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9783437228391

Vorgehen bei ungünstiger Manifestation des CUP-Syndroms.

CUP-Syndrom – Krebserkrankung mit unbekanntem Primärtumor

GerdtHübner(DGHO), Eutin/Oldenburg

Stand Dezember 2012

Definition und Basisinformation
Der Begriff CUP-Syndrom (= Cancer of Unknown Primary, Krebserkrankung mit unbekanntem Primärtumor) bezeichnet ein im klinischen Alltag häufiges, vielgestaltiges onkologisches Krankheitsbild.
Definition:
  • histologisch oder zytologisch gesicherter maligner Tumor

  • Primärtumor unbekannt nach Abschluss der primären Diagnostik

Ätiologie und Pathogenese: weitgehend hypothetisch. Es besteht ein Wachstumsvorteil der Metastasen gegenüber dem Primärtumor. Primärtumor und Metastasen sind z.T. nicht unterscheidbar (z.B. bei Tumoren in Leber oder Lunge).
Epidemiologie:
  • Inzidenz: 6–12/100.000/Jahr, entsprechend 2–4% aller Tumorerkrankungen (18, 52, 71, 84)

  • Mortalität: 8,4 auf 100.000 (Todesursachenstatistik in Deutschland, 2010, ICD10 C80), damit an 7. Stelle der Todesursachen bei bösartigen Erkrankungen in Deutschland 1998–2010

  • Altersgipfel 53–62 Jahre, Geschlechterverteilung m : w ca. 1 : 1 (1, 33, 71)

Spezifische Risikofaktoren sind nicht beschrieben.
Spezifische Maßnahmen zur Vorbeugung und Früherkennung existieren aufgrund der Natur der Erkrankung (unbekannter Primärtumor) nicht.
Klinisches Bild: Das CUP-Syndrom ist naturgemäß ein vielgestaltiges Krankheitsbild. Mannigfache Manifestationen sind möglich und müssen unterschieden werden. Dabei lassen sich klar abgrenzbare Subgruppen unterscheiden, die einer spezifischen Therapie bedürfen.
Histologie, Primärtumoren und Einteilung:
  • Histologie: Adenokarzinom 40–60%, undifferenziertes Karzinom 15–30%, Plattenepithelkarzinom 15–20%, kleinzelliges/neuroendokrines Karzinom 3–5%, andere 1–3% (1, 59)

  • Primärtumoren:

    • Identifikation ante mortem 10–20%, selbst in Autopsieserien nur 50–85%

    • Verteilung: Lunge 25–35%, Pankreas 15–25%, Leber/Gallenwege 10–15%, Kolon/Rektum 3–8%, Niere 3–5%, Ovar/Peritoneum 2–4%, andere je < 4% (61)

    • Ausnahme: zervikale Lymphknotenmetastasen im oberen und mittleren Halsdrittel (ohne supraklavikuläre Lymphknoten). Primärtumorverteilung: Kopf-Hals-Tumoren 60–80%, Lunge 15–25%, Schilddrüse 5–10%; alle anderen zusammen < 5%

  • Befallsmuster:

    • primär lokalisiert (solitäre Metastase oder Befall einer Lymphknotenregion) 15–25%, primär disseminiert 75–85%

    • befallene Organe: Lymphknoten 40–45%, Leber 30–40%, Skelett 25–35%, Lunge 20–30%, Pleura 5–15%, Peritoneum 5–10%, ZNS 5–10%, Nebennieren ca. 6%, Haut ca. 4% (1)

Diagnostik
Prognoseorientiert: Staging, Erfassung der definierten (prognostisch günstigen) Subgruppen, Erstellung einer Arbeitsdiagnose bzw. Identifikation des Primärtumors.
Histologie (weniger günstig: Zytologie) und Immunhistologie liefern Hinweise von therapeutischer Relevanz für die Eingrenzung des möglichen Primärtumors und Formulierung einer Arbeitsdiagnose (39). Materialgewinnung – möglichst für Histologie! – ist daher früh im Rahmen der Primärdiagnostik erforderlich.
Diagnostisches Basisprogramm (Empfehlungsgrad B; 2, 47, 86)
  • Anamnese, körperliche Untersuchung (bei Männern inkl. Hodenpalpation, bei Frauen inkl. Mammauntersuchung)

  • Histologie/Zytologie mit Immunhistologie

  • CT-Thorax, CT des Abdomens mit Becken; besser: PET-CT

  • obere Intestinoskopie

  • 3 × Hämoccult

  • gynäkologische Untersuchung, Mammographie, vaginale und Mamma-Sonographie

  • Tumormarker: LDH, AFP, bei Männern zusätzlich PSA, ß-hCG.

Weitere Untersuchungen erfolgen nur gezielt nach Anamnese, Befund und Arbeitsdiagnose; vor allem ist nach den prognostisch günstigen Gruppen zu fahnden (s. Abschnitt: Prognose). Die Untersuchung asymptomatischer Regionen über das Basisprogramm hinaus ist nicht sinnvoll. Im Verlauf wiederholte Diagnostik trägt nicht zur Primärtumoridentifikation bei. Nur selten wird der Primärtumor im Laufe der Erkrankung symptomatisch.
Mit der PET-CT zu Anfang der Diagnostik gelingt ein rasches Staging, zusätzliche Schnittbilduntersuchungen können häufig eingespart werden (CT, MRT), die weitere Diagnostik kann gerichteter erfolgen. Die Identifikation des Primärtumors ist etwas häufiger möglich als mit der konventionellen CT. Die Datenlage ist hier noch nicht eindeutig (Empfehlungsgrad C; 38, 40, 49, 64, 81).
Daten zum molekularen Profiling von CUP-Tumoren mittels RNA-Expressionsanalyse sind vielversprechend (Empfehlungsgrad C; 32, 35, 50, 51, 74, 85, 87), richtungweisende Untersuchungen zur Festlegung des Stellenwerts im klinischen Alltag fehlen aber (noch).
Weitere Diagnostik (über das Basisprogramm hinaus)
  • Lokal begrenzte Manifestation (solitäre Metastase oder Befall einer Lymphknotenregion): intensive Diagnostik lokoregionär, Staging einschl. PET-CT (Empfehlungsgrad C; 70), Skelettszintigraphie, CMRT.

  • Befall zervikaler Lymphknoten: PET-CT (Empfehlungsgrad B; 38, 76, 89), Panendoskopie mit Stufenbiopsien und diagnostischer bilateraler Tonsillektomie (Empfehlungsgrad B; 9, 21, 57); endoskopisch möglichst Narrrow-Band-Imaging (Empfehlungsgrad C; 78, 79).

  • Befall axillärer Lymphknoten bei Frauen: Skelettszintigraphie, MRT der Mammae (Empfehlungsgrad B; 62).

  • Neuroendokrine Tumoren (Grad I–II): Octreotid-Szintigraphie (Empfehlungsgrad B; 58, 65), nur wenn verfügbar: 68-Ga-Dotanoc-Rezeptor-PET-CT (Empfehlungsgrad C; 54, 68); ggf. explorative Laparoskopie/Laparotomie, wenn eine R0-Resektion der Metastase(n) möglich erscheint (Empfehlungsgrad B; 48, 88).

  • Neuroendokrine (kleinzellige) Tumoren (Grad III): Bronchoskopie (Empfehlungsgrad C; 45).

Kolontypische Histologie (immunhistochemisch Adenokarzinom, CK7 neg, CK 20 pos, CDX2 pos): Koloskopie (Empfehlungsgrad B; 16, 24).
In allen anderen Fällen: (nur) alle Untersuchungen, die Anamnese und Befund, Histologie und Staging nahelegen. Beispiel: endoskopische Ultraschalluntersuchung bei Lebermetastasen, histologisch verdächtig auf Pankreas- oder Gallenwegskarzinom.
Prognose
  • Medianes Überleben 6 bis 10 Monate, 1-Jahres-Überleben 25–40%, 5-Jahres-Überleben 5–15% (1, 20, 33, 60)

  • Definierte Subgruppen (günstige Prognose):

    • lokale (resezierbare) Erkrankung (solitäre Metastase; Befall nur einer Lymphknotenregion)

    • zervikale Lymphknotenmetastasen eines Plattenepithel- oder undifferenzierten Karzinoms

    • axilläre Lymphknotenmetastasen bei Frauen

    • extragonadale Keimzelltumoren (Männer, < 50 Jahre, wenig differenziertes Karzinom, retroperitoneal/mediastinal/pulmonal, rascher Progress, i12p)

    • neuroendokrine Karzinome

    • Frauen mit Peritonealkarzinose durch ein Adenokarzinom

    • kolontypisches Adenokarzinom (immunhistologisch CK7-, CK20+, CDX2+)

    • Kriterien für ein hormonsensibles Karzinom

    • Metastasen charakterisiert durch eine spezifische Histologie.

Therapie
Die Behandlungsstrategie richtet sich nach:
  • dem Vorliegen einer definierten Gruppe

  • dem Befallsmuster

  • der Histologie/Immunhistologie

  • dem Zustand und dem Therapiewunsch des Patienten.

Patienten mit CUP-Syndrom einer definierten Gruppe erhalten eine entsprechende Therapie (s. folgenden Abschnitt). Die Mehrzahl der Patienten (ca. 70–85%) fallen jedoch nicht darunter und werden als „ungünstige Manifestationen“ zusammengefasst (s. Abschnitt „Ungünstige Manifestationen“) .
Definierte Gruppen
Lokalisierte Stadien
Bei solitärer Metastase oder Befall nur einer Lymphknotenregion erfolgt eine lokale radikale Therapie in kurativer Intention (37).
Regional begrenzte thorakale/mediastinale Lymphknoten:
Selten; in der Lunge finden sich die häufigsten Primärtumoren, aber auch Mamma oder extragonadale Keimzelltumoren kommen vor. In einigen Fällen ist ein Langzeitüberleben nach Operation möglich.
Ergänzende Diagnostik: PET-CT, Bronchoskopie.
Therapie (Empfehlungsgrad C; 19, 73):
  • Resektion unter Einschluss suspekter Lungenanteile; anschließend Radiatio/Radiochemotherapie oder primäre Radiochemotherapie.

Solitäre inguinale Lymphknoten:
Selten; dann häufig auf einen lokoregionären Primärtumor zurückzuführen.
Ergänzende Diagnostik: dermatologische Untersuchung, gynäkologische Untersuchung, urologische Untersuchung, Proktoskopie, ggf. Zystoskopie; Histologie/Immunhistologie (Ausschluss eines amelanotischen Melanoms bzw. eines Weichteilsarkoms!).
Therapie (Empfehlungsgrad C; 26, 28, 90):
  • Exstirpation

  • anschließend Radiatio einschließlich der iliakalen Lymphabflusswege.

Solitäre Hirnmetastase:
Die Identifikation des Primärtumors gelingt in 50–75% der Fälle. Meist handelt es sich um ein Lungenkarzinom; seltener um ein Mammakarzinom, viele andere Tumoren sind möglich.
Ergänzende Diagnostik: MRT-Schädel (auch zum Ausschluss weiterer Metastasen), PET-CT; histologische Sicherung und Immunhistologie obligat.
Therapie (Empfehlungsgrad C; 41, 56, 66):
  • Exstirpation, wenn neurochirurgisch möglich

  • Gamma-Knife oder stereotaktische Radiatio bei inoperablen Läsionen < 5 cm

  • (Ganzhirn)Radiatio bei unvollständiger Resektion oder Satellitenherd(en) bzw. nach histologischem Befund.

Solitäre Lungenmetastase:
Selten; meist multipel. Die Abgrenzung zum primären Lungenkarzinom ist oft schwierig.
Therapie (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V – Expertenmeinung):
  • atypische Resektion, Schnellschnitt, ggf. Lobektomie, systematische hiläre ± mediastinale Lymphadenektomie.

Solitäre Knochenmetastase:
Selten; meist multipel. Bei Osteolysen sollte insbesondere nach Lungen- und Nierenzellkarzinom, bei osteoplastischen Anteilen insbesondere nach Mamma- bzw. Prostatakarzinom, aber auch Magenkarzinom gesucht werden.
Ergänzende Diagnostik: histologische Sicherung! (DD Plasmozytom, Morbus Paget, primäre Knochentumoren, u.a.) (17, 75, 80).
Therapie (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V – Expertenmeinung):
  • Resektion in kurativer Intention

  • ggf. anschließend Radiatio

  • bei ungünstiger Lokalisation primäre definitive (nicht palliative!) Radiatio.

Solitäre Lebermetastase:
Selten; meist multipel (4, 18, 34, 42, 67). Differenzierte neuroendokrine Karzinome (Karzinoid!) haben eine günstige Prognose.
Therapie (Empfehlungsgrad C; 53):
  • Resektion; lokal ablative Therapieverfahren

  • palliative Chemotherapie, wenn keine lokoregionäre Therapie durchführbar ist, s.u., disseminierte Erkrankung.

Solitäre Metastase eines malignen Melanoms:
Solitäre Lymphknotenmetastasen eines malignen Melanoms weisen bei unbekanntem Primärtumor eine bessere Prognose auf als bei bekanntem Primärtumor (43, 69, 77).
Therapie (Empfehlungsgrad C; 44, 69, 77): Resektion – analog zum malignen Melanom mit bekanntem Primärtumor.
Solitäre Haut- oder Weichteilmetastase außer malignes Melanom:
Selten; Lungen- oder Mammakarzinom häufigster Primärtumor, DD seltene Tumoren, besonders Merkelzelltumor (10, 15, 46, 55).
Therapie (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung):
  • Resektion, ggf. anschließend Radiatio.

Zervikale Lymphknotenmetastasen (Level I, II, III, V, VI)
Charakteristika:
  • 3–9% aller Tumoren im HNO-Bereich, 70–90% Männer

  • 50% Plattenepithelkarzinom, 35% undifferenziertes Karzinom, immunhistologisch fast immer als Plattenepithelkarzinom zuzuordnen (CK 5/6, CK 14, p63)

  • lokoregionäre Primärtumoren in 70–80% (Kopf-Hals-Bereich, gelegentlich Schilddrüse), ca. 15–25% Lungenkarzinome

  • 5-Jahres-Überleben bei N1-Befall 61%, N2-Befall 51%, N3-Befall 26%; extrakapsuläre Ausbreitung (EA+) 57%, EA- 82% (5).

Therapie:
  • Bei N1-Stadien ohne zusätzliche Risikofaktoren: funktionelle Neck Dissektion (FND) mit anschließender postoperativer Bestrahlung oder primäre definitive Radiatio (Empfehlungsgrad B; L1)

  • Bei N2-Stadien ohne zusätzliche Risikofaktoren: funktionelle Neck Dissektion (FND) mit anschließender postoperativer Bestrahlung oder primäre definitive Radiatio oder FND mit anschließender kombinierter Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad C; L1, 3, 5, 7, 11)

  • Bei N3-Stadien oder zusätzlichen Risikofaktoren (Befall von zwei oder mehr Lymphknoten, extranodale Ausbreitung, R1-Resektion): FND, anschließend kombinierte postoperative Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad C; L1, 3, 5, 7, 11). Alternativ kann eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor FND sinnvoll sein.

  • Bei Adenokarzinom: FND mit postoperativer Radiatio (Empfehlungsgrad C; L1). Kuration selten, aber 2-Jahres-Überleben ca. 50%.

Level IV (supraklavikuläre = tiefe kaudojuguläre zervikale Lymphknoten):
Charakteristika:
  • als lokalisierte Form sehr selten, meist parallel disseminierte Erkrankung

  • Adeno- oder undifferenziertes Karzinom 65%, Lungenkarzinom als Primärtumor 50%

  • „Virchow-Drüse“: Magenkarzinom, aber auch Keimzelltumor u.v.a. möglich.

Therapie (Empfehlungsgrad C; 6, 22, 23):
  • Plattenepithel-, undifferenziertes und Adenokarzinom: LK-Exstirpation, anschließend Radiatio

  • neuroendokrines (kleinzelliges) Karzinom: s.u., solitäre Metastase eines neuroendokrinen (kleinzelligen) Karzinoms.

Axilläre Lymphknotenmetastasen
Sie stellen bei Frauen einen definierten Sonderfall des CUP-Syndroms dar. Diagnostik und Therapie wie bei nodalpositivem Mammakarzinom (ggf. bis zum Beweis des Gegenteils – Immunhistologie!).
Charakteristika:
  • bei Frauen in 75%, bei Männern gelegentlich Mammakarzinom als Primärtumor

  • sonst häufig Lungenkarzinom, gelegentlich amelanotisches Melanom, malignes Lymphom, Weichteilsarkom (Immunhistologie!)

  • 5-Jahres-Überleben 50–88%.

Therapie bei Adeno- oder undifferenziertem Karzinom (Empfehlungsgrad B; 62):
  • Axilladissektion (Level I + II)

  • Ablatio Mammae oder Quadrantenresektion ist nicht erforderlich

  • adjuvante Chemotherapie wie bei nodal-positivem Mammakarzinom

  • anschließend Bestrahlung (inkl. der ipsilateralen Mamma) wie nach brusterhaltender Therapie (Empfehlungsgrad C; 62)

  • anschließend antihormonelle Therapie bei rezeptorpositivem Tumor.

Therapie bei Plattenepithelkarzinom (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung):
  • Axilladissektion

  • anschließend Bestrahlung inkl. der infra- und supraklavikulären Lymphknotenregionen.

Extragonadale Keimzelltumoren
Kriterien: Männer, < 50 Jahre, wenig differenziertes Karzinom, retroperitoneal/mediastinal/pulmonal, rascher Progress, Isochromosom i12p.
Therapie (Empfehlungsgrad B; 20, 72): Cisplatin-Etoposid-basierte Polychemotherapie wie bei metastasiertem Hodentumor in kurativer Intention.
Neuroendokrine Karzinome
Gut differenzierte neuroendokrine Tumoren – NET Grad I–II:
Bei einem gut differenzierten neuroendokrinen Karzinom kommt es meist zu einem günstigen Spontanverlauf (15), häufig treten multiple Leber-, seltener Lungen- oder Skelettmetastasen auf.
Ergänzende Diagnostik: Octreotid-Szintigraphie oder wenn verfügbar 68-Ga-Dotanoc-Rezeptor-PET-CT; hormonelle Diagnostik auf endokrin aktive NET.
Therapie (Empfehlungsgrad B; L2, 58, 83): analog zum metastasierten differenzierten neuroendokrinen Tumor.
Undifferenzierte neuroendokrine (kleinzellige) Karzinome:
Kleinzellige neuroendokrine Karzinome können in den verschiedensten Organen entstehen. Ein unbekannter Primärtumor ist ein seltener Sonderfall. Es besteht eine relativ hohe Chemotherapiesensibilität.
Therapie (Empfehlungsgrad B; 45, 82, 83): analog zum kleinzelligen Lungenkarzinom mit Platin-Etoposid-basierter Chemotherapie.
Frauen mit Peritonealkarzinose durch ein Adenokarzinom
Kriterien: weibliches Geschlecht, Peritonealkarzinose, keine weiteren Metastasen ± maligner Pleura-/Perikarderguss ± retroperitoneale Lymphknotenmetastasen. Patientinnen mit typischer Histologie (serös-papilläres Adenokarzinom) sollten nicht mehr als CUP-Syndrom, sondern als primär peritoneales Adenokarzinom klassifiziert werden.
Therapie (Empfehlungsgrad B; 8, 63): analog Ovarialkarzinom mit (ggf.) Debulking-Operation, Carboplatin-Paclitaxel-basierter Chemotherapie; ggf. ergänzt durch Bevacizumab (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung).
Kriterien für ein hormonsensibles Karzinom
Kriterien für ein Mammakarzinom:
Mammakarzinom in der Anamnese (auch vor Jahrzehnten), axillärer Lymphknotenbefall, supraklavikulärer Lymphknotenbefall, maligner Pleuraerguss, (gemischt osteolytische-osteoplastische) Skelettmetastasierung, immunhistologische Hormonrezeptor-Expression.
Therapie (Empfehlungsgrad C; L3): antihormonelle Therapie wie bei metastasiertem Mammakarzinom.
Kriterien für ein Prostatakarzinom: osteoplastische Skelettmetastasierung, immunhistologisch Nachweis von Androgenrezeptoren oder PSA.
Therapie (Empfehlungsgrad C; L3): antihormonelle Therapie wie bei metastasiertem Prostatakarzinom.
Kolontypisches Karzinom (immunhistologisch CK7−, CK20+, CDX2+)
Weitere Kriterien: Lebermetastasen und/oder Peritonealkarzinose.
Therapie (Empfehlungsgrad B; 25): analog zum metastasierten Kolonkarzinom.
Ungünstige Manifestationen
Kriterien: disseminierte Metastasierung entweder multipel in einem Organ (Leber, Lunge, Skelett, Pleura- oder Peritonealkarzinose) oder in verschiedenen Organsystemen, keine Zugehörigkeit zu den definierten Gruppen (s. „Prognose“ und „Therapie“). Diese „ungünstigen Manifestationen“ machen 70–85% der CUP-Situationen aus!
Das Therapieziel ist palliativ, d.h. Verlängerung des Lebens/Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität. Bei der Wahl der Chemotherapie ist entscheidend, dass die Therapie den chemotherapiesensibelsten denkbaren Ausgangstumor mit erfasst. Bei der Auswahl der Chemotherapie (z.B. Kombinationstherapie oder Monotherapie) ist eine Orientierung an Alter, Komorbidität, funktionellem Status und Therapiewunsch analog dem geriatrischen Assessment sinnvoll.
Eine Übersicht über das Vorgehen geben die Flussdiagramme in den Abbildungen B.22-1a und b.
Adenokarzinom und undifferenziertes Karzinom (ACUP/UCUP)
First-Line-Therapie:
  • Platin-Taxan-basierte Chemotherapie, z.B. Carboplatin AUC = 5/Paclitaxel 175 mg/m2, Wiederholung Tag 22 (Empfehlungsgrad B; 29, 36)

  • Gemcitabin 1000 mg/m2, Irinotecan 100 mg/m2, Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22 (Empfehlungsgrad B; 14)

  • „Französisches Regime" (Cave: Toxizität): Cisplatin 100 mg/m2 Tag 1, Gemcitabin 1250 mg/m2, Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22

  • Bei Komorbidität oder schlechtem AZ (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung): Monotherapie z.B. mit Gemcitabin 1000 mg/m2, Tag 1, 8, 15, Wiederholung Tag 29.

Second-Line-Therapie (Empfehlungsgrad C; 27, 30, 31):
  • Gemcitabin 1000 mg/m2, Irinotecan 100 mg/m2, Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22 (nach Platin-Taxan-basierter First-Line-Therapie)

  • Gemcitabin 1000 mg/m2, Tag 1, 8, 15, Wiederholung Tag 29

  • Erlotinib 150 mg p.o. fortlaufend, Bevacizumab 10 mg/kg Tag 1, Wiederholung Tag 15.

Plattenepithelkarzinom (squamous cell carcinoma) – SqCUP
Die Histologie erlaubt keinen Rückschluss auf den Sitz des primären Plattenepithelkarzinoms. HPV-Nachweis in den Metastasen kann ein Hinweis auf ein primär gynäkologisches Malignom sein, kommt aber auch bei Kopf-Hals-Tumoren nicht selten vor (12, 13).
Therapie (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung):
  • kombinierte Radiochemotherapie, z.B. Cisplatin/5-Fluorouracil, möglichst plus Bestrahlung

  • bei Komorbidität oder schlechtem AZ lokale Radiatio, ggf. ergänzend z.B. Carboplatin AUC = 2/Paclitaxel 50 mg/m2 wöchentlich.

Skelettmetastasierung
Therapie (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung):
  • konsequente analgetische Therapie, bei Bedarf analgetische Radiatio

  • konsequente Bisphosphonat- bzw. Denusomab-Therapie.

Nachsorge
Evidenzbasierte Richtlinien für das CUP-Syndrom liegen nicht vor. Aufgrund der Vielgestaltigkeit des Krankheitsbildes sind detaillierte Empfehlungsgrade nicht sinnvoll. Grundsätzlich gilt:
  • bei kurativer Therapieintention: intensive Nachsorge

  • bei palliativer Therapieintention: symptomorientierte Nachsorge.

Leitlinien

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Autorenadressen
Dr. med. Gerdt Hübner
Hämatologie und Internistische Onkologie
Sana Kliniken Ostholstein
Hospitalstr. 22 / Mühlenkamp 5
23701 Eutin / 23758 Oldenburg

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