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Aneurysmatische Erkrankungen der Arterien

L. Caspary (DGA), Hannover

H. Heidrich (DGA), Berlin

A. Hinrichs (DGA), Berlin

H. Landgraf (DGA), Berlin

V. Hombach (DGA), Ulm

J. Kamenz (DGA), Weißenhorn

H. H. Osterhues (DGA), Lörrach

  • 7.1

    Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)1

  • 7.2

    Poplitealarterien-Aneurysma2

  • 7.3

    Andere Aneurysmen3

    • 7.3.1

      Degenerative Aneurysmen3

    • 7.3.2

      Aneurysmen bei entzündlichen Erkrankungen3

    • 7.3.3

      Infektiöse „mykotische“ Aneurysmen3

    • 7.3.4

      Aneurysmata falsa (spuria)3

Stand Mai 2009

Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)

Definition und Basisinformation
Bei einem abdominellen Aortenaneurysma handelt es sich um eine lokalisierte Erweiterung der Bauchaorta um über 50% des altersentsprechenden Durchschnitts (Obergrenze der normalen Weite 2,2–2,8 cm), die meist infrarenal lokalisiert ist; bei etwa einem Fünftel der Patienten sind die Aortengabel bzw. die Beckenarterien mitbetroffen. Die Genese ist meist degenerativ, kann aber auch entzündlich, infektiös oder traumatisch sein oder Folge einer kongenitalen Bindegewebeerkrankung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom). Die Prävalenz bei über 60-jährigen Männern beträgt 4–7%, bei Frauen 1%. Die jährliche Inzidenz bei über 65-jährigen Männern beträgt ca. 0,5%. Neben Alter und männlichem Geschlecht sind KHK, PAVK und COPD als Risikoindikatoren relevant. Wichtigster Risikofaktor ist der (auch ehemalige) Nikotinkonsum, ferner der (auch behandelte) Hypertonus (4). Die deutlich häufigere Prävalenz in der weißen Bevölkerung spiegelt die Bedeutsamkeit genetischer Faktoren wider. In 5–10% der Fälle übersteigt der Durchmesser bei Diagnosestellung 5 cm.
Symptomatik und klinisches Bild
Die große Mehrzahl der AAA ist asymptomatisch und wird durch eine Ultraschalluntersuchung oder ein CT zufällig entdeckt.
Klinische Zeichen können abdominelle Schmerzen mit oft gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken und in das kleine Becken, bei Übergriff auf die Iliakalarterien auch in die Leisten sein. Mögliche weitere klinische Zeichen sind Folgen sekundärer Komplikationen wie Ischämien durch periphere Embolien, Thrombosen, Nierenaufstau, Fistelbildungen, Penetration in angrenzende Strukturen. Im Fall einer Ruptur treten heftige Schmerzen und Schocksymptomatik auf.
Der beim symptomatischen AAA auftretende abdominelle Schmerz muss von anderen Krankheitsbildern abgegrenzt werden (Erkrankung von Pankreas, Gallenblase, retroperitoneale und kardiale Erkrankungen sowie Erkrankungen der Wirbelsäule).
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die Palpation des Abdomens soll mit der flachen Hand erfolgen, die mit geringem Druck auf der Bauchdecke aufliegt. Bei Bestehen eines AAA lässt sich oft eine verstärkte oder verbreiterte arterielle Pulsation tasten. Aneurysmen können auch zu auskultierbaren Strömungsgeräuschen führen. Ein unauffälliger Untersuchungsbefund schließt ein Aneurysma nicht aus.
Apparative Untersuchung
Diagnostik der Wahl ist die Sonographie des Abdomens. Sie ist bei älteren Männern, Rauchern, Hypertonikern, Patienten mit familiärem Auftreten von Aortenaneurysmen, arterieller Verschlusskrankheit und generalisierter Arteriosklerose auch als Screening-Methode sinnvoll (Empfehlungsgrad A; 4, 5, 8).
Die abdominelle Aorta wird im Längs- und Querschnitt dargestellt und Länge, Transversal- und Sagittaldurchmesser des AAA werden bestimmt. Für die Entscheidung zur Therapie ist der maximale Durchmesser entscheidend. Die Sonographie ermöglicht eine Aussage zu Morphologie und Wandbeschaffenheit. Thrombusanteile und Flussverhältnisse in der Aorta lassen sich besser mit der Farbduplexsonographie erfassen. Sie ist auch die optimale Methode zur Verlaufskontrolle.
Die Computertomographie (CT) des Abdomens ist bei unklarem Ultraschallbefund und zur Operationsvorbereitung indiziert, nicht als Screening-Verfahren. Sie hat den zusätzlichen Vorteil der exakten Darstellung miteinbezogener anatomischer Strukturen in der Nachbarschaft. Gedeckte Ruptur, Dissektion, Wanddicke und Thrombusanteil können hier ebenfalls besser beurteilt werden. In einigen Fällen gelingt der Nachweis inflammatorischer AAA durch eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme der verdickten Aortenwand. Bei Durchführung als Spiral-CT ergibt sich die Möglichkeit der zwei- und dreidimensionalen Erfassung des Aneurysmas mit deutlich verbesserter Detaildarstellung; gleichzeitig ist bei geringer Schichtdicke eine Beurteilung der viszeralen und renalen Arterien möglich, wodurch sich oft eine zusätzliche Angiographie erübrigt. Für die morphologische Zuordnung (AAA-Klassifikation) bei der Verfahrenswahl der invasiven Therapie (konventionelle Therapie vs. Stent-Graft) ist das Spiral-CT heute die Methode der Wahl.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) bildet eine Alternative zur Computertomographie, in der ohne jodhaltiges Kontrastmittel eine dreidimensionale Darstellung des Aneurysmas möglich ist; Wandkalzifikationen sind jedoch nicht darstellbar.
Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie wird erst präoperativ durchgeführt, ihre Notwendigkeit ist umstritten. Sie bietet unter anderem den Vorteil, assoziierte Gefäßstenosen oder -verschlüsse zu erfassen und in das Therapiekonzept einbinden zu können. Erforderlich ist sie vor einer Stent-Graft-Anlage zur exakten Dimensionierung der Prothese als Messkatheter-Angiographie.
Sonstige Diagnostik
Jeder Patient mit AAA muss internistisch durchuntersucht werden, vor allem die kardiale Abklärung ist aufgrund der hohen Koinzidenz von AAA und koronarer Herzkrankheit obligat. Die Korrektur relevanter Strombahnhindernisse in den Koronarien vor einer Aortenoperation kann deren Risiko mindern. Ein begleitendes thorakales Aortenaneurysma sowie ein Poplitealarterienaneurysma müssen ausgeschlossen werden.
Therapie
Angesichts einer perioperativen Mortalität von 2,7% (12) bis 5,8% (17) muss sich die elektive, prophylaktische Sanierung des asmptomatischen AAA am mutmaßlichen Rupturrisiko orientieren. Dieses ist gering, solange der maximale Querdurchmesser 5,5 cm nicht überschreitet. In diesen Fällen ist eine konservative Therapie angezeigt (Empfehlungsgrad A; 12, 17). Der Patient muss zu regelmäßigen (alle 3 bis 6 Monate) Ultraschallkontrollen sowie zu prompter vorzeitiger Wiedervorstellung bei auffälligen Beschwerden bereit sein. Eine Indikation zur operativen Sanierung besteht
  • bei der unbehandelt praktisch regelhaft tödlichen Ruptur als Notfalleingriff

  • bei Symptomatik (Penetrationsschmerz) wegen des dann deutlich erhöhten Rupturrisikos

  • bei peripherer Embolisation aus dem Aneurysma

  • wenn der Querdurchmesser 5,5 cm übersteigt (bei Frauen möglicherweise etwas geringere Grenzwerte) (2, 14),

  • bei rascher Expansion (Querdurchmesser = 0,7 cm in 6 Monaten oder = 1,0 cm in 1 Jahr).

Das gängige operative Verfahren besteht in der Implantation eines Protheseninterponats als Rohr- oder Gabelprothese zwischen Aorta und Iliakalarterien. Als neueres Verfahren wird die transluminale endovaskuläre Implantation ummantelter Stents („Stent-Graft“) durchgeführt. Voraussetzungen für diese Intervention sind ein ausreichender Abstand des Aneurysmas von den Nierenarterienabgängen und eine ausreichende Durchgängigkeit der Beckenarterien. In erfahrenen Händen sind Mortalität und Frühkomplikationsrate geringer als nach operativen Eingriffen (Empfehlungsgrad A; 6, 19). Dafür ist mit späteren Komplikationen (Endoleckagen, Prothesenverschiebungen, auch Rupturen) zu rechnen, die eine Konversion zum operativen Vorgehen erfordern und den früh-postoperativen Vorteil nivellieren können (3, 8, 13). Der Stellenwert der Methode kann insbesondere bezüglich des Langzeitverlaufs noch nicht abschließend beurteilt werden. Das Verfahren kommt vor allem für Patienten mit mittlerem und hohem OP-Risiko in Betracht, während Patienten mit niedrigem Risiko vorzugsweise operiert werden. Die Erfahrung des Operateurs bzw. Interventionalisten ist entscheidend (Empfehlungsgrad B; 8, 13)
Die konservative Therapie bei noch nicht operationsbedürftigem AAA besteht vor allem in der konsequenten Einstellung einer vorhandenen Hypertonie, wobei ACE-Hemmer vorteilhaft erscheinen (7). Beendigung des Nikotinkonsums verlangsamt das Fortschreiten der Erkrankung (Empfehlungsgrad A; 1), ebenso möglicherweise die Anwendung von Statinen, für die in der IVAR-2-Studie post hoc auch eine Reduktion der Rupturrate ermittelt wurde (Empfehlungsgrad B; 1, 15, 16). Der Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren sowie Gabe eines Thrombozytenfunktionshemmers kommt auch deshalb Bedeutung zu, weil Aortenaneurysmen Risikoindikatoren für kardiovaskuläre Erkrankungen darstellen. Sonographische Verlaufsuntersuchungen sind bei unter 4 cm großen AAA jährlich, darüber alle 3 bis 6 Monate empfohlen (Empfehlungsgrad A; 8).
Nachsorge
Bei operierten Patienten liegt der Schwerpunkt in der konsequenten Therapie der Begleiterkrankungen, der Gabe eines Thrombozytenfunktionshemmers sowie in der zwölfmonatigen sonographischen Kontrolle der Aorta und der Prothese. Stent-Grafts müssen – vor allem wegen des nicht seltenen Auftretens von Leckagen – erheblich intensiver kontrolliert werden (8, 13). Häufigkeit und Umfang dieser Kontrollen variieren von Zentrum zu Zentrum.

Poplitealarterien-Aneurysma

Zweithäufigste Lokalisation von Aneurysmen sind die Poplitealarterien, oft mit beidseitigem Befall. Die Koinzidenz zu aortalen Aneurysmen liegt bei bis zu 20%. Eine Ruptur ist äußerst selten, Hauptrisiko sind akuter Verschluss und thrombembolische Komplikationen. Bei über 60-jährigen Männern beträgt die Prävalenz 1%, Frauen sind sehr selten betroffen (18).
Diagnostik
Bereits die B-Bild-Sonographie stellt das Aneurysma in seiner vollen Ausdehnung dar. In der Farbdopplersonographie lassen sich Hämodynamik und thrombotische Anteile beurteilen. Da die Erkrankung häufig beidseitig auftritt, ist die Untersuchung der Gegenseite zwingend. Gesucht wird auch nach Hinweisen auf periphere Embolien, die dopplersonographische Druckmessung ist obligat.
Therapie
Eine Operationsindikation besteht bei peripheren Embolisationen und bei lokalen Beschwerden; bei einem Durchmesser von mehr als 2,0–2,5 cm wird teilweise auch eine rein prophylaktische Sanierung empfohlen (Empfehlungsgrad B; 8, 18). Dabei wird der betroffene Gefäßabschnitt mit einem Bypass überbrückt. Bei ungünstigen Voraussetzungen kann alternativ die orale Antikoagulation erwogen werden. Eine Stent-Graft-Versorgung ist in dieser Lokalisation zwar möglich, ein Vorteil gegenüber dem offenen chirurgischen Verfahren besteht aber nicht (Empfehlungsgrad C; 11). Beim akuten Verschluss eines Poplitealaneurysmas richtet sich die Behandlung nach dem klinischen Stadium (vgl. Beitrag E3 „Akuter Extremitätenarterienverschluss“).

Andere Aneurysmen

Degenerative Aneurysmen

Seltener finden sich arteriosklerotisch bedingte Aneurysmen anderer Lokalisation (Iliakal-, Femoral-, Armarterien sowie Viszeralarterien). Neben dem Hypertonus als Risikofaktor scheint eine individuelle Disposition zu bestehen. Gelegentlich werden sie als pulsierender Tumor oder durch thromboembolische Komplikationen symptomatisch; in zunehmendem Maße werden sie auch zufällig sonographisch oder bei sonstiger Schnittbilddiagnostik entdeckt.
Nicht selten treten periphere Aneurysmen multilokulär auf, so dass eine systematische Suche nach anderen Aneurysmen an Aorta und Extremitätenarterien indiziert ist. Hierfür hat sich die Farbduplexsonographie bewährt. Wird eine Sanierung für erforderlich erachtet, so kommen – je nach Lokalisation und sonstigen anatomischen Voraussetzungen – neben chirurgischen Verfahren auch Ausschaltung durch Stent-Graft oder interventionelle Embolisation zum Einsatz. Bei Iliakalaneurysmen wird eine Interventionsindikation ab einer Weite von 4 cm gesehen (Empfehlungsgrad B; 9).
Die Maximalvariante degenerativer Gefäßwanderweiterungen stellt die aneurysmatische Form der Arteriosklerose dar. Hierbei sind ganze Segmente der Iliakal- und Femoralarterien inhomogen erweitert. Die Flussgeschwindigkeiten in diesen Arterien sind stark reduziert. Wandständige Thrombosierungen und Embolien kommen vor und können eine Dauerantikoagulation erforderlich machen. Eine operative Gefäßrekonstruktion kommt nur bei lokalisierten Komplikationen (akuter Verschluss, Ruptur) in Frage und ist wegen ungünstiger Anastomosierungsvoraussetzungen häufig nicht möglich.

Aneurysmen bei entzündlichen Erkrankungen

Die Beteiligung der Gefäßwand im Rahmen verschiedener entzündlicher Erkrankungen (z.B. Morbus Behçet, Morbus Ormond, Polyarteriitis nodosa, Takayasu-Arteriitis) kann zum Auftreten einzelner oder multipler, peripher gelegener Aneurysmen führen. Die Behandlung richtet sich vorrangig nach der Grunderkrankung.

Infektiöse „mykotische“ Aneurysmen

Definition und Basisinformation
Die infektiös bedingten Aneurysmen werden auch als mykotisch bezeichnet, wobei Bakterien (meist Staphylokokken oder gramnegative Erreger) die Hauptverursacher sind. Mykotische Aneurysmen finden sich zu 85% extraaortal. Ihre Prädilektionsstellen sind mittelgroße Arterien (z.B. Iliakal-, Mesenterialgefäße, auch Hirnarterien). Ein Teil dieser Aneurysmen findet sich paravasal (Aneurysma falsum, s.u.). Die Träger sind häufig immunkompromittiert (z.B. Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen, Drogenabusus); die Erkrankung kann auch durch fortgeleitete Infekte (z.B. paravertebraler Abszess) in der Umgebung oder durch Septikämie entstehen.
Symptomatik und klinisches Bild
Leitsymptom ist Fieber unklarer Ursache. An den Extremitätenarterien können sich infektiöse Aneurysmen als pulsierende Tumoren bemerkbar machen. Daneben demaskiert sich das mykotische Aneurysma durch lokale Komplikationen (z.B. Harnstau bei Iliakalaneurysma) oder periphere Embolien. Todesursachen sind Rupturen der Aneurysmen sowie septische Komplikationen (Endokarditis).
Diagnostik
Der Nachweis gelingt im Extremitätenbereich oft sonographisch; viszerale Aneurysmen können mit CT oder MR nachgewiesen werden. Eine Echokardiographie zum Ausschluss einer verursachenden oder als Komplikation eingetretenen Endokarditis ist obligat. Der Keimnachweis aus der Blutkultur soll versucht werden.
Therapie
Die antibiotische Therapie ist nur Erfolg versprechend, wenn sie erregergezielt und mit gut gewebegängigen Substanzen durchgeführt wird. Die Sanierung erfolgt operativ. Während bis vor Kurzem die lokale Ausschaltung des Aneurysmas nebst weiträumiger extraanatomischer Gefäßrekonstruktion als Therapie der Wahl galt, gibt es inzwischen Berichte über erfolgreiche In-situ-Rekonstruktionen wie auch endovaskuläre (Stent-Graft-)Behandlungen nach vorangegangener hoch dosierter gezielter Antibiose (10). Die bis dahin sehr hohe mittelfristige Letalität des Krankheitsbildes konnte hiermit deutlich gesenkt werden. Regelmäßige sonographische und laborchemische Kontrollen sind notwendig, um Rezidive frühzeitig zu erkennen.

Aneurysmata falsa (spuria)

Als Aneurysmata falsa werden paravaskuläre Hämatome bezeichnet, in denen über eine persistierende Verbindung zum benachbarten Gefäß ein Blutfluss nachweisbar ist. Eine eigentliche Arterienwand fehlt, entsprechend besteht eine erhöhte Rupturgefahr. Die Genese ist infektiös oder traumatisch, häufig als Folge von Eingriffen am Gefäß.
Das Aneurysma spurium nach großkalibrigen Gefäßpunktionen ist auf eine Hämatombildung und unzureichende Kompression nach dem Eingriff zurückzuführen. Derartige Aneurysmen lassen sich oft sekundär mit einem Kompressionsverband oder mittels erneuter manueller oder gezielter sonographischer Kompression zur vollständigen Thrombosierung bringen. Alternativ ist die Injektion von Thrombin möglich. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, sollte das Aneurysma bei drohenden Komplikationen (Ruptur!) operativ beseitigt werden.
Nach Anlage einer Gefäßprothese sind Naht- oder Anastomosenaneurysmen nicht selten. Sie können thromboembolische Komplikationen induzieren und die periphere Hämodynamik so verschlechtern, dass eine operative Korrektur angezeigt ist. Auch für diesen Indikationsbereich werden perkutane interventionelle Eingriffe mit Stent-Einlage derzeit diskutiert.

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