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B9783437228674.10001-8

10.1016/B9783437228674.10001-8

9783437228674

Abb. G.10-1

Prognose von CDK nach GFR- und Albuminurie-Kategorien (KDIGO 2012).

GFR-Stadieneinteilung.

Tab. G.10-1
GFR-Kategorie GFR (ml/min/1,73 m2) Bedeutung
G1 ≥ 90 Normal oder hoch
G2 60–89 Leicht verringert1
G3a 45–59 Leicht bis moderat verringert
G3b 30–44 Moderat bis stark verringert
G4 15–29 Stark verringert
G5 < 15 Nierenversagen

1

Relativ im Vergleich zu jungen Erwachsenen.

Kategorien der Albuminurie.

Tab. G.10-2
Albumin-Kategorie AER ACR (ungefähres Äquivalent Bedeutet
(mg/24 h) (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 < 3 < 30 Normal bis leicht erhöht
A2 30–300 3–30 30–300 Moderat erhöht1
A3 > 300 > 30 > 300 Stark erhöht

1

Relativ im Vergleich zu jungen Erwachsenen.

ACR: Albumin-zu-Kreatinin-Ratio im Urin; AER: Albuminausscheidungsrate.

Chronische Nierenerkrankung

Jan Galle (DGfN)

Lüdenscheid; Peter R. Mertens (DGfN)

Definition und Basisinformation

Die chronische Nierenerkrankung wird gemäß den 2013 veröffentlichten internationalen KDIGO-Leitlinien (L1; KDIGO = Kidney Disease Improving Global Outcome) als Anomalie der Nierenstruktur oder -funktion definiert, die für mehr als 3 Monate besteht und von gesundheitlicher Relevanz ist. Für die Stadieneinteilung (G1 bis G5) wird die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) herangezogen; es werden fünf Kategorien unterschieden, wobei das Stadium G3 in zwei Unterbereiche (G3a und G3b) unterteilt wird (› Tab. G.10-1). Üblicherweise wird dabei von CKD-Stadien (englisch: chronic kidney disease) gesprochen.
Die international besetzte KDIGO-Arbeitsgruppe definiert „gesundheitliche Relevanz“ nach folgenden Kriterien einer Anomalie von Nierenstruktur und -funktion:
Marker einer Nierenschädigung (einer oder mehrere)
  • Albuminurie (> 30 mg/24 h oder Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin > 30 mg/g),

  • Anomalien des Urinsediments,

  • Elektrolyt- und andere Störungen infolge tubulärer Schädigung,

  • pathologische Anomalien, histologisch festgestellt oder angenommen,

  • durch bildgebende Verfahren festgestellte strukturelle Anomalien,

  • Zustand nach Nierentransplantation

oder
  • glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min/1,73 m2.

Da insbesondere die Albuminurie ein leicht zu erfassender Parameter ist und in Kombination mit der GFR zu einer exakteren Risikoabschätzung für renale wie auch allgemein kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität führt, wird seit 2012 die Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung um den Faktor Albuminurie ergänzt.
Bei der Albuminurie werden drei Kategorien A1, A2, und A3 unterschieden (› Tab. G.10-2).
Aus der Kombination von GFR- und Albuminurie-Kategorien wurde seitens der KDIGO-Arbeitsgruppe eine Risikotabelle entwickelt, die die mit zunehmender GFR-Reduktion und zunehmender Albuminurie schlechter werdende Prognose in Hinblick auf Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Mortalität und Nierenversagen anschaulich aufzeigt: der Übergang der hellgrauen Felder hin zu den dunkelgrauen Feldern symbolisiert die Verschlechterung der Prognose (› Abb. G.10-1, nach: L1, 1).

Ätiologie

Primäre Nierenerkrankungen (z. B. Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, polyzystische Nierendegeneration) zeigen ebenso wie sekundäre Nierenerkrankungen im Rahmen von Systemerkrankungen (z.B. Lupus erythematodes, granulomatöse Polyangiitis) oder Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) in der überwiegenden Zahl der Fälle einen chronischen Verlauf. Diese Erkrankungen können in Abhängigkeit von der Behandelbarkeit und dem Ausmaß der renalen Schädigung bei Diagnosestellung zur terminalen Niereninsuffizienz (Stadium CKD G5) führen. Tubulointerstitielle Veränderungen liegen bei glomerulären Schädigungsmustern mit vor, bei tubulärem Schaden ohne Beteiligung der glomerulären Strukturen können diese erst zeitlich verzögert Alterationen aufweisen. In histomorphologischen Untersuchungen konnten daher vor allem mit tubulären Schäden Korrelationen für eine renale Funktionseinschränkung und ungünstige Prognose gefunden werden.

Klinische Symptomatik

Die Symptomatik lässt sich in Früh- und Spätsymptome sowie Symptome der terminalen Niereninsuffizienz unterteilen:
Frühsymptome:
  • vermehrte Ausscheidung von wenig gefärbtem, hellem Urin (Konzentrierungsdefekt),

  • Makrohämaturie (bei nephritischem Sediment),

  • erhöhter Blutdruck,

  • Ödeme der unteren Extremitäten, Lidödeme,

  • Schmerzen im Nierenlager (selten),

  • dysurische Beschwerden mit Fieber (selten).

Spätsymptome:
  • Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Kältegefühl,

  • Blässe, Kopfschmerzen, Sehstörungen,

  • schlechter Appetit, Erbrechen,

  • Hautjucken,

  • Muskelzuckungen.

Symptome des Endstadiums:
  • Erbrechen, Gewichtsverlust,

  • Luftnot,

  • unregelmäßiger Herzschlag,

  • Rückgang der Urinmenge,

  • Benommenheit, Schläfrigkeit,

  • Krämpfe, Koma,

  • vermehrte Blutungsneigung.

Anamnese und Befunde

Anamnese: Wichtig sind Fragen nach vorausgegangenen Infekten oder eingenommenen Medikamenten, nach langjährigem Diabetes mellitus, Systemerkrankungen, Analgetikaabusus, Hochdruck (in der Eigen- und Familienanamnese) oder hereditären Erkrankungen (z.B. Zystennieren).
Klinische Befunde:
  • Blässe der Haut und Schleimhäute (Anämie),

  • Café-au-Lait-Kolorit der Haut (Urämie),

  • urämischer Fötor,

  • teigige Haut (Ödeme),

  • Parästhesien (urämische Polyneuropathie),

  • Gelenkschmerzen (Arthralgie),

  • Muskelfibrillieren (Myopathie),

  • Hypertonie,

  • Hypotonie bei Kardiomyopathie,

  • Strömungsgeräusche bei Gefäß- und Herzklappenverkalkung,

  • Luftnot (bei „Lungenstauung“),

  • Pleura- und/oder Perikarderguss,

  • Perikardreiben (Myokarditis, Perikarditis),

  • Schrumpfnieren (chronische Glomerulonephritis) oder Nephromegalie (bei Zystennieren),

  • renale Osteopathie.

Laborbefunde:
  • Anstieg der Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff-N, Harnsäure).

  • Renale Anämie (Erniedrigung von Hämoglobin [Hb], Hämatokrit, Erythrozytenzahl).

  • Hypo- oder Normokalzämie.

  • Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyponatriämie (bei Überwässerung oder Diuretikatherapie).

  • Mangel an 25-(OH) und 1,25-(OH)2-Vitamin-D3 (Calcitriol).

  • Erhöhung von Parathormon.

  • Metabolische Azidose.

  • Hypoproteinämie und Hypalbuminämie bei nephrotischem Syndrom.

  • Albuminurie/Proteinurie.

  • Erythrozyturie (dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten, Erythrozytenzylinder bei Glomerulonephritis).

  • Leukozyturie, Bakteriurie bei Harnwegsinfektion.

  • GFR-Bestimmung: Die alleinige Serum-Kreatinin-Bestimmung reicht nicht aus, um die wahre Nierenleistung abzuschätzen. Zur Abschätzung der GFR werden Kalkulationsalgorithmen eingesetzt. Die in der Vergangenheit häufig verwandte Formel nach Cockroft und Gault wurde in den letzten Jahren zunächst weitgehend von der sog. modification of diet in renal disease(MDRD)-Formel abgelöst, die u.a. den Vorteil hat, dass sie keine Gewichtsangabe benötigt. Wiewohl der Kalkulationsalgorithmus nach MDRD für eine erste Näherung durchaus geeignet ist, hat er doch den Nachteil, insbesondere im hohen Wertebereich die GFR zu unterschätzen. Vor diesem Hintergrund wurde 2009 eine neue Formel publiziert, die Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)-Formel. Die CKD-EPI-Formel ist zwar von der Struktur her komplizierter, benutzt aber dieselben Variablen wie die MDRD-Formel, so dass ebenfalls eine automatische Berechnung aus dem Serum-Kreatininwert und dem Alter möglich ist. Die CKD-EPI-Formel ist insgesamt etwas präziser als die MDRD-Formel. Falsch „positive“ Diagnosen von CKD werden durch die CKD-EPI-Formel reduziert und die in epidemiologischen Studien bestimmte Gesamtprävalenz von CKD sinkt bei Anwendung der CKD-EPI-Formel etwas. Der Einsatz dieses Formelalgorithmus wird nun seitens KDIGO empfohlen (L1).

Formelalgorithmen zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate:
Cockroft-Gault: (149 – Alter) × KG (kg) ÷ ([Krea] S × 72); × für Frauen.
MDRD-IV: [Krea] S × 186–1,154 × Alter0,203; × 0,74 für Frauen.
CDK-EPI (non-Black):
  • 144 × ([Krea] S/0,7)–0,329 oder 1,209 × 0,993Alter für Frauen

  • 141 × ([Krea] S/0,7)–0,411 oder 1,209 × 0,993Alter für Männer

Hypertonie

Ein hoher Blutdruck kann die Ursache oder die Folge einer chronischen Nierenerkrankung sein. Eine therapeutisch nicht kontrollierte arterielle Hypertonie kann auch bei Fehlen einer primären Nierenerkrankung, z.B. durch benigne oder maligne Nephrosklerose, zur chronischen Niereninsuffizienz führen. Bei maximal erhöhten Blutdruckwerten können eine einsetzende Hämolyse und Fragmentozytenbildung nachfolgend mikrothrombotische Verschlüsse in den Nierengefäßen und sekundär eine Niereninsuffizienz verursachen.
Hoher Blutdruck ist bei Patienten mit renalen Erkrankungen ein wesentlicher Faktor für kardiovaskuläre Komplikationen und ein wichtiger Progressionsfaktor der renalen Erkrankung. Ein Blutdruck > 140/90 mmHg gilt als Hypertonie.
Wie in der Normalbevölkerung besteht auch bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen eine Beziehung zwischen Ausmaß der Hypertonie und Mortalität, kardiovaskulären Komplikationen (z.B. linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung), Albuminurie, Proteinurie und Progression der renalen Erkrankung. Die Frage des Zielblutdrucks wurde in den letzten Jahren kontrovers diskutiert. Bis etwa 2009 hatten die meisten Hochdruckleitlinien bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko eine intensive Blutdrucksenkung mit Zielwerten von ca. 120/80 mmHg vorgegeben. Zu dieser Patientengruppe wurden auch Patienten mit chronischer Nierenerkrankung gezählt. Dieses intensive Behandlungsziel wurde mit der Publikation der Leitlinie der European Society of Hypertension (ESH) und Cardiology (ESC) verlassen, seitdem waren die Zielwerte auf 140/90 mmHg angehoben. Neuen Schwung nahm die Diskussion um die Zielwerte mit der Publikation der SPRINT-Studie im Jahr 2015 (8). In der SPRINT-Studie konnten kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität bei Hochrisikopatienten, die auf den Zielwert von 120/80 mmHg hin behandelt wurden, gesenkt werden, im Vergleich zur Standardtherapie mit Zielwert 140/90 mmHg. Es ist allerdings unklar, inwieweit diese Ergebnisse auf Patienten mit chronischer Nierenerkrankung übertragen werden können. Auch wurden keine Diabetiker behandelt.
Die Prävalenz der Hypertonie bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen ist abhängig von der GFR. Bei einer GFR von 60–90 ml/min/1,73 m2 sind 65–75% der Patienten hypertensiv bzw. werden antihypertensiv behandelt. Bei einer GFR von 15–30 ml/min/1,73 m2 nimmt vor allem der Anteil der Patienten mit schwerer Hypertonie zu. Nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapiemaßnahmen sind erforderlich, um die Zielblutdruckwerte (< 140/90 mmHg) zu erreichen, um so eine Progression der renalen Erkrankung und die Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen zu reduzieren oder gar zu verhindern. Medikamentös ist häufig eine Mehrfachkombination antihypertensiv wirksamer Pharmaka (ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Blocker, Kalziumantagonisten, Saliuretika, Alpha-, Beta-Blocker) erforderlich. Die vor wenigen Jahren noch propagierte Kombination von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern oder Renininhibitoren gilt nach neuesten Studien allerdings als obsolet, da vermehrt unerwünschte Nebenwirkungen wie akutes Nierenversagen oder Hyperkaliämie auftreten (L3). Die Gabe von Beta-Blockern sollte insbesondere bei Diabetikern und Patienten mit metabolischem Syndrom hinsichtlich der zu erwartenden Gewichtszunahme kritisch gesehen und abgewogen werden; zudem sollten Beta-Blocker möglichst nicht in Maximaldosierungen eingenommen werden. Eine Abklärung möglicher sekundärer Bluthochdruckursachen sollte auch bei niereninsuffizienten Patienten durchgeführt werden, wobei insbesondere Schlafapnoesyndrome mit Hochdruck häufiger bei niereninsuffizienten Patienten zu beobachten sind. Eine Intervention mittels renaler Sympathektomie bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie (Definition: Blutdruck > 140/90 mmHg trotz Dreifachkombination einschließlich einem Diuretikum) ist bei niereninsuffizienten Patienten bislang nicht in größeren klinischen Studien untersucht und bei möglicher zusätzlicher mechanischer, kontrastmittelassoziierter sowie prozedurenabhängiger Schädigung wird diese nicht empfohlen.

Renale Anämie

Patienten mit renalen Erkrankungen sind häufig anämisch. Bei Männern wird die Anämie mit Hb-Werten < 13 g/dl definiert, bei Frauen mit Hb-Werten < 12 g/dl. Bei einer GFR von etwa 60 ml/min/1,73 m2 sind bereits etwa 20% der Patienten anämisch, bei einer GFR < 15 ml/min/1,73 m2 sind es 85%.
Ursächlich verantwortlich für die Anämie chronisch niereninsuffizienter Patienten sind:
  • Mangel an Erythropoietin,

  • Eisenmangel,

  • Blutverluste,

  • Erythropoieseinhibitoren (z.B. Parathormon, Spermin),

  • verkürzte Erythrozytenüberlebenszeit durch Hämolysefaktoren,

  • Mangel an Folsäure, Vitamin B12,

  • hämatologische Begleiterkrankungen (z.B. Thalassämie, Malignom),

  • chronisch-entzündliche Prozesse (Anämie der Entzündung),

  • ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker (reduzierte Erythropoiese).

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, v. a. Diabetiker, haben trotz Anämie inadäquat niedrige Erythropoietinspiegel, während die Erythropoietinspiegel bei Patienten mit polyzystischer Nierendegeneration lange normal bleiben. Deshalb sind Patienten mit Diabetes häufiger und früher anämisch als Nichtdiabetiker. Umgekehrt sind Patienten mit polyzystischer Nierendegeneration weniger anämisch als Patienten mit anderen chronischen Nierenerkrankungen.
Vor einer Therapie mit ESAs (= Erythropoese stimulierende Agenzien wie rhuEPO = rekombinantes humanes Erythropoietin oder Darbepoetin α) müssen ein Eisenmangel und andere Anämieursachen (z.B. Blutung, Malignom, Infektion/Inflammation) korrigiert bzw. ausgeschlossen werden (L4). Der Eisenstatus ist bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz anhand der Ferritinspiegel allein nicht evaluierbar (da möglicherweise falsch hoch durch Inflammation oder Malignom). Deshalb sind zusätzliche Parameter (z.B. Transferrinsättigung) für die Beurteilung von Eisenstatus und Eisenbedarf erforderlich. Einen sehr guten und preislich günstigen Referenzwert stellt zudem die Zahl der hypochromen Erythrozyten dar, die bei Eisenmangelsituation > 5% erhöht ist. Begonnen wird die Therapie der renalen Anämie mit rhuEPO (4000–8000 IE/Woche s.c.) oder Darbepoetin α (20–40 μg/Woche s.c.). Während vor wenigen Jahren noch der Beginn einer ESA-Therapie bei Hb-Werten < 11 g/dl und Ausschluss anderer Anämieursachen empfohlen wurde, gelten seit Publikation neuerer Studien (2) niedrigere Grenzwerte und niedrigere Hb-Zielwerte. Eine ESA-Therapie wird nach den KDIGO-Anämieleitlinien von 2012 erst bei einem Abfall des Hb-Werts auf < 10 g/dl empfohlen, der Zielkorridor des Hb-Werts liegt zwischen 10 und 12 g/dl, Werte > 12 g/dl sollten möglichst vermieden werden (L4). Ursachen für ein inadäquates Ansprechen einer Therapie mit rhuEPO oder Darbepoetin α ist häufig ein Eisenmangel. Die Transferrinsättigung sollte bei der Erythropoietin-Substitution möglichst mehr als 25% betragen. Bei Eisenmangel wird Eisen oral oder intravenös substituiert, wobei die orale Gabe oftmals mit einer ineffizienten Resorption einhergeht. Fortentwicklungen der Eisenpräparate haben zur Verbesserung der intravenösen Applikationsgeschwindigkeit und Verträglichkeit geführt.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Mit Rückgang der GFR auf < 60 ml/min kommt es durch Abnahme der renalen Phosphatexkretion zu Hyperphosphatämie, Hypokalzämie und Stimulation der Parathormon-(PTH-)Synthese. Für die Hypokalzämie ist ein Calcitriol-Mangel verantwortlich, der sich frühzeitig (bereits zu Beginn der Niereninsuffizienz) manifestiert. Calcitriol (1,25-[OH]2-Vitamin D3) ist für die intestinale Resorption von Kalzium (und Phosphat) verantwortlich. Mit GFR-Reduktion nimmt die Calcitriol-Synthese ab, da die 1α-Hydroxylierung des Hormons in der Niere durch die Hyperphosphatämie gehemmt wird. Hypokalzämie, reduzierte Calcitriol-Synthese und erhöhte Phosphatwerte stimulieren die PTH-Produktion und die Proliferation von Parathyreoideazellen. Erhöhte PTH-Werte stimulieren die Osteoklasten und bewirken einen erhöhten Knochenumsatz.
Die Osteitis fibrosa ist das Ergebnis des sekundären Hyperparathyreoidismus (Typ-I-Osteopathie). Mehr und mehr wird jedoch durch zu intensive PTH-Suppression (z.B. durch Behandlung mit Vitamin-D-Analoga) die adyname Knochenerkrankung („Low-turnover“-Osteopathie) beobachtet. Die Osteomalazie (Typ-II-Osteopathie), bedingt durch Vitamin-D-Mangel, Akkumulation von Aluminium (z.B. durch aluminiumhaltige Phosphatbinder) und metabolische Azidose, ist mit normalen oder erniedrigten PTH-Werten assoziiert. Mischformen der Knochenerkrankung (Typ-III-Osteopathie) sind bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung häufig. Für einen normalen Knochen-Turnover sind bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz durch PTH-Resistenz 2- bis 3-fach erhöhte PTH-Werte erforderlich.
Der sekundäre Hyperparathyreoidismus bzw. ein länger andauerndes Überschreiten eines kritischen Kalzium × Phosphat-Produkts (> 55 mg2/dl2) kann zu Myopathie, Knochenschmerzen, Skelettdeformierungen, Frakturen und/oder metastatischen Verkalkungen der Gefäße, Herzklappen und Weichteile führen. Die Bestimmung von Kalzium und Phosphat sollte ca. vierteljährlich erfolgen, die Bestimmung von Vitamin D, Calcitriol, PTH und alkalischer Phosphatase halbjährlich.
Therapieempfehlungen (Empfehlungsgrad C; L5) beinhalten:
  • Diätetische Phosphatrestriktion auf < 1000 mg/d (durch reduzierte Zufuhr von Fleisch, Milchprodukten, Wurst, Eigelb, Nüssen, Haferflocken).

  • Therapie mit Phosphatsenkern (Kalziumkarbonat, Kalziumazetat, Sevelamer, Lanthanum Carbonat). Dosierung nach Ausmaß der Hyperphosphatämie mit dem Ziel der Normalisierung der Phosphatsenker.

  • Therapie mit Vitamin D (Cholecalciferol, z. B. 20.000 IE alle 2 Wochen) und/oder Vitamin-D-Analoga, z. B. 1,25-(OH)2D3, 1(OH)D3. Dosierung in Abhängigkeit von PTH-, Kalzium- und Phosphatspiegeln.

  • Therapie mit Cinacalcet (30–90 mg/d) für Patienten mit ausgeprägtem sekundärem Hyperparathyreoidismus.

Neuropathie

Neurologische Störungen sind eine häufige Komplikation. Die Neuropathie kann sich als Enzephalopathie, periphere Polyneuropathie (selten auch als periphere Mononeuropathie), autonome Dysfunktion und/oder Schlafstörung manifestieren. Neuropathien können asymptomatisch (lediglich nachweisbar als abnormales EEG oder verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit) oder symptomatisch verlaufen. Das Auftreten einer Neuropathie hängt vor allem vom Ausmaß der Niereninsuffizienz ab, weniger von der Art der renalen Grunderkrankung.
Erstsymptome der urämischen Enzephalopathie können Müdigkeit, Gedächtnisstörungen oder Konzentrationsmangel sein. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich optische Halluzinationen, Desorientiertheit, zerebrale Krämpfe oder Koma beobachten. Die periphere Polyneuropathie ist symmetrisch; betroffen sind sensorisches und motorisches Nervensystem mit distaler Betonung. Die Patienten klagen über Juckreiz, Brennen, muskuläre Irritationen, Muskelkrämpfe und Muskelschwäche. Ein oft durch Diuretika induzierter Magnesiummangel sollte durch Substitution ausgeglichen werden. Die autonome Dysfunktion beeinträchtigt die Herz-Kreislauf-Funktion und die Blutdruckregulation. Neurologische Störungen können eine Indikation für eine frühzeitige Dialyseeinleitung darstellen (Empfehlungsgrad D; L6).

Malnutrition

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind häufig mangelernährt. Mit Rückgang der Nierenfunktion ändert sich oft die Proteinzufuhr. So sinkt die tägliche Proteinzufuhr mit der Nahrung von etwa 1 g Eiweiß/kg KG bei einer Kreatinin-Clearance > 50 ml/min auf deutlich < 0,8 g/kg KG bei einer Kreatinin-Clearance < 10 ml/min (3). Auch die Kalorienzufuhr mit der Nahrung nimmt mit der Nierenfunktion ab.
Eine verminderte diätetische Proteinzufuhr reduziert die Akkumulation von Toxinen, die aus dem Eiweißstoffwechsel stammen. Allerdings ist mit Abnahme der täglichen Proteinzufuhr auch eine Verschlechterung von Ernährungsparametern nachweisbar. Für die tägliche Routine wird die Bestimmung von Serum-Albumin und Body-Mass-Index (BMI) empfohlen (Empfehlungsgrad D; L7).
Die Serum-Albumin-Konzentration ist der bedeutendste Parameter der Protein-Energie-Malnutrition (v. a. bei Abfall < 4,0 g/dl). Allerdings werden Albuminsynthese und -abbau (Halbwertszeit 20 Tage) durch Entzündungsprozesse beeinflusst (Albumin als negatives Akute-Phase-Protein).
Ursächlich werden für die Protein-Energie-Malnutrition von Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen folgende Faktoren verantwortlich gemacht:
  • Störungen im Protein- und Energiestoffwechsel,

  • Übelkeit, Erbrechen, Reduktion des Appetits (bedingt durch urämische Toxine, verzögerte Magenentleerung, Medikamente),

  • Resistenz anaboler Hormone (Insulin, Wachstumshormon).

Aggraviert werden diese Störungen durch Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Komplikationen, rekurrierende Infektionen und inflammatorische Prozesse.
Hinsichtlich der empfohlenen Proteinzufuhr bei Niereninsuffizienz gibt es keine Belege, dass eine Eiweißrestriktion Vorteile erbringt, wenn sie < 1 g/kg KG/d liegt. Bei geringerer Eiweißzufuhr droht eine katabole Situation. Die Energiezufuhr sollte für Patienten mit einer GFR < 25 ml/min bei 30–35 kcal/kg KG/d liegen. Eine höhere Energiezufuhr wird für die Stadien 1–3 bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen empfohlen, vor allem bei niedrigem Körpergewicht und anderen klinischen Zeichen der Mangelernährung (Empfehlungsgrad D; L7). Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann eine ausgeprägte metabolische Azidose den Proteinkatabolismus verstärken und so zur Malnutrition beitragen. Empfohlen wird für derartige Patienten eine orale Bikarbonatsupplementierung in Abhängigkeit von der Schwere der metabolischen Azidose (die venösen Blutkarbonatspiegel sollten > 22 mmol/l betragen; Empfehlungsgrad D; L7).

Einflussfaktoren für einen Verlust der Nierenfunktion

Die Progression renaler Erkrankungen lässt sich durch die Abnahme der Nierenfunktion innerhalb eines bestimmten Zeitraums (z.B. innerhalb eines Monats oder Jahres) definieren. Die Nierenfunktion wird gemessen als GFR, Kreatinin-Clearance oder anhand des Serum-Kreatinins. Bei progredienter renaler Grunderkrankung lässt sich durch effektive progressionsverzögernde Behandlungsstrategien der jährliche renale Funktionsverlust auf etwa 2–5 ml/min/1,73 m2 begrenzen (Empfehlungsgrad D; 4, 5).
Die Progression renaler Erkrankungen ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren:
  • Renale Grunderkrankung: Diabetische Nephropathie, glomeruläre Erkrankungen oder polyzystische Nierendegeneration sind progredienter als hypertensive Nephrosklerose oder tubulointerstitielle Nierenerkrankungen.

  • Rasse: Bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe verlaufen renale Erkrankungen progredienter als in der weißen Bevölkerung.

  • Geschlecht: Bei Männern verlaufen renale Erkrankungen progredienter als bei Frauen.

  • Alter: Die meisten Nierenerkrankungen verlaufen im höheren Lebensalter progredienter als bei jüngeren Patienten.

  • Ausmaß der Proteinurie: Bei fast allen glomerulären Erkrankungen besteht eine Assoziation zwischen Proteinurie und Progression der renalen Erkrankung. Bei positivem Teststreifenbefund (Detektionslimit für Protein 10–20 mg/dl, für Albumin 3–4 mg/dl) galt bisher die Proteinanalyse im 24-h-Urin als „Goldstandard“. Im Spontanharn kann die Quantifizierung der Proteinurie als Protein-Kreatinin-Quotient oder Albumin-Kreatinin-Quotient (jeweils in mg/g) erfolgen. Diese Bestimmungen sind aufgrund der oftmals vorliegenden Urinsammelfehler bei 24-h-Sammelperioden nicht unterlegen.

  • Hypertonie: Es besteht eine signifikante Assoziation zwischen Höhe des Blutdrucks (systolischer, diastolischer Blutdruck oder arterieller Mitteldruck) und Abfall der GFR. Umgekehrt geht mit effektiver Blutdrucksenkung der GFR-Abfall pro Monat zurück (Empfehlungsgrad A; 5).

  • Blutglukosekontrolle bei Diabetes mellitus: Schlechte Blutzuckereinstellung (gemessen als Blutglukose- und/oder HbA1c-Werte) beschleunigt den Abfall der GFR bei diabetischer Nephropathie.

  • Rauchen beschleunigt die Progression renaler Erkrankungen.

  • Dyslipidämie: Fettstoffwechselstörungen (hohe Triglyzerid-, Cholesterin-, LDL-Cholesterinwerte und/oder niedriges HDL-Cholesterin) können in Kombination mit Hypertonie und/oder Proteinurie mit einer rascheren Progressionsrate renaler Erkrankungen assoziiert sein (Klärung ausstehend).

  • Natriumzufuhr: Verlaufsuntersuchungen belegen, dass eine übermäßige Kochsalzbelastung (> 200 meq/g Kreatinin im 24-h-Sammelurin) die Progression einer Nierenfunktionseinschränkung beschleunigen kann.

  • Anämie: Mit Einführung von rhuEPO oder Darbepoetin α bestand zunächst die Befürchtung, dass mit Korrektur der Anämie die Aggravation der Hypertonie auftritt. Diese könnte die Progression renaler Erkrankungen beschleunigen. Es ist jedoch gezeigt worden, dass dies nicht der Fall ist (Empfehlungsgrad A). Dennoch wird keine Normalisierung der Hb-Werte empfohlen, da es hierunter zu vermehrtem Auftreten thromboembolischer Ereignisse kommt, s.o. unter „Renale Anämie“ (L4, 2).

Intervention zur Progressionsverzögerung chronischer Nierenerkrankungen

Strikte Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern: Etwa 80% der Typ-1-Diabetiker mit Mikroalbuminurie entwickeln innerhalb von 10–15 Jahren eine diabetische Nephropathie, etwa 50% dieser Patienten entwickeln ein chronisches Nierenversagen. Es wurde gezeigt, dass durch optimale Blutdruck- und Blutzuckereinstellung die Manifestation der diabetischen Nephropathie reduziert werden kann (› Beitrag G 5).
Strikte Blutdruckkontrolle retardiert die Progression chronischer Nierenerkrankungen: Die Blutdrucksenkung per se senkt die Proteinurie und retardiert die Progression chronischer Nierenerkrankungen (Empfehlungsgrad A; 5, 7). ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten senken nicht nur den systemischen Blutdruck, sondern auch den glomerulären Kapillardruck und die Filtrationsfraktion. Sie reduzieren die Angiotensin-II-vermittelte Zellproliferation und Fibrose (Empfehlungsgrad A; 5, 6). Um die Zielblutdruckwerte bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen zu erreichen, ist bei der Mehrzahl der Patienten eine Kombination mit verschiedenen Antihypertensiva erforderlich. Während bis vor wenigen Jahren für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung eine Senkung der Blutdruckwerte bis in den tief-normalen Bereich (Werte ≤ 130/80 mmHg) angestrebt wurde, ist man nach den neueren Leitlinien (L2) von diesem Ziel abgerückt, da es hierunter vermehrt zu kardiovaskulären Ereignissen kam (7).
Risikofaktoren für eine temporäre Verschlechterung der Nierenfunktion sind:
  • Volumendepletion (Flüssigkeitsmangel),

  • intravenöse Kontrastmittelgabe,

  • Therapie mit potenziell nephrotoxischen Antibiotika/Antimykotika (z.B. Aminoglykoside, Penicilline, Amphotericin B),

  • nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika,

  • Renin-, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten bei bilateraler Nierenarterienstenose bzw. mittlerweile obsolete Kombinationstherapie mit verschiedenen Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems.

Risikofaktoren für eine dauernde Verschlechterung der Nierenfunktion

Risikofaktoren für die Entwicklung und Progression chronischer Nierenerkrankungen sind:
  • fehlendes Bewusstsein für eine derartige Erkrankung,

  • persistierende Albuminurie und/oder Proteinurie,

  • unkontrollierte Hypertonie,

  • Hyperglykämie,

  • Anämie,

  • Rauchen,

  • rezidivierende Infektionen,

  • Toxine.

Allgemeine Gesichtspunkte zur Diagnostik und Therapie

Patienten mit akuter und chronischer Niereninsuffizienz sollten zur Konsultation und Mitbetreuung frühzeitig dem Nephrologen vorgestellt werden. Im Idealfall sollte dies bei Diagnosestellung einer Nierenerkrankung, mindestens jedoch bei wiederholter Feststellung eines pathologischen Urinbefunds (Proteinurie oder nephritisches Sediment, Erythrozytenzylinder) und/oder eines erhöhten Serum-Kreatininwerts bzw. einer erniedrigten GFR < 60 ml/min/1,73 m2 geschehen. Die Verwendung des Serum-Kreatininwerts lässt die Gefahr einer eingeschränkten Nierenfunktion deutlich unterschätzen, daher sollte grundsätzlich die kalkulierte abgeschätzte (estimated) eGFR verwandt werden. Die Einbindung der Patienten in das Diagnose- und Therapiekonzept durch Schulungsmaßnahmen hat in Studien einen deutlichen positiven Effekt auf den Progressionsverlauf. Die exakte Diagnose der renalen Erkrankung kann fast immer nur durch die Nierenbiopsie gestellt werden. In Abhängigkeit vom histologischen Befund muss entschieden werden, ob und wie supportiv oder immunsuppressiv behandelt werden soll. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Nephrologen ist anzustreben, wobei Frequenz und Umfang der Kontrolluntersuchung vom Nephrologen im Einvernehmen mit dem Hausarzt festgelegt werden sollen. Bei einer GFR < 30 ml/min/1,73 m2 sollte die Frequenz der nephrologischen Konsultationen deutlich höher liegen, um den Patienten zeitgerecht und gezielt auf die Nierenersatztherapie (Bauchfelldialyse oder Hämodialyse, Nierentransplantation) vorzubereiten. Ein ungünstiger Verlauf der chronischen Nierenerkrankung kann nur durch eine Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankung gezielt therapiert werden. Immunsuppressiva sind bei glomerulären Erkrankungen häufig erforderlich (› Beitrag G 4), bei Systemerkrankungen ist oft eine langfristige immunsuppressive Therapie durchzuführen.

Autorenadressen

Prof. Dr. med Jan Galle
Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren
Klinikum Lüdenscheid
Paulmannshöher Str. 14
58515 Lüdenscheid
Prof. Dr. Peter R. Mertens
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg

Leitlinien

L1.

Leitlinie 1: KDIGO chronische Nierenerkrankungen 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 3 (2013) 1–150.

L2.

Leitlinien 2: ESC/ESH Hochdruck Leitlinie 2009; Mancia et al: Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 27 (2009) 2121–2158.

3.

L3. Leitlinie 3: KDIGO Hochdruck und chronische Nierenerkrankung 2012. Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Sppl (2012) 337–414.

L4.

Leitlinie 4: KDIGO Anämie und chronische Nierenerkrankung 2012; Kidney Int Suppl 2 (2012) 281–335.

L5

Leitlinie 5: KDIGO Leitlinien zur klinischen Diagnostik, Bewertung, Vorbeugung und Behandlung von Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung. Kidney Int 76 (Suppl 113) (2009) S1–S130.

L6.

Guideline 11: Association of level of GFR with neuropathy. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1) (2002) S156–S160.

L7.

Guideline 9: Association of level of GFR with nutritional status. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1) (2002) S128–S142.

Literatur

1.

Stevens PE, Levin A: Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 158 (2013) 825–830.

2.

Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al.: A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 261 (2009) 2019–2032.

3.

Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, et al.: Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 6 (1995) 1386–1391.

4.

Maschio G, Alberti D, Janin G, et al.: Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The angiotensin-converting-enzyme inhibition in progressive renal insufficiency study group. N Engl J Med 334 (1996) 939–945.

5.

Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.: Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 345 (2001) 851–860.

6.

Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al.: Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 351 (2005) 1952–1961.

7.

Chusman WC, Evans GW, Byington RP, et al.: Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362 (2010) 1575–1585.

8.

Wright JT Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 373 (22) (2015) 2103–2116.

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