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B978-3-437-23764-5.00015-X

10.1016/B978-3-437-23764-5.00015-X

978-3-437-23764-5

Formen des Coma KomaketoazidotischesKomahyperosmolaresKomaComa diabeticumDiabetes mellitusKomaComa diabeticumComa diabeticumketoazidotischesComa diabeticumhyperosmolaresdiabeticum

Tab. 15.1
Ketoazidotisches Koma Hyperosmolares Koma
Letalität
5–15 % 20–65 %
Pathogenese
Absoluter Insulinmangel: Lipolyse ↑→ Ketonkörper ↑→ freie Fettsäuren ↑→ metabol. Azidose Relativer Insulinmangel: Hyperglykämie → osmotische Diurese → Exsikkose, Na+-/K+-Verlust
Hyperglykämie → osmotische Diurese → Exsikkose → E'lytverlust, speziell K+-Verlust, prärenale Nierenfunktionsstörung Restinsulinproduktion hemmt Lipolyse, daher meist keine Azidose
Ätiologie
Bei absolutem Insulinmangel, überwiegend Typ-1-Diabetes, z. B. durch erhöhten Insulinbedarf bei Inf., Insulin-Unterdosierung, z. B. bei Erkrankungen mit Inappetenz Überwiegend Typ-2-Diabetes, z. B. durch Diätfehler, Antidiabetika-Unterdosierung, Inf., diabetogene Medikamente (Diuretika, Glukokortikoide, Östrogene), Herzinsuff., Herzinfarkt, Apoplex
Typische Laborkonstellation
BZ: 250–700 mg/dl (14–39 mmol/l) 600–800 mg/dl (33–45 mmol/l) oder höher
pH: < 7,30 venös, < 7,35 arteriell > 7,30 venös, > 7,35 arteriell
Bikarbonat: < 15 mmol/l > 15 mmol/l
Anionenlücke > 16 mmol/l (13.1.6) Osmolalität > 320 mOsmol/kg

Schweregrade des ketoazidotischen Komas:

Leicht: pH < 7,3 Bikarbonat < 15 mmol/l

Mittel: pH < 7,2 Bikarbonat < 10 mmol/l

Schwer: pH < 7,1 Bikarbonat < 5 mmol/l

Übergänge zwischen beiden Formen kommen vor.

Rehydratation beim Coma Coma diabeticumRehydratationdiabeticum

Tab. 15.2
Zeit Max. Infusion
1. Stunde Bis zu 2.000 ml
2.–7. Stunde Bis zu 500 ml/h
8.–11. Stunde Bis zu 250 ml/h

Korrektur nach ZVD:

0–3 cmH2O bis zu 500 ml/h (½ Infusionsmenge)

4–8 cmH2O bis zu 250 ml/h (¼ Infusionsmenge)

9–12 cmH2O bis zu 100 ml/h

Flüssigkeitssubstitution nach Na+-Konzentration und BZ

Tab. 15.3
Serum-Konzentrationen Infusionslösung
Na+ > 165 mmol/l Glukose 2,5 %
Na+ > 150 mmol/l bzw. Serumosmolalität > 350 mosmol/kg (13.1.1) E’lyt-Lsg., Na+ sehr langsam senken, Ziel: 1 mmol/l Na+ pro Stunde
BZ < 300 mg/dl (16 mmol/l) Sukzessive E’lyt-Lsg. durch Glukose 10 % ersetzen
BZ < 120 mg/dl (7 mmol/l) Glukose 10 %, Insulinsubstitution ggf. reduzieren, nicht absetzen
BZ-Zielwert: 120–150 mg/dl (7–8 mmol/l) → Infusion absetzen, wenn orale Nahrungsaufnahme möglich ist

Substitutionsdosis von K+ bei Coma diabeticum

Tab. 15.4
K+ > 5,5 mmol/l 5,5–3,5 mmol/l < 3,5 mmol/l
Anfangs 10 mmol/h 40 mmol/h
Evtl. anpassen 20–30 mmol/h

Bei Anurie kein K+ Perfusor, Insulinpause wenn K+ < 3,3 mmol/l, Insulinbolus nur wenn K+ > 4 mmol/l.

Max. 240 mmol/d, max. 20 mmol/h.

Psychosyndrom bei thyreotoxischer HyperthyreosePsychosyndromKrise

Tab. 15.5
Stadium Klinik
I Psychomotorische Erregung
II Bewusstseinsstörungen, Halluzinationen
III Koma

Arzneimittelbehandlung bei Porphyrie, akute hepatischeBehandlungPorphyrie

Tab. 15.6
Potenziell auslösende Substanzen* „Sichere“ Substanzen*
Analgetika, NSAID, Barbiturate, Benzodiazepine, Clonidin, Östrogene, Phenytoin, Theophyllin, Co-trimoxazol, Sulfonamide ASS, Chloralhydrat, Digitalis, Glukokortikoide, Morphine; viele Penicilline

*

Auswahl: s. a. Anhang Rote Liste

H1- und H2-Blocker: Dosierung bei allergischer DimetindenmaleatCimetidinDisposition

Tab. 15.7
kg KG Dimetindenmaleat Fenistil® Amp. (4 ml) à 4 mg Cimetidin z. B. Tagamet® Amp. (2 ml) à 200 mg
mg ml mg ml
20–29 2 2 100 1
30–49 4 4 200 2
50–69 6 6 300 3
70–90 8 8 400 4

Marktübersicht VerzögerungsinsulinNormal-InsulinIntermediärinsulinInsulinInsulinanalogaDepot-InsulinBasal-InsulinAltinsulinInsuline

Tab. 15.8
Insulin-Typ Pharmakodynamik Herkunft Präparate
Normal-Insuline1 (kurz wirkende Insuline = Altinsuline) Wirkbeginn nach 15–30 Min. Human Actrapid®, Berlinsulin® H Normal, Huminsulin® Normal, Insulin B. Braun® Rapid, Insuman® Rapid
Schnell wirkende Insulinanaloga2 Wirkbeginn nach 1–15 Min., Wirkmaximum nach 0,5–1,5 h, Wirkdauer 2–5 h Synthetische Herstellung Humalog®, Liprolog® (Insulin lispro), NovoRapid® (Insulin aspart), Apidra® (Insulin glulisin), FIASP® (fast acting Insulin Aspart)
Mischung aus Normal- und Verzögerungsinsulinen Wirkbeginn nach 30 Min. Human Actraphane® 30/50, Berlinsulin® H 30/70, Huminsulin Prophil® III (30/70), Insulin B. Braun® Comb 30/70, Insuman® Comb 15/25/50
Mischung aus schnell wirkenden Insulinanaloga mit Protamin zur Verzögerung Synthetische Herstellung Humalog® Mix 25/50, Liprolog® Mix 25/50 (Insulin lispro), NovoMix® 30 (Insulin aspart)
Verzögert freigesetzte (Basal-)Insuline (= Depot- oder Verzögerungsinsuline = Intermediärinsuline) Wirkbeginn nach 30–90 Min., Wirkdauer 10–24 h → 1–2 Inj./d Human (immer trübe Suspension) Berlinsulin® H Basal, Huminsulin Basal® (NPH), Insulin B. Braun® Basal, Insuman® Basal, Protaphan®
Lang wirkende Insulinanaloga3 Synthetische Herstellung (im Gegensatz zu allen anderen Verzögerungsinsulinen immer klare Lösung) Lantus® 100 IE/ml (Insulin glargin), Abasaglar® 100 IE/ml (Insulin glargin), Toujeo® 300 IE/ml (Insulin glargin), Levemir® (Insulin detemir)

1

Verschiedene Konz. mit 40 IE/ml und 100 IE/ml auf dem Markt

2

Schnell wirkende Insulinanaloga in Konz. von 100/200 IE/ml

3

Lang wirkendes Insulinanalogon in Konz. von 100/300 IE/ml

Stoffwechsel und Endokrinologie

Sebastian M. Schmid

  • 15.1

    Leiterkrankungen508

    • 15.1.1

      Coma diabeticum508

    • 15.1.2

      Hypoglykämischer Schock511

    • 15.1.3

      Thyreotoxische Krise512

    • 15.1.4

      Myxödemkoma (hypothyreotes Koma)513

    • 15.1.5

      Nebenniereninsuffizienz514

    • 15.1.6

      Akute hepatische Porphyrien515

    • 15.1.7

      Phäochromozytom516

    • 15.1.8

      Hypophysenvorderlappeninsuffizienz517

  • 15.2

    Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel518

  • 15.3

    Insulin519

    • 15.3.1

      Übersicht519

    • 15.3.2

      i. v. anwendbare Insuline520

  • 15.4

    Thyreostatika520

    • 15.4.1

      Thiamazol520

    • 15.4.2

      Propylthiouracil521

  • 15.5

    Schilddrüsenhormone522

    • 15.5.1

      Thyroxin (T4)522

    • 15.5.2

      Trijodthyronin (T3)523

  • 15.6

    Hydrocortison (Nebennierenrindenhormone)523

  • 15.7

    Hämin (Enzyminhibitoren)524

Leiterkrankungen

Coma diabeticum

Formen Tab. 15.1
KlinikAzidose, Coma diabeticumKlinikKussmaul-Kussmaul-AtmungAtmung, Azetongeruch, „akutes Abdomen“ (Pseudoperitonitis diabetica), Erbrechen, Somnolenz, evtl. Koma durch intrazelluläre Dehydratation, E'lytstörungen, Exsikkose mit Hypovolämie (Tachykardie, Hypotonie, evtl. Schock), Fieber oder Hypothermie, Hypo- bis Areflexie.

Auslöser

Auf möglicherweise auslösende Infektion (meist Pneumonie, Harnwegsinfekt) achten!
Diagnostik
  • BZ, Ketone, E'lyte (Coma diabeticumDiagnostikVerdünnungshyponatriämie durch Umverteilung von Flüssigkeit von intra- nach extrazellulär möglich; BZ-Anstieg um 100 mg/dl [5,6 mmol/l] bewirkt Na+-Erniedrigung von 1,7 mmol/l), Krea (evtl. falsch hoch durch Ketone), PO43–, Harnstoff, Laktat, Amylase, Transaminasen, Albumin, BB, BGA, Serumosmolalität (Norm: 280–295 mosmol/kg)

  • U-Status, Ketone (nicht erforderlich, wenn Ketonmessung im Blut verfügbar) und Glukose im Urin

  • EKG (Hypo- oder Hyperkaliämiezeichen 13.1.2), ZVD, Rö-Thorax

Monitoring
  • In den ersten 12 h:

    • ½–1-stdl.: BZ, K+, Coma diabeticumMonitoringUrinmenge

    • 2- bis 4-stdl.: Na+, Krea, Harnstoff, Serumosmolalität

    • 6-stdl.: BGA, Cl, PO43–, Ca2+, Laktat und – wenn path. – CK, Transaminasen, Amylase, Albumin, Ketone (bevorzugt im Blut), ggf. BB

  • In den nächsten 24 h:

    • 2-stdl.: BZ, K+; Urinmenge

    • 6- bis 8-stdl.: Na+, Cl, PO43–, Laktat, BGA, Krea, Harnstoff, Serumosmolalität und path. Parameter; Ketone (Messung bis neg., bevorzugt im Blut)

KomplikationenHerzrhythmusstörungen durch Hypokaliämie, ARDS (Cave: Überwässerung 7.1.5), Sepsis.
Therapie
  • Allgemeine Maßnahmen:

    • ZVK, Blasenkatheter Coma diabeticumTherapiezur Bilanzierung, Magensonde bei Erbrechen und Magenatonie (2.7.1), Low-Dose-Heparin (16.3.1)

    • Bei fehlenden Schutzreflexen Intubation und Beatmung (3.3)

    • Dekubitusprophylaxe (Fersen, Fußsohlen bei diab. Angiopathie, pAVK)

    • Infektionsprophylaxe

  • Flüssigkeitssubstitution:

    • Insgesamt bis zu 15 % Coma diabeticumFlüssigkeitssubstitutiondes KG (5–10 l) (Tab. 15.2, Tab. 15.3)

    • Ketoazidose (intakter oxidativer Stoffwechsel): Volle’lyt-Lsg. (z. B. E’lyt-Lsg.)

    • Bei Herzinsuff.: Volumensubstitution nach ZVD und ggf. PiCCOPiCCO® (2.1.2, 2.2.3)

    • Bei Niereninsuff.: Infusionsmenge nach Ausscheidung (Bilanzierung), evtl. hypotone E'lytlösungen/halbphysiologische NaCl-Lösung

    • Bei schwerem Schock: Plasmaexpander (5.4.1)

Durch Osmolalitätssenkung im Plasma kommt es zum H2O-Einstrom in die Zelle und Zunahme der Na-Konzentration im Plasma, d. h., eine initiale Hyponatriämie bei Hyperglykämie wird primär durch die BZ-Senkung therapiert.

Berechnung des korrigierten Serumnatriums:

  • Insulinsubstitution: Initial Coma diabeticumInsulinsubstitutionBolusgabe von 5–10 IE i. v. (z. B. bei BZ > 500 mg/dl = 28 mmol/l: 8 IE ≈ 0,10–0,15 IE/kg KG), dann kontinuierliche Gabe über Perfusor mit 0,10 IE/kg KG/h

BZ-Senkung

  • BZ soll max. um 50 mg/dl/h (3 mmol/l/h) sinken, in der 1. h max. um 100 mg/dl (5,6 mmol/l)

  • Sinkt der BZ in der 1. h um < 10 % des Ausgangswerts 0,15–0,20 IE/kg KG/h Insulin

  • Bei BZ-Abfall von > 100 mg/dl/h (5,6 mmol/l/h) Glukose 5 %

  • Bei hohen Ausgangswerten (> 1.000 mg/dl [55,5 mmol/l]) darf BZ-Abfall in den ersten 6 h nicht mehr als 50 % des Ausgangswerts betragen und sollte für 24 h bei 250 mg/dl (13,9 mmol/l) gehalten werden, sonst droht Disäquilibrium mit Hirnödem

  • K+-Substitution: (13.1.2, 13.2.2) Coma diabeticumKaliumsubstitutionbei K+ < 5,5 mmol/l und Diurese > 30 ml/h (Tab. 15.4)

  • Azidosekorrektur: nur bei pH < 6,9. Die rasche Coma diabeticumAzidosekorrekturAzidoseKorrekturAzidosekorrektur senkt die Mortalität

Hydrogencarbonatdosis zur Azidosekorrektur

ml 1-molares Natriumhydrogencarbonat 8,4 % = Basendefizit ( BE ) × KG × 0, 4
Davon die Hälfte infundieren; max. Dosierung: 1,5 mmol/kg KG/h = 1,5 ml/kg KG/h. 8,4 % Natriumbikarbonat 50 mmol in 30 Min.
  • Phosphatsubstitution:

    • Ind.: PO43– < 1,5 mg/dl (=Coma diabeticumPhosphatsubstitution 0,48 mmol/l)

    • Dosierung: Gabe meist ab 6.–8. h nach Ther.-Beginn als Natriumphosphat (z. B. Natriumphosphat Braun-Lsg. als Infusionszusatz, 1 ml = 0,6 mmol PO43–) mit 4 bis max. 8 mmol/h (13.2.5), max. Tagesdosis 100 mmol, Cave: Hypokalzämie mit Tetanie, Niereninsuff.

    • KI: bei PO43– > 4,0 mg/dl (= 1,29 mmol/l) absetzen, da Gefahr von extraossären Kalziumphosphatablagerungen (13.1.4)

  • Antibiotikather.: entsprechend Infektionsherd (Lunge, Harnwege) nach Abnahme von Blut- und Urinkultur (14.2.3). Keine Routinegabe

Cave

  • K+-Mangel nicht unterschätzen (durch Azidose oft maskiert).

  • Insulingabe niemals s. c. wegen unsicherer Resorption.

  • Keine Unterbrechung der i. v. Insulinther., falls BZ zu schnell absinkt, Glukose substituieren, da Lipolyse gehemmt werden muss, um die Ketoazidose zu behandeln.

  • Dekubitusprophylaxe (z. B. an den Fersen) nicht vernachlässigen.

  • Oraler Kostaufbau bei neg. Ketonurie.

Hypoglykämischer Schock

Ungleichgewicht SchockhypoglykämischerHypoglykämischer SchockDiabetes mellitusHypoglykämiezwischen Glukoseangebot und Glukoseutilisation, meist durch Überdosierung blutzuckersenkender Medikamente.
ÄtiologieFehleinschätzung Hypoglykämischer SchockÄtiologieder benötigten Dosis bei intensivierter Insulinther., Spritz-Ess-Abstand zu lang, nach körperlicher Belastung, nach Alkoholgenuss, Sulfonylharnstoffüberdosierung oder Akkumulation bei zunehmender Niereninsuff., Arzneimittelinteraktion durch neu angesetzte Medikamente (Betablocker, Kumarine, Sulfonamide, Phenylbutazon), verminderte Nahrungsaufnahme, Absetzen blutzuckererhöhender Medikamente (z. B. Östrogene, Glukokortikoide).
Klinik
  • Autonome Sympt. durch adrenerge Hypoglykämischer SchockKlinikGegenregulation: Tachykardie, RR-Anstieg, Schweißausbruch, Zittern, Heißhunger

  • Neuroglykopenische Sympt. durch Substratmangel im ZNS: Parästhesie, Seh-, Sprachstörung, Parese, Unruhe, Angst, Verwirrtheitszustand, Delir, Grand-Mal-Anfall, Koma

Cave

Hypoglykämie-Unawareness-Sy.: Verlust insbesondere der frühen Warnzeichen durch die Anpassung der neuroendokrinen Gegenregulation an wiederholte Hypoglykämien.
DiagnostikNach Möglichkeit Hypoglykämischer SchockDiagnostikBlutentnahme vor Glukosegabe: BZ, ggf. Serumröhrchen für Insulin, C-Peptid, Proinsulin, Kortisol, (Wachstumshormon), Toxikologie (ggf. Medikamente, Drogen).
Therapie20–50 ml Glukose 40 % Hypoglykämischer SchockTherapiei. v. im Nebenfluss zu einer laufenden Infusion, ggf. bis zum Aufwachen des Pat. Dosis wiederholen. Nach Aufwachen 1–2 BE (12–24 g Kohlenhydrate) p. o.
  • Bei Sulfonylharnstoff-bedingter Hypoglykämie oft protrahierter Verlauf wegen langer HWZ und/oder eingeschränkter renaler Elimination: Glukose 10 % mit 20–40 ml/h. Nach Aufklaren des Pat. Überwachung über 24 h mit regelmäßiger (2 h) BZ-Kontrolle, BZ-Ziel 100–150 mg/dl (5,6–8,3 mmol/l)

  • Bei lang anhaltender Hypoglykämie und persistierendem Koma Hirnödem möglich: Ther. mit Dexamethason 3 × 8 mg/d i. v. (8.4.4) und Furosemid 3 × 20 mg/d i. v. (6.15.2)

Thyreotoxische Krise

Lebensbedrohliche Dekompensation einer vorbestehenden Hyperthyreose. Abgrenzung zur schweren Hyperthyreose durch Hyperthermie, ZNS-Symptomatik und beginnendes Multiorganversagen.
ÄtiologieAuslöser HyperthyreoseKrisez. B. Jodexposition (z. B. durch KM, Thyreotoxische KriseThyreotoxische KriseÄtiologieDesinfektionslösung, Amiodaron) bei vorbestehender und unbehandelter multifokaler Autonomie (häufigster Auslöser!), Basedow-Krankheit, Unterbrechung einer thyreostatischen Ther., Infektionen, Stressreaktionen bei schwerer Allgemeinerkr.
Klinik
  • Tachykardie mit Herzfrequenz > 140/Min. Thyreotoxische KriseKlinikHerzrhythmusstörungen, Hypertonie, Kollaps, Kreislaufversagen (High Output Failure)

  • Fieber (39–41 C), Gewichtsverlust, Erbrechen, Durchfall, Schweißausbruch, muskuläre Adynamie

  • Tachypnoe, Zeichen der Bulbärparalyse (verwaschene Sprache, BulbärparalyseSchluck- und Atemstörungen, Psychosy., Tab. 15.5)

  • Im Alter häufig oligosymptomatisch

DiagnostikKlinik! Initial Serum zur Bestimmung von fT4, fT3, TSH abnehmen. Aus dieser BE bei unklarer Ätiologie zudem SD-Antikörper bestimmen.
Allgemeine Maßnahmen
  • Volumensubstitution Thyreotoxische KriseTherapiemit 4–6 l Glukose 5 %/d nach ZVD (Ziel: 2–12 cmH2O)

  • Hochkalorische parenterale Ernährung (3.000 kcal/d 4.1)

  • E'lytsubstitution (13.1, 13.2)

  • Hyperthermie: kontrolliertes Kühlen

  • O2-Gabe 2–6 l/Min. nach BGA, ggf. Beatmung (3)

  • Low-Dose-Heparin (16.3.1)

Spezielle Therapie
  • Wichtigste Therapiesäule ist Hemmung der SD-Hormonsynthese durch Thionamide: ThiamazolThiamazol 3–4 x 80 mg/d langsam i. v., max. 240 mg/d (15.4.1), Dosis langsam über Tage auf Erhaltungsdosis von 20–40 mg/d reduzieren

  • Kaliumperchlorat Kaliumperchlorat4 x 400 mg/d über Magensonde zusätzlich zu Thiamazol auch bei nicht jodinduzierter Hyperthyreose

  • Initial 200 mg Hydrocortison (15.6) i. v., dann 2–3 × 100 mg/d i. v., über 7 d langsam reduzieren

  • Betablocker, z. B. Propranolol 1 mg/h i. v. (max. 10 mg/d) oder 3–4 × 40–80 mg p. o. Vorsicht bei Herzinsuff., Bradykardie, Hypotonie, Bronchialobstruktion

  • Ggf. Sedierung (9.4.2)

  • Wenn in 24–48 h keine Besserung: notfallmäßige Schilddrüsen-OP, Plasmapherese oder Hämoperfusion über Filter (2.8.2)

PrognoseLetalität bis 40 %!

Cave

  • Gefährlichkeit nicht unterschätzen!

  • Katecholamingabe kann zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen aufgrund größerer Rezeptorempfindlichkeit führen

  • Katecholamine können zu einer TSH-Suppression führen!

  • Tägl. Kontrolle des BB (KM-Toxizität von Thiamazol v. a. ab 8. Tag)

Myxödemkoma (hypothyreotes Koma)

Krisenhafter MyxödemkomaMyxödemkomaÄtiologieKomaMyxödemKomahypothyreotesHypothyreoseKoma Zustand durch Mangel an Schilddrüsenhormon mit ausgeprägter Hypothermie, Bewusstseinsstörung, Krea-Anstieg.
ÄtiologieMögliche Auslöser sind Medikamente (Sedativa, Betablocker), Auskühlung, Infektionen, Stress oder längerfristige Unterbrechung einer L-Thyroxin-Ther.
Klinik
  • Leitsympt.: HypothermieMyxödemkomaKlinik, Bewusstseinsstörung (Stupor, Koma), Sinusbradykardie

  • Teigige, kühle, trockene Haut, periorbitale und prätibiale Schwellung (nicht eindrückbar), Ptose, wächserne Blässe, Heiserkeit

  • Zerebelläre Ataxie, Koma

  • Hypotonie, selten auch Hypertonie (durch Überwiegen der α-Rezeptor-Aktivität möglich), Hypoventilation mit Hyperkapnie bis zur CO2-Narkose, Kardiomegalie (Myxödemherz) durch Perikarderguss und myxödematöse Infiltration

DiagnostikBGA (respir. Azidose), E'lyte (Na+ ↓, Cl ↓), evtl. BZ ↓, BB (Anämie), fT4 ↓↓, fT3 ↓, TSH basal ↑ oder ↓, Cholesterin ↑.
Therapie
  • L-Thyroxin L-ThyroxinMyxödemkomaTherapie(15.5.1) langsam i. v., 1. Tag 500 µg, 2.–10. Tag 100 µg, danach Oralisierung

  • Hydrocortison 2 x 100 mg/dHydrocortisonMyxödemkoma (15.6) i. v.

  • Volumensubstitution: bei Hypovolämie z. B. 1.000–1.500 ml E’lyt-Lsg. oder Glukose 5 % nach ZVD (Ziel: 7–8 cmH2O)

  • E’lytsubstitution (13.2)

  • Bei sympt. Bradykardie passagerer Schrittmacher (2.9.3)

  • Bei Herzinsuff. evtl. Digitalisierung (6.22), ggf. sehr vorsichtig Katecholamine (5.3.1)

  • Langsame passive Erwärmung (maximal 1 C/h)

  • Frühzeitige Intubation und Beatmung je nach BGA (3.3)

  • Frühzeitige Antibiotikather. bei V.a. Infektion (Cave: oft fehlende Leukozytose)

Cave

  • Bei KHK L-Thyroxin nicht zu schnell substituieren: Gefahr des Herzinfarkts bei schneller Erhöhung des HZV

  • Erhöhte Katecholaminempfindlichkeit auch bei Hypothyreose

PrognoseLetalität 50–70 %.

Nebenniereninsuffizienz

ÄtiologieExazerbation NebenniereninsuffizienzNebenniereninsuffizienzÄtiologie einer Nebenniereninsuff. oder Erstmanifestation durch akuten Stress mit erhöhtem Cortisolbedarf (Infekte, Fieber, Erbrechen, Diarrhö, starkes Schwitzen, Salzrestriktion, Trauma, OP).
  • Prim. Nebenniereninsuff. (Addison-Krise): Autoimmunadrenalitis, Infektionen der Addison-KriseNebennieren (Tbc, AIDS, Pilze), bds. Nebenniereneinblutung, Nebennierenmetastasen, Nebennieren-Ca.

  • Sek. Nebenniereninsuff.: Absetzen einer länger bestehenden Glukokortikoidmedikation, Hypophysenschädigung

KlinikLeitsymptome der Addison-Krise sind:
  • Erbrechen, evtl. Diarrhö, Pseudoperitonitis, NebenniereninsuffizienzKlinikOligo- bis Anurie

  • Hypotonie, evtl. Schock

  • Anfangs Fieber, später Hypothermie

  • Hyponatriämie und Hyperkaliämie

  • Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten (nur bei prim. Nebenniereninsuff.)

  • Adynamie, Somnolenz bis Koma

  • Symptome des auslösenden Faktors (z. B. Infektion)

DiagnostikNa+ ↓, K+ ↑, BZ ↓, BB (NebenniereninsuffizienzDiagnostik Eosinophilie), Hkt. ↑, Kortisol ↓, Harnstoff ↑, Krea ↑, metabolische Azidose. ACTH-Kurztest im Verlauf, bei instabilem Pat. zunächst Asservierung von Blut zur Kortisol- und ACTH-Bestimmung.
TherapieEinleitung NebenniereninsuffizienzTherapieder Ther. aufgrund der klinischen Diagnose und nicht erst nach Labor. Weitere Abklärung nach Stabilisierung des Pat.:
  • Sofort Hydrocortison 100–200 mg (15.6) i. v., dann HydrocortisonNebenniereninsuffizienzDauerinfusion am 1. Tag 100–300 mg/24 h i. v., am 2. Tag 100–150 mg/24 h, am 3. Tag 50–75 mg/24 h. Bei klinischer Besserung und Beseitigung des auslösenden Faktors frühestens ab dem 4. Tag Oralisierung und Substitution in Standarddosis (20–30 mg/d) möglich. Ab einer Hydrocortisondosis < 50 mg/d Mineralokortikoidsubstitution mit Fludrocortison 0,1–0,2 mg/d.

  • Volumensubstitution: z. B. E’lyt-Lsg. + Glukose 5 % im Verhältnis 1 : 1 mit 2.000–4.000 ml in 2–4 h nach ZVD

  • Bei Hypoglykämie zusätzlich Glukose 20–40 % nach BZ

  • Bei Schock trotz Volumensubstitution, Katecholaminther. mit z. B. Dopamin (5.3.2)/Dobutamin (5.3.3)

  • Vollheparinisierung, z. B. 1.000 IE/h über Perfusor (16.3.1)

  • Antibiotika zur Behandlung bei Infektion als Auslöser

  • Keine Ther.-Verzögerung durch Diagn. bei instabilen Pat.

  • Bei schwerkranken Intensivpat. mit Sepsis oder V. a. Glukokortikoidmangel basales Serumkortisol bestimmen (> 34 µg/dl: Nebenniereninsuff. unwahrscheinlich, bei Werten < 34 µg/dl im Verlauf ACTH-Stimulationstest empfehlen). Bei Kortisolbasalwert < 15 µg/dl gilt die Diagnose als gesichert.

ProphylaxeCover-Schema, 15.6.

Akute hepatische Porphyrien

ÄtiologieGenetische Porphyrie, akute hepatischePorphyrie, akute hepatischeÄtiologieAktivitätsminderung der Porphobilinogen-Deaminase. Bei medikamentös bedingter Aktivitätssteigerung der vorgeschalteten Enzymsysteme → Anstieg Delta-Aminolävulinsäurevon δ-Aminolävulinsäure (δ-ALA) und Porphobilinogen (PBG), Tab. 15.6.
Klinik
  • Akute Bauchkoliken Porphyrie, akute hepatischeKlinikbis Ileussymptomatik, häufig intermittierend, Erbrechen, Obstipation, Diarrhöen, Ikterus, Rückenschmerzen

  • Oligurie, Tachykardie, Hypertonie

  • Muskelschwäche, periphere Lähmungen, evtl. aufsteigend bis Tetraparese, Parästhesien, Krampfanfälle, Psychosen

  • Pathognomonisch: rötlich nachdunkelnder Urin

Diagnostik20 ml Spontanurin Porphyrie, akute hepatischeDiagnostikzum Nachweis von δ-ALA, PBG; BB, Leukos ↑, GOT ↑, GPT ↑, Bili ↑. Engmaschige BZ- und E'lyt-Kontrollen. DD der Gesamtporphyrinerhöhung im Urin: akute Bleiintoxikation, hepatische oder kongenital erythropoetische Porphyrie, sek. Koproporphyrie.
Therapie
  • Auslösende Porphyrie, akute hepatischeTherapieSubstanzen absetzen (siehe Anhang Rote Liste)

  • Glukoseinfusionen: 2 l/d Glukose 20 % (Glukose 400 g/d), bis alle Symptome abgeklungen sind

  • Hämin 3 mg/kg (15.7), Dosis in 100 ml 0,9 % NaCl als Kurzinfusion über 15 Min. bis zum 4. Tag

  • Forcierte Diurese (19.1.3)

  • Sympt. Ther.:

    • Schmerzen: Opiate, z. B. Morphin (17.4.2)

    • Übelkeit/Erbrechen: Chlorpromazin

    • Hypertonie/Tachykardie: Betablocker, z. B. Propranolol 3 × 10–80 mg p. o.

    • Psychosen: z. B. Haloperidol (9.2.2)

Cave

  • Glukoseinfusion kann bei leichterem Verlauf (bekannte Diagnosen) ausreichend sein

  • Hämin ist bei Tageslicht instabil -> lichtdichtes Infusionssystem verwenden!

  • Gefahr der tödlich verlaufenden aufsteigenden Lähmung

  • Häufige Fehldiagnosen wegen der unspezifischen Symptomatik

  • Bei Krampfanfällen Hyponatriämie ausschließen (13.1.1)

Phäochromozytom

ÄtiologieKatecholamin produzierender Tumor aus chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks (90 %) oder der sympathischen Grenzstrangganglien (10 %)PhäochromozytomPhäochromozytomÄtiologie; 25 % multilokulär, 10 % maligne. Seltener bei Syndromen (MEN 2, von Hippel-Lindau-Sy., Neurofibromatose); M : F = 1 : 1,7; Altersgipfel bei ca. 50 J.
Klinik
  • ParoxysmalePhäochromozytomKlinik Hypertonie, nur ca. 50 % anfallsweise, selten fehlt Hypertonie

  • Anfallsweise Palpitation, Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Tachykardie, blasse Akren, Übelkeit, Erbrechen, evtl. Panikattacken

  • Auslösung evtl. durch Stress, Anstrengung, Druck aufs Abdomen, Anästhesie, OP, Glukagon

  • Manchmal orthostatische Hypotonie (bei Überwiegen der Adrenalinsekretion)

Diagnostik
  • Katecholaminmetaboliten:PhäochromozytomDiagnostik Metanephrin, Normetanephrin und Methoxytyramin im Plasma. Messung im 24-h-Urin möglich, aber aufwendiger und nicht sensitiver

  • Im Verlauf ggf. Clonidinsuppressionstest (3 h nach Gabe von 0,3 mg ClonidinsuppressionstestClonidin Katecholamine normalerweise deutlich reduziert) und Lokalisationsdiagn.: Sonografie, T2-gewichtetes MRT, Jod-Metajodbenzylguanidin (MIBG)-Szintigrafie bzw. 18F Dopa- PET-CT

Akuttherapie
  • Alphablocker, PhäochromozytomTherapiez. B. Urapidil 10–50 mg i. v. (6.29.2), bei Tachykardie zusätzlich danach ggf. Betablocker z. B. Metoprolol i. v. oder p. o. (6.18.1). Cave: β-Blockade vor effektiver α-Blockade wegen der Gefahr eines weiteren RR-Anstiegs Kunstfehler.

  • Alternative: Kalziumantagonist vom Nifedipintyp (6.20)

  • Alternative: Vasodilatator, z. B. Dihydralazin 12,5 mg i. v. (6.30.3)

Therapie
  • Präop.: Alphablocker PhenoxybenzaminPhenoxybenzamin (6.29.3) 20 mg/d, um 10 mg/d steigern (effektive Blockade meist ab 120 mg/d; max. 180 mg/d), bei Tachykardie Betablocker. Bei Erreichen des Therapieziels Orthostasereaktion

  • Intraop.: Urapidil 5–40 mg/h (6.29.2, weniger gut steuerbar), Glyceroltrinitrat 0,5–1 mg/h, Volumensubstitution mind. 1.000 ml vor Ligatur, invasive RR-Messung unabdingbar

Cave

  • Keine Punktion eines Nebennierentumors, wenn Phäochromozytom nicht ausgeschlossen

  • Über 50 % der Pat. haben einen konstanten Hypertonus. Die alleinige Betablockade (ohne Alphablockade) kann eine hypertensive Krise mit Herzinsuff. auslösen

  • Postop.

    • Bei intra- und postop. Hypotension Volumensubstitution, ggf. Noradrenalingabe

    • Bei persistierender Hypertension: verbliebene Tumorreste (erneute Phäochromozytom-Laborchemie)? Hypervolämie? Andere sekundäre Hypertonieursachen?

    • Hypoglykämie → Glukosesubstitution, engmaschige BZ-Kontrolle

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Partieller Hypophysenvorderlappeninsuffizienzoder kompletter Ausfall der hormonellen Achsen des Hypophysenvorderlappens (HVL).
Ätiologie
  • Akute HVL-Insuff.: vaskuläre Erkr., z. B. postpartale Nekrose (Sheehan-Sy.), Karotis-Aneurysma, HypophysenvorderlappeninsuffizienzÄtiologieSinus-cavernosus-Thrombose, Schock oder traumatisch (SHT, hypophysäre OP, zunehmend auch Hypophysitis im Rahmen von AK-Ther. z. B. bei malignem Melanom)

  • Chron. HVL-Insuff.: Tumoren, Metastasen, Entzündungen (Meningoenzephalitis, Tbc, Lues), Radiatio, autoimmun oder kongenital

KlinikBei HypophysenvorderlappeninsuffizienzKlinikakuter HVL-Insuff. Sympt. des Ausfalls der kortikotropen Achse mit sek. Nebennierenrindeninsuff. (15.1.5). Bei zusätzlichem Ausfall der thyreotropen Achse auch sek. Hypothyreose (Kälteintoleranz, Bradykardie). Der Ausfall der somatotropen, laktotropen und gonadotropen Achse spielt für die Intensivmedizin eine untergeordnete Rolle.
Diagnostik
  • Erniedrigung HypophysenvorderlappeninsuffizienzDiagnostikvon BZ, Na+, pH (respir. Azidose), TSH basal, fT3, fT4. Weiterhin Kortisol, ACTH, LH, FSH, GH und Prolaktin vermindert. Diagnosesicherung durch neg. Stimulationstest mit Releasing-Hormonen (nicht in der Akutsituation durchzuführen)

  • Lokalisationsdiagnostik: MRT Sella

Therapie
  • Volumen- und HypophysenvorderlappeninsuffizienzTherapieE'lytsubstitution nach Bedarf

  • Hydrocortison 15.1.5

  • L-Thyroxin 75–125 µg p. o. (Kontrolle von fT3 und fT4)

Cave

  • Hydrocortisonsubstitution immer vor L-Thyroxin-Gabe

  • Schwierige Volumenbilanzierung aufgrund von Flüssigkeitsbedarf bei NNR-Insuffizienz einerseits und gleichzeitiger Volumenintoleranz aufgrund der kardialen Insuffizienz bei Hypothyreose andererseits

  • Pat. immer endokrinologisch vorstellen und mit Notfallausweis versorgen, Gefahr des hypophysären KomahypophysäresKomas bei Stress

Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel

Immer Kontrastmittelgabestrenge Indikationsstellung.

KontraindikationManifeste Hyperthyreose, schwere Leberfunktionsstörungen, Herzinsuff. NYHA III und IV, Plasmozytom, Niereninsuff. (relativ).
Vorgehen bei KM-AllergieProphylaxe mit Antihistaminika Kontrastmittelallergie(H1- und H2-Blocker; Dos. Tab. 15.7) in 50 ml NaCl 0,9 % über 5–20 Min. ½ h vor KM-Gabe. Bei hohem Risiko zusätzlich Methylprednisolon 250 mg langsam i. v. ½ h vor KM-Gabe.
Vorgehen bei Hyperthyreose/V. a. autonomes AdenomBlut für TSH, KontrastmittelgabeHyperthyreoseHyperthyreoseKontrastmittelgabefT3, fT4 abnehmen (Diagnosesicherung).
  • KM-Gabe akut erforderlich: vor der Untersuchung Thiamazol 40 mg i. v. (80 mg bei > 60 kg KG) (15.4.1), Weiterbehandlung s. u.

  • KM-Gabe planbar:

    • Kaliumperchlorat 500 mg p. o. 2–4 h vor und nach KM-Gabe, danach 3 × 300 mg (ca. 15 Trpf.) für 7–14 d

    • Thiamazol 40–60 mg p. o. 1 d vor KM-Gabe

    • Nierengängiges KM: Weiterbehandlung mit Thiamazol 40–80 mg p. o. für 7–10 d

    • Alle anderen KM (z. B. Gallenwegsdarstellung): Weiterbehandlung für 4 Wo.

    • Alternative: Propylthiouracil (15.4.2)

Vorgehen bei V. a. latente HyperthyreoseThiamazol KontrastmittelgabeHypothyreoseHypothyreoseKontrastmittelgabe20–40 mg/d p. o. (15.4.1), 3 d vor KM-Gabe beginnen, Weiterbehandlung (s. o.).

Cave

  • Schilddrüsenszintigrafie kann 2 Wo. bis 6 Mon. nach KM-Gabe verfälscht sein

  • Radiojodtherapie kann für denselben Zeitraum nicht mehr effektiv durchgeführt werden

Insulin

Übersicht

Schwankungen in der Pharmakokinetik

Wirkbeginn, -maximum und -dauer sind u. a. von Applikationsart, -ort und -menge abhängig, daher können die Herstellerangaben irreführen.

i. v. anwendbare Insuline

Cave

  • Zur i. v. Insulinintravenöse GabeAnwendung sind nur Normal-Insuline und Insulin aspart zugelassen.

  • Konzentrationen mit 40 IE/ml und 100 IE/ml verfügbar.

Wirkmechanismus
  • Insulinvermittelte Glukoseaufnahme in die Zelle, Erhöhung der Glykogenbildung, Stimulierung der Eiweiß- und Fettbildung

  • Wirkdauer: HWZ bei i. v. Gabe 3–10 Min.

Indikationen
  • Hyperglykämie

  • Ketoazidose

  • Hyperosmolares hyperglykämisches Koma

  • Bei kritisch kranken Pat. mit Insulinmangel-Diabetes (Diab. mell. Typ 1 und 3c)

DosierungPerfusor: 50 IE auf 50 ml NaCl 0,9 %, Dos. nach BZ, meist zwischen 0,5–6 IE/h = 2–6 ml/h
NebenwirkungenHypoglykämie bei Überdosierung, Allergie.
KontraindikationenHypoglykämie, Insulinom.
Wechselwirkung
  • Wirkungsabschwächung durch trizyklische Antidepressiva, Heparin, Isonikotinsäurehydrazid, orale Kontrazeptiva, Kortikoide, Nikotinsäure und Derivate, Phenothiazine, Phenytoin, Saluretika, Sympathomimetika

  • Wirkungsverstärkung durch Alphablocker, ASS, Clofibrat und Derivate, Cyclophosphamid, Methyldopa, Tetrazykline

  • Bei gleichzeitiger Betablockergabe verminderte Wahrnehmung und Verlängerung einer möglichen Hypoglykämie

  • Bei Insulinther. stets Verschiebung von K+ nach intrazellulär berücksichtigen

  • Antidote: Glukose, Glukagon

Thyreostatika

Thiamazol

WirkmechanismusHemmung ThyreostatikaThiamazolThiamazolWirkmechanismusder Jodisation durch Blockade der Peroxidasen in der Schilddrüse.
PharmakokinetikOrale ThiamazolPharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 95 %, HWZ 3–5 h, Verteilungsvolumen 0,5 l/kg, Plasmaproteinbindung 40 %. Elimination: 10 % unverändert renal, Rest hepatisch metabolisiert.
IndikationenHyperthyreose durch vermehrte Schilddrüsenhormonproduktion, thyreotoxische ThiamazolIndikationenKrise (15.1.3).
Dosierung
  • Thyreotoxische Krise: ThiamazolDosierungThiamazol 3 x 80 mg/d langsam i. v., max. 240 mg/d, Dosis langsam über Tage auf Erhaltungsdosis von 20–40 mg/d reduzieren

  • Bei Hyperthyreose: 1 × 40 mg/d p. o.

  • Prophylaxe vor KM-Gabe bei latenter Hyperthyreose: 20–40 mg/d p. o., 3 d vor geplanter KM-Applikation beginnen, bis 1 Wo. nach Gabe nierengängiger KM. Bei allen anderen KM-Arten 4 Wo. Nachbehandlung

Nebenwirkungen
  • GIT: Übelkeit, ThiamazolNebenwirkungenErbrechen

  • Agranulozytose, Thrombopenie (ca. ab 8. Tag nach Beginn der Ther.)

  • Leberschädigung

  • Strumainduktion bei Langzeitther.

  • Polyneuropathie, Geschmacksverlust

  • Allergie

KontraindikationenBekannte Unverträglichkeitsreaktion in der Anamnese: Agranulozytose (!), schwere Leberschädigung.
Wechselwirkungen
  • Jodmangel ThiamazolWechselwirkungenverstärkt die Thiamazolwirkung, Jodbelastung schwächt sie ab!

  • Wirkungsverstärkung von Kumarinen und Propranolol

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar, aber minimal erforderliche Dosis zur Einstellung auf grenzwertige Hyperthyreose verwenden. Thiamazol ist plazentagängig, mögliche Fetotoxizität im 2. und 3. Trimenon, in der Stillzeit Propylthiouracil (15.4.2) günstiger

  • Bei Thiamazolunverträglichkeit Gabe von Propylthiouracil

  • Thiamazol hat keinen Einfluss auf bereits ausgeschüttete Schilddrüsenhormone oder Zerfallshyperthyreose!

Propylthiouracil

WirkmechanismusHemmung PropylthiouracilPropylthiouracilWirkmechanismusder Jodisation durch Blockade der Oxidase. Somit Blockierung der Umwandlung von Jodid in Jod und Hemmung des Einbaus von Jod in Thyroxin. Zusätzlich Hemmung der peripheren Umwandlung von T4 zu T3.
PharmakokinetikOrale PropylthiouracilPharmakokinetikBioverfügbarkeit 50–75 %, HWZ ca. 2 h, Verteilungsvolumen 0,3 l/kg, Plasmaproteinbindung 80 %. Elimination: vorwiegend renale Ausscheidung nach Konjugation an Glukuronsäure.
IndikationenHyperthyreose durch vermehrte Schilddrüsenhormonproduktion, thyreotoxische ThiamazolIndikationenKrisePropylthiouracilIndikationen (15.1.3).
Dosierung
  • InitialdosisPropylthiouracilDosierung: 300–400 mg/d p. o.

  • Erhaltungsdosis: 50–200 mg/d p. o.

  • Prophylaxe vor KM-Gabe bei latenter Hyperthyreose:

    • Initial 3 × 100–150 mg/d, dann 50–100 mg/d 7–10 d nach Gabe nierengängiger KM, bei allen anderen 4 Wo.

    • Nach Jodkontamination 300–600 mg in 4–6 Einzeldosen

Nebenwirkungen
  • GIT: Übelkeit, PropylthiouracilNebenwirkungenErbrechen

  • Agranulozytose, Thrombopenie, hämolytische Anämie

  • Strumainduktion bei Langzeitther.

  • Auch in der Schwangerschaft anwendbar, aber minimal erforderliche Dosis zur Einstellung auf grenzwertige Hyperthyreose verwenden (Propylthiouracil ist plazentagängig)

  • Im Gegensatz zu Thiamazol nur orale Applikation möglich

  • Alternativpräparat zu Thiamazol bei Thiamazol-Unverträglichkeit

  • Wegen geringerer Konz. in der Muttermilch dem Thiamazol während der Stillzeit vorzuziehen

  • Propylthiouracil hat keinen Einfluss auf bereits ausgeschüttete Schilddrüsenhormone oder Zerfallshyperthyreose!

Schilddrüsenhormone

Thyroxin (T4)

WirkmechanismusSynthetisches L-ThyroxinL-ThyroxinWirkmechanismusSchilddrüsenhormon.
PharmakokinetikOrale L-ThyroxinPharmakokinetikBioverfügbarkeit 40–75 %, HWZ ca. 7 d, Verteilungsvolumen 0,1–0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 99,9 % (an thyroxinbindendes Globulin). Elimination: z. T. Umwandlung zu T3 (30 %) oder reverse-T3, Elimination: renal oder biliär nach Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure
Indikationen
  • i. v.: Schilddrüsenhormonsubstitution L-ThyroxinIndikationenbeim Myxödemkoma, Zustand nach Schilddrüsen-OP, wenn orale Gabe nicht möglich.

  • p. o.: Schilddrüsenhormonsubstitution.

Dosierung
  • i.v.: bei L-ThyroxinDosierungMyxödemkoma (15.1.4) initial 500 µg in 50 ml NaCl 0,9 % als Kurzinfusion; ab 2. Tag 100 µg als Kurzinfusion

  • p. o.: Substitution nach Schilddrüsen-OP 50–150 µg/d

NebenwirkungenTremor, L-ThyroxinNebenwirkungenUnruhe, tachykarde Herzrhythmusstörung, Angina pectoris, Hyperthyreose, Glukosurie.
Wechselwirkungen
  • Erhöhte fT4-Spiegel L-ThyroxinWechselwirkungendurch Phenytoin und ASS (Verdrängung aus Proteinbindung) und Clofibrat (verlangsamter Abbau)

  • T4 verstärkt Kumarinwirkung (ggf. Kumarindosis reduzieren) und Wirkungen/NW von Katecholaminen und Digitalis am Herzen

  • T4 verringert die Wirkung von Insulin und oralen Antidiabetika

  • Bei zu schneller Substitution und kardiovaskulärer Erkr. kardiale KO möglich (Rhythmusstörung, ACS)

  • I. v. Gabe nur unter EKG-Kontrolle

Trijodthyronin (T3)

WirkmechanismusSynthetisches TrijodthyroninTrijodthyroninWirkmechanismusSchilddrüsenhormon.
PharmakokinetikOrale TrijodthyroninPharmakokinetikBioverfügbarkeit 80–90 %, HWZ 1–2 d, Verteilungsvolumen 0,1–0,2 l/kg, Plasmaproteinbindung 99,5 % (an thyroxinbindendes Globulin). Elimination: renal und biliär nach Konjugation an Glukuron- oder Schwefelsäure oder nach weitergehendem hepatischem Metabolismus (Dejodierung, Decarboxylierung).
IndikationenMyxödemkoma.
DosierungPerfusor: 0,1 mg TrijodthyroninDosierungin 50 ml NaCl 0,9 % über 12 h = 4 ml/h.
NebenwirkungenHyperthyreose TrijodthyroninNebenwirkungenbei Überdosierung, Vorhof- und Kammerflimmern bei zu schneller Substitution

  • Klinisch nur selten erforderlich

  • Gabe nur unter fortlaufender EKG-Kontrolle

  • 0,1 mg T3 entsprechen 330 µg T4

  • Aufgrund der schnelleren biologischen Wirkung und der kürzeren HWZ nicht für Dauersubstitution bei Hypothyreose geeignet

Hydrocortison (Nebennierenrindenhormone)

Siehe auch 7.4.1.
WirkmechanismusGlukokortikoide NebennierenrindenhormoneHydrocortisonHydrocortisonWirkmechanismusund mineralokortikoide Wirkung.
PharmakokinetikOrale HydrocortisonPharmakokinetikBioverfügbarkeit ca. 75 % (interindividuelle Schwankungen bei hepatischem First-Pass-Metabolismus), HWZ 1–2 h, Verteilungsvolumen 0,4–0,7 l/kg, Plasmaproteinbindung: konzentrationsabhängig 50–90 %. Wirkdauer 12–36 h, max. biologischer Effekt 2–8 h nach i. v. Applikation, Elimination: vorwiegend hepatisch.
IndikationenNebenniereninsuff. HydrocortisonIndikationen(Addison-Krankheit), evtl. bei Schock (Anaphylaxie, Sepsis, andere Genese), Hypophyseninsuff.
Dosierung
  • i. v.: initial 200 mg HydrocortisonDosierungals Bolus, anschließend Perfusor mit 100–250 mg in 50 ml NaCl 0,9 % über 24 h = 2 ml/h

  • Bei chronischer NNR-Insuff. (Cover-Schema):

    • Bei Infekt und geringem Stress: Verdopplung Cover-Schemader tgl. Substitutionsdosis

    • Bei kleinen OP-Eingriffen: Erhöhung der tägl. Substitutionsdosis um das Drei- bis Vierfache.

    • Bei großen OP-Eingriffen: 1. Tag: 100 mg Hydrocortison i. v. als Bolus, dann Perfusor 100–200 mg/24 h, Dosisreduktion nach Schwere der Erkr.

NebenwirkungenEinzeldosis HydrocortisonNebenwirkungenfast ohne NW, hohe Dosen über wenige Tage mit geringen NW:
  • BZ ↑, K+ ↓, Na+

  • BB: Lymphozyten ↓, Eosinophile ↓, Leukos ↑, Erys ↑, Thrombos ↑

  • Thromboserisiko ↑, Gefahr gastrointestinaler Blutungen

  • Schwächung der Infektabwehr

  • Euphorie/Dysphorie

Relative KontraindikationenSchwere Herpes-Infektionen, Pilzsepsis oder schwere bakterielle Erkrankungen ohne adäquate Chemother.
Wechselwirkung
  • BarbiturateHydrocortisonWechselwirkungen, Phenytoin, Rifampicin (Wirkungsabschwächung des Kortisols durch verstärkten Abbau infolge Enzyminduktion)

  • Diuretika (Verstärkung des Kaliumverlusts)

  • Östrogene (Wirkungsverstärkung des Kortisols)

  • Antikoagulanzien (verstärkte Blutungsgefahr)

  • Herzglykoside (Wirkungsverstärkung durch Hypokaliämie)

  • ACE-Hemmer (erhöhtes Risiko von BB-Veränderungen)

  • Eigenproduktion 15–60 mg/d, bei Stress erheblich mehr

  • Hydrocortison enthält je nach Präparat einen hohen Alkoholanteil. Cave: Bolusgabe!

  • Bei schweren Krankheitsbildern mit gleichzeitiger Leberinsuff. ist die Gabe von Hydrocortison Mittel der Wahl, da hier eine Inaktivierung des Steroids durch Lebermetabolismus entfällt

  • Hydrocortison wirkt auch als Mineralokortikoid (mineralokortikoide Wirkung von 0,1 % im Vergleich zu Aldosteron)

Hämin (Enzyminhibitoren)

WirkmechanismusBlockierungEnzyminhibitorenHäminHäminWirkmechanismus der δ-Aminolävulinsäure-Synthetase.
IndikationenSchub HäminIndikationeneiner akuten intermittierenden Porphyrie (AIP), Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie mit entsprechender klinischer Symptomatik.
Dosierungi. v.: 3 mg/kg in HäminDosierungNaCl 0,9 % (errechnete Dosis in 100 ml lösen) langsam i. v. über 15 Min., danach 10–15 Min. NaCl 0,9 % nachspülen (für 4–7 d).
Nebenwirkungen
  • PhlebitisHäminNebenwirkungen

  • Selten Gerinnungsfaktor X ↓, Fibrinogenspaltprodukte ↑, pos. Coombs-Test

  • Übelkeit, Kopfschmerzen, kurze Bewusstlosigkeit

  • ANS bei hohen Dosen!

WechselwirkungenWirkungshemmung durch Barbiturate, Östrogene, Steroide.

  • Hämin ist bei Tageslicht instabil → lichtdichtes Infusionssystem verwenden!

  • Enthält ca. 12 Vol.-% Alkohol

  • Enthält Propylenglykol

  • Streng i. v. in große Vene (Nekrosegefahr!)

  • Nicht bei Symptomen ohne ALA- und PBG-Erhöhung (ALA: Aminolävulinsäure; PGB: Porphobilinogen) oder bei ALA- und PBG-Erhöhung ohne Symptome einsetzen

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