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B978-3-437-22859-9.50034-8

10.1016/B978-3-437-22859-9.50034-8

978-3-437-22859-9

Einheimische systemische Infektionskrankheiten

JanRybniker(DGI), Köln

Der Beitrag beruht auf einem Beitrag, der von Bernd Salzgeber (DGI), Regensburg und Mathias Pletz (DGI), Jena verfasst wurde.

Q-Fieber

Definition und Basisinformation

Das Q-Fieber ist eine Zooanthroponose. Der Erreger Coxiella burneti, ein pleomorpher, intrazellulärer Coccobacillus mit gramnegativer Zellwand, infiziert vor allem Schafe, Ziegen und Rinder. Die Übertragung erfolgt bei Tieren meist über Zecken. Umwelteinflüsse beeinträchtigen den Erreger wenig (Überlebenszeit in trockener Erde bis 2 Jahre, in Stallungen ca. 3 Monate. Es existiert eine Sporenform). Infektionen bei Menschen entstehen meist durch Inhalation erregerhaltiger Stäube (z.B. Exkremente infizierter Tieren, aber auch Wolle, Tierhäute), teilweise über große Distanzen. Landwirte, Tierärzte und Mitarbeiter von Schlachthöfen sind besonders gefährdet. In Deutschland ist eine hohe Anzahl von Tierärzten, die im Nutztierbereich arbeiten (Kühe, Schafe) seropositiv für C. burneti. Die direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, wenn auch sehr selten. Beim Menschen ist die Übertragung durch Zecken nur in Einzelfällen beschrieben. In Deutschland werden ca. 200 bis 400 Fälle pro Jahr gemeldet. Immer wieder kommt es zu Ausbrüchen. Im Jahr 2015 gab es drei Ausbrüche mit 49 und 23 Fällen in Baden-Württemberg und 30 Fällen in Hessen. Die Übertragung erfolgte vermutlich über infizierte Schafbestände.

Symptomatik und klinisches Bild

Die Inkubationszeit beträgt 12 bis 30 Tage. Inapparente oder selbstlimitierende Infektionen sind häufig. Apparente Infektionen beginnen oft mit initialem Schüttelfrost und starken Schmerzen im Thorax, aber auch Schmerzen in den großen Extremitäten können auftreten. Charakteristisch sind ein stirnbetonter Kopfschmerz, der sehr heftig sein kann und nicht selten den Beginn einer Meningitis vortäuscht, sowie das Auftreten eines sehr heftigen, aber unproduktiven Reizhustens.
Nach 2 bis 3 Tagen ist röntgenologisch der Nachweis einer atypischen Pneumonie möglich. Die häufig multiplen Infiltrate sind unscharf begrenzt und zeigen eine ausgeprägte Hilusbeteiligung. Typischerweise besteht kein pathologischer Auskultationsbefund.
Fiebertyp: vier- bis fünftägige Kontinua, dann Übergang in einen intermittierenden Fiebertyp. In den meisten Fällen besteht dabei eine relative Bradykardie.
Die Leukozyten bleiben meist im Normalbereich, zeigen aber z.T. eine erhebliche Linksverschiebung bis 40% stabkerniger Granulozyten. Die Transaminasen sind leicht erhöht. Eine Hyperbilirubinämie kann auftreten.
Als Komplikationen sind beschrieben: Meningoenzephalitis, Orchitis, Epididymitis, Perikarditis, Myokarditis und chronisches Q-Fieber in Form von Endokarditis (insbesondere bei Kunstklappen) und/oder granulomatöser Hepatitis. Bei chronischer Infektion werden gehäuft autoimmunologische Phänomene beobachtet (positiver Coombs-Test, positiver Rheumafaktor, Exantheme). 2015 wurde kein Q-Fieber-assoziierter Todesfall gemeldet.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Bei der Diagnostik ist eine ausführliche Anamneseerhebung zielführend. Als diagnostische Tests stehen die Serologie und in Speziallaboratorien die PCR zur Verfügung. Als serologische Verfahren kommen indirekte Immunfluoreszenz und ELISA zur Anwendung. Signifikante Titeranstiege können 2 bis 4 Wochen nach Beginn der Erkrankung erwartet werden (8). Die KBR gilt als veraltet.
Zwei unterschiedliche Immunantworten werden nachgewiesen: Phase-II-Antikörper dominieren bei einer akuten und selbstlimitierenden Erkrankung, während Phase-I-Antikörper bei Patienten mit einer chronischen Erkrankung vorherrschen. Bei Verdacht auf chronisches Q-Fieber ist eine Untersuchung auf spezifische Phase-I-Antikörper notwendig.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei akuter Erkrankung sind atypische Pneumonien anderer Ursache, Bakteriämien, virale Meningoenzephalitis.

Therapie

Wirksam gegen C. burneti sind Tetrazykline, Rifampicin und Fluorochinolone, Co-trimoxazol, neuere Makrolide sowie Chloramphenicol. Beta-Laktame sind unwirksam.
Die Behandlung der Q-Fieber-Pneumonie erfolgt mit Doxycyclin 200 mg/d über 7 bis 10 Tage, alternativ kann Clarithromycin oder Moxifloxacin verwendet werden (Empfehlungsgrad C; 1). Bei der Q-Fieber-Endokarditis ist eine Langzeitkombinationstherapie für bis zu 3 Jahren nötig. Manche Autoren empfehlen bei häufig zu beobachtenden Rezidiven eine lebenslange Prophylaxe. Gute Ergebnisse wurden mit der Kombination aus Doxycyclin und Hydroxychloroquin erreicht (Empfehlungsgrad C; 2). Ein operativer Herzklappenersatz ist oft notwendig.

Leptospirose

Definition und Basisinformation

Leptospiren sind aerobe bewegliche Schraubenbakterien (Spirochäten). Leptospirosen sind Zooanthroponosen mit weltweiter Verbreitung überwiegend in feuchtwarmen Regionen, die sowohl durch Haus- und Nutztiere (Hunde, Schweine, Rinder) wie auch vor allem durch Nagetiere (Ratten, Feldmäuse) übertragen werden. Obwohl die höchsten Inzidenzen in subtropischen und tropischen Regionen zu finden sind, werden auch in gemäßigten Regionen stabile Fallzahlen beobachtet. In Deutschland wurden in den letzten 15 Jahren zwischen 37 und 166 Fälle pro Jahr gemeldet, die meisten davon im Sommer und Spätsommer.
Die Leptospiren werden mit dem Urin von Reservoirtieren ausgeschieden und dringen über kleine Hautverletzungen, Schleimhäute oder Konjunktiven in den Menschen ein. Hierbei spielt vor allem verunreinigtes Wasser eine Rolle. Kleinere Ausbrüche werden häufig nach Starkregen und Überschwemmungen beobachtet. Erkrankung und Tod sind meldepflichtig.

Symptomatik und klinisches Bild

Die Leptospirose zeigt ein buntes klinisches Bild von leichten, grippeähnlichen Symptomen bis zu fulminant verlaufenden septischen Verläufen, bei denen alle Organsysteme betroffen sein können. Die Mehrzahl (85–90%) der Infektionen verläuft jedoch milde oder inapparent. Die Inkubationszeit ist kurz (7 bis 14 Tage). Die Erkrankung kann biphasisch verlaufen. Einer bakteriämischen Phase über 3 bis 8 Tage folgt bei schweren Formen eine immunreaktive Phase mit Organmanifestationen. Die erste Phase beginnt schlagartig mit hohem Fieber, Kopfschmerzen und Myalgien. Ein morbiliformes Exanthem kann in dieser Phase beobachtet werden. In der zweiten Phase treten Nephritis, Hepatitis mit Ikterus und Splenomegalie auf. Bei dieser Trias spricht man vom Morbus Weil. Andere Organmanifestationen führen zu Myokarditis, aseptischer Meningitis oder pulmonalen Hämorrhagien. Die schweren Erkrankungsformen haben eine Letalität von bis zu 10%.
Komplikationen sind schwere Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie und akutes Nierenversagen.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Innerhalb der ersten Krankheitswoche können die Leptospiren mikroskopisch (Dunkelfeld, wenig sensitiv und spezifisch) und kulturell (Spezialmedien, spezifisch, aber nicht sehr sensitiv) in Blut und Liquor nachgewiesen werden, ab der zweiten Woche im Urin. Der Nachweis von Leptospiren-DNA in Blut, Liquor, Gewebe und Urin mittels PCR ist in den ersten 10 Tagen sehr sensitiv. Ab Tag 6 finden sich Antikörper (Mikroagglutinationstest oder IgM/IgG-ELISA).
Die Differenzialdiagnose ist breit, sie umfasst u.a. Malaria, Virusgrippe, Meningitis und Hepatitiden. Die unspezifische Symptomatik und die Seltenheit des Krankheitsbilds bringen es mit sich, dass in der frühen Phase selten an die Leptospirose gedacht wird.

Therapie

Leptospiren sind hoch empfindlich gegenüber einer ganzen Reihe von Antibiotika. Vor allem in der frühen Phase der Erkrankung wird bei leichten Krankheitsverläufen die Gabe von Doxycyclin (2 × 100 mg/d) für 7 Tage empfohlen. Schwere Verläufe können mit parenteralen Beta-Laktamen (Penicillin G 6–8 Mio. Einheiten/d in 6-stündigem Dosierungsintervall, alternativ Ceftriaxon 1–2 g alle 24 Stunden) für 7 Tage (Empfehlungsgrad A; 3, 4, 5) behandelt werden. Der Nutzen einer antibiotischen Therapie in der immunreaktiven Phase ist geringer und wird nur bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock empfohlen. Die supportive Therapie ist bei Organbefall von großer Bedeutung. Bei akutem Nierenversagen sollte frühzeitig eine Dialysetherapie durchgeführt werden. Die Gabe von Kortikosteroiden ist umstritten, eine randomisierte Studie zeigte keinen Benefit (6, 7). Eine Antibiotikaprophylaxe (200 mg einmal pro Woche) kann bei Exposition zu potenziell kontaminierten Gewässern empfohlen werden (8).

Hantavirus-Infektionen

Definition und Basisinformation

Hantaviren sind RNA-Viren aus der Familie der Bunyaviridae mit Nagern als primärem Wirt. Zwei verschiedene Formen sind beschrieben: in Europa und Asien Erkrankungen mit renaler Beteiligung sowie in Nord- und Südamerika Infektionen mit pulmonaler Beteiligung. In Europa prävalente Spezies sind Puumala und Dobrava-Belgrad. Infektionen mit diesen Viren führen i.d.R. zu leichten bis mittelschweren Verläufen (Nephropathia epidemica). Das Hantaanvirus ist ausschließlich in Asien endemisch und kann schwere hämorrhagische Fieber auslösen (hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom [HFRS]). Zu den für die pulmonale Form verantwortlichen amerikanischen Virenstämmen gehört Sin Nombre.

Epidemiologie

Die Übertragung findet durch Kontakt mit Aerosolen von Nagetierexkrementen oder -urin statt (Mäuse und Ratten). Weltweit werden jährlich 150.000–200.000 Fälle von Hantavirus-Infektionen mit renaler Beteiligung geschätzt. Die kumulative Zahl mit pulmonaler Beteiligung liegt bei wenigen hundert Fällen. In Deutschland werden ca. 200 Erkrankungen pro Jahr gemeldet. Jedoch kommt es in regelmäßigen Abständen zu epidemischen Zunahmen durch Puumalavirus-Infektionen, v.a. auf der Schwäbischen Alb, im Spessart, im Bayrischen und Teutoburger Wald sowie in Hessen. Zwei Drittel der Erkrankten sind Männer, ein Altersgipfel besteht zwischen dem 30. und 49. Lebensjahr.

Symptomatik und klinisches Bild

Europäische und asiatische Formen: Der Beginn ist abrupt mit Kopfschmerzen, Schüttelfrost und Fieber. Nach wenigen Tagen entwickeln die Patienten abdominelle Beschwerden mit Durchfällen und Erbrechen, es kommt zu Schleimhautblutungen und Petechien. Später entwickeln sich Hypotonie, Oligurie sowie ein akutes Nierenversagen mit Proteinurie und/oder Hämaturie. Die Schwere der Thrombozytopenie hat prognostische Bedeutung. In Europa liegt die Letalität deutlich unter 1% (Puumala-Infektionen).
Amerikanische Form: Der Beginn ist ebenfalls abrupt mit Fieber, Husten und Allgemeinsymptomen. Im Verlauf kommt es zur kardiopulmonalen Dekompensation mit Lungenödem und ARDS. Die Letalität beträgt ca. 37%.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Abzugrenzen sind hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), Leptospirose sowie andere mit Thrombozytopenie einhergehende Infektionen. Bei passender Reiseanamnese sollte an Malaria, Dengue- und Gelbfieber gedacht werden. Die Diagnose wird serologisch gestellt (Nachweis von Hantavirus-IgG- und -IgA-Antikörpern, Titeranstieg bei IgG-Antikörpern). Ein Nachweis mittels PCR (Blut, Urin, Trachealsekret) ist in der frühen Phase der Erkrankung möglich.

Therapie

Die Therapie ist supportiv. Beim koreanischen hämorrhagischen Fieber ist die Therapie mit Ribavirin intravenös wirksam. Die Komplikationsrate von einheimischen Hantavirus-Infektionen und die Toxizität von Ribavirin rechtfertigen hier jedoch nicht den Einsatz von Ribavirin (Empfehlungsgrad A; 9).

Autorenadressen

Dr. med. Dr. nat. med. Jan Rybniker
Uniklinik Köln
Klinik I für Innere Medizin
Onkologie, Hämatologie, Klinische Infektiologie, Klinische Immunologie, Hämostaseologie und internistische Intensivmedizin
Kerpener Str. 62
50937 Köln

Literatur

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