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BG05-9783437228698.10001-8

10.1016/BG05-9783437228698.10001-8

G05-9783437228698

Pathologische Klassifikation der diabetischen Nephropathie (nach 13)

Tab. G.5-1
Stadium Beschreibung Kriterien
I Milde oder unspezifische lichtmikroskopische Veränderungen und Verbreiterung der glomerulären Basalmembran elektronenmikroskopisch
  • Biopsie trifft nicht für die Kriterien der Klassen II, III und IV zu

  • Glomeruläre Basalmembran > 395 nm bei Frauen bzw. > 430 nm bei Männern

IIa Milde mesangiale Expansion
  • Biopsie trifft nicht für die Kriterien der Klassen III und IV zu

  • Milde mesangiale Expansion in < 25% des Mesangiums

IIb Schwere mesangiale Expansion
  • Biopsie trifft nicht für die Kriterien der Klassen III und IV zu

  • Milde mesangiale Expansion in > 25% des Mesangiums

III Noduläre Sklerose (Kimmelstiel-Wilson)
  • Biopsie trifft nicht für die Kriterien der Klasse IV zu

  • Mindestens eine klassische Kimmelstiel-Wilson-Läsion

IV Fortgeschrittene diabetische Glomerulosklerose
  • Globale glomeruläre Sklerose in > 50% der Glomeruli

  • Läsionen der Klassen I–III

Stadien der DN nach der DDG-Praxisleitlinie

Tab. G.5-2
Stadium GFR (ml/min) Albumin/Kreatinin-Ratio im Urin (mg/g) Bemerkungen
Nierenschaden mit normaler Nierenfunktion
1a Mikroalbuminurie ≥ 90 F: 30–300M: 20–200 Blutdruck normal bis erhöht
1b Makroalbuminurie ≥ 90 F: > 300M: > 200
Nierenschädigung mit Einschränkung der Nierenfunktion
2 Geringe Niereninsuffizienz 60–89 Unterschiedlich Hypertonie, Dyslipidämie, hohes kardiovaskuläres Risiko
3 Mäßige Niereninsuffizienz 30–59 Abnahme der Proteinurie
4 Hochgradige Niereninsuffizienz 15–29 Abnahme der Proteinurie
5 Dialysepflichtigkeit < 15

F: Frauen; M: Männer

Diabetische Nephropathie (DN)

Gunter Wolf (DGfN

Jena; Peter R. Mertens (DGfN)

Definition

Die diabetische NephropathieNephropathiediabetische (DN) ist eine chronisch-progrediente Nierenerkrankung bei Diabetes mellitus (DM; › Beitrag H 4) Typ 1 oder Typ 2, oftmals einhergehend mit persistierender Proteinurie, arterieller Hypertonie, diabetischer Retinopathie und/oder Neuropathie. Allerdings sind auch progressive Einschränkungen der Nierenfunktion ohne Proteinurie bis hin zur Dialysepflichtigkeit bei der DN beschrieben worden. Die DN ist Bestandteil des diabetischen Spätsyndroms.
Die Manifestation der DN erfolgt beim Typ-1-DM nach über 10 Jahren, mit einer Spitze nach 15 Jahren. Diese Beobachtung weist auf eine genetische Beeinflussung hin. Beim Typ-2-DM ist die Diagnose einer DN nach unterschiedlich langer Zeit möglich. Oftmals wird der Typ-2-DM verzögert diagnostiziert; daher ist keine Aussage möglich, mit welcher Verzögerung die DN entsteht.
Risikofaktoren:
  • Genetische Disposition

  • Unzureichende Stoffwechselkontrolle

  • Arterielle Hypertonie

  • Zigarettenrauchen

Morphologie

Makroskopisch sind die Nieren bis ins Spätstadium groß, bedingt durch eine Hyperperfusion und Hypertrophie.
Histologisch finden sich vergrößerte Glomeruli und Tubuli, verdickte Basalmembranen, eine Expansion der mesangialen und interstitiellen Matrix, Podozytenschäden, schließlich eine diffuse oder noduläre Glomerulosklerose mit fortschreitender interstitieller Fibrose und Tubulusatrophie. Die noduläre (Kimmelstiel-Wilson) SkleroseKimmelstiel-Wilson-Sklerose ist nur bei einem Teil der Patienten nachweisbar (insbesondere bei Patienten mit Typ-1-DM). Eine Basalmembranverbreiterung stellt die charakteristische Veränderung bei der DN dar. Frühzeitig tritt auch eine Schädigung der Podozyten mit Verlust und Verschmelzung der Fußfortsätze auf. Inzwischen gibt es eine detaillierte internationale Klassifikation der diabetischen Veränderungen (Pathologische Klassifikation der diabetischen Nephropathie; › Tab. G.5-1; 13), die sich jedoch ausschließlich auf glomeruläre Veränderungen bezieht. Aktuelle Untersuchungen weisen auf die Bedeutung von tubulointerstitiellen Veränderungen sowie entzündlichen Zellinfiltraten für die Prognose einer diabetischen Nephropathie hin (14).

Diagnostik

› Beitrag G 1.
  • In der Frühphase Nachweis einer konstanten Mikroalbuminurie (> 20 mg/d) auch bei negativem Stäbchentest auf Protein (da unterhalb der Nachweisgrenze), quantitative Proteinbestimmung im Urin (auch als Albumin/Kreatinin-Ratio im Spontanurin), Urinsediment.

  • Retentionsparameter (Serum-Kreatinin, Berechnung der Schätz-Clearance mithilfe der CKD-EPI-Formel), Elektrolyte, Säure-Basen-Status, HbA1c, Sonographie der Nieren, 24-h-Blutdruckmessung zur kardiovaskulären Risikoabschätzung (Dipper versus Non-Dipper).

  • Diagnostik der diabetischen Retinopathie/Neuropathie.

Indikationen zur Nierenbiopsie: Grundsätzlich ist die Diagnose einer diabetischen Nephropathie nur durch eine Biopsie sicher zu stellen. Alle nachfolgenden Hinweise auf eine spezifisch diabetische Schädigung der Nieren sind nur Hilfestellungen. Oftmals werden begleitende nicht-diabetische Nierenerkrankungen ohne Biopsie übersehen. Dies kann die Hälfte aller Patienten umfassen.
Insbesondere ist eine Biopsie bei folgenden Konstellationen zu erwägen:
  • Hinweise auf koexistente andere Nierenkrankheit, z.B. inadäquat kurze Verlaufszeit von < 5 Jahren bei Typ-1-DM.

  • Rasche Verschlechterung der Nierenfunktion oder schnelle Zunahme der Proteinurie.

  • Proteinurie > 5 g/24 h. Auffälliges Urinsediment, insbesondere Akanthozyten, Leuko- oder Erythrozytenzylinder.

  • Untypische Sonographiebefunde: kleine oder akut geschwollene Nieren, unterschiedliche Nierengröße im Seitenvergleich.

Bei Patienten mit Typ-2-DM und Niereninsuffizienz können bis zu 50% diabetesunabhängige Ursachen der Nephropathie vorliegen. Oftmals ist die Differenzialdiagnose zwischen DN und hypertensiver Nephropathie bei Patienten mit Typ-2-DM schwierig, eine Koinzidenz die Regel. Das Auftreten einer DN mit Progredienz bis zur Dialysepflichtigkeit ohne signifikante Proteinurie in ca. 20–30% der Fälle weist darauf hin, dass die Bestimmung der (Makro-)Albuminurie kein sicheres Nachweisverfahren zur Differenzierung darstellt (14). In 66% der Fälle mit diabetischer Nephropathie sind zudem vermehrt Erythrozyten im Urin nachweisbar (16).

Klinik

Das klinische Bild wird vor Entwicklung einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz meist wesentlich durch extrarenale Symptome des diabetischen Spätsyndroms bestimmt (Vaskulopathie, Neuropathie, „diabetischer Fuß“, Retinopathie, Gastroenteropathie). Speziell bei Typ-2-DM verbessert sich regelhaft die diabetische Stoffwechselsituation bei Eintreten der Dialysepflichtigkeit (Verminderung des renalen Insulinkatabolismus, Reduktion der renalen Glukoneogenese).
Stadieneinteilung: › Tab. G.5-2 (L1).
Bei der durch Typ-2-DM bedingten DN ist der Verlauf weniger charakteristisch und oft kürzer. Häufig liegt eine Kombination der DN mit vaskulären und interstitiellen Schäden bei gleichzeitig bestehender Hypertonie vor.

Prophylaxe in der Initialphase zur Verhinderung der Nephropathie

Eine normale Stoffwechseleinstellung verhindert oder verzögert das Auftreten der Mikroalbuminurie (Empfehlungsgrad A; 1, 2, L2). In fortgeschritteneren Stadien der DN hat eine normnahe Blutzuckereinstellung einen geringeren, aber immer noch nachweisbaren Einfluss auf die Geschwindigkeit des Nierenfunktionsverlusts. Eine schlechte Blutzuckereinstellung hat auch in diesem Stadium noch einen nachweislich negativen Effekt auf das Patientenüberleben. Allerdings ist der Grad der Hyperglykämiekontrolle individuell an das Alter, die Prognose und die Lebensumstände anzupassen. Eine sehr strenge Blutzuckereinstellung reduziert zwar beim Typ-2-DM die Entwicklung mikrovaskulärer Schäden, verlängert die Lebenserwartung aber nicht (ACCORD-Studie, 1, 2) und wird mit einer deutlich gesteigerten Hypoglykämierate erkauft. Studienergebnisse belegen jedoch, dass eine frühzeitige intensivierte Therapie mit möglichst guter Blutzuckereinstellung der Entstehung einer DN auch nach 10 Jahren vorbeugen kann (ADVANCE-ON; 24).
Die (medikamentöse) Blutdruckeinstellung ist in der Lage, die Progression des Nierenfunktionsverlusts zu verlangsamen. Für ACE-Hemmer (bei Typ-1-DM; 3, L2) und Angiotensin-Rezeptorblocker (AT-Blocker, bei Typ-2-DM; 4, 5, 6, L2) sind protektive Effekte im Früh- und Spätstadium gesichert, da sie blutdruckunabhängig die Progression verzögern können (Empfehlungsgrad A). Die Indikation zur Therapie mit Antihypertensiva dieser Substanzklassen ist selbst bei Patienten ohne Mikroalbuminurie gegeben, wenn ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil vorliegt (Empfehlungsgrad A; 7). Sobald eine Mikroalbuminurie vorliegt, ist die Indikation zur antihypertensiven Therapie, in erster Linie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern, definitiv gegeben, selbst, wenn der Patient normotensiv ist. Trotz initial interessanter Ergebnisse erfüllten Renininhibitoren (z.B. Aliskiren) die Erwartungen nicht und sind inzwischen sogar bei DN kontraindiziert. Experimentelle und erste klinische Studien belegen, dass eine Behandlung mit Vitamin-D-Präparaten/-Analoga (wie Cholecalciferol, Paricalcitol) die Proteinurie, möglicherweise über eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems, bei DN verbessern kann. Kleinere Studien zeigen günstige Effekte von Aldosteronantagonisten in niedrigen Dosierungen (z.B. Spironolacton 25 mg jeden 2. Tag). Allerdings besteht wie bei der Gabe von ACE-Hemmern/AT1-Blockern das Risiko der Hyperkaliämie. Dies erfordert eine Aufklärung der Patienten und regelmäßige Kontrollen der Elektrolyte. Eine Reihe weiterer Substanzen (z.B. Tyrosinkinaseinhibitoren, Endothelin-Rezeptorantagonisten [Atrasentan]) befinden sich zurzeit in klinischer Erprobung. Studien mit harten Endpunkten liegen hierzu zurzeit nicht vor.
Nikotinabusus erhöht das Risiko einer DN. Daher ist eine Raucherentwöhnung bei Diabetikern außerordentlich sinnvoll.
Der progressionshemmende Effekt einer strengen Proteinrestriktion ist nicht gesichert. Allerdings sollte eine Proteinzufuhr von 0,8–1 g/kg pro Tag, wie von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für die Normalbevölkerung empfohlen, bei Diabetikern eingehalten werden.

Verlangsamung der Progression bei manifester diabetischer Nephropathie

Auch bei manifester DN ist eine sorgfältige Blutzuckereinstellung, ggf. mittels Basis-Bolus-Konzept, effektiv. Der HbA1c-Wert sollte auf alle Fälle < 8% liegen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist auf die Hypoglykämiegefahr infolge abnehmenden Insulinbedarfs/fehlender renaler Glukoneogenese zu achten.
Die Blutdrucksenkung ist hoch effektiv hinsichtlich einer Progressionshemmung (8). Zur Blutdrucksenkung sollen bevorzugt ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A; 3, 5, 6). Deren Wirksamkeit wird verstärkt durch kochsalzbeschränkte Kost (max. 6 g/d), eventuell Trinkmengenrestriktion (Flüssigkeitszufuhr sollte i.d.R. nicht über 2 l betragen) und Diuretika. Ab einer Kochsalzzufuhr von mehr als 12 g/d kommt es zu einem signifikant schnelleren Abfall der Nierenfunktion. Kalziumantagonisten sind in der Monotherapie oft nicht ausreichend, aber wertvolle und notwendige Ergänzungen der antihypertensiven Therapie, um den Blutdruck in den Zielbereich zu senken. Auf jeden Fall sollten ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker gegeben werden (5). Nach Initiierung von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern ist zeitnah die Überprüfung der Serum-Kreatinin- und -Kalium-Konzentration erforderlich, ein akuter Anstieg der Retentionswerte kann auf eine begleitend vorliegende Nierenarterienstenose als vaskuläre Schädigung hinweisen. Bei therapierefraktärer Hypertonie trotz Gabe von drei Antihypertensiva einschließlich eines Diuretikums sollte zudem die Gabe eines Aldosteronantagonisten aufgrund des sog. Escape-Phänomens erwogen werden.
Bei eGFR < 30 ml/min sollte eine Eiweißzufuhr von 1 g/kg pro Tag wegen der hohen Gefahr des Katabolismus und einer Malnutrition nicht unterschritten werden. Auf jeden Fall sollte auf eine ausreichende Kalorienzufuhr geachtet werden. Die Kombination der unterschiedlichen Maßnahmen (multifaktorielle Therapie; 9) mit gleichzeitig normaler Blutzuckereinstellung, effektiver Blutdrucksenkung, pharmakologischer Blockade des Renin-Angiotensin-Systems, Behandlung mit Statinen und diätetischen Maßnahmen zeigt eine beeindruckende Verbesserung der renalen und kardiovaskulären Prognose. Die Bedeutung einer Statin-Therapie bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz tritt zurück. Bei deutlich erhöhten Lipidwerten scheint eine Statin-Therapie die Prognose zu verbessern (SHARP-Studie).
Ab Stadium 3 der Niereninsuffizienz können eine renale Anämie und eine metabolische Azidose eintreten, deren medikamentöse Korrektur positive Effekte hat (oftmals Kombination aus Eisen- und Erythropoietin-Mangel, Ziel-Hb-Wert nicht ≥ 11,5 g/dl; 10). Eine orale Eisensubstitution ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz aufgrund reduzierter Resorptionsrate und gesteigerten Verlusten ineffektiv. Studien weisen auf einen progressionshemmenden Einfluss eines ausgeglichenen Säure-Basen-Haushalts auf die Nierenfunktionsverschlechterung hin. Einem sekundären Hyperparathyreoidismus sollte durch Korrektur des Vitamin-D-Haushalts, diätetische Maßnahmen zur Reduktion der Phosphatingestion und eventuell Phosphatbinder begegnet werden.
Absolut notwendig ist die frühzeitige Diagnose und Intervention bei kardialen Risikofaktoren (9).
Die Bestimmung der Güte der Blutzuckereinstellung ist bei fortschreitendem Nierenfunktionsverlust anhand des HbA1c-Werts möglich. Aufgrund veränderter mittlerer Lebenszeiten der Erythrozyten bei Niereninsuffizienz, einer verlängerten Wirkdauer von Insulin aufgrund eingeschränkter Metabolisierung von Insulin durch die Nieren und der gesteigerten Gefahr für Unterzuckerungen sollte der Ziel-HbA1c jedoch i.d.R. nach oben korrigiert werden.

Neue Therapieoptionen

SGLT-2-Inhibitoren
Eine neue Generation vonSGLT-2-Inhibitor(en) Medikamenten, die sog. GliflozineGliflozine, blockieren spezifisch den renalen Natrium-Glukose-Kotransporter (SGLT-2) und steigern dadurch die renale Glukose- und Natriumexkretion. Hierdurch verbessert sich der HbA1c-Wert, das Körpergewicht sinkt, die B-Zell-Glukose- und die Insulinsensitivität werden günstig beeinflusst. Durch die Natriurese sinkt der Blutdruck. Durch den Glukoseverlust im Urin wird oft eine negative Energiebilanz erreicht und es kommt zu einer Gewichtsreduktion. Weiterhin wird möglicherweise durch die Gliflozine einer glomerulären Hyperfiltration entgegengewirkt. In der sog. EMPA-REG-Outcome-Studie wurden nun harte kardiovaskuläre und renale Endpunkte untersucht (17). Im Vordergrund stand die kardiovaskuläre Sicherheit des Medikaments EmpagliflozinEmpagliflozin. In der kardiovaskulären Outcome-Studie wurden über 7000 Patienten in 3 Gruppen randomisiert. Die erste Gruppe erhielt Plazebo, die zweite Gruppe Empagliflozin in der Dosis von 10 mg/d und die dritte Gruppe 25 mg/d Empagliflozin zusätzlich zur Standardtherapie des Typ-2-DM. Analysiert wurden diese Gruppen auf kardiovaskuläre Ereignisse wie kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt und nicht tödlicher Schlaganfall. Die mediane Beobachtungszeit lag bei 3,1 Jahren. In diese Studie eingeschlossen wurden Patienten bis zu einem BMI von 45 kg/m2 und mit einer mindestens bei 30 ml/min liegenden GFR (nach der MDRD-Formel). Alle Patienten hatten eine nachgewiesene kardiovaskuläre Erkrankung in der Anamnese und einen HbA1c-Wert von 7–9% ohne Therapie. In der mit Empagliflozin behandelten Gruppe zeigte sich eine signifikante HbA1c-Reduktion auf etwa 7,5%, im Vergleich zu etwa 8% in der Plazebo-Gruppe. Obwohl es keine Unterschiede beim Auftreten von Myokardinfarkten oder Schlaganfällen gab, zeigte sich aber eine statistisch signifikante Reduktion der Mortalität unter Empagliflozin (über 30% Risikoreduktion) und der Rate der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (35% Risikoreduktion). Interessanterweise zeigte sich ein Überlebensvorteil in praktisch allen Subgruppen (Patienten mit Niereninsuffizienz und ohne Niereninsuffizienz). Als wesentliche Nebenwirkung der Therapie wurde eine erhöhte Rate an Genitalinfektionen beobachtet (17).
In einer weiteren Analyse der Studie mit Fokus auf die Niere wurden neue Endpunkte definiert (Übergang Mikroalbuminurie zu Makroalbuminurie entsprechend mindestens 300 mg/g Kreatinin im Urin; Verdopplung des Serum-Kreatinins, dialysepflichtiges Nierenversagen, Tod aufgrund des Nierenversagens oder Neuauftreten einer Albuminurie). Dabei kam es in der Gruppe unter Empagliflozin zu einer signifikanten Risikoreduktion um 32%. Die Gefahr der Verdopplung des Serum-Kreatinins konnte gar um 44%, die des Erreichens einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz um 55% reduziert werden (18). Das Nebenwirkungsprofil von Empagliflozin war dabei unabhängig vom Grad der Nierenfunktionseinschränkung. Diese bahnbrechenden Ergebnisse zeigen, dass Empagliflozin klar die Progression einer (diabetischen) Nephropathie verringern kann (18). Diese Effekte sind nicht primär durch eine Verbesserung des Glukosestoffwechsels, sondern vielmehr durch eine spezifische Wirkung der SGLT-2-Hemmer auf die Niere bedingt (19). Möglicherweise ist die Reduktion der Hyperfiltration entscheidend für die nephroprotektive Wirkung von Empagliflozin. Interessant ist, dass keine Dosisabhängigkeit feststellbar war – weder auf die kardiovaskulären Endpunkte noch auf das renale Outcome. Diese Daten zeigen, dass Empagliflozin in reduzierter Dosis als neue Therapieoption bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko bzw. mit bereits stattgehabten kardiovaskulären Ereignissen zur Progressionshemmung der DN sowie zur Verbesserung des kardiovaskulären Outcomes (hierfür allerdings bislang nicht zugelassen; Zulassung bisher nur als Antidiabetikum) bis zu einer eGFR von 45 ml/min beiträgt. Inzwischen wurden die ersten Studien auch bei Typ-1-Diabetes mit Gliflozin publiziert (20). Hierzu liegen allerdings noch keine renalen Endpunkte vor. Außerdem ist die Therapie mit Gliflozin beim Typ-1-DM aufgrund der erhöhten Inzidenz der Ketoazidose eher zurückhaltend zu sehen. Ähnliche Effekte sind auch für Canagliflozin (21), aber nicht für Dapagliflozin, gezeigt worden. In der sog. CANVAS-Studie zeigte sich, dass Canagliflozin das Risiko für die primären Endpunkte Herztod, nicht tödlicher Myokardinfarkt oder Schlaganfall um 14% im Vergleich zu Plazebo senkte (21). Auch der kombinierte Funktionsendpunkt, der analog der EMPAREG-Studie gewählt wurde, wurde um etwa 40% vermindert, v.a. getrieben durch den GFR-Erhalt (21). Die Albumin/Kreatinin-Ratio blieb in der Canagliflozin-Gruppe um 18% unter der in der Plazebo-Gruppe. Auch das Risiko für ein Fortschreiten der Albuminurie und damit der diabetischen Nephropathie wurde um etwa 30% reduziert (21). Unerwartet war jedoch in der CANVAS-Studie die Verdopplung des Amputationsrisikos. Zwei Drittel der Amputationen lagen dabei an Zehen oder Vorfuß, ein Drittel oberhalb des Knöchels. Besonders gefährdet waren hierbei Patienten, die bereits eine Amputation hinter sich hatten oder an einer peripheren Verschlusskrankheit litten (21). Auch wurden vermehrt Frakturen nach Niedrigenergietraumata beobachtet (19–21).
GLP1-Analoga
Auch GLP1-(Glucagon-Like-Peptide-1-)AnalogaGLP1-Analoga konnten kardiovaskuläre und renale Risikofaktoren in unterschiedlichen Studien reduzieren (23, 24). Durch die Behandlung mit dem GLP1-Analogon Liraglutid wurde das hohe kardiovaskuläre Risiko bei Typ-2-Diabetikern gesenkt. Der zusammengesetzte Endpunkt aus einer neu aufgetretenen Makroalbuminurie, einer anhaltenden Verdopplung des Serum-Kreatininspiegels und der Entwicklung einer Niereninsuffizienz im Endstadium oder Tod als Folge einer Niereninsuffizienz wurde in der Liraglutid-Gruppe im Vergleich zur Plazebo-Gruppe signifikant reduziert (22). Dieser Unterschied war hauptsächlich dadurch bedingt, dass sich unter einer Liraglutid-Therapie seltener eine Makroalbuminurie als unter der Standardbehandlung entwickelte (23). Auch für Semaglutid zeigten sich ähnliche Effekte (23). Dabei handelt es sich um sehr relevante Studienresultate, da dokumentiert wurde, dass das GLP1-Analogon Liraglutid, und möglicherweise auch andere Glutide, nephroprotektive Wirkung hat. Neben den SGLT-2-Hemmern stehen damit mit den GLP1-Analoga erstmals Medikamente zur Verfügung, die jenseits einer symptomatischen Therapie durch Blutdruckkontrolle und Verbesserung der Stoffwechsellage vermutlich über direkte renale Effekte die Progression der DN hemmen.

Terminalstadium der diabetischen Nephropathie und Nierenersatztherapie

Die Indikation zur NierenersatztherapieNierenersatztherapieNephropathie, diabetische sollte bei einer GFR < 10 ml/min erwogen werden. Bei DN überschätzt die kalkulierte Clearance oftmals die tatsächliche endogene Kreatinin-Clearance. Bei nicht beherrschbarer arterieller Hypertonie, rezidivierenden Lungenödemepisoden oder ausgeprägtem Proteinkatabolismus ist eine frühere Dialyseindikation vertretbar. Die Aufklärung über die möglichen Dialysemodalitäten sollte frühzeitig erfolgen, da wegen oftmals bestehender Schwierigkeiten bei der Schaffung eines Gefäßzugangs eine AV-Fistel unterhalb einer Filtrationsrate von 25–30 ml/min angelegt werden sollte. Ein frühzeitiger Beginn der Dialysetherapie bringt keine Überlebensvorteile (11), wohl aber ein intensiveres Dialyseregime (12). Eine Peritonealdialyse ist eine gute Dialyseoption bei Patienten mit DN. Möglicherweise muss allerdings die Blutzuckereinstellung aufgrund der Glukosebelastung angepasst werden.
Bei jüngeren Typ-1-Diabetikern ist heute die kombinierte Nieren- und Pankreastransplantation das Verfahren der Wahl, ggf. zunächst die Nierentransplantation (z.B. von verwandtem Lebendspender) mit anschließender Pankreastransplantation (pancreas after kidney). Bei Typ-2-DM sind die Ergebnisse der Transplantation akzeptabel, vorausgesetzt, arteriosklerotische Gefäßveränderungen liegen nicht vor.

Kontrolle und Therapie der Begleiterkrankungen

Auch unter den Bedingungen der Nierenersatztherapie stellen eine sorgfältige metabolische Kontrolle und die Blutdrucknormalisierung wichtige Ziele dar, um das Fortschreiten der extrarenalen diabetischen Komplikationen zu verhindern.
Retinopathie: blutdruck- Retinopathiediabetischeund stoffwechselabhängig regelmäßige ophthalmologische Untersuchung, ggf. Intervention (Laserkoagulation, Vitrektomie).
Neuropathie:
  • SpeziellNeuropathiediabetische die sensible-motorische Polyneuropathie führt zum neuropathischen Fuß mit Mal perforans: regelmäßige klinische Untersuchung.

  • Epidemiologische Untersuchungen zeigen eine Korrelation der Stadien (Wagner-Armstrong) des „diabetischen Fußes“ mit dem Grad der Niereninsuffizienz: Patientenschulung zur frühzeitigen Entdeckung von Weichteilläsionen.

  • Die autonome Neuropathie führt zu Gastroenteropathie, Detrusorfunktionsstörungen, kardiovaskulärer Neuropathie, sexueller Dysfunktion.

Makroangiopathie mit Makroangiopathiediabetischenachfolgender peripherer arterieller Verschlusskrankheit, koronarer Herzkrankheit, zerebraler Arteriosklerose: regelmäßiger klinischer und sonographischer Gefäßstatus, Myokardszintigramm/Koronarographie.
Kardiomyopathie: KombinationKardiomyopathiediabetische von oftmals klinisch stummer koronarer Herzkrankheit, linksventrikulärer Hypertrophie und diastolischer Dysfunktion: Echokardiographie. Ergometrische Untersuchungen sind aufgrund fehlender Auslastung den anderen diagnostischen Verfahren unterlegen.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Gunter Wolf, MHBA
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin III
Erlanger Allee 101
07749 Jena
Prof. Dr. med. Peter R. Mertens
Otto-von-Guericke-Universität
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten & Bereich Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg

Leitlinien

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