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Organmanifestationen und Symptome des Churg-Strauss-Syndroms

Tabelle I.16-1
Organmanifestation Leitsymptome Häufigkeit
Lunge Asthma bronchiale > 95%
Eosinophile Pneumonie > 50%
Alveoläre Hämorrhagie < 10%
HNO-Trakt Sinusitis > 50%
Polyneuropathie Peroneusparese, Hyposensibilität 70–80%
Hautvaskulitis palpable Purpura, Hautnekrosen, Noduli 65%
Herz: Myokarditis, Perikarditis Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris 10–15%
Gelenke Arthralgien, Arthritiden, Myalgien 60%
Glomerulonephritis Ödeme, Mikrohämaturie 10–25%
Allgemeinsymptome Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß 70%

Churg-Strauss-Syndrom

B. Hellmich

W. L. Gross

Stand Mai 2005

Definition und Basisinformation
Das Churg-Strauss-Syndrom (CSS) ist als eine nekrotisierende Vaskulitis kleiner und mittelgroßer Gefäße unbekannter Ätiologie definiert, deren histologisches Korrelat eine eosinophilenreiche und granulomatöse Entzündung mit Bevorzugung des Respirationstraktes ist (Definition der Chapel Hill Konsensuskonferenz (CHCC) 1992) (9). Die Erkrankung ist mit einem länger bestehenden Asthma bronchiale und einer Bluteosinophilie assoziiert. Im aktiven Krankheitsstadium können bei bis zu 70% der Patienten Anti-Neutrophilen-zytoplasmatische Antikörper (ANCA), insbesondere gegen das Antigen Myeloperoxidase (MPO) gerichtete P-ANCA, nachgewiesen werden (10). Das CSS zählt daher wie die Wegenersche Granulomatose und die mikroskopische Polyangiitis zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Mit einer Inzidenz von einer Neuerkrankung pro 1 Mio. Einwohner pro Jahr in Deutschland tritt das CSS seltener auf als die WG und die MPA (13).
Klassifikation
Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) (12):
  • Asthma bronchiale

  • Bluteosinophilie > 10%

  • Mono- oder Polyneuropathie

  • flüchtige pulmonale Infiltrate

  • Nasennebenhöhlenveränderungen

  • histologisch extravaskuläre Eosinophilenakkumulation

Voraussetzung zur Anwendung der ACR-Klassifikationskriterien sowie der Krankheitsdefinitionen der CHCC ist der histologische (ggf. auch nur klinische) Nachweis einer Vaskulitis. In frühen Krankheitsstadien ist nicht selten lediglich eine neu aufgetretene Blut- und/oder Gewebseosinophilie bei einem Patienten mit Asthma bronchiale auffällig, ohne daß bereits eine manifeste Vaskulitis nachweisbar ist. Die Demaskierung eines CSS durch Dosisreduktion einer systemischen Glukokortikoidtherapie bei Asthma wird auch als „Fromes Frustes“ des CSS bezeichnet (2).
Symptomatik und klinisches Bild
Die Ausprägung der Symptomatik ist variabel und abhängig von den betroffenen Organen (siehe Tabelle I.16-1):
Diagnostik
Urinuntersuchungen:
  • Teststreifen, bei positivem Befund: Urinsediment, Erythrozytenmorphologie, Urinkultur, Kreatinin-Clearance.

Blutanalysen:
  • Stufe I: Blutbild, Differentialblutbild, IgE, CRP, BSG, Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff), Elektrolyte, Transaminasen, CK, Urinstatus

  • Stufe II (bei verdächtigem Befund aus Stufe I): C- und P-ANCA, Eosinophilen-kationisches Protein (ECP), 24-h-Proteinausscheidung, Urin-Eiweiß-SDS PAGE-Elektrophorese

  • zur Differentialdiagnose bei Vaskulitisverdacht: ANA, Anti-ds-DNS-Antikörper, Kryoglobuline, Cardiolipinantikörper, C3, C4, CH50, Hepatitisserologie, Eiweißelektrophorese.

Technische Untersuchungsverfahren:
  • obligat: Röntgen des Thorax, EKG, Sonographie von Nieren, Harnblase und Oberbauchorganen

  • Weitergehende Diagnostik: z.B. HR-CT der Lunge und bronchoalveoläre Lavage bei pulmonaler Infiltration (eosinophile Pneumonie?, alveoläre Hämorrhagie, Infektion?), Echokardiographie (Myokardbeteiligung?), neurologische Untersuchung (Neurographie).

Biopsie:
  • zum Nachweis von Vaskulitis und/oder Eosinophilie: klinisch befallene Organen (z.B. Haut, Muskel, HNO-Trakt, Nerv, Niere, Darm), möglichst wenig invasiv.

Differential- und Ausschlußdiagnostik
Andere primäre oder sekundäre systemische Vaskulitiden, insbesondere WG, MPA, Panarteriitis nodosa. Andere Erkrankungen mit Blut- oder Gewebseosinophilie: z.B. idiopathisches hypereosinophiles Syndrom, eosinophilie Leukämie, Wurmerkrankungen, akute und chronische eosinophile Pneumonie, bronchozentrische Granulomatose.
Therapie
Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung liegen prospektive, randomisierte Studien zur Therapie derzeit noch nicht vor. Die Therapieempfehlungen leiten sich daher überwiegend aus kontrollierten, meist nicht-randomisierten Studien ab, in welche auch Patienten mit pathogenetisch und klinisch distinkten Vaskulitiden wie der MPA und der Panarteriitis nodosa eingeschlossen worden waren und in denen Patienten mit einem Churg-Strauss-Syndrom zahlenmäßig unterrepräsentiert waren.
Das therapeutische Vorgehen hängt vom Vorliegen prognostisch relevanter bzw. lebensbedrohlicher und noch entzündlich aktiver Organmanifestationen ab. Fünf Faktoren wurden als prognostisch relevant identifiziert und im Five-Factor-Score (FFS) als Risikoscore zur Prognoseabschätzung zusammengefaßt (8): Serum-Kreatinin > 140 µmol/l, Proteinurie > 1 g/Tag, Kardiomyopathie, gastrointestinale Beteiligung, ZNS-Beteiligung.
Allgemeine Therapieziele:
  • Zunächst Remissionsinduktion, dann Remissionserhaltung. Verhinderung von Folgeschäden (Damage) mit bleibenden funktioneller Behinderung (z.B. Parese, Niereninsuffizienz)

Remissionsinduktion bei guter Prognose (FFS < 2) bzw. Fehlen von lebensbedrohlichen Manifestationen:
  • Glukokortikoidmonotherapie: Prednisolon 1 mg/kg/Tag p.o, Reduktion auf < 7,5 mg/Tag in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf (Empfehlungsgrad C; 5, 11, 15)

  • Methotrexat 0,3 mg/kg/Woche i.v. + Prednisolon (Empfehlungsgrad C; 13)

  • Cyclophosphamid 2 mg/kg/d p.o oder 0,6 g/m2 alle 4 Wochen i.v. (6 Zyklen) (Empfehlungsgrad C; 3); Indikation: fehlendes Ansprechen auf Glukokortikoidmonotherapie mit oder ohne Methotrexat

Remissionsinduktion bei schlechter Prognose (FFS > 2) bzw. lebensbedrohlichen Manifestationen:
  • Cyclophosphamid 2 mg/kg/Tag für 12 Monate + Prednisolon 1 mg/kg/Tag p.o, Reduktion auf < 7,5 mg/Tag in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf (Empfehlungsgrad B; 4, 6)

  • Alternativ: Cyclophosphamid 0,6 g/m2 alle 4 Wochen i.v. + Prednisolon 1 mg/kg/Tag p.o, Reduktion auf < 7,5 mg/Tag in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf (Empfehlungsgrad C; 7)

Therapierefraktärer Verlauf (aktive Erkrankung trotz Cyclophosphamid):
  • Interferon-α, initial 7,5 Mio. Einheiten 3 × wöchentlich s.c., Dosissteigerung nach Effekt (Empfehlungsgrad C; 16)

  • Etanercept 25 mg 2 ×/Woche s.c. oder Infliximab 5 mg/kg in Wochen 0, 2, 8 (Empfehlungsgrad D; 1)

  • Kein additiver Nutzen einer Plasmapherese zusätzlich zu Cyclophosphamid (Empfehlungsgrad B; 7)

Remissionserhaltung:
  • Glukokortikoidmonotherapie: Prednisolon < 7,5 mg/Tag (Empfehlungsgrad C; 5, 15)

  • Methotrexat 0,3 mg/kg/Woche i.v. nach Remissionsinduktion mit Cyclophosphamid oder Methotrexat (Empfehlungsgrad C; 13)

Literatur

1.

ArbachO GrossW GauseA Treatment of refractory Churg-Strauss-Syndrome (CSS) by TNF-alpha blockade Immunobiology2062002 496 501

2.

ChurgA BrallasM CroninS Formes frustes of Churg-Strauss Syndrome Chest1081995 320 323

3.

GayraudM GuillevinL CohenP Treatment of good-prognosis polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: comparison of steroids and oral or pulse cyclophosphamide in 25 patients. French Cooperative Study Group for Vasculitides Br J Rheumatol361997 1290 1297

4.

GayraudM GuillevinL le ToumelinP Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients Arthritis Rheum442001 666 675

5.

GuillevinL CohenP GayraudM Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients Medicine (Baltimore)781999 26 37

6.

GuillevinL JarrousseB LokC Longterm-followup after treatment of polyarteriitis nodosa and Churg-Strauss angiitis with comparison of steroids, plasma exchange and cyclophosphamide to steroids and plasma exchange. A prospective randomized trial of 71 patients. The cooperative Study Group for Polyarteritis nodosa J Rheumatol181991 567 574

7.

GuillevinL LhoteF CohenF Corticosteroids plus pulse cyclophosphamide and plasma exchanges versus corticosteroids plus pulse cyclophosphamide alone in the treatment of polyarteriitis nodosa and Churg-Strauss syndrome patients with factors predicting poor prognosis. A prospective, randomized trial in sixty-two patients Arthritis Rheum381995 1638 1645

8.

GuillevinL LhoteF GayraudM Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome Medicine751996 17 28

9.

JennetteJ AndrassyK BaconPA Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference Arthritis Rheum371994 187 192

10.

KeoghKA SpecksU Churg-Strauss syndrome. clinical presentation, antineutrophil cytoplasmic antibodies, and leukotriene receptor antagonists Am J Med1152003 284 290

11.

LanhamJ ElkonK PuseyC Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome Medicine631984 65 81

12.

MasiAT HunderGG LieJT The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) Arthritis Rheum331990 1094 1100

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MetzlerC HellmichB GanseA GrossWL de GrootK Churg-Strauss syndrome-Successful induction of remission with methotrexate and unexpected high cardiac and pulmonary relapse ratio during maintenance treatment Clin Exp Rheumatol 226Suppl 362004 52 61

14.

Reinhold-KellerE HerlynK Wagner-BastmeyerR No difference in the incidences of vasculitides between north and south Germany: first results of the German vasculitis register Rheumatology (Oxford)412002 540 549

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SolansR BoschJA Perez-BocanegraC Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients Rheumatology (Oxford)402001 763 771

16.

TatsisE SchnabelA GrossW Interferon-alpha treatment of four patients with the Churg-Strauss syndrome Ann Intern Med1291998 370 374

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