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B9783437228674.10001-8

10.1016/B9783437228674.10001-8

9783437228674

Abb. A.4.1-1

Schematische Darstellung der Ursachen von Nahrungsmittelunverträglichkeiten.

Abb. A.4.2-1

Schematische Darstellung der Resorptionsstellen der einzelnen Nahrungsbestandteile im Gastrointestinaltrakt.

Abb. A.4.5-1

Empfohlene Diagnostik bei Patienten mit chronischen abdominellen Beschwerden und Verdacht auf RDS (L1)

Definition des Reizdarmsyndroms (L1).

Tab. A.4.5-1
Ein Reizdarmsyndrom (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle drei Punkte erfüllt sind:
  • 1.

    Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate anhaltende, Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangveränderungen einhergehen.

  • 1.

    Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.

  • 1.

    Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, die wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.

Definierte Motilitätsstörungen (L1).

Tab. A.4.5-2
Krankheitsbild Charakteristika
Chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
  • schwerste Form der intestinalen Motilitätsstörung

  • verursacht intermittierend oder chronisch (Sub-)Ileussymptome mit entsprechenden Befunden in der Bildgebung, ohne dass eine intestinale Obstruktion vorliegt

  • betrifft vorwiegend den Dünndarm

  • kann sich zusätzlich an allen anderen Abschnitten des GIT manifestieren

  • Mitbeteiligung der Urogenitalorgane ist möglich

Akute kolonische Pseudoobstruktion
  • massive Kolondilatation auf dem Boden einer Motilitätsstörung ohne Vorliegen einer mechanischen Obstruktion

  • entwickelt sich im Verlauf weniger Tage

  • tritt bei Patienten mit gravierenden, akuten Grunderkrankungen oder postoperativ auf

Idiopathisches Megakolon/Megarektum
  • anhaltende Dilatation von Kolon(-segment) oder Rektum ohne zugrunde liegende organische Erkrankung

  • kann zu therapierefraktärer Obstipation führen

  • kann auch Endzustand bei jahrelanger schwerer chronischer Obstipation sein

Slow Transit Constipation (STC)
  • starke, das Krankheitsbild dominierende Verzögerung des Kolontransits

  • Stuhlgang kann extrem selten sein (< 1 ×/Wo.)

  • betrifft häufig junge Frauen

  • spricht auf konventionelle Therapie kaum an

Morbus Hirschsprung
  • segmental völliges Fehlen von enterischen Nervenzellen (Aganglionose) in den intramuralen Nervenplexus des distalen Kolons/Rektums, damit Fehlen relaxierender Neurotransmitter

  • führt zu angeborenem tonisch-kontrahiertem, damit funktionell obstruiertem distalen Darmsegment

  • konsekutiv prästenotisch massiv dilatierter Darm

  • Manifestation und Schweregrad sind variabel

Anorektale Funktionsstörungen
  • Beckenbodendyssynergie: frustrane oder eingeschränkte Entleerung trotz versuchter Defäkation, die auf einer mangelnden Koordination zwischen intrarektaler Druckerhöhung und Relaxation des Sphinkterapparats beruht

  • Anismus: unwillkürliche, spontane Kontraktionen des Sphinkterapparats*

  • Beckenbodenspastik: unwillkürliche, reizgetriggerte Kontraktionen des Sphinkterapparats*

*

meist auf dem Boden einer extrapyramidalen Störung bzw. einer Läsion des ersten Motorneurons

Ileusformen und Ursachen

Tab. A.4.5-3
Form Ursache
Mechanischer Ileus
Obstruktion/Obturation
  • Briden, Adhäsionen

  • Tumoren

  • Gallensteine

  • Stenosen

  • Koprostase

  • Atresie

  • Askariden

Strangulationsileus (mit gestörter Blutzirkulation)
  • inkarzerierte Hernie

  • Volvulus

  • Invagination

  • Malrotation

Paralytischer/funktioneller Ileus
Infektiös-toxisch
  • schwere, entzündliche Veränderungen intraabdominell, z.B. Peritonitis, Pankreatitis

  • Urämie

  • Pneumonie

Metabolisc
  • Elektrolytstörungen (z.B. Hypokaliämie)

  • ketoazidotisches Koma bei Diabetes

Ischämisch
  • Mesenterialarterien-/-venenthrombose

Reflektorisch
  • postoperativ

  • Koliken

  • Trauma

  • Myokardinfarkt

  • Apoplex

Nerval
  • Querschnittslähmung

  • neurologische Erkrankungen

Klassifikation der Divertikelkrankheit (L5).

Tab. A.4.6-1
Typ Bezeichnung Befund
Typ 0 Asymptomatische Divertikulose Zufallsbefund; asymptomatisch; keine Krankheit
Typ 1 Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
Typ 1a Divertikulitis/Divertikelkrankheit ohne Umgebungsreaktion Auf die Divertikel beziehbare Symptome; Entzündungszeichen (Labor) optional; typische Schnittbildgebung
Typ 1b Divertikulitis mit phlegmonöser Umgebungsreaktion Entzündungszeichen (Labor) obligat; Schnittbildgebung: phlegmonöse Divertikulitis
Typ 2 Akute komplizierte Divertikulitis Wie 1b, zusätzlich
Typ 2a Mikroabzess Gedeckte Perforation; kleiner Abzess (≤ 1 cm); minimale parakolische Luft
Typ 2b Makroabszess Para- oder mesokolischer Abszess (> 1 cm)
Typ 2c Freie Perforation Freie Perforation, freie Luft/Flüssigkeit, generalisierte Peritonitis
Typ 2c1 Eitrige Peritonitis
Typ 2c2 Fäkale Peritonitis
Typ 3 Chronische Divertikelkrankheit Rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit
Typ 3a Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit Typische Klinik; Entzündungszeichen (Labor) optional
Typ 3b Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen Entzündungszeichen (Labor) vorhanden; Schnittbildgebung: typischer Befund
Typ 3c Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen Nachweis von Stenosen, Fisteln, Konglomerat
Typ 4 Divertikelblutung Nachweis der Blutungsquelle

Nachsorgeempfehlungen im Stadium II und III.

Tab. A.4.7-1
Monate
3 6 12 18 24 36 48 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X
Koloskopie X1 X2
Abdomensonographie3 X X X X X X X
Sigmoidoskopie (Rektoskopie)4 X X X X
Spiral-CT5 X
Röntgen-Thorax (kein Konsens)

1

Wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ erfolgt ist.

2

Bei unauffälligem Befund (kein Adenom, kein Karzinom) nächste Koloskopie nach 5 Jahren.

3

Eine Metaanalyse ergab einen Vorteil für ein bildgebendes Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen in der Nachsorge. Aus diesem Grund entschied sich die Expertenkommission, das einfachste und kostengünstigste Verfahren anzuwenden.

4

Nur beim Rektumkarzinom ohne neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie.

5

Nur beim Rektumkarzinom 3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvante Strahlen-/Chemotherapie) als Ausgangsbefund.

Dünn- und Dickdarm

J. Felber (DGVS), Jena

Marko Weber (DGVS), Jena

Andreas Stallmach (DGVS), Jena

Klaus Herrlinger (DGVS), Hamburg

Eduard F. Stange (DGVS), Hamburg

Jutta Keller (DGVS), Hamburg

Stefan Michaelis (DGVS), Hamburg

Peter Layer (DGVS), Hamburg

Manfred Gross (DGVS), Hamburg

Wolfgang E. Fleig (DGVS), Leipzig

Albrecht Hoffmeister (DGVS), Leipzig

Florian Lordick (DGIM), Leipzig

Christian Pox (DGVS), Bremen

Volker Heinemann (DGVS), Bremen

Nahrungsmittelunverträglichkeit, Nahrungsmittelallergie

Definition und Basisinformation

Unspezifische Symptome und abdominelle Beschwerden nach dem Essen sind häufig und werden von Patienten oft als Allergie gegen bestimmte Nahrungsmittel gedeutet. 20–30% der Erwachsenen glauben, an einer Nahrungsmittelallergie zu leiden; die tatsächliche Prävalenz liegt zwischen 1 und 2%. Bei einem Viertel der Patienten mit einer Nahrungsmittelallergie treten gastrointestinale Symptome auf. Dem Arzt kommt die Aufgabe zu, die seltenen tatsächlichen Nahrungsmittelallergien von Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder funktionellen Beschwerden zu unterscheiden.
Der häufigste Vertreter der Lebensmittelunverträglichkeiten ist die Laktoseintoleranz. In Europa findet sich eine Prävalenz für die Erkrankung von ca. 7–20%, in anderen Erdteilen liegt die Zahl deutlich höher (2). Sie zeichnet sich durch einen genetischen oder erworbenen Laktasemangel der intestinalen Schleimhaut aus und führt über eine Malabsorption von Laktose zu Diarrhö, Bauchschmerzen und Flatulenz. Dabei werden kleine Mengen an Laktose in der Regel ohne Auftreten von Beschwerden vertragen. Neben der häufigeren genetisch bedingten Laktoseintoleranz, kann durch bakterielle Überwucherung (› Abschnitt A 4.2.1), Morbus Crohn oder andere Erkrankungen, die zu mukosalen Veränderungen mit Abflachung der Villi führen, eine sekundäre Form entstehen.
Die Nahrungsmittelunverträglichkeiten können in pathogenetisch verschiedene Gruppen unterteilt werden: So ist die Unterscheidung von toxischen und nicht-toxischen Nahrungsmittelunverträglichkeiten sinnvoll; Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen (metabolisch, pseudoallergisch, pharmakologisch, toxisch) gehören zu den nicht-toxischen Formen.
Die Nahrungsmittelallergien lassen sich prinzipiell in zwei Gruppen unterteilen (› Abb. A.4.1-1): in die IgE-vermittelten und in die nicht IgE-vermittelten Allergien. Dabei gibt es zwischen beiden Gruppen Überschneidungspunkte in Form der allergischen eosinophilen Ösophagitis und der allergischen eosinophilen Gastroenteritis. Bei Patienten mit IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien findet sich ein vermehrtes Auftreten von Atopien.
Die Prävalenz der Nahrungsmittelallergien ist am höchsten im Kleinkindalter und nimmt danach ab. Die IgE-vermittelte Lebensmittelallergie zeichnet sich durch einen raschen Symptombeginn (Minuten bis max. 2 Stunden) nach Aufnahme des Allergens aus. Dabei kommt es typischerweise zu Bauchschmerzen und -krämpfen, Übelkeit und Durchfällen (1), aber auch zu Urtikaria und Angioödemen, selten zum anaphylaktischen Schock.
Nicht IgE-vermittelte Reaktionen haben in der Regel einen subakuten oder chronischen Verlauf. Die Symptome bleiben auf den Magen-Darm-Trakt beschränkt. Zur Gruppe dieser Erkrankungen zählt neben Erkrankungen, die auf das Kleinkindalter beschränkt sind und auf die hier nicht eingegangen wird, die Zöliakie (› Abschnitt A 4.2.3).

Diagnostik

Von entscheidender Bedeutung bei der Diagnose und Unterscheidung zwischen Lebensmittelunverträglichkeiten und -allergien ist eine exakte Anamnese. Häufig ist ein Nahrungsmittelprotokoll sehr hilfreich.
Der Prick-Test stellt bei dem Verdacht auf eine IgE-vermittelte Allergie ein sehr sensitives Diagnosewerkzeug dar. Alternativ können auch Immunoassays (RAST, FEIA) durchgeführt werden. Bei dem Hauttest besteht ein geringes Risiko für eine schwerwiegende anaphylaktische Reaktion, Notfallmedikamente müssen daher vorgehalten werden (3). Zu den nicht validierten Verfahren, die nicht empfohlen werden können, gehören z.B. essensspezifische IgG- und IgG4-Tests. Positive Befunde sind häufig und spiegeln vermutlich nur eine normale Immunantwort und nicht ein allergisches Geschehen wider (4).
Zum Nachweis einer Laktoseunverträglichkeit empfiehlt sich die Durchführung des H2-Atemtests. Zu beachten gilt, dass Rauchen und die Einnahme von Antibiotika vor dem Test das Ergebnis verfälschen können.

Therapie

Die strikte Vermeidung des auslösenden Allergens ist die einzige wirksame Therapie bei Lebensmittelallergien. Betroffenen Patienten sollte Hilfestellung bei der Erkennung und Vermeidung dieser Allergene gegeben werden.
Das Hauptziel bei der Behandlung der Laktoseunverträglichkeit sollte auf die Verbesserung der Beschwerden gerichtet sein. Eine vollständige Elimination von Laktose aus der Nahrung ist nicht anzustreben. Aufgrund der reduzierten Aufnahme von Milchprodukten muss auf eine suffiziente Zufuhr von Kalzium und Vitamin D geachtet werden. Es gibt Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Frakturen in dieser Patientengruppe (5). Bei einer sekundären Form steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund.

Das FODMAP-Konzept

Das Akronym FODMAP bedeutet „Fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole“. FODMAPs kommen hauptsächlich in Weizen, Roggen, Zwiebeln und Knoblauch und Hülsenfrüchten vor. FODMAPs werden im Dünndarm nur unvollständig resorbiert und daher im terminalen Ileum und Kolon von Darmbakterien fermentiert. Diese Prozesse können zu Flatulenz und Durchfällen führen. Insbesondere Patienten mit Reizdarmsyndrom können besonders empfindlich auf die Aufnahme von FODMAPs reagieren (6). Staudacher et al. (7) konnten bei 76% von Reizdarmpatienten eine Besserung der Beschwerden unter einer FODMAP-armen Diät erzielen.
Die FODMAP-arme Diät stellt damit eine der effektivsten Therapien beim Reizdarmsyndrom dar. Die Umsetzung des FODMAP-Konzepts ist nicht einfach und erfordert eine entsprechend geschulte Ernährungsberaterin (8).

Autorenadressen

Dr. med. Jörg Felber
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin IV
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Erlanger Allee 101
07747 Jena Lobeda-Ost
Prof. Dr. med. Andreas Stallmach
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin IV
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Erlanger Allee 101
07747 Jena Lobeda-Ost

Malabsorption, Maldigestion

Bakterielle Fehlbesiedelung

Definition und Basisinformation
Die bakterielle Fehlbesiedelung ist charakterisiert durch eine erhöhte Anzahl an Bakterien im oberen Gastrointestinaltrakt. Diese führt zu Völlegefühl, Blähungen, abdominellen Schmerzen, wässrigen Durchfällen und in schweren Fällen zur Malabsorption mit z.B. Hypokalzämie (bei Vitamin-D-Mangel) oder Nachtblindheit (bei Vitamin-A-Mangel). Synonyme sind das Blind-Loop-Syndrom, das „small intestinal bacterial overgrowth“(SIBO)-Syndrom, die Dünndarmstase oder die bakterielle Überwucherung. Die bakterielle Fehlbesiedelung ist eine Differenzialdiagnose zu funktionellen Magen-Darm-Beschwerden (z.B. dem Reizdarmsyndrom). Systematische Angaben zur Prävalenz fehlen; in einer Arbeit wurde unter Verwendung invasiver Methoden (s.u.) die Prävalenz einer bakteriellen Fehlbesiedelung bei Patienten mit Leberzirrhose mit über 61,4% im Vergleich zu 12,5% bei einer gesunden Vergleichsgruppe beschrieben (http://www.freidok.uni-freiburg.de/volltexte/2467/).
Während unter normalen Umständen die Konzentration an Bakterien im Magen (101–105/ml Magensaft) und im proximalen Dünndarm (103–104/ml Darminhalt) nur sehr gering ist, stellt das terminale Ileum eine Übergangszone zu dem sehr bakterienreichen Kolon (1011–1012/g Stuhl) dar. Neben der Vermittlung der Kolonisierungsresistenz besitzt die physiologische Flora im Darm Aufgaben bei der Förderung des Epithelstoffwechsels, der Stimulation der Darmperistaltik sowie der Ausbildung des darmassoziierten Immunsystems und in der Produktion von Nährstoffen (z.B. Vitamin K, Folsäure, Fettsäuren).
Durch den Abbau von Kohlenhydraten durch enterische Bakterien im Dünndarm entstehen kurzkettige Fettsäuren, CO2 und Methan, die Völlegefühl und Flatulenz bedingen. Hydroxylierte Fettsäuren und durch Bakterien dekonjugierte Gallensäuren führen über die Sekretion von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen zu Durchfällen. Die im Rahmen eines Gallensäuremalabsorptionsyndroms entstehende Maldigestion kann u.a. zu Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K sowie von Vitamin B12 führen (1).
Es gibt zahlreiche Schutzmechanismen des Körpers, die eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms verhindern. Dazu zählen z.B. die anterograde Peristaltik, die Magensäure, die Ileozökalklappe und das adaptive und angeborene Immunsystem (2). Erkrankungen, die diese Schutzmechanismen stören, erhöhen das Risiko für eine bakterielle Fehlbesiedelung. Strukturveränderungen nach Operationen (Resektionen, Bypass, blind endende Schlingen), ein intestinales Dysmotilitätssyndrom (autonome Polyneuropathie bei Diabetes mellitus) und die chronische Pankreatitis sind häufige Ursachen für eine bakterielle Fehlbesiedelung (3). Die Ursachen für eine bakterielle Fehlbesiedelung bei Patienten mit chronischer Pankreatitis sind dabei vielfältig und häufig eine Kombination aus entzündlichen Veränderungen, vorangegangenen Operationen und Einnahme von Opiaten zur Schmerzkontrolle (5). Erkrankungen, die mit einer Immunschwäche assoziiert sind wie z.B. die Leberzirrhose, aber auch die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren können zu einer Fehlbesiedelung führen (6, 7).
Diagnostik
Der traditionell am häufigsten genutzte Test zum Nachweis einer bakteriellen Fehlbesiedelung war der Nachweis von sehr hohen Bakterienkonzentrationen in jejunalen Aspiraten. Diese invasive Untersuchung hat aber mehrere Nachteile (Kontamination durch oropharyngeale Flora, Probleme beim Anzüchten anaerober Keime etc.), so dass sie heute weitgehend durch den H2-Atemtest abgelöst ist.
Der H2-Atemtest misst die H2-Konzentration in der Atemluft, nachdem Kohlenhydrate im Darm verstoffwechselt wurden und H2 entsteht. Dieses geschieht normalerweise erst im Kolon. Ein früher Anstieg der H2-Konzentration in der Atemluft deutet auf eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms hin. Erkrankungen, die mit einer beschleunigten Transitzeit einhergehen (z.B. Kurzdarmsyndrom), können aber zu einem falsch positiven, Erkrankungen mit reduzierter Dünndarmmotilität zu einem falsch negativen Ergebnis führen. Ebenso führt ein Mangel an H2-produzierenden Bakterien (bei ca. 10% der Bevölkerung) zu einem negativen Befund. Sensitivität und Spezifität des Tests liegen bei fast 90% (9).
Alternativ kann auch ein 14C-Xylose-Atemtest durchgeführt werden. Anstelle von Laktose oder Glukose verwendet man hier 14C-Xylose. Ein frühes Auftreten von 14CO2 in der Atemluft deutet ebenfalls auf eine bakterielle Übersiedelung des Dünndarms hin. Spezifität und Sensitivität unterscheiden sich nicht von den klassischen Atemtests (8).
Indirekter laborchemischer Hinweis auf eine bakterielle Fehlbesiedelung kann der Nachweis eines Mangels an Spurenelementen und einer makrozytären Anämie bei Vitamin-B12-Mangel darstellen. Ein Folsäuremangel entsteht durch eine bakterielle Fehlbesiedelung nicht (10).
Therapie
Bei der Therapie der bakteriellen Fehlbesiedelung sollte zuerst versucht werden, die zugrunde liegende Ursache zu beheben. Dies könnte z.B. das Absetzen von Medikamenten sein, die die Darmmotilität hemmen. Bisweilen wird die Durchführung einer empirischen Therapie mit Antibiotika bei klinischem Verdacht empfohlen. Dabei sollte aber der klinische Nutzen einer Therapie sorgfältig gegen das Risiko eines unkritischen Einsatzes von Antibiotika abgewogen werden.
Die Mehrzahl der Patienten mit bakterieller Fehlbesiedelung benötigt jedoch eine Behandlung mit Antibiotika, um die bakterielle Flora zu reduzieren und die Symptome zu verbessern. Ziel der Behandlung ist die Reduktion sowohl der aeroben wie der anaeroben Flora. Tetrazyklin wurde häufig verwendet. Aufgrund geänderter Resistenzlagen sprechen aber viele Patienten nicht mehr auf diese Monotherapie an. Alternativ empfiehlt sich die kombinierte Anwendung von Amoxicillin-Clavulansäure bzw. Cefalexin mit Metronidazol oder die Gabe von Norfloxacin oder Rifaximin (12, 13, 14). Lokale Resistenzlagen und Besonderheiten des jeweiligen Patienten (z.B. vorangegangene Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö) sollten bei den Überlegungen zur Wahl des Antibiotikums mit einfließen. Häufig muss eine Antibiotikatherapie in regelmäßigen Abständen wiederholt werden.
In einigen Zentren wird die Einnahme einer fettreichen, kohlenhydrat- und ballaststoffarmen Ernährung empfohlen. Fette werden nicht in signifikanten Mengen von Bakterien metabolisiert und stellen eine gute Energiequelle dar. Insbesondere nicht absorbierbare Kohlenhydrate sollten vermieden werden (11). Ein bestehender Mangel an Spurenelementen und Vitaminen muss ausgeglichen werden.

Kurzdarmsyndrom

Definition und Basisinformation
Der Begriff „Kurzdarmsyndrom“ bezeichnet den Zustand einer Malabsorption durch den strukturellen Verlust signifikanter Dünndarmabschnitte. Mesenteriale Ischämien (Invagination, Strangulation, vaskuläre Ursache), Morbus Crohn, Strahlentherapien oder Tumorerkrankung können kurzdarmbedingende Resektionen verursachen. In Abhängigkeit vom resezierten Darmabschnitt stehen unterschiedliche Beschwerden im Vordergrund.
Das Jejunum stellt die Region des Darms dar, in der die meisten Nährstoffe aufgenommen werden (› Abb. A.4.2-1). Langstreckige Verluste führen zu einer verminderten Absorption von Kohlenhydraten, Proteinen und auch Fetten. Oft kann aber mit der Zeit das Ileum adaptieren und den Verlust des Jejunums ganz oder teilweise ausgleichen (1).
Resektionen des Ileums führen bei der Entfernung von mehr als 60 cm häufig zu einem Vitamin-B12-Mangel. Eine Entfernung von mehr als 100 cm führt regelhaft zu einer Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs mit der Entstehung eines Gallensäureverlustsyndroms, einer daraus resultierenden (distalen) Malabsorption für Fette und fettlösliche Vitamine und einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Oxalatsteinen der Nieren. Die erhöhte Konzentration an unkonjugierten Gallensäuren im Kolon führt zum Auftreten einer sekretorischen Diarrhö (2). Einer der Hauptgründe für das Auftreten einer Diarrhö ist aber auch die Malabsorption osmotisch wirksamer, insbesondere niedermolekularer Kohlenhydrate (3). Der Verlust der Bauhin-Klappe erhöht das Risiko für eine bakterielle Fehlbesiedelung mit entsprechenden Folgen (s. Abschnitt A 4.2.1).
Der Fähigkeit des Kolons, Wasser und Elektrolyte zu absorbieren, erhöht die Chancen erheblich, langfristig nicht auf eine parenterale Ernährung angewiesen zu sein.
Von klinischer Relevanz sind das Auftreten einer Hypergastrinämie im Rahmen eines Kurzdarmsyndroms und ein damit möglicherweise erhöhtes Risiko peptischer Ulzerationen (4). Die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren ist auch aufgrund der verminderten, im Dünndarm zu resorbierenden Flüssigkeit sinnvoll (5).
Typische Komplikationen eines lange bestehenden Kurzdarmsyndroms mit parenteraler Ernährung sind vor allem Lebererkrankungen (Steatosis hepatis, Cholestase), Nieren- und Gallensteine, die bakterielle Fehlbesiedelung, Osteoporose, metabolische Störungen und Katheterinfektionen (6, 7).
Therapie
Die vollständige enterale Ernährung sollte das Ziel einer Behandlung des Kurzdarmsyndroms sein. Der frühe Beginn einer enteralen Ernährung nach einer Darmresektion beschleunigt die Adaptation des verbliebenen Dünndarms. Durch zahlreiche, kleine Portionen, eine Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr (Vermeidung hyperosmolarer Lösungen [z.B. „Cola“]) und eine fettreiche Nahrung (hoher Anteil mittelkettiger Triglyzeride) kann das Risiko für das Auftreten einer Diarrhö reduziert werden. Kohlenhydratreiche Mahlzeiten sollten vermieden werden (8, 9).
Der Erfolg einer enteralen Ernährung lässt sich an der Menge der enteralen Flüssigkeitsverluste abschätzen, die überwiegend durch die Malabsorption von Kohlenhydraten entstehen. Die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren, Budesonid und Octreotid reduziert Flüssigkeitsverluste durch eine Verminderung der Magen- und Pankreassekretion bzw. durch eine verbesserte Flüssigkeitsabsorption im Dünndarm. Loperamid kann bei Patienten ohne bakterielle Fehlbesiedelung ebenso eingesetzt werden (5, 10). Seit 2012 steht mit Teduglutid ein neuer Wirkstoff zur Verfügung. Teduglutid ähnelt dem humanen Glucagon-like Peptid 2 (GLP-2) und verbessert die intestinale Absorption u.a. durch Verbesserung des Blutflusses und Erhöhung der Passagezeit. In einer Studie konnte bei der Mehrzahl der Patienten eine Reduktion oder Beendigung einer parenteralen Ernährung erreicht werden (11).
Insbesondere nach ausgedehnten Dünndarmresektionen müssen Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine regelmäßig bestimmt und ggf. ausgeglichen werden.

Zöliakie und Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivtät

Definition und Basisinformation
Die Zöliakie (die früher verwandte Bezeichnung „einheimische Sprue“ ist veraltet und sollte nicht mehr verwendet werden) ist eine lebenslange chronische, entzündliche Erkrankung des Dünndarms, die histologisch durch Villusatrophie, Kryptenhyperplasie und Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten gekennzeichnet ist. Sie wird bei genetisch prädisponierten Personen durch die Aufnahme von prolin- und gliadinreichen Eiweißen, die in Weizen, Roggen, Gerste und anderen Getreidesorten enthalten sind, ausgelöst. Andere Umweltfaktoren (z.B. gastrointestinale Infektionen, veränderte Ernährungsgewohnheiten, psychosoziale Faktoren) spielen auch eine Rolle (10).
Das klinische Bild der Erkrankung ist sehr heterogen und kann von asymptomatischen Verläufen über milde Formen mit Anämie und unspezifischen abdominellen Beschwerden bis hin zu schweren Krankheitsbildern mit ausgeprägter Malabsorption (inkl. Diarrhö, Fettstühlen und peripheren Ödemen bei Hypoalbuminämie) reichen.
Die Prävalenz der Erkrankung ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen; aufgrund der verbesserten serologischen Diagnostik wird bei Betroffenen die Erkrankung häufiger erkannt. In Deutschland leidet ca. jeder 300. Mensch an einer Zöliakie.
Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Zöliakie. Beim Auftreten der Erkrankung bei einem eineiigen Zwilling liegt das Risiko für den anderen Zwilling, auch an einer Zöliakie zu erkranken, bei 85% (1). Die Erkrankung ist sehr stark mit den HLA-DQ-Genen verknüpft. Alle Patienten sind entweder Träger der DQ2- oder der DQ8-Variante (2). Da etwa ein Drittel der Bevölkerung Träger der DQ2-Variante sind, müssen aber noch andere Triggerfaktoren vorliegen.
Die Erkrankung kommt bei Frauen ca. zwei- bis dreimal häufiger vor als bei Männern und ist mit dem Auftreten weiterer Autoimmunerkrankungen assoziiert (z.B. Diabetes mellitus Typ 1, Autoimmunthyreoiditis, Sjögren-Syndrom, SLE, Morbus Addison, primäre biliäre Zirrhose, Autoimmunhepatitis). Aber auch neurologische (z.B. Ataxie, Epilepsie), psychiatrische Erkrankungen (z.B. Depression) und Chromosomenaberrationen (Down-, Turner-Syndrom) sind mit der Zöliakie verknüpft (3).
Zöliakiepatienten habe eine leicht erhöhte Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung. Das Risiko nimmt insbesondere mit einer verzögerten Diagnosestellung zu und ist vor allem mit dem vermehrten Auftreten von Non-Hodgkin-Lymphomen assoziiert (4). Bei einer klinischen Verschlechterung (Wiederauftreten von Diarrhöen) oder bei ungewolltem Gewichtsverlust oder anderen B-Symptomen muss an eine Komplikation wie eine refraktäre Zöliakie, ein enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom oder eine ulzerative Jejunitis gedacht werden (L1).
Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität: In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass es eine Gruppe von Personen gibt, die eine Unverträglichkeit gegenüber Weizen haben, ohne dass eine Zöliakie oder eine Weizenallergie vorliegt. Verlässliche Angaben zur Häufigkeit in Deutschland fehlen. Die Symptome ähneln dabei der der Zöliakie. Neben abdominellen Beschwerden wie Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfällen können auch extraintestinale Symptome wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen auftreten (11). Häufig haben diese Personen bereits von sich aus eine glutenfreie/-arme Diät begonnen. Typisch ist, dass kleinere Mengen Gluten vertragen werden. Bei dieser, oft nicht scharf zu einem Reizdarmsyndrom abgrenzbaren, Erkrankung handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Derzeit gibt es noch keinen Test, der eine Diagnose zulassen würde. Insbesondere der sichere Ausschluss einer Zöliakie und einer Weizenallergie ist Voraussetzung zur Stellung dieser Diagnose (12). Idealerweise sollte eine doppelblinde Weizenprovokation durchgeführt werden.
Diagnostik
Der Anteil nicht diagnostizierter Patienten mit Zöliakie ist sehr hoch. Es wird geschätzt, dass das Verhältnis diagnostizierter zu nicht-diagnostizierter Zöliakiepatienten 1:7 beträgt (5).
Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Zöliakie sollte zuerst ein Antikörpersuchtest durchgeführt werden. Die beste Sensitivität und Spezifität bei Erwachsenen haben dabei Anti-IgA-Gewebstransglutaminase-Antikörper und Anti-IgA-Endomysium-Antikörper. Da das Risiko, an einem IgA-Mangel zu leiden, bei Zöliakiepatienten ca. 16-fach erhöht ist, empfiehlt sich eine gleichzeitige IgA-Bestimmung, um ein falsch negatives Ergebnis zu vermeiden (7). Ergibt sich aus dieser Diagnostik der begründete Verdacht auf eine Zöliakie, ist in einem zweiten Schritt durch eine Endoskopie die Gewinnung einer Histologie anzustreben (6). Durch die Normalisierung der erhöhten Antikörpertiter unter einer glutenfreien Diät wird die Diagnose einer Zöliakie bestätigt.
Auch nach Normalisierung der Serologie unter einer glutenfreien Diät sind in der Histologie häufig noch nach Jahren leichtere Veränderungen nachzuweisen. In unklaren Fällen kann zur Diagnosesicherung ein Glutenbelastungstest oder die Bestimmung der HLA-DQ2- und -DQ8-Varianten (Ausschluss der Erkrankung) erwogen werden.
Therapie
Die glutenfreie Diät ist der Grundpfeiler der Therapie bei Zöliakie. Die Mehrzahl der Patienten spricht gut auf eine gutenfreie Diät an. Dies äußert sich in einem Sistieren der Beschwerden, einer Gewichtszunahme und einer verbesserten Lebensqualität. Der engen Zusammenarbeit mit einem Ernährungsberater und der gründlichen Aufklärung des Patienten hinsichtlich der zu meidenden Nahrungsmittel kommt dabei eine zentrale Bedeutung zu (Information des Patienten über Selbsthilfegruppen [www.dzg.de]).
Die häufigste Ursache für ein unzureichendes Ansprechen auf die Diät ist die unbeabsichtigte Aufnahme von Gluten durch die Nahrung (8). Andere Ursachen sind eine (mit der Zöliakie assoziierte) mikroskopische Kolitis, eine bakterielle Fehlbesiedelung, eine Laktoseintoleranz oder funktionelle Beschwerden. Zusätzlich muss die Möglichkeit einer refraktären Zöliakie in Betracht gezogen werden. Eine refraktäre Zöliakie stellt ein schwerwiegendes Krankheitsbild dar und sollte in Zentren mit der notwendigen Erfahrung behandelt werden (9).
Zur Therapie der Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität sollte eine deutliche Reduktion glutenhaltiger Nahrungsmittel angestrebt werden. Ziel ist die Symptomfreiheit. Eine glutenfreie Diät wie bei der Zöliakie ist nicht notwendig.

Whipple-Krankheit

Definition und Basisinformation
Der Morbus Whipple ist eine Erkrankung, die durch eine Infektion mit Tropheryma (T.) whippeli, einem grampositiven, nicht säurefesten, PAS-positiven Bacillus ausgelöst wird. Die Erkrankung ist in den meisten Fällen gekennzeichnet durch den Befall des Gastrointestinaltrakts und die Entwicklung einer Malabsorption; allerdings können auch andere Organsysteme betroffen sein. Das klinische Bild ist inhomogen.
Am häufigsten betroffen sind kaukasische Männer mittleren Alters. Kanalarbeiter haben ein erhöhtes Risiko. Bei Weitem nicht alle exponierten Personen erkranken (1). Die Prävalenz des Bakteriums in Stuhlkulturen beträgt 1–11%, IgG-Antikörper gegen T. whippeli sind bei ca. 70% aller gesunden Personen nachweisbar (2). Dieses Ergebnis, eine niedrige Aktivität von mukosalen T1-Helferzellen (Th1) und eine eingeschränkte Immunfunktion von Makrophagen und Monozyten bei Erkrankten sprechen für das Vorliegen einer Immunschwäche und einer sekundären Verminderung der Immunantwort durch das Bakterium (3, 4).
Die vier Kardinalzeichen für das Vorliegen eines Morbus Whipple sind wechselnde Arthralgien, Gewichtsverlust, Diarrhö und abdominelle Schmerzen. Patienten können aber auch neurologische Symptome bei ZNS-Befall (z.B. kognitive Dysfunktion, supranukleäre Ophthalmoplegie, Nystagmus, Myoklonus) und kardiologische Beschwerden bei Befall des Herzens (z.B. Dyspnoe, Perikarditis, kulturnegative Endokarditis) entwickeln (5). Die Arthralgien (chronisch-seronegative Arthritis) gehen häufig der Diagnose um Jahre voraus. Bei Fieber unklarer Ursache, chronischen Serositiden und einer generalisierten Lymphadenopathie sollte auch an einen Morbus Whipple gedacht werden.
Diagnostik
Zur Diagnosesicherung wird eine Gastroskopie mit der Entnahme von Dünndarmbiopsien durchgeführt. Histologisch zeigt sich eine Vermehrung von Makrophagen in der Lamina propria, die viel PAS-positives Material enthalten. Die Diagnose sollte durch die Durchführung einer PCR bestätigt werden. Eine positive PCR allein reicht zur Diagnose eines Morbus Whipple nicht aus (L1).
Die Durchführung einer PCR aus Liquor cerebrospinalis sollte, aufgrund einer häufigen asymptomatischen ZNS-Beteiligung, vor Beginn einer antibiotischen Behandlung bei jedem Patienten durchgeführt werden (8).
Therapie
Die Prognose eines nichtdiagnostizierten und nicht behandelten Morbus Whipple ist schlecht.
Tetrazykline führen nach Absetzen in ca. 35% der Fälle zu einem Rezidiv und sollten daher nicht mehr verwendet werden (7). Die derzeit empfohlene antibiotische Therapie bei Morbus Whipple besteht in der Gabe von Ceftriaxon 2 g täglich i.v. über 14 Tage, gefolgt von Co-trimoxazol 960 mg 2 × 1 täglich per os über 1 Jahr. Ziele der langen Therapie sind die vollständige Eradikation des Keims und die Verhinderung eines Rezidivs.
Bei Vorliegen einer therapierefraktären, zerebrospinalen Manifestation ist die Therapiekombination von Minocyclin und Chloroquin wirksam (9). Generell sollte die Behandlung aufgrund der häufig untypischen klinischen Bilder und der Seltenheit der Erkrankung mit erfahrenen Therapeuten oder Zentren abgestimmt werden.
Der Anstieg des Hämatokrits und des Gewichts sowie das Verschwinden der Symptome zeigen das Ansprechen auf die Therapie. Nach 6 und 12 Monaten sollte eine Verlaufskontrolle durchgeführt werden. Dabei empfiehlt sich, die initial zur Diagnose führende Diagnostik zu wiederholen. PAS-positives Material lässt sich häufig noch lange nach einer erfolgreichen Behandlung nachweisen, nimmt aber in seiner Konzentration ab.
Der Befall der Herzklappen macht in der Regel einen chirurgischen Klappenersatz notwendig.
Autorenadressen
Dr. med. Jörg Felber
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin IV
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Erlanger Allee 101
07747 Jena Lobeda-Ost
Prof. Dr. med. Andreas Stallmach
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin IV
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Erlanger Allee 101
07747 Jena Lobeda-Ost

Infektionen

› Beitrag L 9.
Infektionen des Magen-Darm-Trakts führen häufig zu akuten Durchfallerkrankungen und werden durch eine Vielzahl bakterieller, viraler und parasitärer Erreger hervorgerufen. Die Diarrhö kann mit wässrigen bis breiigen Stühlen sowie Blut- und Schleimbeimengungen einhergehen. Der Krankheitsverlauf wird durch die Virulenz des jeweiligen Erregers, die Wirtsantwort, den Ernährungs- und Immunstatus des Wirts sowie mögliche Begleiterkrankungen beeinflusst. Meist ist eine infektiöse Gastroenteritis selbstlimitierend. Eine symptomatische Behandlung ist ausreichend, eine ätiologische Abklärung nicht notwendig.
Infektiöse Diarrhöen stellen weltweit die vierthäufigste Todesursache dar. Bei immunsupprimierten oder auch bei älteren Patienten werden vermehrt komplizierte, zum Teil auch chronische Verläufe beobachtet.
Für Deutschland wurde in einer epidemiologischen Studie eine Inzidenz von 0,95 Episoden/Personenjahr ermittelt. Da nur etwas mehr als ein Drittel der Patienten medizinische Hilfe beansprucht, fehlen belastbare Daten zur Häufigkeit einzelner Erreger. Für die Mehrzahl der infektiösen Gastroenteritiden scheinen zum aktuellen Zeitpunkt Noroviren verantwortlich, gefolgt von Campylobacter spp., Clostridium (C.) difficile, und Rotavirus-Erkrankungen. Insbesondere im stationären Bereich stieg die Anzahl der C.-difficile-Infektionen innerhalb der letzten 10 Jahre um das 22-Fache an (L1, 1).

Virale und bakterielle Diarrhö

Basisinformation
Virale Gastroenteritiden zählen zu den häufigsten Ursachen einer infektiösen Diarrhö. In abnehmender Häufigkeit werden virale Gastroenteritiden durch Calici-Viren (Noro- und Sapo-Viren) sowie Rota-, Adeno- und Astroviren hervorgerufen. Insbesondere Noroviren führen gehäuft zu ambulanten, aber auch nosokomialen Gastroenteritisepidemien. Betroffen sind vor allem Säuglinge und Kinder, aber auch Erwachsene im höheren Lebensalter. In den Industrieländern werden bei 35–52% aller Kinder, die wegen akuter Diarrhö stationär behandelt werden müssen, Rotaviren als Ursache nachgewiesen. Seit 2006 ist eine Schluckimpfung erhältlich, die für Säuglinge mit Kontakt zu anderen Kindern empfohlen wird (2).
Campylobacter spp. sind neben C. difficile (› Beitrag A 4.3.2) die häufigsten bakteriellen Erreger einer infektiösen Gastroenteritis. Seltener finden sich Infektionen mit E. coli, Salmonellen, Yersinien und Shigellen. Im Frühjahr 2011 kam es in Norddeutschland zu einer der weltweit größten Epidemien mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC). Während 2 Monaten wurden über 3000 EHEC-Infektionen und 800 HUS-Fälle gemeldet. Als Erreger konnte EHEC vom Typ O104:H4 ST 678 (HUSEC 041) identifiziert werden (3).
Die Reisediarrhö gilt als häufigste Erkrankung im Rahmen von Fernreisen. Durch kontaminierte Lebensmittel und verunreinigtes Trinkwasser werden verschiedene enteropathogene Keime übertragen. Weltweit am häufigsten sind Infektionen mit Enterotoxin bildenden E. coli (ETEC), ferner Shigellen, Salmonellen und Campylobacter spp. Bei einer persistierenden Diarrhö über 2 bis 4 Wochen sollten auch Parasiten (Entamoeba histolytica, Lamblien) bedacht werden (L1).
Symptomatik und klinisches Bild
Virale Enteritiden führen zu einer nicht-entzündlichen, sekretorischen Diarrhö, so dass wässrige und sehr häufige Stuhlgänge sowie Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund stehen. Begleitend können Bauchkrämpfe und Fieber auftreten. Erfolgt kein ausreichender oraler Ausgleich der Flüssigkeitsverluste, drohen Exsikkose, Hypotonie bis hin zu Synkopen und Vigilanzminderungen.
Bakterielle Infektionen sind zum Großteil durch eine entzündliche Diarrhö gekennzeichnet. So führen Campylobacter, Salmonellen und enteroinvasive sowie enterohämorrhagische E. coli zu einer Schädigung des Darmepithels mit der Folge von schleimigen und blutigen Diarrhöen. Zusätzlich sind septische Verläufe und extraintestinale Manifestationen möglich.
Diagnostik
Erste Schritte der korrekten Diagnosestellung sind Anamnese und körperliche Untersuchung. Erfragt werden sollten Medikamenten- und insbesondere Antibiotikaeinnahme, Auslandsaufenthalte, Einnahme verdorbener oder roher Nahrungsmittel, Sexualverhalten, Kontakt zu erkrankten Personen und Begleiterkrankungen (z.B. HIV-Infektion).
Die klinische Untersuchung dient v.a. der Evaluation des Dehydratationszustands anhand von Tachykardie, Hypotonie, Vigilanzminderung und Beurteilung von Haut und Schleimhäuten. Zeichen einer invasiven, entzündlichen Diarrhö sind Fieber, Tenesmen und blutiger Stuhl. Darüber hinaus kann auch ein Basislabor (Elektrolyte, Kreatinin, Blutbild, CRP) bei der Schweregradbeurteilung hilfreich sein (L1, L2).
Da mehr als die Hälfte aller Durchfallerkrankungen in den ersten 24 Stunden selbstlimitierend verlaufen, sollte erst bei länger bestehenden Beschwerden (> 5 Tage) oder folgenden Konstellationen eine Stuhldiagnostik erfolgen:
  • relevante Komorbiditäten,

  • Patienten mit Immunsuppression,

  • blutige Diarrhö,

  • schweres Krankheitsbild (z.B. Fieber, Dehydrierung, SIRS/Sepsis),

  • diarrhöbedingte Hospitalisierung,

  • Patienten, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder lebensmittelverarbeitenden Institutionen arbeiten,

  • Personen mit stattgehabter Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate,

  • Verdacht auf eine Häufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann,

  • nosokomiale Diarrhö,

  • vor Einleitung einer antibiotischen Therapie.

Aufgrund der i. d. R. fehlenden therapeutischen Konsequenzen gibt es keinen Stellenwert für die routinemäßige Stuhlmikroskopie, den Nachweis von Leukozyten im Stuhl oder die Bestimmung von Entzündungsmarkern wie Lactoferrin oder Calprotectin.
Durch Untersuchung von Stuhlkulturen kann in weniger als 10% ein Erreger nachgewiesen werden. Als Basisdiagnostik empfiehlt die Leitlinie der DGVS die Untersuchung von ein bis zwei Stuhlproben auf pathogene Darmkeime wie Campylobacter spp., Shigellen, Salmonellen und Noroviren, bei Reiserückkehrern zusätzlich auf obligat pathogene E. coli (ETEC, EIEC, EHEC, EPEC und EAEC). Bei blutiger Diarrhö muss aufgrund des Risikos für die Entstehung eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) stets eine EHEC-Infektion bedacht werden. Da diese mithilfe der Standardstuhlkultur nicht erfasst wird, bedarf es hier einer gesonderten Anforderung an das Labor. Nach vorausgegangener Antibiotikaeinnahme, Chemotherapie oder Krankenhausaufenthalten sollte stets eine Untersuchung auf C.-difficile-Toxine erfolgen. Bei länger andauernden Symptomen und/oder Immunsuppression wird eine zusätzliche Stuhlmikroskopie zur Erfassung von Darmparasiten (› Beitrag A 4.3.4) empfohlen. Stuhluntersuchungen auf Rota- und Adenoviren können nicht generell empfohlen werden, wenn nicht besondere epidemiologische Gefahren (Patient im Altenheim etc.) vorliegen (L1).
Therapie
Therapeutisch stehen bei allen Patienten, die sich aufgrund einer infektiösen Diarrhö vorstellen, eine symptomatische Therapie sowie ein ausreichender Flüssigkeits- und Elektrolytersatz im Vordergrund (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I). Sofern keine Vigilanzminderung oder kein unstillbares Erbrechen vorliegt, ist aufgrund der Kosten und einer geringeren Komplikationsrate eine orale Rehydrierung durch Einsatz von Salz- und Glukosetrinklösungen (orale Rehydratationslösung, „WHO-Trinklösung“) gegenüber einer intravenösen Therapie zu bevorzugen (4). Eine motilitätshemmende Therapie mit z.B. Loperamid oder Racecadotril kann bei unkomplizierten Verläufen kurzzeitig erfolgen. Der Einsatz von Probiotika ist weiterhin umstritten. Nur bei der antibiotikaassoziierten Diarrhö ist die additive Gabe von Probiotika gemäß einer aktuellen Metaanalyse hilfreich (5, 6). Auch im ambulanten Umfeld sollte auf die Einhaltung von Hygienemaßnahmen wie Händedesinfektion und Nutzung einer eigenen Toilette hingewiesen werden.
Die Indikation für eine antibiotische Therapie sollte sehr zurückhaltend gestellt werden und erst nach sorgfältiger Abwägung von Risiko und Nutzen erfolgen, da neben der Resistenzentwicklung z.T. schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten können. Im Falle einer EHEC-Infektion kann eine ungezielte Antibiotikagabe die Toxinproduktion erhöhen und damit das Risiko für die Entwicklung eines HUS steigern (7).
Bei Patienten mit ausgeprägten blutigen Diarrhöen, hohem Fieber oder Immunsuppression kann eine empirische Therapie mit einem Azithromycin, Ciprofloxacin oder einem Cephalosporin der 3. Generation für 3 bis 5 Tage erfolgen. Auch im Falle der Reisediarrhö liegt der Nutzen einer antibiotischen Therapie in einer Verkürzung der Dauer von Durchfall und Begleitsymptomen. Hierbei reicht oft die Einmalgabe eines Chinolons (Ausnahme Reiserückkehrer aus Südostasien) oder eines Makrolids aus (8). Für die gezielte antibiotische Therapie nach Identifizierung eines Erregers › Beitrag L 9.

Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD)

Basisinformation
Während bzw. nach einer antibiotischen Therapie berichten 5–35% der Patienten über eine Diarrhösymptomatik, wobei die Angaben aufgrund unterschiedlicher Definitionen und in Abhängigkeit vom jeweiligen Antibiotikum differieren. Bei 10–25% der antibiotikaassoziierten Diarrhöen kann C. difficile als Ursache der Beschwerden eruiert werden (9). In wenigen Fällen können S. aureus oder C. perfringens Typ C als Auslöser einer antibiotikaassoziierten Diarrhö identifiziert werden. Besonders häufig wird eine C.-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) unter bzw. nach einer Therapie mit Clindamycin, Fluorchinolonen und Cephalosporinen beobachtet, wobei grundsätzlich jedes Antibiotikum dieses Krankheitsbild induzieren kann.
Durch die antibiotische Therapie kommt es zu einer Zerstörung der physiologischen Darmflora und somit zu einem signifikanten Wachstumsvorteil für C. difficile. Die Besiedelung mit C.-difficile-Sporen erfolgt i. d. R. von außen, wobei bei etwa 3–5% der Erwachsenen in der Normalbevölkerung C. difficile als fakultativ pathogener Darmkeim in Stuhlproben nachgewiesen werden kann. Die beiden wichtigsten Virulenzfaktoren von C. difficile sind das Enterotoxin A und das Zytotoxin B. In den letzten Jahren wurden eine globale Zunahme der CDAD und das Auftreten hypervirulenter Stämme (u.a. Ribotyp 027) beobachtet. Das Auftreten dieser Stämme ging mit einer erhöhten Morbidität und Letalität einher, nachdem diese Stämme u.a. zu einer vermehrten Toxinproduktion fähig sind (10).
Symptomatik und klinisches Bild
Das klinische Spektrum der C.-difficile-Erkrankung reicht von einer unspezifischen, wässrigen Diarrhö bis hin zum fulminanten toxischen Megakolon. Typische Symptome sind abdominelle Schmerzen verbunden mit wässriger Diarrhö. Mit zunehmender Schwere treten Allgemeinsymptome, Fieber, Bauchschmerzen und blutige Stühle auf. Das endoskopische Bild definiert die pseudomembranöse Kolitis. Der fulminante Verlauf führt zu vital bedrohlichen Komplikationen wie Ileus, Perforation und septischem Schock und kann eine umgehende chirurgische Sanierung erfordern. Eine Diarrhö kann in dieser Situation aufgrund der Darmatonie fehlen (L4, L5).
Diagnose
Ein allgemein akzeptierter Algorithmus zur Diagnostik der C.-difficile-Infektion existiert nicht. Grundsätzlich ist zwischen ein- und zweistufigen Tests zu unterscheiden; aktuell werden von der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases zweistufige Tests empfohlen (L6). Ein schneller, aber unspezifischer Suchtest ist der Nachweis der Glutamatdehydrogenase (GDH), des „common antigen“ von C. difficile , im Stuhl. Da die GDH sowohl in toxinproduzierenden als auch bei nicht toxinproduzierenden C. difficile auftritt, muss ein Bestätigungstest die Toxin-B-Produktion nachweisen. Hierfür stehen direkte Toxinnachweise mittels Immunoassay (EIA) oder per PCR bzw. als sog. Goldstandard durch die Kultur zur Verfügung. Bedingt durch die relative Instabilität des Toxins in Stuhlproben ist die Sensitivität des ELISA stark vom Alter und Aufbewahrungsmodus der Probe abhängig, so dass bei begründetem Verdacht wiederholt eine Stuhldiagnostik durchgeführt werden sollte. Ergänzend kann die Diagnose bei Vorhandensein einer pseudomembranösen Kolitis endoskopisch gestellt werden. Bei fulminanten Verläufen sollte die Diagnose oder der Ausschluss des toxischen Megakolons frühzeitig konventionell radiologisch erfolgen (L1).
Therapie
An erster Stelle stehen Flüssigkeits- und Elektrolytersatz sowie die Beendigung oder Umstellung einer auslösenden Antibiotikatherapie (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke II). Diese Empfehlung gilt sowohl für die antibiotikaassoziierte Diarrhö als auch für die CDAD. Darüber hinaus sollten motilitätshemmende Medikamente wie Loperamid oder Opiate vermieden werden, da sie die Toxinelimination behindern und die Entwicklung eines Megakolons begünstigen können (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke III).
Bei leichten bis mittelschweren Verläufen ist Metronidazol das Medikament der Wahl in einer Dosis von 3 × 500 mg/d (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I). Eine erneute Stuhldiagnostik ist nicht sinnvoll, da die Toxine im Stuhl von 50% der Patienten bis zu 6 Wochen persistieren.
Schwere und fulminante Verläufe sollten mit oralem Vancomycin behandelt werden (4 × 125–250 mg/d; Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I). Gegebenenfalls kann zusätzlich Vancomycin rektal oder Tigecyclin i.v. appliziert werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke III). In 25% kommt es zu einem Rezidiv, das initial ebenfalls mit Metronidazol oder Vancomycin behandelt werden kann (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke II). Insbesondere bei Risikofaktoren für ein Rezidiv (Alter > 65 Jahre, fortgesetzte Antibiotikatherapie, Z.n. CDAD) ist die Therapie mit Fidaxomicin (2 × 200 mg/d) sinnvoll. Die Therapiedauer sollte unabhängig vom gewählten Antibiotikum 10 bis 14 Tage betragen. Darüber hinaus stellt der fäkale Mikrobiomtransfer bei häufigen Rezidiven eine effektive Behandlungsmöglichkeit dar (L4, L5).

Nahrungsmittelvergiftung

Basisinformation
Unter Nahrungsmittelvergiftungen werden Erkrankungen zusammengefasst, bei denen es ca. 2 bis 6 Stunden nach Aufnahme kontaminierter Nahrung zu Beschwerden kommt. Toxinbildende Staphylococcus-aureus-Stämme sind neben Bacillus cereus die häufigste Ursache von Lebensmittelvergiftungen. Neun hitzeresistente Toxine sind charakterisiert, wovon Enterotoxin A für 75% aller Intoxikationen durch S. aureus verantwortlich ist. Durch die hohe Hitzestabilität werden S.-aureus-Enterotoxine auch bei der Lebensmittelzubereitung nicht abgetötet. Staphylokokken sind als Besiedler der Haut sowie der Schleimhäute des Oropharynx beim Menschen und bei Tieren weitverbreitet, als Infektionserreger sind sie fakultativ pathogen. Übertragungen finden vor allem durch Träger toxinbildender Bakterienstämme statt. Intoxikationen mit S. aureus treten insbesondere in den Sommermonaten auf und werden nach Aufnahme proteinreicher Nahrung beobachtet.
Symptomatik und klinisches Bild
Typisch ist die teilweise sehr kurze Inkubationszeit von nur wenigen Stunden nach Aufnahme präformierter Toxine. Es kommt zu rezidivierendem Erbrechen, Übelkeit, krampfartigen Bauchschmerzen und seltener Durchfall. Initial kann kurzfristig Fieber auftreten. Die Beschwerden klingen von selbst nach 1 bis 2 Tagen ab.
Diagnostik
Ein kultureller Erregernachweis ist aus Stuhl, Serum und Erbrochenem möglich. Aus forensischen Gründen ist mitunter die Untersuchung des kontaminierten Nahrungsmittels sinnvoll.
Therapie
Eine spezifische Therapie ist nicht erforderlich. Symptomatische Maßnahmen sind ausreichend.

Parasitische Protozoen

Basisinformation
Darminfektionen mit einzelligen Parasiten (parasitische Protozoen) sind weltweit verbreitet und können je nach Infektionserreger und Immunstatus der betroffenen Personen bis zum Tod führen. Auch in entwickelten Ländern stellen Infektionen mit parasitischen Protozoen ein ernst zu nehmendes Problem dar. Die Infektionen werden hauptsächlich durch kontaminierte Lebensmittel oder Wasser übertragen. Bei darmassoziierten parasitischen Protozoen handelt sich um viele verschiedene Erregergruppen (z.B. Giardia duodenalis, Cryptosporidium ssp., Entamoeba ssp.).
Die häufigste meldepflichtige Darmparasitose in Deutschland, die Giardiasis, wird durch eine Infektion mit Giardia duodenalis (syn. G. intestinalis, G. lamblia) verursacht. Die krankheitsassoziierten Wachstumsstadien (Trophozoiten) besiedeln das Epithel des vorderen Dünndarms und können Durchfallerkrankungen mit unterschiedlichen Symptomen verursachen. Die Erkrankung verläuft häufig mild und selbstlimitierend, kann aber auch einen schweren chronischen Verlauf nehmen.
Bei der Amöbenruhr handelt es sich um eine ulzeröse Kolitis, die durch das Protozoon Entamoeba histolytica verursacht wird. Die Infektion erfolgt durch Aufnahme einer Zystenform, aus der im Dünndarm eine vierkernige Amöbe reift. Über das Blut erreichen die Erreger die Leber und führen zur Bildung von Amöbenabszessen. In seltenen Fällen sind Lunge, Gehirn oder Haut betroffen.
Kryptosporidien, Isospora und Mikrosporidien sind intestinale Protozoen, die vor allem bei Patienten mit Immundefekten schwere Durchfallerkrankungen hervorrufen können. Die Übertragung erfolgt wahrscheinlich auf oralem Weg.
Symptomatik und klinisches Bild
Die Lambliasis führt häufig zu breiiger, wässriger Diarrhö, allgemeinem Krankheitsgefühl und Zeichen der Malabsorption mit Fettstühlen und Gewichtsabnahme. Begleitend treten häufig Bauchschmerzen, Übelkeit und Meteorismus auf. Die Beschwerden dauern zwischen 2 und 4 Wochen, können aber zu chronischen Verläufen führen.
Patienten mit Amöbenruhr leiden unter Fieber, kolikartigen abdominellen Schmerzen und Durchfällen mit Abgang von Blut und Schleim. Die extraintestinalen Komplikationen treten teilweise mit einer Verzögerung von mehreren Monaten auf, ohne dass sich die Patienten an eine Enteritis erinnern können.
Infektionen mit Kryptosporidien, Isospora und Mikrosporidien führen zu wässrigen, nicht-blutigen Diarrhöen, die bei Immunkompetenten nach 7 bis 10 Tagen spontan sistieren. Unter Immunsuppression kommt es zu schweren, lang anhaltenden Durchfallerkrankungen. Kryptosporidien und Mikrosporidien befallen häufig auch die Gallengänge und führen so zu einer Cholangitis.
Diagnostik
Der Direktnachweis der einzelligen Parasiten erfolgt durch die mikroskopische Untersuchung von Stuhlproben, in denen G.-duodenalis-Zysten, bewegliche Amöben oder Oozysten bzw. Sporen von Kryptosporidien bzw. Mikrosporidien nachweisbar sind. Lamblien-Antigene können zusätzlich mittels ELISA nachgewiesen werden. Für die Diagnose einer extraintestinalen Amöbiasis ist der serologische Nachweis wegweisend.
Therapie
Sowohl die Lambliasis (L) als auch die Amöbenruhr (A) werden primär mit Metronidazol (L: 3 × 500 mg/d für 5 bis 7 Tage; A: 3 × 10 mg/kg KG/d bzw. max. 800 mg/d für 10 Tage) behandelt. Zur Elimination von Zystenformen der Amöben wird eine Nachbehandlung mit Paromomycin (3 × 500 mg/d für 9 bis 10 Tage) empfohlen.
Zur Behandlung von Leberabzessen durch Entamoeba spp. wird Chloroquin eingesetzt.
Bei Immunkompetenten sind Infektionen mit Kryptosporidien, Isospora und Mikrosporidien selbstlimitierend, eine antibiotische Behandlung ist nicht notwendig.
Bei immunsupprimierten Patienten, z.B. im Rahmen einer HIV-Erkrankung, sind die Therapieempfehlungen deutlich differenzierter, so dass hier auf weiterführende Literatur verwiesen werden muss. Kann durch eine antiretrovirale Therapie eine Rekonstitution des Immunsystems bei HIV erreicht werden, führt dies i. d. R. ebenfalls zur Eradikation.

Tuberkulose des Gastrointestinaltrakts

Basisinformation
Entgegen der allgemeinen Auffassung ist die Tuberkulose schon lange kein Thema mehr, das nur sog. Entwicklungs- und Schwellenländer betrifft. 2016 wurden allein in Deutschland 5875 Neuerkrankungen an das Robert Koch-Institut gemeldet. Bei knapp 20% der Betroffenen lag eine extraintestinale Tuberkulose vor, entsprechend einer Inzidenz von 1 pro 100.000 Einwohner (11).
Die tuberkulöse Enteritis kann durch verschiedene Mechanismen entstehen: durch Verschlucken von infektiösem Sputum, infolge einer hämatogenen Aussaat, durch Aufnahme kontaminierter Lebensmittel sowie im Rahmen einer kontinuierlichen Ausbreitung ausgehend von benachbarten Organen (12). Am häufigsten kommt es zu einem Befall der Ileozökalregion. Die Organismen penetrieren die Mukosa und reichern sich im submukosalen lymphatischen Gewebe an. In der Folge kommt es zu einer Lymphangitis, zu Granulombildung mit verkäsenden Nekrosen, mukosalen Ulzerationen und Vernarbungen.
Symptomatik und klinisches Bild
Die Symptome sind unspezifisch und es sind sowohl akute als auch chronische Verläufe beschrieben. Im Vordergrund stehen abdominelle Schmerzen, Gewichtsabnahme, Fieber und Nachtschweiß. Sowohl blutige Diarrhöen als auch Obstipation treten auf bis hin zum mechanischen Ileus mit Perforation. Bis zu 50% der Patienten weisen eine palpable Masse im rechten unteren Quadranten auf. Auch ein Aszites kann auftreten.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Ein Tuberkulinhauttest ist in der Mehrzahl der Fälle positiv, kann jedoch nicht differenzieren zwischen aktiver und durchgemachter Erkrankung bzw. Menschen mit Impfung. Zudem finden sich bei älteren oder immunsupprimierten Patienten häufig falsch negative Ergebnisse, so dass bei Verdacht primär ein Interferon-γ-Assay (Elispot, Quantiferontest) durchgeführt werden sollte.
Radiologische Untersuchungen sind wenig spezifisch und helfen kaum in der Abgrenzung von Differenzialdiagnosen. Zur Beurteilung von luminalem und extraluminalem Befall sowie der Ausdehnung der Erkrankung wird eine Computertomographie (CT) des Abdomens bzw. die abdominelle Sonographie empfohlen.
Koloskopisch zeigen sich beim ileozökalen Befall Ulzerationen, Strikturen, Pseudopolypen, Fisteln und Deformierungen der Ileozökalklappe, die die Abgrenzung zum Morbus Crohn schwierig machen.
Durch die Entnahme von Biopsien kann bei bis zu 80% durch die Kombination von Histologie und Kultur die Diagnose gestellt werden. Ergänzend kann die PCR aus den Biopsien wichtige Hinweise geben.
Die Differenzialdiagnose ist, da sie entzündliche Veränderungen im Ileozökalbereich umfasst, breit. An erster Stelle steht der Morbus Crohn, der sowohl klinisch als auch endoskopisch mitunter schwer abgegrenzt werden kann. Darüber hinaus müssen ein Lymphom sowie ein Adenokarzinom ausgeschlossen werden. Obgleich insgesamt selten können auch andere Infektionen, z.B. durch Yersinia enterocolitica, Amöben und Aktinomyzeten, ein ähnliches Bild verursachen.
Therapie
Die medikamentöse, antituberkulotische Therapie, wie sie bei der pulmonalen Tuberkulose angewendet wird, ist auch bei intestinalem Befall hoch effektiv. Bezüglich Therapiemonitoring, Resistenztestung und Nebenwirkungen der Therapie wird auf das Kapitel zur Tuberkulose (› Beitrag C 1) sowie auf die Leitlinien der Fachgesellschaften verwiesen. Ein chirurgisches Vorgehen ist bei Komplikationen wie offenen oder gedeckten Perforationen, Abszessen, Obstruktion oder fehlendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie notwendig und sollte möglichst konservativ und darmerhaltend erfolgen (13).

Toxisches Megakolon

Basisinformation
Das toxische Megakolon ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch die Kardinalsymptome einer schweren Kolitis mit systemischen Entzündungszeichen („SIRS“ bzw. „Sepsis“) bei gleichzeitiger Dilatation des Kolons definiert ist. Grundsätzlich kann jedes Agens, das eine Kolitis verursacht, auch ein toxisches Megakolon verursachen.
Prädisponiert sind Patienten mit chronischer entzündlicher Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn; › Abschnitt A 4.4), bei denen das toxische Megakolon als Komplikation dieser Erkrankungen auftritt. Erregerbedingte Kolitiden, die zu einem toxischen Megakolon führen, sind meist auf eine akute Infektion mit Shigellen, Campylobacter, Salmonellen, Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica und C. difficile zurückzuführen.
Symptomatik und klinisches Bild
Die Patienten haben im Rahmen eines septischen Krankheitsbilds ein geblähtes Abdomen, eine gespannte Bauchdecke und reduzierte Darmgeräusche. Daneben besteht meist eine blutige Diarrhö, wobei die Stuhlfrequenz kein sicheres Kriterium für die Schwere der Erkrankung darstellt. Bei einem Teil der Patienten ist eine normale Stuhlfrequenz vielmehr Ausdruck der Kolondilatation und Darmatonie. Zur Diagnosestellung müssen zwei wesentliche Kriterien erfüllt sein:
  • Nachweis einer Kolondilatation mit Verlust der Haustrierung in der Abdomenübersicht (Durchmesser Colon transversum > 6 cm),

  • Nachweis systemischer Entzündungszeichen bei bestehender Kolitis.

Komplikationen des toxischen Megakolons stellen der paralytische Ileus, die Kolonperforation, der septische Schock und die gastrointestinale Blutung dar. So kommt es bei 25–35% der Patienten mit einem toxischen Megakolon zu einer Kolonperforation. Die Letalität dieser Komplikation beträgt ca. 30%.
Diagnostik
Für die Diagnosestellung ist die Abdomenübersicht i. d. R. ausreichend. Heutzutage hat sich aber das CT etabliert, um subklinische Perforationen und Abszesse zu erfassen. Eine Kolonkontrastdarstellung mit Bariumsulfat ist aufgrund des Perforationsrisikos kontraindiziert.
Im klinischen Alltag ist die tägliche Bestimmung des Bauchumfangs hilfreich bei der Verlaufsbeurteilung. Ob eine Koloskopie beim toxischen Megakolon durchgeführt werden soll, muss jeweils individuell entschieden werden. Bei einem Patienten mit toxischem Megakolon unklarer Ätiologie kann eine Koloskopie bei der Differenzialdiagnose wegweisend sein. Zudem bietet sie in erfahrenen Händen die Möglichkeit der Kolondekompression.
Therapie
Die Therapie des toxischen Megakolons bei infektiöser Kolitis orientiert sich an drei Prinzipien:
  • Breitspektrumantibiotika,

  • Volumen und Elektrolytsubstitution,

  • ggf. endoskopische Darmdekompression.

Kontraindiziert ist eine motilitätshemmende Therapie mit Opiatderivaten und Anticholinergika, da diese das Fortschreiten der Kolondilatation unterstützen und eine bakterielle Invasion der Darmwand begünstigen können.
Wegen der drohenden Kolonperforation erhalten die Patienten i. d. R. eine Nulldiät und eine parenterale Flüssigkeitszufuhr. Abgesehen von den absoluten Indikationen (Perforation, unkontrollierbare gastrointestinale Blutung und anhaltende Dilatation) gibt es keinen Konsens bezüglich des optimalen Zeitpunkts bzw. der Indikation für eine operative Intervention; die Behandlung sollte interdisziplinär erfolgen.
Zur oralen Dekompression sollte eine Magenablaufsonde gelegt werden. Ob eine aborale Darmdekompression durch das Legen einer flexiblen Rektalsonde bzw. durch das endoskopische Legen einer Darmsonde, die im Kolon platziert wird, den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflusst, ist nicht eindeutig gesichert. Belegt hingegen ist, dass durch eine regelmäßige Bauchlagerung des Patienten bzw. durch Einnahme der Knie-Ellenbogen-Lage eine effektive Darmdekompression erreicht werden kann (14).
Autorenadressen
Dr. med. Marko Weber
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin IV
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Am Klinikum 1
07747 Jena
Prof. Dr. med. Andreas Stallmach
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin IV
Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie
Am Klinikum 1
07747 Jena

Chronische entzündliche Darmerkrankungen

Colitis ulcerosa

Die folgende Darstellung zur Colitis ulcerosa basiert auf den deutschen Leitlinien der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) sowie der europäischen Leitlinie der ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) für die Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa (L1–L3).
Definition und Basisinformation
Die Colitis ulcerosa ist neben dem Morbus Crohn die wichtigste chronische entzündliche Darmerkrankung (CED). Die Prävalenz der Colitis ulcerosa liegt zwischen 50 und 200/100.000 Einwohner, die jährliche Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 4 pro 100.000 Einwohner. Sie betrifft hauptsächlich junge Menschen mit einem Altersgipfel in der 2. bis 3. Lebensdekade.
Die Colitis ulcerosa ist gekennzeichnet durch eine chronische Entzündung der Dickdarmschleimhaut. Hierbei beginnt die Entzündung nahezu immer distal im Rektum und breitet sich variabel nach proximal aus. Die Schleimhaut ist typischerweise kontinuierlich befallen.
Histologisch charakteristisch sind Kryptenabszesse und eine gestörte Schleimhautarchitektur. Bezüglich des Befallsmusters werden die Proktitis, die Linksseitenkolitis mit Befall bis zur linken Flexur und die ausgedehnte Kolitis unterschieden.
Klinisch imponieren die blutige Diarrhö, oft mit Tenesmen, sowie aufgrund des rektalen Befalls der rektale Blutabgang und der imperative Stuhldrang. Häufig wird über nächtlichen Durchfall geklagt.
Charakteristische extraintraintestinale Manifestationen sind Arthritis, Sakroiliitis, Uveitis und primär sklerosierende Cholangitis sowie Hauterkrankungen wie Erythema nodosum und Pyoderma gangraenosum.
Diagnostik
Die Diagnose ergibt sich aus der Zusammenschau von Anamnese, klinischem Untersuchungsbefund und Ergebnissen von Endoskopie und Histopathologie, häufig auch erst im weiteren klinischen Verlauf.
Labor
Routine: BSG, Blutbild und C-reaktives Protein.
Stuhlmarker wie fäkales Calprotectin oder Lactoferrin können hilfreich sein im Verlauf und insbesondere in der Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom. Zum Ausschluss einer infektiösen Genese bei Erstdiagnostik Stuhlkulturen. Bei schweren und therapierefraktären Schüben Untersuchung auf pathogene Keime inklusive CDT und immunhistochemisch auf Zytomegalievirus.
Bildgebende Verfahren
Ultraschall: insbesondere zur Verlaufskontrolle nach Etablierung der Diagnose. Gut geeignet, um das Ausmaß der Entzündung abzuschätzen.
Endoskopie
Die Ileokoloskopie mit Histologie ist die entscheidende diagnostische Maßnahme zur Diagnosestellung. Sie gibt Aufschluss über Befallsmuster und Schwere der Entzündung. Zur Differenzialdiagnose Morbus Crohn › Abschnitt A 4.4.2. Wegen erhöhten Karzinomrisikos werden bei ausgedehnter Colitis ulcerosa abhängig von einer Risikostratifizierung Vorsorgekoloskopien in 2-jährigen Abständen nach > 7 Jahren Krankheitsdauer empfohlen.
Therapie
Bei der Colitis ulcerosa hat die Lokalisation der Erkrankung entscheidenden Einfluss auf die Therapie. Die Proktitis und die Linksseitenkolitis sind einer Lokaltherapie mit Suppositorien, Klysmen und Schäumen gut zugänglich, die ausgedehnte Kolitis muss oral behandelt werden.
Remissionsinduktion
  • Distale Colitis ulcerosa (leicht bis mittelschwer aktiv): primär lokal (Klysmen, Schaumpräparate, Suppositorien) mit 5-Aminosalizylsäure (5-ASA; 1).

  • Linksseitenkolitis (leicht bis mittelschwer aktiv): kombiniert topisch und oral (3 g/d) mit 5-ASA (2).

  • Ausgedehnte Colitis ulcerosa (leicht bis mittelschwer aktiv): kombiniert topisch und oral (3 g/d) mit 5-ASA-Präparaten. Einmalgabe der retardierten 5-ASA-Präparate äquivalent zur Mehrfachgabe.

    Bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der Aminosalizylate auch bei mittelschwerer Colitis ulcerosa Einsatz von Budesonid mit Kolonfreisetzung oder systemischer Steroide (s.u.).

  • Schwere Colitis ulcerosa: systemische Gabe von Steroiden (Dosis 1 mg/kg KG/d; 3), bei Versagen der Steroidtherapie Calcineurininhibitoren (Ciclosporin i. v. oder Tacrolimus p. o.; 4, 5) oder Anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper Infliximab (Infusion mit 5 mg/kg KG; 6), Golimumab oder Adalimumab. Anschließend nach Remissionsinduktion durch Calcineurininhibitoren langfristige Immunsuppression mit Azathioprin (2,5 mg/kg KG), nach erfolgreicher Remissionsinduktion durch Anti-TNF-Antikörper Fortsetzung derselben. Vedolizumab (Anti-Integrin-Antikörper; Infusion mit 300 mg) stellt eine neue Option bei therapierefraktärem Verlauf dar.

Remissionserhaltung
Alle Patienten erhalten je nach Befallsmuster 5-ASA topisch (Suppositorien, Klysma) oder oral (Dosis 1,5 g/d).
Therapiealternative (bei 5-ASA-Unverträglichkeit): Escherichia coli Nissle (200 mg/d; 7).
Steroidabhängigkeit
Falls das Unterschreiten einer individuell unterschiedlichen Steroiddosis nicht ohne ein erneutes Rezidiv möglich ist: Indikation zur Immunsuppression mit Azathioprin (2,5 mg/kg KG/d).
Operation
Bei Versagen der immunsuppressiven Therapie, Komplikationen (Perforation, toxisches Megakolon) oder Nachweis hochgradiger Dysplasien in der Histologie Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage.

Morbus Crohn

Die folgende Darstellung basiert auf den deutschen Leitlinien der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) sowie der europäischen Leitlinie der ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) für die Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn (L1–L3).
Definition und Basisinformation
Der Morbus Crohn ist eine CED, die prinzipiell den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann, typischerweise aber Ileozökalregion und Kolon befällt.
Neben der Colitis ulcerosa zählt er zu den wichtigsten CED. Die relative Häufigkeit in der Bevölkerung entspricht etwa 1/500. Das Erstmanifestationsalter liegt meist am Ende der 2. und in der 3. Lebensdekade, mit einem Geschlechterverhältnis von 1,3 : 1 ist die Erkrankung bei Frauen etwas häufiger. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, bei der Rauchen eher protektiv wirkt, besteht beim Morbus Crohn eine klare Evidenz für eine Erhöhung des Krankheitsrisikos durch Nikotinabusus.
Charakteristisch für den Morbus Crohn, im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, ist der diskontinuierliche Befall, der typischerweise den gesamten Intestinaltrakt von oral bis anal betreffen kann, sowie die transmurale tiefe Ausbreitung der Entzündung mit Ausbildung von Stenosen oder Fisteln bis hin zur offenen Perforation. Klassische endoskopische Befunde sind ausgedehnte, meist longitudinal gerichtete tiefere Ulzerationen, nicht selten mit Pflastersteinrelief aus erhaltener Mukosa. Klinisch bestehen meist eine Diarrhö, die im Gegensatz zur Colitis ulcerosa selten blutig ist, sowie Bauchschmerzen und Gewichtsabnahme. Typische extraintestinale Manifestationen ähnlich wie bei Colitis ulcerosa.
Diagnostik
Die Indikationsstellung für die verschiedenen Verfahren in der Diagnostik hängt immer von der Krankheitsgeschichte und der aktuellen Symptomatik ab. Besonders die Erstdiagnostik kann schwierig sein, und die sichere Diagnose ist unter Umständen erst aus dem weiteren Krankheitsverlauf zu stellen. In der Regel reicht ein einzelnes diagnostisches Kriterium nicht aus. Die sichere Diagnose eines Morbus Crohn ergibt sich vielmehr aus der Zusammenschau von Klinik, Laborbefunden und bildgebenden Verfahren.
Bei Erstmanifestation ist eine ausführliche bildgebende und endoskopische Diagnostik durch Ileokoloskopie, MR-Dünndarmdarstellung und Gastroskopie erforderlich, um das Befallsmuster der Erkrankung einschätzen zu können. Im Verlauf richtet sich der Umfang der Diagnostik i. d. R. nach der Klinik.
Labor
  • BSG, Blutbild und C-reaktives Protein.

  • Stuhlmarker wie fäkales Calprotectin oder Lactoferrin können hilfreich sein, insbesondere im Verlauf und bei der Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom.

  • Zum Ausschluss einer infektiösen Genese bei Erstdiagnostik Stuhlkulturen.

  • Bei schweren und therapierefraktären Schüben Untersuchung auf pathogene Keime inklusive CDT und immunhistochemisch auf Zytomegalievirus.

  • Bei schwerem Krankheitsverlauf Screening zum Ausschluss von Mangelzuständen, v.a. Eisen, bei Ileumbefall oder nach Ileozökalresektion Vitamin B12.

Bildgebende Verfahren
  • Ultraschall: insbesondere beim akuten Schub sowie zur Verlaufskontrolle. Entzündliche Darmwandverdickungen, Pendelperistaltik bei Subileus und intraabdominelle Abszesse können erkannt werden.

  • MRT: mit Kontrastmitteldarstellung des Dünndarms nach Sellink bei Erstmanifestation zur Ausdehnungsdiagnostik, Identifizierung von Strikturen, Stenosen und Abszessen. MRT des Beckens bei perianalem Befall und bei klinischem Verdacht auf Fistelbildung oder Abszess.

Endoskopie
  • Die Ileokoloskopie ist die entscheidende diagnostische Maßnahme zur Diagnosestellung. Sie gibt Aufschluss über Befallsmuster und Schwere der Entzündung. Zur Differenzialdiagnose Colitis ulcerosa › Abschnitt A 4.4.1.

  • Gastroskopie zum Ausschluss eines oberen gastrointestinalen Befalls. Die Kapselendoskopie kann bei ansonsten negativer Diagnostik und klinischem Verdacht auf Morbus Crohn sinnvoll sein. Allerdings vorher obligater Ausschluss von Stenosen wegen der Gefahr von Kapselretention und mechanischer Obstruktion.

Therapie
Einfluss auf die jeweiligen Therapieentscheidungen haben die Schwere der Entzündungsaktivität, die Lokalisation und das Ausmaß der Erkrankung und insbesondere der bisherige Krankheitsverlauf einschließlich Ansprechen auf bisherige Therapie.
Remissionsinduktion bei remittierendem Verlauf
Akuter Schub mit milder bis mäßiggradiger entzündlicher Aktivität:
  • Bei Befall der Ileozökalregion Budesonid (9 mg/d; 1), bei Versagen systemische Steroide (1 mg/kg KG/d).

  • Bei distalem Befall in Rektum und Sigma ggf. zusätzlich Lokaltherapie mit Steroiden oder 5-ASA als Klysma, Rektalschaum oder Suppositorium.

Akuter Schub mit schwerer entzündlicher Aktivität: systemische Steroide (1 mg/kg KG/d; 2), bei Versagen Anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper (Infliximab 5 mg/kg i. v. oder Adalimumab initial 80–160 mg, dann 40 mg alle 14 Tage s. c.; 5), ggf. nach Ansprechen dauerhafte Immunsuppression mit Azathioprin (2,5 mg/kg KG/d; 3). Bei Azathioprin-Unverträglichkeit oder -Versagen Methotrexat (25 mg/Woche i.m. oder s.c.; 4). Vedolizumab (Anti-Integrin-Antikörper) und Ustekinumab (Anti-IL12/23-Antikörper) sind neue Optionen bei therapierefraktärem Verlauf.
Fistelleiden: Antibiotika (Metronidazol, Ciprofloxacin), ggf. Anti-TNF-Antikörper (nach Ausschluss eines Abszesses), operative Fistelexzision, falls Option, langfristig Azathioprin.
Remissionserhaltung
Medikamentös induzierte Remission: keine obligate dauerhafte remissionserhaltende Therapie.
Postoperative Rezidivprophylaxe: optional Mesalazin 3–4 g/d oder für 3 Monate postoperativ Metronidazol (2 × 400 mg/d). Bei kompliziertem Verlauf (Fisteln, Abszesse) und/oder häufigen Rezidiven Indikation zur Immunsuppression mit Azathioprin (2,5 mg/kg KG/d; 6) oder Anti-TNF-Antikörper.
Steroidabhängigkeit
Falls bei Unterschreiten einer individuell unterschiedlichen Steroiddosis ein erneutes Rezidiv auftritt, besteht die Indikation zur Immunsuppression mit Azathioprin (2,5 mg/kg KG/d; 6), bei Unverträglichkeit oder Versagen mit Methotrexat (25 mg/Woche s.c. oder i.m.; 7) oder Anti-TNF- (8) bzw. Anti-Integrin-Antikörpern.
Operation
Bei Komplikationen wie narbigen Stenosen und Abszessen, bei entzündlichem Konglomerattumor sowie bei Versagen der medikamentösen Therapie ist eine Operation indiziert.
Bei Fistelleiden ggf. Fistelexzision oder Fadendrainage.

Strahlenenteritis

Definition und Basisinformation
Die häufigste Form der Strahlenenteritis ist die Strahlenproktitis, die als akute Form innerhalb von 6 Wochen nach Beginn der Bestrahlung oder als chronische Form nach 9 bis 14 Monaten auftritt. Nach Bestrahlung eines Prostatakarzinoms liegt diese Komplikationsrate bei 20–40 %, aber nur bei 2 % kommt es zu einem schweren Verlauf.
Symptomatik und klinisches Bild
Typische Symptome sind Diarrhö, Tenesmen und peranale Blutung. Beim chronischen Verlauf kommen Strikturen hinzu.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Typische Endoskopiebefunde im Rektum sind erhöhte Vulnerabilität und, v. a. beim chronischen Verlauf, Teleangiektasien. Im Dünndarm ist die Wand verdickt. Es kann zu Ulzerationen, histologisch zu Entzündung, Schleimhautatrophie und okklusiver Vaskulitis kommen.
Bei typischer Vorgeschichte ist die Diagnose meist leicht gegenüber entzündlichen Darmerkrankungen oder medikamentösen Läsionen (NSAID) abzugrenzen. Alternativ kommen primär ischämische Läsionen infrage (selten im Rektum).
Therapie
Die medikamentösen Möglichkeiten umfassen die Gabe von Steroid- oder Sucralfateinläufen, sind aber insgesamt unbefriedigend. Alternativ kommt hyperbarer Sauerstoff infrage, endoskopisch zur Blutstillung eine Argon-Plasma-Beamer-Koagulation oder eine Lokaltherapie mit Formaldehyd.

Eosinophile Gastroenteritis

Definition und Basisinformation
Die eosinophile Gastroenteritis ist eine seltene Krankheitsentität, die mit einer eosinophilen Infiltration von Mukosa und/oder Muskularis, selten auch der Subserosa von Magen, Dünndarm und/oder Dickdarm einhergeht. Die Erkrankung betrifft überwiegend Männer, meist in der 3. bis 5. Dekade, oft in Verbindung mit einer Atopie, vor allem Asthma und Ekzem sowie Nahrungsmittelallergie bzw. -unverträglichkeit.
Symptomatik und klinisches Bild
Bei mukosalem Befall stehen Bauchschmerzen, Übelkeit und Diarrhö im Vordergrund, bei Muskularisbefall die Obstruktion, bei Serosabefall der Aszites. Bei ausgedehnter Dünndarmbeteiligung sind Malabsorption und Gewichtsverlust typisch.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Eine periphere Eosinophilie liegt bei etwa 75 % der Patienten vor. Die mukosale Eosinophilie lässt sich in betroffenen, aber auch in makroskopisch normalen Arealen nachweisen. Bei ausschließlichem Muskularisbefall ist eine transmurale Biopsie bzw. Resektion erforderlich. Bei Aszites ist die ausgeprägte Eosinophilie wegweisend. Wenig hilfreich sind Allergietests. Ein Parasitenbefall muss ausgeschlossen werden, ebenso ein Morbus Crohn, ein Malignom, eine Polyarteriitis nodosa, eine Histiozytose oder eine eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis.
Therapie
Zunächst sollte auf verdächtige Nahrungsmittel verzichtet werden, insbesondere auf Soja, Weizen, Mais, Eier, Erdnüsse und Fisch. Bei fehlendem Erfolg sollten Kortikosteroide eingesetzt werden, zunächst nur über 2 Wochen. Bisweilen ist eine länger dauernde Steroidtherapie erforderlich. Dann sollte Budesonid, Cromoglicinsäure, Ketotifen oder Montelukast versucht werden. Erste Erfolge wurden auch nach Gabe eines humanisierten Anti-IL5-Antikörpers beschrieben.
Autoren
Prof. Dr. med. Klaus Herrlinger
Innere Medizin I
Asklepios Klinik Nord
Tangstedter Landstr. 400
22417 Hamburg
Prof. Dr. med. Eduard F. Stange
Universitätsklinikum Tübingen
Innere Medizin I
Ottfried-Müller-Str. 10
72076 Tübingen

Reizdarmsyndrom, Motilitätsstörungen, Ileus

Reizdarmsyndrom (RDS)

Definition und Basisinformation
Das Reizdarmsyndrom (RDS) gehört zur Gruppe der funktionellen Darmerkrankungen und stellt hier die wichtigste und häufigste Entität dar. Für Deutschland wurde eine Prävalenz des RDS von bis zu 16% bei Frauen und bis zu 8% bei Männern ermittelt. Allerdings leidet nur ein Teil der Betroffenen unter starken, chronischen Beschwerden mit Beeinträchtigung der Lebensqualität.
Die Diagnose wird anhand von Symptomkriterien gestellt, die im Laufe der Zeit immer wieder überarbeitet wurden. Aktuell ist die Definition des RDS nach den Rom-III-Kriterien international etabliert (1). Die DGVS hat im Zusammenhang mit der 2011 publizierten Überarbeitung der Reizdarm-Leitlinien eine eigene Definition erarbeitet, die praxisnäher ist und eine gewisse Schwere der Symptomatik fordert, um zwischen dem RDS als Erkrankung und banalen „Verdauungssymptomen“ zu unterscheiden (› Tab. A.4.5-1; L1). Außerdem wurde die bisher obligate Symptomkombination Bauchschmerzen plus Stuhlgangveränderungen verlassen und stattdessen der oft besonders belastende Symptomkomplex Blähungen/Flatulenz berücksichtigt.
Beim RDS können die grundlegenden Funktionen des Darms wie Motilität, Sekretion und Wahrnehmung einzeln oder in Kombination gestört sein. Neuere Studien zeigen, dass sich mit wissenschaftlichen Methoden bei vielen Patienten Veränderungen nachweisen lassen, die die Funktionsstörungen erklären können. Sie betreffen beispielsweise das mukosale Immunsystem, den Serotoninmetabolismus, die Darmflora, aber auch übergeordnete Regulationssysteme mit veränderter Funktion des autonomen Nervensystems und veränderter zerebraler Verarbeitung viszeraler Stimuli. Die strukturell-biochemischen Alterationen sind allerdings nicht mit Routineverfahren zu erkennen.
Als kausale Mechanismen kommen bakterielle Enteritiden infrage, nach denen das Risiko, ein RDS zu entwickeln, im Mittel acht- bis zehnfach erhöht ist. Das Risiko ist hierbei umso größer, je schwerer das akute Krankheitsbild verläuft. Veränderungen der Darmflora durch Antibiotikatherapien kommen ebenfalls als kausaler Mechanismus in Betracht. Andererseits kommt es beim RDS auch sekundär zu Veränderungen der Kolonflora. Zudem spielen genetische Prädispositionen, traumatische Lebensereignisse, psychische Komorbiditäten wie z.B. Depressionen, Angststörungen, Hypochondrie etc. bei Untergruppen vermutlich eine kausale oder exazerbierende Rolle. Ihre Bedeutung scheint aber deutlich geringer zu sein als die der Auslöser auf intestinaler Ebene.
Infolge der gestörten Regulationsmechanismen treten motorische und sekretorische Störungen auf, die sowohl die Durchfall- oder Obstipationssymptomatik als auch einen Teil der Schmerzen erklären können. Darüber hinaus ist bei einem Teil der Patienten eine gestörte Perzeption im Sinne einer viszeralen Hypersensitivität ein wichtiger Pathomechanismus. Die gesteigerte Wahrnehmung intraluminaler Stimuli erklärt, weshalb bei diesen Patienten Abläufe, die vom Gesunden nicht oder kaum wahrgenommen werden, relevante Beschwerden auslösen.
Diagnostik
Eine sorgfältige Anamnese zeigt, ob Muster und Ausmaß der Beschwerden für ein RDS sprechen, und ist für die Diagnosestellung essenziell. Zusätzlich ist es erforderlich, symptomabhängig gezielt relevante Differenzialdiagnosen auszuschließen. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen von Alarmsymptomen.
Bei Patienten mit Diarrhö als Leitsymptom findet sich in über 80% eine andere Ursache der Beschwerden. Aber auch eine Beschwerdekonstellation ohne Durchfall und ohne Alarm- oder Entzündungszeichen wird bei mehr als 10% durch eine andere, gezielt zu behandelnde Erkrankung verursacht. Wurde die Diagnose Reizdarm initial verlässlich gestellt, sollte außer bei Änderung der klinischen Situation keine Wiederholungsdiagnostik erfolgen.
Bei bisher nicht voruntersuchten Patienten ist grundsätzlich eine Basisdiagnostik durchzuführen; in Abhängigkeit von Anamnese und Symptomkonstellation ist diese dann durch eine individuell angepasste weiterführende Stufendiagnostik zu ergänzen. Abbildung › Abb. A.4.5-1 stellt das empfohlene diagnostische Prozedere dar (L1). Die Laboruntersuchungen, die bei unklaren chronischen Abdominalbeschwerden empfohlen werden, umfassen Blutbild, Entzündungsparameter (BSG/CRP) und Urinstatus bei allen Patienten sowie je nach Symptomatik zusätzlich Serum-Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leber- und Pankreasenzyme, TSH, Blutzucker/HbA1c, eine Stuhlmikrobiologie, Zöliakie-Diagnostik und die Bestimmung von Calprotectin/Lactoferrin im Stuhl.
Bei chronischer Diarrhö ist prinzipiell eine ausführliche diagnostische Abklärung zu fordern einschließlich Erregerdiagnostik im Stuhl sowie endoskopischer (mit Stufenbiopsien) und funktionsdiagnostischer Untersuchungen (› Abb. A.4.5-1). Eine Symptomkonstellation ohne Durchfall kann bei unauffälliger Basisdiagnostik zunächst probatorisch therapiert werden, insbesondere bei eher geringen und konstanten Beschwerden. Allerdings erfordert die Sicherung der Diagnose RDS beim Erwachsenen nach den aktuellen DGVS-Leitlinien eine unauffällige Ileokoloskopie. Individuell können zusätzliche endoskopische, bildgebende und funktionsdiagnostische Untersuchungen erforderlich werden.
Eine in der Praxis wichtige (wenn auch seltene) Differenzialdiagnose ist die Gruppe der chronischen gastrointestinalen Motilitätsstörungen (vgl. S3-Leitlinie „Intestinale Motilitätsstörungen“, [L2]), die im folgenden Beitrag (› Abschnitt A 4.5.2) dargestellt werden.
Therapie
Eine kausale Behandlung des RDS existiert derzeit nicht, und häufig wird keine dauerhafte Beschwerdefreiheit erreicht. Das Ziel der Behandlung besteht daher vor allem in einer befriedigenden Symptomkontrolle und der damit assoziierten Verbesserung der Lebensqualität.
Basistherapie
Wichtig ist zunächst die klare Vermittlung der Diagnose als eigenständige, aber nicht bedrohliche Erkrankung. Eine an individuellen Triggerfaktoren (z.B. Nahrungsmittel, Stress) orientierte Veränderung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten sowie die Anwendung von Entspannungsübungen können häufig eine Linderung der Symptome bewirken. Leichte körperliche Aktivität kann vor allem bei Blähungen und Obstipation gute Effekte haben.
Medikamentöse Therapie
Genügen die Basismaßnahmen nicht, werden verschiedene Medikamente symptomorientiert eingesetzt, wobei allerdings nur für wenige Medikamente eine Wirksamkeit beim RDS belegt ist.
Ballaststoffe können bei allen Stuhlunregelmäßigkeiten (Diarrhö oder Obstipation) probatorisch eingesetzt werden. Allerdings lösen vor allem Faserstoffe (z.B. Weizenkleie, Leinsamen) bei vielen Patienten Krämpfe und Blähungen aus. Gelbildner-Präparate (z.B. Pektine, Plantago-afra/-ovata-Samenschalen, Hemizellulose) sind meist besser verträglich.
Bei Obstipation können bedarfsadaptiert osmotisch wirksame Substanzen eingesetzt werden, vorzugsweise Polyethylenglykol(PEG)-haltige Trinklösungen. Demgegenüber verursacht Laktulose häufig Meteorismus und wird gerade von Reizdarmpatienten schlecht vertragen. Auch andere Laxanzien, z.B. Bisacodyl, wirken zwar oft gut gegen die Obstipation, können aber mit gesteigerten Krämpfen und vermehrten Beschwerden einhergehen. Wenn die Obstipation auf Laxanzien nicht ausreichend anspricht, steht seit 2011 der 5-HT4-Agonist Prucaloprid als Prokinetikum zur Verfügung. Reizdarmpatienten wurden zwar bisher nicht gezielt untersucht, aber positive Effekte auf die Obstipationsbeschwerden beim RDS sind zu erwarten. Seit einiger Zeit ist zudem für diese Patienten das prosekretorisch und antinozizeptiv wirkende Medikament Linaclotid zugelassen, das aber trotz des positiven Zulassungsstatus auf dem deutschen Markt aktuell nicht verfügbar ist und ggf. über die Internationale Apotheke bezogen werden muss (L3).
Bei Diarrhö kommt in erster Linie der bedarfsadaptierte Einsatz von Loperamid infrage. Auch Colestyramin ist bei einigen Patienten hilfreich und Quellstoffe (Flohsamenschalenpräparate) genügen bei manchen, um den Stuhl ausreichend einzudicken.
Bei Blähungen kann ein Therapieversuch mit oberflächenaktiven Substanzen (z.B. Dimethylpolysiloxan) unternommen werden. Gute Ergebnisse wurden hier auch mit Phytotherapeutika und Probiotika erzielt, die prinzipiell auch bei anderen Reizdarmbeschwerden eingesetzt werden können. Neue Studien deuten auf eine Wirksamkeit des nur lokal im Darm wirkenden Antibiotikums Rifaximin bei Reizdarmpatienten ohne Obstipation hin.
Bei krampfartigen Schmerzen werden bevorzugt Substanzen mit spasmolytischer Wirkung eingesetzt wie Anticholinergika (z.B. Butylscopolamin) oder Muskelrelaxanzien (z.B. Mebeverin oder Pfefferminzöl). Bei ausgeprägten, persistierenden abdominellen Schmerzen, die auf sonstige Maßnahmen nicht ausreichend ansprechen, kann aufgrund der analgetischen, neuromodulatorischen und anticholinergen Effekte die Indikation für niedrig dosierte Psychopharmaka (z.B. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin) gestellt werden, insbesondere bei depressiver Komorbidität. Trizyklische Antidepressiva sind aufgrund ihrer anticholinergen Wirkkomponente allerdings ungünstig bei Patienten mit Obstipation.
Bei therapierefraktären Beschwerden kommt prinzipiell auch der Einsatz von psychotherapeutischen Verfahren infrage, insbesondere wiederum dann, wenn psychische Faktoren im Zusammenhang mit den Beschwerden gesehen werden.

Motilitätsstörungen, Pseudoobstruktion, Megakolon

Definition und Basisinformation
Akute intestinale Motilitätsstörungen treten z.B. im Rahmen von Gastroenteritiden sehr häufig auf, sind aber in der Regel selbstlimitiert und meist nicht gezielt behandlungsbedürftig. Chronische, ausgeprägte intestinale Motilitätsstörungen sind demgegenüber selten, können aber zu schweren Krankheitsbildern führen, welche die Lebensqualität stark einschränken. In extremen Fällen mit Dünndarmbeteiligung ist eine orale bzw. enterale Nahrungszufuhr oft nicht möglich; bei schwerster Obstipation kann eine Kolektomie erforderlich werden.
Das Management von Erkrankungen, die auf schweren chronischen intestinalen Motilitätsstörungen beruhen, ist schwierig. Die infrage kommenden Krankheitsbilder sind wenig bekannt und manche nicht eindeutig definiert. Die teils aufwendigen diagnostischen Verfahren sind nur an wenigen Zentren etabliert und die therapeutischen Möglichkeiten sind eingeschränkt. Deshalb ist die Einbindung spezialisierter Zentren in die Betreuung der Patienten sinnvoll. Die im Jahr 2011 publizierte S3-Leitlinie der DGVS und der DGNM stellt den aktuellen Kenntnisstand zu Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von Motilitätsstörungen des Dünn- und Dickdarms dar (L1).
Intestinale Motilitätsstörungen werden durch eine neuromuskuläre Dysfunktion von Dünn- und/oder Dickdarm einschließlich Rektum verursacht, die primär oder sekundär infolge einer anderen Erkrankung/Störung auftreten kann. Bei den primären Erkrankungen lassen sich in sehr seltenen Fällen bestimmte genetische Veränderungen nachweisen. Mögliche Ursachen einer sekundären intestinalen Motilitätsstörung sind neurologische oder rheumatologische Systemerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, toxische oder endokrine Neuropathien, Strahlenenteritis, eosinophile Gastroenteritis, Angioödem, Paraneoplasien und postoperative oder postinfektiöse Zustände (1–4).
Die in Tabelle › Tab. A.4.5-2 aufgeführten Krankheitsbilder sind als intestinale Motilitätsstörungen im engeren Sinn etabliert.
Diagnostik
Motilitätsstörungen äußern sich klinisch meist unspezifisch mit Übelkeit, Erbrechen, abdominellen Schmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Diarrhö und/oder Obstipation. Anhand der Symptome kann somit weder zwischen mechanischer Obstruktion und Motilitätsstörung, noch zwischen etablierter Motilitätsstörung und Reizdarmsyndrom sicher unterschieden werden. Nach Ausschluss einer mechanischen Obstruktion ist die Unterscheidung einer ausgeprägten intestinalen Motilitätsstörung vom Reizdarmsyndrom aber anhand der in Tabelle A.4.5-2 genannten diagnostischen Kriterien möglich.
Bei Verdacht auf eine intestinale Motilitätsstörung soll eine Stufendiagnostik durchgeführt werden. Das exakte diagnostische Vorgehen (Auswahl und Reihenfolge der Untersuchungen) muss individuell angepasst werden. Vorrangig sind bildgebende Untersuchungen (Radiologie/Endoskopie), die in erster Linie dem Ausschluss einer mechanischen Obstruktion dienen. Mithilfe von Laboruntersuchungen wird vor allem nach behandelbaren Ursachen schwerer Motilitätsstörungen bzw. sekundären Formen sowie nach Komplikationen gesucht. Zur Quantifizierung von Ausdehnung und Schweregrad einer Motilitätsstörung und zur Klärung der Pathophysiologie sind Motilitätsmessungen im engeren Sinn (Transitzeitbestimmungen oder intraluminale Manometrien) angezeigt. Invasive Funktionstests wie Dünndarm- und Kolonmanometrie sind aber auf Patienten mit sehr schwerer Symptomatik und/oder fehlendem Ansprechen auf übliche therapeutische Maßnahmen zu beschränken.
Eine aussagekräftige histologische Diagnostik erfordert in aller Regel die Untersuchung von tiefen Biopsien (Rektum) bzw. Vollwandbiopsaten durch Experten (5). Wegen der Komplexität der erforderlichen Diagnostik ist die Zusammenarbeit mit spezialisierten Zentren sinnvoll.
Bei Patienten mit schwerer Obstipation ist nach dem Ausschluss einer Obstruktion und sonstiger organischer Ursachen die Unterscheidung zwischen Kolontransitstörung einerseits und anorektalen Funktionsstörungen andererseits essenziell, weil diese beiden Formen unterschiedliche Behandlungsansätze erfordern (s.u.).
Therapie
Schwere intestinale Motilitätsstörungen/chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
Allgemeine Therapieziele sind die Aufrechterhaltung eines adäquaten Ernährungsstatus, Verbesserung der intestinalen Propulsion, Linderung abdomineller Symptome sowie Vermeidung bzw. Therapie von Komplikationen (z.B. bakterielle Fehlbesiedelung). Es ist außerdem wichtig, Laparotomien während pseudoobstruktiver Episoden möglichst zu vermeiden, um die Erkrankung nicht durch zusätzliche Bridenbildung zu komplizieren.
Diät: Patienten, die eine orale Nahrungszufuhr tolerieren, sollten mehrere kleine, fett- und ballaststoffarme Mahlzeiten am Tag zu sich nehmen, falls erforderlich auch Trinknährlösungen. Wird dies nicht vertragen, sollte die Möglichkeit einer enteralen Ernährung (nasojejunale Sonde, PEG-J) geprüft werden. Eine dauerhafte (teil-)parenterale Ernährung kommt wegen des deutlich höheren Komplikationsrisikos nur bei Versagen der zuvor genannten Optionen infrage.
Prokinetika: Die Zahl der zur Verbesserung der intestinalen Propulsion zur Verfügung stehenden Prokinetika ist sehr begrenzt. Ein Therapieversuch mit Metoclopramid und Domperidon (wirken vorwiegend gastroduodenal) sowie den ggf. „off-label“ eingesetzten Substanzen Erythromycin (Motilinagonist, wirkt ebenfalls vorwiegend gastroduodenal) oder Prucaloprid (5-HT4-Rezeptor-Agonist, Prokinetikum, wirkt auch an Dünn- und Dickdarm) ist sinnvoll. Cholinergika können bei therapierefraktären Fällen von CIPO eingesetzt werden, sind aber nebenwirkungsreich.
Steroide/Immunsuppressiva: Steroide/Immunsuppressiva können die Symptomatik und den gastrointestinalen Transit in Einzelfällen verbessern, sofern dem Krankheitsbild autoimmune/inflammatorische Prozesse zugrunde liegen.
Antibiotika: Eine bakterielle Fehlbesiedlung ist sehr häufig Folge einer schweren intestinalen Motilitätsstörung und kann die Symptomatik wesentlich verschlechtern. Sie sollte deshalb therapiert werden (z.B. rotierende Antibiose mit Ciprofloxacin, Metronidazol und Doxycyclin oder Therapie mit dem darmselektiven Antibiotikum Rifaximin [off label]). Wegen des Fortbestehens der Motilitätsstörung kommt es fast immer zu Rezidiven. Bei einzelnen Patienten ist eine dauerhafte bzw. wiederholte antibiotische Therapie erforderlich.
Therapie abdomineller Schmerzen: Sehr viele Patienten mit CIPO haben ausgeprägte abdominelle Schmerzen, die oft schlecht auf Analgetika ansprechen. Dennoch sollten Morphine nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden, weil sie die Motilitätsstörung und häufig auch die Beschwerden verschlechtern.
Operative Therapie: Entlastungsenterostomien können zur Verbesserung von Schmerzen und sonstiger Symptome führen. Die Resektion betroffener Abschnitte ist demgegenüber fast nie erfolgreich. Abdominelle Eingriffe während pseudoobstruktiver Phasen sollten möglichst vermieden werden, weil sie das klinische Bild durch (die Möglichkeit der) Bridenbildung komplizieren. Bei Patienten mit schwerem Verlauf und nicht zu tolerierenden Komplikationen der parenteralen Ernährung kommt als Ultima Ratio eine Dünndarmtransplantation infrage.
Akute kolonische Pseudoobstruktion (ACPO)
Die für alle Patienten mit ACPO empfohlene supportive Therapie beinhaltet orale Nahrungskarenz, Korrektur von Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Legen einer Magensonde sowie einer rektalen Sonde zum Ableiten von Flüssigkeit/Gasen, Weglassen bzw. Reduktion motilitätshemmender Medikamente und möglichst weitgehende Mobilisation des Patienten. Bei fehlendem Ansprechen auf diese Maßnahmen innerhalb von 1 bis 2 Tagen, oder wenn primär ein schweres Krankheitsbild besteht, ist eine Intensivierung der Therapie indiziert. Es wird dann bevorzugt mit Neostigmin therapiert (6). Bei Kontraindikationen oder Versagen wird eine endoskopische Dekompression angestrebt (7). Chirurgische Therapieoptionen (Zökostomie, Kolon[teil-]resektion) kommen nur in Betracht für Patienten, die weiterhin therapierefraktär sind oder Komplikationen (Kolonischämie, Perforation) entwickeln.
Slow Transit Constipation (STC)
Die bei Patienten mit Obstipation generell üblichen Allgemeinmaßnahmen mit Aufklärung über eine normale Stuhlfrequenz, Empfehlung regelmäßiger Toilettensitzungen, körperlicher Aktivität, ausreichender Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreicher Ernährung (sofern verträglich) sowie Meidung obstipierender Nahrungsmittel werden auch bei Patienten mit STC empfohlen, sind bei diesen aber fast immer unzureichend. Im Sinne einer Stufentherapie sollten als Nächstes Laxanzien eingesetzt werden.
Charakteristikum der ausgeprägten STC ist aber wiederum, dass auch die hoch dosierte Laxanzientherapie zu keiner befriedigenden Besserung der Obstipation führt. Für diese Patienten ist der Einsatz von Prokinetika zu empfehlen. Bei ausgeprägter Obstipation kommt als nächster Schritt die Gabe des 5-HT4-Agonisten Prucaloprid infrage (8, 9). Auch ist eine off-label-Therapie mit dem für das obstipationsdominante Reizdarm-Syndrom zugelassenen prosekretorisch und antinozizeptiv wirkenden Medikament Linaclotid eine Option, ggf. in Kombination mit Prucaloprid. Ein Therapieversuch mit Metoclopramid und Domperidon, die beide fast ausschließlich gastroduodenal wirken, ist vor allem bei Patienten mit Beteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts sinnvoll. Cholinergika können bei ansonsten therapierefraktären Fällen eingesetzt werden. Nur für streng selektionierte Patienten, die auch auf die (kombinierte) Therapie mit Laxanzien und Prokinetika nicht ansprechen und bei denen eine Kolonmotilitätsstörung als Ursache der Beschwerden belegt wurde, kommt eine subtotale Kolektomie in Betracht. Es gibt außerdem Berichte zur erfolgreichen Therapie mittels sakraler Neurostimulation bei Patienten mit STC (10). Die Effektivität konnte jedoch in kleineren Studien nicht überzeugend bewiesen werden (11). Da die sakrale Neurostimulation jedoch deutlich weniger invasiv ist und die Effektivität im Einzelfall durch eine passagere Teststimulation geprüft werden kann, sollte sie dennoch vor Entscheidung zur subtotalen Kolektomie Anwendung finden.
Beckenbodendyssynergie
Patienten mit schweren Formen der Beckenbodendyssynergie haben so wie andere mit der Entleerung von festem Stuhl besondere Probleme, können aber teils selbst flüssigen Stuhl nicht entleeren. Der Einsatz von Klistieren, CO2-freisetzenden Zäpfchen oder auch Laxanzien kann deshalb nur (vorübergehend) unterstützend wirken. Das eigentliche Therapieprinzip besteht im Beckenbodentraining zum Wiedererlernen eines koordinierten Defäkationsprozesses. Metaanalysen zeigen, dass Biofeedback-Training bei diesen Patienten besonders wirksam ist (12, 13). Therapierefraktäre Patienten können auf eine sakrale Neurostimulation ansprechen.
Morbus Hirschsprung
Beim Morbus Hirschsprung stellt die chirurgische Therapie mit Resektion des aganglionären Segments das Standardvorgehen dar. Die Behandlungsgrundsätze für Erwachsene unterscheiden sich nicht von denen bei Kindern (14, 15).
Idiopathisches Megakolon (IMC)
Bei anderweitig therapierefraktären Patienten mit IMC kann die Resektion betroffener Darmanteile erforderlich sein.

Ileus

Definition und Basisinformation
Ein Ileus ist definiert als teilweise oder vollständige Unterbrechung der Transportfunktion für den Darminhalt mit Überdehnung des betroffenen Darmsegments. Es wird zwischen mechanischem (dann häufig partiell) und paralytischem Ileus (generalisiert) unterschieden (› Tab. A.4.5-3).
Beim mechanischen Ileus kommt es zur Verlegung des Darmlumens von außen oder durch ein intraluminales Hindernis. Eine Sonderform des mechanischen Ileus ist der mit einer primären Durchblutungsstörung einhergehende Strangulationsileus (z.B. inkarzerierte Hernie). Briden bzw. Adhäsionen sind in westlichen Ländern die häufigste Ursache für einen mechanischen Ileus. In manchen asiatischen Ländern treten inkarzerierte Hernien als Ursache noch häufiger auf. Beim mechanischen Ileus und auch bei der Darmischämie kommt es zunächst zur Hyperperistaltik, aus der sich sekundär aufgrund einer fortschreitenden Durchwanderungsperitonitis ein paralytischer Ileus und das klinische Bild des akuten Abdomens entwickeln kann.
Ursachen eines paralytischen Ileus sind schwere entzündliche Veränderungen im Bauchraum, metabolische (z.B. Hypokaliämie) oder neurologische Störungen, Medikamente oder eine postoperative Darmatonie.
Je nach betroffenem Darmsegment unterscheidet man Dünn- oder Dickdarmileus. Die chronische intestinale Pseudoobstruktion ist eine im Einzelfall relevante, aber sehr seltene Differenzialdiagnose bei Ileussymptomen (vgl. Abschnitt A 4.5.2).
Der Ileus erfordert als ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild fast immer eine sofortige Krankenhauseinweisung und die umgehende enge Interaktion zwischen internistischen und chirurgischen Kollegen, um zwischen einer notfallmäßigen chirurgischen Intervention und einer primär konservativen Therapie zu entscheiden.
Diagnostik
In Bezug auf die Vorgeschichte sind Fragen zu Voroperationen (Bridenbildung wahrscheinlich?), entzündlichen Vorerkrankungen (z.B. rezidivierende akute Pankreatitiden?) und stumpfen Bauchtraumen besonders relevant. Außerdem ist die abdominelle Symptomatik differenziert zu erfassen mit Fragen nach dem Beginn der Beschwerden (akut vs. schleichend), Art der Schmerzen (kolikartig vs. Dauerschmerz), Art des Erbrechens (reflektorisch vs. langsam zunehmendes Überlauferbrechen) und nach Stuhl- und Windverhalt. Ebenso müssen assoziierte Symptome wie Oligurie, Fieber und Schüttelfrost berücksichtigt werden.
Bei der obligaten körperlichen Untersuchung ist auf folgende Merkmale zu achten: abdominelle Distension, ggf. Asymmetrie des Abdomens und sichtbare peristaltische Wellen, Schmerzen bei der Palpation (Progredienz bei sich entwickelnder Peritonitis: lokaler Druckschmerz, Klopfschmerz, Loslassschmerz, generaliserte Abwehrspannung, bretthartes Abdomen), (pulsierende) Raumforderung, Bruchpforten und Stuhlfüllung der Rektumampulle. Auskultatorisch finden sich beim mechanischen Ileus typischerweise hochgestellte, klingende Darmgeräusche. Bei paralytischem Ileus kommt es zur sog. „Totenstille“ im Abdomen.
Die bildgebende Darstellung findet meist mittels Abdomen-Übersichtsaufnahme (Nachweis von Spiegelbildungen) statt, sonst sonographisch, mittels CT oder Kontrastmittelpassage. Letztere darf bei Verdacht auf Ileus nicht mit einem bariumhaltigen, sondern nur mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel durchgeführt werden (z.B. Gastrografin®). Erreicht das Kontrastmittel das Rektum nicht innerhalb von 5 Stunden, weist dies auf einen paralytischen Ileus hin. Bei mechanischem Ileus kann die Kontrastdarstellung im Zweifelsfall helfen, das Abflusshindernis zu lokalisieren.
Standardlaborparameter, die bei Patienten mit Ileus untersucht werden sollten, um mögliche Ursachen und Komplikationen abzuklären, sind Blutbild, Leukozyten, Elektrolyte, harnpflichtige Substanzen, Pankreasenzyme, Blutzucker, Urinstatus, bei Fieber auch Blut- und Urinkultur, außerdem Laktat bei Verdacht auf mesenteriale Ischämie (bei anstehender OP auch Gerinnungsparameter etc.).
Außerdem gehören ein EKG und eine Thorax-Röntgenaufnahme im Stehen zu den notwendigen apparativen Untersuchungen.
Therapie
Wie bereits betont, ist bei Patienten mit Ileus die enge Interaktion zwischen internistischen und chirurgischen Kollegen dringend erforderlich zur sorgfältigen Abwägung zwischen operativem (meist notfallmäßig) und konservativem Vorgehen. Immer gilt es, Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts auszugleichen.
Eine umgehende Operation (ggf. Probelaparotomie) ist indiziert bei mechanischem Ileus und Zeichen der Sepsis oder bei Nachweis von freier Luft sowie bei Verdacht auf mesenteriale Ischämie. Beim mechanischen Ileus gilt auch prinzipiell, dass frühzeitig laparotomiert werden sollte, wenn die Beschwerden akut aufgetreten sind, und es sich um ein erstmaliges Ereignis handelt.
In den seltenen Fällen, in denen unter dem Bild eines mechanischen Ileus laparotomiert wurde, sich intraoperativ aber kein Passagehindernis darstellen ließ, sollte eine ausführliche Motilitätsdiagnostik zum Ausschluss einer chronischen intestinalen Pseudoobstruktion erfolgen (L1).
Ein paralytischer Ileus ist häufig konservativ zu behandeln (Cave: Zeichen der mesenterialen Ischämie). Die konservative Therapie beinhaltet die Entlastung des Verdauungstrakts (orale Nahrungskarenz) mit peripherem Zugang zur Volumensubstitution, Magensonde, insbesondere bei Erbrechen (anspülen und Aspirat inspizieren), Darmrohr, Schwenkeinläufe, ggf. koloskopische Dekompression und die medikamentöse Anregung der gastrointestinalen Motilität (z.B. Neostigmin, ggf. Erythromycin i.v., evtl. Prucaloprid oral [aufgrund des Wirkmechanismus sinnvoll, es liegen aber noch keine Daten vor]).
Autorenadressen
PD Dr. med. Jutta Keller
Medizinische Klinik
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
Dr. med. Stefan Michaelis
Medizinische Klinik
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
Prof. Dr. med. Peter Layer
Medizinische Klinik
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg

Divertikelkrankheit

Definition und Basisinformation

Kolondivertikel gehören zu den häufigsten Befunden im Gastrointestinaltrakt. Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter an. Für die westlichen Industrienationen werden für Personen bis zum 50. Lebensjahr Prävalenzraten um 10–15% berichtet, für Personen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr etwa 30%, für Personen zwischen dem 70. und 85. Lebensjahr etwa 50% und für Personen älter als 85 Jahre über 60%. Es besteht kein relevanter Unterschied in der Prävalenz der Divertikulose bei Männern und Frauen (5, 9).
Kolondivertikel sind anatomisch betrachtet Pseudodivertikel, bei denen nicht alle Wandschichten in die Divertikelbildung einbezogen sind, sondern es zu einer Hernierung der Mukosa mit Submukosaanteilen durch präformierte Schwachstellen der Kolonwand entlang der intramuralen Blutgefäße kommt. In den westlichen Ländern finden sich Kolondivertikel vorwiegend im linksseitigen Kolon, im asiatischen Raum hingegen vorwiegend im proximalen Kolon.
Ein Ballaststoffmangel in der Nahrung ist als Ursache der Divertikelbildung in der Literatur etabliert, durch Daten jedoch weniger gut belegt. Die Hypothese des Ballaststoffmangels geht auf Korrelationen der geographischen Verteilung der Divertikulose und den Ernährungsgewohnheiten zurück. Eine Fall-Kontroll-Studie sowie zwei große prospektive Kohortenstudien zeigten einen Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch und dem Auftreten einer Divertikelkrankheit. Die Daten über den Zusammenhang zwischen Körpergewicht und der Ausbildung von Kolondivertikeln sind widersprüchlich. Möglicherweise ist eine ausgeprägte Adipositas mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Kolondivertikeln assoziiert.
Die Einnahme von NSAR erhöht das Risiko für die Entwicklung einer Divertikulitis. Sowohl unter NSAR als auch unter ASS ist das Risiko für das Auftreten einer Divertikelblutung signifikant erhöht.
Stadieneinteilung
Die deutsche Leitlinie zur Divertikelkrankheit (L5) schlägt eine neue Klassifikation der Divertikelkrankheit vor (› Tab. A.4.6-1). In der Literatur ist die Klassifikation von Hinchey et al. (4) in der Modifikation von Wasvary et al. (10) zwar gängig, sie klassifiziert jedoch primär die komplizierte Divertikulitis mit einer Stratifizierung für das operative Vorgehen. Die ebenfalls gängige Klassifikation nach Hansen und Stock (3) differenziert die perforierten Verläufe (Mikro-, Makroperforation, Abszessgröße) nicht weiter.
Die asymptomatische Divertikulose hat keinen Krankheitswert (Typ 0). Von einer Divertikelkrankheit des Kolons spricht man nur dann, wenn eine Divertikulose zu Symptomen und/oder Komplikationen führt.
Die akute unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 1) kann in zwei Varianten auftreten. Beim Typ 1a beklagt der Patient Bauchschmerzen, meist gut im linken Unterbauch lokalisierbar. Die klinische Untersuchung zeigt einen lokalisierten Druckschmerz, die Entzündungszeichen im Blut können erhöht sein, die Bildgebung (i. d. R. die Sonographie) zeigt Divertikel. Beim Typ 1b besteht eine Divertikulitis mit erhöhten Entzündungszeichen, häufig ist der Patient febril. Die Bildgebung zeigt eine phlegmonöse Umgebungsreaktion (s. Diagnostik).
Beim Auftreten von Komplikationen im Rahmen einer akuten Divertikulitis spricht man von einem Typ 2: Typ 2a mit gedeckter Perforation mit minimaler parakolischer Luft oder kleinen Abszessen bis 1 cm, Typ 2b mit Makroabszess ab 1 cm, Typ 2c mit freier Perforation mit freier Luft und generalisierter Peritonitis (Typ 2c1: eitrige Peritonitis; Typ 2c2 fäkale Peritonitis).
Bei chronischen Krankheitsverläufen wird ein Typ 3 diagnostiziert: Typ 3a ist die symptomatische chronische unkomplizierte Divertikelkrankheit (im angloamerikanischen Sprachraum als SUDD bezeichnet: symptomatic uncomplicated diverticular disease). Die Patienten leiden unter chronischen Beschwerden mit rezidivierenden Bauchschmerzen, häufig mit Blähungen. Dieses Krankheitsbild kann klinisch nicht von einem Reizdarm differenziert werden. Die Entzündungszeichen im Labor können zeitweise erhöht sein. Eine andere chronische Verlaufsform liegt bei rezidivierenden Divertikulitiden vor, die jeweils ohne Komplikationen verlaufen (Typ 3b). Im Schub finden sich die gleichen Befunde wie bei einer akuten Divertikulitis. Rezidivierende Divertikulitiden können zu Komplikationen wie Stenosen oder Fisteln führen (Typ 3c).

Diagnostik

Die Diagnostik ist abhängig vom Typ der Divertikelkrankheit. Bei der akuten Divertikelkrankheit klagt der Patient über Bauchschmerzen. Die klinische Untersuchung zeigt typischerweise einen lokalisierten Druckschmerz. Beim Typ 1a können die Entzündungswerte im Labor erhöht sein, beim Typ 1b sind Entzündungszeichen obligat. Die Diagnose wird gestützt durch eine bildgebende Methode, i. d. R. durch die abdominelle Sonographie. Beim Typ 1a können Divertikel gesehen werden, beim Typ 1b findet sich um das entzündete Divertikel eine echoreiche entzündliche Umgebungsreaktion (phlegmonöse Entzündung). Eine Koloskopie ist in dieser Phase nicht notwendig und wahrscheinlich mit einem erhöhten Perforationsrisiko behaftet.
Der Verdacht auf eine Komplikation einer akuten Divertikulitis (Abszess, Perforation, Peritonitis) ergibt sich aus dem Beschwerdebild (Verschlechterung des Zustands des Patienten trotz Antibiose, Zunahme der Entzündungszeichen, Entwicklung eines peritonealen Reizzustands). Die weiterführende Diagnostik besteht in der Bildgebung (initial Sonographie, Abdomen-CT ohne rektale Füllung bei nicht eindeutigem sonographischem Befund). Der Kolonkontrasteinlauf wird bei dieser Fragestellung nicht mehr eingesetzt, die Kernspinuntersuchung ist meist entbehrlich.
Bei der chronischen symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit (Typ 3a) bestehen abdominelle Beschwerden mit reizdarmartigem Charakter. Die Diagnostik besteht hier in erster Linie in der Koloskopie zum einem zum Nachweis der Divertikulose (was auch sonographisch möglich wäre), aber insbesondere zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (Tumor, Entzündung, Stenose).
Bei Patienten mit rezidivierender Divertikulitis ohne Komplikationen (Typ 3b) entspricht die Diagnostik im Schub der bei der akuten Divertikulitis. Bei chronischen Verläufen mit Komplikationen ergibt sich die Diagnostik aus der Art der Komplikationen: Bei Hinweisen auf eine narbige Stenose stehen die Bildgebung (Sonographie oder CT Abdomen) und die Koloskopie (zur Entnahme von Biopsien zur Abgrenzung gegen floride Entzündung oder Tumor) im Vordergrund, bei Fisteln die Bildgebung (bei dieser Fragestellung kann das Kernspin weiterhelfen). Bei Fisteln zur Blase oder Vagina kann der Mohnsamentest helfen: Nachweis von Mohnsamen im Urin oder in einem Tampon bei oraler Einnahme von Mohnsamen.
Bei der Divertikelblutung steht die möglichst rasch durchgeführte Koloskopie im Vordergrund mit den Möglichkeiten der endoskopischen Blutstillung. Nur bei sehr heftigen Blutungen kommt eine CT-Angiographie in Betracht.

Therapie

Konservative Therapie
Prävention und Prophylaxe
Es gibt keine Therapiestudien, die belegen, dass bei Patienten mit asymptomatischen Kolondivertikeln eine Primärprophylaxe zur Verhinderung von Symptomen oder Divertikulitiden möglich ist. Allerdings zeigen epidemiologische Studien eine Assoziation zwischen dem Auftreten von Divertikulitiskomplikationen und Übergewicht, geringem Ballaststoffanteil in der Nahrung sowie geringer körperlicher Aktivität. Aus diesen Gründen können eine Gewichtsnormalisierung bzw. der Erhalt von Normalgewicht, eine ballaststoffreiche Kost sowie regelmäßige körperliche Aktivität bei Patienten mit asymptomatischen Kolondivertikeln empfohlen werden, zumal diese Lebensstilmaßnahmen auch aus kardiovaskulären Überlegungen heraus sinnvoll sind.
Die Empfehlung Nüsse, Körner, Mais oder Popkorn zu meiden, da unverdaute Rückstände in den Divertikeln retiniert werden könnten und dies zu einer Divertikulitis führen könnte, ist wissenschaftlich nicht belegt.
Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis
Es ist gängige Praxis, bei einer akuten Divertikulitis eine antibiotische Therapie durchzuführen, wobei häufig Gyrasehemmer (Ciprofloxacin) sowie Metronidazol zum Einsatz kommen. Allerdings ist die antibiotische Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis nicht evidenzbasiert. Randomisierte Studien sowie retrospektive Fall-Kontroll-Studien fanden keine Unterschiede bezüglich der Häufigkeit von Komplikationen oder der Rezidivrate bei Patienten mit unkomplizierter leichtgradiger Divertikulitis in Abhängigkeit davon, ob Antibiotika eingesetzt worden waren (1, 2. 6).
Das Problem besteht in der Auswahl der Patienten: Nur bei unkompliziertem Verlauf könnte auf eine Antibiotikagabe verzichtet werden. Allerdings ist der Verlauf nicht von vorneherein absehbar und es können sich verzögert Komplikationen wie ein Abszess herausbilden. Vor diesem Hintergrund wird im Zweifelsfall die Entscheidung zugunsten einer antibiotischen Therapie fallen. Bei Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression sowie allergische Disposition) sollten auf jeden Fall bei der akuten unkomplizierten Divertikulitis Antibiotika gegeben werden.
Die akute Divertikulitis muss nicht grundsätzlich stationär behandelt werden. Bei geringer klinischer Symptomatik ohne Fieber, ohne Stuhlverhalt und ohne Abwehrspannung kann bei nur gering erhöhtem CRP und fehlender Leukozytose bei ausreichend sichergestellter ambulanter Überwachung und Compliance der Patienten eine orale Therapie durchgeführt werden. Voraussetzung ist die Möglichkeit, die Patienten engmaschig klinisch kontrollieren zu können. Bei Hinweisen auf eine Verschlechterung ist die umgehende stationäre Einweisung dringend anzuraten.
Therapie der akuten komplizierten Divertikulitis
Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis (Mikro- oder Makroabszess sowie Perforation) müssen stationär behandelt werden, eine antibiotische Therapie ist erforderlich. Die Frage der oralen Nahrungsaufnahme kann vom klinischen Schweregrad abhängig gemacht werden. Eine Nulldiät oder eine ballaststofffreie Kost ist nicht generell notwendig, eine parenterale Flüssigkeitssubstitution nur bei unzureichender Trinkmenge.
Die Wahl des Antibiotikums ist nicht durch Studien belegt. Ebenso gibt es für die Frage einer oralen oder intravenösen Gabe keine wissenschaftlichen Evidenzen. Gängige Antibiotika sind Cefuroxim oder Ciprofloxacin in Kombination mit Metronidazol oder Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam sowie Moxifloxacin. Die Therapiedauer ist ebenfalls nicht validiert. In der Regel sind 5 bis 7 Tage ausreichend.
Bei Abszessbildung ist eine perkutane Drainage sinnvoll. Bei unzureichendem oder fehlendem Ansprechen auf eine konservative Therapie inklusive Antibiose ist bei der komplizierten Divertikulitis die Operation erforderlich. Notfallmäßig muss bei freier Perforation und Peritonitis operiert werden.
Therapie der chronischen Divertikelkrankheit
Zu den chronischen Formen der Divertikelkrankheit zählen die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (Typ 3a) sowie die unkomplizierte rezidivierende Divertikulitis (Typ 3b). In den meisten Therapiestudien mit Patienten mit einer chronischen Divertikelkrankheit wurden diese beiden Formen nicht ausreichend differenziert und es gibt wenig prospektive Studien. Aufgrund dieser eingeschränkten Datenlage gibt es keine generelle Empfehlung zur konservativen Therapie der chronischen symptomatischen Divertikelkrankheit. Insbesondere die medikamentöse Therapie mit Mesalazin, Probiotika oder Rifaximin ist nicht ausreichend gut belegt, um sie als Standardtherapie vorzuschlagen. Mesalazin kann Divertikulitisrezidive nicht effektiv verhindern (7). Die Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung, wie sie zuvor zur Primärprophylaxe formuliert wurden, können den Patienten angeraten werden, ohne dass ein sicherer Therapieeffekt erwartet werden darf.
Indikation zur Operation
Die früher ausgesprochene Empfehlung, spätestens nach dem ersten Rezidiv einer Divertikulitis die Operation zu empfehlen, kann heute nicht mehr aufrechterhalten werden (8). Für die Frage einer Operationsindikation ist die Zahl der Divertikulitisschübe kein Kriterium mehr. Eine erfolgreich behandelte akute, unkomplizierte Divertikulitis (Typ 1a/b) ist keine generelle Operationsindikation. Finden sich jedoch Risikoindikatoren für Rezidive oder Komplikationen (z.B. Immunsuppression, chronische Glukokortikoid-Therapie), kann eine Operation diskutiert werden. Wurde eine komplizierte Divertikulitis Typ 2b (Makroabszess) erfolgreich konservativ therapiert, sollte wegen des hohen Rezidivrisikos die Operation im entzündungsfreien Intervall durchgeführt werden. Nach erfolgreicher konservativer Therapie bei Typ 2a ist dies nicht generell notwendig.
Von diesen Überlegungen ausgenommen sind selbstverständlich die Operationsindikationen bei Patienten, die auf eine adäquate konservative Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2a/b) nicht ausreichend ansprechen. Diese sollten operiert werden. Ebenso gibt es klare Indikationen für Notfalloperationen (freie Perforation oder Peritonitis). Abszesse (retroperitoneal oder parakolisch) können sonographisch oder CT-gesteuert drainiert werden. Wenn sich der Befund dann innerhalb von 72 Stunden nicht deutlich bessert oder die Drainage des Abszesses nicht gelingt, sollten die Patienten rasch operiert werden. Bei kleinen Abszessen ist die alleinige konservative Therapie unter täglicher Kontrolle der Entzündungswerte und der klinischen Symptomatik möglich.
Bei den chronischen, komplizierten Divertikulitis-Verlaufsformen stellen Fisteln sowie Stenosen eindeutige Operationsindikationen dar.
In den seltenen Fällen einer anhaltenden und endoskopisch nicht beherrschbaren Divertikelblutung ist eine dringliche Operation indiziert. Bei rezidivierender Divertikelblutung ist ebenfalls die Operation nach dem ersten Rezidiv sinnvoll.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. habil. Dr. rer. biol. hum.
Manfred Gross
Kliniken Dr. Müller, München
Am Isarkanal 36
81379 München

Neoplasien des Dünn- und Dickdarms

Dünndarmneoplasien

Definition und Basisinformation
Dünndarmneoplasien sind seltene, benigne oder maligne Tumoren des Epithels oder der mesenchymalen Gewebe der Darmwand. Zwei Drittel der Neoplasien sind bösartig; 35–50% der primären Dünndarmmalignome sind Adenokarzinome, 20–40% neuroendokrine Tumoren (› Beitrag H 5), 14% Lymphome und 11–13% Sarkome, meistens aus der Gruppe der gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). Während Sarkome im gesamten Dünndarm vorkommen, sind Adenokarzinome mehr im proximalen Dünndarm (Duodenum und Jejunum) zu finden. Obwohl der Dünndarm etwa 75% der Länge des gesamten Intestinaltrakts und 90% der mukosalen Oberfläche misst, sind Dünndarmkarzinome selten; sie machen weniger als 5% der gastrointestinalen Karzinome aus. Sekundäre Tumoren des Dünndarms sind äußerst selten (15). Tumoren der Papilla Vateri werden i. d. R. nicht zu dieser Entität gezählt. Eine histologische Unterscheidung von pankreatikobiliärem und intestinalem Typ der Papillenkarzinome ist jedoch Grundlage der Diskussion um eine Neuzuordnung der Papillentumoren (19). Jüngere Analysen treffen eine prognostisch relevante Unterscheidung dieser beiden Subentitäten des Papillenkarzinoms auch auf molekularer Ebene (18); dies hat allerdings noch keinen Einzug in klinische Entscheidungsalgorithmen gefunden.
Die benignen Dünndarmneoplasien umfassen Adenome (ca. ⅓), Leiomyome, Lipome, Lymphangiome, Fibrome, Hämangiome, Neurinome (auch Neurolemmome oder Schwannome) und Neurofibrome und einige andere sehr seltene Tumoren. Adenome werden histologisch in tubuläre (häufiger), villöse (seltener, Prädilektionsort absteigendes Duodenum, bei Diagnose in bis zur Hälfte der Fälle maligne entartet) und tubulovillöse Adenome eingeteilt. Vergleichbar der Kanzerogenese des Kolonkarzinoms scheinen auch Adenokarzinome des Dünndarms eine Adenom-Karzinom-Sequenz zu durchlaufen, so dass Adenome des Dünndarms als Präkanzerosen aufzufassen sind. Risikogruppen für die Entwicklung eines Adenokarzinoms speziell im Duodenum und periampullär sind Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis (FAP; › Abschnitt A 4.7.2) sowie Patienten mit Morbus Crohn, Zöliakie und hereditärem, nicht-polypösem kolorektalem Karzinom (HNPCC; › Abschnitt A 4.7.3). Das relative Risiko bei Morbus Crohn, an einem Dünndarmkarzinom zu erkranken, beträgt 17 bis 41 im Vergleich zur Normalbevölkerung (9). Das Risiko für ein Adenokarzinom korreliert nach einigen Studien mit der Dauer des Morbus Crohn (2).
Die meisten Dünndarmtumoren sind aufgrund der Dehnbarkeit des Hohlorgans asymptomatisch. Sie werden deshalb entweder in einem sehr späten Stadium als Zufallsbefund bei einer Laparotomie oder anderweitig veranlassten Dünndarmdiagnostik oder autoptisch diagnostiziert. Spätsymptome sind Zeichen der Obstruktion und die manifeste oder okkulte Blutung (Eisenmangelanämie). Duodenale Dünndarmtumoren können durch eine biliäre Obstruktion auffallen (6).
Die Prognose der malignen Dünndarmtumoren ist generell ungünstig mit einer 5-Jahres-Überlebensrate über alle Stadien von 14–33%. Sie hängt vom histologischen Subtyp, vom Erkrankungsstadium (Befall der regionalen Lymphknoten) und von der Resektabilität ab und ist bei Lymphomen und neuroendokrinen Tumoren insgesamt günstiger als bei Adenokarzinomen und Sarkomen (5, 17). Einige Studien legen nahe, dass die Adenokarzinome des Duodenums eine ungünstigere Prognose haben als die Karzinome des Jejunums und die seltenen Karzinome des Ileums (16).
Diagnostik
Labordiagnostik
Mikrozytäre Anämie bei chronischer Blutung. Zur Diagnostik bei sekretorisch aktiven neuroendokrinen Tumoren › Beitrag H 5. Tumormarker (CEA) sind diagnostisch nicht hilfreich, da geringe Sensitivität und Spezifität.
Bildgebung
  • Röntgen-Abdomenübersicht: nur für die Notfalldiagnostik des Ileus sinnvoll.

  • Abdomineller Ultraschall: Notfalldiagnostik. Staging (Lebermetastasen).

  • Computertomographie: diagnostische Genauigkeit etwa 50% (8).

  • Dünndarmdoppelkontrast nach Sellink: Sensitivität und Spezifität abhängig von Tumortyp, Tumorgröße und Stadium.

  • CT- oder MRT-Enteroklysma (13): Bei der Analyse der intestinalen Obstruktion werden eine Sensitivität und Spezifität von jeweils > 90% berichtet, besser als mit Spiral-CT (20).

Endoskopie
Ösophagogastroduodeno- und Ileoskopie mit den üblichen Videoendoskopen erfassen nur die Region bis zum unteren Duodenalknie bzw. einen Teil des terminalen Ileums. Die Push-Enteroskopie kann maximal zwei bis drei Jejunumschlingen jenseits des Treitz-Bands einsehen. Für die endoskopische Diagnostik des gesamten Dünndarms eignen sich die Kapselendoskopie (7, 14; Nachteil: keine Möglichkeit zur Intervention bzw. keine bioptische Gewinnung von Gewebe für histologische Diagnostik; Vorteil: wenig belastende Untersuchung; im ambulanten Bereich Kostenübernahmeerklärung durch die Krankenkasse erforderlich) sowie die Doppelballonendoskopie (3, 21) von oral und anal aus (Vorteil: histologisches Material und endoskopische Therapie; Nachteil: zeitaufwendige, stark sedierungsbedürftige Untersuchung, Risiko einer prozedurassoziierten Pankreatitis).
Praktisches Vorgehen:
  • Suche nach „okkulter“ Blutungsquelle bei Anämie: Guajak (Haemocccult®) oder immunologischer Stuhltest, Ösophagogastroduodeno- und Ileokoloskopie. Falls nicht diagnostisch: Kapselendoskopie gefolgt von Doppelballonendoskopie, ggf. mit endoskopischer Therapie.

  • Suche nach Dünndarmtumor wegen anderer Symptomatik: Ösophagogastroduodeno- und Ileokoloskopie, dann entweder sofort Kapselendoskopie gefolgt von Doppelballonendoskopie (Histologie) oder CT- oder MRT-Sellink, je nach örtlicher Verfügbarkeit und Expertise.

  • Bei Verdacht auf Adenokarzinom im Adenom (Duodenum) ggf. Endosonographie zur Feststellung der Eindringtiefe.

  • Histologie: endoskopische Zangen- oder Nadelbiopsie (subepitheliale Tumoren); ggf. diagnostische Laparoskopie zur Materialgewinnung.

  • Staging bei Malignom: Lymphknotendiagnostik im Rahmen der CT-/MRT-Sellink möglich, ansonsten abdominelles CT (geringe Sensitivität und Spezifität). Sonographie (ggf. mit Kontrastmittel) oder CT/MRT der Leber. CT-Thorax zum Ausschluss pulmonaler und mediastinaler Metastasen. Ggf. Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose oder von intraabdominellen Metastasen.

Therapie
Benigne Neoplasien
Endoskopische oder chirurgische Resektion von Adenomen, je nach Größe und Lokalisation. An der Papille endoskopische Papillektomie. Sonstige benigne symptomatische Neoplasien: Segmentresektion, i. d. R. laparoskopisch (Empfehlungsgrad B; 10), ggf. nach endoskopischer Markierung.
Adenokarzinom
Falls Chance der R0-Resektion:
  • Pars I und II des Duodenums: subtotale Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation; Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 1c).

  • Übriger Dünndarm: radikale Resektion mit regionaler Lymphadenektomie. Bei ausgedehnter Resektion Risiko eines Kurzdarmsyndroms (Rest-Dünndarm < 200 cm; Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 1c; 22).

Adjuvante und neoadjuvante Chemotherapie: keine sichere Indikation (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V).
Palliative Chemotherapie: Beim nicht operablen, fortgeschrittenen, histologisch gesicherten Adenokarzinom ist kein Standard etabliert. Falls möglich, Therapie deshalb im Rahmen von Studien (bisher existieren allerdings nur sehr wenige prospektive Studien).
Außerhalb von Studien werden Chemotherapieschemata analog zur palliativen Therapie des kolorektalen Karzinoms verabreicht (› Abschnitt A 4.7.3). Therapiebeginn bei fehlenden Kontraindikationen nach histopathologischer Sicherung und nach Feststellung der nicht-kurablen Situation. Therapiedauer: Bei Ansprechen i. d. R. bis zur Progression. Etablierte Schemata: 5-FU/Folinsäure/Oxaliplatin oder Irinotecan (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke IIb; 1, 12). Biologisch zielgerichtete Therapien (Wachstumsfaktor-Rezeptor-Antikörper, Rezeptor-Tyrosinkinaseinhibitoren, Angiogenesehemmstoffe) können derzeit mangels Daten nicht explizit empfohlen werden. Jüngste Daten weisen auf eine mögliche Wirksamkeit von Immuntherapeutika, speziell dem gegen programmed death receptor-1 (PD-1) gerichteten monoklonalen Antikörper Pembrolizumab bei DNA-mismatch-repair-defizienten Stadium-IV-Dünndarmkarzinomen hin (11).
Strahlentherapie: keine gesicherte Indikation. Die Bestrahlung des Dünndarms ist nebenwirkungsreich wegen hoher Strahlenvulnerabilität der Dünndarmmukosa. Die Indikation zur palliativen Strahlentherapie zum Beispiel bei Knochenmetastasen folgt den allgemeinen Prinzipien der Tumortherapie.
Palliation bei Obstruktionssymptomatik: im Duodenum endoskopische Implantation eines selbstexpandierenden Metall-Stents, im tieferen Dünndarm chirurgischer Bypass (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; 4).
GIST: › Beitrag A 3.4.
Neuroendokrine Neoplasien: › Beitrag H 5.
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Wolfgang E. Fleig
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 18
04103 Leipzig
Prof. Dr. med. Albrecht Hoffmeister
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 18
04103 Leipzig
Prof. Dr. med. Florian Lordick
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 18
04103 Leipzig

Kolonpolypen und gastrointestinale Polyposis-Syndrome

Kolonpolypen
Definition und Basisinformation
Dickdarmpolypen sind Gewebeformationen, die ins Darmlumen ragen. Der Begriff Polyp ist völlig unabhängig von der histologischen Klassifikation oder von der Schicht der Darmwand, von der die Gewebeformation ausgeht. Abhängig vom makroskopischen Aspekt unterscheidet man gestielte und breitbasige oder sessile Polypen. Polypen können einzeln oder multipel vorkommen. Übersteigt die Zahl der Polypen 100, spricht man von Polyposis.
Mukosale Polypen werden von submukösen Läsionen (Lipomen, Karzinoiden, Lymphomen, Metastasen [v.a. malignes Melanom], Leiomyomen etc.) unterschieden. Bei den mukosalen Polypen sind die neoplastischen Adenome (mit oder ohne Adenokarzinom) von den nicht-neoplastischen Polypen (hyperplastische Polypen, juvenile Polypen, Peutz-Jeghers-Polypen, entzündliche Polypen) zu trennen.
Bei den Adenomen wird histologisch zwischen tubulären (am häufigsten), villösen, tubulovillösen und serratierten unterschieden. Bei asymptomatischen Personen (Screening-Population) finden sich im Zökum und Colon ascendens, im Querkolon, im Colon descendens und im Sigma/Rektum jeweils ca. ein Viertel der Adenome. Bei symptomatischen Personen sind die distalen Polypen überproportional vertreten. Der Anteil an Adenomen des proximalen Kolons nimmt mit dem Lebensalter zu.
Per definitionem sind alle kolorektalen Adenome „dysplastisch“: Adenome sind Präkanzerosen. Das Risiko der Entwicklung eines Adenokarzinoms in einem Adenom hängt ab vom histologischen Typ (tubulär: niedrig; villös und serratiert: hoch), vom Grad der intraepithelialen Neoplasie (früher: Dysplasie) und von der Größe. Da diese drei Parameter nicht unabhängig voneinander sind (z.B. höherer Anteil mit villöser Histologie in größeren Polypen), kann ihnen kein individuelles Karzinomrisiko zugeordnet werden. Das Karzinomrisiko von Adenomen schwankt zwischen 0,5 und 1,3% für Adenome mit einem Durchmesser < 1 cm und überwiegend tubulärer Histologie und zwischen 10 und 50% für Adenome > 2 cm vom tubulovillösen und villösen Typ. Der Übergang von der normalen Schleimhaut über das Adenom zum Kolonkarzinom („Adenom-Karzinom-Sequenz“) ist molekular genau definiert (22): Am Anfang steht die „Initiation“ der Neoplasie durch eine somatische Mutation des APC-Gens. Die weitere Entwicklung des Adenoms zum Karzinom umfasst weitere Mutationen von kras, DCC und schließlich p53 („Tumorpromotion“). Die Entwicklung eines Adenoms zum Karzinom ist nicht obligat; bei einem 1 cm großen Adenom liegt das Karzinomrisiko nach 5 Jahren bei 2,5%, nach 10 Jahren bei 8% und nach 20 Jahren bei 24% (19).
Viele Adenome nehmen im Verlauf nicht oder nur wenig an Größe zu, manche sind sogar regredient, speziell solche < 1 cm. Nur ca. 10% der Adenome zeigen ein rasches Wachstum von 2–4 mm jährlich. Grundsätzlich zeigt der Nachweis eines Adenoms ein erhöhtes Risiko für weitere Adenome im proximalen Kolon sowie für ein kolorektales Karzinom an.
Epidemiologie
Koloskopiestudien in asymptomatischer Bevölkerung im Alter zwischen 50 und 75 Jahren zeigen Prävalenzraten für Kolonadenome von insgesamt 21,3%, für Adenome > 1 cm, mit villöser Histologie oder schwerer Dysplasie von 6,7% und für Karzinome von 1,2% (18). Männer haben ein 1,5-faches Risiko im Vergleich zu Frauen. Die Adenomprävalenz steigt mit dem Lebensalter (zunehmendes kumulatives Risiko einer somatischen APC-Genmutation). Sie ist höher bei Personen mit einer positiven Familienanamnese für kolorektale Karzinome sowie bei Personen aus einer Bevölkerung mit einem höheren Kolonkarzinomrisiko.
Bei 27% der Personen mit einer negativen Indexkoloskopie wurden nach im Mittel 5,5 Jahren Polypen gefunden (16), allerdings nur bei einer von 154 Personen ein Polyp > 1 cm (keiner mit schwerer Dysplasie oder Karzinom oder überwiegend villöser Histologie). Eine negative Koloskopie berechtigt damit zu einem Intervall für eine Kontrollkoloskopie von > 5 Jahren; in Deutschland wird eine neuerliche Screening-Koloskopie nach 10 Jahren empfohlen.
Risikofaktoren
Auch ohne das Vorliegen einer familiären adenomatösen Polyposis oder eines HNPCC-Syndroms (› Abschnitt A 4.7.3) besteht ein erhöhtes Risiko für ein Kolonkarzinom bei Personen mit Verwandten ersten Grades, die ein Adenom oder Kolonkarzinom hatten („allgemeines familiäres Risiko“). Dieses an Suszeptibilitätsgene geknüpfte Risiko ist vermutlich für ca. 10–30% der sporadischen Kolonkarzinome verantwortlich.
Neben genetischen Faktoren spielen Ernährungsfaktoren und der Lebensstil eine Rolle. Ein Drittel der distalen Adenome könnte durch Korrektur dieser Parameter vermieden werden. Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) ist mit einem erhöhten Risiko für kolorektale Adenome assoziiert (4). Abdominelle Fettleibigkeit, gemessen anhand der Erhöhung des viszeralen Fettgewebes, ist wahrscheinlich ein besserer Prädiktor für ein erhöhtes Risiko als der BMI (14). Mangel an physischer Aktivität ist ebenfalls ein Risikofaktor (23). Allerdings konnten große, möglicherweise nicht ausreichend lange nachbeobachtete Interventionsstudien, z.B. mit faserreicher, fettarmer Ernährung, keine Verringerung der Rate an Rezidivadenomen nach Polypektomie belegen.
Ein spezielles Risiko für die Entwicklung von Kolonadenomen weisen Personen mit Akromegalie auf. Auch Patienten mit einer Ureterdeviation ins Sigma haben an der Uretereinmündung ein erhöhtes Risiko von Adenomen und damit auch ein erhöhtes Karzinomrisiko.
Klinik
Die meisten Patienten mit Kolonpolypen bzw. -adenomen sind entweder symptomlos oder leiden unter unspezifischen Symptomen, die mit den Polypen nichts zu tun haben. Das häufigste ursächlich dem Polypen zuzuordnende Symptom ist die okkulte, selten die manifeste peranale Blutung. Die Wahrscheinlichkeit einer Blutung ist von der Polypengröße abhängig: nur Polypen > 1,5–2 cm bluten. Nur bei ca. 20% der Patienten mit bekannten Adenomen kann Blut im Stuhl nachgewiesen werden (1). Bei den seltenen rektalen, z. T. sehr großen villösen Adenomen kann eine profuse, wässrige Diarrhö mit Elektrolytimbalancen auftreten. Obstruktionssymptome (Stuhlveränderung, krampfartige Bauchschmerzen, Subileus) sind nur bei sehr großen Polypen zu erwarten.
Diagnostik
Stuhltests
Die geringe Sensitivität der fäkalen Tests auf okkultes Blut wurde oben dargelegt, sie sind für die Suche nach Adenomen nicht geeignet. Die weitverbreiteten auf Guaiak basierten Tests sind weniger sensitiv, aber preisgünstiger als immunologische Tests auf okkultes Blut im Stuhl (iFOBT). Der iFOBT wird daher von der europäischen Leitlinie für ein Screening für kolorektale Karzinome empfohlen (L2). In Deutschland wurde die Einführung des iFOBT für das Darmkrebs-Screening (und damit nur indirekt für die Erkennung von Polypen) im Jahr 2017 realisiert. Für andere Stuhltests, die genetische Marker oder das „tumorspezifische“ Pyruvatkinase-Isoenzym M2 abgreifen, liegen derzeit keine Daten vor, deren Sensitivität und Spezifität den Einsatz zur Suche nach Adenomen rechtfertigen könnten.
Konventionelle Bildgebung
Konventionelle radiologische Verfahren, z.B. der Kolon-Doppelkontrasteinlauf, sind in der Diagnostik kolorektaler Neoplasien, besonders von Polypen, obsolet.
Endoskopie
Die Koloskopie bis zum Zökalpol mit einem modernen Videokoloskop (Bilddokumentation) ist der aktuelle Diagnostikstandard. Eine adäquate Darmreinigung ist Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Untersuchung und komplette Erkennung von Polypen (8). Die zusätzliche Gabe von Scopolamin-Butylbromid kann durch Relaxation der Haustren die Adenomerkennungsrate verbessern. Ob die hoch auflösende Koloskopie oder die Konturierung der Schleimhautoberfläche durch Aufsprühen von Indigokarmin, die beide kleine und flache Adenome besser sichtbar machen, die diagnostische Gesamtausbeute an prognostisch relevanten Adenomen erhöht, ist eher skeptisch zu sehen (12). Entscheidend für eine hohe Adenomerkennungsrate ist die Koloskopie durch einen endoskopisch erfahrenen Gastroenterologen (24). Die Ektomie nachgewiesener Polypen > 5 mm mit der Schlinge sowie kleinerer mit der Biopsiezange und deren histologische Begutachtung ist Teil der Diagnostik. Eine diagnostische Koloskopie sollte deshalb grundsätzlich nur durchgeführt werden, wenn dabei auch die Möglichkeit der Polypektomie besteht.
CT- und MR-Kolographie („virtuelle Koloskopie“)
Als „nicht-invasives“ Verfahren zum Nachweis von Kolonneoplasien wurde in den letzten Jahren die Kolographie durch Spiral-CT oder MRT eingeführt. Auch wenn in verschiedenen Studien mit modernen Geräten bei Polypen ab 10 mm eine der Koloskopie vergleichbare Erkennungsrate berichtet wird (20), zeigen doch andere Studien, dass die Qualität dieser aufwendigen und für den Patienten ebenfalls mit einer entsprechenden Vorbereitung verbundenen Untersuchungen sehr variabel ist. In einer Metaanalyse hat diese zum Teil durch technische Variablen, zum Teil aber auch durch einen Mangel an der Qualität der Durchführung bedingte Heterogenität der Daten dazu geführt, dass die CT-Kolographie als für den breiten klinischen Einsatz im Polypen- und Karzinom-Screening noch nicht als geeignet eingeschätzt wurde (L2, 13). Darüber hinaus sind die Verfahren teuer, bergen bei der CT eine nicht zu vernachlässigende Strahlenbelastung (bei in der Screening-Situation gesunden Personen!) und bieten nicht die Möglichkeit der gleichzeitigen therapeutischen Polypektomie oder Biopsie.
Praktisches Vorgehen
Das diagnostische Verfahren der Wahl zur Suche nach Polypen ist die Koloskopie. Sollten Patienten die Koloskopie ablehnen, kann ein virtuelles Verfahren diskutiert werden.
In der Screening-Situation kann bei ablehnender Patientenhaltung auch ein Stuhltest auf okkultes Blut in Kombination mit einer flexiblen Sigmoideoskopie als Minimalvariante eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Aktuelle epidemiologische Daten legen nahe, dass durch ein systematisches endoskopisches Screening nach kolorektalen Polypen ab dem 55. Lebensjahr, wie in den Leitlinien empfohlen und durch die gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland finanziert, Inzidenz und Sterblichkeit an kolorektalen Karzinomen bei Patienten jenseits des 55. Lebensjahrs reduziert werden konnten (6). Es gibt gute Argumente, die Vorsorgekoloskopie bereits ab dem 50. Lebensjahr zu empfehlen (7). Diese werden derzeit diskutiert.
Therapie (L1)
Primärtherapie
Die Therapie des kolorektalen Adenoms besteht in der kompletten Abtragung, bei Polypen > 5 mm immer mit der elektrischen Schlinge, bei kleineren durch Entfernung mit der Biopsiezange. Eine Biopsie allein ist nicht repräsentativ und kann ein Adenokarzinom im Adenom nicht ausschließen. Große Polypen müssen u.U. in mehreren Portionen oder mittels endoskopischer Resektionstechniken abgetragen werden. Bei flachen Polypen empfiehlt sich zur Minimierung des Perforationsrisikos die Unterspritzung mit physiologischer Kochsalzlösung oder hoch verdünntem Adrenalin.
Abgetragene Polypen müssen geborgen und für die histologische Aufarbeitung gerichtet, am besten auf einem Korkplättchen fixiert werden (Markierung der Basis). Der Pathologe arbeitet das Adenom in Serienschnitten auf und beschreibt den histologischen Typ, den Neoplasiegrad, ggf. die Anwesenheit eines Karzinoms im Adenom und die Beschaffenheit des Abtragungsrands. Bei einem Karzinom sind zusätzlich die Parameter zum Grading und lokalen Staging (Eindringtiefe, Lymphgefäßinfiltration) anzugeben.
Sollte eine endoskopische Abtragung technisch nicht möglich sein, wird der Polyp zum Beispiel mit einem Clip markiert und vom Chirurgen durch Kolotomie oder ggf. Segmentresektion entfernt. Alternativ gibt es seit Kurzem die Möglichkeit der endoskopischen Vollwandresektion (17).
Die komplette Entfernung der Adenome reduziert das Risiko der Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms auf das einer darmgesunden Person, während bei belassenen Polypen das Karzinomrisiko achtfach erhöht ist.
Die hyperplastischen Polypen sind meist klein (< 5 mm). Mit Chromoendoskopie weisen sie ein anderes Oberflächenprofil („pit pattern“) auf als Adenome. Die Chromoendoskopie mit Indigokarmin ist allerdings nicht so zuverlässig, dass sie die Histologie ersetzen könnte. Hyperplastische Polypen treten meist multipel auf; sie sind überwiegend im Rektum und Sigma lokalisiert. Sie können zu Fehldiagnosen führen, da sie eine ähnliche Morphologie wie serratierte Adenome aufweisen. Zudem gibt es gemischte Polypen mit Anteilen von hyperplastischen Polypen und Adenomen (21).
Therapie des Adenoms mit Adenokarzinom
Findet sich bei der histologischen Aufarbeitung ein pT1-Karzinom im Adenom, ist die endoskopische Polypektomie im Gesunden („R0“) dann als definitive Therapie zu sehen, wenn eine Niedrigrisikosituation für spätere Rezidive vorliegt (Grading G1/2, keine Lymphgefäßeinbrüche). Liegt eine Hochrisikosituation vor (Grading G3 oder G4, Lymphgefäßeinbrüche), muss auch ein im Gesunden abgetragener Polyp chirurgisch nachbehandelt werden. Dies ist für inkomplett abgetragene Polypen unabhängig vom Grading und Staging selbstverständlich. Die chirurgische Therapie entspricht der radikalen Therapie des Kolon- oder Rektumkarzinoms (Empfehlungsgrad B).
Nachsorge
Wegen des Risikos von Rezidivadenomen ist bei komplett abgetragenen Adenomen eine Kontrollkoloskopie im Abstand von 3 Jahren erforderlich, bei dann unauffälligem Befund erneut nach 5 Jahren. Bei initial negativer Koloskopie reicht die Kontrolle nach 10 Jahren aus; möglicherweise kann bei fehlenden Risikofaktoren sogar ganz auf weitere koloskopische Screening-Untersuchungen verzichtet werden (5). Nach „R0“-Polypektomie eines pT1-Adenokarzinoms mit niedrigem Risiko sind koloskopische Kontrollen nach 6 Monaten, 2 und 5 Jahren angezeigt (Empfehlungsgrad A).

Gastrointestinale Polyposis-Syndrome

Definition und Basisinformation
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) und Varianten
Das wichtigste Syndrom ist die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, der eine Keimbahnmutation des APC-Gens zugrunde liegt (10). Die Prävalenz liegt bei 1 : 5000 bis 1 : 7500; die Penetranz nahe bei 100%. Die Ausbildung der Adenome beginnt in der 2. Lebensdekade. Da das Entartungsrisiko mit Zahl und Größe der Polypen steigt, kann mit nahezu 100-prozentiger Sicherheit davon ausgegangen werden, dass Patienten mit einer FAP ein kolorektales Karzinom entwickeln. Daneben besteht ein erhöhtes Risiko auch für Adenome und Adenokarzinome des proximalen Verdauungstrakts, vor allem in der periampullären Region des Duodenums, weniger des Magens. Schließlich besteht auch ein erhöhtes Risiko für Schilddrüsenkarzinome und andere extraintestinale Malignome sowie Osteome und gutartige Weichteiltumoren („Gardner-Syndrom“).
Die attenuierte FAP (AFAP) ist ein genetisch heterogenes Krankheitsbild mit verschiedenen Mutationen im APC- und MUTYH-Gen. Es zeichnet sich durch weniger als 100 Kolonpolypen aus. Das Karzinomrisiko ist ebenfalls hoch, die Adenome und Karzinome entstehen aber später als bei der FAP und häufiger im proximalen Kolon (11). Extraintestinale Manifestationen kommen vor. Eine weitere Form der FAP ist das Turcot-Syndrom; hier ist die Polyposis mit Primärtumoren des ZNS vergesellschaftet (15).
Hamartomatöse Polyposis-Syndrome
Hier handelt es sich um seltene familiäre Syndrome mit hamartomatösen Polypen des Gastrointestinaltrakts, die durch verschiedene Keimbahnmutationen definiert sind (9). Alle diese Syndrome weisen ein erhöhtes Kolonkarzinomrisiko auf, das vermutlich dadurch bedingt ist, dass die für die hamartomatösen Polypen verantwortliche Mutation Gene betrifft, die Tumorsuppressorfunktion haben. Die Polypen selbst sind nicht der Ausgangspunkt der Karzinome. Das typische Symptom der oft sehr groß werdenden hamartomatösen Polypen ist die intestinale Obstruktion; auch Blutungen werden beobachtet.
Beim Peutz-Jeghers-Syndrom kommen neben Tumoren des Gastrointestinaltrakts auch extraintestinale Malignome vor. Junge Patienten fallen durch mukokutane Pigmentflecken (Melanin) der Mundschleimhaut und der Lippen auf. Das kumulative Karzinomrisiko für das Kolon, den Magen und das Pankreas liegt bei jeweils ca. 40%. Daneben ist vor allem mit Ovarial-, Mamma-, Uterus- und Lungenkarzinomen zu rechnen.
Juvenile Polypen sind ebenfalls Hamartome, meist solitär im Rektum bei Kindern vorkommend. Das juvenile Polyposis-Syndrom ist als familiäre Erkrankung durch mindestens zehn juvenile Polypen des Kolons in Kombination mit juvenilen Polypen im übrigen Gastrointestinaltrakt charakterisiert; bei bekannter Familienanamnese genügen auch geringere Zahlen von Polypen für die Diagnose. Neben dem Kolonkarzinom treten auch Dünndarm- und Magenkarzinome auf.
Diagnostik, Überwachung und Therapie (L1)
Familiäre adenomatöse Polyposis
Die FAP weist keine spezifischen Symptome auf. Wenn überhaupt, liegen unspezifische gastrointestinale Symptome vor. Die Diagnose ist sicher, wenn > 100 Adenome im Kolon endoskopisch und histologisch festgestellt wurden. Wesentlich ist die präsymptomatische Identifikation betroffener Individuen durch die konsequente Untersuchung und Beobachtung der Angehörigen von Indexpatienten. Beim Indexpatienten sollte deshalb die Mutation identifiziert werden, damit dann eine gezielte Untersuchung der Angehörigen erfolgen kann (Empfehlungsgrad D).
Personen, bei denen die Mutation ausgeschlossen ist, bedürfen keiner weiteren Überwachung (Empfehlungsgrad A).
Träger der Mutation müssen in ein Überwachungsprogramm eingeschlossen werden, das eine jährliche Sigmoideoskopie umfasst; die erste Untersuchung sollte im 10. Lebensjahr erfolgen. Bei Nachweis von Polypen muss eine Koloskopie erfolgen und jährlich bis zur Proktokolektomie wiederholt werden (Empfehlungsgrad A).
Sobald die Polyposis manifest wird, sollte die möglichst kontinenzerhaltende Proktokolektomie erfolgen, wenn möglich nach Abschluss der Pubertät. Art und Frequenz der postoperativen Kontrollen richten sich nach der Art des Eingriffs (ileoanaler Pouch vs. ileorektale Anastomose, beides mit Vor- und Nachteilen; Empfehlungsgrad A; 2).
Spätestens ab dem 30. Lebensjahr sollte alle 3 Jahre eine obere Endoskopie mit besonderem Augenmerk auf die peripapilläre Region (Untersuchung mit Seitblickoptik) des Duodenums durchgeführt werden, beim Nachweis von Adenomen auch häufiger. Magen- und Duodenaladenome sollten möglichst komplett endoskopisch abgetragen werden. Zur frühzeitigen Entdeckung weiterer extrakolischer und extraintestinaler Manifestationen ist ab dem 10. Lebensjahr eine jährliche sonographische Untersuchung von Abdomen und Schilddrüse angezeigt (Empfehlungsgrad D).
Attenuierte familiäre adenomatöse Polyposis
Patienten mit AFAP sollten in Abhängigkeit von Alter, Polypenzahl und histologischem Befund therapiert werden. Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Polyposis ist eine Kolektomie indiziert. Patienten, die nicht kolektomiert sind, müssen zeitlebens jedes Jahr koloskopiert werden. Risikopersonen aus Familien mit AFAP sollten im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung im Alter von 15 Jahren erstmals koloskopiert werden. Finden sich keine Polypen, sollten diese Personen ab dem 20. Lebensjahr jährlich koloskopiert werden (Empfehlungsgrad D).
Hamartöse Polyposis-Syndrome
Eine generelle Empfehlung existiert wegen der spärlichen Datenlage bei diesen seltenen Erkrankungen nicht. Wegen des erhöhten Kolon- und sonstigen gastrointestinalen Karzinomrisikos und der benignen Komplikationen der Polypen selbst sollte frühzeitig eine endoskopische Abklärung des Gastrointestinaltrakts erfolgen. Eine konsentierte Empfehlung für ein Überwachungsprogramm gibt es nicht. Es gibt jedoch Daten, die eine regelmäßige Dünndarmdiagnostik (z.B. alle 3 Jahre) mittels Kapselendoskopie empfehlen (3). Die Überwachung sollte in enger Abstimmung mit einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden (Empfehlungsgrad D).
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Wolfgang E. Fleig
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 18
04103 Leipzig
Prof. Dr. med. Albrecht Hoffmeister
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 18
04103 Leipzig
Prof. Dr. med. Florian Lordick
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstr. 18
04103 Leipzig

Kolorektales Karzinom

Definition und Basisinformation
Das kolorektale Karzinom (KRK) umfasst Tumoren des Kolons und Rektums. In der westlichen Welt ist das KRK das häufigste Malignom des Verdauungstrakts und in Deutschland bei Frauen und Männern jeweils die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache. In Deutschland erkranken derzeit jährlich etwa 64.000 Personen neu an einem KRK, 26.000 Patienten versterben an den Folgen der Erkrankung. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose beträgt bei Frauen 75 Jahre, bei Männern 71 Jahre. Die Überlebensrate hängt entscheidend vom Tumorstadium bei Diagnose ab. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate im lokal begrenzten Stadium I über 90%, bei Nachweis regionaler Lymphknotenmetastasen (Stadium III) um 65% (14).
Kolorektale Karzinome entstehen zu einem überwiegenden Teil aus adenomatösen Polypen und gehen mit gut charakterisierten genetischen Mutationen einher (Adenom-Karzinom-Sequenz). Die Entstehung eines Karzinoms aus einem Adenom dauert i.d.R. mindestens 10 Jahre (› Abschnitt A 4.7.2). Durch eine endoskopische Abtragung von adenomatösen Polypen konnte in Studien die Karzinomrate um bis zu 90% (21) und die karzinombedingte Sterblichkeit um etwa 50% (22) gesenkt werden. Eine Fall-Kontroll-Studie legt nahe, dass der protektive Effekt einer unauffälligen Koloskopie über 10 Jahre anhält (5).
Die Mehrzahl kolorektaler Karzinome entsteht bei Patienten ohne familiäre Risiken (sog. sporadische KRK). Es gibt jedoch eine Reihe von Risikogruppen mit gehäufter KRK-Entstehungsrate:
  • Personen mit einem familiär gesteigerten Risiko für ein KRK ohne nachweisbare genetische Ursache (familiäres KRK; ca. 15–20% aller KRK),

  • nachgewiesene oder mögliche Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom (ca. 3% aller KRK),

  • Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (< 1% aller KRK).

Prävention und Screening-Untersuchungen
Empfehlungen für Patienten ohne Risikofaktoren
Aufgrund des Zusammenhangs verschiedener Risikofaktoren mit der Entstehung kolorektaler Karzinome in epidemiologischen Studien werden regelmäßige körperliche Aktivität und ein vermehrter Verzehr von Ballaststoffen sowie von Obst und Gemüse empfohlen (Empfehlungsgrad B; L1). Anzumerken ist jedoch, dass Interventionsstudien keinen signifikanten Effekt einer vermehrten Ballaststoffaufnahme zeigen können.
Eine medikamentöse Prävention sollte derzeit nicht erfolgen (Empfehlungsgrad A; L1). In einer sekundären Auswertung mehrerer großer kardiovaskulärer Präventionsstudien hatte eine ASS-Einnahme über mehrere Jahre einen protektiven Effekt auf Inzidenz und Mortalität kolorektaler Karzinome (16), die potenziellen Nebenwirkungen einer solchen Therapie (insbesondere gastrointestinale Blutungen und Schlaganfälle) sind jedoch schwerwiegend und überwiegen vermutlich den möglichen Benefit (9).
Zu den verfügbaren Screening-Untersuchungen › Abschnitt A 4.7.2. Generell sollte mit dem Screening in der asymptomatischen Bevölkerung mit 50 Jahren begonnen werden (Empfehlungsgrad B; L1), da ab diesem Alter die Karzinominzidenz deutlich ansteigt und eine Koloskopiestudie eine geringe Ausbeute an Neoplasien unterhalb dieses Alters zeigte (10). Eine Altersbegrenzung für das Screening kann nicht gegeben werden und sollte individuell anhand der Begleiterkrankungen festgelegt werden. Bevorzugte Screening-Methode ist die Koloskopie (Empfehlungsgrad A; L1), die mit hoher Sensitivität Karzinome und Adenome im gesamten Kolon erkennen kann. Auch wenn keine randomisierten Studien für den Einsatz des Koloskopie-Screenings vorliegen, gibt es eine Reihe indirekter Hinweise für seine Effektivität. Für die Sigmoidoskopie, die in Deutschland keinen klinischen Stellenwert hat, konnte in mehreren randomisierten Studien eine Senkung der Karzinominzidenz und -mortalität gezeigt werden, die aber erwartungsgemäß auf die einsehbaren distalen Darmabschnitte begrenzt war (2). Bei Patienten, die ein endoskopisches Screening ablehnen, sollte ein jährlicher FOBT erfolgen (Empfehlungsgrad A), wobei jeder positive Test mittels Koloskopie abgeklärt werden muss. In der Praxis wird diese Empfehlung bisher nur unzureichend umgesetzt. Eine Senkung der karzinombedingten Mortalität konnte in mehreren randomisierten Studien für das Guiac-Verfahren (in Deutschland Haemoccult®, HemoSensa®, HemoFEC®) belegt werden. Eine Alternative stellen immunologische Stuhltests (FIT) dar. Eine Reihe neuerer Studien hat eine höhere Erkennungsrate für Karzinome und Adenome im Vergleich zum Guiac-Verfahren gezeigt (15). Auch für den FIT konnte eine Senkung der karzinombedingten Mortalität gezeigt werden (23). Die in Deutschland verfügbaren Tests haben allerdings eine stark schwankende Spezifität (8). Entsprechend werden nur FIT mit nachgewiesener Spezifität > 90% in der Leitlinie als Alternative zum Guiac-Verfahren empfohlen. Alternative Screening-Methoden wie die CT- oder MR-Kolonographie sind bisher nicht ausreichend standardisiert und sollten daher außerhalb von Studien nicht zum Screening eingesetzt werden. Gleiches gilt derzeit für die Kapselendoskopie und für Stuhluntersuchungen wie Mutationsnachweise und M2-PK.
Vorsorge bei Patienten mit erhöhtem Risiko
Verwandte von Patienten mit kolorektalem Karzinom/Adenom
Verwandte ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) von Patienten mit einem KRK sollten sich erstmals 10 Jahre vor dem Erkrankungsalter der betroffenen Person, spätestens mit 40 bis 45 Jahren koloskopieren lassen. Die Koloskopie sollte mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden (Empfehlungsgrad B; L1). Für Verwandte zweiten und dritten Grades gelten die Empfehlungen für die allgemeine Bevölkerung.
Erstgradig Verwandte von Patienten, bei denen vor dem 50. Lebensjahr ein Adenom festgestellt wurde, haben ebenfalls ein erhöhtes KRK-Risiko und sollten sich ebenfalls 10 Jahre vor dem Erkrankungsalter des Betroffenen koloskopieren lassen (Empfehlungsgrad C; L1). Für Verwandte von Adenomträgern, bei denen das Adenom nach dem 50. Lebensjahr diagnostiziert wurde, gelten die Empfehlungen für die allgemeine Bevölkerung.
Polyposis-Syndrome
› Abschnitt A 4.7.2.
Hereditäres Non-Polyposis-Kolonkarzinom (HNPCC)
Patienten, die die Amsterdam-Kriterien (20) erfüllen, sowie Patienten, bei denen eines der Bethesda-Kriterien (19) in Verbindung mit nachgewiesener Mikrosatelliteninstabilität (MSI) erfüllt ist, sind als HNPCC-Patienten zu betrachten. Ursächlich ist eine Keimbahnmutation in einem Mismatch-Repair-(MMR-)Gen. Bei nachgewiesener Mutation wird die Erkrankung nach ihrem Entdecker als Lynch-Syndrom bezeichnet. HNPCC-Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko, an einem KRK zu erkranken (60–70%). Weiterhin ist bei Frauen das Risiko für Karzinome des Endometriums (40–60%) und des Ovars (10–15%) erhöht. Ein erhöhtes Tumorrisiko besteht für beide Geschlechter zusätzlich u.a. für Karzinome des Magens (2–13%), des Dünndarms (4–8%) und der ableitenden Harnwege (1–12%). Diese Tumoren treten häufig deutlich früher als sonst üblich auf. Risikopersonen sind Verwandte von erkrankten Familienmitgliedern, die aufgrund des autosomal-dominanten Erbgangs in Betracht kommen (Eltern, Geschwister, Kinder). Lässt sich bei einem Tumor dieser Patienten immunhistochemisch kein Defekt eines MMR-Gens und keine MSI nachweisen, ist i.d.R. eine Keimbahnmutation eines MMR-Gens nicht nachweisbar. In Familien mit nachgewiesenem Gendefekt kann nach genetischer Beratung eine molekulargenetische Untersuchung gesunder Risikopersonen erfolgen. Nachgewiesene Genträger und nicht getestete Risikopersonen sowie Patienten aus Amsterdam-Familien ohne MSI-Nachweis sollten ab dem 25. Lebensjahr jährlich koloskopiert werden (Good clinical practice; L1). Zusätzlich sollte ab dem 35. Lebensjahr regelmäßig eine ÖGD erfolgen. Bei Frauen sollte ab dem 25. Lebensjahr jährlich ein transvaginaler Ultraschall im Hinblick auf ein erhöhtes Endometrium- und Ovarialkarzinomrisiko (Empfehlungsgrad B; L1) durchgeführt und ab dem 35. Lebensjahr zusätzlich eine Endometriumbiopsie entnommen werden, die eine höhere Sensitivität für Endometriumkarzinome aufweist. Die früher empfohlene Urinzytologie entfällt. Auch wenn in einer prospektiven Studie mit HNPCC-Patienten ein protektiver Effekt durch den Einsatz von 600 mg/d ASS gezeigt werden konnte, wird aufgrund der hohen Dosis und methodischer Mängel der Studie derzeit weiterhin der Einsatz von ASS nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A; L1).
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Patienten mit Pankolitis seit mehr als 8 Jahren oder linksseitiger Kolitis seit mehr als 15 Jahren sollten aufgrund eines erhöhten KRK-Risikos regelmäßig (mindestens alle 2 Jahre) koloskopiert werden. Aus allen endoskopisch suspekten Läsionen sollten gezielte Biopsien entnommen werden. Zusätzlich sollten alle 4–10 cm Stufenbiopsien (insgesamt 40 bis 50) erfolgen. Alternativ kann eine Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien aus allen auffälligen Arealen ohne zusätzliche Stufenbiopsien erfolgen. Werden histologisch hochgradige intraepitheliale Neoplasien nachgewiesen und durch einen zweiten Pathologen bestätigt, sollte eine prophylaktische Proktokolektomie erfolgen (Empfehlungsgrad B; L1). Beim Morbus Crohn ist die Datenlage spärlicher. Es scheint jedoch, dass Patienten mit lange bestehender Crohn-Kolitis ebenfalls ein erhöhtes Karzinomrisiko besitzen und daher von einer Vorsorge profitieren könnten.
Gesetzliche Früherkennung
Bis 2002 konnte im Rahmen der gesetzlichen Krebsfrüherkennung ab 45 Jahren ein jährlicher Guiac-FOBT durchgeführt werden. Seit Oktober 2002 sieht das Programm die folgenden Untersuchungen vor:
  • 50 bis 54 Jahre: jährlicher FOBT.

  • Ab 55 Jahre: Koloskopie, die bei unauffälligem Befund nach 10 Jahren einmal wiederholt werden sollte.

  • Alternativ ab 55 Jahre alle 2 Jahre FOBT.

Seit April 2017 sind FIT mit festgelegten Eigenschaften eine Kassenleistung und ersetzen die Guiac-Tests.
Bis Ende 2014 wurden etwa 5 Millionen Vorsorgekoloskopien durchgeführt mit einer kumulativen Teilnahmerate von 23,8% der berechtigten Frauen und 21,3% der berechtigten Männer zwischen 55 und 74 Jahren. Im Rahmen der Untersuchungen wurden bei 0,9% ein Karzinom und bei 22% Adenome diagnostiziert bei niedriger Komplikationsrate der Untersuchung. Um eine effektive Maßnahme darzustellen, ist eine Steigerung der Teilnahmerate erforderlich.
Symptomatik und klinisches Bild
Im Frühstadium verursacht die Mehrzahl der KRK keine oder nur unspezifische Symptome. Im Verlauf machen sich proximale Tumoren vor allem durch eine Anämie bemerkbar. Bei distalen Tumoren kann es zu sichtbaren Blutauflagerungen im Stuhl kommen. Aufgrund des geringen Kolondurchmessers kommt es bei Tumoren in diesem Bereich eher zu stenosebedingten Änderungen der Stuhlgewohnheiten und zu Schmerzen. Spätsymptome umfassen eine Verschlechterung des Allgemeinzustands (AZ) und einen Gewichtsverlust. Ein Teil der Patienten präsentiert sich mit einem Ileus oder einer Perforation, was mit einer verschlechterten Prognose einhergeht.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Goldstandard in der Diagnostik ist die Koloskopie. Sie besitzt die höchste Sensitivität und ermöglicht eine histologische Sicherung der Diagnose. Insbesondere bei kleinen Tumoren kann eine endoskopische Markierung des Tumors mit Tusche oder Clip das Auffinden bei der Operation erleichtern. Eine komplette Koloskopie ist auch bei Nachweis einer distalen Neoplasie erforderlich, um synchrone Tumoren auszuschließen, die in ca. 4% der Fälle auftreten. Ist eine komplette Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Prozesses nicht möglich, sollte 3 bis 6 Monate nach Resektion eine Koloskopie erfolgen (Empfehlungsgrad B; L1).
Eine Abdomensonographie ist Bestandteil des präoperativen Stagings und ermöglicht die Diagnose von Lebermetastasen sowie weiteren abdominellen Veränderungen. Unklare oder pathologische Befunde sind durch ein weiteres bildgebendes Verfahren abzuklären. Bei unauffälliger Abdomensonographie und fehlenden klinischen und laborchemischen Hinweisen für das Vorliegen von Lebermetastasen sind weitere bildgebende Verfahren des Abdomens i.d.R. entbehrlich. In Studien ergab sich durch einen routinemäßigen Einsatz einer präoperativen Computertomographie nur in wenigen Fällen eine Änderung des weiteren Vorgehens (3, 13).
Eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen dient dem Nachweis eventuell vorhandener Lungenmetastasen. Verdächtige Befunde sind durch ein weiteres bildgebendes Verfahren abzuklären.
Der präoperative CEA-Wert konnte in mehreren Studien als unabhängiger Prognoseparameter gezeigt werden und sollte daher vor der operativen Therapie bestimmt werden (6).
Spezielle Diagnostik des Rektumkarzinoms
Beim Rektumkarzinom ist zusätzlich zur kompletten Koloskopie eine starre Rektoskopie zur genauen Bestimmung des Abstands des distalen Tumorrands von der Linea dentata erforderlich. Die exakte Lokalisation ist für die weitere Therapieentscheidung von wesentlicher Bedeutung. Zusätzlich ist eine weitere Bildgebung zur Tiefenausdehnung (insbesondere zur Beurteilung des Abstands vom Mesorektum) und zum Vorhandensein befallener Lymphknoten erforderlich, um die Notwendigkeit einer neoadjuvanten Behandlung abzuklären (cT3, cT4, jedes N+).
Folgende Methoden stehen hierzu zur Verfügung:
  • rektale Endosonographie,

  • Becken-MRT,

  • Becken-CT.

Die bevorzugte Methode ist das Becken-MRT, das insbesondere für die Beurteilung einer Infiltration der mesorektalen Faszie die höchste Genauigkeit aufweist. Ein Spiral-CT oder eine Endosonographie können alternativ eingesetzt werden. Das CT ist jedoch gerade bei tiefen Rektumkarzinomen dem MRT unterlegen, die Endosonographie ermöglicht keine Darstellung der mesorektalen Faszie. Bei umschriebenen Tumoren sollte eine Endosonographie erfolgen, um zu klären, ob im Falle eines T1-Karzinoms eine lokale Resektion möglich ist. Das CT ist für das Staging von klinischen T1-Karzinomen nicht geeignet. Ein Problem stellt weiterhin die korrekte Beurteilung eines möglichen Lymphknotenbefalls dar. Größe allein ist kein idealer Parameter, da auch Lymphknoten < 10 mm betroffen sein können bzw. Lymphknoten reaktiv vergrößert sein könnten.
Bei klinischem Verdacht auf eine nicht ausreichende Sphinkterfunktion kann vor einer geplanten intersphinktären oder koloanalen Anastomose eine Sphinktermanometrie erfolgen. Entscheidend sind in den meisten Fällen allerdings das Ergebnis der rektal-digitalen Untersuchung sowie die differenzierte Anamnese.
Re-Staging nach neoadjuvanter Radiochemotherapie
Für die Planung der Operation erfolgt nach neoadjuvanter Radiochemotherapie ein Restaging. In Studien nimmt für alle bildgebenden Untersuchungsmethoden die Genauigkeit des Stagings deutlich ab. Problematisch ist insbesondere die Differenzierung zwischen therapiebedingter Fibrose und vitalem Tumorgewebe.
Therapie
Die Behandlung des KRK ist primär chirurgisch. Das Vorgehen ist jedoch abhängig von der Tumorlokalisation. Die Diagnose eines pN0-Stadiums darf nur gestellt werden, wenn mindestens zwölf Lymphknoten untersucht wurden.
Kolonkarzinom
Beim nicht metastasierten Kolonkarzinom besteht die Therapie in der operativen Entfernung des tumorbefallenen Kolonabschnitts. Das Ausmaß der Resektion ist abhängig von der Tumorlokalisation und des hierdurch definierten Lymphabflussgebiets, das mit entfernt werden muss. Neuere Studien zeigen, dass die Ergebnisse laparoskopischer und herkömmlicher OP-Verfahren vergleichbar sind (4, 11, 12, 17).
Rektumkarzinom
Die kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfordert i.d.R. neben der Resektion des Primärtumors im Gesunden die partielle oder totale Entfernung des Mesorektums (TME) und damit des regionären Lymphabflussgebiets (sog. radikale Resektion nach internationalem Dokumentationssystem für das kolorektale Karzinom). Nur in streng selektionierten Fällen ist eine kurative Resektion durch lokale Maßnahmen möglich.
Adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms
Voraussetzung ist eine R0-Resektion des Tumors. Patienten mit Kolonkarzinom im UICC-Stadium III (d. h. N1/2, M0) sollten eine adjuvante Chemotherapie erhalten. Standardtherapie bis zu einem Alter von 70 Jahren ist eine Kombination aus Oxaliplatin und infusionalem oder oralem 5-FU (FOLFOX/XELOX) für 6 Monate, die den bisherigen Standard 5-FU/Folinsäure abgelöst hat (Empfehlungsgrad A; L1, 1). Patienten, die nicht für eine Polychemotherapie qualifizieren, sollten bevorzugt orales 5-FU (Capecitabine) erhalten (Empfehlungsgrad A; 18). Für den Einsatz bei Patienten im Stadium II ist der Vorteil geringer; wahrscheinlich profitieren vor allem Patienten mit Risikofaktoren (T4-Tumoren, Tumoreinriss oder Operation unter Notfallbedingungen).
Neoadjuvante/adjuvante Therapie des Rektumkarzinoms
Bei Rektumkarzinomen in den unteren beiden Dritteln soll im Stadium II oder III die Durchführung einer neoadjuvanten Therapie erfolgen (Empfehlungsgrad A; L1). Diese kann entweder als alleinige Kurzzeitbestrahlung (5 × 5 Gy) oder als Langzeittherapie kombiniert mit einer Chemotherapie (infusionales 5-FU oder Capecitabine oral) erfolgen. In Deutschland wird i.d.R. die Langzeittherapie durchgeführt, die ein Downsizing des Tumors ermöglicht.
Da die postoperative Radiochemotherapie weniger effektiv sowie deutlich nebenwirkungsreicher ist als die präoperative Therapie, sollten nur Patienten mit Risikofaktoren für ein Lokalrezidiv (u.a. R1-Resektion, intraoperativer Tumoreinriss, pCRM+, unzureichende TME-Qualität, pT4, pT3c/d, pN2, extranodale Tumorherde im Mesorektum, pT3 im unteren Rektumdrittel), die primär operiert worden sind und keine neoadjuvante Therapie erhalten haben, eine adjuvante Kombinationstherapie nach dem NCI-Protokoll erhalten (Empfehlungsgrad B; L1). Nach Beendigung einer neoadjuvanten Langzeittherapie sollte die Operation 6–8 Wochen später erfolgen, um den maximalen Therapieeffekt zu erreichen. Patienten mit Rektumkarzinom im oberen Drittel ohne Risikokonstellation für ein Lokalrezidiv sollen primär operiert und adjuvant analog zu Kolonkarzinomen behandelt werden (Empfehlungsgrad A).
Therapie des kolorektalen Karzinoms mit Fernmetastasen
Leber- oder Lungenmetastasen sollten auf Resektabilität geprüft und – sofern möglich – primär operiert werden (Empfehlungsgrad A; L1). Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Resektion von Lebermetastasen beträgt etwa 30%, d.h., es handelt sich um einen potenziell kurativen Ansatz. Eine adjuvante Chemotherapie nach Lebermetastasenresektion sollte nicht generell erfolgen. Ein Teil der primär inoperablen Patienten erreicht durch eine neoadjuvante Therapie eine sekundäre Resektabilität mit möglicher Heilung. Daher sollten alle Patienten im Verlauf der Chemotherapie auf die Möglichkeit einer Operation überprüft werden. Entscheidend ist hierfür eine interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Bei Patienten mit inoperablen Fernmetastasen können durch eine Chemotherapie eine Lebensverlängerung und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Eine Chemotherapie sollte daher allen Patienten, die keine Kontraindikationen aufweisen, angeboten werden (Empfehlungsgrad A; L1). Bezüglich der einzusetzenden Substanzen hat es in den letzten Jahren eine Vielzahl von neuen Studien gegeben. Es sollte primär eine Kombinationschemotherapie, i.d.R. mit Oxaliplatin oder Irinotecan, eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A; L1). Die Auswahl der Sekundärtherapie bei Fortschreiten der Erkrankung unter der initialen Chemotherapie hängt wesentlich von den zuvor eingesetzten Substanzen ab. Durch den Einsatz von Antikörpern gegen VEGF (Bevacizumab) oder gegen den EGF-Rezeptor (Cetuximab, Panitumumab) konnte eine weitere Verbesserung des Überlebens erreicht werden. Durch den Einsatz sequenzieller Chemotherapieschemata wird heutzutage eine mediane Überlebenszeit von 20 Monaten und mehr erreicht (7).
Nachsorge
Nach Diagnose und Therapie eines KRK ist unabhängig vom Tumorstadium eine ärztliche Betreuung sinnvoll. Die regelmäßige Durchführung von Nachsorgeuntersuchungen wie CEA oder Sonographie des Abdomens ist jedoch nur sinnvoll, wenn die Diagnose eines Rezidivs eine therapeutische Konsequenz nach sich ziehen würde. Im Stadium I ist nach R0-Resektion aufgrund der geringen Rezidivrate eine regelmäßige Nachsorge nicht zu empfehlen. Hiervon ausgenommen ist die Koloskopie zur Entdeckung von Zweitkarzinomen, die i.d.R. nach 1 Jahr erfolgen sollte (Empfehlungsgrad B; L1). Zu den Nachsorgeempfehlungen für Karzinome › Tab. A.4.7-1.
Erweiterte Amsterdam-Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein; 20)
  • Mindestens drei Familienangehörige mit histologisch gesichertem kolorektalem Karzinom oder einem Karzinom des Endometriums, Dünndarms oder Urothels (Nierenbecken, Ureter), wobei ein Angehöriger mit den beiden anderen erstgradig verwandt sein muss.

  • Zwei aufeinanderfolgende Generationen sind betroffen.

  • Mindestens ein Patient mit Diagnose vor dem 50. Lebensjahr.

  • Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP).

Bethesda-Kriterien (20)
  • Patienten mit Krebserkrankungen in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen.

  • Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen einschließlich synchroner und metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolischer Karzinome (Endometrium-, Ovarial-, Magen-, Dünndarm-, Gallenwegskarzinom, Karzinome im Bereich des Nierenbeckens oder Ureters).

  • Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mit kolorektalem oder assoziiertem extrakolischem Karzinom und/oder einem kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter < 45 Jahren diagnostiziert, das Adenom < 40 Jahren.

  • Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren.

  • Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten (solid/cribiformen) Zelltyp in der Histopathologie, diagnostiziert im Alter < 45 Jahren.

Autorenadressen
Dr. med. Christian Pox
Medizinische Universitätsklinik
Knappschaftskrankenhaus
Ruhr-Universität Bochum
In der Schornau 23–25
44892 Bochum
Prof. Dr. med. Volker Heinemann
Klinikum der Universität München
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Ludwig-Maximilian-Universität München
Marchioninistr. 15
81377 München

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