© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22194-1.00001-4

10.1016/B978-3-437-22194-1.00001-4

978-3-437-22194-1

Abb. 1.1

[L157]

BtM-Rezept Betäubungsmittelrezept

Das Manchester-Triage-Manchester-Triage-SystemSystem

Tab. 1.1
Farbe Dringlichkeit Max. Wartezeit1 Symptomatik
Blau Nicht dringlich 120 Min.
Grün Standard 90 Min. z. B. Erbrechen, akut aufgetretene Beschwerden
Gelb Dringlich 30 Min. z. B. mäßiger Schmerz, atemabhängiger Schmerz, anhaltendes Erbrechen
Orange Sehr dringlich 10 Min. Akute Kurzatmigkeit, linksthorakaler Schmerz, Pulsarrhythmie, stärkster Schmerz
Rot Sofort 0 Min. z. B. unzureichende Atmung, Schock

1

z. B. aufgrund mangelnder personeller Ausstattung und zunehmender Inanspruchnahme durch leichter kranke Pat. sind diese Zeiten an vielen Orten nicht einzuhalten

Barthel-Index (ATL = Alltagsaktivitäten)Barthel-Index

Tab. 1.2
Funktion Punkte*
Essen
Unfähig, allein zu essen 0
Braucht etwas Hilfe, z. B. beim Fleischschneiden oder Butterauftragen 5
Selbstständig, benötigt keine Hilfe 10
Baden
Abhängig von fremder Hilfe 0
Selbstständig, benötigt keine Hilfe 5
Körperpflege (Rasieren, Kämmen, Zähneputzen)
Abhängig von fremder Hilfe 0
Selbstständig, benötigt keine Hilfe 5
An- und Auskleiden
Unfähig, sich allein an- und auszuziehen 0
Braucht etwas Hilfe, kann aber ca. 50 % allein durchführen 5
Selbstständig, benötigt keine Hilfe 10
Stuhlkontrolle
Inkontinent 0
Gelegentlich inkontinent (max. 1×/Wo.) 5
Ständig kontinent 10
Urinkontrolle
Inkontinent 0
Gelegentlich inkontinent (max. 1×/d) 5
Ständig kontinent 10
Toilettenbenutzung
Abhängig von fremder Hilfe 0
Benötigt Hilfe wg. fehlenden Gleichgewichts oder beim Ausziehen 5
Selbstständig, benötigt keine Hilfe 10
Bett- bzw. Stuhltransfer
Abhängig von fremder Hilfe, fehlende Sitzbalance 0
Erhebliche physische Hilfe beim Transfer erforderlich, Sitzen selbstständig 5
Geringe physische bzw. verbale Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich 10
Selbstständig, benötigt keine Hilfe 15
Mobilität
Immobil bzw. Strecke < 50 m 0
Unabhängig mit Rollstuhl, inkl. Ecken, Strecke > 50 m 5
Unterstütztes Gehen möglich, Strecke > 50 m 10
Selbstständiges Gehen möglich (Hilfsmittel erlaubt), Strecke > 50 m 15
Treppensteigen
Unfähig, allein Treppen zu steigen 0
Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5
Selbstständiges Treppensteigen möglich 10

*

Der max. erreichbare Score beträgt 100 Punkte.

Der schwierige PatientPatientschwieriger

Tab. 1.3
Ein Pat. beschwert sich über einen Behandlungsfehler oder über Fehlverhalten des medizinischen Personals
Reaktion: Sofortiges Angebot eines klärenden Gesprächs möglichst im Beisein eines Zeugen. Dieses Gespräch muss dokumentiert werden. Der Pat. soll explizit gefragt werden, ob er alle Kritikpunkte vorgebracht hat. Auf Rechtfertigungsversuche sollte verzichtet werden, da diese häufig zu dem Eindruck führen, dass etwas schiefgelaufen ist, was später in einer Klage resultieren kann. Vielmehr sollte das Gefühl vermittelt werden, dass die Beschwerde ernst genommen wird (ohne jedoch dem Pat. recht zu geben). Wird diese Beschwerde auch bei Entlassung aufrechterhalten, sollte Kontakt zum einweisenden Arzt aufgenommen werden.
Bei Entlassung klagt der Pat. über Beschwerden, die während des gesamten stationären Aufenthalts nicht angegeben wurden
Reaktion: Sofortige Abklärung, Oberarzt/Chefarzt hinzuziehen. Ggf. sollte die Entlassung verschoben werden, bis alle Unklarheiten bereinigt sind. Andernfalls ist im schwersten Fall eine Klage wegen unterlassener Hilfeleistung möglich. Wenn der Pat. trotzdem auf einer Entlassung besteht, ist eine ausführliche Dokumentation notwendig. Auch sollte über mögliche KO aufgeklärt werden. Auch hier ist eine Kontaktaufnahme mit dem einweisenden Arzt sinnvoll.
Längere Zeit nach der Ther. erscheint der Pat. unangemeldet und fordert ohne weitere Begründung die Herausgabe der Krankenunterlagen
Reaktion: Eigentümer der Krankenunterlagen wie Karteikarten usw. sind der Arzt bzw. das Krankenhaus. Der Pat. hat keinen Herausgabeanspruch, sondern lediglich Einsichtsrecht. Persönliche Wertung der Ärzte, z. B. in der Anamnese oder aus Informationen von Familienangehörigen oder Verdachtsdiagnosen, sind nicht für die Einsichtnahme der Pat. bestimmt. Üblicherweise werden heute Kopien gegen Kostenerstattung für den Rechtsbeistand angefertigt. Die Herausgabe von Akten ist nur auf richterliche Anordnung an ermächtigte Personen möglich. In jedem Fall sollte sofort der verantwortliche Arzt informiert werden. Es sollte ein Gespräch mit dem Pat. über die Gründe für den Herausgabewunsch geführt werden. Bei Kenntnis einer Schadensklage sollte eine sofortige Information an die Haftpflichtversicherung erfolgen.
Ein Pat. beschwert sich über einen Behandlungsfehler oder über Fehlverhalten des medizinischen Personals, eines anderen Krankenhauses oder von vorbehandelnden Kollegen
Reaktion: Hier sollte ein neutrales Verhalten bewahrt werden, insb. wenn man Kenntnis über laufende Schadensklagen hat. Keinesfalls sollte ungeprüft eine Schuldzuweisung gegen Kollegen unterstützt werden.
Abbruch des Arzt-Pat.-Verhältnisses durch das Behandlungsteam bei gestörtem Vertrauensverhältnis
Reaktion: Dies ist durch das Team nur bei schwerwiegenden Gründen möglich. Da der Pat. einen Anspruch auf Behandlung hat, empfiehlt sich vorher die Kontaktaufnahme zur Rechtsabteilung. Das Verhältnis zwischen Pat. und betreuendem Team wird geprägt von Vertrauen und Verständnis. Gleichzeitig wird dieses Verhältnis auch oft von den Erwartungen des Pat. an den medizinischen Fortschritt belastet. Insb. bei Ausbleiben des erhofften Heilerfolgs entsteht bei Pat. und Angehörigen der Verdacht auf ein ärztliches Fehlverhalten. Der Gedanke an eine schicksalhafte Entwicklung wird dabei häufig verdrängt. An diesem Punkt bestimmen meist Angehörige und andere Fremdpersonen den weiteren Verlauf dieser Krisensituation, die sich ohne weitere Einflussmöglichkeit des behandelnden Teams verselbstständigt. Der Pat. selbst erwartet i. Allg. jedoch auch in einer solchen Situation, dass das ther. Verhältnis zwischen ihm und dem Behandlungsteam aufrechterhalten wird, und diese Chance sollte genutzt werden. Häufig fühlen sich jedoch gerade in dieser Situation die Teammitglieder ungerecht behandelt und beleidigt und setzen sich zur Wehr, was i. d. R. nicht sinnvoll ist. Daher immer Rücksprache mit Oberarzt und/oder Chefarzt.

Tipps für die Stationsarbeit

Jörg Braun

  • 1.1

    Der Arzt im 21. Jahrhundert2

  • 1.2

    Patientenaufnahme4

    • 1.2.1

      Zentrale Notaufnahme4

    • 1.2.2

      Verlegung auf Station5

    • 1.2.3

      Geriatrie6

  • 1.3

    Das Rezept8

  • 1.4

    Die Entlassung des Patienten9

    • 1.4.1

      Entlassung9

    • 1.4.2

      Arztbrief9

  • 1.5

    Sterben und Tod eines Patienten10

    • 1.5.1

      Der sterbende Patient10

    • 1.5.2

      Totenbescheinigung (Leichenschauschein)11

    • 1.5.3

      Hirntoddiagnostik und Organspende11

  • 1.6

    Aufklärungspflicht13

  • 1.7

    Behandlung gegen Patientenwillen („Zwangseinweisung“)14

    • 1.7.1

      Zwangsmaßnahmen14

    • 1.7.2

      „Zwangseinweisung“ (PsychKG)14

    • 1.7.3

      Betreuung15

  • 1.8

    Patientenverfügung16

  • 1.9

    Probleme im Stationsalltag16

    • 1.9.1

      Nadelstichverletzung16

    • 1.9.2

      Nasenbluten18

    • 1.9.3

      Akutes Glaukom18

    • 1.9.4

      Der schwierige Patient19

  • 1.10

    Die erste Nacht20

  • 1.11

    Hygiene auf der peripheren Station20

  • 1.12

    Critical Incident Reporting System (CIRS)21

Der Arzt im 21. Jahrhundert

Einflüsse auf das Arztbild
  • Möglichkeit zur erfolgreichen Behandlung vieler Erkr. (mit der NW von übertriebenen Erwartungen aufseiten von Pat. und Angehörigen).

  • Pat. haben sehr einfachen Zugang zu Arztbildhochdifferenzierten Informationen über ihre Krankheiten (verstehen diese Informationen jedoch häufig nicht).

  • Statt der Bindung zum Arzt befinden sich Pat. heute in einem Netzwerk von ärztlichen Spezialisten, häufig ergänzt durch Heilpraktiker und „Paramediziner“.

  • Extreme Zunahme von arztfernen Tätigkeiten (Abrechnung, Qualitätssicherung, Diskussion mit Krankenkassen und MDK).

  • Flut von Arztserien mit z. T. skurrilen („Dr. House“), häufig irrealen Arztbildern. Diese Serien verstärken die Ängste der Pat. und fixieren sie auf ein „Happy End“ → Pat. und Angehörige erwarten immer einen optimalen Verlauf → Beschwerden und Klagen nehmen dramatisch zu.

  • Krankenhäuser werden zu Reparatureinrichtungen für tatsächliche oder vermeintliche Fehlfunktionen. Durch die drastische Liegezeitverkürzung wird eine Heilung oder gar Gesundung nur noch selten erreicht.

  • Feminisierung des Arztberufs: Der Anteil der Ärztinnen im Krankenhaus liegt in vielen Fachbereichen > 50 %.

Besonders geforderte Fähigkeiten
  • Kommunikation (sowohl im Team als auch gegenüber Pat. und Ärztliche FähigkeitenAngehörigen): Kommunikative Fähigkeiten werden im Studium unzureichend vermittelt und müssen selbst erarbeitet werden. Dabei müssen abstrakte und hochdifferenzierte pathophysiologische Krankheitszusammenhänge in psychischen Ausnahmesituationen verständlich gemacht werden.

  • Ökonomie: Obwohl alle Ärzte unter dem Joch ökonomischer Zwänge arbeiten, findet im Studium keine Vorbereitung darauf statt; entsprechend hilflos agieren Ärzte häufig.

  • Wissenschaft: Ärzte unterliegen vielfältigen Manipulationsversuchen und werden instrumentalisiert. Hiergegen hilft nur eine kritische Bewertung von Fakten und Erkenntnissen, gepaart mit einer soliden ethischen Basis. Informationen von anderen Dienstleistern im Gesundheitswesen (z. B. Pharmafirmen) sollten nicht zuletzt aus juristischen Gründen (Tatbestand der Vorteilsnahme) hinterfragt und abgewogen werden.

  • Schonung der eigenen Ressourcen: Wesentliche Burnout-Prophylaxe ist die Wahrnehmung und Burnout-ProphylaxeRespektierung eigener körperlicher und psychischer Bedürfnisse.

  • „Patienten bewundern das Wissen ihres Arztes, suchen jedoch dessen Weisheit. Sie schätzen den Arzt als Berater, wünschen ihn aber auch als Begleiter!“ (H. Renz-Polster).

  • „We're drowning in information and starving for knowledge“ (Rutherford D. Rogers).

ArztgesundheitDer ArztgesundheitArztberuf ist besonders gesundheitsgefährdend. So ist das Suizidrisiko für Ärzte ca. verdoppelt, für Ärztinnen bis zu 5 × höher als bei Angehörigen anderer Berufe. In Bezug auf das Suizidrisiko ist das Geschlechterverhältnis nahezu 1 : 1 (in anderen Berufen ca. 3 zu 1 zu Lasten der Männer).„Fachgruppenranking“: Psychiater (höchstes Suizidrisiko), Anästhesisten, Chirurgen, Internisten, Neurologen, Allgemeinmediziner.
Hauptursachen für das erhöhte Suizidrisiko sind:
  • Hoher psychosozialer Arbeitsstress

  • Sucht (s. u.)

  • Doppelbelastungen, z. B. bei Ärztinnen

  • Hohe Verantwortung bei eingeschränkten Handlungsspielräumen

  • Sozialisation: Erwartung, jederzeit für benötigte Hilfe zur Verfügung stehen zu müssen, und gleichzeitig Unfähigkeit, selber Hilfe in Anspruch zu nehmen. Häufig spezifische altruistische Persönlichkeit mit hoher Identifikationsfähigkeit, starkem Leistungsethos und erheblicher Kränkbarkeit

  • Spezielle Kenntnisse über erfolgreiche Suizidmethoden

Auch das Suchtrisiko ist signifikant erhöht. 10 % der Ärzte werden in ihrem Leben substanzabhängig. Hauptsucht Alkohol ggf. plus Medikamente. Ursachen: leichter Zugang zu Suchtmitteln („äußere Griffnähe“), positive Einstellung zu Befindlichkeitsmanipulation mit Arzneimitteln („innere Griffnähe“). Häufig Verleugnung des Problems mit besonders intensivem Abwehrverhalten (Arztrolle versus „Alkirolle“ mit großer „dramatischer“ Fallhöhe).

Der Arzt und die eigene Gesundheit

  • Desensibilisierung im Studium (Fehlwahrnehmung, Angst vor Hypochondrie)

  • Selbstdiagnostik und Medikation (auch gefährlich für Angehörige)

  • Misstrauen gegenüber Kollegen, z. B. Vertraulichkeit im Wartezimmer. Krankheit als Negativ-Marketing.

  • Angst: wir haben alles gesehen („schmutzige Fantasie“): Ambivalenz zwischen „ich muss noch nicht“ und „es ist eh zu spät“.

  • Schwieriger Rollenwechsel des Arzt-Patienten, aber auch des Behandlers des Patienten-Kollegen.

  • Es fehlt uns die Gnade des Nicht-Wissens!

Prävention: Stärken der Resilienz („Widerstandsfähigkeit“) durch
  • Wirksamkeitserfahrung im Kontakt zum Pat. („Ich mache den Unterschied.“)

  • Abgrenzung von überzogenen Forderungen („Nein“ sagen können)

  • Erkennen und kommunizieren der eigenen Grenzen mit Ablehnen von Retterzuweisungen

  • Guter Umgang mit eigenen Behandlungsfehlern (z. B. MoMo-Konferenzen, Faux-pas-Club)

  • Aufrechterhalten des „fachlichen Feuers“ z. B. durch Fortbildungen

  • Zusammenhalt: Stay connected (S. Shem)

Stiftung Arztgesundheit

Seit 2015 versucht die Stiftung (1. Vorsitzender J. Braun), für die besondere Gesundheitsgefährdung von Ärzten zu sensibilisieren. Die Stiftung ist unabhängig von Klinikkonzernen, der Pharmaindustrie und als gemeinnützig anerkannt. Arbeitsschwerpunkte der Stiftung sind: Aufmerksamkeit wecken („Wer kümmert sich eigentlich um unsere Gesundheit?“), informieren (Fakten über Arztgesundheit sammeln), Widerstandskraft stärken (Resilienzkurse), Ausbildung verbessern (Arztgesundheit in Curricula), Netzwerke bilden, Kontakt halten (www.arztgesundheit.de).

Patientenaufnahme

Zentrale Notaufnahme

Im Notaufnahme, zentraleRahmen der Ablaufoptimierung werden zunehmend eigenständige Einheiten für die Notaufnahme von Pat. geschaffen (ZNA, Zentrale Notaufnahme). Diese sind zentrale Serviceanbieter für Pat., Rettungsdienst (Feuerwehr, Notarzt), Leitstelle, Hausärzte, Belegärzte und Klinikabteilungen.
Aufgaben
In der ZNA finden Diagn. und Notfallther. von akut erkrankten oder verletzten Pat. statt. Die Dringlichkeit hängt von der Erkrankungsschwere des Pat. ab und ist unabhängig vom Versicherungsstatus.
Nach der Untersuchung in der ZNA wird der Pat.:
  • Nach Hause entlassen

  • Zum Hausarzt zurücküberwiesen

  • Fachärzten zugewiesen

  • Ins Krankenhaus aufgenommen

Bei der Krankenhausaufnahme muss entschieden werden, ob eine Unterbringung auf der Normalstation, einer Überwachungsstation oder auf der Intensivstation notwendig ist. Ggf. kann auch eine spätere stationäre Aufnahme geplant werden (prästationärer Fall).
Die Zeitabläufe werden durch Triagesysteme bestimmt, wie das Manchester-Triage-SystemeTriage-System (Tab. 1.1).
Schockraum
IndikationenVersorgung Schockraumvital bedrohter Pat. mit festgelegtem Schockraummanagement, z. B. bei Polytrauma, kardiolog. Notfall mit Schock, Blutungsschock, akuter fokalneurologischer Sympt.
VorgehenFür die jeweilige Notfallsituation wird nach Anmeldung durch die Rettungsleitstelle per Sammelnotruf ein fachspezifisches Kollegium der notwendigen Disziplinen unter Leitung eines Teamleaders zusammengestellt, das den Notfallpat. vom einliefernden Notarzt im Schockraum übernimmt. Der Ablauf wird in Form einer strukturierten Dokumentation protokolliert. Behandlungspfade für häufige Erkr. sind etabliert.
Patientenzufriedenheit
Einflussfaktoren
  • Transparente Abläufe: Wartezeit Patientenzufriedenheitist größter Unzufriedenheitsfaktor. Ein ansprechender Wartebereich, ggf. mit Unterhaltungsprogramm, ist hilfreich.

  • Information von Pat. und Angehörigen: z. B. Information über die Erkr. (i. d. R. durch den Arzt), Information über Abläufe und Zeitschiene.

  • Behandlungsergebnis: z. B. Schmerzlinderung, Besserung von Luftnot, rasche Diagnosestellung.

ProblematikIn Anbetracht der zur Verfügung stehenden Ressourcen sind die Ansprüche der Pat. und mehr noch der Angehörigen häufig unrealistisch. Die Hauptaufgabe einer zentralen Notaufnahme ist die Versorgung von Schwerkranken. Pat. mit Bagatellproblemen müssen dagegen lange Wartezeiten ertragen, was regelhaft zu Konflikten führt.
Lösungsansätze
  • Fast-Track-Konzepte: Pat. mit leichten Erkr. werden rasch in einem „Hausarztsetting“ behandelt.

  • Beobachtungsbetten (z. B. für Brustschmerz „Chest Pain Unit“, TIA, unklaren Bauchschmerz), die für einen max. Aufenthalt < 24 h gedacht sind.

Verlegung auf Station

Nach der Aufnahmeuntersuchung entscheiden über
  • Bettruhe:

    • Abs. Ind.: Phlebothrombose (PatientAufnahmeBeckenvene) mit BettruheLungenembolie, Endokarditis, schwere akute Myokarditis

    • Relative Ind.: schwere Infektionskrankheiten, anamnestische Synkopen, akuter Myokardinfarkt, Gleichgewichtsstörungen, schwere Herzinsuff., Intoxikation

    • Keine Ind.: Thrombophlebitis, Pneumonie (v. a. alte Pat.), entgleister Diab. mell., Phlebothrombose im Unterschenkel und im Oberschenkel ohne Lungenembolie (Voraussetzung ist rasche Antikoagulation und Kompressionsther.)!

  • Nahrungskarenz: solange Nahrungskarenzeine OP (z. B. unklares Abdomen) oder eine invasive Maßnahme (z. B. Koronarangiografie) nicht ausgeschlossen ist, akute Pankreatitis, Ileus

Anordnungen

  • Aktuelle Medikation (auch Schlafmittel, Abführmittel, Thromboseprophylaxe)

  • Überwachung (z. B. RR, Temperatur, BZ, Bilanz)

  • Nahrungskarenz z. B. vor Untersuchungen oder Eingriffen

  • Untersuchungen für Folgetag (z. B. Laborkontrollen, Sono, CT, Endoskopie)

  • Schlafmittel:

    • Kurz wirksame Benzodiazepine. Mittel der Wahl z. B. SchlafmittelOxazepam 5 mg p. o. 2 h vor dem Schlafen

    • Bei atherosklerotischen Verwirrtheitszuständen 30 Min. vor dem Schlafen, z. B. Chloralhydrat 0,5 g p. o., alternativ Koffein, z. B. 1 Tasse Kaffee oder 15–20 Trpf. einer Koffein-Lsg.

    • Psychopharmaka 19.7.

    • !

      Behandlung auf wenige Tage beschränken, keine Kombinationspräparate! Paradoxe Reaktionen v. a. bei alten Pat. sind auf Überdosierung zurückzuführen → Dosisreduktion!

  • Abführmittel (7.1.5): Im AbführmittelKrankenhaus sind Mittel der Wahl:

    • Einmalklistiere

    • MacrogolMacrogol 1–3 Beutel tägl., Laktulose 10–20 g/d p. o.; LaktuloseWirkbeginn nach 8–10 h. Cave: bei Diab. mell. BE beachten. Natriumpicosulfat 5 mg p. o., NatriumpicosulfatWirkbeginn nach 2–4 h

  • Blinder oder schwerhöriger Pat.: Personal mitteilen, sich immer vorstellen, deutlich artikulieren

  • Vital gefährdeter Pat.: Ind. für intensivmedizinische Versorgung klären (Angehörige, Patientenverfügung, Anamnese); Zugang, Sauerstoff, nur dringliche Diagn., Überwachung, ggf. Monitor. Nach Rücksprache mit Pat. und Angehörigen evtl. Eintrag in die Akte, ob Reanimationsversuch erfolgen soll

  • Thromboseprophylaxe 19.8

  • Schmerzmittel 19.6

  • Tetanusschutz 17.2.7, Tollwutschutz 17.3.14

Geriatrie

Das Rezept

RezeptausstellungVerschreiben dürfen Ärzte, Zahnärzte, RezeptausstellungTierärzte. Ein Rezept umfasst:
  • Name, Anschrift und Berufsbezeichnung des Verschreibenden (Stempel) und Datum

  • Das Kürzel „Rp.“ (üblich, jedoch nicht vorgeschrieben)

  • Name des Arzneimittels, Darreichungsform (z. B. Tbl., Supp.), Stärke (z. B. 1 mg) pro abgeteilter Arzneiform und Stückzahl (z. B. N 1: kleine Packung)

  • Anweisungen zur Einnahme (z. B. 3×/d)

  • Vor-, Zuname, Krankenkasse und Adresse des Pat.

  • Eigenhändige Unterschrift

  • Vordrucke sind nur für Krankenkassen- und BtMVV-Rezepte (Abb. 1.1) Vorschrift. Ausfüllen des BtM-Rezeptes → violette Seiten der Roten Liste

Die Entlassung des Patienten

Entlassung

Seit 1.10.2017 ist gesetzlich ein Entlassmanagementstrukturiertes Entlassmanagement vorgeschrieben. Dabei ist u. a. der Bedarf des Pat. zwingend einzuschätzen und zu dokumentieren. Rezepte für Medikamente und Hilfsmittel, Verordnungen (z. B. Physiother., häusliche Krankenpflege), Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung dürfen nur für max. 7 Tage ausgestellt werden, um die Zeit bis zur Wiedervorstellung beim Hausarzt zu überbrücken (Umsetzungshinweise auf www.dkgev.de).
Vorab zu klärende Probleme
  • Transportart: Ist PatientEntlassungeine Fahrt mit Taxi oder öffentlichen Verkehrsmitteln möglich und zumutbar (Alltagskleidung und Schuhe vorhanden?) oder ist ein Krankentransport nötig?

  • Transportkosten: Können die Kosten für die Selbstbeteiligung am Transport aufgebracht werden, oder liegt eine Befreiungskarte vor?

  • Zukünftige Fahrtüchtigkeit: Ist der Pat. Inhaber eines Führerscheins, muss der Arzt ihn auf eine neu eingetretene Fahruntüchtigkeit aufmerksam machen. Ist der Pat. nicht einsichtig, ist der Arzt zur Meldung an das örtliche MeldepflichtFahruntüchtigkeitStraßenverkehrsamt berechtigt (nicht jedoch verpflichtet). Dokumentation!

  • Soziale Versorgung: SindPatientVersorgung, soziale Angehörige, Nachbarn oder das (wieder-)aufnehmende Altenheim informiert? Evtl. – z. B. bei Tumorpat. – auch Hausarzt anrufen, um rechtzeitige Hausbesuche sicherzustellen. Evtl. Information des Sozialdienstes des Krankenhauses (z. B. zur Planung einer AHB).

  • Selbstversorgung:

    • Hat der Pat. einen Hausschlüssel, um in die Wohnung zu kommen?

    • Hat der Pat. zu essen? Keine Entlassung z. B. von alleinstehenden Diabetikern am Samstagnachmittag!

    • Hat der Pat. die lebenswichtigen Verhaltensregeln verstanden (z. B. Flüssigkeitsrestriktion bei schwerer Herzinsuff., kaliumarme Diät bei dialysepflichtiger Niereninsuff.)?

Ambulante Dienste
  • Erfüllt der Pat. Patientambulante Pflegedie Voraussetzungen für eine AHB oder ambulante Rehabilitation?

  • Kurzzeitpflege: üblicherweise für 4 Wo. Kann nur 1×/J. verordnet werden.

  • Hospiz: v. a. bei Tumorerkr. mit palliativem Therapieansatz.

  • Ambulanter Pflegedienst: besucht den Pat. z. B. für Verbandswechsel, Ambulante DiensteInsulinspritze, Stoma- oder Ulkuspflege. Kosten werden bei medizinischer Notwendigkeit i. d. R. übernommen.

  • Wohlfahrtsverbände: (z. B. Diakonisches Werk, Caritas) bieten in Pflegestationen Hilfsmittel an (verstellbares Bett, Toilettenstuhl, Rollstuhl).

  • Sozialpsychiatrischer Dienst: übernimmt Nachsorge, z. B. bei Drogenabhängigkeit, psychotischen Erkr. Er kann bei Rückfall-, Selbstmordgefährdung oder erneutem Psychoseschub die Einweisung veranlassen.

Arztbrief

Ist dem Pat. bei der Entlassung auszuhändigen.
  • Anschrift des Weiterbehandelnden, i. d. R. Hausarzt; ggf. ArztbriefDurchschrift an mitbehandelnde Fachärzte, Psychologen, auf Wunsch auch an den Pat. selbst.

  • Anrede: z. B. „Sehr geehrte Frau Kollegin, wir berichten über Ihren Patienten, Herrn Markus Muster, geb. am 29.2.1930, der vom TT.MM bis zum TT.MM.JJJJ in unserer stationären Behandlung war.“

  • Diagnosen: Hier sollten – nach Bedeutung für den jetzigen Klinikaufenthalt geordnet – alle Diagn. aufgeführt werden, die bei Entlassung gestellt werden können.

  • Anamnese: z. B. „der Pat. kam zur Aufnahme wegen …“. Dabei können die Worte des Pat. verwendet und in indirekter Rede wiedergegeben werden. An dieser Stelle auch die Krankengeschichte und die bisherigen Krankenhausaufenthalte erwähnen, Medikation bei Einweisung, auch mit Hinweisen auf mangelnde Compliance angeben. Risikofaktoren erwähnen.

  • Befund (Bsp.):

    • 180 cm großer, 72 kg schwerer Pat. in gutem AZ und EZ. Keine Dyspnoe, keine Zyanose, kein Ikterus, keine tastbare Lk-Vergrößerung. NNH frei. Pupillen isokor, prompte Lichtreaktion bds., Visus gut. Zunge feucht, nicht belegt, Rachen reizlos. Keine Struma, Halsvenen nicht gestaut.

    • Thorax symmetrisch, Herzgrenzen nicht verbreitert, Herzspitzenstoß im 5. ICR MCL tastbar; Rhythmus regelmäßig, Frequenz 68/Min., kein Pulsdefizit, 1. und 2. Herzton rein, keine path. Geräusche; RR 150/75 mmHg seitengleich. Lungengrenzen gut atemverschieblich, Klopfschall sonor, Atemgeräusch vesikulär, keine Rasselgeräusche.

    • Bauchdecken weich, keine Narben, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Bruchpforten geschlossen, Darmgeräusche lebhaft; Leber 22 cm in MCL, Milz nicht tastbar vergrößert. Nierenlager nicht klopfschmerzhaft, Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft, nicht deformiert. Rektale Untersuchung: Prostata abgrenzbar, keine Hämorrhoiden tastbar, kein Blut am Fingerling.

    • Gliedmaßen frei beweglich, keine Ödeme. Alle Pulse regelrecht tastbar, keine Geräusche, Reflexe (BR, TR, BRR, QR, TSR) seitengleich auslösbar. Keine path. Reflexe.

  • Labor: Werte bei Aufnahme, z. B. „pathologisch waren … Im Normbereich lagen …“, wichtige Parameter im Verlauf, Spezialuntersuchungen (z. B. TSH, AFP) auch bei nicht path. Befund immer aufführen.

  • Apparative Diagn.: z. B. Befunde von EKG, Rö-Thorax, Lufu, Sono, Rö-Spezialuntersuchungen.

  • Zusammenfassende Darstellung des Verlaufs: dabei im 1. Satz auf Einweisungsgrund eingehen, z. B. „Pat. kam zur Klärung eines Gewichtsverlusts von 8 kg zur Aufnahme. Als Ursache fanden wir ein schlecht sitzendes Gebiss“.

  • Ther. bei Entlassung, ggf. Empfehlungen für weitere Diagn. und Vorgehen bei zu befürchtenden KO.

  • Unterschrift: eigene, Oberarzt, Chefarzt.

Sterben und Tod eines Patienten

Der sterbende Patient

Der Tod eines Pat. darf nicht mit ärztlichem Versagen PatientsterbenderTodgleichgesetzt werden. Liegt ein Pat. im Sterben, sollte der Arzt folgende Fragen prüfen:
  • Können Sorgen des Pat. erleichtert werden, z. B. der Wunsch, ein Testament zu schreiben, seine Kinder noch einmal zu sehen, zu Hause zu sterben?

  • Ist der Pat. schmerzfrei? Leidet der Pat. unter Luftnot?

  • Können für den Pat. quälende Diagn. und Ther. (Bestrahlung, Chemother., parenterale Ernährung, Blutentnahmen) abgesetzt werden?

  • Ist ggf. dafür gesorgt, dass keine Reanimation vorgenommen wird? (Hinweis an den diensthabenden Arzt, ggf. schriftliche Festlegung in Krankenakte oder am Bett).

  • Sind die Angehörigen und ggf. der Hausarzt informiert?

  • Hat der Pat. noch Fragen? Wünscht er Beistand durch den Seelsorger? (in vielen Krankenhäusern gibt es einen Krankenhausseelsorger).

  • Ist alles getan, damit der Pat. in Ruhe (Einzelzimmer) und würdevoll sterben kann?

Diagnosekriterien des klinischen Todes

  • Pulslosigkeit, Atemstillstand, Bewusstlosigkeit, weite reaktionslose Pupillen.

  • Sichere Todeszeichen, sichereTodeszeichen: TotenfleckenTotenflecken (nach 0–4 h, rotviolette Flecken, v. a. in abhängigen Körperpartien, die nach spätestens 24 h nicht mehr wegdrückbar sind), LeichenstarreLeichenstarre (nach 2–6 h, schreitet vom Kopf zur Peripherie hin fort und löst sich nach 2–3 d).

Totenbescheinigung (Leichenschauschein)

Landesrechtliches Dokument.Totenbescheinigung Es wird von dem Arzt ausgefüllt, der Leichenschauscheindie Leichenschau vornimmt (möglichst innerhalb von 24 h nach dem Tod). Es besteht meist aus einem offenen Teil für amtliche Zwecke und einem vertraulichen Teil mit medizinischen Angaben zur Todesursache (Grundlage der amtlichen Todesursachenstatistik).
  • Personalien des Toten, Todesfeststellung, Todeszeitpunkt.

  • Todesart, erfordert Kenntnisse der Vorgeschichte. Cave: Amtsarzt im örtlichen Gesundheitsamt bei übertragbarer Krankheit im Sinne des Infektionsschutzgesetzes (17.7) benachrichtigen.

  • Todesursache: Ist diese unklar (z. B. unbekannter Pat.) oder haben Gewalt, Verletzungen, Suizid, Alkohol, Vergiftung, Vernachlässigung, OP oder Anästhesie eine Rolle gespielt (V. a. unnatürliche Todesursache), ist der Staatsanwalt zu informieren.

Totenschein nur unterschreiben, wenn mind. ein sicheres Todeszeichen vorhanden ist und eine Untersuchung am unbekleideten Körper möglich war!

Hirntoddiagnostik und Organspende

Symptomentrias
  • Koma, d. h. HirntodOrgantransplantationBewusstlosigkeit, die auch durch starke Reize (z. B. Kneifen) nicht zu durchbrechen ist.

  • Apnoe: Sicherung durch Apnoe-Test; Beatmung mit 100 % O2, Apnoe-TestReduktion des Ventilationsvolumens auf 25 % über 10 Min. → Diskonnektion von der Beatmungsmaschine und Insufflation von 6 l O2 über den Tubus. Der Ausfall der Spontanatmung ist bewiesen, wenn keine spontane Atmung innerhalb einer angemessenen Frist einsetzt und der pCO2 > 60 mmHg ansteigt.

  • Hirnstammareflexie: lichtstarre, weite Pupillen bds., Hirnstammareflexiefehlender Kornealreflex bds., fehlender Reflexokulozephalerokulozephaler Reflex (PuppenkopfphänomenPuppenkopfphänomen), fehlende Trigeminus-Schmerzreaktion, fehlender Tracheal- und Pharyngealreflex. Bei prim. infratentoriellen Prozessen ist eine EEG-Kontrolle obligat.

Ergänzende UntersuchungenZur Verkürzung des Beobachtungszeitraums von 72 h:
  • Null-Linien-EEG über 30 Min. bei Null-Linien-EEGkontinuierlicher Registrierung frühestens 6 h nach Eintritt einer sek. Hirnschädigung

  • Doppler-Sono (mind. 2× im Abstand von mind. 30 Min., erfahrener Untersucher!) oder zerebrale Perfusionsszinti zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands

  • Frühe akustisch evozierte Potenziale (FAEP) mit Erlöschen der Wellen III–V. Voraussetzungen sind normale Körpertemperatur und nicht relevanter Barbituratspiegel. Evtl. mehrfach ableiten

DokumentationAlle Befunde müssen übereinstimmend und nacheinander im Abstand von 12 h (Beobachtungszeitraum bei prim. Hirntod) bzw. 3 d (bei sek. Hirntod) von zwei Untersuchern festgestellt und dokumentiert werden (evtl. Musterprotokoll zur Feststellung des Hirntods). Beide Ärzte müssen mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Pat. mit schweren Hirnschäden haben. Bei einer in Aussicht gestellten Organentnahme müssen beide Ärzte unabhängig von einem Transplantationsteam sein. Bei Kindern < 3 J. gelten spezielle Regeln.
Schriftliche Dokumentation möglichst auf vorgedrucktem Protokollbogen mit Datum, Uhrzeit und Namen der untersuchenden Ärzte. Protokollbogen ist dem Krankenblatt beizufügen.
MeldepflichtAlle Krankenhäuser sind nach dem Transplantationsgesetz § 11(4) verpflichtet, den endgültigen, nicht behebbaren Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms von Pat. (Hirntod) dem HirntodMeldepflichtzuständigen MeldepflichtHirntodTransplantationszentrum zu melden.

  • Voraussetzungen zur Organentnahme: akute, schwere, prim. (z. B. Hirnblutung) oder sek. (z. B. Hypoxie) Hirnschädigung.

  • Ausgeschlossen sein müssen: Intox., neuromuskuläre Blockade, Unterkühlung, endokrines oder metabolisches Koma, Schock als Ursache des Komas. Bei möglicher Nachwirkung zentral dämpfender Medikamente muss zusätzlich ein zerebraler Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.

Bei Unklarheiten unbedingt Kontaktaufnahme mit Transplantationszentrale!

SpenderkriterienEine Organentnahme ist immer in Betracht zu ziehen bei:
  • Klin. Zeichen des Hirntods (s. o.)

  • Ausschluss eines vorbestehenden irreversiblen Schadens des zu entnehmenden Organs (passagere Funktionsverschlechterung ist keine KI)

  • Unwahrscheinlicher Übertragung von Krankheiten, wie unbeherrschbarer Sepsis, Tbc, Hepatitis B, HIV, Malignom (lokale Infektion keine KI)

Bei jedem Organspender kann auch eine Gewebespende (z. B. Kornea, Haut, Knochen) erwogen werden.

Frühzeitige Kontaktaufnahme mit Transplantationszentrum oder DSO (www.dso.de).

ObduktionEine Obduktion erfolgt meist nur nach ObduktionEinwilligung der Angehörigen, evtl. auch nach Ablauf einer 24-h-Frist, innerhalb derer die Angehörigen Einspruch erheben können. Näheres regelt der Krankenhausbehandlungsvertrag zwischen Pat. und Krankenhausträger.
Erzwingbar ist die Obduktion bei Seuchenverdacht (nach amtsärztlichem Gutachten!) und vor einer Feuerbestattung, sofern die Todesursache nicht anders geklärt werden kann. Die gerichtliche Sektion wird vom Staatsanwalt beantragt.
Berufsgenossenschaften können zur Klärung eines Kausalzusammenhangs zwischen Arbeitsunfall und Tod eines Versicherten eine Obduktion verlangen. Eine „versorgungsrechtlich“ begründete Obduktion kann vom Stationsarzt mit Einverständnis der Angehörigen angeordnet werden, um die spätere Beweislage der Hinterbliebenen zu verbessern.

Aufklärungspflicht

Jede Maßnahme am Pat. ohne dessen Einwilligung gilt als Körperverletzung (§§ Aufklärung223 ff. StGB) und ist damit Körperverletzungrechtswidrig. Grundlage ist das Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrecht (Art. 2 GG). Die Einwilligung des Pat. ist nach erfolgter Aufklärung rechtzeitig einzuholen. Die Aufklärung sollte dem Pat. die Selbstbestimmung, d. h. eine abwägende Wahrnehmung seiner Interessen, ermöglichen.
Eine OP oder ein invasiver Eingriff stellen für jeden Pat. eine Ausnahmesituation dar, in der seine Aufnahmefähigkeit verändert sein kann. Darum Informationen gut gliedern und Aufklärungsgespräch möglichst wiederholen (auch Angehörige müssen oft mehrmals aufgeklärt werden!). Wichtige Punkte schriftlich festhalten, nicht nur für den Staatsanwalt, auch für den Pat.!
Allgemeine Vorgaben
  • Umfang der Aufklärung: richtet sich nach der Dringlichkeit des „Eingriffs“ sowie nach dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Pat.

  • Inhalt: Der Pat. muss grundsätzlich über alle relevanten Umstände seiner Erkr. und ihre Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden. Hiervon hängt die juristische Wirksamkeit der Einwilligung zu einem ärztlichen Eingriff ab. Über typische Risiken ist unabhängig von der KO-Rate aufzuklären.

  • Zeitpunkt: außer bei Notfällen rechtzeitig aufklären, d. h. mind. 24 h vor dem Eingriff und auf keinen Fall nach der Prämedikation.

  • Dokumentation: Aufklärung vom Pat. durch Unterschrift bestätigen lassen oder vor Zeugen vornehmen. Nach dem neuen Patientenrechtegesetz (2/2013) müssen Pat. eine Kopie der Aufklärung erhalten; dies muss dokumentiert werden!

Sonderfälle
  • Geschäftsunfähige Pat.: Einwilligung des jeweiligen Betreuers erforderlich.

  • Bewusstlose Pat.: vom mutmaßlichen Pat.-Willen ausgehen (Geschäftsführung ohne Auftrag, rechtfertigender Notstand gem. § 34 StGB). Angehörige über vorgesehenen Eingriff informieren.

  • Kinder:

    • Kinder bis 14 J. sind gesetzlich nicht einwilligungsfähig, sollten aber ihrem Entwicklungsstand entsprechend über den Eingriff aufgeklärt werden.

    • Kinder und Jugendliche von 14–18 J. können selbst einwilligen, wenn sie fähig sind, die Bedeutung und die Folgen des Eingriffs und der Narkose für sich selbst zu erkennen. Sonst ist die Einwilligung des Erziehungsberechtigten einzuholen.

    • Verweigern Eltern Transfusionen für ihr Kind, kann ihnen ggf. das Sorgerecht vorübergehend durch Gerichtsbeschluss entzogen werden.

  • Notfallmaßnahmen: Aufklärung und Einwilligung sind in Abhängigkeit von der präop. verfügbaren Zeit und dem Zustand des Pat. auf Wesentliches zu beschränken. Schriftliche Dokumentation!

  • Vor invasiven Maßnahmen (z. B. PEG-Anlage, Tracheostoma): Üblich ist die Stufenaufklärung. Der Pat. Stufenaufklärungoder ein enger Verwandter erhält ein Formblatt, das über den bevorstehenden Eingriff informiert. Auf dieser Grundlage erfolgt das Gespräch mit dem behandelnden Arzt, der idealerweise auch den Eingriff durchführt. Mündliche und schriftliche Einwilligung am Vortag der OP. Wenn der Pat. nicht unterschreiben kann, Anwesende bei der mündlichen Einwilligung als Zeugen unterschreiben lassen.

Behandlung gegen Patientenwillen („Zwangseinweisung“)

Zwangsmaßnahmen

  • Fixierung: z. B. bei ZwangseinweisungFixierungverwirrten Pat., die durch unkontrolliertes Aufstehen zu Schaden kommen können, bei intubierten Pat. in der Weaning-Phase, bei Pleuradrainage oder art. Kathetern, Weaningderen unsachgemäße Entfernung mit einem besonders hohen Risiko verbunden ist. Erfolgt immer auf ärztliche Anordnung, die nicht an das Pflegepersonal delegiert werden darf. Der anordnende Arzt (schriftliche Dokumentation!) hat sich von der sachgerechten Durchführung zu überzeugen. Eine ständige Überprüfung der Ind. ist notwendig.

  • Heimliche“ Medikamentengabe: z. B. bei hochgradig agitierten Pat. zur Abwendung von Fremd- oder Selbstgefährdung möglich.

  • Randalierende Pat.“: Anwendung von „einfacher“ Gewalt zur Gefahrenabwendung zulässig → ausreichende Übermacht sicherstellen („weiße Wolke“), keine „Einzelaktion“.

  • Zeugen BluttransfusionZeugen JehovasJehovas Zeugen Jehovaslehnen die Transfusion der vier Hauptkomponenten des Bluts (Erys, Leukos, Thrombos, Blutplasma) sowie die präop. Eigenblutspende strikt ab. Eine Zwangsbehandlung darf bei Erw. nicht erfolgen, auch nicht bei Lebensgefahr.

  • Die Verwendung von Plasmafraktionen (Albumin, γ-Globuline), aber auch z. B. Interferone sowie Eigenblutverfahren wie die maschinelle Autotransfusion oder die Hämodilution werden der Entscheidung des Einzelnen anheimgestellt.

  • Auch bei Zeugen Jehovas existiert kein Verbot der Organentnahme nach dem Tod.

„Zwangseinweisung“ (PsychKG)

IndikationenDie ZwangseinweisungPsychKGZwangsunterbringung eines Menschen in einem Krankenhaus ist nur in eng umrissenen Grenzen zulässig. In jedem Bundesland wird die gesetzliche Grundlage in den „Unterbringungsgesetzen“ (PsychKG) geregelt.
Einzige hinreichende Begründung sind akute und erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung, wenn zur Abwehr der Gefahr kein Fremdgefährdunganderes Mittel zur Verfügung steht. Sie wird durch die örtliche Ordnungsbehörde aufgrund eines ärztlichen Zeugnisses veranlasst, bedarf jedoch der unverzüglichen richterlichen Überprüfung. Zunächst muss die Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung einer psychiatrischen Klinik erfolgen.

Keine Indikationen

  • Behandlungsbedürftigkeit eines psychischen oder somatischen Leidens

  • Wirtschaftlicher Schaden

  • Einfache Störung der öffentlichen Ordnung

  • Verwahrlosung des Betreffenden

  • Fehlende Bereitschaft, sich ärztlich behandeln zu lassen

VorgehenZwingend erforderlich ist eine persönliche Untersuchung des Kranken. Das ärztliche Zeugnis muss eine Beschreibung der Erkr., eine Diagn. und eine Begründung für die akute Eigen- oder Fremdgefährdung enthalten. Darüber hinaus ist meist eine Zuordnung zu den Diagnosekriterien Psychose, Störung, die einer Psychose gleichkommt, Schwachsinn oder Sucht notwendig. Das Zeugnis wird dem zuständigen Amtsgericht zugestellt.

Beispieltext

Ich habe Frau D. Elir (Pat.-Daten) heute psychiatrisch untersucht. Sie leidet an akuten Wahnvorstellungen und fühlt sich von ihrer Umgebung verfolgt. Sie hat in meiner Gegenwart (bzw. in Gegenwart von Zeugen) damit gedroht, ihre Kinder zu erschlagen. Die Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung der psychiatrischen Fachklinik XY stellt die einzige Möglichkeit dar, mit der diese Fremdgefährdung abzuwenden ist. Ggf. Zusatz: Die Unterbringung soll unverzüglich durch die Ordnungsbehörde, noch vor Einschaltung eines Richters, erfolgen.

Betreuung

Die Einrichtung einer Betreuung ist in Betracht zu ziehen, wenn aufgrund Betreuungeiner psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung wichtige Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgt werden können. Das Betreuungsverfahren wird vom Betreuungsgericht nach Antrag des Betroffenen, seiner Angehörigen oder auf Anregung Dritter eingeleitet. Vor der Entscheidung sind eine persönliche Anhörung und ein Sachverständigengutachten obligat. Bei Eilbedürftigkeit kann eine einstweilige Anordnung erfolgen.
Das Gericht bestellt einen Betreuer und definiert einen Aufgabenbereich, innerhalb dessen dieser selbstständig entscheidet. Besteht bei einer Untersuchung, Heilbehandlung oder einem ärztlichen Eingriff eine begründete Gefahr für eine tödliche oder schwerwiegende KO (Ausnahme nur bei akuter Gefahr), muss zusätzlich die Genehmigung durch das Betreuungsgericht erteilt werden. Für die Entscheidung des Richters ist ein fachärztliches Attest nötig, das zur Frage der Einwilligungsfähigkeit des Pat., der Art der EinwilligungsfähigkeitUntersuchung, Ther. oder des Eingriffs und den Risiken Stellung nimmt. Gutachter und ausführender Arzt dürfen nicht identisch sein.

Die örtliche Praxis kann innerhalb eines Bundeslands ebenso unterschiedlich sein wie die Gesetze der einzelnen Bundesländer. Deshalb immer zuvor nach dem ortsüblichen Vorgehen erkundigen.

Patientenverfügung

Synonym

Patiententestament. Abbruch der Ther. auf Wunsch des Pat.
Lebenserhaltende Maßnahmen Patientenverfügungdienen der PatiententestamentAufrechterhaltung der Vitalfunktionen (z. B. Dialyse, Beatmung). Ob hierzu auch z. B. Ernährung oder eine Antibiotikather. zählt, ist umstritten.
Der Pat. hat das Recht, eine lebenserhaltende Behandlung nach Aufklärung abzulehnen. Auf diese kann der Pat. auch auf ausdrücklichen Wunsch verzichten. Die mündliche Willensäußerung im Beisein von Zeugen ist ausreichend. Bei sich anbahnender Aussichtslosigkeit einer Behandlung sollte von Bezugspersonen des Pat. dessen mutmaßlicher Wille erkundet werden. Dieses Gespräch muss dokumentiert werden. Ein Patiententestament kann hierbei eine wichtige Entscheidungshilfe sein.

Immer ist eine ausreichende Basispflege (Schmerzther., Sauerstoffgabe, Flüssigkeitssubstitution, Mundpflege, Absaugen) zu gewährleisten.

Probleme im Stationsalltag

Nadelstichverletzung

Verletzung mit Hepatitis- oder HIV-kontaminierter Nadel.

Das Risiko einer Nadelstichverletzung ist erhöht nach Nachtdiensten (v. a. im Euphoriestadium) und Urlaub!

Allgemeine Prophylaxe
  • Konsequentes Tragen von virusdichten NadelstichverletzungHandschuhen bei jedem möglichen Kontakt mit Körpersekreten.

  • Mundschutz und ggf. Schutzbrille bei möglicher Entstehung von Spritzern.

  • Niemals gebrauchte Nadeln in die Schutzkappe (häufigste Ursache für Verletzung!) stecken, sondern sofort in geeignete Container abwerfen. Gebrauchte Nadeln oder Skalpelle nicht biegen oder brechen. Heute sollten nur noch stichsichere Instrumente nach TRBA 250 verwendet werden.

  • Auch wenn Speichel nicht zu einer HIV-Übertragung führen dürfte, die Notwendigkeit zur Mund-zu-Mund-Beatmung z. B. durch immer vorhandene Gesichtsmasken und Ambu-Beutel minimieren.

  • Nach Nadelstich muss bis zum Beweis des Gegenteils von potenzieller Infektiosität ausgegangen werden → Safer Sex, keine Blut- oder Organspenden.

KontagiositätDie Kontagiosität des HI-Virus ist zum Glück gering: HIV-InfektionKontagiositätDie Ansteckungsrate nach direkter Inokulation wird auf < 0,25 % geschätzt, die Kontagiosität von Hepatitis B und C ist dagegen etwa 25 × höher. Aktuelle Vorgaben beim RKI.

Sofortmaßnahmen

  • Jedes Krankenhaus sollte über HIV-InfektionVorgehen nach Nadelsticheine schriftlich fixierte Behandlungsrichtlinie und einen verantwortlichen Ansprechpartner verfügen!

  • Einstichstelle gründlich mit Wasser und Seife oder alkoholischer Lsg. reinigen (20–30 % für Schleimhäute, sonst Alkohol-Lsg. für Hautdesinfektion), Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe fördern (> 1 Min.)

  • Chir. Wundversorgung, erneute großzügige Desinfektion (z. B. Fingerbad in alkoholischer Lsg. ≥ 80 Vol.-%, z. B. Betaseptic® R oder Freka-R-Derm® farblos). Nadel ggf. für mikrobiolog. Untersuchung asservieren

  • Immer D-Arzt-D-Arzt-BerichtBericht, Hepatitis-Serologie, HIV-Test sofort und im Verlauf bei Pat. und Arzt

  • Infektionsdosis (blutgefüllte Nadel > Lanzette > Spritzverletzung) erfragen

  • Krankheitsstadium des Pat. dokumentieren. Höheres Übertragungsrisiko bei aktiver Hepatitis B oder C bzw. AIDS-Vollbild mit hoher Viruslast

Chemoprophylaxe bei HIV-Inokulation
Die medikamentöse Prophylaxe ist immer eine Individualentscheidung je nach Risikokonstellation. Für eine HIV-InfektionChemotherapieprophylaxeChemotherapieprophylaxe sprechen die schwerwiegenden Folgen einer HIV-Inf., die bewiesene antiretrovirale Aktivität der eingesetzten Medikamente und die Tatsache, dass NW bei Kurzzeitmedikation fast immer reversibel sind.
Indikationen
  • Immer bei perkutaner Verletzung mit kontaminierter Hohlraumnadel (Blut, Liquor, Organpunktion), bei tiefer Schnittverletzung mit sichtbarem Blut und bei Indexpat. mit dem Vollbild AIDS bzw. mit bekannt hoher Viruslast.

  • Eine Prophylaxe soll angeboten werden bei oberflächlicher Verletzung oder bei Kontakt mit Material mit hoher Viruslast und Schleimhäuten oder geschädigter Haut.

  • Keine Prophylaxe sollte bei perkutanem oder Schleimhautkontakt mit Urin, Speichel oder bei Kontakt von intakter Haut mit Blut erfolgen.

VorgehenNach Inokulation (d. h. penetrierendem Kontakt) HIV-pos. Materials möglichst schnell mit Postexpositionsprophylaxe (PEP) beginnen (innerhalb von 2–24 h; nach > 72 h nicht mehr sinnvoll). Beispielschemata (Cave: keine Zulassung für PEP):
  • Emtricitabin 1 × 200 mg plus Tenofovir 1 × 245 mg plus Raltegravir 2 × 400 mg alternativ

  • Lamivudin1 × 150 mg plus Zidovudin 1 × 300 mg plus Lopinavir 2 × 200 mg plus Ritonavir 2 × 50 mg z. B. über 28 d.

NebenwirkungenÜbelkeit, Kopf- und Muskelschmerzen sowie Müdigkeit sind mit 75 % sehr häufig und führen in 30 % zum Therapieabbruch.
KontrolleHIV-Testung des Verletzten (nur mit Einverständnis) an den Tagen 0, 45, 90, 180, 365.

  • Antikonzeption während Tbl.-Einnahme

  • Durch die Chemoprophylaxe Reduktion des ohnehin niedrigen Infektionsrisikos nach Inokulation von HI-Viren um mind. 80 %

Chemotherapieprophylaxe bei HBV-Inokulation
  • Hepatitis-B-Impfstatus Hepatitis BChemotherapieprophylaxeerfragen

  • Bei fehlendem oder unsicherem Impfschutz gegen Hepatitis B ggf. simultane Aktiv-Passiv-Immunisierung innerhalb von 24–48 h

  • Anti-HBc-, Anti-HCV-AK sofort, nach 6 und 12 Wo. kontrollieren

  • Immer D-Arztverfahren und ggf. Meldung beim Betriebsarzt

Nasenbluten

Ätiologie
  • Meist NasenblutenEpistaxis lokal („habituell“) durch Zerreißen kleiner Venen v. a. im Locus Kiesselbachi. Selten Septumpolypen, Trauma, Locus KiesselbachiSchädelbasisfraktur

  • Als Sympt. einer Allgemeinerkr. wie Hypertonie, Arteriosklerose, hämorrhagische Diathese (v. a. Pat. unter oraler Antikoagulation, Thrombopenie; 13.6.1), perniziöse Anämie (13.2.2), Leukämie (13.3), Inf. (z. B. Typhus, 17.2.21), Urämie (9.8.4)

Vorgehen
  • RR und Puls messen; möglichst Lokalisation der Blutung mit dem Otoskop (vorderer oder hinterer Nasenabschnitt)

  • Allg. Maßnahmen: Oberkörper hochlagern, Kopf nach vorn beugen und Mund öffnen lassen. Blut zunächst in eine Nierenschale tropfen lassen → verschlucktes Blut ist ein starkes Emetikum! Eisbeutel in Nacken und Stirn

  • Tamponade: Wenn Blutung nicht nach 10–15 Min. sistiert, mit abschwellenden Nasentropfen (alternativ auch mit 1 Tropf. Adrenalin) getränkte Watte fest ins Nasenloch stopfen, Nasenflügel zusammendrücken. Tamponade nach etwa 24 h entfernen

  • Vit. K: bei Marcumar®-Pat. evtl. 10 mg Konakion® MM i. v. bzw. PPSB

  • Ggf. Tamponade durch den HNO-Arzt, lokale Tamponade mit Katheter (z. B. Reuther-Katheter)

  • Das Ausmaß des Blutverlusts wird meist überschätzt.

  • Tamponade nicht länger als 2–3 d liegen lassen!

Akutes Glaukom

Meist Glaukom, akuteseinseitige anfallsartige Erhöhung des Augeninnendrucks auf 50–80 mmHg (normal < 22 mmHg) durch Abflusssperre des Kammerwassers.
ÄtiologiePrädisposition durch Hyperopie, höheres Alter, Stress. Sek. Glaukom z. B. durch Trauma (z. B. Linsenluxation), Blutung (z. B. bei Diab. mell.) und intraokuläre Tumoren
KlinikKopfschmerzen, Trigeminusschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Visus stark reduziert. Druckmydriasis (Pupille einseitig weit und lichtstarr), Hyperämie der Bindehaut, steinharter Bulbus
TherapiePupillenverengung durch Pilokarpin-Augentropfen 1 % (1 Trpf. alle 10 Min.), AcetazolamidGlaukom, akutesAcetazolamid 500 mg i. v., evtl. zusammen mit „lytischem Cocktail“ aus Triflupromazin, Glaukom, akutesTriflupromazin 20 mg, PromethazinGlaukom, akutesPromethazin 50 mg und Pethidin 100 mg PethidinGlaukom, akutesin Fruchtsaft gelöst oder i. m. Danach sofort in fachärztliche Behandlung überweisen!

Der schwierige Patient

Die erste Nacht

Kein Berufsanfänger geht ohne „BerufsanfängerBauchgrummeln“ in den ersten Nachtdienst. Hierzu einige Tipps:
  • Persönliche Vorstellung bei den Mitarbeitern der Aufnahmestation bzw. bei den Nachtschwestern. Ratschläge erfahrener Schwester ernst nehmen, ggf. eigenes Unwissen eingestehen! Es zählt das Ergebnis und nicht die gute Haltungsnote.

  • Bei Unsicherheit nicht zögern, den Hintergrund anzurufen.

  • Ggf. Geräteeinweisung (Beatmungsgeräte, Defibrillator, externer Schrittmacher).

  • Was ist im Notfallwagen? Intubationsbesteck, Laryngoskop, Führungsstab usw. in die Hand nehmen.

  • Telefonnummern, Funkernummern, Handy-Nummern, Zuständigkeiten klären.

  • Ablauf bei Reanimationsalarm durchsprechen.

  • Essen, Trinken und andere Primärbedürfnisse nicht vergessen!

  • „In case of emergency the first procedure is to take your own pulse“ (S. Shem).

Hygiene auf der peripheren Station

Bei der Visite die Teilnehmerzahl auf Hygienemöglichst geringe Personenzahl beschränken. Bei direktem Patientenkontakt ist Händedesinfektion davor und danach obligat. Auf Händeschütteln mit Verweis auf Hygiene möglichst verzichten.

HändedesinfektionDie Hände des Händedesinfektionärztlichen und des Pflegepersonals sind der wesentliche Überträger von Krankheitserregern. Deshalb gehört die hygienische Händedesinfektion zu den wichtigsten Verhütungsmaßnahmen nosokomialer Inf. Eine hygienische Händedesinfektion ist erforderlich:
  • Bei Betreten und Verlassen der Pflegeeinheit oder der Station

  • Vor und nach jedem Patientenkontakt

  • Vor invasiven Maßnahmen, auch wenn dabei Handschuhe (steril oder nicht sterilisiert) getragen werden (z. B. ZVK-Anlage, Legen von Harnableitungen, Injektionen, Punktionen, Bronchoskopien)

  • Vor „reinen“ Tätigkeiten, z. B. Bereitstellung von Infusionen, Aufziehen von Medikamenten

  • Vor und nach jeglichem Kontakt mit Wunden, dem Bereich der Einstichstellen von Kathetern, Drainagen u. Ä.

  • Nach Kontakt mit potenziell kontaminierten Gegenständen oder Flächen (Urinsammelsysteme, Absauggeräte, Trachealtuben usw.)

Handschuhe
  • Nicht sterilisierte Einmalhandschuhe sollten bei Handschuhefolgenden Tätigkeiten getragen werden: Waschen des Pat., Blutentnahmen, Kontaktgefahr mit potenziell kontaminiertem oder kontaminiertem Material (Urin, Stuhl, AP-Beutel).

  • Sterile Einmalhandschuhe sind zu tragen bei Verbandswechsel von Wunden, Kathetern, Drainagen, Trachealkanülenwechsel, endotrachealem Absaugen.

  • Kopfbedeckungen sind aus hygienischer Sicht nicht erforderlich (Ausnahmen: Isoliermaßnahmen z. B. von Pat. mit MRE, invasive Maßnahmen), lange Haare sind zusammengebunden und hochgesteckt zu tragen. Ringe und Uhren dürfen im Dienst nicht getragen werden.

  • BesucherBesucher, Hygienevorgaben von Pat. mit multiresistenten Erregern (MRE) sollen keinen Kontakt zu anderen Pat. haben und müssen die Station auf dir. Wege betreten und verlassen. Beim Besuch von „hygienischen Risikopat.“ (Langzeitbeatmung, Pneumonie, Inf.) ist Schutzkleidung sinnvoll. Für Besucher von Pat. mit MRE sind Schutzkittel, Gesichtsmaske und Handschuhe empfohlen (Einkleiden vor dem Patientenzimmer, Abwurf der Schutzkleidung im Patientenzimmer).

  • Überschuhe verschlechtern die Händehygiene!

Critical Incident Reporting System (CIRS)

Aus der Luftfahrt Critical Incident Reporting Systemübernommene Erkenntnis, dass die Analyse von Beinahe-Zwischenfällen eine wesentliche Qualitätsverbesserung erbringt. Voraussetzungen für einen konsequenten Fehlerreport sind:
  • Fehlerkultur: Ein Fehler ist nicht prim. Ausdruck persönlichen Versagens, sondern bei jedem ärztlichen Handeln statistisch wahrscheinlich. Diskutiert wird der Fehler und nicht der Verursacher. Ziel ist die zukünftige Vermeidung von Fehlern und nicht die Sanktionierung des „Täters“.

  • Gegenseitige Wertschätzung und die gemeinsame Überzeugung, es besser machen zu wollen.

  • Strukturierte Abteilungskonferenzen mit sanktionsfreiem Raum.

  • Strukturierte Protokollierung („Incident Report“) mit Vorschlägen für die zukünftige Vermeidung.

  • Offene Diskussion der medizinischen Prozesse.

  • Gemeinsame Diskussion mit verschiedenen Berufsgruppen (Ärzte, Pflegepersonal, Krankengymnasten), Tätigkeitsbereichen (ambulant, stationär) und Fachbereichen (Interdisziplinarität). Ziel ist, dass alle am Prozess Beteiligten an der Analyse beteiligt werden.

  • Seit 6/2010 Internetportal www.kh-cirs.de.

„Häufige Beinahe-Unfälle“
  • MedikamentenverwechslungBeinahe-Unfälle, Fehl- und Überdosierungen

  • Seitenverwechslungen bei OP

  • Fehlerhafte Perfusoreinstellungen

  • Fehlerhafte Absprachen innerhalb oder außerhalb des Behandlungsteams

  • Fehlinterpretation path. Befunde

  • Fehldiagnosen

  • Nicht bemerkte Laborwertentgleisungen

  • Stürze und Verletzungen

  • Nosokomiale Inf. (z. B. durch zu lange liegende Venenverweilkatheter).

  • Nichtbeachtung von Arzneimittelinteraktionen (z. B. QT-Zeit-Verlängerung durch Makrolide und Antihistaminika, Wirkungssteigerung von Azathioprin durch Allopurinol)

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen