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B978-3-437-22194-1.00016-6

10.1016/B978-3-437-22194-1.00016-6

978-3-437-22194-1

Orientierendes Schema für den Broteinheiten- und KalorienbedarfKalorienbedarf bei Normalgewicht (Faustregel bei 50 % KH in der Nahrung: Kalorienbedarf = 100 × BE/d)

Tab. 16.1
Personengruppe BE kcal
Körperlich schwer arbeitende Personen (z. B. Straßenarbeiter, Bäcker), Pat. mit Untergewicht 25–30* 2 500–3 000
Pat. mit mittlerem Kalorienbedarf ohne Übergewicht, körperlich arbeitend (z. B. Krankenschwester, Verkäufer) 21* 2 100
Jüngere Pat., Berufstätige mit vorwiegend sitzender Tätigkeit (z. B. Lehrerin, Sekretär) ohne Übergewicht 17 1 700
„Normalpat.“ (> 50 J., körperlich wenig aktiv, Normal- bzw. mäßiges Übergewicht), körperlich arbeitender Pat. mit Übergewicht 14 1 400

*

Diese Pat. müssen im Krankenhaus weiter körperlich aktiv bleiben, alternativ BE-Reduktion, allerdings hat dann die BZ-Einstellung im Krankenhaus nur eingeschränkten Wert.

Übersicht über Sulfonylharnstoffe und GliquidonGlimepiridGlibenclamidDosierungen

Tab. 16.2
Substanz HWZ (h) Dosierung oben: niedrig, unten: hoch (mg) Bemerkungen
Morgens Mittags Abends
Glibenclamid 15 1,75–3,5 0 0 Stark wirksam, lange HWZ, höchstes Hypoglykämierisiko
7 0 1,75–3,5
Gliquidon 1,5–24 15–60 0 0 Auch bei (komp.) Niereninsuff.
60 30 30
Glimepirid 5–8 1 0 0 Hypoglykämiegefahr geringer
Bis 4, max. 2 × 3 0 0

Marktübersicht Insuline (Auswahl)

Tab. 16.3
Handelspräparate (Cave: Verwechslungsgefahr)
Normalinsuline Actrapid®, Berlinsulin® H Normal, B. Braun ratiopharm® Rapid, Huminsulin® Normal, Insuman® Rapid
Depotinsuline Berlinsulin® H Basal, B. Braun ratiopharm® Basal, Huminsulin Basal®, Insuman® Basal, Protaphan®
Analoginsulin Schnell wirkend: Humalog®/Liprolog®, NovoRapid®, Apidra®
Lang wirkend: Glargin (Lantus®, Abasaglar®, U300/ml Tujeo®), Detemir (Levemir®), Degludec (Tresiba®)
Mischinsuline Actraphane® 30/50, Berlinsulin® H [30/70], B. Braun ratiopharm® comb 30/70, Huminsulin Profil III, Insuman® Comb 15, 25, 50
Mischinsuline mit schnell wirkenden Analoginsulinen Humalog® Mix 25/50, Liprolog® Mix 25/50, Novo Mix® 30

Verschiedene Schemata der InsulintherapieInsulintherapieintensivierteInsulintherapiekonventionelleInsulintherapiePumpe

Tab. 16.4
Therapieschema Morgens Mittags Abends Zur Nacht
Pumpe meist mit variabler basaler Infusionsrate Bolus NI* Bolus NI Bolus NI
Intensivierte Insulinther. NI
NI + NPH/LWA
NI + NPH
NI + NPH
NI + NPH
NI
NI + NPH
NI
NI + NPH
NI + NPH
NI
NI
NI
NI
NI
NI + NPH
NI + NPH
NI
NPH
NPH/(LWA)
NPH
NPH
LW, LWA
oder NPH
Konventionelle Ther. ⅔ der Dosis morgens, ⅓ abends NI + NPH
NPH
NI + NPH
NPH

*

NI = Normalinsulin, schnell wirkende Analoga; NPH = Intermediärinsulin; LW = lang wirkendes Insulin; LWA = lang wirkendes Analoginsulin

Zeitliche Verteilung Insulintherapieintensivierteund Dosierung der Insulingaben bei intensivierter Therapie

Tab. 16.5
Morgens Mittags Abends Zur Nacht (23 Uhr)
Aufteilung des Basalinsulins
50 % 50 %
15–20 % 30–35 % 50 %
12,5–15 % 25–30 % 5–12,5 % 50 %
Aufteilung des präprandialen Insulins
1,5–2,4 (2) IE/BE 0,7–1,1(1) IE/BE 1,3–1,6 (1,5) IE/BE
Aufteilung von lang wirkenden Analoginsulinen
100 % Oder 100 % Oder 100 %

Ursachen für Probleme bei der BlutzuckereinstellungInsulintherapieProblemeSomogyi-EffektHypoglykämieInsulintherapieBlutzuckerDawn-Phänomen

Tab. 16.6
BZ-Niveau in Abhängigkeit von der Tageszeit verändert
Zeitpunkt BZ zu hoch BZ zu niedrig
Frühmorgens, nüchtern Abendliche Insulindosis zu gering oder Injektionszeitpunkt zu früh am Abend, Spätmahlzeit oder Abendbrot zu reichlich, nächtliche Hypoglykämie (Somogyi-Effekt, durch 3-Uhr-BZ auszuschließen), Dawn-Phänomen (Anstieg des BZ in den frühen Morgenstunden durch GH-Anstieg) Verzögerungsinsulin am Abend zu hoch, Spätmahlzeit zu gering. Alkoholgenuss
Bei Dawn-Phänomen ggf. Pumpe
Morgendlicher postprandialer BZ Spritz-Ess-Abstand zu kurz, zu viele BE für die gespritzten Insulineinheiten, BE-Zusammensetzung ungünstig (leicht resorbierbare KH, zu viel Flüssigkeit mit der Nahrung → erhöhte Resorptionsgeschwindigkeit) Frühstück zu gering. Alkoholgenuss. Insulin am Morgen zu hoch dosiert
Am Nachmittag Mittags- oder Nachmittagsmahlzeit zu reichlich, morgendliches Verzögerungsinsulin zu gering, Normalinsulin zum Mittag zu gering Basalrate zu hoch, Normalinsulin am Mittag zu hoch, Mittags- und/oder Nachmittagsmahlzeit zu gering
Vor dem Schlafengehen Abendbrot zu reichlich, Zusammensetzung ungünstig, Normalinsulin zum Abendbrot zu gering, Spritz-Ess-Abstand zu kurz Abendessen zu wenig, Normalinsulin zu viel
Nachts Spätmahlzeit zu reichlich, Basalrate zu gering Spätmahlzeit zu gering, Basalrate zu hoch
BZ-Niveau insgesamt zu hoch: unerkannter Infekt (Harnwege, Nasennebenhöhlen), zusätzliche Medikation (Diuretika, Pille, Glukokortikoide), Änderung der Essgewohnheiten, weniger körperliche Aktivität, Änderung des Injektionsorts. Hinweis: Ketone im Urin bei Glukosurie zeigen Insulinmangel an.

Stadien der Nephropathie, diabetischeStadiendiab. Nephropathie

Tab. 16.7
Stadium GFR (ml/min) Albumin/Kreatinin-Quotient im Urin (mg/g)* Bemerkungen
1 ≥ 90 M: 20–200; W: 30–3001
> 90 M: > 200; W: > 300
2 leichte NI 60–89 M: > 200; F: > 3002 Serum-Krea grenzwertig oder erhöht, Hypertonie, Dyslipidämie, Hypoglykämie-Neigung, Progression von KHK, AVK, Retinopathie, Neuropathie. Anämie-Entwicklung, Störung des Knochenstoffwechsels
3 mäßiggrade NI 30–59 Abnehmend
4 hochgradige NI 15–29 Abnehmend
5 terminale NI < 15

GFR ab Stadium 3 mit/ohne Mikroalbuminurie Indikator für Nierenschädigung. In den Stadien 1 und 2 weist eine Mikraoalbuminurie den Nierschaden nach. Eine eGFR ≥ 60 ml/Min. ohne Mikroalbuminurie schließt eine Nierenschädigung aus.

1

bei Konzentrationsmessung ohne Bezug auf U-Kreatinin gilt: 20–200 mg/l

2

bei Konzentrationsmessung ohne Bezug auf U-Kreatinin gilt: >200 mg/l

Klinik und GichtNephropathieGichtchronischeStadieneinteilung

Tab. 16.8
Stadium I Asympt. Hyperurikämie (häufig)
Stadium II Akuter Gichtanfall
Stadium III Symptomloses Intervall zwischen zwei Gichtanfällen
Stadium IV Chron. Gicht: Uratablagerungen in und um Gelenke, Synovia, Haut, Knorpel, Ohrmuschel (Tophi) mit irreversiblen Schäden an den gelenknahen Knochen und Funktionsbeeinträchtigung der Gelenke
Wichtigste Komplikationen Gicht-Nephropathie: interstitielle entzündliche Infiltrate mit Durchblutungsminderung durch Uratablagerungen → Hypertonus, chron. Niereninsuff., kompliziert durch HWI mit Pyelonephritis bei Nephrolithiasis. Cave: Urate sind röntgenologisch nicht schattengebend.

Stoffwechsel

Dirk Müller-Wieland

Hans-Joachim Frercks

  • 16.1

    Diabetes mellitus602

    • 16.1.1

      Einteilung und Ätiologie602

    • 16.1.2

      Klinik und Diagnostik603

    • 16.1.3

      Therapie604

    • 16.1.4

      Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus613

    • 16.1.5

      Coma diabeticum616

    • 16.1.6

      Hypoglykämischer Schock618

  • 16.2

    Hyperlipoproteinämien619

  • 16.3

    Hyperurikämie, Gicht621

    • 16.3.1

      Hyperurikämie621

    • 16.3.2

      Akuter Gichtanfall622

  • 16.4

    Porphyrien622

    • 16.4.1

      Grundlagen622

    • 16.4.2

      Porphyria cutanea tarda (PCT; chronisch hepatische Porphyrie)623

    • 16.4.3

      Akute intermittierende Porphyrie (AIP; akute hepatische Porphyrie)623

Diabetes mellitus

Einteilung und Ätiologie

  • Diabetes mellitus Typ 1: Etwa 5 % der Pat. mit Diab. mell. Hauptmanifestationsalter 10.–25. Lj., Diabetes mellitusDiabetes mellitusTyp 1Diabetes mellitusÄtiologieLADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Manifestation im höheren (> 25 J.) Lebensalter, bei eineiigen Zwillingen 30–40 % der Geschwister betroffen. Ätiologie: meist immunologisch, seltener auch idiopathische β-Zell-Zerstörung mit nachfolgendem abs. Insulinmangel. Klin. Manifestation bei 80 % zerstörter β-Zellen, sofortige Insulinpflicht bei Jugendlichen. Nachweis verschiedener Auto-AK: Inselzell-AK, (ICA), Insulin-Auto-AK (IAA), Anti-IA-2-AK (IA-2A), Anti-GAD-AK (GADA), Anti-ZnT8-AK(ZnT8A). Entstehung möglicherweise durch Virusinf. getriggert, zusätzlich Infiltration der Pankreas-Inseln mit autoreaktiven T-Lymphozyten.

  • Diabetes mellitus Typ 2: Etwa 7-Diabetes mellitusTyp 28 % der erw. Bevölkerung, > 90 % der Pat. mit Diab., bei eineiigen Zwillingen > 90 % der Geschwister betroffen, hohe Dunkelziffer! Ätiologie: klin. Manifestation von Ernährungsgewohnheiten und körperlicher Aktivität abhängig, Ausgangspunkt vermutlich genetisch bedingte InsulinresistenzInsulinresistenz mit zusätzlicher Störung der pankreatischen Inseln und damit Insulinsekretionsstörung. Die Insulinresistenz ist häufig und frühzeitig mit Dyslipoproteinämie, Hypertonie und viszeraler Fettverteilung assoziiert.

  • Andere Diabetesursachen:

    • A: genetische Defekte der β-Zell-Funktionen (z. B. MODY 1–13)

    • B: genetische Defekte der Insulinwirkung

    • C: Erkrankungen des exokrinen Pankreas

    • D: Endokrine Erkr.

    • E: medikamentös oder chemisch bedingt

    • F: Infektionen

    • G: seltene, immunologisch bedingte Diabetesformen

    • H: genetische Sy., manchmal mit Diab. mell. assoziiert

  • Gestationsdiabetes (GDM): Bei Diabetes mellitusSchwangerschaftGestationsdiabetes> 5 % aller Schwangeren in Deutschland wird erstmals ein GDM festgestellt, die Dunkelziffer ist hoch (Screening).

Metabolisches Syndrom
Syn.: Reaven-Sy., assoziiert mit Insulinresistenz und Risikofaktor für Typ-2-Diabetes, bei dem aber zusätzlich noch eine Inselzell-Störung vorliegt.Reaven-SyndromMetabolisches SyndromDiabetes mellitusmetabolisches Syndrom

Leitbefunde

Gemeinsames Vorkommen von Adipositas, Hyper- und Dyslipoproteinämie, Hypertonie und zunehmender Glukoseintoleranz.
Definition (Internationaler Konsensus)mind. 3 Kriterien liegen vor:
  • Taillenumfang: M > 102 cm, F > 88 cm. Triglyzeride ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) oder medikamentöse Ther.

  • HDL-Cholesterin: M < 40 mg/dl (1,03 mmol/l), F < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) oder medikamentöse Ther.

  • Hypertonie: ≥ 130/85 mmHg oder medikamentöse Ther.

  • Nüchtern-Plasmaglukose: ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) oder medikamentöse Ther.

KlinikTypischerweise androide (bauchbetonte) Fettverteilung, Fettleber und Cholezystolithiasis. Hyperurikämie und ca. zweifach erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre KO, wie Herzinfarkt und Schlaganfall.
Therapie
  • Ernährung: energieangepasste Kalorienzufuhr mit ausgewogener Verteilung der Nährstoffe, z. B. mediterran. Komplexe Kohlenhydrate bevorzugen. Mit Zucker gesüßte Getränke sowie rotes Fleisch vermeiden

  • Körperliche Aktivität: mind. 150 Min./Wo. (2,5–5 h, möglichst 30–60 Min./d) moderate bis stärkere körperlicher Belastung mit max. 2 aufeinanderfolgenden Tagen Pause und mit mind. 3x/Wo. Krafttraining

  • KG: BMI 20–25 kg/m2. Gewichtsreduktion bei BMI ≥ 25 oder Taillenumfang bei Männern ≥ 102 cm und Frauen ≥ 88 cm. Dann zunächst Reduktion des KG um 5 % des initialen Gewichts und tägl. Kaloriendefizit von 500–750 kcal anstreben

  • RR: systol. < 140 mm Hg und diastol. < 85 mmHg bzw. ggf besser um 130/80 mmHg

  • LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl bzw. 1,8 mmol/l (bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko) bzw. < 100 mg/dl bzw. 2,5 mmol/l (hohes kardiovaskuläres Risiko) und LDL-Cholesterin um mind. 50 % des Ausgangswerts senken. Sehr hohes Risiko bei manifester kardiovaskulärer Erkr. bzw. nachweisbarer Atherosklerose und bei Diab. mell. mit Endorganschäden, z.B. Mikroalbuminurie und Retinopathie oder mind. einem weiteren deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikofaktor. Hohes Risiko liegt vor bei fehlender kardiovaskulärer Erkr. aber klinisch relevanten Risikofaktoren, z.B. deutlich erhöhtem Cholesterin

  • Nicht rauchen, kein schädlicher Gebrauch von Alkohol

Klinik und Diagnostik

Leitbefunde

  • Bei Typ-1-Diab. Polydipsie und Polyurie, oft Gewichtsverlust.

  • Bei Typ-2-Diab. häufig Übergewicht.

Klinik
  • Typ-1-Diab. mell.: Leitsympt. Polydipsie und Polyurie, die Tagesablauf und Nachtruhe stören, zusätzlich Allgemeinsympt., wie Mattigkeit, Abnahme von Leistungsfähigkeit und Gewicht; Appetit evtl. gesteigert oder zunehmende Inappetenz. Im weiteren Verlauf speziell durch Stresssituationen, wie Infekte oder Operationen, Übelkeit, Pseudoperitonitis und allgemeine Verlangsamung möglich (→ ketoazidotisches KomaKomaketoazidotisches).

  • Typ-2-Diab. mell.: Bei 30–50 % Zufallsbefund. Rezid. Harnwegs- und Hautinfektionen (Soor, Furunkulosen), speziell auch im Genitalbereich, indirekte Hinweise bei Pat. mit androider Fettverteilung und Hypertonus. Häufig Diagnose erst durch Symptome der Folgeerkr. (s. u.). Selten Manifestation durch Polyurie, Polydipsie, Inappetenz und Dekompensation (→ hyperosmolares KomaKomahyperosmolares). Etwa ⅓ der Pat. hat zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Spätkomplikationen.

Diagnostik
  • Risikoscreening mittelsDiabetes mellitusRisikoscreeningDiabetes mellitusDiagnostik Fragebogen vom Deutschen Institut für Errnährungsforschung (DIfE) oder FINDRISK-Test.

  • Ein Diab. mell. liegt vor bei:

    • HbA1c ≥ 48 mmol/mol Hb (≥ 6,5 %) oder

    • Nüchtern-Plasmaglukose ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)Nüchtern-Plasmaglukosespiegel

    • Gelegenheits-Plasmaglukose von ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder

    • oGTT-2-h-Wert im venösen Plasma von ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

  • Sympt. des Diab. mell. (Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie) und/oder erhöhtes Risiko bzw. Prä-Diabetes:

    • HbA1c 39–47 mmol/mol Hb (5,7–6,4 %) → gestörte Glukosehomöostase

    • Nüchtern-Plasmaglukose ≥ 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) → abnorme Nüchtern-PlasmaglukosespiegelNüchternglukose (IFG, impaired fasting glucose)

    • oGTT-2-h-Wert im venösen Plasma von 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) → gestörte Glukosetoleranz, (IGT, impaired glucose tolerance)

  • Kein Diab. mell. bei:

    • HbA1c < 39 mmol/mol Hb (< 5,7 %) oder

    • Nüchtern-Plasmaglukose < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) oder

    • oGTT-2-h-Wert im venösen Plasma von < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l).

Oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
IndikationenKlinischer Verdacht auf Diabetes Glukosetoleranztest, oraleroder Risikofaktoren (positive Familienanamnese, Komponenten des Metabolischen Syndroms (s.o.), Fettleber, hohes Geburtsgewicht eines Kindes, Z.n. Gestationsdiabetes, Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung oder erhöhter HbA1c und Nüchternglukose im Plasma (s.o.).
VorgehenÜber 3 d mind. 150 g Kohlenhydrate tägl., dann 10–16 h nüchtern, dann 75 g Glukose oder Oligosaccharide in 300 ml in 5 Min. trinken lassen. Nüchtern-Plasmaglukose und 2 h nach Einnahme messen, in der Zeit nicht rauchen, keine körperliche Tätigkeit.

  • Falsch pos. bei Z. n. Magen-OP, Ulcus duodeni, Enteritis regionalis Crohn, K+ ↓, Mg2+ ↓, Leberfunktionsstörungen

  • Falsch neg. bei Malassimilationssy., Whipple-Krankheit, Colitis ulcerosa

  • Eingeschränkt verwertbar bei kohlenhydratarmer Kost, nicht mind. 3 d vorher abgesetzten Thiaziden, Glukokortikoiden, „Pille“, Nikotinsäurederivaten

Therapie

Grundsätze

  • Je besser der Pat. Diabetes mellitusTherapiegeschult ist, desto geringer ist die Einschränkung seiner Lebensqualität.

  • Festlegung eines individuellen Therapieziels: Je jünger der Pat., umso normoglykämischer sollen die BZ-Werte liegen.

  • Gewichtsreduktion hat bei übergewichtigen Pat. mit Diab. mell. Typ 2 hohe Priorität.

  • Pat. immer mit einem Diabetespass ausrüsten!

Therapiegrundlagen
Diab. mell. Typ 1:
  • Ziel: kapilläre Blutglukose vor der Mahlzeit 801–130 mg/dl (4,4–7,2 mmol/l), Spitzen 2 h p. p. kapillär < 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Bei Erw. ohne problematische Hypoglykämie HbA1c ≤ 58 mmol/mol bzw. 7,5 %, bei niedrigem intrinsischem Hypoglykämierisiko auch HbA1c ≤ 48 mmol/mol Hb bzw. 6,5 % anstreben

  • Insulinregime: intensivierte Insulinther. (Basisbolus-Prinzip) oder je nach individuellem Tagesablauf (s. u.)

Diab. mell. Typ 2:
  • Ziel: bei jüngeren Pat. HbA1c 48–58 mmol/mol Hb (6,5-7,5 %), bei geriatrischen Pat. individuell bis < 64–69 mmol/mol Hb (< 8–8,5 %) anstreben, Hypoglykämie und Gewichtszunahme vermeiden

  • Immer zunächst Ernährungsumstellung (hypokalorisch bei Übergewicht) und regelmäßige körperliche Bewegung

  • Wenn Zielbereich nicht erreicht:

    • Metformin

    • Therapieversuch mit DPP-4-Hemmern und/oder SGLT-2-Hemmern, ggf. statt DPP-4-Hemmer Injektion eines GLP-1-Rezeptoragonisten, insbesondere bei Übergewicht. Cave: bei Sulfonylharnstoffe Risiko der Hypoglykämie

    • Ggf. Basalinsulin-unterstützte orale Ther. (BOT) (sowohl zu den Tbl. als auch zu einem GLP-1-Rezeptoragonisten) mit 10–12 E Insulin um 22.00 Uhr. Steuerung der Insulindosis über Nüchtern-BZ (z. B. Zielwert 100–120 mg/dl), Erhöhen oder Senken der Insulindosis um 2 E bei wiederholter Abweichung um 10–20 mg/dl vom Zielwert. Nur ausnahmsweise bei fehlender Alternative Ind. für intensivierte Insulinther.

    • Bei Pat. mit vorbestehender kardiovaskulärer Erkr. neben Metformin Zugabe des SGLT-2-Hemmers Empagliflozin (unabhängig vom HbA1c) und bei Notwendigkeit der Therapie-Intensivierung bevorzugte Gabe des GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid.

Inhalte der Patientenschulung
  • Alleinige Diätther.: Erklären der Krankheit (was ist Diab.); Diätetik (Kohlenhydrat-, Fett- und Kaloriengehalt der Nahrung), Wirkung von Alkohol (Energieträger, Hypoglykämiegefahr), Körperpflege (Füße), Hypertonus

  • Orale Antidiabetika: zusätzlich informieren über

    • Zusammenstellung der tägl. Nahrung unter bes. Berücksichtigung der KH, körperliche Bewegung und die Auswirkung auf den Zucker

    • Zeichen der Hypoglykämie, bei Ther. mit Sulfonylharnstoffen, Gliniden

  • Insulinther.: neben den o. g. Themen zusätzlich Schulung über

    • BZ-Selbstkontrolle

    • Umgang mit Insulin, Spritz-Ess-Abstand, Injektionsorte

    • Verhalten in Ausnahmesituationen (Krankheit, Reisen, Medikamente)

DiättherapieGlukosestoffwechselstörungen durch sinnvolle Ernährung beeinflussen, bei Übergewicht Schwerpunkt auf Kalorienreduktion, bei Sulfonylharnstoff- und/oder Insulinther. muss der Pat. den KH-Anteil seiner Nahrung kennen, der in Broteinheiten (BE) oder BroteinheitenKohlenhydrateinheitenKohlenhydrateinheiten (KE) ausgedrückt wird (Tab. 16.1).
  • Berechnung des Kalorienbedarfs:

    • Normalgewicht nach Broca = Körpergröße in cm – 100 (bei Frauen – 10 %).

    • Bei leichter Arbeit: Normalgewicht × 30 = kcal.

    • Bei schwerer Arbeit: Normalgewicht × 50 = kcal.

    • Zur Gewichtsreduktion 500–1 000 kcal abziehen (2,5–5,0 kg Gewichtsverlust/Mon.), 1 000 kcal/d sollten nicht unterschritten werden.

  • Berechnung der BE und KE: 12 g KH = 1 BE, 1 KE = 10 g KH.

  • Nährstoffzusammensetzung:

    • 45–60 % KH (reich an Ballaststoffen)

    • 10–20 % Eiweiß (je nach Nierenfunktion, bei kompensierter Niereninsuff. 0,8 g/kg KG/d)

    • 35–30 % Fett (je nach Fettstoffwechselstörung)

  • Regelmäßige Mahlzeiten ohne lange Hungerphasen, der Medikation angepasst

Orale Antidiabetika
  • Kohlenhydratresorptionshemmer (α-Glukosidasehemmer): Reduktion der Glukoseaufnahme aus dem DarmKohlenhydratresorptionshemmerAntidiabetika, oraleα-Glukosidasehemmer ohne Gefahr der Hypoglykämie.

    • Ind.: Reduktion Acarbosepostprandialer BZ-Spitzen bei stark schwankenden BZ-Tagesprofilen bei Typ-2-Diabetes

    • KI: Ös.-, Magen-, Darmerkr.

    • Substanz: AcarboseAcarbose 1 × 50 mg bis 3 × 100–200 mg/d

    • NW: Blähungen, Völlegefühl, Bauchschmerzen, Diarrhöen passager

  • Biguanide: Hemmung Biguanidehepatischer Glukoneogenese, gesteigerte Glukoseaufnahme in Muskulatur und Fettgewebe, erleichtern Gewichtsreduktion, da nicht appetitsteigernd

    • Ind.: Basismedikation Metforminfür jeden Pat. mit Typ-2-Diabetes

    • KI: eingeschränkte Nieren- (GFR < 30 ml/Min., bei eGFR < 60 bis ≥ 45 ml/Min. max. 1500 mg/d, bei < 45 bis ≥ 30 ml/Min. max. 1 000 mg/d, ggf. nur 500 mg/d), Leberschaden, Alkoholabusus, Abmagerungskuren (< 1 000 kcal/d), dekompensierte instabile Herzinsuff., schwere respir. Insuff., Schwangerschaft, 48 h nach OP oder KM-Gabe

    • Substanz: Metformin 1 × 500 mg abends – 2 × 1 000 mg/d (max. 3 × 1 000 mg/d möglich aber max. Standarddosierung ist 2 × 1 000 mg/d), bei GFR < 60 ml/Min. bis ≥ 30 ml/Min. max. 1 000 mg/d also 2 × 500 mg/d oder 1 × 850 mg/d. NW: GIT-Störungen, BB-Veränderungen, Laktatazidose (selten bei Beachtung der KI)

  • Gliptine (DPP-4-Inhibitoren): hemmen Abbau der Inkretinhormone → BZ-abhängige GliptineDPP-4-InhibitorenSteigerung der Insulinsekretion und Hemmung der Glukagonfreisetzung,

    • Ind.: Typ-2-Diabetes mit unzureichender BZ-Senkung unter Metformin

    • KI: Leberfunktionsstörung (Cave bei vorbestehender Pankreatitis)

    • Substanzen: SitagliptinSitagliptinSaxagliptin 1 × 100 mg/d p. o., Saxagliptin 1 × 5 mg/d p. o.

    • NW: Tremor, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Infektionen, Pankreatitis (sehr selten)

  • Inkretinmimetika (InkretinmimetikaGLP-1-RezeptoragonistenGLP-1-Rezeptoragonisten): binden an den GLP-1-Rezeptor und verstärken die Inkretinwirkung.

    • Ind.: Typ-2-Diabetesr LiraglutidAlbiglutidDulaglutidExenatidmit unzureichender BZ-Senkung unter Metformin. Wegen pos. kardiovaskulärer Endpunktsstudie bevorzugte Ther. bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkr.

    • KI: Wirkstoffunverträglichkeit, schwere Niereninsuff. (GFR < 30 ml/Min., bei Liraglutid < 15 ml/Min.), Cave bei vorbestehender Pankreatitis

    • Substanzen: ExenatidExenatid 2 × 5–10 µg/d oder 2 mg 1 ×/Wo. s. c., LiraglutidLiraglutid 1 × 0,6–1,8 mg/d s. c. (bevorzugte Ind. bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkr.), AlbiglutidAlbiglutid 1 × 30 mg/Wo. s. c., DulaglutidDulaglutid 1 × 0,75–1,5 mg/Wo. s. c.

    • NW: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Pankreatitis (selten)

  • SGLT2-Hemmer: selektive SGLT2-HemmerInhibition des Na-Glukose-Kotransporters 2 im proximalen Tubulus der Niere.

    • Ind.: Typ-2-Diabetes. Empagliflozin wegen positiver kardiovaskulärer Endpunktsstudie zusätzlich bei vorbestehender kardiovaskulärer Erkr. zur Reduktion der kardiovaskulären Sterblichkeit unabhängig vom HbA1c

    • KI: Niereninsuff. (GFR < 60 ml/Min.), schwere Leberfunktionsstörung

    • Substanzen: DapagliflozinDapagliflozinEmpagliflozin 1 × 5/10 mg, Empagliflozin 1 × 10/25 mg

    • NW: Harnwegs-/Genitalinf., Dys-/Polyurie, E'lytstörungen, Hypotonie durch Flüssigkeitsverlust

  • Glitazone (Insulinsensitizer bzw. PioglitazonPioglitazonGlitazoneInsulinsensitizer); Cave: keine Erstattung durch GKV: Insulinsignalverstärkung in Fett-, Muskel- und Leberzellen.

  • Glinide (prandiale GlinideGlukoseregulatoren): rasche und kurzzeitige Insulinfreisetzung.

    • Ind.: Typ-2-Diab. mit Insulinresistenz, wenn Diät und Bewegung nicht ausreichen

    • KI: absoluter Insulinmangel, diab. Koma, schwere Nieren- und Lebererkr.

    • Substanzen: Repaglinid Repaglinidzu jeder Mahlzeit 0,5–4 mg/d. Cave: eingeschränkte Zulassung

    • NW: Hypoglykämie, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation.

  • Sulfonylharnstoffe: stimulieren die körpereigene SulfonylharnstoffeInsulinsekretion (Tab. 16.2).

    • Ind.: Bei noch vorhandener Insulinproduktion, bei unzureichender Senkung des BZ trotz strikt eingehaltener Diät und erfolgreicher Gewichtsreduktion

    • KI: absoluter Insulinmangel, Schwangerschaft, Ketoazidose, Leber- und Nierenerkr., weitere je nach Medikament. Allergie gegen Sulfonylharnstoffe

    • WW: verstärkte Wirksamkeit durch Cumarine, Phenylbutazon, Probenecid, Tetrazyklin, ASS. Abschwächung durch Thiaziddiuretika, Pille, Glukokortikoide

    • NW: protrahierte Hypoglykämie, je nach Präparat Alkoholintoleranz, KM-Depression, cholestatischer Ikterus, allergische Hautreaktionen, GI-Symptome.

Sulfonylharnstoffe

  • Möglichst erst spät und bei annäherndem Normalgewicht einsetzen, da sie die Gewichtsabnahme erschweren. Alternative, wenn andere Therapiekonzepte (s. o.) nicht greifen.

  • Einschleichend dosieren mit geringen Einzeldosen morgens.

  • Erst bei max. Einzeldosis am Morgen weitere Tabl. mittags oder abends.

  • Komb. mit Insulin ist sinnvoll, wenn die BZ-Werte trotz max. oraler Antidiabetikather. unzureichend sind. Cave: Komb. meist nicht sinnvoll bei mehr als 30 IE Insulin tägl.

  • Dosisreduktion bei vermindertem BZ-Spiegel nicht übersehen!

Insuline oder Insulinanaloga(Tab. 16.3). Ind.: Typ-1-Diab., InsulinSchwangerschaftsdiab., Sekundärversagen bei Typ 2, diätetisch und/oder durch orale SchwangerschaftDiabetesAntidiabetika nicht ausreichend therapierter Typ-2-Diabetes. Cave: Gewichtszunahme ohne deutliche Besserung der Stoffwechseleinstellung, damit weitere Verschlechterung der Insulinresistenz, insbes. bei Adipositas.
  • Normalinsulin (früher AltinsulinInsulinNormalinsulinNormalinsulin): Wirkdauer ≤ 8 h; Wirkbeginn nach ca.30 Min. Wirkbeginn, -maximum und -dauer sind u. a. von Applikationsart, -ort und -menge abhängig, daher können die Herstellerangaben irreführen. Ind.: präprandial, NormalinsulinIndikationenzur Korrektur zu hoher BZ-Werte (ggf. zur i. v. Gabe).

  • Schnell wirkendes Analoginsulin: in InsulinAnaloginsulin, schnell wirkendes1 oder 2 Aminosäuren veränderte Insuline, Analoginsulinschnell wirkendesdie dadurch schneller als Normalinsulin s. c. resorbiert werden und der natürlichen Insulinkinetik näherkommen. Wirkbeginn spätestens nach 10–15 Min., Wirkdauer 2–4 h. Ind.: prä- oder postprandiale Gabe.

  • Lang wirkendes Analoginsulin: durch InsulinAnaloginsulin, lang wirkendesAnaloginsulinlang wirkendesVerlängerung der B-Kette mit verzögerter Resorption. Ind.: Abdeckung der Basalrate durch 1 × tägl. Gabe, Dauer 20 h bis > 28 h.

  • Intermediärinsulin (InsulinIntermediärinsulinIntermediärinsulinDepot- oder VerzögerungsinsulinVerzögerungsinsulinDepotinsulin, NPH): durch Zusätze (Protamin, Zink) verzögerte Resorption. Nur NPH-Insuline können mit Normalinsulinen gemischt werden, ohne dass sie ihre Resorptionskinetik verändern. Wirkbeginn nach 30–90 Min., Wirkdauer 10–18 h. Ind.: zur Abdeckung der Basalrate.

  • Mischinsulin (KombinationsinsulinKombinationsinsulinMischinsulinInsulinMischinsulin): Normal- und Verzögerungsinsulin; Wirkbeginn nach 30 Min. Ind.: konventionelle Insulinther. bei älteren Pat. mit festem Tagesablauf.

Darreichungsformen
  • InsulineInsulinDarreichungsformen für Injektionshilfen (PEN zum Nachfüllen, Einmalpen) sind U-100-Insuline (1 ml = 100 IE/ml), bei einigen lang wirkenden Analoginsulinen auch 200 IE/ml oder 300 IE/ml. Wenige Normalinsuline in der Konz. U-40 (1 ml = 40 IE/ml).

  • Normal- und Analoginsuline sind klare Lösungen, alle anderen Darreichungsformen sind Suspensionen, die vor Applikation durchmischt werden müssen.

  • Mischungsverhältnis der Insuline in eckigen Klammern [Normal/NPH], z. B. Huminsulin Profil III® 40 für Pen [30/70]: 30 % Normal- und 70 % Verzögerungsinsulin.

Grundlagen der Insulintherapie
  • Insulinbedarf: bei InsulinBedarfabs. Insulinmangel 0,2–0,7 (1,0) IE/kg KG. Erhöhter Bedarf bei fieberhaften Erkr., Hyperthyreose, Kortisonther., evtl. bei „Insulinresistenz“. Bei körperlicher Aktivität Dosis reduzieren.

  • Spritz-Ess-Abstand: abhängig von der Insulinart. Bei schnell wirkenden Analoginsulinen direkt Spritz-Ess-AbstandInsulinSpritz-Ess-Abstandzum (oder direkt nach dem) Essen, bei Normalinsulin 15–30 Min. vor dem Essen (Faustregel: BZ 60 mg/dl: 0 Min., 80 mg/dl: 15 Min., 120 mg/dl: 30 Min.). Bei Verzögerungsinsulinen 30–45 Min. Abstand.

  • Injektionsort: Injektionen in den InsulinInjektionOberarm obsolet! Faustregel: Die letzte Injektion am Tag sowie die Verzögerungsinsuline in den Oberschenkel (→ langsame Resorption), alle anderen in den Bauch (→ schnellere Resorption).

  • Injektionswerkzeug: wegen der einfachen Handhabung möglichst Pen verwenden. Für evtl. Pendefekte muss der Pat. auch die Handhabung mit der Einmalspritze beherrschen. Cave: Einmalspritzen für die Konz. U-100 1 ml = 100 IE. In Gebrauch befindlichen Pen nicht in den Kühlschrank legen, da Gefahr der Luftblasenbildung.

TherapieoptionenTab. 16.4
  • Insulinpumpenther.: CSII = kontinuierliche s. c. Insulininfusion.

    • Ind.: bei Versagen InsulintherapiePumpeder intensivierten Insulinther., v. a.CSII bei hohem Nüchtern-BZ, häufigen Hypoglykämien, Stoffwechseloptimierung präkonzeptionell und während der Gravidität, bei Nephropathie, Ntx oder Retinopathie. Kinder mit Typ-1-Diabetes.

    • Durchführung: kontinuierliche Normalinsulinzufuhr s. c. mit meist variabler Infusionsrate (Basalrate); Pat. ruft zu jeder Mahlzeit durch Knopfdruck einen Bolus ab.

  • Intensivierte Insulinther.: „nahe normoglykämische Insulinther.“, InsulintherapieintensivierteBasisbolus-Konzept, ICT = intensivierte konventionelle Ther. (Tab. 16.5).

    • Ind.: Standardther. für Pat. mit Typ-1-Diabetes, bei instabiler Stoffwechsellage oder aus anderem Grund fehlender Insulinsekretion (z. B. Pankreatektomie).

    • Durchführung: 50 % der Tagesdosis als präprandiales Insulin (normal oder schnell wirkendes ICTAnaloginsulin), ca. 50 % für die Basalrate. Wirkspiegel lang wirkender Analoginsuline konstanter als bei NPG-Insulinen. Bei mehreren Injektionen Vermeidung von Hypoglykämien durch zu starke NPH-Wirkung

  • Supplementäre Insulinther. (SIT):

    • Ind.: Pat. mit Typ-2-DiabetesInsulintherapiesupplementäre unter oraler Ther., bei denen p. p. zu hohe Werte auftreten.

    • Durchführung: kurz wirksame Insuline zu den Mahlzeiten je nach BZ und BE-Menge.

  • Basalunterstützte orale Ther. (BOT):

    • Ind.: Typ-2-DiabetikerInsulintherapiebasalunterstützte unter oraler Ther., die mit morgendlich zu hohen BZ-Werten ankommen oder insgesamt zu hohe BZ-Werte haben.

    • Durchführung: lang wirksame Insuline am Morgen oder Abend.

  • Konventionelle Insulinther.:

    • Ind.: Pat. Insulintherapiekonventionellekann oder will intensivierte Insulinther. nicht erlernen, alte Pat. mit konstantem Tagesablauf.

    • Nahrungsgewohnheiten mit unterschiedlich hohem Normalinsulinanteil. Nahrungsaufnahme nach der Insulinkinetik: 6 Mahlzeiten (1., 2. Frühstück, Mittag, Zwischenmahlzeit, Abendessen, Spätmahlzeit).

Tipps bei Änderung der Diabeteseinstellung

  • Nur 1 Parameter (Insulin oder Diät oder Bewegung) verändern

  • Nur in kleinen Schritten ändern (1–2 IE, 1–2 BE)

  • Nach Änderung mehrere Profile abwarten, Tendenzen erkennen

  • Schema nicht sofort auf einmalige Hypo-/Hyperglykämie hin ändern

  • BE vorausschauend mit Insulin abdecken, BZ nicht rückwirkend herunterkorrigieren

Hypoglykämiegefahr nach körperlicher Belastung, Alkoholgenuss, Absetzen von Medikamenten (Pille, Glukokortikoide), nach versehentlicher i. m. Injektion.

Monitoring
  • Alle Pat. mit Diabetes: bei jedem Diabetes mellitusMonitoringBesuch BZ-Tagebuch besprechen und ggf. Inspektion der Injektionsstellen und der Füße. Einmal im Quartal Gewicht, RR (bei Hypertonie bei jedem Besuch) und HbA1c

  • Keine Folge- oder Begleiterkr.:

    • 1×/J. BB, Harnsäure, Lipidstatus (Chol., Triglyzeride, HDL, LDL), Krea-Clearance, Mikroalbuminurie (3× Morgenurin), Urinstatus

    • 1×/J. angiologische Untersuchung (Pulsstatus, zerebrale Arterien, EKG)

    • 1×/J. neurologische Untersuchung: periphere sensible PNP (ASR, Stimmgabeltest, Temperaturempfindungen an den Füßen), autonome Neuropathie des Herzens → Frequenzvarianz, Magen-Darm-Trakt (Sono, Gastro), Urogenitalsystem (erektile Impotenz, Blasenentleerungsstörung)

    • 1×/J. Fußuntersuchung

    • 1×/J. augenärztliche Untersuchung (Fundus in Mydriasis)

Laborwerte bei Diabetes mellitus

  • HbA1c: Aussage HbA1cDiabetes mellitusHbA1cüber mittleren BZ-Spiegel der letzten 1–3 Mon. Norm beim Gesunden unter 39 mmol/mol Hb (< 5,7 %), beim gut eingestellten Pat. mit Typ-2-Diabetes 48–58 mmol/mol Hb (6,5–7,5 %) je nach Alter (20).

  • Mikroalbuminurie: Ausscheidung geringer Albuminmengen (30–300 mg/g Krea i. U., 30–300 mg/24 h. Albumin-Kreatinin-Ratio > 30 mg/g) als früher Marker einer diab. Nephropathie mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko.

  • Auto-AK: zur Diagnostik des Typ-1-Diabetes, s.o.

Perioperative Stoffwechselführung
Risiken
  • Peri- und postop. Manifestation, Diabetes mellitusStoffwechselführung, perioperativeVerstärkung oder Entgleisung eines Diab.

  • Wundheilungsstörungen durch erhöhte Inf.-Neigung und Angiopathien

  • Erhöhtes Risiko bei Allgemeinanästhesie durch Schwankungen des BZ-Spiegels und dadurch labile Stoffwechsellage sowie durch Begleiterkr. wie Adipositas, Hypertonus, KHK, Nephro- und Angiopathien, Neuropathien und Fettleber

Vorbereitung
  • BZ-Einstellung optimieren

  • Diabetiker zu Beginn des OP-Programms operieren, um Gesamtdauer der Nahrungskarenz möglichst kurz zu halten

  • Regionalanästhesie günstiger als Allgemeinnarkose. Präop. und postop. Überwachung und Stabilisierung des Stoffwechsels

  • Diätetisch und mit oralen Antidiabetika behandelten Diabetikern am Vortag der OP gewohnte Kost und/oder Medikation (z. B. Sulfonylharnstoffe) geben. Wenn Nahrungskarenz ab Vorabend erforderlich, abendliche Sulfonylharnstoffgabe weglassen. Metformin am Vortag immer absetzen

Vorgehen am OP-Tag
  • Bei Diätther.: normales Infusionsregime bei stündliche BZ-Kontrollen

  • Bei Ther. mit Sulfonylharnstoffen)/oralen Antidiabetika: keine Sulfonylharnstoffe und Metformin, keine Nahrungszufuhr, ab morgens (z. B. 8 Uhr) 500 ml Glukose 5 %, stündl. BZ-Kontrolle, bei BZ Anstieg > 50 mg/dl oder > 200 mg/dl kurz wirkendes Insulin. Fortsetzen, bis orale Nahrungsaufnahme wieder möglich, dann Medikation und Diät wie gewohnt

  • Bei Insulinther.: bei kurzem Eingriff nur Basalinsulin oder bei Komb.-Ther. 50 % der Tagesdosis als basales Insulin. Dann Infusion, BZ-Kontrollen und Insulin wie bei oralen Antidiabetika. Bei langer OP-Dauer 500 ml Glukose 5 % mit E‘lyten nach Bedarf und Insulinperfusor 1,0–2,0 E/h nach BZ. BZ sollte intraop. bei 110–180 mg/dl (6–10 mmol/l) liegen.

Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus

Fettstoffwechselstörung
(16.2) Meist als diab. Fettleber. Bei Insulinmangel ungebremste Lipolyse → Resynthese von Fettleber, diabetischeDiabetes mellitusFettleberTriglyzeriden in der Leber ↑. Selten Übergang in Zirrhose.
Makro- und Mikroangiopathie
  • KHK und diab. Kardiomyopathie: KHK Diabetes mellitusMakroangiopathieDiabetes mellitusMikroangiopathieSmall Vessel Diseaseals Small Vessel Disease, selten Ang. pect., Infarkt oft „stumm“. Kardiomyopathie möglich. Diagn.: EKG, Koronar-Angio (4.4).

  • Periphere Durchblutungsstörungen (pAVK; 5.4.1): häufig vom Unterschenkelverschlusstyp, MediaskleroseMediasklerose.

  • Zerebrale Durchblutungsstörungen: häufig TIA, Insulte (15.3.1).

Diabetische Nephropathie
Nach Diabetes mellitusNephropathieNephropathie, diabetische10–15 J. Krankheitsverlauf als Niereninsuff. (Glomerulosklerose und/oder Arterio-, Arteriolosklerose) bei 30–40 % der Pat. mit Typ-1- und 20 % der mit Typ-2-Diab.
RisikofaktorenErhöhter Nephropathie, diabetischeRisikofaktorensystolischer RR, Krea-Clearance (GFR) > 120 ml/Min. → glomeruläre Hyperfiltration.

Auf eine nicht diab. glomeruläre Erkr. als Ursache einer Proteinurie bei Diabetikern weisen hin: rascher Kreatininanstieg, hohe Proteinurie (> 6 g/d); Erstdiagn. des Diab. mell. vor ≤ 5 J bei Typ-1-Diab.; Ery-Zylinder im Harnsediment.

KlinikProteinurie, Hypertonie. Stadien Tab. 16.7.
KomplikationenHWI, Pyelonephritis → auch bei asympt. Bakteriurie Antibiotikagabe (9.3.1).
Diagnostik
  • Mikroalbuminurie im MikroalbuminurieMorgenurin:

    • 2 von 3 Proben < 20 mg/l → Kontrolle in ½–1 J.

    • 2 von 3 Proben > 20 mg/l (Herzinsuff., HWI, Hyperglykämie ausgeschlossen) → beginnende diab. Nephropathie

    • 2 von 3 Proben > 200 mg/l (Ausschluss anderer Ursachen s. o.) → klin. manifeste diab. Nephropathie

  • Kreatinin im Urin

  • Harnsediment, Sono-Nieren, Augenhintergrund, EKG/Belastungs-, Lipide, Fußpulse

Therapie

  • Optimale BZ-Einstellung: HbA1c 48–58 mmol/mol Hb (6,5–7,5 %)

  • Optimale RR-Einstellung: < 140/80 mmHg, ggf. tiefer z. B. < 130/80 mmHg

  • Vorgehen:

    • Mit ACE-Hemmer beginnen, bei Unverträglichkeit AT1-Blocker, Eiweißrestriktion auf max. 15 % der Kalorien (0,8–1,0 g/kg KG/d). ASS 100 mg. LDL-Chol. < 70 mg/dl bzw. 1,8 mmol/l, Risikofaktoren (Nikotin) minimieren.

    • Beginnende Nephropathie (Stadium 1 b): je höher die Proteinurie, umso niedriger der Ziel-RR, nephrologische Mitbehandlung, ACE-Hemmer evtl. mit Kalziumantagonisten, Diuretika, β-Blocker kombinieren.

    • Klin. manifester Nephropathie (ab Stadium 2): Überprüfung der RR-Einstellung. Eiweißrestriktion, engmaschige Kontrollen, ggf. Behandlung einer Anämie und des Phosphat-Kalzium-Stoffwechsels.

  • ACE-Hemmer: bei normotensiven ACE-Hemmerdiabetische Nephropathieund hypertensiven Typ-1-Diabetikern mit Mikroalbuminurie. Progressionsverlangsamung erwiesen. NW: RR ↓↓ (→ initial geringe Dosierung, Absetzen von Diuretika vor Ther.), ANV (Ausschluss Nierenarterienstenose), Hyperkaliämie (v. a. bei Komb. mit kaliumsparenden Diuretika), Husten 1–2 Wo. nach Ther., angioneurotisches Ödem (selten) verbesserte BZ-Kontrolle, Hypoglykämie möglich.

  • Kalziumantagonisten: allein oder in Komb. mit ACE-Hemmern → Rückgang der Proteinurie.

Diabetische Retinopathie
Bis Diabetes mellitusRetinopathieRetinopathie, diabetischezu 85 % nach 25 J. Diabetes, häufigste Erblindungsursache.
KlinikPlötzliche Erblindung, selten Schleier oder verschwommenes Sehen.
DiagnostikAugenhintergrundspiegelung:
  • Mikroaneurysmen, punktförmige Blutungen → „Background-Retinopathie“

  • Cotton-Wool-Herde → präproliferative Cotton-Wool-HerdeRetinopathie

  • Glaskörpereinblutung → proliferative Retinopathie. KO: Netzhautablösung, Sekundärglaukom, Cataracta diabetica

TherapieLaserkoagulation, bei Makulaödem intravitreale Injektion von VEGF-Antagonisten, Vitrektomie, ansonsten Stoffwechseloptimierung (bei proliferativer Retinopathie nicht zu forciert).
Diabetische Neuropathie
Klinik
  • Sensomotorische diab. PNP (SDPN) (16.1.4): strumpfförmige Polyneuropathie, diabetischePolyneuropathie, diabetischesensomotorischeDiabetes mellitusPolyneuropathieDys-(Ameisenlaufen), Hypästhesie oder Anästhesie.

  • Autonome diab. Neuropathie (ADN):

    • Ruhetachykardie (Frequenz meist um 100/Min.), fehlende Neuropathieautonome diabetischeFrequenzvarianz, Rhythmusstörungen, stumme Infarkte, orthostatische Dysregulation, fehlende RR-Variabilität im 24-h-Protokoll (kardiale autonome diab. Neuropathie, KADN)

    • Magenentleerungsstörungen, diab. Enteropathie (Diarrhöen, Obstipation), Blasenentleerungsstörungen, Impotenz

    • Störung der Pupillomotorik: Miosis, verminderte Dunkeladaptation

    • Zentrale Fehlregulation der Atmung mit Schlafapnoe

    • Störung der hormonalen Gegenregulation bei Hypoglykämie

    • Störung der Schweißsekretion, trophische Störung der Haut, des Knochens, diab. Osteopathie

  • Diab. Amyotrophie: meist Amyotrophie, diabetischeasymmetrische Schmerzen und Paresen in der proximalen Oberschenkel- und Beckenmuskulatur

  • Mononeuropathie: kranial, an Stamm oder Extremitäten

Diagnostik
Neuropathie Symptom-Score (NSS), Neuropathie Defizit-Score (NDS), Vibrationsempfinden, Monofilamenttest, Kalt-/Warmempfinden, Muskeleigenreflexe. Vit.-B12- und Folsäure-Mangel ausschließen.
Therapie
  • Stoffwechsel optimieren! Alkoholverzicht, RR-Einstellung

  • Schmerzther. bei SDPN:

    • Intermittierende, leichte Schmerzen: zeitlich begrenzter Versuch mit Paracetamol (max. 3 g/d), Metamizol (max. 4 g/d) oder α-Liponsäure

    • Chron. leichte bis moderate Schmerzen: trizyklische Antidepressiva (TZA), z. B. Amitriptylin 10–25 mg langsam steigern AmitriptylinPolyneuropathieoder Duloxetin 1 × 60 mg/d oder Duloxetin, PolyneuropathiePregabalinPolyneuropathiePregabalin 150–300 (max. 600) mg/d in 2–3 ED oder Opioid (Tramadol). Chron. starke Schmerzen: Opioid, ggf. in Komb. mit TZA oder Duloxetin oder Pregabalin

  • Ruhetachykardie: evtl. kardioselektiver Betablocker.

  • Orthostatische Dysregulation: Tragen von Kompressionsstrümpfen, vorsichtiges körperl. Training, Meiden von Diuretika, TZA.

  • Gastroparese: Ther.-versuch (kurzzeitig) z. B. mit Metoclopramid oder Domperidon.

  • Erektile Impotenz: PDE-5-Hemmer, Schwellkörper-Autoinjektionsther. (SKAT), Vakuumpumpe.

  • Blasenentleerungsstörungen: Blasentraining („Timed/Double Voiding“), Alphablocker.

Diabetisches Fußsyndrom
Klinik
  • Mal perforansDiabetes mellitusFußkomplikationenMal perforans Fußsyndrom, diabetischesmeist Fußballen (bei diab. Neuropathie).

  • Diab. Gangrän an Zehen, Druckstellen an der Hacke (bei Mikro-, Makroangiopathie; 5.1.1).

Prophylaxe und TherapieVerhüten von Verletzungen, Einfetten, Entfernen von Verhornungen, weiches Fußbett mit Druckentlastung, Abrollsohle, ggf. angiologische OP (5.4.1) und Antibiotikather. von Lokalinf. Minoramputation in Spezialzentren nur bei Gangrän. Dekubitusprophylaxe.

Coma diabeticum

Leitbefunde

Beim ketoazidotischen Diabetes mellitusKomaKoma steht die Azidose mit Auswirkung auf den Kaliumhaushalt und deren KO im Vordergrund (Herzrhythmusstörungen), beim hyperosmolaren Koma die Exsikkose mit KO für Hirn, Herz und Niere.
Einteilung
  • Ketoazidotisches Koma: lebensbedrohliche KO des Typ-1-Diab. bei absolutem InsulinmangelKomaketoazidotisches

  • Hyperosmolares Koma: lebensbedrohliche KO des Typ-2-Diab. bei relativem InsulinmangelKomahyperosmolares

Ätiologie
  • Ketoazidotisches Koma: Erstmanifestation (20–30 % Typ 1) oder bei Weglassen des Insulins wegen verminderter Nahrungsaufnahme z. B. bei Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen (Bedarf z. B. bei Fieber ↑!). Die zunehmende Stoffwechselverschlechterung führt zu weiterer Inappetenz; Nahrung und Insulin werden u. U. ganz weggelassen

  • Hyperosmolares Koma/hyperosmolares hyperglykämisches Sy. (HHS): selten als Erstmanifestation, häufiger Diätfehler, Unterdosierung oraler Antidiabetika, Steigerung des Insulinbedarfs bei Infekt (Pneumonie, HWI), Herzinfarkt, OP und postop.; Erstmanifestation u. U. durch neu eingesetzte Medikamente (Thiazide, Glukokortikoide)

Klinik
  • Prodromi: Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust; Übelkeit, Erbrechen (azidotische Gastritis)

  • Pseudoperitonitis, Exsikkosezeichen (v. a. bei hyperosmolarem Koma) mit Pseudoperitonitis, diabetischeTachykardie, Fieber oder Hypothermie, Hyporeflexie bis Areflexie, Kußmaul-AtmungKußmaul-Atmung mit Azetongeruch (meist Typ 1)

  • Fortgeschrittenes Stadium: Somnolenz bis Koma, Hypotonie bis zum Schock, Oligurie

Diagnostik

Definitionen

  • Diab. Ketoazidose: BZ > 250 mg/dl (> 13,9 mmol/l) und Ketonämien und/oder Ketonurie bei art. pH < 7,35 oder venösem pH < 7,30, Serumbikarbonat < 15 mmol/l (270 mg/dl).

  • Hyperosmolare Hyperglykämie: BZ > 600 mg/dl (33,3 mmol/l), pH art. > 7,35, venös > 7,30, Osmolarität > 320 mOsm/kg.

  • BZ: ketoazidotisches Koma meist < 700 mg/dl (> 38,9 mmol/l), hyperosmolares Koma meist > 800 mg/dl (> 44,4 mmol/l)

  • BGA: Ausmaß der metabolischen Azidose (10.5.2)

  • Labor: Na+, K+, Krea. Cave: je nach Bestimmungsmethode evtl. falsch hoch. BB, Keton im Urin

  • Weiterführende Diagn.: Laktat, Cl, Phosphat, Amylase, CK, Serumosmolalität, Transaminasen, CRP (Ausschluss von Begleiterkr., Infarkt, Pankreatitis)

DifferenzialdiagnosenHypoglykämischer Schock, Insult mit Bewusstseinsstörungen bei Diab. mell., alkoholtoxische Ketoazidose, Addison-Krise (Hypoglykämie), kardiogener Schock.

Therapie des diabetischen Ketoazidose

  • !

    Cave: IntensivüberwachungKomaketoazidotischesKomahyperosmolaresKetoazidosediabetische

  • Flüssigkeit:

    • Kreislaufstabilisierung: initial 1 l NaCl 0,9 % in 60 Min., dann 100–500 ml/h, bei Herzinsuff. immer ZVD-gesteuert, max. 6 l/24 h

    • Bei Hyperosmolarität z.B. Na+ > 150 mmol bzw. Osmolarität > 350 mOsmol/l ab BZ < 16 mmol/l (< 300 mg/dl) 10 % Glukose, Hypernatriämie nur sehr langsam senken, Ziel Absenkung um 1 mmol/l Na+/h.

  • Insulin:

    • Nierdig-Dosis-Insulin, z.B. 0,05–0,1 IE/kg InsulinComa diabeticumKG.

    • !

      Hirnödem bei zu rascher BZ-Senkung! → BZ max. 50–100 mg/dl/h senken, nicht tiefer als 250 mg/dl (< 13,9 mmol/l). Ab BZ < 300 mg/dl (< 16,7 mmol/l) zur Verlangsamung des BZ-Abfalls Glukose 10 % (ggf. Insulin anpassen).

  • Kaliumsubstitution (10.2.2):

    • K+ < 3,5 mmol/l: 40 mmol/l Kalium in 1 000 ml Infusionslsg. (s. o.), ggf. zusätzlich oralKaliumComa diabeticum.

    • K+ 3,5–5,5 mmol/l: 40 mmol/l in 1 000 ml Infusionslsg. (s. o.).

    • K+ > 5,5 mmol/l: keine Substitution.

  • Azidosekorrektur: prognosebestimmend, bei pH < 7,0 mit 8,4 % Natriumbikarbonat 50 mmol über 1 h bis auf 7,1 Phosphatsubstitution: bei < 1,5 mg/dl in der 6.–8. h Kaliumphosphat-Lsg. 4–8 mmol/h.

    Cave: Niereninsuff., Hypokalzämie.

  • Begleitende Maßnahmen: Magensonde bei Erbrechen und Magenatonie, Blasenkatheter für Flüssigkeitsbilanz, Thromboseprophylaxe, ggf. Antibiose, Dekubitusprophylaxe (spez. Fersen).

  • Verlaufskontrollen: zunächst stündlich BZ, K+, ZVD, alle 2 h Na+, alle 4 h BGA, alle anderen Parameter (s. o.) alle 6–12 h, Thromboseprophylaxe.

Hypoglykämischer Schock

Klin. Symptomatik je nach gewohntem BZ-Niveau und Geschwindigkeit des Abfalls schon bei BZ < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) oder erst bei BZ < 30 mg/dl (< 1,7 mmol/l).

Leitbefunde

Nach SchockhypoglykämischerHypoglykämiedelirantem Vorstadium innerhalb von Min. einsetzende Bewusstseinstrübung mit Tremor, feuchter, kalter Haut und oft neurologischen Ausfällen.
Ätiologie
  • Typ 1: KH-Anteil Hypoglykämieder Nahrung zu hoch eingeschätzt, zu langer Spritz-Ess-Abstand (Insulin gespritzt und nicht gegessen), nach Absetzen von Medikamenten (Pille, Kortikoide), körperlicher Belastung, Alkoholgenuss

  • Typ 2: Überdosierung von Sulfonylharnstoffen bzw. Insulin, zusätzliche Medikamenteneinnahme (Cumarine, Phenylbutazon, Sulfonamide, β-Blocker), Reisen und verminderte Nahrungsaufnahme

Klinik
  • Leichte Hypoglykämie: BZ ≤ 70 mg/dl bzw. 3,9 mmol/l. Evtl. Schweißausbruch, Blässe, Unruhe, Tremor, RR-Anstieg, periorales Missempfinden, Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Euphorie)

  • Klinisch signifikante Hypoglykämie: BZ < 54 mg/dl bzw. 3,0 mmol/l. I. d. R. Symptome (s.o.) und ggf. leichte/beginnende Bewusstseinstrübung

  • Schwere Hypoglykämie: unabhängig vom aktuellen BZ ausgeprägte Bewusstseinstrübung, neurologische Ausfälle, Koma mit Krampfanfällen. Fremdhilfe notwendig

Therapie der leichten Hypoglykämie
  • Bei ersten Anzeichen sofort 20 g Traubenzucker oder 8 Stück Würfelzucker oder 1 Glas Saft mit Traubenzucker. Der BZ soll mind. 50–60 mg/dl (2,8–3,3 mmol/l) erreicht haben, dann 1–2 BE langsam resorbierbare KH (z. B. Brot)

  • Bei Bewusstlosigkeit oder Eintrübung Glukagon-Fertigspritze i. m. Cave: keine Wirkung bei alkoholinduzierter Hypoglykämie

Therapie der schweren Hypoglykämie

  • Mind. 20–50 ml Glukose 50 %HypoglykämieSofortmaßnahmen im Nebenschluss zur laufenden Infusion (Ringer-Lsg.), bis zum Aufwachen ggf. wiederholen

  • Bei Sulfonylharnstoff-Hypoglykämie Gefahr der protrahierten Hypoglykämie mit erneutem Schock → nach Aufklaren Glukose 10 % i. v., Überwachung für 24 h mit BZ-Kontrollen alle 2 h.

Hyperlipoproteinämien

  • Prim. Form genetische Defekte in Rezeptoren für Lipoproteine, Apoproteinen oder involvierten Enzymen, Lipid-TransporternHyperlipoproteinämieprimäre

  • Sek. Form erworbene Veränderungen der Plasmalipide und LipoproteineHyperlipoproteinämiesekundäre

Ätiologie
  • Hypercholesterinämie: HypothyreoseHypercholesterinämie, Cholestase, Dysgammaglobulinämie, nephrotisches Sy., Schwangerschaft, androgene Steroide, Gestagene, Proteasenhemmer (genetisch z.B. Defekt im LDL-Rezeptor, defektes Apo-B100, verändertes PCSK9, Apo-E4-Allel vorhanden)

  • Komb. Hyperlipidämie: Typ-2-Diab. mell., nephrotisches Sy., Alkohol, Thiazide

  • Hypertriglyzeridämie: Adipositas, Typ-2-Diab. mell., Hypertriglyzeridämiemetabolisches Sy., Nieren-/Leberinsuff., Hypothyreose, Cushing-Krankheit, Schwangerschaft, Alkoholabusus, Östrogene, Kontrazeptiva, Glukokortikoide, Thiazide, β-Blocker, Tamoxifen, Ciclosporin, Amiodaron, Proteasehemmer

  • Veränderungen isolierter Lipoproteine, z.B. Lp(a) erhöht, HDL-Partikel isoliert erniedrigt

KlinikXanthelasmen und Arcus lipoides corneae sind selten und unspezifisch (50 % normale Lipidwerte). Bei Arcus lipoides corneaeHypertriglyzeridämie > 1 000 mg/dl häufiger akute Pankreatitiden. Typisch bei ausgeprägter familiärer Hypercholesterinämie sind Sehnenxanthome.
Diagnostik
  • Manifeste atherosklerotische Gefäßerkr.: z. B. KHK, Infarkt, pAVK

  • Beeinflussbare Risikofaktoren: Nikotinabusus, Hypertonie, Diab. mell., Adipositas, Alkohol, Bewegungsmangel

  • Fibrinogenerhöhung, atherosklerotische Gefäßerkr. in der Familie

  • Labor: Chol., Triglyzeride, HDL und LDL. Cave: Errechnete LDL-Werte sind nur bis zu Triglyzeridwerten < 400 mg/dl (< 4,5 mmol/l) verwertbar.

Basistherapie
  • Beseitigen der Ursachen von sek. Hyperlipidämien

  • Ther. und präventive Lebensstilmaßnahmen (s.o. metabolisches Sy.)

  • Lipidsenkende Kost: Reduktion des Fettanteils auf < 30 % der Kalorien, davon max. 10 % gesättigte Fettsäuren, durch Reduktion des Fleischkonsums (bis 3 ×/Wo.) und Ausweichen auf magere Fleischsorten und Fisch (bis 3 ×/Wo.), fettarme Milchprodukte und sparsam pflanzliche Speiseöle mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren).

  • Behandlung zusätzlicher Risikofaktoren wie Hypertonie, Nikotin, Diab. mell.

  • Risikostratifizierte (medikamentöse) Ther. des LDL-Chol. bei dokumentierter kardiovaskulärer Erkr., Nachweis einer kardiovaskulären Erkr. in der Bildgebung, Diab. mell. mit Endorganschaden (z. B. Proteinurie) oder wesentlichen Risikofaktoren, schwerer chron. Nierenerkr. (GFR < 30 ml/Min./1,73 m2), kalkuliertem SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) > 10% für tödliche kardiovaskuläre Erkr. über 10 J.

  • Zielwerte:

    • LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), Reduktion um > 50% bei hohem kardiovaskulärem Risiko

    • LDL < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l), Reduktion um > 30%

  • Komb. Hyperlipidämie: zur Senkung der Triglyzeride prim.-ther. Lebensstilmaßnahmen und Verbesserung der diab. Stoffwechsellage. Bei Triglyzeriden > 200 mg/dl und HDL < 35 mg/dl zusätzliche Gabe von Fenofibrat. Fibrate (z. B. Fenofibrat) und Omega-3-Fettsäuren bei Triglyzeriden > 500 mg/dl zur Vermeidung einer Pankreatitis

ArzneimitteltherapieMittel der 1. Wahl sind die Statine bzw. HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, dann Ezetimib. Anionenaustauscher sind nur im Einzelfall sinnvoll.
  • HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine): stark wirksamAtorvastatinLovastatinPravastatinSimvastatinRosuvastatinFluvastatin. Chol. um 15–30 % ↓, Triglyzeride um 10–20 % ↓, HMG-CoA-ReduktasehemmerLDL um 20–40 % ↓, HDL um 5–10 % ↑.

    • Ind.: erhöhtes kardiovaskulares Risiko.

    • Dos.: Atorvastatin 10–20 (80) mg, LovastatinDosisLovastatin 10–80 mg, Pravastatin 5–40 mg, Simvastatin 5–40 mg (Cave: keine Komb. mit Itra-, Keto-, Posaconazol, Erythromycin, Clarythromycin, Telithromycin, Gemfibrazol, Ciclosporin, Danazol); bei > 10 mg nicht mit Amiodaron, Verapamil, Diltiazem; bei > 20 mg nicht mit Amlodipin, Ranolazin). Fluvastatin 20–40 mg, Rosuvastatin 5–10 mg max. 40 mg.

    • NW: Blähungen, Diarrhöen, Übelkeit, Hautausschlag, Kopfschmerzen, passagerer Transaminasenanstieg, Myalgien bis Rhabdomyolyse, Potenzstörungen. Bei Statinintoleranz Statin pausieren und bis zur Toleranzgrenze hochtitrieren, ggf. Versuch mit mindestens zwei anderen Statinen.

    • WW: Phenprocoumon (19.8.3).

  • Cholesterinresorptionshemmer: z. B. Ezetimib. LDL-Senkung im Mittel 20 % zusätzlich zu einer Statintherpaie (oder Mono bei Statinintoleranz)CholesterinresorptionshemmerEzetimibSimvastatin.

    • Ind.: LDL-Zielwert EzetimibSimvastatinmit Statinen nicht erreicht, CSE-Hemmer-Unverträglichkeit, Monother. oder Komb. mit Statinen.

    • KI: Lebererkr., Schwangerschaft.

    • Dos.: Ezetimib 1 × 10 mg/d, auch in Fest-Dosis mit Atorvastatin oder Simvastatin verfügbar.

    • NW: Myalgien, Rhabdomyolyse, Hepatitis, Pankreatitis, Thrombozytopenie.

    • WW: Warfarin, Amiodaron, Verapamil.

  • PCSK9-Hemmer: AK zur s. c. Injektion alle 2 oder 4 Wo. Bei Komb. zur Statinther. additiver Effekt auf LDL. Senkt Lp(a) um 20 %.

    • Ind.: progrediente kardiovaskuläre Erkr. und LDL > 100 mg/dl bei unzureichender Wirksamkeit von Statinen oder NW (Ind. muss zur Erstattung durch Spezialisten gestellt werden).

    • Dos.: Evolocumab 140 mg alle 2 Wo. oder 420 mg alle 4 Wo. s.c., Alirocumab 75 oder 150 mg alle 2 Wo. s.c. (oder 300 mg alle 4 Wo. s.c.).

H. E. L. P. (heparinvermittelte extrakorporale LDL-Präzipitation)

  • Ind.: bei homozygoter Hypercholesterinämie undLDL-Präzipitation, heparinvermittelte extrakorporale Pat. mit progressiver klinisch manifester KHK und LDL-Chol. deutlich oberhalb des empfohlenen Zielwerts trotz max. tolerabler LDL-Chol.-senkender Ther. und/oder deutlicher Lp(a)-Erhöhung. Bei hohem LDL-Chol. zunächst PCSK9-AK einsetzen.

  • Verfahren: nach extrakorporaler Plasmaseparation werden daraus mithilfe von Heparin Präzipitate von Lipo- und Plasmaproteinen gefiltert (ähnlich der Dialyse), v. a. LDL, Lp(a) und Fibrinogen.

Hyperurikämie, Gicht

Hyperurikämie

ÄtiologieArthritis urica M : F ca. 9 : 1; v. a. bei Adipositas, HyperurikämieFettstoffwechselstörungen, Diab. mell., Hypertonie (metabolisches Syndrom, 16.1.1).
Einteilung
  • Prim. Hyperurikämie (95 %): erbliche HyperurikämieprimäreAusscheidungsstörung, nur 0,5 % verstärkte Harnsäurebildung durch Enzymdefekt, allerdings erleiden nur 15 % der Pat. einen Gichtanfall (Stadium II) (Tab. 16.8).

  • Sek. Hyperurikämie: vermehrter HyperurikämiesekundäreZelluntergang (myelo- oder lymphoproliferative Erkr., Anämie, Tumorlysesy. (14.3.3), Zytostatikather., Strahlenther., Psoriasis). Hemmung der Ausscheidung (Diuretika, kompensierte Niereninsuff., Pyrazinamid, Ethambutol); Ketose (Fasten, fettreiche Diät, dekompensierter Diab. mell.), Akromegalie, Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen, Intox. (CO, Blei).

DiagnostikHarnsäure im Serum bei Männern > 7,0 mg/dl (> 416 µmol/l) bei Frauen > 6,0 mg/dl (> 357 µmol/l), Löslichkeitsgrenze bei ca. 6,8 mg/dl.
Differenzialdiagnosen
  • DD chron. Gicht: RA, Arthrose bei begleitender Arthritis, Chondrokalzinose, reaktive Arthritis

  • DD chron. Gelenkschmerz 11.1.1

TherapieAsympt. Pat. werden i. d. R. diätetisch behandelt. Medikamentöse Ther. bei klinisch manifester Gicht. Ggf. prophylaktische Ther. bei deutlich erhöhter Harnsäure (z.B. > 9 mg/dl bzw. 535 µmol/l).
  • Diät: AlkoholverzichtHyperurikämieIntervalltherapie. Cave: Kaffee, purinhaltige Lebensmittel (z. B. Innereien). ASS (> 0,5 g) und Thiaziddiuretika meiden.

  • Medikamente: Bei mehr als 2 Gichtanfällen/a, Harnsäuresteine, Tophi, KHK, HS-Überproduktion bei Tumorzerfall, 2 Wochen nach akutem Gichtanfall (Stadium II), Harnsäurezielwert < 6,0 mg/dl (< 357 µmol/l).

    • Allopurinol 1 × 50–300 mg abendsAllopurinolHyperurikämie p. p., max. 3 × 300 mg/d, einschleichend dosieren. NW: GIT-Symptome, Exantheme, Vaskulitis (Haut, Niere), Leukopenie, Gichtanfall bei zu hoher Anfangsdosis, Dosisreduktion bei Niereninsuff.

    • Febuxostat 1 × 80–120 mg, FebuxostatReservemedikament bei Uratablagerungen. NW: Leberschädigung, GI-Sympt., Exantheme, Hypersensitivitätssy., ischämische Herzerkr., dekomp. Herzinsuff.

    • Urikosurika: Benzbromaron, nur bei gravierenden NW Urikosurikavon Allopurinol, Benzbromaroneinschleichend dosieren 1 × 50–100 mg, Diurese > 2 l/d, evtl. Harnansäuerung (pH 6,4–6,8). Häufige NW: Harnsäuresteinbildung. KI: Gicht-Nephropathie.

Akuter Gichtanfall

Leitbefunde

Sehr GichtAnfallHyperurikämieGichtanfallschmerzhafte Arthritis, meist im Großzehengrundgelenk, die anfallsartig, meist nachts auftritt. Bei 90 % der Pat. ab Harnsäurespiegeln > 9 mg/dl (535 µmol/l).
KlinikSehr schmerzhafte, anfallsartige Monarthritis, meist nächtlich, häufig nach Alkohol- und Nahrungsexzess. Bei Erstmanifestation in 50 % Großzehengrundgelenk (PodagraPodagra), sonst Daumengrundgelenk, andere kleine Gelenke. Oft im Strahl, bes. an der unteren Extremität. Später auch große Gelenke. Lokal: Rötung, Schwellung, starker Berührungsschmerz, Überwärmung evtl. Fieber.
DiagnostikLabor: Leukozytose, BSG und CRP ↑. Bei länger bestehender Gicht kann die Harnsäure normal sein.
DifferenzialdiagnosenBakt. Arthritis (Klinik, Rö, Punktion), Arthritis bei Inf. (Coxsackie-Viren, Hep. B), Traumen, rheumatisches Fieber (Klinik), Gonorrhö, Psoriasisarthritis (typische Haut- und Nagelbefunde, Fingerendgelenke. Cave: Harnsäure ggf. erhöht!), aktivierte Arthrose. DD akuter Gelenkschmerz 11.1.1.

Therapie des akuten Gichtanfalls

  • Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR): Mittel der 1. WahlIndometacinGichtanfall NW 19.6.

  • Glukokortikoide: z.B. 10(–20) mg PrednisonPrednisonGichtanfall für wenige Tage als Mittel der 2. Wahl.

  • Colchicin 0,5–2 mg Colchicin, Gichtanfallakut; Wiederholung nach 2 h möglich, Niedrigdosis gleichermaßen wirksam wie Hochdosis (max. Tagesdosis 8 mg). NW: Durchfälle, KM-Depression, Haarausfall. Schnellste Schmerzlinderung.

  • Lokalther.: kühlende Alkoholumschläge, betroffenes Gelenk ruhig lagern.

Porphyrien

Grundlagen

Hämsynthesestörung PorphyrieEinteilungdurch angeborene oder toxische Enzymdefekte.
Einteilung
  • Erythropoetische Porphyrien (sehr selten):

    • Günther-Krankheit = kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP), autosomal-rezessiv, Erstmanifestation im Kleinkindesalter

    • Erythropoetische Protoporphyrie (EPP), autosomal-dominant

  • Akute hepatische Porphyrien: vier Formen, häufigste ist die akute intermittierende Porphyrie (AIP) (16.4.3), selten sind hereditäre Koproporphyrie, Porphyria variegata und die Doss-Porphyrie.

  • Chron. hepatische Porphyrie (Porphyria cutanea tarda: PCT) (16.4.2).

  • Sek. Porphyrinopathien: Mitreaktion des Porphyrienstoffwechsels durch toxische, nutritive oder medikamentöse Einflüsse.

  • !

    Sek. Koproporphyrinurie und sek. Protoporphyrinämie haben keinen eigenen klin. Krankheitswert.

Porphyria cutanea tarda (PCT; chronisch hepatische Porphyrie)

Häufigste Porphyriechronisch hepatischePorphyrie. Genetisch bedingte Aktivitätsminderung der Porphyria cutanea tardaUroporphyrinogen-III-Decarboxylase und Leberparenchymschaden, dadurch vermehrter Anfall von Uroporphyrin und Koproporphyrin. M : F = 8,5 : 1,5; Manifestationsalter nach 40. Lj.

Leitbefunde

Blasenbildung an lichtexponierter Haut (Handrücken), erhöhte Hautvulnerabilität, Hyperpigmentation. Rosa bis braun nachdunkelnder Urin.
ManifestationsursachenAlkohol, Östrogene, selten Hämodialyse oder Umweltgifte (Hexachlorbenzol, Dioxin).
KlinikLeitbefunde, außerdem Hypertrichose (Gesicht, Schläfe, Orbita), Vergröberung der Gesichtsfalten. Leberzellschaden.
DiagnostikPorphyrine im 24-h-Urin (unter Lichtschutz) > 0,2 mmol/24 h; im Stuhl Isokoproporphyrin erhöht.
TherapieAuslösende Noxen meiden, Lichtschutzsalben, evtl. Porphyrinelimination aus den Geweben durch Chloroquin 125 mg jeden 3. Tag über 8–ChloroquinPorphyria cutanea tarda12 Mon. Evtl. Aderlässe (Cave: Proteinverlust bei Leberzirrhose).

Akute intermittierende Porphyrie (AIP; akute hepatische Porphyrie)

Zweithäufigste Porphyrie mit genetischer (autosomal dominant) Porphyrieakute intermittierendePorphobilinogen-Deaminase-Aktivitätsminderung bei medikamentös bedingter Aktivitätssteigerung der vorgeschalteten Enzyme und Anstieg von Aminolävulinsäure und Porphobilinogen. M : F = 1 : 2–4; Manifestationsalter 20.–40. Lj.

  • Latente Formen bei Angehörigen ausschließen

  • !

    Durch Vielgestaltigkeit häufig Fehldiagnosen!

ManifestationsursachenStress, Hunger, Alkohol, Medikamente als Enzyminduktor (z. B. Barbiturate, Clonidin, Sulfonamide, Theophyllin, Östrogene, Progesteron, einige Benzodiazepine, Ergotamin), prämenstruell.
Klinik
  • GIT: Bauchkoliken, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö, Oligurie, Ikterus

  • Vegetativ: Tachykardie, Hypertonie, Fieber

  • ZNS: Paresen beginnend an Arm- und Handstreckern, Sensibilitätsstörungen, Neuralgien, Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Somnolenz, Psychosen

  • !

    Pathognomonisch: nachdunkelnder Urin, Rotfärbung nur bei etwa 50 % der Pat.; Anämie, Leukozytose, GOT-/GPT-Anstieg, Bilirubinämie

KomplikationenAufsteigende Lähmungen (evtl. letal!).
Diagnostik20, Porphyrine.
Therapie
  • Intensivmedizinische Überwachung mit ZVD, E'lytkontrolle, Urinausscheidungskontrolle, auslösende Substanzen eliminieren. Glukose 20 % 2 l/d i. v.

  • Hämarginat sofort Hämarginat, akute intermittierende Porphyriebei neurologischen Sympt. 3 mg/kg KG/d als Kurzinfusion über 15 Min. bis zum 4. Tag. Cave: In der Latenzphase kann Hämarginat bei erhöhtem Porphyrin und Porphyrinvorläufern im Urin das Anfallsrisiko senken!

  • E‘lytsubstitution v. a. Na+, Cl, Mg2+. Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits.

  • Forcierte Diurese, z. B. Furosemid 40–80 mg/d i. v.

  • Sympt. Ther. von Schmerzen (z. B. ASS, Morphin), Hypertonie, Tachykardie (z. B. Propranolol), Erbrechen (z. B. Chlorpromazin), Spasmen (z. B. Atropin), Subileus (z. B. Neostigmin), Krampfanfällen (z. B. Chloralhydrat), Psychosen (z. B. Chlorpromazin), Atemlähmung (z. B. Beatmung), peripheren Lähmungen (z. B. Physiother.)

Übersicht der erlaubten und gefährlichen Arzneistoffe im Anhang der Roten Liste.

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