•

Schmerzther. bei nicht ansprechbaren Pat.: Schmerztherapie:ProblemeSchmerzstärke und Therapieerfolg anhand der Reaktionen des Vegetativums abschätzen. Abgeschwächte Abwehr- oder Vermeidungsreaktionen des Pat. durch Sedierung oder Muskelrelaxation

•

Schmerzther. bei Pat. mit chron. Schmerzen: Pat. sind oft mit individuell angepasster Vormedikation eingestellt. Diese zunächst übernehmen sowie zusätzliche, der derzeitigen Schmerzursache angepasste Analgetikadosis verabreichen. Dosis muss individuell austitriert werden: je nach bisherigem durchschnittlichem Tagesbedarf Anfangsdosis und Größe der Titrationsschritte abschätzen

•

Medikamenten-Interaktionen: veränderte Pharmakokinetik und -dynamik der Analgetika durch andere, parallel applizierte Substanzen, Leberinsuff., Niereninsuff., Fieber, Hypoproteinämie. Daher je nach Wirkung Dosisanpassung

•

Toleranzentwicklung gegenüber Opioiden:

• –

  Diagn.: zunehmender Opioidverbrauch bei sonst gleichbleibender Schmerzursache. DD: vermehrte Schmerzintensität, verändertes Schmerzerleben

• –

  Prozedere: Austausch eines Opioids gegen ein anderes. Alternativen: Wechsel des analgetischen Regimes, wie z. B. regionale Lokalanästhesie zusätzlich oder anstelle von i. v. Opioiden; Zusatz von Clonidin (6.20.2)

•

Präexistente Substanzabhängigkeit:

• –

  Opioide: erhöhter Bedarf. Schmerztherapie:SubstanzabhängigkeitZur Vermeidung einer Entzugssymptomatik keine Opioidantagonisten (19.3.2) applizieren. Je nach bisherigem durchschnittlichem Tageskonsum und Art des Opioids Anfangsdosis und Größe der Titrationsschritte abschätzen

• –

  Psychopharmaka: bei Barbituratabhängigkeit Krampfanfälle bei Entzug mögl. Bei Analgosedierung daher Benzodiazepine verwenden. Durch Enzyminduktion verkürzte HWZ von Analgetika → Dosisintervalle verkleinern und/oder Dosierungen erhöhen

• –

  Alkohol: Zusatz von Clonidin (6.20.2) zu i. v. oder epidural applizierten Opioiden. Dadurch nicht nur analgetische Wirkverstärkung/-verlängerung, sondern auch Unterdrückung der vegetativen Entzugsymptomatik

•

Schmerzther. bei kontinuierlicher Hämofiltration: Abfall der Plasmakonzentration (z. B. um 75 % bei Morphin), erhöhter Bedarf

•

Bei Schmerztherapie:systemischeDauerschmerz Analgetikamenge mittels Bolustitration ermitteln und gleichmäßigen Analgetikaspiegel durch kontinuierliche i. v. Zufuhr anstreben

•

Zur Dämpfung von Schmerzspitzen vor Manipulationen oder Mobilisation i. v. Zusatzbolus

•

Bei ansprechbaren Pat. „patientenkontrollierte Analgesie“

•

Bei wachen kooperativen Pat. auch orale/rektale Applikation

•

Sedierung:IndikationenAnalgosedierung, kurzfristigeAnalgosedierung, kurzfristige:IndikationenAnalgosedierung postop. bis zur Extubation bei Z. n. großen OP

•

Diagnostische Eingriffe, z. B. Gastroskopie, Bronchoskopie

•

Unruhezustände, z. B. bei Delir, Entzugssy. usw.

•

Sedierung:

• –

  PropofolPropofol:AnalgosedierungPropofol (z. B. Disoprivan^®, 17.8.4), Initialdosis 2–4 mg/kg i. v. (140–280 mg bei 70 kg), Erhaltungsdosis 2–6–10 mg/kg/h i. v.

• –

  Alternativ Midazolam Midazolam:Analgosedierung(z. B. Dormicum^® 17.8.1), Initialdosis 0,05–0,2 mg/kg i. v., Erhaltungsdosis 0,05–0,3 mg/kg/h i. v.

•

Analgesie:

• –

  Remifentanil:AnalgosedierungRemifentanil (z. B. Ultiva^® 17.6.2), 0,1–0,4 μg/kg/Min.

• –

  Alternative: Piritramid:AnalgosedierungPiritramid (z. B. Dipidolor^® 17.6.2), Einzeldosis 3,75–15 mg titrieren

• –

  Weitere Alternative Komb. Ketamin S (17.8.5) und Midazolam (17.8.1)

•

Verschleiern von Symptomen, z. B. zunehmende neurologische Ausfälle durch Hämatombildung bei SHT

•

Induktion oder Verstärkung einer Atemdepression

•

Medikamentenabhängigkeit

•

Unter Haloperidol QT-Zeit-Verlängerungen

•

Analgesie:

• –

  Remifentanil (z. B. Analgosedierung, langfristige:SubstanzauswahlUltiva^®, 17.6.2)

• –

  Sufentanil (z. B. Sufenta^®, 17.6.2): starke Sufentanil:Analgosedierungsedative Komponente, daher auch als Monosubstanz ohne Kombination mit Sedativa einzusetzen. Aufwachen bes. bei adipösen Pat. zügiger als bei Fentanyl

• –

  Fentanyl (z. B. Fentanyl-Janssen^®, 17.6.2): Fentanyl:Analgosedierungderzeit eines der am häufigsten verwendeten Analgetika

• –

  Morphin (z. B. MSI^®, 17.6.2): wegenMorphin:Analgosedierung der geringeren Steuerbarkeit und analgetischen Potenz sowie der erhöhten Histaminfreisetzung nur selten eingesetzt

• –

  Ketamin (z. B. Ketamin^®, 17.8.5): stark Ketamin:Analgosedierunganalgetisch wirksam, Stimulation des sympathikoadrenergen Systems, Anstieg des HZV (Verwendung oft bei kreislaufinsuff. Pat. als Opioidersatz zur Einsparung exogen zugeführter Katecholamine), bronchodilatatorischer Effekt, fraglicher Hirndruck-Anstieg. Cave: um oft bizarre Traumerlebnisse zu verhindern, stets mit Sedativum kombinieren

•

Sedierung:

• –

  Propofol (z. B. Propofol:AnalgosedierungDisoprivan^®, 17.8.4): Vorteil: kürzere Aufwachphasen als nach Midazolam, Nachteile: bei schneller Injektion und hoher Dosis deutlich negative Inotropie und Vasodilatation, bei längerer Applikation (> mehrere Tage) stark zunehmende Eliminations-HWZ auf 5–10 h

• –

  Midazolam (z. B. Midazolam:AnalgosedierungDormicum^®, 17.8.1): Vorteile: kurz wirksames, gut steuerbares Benzodiazepin. Nachteile: bei Applikation über mehrere Tage Kumulation und stark zunehmende Eliminations-HWZ, Thrombophlebitis möglich, Wirkungsverstärkung durch Dosissteigerung nach oben begrenzt (Ceiling-Effekt), delirante Syndrome, paradoxe Reaktionen v. a. bei älteren Pat., RR-Senkung

• –

  Lorazepam (z. B. Tavor^®, 9.4): mittellang Lorazepam:Analgosedierungwirksames Benzodiazepin Vorteil: bei längerer Applikation schnelleres Erwachen als nach Midazolam. Nachteil: Ceiling-Effekt. Alternative: Lormetazepam (z. B. Sedalam^®). Ind. nur bei Angst

• –

  Droperidol (z. B. Droperidol:AnalgosedierungDehydrobenzperidol^®): Neuroleptikum mit großer ther. Breite, antihistaminische, antiarrhythmische, gute antiemetische und distanzierende Wirkung, vermehrte Mikrozirkulation durch Alphablockade. Auch zur Ther. von agitierten und deliranten Sy. (z. B. in der Weaning-Phase, 3.9). Zur Anxiolyse zusätzlich zum Analgetikum oft Bolusgaben eines Benzodiazepins erforderlich

• –

  Haloperidol (z. B. Haloperidol:AnalgosedierungHaldol^®, 9.2.2): Neuroleptikum mit nur geringer Atemdepression, RR ↓ v. a. in Kombination mit Betablocker, keine anxiolytische Wirkung, daher zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins erforderlich

• –

  Clonidin (z. BClonidin:Analgosedierung. Catapresan^®, 6.20.2): analgetisch und sedierend wirksam, Wirkungsverstärkung von Opioiden, Lokalanästhetika, Sedativa, Applikation i. v., peridural oder intrathekal

• –

  Dexmedetomidin (Dexdor^®): hoch Dexmedetomidinselektiver α₂-Agonist. Zugelassen zur Sedierung erw. Intensivpat. mit benötigter Sedierungstiefe, die Erwecken durch verbale Stimulation noch erlaubt (entsprechend Klassifikation von 0 bis –3 nach der Richmond Agitation-Sedation-Scale [RASS]). Dosierung: initiale Infusionsgeschwindigkeit 0,7 μg/kg/h, ggf. schrittweise erhöhen auf 0,2–1,4 μg/kg/h, je nach gewünschter Sedierungstiefe. Max. 1,4 μg/kg/h. Da Dexdor^® weder in einer Aufsättigungsdosis noch als Bolus gegeben werden soll, ist v. a. anfangs ein alternatives Sedativum bereitzuhalten. Im Vergleich zu Midazolam kürzere Beatmungsdauer, seltener Delir, weniger Tachykardien, weniger Hypertonie, kaum Atemdepression. NW: Bradykardie

• –

  Inhalationsanästhetika: Sevofluran, Isofluran

•

Geeignete Substanzkomb:

• –

  Komb. von analgetisch wirksamen Substanzen (Opioide, Ketamin, Clonidin) mit sedierenden Pharmaka (Benzodiazepine, Neuroleptika, Barbituraten, Propofol, Clonidin, Inhalationsanästhetika). Die analgetische Komponente kann auch durch regionalanästhesiologische Verfahren (17.1.5) abgedeckt werden

• –

  Dexmedetomidin und Clonidin können alleine gegeben werden oder im Komb. die Dosierung der Sedativa reduzieren

• –

  Auswahl der Substanzen und Dosierung nach individuellen Vor- und Begleiterkr. des Pat., dem geplanten diagnostischen und ther. Prozedere, aber auch spezifischen hausinternen Grundschemen ausrichten

• –

  Im zeitlichen Verlauf muss die individuell ausgewählte Substanzkombination meist modifiziert werden (Tachyphylaxie, Krankheitsverlauf, vorgesehene Maßnahmen)

•

Monitoring: vegetative Analgosedierung, langfristige:DurchführungReaktionen (Tränenfluss, Pupillen, Herzfrequenz, RR) und Anwendungen von Scoringsystemen für Analgesie (z. B. NRS, VAS, VRS, Smiley-Skala) und Sedierung (z. B. Ramsay Sedation-Agitation-Scale, RASS). Bei tiefer Sedierung und/oder Muskelrelaxation erweitertes Monitoring (z. B. EEG, Relaxometrie)

•

Tägl. mehrfache Evaluation von Indikation, Sedierungsgrad, erforderlichem Medikamentenbedarf

•

Beginn mit titrierenden Bolusgaben bis zur gewünschten Analgesie- und Sedierungstiefe

•

Anschließend Aufrechterhaltung durch kontinuierliche Zufuhr mittels Perfusor. Initial oft höhere Dosierung erforderlich, bedarfsadaptierte Analgosedierung

•

Dosisanpassung nach Klinik; große Variabilität möglich

•

Keine Mischinfusionen, pro Spritze nur eine Substanz

•

Bei kontinuierlicher i. v. Analgosedierung tägl. „drug holiday“: Unterbrechung der Sedierung oder Anpassung nach Skala (z. B. Ramsay Sedation-Agitation-Scale, RASS). Beachtung auch nichtmedikamentöser Basismaßnahmen (Tag-/Nacht-Rhythmus erhalten, Minimierung von Manipulationen und Lärm, frühe Mobilisation, häufige Reorientierung, z. B. durch Angehörigenbesuche oder Zeitungen)

•

Einleitung der Narkose: I. v. Gabe von Sedativa (17.8) zur Narkosereversiblen Ausschaltung des Bewusstseins, von Opioiden (17.6) zur Analgesie und, falls erforderlich, von Muskelrelaxanzien (17.4, 17.9) zur vorübergehenden Erschlaffung der Muskulatur. Cave: keine Muskelrelaxation bei Maskennarkose

•

Aufrechterhalten der Narkose: Repetitive/kontinuierliche Gabe der Substanzen. In ausgewählten Fällen (z. B. Pat. mit COPD) Komb. mit Inhalationsanästhetika (z. B. Sevofluran, Isofluran, Desfluran). Dabei stets Sauerstoffzufuhr von mind. 30 % des inspiratorischen Gasgemischs

•

Intubation Intubationsnarkose:SubstanzauswahlIntubationsnarkose:Indikationenbzw. Umintubation

•

Diagnostische und ther. Eingriffe, z. B. Brochoskopie, Tracheotomie, Lavage

•

Sedativa: Propofol Propofol:Intubationsnarkose(z. B. Disoprivan^®, 17.8.4) 2–4 mg/kg i. v. (140–280 mg bei 70 kg)

•

Opioide:

• –

  Remifentanil Remifentanil:Intubationsnarkose(z. B. Ultiva^® 17.6.2), 0,1–0,4 μg/kg/Min. i. v.

• –

  Sufentanil Sufentanil:Intubationsnarkose20–70 μg i. v.

• –

  Alfentanil (Alfentanil:Intubationsnarkosez. B. Rapifen^® 17.6.2) 15 μg/kg (= 1 mg bei 70 kg) i. v.

• –

  Fentanyl 0Fentanyl:Intubationsnarkose,05–0,1 mg i. v.

•

Muskelrelaxanzien:

• –

  Rocuronium Rocuronium:Intubationsnarkose(z. B. Esmeron^®, 17.9.3) 0,6 mg/kg (42 mg bei 70 kg). Antagonist: Sugammadex (z. B. Bridion^®) 2–4 mg/kg (140–280 mg bei 70 kg)

• –

  Mivacurium (Mivacurium:Intubationsnarkosez. B. Mivacron^®, 17.9.3) 0,07–0,2 mg/kg (5–14 mg bei 70 kg)

• –

  Cisatracurium (Cisatracurium:Intubationsnarkosez. B. Nimbex^®, 17.9.3) 0,1–0,15 mg/kg (7–10 mg bei 70 kg)

•

Sedativa: Propofol (Propofol:Maskennarkosez. B. Disoprivan^®, 17.8.4) 2–4 mg/kg i. v. (140–280 mg bei 70 kg)

•

Opioide:

• –

  Remifentanil (Remifentanil:Maskennarkosez. B. Ultiva^® 17.6.2), 0,1–0,4 μg/kg/Min. i. v.

• –

  Sufentanil Sufentanil:Maskennarkose20–70 μg i. v.

• –

  Fentanyl 0Fentanyl:Maskennarkose,05–0,1 mg i. v.

• –

  Piritramid Piritramid:Maskennarkose7,5–15 mg i. v.

•

Gesichtsmaske: Pat. atmet Maskennarkose:Gesichtsmaskespontan, wird assistiert oder kontrolliert über Gesichtsmaske Gesichtsmaskebeatmet, keine Muskelrelaxation, Gefahr der Aspiration und Atemwegsverlegung

•

Larynxmaske:

• –

  Vorteil: sicherer,Maskennarkose:Larynxmaske dichterer Zugang zur Trachea als mit der Gesichtsmaske. Kann auch überbrückend bei primär nicht intubierbaren Pat. angewendet werden. Nach Einführung und Positionierung der Larynxmaske Larynxmaskesind die Hände des Anästhesisten frei. Fiberoptische Bronchoskopie durch die Larynxmaske hindurch möglich. Narkosetiefe kann geringer als bei Intubationsnarkose sein

• –

  Nachteil: kein sicherer Aspirationsschutz (keine Dichtigkeit bei Druck > 25 cmH₂O)

•

Z. B. Perfalgan^®: 10 mg/ml ParacetamolInfusionslösung á 1.000 mg; oral 10 mg/ml Tr.-Lsg. (100 ml) á 1.000 mg

•

Z. B. PCM: 1 Supp. = 1,0 g (auch 0,5 g; 0,25 g; 0,125 g); 100 ml Saft = 4,0 g (1 Teelöffel = 5 ml = 0,2 g); 1 Tabl. = 0,5 g; 1 Kps. = 0,5 g

•

Anilinderivat Paracetamol:Wirkmechanismusmit antipyretischen und analgetischen Eigenschaften. Keine selektive Anreicherung in entzündlichem Gewebe; daher keine antiphlogistische Wirkung

•

Pharmakokinetik: orale Paracetamol:PharmakokinetikBioverfügbarkeit > 90 %, HWZ 2,5 h, Verteilungsvolumen 0,9 l/kg, Plasmaproteinbindung < 25 %. Elimination: nur zu 5 % unverändert renal, zu 80–90 % Konjugation (Glukuronidierung, Sulfatierung), bei Normaldosen Abbau von 5–10 % durch Cytochrom-P450-abhängige Oxidasen in der Leber, das dabei entstehende tox. Intermediärprodukt wird durch Glutathion konjugiert. Bei Überdosierung Erschöpfung der hepatischen Glutathionreserven und kovalente Bindung des tox. Metaboliten an hepatische Makromoleküle (irreversibler Zellschaden, Lebernekrose, 19.2.14). Wirkeintritt nach 30–60 Min. p. o., nach rektaler Gabe wegen verzögerter Resorption später; i. v. 5–10 Min

•

Akute und Paracetamol:Indikationenchron. Schmerzzustände (analgetische Wirkung)

•

Fieber infektiös-entzündlicher Ursache (antipyretische Wirkung)

•

i. v.: 1.000 mg Paracetamol:Dosierungals 15 Min. Kurzinfusion, alle 4–6 h, max. 4 g Tagesdosis. Kinder über 11 J, 33–50 kg KG: 15 mg/kg, max. 60 mg/kg Tagesdosis

•

p. o.: Einzeldosis: 0,5–1,0 g, max. Tagesdosis: 4,0 g

•

GIT-Beschwerden,Paracetamol:Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen

•

Exanthem, Urtikaria, anaphylaktoide Reaktionen

•

BB-Veränderungen (Leukopenie, Thrombopenie, hämolytische Anämie bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Methämoglobinbildung)

•

Bei Überdosierung Gefahr von Leberzellschädigung bis zur Lebernekrose und Nierenversagen infolge Tubuluszellnekrose

•

Enzyminduktoren (Paracetamol:WechselwirkungenAntiepileptika, Rifampicin, Alkohol bei chronischem Abusus) beschleunigen die Paracetamolelimination und führen zu einer vermehrten Bildung des potenziell lebertox. Metaboliten (bedeutsam besonders bei Überdosierung von Paracetamol)

•

Erhöhte Resorptionsgeschwindigkeit bei schneller Magenentleerung (z. B. infolge Metoclopramid)

•

Paracetamol erhöht die Eliminations-HWZ von Chloramphenicol um den Faktor 5

•

Benzoesäurederivat Acetylsalicylsäure:Wirkmechanismusmit analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen (Anreicherung im entzündlichen Gewebe wegen schlechterer Löslichkeit bei saurem pH) Eigenschaften infolge Prostaglandinsynthesehemmung. Thrombozytenaggregationshemmende Wirkung durch Hemmung der thrombozytären Thromboxan-A₂-Synthese

•

Pharmakokinetik:

• –

  Orale Acetylsalicylsäure:PharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 70 %, ASS wird bereits im Magen und in der Darmwand, besonders aber in der Leber und im Plasma mit einer HWZ von 15 Min. in die pharmakologisch aktive Salicylsäure überführt (Deacetylierung)

• –

  Salicylsäure: HWZ konzentrationsabhängig, nach einer üblichen Einmaldosis ca. 2,5 h, bei Intox. bis zu 30 h, Verteilungsvolumen 0,17 l/kg, Plasmaproteinbindung konzentrationsabhängig 80 % (hohe Salicylatkonz.) bis 95 % (niedrige Salicylatkonz.), Elimination ca. 20 % unverändert renal (bei alkalischem Urin-pH bis 80 %), Rest in Leber weiter metabolisiert (Sättigungskinetik!) und an Glycin, Glukuron- und Schwefelsäure konjugiert. Wirkeintritt nach oraler Gabe in 20–30 Min.

•

Akute und Acetylsalicylsäure:Indikationenchron. Schmerzzustände, Migräneattacke (analgetische Wirkung)

•

Fieber infektiös-entzündlicher Ursache (antipyretische Wirkung)

•

Akute und chron. Entzündungen, bes. rheumatische Erkr. (antiphlogistische Wirkung)

•

Prophylaxe zerebraler Durchblutungsstörungen und nach Myokardinfarkt (ThrombozytenaggregationshemmungThrombozytenaggregationshemmung)

•

Pericarditis epistenocardica

•

Analgetische Acetylsalicylsäure:Dosierungund antipyretische Wirkung. Einzeldosis: 0,5–1,0 g (p. o.; i. m.; i. v.), max. Tagesdosis: 3,0–5,0 g (p. o.; i. m.; i. v.)

•

Antiphlogistische Wirkung. Einzeldosis: 0,5–1,0 g, max. Tagesdosis: 5,0–6,0 g

•

Thrombozytenaggregationshemmung. Einzeldosis: 0,1–0,5 g, max. Tagesdosis: 0,5 g

•

GIT-Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen, erosive Gastritis, Ulkus

•

Verminderte Harnsäureausscheidung (gleicher renaler Sekretionsmechanismus)

•

Transaminasenanstieg, Hepatitis besonders bei Pat. mit SLE oder anderen Kollagenosen

•

Verlängerung der Blutungszeit

•

Bronchokonstriktion und Auslösung von Asthmaanfällen bei prädisponierten Pat

•

ZNS-Störungen (Ohrensausen, Benommenheit, Hyperventilation) als erste Symptome einer Salicylatintox. (19.2.13)

•

Ulcus duodeni Acetylsalicylsäure:Kontraindikationenoder ventriculi

•

Hämorrhagische Diathese

•

Salicylat-Hypersensibilität (ASS-induzierte Asthmaanfälle)

•

Kinder < 12 J (begünstigt die Auslösung des Reye-Sy.)

•

Reye-Syndrom3. Trimenon der Schwangerschaft (20.6): Gefahr der Geburtsverzögerung, erhöhte Nachblutungsgefahr, beim Kind vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli möglich

•

Antikoagulanzienther. (relative KI)

•

Erhöhte Acetylsalicylsäure:WechselwirkungenGefahr einer erosiven Gastritis oder Ulkusbildung bei gleichzeitiger Einnahme von NSAID, Glukokortikoiden oder Alkohol

•

Erhöhte Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Ther. mit Antikoagulanzien (Phenprocoumon, Heparin) oder Fibrinolytika (Streptokinase, Urokinase, rt-PA)

•

Verzögerte Ausscheidung von Penicillinen (gleicher renal-tubulärer Sekretionsmechanismus)

•

Verstärkung der Methotrexat-Toxizität (Hemmung der renalen Sekretion und Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung)

•

Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung von Insulin und Sulfonylharnstoffen

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Verminderte diuretische Wirkung von Furosemid und Spironolacton durch Hemmung der renalen Prostaglandinsynthese

•

Norgesic N^®: 1 Amp. = 1,0 g i. v.,Metamizol i. m.

•

Novalgin^®: 1 Amp. á 2 ml = 1,0 g (auch 5,0 ml = 2,5 g) i. v., i. m.; 1 Supp. = 1,0 g (auch 0,3 g); 1 Tabl. = 0,5 g, 1 ml Tropfen = 0,5 g (20 Tropfen = 1 ml)

•

Akute und chron. Schmerzzustände

•

Metamizol:IndikationenFieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht (antipyretische Wirkung)

•

Oral Metamizol:Dosierungund rektal: Einzeldosis: 0,5–2,0 g; max. Tagesdosis: 5,0 g

•

Parenteral: Einzeldosis 1,0–2,5 g (Koliken); max. Tagesdosis: 5,0 g

•

RR ↓

•

Intoleranz (selten Metamizol:NebenwirkungenKreuz-Hypersensitivität mit Salicylaten) mit Fieber, Urtikaria und Atemwegsobstruktion, selten echte Pyrazolonallergie

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Anaphylaktischer und (bei zu schneller i. v. Injektion) tox. Schock (während der Injektion und bis zu 2 h später). Cave: bei Einzeldosierungen > 1,0 g

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Agranulozytose mit Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, nekrotisierenden Entzündungen im Bereich der Körpereintrittspforten (Auftreten 1 : 10⁶, hohe Letalität)

•

GIT: Übelkeit, Erbrechen (selten und leicht)

•

Hepatische Porphyrie

•

Metamizol:KontraindikationenG6PDH-Mangel

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Schwangerschaft im 1. Trimenon und in den letzten 6 Wo. (Störung der Hämatopoese, Gefahr des vorzeitigen Verschlusses des Ductus Botalli) 20.6

•

Ibuprofen, z. B. IbuprofenImbun^® 1 Inj.-Fl. = 0,234 g (Ibuprofen-Lysinsalz 0,4 g) i. m., zu lösen in 3 ml Aqua dest.; 1 Supp. = 0,293 g (Ibuprofen-Lysinsalz 0,5 g); 1 Tabl. = 0,293 g (Ibuprofen-Lysinsalz 0,5 g), auch 0,8 g (als Retardtbl.); 1 Brausetbl. = 0,2 g Ibuprofen (zerfällt in Wasser)

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Diclofenac, z. B. DiclofenacVoltaren^® 1 Amp. á 3 ml = 75 mg i. m.; 1 Drg. = 25 mg (auch 50 mg; als Retardtabl. 100 mg); 1 Tabl. Voltaren^® Dispers 50 mg (zerfällt in Wasser, Applikation als Flüssigkeit); 1 Supp. = 50 mg (auch 100 mg)

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Akute Ibuprofen:IndikationenDiclofenac:Indikationenund chron. Schmerzzustände (analgetische Wirkung)

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Akute und chron. Entzündungen, bes. rheumatische Erkr. (antiphlogistische Wirkung)

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Ibuprofen: oral Ibuprofen:Dosierungund rektal: Einzeldosis: 0,2–0,4 g; max. Tagesdosis: 0,8–2,4 g

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Diclofenac:

• –

  Einzeldosis: 25–50 mg, Diclofenac:Dosierunginitial 3 × 50 mg

• –

  Erhaltungsdosis: 3 × 25 mg/d, max. Tagesdosis: 150 mg

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Bronchospasmus Ibuprofen:NebenwirkungenDiclofenac:Nebenwirkungenbei Pat. mit Analgetika-Überempfindlichkeit (z. B. auch gegen andere antipyretische Analgetika)

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Leber- und Nierenfunktionsstörungen (selten)

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Blutbildveränderungen wie Leukopenie, Thrombopenie (selten)

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ZNS-Störungen wie Kopfschmerzen, Depression, Somnolenz (selten), aseptische Meningitis (selten)

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Ulcus duodeni Ibuprofen:KontraindikationenDiclofenac:Kontraindikationenoder ventriculi

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Hämorrhagische Diathese

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Überempfindlichkeit gegen saure Analgetika

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Schwangerschaft (20.6)

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Schwere Leber- und Nierenschäden

•

Ibuprofen:

• –

  Erhöhte Ibuprofen:WechselwirkungenGefahr einer erosiven Gastritis oder Ulkusbildung bei gleichzeitiger Einnahme von NSAID, Glukokortikoiden oder Alkohol

• –

  Erhöhte Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Ther. mit Antikoagulanzien (Phenprocoumon, Heparin) oder Fibrinolytika (Streptokinase, Urokinase), insbes. bei ASS-Begleitmedikation (Verdrängung von Ibuprofen aus der Plasmaeiweißbindung)

• –

  Erhöhte Digoxinspiegel durch Verminderung der Digoxin-Clearance

•

Diclofenac:

• –

  Verminderung Diclofenac:Wechselwirkungender renalen Lithium-Clearance (Lithiumspiegel 20.2)

• –

  Verminderung der Digoxin-Clearance (Digoxinspiegel 20.2)

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Starke Opioidanalgetika:Indikationenund sehr starke Schmerzen (z. B. Myokardinfarkt, postop. Wundschmerz)

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Tumorschmerzen

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Schmerzen, die nicht ausreichend mit antipyretischen Analgetika allein behandelt werden können

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Zentral: Analgesie,Opioidanalgetika:WirkungenOpioidanalgetika:Nebenwirkungen Sedierung, antitussive Wirkung, Atemdepression, Miosis, Übelkeit und Erbrechen, Senkung des zentralen Sympathikotonus, Steigerung des Liquordrucks (durch Hypoventilation)

•

Peripher: Spasmogene Wirkung auf die glatte Muskulatur des GIT und der ableitenden Harnwege (verzögerte Magenentleerung, spastische Obstipation, Harnverhalt, Sekretstau in Galle- und Pankreaswegen). Histaminfreisetzung bes. bei Morphin mit Bronchospasmus und Vasodilatation

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Hirnödem, SHT (Opioidanalgetika:Kontraindikationenintrakranieller Druckanstieg). Ausnahme bei kontrollierter Beatmung und Hyperventilation

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Ateminsuff. (zentrale Atemdepression)

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Asthma bronchiale (Bronchospasmus, 7.1.2)

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Akute Pankreatitis (Sekretstau, 11.1.5)

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Akute hepatische Porphyrie, (15.1.6)

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Colitis ulcerosa (Perforationsgefahr)

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Gallengangskolik, Postcholezystektomiesy. (spasmogene Wirkung)

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Hypovolämie, Antihypertensiva (verstärkte Blutdrucksenkung)

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Leberfunktionsstörung (Kumulationsgefahr)

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Myxödem (vermehrte Empfindlichkeit des Organismus)

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Addison-Krankheit (erhöhte Sensibilität)

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Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit: plazenta- und muttermilchgängige Opioidanalgetika können beim noch ungeborenen und neugeborenen Kind zur verminderten Empfindlichkeit des Atemzentrums mit postpartaler Atemdepression führen

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Physische Abhängigkeit (Sucht) durch Gewöhnung des Organismus an ständige Wirkstoffzufuhr, Entzugssymptomatik wird verhindert durch schrittweises Ausschleichen des Opioids

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Psychische Abhängigkeit (Sucht) zeigt sich in zwanghaftem Verlangen nach weiterer Substanzzufuhr, um Euphorie auszulösen. Grad der Euphorie ist abhängig vom steilen Konzentrationsanstieg des Opioids im ZNS. Bei sachgemäßer Schmerztherapie ist Auftreten einer psychischen Abhängigkeit eine Rarität!

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9.4.1, wasserlösliches Midazolam:PharmakokinetikBenzodiazepinderivat

•

Pharmakokinetik: orale und rektale Bioverfügbarkeit ca. 50 % (Alternativen zur „invasiven“ Applikationsart der i. v. oder i. m. Gabe), HWZ 2–3 h (bei Langzeitther. und hohen Dosen oft erheblich länger), Verteilungsvolumen 1–2 l/kg, Plasmaproteinbindung 96 %, Elimination: hepatische Hydroxylierung und Konjugation an Glukuronsäure. Wirkeintritt ca. 3 Min. nach i. v. Gabe, 10 Min. nach i. m., p. o. oder rektaler Applikation

•

Prämedikation Midazolam:Indikationenvor op. Eingriffen

•

Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung

•

Kombinationspräparat in Verbindung mit Ketamin (17.8.5)

•

Sedierung bei Eingriffen in Lokal- und Regionalanästhesie (17.1.5)

•

Sedativum zur Analgosedierung bei Beatmungspat. (3, 17.2.2)

•

Prämedikation:

• –

  i. v.: 2,5–5 mg 5–10 Min. Midazolam:Dosierungvor dem Eingriff, ggf. Wiederholung

• –

  p. o.: 7,5 mg ca. 30–60 Min. vor dem Eingriff

• –

  Rektal: 0,3 mg/kg 20 Min. vor dem Eingriff

• –

  i. m.: 0,05–0,1 mg/kg (3,5–7 mg) 20–30 Min. präop.

•

Narkoseeinleitung: 0,15–0,2 mg/kg (10–15 mg) i. v. Aufrechterhaltung der Narkose: individuell dosierte kleine Nachinjektionen nach Wirkung. (Cave: wiederholte Nachinjektionen führen zu deutlich verlängerter Wirkdauer)

•

Allgemeinnarkose: Prämedikation mit Atropin 0,5 mg i. m. oder i. v., 0,15–0,2 mg/kg (10–15 mg) Midazolam i. v. und 2 mg/kg (50–100 mg) Ketamin i. v. (17.8.5)

•

Sedierung bei Eingriffen in Lokal- und Regionalanästhesie: wie Prämedikation

•

Sedierung bei Beatmung (3): Midazolam 50 mg auf 50 ml in NaCl 0,9 % mit 2–15 mg/h i. v.

•

Geringer RR ↓ (Midazolam:Nebenwirkungenvorher Volumenmangel ausgleichen)

•

Atemdepression bis Atemstillstand, bes. bei schneller i. v. Gabe

•

Gehäuft im Alter paradoxe Wirkung (Exzitation statt Sedierung)

•

Myasthenia gravis

•

Midazolam:KontraindikationenIntox. mit Alkohol oder Psychopharmaka

•

Endogene Psychose, Schizophrenie (Exazerbation möglich)

•

1. Trimenon der Schwangerschaft, Stillzeit

•

Benzodiazepinallergie

•

Thiobarbiturat Thiopental:Wirkmechanismusmit guter narkotischer und nur geringer analgetischer Wirkung

•

Pharmakokinetik: nur parenterale Thiopental:PharmakokinetikAnwendung, Eliminations-HWZ 9–16 h, Verteilungsvolumen 2,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 50–80 %, Elimination nach langsamer, aber fast vollständiger hepatischer Oxidation. Wirkeintritt nach 20–60 Sek. Die kurze Wirkdauer von 5–15 Min. nach einer initialen intravenösen Dosis beruht auf Umverteilung aus dem ZNS in die Skelettmuskulatur und das Fettgewebe. Repetitionsdosen führen zu deutlich verlängerter Narkosedauer

•

Dosisabhängige Thiopental:Nebenwirkungenkardiovaskuläre Depression mit RR ↓ (daher langsam injizieren), Vasodilatation, Abnahme des Herzzeitvolumens

•

Dosisabhängige Atemdepression bis hin zur Apnoe

•

Bei Langzeitanwendung Einschränkung der Immunkompetenz

•

Histaminfreisetzung, Husten, Laryngo- und Bronchospasmus

•

Selten Injektionsschmerz durch Reizung der Gefäßwände bei i. v. Gabe

•

Akute Thiopental:Kontraindikationenintermittierende Porphyrie, da Thiopental die Porphyrinsynthese steigert und einen Anfall auslösen kann

•

Barbituratallergie, bes. bei Pat. mit Asthma und Urtikaria

•

Dekompensierte Herzinsuff., akuter Myokardinfarkt

•

Schwerer Leberschaden

•

Schock

•

Als Barbiturat Thiopental:WechselwirkungenInduktion der mikrosomalen Leberenzyme mit Beschleunigung des Metabolismus von Kortikosteroiden, Phenytoin, Digitoxin, Kumarin

•

Hemmung des Metabolismus von trizyklischen Antidepressiva (19.2.7)

•

Hypnotikum mit narkotischer, aber Etomidat:Wirkmechanismusfehlender analgetischer und muskelrelaxierender Wirkung

•

Pharmakokinetik: nur parenterale Etomidat:PharmakokinetikAnwendung, Wirkeintritt nach 15–20 Sek., HWZ 3–5 h, Verteilungsvolumen 2,0–4,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 75 %, Elimination nach fast vollständigem hepatischem Abbau (Esterasen, oxidative N-Dealkylierung) zu inaktiven Metaboliten. Der Wirkverlust (2–3 Min. nach i. v. Gabe einer Einmaldosis) ist durch Umverteilung aus dem ZNS in Skelettmuskel- und Fettgewebe bedingt

•

Einleitungsdosis: 0,15–0,3 mg/kg (Etomidat:Dosierung10–20 mg) i. v.

•

Nachinjektionen: Wirkungsabhängig bis zu max. 80 mg (= 4 Amp.) Höchstdosis

•

Schmerzen bei der i. v. Injektion. Etomidat:NebenwirkungenDaher vorherige Gabe von 0,05–0,1 mg Fentanyl i. v.

•

Myoklonien und Dyskinesien, Prophylaxe: vorangehende Gabe von Fentanyl oder eines Benzodiazepins (z. B. Midazolam; 17.8.1)

•

Dosisabhängige Atemdepression

•

Geringe Senkung des intrakraniellen Drucks

•

Kurz wirksames, rasch Propofol:Wirkmechanismusmetabolisiertes Injektionsnarkotikum ohne analgetische Wirkung

•

Pharmakokinetik: nur Propofol:Pharmakokinetikparenterale Anwendung, HWZ 30–60 Min., Verteilungsvolumen 4–12 l/kg, Plasmaproteinbindung 97 %, Elimination nach rascher Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure. Wirkbeginn 30–45 Sek. nach i. v. Gabe, Wirkungsende ca. 5 Min. nach einer Einmaldosis infolge Umverteilung und Inaktivierung in der Leber

•

Narkoseeinleitung Propofol:Indikationenund -aufrechterhaltung

•

Sedativum zur Analgosedierung beim Beatmungspat. (3, 17.2.2)

•

Einzeldosis zur Propofol:DosierungNarkoseeinleitung: 2–4 mg/kg (140–280 mg) i. v. langsam injizieren, Dosis nach individueller Wirkung ausrichten

•

Nachinjektion zur Aufrechterhaltung der Narkose je 25–50 mg als Bolus oder auch als Infusion möglich: 0,1–0,2 mg/kg/Min. (6–12 mg/kg/h; 400–800 mg/h)

•

Analgosedierung: Initialbolus 100 mg i. v., anschließend Perfusor 100–600 mg/h

•

Atemdepression Propofol:Nebenwirkungenbis hin zur Apnoe

•

Bei schneller Injektion und hoher Dosis deutlich negative Kreislaufeffekte (HZV ↓, RR ↓↓) → ausreichende Hydrierung, Katecholamin aufziehen

•

Exzitatorische Bewegungen (häufiger als bei Thiopental, weniger häufig als bei Etomidat)

•

Verstärkte Wirkung von Antihypertensiva

•

Erhöhte Plasmaspiegel von Propofol durch Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil

•

Selten: um Stunden verzögert auftretende epileptiforme Anfälle, bei Epileptikern Krämpfe

•

Dekompensierte Propofol:Kontraindikationenkardiopulmonale Erkr.

•

Erdnuss- oder Sojaallergie

•

Kinder < 3 J

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Chemische Ketamin:WirkmechanismusVerwandtschaft zu Halluzinogenen. Zuerst Depression des thalamo-neokortikalen, dann des retikulären und limbischen Systems. „Dissoziierte Anästhesie“: Sinnesreize scheinen zwar aufgenommen, jedoch nicht bewusst wahrgenommen zu werden. Pat. verharrt in einer bestimmten, eingenommenen Körperhaltung („kataleptischer Zustand“), einhergehend mit ausgeprägter Analgesie und Amnesie

•

Reflexe und Spontanatmung bleiben weitgehend erhalten

•

Pharmakokinetik: nur Ketamin:Pharmakokinetikparenterale Anwendung, Eliminations-HWZ 2–4 h, Verteilungsvolumen ca. 4 l/kg, Plasmaproteinbindung 20–50 %, Elimination nach umfangreichem hepatischem Metabolismus zu teilweise pharmakologisch aktiven Metaboliten und anschließender Konjugation

•

Unterschied Ketamin-Razemat (Ketamin) und S-Enantiomer (Ketamin S): Vigilanz nach der Gabe von S-Ketamin besser, psychomimetische Wirkungen geringer, Pat. nach anästhetischen Dosierungen schneller wieder orientiert

•

Einleitung Ketamin:Indikationenund Aufrechterhaltung einer Narkose bei ausgewählten Ind.

•

Wiederholte Kurznarkose z. B. bei Verbrennungs-Pat., unkooperativen Pat. (i. m. Gabe möglich)

•

Analgosedierung in Komb. mit Sedativum (17.2.2)

•

Narkoseeinleitung:

• –

  i. v.: 0,5–1 mg/kg (Ketamin:Dosierung35–70 mg) langsam (über 1 Min.)

• –

  i. m.: 2,5–5 mg/kg (200–350 mg)

•

Repetitionsdosen: jeweils i. v. oder i. m. Einzelinjektionen mit der Hälfte der Initialdosis

•

Perfusor: 50-ml-Inj.-Flasche (25 mg/ml) pur à 15–150 mg/h = ca. 0,6–6 ml/h, für Analgosedierung: 10–100 mg/h = 0,4–4 ml/h

•

Katecholaminfreisetzung Ketamin:Nebenwirkungenmit RR ↑, Tachykardie, Zunahme des myokardialen O₂-Verbrauchs, Bronchodilatation, Uteruskontraktion, intrakranieller und intraokulärer Druckanstieg

•

Hypersalivation, Muskeltonuserhöhung und Dyskinesien

•

Unangenehm bis bedrohlich empfundene Träume, Halluzinationen und Erregungszustände in der Aufwachphase

•

Bei sehr rascher Injektion Atemdepression bis hin zur Apnoe

•

Manifeste Ketamin:KontraindikationenHerzinsuff., KHK, Aorten-, Mitralstenose

•

Art. Hypertonie

•

Hyperthyreose, Phäochromozytom

•

Gesteigerter intrakranieller Druck, SHT, intrakranieller Tumor

•

Perforierende Augenverletzung

•

Psychiatrische Erkr.

•

Präeklampsie, Eklampsie (18.3.7)

•

Muskelrelaxation beiMuskelrelaxanzien:Indikationen Narkose (17.3) und ggf. bei maschineller Beatmung (3)

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Intubation: Routine-Intubation mit nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien, Blitz-Intubation mit Succinylcholin, Um die dadurch bewirkten Muskelkontraktionen zu mindern, etwa 1–2 Min. vorher i. v. Injektion von nichtdepolarisierendem Relaxans, z. B. Pancuronium 1–2 mg („PräkurarisierenPräkurarisieren“)

•

Verstärkung der neuromuskulären Blockade durch Aminoglykoside, Clindamycin, Tetrazykline, Chinidin, Ca²⁺-Antagonisten, Betablocker, Schleifendiuretika, Hypokaliämie, Inhalationsanästhetika, Ketamin sowie durch hohe Mg²⁺- und Lithiumspiegel

•

Arrhythmien in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva

•

Kurzfristige Suxamethonium\t \"Siehe SuccinylcholinSuccinylcholinSuccinylcholin:IndikationenMuskelerschlaffung zur Intubation, Bronchoskopie, Elektrolytkrampfther.

•

Blitzintubation (3.3.2)

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Initial Succinylcholin:NebenwirkungenBradykardie und Hypotension (später z. T. gefolgt von Tachykardie und RR-Anstieg)

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Hypersalivation und vermehrte Bronchosekretion

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Hyperkaliämie durch Kaliumverschiebungen nach extrazellulär

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Myoglobinämie und -urie wegen Rhabdomyolyse (selten, 12.4)

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Maligne Hyperthermie (selten)

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Erhöhung des Augeninnendrucks und des Drucks im GIT

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Histaminfreisetzung mit der Gefahr eines Bronchospasmus (selten)

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Muskelfaszikulationen infolge asynchroner Depolarisation („Muskelkater“ am Folgetag)

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Verlängerung der Wirkdauer bei genetisch bedingter atypischer Pseudocholinesterase (Häufigkeit ca. 1 : 3.000)

•

3. Tag bisSuccinylcholin:Kontraindikationen 3. Mon. nach Polytrauma, Verbrennungen

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Neuromuskuläre Störungen wie Myotonie, Poliomyelitis, Paresen

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Perforierende Augenverletzungen

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Erhöhter intrakranieller Druck

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Hyperkaliämie

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Atypische Cholinesterase: verzögerter Abbau