© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22849-0.50015-4

10.1016/B978-3-437-22849-0.50015-4

978-3-437-22849-0

Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose mit Antikoagulanzien (modifiziert nach L2)

Tabelle E.17-1
Wirkstoff Präparat Hersteller Dosierung (s.c.) Intervall
Certoparin Mono-Embolex® 8000 I.E. Therapie ASPEN 8000 IE 2-mal tgl.
Dalteparin Fragmin Pfizer 100 IE/kg KG oder 2-mal tgl. oder
200 IE/kg KG 1-mal tgl.
Enoxaparin Clexane Sanofi-Aventis 1,0 mg/kg KG 2-mal tgl.
Nadroparin Fraxiparin ASPEN 0,1 ml/10 kg KG 2-mal tgl.
Fraxodi ASPEN 0,1 ml/10 kg KG 1-mal tgl.
Reviparin Clivarin Abbot 0,5, 0,6 oder 0,9 ml nach KG 2-mal tgl.
Clivarodi Abbot 0,6 ml bei KG > 60 kg 1-mal tgl.
Tinzaparin innohep LEO Pharma 175 IE/gk KG 1-mal tgl.
Fondaparinux Arixtra GSK 7,5 mg s.c. 1-mal tgl.
< 50 kg KG: 5 mg
> 100 kg KG: 10 mg

Neue orale oder Nicht-VKA-Antikoagulanzien (NOAK)

Tabelle E.17-2
Dabigatran Etexilat Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Hersteller Boerhinger Ingelheim Bayer BMS/Pfizer Daiichi-Sankyo
Handelsname Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana®
Angriffspunkt IIa Xa Xa Xa
Bioverfügbarkeit (%) 6-7 80 50 50
Tmax (h) 1,5-3 2-4 1-3 1-3
T 1 /2 (h) 14-17 9-13 8-15 9-11
Renale Elimination (%) 80 Ca. 33 25 35
Prodrug +
Mögliche Interaktion PG PG und CYP3A4 CYP3A4 PG
Akutbehandlung ≥ 5 Tage parenterale 3 Wochen 1 Woche ≥ 5 Tage parenterale
Antikoagulation 2 × 15 mg/d 2 × 10 mg/d Antikoagulation
Sekundärprophylaxe 1 2 × 150 mg/d 1 × 20 mg/d 2 × 5 mg/d 1 × 60 mg/d
Verlängerte Erhaltungstherapie 2 × 2,5 mg/d

1

Dosisanpassung bei bestimmten Patientencharakteristika, z.B. eingeschränkte Nierenfunktion beachten: siehe jeweilige Fachinformation CYP3A4: Cytochrom P450 3A4; PG: P-Glykoprotein

Angiologisch relevante Hämostaseologie

Thrombophiliediagnostik

Siehe Beitrag B29 (Thrombophile Diathesen).

Antithrombotische Therapie

R.Bauersachs(DGA), Darmstadt

V.Hach-Wunderle(DGA), Frankfurt

E.Lindhoff-Last(DGA), Frankfurt

Zur antithrombotischen Behandlung werden im venösen Bereich fast ausschließlich Antikoagulanzien verwendet, im arteriellen Bereich überwiegend Thrombozytenfunktionshemmer. In bestimmten Situationen (z.B. arterielle Embolie, akuter thrombotischer Verschluss, Bypass) werden auch im arteriellen Bereich Antikoagulanzien eingesetzt, selten werden bei der venösen Thromboembolie (VTE) Thrombozytenfunktionshemmer eingesetzt. Zur Rekanalisation thrombotisch verschlossener Gefäße werden Fibrinolytika verwendet.

Heparine
Heparin wird wegen seiner sofort einsetzenden Wirkung zur Einleitung einer Antikoagulanzienbehandlung und wegen seiner guten Steuerbarkeit in blutungsgefährdeten Krankheitsphasen eingesetzt. Es muss zwischen einer niedrigen prophylaktischen Dosierung und einer hohen therapeutischen Dosierung unterschieden werden. Wegen des Risikos einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) sollte die Thrombozytenzahl vor und während der ersten 2 Wochen nach Beginn einer Heparin-Therapie mehrfach kontrolliert werden. Niedermolekulare Heparine (NMH) führen im Vergleich zu unfraktionierten Heparinen (UFH) wesentlich seltener zum schwerwiegenden Typ II der HIT.
Bei einer HIT Typ II kann auf rekombinante Hirudinpräparate, Danaparoid oder Argatroban ausgewichen werden (s.a. Beitrag B 3.3).
Unfraktioniertes Heparin (UFH): Bei „prophylaktischer“ Dosierung werden ohne Gerinnungskontrollen 8- bis 12-stündlich 5000–7500 IE subkutan injiziert oder 400–600 IE/h intravenös infundiert. Bei „therapeutischer“ Dosierung muss wegen des sehr unterschiedlichen Ansprechens auf UFH für jeden Patienten die individuelle optimale Heparindosis ermittelt werden; gängigster Test hierfür ist die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT), die auf das 1,5- bis 2-Fache der oberen Normgrenze verlängert sein soll (L1, L2). Man spricht daher auch von „APTT-wirksamer“ Heparinisierung. Ist die APTT verkürzt oder unzureichend verlängert, bleibt das Risiko thromboembolischer Komplikationen unzulänglich kontrolliert. Ist sie stärker verlängert, besteht ein unverhältnismäßig hohes Blutungsrisiko.
Niedermolekulare Heparine (NMH) sind in Deutschland zur peri- und postoperativen Thromboseprophylaxe und zur Dialysetherapie zugelassen, einzelne Präparate zusätzlich auch zur Thromboseprophylaxe bei nicht operierten Patienten. NMH sind auch zur Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) und der Lungenembolie (LAE) zugelassen (Tab. E.17-1). NMH weisen pharmakologische und praktische Vorteile gegenüber UFH auf und sind gleich oder besser wirksam als UFH bei gleicher oder besserer Sicherheit (Empfehlungsgrad A; 1). Die niedermolekularen Heparin-Präparationen unterscheiden sich untereinander, so dass jeweils die für das einzelne Präparat empfohlene Dosierung zu beachten ist.
Fondaparinux ist ein Pentasaccharid, das eine antithrombinabhängige Hemmung von Faktor Xa bewirkt. Im Gegensatz zu den Heparinen wird es synthetisch hergestellt und wird bei einer Halbwertszeit von etwa 17 bis 20 Stunden einmal täglich subkutan angewandt.
Zu beachten ist bei den Heparinen die Möglichkeit einer Kumulation bei eingeschränkter Nierenfunktion, so dass Dosisanpassungen oder besondere Vorsichtsmaßnahmen erforderlich werden können. In Abhängigkeit von der Molekulargewichtsverteilung bestehen hier Unterschiede zwischen den einzelnen Heparinpräparationen, so dass die jeweiligen Fachinformationen zu beachten sind.
Vitamin-K-Antagonisten
Entscheidend für eine ausreichend wirksame und nebenwirkungsarme Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist die konsequente Laborüberwachung des Patienten und die darauf angepasste individuelle Medikamentendosierung. Dabei muss der mit dem jeweiligen Thromboplastinreagens bestimmte Quickwert auf die INR (International Normalized Ratio) umgerechnet werden. Dies ist mithilfe der Umrechnungstabelle, die bei jeder Charge des Reagens mitgeliefert wird, einfach möglich. Die INR entspricht dann einem Wert, wie er mit dem internationalen Referenzthromboplastin bestimmt worden wäre, und erlaubt somit eine Vergleichbarkeit der Messwerte verschiedener Labore. Zur Nachbehandlung tiefer Venenthrombosen wird die INR in der Regel auf 2,0–3,0 eingestellt (Empfehlungsgrad A; L1, L2). In besonderen Fällen kann der Patient nach entsprechender Schulung die INR-Bestimmung und Dosierung der VKA auch selbst vornehmen.
Neue oder Nicht-VKA – orale Antikoagulanzien (NOAK)
Heparine und VKA haben sich seit vielen Jahrzehnten in der Prophylaxe und Therapie von thromboembolischen Erkrankungen bewährt und sind sehr effektiv, haben aber pharmakologische Nachteile, die den praktischen Einsatz verkomplizieren. Aus diesen Einschränkungen ergibt sich der Bedarf nach sichereren, besser steuerbaren und einfacher anwendbaren Antithrombotika. Die pharmazeutische Forschung entwickelte in den letzten Jahren kleinmolekulare, oral verfügbare Wirkstoffe, die die Gerinnungskaskade entweder an den Angriffspunkten Faktor Xa oder IIa (Thrombin) direkt und spezifisch hemmen und daher auch als direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) bezeichnet werden. In Deutschland sind vier Substanzen zur Behandlung der venösen Thromboembolie, zur Prophylaxe nach Hüft- und Knie-TEP und zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern zugelassen (Tab. E.17-2). Alle NOAK sollen nicht in der Schwangerschaft oder Stillzeit eingesetzt werden und sind nicht für Patienten mit mechanischen Herzklappen zugelassen. Da die NOAK – in unterschiedlichem Ausmaß – renal eliminiert werden, besteht bei Nierensuffizienz die Notwendigkeit für eine sorgfältige Überwachung, Dosisanpassung oder eine Gegenanzeige; die jeweiligen Fachinformationen sind diesbezüglich zu beachten.
Behandlung der venösen Thromboembolie (VTE)
Da in der Akutphase das Rezidivrisiko besonders hoch ist, wird bei den NOAK initial entweder eine höhere Dosis eingesetzt oder eine mindestens fünftägige Behandlung mit parenteralen Antikoagulanzien, z.B. NMH oder Fondaparinux, vorgeschaltet (Tab. E.17-2).
Thrombozytenfunktionshemmer
Als Thrombozytenfunktionshemmer stehen für die Behandlung peripherer arterieller Gefäßerkrankungen Azetylsalizylsäure (ASS), Dipyridamol, Ticlopidin und Clopidogrel zur Verfügung. Bei Erkrankungen der peripheren und der hirnversorgenden Arterien ist ASS in einer Dosis von 75–150 mg/Tag gleich wirksam wie höhere Dosierungen (Empfehlungsgrad A; L3). Clopidogrel wird in einer Dosis von 75 mg/Tag gegeben und ist in Deutschland bei Patienten mit frischem Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit zugelassen; die empfohlene Dosis beträgt 1 × 75 mg/Tag.
Neuere Thrombozytenfunktionshemmer aus der Gruppe der Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitoren sowie Ticagrelor und Prasugrel, wie sie zur Behandlung kardialer Erkrankungen zugelassen sind, werden bei angiologischen Erkrankungen derzeit nicht routinemäßig eingesetzt.
Thrombolytische Therapie
Zur systemischen thrombolytischen Behandlung von peripheren arteriellen und venösen Gefäßverschlüssen werden Streptokinase, Urokinase und Alteplase verwendet. Da der Nutzen der fibrinolytischen Behandlung bei der Venenthrombose im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation nicht belegt ist, muss die Indikationsstellung kritisch unter strenger Beachtung der Kontraindikationen und der teilweise lebensbedrohenden Komplikationen erfolgen (L2). Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lysetherapie, Operation, kombinierte sowie andere interventionelle Verfahren) kann erwogen werden, insbesondere bei jungen Patienten, bei einer ersten und ausgedehnten Thrombose und bei kurzer Anamnese. Die fibrinolytische Behandlung erfolgt zumeist als sog. ultrahoch dosierte Streptokinasebehandlung (Intervall-Infusionstherapie mit täglich 9 Mio. IE Streptokinase in 6 Stunden). Urokinase kann in ähnlich hohen Dosierungen gegeben werden. Katheterbasierte Lyseverfahren werden häufig mit Alteplase mit einer täglichen Maximaldosis von 20 mg über eine begrenzte Zahl von Tagen durchgeführt. Bei arteriellen Verschlüssen ist meist eine etwas kürzere Behandlungsdauer ausreichend. Die berichteten Raten an intrakraniellen Blutungen liegen in der Größenordnung von 1–2% (L1). Bei intraarterieller Katheterlyse werden nach sehr unterschiedlichen Dosierungsverfahren Streptokinase, Urokinase und Alteplase (rt-PA) sowie Tenecteplase verwendet. Die wenigen verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien ergeben keine klare Aussage zur Überlegenheit einer bestimmten Lysemodalität. Bei Patienten mit relativ frischer (< 14 Tage) arterieller Thrombose oder Embolie wird eine intraarterielle Lysetherapie vorgeschlagen (Empfehlungsgrad B; L1).
Die niedrig dosierte, intermittierend angewendete Urokinasetherapie bei der kritischen Extremitätenischämie hat über die Verminderung der Fibrinogenspiegel eine Verbesserung der Mikrozirkulation und der Ulkusabheilung zum Ziel (2).

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs
Gefäßzentrum Darmstadt
Klinikum Darmstadt GmbH
Grafenstr. 9
64283 Darmstadt
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Gefäßzentrum Sektion Angiologie
Krankenhaus Nordwets
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt/M
und
Gemeinschaftspraxis für Innere Medizin
Fahrgasse 89
604311 Frankfurt/M
Prof. Dr. med. Edelgard Lindhoff-Last
Cardioangiologisches Centrum Bethanien (CCB)
Im Prüfling 23
60389 Frankfurt/M

Leitlinien

L1

C Kearon E Akl AJ Comerota Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest Jun; 141 2 Suppl 2012 e419S e94S

L2

V Hach-Wunderle Interdisziplinäre S2: Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie VASA 39 Suppl. 78 2010 3 24

L3

H Lawall C Diehm P. Pittrow [S3 guidelines for diagnostics and treatment of peripheral arterial occlusive disease] VASA Jan 38 S75 2009 1 72

Literatur

1

CJ van Dongen AG van den Belt MH Prins Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism Cochrane Database Syst Rev 4 2004 CD001100.

2

M Weck H Rietzsch H Lawall Intermittent intravenous urokinase for critical limb ischemia in diabetic foot ulceration Thromb Haemost 100 3 2008 475 482

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen