnahme Atemwegsobstruktion).

  • Chron. Erkr.: auch bei schweren Sympt. (z. B. RA, Bechterew-Krankheit) so sparsam wie möglich (Reduktionsversuche) und möglichst nicht langfristig über der Cushing-Schwelle dosieren, um schwere, z. T. irreversible NW zu vermeiden.

  • Verringerung der NNR-Suppression: intermittierende oder Alternate-Day-Gabe (jeden 2. Morgen 1,5- bis 2-fache Tagesdosis). „NNR-schonende“ parenterale ACTH-Ther. z. B. bei MS möglich – für nichtstationäre Pat. aber ungeeignet.

  • Notfälle: großzügig dosieren und i. v. verabreichen, z. B. Prednison 100–250 mg. NW bei Kurzzeitther. gering. Bei vitaler Ind. (z. B. Hirnödem, Leukämie, Pemphigus, exfoliative Dermatitis) ebenfalls hoch dosieren.

  • Bei Ther.-Dauer über der Cushing-Schwelle > 1 Wo. Dosis über mehrere Wo. bis Mon. stufenweise reduzieren.

Nebenwirkungen
  • Diabetogene Wirkung: Hyperglykämie, Glukosurie, Steroiddiab.

  • Fettstoffwechselstörung: Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Fettsäurespiegel ↑

  • Osteoporose: 50 % bei Langzeitther. (11.10.1). Prophylaxe:

    • Kalziumsubstitution: 1–1,5 g/d p. o. (1 l Milch = 1 g)

    • Substitution von Östrogen bei F in der Postmenopause oder mit glukokortikoidinduzierter Amenorrhö (z. B. Kliogest® 1 × 1 Tbl./d p. o.)

    • Einsatz eines Thiazids und kaliumsparenden Diuretikums bei Hyperkalziurie

    • Substitution von 1α, 25-Dihydroxycolecalciferol = Kalzitriol, z. B. 0,25 µg/d oder Cholecalciferol = Vit. D3 3 × 1 000 mg/d

  • BB-Veränderung: Thrombos ↑, Erys ↑, Neutrophile ↑ (Eselsbrücke: „TEN plus“); Eosinophile ↓, Basophile ↓, Lymphos ↓

  • Immunschwäche: Infektgefährdung

  • Katabole Wirkung: neg. Stickstoffbilanz, Wachstumshemmung, Osteoporose, Muskelschwäche und -ermüdbarkeit

  • Magenschleimhautgefährdung: evtl. Prophylaxe mit Ranitidin 300 mg/d p. o. z. N., alternativ Misoprostol 2 × 200 µg/d p. o.

  • Endokrines Psychosy.: Euphorie, Depression, Verwirrung, Halluzination

  • Auge: „nach 1 Wo. Hornhautulkus, nach 1 Mon. akuter Glaukomanfall, nach 1 J. Katarakt“ → Katarakt bei 20 % nach 1 J. Ther. über Cushing-Schwelle

  • Kapillarbrüchigkeit: Petechien, Purpura, Ekchymosen

  • Haut: Atrophie (auch bei Lokalther.), Akne, Striae rubrae

  • NNR-Atrophie: Kortisonentzugssy. (Schwäche, Schwindel, Schock bei Belastung); vor Absetzen der Dauerther. Kortisolprofil (endogene Kortisolproduktion?)

  • Wasserretention, Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose (Mineralokortikoidwirkung), Myopathie, Atrophie der Hüft- und OS-Muskulatur (CK↑!)

Schmerztherapie

Martin Lindig

Schmerzanamnese

Lokalisation, Charakter (stechend, dumpf, einschießend, brennend), Intensität (Zahl SchmerzenAnamneseSchmerztherapieauf der Numerischen Rating-Skala (NRS) von 0 = kein Schmerz bis 10 = max. Schmerz), Beginn und Verlauf der Sympt., Beeinflussungsfaktoren (z. B. Bewegung, Nahrungsaufnahme), Begleitsympt. Vorbestehende Schmerzproblematik (z. B. Migräne, chron. Rückenschmerzen).

  • Vor Schmerzensympt. Schmerzbekämpfung erst Ausschluss kausal therapierbarer Ursachen, soweit dem Pat. zeitlich zumutbar.

  • Unterschiedliche Schmerztypen führen zu sehr verschiedenen Therapiestrategien. Daher möglichst genaue Symptomanalyse.

Schmerztypen

Akutschmerz
ÄtiologieBsp.: postop. SchmerzenakuteAkutschmerzoder posttraumatischer Schmerz, Zosterneuralgie. Erkennbarer Bezug zum auslösenden Ereignis, kann vom Pat. und seiner Umwelt nachvollzogen und akzeptiert werden.
KlinikNimmt mit der Zeit an Intensität ab. Korreliert mit dem Heilungsverlauf. Zeitliches Ende des Akutschmerzes ist absehbar. Schmerzempfindung variiert stark von Pat. zu Pat. Schmerz ist gut therapierbar.
TherapieRasche Schmerzausschaltung oder -linderung durch vorwiegend parenteral (oder rektal) applizierte Analgetika oder durch regionale Schmerzausschaltung mit Lokalanästhetika. Dosis häufig standardisiert, Verabreichung nach Bedarf des Pat. Alternative: patientenkontrollierte Analgesie (s. u.) mit Möglichkeit der selbst verabreichten individuellen Dosis.
Chronischer Schmerz
KlinikBsp.: KopfschmerzenSchmerzenchronische, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Phantomschmerzen, Narbenschmerzen. Schmerz hat Warnfunktion verloren, Entwicklung eines eigenständigen komplexen Krankheitsbildes. Länger als ~ 6 Mon. bestehende Beschwerden. Nimmt an Intensität mit der Zeit oft zu, geht häufig mit physischem und psychischen Verfall, sozialer Isolation, Passivität einher, Sinn des Schmerzes nicht erkennbar, von der Umwelt oft nicht ernst genommen. Schmerz schwer beeinflussbar.
TherapieMultimodal (analgetische und adjuvante systemische Medikamente, Nervenblockaden, transkutane elektrische Nervenstimulation, Psychother., Physiother.) und interdisziplinär (Ärzte der individuell zuständigen Fachgebiete, andere Therapeuten). Analgetika meist oral und streng nach Zeitplan, ergänzende Schmerzmittel zusätzlich bei phasenweisen Schmerzspitzen, Dosis individuell angepasst. Laufende Evaluation von Verlauf und Ther.

Schmerzen nichtmalignen Ursprungs oder tumorbedingter Schmerz

Pat. mit akuten oder chron. Schmerzen kann ursächlich ein Malignom haben (z. B. metastatische Wirbeldestruktion zusätzlich zu lang bekannten chron. Rückenschmerzen). Andererseits können Pat. mit bekanntem Krebsleiden akute und chron. Schmerzen, unabhängig vom Tumorgeschehen aufweisen (z. B. Migräne zusätzlich zum Malignom).
Nozizeptorschmerz
PathophysiologieIntakte NozizeptorschmerzSchmerzenNozizeptorschmerzSchmerzrezeptoren werden durch freigesetzte Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine, Serotonin, Histamin, Substanz P, Bradykinin) stimuliert.
KlinikBsp.: postop. Schmerz, Wundschmerz, Stumpfschmerz, Spasmen, Entzündungsschmerz.
TherapieAntipyretische Analgetika, Opioide, Lokalanästhesie.
Neuropathischer Schmerz
PathophysiologieDir. Reizung der SchmerzenneuropathischeNeurone in ihrem Verlauf durch mechanische oder metabolische Schäden.
KlinikBsp.: Nervenkompression, diab. Neuropathie, (Post-)Zosterneuralgie, Trigeminusneuralgie.
TherapieSympathikusblockaden, bestimmte Antidepressiva (z. B. niedrig dosiertes Amitriptylin, Duloxetin). Opioide nur mäßig wirksam. Antiepileptika (z. B. Gabapentin, Pregabalin).
Deafferenzierungs-/Phantomschmerz
PathophysiologieÜberschießende PhantomschmerzDeafferenzierungsschmerzSchmerzenPhantomschmerzSchmerzenDeafferenzierungsschmerzErregung von zentralen Neuronen nach Verlust der sensorischen Zuflüsse.
KlinikBeispiele: Phantomschmerz nach Amputation, Schmerzen nach Nervendurchtrennung.
TherapieKalzitonininfusionen i. v. oder frühzeitige Sympathikusblockaden. Prophylaktisch gute analgetische Abschirmung vor und während Nervendurchtrennungen mittels Lokalanästhesie, bestimmte Antidepressiva, Antiepileptika.
Schmerzen durch Störungen der Sympathikusfunktion
KlinikBsp.: sympathische Reflexdystrophie = complex regional pain syndrome CRPS, atypischer Gesichtsschmerz. Schmerzenbei Sympathikusstörung
TherapieSympathikusblockaden, bestimmte Antidepressiva, Antiepileptika, psychother. Mitbehandlung.
Psychosomatischer Schmerz
Körperlicher Ausdruck Schmerzenpsychosomatischeseelischer Belastung. Ther.: psychother. (Mit-)Behandlung.

Oft liegt eine Komb. dieser Mechanismen vor.

Analgetisches Stufenschema

Allgemeine Regeln
  • Keine Mischmedikation SchmerzenTherapieAnalgesieStufenschemaAnalgesievon Substanzen derselben Wirkgruppe (z. B. keine Komb. mehrerer Opioide), da sonst Konkurrenz um denselben Angriffsort (z. B. Opioidrezeptoren).

  • Vor einem Substanzwechsel zunächst Dosissteigerung bis zur Höchstmenge und ausreichend lange Verabreichung, um Wirkung und NW verlässlich zu beurteilen. Übergang auf anderes Medikament erst, wenn Präparat „austherapiert“ wurde oder gravierende, schlecht beeinflussbare NW bestehen.

  • Bei Dauerther. stets Begleitmedikation zur Prophylaxe oder Ther. von NW (z. B. Laxanzien zur opioidbedingten Obstipationsbekämpfung, Magenschutz bei Prostaglandinsynthese-Hemmern) einsetzen.

  • Gute Schulung von Pat. und Personal verbessert Compliance bei der praktischen Umsetzung.

  • Beginn der Ther. entweder mit der 1. Stufe und bis zur ausreichenden Analgesie steigern oder gleich auf höherer Stufe einsetzen.

  • Ther. nach pathophysiologischen Mechanismen: nozizepzive Schmerzen vorwiegend mit antipyretischen und Opioidanalgetika, neuropathische Schmerzen mit Antikonvulsiva und/oder Antidepressiva

  • Bei Akutschmerz Bedarfsmedikation i. v., p. o. oder rektal. Bei chron. Schmerz fest nach Zeitschema, Dosierintervalle nach Pharmakokinetik. Applikation oral (oder rektal), nur ausnahmsweise parenteral, i. m. Injektion möglichst immer vermeiden.

1. Stufe: antipyretische Analgetika
Paracetamol
WirkungWirkt Paracetamolanalgetisch und antipyretisch, nicht antiphlogistisch. Keine Hemmung der Prostaglandinsynthese. Insgesamt schwächstes Analgetikum. Gute Verträglichkeit.
IndikationenMittel der 1. Wahl bei Kindern (Einzeldosis 20 mg/kg KG) sowie in Schwangerschaft und Stillzeit.
DosierungBis zu 6 × 500–1 000 mg/d (= je 1–2 Supp., 25 ml Saft, 1–2 Tbl. oder Kps.); als i. v. Infusion über 15 Min.
Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen (NSAID)
WirkungGute analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung.
IndikationenBesonders wirksam bei Kopfschmerz, Skelett- und Muskelschmerzen, Thrombophlebitiden, Abszessen, Tumorschmerzen (Periostschmerz, Kapselspannungsschmerz, entzündliche Begleitreaktionen).
KontraindikationenMagenulzera, renale Funktionseinschränkung, COX-2-Inhibitoren zusätzlich kardiovaskuläre Risikopat.
NebenwirkungenMagenbeschwerden, Ulzera, Induktion oder Verstärkung einer Niereninsuff.
Präparate und Dosierung:
  • Ibuprofen 4–6 × 400 mg/d p. o.; IbuprofenRetard 3 × 800 mg/d p. o. Günstigstes Wirkungs-/NW-Verhältnis aller NSAID

  • Diclofenac 3 × 50 mg/d DiclofenacDosierungp. o.

  • Acetylsalicylsäure 3–6 × 500–1 000 mg/d Acetylsalicylsäurep. o. Weitere NW: irreversible Thrombozytenaggregationshemmung, pseudoallergisches Asthma

  • Selektive COX-2-Inhibitoren: Celecoxib 1–2 × 100–200 mg/d Celecoxibp. o., EtoricoxibEtoricoxib 60–120 g/d p. o.

Metamizol
WirkungWirkt Metamizolanalgetisch, antipyretisch und spasmolytisch.
IndikationenBesonders geeignet bei kolikartigen Schmerzen.
Dosierung4–6 × 500–1 000 mg/d p. o Bei i. v. Gabe langsam injizieren, sonst starke RR-Senkung durch dir. Relaxation der Gefäßmuskulatur, Anaphylaxie. Kurzinfusion bevorzugen.
NebenwirkungenSeltene, aber schwere NW ist Agranulozytose (Inzidenz 1 : 106), häufiger bei i. v. als anderen Applikationsformen.
2. Stufe: „schwache“ Opioide
Tramadol
Dosierung4 × 50–100 mg/d Tramadolp. o. oder i. v. Retard 3 × 200 mg/d. 50 mg Tramadol entsprechen etwa 10 mg Morphin. Maximaldosis 600 mg/d.
WirkkinetikWirkdauer 1–3 h bzw. 6–8 h (retardiertes Tramadol).
NebenwirkungenHäufig Übelkeit und Erbrechen.
Tilidin-Naloxon
DosierungBis Tilidin-Naloxonzu 4 × 100 mg/d p. o. 50 mg Tilidin entsprechen etwa 10 mg Morphin. Maximaldosis 600 mg/d.
WirkkinetikSchneller Wirkbeginn, Wirkdauer 1–3 h.
  • !

    Durch Zusatz des Antagonisten Naloxon geringeres Missbrauchspotenzial. Tilidin-Trpf. sind seit 1.1.2013 BtmVV-pflichtig!

Kodein
DosierungBis Kodeinzu 2 × 120 mg/d p. o. 100 mg DHC entsprechen etwa 10 mg Morphin.
WirkkinetikWirkdauer 8–12 h.
NebenwirkungenVerursacht von allen Opioiden am ausgeprägtesten Obstipation.
3. Stufe: „starke“ Opioide
Unterliegen der BtmMVV, besondere Rezeptformulare!
Piritramid
IndikationenSehr Piritramidhäufig postop. eingesetztes Analgetikum.
Dosierung6 × 15–30 mg/d i. m. oder i. v. 15 mg Piritramid entsprechen etwa 10 mg Morphin.
WirkkinetikWirkdauer 4–6 h.
Pethidin
IndikationenBeseitigt Pethidinauch postop. „Shivering“, dadurch deutliche Senkung des Sauerstoffverbrauchs. (Hierfür bessere Alternative: Catapresan)
DosierungBis zu 5 × 100 mg/d p. o., rektal oder i. v. 75–100 mg Pethidin entsprechen etwa 10 mg Morphin.
WirkkinetikWirkdauer 3–4 h.
NebenwirkungenDer aktive Metabolit von Pethidin, das Norpethidin wirkt exzitatorisch auf das ZNS und kann Krampfanfälle auslösen, besonders gefährdet sind Pat. mit Niereninsuff. Deshalb immer seltener in Anwendung.
Buprenorphin
IndikationenGute BuprenorphinAnwendung bei Pat. mit Schluckstörungen wegen sublingualer Resorption bei oraler Gabe.
Dosierung
  • Bis zu 4 × 0,4 mg p. o., bis zu 4 × 0,3 mg i. m., i. v. 0,3–0,4 mg Buprenorphin entsprechen 10 mg Morphin.

  • Transdermal: in BuprenorphinPflasterden ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Nach Wirkdauer von 3–4 d je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an zusätzlichen Analgetika ggf. Dosisanpassung des Pflasters

  • Zusatzmedikation bei Bedarf s. l. verabreichen

Wirkkinetik
  • Oral: Wirkdauer 4–6 h.

  • Transdermal: Anflutung und Abklingen des Wirkstoffs jeweils über 12 h nach Aufbringen bzw. Entfernen des Pflasters!

Im Gegensatz zu anderen Opioiden schlecht mit Naloxon antagonisierbar (höhere Naloxondosis erforderlich).

Morphin
DosierungJe Morphinnach Schmerzintensität titrierend bis zur Schmerzfreiheit bzw. geringer, tolerabler Intensität verabreichen. Keine Obergrenze der analgetischen Wirksamkeit (kein Ceiling-Effekt), Limitierung nur durch auftretende NW.
Fentanyl
IndikationenTumorschmerzen Fentanylund Probleme mit oralem/rektalem Applikationsweg, als Alternative zu anderen Substanzen der Stufe 3 (WHO-Schema).
Dosierung
  • Bsp.: PCA-Pumpe mit Fentanyl oder Morphin i. v. oder retardiertes orales Morphin plus schnell wirksames Morphin bei Schmerzspitzen. Dosisfindung über mind. 3 d, dann Umrechnung: ermittelte Tagesdosis von retardiertem oralem Morphin (mg) × 0,01 = Tagesdosis Fentanyl TTS (mg). Fentanyl i. v. × 1,5 = Fentanyl TTS. Dann Auswahl des geeigneten Pflasters. Oder:

  • Sofort Fentanyl-PflasterFentanylPflaster nach Umrechnung der bisherigen Morphindosis oder kleinstmögliche Größe auswählen und aufkleben. In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei Bedarf verabreichen (Fentanyl, Morphin). Nach 3–4 d je nach erforderlicher Gesamttagesmenge an Analgetika beim Pflasterwechsel ggf. Dosisanpassung des Pflasters

WirkkinetikAnfluten über 12 h, dann gleichmäßige Wirkspiegel im Plasma. Wirkdauer 72 h, bei 10 % aller Pat. jedoch nur 48 h.
Therapie von DurchbruchschmerzenIntraorale und nasale transmukosale Fentanyl-Applikationen. Individuell zu titrierende Dosierungen. Vorteil: Anschlagzeiten ähnlich schnell wie bei i. v. Gabe, Nachteil: psychotroper Effekt stärker ausgeprägt als bei GI-Resorption möglich.

Anwendungshinweise Fentanyl- und Buprenorphinpflaster

  • Pflaster auf unbehaartes Gebiet von Brust oder Rücken kleben.

  • Baden, Duschen, Schwimmen mit Pflaster möglich.

  • Hitze steigert die Resorption.

  • Mehrere Pflaster sind gleichzeitig möglich, Zerschneiden und Verkleinern der Pflaster jedoch nicht.

  • Alle 3 d Pflasterwechsel, bei 10 % aller Pat. mit Fentanylpflaster bereits alle 2 d Wechsel erforderlich (früherer Wirkverlust)

Ersteinstellung auf Morphin bei chronischem Schmerz
Orale GabeIndividuellen Analgetikabedarf MorphinErsteinstellungMorphinSchmerzen, chronischemit schnell wirkender oraler Morphin-Lsg. austitrieren: je nach Vormedikation Titrationsdosis abschätzen. Bei Pat. ohne Opioide als Vormedikation alle 10–15 Min. je 10 mg Morphin verabreichen. Alternative: unretardierte Morphin-Tbl. à 10 mg alle 2–4 h applizieren. Therapiekontrolle durch wiederholtes Abfragen der Schmerzintensität (subjektive Zahl auf der Numerischen Rating-Skala (NRS) von 0 = kein Schmerz bis 10 = max. Schmerz) und NW, bis Pat. schmerzfrei oder zumindest tolerabel reduziert oder bis störende NW auftreten.
Nach 24–48 h Erstellen des Analgetikazeitplans mit Retardpräparaten etwa ⅔ der austitrierten Gesamtdosis als Einzeldosis ansetzen. Intervalle nach Wirkdauer (z. B. MST, Capros, Wirkdauer je 8–12 h). Für phasenweise durchbrechende Schmerzen etwa diese Einzeldosis als Zusatzmedikation in Form der schnell wirksamen oralen Morphin-Lsg. vorsehen.
Parenterale GabeBeginn Morphinparenterale Gabehäufig mit fraktionierten 1 mg i. v. Gaben von je 10 mg Morphin in NaCl 0,9 % auf 10 ml verdünnt. Anschließend entweder weiter mit Bolusgaben alle 4 h oder kontinuierlich via Perfusor: 1 Amp. à 100 mg Morphin in NaCl 0,9 % auf 50 ml (2 mg/ml) mit zunächst 1–4 ml/h (= 2–8 mg/h). Subkutan zunächst je 10–30 mg Morphin alle 4 h oder kontinuierlich à 5–25 mg/h.
Alternativen bei Schluckproblemen bzw. Sondengaben
  • MST 20/30® Retard-Granulat à 20/30 mg Morphin, löslich in Flüssigkeiten, Retardeffekt von 4–6 h. Wirkung bleibt erhalten (preiswert!).

  • Capros® Kps. öffnen, enthaltene Mikropellets in Flüssigkeit bringen und entweder oral oder via Ernährungssonde applizieren. Retardeffekt bleibt erhalten.

  • MSR 10/20/30® Supp. à 10/20/30 mg Morphin. Wirkdauer 2–4 h.

  • Fentanyl-TTS oder Buprenorphin-Pflaster.

Wirkungen und Nebenwirkungen von Opioiden

  • Zentral: Analgesie, Sedierung, antitussive Wirkung, Atemdepression, Miosis, Übelkeit und Erbrechen, Senkung des zentralen Sympathikotonus, indir. Steigerung des Liquordrucks durch Hypoventilation.

  • Peripher: spasmogene Wirkung auf die glatte Muskulatur des GIT und der ableitenden Harnwege (verzögerte Magenentleerung, spastische Obstipation, Harnverhalt, Sekretstau in Galle- und Pankreaswegen), insb. bei Morphin Histaminfreisetzung mit Bronchospasmus und Vasodilatation.

Auswahl adjuvanter Medikamente (auf jeder Stufe einsetzbar)
Mittel der 1. Wahl
  • Amitriptylin: Antidepressivum AmitriptylinSchmerztherapiemit eigener analgetischen Wirkung in niedriger Dos. (10–75 mg/d p. o.). Hilfreich insb. bei brennend empfundenen Schmerzen (neuropathischer Schmerz). Dos.: einschleichend beginnen, wegen sedativer Eigenschaft Gabe zur Nacht. Wirkung ist erst nach kontinuierlicher Einnahme über 1–2 Wo. in Verbindung mit anderen Analgetika beurteilbar.

  • Gabapentin: Antiepileptikum,GabapentinSchmerztherapie geeignet bei neuropathischem Brennschmerz. Dos.: einschleichender Dosisbeginn von 3 × 100 mg bis auf 3 × 800 mg/d p. o. Cave: Wird nicht hepatisch metabolisiert, aber renal eliminiert. Krea-Kontolle! Weniger NW als Carbamazepin

  • Pregabalin: Antiepileptikum, PregabalinSchmerztherapiegeeignet bei neuropathischem Brennschmerz. Dos.: einschleichender Dosisbeginn von 2 × 75 mg auf 2 × 300 mg/d p. o. Cave: schnellere Aufdosierung als bei Gabapentin

  • Carbamazepin: AntiepileptikumCarbamazepinSchmerztherapie. Bei „stromschlagähnlich“ empfundenen, einschießenden Schmerzattacken (oft bei Nervenläsion durch Tumorinfiltration oder Trigeminusneuralgie). Dos.: einschleichender Dosisbeginn von 200 mg bis auf 400–600 mg/d p. o. Cave: Kontrolle der Leberfunktionsparameter und des Carbamazepinspiegels i. S.

Mittel der 2. Wahl nach Gabapentin oder Pregabalin
  • Dexamethason: Glukokortikoid DexamethasonSchmerztherapiezur Reduktion entzündlicher Komponenten mit Schwellung (z. B. Leberkapselspannung, Knocheninfiltration bei Metastasen) und damit verbundenen Schmerzen. Wirkt auch unspezifisch stimmungsaufhellend und appetitfördernd. Dos.: 1,5–4 mg morgens p. o. über mind. 1–2 Wo.

  • Spasmolytika: z. B. N-ButylscopolaminN-ButylscopolaminSchmerztherapie 3–5 × 10–20 mg p. o., als Supp. oder i. m. bei Spannungsschmerzen von Hohlorganen.

  • Bisphosphonate: bei Immobilisation, Dexamethasonzur SchmerztherapieGlukokortikoidbehandlung, BisphosphonateSchmerztherapieosteolytischen Metastasen.

    • Zoledronat: 4 mg in 100 ml i. v. alle 3–4 Wo. oder

    • Alendronat: 1 × 70 mg/Wo. 70 mg p. o.

    • Ibandronat: 2–6 mg/d i. v oder 50 mg/d p. o

    • Pamidronsäure: Gesamtdosis eines Behandlungsganges 30–60 mg in Abhängigkeit von Serumkalzium und Krea. Langsame Infusion mit 15 mg/h und Konz. von 15 ml/125 ml nicht überschreiten.

Kieferosteonekrosen treten unter parenteraler Gabe von Bisphosphonaten mit einer Inzidenz von 1–4 % auf.

  • Kalzitonin: alternativ zu Bisphosphonaten. Dos.: anfangs 100–200 IE/d i. v. als Dauerinfusion, dann Reduktion auf Erhaltungsdosis. NW: Übelkeit, Flush.

Weitere Hinweise zur Schmerztherapie
  • Statt Kombinationspräparaten besser Monosubstanzen einsetzen, um die jeweiligen Wirkungen und NW besser beurteilen zu können.

  • Bei postop. Wundschmerzen wegen des unterschiedlichen Schmerzempfindens individuelle und rechtzeitige Analgetikagabe, bei Verlangen auch möglich mit pumpengesteuerter On-Demand-Analgesie (Patient Controlled Analgesia, PCA).

    • Vorteil: Pat. weiß am besten um seine Schmerzen und verabreicht sich selbst innerhalb eines vorprogrammierten Rahmens (Sperrintervall, Höhe der jeweiligen Einzeldosis, max. Gesamtdosis) das Analgetikum (z. B. Piritramid 1,5 mg/ml, Bolus à 3 mg, max. Boluszahl 3/h = Sperrintervall von 20 Min.).

    • Nachteil: nur für kooperationsfähige und -willige Pat.

Fehlerquellen bei der Therapie chronischer Schmerzen

  • Therapeut: Verschreibung nur „nach Bedarf“, Standarddosis, zu schwaches Analgetikum, Unterschätzung der Schmerzintensität, bürokratische Hemmnisse der BtMVV, Angst vor Suchterzeugung und unzureichendes Wissen über adjuvante Medikamente.

  • Pat.: Annahme, Tumorschmerzen seien nicht therapierbar, Analgetika dürften nur genommen werden, wenn „absolut notwendig“, Furcht vor Sucht, Nichteinnahme der verordneten Medikamente, Absetzen der Medikamente wegen NW ohne Rücksprache mit dem Arzt.

Weiterführende Adressen

Schmerztherapie
  • Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. (früher: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes für Deutschland, Österreich und die Schweiz, DGSS) Geschäftsstelle Alt-Moabit 101 b, 10559 Berlin, Tel. 030 39409689–0, Fax 030 39409689–9, und Obere Rheingasse 3, 56154 Boppard, Tel.: 06742 800121, Fax.: 06742 800122, E-Mail: info@dgss.org, www.dgss.org.

  • Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS), Sekretariat Frau Monika Wübbels, Klinik für Anästhesiologie, Universität Bonn, Sigmund-Freund-Str. 25, 53105 Bonn, Tel 0228 2871–4149, Fax 0228 2871–4147, Graf-Baumann@t-online.de, www.divs-ev.de.

  • Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (früher: Schmerztherapeutisches Kolloquium), Geschäftsstelle: Lennéstraße 9, 10785 Berlin, Tel.: 030 85 62 188 0, FAX: 030 22185342, E-Mail: info@dgschmerzmedizin.de, www.schmerz-therapie-deutschland.de.

  • Für SchmerztherapieAdressenPat.: Deutsche Schmerzliga, Postfach 740123, 60570 Frankfurt/M, Tel.: 069 13828022, Fax.: 0700 37537538, E-Mail info@schmerzliga.de, www.schmerzliga.de und Bundesverband Deutsche Schmerzhilfe (DSH), Geschäftsstelle: Sietwende 20, 21720 Grünendeich, Tel.: 04142 810434, Fax.: Fax 04142 810435 www.schmerzhilfe.org.

Palliativstationen und Hospize

Hospize und Hausbetreuungsdienste für die symptomorientierte interdisziplinäre palliative Versorgung inkurabler Tumor- und AIDS-Pat. Aktuelle Adressen zu erfragen bei Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e. V., Aachener Straße 5, 10713 Berlin, Tel. 030 82007580, Fax: 030–820075813, E-Mail: info@dhpv.de, www.dhpv.de.
Weitere Informationen und Adressen über: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V., Geschäftsstelle: Aachener Str. 5, 10713 Berlin, Tel.: 030/30101000, Fax.: 030/301010016, E-Mail: dgp@dgpalliativmedizin.de, Internet: www.dgpalliativmedizin.de.

Psychopharmaka

Arno J. Dormann

Neuroleptika

Potente NeuroleptikaPsychopharmaka mit „antipsychotischem“ Effekt. Wirksam in der Akut- und Langzeitther. gegen psychomotorische Erregtheit, affektive Spannung und (schizophrene) Ich-Störungen, zusätzlich sedierende und schlafanstoßende Wirkung.
Indikationen bei nichtpsychiatrischen Pat.
  • Zustände NeuroleptikaIndikationenpsychomotorischer Erregtheit und Angst (15.4.4), z. B.:

    • Alkoholentzugsdelir (15.4.1).

    • Hirnorganisches Psychosy. (oft des älteren Pat.), das sich z. B. in Selbstschädigung, „Verhaltensstörungen“ oder Aggressivität gegenüber dem Pflegepersonal äußern kann.

    • Andere akute organische Psychosy., z. B. massive SD-Funktionsstörung oder Exsikkose.

    • Erregtheit und Angst während der Intensivther. oder nach Intubationsnarkosen.

    • Erregtheit bei akuten Trauerreaktionen oder Suizidalität.

    • Akute psychotische Sy., v. a. paranoid-halluzinatorische Phänomene, schizophrene Denk- und Ich-Störungen sowie Sperrung von Antrieb und Affekt. Produktive „Plus-Symptome“ werden besser ausgeglichen als „Minus-Symptome“ wie Antriebsarmut.

  • In niedriger Dosierung zur Sedierung und als Einschlafhilfe.

  • Zur Wirkungsverstärkung von zentralen oder peripheren Analgetika (19.6). Der „Einsparungseffekt“ von Schmerzmitteln durch Neuroleptika (wie auch von Antidepressiva) ist jedoch individuell unterschiedlich und bedarf sorgfältiger klin. Beobachtung.

SubstanzauswahlMöglichst in Absprache mit Psychiater oder Neurologen! Steht die Erregtheit im Vordergrund, sind niederpotente Neuroleptika zu bevorzugen (Tab. 19.6).
  • Neuroleptika stärkerer Potenz: akute psychotische Bilder mit deutlicher „produktiver“ Symptomatik

  • Stark potente Neuroleptika: wenn Sedierung unerwünscht (Akutmedizin)

  • Bei Agitiertheit: Komb. von stark potentem mit schwach potentem Neuroleptikum zur zusätzlichen Sedierung

  • Ther. nie mit Depotmedikation beginnen, da Gefahr eines malignen neuroleptischen Sy. (MNS)!

  • Obwohl keine „individuellen“ Wirkprofile der einzelnen Substanzen nachweisbar, individuelle (Un-)verträglichkeiten einzelner Neuroleptika und „Therapieversager“ → bei Beschwerden oder Unwirksamkeit Präparatewechsel erwägen.

  • Interindividuelle Empfindlichkeit schwankt mind. um den Faktor 10 → korrekte Dosierung ist schwierig. Möglichst mit der minimalen Tagesdosis (Tab. 19.6) beginnen, verteilt auf 3–4 Einzeldosen. Bei geriatrischen Pat. ggf. weitere Reduktion (Dosis in eckigen Klammern in Tab. 19.6).

  • Zusatzmedikation mit Anticholinergika wie Biperiden, erst bei Auftreten extrapyramidal-motorischer NW, wenn eine zwingende Ind. zur Fortführung der Medikation besteht.

Nebenwirkungen
  • Frühdyskinesien: Stunden Frühdyskinesienbis Tage nach Therapiebeginn paroxysmale Dyskinesien mit Blickkrampf und Verkrampfungen von Mund- und Halsmuskulatur. Ther.: akut BiperidenBiperiden, Frühdyskinesie 5 mg i. v., sonst 6 mg/d p. o.

  • Nach Wo.: ParkinsonoidParkinsonoid (Hypokinese, Rigor, Ruhetremor, Speichelfluss) und Akathisie (innere Unruhe mit Nichtsitzenkönnen und Trippeln). Abgrenzung zu psychotischen Sympt. oft schwierig. Ther.: Biperiden, Dosisreduktion oder Umsetzen des Neuroleptikums! Bei Akathisie Versuch mit PropranololPropranololAkathisie in niedriger Dosierung, z. B. 3 × 10 mg/d p. o.

  • Spätdyskinesien: einem Tic Spätdyskinesienähnliche, sich wiederholende Hyperkinesien v. a. im Kopfbereich (z. B. Schmatz- und Kaubewegungen), aber auch der Extremitäten. Oft irreversibel. Ther.: in Zusammenarbeit mit Psychiater Dosis reduzieren oder steigern (beides kann helfen), evtl. Tiaprid, SpätdyskinesienTiaprid 300–600 mg/d

Malignes neuroleptisches Syndrom
KlinikMeist Malignes neuroleptisches Syndrom2 Wo. nach Beginn der Ther., Steigerung der Sympt. über 24–72 h; v. a. Männer < 40 J., bei Lithiumbegleitmedikation erhöhtes Risiko. In 20 % tödlich (bei Depotmedikamenten höher). Sek. KO: Nierenversagen, Ateminsuff., Herz- und Kreislaufversagen.
Diagnostik
  • Mind. 2 Hauptsymptome: Fieber, Rigor und CK-Erhöhung und

  • Mind. 4 Nebensymptome: Tachykardie, Blutdrucklabilität, Tachypnoe, Schwitzen, Leukozytose und Bewusstseinsstörung. Zusätzlich möglich: extrapyramidale Störungen (Akinesie), teilweise Dys- und Hyperkinesien bis Stupor. Wechselnde Vigilanz bis zum Koma. Autonome Funktionsstörungen (Hautrötung oder Blässe, Speichelfluss, Harninkontinenz), metabolische Azidose, selten erhöhte Leberenzyme und Myoglobinurie.

DifferenzialdiagnosenFebrile Katatonie, Enzephalitis, maligne Hyperthermie, Lithiumintox.
TherapieAbsetzen der Medikamente, Intensivmonitoring, Kühlen, Volumengabe, ggf. Ther. (nach Rücksprache mit Fachabteilung) mit z. B. Dantrolen und Bromocriptin.

Hypnotika (Schlafmittel)

Mehr als SchlafmittelHypnotika50 % der stationären Pat. klagen über Schlafstörungen, was allein jedoch noch keine Ind. zur Pharmather. darstellt:

  • Ruhestörungen beim Ein- oder Durchschlafen (evtl. Zimmerwechsel).

  • Pat. ist nicht müde (fehlende Bewegung, Medikamente, Alkohol).

  • Pat. schläft wegen somatischer Grunderkr. nicht, z. B. Herzinsuff., Hyperthyreose, Angina pect., Hypertonie, Husten, Verdauungs- oder Blasenentleerungsstörung → kausale Ther. verbessern.

  • Ist Pat. depressiv (zur Erinnerung: keine Depression ohne Schlafstörung)? → Antidepressivum versuchen.

  • Ist die Schlafstörung Bestandteil eines hirnorganischen Psychosy. mit Teilschlaf tags und Unruhe nachts? → „Rhythmisierung“ des Tages verstärken: intensive Mobilisierung, Schlafentzug tagsüber und evtl. zentralnervöse Stimulation (z. B. mit Bohnenkaffee) am Tag hilft oft mehr als Hypnotika nachts.

Indikationen zur medikamentösen Therapie
  • Vorübergehende Schlafstörung durch äußere Belastung (Hospitalisierung, präop., auf Intensivstation).

  • Akute Belastungssituationen wie krankheitsbedingte seelische Krisen.

  • Chron. Schlafstörungen, die auf andere Maßnahmen (s. o.) nicht ansprechen und/oder wo ein Schlafmittelentzug dem Pat. nicht zumutbar erscheint.

Substanzauswahl
  • Benzodiazepine mit mittlerer HWZ: bei ausschließlicher Ther. der Schlafstörung bevorzugen (Tab. 19.7).

Möglichst vermeiden: Triazolam (Halcion®) → Albträume. Alle Benzodiazepine mit hoher Anflutungsgeschwindigkeit wie Flunitrazepam (z. B. Rohypnol®).
Lormetazepam (z. B. Noctamid®), Lorazepam (z. B. Tavor®) → erhöhtes Abhängigkeitspotenzial; anterograde Amnesie mit Gefahr des Kontrollverlusts.
  • Benzodiazepine mit langer HWZ (40–100 h) bei tagsüber erwünschter Dämpfung. Triazolam bei SchlafstörungenAusnahme geriatrische Pat. (→ Akkumulationsgefahr!).

Alternative Substanzen
  • Pflanzliche Medikamente, z. B. Sedariston® 20 Trpf. (bei Alkoholikern meiden, da häufig in alkoholischer Lsg.).

  • Antihistaminika Flunitrazepam, SchlafstörungenDiphenhydramin, Schlafstörungenmit sedierenden Eigenschaften wie Diphenhydramin 25–100 mg oder Doxylamin, SchlafstörungenDoxylamin 25–50 mg.

  • Antidepressiva in niedriger Dos., z. B. AmitriptylinSchlafstörungenAmitriptylin 10–25 mg wirken initial (mind. 2–3 Wo.) ausgeprägt sedativ, v. a. für depressive Pat. geeignet.

  • Neuroleptika wirken ebenfalls „schlafanstoßend“ (19.7.1). Bei geriatrischen Pat. z. B. Melperon, SchlafstörungenMelperon 5–10 ml p. o. Cave: wegen Gefahr z. T. irreversibler extrapyramidaler NW kein Routineeinsatz als Hypnotika.

  • Barbiturate sind als Tranquilizer und Hypnotika obsolet!

Schlafmittelgewöhnung

Pat. mit Abhängigkeitsproblematik Benzodiazepine zu verordnen ist ein Kunstfehler!
  • Gewöhnung je nach Kinetik der Substanz nach 1–2 Wo. Max. sinnvolle Therapiedauer 1 Mon. Bei abruptem Absetzen Entzugssy. mit Einschlafstörungen, Unruhe, gesteigerter Angst und Albträumen (→ Pat. aufklären!).

  • Zum Entzug stufenweise Dosisreduktion in 25 %-Schritten oder intermittierende Gabe jede 2. oder 3. Nacht. Weitere Alternative: übergangsweise Neuroleptikamedikation, z. B. Promethazin z. N.

Antidepressiva

EigenschaftenPharmaka Antidepressivazur Behandlung endogener und nichtendogener depressiver Zustände mit stimmungsaufhellenden, aktivierenden oder dämpfenden Wirkkomponenten. Ausgeprägte anticholinerge NW (HRS, Orthostase; geringer bei neuen „atypischen“ Antidepressiva). Kein Missbrauchspotenzial, da euphorisierende Wirkung fehlt. Cave: Lebensgefahr auch bei mäßiger suizidaler Überdosierung (Intensivmonitoring).

  • Vor Ther. Ausschluss von somatischen Erkr. mit hohem Anteil an depressiven Sympt. (oft als Altersdepression missdeutet), da hier primär die Grunderkr. therapiert werden muss, z. B. Parkinson-Sy., MS, Tumoren des ZNS, Dünndarm und Kolon, Hydrozephalus, SD-Funktionsstörungen, HIV-Inf. und arzneimittelassoziierte oder toxische Depression wie bei Alkohol-, Tabletten- und Drogenabhängigkeit.

  • Vor Ther. Kontrolle von BB, Harnstoff, Krea, EKG und EEG, Verlaufskontrollen.

  • Interaktionen beachten (19.3).

SubstanzauswahlZyklische Antidepressiva vom Amitriptylin-Typ (v. a. sedierend-anxiolytisch), Imipramin-Typ (v. a. stimmungsaufhellend) oder Desipramin-Typ (v. a. aktivitätssteigernd). Außerhalb der Psychiatrie werden v. a. zyklische Antidepressiva verordnet, da deren sedierende Eigenschaften (Amitriptylin-Sy.) meist erwünscht sind oder zumindest in Kauf genommen werden können.
KontraindikationenAkuter Harnverhalt, Engwinkelglaukom, paralytischer Ileus, Pylorusstenose. Rel. KI: Prostatahypertrophie (Restharn?), Hypotonie, Störung der Blutbildung, schwere Leber- und Niereninsuff.

  • Therapieversuch nicht vor 14 d abbrechen, da Antidepressiva innerhalb dieser Zeit nur bei 60–80 % der Pat. wirksam sind. Pat. ohne Melancholiesympt. (Tagesschwankungen, psychomotorische Agitation oder Retardation, starke Anhedonie) sprechen eher schlechter auf Antidepressiva an.

  • Suizidgefahr bei Antriebssteigerung (Desipramin-Typ) und noch vorhandener Depression!

NebenwirkungenTab. 19.8 Anticholinerg → Mundtrockenheit, Obstipation, Schwitzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Miktionsstörung, akutes Durchgangssy., RR ↓, Brady- oder Tachykardie. Orthostatische Dysregulation mit Schwindel. Ther.: Dihydroergotamin 2 × 2,5–5 mg/d.

Antikoagulation und Thrombolyse

Stephan Weise

Einleitung

IndikationenBei AntikoagulationIndikationenmittlerem oder hohem Thrombembolierisiko. Bei Pat. mit niedrigem Risiko überwiegt die Gefahr unerwünschter Wirkungen den möglichen Nutzen.
Allgemeine Maßnahmen/Faktoren zur Vermeidung thrombembolischer Ereignisse
  • Kritische Überprüfung der Notwendigkeit einer Immobilisation

  • Ausreichende Volumen-, Kreislauf- und Atemther.

  • Physikalische Ther. und konsequente Bewegungsübungen (Anleiten des Pat. zum z. B. „Bettfahrradfahren“, aktive und passive Sprunggelenkbewegung)

  • Bei KI gegen eine medikamentöse Ther. oder evtl. zusätzlich bei sehr hohem thrombembolischen Risiko intermittierende pneumatische Kompressionsther. und/oder sorgfältig angepasste Kompressionsstrümpfe (Andruck am distalen Unterschenkel 15–30 mmHg; Cave: Hautläsionen an ischämischen und/oder paretischen Beinen)

Medikamentöse Thrombembolieprophylaxe
  • Heparine

  • Selektive Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux)

  • NOAKs: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban

  • Andere dir. und indir. Thrombinantagonisten: Argatroban und Danaparoid bei HIT II

  • Vit.-K-Antagonisten (Cumarinderivate): zur Langzeitantikoagulation.

Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS, Clopidogrel, Praugrel, Ticagrelor) und Dextrane sind aufgrund geringerer Wirksamkeit im venösen System nicht zu empfehlen.

Direkte und indirekte Thrombininhibitoren

Heparin
Durch HeparinBindung des Mukopolysaccharids Heparin an AT III ca. 1 000-fache Verstärkung der Thrombin-AT-III-Reaktion. Der Heparin-AT-III-Komplex hemmt mehrere aktivierte Gerinnungsfaktoren, v. a. Faktor IIa (Thrombin) und Xa. Das durch Fragmentierung des Heparins gewonnene niedermolekulare Heparin (NMH) besitzt eine deutlich niedrigere „Anti-Faktor-IIa-Wirkung“.
Prophylaktische Heparinisierung („Low Dose“)
IndikationenBei mittlerem HeparinisierungHeparinisierungprophylaktischeund hohem Thrombembolierisiko.
Kontraindikationen
  • Absolut: HIT II, Heparinallergie, akute zerebrale Blutung, Abortus imminens.

  • Relativ: akut blutende GI-Ulzera, subakute Endokarditis, Thrombozytopenie < 40/nl, OP am ZNS, frisches SHT, Glaskörperblutung, schweres Polytrauma, Spinal- oder Periduralanästhesie.

Substanzauswahl(Tab. 19.10) Niedermolekulare Heparine, Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin und Tinzaparin sind aufgrund der unzureichenden Wirkung von unfraktionierten Heparinen (UFH) in der periop. Thrombembolieprophylaxe bei hohem Risiko diesen vorzuziehen. Vorteile: Einmalgabe aufgrund längerer HWZ, geringere Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT), geringeres Osteoporosepotenzial und geringere lipolytische Aktivität. Nachteil:, teurer als UFH, schlechter zu antagonisieren.
Vorgehen
  • Beginn: UFH ≥ 2 h vor OP; NMH, sofern nicht anders angegeben, 2 h vor OP. Die Dauer der periop. Antikoagulation ist umstritten, meist bis zum 7.–10. postop. Tag bzw. bis zur vollständigen Mobilisation empfohlen, bei Ruhigstellung von Extremitäten ggf. auch ambulant. Prolongierte poststationäre Thrombembolieprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenkersatz, evtl. auch bei viszeralchir. Eingriffen mit hohem Risiko bis zum 28. bzw. 35. postop. Tag.

  • Bei Polytraumen Beginn der Antikoagulation erst nach Ausschluss einer Hirnblutung, bei größeren Insulten wegen Einblutungsgefahr nicht in den ersten 48 h.

  • Bei zu erwartender Resorptionsstörung, z. B. im Schock, bei Polytrauma, ausgedehnten Verbrennungen: 300–600 IE/h UFH i. v.

TherapiekontrolleNur bei Kindern oder schwerer Leber- oder Niereninsuff. (Krea-Clearance < 30 ml/Min.). Bei Verwendung von UFH Kontrolle der aPTT, bei NMH Anti-F-Xa-Aktivität (Blutentnahme 3–4 h nach s. c. Gabe; Ziel: Anti-F-Xa-Spiegel < 0,4 IE/ml). Aufgrund der Gefahr einer HIT BB (Thrombozytenzahl) vor und kurz nach Therapiebeginn, dann 2–3 ×/Wo.

Spinal- oder Periduralanästhesie sollten bei einer Thromboseprophylaxe erst 4 h nach letzter Gabe eines UFH bzw. 12 h nach letzter Gabe eines NMH durchgeführt werden, erneute Injektion von UFH frühestens nach 1 h, von NMH frühestens 2–4 h nach Beendigung der Regionalanästhesie bzw. Entfernung des Epiduralkatheters.

Therapeutische Heparinisierung („High Dose“)
Indikationen
  • Thrombembolische HeparinisierungtherapeutischeErkr.: z. B. frische Venenthrombose, Lungenembolie

  • Herzinfarkt (mit und ohne nachfolgende Lyse), instabile Angina pect., als initiale Embolieprophylaxe z. B. bei Vorhofflattern bzw. -flimmern

  • Nach Herzklappenersatz, intrakoronarer Stenteinlage u. a.

  • Akuter art. Verschluss bei pAVK ohne chir. Interventionsmöglichkeit (umstritten)

  • Extrakorporale Zirkulation: z. B. Dialyse, Herz-Lungen-Maschine

  • DIC: Ind. und Dosierung s. u.

Kontraindikationen
  • Absolute KI:

    • HIT II, Heparinallergie

    • Hämorrhagische Diathese (Ausnahme: DIC), manifeste Blutung

    • Floride GIT-Ulzera, Kolitis, Ösophagusvarizen

    • Lungenerkr. mit hohem Blutungsrisiko (kavernöse Tbc, Bronchiektasen)

    • Hirnverletzungen, Hirnarterienaneurysmen, ZNS-OP < 10 d, frisches SHT, Spinal- und Periduralanästhesie, Lumbalpunktion

    • Abortus imminens, Glaskörperblutung

  • Relative KI:

    • OP vor < 10 d (je nach Schwere der OP und Möglichkeit der lokalen Blutstillung), ZNS-OP < 3–6 Mon.

    • Floride bakt. Endokarditis

    • Sympt. Nephrolithiasis, akute Pankreatitis

    • Nichtembolischer zerebraler Insult (< 6 Mon.)

    • Therapierefraktärer art. Hypertonus (RRsyst. ≥ 180 mmHg, RRdiast. ≥ 110 mmHg)

    • Schwere Leber-, Niereninsuff. (schlecht steuerbar), Kooperationsmangel, Uterus myomatosus

    • Vor geplanten Arterien- oder Organpunktionen (z. B. auch Angio, Spinal-, Periduralanästhesie, Lumbalpunktion). Hierzu sollten Quick > 50 %, aPTT < 40 Sek. und Thrombozyten > 40/nl sein

Vorgehen und Dosierung
  • Unfraktioniertes Heparin (UFH): gewichtsadaptierte Heparinunfraktioniertesi. v. Bolusgabe mit anschließender kontinuierlicher, nach aPTT gesteuerter Infusion (Tab. 19.11) unter Berücksichtigung von Gerinnungsstatus und Thrombozytenzahl. Verstärkte Wirkung u. a. bei gleichzeitiger Gabe von Digitalisglykosiden, Tetrazyklinen, Antihistaminika, Nikotin. Therapieziel: aPTT 1,5- bis 2,5-fach und TZ 2- bis 4-fach verlängert. Bei Langzeitther. evtl. höherer Heparinbedarf. Blutentnahme zur aPTT-Bestimmung nicht aus Zugang oder Extremität der Heparininfusion. HWZ dosisabhängig 1–2,5 h (–5 h). Häufigster Fehler: ungenügende aPTT-Verlängerung. Bei sehr hohen Heparindosen ohne Erreichen einer ther. aPTT (sog. heparinresistente Pat.) Steuerung mittels Anti-Xa-Spiegel.

  • Niedermolekulare Heparine (NMH): s. c. HeparinniedermolekularesGabe entsprechend den Angaben zur Ther. der TVT Tab. 19.11. Therapieziel: abhängig von Präparat und Verabreichung. Anti-F-Xa-Aktivität (Blutentnahme 3–4 h nach s. c. Gabe):

    • Bei zweimaliger s. c. Gabe 0,6–1,0 IE/ml

    • Bei Einmalgabe 1,0–2,0 IE/ml

Vorgehen bei DIC
  • Initial- oder Disseminierte intravasale Gerinnung, TherapieVerbrauchskoagulopathie, TherapieAktivierungsphase: 2 000–5 000 IE UFH-Bolus i. v., dann 300–500 IE/h i. v., bei Thrombozytopenie < 50/nl ½ Dosis (umstritten)

  • Frühe Verbrauchsphase: AT-III-Substitution (Ziel: ≥ 80 %) und/oder FFP-Gabe; evtl. 100–400 IE/h UFH i. v. (umstritten)

  • Späte Verbrauchsphase und reaktive Fibrinolyse: kein Heparin! AT-III-Substitution und FFP-Gabe, evtl. Fibrinogen und TK (Cave: Verstärkung der DIC möglich)

  • In schweren Fällen oder nicht kontrollierbaren Blutungen: nach Rücksprache mit Hämostaseologen ggf. Gabe von rF VIIa (NovoSeven®) oder Aprotinin (Trasylol®)

  • Heparin nicht mit anderen Pharmaka in einer Infusion mischen.

  • Bei AT III < 70 % verminderte Wirksamkeit (UFH höher dosieren, bis gewünschte aPTT erreicht wurde), ggf. AT III substituieren (kurze HWZ, teuer).

Vorgehen bei Blutungen unter HeparinLokale HeparinBlutungBlutstillung, ggf. Antidot Protamin langsam i. v. (max. 50 mg über 10 Min.):
  • UFH: 1 mg Protamin pro 100 IE

  • NMH: 1 mg ProtaminProtaminProtaminDosis pro 100 Anti-Xa-Einheiten, die in den letzten 8 h verabreicht wurden (bei Gabe vor mehr als 8 h Dosis reduzieren!). Bei persistierender Blutung evtl. erneute Gabe von 0,5 mg Protamin pro 100 Anti-Xa-Einheiten (Protamin antagonisiert nur 25–50 % der Anti-Xa-Wirkung der NMH).

Nebenwirkungen von Protamin

Anaphylaktoide ProtaminNebenwirkungenReaktion, Hypotonie, pulmonale Hypertonie, Bronchokonstriktion. Wegen der fibrinpolymerisationshemmenden Eigenschaften bei Überdosierung Verlängerung der aPTT möglich.
Nebenwirkungen der therapeutischen HeparinisierungBlutungen (schwer in 2–5 % während High-Dose-Heparinisierung), allergische Reaktion, HIT, Hemmung von Wundheilung und Kallusbildung, reversibler Haarausfall, Anstieg der Leberenzyme und LDH, Osteoporose (nach Anwendung > 2 Mon.), Hautnekrosen, vegetative Störungen, Hypoaldosteronismus, Interaktionen mit anderen Pharmaka.
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ I
Wahrscheinlich vermehrteHeparinThrombozytopenieThrombozytopenie, heparininduzierteTyp I Thrombozytensequestration durch heparininduzierte Hemmung der Adenylatzyklase mit gesteigerter Plättchenaggregation.
Inzidenz1–5 % bei Gabe von UFH, unter NMH seltener.
DiagnostikAkut oder 2–4 d nach Heparingabe milde, komplikationslose Thrombozytopenie (100–150/nl).
TherapieKeine. Oftmals spontane Rückbildung selbst unter (kritisch zu überdenkender) Fortführung der Heparingabe nach 1–5 d. Cave: engmaschige Bestimmung der Thrombozyten zum Ausschluss einer beginnenden HIT Typ II.
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II
Zumeist passagereThrombozytopenie, heparininduzierteTyp II Immunreaktion, bei der AK zumeist an den Heparin-PF4-Komplex und das Gefäßendothel binden und über den thrombozytären Rcγ-IIA-Rezeptor zur Plättchenaktivierung, Endothelaktivierung und erhöhten Thrombo-Clearance durch das RES führen. Die AK verschwinden meist nach 40–100 d und treten bei Reexposition erneut auf. In 20–77 % venöse oder art. Gefäßverschlüsse („white clot syndrome“), Blutungen < 5 %.
Inzidenz0,1–1 % bei Gabe von UFH i. v., seltener bei s. c. Gabe oder unter NMH. Variiert mit Patientenklientel (gefäßchir. > chir. > internistisch > gyn.).
Diagnostik
  • Zunächst klin. Diagnose! 4–14 d nach Heparingabe Thrombozytenabfall > 50 % (zumeist auf < 100/nl) ohne andere Ursache, Auftreten bzw. Progredienz einer Thrombose unter Heparingabe oder Auftreten entzündlicher Reaktionen an Stellen der Heparininjektion

  • Als Screening Plättchenaggregationstest (PAT) sowie Nachweis von heparinassoziierten antithrombozytären AK mittels ELISA (alleiniger Nachweis von AK reicht für die Diagnose einer HIT nicht aus). Zur Bestätigung heparininduzierter Plättchenaktivierungsassay (HIPAA) oder 14C-Serotoninfreisetzungstest. Darüber hinaus Farbduplex-Sono zum Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose

Therapie
  • Sofortiges Absetzen des Heparins (Normalisierung der Thrombozytenzahl nach 5–7 d). Entfernung heparinbeschichteter Katheter, keine Gabe heparinhaltiger Medikamente (auch einige PPSB- oder AT-III-Präparate).

  • Aufgrund des hohen thrombembolischen Risikos auch nach Absetzen des Heparins zunächst weitere Antikoagulation , bei Niereninsuff. mittels Argatroban (Agatra®) oder bei fehlender Kreuzreaktion Danaparoid-Natrium (Orgaran®), zumindest bis zur vollständigen Normalisierung der Thrombozytenzahl. Das alleinige Absetzen von Heparin reicht nicht aus. Prinzipiell auch geeignet wären Fondaparinux, Dabigatranetexilat sowie Bivalirudin, diese sind jedoch in Deutschland bei HIT II nicht zugelassen.

  • Nach thrombembolischen KO später überlappende Umstellung auf Cumarine zur Sekundärprophylaxe. Beginn erst nach ≥ 2 d konstanter, möglichst normalisierter Thrombozytenzahl mit der Erhaltungsdosis (ansonsten gehäuftes Auftreten von Cumarin-Nekrosen). Absetzen des vorherigen Antikoagulans erst wenn INR 2 d > 2,0; Ziel: INR (2,0–)2,5–3,0.

  • Frühzeitige Plasmaseparation bei schweren thrombembolischen KO, Immunglobuline von fraglichem Nutzen.

  • Information des Pat. und Ausstellen eines Allergiepasses.

PrognoseLetalität nach sofortigem Absetzen 12–23 %.
Selektive Faktor-Xa-Inhibitoren
PräparatFondaparinux Natrium. FondaparinuxFaktor-Xa-Inhibitoren, selektiveSynthetisches Pentasaccharid, das AT-III-vermittelt selektiv Faktor Xa und damit indir. die Thrombinbildung inhibiert.
IndikationenProphylaxe und Ther. tiefer Beinvenenthrombosen und von Lungenembolien. Behandlung der instabilen Angina pect. oder NSTEMI ohne invasiven Eingriff (PCI) < 120 Min. oder STEMI mit Thrombolytika oder initial keiner anderen Reperfusionsbehandlung.
KontraindikationenÄhnlich Heparin, bei HIT einsetzbar (für diese Ind. nicht zugelassen), schwere Niereninsuff. (Krea-Clearance < 30 ml/Min.; in der prophylaktischen Anwendung erst bei Krea-Clearance < 20 ml/Min.), bei mittelgradiger Niereninsuff. (Krea-Clearance 30–50 ml/Min.) nur mit Vorsicht anzuwenden, Schwangerschaft, Stillzeit, in der Prophylaxe bei Pat. < 50 kg.
Dosierung
  • Prophylaktisch: 1 × 2,5 mg/d s. c. (HWZ 18 h, bei Krea-Clearance 20 bis < 50 ml/Min. 1 × 1,5 mg/d s. c.), Beginn 6–8 h postop. (keine präop. Gabe!), nicht bei Pat. < 50 kg.

  • Therapeutisch: gewichtsadaptiert 1 × 5 mg (bei < 50 kg), 1 × 7,5 mg (bei 50–100 kg) bzw. 1 × 10 mg/d (bei > 100 kg) s. c. Cave: Wirkungsverlängerung bei Niereninsuff., ggf. Steuerung anhand Faktor-Xa-Aktivität.

NebenwirkungenBlutung (kein spezif. Antidot, ggf. Gabe von FFP), Anstieg der Transaminasen, allergische Hautreaktionen, Ödeme, Purpura, gelegentlich: Schwindel, epigastrische Beschwerden.

Bei Spinal- oder Periduralanästhesie: keine kontinuierliche Regionalanästhesie, Single-Shot-Epiduralanästhesien erst 20–22 h nach letzter Gabe von Fondaparinux (bei Niereninsuff. noch später), erneute Gabe frühestens 2–4 h nach Entfernung des Epiduralkatheters.

Heparinoide
PräparatDanaparoid-Natrium. DanaparoidHeparinoideHeparinfreies Heparinoid, das AT-III-vermittelt überwiegend F Xa, in geringem Maße auch F IXa und F IIa inhibiert.
IndikationenProphylaxe tiefer Venenthrombosen oder Ther. thrombembolischer Erkr. bei bestehender oder anamnestisch bekannter HIT II. Wegen Kreuzreaktionen in ca. 10 % (klin. relevant in < 3 %) vor Gabe Austestung empfohlen.
KontraindikationenÄhnlich Heparin, in Schwangerschaft und Stillzeit einsetzbar, wenn keine alternative antithrombotische Ther. zur Verfügung steht.
Dosierung
  • HIT II und thrombembolisches Ereignis < 5 d: 2 250 IE Bolus i. v. (1 500 IE bei < 55 kg, 3 750 IE bei > 90 kg), dann 400 IE/h i. v. für 4 h, dann 300 IE/h i. v. für 4 h, dann Erhaltungsdosis von 150–200 IE/h für 5–7 d (Ziel: Anti-Xa-Spiegel 0,5–0,7 E/ml 5–10 Min. nach Bolusgabe, danach 0,5–0,8 E/ml; nicht > 1 E/ml), später 2–3 × 1 250 IE/d s. c.

  • HIT II und thrombembolisches Ereignis ≥ 5 d: 1 250 IE Bolus i. v., dann 2–3 × 1 250 IE/d s. c. (Ziel: Anti-Xa-Spiegel 0,5–0,7 E/ml 5–10 Min. nach Bolusgabe, danach 0,3–0,5 E/ml; Blutentnahme 6 h nach s. c. Gabe).

  • HIT II ohne thrombembolisches Ereignis oder Thrombembolieprophylaxe bei anamnestisch bekannter HIT II: 2–3 × 1 250 IE/d s. c., Beginn 2 h präop. (Ziel: Anti-Xa-Spiegel 0,2–0,4 E/ml; Blutentnahme 6 h nach s. c. Gabe). Cave: Steuerung bei Niereninsuff. (Zunahme der HWZ von 24,5 h auf mehrere d), bei > 90 kg und bei Kindern anhand Faktor-Xa-Aktivität (die antikoagulatorische Wirkung von Danaparoid und NMH ist bei gleicher Anti-Xa-Aktivität verschieden).

NebenwirkungenBlutung (kein spezif. Antidot, ggf. Gabe von FFPs, wenn therapierefraktär evtl. Plasmapherese), allergische Hautreaktion (insb. bei Sulfit-Überempfindlichkeit), Fieber, Obstipation.

Eine Spinal- oder Periduralanästhesie sollte unter Danaparoid-Gabe vermieden werden.

Hirudin
Früher aus Blutegel Hirudin(Hirudo medicinalis), heute gentechnisch hergestellter spezifischer, AT-III-unabhängiger direkter Inhibitor von freiem und fibringebundenem Thrombin durch Blockade des aktiven Zentrums.
Bivalirudin
IndikationenZur BivalirudinTher. des akuten Koronarsy. (ACS), d. h. instabile AP, NSTEMI und STEMI, bei Notfalleingriff oder frühzeitiger Intervention; Anwendung zusammen mit ASS und Clopidogrel; ggf. auch zusammen mit GPIIb/IIIa-Inhibitoren.
KontraindikationenÄhnlich Heparin außer HIT Typ II, schwere unkontrollierte Hypertonie, subakute bakt. Endokarditis, schwere Niereninsuff. (GFR < 30 ml/Min.), strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft.
Dosierung
  • Bei ACS: 0,1 mg/kg KG Bolus i. v., danach 0,25 mg/kg KG/h i. v. bis zu 72 h, bei zwischenzeitl. perkutaner Koronarintervention oder Bypass-OP ohne HLM zusätzlich 0,5 mg/kg KG Bolus i. v. und Erhöhung der Infusionsrate auf 1,75 mg/kg KG/h (bei NI mit GFR 30–59 ml/Min. 1,4 mg/kg KG/h) während des Eingriffs, anschließend 0,25 mg/kg KG/h i. v. für 4–12 h, bei geplanter Bypass-OP mit HLM bis 1 h vor OP, anschließend UFH. Bei PCI 0,75 mg/kg KG Bolus i. v., danach 1,75 mg/kg KG/h bis Ende des Eingriffs, ggf. bis 4 h nach PCI

  • !

    Cave: vor Anwendung Absetzen von Heparin, Beurteilung der Wirksamkeit mittels aktivierter Gerinnungszeit (ACT) Ziel > 225 Sek. 5 Min. nach Bolusgabe, ggf. zusätzlich 0,3 mg/kg KG Bolus i. v. sowie erneute Bestimmung der ACT nach 5 Min.

NebenwirkungenBlutung (kein spezif. Antidot, prinzipiell hämodialysierbar), relativ rasche Normalisierung der Gerinnungsparameter (HWZ 35–40 Min.). Entfernung eines art. Schleusensystems 2 h nach Beendigung der i. v. Gabe möglich; gelegentlich Zephalgien, Übelkeit/Erbrechen, allergische Überempfindlichkeitsreaktionen.
Andere direkte Thrombininhibitoren
Argatroban
IndikationenGerinnungshemmung Argatrobanbei Erw. mit HIT Typ II, die einer parenteralen antithrombotischen Ther. bedürfen (bevorzugt bei Pat. mit Niereninsuff.).
KontraindikationenÄhnlich Heparin außer HIT Typ II, schwere Leberfunktionsstörung, Schwangerschaft, Stillzeit (Ausnahme: bei HIT Typ II und Kreuzallergie gegen Danaparoid). Cave: Arzneimittel enthält Ethanol (50 Vol.-%; Pat. mit 70 kg; max. Tagesdosis enthält ca. 4 g/d Ethanol).
DosierungVor Gabe sind alle parenteralen Antikoagulanzien abzusetzen und das Abklingen der Wirkung abzuwarten (d. h. Beginn nach Heparin i. v. nach 1–2 h). Initial Dauerinfusion von 2 µg/kg KG/Min. (auch bei älteren Menschen und Niereninsuff., max: 10 µg/kg KG/Min.), danach Steuerung nach aPTT (erste Kontrolle sowie bei jeder Änderung der Infusionsrate nach 2 h, danach mind. 1 ×/d), Ziel: Verlängerung der aPTT auf das 1,5- bis 3-Fache der Norm (Cave: nicht > 100 Sek., sonst Unterbrechung der Infusion bis zum Erreichen des gewünschten Bereichs [meist innerhalb 2 h], danach Wiederaufnahme mit der Hälfte der vorherigen Dosierung). Empfohlene Behandlungsdauer max. 14 d.
NebenwirkungenBlutung (kein spezif. Antidot), ggf. Filtration mittels High-Flux-Filter (> 30 ml/kg KG/h), ggf. Versuch mit Desmopressin (DDVAP, Minirin®), Gabe von FFP, ggf. rF VIIa (90 µg/kg KG NovoSeven®) oder FEIBA®. Cave: bei Antagonisierung evtl. schwere Thrombembolien, Normalisierung der Gerinnungsparameter binnen 4 h (bei Leberinsuff. später).

  • Geringe ther. Breite; deutlich erhöhtes Blutungsrisiko ab aPTT ≥ 2,5-fach (d. h. ca. 70 Sek.), erhebliche Dosisanpassung bzw. Wirkungsverlängerung bei Leberinsuff. (bei mäßiger Leberinsuff. Anfangsdosis 0,5 µg/kg KG/Min.).

  • Bei Umstellung auf Cumarinderivate additiver Effekt auf INR-Wert, gleichzeitige Gabe der Cumarinderivate für mind. 5 d, wobei der INR vor Beendigung der Argatroban-Infusion 2–3 d im ther. Bereich liegen sollte, erneute INR-Kontrolle 4–6 h nach Beendigung der Infusion.

Dabigatranetexilat
IndikationenPrimärprävention Dabigatranvenöser thrombembolischer Ereignisse nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz, nichtvalvuläres Vorhofflimmern (paroxysmal oder permanent) mit einem CHA2DS2VASc-Score von ≥ 2 Punkten, (lebenslang), in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko ggf. auch bei einem CHA2DS2VASc-Score von 1 Punkt. Behandlung tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Pravention von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen.
KontraindikationenÄhnlich Heparin außer HIT Typ II, schwere Niereninsuff. (GFR < 30 ml/Min.), gleichzeitige Behandlung mit Chinidin oder Dronedaron, strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft und Stillzeit, die Anwendung bei einer GPT > 2 × N sowie Komb. mit anderen Antikoagulanzien sollte vermieden werden.
DosierungTab. 19.12
  • Primärprävention venöser thrombembolischer Ereignisse: 110 mg p. o. 1–4 h postop. (bei GFR 30–59 ml/Min. und Pat. > 75 J. 75 mg), danach 220 mg 1 ×/d p. o. (bei GFR 30–59 ml/Min. und Pat. > 75 J. 150 mg) für 10 d nach Kniegelenkersatz bzw. 28–35 d nach Hüftgelenkersatz; Beginn erst nach gesicherter Hämostase und 2 h nach Entfernung eines Epiduralkatheters, ansonsten Aufschiebung der Behandlung und Beginn mit 220 bzw. 150 mg. Cave: Dosisreduktion auf 150 mg/d bei gleichzeitiger Gabe von Amiodaron

  • Vorhofflimmern: 2 × 150 mg p. o., Reduktion auf 2 × 110 mg bei Pat. > 80 J. und bei einer Komedikation mit Verapamil, die Reduktion auf 2 × 110 mg sollte erwogen werden bei potenziell erhöhtem Blutungsrisiko, Pat > 75 und < 80 J. mit niedrigem thromboembolischen und hohem Blutungsrisiko, bei Gastritis, Ösophagitis oder gastroösophagealem Reflux, bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (CCR 30–50 ml/min) und hohem Blutungsrisiko, bei Komedikation mit ASS, Clopidogrel oder NSAR

  • Behandlung TVT und Lungenembolie, Prävention von rezid. TVT und Lungenembolien bei Erw.: 2 × 150 mg p. o. im Anschluss an eine mind. 5-tägige Behandlung mit einem parenteralen Antikoagulans. Therapiedauer: mind. 3 Monate bei vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. vorausgegangene Operation, Trauma, Immobilisierung), bei permanenten Risikofaktoren oder einer idiopathischen TVT oder LE längere Therapiedauer

WechselwirkungenEvtl. stärke Wirkung durch P-Glykoprotein-Inhibitoren (z. B. Verapamil, Clarithromycin), Abschwächung der Wirkung durch P-Glykoprotein-Induktoren (z. B. Rifampicin, Johanniskraut).
NebenwirkungenBlutung (spezifisches Antidot Idarucizmab 2 × 2,5 mg; HWZ 7–11 h), gelegentlich Thrombozytopenie, Transaminasenerhöhung Dyspepsie (ca. 11 % der Pat).
Rivaroxaban
IndikationenPrimärprävention Rivaroxabanvenöser thrombembolischer Ereignisse nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz. Nichtvalvuläres Vorhofflimmern (paroxysmal oder permanent) mit einem CHA2DS2VASc-Score von ≥ 2 Punkten, (lebenslang), in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko ggf. auch bei einem CHA2DS2VASc-Score von 1 Punkt, TVT und Prophylaxe rez. TVT und Lungenembolie, Lungenembolie. Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse nach einem ACS mit erhohten kardialen Biomarkern (zusätzlich eingenommen zu ASS und ggf. Clopidogrel)
KontraindikationenÄhnlich Heparin außer HIT Typ II, schwere Leberinsuff., GFR < 15 ml/Min., Schwangerschaft und Stillzeit, die Komb. mit anderen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern sowie mit Dronedaron sollte vermieden werden.
Dosierung
  • Thromboseprophylaxe: 1 × 10 mg/d p. o., Beginn 6–10 h postop., für 2 Wo. nach Kniegelenkersatz bzw. 5 Wo. nach Hüftgelenkersatz; Beginn erst nach gesicherter Hämostase und 6 h nach Entfernung eines Epiduralkatheters

  • TVT/Lungenembolie: Tag 1–21: 2 × 15 mg, ab Tag 22: 1 × 20 mg (bei eingeschränkter Nierenfunktion (CCR 15–49 ml/min) 1 × 15 mg)

  • Vorhofflimmern: 1 × 20 mg, bei eingeschränkter Nierenfunktion (CCR 15–49 ml/min) 1 × 1 5 mg

  • ACS: 2 × 2,5 mg

  • Nach PCI mit Stent bei Vorhofflimmern: 1 × 15 mg + P2Y12-Hemmer (z.B. Clopidogrel) für max. 12 Mon., bei eingeschränkter Nierenfunktion (CCR 30–49 ml/min) 1 × 10 mg Rvaroxaban

  • !

    Vor invasiven Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko mind. 24 h, vor invasiven Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko mind. 48 h vorher pausieren.

WechselwirkungenVerstärkte Wirkung durch CYP3A4- u. P-gp-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol etc., Ritonavir), Abschwächung der Wirkung durch CYP3A4- und P-gp-Induktoren (z. B. Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut).
NebenwirkungenBlutung (kein spezif. Antidot, nicht hämodialysierbar, ggf. Gabe von Aktivkohle, ggf. rF VIIa (90 µg/kg KG NovoSeven®), HWZ 7–11 h), Transaminasenerhöhung, Übelkeit, gelegentl. Thrombozytopenie, Schwindel, Synkope, GIT.
Apixaban
IndikationenPrimärprävention Apixabanvenöser thrombembolischer Ereignisse nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz. Nichtvalvuläres Vorhofflimmern (paroxysmal oder permanent) mit einem CHA2DS2VASc-Score von ≥ 2 Punkten, (lebenslang), in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko ggf. auch bei einem CHA2DS2VASc-Score von 1 Punkt. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen.
KontraindikationenÄhnlich Heparin außer HIT Typ II, schwere Leberinsuff., GFR < 15 ml/Min., Schwangerschaft und Stillzeit. Komb. mit anderen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern sollte vermieden werden.
Dosierung
  • Thromboseprophylaxe: 2 × 2,5 mg/d p. o., Beginn 12–24 h postop., für 2 Wo. nach Kniegelenkersatz bzw. 5 Wo. nach Hüftgelenkersatz; Beginn erst nach gesicherter Hämostase und 6 h nach Entfernung eines Epiduralkatheters.

  • Vorhofflimmern: 2 × 5 mg p. o., Reduktion auf 2 × 2,5 mg bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion (CCR 15–30 ml/min), sowie bei Pat. mit mind. 2 der folgenden Kriterien: Alter > 80 J., KG < 60 kg, Serum-Krea ≥ 1,5 mg/dl. Keine Dosisanpassung bei weniger starken CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren (z. B. Diltiazem, Naproxen, Amiodaron, Verapamil und Chinidin)

  • TVT/Lungenembolie: Tag 1–7: 2 × 10 mg, ab Tag 8: 2 × 5 mg (keine Dosisanpassung bei GFR > 30 ml/min, bei einer GFR von 15–29 ml/Min. Anwendung nur mit entsprechender Vorsicht)

  • Prophylaxe von rezidivierenden TVT/Lungenembolie: 2 × 2,5 mg bei entsprechender Indikation erst nach Abschluss einer 6 monatigen Behandlung (mit entweder 2 L 5 mg Eliquis oder einem anderen Antikoagulanz).

  • Vor invasiven Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko mind. 24 h, vor invasiven Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko mind. 48 h vorher pausieren.

WechselwirkungenVerstärkte RivaroxabanWechselwirkungenWirkung durch CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol usw., Ritonavir), Abschwächung der Wirkung durch CYP3A4- und P-gp-Induktoren (z. B. Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut).
NebenwirkungenBlutung (kein spezif. RivaroxabanNebenwirkungenAntidot, nicht hämodialysierbar, ggf. PPSB, Gabe von Aktivkohle, ggf. rF VIIa (90 µg/kg KG NovoSeven®), HWZ 7–11 h), Transaminasenerhöhung, Übelkeit, gelegentlich Thrombozytopenie, Schwindel, Synkope, GIT.
Edoxaban
IndikationenNicht Edoxabanvalvuläres Vorhofflimmern (paroxysmal oder permanent) mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2 Punkten (lebenslang), abhängig vom Blutungsrisiko ggf. auch bei CHA2DS2VASc-Score von 1 Punkt, tiefe Venenthrombose und Prophylaxe rezid. tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien, Lungenembolie.
KontraindikationenÄhnlich Heparin außer HIT Typ II, schwere Leberinsuff., GFR < 15 ml/Min., Schwangerschaft und Stillzeit. Komb. mit anderen Antikoagulanzien sowie mit Dronedaron vermeiden.
Dosierung
  • Tiefe Venenthrombose/Lungenembolie: 1 × 60 mg nach Behandlung mit parenteralem Antikoagulanz für mind. 5 d

  • Vorhofflimmern: 1 × 60 mg

  • Dosireduktion: 1 x 30 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion, (Krea-Clearance 15–49 ml/Min.), KG < 60 kg und/oder gleichzeitiger Anwendung der P-Glykoprotein (P-gp)-Inhibitoren Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin oder Ketoconazol

  • !

    Vor invasiven Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko mind. 24 h, vor invasiven Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko mind. 48 h vorher pausieren.

WechselwirkungenVerstärkte Wirkung durch CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren (z. B. Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol, Chinidin, Verapamil), Abschwächung der Wirkung durch CYP3A4- und P-gp-Induktoren (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut).
NebenwirkungenBlutung (kein spezifisches Antidot, nicht hämodialysierbar, ggf. Gabe von Aktivkohle, ggf. rF VIIa 90 µg/kg KG, HWZ 7–11 h), Anämie, Hautausschlag, Erhöhung der Cholestasewerte, Übelkeit, Kopfschmerzen, selten Schwindel.

Cumarinderivate

WirkmechanismusKompetitive CumarineHemmung der Vit.-K-abhängigen Carboxylierung der präformierten Gerinnungsfaktoren Faktor II, VII, IX, X, Protein C und S in der Leber.
IndikationenLangzeitantikoagulation. Wegen der Blutungsrisiken wird die periop. Thrombembolieprophylaxe nicht mit Cumarinderivaten durchgeführt (effiziente Prophylaxe durch Heparin), ist aber grundsätzlich möglich, z. B. 14 d präop. begonnene Cumarinther. mit INR-Werten (Tab. 19.13) um 2,5 (2,0–3,0) bei orthopädischen OP mit höchstem Risiko.
  • Bei Vorhofflimmern (paroxysmal oder permanent) mit einem CHA2DS2VASc-Score von ≥ 2 Punkten, (lebenslang), in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko ggf. auch bei einem CHA2DS2VASc-Score von 1 Punkt, bei Nachweis intrakardialer Thromben.

  • Nach prothetischem Herzklappenersatz mit biolog. Klappen in den ersten 3 Mon. (INR 2,0–3,0), bei biolog. Klappen in Aortenposition ohne Risikofaktoren ASS 80–100 mg/d ausreichend.

  • Nach prothetischem Herzklappenersatz mit Kunstklappe lebenslang: z. B. bei St. Jude, CarboMedics oder Medtronic-Hall-Klappen in Aortenposition ohne zusätzliche Risikofaktoren INR 2,0–3,0; bei Klappen in Mitralposition oder Klappen der 2. Generation INR 2,5–3,5; bei zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, vergrößerter linker Vorhof, schlechte EF), Thrombembolien trotz ausreichender INR oder Kugel-Käfig- bzw. Scheiben-Käfig-Klappen INR 2,5–3,5 in Komb. mit ASS 80–100 mg/d; bei infektiöser Endokarditis INR auf 2,0–3,0 reduzieren.

  • Nach erster TVT mit reversiblem Risikofaktor 3 Mon., nach idiopathischer Phlebothrombose vom Becken-/OS-Typ und/oder Lungenembolien 6–12 Mon., bei Rezidiven oder Hyperkoagulabilität aufgrund z. B. homozygoter APC-Resistenz, AT-III-, Protein-C- oder Protein-S-Mangel evtl. lebenslang (unter wiederholter Nutzen-Risiko-Abwägung).

  • Bei Malignom und tiefer Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie zunächst NMH für 3–6 Mon., danach orale Antikoagulation lebenslang oder bis zur Heilung.

  • Schwere pAVK oder Z. n. rekonstruktiver Arterien-OP (v. a. femoropoplitealem Bypass) lebenslang, Ind. umstritten.

  • Nach ischämischem zerebralen Insult kardialer Ursache lebenslang nach Ausschluss einer Hämorrhagie im CCT, Ind. umstritten.

Kontraindikationen
  • Absolute KI:

    • HämorrhagischeDiathese, DIC, manifeste Blutung

    • Floride GIT-Ulzera, Kolitis, Ösophagusvarizen

    • Lungenerkr. mit hohem Blutungsrisiko (kavernöse Tbc, Bronchiektasen)

    • Hirnverletzungen, Hirnarterienaneurysmen, ZNS-OP < 10 d, frisches SHT, Spinal- und Periduralanästhesie, Lumbalpunktion

    • Abortus imminens, Glaskörperblutung

    • Quick < 60 % vor Therapiebeginn (evtl. abklärungsbedürftiger Leberschaden)

    • Vor und während Lysether.

  • Relative KI:

    • Schwangerschaft (sehr strenge Indikationsstellung, da teratogen; wenn notwendig Warfarin), Stillzeit

    • Epilepsie, chron. Alkoholismus, Nephrolithiasis, mangelnde Compliance

Substanzauswahl
  • Phenprocoumon (HWZ ca. 5 d): PhenprocoumonTag 1: 3–4 Tbl. (9–12 mg), Tag 2 und 3: 2–3 Tbl. (6–9 mg), Tag 4: nach INR-Wert ca. ¾–1¾ Tbl./d

  • Warfarin (HWZ ca. 40 h): Tag 1–4: 2–3 Tbl./d Warfarin(10–15 mg), dann nach INR-Wert, Erhaltungsdosis ¾–2 Tbl./d, im Gegensatz zu Phenprocoumon kein Übertritt in die Muttermilch

VorgehenTab. 19.14
  • Therapiebeginn: ab 3.–6. postop. Tag (Voraussetzung: keine Blutungs-KO, keine Makrohämaturie); bei distalen venösen Thrombosen ab 1. Tag, bei massiver iliofemoraler Thrombose oder Lungenembolien Therapiebeginn ab 3.–7. Tag (falls keine Lyse)

  • Überlappend mit ther. Heparinisierung oder anderen Antikoagulanzien, da initial prokoagulatorischer Effekt aufgrund frühzeitigen Absinkens des Protein-C-Spiegels.

  • Gabe am besten abends (Reduktion der Initialdosis bei Quick < 90 %, ebenso bei leichtgewichtigen Pat. oder schwerer Allgemeinerkr., KI: Quick < 60 %)

  • Die „intermediäre“ Antikoagulation (INR 2,0–3,0) scheint für die meisten Ind. auszureichen. Ausnahmen: Prävention von Thrombembolien bei Kunstherzklappen und zusätzlichem Thrombembolierisiko (z. B. Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, Linksherzdilatation, geringe EF; INR 2,5–3,5). Initiale Dosis heute niedriger empfohlen (geringere Gefahr der Überdosierung und evtl. auch der Cumarinnekrose)

Dosierung
  • Tägl. nach Gerinnungskontrolle bis angestrebter INR-Bereich für 2 d erreicht ist, dann Absetzen des Heparins und Dosierung nach INR-Wert (Kontrolle ab 2.–3. Tag zunächst alle 1–2 d, nach Ermittlung der Erhaltungsdosis 1–2 ×/Wo., bei guter Compliance evtl. 2 ×/Mon.). Engmaschigere Kontrollen z. B. bei interkurrenten Infekten oder Verordnung interferierender Pharmaka

  • Patientenaufklärung (dokumentieren), Ausstellen eines „Antikoagulanzien-Passes“, wenn möglich Selbstbestimmung der INR mittels Kapillarblutmethode (z. B. CoaguCheck®), keine Selbstmedikation mit rezeptfreien Medikamenten, Beachten der nahrungsabhängigen Vit.-K-Aufnahme (Informationsbogen), Vorsicht mit Alkohol, ASS u. a.

  • Von einigen Autoren ausschleichende Beendigung empfohlen (⅓ Reduktion/Wo.)

  • Bei KI gegen Cumarinderivate dauerhafte Gabe von Heparinen s. c. erwägen

NebenwirkungenBlutung (schwere Blutungen 1,7–2,4 %/J., letale Blutungen 0,2–0,7 %/J.), Allergie, Cumarinnekrose (s. u.), Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Ikterus („Cumarinhepatitis“), Haarausfall, Exanthem, NNR-Insuff. (selten). Zahlreiche Interaktionen mit anderen Pharmaka.

Elektive OP bei oraler Antikoagulation mit Cumarinen

Cumarinderivate 4–6 d vor geplanter OP absetzen, INR engmaschig kontrollieren, wenn INR ca. 2,0 periop. Umstellung auf Heparin (letzte NMH-Gabe ≥ 12 h präop.; bei hohem thrombembolischen Risiko ggf. UFH als Infusion bis [2–]5 h präop. [z. B. bei thrombembolischem Ereignis < 3 Mon., Kunstklappe in Mitralposition, älteren Modellen von Herzklappen]). Nach größeren Eingriffen erneute Marcumarisierung überlappend z. B. mit Heparin erst nach Abschluss der Wundheilung. Bei kleinen Eingriffen mit geringer Blutungsgefahr Cumarinderivate 4–5 d vor OP reduzieren, OP bei INR von 1,3–1,5. Zahnextraktionen durch Mundspülungen mittels Tranexamsäure oder ɛ-Aminocapronsäure zumeist ohne Unterbrechung der Antikoagulation möglich.
Cumarinnekrose („Marcumarnekrose“)
ÄtiologieHautnekrose Cumarinnekroseinfolge hämorrhagischer Infarzierung durch hyaline Thromben infolge initialer Hyperkoagulabilität meist am 3.–5. Tag der Cumarinderivat-Gabe. Inzidenz 0,01–0,1 %, v. a. bei Frauen 60–70 J., Protein-C-Mangel, Adipositas, Östrogenmangel, Infekt.
KlinikSchmerzhafte, überwärmte und derb infiltrierte Rötung (Stadium I, DD: Phlegmone), später prall-elastisch und scharf begrenzt mit petechialen Einblutungen und livider Verfärbung (Stadium II, DD: Einblutung), blasige Epidermolyse mit hämorrhagischer, z. T. tiefblau-schwarzer Nekrose (Stadium III). Prädilektionsstellen: Mammae, Hüfte, Gesäß, Oberschenkel.
TherapieKeine Standardther.: evtl. Antikoagulation (High-Dose-Heparinisierung), Fibrinolyse, Lokalther., OP. Bei strenger Indikationsstellung später erneute vorsichtige einschleichende Gabe von Cumarinderivaten möglich.
PrognoseLetalität bis 15 %, Rezidiv in 20 %.

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure (ASS)
PrinzipIrreversible Acetylierung AcetylsalicylsäureThrombozytenaggregationshemmerder Cyclooxygenase 1, somit Hemmung der Thromboxan-A2-Synthese und damit der Plättchenaggregation.
IndikationenAkuter oder abgelaufener Herzinfarkt, instabile und stabile Angina pect., koronarer Bypass und Koronarangioplastie, , periphere art. Gefäßerkr., nach nichtkardiogenem zerebralen Insult oder TIA. Bei Gefäßop. (z. B. Karotis-TEA oder femoropoplitealem Bypass), Thrombophlebitis, Schmerzen, Fieber, bei (geplanter) Schwangerschaft und bekanntem Antiphospholipid-Sy.
KontraindikationenAllergie, Vorsicht bei Asthma („ASS-Asthma“ mit Exazerbation bei ca. 5 % der Asthmatiker), hämorrhagische Diathese, Magen-Darm-Ulzera, schwere Leberfunktionsstörung, in Schwangerschaft (v. a. im 3. Trimenon): Wehenhemmung, verfrühter Verschluss des Ductus arteriosus Botalli.
Dosierung
  • Bei OP: koronarer Bypass Beginn > 6 h nach OP, 75–160 mg/d, bei OP wegen akuter myokardialer Ereignisse ohne ST-Hebungen zusätzlich ein ADP-Rezeptorantagonist (Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor) für 9–12 Mon., bei Koronarangioplastie Beginn ≥ 2 h vor Eingriff.

  • Bei nichtkardiogenem zerebralen Insult oder TIA evtl. ASS in Komb. mit retardiertem Dipyridamol 2 × 25/200 mg/d p. o.

  • Prophylaxe: 75–325 mg, zumeist 100 mg/d p. o. (bei akutem Myokardinfarkt initial ≥ 160 mg). In ca. 5 % der Fälle „ASS-Resistenz“ (klin. Relevanz unklar), in ca. 25 % unzureichende Wirkung nach längerer Therapiedauer

  • Bei größeren Eingriffen ASS ca. 7 d präop. absetzen.

  • Bei kleineren OPs Absetzen von ASS > 2 d präop. zumeist ausreichend, da eine weitgehend normale Thrombozytenaggregation bei normaler Knochenmarkfunktion innerhalb von 3 d erreicht wird.

  • Cave: Bei Pat. mit PTCA mit Stent sollte die duale Plättchenhemmung bei unbeschichtetem Stent in den ersten 4 Wo. bzw. bei medikamentenfreisetzenden Stents in den ersten ca. 3–6 Mon. nicht abgesetzt werden, bei unaufschiebbaren OPs, die eine Unterbrechung der duale Plättchenhemmung erfordern, ggf. präop. Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren mit kurzer HWZ bei Patienten mit hohem koronarem Risiko (Individualentscheidung – keine gesicherte Datenlage).

NebenwirkungenGI-Störungen (ca. 4 %), Magen-Darm-Ulzera, ZNS-Störungen, GI-Blutung (1–2 schwere Blutungen auf 1 000 Pat.-J.), allergische Reaktionen, Bronchospasmus, Ekzeme, selten Thrombozytopenie. Bei intraop. Blutung ggf. Gabe von Thrombozytenkonzentraten.
Thienopyridine
Clopidogrel und Ticlopidin
WirkmechanismusInhibition der thrombozytären P2Y12-Rezeptoren, dadurch nicht kompetitive und irreversible Hemmung v. a. der ADP-induzierten Plättchenaggregation.
IndikationenReduzierung ClopidogrelTiclopidinatherosklerotischer Ereignisse bei Pat. mit bekannter symptomatischer Atherosklerose wie ischämischen Insult (7 d bis 6 Mon. zurückliegend), Myokardinfarkt (wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht verfügbar oder kontraindiziert sind) oder pAVK. Bei Ind. für Thrombozytenaggregationshemmung und ASS-Unverträglichkeit. Bei NSTEMI für 9–12 Mon. in Komb. mit ASS (Ausnahme: Bypass-OP innerhalb von 5 d). Nach koronarem Ereignis und intrakoronarer Stentimplantation für 9–12 Mon. in Komb. mit ASS 100 mg zur Verhinderung von Stentverschlüssen (bei niedrigem Restenoserisiko wie isolierter Koronarstenose). Nach Implantation eines reinen Metallstents für 4 Wo., bei medikamentenfreisetzenden Stents für 6–12 Mon. Aufgrund des gehäuften Auftretens einer Neutropenie und einer TTP unter Ticlopidin wird Clopidogrel bevorzugt (BB-Kontrollen in den ersten 12 Wo.).
KontraindikationenAllergie, akute Blutung, schwere Leberinsuff., BB-Veränderungen, frischer hämorrhagischer Insult, hämorrhagische Diathese, Organverletzungen, Magen-Darm-Ulzera, Schwangerschaft, Stillzeit. Die gleichzeitige Anwendung mit Cumarinderivaten wird nicht empfohlen. Keine Gabe bei Notwendigkeit einer Bypass-OP (5- bis 10-fach erhöhtes Blutungsrisiko).
Dosierung
  • Clopidogrel 75 mg/d p. o., bei instabiler Angina pect. oder NSTEMI 300 mg Loading Dose (Wirkungseintritt nach ca. 6 h, stabiler Effekt nach 4–7 d)

  • Ticlopidin 2 × 250 mg/d p. o. (Wirkungseintritt nach 2 d, stabiler Effekt nach 5–8 d). Bei elektiv geplanter PTCA 300 mg Loading Dose ≥ 6 h vor Eingriff (bei Erstgabe < 6 h vor PTCA Loading Dose 600 mg).

Absetzen von Ticlopidin ≥ 10 d, von Clopidrogel ≥ 7 d vor OP bzw. Spinal- oder Periduralanästhesie.

NebenwirkungenU. a. GI-Störungen (v. a. Diarrhö), GI-Ulzera (50 % seltener als unter ASS), Hautveränderungen, allergische Reaktionen, Zephalgien, Schwindel, Blutungen (ca. 1,4 % schwer, bei intraop. Blutung ggf. Gabe von Thrombozytenkonzentraten), selten BB-Veränderungen (v. a. unter Ticlopidin Neutropenie, Agranulozytose, TTP und aplastische Anämie), Leberfunktionsstörung.
Prasugrel
PrinzipInhibition Prasugrelder thrombozytären P2Y12-Rezeptoren durch irreversible Bindung an den ADP-Rezeptor.
IndikationenIn Komb. mit ASS bei instabiler AP, NSTEMI sowie STEMI mit prim. oder verzögerter perkutaner Koronarintervention.
KontraindikationenÄhnlich Clopidrogrel. TIA/Schlaganfall in der Anamnese. Gleichzeitige Anwendung mit Cumarinderivaten wird nicht empfohlen. KG < 60 kg und Pat. ≥ 75 J. strenge Indikationsstellung.
DosierungInitial 60 mg p. o., danach 10 mg/d p. o. bis zu 12 Mon. (bei Pat. < 60 kg und/oder ≥ 75 J. initial 60 mg p. o., danach 5 mg/d p. o.) zusammen mit ASS 75–325 mg/d.
NebenwirkungenÄhnlich Clopidogrel.
Ticagrelor
PrinzipEin TicagrelorCyclo-Pentyl-Triazolo-Pyrimidin mit dir., reversibler und rasch einsetzender Wirkung am P2Y12-Rezeptor.
IndikationenIn Komb. mit ASS bei instabiler Angina pect., NSTEMI sowie STEMI mit prim. perkutaner Koronarintervention oder medikamentös konservativem Vorgehen, auch bei Pat., bei denen eine ACB-OP durchgeführt wird.
KontraindikationenÄhnlich Clopidrogrel. Intrakranielle Blutungen in der Anamnese. Die gleichzeitige Anwendung mit Cumarinderivaten wird nicht empfohlen.
DosierungInitial 180 mg p. o., danach 2 × 90 mg/d p. o. bis zu 12 Mon. zusammen mit ASS 75–325 mg/d.
NebenwirkungenÄhnlich Clopidogrel, zusätzlich Dyspnoe (meist zu Beginn der Ther.), Bradykardie.
Cangrelor
PrinzipSelektiveCangrelor, reversible und rasch einsetzender Wirkung am P2Y12-Rezeptor zur i. v. Anwendung.
IndikationenIn Komb. mit ASS zur Reduktion thrombotischer kardiovaskulärer Ereignisse bei Pat. mit KHK, die vor der PTCA keine oralen P2Y12-Hemmer erhalten haben und bei denen eine orale Ther. mit P2Y12-Hemmern nicht möglich oder wünschenswert ist.
KontraindikationenÄhnlich wie Clopidrogrel. Intrakranielle Blutungen in der Anamnese.
DosierungInitial 30 µg/kg i.v. als Bolus, dann 4 µg/kg über 2–4 h.
NebenwirkungenÄhnlich wie Clopidogrel.
Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitoren
Blockade Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitorendes Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Rezeptors der Thrombozyten, dadurch Verhinderung der Fibrinogenbindung und damit der Thrombozytenaggregation.
Monoklonale Antikörper
PräparateBsp.: AbciximabAbciximab. Monoklonales Fab-Fragment mit irreversibler, nichtselektiver Bindung an den GPIIb-/-IIIa-Rezeptor des Thrombozyten und dadurch Inhibition der Aggregation (für Tage).
IndikationenZusätzlich zu Heparin und einer dualen antithrombozytären Ther. bei NSTEMI und STEMI mit Hochrisiko-PTCA (Bail-out-Situationen oder thrombotische KO) und niedrigem Blutungsrisiko.
KontraindikationenAktive innere Blutungen, zerebrovaskuläre Ereignisse in den letzten 2 J., intrakranielle oder intraspinale OP oder Trauma innerhalb der letzten 2 Mon., größere OP während der letzten 2 Mon., intrakranielle Tumoren, a. v. Fehlbildung oder Aneurysma, bekannte Blutungsneigung oder schwerer, nicht ausreichend einstellbarer Hypertonus, vorbestehende Thrombozytopenie, Vaskulitis, hypertensive oder diab. Retinopathie, schwere Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung. Überempfindlichkeit gegen murine monoklonale AK.
DosierungAbciximab einmalig 0,25 mg/kg KG Bolus i. v. 10 Min. vor PTCA, dann 0,125 µg/kg KG/Min. (max. 10 µg/Min.) i. v. für 12 h zusammen mit Low-Dose-Heparinisierung und ASS. Bei akuter Notwendigkeit einer OP (z. B. Bypass-OP nach Koronarintervention) Zufuhr von Abciximab schnellstmöglich beenden.
NebenwirkungenBlutungskomplikationen in den ersten 36 h (KI beachten, ggf. wiederholte Gabe von TK), akute Thrombozytopenien in 2–3 % (zumeist nach 1 h), Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie, Fieber.
WechselwirkungenBei gleichzeitiger Gabe von Heparin Anstieg der Blutungshäufigkeit. Inkompatibilitäten beachten, nicht mit anderen Arzneimitteln mischen.
Parenterale Fibane
PräparateBsp.: EptifibatidEptifibatidTirofibanLamifiban, Tirofiban, Lamifiban. Kleine Moleküle mit selektiverer Bindung an den GPIIb-/-IIIa-Rezeptor des Thrombozyten. Im Gegensatz zu Abciximab reversible und damit sehr viel kürzer anhaltende Wirkung (h) nach Beendigung der Medikamentenzufuhr.
IndikationenZusätzlich zu Heparin und einer dualen antithrombozytären Ther. bei NSTEMI und STEMI mit Hochrisiko-PTCA (Troponin ↑, sichtbarer Thrombus) und niedrigem Blutungsrisiko.
KontraindikationenWie Abciximab (abgesehen von: Überempfindlichkeit gegen murine monoklonale AK).
Dosierung und NebenwirkungenSiehe Herstellerangaben. Möglichst Beendigung der Gabe ≥ 48 h präop., bei Blutung ggf. Gabe von TK.

Thrombolyse

PrinzipIntravasale Auflösung eines Thrombus bzw. Embolus durch Aktivierung des fibrinolytischen ThrombolyseSystems, z. B. durch Streptokinase, ultrahoch dosierte Streptokinase (UHSK), APSAC (Azetylierter Plasminogen-Streptokinase-Aktivator-Komplex), Urokinase, Pro-Urokinase, rtPA (recombinant Tissue-type Plasminogen Activator), Reteplase, Staphylokinase, Tenecteplase u. a.
Trend zur frühzeitigeren Lyse, schnelleren und sichereren Rekanalisierung und zur Verminderung der Blutungskomplikationen durch neuere Thrombolytika bzw. andere Begleitmedikation.
Indikationen
  • Myokardinfarkt: wenn perkutane koronare Interventionsmöglichkeit verfügbar und Symptombeginn ≤ 12 h vor Lysebeginn (in Einzelfällen z. B. hämodynamische Insuff., LSB bis 24 h). Signifikante Senkung der Mortalität (bis zu 50 % bei frühem Beginn, bei Symptombeginn ≤ 6 h rtPA oder Tenecteplase bevorzugt vor Streptokinase)

  • Phlebothrombose vom OS- und/oder Beckentyp oder gesamter US-Querschnitt: evtl. zur Venenthrombose, tiefeThrombolyseVerminderung postthrombotischer Sy. bei Pat. ≤ 50–60 J. mit geringem Blutungsrisiko und ausgedehnter Thrombose mit hohem Risiko der Entwicklung eines postthrombotischen Sy., Therapiebeginn ≤ 10–14 d nach Ereignis. Lyseerfolg (> 50 % Rekanalisation): UHSK 75–80 % nach 3 d, Urokinase 50–55 % nach 12 d Lyse. Isolierte Unterschenkel- oder Subklaviathrombose keine Lyse-Ind. NW: intrazerebrale Blutung 0,7 %, Lungenembolierisiko wie bei Heparin. Meist nicht indiziert

  • Lungenembolie: nur bei hämodynamischer Instabilität (hohes Risiko). Senkung der Gesamtmortalität durch Lyse bei submassiver Lungenembolie (mittleres Risiko) statistisch nicht signifikant (aufgrund hoher Spontanlyserate von ca. 70 %). Ziel: rasche Senkung des pulmonalen Widerstands. Ob pulmonale Hypertonie günstig beeinflusst werden kann, bleibt fraglich. Gleiche Effizienz der Fibrinolytika, Trend zur Kurzzeitlyse

  • Akuter art. Verschluss: Ziel ist Rekanalisierung des verschlossenen Gefäßes. Therapiebeginn sobald wie möglich, bis zu > 6 Mon. Wiedereröffnungsraten (je nach Lage, Alter, Langstreckigkeit) 60–90 %, Reokklusionsrate ca. 20 %. Heute zumeist lokale Katheterthrombolyse (mit besseren Ergebnissen als systemische Lyse)

  • Andere Ind.: z. B. Shunt-Verschluss, Basilaristhrombose, akuter thrombotischer Hirninfarkt (≤ 3 h, intraart. Thrombolyse bis ≤ 6 h; rtPA) mit deutlichem neurolog. Defizit ohne große Abnormalitäten im CCT, Zentralgefäßverschluss des Auges, Blutungen in vordere Augenkammer oder Glaskörper

Kontraindikationen
  • Absolute KI:

    • Akute Blutung

    • Aortendissektion; akute Perikarditis

    • Zerebraler Insult > 6 h ohne Ausschluss von Ischämiezeichen im CCT, ZNS-Operation < 10 d, zerebrale Gefäßfehlbildungen oder ZNS-Tumor

    • Bei Streptokinase- und APSAC-Lyse: vorausgegangener Strept.-Infekt oder Streptokinase/APSAC-Lyse > 4 d bis < 6–12 Mon., Vorsicht bei ASL-Titer > 200 IE/ml

  • Relative KI:

    • Frisches Polytrauma; OP, Organ- oder Liquorpunktion < 6–10 d, je nach Schwere und Lokalisation des Eingriffs; i. m. Injektion < 7 d; nichtkomprimierbare Organ- oder Arterienpunktion < 10 d; Zahnextraktion < 14 d, GI-Blutung < 10 d, Hirnblutung in Anamnese

    • A. v. Fehlbildungen; therapierefraktäre Hypertonie (RRsyst. ≥ 180 mmHg, RRdiast. ≥ 110 mmHg), Fundus hypertonicus IV.°, schwere diab. Retinopathie

    • Hämorrhagische Diathese, path. Gerinnungsstatus und Thrombos < 100/nl vor Heparinisierung

    • Malignome, Leber- und Nierenerkr., floride bakt. Endokarditis, Aortenaneurysma, Pankreatitis, Sepsis, V. a. Thrombus im li Herzen, kavernöse Lungen-Tbc

    • Z. n. kardiopulmonaler Reanimation

    • Gravidität (v. a. erste 18 SSW) bis 14 d nach Geburt, starke Menstruation

    • Bei antikoagulierten Pat. aufgrund 5- bis 7-fach gesteigerten Blutungsrisikos vor Lysebeginn Gabe von Vit. K1, evtl. PPSB

Vorgehen
  • Diagnostik vor Lyse: BB, Gerinnung mit AT III, Krea, E'lyte, GOT, γ-GT, Lipase, CHE, Bili, Blutgruppe, Rö-Thorax, EKG, ggf. Doppler-Sono (zur Verlaufsbeurteilung) und evtl. Augenfundusbeurteilung (KI)

  • Erheben und ggf. Abklären von KI

  • Aufklärung und Einverständnis des Pat.

  • Kleinlumige Venenverweilkanüle an gut komprimierbarer Stelle legen. „Geplatzte“ Venen mit Druckverband versorgen

  • Allg. Maßnahmen: Bettruhe, keine rektale Temperaturmessung, keine art. Punktion oder i. m. Injektion, Schonkost, Stuhlregulierung

  • Laborkontrollen: 2 ×/d Kontrolle von aPTT, Quick, TZ, Fibrinogen, 1 ×/d Kontrolle von BB, Stuhl und Urin auf Blut (bei UHSK modifiziert)

  • Begleitmedikation beachten

Dosierung der Fibrinolytika
Phlebothrombose vom Oberschenkel- und/oder Fibrinolytika, DosierungBeckentyp oder gesamter Unterschenkelquerschnitt (Indikationen werden zunehmend strenger gestellt).
  • Streptokinase:

    • Standarddosierung: initial StreptokinasePhlebothrombose250 000 IE i. v. über 30 Min. als Testdosis Tag 1, dann 100 000 IE/h i. v. bis zum Lyseerfolg (normalerweise Tag 1–3, in Ausnahmefällen bis 5 d)

    • UHSK-Lyse: initial 250 000 IE i. v. über 30 Min. als Testdosis Tag 1, dann 1,5 Mio. IE/h i. v. über 6 h/d bis zum Lyseerfolg (normalerweise Tag 1–3, in Ausnahmefällen bis 5 d)

    • Cava-Schirm: möglichst passagerer V.-cava-inf.-Filter bei Streptokinase-Lysen von tiefen Beckenvenen- und Cavathrombosen aufgrund relativ hoher Inzidenz von Lungenembolien (bis 5 %)

  • Urokinase:

    • Mittelhohe Dosierung: initial UrokinasePhlebothrombose250 000 IE i. v. über 10–20 Min., dann 2 200 IE/kg KG/h i. v. bis zum Lyseerfolg (Dosisanpassung nach Fibrinogen), Dauer: 7–14 d, im Mittel 12 d, in Ausnahmen bis 4 Wo.

    • Hohe Dosierung: initial 600 000 IE i. v. über 10–20 Min., weiter wie oben

Lungenembolie:
  • Streptokinase: KurzlyseprotokollStreptokinaseLungenembolie 1,5–3 Mio. IE über 5 Min. i. v.

  • Urokinase: initial UrokinaseLungenembolie2 Mio. IE i. v. über 10–20 Min., alternativ 1 Mio. IE als Bolus, dann 2 Mio. IE über 2 h i. v.

  • rtPA: Bolus 10 mg i. v.rtPALungenembolie, dann 90 mg i. v. über 2 h; Studien: 0,6 mg/kg KG i. v. über 2 Min.

Ischämischer Insult: rtPA: 0,9 mg/kg KG (max. 90 mg), rtPASchlaganfalldavon 10 % als Bolus über 1 Min. i. v., dann 90 mg i. v. über 1 h.
Akuter art. Verschluss: zahlreiche Lyseverfahren, heute v. a. lokale Katheterlysen z. B. Infiltrationsthrombolyse, Pulsed-Spray-Thrombolyse, lokale Infusionsthrombolyse.
Begleittherapie
  • Heparinisierung vor Urokinase- und rtPA-Lyse: 80 IE/kg KG UFH i. v. als Bolus, dann ca. 15–20 IE/kg KG/h i. v. nach aPTT und TZ bis > 24–72 h nach Lyseende

  • Heparinisierung bei Streptokinase-Lyse: bei Myokardinfarkten nur empfohlen bei hohem kardioembolischen Risiko (z. B. anteriorer Myokardinfarkt, Herzinsuff., Vorhofflimmern, Z. n. Embolie). Je nach aPTT beginnend ≥ 4 h nach Lyse. Während UHSK-Lyse z. B. 400 IE/h UFH i. v. 2 h vor bis ca. 2 h nach Lyse, dann High-Dose-Heparinisierung nach aPTT.

  • In klin. Studien dir. und indir. Thrombininhibitoren (z. B. Hirudin, Hirulog, TAP) z. T. besser als Heparin, hohe Kosten.

  • Medikation vor Streptokinase-Lyse: zur Verminderung unerwünschter NW, z. B. Methylprednisolon 250 mg/d i. v., Clemastin 2 mg i. v. und Ranitidin 50 mg i. v. ca. 20 Min. vor Lysebeginn.

Nebenwirkungen
  • Allg.: Blutungen (ca. 10 % schwer, ≤ 1 % mit letalem Ausgang, v. a. durch Hirnblutungen), Unverträglichkeitsreaktionen, in 10–20 % Rethrombosierung

  • Streptokinase und APSAC: allergisch-anaphylaktische Reaktion (2–4 %). Sehr oft Kopf-, Rücken- und Muskelschmerzen, Flush, Fieber, AK-Bildung; Embolien, v. a. bei UHSK-Lyse.

Therapie bedrohlicher Blutungen unter Fibrinolysetherapie

Fibrinolytikum und Fibrinolysebedrohliche BlutungenAntikoagulation absetzen, evtl. Protamingabe. Lokale Blutstillung mit Druckverband.
  • Antifibrinolytika:

    • Aprotinin initial 1–2 Mio. Kallikrein-Inaktivator-Einheiten (KIE) über 10–20 Min. i. v., dann 70 000–100 000 KIE/h i. v. oder

    • Tranexamsäure 1–2 g als i. v. Bolus, dann 5 mg/kg KG/h i. v. oder

    • ɛ-Aminocapronsäure 2–4 g als i. v. Bolus, dann 1 g/h i. v.

  • Blutderivate:

    • EK und TK, Humanalbumin.

    • Evtl. FFP oder Fibrinogen (Cave: evtl. Fibrinolyseaktivierung).

Dosierung von Medikamenten über Perfusor

Arno J. Dormann und Wolfgang Neukirchen

Die Verdünnungen wechseln von Klinik zu Klinik! Im Zweifel nachfragen. Grundsätzlich die Verdünnung mit einem Kleber auf der Perfusorspritze vermerken!

Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz

Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann
  • Anpassung der Medikamentendosis bei Niereninsuff.

  • Abschätzen der GFR (z. B. anhand des Nomogramms 19.1.1).

  • Applikation der normalen Initialdosis entsprechend der erhöhten HWZ reduzieren.

  • Bei Medikamenten mit geringer ther. Breite (z. B. Aminoglykoside) Serumspiegel kontrollieren (19.2), Dosis anpassen.

  • Einen Anhaltspunkt für mittlere Dosierung und Intervalle gibt Tab. 19.16. Die angegebenen Dosisreduktionen sind Richtwerte für eine idealerweise proportionale Dosisreduktion in Abhängigkeit von der GFR.

Arzneimitteltherapie bei Leberschädigung

Wolfgang Neukirchen und Arno J. Dormann
Folgende Faktoren erschweren die ArzneimittellebertoxischeArzneitherapie bei Leberschädigung (Tab. 19.17).
  • Eingeschränkter Metabolismus.

  • Hypoproteinämie: erhöhte Toxizität von Pharmaka mit hoher Proteinbindung.

  • Hämorrhagische Diathese → Vorsicht bei Antikoagulation und antiphlogistischer Ther.

  • Hepatische Enzephalopathie: Sympt. können durch zentral wirksame Pharmaka, aber auch durch Diuretika (→ Hypokaliämie) verstärkt werden.

  • Flüssigkeitsretention: evtl. verstärkt durch Glukokortikoide und Antiphlogistika.

Mechanismen der Hepatotoxizität
  • 1.

    Obligate Hepatotoxizität: ArzneimittelHepatotoxizitätvorhersehbar und dosisabhängig, z. B. bei Paracetamol-Intox.

  • 2.

    Fakultative Hepatotoxizität (metabolische oder immunolog. Idiosynkrasie): von individuellen Faktoren abhängig und damit nicht vorhersehbar, z. B. aufgrund von Enzymmängeln oder -induktion, AK-Bildung, Hypersensibilitätsreaktion.

  • 3.

    Häufigkeiten medikamenteninduzierter Hepatotoxizität: etwa 1 % der exponierten Pat. (akut in 55,4 % der Fälle medikamentös induziert, davon 22,5 % durch verschreibungspflichtige Arzneimittel, 77,5 % durch Paracetamol)

  • 4.

    Meldepflicht: bei Verdacht und gesichertem Kausalzusammenhang an Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)

Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten

Arno J. Dormann

Die ArzneimittelGeriatriePharmakotherapie im Alter (> 70 J.) gewinnt durch den wachsenden Anteil älterer Pat. an Bedeutung (80-Jährige nehmen im Mittel 1 200 Einzeldosen Medikamente/J.).

Richtlinien für die Pharmakotherapie von älteren Pat.
  • Jede Ther. sollte mit der Gabe von etwa 50 % der angestrebten Dosis eingeleitet werden, im Verlauf Dosis adäquat anpassen.

  • Engmaschige Kontrollen von Serumspiegeln (Drug-Monitoring 19.2).

  • Bestimmung der Nierenfunktion vor jeder Ther.

  • Auf typische medikamentös ausgelöste klin. Bilder achten, v. a. bei neuen Pharmaka anticholinerges Sy., akute Verwirrtheitszustände, Synkopen, Stürze und Exsikkose.

  • Kritische Therapiekontrolle und, falls möglich, regelmäßige Auslass- oder Reduktionsversuche.

Fehleinnahme von Medikamenten

Besonders bei älteren Pat. ist häufig davon auszugehen, dass Medikamente nicht wie verordnet eingenommen werden:
  • Max. 4 Medikamente verordnen. Das Risiko für Fehleinnahme, NW und WW steigt exponentiell. Einfache Therapieschemata und ggf. Retardpräparate zur Minimierung der Tablettenanzahl.

  • Falsches Verständnis und Überbewertung der NW im Beipackzettel → gute Aufklärung.

  • Fehler bei der Medikamentenapplikation: Blisterverpackungen, kleine Tbl. und schwer zu öffnende Verschlüsse meiden.

  • Ausführliche Medikamentenanamnese bei Selbstmedikation und Komb. von Medikamenten durch verschiedene Fachärzte.

Organveränderungen

  • GIT: Achlorhydrie + Perniziosa DarmVeränderungen im AlterMagenVeränderungen im Alterbewirken verlangsamte Ös.-, Magen- und Darmperistaltik. Häufig Gastroparese und Obstipation mit verlangsamter Resorption. Durch Abnahme der Albuminkonz. verminderte Plasmaeiweißbindung. Erhöhte Plasmaspiegel und erhöhter Fettanteil bewirken vergrößertes Verteilungsvolumen.

  • Leber: Leberdurchblutung, LeberVeränderungen im AlterMetabolismus und Abbau von Medikamenten mit hohem „First-Pass-Effekt“ vermindert (z. B. Nitrate, Kalziumantagonisten, Betablocker, Theophyllin, Benzodiazepine, Tolbutamid, Indometacin, Prednisolon, Ergotamin).

  • Niere: altersabhängige NiereVeränderungen im AlterEinschränkung der GFR. Bei verminderter Muskelmasse kann die Nierenfunktion auch bei normaler GFR eingeschränkt sein.

Wichtigste Nebenwirkungen von Arzneimittelgruppen

  • Trizyklische Antidepressiva: häufig ArzneimittelGeriatrieBlutdruckabfall, Harnverhalt, Verwirrtheitszustände, Tachykardien, KI für MAO-Hemmer (→ hypertensive Krise, Tremor, Ataxie).

  • Antikoagulanzien: Niedermolekulare Heparine und OAD kumulieren zzt. bei Dehydratation und/oder Niereninsuff. Cave: Blutungen

  • Barbiturate: kontraindiziert, da paradoxe Reaktionen bis Psychosen.

  • Benzodiazepine: veränderte Clearance erhöht HWZ, deshalb besser kurz wirkende Benzodiazepine verwenden (z. B. Oxazepam, Lorazepam, Temazepam, Triazolam). NW-Risiko: Frakturen durch Stürze, paradoxe Reaktionen bis zu Psychosen möglich.

  • Neuroleptika: häufig orthostatische Kreislaufstörung, extrapyramidal-motorische Sy. (Phenothiazine), hierdurch hohes Sturzrisiko. Niedrige Dosis wählen.

  • Glykoside: sorgfältige Indikationsstellung; 70 % der Dauerther. sind unnötig! Erhöhte Gefahr der Intox. bei eingeschränkter GFR. Hypokaliämie mit erhöhter Digitaliswirkung bei Komb. mit Diuretika, Laxanzien.

  • Betablocker: verminderte Wirkung bei verminderter Rezeptorzahl, strenge Ind.!

  • Antihypertensiva (5.3.1): Ther. schrittweise und langsam einleiten. Bei chron. Hypertonie (Arteriolosklerose) RR-Ziel 160 mmHg systolisch, da bei zu schneller Senkung Orthostase (Frakturgefahr, apoplektischer Insult, Myokardinfarkt).

  • Diuretika: strenge Ind. bei Komb. mit Glykosiden (Hypokaliämie), Risiko der Dehydratation und Thrombose oder Embolie.

  • Antibiotika: Verlangsamte Resorption führt zur Schädigung der Darmflora mit bakt. Fehlbesiedlung (Staph., Pseud., Proteus), Candidose, Pruritus vulvae und ani.

Typische Nebenwirkungssyndrome

Anticholinerges Syndrom
KlinikMydriasis, Anticholinerges SyndromTachykardie, Mundtrockenheit, Harn- und Stuhlverhalt, Unruhe- und Verwirrheitszustände, Delir, Krampfanfälle, Koma.
Auslösende Medikamente (Auswahl)
  • Antidepressiva: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Doxepin

  • Parkinsonmedikamente: Trihexyphenidyl, Biperiden

  • Neuroleptika: Haloperidol, Thioridazin, Fluspirilen

  • Sedativa, Antihistaminika: Promethazin, Clemastin, Diphenhydramin

  • Spasmolytika: Butylscopolamin

  • Kardiaka: Ipratropiumbromid

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