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B978-3-437-23764-5.00014-8

10.1016/B978-3-437-23764-5.00014-8

978-3-437-23764-5

Abb. 14.1

[L106]

AIDS-AIDS-ManifestationenManifestationen

Ausgangspunkte typischer SepsisErreger, typischeSepsisErreger, typischeSepsiserreger

Tab. 14.1
Ausgangsort/-situation Erreger
Harnwege E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobacter, Serratia
Gallenwege E. coli, Klebsiellen, Enterobacter, selten Enterokokken, S. viridans, Pseudomonas, Proteus, Staph., Clostridien, Bacteroides spp.
Post-OP Staph., nach Bauch- oder gynäkologischer OP: Mischinfektionen mit Enterobakterien, Bacteroides
Haut und Schleimhaut S. aureus, Strept. der Serogruppe A, selten Bacteroides spp., E. coli, Klebsiellen, Enterobacter
Intravaskuläre Fremdkörper (z. B. ZVK) Koagulaseneg. Staph., S. aureus, Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobacter, Enterokokken, Candida
Neutropenie P. aeruginosa, E. coli, Klebsiellen, Proteus, S. aureus, Enterobacter, Pilze, Haemophilus spp., Candida, Aspergillus, Viren
Endokard S. viridans/pyogenes, S. aureus, Enterokokken
Meningen Erwachsene: Meningokokken, Pneumokokken, Enterobakterien, Listerien (v. a. bei Immunsupprimierten). Ventrikel-Shunt-Pat.: koagulaseneg. Staphylokokken, S. aureus, Strept.
Drogenabhängige Pat. S. aureus, koagulaseneg. Staph., Strept., Pneumok., atypische Erreger

SOFA-ScoreSOFA-Score

Tab. 14.2
Parameter Punkte
1 2 3 4
Atmung: PaO2/FiO2 (mmHg) < 400 < 300 < 200 mit PSV < 100 mit PSV
Gerinnung: Thrombos/µl < 150 < 100 < 50 < 25
Leberfunktion: Serumbilirubin (mg/dl) 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 > 12,0
Kardiovaskuläre Funktion: erforderliche Katecholamindosen (µg/kg KG/Min.) (mittlerer art. Blutdruck < 70 mmHg) Dopamin ≥ 5/Dobutamin in jeder Dosis Dopamin > 5 oder Adrenalin/Noradrenalin ≤ 0,1 Dopamin > 15 oder Adrenalin/Noradrenalin > 0,1
ZNS-Funktion: Glasgow Coma Scale-Score 13–14 10–12 6–9 < 6
Nierenfunktion: Serumkrea (mg/dl) bzw. Urinmenge (ml/d) 1,2–1,9 2,0–3,4 3,5–4,9 bzw. < 500 5,0 bzw. < 200
Die Gesamtpunktezahl ergibt sich aus der Summe der Bewertungspunkte der einzelnen Organsysteme

PSV = Pressure Support Ventilation

Nach: Vincent JL, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 707–10. Aus: Abdulla W. Interdisziplinäre Intensivmedizin. 3. Aufl. München – Jena. Urban & Fischer; 2007, S. 1056

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Sepsis SepsisAntibiotikatherapie, kalkulierteSepsisAntibiotikatherapie, kalkulierteAntibiotikatherapie, kalkulierteSepsisAntibiotikatherapie, kalkulierteSepsis

Tab. 14.3
Sepsisherd Häufige Erreger1 Kalkulierte Therapie
Unbekannt Verschiedene:
  • S. aureus

  • Streptococcus spp.

  • Koagulasenegative Staph. (KNS)

  • Enterok.

Nach vermutetem Fokus:
z. B. Piperacillin/Tazobactam 3 × 4 g i. v./3 × 1 g i. v.
oder Ceftriaxon + Gentamicin2 + Metronidazol 1 × 2 g, initial 4 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v. 3 × 500 mg i. v.
oder Meropenem 3 × 1 g i. v.
Atemwege 7.1.3, Tab. 14.11 (schwere Pneumonie)
Urosepsis E. coli, u. a. Enterobakterien3 (Enterok.) Ceftriaxon + Gentamicin2 1 × 2 g, initial 4 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v.
Ciprofloxacin 2 (–3) × 400 mg i. v. oder 2 × 500–750 mg oral
Neutropenisch Verschiedene z. B. Piperacillin/Tazobactam + Gentamicin 3 × 4,5 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v.
Postoperativ Verschiedene z. B. Ceftriaxon + Metronidazol
ggf. + Vancomycin
1 × 2 g, initial 4 g i. v., 3 × 500 mg i. v.
2 × 1 g i. v.
Weibliche Geschlechtsorgane Staph., E. coli, Enterokokken (Anaerobier) z. B. Meropenem 3 × 1 g i. v.
Darm (Peritonitis)
Gallenwege E. coli, u. a. Enterobakterien, Enterok. (Anaerobier) Ceftriaxon + Gentamicin2 1 × 2 g, initial 4 g i. v. 1 × (3−)5(–7) mg/kg KG i. v.
(+ Metronidazol) 3 × 500 mg
(oder + Piperacillin/Tazobactam) 3 × 4,5 g i. v.
(oder + Meropenem) 3 × 1 g i. v.
Haut/Weichgewebe S. aureus, Streptococcus spp. Penicillin G + Clindamycin 3 × 10 Mega i. v. 3 × 600 mg i. v.
Diab. Komplikationen (+ E. coli):
Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g i. v.
oder Moxifloxacin 1 × 400 mg i. v.
Katheterassoziiert KNS, S. aureus, MRSA (ca. 25 %) Materialwechsel ± Vancomycin 2 × 1.000 mg i. v. („Singleshot“ oder Kurzzeitther.)

1

Bei Erregernachweis Ther. nach Antibiogramm

2

Aminoglykosidgabe 3–5 d, umstritten

3

Enterobakterien: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.

Viridans-StreptokokkenPeptostreptokokkenEnterokokkenStreptokokkentypenStreptococcus pneumoniae

Tab. 14.4
Teil-(α-)Hämolyse Vergrünende „Viridans“-Strept., S. pneumoniae = neue Bezeichnung für Pneumokokken
Vollständige (β-)Hämolyse Strept. der Gruppen A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C (S. equisimilus), F und G (S. anginosus)
Meist ohne Hämolyse Strept. der Gruppe D = Enterokokken (Vertreter: S. faecalis, selten S. faecium)
Peptostreptok. = anaerobe Strept.

CDC-Klassifikation der HIV-Inf.HIV-InfektionCDC-Klassifikation

[W916]

Tab. 14.5
Immunologische Kategorie Klinische Kategorie
A B C*
CD4-Zellen Asympt., akute HIV-Inf., persistierende Lymphadenopathie Sympt., weder A noch C AIDS-definierende Erkr.
1 > 500/µl A1 B1 C1
2 200–500/µl A2 B2 C2
3 < 200/µl A3 B3 C3

*

Stadium C entspricht dem Vollbild AIDS (europäische Definition)

Humanes Immunodeficiency VirusSurrogatmarkerSurrogatmarkerdiagnostik

Tab. 14.6
Immunstatus CD4+-T-Lymphozyten CD4/CD8-Ratio
Normalbefund > 800/µl > 1
Geringer Immundefekt 500–800/µl > 0,5; < 1
Mäßiger Immundefekt 200–500/µl > 0,1; < 0,5
Schwerer Immundefekt < 200/µl < 0,1

Übersicht systemischer Sporothrix schenckiiParakokzidioidomykoseMucorKryptokokkenHistoplasma capsulatumCryptococcus neoformansCandida albicansBlastomyces dermatidisBlastomyces brasiliensisAspergillusAspergillusMykosen

Tab. 14.7
Erreger Vorkommen Risikofaktoren Krankheitsbilder Nachweis Therapieoptionen
Aspergillus spp. (Schimmelpilz 14.12.1) Ubiquitär, z. B. Blumenerde; Abwehrschwäche Otomykose, bronchopulmonaler Befall: diffus oder Aspergillome. Seltener Endokarditis, Endophthalmitis Kultur aus (Sputum), BAL, Nasenabstrich, Biopsien. Histologie, Ag-Nachweis Voriconazol, Isaruconazol, Echinocandin (z. B. Caspofungin); bei Endokarditis und pulmonalem Aspergillom → OP
Mucor (Schimmelpilz) Ubiquitär; Abwehrschwäche, oft bei Diab. mell. Otomykose, Sinusitis, Sinusthrombose. KO: metastatische Meningoenzephalitis, Thrombembolien Kultur aus Abszessaspirat, Liquor. Histologie Amphotericin B (evtl. liposomiert)
Candida albicans (14.12.1) Saprophyt; Abwehrschwäche, auch nosokomial Haut- und Schleimhautbefall (Soor); Peritonitis, Sepsis Direktpräparat; Kultur aus (Abstrichen), Biopsien, Blutkulturen Fluconazol, Echinocandin, Voriconazol
Cryptococcus neoformans Aerogen aus Erde oder Vogelmist (Taubenkot); Abwehrschwäche, v. a. bei AIDS Bei Abwehrschwäche inapparente Lungenkryptokokkose, nach hämatogener Aussaat Meningoenzephalitis Tuschepräparat und Kultur aus Liquor, BAL, Ag-Nachweis aus Blut oder Liquor Amphotericin B, Voriconazol, alternativ: Fluconazol
Blastomyces dermatidis Nordamerika; sehr selten; obligat pathogen Hautbefall mit Papillomatose, Mikroabszesse mit Fistelung; Befall von Leber, Milz, Lk, Knochen Mikroskopische Präparate, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien Itraconazol, Ketoconazol
Sporothrix schenckii Südamerika, aber auch endemisch in Südeuropa Granulomatöse Systemmykose, Herde v. a. in tiefen Hautschichten, Lk Histologie, Kultur aus Biopsie, Serologie Amphotericin B, Itraconazol oder Ketoconazol
Blastomyces brasiliensis (Parakokzidioidesmykose) Südamerika; sehr selten, obligat pathogen Ulzerierende Stomatitis mit Zahnausfall; sekundärer Befall von Haut, Lk, Milz, Leber; Pneumonie Mikroskopische Präparate, Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien Ketoconazol oder Fluconazol
Histoplasma capsulatum USA; Vogelkot, Fledermauskot; sehr selten; obligat pathogen Primärinf.: Tbc-ähnliche Lungenerkr. Bei AIDS Befall von Leber, Milz, Lk, KM Mikroskopie oder Kultur aus Sputum, Eiter, Biopsien, Ag-Nachweis in Blut, BAL oder Urin; Hauttest Amphotericin B oder Itraconazol

Protozoendiagnostik ToxoplasmoseDiagnostikSarcocystis, DiagnostikProtozoenDiagnostikPneumocystis-jiroveci-PneumonieDiagnostikPlasmodienDiagnostikMalariaDiagnostikLeishmaniasis, DiagnostikKokzidiose, DiagnostikGiardia lamblia, DiagnostikEntamoeba histolyticaDiagnostikDicker TropfenAmöbiasisDiagnostik

Tab. 14.8
Erkrankung Direktnachweis Serologie
Malaria (Plasmodien) Mikroskopisch: Plasmodien in versch. Reifungsstadien. Material:
  • 2 extrem dünne, luftgetrocknete Blutausstriche (Kapillarblut ohne Antikoagulanzien)

  • 2 Präparate „Dicker Tropfen“*

Möglich, aber zur Diagnose einer akuten Erkr. nicht geeignet.
Ind.: Nachweis des Plasmodienkontakts, Schnelltest in der Klinik nicht sinnvoll (s. u.)
Amöbiasis (Entamoeba histolytica) Mikroskopisch: Zysten und Trophozoiten
Material: Stuhl, Abszesspunktat
Nur bei V. a. extraintestinale Amöbiasis sinnvoll
Kokzidiose (Sarcocystis spp.) Mikroskopisch: Oozysten und Sporozysten
Material: Stuhl
Nicht verfügbar
Lambliasis (Giardia lamblia) Mikroskopisch: Zysten und Trophozoiten
Material: Stuhl, besser Duodenalsaft, PE
Verfügbar
Leishmaniosen
  • Hautleishmaniose (L. tropica)

  • Viszerale Leishmaniose (L. donovani)

Mikroskopisch: amastigote Stadien
Material: Punktat (KM, Leber, Milz), Ulkusrandbiopsie oder besser Abklatschpräparat
Verfügbar, empfehlenswert bei viszeraler Form der Leishmaniose
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie Mikroskopisch: Zystennachweis
Material: Lungenbiopsie; IFT: Ag-Nachweis in BAL, induziertes Sputum
Nicht sinnvoll (Durchseuchung nahe 100 %)
Toxoplasmose (T. gondii) Mikroskopisch: Tachyzoiten
Material: Heparinblut, Liquor, OP- und Biopsiematerial (z. B. Lk), auch PCR, Ag-Nachweis
Verfügbar (KBR, IFL, ELISA), Standardmethode zur Toxoplasmosediagn. (IFT)
Trichomonaden (T. vaginalis) Mikroskopisch: Trophozoiten
Material: Vaginalfluor, Urinsediment, Prostata- bzw. Urethralsekret
Nicht verfügbar
Trypanosomiasis (T. gambiense/rhodesiense, T. cruzi) Mikroskopisch: trypomastigote Stadien
Material: Blut (+ Antikoagulans), Liquor
Möglich, Titerverlaufskontrollen notwendig

*

Dicker Tropfen: Frisches Kapillarblut auf Objektträger kreisförmig bis zur Größe einer 1-Euro-Münze verreiben. Schichtdicke soll zur Peripherie hin abnehmen. Gedruckte Schrift muss durch den Tropfen hindurch lesbar sein. Danach Lufttrocknen (~2 h), fakultativ Hämolyse mit dest. H2O, Giemsa-Färbung.

Plasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariaePlasmodium falciparumMalariaErregerMalariaerreger: DD

Tab. 14.9
Malariatyp/Erreger IKZ (auch länger möglich) Typischer (!) Fieberrhythmus Prognose
M. tropica: Pl. falciparum, häufigste eingeschleppte Malariaart 7–14 d Unregelmäßig Lebensbedrohlich, Spontanheilung nach max. 8 Mon., keine E-Formen*
M. quartana: Pl. Malariae 20–40 d Ca. 72 h; 2 d ohne Fieber Keine definitive Spontanheilung, E-Formen*
M. tertiana: Pl. vivax und ovale 10–20 d Ca. 48 h, dann 1 d ohne Fieber Spontanheilung nach max. 3 J, eher seltene Malariaart

*

Exoerythrozytäre Gameten in Leber und Milz als Reservoir Cave: Doppelinf. möglich!

Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und ProguanilDosierungMefloquinDosierungChloroquinDosierungChinin, DosierungAtovaquonDosierungArtemether/Lumefantrin, DosierungAntimalariamittel, DosierungNotfallther.

Tab. 14.10
Medikament (Handelsname) Prophylaxe (1 Wo. vor bis 4 Wo. nach Aufenthalt im Malariagebiet) Notfalltherapie
Chloroquin 5 mg Base/kg KG/Wo. (Erwachsene bis 75 kg = 2 Tbl., über 75 kg = 3 Tbl.) 600 mg Base (Kinder 10 mg/kg KG), nach 6 h sowie am 2. und 3. d je 300 mg
Proguanil 200 mg/d (Kinder 3 mg/kg KG/d) Nicht geeignet
Mefloquin 250 mg/Wo. (Kinder > 15 kg 5 mg/kg KG/Wo.) 1 × 1.000 mg oder initial 750 mg, nach 6–8 h 500 mg, nach weiteren 6–8 h 250 mg bei > 60 kg
Chinin Nicht geeignet p. o.: 3 × 500 mg Base für 7–14 d + Clindamycin 3 × 600 mg oder Doxycyclin 200 mg für 10–14 d i. v.: 10–20 mg/kg KG als Loading Dose über 4 h i. v., dann 3 × 10 mg/kg KG/d über 4 h i. v. (max. 1,8 g/d) für etwa 3 d
Atovaquon/Proguanil 1 × 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil (1 Tbl.) 1 d vor bis 7 d nach dem Aufenthalt Atovaquon 1.000 mg/d und Proguanil 400 mg/d = 1 × 3 Tbl./d
Artemether/Lumefantrin Erw. und Kinder > 12 J jeweils 4 Tbl./d (Lumefantrin 120 mg, Artemether 20 mg)

Kalkulierte Antibiotikather. bei ausgewählten Krankheitsbildern. Abkürzungen Tab. 14.12Antibiotikatherapie, kalkulierteAntibiotikatherapie, kalkulierteAntibiotikatherapie, kalkulierte

Tab. 14.11
Organinfektion, Diagnose Häufigste Erreger Initialther. 1. Wahl Initialther. Alternativen
Sepsis
Vor Erregernachweis Grampos. Kokken, aerobe gramneg. Stäbchen, Anaerobier Ureido-Pen. + β-LH oder Carbapenem Ceph. III bzw. IV ± AG + Metro. bzw. Clinda. oder Ureido-Pen. ± AG + Metro./Clinda.
Bei Neutropenie S. aureus, Enterobakt., Pseudomonas, KNS, Pilze Ureido-Pen. + β-LH ± Vanco. oder Pseud-Ceph. ± Vanco. Carbapenem bzw. Ceph. III bzw. Ureido-Pen. + β-LH, jeweils: + AG ± Vanco.
Respirationstrakt
Akute Exazerbation einer chron. Bronchitis H. influenzae, Pneumok., M. catarrhalis, Viren AM/Sulb. oder Ceph. II bzw. III oder FQ Gr. III + IV Makrolid oder Doxy.
Ambulante erworbene Pneumonie Viren, Pneumok., M. pneumoniae, C.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebs., Legionellen
Makrolid oder Ceph. oder AM/Sulb. Ceph. II oder Doxy. oder FQ ± Makrolid
Nosokomiale Pneumonie Enterobakt., Pseud., S. aureus, Legionellen Ceph. III oder Pseud-Ceph. oder Ureido-Pen. + β-LH Carbapenem
Aspirationspneumonie Anaerobier, Enterobakt., Strept. Ureido-Pen. + β-LH Carbapenem, Clindamycin
Lungenabszess S. aureus, Enterobakt., A-Strept., Pseudomonas, Anaerobier 7.1.3, 7.1.4, Aspirationspneumonie 7.1.3, 7.1.4, Aspirationspneumonie
Pleuraempyem S. aureus, Enterobakt., Anaerobier, Pneumok., Strept. Cave: Tbc! Ureido-Pen. + β-LH oder Ceph. III oder FQ IV Carbapenem
Herz
Akute Endokarditis S. aureus Staph-Pen. + AG Ceph. I + AG oder Vanco.
Subakute
Endokarditis
S. viridans und andere Strept., Enterok. Pen. G + AG Vanco. + AG
Post-OP-Endokarditis KNS, S. aureus, Enterobakterien, Enterok., Strept., Pilze Vanco. + AG + Rifampicin Vanco. + AG + Ceph. III
Eitrige Perikarditis S. aureus, Pneumok., A-Strept., Enterobakt. Pen. G + AG Vanco. + AG
Abdominalorgane
Cholangitis und Cholezystitis Enterobakt., v. a. E. coli, Enterok., Anaerobier Metro + Ceph III Tazo., Ureido-Pen.
Salmonellose bei Senioren und Kindern Salmonellen FQ oder AM/CL SXT
Antibiotikaassoz. Gastroenteritis C. difficile Metronidazol p. o. Vanco. p. o.
Leberabszess Anaerobier, Enterobakt., S. aureus, Enterok., Strept., Amöben Ureido-Pen. + β-LH oder Ureido-Pen. + Metro. Ceph. III + Metro. oder Carbapenem
Prim. Peritonitis Enterobakterien, v. a. E. coli, Pneumok., Enterok., Strept. Ceph. III Carbapenem
Sek. Peritonitis Enterobakterien, v. a. E. coli, Enterok., Anaerobier, Pseud. Tazo. Carbapenem oder Aztreonam + Clinda. oder AG + Clinda.
Peritonitis bei Peritonealdialyse KNS, S. aureus, Enterobakterien, Strept., Pseudomonas, Pilze Vanco./Teico. i. p., ggf. zusätzlich i. v. Vanco. + Pseud.-Ceph. i. p., ggf. zusätzlich i. v.
Infizierte Pankreatitis Enterobakt., Enterok., Strept., S. aureus, KNS, Anaerobier Tazo. + Metro. Carbapenem, FQ ll
Harnwege
Pyelonephritis Enterobakt., v. a. E. coli, Enterok., Pseudomonas, S. aureus, B-Strept. FQ II, Ceph. III Ceph. III ggf. + AG
ZNS-Infektionen
Akute eitrige Meningitis Meningok., Pneumok., Enterobakterien, Listerien Ceph. III + Ampicillin (Listerien) Amino-Pen. + Chloramph.
Eitrige Meningitis bei Shunt KNS, S. aureus, Strept., E. coli Vanco. + Meropenem Vanco. + Ceph. III oder Vanco. + Fosfo.
Postop. eitrige Meningitis S. aureus, Pneumok., KNS, Enterobakterien, Pseud. Vancomycin + Meropenem Vanco. + Pseud- Ceph.
Hirnabszess Aerobe und anaerobe Strept., Bacteroides, Enterobakterien, S. aureus, Nokardien Ceph. III + Metro. Pen. G + Metro. ± Ceph. III
Knochen und Gelenke
Septische Arthritis Gonok., S. aureus, Strept., Enterobakt. Ceph. II AM/CL oder FQ III
Postop. Arthritis KNS, S. aureus, Enterobakterien, Pseudomonas Staph-Pen. + AG oder Ceph. II + AG Vanco./Rifa. + FQ III oder Fosfo. oder SXT
Hämatogene Osteomyelitis S. aureus, Strept. Staph-Pen. oder Ceph. I/II Clinda. oder Fosfo. oder FQ + Rifa.
Postop. Osteomyelitis S. aureus, KNS, Enterobakterien, Anaerobier, Pseudomonas Staph-Pen. + Pseud-Ceph. oder Ureido-Pen. + β-LH Clinda. + Pseud- Ceph. oder FQ oder Carbapenem
Venenkatheter
KNS, S. aureus Vanco./Teico. Katheter entfernen, Reserve z. B. Linezolid bei MRSA/ORSA

Therapievorschläge gelten nur für die Initialther. vor Erregernachweis bei Erw.

Krankenhausspezifische Resistenzen beachten, v. a. Inzidenz von methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) und vancomycinresistenten Enterokokken (VRE)!

Antibiotika: in Tab. 14.11 verwendete AntibiotikaAbkürzungenAntibiotikaAbkürzungenAbkürzungen

Tab. 14.12
Abkürzung Antibiotikum Verweise
AG Aminoglykosid (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) 14.6
Amino-Pen. Amino(benzyl)penicillin (Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure) 14.3.1, 14.3.4
Amp./Sulb. Ampicillin/Sulbactam 14.3.1
β-LH Betalaktamasehemmer (Imipenem, Meropenem, Aztreonam) 14.5
Carbapenem Meropenem, Imipenem/Cilastin 14.5
Ceph. I/II/III/IV Cephalosporin I, II, III oder IV 14.4
Clinda. Clindamycin 14.7.3
Doxy. Doxycyclin 14.9
Fosfo. Fosfomycin
FQ Fluorochinolon, s. FQ II, FQ III) 14.8
FQ II Ofloxacin, Urofloxacin, Ciprofloxacin 14.8.1
FQ III Levofloxacin 14.8.2
FQ IV Moxifloxacin, Gatifloxacin 14.8.1
KNS Koagulaseneg. Staphylokokken
Metro. Metronidazol 14.13
Pen. G Benzylpenicillin 14.3.1, 14.3.2
Pseud-Ceph. P.-aeruginosa-wirksames Ceph. (Cefsulodin) 14.4.1
Rifa. Rifampicin 14.10.4
Staph-Pen. Penicillinasefestes Penicillin (Dicloxacillin, Flucloxacillin) 14.3.1, 14.3.3
SXT Sulfamethoxazol/Trimethoprim 14.7.1, 14.7.4
Tazo. Tazobactam 14.3.6
Teico. Teicoplanin 14.10.3
Ureido-Pen. (Acyl-)Ureidopenicillin 14.3.1, 14.3.5, 14.3.6
Vanco. Vancomycin 14.10.2

Untersuchungsmaterial zur Erregerdiagnostik (Bakterien/Pilze)WundabstrichWundabstrichUrinkulturUrinkulturStuhlkulturStuhlkulturMund-Nasen-Rachen-AbstrichMund-Nasen-Rachen-AbstrichLiquorKulturLiquorKulturBlutkulturenBlutkulturenBakteriendiagnostikBakteriendiagnostikAbstricheAbstriche

Tab. 14.13
Material Probengewinnung Lagerung/Transport
Blutkulturen (BK)
  • Abnahme vor Beginn der Antibiotikather. oder unmittelbar vor erneuter Gabe. Mögliche Abnahme in früher Phase des Fieberanstiegs. Desinfektion Haut plus BK-Flasche, nach Trocknung Blutentnahme mit Einmalhandschuh

  • Cave: keine zwischenzeitliche Palpation mit desinfiziertem Finger!

  • 1× Anaerobierflasche abnehmen

  • Höchste Ausbeute bei Entnahme von 30–40 ml Blut, Entnahme durch Punktion an 2 unterschiedl. Stellen

  • Keine Kühlung

  • Sofortiger Transport, sonst bei 37 C bebrüten (notfalls bei Zimmertemperatur lagern)

  • Ergebnis nach 48–72 h

Katheterspitzen Spitze 2–3 cm mit steriler Schere/Klinge abschneiden und in steriles Röhrchen geben
  • Sofort ins Labor

  • Notfalls Lagerung bis max. 24 h bei +4 C

  • Ergebnis nach 48–72 h

Urin
  • Mittelstrahlurin (2. Portion steril auffangen)

  • Suprapubische Punktion (gefüllte Blase, Hautdesinfektion, steriles Gefäß)

  • Dauerkatheter (nach Desinfektion aus proximalem Abschnitt, nicht aus Urinbeutel, steriles Gefäß)

  • Harn gekühlt (+4 C) lagern, quantitative Verarbeitung nur innerhalb von 2 h!

  • Falls gekühlter Transport nicht sofort möglich, Verwendung von Transportmedien, z. B. Uricult®, max. 24 h bei 37 C inkubieren

Stuhl Abnahme ca. nussgroßer Stuhlmenge in steriles Transportgefäß, bei flüssigem Stuhl 5 ml Transport bei Raumtemperatur, wenn innerhalb von 2 h nicht möglich, kühlen
Liquor Streng aseptische Lumbalpunktion!
  • 1.

    Aspiration von 2–10 ml Liquor

  • 2.

    Mind. 2 ml Nativliquor für Ag-Nachweis

  • 3.

    Entnahme von Blutkulturen bei V. a. Meningitis und bei V. a. Virusinfektion zum Ag-Nachweis

  • 4.

    Evtl. mikroskopisches Präparat, wenn keine sofortige Verarbeitung möglich

  • Liquor in steriles Röhrchen, sofortiger Transport und Verarbeitung innerhalb 2 h

  • Evtl. Verwendung von Blutkultur-Flaschen, warm lagern, innerhalb 24 h verarbeiten

Respirationstrakt
Mund-, Nasen-, Rachenabstrich Mit sterilem Tupfer Material aus Entzündungsbereich nehmen, keine Berührung mit gesunder Schleimhaut, Membranen anheben Wenn Verarbeitung nicht innerhalb 4 h, sofort ins Transportmedium geben
Sputum
  • Nach sorgfältiger Mundreinigung mit Wasser Expektoration in steriles Gefäß. Es sollte nur eitriges Sputum eingesandt werden

  • Mikroskopisches Präparat zur Beurteilung der Probenqualität notwendig!

  • Nicht länger als 2 h lagern, sonst kühlen (+4 C)

  • Innerhalb 24 h verarbeiten

Tracheobronchialsekret
  • Erst sterile Absaugung des lokalen Sekrets aus dem Tubus, anschließend tiefe Einführung eines neuen Katheters mit angeschlossenem Auffanggefäß

  • Keine vorherige Gabe von Kochsalz!

Sputum
Alternativ: Bronchoskopische Abnahme Insbes. bei intubierten Pat. Sputum
Punktatflüssigkeiten Hautdesinfektion, Punktion, Aspiration von 1–5 ml Flüssigkeit in sterile Spritze (bei V. a. Mykobakterien/Pilze > 10 ml).
  • Ins Transportmedium geben, bei Raumtemperatur lagern

  • Bei Lagerung > 6 h zusätzlich BK-Flasche beimpfen

Wunden (keine oberflächlichen Abstriche einsenden)
Offene Wunden Material vom Wundboden mit Tupfer/scharfem Löffel entnehmen Punktatflüssigkeiten
Geschlossene Wunden, Abszesse Hautdesinfektion, Punktion des Herds, Aspiration in sterile Spritze, in auch für Anaerobier geeignetes Transportmedium geben
Gewebeproben aus Wunden In steriles Röhrchen geben Bei Raumtemperatur lagern, schnell transportieren
Drainagen Aus liegenden Drainagen sollten wegen der häufigen Kontaminierung keine Proben entnommen werden!

Penicillin G/Penicillin VPenicillin VWirkspektrumPenicillin VNebenwirkungenPenicillin VDosierungPenicillinePenicillin VPenicillineBenzylpenicillinOralpenicillineBenzylpenicillinBenzylpenicillinWirkspektrumBenzylpenicillinNebenwirkungenBenzylpenicillinDosierungOralpenicilline

Tab. 14.14
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Penicillin G = BenzylPenicillin Empfindlich: Strept., Pneumok., Meningok., Corynebacterium u. a. grampos. Stäbchen, Spirochäten, Anaerobier Unempfindlich: B. fragilis
Cave: vereinzelt penicillinresistente Gonok. und Pneumok.
Niedrige Dosis: 3–4 × 0,5–1,0 Mio. IE i. v. (z. B. Pneumonie)
Hohe Dosis: 4–6 × 5 (3 × 10) Mio. IE i. v. (z. B. Erysipel). Höhere Dosen nicht sinnvoll
NW 14.3.2, Anaphylaxie (1 : 104), Medikamentenfieber, Exantheme, hämolyt. Anämie und Krämpfe (nur bei hohen Dosen und schneller i. v. Inj.), Herxheimer-Reaktion, selten interstitielle Nephritis (nur bei i. v. Applikation), Thrombopenie, Neutropenie
Penicillin V Wie Penicillin G 3–4 × 0,4–1,5 Mio. IE p. o. Penicillin G (Oralpenicillin)

Staphylokokken-Penicilline (penicillinasefeste Penicilline)PenicillineStaphylokokken-PenicillinPenicillineFlucloxacillinFlucloxacillinFlucloxacillinWirkspektrumFlucloxacillinNebenwirkungenFlucloxacillinDosierung

Tab. 14.15
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Flucloxacillin Staph.; für Oral- und Parenteralther. geeignet! 3–4 × 1,0–2,0 g p. o. 1 h vor dem Essen, 4 × 1–2 g i. m., i. v., max. 10 g/d NW 14.3.3, Venenreizung bei i. v. Gabe häufig. GIT-Sympt. (Durchfall), Drug Fever, Exanthem, Hb-Abfall, Leukopenie, Transaminasenanstieg, selten Hämaturie, pseudomembranöse Kolitis

Ampicillin und Ampicillinanaloga (Aminobenzyl-Penicilline)SulbactamSulbactamWirkspektrumSulbactamNebenwirkungenSulbactamDosierungPenicillineSulbactamPenicillineClavulansäurePenicillineAmpicillinPenicillineAmoxicillinPenicillineAminobenzylpenicillineClavulansäureClavulansäureWirkspektrumClavulansäureNebenwirkungenClavulansäureDosierungAmpicillinAmpicillinWirkspektrumAmpicillinNebenwirkungenAmpicillinDosierungAmoxicillinAmoxicillinWirkspektrumAmoxicillinNebenwirkungenAmoxicillinDosierungAminobenzylpenicilline

Tab. 14.16
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Amoxicillin Ampicillin; aktiver gegen Salmonella typhi, inaktiv bei Shigellen 3–4 × 750 mg p. o. 4 × 1(–5) g i. v. NW 14.3.4; Ampicillin; 2- bis 3-fach besser resorbiert als Ampicillin, deshalb weniger GIT-Störungen. KI: inf. Mononukleose
Amoxicillin/Clavulansäure Wie Amoxicillin, einschließlich Betalaktamase-Bildner, Anaerobier 3 × 625–1.250 mg p. o. (= 3 × 1–2 Tbl.), 3–4 × 1,2–2,2 g i. v. NW 14.3.4; Ampicillin; häufig pos. Coombs-Test, GIT-Sympt. (in 10 %). Cave: Clavulansäure NW Lebertox.
KI: inf. Mononukleose und lymphatische Leukämie, bei lebensbedrohlichen Inf. nicht als Monother. Cave: Niereninsuff. (unterschiedliche Pharmakokinetik der Inhaltsstoffe)
Ampicillin Grampos. und gramneg. Bakterien, v. a. H. influenzae; Enterok., Listerien, teilweise auch E. coli, P. mirabilis, Salmonellen, Shigellen, Anaerobier (außer B. fragilis); nicht: Betalaktamase-Bildner 3–4 × 0,5–2 g p. o., 150–200 mg/kg i. v. (bis 3 × 5 g), keine orale Ther., besser Amoxicillin GIT-Sympt. (Übelkeit, Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis), allerg. Reaktion., Exanthem, Drug Fever, selten GOT ↑; bei Überdosierung Nephritis und hämolytische Anämie.
KI: inf. Mononukleose (Exanthem in 75–100 %)!
Ampicillin + Sulbactam Wie Ampicillin einschließlich Betalaktamase-Bildner, Anaerobier 3–4 × 0,75–3,0 g i. v., (0,75 g = 0,5 g Amp. + 0,25 g Sulb.) Wie Ampicillin

Acylamino-(Acylureido-)Penicilline (Breitspektrumpenicilline) TazobactamTazobactamWirkspektrumTazobactamNebenwirkungenTazobactamDosierungSulbactamSulbactamWirkspektrumSulbactamNebenwirkungenSulbactamDosierungPiperacillinPiperacillinWirkspektrumPiperacillinNebenwirkungenPiperacillinDosierungPenicillineTazobactamPenicillineSulbactamPenicillineMezlocillinPenicillineClavulansäurePenicillineBreitspektrumpenicillinePenicillineBeta-Laktamase-HemmerPenicillineAcylaminopenicillineMezlocillinMezlocillinWirkspektrumMezlocillinNebenwirkungenMezlocillinDosierungClavulansäureClavulansäureWirkspektrumClavulansäureNebenwirkungenClavulansäureDosierungBreitspektrumpenicillineBreitspektrumpenicillineWirkspektrumBreitspektrumpenicillineNebenwirkungenBreitspektrumpenicillineDosierungAcylaminopenicillineAcylaminopenicillineWirkspektrumAcylaminopenicillineDosierungBreitspektrumpenicillineMezlocillinBreitspektrumpenicillinePiperacillinBreitspektrumpenicillineSulbactamBreitspektrumpenicillineClavualnsäureBreitspektrumpenicillineTazobactam

Tab. 14.17
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Mezlocillin Ampicillin, stärker gegen gramneg. Keime, z. B. Entero- und Citrobacter, Anaerobier. Cave: Betalaktamase-labil! 3–4 × 2–5 g i. v., bei Gallenwegs- o. HWI 2–3 × 2 g i. v. NW: allergische Reaktion wie Exantheme, Urtikaria, Drug Fever, selten Anaphylaxie, Eosinophilie. Passagere Neutropenie, Transaminasen ↑, Hypokaliämie, GIT-Sympt. (Übelkeit, Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis). Selten Blutgerinnungsstörungen (Blutungszeit ↑, Thrombos ↑), Geschmacksirritation, Krampfanfälle bei hoher Dosierung
Piperacillin Wie Mezlocillin, zusätzlich wirksam gegen Pseudomonas! 3–4 × 2–4 g i. v. Wie Mezlocillin, zusätzlich Thrombophlebitis, Nephropathie (selten)
Piperacillin/Tazobactam Meclocillin plus Betalaktamase-bildende Pseudomonas, Staph., Haemophilus, E. coli und Bacteroides Tazobactam: 3 × 4,5 g i. v. 14.3.6, selten Krampfanfälle und Herzrhythmusstörungen, Gerinnungsstörungen und Leberwertanstiege möglich
Betalaktamase-Hemmer (nur in Komb. mit β-Laktam-Antibiotika)
Sulbactam Aerob-anaerobe Mischinfektion (vgl. Spektrum des Komb.-Partners)
Penicilline: Betalaktam-bildende Staph., H. influenzae, Klebs., E. coli, Proteus, B. fragilis
Ceph.: zusätzlich B. fragilis
3–4 × 1 g i. v. Freie Komb. mit Penicillinen oder Ceph., bei nosokomialen Inf. Mit Betalaktambildnern, bei schweren Inf. Komb. mit Aminoglykosid
Clavulansäure Nur in Fixkomb.: Augmentan®, Betabactyl®
Tazobactam Nur in Fixkomb.: Tazobac®

Cephalosporine CephalosporineCefuroximCefuroximWirkspektrumCefuroximNebenwirkungenCefuroximDosierungCeftriaxonCeftriaxonNebenwirkungenCeftriaxonDosierungCeftazidimCeftazidimNebenwirkungenCeftazidimDosierungCefotiamCefotiamNebenwirkungenCefotiamDosierungCefotaximCefotaximNebenwirkungenCefotaximDosierungCefepimCefepimNebenwirkungenCefepimDosierungCefazolinCefazolinNebenwirkungenCefazolinDosierung

Tab. 14.18
Substanz (®) Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Parenterale Cephalosporine der I. Generation (Basis-Ceph.)
Cefazolin Empfindlich: grampos. und gramneg. Bakterien (v. a. E. coli, Klebs., P. mirabilis), Anaerobier. Gut wirksam bei oxacillinsensitiven Staph., Einsatz in periop. Prophylaxe möglich.
Nicht empfindlich: Acinetobacter, B. fragilis, Enterobacter, Enterokokken, H. influenzae (Cefuroxim wirksamer), P. vulgaris, Serratia, Pseudomonas, ORSA
2–3 × 0,5–2 g i. m., i. v. 14.4.2. Exanthem, Thrombophlebitis, Fieber, Transaminasen ↑, passagere Leukopenie, Thrombozytopenie, GIT-Sympt., selten Anaphylaxie, pos. Coombs-Test, Nephrotoxizität → Krea-Kontrolle, Komb. mit Furosemid vermeiden!
Cephalosporine der II. Generation (Intermediär-Ceph.)
Cefuroxim Empfindlich: E. coli, H. influenzae (wirksamer als Cefazolin), Klebs., Proteus. Weitgehend Betalaktamase-stabil, daher meist wirksam bei cefazolinresistenten Keimen.
Nicht empfindlich: B. fragilis, Enterok., Pseudomonas, ORSA
3–4 × 0,75–1,5 g i. m./i. v. Siehe Cefazolin; „Basis-Ceph.“ für nosokomiale Inf., preiswert, bei schweren H.-influenzae-Inf. Wechsel auf Ceph. III. KI: ZNS-Inf.
Cefotiam Siehe Cefuroxim; in vitro wirksamer gegen gramneg. Erreger 2–3 × 1–2 g i. m./i. v. Siehe Cefuroxim
Cephalosporine der III. Generation (Breitspektrum-Ceph.; Gruppe 3a = unzureichende Pseudomonaswirksamkeit)
Cefotaxim Empfindlich: grampos. Erreger (weniger wirksam als Cefazolin und Cefuroxim), gramneg. Keime, H. influenzae (wesentlich wirksamer als Cefazolin und Cefuroxim). Cave: bei Enterobacter und Citrobacter häufig Resistenzentwicklung
Nicht empfindlich: Pseudomonas, Enterok., B. fragilis, ORSA, Listerien
2 × bis 2 g i. v., i. m., bei schweren Inf. 3 × 2 g i. v. Siehe Cefazolin; Initialther. bei schwerer Inf. mit unbekanntem Erreger in Komb. mit einem Aminoglykosid, lebensbedrohliche H.-influenzae-Meningitis
Ceftriaxon Siehe Cefotaxim, Ther. der Wahl bei Meningitis 1 × 2 g i. v., i. m. (bis 1 × 4 g) Siehe Cefazolin, „Sludge“ i. d. Galle; lange HWZ → Einmaldosierung
Cephalosporine der III. Generation (Gruppe 3b)
Ceftazidim Breitspektrum-Ceph.; gramneg. Keime, v. a. P. aeruginosa, Proteus und Serratia (sehr gute Wirksamkeit), wenig aktiv gegen Staph., Enterok., B. fragilis 2–3 × 1–2 g i. v., i. m. Siehe Cefazolin. Initialther. bei unbekanntem Erreger, bei V. a.P. aeruginosa evtl. in Komb. mit Aminoglykosid. Bei V. a. Anaerobier Komb. mit Clindamycin oder Metronidazol, bei V. a. Staph. Komb. mit Flucloxacillin oder Glykopeptid
Cephalosporine der IV. und V. Generation
Cefepim (Maxipime®) Siehe Ceftazidim, erfasst auch Pseudomonas- und Enterobacterstämme, die gegen Ceph. III resistent sind, im grampos. Bereich ähnlich wirksam wie Cefotaxim. Komb. mit Aminoglykosid sinnvoll 2 × 2 g i. v. Siehe Cefazolin, lange HWZ
Cephalosporine der IV. und V. Generation
Ceftobiprol (Zevtera®) Wirksam auch bei MRSA. Zugelassene Ind. nosokomiale Pneumonie (außer Beatmungspneumonie), CAP 3 × 500 mg, Infusion über 2 h, Dosisreduktion bei Niereninsuff. Siehe Cefazolin

Weitere MeropenemMeropenemWirkspektrumMeropenemNebenwirkungenMeropenemDosierungImipenem/CilastinImipenem/CilastinWirkspektrumImipenem/CilastinNebenwirkungenImipenem/CilastinDosierungBetalaktamantibiotika

Tab. 14.19
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Imipenem/Cilastatin Empfindlich: grampos. und gramneg. Keime einschließlich Anaerobier (sehr gute Wirkung)
Nicht empfindlich: S. maltophilia und B. cepacia
3–4 × 0,5–1,0 g i. v. BB-Veränderungen, allergische Reaktionen, GIT-NW, Transaminasen ↑, AP ↑, Krea ↑, Phlebitis. Monother. möglich, bei V. a. Pseudomonas Komb. mit Aminoglykosid. Nur Imipenem: dosisabhängig Krämpfe, Verwirrtheit
Meropenem Siehe Imipenem
Empfindlich: gramneg. Stäbchen (etwas besser wirksam als Imipenem, z. B. B. cepacia), grampos. Kokken (etwas schwächer wirksam als Imipenem)
Nicht empfindlich: S. maltophilia
3 × 0,5–1 g i. v., max. 3 x 2 g Siehe Imipenem/Cilastatin; auch bei Meningitis anwendbar

TobramycinTobramycinWirkspektrumTobramycinNebenwirkungenTobramycinDosierungGentamicinGentamicinWirkspektrumGentamicinNebenwirkungenGentamicinDosierungAminoglykosideAminoglykosideWirkspektrumAmikacinAmikacinWirkspektrumAmikacinNebenwirkungenAmikacinDosierungAminoglykoside

Tab. 14.20
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Amikacin Wie Gentamicin, häufig bei Gentamicin-Resistenz noch aktiv → Reserveantibiotikum Insgesamt 15 mg/kg KG2, verteilt auf 1–3 Dosen i. m./i. v. Komb. vorwiegend mit Betalaktamantibiotika; geringe ther. Breite → Drug Monitoring: Serumspiegel vor erneuter Gabe = Talspiegel. Besonders, wenn Talspiegel > 2 mg/l (G, T1) bzw. > 10 mg/l (A1) Ther.-Dauer > 10 d. Wenn gleichzeitig andere tox. Substanzen, z. B. Vancomycin, Furosemid, Ampho. B, gegeben werden, resultiert u. U. Ototoxizität (häufig irreversibel) und Nephrotoxizität (meist reversibel). Vergleich der NW-Raten: Ototoxizität: A > G = T1 Nephrotoxizität: G = A > T1 Allergische Reaktionen, neuromuskuläre Blockade. Einmaldosierung gleich wirksam wie 3×/d (außer bei Endokarditis), evtl. Toxizität ↓ (bei 1-maliger Dosierung). Ziel: Talspiegel < 1 mg/l (G, T1) bzw. < 5 mg/l (A1)
Gentamicin Empfindlich: Enterobakterien, P. aeruginosa, Staph.
Nicht empfindlich: Anaerobier, Enterok., Pneumok., Strept., X. maltophilia
3–5 mg/kg2 in 1–3 Dosen i. m./i. v. (als 30–60-minütige Kurzinfusion)
Tobramycin Gentamicin, aktiver gegen P. aeruginosa, v. a. in Komb. mit Pseudomonas-Penicillinen und Ceph. 3–5 mg/kg2 in 1–3 Dosen i. m./i. v.

1

A = Amikacin, G = Gentamicin, T = Tobramycin

2

Angabe als einmalige Tagesdosis → Cave: Toxizität

Makrolide und andere AntibiotikaRoxithromycinRoxithromycinWirkspektrumRoxithromycinNebenwirkungenRoxithromycinDosierungMakrolideErythromycinErythromycinWirkspektrumErythromycinNebenwirkungenErythromycinDosierungCo-trimoxazolCo-trimoxazolWirkspektrumCo-trimoxazolNebenwirkungenCo-trimoxazolDosierungClindamycinClindamycinWirkspektrumClindamycinNebenwirkungenClindamycinDosierungClarithromycinClarithromycinWirkspektrumClarithromycinNebenwirkungenClarithromycinDosierungAzithromycinAzithromycinWirkspektrumAzithromycinNebenwirkungenAzithromycinDosierung

Tab. 14.21
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Erythromycin Empfindlich: Strept., Pneumok., oxacillinsensible Staph., Neisserien, Legionellen, Myko-/Ureaplasmen, Chlamydien, B. pertussis, Campylobacter, C. diphtheriae, Borrelien, T. pallidum
Mäßig empfindlich: Enterok. und H. influenzae
Nicht empfindlich: Enterobakt., Pseudomonas, M. hominis, S. aureus
4 × 500 mg p. o., 3–4 × 500–1.000 mg i. v. GIT-Sympt., Phlebitis; sehr selten Allergie, Leberschäden bei Erythromycin-Estolat (cholestatischer Ikterus, 14.7.2).
Roxithromycin Siehe Erythromycin 2 × 150 mg p. o. (nüchtern) Bessere Resorption als Erythromycin, geringere GIT-NW, verlängerte HWZ
Clarithromycin Siehe Erythromycin; zusätzlich Mykobakterien i. v.: 2 × 500 mg/d i. d. R. 1–2 d, max. 5 d, dann orale Therapie Krea-Clearance < 30 ml/Min. → 50 % reduzieren ↑ Wirkung: Ritonavir, Lovastatin, Phenytoin, Midazolam, Ciclosporin, Tacrolimus, Digoxin, Theophyllin ↓ Wirkung: Rifampicin KI: gleichzeitige Gabe von Pimozid, Terfenadin, Astemizol
Azithromycin Siehe Clarithromycin, zusätzlich atypische Mykobakterien 1 × 500 mg p. o. (nüchtern) für 3 d; Chlamydien-Urethritis 1 × 1 g p. o. Erythromycin; sehr gute Gewebepenetration, daher verkürzte Ther.-Dauer, intrazellulär biol. HWZ > 14 d!
Clindamycin Anaerobier (inkl. B. fragilis), Pneumok., Strept., oxacillinsensitive Staph. 3–4 × 150–450 mg p. o., 3–4 × 300–600 mg i. v. GIT-Sympt., v. a. Durchfall, pseudomembranöse Kolitis, hepatotox. und allergische Reaktion (14.7.3)
Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) Sulfonamid-Komb. Empfindlich: Salmonellen, Shigellen, andere Enterobakterien, Listerien, Nokardien, Pneumocystis, P. cepacia, X. maltophilia 2 × 960 mg p. o. (pro Tbl.: 160 mg TMP/800 mg SMZ). Pneumocystis-Pneum.: 20 (TMP)/100
(SMZ) mg/kg in 4 Dosen
Allerg. Reaktion (häufig Exanthem, selten Stevens-Johnson-Sy.), GIT-Sympt., selten reversible KM-Depression. Krea-Erhöhung! Neuere TMP/Sulfonamid-Komb. bringen keine Vorteile (14.7.4)

Fluorchinolone, NorfloxacinNorfloxacinWirkspektrumNorfloxacinNebenwirkungenNorfloxacinDosierungMoxifloxacinMoxifloxacinWirkspektrumMoxifloxacinNebenwirkungenMoxifloxacinDosierungLevofloxacinLevofloxacinWirkspektrumLevofloxacinNebenwirkungenLevofloxacinDosierungFluorchinoloneCiprofloxacinCiprofloxacinWirkspektrumCiprofloxacinNebenwirkungenCiprofloxacinDosierungFQ

Tab. 14.22
Substanz, FQ-Generation Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Norfloxacin FQ I Nahezu alle grampos. und gramneg. Erreger von HWI inkl. Pseudomonas, auch multiresistente Keime 2 × 400 mg p. o. GIT-Sympt., allerg. Reaktionen ZNS-Störungen: Schwindel, Kopfschmerzen, Krämpfe, psychotische Reaktionen, selten: Leukopenie
Ciprofloxacin FQ II Häufig wirksam gegen P. aeruginosa, schwächer wirksam gegen S. aureus 2 × 500–750 mg p. o., 2 × 200–400 mg i. v. Siehe Norfloxacin
Levofloxacin FQ III Enthält L-Isomer von Ofloxacin (= wirksame Substanz) 1 × 250–500 mg, 1–2 × 500 mg i. v. Siehe Norfloxacin
Moxifloxacin FQ IV Siehe Ciprofloxacin, aber schlechter pseudomonaswirksam, zusätzlich Anaerobier, bessere Pneumokokkenwirkung 1 × 400 mg p. o. GIT-Sympt., psychotische Reaktionen, Theophyllinspiegel ↑, keine Dosisreduktion bei Niereninsuff.

Reserveantibiotika VancomycinVancomycinWirkspektrumVancomycinNebenwirkungenVancomycinDosierungTeicoplaninTeicoplaninWirkspektrumTeicoplaninNebenwirkungenTeicoplaninDosierungRifampicinRifampicinWirkspektrumRifampicinNebenwirkungenRifampicinDosierungReserveantibiotikaLinezolidLinezolidWirkspektrumLinezolidNebenwirkungenLinezolidDosierungFosfomycinFosfomycinWirkspektrumFosfomycinNebenwirkungenFosfomycinNebenwirkungen

Tab. 14.23
Substanz Spektrum Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Fosfomycin Staph. und andere grampos. Kokken, H. influenzae, Enterobakt. 2–3 × 3–5 g i. v. Exanthem, GIT-NW, Phlebitis, AP ↑, GOT ↑, GPT ↑, hoher Na+-Gehalt
Linezolid Grampos. Keime inkl. MRSA, MRSE und vancomycinresistente Enterokokken (VRE), bakteriostatisch! 2 × 200–800 mg i. v. oder p. o. Zulassung für Pneumonie, Weichteilinf. und VRE-Inf., GIT-Symptome, Kopfschmerzen, BB-Veränderungen, WW: MAO-Hemmer, serotoninhaltige Lebensmittel. Keine Dosisreduktion bei Niereninsuff.
Rifampicin Mykobakterien, Staph. (komplizierte Inf., nur in Komb.), Strept., H. influenzae, Meningok.; Brucella, Chlamydien, Legionellen 1 × 10 mg/kg p. o./i. v. (als Infusion) max. 600 mg/d Transaminasen ↑, BB-Veränderungen, GIT-NW, selten allerg. Reaktionen, ZNS-Störungen, viele WW. Häufig Resistenzentwicklung → nur in Komb. mit anderen Staph.-wirksamen Antibiotika
Vancomycin Empfindlich: alle grampos. Keime einschließlich ORSA, E. faecium, C. jeikeium, C. difficile (Oralther. der pseudomembranösen Kolitis)
Nicht empfindlich: gramneg. Keime
4 × 0,5 g oder 2 × 1 g i. v. Bei pseudomembranöser Kolitis 4 × 125–250 mg p. o. für 10 d Exanthem, Phlebitis, BB-Veränderungen, Nephro- und Ototoxizität → Drug Monitoring: Talspiegel 5–10 mg/l, Bergspiegel 30–40 mg/l
Teicoplanin Siehe Vancomycin, weniger aktiv gegen S. haemolyticus, aktiver gegen Enterokokken (1–)2 × 400 mg für 3 d i. v., i. m., dann 1 × (200−)400 mg i. v., i. m. Siehe Vancomycin, zusätzlich passager Transaminasen ↑ und AP ↑. HWZ 50 h. Talspiegel 5–15 mg/l, Bergspiegel 30–60 mg/l
Colistimethat Multiresistente P. aeruginasa, Klebs. und A. baumannii z. B. 3 × 2 g i. v. NW ANS, Exazerbation einer Porphyrie. Dosisreduktion bei Niereninsuff.

Therapie der ValaciclovirValaciclovirWirkspektrumValaciclovirNebenwirkungenValaciclovirDosierungFamciclovirFamciclovirWirkspektrumFamciclovirNebenwirkungenFamciclovirDosierungAciclovirAciclovirWirkspektrumAciclovirNebenwirkungenAciclovirDosierungHerpesviren

Tab. 14.24
Substanz Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Aciclovir) HSV1, HSV2, VZV, systemisch relativ gut verträglich Salbe und Tropfen: 5×/d. Tbl.: 5 × 200–800 mg i. v.: 3 × 5(–10) mg/kg Krea ↑, Leberenzyme ↑, Exanthem. Dosisreduktion bei Niereninsuff. Venenreizung (bei i. v. Gabe). Kein Effekt bei postherpetischen Schmerzen
Famciclovir HSV, VZV 3 × 250 mg p. o. Kopfschmerz, Übelkeit, nur bei unkomplizierten Frühformen zugelassen
Valaciclovir Unkomplizierter Herpes zoster 3 × 1 g p. o. Zephalgien, Übelkeit und Erbrechen. Cave: WW!

Therapie des Zytomegalievirus (CMV)ZytomegalievirusTherapieRibavirinRibavirinWirkspektrumRibavirinNebenwirkungenRibavirinDosierungGanciclovirGanciclovirZytomegalievirusGanciclovirNebenwirkungenGanciclovirDosierungCidofovirCidofovirZytomegalievirusCidofovirNebenwirkungenCidofovirDosierung

Tab. 14.25
Substanz Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Ganciclovir CMV (bei Immunsuppression), z. B. Transplantation, AIDS 2 × 5 mg/kg i. v. für mind. 4 Wo. Erhaltungsther: 2 × 1,5 g p. o. KM-Depression → BB-Kontrolle, GIT-NW, Leberenzyme ↑, ZNS-Störungen, teratogen
Cidofovir CMV-Inf. 1 × 5 mg/kg/Wo. (Infusion über 1 h) für 2 Wo., Erhaltungsther. alle 2 Wo. (375 mg) Proteinurie, GIT-NW, Exanthem, Nierenversagen → Komb. mit Probenecid und Vorhydratisierung mit NaCl 0,9 %; teratogen → Kontrazeptionschutz für mind. 3 Mon. Zidovudindosis um 50 % reduzieren. Cave: Komb. mit Indinavir oder Foscarnet
Ribavirin Inhalation: Respiratory-Syncytial-Virus i. v.: Arenaviren; z. B. lymphozytische Choriomeningitis, Lassafieber, HCV u. a. Kinder < 1 J: Konzentrat 20 mg/ml über speziellen Vernebler 12–18 h inhalieren Erw. 24-h-Dosis: 4 × 1 g initial i. v., danach 3 × 0,5 g für 6 d; HCV: 1.000–1.200 mg/d Pulmonal, hämolytische Anämie

Therapie des ZanamivirZanamivirDosierungOseltamivirOseltamivirDosierungInfluenza-A-VirusTherapieInfluenzavirus

Tab. 14.26
Substanz Spektrum, Indikation Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Zanamivir Verkürzung der Symptomdauer (um 1,5 d); Influenza A/B 2 × 2 Hübe à 3,6 mg über 5 d (Rotadisk) Beginn spätestens (!) 24 h nach ersten Symptomen
Oseltamivir Prophylaxe: 7,5 mg/d p. o. Ther.: 150 mg/d p. o.

HIV-Therapie ZidovudinZidovudinNebenwirkungenZidovudinDosierungTenofovirTenofovirNebenwirkungenTenofovirDosierungStavudinStavudinDosierungSaquinavirSaquinavirNebenwirkungenSaquinavirDosierungRitonavirRitonavirNebenwirkungenRitonavirDosierungReverse-Transkriptase-HemmerProtease-InhibitorenNukleosidanalogaNicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerNicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerNevirapinNevirapinNebenwirkungenNevirapinDosierungNelfinavirNelfinavirNebenwirkungenNelfinavirDosierungLopinavir/RitonavirLopinavir/RitonavirNebenwirkungenLopinavir/RitonavirDosierungLamivudinLamivudinNebenwirkungenLamivudinDosierungIndinavirIndinavirNebenwirkungenIndinavirDosierungEfavirenzEfavirenzNebenwirkungenEfavirenzDosierungDidanosinDidanosinNebenwirkungenDidanosinDosierungDelavirdinDelavirdinNebenwirkungenDelavirdinDosierungAzidothymidinAzidothymidinNebenwirkungenAzidothymidinDosierungAtazanavirAtazanavirNebenwirkungenAtazanavirDosierungAmprenavirAmprenavirNebenwirkungenAmprenavirDosierungAbacavirAbacavirNebenwirkungenAbacavirDosierung

Tab. 14.27
Substanz Spektrum, Ind. Erw.-24-h-Dosis NW/Bemerkungen
Reverse-Transkriptase-Hemmer (Nukleosidanaloga; RTI)
Abacavir HIV, nur als Komb.-Ther. 2 × 300 mg p. o. Kopfschmerzen, Übelkeit, hämatologische NW, Allergie bis zu Todesfällen!
Azidothymidin, Zidovudin, AZT HIV, symptomatische HIV-Inf. 2 × 250 mg p. o. (bei 70 kg). Bei ZNS-Symptomen bis 1.000 mg/d KM-Depression → BB-Kontrolle (Anämie in 25 %!), Kopfschmerzen, GIT-NW, PNP, Folsäure- und Vit.-B12-Mangel
Didanosin, DDI HIV-Inf. 1 × 400 mg p. o. (Hartkapsel) vor dem Essen Pankreatitis, Diarrhö, periphere Neuropathie
Reverse-Transkriptase-Hemmer (Nukleosidanaloga; RTI)
Lamivudin, 3TC HIV, nur als Komb.-Ther., HBV 2 × 150 mg p. o. nüchtern HBV 1 × 100 mg p. o. GIT-NW, Exanthem
Stavudin, D4T HIV 2 × 30–40 mg p. o., mind. 1 h vor dem Essen Neuropathie, Schlafstörungen, Myalgien, Leberenzyme ↑. KI: schwere periphere Neuropathie
Nukleotidanaloga
Tenofovir HIV-Inf., als Komb.-Ther. 1 × 245 mg p. o. NW: Übelkeit. Cave: Nephrotoxizität, Osteomalazie. WW: Didanosin ↑ (50 %); Anwendung auch bei RTI-Resistenz möglich
Reverse Transkriptase-Hemmer (Nicht-Nukleosidanaloga; NNRTI)
Delavirdin HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 400 mg p. o. nüchtern, in ~100 ml Wasser lösen GIT-NW, Exanthem. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Antihistaminika, Kalziumantagonisten, Rifampicin
Efavirenz HIV-Inf. als Komb.-Ther. 1 × 600 mg p. o. ZNS-Exzitation, Exanthem, WW bei Cytochrom-P450-abhängigem Metabolismis
Nevirapin HIV, nur als Komb.-Ther. 1 × 200 mg p. o. nüchtern, bis 2 × 200 mg p. o. Exanthem (Stevens-Johnson-Sy.), Fieber, Transaminasen ↑
Protease-Inhibitoren (PI)
Amprenavir HIV-Inf. als Komb.-Ther. 3 × 600 mg p. o. zum Essen GIT-NW, Transaminasen ↑, WW bei Cytochrom-P450-abhängigem Metabolismus
Indinavir HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 800 mg p. o. nüchtern, 1 h vor einer fettfreien Mahlzeit, 2–3 l/d trinken Bilirubin ↑, Nierensteine, Juckreiz, trockene Haut. Bei Komb. Rifabutin-Dosis auf 50 % reduzieren. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Kalziumantagonisten, Rifampicin
Nelfinavir HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 750 mg p. o. zum Essen GIT-NW, Exanthem, bei Komb. Rifabutindosis 50 % reduzieren. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Antihistaminika, Kalziumantagonisten, Rifampicin
Protease-Inhibitoren (PI)
Ritonavir HIV, nur als Komb.-Ther. 2 × 600 mg p. o., einschleichend beginnen GIT-NW, periorales Taubheitsgefühl. Triglyzeride ↑↑, Transaminasen ↑. KI: Komb. mit Benzodiazepinen, Antihistaminika, Antiarrhythmika, Rifampicin, Rifabutin
Protease-Inhibitoren (PI)
Saquinavir HIV, nur als Komb.-Ther. 3 × 600 mg p. o., zum Essen oder bis zu 2 h danach GIT-NW. KI: Komb. mit Antihistaminika, Rifampicin, Rifabutin. Grapefruitsaft verbessert Resorption
Atazanavir HIV, nur als Komb.-Ther. 1 × 300 mg p. o. Günstiges Resistenzprofil, weniger Lipodystrophie. NW: Bilirubin ↑
Fixe Komb. Lopinavir/Ritonavir HIV, nur als Komb.-Ther. 3–0–3 Kps./d p. o. (à 133 mg Lopinavir, 33,3 mg Ritonavir) Günstigeres Resistenzprofil. NW: Diarrhö, WW wie andere PI

AntimykotikaVoriconazolVoriconazolWirkspektrumVoriconazolNebenwirkungenVoriconazolDosierungNystatinNystatinWirkspektrumNystatinNebenwirkungenNystatinDosierungLiposomales Amphotericin BLiposomales Amphotericin BWirkspektrumLiposomales Amphotericin BNebenwirkungenLiposomales Amphotericin BDosierungKetoconazolKetoconazolWirkspektrumKetoconazolNebenwirkungenKetoconazolDosierungItraconazolItraconazolDosierungItraconazolWirkspektrumItraconazolNebenwirkungenFluconazolFluconazolDosierungFluconazolWirkspektrumFluconazolNebenwirkungenCaspofunginCaspofunginWirkspektrumCaspofunginNebenwirkungenCaspofunginDosierungAntimykotikaAmphotericin BAmphotericin BDosierungAmphotericin BWirkspektrumAmphotericin BNebenwirkungen

Tab. 14.28
Substanz Spektrum Dosis (Erw.) NW/Bemerkungen
Amphotericin B C. albicans, Cryptococcus, Aspergillus, biphasische Pilze. Primärther. bei syst. Mykosen Lokale, orale Ther.; Infusion: über 3–4 h in Glukose 5 %, initial 0,1–0,25 mg/kg/d, steigern um 0,1–0,25 mg/kg. Normale Dosis: 1 × 0,61 mg/kg/d; Maximaldosis: 5 g/d GIT-Sympt., Fieber, Schüttelfrost, RR-Abfall (vor Therapiebeginn Testdosis 2–5 mg i. v.), meist reversible Niereninsuff. (für ausreichende NaCl-Zufuhr, z. B. 200 mmol/d, sorgen), Thrombophlebitis, Hypokaliämie, BB-Veränderungen. Cave: WW: Kumarine. NW: 14.12.2; KI: schwere Leber-/Nierenfunktionsschäden
Liposomales Amphotericin B Siehe Amphotericin B Initial 1 mg/kg/d, steigern um 1 mg/kg. Normale Dosis: 1 × 3–5 mg/kg/d; Maximaldosis: 16 g/d Bei Unverträglichkeit von konventionellem Ampho B Wechsel auf liposomales Ampho B: wesentlich weniger NW, aber extrem teuer! KI: Amphotericin B, 14.12.2
Caspofungin Empfindlich: amphotericin-/azolresistente Candida und Aspergillus
Nicht empfindlich: Cryptococcus!
Initial 70 mg i. v., dann 50 mg i. v. Besser verträglich als Amphotericin. NW: Fieber, lokale Venenreizung, Cephalgie, Transaminasen ↑. Keine Dosisreduktion bei Niereninsuff. WW: Ciclosporin
Fluconazol Candida spp., außer C. glabrata und C. krusei, Kryptokokkose-Prophylaxe prim. und sek. 1 × 200 mg/d bei Schleimhautbefall, bis 400 mg/d p. o. oder i. v., bei Systemmykose 400–800 mg/d i. v. Gut verträglich, GIT-Sympt., Hepatotoxizität, Hautaffektionen, periphere Neuropathie, Thrombozytopenie. WW: Wirkungsverstärkung von Phenytoin, Kumarinen, Ciclosporin, Sulfonylharnstoffen; Rifampicin: Fluconazolspiegel ↓. NW: 14.12.3
Itraconazol Candida (oropharyngeal, ösophageal, syst.), Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus, (Para-)Kokzidioides 1–2 × 200 mg/d p. o. nach dem Essen, bis 400 mg/d; Antazida ≥ 2 h nach Itraconazol geben GIT-Sympt., Allergie. WW: Fluconazol, zusätzl. Digoxin, Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Lovastatin, Midazolam, Triazolam (Cytochrom-3A-abhängiger Abbau): Wirkstärke und -dauer ↓
Ketoconazol (14.12.3) Candida (außer C. krusei, C. glabrata), (Para-)Kokzidioides, Histoplasma, Dermatophyten Lokal; 1 × 200–600 mg/d p. o. vor dem Mittagessen Übelkeit, Exanthem, Hepatitis (ggf. Leberwerte überwachen), Impotenz, Gynäkomastie (NNR-Insuffizienz). Keine Liquorgängigkeit. Cave: keine Resorption bei Anazidität des Magens. Viele Resistenzen! WW, NW: Fluconazol, 14.12.3
Nystatin Candida spp. Lokal; 4 × 500.000–1.000.000 IE/d p. o. GIT-Sympt., Allergie
Voriconazol Fluconazolresistente Candida, Cryptococcus, Fusarium spp., Aspergillus i. v.: am 1. d 6 mg/kg i. v., dann 4 mg/kg alle 12 h Oral: am 1. d 400 mg p. o., dann 2 × 200 mg GIT-NW, Sehstörungen, Fotophobie, 15 % Transaminasen ↑. WW: Sirolimus, Terfenadin, Pimozid, Rifampicin, Carbamazepin

Infektionskrankheiten

Jörg Braun

  • 14.1

    Intensivmedizinisch relevante Infektionen428

    • 14.1.1

      Sepsis428

    • 14.1.2

      Andere schwere Infektionen433

    • 14.1.3

      Multiresistente Erreger434

    • 14.1.4

      Bakterielle Infektionen (alphabetische Ordnung)437

    • 14.1.5

      HIV-Infektion446

    • 14.1.6

      Andere Viruserkrankungen453

    • 14.1.7

      Systemische Pilzinfektionen456

    • 14.1.8

      Wichtige Protozoeninfektionen458

  • 14.2

    Infektionsmanagement461

    • 14.2.1

      Leitsätze der antimikrobiellen Therapie461

    • 14.2.2

      Kalkulierte Antibiotikatherapie462

    • 14.2.3

      Untersuchungsmaterial zur Erregerdiagnostik466

    • 14.2.4

      Mikrobiologisches Monitoring468

  • 14.3

    Penicilline469

    • 14.3.1

      Übersicht469

    • 14.3.2

      Penicillin G471

    • 14.3.3

      Flucloxacillin472

    • 14.3.4

      Amoxicillin472

    • 14.3.5

      Piperacillin473

    • 14.3.6

      Piperacillin/Tazobactam474

  • 14.4

    Cephalosporine475

    • 14.4.1

      Übersicht475

    • 14.4.2

      Cefazolin476

    • 14.4.3

      Cefuroxim477

    • 14.4.4

      Ceftriaxon478

    • 14.4.5

      Ceftazidim478

    • 14.4.6

      Cefepim479

  • 14.5

    Weitere Betalaktamantibiotika480

    • 14.5.1

      Übersicht480

    • 14.5.2

      Imipenem/Cilastatin480

    • 14.5.3

      Meropenem481

  • 14.6

    Aminoglykoside482

    • 14.6.1

      Übersicht482

    • 14.6.2

      Gentamicin482

    • 14.6.3

      Amikacin483

  • 14.7

    Makrolide und andere Antibiotika484

    • 14.7.1

      Übersicht484

    • 14.7.2

      Erythromycin485

    • 14.7.3

      Clindamycin486

    • 14.7.4

      Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)487

  • 14.8

    Fluorchinolone489

    • 14.8.1

      Übersicht489

    • 14.8.2

      Ciprofloxacin489

    • 14.8.3

      Levofloxacin490

  • 14.9

    Doxycyclin (Tetrazykline)491

  • 14.10

    Reserveantibiotika492

    • 14.10.1

      Übersicht492

    • 14.10.2

      Vancomycin493

    • 14.10.3

      Teicoplanin494

    • 14.10.4

      Rifampicin495

  • 14.11

    Virustatika496

    • 14.11.1

      Übersicht496

    • 14.11.2

      Aciclovir498

    • 14.11.3

      Azidothymidin/Zidovudin499

    • 14.11.4

      Ganciclovir500

  • 14.12

    Antimykotika501

    • 14.12.1

      Übersicht501

    • 14.12.2

      Amphotericin B502

    • 14.12.3

      Fluconazol503

    • 14.12.4

      Voriconazol504

  • 14.13

    Metronidazol (Antiprotozoenmittel)505

Intensivmedizinisch relevante Infektionen

Sepsis

SepsisSepsis ist die Gesamtheit der lebensbedrohlichen klinischen Krankheitserscheinungen und pathophysiologischen Veränderungen als Reaktion auf pathogene Keime und ihre Produkte (Tab. 14.1), die aus einem Infektionsherd in den Blutstrom eindringen, biologische Kaskadensysteme und spezielle Zellsysteme aktivieren und die Bildung und Freisetzung humoraler Infektionenund zellulärer Mediatoren auslösen. Insgesamt kann in ca. 30 % kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis geführt werden, obwohl eine Inf. nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist.
Sepsis-3-DefinitionSepsis ist Sepsis-3-Definitioneine lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer inadäquaten Wirtsantwort auf Infektionen.
  • SOFA-Score: Seit 2016 zur SOFA-ScoreDefinition der Sepsis festgelegter Score, der 6 Kriterien betrachtet (Tab. 14.2).

  • qSOFA-Score: bei qSOFA-ScorePat. außerhalb der Intensivstation. Betrachtet nur 3 Kriterien (RRsystol ≤ 100 mmHg, Glasgow-Coma-Scale-Score ≤ 14, Atemfrequenz ≥ 22/Min.). Positiv, wenn 2 der 3 Kriterien erfüllt sind. Identifiziert früh und schnell Pat. mit erhöhtem Risiko für Organdysfunktionen. qSOFA > 2: 3-11fach erhöhtes Mortalitätsrisiko.

Septischer Schock: Hypotonie (RR systolisch < 90 mmHg oder Schockseptischernotwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen art. Blutdruck ≥ 90 mmHg oder den art. Mitteldruck = 65 mmHg zu halten trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr, einhergehend mit Hypoperfusionszeichen oder Organdysfunktionszeichen (s. o.). Serumlaktat > 2 mmol/l nach Volumensubstitution.
Refraktärer septischer Schock: zur Aufrechterhaltung eines RR ≥ 60 mmHg (bzw. ≥ 80 mmHg bei vorbestehender Hypertonie) notwendige Dosen von Dopamin > 15 µg/kg/Min., Noradrenalin > 0,25 µg/kg/Min. oder Adrenalin > 0,25 µg/kg/Min.
Klinik
  • Verlauf variabel: meist akute Erkr. mit Fieber, Schüttelfrost oder septischer Schock mit RR-Abfall („todkranker Pat.“) und raschem Organversagen. Häufig Erreger- oder Fokusdiagn. erfolgreich, z. B. Pneumonie, Cholangiosepsis

  • Fieber (rektal): meist ≥ 38,0 C, bis zu 10 % der Pat. Hypothermie < 35,0 C (auf Intensivstationen oder bei Immunsuppression atypische Fieberverläufe möglich)

  • Haut: warm-trocken bis grau-blass, marmoriert. Akrozyanose, ggf. septische Mikroembolien (Osler-Knötchen, v. a. an Fingern, Zehen, Retina), Petechien, Ecthyma gangraenosum bei neutropenischen Pat.

  • ZNS: initial häufig agitierter Pat. (Angst, Unruhe), später zunehmende Bewusstseinsstörung

  • Septische Abszedierungen z. B. in Nieren, Lunge, ZNS (Enzephalitis), Knochen (Ostitis)

  • Gerinnung: Hyperfibrinolyse, Hyperkoagulabilität, Mikrothrombosen

  • GIT: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Ikterus bei Cholangiosepsis, Begleitpankreatitis, nichtokklusive Darmischämie, akuter Leberschaden

  • Herz: akute kardiale Dysfunktion, v. a. bei gramneg. Erregern

  • KO: ANS (12.1), Verbrauchskoagulopathie (16.1.3), ARDS (7.1.5), septischer Schock

Initiale Diagnostik

Synopsis Sepsis-Management

  • 1.

    Oxygenation: O2 über Nasensonde, High-flow-Sauerstoffther., NIV, frühzeitige Intubation

  • 2.

    Kreislaufstabilisierung: Flüssigkeitsgabe, Noradrenalin

  • 3.

    Fokussuche: Klinik!

  • 4.

    Antibiotische Ther. innerhalb 30 Min.

  • Fokussuche: Anamnese, prädisponierende Erkr., Risikofaktoren, klin. Untersuchung (Eintrittspforte, septische Embolie). Entscheidend für die Ther. ist die Lokalisation und (primäre) Sanierung des Sepsisherds!

  • Fieber messen!

  • Mikrobiologische Diagn. (SepsisDiagnostikvor Beginn der Antibiotikather.):

    • Wiederholte Blutkulturen von verschiedenen Stellen (aerob und anaerob), ggf. Endotoxinnachweis

    • Urinsediment und Kultur, ggf. Liquorpunktion, Trachealsekret, Stuhl (Typhus, Paratyphus, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, bei vorausgegangener Antibiotikather. auch Clostridium-difficile-Toxin)

    • Punktion von Abszessen, Aszites, Pleuraerguss (Material ggf. in Blutkulturflaschen geben)

    • Mikrobiologische Untersuchung von entfernten Fremdmaterialien, z. B. ZVK, Blasenkatheter, Drainagen

    • Auswahl des Untersuchungsmaterials abhängig von der Lokalisation, dem Stadium der Erkr. und dem gesuchten Erreger

Hinweis

Mikroskopische Untersuchung erlaubt oft rasche Eingrenzung der Erreger (z. B. gramneg., grampos., Kokken, Stäbchen)!
  • Labordiagnostik:

    • Laborchemische Infektionsparameter: Leukozytose, -penie, Linksverschiebung, toxische Granulationen, CRP. Ggf. LBP (lipopolysaccharidbindendes Protein), PCT (Procalcitonin), Interleukin-6 (IL-6). PCT und IL-6 reagieren bei Infektionen, aber auch bei Trauma/OP und entzündlichen Erkr. schneller als CRP, fallen auch InfektionenLabordiagnostikunter adäquater Therapie schneller ab. Wichtig zur Früherkennung von neonatalen Inf., bei neutropenischen Pat., immunsupprimierten Pat. (kein Zeitverzug für Antibiotikather.)

    • Evtl. Immundiagnostik (Prognoseverbesserung nicht belegt): Im Verlauf schwerer Infektionen kommt es häufig im Falle einer Sepsis zu einer Immunsuppression bis hin zur Immunparalyse mit häufig letalem Ausgang der Inf. durch ein progredientes, nicht therapierbares MOV. Anerkannte Parameter zur Abschätzung der Immunfunktion (immunolog. Monitoring): Interleukin-6, TNF-α (Immunstimulation), Interleukin-10 (Immunsuppression), CD4/CD8-Ratio (Immundefekt, s. AIDS), HLA-DR auf Monozyten (Immundefekt), ex vivo TNF-α (Monozytenfunktionsparameter)

    • Laktat: oft erhöht, dann schlechtere Prognose; guter Verlaufsparameter für die Ther.

    • BGA: initial oft respiratorische Alkalose durch Hyperventilation, später metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke, Hypoxämie

    • Urin: initial oft Proteinurie; Leukos, Nitrit pos.; Endotoxinnachweis, evtl. Ketoazidose (Ketone im U-Stix?)

    • BZ: initial meist erhöht

    • Sonstige: Krea, E'lyte (mit HCO3, Cl), Phosphat (fast immer ↓), Albumin (meist im Verlauf abfallend), GOT, GPT, AP, γ-GT, Bili, CHE, CK, HBDH/LDH (Hämolyse?), Lipase

    • Engmaschig Gerinnung mit Fibrinmonomeren; AT III; D-Dimere

  • Weitere Diagnostik:

    • EKG: Ischämie, Infarkt, Herzrhythmusstörungen

    • Echo: sept. Kardiomyopathie mit Dilatation und EF-Erniedrigung

  • Lokalisationsdiagnostik des Sepsisherds

    • Rö-Thorax: z. B. Pneumonie, Abszess, Pleuraerguss, ARDS, Überwässerung.

    • Sono: Niere (Harnaufstau, Steine, Schockniere, septische Metastasen), Gallenblase (Empyem, Steine), Leber (septische Metastasen, Abszess), Milz (Größe, septische Metastasen), Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss, Douglas-Abszess.

    • Echo: Endokarditis, Vitium, Kontraktilität. Cave: Die Häufigkeit der septischen Kardiomyopathie wird unterschätzt.

    • CT-Abdomen: wie Sono

    • CCT, Liquorpunktion

    • Augenhintergrund: septische Metastasen? HNO-Fokus? Zahnstatus?

    • Implantierte Kunststoffmaterialien: z. B. Kathetersepsis, „Plastitis“

Monitoring
  • Engmaschig, abhängig vom MOV-Grad, normalerweise mind. 1×/d: Entzündungsparameter, Krea, Harnstoff, Gerinnung (außer bei Gerinnungsstörung), Laktat, Leberenzyme, Bili, Amylase, AP; mehrmals tägl. BZ, E'lyte, BGA, Laktat je nach Klinik (4- bis 8-stdl.)

  • Ein- und Ausfuhr (Dauerkatheter, Stundendiurese, Bilanz alle 12–24 h), ZVD, ggf. Pulmonaliskatheter oder PiCCO® (2.2.3)

  • Möglichst kontinuierliche art. Druckmessung, Atemfrequenz, Pulsoxymetrie, EKG-Monitor

  • Engmaschige Temperaturkontrolle

Allgemeine Therapie
  • Fokussanierung:

    • OP, Drainage (Abszess, Harnstau, Cholangitis), Katheterentfernung: suffiziente Ther. ohne Sanierung nicht möglich!

    • Bei unklarer Sepsis an Katheterinfektion denken (möglichst alle Katheter wechseln – mikrobiologische Untersuchung)

  • Antibiotikather.: kalkulierte Ther. (Tab. 14.3), SepsisTherapiebessere Prognose bei früher adäquater Antibiotikather.

  • Supportive Ther. (Tab. 14.3):

    • Volumenther.: großzügiger Volumenausgleich mit kristalloiden/kolloidalen Lsg. Zielparameter: ZVD 8–10 cmH2O, PCWP 14–16 mmHg, ITBV (intrathorakales Blutvolumen): obere Norm, RR syst. > 90 mmHg, CI > 3,5 l/Min.

    • Bei Hypotonie (< 90 mmHg bei Normotonikern) trotz Volumenausgleich Gabe von Noradrenalin (Arterenol: mit 0,1 µg/kg KG/Min. beginnen und steigern bis gewünschter Blutdruck erreicht, 5.3.5). Bei Zeichen einer Herzinsuff. (PCWP ↑; pulmonale Stauung, niedriges SV/HZV, Rechtsherzbelastung) zusätzlich Dobutamin (initial 5–10 µg/kg KG/Min.; 5.3.3). Pufferung bei Azidose mit Bikarbonat (13.3) bis ca. pH 7,2

    • Optimierung Sauerstoffangebot – Sauerstoffapplikation, ggf. Beatmung bei strenger Indikationsstellung (ARDS-protektive Ventilationsstrategie, 7.1.5), Steigerung HZV, Gabe von EK (Zielparameter: Hkt. ca. 0,30, SpO2 > 90 %, SvO2 > 70 %)

    • Frühzeitige Hämofiltration (2.8.2) bei ANS (auch bei medikamentös unbeeinflussbarer Hyperthermie, schwerer Hypernatriämie und zur Schaffung von „Infusionsspielraum“ an kontinuierliche Hämofiltration denken)

    • !

      Cave: nierenprotektive Wirkung von Dopamin bei Sepsis nicht vorhanden – dafür Gefahr von Shunt-Durchblutung Lunge/Darm, Arrhythmiegefahr und Immunsuppression

    • Prophylaxe von Gerinnungsstörung/DIC mit niedrig dosiertem Heparin und AT-III-Substitution auf 70 %. Bei DIC Gerinnungsfaktoren erst nach AT-III-Substitution geben (16.1.3)

  • Adjuvante Therapie:

    • BZ-Monitoring: BZ-Ziel < 150 mg/dl, ggf. intensivierte Ther. mit Insulinperfusor. Strenge BZ-Einstellung nicht mehr empfohlen

    • Bei septischem Schock oder Nebenniereninsuff. (ACTH-Test) Gabe von Hydrocortison 200–300 mg/d i. v. für 7 d, damit Verbesserung der Prognose möglich

Andere schwere Infektionen

Zunächst sollte geklärt werden, ob die Inf. innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses erworben wurde. Bei Nosokomialinfektionen häufig Problemkeime, d. h. selektionierte und mehrfachresistente Keime wie P. aeruginosa, E. coli, Klebs., Enterobacter und Staphylokokken.
Infektionsherde:
  • Harnwegsinfektion, v. a. bei Blasenkatheterisierung

  • Atemwegsinfekt bei Beatmung, Bettlägerigkeit, Herzinsuff., Immunsuppression

  • Wundinfektionen, postop. KO

  • Nach Dialyse, Herz-Lungen-Maschine, Herzkatheter (passagere Bakteriämie)

Leitsymptome:
  • Fieber ist oft das einzige Frühzeichen eines nosokomialen Infekts auf der Intensivstation, deshalb regelmäßige, möglichst kontinuierliche Temperaturmessung über eine rektale, intravesikale oder inguinale Temperatursonde bei Pat. mit hohem Infektionsrisiko (z. B. Beatmungspat., komatöse Pat.)

  • !

    Erregerspezifische Fiebermuster gibt es nicht

  • Temperaturabfall auf hypotherme Werte kann ebenso ein Hinweis auf Entwicklung einer Sepsis sein wie ein „septischer“ Temperaturverlauf

Cave

Fieber auch bei Transfusionsreaktionen, Venenthrombose, Lungenembolie, „Drug Fever“. Resorption von Blut/Nekrose; Entwöhnung vom Respirator, Hyperthyreose.

Multiresistente Erreger

In Multiresistente ErregerKrankenhäusern werden zunehmend multiresistente Erreger nachgewiesen. Besorgniserregend ist v. a. die Zunahme der Carbapenemresistenzen mit Ausbrüchen auf Intensivstationen.
Ursachen: Unkritische Anwendung von Breitspektrumantibiotika in Krankenhäusern, im ambulanten Bereich sowie in der Nahrungsmittelherstellung (z. B. Massentierhaltung, Käseherstellung), Zunahme von multimorbiden, abwehrgeschwächten Pat. im Krankenhaus, Ausweitung und fehlerhafte periop. Prophylaxe.
Prädisponierende Faktoren: Intensivstation (wichtigster Risikofaktor), vorangegangene Antibiotikather., hohes Alter, Multimorbidität, Diab. mell., Immunsuppression.

Die 6 wichtigsten Keime mit eingeschränkten Therapiemöglichkeiten sind: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter spp., Merkwort ESKAPE.

Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)
Am Methicillin-resistenter S. aureushäufigsten sind in Deutschland Staphylococcus aureusMethicillin-resistentemultiresistente S.-aureus-Stämme (MRSA, Synonym: Methicillin-resistenter oder Oxacillin-Staphylococcus aureusMethicillin-resistenter community-acquiredresistenter S. aureus). Zum Vergleich: MRSA in Deutschland in 20–30 % aller S.-aureus-Isolate, Tendenz zuletzt stabil, in Südeuropa in > 50 %!
cMRSA: Community acquired MRSA; in Deutschland noch selten. Durch Panton-Valentine Leukozidin (PVL) hohe Letalität und Virulenz möglich. Mehrfachresistenzen seltener als bei MRSA.
UrsachenMutation des Penicillinbindeproteins → alle Betalaktamantibiotika (Penicilline, Ceph., Carbapeneme) unwirksam! Isolierte Methicillinresistenz selten, meist gleichzeitige Multiresistenz, z. B. gegen Erythromycin, Clindamycin, Aminoglykoside, Carbapeneme und Fluorchinolone der 1. und 2. Generation. Außer „High-Level-Resistance“ selten auch „Borderline-Resistance“ (→ BoRSA) durch Überproduktion der Betalaktamase oder gleichzeitiges Auftreten unterschiedlicher Stämme in der Primärkultur.
Diagnostik
  • Bei Pat. mit Inf.: Erregernachweis z. B. in Trachealsekret, Wundabstrich, Katheterspitze. Screening z. B. durch Nasen- und Perianal-Abstrich

  • Bei Methicillin-resistenter S. aureusDiagnostikPersonal: Nachweis zunächst im Nasenabstrich, ist dieser positiv → Hautabklatsch. I → kein Patientenkontakt, Sanierungsversuch. Wird ein methicillinsensibler S. aureus nachgewiesen (ca. 10–20 % der Bevölkerung), ist keine Ther. notwendig

Management
Ziel: Behandlung der Inf. und Verhinderung einer Ausbreitung.
  • Regelmäßige Schulung des Personal. Cave: Übertragung durch Handkontakt, deshalb Methicillin-resistenter S. aureusManagementstringente Händedesinfektion

  • Unterscheidung in:

    • Kolonisation (häufiger): MRSA-Nachweis ohne Inf. → Isolierung, aber keine Antibiotikather., Versuch der Sanierung (bei Pat. in < 20 % erfolgreich)

    • Inf. (seltener): Antibiotikather. notwendig

  • Isolierung: Einzelzimmer, Kittelpflege, Handschuhe. Pat. möglichst nicht transportieren. Alle Kontaktpersonen (auch Reinigungsdienst, Krankengymnasten, Angehörige) informieren. Entsorgung von Abfällen im Zimmer in spezielle Abfallbehälter. Bei Verlegung/Entlassung Scheuer-Wisch-Desinfektion. Ist aerogene Ausbreitung möglich (Infektionen des Respirationstrakts; große Wundfläche, z. B. bei Dekubitus, Verbrennung), zusätzlich Mund-Nasen-Schutz und Haube

  • Verminderung der Kolonisation: Waschen z. B. mit Chlorhexidinseife, Gurgeln (Chlorhexidin). Mupirocin intranasal (z. B. Turixin®-Salbe)

  • Bei Verlegung Info an weiterbehandelnden Arzt (gesetzlich vorgeschrieben)

  • Bei MRSA-Ausbruch Umgebungsuntersuchung des Personals (Nasenabstrich, Handabklatschpräparat). Typisierung der Stämme in Referenzlabor anstreben, um zu differenzieren, ob es sich um denselben Stamm handelt. Information des Gesundheitsamts

  • Wegen der hohen Persistenz von MRSA ist bei Wiederaufnahme eines früher MRSA-pos. Pat. davon auszugehen, dass dieser weiterhin als Streuquelle in Betracht kommt

  • Keine Antibiose bei bloßer Kolonisation, Sanierung oft nicht zu erreichen

  • S. epidermidis ist häufig methicillinresistent, eine Ther. ist jedoch nur bei nachgewiesener Inf. notwendig

  • Antibiotikather.: Glykopeptide Vancomycin oder Teicoplanin, evtl. in Komb. mit Fosfomycin oder Rifampicin. Evtl. auch Co-trimoxazol.

  • !

    Bei MRSA-Pneumonie auch Oxazolidin, Ceph. V (z. B. Zavicefta®)

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)
V. a. bei E. faecium zunehmende Antibiotikaresistenz. Vancomycinresistenz meist Vancomycin-resistente Enterokokkenplasmidvermittelt → Verbreitung und Übertragung auf andere EnterokokkenVancomycin-resistenteBakterienspezies (z. B. S. aureus) möglich.
Ther.: nach Resistenzgrad (Von-A-, Von-B-, Von-C-, Von-X-, Von-R-, Von-S-Gene) und Amoxicillin-Sensibilität. Kein gesichertes Therapieregime! Unbedingt Isolationspflege!
Penicillinresistente Pneumokokken (DRSP, Drug-resistant Streptococcus pneumoniae)
Nachweis bisher v. a. in Spanien und den USA. Unterscheidung in „Relative Level Resistance“ (RLR, minimale Hemmkonzentration von Penicillin 0,1–1 mg/Streptococcus pneumoniaedrug-resistentml) und „High Level Resistance“ (MHC > 1 mg/ml).
Ther.: neue Chinolone, z. B. Moxifloxacin 400 mg/d, Glykopeptid-Antibiotikum, z. B. Vancomycin 2 × 1 g/d plus Rifampicin 600 mg/d, evtl. Oxazolidin.
ESBL-Bildner (Extended Spectrum Beta-Lactamase)
Vorkommen ESBL-BildnerExtended Spectrum Beta-Lactamasev. a. bei Enterobacter, Klebsiellen, Pseudomonas und E. coli mit Resistenzentwicklung gegen Ceph. III und IV. Häufigkeit dramatisch zunehmend.
Acinetobacter
Gramneg., fakultativ pathogene Stäbchen. Einige Spezies, z. B. Acinetobacter baumannii, neigen zu Multiresistenz. Bei Carbapenemresistenz „Hygienenotfall“, der sofortige Acinetobacter baumanii, resistenterMaßnahmen erfordert. Ursache der Carbapenemresistenz in > 95 % Carbapenemase, die z. B. plasmidvermittelt auf andere gramneg. Bakterien übertragen werden kann. Leider hohe Umweltpersistenz (z. B. wochenlanges Überleben auf unbelebten Materialien). Übertragbarkeit deutlich größer als bei MRSA. Möglicherweise Verbreitung auch über die Schmetterlingsmücke.
Ther.: Komb.-Ther. nach Antibiogramm, keine einheitlichen Therapieempfehlungen. Häufig Colistin-sensibel.
Klebsiella pneumoniae und Enterobacter cloacae
Rasche Resistenzentwicklung gegen Ceph. III, daher Carbapeneme, Chinolone oder Komb. mit Betalaktamasehemmern verwenden. Ther. nur bei sicher Klebsiella pneumoniaeresistentenachgewiesener Inf.
Multiresistente Salmonella spp.
(Multiresistente S. typhi, DRST = Drug-resistant S. typhimurium DT104).
S.-typhi-Resistenz auf dem indischen Subkontinent und DRST in den USA zunehmend berichtet (auch Todesfälle!). Resistenzen gegen Betalaktame; Co-trimoxazol und Chloramphenicol Salmonella typhimuriumdrug-resistanthäufig, DRST auch chinolon- und selten aminoglykosidresistent.
Ther.: neue Chinolone, evtl. Komb. mit Aminoglykosiden (S. typhi), DRST nach Antibiogramm, immer Komb.-Ther.!
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia
Gramneg., obligat pathogenes Stäbchen, typischerweise nach Gabe multipler Antibiotika und bei Pat. unter Chemother. oder Knochenmarktransplantation bei hämatologischen Neoplasien. Klinisch v. a. Sepsis, Bakteriämie (Katheterwechsel), Stenotrophomonas maltophilia, resistentePneumonie. Primäre Resistenz gegen die meisten Antibiotika.
Ther.: nach Antibiogramm, Komb. aus Co-trimoxazol (14.7.4) und Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d oder Co-trimoxazol und Aztreonam, evtl. Chloramphenicol 2 × 1 g/d. Letalität sehr hoch!
Pseudomonas aeruginosa
Häufig Pseudomonas aeruginosaresistenterauch resistent gegen Chinolon (da zu häufig bei banalen Infekten, z. B. Bronchitis, eingesetzt). Bei Resistenz gegen Imipenem (14.5.2) noch ca. 20 % der Stämme auf Meropenem (14.5.3) empfindlich. Hygienemaßnahmen! Bei V. a. schwere P.-aeruginosa-Inf. Gabe von Imipenem/Meropenem nur in Komb. mit anderen pseudomonaswirksamen Mitteln (Ceftazidim 14.4.5, Ciprofloxacin 14.8.2).
Multiresistente M.-tuberculosis-Stämme
  • Resistenz gegen INH, Rifampicin oder andere Tuberkulostatika (in Einzelfällen Resistenz gegen 7 verschiedene Tuberkulostatika!). Hohe Mortalität, daher Tuberkulosemultiresistentetuberkulostatische Komb.-Ther. mit 4–5 Medikamenten

  • Risikofaktor: vorangegangene Tbc-Behandlung, v. a. wenn die Ther. nicht regelrecht war

Bakterielle Infektionen1

1

Inkl. Chlamydien- und Rickettsieninf., Dosierungen der Antibiotika 14.3, 14.4, 14.5, 14.6, 14.7, 14.8, 14.9, 14.10

(alphabetische Ordnung)

Anaerobier
Bakterien, die bei verminderter O2-Konzentration (fakultativ anaerob) oder nur in Abwesenheit von O2 wachsen. InfektionenbakterielleÜberwiegen zahlenmäßig in der Standortflora und gewinnen zunehmend Anaerobierals Erreger von Infektionen an Bedeutung.
Infektionsherde und ErregerspektrumObere Atemwege, GIT und Urogenitaltrakt (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus, Clostridium spp., grampos. nicht sporenbildende Erreger, Bifidobacterium, Lactobacillus), Hautkeime (Propionibacterium acnes, häufig multiresistent). Inf. meist endogen (Ausnahme Clostridien) durch Störung der Mukosabarriere u. a. bei Neutropenie, Immunsuppression (erworben, medikamentös, Tumorerkr.) oder Immundefekten. Klinische Hinweise/Fokus: orodentale Inf., Peritonitis, Urogenitalinf., Abszesse (Haut, ZNS, Lunge, Genitaltrakt), Wundinfektionen, putrider Geruch, Gasbildung, Toxinwirkung (Botulismus/Tetanus).
DiagnoseKultur aus normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten (Blut, Liquor, Pleurapunktat, Galle, Aszites), Abszesspunktat. Möglichst keine Abstriche (Kontamination mit Standortflora), rascher Transport ins Labor in anaerobem Gefäß, sofortige Verarbeitung!
TherapieVorrangig Fokussanierung (Drainage, Nekrosenabtragung); kalkulierte Antibiotikather.:
  • Amoxicillin mit Betalaktamasehemmer (z. B. Sulbactam), Cefoxitin

  • Bei thorakalem/abdominellem Fokus zusätzlich Metronidazol 3 × 500 mg/d (14.13)

  • !

    Penicillin (viele Bacteroides spp. resistent); Aminoglykoside und Chinolone unwirksam (außer Moxifloxacin)

Borrelien
Borrelia recurrentis, Borrelia burgdorferi (Borreliengramneg. Spirochäten).
Borrelia recurrentis
Rückfallfieber, übertragen durch Läuse oder Zecken.
KlinikNach 4–14 d IKZ hohes Fieber (RückfallfieberKontinua) bis 40 C. Borrelia recurrentisKopf-, Glieder- und Muskelschmerz, Übelkeit/Erbrechen, seltener Meningismus, Hepatosplenomegalie, Ikterus. 3–6 d nach Kontinua RückfallfieberKlinikafebriles Zwischenstadium (Dauer 2–15 d), danach erneute Fieberschübe.
DiagnoseAnamnese (Aufenthalt z. B. in Afrika, den USA, Anden oder China), Direktnachweis (dicker Tropfen/Ausstrich) mittels Dunkelfeldmikroskopie im Fieberschub, AK-Test unsicher.RückfallfieberDiagnose DD: Malaria, Typhus, Rattenbissfieber und Denguefieber.
TherapieDoxycyclin 200 mg/dRückfallfieberTherapie (14.9), Penicillin G 20 Mio. IE/d (14.3.2). Cave: einschleichend dosieren. DoxycyclinRückfallfieberJarisch-Herxheimer-Reaktion möglich.
Borrelia burgdorferi
Lyme-Krankheit Lyme-KrankheitBorrelia burgdorferidurch Biss von Zecken (Ixodes ricinus) übertragen.
KlinikFrühphase: Erythema chronicum Borrelia burgdorferimigrans, Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Lyme-KrankheitKlinikKopfschmerzen. Spätphase: z. B. Enzephalomeningitis, Fazialisparese, Oligoarthritis, Karditis.
DiagnoseKulturLyme-KrankheitDiagnose schwierig, deshalb serologischer Nachweis spezifischer IgG- und IgM-AK und Immunoblot.
TherapieIn der Frühphase Lyme-KrankheitTherapiebei lokalisierter Erkr. DoxycyclinBorrelioseDoxycyclin (14.9) 2 × 100 mg/d p. o. für 10–21 d, alternativ Amoxicillin, Ceph. II oder III oder (nicht „first line“!) Makrolid. Bei systemischer Erkr. CeftriaxonBorrelioseCeftriaxon (14.4.4) 2 g/d i. v. für 14–28 d. In Spätstadien Azithromycin, Doxycyclin oder Ceftriaxon über Wo.
Brucellen
Brucella abortus, Brucella melitensis
Gramneg. StäbchenBrucellose. Übertragung durch direkten Kontakt mit unpasteurisierter Milch, Fleisch oder Ausscheidungen von Rindern, Schafen, Ziegen oder Schweinen. Erreger penetrieren GIT. Kontaktinfektion möglich (Hände).
KlinikIKZ 5–21 d, danach bei Brucella abortus (Bang-Krankheit) undulierend-BrucelloseKlinikintermittierendes, bei Brucella melitensis (Brucella abortusBang-KrankheitMaltafieberMaltafieber) kontinuierlich oder septisch hohes Fieber mit Kopfschmerzen, Schwitzen, Arthralgien, Lk-Schwellungen, Brucella melitensisin 50 % Splenomegalie, in 25 % Hepatomegalie, Endo-/MaltafieberPerikarditis.
DiagnoseAnamneseBrucelloseDiagnose, AK-Titeranstieg, Blutkulturen (mehrmals während der Fieberanstiegsphasen), Kulturen aus KM und Urin. DD: Typhus, Granulomatosen anderer Genese.
TherapieRifampicin 600 mg/d p. o. (14.10.4) + Doxycyclin 200 mg/d p. o. (14.9) für 30 d, alternativ RifampicinBrucelloseDoxycyclin 200 mg/d für 6 Wo. plus BrucelloseTherapieGentamicinBrucelloseGentamicin 3 × 1 mg/kg KG (14.6.2) für die ersten 2 Wo. Bei Kindern statt DoxycyclinBrucelloseDoxycyclin Co-trimoxazol (14.7.4).
Chlamydien
Obligat intrazelluläre Parasiten.
Chlamydia trachomatis
Lymphogranuloma venereum, Trachom, Chlamydia trachomatisTrias aus Konjunktivitis, Bronchitis, Urethritis (Reiter-ChlamydienSyndrom), Proktitis/Proktokolitis, Prostatitis, TrachomEndometritis, Salpingitis und Perihepatitis.Lymphogranuloma venereum Vulvovaginitis. Erregerreservoir ist der Mensch. Häufig sexuelle Übertragung.
Chlamydia psittaci
Ornithose („Psittakose“), eine atypische Pneumonie, seltener Perikarditis und Myokarditis. Erregerreservoir sind Menschen, Chlamydia psittaciExkremente und Sekretstaub von Wellensittichen und PsittakosePapageien.
KlinikIKZ 7–15 d, Fieber/SchüttelfrostPsittakoseKlinik, allgemeines Krankheitsgefühl, Myalgien/Arthralgien, trockener Husten. KO: Endokarditis.
DiagnoseAnamnese, Klinik, Kultur schwierig, spezifischer AK-Titer IFT (Immunfluoreszenztest) im Verlauf, PCR. Rö: ausgedehnte interstitielle „atypische“ pulmonale Infiltrate (Auskultation häufig PsittakoseDiagnoseunauffällig).
TherapieDoxycyclin 100–200 mg/d (14.9) oder PsittakoseTherapieDoxycyclinPsittakose Makrolid, z. B. ClarithromycinPsittakoseClarithromycin 2 × 500 mg/d (14.7.1) für 2–4 Wo.
Chlamydia pneumoniae
Infekte der oberen und Chlamydia pneumoniaeAzithromycinPsittakoseunteren Atemwege, ca. 10 % aller Pneumonien (häufig junge Pat.). Übertragung von Mensch zu Mensch.
KlinikInfekt Chlamydia pneumoniaeKlinikder oberen Atemwege mit Heiserkeit, Hustenreiz, Sinusitis und Pharyngitis; in den folgenden 2–3 Wo. Bronchitis oder Pneumonie. KO: Myokarditis/Endokarditis.
DiagnoseSelten LeukozytoseChlamydia pneumoniaeDiagnose, BSG meist erhöht, Anzucht sehr schwierig, spez. IFT-Titer im Verlauf (hohe Durchseuchungsrate), PCR.
Therapiez.B. Clarithromycin 2 × 500 mg/d (14.7.1) Chlamydia pneumoniaeTherapieClarithromycinChlamydia pneumoniaefür 7–10 d.
Clostridien
Sporen bildende, grampositive anaerobe Stäbchen, Toxinbildner.
Clostridium difficile
Antibiotikainduzierte ClostridienClostridium difficilepseudomembranöse Kolitis (10.1.3). Zunehmend! Koinfektion mit Norovren möglich. Cave: drastisch erhöhte Mortalität bei Ribotyp 027: Meldepflicht, strikte Isolierung.
DiagnoseStuhlkultur, serologischer Clostridium difficileDiagnoseNachweis von AK, Toxin A und B im Stuhl.
Therapie:MetronidazolClostridium difficileTherapie 3 × 500 mg p. o. (14.13) für 10 d (zunehmende Kolitis, pseudomembranöseResistenzen), alternativ Vancomycin 4 × 125–250 mg p. o. (14.10.2), Reservemedikamente: Rifaximin (keine Zulassung), Fidaxomicin (sehr teuer). Neu zugelassen ist BezlotoxomabBezlotoxomab (Zinplava®), monoklonaler AK gegen Toxin B.
Clostridium perfringens
Lebensmittelvergiftung durch Clostridium-perfringens-welchii-Toxin. 8–20 h nach Ingestion krampfartige Bauchschmerzen und Durchfall, seltener Übelkeit, Erbrechen, praktisch nie Fieber. Clostridium perfringensErkrankungsdauer selten > 24 h, keine Ther.
Gasbrand
Verschiedene Clostridium spp. (Cl. perfringens, welchii, novyi, septicum, histolyticum, bifermentans, fallax), häufig Mischinfektionen (Anaerobier/Enterobakterien).
ÄtiologieUbiquitär GasbrandÄtiologievorkommende Bakterien gelangen durch Schmutz in Wunden und bilden Toxin. Meist postop. (z. B. nach Amputation bei GasbrandGangrän, septischem Abort).
KlinikIKZ 1–4 d, Gasbrandphlegmone GasbrandKlinikohne Beteiligung des Muskels, Gasbrandmyositis, lokaler Schmerz, Schwellung, Blasenbildung, intravaskuläre Hämolyse, Abszedierungen, ANV.
DiagnoseKrepitieren GasbrandDiagnosedes aufgedunsenen Gewebes, Grampräparat, Anzucht in Spezialnährböden.
TherapieBei Verdacht GasbrandTherapiePenicillin G 20–40 Mio. IE/d i. v. (14.3.2) + Clindamycin, OP (Exzision/Kürettage), evtl. hyperbare O2-Ther. Hohe Letalität.
Clostridium tetani
KlinikWundstarrkrampf. 4–60 h IKZ, WundstarrkrampfWundstarrkrampfKlinikClostridium tetaniClostridium tetaniKlinik krampfartige, tonische Kontraktionen (Risus sardonicus).
DiagnoseKlinik, Anamnese (→ Verletzungsanamnese), letzte Impfung, Erreger- und Toxinnachweis.
TherapieTetanus-Ig (HTIG) bis 10.000 IE i. m., Clostridium tetaniTherapieWundstarrkrampfTherapiesympt. Intensivther., evtl. Penicillin G 20–40 Mio. IE/d i. v. (14.3.2).
Clostridium botulinum
Botulismus. Selten BotulismusClostridium botulinumVermehrung im Darm von Säuglingen (Neugeborenenbotulismus) und Wundbotulismus.
Klinik12–36 h nach Clostridium botulinumKlinikIngestion verseuchter Konserven Durst, Hypotonie, Mydriasis mit aufgehobener Lichtreaktion, kein Fieber! Lähmungszeichen (Doppeltsehen, Schluckbeschwerden), Verschlimmerung bis zur Atemlähmung.
DiagnoseToxinnachweis in Erbrochenem, Blut, Stuhl, Nahrungsmittel.
TherapieBei Clostridium botulinumTherapiegastraler Ingestion Magenspülung (19.1.2), forcierte Diarrhö (19.1.2), trivalentes Antitoxin (19.3.11) Erw. initial 500 ml i. v., evtl. Nachinjektion 250 ml i. v. nach 4–6 h, auch bei geringem Verdacht! Bei Wundbotulismus Gabe von Penicillin G (14.3.2). Sympt. Intensivther. (Langzeitbeatmung).
Enterobacteriaceae
Gramneg. Stäbchen. Diagnose kulturell aus Urin, Blut, Wundsekret usw. Wegen Resistenzproblematik immer Antibiogramm verlangen.
Escherichia coli
  • Enterotoxische E. coli (ETEC): produzieren EnterobacteriaceaeToxine, typisch für Reisediarrhö. Massive Diarrhö 1–2 d nach Ingestion von kontaminierten Lebensmitteln, nach 3–Escherichia coliETEC4 d spontan sistierend

  • Enteropathogene E. ETECcoli (EPEC): typisch für Diarrhö bei Kindern

  • Enteroinvasive E. coli (EIEC): (ruhrähnliche) wässrig-blutige Escherichia coliEPECEPECDiarrhöen

  • Enterohämorrhagische E. coli (EHEC): hämorrhagische Escherichia coliEIECEIECKolitis assoziiert mit hämolytisch-urämischem Sy. (TMA, 12.4). Ther.: meist keine spezifische, auf gute EHECHydratation/E'lyte achten, keine Escherichia coliEHECDarmmotilitätshemmer (verlängern Keimelimination). Bei Immunsupprimierten oder schwerem Verlauf Ceph. III (z. B. Ceftriaxon 1 × 2 g i. v., 14.4.4), Chinolon (z. B. Ciprofloxacin, 14.8.2)

  • Nicht enteropathogene E. coli: verursachen häufig Harn- und Gallenwegsinf. und Nosokomialinf. (z. B. Pneumonie, 7.1.3). Ther.: nach Antibiogramm, bei kalkulierter Ther.: Ceph. II Escherichia colinicht enteropathogeneoder III, z. B. Ceftriaxon 1 × 2 g/d (14.4.4)

Enterobacter
Verbreiteter, häufig Enterobactermultiresistenter Hospitalismuskeim (meist E. cloacae oder E. aerogenes).
KlinikHWI sowie sämtliche Nosokomialinf. (EnterobacterKlinikInfektionen bei Verbrennungen, Pneumonie, Wundinfektion).
TherapieE. cloacae EnterobacterTherapiemeist resistent gegen Ceph. I und II, kalkulierte Ther. mit Chinolon, ggf. mit Aminoglykosid, z. B. Gentamicin 3–5 mg/kg KG/d (14.6.2). Schnelle Resistenzentwicklung gegen Betalaktame, z. B. Ceph.
Klebsiellen
Gehören zur normalen KlebsiellenDarmflora (Enterobacteriaceae). Häufig Erreger von Nosokomialinf., z. B. nach Instrumentierung (Urinkatheter).
KlinikInf. der oberen Luftwege, KlebsiellenKlinikPneumonie, Wundinf., HWI, Gallenwegsinf., Septikämien.
TherapieNach KlebsiellenTherapieAntibiogramm, bei kalkulierter Ther. z. B. Ceftriaxon. Cave: i. d. R. Ampicillinresistenz.
Proteus
KlinikNeben ProteusKlinikProteusHWI chron. Otitis media, Atemwegsinf. und Meningitis. Häufiger Hospitalismuskeim, z. B. bei Wundinf., Sepsis häufige KO.
TherapieAmpicillin ProteusTherapieoder Amoxicillin 3–4 × 2 g/d, ggf. plus Aminoglykosid, bei indolpos. Proteus-Spezies (inkl. Morganellen) siehe Enterobacter. Cave: wechselnde Antibiotikaresistenzen → unbedingt Antibiogramm!
Serratia
Inf. meist nosokomial, typischerweise Serratianach Instrumentierung oder Katheterisierung.
KlinikHWI, Pneumonien, SeptikämienSerratiaKlinik.
TherapieNach Antibiogramm! Kalkulierte Ther. mit Ceph. III (z. B. Ceftriaxon, SerratiaTherapieggf. mit Aminoglykosid, z. B. Gentamicin 3–5 mg/kg KG/d, 14.6.2), alternativ Chinolon.
Haemophilus influenzae
Gramneg. Stäbchen. Nicht bekapselte Form bei 50–80 % der Population als Rachenflora vorhanden.
KlinikExazerbation Haemophilus influenzaebei COPD und lokale Racheninfekte sowie Otitis media. Bakteriämie selten bei Erwachsenen. Bekapselte Form Typ B verursacht z. B. Meningitis/Epiglottitis Haemophilus influenzaeKlinikbei Kindern, Pneumonie bei Erw.
TherapieAmoxicillin Haemophilus influenzaeTherapieplus Betalactamaseinhibitor, z. B. Unacid® 3 × 3 g/d i. v. oder Ceph. II oder III (z. B. Ceftriaxon, 2 g/d, 14.4.4), Chinolon.
Legionella pneumophila
Ubiquitär vorkommendes gramneg., kapselloses, schwer Legionella pneumophilaanzüchtbares Stäbchenbakt. Anteil an Pneumonieerregern 3–15 %. LegionelloseBesonders bei immunsupprimierten Pat., gel. Legionärskrankheitendemisches Auftreten. Bei aerogener Inkorporation Erreger der Legionärskrankheit, einer atypischen Pneumonie (7.1.3) mit hoher Letalität.
KlinikIKZ 2–14 d, Legionella pneumophilaAtemnot, trockener Husten, Durchfall/Erbrechen, seltener ZNS-Symptome. Häufig Vorbehandlung mit diversen Antibiotika. Leukozytose, Protein- und Leukozyturie. KO: Legionella pneumophilaKlinikAbszedierung, Myo- und Perikarditis, fibrosierende Alveolitis.
DiagnoseKlinisch, evtl. kultureller Nachweis in BAL oder Pleurapunktat, IFT (Schnelltest), ggf. PCR, Ag-Nachweis im Urin und in Alveolarmakrophagen, spezifische IgM-AK Legionella pneumophilaDiagnoseim Verlauf (2–4 Wo.).
TherapieNeuere Chinolone (z. B. Levofloxacin 1–2 x 500 mg/d p. o., 14.8.3). Bei fibrosierender Legionella pneumophilaTherapieAlveolitis ergänzend Glukokortikoide, z. B. Prednisolon initial 1–2 mg/kg KG i. v. (7.4.2), schnell ausschleichen.
Leptospiren
Verschiedene Serotypen der Leptospiren werden durch direkten oder indirekten Kontakt mit infizierten Tieren (z. B. auch Waten in mit leptospirenhaltigem Urin kontaminierten Teichen) übertragen. Die Erreger penetrieren durch kleine Hautwunden oder Leptospirendurch die Schleimhäute.
L. icterohaemorrhagiae, L. canicola und L. pomona
Klinik2–20 d LeptospiroseWeil-KrankheitKanikola-FieberIKZ, Kopfschmerzen (fast immer), GIT-Symptome, Konjunktivitis, in 70 % Muskelschmerzen, generalisierte Lk-Schwellung, Ikterus, Meningitis, Gelenkschmerzen, LeptospiroseKlinikBauchschmerzen. L. icterohaemorrhagiae (→ Weil-Krankheit) und L. canicola (→ Kanikola-Fieber) verursachen häufiger lymphozytäre Meningitis, Nephritis und Hepatitis als L. pomona.
DiagnoseSymptome am Anfang vieldeutig, KBR ab 2. Wo., kultureller Nachweis aus Blut und Liquor in der 1., aus Urin ab der 2. Wo. möglich.
TherapieAntibiotikather. auch LeptospiroseDiagnoseLeptospiroseTherapienach 5. Krankheitstag sinnvoll, bei Verdacht Penicillin G 20–40 Mio. IE/d (14.3.2) Cave: Klin. Verlauf und KO werden nur selten beeinflusst (v. a. bei Weil-Krankheit). Alternativ Amoxicillin 3–4 g/d (14.3.4), bei Allergie Doxycyclin 200 mg/d (14.9).
Listeria monocytogenes
Grampos. stäbchenähnliches Bakterium. Wird durch Kontakt mit infektiösem Tierkot (Katzen), evtl. auch durch ListerioseGeschlechtsverkehr oder Ingestion von kontaminierter Milch Listeria monocytogenesund Käse übertragen. Im Erwachsenenalter erkranken fast nur Immungeschwächte (gehäuft HIV-Pat., alte Pat., Tumorpat.).
KlinikGrippeähnliches Bild, in 75 % Meningitis – bei abwehrgeschwächten Pat. oft lebensbedrohlich. Selten Endokarditis, Urethritis, Konjunktivitis, Listeria monocytogenesKlinikHautlisteriose.
DiagnoseSerologisch und kulturell (lange Bebrütung erforderlich!).
TherapieAmpicillin 3–4 × 2 g/d i. v. + AminoglykosidListeria monocytogenesTherapie, z. B. Gentamicin (14.6.2), Ther. für 2–4 Wo. Alternativ Co-trimoxazol (14.7.4).
Meningokokken
Gramneg. MeningokokkenKokken (Diplokokken). Bei 10 % der Gesamtbevölkerung in Rachen-Normalflora.
KlinikV. a. Pharyngitis, MeningokokkenKlinikMeningitis (8.2.5), Arthralgien, Septikämien (in 75 % Petechien im Bereich der unteren Extremitäten, Thorax und Gelenke), im Verlauf septischer Schock Waterhouse-Friderichsen-Syndrom(5.2.1). KO: Waterhouse-Friderichsen-Sy. bei 10–20 % der Pat. mit Bakteriämie, häufig ANV, Verbrauchskoagulopathie, hohe Letalität.
DiagnoseBlutkultur, Liquor (Grampräparat, Kultur, AG-Nachweis, Schnelltest), sofortige Weiterverarbeitung des MeningokokkenDiagnoseMaterials gewährleisten.
TherapieSchockprophylaxe MeningokokkenTherapieund -therapie. Hoch dosiert Penicillin G 20–40 Mio. IE/d (14.3.2), bei Allergie alternativ Chloramphenicol 2 × 1 g/d. Umgebungsprophylaxe mit Ciprofloxacin 1 x 500 mg p. o. (14.8.2). Pos. Effekt von Kortikoiden oder anderen Immunmodulatoren vor Antibiotikather. bislang nicht gesichert, ebenso kein Vorteil von modernen Breitbandpenicillinen.
Mykobakterien
7.1.3
Mykoplasmen
Zellwandlose Mikroorganismen, einige Arten zählen zur physiologischen Rachen- und Genitalflora.
Mycoplasma pneumoniae
Atypische MykoplasmenMycoplasma pneumoniaePneumonien (7.1.3). KO: ZNS- und Herzbefall.
DiagnoseAK-Titeranstieg Mycoplasma pneumoniaeDiagnosein der KBR, häufig Kälteagglutinine nachweisbar.
TherapieMittel der Wahl sind Makrolide, z. B. Clarithromycin 2 × 500 mg/d (14.7.1), alternativ Doxycylin. Therapiedauer bis zu 4 Wo., da intrazelluläre Mycoplasma pneumoniaeTherapiePersistenz der Erreger möglich.
Pseudomonas aeruginosa
Gramneg. aerobe Stäbchen. Gefürchtete Hospitalkeime. Vorkommen ubiquitär (z. B. in Bäderabteilungen), hohe Umweltpersistenz, Resistenz gegen viele konventionelle Pseudomonas aeruginosaAntibiotika. Häufiger Sekundärkeim bei Antibiotikatherapie und Wundinfektionen.
KlinikV. a. bei geschwächten Pat. HWI, Atemwegsinf. (z. B. nach Intubation), evtl. letale Inf. von Verbrennungswunden, Septikämien.
DiagnoseTypischer blaugrüner Eiter. Erregernachweis aus Pseudomonas aeruginosaKlinikUrin, Sekreten, Blut.
ProphylaxePrim. Prophylaxe durch aseptisches Arbeiten (z. B. Absaugen bei Beatmungspat.).
TherapieBei Pseudomonas aeruginosaTherapieSepsis, Pneumonie oder Abszedierung Ther. nach Antibiogramm. Bei HWI mit Chinolon (z. B. Levofloxacin 500 mg/d, 14.8.3), bei generalisierter Inf. z. B. Piperacillin ± Betalaktamaseinhibitor (z. B. Tazobac® 3 × 4,5 g i. v.) mit Aminoglykosid, z. B. Gentamicin oder Amikacin 15 mg/kg KG/d (14.6.3) kombinieren, alternativ Komb. von pseudomonaswirksamen Ceph. III (z. B. Ceftazidim) mit Chinolon oder Carbapenem, z. B. Meropenem, Aztreonam und Fosfomycin als Reserveantibiotika.
Salmonellen
Gramneg. Stäbchen.
Salmonellen-Gastroenteritis („Salmonellose“)
Infektionen und – häufiger – Intox. durch kontaminierte Nahrungsmittel, v. a. Tiefkühlkost (z. B. Geflügel), Milch- und Eiprodukte, Salmonella typhimuriumFischprodukte, Speiseeis und Wasser; Haustiere (v. a. Reptilien) durch Salmonella enteritidisS. typhimurium, S. enteritidis und > 1.600 weitere Serotypen und deren Toxine.
KlinikIKZ SalmonelloseKlinik12–36 h, plötzliche Durchfälle (selten blutig), Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber. Selten septische Krankheitsbilder, Abszesse, Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis.
DiagnoseNachweis der Erreger in Stuhl und Blutkultur.
TherapieAntibiotika nur SalmonelloseTherapiebei bakteriämischem (typhösem) Verlauf, Neugeborenen, Immunsupprimierten und alten, höhergradig exsikkierten Pat. erforderlich, z. B. Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d (14.8.2) oder Co-trimoxazol 2 × 0,96 (–1,92) g/d (14.7.4). Alternativ Amoxicillin. Dauer 5 d, bei Immunsupprimierten 14–21 d.
Salmonella typhi (Typhus)
Salmonella typhi Salmonella typhiwird fäkal-oral meist durch kontaminierte Nahrung oder Wasser aufgenommen. Kontamination erfolgt häufig durch die Hände von Dauerausscheidern, seltener z. B. durch Fliegen.
KlinikIKZ 7–14 d, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, kontinuierliches Fieber, Hepatosplenomegalie, in 40 % Durchfall, in 50 % Obstipation (!), in 60 % Husten und Bronchitis, in 50 % Roseolen („rose TyphusKlinikspots“, 2–10 mm große Hautflecken am Oberbauch), normochrome Anämie, Bradykardie, Leukos ↔ oder ↓. KO: Meningitis, Osteomyelitis, Endokarditis, Pneumonie, Darmperforation, GIT-Blutung, Cholangitis.
DiagnoseBlutkultur (in 90 % während der 1. Wo. pos.), ab 2. Wo. Erregernachweis in Stuhl und Urin, 2.–3. Krankheitswo. AK-Titer (Gruber-Widal, 4-facher Anstieg des O-Antigen-TyphusDiagnoseAntikörpertiters ist beweisend). DD: Paratyphus A/B/C, Tbc, Malaria, Brucellose, Tularämie, Dengue-Fieber.
TherapieChinolon, z. B. Ciprofloxacin 2 × 500 mg (14.8.2), Co-trimoxazol 2–4 × 0,96 g/d (14.7.4) oder Chloramphenicol 2 × 1 g/d. Entfieberung über 2–6 d auch TyphusTherapiebei suffizienter Antibiotikather.! Ther. über mind. 10 d fortführen. Bei Rezidiven erneute Ther., ggf. nach Antibiogramm. Bei Chloramphenicol einschleichende Ther. wegen möglicher Herxheimer-Reaktion. Cave: resistente S.-typhi-Stämme, ther. Option Rifaximin 2–3 x 200–400 mg/d p. o. (11.2.3).
Salmonella paratyphi A, B und C
Paratyphus ParatyphusSalmonella paratyphiklinisch nicht von Typhus unterscheidbar, Verlauf jedoch leichter und kürzer. Diagn. und Ther. wie bei Typhus.
Staphylokokken
Grampos. Kokken. Verursachen Infektionen und Intoxikationen.
Enterotoxinbildende S. aureus
Enterotoxinproduzierende StaphylokokkenStaphylococcus aureusenterotoxinbildendeS. aureus werden durch kontaminierte Nahrung inkorporiert.
KlinikIKZ 2–4 h, charakteristischer abrupter Krankheitsbeginn mit massivem Erbrechen, seltener Durchfall, ohne Fieber.
TherapieNur symptomatisch (10.1.3), keine Antibiotika.
S. epidermidis/S. saprophyticus
Klinisch bedeutsam v. a. koagulaseneg. S. epidermidis und S. saprophyticus (Haut- und Staphylococcus epidermidisSchleimhautkeim), koagulasepos. S. aureus (häufig auf Nasenschleimhäuten). Staphylococcus saprophyticusMeist Übertragung von Mensch zu Mensch, häufig nosokomialer Transfer durch Klinikpersonal (Hände, Kittel, Nasen-Rachen-Raum). Inf. v. a. bei immunsupprimierten Pat. und durch venöse/art. Zugänge.
KlinikIKZ 2–10 d, Fieber, lokale Rötung, Abszess und/oder systemische Inf. (HWI, Osteomyelitis,Staphylococcus epidermidisKlinik Implantatinf., Pneumonie, Sepsis). KO: durch Toxin verursachtes Staphylococcus saprophyticusKlinikStaphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS; Ritter-Krankheit), bei Erw. selten; toxisches Schocksy. (TSS), v. a. bei jungen Frauen (meist nach Tamponverwendung).
DiagnoseAbstrich (Grampräparat), Blutkultur, BAL, Ritter-KrankheitUrinkultur.
TherapieVor jeder Ther. und v. a. beim Nachweis von koagulaseneg. Staph. muss die Pathogenität des Keims Staphylococcus epidermidisTherapiebedacht werden. Bei nosokomialer Inf. Zugänge inspizieren und ggf. wechseln, Staphylococcus saprophyticusTherapieprim. Ther. nach örtlicher Resistenzsituation, da diese je nach Antibiotikaeinsatz wechselt (häufig Multiresistenz). Ansonsten Ceph. I/II (14.4.1), betalaktamasestabile Penicilline (z. B. Flucloxacillin, 14.3.3), alternativ Clindamycin (14.7.3). Cave: bei oxacillinresistentem S. aureus keine Primärther. mit Betalaktamantibiotika, sondern Ther. mit Vancomycin (14.10.2) oder Teicoplanin (14.10.3) evtl. plus Rifampicin (14.10.4), alternativ Clindamycin + Rifampicin oder Meropenem (14.5.3), ggf. + Cefotiam. Reservemedikamente Fosfomycin, Co-trimoxazol. Bei gehäuftem Auftreten von Staphylokokkeninfektionen Screening des Personals (Nasenabstrich, Handabklatschpräparate, 14.1.3).
Streptokokken
Grampos. Kokken (Typen, Tab. 14.4). Übertragung meist durch direkten Kontakt.
Streptokokken der Gruppen A, B, C, E, F
α-hämolysierende Streptokokken
Physiologische Bewohner der Mundhöhle. V. a. die dextranbildenden Arten (S. bovis, S. mutans, S. sanguis und S. mitis) verursachen 40 % aller Endokarditiden. S. pneumoniae: Streptokokkentypischerweise Lobärpneumonie (7.1.3), v. a. bei Alkoholikern.

Bei Nachweis von S. bovisStreptococcus bovis an Darmpathologie denken (z. B. Kolon-Ca)

β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
S. pyogenes. IKZ 1–5 d, Angina Angina tonsillaristonsillaris, Scharlach, Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, Bronchopneumonie, Erysipel, Impetigo Lobärpneumoniecontagiosa, Sepsis, Abszesse, Wundinfektion. KO:Streptococcus pyogenes nach Angina in 0,5–3 % rheumatisches Fieber oder GN.
Streptokokken der Gruppen B–G
Sepsis, Meningitis, Abszesse, Endokarditis, Genitalinfektion (v. a. Strept. Gruppe D), HWI, ScharlachGallenwegsinfektionen.
DiagnoseV. a. kulturell aus Rachenabstrich oder Sputum, Blutkulturen, Antikörper (DD: Viren, Strept. Gruppe A, M. pneumoniae). Strept. verursachen typischerweise Eiterstippchen (DD: über die Tonsillen hinausgehende weißliche Beläge deuten auf infektiöse Mononukleose oder Diphtherie).
TherapiePenicillin V (bei Streptokokken-Angina für 10 d, um rheumatische KO zu vermeiden), bei Penicillinallergie Erythromycin oder Ceph.
Gruppe-D-Streptokokken (Enterokokken)
KlinikDurch E. faecalis bzw. E. faecium häufigEnterokokken HWI und Endokarditiden, Gallenwegsinf. und intraabdominale Abszesse.
TherapieSchwierig, da häufig Multiresistenz (v. a. E. faecium), möglichst nach Antibiogramm. Primärther. bei:
  • E. faecalis: Ampicillin 3 × 2 g/d, bei Endokarditis unbedingt Komb. mit Gentamicin 1 × 3–5 mg/kg KG/d (14.6.2)

  • E. faecium: Vancomycin 2 × 1 g/d (14.10.2) oder Teicoplanin 400–600 mg/d (14.10.3). Bei multiresistenten Enterokokken z. B. Quinupristin/Dalfopristin oder Linezolid

Tetanus
Siehe Clostridien.
Vibrionen
Gramneg. bewegliche Stäbchen („Spirillen“), v. a. in Afrika und Asien beheimatet.
Vibrio cholerae und El-Tor
Cholera: durch Exo- und Endotoxine von Vibrio cholerae und häufiger Vibrio El-Tor Vibrio cholerae(= Biovar. El-Tor). Betroffen ist vorwiegend der CholeraDünndarm.
KlinikDie Durchfälle treten Vibrio El Torplötzlich auf, sind profus (reiswasserartig) und führen rasch zur unbehandelt letalen Exsikkose.
TherapieAdäquater (parenteraler) Flüssigkeits- und E'lytersatz, in leichteren Fällen oral (ad libitum WHO-Lösung), ggf. Co-trimoxazol (14.7.4), Ciprofloxacin 1 × 1 g p. o. (14.8.2). Doxycyclin 1 × 300 mg p. o. (14.9) über 2 d, alternativ. Isolierung, Quarantänepflicht!
Yersinien
Y. enterocolitica
FäkalYersinienYersinia enterocolitica, durch kontaminierte Hände oder Nahrung sowie durch Haustiere wird das gramneg. Stäbchen Y. enterocolitica übertragen.
KlinikIKZ 3–7 d, Yersinia enterocoliticaKlinikEnterokolitis, Pseudoappendizitis, Lymphadenitis mesenterialis, selten septische Krankheitsbilder oder Erythema nodosum, Arthritis.
DiagnoseOP-PräparateYersinia enterocoliticaDiagnose, Serologie, Stuhluntersuchung (Letztere unsensitiv). DD: v. a. Appendizitis, durch andere Erreger verursachte Durchfallerkr.
Y. pestis
Y. pestis Yersinia pestisPestist Erreger der Lungen- und Beulenpest. Extrem selten.
Y. pseudotuberculosis
Y. pseudotuberculosis Yersinia pseudotuberculosiswird durch Katzen, Vögel und Nagetiere übertragen. Beim Menschen Erreger der Lymphadenitis mesentericaLymphadenitis mesenterica (Pseudo-Tbc).
KlinikSymptome wie Appendizitis, mesenteriale Lymphadenitis oder Typhus.
Therapie (aller Yersiniosen)
Doxycyclin 200 mg/d (14.9), Chinolon, z. B. Levofloxacin 500 mg/d (14.8.3). Y. pestis Streptomycin 1 g/d i. m.

HIV-Infektion

Das HI-Virus gehört zu den Humanes Immunodeficiency VirusRetroviren.
Krankheitsstadien/KlinikDie HIV-InfektionStadienHIV-Inf. wird abhängig von klinischer Symptomatik (Abb. 14.1) und Immundefekt in unterschiedliche Krankheitsstadien eingeteilt (CDC-Klassifikation 1993, Tab. 14.5):
  • Kategorie (Stadium) A: akute (primäre) HIV-Inf., Lymphadenopathiesyndrom (LAS) und asymptomatische HIV-Inf.

  • Kategorie (Stadium) B:

    • Sympt. HIV-Inf.: Inf. mit opportunistischen Erregern, jedoch keine AIDS-definierenden Krankheiten

    • Direkt HIV-assoziierte Krankheitsbilder: Schädigung von Organen durch HIV selbst. Betroffene Organe: ZNS, peripheres Nervensystem (Enzephalopathie, Meningitis, Radikulitis, Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex) und GIT (HIV-Enteropathie). Direkt assoziiert mit HIV sind auch Mikroangiopathien (MAP) an Retina und Konjunktiven, kutanes Xerodermie- und mukosales Sicca-Sy., selten HIV-Nephropathie oder -Myopathie. V. a. bei Kindern auch Kardiomyopathien

  • Kategorie (Stadium) C: alle AIDS-definierenden Erkr., i. d. R. deutlicher Immundefekt (immunologische Kategorie 3). Häufigste Krankheitsbilder: P.-jiroveci-Pneumonie, Candida-Ösophagitis, zerebrale Toxoplasmose, Tbc (pulmonal oder extrapulmonal), M.-avium-intracellulare-Inf., Kaposi-Sarkom und rezid. bakt. Pneumonien

DiagnostikUntersuchungen nach opportunistischen KO in Relation zum zellulären Immundefekt wählen.
  • Antikörpertests: AK Humanes Immunodeficiency VirusAntikörpertestsi. d. R. 1–3 Mon. nach Inf. nachweisbar, selten erst nach 6–12 Mon.

    • Suchtest: Anti-HIV-ELISA, sehr Humanes Immunodeficiency VirusSuchtesthohe Sensitivität und Spezifität (selten falsch pos.) plus p24-Ag

    • Bestätigungstest: Anti-HIV-Immunoblot Humanes Immunodeficiency VirusBestätigungstest(Western-Blot), Auftrennung HIV-spezifischer Proteine und Markierung einzelner proteinspezifischer) AK (sog. Banden). Test hochspezifisch, jedoch aufwendiger und teurer als ELISA

  • Direkter HIV-Nachweis: indiziert Humanes Immunodeficiency VirusNachweis, direkterin der Frühphase der Erkr. (Sensitivität methodenabhängig), in fortgeschrittenen Stadien Monitoring und Therapiekontrolle

    • Viruskultur: sehr aufwendig und teuer, nur für wissenschaftliche Zwecke sinnvoll

    • HIV-Viral Load, Synonym: HIV-Viruslast (PCR, andere Amplifikationsmethoden): hoch sensitiv. Modernster und bester Marker zum Krankheitsmonitoring, zur Diagnose der HIV-Inf. bei unklarer Serologie und bei Kindern

  • Surrogatmarker: CD4+-T-Lymphozyten, CD4/CD8-Ratio Tab. 14.6

Therapie
Allgemeines Management bei Intensivpat.: Vorgehen, wenn Pat. einer Risikogruppe angehört bzw. wenn klinisch der Verdacht auf eine HIV-Inf. besteht.
  • HIV-Suchtest: bei lebensbedrohlicher Erkr. und HIV-InfektionManagementnicht einwilligungsfähigen Pat. auch ohne Einverständnis möglich (vitale Indikation), Durchführung s. o.

  • Hygienemaßnahmen:

    • Räumliche Unterbringung: Einzelunterbringung i. d. R. nicht erforderlich, Ausnahme: HIV-Infizierte mit profusen Durchfällen, Inkontinenz, unkontrollierten Blutungen oder bestimmten übertragbaren HIV-InfektionHygienemaßnahmenErkr. (z. B. offene Tbc, bakt. Konjunktivitis)

    • Standardhygiene: hygienische Händedesinfektion, ggf. Schutzkittel, Handschuhe. Schuhe wechseln nicht erforderlich

    • Mund-Nasen-Schutz: nur erforderlich, wenn mit Aerosolbildung oder Verspritzen von Blut, Körperflüssigkeiten oder Ausscheidungen zu rechnen ist, z. B. Bronchoskopie

    • Erregerhaltiges Material: Blut, Liquor, Sperma, Vaginalsekret, Muttermilch. Erregerhaltiges Material und Abfälle sind als Abfall der Gruppe B zu entsorgen. Fäzes und Urin können undesinfiziert einer Kanalisation zugeführt werden

Monitoring und Therapiekontrolle in fortgeschrittenen Stadien: Wichtigster Surrogatmarker HIV-Viruslast, Lymphozytensubpopulationen (CD4+-Lymphozyten, CD8+-Lymphozyten) zur Abschätzung des Immundefekts und der Aktivierung des Immunsystems.
Antiretrovirale Therapie: Verwendete Substanzen (Auswahl, 14.11.1):
  • Reverse-Transkriptase-Hemmer (RT-Hemmer: Nukleosidanaloga, NRTI): hemmen HIV-Infektionantiretrovirale TherapieHIV-Replikation durch RT-Hemmung („falsches Nukleosid“). Immer Komb.-Ther. KI: schwere vorbestehende Reverse-Transkriptase-HemmerMyelosuppression (Hb < 80 g/l, Leukos < 1/nl). NRTIEinzelsubstanzen: AZT = Zidovudin (14.11.3), DDI = Didanosin, D4T = Stavudin, 3TC = Lamivudin, AbacavirNukleosidanaloga, Tenofovir, Emtricitabin

  • Nicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): hohe antivirale Aktivität, jedoch schnelle Resistenzentwicklung, daher Kombinationstherapie, z. B.NNRTI Delavirdin, Nicht nukleosidale Reverse-Transkriptase-HemmerNevirapin, Efavirenz

  • Protease-Inhibitoren (PI): wirken Protease-Inhibitorendurch Interaktion mit der HIV-Protease. In vitro stärkste Anti-HIV-Wirksamkeit. Problem: hepatische Enzyminduktion (Cytochrom-P450-Oxidase-System), viele Medikamenteninteraktionen. Einzelsubstanzen: Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Atazanavir, Fosamprenavir, Amprenavir, Darunavir und Tipranavir

  • Fusionshemmer: EnfuviritidFusionshemmer zur s. c. Gabe

  • Integrase-Inhibitoren: Ralegravir (Isentress®), Komb.-Präparat (Symtuza®)

  • Komb.-Ther.: (3- bis 4-fach) bevorzugen, da lebensverlängernder Effekt nachgewiesen. Sinnvolle Initialther. bei therapienaiven HIV-Pat.

  • Bei der Komplexität der HIV-Inf. sollten Pat. möglichst in spezialisierten Zentren individualisiert behandelt werden

  • Komb.-Ther.:

    • Konvergente (= nur einen Angriffsort nutzende Ther.): z. B. 3 NRTI = Triple-NUC oder Doppel-PI

    • Divergente (= mehrere Angriffsorte nutzende Ther.): z. B. 2 NRTI + 1 NNRTI oder 2 NRTI + 1 PI oder 1 NRTI + 1 PI oder 1 NRTI + 2 PI

Aktuelle Therapieempfehlungen www.HIV.net.
HIV-assoziierte Erkrankungen
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
Frühere Bezeichnung Pneumocystis-carinii-Pneumonie; HIV-assoziierte ErkrankungenPneumocystis-jiroveci-PneumoniePneumocystis-jiroveci-PneumoniePcP. Häufigste AIDS-definierende Erkr. (Mortalität bis zu 20 %!); nach neuer Klassifikation Pilz (kein Protozoon).
Klinik
  • Trias mit HIV-assoziierte ErkrankungenFieber, trockenem Husten und (Belastungs-)Dyspnoe.

  • Extrapulmonale oder disseminierte Pneumozystosen typisch v. a. Leber- und Pneumocystis-jiroveci-PneumonieKlinikMilzverkalkungen, abdominale Lymphadenopathie, aber auch okuläre und ossäre Manifestationen können bei Inhalationsprophylaxe (s. u.) vorkommen

Diagnose
  • Auskultation nicht hilfreich, BGA: respiratorische Partialinsuff., Rö-Thorax: bilaterale hilifugale interstitielle Infiltrate

  • Sicherung Pneumocystis-jiroveci-PneumonieDiagnostikdurch Erregernachweis (Giemsa-Färbung, Immunfluoreszenz) im induzierten Sputum (Sensitivität niedrig), besser BAL (2.11.4)

  • DD: bakt. Pneumonie, Tbc, CMV-Pneumonie (sehr selten), Kaposi-Sarkom

Therapie
  • Standardther.: Co-trimoxazol (14.7.4) 120 mg/kg KG/d (Trimethoprim 20 mg + Sulfamethoxazol 100 mg), verteilt auf 4 Dosen oral oder i. v. (in 500 ml NaCl Pneumocystis-jiroveci-PneumonieTherapie0,9 % über 1 h) für 3 Wo. NW: Arzneimittelexantheme (> 70 %) bis zum Stevens-Johnson-Sy., Myelosuppression (antiretrovirale Medikation pausieren). Wirksamkeit > 85 %

  • Alternativen:

    • Pentamidin 4 mg/kg KG/d in 500 ml Glukose 5 % über 4 h i. v., evtl. 50 % Dosisreduktion nach 5 d i. v. Ther., NW: Pankreatitis, Niereninsuff., Laktatazidose, Myelosuppression, Phlebitis

    • Clindamycin (14.7.3) 4 × 600–900 mg/d p. o. oder i. v. mit Primaquin 15–30 mg/d. NW: Met-Hb-Bildung (Cave: G6PDH-Mangel, Hämolysen), Exanthem (meist Clindamycin!), Leuko-, Thrombopenie

    • Eingeschränkt wirksam ist Atovaquon 3–4 × 750 mg/d. NW: Transaminasenanstieg, Exanthem

  • Supportive Ther.: bei schlechter BGA (pO2 < 70 mmHg) obligat Glukokortikoide (Reduktion der Mortalität!) → beginnend mit 50 mg/d, Reduktion um 10 mg alle 3 d (Therapiedauer nach Klinik/BGA, üblich 9 d), O2-Gabe 4–10 l O2/Min., bei schweren Verläufen und Beatmungsindikation möglichst CPAP-Maskenbeatmung, da bei maschineller Beatmung Mortalität > 50 %!

Primär- und SekundärprophylaxeBeginn einer Primärprophylaxe bei CD4-Zellen < 200/µl, symptomatischer HIV-Inf. und CD4-Zellen < 250/µl oder Vollbild AIDS. Sekundärprophylaxe ist Pneumocystis-jiroveci-PneumonieProphylaxeobligat (sonst Rezidivrate > 90 %).
  • Co-trimoxazol 480–960 mg/d p. o. (14.7.4)

  • Bei NW/Unverträglichkeit evtl. Pentamidin 300 mg/Mon. inhalativ; alternativ Dapson 2 x 100 mg/Wo. oder Versuch der Co-trimoxazol-Hyposensibilisierung

Toxoplasmose
Reaktivierung der latenten Inf. meist erst bei CD4-Zellen < 100/µl. Ca. 60 % aller Pat. in Deutschland HIV-assoziierte ErkrankungenToxoplasmosesind infiziert (pos. IgG-AK), von diesen erkranken ca. 40 % an einer zerebralen ToxoplasmoseToxoplasmose. Bei neg. AK ist dagegen die Erkrankungswahrscheinlichkeit gering! Manifestationen außerhalb des ZNS (z. B. Myokard, Lunge, Sepsis) sind selten. In ca. 50 % verbleiben trotz erfolgreicher Ther. neurologische Defizite.
KlinikUnspezifische ToxoplasmoseKlinikSymptome (Fieber, Kopfschmerzen, AZ-Verschlechterung), seltener fokal-neurologische Defizite, gelegentlich Krampfanfälle.
Diagnostik
  • Cave: Liquordiagnostik ToxoplasmoseDiagnostiknicht sinnvoll und gefährlich (Einklemmung)

  • KM-verstärktes kraniales CT, besser MRT

  • In seltenen Fällen (Therapieversagen, untypische Morphologie) stereotaktische Hirnbiopsie

  • DD: ZNS-Lymphom, bakterieller Abszess, progressive multifokale Leukenzephalopathie

Therapie
  • Standardther.: Pyrimethamin 1–2 mg/kg KG/d und Sulfadiazin 4–6 g/d p. o. in 4 Einzeldosen über mind. 3 Wo., oft länger. Zur Prophylaxe von Myelosuppression Folinsäure 15–30 mg/d p. o. Therapieende: Ödem rückgebildet, Herdgröße um mind. 75 % abgenommen. NW: Arzneimittelexantheme (> 70 %), auch Stevens-Johnson-Sy. Wirksamkeit ca. 75 %

  • Alternativen: Pyrimethamin (s. o.) und Clindamycin 4 × 600 mg/d i. v. oder p. o. (14.7.3). NW: Exantheme, Diarrhö, Leuko- und Thrombopenie. Reservemittel: Atovaquon oder Trimetrexate

  • Supportive Ther.: Antikonvulsiva (Pyrimethamin senkt die Krampfschwelle!). Phenytoin 300 mg/d (8.6.5) oder Carbamazepin 400–600 mg/d. Dosisanpassung nach Serumspiegel (20.2). Dexamethason bei erheblichem perifokalem Ödem oder Einklemmungsgefahr. Gabe so kurz wie möglich und nicht höher als 4 × 4 mg/d

Primär- und SekundärprophylaxeBeginn der Primärprophylaxe bei CD4-Zellen < 100/µl. Sekundärprophylaxe ist obligat!
  • Meist Co-trimoxazol 480 mg/d (nur Primärprophylaxe)

  • Pyrimethamin-Sulfonamid-Kombinationen 2 × pro Wo. (z. B. Fansidar® über Internationale Apotheke) sehr gut wirksam. Cave: Lyell-Syndrom bei ca. 4 %

  • Alternativ Dapson 2 × 100 mg/Wo. und Pyrimethamin 2 × 25 mg/Wo

Candidose
Inzidenz der oralen Candidose bei HIV-HIV-assoziierte ErkrankungenCandidoseInfizierten nahezu 100 %! Auftreten schon bei CD4-Zellen > 200/µl möglich. Nur die CandidoseHIV-InfektionSoor-Ösophagitis (CD4-Zellen meist < 200/µl) ist AIDS-Candidosedefinierend.
KlinikWeißlicheCandidoseKlinik, abwischbare Beläge bukkal und Rachenhinterwand, pelziger Geschmack, evtl. Foetor ex ore. Bei Soor-Ösophagitis häufig retrosternales Brennen, Dysphagie, Übelkeit.
DiagnoseBlickdiagnose (CandidoseDiagnosegenaue Racheninspektion bei jedem Pat.-Kontakt). Abstriche sind nicht erforderlich, da Candida ein Saprophyt im Oropharynx ist, dessen Keimzahl nicht mit klinischer Manifestation korreliert. Rachenspülwasser nur bei Frage nach resistenten Stämmen sinnvoll. Endoskopischer Nachweis bei Soor-Ösophagitis. DD: oral manchmal Verwechslung mit HaarleukoplakieHaarleukoplakie (gerippte, weißliche, nicht abwischbare Beläge an den lateralen Zungenrändern).
TherapieAzole, v. a. CandidoseTherapieFluconazol 100–400 mg/d (14.12.3), über 3–5 d. Bei azolresistenten Stämmen Voriconazol oder Caspifungin.
ProphylaxeNur bei häufigen Rezidiven (Förderung der Resistenzentwicklung?), dann Fluconazol 2 × 200 mg/Wo. oder 100–400 mg/d.
Tuberkulose
Steigende CandidoseProphylaxePrävalenz, bei zunehmendem HIV-assoziierte ErkrankungenTuberkuloseImmundefekt vermehrt extrapulmonale Manifestation. Gilt als AIDS-definierende TuberkuloseHIV-InfektionErkr.
DiagnostikKeimnachweis Tuberkulosesollte erzwungen werden:
  • Sputum, Magensaft, BAL, zusätzlich Urin, Blut, Stuhl, Pleuraerguss, Liquor, Knochenmark

  • Tuberkulintest bei < TuberkuloseDiagnose150 CD4-Zellen/µl meist neg., statt Tuberkulintest bevorzugt Mendel-Mantoux-Test! Cave: falsch neg. bei Anergie

  • Rö-Thorax, ggf. CT der Lunge mit KM, Sono-Abdomen

TherapieBei Pat. mit CD4-Zellen > 150/µl im Prinzip wie bei immunkompetenten Pat. Bei Pat. mit CD4-Zellen < 150/µl oder disseminierter Tbc kein stufenweiser Ther.-Aufbau, TuberkuloseTherapiesondern gleich mit Fünferkomb. (INH, PZA, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin) beginnen, da akuter Verlauf häufig!
  • Isoniazid 5 mg/kg KG/d p. o. + 100 mg Pyridoxin p. o. über 6–9 Mon.

  • Rifampicin 10 mg/kg KG/d p. o. über 6–9 Mon.

  • Pyrazinamid 25 mg/kg + 300 mg/d Allopurinol p. o. über 2 Mon.

  • Ethambutol 15 mg/kg KG/d p. o. über 2 Mon.

  • Streptomycin 1 g/d i. m. bis zu einer Gesamtdosis von ca. 30 g

  • Wegen häufiger NW muss die Ther. oft umgestellt werden. Ziel sollte sein, in den ersten 2 Ther.-Mon. zumindest eine Viererkomb. zu geben und anschließend mind. 2 tuberkulozide Substanzen (INH, Rifa, Streptomycin) bis zum Ther.-Ende. Wird dies erreicht, kann die Ther. nach 6 Mon. beendet werden, sonst sollte sie über 9–12 Mon. fortgesetzt werden

  • Ggf. parallel Einleiten der antiretroviralen Ther. (Rücksprache mit Therapiezentrum)!

Cave

  • Rifampicin nicht zusammen mit Saquinavir, Methadon, Pyrimethamin, Fluconazol oder Itraconazol geben. Eine Kombination mit DDI sollte unterbleiben

  • Eine Rezidivprophylaxe mit INH muss im Einzelfall erwogen werden

  • Auf Resistenzbestimmung drängen, da multiresistene Tbc-Stämme (gegen INH, Streptomycin und eine dritte Substanz) häufiger werden

Zytomegalievirus-Infektion (CMV)
Primäre CMV-Inf. bei ZytomegalievirusHIV-InfektionImmunkompetenten meist asymptomatisch. Wegen hoher Seroprävalenz (> 95 % Zytomegalievirusin Deutschland) fast immer Reaktivierung einer HIV-assoziierte ErkrankungenCMV-Infektionlatenten Inf.
KlinikTypische Erkr. der terminalen HIV-Inf. (CD4-Zellen < 50/µl), Inzidenz dann bis 45 %. Unter Immunsuppression (HIV, onkologische Pat., Z. n. Transplantation) schwere ZytomegalievirusKlinikVerläufe mit hohem Fieber, Leuko- und Thrombopenie.
Verlauf zunächst unspezifisch. Häufigste Manifestationen:
  • Retinitis mit Schleiersehen und Visusminderung (Fundoskopie!)

  • Befall der Nebennieren (klinisch inapparent), sehr selten Addison-ähnliches Krankheitsbild (15.1.5)

  • Enzephalitis mit Affektverflachung, demenzielles Sy., Radikulitis

  • GIT: Schluckstörungen (z. B. Ösophagitis), Bauchkrämpfe, Diarrhöen (z. B. Kolitis)

  • CMV-Pneumonitis v. a. bei Transplantierten

Diagnostik
  • Schnelldiagnostik über CMV-Nachweis (PCR) bzw. CMV-Early-Ag (pp65-Ag) im Blut geht Organmanifestation häufig voraus (hoher prädiktiver Wert, teures Verfahren), auch Nachweis ZytomegalievirusDiagnostikaus Urin und BAL-Flüssigkeit möglich

  • CMV-IgG und CMV-IgM (evtl. auch CMV-IgA); bei Primärinf. typischer Verlauf (erst IgM, dann IgG positiv), bei Reaktivierung 4-facher CMV-IgG-Titeranstieg, CMV-IgM kann evtl. fehlen

  • CMV-Direktnachweis mit PCR nur bei vitaler Fragestellung (z. B. Abstoßungskrisen bei Transplantationspat.)

  • Sicherung nur durch Fundoskopie, Histologie (Endoskopie des GI-Trakts) oder typische Klinik

  • Enzephalitis wird häufig erst autoptisch festgestellt, bei Radikulitis Liquordiagnostik (granulozytäre Pleozytose, PCR pos.) anstreben

Therapie
  • Bei ZytomegalievirusTherapieschweren Organmanifestationen (z. B. CMV-Retinitis, Pneumonie) Valganciclovir 2 × 900 mg/d p. o., Ganciclovir 2 × 5 mg/kg KG/d (14.11.4) über 1 h i. v. für mind. 2–4 Wo., Dosisreduktion bei Niereninsuff., Leukopenie. NW: Neutropenie

  • Alternativ: Foscarnet 2 × 90 mg/kg KG/d, NW: Nephrotoxizität → ausreichende Hydrierung mit mind. 2 × 1.000 ml/d NaCl 0,9 %, E'lytverschiebungen (Mg2+ ↓↓; Ca2+ ↓↓; Phosphat ↓; K+ ↓), Übelkeit, Erbrechen. Akutther. über mind. 2–4 Wo. Komb. (Synergismus!) v. a. bei ZNS-Manifestationen (nur Foscarnet penetriert gut ins ZNS) und visusbedrohender Retinitis. Beide Medikamente werden parenteral appliziert

  • Erhaltungsther. mit einem oder beiden Medikamenten (evtl. alternierend: Minderung einer Resistenzentwicklung?) in halber Dosierung lebenslang erforderlich, → frühzeitig Implantation von Kathetersystemen (z. B. Portkatheter) anstreben

  • Bei therapierefraktären Fällen Versuch mit Cidofovir 1 × 5 mg/kg i. v. 1×/Wo.

  • Evtl. CMV-Hyperimmunglobulin, z. B. Cytotect®

Andere Viruserkrankungen

Virusnachweis
Nachweis von Viren in Untersuchungsmaterial, z. B. Sekreten, Serum, Punktaten, Biopsien, Liquor.
Direkte Methoden
  • Nachweis von Nukleinsäuren Virusnachweis(Southern Blot, In-situ-Hybridisierung, PCR) → Virusnachweis in allen Geweben und Flüssigkeiten möglich. PCR sehr hohe Sensitivität (theoret. Nachweis Virusnachweisdirektereinzelner Viren möglich!), aber fehlerträchtiges, anspruchsvolles Verfahren. Proben nur an erfahrene Laboratorien schicken!

  • Immunfluoreszenztechnik: Nachweis von Ag und Virusproteinen

  • Histologisch-zytologischer Nachweis von charakteristischen Zellveränderungen, Virusnachweis durch Elektronenmikroskopie

Indirekte Methoden
  • Virusspezifische AK: indirekte Diagnose einer Virusinfektion i. d. R. durch Nachweis einer Serokonversion oder eines spezifischen Titeranstiegs (ca. 4-fach in 2 Proben im Abstand von 7–Virusnachweisindirekter14 d). Durch Bestimmung von IgM (frühe Marker), IgG-AK (späte Marker) und gelegentlich IgA-Antikörpern kann der Zeitpunkt der Inf. (frisch, alt, reaktiviert) differenziert werden. Nachteil des Verfahrens: 1. Probe wird meist nicht zu Erkrankungsbeginn abgenommen, 2. Probe entfällt. Häufig erschweren unspezifische Reaktionen die Interpretationen von Ergebnissen

  • Enzymimmunoassays (ELISA = Enzyme linked Immunosorbent Assay): meistbenutztes Testverfahren. Markierung von AK oder AG mit Enzymen. Nach Reaktion EnzymimmunoassayVirusnachweisEnzymimmunoassayvon Ag/AK und Zugabe des Enzymsubstrats kann quantifiziert werden

  • Neutralisationstest (NTNeutralisationstestVirusnachweisNeutralisationstest): prüft, ELISAob die AK eines Patientenserums den zytopathischen Effekt einer Virussuspension auf eine Zellkultur aufheben

  • Komplementbindungsreaktion (KBR): Patientenserum in aufsteigender Verdünnung (z. B. 1 : 16–1 : 4.096) wird mit Virus-Ag und KomplementbindungsreaktionKomplement versetzt. Der Komplementverbrauch durch die im pos. VirusnachweisKomplementbindungsreaktionFall stattfindende Ag-AK-Reaktion wird durch ein Indikatorsystem angezeigt

  • Agglutinationshemmtests:

    • Hämagglutinationstest VirusnachweisAgglutinationshemmtestAgglutinationshemmtest (HHT, HAT): geprüft wird, ob die AK eines Patientenserums die Erythrozytenagglutination durch eine Virussuspension verhindern

    • Indirekter Hämagglutinationstest (IHA): prüft, ob Patientenserum die Agglutination von spezifischen Erythrozyten mit korrespondierenden AK verhindert

  • Immunfluoreszenztechnik (IFT): direkter IFT (Nachweis von Ag) → Markierung des fixierten Ag mit homologen fluoreszierenden VirusnachweisImmunfluoreszenztechnikImmunfluoreszenztechnikAK; indirekter IFT (Nachweis AK) → Bindung von AK an markiertes und fixiertes Ag, Nachweis des Ag-AK-Komplexes durch fluoreszierende Sekundär-AK

  • Western-Blot (WB): aufwendiges und teures Verfahren zur Bestimmung von AK gegen verschiedene Virusproteine (z. B. HIV, Ig-Western-Blotsubklassenspezifische AK), nur bei speziellen Fragestellungen VirusnachweisWestern-Blotindiziert

Denguevirus
Familie der Flaviviren. Häufigste importierte Arbovirose, 4 Serotypen (1–4). Wird von Aedes-Mücken übertragen. Reservoir Mensch. Vorkommen: Südostasien, Mittel- und Südamerika, DenguevirusIndien, Karibik.
KlinikIKZ 2–7 d. Meist asymptomatisch oder Denguefieber (Kopf-, Glieder-, Lumbal- und Retrobulbärschmerz, Diarrhö, gelegentlich schuppendes Exanthem, selten Myokarditis, Hepatitis oder DenguevirusKlinikEnzephalitis). Bis 30 % der Fälle hämorrhagisches Denguefieber oder Dengue-Schock-Syndrom, v. a. bei Kindern gehäuft und bei Primärinf. durch einen Serotyp. Klinisches Bild mit Fieber und Purpura bis Vollbild des Schocks. Nach Inf. lebenslange Immunität gegen Serotyp.
DiagnoseProblematisch; Serologie (IgG/M-Nachweis) und PCR in Speziallabors möglich.
TherapieSymptomatisch; keine spezifische Ther. möglich.
Ebolavirus
KlinikIKZ 2–21 d. Initial DenguevirusTherapieunspezifische Klinik: Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, wässrige Diarrhöen. Rachenexanthem, Bilaterale EbolavirusKonjunktivitis, Exanthem (ca. 20 %). EbolavirusKlinikEnzephalopathie (ca. 10 %) mit schlechter Prognose. Capillary-leak-Sy. mit Fluid Lung, Perikarderguss und Aszites. Mukokutane und viszerale Blutungen; schließlich MOV.
TherapieSymptomatischEbolavirusTherapie, Organersatzther. Entscheidend ist die strengste Isolation in spezialisierten Behandlungszentren.
Hantavirus
RNA-Viren Hantavirus(Familie: Bunyaviridae), Übertragung durch Nager (Inhalation von mit Exkrementen kontaminiertem Staub), regional völlig unterschiedliche Krankheitsmanifestationen.
Hämorrhagisches Fieber mit renalem Sy. (HFRS)
Balkannephropathie Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom(Hantavirus), Nephropathia Balkannephropathieepidemica (HantavirusBalkannephropathiePumuula-VirusPumuula-Virus).
KlinikVon unerkannt verlaufener Inf. (mögliche Ursache einer chron. Niereninsuff.) Nephropathia epidemicamit geringer Letalität bis zu schwerem HFRS und Akutletalität bis 15 %.
Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS)
Inf. mit HantavirusPulmonary SyndromeFour-corner-Virus, Sin-nombre-Virus, Bayou-Virus (USA, Mexiko, Argentinien). In D zunehmend, Subtyp Puumala (Süden und Südwesten) bzw. Dobrava (Norden und Osten).
KlinikHämorrhagische Pneumonie mit konsekutivem MOV.
DiagnoseDirektnachweis (PCR), im Verlauf Serologie.
TherapieKeine bekannt. Ribavirin-Versuch (Ribavirin experimentell mit schlechten Ergebnissen). Letalität > 80 %.
Herpes-simplex-Virus (HSV)
DNA-VirusHerpes-simplex-Virus. Typ I (überwiegend Haut und Mundschleimhaut), Typ II (überwiegend genitaler Befall), ca. 85 % der Bevölkerung sind infiziert (meist inapparent).
KlinikJe nach Herpes-simplex-VirusKlinikImmunstatus unterschiedliche Herpes genitalisKrankheitsverläufe:
  • Bei Immunkompetenz selbstlimitierende Inf. als Herpes labialis oder genitalis

  • Bei Herpes labialisImmunsuppression vermehrt ausgedehnte mukokutane Inf., die unbehandelt in Lunge, Leber, Auge u. a. disseminiert

  • Sonderfall Herpes-simplex-VirusEnzephalitisist Herpesvirus-Enzephalitis (tritt auch bei Immunkompetenten auf): schwere Enzephalitis ohne vorhergehende Haut-/Schleimhautmanifestation mit Fieber, Kopfschmerz, organischem Psychosy., Krämpfen, Meningitis (8.2.5)

DiagnoseMeist Herpes-simplex-VirusDiagnoseBlickdiagnose; evtl. Serologie (KBR, IFT), häufig nicht erfolgreich, ggf. IgM-Titer-Anstieg. Schnelldiagn. (bei V. a. HSV-Enzephalitis):
  • HSV-1-PCR im Liquor, HSV-IgG und HSV-IgM aus Serum und Liquor

  • EEG

  • CCT + MRT (Temporallappenherde)

  • Ag-Nachweis (IFT, EIA), PCR im Liquor nach 2–10 d (HSV-DNA)

TherapieAciclovir (14.11.2) i. v. bei allen vital bedrohlichen HSV-Infektionen sowie oral zur Prophylaxe (z. B. nach Transplantation) 4 × 200–800 mg p. o.,AciclovirHerpes-Virus 3 × 5–10 mg/kg i. v. (bei Enzephalitis), Rezidivprophylaxe sowie Ther. mittelschwerer HSV-Inf. Therapiebeginn schon bei V. a. Herpesenzephalitis (8.2.5).
Influenza-A-Virus
KlinikEpidemische Virusgrippe. IKZ 1–3 d. KO: besonders gefährdet sind Kinder und alte Pat. mit Vorerkrankung/Influenza-A-VirusImmunschwäche. 3 Pneumonietypen: meist sek. bakt. Influenza-A-VirusKlinikGrippepneumonie durch Superinfektion v. a. mit Pneumokokken, Staph., H. influenzae (14.1.4), prim. hämorrhagische Grippepneumonie, interstitielle Grippepneumonie. Perimyokarditis, Meningoenzephalitis.
DiagnoseV. a. im Frühstadium kaum sicher zu diagnostizieren. Virusisolation aus Rachenspülwasser/Nasopharynxsekret bis max. 3 d nach Beginn der Erkr. sinnvoll, Ag-Nachweis Influenza-A-VirusDiagnoseaus Nasopharynxepithelzellen/-aspirat, AK-Nachweis in Verlauf (KBR, HHT).
Therapie
  • UnspezifischInfluenza-A-VirusTherapie: innerhalb von 24 h nach Krankheitsbeginn Zanamivir inhalativ oder Oseltamivir mit begrenzter Wirksamkeit. Alternativ innerhalb von 48 h nach Krankheitsbeginn Amantadin 2 × 100 mg i. v. oder Rimantadin bis 2 d nach Verschwinden der Symptome (14.11.1)

  • Bei Pneumonie infolge Superinfektion Ceph. II oder Aminopenicillin

Lassavirus
Wird von Nagern durch Kontakt mit Exkreten oder als Aerosol übertragen, Übertragung Mensch zu Mensch möglich. Vorkommen: Westafrika.
KlinikIKZ 10–14 d, bei Lassavirusnosokomialer Übertragung 5–21 d. Typisch: plötzlich hohes Fieber, Kopf-, Glieder-, Lumbalschmerzen, Diarrhö, Erbrechen, faziale und nuchale Ödeme. Hämorrhagien LassavirusKlinikbei ca. 20 % der Pat., selten neurologische Symptome (schlechte Prognose). Letalität bis 30 %, bei Schwangeren höher.
DiagnoseProblematisch; Serologie (IgG/M-Nachweis) und PCR in Speziallabors möglich.
TherapieSymptomatischLassavirusTherapie, Ribavirin initial 2 g i. v., danach 4 × 1 g i. v. über 4 d, danach 3 × 500 mg für 6 d.
Varicella-Zoster-Virus (VZV, Herpesviren)
Klinik
  • Windpocken (VarizellenVaricella-Zoster-VirusVaricella-Zoster-VirusKlinik), zu 90 % Windpockenbereits in der Kindheit durchgemacht

  • Gürtelrose (Zoster), rekurrente VZV-Inf. unter Immunsuppression (oft disseminiert mit Lungen-, ZNS-Beteiligung) oder im höheren Alter (meist klassisch segmentbegrenzt)

SchnelldiagnostikWenn Anamnese und GürtelroseSymptome typisch → klinische Diagnose ausreichend. Im Zweifel VZV-IgM- und VZV-IgG-Titer, VZV-IgG zeigt „Booster-Effekt“, während VZV-Varicella-Zoster-VirusDiagnostikIgM fehlen kann. Evtl. auch elektronenmikroskopischer Direktnachweis.
Therapie
  • Zoster: in schweren Fällen Varicella-Zoster-VirusTherapieAciclovirVaricella-Zoster-VirusAciclovir 3 × 5–10 mg/kg KG/d i. v. (14.11.2) als Kurzinfusion; mittelschwere Fälle, immunkompetenter Pat.: 5 × 800 mg p. o.

  • Varizellen: nur bei Befall innerer Organe (Pneumonie) sowie bei immunsupprimierten Pat. Aciclovir 3 × 10 mg/kg KG/d i. v. (14.11.2)

Systemische Pilzinfektionen

ÜbersichtMeist schleichend beginnende und chronisch verlaufende opportunistische Pilzinfektion bei Pat. mit Abwehrschwäche gegen Pilze, z. B. bei Z. n. Radiatio, Zytostatika- oder Kortikoidther.Pilzinfektionen, systemische Transplantation, Diab. mell., Bronchiektasen, Tbc, malignen Lymphomen, Leukämie, AIDS (14.1.5) oder Verbrennungen. Primär auftretende Systemmykosen (z. B. MykosenKokzidioidomykose) sind in Europa extrem selten, jedoch Einschleppungen v. a. aus Nord- und Südamerika möglich.
Systemische Mykosen Tab. 14.7.
Diagnose
  • Kultureller Pilzinfektionen, systemischeDiagnoseNachweis aus Sputum (besser BAL oder Lungenbiopsie), KM, Urin, Blut, Liquor oder Biopsiematerial entscheidend (Cave: Fehlinterpretation infolge Probenkontamination, korrelierende Histologie!)

  • Serologische Tests oft nicht eindeutig oder sinnvoll (im Liquor ist autochthoner AK-Nachweis pathologisch)

TherapieEs Pilzinfektionen, systemischeTherapiegibt nur begrenzte Ind. für eine prophylaktische Ther. mit systemischen Antimykotika, z. B. die Post-Transplantat-Prophylaxe oder im Rahmen der HIV-Inf.
Verwendete Substanzen (14.12.1):
  • Fluconazol (14.12.3): p. o. Fluconazolund i. v. sehr gut wirksam gegen Candida (nicht bei C. krusei und glabrata) und Cryptococcus. Resistenzentwicklung insbes. bei Sekundärprophylaxe möglich

  • Itraconazol: gute Itraconazolorale Resorption, hohe Lipophilie, deshalb sehr gute ZNS-Penetration, hepatische Metabolisierung. HWZ 25 h. Ind.: Candidose und Aspergillose

  • Ketoconazol: nur Ketoconazolfür orale Gabe zugelassen, aktiv gegen Candida (viele Resistenzen, nicht bei C. krusei und glabrata geben), Kokzidioides, Parakokzidioides, Histoplasmen und Dermatophyten. Keine Liquorgängigkeit. (NW: adrenale Suppression). Viele Interaktionen

  • Amphotericin B (14.12.2): wirksam Amphotericin Bbei (opportunistischen) Systemmykosen, viele NW, durch neue Azole und Echinocandine nur noch selten indiziert

  • Liposomales Amphotericin B): wie Amphotericin B, jedoch besser verträglich, höhere Dosen nötig. Cave: extrem hoher Preis!

  • Voriconazol (14.12.4): ei AspergillenVoriconazol, auch bei Fluconazolresistenten Candida, und Kryptokokken

  • Echinocandine: wirksam Echinocandinegegen Candida spp. und Aspergillen

  • Terbinafin: Ergosterolsynthesehemmer. TerbinafinInd.: Hefen + Dermatophyten

Wichtige Protozoeninfektionen

Malaria (Wechselfieber)
Durch PlasmodienWechselfieberMalariaAnophelesmücke übertragene häufigste Infektionskrankheit der Welt mit ca. 200 Mio. Erkrankten jährlich, in Deutschland 1.400 Einschleppungen jährlich, 4 % davon letal. Erreger Tab. 14.9.
KlinikInitial ProtozoenInfektionengrippeähnlich (→ häufige Fehldiagnose), starke Kopfschmerzen, untypisches Fieber (nur selten wie im Lehrbuch), „Bronchitis“, Bauchschmerz, Durchfall, Schüttelfrost, MalariaKlinikIkterus, Splenomegalie (ab 2. Wo.).
KomplikationenNiereninsuff. (→ Krea überwachen), zerebrale Malaria (auch ohne Fieber): akutes Delir, Krämpfe, Koma; selten DIC. MalariaKomplikationenSchwarzwasserfieberSchwarzwasserfieber: intravasale Hämolyse mit Ikterus, Nieren- (dunkler Urin), Leber-, Herzschäden. Gehäuft nach Chininther. Oft tödlich.
DiagnoseTab. 14.9
  • Daran MalariaDiagnosedenken (auch Auslandsanamnese > 1 J)!

  • Dicker Tropfen, mind. 4× versuchen (Giemsa-Färbung zeigt intraerythrozytäre Parasiten. Cave: in Malaria-Diagn. unerfahrenes Labor). Schwierigste DD ist Typhus. Im Zweifelsfall Therapieversuch!

  • Für Monitoring Parasitenzählung im peripheren BB (unkomplizierte Malaria: 1–5 % Ery. parasitär befallen, schwere Fälle: bis über 20 % Ery.-Befall); ferner korreliert oft Cholesterinspiegel mit Therapieerfolg (sinkt bei Parasitämie und steigt bei Anschlagen der Ther. wieder an)

Therapie
  • Unkomplizierte Malaria, A/B-Gebiet, nicht MalariaTherapiezerebral, nicht resistent, keine Vortherapie, keine Prophylaxe mit Chloroquin: Bettruhe, Chloroquin initial 4 Tbl. à 250 mg/d p. o. (= 4 × 150 mg Base), 6 h später 2 Tbl., Tag 2, 3, (4) je 2 Tbl., wenn Chloroquinorale Ther. nicht möglich, parenteral (max. Einzeldosis 300 mg i. v., max. Tagesdosis 900 mg). NW: GIT-MalariaTherapieStörungen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, RR-Abfall, EKG-Veränderungen, Tinnitus; KI: Retinopathie, G6PDH-Mangel

  • Komplizierte Malaria: bereits bei klinischem Verdacht Intensivther. und kontinuierliche Überwachung, deutlich schlechtere Prognose

  • V. a. chloroquinresistente P.-falciparum-Inf. (Pat. B/C-Gebiet, Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil, keine Vorther. mit Mefloquin/Halofantrin, erfolglose Ther. mit Chloroquin):

    • Chininsulfat: KIChininsulfat: Tinnitus, Hypoglykämie, Schäden am N. opticus, G6PDH-Mangel, Myasthenia gravis; Überwachung des Pat.: RR, Puls, ZVD. Bilanzierung (Cave: ARDS, Lungenödem) und BZ

    • Mefloquin: nur Mefloquinorale Ther. möglich. 3 Tbl. initial, nach 8 h 2 Tbl. und nach weiteren 8 h nochmals 1 Tbl. KI: Krampfleiden, psychische Störungen, Niereninsuff.

    • Atovaquon/Proguanil: 1×/d 4 AtovaquonProguanilTbl. über 3 d bei unkomplizierter Malaria tropica

    • Artemether/Lumefantrin: 6 Dosen à 4 Tbl. Artemetherüber 3 d bei unkomplizierter Malaria tropica. Cave Ther.-Versager

  • Lebensbedrohliche und/oder chininresistente Pl.-falciparum-Inf.: Chinin über 10 d (Dosis Tab. 14.10) + Clindamycin 4 × 600 mg/d (14.7.3)

  • Alternativen (experimentell): Artemether, Atovaquon, Azithromycin, Chinolon

  • Zusätzliche Maßnahmen: Fieber senken (kein Paracetamol!), Flüssigkeitsbilanzierung (Cave: ARDS, Lungenödem, ANS, DIC), ggf. Austauschtransfusion (Zentren!). Engmaschige Kontrollen: BB + Ausstrich (Parasitämien) mehrmals tägl., BZ 4×/d, E'lyte, Harnstoff, Krea, 2×/d Gerinnung, LDH. Nachsorge ca. 4–8 Wo. nach Ende der Ther.

In allen Zweifelsfällen Rücksprache mit Tropeninstitut (→ aktuelle Erregerepidemiologie im Reiseland des Pat., → aktuelle Resistenzsituation, → Rezidivprophylaxe).

Amöbiasis (Amöbenruhr)
Durch kontaminierte Nahrungsmittel werden die ca. 12 µm großen Entamoeba histolyticaEntamoeba-histolytica-Zysten übertragen. Im Darm Umwandlung zu 15 Amöbiasisµm großen Minutaformen, die fakultativ in die AmöbenruhrDarmmukosa eindringen, dort Umwandlung in 20–60 µm große Magnaformen. Nekrosen und Ulzerationen der Mukosa.
KlinikKrampfartige AmöbiasisKlinikBauchschmerzen, blutig-schleimige Durchfälle. KO: hämatogene Streuung mit Leberabszessen (Leberamöbiasis).
DiagnoseNachweis AmöbiasisDiagnostikder Magnaformen im Stuhl, Stuhlkultur, Ag im Stuhl. Bei V. a. extraintestinalen Befall serologische Tests. Tab. 14.7.
TherapieBei Kolitis und Leberabszess Metronidazol 3 × 750 mg p. o. oder 3 × 500 mg i. v. für 10 d (14.13). Im Anschluss und bei symptomlosen AmöbiasisTherapieZystenausscheidern 10 d Diloxanidfuroat 3 × 500 mg p. o.

Infektionsmanagement

Leitsätze der antimikrobiellen Therapie

  • Antibiotika sind keine Antipyretika! Nur bei infektiöser Ursache geben. Fieber ohne weitere AntibiotikatherapieGrundsätzeEntzündungsparameter ist keine Indikation!

  • Gezielte Therapie InfektionenManagementanstreben, vor Beginn der antimikrobiellen Ther. Erregernachweis durchführen, z. B. Wundabstriche, Blutkulturen bei V. a. Sepsis oder Pneumonie

  • Vor Beginn der Antibiotikather. Allergien erfragen

  • Nach Erhalt der Resistenzbestimmung Umsetzen der Antibiotika auf wirksamere und/oder preiswertere Substanzen, wenn möglich als Monother.

  • Gleichzeitige Anwendung mehrerer potenziell nephro- bzw. ototoxischer Substanzen vermeiden

  • Bei der Gabe von Aminoglykosiden und Glykopeptiden > 1 Wo. regelmäßige Serumspiegelkontrollen (Toxizität, ausreichende Wirkspiegel)

  • Falls Pat. 2–3 d nach Beginn der antibiotischen Ther. nicht entfiebert und Keimnachweis nicht gelingt: alle Ursachen eines Therapieversagens (14.2.2) erwägen

  • Ggf. wirkungslose Antibiotikatherapie absetzen und, falls der Zustand des Pat. dies erlaubt, nach mehrtägiger Antibiotikapause erneute Diagnostik!

Grundsäulen der antimikrobiellen Therapie

  • Herdsanierung (z. B. Operation, Drainage, Entfernung der Katheter) vorrangig, da sonst suffiziente Ther. nicht möglich!

  • Antimikrobielle Ther., Ziel: selektive Abtötung oder Verhinderung der Vermehrung der Erreger im Wirtsorganismus. Diese ist initial kalkuliert (d. h. ohne Erregernachweis), aber nie „blind“!

Kalkulierte Antibiotikatherapie

DefinitionTher. in Antibiotikatherapie, kalkulierteUnkenntnis des Erregers, jedoch in Kenntnis der Anamnese (z. B. nosokomial) und des Krankheitsbilds, der zu erwartenden Erreger sowie der aktuellen Keim- und Resistenzstatistiken (Tab. 14.11).
Indikationen
  • Schwere Inf., bei denen das Ergebnis der Erregerdiagnostik nicht abgewartet werden kann. Senkt die Letalität bei vital bedrohten Pat., z. B. Sepsis, Pneumonie, Antibiotikatherapie, kalkulierteIndikationenPeritonitis, Meningitis, Pyelonephritiden, Osteomyelitis, Endokarditis, Phlegmonen, schweren Wund- und Weichteilinf., schweren Streptokokkeninf., Typhus, Malaria

  • Inf., bei denen der Erregernachweis nicht gelingt oder nicht durchgeführt werden kann

Vorgehen und GrundregelnAuswahl der Antibiotika setzt genaue Kenntnis des zu erwartenden Erreger- und Wirkspektrums sowie der zur Verfügung stehenden Antibiotika voraus. Neben erregerbezogenen Faktoren (z. B. ob er innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses Antibiotikatherapie, kalkulierteVorgehenerworben wurde) Berücksichtigung der Schwere des Krankheitsbilds (Verhältnisse am Infektionsort) und der Gesamtsituation des Pat. (Alter, Vorerkr., Immunstatus, Leber- und Nierenfunktion) sowie substanzbezogener Faktoren (pharmakologische Eigenschaften, Resistenzentwicklung; Selektionsdruck, Preis).
Alle potenziellen Erreger sollten möglichst nebenwirkungsarm und sicher erfasst werden, häufig Komb.-Ther. erforderlich. Klinisches Ansprechen und rückläufige Entzündungsparameter zeigen Therapieerfolg an.
Weiteres VorgehenBei ausbleibender Verbesserung erneute Diagnostik. Ziel:
  • Überprüfung der initialen Diagnose (andere Infektionsherde oder Ursachen?)

  • Suche nach hoch resistenten Erregern (14.1.3) (→ Eskalationsther.)

  • Ggf. erneute kausale und Erweiterung der antimikrobiellen Ther. (Sanierung nicht erfolgt oder unzureichend?)

  • Bei Kenntnis der Erreger: Einschränkung der Antibiotikather. auf erregersensibles, nebenwirkungsarmes und preiswertes Antibiotikum mit möglichst schmalem Spektrum (→ Deeskalationstherapie/gezielte Ther.)

  • Bei deutlicher klinischer Besserung: Übergang der Ther. von parenteral auf oral (Sequenzther)

Antibiotika nur so lange wie nötig einsetzen, i. d. R. 3 d nach Entfieberung Absetzen möglich.

Therapieversagen

Häufige AntibiotikatherapieTherapieversagenGründe für den Misserfolg einer Behandlung von Infektionskrankheiten:
  • Falsches Antibiotikum (prim. oder sek. Resistenz des Erregers)

  • Unzureichende Konzentration am Ort der Inf. (Pharmakokinetik der eingesetzten Arzneimittel, abszedierende Inf., Fremdkörperinf.)

  • Antibiotikum trotz nachgewiesener In-vitro-Empfindlichkeit in vivo unwirksam

  • Schwer oder nicht anzüchtbarer Erreger (z. B. M. tuberculosis, Chlamydien)

  • Schweres Immundefizit; Virus- oder Pilzinf.

  • Unzureichende supportive oder organprotektive Ther. (Beatmung, Flüssigkeitssubstitution, Ausgleich von E'lytstörungen, Kreislaufstabilisierung)

  • Infektionsähnliches Bild ohne mikrobiologische Ursache (z. B. SIRS, Drug Fever, sonstige Ursachen eines Fiebers)

Untersuchungsmaterial zur Erregerdiagnostik

Mikrobiologisches Monitoring

IndikationenRoutinemäßig (MonitoringmikrobiologischesAbstriche der NNH, Trachealsekret, Blutkultur, Urinkultur) nicht bei allen Intensivpat. sinnvoll, eingeschränktes mikrobiologisches Monitoring sinnvoll bei folgenden Intensivpat.: Transplantationspat., initial bei Patientenübernahme von anderen Intensivstationen bzw. Krankenhäusern (MRSA?), Pat. mit schwerer Immunsuppression und bei Pat. mit schwerem SIRS und laufenden Organersatzverfahren, v. a. bei Leberversagen, nekrotisierender Pankreatitis, tertiärer Peritonitis, schweren Infektionen bei Immunsupprimierten.
DauerBis zur deutlichen klinischen Besserung.
VorgehenAlle 72 h Abnahme von Blutkulturen, Urinkultur, Trachealsekret bei liegendem Tubus/Trachealkanüle, T-Drain-Galle (nach Lebertransplantation), Abstriche aus offenen Wunden; ggf. Virusdiagnostik 1–2×/Wo. nach Transplantation (CMV, HSV, EBV, VZV), evtl. auch Pilzdiagnostik/atypische Erreger bei unklarer Situation. Nasenabstrich (MRSA?) bei Aufnahme.

Penicilline

Übersicht

Penicillin G

WirkmechanismusBakterizid durch Penicillin GPenicillinePenicillin GPenicillin GWirkmechanismusHemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand
  • Wirkspektrum: v. a. Penicillin GWirkspektrumClostridien, gramneg. Kok. (Gonok. und Meningok.), Spirochäten, Strept. (inkl. Pneumokokken); aber auch viele andere Erreger

  • Wirklücken: Bacteroides Penicillin GWirklückenfragilis und andere Spezies, Brucellen, Chlamydien, Enterobakterien, Enterok., H. influenzae, Legionellen, Mykoplasmen, Nokardien, Pseudomonas spp., Staph., Vibrionen, sehr selten Gonok. und Pneumok.

PharmakokinetikWegen Penicillin GPharmakokinetikSäureinstabilität nur parenterale Gabe, HWZ 0,5–1,5 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 50 %. Elimination bis zu 90 % unverändert renal, Rest hepatisch inaktiviert. Penicillin G ist dialysierbar
Indikationen
  • Lobärpneumonie Penicillin GIndikationen(Monother. möglich)

  • Meningitis (bei nicht posttraumatischer Erkr. beim Erw. als Monotherapeutikum! 8.3.3)

  • Endocarditis lenta (in Komb. mit Aminoglykosid Tab. 14.1, Tab. 14.11)

  • Sepsis mit Hautmetastasen (in Komb. mit Aminoglykosid)

  • Gonorrhö, Syphilis (Resistenzen möglich!)

  • Angina tonsillaris, Erysipel

  • Aktinomykose, Diphtherie, Gasbrand, Milzbrand, Tetanus, Leptospirose, Erysipeloid, Erythema chronicum migrans

Dosierung
  • Pneumok.-PneumoniePenicillin GDosierung: 4 × 1–5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

  • Meningitis: 6 × 5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

  • Endokarditis: 4 × 5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

  • Erysipel: 3 × 5 Mio. IE als Kurzinfusion über 20 Min.

Nebenwirkungen
  • Allergische Penicillin GNebenwirkungenReaktionen (bis 1 %) wie Exanthem, Drug Fever, hämolytische Anämie und Anaphylaxie

  • Bei hoher Dosierung epileptische Anfälle

  • GIT-Unverträglichkeit

  • Interstitielle Nephritis (selten)

  • Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer Luesther. mit Fieber, Schüttelfrost

Wechselwirkungen
  • Wirkungsverstärkung Penicillin GWechselwirkungendurch Komb. mit Aminoglykosiden

  • ASS, Indometacin, Phenylbutazon, Probenecid vermindern die Penicillinausscheidung

  • Hoher Na+-Gehalt (1 Mio. IE = 1,86 mmol Na+), hoher K+-Gehalt (1 Mio. IE = 1,5 mmol K+)

  • Zur Vermeidung allergischer Reaktion nur frisch zubereitete Infusionen verwenden

  • In 10 % Kreuzallergie zu Ceph. (evtl. auf Erythromycin bei Pneumonie, auf Chloramphenicol bei Meningitis ausweichen)

  • Gravidität: Einsatz möglich

  • Niereninsuff.: bei gleicher Initialdosis Reduktion der Erhaltungsdosis (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse 20–30 %

Flucloxacillin

WirkmechanismusPenicillinasefestes FlucloxacillinPenicillineFlucloxacillinFlucloxacillinWirkmechanismusIsoxazolylpenicillin; bakterizid durch Hemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand
  • Wirkspektrum: Staph., FlucloxacillinWirkspektruminsbes. auch Penicillinasebildner; schlechtere Wirkung gegen andere grampos. Erreger

  • Wirklücken: diverse FlucloxacillinWirklückenErreger im grampos. und gramneg. Bereich

PharmakokinetikOrale Bioverfügbarkeit ca. 80 %, HWZ 0,75–1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 95 %. Elimination zu 50–60 % unverändert renal, Rest FlucloxacillinPharmakokinetikhepatisch zu aktiven (5-OH-Methyl-Derivat) und inaktiven Metaboliten verstoffwechselt. Flucloxacillin ist nicht dialysierbar
Indikationen
  • Gezielte Ther. einer schwerwiegenden Staph.-Inf. (z. B. Sepsis, Endokarditis) bei nachgewiesener Empfindlichkeit

  • Ungezielte Ther. (wenn Staph. als FlucloxacillinIndikationenErreger wahrscheinlich) bei Toxischem-Schock-Sy. (TSS), Abszessen, Pyodermie, Mastitis, Nagelbetteiterung oder Osteomyelitis

Dosierungi. v., i. m., p. o.: 4 × 0,5–1 g, max. 4 × 2 g; FlucloxacillinDosierungorale Gabe 1 h vor dem Essen.
NebenwirkungenGIT-UnverträglichkeitFlucloxacillinNebenwirkungen, allerg. Reaktionen wie Fieber oder Exanthem, erhöhte Krampfneigung bei hohen Dosierungen bzw. Niereninsuff., selten Anaphylaxie, Leukopenie, Anämie, sehr selten interstitielle Nephritis.
WechselwirkungenIndometacinFlucloxacillinWechselwirkungen, Phenylbutazon, Probenecid, Salicylate und Sulfinpyrazon: vermindern Flucloxacillinausscheidung.

  • Na+-Belastung beachten: 1 g Flucloxacillin enthält 2,2 mmol Na+

  • Bei höhergradiger Niereninsuff. Dosisreduktion erforderlich (20.4)

  • Gravidität: Anwendung möglich

  • Nicht bei Penicillin-G-empfindlichen Erregern verwenden

  • Keine Wirksamkeit bei MRSA (14.1.3)

  • Bei lebensbedrohlichen Staphylokokkeninfektionen besser Ther. in Komb. z. B. mit Vancomycin (14.10.2), Rifampicin (14.10.4) oder Ceph. und Clindamycin (14.7.3)

Amoxicillin

WirkmechanismusBakterizid durch PenicillineAmoxicillinAmoxicillinAmoxicillinWirkmechanismusHemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand.
  • Wirkspektrum: Mittel AmoxicillinWirkspektrumder Wahl für Enterok. (E. faecalis) und Listerien; breit wirksam im grampos. und gramneg. Bereich (außer Problemkeime, 14.1.3)

  • Wirklücken: ChlamydienAmoxicillinWirklücken, Enterobacter spp., H. influenzae, Legionellen, Mykoplasmen, Pseudomonas spp., Staph., zunehmende Resistenz von E. coli

PharmakokinetikOrale AmoxicillinPharmakokinetikBioverfügbarkeit 90 %, HWZ 1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 20 %. Elimination zu ca. 80 % unverändert renal, Rest hepatisch inaktiviert. Amoxicillin ist dialysierbar.
IndikationenGezielt bei Cholangitis, Bronchitis, Endokarditis (Komb. mit Aminoglykosid), Enterok.-Inf., Listeriose, Salmonellenenteritis, Sinusitis.
Dosierungp. o.: 3 × 750 mg,AmoxicillinIndikationen i. v.: 3 × 1(–2) g.
Nebenwirkungen
  • Allergie, GIT-Unverträglichkeit

  • Makulopapulöses AmoxicillinDosierungExanthem ca. 10 %, gehäuft bei infektiöser Mononukleose, chron. lymphatische Leukämie und Niereninsuff. AmoxicillinNebenwirkungen(keine allergische Reaktion)

  • Erhöhung der Transaminasen oder interstitielle Nephritis (selten)

  • Auch in der Gravidität verwendbar

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse um ca. 30–40 %

Piperacillin

WirkmechanismusHalbsynthetisches Breitbandpenicillin (Azylaminopenicillin); bakterizid PiperacillinPenicillinePiperacillindurch Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese
  • Wirkspektrum: grampos. < gramneg. PiperacillinWirkspektrumErreger, insbes. auch Anaerobier, Enterobacter spp., E. coli, H. influenzae, N. gonorrhoeae und meningitidis, Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia

  • Wirklücken: B. fragilisPiperacillinWirklücken, Chlamydien, H. influenzae, Legionellen, Penicillinase bildende S. aureus, teilweise Klebsiellen, Mykoplasmen; unterschiedliche Empfindlichkeit bei S. marcescens und S. faecalis

PharmakokinetikWegen Säureinstabilität nur parenterale Gabe, HWZ 1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 20 %, Elimination zu ca. 70 % unverändert renal, Rest PiperacillinPharmakokinetikhepatisch inaktiviert. Piperacillin ist dialysierbar
IndikationenIn PiperacillinIndikationenKomb. mit einem Aminoglykosid oder Ceph. schwere nosokomiale Inf., wie:
  • HWI bei obstruktiver Uropathie, Urosepsis (Tab. 14.1)

  • Pneumonien unter Beatmung, Aspirationspneumonie

  • Sepsis zur kalkulierten Initialther. (14.1.1, 14.2.2)

  • Pneumonien und Sepsis bei Immundefizit

  • Sepsis bei Cholangitis oder Verbrennungen

  • Evtl. intraabdominelle Inf. wie Peritonitis, Divertikulitis und Abszesse

  • Gynäkologische Inf., wie Endometritis oder Salpingitis

  • Bei V. a. oder bewiesener Pseudomonasinf. in Komb. mit Tobramycin

  • Falsche Ind.: als Monother. bei sehr schweren Allgemeininf.

Dosierungi. v.: 3–4 × 2 g/d, bei PiperacillinDosierungschwersten Inf. 3–4 × 4 g/d.
Nebenwirkungen
  • Allergische PiperacillinNebenwirkungenReaktionen, insbes. Urtikaria, selten anaphylaktischer Schock

  • GIT-Unverträglichkeit, sehr selten pseudomembranöse Kolitis

  • Vorübergehender Anstieg der Leber- und Nierenfunktionswerte, Leukopenie, Eosinophilie

  • Erhöhte Krampfneigung

WechselwirkungenIndometacinPiperacillinWechselwirkungen, Phenylbutazon, Probenecid, Salicylate und Sulfinpyrazon vermindern Piperacillinausscheidung.

  • Komb. mit Betalaktamasehemmer sinnvoll (14.5)

  • Natriumbelastung beachten (1 g Piperacillin enthält 1,98 mmol Na+)

  • Zunehmend Primärresistenzen von B. fragilis, E. coli, H. influenzae, Klebs. und S. aureus

  • 10 % Kreuzallergie zu Ceph.

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

  • Prozentuale Dosisreduktion nach 4 h Dialyse um ca. 40–45 %

Piperacillin/Tazobactam

WirkmechanismusWie Piperacillin 14.3.5. Tazobactam hemmt Betalaktamasen Piperacillin/Tazobactamund viele Cephalosporinasen. Wirkt nicht antibakteriell, schützt aber eigentliches Antibiotikum vor enzymatischem Abbau durch Bakterien.
  • Wirkspektrum: auch Piperacillin/TazobactamWirkspektrumbei Betalaktamase-produzierenden piperacillinresistenten Keimen wirksam, insbes. Anaerobier inkl. Bacteroides, E. coli, Klebs., Pseudomonas, Staph. (außer MRSA)

  • Wirklücken: ChlamydienPiperacillin/TazobactamWirklücken, E. faecium, MRSA (14.1.3), Mykoplasmen und S. maltophilia, teilweise ebenfalls hohe Resistenzraten bei P. aeruginosa (bis 20 %)

PharmakokinetikNur parenterale Gabe möglich, HWZ 45 Min., Plasmaproteinbindung 25 %. Elimination zu 65 % renal, ca. 15 % biliär, geringe Konz. in der Galle. Piperacillin/TazobactamPharmakokinetikDialysierbar auch in Kombinationspräparaten
IndikationenWie Piperacillin/TazobactamIndikationenPiperacillin (14.3.5). Durch Betalaktamase-Inhibitor erweitertes Spektrum bei der Initialtherapie lebensbedrohlicher, v. a. abdominaler Infektionen, z. B. Peritonitis, Cholangitis.
Dosierungi. v.: 3 × 4,5 g/d (Piperacillin/TazobactamDosierung0,5 g Tazobactam, 4 g Piperacillin).
Nebenwirkungen 14.3.5.
Wechselwirkungen 14.3.5.

  • Bei V. a. oder bewiesener Pseudomonasinf. mit Aminoglykosid oder Chinolon II kombinieren

  • Einsatz zur periop. Prophylaxe nicht sinnvoll, vermehrt multiresistente Enterokokken

Cephalosporine

Übersicht

Cefazolin

WirkmechanismusBakterizide CefazolinWirkmechanismusCefazolinWirkung CephalosporineCefazolindurch Hemmung der Zellwandsynthese, wirkt nur in der Wachstumsphase.
  • Wirkspektrum: v. a. grampos. CefazolinWirkspektrumErreger (Strept., Staph., auch Betalaktamase-Bildner außer MRSA 14.1.3, Pneumokokken)

  • Wirklücken: EnterokokkenCefazolinWirklücken, MRSA, Pseudomonas und weitere Problemkeime wie z. B. Acinetobacter, B. fragilis, Citrobacter, die meisten Enterobacter spp., Morganella, P. rettgeri und mirabilis, Serratia, aber auch Brucellen, Campylobacter, Listerien, Mykoplasmen und Nokardien. Primäre Resistenz v. a. bei gramneg. Keimen

PharmakokinetikNur CefazolinPharmakokinetikparenterale Gabe möglich, HWZ 90 Min., Plasmaproteinbindung 85 %. Elimination zu 90 % renal, geringe, therapeutisch ausreichende Konzentrationen in der Galle. Dialysierbar.
Indikationen
  • Periop. CefazolinIndikationenAntibiotikaprophylaxe

  • Bei leichten Staph.-Inf. (ambulant erworben) und leichten Wundinf. statt penicillinasefester Penicilline

  • Kreuzallergie selten → bei Penicillinallergie gut geeignet

Dosierungi. v.: 2–3 × 0,5–2 g/d, als Prophylaxe 1 × 2 g ca. 30 Min. vor OP-Beginn.
NebenwirkungenAnaphylaxie, Allergie mit Exanthem CefazolinDosierungbis zu 4 %, Eosinophilie, Phlebitis, Anstieg der Leberwerte, Neutro-, Thrombozytopenie, GIT-Beschwerden, selten positiver Coombs-Test, CefazolinNebenwirkungenhämolytische Anämie.
WechselwirkungenVerminderte CefazolinWechselwirkungenWirkung von Marcumar® und Thrombozytenaggregationshemmern.

  • Unter Ther. meist langsame Resistenzbildung

  • Kreuzresistenz bei S. aureus zu penicillinasefesten Penicillinen

  • Kein sinnvoller Einsatz bei schweren Allgemeininf.

  • Nach Hämodialyse bei terminaler Niereninsuff. 0,5–1 g (25 % der Dosis)

Cefuroxim

WirkmechanismusBakterizid Cefuroximdurch Hemmung der bakteriellen CephalosporineCefuroximCefuroximWirkmechanismusZellwandsynthese; Ceph. II.
  • Wirkspektrum: breit CefuroximWirkspektrumim grampos. und -neg. Bereich, u. a. Clostridien, E. coli, H. influenzae einschließlich der ampicillinresistenten Stämme, Klebsiellen, anaerobe Kokken, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae und meningitidis, Salmonella, Staph., Strept.

  • Wirklücken: AcinetobacterCefuroximWirklücken, B. fragilis, Campylobacter, C. difficile, Enterok., Legionella, MRSA, indolpos. Proteus, Pseudomonas, Serratia

PharmakokinetikIn CefuroximPharmakokinetikunveresterter Form nur parenterale Gabe, HWZ 1,2 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 30 %. Elimination zu 95 % unverändert renal. Cefuroxim ist dialysierbar.
Indikationen
  • Breitspektrumantibiotikum CefuroximIndikationenbei Inf. der Atemwege, des Urogenitaltrakts, des Abdomens, der Knochen, der Weichgewebe und des Kopfs

  • Periop. Antibiotikaprophylaxe

Dosierungi. v.: grampos. CefuroximDosierungErreger: 2–4 × 0,75 g; gramneg. Erreger: 2–4 × 1,5 g.
Nebenwirkungen1–4 % Allergie (CefuroximNebenwirkungenUrtikaria, makulopapulöses Exanthem, Fieber; selten anaphylaktischer Schock), Phlebitis, Diarrhö (an pseudomembranöse Kolitis denken!); Hepato- und Nephrotoxizität.
WechselwirkungenAminoglykosideCefuroximWechselwirkungen, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: verstärken Nephrotoxizität.

  • Vorsicht bei Penicillinallergie (Kreuzreaktion)

  • Enzymatische Glukosebestimmung in Harn und Blut kann zu falsch pos. oder falsch neg. Ergebnissen führen

  • Falsch pos. Coombs-Test möglich

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse 30–50 %

  • Schlechte Resorption bei oraler Gabe!

Ceftriaxon

WirkmechanismusBakterizid durch CephalosporineCeftriaxonCeftriaxonCeftriaxonWirkmechanismusHemmung der Biosynthese der Bakterienzellwand; Ceph. III.
  • Wirkspektrum: grampos. CeftriaxonWirkspektrumErreger ohne vollständige Erfassung der Staph., sehr gute Wirkung gegen gramneg. Erreger, insbes. H. influenzae, Klebsiellen

  • Wirklücken: AnaerobierCeftriaxonWirklücken, Chlamydien, Clostridium difficile, Enterok., Legionellen, Listerien, Mykoplasmen, MRSA und Treponema pallidum

PharmakokinetikNur parenterale Gabe möglich, HWZ 7,5 h, Plasmaproteinbindung ≤ 95 %. Elimination zu 50 % renal, bis 40 % biliär → hohe Spiegel in der Gallenflüssigkeit.CeftriaxonPharmakokinetik Nicht dialysierbar.
Indikationen
  • Sepsis: ggf. CeftriaxonIndikationenin Komb. mit Aminoglykosid oder Metronidazol

  • Urosepsis: in Komb. mit Aminoglykosid

  • Nosokomiale Pneumonien, evtl. Komb. mit Aminoglykosid

  • Cholangitis

  • Meningitis und Neuroborreliose

  • Einmalbehandlung der Gonorrhö

Dosierungi. v.: 1 × 1–2 g/d, initial bei CeftriaxonDosierungSepsis 1 × 4 g.
NebenwirkungenAllergie CeftriaxonNebenwirkungenmit Exanthem, Fieber, Eosinophilie, Anaphylaxie. Mögliche Kreuzallergie zu Penicillin, Phlebitis, Neutropenie, Thrombopenie, Hepato- und Nephrotoxizität.
WechselwirkungenAminoglykosideCeftriaxonWechselwirkungen, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: verstärkte Nephrotoxizität.

  • Nicht bei leichten Inf. verwenden

  • Niereninsuff.: keine Dosisanpassung erforderlich

Ceftazidim

WirkmechanismusBakterizide CeftazidimWirkung über eine CephalosporineCeftazidimCeftazidimWirkmechanismusInaktivierung der Transpeptidase und damit Verhinderung des Zellwandaufbaus des Bakteriums; Ceph. III.
  • Wirkspektrum: sehr CeftazidimWirkspektrumgut gegen Acinetobacter, gramneg. Keime, v. a. P. aeruginosa (10-mal stärker als Cefotaxim), indolpos. Proteus und Serratia; auch wirksam im grampos. Bereich (weniger Staph.) und bei Anaerobiern

  • Wirklücken: B. fragilisCeftazidimWirklücken, Campylobacter spp., Chlamydien, C. difficile, Enterokokken, Legionellen, L. monocytogenes, Mykoplasmen, MRSA

PharmakokinetikNur CeftazidimPharmakokinetikparenterale Gabe, HWZ 2 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 10 %. Elimination 90 % unverändert renal, dialysierbar.
Indikationen
  • Gezielte CeftazidimIndikationenTher. bei V. a. oder nachgewiesener Pseudomonas-Inf. in Komb. mit Tobramycin oder Imipenem oder Chinolon

  • Schwere Atemwegsinf., einschließlich HNO-Bereich, Nieren, ableitende Harnwege, Weichgewebe, Knochen, des Bauchraums, bei Sepsis und Meningitis

  • Bei V. a. auf zusätzliche Staphylokkeninf. Komb. mit Flucloxacillin (14.3.3) oder Clindamycin (14.7.3)

  • Bei Melioidose (Inf. mit P. pseudomallei) sinnvoll

Dosierungi. v.: 2–3 × 1–2 gCeftazidimDosierung.
Nebenwirkungen
  • BB-Veränderungen (CeftazidimNebenwirkungenThrombozytose, Thrombozytopenie, Leukopenie, Eosinophilie)

  • Allerg. Reaktionen (Exanthem, Fieber), Anaphylaxie

  • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö

  • Anstieg der Leberenzyme

  • Candidose im Urogenitaltrakt

  • Pseudomembranöse Kolitis (selten)

Wechselwirkungen
  • AminoglykosideCeftazidimWechselwirkungen, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: Nephrotoxizität ↑

  • Chloramphenicol: mögliche antagonistische Wirkung

  • Falsch pos. Werte bei nicht enzymatischer Harnzuckerbestimmung

  • Niereninsuff.: Dosisreduktion (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse ca. 40–50 %

Cefepim

WirkmechanismusMit CefepimCeftazidim strukturell verwandt.CephalosporineCefepimCefepimWirkmechanismus Bakterizide Wirkung durch Hemmung der Zellwandsynthese, Ceph. IV
  • Wirkspektrum: sehr CefepimWirkspektrumgute Pseudomonaswirkung (→ Ceftazidim), aber bessere Wirksamkeit im grampos. Bereich (Strept., Staph., auch Betalaktamase-Bildner außer MRSA, Pneumok.)

  • Wirklücken: ChlamydienCefepimWirklücken, Enterokokken, Listerien, Mykoplasmen, MRSA (14.1.3)

PharmakokinetikNur CefepimPharmakokinetikparenterale Gabe mögl., HWZ 2 h, Plasmaproteinbindung 20 %. Elimination zu 85 % renal, ca. 10 % werden metabolisiert. Dialysierbar.
Indikationen
  • Gezielte Ther. bei CefepimIndikationenV. a. oder nachgewiesener Pseudomasinf. in Komb. z. B. mit Aminoglykosid

  • Schwere Allgemeininf., bei der auch Pseudomonas eine Rolle spielen kann

Dosierungi. v.: 2 × 1–2 g/dCefepimDosierung.
NebenwirkungenAnaphylaxieCefepimNebenwirkungen, Allergie mit Exanthem bis zu 4 %, Eosinophilie, Phlebitis, Anstieg der Leberwerte, Neutro-, Thrombozytopenie, GIT-Beschwerden, selten positiver Coombs-Test, hämolytische Anämie.
WechselwirkungenAminoglykosideCefepimWechselwirkungen, Ciclosporin, Etacrynsäure, Furosemid: verstärken Nephrotoxizität.

  • Einziges Ceph., das gleichzeitig gegen Pseudomonas, Enterobakterien und grampos. Erreger, insbes. Staph., wirksam ist

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Dosisreduktion nach Hämodialyse 50 %

Weitere Betalaktamantibiotika

Übersicht

Imipenem/Cilastatin

WirkmechanismusImipenem Imipenem/CilastinWirkspektrumist ein Betalaktamantibiotikum, bakterizid durch Hemmung der Bakterienzellwandsynthese. Cilastatin ist Imipenem/Cilastinein Hemmer der renalen Dehydropeptidase, die Imipenem Imipenem/CilastinWirkmechanismusim proximalen Tubulus inaktiviert.
  • Wirkspektrum: sehr breit im grampos., gramneg., aeroben und anaeroben Bereich

  • Wirklücken: C. difficileImipenem/CilastinWirklücken, E. faecium, Legionellen, Mykoplasmen, MRSA, S. maltophilia; mäßige Wirkung gegen Pseudomonas spp.

PharmakokinetikNur Imipenem/CilastinPharmakokinetikparenterale Gabe, HWZ 1 h, Verteilungsvolumen 0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 25 %. Elimination 70 % unverändert renal, 30 % hepatisch metabolisiert, Imipenem ist dialysierbar
Indikationen
  • Mischinf. oder Sepsis: Initialther. bei Pat. mit Abwehrschwäche (Neutropenie) oder nach Versagen der Initialther. z. B. mit Ceph. III (14.4.1) und Imipenem/CilastinIndikationenAminoglykosid (14.6.1) bzw. Breitspektrumpenicillin (14.3.1). Bei Sepsis, abdominalen, gynäkologischen oder anderen Inf. erst nach Versagen der Primärther. anwenden

  • Bei Pseudomonasinf. immer mit Aminoglykosid kombinieren (14.6.1)

Dosierungi. v.: 3–4 × 0,5–1,0 g/dImipenem/CilastinDosierung.
Nebenwirkungen
  • Exantheme, BB-VeränderungenImipenem/CilastinNebenwirkungen, wie Eosinophilie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Thrombozytose, selten Agranulozytose

  • Anstieg von Transaminasen, AP und Krea

  • GIT-Unverträglichkeit

  • Schwindel, Krämpfe

  • Venenreizung, Braunfärbung der Zunge

KontraindikationenSchwangerschaft.
WechselwirkungenHemmerImipenem/CilastinWechselwirkungen der tubulären Sekretion (z. B. Probenecid): erhöhen die Serumkonz. von Imipenem.

  • Vorsicht bei Pat. mit Niereninsuff. oder bekannter Epilepsie

  • Nicht geeignet zur Anwendung bei Meningitis

  • Kreuzallergie mit Penicillinen häufig (bis 50 %)

  • Falsch pos. Coombs-Test möglich

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Dosisreduktion nach 4 h Dialyse 50 %

Meropenem

WirkmechanismusHemmt MeropenemWirkmechanismusdie Zellwandsynthese, starke Meropenembakterizide Wirkung. Gute Resistenz gegen renale Dehydropeptidase 1 → keine Komb. mit Cilastatin notwendig
  • Wirkspektrum: ähnliches MeropenemWirkspektrumSpektrum wie Imipenem, sehr gute Wirkung gegen fast alle grampos. und gramneg. Keime

  • Wirklücken: Chlamydien, CorynebacteriumMeropenemWirklücken, Legionellen, Mykobakterien, Mykoplasmen, Pseudomonas, B. cepacia, Xanthomonas maltophilia

PharmakokinetikNur MeropenemPharmakokinetikparenterale Gabe möglich, HWZ 1 h, Plasmaproteinbindung 2 %; Elimination zu 90 % renal. Dialysierbar
Indikationen
  • Mischinf. MeropenemIndikationenoder Sepsis: Initialther. bei Pat. mit Abwehrschwäche (Neutropenie) oder nach Versagen der Initialther. z. B. mit Ceph. III (14.4.1) oder Breitspektrumpenicillin (14.3.1)

  • Bei V. a. oder nachgewiesener Pseudomonasinf. in Komb. z. B. mit Aminoglykosid

  • Bei V. a. Staphylokokkeninf. Komb. mit Vancomycin (14.10.2) oder Teicoplanin (14.10.3) sinnvoll

  • Ther. der Meningitis durch ansonsten resistente Erreger (Dosis 3 x 2 g)

Dosierungi. v.: 3 × 0,5–2 g/dMeropenemDosierung.
KontraindikationenSchwangerschaft und erste 3 Lebensmon.
NebenwirkungenAnaphylaxieMeropenemNebenwirkungen, Allergie mit Exanthem bis zu 4 %, Eosinophilie, Phlebitis, Anstieg der Leberwerte, Neutro- und Thrombozytopenie, GIT-Beschwerden.
WechselwirkungenKeine bekannt.

  • Kreuzallergie zu Penicillin häufig

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion erforderlich (20.4)

  • Keine Reduktion nach Hämodialyse

Aminoglykoside

Übersicht

Gentamicin

WirkmechanismusBakterizid durch GentamicinAminoglykosideGentamicinGentamicinWirkmechanismusStörung der Proteinsynthese, In-vitro-Synergismus mit Penicillinen und Ceph.
  • Wirkspektrum: gramneg. Erreger, GentamicinWirkspektrumStaph.

  • Wirklücken: AnaerobierGentamicinWirklücken, Chlamydien, Enterok., Listerien, Mykoplasmen, Nokardien, Pneumok., MRSA, Strept.

PharmakokinetikNur GentamicinPharmakokinetikparenterale Gabe, HWZ 2–2,5 h, Verteilungsvolumen 0,25 l/kg, Plasmaproteinbindung 25 %. Elimination nahezu vollständig unverändert renal. Gentamicin ist dialysierbar
IndikationenBei schweren Inf. stets GentamicinIndikationenin Komb.:
  • Komplizierte HWI: mit Breitspektrum-Penicillin oder Cephalosporin

  • Septischer Schock, Urosepsis und Verbrennung: mit Acylureidopenicillin oder Ceph.

  • Posttraumatische Meningitis: mit Flucloxacillin und Amoxicillin

  • Endokarditis: z. B. mit Penicillin G

Dosierung
  • i. v.: 3–5 mg/kg, aufgeteilt auf 1–3 GentamicinDosierungDosen, als Kurzinfusion über 30–60 Min.

  • Max. Dosis: 360 mg/d

  • Gründe für Einmaldosierung: bessere Wirksamkeit durch höheren Spitzenspiegel, gleiche Effizienz, geringere Nephro- und Ototoxizität, preiswerter, Spiegelbestimmung nur noch vor erneuter Gabe nötig (Ziel: Talspiegel < 1 mg/ml 20.2)

Nebenwirkungen
  • Neuro-/Ototoxizität: SchwindelGentamicinNebenwirkungen, Ohrensausen, Minderung des Hörvermögens bis zum Hörverlust

  • Neuromuskuläre Blockade mit möglicher Atemdepression

  • Nephrotoxizität: Krea ↑, tubuläre Proteinurie, Azotämie (meist reversibel)

KontraindikationenSchwangerschaft.
Wechselwirkungen
  • Amphotericin BGentamicinWechselwirkungen, Ciclosporin, Cisplatin, Ceph., Vancomycin/Foscarnet: Verstärken Nephrotoxizität

  • Furosemid und Etacrynsäure: verstärken Ototoxizität

  • Muskelrelaxanzien und Halothan: verstärken die neuromuskuläre Blockade

  • Glukose, Eisen, Vitamin B: Malabsorption dieser Stoffe

  • Therapiedauer auf 10 d begrenzen

  • Spiegelkontrollen bei länger dauernder Ther. erforderlich (20.2)

  • Wochenlanger Verbleib im Innenohr nach Ther., somit Gefahr der Kumulation auch bei Ther.-Pausen

  • Komb. mit anderen nephro- oder ototoxischen Medikamenten vermeiden

  • Wegen neuromuskulärer Blockade besondere Vorsicht bei Myasthenia gravis und anderen neuromuskulären Sy.

  • Nicht bei Asthmatikern mit Sulfit-Überempfindlichkeit

  • Auch bei gramneg. Inf. nicht als Monotherapeutikum, immer Komb., z. B. mit Betalaktamantibiotikum

  • Für ausreichende Hydratation und Miktion sorgen

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse ca. 30 %

Amikacin

WirkmechanismusBakterizid Amikacindurch Störung der AminoglykosideAmikacinAmikacinWirkmechanismusProteinsynthese in der Bakterienzelle, In-vitro-Synergismus mit Penicillinen und Ceph.
  • Wirkspektrum: gramneg. AmikacinWirkspektrumErreger (auch gentamicinresistente Keime), Pseudomonas, Mykobakterien, Staph.

  • Wirklücken: die AmikacinWirklückenmeisten Anaerobier, Enterok., Legionellen, Pneumok., P. cepacia, Strept., X. maltophilia

PharmakokinetikNur AmikacinPharmakokinetikparenterale Gabe, HWZ 2,3 h, Verteilungsvolumen 0,25 l/kg, Plasmaproteinbindung 10 %. Elimination nahezu vollständig unverändert renal. Amikacin ist dialysierbar.
Indikationen
  • Therapieversagen AmikacinIndikationenbei nosokomialen Infektionen mit kalkuliertem gramneg. Erregerspektrum in Komb. mit Ceph. oder Acylureidopenicillin

  • Ther. der Wahl bei gentamicinresistenten Keimen und Serratia

  • Reservether. der atypischen Mykobakteriose bei AIDS-Pat

Dosierung
  • i. v.: 15 mg/kg, aufgeteilt auf 1–3 Dosen, als Kurzinfusion über 30–60 Min.

  • Gründe für Einmaldosierung: bessere Wirksamkeit durch höheren Spitzenspiegel, AmikacinDosierungWirkung effektiver bei hohen Spitzenspiegeln, geringere Nephro- und Ototoxizität, gleiche Effizienz, preiswerter, Spiegelbestimmung nur noch vor erneuter Gabe nötig (Talspiegel < 5 mg/ml 20.2)

NebenwirkungenNephrotoxizität AmikacinNebenwirkungenwie bei Gentamicin, Ototoxizität höher als bei Gentamicin. Eosinophilie, Arthralgie, Fieber, Exanthem.
KontraindikationenSchwangerschaft, Asthmatiker mit Sulfit-Überempfindlichkeit.
Wechselwirkungen 14.6.2.

  • Reserve-Aminoglykosid

  • Spiegelkontrolle bei länger dauernder Ther. erforderlich (20.2)

  • Wochenlanger Verbleib im Innenohr, Gefahr der Kumulation, besonders bei vorangegangener Aminoglykosid-Ther.

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion nach 4 h Dialyse ca. 20–30 %

Makrolide und andere Antibiotika

Übersicht

Erythromycin

WirkmechanismusBakteriostatisches ErythromycinMakrolideErythromycinErythromycinWirkmechanismusMakrolidantibiotikum mit intrazellulärer Wirkung; Hemmung der Proteinsynthese in der Bakterienzelle
  • Wirkspektrum: grampos. ErythromycinWirkspektrumErreger; Mittel der Wahl bei B. pertussis, Campylobacter spp., L. pneumophila, M. pneumoniae; gut wirksam auch gegen Chlamydien und Corynebakterien

  • Wirklücken: AnaerobierErythromycinWirklücken, Brucellen, Enterobacteriaceae, Enterokokken, MRSA, Nokardien, Pseudomonas

PharmakokinetikOrale ErythromycinPharmakokinetikBioverfügbarkeit 60–80 %. HWZ 2,5 h, Verteilungsvolumen 0,6–0,75 l/kg, Plasmaproteinbindung ca. 80 %, Elimination zu je 10 % unverändert renal und biliär, Rest hepatisch inaktiviert (über Cytochrom-P450-abhängige Oxidasen). Erythromycin ist nicht dialysierbar
IndikationenAuswärts ErythromycinIndikationenerworbene Pneumonien, atypische Pneumonie, Pertussis, Strept.-Inf. bei Penicillinallergie.
Dosierung
  • p. o.: 2 × 1 gErythromycinDosierung

  • i. v., i. m.: 2(–4) × 250–1.000 mg

NebenwirkungenGIT-Unverträglichkeit ErythromycinNebenwirkungen(Diarrhö obligat), cholestatischer Ikterus. Allergie (sehr selten).
Wechselwirkungen
  • Elimination ErythromycinWechselwirkungenvon Alfentanil, Carbamazepin, Ciclosporin, Kumarinen, Midazolam, Theophyllin, Valproinsäure wird vermindert → höhere Konzentrationen dieser Substanzen → Gefahr toxischer NW, Plasmaspiegelkontrolle anstreben (20.2)

  • Astemizol oder Terfenadin: Gefahr der QT-Verlängerung mit Torsade-de-pointes-Tachykardie

  • Pentamidin i. v.: Gefahr von Herzrhythmusstörungen (Bradykardie)

  • Lovastatin: Rhabdomyolyse möglich

  • Mittel der Wahl bei Penicillinallergie

  • Auch in der Schwangerschaft einsetzbar

  • Neuere Makrolide (z. B. Clarithromycin, Azithromycin) haben längere HWZ und bessere GIT-Resorption, deshalb geringere NW

  • 5 × höhere Todesrate bei Komb. mit Inhibitoren des CYP 3A (z. B. Azole, Diltiazem, Verapamil, Protease-Inhibitoren)

  • Reservemedikament bei postop. Darmatonie

Clindamycin

WirkmechanismusBakteriostatisch MakrolideClindamycinClindamycinClindamycinWirkmechanismusbis bakterizid (konzentrationsabhängig); Hemmung der Proteinsynthese in der Bakterienzelle
  • Wirkspektrum: Anaerobier (inkl. B. fragilis), Pneumok., Staph., Strept., T. gondii

  • Wirklücken: ClindamycinWirkspektrumEnterokokken, gramneg. Erreger, H. influenzae, Meningokokken, Mykoplasmen, Pseudomonas, teilweise (bis 15 %) MRSA

PharmakokinetikOrale ClindamycinWirklückenBioverfügbarkeit 90 %, HWZ 2,5 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung 94 %. Elimination zu ca. 10 % unverändert renal, Rest hepatisch zu ClindamycinPharmakokinetikteilweise aktiven Metaboliten verstoffwechselt. Clindamycin ist nicht dialysierbar.
Indikationen
  • Mittel ClindamycinIndikationender Wahl bei Anaerobierinfektion (etwa 5–10 % der B.-fragilis-Stämme sind primär resistent, bei B.-fragilis-Endokarditis/-Sepsis primär Metronidazol geben)

  • Aspirationspneumonie, poststenotische Pneumonie: in Komb. mit Ceph.

  • Staphylokokkeninfektionen (Abszesse, Osteomyelitis) bei Penicillinallergie, bis zu 15 % Resistenzen v. a. bei MRSA

  • Kombination mit Chinolon oder Betalaktamantibiotikum wegen Synergismus sinnvoll, z. B. bei Pseudomonasinf.

  • Zerebrale Toxoplasmose: in Komb. mit Primaquin bei AIDS-Pat.

Dosierung
  • p. o.: 3–4 × 150–450 mgClindamycinDosierung

  • i. v.: 3–4 × 300–600 mg

Nebenwirkungen
  • GIT-Unverträglichkeit ClindamycinNebenwirkungen(Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö), pseudomembranöse Kolitis

  • Hautausschläge, Urtikaria (auch nach Behandlungsende)

  • Hepatotoxizität (Anstieg von Transaminasen und AP)

  • Selten Leukopenie, Eosinophilie

Kontraindikationen
  • Schwangerschaft und ClindamycinKontraindikationenStillzeit

  • Im 1. Lebensmon. können bei i. v. Gabe durch Konservierungsmittel Angioödeme und respiratorische Insuffizienz ausgelöst werden

  • Myasthenia gravis

Wechselwirkungen
  • Curareartige ClindamycinWechselwirkungenMittel verlängern die neuromuskuläre Blockade

  • Theophyllinwirkung wird verstärkt (Apnoe, Krämpfe)

  • Kreuzresistenz zu Erythromycin

  • Sehr gut wirksam gegen Staph. und Anaerobier

  • Sehr gute Gewebepenetration

Co-trimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)

WirkmechanismusBakterizide MakrolideTrimethoprim/SulfamethozazolMakrolideCo-trimoxazolTrimethoprim/SulfamethozazolWirkung durch Hemmung der bakteriellen Folsäuresynthese; stufenweise Blockierung zweier unterschiedlicher Enzymsysteme durch die beiden Trimethoprim/SulfamethozazolWirkmechanismusKomponenten und damit synergistische Wirkungssteigerung; auch wirksam gegen Organismen, die gegen die Einzelkomponenten resistent sind.
  • Wirkspektrum: breit Trimethoprim/SulfamethozazolWirkspektrumim grampos. und gramneg. Bereich; insbes. Chlamydia trachomatis, E. coli, H. influenzae, Nokardien, P. jiroveci, P. mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp., S. aureus (methicillinempfindlich), S. pneumoniae, V. cholerae, Yersinien

  • Wirklücken: AnaerobierTrimethoprim/SulfamethozazolWirklücken, Enterokokken, Mycobacterium spp., Mykoplasmen, P. aeruginosa, Serratia, T. pallidum

Pharmakokinetik
  • Trimethoprim: orale Trimethoprim/SulfamethozazolPharmakokinetikBioverfügbarkeit 95 %, HWZ 10 h, Verteilungsvolumen 1,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 44 %, Elimination zu 60–70 % unverändert renal

  • Sulfamethoxazol: orale Bioverfügbarkeit 90 %, HWZ 9 h, Verteilungsvolumen 0,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 66 %, Elimination zu 30 % unverändert renal, Rest hepatisch zu inaktiven Metaboliten verstoffwechselt. Dialysierbar

Indikationen
  • Inf. der Trimethoprim/SulfamethozazolIndikationenoberen und unteren Atemwege u. a. auch Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie

  • Inf. der Nieren und ableitenden Harnwege

  • Inf. der Geschlechtsorgane, auch Gonorrhö und unspez. Prostatitis

  • Inf. des Verdauungstrakts, auch Typhus, Paratyphus und Cholera

  • Inf. der Haut, Weichteile und Knochen

  • Nokardiose

Dosierung
  • p. o.:

    • 2 × 2 Tbl. à 480 mg/d Trimethoprim/SulfamethozazolDosierungoder 2 × 1 Tbl. à 960 mg

    • Gonorrhö: einmalig 2 × 5 Tbl. à 480 mg im Abstand von 8 h

  • i. v.:

    • 2 × 1 Amp. à 960 mg oder 2 × 2 Amp. à 480 mg

    • Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie: 4 × 30 (= 5 + 25) mg/kg KG/d für ca. 3 Wo.

Nebenwirkungen
  • Bei hoher Dosierung Trimethoprim/SulfamethozazolNebenwirkungenÜbelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Schwindel, Kopfschmerzen, Exanthem, Juckreiz möglich

  • Nephrotoxizität (Krea-Anstieg, Kristallurie, akute interstitielle Nephritis)

  • Selten Depression, Halluzinationen, Leber- und KM-Schädigung, Leukopenie, allerg. Lungenreaktionen, pseudomembranöse Kolitis, aseptische Meningitis

  • Folsäuremangel

  • Sehr selten Stevens-Johnson-Sy., Lyell-Sy., Anaphylaxie

KontraindikationenSchwangerschaftTrimethoprim/SulfamethozazolKontraindikationen, G6PDH-Mangel, Sulfonamidallergie, Asthmatiker mit Disulfit-Überempfindlichkeit, schwere Leberschäden, terminale Niereninsuff.
Wechselwirkungen
  • Orale AntidiabetikaTrimethoprim/SulfamethozazolWechselwirkungen: verstärkte Hypoglykämie

  • Kumarinderivate: verstärkte Antikoagulation

  • Phenytoin: erhöhte Phenytoinspiegel

  • Ciclosporin: verstärkte Nephrotoxizität

  • Thiazidiuretika: Thrombozytopenie

  • Primidon, Barbiturate und p-Aminosalizylsäure: verstärkte Toxizität

  • Zunehmende Resistenzprobleme bei Salmonellen und Shigellen

  • Bei Langzeitther. BB-Kontrollen erforderlich

  • Wirkt nicht bei Tonsillitis durch β-hämolysierende Strept. der Gruppe A

  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion und lebensbedrohlichen Inf. (z. B. P. jiroveci) Plasmaspiegelbestimmung durchführen (20.2)

  • Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion (20.4)

  • Nach 4 h Dialyse prozentuale Reduktion von Trimethoprim 15–20 %, Sulfamethoxazol 10–20 %

Fluorchinolone

Übersicht

Ciprofloxacin

WirkmechanismusBakterizide Wirkung FluorchinoloneFluorchinoloneCiprofloxacinCiprofloxacinWirkmechanismusdurch Hemmung der bakteriellen Gyrase, eines Enzyms für Transkription und Replikation der DNA
  • Wirkspektrum: nahezu FluorchinoloneWirkspektrumalle grampos. und gramneg. Erreger von HWI, einschließlich Pseudomonas und multiresistenten Keimen; auch wirksam gegen Chlamydien, Legionellen, Mykobakterien; Mittel der Wahl bei A. hydrophila

  • Wirklücken: Anaerobier, CiprofloxacinWirklückenC. difficile, E. faecium/faecalis, Nocardia asteroides, Pneumok., MRSA, Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum, Stenotrophomonas maltophilia

PharmakokinetikOrale CiprofloxacinPharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 75 %, HWZ 3–4 h, Verteilungsvolumen 2,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 30 %. Elimination: 30–60 % unverändert renal, 15–30 % unverändert biliär, Rest hepatisch zu teilweise aktiven Metaboliten verstoffwechselt. Ciprofloxacin ist nur in geringem Ausmaß dialysierbar.
Indikationen
  • Reserveantibiotikum CiprofloxacinIndikationenbei komplizierten HWI

  • Prostatitis, Gonorrhö

  • Postop. Sepsis (nur in Komb. mit anaerobierwirksamem Antibiotikum, z. B. Metronidazol)

  • Gastroenteritis (Ther., Prophylaxe, Sanierung von Dauerausscheidern), Typhus, Parathyphus

  • Atypische Mykobakterien

  • Legionellose

Dosierung
  • p. o.: 2 × 250–750 mgCiprofloxacinDosierung

  • i. v.: 2 × 200–400 mg/d

NebenwirkungenGIT-UnverträglichkeitCiprofloxacinNebenwirkungen, Allergie, Schwindel, Kopfschmerzen, Erregtheit und andere ZNS-NW, Knorpelschäden, Eosinophilie, Leukopenie/-zytose, Anämie.
KontraindikationenKinder, Schwangerschaft, Stillzeit, ZNS-Erkr.
Wechselwirkungen
  • Theophyllinplasmaspiegel CiprofloxacinWechselwirkungenz. T. ↑↑, Ciclosporinspiegel ↑

  • Kumarine und Sulfonylharnstoffe: erfahren Wirkungsverstärkung

  • Barbiturathaltige Narkosemittel: verstärkte Kardiodepression

  • Wegen Pneumok.-Schwäche stets Kombinationsbehandlung mit Penicillin G oder Clindamycin bei Inf., bei denen mit Pneumok. gerechnet werden muss

  • Bei Pseudomonaspneumonie hoch dosieren (2–3 × 400 mg), immer Komb. mit Ceph. IIIb, Piperacillin, Imipenem. Bei Resistenzentwicklung Ther. nach Antibiogramm wechseln

  • Durch ausgiebigen Einsatz von Gyrasehemmern zunehmende Ciprofloxacin-Resistenzen

  • Weitgehend Kreuzresistenz mit anderen Gyrasehemmern

  • Relativ schnelle Resistenzentwicklung bei Enterobacter, Klebs., Pseudomonas spp. und Staph.

  • Vorsicht bei Epileptikern wegen Erhöhung der Krampfbereitschaft

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

Levofloxacin

WirkmechanismusBakterizide Wirkung durch LevofloxacinFluorchinoloneLevofloxacinHemmung der bakt. Gyrase (14.8.2). Doppelt so starke Wirkung wie Ofloxacin (Razemat, dadurch wirksamer)
  • Wirkspektrum: breit LevofloxacinWirkmechanismusim grampos. und gramneg. Bereich, insbes. auch wirksam gegen Chlamydien, Enterobakterien, H. influenzae und S. aureus

  • Wirklücken: Anaerobier, LevofloxacinWirkspektrumC. difficile, E. faecium/faecalis, Nocardia asteroides, Pneumok., MRSA, T. pallidum, U. urealyticum

PharmakokinetikOrale LevofloxacinWirklückenBioverfügbarkeit 95 %, HWZ 6 h, Verteilungsvolumen ca. 2 l/kg, Plasmaproteinbindung 30–40 %. Elimination bis zu 80 % unverändert renal, Rest hepatisch LevofloxacinPharmakokinetikoxidiert und glukuronidiert. Levofloxacin ist nicht dialysierbar.
Indikationen
  • Infektionen der ableitenden Harnwege und Geschlechtsorgane, einschließlich Gonorrhö (Reserveantibiotikum)

  • Reservemittel bei chron. Bronchitis, insbes. LevofloxacinIndikationenverursacht durch H. influenzae, andere gramneg. multiresistente Erreger sowie durch S. aureus

  • Gastroenteritis (Therapie, Prophylaxe), Typhus, Paratyphus (Sanierung von Dauerausscheidern)

  • Atypische Mykobakterien

  • Legionellose

  • Chron. rezidivierende Inf. im HNO-Bereich, außer Angina tonsillaris

  • Reservemittel bei Inf. des Bauchraums und bei Sepsis (in Komb.)

Dosierung
  • p. o., i. v.:

    • Inf. LevofloxacinDosierungvon Atemwegen, Haut, Weichteilen, Bauchraum; Sepsis: 1 × 500 mg/d

    • Inf. der Harnwege und Geschlechtsorgane: 1 × 250 mg/d

  • Maximaldosis: 2 × 500 mg/d

Nebenwirkungen
  • GIT: MagenschmerzenLevofloxacinNebenwirkungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, selten pseudomembranöse Kolitis

  • ZNS: Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Schlafstörungen, Zittern, Sensibilitätsstörung, selten Krämpfe und Psychosen

  • Allergische Hautreaktionen, Fototoxizität

  • Muskel- und Gelenkbeschwerden

  • RR ↓, BB-Veränderungen, Leberenzyme ↑, Krea ↑

Kontraindikationen
  • Epilepsie und LevofloxacinKontraindikationenbei Vorschädigung des ZNS (SHT, Schlaganfall)

  • Kinder, Schwangerschaft, Stillzeit

Wechselwirkungen
  • RR-senkende LevofloxacinWechselwirkungenMedikamente, barbiturathaltige Narkosemittel: RR ↓

  • Antazida: vermindern antibakterielle Wirkung

  • Erhöhung des Theophyllinspiegels möglich

  • Nicht kombinieren mit peristaltikhemmenden Mitteln

  • Infusionslösung vor Licht schützen

  • Wegen Pneumok.-Schwäche stets Kombinationsbehandlung mit Penicillin G oder Clindamycin bei Inf., bei denen mit Pneumok. gerechnet werden muss

  • Ausgiebiger Einsatz von Gyrasehemmern → zunehmende Resistenzen

  • Weitgehend Kreuzresistenz mit anderen Gyrasehemmern

  • Relativ schnelle Resistenzentwicklung bei Pseudomonas spp. und Staph. Bei Pseudomonas oder Staphylokokkenpneumonie hoch dosieren (1–2 × 500 mg), immer Kombination mit Ceph. IIIb, Piperacillin, Imipenem. Bei Resistenzentwicklung Ther. nach Antibiogramm wechseln

  • Vorsicht bei Epileptikern wegen Erhöhung der Krampfbereitschaft

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

Doxycyclin (Tetrazykline)

WirkmechanismusBakteriostatisch durch DoxycyclinWirkmechanismusTetrazyklineStörung der Doxycyclinbakteriellen Proteinsynthese
  • Wirkspektrum: grampos. und gramneg. DoxycyclinWirkspektrumErreger, Mykoplasmen, Chlamydien

  • Wirklücken: B. fragilisDoxycyclinWirklücken, Enterobacter, Klebsiellen, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonellen, Serratia, Shigellen, häufig Resistenzen bei Pneumok., Strept., Staph.

  • Pharmakokinetik: orale Bioverfügbarkeit 95 %, HWZ 16 h, Verteilungsvolumen 1,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 90 %, Elimination größtenteils unverändert (40 % renal, Rest biliär). Doxycyclin ist nicht DoxycyclinPharmakokinetikdialysierbar

Indikationen
  • Mykoplasmenpneumonie DoxycyclinIndikationenund -urethritis, Chlamydieninfektionen (Pneumonie, Urethritis, Lymphogranuloma venerum), Rickettsien-Inf.

  • Syphilis bei Penicillinallergie

  • Borreliose, Brucellose, Leptospirose, Bordetelleninfektion

  • Therapiepflichtige Yersiniose, Cholera

Dosierungp. o.: 2 × 100 mg/d, DoxycyclinDosierungnur bei leichten Inf. ab dem 2. d 1 × 100 mg.
NebenwirkungenGIT-Unverträglichkeit, Allergie, Photosensibilität, Hepatotoxizität, Zahnverfärbung im Wachstumsalter.
KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit, Kinder, Myasthenia gravis.
Wechselwirkungen
  • AntazidaDoxycyclinWechselwirkungen, Chelatbildner, Ca2+, Na+-Bikarbonat: verminderte Tetrazyklinresorption bei oraler Anwendung

  • Kumarine: Blutungsverstärkung

  • Barbiturate, Phenytoin, Rifampicin: verstärkter Tetrazyklinabbau durch Enzyminduktion

  • Sekalealkaloide: Ergotismus

  • Malabsorption von Glukose, Eisen und Vitamin B

  • Diuretika: verstärkte Nephrotoxizität

  • Cave: Phototoxizität!

  • Falsch pos. bzw. erhöhte Werte für Eiweiß im Urin bei Biuretbestimmung, Harnzucker und Harnurobilinogen

Reserveantibiotika

Übersicht

Vancomycin

WirkmechanismusBakterizid VancomycinWirkmechanismusVancomycindurch Hemmung des Zellwandaufbaus der Bakterienzelle
  • Wirkspektrum: grampos. VancomycinWirkspektrumKeime wie C. difficile, Corynebacterium J. K., Enterok. (inkl. E. faecium), ORSA

  • Wirklücken: gramneg. Erreger, MykoplasmenVancomycinWirklücken, Chlamydien

PharmakokinetikOrale VancomycinPharmakokinetikBioverfügbarkeit nur 5 % → orale Gabe nur bei pseudomembranöser Kolitis, Staph.-Enteritis. HWZ 6 h, Verteilungsvolumen 0,6 l/kg, Plasmaproteinbindung 50 %, Elimination unverändert renal. Vancomycin ist durch Dialyse (Polysulfonmembran) und Hämofiltration wirksam zu eliminieren.
Indikationen
  • Schwere VancomycinIndikationenStaphlok.-Inf. bei Penicillin- bzw. Cephalosporinunverträglichkeit oder -resistenz

  • Infektionen mit Enterokokken, insbes. E. faecium

  • Sepsis bei Dialysepat.: in Kombination mit Cefotaxim

  • Kathetersepsis zur Kurzzeittherapie nach Katheterentfernung

  • Pseudomembranöse Kolitis (nur orale Ther. wirksam)

Dosierung
  • i. v.: 4 × 500 mg bzw. 2 × 1 g/d alsVancomycinDosierung Infusion über 60 Min.

  • p. o.: 4 × 125 mg über 10 d. Cave: Kapseln deutlich teurer als i.v.-Präparat, das getrunken werden kann (Cave: keine Zulassung)

NebenwirkungenAnaphylaxie, Ototoxizität, Nephrotoxizität, Leuko-/Thrombopenie, Venenreizung.
KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit; ANV, Schwerhörigkeit.
WechselwirkungenAminoglykosideVancomycinWechselwirkungen, Ceph. und Schleifendiuretika: Verstärkung der Nephro- und Ototoxizität.

  • Hautrötung („Red Neck Red Neck SyndromeSyndrome“) bei zu schneller Infusion

  • Gezielte Anwendung, da „letztes“ Mittel bei MRSA

  • Sehr teuer, daher strenge Indikationsstellung

  • Wochenlange Speicherung im Innenohr nach Applikation

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4)

  • Spiegelkontrollen besonders bei länger dauernder Ther. und Niereninsuff. (20.2) zum Ausschluss einer Über- oder Unterdosierung

Teicoplanin

WirkmechanismusMeist bakterizide Wirkung durch Hemmung der ZellwandTeicoplaninTeicoplaninWirkmechanismusBiosynthese; nur bakteriostatische Wirkung bei Enterok., L. monocytogenes und koagulaseneg. Staph.
  • Wirkspektrum: grampos. Keime wie C. difficile, Corynebacterium J. K., Enterok. (inkl. E. faecium), ORSA; Teicoplanin besitzt eine etwas höhere Aktivität als Vancomycin gegen C. TeicoplaninWirkspektrumdifficile und Enterok. (Relevanz fraglich)

  • Wirklücken: gramneg. Erreger, TeicoplaninWirklückenMykoplasmen, Chlamydien

PharmakokinetikOrale TeicoplaninPharmakokinetikBioverfügbarkeit gering, daher orale Gabe nur bei pseudomembranöser Kolitis, terminale HWZ 50–70 h, Eiweißbindung 90 %, Elimination unverändert renal über 4 d. Teicoplanin ist nicht dialysierbar.
Indikationen
  • Schwere TeicoplaninIndikationenStaph.-Inf. bei Penicillin-/Cephalosporinunverträglichkeit bzw. Resistenz

  • Infektionen mit Enterokokken, insbes. E. faecium

  • Sepsis bei Dialysepat. in Kombination mit Cefotaxim

  • Kathetersepsis zur Kurzzeittherapie nach Katheterentfernung

  • Pseudomembranöse Kolitis (nur orale Ther. wirksam)

Dosierung
  • i. v., i. m.: Initialdosis TeicoplaninDosierung400–800 mg; dann 1 × 200–400 mg/d (ca. 6 mg/kg)

  • p. o.: 2 × 200 mg/d

Nebenwirkungen
  • Hauterscheinungen TeicoplaninNebenwirkungen(Exanthem, Juckreiz), lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, wie Phlebitis oder Abszedierung

  • Selten anaphylaktische Reaktionen

  • GIT-Störungen

  • BB-Veränderungen, vorübergehender Anstieg der Leberenzyme und des Krea

  • Hörverlust, Tinnitus, Schwindel, Kopfschmerz

Kontraindikationen 14.10.2
Wechselwirkungen
  • Aminoglykoside: erhöhte TeicoplaninWechselwirkungenGefahr von ototox. und nephrotox. NW

  • Rifampicin: synergistische Wirkung bei Staphylokokkeninf.

  • Gentamicin: synergist. Wirkung bei Streptokokken-/Enterokokkeninf.

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4), bei terminaler Niereninsuff. Gabe von 400 mg/Wo. ausreichend

  • Bei längerer Behandlungsdauer und eingeschränkter Nierenfunktion Plasmaspiegelbestimmung (20.2)

Rifampicin

WirkmechanismusBakterizide Wirkung RifampicinRifampicinWirkmechanismusdurch Hemmung der RNA-Synthese.
  • Wirkspektrum: BrucellenRifampicinWirkspektrum, Chlamydien, Gonokokken, H. influenzae, grampos. Kokken, Legionellen, Meningokokken, M. tuberculosis/leprae, M. kansasii/marinum, (S. aureus/epidermidis, Pneumokokken)

  • Wirklücken: M. avium-intracellulare, RifampicinWirklückenM. fortuitum

PharmakokinetikOrale RifampicinPharmakokinetikBioverfügbarkeit 90 %, HWZ 3 h (bei chronischer Anwendung aufgrund einer Induktion des eigenen Metabolismus kürzer), Verteilungsvolumen 1 l/kg, Plasmaproteinbindung ca. 70 %. Elimination: ca. 10 % unverändert renal, Rest unverändert oder nach hepatischem Metabolismus biliär, ausgeprägter enterohepatischer Kreislauf. Rifampicin ist nicht dialysierbar.
Indikationen
  • Komb.-Ther. RifampicinIndikationender Tbc: z. B. mit INH + Pyrazinamid + Ethambutol (14.1.4)

  • Mittel der 1. Wahl bei Brucellose in Komb. mit Doxycyclin

  • Bei Legionellenpneumonie in Komb. mit Erythromycin

  • Bei Staph.- und Fremdkörperinf.: Reserveantibiotikum

  • Bei Meningok.- oder Haemophilus-Meningitis zur Umgebungsprophylaxe

Dosierung
  • p. o., i. v.: 1 × 450–600 mg/d (RifampicinDosierung10 mg/kg KG). i. v. Gabe als Infusion (z. B. in Glukose 5 %) über 2–3 h

  • Umgebungsprophylaxe bei Meningok.-Meningitis (8.3.3) mit 600 mg p. o. für 2–4 d

Nebenwirkungen
  • GIT-StörungenRifampicinNebenwirkungen, Kopfschmerzen

  • Leberschädigung mit Transaminasenanstieg

  • BB-Veränderungen: Eosinophilie, Leuko- bzw. Thrombopenie

  • Allergien: Juckreiz, Drug Fever

KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit, Leberinsuff., Ikterus.
WechselwirkungenDurch RifampicinWechselwirkungenInduktion der abbauenden Leberenzyme beschleunigte Metabolisierung und daher Wirkungsabschwächung von oralen Antikoagulanzien, Ciclosporin, Diazepam, Digitoxin, Diltiazem, Glukokortikoiden, Gyrasehemmern, Haloperidol, Ketoconazol, oralen Kontrazeptiva, Methadon, Mexiletin, Phenytoin, Propafenon, Sulfonylharnstoffderivaten, Theophyllin und Verapamil.

  • „Pille“ ist nicht mehr sicher

  • Gelb-rötliche Verfärbung des Urins

  • Mögliche Verfärbung von Kontaktlinsen

Virustatika

Übersicht

Ther. der Herpesviren Tab. 14.24, Ther. des Zytomegalievirus (CMV) Tab. 14.25, Ther. des Influenzavirus Tab. 14.26, HIV-Thera. Tab. 14.27.

Aciclovir

WirkmechanismusVirustatisch durch AciclovirAciclovirWirkmechanismusHemmung der Virusreplikation. Wirkspektrum: Herpes-simplex-Virus 1 und 2, AciclovirWirkspektrumVaricella-Zoster-Virus.
PharmakokinetikOrale AciclovirPharmakokinetikBioverfügbarkeit 25 % (bei hohen Dosen geringer → bei Akutkranken parenterale Gabe vorziehen), HWZ 2,5–3,0 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung 15 %. Elimination: 75–80 % unverändert renal, Rest hepatisch metabolisiert. Aciclovir ist dialysierbar.
Indikationen
  • Herpes AciclovirIndikationenzoster, bei schwerem Verlauf und immungeschwächten Pat.

  • Varizellen bei Dissemination und unter Immunsuppression

  • Herpes-simplex-Infektionen, v. a. bei schwerem Verlauf (z. B. Pneumonie, Augenbeteiligung) und bei immungeschwächten Pat.

  • V. a. Herpes-Enzephalitis

  • Prophylaxe bei vorübergehender schwerer Immunsuppression, z. B. Abstoßungstherapie nach Transplantation, Agranulozytose

Dosierung
  • Herpes AciclovirDosierungzoster: 3 × 5–10 mg/kg i. v.; 5 × 400–800 mg p. o.

  • Primärer und rezidivierender Herpes genitalis und labialis: 5 × 200 mg p. o.

  • Herpes-Enzephalitis + Varicella-Zoster-Inf.: 3 × 10 mg/kg i. v.

  • Keratitis: 1 cm langer Salbenstrang 5×/d in den unteren Bindehautsack

  • Mukokutane Herpesinfektion bei Immunsuppression: 3 × 5 mg/kg i. v.

  • Prophylaxe bei Immunsuppression: 4 × 200 mg p. o.

Nebenwirkungen
  • Einschränkung AciclovirNebenwirkungender Nierenfunktion

  • Exanthem, Fieber

  • GIT-Störungen

  • ZNS: Somnolenz, Verwirrtheit, Tremor (reversibel)

  • Leberenzyme ↑, BB-Veränderungen

  • Phlebitis, schwere Gewebeentzündungen bei versehentlicher paravenöser Applikation

KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit.
WechselwirkungenProbenecid: verringert die renale Aciclovir-Ausscheidung um 30 %.

  • Möglichst frühzeitige Ther., Herpes-Enzephalitis schon bei Verdacht behandeln

  • i. v. Gabe als Infusion über 1–2 h

  • Bei Niereninsuff.: Dosisreduktion, z. B. verlängertes Dosierungsintervall (20.4)

  • Prozentuale Reduktion nach 4 h Dialyse 40 %

Azidothymidin/Zidovudin

WirkmechanismusThymidinantimetabolit; ZidovudinAzidothymidinZidovudinWirkmechanismusAzidothymidinWirkmechanismuswirkt über eine Hemmung der reversen Transkriptase virustatisch. Wirkspektrum: HIV.
PharmakokinetikOrale Bioverfügbarkeit ca. 65 % (hepatischer First-Pass-Metabolismus), HWZ 1 h, ZidovudinPharmakokinetikAzidothymidinPharmakokinetikVerteilungsvolumen 1,6 l/kg, Plasmaproteinbindung 35 %. Elimination: 10–20 % unverändert renal, Rest nach hepatischer Konjugation an Glukuronsäure
Indikationen
  • HIV-Inf. AzidothymidinIndikationenZidovudinIndikationenals Komb.-Ther. besonders bei CD4-Lymphozyten < 250/µl

  • Hohes Viruslast

  • Klinischer Progress der Inf.

  • Erstmanifestation von AIDS

  • Postexpositionsprophylaxe, z. B. nach Schnittverletzungen mit kontaminiertem Gerät (keine Zulassung!)

Dosierung
  • p. o.: 2 × 250 mg/dZidovudinDosierungAzidothymidinDosierung

  • Postexpositionsprophylaxe: in PostexpositionsprophylaxeHIVKomb. mit 3TC und Indinavir 3 × 250 mg/d p. o. für 14 d

Nebenwirkungen
  • Anämie AzidothymidinNebenwirkungenZidovudinNebenwirkungennach ca. 6 Wo. (oft sind Bluttransfusionen nötig), Leukopenie (Neutropenie) nach 4 Wo.

  • Übelkeit, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen

  • Exanthem, Fieber, Myalgien, Parästhesien

  • Teratogenität

KontraindikationenRelative AzidothymidinKontraindikationenZidovudinKontraindikationenKI: Hb < 75 g/l, neutrophile Granulozyten < 750/µl, Schwangerschaft, Stillzeit.
WechselwirkungenASS und andere NSAID, Cimetidin, Clofibrat, Codein, Dapson, Isoprinosin, Morphin, Oxazepam AzidothymidinWechselwirkungenZidovudinWechselwirkungenund Paracetamol: verstärken die NW.

  • Monother., ist ein Behandlungsfehler! Heute Komb.-Ther. als Standard; Kombinationsart ist umstritten

  • Kps. sind nur 1 J haltbar

  • Postexpositionsprophylaxe unverzüglich beginnen

  • Bei Anämie evtl. Erythropoetin s. c., bei Leukopenie evtl. G-CSF

Ganciclovir

WirkmechanismusSynthetisches Guaninderivat; Hemmung der viralen DNA-Polymerase durch GanciclovirWirkmechanismusGanciclovirintrazellulär aus Ganciclovir gebildetes Ganciclovir-Triphosphat. Wirkspektrum: CMV.
PharmakokinetikDerzeit GanciclovirPharmakokinetikbevorzugt parenterale Applikation, HWZ 4 h, Verteilungsvolumen 1,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 1–2 %, Elimination nahezu vollständig unverändert renal. Ganciclovir ist dialysierbar.
Indikationen
  • Lebensbedrohliche GanciclovirIndikationenoder die Augen befallende CMV-Erkrankungen bei Pat. mit AIDS oder nach medikamentöser Immunsuppression

  • Prophylaxe bei für CMV-Reinfekte anfälligen Pat.

Dosierung
  • i. v.: 2 × 5 g/kg KG/d bis zur GanciclovirDosierungklinischen Besserung; Erhaltungsdosis zur Prophylaxe bei gefährdeten Pat.: 5 mg/kg an 5 d/Wo.

  • p. o.: 3 g auf 3–4 Dosen verteilt möglich

Nebenwirkungen
  • KM-Depression GanciclovirNebenwirkungenv. a. mit Neutro- (ca. 50 %) und Thrombozytopenie (ca. 25 %)

  • Azoospermie bzw. Hodenatrophie, Teratogenität

  • Fieber, Ödeme, Hauterscheinungen, ZNS-Störungen, GIT-Symptome, Dyspnoe, Transaminasen ↑, Verschlechterung der Nieren- und Leberfunktion, Phlebitis

KontraindikationenNeutrophile GanciclovirKontraindikationenGranulozyten < 500/µl (relativ), Thrombozyten < 25.000/µl (relativ), Schwangerschaft, Stillzeit.
Wechselwirkungen
  • AdriamycinGanciclovirWechselwirkungen, Amphotericin B, Dapson, Flucytosin, Pentamidin, Probenecid, Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Komb., Vinblastin, Vincristin: steigern Toxizität

  • Hoch dosierte Betalaktamantibiotika: Krampfanfälle

  • Initial keine Komb. mit AZT

  • Ther.-Dauer, solange Immundefizit anhält, evtl. lebenslange Ther. (bei AIDS)

  • Applikation über ZVK über 1 h

  • Bei pulmonaler CMV-Inf. evtl. Komb. mit CMV-Hyperimmunglobulin

  • Während der Ther. regelmäßige BB-Kontrollen und Kontrazeption nicht vergessen. Bei niedrigen BB-Werten tägl. Laborkontrollen erforderlich

  • Bei Leukopenie evtl. G-CSF

  • Dosisreduktion bei Niereninsuff. (20.4)

  • Prozentuale Reduktion der Dosis nach 4 h Dialyse 25–40 %

Antimykotika

Übersicht

Amphotericin B

WirkmechanismusVeränderung der Permeabilität Amphotericin Bder Zytoplasmamembran des Pilzes
  • Wirkspektrum: Aspergillus spp., Amphotericin BWirkmechanismusBlastomyces, Candida spp., Kokzidioides, C. neoformans, Histoplasmen

  • Wirklücken: Dermatophyten

PharmakokinetikNach Amphotericin BWirkspektrumoraler Gabe nicht resorbierbar, daher systemische Ther. als Infusion, HWZ 24–48 h (Eliminationsphase hat HWZ bis zu 15 d), Verteilungsvolumen 4 l/kg, Amphotericin BPharmakokinetikPlasmaproteinbindung ca. 95 %. Elimination zu 5 % unverändert renal, Rest verstoffwechselt und z. T. biliär. Nicht dialysierbar.
Indikationen
  • Primärther. Amphotericin BIndikationenbei schweren Pilzinfekt. mit entsprechendem Erreger (14.12.1)

  • Verdacht auf Pilzinfektion bei immungeschwächten Pat.

  • Orale Anwendung bei intestinaler Hefemykose

  • Kryptokokkenmeningitis bei AIDS-Pat. (Ther. über 6 Wo.)

Dosierung
  • Amphotericin B i. v.:

    • Vorab Amphotericin BDosierungTestdosis 1 mg in 100 ml über 30 Min. i. v., ggf. Monitorkontrolle

    • Danach: 0,6–1 mg/kg KG/d als Infusion über 3–4 h; in Kombination mit Flucytosin reicht i. d. R. eine Dosis von 0,25 mg/kg KG/d aus

    • Stammlösung: Zugabe von 10 ml Aqua dest., dann weitere Verdünnung mit 5-prozentiger Glukose bis zu einer Konz. von 0,1 mg/ml

  • Alternativ liposomales Amphotericin B (Ambisome®):

    • Vorteil: bessere Verträglichkeit, weniger toxisch. Nachteil: extrem teuer

    • i. v.: initial 1 mg/kg, tägl. um 1 mg/kg steigern bis max. 16 g/Liposomales Amphotericin BDosierungd. Zubereitung ist aufwendig, siehe Beipackzettel

    • p. o.: 4 × 100–200 mg nach der Mahlzeit über 14 d

Nebenwirkungen
  • Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen während der Infusion bis zu 80 %

  • GIT-Unverträglichkeit bis zu 50 %

  • Nephrotoxizität: Abnahme durch Amphotericin BNebenwirkungenzusätzliche Gabe von 150–250 mmol NaCl/d i. v.

  • Phlebitis an der Applikationsstelle (evtl. 1.000 IE Heparin zugeben)

  • Transaminasen ↑, Hypokaliämie, Leuko- und Thrombopenie

  • Kopfschmerzen, Krämpfe

KontraindikationenDrohendes Nierenversagen, schwerer Leberschaden.
Wechselwirkungen
  • Herzglykoside: durch Hypokaliämie verstärkte Wirkung

  • Curareartige Muskelrelaxanzien: relaxierende Wirkung verstärkt

  • Vorherige/gleichzeitige Amphotericin BWechselwirkungenKetoconazol-Ther. antagonisiert Amphotericin-B-Wirkung

  • Aminoglykoside und Ciclosporin: verstärken Nephrotoxizität

  • Wegen schwerer NW strenge Indikationsstellung, parenterale Gabe nur bei schweren Inf. oder bei V. a. Pilzinf. bei abwehrgeschwächten Pat.

  • Reduktion der Nephrotoxizität durch z. B. 500 ml 0,9-prozentiges NaCl/d vor Amphotericin

  • Regelmäßige Kontrolle von BB, Krea, K+ und Transaminasen

  • Ungünstige, aber noch oft praktizierte Kombination mit Flucytosin: Synergismus schwach, deutlich mehr NW

  • Keine Kombination mit Foscavir i. v.

  • Bei Niereninsuff. ist eine Dosisreduktion nicht erforderlich

  • Bei Langzeitbehandlung Plasmaspiegelbestimmung (20.2)

  • Bei Unverträglichkeit der Infusion (z. B. Fieber) ggf. Gabe von z. B. Prednisolon 50 mg i. v. (7.4.2)

Fluconazol

WirkmechanismusTriazol-AntimykotikumFluconazolFluconazolWirkmechanismus; fungizide Wirkung durch Hemmung der Cytochrom-P450-abhängigen Ergosterolsynthese der Pilze, die für den Zellwandaufbau notwendig ist
  • Wirkspektrum: KryptokokkenFluconazolWirkspektrum, Candida (außer C. crusei), keine Wirkung gegen Aspergillen und Dermatophyten

PharmakokinetikOrale FluconazolPharmakokinetikBioverfügbarkeit 80–90 %, HWZ 25–30 h, Verteilungsvolumen 0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung 12 %, Elimination 60–75 % unverändert renal. Fluconazol ist dialysierbar
Indikationen
  • Kryptokokken-Meningitis FluconazolIndikationenbei leichten Verläufen

  • Prophylaxe von Kryptokokken-Meningitis bei AIDS (Primär- und Sekundärprophylaxe)

  • Systemische und chron. rezid. lokale Candida-Inf.

  • Rezidivierender Vaginalsoor

  • Prophylaxe von Candida-Inf. bei abwehrgeschwächten Pat. (Primär- und Sekundärprophylaxe)

Dosierung
  • p. o.:

    • Schleimhautbefall: 1 × 100 mg/d

    • Systemische Mykosen: initial 400 mg, dann 1 × 200–400 mg/d (Dosisreduktion, bei Niereninsuff., wenn Krea-Clearance 20–40 ml/FluconazolDosierungMin. → ½ Dosis; wenn 10–20 ml/Min. → ⅓ Dosis; wenn < 10 ml/Min. → Dosis nach jeder Dialyse)

    • Vaginalsoor: einmalig 150 mg

  • i. v.:

    • Systemmykose: 400–800 mg/d, initial 1 × 400 mg

    • Rezidivprophylaxe: bei Candidose 2–3 × 200 mg/Wo. p. o. (gleichzeitig Primärprophylaxe gegen Kryptokokken), Sekundärprophylaxe bei Kryptokokkose mit 200 mg/d lebenslang

Nebenwirkungen
  • GIT-SymptomeFluconazolNebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Durchfall

  • Kopfschmerzen

  • Exantheme, in einzelnen Fällen Stevens-Johnson-Sy.

  • Transaminasen ↑, Hepatitis

KontraindikationenSchwangerschaft.
Wechselwirkungen
  • Erhöht FluconazolWechselwirkungendie Toxizität des Phenytoins

  • Wirkungsverstärkung von Sulfonylharnstoffen, Kumarinderivaten und Ciclosporin

  • Rifampicin schwächt Fluconazolwirkung ab

  • Bessere Wasserlöslichkeit als Ketoconazol und damit nahezu vollständige, nahrungsunabhängige Resorption

  • Höhere Liquorkonz. (50–90 % des Serumspiegels) als bei Ketoconazol (nur 10 %)

  • Unter Fluconazol Selektion von resistenten C. glabrata oder C. krusei möglich

  • Bei Niereninsuff. Dosisreduktion (20.4), Plasmaspiegel kontrollieren (20.2)

  • Prozentuale Reduktion nach 4 h Dialyse 20–30 %

Voriconazol

WirkmechanismusAzol der 2. Generation mit guter und VoriconazolVoriconazolWirkmechanismusbreiter In-vitro-Aktivität gegen Schimmelpilze
  • Wirkspektrum: Aspergillus spp. VoriconazolWirkspektrumsowie weitere Schimmelpilze; alle Candida spp. einschließlich C. krusei und C. glabrata (Resistenz gegen Azolen der 1. Generation)

  • Pharmakokinetik: orale VoriconazolPharmakokinetikBioverfügbarkeit > 90 % bei 1 h Abstand zu den Mahlzeiten. Bei Erwachsenen > 40 kg 2 × 200 mg/d. Bei primär oraler Ther. doppelte Dosis am 1. d. Liquorkonz. ca. 50 % der Serumkonz. 95 % der Substanz wird via CYP450 verstoffwechselt, die Metaboliten sind nicht aktiv

Indikationen
  • Invasive VoriconazolIndikationenAspergillose

  • Im Vergleich zu Amphotericin B eine erhöhte Ansprechrate (53 % vs. 32 %) und ein signifikant höheres Überleben (71 % vs. 58 %)

  • !

    Kein Ersatz von Fluconazol durch Voriconazol bei Candida-Inf. durch fluconazolempfindliche Stämme

Dosierungi. v. (VoriconazolDosierungFormulierung in Sulfobutyläther gelöst): 2 Loadingdosen von 6 mg/kg im Abstand von 12 h, Gabe über 1–2 h, dann 4 mg/kg alle 12 h.
Nebenwirkungen
  • Photopsie (FarbsehstörungenVoriconazolNebenwirkungen, verschwommenes Sehen, Lichtempfindlichkeit, reversibel!)

  • Seltener visuelle Halluzinationen

  • Exantheme, erhöhte Photosensitivität

  • Selten toxische epidermale Nekrolyse

  • Erhöhte Leberenzyme, insbes. Transaminasen, seltener medikamentenassoziierte Hepatitis

KontraindikationenSchwere Lebererkrankung.
WechselwirkungenZahlreiche Interaktionen (z. B. Antikonvulsiva, Immunsuppressiva und einige Antibiotika).

  • Dosisanpassung bei mäßiger bis mittelschwerer Leberinsuff.; empfohlen wird eine Halbierung der Erhaltungsdosis

  • Keine Dosisanpassung bei Niereninsuff.

  • Da bei parenteraler Ther. der Lösungsvermittler kumuliert, sollte ab einer Kreatinin-Clearance < 50 ml/Min. vorzugsweise oral behandelt werden, es sei denn, die Nutzen-Risiko-Bewertung begründet eine intravenöse Gabe

Metronidazol (Antiprotozoenmittel)

WirkmechanismusBakterizid durch MetronidazolWirkmechanismusMetronidazolAntiprotozoenmittelHemmung der Nukleinsäuresynthese
  • Wirkspektrum: Anaerobier MetronidazolWirkspektrumeinschl. B. fragilis, C. difficile, Amöben, Lamblien, Trichomonaden

  • Wirklücken: diverse Keime (grampos. und gramneg.)

PharmakokinetikOrale Bioverfügbarkeit 95 %, HWZ 7–9 h, Verteilungsvolumen 0,9 l/kg, Plasmaproteinbindung 10–20 %. Elimination: 10–20 % unverändert renal, Rest nach MetronidazolPharmakokinetikhepatischem Metabolismus. Metronidazol ist dialysierbar.
Indikationen
  • Monother. MetronidazolIndikationenbei Amöbenruhr, Amöbenabszessen

  • Komb.-Partner bei:

    • Postop. Sepsis, z. B. mit Flucloxacillin und Ciprofloxacin bzw. mit Breitspektrumpenicillin (oder Ceph.) und Aminoglykosid

    • Aspirationspneumonie mit Ceph. und Aminoglykosid

    • Eradikationsther. bei Helicobacter-Inf. mit Amoxicillin oder Clarithromycin

    • Divertikulitis mit Breitspektrumpenicillin bzw. Cephalosporin

  • Reservemedikament bei pseudomembranöser Kolitis

Dosierung
  • i. v.: 3 × 500 mg/dMetronidazolDosierung

  • p. o.: 3 × 400 mg/d

NebenwirkungenGIT- und ZNS-Störungen, Leukopenie, Dunkelfärbung des Urins.
KontraindikationenSchwangerschaft, Stillzeit.
Wechselwirkungen
  • Alkohol, Disulfiram: psychotische Reaktionen

  • Antikoagulanzien: verstärkte Antikoagulationswirkung

  • Nicht länger als 10 d therapieren wegen der Gefahr der Mutagenität bzw. Kanzerogenität (im Tierversuch gesichert)

  • Hoher Na+-Gehalt (30 mmol/g)

  • Dosisreduktion bei fortgeschrittener Niereninsuff. (20.4) und Leberinsuff. (20.5)

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