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B9783437228391001154

10.1016/B9783437228391001154

9783437228391

Diagnose und Klassifikation des akuten Nierenversagens bzw. der akuten Nierenschädigung

Neue diagnostische Kriterien der akuten Nierenschädigung. Der laborchemische Nachweis des akuten Tubulusschadens mithilfe neuer tubulärer Biomarker ergänzt die bislang angewendeten funktionellen Kriterien der akuten Nierenschädigung und ermöglicht die Unterteilung von Patienten in vier Gruppen:

  • Links oben: Patienten, die negativ für funktionelle Kriterien (Serum-Kreatinin, Diurese) und negativ für tubuläre Schädigungsmarker sind, werden als „keine akute Nierenschädigung“ eingeteilt.

  • Rechts oben: Patienten mit einer „subklinischen“ akuten Nierenschädigung, d.h mit erhöhten Tubulusschädigungsmarkern, aber ohne gleichzeitigen akuten Nierenfunktionsverlust weisen eine eingeschränkte renale und Gesamtprognose auf (15–20% kritisch kranker Patienten [10, 18]).

  • Links unten: Der Nachweis eines akuten Verlusts der renalen Filtrationsfunktion ohne Nachweis von Markern für einen akuten Tubulusschaden kann auf eine funktionelle (prärenale) Genese der akuten Nierenschädigung hinweisen.

  • Rechts unten: Patienten mit einem akuten Verlust der Filtrationsfunktion und einem Nachweis von Markern eines akuten Tubulusschadens weisen die schlechteste Prognose auf (11–20% kritisch kranker Patienten [10, 18]).

Tabelle G.9-1
Keine akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung mit akutem Tubulusschaden
  • kein akuter Funktionsverlust (RIFLE/AKIN/KDIGO)

  • Biomarker für akuten Tubulusschaden negative

  • kein akuter Funktionsverlust (RIFLE/AKIN/KDIGO)

  • Biomarker für akuten Tubulusschaden positiv

Akute Nierenschädigung mit Nierenfunktionsverlust Akute Nierenschädigung mit Nierenfunktionsverlust und akutem Tubulusschaden
  • akuter Funktionsverlust (RIFLE/AKIN/KDIGO)

  • Biomarker für akuten Tubulusschaden negative

  • Funktionsverlust (RIFLE/AKIN/KDIGO)

  • Biomarker für akuten Tubulusschaden positiv

Klassifikation und Ursachen des ANV/AKI.

Tabelle G.9-2
Prärenal
  • Verminderung des Gesamtblutvolumens bzw. Umverteilung des effektiv zirkulierenden Blutvolumens, z.B. Blutung, Volumendepletion, Herzinsuffizienz, Pankreatitis. Alle Schock-formen

  • gestörte renale Autoregulation, z.B. Sepsis, hepatorenales Syndrom, COX-1- und -2-Hemmer, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten, Adrenalin, Noradrenalin

Intrarenal
  • ischämische ANV; alle prärenalen Ursachen, wenn die Nierenfunktion durch Volumengabe und andere konservative Maßnahmen nicht sofort verbessert werden kann. Nach Nieren-transplantation

  • toxisches ANV. Antibiotika, Virustatika, Antimykotika, Röntgenkontrastmittel, Cisplatin, Methotrexat, Cyclosporin A, Tacrolimus und viele andere Pharmaka und exogene Toxine

  • intrarenale Obstruktion; Hämolyse, Rhabdomyolyse, intratubuläre Proteine und Kristalle (Myelom, Urat bei Tumor-Lyse und Oxalate)

  • intrinsische Ursachen durch definierte renale Erkrankungen; akute und rasch progrediente Glomerulonephritis; akute interstitielle Nephritis

  • vaskuläre Ursachen; Cholesterinembolien, Nierenarterien- und Venenverschluss, Vaskulitis, HUS/TTP, maligne Hypertonie, Präeklampsie, akute vaskuläre Rejektion nach Nierentransplantation

postrenal Harnstau infolge Blasenaustrittsobstruktion oder Ureterobstruktion, z.B. Prostatahyperplasie, Urethrastenose, neurogene Blasenentleerungsstörung, Tumoren, Steine, retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond)
akut auf chronisches Nierenversagen prärenale Ursachen, pharmakainduziert

Indikationen zur Nierenersatztherapie bei akuter Nierenschädigung.

Tabelle G.9-3
Renale Indikationen Beispiel Nichtrenale Indikationen Beispiel
Hypervolämie/Ödeme bei Oligurie/Anurie Lungenödem bei rückläufiger/eingeschränkter Diurese Hyperkalzämie bei rückläufiger/eingeschränkter Diurese
Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l, EKG Veränderungen, klinische Symptome Akute
Intoxikation
Methanol, Ethanol, Ethylenglykol (Frostschutzmittel)
Schwere metabolische Azidose pH < 7,1 Hyperthermie
Ürämie (deutlicher Anstieg der Retentionswerte) urämische Gastritis, Perikarditis, Enzephalopathie, Polyneuropathie, Pruritus

Akutes Nierenversagen (ANV/AKI)

Michael Haase (DGfN), Magdeburg

Peter R. Mertens (DGfN), Magdeburg

Bernd Grabensee (DGfN), Düsseldorf

Ralf Schindler (DGfN), Berlin

Stand Mai 2013

Definition, Einteilung und klinische Bedeutung
Das akute Nierenversagen (ANV) oder die akute Nierenschädigung (‚acute kidney injury’ = AKI; im Folgenden ist bei der Verwendung des Begriffes „akute Nierenschädigung“ synonym immer auch das „akute Nierenversagen“ gemeint) bezeichnen eine rasch, über Stunden bis Tage, eintretende Funktionseinschränkung der Nieren als Reaktion auf eine meist, aber nicht immer, erkennbare Ursache. Die zugrundeliegenden (Patho)Mechanismen aufzuklären, kann prognostisch bedeutsam sein. Meist kommt es zu einer Erholung der Nierenfunktion. Eine Reihe von Studien weisen jedoch darauf hin, dass unabhängig von der Restitutio der Nierenfunktion das Risiko für ein Wiedereintreten einer Nierenfunktionseinschränkung erhöht ist (13).
Um den Vergleich verschiedener Studien zur Epidemiologie, zum Krankheitsrisiko, zur Prognose und zur Prävention des ANV/AKI zu erleichtern und eine standardisierte klinische Diagnose zu erreichen, wird eine Einteilung nach den RIFLE-Kriterien („Acute Dialysis Quality Initiative“, [ADQI], [2]) bzw. den AKIN-Kriterien („Acute Kidney Injury Network", [16]) (Empfehlungsgrad A; s. Tab. G.9-1) vorgeschlagen. Eine Vereinheitlichung dieser beiden Klassifikationen findet sich im Vorschlag der Kidney Disease: Improving Global Outcomes Initiative (KDIGO, [8]) zur AKI-Diagnose wieder. Die Kriterien der genannten AKI-Diagnose-Standards (2, 8, 16) basieren auf dem Nachweis einer prognostischen Relevanz eines Serum-Kreatininanstiegs > 50% vom Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen bzw. > 0,3 mg/dl (> 26 micromol/l) innerhalb von 48 Stunden und der einer reduzierten Diurese von < 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden. Mithilfe dieser Klassifikationen wird die akute Nierenschädigung entsprechend eines graduell zunehmenden Nierenfunktionsverlusts in drei Schweregrade (AKI-Grad 1–3) eingeteilt.
Die Inzidenz der akuten Nierenschädigung wird für Krankenhauspatienten mit bis zu 18% (23) und für kritisch Kranke bis zu 50% (1) angegeben. Der Einfluss der Nierenschädigung auf die Mortalitätsrate ist beträchtlich. In einigen Kohorten vervielfacht sich die Rate bei Eintreten eines ANV/AKI. Eine erhöhte Mortalität und ein erhöhtes Dialyserisiko wurde für alle Grade des renalen Funktionsverlusts (15, 23) und für den laborchemischen Nachweis eines akuten Tubulusschadens mithilfe neuer renaler Biomarker (s.u.) (10, 18) gezeigt (Empfehlungsgrad B). Aufgrund umfangreicher tierexperimenteller (19) und an mehr als 15.000 Patienten (9, 10, 17, 18) erhobenen klinischen Daten wurden das Konzept und die Diagnosekriterien für die akute Nierenschädigung um den laborchemischen Nachweis eines akuten Tubulusschadens erweitert (Tab. G.9-1) (11).
Durch diese geänderten Diagnosekriterien entstehen drei klinische AKI-Entitäten:
  • AKI mit Nierenfunktionsverlust, jedoch ohne akuten Tubulusschaden

  • AKI mit akutem Tubulusschaden, jedoch ohne Nierenfunktionsverlust und

  • AKI mit Nierenfunktionsverlust und akutem Tubulusschaden (11).

Ursachen des ANV/AKI
Das ANV/AKI wird nach prä-, intra- und postrenalen Ursachen unterschieden (Tab. G.9-2). Darüber hinaus kommt dem „akut-auf-chronischen“ Nierenversagen eine zunehmende Bedeutung zu, da die Zahl der chronisch niereninsuffizienten oder nierengeschädigten Patienten in der Bevölkerung zunimmt. Systematisch erfasste aktuelle epidemiologische Daten gibt es für Deutschland nicht. Aufgrund von Daten aus den USA und skandinavischen Ländern ist die Prävalenz mit 8–10% der Bevölkerung anzusetzen. Bei hospitalisierten Patienten liegt sie noch höher. Zwischen prärenalem ANV/AKI („funktionelles ANV“) und intrarenalem ischämischem und toxischem ANV/AKI bestehen fließende Übergänge. Insbesondere bei Patienten auf der Intensivstation sind mehrere, in ihrer Bedeutung oft schwer abgrenzbare Ursachen Auslöser eines ANV/AKI, die auch gleichzeitig eintreten können, wie manifeste Sepsis, komplexe chirurgische Eingriffe, kardiogener Schock sowie Nephrotoxine.
Diagnostik
Anamnese, Leitsymptome und klinische Befunde
Die Anamnese bezieht sich vor allem auf die Umstände, die zu prä-, intra- und postrenalem ANV/AKI führen mit Hinweis auf vorhergehende Operationen, Blutungen, Infektionen, Erkrankungen mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten. Vorerkrankungen wie z.B. Herzinsuffizienz und Pankreatitis. Myolyse und Hämolyse spielen ebenso eine Rolle wie eingenommene Medikamente (nicht-steroidale Antiphlogistika, Antibiotika, Antimykotika, Virustatika, Chemotherapeutika, Kontrastmittel, ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-1-Rezeptorantagonisten und viele andere Pharmaka und Toxine). Infektionen oder Abgeschlagenheit, erhöhte Körpertemperaturen, Arthralgien, Hautveränderungen, Hals-Nasen-Ohrenbefunden können hinweisend auf eine Systemkrankheit mit akutem Einsetzen wie die rapid-progressiven Glomerulonephritiden (c- und p-ANCA-assoziierte Vaskulitiden) sein. Pharmaka oder Virusinfektionen können eine akut einsetzende interstitielle Nephritis auslösen. In die Differenzialdiagnose sollten vaskuläre Ursachen bei generalisierter schwerer Arteriosklerose, Aortenaneurysma bzw. Aortendissektion, Nierenarteriendissektion eingeschlossen werden. Cholesterinembolien können mehrere Wochen zurückliegen und durch Angiographien ausgelöst werden.
Leitbefunde sind neben dem Anstieg der Retentionswerte eine metabolische Azidose und Elektrolytstörungen (insbesondere Hyperkaliämie). Oligurie oder Polyurie stellen keine sicheren Befunde dar (nonoligurisches ANV/AKI), oftmals wird die Urinmenge durch die Gabe von Diuretika beeinflusst.
Klinische Befunde sind unspezifisch und beziehen sich auf die Ursache des ANV/AKI, z.B. Exsikkose, Blutdruckabfall und Schock sowie Herzinsuffizienz, Arrhythmie, Gefäßgeräusche, Palpationsbefunde wie gefüllte Blase, Zystennieren oder Aortenaneurysma. Hautveränderungen treten bei Vaskulitiden, Thrombozytopenien (HUS/TTP) und Cholesterinembolien (Livedo reticularis) auf. Eine schwere Hypertonie kann als eigenständige Erkrankung oder als renale Krise im Rahmen einer systemischen Sklerose Hinweis auf die Ursache des ANV/AKI geben. Ein alveoläres bzw. interstitielles Lungenödem ist nicht selten bei kardial vorgeschädigten Patienten erster Hinweis auf ein ANV/AKI, während ein urämisches Koma und eine urämische Perikarditis kaum vorkommen, da die Patienten frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden.
Diagnostische Maßnahmen und Differenzialdiagnostik
Der oftmals genutzte laborchemische Goldstandard für ANV/AKI, das Serum-Kreatinin, stellt einen unbefriedigenden Marker dar. Anstiege des Serum-Kreatinins reflektieren aufgrund einer verzögerten Anstiegskinetik im Blut (u.a. wegen eines dafür notwendigen Funktionsverlusts von > 50% der Nephrone und tubulärer Kreatininsekretion) erst verzögert einen Nierenfunktionsverlust, zudem ergeben sich nicht-renale Einflussfaktoren (z.B. Muskelabbau, Verdünnung), die in die Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) nicht einfließen (s. Abb. G.9-1). Neuen renalen Biomarkern wie z.B. dem Cystatin C im Serum bei Patienten mit Muskeldystrophie, Anorexie, Leberzirrhose oder Schwangerschaft, könnte eine besondere Bedeutung zukommen (10). Der Validierung neuer tubulärer Schädigungsmarker, wie z.B. neutrophilem Gelatinase-assoziiertem Lipocalin (NGAL > 150 ng/ml) oder Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1) in Studien mit > 15.000 Patienten, folgt jetzt die Evaluation im klinischen Alltag bei der frühzeitigeren Diagnose eines ANV/AKI (Empfehlungsgrad B; 9, 10, 17, 18) bzw. in der Unterscheidung eines prärenalen Nierenversagens von einer akuten intrarenalen Schädigung (Empfehlungsgrad B; 17).
Blut- und Serumuntersuchungen: CRP, Blutbild, Differenzialblutbild (Eosinophilie z.B. bei Cholesterinembolie, Linksverschiebung), Blutausstrich (Fragmentozyten z.B. bei HUS/TTP), Elektrolyte, Blutgasanalyse und Säure-Basen-Haushalt, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure (z.B. Zellzerfall nach Chemotherapie), Elektrophorese, Immunfixation und freie Leichtketten (monoklonale Gammopathie, z.B. multiples Myelom, AL-Amyloidose), CK, LDH (Rhabdomyolyse, Hämolyse), Haptoglobin und freies Hb (Hämolyse), Leberenzyme, Bilirubin, Hepatitis-Serologie, Blutgerinnung und Albumin (z.B. bei Verdacht auf hepatorenales Syndrom), Laktat (Darm-/Leberischämie, Sepsis), Blutkulturen, Komplement C3 und C4, ANA, Anti-DNS-AK, c-ANCA, p-ANCA, Kryoglobuline, Antibasalmembran-AK (Glomerulonephritiden und immunologische Systemerkrankungen), Virusserologie (z.B. Hepatitis B und C, Hanta-Virus), Stuhluntersuchungen (Shigellen, Salmonellen, Campylobacter jejuni, Clostridien u.a.). Die Auswahl der diagnostischen Maßnahmen erfolgt in Abhängigkeit von der Anamnese und den klinischen Befunden. Zahlreiche Laboruntersuchungen (Elektrolyte, Retentionswerte, Blutgasanalyse und Säure-Basen-Haushalt u.a.) müssen engmaschig kontrolliert werden.
Urin-Untersuchungen: Die Untersuchung des Urinsediments muss bei unauffälligem Befund mehrfach wiederholt werden, um die Sensitivität auf 80% zu steigern. Ein auffälliges Urinsediment kann in der Differenzialdiagnose von Nierenerkrankungen wegweisend sein.
  • Bei Glomerulonephritiden: deutliche Proteinurie, Erythrozytenzylinder und dysmorphe Erythrozyten/Akanthozyten

  • bei akuter interstitieller Nephritis: tubuläre Proteinurie, Leukozytenzylinder, eosinophile Granulozyten

  • bei Tumorlysesyndrom: Harnsäurekristalle

  • bei Rhabdomyolyse: Myoglobinzylinder

  • bei Pyelonephritis: Leukozyten und Bakterien

  • bei prärenalem Nierenversagen: meist unauffälliges Sediment oder bei intrarenalem Nierenversagen unspezifische Zeichen wie geringe Proteinurie und pigmentierte granulierte Zylinder.

Wenn keine Diuretika verabreicht werden, kann die fraktionelle Natriumexkretion (FENa) bei der Differenzierung zwischen prärenalem oder intrarenalem Nierenversagen helfen. Mithilfe der Formel FENa = UrinNa × PlasmaKrea × 100/PlasmaNa × UrinKrea wird die Fraktion an Natrium kalkuliert, die in den Nierenkörperchen (Glomeruli) als Teil des Primärharns filtriert wurde und am Ende tatsächlich mit dem Harn ausgeschieden wird. Der nicht ausgeschiedene Teil wird in der Niere wieder ins Blut aufgenommen. Eine fraktionierte Natriumausscheidung von < 1% weist auf ein prärenales Nierenversagen mit Retention von Natrium und Wasser hin. Oberhalb von 2% liegt ein renales Nierenversagen nahe.
Nach Diuretikagabe kann das Urin-Natrium nicht mehr zuverlässig verwertet werden; in diesem Fall kann die fraktionelle Harnstoffausscheidung FEHst analog zu obiger Formel bestimmt werden. Eine FEHst < 35% deutet auf eine Dehydratation bzw. ein prärenales ANV/AKI hin (3).
Apparative und invasive Diagnostik:
  • EKG (Grunderkrankung, Hyperkaliämie).

  • Eine Sonographie ist immer und möglichst frühzeitig zum Ausschluss eines postrenalen ANV/AKI durchzuführen. Bei akuter intrarenaler Schädigung sind die Nieren oft vergrößert. Ein erweitertes Hohlsystem zeigt sich bei Abflussbehinderung bzw. postrenaler Störung. Ein hyperechogenes Nierenparenchym, kleine Nieren oder der sonographische Befund einer polyzystischen Nierenerkrankung weisen auf einen akuten renalen Funktionsverlust bei chronischem Nierenversagen hin.

  • Eine farbkodierte Duplex-Sonographie ist bei Verdacht auf Perfusionsausfall (Embolien, Nierenarterienverschluss, Nierenarteriendissektion), Nierenarterienstenose bzw. Nierenvenenthrombose durchzuführen.

  • Mittels Echokardiographie kann ein urämischer Perikarderguss ausgeschlossen werden bzw. Hinweise auf die ANV/AKI-Ätiologie gewonnen werden, z.B. bei Nachweis einer infektiösen Endokarditis, Vitien, einer ausgeprägten Links- oder Rechtsherzinsuffizienz.

  • Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme ist obligat, da ein interstitielles Lungenödem („fluid lung“) oft klinisch nicht erkennbar ist und eine absolute Indikation zum Dialysebeginn darstellt.

  • Eine strenge Indikationsstellung sollte für eine CT -Untersuchung mit Kontrastmittel oder MR-Angiographie bei Verdacht auf Nierenarterienstenose bzw. Verschluss, Embolie, Aortenaneurysma mit Einbeziehung der Nierenarterien erfolgen.

  • Eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) oder MR-Angiographie wird bei interventionellen Eingriffen oder zur OP-Planung eingesetzt.

Die Indikation zur Nierenbiopsie sollte bei unklarer Ursache eines Nierenversagens und protrahiertem Verlauf gestellt werden.
Therapeutische Maßnahmen
Die therapeutischen Maßnahmen lassen sich unterteilen in:
  • 1.

    Prophylaxe des ANV/AKI

  • 2.

    konservative Therapie des ANV/AKI

  • 3.

    Nierenersatztherapie.

Prophylaxe des ANV/AKI
Identifikation von Risikopatienten
Besondere Risikokonstellation für die Entwicklung eines ANV/AKI vor großen chirurgischen Eingriffen, bei Infektionen und Sepsis, bei multimorbiden Patienten und/oder schweren internistischen Erkrankungen ist eine vorbestehende Niereninsuffizienz. Die Nierenfunktion sollte nicht nur mittels Kreatinin-Messung im Serum bestimmt, sondern die GFR sollte mittels Berechnung (z.B. MDRD oder CKD-EPI-Formel) erfasst werden. Auch Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Ileus und Pankreatitis stellen bei operativen Eingriffen ein hohes Risiko für die Entwicklung einer ANV/AKI dar. Unter diesen Umständen ist der Einsatz von Diuretika und potenziell nephrotoxischen Substanzen wie Chemotherapeutika, oder solchen, die mit der renalen Autoregulation interferieren wie nicht-steroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Antagonisten, nicht indiziert, wenn bereits eine Niereninsuffizienz vorliegt. Die Beachtung einer Dosisreduktion von Pharmaka bei bereits bestehender Einschränkung der Nierenfunktion (Antibiotika, Antimykotika, Virustatika u.a.) ist eine wichtige prophylaktische Maßnahme.
Besondere Umstände gelten bei der Applikation von Röntgenkontrastmitteln (s.u.).
Prophylaktische Allgemeinmaßnahmen
Wichtigstes Ziel ist die Optimierung des renalen O2-Angebots. Dies ist im Regelfall über ein Herzminutenvolumen von > 4,5 l/min, ZVD > 5 mmHg (Adjustierung bei Beatmung mit PEEP), Hct > 30%/Hb > 10 g/dl und einem mittleren arteriellen Blutdruck (MAD) > 70 mmHg zu erreichen. Hierfür können die Verlegung auf eine Intensivstation und eine großzügige Volumensubstitution notwendig sein. Maßnahmen zur ANV/AKI-Prophylaxe mit gesicherter Wirksamkeit sind Hydrierung und der Einsatz von Vasokonstriktoren bei schwerer Hypotonie (vor allem Noradrenalin), z.B. bei SIRS/Sepsis (Empfehlungsgrad B; 7), bei hepatorenalem Syndrom Typ I auch Terlipressin. Die Infusion von 1000–2000 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung innerhalb von 12 Stunden bzw. mehr bei niedrigem ZVD oder anderen Hinweisen auf einen Volumenmangel ist oft eine effektive Maßnahme zur Optimierung der renalen Perfusion. Die Auswahl der Infusionslösung erfolgt entsprechend der Elektrolytkonzentration im Serum und dem Säure-Basen-Haushalt.
Pharmakologische Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie
Ein weitgehender Verzicht auf Medikamente, die mit der renalen Autoregulation bzw. Volumenhomöostase interferieren (wie z.B. NSAID, Diuretika) sowie der frühestmögliche Einsatz einer korrekt ausgewählten und richtig dosierten Antibiose gelten als wichtige Maßnahmen zur ANV/AKI-Prophylaxe. Der Einsatz von ACE-Inhibitoren oder AT-II-Rezeptor-1-Antagonisten sollte von einer Kontrolle der Nierenfunktion innerhalb eines kurzen Intervalls begleitet sein, um eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion durch Hemmung des RAAS, z.B. bei Nierenarterienstenose, auszuschließen. Ist ein ANV/AKI bereits diagnostiziert, empfiehlt sich das Pausieren von RAAS-Hemmern. Trotz einer Vielzahl von experimentellen Daten und einer ganzen Reihe in klinischen Studien untersuchter Substanzen gibt es keine eindeutigen Empfehlungen zur spezifischen Prophylaxe und/oder Therapie einer akuten Nierenschädigung. Für Dopamin in „Nierendosis“, Diuretika und Mannitol konnte keine klinische Wirksamkeit zur Prävention oder Therapie nachgewiesen werden. Dopamin und Furosemid können sich ungünstig auf den Verlauf eines ANV/AKI auswirken (Empfehlungsgrad A; 15).
Der Einsatz von Schleifendiuretika (z.B. Furosemid) wird nur bei Normo- oder Hypervolämie zur Optimierung der Flüssigkeitsbilanz empfohlen. Na-Bikarbonat wird bei Hämolyse, Rhabdomyolyse und Paraproteinämie empfohlen (Anhebung des Urin-pH > 7). Prostaglandine, Ca-Antagonisten, Adenosin-Antagonisten (Theophyllin, Rolofyllin), antioxidativ wirksame Pharmaka (N-Acetylcystein, Vitamin E, Selen), Endothelin-Antagonisten/Endothelin-Rezeptorblocker und unterschiedliche Wachstumsfaktoren haben keinen nachweisbaren günstigen Effekt bei der Prophylaxe und Therapie des ANV/AKI.
Prävention und Risikoreduktion bei kontrastmittelinduziertem ANV/AKI
Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) ist gerade bei älteren und multimorbiden Patienten von großer Bedeutung, wobei nicht nur eine dosisabhängige direkte Nephrotoxizität, sondern auch ein negativer unabhängiger Einfluss auf die Patientenmortalität gezeigt wurde. Die Indikation zu einer KM-Untersuchung sollte grundsätzlich streng gestellt und die applizierte Kontrastmittelmenge möglichst gering gehalten werden.
Vor jeder KM-Gabe sollten nephrotoxische Pharmaka pausiert und ein normaler Hydrierungszustand erreicht werden (Empfehlungsgrad A; 14). Risikopatienten für eine CIN müssen identifiziert werden: Myokardinfarkt und primäre Angioplastie, Alter > 70 Jahre, chronische Niereninsuffizienz Stadium 3–5, Diabetes mellitus, höhergradige Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie und Hypotonie. Hier wird eine Nephroprotektion durch Gabe von höher dosiertem N-Acetylcystein (1,2 g i.v. vor und nach Intervention sowie 2 × tgl. am 1. postinterventionellen Tag) neben einer möglichst kontrastmittelsparenden Untersuchung (z.B. durch Verzicht auf Lävokardiographie, stattdessen echokardiographische Bestimmung der EF), einer Hydratation (12 Stunden vor und 12 Stunden nach KM-Gabe mit 1 ml per kg/h 0,9-prozentiges NaCl i.v.), die 48-stündige Pausierung nephrotoxischer Medikamente (s.o.) und von Metformin (zur Vermeidung einer Laktatazidose) angestrebt.
Eine Entfernung von Kontrastmittel unmittelbar nach Applikation mittels Dialysebehandlung ist nicht erfolgreich und nicht indiziert. Bei dialysepflichtigen herzinsuffizienten Patienten sollte die Dialyse mit Volumenentzug im Anschluss an die KM-Gabe geplant werden.
Konservative Therapie des ANV/AKI
Die anerkannte konservative Therapie umfasst neben der optimalen Flüssigkeitsbilanz eine Normalisierung der Kalium-, Natrium-, Kalzium- und Phosphatkonzentration.
Eine Hyperkaliämie, oft durch Hyperkatabolismus und metabolische Azidose bedingt oder verstärkt, stellt eine häufige Indikation zum Dialysebeginn dar. Eine Notfalltherapie kann mit 8,4-prozentiger NaHCO3-Lösung i.v. bzw. mit Glukose und Insulin, Schleifendiuretika bei möglicher Steigerung der Urinproduktion und/oder Verabreichung von Beta-2-Sympathikomimetika (z.B. Salbutamol, Spray oder i.v.) erfolgen, die eine Senkung des Serum-Kaliums bis zum Dialysebeginn bedingen.
Eine ausreichende Ernährung mit einer Kalorienzufuhr von 25–40 kcal/kg KG/Tag ist notwendig, um den bei den meisten Grunderkrankungen bestehenden Katabolismus nicht zu verstärken. Die Zufuhr von Protein sollte 1,0–1,2 g/kg KG/Tag betragen. Eine höhere Kalorien- und Eiweißzufuhr führt ebenso wenig wie der Gebrauch von essenziellen Aminosäuren oder ihren Ketoanalogen zu einer Verbesserung des Katabolismus und der Prognose. Von großer Bedeutung ist bei allen Patienten mit ANV/AKI eine schnelle Erfassung und aggressive Therapie von Infektionen mit besonderer Beachtung der Pflege und des Managements von venösen und arteriellen Zugängen.
Die Dialysetherapie sollte begonnen werden, bevor urämische Komplikationen auftreten. Pharmaka müssen in ihrer Dosis an die Nierenfunktion angeglichen werden. Auf die aktuelle spezielle Therapie von primären Nierenerkrankungen (s. Tab. G.9-3) wird hier nicht eingegangen (s. Beitrag G 4).
Nierenersatztherapie (s.a. Beitrag K 3)
Tabelle G.9-3 fasst die wichtigsten Indikationen zum Beginn einer Nierenersatztherapie bei Patienten mit ANV/AKI zusammen, wobei Hyperkaliämie und Hypervolämie (oft mit fluid lung) bei eingeschränkter Diurese die vital wichtigsten Kriterien darstellen. Aufgrund aktueller Daten wird derzeit weiterhin zum Beginn einer Dialysebehandlung geraten, sobald erste Symptome einer Urämie auftreten (Empfehlungsgrad A–B).
Der Modus einer Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration, Peritonealdiayse) hat keinen Einfluss auf die Prognose der Patienten, wobei derzeit vor allem die intermittierende Hämodialyse (IHD) eingesetzt wird. Die Peritonealdialyse wird als Akutdialyse vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern sowie in Situationen angewandt, bei denen eine Hämodialyse nicht möglich ist.
Die Durchführung einer intermittierenden Hämodialyse ist in einem allgemeinen kritisch kranken Patientenkollektiv einem kontinuierlichen Nierenersatzverfahren nicht unterlegen (20). Auch die Dialysedosis und -frequenz scheinen keinen Einfluss auf die Morbidität und den Krankheitsverlauf zu haben (20), so dass sich derzeit keine Vorteile eines der beiden Verfahren in Bezug auf die Gesamtsterblichkeit erkennen lassen. Bei intermittierenden Verfahren werden innerhalb von 3 bis 4 Stunden die Flüssigkeitsbilanz ausgeglichen und harnpflichtige Substanzen normalisiert, was zu einem vorübergehenden Volumenmangel mit erhöhtem Bedarf an Vasopressoren sowie extravasalen Ödemen führen kann. Anwendung findet die intermittierende HD bei akuten Elektrolytstörungen oder Intoxikationen sowie bei Patienten, die mobilisiert werden sollen bzw. ein hohes Blutungsrisiko aufweisen. Die intermittierende HD kann heparinfrei (ohne Antikoagulation oder mittels regionaler Zitrat-Antikoagulation und Kalziumsubstitution) durchgeführt werden.
Die „Slow-Extended-Dialysis“ (SLED) ist ein intermittierendes Nierenersatzverfahren mit langen Dialyselaufzeiten (8–14 Stunden/täglich) bei niedrigeren Blut- und Dialysatflüssen. Vorteile sind bei gleicher Elimination von Urämietoxinen wie bei einer intermittierenden HD, eine gute kardiovaskuläre Stabilität und ein hochreines Dialysat. Bisher liegen keine Daten aus randomisierten Studien vor, die eine Verbesserung der Prognose der Patienten im Vergleich zu Standarddialyseverfahren zeigen.
Kontinuierliche Verfahren können durch einen langsamen Flüssigkeitsentzug eine bessere hämodynamische Stabilität und bessere Steuerung des Volumenhaushalts bei geringen Veränderungen der Plasma-Osmolalität mit sich bringen. Dies sind Vorteile, die bei schwerer Sepsis/Multiorganversagen, hepatorenalem Syndrom und Hirnödem von Bedeutung sein können (Empfehlungsgrad B). Bei der kontinuierlichen Hämofiltration weisen Studien darauf hin, dass eine hohe Austauschmenge von 35 ml/kg KG/h (Ronco) nicht einem Austausch von 20–25 ml/kg KG/h überlegen ist (Empfehlungsgrad A; 20).
Prognose
Das Auftreten eines ANV/AKI hat sowohl kurzfristige als auch langfristige Konsequenzen. Wenn ein ANV/AKI im stationären Verlauf auftritt, ist es mit einer deutlichen Steigerung der 30-Tages-Mortalität verbunden. Bereits nach einer moderaten Kreatininerhöhung (ohne Dialysepflicht) ist die kurzfristige Mortalität um das 6,9-Fache gesteigert (5). Auch im Langzeitverlauf hat ein stattgehabtes ANV/AKI Konsequenzen: so ist das Risiko für chronische Niereninsuffizienz, für Dialysepflichtigkeit und für Sterblichkeit nach einem vorherigen ANV/AKI signifikant erhöht, unabhängig von anderen Begleiterkrankungen (6). Die Prognose ist abhängig vom Schweregrad des ANV/AKI; das Risiko für chronische Dialysepflichtigkeit ist nach einem schweren, akut dialysepflichtigen ANV/AKI (AKIN Stadium 3) auf das 8,9-Fache gesteigert (6). Oft erfolgt eine Defektheilung nach ANV/AKI. Nur 50% der Patienten mit normaler Nierenfunktion vor ANV/AKI weisen eine völlige Normalisierung der Nierenfunktion nach ANV/AKI auf (22). Daher scheint es gerechtfertigt, der Prophylaxe, der Erkennung und der Behandlung des ANV/AKI einen hohen Stellenwert einzuräumen.
Erkenntnisse zu genetischen Prädispositionen für akute Nierenschädigung stellen aktuelle Forschungsrichtungen dar, mithilfe derer die Prognose abgeschätzt werden soll.

Literatur

1.

BagshawSMGeorgeCDinuIBellomoRA multi-centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patientsNephrol Dial Transplant232008 1203 1210

2.

BellomoRRoncoCKellumJAAcute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) GroupCrit Care82004 R204 R212

3.

CarvounisCPNisarSGuro-RazumanSSignificance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failureKidney Int622002 2223 2229

4.

ChertowGMBurdickEHonourMBonventreJVBatesDWAcute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patientsJ Am Soc Nephrol162005 3365 3370

5.

CocaSGPeixotoAJGargAXKrumholzHMParikhCRThe prognostic importance of a small acute decrement in kidney function in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysisAm J Kidney Dis502007 712 720

6.

CocaSGSinganamalaSParikhCRChronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysisKidney Int812012 442 448

7.

De BackerDBistonPDevriendtJSOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockN Engl J Med3622010 779 789

8.

FliserDLavilleMCovicAFouqueDVanholderRJuillardLVan BiesenW.for the ad-hoc working group of ERBP. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury: Part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathyNephrol Dial Transplant2012 Oct 19

9.

HaaseMBellomoRDevarajanPSchlattmannPHaase-FielitzANGAL Meta-analysis Investigator GroupAccuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysisAm J Kidney Dis542009 1012 1024

10.

HaaseMDevarajanPHaase-FielitzAThe outcome of neutrophil gelatinase-associated lipocalin-positive subclinical acute kidney injury: a multicenter pooled analysis of prospective studiesJ Am Coll Cardiol572011 1752 1761

11.

HaaseMKellumJRoncoJSubclinical AKI-an emerging syndrome with important consequencesNat Rev Nephrol82012 735 739

12.

Herget-RosenthalSMarggrafGHusingJEarly detection of acute renal failure by serum cystatin CKidney Int662004 1115 1122

13.

HobsonCEYavasSSegalMSAcute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgeryCirculation1192009 2444 2453

14.

LameireNContrast-induced nephropathy-prevention and risk reductionNephrol Dial Transplant21suppl 12006 i11 i23

15.

LassniggASchmidERHiesmayrMImpact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic surgery: do we have to revise current definitions of acute renal failure?Crit Care Med362008 1129 1137

16.

MehtaRLKellumJAShahSVAcute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injuryCrit Care112007 R31

17.

NickolasTLO’RourkeMJYangJSensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injuryAnn Intern Med1482008 810 819

18.

NickolasTLSchmidt-OttKMCanettaPDiagnostic and prognostic stratification in the emergency department using urinary biomarkers of nephron damage: a multicenter prospective cohort studyJ Am Coll Cardiol592012 246 255

19.

ParagasNQiuAZhangQThe Ngal reporter mouse detects the response of the kidney to injury in real timeNat Med172011 216 222

20.

RENAL Replacement Therapy Study Investigators BellomoRCassAColeLIntensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patientsN Engl J Med3612009 1627 1638

21.

RoncoCBellomoRHomelPEffects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trialLancet3562000 26 30

22.

SiewEDPetersonJFEdenSKOutpatient nephrology referral rates after acute kidney injuryJ Am Soc Nephrol232012 305 312

23.

UchinoSBellomoRGoldsmithDAn assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patientsCrit Care Med342006 1913 1917
Abkürzungsverzeichnis
ACE

Angiotensin Converting Enzyme

AKI

Acute Kidney Injury, akute Nierenschädigung

AKIN

Acute Kidney Injury Network

ANA

antinukleäre Antikörper

ANCA

Anti-Neutrophilen zytoplasmatische Antikörper

ANV

akutes Nierenversagen

Anti-GBM-AK

antiglomeruläre Basalmembran Antikörper

CIN

kontrastmittelinduzierte Nephropathie

DSA

digitale Subtraktionsangiographie

EF

Ejektionsfraktion

GFR

glomeruläre Filtrationsrate

IHD

intermittierende Hämodialyse

KIM-1

Kidney Injury Molecule-1

KM

Kontrastmittel

MAD

mittlerer arterieller Druck

NGAL

neutrophiles Gelatinase-assoziiertes Lipocalin

NSAID

nicht-steroidale antiinflammatorische Medikamente

RPGN

rapid progressive Glomerulonephritis

RIFLE

Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal Disease (Diagnose und Klassifikation des ANV/AKI)

ZVD

zentralvenöser Druck

Autorenadressen
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Haase
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten &
Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Prof. Dr. med. Peter R. Mertens
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten &
Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Prof. Dr. med. Bernd Grabensee
Klinik für Nephrologie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Ralf Schindler
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie
und Internistische Intensivmedizin der Charité –
Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Augustenburger Platz 1 (Mittelalle 11)
13353 Berlin

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