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B978-3-437-22859-9.50016-6

10.1016/B978-3-437-22859-9.50016-6

978-3-437-22859-9

Algorithmus zum Management der PAVK im Stadium der Claudicatio intermittens.

Algorithmus zur Behandlung der PAVK im Stadium der chronisch-kritischen Extremitätenischämie.

Stadieneinteilung der PAVK nach Fontaine und nach Rutherford.

Tabelle E.1-1
Fontaine-Klassifikation Rutherford-Klassifikation
Stadium Klinische Beschreibung Stadium Klinische Beschreibung Objektive Kriterien
I Asymptomatisch. 0 Asymptomatisch. Erniedrigte Knöchelarterien-drücke, aber asymptomatisch.
IIa Claudicatio intermittens, schmerzfreie Gehstrecke > 200 m. 1 Geringe Claudicatio intermittens.
2 Mäßige Claudicatio intermittens.
IIb Claudicatio intermittens, schmerzfreie Gehstrecke < 200 m. 3 Schwere Claudicatio intermittens.
IIc Claudicatio intermittens und Läsion bei hämodynamisch nicht kritischer Extremitätenischämie.
III Ischämischer Ruheschmerz. 4 Ischämische Ruheschmerzen. Knöchelarteriendruck < 50 mmHg, Zehenarterien-druck < 30 mmHg, anarche oder nicht pulsatile Volumen-Puls-Kurve an Vorfuß oder Großzehe. Chronisch-kritische Extremitätenischämie.
IV Ulkus, Nekrose, Gangrän. 5 Distale trophische Läsionen. Knöchelarteriendruck < 70 mmHg, Zehenarterien-druck < 50 mmHg, anarche oder nicht pulsatile Volumen-Puls-Kurve an Vorfuß oder Großzehe.
6 Über das meta-tarsale Niveau hinausreichende trophische Läsionen.

Diagnostische Kriterien der chronisch-kritischen Extremitätenischämie.

Tabelle E.1-2
Kriterium Präsentation bei chronisch-kritischer Extremitätenischämie Anmerkung
Anamnese Dauer der Symptome und klinischen Zeichen. > 2 Wochen. Morphin-Analgetika zur Schmerz-kontrolle.
Symptome Ruheschmerzen. Zehe, Vorfuß. Insbesondere bei Anheben der Extremität (während der Nacht, im Schlaf).
Ischämische Läsionen. Periungual, Zehen, Ferse, über Knochenvorsprünge.
Infektion. Sekundäre Komplikationen.
Hämodynamik Absoluter Knöchel-arteriendruck. Absoluter Zehen-arteriendruck Volumen-Puls-Registrierung < 50 mmHg
< 70 mmHg
< 30 mmHg
< 50 mmHg
Anarche oder stumme Kurve an Vorfuß oder Zehe.
Bei Ruheschmerz.
Bei ischämischen Läsionen.
Bei Ruheschmerz.
Bei ischämischen Läsionen.

Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremität

Eva Freisinger (DGA), Münster

Holger Lawall (DGA), Baden-Baden

Holger Reinecke (DGA), Münster

Arteriosklerotisch bedingte periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

Definition

Im chronischen Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) kommt es durch eine über Monate bis Jahre langsam zunehmende, zumeist arteriosklerotische Plaquebildung zu einer Lumeneinengung der peripheren Arterien (L1, L2, L3). Diese kann von leichten über hochgradige Stenosen bis hin zu einem kompletten Verschluss der betroffenen Arterien reichen, in deren Folge es zu einer passageren, unter Belastung auftretenden, oder auch permanenten Unterversorgung der davon abhängigen Gewebe mit Entwicklung ischämischer Ruheschmerzen bis hin zur Ausbildung von chronischen Wunden und Nekrosen (chronisch kritische Extremitätenischämie) kommt.
Zu etwa 95% der Fälle sind die Arterien der unteren Extremität betroffen, während die PAVK der oberen Extremität mit 5% eine untergeordnete Rolle spielt.
Seltenere Ursachen von Gefäßobstruktionen sind entzündliche Veränderungen der Gefäßwand, wie sie z.B. bei Vaskulitiden oder Kollagenosen auftreten. Auch Thromboembolien, z.B. aus dem Herzen (meist bei Vorhofflimmern), der Aorta oder proximalen Extremitätenarterien (meist bei Aneurysmen), können – dann allerdings meist zu einer akuten – arteriellen Durchblutungsstörung peripherer Arterien führen (s. Beitrag E 3). Die Thrombangiitis obliterans (TAO; s. Abschnitt E 1.2) stellt eine Sonderform der chronischen PAVK dar und ist oftmals nur anhand der Anamnese bzw. mittels einer Angiographie und/oder histopathologischen Untersuchung von der arteriosklerotischen PAVK zu unterscheiden (1).

Pathophysiologie

Der zugrunde liegende Prozess der Arteriosklerose ist eine Systemerkrankung, die aber letztendlich in allen arteriellen Territorien gleich abläuft, unabhängig davon, ob es sich um die zerebrovaskulären, koronaren, viszeralen oder eben auch peripheren arteriellen Gefäße handelt. Verschiedene Risikofaktoren (s.u.) haben zwar in den einzelnen Gefäßstrombahnen unterschiedlich starken Einfluss, letztendlich sind es aber immer dieselben Prozesse, die schließlich zu einer zunehmenden Stenosierung bzw. einem Verschluss des Gefäßes durch eine rupturierte Plaque mit konsekutiver Atherothrombose führen. Die Obstruktion kann abhängig von der hämodynamischen Beeinträchtigung und evtl. vorhandener Kollateralisationsmöglichkeiten asymptomatisch verlaufen, zu belastungsabhängigen Schmerzen führen bzw. im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eine kritische Minderperfusion mit Ruheschmerzen bis hin zu chronischen Wunden und Nekrosen der betroffenen Extremität verursachen (L1, L2, L3). Für die Entwicklung einer kritischen Extremitätenischämie ist i.d.R. ein Mehretagenbefall oder ein Befall aller drei kruralen Arterien erforderlich.

Risikofaktoren

Die klassischen Risikofaktoren der Arteriosklerose sind (die Reihenfolge impliziert eine gewisse Gewichtung [L3]):
  • Nikotinabusus, v.a. für eine PAVK der Beckenarterien,

  • körperliche Inaktivität,

  • Diabetes mellitus,

  • steigendes Lebensalter,

  • chronische Niereninsuffizienz,

  • Lipidstoffwechselstörungen (Hypercholesterinämie, Dyslipoproteinämie, Lp[a]-Erhöhung),

  • arterielle Hypertonie,

  • Adipositas,

  • positive Familienanamnese

  • sowie seltenere Ursachen, z.B. eine Hyperfibrinogenämie oder Hyperhomocysteinämie.

Die Beseitigung bzw. Beendigung sowie die erfolgreiche medikamentöse Einstellung dieser Risikofaktoren nehmen eine entscheidende Rolle bei der Therapie ein (L2).

Epidemiologie und Prognose

Die Prävalenz der PAVK in der Gesamtbevölkerung liegt bei etwa 3–10% (2, L2). In Deutschland leiden nach den Daten der GetABI-Studie etwa 10% der Allgemeinbevölkerung über 65 Jahren an einer PAVK (3). Dabei hat die Prävalenz der PAVK in den letzten Jahren in Deutschland stetig zugenommen (4). Drei Viertel der Patienten sind asymptomatisch, aber nachweislich von den nachfolgend geschilderten kardiovaskulären Komplikationen ebenso bedroht wie symptomatische Patienten (5). Die Prävalenz der PAVK ist bei Männern und Frauen etwa gleich hoch (2). Frauen erkranken jedoch im Schnitt ca. 3 bis 4 Jahre später als Männer und befinden sich häufiger in asymptomatischen Krankheitsstadien.
Die Prognose einer PAVK der unteren Extremität ist erheblich eingeschränkt in Abhängigkeit vom klinischen Stadium bzw. vom Ausmaß der Arteriosklerose. So belegen neuere Langzeitstudien aus Deutschland, dass trotz aller konservativen und interventionell operativen Maßnahmen nach 4 Jahren zwischen 15 und 60% der Patienten mit einer PAVK der unteren Extremität verstorben sind (6). Dabei ist das Mortalitätsrisiko bereits im asymptomatischen Stadium um den Faktor 1,66 erhöht (HR: 1,66; 95%-CI: 1,38–2,00; 7). Die Prognose ist somit erheblich schlechter als die der meisten bösartigen Tumorerkrankungen heutzutage. Ferner liegt die Wahrscheinlichkeit, einen akuten Myokardinfarkt oder einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, bei etwa 2–4% pro Jahr. Bezüglich der Prognose der Extremität ist diese im Stadium der Claudicatio intermittens günstig; nur etwa 10% der Patienten schreiten zur kritischen Extremitätenischämie fort, das 5-Jahres-Amputationsrisiko liegt unter 2%. Im Stadium der kritischen Extremitätenischämie dagegen ist das Amputationsrisiko innerhalb von 4 Jahren um den Faktor 3,11 gegenüber dem Stadium der Claudicatio intermittens erhöht (HR: 3,11; 95%-CI: 2,76–3,49; p < 0,001; 6).
Alle an PAVK erkrankten Patienten gelten als chronisch krank und haben eine erhöhte Gefahr, neben einem Fortschreiten der Arteriosklerose im peripheren Gefäßbett auch eine kardiale, zerebrale oder viszerale Gefäßbeteiligung mit entsprechend schweren Komplikationen auszubilden (sog. Multivascular Disease). Eine dauerhafte stadiengerechte Therapie sowie eine konsequente Optimierung der Risikofaktoren sind somit unerlässlich.

Einteilung

Die PAVK der unteren Extremität wird in Abhängigkeit von den auftretenden klinischen Beschwerden eingeteilt. Diese Einteilung ist auch unmittelbar relevant für die Prognose der betroffenen Patienten. Es wird hier unterschieden zwischen Patienten,
  • die asymptomatisch sind,

  • die belastungsinduzierte Schmerzen einschließlich einer reduzierten Gehleistung (Claudicatio intermittens) haben,

  • die bereits in Ruhe Schmerzen haben sowie

  • die Gewebedefekte (z.B. Ulzerationen, Nekrosen, Gangrän) aufweisen.

Klassifikationen
Während in Europa überwiegend die sog. Fontaine-Klassifikation mit Stadien von 1 bis 4 gebräuchlich ist, wird im Angloamerikanischen die Rutherford-Klassifikation mit Einteilung von 0 bis 6 verwendet (Tab. E.1-1). Dabei orientiert sich die Fontaine-Klassifikation rein an der klinischen Symptomatik, wohingegen diese in der Rutherford-Klassifikation um weitere objektivierbare Parameter (ABI-Messung, Großzehendruck, Oszillographie) ergänzt wird. Beide Klassifikationen haben, was Praktikabilität und Aussagekraft angeht, Vor- und Nachteile. Als Besonderheit ist zu erwähnen, dass bei Patienten mit bestehenden Gewebedefekten, die nur von belastungsinduzierten Schmerzen (und nicht Ruheschmerzen) begleitet werden, von einem sog. komplizierten Stadium 2e nach Fontaine gesprochen wird. Dieses hat eine etwas günstigere Prognose als das Stadium 4 nach Fontaine mit Gewebedefekten.
Chronisch-kritische Extremitätenischämie
Entscheidend für die Prognose, aber auch für das therapeutische Vorgehen bei der PAVK ist die Abgrenzung des Stadiums der kritischen Extremitätenischämie. Dabei sind das Auftreten von Ruheschmerzen (Fontaine III) sowie das Vorhandensein von Gewebedefekten, Nekrosen und Gangrän (Fontaine IV) in Kombination mit dem objektiven hämodynamischen Nachweis einer kritischen Durchblutungseinschränkung durch signifikant erniedrigte Knöchelarteriendrücke < 50 mmHg (< 70 mmHg bei Gewebedefekten) bzw. einer stummen oder anarchen Kurve der Registrierung der Volumen-Puls-Kurve am Vorfuß oder akral als kritische Extremitätenischämie zu werten (Tab. E.1-2). Patienten im Stadium der kritischen Extremitätenischämie haben ein sehr hohes Risiko einer Amputation und eine massiv erhöhte Sterblichkeit (L1, L2, L3, 4, 6). Da die kritische Extremitätenischämie zumeist ebenfalls mit einer chronischen Herz- und Niereninsuffizienz sowie teils mit weiteren schweren Organfunktionsstörungen vergesellschaftet ist, gibt es Überlegungen, sie über die besonders schwere Durchblutungsstörung der Extremität hinaus als Multiorganerkrankung zu betrachten.

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung
Bereits eine sorgfältige Anamnese erlaubt bei Patienten mit symptomatischer PAVK eine erste Schweregradabschätzung und erleichtert die Abgrenzung von möglichen Differenzialdiagnosen. So ist v.a. nach belastungsinduzierten Schmerzen beim Gehen mit oder ohne Limitierung der Gehstrecke zu fragen. Diese treten in Abhängigkeit von der betroffenen Gefäßetage zumeist in der Wade, aber auch in Oberschenkel- oder Glutealmuskulatur auf und sind durch kurzes Pausieren der Belastung i.d.R. rasch gebessert. Allerdings treten bei einem Teil der Patienten, insbesondere bei Frauen, auch atypische belastungsinduzierte Beschwerden auf, so etwa bei Komorbiditäten aus dem orthopädischen oder rheumatologischen Formenkreis (Osteoporose, Spinalkanalenge, Gelenkarthrose, Arthritiden), die das Vorliegen einer PAVK keinesfalls ausschließen. Weiterhin ist nach nächtlichen Wadenkrämpfen und Ruheschmerzen zu fragen, die durch Herabhängen der Extremität oder Bewegung gebessert werden und oft seitenspezifisch auftreten. Ebenso sollte nach Wunden oder Gewebedefekten mit ungewöhnlich schlechter Heilungstendenz in der Vorgeschichte gefragt werden. All dies gibt einen einfachen, aber wichtigen Hinweis auf das Vorliegen einer PAVK. Die Erhebung des Risikoprofils des Patienten ist ebenfalls essenziell zur Einschätzung der Prognose und konsequenten Umsetzung präventiver Maßnahmen (Konsensusempfehlung; L2).
Bei der körperlichen Untersuchung ist neben der Inspektion der Intaktheit der Haut (trophische Störungen, Ulzerationen, Nekrosen, Gangrän) obligat das Tasten der Pulse an Karotiden, Armen, Leisten- und Kniekehlenarterien sowie der beiden Knöchelarterien (Aa. tibiales anterior et posterior) beidseits durchzuführen. Strömungsgeräusche in der Auskultation der Leistengefäße, im Verlauf der Aa. femorales oder in der Kniekehle (A. poplitea), können ebenfalls ein Anhaltspunkt für eine vorliegende PAVK sein. Unauffällige Befunde schließen diese jedoch keinesfalls aus. Weiterhin geben (möglicherweise seitendifferente) Zeichen wie Haarverlust, Muskelatrophie, Uhrglasnägel oder Trommelschlegelfinger bzw. -zehen mit evtl. blasser fahler Hautfarbe sowie einer verzögerten Rekapillarisierung an der betroffenen Akren einen Hinweis auf das Vorliegen einer PAVK. Die einfach und schnell durchzuführende Lagerungsprobe nach Ratschow kann im Einzelfall ebenfalls hilfreich sein.
Apparative Untersuchungsmethoden
Dopplersonographische arterielle Verschlussdruckmessung
Die Erfassung auch asymptomatischer Patienten mit PAVK ist aus prognostischer Sicht außerordentlich wichtig und zuverlässig durch die nicht-invasive dopplersonographisch basierte arterielle Verschlussdruckmessung möglich (3, 8).
Hierbei wird am liegenden Patienten nach einer Ruhephase von mindestens 10 Minuten der systolische Blutdruck vergleichend an beiden Oberarmen sowie – bei Manschettenlage direkt supramalleolär – beidseits an A. tibialis posterior und A. tibialis anterior bzw. A. dorsalis pedis gemessen. Beweisend für eine PAVK ist eine Erniedrigung des Quotienten aus Knöchelarteriendruck und Oberarmarteriendruck (sog. „Knöchel-Arm-Index”, ankle-brachial index; ABI) unter 0,9. Dabei ist der niedrigste gemessene Fußarteriendruck (lowerABI) für die Diagnosestellung maßgeblich (5) und ermöglicht insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus die wichtige Erfassung der Unterschenkelarterien (L2). Bei chronisch-kritischer Extremitätenischämie ist zudem der abolut gemessene Druckwert mit entscheidend. Fehlmessungen können sich durch Mediasklerose (ABI > 1,3), Weichteilveränderungen (z.B. Ödeme), kurzfristige Blutdruckschwankungen, Arrhythmien, Missverhältnisse zwischen Manschettenbreite und Extremitätenumfang, willkürliche Muskelanspannung oder zu lockeren Manschettensitz ergeben. Die Behebung korrigierbarer Fehlerquellen und die Mittelwertbildung aus wiederholten Messungen können diese Fehlermöglichkeiten teilweise korrigieren. Normale systolische Blutdruckwerte an den Fußarterien schließen eine klinisch relevante arterielle Verschlusskrankheit nicht gänzlich aus. Bei normalen Ruhedrücken und typischer Claudicatio-Anamnese sollte dabei die Druckmessung nach einem Belastungstest wiederholt werden.
Die ABI-Messung ist aufgrund ihres geringen Aufwands, ihrer nicht-invasiven Durchführung und der hohen diagnostischen Aussagekraft mit einer Sensitivität von 95% und einer Spezifität von 100% (bei einem Cut-off < 0,9) sehr gut zum PAVK-Screening von Patienten mit entsprechenden Risikoprofilen geeignet (Empfehlungsgrad A; L2). Sie dient zudem als ein Parameter zur Abgrenzung einer chronisch-kritischen Extremitätenischämie (Knöchelarteriendruck < 50 mmHg ohne bzw. < 70 mmHg mit Wunden; s. Tab. E.1-2) und erlaubt durch eine gute Korrelation mit der Mortalität eine orientierende prognostische Einschätzung der Patienten (L1, L2, 2, 3). Bei sehr distalen Verschlussprozessen oder bei Nachweis inkompressibler Arterien bei Mediasklerose ist die Messung des Zehenarteriendrucks sinnvoll. Ein Zehenarteriendruck < 30 mmHg ohne bzw. < 50 mmHg mit Wunden zeigt ebenfalls eine kritische Durchblutungsstörung an.
Laufbanduntersuchung
Die schmerzfreie und absolute (maximale) Gehstrecke kann am besten unter standardisierten Bedingungen am Laufband evaluiert werden. An Untersuchungsprotokollen werden meist der „Constant-Load-Test” (3,2 km/h, 12% Steigung) oder das Gardner-Protokoll (3,2 km/h, Beginn in der Ebene, dann alle 2 Minuten Zunahme der Steigung um 2%) verwendet. Steht kein Laufband zur Verfügung oder kann der Patient die Laufbandbelastung nicht durchführen, geht der Patient mit zwei Schritten pro Sekunde in der Ebene (entsprechend ca. 5 km/h). Registriert werden die Strecke bis zum Schmerzbeginn, die maximale Gehstrecke, die Schmerzlokalisation, der Grund des Abbruchs und sonstige Beschwerden, die während des Gehtests auftreten. Laufbandbelastung und Gehtest können mit einer unmittelbar nachgeschalteten dopplersonographischen Druckmessung kombiniert werden. Gemessen wird binnen 30–60 Sekunden nach Belastungsende am liegenden Patienten. Eine ausreichende Belastung vorausgesetzt, lassen sich so auch bei Ruhemessung nicht nachweisbare Stenosen mit fast 99-prozentiger Sensitivität durch einen Druckabfall nach Belastung erkennen. Alternativ kann die Belastung mit Kniebeugen, Zehenständen oder repetitiver Ischämie durch suprasystolischen Stau mit einer Blutdruckmanschette erfolgen (L2).
Farbkodierte Duplex-Sonographie
Die farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS) ist die bildgebende Methode der ersten Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer Äste sowie der peripheren Arterien (Evidenzklasse 1; L2). Sie ermöglicht eine exakte Lokalisation und Charakterisierung von Strombahnhindernissen, wenn keine besonderen Untersuchungserschwernisse (massive Adipositas, ausgeprägte Verkalkungen, ggf. Luftüberlagerung im abdominellen Bereich) vorliegen.
Die FKDS gestattet die morphologische Darstellung der Gefäßwand und des perivaskulären Gewebes und erlaubt neben Aussagen zur Gefäßläsion (wie Lokalisation, Läsionslänge, Kollateralisierung etc.) die differenzialdiagnostische Abgrenzung arteriosklerotischer Veränderungen zu Vaskulitiden (Mediaverdickung, perivaskuläres Halo, Gefäßwandödem), aneurysmatischen Gefäßveränderungen oder Kompressionssyndromen. Durch die pw-Doppler-Messung und die Farbkodierung sind differenzierte Aussagen zur hämodynamischen Wirksamkeit von Stenosen und Verschlüssen möglich.
Schichtbildgebung
Weitere bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie mit Angiographie (MRA) und die Computertomographie mit Angiographie (Angio-CT, CTA) sind hilfreich, wenn die Duplex-Sonographie nicht verfügbar ist oder die Befunde nicht eindeutig sind. Die radiologische Diagnostik kann zudem im Einzelfall zur Planung vor einer invasiven Angiographie nützlich sein, z.B. bei Problemen des arteriellen Zugangswegs oder speziellen Fragestellungen, etwa im aortoiliakalen Bereich. In der Regel ist eine MRA oder CTA vor einer operativen Revaskularisation indiziert.
Der Einsatz der MRA und/oder CTA bei PAVK setzt modernste Gerätetechnologie und die Verwendung von Kontrastmitteln voraus; ihr genereller, primärer Einsatz ist derzeit – aufgrund der zumeist sehr guten Beurteilbarkeit mittels nicht-invasiver FKDS, nicht zuletzt aber auch aus Kostengründen – nicht gerechtfertigt.
Eine invasive intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) sollte nicht als rein diagnostische Maßnahme eingesetzt werden, da die nicht-invasiven Verfahren wie CTA oder MRA eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität aufweisen. Selbstverständlich ist eine DSA dann indiziert, wenn in gleicher Sitzung eine katheterinterventionelle Therapie geplant ist.
Sonstige apparative Untersuchungsmethoden
In Einzelfällen können spezielle angiologische apparative Untersuchungsverfahren wie segmentale Oszillographie oder akrale Photoplethysmographie zur Registrierung von Volumen-Puls-Kurven in verschiedenen Ebenen und die Laser-Doppler-Flussmessung zur ergänzenden Abklärung einer PAVK in Betracht kommen.
Transkutane Sauerstoffpartialdruck-Messung
Die transkutane Sauerstoffpartialdruck-(tcPO2-)Messung erlaubt eine Differenzierung eines mit traumatisch bedingten Gewebedefekten komplizierten Fontaine-Stadiums II gegenüber einem Stadium IV und eine Beurteilung des Schweregrads einer kritischen Extremitätenischämie.
Labortests
Bei Erstdiagnose einer arteriellen Verschlusskrankheit sollten Laboruntersuchungen veranlasst werden, die behandelbare Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie) oder relevante arteriosklerotische Organschäden (begleitende Nierenfunktionsstörung, Herzinsuffizienz) aufdecken, die für die Behandlung der arteriellen Verschlusskrankheit Bedeutung haben könnten. Weitere Labortests sind nur bei ungewöhnlicher Symptomatik angezeigt (frühes Manifestationsalter, Fehlen von Risikofaktoren für Arteriosklerose, Häufung thrombotischer Ereignisse in der Eigen- oder Familienanamnese, ungewöhnliche Verschlusslokalisation, unerwartete Re-Verschlüsse nach Intervention). In diesen Fällen sollte zum einen nach einer nicht arteriosklerotischen, dann meist entzündlichen, Ätiologie gesucht werden, zum anderen an die Möglichkeit einer hereditären oder erworbenen Gerinnungsstörung (s. Beiträge B 27 und B 28) oder von Stoffwechseldefekten gedacht werden (Phospholipid-Antikörpersyndrom, Cholesterinembolien, Hyperhomocysteinämie etc.).

Differenzialdiagnostik der PAVK

Die arterielle Durchblutungsstörung ist in den symptomatischen Krankheitsstadien durch ein typisches, aber keineswegs spezifisches klinisches Beschwerdebild charakterisiert (s.o. „Anamnese und körperliche Untersuchung”). Schmerzen beim Gehen und in Ruhe können auch Folge neurologischer Erkrankungen (z.B. radikuläre Schmerzen, Polyneuropathien, neurologische Systemerkrankungen, Myositiden), orthopädischer Erkrankungen (z.B. Bandscheibenprotrusionen, Spinalkanalstenosen, Gon-/Koxarthrosen, Fußfehlstellungen), rheumatologischer Erkrankungen (z.B. Vaskulitiden, Arthritiden) und allgemeiner internistischer Krankheitsbilder sein. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung und zur Wertung der Einzelerkrankungen bei Multimorbidität sind daher nicht selten auch weitere fachspezifische Abklärungen angezeigt.

Therapie

Therapieziele
Behandlungsziele bei der PAVK sind:
  • Hemmung der Progression des chronischen Prozesses der Arteriosklerose,

  • Risikoreduktion peripherer, aber auch kardialer und zerebraler vaskulärer Ereignisse,

  • Verbesserung von klinischen Parametern wie Belastbarkeit und Gehleistung, Schmerzreduktion und verbesserte Lebensqualität,

  • Verbesserung klinischer Endpunkte wie Abheilung chronischer Wunden, Verringerung des Amputationsrisikos sowie der Mortalität.

Angesichts des sehr hohen Risikos der PAVK-Patienten für schwerwiegende kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse ist in allen Stadien der PAVK (Empfehlungsgrad I; L1, L2, L3) die Verhinderung der Progredienz der arteriosklerotischen Grunderkrankung durch konsequentes Risikofaktorenmanagement und Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern sowie Statinen (soweit nicht kontraindiziert) grundlegendes Element der Therapie. Darüber hinaus ist das symptombezogene Therapieziel im Fontaine-Stadium II die Verbesserung von Gehleistung, Mobilität und Lebensqualität. In den Fontaine-Stadien III und IV (chronisch-kritische Extremitätenischämie) sind die Therapieziele v.a. Extremitätenerhalt, Schmerzreduktion und Erhalt der Lebensqua-lität insgesamt (L1, L2, L3).
Risikofaktorenmanagement und konservative Basistherapie
Nikotinabusus
Chronischer Nikotinabusus ist der stärkste Risikofaktor für die Entstehung und Progression der PAVK. Patienten, die ihren Nikotinkonsum fortsetzen, sind deutlich gefährdeter bzgl. der Progression ihrer Verschlusskrankheit sowie des Auftretens eines Herzinfarkts und Schlaganfalls. Auch die Besserung der Gehleistung bei Claudicatio-Patienten und die Amputationsraten korrelieren stark mit der Fortsetzung des Nikotinkonsums (9). Die Raucherentwöhnungsprojekte bei PAVK-Patienten der letzten Jahre zeigen leider, dass auch bei Einsatz medikamentöser (z.B. Nikotinkaugummi, -pflaster) und psychologischer Methoden allenfalls ein Viertel der Patienten eine mindestens 5-jährige Nikotinabstinenz erreichen konnten. Trotzdem ist eine Nikotinabstinenz dringend erforderlich und in jedem Krankheitsstadium anzuraten (Evidenzklasse 1; L1, L2) und aktiv durch Anbieten von Entwöhnungsprogrammen zu unterstützen (Empfehlungsgrad A; L2).
Hyper- bzw. Dyslipoproteinämie und Statin-Therapie
Nach den aktuellen europäischen Leitlinien ist bei Patienten mit manifester PAVK ein LDL-Cholesterinspiegel < 70 mg/dl aufgrund der insgesamt sehr hohen Ereignisraten anzustreben (Empfehlungsgrad I; L4). Diese Zielsetzung erfolgt in Analogie zu den Ergebnissen aus Studien von Patienten mit KHK und Subgruppenanalysen von Patienten mit gleichzeitig bestehender PAVK.
Aufgrund einer immensen Zahl von Studiendaten ist die Gabe eines Statins bei Patienten mit nachgewiesenen arteriosklerotischen Erkrankungen sowohl für die Verhinderung der Progredienz von Läsionen wie auch zur Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen insgesamt eindeutig belegt (Empfehlungsgrad I; L4, 12). Der Nutzen besteht unabhängig vom Ausgangs-LDL-Cholesterin, so dass die Statin-Gabe auch bei Patienten mit normalen oder sogar niedrig-normalen Cholesterinwerten zu verordnen ist (Empfehlungsgrad A; L2). Diese Empfehlung gilt gleichermaßen für männliche wie für weibliche Patienten aller Altersstufen. Über den o.g. allgemein risikoreduzierenden Einfluss der Statine hinaus gibt es auch PAVK-spezifische Effekte. So konnte im amerikanischen REACH-Register gezeigt werden, dass die mit einem Statin behandelten Patienten signifikant seltener eine Verschlechterung ihrer PAVK erlitten und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisationsprozeduren und sogar Amputationen um bis zu 36% reduziert werden konnte (13).
Für eine Kombination von Statinen mit anderen Lipidsenkern (Colestyramin, Colestipol, Colesevelam, Ezetimib, Fibrate, Nikotinsäure) gibt es trotz günstigem Einfluss auf die Lipidwerte keine ausreichende Evidenz für eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gegenüber der Monotherapie mit einem Statin, so dass eine Kombination nur in seltenen Fällen indiziert ist (Empfehlungsgrad IIb; L4). Bezüglich der protektiven Wirkung der seit 2015 neu auf dem Markt eingeführten PCSK9-Inhibitoren Alirocumab und Evolocumab ist die Datenlage speziell für Patienten mit PAVK sehr limitiert und erlaubt (noch) keine eindeutigen Empfehlungen.
Für ausgewählte Patienten (u.a. mit familiärer Hypercholesterinämie, Lp[a]-Erhöhung) steht mit der LDL-Lipidapherese zudem ein apparatives Verfahren bereit, das bei unzureichendem Erfolg einer rein diätetisch-medikamentösen Therapie eingesetzt werden kann.
Hypertonie und deren Einstellung
Die arterielle Hypertonie ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Arteriosklerose und assoziiert mit dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse und Endorganschäden einschließlich Myokardinfarkt, Schlaganfall, PAVK oder chronischer Niereninsuffizienz. Gemäß den aktuellen Leitlinien gelten Blutdruckwerte von systolisch < 120 mmHg und diastolisch < 80 mmHg als optimal (L5). Die Hypertonie beginnt ab Werten von systolisch ≥ 140 mmHg/diastolisch ≥ 90 mmHg. Bei Vorliegen hypertensiver Blutdruckwerte sollte gezielt nach Hinweisen für eine sekundäre Hypertonie gefragt werden (z.B. Nierenarterienstenose im Rahmen einer viszeralen Manifestation der Arteriosklerose, obstruktives Schlafapnoesyndrom insbesondere bei nächtlicher Hypertonie; Empfehlungsgrad I; L5). In jedem Fall aber bedarf es einer konsequenten medikamentösen Therapie und einer begleitenden Lebensstilmodifizierung (ausreichende körperliche Aktivität, Reduktion von Übergewicht etc.; Empfehlungsgrad I; L5).
Mit Blick auf die Hypertonie-Einstellung soll hier auf andere Kapitel in diesem Buch verwiesen werden (s. Beitrag F 1). Die Auswahl der Antihypertensiva aus den fünf großen Substanzklassen (Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker), sei es als Mono- oder Kombinationstherapie, sollte unter Berücksichtigung der spezifischen Indikationen und Kontraindikationen erfolgen. Für die PAVK ist in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die früher gängige Hypothese, dass Betablocker bei Patienten mit PAVK kontraindiziert seien, nicht mehr aufrechterhalten werden kann (Empfehlungsgrad IIb; L5). Es gibt mittlerweile genügend Studien, die belegen, dass Betablocker eine nachweisliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei PAVK-Patienten bewirken, ohne dabei zu einer Verschlechterung der Gehstrecke zu führen. Darüber hinaus besteht mit Blick auf die Auswahl möglicher Antihypertensiva bei PAVK eine Empfehlung insbesondere zum Einsatz von ACE-Hemmern und Kalziumantagonisten, da hierfür eine größere Effektivität zur Verzögerung einer Progression der Arteriosklerose nachgewiesen wurde und zusätzlich bei Einsatz von ACE-Hemmern eine Verbesserung der Gehleistung (Empfehlungsgrad IIa; L5).
Management weiterer Risikofaktoren
Bezüglich der Ziele und Therapiemöglichkeiten weiterer Risikofaktoren, z.B. Diabetes, wird auf die entsprechenden Kapitel verwiesen (s. Beitrag H 4).
Thrombozytenaggregationshemmung
Zur konservativen Basistherapie aller Patienten mit PAVK gehört die obligat und unabhängig vom Krankheitsstadium durchzuführende Thrombozytenaggregationshemmung (Empfehlungsgrad A; L2). Grundsätzlich stehen hierfür zwei Substanzen, Acetylsalicylsäure (ASS; Dosis 100 mg/d) und Clopidogrel (Dosis 75 mg/d) zur Verfügung. Die Gabe von ASS 100 ist zwar historisch fest verwurzelter Standard in der Therapie von KHK und zerebrale AVK (cAVK), für die Therapie der PAVK ist ASS 100 jedoch nicht zugelassen und somit Off-Lable-Use. Die Therapie mit ASS 100 stellt dennoch einen bestimmungsgemäßen Gebrauch dar und ist in nationalen und internationalen Leitlinien derzeit gleichwertig zum Clopidogrel empfohlen (L2).
Clopidogrel als einzig zugelassener Thrombozytenaggregationshemmer für die Indikation PAVK führt zu einer signifikanten Risikoreduktion kardiovaskulärer Endpunkte. So konnten die Daten der CAPRIE-Studie an knapp 20.000 Teilnehmern belegen, dass Clopidogrel 75 das relative Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber ASS 100 bei Patienten mit PAVK um weitere 24% senken konnte (14). Tatsächlich wies in den drei Untergruppen dieser großen Studie (Patienten mit KHK, cAVK und PAVK) sogar nur die Untergruppe der Patienten mit symptomatischer PAVK eine signifikante Reduktion von Ereignissen und Todesfällen auf. Dies hat das IQWiG im Jahre 2008 dazu veranlasst, eine positive Nutzenbewertung für Clopidogrel zur Therapie der PAVK herauszugeben (15). Entsprechend wurde auch in einer immer noch gültigen Richtlinie des G-BA vom 21. Februar 2008 (16) festgehalten, dass Clopidogrel bei Patienten mit PAVK-bedingten Amputationen oder Gefäßinterventionen sowie typischer Claudicatio intermittens als auch bei ASS-Unverträglichkeit verordnet werden kann – ohne Sorgen vor Regressansprüchen. Da mittlerweile für Clopidogrel-Hydrogensulfat ausreichend viele und preisgünstige Generika zur Verfügung stehen, ist dieses Thema auch eigentlich seiner ökonomischen Brisanz im klinischen Alltag beraubt.
Körperliche Inaktivität
Die WHO hat im Jahre 2012 eine Initiative gestartet, in der sie auf die dramatischen Auswirkungen von körperlicher Inaktivität hingewiesen hat. Untersuchungen aus über 120 Ländern der Welt zeigen, dass in vielen Ländern mehr als die Hälfte der Bevölkerung körperlich inaktiv ist. Als körperliche Inaktivität wurde hierbei weniger als dreimal pro Woche 30 Minuten irgendeine Art von anhaltender körperlicher Bewegung gewertet (10). Auf der Basis dieser Daten schätzt die WHO die Auswirkung von körperlicher Inaktivität mittlerweile ähnlich hoch ein wie die des Nikotinabusus, da die Prävalenz höher ist. Sie bezeichnet beide Risikofaktoren als „globale Killer” und sieht es als vordringlichste Aufgabe aller Gesundheitssysteme an, Rauchen und körperliche Inaktivität konsequent zu bekämpfen.
Spezifische Therapie bei Patienten mit Claudicatio intermittens
Strukturiertes Gehtraining
Bei Patienten mit Claudicatio intermittens ist der Nutzen eines strukturierten Gehtrainings gut belegt. Durchgeführt über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten an mindestens 5 Tagen pro Woche über jeweils einen Zeitraum von 30 bis 60 Minuten lassen sich die schmerzfreie und die maximale Gehstrecke etwa verdoppeln. Dieser Effekt ist vergleichbar dem Effekt einer Revaskularisation, wie mehrere randomisierte Studien zeigen konnten (18, 19). Strukturiertes Gehtraining kann zudem die kardiovaskuläre Mortalitätsrate um knapp ein Viertel senken (11). Dementsprechend ist ein tägliches Gehtraining die primäre Therapie zur Verbesserung des funktionellen Status bei PAVK in den Stadien I bis II nach Fontaine (L1, L2). Allerdings könnten nur etwa ein Drittel der Patienten einem strukturierten Gehtraining zugeführt werden, was an der noch geringen Verfügbarkeit von Gefäßsportgruppen, der fehlenden Bereitschaft von Patienten oder an Komorbiditäten liegen kann, die die Teilnahme verhindern.
Cilostazol
Cilostazol ist ein Phosphodiesteraseinhibitor und wurde ursprünglich zur Behandlung der Herzinsuffizienz entwickelt. Einige kleinere Studien erbrachten schließlich den Hinweis darauf, dass Cilostazol bei Patienten mit PAVK zu einer moderaten Verlängerung der Gehstrecke führen kann. Nach einem plötzlichen Todesfall unter Einnahme von Cilostazol ist diese, rein die Lebensqualität verbessernde, Indikation jedoch kritisch abzuwägen. Entsprechend wurde ein Rote-Hand-Brief der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft herausgegeben. Demnach soll Cilostazol nur noch sehr eingeschränkt bei ausgewählten Patienten zur Verlängerung der Gehstrecke verabreicht werden. Eine gute Indikationsgrundlage für Cilostazol besteht jedoch zur Reduktion von Re-stenosen nach endovaskulären Prozeduren (20).
Revaskularisation
Die endovaskuläre Therapie hat bei Patienten mit Claudicatio intermittens wie auch kritischer Extremitätenischämie in den letzten Jahren dramatische Fortschritte gemacht. Immer weiterentwickelte katheterbasierte Technologien erlauben immer minimal-invasivere Verfahren mit sehr hoher Erfolgsrate (17). Dazu gekommen ist ein breites Spektrum an Spezialgerätschaften, die auch die Rekanalisation von langjährigen und langstreckigen Verschlüssen in fast allen Fällen erlauben. Bei der Versorgung der Patienten sind allerdings das Stadium der PAVK und der hiermit verbundene Leidensdruck des Patienten maßgeblich für die Empfehlung zu einer invasiven Therapie (L2).
In der Summe sollte man jeden Patienten im Stadium des Belastungsschmerzes auf die guten Therapieerfolge unter konsequentem Gehstreckentraining (s.o.) als Bestandteil der Basistherapie hinweisen und entsprechend dazu ermutigen. Bei Versagen der konservativen Therapie oder der Unmöglichkeit zur Durchführung eines strukturierten Gehtrainings kann den Patienten auch die Möglichkeit invasiver Therapieverfahren (endovaskulär, operativ) angeboten werden, insbesondere im Stadium IIb nach Fontaine mit deutlich eingeschränkter Gehstrecke und Limitierung der Alltagstätigkeiten sowie bei hohem Leidensdruck des Patienten. Dabei sollte man die verschiedenen Verfahren (medikamentös/konservativ, Gehtraining, Katheterintervention, Operation) keinesfalls als konkurrierende Verfahren ansehen, sondern als sich ergänzende Optionen eines einheitlichen Versorgungskonzepts zum Nutzen des Patienten (Abb. E.1-1).
Spezifische Therapie bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Revaskularisationsverfahren
Im Gegensatz zum Stadium II, in dem die Gefäßrevaskularisation elektiv ist, müssen in den Stadien III und IV immer eine gefäßmedizinische Diagnostik und auch eine Revaskularisation angestrebt werden (17). Bei kritischer Extremitätenischämie ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisation unabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken effektiv in der Verhinderung von Amputationen und in der Verbesserung der Lebensqualität. Wegen der differenzialtherapeutischen Komplexität verschiedener Verfahren der Revaskularisation sollte der Patient möglichst in einem Gefäßzentrum behandelt werden, in dem neben Erfahrungen in der konservativen Therapie auch interventionell-angiologische und gefäßchirurgische Expertise mit Dauerbereitschaft zur Verfügung stehen (L2).
Wenn sowohl endovaskuläre als auch operative Behandlungsverfahren aufgrund geeigneter Gefäßanatomie und Lokalisation möglich sind (21), sollte wegen der geringeren Invasivität zunächst der interventionellen Therapie der Vorzug gegeben werden (Empfehlungsgrad A; L1, L2; Abb. E.1-2). Operative Behandlungen sind mit höherer Mortalität, höherer Morbidität und höheren Kosten verbunden. Interventionelle Verfahren ziehen dagegen häufiger Folgebehandlungen – zumeist interventioneller Art – nach sich. Nicht selten kann auch eine Kombination von endovaskulären und gefäßchirurgischen Maßnahmen notwendig sein (sog. Hybrideneingriff), z.B. eine endovaskuläre Revaskularisation der Beckenarterien mit nachfolgender Anlage eines femoro-kruralen/-pedalen Bypasses oder die chirurgische Femoralis-TEA mit nachfolgend endovaskulärer Revaskularisation der Beinarterien. Hierbei sind auch aufwendigere Eingriffe mit erhöhter Komplikationsrate und Mortalität und weniger günstigen Langzeitergebnissen gerechtfertigt. So sind in dieser Situation auch Interventionen bei längerstreckigen Läsionen im Unterschenkelbereich bis zum Fuß gerechtfertigt. Analog dazu sind im operativen Bereich aufwendigere, bis weit in die Peripherie reichende Rekonstruktionen indiziert (z.B. kruro-pedaler Bypass; L2).
Insbesondere vor einer drohenden Amputation sollte immer eine aktuelle gefäßmedizinische Untersuchung inklusive Durchführung einer vaskulären Bildgebung erfolgen, wozu die Angiographie als diagnostischer Goldstandard zugleich die Möglichkeit einer endovaskulären kathetergestützten Therapie bietet. Aktuellen Studiendaten zufolge besteht hier noch ein erhebliches Versorgungsdefizit, denn eine entsprechende Diagnostik wird derzeit trotz der hohen Evidenz und ausgewiesenen Empfehlung nationaler und internationaler Leitlinien nur in etwa einem Drittel der Patienten vor einer Amputation durchgeführt (6, 22).
Alprostadil
In der ESPECIAL-Studie wurde die Wirkung des Prostaglandinanalogons Alprostadil an knapp 1000 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie und chronischen Läsionen untersucht (23). Im randomisierten Vergleich ließ sich kein Nutzen für die Gabe von Alprostadil nachweisen. In Zusammenschau mit den bereits zuvor bestehenden, sehr diskrepanten Studienergebnissen wird die Gabe von Alprostadil bei kritischer Extremitätenischämie im Stadium IV nach Fontaine immer mehr verlassen. Im Vordergrund steht hier die unbedingte Notwendigkeit zur Revaskularisation (s.u.).
Spezielle konservative Therapie bei kritischer Extremitätenischämie
Die kritische Extremitätenischämie (Ruheschmerz und/oder Nekrosen) erfordert – nach bzw. zusätzlich zu einer vorrangigen Revaskularisation – ein konsequentes diagnostisches und therapeutisches Eingreifen und einen multidisziplinären Behandlungsansatz, um den Verlust der Extremität zu vermeiden (Abb. E.1-2). Neben der vorrangig durchzuführenden kausalen revaskularisierenden Therapie stehen Allgemeinmaßnahmen wie eine suffiziente Schmerztherapie und Lokalmaßnahmen im Vordergrund: Hierzu gehören eine adäquate Extremitätenlagerung (leichte Senkung des Fußendes, Wattepolster mit frei liegender Ferse, Schaumgummiringe zur Polsterung der Knöchelregion), eine fachgerechte Wundversorgung (Entfernung nekrotischen Gewebes, Eröffnung putrider Retentionshöhlen, Drainage durch Einlegen von Laschen) und ggf. eine systemische antibiotische Therapie. Die topische Anwendung von Antibiotika, Wachstumsfaktoren u.a. ist nicht in kontrollierten Studien geprüft und wegen der Möglichkeit lokalallergischer Reaktionen und Resistenzbildung nicht zu befürworten. Die systemische Antibiose ist bei den Patienten indiziert, bei denen eine die Umgebung einnehmende Infektion eines Ulkus oder einer feuchten Gangrän nachweisbar ist bzw. sofern systemische Infektionszeichen bestehen.
Sonstige konservative Maßnahmen: Der Nutzen einer Applikation angiogenetischer Wachstumsfaktoren konnte nicht belegt werden, weswegen dieser Therapieansatz mittlerweile verlassen wurde. Auch die intraarterielle oder intramuskuläre Gabe von Stamm- und Progenitorzellen ist bislang noch ein experimentelles Behandlungsverfahren, ein Nutzen konnte insbesondere in randomisierten doppelblinden Studien nicht gezeigt werden (24).
Eine Rückenmarkstimulation kann den Analgetikabedarf der Patienten senken, ist jedoch nicht in der Lage, die Amputationsrate und die Mortalität der Patienten positiv zu beeinflussen. Ebenso konnte in evidenzbasierten Studien kein therapeutischer Gewinn einer CT-gesteuerten lumbalen Sympathikolyse bei Patienten im Stadium IV gezeigt werden.
Außenseitermethoden
Für die Behandlung peripher-arterieller Durchblutungsstörungen durch Außenseitermethoden fehlen bislang ausreichende Wirksamkeitsnachweise. Dies liegt darin begründet, dass theoretische und pathogenetische Plausibilität fehlen, die Studien nur an kleinen Patientenzahlen durchgeführt wurden oder ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis besteht.
Die in der Praxis am häufigsten eingesetzten Außenseitermethoden sind die Ozontherapie, die hämatogene Oxidationstherapie, die Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach Manfred von Ardenne und die Chelattherapie. Keine dieser Methoden ist in ihrer Wirksamkeit evaluiert. Wegen dokumentierter, in einigen Fällen tödlicher Nebenwirkungen ist von der Chelattherapie in jedem Fall abzuraten.
In den letzten Jahren wurde von mehreren Zentren im Stadium der kritischen Extremitätenischämie die hyperbare Oxygenierung (HBO) empfohlen. Dabei steigt der im Plasma gelöste O2-Anteil bzw. der plasmatische Sauerstoffpartialdruck, wovon eine Zunahme der Sauerstoffsättigung auch im ischämischen Gewebe erwartet wird. Es wird außerdem argumentiert, dass HBO antibiotisch bei den oftmals begleitenden Infektionen wirkt und zu einer Neovaskularisierung anregt. In einer Nutzenbewertung im Auftrag des G-BA hat das IQWIG im Dezember 2015 einen nachweisbaren Zusatznutzen für Wundheilung der HBO festgestellt – aber nicht für eine Verringerung von Minor- oder Major-Amputationen (25). In einer größeren randomisierten und verblindeten Studie, die nach dieser Nutzenbewertung erschienen ist, konnte hingegen wiederum kein Nutzen der HBO dokumentiert werden, auch nicht mit Blick auf Wundheilung (26).

Thrombangiitis obliterans (TAO)

Definition und Basisinformation

Die Thrombangiitis obliterans (TAO; Morbus Winiwarter-Buerger, Buerger-Syndrom) ist eine nicht-arteriosklerotische multilokuläre, segmentale, schubweise verlaufende entzündliche Gefäßerkrankung im Sinne einer Panangiitis der kleinen und mittelgroßen Arterien und Venen, die zu einer sekundären Thrombosierung des Gefäßlumens führt. Die Ätiologie ist nicht bekannt, postuliert wird die pathogenetische Rolle vasokonstriktorisch wirkender IgG-Antikörper (27). Die betroffenen Patienten sind fast ausnahmslos starke Raucher. Der Anteil der Patienten mit TAO am Gesamtkrankengut der PAVK beträgt in Westeuropa etwa 2%, in Japan 16–66%, in Indien 40–60% und unter Ashkenazi-Israeliten bis zu 80% (L6). Männer erkranken etwa viermal häufiger als Frauen. Die Lebenserwartung der betroffenen Patienten entspricht derjenigen der Normalbevölkerung. Allerdings beträgt die 5-Jahres-Amputationsrate 20–30%.

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose der TAO ist eine klinische. Laborbefunde sind nicht richtungweisend. Das Manifestationsalter liegt in den meisten Fällen vor dem 40. Lebensjahr. Typischerweise klagen die Patienten über Kältegefühl, Parästhesien, Schmerzen im Bereich der Füße und/oder der Hände. Häufig stellen sich die Betroffenen bereits mit akralen Nekrosen vor. Angiographische Untersuchungen können den klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer TAO untermauern (u.a. segmentale Verschlüsse peripherer Lokalisation, Befall mehrerer Extremitäten der oberen und unteren Extremität, korkenzieherartige Kollateralen).

Therapie

Wichtigste Maßnahme ist die strenge Nikotinabstinenz. Der völlige Verzicht auf Nikotinkonsum kann in einem überwiegenden Teil der Fälle die Krankheit zum Stillstand bringen. Für den konservativen Ansatz ist aufgrund der vorliegenden Studien die Behandlung mit Prostanoiden heute die medikamentöse Therapie der Wahl. Angewendet werden das stabile Prostazyklinanalogon Iloprost und Alprostabil (L6).
Zwei Fallserien konnten bei gegenüber der Standardtherapie refraktären Patienten den Nutzen einer Plamapheresebehandlung mit Immunadsorption belegen (1, 28), weswegen einige Zentren in Deutschland diese Therapie bei TAO-Patienten im Rahmen individueller Heilversuche anbieten.
Bei trophischen Läsionen kommt eine strukturierte lokale Wundbehandlung zum Einsatz. Die klinische Wirksamkeit von Thrombozytenfunktionshemmern, Antikoagulanzien, Steroiden und Immunsuppressiva ist nicht erwiesen. Pathophysiologisch erscheint der Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern jedoch sinnvoll. Der Einsatz der Fibrinolyse wird kontrovers diskutiert, kann allenfalls im Frühstadium erwogen werden. Rekonstruktive interventionelle und gefäßchirurgische Eingriffe sind im akuten Stadium mit einer hohen Rate von Akutkomplikationen behaftet (Vasospasmus, akuter Verschluss) und werden nur bei unmittelbar drohendem Gliedmaßenverlust empfohlen. Eine CT-gesteuerte Sympathikolyse kann in Erwägung gezogen werden, auch hier fehlen aber ausreichende Daten zur klinischen Wirksamkeit.

Autorenadressen

Dr. med. Eva Freisinger
Universitätsklinikum Münster
Department für Kardiologie und Angiologie
Albert-Schweitzer-Campus 1
Gebäude A1
48149 Münster
Dr. med. Holger Lawall
Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. Curt Diehm/Dr. med. Holger Lawall
Lindenweg 1
76275 Ettlingen
Prof. Dr. med. Holger Reinecke
Universitätsklinikum Münster
Department für Kardiologie und Angiologie
Albert-Schweitzer-Campus 1
Gebäude A1
48149 Münster

Leitlinien

L1

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L2

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L3

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L4

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie European Society of Cardiology Leitlinie Diagnostik und Therapie der Dyslipidämie http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Pocket-Leitlinien_Dyslipidaemie.pdf (14.03.2016)

L5

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL European Society of Cardiology European Society of Hypertension Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie https://www.hochdruckliga.de/tl_files/content/dhl/downloads/2014_Pocket-Leitlinien_Arterielle_Hypertonie.pdf (14.03.2016)

L6

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