© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22857-5.50025-0

10.1016/B978-3-437-22857-5.50025-0

978-3-437-22857-5

Schweregradeinteilung der CVI nach CEAP oder Widmer.

Tabelle E.13-1
Klassifikation Klinik Ätiologie Anatomie Pathophysiologie
CEAP C1: kleine Varizen EC: kongenital AS: superfizielle Venen PR: Reflux
C2: große Varizen EP: primär AD: tiefe Venen PO: Obstruktion
C3: Ödem ES: sekundär AP: Perforatoren PR+O: beides
C4: Hautveränderungen
C5: geheiltes Ulkus
C6: aktives Ulkus
Widmer I: Ödem, Corona phlebectatica
II: atrophische Hautveränderungen
III: Ulcus curis

Villalta-Score zur Schweregradeinteilung des PTS (5).

Tabelle E.13-2
Subjektive Symptome (Patient) Objektive klinische Zeichen (Arzt)
Schmerz Ödem
Krämpfe Rötung
Schweregefühl Hautinduration
Pruritus Hyperpigmentierung
Parästhesien Venektasie
Unterschenkel-kompressionsschmerz
Jeweils Punktevergabe nach Intensität: nicht vorhanden (0), mild (1), moderat (2), ausgeprägt (3).
  • Bewertung:

  • 0–4 Punkte: kein PTS.

  • 5–9 Punkte: leichtes PTS.

  • 10–14 Punkte: mäßiges PTS.

  • ≥ 15 Punkte oder Vorhandensein einer Ulzeration: schweres PTS.

Stadieneinteilung der Stammvarikosis nach Hach.

Tabelle E.13-3
Stadium V. saphena magna V. saphena parva
I Distaler Insuffizienzpunkt (DIP) am proximalen Oberschenkel DIP am proximalen Unterschenkel
II DIP am distalen Oberschenkel DIP am mittleren Unterschenkel
III DIP am proximalen Unterschenkel DIP am distalen Unterschenkel
IV DIP am distalen Unterschenkel

Komplette Insuffizienz: Reflux durchgehend vom DIP bis zur Crossen-Region.

Inkomplette Insuffizienz: Reflux nicht bis zur Crossen-Region reichend.

Kompressionsdruck von Kompressionsstrümpfen verschiedener Kompressionsklassen (KKL).

Tabelle E.13-4
KKL Druck
I 18–21 mmHg
II 23–32 mmHg
III 34–46 mmHg
IV > 49 mmHg

Chronische venöse Insuffizienz

SebastianWerth(DGA, DGP), Dresden

NorbertWeiss(DGA), Dresden

Definition und Basisinformation
Der dauerhaft gestörte venöse Abfluss – meist der unteren Extremitäten – führt zu einer venösen Hypertonie, die zu Ödem, Hyperpigmentierung, dermaler Atrophie, Sklerosierung der Faszien und – basierend auf einer Mikrozirkulationsstörung mit resultierender chronischer Unterversorgung der Kutis und Subkutis sowie einer chronisch fibrosierenden Entzündung – zum Ulcus cruris führen kann. Dieser Symptomenkomplex aufgrund der venösen Hypertonie wird als chronische venöse Insuffizienz (CVI) definiert.
Die Gesamtprävalenz in der erwachsenen deutschen Bevölkerung in der Bonner Venenstudie beträgt 0,6 für das abgeheilte und 0,1% für das floride Ulkus (1). Die Prävalenz steigt mit dem Alter deutlich an. Das Ulcus cruris venosum stellt mit 76% aller chronischen Ulzerationen die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden dar (arteriell: 22%, gemischt arteriovenös 10%, übrige Formen 14%; 2).
Generell lässt sich die CVI in eine primäre Form auf dem Boden einer kongenitalen Varikosis epifaszialer Venen (ca. 90%) und eine sekundäre Form (ca. 10%) einteilen. Die sekundäre CVI hat ihre Ursache entweder in einer Abflussbehinderung (z.B. thrombotische Reste nach einer tiefen Beinvenenthrombose [TVT]) oder einer Klappendestruktion (z.B. fibrotischer Umbau nach TVT) des tiefen Venensystems (Synonym postthrombotisches Syndrom: mit oder ohne Entwicklung sekundär variköser epifaszialer Venen als Kollateralkreislauf) oder sie entsteht selten auf dem Boden einer arteriovenösen Malformation (kongenitale oder iatrogene AV-Fistel).
Primäre CVI: Etwas mehr als die Hälfte der deutschen Bevölkerung weist variköse Beinvenen auf (55% der Männer, 61% der Frauen; 1). Typischerweise werden die Beschwerden durch Stammvenenvarizen der V. saphena magna oder/und parva verursacht, prinzipiell kann aber auch eine reine Seitenastvarikosis oder eine Perforansinsuffizienz zu Beschwerden im Sinne einer CVI führen.
Die Einteilung der Varikosis kann nach der Klassifikation nach Widmer (rein klinisch orientiert) oder nach den CEAP-Stadien erfolgen (Tab. E.13-1; 3, 4). In der CEAP-Klassifikation finden neben der Klinik auch Anatomie, Ätiologie und Pathophysiologie Berücksichtigung.
Sekundäre CVI: Die CVI auf dem Boden eines postthrombotischen Syndroms (PTS) kann mithilfe des Villalta-Scores (Tab. E.13-2) in drei Schweregrade eingeteilt werden: kein PTS (0–4 Punkte), leichtes PTS (5–9 Punkte), mäßiges PTS (10–14 Punkte), schweres PTS (ab 15 Punkte). Das Vorhandensein einer Ulzeration wird direkt als schweres PTS eingestuft (5).
Symptomatik und klinisches Bild
Für die weiterführende Diagnostik ist eine tief greifende Anamnese erforderlich. Besonderer Schwerpunkt sollte hier insbesondere auf dem subjektiven Beschwerdebild (Schweregefühl in den Beinen, Juckreiz, nächtliche Wadenkrämpfe, Schwellung), abgelaufenen thrombotischen Ereignissen (superfizielle oder tiefe Venenthrombose) sowie der Familienanamnese bezüglich Varikosis und Thrombose liegen. Zusätzlich sollten die bisherigen therapeutischen Maßnahmen (chirurgische oder endovenöse varizensanierende Eingriffe, Sklerotherapie, Externa) inklusive der Kompressionstherapie (insbesondere Klasse, Länge, Passform und Alter der Bestrumpfung) erhoben werden. Ein Kompressionsstrumpf sollte aufgrund von Materialermüdung bzw. bei nicht mehr korrekter Passform nicht länger als 6 Monate angewendet werden.
Für das klinische Bild sollte der Patient im Stehen untersucht werden, um eine maximale Füllung der Varikosis zu provozieren. Hierfür ist zu beachten, dass sämtliche sichtbar varikösen Venen eher keine Stammvenen sind, da diese in ihrem Faszienbett eingebettet im Unterhautfettgewebe verlaufen (vor allem am Oberschenkel). Bei der Inspektion sollte man sein Augenmerk vor allem auf die kutanen Muster einer CVI legen: Hier sind insbesondere Corona phlebectatica, Purpura jaune d’ocre, Atrophie blanche und Lipodermatofasziosklerose zu nennen. Zusätzlich sind häufig Ödeme, Ulzerationen oder Ulkusnarben sichtbar.
Klinische Funktionstests wie Trendelenburg- oder Perthes-Test können eine sinnvolle Ergänzung sein, sind jedoch aufgrund der Möglichkeiten der differenzierten nicht-invasiven apparativen Diagnostik eher nachgeordnet.
Diagnostik und Differentialdiagnose
Neben der Klinik stellt die apparative Diagnostik eine weitere Säule in der differenzierten Problembetrachtung dar.
Nicht-invasive Messungen wie Lichtreflexionsrheographie (Synonym: Photoplethysmographie) und Venenverschlussplethysmographie können als Screening-Methode zur Funktionsbeurteilung des venösen Systems genutzt werden (6). Beide Messmethoden sind jedoch durch zahlreiche Störfaktoren limitiert (z.B. Ödem, Hautbeschaffenheit, Temperatur von Patient und Umgebung, etc.).
Als Hauptinstrument der nicht-invasiven Diagnostik der CVI sollte der vaskuläre Ultraschall dienen. Hier können neben dem sonographischen B-Bild zur Dokumentation von Diameter, Restthrombus und Venenverlauf durch die Hinzunahme von Farbduplex- oder PW-Dopplersignal auch refluxive Abschnitte im tiefen oder oberflächlichen Venensystem differenziert erfasst werden. Somit können hierdurch das Ausmaß der CVI erfasst, aber auch Kausalitäten beurteilt werden (primäre oder sekundäre Varikosis).
Die Betrachtung der epifaszialen Venen und deren Flussmuster selbst sollte am stehenden Patienten durchgeführt werden. Folgende Fragen sollten durch die Duplexuntersuchung der Varizen beantwortet werden: Stamm- oder/und Leitveneninsuffizienz? Suffizienz der Crossen-Region? Distaler Insuffizienzpunkt? Insuffiziente Perforansvenen? Betroffene Seitenäste? Betrachtung beider Stammvenen. Die Stammveneninsuffizienz der V. saphena magna und der V. saphena parva werden nach Hach eingeteilt (Tab. E.13-3; 7).
Die zusätzliche Notwendigkeit einer invasiven Diagnostik ergibt sich selten. Prinzipiell besteht die Möglichkeit, durch eine Phlebographie vor allem Veränderungen der Leit- und Stammvenen darzustellen. In der Diagnostik von insuffizienten Vv. perforantes ist jedoch der Ultraschall überlegen. Mittels Phlebodynamometrie kann der intravasale Venendruck zur Beurteilung der venösen Pumpfunktion gemessen werden. Sie kann ergänzend bei zusätzlicher Leitveneninsuffizienz, insbesondere vor operativen oder endovenösen Eingriffen, sinnvoll sein (L1).
Die Untersuchung der tiefen Beinvenen erfolgt am auf dem Rücken liegenden (Beckenvenen, Vv. femorales), auf dem Bauch liegenden (Vv. popliteae) und am sitzenden Patienten (Vv. popliteae, Vv. tibiales, Vv. fibulares, Muskelvenen). Mittels Kompressionssonographie kann hierbei residuales thrombotisches Material, was eine vollständige Kompressibilität der Vene verhindert, erfasst und vermessen werden. Mittels farbkodierter Duplexsonographie und PW-Dopplersonographie können Insuffizienzen der Leitvenen erfasst werden (Valsalva-Manöver bei Untersuchung der Vv. femorales, manuelle Oberschenkelkompression bei Untersuchung der Vv. popliteae in Bauchlage). Eine Insuffizienz der Leitvenen besteht dann, wenn ein pathologischer Reflux von ≥ 1,0 Sekunde induziert werden kann.
Therapie
Kompression
Die Therapie der CVI sollte als grundlegenden Baustein immer die Kompressionsbehandlung beinhalten. Mittels Kompressionstherapie kann der venöse Rückstrom durch Erhöhung des Gewebedrucks (Resorption von Ödemen) und Verminderung des venösen Durchmessers (Verbesserung der Klappenfunktion) deutlich gesteigert werden. Zusätzlich wird dadurch die kutane Mikrohämodynamik verbessert (Erhöhung des tcPO2 und des arteriovenösen Druckgradienten; 8).
Die Indikation kann neben der CVI bei akuten thrombotischen Erkrankungen (oberflächliche/ venöse Thrombose), Lip- oder Lymphödem oder peripheren Ödemen anderer Ursachen bestehen. Die Kontraindikationen wie fortgeschrittene PAVK, dekompensierte Herzinsuffizienz, septische Phlebitis, ausgeprägte Neuropathien und Phlegmasia coerulea dolens müssen beachtet werden.
Die Kompression kann mittels Strumpf oder alternativ mittels Verband appliziert werden. Kompressionsverbände können aus Kurzzug- (Dehnbarkeit < 100%) oder Langzugbinden (Dehnbarkeit > 100%) bestehen. Kurzzugbinden (hoher Arbeitsdruck) sind sinnvoll beim mobilisierten Patienten, während Langzugbinden für liegende Patienten durch höheren Ruhedruck ihre optimale Wirkung entfalten. Kompressionsstrümpfe sind regelhaft rundgestrickt/ohne Naht erhältlich. Durch diese industrielle Fertigungsart kann ein preisgünstiger Strumpf mit definiertem Kompressionsdruck hergestellt werden. Bei jedoch spezieller Anatomie des Beins bzw. bei Lymphödem sollten flachgestrickte Strümpfe nach Maß verordnet werden. Die Länge des Strumpfs (Unterschenkel [AD], Oberschenkel [AG], Strumpfhose [AT]) sollte je nach Lage und Ausprägung der zugrunde liegenden Pathologie gewählt werden. Nach Kompressionsdruck werden die Strümpfe in vier Klassen eingeteilt (Tab. E.13-4; L2). Der therapeutisch angewandte Strumpf sollte zumindest die Kompressionsklasse II aufweisen.
Insbesondere bei Patienten mit höhergradiger arterieller Verschlusserkrankung oder einem arthrogenem Stauungssyndrom sowie bei schweren Lymphödemen kann eine intermittierende pneumatische Kompression als Alternative angewandt werden (10, 11).
Medikamentöse Therapie
Zur Effektivität einer medikamentösen Therapie bei CVI liegt nur eine sehr inhomogene Datenlage vor. Für rotes Weinlaubextrakt und Rosskastanienpräparate, Diosmin, Oxerutin und Calciumdobesilat konnte in kleinen Serien eine Reduktion der Ödembildung bzw. eine Besserung der Hauttrophik nachgewiesen werden (12, 13). Es gibt jedoch keine größeren Studien, in denen eine Anwendung über mehr als 3 Monaten untersucht wurde. Wenn eine medikamentöse Therapie zur subjektiven Beschwerdelinderung erfolgt, sollte diese eher systemisch als lokal durchgeführt werden, da Externa mit einem sehr hohen Allergierisiko einhergehen.
Operative oder endovenöse Varizensanierung
Indikationen zur operativen oder endovenösen Varizensanierung sind ein Versagen der Kompressionsbehandlung bezüglich des Erreichens von Beschwerdefreiheit, ein Progress der Varikose und/ oder dermatologischer Komplikationen unter Kompressionsbehandlung, rezidivierende Thrombophlebitiden trotz Kompressionsbehandlung, unter konservativer Behandlung therapierefraktäre Ulcera cruraum und kosmetische Indikationen bei hohem subjektivem Leidensdruck.
Seit mehr als 100 Jahren etabliert ist die Behandlung der Stammvarikosis mittels der Stripping-Operation nach Babcock. In Kombination mit einer Crossektomie kann hierdurch sehr effektiv die Erkrankung behandelt werden. Von entscheidender Bedeutung ist es, proximal die Crossektomie niveaugleich mit der V. femoralis communis durchzuführen (keinen „Stummel” belassen!) und zudem distal alle insuffizienten Venae perforantes zu ligieren. Durch die Anwendung von mikrochirurgischen Phlebektomien der Seitenäste lassen sich für die Patienten kosmetisch ansprechende Ergebnisse erzielen. Suffiziente Venenabschnitte sollten immer als potenzieller autologer Gefäßersatz geschont werden (14).
Inzwischen haben sich als alternative varizensanierende Verfahren die endovenösen Techniken etabliert (L3). Man unterscheidet hier zwischen thermischen (endovenöse Laserablation [EVLA], Radiofrequenzablation [RFA] oder Heißdampfablation) und nicht-thermischen Verfahren, bei denen über Katheter entweder mechanisch oder mittels Abgabe von sklerosierenden Medikamenten eine Verödung der zu behandelnden Venenabschnitte erreicht werden kann.
Neben technischen Vorteilen der endovenösen Verfahren (keine Vollnarkose nötig [aktuell werden immer noch mehr Stripping-OPs unter Vollnarkose als in Regionalanästhesie durchgeführt], direkte Mobilisierung möglich, keine Schnitte, dadurch keine Narbenbildung) zeigt sich in einer Metaanalyse, dass EVLA und RFA gleichwertig effektiv zur konventionellen OP mit Crossektomie und Stripping sind.
Bei den operierten Patienten zeigten sich mehr Hämatome und Infektionen, wogegen Patienten nach EVLT/RFA häufiger phlebitische Komplikation erlitten. Patienten nach EVLT/RFA sind im Schnitt schneller wieder fähig, alltägliche Tätigkeiten zu verrichten, und auch frühzeitiger arbeitsfähig (15).
Sklerotherapie
Für die Sklerosierung von varikösen Venen wird in Deutschland Polidocanol in flüssiger oder aufgeschäumter Form verwendet. Prinzipiell kann die Sklerotherapie auch zur Verödung der Stammvenen angewendet werden. Sie hat jedoch eine deutlich niedrigere Verschlussrate als die EVLA oder die Operation (77,6 vs. 93,6 vs. 91,9%; 15).
Die Sklerotherapie wird daher hauptsächlich ergänzend zu den endovenösen Verfahren eingesetzt, um Seitenastvarizen zu veröden. Kontraindikationen bestehen unter anderem bei bekannter Allergie, Schwangerschaft, akuter Thrombose/Lungenarterienembolie und einem symptomatischen Foramen ovale, da hier die Möglichkeit einer arteriellen Luftembolie mit resultierender TIA-/Apoplex-Symptomatik besteht.
Ulcus cruris
Die Suche nach der Kausalität bei Vorhandensein eines nicht-heilenden Ulkus sollte vor Einleitung von Therapiemaßnahmen stattfinden. Differenzialdiagnostisch müssen mehrere Ursachen abgeklärt werden: häufig ist die Erhebung einer ausführlichen Anamnese sowie klinische Beurteilung und Inspektion schon ausreichend. Eine typische Claudicatio-Symptomatik/Risikofaktoren für eine Atherosklerose, fehlende Fußpulse und eher akrale Läsionen können auf ein Ulcus cruris arteriosum hindeuten. Scharf begrenzte Ulkusränder (ausgestanzte Wunde) in Kombination mit einer mehr oder weniger ausgeprägten B-Symptomatik lassen an eine Vaskulitis denken. Bei Patienten mit Diabetes mellitus und vorhandenen Fußpulsen ist häufig eher eine neuropathische Läsion vorliegend.
In der Regel ist ein Ulcus cruris venosum perimalleolär (eher medial als lateral) zu finden, häufig in Kombination mit mindestens einem typischen Hautzeichen der CVI (z.B. Hyperpigmentierung). Meist ist bei der Inspektion bereits eine ausgeprägte Varikosis erkennbar.
Nach Ausschluss alternativer Differenzialdiagnosen (insbesondere der AVK) sollte eine Duplexsonographie der Venen erfolgen. Hierbei sollten neben den oben beschriebenen Fragestellungen ein Ulkus-Sourcing durchgeführt werden. Mithilfe manueller Kompression des Ulkusgrunds können somit die Ulkus nährende, insuffiziente Perforansvene identifiziert und eine zielgerichtete Therapie eingeleitet werden (z.B. chirurgische Ligatur oder Sklerotherapie). Zusätzlich sollte eine Kompressionstherapie durchgeführt werden.
Die chirurgische Sanierung der Varikosis in Kombination mit Kompression hat gegenüber einer alleinigen Kompressionstherapie nur tendenziell eine größere Abheilungsrate und eine kürzere Abheilungsdauer gezeigt. Sie kann aber langfristig das Wiederauftreten eines Ulkusrezidivs um 44% reduzieren (10).
Bei Mitbeteiligung einer arteriellen Durchblutungsstörung in der Genese oder der Aufrechterhaltung eines Ulcus cruris erfolgt die Behandlung der arteriellen Durchblutungsstörung (s. Beitrag E 1) vor einer Kompressionsbehandlung oder einer chirurgischen oder endovenösen Sanierung der Varikose.

Leitlinien

L1

E Rabe K Hartmann H Gerlach Leitlinie: Venöse Diagnostik mit der Phlebodynamometrie Phlebologie 41 5 2012 259 260

L2

M Jünger B Partsch B Kahle Phlebologischer Kompressionsverband (PKV) – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Phlebologie 38 4 2009 168 171

L3

HG Kluess T Noppeney FX Breu Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Krampfadererkrankung Phlebologie 39 5 2010 271 289

Literatur

1

E Rabe F Pannier-Fischer K Bromen Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie* Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung Phlebologie 32 1 2003 1 14

2

MJ Callam DR Harper JJ Dale Chronic legulceration: socio-economic aspects Scott Med J 6 1988 358 360

3

HG Beebe JJ Bergan D Bergqvist Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs – a consensus statement. Organized by Straub Foundation with the cooperation of the American Venous Forum at the 6th annual meeting, February 22–25, 1994, Maui, Hawaii VASA Z Für Gefässkrankh 24 4 1995 313 318

4

LK Widmer HB Stähelin C Nissen Venen-, Arterienkrankheiten, koronare Herzkrankheiten bei Berufstätigen. Prospektiv-epidemiologische Untersuchung. Basler Studie I–III. 1959–1978 1981 Bern Huber

5

S Villalta P Bagatella A Piccioli Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome [Abstract] Haemostasis 24 1994 158a

6

AN Nicolaides Cardiovascular Disease Educational and Research Trust, European Society of Vascular Surgery, The International Angiology Scientific Activity Congress Organization, International Union of Angiology, Union Internationale de Phlebologie at the Abbaye des Vaux de Cernay: Investigation of chronic venous insufficiency: A consensus statement (France, March 5–9, 1997) Circulation 102 20 2000 E126 E163

7

K Hartmann Ultraschall der Varikosis Phlebologie 41 5 2012 269 272

8

H Partsch G Menzinger B Borst-Krafek Does thigh compression improve venous hemodynamics in chronic venous insufficiency? J Vasc Surg 36 5 Nov, 2002 948 952

9

M Jünger B Partsch B Kahle Phlebologischer Kompressionsverband (PKV) – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Phlebologie 38 4 2009 168 171

10

EA Nelson R Mani K Vowden Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers Cochrane Database Syst Rev 2 2008 CD001899

11

Marshall M, Breu F: Intermittierende pneumatische Kompression (IPK) [apparative intermittierende Kompression (AIK), intermittent pneumatic compression (IPC)] bei Arteriopathien – ein gewichteter Literatur-überblick. In: Handbuch der Angiologie. Landsberg: ecomed Medizin; 2007. p. II – 8.2: S. 1–4.

12

B Wider MH Pittler J Thompson-Coon Artichoke leaf extract for treating hypercholesterolaemia Cochrane Database Syst Rev 3 2013 CD003335

13

E Rabe M Stücker A Esperester Efficacy and tolerability of a red-vine-leaf extract in patients suffering from chronic venous insufficiency – results of a double-blind placebo-controlled study Eur J Vasc Endovasc Surg 41 4 2011 540 547

14

W Hach JD Gruss V Hach-Wunderle VenenChirurgie: Leitfaden für Gefäßchirurgen, Angiologen, Dermatologen und Phlebologen. 2., aktualisierte Auflage 2007 Schattauer Stuttgart u.a. 383

15

C Nesbitt R Bedenis V Bhattacharya Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices Cochrane Database Syst Rev 7 2014 CD005624

16

KF Mauck N Asi C Undavalli Systematic review and meta-analysis of surgical interventions versus conservative therapy for venous ulcers J Vasc Surg 60 2 Suppl 2014 60S 70S e1–2.
Autorenadressen
Dr. med. Sebastian Werth
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der Technischen Universität Dresden
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Universitäts GefäßCentrum
Bereich Angiologie
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Prof. Dr. med. Norbert Weiss
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der Technischen Universität Dresden
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Universitäts GefäßCentrum
Bereich Angiologie
Fetscherstr. 74
01307 Dresden

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen