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B978-3-437-23764-5.00003-3

10.1016/B978-3-437-23764-5.00003-3

978-3-437-23764-5

Abb. 3.1

[L106]

IntubationIntubation

Abb. 3.2

[L157]

Einteilung nach Mallampati-EinteilungMallampati, mod. nach Samsoon und Young. Mögliche Formen der Darstellung der Atemwege vor Intubation; bei III und IV sind Probleme wahrscheinlich. Sichtbar sind: I) Gaumen, Schlund, Uvula, vorderes/hinteres Tonsillarbett; II) Gaumen, Schlund, Uvula; III) weicher Gaumen, Uvulabasis; IV) harter Gaumen

Abb. 3.3

[L157]

Algorithmus zum Management der IntubationschwierigeIntubation bei schwierigen Atemwegsverhältnissen

Abb. 3.4

[L190]

Larynxmaske Larynxmaske

Abb. 3.5

[L157]

Larynxtubus

Abb. 3.6

[A300]

Beatmungsmuster

Abb. 3.7

[P496]

Beatmungsstrategien bei schwerem hypoxämischem Versagen

Abb. 3.8

[L157]

Technik der perkutanen Dilatationstracheotomie, perkutaneDilatationstracheotomie: Punktion der Trachea mit Kanüle, Seldinger-Draht einführen, über Seldinger-Draht Kunststoff-Katheter ziehen, über den Seldinger-Draht Dilatator in die Trachea einführen, über den Dilatator Trachealkanüle in die Trachea vorschieben, Trachealkanüle platzieren

Lower PEEP/higher FiO2 (NIH-NHLBI ARDS Network, www.ardsnet.org)

Tab. 3.1
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18–24

Higher PEEP/lower FiO2 (NIH-NHLBI ARDS Network, www.ardsnet.org)

Tab. 3.2
FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5–0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

Weaning-Kategorien (nach S2-Leitlinie der WeaningKategorienDGP)

Tab. 3.3
Kategorie Beschreibung
1 Einfaches Weaning Erfolgreiche Entwöhnung nach dem ersten Spontanatmungsversuch (3.9.2)
2 Schwieriges Weaning Erfolgreiche Entwöhnung nach 3 Spontanatmungsversuchen und innerhalb von 7 d nach dem ersten erfolglosen Spontanatmungsversuch (3.9.3).
3 Prolongiertes Weaning Mind. 3 erfolglose Spontanatmungsversuche oder Beatmung > 7 d nach dem ersten Spontanatmungsversuch (3.9.4).
a Weaning mit Spontanatmung
b Weaning mit Einsatz intermittierender NIV
c Erfolgloses Weaning mit invasiver außerklinischer Beatmung

Beatmung

Martin Bachmann

  • 3.1

    Indikationen zur Beatmung92

  • 3.2

    Nichtinvasive Beatmung (NIV)92

    • 3.2.1

      Indikationen/Kontraindikationen zur NIV92

    • 3.2.2

      Praktisches Vorgehen93

    • 3.2.3

      Beatmungsformen in der NIV95

    • 3.2.4

      Komplikationen/Nebenwirkungen97

  • 3.3

    Invasive Beatmung97

    • 3.3.1

      Indikationen97

    • 3.3.2

      Intubation98

    • 3.3.3

      Beatmungsformen105

    • 3.3.4

      Durchführung der invasiven Beatmung (Standard)106

    • 3.3.5

      Beatmungsstrategie beim akuten Lungenversagen107

    • 3.3.6

      Beatmung bei COPD114

    • 3.3.7

      Beatmung bei kardialem Lungenödem114

    • 3.3.8

      Beatmung bei akutem Cor pulmonale (Lungenembolie)115

    • 3.3.9

      Beatmung bei erhöhtem Hirndruck115

  • 3.4

    Maskenbeatmung (im Notfall)116

  • 3.5

    Tracheotomie116

    • 3.5.1

      Allgemeine Grundlagen116

    • 3.5.2

      Verfahren117

  • 3.6

    Adjuvante Therapie118

    • 3.6.1

      Atemgaskonditionierung118

    • 3.6.2

      Atmungs- und Physiotherapie119

    • 3.6.3

      Endotracheales Absaugen119

    • 3.6.4

      Minitracheotomie120

    • 3.6.5

      Bronchoskopisches Absaugen120

    • 3.6.6

      Selektive Dekontamination120

    • 3.6.7

      Permissive Hyperkapnie121

    • 3.6.8

      Seitengetrennte Ventilation (Independent Lung Ventilation)121

  • 3.7

    Monitoring121

    • 3.7.1

      Beatmungsgerätgebundenes Monitoring121

    • 3.7.2

      Beurteilung des transpulmonalen O2-Transports122

  • 3.8

    Beatmungskomplikationen122

    • 3.8.1

      Beatmungsassoziierte Pneumonie122

    • 3.8.2

      Pneumothorax123

    • 3.8.3

      Akute Sekretverlegung des Tubus123

  • 3.9

    Respiratorentwöhnung (Weaning)124

    • 3.9.1

      Voraussetzungen124

    • 3.9.2

      Einfaches, kontinuierliches Weaning (Kategorie 1)124

    • 3.9.3

      Screening und tägliche Spontanatmungstests (Kategorie 2)125

    • 3.9.4

      Prolongiertes Weaning (Kategorie 3)125

    • 3.9.5

      Verkürztes Weaning bei COPD (Transfer zur NIV)127

  • 3.10

    Umintubation und Extubation127

    • 3.10.1

      Umintubation127

    • 3.10.2

      Extubation127

Indikationen zur Beatmung

Variabel BeatmungIndikationenund abhängig vom klin. Bild und den Grunderkrankungen:
  • pO2 < 50 mmHg unter mind. 6 l O2-Gabe (hypoxämisches Versagen)

  • pCO2 > 50 mmHg mit pH < 7,35, progrediente Hyperkapnie (hyperkapnisches Versagen)

  • Klin. Zeichen der respir. Erschöpfung:

    • Atemfrequenz > 35/Min.

    • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

    • Dyskoordination der Atembewegungen, Einziehen des Abdomens bei Inspiration

    • Variation der thorakalen und abdominalen Bewegungen von Atemzug zu Atemzug (alternierende Atmung)

    • Tachykardie, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen

    • Zunehmende Bewusstseinsstörung

    • Zuletzt Bradypnoe mit Abfall des Atemminutenvolumens

Erhalt der Spontanatmung

Die beste Atmung ist die Spontanatmung → immer prüfen, ob Beatmung vermeidbar.
Strategien zum Erhalt der Spontanatmung:
  • Atemwege freihalten (Guedel- und Wendl-Tubus)

  • Ggf. postoperatives Antagonisieren von Opiat-, Muskelrelaxanzien- und/oder Benzodiazepinüberhang

  • Ausreichende Analgesie, um schmerzbedingte Hypoventilation zu vermeiden

  • Bei Sekretverhalt: Lagerung, Mobilisation, Klopf- und Vibrationsmassagen, oszillierende PEP-Systeme (z.B. RC-Cornet®), endotracheales Absaugen, Bronchoskopie, ggf. Minitracheotomie, bei muskulärer Hustenschwäche: assistiertes Husten, Luftstapeln und CoughAssist® (3.6.2)

  • Optimale Ther. der Grunderkr., z. B. β2-Mimetika bei Atemwegsobstruktion (7.1.2)

Nichtinvasive Beatmung (NIV)

Indikationen/Kontraindikationen zur NIV

Immer prüfen, ob eine Beatmung, nichtinvasiveNIV möglich und sinnvoll ist.

Indikationen
  • Akutes hyperkapnisches Beatmung, nichtinvasiveIndikationenVersagen (pCO2 ↑, pO2 ↓), pH < 7,35

  • Akutes hypoxämisches Versagen, das kurzfristig beseitigt werden kann z. B. Lungenödem, Atelektasen, Sekretverhalt

  • Erkrankungen:

    • COPD (Cave: Bei pH < 7,2 → nur mit Erfahrung unter optimalen Bedingungen NIV-Versuch unternehmen!)

    • Thoraxdeformitäten wie Kyphoskoliose, Torsionsskoliose

    • Adipositas-Hypoventilationssy.

    • Neuromuskuläre Erkr.

    • Weaning bei Erkr. mit Ventilationsversagen

    • Lungenödem

Vor- und Nachteile der NIV gegenüber der invasiven Beatmung

Vorteile:
  • Keine Intubationskomplikationen

  • Keine Traumen in den Atemwegen

  • Keine Extubationskomplikationen

  • Erhalt der natürlichen Atemwege (Atemluftbefeuchtung)

  • Keine oder niedrig dosierte Sedierung

  • Abhusten, Essen, Trinken, orale Medikamenteneinnahme möglich

  • Kommunikation und Bewusstsein bleiben erhalten

  • Keine Entwöhnung notwendig

Nachteile:
  • Ventilation unsicherer

  • Atemwege ungeschützter

Kontraindikationen
  • KardiopulmonaleBeatmung, nichtinvasiveKontraindikationen:

    • Herzkreislauf- oder Atemstillstand

    • Akut lebensbedrohliche Hypoxie oder Azidose (pH < 7,1)

    • Hämodynamische Instabilität RRsystol. < 70 mmHg

  • Koma oder nicht beherrschbarer Verwirrtheitszustand (wenn nicht durch Hyperkapnie bedingt)

  • Schwere Koordinationsprobleme

  • Verlegte Atemwege, anatomische Hindernisse (angeboren oder erworben)

  • Erhöhte Gefahr der Regurgitation und Aspiration (Schluckstörung, Ileus, GIT-Blutung)

  • Bronchoskopisch nicht korrigierbare Sekretretention

Praktisches Vorgehen

Vorbereitung
  • Auswahl Beatmung, nichtinvasiveVorbereitungeiner passenden Maske, nasal oder oronasal:

    • Vorteile nasal: besserer Sitz, Abhusten möglich, Sprechen möglich, Essen und Trinken möglich, weniger Aerophagie, größere Maskenauswahl, geringere Aspirationsgefahr

    • Vorteile oronasal: keine Mundleckage, weniger Kooperation notwendig, höhere Drücke möglich, keine Mundatmung

  • Initial oronasale Maske, selten alternativer Versuch mit Total-Face-Maske erforderlich und sinnvoll

  • Geräteauswahl, kompletter Aufbau, Grundeinstellung

Durchführung
  • Pat. mit Ruhe, Beatmung, nichtinvasiveDurchführungGeduld und Empathie ansprechen

  • Vorgehen, Sinn und Zweck der Maßnahme erklären

  • Modus: PSV/BiPAP, AF spontan, PEEP/EPAP 4–6 mbar, PS/IPAP 8–12 mbar (über PEEP/EPAP)

  • Probe nur mit Anhalten der Maske für einige Atemzüge

  • Bei guter Toleranz Fixierung der Maske mit Kopfband

  • Weitere Modifikation der Beatmungseinstellung nach Toleranz und Effekt (Anpassung der AF; Drücke nach subjektivem Empfinden)

  • Assistiert kontrollierten Modus anstreben

Inspirationszeit (Ti) exakt an das Spontanatmungsmuster anpassen.

  • AF auf 1–2 Atemzüge über die Spontanatmungsfrequenz steigern

  • Auf diesem Weg passive Beatmung anstreben, falls dies nicht möglich weiter im APCV-Modus und Absenkung der AF auf 1–2 Atemzüge unter die Spontanatmungsfrequenz

  • Stetige und engmaschige Anpassung der Parameter an die Bedürfnisse des Pat. und den Verlauf

  • Wechsel auf nasale Maske so früh wie möglich

Erfolgskriterien
  • Zunahme Beatmung, nichtinvasiveErfolgskriteriender alveolären Ventilation (pCO2-Abfall)

  • Verbesserung der Oxygenierung (pO2-Anstieg)

  • Entlastung der Atempumpe (Abnahme der Atem- und Herzfrequenz)

  • Subjektive Besserung

  • Besserung der Bewusstseinslage

Fragen bei Therapieversagen

  • Stimmt die Indikation?

  • Richtiger Aufbau und richtiges Material?

  • Beatmungsmodus und -einstellung richtig gewählt?

  • Pat. gut adaptiert und synchron mit der Maschine?

  • Sekretproblem?

Abbruchkriterien
  • pCO2-Anstieg Beatmung, nichtinvasiveAbbruchkriterienmit pH-Abfall

  • SaO2 < 85 % trotz FiO2 > 0,5

  • Schwere Kooperationsprobleme

  • Progrediente Bewusstseinsverschlechterung

  • Nicht beherrschbare Aerophagie

  • Nicht beherrschbare Maskenprobleme

  • (Schwere) Aspiration

Bei ausbleibendem Erfolg innerhalb von 30–60 Min. Abbruch und Intubation.

Sedierung unter NIV
  • Unruhe, SedierungBeatmung, nichtinvasiveBeatmung, nichtinvasiveSedierungAngst: z. B. Promethazin i. v. (9.2.4) oder p. o., Morphin s. c. (17.4.2) oder i. v., Lorazepam p. o.

  • Leichte Verwirrtheit: Haloperidol-Trpf., ggf. in Komb. mit Melperon (9.2.3)

  • Nicht beherrschbares Delir: Versuch mit Clonidinperfusor, ggf. Dexmedetomidin (17.7.2)

  • Ein- und Durchschlafstörung: z. B. Melperon (9.2.3)

  • Propofol-Perfusor (17.8.4) in niedriger Dosierung (→ Ansprechbarkeit und Schutzreflexe müssen erhalten bleiben)

Beatmungsformen in der NIV

Leckagebeatmungsverfahren
Über LeckagebeatmungsverfahrenBeatmung, nichtinvasiveLeckagebeatmungsverfahreneine oder mehrere Auslassöffnungen mit definierter Leckage erfolgt eine kontinuierliche CO2-Auswaschung. Die Öffnungen sind entweder in die für die Leckagebeatmung vorgesehenen Masken integriert oder können in das Schlauchsystem eingebaut werden.
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Applikation LeckagebeatmungsverfahrenContinuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway PressureBeatmung, nichtinvasiveContinuous Positive Airway Pressureeines kontinuierlichen pos. Atemwegsdrucks (Abb. 3.6). Keine relevante Beeinflussung der Ventilation. Stabile Spontanatmung Voraussetzung.
  • Wirkung:

    • Erhöhung der funktionellen Residualkapazität

    • Verminderung der Atemarbeit

    • Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses

    • Vorlastsenkung

    • Prophylaktische und ther. Wirkung auf Atelektasen

    • Verbesserung der Oxygenierung

  • CPAP-Systeme:

    • Continuous-Flow-Systeme: Continuous Positive Airway PressureContinuous-Flow-SystemeContinuous-Flow-Systemehoher kontinuierlicher Gasfluss, keine inspiratorischen Demandventile, geringe Atemarbeit

    • Demand-Flow-Systeme: Demand-Flow-SystemeContinuous Positive Airway PressureDemand-Flow-SystemeGasfluss nach Triggerung durch Inspirationsbemühung des Pat., Limitierung durch Reaktionszeit und maximalen Gasfluss

    • Flow-by-Systeme: Flow-by-SystemeContinuous Positive Airway PressureFlow-by-Systemekontinuierlicher niedriger Gasfluss, Triggerung durch Änderung des Gasflusses, kürzere Reaktionszeit

Bilevel PAP S und S/T (Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP)
Applikation LeckagebeatmungsverfahrenBilevel Positive Airway PressureBilevel Positive Airway PressureBeatmung, invasiveBilevel Positive Airway Pressureeines exspiratorischen Atemwegsdrucks (EPAP) und Unterstützung der Inspiration durch höheren inspiratorischen Atemwegsdruck (IPAP). Die Höhe der Differenz dieser Drücke entscheidet über das Ausmaß der Ventilationssteigerung.
  • S-Modus: Im Spontanatmungsmodus Bilevel Positive Airway PressureS-Moduslöst jede inspiratorische Bemühung eine Druckerhöhung (IPAP) aus. Die Absenkung des Unterstützungsdrucks auf den EPAP zur Exspiration erfolgt nach verschiedenen Algorithmen, die sich an der Spontanatmung des Pat. orientieren

  • T-Modus: Im Bilevel Positive Airway PressureT-ModusTimed Modus erfolgt ein Wechsel zwischen IPAP und EPAP nach festgelegter Atemfrequenz und Einatemzeit (Ti) im Sinne einer Druck-Zeit-gesteuerten Beatmung

  • S/T-Modus: Im S/T-Modus Bilevel Positive Airway PressureS/T-Modussind beide genannten Modi kombiniert. Fällt die Spontanatmungsfrequenz unter die eingestellte maschinelle Atemfrequenz ab, erhält der Pat. Druck-Zeit-gesteuert Atemzüge durch die Beatmungsmaschine

Beatmungsverfahren mit Ventilsteuerung
Die Beatmung, nichtinvasiveVentilsteuerungAusatmung erfolgt über ein aktives Ventil, dessen Funktion vom Beatmungsgerät gesteuert wird. In diesem Fall besteht primär keine Leckage und müssen geschlossene Masken verwendet werden

Cave

Akzidentelle Verwendung von Leckagebeatmungsmasken für Geräte mit Ventilsteuerung.
PSV (Pressure Support Ventilation)
Druckunterstützte Pressure Support VentilationBeatmung, nichtinvasivePressure Support VentilationSpontanatmung mit oder ohne Hintergrundfrequenz, ähnlich der Bilevel-PAP-Therapie. Triggerung durch Inspirationsbemühungen und Anheben des Drucks auf den eingestellten Inspirationsdruck (Pressure Support = PS). Die Einstellung eines positiven exspiratorischen Drucks (PEEP/CPAP) ist möglich und in den meisten Fällen sinnvoll.
Abbruch der Inspiration nach drei Algorithmen:
  • Abfall des Gasflusses auf einen einstellbaren Prozentsatz (z. B. 25 %) des Spitzenflusses (Flowsteuerung)

  • Unterschreitung eines absoluten Flusswerts meist zwischen 2–6 l/Min.

  • Überschreitung des eingestellten Unterstützungsdrucks um 1–3 cmH2O durch Gegenatmen des Pat. (Drucksteuerung)

APCV, PCV (Assisted Pressure Controlled Ventilation)
Applikation Beatmung, nichtinvasiveAssisted Pressure Controlled VentilationAssisted Pressure Controlled Ventilationeines vorgegebenen Inspirationsdrucks über eine festgelegte Zeit (Ti) mit definierter Frequenz, also ein festes Inspirations-Exspirations-Verhältnis (I:E) im Sinne einer druckkontrollierten Beatmung (PCV, Abb. 3.6). Wird eine Triggerung zugelassen (APCV), so kann lediglich die Inspiration ausgelöst werden.
AVCV, VCV (Assisted Volume Controlled Ventilation)
Analoges Beatmung, nichtinvasiveAssisted Volume Controlled VentilationAssisted Volume Controlled VentilationPrinzip zur druckkontrollierten Beatmung mit dem Unterschied der Applikation eines vorgegebenen Atemzugvolumens.
  • Vorteil: sicherere Applikation eines gewünschten Tidalvolumens (unabhängig von wechselnden Atemwegswiderständen)

  • Nachteil: fehlende Leckagekompensation

Negativdruckbeatmung
Applikation NegativdruckbeatmungBeatmung, nichtinvasiveNegativdruckbeatmungeines negativen Drucks auf die Thoraxwand bzw. Teile der Thoraxwand (Cuirass®, chest shell®) und somit Auslösung einer Einatembewegung. Die Methode ist heute fast komplett von der Positivdruckbeatmung verdrängt. Neben dem höheren Aufwand begrenzt die Induktion obstruktiver Apnoen durch den neg. Druck den Einsatz der Methode.
Beatmungseinstellung bei COPD
  • Modus: Beginn PSV/BIPAP → Chronisch obstruktive BronchitisBeatmung, nichtinvasiveBeatmung, nichtinvasiveCOPDassistiert, kontrollierten Modus (APCV) anstreben

  • Atemfrequenz nahe der Spontanatmungsfrequenz (25–35/Min.)

  • Kurze Inspirationszeit (ca. 0,7–1,0 Sek.)

  • PEEP/EPAP 4–6 mbar

  • PS/IPAP 20–30 mbar (max. 35 mbar Spitzendruck)

  • Hohe inspiratorische Flussgeschwindigkeit

  • Sauerstoff nach Bedarf (SaO2 > 90 %)

Beatmungseinstellung bei Lungenödem
  • Alleiniges hypoxämisches Versagen: CPAP 6–12 LungenödemBeatmung, nichtinvasiveBeatmung, nichtinvasiveLungenödemmbar

  • Zusätzliche Hyperkapnie: PSV/BIPAP: PS 10–16 mbar, PEEP 6–12 mbar

  • Sauerstoff nach Bedarf (SaO2 > 90 %)

Komplikationen/Nebenwirkungen

Minor
  • Discomfort → Korrektur Beatmung, nichtinvasiveNebenwirkungenBeatmung, nichtinvasiveKomplikationendes Maskensitzes, Maskenwechsel

  • Klaustrophobie → ggf. Sedierung

  • Druckstellen, Ulzerationen (Maske) → Korrektur des Maskensitzes, Maskenwechsel

  • Blähungen, Bauchschmerzen (Magenüberblähung) → Linksseitenlagerung, Dimeticon-Tropfen

  • Konjunktivitis → Korrektur des Maskensitzes, Maskenwechsel

  • Trockene Schleimhäute → HME-Filter (HME: Heat and Moisture Exchanger), Warmluftbefeuchter

  • Verstopfung der Nase → HME-Filter, Warmluftbefeuchter

  • Nasenbluten → HME-Filter, Warmluftbefeuchter

Major
  • Aspiration (selten)

  • Pneumothorax (sehr selten)

  • Zunehmende respir. Insuff. → Neuanpassung, Geräteumstellung

Invasive Beatmung

Indikationen

  • Notfallintubation: Beatmung, invasiveBeatmung, invasiveIndikationenHerz-Kreislauf-Stillstand, Atemstillstand

  • Respir. Insuff. mit führendem hypoxämischem Versagen

  • Sicherung der freien Atemwege: Gesichtsschädelverletzung, retropharyngealer Abszess, Larynxödem, akute Epiglottitis, angioneurotisches Ödem, Rauchgasinhalation, chem. Schädigung

  • Schutz vor Aspiration: komatöse Pat., Intoxikation (häufig verminderte Schutzreflexe!) vor Magenspülung, schwere obere GI-Blutung vor Endoskopie

  • Schweres SHT: Hypoventilation führt zum Anstieg des Hirndrucks, daher moderate Hyper- oder Normoventilation

  • Trauma: Polytrauma, Lungenkontusion, instabiler Thorax, Schock

  • Scheitern der nichtinvasiven Beatmung

  • Keine Indikation für oder KI gegen eine nicht invasive Beatmung

Grundsätze

  • So schonend wie möglich beatmen

  • So viel Spontanatmung wie möglich, wenn kein Atempumpversagen

  • So wenig Sedierung wie möglich

  • Maschine an Pat. adaptieren, nicht den Pat. an die Maschine

  • Ziele an der Grunderkr. orientieren, nicht an Normwerten

  • Beatmungsform nach Ind. und Grunderkr. wählen

  • Weaning beginnt mit der Intubation

  • Weaningstrategie nach Grunderkr. wählen

Intubation

Wahl des geeigneten Tubus
  • Standardtuben:

    • Magill: PVC oder TrachealtubusMagill-TubusMagill-TubusIntubationWahl des TubusWeichgummi. Variante für Langzeitintubation mit Niederdruckcuff. Standardtubus. Vorteil: preisgünstig. Nachteil: knickt, komprimierbar

    • Bei zu erwartender invasiver Beatmung > 48 h Endotrachealtuben mit subglottischer Absaugung bevorzugen (maschinelle Absaugung über Pumpe oder manuell 1–2x/Schicht + bei Bedarf)

    • Woodbridge: Latex-,TrachealtubusWoodbridge-TubusWoodbridge-Tubus PVC- oder Silikon-ummantelte Stahlspirale. Knickt nicht, nicht komprimierbar. Für Eingriffe im HNO-Bereich oder bei schwieriger Lagerung

  • Spezialtuben:

    • Doppellumentuben Trachealtubusspeziellerzur seitengetrennten Beatmung

    • Tuben mit zusätzlichen Zuleitungen zum Spülen, Absaugen und zur Hochfrequenz-Jet-Beatmung

    • Combitube

  • Tubusgröße: Maximal TrachealtubusGrößemöglicher Durchmesser, um einen geringen Strömungswiderstand zu erreichen. Richtgröße: IntubationTubusgrößeTubusgröße bei Männern 8,0–9,0 mm, bei Frauen 7,5–8,5 mm. „High Volume/Low Pressure Cuff“ bevorzugen, führt seltener zu Schädigungen der Trachealwand

Wahl des Verfahrens
  • Orotracheale Intubation: Methode Intubationorotrachealeder Wahl im Notfall

  • Nasotracheale Intubation:

    • Vorteil: bessere IntubationnasotrachealeAkzeptanz durch Pat. insbes. bei Langzeitbeatmung, einfache Mundpflege, sichere Fixierung

    • Nachteil: Schädigung der Nasenschleimhaut mit Blutungsgefahr, Kontamination des Tubus bei der Nasenpassage, häufiger bakterielle Sinusitis und evtl. Förderung nosokomialer Infektionen

    • !

      Häufig übersehene Sepsisquelle

    • Inzwischen weitestgehend durch perkutane Tracheotomie abgelöst

Vorbereitung
  • Vorbereitung des Pat.: IntubationVorbereitungwachen Pat. aufklären – insbes. über Sprechunfähigkeit, Zahnprothesen entfernen, bei drohender (Re-)Intubation Pat. nüchtern lassen, bei liegender Magensonde Magen sorgfältig entleeren

  • Bereitstellung und Überprüfung des gesamten Instrumentariums:

    • Endotrachealtubus ggf. mit Führungsstab. Zur Vermeidung von Verletzungen darf der Führungsdraht nicht über das distale Ende des Tubus hinausragen

    • !

      Cuff auf Dichtigkeit überprüfen

    • Laryngoskop: Standard: Macintosh-Spatel Größe 3 (Größe 1 Säuglinge, Größe 2 Kleinkinder, Größe 4 große Pat., langer Hals)

    • Beatmungsmasken und Tuben in verschiedenen Größen, Guedel-Tuben, kräftiger Sauger, großlumige Absaugkatheter, Ambubeutel mit Reservoir und Sauerstoffzufuhr, Magill-Zange, Blocker-Spritze je nach Tubus 10 oder 50 ml, Cuffdruckmesser, Stethoskop, Material zur Fixierung

    • Funktionierende endotracheale Absaugung vorbereitet und eingeschaltet am Bett

    • Beatmungsgerät für die invasive Beatmung einsatzbereit und fertig eingestellt

    • Für die Rückfallstufen: z. B. Videolaryngoskop, Bronchoskop, Larynxtubus, -maske, Notfallkoniotomie-Set (in der Nähe)

    • Komplettes Reanimationsequipment am Bett

  • Monitoring: EKG, Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie, Kapnometrie

  • Narkosemedikamente:

    • Sedierung: SedierungIntubationIntubationSedierungz. B. Propofol i. v. (2 mg/kg KG ) und Midazolam 2–10 mg i. v.

    • Komb. mit Analgetikum: z. B. Sufentanil 0,015-0,7 µg/kg KG i.v. (10–50 µg) oder Fentanyl 2–10 ml = 0,1–0,5 mg i. v.

    • Muskelrelaxation: z.B. Rocuronium 1 mg/kg KG i. v. (Wirkungseintritt: 45 Sek., Wirkdauer 30–40 Min.) Antagonist: SugammadexSugammadex 16 mg/kg KG i. v.

  • Notfallmedikamente: Atropin 0,5–1 mg bei Vagusreizung mit Bradykardie oder Asystolie, Vasokonstriktoren, z. B. Noradrenalin 1 : 100 verdünnt, Akrinor® 1 Amp. à 2 ml unverdünnt, NaCl 0,9 % 3 x 10 ml (zum Nachspülen)

Respiratorisch erschöpfter Patient

Bei Patientrespiratorisch erschöpfterrespir. erschöpftem Pat. ist z. T. nur noch wenig Narkose notwendig und nach Intubation kann der Blutdruckabfall sehr ausgeprägt sein (Wegfall endogener Katecholamine, Z. n. Flüssigkeitsrestriktion, positiver Inspirationsdruck). Katecholamine und Volumen bereithalten!
Komplikationen
  • Verletzung IntubationKomplikationenvon Mund, Rachen, Kehlkopf und Nasenschleimhaut- und -knorpel

  • Zahnschäden (Zahn sofort entfernen → Aspirationsgefahr)

  • Tracheaperforation

  • Intubation eines Hauptbronchus (einseitige Belüftung → Atelektasenbildung)

  • Cuffhernie, trotz orthotoper Tubuslage keine Beatmung möglich → Cuff entblocken und vorsichtig neu blocken, ggf. Umintubation

  • Vagusreflex: Bradykardie, Asystolie → Atropin 0,5–1,0 mg i. v.

  • Laryngo-/Bronchospasmus

  • Aspiration

  • Spätschäden: Trachealstenose, Tracheomalazie, Stimmbandgranulome

Orotracheale Intubation
  • Präoxygenierung Intubationorotrachealemit 100 % O2 für 5 Min. mit dicht sitzender Maske, behutsame Maskenbeatmung, alternativ NIV mit 100 % O2

  • Pat. in Rückenlage, Arzt hinter dem Pat., Kopf auf 8–10 cm hoher Unterlage, Streckung im Okzipitalgelenk (Abb. 3.1)

  • !

    Keine Hyperextension oder Überhängen des Kopfs

  • Laryngoskop in der linken Hand, mit der rechten Hand mittels Kreuzgriff Mund öffnen

  • Einführen des Laryngoskops von der rechten Seite dabei „Aufladen“ der Zunge bis Epiglottis sichtbar

  • Spatelspitze in die epiglottische Falte einführen und nach ventral und kranial anheben bis Stimmritze sichtbar

  • !

    Hebelbewegungen mit dem Laryngoskopgriff strikt vermeiden → Beschädigung der oberen Schneidezähne

  • Ggf. den im Tubus liegenden Führungsstab vorbiegen, z. B. bei verminderter HWS-Extension

  • Mit der rechten Hand den Tubus durch die Glottis einführen, bis Cuff die Glottis passiert hat

  • Blocken des Tubus. Cave: Druckschäden

  • Kontrolle der Tubuslage – sichere Intubationskriterien:

    • Intubation unter Sicht

    • Seitengleiches Beatmungsgeräusch (manuelle Beatmung mit gleichzeitiger Auskultation: erst Epigastrium, dann Thorax li/re im Vergleich; beachte symmetrische Atemexkursion) → falls Tubus zu tief, meist einseitige Intubation des rechten Hauptbronchus! → entblocken und langsam zurückziehen, bis Atemgeräusch seitengleich

    • Nachweis durch Kapnometrie

    • Ggf. Bronchoskopie

    • Im Verlauf Rö-Thorax: Bei korrekter Lage projiziert sich die Tubusspitze auf das Jugulum

  • Fixierung. Der Intubierende hält den Tubus bis zur Fixierung

Nasotracheale Intubation
  • Vorbereitung Intubationnasotrachealewie bei der orotrachealen Intubation (s. o.)

  • Abschwellende Nasentropfen in beide Nasenlöcher, vorgesehenes Nasenloch sondieren mit einem Wattebausch (alternativ mit kleinem Finger), auf den ein Lokalanästhetikum (z. B. Lidocaingel) aufgetragen wurde

  • Mit Laryngoskop Kehlkopfeingang darstellen wie bei orotrachealer Intubation

  • Tubus bis zur Rachenhinterwand einführen

  • Tubus mit einer Magill-Zange fassen (nicht am Cuff!) und vor dem Kehlkopfeingang positionieren. Helfer schiebt den Tubus vor

  • Nasotracheale Blindintubation bei erhaltener Atmung: Tubus wie oben einführen, durch IntubationBlindintubation, nasotrachealeAbhorchen des Atemgeräusches am äußeren Tubusende vor der Stimmritze positionieren („Schnüffelposition“), dann in Inspiration einführen, Tubusführung durch Zeige- und Mittelfinger am Zungengrund möglich (schwieriges Verfahren)

  • Lagekontrolle durch Auskultation beider Lungen (s. o.). Fixation

Schwierige Intubation
Hinweise auf eine schwierige Intubation
  • Eingeschränkte IntubationschwierigeMundöffnung (< 3 cm), prominente Schneidezähne, fliehendes Kinn, Mikro- oder Prognathie

  • Kurze dicke halsgroße Struma

  • Eingeschränkte HWS-Beweglichkeit (Bechterew-Krankheit!) → sternomentale Distanz ≤ 13,5 cm

  • Große Zunge (Cave: Uvula beim sitzenden Pat. nicht einsehbar)

  • Kleiner submandibulärer Raum zwischen Larynx und Unterkiefer → thyreomentale Distanz < 6 cm

  • Dysfunktion der Kiefergelenke

  • Instabile, verdrehte oder deformierte HWS

  • Verletzung, Schwellung, Raumforderung, Bestrahlung im Bereich von Gesichtsschädel, Kiefer, Hypopharynx, Larynx, Trachea

  • Schlafapnoe-Syndrom

  • Mallampati Grad III oder IV

Vorgehen bei zu erwartender schwieriger Intubation
Fiberoptische Intubation des wachen Pat. ist die Methode der Wahl.
Durchführung
  • Nasale Intubation: Gabe von Nasentropfen, Oberflächenanästhesie z. B. mit Lidocain-Pumpspray

  • Orale Intubation: Einsatz eines Beißrings mit Fixierung am Kopf

  • Insufflation von O2 über Nasensonde

  • Leichte Sedierung, z. B. Sufentanil 10 µg i. v. (17.4.8), Midazolam 5–10 mg i. v. (17.9.2) oder Propofol 60–140 mg fraktioniert i. v. (17.9.1)

  • Endotrachealtubus über das flexible Endoskop schieben, welches als Leitschiene in die Trachea dient, zuvor ausreichend Gleitgel in den Tubus

  • Einstellen der Glottis und Anästhesie des Kehlkopfeingangs durch gezielte Lokalanästhetika-Applikation über den Arbeitskanal (2-ml-Spritzen je zur Hälfte z. B. mit Lidocain 4 % und Luft gefüllt → bessere Oberflächenverteilung)

  • Bronchoskop in die Trachea einführen

  • Narkoseeinleitung (bei guter Lokalanästhesie wird auch das Vorschieben des Tubus toleriert)

Vorgehen bei unerwartet schwieriger Intubation
  • Max. 2 Intubationsversuche, personelle Unterstützung anfordern

  • Lagerung optimieren (Unterpolsterung des Kopfs etwa um 10–15 cm)

  • BURP-Manöver (Backward, Upward, Right-sided Pressure) durch Druck auf den Kehlkopf von außen IntubationBURP-ManöverBURP-Manöver (Hilfsperson)

  • Wechsel des Spatels (z. B. gerader Spatel zum Aufladen der Epiglottis, McCoy-Spatel mit abknickbarer Laryngoskopspitze zum weiteren Anheben der Epiglottis)

  • Ggf. videolaryngoskopische Intubation

  • Ggf. fiberoptische Intubation

  • Ggf. fiberoptische Intubation unter laufender NIV mit Endoskopiemaske (fortlaufende 100 % O2-Gabe möglich)

  • Ggf. Intubationsversuch über eingelegte Larynxmaske (LM, s. u.), über eine LM Größe 4 kann ein Tubus mit Innendurchmesser 6,0 mm blind oder endoskopisch vorgeschoben werden

  • !

    Suffiziente Zwischenbeatmung über die Maske wichtig, um den Pat. nicht durch eine Hypoxämie zu gefährden

Alternative Techniken
Indikation
Ultima Ratio bei schwierigen Intubationsverhältnissen in Notfällen, insbes. wenn Maskenbeatmung nicht möglich.
Larynxmaske
DurchführungMundöffnungLarynxmaskeBeatmung, nichtinvasiveLarynxmaske, Einführen der Maske am Gaumen entlang unter Kurznarkose, Aufblasen des Cuffs zur Abdichtung des Larynxraums, Kontrolle der korrekten Lage durch Auskultation der Lunge.
VorteilEinfache Durchführung ohne Laryngoskop, geringe Verletzungsgefahr, wird auch bei geringer Narkosetiefe toleriert.
NachteilKein Aspirationsschutz, Mageninsufflation bei erhöhten Beatmungsdrücken möglich (→ Verwendung einer Larynxmaske der 2. Generation mit gastralem Lumen), leichte Sedierung und Analgesie nötig.
Larynxtubus
PrinzipPlatzierung LarynxtubusBeatmung, nichtinvasiveLarynxtubusdes Tubusendes im Ösophagus mit dessen Verschluss sowie Abdichtung des Rachenraums durch großen Cuff, Beatmung über Tubusöffnung auf Höhe des Kehlkopfs.
Durchführung
  • Auswahl nach der Körpergröße des Pat. (6 Größen vorhanden)

  • Kopf in Neutralstellung oder leicht überstreckt

  • Cuff vollständig entblocken

  • Mundöffnung mit der linken Hand

  • Blinde Einführung mittig über den Mund-Rachenraum bis die Tubusmarkierung auf Höhe der vorderen Zahnreihe ist

  • Zunge dabei mittels Hand oder Esmarch-Handgriff in Position halten

  • Blockung (60 mmHg)

  • Beatmung mittels Beutel/Beatmungsgerät

  • Auskultation der Lunge → korrekte Lage?

Combitube®
Doppellumentubus Combitube®mit endotrachealem Tubus und Ösophagusverschlusstubus
PrinzipBeatmung sowohl bei trachealer als auch bei ösophagealer Tubuslage des endotrachealen Tubus möglich. Das tracheale Ende ist unten offen. Ein zusätzlicher distaler Cuff ermöglicht das Abdichten der Trachea oder bei ösophagealer Lage das Abdichten des Ösophagus. Ösophagealer Tubus ist distal verschlossen, im pharyngealen Bereich mehrere Löcher. Oberhalb der pharyngealen Öffnungen dichtet ein weiterer Cuff den Pharynx nach außen ab.
Durchführung
  • Blinde Intubation peroral ca. 25 cm hinter die Schneidezähne.

  • Erst pharyngealen Cuff, anschließend distalen Cuff aufblasen.

  • Meist liegt die Combitube im Ösophagus, deshalb zunächst Ventilation des ösophagealen Endes und Auskultation der Lunge.

  • Bei pos. Auskultationsbefund über der Lunge liegt die Combitube in der Trachea. Dann Ventilation über trachealen Tubus.

  • Bei neg. Auskultationsbefund über der Lunge und „Gluckern“ im Epigastrium liegt der Tubus im Ösophagus und erfolgt die Beatmung über die pharyngealen Öffnungen.

  • Vorteil: technisch einfach, geringe Komplikationsrate, weitgehender Schutz vor Aspiration.

  • Nachteil: bei Platzierung in den Ösophagus tracheale Absaugung nicht möglich, Gefahr der Ösophagusruptur bei starkem Erbrechen.

Koniotomie
IndikationenAkute KoniotomieVerlegung der oberen Luftwege, wenn Intubationsversuche auch mit Alternativverfahren erfolglos und eine Maskenbeatmung nicht (mehr) möglich.
Durchführung
  • Koniotomiebesteck: Kopfüberstreckung, Inzision (0,5–1 cm) in Höhe des Lig. conicum. Durchstechen des Lig. conicum mit einem Koniotomiebesteck (z. B. Quicktrach®) (→ Luftaspiration?) und Einführen der Kanüle über die zurückgezogene Nadel in die Trachea. Anschließend komplette Entfernung der Nadel und Blockung der Kanüle.

  • Chirurgische Koniotomie: Durchtrennung des Lig. conicum per senkrechtem Hautschnitt, dann Einlage einer kleinen Trachealkanüle/Tubus (Ch 6/7).

KomplikationenVerletzung des R. cricothyreoideus der A. thyreoidea inf. oder der Tracheahinterwand.

Beatmungsformen

Einstellungsvariablen
  • Maschinelle Atemfrequenz: kontrolliert BeatmungEinstellungsvariablenvon der Maschine abgegebene Atemzüge

  • Druckvorgabe: als Ziel- und Kontrollparameter vorgegebener Druck. Appliziertes Volumen ergibt sich aus der Höhe des Drucks, der Inspirationszeit und den atemmechanischen Eigenschaften der Lunge. Schwankungen des Tidalvolumens ergeben sich aus Compliance- und Resistanceänderungen. Inspiratorische Druckdifferenz = Driving Pressure

  • Volumenvorgabe: als Ziel- und Kontrollparameter vorgegebenes Atemzugvolumen. Bei fest vorgegebenem Tidalvolumen treten Schwankungen des Beatmungsdrucks abhängig von den atemmechanischen Eigenschaften des Lungen-Thoraxsystems auf (Cave: Barotrauma)

  • Inspirationszeit (Ti)

  • I:E-Verhältnis (Verhältnis Inspiration zu Exspiration): ergibt sich aus Atemfrequenz (spontan/kontrolliert) und der Inspirationszeit

  • Inspirationsfluss

  • Triggerart und -sensibilität: Flow- oder Drucktriggerung, autoadaptive Verfahren

  • PEEP (Positive Endexspiratory Pressure): Positive Endexspiratory Pressurepositiver Druck, der bis zum Ende der Exspiration aufrechterhalten wird

  • ATC (Automatic Tube Compensation)Automatic Tube Compensation:

    • Der Tubus entspricht einer Verengung der Atemwege, während der Spontanatmung erhöht sich die Atemarbeit durch diesen Widerstand.

    • Eine „fixe“ Druckunterstützung führt zu Beginn der Inspiration zu einer nicht ausreichenden Kompensation der tubusbedingten Atemarbeit. Gegen Ende der Inspiration kommt es eher zu einer Überkompensation mit subjektivem Missempfinden und Gefahr der Lungenüberblähung.

    • Bei der ATC wird der Tubuswiderstand variabel genau mit dem Druck kompensiert, der bei dem jeweils aktuellen Gasfluss erforderlich ist.

    • Die ATC soll die tubusbedingte Atemarbeit reduzieren und Asynchronität und Fehltriggerung vermeiden helfen.

Beatmungsmodi
Grundsätzlich werden drei Kategorien unterschieden:
  • 1.

    Die Spontanatmung unterstützende Verfahren

  • 2.

    Kontrollierte Verfahren

  • 3.

    Kombinationen aus 1. und 2.

Unterstützte Spontanatmung/maschinell assistierte Spontanatmung
PSV (Pressure Support Ventilation)Pressure Support VentilationBeatmungPressure Support Ventilation, andere Bezeichnung CPAP/ASB 3.2.3 (NIV).
Kontrollierte Verfahren
  • PCV (Pressure Controlled Ventilation) Pressure Controlled VentilationBeatmungPressure Controlled Ventilation (PC-CMV, Pressure Controlled Continuous Mandatory Ventilation)Pressure Controlled Continuous Mandatory Ventilation, 3.2.3 (NIV)

  • VCV (Volume Controlled Ventilation)Volume Controlled VentilationBeatmungVolume Controlled Ventilation (VC-CMV, Volume Controlled Continuous Mandatory Ventilation) Volume Controlled Continuous Mandatory VentilationBeatmungVolume Controlled Continuous Mandatory Ventilation, 3.2.3 (NIV)

Kombinierte Verfahren
  • APCV (Assisted Pressure Controlled BeatmungAssisted Pressure Controlled VentilationAssisted Pressure Controlled VentilationVentilation), 3.2.3 (NIV)

  • AVCV (Assisted Volume Controlled Ventilation)BeatmungAssisted Volume Controlled VentilationAssisted Volume Controlled Ventilation, 3.2.3 (NIV)

  • BiPAP (Biphasic Positive Airway Biphasic Positive Airway PressureBeatmungBiphasic Positive Airway PressurePressure, Abb. 3.6):

    • Applikation von 2 unterschiedlich hohen Druckniveaus über festgelegte Zeit (Ti)

    • Spontanatmung auf beiden Druckniveaus ungehindert möglich

    • Ohne Spontanatmung wie kontrollierte Druck-Zeit-gesteuerte Ventilation

    • Zusätzlicher Unterstützungsdruck (ASB) der spontanen Atemzüge möglich

  • APRV (Airway Pressure Release BeatmungAirway Pressure Release VentilationAirway Pressure Release VentilationVentilation, Abb. 3.6):

    • Wie BiPAP mit extremem Atemzeitverhältnis

    • Spontanatmung nur auf dem oberen Druckniveau

    • Kurzzeitiger (0,5–1,0 Sek.) Wechsel auf das untere Druckniveau (Pressure Release)

  • IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)Intermittent Mandatory VentilationBeatmungIntermittent Mandatory Ventilation:

    • Kombination von Spontanatmung und volumen- oder druckkontrollierter Beatmung. Zwischen maschinell abgegebenen Atemhüben ungehinderte Spontanatmung möglich

    • Maschineller Anteil am Atemminutenvolumen wird bestimmt durch maschinelle Frequenz, Hubvolumen bzw. Druckvorgabe

  • SIMV (Synchronised Intermittent Mandatory Synchronised Intermittent Mandatory VentilationBeatmungSynchronised Intermittent Mandatory VentilationVentilation, Abb. 3.6): IMV mit Möglichkeit der Triggerung eines maschinellen Atemzugs innerhalb eines Erwartungszeitfensters, ansonsten kontrollierte Beatmung mit maschinell eingestellter Atemfrequenz

  • PAV (Proportional Assist Ventilation)Proportional Assist VentilationBeatmungProportional Assist Ventilation: inspiratorische Druckunterstützung proportional zur aufgebrachten inspiratorischen Atemarbeit (Inspirationssog)

Durchführung der invasiven Beatmung (Standard)

  • Orale Beatmung, invasiveBeatmung, invasiveDurchführungIntubation

  • Adäquate Sedierung, i. d. R. Analgosedierung z. B. Sufentanil-/Midazolam-Perfusor (17.7)

  • Grundeinstellung:

    • Atemfrequenz 14–20/Min.Beatmung, invasiveGrundeinstellung

    • Atemzugvolumen 6 ml/kg KG; immer bezogen auf das Standard-KG, Berechnung 3.3.5

    • Atemminutenvolumen 100–130 ml/kg Standard-KG

    • Modus: BiPAP oder APCV

    • I:E = 1:1,5–2 im BiPAP-Modus

    • Inspirationszeit 0,9–1,2 Sek. im APCV-Modus

    • Maximaler inspiratorischer Druck (Pinsp max) ≤ 30 cmH2O

    • PEEP 5–8 cmH2O

    • FiO2 möglichst niedrig, zunächst 1,0

  • Kontrolle der Tubuslage zunächst auskultatorisch, dann radiologisch oder bronchoskopisch

  • FiO2 nach Sauerstoffsättigung (> 95 %) reduzieren

  • Weitere Umstellung nach Grunderkr., Verlauf und BGA (pO2 > 70 mmHg)

  • Falls keine KI bestehen, 30–45 Oberkörperhochlagerung

Beatmungsstrategie beim akuten Lungenversagen

Mögliche ventilatorassoziierte Lungenschäden
  • Barotrauma: Hoher BeatmungLungenschädenBeatmungBarotraumatranspulmonaler Druck führt zu Druckschädigung von Alveole und interstitiellem Gewebe → Pneu, Pneumomediastinum, Hautemphysem, Pneumoperikard, Pneumoretroperitoneum, interstitielles Lungenödem, Luftembolie

  • Volutrauma: Starke BeatmungVolutraumaendinspiratorische Lungendehnung mit Alveolarschädigung und Erhöhung der epithelialen und endothelialen Permeabilität, verstärkte Flüssigkeitsfiltration → Lungenödem

  • Atelekttrauma: Lungenschädigung BeatmungAtelekttraumadurch rasches Aufeinanderfolgen von Rekruitment und Derekruitment der unteren Atemwege mit Scherstress und Epithelzerreißung

  • Biotrauma: Alveolo-BeatmungBiotraumainterstitielle Entzündung als Folge einer lokalen inflammatorischen Reaktion bei hohen Scherkräften im Grenzbereich zwischen belüfteten und kollabierten Alveolen

VorgehenAbhängig von der Ausprägung des ARDS nach „Berlin Definition“ (7.1.5):
  • PaO2/FiO2 = 201–300 mmHg → NIV-Versuch gerechtfertigt

  • PaO2/FiO2 ≤ 101–300 mmHg → High-Flow-Sauerstofftherapie gerechtfertigt

  • PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg → primär invasive Beatmung

High-Flow-Sauerstofftherapie („High-Flow Nasal Canula“ = HFNC)
Nasale Sauerstoffzufuhr (FiO2 bis zu 1,0) mit hoher Flussgeschwindigkeit (bis zu 80 l/Min.). Zusätzliche Warmluftbefeuchtung zur Toleranzverbesserung und Vermeidung von Schleimhautschäden. Generierung eines geringen PEEP, Verbesserung der Atemmechanik und effektivere Oxygenierung als bei herkömmlicher Sauerstoffinsufflation.
Cave: stündl. Evaluation, um bei weiterer Verschlechterung auf NIV oder invasive Beatmung zu wechseln. Keine längere Verzögerung der Intubation durch HFNC oder NIV bei unzureichendem Effekt!
Lungenprotektive Beatmungsstrategie
Niedrige Tidalvolumina(4–6 ml/kg Standard-KG)Beatmunglungenprotektive. Errechnung des Standardkörpergewicht, BerechnungStandard-KG:
  • !

    Gewicht (Männer) in kg = 50 + 0,91 × (Größe in cm – 152,4)

  • !

    Gewicht (Frauen) in kg = 45,5 + 0,91 × (Größe in cm – 152,4)

Hoher PEEP(10–15[–20] cmH2O). Öffnen der Lunge, Verhinderung von Atelekttraumata und Derekrutierung ohne gleichzeitige Überdehnung, Verbesserung der Oxygenierung. Varianten zur Einstellung des „Best PEEP“:
  • PV-Kurve (Pressure Volume): anhand der individuellen Druck-Volumenkurve (geräteabhängige Bestimmung) den unteren Inflektionspunkt feststellen und den PEEP oberhalb wählen

  • Aufwärtstitration des PEEP bei gewählter FiO2 bis zur Normalisierung des pO2 oder deutlichem Sättigungssprung und einer Zunahme des Tidalvolumens. Beste Compliance anstreben. Klin. gebräuchlichste Methode

  • ARDS Network-Tabellen-Protokoll (dienen nur als Anhalt, um angestrebte Oxygenierung zu erreichen, sehr schematisch gehalten, keine Berücksichtigung der individuellen Pathophysiologie; Tab. 3.1, Tab. 3.2)

  • Rücktitration des PEEP nach erfolgreichem Rekruitment-Manöver (s. u.) bis zum plötzlichen Abfall des pO2 bzw. der SaO2, anschließend erneute Rekrutierung und Wahl des PEEP oberhalb dieses Punkts

  • Optimierung nach FRC/EELV-Messung, transösophagealer Druckmessung oder Kombination beider Methoden Vorteil: Berücksichtigung der individuellen Pathophysiologie, z. B. Adipositas, intraabdomineller Druck oder Compliance der Lunge

Begrenzte inspiratorische Drücke(< 30 cmH2O). Verhindern von Barotraumen.
Driving PressureDruck über PEEP ≤ 15 cmH2O.
Druck-Zeit-gesteuerte Ventilation mit dezelerierendem FlowGeringere Überblähungsgefahr als volumenkontrollierte Beatmung.
Erhöhte Beatmungsfrequenz(20/Min. bis 35/Min.). Problem: Reduktion der Tidalvolumina bei konstantem Beatmungsdruck aufgrund sinkender Compliance → Steigerung der Beatmungsfrequenz, um das Atemminutenvolumen konstant zu halten. Begrenzung im Frequenzbereich von ca. 35/Min. durch Totraumventilation erkennbar an erneut steigendem pCO2. Cave: Intrinsic-PEEP mit Überdehnung langsamer („kranker“) Kompartimente.
I:E-Verhältnis1 : 1 bis 1 : 1,5. Keine IRV (= Inverse Ratio Ventilation).
FiO2So wählen, dass die Sättigung 90–94 % beträgt bzw. der pO2 60- 80 mmHg.
Permissive HyperkapnieBis pH > 7,2 ohne Pufferung. Toleranz eines niedrigen PaO2 zugunsten einer niedrigen FiO2, um toxische Effekte zu vermeiden. Allgemein SaO2 90–94 % bzw. PaO2 60–80 mmHg empfohlen. Anhalt für die Gewebeoxygenierung: Berechnung des Sauerstoffgehalts und des Sauerstoffangebots:
  • O2-Gehalt CaO2 = Hb x 1,34 x SaO2 (normal 20 ml/100 ml)

  • O2-Angebot DO2 = CO x CaO2 x 10 (normal 1000 ml/Min.). CO = Cardiac Output

Frühzeitige Integration von Spontanatmung(BiPAP, APRV). Vorteile: Verringerung der Spitzendrücke, HZV ↑, weniger Atelektasen, bessere Oxygenierung, weniger Sedativa.
FlüssigkeitsrestriktionRestriktive Flüssigkeitsbilanzierung ohne Hypovolämie.
Sedierung
  • Analgosedierung, z. B. Fentanyl oder Sufentanil und Midazolam , ggf. nur bolusweise Ziel: RASS 0/–1 (Tab. 17.4)

  • Ggf. initiale Relaxierung mit Cisatracurium (17.10.5), um eine optimale Beatmungseinstellung ≤ 48 h zu ermöglichen

  • Mind. 8 h Sedierungsmonitoring mit Dosierungsanpassung an den Behandlungsverlauf unter Verwendung eines Scores, z. B. Richmond Agitation-Sedation Score (Tab. 17.4)

  • Tägl. Sedierungspause nur bei IST-RASS ≤ –2 (Tab. 17.4) und fehlenden KI

Weitere Optionen
Intermittierende Bauchlagerung
Anwendung bei BeatmungLagerungstherapieARDS mit pO2/FiO2-Ratio < 150 mmHg bei FiO2 ≥ 0,6 + Peep ≥ 10 mmHg über ≥ 16 h.
  • Vorteile:

    • Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses durch alveoläre Rekrutierung

    • Rückgang des pulmonalen Ödems durch Veränderung des hydrostatischen Drucks mit Verbesserung der Oxygenierung

    • Erhöhter transpulmonaler Druck → Reduktion des Beatmungsdrucks

    • Reduktion der Überblähung

    • Vermindertes Risiko eines VILI (Ventilator Induced Lung Injury) durch Verringerung des Scherstresses und der Parenchymspannung

    • Drainage von Bronchialsekret

  • Nachteil: personeller Aufwand

  • KO: Lagerungsschäden, Tubus- oder Katheterdislokationen

Rekruitmentmanöver
Keine Leitlinien-Empfehlung! „Rescueverfahren“ RekruitmentmanöverBeatmungRekruitmentmanöverzur Eröffnung und zum Offenhalten atelektatischer Alveolarkompartimente bei kritischer Hypoxie und Versagen der protektiven Beatmung. Kein Standardverfahren bekannt, z.B.:
  • „Lachman-Manöver“:

    • FiO2 auf Lachmann-Manöver1,0

    • Inspirationsdruck schrittweise auf 50–60 cmH2O über 5–10 Atemzüge anheben, gleichzeitig schrittweise den PEEP (PEEPe + PEEPi) auf 20–25 cmH2O steigern

    • Mehrfach den pO2 messen

    • Oxygenisierungsindex pO2/FiO2 > 450 mmHg → Lunge vollständig eröffnet = Alveolaröffnungsdruck definiert

    • Inspirationsdruck schrittweise über 4–5 Atemzüge auf 35 cmH2O absenken

    • PEEP in 1–2-cmH2O-Schritten absenken bis es zu einem erneuten pO2-/Hubvolumen-Abfall kommt = Alveolarverschlussdruck erreicht

    • Erneutes Rekruitment-Manöver durchführen

    • PEEP auf 1–2 cmH2O über dem Verschlussdruck reduzieren

    • FiO2 bis zum Erreichen eines pO2 von 60 mmHg reduzieren

    • Driving-Pressure bis auf ≤ 15 cmH2O in 1–2 cmH2O-Schritten reduzieren solange das Niveau des Gasaustauschs erhalten bleibt und das Atemzugvolumen die gewünschte Höhe erreicht hat

  • CPAP-Rekruitmentmanöver:

    • Über CPAP-Rekruitmentmanöver20–60 Sek. CPAP-Druck von 40–60 cmH2O

    • Im APRV-Modus: Erhöhung des oberen Druckniveaus auf 50–60 cmH2O und Verlängerung der Inspirationszeit auf 30–40 Sek., anschließend Fortführung der vorherigen lungenprotektiven Beatmung

Voraussetzungen
  • Hämodynamische Stabilität

  • Tiefe Sedierung und ggf. Relaxierung (keine Eigenatmung)

  • Kein Sekretverhalt

  • Keine Kontraindikation

Kontraindikationen
  • Hämodynamische Instabilität

  • Pneumothorax

  • Lungenemphysem

  • Unilateral betontes ARDS

  • Z. n. Lungenresektion und Lungentransplantation

  • Erhöhter Hirndruck (relativ)

Komplikationen
  • RR-, HZV-Abfall

  • pO2-Abfall

  • Rechtsherzbelastung

  • Herzrhythmusstörungen

  • Pneumothorax

  • Intrakranielle Drucksteigerung

  • Abnahme des zerebralen Perfusionsdrucks

  • Intraabdominelle Drucksteigerung

Falls ein Rekruitmentmanöver für sinnvoll erachtet wird, macht jeder akute Abfall des Atemwegsdrucks (z. B. Diskonnektion des Beatmungssystems) ein erneutes Rekruitmentmanöver erforderlich.

Neuromuskuläre Blockade
Nur Neuromuskuläre Blockadein speziellen Ausnahmesituationen so kurz wie möglich, z. B. bei refraktärer Patient-Respirator-Asynchronizität oder schwerer nicht zu durchbrechender pulmonaler Obstruktion. Immer Begleitung durch adäquate Analgosedierung mit engmaschiger Kontrolle, z. B. Cisatracurium Perfusor (initial 0,15 mg/kgKG, anschießend 0,06 bis 0,12 mg/kg/h → Monitoring, Dosisanpassung (17.10.5)
NO-Beatmung
Prinzip: Inhaliertes NO-BeatmungBeatmungNO-BeatmungNO gelangt nur in die ventilierten Bereiche der Lunge → selektive Vasodilatation der pulmonalen Strombahn in diesen Abschnitten → Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstands → Verbesserung des Ventilations-Perfusionsverhältnisses → Oxygenierung ↑. Keine systemische Vasodilatation aufgrund der raschen Deaktivierung. Kein routinemäßiger Einsatz. Rescue-Intervention bei schwerer Hypoxämie als Überbrückung (24–48 h) bis zur Wirkung oder Etablierung anderer Maßnahmen. Cave: Nephrotoxizität
Prostazyklin (PGI2)
Pulmonaler ProstazyklinVasodilatator. Prinzip und Effekte bei Inhalation ähnlich wie bei inhaliertem NO. Rescuetherapie, insbesondere bei ARDS mit Zeichen der akuten Rechtherzdekompensation zu erwägen.
Extrakorporale Membranoxygenisierung (ECMO)
Verbindung Membranoxygenisierung, extrakorporaleBeatmungMembranoxygenisierung, extrakorporalelungenprotektiver Beatmung mit einer CO2-Elimination und Oxygenierung über ein veno-venöses, extrakorporales Gasaustauschverfahren. Vorteil: noch schonendere Beatmung mit Senkung der Beatmungsdrücke, der Atemhubvolumina, der Atemfrequenz und der FiO2 möglich.
IndikationenRescue-Therapie bei therapierefraktärer Hypoxämie (PaO2/FiO2 < 60–80 mmHg) trotz lungenprotektiver Beatmung, PEEP-Optimierungstrial, Ausschluss einer schwerwiegenden Überwässerung, Ausschluss behebbarer Ursachen, z. B. Pneumothorax, schwerer Sekretverhalt, und Bauchlagerung. Weitere mögliche Ind. ist eine schwere, persistierende respiratorische Azidose (pH < 7,2) trotz Beatmungsoptimierung.
DurchführungNur in einem Zentrum mit multidisziplinärer Versorgungsstruktur, entsprechender ARDS/ECMO-Erfahrung und regelhaft mind. 20 ECMO-Anwendungen/Jahr. Kontaktaufnahme mit einem entsprechenden Zentrum, um eine Übernahme und deren Kriterien zu besprechen spätestens bei pO2/FiO2 ≤80 mmHg unter maximaler lungenprotektiver Beatmung und Ausschöpfung aller ther. Möglichkeiten möglichst < 7 Tage Beatmungszeit. ECMO-Zentren unter www.ardsnetwork.de.
KomplikationenGefäßverletzungen,Blutungen, inbes. Hirnblutungen, schwerwiegende Gerinnungsstörungen, Hämolyse, Thrombopenie, Venenthrombosen, Thrombosen an den Zugängen, Lungenembolien, medizintechnische Probleme, Systemstillstand und -ausfall.
Extrakorporale CO2-Elimination (ECCO2R)
PumpengetriebendesCO2-Elimination, extrakorporale, veno-venöses, extrakorporales Gasaustauschverfahren wie ECMO allerdings mit begrenzter Blutflussgeschwindigkeit.
  • Ind.: CO2-Elimination bei respir. Azidose mit pH < 7,2 unter lungenprotektiver Beatmung, keine zusätzliche Oxygenierung notwendig

  • Vorteil: kleinlumigere Zugänge

  • Nachteil: geringe Oxygenierungsmöglichkeit

Anwendung nur bei entsprechender Erfahrung und Erweiterungsmöglichkeit zur ECMO in Zentren empfohlen.
Extrakorporal (Interventional) Lung Assist (ECLA, ILA)
Pumpenloses, Lung Assist, extrakorporalBeatmungExtrakorporal Lung Assistarteriovenöses Verfahren zur CO2-Elimination über eine extrakorporale Kapsel mit geringer Oxygenierung.
  • Ind.: CO2-Senkung bei schwerer therapierefraktärer respiratorischer Azidose trotz optimierter Beatmung bei ausgewählten Pat. Kein Einsatz zur Reduktion der Invasivität der Beatmung.

  • Vorteile gegenüber der vvECMO: geringeres Füllungsvolumen, geringeres Trauma der Blutbestandteile, geringerer Personalaufwand

  • Nachteile: Oxygenierungsfähigkeit deutlich niedriger, MAP > 65 mmHg zur Funktion mindestens erforderlich, höheres Blutungs- und Ischämierisiko der unteren Extremität bei arteriellem Zugang

Surfactant-Applikation
Prinzip: Ersatz Surfactantvon quantitativ und qualitativ reduziertem Surfactant verbessert Gasaustausch. Bisher kein Nachweis einer Verbesserung der Überlebensrate durch lungensystemische Applikation beim ARDS. Durch dosisadaptierte Instillation in atelektatische Lungenbereiche auch bessere Oxygenierung. Keine Leitlinien-Empfehlung.
Hochfrequenzoszillationsventilation (HFOV)
Prinzip: Beatmung HochfrequenzoszillationsventilationBeatmungHochfrequenzoszillationsventilationmit Frequenzen von 300–2.400 Zyklen/Min. Steuerungsmöglichkeiten über Oszillationsfrequenz, Atemwegsmitteldruck, Hubvolumen und FiO2.
Theoretische Vorteile:
  • Minimierung des Volu-, Baro-, Atelek- und Biotraumas

  • Optimale Rekrutierung

  • Verbesserung der Oxygenierung

  • Unter Umständen effektivere CO2-Elimination

  • In Kombination mit ECLA/ECMO/ECCO2R max. protektive Beatmung

Rescue-Verfahren zur Überbrückung einer refraktären Hypoxämie in erfahrenen Zentren. Bisher kein Nachweis einer Mortalitätsverbesserung. Keine Leitlinien-Empfehlung.
Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA)
Prinzip: Steuerung Neurally Adjusted Ventilatory AssistBeatmungNeurally Adjusted Ventilatory Assistdes Beatmungsgeräts über die elektrische Aktivität des Zwerchfells, die über eine spezielle Magensonde abgeleitet wird → bessere Synchronisierungsmöglichkeit von Atmungsaktivität des Pat. und Beatmungsmaschine, bessere vom Pat. gesteuerte Spontanatmung möglich.

Beatmung bei COPD

Besonderheiten
  • Pat. mit Chronisch obstruktive BronchitisBeatmungBeatmungCOPDrespir. dekompensierter COPD sind häufig an eine chron. Hyperkapnie und Hypoxie adaptiert (normaler pH trotz Hyperkapnie)

  • Aufgrund der obstruktiven Ventilationsstörung mit Air Trapping kommt es u. U. zu einem hohen intrinsischen PEEP mit Einschränkung der Vitalkapazität

  • Bei vorliegendem Atempumpversagen zunächst kontrollierte oder assistiert kontrollierte Beatmung (PCV, APCV) über mind. 48 h

  • Atempumpversagen im Vordergrund: 48 h kontrollierte Beatmung → Extubation und direkten Transfer an die nichtinvasive Beatmung anstreben. Voraussetzung ist eine ausreichende Erfahrung und Sicherheit des Behandlungsteams im Umgang mit der NIV

  • Andere Ursache für die respir. Dekompensation im Vordergrund (z. B. Pneumonie): Ursache erst ausreichend behandeln vor einem Transfer zur NIV/Weaning

Beatmungseinstellung (Beatmungsbeginn)
  • Modus APCV/PCV

  • Kurze Inspirationszeit (Ti) ca. 0,7–1,0 Sek.

  • Steile Rampe bzw. hohe Druckanstiegsgeschwindigkeit ≤ 0,2 Sek.

  • PEEP 5–8 cmH2O

  • Inspirationsdruck < 30(–35) cmH2O

  • I:E = 1:1,5 bis 1:4

  • AF 14–20/Min.

  • Atemhubvolumen 6–8 ml/kg Standard-KG (ohne ARDS)

  • Atemminutenvolumen nach pH > 7,2, dabei Toleranz einer Hyperkapnie im Sinne einer kontrollierten Hypoventilation

SedierungAnalgosedierung mit Ketamin (1–3,5 mg/kg/h, 17.9.5) aufgrund der antiobstruktiven Wirkung immer in Komb. mit Midazolam (0,05–0,15 mg/kg/h, 17.9.2) oder Propofol (1–4 mg/kg/h, 17.9.1) aufgrund der psychomimetischen NW.

Beatmung bei kardialem Lungenödem

BesonderheitenPos. LungenödemBeatmungBeatmungLungenödem, kardialesAuswirkungen der Beatmung durch Senkung der rechtsventrikulären Vorlast und der li-ventrikulären Nachlast durch PEEP-Applikation. Bei zu hohen PEEP-Werten allerdings Abfall von RR und HZV → ggf. Katecholaminther.
Beatmungseinstellung (Beatmungsbeginn)
  • Modus: PSV, BiPAP, APCV

  • PEEP-Titration auf 8–12 cmH2O

  • Inspirationsdruck 10–15 cmH2O über PEEP

  • Atemhubvolumen 6 ml/kg Standard-KG

  • AF und Atemminutenvolumen so wählen, dass Normokapnie erreicht wird

  • I:E = 1:1 bis 1:2

  • FiO2 so wählen, dass Normoxämie erreicht wird

Extubation erst nach vollständiger Rekompensation.

Beatmung bei akutem Cor pulmonale (Lungenembolie)

BesonderheitenDie Beatmungsstrategie LungenembolieBeatmungCor pulmonale, akutesBeatmungBeatmungLungenembolieBeatmungCor pulmonale, akutesso wählen, dass eine Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast vermieden wird. Die Lungenembolie ist eine primär vaskuläre Erkr. und keine Erkr. des Lungenparenchyms mit Ausbildung von Atelektasen usw.
Beatmungseinstellung
  • Modus: APCV, PCV

  • Kontrollierte Hyperventilation mit pCO2 30–35 mmHg mit pH 7,45 bis 7,50 → respir. Alkalose mit pulmonal vasodilatierendem Effekt

  • FiO2 nach pO2 > 100 mmHg → Aufhebung der hypoxiebedingten pulmonalen Vasokonstriktion

  • PEEP 5–7 cmH2O → weitere Erhöhung birgt die Gefahr der Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast

  • Beatmungsmitteldruck möglichst niedrig

  • Benötigtes Atemminutenvolumen über die Atemfrequenz steuern

Beatmung bei erhöhtem Hirndruck

Behandlungsstrategie
  • Möglichst Anlage Hirndruck, erhöhterBeatmungBeatmungHirndruck, erhöhtereiner Hirndrucksonde

  • Möglichst Kapnometrie

  • Moderate Hyperventilation (PaCO2 35 mmHg; Cave: keine PaCO2-Werte < 30 mmHg → Gefahr der zerebralen Minderperfusion), Hyperventilationseffekt nur kurzfristig

  • Bis Hirndruck ausgeschlossen, Pat. ausreichend analgosedieren und kontrolliert beatmen

  • Oberkörperhochlagerung 30

Beatmungseinstellung
  • Volumenkontrollierte Beatmung, keine Spontanatmung

  • Moderater PEEP, sonst zerebrale Abflussbehinderung

  • PaO2-Werte < 100 mmHg vermeiden

Maskenbeatmung (im Notfall)

Indikation
  • Notfälle MaskenbeatmungBeatmungMaskemit unzureichender Spontanatmung oder Atemstillstand bis zur definitiven Intubation, Überbrückung bei schwieriger oder unmöglicher Intubation

  • Maskennarkose im Rahmen kurz dauernder Eingriffe (z. B. Kardioversion), wenn Pat. seit mind. 6 h nüchtern, ansonsten erhöhtes Aspirationsrisiko

Durchführung
  • Mund und Rachen vor Beginn inspizieren, Fremdkörper entfernen, Sekret absaugen

  • Atemmaske geeigneter Größe über Mund und Nase platzieren (Maske muss mit ihrem Randwulst Nasenwurzel, beide Mundwinkel und den Unterkiefer kaudal der Unterlippe umschließen) → ggf. verschiedene Maskengrößen ausprobieren

  • Lagern des Kopfs auf einer 10 cm dicken Unterlage, Strecken des Kopfs im Atlantookzipitalgelenk

  • Unterkiefer mit Klein-, Ring- und Mittelfinger nach vorne ziehen. Daumen und Zeigefinger halten die Maske luftdicht auf das Gesicht, die andere Hand komprimiert den Ambu-BeutelAmbu-Beutel

  • Frequenz 10–16/Min., auf Atemexkursion achten

  • !

    Hohe Beatmungsdrücke machen eine Luftinsufflation des Magens mit erhöhtem Aspirationsrisiko wahrscheinlich

  • Freihalten der Atemwege durch Guedel- oder Wendl-Tubus erleichtert die Beatmung!

Hilfsmittel zum Freihalten der Atemwege
  • Guedel-Tubus: oropharyngealer Guedel-TubusTubus, der durch Fixation der Zunge und des Zungengrunds sowie durch sein Lumen eine Verlegung der Atemwege verhindert. Verschiedene Größen (0–6), bei Erwachsenen meist 4–5. Nach Öffnen des Munds Einführen des Tubus mit der Spitze nach kranial bis zur Rachenhinterwand. Dann um 180 drehen und vorschieben, bis die äußere Gummiplatte an die Lippen reicht

  • Wendl-Tubus: nasopharyngealer Wendl-TubusTubus, der eine Luftbrücke zwischen Kehlkopf und Außenraum sichert. Etwas Lokalanästhetikum, z. B. Lidocain-Gel, in das einsprechende Nasenloch geben, dann Tubus bis zur Abschlussplatte einführen

Tracheotomie

Allgemeine Grundlagen

Indikationen
  • Keine absehbar begrenzte TracheotomieBeatmungsdauer und keine NIV-Option

  • Intubation nicht möglich bei Obstruktion, Verätzung, Verbrennung oder Trauma

  • Persistierende Schluckstörung mit Aspirationsneigung, Ermöglichung eines suffizienten Sekretmanagements

  • Erleichtertes Weaning: größerer Innendurchmesser, geringere Länge → Atemwegswiderstand ↓, bessere Toleranz, keine Sedierung

  • Trachealstenose

Verfahren

Chirurgische Tracheotomie
DurchführungDurch Chirurg TracheotomieDurchführungoder HNO-Arzt im OP oder am Bett unter aseptischen Bedingungen:
  • Kopf hyperextendiert, Desinfektion, Lokalanästhesie

  • Ca. 4 cm breiter transversaler Schnitt 2 cm oberhalb des Jugulums, Darstellung der Trachea, kreuzförmige Inzision und Fensterung der Trachea

  • Einführen des Tubus (flexible Kunststoffkanüle mit Cuff, Innendurchmesser bei Frauen 8 mm, bei Männern 9 mm), Naht, Verband und Fixierung

  • Pflege: erster Wechsel der TrachealtubusPflegeTrachealkanüle ab dem 1. postop. Tag durch den Operateur, tägl. steriler Verband, später je nach Bedarf (Verschmutzung und Verlegung durch Sekret) Wechsel 1×/Wo

KomplikationenInfektionen, v. a. TracheotomieKomplikationenTracheobronchitis, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Mediastinitis, Blutung, Druckulzera. Trachealstenosen als Spätfolge.
Perkutane Tracheotomie
IndikationMethode der Wahl bei invasiver Beatmung und Ind. zur Tracheotomie. Keine Frühtracheotomie! TracheotomieperkutaneBettseitige Durchführung unter videobrochoskopischer Kontrolle. Vorteil: geringerer Aufwand, weniger peristomale Infekte sowie rascheres Abheilen als konventionelle Tracheotomie.
Dilatationsverfahren
DurchführungUnter TracheotomieDilatationsverfahrenbronchoskopischer Sicht durch den zurückgezogenen Tubus einen der Zwischenräume zwischen 1.–3. (4.) Ringknorpel punktieren und nach kleiner Inzision der Haut mittels Seldinger-Technik Dilatator bzw. Dilatatoren einführen (Abb. 3.8). Nach Dilatation Einführen des Tubus.
KO: Fehllage der Kanüle, Tracheahinterwandperforation, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Verletzung größerer Gefäße, Kehlkopfverletzungen, Ringknorpelverletzungen, Trachealstenosen als Spätfolge.
Translaryngeale Tracheotomie (TLT)
DurchführungUnter Tracheotomietranslaryngealevideobronchoskopischer Sicht mittige Punktion der Trachea in einem der Zwischenräume zwischen dem 1. und 3. (4.) Ringknorpel. Einführen des Seldinger-Drahts und Vorschieben am Tubus vorbei in die Mundhöhle. Herausziehen des Drahts und Fixierung des Tubus an dessen Ende. Extubation, retrograder Durchzug des Tubus und Platzierung in der distalen Trachea in Apnoe (bei vorheriger Beatmung mit 100 % bleiben ca. 5 Min. Zeit für das Manöver, reguläre Dauer 30–90 Sek.), Anschluss des Beatmungssystems.
VorteileKeine Gefahr der Tracheahinterwandverletzung, geringste Traumatisierung von allen Verfahren, geringste Blutungsgefahr durch einmaligen Durchzug mit dauerhafter Kompression der Durchtrittsstelle (kein Wechsel der Dilatatoren).
NachteileEtwas komplizierteres Verfahren; bei höherer FiO2 (> 0,7) aufgrund der Apnoephase nicht durchführbar.
Entfernung der Trachealkanüle
  • Voraussetzung: keine Beatmung mehr notwendig oder Transfer zur NIV möglich

  • Keine Schluckstörung mit Aspirationsneigung

  • Nicht invasives Sekretmanagement ausreichend möglich

  • Ggf. zunächst Ersatz durch Sprechkanüle TrachealtubusEntfernungmit einer Fensterung im Bereich der Trachea nach kranial

  • Vorübergehender Einsatz eines Platzhalters

  • Tupferverband nach Entfernung der Kanüle, Verschluss erfolgt spontan, selten operativer Verschluss nötig

Kanülenwechsel

  • Erster TracheotomieKanülenwechselKanülenwechsel nicht vor dem 7. d, eher erst nach 10–14 d, ggf. mit Cook-Führungsstab.

  • Bei akzidenteller Entfernung der Trachealkanüle innerhalb der ersten 2 d → keine Rekanülierungsversuche, sondern konventionelle Intubation → Etablierung eines Komplikationsmanagements bei akzidenteller Dekanülierung innerhalb der ersten 7 Tage!

Adjuvante Therapie

Atemgaskonditionierung

Befeuchtung BeatmungAtemgaskonditionierungAtemgaskonditionierungund Erwärmung der Atemgase sind Aufgabe der oberen Luftwege. Bei intubiertem Pat. muss die Atemgasklimatisierung künstlich vorgenommen werden.
  • Aktive Systeme: thermostatregulierte Erwärmung und Anreicherung der Inspirationsluft mit Feuchtigkeit (rel. Luftfeuchtigkeit soll 40–90 % bei 25–30 C betragen), integrierte Schlauchheizung. KO: Keimübertragung oder -ausbreitung

  • Passive Systeme („feuchte Nase“, HME = Heat and Moisture Exchanger): schaumstoffhaltiger Aufsatz, der die Wärme und Feuchtigkeit der Ausatemluft speichert und die Einatemluft konditioniert. KO: partieller Verschluss durch Sekret, Kondenswasser oder Blut, Erhöhung des Atemwegswiderstands, Beeinflussung der Gerätetriggerung

Atmungs- und Physiotherapie

FrühmobilisationAlle intensivmedizinisch behandelten Pat. ohne KI. Beginn innerhalb von 72 h nach der Aufnahme nach standardisiertem Algorithmus.
Sekretmobilisation und SekreteliminationManuelle BeatmungAtemphysiotherapieAtemphysiotherapieSekretlösung in Kombination mit Lagerungsdrainage und ggf. apparativer Hilfe z. B. Vibrationsmassagegerät (Vibrax®), Hochfrequenzbrustwandoszillation (The Vest®).
Endobronchiale Oszillation (RC-Cornet ® ,VRP1-Desitin): Verbindung FlutterpfeifeAtemphysiotherapieFlutterpfeifevon intrabronchialer Oszillaton, PEP (Positive Expiratory Pressure) und phasenweiser schneller Exspiration zur Sekretmobilisation, zum Sekrettransport, zur Wiedereröffnung atelektatischer Bezirke und zur Reduktion der Lungenüberblähung.
Hustenhilfen
  • Husteninsuff. HustenhilfenAtemphysiotherapieHustenhilfenaufgrund einer in- und exspiratorischen, muskulären Schwäche bei neuromuskulären Erkr.:

    • Manuelle Thorax- oder Abdomenkompression synchron mit dem Hustenmanöver (sog. assistiertes Husten)

    • Erhöhung der inspiratorischen Kapazität durch Insufflation zusätzlicher Atemzüge mit dem Ambubeutel über ein Mundstück in mehreren Portionen ohne zwischenzeitlich auszuatmen (sog. Luftstapeln oder Air Stacking). Dieses Manöver setzt einen intakten Glottisschluss voraus und sollte manuell unterstützt werden. Eine Durchführung ist auch mit dem Beatmungsgerät in volumenkontrolliertem Modus möglich (nur unter NIV anwendbar)

    • Maschinelle Hustenhilfe mittels CoughAssist®In-/Exsufflator (CoughAssist®). Dieses Gerät ermöglicht eine tiefe Inspiration (maximale Insufflation) unter einem relativ hohem Druck (> 40 cmH2O) und eine synchrone Unterstützung des Hustenstoßes durch Applikation eines starken negativen Drucks (Exsufflation). Zusätzlich sollte eine manuelle Hustenunterstützung erfolgen. Eine Anwendung ist nichtinvasiv mit einer Mund-Nasenmaske und unter invasiver Beatmung möglich

  • Husteninsuff. aufgrund instabiler, kollaptischer Atemwege:

    • Anwendung von PEP, Flutter, Vibrax, Hochfrequenzbrustwandoszillation und Lagerungsdrainagen, s. o.

    • Huffing: mehrere Huffinghintereinander durchgeführte, kurze Hustenmanöver mit submaximaler Ausatmung. Vorteile: geringere Kraftanstrengung und Reduktion der Atemnot

Endotracheales Absaugen

IndikationenSekretansammlungen Absaugenendotrachealesim Beatmungstubus und der Trachea.
Durchführung
  • FiO2 für 5 Min. auf 1,0, sterile Handschuhe, steriler Katheter, Alarme am Beatmungsgerät kurz abschalten

  • Diskonnektion der Beatmungsschläuche vom Tubus, nur innerhalb des Tubus/Trachealkanüle bis max. 1 cm über das distale Ende hinaus absaugen

  • Beobachtung von EKG-Monitor und Pulsoxymetrie

  • Nach der Rekonnektion Alarme am Beatmungsgerät wieder einschalten

  • Zusätzlich mikrobiologische Untersuchung des Trachealsekrets möglich (Routineuntersuchung ab dem 5. d 2×/Wo. sowie bei Fieber, Entzündungszeichen und radiologischen Infiltraten), Material muss innerhalb von 30–60 Min. verarbeitet werden.

Es stehen auch geschlossene Absaugsysteme zur Verfügung, deren Vorteile in einer ungehinderten Fortführung der Beatmung ohne Diskonnektion und einer mehrfachen Verwendung derselben Absaugkatheter liegen. Verwendung bei hohem PEEP (> 8 mmHg) sinnvoll. Derzeit existiert keine eindeutige Empfehlung für die geschlossene oder die offene Absaugung.

Minitracheotomie

Perkutane TracheotomieMinitracheotomieMinitracheotomieAnlage einer kleinlumigen Trachealkanüle, über die eine endotracheale Absaugung möglich ist. Prozedur unter videobronchoskopischer Sicht analog zur Dilatationstracheotomie. Spontanatmung, Sprechen, Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme bleiben unbeeinflusst. Die Durchführung einer nichtinvasiven Beatmung ist ungehindert möglich.
IndikationenBei therapierefraktärem Sekretverhalt, der regelmäßige bronchoskopische Absaugungen erforderlich macht oder einer höhergradigen Husteninsuff., die nicht mit dem In-/Exsufflator (CoughAssist®) behandelt werden kann. Eine Anwendung in Kombination mit dem In-/Exsufflator ist möglich. Aufgrund des kleinen Lumens der Absaugkatheter ist die Anwendung bei sehr zähem Sekret nur bedingt effektiv bzw. praktikabel.

Bronchoskopisches Absaugen

Vorteil BronchoskopieAbsaugenAbsaugenbronchoskopischesist die gezielte Beseitigung von Schleimpfröpfen oder anderen Hindernissen in den Atemwegen. Gezielte BAL (2.11.4) zur mikrobiologischen Untersuchung möglich. Indikation auch bei akuter respir. Verschlechterung, neuen radiologischen Infiltraten.
Bronchoskopie unter nichtinvasiver Beatmung bei respiratorisch instabiler Situation
  • Mundstück Bronchoskopienichtinvasive BeatmungBeatmung, nichtinvasiveBronchoskopieeinsetzen und mit Halteband fixieren

  • Kontrollierte, druckgesteuerte Beatmung über Mund-Nasen-Maske vom Typ Mirage full face®

  • FiO2 1,0 oder zumindest 8–10 l/Min. O2-Gabe

  • Leichte Sedierung mit z. B. Midazolam 2–5 mg i. v. (17.9.2) oder Propofol 20–80 mg fraktioniert i. v. (17.9.1)

  • Zugang über ein Winkelstück mit Absaugöffnung, das direkt auf die Beatmungsmaske aufgesetzt wird

  • Nach Bronchoskopie Mundstück entfernen

  • Reguläre Fortführung der NIV oder kurze Nachbeatmung bis zum vollständigen Abfluten der Sedierung, dann Spontanatmung

Selektive Dekontamination

  • Selektive orale Dekontamination (SOD): Dekontamination, selektiveMundChlorhexidinmundspüllösung 0,12%. Ind. bei erhöhter VAP-Rate (> 10/1000 Beatmungstage) und bei kardiochirurgischen Pat.

  • Selektive Darmdekontamination (SDD)Selective Decontamination of Digestive TractDekontamination, selektiveNase und Magen: z. B. mit Polymyxin E 1 × 100 mg/d, Tobramycin 1 × 80 mg/d, Amphotericin B 4 × 500 mg/d (14.12.2). Nur bei hohem Aspirations- und Sterberisiko. Cave: Kolonisation von hoch-resistenten Erregern.

Permissive Hyperkapnie

Gehört Hyperkapniepermissivezur lungenprotektiven Beatmungsstrategie (3.3.5). Durch Tolerieren einer Hyperkapnie sind niedrigere Beatmungsdrücke und -volumina möglich, dadurch Verminderung beatmungsassoziierter Schädigungen der Lunge.
IndikationenARDS, COPD, v. a. bei Vorschädigungen der Lunge durch Beatmung oder Vorerkr.
KontraindikationSHT, ZNS-Probleme, Krampfleiden, KHK.
Management
  • Reduktion des Hubvolumens auf 4–6 ml/kg (PEEP-Einstellung nach klin. Erfordernissen) mit Tolerierung von pCO2 > 50 mmHg bis zu 80–90 mmHg (pH > 7,2 ohne Pufferung)

  • Nur bei ausgeprägter resp. Azidose Erhöhung der CO2-Abatmung, z. B. durch Zunahme der Atemfrequenz indiziert („pH wichtiger als pCO2“), metabolische Kompensation des pH-Abfalls innerhalb weniger Stunden bis Tage bei normaler Nierenfunktion durch Bikarbonatretention

  • Minderung des PaCO2-Anstiegs durch Kühlung, Analgosedierung und Ernährungsregime mit hohem Fett- und niedrigem Kohlenhydratanteil

  • Durch die hypoventilationsbedingte Hyperkapnie kommt es zur respir. Azidose mit nachfolgender pulmonaler Vasokonstriktion, Katecholaminfreisetzung (RR und Herzfrequenz ↑), Anstieg der ZNS-Durchblutung, Hirndruckerhöhung und ggf. CO2-Narkose

Seitengetrennte Ventilation (Independent Lung Ventilation)

Getrennte Ventilation, seitengetrennteIndependent Lung VentilationBeatmungVentilation, seitengetrennteBeatmung der rechten und der linken Lunge mit zwei Beatmungsgeräten über einen Doppellumentubus. Einsatz sämtlicher Ventilationsformen möglich.
Indikationen
  • Lebensbedrohliche Hypoxämie bei einseitigen Thoraxtraumen/Pneumonie/Aspiration

  • Bronchopleurale Fistel

  • Therapieresistente Atelektase

  • Massive Hämoptyse

Monitoring

Beatmungsgerätgebundenes Monitoring

Compliance (C)
Das MonitoringbeatmungsgerätgebundenesComplianceBeatmungMonitoringBeatmungComplianceVerhältnis von Atemvolumen (VT) zu Druck entspricht der Dehnbarkeit des Lungenparenchyms und des knöchernen Thorax.
  • Statische Complian Cstat = Vt/(PPlat – [PEEPintrinsic + PEEPextrinsic]). Normalwerte Compliancestatischealtersabhängig (Abnahme im Alter): 160 ml/cmH2O. Compliance wird i. d. R. vom Respirator angezeigt

  • Dynamische Complian Cdyn = Vt/(PPeak – [PEEPintrinsic + PEEPextrinsic]). Cdyn reflektiert die CompliancedynamischeImpedanz des Systems Pat./Respirator (Strömungswiderstände und elastische Retraktionskräfte)

  • Effektive Complian Werte Complianceeffektivewerden direkt am Respirator gemessen und beinhalten die innere Compliance des Beatmungsgeräts, der Befeuchterkaskade und der Beatmungsschläuche

  • !

    DD der Verminderung der Compliance unter Beatmung: Lungenödem, Pneumonie, Atelektasen, ARDS, Lungenkontusion

Resistance (R)
Atemwegswiderstand AtemwegswiderstandResistanceBeatmungResistance= (Pmax – Pplat)/Flowinsp, normal unter Beatmung < 10 cmH2O/l/Sek. R wird i. d. R. vom Respirator angezeigt.
DD der erhöhten Resistan Bronchiale Obstruktion, Emphysem, Bronchial- und Trachealverschleimung, Tracheobronchitis, Trachealstenosen, Tubusverlegung.

Beurteilung des transpulmonalen O2-Transports

Alveoloarterielle O2-Differenz (AaDO2)
  • AaDO2 = pAlvO2 – PaO2

  • Sauerstofftransport, transpulmonalerSauerstoffdifferenz, alveoloarterielleVereinfachte Formel: pAlvO2 = FiO2 (%) × 7 – (1,25 × paO2)

  • Normwerte: 10–20 mmHg bei Raumluft, 25–65 mmHg bei FiO2 = 1,0

  • DD erhöhte AaDO2: verminderte Diffusionskapazität, Anstieg des intrapulmonalen Shuntvolumens, intrakardiale Shunts, HZV ↓, vermehrter O2-Verbrauch, hochgradige Anämie

  • Horovitz-Quotient: Maß Horovitz-Quotientfür den Schweregrad einer Oxygenierungsstörung: pO2 (mmHg)/FiO2. Beurteilung des transpulmonalen O2-Transports, wenn AaDO2 nicht bekannt:

    • 500 = sehr gut, 100 = schlecht

    • !

      Bei Werten < 200 beträgt das Shuntvolumen > 20 %.

Beatmungskomplikationen

Beatmungsassoziierte Pneumonie

Risiko PneumoniebeatmungsassoziierteBeatmungKomplikationensteigt mit zunehmender Beatmungsdauer (< 24 h 5,5 %; > 24 h 26,6 %; > 10 d > 80 %; 50 % der Pneumonien entwickeln sich in den ersten 4 d).
Maßnahmen zur Prävention
  • Konsequente Händedesinfektion

  • Vermeidung von Intubation, Reintubation, akzidenteller Extubation

  • Anwendung der nichtinvasiven Beatmung

  • Bevorzugung der oralen Intubation

  • Oberkörperhochlagerung um 30–45 bei fehlenden KI

  • Tracheotomie und Trachealkanülenwechsel unter aseptischen Bedingungen

  • Möglichst keine Muskelrelaxation

  • Frühzeitige enterale Ernährung

  • Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, falls vertretbar

  • Selektive orale Dekontamination (SOD) bei VAP-Inzidenz > 10/1000 Beatmungstage und kardiochirurgischen Pat.

  • Selektive Darmdekontamination (SDD) bei deutlich erhöhtem Aspirations- und Sterberisiko

  • Wenn Befeuchtungssysteme verwendet werden, dann beheizbare Schlauchsysteme, keine regelmäßige Entfernung von Kondenswasser, Wechsel des Schlauchsystems alle 7 d

  • Spülung zur Sekretentfernung mit steriler Flüssigkeit

  • Sterile Einmalkatheter bei offener Absaugung, bei geschlossenen Absaugsystemen können die Katheter mehrfach verwendet werden

  • Geschlossene Absaugung nur bei Prävalenz von hochresistenten Keimen

  • Durchspülen des Absaugsystems mit Leitungswasser nach dem Gebrauch

  • Aufhängen des Ansatzstücks in senkrechter Position nach dem Absaugen

  • Tägliche thermische Desinfektion des Absaugbehälters und des Absaugschlauchs

  • Patientenbezogene Verwendung von Absaugsystem und Auffangbehälter

  • Entfernung von Kondenswasser aus dem Schlauchsystem vor Verwendung des Medikamentenverneblers

  • Vernebelung von Medikamenten aus Einzelampullen

  • Thermische und chemische Desinfektion der Verneblersysteme nach dem Gebrauch, anschließende Spülung mit sterilem Wasser zur Entfernung von Rückständen des Desinfektionsmittels, trockene Lagerung

  • Endotrachealtuben mit subglottischer Absaugung bei zu erwartender Beatmungsdauer > 48 h

Diagnostik
  • Rö-Thorax

  • Tracheobronchialsekret aus der Tiefe per steriler Absaugung nach vorheriger Sekretbeseitigung aus dem Tubus- und Trachealbereich

  • Alternativ bronchoskopische Materialgewinnung → kein Lokalanästhetikum im Arbeitskanal, keine Absaugung vor Erreichen des Entnahmebereichs

  • Blutkulturen

  • Diagnosestellung: persistierendes oder neu aufgetretenes Infiltrat im Rö-Thorax plus 2 der folgenden Kriterien:

    • Leukozytose (> 12 × 109/l) oder Leukopenie (< 4 × 109/l)

    • Fieber > 38 C oder Hypothermie < 36 C

    • Purulentes Bronchialsekret

Pneumothorax

Klin. PneumothoraxBeatmungBeatmungPneumothoraxerkennbar an plötzlichem Abfall der Atemhubvolumina (druckgesteuerte Ventilation) oder Anstieg der Beatmungsdrücke (volumengesteuerte Ventilation), Verschlechterung der Oxygenisierung, HF-Anstieg, RR-Abfall, einseitig fehlendem oder abgeschwächtem Auskultationsgeräusch → sofortige Drainage (7.1.7).

Akute Sekretverlegung des Tubus

Klin. Trachealtubusakute SekretverlegungBild ähnlich wie bei Pneumothorax → sofortige Bronchoskopie und ggf. Umintubation.

Respiratorentwöhnung (Weaning)

Voraussetzungen

  • Das akute WeaningRespiratorentwöhnungBeatmungWeaningBeatmungRespiratorentwöhnungEreignis, das zur invasiven Beatmung geführt hat, ist ausreichend behandelt (z. B. Pneumonie, Lungenödem)

  • Hämodynamische Stabilität

  • Infektfreiheit

  • Keine geplanten Eingriffe

  • Sedierung soweit reduziert, dass der Pat. gut kontaktierbar ist

  • Adäquater Hustenstoß

  • pO2 > 60 mmHg bei FiO2 < 0,4

  • Ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt

  • pCO2 < 45 mmHg ohne vorbestehende Grunderkr. mit Hyperkapnie

  • Bei vorbestehenden Grunderkr. mit Hyperkapnie pCO2-Werte im Bereich wie vor Eintreten des beatmungspflichtigen Ereignisses

  • PEEP < 7 cmH2O

Vor Festlegung der Weaning-Strategie (Tab. 3.3) sollten folgende Überlegungen angestellt werden:
  • Welche Ursache hat zu der Beatmung geführt?

  • Welche Grund- und Begleiterkr. liegen vor?

  • Langzeitbeatmung mit Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie?

  • Ist nach der Extubation mit einem hypoxämischen respir. Versagen zu rechnen?

  • Ist nach der Extubation mit einem hyperkapnischen respir. Versagen zu rechnen?

Einfaches, kontinuierliches Weaning (Kategorie 1)

Gängigstes Weaningeinfaches, kontinuierlichesVorgehen mit kontinuierlicher Fortführung der Beatmung im PSV-Modus (CPAP/ASB), dann Reduktion der Druckunterstützung und des PEEP. Extubation bei Erreichen eines PEEP < 7 cmH2O und einer Druckunterstützung von 12–15 cmH2O bei einer stabilen Atemfrequenz < 25/Min. und einem ausreichenden Atemzugvolumen (Anhalt AF/VT < 105). Alternativ: BiPAP-Modus mit Reduktion der Druckamplitude und der Atemfrequenz.
Indikation
  • Kurze Beatmungsdauer z. B. nach OP

  • Keine chron. respir. Insuff.

Die klin. Erfahrung des Behandlungsteams ist der entscheidende Faktor.

Screening und tägliche Spontanatmungstests (Kategorie 2)

  • Tägliche WeaningSpontanatmungstestsSpontanatmungstestÜberprüfung der Voraussetzungen zum Weaning (s. o.)

  • Weaning-Kriterien erfüllt → tägl. Spontanatmungsversuche (T-Stück)

  • Abbruchkriterien für Spontanatmungsversuche:

    • Atemfrequenzanstieg > 35/Min.

    • SaO2-Abfall < 90 %

    • PCO2-Anstieg > 15 mmHg des Ausgangswerts

    • Herzfrequenzanstieg > 20 % des Ausgangswerts

    • RR-Anstieg > 30 mmHg

    • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

    • Subjektive Beschwerden wie Angst, Unruhe oder Dyspnoe

  • Beatmungsphasen mit (assistiert-)kontrollierter Beatmung

  • Extubation bei Erreichen einer stabilen (→ Abbruchkriterien) Spontanatmungszeit von 1 h

Prolongiertes Weaning (Kategorie 3)

Versagen der Weaningprolongierteso. g. Strategien der Respiratorentwöhnung.
Ursachen
  • Ungleichgewicht zwischen Last und Kapazität der Atemmuskulatur mit hyperkapnischer respiratorischer Insuff. z. B. bei:

    • COPD

    • Thoraxdeformitäten, z. B. Kyphoskoliose, Torsionsskoliose

    • Schweren restriktiven Störungen wie Post-Tbc-Sy. oder nach Lungenparenchym-Resektion

    • Neuromuskulären Erkr.

    • Adipositas per magna: Besserung der atemmechanischen Bedingungen durch halbsitzende Position

    • Critical-Illness-Polyneuropathie/Myopathie

    • Zwerchfellschädigung durch Langzeitbeatmung

    • Steroidmyopathie

  • Malnutrition: Phosphat-, Kalzium-, Magnesiumspiegel? Albumin?

  • Anämie: Ausgleich, insbes. bei COPD, auf Hb-Werte um 12 g/dl reduziert die Atemarbeit um bis zu 25 % und kann sich bei diesen Pat. pos. auf den Entwöhnungserfolg auswirken

  • Chron., schwere Linksherzinsuff.: Diagn., Ther.-Otimierung, und ggf. invasive Diagnostik und Therapie

  • Aspiration: PEG oder PEJ, Logopädie, u. U. Verbesserung des Schluckakts durch Entblockung der Trachealkanüle

  • Durchgangs-, Entzugssymptomatik: Vorbeugung durch möglichst geringe Sedierung und Sedierungspausen, Vermeidung von „Übersedierung“, psychiatrische Medikation

Durchführung
  • Initial kontinuierliche, kontrollierte (druck- oder volumenkontrolliert) Beatmung in einer für den Pat. subjektiv angenehmen Einstellung zur Rekonditionierung der Atemmuskulatur

  • Möglichst großer Tubus (mind. 9,0 mm)

  • Bei Trachealkanüle möglichst eine gefensterte Kanüle mit Sprecheinsatz verwenden → weitere Reduktion der Atemarbeit während der Spontanatmung, Möglichkeit des Sprechens

  • Prüfen, ob Entblockung und Einsatz einer gefensterten Trachealkanüle für die Spontanatmung möglich ist → Hustenstoß? Schluckakt?

  • Intermittierende Spontanatmung über den Tubus/Trachealkanüle („feuchte Nase“):

    • Keine oder nur geringe Sedierung

    • Aufklärung des Pat. über das Vorgehen

    • Wenn möglich, dem Pat. eine Klingel oder andere Möglichkeit der Alarmierung geben

    • Protokollbasiertes Vorgehen mit definierten Abbruchkriterien, die sich an den registrierten Parametern der respir., hämodynamischen und klin. Situation orientieren wie Atemfrequenz, Atemzugvolumen, Sauerstoffsättigung oder pO2, pCO2, Herzfrequenz, Blutdruck, subjektive Dyspnoe, Unruhe und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

    • Beatmungsphasen im kontrollierten Modus zur Entlastung und Erholung der Atemmuskulatur

    • Nachts durchbeatmen und auf ausreichende, suffiziente Schlafzeit achten

    • Ausdehnung der Spontanatmungsphasen auf > 2–4 h stabile subjektiv beschwerdefreie Spontanatmung

  • Extubation

  • Ggf. Einsatz eines Platzhalters zur Abdichtung des Tracheostomas, Ermöglichung des Hustens, Sprechens und Schluckens

  • Bei Ventilationsinsuff. nichtinvasive Beatmung (3.2)

DiagnostikPat. mit prolongierter Entwöhnung gehören weiter abgeklärt hinsichtlich der Notwendigkeit einer differenzierten Therapie zur mittel- bis langfristigen Stabilisierung der respir. Situation. Hierzu kommen folgende Messmethoden zum Einsatz:
  • Lungenfunktion inkl. P 0,1/Pimax, Peak Cough Flow (max. Hustenstoß)

  • Nächtliche Pulsoxymetrie

  • Nächtliche Kapnometrie

  • Nächtliches Blutgasprofil

  • Kardiorespir. Polygrafie

  • Polysomnografie

  • Ggf. Spiroergometrie

TherapieTherapieoptionen sind, abhängig von der zugrunde liegenden Störung, neben einer optimierten medikamentösen Therapie:
  • Langzeitsauerstofftherapie

  • Mobile Sauerstoffgabe

  • Intermittierende Heimbeatmung (ca. 30 % der schwer zu entwöhnenden Pat.)

  • Nächtliche CPAP-Therapie

  • Nächtliche BiPAP-Therapie

  • Nächtliche adaptive Servoventilation

  • Adjuvante Maßnahmen:

    • Aufrechte Körperposition, insbes. bei Adipositas und neuromuskulär Erkrankten

    • Konsequente Atemphysiotherapie und Sekretmanagement, inkl. Bronchoskopie (2.11.4)

    • Unter Umständen medikamentöse Reduktion des Atemantriebs z. B. durch niedrig dosierte Morphingabe

    • Optimierung des Ernährungszustands

Verkürztes Weaning bei COPD (Transfer zur NIV)

Im Fall einer Weaningverkürztes bei COPDhyperkapnisch dekompensierten COPD, die eine invasive Beatmung erforderlich macht, sollte unterschieden werden zwischen:
  • Primärem Atempumpversagen → ca. 48 h kontrolliert durchbeatmen zur Rekonditionierung der Atemmuskulatur mit anschließender Extubation und Transfer zur nichtinvasiven Ventilation

  • Im Vordergrund stehender anderer Erkr., z. B. einer Pneumonie mit zusätzlicher höhergradiger Oxygenierungsstörung, → zunächst unter invasiver Beatmung Erkr. ausbehandeln bis keine relevante Gasaustauschstörung mehr vorhanden ist, dann ins Weaning gehen mit intermittierender Spontanatmung (3.9.3)

Dieses Vorgehen setzt einen geübten Umgang des Behandlungsteams mit der nichtinvasiven Beatmungstherapie voraus.

Umintubation und Extubation

Umintubation

  • NarkosevertiefungUmintubationBeatmungUmintubation, z. B. mit Midazolam (17.9.2), Propofol (17.9.1) und Sufentanil (17.4.8)

  • Präoxygenierung mit FiO2 1,0

  • Nach gründlichem Absaugen des Hypopharynx laryngoskopische Einstellung und Beurteilung der Intubationsbedingungen

  • Bei V. a. Schwellung: Methylprednisolon 250 mg i. v. (7.4.2)

  • Bei bekannten Intubationsschwierigkeiten oder schwieriger Laryngoskopie trotz optimaler Bedingungen einen „Cook-Cook-StabStab“ als Führungsschiene verwenden (intratracheal eingeführter Plastikstab, kann notfalls zur O2-Insufflation oder Hochfrequenzbeatmung dienen)

  • Immer größtmöglichen Tubus verwenden (besseres Weaning, Bronchoskopie)

Extubation

Voraussetzungen
  • Pat. nicht ExtubationBeatmungExtubationkomatös

  • Funktionierende Schluck- und Hustenreflexe

  • Stabile Herz-Kreislauf-Verhältnisse

  • Extubationskriterien nach dem gewählten Weaning-Verfahren (s. o.) erreicht

  • Fieber- und Infektfreiheit

Durchführung
  • Pat. mind. 2 h vor Extubation nüchtern lassen (keine Sondenkost)

  • Pat. aufklären, Oberkörper hochlagern

  • Material für eine Reintubation bereithalten

  • Bei evtl. notwendiger NIV Gerät und Equipment bereithalten

  • Evtl. ca. 12 h vor Extubation Glukokortikoide i. v., z. B. Methylprednisolon 3 mg/kg KG (7.4.2) zum Vermeiden eines Glottisödems durch mechanische Irritation

  • Mund- und Rachenraum sowie Magen über die Sonde absaugen

  • Tubusbefestigung lösen, entblocken und Tubus unter endotrachealer Absaugung herausziehen

  • !

    Ständige Überwachung des Pat. in den nächsten Min., BGA-Kontrolle nach 10 Min., alternativ kontinuierliche Überwachung mittels transkutaner Kapnometrie/Pulsoxymetrie, 2–6 l O2 in der 1. h, danach je nach Klinik und gewünschten Zielwerten

Leckage-Test (Cuff-Leak-Test)

Bei Cuff-Leak-TestVerdacht auf einen Postextubationsstridor durch ein Larynxödem sollte neben der Kortisongabe ein Leckage-Test durchgeführt werden: Entblocken des Cuffs → der Vti – Vte < 110 ml → Extubation in Tracheotomiebereitschaft.

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