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B978-3-437-23764-5.00020-3

10.1016/B978-3-437-23764-5.00020-3

978-3-437-23764-5

Elsevier GmbH

Abb. 20.1

[A300]

Pharmakokinetisches Zwei-Kompartiment-Modell (A) mit dazugehörigem Konzentrations-Zeit-Verlauf (B)

Abb. 20.2

[A300]

NomogrammKörperoberflächeNomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche. Größe und Gewicht mit einer Geraden verbinden, Körperoberfläche am Schnittpunkt ablesen

Abb. 20.3

[A300]

Nomogramm zur Abschätzung NomogrammKreatinin-ClearanceKreatinin-ClearanceNomogrammder endogenen Kreatinin-Clearance. Mit Lineal Gewicht des Pat. (Skala 2) mit dem Alter (Skala 4) verbinden. Es resultiert ein Schnittpunkt mit Skala 3. Diesen Schnittpunkt durch Drehen des Lineals mit dem gemessenen Serumkreatininwert (Skala 5) verbinden. Die li. Hälfte des Lineals schneidet dann Skala 1 → zugehöriger Clearance-Wert

Therapeutische Bereiche von Verapamiltherapeutischer BereichTocainid, therapeutischer BereichSotaloltherapeutischer BereichPropafenontherapeutischer BereichPhenytointherapeutischer BereichMexiletintherapeutischer BereichLidocaintherapeutischer BereichFlecainidtherapeutischer BereichDisopyramidtherapeutischer BereichChinidin, therapeutischer BereichAntiarrhythmikatherapeutischer BereichAmiodarontherapeutischer BereichAjmalintherapeutischer BereichAntiarrhythmika

Tab. 20.1
Antiarrhythmikum Ther. Bereich [µmol/l] Umrechnungsfaktor1 Ther. Bereich [mg/l]
Ajmalin 0,09–0,15 3,0 0,03–0,05
Amiodaron 0,8–4,7 1,6 0,5–3,0
Disopyramid 6–15 3,0 2–5
Flecainid 0,5–2,5 2,5 0,2–1,0
Lidocain 8,5–21,5 4,3 2–5
Mexiletin 2,8–11,2 5,6 0,5–2,0
Phenytoin 2 40–80 4,0 10–20
Propafenon 0,6–3,0 3,0 0,2–1
Sotalol 3–10 3,7 0,8–2,7
Verapamil 0,04–0,20 2,0 0,02–0,10

1

Umrechnungsfaktor (UF) = 1.000 : MG, d. h. µmol/l = UF × mg/l

2

Ther. Bereich definiert für antikonvulsive Langzeitbehandlung

Talspiegel und therapeutische Bereiche von Antibiotika Vancomycintherapeutischer BereichTobramycintherapeutischer BereichTeicoplanintherapeutischer BereichTalspiegelStreptomycintherapeutischer BereichPyrazinamidtherapeutischer BereichIsoniazidtherapeutischer BereichGriseofulvin, therapeutischer BereichGentamicintherapeutischer BereichGanciclovirtherapeutischer BereichFlucytosintherapeutischer BereichFluconazoltherapeutischer BereichCo-trimoxazoltherapeutischer BereichChloramphenicoltherapeutischer BereichAntibiotikaTalspiegelAmphotericin Btherapeutischer BereichAmikacintherapeutischer Bereich

Tab. 20.2
Substanz Talspiegel2 [µmol/l] Ther. Bereich [µmol/l] Umrechnungsfaktor1 Talspiegel2 [mg/l] Ther. Bereich [mg/l]
Amikacin < 9 26–43 1,7 < 5 15–25
Amphotericin B – 0,2–2,2 1,1 – 0,2–2,0
Chloramphenicol – 16–62 3,1 – 5–20
Co-trimoxazol = Trimethoprim + Sulfamethoxazol – 5–14
160–400		 3,44,0 – 1,5–4,0
40–100
Fluconazol – 13,2–26 3,3 – 4–8
Flucytosin – bis 780 7,8 – bis 100
Ganciclovir – 2,3–97,5 3,9 – 0,6–25
Gentamicin < 4,5 11–26 2,2 < 2 5–12
Griseofulvin – 0,84–3,6 2,8 – 0,3–1,3
Isoniazid – 3,7–110 7,3 – 0,5–15
Pyrazinamid – 58–87 2,9 – 20–30
Streptomycin < 8,5 26–68 1,7 < 5 15–40
Teicoplanin – bis 5 0,5 – bis 10
Tobramycin < 4,5 11–25 2,1 < 2 5–12
Vancomycin < 7 bis 28 0,7 < 10 bis 40

1

Umrechnungsfaktor (UF) = 1.000 : MG, d. h. µmol/l = UF × mg/l

2

Talspiegel (Trough Level) werden am Ende des Dosierungsintervalls direkt vor erneuter Medikamentenapplikation bestimmt und sollen den angegebenen Wert nicht überschreiten

Therapeutische Bereiche ausgewählter Nortriptylintherapeutischer BereichImipramintherapeutischer BereichDoxepintherapeutischer BereichDesipramintherapeutischer BereichClomipramintherapeutischer BereichAntidepressivatherapeutischer BereichAmitriptylintherapeutischer BereichAntidepressiva

Tab. 20.3
Antidepressivum Ther. Bereich [µmol/l] Umrechnungsfaktor1 Ther. Bereich [mg/l]
Amitriptylin + Nortriptylin2 0,40–0,90 3,6 0,10–0,25
Clomipramin + Desmethylclomipramin2 0,50–1,00 3,2 0,15–0,30
Desipramin 0,25–0,95 3,8 0,06–0,25
Doxepin + Desmethyldoxepin2 0,20–0,90 3,6 0,06–0,25
Imipramin + Desipramin2 0,35–1,10 3,6 0,10–0,30
Nortriptylin 0,20–0,60 3,8 0,05–0,15

1

Umrechnungsfaktor (UF) = 1.000 : MG, d. h. µmol/l = UF × mg/l

2

Im Rahmen des ther. „Drug-Monitorings“ oder der tox. Analyse werden die Plasmakonzentrationen des entsprechenden Pharmakons mit denen des jeweiligen aktiven Metaboliten (in Klammern) summiert

Therapeutische Bereiche gängiger Antiepileptika Valproattherapeutischer BereichPrimidontherapeutischer BereichPhenytointherapeutischer BereichPhenobarbitaltherapeutischer BereichEthosuximidtherapeutischer BereichClonazepamtherapeutischer BereichCarbamazepintherapeutischer BereichAntiepileptikatherapeutischer Bereich

Tab. 20.4
Antiepileptikum Ther. Bereich [µmol/l] Umrechnungsfaktor1 Ther. Bereich [mg/l]
Carbamazepin 17–42 4,2 4–10
Clonazepam 0,06–0,22 3,2 0,02–0,07
Ethosuximid 285–710 7,1 40–100
Phenobarbital 43–130 4,3 10–30
Phenytoin 40–80 4,0 10–20
Primidon 2 23–55 4,6 5–12
Valproat 345–690 6,9 50–100

1

Umrechnungsfaktor (UF) = 1.000 : MG, d. h. µmol/l = UF × mg/l

2

Wird zu Phenobarbital metabolisiert, gleichzeitige Bestimmung des Phenobarbitalspiegels (deutlich längere HWZ) erforderlich

Therapeutische Bereiche weiterer Theophyllintherapeutischer BereichTacrolimustherapeutischer BereichSalicylsäure, therapeutischer BereichLithiumtherapeutischer BereichDigoxintherapeutischer BereichDigitoxintherapeutischer BereichCiclosporin Atherapeutischer BereichArzneimittel

Tab. 20.5
Arzneimittel Ther. Bereich [µmol/l] Umrechnungsfaktor1 Ther. Bereich [mg/l]
Ciclosporin A 0,08–0,25 0,8 0,1–0,3
Digitoxin 17–33 nmol/l 1,3 13–25 µg/l
Digoxin 0,9–2,6 nmol/l 1,3 0,7–2,0 µg/l
Lithium 300–1.300 – –
Salizylat 145–7202
420–2.1603		 7,2 20–1002
100–3003
Tacrolimus 0,006–0,024 1,2 0,005–0,020
Theophyllin 44–110 5,5 8–20

1

Umrechnungsfaktor (UF) = 1.000 : MG, d. h. µmol/l = UF × mg/l

2

Bei analgetisch/antipyretischer Wirkung

3

Bei antiphlogistischer Wirkung

Medikamentendosierungen bei Niereninsuffizienz NiereninsuffizienzArzneimitteldosierungApixabanDosierung bei NiereninsuffizienzAbciximabDosierung bei NiereninsuffizienzAcebutolol, Dosierung bei NiereninsuffizienzBeta-Acetyldigoxin, Dosierung bei NiereninsuffizienzAcetylsalicylsäureDosierung bei NiereninsuffizienzAciclovirDosierung bei NiereninsuffizienzAlfentanilDosierung bei NiereninsuffizienzAllopurinol, Dosierung bei NiereninsuffizienzAlteplaseDosierung bei NiereninsuffizienzAmantadin, Dosierung bei NiereninsuffizienzAmikacinDosierung bei NiereninsuffizienzAmilorid, Dosierung bei NiereninsuffizienzAmiodaronDosierung bei NiereninsuffizienzAmitriptylinDosierung bei NiereninsuffizienzAmoxicillinDosierung bei NiereninsuffizienzAmphotericin BDosierung bei NiereninsuffizienzAmpicillinDosierung bei NiereninsuffizienzArgatroban, Dosierung bei NiereninsuffizienzAtenololDosierung bei NiereninsuffizienzAtorvastatin, Dosierung bei NiereninsuffizienzAzathioprin, Dosierung bei NiereninsuffizienzAzithromycinDosierung bei NiereninsuffizienzAztreonam, Dosierung bei NiereninsuffizienzBaclofen, Dosierung bei NiereninsuffizienzBezafibrat, Dosierung bei NiereninsuffizienzBiperidenDosierung bei NiereninsuffizienzBisoprolol, Dosierung bei NiereninsuffizienzBivalirudinDosierung bei NiereninsuffizienzBromocriptin, Dosierung bei NiereninsuffizienzBuprenorphinDosierung bei NiereninsuffizienzCandesartan, Dosierung bei NiereninsuffizienzCaptopril, Dosierung bei NiereninsuffizienzCarbamazepinDosierung bei NiereninsuffizienzCarbimazol, Dosierung bei NiereninsuffizienzCarvedilolDosierung bei NiereninsuffizienzCaspofunginDosierung bei NiereninsuffizienzCefaclor, Dosierung bei NiereninsuffizienzCefadroxil, Dosierung bei NiereninsuffizienzCefalexin, Dosierung bei NiereninsuffizienzCefazolinDosierung bei NiereninsuffizienzCefepimDosierung bei NiereninsuffizienzCefixim, Dosierung bei NiereninsuffizienzCefotaximDosierung bei NiereninsuffizienzCefotiamDosierung bei NiereninsuffizienzCefpodoxim, Dosierung bei NiereninsuffizienzCeftazidimDosierung bei NiereninsuffizienzCeftibuten, Dosierung bei NiereninsuffizienzCeftriaxonDosierung bei NiereninsuffizienzCefuroximDosierung bei NiereninsuffizienzDabigatranDosierung bei NiereninsuffizienzChloralhydrat, Dosierung bei NiereninsuffizienzChloramphenicolDosierung bei NiereninsuffizienzChlordiazepoxidDosierung bei NiereninsuffizienzChloroquinDosierung bei NiereninsuffizienzChlorpromazinDosierung bei NiereninsuffizienzChlorprothixenDosierung bei NiereninsuffizienzCiclosporin ADosierung bei NiereninsuffizienzCilastatin, Dosierung bei NiereninsuffizienzCimetidinDosierung bei NiereninsuffizienzCiprofloxacinDosierung bei NiereninsuffizienzClarithromycinDosierung bei NiereninsuffizienzClavulansäureDosierung bei NiereninsuffizienzClindamycinDosierung bei NiereninsuffizienzClomethiazolDosierung bei NiereninsuffizienzClonazepamDosierung bei NiereninsuffizienzClonidinDosierung bei NiereninsuffizienzClopidogrelDosierung bei NiereninsuffizienzDanaparoid, Dosierung bei NiereninsuffizienzDiazepamDosierung bei NiereninsuffizienzDiazoxid, Dosierung bei NiereninsuffizienzDiclofenacDosierung bei NiereninsuffizienzDigitoxinDosierung bei NiereninsuffizienzDigoxinDosierung bei NiereninsuffizienzDihydralazinDosierung bei NiereninsuffizienzDiltiazemDosierung bei NiereninsuffizienzDiphenhydraminDosierung bei NiereninsuffizienzDisopyramidDosierung bei NiereninsuffizienzDobutaminDosierung bei NiereninsuffizienzDopaminDosierung bei NiereninsuffizienzDopexamin, Dosierung bei NiereninsuffizienzDoxepinDosierung bei NiereninsuffizienzDoxycyclinDosierung bei NiereninsuffizienzEnalaprilDosierung bei NiereninsuffizienzEnoxaparinDosierung bei NiereninsuffizienzEdoxaban, Dosierung bei NiereninsuffizienzEplerenon, Dosierung bei NiereninsuffizienzEptifibatidDosierung bei NiereninsuffizienzErtapenem, Dosierung bei NiereninsuffizienzErythromycinDosierung bei NiereninsuffizienzEthambutolDosierung bei NiereninsuffizienzEthosuximidDosierung bei NiereninsuffizienzEtomidatDosierung bei NiereninsuffizienzFelodipin, Dosierung bei NiereninsuffizienzFenofibrat, Dosierung bei NiereninsuffizienzFentanylDosierung bei NiereninsuffizienzFlecainidDosierung bei NiereninsuffizienzFlucloxacillinDosierung bei NiereninsuffizienzFluconazolDosierung bei NiereninsuffizienzFlucytosinDosierung bei NiereninsuffizienzFlumazenilDosierung bei NiereninsuffizienzFlurazepam, Dosierung bei NiereninsuffizienzFondaparinuxDosierung bei NiereninsuffizienzFurosemidDosierung bei NiereninsuffizienzGanciclovirDosierung bei NiereninsuffizienzGentamicinDosierung bei NiereninsuffizienzGlibenclamid, Dosierung bei NiereninsuffizienzGliquidon, Dosierung bei NiereninsuffizienzNitroglyzerinDosierung bei NiereninsuffizienzHaloperidolDosierung bei NiereninsuffizienzHeparin, unfraktioniertesDosierung bei NiereninsuffizienzHydrochlorothiazidDosierung bei NiereninsuffizienzIbuprofenDosierung bei NiereninsuffizienzImipenemDosierung bei NiereninsuffizienzImipraminDosierung bei NiereninsuffizienzIndometacin, Dosierung bei NiereninsuffizienzIrbesartan, Dosierung bei NiereninsuffizienzIsoniazidDosierung bei NiereninsuffizienzIsosorbiddinitrat, Dosierung bei NiereninsuffizienzIsradipin, Dosierung bei NiereninsuffizienzItraconazolDosierung bei NiereninsuffizienzIvabradinDosierung bei NiereninsuffizienzKetaminDosierung bei NiereninsuffizienzKetoconazolDosierung bei NiereninsuffizienzLepirudin, Dosierung bei NiereninsuffizienzLevodopa, Dosierung bei NiereninsuffizienzLevofloxacinDosierung bei NiereninsuffizienzLevomepromazin, Dosierung bei NiereninsuffizienzLidocainDosierung bei NiereninsuffizienzLinezolidDosierung bei NiereninsuffizienzLisinoprilDosierung bei NiereninsuffizienzLithiumDosierung bei NiereninsuffizienzLorazepamDosierung bei NiereninsuffizienzLosartanDosierung bei NiereninsuffizienzLovastatin, Dosierung bei NiereninsuffizienzMebendazol, Dosierung bei NiereninsuffizienzMelperonDosierung bei NiereninsuffizienzMeropenemDosierung bei NiereninsuffizienzMetamizolDosierung bei NiereninsuffizienzMetformin, Dosierung bei NiereninsuffizienzMethadon, Dosierung bei NiereninsuffizienzMethylprednisolonDosierung bei NiereninsuffizienzMethyldigoxin, Dosierung bei NiereninsuffizienzMethyldopa, Dosierung bei NiereninsuffizienzMetoclopramidDosierung bei NiereninsuffizienzMetoprololDosierung bei NiereninsuffizienzMetronidazolDosierung bei NiereninsuffizienzMexiletinDosierung bei NiereninsuffizienzMezlocillinDosierung bei NiereninsuffizienzMidazolamDosierung bei NiereninsuffizienzMilrinonDosierung bei NiereninsuffizienzMinoxidilDosierung bei NiereninsuffizienzMorphinDosierung bei NiereninsuffizienzMoxifloxacinDosierung bei NiereninsuffizienzMoxonidin, Dosierung bei NiereninsuffizienzMycophenolatmofetil, Dosierung bei NiereninsuffizienzNaloxonDosierung bei NiereninsuffizienzNaproxen, Dosierung bei NiereninsuffizienzNifedipinDosierung bei NiereninsuffizienzNimodipinDosierung bei NiereninsuffizienzNisoldipin, Dosierung bei NiereninsuffizienzNitrendipin, Dosierung bei NiereninsuffizienzNortriptylinDosierung bei NiereninsuffizienzOfloxacinDosierung bei NiereninsuffizienzOmeprazolDosierung bei NiereninsuffizienzOndansetronDosierung bei NiereninsuffizienzOxacillin, Dosierung bei NiereninsuffizienzOxazepamDosierung bei NiereninsuffizienzParacetamolDosierung bei NiereninsuffizienzPenicillin GDosierung bei NiereninsuffizienzPentamidin, Dosierung bei NiereninsuffizienzPethidin, Dosierung bei NiereninsuffizienzPhenobarbitalDosierung bei NiereninsuffizienzPhenprocoumonDosierung bei NiereninsuffizienzPhenytoinDosierung bei NiereninsuffizienzPindolol, Dosierung bei NiereninsuffizienzPiperacillinDosierung bei NiereninsuffizienzPravastatin, Dosierung bei NiereninsuffizienzPrazosin, Dosierung bei NiereninsuffizienzPrednisolonDosierung bei NiereninsuffizienzPrednisonDosierung bei NiereninsuffizienzPrimidonDosierung bei NiereninsuffizienzPropafenonDosierung bei NiereninsuffizienzPropofolDosierung bei NiereninsuffizienzPropranololDosierung bei NiereninsuffizienzQuinaprilDosierung bei NiereninsuffizienzRamiprilDosierung bei NiereninsuffizienzRanitidinDosierung bei NiereninsuffizienzRemifentanilDosierung bei NiereninsuffizienzReteplaseDosierung bei NiereninsuffizienzRifampicinDosierung bei NiereninsuffizienzRivaroxabanDosierung bei NiereninsuffizienzRoxithromycinDosierung bei NiereninsuffizienzSimvastatin, Dosierung bei NiereninsuffizienzSotalolDosierung bei NiereninsuffizienzSpironolactonDosierung bei NiereninsuffizienzStreptomycinDosierung bei NiereninsuffizienzSufentanilDosierung bei NiereninsuffizienzSulbactamDosierung bei NiereninsuffizienzTacrolimusDosierung bei NiereninsuffizienzTazobactamDosierung bei NiereninsuffizienzTeicoplaninDosierung bei NiereninsuffizienzTemazepam, Dosierung bei NiereninsuffizienzTenecteplaseDosierung bei NiereninsuffizienzTerbutalinDosierung bei NiereninsuffizienzTheophyllinDosierung bei NiereninsuffizienzThiamazolDosierung bei NiereninsuffizienzTirofibanDosierung bei NiereninsuffizienzTobramycinDosierung bei NiereninsuffizienzTorasemid, Dosierung bei NiereninsuffizienzTramadolDosierung bei NiereninsuffizienzTriamteren, Dosierung bei NiereninsuffizienzCo-trimoxazolDosierung bei NiereninsuffizienzUrapidilDosierung bei NiereninsuffizienzValproatDosierung bei NiereninsuffizienzValsartanDosierung bei NiereninsuffizienzVancomycinDosierung bei NiereninsuffizienzVerapamilDosierung bei NiereninsuffizienzVoriconazolDosierung bei Niereninsuffizienz

Tab. 20.6
Substanz Dosis in % Normaldosis bei Glomerulusfiltrat von … [ml/Min.] Serum-HWZ [h] bei normaler Nierenfunktion
> 50 10–50 < 10
Abciximab 100 100 100 0,5
Acebutolol 100 25 15 3
β-Acetyldigoxin 75–100 30–60 20–30 24
Acetylsalicylsäure 100 100 100 12
Aciclovir 100 50 15 2
Alfentanil 100 100 100 1,5
Allopurinol 100 50–75 10–30 0,8
Alteplase 100 100 100 0,6
Amantadin 50 15–30 5–10 12
Amikacin 30–60 15–30 10–15 1,8
Amilorid 100 – – 8
Amiodaron 100 100 100 ca. 800
Amitriptylin 100 100 100 20
Amoxicillin 100 50 25 1,1
Amphotericin B 100 100 50–75 ca. 300
Ampicillin 100 50 10–20 1,1
Apixaban 100 50 – 12
Argatroban 100 100 100 0,9
Atenolol 100 50 25 4,2
Atorvastatin 100 100 100 14
Azathioprin 100 100 75 0,2
Azithromycin 100 100 100 40
Aztreonam 100 50 25 1,7
Baclofen 100 100 100 3
Bezafibrat 100 30 15 2,5
Biperiden 100 100 100 22
Bisoprolol 100 100 100 11
Bivalirudin 100 75 – 0,4
Bromocriptin 100 100 100 48
Buprenorphin 100 100 100 5
Candesartan 100 100 100 9
Captopril 100 100 25–75 2
Carbamazepin 100 100 100 15
Carbimazol 100 100 100 0,5
Carvedilol 100 100 100 5,8
Caspofungin 100 100 100 10
Cefaclor 100 50–75 25–50 0,8
Cefadroxil 100 50 25 1,4
Cefalexin 100 50–75 25 1,5
Cefazolin 100 50 25 1,8
Cefepim 100 50 25 2,5
Cefixim 100 100 50 3,5
Cefotaxim 100 50 25 1,1
Cefotiam 50–75 20–50 10–20 0,75
Cefpodoxim 100 50 25 2,4
Ceftazidim 100 50 25 1,8
Ceftibuten 100 50 25 2
Ceftriaxon 100 100 100 7
Cefuroxim 100 50 15–25 1,1
Chloralhydrat 100 – – 10
Chloramphenicol 100 100 100 4
Chlordiazepoxid 100 100 100 36
Chloroquin 100 25–50 25 ca. 1.000
Chlorpromazin 100 100 – 25
Chlorprothixen 100 100 100 15
Ciclosporin 100 100 100 8
Cilastatin 100 50–75 25–50 0,8
Cimetidin 100 75 50 3,8
Ciprofloxacin 100 50–75 50 3–5
Clarithromycin 100 50 50 3,5
Clavulansäure 100 100 50–75 1
Clindamycin 100 100 100 3
Clomethiazol 100 100 100 6
Clonazepam 100 100 100 40
Clonidin 100 100 50–75 8
Clopidogrel 100 100 100 8
Dabigatran 100 30 – 12
Danaparoid 100 50 – 25
Diazepam 100 100 100 50–70
Diazoxid 100 100 100 48
Diclofenac 100 100 100 1,5
Digitoxin 100 100 100 180
Digoxin 100 50 25 40
Dihydralazin 100 100 75–100 3
Diltiazem 100 100 100 6
Diphenhydramin 100 100 100 7
Disopyramid 100 50 25 6
Dobutamin 100 100 100 2,4 Min.
Dopamin 100 100 100 7,5 Min.
Dopexamin 100 100 100 5,5 Min.
Doxepin 100 100 100 17
Doxycyclin 100 100 100 20
Edoxaban 100 50 – 10
Enalapril 100 75 50 11
Enoxaparin 100 75 50 4,4
Eplerenon 100 – – 4
Eptifibatid 100 100 – 2,5
Ertapenem 100 – – 4
Erythromycin 100 100 100 2,0
Ethambutol 100 50 25 3,1
Ethosuximid 100 100 100 40
Etomidat 100 100 100 4,6
Felodipin 100 100 100 14
Fenofibrat 100 30 15 22
Fentanyl 100 100 100 3
Flecainid 100 50–75 25–50 15
Flucloxacillin 50–100 50 20–40 0,9
Fluconazol 100 50 25 35
Flucytosin 100 50 10–25 4
Flumazenil 100 100 100 0,8
Flurazepam 100 100 100 70–100
Fondaparinux 100 75 – 17
Furosemid 100 100 100 0,9
Ganciclovir 50 25–50 25 3
Gentamicin 30–70 15–30 10 2,5
Glibenclamid 100 100 100 10
Gliquidon 100 100 100 17
Haloperidol 100 100 100 20
Heparin 100 100 50 2
Hydrochlorothiazid 100 100 – 2,5
Ibuprofen 100 100 100 2
Imipenem 100 50–75 25–50 1,0
Imipramin 100 100 100 12
Indometacin 100 100 100 4
Irbesartan 100 100 100 15
Isoniazid 100 100 25–50 2
Isosorbiddinitrat 100 100 100 0,4
Isradipin 100 100 100 8
Itraconazol 100 100 100 30
Ivabradin 100 100 100 11
Ketamin 100 100 100 3
Ketoconazol 100 100 100 5
Lepirudin 50 25 – 10 Min.
Levodopa 100 100 100 1,3
Levofloxacin 70–100 50–70 10–30 6,5
Levomepromazin 100 100 100 50
Lidocain 100 100 100 2
Linezolid 100 100 100 6
Lisinopril 100 50 25 12
Lithium 100 25–50 25 26
Lorazepam 100 100 100 16
Losartan 100 100 100 2
Lovastatin 100 50 25 1,5
Mebendazol 100 100 100 3
Melperon 100 100 100 6
Meropenem 100 50 25 1
Metamizol 100 100 100 1
Metformin 100 – – 6,5
Methadon 100 75 50 30
Methylprednisolon 100 100 100 2
Methyldigoxin 75–100 30–60 20–30 40
Methyldopa 100 100 50–75 1,8
Metoclopramid 100 75 50 6
Metoprolol 100 100 100 3,5
Metronidazol 100 100 25–50 7
Mexiletin 100 100 50–75 10
Mezlocillin 75 40–50 25 0,8
Midazolam 100 100 100 2,5
Milrinon 100 75 50 2,4
Minoxidil 100 100 100 3,1
Morphin 100 75 50 2,5
Moxifloxacin 100 100 100 12
Moxonidin 100 75 50 2
Mycophenolat mofetil 100 100 50 6
Naloxon 100 100 100 1,3
Naproxen 100 100 100 14
Nifedipin 100 100 100 3
Nimodipin 100 100 100 1,5
Nisoldipin 100 100 100 9
Nitrendipin 100 100 100 12
Nitroglyzerin 100 100 100 0,5
Nortriptylin 100 100 100 35
Ofloxacin 70–100 50–70 10–30 5
Omeprazol 100 100 100 0,7
Ondansetron 100 100 100 4
Oxacillin 100 100 50–75 0,5
Oxazepam 100 100 100 16
Paracetamol 100 100 100 2,3
Penicillin G 100 75 15–50 0,5
Pentamidin 100 100 50 6
Phenobarbital 100 100 100 80
Phenprocoumon 100 100 100 150
Phenytoin 100 100 100 20
Pindolol 100 100 100 3,5
Piperacillin 75 40–50 10–20 1,4
Pravastatin 100 50 25 2
Prazosin 100 100 100 2,5
Prednisolon 100 100 100 2,2
Prednison 100 100 100 3,5
Primidon 100 75 – 12
Propafenon 100 75–100 50–75 3
Propofol 100 100 100 0,75
Propranolol 100 100 100 3,5
Quinapril 100 50 25 2
Ramipril 100 75 50 14
Ranitidin 100 75 50 2,5
Remifentanil 100 100 100 10 Min.
Reteplase 100 100 100 1,6
Rifampicin 100 100 100 3,5
Rivaroxaban 100 75 - 9
Roxithromycin 100 100 100 2,7
Simvastatin 100 100 100 2
Sotalol 100 30 15–30 7
Spironolacton 100 – – 20
Streptomycin 100 50–75 25–50 2,5
Sufentanil 100 100 100 2,7
Sulbactam 100 50–75 25–50 1,2
Tacrolimus 100 100 100 24
Tazobactam 100 75 50 1,1
Teicoplanin 100 25–50 10–25 50
Temazepam 100 75 75–50 13
Tenecteplase 100 100 100 0,4
Terbutalin 100 50 – 3,5
Theophyllin 100 100 100 8
Thiamazol 100 100 100 5
Tirofiban 100 50 50 2
Tobramycin 30–70 15–30 10 2
Torasemid 100 100 100 4
Tramadol 100 100 100 0,6
Triamteren 100 – – 15
Trimethoprim/Sulfamethoxazol 75 50 – 10
Urapidil 100 100 100 2,7
Valproinsäure 100 100 75 12
Valsartan 100 100 100 7
Vancomycin 50–100 10–50 10 6
Verapamil 100 100 50–75 5
Voriconazol 100 100 100 6

Entfernung der Gesamtkörpermenge von Pharmaka während einer 4-stündigen Dialysebehandlung

Tab. 20.7
Medikament (Gruppe) Eliminierter Anteil [in %]
Aminoglykoside 30–40
Cephalosporine 1 30–60
Penicilline 2 30–45
Imipenem/Cilastatin 50
Flucytosin 40
Aciclovir 40
Lithium 50
Theophyllin 30

1

Ausnahme: Ceftriaxon

2

Ausnahme: Oxacillinderivate (z. B. Flucloxacillin) und Apalcillin

Dosierung von Antibiotika, Antimykotika und Virustatika unter kontinuierlicher Hämofiltration oder HämodiafiltrationVirustatika, Dosierung bei DialyseAntimykotikaDosierung bei DialyseAntibiotikaDosierung bei DialysePenicillin GDosierung bei DialyseAmpicillinDosierung bei DialyseAmoxicillinDosierung bei DialysePiperacillinDosierung bei DialysePiperacillin/TazobactamDosierung bei DialyseFlucloxacillinDosierung bei DialyseCefazolinDosierung bei DialyseCefuroximDosierung bei DialyseCefotaximDosierung bei DialyseCeftriaxonDosierung bei DialyseCeftazidimDosierung bei DialyseImipenemDosierung bei DialyseMeropenemDosierung bei DialyseGentamicinDosierung bei DialyseAmikacinDosierung bei DialyseOfloxacinDosierung bei DialyseCiprofloxacinDosierung bei DialyseTeicoplaninDosierung bei DialyseVancomycinDosierung bei DialyseClindamycinDosierung bei DialyseMetronidazolDosierung bei DialyseErythromycinDosierung bei DialyseAmphotericin BDosierung bei DialyseFlucytosinDosierung bei DialyseFluconazolDosierung bei DialyseAciclovirDosierung bei DialyseGanciclovirDosierung bei DialyseFoscarnet, Dosierung bei Dialyse

Tab. 20.8
Substanzklasse Substanz Normaldosis (i. v., pro Tag) Dosierung* unter Hämofiltration (pro Tag)
Penicilline Penicillin G 3 × 10 g 3 × 5 g
Ampicillin 3 × 5 g 3 × 2 g
Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g 1 × 3 g
Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g 2 × 2,2 g
Piperacillin 3 × 4 g 2 × 4 g
Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g 2 × 4,5 g
Flucloxacillin 3 × 2 g 3 × 2 g
Cephalosporine Cefazolin 3 × 2 g 1 × 2 g
Cefuroxim 3 × 1,5 g 2 × 0,75 g
Cefotaxim 3 × 2 g 2 × 1 g
Ceftriaxon 1 × 2 g 1 × 2 g
Ceftazidim 3 × 2 g 2 × 1 g
Carbapeneme Imipenem 3 × 1 g 2 × 0,5 g
Meropenem 3 × 1 g 2 × 0,5 g
Aminoglykoside Gentamicin 320 mg 120 mg
Amikacin 1.500 mg 375 mg
Chinolone Ofloxacin 2 × 200–400 mg 1 × 200–400 mg
Ciprofloxacin 2–3 × 200–400 mg 2 × 200 mg
Glykopeptide Teicoplanin 400 mg 200 mg
Vancomycin 2 × 1 g 1 × 0,5 g
Anaerobiermittel Clindamycin 3 × 600 mg 3 × 600 mg
Metronidazol 3 × 500 mg 2 × 500 mg
Makrolide Erythromycin 4 × 1 g 3 × 1 g
Antimykotika Amphotericin B 50 mg 50 mg
Flucytosin 4 × 2,5 g 1 × 2,5 g
Fluconazol 1 × 400 mg 1 × 200 mg
Virustatika Aciclovir 3 × 500 mg 1 × 500 mg
Ganciclovir 2 × 300 mg 1 × 150 mg
Foscarnet 3 × 4 g 2 × 2 g

*

Dosierungen für normalgewichtige Erwachsene (60–70 kg KG) ohne erhaltene Nierenrestfunktion unter kontinuierlichen Nierenersatzverfahren mit einer Kreatinin-Clearance von ca. 25 ml/Min.

Pharmaka bei Leberschädigung

Tab. 20.9
Substanzgruppe Hohes Risiko
(Medikament vermeiden bzw. max. 25–50 % der Normaldosis)		 Mittleres Risiko
(Reduktion auf 50 % der Normaldosis)		 Geringes Risiko
(normale Dosis kann gegeben werden)
Analgetika Pethidin, Pentazocin Paracetamol (in hoher Dosis1), Metamizol, Indometacin, ASS Phenylbutazon2, Naproxen
Psychopharmaka Clomethiazol, Chlorpromazin2, Imipramin, Demipramin, Nortriptylin, MAO-Hemmer2 Diazepam, Barbiturate Lorazepam, Oxazepam
Antiepileptika Phenytoin2, Valproinat1 Barbiturate
Antibiotika Isoniazid1,2, Pyrazinamid, Rifampicin, Linezolid, Tetrazykline1, Sulfonamide2, Makrolide, Nitrofurantoin Clindamycin, Fusidinsäure, Metronidazol, Chloramphenicol Penicillin
Antihypertensiva Methyldopa, Prazosin, Glyceroltrinitrat Na-Nitroprussid ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten
Diuretika Furosemid, Thiazide, Spironolacton
Kardiaka Lidocain, Mexiletin, Tocainid, Propranolol, Labetolol, Metoprolol Digitoxin, Chinidin Digoxin
Antidiabetika Metformin, Sulfonylharnstoffe2
Gichtmittel Allopurinol2, Probenecid
Narkosemittel Halothan2
Hormone Androgene1, Östrogene1

1

Cave: tox. Leberschädigung, dosisabhängig

2

Cave: allergische Leberschädigung, dosisunabhängig

Arzneimittel in der Schwangerschaft (Positivliste)

Tab. 20.10
Arzneimittel 1.–12. SSW 13.–39. SSW Um die Geburt Stillperiode
Acetylsalicylsäure (+) (+) – – (+)
Aminoglykosid-Antibiotika – – – – – – +
Amphotericin B (systemisch) – – (–) (–) +
Amoxicillin + + + +
Ampicillin + + + +
Ascorbinsäure (+) + + +
Atropin (+) (+) (+) (+)
Barbiturate – – (+) (+) +
Benzodiazepine 1 (–) (–) – –
Betablocker (vorwiegend β1)2 (+) + + +
Betamimetika (vorwiegend β2) (+) + (+) +
Bromhexin – – (+) (+) +
Bromocriptin – – – – – – (–)
ACE-Hemmer – – – – – – (+)
Carbamazepin (–) (–) (–) +
Carbimazol – – (–) (–) (+)
Cephalosporine (+) + + +
Chloroquin (+) (+) (+) +
Chlorpromazin – – (+) (+) – –
Cimetidin – – (–) – – – –
Clomethiazol – – – – (+) (–)
Clotrimazol (+) + + +
Codein – – (–) (–) (+)
Co-trimoxazol – – (+) (+) 3
Cromoglicinsäure – – + + +
Dextran + + + +
Diclofenac – – (+) – – (+)
Digoxin/Digitoxin + + + +
Dihydralazin (+) + + +
Dihydroergotamin – – (+) – – +
Diphenhydramin – – – – – – (+)
Doxylamin (+) (+) (+) (+)
Erythromycin (+) + + +
Fentanyl – – – – – – – –
Furosemid – – (–) (–) (+)
Fusidinsäure (+) + + +
Glukokortikoide – – (–) Min. (–) Min. (–) Min.
Glyzeroltrinitrat (+) + + +
Haloperidol – – – – – – (+)
Halothan (+) (+) (+) +
Heparin (+) + + +
Hydrochlorothiazid – – (–) (–) (+)
Ibuprofen – – (+) – – +
Imipramin – – (+) – – +
Indometacin – – (+) – – – –
Insulin (Human-) + + + +
Jodid (Substitution) + + + +
Kumarine – – (–) – – 4
Lidocain (–) (–) – – +
Lithiumsalze – – – – – – – –
Mebendazol (+) (+) (+) +
Meclozin + + – – +
Meprobamat – – (+) (+) – –
Metamizol – – (–) – – – –
Methoxyfluran (+) (+) (+) +
α-Methyldopa – – + + +
Methylergometrin – – – – (–) – –
Metoclopramid (+) (+) (+) (+)
Metronidazol – – – – – –
Miconazol (lokal) – – + + +
Naloxon – – (+) (+) +
Nifedipin – – (+) (+) – –
Nystatin (+) (+) (+) +
Opium-Alkaloide – – – – (–)
Orale Antidiabetika – – – – – – – –
Oxytocin – – – – (–) Min. +
Paracetamol (+) (+) (+) +
Penicillamin – – – – – – (–)
Penicilline + + + +
Pentazocin – – (+) (+) (+)
Pethidin – – (+) (–) (+)
Phenylbutazon – – (–) – – (+)
Phenytoin (+) (+) (+) +
Prazosin – – – – – – – –
Primaquin – – (+) (+) +
Primidon (-) (-) (-) +
Probenecid (+) (+) (+) – –
Promethazin – – (+) (–) (+)
Propylthiouracil (–) Min. (–) Min. (–) Min. +
Prostaglandine – – – – (–) Min. – –
Pyrimethamin (+) (+) – – +
Ranitidin – – – – – – – –
Radiopharmaka – – (+) (–) – –
Reserpin – – (–) – – (+)
Rifampicin – – – – – – +
Spironolacton – – – – – – (+)
Streptokinase (–) (–) (–) +
Sulfonamide – – (–) – – 3
Tetrazykline – – – – – – +
Theophyllin (+) (+) (+) +
Thiamazol – – (–) – – (+)
Thyroxin (L-) (+) + + +
Tranexamsäure – – – – – – – –
Valproat (–) (–) (–) +
Vasopressin – – – – – – – –
Verapamil – – (+) (+) +
Vit.-D-Substitution + + + +
Vitamin K 1 – – (–) (+) +
Virustatika (–) (–) (–) (–)

– – Nicht empfohlen oder kontraindiziert (ggf. Stillpause)

(–) Verordnung nur im Ausnahmefall

() min Verordnung in Minimaldosis möglich

(+) Bei strenger Indikationsstellung anzuwenden

+ Ohne Bedenken indikationsgerecht zu verordnen

Möglichst nur Einzeldosis

Ggf. Pethidin oder Dextropropoxyphen

Tabelle mod. nach: C. Schaefer u. H. Spielmann: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit, Elsevier GmbH, 2006.

1

Medikament der Wahl beim Status epilepticus

2

Nicht geben: Sotalol, Atenolol, Acebutolol, Pindolol

3

Nicht in den ersten 4 Wo.

4

Evtl. Warfarin, Acenocoumarol

Pharmakologie

Volkhard Kurowski

  • 20.1

    Pharmakokinetik686

    • 20.1.1

      Bioverfügbarkeit686

    • 20.1.2

      Plasmahalbwertszeit (HWZ)686

    • 20.1.3

      Verteilungsvolumen (VD)687

    • 20.1.4

      Plasmaproteinbindung688

    • 20.1.5

      Elimination688

  • 20.2

    Plasmaspiegel und therapeutische Bereiche von Arzneimitteln688

  • 20.3

    Nomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche bei Erwachsenen691

  • 20.4

    Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz692

    • 20.4.1

      Endogene Kreatinin-Clearancec692

    • 20.4.2

      Anpassung der Medikamentendosis bei Niereninsuffizienz694

    • 20.4.3

      Praktisches Vorgehen695

    • 20.4.4

      Arzneimitteltherapie unter Dialysebehandlung und Hämofiltration702

  • 20.5

    Medikamentöse Therapie bei Leberschädigung705

  • 20.6

    Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit706

20.1

Pharmakokinetik

20.1.1

Bioverfügbarkeit

Definition

Prozentualer BioverfügbarkeitAnteil einer Dosis, der nach Applikation unverändert die syst. Zirkulation erreicht.
Definitionsgemäß wird bei i. v. Gabe eines Arzneimittels die Bioverfügbarkeit (BV) mit 100 % angesetzt. Für alle anderen Applikationsformen (s. c., i. m., transkutan, intrabronchial, s. l., p. o., rektal) wird die BV zur Abschätzung der zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen herangezogen. Die orale BV ist abhängig vom:

  • •

    Ausmaß der enteralen Resorption des Wirkstoffs, bestimmt durch folgende Einflussgrößen: chemische Struktur des Wirkstoffs (bessere Resorption lipophiler Substanzen), galenische Zubereitung, Interaktion mit anderen Substanzen im GIT, Funktionszustand des Darms (Passagezeit, bakt. Besiedlung, Veränderungen der Darmmukosa, z. B. infolge entzündlicher Prozesse, Blutstase)

  • •

    Ausmaß des präsystemischen Metabolismus in Dünndarm und Leber („First-Pass-Effekt“): meist innerhalb des therapeutischen Dosisbereichs annähernd konstant. Ausnahme: Überschreiten der Sättigungskapazität des präsystemischen Metabolismus, dann durch hohe Dosierung bessere orale BV

Medikamente mit hoher BV (> 80 %) sind bei oraler Anwendung relativ sicher zu handhaben. Hier ist die orale Gabe auch unter intensivmedizinischen Bedingungen First-Pass-Effekteine sinnvolle Alternative zur parenteralen Arzneimittelther.
Medikamente mit niedriger BV (< 50 %) erfordern höhere orale Dosen und sind häufig wegen großer interindividueller Schwankungsbreite unsicher bei oraler Applikation

20.1.2

Plasmahalbwertszeit (HWZ)

Definition

Zeit, in der die Plasmakonzentration eines Medikaments auf die Hälfte des Ausgangswerts abgefallen ist.
Die Plasma-HWZ ist eine wichtige Kenngröße zur Abschätzung der Wirkdauer einer Einzeldosis und zur Festlegung des Dosierungsintervalls:

  • •

    HWZ deutlich kürzer als gewähltes Dosierungsintervall → Gefahr der zeitweise nicht vorhandenen Medikamentenwirkung

  • •

    HWZ erheblich länger als Dosierungsintervall → Gefahr der Akkumulation (z. B. bei Plasmahalbwertszeitrenal eliminierbaren Medikamenten und Niereninsuff., 20.4)

Der Angabe der HWZ liegen pharmakokinetische Modelle zugrunde, die das Verhalten eines Arzneistoffs im Verhältnis zum Organismus näherungsweise zu beschreiben versuchen. Im Ein-Kompartiment-Modell wird der Körper als homogenes Volumen betrachtet, in das der Arzneistoff absorbiert, in dem er umgehend verteilt und aus dem er mit einer Funktion erster Ordnung eliminiert wird. Dieses Modell beschreibt die Kinetik von Arzneimitteln, die sich sehr rasch im Organismus verteilen, und Ein-Kompartiment-Modellist geeignet für die Berechnung der Eliminationskinetik von PlasmahalbwertszeitEin-Kompartiment-Modellrenal eliminierbaren Substanzen bei Einschränkung der Nierenfunktion (20.4).
I. d. R. verteilt sich eine verabreichte Substanz im Körper nicht nur auf ein, sondern auf zwei oder mehr Kompartimente. Die Pharmakokinetik ist dann die Summe der voneinander abhängigen Invasions- und Evasionsvorgänge in die Kompartimente hinein und aus ihnen heraus.
Im Zwei-Kompartiment-Modell (Abb. 20.1) wird neben dem zentralen Kompartiment, in das das Arzneimittel primär gelangt (z. B. durch Resorption oder Injektion) und aus dem es eliminiert wird, ein zweites im Nebenschluss befindliches Kompartiment angenommen. Dieses Modell beschreibt z. B. die Verhältnisse für eine Substanz, Zwei-Kompartiment-Modelldie nach Gabe in das Blut (zentrales Kompartiment) einer PlasmahalbwertszeitZwei-Kompartiment-ModellVerteilung in den Extrazellulärraum unterliegt. Zur Beschreibung der Pharmakokinetik können in diesem Fall zwei HWZ angegeben werden:

  • •

    HWZ der Alphaphase, die im Wesentlichen die Verteilung in das Gewebe charakterisiert

  • •

    HWZ der Betaphase, die durch die Rückverteilung aus dem Gewebe und die Elimination bestimmt wird

20.1.3

Verteilungsvolumen (VD)

Definition

Quotient Verteilungsvolumenaus der Menge des im Organismus befindlichen Arzneimittels und seiner Plasmakonzentration, ausgedrückt in Liter pro Kilogramm (l/kg KG).
Wegen selektiver Gewebebindung (z. B. Affinität zum Fettgewebe) entsprechen die für die jeweiligen Arzneimittel angegebenen Verteilungsvolumina nur in Ausnahmefällen einem physiologisch definierten Raum, z. B. dem Plasmavolumen (VD = 0,05 l/kg), dem Extrazellulärraum (VD = 0,2 l/kg) oder dem Körperwasser (VD = 0,67 l/kg). Bei Anreicherung von Arzneimitteln in einzelnen Körpergeweben können Verteilungsvolumina > 1 l/kg erreicht werden.
Arzneimittel mit großen Verteilungsvolumina:

  • •

    Besitzen häufig mehrere HWZ (Verteilung aus dem zentralen Kompartiment in den gesamten Verteilungsraum, Eliminations-HWZ, s. o.)

  • •

    Haben oft lange terminale HWZ (je größer das Verteilungsvolumen, desto länger die Eliminations-HWZ)

  • •

    Lassen sich durch Entgiftungsmaßnahmen wie Hämodialyse oder Hämoperfusion nur sehr schwer (VD > 2 l/kg) oder überhaupt nicht (VD > 5 l/kg) aus dem Körper eliminieren

20.1.4

Plasmaproteinbindung

Definition

Prozentualer PlasmaproteinbindungAnteil des im Plasma vorhandenen Medikaments, der reversibel an Plasmaproteine gebunden ist.
Die Bindung erfolgt zumeist an Albumin, bei basischen Substanzen auch an das α1-saure Glykoprotein. Pharmakodynamisch wirksam ist nur der freie, d. h. nicht proteingebundene Anteil des Arzneimittels. Da auch nur dieser glomerulär filtriert wird, können Medikamente mit hoher Plasmaproteinbindung meist nicht unverändert renal eliminiert und somit nicht mittels Hämodialyse aus dem Körper entfernt werden.
Bei Arzneimitteln mit hoher Plasmaproteinbindung (> 90 %) kann es infolge einer Verdrängung durch andere Pharmaka mit gleicher Bindungsstelle am „besetzten“ Protein zur klinisch bedeutsamen Erhöhung des freien Anteils kommen (Verstärkung der Wirkung, Auftreten unerwünschter Wirkungen).

20.1.5

Elimination

Die Elimination erfolgt je nach Pharmakon überwiegend renal bzw. hepatisch. Dies ist besonders bei Einschränkungen der Nieren- oder Leberfunktion wichtig. Dosierung von Medikamenten bei Niereninsuff. 20.4. Medikamentöse Therapie bei Leberschädigung 20.5.

20.2

Plasmaspiegel und therapeutische Bereiche von Arzneimitteln

  • •

    Ther. Bereich: Spanne Eliminationder pharmakodynamisch wirksamen Plasmakonzentration, in der unerwünschte Wirkungen nur mit geringer Wahrscheinlichkeit auftreten, aber keinesfalls ausgeschlossen sind

  • •

    Ther. „Drug-Monitoring“ (TDM): Messung von Medikamentenkonzentrationen im Blutplasma zur Dosisanpassung von Bereich, therapeutischerArzneimitteln mit geringer ther. Breite

Cave

Ein TDM entbindet den Arzt nicht von der Aufgabe, das Behandlungsschema der klinischen Situation (Ausbleiben des gewünschten Effekts, Auftreten von NW) anzupassen!
Gut Drug-Monitoring, therapeutischesetabliert ist das TDM für Aminoglykoside, Antiepileptika, Digitalis, Lithium, Theophyllin und Ciclosporin A. Bei anderen Substanzen kann ein TDM bei unterschiedlichen Fragestellungen hilfreich sein, z. B.:

  • •

    Hinweis auf ausreichende Dosierung oder bereits vorhandenen proarrhythmogenen Effekt bei Gabe von Antiarrhythmika

  • •

    Dosisanpassung bei Niereninsuff. (Flucytosin, Fluconazol, Vancomycin, Teicoplanin)

  • •

    Hinweis auf Pat.-Compliance

  • •

    Grad einer Intoxikation, z. B. bei trizyklischen Antidepressiva

Ther. Bereiche von Antiarrhythmika Tab. 20.1, Talspiegel und therapeutische Bereiche von Antibiotika Tab. 20.2, ther. Bereiche ausgewählter Antidepressiva Tab. 20.3, ther. Bereiche gängiger Antiepileptika Tab. 20.4, ther. Bereiche weiterer Arzneimittel Tab. 20.5.

20.3

Nomogramm zur Bestimmung der Körperoberfläche bei Erwachsenen

Formel

Üblicherweise werden Medikamente nach KG dosiert. Durch dieses Vorgehen besteht aber bei adipösen Pat. die Gefahr einer Medikamentenüberdosierung – insbes. bei Substanzen, die nicht in nennenswertem Umfang in das Fettgewebe verteilt werden. Wird zur Dosisfindung in diesen Fällen die Körperoberfläche herangezogen, geht das Gewicht und damit die Körperfettmenge in geringem Ausmaß in die Berechnung ein. Routinemäßig etabliert ist die Medikamentendosierung nach Körperoberfläche für Zytostatika. Nomogramm Abb. 20.2.

20.4

Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz

20.4.1

Endogene Kreatinin-Clearancec

Bestimmung der endogenen Kreatinin-Clearance

Urin Kreatinin-Clearanceüber 24 h sammeln, Bestimmung von Urin-Volumen (V), Urin-Kreatinin (UKrea) und Serum-Kreatinin (SKrea, Mittelwert aus Proben zu Beginn und Ende der Sammelzeit), Sammelzeit in Min. (t). Wichtig: komplette Urinsammlung!
Formel zur Berechnung der Kreatinin-Clearance (CKrea)

  • •

    Krea-Angaben in mg/dl oder µmol/l (mg/dl × 88,4 = µmol/l)

  • •

    t = Zeit (Min., 24 h = 1.440 Min.)

  • •

    V in ml

  • !

    Einheiten des Kreatinins müssen im Serum und im Urin gleich sein

Norm: M = 97–140 ml/Min., F = 75–125 ml/Min. Ab 40. Lj. Reduktion um ca. 1 ml/J.
Abschätzung der endogenen Krea-Clearance
Mittels Nomogramm (Abb. 20.3) oder nach folgender Formel abschätzbar:
Abschätzung der Nierenfunktion

  • •

    Stadieneinteilung nach der GRF nach der MDRD (bei GFR < 60 ml/Min./1,73 m2)

  • •

    Modification on Diet in Renal Disease: GFR (ml/Min./1,73 m2) : (186 × SKrea, mg/dl) × Alter (Jahre)–0,203 (× 0,742 bei Frauen)

  • •

    Vorteil: kann vom Labor ohne Bestimmung von KG ohne Sammelurin mit ausgegeben werden, da Alter, Geschlecht und Serum-Kreatinin bekannt sind

20.4.2

Anpassung der Medikamentendosis bei Niereninsuffizienz

Neben der Leber ist die Niere das Haupteliminationsorgan für Arzneimittel. Demzufolge nehmen bei Niereninsuff. Häufigkeit und Schwere von Arzneimittel-NW zu. Ursächlich beteiligt sind daran mehrere Faktoren:

  • •

    Abnahme der renalen Clearance (durch NiereninsuffizienzArzneimitteldosierungBeeinträchtigung der glomerulären Filtration, des tubulären Transports und der ArzneimitteltherapieNiereninsuffizienztubulären Rückresorption)

  • •

    Erniedrigung der Plasmaproteinbindung von Arzneimitteln bei Urämie (durch kompetitive Verdrängung aus der Bindungsstelle, Abnahme der Plasmaproteinkonz. und/oder Synthese von Proteinen mit verminderter Zahl an Bindungsstellen)

  • •

    Zunahme des Verteilungsvolumens (durch Erhöhung des freien Arzneimittelanteils bei erniedrigter Proteinbindung)

  • •

    Störung der Biotransformation (verlangsamte Inaktivierung durch beeinträchtigte Oxidation, Reduktion, Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure, Acetylierung oder Hydrolyse)

Die Anpassung der Medikamentendosis kann unter zwei Gesichtspunkten erfolgen:

  • •

    Erreichen vergleichbarer Maximalspiegel (Peak Level) und Talspiegel (Trough Level) wie bei Nierengesunden (bedeutsam für die ther. Medikamentenwirkungen und für NW)

  • •

    Erreichen einer gleichen Medikamentenmenge im Organismus innerhalb eines vorgegebenen NiereninsuffizienzAnpassen der MedikamentendosisIntervalls wie bei Nierengesunden

Abhängig vom gewünschten Ziel gibt es folgende Modifikationen der Arzneimittelther.:

  • •

    Verlängerung des Dosisintervalls ohne Veränderung der Einzeldosis

  • •

    Verringerung der Einzeldosis ohne Änderung des Dosierungsintervalls

  • •

    Komb. aus Verlängerung des Dosierungsintervalls und Verringerung der Einzeldosis

Das jeweils geeignete Konzept ist abhängig vom Ausmaß der renalen Funktionseinschränkung, der Toxizität des Medikaments und dem ther. Ziel:

  • •

    Substanzen, deren Toxizität mit der Verweildauer im Körper und dem Überschreiten bestimmter Talwerte korrelieren, werden vorzugsweise mit verlängertem Dosisintervall gegeben (Beispiel: Aminoglykoside)

  • •

    Substanzen, deren gewünschter Effekt eine relativ konstante Wirkstoffkonzentration voraussetzt, werden vorzugsweise in verringerter Einzeldosis unter Beibehaltung des üblichen Intervalls gegeben (Beispiel: Antikonvulsiva, Antiarrhythmika, Analgetika)

20.4.3

Praktisches Vorgehen

  • •

    Bei Ther.-Beginn (neues Medikament): Gabe der für Nierengesunde vorgesehenen Initialdosis (Loading Dose)

  • •

    Bestimmung der GFR durch Messung der Krea-Clearance, notfalls Abschätzung der GFR anhand des Nomogramms (Abb. 20.3)

  • •

    Entsprechend dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung Angleichung der Erhaltungsther. (Maintenance Therapy) durch Änderung von Dosisintervall und/oder Einzeldosierung (s. o.)

Einen Anhaltspunkt für die mittlere Tagesdosis in Prozent der „Normaldosis“ (für Nierengesunde) gibt Tab. 20.6.

Cave

  • •

    Bei akuter Nierenschädigung (ANS 12.1), bei wechselnder Nierenfunktion, bei Einsatz von Dialyseverfahren und bei abnormer Muskelmasse (z. B. ausgeprägte Kachexie) darf der aktuelle Kreatininwert nicht zur Abschätzung der GFR herangezogen werden. Hier sind eher die Dosierungen zu verwenden, die für die terminale Niereninsuff. (GFR < 10 ml/Min.) angegeben sind (Verhinderung von Überdosierungen und Reduktion etwaiger zusätzlicher nephrotox. NW)

  • •

    Bei ANS und instabiler renaler Funktion häufige Bestimmung des Ausmaßes der Niereninsuff. (z. B. 2–3×/Wo. Bestimmung der Krea-Clearance) und konsekutive Adaptation der medikamentösen Ther.

  • •

    Die Änderung der Pharmakokinetik bei Niereninsuff. ist nicht allein Folge der verringerten GFR (20.4.2). Daher ist auch bei Verwendung verringerter Dosierungen die klinische Beobachtung (Wirkung? Überdosierungserscheinungen? NW?) unerlässlich

  • •

    Bei Medikamenten mit geringer ther. Breite Drug Monitoring (20.2)

20.4.4

Arzneimitteltherapie unter Dialysebehandlung und Hämofiltration

Maschinelle Verfahren zur Behandlung der Niereninsuff. (2.8.2) können bedeutsame Mengen von Arzneimitteln aus dem Körper entfernen. Für dialysierbare Substanzen besteht nach einer Dialysebehandlung oder unter laufender Hämofiltration die Möglichkeit der Unterdosierung. Nennenswerte Reduktion v. a. bei:

  • •

    Guter Wasserlöslichkeit

  • •

    Kleiner Molekülgröße (< 500 D)

  • •

    Niedrigem Verteilungsvolumen (< 0,25 l/kg)

  • •

    Geringer Plasmaproteinbindung (< 50 %)

Intermittierende Dialyseverfahren
Bei intermittierenden Dialyseverfahren daher Dosierungszeitpunkte nach Ende der Behandlung, v. a. bei Substanzen mit > 30 % Reduktion der im Körper befindlichen Gesamtmenge (Tab. 20.7).
Kontinuierliche Hämofiltration und Hämodiafiltration

  • •

    Dosisangleichung DialyseArzneimitteltherapieArzneimitteltherapieDialysenotwendig für Medikamente, deren Eliminationsfraktion durch das kontinuierliche Nierenersatzverfahren 25 % der Gesamtkörperclearance übersteigt, d. h. wasserlösliche Substanzen mit niedrigem Verteilungsvolumen (0,25 l/kg), niedriger Eiweißbindung (< 50 %), geringem HämofiltrationArzneimitteltherapieMolekulargewicht

  • •

    Aufgrund der Kontinuität und des ArzneimitteltherapieHämofiltrationunterschiedlichen Modus (Konvektion) der Elimination können die Dosierungsempfehlungen für nierengängige Pharmaka für Pat. mit terminaler Niereninsuff. und intermittierender Dialyse nicht übernommen werden. Häufig liegen die ther. wirksamen Dosierungen bei kontinuierlichen Nierenersatzverfahren etwas oberhalb der Substanzmengen, die für Dialysepat. empfohlen werden. Dosis von Pharmaka mit schmaler ther. Breite mittels TDM adaptieren

  • •

    Keine Dosisanpassung notwendig bei Substanzen, die vorwiegend hepatisch eliminiert werden, ein großes Verteilungsvolumen und/oder eine hohe Plasmaeiweißbindung besitzen

  • •

    Kontinuierliche Nierenersatzverfahren werden besonders bei akutem Nierenversagen infolge einer Sepsis eingesetzt. Hierbei ist eine adäquate, aber möglichst wenig toxische Antibiotikatherapie notwendig (Tab. 20.8)

20.5

Medikamentöse Therapie bei Leberschädigung

Folgende Faktoren erschweren die Arzneimittelther. bei Leberschädigung:

  • •

    Eingeschränkter Metabolismus

  • •

    Möglichkeit der tox. und/oder allerg. Leberschädigung durch an sich indizierte Medikamente, die bei bereits vorhandener Leberschädigung die ArzneimitteltherapieLeberinsuffizienzSubstanzauswahl einschränken

  • •

    Hypoproteinämie → erhöhte Toxizität von LeberinsuffizienzArzneimitteltherapiePharmaka mit hoher Proteinbindung

  • •

    Hämorrhagische Diathese → Vorsicht bei Antikoagulation und antiphlogistischer Ther.

  • •

    Hepatische Enzephalopathie → Symptome können durch zentral wirksame Pharmaka verstärkt werden, aber auch durch Diuretika (→ Hypokaliämie)

  • •

    Flüssigkeitsretention → evtl. durch Glukokortikoide und Antiphlogistika verstärkt

Tab. 20.9 gibt Anhaltspunkte für die Substanzauswahl bei lebergeschädigten Pat.

20.6

Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit

Da fast alle systemisch applizierten Arzneimittel die Plazenta passieren bzw. in die Muttermilch übergehen, müssen Medikamente in der Schwangerschaft und Stillzeit unter strengster Indikationsstellung verabreicht werden. Die Positivliste (Tab. 20.10) ist hilfreich bei der Auswahl geeigneter Präparate. ArzneimitteltherapieSchwangerschaftGerade in der Intensivmedizin ist aber zuweilen eine Therapie erforderlich, ArzneimitteltherapieStillzeitdie Risiken für das Kind birgt. Bei lebensbedrohlichen Zuständen wird man diese Gefahr im Interesse des Lebens der Mutter in Kauf nehmen. Dennoch führt die Applikation selbst der mit „−“ bezeichneten Medikamente nicht zwangsläufig (bei kurzfristiger Dosierung häufig sogar nur mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit) zu einer Schädigung des kindlichen Organismus.
Beratungsstellen für den Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft befinden sich z. B. in Berlin (Abteilung Embryonaltoxikologie für Vergiftungserscheinungen – Tel.: 030/30 68 6711).

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