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B978-3-437-23764-5.00002-1

10.1016/B978-3-437-23764-5.00002-1

978-3-437-23764-5

Abb. 2.1

[L157]

EKG-gesteuerte Platzierung eines ZVK

Abb. 2.2

[L157]

Gefäßstruktur im Ultraschall. Komprimierung der V. jugularis interna (VJI, dunkelblau) durch Druck der Nadelspitze; pulsatiler Fluss der A. carotis interna (ACC, hellblau)

Abb. 2.3

[A300]

Punktionstechnik der V. jugularis interna PunktionstechnikV. jugularis interna

Abb. 2.4

[L157]

Stichrichtung bei SubklaviapunktionPunktionstechnikV. subclavia

Abb. 2.5

[L157]

PortkatheterZentraler VenenkatheterPortkatheterZentraler VenenkatheterimplantierterPortkatheter

Abb. 2.6

[A300]

Wedge-Wedge-KurveKurve

Abb. 2.7

[V213, L157]

PiCCO®-Management

Abb. 2.8

[L157]

Punktion der A. PunktionstechnikA. femoralisGefäßkatheterA. femoralisfemoralis

Abb. 2.9

[L157]

Punktion der A. PunktionstechnikA. radialisGefäßkatheterA. radialisradialis

Abb. 2.10

[A300]

Art. Druckkurven beim Einsatz der IABP

Abb. 2.11

[L106]

Suprapubischer Blasenkatheter

Abb. 2.12

[L106]

Pleurapunktion

Abb. 2.13

[L106]

ThoraxdrainageThoraxdrainagePleuradrainage

Abb. 2.14

[L157]

Prinzip der Pleuradrainage Pleuradrainage3-Flaschen-System

Abb. 2.15

[L106]

Peritonealpunktion

Abb. 2.16

[L157]

Lumbalpunktion

Abb. 2.17

[L215]

Prinzip der Hämofiltration

Abb. 2.18

[L106]

Platzierung der EKG-Elektroden

Abb. 2.19

[L190]

Cabrera-KreisElektrokardiografieCabrera-KreisCabrera-Kreis

Abb. 2.20

[A300]

Physiologische Zeitwerte und Amplituden im Elektrokardiografiephysiologische WerteEKG

Abb. 2.21

[A300]

QT-QT-DauerElektrokardiografieQT-DauerDauer

Abb. 2.22

[A300]

His-Bündel-His-Bündel-EKGEKG

Abb. 2.23

[L157]

Schrittmacher

Abb. 2.24

[L106]

Aufteilung der LungeLappen und SegmenteLunge in Lappen und Segmente

Abb. 2.25

[L157]

2-D-Echokardiografie

Abb. 2.26

[L157]

EchokardiografiebefundeEchokardiografieM-ModeEchokardiografieB-Mode, B- und M-Mode

Einmalpunktionsset entsprechend der Zentraler VenenkatheterEinmalpunktionssetIndikation

Tab. 2.1
Größe Verwendung
14 G–17 G Einlumenkatheter für ZVD-Messung und Infusion
18 G Art. Katheter für A. femoralis
20 G Art. Katheter für A. radialis
F5–F7 Mehrfachlumenkatheter mit separatem Dilatator zur simultanen Infusion nicht kompatibler Medikamente, A. femoralis für Dialyse (F5). Einlumenkatheter als Schleuse
F7–F8 Zur „Single-needle“-Dialyse
F10–F12 Zur kontinuierlichen veno-venösen Hämofiltration oder Hämodialyse

Differenzialdiagnose durch PulmonaliskatheterDifferenzialdiagnosenPulmonaliskatheterbefunde

Tab. 2.2
RAP PCWP HZV SVR
Hypovolämie ↓↓
Kardiogener Schock ↑↑ ↓↓
Herzinfarkt, linksventrikulär ↓/↑ ↑↑
Herzinfarkt, rechtsventrikulär ↑↑
Lungenembolie ↑↑ ↓/↑ (↓)
Sepsis früh
Sepsis spät ↓/↑
Herzbeuteltamponade ↑↑
Akute Ventrikelseptumruptur (↑) ↑↑ ↓↓

RAP = re Vorhofdruck; PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure; HZV = Herzzeitvolumen; SVR = Systemic Vascular Resistance

PiCCO®-Normalwerte [V213]PulskonturanalyseNormalwerte

Tab. 2.3
Schlagvolumenindex SVI 40–60 ml/m2
Globaler enddiastolischer Volumenindex GEDI 680–800 ml/m2
Intrathorakaler Blutvolumenindex ITBI 850–1.000 ml/m2
Extravaskulärer Lungenwasserindex ELWI 3,0–7,0 ml/kg
Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI 1,0–3,0
Schlagvolumen-Variation/Pulsdruckvariation SVV/PPV ≤ 10 % ml/m2
Globale Auswurffraktion GEF 25–35 %
Kardialer Funktionsindex CFI 4,5–6,5 1/Min.

Differenzialeinsatz der UrämieÜberwässerungDialyseVerfahrenDialyseverfahren

Tab. 2.4
Indikation Verfahren
Urämie Hämodialyse, Hämofiltration, Peritonealdialyse
Überwässerung Hämofiltration, CVVH, CVVHD, CAVH
Hyperkaliämie Hämodialyse, Hämofiltration
Hypotensiver Pat. CVVH, CAVH, Hämofiltration, Bikarbonatdialyse, CVVHD
Intoxikation, HUS z. B. Hämoperfusion bzw. Plasmapherese bei HUS
Katabolie CVVHD, CAVHD
Zusätzl. Leberversagen oder Hirndruck CVVH, CVVHD
Bei HIT, Blutungen (z. B. GIB) Zitratdialyse

Normalbefunde im intrakardialen EKG

Tab. 2.5
Katheterlage Ableitung Vorhofteil Kammerteil
V. cava superior Negativ: Zunahme der Amplitude zum Vorhof hin Spiegelbild der Ableitung II; allmähliche Zunahme der Amplitude zur Kammer hin (bis ca. 2 mV)
Oberer Vorhofbereich Überwiegend negativ
Mittlerer Vorhofbereich Biphasisch; Amplitude bis zu 3 mV
Unterer Vorhofbereich Überwiegend positiv
Rechter Ventrikel, Einstrombahn Positiv; deutlich kleiner als im Vorhof Wie in V1; Amplitude u. U. bis 30 mV
Rechter Ventrikel, Ausstrombahn Aufgesplittert (Lage der Elektrode am Septum)

SAPS II (Simplified Physiology ScoreSimplified Physiology Score) Score-SystemeSAPS IISAPS II

Tab. 2.6
VariablenPunkte
012345678910111213
Herzfrequenz [1/Min.]70–11940–69120–159≥ 160< 40
Syst. Blutdruck [mmHg]100–199≥ 20070–99< 70
Körpertemperatur [C]< 39≥ 39
PaO2/FiO2 1 [mmHg]≥ 200100–199< 100
Ausfuhr Urin [l/d]≥ 1,00,5–0,999< 0,5
Harnstoff im Serum [g/l]< 0,60,6–1,79≥ 1,8
Leukozyten [103/mm3]1,0–19,9≥ 20< 1,0
Kalium im Serum [mmol/l]3,0–4,9≥ 5,0 < 3,0
Natrium im Serum [mmol/l]125–144≥ 145< 125
Bikarbonat im Serum [mmol/l]≥ 2015–19< 15
Bilirubin im Serum [µmol/l]< 68,468,4–102,5≥ 102,6
VariablenPunkte
91017
Chron. Leiden3Metastasierende NeoplasieHämatologische NeoplasieAIDS2
068
Aufnahmestatus4Geplant chirurgischMedizinischNicht geplant chirurgisch
0712151618
Alter des Pat.< 4040–5960–6970–7475–79≥ 80

Quelle: Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) Based on a European/North American Multicenter Study. JAMA 1993; 270/24: 2957–63.

1

Erhebung nur im Falle der maschinellen Beatmung.

2

Wertung bei positivem HIV-Test und entsprechenden klinischen Komplikationen.

3

Bei den chron. Leiden darf nur das mit der höchsten Punktzahl berechnet werden!

4

Geplant chirurgisch: OP-Termin mind. 24 h vorher geplant. Nicht geplant chirurgisch: OP-Termin erst in den letzten 24 h geplant. Medizinisch: mind. 1 Wo. lang nicht operiert.

CORE-10-TISS. Aus dem TISS-28 werden lediglich die 10 aufwendigsten Merkmale täglich Score-SystemeCORE-10-TISSCORE-10-TISSerfasst

Tab. 2.7
Leistung Punkte
Apparative Beatmung 5
Infusion multipler Katecholamine (> 1) 4
Flüssigkeitsersatz in hohen Mengen (> 5 l/24 h) 4
Peripherer art. Katheter 5
Linksvorhof-Katheter/Pulmonalis-Katheter 8
Hämofiltration/Dialyse 3
Intrakranielle Druckmessung 4
Behandlung einer metabolischen Azidose/Alkalose 4
Spezielle Interventionen auf der ITS (z. B. Tracheotomie, Kardioversion) 5
Aktionen außerhalb der Station (Diagnostik/OP) 5

Befunde ThoraxSonografieSonografieThoraxSonografieRestharnSonografiePankreasSonografieNierenSonografieLeberSonografieGallengangSonografieGallenblaseSonografieAortaSonografieAbdomenRestharnsonografiePankreassonografieLeberSonografieAortensonografieAbdomenSonografieOberbauchsonografieOberbauchsonografie

Tab. 2.8
Leber
Größe Echogenität Echostruktur Kontur (kaudaler Leberrand) Bemerkung
Normalbefund 10–14 cm (Sagittalschnitt MCL) Wie Nierenparenchym Fein, gleichmäßig Spitz ausgezogen Elastische Verformbarkeit durch Palpation
Leber – diffuse Parenchymveränderungen
Größe Echogenität Echostruktur Kontur (kaudaler Leberrand) Bemerkung
Akute Hepatitis ↑ (in 65 %) Wenig verändert Wenig verändert Geringe Erweiterung der Gallengänge bei kontrahierter Gallenblase
Postnekrotische Zirrhose ↑ oder ↓ Relativ echoarm Unregelmäßig Ventral- und Dorsalfläche feinwellig bis höckrig Typischerweise Atrophie des re Leberlappens, Hypertrophie des Lobus caudatus
Leber – fokale Läsionen
Begrenzung Form Echogenität Echostruktur Bemerkung
Metastasen Meist unregelmäßig Unregelmäßig Ca. 30 % echodicht (mit echoarmem Randsaum), ca. 60 % echoarm Meist unregelmäßig Auftreten solitär oder multipel. Morphologie lässt keinen Rückschluss auf Histologie zu
Liquide Prozesse (Hämatom, Abszess) Meist unscharf Unregelmäßig Echoarm, jedoch meist Binnenechos (DD zur Zyste) Bei Hämatom mit Organisationsgrad zunehmende echoreiche Binnenreflexe
Gallenblase
Normalbefund Größe: Länge 6–12 cm; Dicke: < 3,5 cm (a. p.), Wanddicke (ventrale Wand): ≤ 3 mm, in kontrahiertem Zustand bis 5 mm
Akute Cholezystitis Wandverdickung (> 3,5 mm). Im Initialstadium dreischichtiger Wandaufbau, danach echoreiche Wand mit echoarmem Randsaum (Pericholezystitis). Meist Volumenzunahme (a. p.-Durchmesser > 4 cm), Druckdolenz bei Palpation, Sludge-Phänomen (feine, homogene Reflexe am Gallenblasenboden). Bei Gallenblasenempyem flockige Verdichtungen, evtl. membranartige Reflexbänder
Chron. Cholezystitis
  • Inhomogene Wandverdickung (ohne kontinuierliche Schichtung)

  • Konkrementnachweis

  • Verminderte Kontraktilität

  • Echoreiche Wandeinlagerungen

  • Lumenfüllende Reflexe („weiße Gallenblase“)

  • Größenminderung (Schrumpfgallenblase)

  • Evtl. lamelläre Wandkalzifikationen

Gallenstein
  • Echodichter intravesikaler Reflex

  • Schallschatten (manchmal fehlend)

  • Lageveränderlichkeit

Gallengang
Normalbefund Weite: proximal (Hepatikusgabel) 2–4 mm, distal 4–6 mm (innerer Durchmesser). Bei Z. n. Cholezystektomie Erweiterung bis max. 9–11 mm. Gallengang meist ab Hepatikusgabel darstellbar. Intrahepatische Gallengänge sind nur bei biliärer Obstruktion sichtbar
Pankreas
Normalbefund Homogene Echostruktur. Echogenität entspricht der gesunden Leber, im Alter nimmt sie zu. A. p.-Durchmesser (Pankreaskopf) 2–3 cm, Korpus (ventral der A. mesenterica sup.) 1,5–2 cm, Weite des Ductus pancreaticus < 3–4 mm
Akute Pankreatitis (11.1.5) Sonografische Stadieneinteilung (nach Gladisch):
  • Stad. I: unauffälliges Organ, evtl. Vergrößerung und/oder leicht verminderte Echogenität

  • Stad. II: unscharfe Kontur, vermehrter Organdurchmesser, verminderte Echogenität. Echostruktur homogen bis heterogen, peripankreatische pararenale Flüssigkeitsansammlungen

  • Stad. III: zerfließende Organkontur, Echostruktur inhomogen-scheckig mit reflexarmen bis -freien Arealen, Nekrosestraßen, Pseudozysten

Chron. Pankreatitis Inhomogenes Reflexmuster, unregelmäßig erweiterter Pankreasgang. Evtl. Retentionszysten. In frühen Stadien manchmal vermehrter Organdurchmesser, später Schrumpfung, Zunahme der Echogenität, evtl. schollige Verkalkungen oder reflexreiche intraduktale Präzipitate
Nieren
Normalbefund Größe und Form sehr variabel. Grenzwerte für Längsdurchmesser: 9–12 cm. Parenchymbreite: 13–18 mm. Lumen des Nierenbeckens beim nüchternen Pat. nicht darstellbar
Harnstau Zunächst echoarme Aufweitung des Nierenbeckens, dann auch der Kelche. Zunehmende Verschmälerung des Parenchymsaums bei chron. Harnstau
Nephrolithiasis Echoreicher Reflex zentral oder peripher im Sinus renalis
Milz
Normalbefund Größe und Form der Milz sind sehr variabel. Grenzwerte: Dicke (Tiefe) 4 cm, Breite 7 cm, Länge 11 cm („4711-Regel“). Für die Diagnose „Splenomegalie“ müssen mind. 2 der 3 Parameter vergrößert sein. Normvariante: Nebenmilz, oft multiples Vorkommen. Lokalisation meist im Milzhilus, kugelige Form, Echokriterien wie normales Milzparenchym
Milzinfarkt Keilförmige Binnenstruktur, zunächst isoechogen, dann echoarm bis echoleer. Im Verlauf der Organisation echoreiche Reflexe, als Residuen, Kalzifikationen, Pseudozysten, Einziehung der Oberfläche
Trauma
  • Intralienales Hämatom: echoarme bis -freie Läsion mit unregelmäßiger Begrenzung

  • Milzruptur: echoarme bis -freie perilienale Raumforderung in Milzloge; Frühstadium: evtl. nur diskreter echoarmer perilienaler Randsaum. Ruptur selbst oft nicht darstellbar

Aorta
Normalbefund Lumenweite im oberen Anteil < 2,5 cm, in Bifurkationshöhe < 2 cm
Aortenaneurysma Konzentrische oder exzentrische Aufweitung > 3,5 cm, meist teilthrombosiert
Restharn
Restharnbestimmung (ml) Breite × Höhe × Länge × 0,52
Normal: 10–30 ml nach spontaner Miktion
Abdomen
Freie Flüssigkeit, Aszites Häufig zuerst in der Loge zwischen Leber und Niere und im kleinen Becken. Bei Zunahme auch ubiquitär
Ileus Flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen mit Pendelperistaltik (mechanischer Ileus) oder fehlender Peristaltik (Paralyse)
Abszess Echoarme rundliche Struktur mit verdickter Wand

Echokardiografie: Normwerte und EchokardiografieNormwerteEchokardiografieDifferenzialdiagnosenDD

Tab. 2.9
Normal Pathologisch
Li Ventrikel 33–56 mm enddiastolisch, 26–42 mm endsystolisch, bzw. 23–32 mm/m2 Vergrößert: Linksherzinsuff., Mitralinsuff, art. RR ↑, Herzinfarkt, dilatative Kardiomyopathie Verkleinert: hypertrophe und restriktive Kardiomyopathie
Re Ventrikel < 26 mm bzw. 5–16 mm/m2 Vergrößert: Akute und chron. Rechtsherzbelastung, Trikuspidalinsuff., dilatative Kardiomyopathie, ASD, VSD Verkleinert: Volumenmangel
Li Vorhof < 40 mm Vergrößert: Mitralvitium, AA, KHK mit Papillarmuskeldysfunktion, Linksherzinsuff., Kardiomyopathie
Re Vorhof 28–40 mm (Querdurchmesser im apikalen 4-Kammer-Blick) Vergrößert: Trikuspidalinsuff., akute und chron. Rechtsherzbelastung, ASD, dilatative Kardiomyopathie Verkleinert: Volumenmangel
Kontraktilität EF ≥ 55 % Herzinsuff., Herzinfarkt, Kardiomyopathie Einschränkung:
  • Leichtgradig 45–54 %

  • Mittelgradig 30–44 %

  • Hochgradig < 30 %

Wanddicke li Ventrikel Septumdicke und Hinterwanddicke 6–12 mm diastolisch Vermehrt: hypertensive Herzerkr., chron. Druck- und Volumenbelastung (z. B. Aortenstenose und -insuff.), hypertrophe Kardiomyopathie Vermindert: Herzinfarkt, Aneurysma
Wandbewegungsstörungen Herzinfarkt, Aneurysma
Herzklappen Endokarditis, Klappeninsuff. und -stenose Messung über Doppler-Methode und Planimetrie
Perikard Erguss, Hämoperikard, Tamponade
  • Geringer Perikarderguss: systolisch-diastolisch nachweisbare Separation zwischen Hinterwand und Perikard

  • Ausgeprägter Perikarderguss: umlaufender Erguss mit „Schwingen“ der Ventrikelwände

Lumen Thrombus, Spontan-Echo-Kontrast (SEK) Li Vorhof (Mitralvitium, AA), li Ventrikel (nach Herzinfarkt)

Indikationen zur CT oder MRT

Tab. 2.10
Organ CT MRT
Kopf SAB; SHT; DD Blutung, Schlaganfall, NNH Tumor, bes. Metastasen (!); Hirnstamminfarkt; neurodegenerative Erkr.; entzündliche Erkr. (MS!)
Thorax Jegliche Fragestellung zu Lunge, Mediastinum (Aorta); BWS-Trauma (Fraktur) ohne neurologische Ausfälle Jeglicher intraspinaler Prozess, Thoraxwandtumoren
Abdomen Primär jegliches Tumorstaging (Lk; Organfiliae); Tumornachsorge; Aortenaneurysmen; unklares akutes Abdomen (!) DD oder Dignität unklarer (CT) Läsionen in Leber, Niere, Nebenniere, Milz; rektale, anale Fisteln; lokales Staging bei gynäkologischen Tumoren (Blasentumoren; Rektumtumoren) MRCP, Hydro-MR
Knochen Frakturen; 3-D-Rekonstruktionen präop.; Knochentumoren, Bandscheibenvorfall Alle Gelenke und die sie betreffenden Fragen (bis auf Fremdkörper); Knochen, Tumoren
Gefäße Aorta und Beckenstrombahn bei Aneurysma Becken-/Beinarterien, Halsgefäße

Ärztliche Arbeitstechniken

Amitava Majumder

Anne Paschen

  • 2.1

    Monitoring auf der Intensivstation30

    • 2.1.1

      Übersicht30

    • 2.1.2

      Pulsoxymetrie31

    • 2.1.3

      Blutgasanalyse (BGA)31

    • 2.1.4

      Kapnometrie32

    • 2.1.5

      Hypothermie nach Reanimation32

  • 2.2

    Gefäßpunktionen33

    • 2.2.1

      Zentraler Venenkatheter (ZVK)33

    • 2.2.2

      Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter)40

    • 2.2.3

      Pulskonturanalyse (PiCCO®)42

    • 2.2.4

      Arterielle Zugänge44

    • 2.2.5

      Intraossärer Zugang46

  • 2.3

    Mechanische Kreislaufunterstüzung46

    • 2.3.1

      Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)46

    • 2.3.2

      Impella®-Mikroaxialpumpe49

  • 2.4

    Harnblasenkatheter50

    • 2.4.1

      Transurethraler Blasenkatheter50

    • 2.4.2

      Suprapubischer Blasenkatheter51

  • 2.5

    Punktion und Drainage: Pleura, Aszites, Perikard52

    • 2.5.1

      Pleurapunktion52

    • 2.5.2

      Pleuradrainage, Bülau-Drainage53

    • 2.5.3

      Aszitespunktion55

    • 2.5.4

      Perikardpunktion56

  • 2.6

    Liquorpunktion57

    • 2.6.1

      Lumbalpunktion (LP)57

    • 2.6.2

      Intrakranielle Druckmessung (ICP-Monitoring)58

  • 2.7

    Magen- und Dünndarmsonden58

    • 2.7.1

      Übersicht58

    • 2.7.2

      Ernährungssonden59

  • 2.8

    Dialyse60

    • 2.8.1

      Indikation, Durchführung und Komplikationen60

    • 2.8.2

      Dialyseverfahren62

  • 2.9

    Elektrotherapie66

    • 2.9.1

      EKG-Ableitungen66

    • 2.9.2

      Elektrische Kardioversion und Defibrillation69

    • 2.9.3

      Temporärer Schrittmacher71

  • 2.10

    Score-Systeme auf der Intensivstation73

  • 2.11

    Bildgebende Verfahren76

    • 2.11.1

      Thoraxübersicht76

    • 2.11.2

      Abdomenübersicht77

    • 2.11.3

      Sonografie78

    • 2.11.4

      Bronchoskopie81

    • 2.11.5

      Echokardiografie83

    • 2.11.6

      Schnittbildverfahren86

  • 2.12

    Patiententransfer87

    • 2.12.1

      Innerklinischer Transport87

    • 2.12.2

      Interhospitaltransfer88

  • 2.13

    Notfallausrüstung89

Monitoring auf der Intensivstation

Übersicht

Auf der Intensivstation sind Monitoringfolgende apparative Untersuchungen in regelmäßigen Abständen empfohlen. Anpassung an den Individualfall erforderlich!
Die Überwachung erfolgt über eine Netzwerkzentrale mit Zugriff auf alle Vitalparameter mit Alarmsystem, Arrhythmiespeicherung, Trenddaten und Pat.-Verwaltung. Jede Gerätenutzung darf erst nach Einweisung durch eine dazu befähigte Person erfolgen (Dokumentation z. B. durch Gerätepass).
  • EKG: Herzfrequenz kontinuierlich und Arrhythmieüberwachung mit Recall-Möglichkeit

  • Nichtinvasive RR-Messung: stündlich

  • Invasive kontinuierliche RR-Messung über art. Katheter in A. radialis oder femoralis (2.2.4), Ind.: hämodynamisch instabile Pat., Katecholaminther., Schock, stark schwankende RR-Werte

  • Atemfrequenz: kontinuierliche Messung über nasalen Temperatursensor oder thorakale Impedanzänderung über EKG-Elektroden

  • Pulsoxymetrie (2.1.2), Kapnometrie (2.1.4)

  • Temperatur: bei Hypo- oder Hyperthermie, Harnblasenkatheter mit Temperatursonde oder intravasale Temperaturmessung, z. B. über Pulmonaliskatheter. 8-stdl.

  • Pulskonturanalyse (PiCCO®, 2.2.3)

  • Ggf. Module für EEG, gemischt-venöse O2-Sättigung, indirekte Kalorimetrie

  • Ein-/Ausfuhrbilanz: Urinausscheidung stdl., normal 50–100 ml/h

  • 12-Kanal-EKG: bei Herzinfarkt 6-stdl., bei kardialer Erkr. tägl.

  • BGA-Kontrolle: bei Beatmung 6-stdl., nach jeder Umstellung der Beatmungsparameter, sonst 12-stdl.

  • Hämodynamik: je nach Krankheitsbild ZVD 8-stdl., HZV und PCWP 8-stdl.

  • Rö-Thorax: nach Intubation, nach Punktion, ZVK-Anlage, bei respir. Verschlechterung

  • Echokardiografie: z. B. Bestimmung der li-ventrikulären Funktion (2.11.5)

  • Labor: Krea, E'lyte, BB, BZ, Gerinnung tägl., weitere Laborparameter je nach Krankheitsbild und abhängig vom verwendeten Score-System, z. B. SAPS oder TISS

  • Intrakranielle Druckmessung (ICP): bei schwerem SHT, nach Kraniotomie, bei V. a. Hirnödem, vor Einleitung der Barbituratther. zur Hirndrucksenkung (2.6.2)

  • !

    Keine ICP-Messung ohne ther. Konsequenz!

Bei folgenden Leiterkr. sind darüber hinaus zu empfehlen:
  • Herzinfarkt: EKG 6-stdl. + Verlaufskontrolle Troponin, CK

  • E'lyt-Entgleisung: E'lyte (mit Cl, HCO3, Laktat), BGA (Azidose, Alkalose?), Serum- und Urinosmolalität Myokardinfarkt8-stdl.

  • Intox.: Quick, CHE, E'lyte, CK, Transaminasen, BB, BGA 4- bis 8-stdl. Ggf. Met-Hb, CO-Hb, Hämolyseparameter (freies Hb, LDH, Haptoglobin), Laktat, Medikamentenspiegel

  • GIT-Blutung: BB, Laktat 4-stdl., Quick, PTT, AT III 8-stdl.

  • Dekompensierte Leberinsuff.: Gerinnung, Krea, E'lyte, Transaminasen, Phosphat, BB, Laktat, Ammoniak (NH3), BGA, MELD-Score

  • Sepsis: Blutkulturen (mind. 3) und Urinkulturen. Laktat, CRP, Fibrinogen, Gerinnung, BB, Krea, E'lyte, BGA 4- bis 8-stdl., Procalcitonin (PCT)

  • Pankreatitis: E'lyte (insbes. Ca2+), BZ, BB (Thrombopenie?), Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie?), BGA 4-stdl.; Krea, CRP, LDH, Lipase 8-stdl.

  • ANV, Urämie: E'lyte, BGA 8-stdl., Harnstoff, Krea 12-stdl.

  • Verbrauchskoagulopathie: Quick, PTT, AT III, Fibrinogen, Fibrinmonomere 4- bis 6-stdl.

  • Schock: BGA 6-stdl., Laktat, BB, Gerinnung 8-stdl.

Pulsoxymetrie

MessprinzipKontinuierliches, nichtinvasives Verfahren zur Messung der art. Sauerstoffsättigung (SpO2). Pulsoxymeter messen die Absorption Pulsoxymetrievon Licht mit zwei Wellenlängen: Rotlicht (660 nm) für oxygeniertes Hämoglobin und Infrarotlicht (940 nm) für desoxygeniertes Hämoglobin. Normwert > 95 %, Unterteilung in leichtgradige (90–94 % saO2 ~ 80 mmHg paO2), mittelgradige (85–89 % saO2 ~ 60 mmHg paO2) und hochgradige Hypoxämie (< 85 % saO2 ~ < 50 mmHg paO2).
Fehlermöglichkeiten
  • Zwischen 70 und 100 % SpO2 beträgt die Genauigkeit ± 2 % (95 %-Vertrauensgrenze).

  • PulsoxymetrieFehlermöglichkeitenDyshämoglobinämien und fetales Hämoglobin (HbF) werden nicht berücksichtigt:

    • Met-Hb-Vergiftung führt zur falsch hohen, niedrige Met-Hb-Konz. zu falsch niedrigen SpO2-Werten

    • CO-Hb verhält sich überwiegend wie HbO2 → CO-Vergiftung führt zu falsch hohen SpO2-Werten

    • Auch hohe HbF-Werte haben keinen signifikanten Einfluss auf die Pulsoxymetrie

  • Scheinbare Entsättigung durch Farbstoffe (Methylenblau, Indocyaningrün)

NachteileMessung unzuverlässig bei Vasokonstriktion, Schock (Zentralisation), PulsoxymetrieNachteileHypotonie. Messfehler durch Bewegungsartefakte, Zittern. Werte falsch erhöht durch Hypothermie, falsch niedrig bei Nagellack, dunkler Haut, erhöhten Serum-Lipiden.

Blutgasanalyse (BGA)

Bestimmung von Sauerstoffpartialdruck (pO2), Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) und der BlutgasanalysePufferkapazität im art. bzw. arterialisiert-kapillären Blut. Die Referenzwerte für pO2 (71–100 mmHg) und pCO2 (40 ± 2 mmHg)BlutgasanalyseReferenzwerte sind vom Lebensalter und vom Broca-Index (Körpergröße minus 100) abhängig (20. Lj. > 85 mmHg, 70. Lj. > 70 mmHg). Weitere Normwerte: pH (7,35–7,45), HCO3-(22–26 mmol/l), Base Excess (–3 bis +3 mmol/l).
  • Respir. Partialinsuff.: Erkr. des Lungenparenchyms → Beeinträchtigung BlutgasanalysePartialinsuffizienz, respiratorischedes Gasaustausches → art. Hypoxämie ohne Hyperkapnie.

  • Respir. Globalinsuff.: Störung des Atemantriebs oder der Atemmechanik → BlutgasanalyseGlobalinsuffizienz, respiratorischealveoläre Hypoventilation → zusätzlich Hyperkapnie.

  • !

    Kommt es durch Gabe von O2 zur adäquaten Erhöhung des pO2, liegt am ehesten eine Diffusionsstörung, andernfalls ein pulmonaler Shunt vor.

Kapnometrie

MessprinzipKontinuierliche, nichtinvasive Messung der exspiratorischen KapnometrieKohlendioxidkonz.(petCO2) anhand der Absorptionsmessung von Kohlendioxidmessunginfrarotem Licht durch CO2 im Hauptstrom (Messküvette zwischen Tubuskonnektor und Y-Stück) oder im Nebenstrom (Messküvette im Kapnometer). Ein Kapnogramm ist die grafische Darstellung der CO2-Konz. im Atemgas gegen die Zeit.
Transkutane Kapnometrie: kontinuierliche Messung des art. pCO2 mittels auf der Haut fixiertem Sensor, meist mit integrierter Sättigungsmessung.
Klinische Bedeutung
  • Erhöhte CO2-Konz.: durch Hypoventilation, (maligne) Hyperthermie, überwiegend Kohlenhydraternährung, hohe N2O-Konz. bei NO-Beatmung

  • Abfall der CO2-Konz.: durch Hyperventilation, Hypothermie, überwiegend Fetternährung, bei Zunahme der Differenz petCO2 und art. paCO2 → erniedrigtes HZV, Lungenembolie, exzessiver PEEP

  • Plötzlicher Abfall der petCO2 auf den Wert null: Diskonnektion, Extubation, Apnoe, Herz-Kreislauf-Stillstand

  • Abfall der Differenz paCO2/petCO2: bei PEEP-Optimierung, Rückgang von Atelektasen und verbesserter Ventilation gut perfundierter Areale

Indikationen zum MonitoringGrundsätzlich bei Beatmung, post extubationem, bei grenzwertiger respir. Insuff. unter Spontanatmung.
Vorteile
  • Nichtinvasives Verfahren, einfache Handhabung

  • Kontinuierliche Messung mit guter Verlaufsbeurteilung

Nachteile
  • Teils relevante Differenz zum blutig gemessenen pCO2 → Abgleich bei klin. Unstimmigkeit

  • Empfindliche und störanfällige Messgeräte

Hypothermie nach Reanimation

IndikationenNach kardiopulmonaler Reanimation ReanimationHypothermieHypothermieReanimationumgehende ther. Hypothermie nach der CPR-Leitlinie 2015 (5.1) v. a. bei initialem Kammerflimmern.
Durchführung
  • Zieltemperatur: 32–36 C, milde Hypothermie mit 35 C

  • Behandlungsdauer: 24 h

  • Wiedererwärmung: langsam! z. B. mit 0,2–0,5 C/h auf 37 C

  • Kontrolle der zentralen Temp.: rektale Temperatursonde/Urinkatheter mit Temperatursonde oder PiCCO-Messung

  • Fieber vermeiden!

Invasive Kühlung z. B. mit Coolguard® mit dreilumigem Kühlkatheter
  • Zugangsweg: V. femoralis, V. jugularis interna, V. subclavia.

  • Material: Einmalpunktionsset mit Plastikkatheter, 10-ml-Spritze mit sterilem NaCl 0,9 %, 5–10 ml Lidocain 1 % mit Kanülen (z. B. 21 G/grün). Nahtmaterial, Nadelhalter. Hautdesinfektionsmittel, sterile Handschuhe, Tücher, Haube und Mundschutz. Sonogerät, Ultraschallgel.

  • Anlagetechnik: wie bei ZVK (2.2.1), z. B. über die V. femoralis: Vorgehen in Seldinger-Technik: Draht über die Punktionsnadel einführen, Nadel entfernen, Dilatator über den Draht in die V. femoralis einführen und anschließend entfernen. Beim Herausziehen Draht mit einer Hand fixieren, Kühlkatheter seldingern. Dabei darauf achten, dass der Draht über den braunen Schenkel herausgeführt wird, bevor der Kühlkatheter bis in die V. cava inferior vorgeschoben wird! Draht entfernen, alle nicht markierten Zugänge durchspülen, markierte Zugänge nach Anleitung anschließen.

Alternativ externe Kühlung:
  • Gekühlte kristalloide Infusion: 30 ml/kg KG in 30 Min., bei Nichterreichen der Zieltemperatur Fortsetzen der Infusionstherapie.

  • Oberflächenkühlung, z. B. mit Cool-Touch® oder ArticSun® AS 2000

Basistherapie
  • Sedierung mit Midazolam und Sufentanyl, Beendigung erst bei Normothermie

  • Relaxation nur bei Shivering, z. B. mit Magnesium 2 g i. v., Hand- und Fußwärmung immer von Beginn an. Bei Erfolglosigkeit Pancuronium 8 mg in Kühlungsphase verwenden

  • Bei persistierender Temp. > 34 C Kühlung mittels kalter Infusionslsg. und/oder Eispackungen ergänzen

  • Weiteres Procedere (Koro? CT?) frühzeitig klären

  • !

    Cave: „Rebound“-Fieber, daher Kühlgerät weitere 24 h mit einer Zieltemperatur von 37 C am Patienten lassen

Besondere Probleme

  • Initial hoher Volumenbedarf. Zudem Verschiebung von Kalium und Magnesium nach intrazellulär → bei Rhythmusstörungen Kaliumsubstitution.

  • Im Verlauf Bradykardie möglich. Bei hämodynamischer Relevanz Erhöhung der Zieltemperatur um 0,5 C. QTc ist physiologisch verlängert, Atropin wirkt bei Kälte-Bradykardie nicht.

  • Aufwärmphase: durch Verschiebung von Kalium nach extrazellulär rasche Entwicklung einer Hyperkaliämie möglich.

Gefäßpunktionen

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Indikation
  • Jeder hämodynamisch Venenkatheter, zentralerIndikationeninstabile Patient

  • Hypovolämischer Zentraler VenenkatheterIndikationenSchock, Überwässerung, Herzinsuff., Z. n. Reanimation

  • Zufuhr von hyperonkotischen und venenreizenden Substanzen, parenterale Ernährung (z. B. Gabe von KCl-Lösung; ab > 800 mosmol/l ZVK erforderlich)

  • Zur Dialyse bei fehlendem Shunt

  • Schleuse für Pulmonaliskatheter oder passageren intrakardialen Schrittmacher

  • Peripherer Venenzugang nicht möglich

Rel. KI: Gerinnungsstörung, Lungenemphysem (V. subclavia), voraussichtlich lange ZVK-Verweildauer (V. cephalica, V. basilica), Inf., Narben, OP im Bereich der Punktionsstelle. Fehlendes Einverständnis des Pat.
Material
  • Katheterlänge: 30 cm für V. jugularis und V. subclavia, ca. 70 cm für V. basilica und V. cephalica (Tab. 2.1) Venenkatheter, zentralerMaterial

  • Kathetermaterial: ZVK aus Silikon oder Zentraler VenenkatheterMaterialPolyurethan und Single-Lumen-Katheter aus hygienischer Sicht bevorzugen

  • Weiteres Material: Sterile Handschuhe, 5 ml Lidocain 1 % mit 10-ml-Spritze und 21-G-Nadel (grün), 10-ml-Spritze mit NaCl 0,9 % zum Durchspülen des Katheters, steriles Abdecktuch, Dreiwegehahn, Nahtmaterial zum Annähen des Katheters und Skalpell zur Stichinzision der Haut bei art. und großlumigen Kathetern. Sonogerät, sterile Abdeckung für Sonde, Ultraschall-Gel/Desinfektionsspray

Lagekontrolle
  • Nach Punktion (bzw. Punktionsversuch): Rö-Kontrolle der Lage und zum Zentraler VenenkatheterLagekontrolleAusschluss eines Pneumothorax vor Versuch auf der Gegenseite. Bei nicht röntgendichten Kathetern: KM verwenden, Füllvolumen i. d. R. 2–3 ml, nach Rö KM wieder abziehen

  • Richtige Lage: Katheterspitze in der V. cava superior ca. 3 cm unterhalb des Sternoklavikulargelenks außerhalb des Perikards

  • Alternativ intrakardiale EKG-Ableitung über spez. Katheter (z. B. Alphacard®, Certofix®): Katheter bis in den re Vorhof schieben (hohe, zeltförmige p-Welle), dann zurückziehen, bis sich eine normale p-Welle zeigt (Abb. 2.1, Tab. 2.5)

  • Schnelle Überprüfung einer intravasalen Lage mittels Infusion: zunächst passiv einlaufen lassen, dann Rückfluss nach Schwerkraft (Infusion unterhalb Pat.-Niveau halten) beobachten. Dabei auch Differenzierung einer art. Fehllage

Nachsorge
  • Katheterpflege: tägl. Inspektion Zentraler VenenkatheterKatheterpflegevon Eintrittsstelle, Transparentverbänden, Hygienemaßnahmenzentraler VenenkatheterPalpation bei Gazeverbänden. Routinewechsel von Transparentverbänden nach spätestens 7 d. Sofortiger Verbandswechsel bei Verschmutzung, Durchfeuchtung oder Ablösung. Aseptisches Vorgehen bei Manipulationen am Katheter. Kontinuierliche Heparinisierung senkt das Thromboserisiko, z. B. Heparin 600 IE/h (16.3.1) bei klin. notwendiger Antikoagulation, sonst Spülung mit NaCl 0,9 %

  • Blutentnahmen aus ZVK bei laufender Infusion grundsätzlich möglich. Infusion unterbrechen, Dreiwegehahn umstellen, 10 ml Blut aspirieren (muss leichtgängig sein!), verwerfen, Blutentnahme, Katheter durchspülen, Dreiwegehahn zurückstellen. Cave: Gerinnungswerte nur unter Vorbehalt

  • Fieber oder gerötete Eintrittsstelle: Blutkultur abnehmen, Katheter entfernen, ZVK-Spitze mikrobiologisch untersuchen lassen. Neueinlage an anderer Stelle. Einmaldosis eines Staphylokokkenantibiotikums, z. B. Vancomycin (Kathetersepsis 14.1.1)

Komplikationen
  • Pneumothorax

  • Art. Punktion (Gefahr des Hämatothorax → sofortige Zentraler VenenkatheterKomplikationenKanülenentfernung und Druckverband für mind. 5 Min., ggf. Eisbeutel), Hämatom

  • Katheterfehllage mit Rhythmusstörungen

  • Infusothorax (häufig 1–7 d nach Kathetereinlage durch Gefäßarrosion → Katheter entfernen, Pleurapunktion 2.5.1)

  • Thrombophlebitis, Inf. bei Infusothorax7–16 % der Pat. (v. a. S. aureus und epidermidis) und Thrombose (4–10 %, v. a. bei kleiner Vene und langem, großlumigem ZVK, Zunahme mit längerer Verweildauer)

  • AV-Fistel (Leiste)

  • Sehr selten: Endokardverletzung, Verletzung des Ductus thoracicus auf der li Seite (Chylothorax), Verletzung des Plexus brachialis, Luftembolie (Beatmung mit PEEP)

Cave

  • Volumensubstitution alleine ist keine Ind. für ZVK!

  • Keine Infusion, bevor die korrekte Lage des Katheters sicher dokumentiert ist

  • Äußerste Sorgfalt bei BZ-, Gerinnungs- und E'lytbestimmungen aus ZVK bei gleichzeitiger Infusion (unproblematisch bei Doppellumenkatheter): Fehler häufig

Prävention gefäßkatheterassoziierter Infektionen
  • Regelmäßige Schulungen des Personals durch sog. Katheterteams

  • Hygienische Händedesinfektion vor Anlegen der Schutzkleidung (Mund-Nasen-Schutz, Haube, Infektionen, nosokomialegefäßkatheterassoziiertesteriler Kittel, sterile Handschuhe)

  • Abdeckung mit großem sterilem Tuch

  • Desinfektion unter Beachtung der Einwirkzeit

  • Keine systemische Antibiotikaprophylaxe vor Insertion

Zugangswege
V. jugularis interna
  • Bewertung: technisch anspruchsvoll, Zentraler VenenkatheterV. jugularis internasicherster Zugang. Erfolgsrate: > 90 % PunktionstechnikV. jugularis interna(Geübter)

  • KI: lokale OP, Struma. Cave bei A.-carotis-Stenosen (Mangelperfusion nach Fehlpunktion und Hämatombildung)

  • Punktionsort: etwas unterhalb der sichtbaren Kreuzungsstelle der V. jugularis externa mit dem M. sternocleidomastoideus und ca. 1 cm lateral der tastbaren Arterie

  • Durchführung:

    • Lagerung: Pat. in Trendelenburg-Lage bringen (Kopftieflage ca. 15 , soweit tolerabel, zur besseren Venenfüllung und Vermeidung von Luftembolien). Sonografische Lokalisierung des Gefäßes und Markierung auf der Haut (Abb. 2.2). Sorgfältige Desinfektion, abdecken. Katheter mit NaCl 0,9% durchspülen, Länge abschätzen (re 15–17 cm, li 20–25 cm)

    • Kopf zur Gegenseite drehen, anatomische Orientierung (Abb. 2.3). Zielpunkt ist die Lücke zwischen medialem und lateralem Bauch des M. sternocleidomastoideus

    • Nach Palpation der A. carotis Lokalanästhesie mit 21-G-Nadel

    • Transmuskuläres Einführen unter Aspiration im Winkel von ca. 30 zur Haut

    • Punktion erfolgreich, wenn in ca. 3 cm Tiefe venöses Blut leicht zu aspirieren ist. Andernfalls Nadel unter Aspiration langsam bis fast unter die Haut zurückziehen

    • Weiteres Vorgehen nach Seldinger-Technik.

  • Typische KO: bei linksseitiger V.-jugularis-interna-Katheter-Anlage gehäuft Fehllagen in der linken V. mammaria interna

V. subclavia
V. subclavia kreuzt 1. Rippe dorsal des medialen Klavikuladrittels. Anteriore Lage zur A. subclavia PunktionstechnikV. subclaviaund der Pleurakuppel. Katheterlänge li 20–22 cm, re 15–17 cm.
Infraklavikulärer Zugang
  • Bewertung: technisch einfach. Lumen durch bindegewebige Fixierung Zentraler VenenkatheterV. subclavia, infraklavikulärstets offen. Daher auch möglich bei Hypovolämie und bei halbsitzender Lagerung, niedrigste Infektionsrate. Relevantes Pneumothoraxrisiko → Reservezugang. Erfolgsrate: 90 %

  • KI: Klavikulafraktur (alt/frisch)

  • Punktionsort: unmittelbar infraklavikulär in der Medioklavikularlinie

  • Durchführung:

    • Lagerung: Arm des Pat. abduzieren und außenrotieren (übersichtlichere anatomische Verhältnisse)

    • 1–2 ml des Lokalanästhetikums als „Depot“ unmittelbar an das Periost der Klavikula setzen; mit weiteren ca. 3–4 ml das umgebende Gewebe infiltrieren. Dabei Probepunktion der V. subclavia zur Orientierung

    • Einbringen der Punktionskanüle zwischen aufgesetztem II. und III. Finger der nicht punktierenden Hand unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter 10-ml-NaCl-Spritze. Zunächst Haut annähernd senkrecht durchstechen, dann Punktionskanüle an die Dorsalfläche der Klavikula heranführen (Abb. 2.4)

    • Punktionskanüle horizontal unter der Klavikula und in ständigem Kontakt zu ihr in Richtung auf die obere Begrenzung des Sternoklavikulargelenks vorschieben. Der Winkel zur Thoraxoberfläche beträgt etwa 30

    • Nach Überwinden eines Widerstands (Lig. costoclaviculare) wird die V. subclavia in 4–6 cm Tiefe erreicht. Intraluminale Lage durch mühelose Blutaspiration kontrollieren. Weiteres Vorgehen nach Seldinger-Technik

    • Katheter einführen; Eindringtiefe mit dem außen angelegten Führungsdraht abschätzen. Cave: Katheter nie gegen Widerstand vorschieben!

    • Katheter durchspülen, fixieren, größeren Katheter unbedingt annähen

  • Typische KO: Pneumothorax. Art. Punktion → BGA abnehmen zur Kontrolle

V. femoralis
  • Ind.: zentraler Zugang Zentraler VenenkatheterV. femoralisbei Scheitern anderer Punktionsstellen, großlumiger Zentraler VenenkatheterV. femoralisZugang für Dialyse oder arterio- bzw. veno-venöse Filtration. Lage der V. femoralis: medial der A. femoralis (Merkspruch: IVAN – von innen: Vene, Arterie, Nerv). Erfolgsrate > 90 %

  • KI: Phlebothrombose der ipsilateralen Vene

  • Durchführung:

    • Lagerung: Pat. in möglichst flache Rückenlage bringen. Hilfreich ist die Außenrotation und leichte Abduktion im Hüftgelenk

    • Desinfektion der Leistenregion

    • Femoralarterie mit dem II. und III. Finger der nicht punktierenden Hand sicher palpieren und fixieren

    • Ca. 1 cm medial der Arterie von innen (Winkel zum Gefäßverlauf ca. 45 ) auf die Mitte des Leistenbands hin punktieren und Nadel unter Aspiration vorschieben. Kommt kein Blut, langsames Zurückziehen der Kanüle unter Sog, bis Blut angesaugt wird

    • Weiteres Vorgehen in Seldinger-Technik

  • Typische KO: Thrombose. Hohes Infektionsrisiko

Cave

  • Bei unzureichender Füllung der V. jugularis interna: Kopftief-, Beinhochlage, Pat. pressen lassen, zunächst Volumenzufuhr über periphere Vene

  • Bei Richtungskorrekturen Kanüle bis unter die Haut zurückziehen, dann erst mit veränderter Richtung vorschieben

  • Stahlkanüle niemals in situ in die Kunststoffkanüle zurückstecken. Diese kann durchbohrt und abgeschnitten werden.

  • Bei Widerstand beim Vorschieben intravasale Lage des Katheters durch Blutaspiration kontrollieren. Niemals gegen Widerstand vorschieben. Beim geringsten V. a. Gefäßperforation Katheter entfernen

  • Bei versehentlicher Punktion der A. carotis int.: Kanüle entfernen, manuelle Kompression der Punktionsstelle („je schlechter die Gerinnung, desto länger“), Dokumentation und Kontrolle des Halsumfangs

  • Bei unplausibel hohem ZVD: Katheterspitze liegt der Wand an, Katheterspitze extravasal, Katheter teilthrombosiert. Katheterentfernung und Neuanlage erforderlich

  • Blutentnahme bei Pat. im Schock: aus V. femoralis oder zentraler Vene, z. B. V. subclavia nach ZVK-Anlage

Spezielle Kathetersysteme
Portkatheter
Operativ Zentraler VenenkatheterPortkatheterPortkatheterimplantierter Katheter meist in der V. jugularis Zentraler Venenkatheterimplantierterinterna oder der V. subclavia mit unter der Haut liegendem Metallbehälter mit einer Kunststoffabdeckung (meist infraklavikulär gelegen), durch die transkutan punktiert werden kann (Abb. 2.5). Blutentnahme und Infusion mit Spezialkanülen möglich. Das Portsystem wird durch eine sog. Heparinschleuse, die vor Entfernen der Punktionsnadel injiziert wird, offen gehalten.
  • Ind.: dauerhafter zentralvenöser Zugang, z. B. bei Tumorpat. oder HIV-Pat. zur längerfristigen zentralvenösen Ther.

  • KO: Kathetersepsis, lokale Tascheninf.

Demers-Katheter
Großlumiger Zentraler VenenkatheterDemers-Katheteroperativ in die V. jugularis interna oder V. subclavia implantierter Katheter, Portkatheterder nach einer subkutanen Untertunnelung aus der Haut herausragt und mit Luer-Lock-Anschlüssen benutzt werden kann. Durch die Untertunnelung ist die Katheterinfektionsrate geringer als bei den üblichen ZVK. Einlumen- und Demers-KatheterDoppellumensysteme verfügbar. Bei intermittierender Benutzung Spülung des Katheters mit NaCl 0,9 % und Befüllung mit Heparin-NaCl-0,9 %-Lösung (z. B. 100 IE Heparin/ml NaCl 0,9 %).
Ind.: Dialysezugang, vor Shuntanlage oder wenn Shuntmöglichkeiten erschöpft sind.

Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter)

Ein meist 4-lumiger PulmonaliskatheterKatheter, der über das venöse System durch das re Herz in Swan-Ganz-Katheterder A. pulmonalis gelegt wird. Selten indizierte, invasive Methode zur Beurteilung u. a. des Herzzeitvolumens, Herzindex (CI) und des Volumenstatus (z. B. bei sept. Schock). Außerdem spezielle Fragestellungen wie Klappenvitien. Bei beatmeten Pat. wegen erheblicher Fehlbestimmungen der Parameter nicht sinnvoll.
  • Durchführung: Anlage eines ZVK mit F5-Schleuse und Einführen des Pulmonaliskatheters über den re Vorhof und die re Kammer in die Pulmonalarterie. Vier Lumina: distaler und prox. Schenkel, ein Kanal zur Temperatursonde, ein Kanal zum Ballon. Durch den aufblasbaren Ballon Verschluss der Pulmonalarterie und Kontrolle durch Beurteilung des Druckkurvenverlaufs, Parameter werden mittels mitgelieferten Computers bzw. Software ermittelt

  • KO: Herzrhythmusstörungen (70 %: z. B. ventrikuläre Extrasystolen), Kathetersepsis (Risiko steigt drastisch ab dem 3. Tag → Wechsel spätestens nach 7 Tagen), Ballonruptur mit Luftembolie, Verknotung, Lungeninfarkt, Pulmonalarterienperforation (Hämoptyse, Letalität 50 %)

Messung des Herzzeitvolumens (HZV)
  • Thermodilutionsprinzip: Injektion von 10 ml ca. 4 C kalter NaCl-Lösung in das proximale Lumen Herzzeitvolumen, Messungdes Swan-Ganz-Katheters und Bestimmung der PulmonaliskatheterHerzzeitvolumenmessungTemperaturerniedrigung in der A. pulmonalis mit einem am distalen Katheterende angebrachten Thermistor, Berechnung mithilfe eines Computers. Herzindex (Cardiac ThermodilutionsprinzipIndex, CI) = HZV/Körperoberfläche in m2

  • Fick-Prinzip: Messung der art. O2-Sättigung (arterialisiertes Kapillarblut aus Ohrläppchen) und der gemischt-venösen O2-Sättigung aus der Pulmonalarterie. Berechnung der arterio-Fick-Prinzipvenösen O2-Differenz

Gemischt-venöse O2-Sättigung (SVO2)
Normal 68–77 %, Abfall bei HZV ↓, Hb ↓, art. O2-Sättigung ↓, O2-Verbrauch ↑. Messung durch Blutentnahme aus Pulmonalarterie oder kontinuierlich über speziellen (Gemischt-venöse O2-Sättigungteuren!) Pulmonaliskatheter.
Beurteilung der Druckkurven
  • 2 Druckgipfel (a: VorhofkontraktionPulmonaliskathetergemischt-venöse O2-Sättigung, v: linksventrikuläre Systole), 2 Drucktäler (x: atriale PulmonaliskatheterDruckkurvenRelaxation, y: linksventrikuläre Füllung). c entspricht dem Mitralklappenschluss

  • Hohe v-Welle (hoher atrialer Druck während der Ventrikelsystole): Mitralinsuff., Linksherzinsuff., VSD, Mitralstenose, Vorhofflimmern

  • Hohe a-Welle: gestörte linksventrikuläre Füllung bei Mitralstenose, gestörte Dehnbarkeit des li Ventrikels (Insuff., Hypertrophie)

  • Fehlende a-Welle: Vorhofflimmern, Vorhofasystolie

Besondere Probleme

  • Messfehler 15 %, Fehlinterpretationen (s. u.)

  • Falscher Nullpunkt: bei Abweichung des Nullpunkts um 5 cm Messfehler von 4 mmHg. Wahrscheinlich, wenn frühdiastolischer RVP (rechtsventrikulärer Druck) ungleich null. Vor jeder Messung exakte Nullpunkt-Kalibrierung. Messungen immer in Endexspiration

Differenzialdiagnose durch Pulmonaliskatheterbefunde

Pulskonturanalyse (PiCCO®)

Kontinuierliche art. Druckmessung mit Beurteilung der Druckkurve (Pulskonturanalyse) z. B. Pulskonturanalyseüber einen A.-femoralis-Katheter (max. Verwendung 10 Tage). Durch Applikation eines Kältebolus über einen ZVK transpulmonale Thermodilution zur HZV-Bestimmung, Ableitung weiterer Parameter (z. B. globales enddiastolisches Volumen, intrathorakales Blutvolumen, extravasales Lungenwasser) und Kalibrierung des Systems. Danach ist eine kontinuierliche Bestimmung von art. Blutdruck, HZV, Schlagvolumen, Schlagvolumenvariation und systemischem vaskulärem Widerstand möglich. PiCCO®-Management Abb. 2.7.
  • Ind.: kardiovaskuläres und Volumenmonitoring bei Schock, ARDS, schwerer Herzinsuff., Polytrauma, Verbrennung, großen OPs

  • Vorteile: kontinuierliche Messung mit Trendanalysen, keine zusätzliche Schleuse für Pulmonaliskatheter nötig, gute Steuerung des Volumenbedarfs, relativ einfache Handhabung, preiswerter als Pulmonaliskatheter

  • Nachteil: regelmäßige Rekalibrierung mittels transpulmonaler Thermodilution alle 8 h

  • KO: allgemeine KI gegen art. Zugang und ZVK

Durchführung
  • Mess-System: Injekttemperatursensor zum Anschluss an ZVK, art. PiCCO®-Katheter in die PulskonturanalyseDurchführungA. femoralis (3–5 F) mit Thermistorstecker und Druckleitung, PiCCO®-Monitor

  • Konnektion der Messeinheiten, Eingabe Patientengröße und -gewicht, Nullabgleich, Thermodilutionsmessung nach Vorgaben des PiCCO®-Monitors

Messwerte
  • Thermodilution: HZV, globaler enddiastolischer Volumenindex (GEDI), intrathorakaler PulskonturanalyseThermodilutionBlutvolumenindex (ITBI), extravaskulärer Lungenwasserindex (ELWI), pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex (PVPI), kardialer Funktionsindex (CFI), globale Auswurffraktion (GEF)

  • Kontinuierliche Pulskonturanalyse: Pulskontur-HZV (PCHZV), art. RR, HF, Schlagvolumen (SV), Schlagvolumenvariation (PulskonturanalysekontinuierlicheSVV), Pulsdruckvariation (PPV), syst. vaskulärer Widerstand (SVR), Index der LV-Kontraktilität (dPmx)

BeurteilungPiCCO®-Normalwerte Tab. 2.3.
  • PCHZV: kontinuierliche HZV-Bestimmung. Dadurch sofortige Beurteilung der Effektivität PulskonturanalyseBeurteilungder ther. Maßnahmen, z. B. HZV < 3 l/Min.? Abhängig von SVV Volumengabe und ggf. Katecholamine (Abb. 2.6.)

  • Volumetrische Parameter GEDI, ITBI und ELWI: Beurteilung des Volumenstatus und des Wassergehalts der Lunge

  • SVV > 10 %: bei Hypovolämie erhöhtes HZV durch Volumengabe

  • SVR: Beurteilung der Nachlast. < 1300: Laufrate Noradrenalin-Perfusor steigern bis SVR > 1500

  • DPmax < 1000 mmHg/s: Dobutamin auf 4–6 ml/h einstellen

  • GEF: Ausmaß der Herzinsuff.

FehlermöglichkeitenLuftblasen im art. System, zu geringe oder zu warme Indikatormenge, schwere Klappenfehler (Volumenstatus wird zu hoch eingeschätzt), intrakardiale Shunts.

Arterielle Zugänge

Arterielle Punktion und Katheteranlage
  • Ind.: BGA (alternativ zur Kapillarblutbestimmung), GefäßkatheterarteriellerArteriografie

  • Verweilkanülen für invasive Blutdruckmessung Zugang, arteriellerbei schwer kranken Pat., bei großer OP, intrakranieller Druckmessung, hypertensiver Krise, Beatmung. Häufige BGA-Kontrolle

  • KI: erhöhte Blutungsneigung, Inf. bzw. Lk-Schwellungen im umliegenden Gewebe

  • Punktionsorte: A. femoralis, A. Arterielle Punktionradialis, A. brachialis

  • Material: spezielle BGA-Spritze oder heparinisierte 2- bis 5-ml-Spritze mit dünner Kanüle (24 G/lila für A. radialis, 21 G/grün für A. femoralis), Handschuhe

  • Bei Blutdruckmessung Zuleitung an den Druckaufnehmer (Transducer) anschließen und Druckmesseinrichtung nach Gebrauchsanleitung kalibrieren

  • Den art. Zugang regelmäßig mit NaCl-Heparin spülen

  • Wechsel des Druckaufnehmers, des Schlauchsystems, der Spüllösung mind. alle 96 h

A.-femoralis-Punktion
  • Pat. soll flach PunktionstechnikA. femoralisliegen, Hüfte muss gestreckt sein (evtl. Kissen unter das GefäßkatheterA. femoralisGesäß schieben). Haut desinfizieren, ggf. rasieren. A. femoralis unter dem Lig. inguinale mit Zeige- und Mittelfinger palpieren (medial liegt die V. femoralis, lateral der N. femoralis, Abb. 2.8), sodass sie zwischen den Fingern verläuft

  • Finger ca. 1 cm spreizen, dadurch gleichzeitiges Spannen und Fixieren von Haut und A. femoralis. Mit leerer, aufgezogener Spritze zwischen den beiden Fingern senkrecht zur Haut einstechen, bis Blut kommt. Evtl. Kanüle langsam zurückziehen

  • Bei gelungener Punktion der Arterie pulsiert hellrotes Blut aus der Kanüle. Zur invasiven Druckmessung jetzt Einführen des Katheters nach Seldinger-Technik und sichere Fixation

  • Nach Herausziehen der Kanüle Punktionsstelle 5 Min. fest komprimieren. Danach Blutstillung kontrollieren. Wenn praktikabel, anschließend ca. 30 Min. mit einem Sandsack oder Druckverband komprimieren

  • !

    Cave: Falsches oder ungenügendes Komprimieren führt zu erheblichen Hämatomen

  • Spritze sofort luftdicht ohne Lufteinschluss verschließen, ins Labor transportieren

A.-radialis-Punktion
  • Handgelenk überstrecken. PunktionstechnikA. radialisKollateralkreislauf überprüfen (Allen-Test, s. u.), Pulsation GefäßkatheterA. radialisder A. ulnaris? Punktionskanüle (24 G) mit aufgesetzter Spritze im Winkel von 30 von distal nach proximal einführen

  • Bei art. RadialispunktionBlutdruckmessung nach o. g. Punktion via Seldinger-Technik Draht in die Kanüle einführen und vorschieben. Punktionsnadel zurückziehen, auf den Draht die Verweilkanüle (Abb. 2.9) auffädeln, bis der Draht am distalen Ende herausragt. Verweilkanüle dann vorschieben, Draht entfernen, Dreiwegehahn aufschrauben und sichere Fixation, evtl. Unterarmschiene

Allen-Test

Test zur Überprüfung der Funktion des art. Kollateralkreislaufs an der Hand. Obligat vor jeder Punktion der A. Allen-Testradialis und A. ulnaris.
Durchführung: A. radialis und A. ulnaris abdrücken → Hand blasst ab → A. ulnaris freigeben: wenn die Hand rot wird, ausreichende Blutversorgung durch A. ulnaris (pos. Allen-Test)

Verwechslung vermeiden

Die eindeutige Markierung des Katheters („Arterie“) vermindert das Risiko einer versehentlichen intraart. Injektion!

Intraossärer Zugang

IndikationenAls Überbrückung Intraossärer Zugangbis zum Anlegen eines zentral- oder periphervenösen Zuganges, wenn dieser bei einer Reanimation nicht innerhalb von 2 Min. gelegt werden kann.
Anlage
  • Punktionsort: proximale Tibia (2 cm medial und 1 cm proximal der Tuberositas tibea), distale Tibia (oberhalb des Malleolus medialis)

  • Punktionssystem: manuell oder vorgespannte automatische Systeme (z. B. B.I.G.®, EZ-IO®)

  • Vorgehen: Desinfektion, lokale Betäubung, Punktion der Markhöhle mit vorhandenem System, Mandrin/Punktionssystem unter Sicherung der Kanüle entfernen, Kanüle fixieren und mit Kochsalz anspülen, Infusion (max. Laufgeschwindigkeit 100 ml/Min.) oder Blutprodukte verabreichen.

  • Cave: kein Natriumbikarbonat intraossär verabreichen!

KontraindikationenFraktur, lokale Infektion
KomplikationOsteomyelitis

Mechanische Kreislaufunterstüzung

Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP)

Mechanisches Ballongegenpulsation, intraaortaleKreislaufunterstützungssystem zur passageren hämodynamischen Stabilisierung bei manifestem oder drohendem kardiogenem Schock.
FunktionsweiseEine externe Pumpe füllt diastolisch einen retrograd in die Aorta thoracalis descendens distal des Abgangs der linken A. subclavia eingeführten Ballon mit 30–40 cm3 Helium → diastolischer Aortendruck ↑, koronarer Perfusionsdruck ↑. Deflation am Ende der Diastole → präsystolischer Dip → Phase der isovolumetrischen Kontraktion des li Ventrikels ist verkürzt, systolischer LV-Druck des folgenden Schlags sinkt → LV-Nachlast ↓. Folgen: HMV ↑ (zerebraler und peripherer Blutfluss ↑), myokardialer O2-Bedarf ↓, Koronarperfusion ↑. Voraussetzungen: Herzindex 1,2–1,4 l/Min./m2, regelmäßiger Herzrhythmus, art. Mitteldruck > 40 mmHg.
Indikationen
  • Therapierefraktärer kardiogener Schock bei (sub-)akutem Myokardinfarkt

  • IABP bei PTCA:

    • Ballongegenpulsation, intraaortaleIndikationenPTCA bei ungeschützten Stenosen, großem Versorgungsgebiet und primär eingeschränkter LV-Funktion

    • IABP als Brücke zur ACB-OP bei interventionell nicht beherrschbarem Koronarverschluss und drohendem oder manifestem Schock

  • Akute Mitralinsuff., erworbener VSD: IABP als Brücke bis OP (Shuntvolumen ↓, Regurgitationsvolumen ↓)

  • Nach ACB-OP: häufigste Indikation in der Weaning-Phase bei hämodynamisch instabilen Pat. OP-bedingte LV-Dysfunktion ist oft innerhalb von 24–48 h reversibel. IABP in Verbindung mit optimalem Preloading, Afterload-Reduktion und pos. inotropen Pharmaka

Kontraindikation
  • Absolute: Aorteninsuff. (IABP verstärkt Regurgitation), Aortendissektion, fortgeschrittene aorto-iliakale Arteriosklerose (Dissektionsgefahr beim Einführen, beim Betrieb hohe Thromboembolie- und Okklusionsrate)

  • Relative: Gerinnungsstörungen (inkl. Thrombopenie), manifeste Blutungen, pAVK

Durchführung
  • Art. Druckmessung (2.2.2)

  • Auswahl des Ballons nach Ballongegenpulsation, intraaortaleDurchführungKörpergröße des Pat. (z. B. bei 162–183 cm: 40 ml). Entlüftung des Ballonkatheters mit der 60-ml-Spritze mit dem aufgesetzten Einwegventil

  • A. femoralis punktieren (2.2.4). Führungsdraht in thorakaler Aorta platzieren, spezielle Einführungsschleuse (12 F) in die A. femoralis communis einführen

  • Deflatierten Ballon unter Rö-Durchleuchtung in die deszendierende Aorta ca. 2 cm unterhalb des Abgangs der linken A. subclavia einführen

  • Über den Verlängerungsschlauch Konnektion an die Steuerkonsole

  • Sichere Fixation (Pflaster oder besser Naht) des Katheters

  • Durchblutung des punktierten Beins kontrollieren (wenn verfügbar, Doppler-Diagnostik am Krankenbett). Bei sehr ausgeprägter Beinischämie:

    • IABP zur Gegenseite und evtl. OP des betroffenen Beins oder

    • IABP in situ belassen, sofortige Koro und PTCA oder ACVB, dann Versorgung des Beins oder Cross-over-Bypass von der kontralateralen A. femoralis communis zur A. femoralis superficialis distal der IABP-Insertionsstelle

    • Vollheparinisierung während der gesamten Liegedauer (Bolus 7.500 IE i. v., Heparin-Perfusor nach PTT, Ziel 40–45 Sek.)!

    • Ballon darf nicht > 1 h deflatiert sein → Gerinnselbildung

Timing von Inflation und DeflationTriggerung der IABP durch EKG,Ballongegenpulsation, intraaortaleTriggerung von Inflation und Deflation Aortendruck oder externen Schrittmacher.
  • Prinzip (Abb. 2.10): Inflation des Ballons zum Zeitpunkt des Aortenklappenschlusses (= aortale Druckinzisur). Bei zu früher Inflation nimmt die LV-Nachlast zu, bei zu später ungenügende diastolische Augmentation. Deflation unmittelbar vor dem niedrigsten diastolischen Aortendruck. Bei zu früher Deflation ist die Augmentation vermindert, bei zu später steigt die LV-Nachlast

  • Bis zum Erreichen der optimalen Einstellung 1:2-Assist-Ratio (nur jede zweite Herzaktion [Diastole] wird durch die Pumpe unterstützt) und Inflationsvolumen wählen, das nur der Hälfte des Betriebsvolumens entspricht

  • Einstellung orientiert sich an Kurvenform des art. Drucks. Voraussetzungen: gute art. Kurvenqualität (essenziell für Systemsteuerung) und Korrektur der Pulswellenlaufzeit (z. B. 50 ms bei Druckmessung über die A. radialis, 120 ms bei A. femoralis)

  • Triggerung der Inflation:

    • Druckmessung über IABP: (dikrote) Inzisur des Drucks = Aortenklappenschluss = Zeitpunkt der Inflation

    • Druckmessung über A. radialis: Inflation in der Mitte zwischen maximalem art. Druck und der dikroten Inzisur

    • Druckmessung über A. femoralis: Inflation zum Zeitpunkt des max. art. Drucks

  • Triggerung der Deflation: unmittelbar vor dem niedrigsten diastolischen Aortendruck (deshalb Druckmessung über IABP bevorzugen). Bei optimaler Triggerung übersteigt die IABP-Augmentation den systolischen Druck, reduziert die Deflation den enddiastolischen Aortendruck („dip“) um 15–20 mmHg, und der systolische Druck nimmt um 5–10 mmHg ab

  • Nach Erreichen der optimalen Einstellung: 1:1-Assist-Ratio, Inflationsvolumen = Betriebsvolumen

  • Entwöhnung von der IABP: stufenweise Entwöhnung bei „Abhängigkeit“ von der IABP aus hämodynamischer Sicht:

    • Stufenweise Assist-Ratio von 1:1 auf 1:3 reduzieren, Reduktion je nach Hämodynamik (unter fortlaufender medikamentöser Ther.) alle 3–4 h um 1 Assist-Stufe

    • Nach mind. 4 h Stabilität ohne IABP-Unterstützung Ballon entfernen

  • 2–4 h vor Systementfernung Heparinther. beenden (PTT „nahezu normal“)

  • Dekonnektion des Ballons vom Leitungssystem. Ballon unter maximalem negativem Druck (mit Perfusorspritze durch Assistenten) zusammen mit Schleuse herausziehen. Art. Zugang manuell komprimieren. Hämatomentwicklung und Extremitätenischämie ausschließen

  • !

    Ballon darf nicht durch die Schleuse gezogen werden

Cave

  • Inhalt und Anwendung der Pumpensets variieren von Hersteller zu Hersteller

  • Bei nicht beherrschbarer lokaler Blutung (Koagulation, Thrombopenie, hypertensiver Pat.) chirurgische Versorgung

  • Bei primär antikoagulierten Pat. mit Gerinnungsstörungen primär chirurgischen Verschluss der Einführungsstelle anstreben

  • Blut in den Verbindungsschläuchen signalisiert ein Leck des Systems → Pumpensystem wechseln

Komplikationen
  • Bei IABP-Anlage: AVK der Beckenstrombahn verhindert die Platzierung (Ballongegenpulsation, intraaortaleKomplikationenca. 5–7 %), Perforation von Beckenarterien oder Aorta. Aortendissektion (ca. 1–2 %)

  • Während IABP in situ: Extremitätenischämie (in bis zu 30 %! Pulskontrolle, Myoglobin, CK), Inf. (Septikämie in 2 %), Hämolyse, Thrombozytopenie, Gasleck, Ballonruptur (in 2–4 %), Embolisation von aortalem atheromatösem Debris, Thrombembolien

  • Nach Entfernen der IABP: lokale Blutungen, Hämatome (bis 10 %), art. Thrombosen im Bereich der Punktion, AV-Fisteln, Aneurysma spurium

Impella®-Mikroaxialpumpe

PrinzipMinimalinvasive Impella®–MikroaxialpumpeMikroaxialpumpeHerz-Kreislaufunterstützung mittels perkutan retrograd implantierter Mikroaxialpumpe. Ansaugung sauerstoffreichen Blutes aus dem li Ventrikel mit Beförderung in die Aorta ascendens, dadurch Verbesserung der Koronarperfusion und Entlastung des Herzens durch Reduktion der Nachlast unabhängig vom Rhythmus. Impella-Pumpleistung abhängig vom Model 2,5–5 l/Min., Laufzeit 4–10 Tage, Steuerung über transportable Konsole.
IndikationenEinsatz während und nach der Koronarangiografie bei Pat. mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock oder bei Hochrisikopat. mit bekannter chron. oder akuter schwerer Herzinsuff. und Low-output-Sy. (z. B. überbrückend nach ACB-OP).
KontraindikationenAortenklappenstenose, Aortenkunstklappe , li-ventrikuläre Thromben
Management
  • Anlage unter Durchleuchtung, bei Übernahme des Pat. Impellalänge ablesen, korrekte Funktion der Impella anhand der grünen Motorstromkurve und roten Ventrikelkurve überprüfen. Zunächst Modus „AUTO“ einstellen

  • Echokontrolle nach jedem Alarm. Abstand Aortenklappe bis zum Pumpeneinlassventil 3,5 cm

  • Kontrolle der aPTT, des freien Hb 1 × tägl., Protokollierung von Flussrate/P-Level, Platzierungssignal, Motorstrom, Purgefluss, Fußpulsen und Heparindosis

  • Performancelevel bei Reanimation und bei Korrektur auf P2 reduzieren, nie darunter

  • 1 h vor Entfernung der Impella Heparinperfusor ausstellen, PTT < 50 Sek. erforderlich, ggf. vorab Gefäßchirurg informieren

  • Bei Entfernung Fixierungsnaht lösen, FemoStop® bereitlegen, Impella® mit der Schleuse entfernen (nie durch die Schleuse!). FemoStop® anlegen und im Verlauf auf einen Druckverband wechseln (Gesamtdauer 24 h). Kontrolle Fußpulse, Leiste, RR, BB

Häufigste Fehlermeldung
  • Ansaugalarm: häufig zu geringe LV-Füllung → Volumengabe. DD: Positionierungsfehler oder Rechtsherzversagen, daher Echokontrolle immer erforderlich.

  • Grüne Motorstromkurve fehlt und zusätzlich:

    • Rote Kurve = keine Ventrikelkurve:

      • Ein- und Auslassbereich im Ventrikel und Druckmessung in der Aorta. Korrektur mittels Echo

      • Impella® befindet sich komplett in der Aorta ascendens: Repositionierung nur unter Durchleuchtung mit Führungskatheter

    • Rote Kurve = Ventrikelkurve. Impella® liegt komplett im Ventrikel. Impella® zurückziehen, bis Aortendruckkurve erneut sichtbar. Anschließend von diesem Punkt weitere 4 cm

  • Grüne Motorstromkurve korrekt, rote Aortendruckkurve mit einzelnen Spikes auffällig: Impella®-Auslassbereich liegt in oder an der Aortenklappe. Impella® 2 cm unter Echokontrolle ziehen.

Komplikationen
  • Bei pAVK Extremitätenischämie

  • Blutungen an der Punktionsstelle/Nachblutung nach Entfernung

  • Thromboembolie, Sepsis, Hämolyse

Harnblasenkatheter

Transurethraler Blasenkatheter

KatheterartenEinmalkatheter zur Diagnostik, Dauerkatheter (gerader Nelaton-Katheter, Tiemann-Katheter mit distaler Krümmung), 2- oder 3-lumige Spülkatheter, Katheter mit Harnblasenkatheter, transurethralerTemperatursonde.
IndikationenMessung der Urinausscheidung, Bilanzierung, Harnblasenkatheter, transurethralerIndikationenHarnretention (postop., Prostatahyperplasie, neurogen).
MaterialKatheter (Männer 14–18 Charrière, Frauen 10–12 Charrière).
Durchführung Frauen
  • Flache Rückenlage, Beine gespreizt aufstellen, Lochtuch Harnblasenkatheter, transurethralerFrauenplatzieren

  • Desinfektion der Vulva mit in Povidon-Jod-Lösung getränkten Tupfern zuerst von ventral nach dorsal, dann mit der linken Hand Labien spreizen und kleine Schamlippen 3× mit je einem Tupfer desinfizieren, zuletzt die Harnröhrenöffnung. Letzten Tupfer vor die Vaginalöffnung legen

  • Gleitgel auf die Katheterspitze geben, Katheter in die Harnröhre ca. 5 cm einführen, bis Urin läuft

  • Ballon blocken (darf keine Schmerzen verursachen), Katheter bis zu leichtem Widerstand zurückziehen, Urinbeutel anschließen, Vaginaltupfer entfernen

Durchführung Männer
  • Beine leicht geöffnet, Lochtuch platzieren, äußeres Genitale Harnblasenkatheter, transurethralerMännerohne sterilen Handschuh desinfizieren

  • Penis mit der linken Hand (steriler Handschuh) fassen, Vorhaut zurückziehen, Glans penis und Harnröhrenöffnung mind. 3× desinfizieren

  • Gleitgel auf die Katheterspitze und in die Harnröhre applizieren (ca. 1 Min. Einwirkzeit beachten). Katheter ca. 5 cm von der Spitze mit der rechten Hand oder einer Pinzette fassen, Penis mit der linken Hand nach oben strecken und Katheter einführen

  • Nach ca. 10–15 cm bei Erreichen des Sphincter externus leichter Widerstand, Penis absenken und Katheter vorsichtig ca. 10–15 cm weiterschieben, bis Urin fließt

  • Ballon blocken (darf keine Schmerzen verursachen), Katheter bis zu leichtem Widerstand zurückziehen, Urinbeutel anschließen. Vorhaut reponieren

KomplikationenVerletzung der Harnwege, HWI.

Cave

Katheter nie mit Gewalt vorschieben, ggf. dünneren Katheter probieren. Initial nicht mehr als 500 ml ablassen (Blutungsgefahr durch Schleimhauteinrisse).

Suprapubischer Blasenkatheter

IndikationenHarnableitung, wenn transurethrale Katheterisierung nicht möglich (Harnblasenkatheter, suprapubischerVerletzungen, Inf., Prostatahyperplasie). Harnblasenkatheter, suprapubischerIndikationenSterile Harngewinnung, dauerhafte Urinableitung, bei Intensivpat. zur Verminderung nosokomialer Inf. bei Notwendigkeit der Harnableitung > 5 d.
MaterialKatheterset mit Malecot-Katheter 20 G oder 24 G (z. B. Cystofix®, Einmalrasierer, Hautdesinfektion, steriles Lochtuch, Handschuhe, Tupfer, 11er-Skalpell, Verbandsmaterial, 5-ml-Spritze mit langer Kanüle mit Lokalanästhesie, z. B. Lidocain 1 %).
Durchführung
  • Pat. in flacher Rückenlage. Punktion nur bei gefüllter Blase Harnblasenkatheter, suprapubischerDurchführungmöglich (Palpation, Perkussion, am besten Sonografie), bei nicht gefüllter Blase Flüssigkeitssubstitution, bis Blase gefüllt, oder retrograde Füllung über einen transurethralen Katheter mit sterilem NaCl 0,9 %

  • Punktionsort ca. 3 cm oberhalb der Symphyse in der Medianlinie rasieren und desinfizieren, Lochtuch platzieren, Lokalanästhesie der Haut und in Stichrichtung bis zur Blase unter wiederholter Aspiration, bis Urin fließt. Einstichtiefe merken

  • Quere Stichinzision der Haut (ca. 2 mm), Punktion mit der Hohlnadel mit innen liegendem Katheter senkrecht zur Körperoberfläche, bis Urin zurückfließt. Katheter vorschieben (Abb. 2.11a)

  • Hohlnadel zurückziehen (1), aufsplitten (2) (Abb. 2.11b) und entfernen. Urinbeutel anschließen. Katheter entweder mit 5 ml Aqua dest. blocken oder mit Naht an der Bauchdecke fixieren. Verband

  • !

    Suprapubische Harnblasenkatheter mind. alle 2 Mon. in Seldinger-Technik wechseln. Initial nicht mehr als 500 ml ablassen (Blutungsgefahr)

  • KO: Blutung durch Verletzung der hinteren Harnblasenwand (meist nur kurzfristig), Blasentamponade bei starker Blutung (Spülung, Urologe hinzuziehen), Verletzung von intraabdominellen Organen mit Peritonitis

Punktion und Drainage: Pleura, Aszites, Perikard

Pleurapunktion

IndikationenDiagnostische oder therapeutische Punktion eines Ergusses, Zytostatika-Instillation, Pleuraempyem, Pneumothorax.
MaterialPunktionsset mit Punktion und DrainageRotanda-Spritze oder 50-ml-Spritze mit Dreiwegehahn und sterilen PleurapunktionVerbindungsschläuchen, 2 Punktionskanülen (Abbocath®, Braunüle®) 16 G/grau oder 17 G/gelb. Evtl. 5–10 ml Lidocain 1 % mit 2 Kanülen (25 G/braun und 21 G/grün). 4–5 Probenröhrchen, Blutkulturflaschen (aerob/anaerob), BGA-Röhrchen (für Laktat, BZ, pH), Auffangbeutel. Sterile Handschuhe, Desinfektionslösung, Pflaster, sterile Tupfer.
Durchführung
  • Ggf. ca. 30 Min. vor Punktion Prämedikation mit Analgetikum und Antitussivum (z. B. PleurapunktionDurchführungParacetamol 1 g + Codein 20 mg)

  • Im Sitzen: Pat. von einer Hilfsperson halten lassen. Hand auf die Schulter der Gegenseite legen lassen. Im Liegen: Pat. auf die Seite des Ergusses drehen, Kopfteil des Betts so weit wie möglich aufstellen

  • Pleuraerguss lokalisieren: Perkussion, Auskultation, am besten Sono. Markierung der Punktionsstelle (i. d. R. dorsolateral in der hinteren Axillarlinie im ICR unterhalb der oberen Begrenzung des Ergusses, nicht tiefer als 5.–6. ICR wegen möglicher Leber- oder Milzverletzung)

  • Hautdesinfektion, Lokalanästhesie mit Lidocain 1 % am Rippenoberrand und Probepunktion, bis sich Pleuraflüssigkeit entleert. Eindringtiefe merken

  • Absaugsystem montieren

  • Punktionskanüle senkrecht zur Haut an gleicher Stelle einstechen. Ständige Aspiration mit aufgesetzter Spritze. Sobald sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, Stahlnadel zurückziehen (sonst Pneumothorax-Gefahr!) und Plastikkanüle vorschieben

  • Während eines Valsalva-Manövers Schlauchsystem anschließen und zwischendurch 20-ml-Spritze auf Dreiwegehahn setzen und Pleuraflüssigkeit für Bakteriologie usw. abziehen (Abb. 2.12). Alternative bei größeren Mengen: Erguss mit Absauggerät absaugen. Cave: Sog nicht > 20 mbar

  • Max. 1,5 l/Sitzung abpunktieren (sonst Gefahr des entlastungsbedingten Lungenödems!). Hustenreiz (durch Aneinanderreiben der Pleurablätter) kündigt vollständige Drainage an

  • Mit erneutem Valsalva-Manöver Kanüle entfernen, Pflasterverband

  • !

    Bei starkem Hustenreiz und Unruhe des Pat. Pleurapunktion abbrechen.

  • Im Anschluss immer Rö-Kontrolle → Pneumothorax?

  • Sono: Resterguss?

KomplikationenPneumothorax (7.1.7), Hämatothorax, Verletzung der Interkostalgefäße, PleurapunktionKomplikationenLungenödem (e vacuo) bei zu schneller Entlastung. Verletzung intraabdomineller Organe, Inf.

Diagnostik von Pleurapunktat, Aszites und Peritoneallavage

„3 Röhrchen“ für klinische PleurapunktiondiagnostischeAszitesPunktionChemie, Pathologie und Mikrobiologie
Untersuchung des Punktats (i. d. R.):
  • Proteingehalt, spez. Gewicht (Transsudat? Exsudat?), Cholesterin, LDH, Zellzahl und ggf. Differenzial-BB. Hkt, BZ, Laktat, pH.

  • Bakt. Kulturen, Tbc-, ggf. Pilzkulturen

  • Bei V. a. maligne Erkr.: Zytologie (Info ans Labor, Punktat ggf. zentrifugieren)

Untersuchung der Peritonealflüssigkeit:
  • Mikroskopische Untersuchung auf Speiseanteile

  • Bei V. a. Pankreatitis: Amylase, Lipase

  • Bei V. a. Blutung (Peritoneallavage): Hkt. (> 2 % beweist Blutung)

  • Bei V. a. maligne Entartung: Zytologie, Cholesterin, Albumin

  • Bei V. a. Entzündung: Leukozytenzahl, Mikrobiologie, Albumin

Pleuradrainage, Bülau-Drainage

IndikationenGrößerer Lungenödeme vacuoPneumothorax (ab ⅓ des halben Thoraxdurchmessers), Pneumothorax mit Atemnot oder bei bestehender Atemwegserkr., Pleuradrainagerezid. oder bds. Bülau-DrainagePneumothorax, Spannungspneumothorax, Pneumothorax unter ThoraxdrainageBeatmung, Hämatothorax (Hkt > 50 %), Chylothorax, funktionell relevanter oder rezidiv. Pleuraerguss, Drainage eines Pleuraempyems.
MaterialSterile Handschuhe, Haube, Kittel, Maske, Lochtuch, Ablagetuch, 10-ml-Spritze, Nadel 21 G, 20–40 ml Lidocain 1 %, Skalpell, Nahtmaterial (Seide 1/0), 2 Klemmen, Schere, Nadelhalter, Einführungsbesteck mit Trokar, Pleuradrainage der Größe 24 F bis 36 F oder kleinlumiger Pleurakatheter, z. B. Pleuracath®, vorbereitetes Ableitungssystem, Saugpumpe, Pflaster.
Durchführung
  • Prämedikation PleuradrainageDurchführungmit Sedativum und Analgetikum, z. B. 2,5–5 mg Midazolam und ThoraxdrainageDurchführung0,05 mg Fentanyl i. v., Lagerung des Pat. mit erhobenem Arm, leicht zur Gegenseite gedreht

  • Punktionsort in der vorderen Axillarlinie im 4. oder 5. ICR, kranial der Mamillen (Abb. 2.13)

  • !

    Cave: Drainagen möglichst nicht unter der Mammillarebene einlegen, um Verletzungen von Zwerchfell und intraabdominellen Organen zu vermeiden!

  • Steriles Vorgehen!

  • Großzügige Lokalanästhesie und Probepunktion am Rippenoberrand. Lässt sich weder Luft noch Flüssigkeit aspirieren, Punktionsort überprüfen

  • Inzision der Haut mit Skalpell 2–3 cm unterhalb des vorgesehenen ICR. Weitere Präparation mit der Klemme. Evtl. weitere Lokalanästhesie. Einführungslänge der Drainage abschätzen

  • Mit der Klemme stumpf durch die Interkostalmuskulatur vordringen. Fenster muss für Zeigefinger passierbar werden. Einführen des Fingers, um Gebiet zu sondieren (z. B. Adhäsionen, Lage zum Zwerchfell). Bei Verwendung eines Trokars diesen nach Inzision der Haut zügig einführen, Drainageschlauch vorschieben und Trokar zurückziehen

  • Zur Drainage eines Pneumothorax kraniale Platzierung. Hierzu Klemme um 180 drehen, dann Drainage vorschieben. Um Erguss zu drainieren, kaudale Platzierung. Alle seitlichen Öffnungen müssen intrathorakal liegen

  • Äußeres Schlauchende nur bei Pleuraerguss zunächst mit Klemme abdichten, dann an vorbereitetes Ableitungssystem anschließen

  • Tabaksbeutelnaht zum späteren Abdichten des Tunnels oder Rückstichnaht zur Fixierung des Drainageschlauchs. Zusätzlich Fixation mit Pflaster. Rö-Kontrolle

  • Zur fortlaufenden Entleerung eines Pleuraergusses, -empyems oder eines Pneumothorax: entweder ohne Sog mittels einer Unterwasserdrainage mit Heberwirkung oder über Sog (Vakuum bis max. 20 mbar)

  • Entfernen der Drainage: wenn Erguss entleert (< 100 ml/d) oder Pneumothorax behoben, 24 h ohne Sog am Wasserschloss (Cave: mind. 200 ml Flüssigkeit in der Flasche erforderlich), Rö-Kontrolle. Falls kein Rezidiv, Drainage durch rasches Herausziehen unter Valsalva-Manöver entfernen. Verknoten der Tabaksbeutelnaht oder Pflasterverband. Rö-Kontrolle

Ableitungssysteme
  • Drainage über einen PleuradrainageAbleitungssystemAbleitungsschlauch, der im Pleuraspalt zu liegen kommt und ThoraxdrainageAbleitungssystemmit einem geschlossenen System verbunden ist, das eine Sekretauffangkammer und ein Ventil zum Einstellen eines Unterdrucks enthält

  • Ein-Flaschensystem: Luftdicht verschließbare Flasche mit sterilem Wasser, in dem sich ein Glasrohr 2 cm unter der Wasseroberfläche befindet. Bei persistierendem Pneumothorax, z. B. bei Alveolarruptur oder Bronchusfistel, treten Blasen bei der Exspiration auf

  • Drei-Flaschensystem besteht aus einer Sammelflasche mit Messskala, einem Unterwasserschloss mit sterilem Wasser und einer Saugkontrolle (Abb. 2.14), meist kommerzielles Einwegsystem, z. B. Pleur-evac®

KomplikationenBlutung durch PleuradrainageKomplikationenVerletzung von Interkostalgefäßen, Bronchusfistel, Verletzung ThoraxdrainageKomplikationenvon Zwerchfell, Leber und Milz. Lungenödem bei zu schneller Entlastung.

Cave

  • Wenn Thoraxdrainage nicht fördert: nach Rö-Kontrolle, falls möglich, Drainage etwas zurückziehen. Seitliche Löcher müssen intrathorakal liegen

  • Wenn Pneumothorax persistiert: thorakoskopischer Fistelverschluss

Notfalldrainage bei Spannungspneumothorax(7.1.7). 2. ICR in der Medioklavikularlinie der betroffenen Seite mit möglichst großer Braunüle (14 G) punktieren (SpannungspneumothoraxNotfalldrainageMonaldi-Zugang) → sofortige Entlastung des Überdrucks. Anschließend Pleura-Monaldi-ZugangSaugdrainage wie oben beschrieben mit Pleuracath® oder Bülau-Drainage.

Aszitespunktion

IndikationenDiagnostische und/oder therapeutische Punktion eines Ergusses.
Durchführung
  • Sonografie AszitesPunktionder möglichen Punktionsstelle, z. B. li Unterbauch oder im Recessus hepatorenalis (Abb. 2.15)

  • Vorgehen abhängig vom Punktionsset, z. B. für eine Parazentese mit Pigtail-Katheter Haut durch Fixierung mit Mittel- und Zeigefinger straffen, senkrechter Einstich in die vorher mit lokaler Betäubung vorgesehene Region

  • Zurückziehen der Nadel, sobald Aszites heraustropft, Anschluss an den Auffangbeutel

  • Entlastung bis zu 6 l Aszites pro Tag bei gleichzeitiger parenteraler Gabe von 6–10 g Albumin/l Aszites möglich

KomplikationenBlutung, Inf., Darmperforation.
KontraindikationGerinnungsstörungen.

Perikardpunktion

IndikationenHerzbeuteltamponade (ZVD und re Vorhofdruck ↑, HZV ↓, Pulsus paradoxus: Perikardpunktioninspiratorische Abnahme des RR hin zu nicht tastbarem Puls), Perikarditis (infektiös, urämisch, Z. n. Infarkt oder Kardiotomie, Tumor).
Durchführung
  • Pat. 45 Oberkörperhochlagerung, echokardiografische Darstellung des Ergusses und Punktionsortes (parasternal oder apikal), Desinfektion, Lokalanästhesie

  • Punktionsort: meistens subxiphoidal oder ca. 1 cm li-lateral vom Xiphoid

  • Steriles Vorgehen

  • Einlegen eines 1-Lumen-ZVK (16–18 G) in Seldinger-Technik, dabei mit 10-ml-Spritze in Richtung li Schulter dicht unter der Thoraxoberfläche unter Aspiration vorschieben, bis nach Passieren des Perikards Flüssigkeit abzusaugen ist. Rö-Thoraxkontrolle.

  • Sonografisch gezielte (inkl. Bubble-Test) oder EKG-gesteuerte Punktion: für intrakardiale Ableitung zugelassenes EKG mit Krokodilklemme an Punktionsnadel anschließen. Bei Berührung des Epikards ST-Hebung → Nadel sofort zurückziehen!

  • Entlastung über die Drainage max. 48 h möglich, tgl. Echokontrolle

Vorgehen abhängig vom Ergebnis der Punktion

  • Bei blutigem Punktat sofort Hkt.-Bestimmung (z. B. über BGA) und Vergleich mit peripherem Hkt. Unterscheidung zwischen akzidenteller Ventrikelpunktion und hämorrhagischem Erguss: Erguss gerinnt nicht!

  • Bei nicht beherrschbarer Herzbeuteltamponade chirurgische Intervention

  • Bei Hämoperikard (→ TCT) infolge Aortendissektion, Myokardruptur, Trauma sofortige kardiochirurgische Intervention

Liquorpunktion

Lumbalpunktion (LP)

Indikationen
  • Koma, DD Meningitis, Enzephalitis, MS, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung, zerebrale Raumforderung mit LumbalpunktionLiquorPunktionLiquorzirkulationsstörung

  • Bei jeder unklaren LumbalpunktionIndikationenBewusstseinsstörung mit Entzündungszeichen und/oder Fieber zum Meningitisausschluss

KontraindikationErhöhter Hirndruck (8.3.1), Augenhintergründe spiegeln, bei Stauungspapille > 3 dpt Prominenz sofort Not-CCT. Bei V. a. Meningitis Hirndruck nur rel. KI.
Durchführung
  • Material: sterile Tücher, Handschuhe, Maske. Evtl. 5 ml Lidocain 1 % mit Kanülen, LumbalpunktionDurchführungSpinalnadel (19 oder 21 G)

  • Pat. aufklären, evtl. Prämedikation (z. B. Midazolam 2,5–5 mg i. v.)

  • ½ h vor LP venöse Blutentnahme zur BZ- und Eiweiß-Bestimmung, Serologie zum Vergleich mit Liquorkonz.

  • 3 sterile Röhrchen mit Nr. 1, 2, 3 beschriften (Material für Mikrobiologie, Zytologie und klin. Chemie)

  • Pat. in Embryohaltung, Rücken an der Bettkante

  • Punktionsort: L4/L5 oder L3/L4 zwischen den Dornfortsätzen markieren (Abb. 2.16). Orientierung: Kreuzungspunkt der Verbindungslinie beider Darmbeinschaufeln mit der Wirbelsäule = Höhe L3/L4. Evtl. Lokalanästhesie s. c. und interspinal

  • Haut 3× großflächig desinfizieren. Evtl. Lokalanästhesie s. c. und interspinal

  • Spinalnadel mit Mandrin durch die Haut stechen. Zielrichtung schräg nach kranial Richtung Bauchnabel. Nach Überwinden des Widerstands (Lig. interspinale) Nadel vorschieben, Nadelöffnung soll nach lateral zeigen

  • Zwischendurch Mandrin herausziehen, einige Sek. warten und kontrollieren, ob schon Liquor abtropft, sonst Nadel mit Mandrin langsam weiter vorschieben. Liquor in Röhrchen sammeln (je etwa 1 ml), Reihenfolge beachten

  • Nadel herausziehen, steriles Pflaster, Punktionsstelle einige Min. komprimieren. Pat. soll 1 h flach auf dem Bauch, dann 24 h flach im Bett liegen

  • !

    Cave: postpunktionelles Sy. Evtl. atraumatische Spinalkanüle nach Sprotte benutzen. Vorteil: keine Bettruhe notwendig

LiquoruntersuchungNormwerte, charakteristische Befundkonstellationen:
  • Inspektion: Klar?LiquorUntersuchung Eitrig? Blutig?

  • Zuckergehalt/Laktat, quantitative Proteinbestimmung, E'phorese (IgG, IgA, IgM, monoklonale IgG-Banden) im Vergleich mit Serumproteinen

  • Virologie, Lues-Serologie

  • Zentrifugation: xanthochromer Überstand → Hinweis auf Liquoreinblutung

  • Mikroskopie: Bakterien (sofortiges Gram-Präparat), Zellen, Kultur (Pilze, Pneumok., Meningok., Listerien, Enterobakterien, H. influenzae)

Intrakranielle Druckmessung (ICP-Monitoring)

IndikationenGefahr der Entwicklung eines erhöhten intrakraniellen Drucks (8.3.1), v. a. schweres SHT, Hirnblutung, nach neurochir. Intrakranielle DruckmessungOP (18.3.5), Liquorabflussbehinderung, zum Intrakranielle DruckmessungIndikationenfrühzeitigen Erkennen von erhöhtem Hirndruck bei sedierten oder bewusstlosen Pat., Kontrolle von ther. Maßnahmen zur Hirndrucksenkung, Prognosebeurteilung.
Methoden
  • Direkte Liquordruckmessung im Seitenventrikel: Vorteil: Möglichkeit zur diagnostischen oder therapeutischen Intrakranielle DruckmessungdirekteLiquorentnahme. Nachteil: leichtes Verstopfen des Katheters, hohes Infektionsrisiko

  • Epidurale Messung: Platzierung eines Druckwandlers nach Anlegen eines Bohrlochs. Intrakranielle DruckmessungepiduraleVorteil: Dura wird nicht eröffnet, deshalb geringere Infektionsgefahr und keine Gefahr der Einklemmung durch Liquorleck. Nachteil: Dämpfungseffekte durch Dura, Überschätzen des ICP, bei hohem ICP Artefakte im CCT

DurchführungAnlage durch Neurochirurgen unter aseptischen Bedingungen.
Normalwerte3–15 mmHg (intraventrikulär), 5–17 mmHg (epidural).
KomplikationenInf., Liquorverlust, Einklemmung, Blutung.

Magen- und Dünndarmsonden

Übersicht

Sondentypen(16–20 Ch.)
  • Kurzzeitsonden für diagnostische Zwecke (nasale Magensondeoder orale Applikation) und intraoperativ

  • DünndarmsondeVerweilsonden für Ernährung oder Sekretabsaugung (nasale Applikation)

  • Perkutane Sonden (PEG 2.7.2) für enterale Ernährung

DurchführungVorbereiten des Pat.: Das Einführen der Sonde ist für den Pat. sehr unangenehm → Zeit nehmen, MagensondeEinführenVorgehen erklären. Zahnprothesen entfernen, ggf. Anästhesie des Mund- bzw. Nasenraums mit Lidocain-Spray. Pat. sollte aufrecht sitzen, den Kopf leicht nach vorne geneigt.
  • Sonde wird durch vorheriges Anfeuchten gleitfähiger, durch Aufbewahrung im Kühlschrank ist Flexibilität herabgesetzt und Sonde beim 1. Versuch besser zu schieben

  • Sonde durch Mund oder Nase behutsam einführen, dabei soll Pat. tief durchatmen und vor allem während des Schiebens schlucken (evtl. Wasser trinken)

  • Kontrolle der Sondenlage durch Einblasen von Luft mit einer Magenspritze und Auskultation des Luftaustritts im epigastrischen Winkel. Sollte der Pat. Hustenreiz oder Luftnot verspüren, Sonde in Trachea → sofort zurückziehen!

  • Entfernen der Sonde durch gleichmäßigen und raschen Zug bei aufrecht sitzendem Pat.

Cave

  • Bei länger liegender Sonde müssen E'lyt-Verluste durch Magensekretverlust ausgeglichen werden! Magensaft ist sehr K+-reich (ca. 10 mval K+/l); Konz. von Na+ (40–100 mval/l) und Cl (70–120 mval/l) sind pH-abhängig

  • Bei Magensekretgewinnung, diagnostischediagnostischer Magensekretgewinnung ergibt linksseitige Lage bessere Ausbeute

  • Bei länger liegender Sonde Gefahr der Refluxösophagitis → Protonenpumpeninhibitor (10.4)

Ernährungssonden

Magensonden (nasogastrische Verweilsonden)
  • 75 cm lang, ErnährungssondenErnährungssondenMagensondeDurchmesser Magensonde2–4 mm, aus Polyurethan oder Verweilsonden, nasogastrischeSilikonkautschuk

  • Entfernung Naseneingang – Nasogastrische VerweilsondeKardia ca. 45 cm

  • Keine PVC-Sonden verwenden wegen Verletzungs- und Perforationsgefahr durch Aushärten

  • Korrekte Lage durch Röntgenaufnahme überprüfen

  • Vorteil: einfache Sondenanlage

  • Nachteil: Aspirationsgefahr bei Magenentleerungsstörungen

Dünndarmsonden
  • Platzierung Dünndarmsondeder Sonden unter Bildwandlersicht oder Pyloruspassage ErnährungssondenDünndarmsondeendoskopisch; Lage 10 cm distal des Treitz-Bandes (Flexura duodenojejunalis); Re-Seitenlage bei Legen der Sonde hilfreich

  • Kontinuierliche Applikation der Nährlösung über eine Ernährungspumpe

  • Entfernen der Sonde: Ballon (wenn vorhanden) entblocken. Langsames, stündliches Zurückziehen um ca. 20 cm (Invaginationsgefahr). Sonde jedes Mal neu fixieren, die letzten 50 cm auf einmal ziehen

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
Methode der Wahl zur länger dauernden enteralen Perkutane endoskopische GastrostomieSondenernährung.
IndikationenSchluckstörungenErnährungssondenperkutane endoskopische Gastrostomie, Verbrennungen bzw. Verätzungen im Kopf-Halsbereich, Perkutane endoskopische GastrostomieIndikationenmaligne Stenosen, Wiedereinleitung der Galleflüssigkeit bei externer Galleableitung (perkutane transhepatische Gallenwegsableitung, PTCD).
KontraindikationGerinnungsstörung, Peritonitis, Aszites, Tumor oder Ulzera im Magen.
Vorbereitung
  • Gründliche Mund- und Zahnhygiene zur Infektionsprophylaxe

  • Antibiotikaprophylaxe 30 Min. vorher, z. B. mit Ampicillin 2 g oder Ceftriaxon (14.4.4)

Durchführung
  • Einführen des Endoskops in den Magen, Perkutane endoskopische GastrostomieDurchführungLuftinsufflation; unter sterilen Bedingungen und nach Lokalanästhesie Stichinzision, dann Punktion des Magens im li Oberbauch im Bereich der Diaphanoskopie; Zugfaden durch die Hülse der Punktionskanüle einführen; Faden mit der Endoskopzange greifen und aus dem Mund herausführen; PEG-Katheter anknoten und mit kräftigem Zug durch den Magen nach außen durchziehen

  • Diaphanoskopie und Passage der Stenose mit einem konventionellen Endoskop oder zumindest mit einem Kinderendoskop sind unabdingbare Voraussetzungen

  • Bei nicht ausreichender Magenperistaltik oder Refluxsymptomatik kann in gleicher Technik ein Katheter von der Gastrostomieöffnung mit dem Endoskop im Jejunum distal des Treitz-Bandes platziert werden (perkutane endoskopische Jejunostomie = PEJ). Ggf. Mehrlumensonde zur jejunalen Ernährung und gastralen Sekretabsaugung

  • Bei klin. Besserung endoskopische Entfernung der Sonde mit Schlinge oder Dormiakorb

KomplikationenWundinf., Peritonitis, gastrokolische Fistel nach Fehlpunktion.

Vorgehen bei Schwierigkeiten zu Beginn der Sondenkost

  • Bei Erbrechen: Versuch mit Prokinetika, z. B. Metoclopramid (10.6.2), sonst Ind. für PEJ (s. o.)

  • Bei Diarrhö: bei osmotischer Diarrhö durch zu schnellen Kostaufbau Reduktion der Sondenkost, ggf. kontinuierliche Applikation über Ernährungspumpe (4.6.1)

Dialyse

Indikation, Durchführung und Komplikationen

Indikationen
  • Akutes oder chron. DialyseNierenversagen (mit Urämie, urämische Perikarditis, DialyseIndikationenÜberwässerung und Lungenödem, E'lytstörungen)

  • Metabolische Azidose und Alkalose

  • Intox.

  • Schwere Lipidstoffwechselstörungen

  • Plasmapherese bei EHEC-assoziiertem hämolytisch-urämischem Sy. (HUS)

Gefäßzugang
Anlage eines geeigneten Gefäßzugangs mit ausreichendem Blutfluss.

Möglichkeiten

  • Arteriovenös: z. B. A. DialyseGefäßzugang, arteriovenöserfemoralis, V. femoralis, V. jugularis interna, V. subclavia

    • Vorteil: einfaches Verfahren, auf jeder Intensivstation anwendbar

    • Nachteil: art. Gefäßanschluss (KO: AV-Fistel, art. Embolie, Extremitätenischämie), Filtratmenge von Blutfluss und art. Blutdruck abhängig

  • Venovenös: Single-Lumen- oder DialyseGefäßzugang, venovenöserDoppellumenkatheter in z. B. V. femoralis und V. jugularis interna oder V. subclavia

    • Vorteil: kein art. Zugang, weniger systemische Antikoagulation, Blutfluss zuverlässiger, größere Effektivität

    • Nachteil: extrakorporale Blutpumpe notwendig, personell aufwendig

  • Akutdialyse: große doppelläufige Katheter (DialyseakuteF10–F12, Shaldon) in V. jugularis interna oder V. Akutdialysesubclavia, evtl. Zufluss über großvolumige ZVK (F7/F8 2.2.1) in V. jugularis, subclavia oder femoralis sowie Abfluss über große Verweilkanüle (14 G). In Ausnahmefällen: „Single-needle“-Verfahren über ZVK (Effektivität nur 50–60 %)

  • Absehbare länger anhaltende Dialysepflichtigkeit: Anlage eines DialyseDemers-KatheterDemers-KatheterDemers-Katheters (CiminofistelEinlumen- oder Doppellumenkatheter) oder einer DialyseCiminofistelCimino-Fistel zwischen A. radialis und V. cephalica bei terminaler Niereninsuff. Demers-Katheter ist sofort benutzbar, eine Cimino-Fistel muss mind. 2–3 Wo. „einlaufen“

Shuntvorbereitung

Schonung der Unterarmvenen zur Anlage einer Cimino-Fistel!
Antikoagulation
  • Bei jedem extrakorporalen Blutfluss: Heparinisierung DialyseAntikoagulationAntikoagulationDialysedes Blutes DialyseHeparinisierungunmittelbar nach Verlassen des Körpers, da sonst Gerinnung mit Heparin, unfraktioniertesDialyseVerstopfung der Schläuche und Dialysatoren mit erheblichem Blutverlust. Durchführung: initial Heparin 2.500–5.000 IE, dann Heparin 500–1.000 IE/h kontinuierlich i. v. (16.3.1)

  • Bei hämorrhagischer Diathese: „regionale Antikoagulation“ mit Antagonisierung des Heparins durch Protamin (1 ml neutralisiert 1.000 IE Heparin, 16.4.10) vor Wiedereintritt des Blutes in den Körper. Geringere Blutungsneigung bei Anwendung niedermolekularer Heparine (z. B. Dalteparin, 16.3.2), z. B. initial 20–30 IE/kg, dann 10 IE/kg/h über Perfusor i. v. Bei ausreichend hohem Blutfluss (> 200 ml/Min.) ggf. Dialyse über 2 h nur mit Initialdosis von Dalteparin 10 IE/kg möglich

  • Bei Blutungskomplikationen unter Heparin oder Dalteparin: alternativ Epoprostenol 5 ng/kg/Min. vor und während der Hämodialyse. Strenge Indikationsstellung, da sehr teuer. Alternativ Zitratdialyse

  • Antikoagulation bei kontinuierlicher Hämofiltration: Standardantikoagulation (s. o.). Zur Erhöhung des Filterdurchflusses ist auch eine verdünnte Heparingabe möglich, z. B. 5.000 IE Heparin in 1.000 ml NaCl 0,9 % mit 100–200 ml/h (500–1.000 IE Heparin/h)

    • Bei Filterverstopfung < 12 h: Erhöhung der Heparindosis

    • Bei Blutungspat.: diskontinuierliche Gabe von 500 IE Heparin/30 Min.

Dialysierflüssigkeit
K+-Konz. in Dialyseflüssigkeit nach Serumkaliumspiegel, z. B. 2,0 mmol/l DialyseDialysierflüssigkeitbei Hyperkaliämie. Cave: keine hohen Serumkalium-Dialysekalium-Gradienten bei Erstdialyse wegen Gefahr des Dysäquilibrium-Sy. (s. u.).
Komplikationen
  • Gefäßzugang (2.2.1): Thrombose, Hämatom, Extravasat. Lokale Inf. oder Kathetersepsis (meist Staph.)

  • Herz-Kreislauf-Belastung durch AV-DialyseKomplikationenFistel

  • Herzrhythmusstörungen durch K+-Abfall (13.1.2), Ca2+-Anstieg (13.1.3), Überpufferung bei Bikarbonatdialyse

  • RR-Abfall durch metabol. Alkalose, Volumenentzug, Flüssigkeitsverschiebung nach intrazellulär, autonome Dysregulation

  • Hypoxämie: ca. 15 Min. nach Beginn der DialyseHypoxämieDialysebehandlung (Ursache ungeklärt; möglicherweise DialyseSauerstoffmangelHypoventilation durch CO2-Abfall bei Bikarbonatzufuhr, Leukozytensequestration in Lungenkapillaren nach Komplementaktivierung mit Erniedrigung der Diffusionskapazität)

  • Dysäquilibriumsyndrom: Kopfschmerzen, Übelkeit, Muskelkrämpfe, Tremor, Verwirrtheit, Sehstörungen, Grand-Mal-Anfälle durch akute Hirndruckerhöhung bei Entzug osmotisch Dysäquilibriumsyndromwirksamer Substanzen mit nachfolgender Hypoosmolalität; meist nach erster Dialyse

  • Hb-Abfall: durch Gerinnung im Schlauchsystem ca. 1–2 EK Verlust, Blutung durch Antikoagulation

  • Dialysatorallergie: v. a. bei Cuprophanmembranen und ethylendioxidsterilisierten Dialysatoren, dann DialysatorallergieVerwendung von biokompatiblen Membranen

  • Bei Acetatdialyse: RR ↓, CuprophanmembranenKopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe (nur noch selten angewendet)

Dialyseverfahren

Differenzialeinsatz der Dialyseverfahren Tab. 2.4
Hämodialyse
Austausch gelöster Substanzen über eine DialyseHämodialysesemipermeable Membran (Dialysator) durch Diffusion entlang einem HämodialyseKonzentrationsgefälle zwischen Blut und Dialysat. Zusätzlich Ultrafiltration (UltrafiltrationFlüssigkeitsentzug durch hydrostatischen Druckunterschied). Dauer:DialyseUltrafiltration 2–4 h.
  • Dialysatoren: sog. biokompatible Polymermembranen

  • Dialysierflüssigkeit: Mischung aus E'lytkonzentrat und aufbereitetem Wasser

  • Individuelle Anpassung der K+-Konz. (0–4,0 mmol/l) und Ca2+-Konz. (1,5–1,75 mmol/l)

  • Ausgleich der metabolischen Azidose durch Bikarbonat (13.3, bessere Kreislaufstabilität und geringere subjektive Beschwerden als bei der früheren Acetatpufferung, aber apparativ aufwendiger)

Hämofiltration
Reine Ultrafiltration und Ersatz durch E'lytlösung (individuelle HämofiltrationAnpassung; Abb. 2.17).
  • Schlechtere Elimination kleinmolekularer Substanzen wie Krea und Harnstoff, aber bessere Kreislaufstabilität und Entfernung der „middle molecules“, die wahrscheinlich für die unspezifische Urämiesymptomatik verantwortlich sind

  • Verringerung der Plasmakonz. von E'lyten und Retentionsparametern durch Verdünnungseffekt infolge Zufuhr einer E'lytlösung

Hämodiafiltration
Kombination von HämodiafiltrationHämodialyse und Hämofiltration (gute Effektivität bei geringer Kreislaufbelastung).
Kontinuierliche Nierenersatztherapie
Kontinuierliche Nierenersatzverfahren haben sich v. a. bei hämodynamisch instabilen Intensivpat. aufgrund besserer Verträglichkeit und niedrigerer Mortalität gegenüber der intermittierenden Hämodialyse durchgesetzt. Die technisch einfacheren arteriovenösen Verfahren werden heute wegen Komplikationen und schlechterer Steuerbarkeit durch apparativ aufwendigere Pumpensysteme ersetzt.
Effektivität: CAVH < CVVH < CAVHD < CVVHD. CVVHD auch bei geringen Blutflussraten ~ 100 ml/h noch wirksam.
Bei Filtration mind. 30 l/d Ultrafiltrat, bei kontinuierlicher Dialyse mind. 1,5–2 l/h Dialysat anstreben.
Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (CAVH)
  • Ultrafiltration über Hämofilter zwischen Arterie und Vene (z. B.Hämofiltrationkontinuierliche arteriovenöse A. und V. femoralis) durch natürliches hydrostatisches Druckgefälle

  • Ultrafiltration von mind. 400–500 ml/h anstreben, da sonst Filter verstopft. Anzeichen: Filtrationsmenge nimmt ab, Grauverfärbung des Filters

  • Erreichbare Clearance bei 500 ml/h = 8,3 ml/Min. Ersatz des Ultrafiltrats nach Ein- und Ausfuhrbilanz (z. B. Entzug bei Überwässerung) durch E'lytlösung

  • Vorteil: technisch einfach, ubiquitär einsetzbar

  • Nachteil: blutdruckabhängige Wirkung, KO wegen art. Katheter, Bilanzierung schwierig

Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH)
  • Ultrafiltration über Hämofilter zwischen Vene und Vene (z. B. V. Hämofiltrationkontinuierliche venovenösefemoralis und V. jugularis interna) durch pumpengetriebenen Blutfluss. Ther. der Wahl bei ANV

  • Materialien: Katheter, extrakorporale Blutpumpe, Hämofilter

Kontinuierliche arterio- und venovenöse Hämodialyse (CAVHD und CVVHD)
  • Prinzip wie CAVH und CVVH. Zufügen von Dialysierflüssigkeit im Hämodialysekontinuierliche arterio- und venovenöseGegenstromprinzip mit 1–2 l/h → verbesserte Ausscheidung diffundibler niedermolekularer Substanzen

  • Ind.: ausgeprägte Katabolie. Blutfluss von 100 ml/Min. ausreichend, Fluss der Dialysierflüssigkeit von 1.000 ml/h anstreben

Extrakorporale Blutpumpe (1-, 2-, 4-Pumpen-Systeme)
Um eine kontinuierliche venöse Nierenersatzther. durchzuführen, benötigt man eine Blutpumpe (1-Pumpen-System). Neuere Geräte haben zusätzlich weitere Pumpen, um die Ultrafiltrationsrate, die Menge Blutpumpe, extrakorporaleder Substitutionslösung und die Geschwindigkeit des Dialysatflusses einzustellen. Je nach Gerät werden unterschiedliche Filter und Schlauchsysteme angeboten. Um die Sicherheit des Verfahrens zu gewährleisten, ist ein Druckmonitoring notwendig:
  • Art. Druckmessung zur Erfassung eines Druckabfalls des zuführenden Gefäßes (Diskonnektion, Gefäßkollaps)

  • Venöse Druckmessung: Abfall des venösen Drucks (sehr selten) bei Filterverstopfung mit vermindertem venösem Abfluss, Druckerhöhung bei Abflussbehinderung (Fibrinbildung in der Fallkammer, abführender Katheter verstopft)

Einstellmöglichkeit der Pumpen
  • Blutfluss: mind. 75 ml/Min., besser 250 ml/Min., aber auch Blutfluss bis 500 ml/Min. möglich. Je höher der Blutfluss, desto größer ist die Ultrafiltrationsrate

  • Ultrafiltrationsrate: 0–2,0 l, je nach gewünschter Filtratmenge. Beginn der CVVH z. B. mit 1.200 ml/h (entspricht Clearance von 20 ml/Min.)

  • Infusionsgeschwindigkeit der Substitutionslösung: Differenz zwischen angestrebtem Flüssigkeitsentzug und Ultrafiltrationsrate (entweder exakte Bilanzierung oder Wiegeeinheit an der Pumpe)

  • Flussrate der Dialysierflüssigkeit bei CVVHD oder CAVHD: 1,5–2 l/h im Gegenstromprinzip je nach gewünschter Effektivität

Hämofilter
Bei CAVH sog. High-flux-Dialysatoren mit großer Membranoberfläche benutzen, bei Pumpensystem firmenspezifische Filtersysteme mit Hämofilterhoher Effektivität (s. o.).
Plasmapherese
Plasmaseparation über Dialysator mit hoher DialysePlasmaphereseDurchlässigkeit (Porengröße 3–4 Mio. Dalton).
PrinzipElimination Plasmapheresevon AK, Immunkomplexen, Komplementfaktoren, eiweißgebundenen oder leukozytentoxischen Substanzen (z. B. das Shigatoxin bei EHEC).
Indikationen
  • Goodpasture-Sy., rapid-progressive GN, (a-)typisches HUS, Hyperviskositätssy. bei PlasmaphereseIndikationenMorbus Waldenström oder Plasmozytom; evtl. bei Guillain-Barré-Sy., Myasthenia gravis, thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura, SLE, Hyperthyreose

  • EHEC-assoziiertes HUS bei Hämolysezeichen (u. a. Thrombozyten < 100.000/µl, LDH-Erhöhung) mit neurologischer und/oder nephrologischer Mitbeteiligung. Ggf. zusätzliche Hämodialyse nach der Plasmapherese erforderlich

Durchführung
  • Gefäßzugänge wie bei Hämodialyse, z. B. großlumige Venenkatheter in V. PlasmaphereseDurchführungfemoralis und V. jugularis interna

  • Hämofiltrationsgerät als Blutpumpe, spezielle Filter mit hoher Permeabilität, damit auch großmolekulare Eiweiße wie Immunglobuline die Membran passieren können

  • Austauschvolumen ca. 50 ml/kg und Ersatz durch Humanalbumin 5 % oder Frischplasma (FFP). Bei HUS wird initial ein Austausch mit vorwiegend FFP, alternativ bis zu 50 % mit Albumin empfohlen

  • Nach Plasmaseparation Substitution von AT III zur Verminderung einer Thrombophilie, da AT III eliminiert wird, evtl. Gabe von Immunglobulinen

KomplikationenInf. durch Abwehrschwäche infolge Immunglobulinentzug, Hämolyse im Filter bei zu hohem PlasmaphereseKomplikationenTransmembrandruck, Blutung oder Thrombose (durch AT-III-Entzug, selten).
Hämoperfusion
Blut wird extrakorporal Hämoperfusionüber Adsorbens (Aktivkohle oder Neutralharz, z. B. XAD4) geleitet.
IndikationenEntfernung HämoperfusionIndikationendialysabler Substanzen sowie lipophiler und proteingebundener Toxine (19.1.3).
DurchführungGefäßzugänge wie bei Hämodialyse (s. o.). Blutpumpe notwendig. 4 h HämoperfusionDurchführungHämoperfusion, dann 4–6 h Pause zur Rückverteilung z. B. aus dem Fettgewebe. Wiederholung je nach Klinik und toxikologischen Serumspiegeln.
KomplikationenThrombozytenabfallHämoperfusionKomplikationen, Abfall von Gerinnungsfaktoren, Blutung, Thrombose, RR-Abfall.
Peritonealdialyse
Dialyse über Peritoneum als natürliche Membran. Intermittierender PeritonealdialyseAustausch von ca. 1–2 l Dialysat über passageren oder DialysePeritonealdialysepermanenten Katheter.
IndikationenNur noch selten als Notfalldialyse angewendetes Verfahren, wenn keine Hämodialyse möglich.
KontraindikationenPeritonitis, Verwachsungen, Hernien, stark eingeschränkte Lungenfunktion (Zwerchfellhochstand!).
VorteileEinfache Handhabung, Kreislaufstabilität, bessere Elimination von Urämietoxinen (umstritten!), kein Gefäßzugang nötig.
NachteileNur 50 % Effektivität der Hämodialyse, Peritonitisgefahr, Eiweißverlust 7–10 g tägl.
Zitratdialyse
Hämodialyse oder DialyseZitratdialysePlasmaseperation (Details s. o.) mittels regionaler ZitratdialyseZitratantikoagulation.
PrinzipKalzium ist für die Aktivierung von Gerinnungsfaktoren erforderlich. Regionale Antikoagulation im extrakorporalen Kreislauf mittels Natriumzitratsubstitution zur Chelatbildung mit Kalzium. Kalziumglukonatgabe vor Rückführung des Dialysates zum Patienten zum Antagonisieren des Effekts.
Indikationen
  • Goodpasture-Sy., erhöhte Blutungsneigung bei (a-)typischem HUS, thrombotisch-ZitratdialyseIndikationenthrombozytopenischer Purpura

  • Heparininduzierte Thrombozytopenie, akute Blutung (z. B. GIB), SHT

Durchführung
  • Gefäßzugänge wie bei Hämodialyse, z. B. großlumige Venenkatheter in V. ZitratdialyseDurchführungfemoralis und V. jugularis interna

  • Hämodialyse mit kalziumfreiem, bikarbonatgepuffertem Substituat. Dialysatnatrium niedrig einstellen (135 mmol/l), Bikarbonat niedrig einstellen (–5 des angeordneten Werts). Zitratlösung vor der Blutpumpe am art. Schenkel mit 42 ml/h (bei Plasmaseperation 35 ml/h), Kalziumchlorid-Lsg. am venösen Schenkel mit 35 ml/h (bei Plasmaseperation 30 ml/h), Blut anschließen, Blutfluss auf 250–300 ml/Min. einstellen. BGA-Kontrollen: im extrakorporalen Kreislauf Ziel-Ca2+ 0,2–0,35 mmol/l, Zielwert intrakorporales Ca2+ 1,0-1,2 mmol/l, Zielwert intrakorporales Bikarbonat 22–26 mmol/l.

Cave

  • Zitrat-/Kalziumzufuhr sofort stoppen, falls Hämodialyse/Plasmaseperation unterbrochen wird

  • Bei zusätzlichem Leberversagen/-insuff. Zitratzufuhr aufgrund der erhöhten Gefahr einer Azidose und Hypokalzämie reduzieren.

KomplikationenMetabolische Alkalose, metabolische Azidose, Herzrhythmusstörung durch ZitratdialyseKomplikationenHypokalzämie, Hypernatriämie, Hypomagnesiämie.

Elektrotherapie

EKG-Ableitungen

Standardableitungen
  • Verstärkte unipolare Extremitätenableitungen ElektrokardiografieElektrokardiografieStandardableitungenElektrokardiografieExtremitätenableitungennach Goldberger:

    • aVR: indifferente ExtremitätenableitungenGoldbergerElektrode – re Arm

    • aVL: indifferente Elektrode – li Arm

    • aVF: indifferente Elektrode – li Bein

  • Bipolare ExtremitätenableitungenEinthovenExtremitätenableitungen nach Einthoven:

    • I: re Arm – li Arm

    • II: re Arm – li Bein

    • III: li Arm – li Bein

  • Unipolare Brustwandableitungen nach WilsonBrustwandableitungen nach Wilson (Abb. 2.18): V1–V6

Cabrera-Kreis Abb. 2.19, physiologische Zeitwerte und Amplituden im EKG Abb. 2.20, QT-Dauer Abb. 2.21.
Spezialableitungen
  • Linkslateral (in Höhe V4;Abb. 2.20):

    • V7: ElektrokardiografieSpezialableitungenhintere Axillarlinie

    • V8 : mittlere Skapularlinie

    • V9 : linke Paravertebrallinie

  • Rechtsthorakale Ableitungen (Rechtsherzinfarkt, Rechtsherzhypertrophie): V3R–V6R spiegelbildlich zu den entsprechenden linksseitigen Ableitungen

  • Bipolare Ableitungen nach Nehb (V. a. Elektrokardiografiebipolare Ableitungen nach NehbHinterwandinfarkt) Extremitätenelektroden: rote Elektrode → 2. ICR re parasternal; grüne Nehb-AbleitungElektrode → Herzspitze; gelbe Elektrode → untere Spitze der li Skapula; schwarze Elektrode → re Bein

Intrakardiales EKG
  • Ind.: Vorhofflimmern, -flattern bei unklaren Befunden, Vorhoftachykardie mit Block. Differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen Elektrokardiografieintrakardialesupraventrikulärer Tachykardie mit Aberration gegenüber ventrikulärer Tachykardie

  • His-Bündel-EKG: intrakardiale ElektrokardiografieHis-Bündel-EKGAbleitung am His-Bündel zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung von His-Bündel-EKGPräexzitationssy. und Überleitungsstörungen (Abb. 2.22)

  • Normalbefunde im intrakardialen EKG Tab. 2.5

Elektrische Kardioversion und Defibrillation

Beendigung von Kardioversionelektrischetachykarden Elektrische KardioversionHerzrhythmusstörungen durch zum QRS-Komplex synchronisierte (DefibrillationKardioversion) oder nichtsynchronisierte Gleichstromstöße (Defibrillation). Synchronisation verhindert, dass der Stromstoß in die vulnerable Phase des Herzzyklus fällt und Kammerflimmern auslöst. Elektroschock mit Stromstärke zwischen 50 und 200 J (biphasisch) von sehr kurzer Dauer führt zur gleichzeitigen Depolarisation aller Herzmuskelzellen, damit eine koordinierte Erregungsausbreitung vom Sinusknoten aus erfolgen kann.
Indikationen
  • Kardioversion

    • Jede tachykarde Herzrhythmusstörung mit hämodynamischer Instabilität: KardioversionIndikationenKammertachykardie, Vorhofflimmern, -flattern, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

    • Bei absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und hämodynamischer Stabilität: Kardioversion erst nach 4-wöchiger Antikoagulation und ggf. transösophagealer Echokardiografie (TEE) durchführen, um art. Embolien aus dem sich wieder kontrahierenden Vorhof zu vermeiden

  • Defibrillation: Vitale Indikation!

Kontraindikationen (rel.)Nicht lebensbedrohliche Arrhythmien bei digitalisierten Pat., Pat. mit Sinusknoten-Sy. ohne passageren Schrittmacherschutz, Vorhofflimmern mit langsamer Ventrikelfrequenz, ausgeprägte Erregungsleitungsstörung (SA-, AV-Blockierung).
DurchführungVorbereitung DefibrillationDurchführungdes wachen Pat.: Pat. unter EKG-Kontrolle. Venöser Zugang. Pat. KardioversionDurchführunginformieren, Einverständniserklärung einholen. Kurznarkose, z. B. Propofol 0,5–1 mg/kg KG oder Etomidat 14–20 mg i. v. (17.9.4) oder Midazolam (Beginn 1 mg/ml) und Fentanyl 0,05 mg i. v. (17.9.2), Guedel-Tubus, O2-Zufuhr.
  • Elektroden mit Paste bestreichen oder Klebe-Patches verwenden, Stromstärke einstellen, laden, über Herzbasis und Herzspitze aufsetzen, Synchronisation überprüfen

  • !

    Bei Vorhofflattern, -flimmern, paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie und Kammertachykardie mit z. B. 50 J biphasisch beginnen

  • Berührung mit Pat. und Bett vermeiden (laut ansagen!), auslösen

  • Erfolgskontrolle auf dem EKG-Monitor und Kontrolle der Vitalfunktionen

  • Sauerstoffsättigung beachten. Ggf. Steigerung der Stromstärke, max. 3 Versuche

  • 2. Defibrillation: nichtsynchronisiert nur bei Kammerflimmern, keine KI. 200 J biphasisch

  • !

    Bei Reanimation jeweils nur kurze Unterbrechung der Herzdruckmassage für die Defibrillation

Komplikationen
  • Asystolie (DefibrillationKomplikationenhäufig für einige Sek., bis Sinusaktion erscheint, bei länger KardioversionKomplikationendauernder Asystolie → Reanimation und Stufenschema Asystolie 5.1)

  • Rhythmusstörungen nach Kardioversion, z. B. VES, Kammertachykardie, -flimmern bes. bei digitalisierten Pat.

  • Art. Embolie, v. a. bei Vorhofthromben. Neurostatus überprüfen

  • Hautverbrennung (großflächiger Kontakt, wichtig: ausreichend Elektrodengel)

  • Lungenödem (selten) innerhalb von 3 h nach Elektroschock

Besondere Therapiesituationen
  • Externe Kardioversion bei Pat. mit implantiertem Herzschrittmacher bzw. Kardioverter/Defibrillator (ICD): Gleichstrom wird von Schrittmacher erkannt und herausgefiltert. Nach Kardioversion Schrittmacher kontrollieren, da sich die Reizschwelle bis hin zum Stimulationsausfall SchrittmacherDefibrillationDefibrillationSchrittmachererhöhen kann. Bei gehäuften Kardioversionen kann Schrittmacher KardioversionSchrittmacherzerstört werden. Prophylaxe: Patches-Mindestabstand 10–15 cm zwischen Defi-Elektroden und Schrittmachergehäuse. Schrittmacher darf nicht im direkten Stromfluss zwischen den beiden Defi-Elektroden bzw. den Patch-Elektroden liegen. Ausreichend hohe Energie (> 100 J. und < 200 J.) wählen, um wiederholte Schocks zu vermeiden. Defi-Elektroden senkrecht zu den Patches, z. B. anterior-posteriore Richtung bei Pat. in Seitenlage, da die Patches als Isolatoren wirken

  • Overdrive-Stimulation bei Vorhandensein eines Zwei-Kammer-Schrittmachers: Alternative zur medikamentösen/elektrischen Kardioversion. Wirksame, risikoarme Ther., ohne Narkose durchführbar. Terminierung von Vorhofflattern (6.12.2), Overdrive-StimulationIndikationenatrialen und junktionalen Tachykardien. Feines oder grobes Vorhofflimmern spricht nicht auf eine Overdrive-Stimulation an.

Durchführung mit Schrittmacherprogrammer
  • Wahl der Stimulationsfrequenz: Stimulationsfrequenzen zwischen:

    • Startfrequenz: Stimulationsfrequenz = Tachykardiefrequenz

    • Inkremental: Stimulation mit stufenlos ansteigender Stimulationsfrequenz über die Tachykardiefrequenz hinaus

    • Dekremental: Stimulation mit stufenlos absteigender Stimulationsfrequenz bis unter die Tachykardiefrequenz

  • Stimulationsdauer: wenige Sek. bis Min.

Cave

  • Wenn kein Impuls: EKG-Triggerung korrekt? Kardioversion: Trigger ein, Defibrillation: Trigger aus

  • Immer Pulskontrolle (A. femoralis, A. carotis) nach Kardioversion → elektromechanische Entkopplung? Möglichst Pulsoxymetrie

  • Ausreichende O2-Zufuhr garantieren: Guedel-Tubus, O2-Insufflation, ggf. Maskenbeatmung

  • Antikoagulation über 4 Wo. nach Rhythmisierung bei Vorhofflimmern fortführen, da die mechanische Vorhofkontraktion der elektrischen Vorhofaktion nachhinkt

Temporärer Schrittmacher

Indikationen
  • Antibradykarde Ther.:

    • Sympt. Verläufe bei Sinusknoten-Sy., Bradykardien bis zur permanenten Schrittmacherversorgung. SchrittmachertemporärerSchrittmacherIndikationen

    • AV-Block II–III : vorübergehender Zustand (z. B. periop.), sympt., breite QRS und langsame Ventrikelfrequenz. Auch asympt., wenn postop. neu aufgetreten

  • Antitachykarde Ther.: Suppression der Arrhythmie bei häufigen Kammertachykardie-Episoden und Torsade-de-pointes-Tachykardien im Rahmen von Bradykardien

Platzierung
Externe transthorakale Stimulation
  • Selbstklebende Schrittmacherelektroden SchrittmacherPlatzierungpräkordial (negativ) und li unter der SchrittmacherStimulation, externe transthorakaleSkapula (positiv) anbringen; Triggersignal für Demand-Funktion ableiten

  • Stromstärke höher (40–200 mA) und länger (20–40 ms) als bei transvenöser Stimulation

  • Evtl. Sedierung und Analgosedierung des Pat. (17.7)

  • Vorteile: nichtinvasiv, sofort verfügbar

  • Nachteile: unangenehme Muskelkontraktionen und Schmerzen wegen hoher Stromstärke (Schmerzschwelle bei ca. 80 mA), ggf. Analgosedierung 17.7, CK-Erhöhung, Hautreizung

Intrakardiale Stimulation
  • Elektrodenplatzierung: transvenöses Vorschieben der Schrittmachersonde über eine F5-Schleuse unter EKG-Monitoring und ggf. Durchleuchtung. Bei Zugang über V. jugularis interna nach 15–20 cm (Höhe re Vorhof) Ballon füllen (1 ml), dann weiter ca. 15 cm, bis Sonde den re Ventrikel erreicht (Abb. 2.23). Anschluss der Elektroden an Pulsgenerator (distal am „Minus“, proximal am „Plus“). Ballon entblocken

  • Einstellung: Empfindlichkeit 2 mV, Ausgang 15 mA, Stimulationsfrequenz ca. 20/Min. über Pat.-Eigenfrequenz. Im Monitoring muss jedem Spike ein QRS-Komplex folgen, sonst Sonde auf 15 cm zurückziehen, Ballon füllen und erneut versuchen

  • Weitere Versorgung: Fixierung des Schrittmacherkabels, Rö-Thorax (Sondenlage, Pneumothorax?), tägl. Verbandswechsel, Inspektion der Punktionsstelle, tägl. Sensing-Schwelle und ggf. noch vorhandene Eigenfrequenz des Pat. überprüfen. Cave: Sondendislokation beim Umlagern und Betten

Einstellung des Schrittmachers
Frequenz: Bei prophylaktischer Ind. („on demand“): Eigenfrequenz um ca. 20/Min. unterschreiten. Bei Schrittmacherabhängigkeit 70–90/Min.
Sensing-Schwelle: SchrittmacherEinstellungWenn SchrittmacherSensing-SchwelleEigenaktionen vorhanden, intrakardiales Potenzial überprüfen und Sensing-Sensing-SchwelleSchwelle feststellen:
  • Stimulationsfrequenz < Eigenfrequenz. Sensitivität auf 0 mV einstellen

  • Sensitivität langsam erniedrigen (mV erhöhen!), bis die Eigenaktionen nicht mehr korrekt erkannt werden. Optimale Lage: wenn Sensing-Schwelle > 5 mV

  • Geräteeinstellung auf 3 mV meist ausreichend, um eine asynchrone Stimulation zu vermeiden

Pacing-Schwelle
  • Schrittmacher auf Demand einstellen (d. h., Eigenaktionen inhibieren den SchrittmacherPacing-SchwelleSchrittmacherimpuls)

  • Stimulationsfrequenz = Eigenfrequenz + Pacing-Schwelle10/Min., Stromstärke von 0 mA unter EKG-Kontrolle erhöhen bis effektive Schrittmacherstimulation erreicht (Spikes mit LSB-Bild auf dem EKG-Monitor)

  • Alternativ bei schrittmacherabhängigen Pat.: Stromstärke von 10 mA langsam reduzieren bis erster Ausfall (kein QRS-Komplex nach Spike)

  • Optimale Pacing-Schwelle < 1,5 mA. Bei hohen Reizschwellen neue Platzierung. Zur Sicherheit Stromstärke auf das 2- bis 3-Fache der Pacing-Schwelle einstellen. Im Notfall Reizstrom auf 10–15 mA einstellen

Spezielles Vorgehen

  • Bei Stimulationsausfall:

    • Mit Spikes im EKG: Elektrodendislokation, erhöhte Reizschwelle. Ther.: Stromstärke erhöhen, ggf. Repositionierung

    • Ohne Spikes im EKG: Diskonnektion des Systems, Batterieerschöpfung, Elektrodenbruch, defektes Aggregat

  • Bei Myokardperforation: Spike ohne QRS, RSB-Bild, kleiner Perikarderguss. Ther.: Elektrode belassen, Verlegung in kardiochirurgisches Zentrum wegen evtl. notwendiger Übernähung der Perforationsstelle

Komplikationen
  • Bei allen Schrittmacherarten SchrittmacherKomplikationenVorhofflimmern und Kammerflimmern möglich

  • Bei intrakardialer Stimulation: Thrombophlebitis, Myokardperforation (im EKG z. B. RSB 1 %), Verknotung, Elektrodendislokation (zu tief im re-ventrikulären Ausflusstrakt, Koronarsinus: bogenförmiger Verlauf nach lateral und kranial im p. a.-Bild, in der Seitaufnahme dorsale, paravertebrale Lage, infradiaphragmale Lage → Zwerchfellstimulation)

Score-Systeme auf der Intensivstation

Score-Systeme auf der Intensivstation dienen der Klassifizierung von Patientengruppen hinsichtlich spezieller Parameter, um Vorhersagen zur Prognose zu treffen. Die Score-SystemeSummation vieler Parameter in Punktwerten erlaubt eine komprimierte Darstellung des Krankheitsgeschehens und des klinischen Verlaufs.
Am verbreitetsten ist der APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), der akute physiologisch-APACHE IIbiochemische Daten sowie Alter und Vorerkr. Score-SystemeAPACHE IIberücksichtigt. Der APACHE III ist aktueller, aber wesentlich aufwendiger.
Weitere Score-Systeme existieren für spezielle Erkr. wie Sepsis (Sepsis Score oder SOFA), Polytrauma (ISS, Injury Severity Score), Peritonitis (MPI, Mannheimer Peritonitis Index) und therapeutische und diagnostische Interventionen (TISS, Therapeutic Intervention Scoring System).
Für die Berechnung der Aufwandspunkte zur DRG-Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung finden der SAPS II (Tab. 2.6) und die 10 aufwendigsten Teile des TISS (Core-10-TISS, Tab. 2.7) Anwendung.

Bildgebende Verfahren

Thoraxübersicht

In der Regel a. p.-Übersichtsaufnahme (anterior-posteriorer Strahlengang) im Liegen oder Sitzen im Bett. Herz und Mediastinum werden größer bzw. breiter als in der ThoraxübersichtStandard-p. a.-Aufnahme im Stehen dargestellt.
IndikationenV. a. kardiale oder pulmonale Erkr., Tubus-, ZVK-, Pulmonaliskatheter-, Bülau-Drainagen-, Schrittmacherlage, Pneumothorax (in Exspiration).
Normalbefunde
  • !

    Lungenzeichnung überwiegend durch Gefäße bedingt. Gefäßdurchmesser nimmt im ThoraxübersichtNormalbefundeStehen durch den hydrostatischen Druck von kranial nach kaudal zu, deshalb stärkere Gefäßzeichnung der Lungenunterfelder

  • Bronchien nur in ihren zentralen Abschnitten als Aufhellungen erkennbar

  • Interlobärspalten nur sichtbar bei tangentialem Anschnitt → schräg verlaufender großer Lappenspalt nur in der Seitenaufnahme erkennbar. Der kleine Lappenspalt der re Lunge stellt sich in der a. p.-Aufnahme häufiger dar

  • Re Zwerchfell infolge der Anhebung durch die Leberkuppel i. d. R. höher als das li.

AuswertungBeurteilung von Herzgröße, Hilus, Mediastinum (v. a. im Vergleich zur Voraufnahme), Unter-, Mittel- und Oberfelder der Lunge, kosto- und kardiophrenischem Winkel, Knochen- und Weichteilschatten, Tubus-, Katheter- und Drainagenlage.
Differenzialdiagnose flächige Verschattung
Einseitig:
  • Lobärpneumonie: homogene Verschattung des betroffenen Lungenlappens mit scharfer Grenze LobärpneumonieRöntgenbefundzwischen gesunden und erkrankten Lungenbezirken, evtl. Pleuraerguss

  • Bronchopneumonie: kleinfleckige, unregelmäßige und unscharf konturierte Herde, die Bronchopneumonie, Röntgenbefundkonfluieren können und unabhängig von Segmentgrenzen sind; Pleuraerguss selten, Unterfelder bevorzugt

  • Andere Pneumonien: poststenotische Pneumonie bei zentralem Bronchial-Ca, Viruspneumonie, Stauungspneumonie, Tbc, Pneumonie bei Lungeninfarkt (Pleuraschmerz, blutiges Sputum)

  • Atelektase: meistens Resorptionsatelektase durch Bronchialverschluss (Ca, Fremdkörper, AtelektaseRöntgenbefundSchleimpfropf). Verlagerung der Interlobärfissuren, Zwerchfellhochstand der kranken Seite, Verschmälerung der ICR, Verlagerung des Mediastinums zur kranken Seite. Rundherd nach Pleuraaffektion: Rundatelektase

  • Pleuraerguss: röntgenologisch ab 200–300 ml im Stehen sichtbar, Verschattung des Pleuraergusskostophrenischen Winkels mit konkavem, nach lateral ansteigendem Rand (Ellis-Damoiseau-LinieEllis-Damoiseau-Linie), der sich bei Inspiration nach oben verschiebt. Im Liegen milchglasartige, flächige Verschattung v. a. basal

  • !

    Interlobärergüsse können als „Rundherd“ erscheinen. Auch an Infuso- und Hämothorax denken!

Beidseitig:
  • Lungenstauung: Urämie, bds. Pleuraergüsse (meist re > li)

  • Pneumonie (7.1.3): Pneumonie bei Immunschwäche, AIDS

  • Adult respiratory distress Syndrome (ARDS, „Schocklunge“ 7.1.5)

  • Exogen allergische Alveolitis (z. B. Farmerlunge, Vogelhalterlunge)

  • Inhalationsintoxikation (z. B. Rauchgasvergiftung, Schweißerlunge)

  • Sarkoidose, Lungenfibrosen (z. B. Silikose mit Narbenemphysem und Hilusverziehung), Lymphangitis carcinomatosa, malignes Lymphom, Hämosiderose, Strahlenpneumonitis/-fibrose

Differenzialdiagnose der Hilusverbreiterung
  • LungenstauungHilusverbreiterung, Differenzialdiagnose: Erweiterung der zentralen Lungengefäße, bei massiver Stauung Übergang in Fluid Lung

  • Lk-Vergrößerung: Sarkoidose, Bronchial-Ca, Tbc, malignes Lymphom

  • Aortenaneurysma, Aortendissektion

  • Zentrales Bronchial-Ca

  • Li-re-Shunt: erweiterte Pulmonalarterien, pulssynchron „tanzende Hili“ in der Durchleuchtung

Spezielle Indikationen

  • Rö-Thorax nach jeder Intubation, Thoraxdrainage und ZVK-Anlage (Lage? Pneumothorax?)

  • Ind. bei beatmeten und respir. Insuff. Pat. auch im Verlauf großzügig (ggf. tägl.!) stellen

Abdomenübersicht

Durchführung Abdomenübersichtim Stehen oder in Linksseitenlage. Hauptind.: akutes Abdomen.
Fragestellung
  • Freie Luft? Im Stehen als Luftsichel unter dem Zwerchfell bzw. unter der seitlichen AbdomenübersichtLuftsichelBauchwand in Linksseitenlage nachweisbar. Freie retroperitoneale Luft stellt sich als streifenförmige Aufhellung entlang der Psoasmuskulatur dar

  • Sonstige path. Gasansammlungen?

  • Flüssigkeitsspiegel? Dick- oder Dünndarmileus (10.1.4)?

  • Psoasrandkontur? Der Psoasrandschatten ist normalerweise glatt abgrenzbar. Eine Unschärfe der PsoasrandkonturRandkontur weist auf retroperitoneale Fibrose, AbdomenübersichtPsoasrandkonturparanephritischen Abszess bzw. Senkungsabszess sowie retroperitoneale Hämatome hin

  • Verkalkungen? DD intraabdomineller Verkalkungen:

    • Pankreasverkalkungen (bei ca. 30 % der chron. Pankreatitiden)

    • Gallen- oder Nierensteine

    • Phlebolithen (verkalkte Venen bei älteren Menschen)

    • Verkalkte Tumoren, Hämatome, Abszesse, Zysten und Aneurysmen

Freie Luft

In 30 % ist trotz Perforation keine freie Luft nachweisbar. Freie Luft lässt sich bei Z. n. OP oder nach Laparotomie bzw. Laparoskopie bis zu 7 d lang nachweisen.

Sonografie

IndikationenUnklarer Schock, Bauchtrauma, Anurie, ANV, Leberinsuff., Pankreatitis, unklarer SonografieIndikationenInfektionsherd, Ileus, Cholestase, Abdominalschmerzen. Punktionen (Gefäße, Erguss, Aszites).
BefundeTab. 2.8.

Bronchoskopie

Die Bronchoskopie wird sowohl in therapeutischer (z. B. Sekretabsaugung) als auch in diagnostischer Indikation (Mikrobiologie) durchgeführt. Methoden:
  • Flexible Bronchoskopie in BronchoskopieLokalanästhesie: ermöglicht eine makroskopische Beurteilung der BronchoskopieflexibleBronchien zumindest bis auf Segmentebene. Sie kann beim intubierten Pat. durch den Tubus durchgeführt werden (Mindestgröße des Tubus: 7,5)

  • Starre Bronchoskopie in Vollnarkose: ermöglicht die Extraktion großer Fremdkörper. Deutlich Bronchoskopiestarreinvasiver, wird heute selten auf der Intensivstation angewendet

Aufteilung der Lunge in Lappen und Segmente Abb. 2.24
Flexible Bronchoskopie
Durchführung
  • Vorbereitung: Rö-Thorax, BGA, Gerinnung (Quick, Thrombozytenzahl). Der Pat. muss nüchtern sein (letzte Mahlzeit > 6 h)

  • Monitoring während der BronchoskopieflexibleUntersuchung: Pulsoxymetrie, EKG-Monitor

  • Präoxygenierung über 5 Min. mit 100 % O2

  • Prämedikation mit Midazolam 2–10 mg i. v. (17.9.2) und Fentanyl 0,05–1 mg i. v. (17.4.6). Beim nicht intubierten Pat. Lidocain lokal (z. B. als Spray oder als Inhalat, 17.5) oder Propofol 0,5–1 mg/kg KG (17.9.1)

  • Mundstück (möglichst beißfest) bei oraler Intubation

  • Einführen des Instruments durch Mund oder Nase. Der Untersucher sollte hinter dem möglichst liegenden Pat. stehen (erleichtert die Orientierung)

  • Inspektion: zunächst Identifikation aller Ostien. Ggf. Korrektur der Tubuslage. Fremdkörper, Tumor, Eiter?

  • Mikrobiologische Diagnostik (inkl. Tbc-Diagnostik): gezieltes Spülen mit 10–20 ml NaCl 0,9 %, sofortiges Absaugen in ein Röhrchen

  • Zytologie: BAL zur Diagnostik von interstitiellen, malignen und infektiösen Lavage, bronchoalveoläreLungenerkr. Es wird gezielt entweder das makroskopisch oder röntgenologisch am meisten betroffene Segment oder (bei diffusen Lungenveränderungen) das laterale Mittellappensegment intubiert. Das Bronchoskop wird in Verschlussposition platziert. Dann werden 100 bis max. 200 ml NaCl 0,9 % in 20 ml Aliquoten instilliert und sofort wieder aspiriert. Die erste zurückgewonnene Fraktion wird getrennt (Low Volume Bronchial Lavage), die übrigen Fraktionen werden gemeinsam aufgearbeitet

  • Biopsie: bei endobronchialem Tumorwachstum. Periphere Low Volume Bronchial Lavagetransbronchiale Biopsie (erhöhtes Blutungsrisiko!) unter Durchleuchtungskontrolle zur Diagnostik von BronchoskopieBiopsieinterstitiellen und inf. Lungenerkr. (z. B. V. a. Aspergillus-Pneumonie)

  • !

    Die BAL wird immer vor einer endo- oder transbronchialen Biopsie durchgeführt

Indikationen auf der Intensivstation
  • Atelektase → ther. Sekretabsaugung bei „mucoid impaction“

  • Keimgewinnung: immer vor Änderung einer Antibiotikather., antibiotikafreies Intervall von 12–24 h vor Untersuchung. Beurteilung in der Kultur und möglichst auch im Direktpräparat

  • V. a. Aspiration → BAL

  • Verbrennung: zum Nachweis eines Inhalationstraumas. Makroskopisch: akute Rötung, evtl. Ruß. Pat. mit Inhalationstrauma haben unabhängig vom Ausmaß der Verbrennung (18.2.6) eine signifikant höhere Mortalität und einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf

  • Großzügige Ind. bei beatmeten Pat. z. B. bei Verschlechterung der respir. Situation oder neuen radiologischen Infiltraten

  • Bronchoskopische Intubation

  • Bronchoskopisch gestützte Tracheotomie

Kontraindikation(rel.) respir. Globalinsuff., schwere Linksherzinsuff., akuter Myokardinfarkt, hämorrhagische Diathese, schweres Asthma bronchiale.
KomplikationenSelten:
  • Vorübergehender Abfall der Sauerstoffsättigung um weniger als 15 %

  • Bronchospasmus

  • Husten am Untersuchungstag

  • Temperaturanstieg 6–8 h nach der Untersuchung

  • Bei Biopsie: Blutung, Pneumothorax

Echokardiografie

M-Mode (Time Motion)
Registrierung der kardialen EchokardiografieReflexstrukturen, die sich durch die Bewegung des Herzens ständig EchokardiografieM-Modeverändern. X-Achse = Zeit, Y-Achse = Schnitt durch li und re Ventrikel. Grundlage von quantitativen Aussagen mit der Möglichkeit zur Beurteilung von:
  • Größe der Herzhöhlen und der basalen Aortenwurzel

  • Diameter der Myokardwände und ihrer systolischen Beweglichkeit

  • Herzklappen (Bewegung, Struktur)

  • Perikarderguss

Zweidimensionale Schnittbild-Echokardiografie (2-D-Echo)
Echtzeit-Abtastung (= Real-Time Scan) mit rasch rotierendem Schallkopf. Anatomische Strukturen werden zweidimensional abgebildet. Im Vgl. zur M-Mode-Technik ergeben sie weitere EchokardiografiezweidimensionaleInformationen bei der Diagnostik von Vorhofthromben, Ventrikelthromben, Vorhoftumoren, Herzvitien, Kontrolle von Pat. nach Herzklappenersatz (Abb. 2.25).
Doppler-Echokardiografie
  • Gepulstes (pw) oder Continuous-wave-Verfahren (cw): Aussagen zu intrakardialen Blutflussverhältnissen; Nachweis/Ausschluss von Doppler-EchokardiografieKlappenstenosen und -insuffizienz sowie ihre quantitative EchokardiografieDopplerBewertung (Ausmaß der Insuff., Gradient einer Stenose)

  • Farbkodierte Doppler-Sonografie: kodiert die Flussrichtung des Blutes durch Farben. Rot: Fluss auf den Schallkopf zu, blau: Fluss vom Schallkopf weg. Aussagen: Doppler-SonografiefarbkodierteBeurteilung von Qualität und Quantität von Klappenvitien, insbes. auch Messung der Druckgradienten (z. B. Aortenklappe, Pulmonalklappe), Lokalisation, Richtung und Quantität (1. Näherung) intrakardialer Shunts (ASD/VSD)

  • !

    Winkelfehler (pw- und cw-Doppler): Parallelausrichtung von Schallstrahl und Blutfluss sind der Idealfall. Bei Doppler-SonografieWinkelfehlerschräger Anlotung nimmt die Doppler-Verschiebung ab → Fehlermöglichkeit bei Winkel < 20 → 6 %, 30 → 13 %, 90 → kein Signal mehr

Transthorakales Echo
IndikationenV. a. Perikarderguss (auch „Anfänger“), Wandbeweglichkeit, Kontraktilität, EchokardiografietransthorakaleThromben, Klappenfunktion/-morphologie, Herzinfarkt, Lungenembolie, art. Embolie, unklarer Infektionsherd (Endokarditis?), Schock unklarer Ursache
Schallkopfpositionen
  • Parasternal (längs/quer, Lokalisation 2.–5. ICR li)

  • Apikal = 4-Kammer-Blick, mit Aortenklappe 5-Kammer-Blick, bei Rotation um 60 gegen den Uhrzeigersinn 2-Kammer-Blick (Lokalisation Herzspitzenstoß)

  • Subkostal (seltener, Lokalisation unterhalb des Xiphoids)

  • Suprasternal (seltener, Lokalisation im Jugulum)

Transösophageale Echokardiografie (TEE)
Gutes Transösophageale Echokardiografieund preiswertes Verfahren zur Beurteilung der EchokardiografietransösophagealeHerzfunktion und des kardialen Füllungszustands unter Bedside-Bedingungen.
IndikationenSchock unklarer Ursache (z. B. Lungenembolie, intrakardiale Shunts, Herzinfarkt), HZV-Bestimmung, Vorhofohrthromben bei V. a. kardiale Embolie (bestes Verfahren), Endokarditis, Thoraxschmerz (z. B. Herzinfarkt, Aortendissektion, Perikarditis, Thoraxtrauma), Sepsis.
KontraindikationÖsophaguserkr. (Ca, Varizen), ggf. vorher Gastroskopie.
Durchführung
  • Einverständniserklärung, nüchterner Pat. (mind. 4 h), Rachenanästhesie, Sedierung

  • Endokarditisprophylaxe bei Hochrisikopat. (6.11)

  • Einführen des Geräts wie bei der Gastroskopie. Beurteilung aller Herzstrukturen, aber initiale Fokussierung auf das Hauptuntersuchungsziel

  • Zweidimensionale B-Bild-Beurteilung: Herzklappen, Herzhöhlen, große Gefäße, Wanddicke und -bewegung

  • Doppler-Echokardiografie: Beurteilung von Klappengradienten, Insuff., Cardiac Output und Füllungsdrücken (indirekt)

Echokardiografiebefunde

Schnittbildverfahren

Computertomografie (CT)
Ein rotierendes Röntgenstrahlbündel umkreist den Pat. Hierdurch entstehen Computertomografienach Rekonstruktion überlagerungsfreie Bilder mit hoher Auflösung.
IndikationenNachweis fokaler Läsionen in parenchymatösen Organen und ComputertomografieIndikationenKnochenbeurteilung (Tab. 2.10). In der Intensivmedizin v. a. ZNS (Blutung, Apoplex), Thorax (große Gefäße, Lungenembolie im Spiral-CT, ARDS, unklare Pneumonien), Abdomen (akute Pankreatitis, große Gefäße, Abszess).
BeurteilungBei der Beurteilung werden die Graustufen kodiert (hypo-, iso-, hyperdens). Die ComputertomografieBeurteilungunterschiedliche Röntgendichte wird in Hounsfield-Einheiten gemessen (Luft – 1.000, Wasser 0, Knochen + 1.000). Durch die i. v.-Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln (15.2) kommen Gefäße, gefäßreiche Tumoren sowie Abszessmembranen besser zur Darstellung.
BesonderheitenKM-Allergie 5.2.1, Metformin vor KM-Gabe absetzen. CT-gesteuerte Biopsie oder Drainage möglich. Strahlenbelastung das 10- bis 30-Fache einer konventionellen Rö-Aufnahme.
Die Magnetresonanztomografie (MRT) hat keine Strahlenbelastung, kommt aber v. a. aufgrund der Untersuchungsdauer und den KI für den „typischen“ Intensivpat. nicht in Frage. KI betreffen v. a. Metallteile im Körper (ICD, Schrittmacher, Kochleaimplantat, Metallsplitter) und große Tätowierungen im Untersuchungsgebiet. Cave: Gadolinium bei Niereninsuff., nur eingeschränkte Ind.

Patiententransfer

Innerklinischer Transport

VorbereitungDie Vorbereitung und Planung ist die wichtigste Maßnahme, um den Transport so sicher wie möglich zu Patiententransport, innerklinischerVorbereitunggestalten! Die Transportvorbereitung dauert!
  • Vor Transport immer Nutzen-Risiko-Abwägung, Transporte auf Minimum reduzieren (Untersucher muss zum Pat.!)

  • Genaue Absprache mit dem Zielort, um Wartezeiten zu vermeiden

  • Optimale Stabilisierung des Pat.

  • Aktuelle Messparameter erfassen (z. B. Hämodynamik, BZ, Hb, E'lyte, BGA)

  • Sukzessive Intensivmonitoring auf Transportmonitoring umstellen:

    • Obligat: EKG, Pulsoxymetrie, RR, Atemfrequenz, Defibrillator

    • Fakultativ: Beatmungsdruck, exspiratorisches Atemminutenvolumen, Kapnometrie, invasive RR-Messung, intrakranieller Druck

  • Benutzung von kleinen, netzunabhängigen, multifunktionellen Geräten sinnvoll

  • Perfusoren und Infusionen auf Mindestmaß (Katecholamine, Antikoagulation, Volumensubstitution, Analgosedierung) reduzieren

  • Reserve- und Notfallmedikamente mitnehmen (z. B. Adrenalin, Atropin, Antiarrhythmika, Antihypertensiva, Sedativa)

  • Intubationsbesteck und Ersatztubus mitnehmen

  • Anschluss an das Beatmungsgerät (z. B. Hamilton T1®) ca. 15 Min. vor Transportbeginn, Kontrolle der respir. Situation, ggf. BGA. Beatmungsbeutel und Maske mitnehmen, O2-Flasche kontrollieren

  • Magenablaufbeutel und Urinbeutel entleeren

  • Nicht notwendige Zugänge (z. B. Drainagen) diskonnektieren und sicher verschließen (bessere Übersicht)

Transport
  • Transportbegleitung durch Arzt und Pflegekraft

  • Patiententransport, innerklinischerDurchführungBei Übergabe an Außenstehende: Information über Anamnese, aktuelle klinische Situation, zu erwartende Komplikationen, ggf. Fragestellung der bevorstehenden Untersuchung, TransportDurchführungkurze klinische Untersuchung

  • Überwachung der TransportBegleitungVitalfunktionen. Transportprotokoll führen

  • Bei Übergabe aktuellen Zustand dokumentieren, Transportbericht

Komplikationen
  • Diskonnektion und Dislokation von Zugängen v. a. beim Patiententransport, innerklinischerKomplikationenUmlagern (Akutversorgung oder Transportabbruch)

  • Diskonnektion und Dysfunktion der Überwachungsmodule: häufig, bei Alarm regelrechte Funktion überprüfen

  • Hyperventilation mit zerebraler Ischämie, Hypoventilation mit Hypoxie

  • Hypotonie z. B. durch Umlagern, Hypertonie durch Stressreaktion

  • Unruhe: Sedierung erhöhen

Cave

  • Bei RR-Abfall: Katecholamin- und Volumenzufuhr kontrollieren (Dreiwegehahn offen, Diskonnektion?)

  • Bei Hypoxämie: Tubusdislokation (einseitige Beatmung), akzidentelle Extubation, Tubusverlagerung (Absaugen, Reintubation), O2-Flasche leer, Beatmungsgerät kontrollieren

  • Bei Bluttransfusion während des Transports: Blutbegleitschein und Bedside-Test mitnehmen

  • MRT: ferromagnetisches Material darf nicht in den MRT-Raum. Besonders lange Verbindungskabel und -schläuche und spezielles Beatmungsgerät erforderlich

Interhospitaltransfer

Fachgerechter Transport intensivpflichtiger Pat. unter Beibehaltung des intensivmedizinischen Niveaus von Intensivstation zu Intensivstation (InterhospitaltransferSekundärtransport). Zunehmende Bedeutung durch Bildung von Schwerpunktzentren.
TransportmittelIntensivtransporthubschrauber (ITH), Intensivtransportwagen (ITW), Intensivtransportflugzeug (ITF) nach der jeweiligen DIN-Fassung. Ausstattung mit Beatmungsgerät, Monitoring und Therapiemöglichkeiten wie auf der Intensivstation.
IndikationenVital bedrohte, traumatisierte Pat., Pat. mit akutem Koronarsyndrom, InterhospitaltransferIndikationenPat. mit Sepsis, ARDS, Multiorganversagen (MOV), Schwerstbrandverletzte, Wirbelsäulenverletzte. Rückverlegung aus einem Zentrum höherer Versorgungsstufe.
Vorbereitung 2.13.1.
TransportZügige Durchführung, Kontinuität von Ther. und Monitoring von Intensivbett zu InterhospitaltransferDurchführungIntensivbett. Änderung der Ther. nur bei dringlicher Ind., ausreichende Analgosedierung und Anxiolyse, ausführliche Dokumentation (z. B. Intensivtransport-Protokoll der DIVI).
Komplikation 2.13.1.
Transporttrauma: Zustandsverschlechterung InterhospitaltransferTransporttraumawährend des Transports, Prophylaxe durch optimale Vorbereitung und TransporttraumaVermeidung von „Transportstress“ (endogene Katecholaminausschüttung) durch Aufklärung wacher Pat., Anxiolyse, Lärmschutzmaßnahmen bei Hubschraubertransport.

Notfallausrüstung

Minimalausrüstung für Erwachsene, die je nach Krankenhaus und Patientengut modifiziert Notfallausrüstungwerden muss, für den innerklinischen Transport und ggf. für ein auf der Intensivstation stationiertes Reanimationsteam. Zwingend erforderlich sind ein Defibrillator sowie ein Koffer, mit dem die Akutversorgung eines reanimationspflichtigen Pat. möglich ist. Wünschenswert ist ein tragbares Telefon oder Handy, um die postakute Versorgung zu organisieren.
DefibrillatorHandliches Gerät mit Monitoreinheit (z. B. Lifepak®) zur Rhythmusdiagnose und Herzfrequenzüberwachung sowie Defibrillation. Zusätzlich Schrittmachermodul zur transkutanen Stimulation.
Notfallkoffer
  • Beatmung: Beatmungsbeutel, Beatmungsmasken (2 Größen) mit Anschlussmöglichkeit für Sauerstoff und PEEP-NotfallkofferVentil, Guedel-Tuben (Größe 1, 3, 5), Wendl-Tuben (Ch 16 und 28), Laryngoskopgriff, Laryngoskopspatel (verschiedene Größen), Endotrachealtuben (Innendurchmesser 5; 6; 7,5; 8; 8,5 mm), Magillzange, flexibler Einführungsmandrin, Gleitgel, Klemme, Blockerspritze (10 ml), Mull und Pflaster zum Fixieren, Stethoskop. Tragbare Sekretabsaugpumpe (Sog ≥ 0,3 bar), je 2 Einmalabsaugkatheter (Ch 10, 14 und 18), Sauerstoffflasche 2 l, O2-Nasensonde oder O2-Brille

  • Kreislauf: RR-Messgerät, Staubinde, Hautdesinfektionsmittel, je 2 Venenverweilkanülen (20 G, 18 G, 16 G), Verbandspflaster, 500 ml Infusionslösung, z. B. Ringer-Lösung, ggf. transkutane Schrittmacherelektroden, Diagnostikleuchte

  • Gebrauchsmaterial: unsterile und sterile Handschuhe (verschiedene Größen), Pflaster, Schere, Einmalskalpell, 12 sterile Kompressen, 2 Verbandspäckchen, Einmalspritzen (5 × 2 ml, 2 × 5 ml, 2 × 10 ml, 2 × 20 ml), je 10 Einmalkanülen (1er und 12er)

  • Medikamente: 5 Amp. Adrenalin à 1 mg, 5 Amp. Atropin à 0,5 mg, 1 Packung Noradrenalin, 1 Packung Akrinor®, 1 Packung Amiodaron, 1 × Dobutamin 250 mg, 2 Amp. Metoprolol à 5 mg, 1 Packung Magnesium, 2 Amp. Urapidil à 50 mg, 2 Amp. Furosemid à 20 mg, 1 × Nitroglyzerin-Spray, 3 Amp. Midazolam à 5 mg, 3 Amp. Fentanyl à 0,157 mg, 2 Amp. Etomidat à 20 mg, 2 Amp. Succinylcholin 2 % à 100 mg, 2 Amp. Glukose 40 % und G 5% à 10 ml, 1 Flasche Natriumbikarbonat 8,4% à 100 ml, 1 Flasche NaCl 0,9 % à 100 ml, 1 Packung Propofol 2%

Reanimation und Transport in der Klinik

  • Das hausinterne Reanimationsteam hat die Aufgabe, den Pat. vor Ort so zu stabilisieren, dass ein Transport auf die Intensivstation möglich wird. Hierbei sollten nur die absolut nötigen Maßnahmen ergriffen werden

  • Kommt es auf einem innerklinischen Transport zu einer Notfallsituation, muss neben der Akutversorgung über einen Transportabbruch entschieden werden

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