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B9783437228674.10001-8

10.1016/B9783437228674.10001-8

9783437228674

Formen der exogen allergischen Alveolitis.

Tab. C.16-1
Krankheitsbezeichnung Antigene Exposition
Farmerlunge Thermophile Aktinomyzeten, Aspergillusarten und andere Pilze Landwirtschaft, Gärtner
Taubenzüchterlunge, Wellensittichhalterlunge, Kanarienvogelhalterlunge (und andere Vogelhalterlungen) Proteine aus Vogelkot, -serum, -federn Vogelzucht, -haltung (Vogelhaltung, Tierarzt, Zoowärter, Federnleser)
Befeuchterlunge Thermophile Aktinomyzeten, Aspergillusarten, andere Pilze und Bakterien Klimaanlagen, KühlsystemeLuftbefeuchter (Druckereiarbeiter)
Malzarbeiterlunge Aspergillus fumigatus und clavatus Brauwesen (schimmelige Gerste und Malz)
Käsewäscherlunge Penicillium casei und freqentans Milchverarbeitung (schimmeliger Käse)
Waschmittellunge Bacillus subtilis Waschmittelherstellung
Kürschnerlunge Tierische Pelzhaare, verschieden Pilze Pelzverarbeitung
Holzarbeiterlunge Holzstaub, Alternariaarten Holzverarbeitung
Papierarbeiterlunge Holzstaub, Alternariaarten Papierverarbeitung
Hypophysenextraktschnupferlunge Proteine von Rind und Schwein Diabetes insipidus
Rattenalveolitis Ratten- und Mäuseurin Tierpfleger, Laborant
Pankreatinpulveralveolitis Organextrakt Laborant
Müller-, Bäckerlunge Schimmeliges Mehl, Korn Müller, Bäcker
Kornkäferlunge Kornkäfer Müller, Bäcker
Fischmehllunge Fischmehl Fischverarbeiter, Tierfütterer
Schalentieralveolitis Hummer, Krabbe und andere Schalentiere Schalentierverarbeiter
Seidenwurmalveolitis Seidenwurm, -spinner Seidenzüchter und -verarbeiter
Pilzzüchterlunge Pilzsporen, Bakterien und Schimmelpilze im Pilzkompost Pilzzüchter
Isozyanatalveolitis Isozyanatverbindungen Chemiearbeiter, Spritzlackierer
Penicillinalveolitis Penicillin Pharmaindustrie
Begassose Schimmelige Bagasse Zuckerrohrarbeiter
Korkarbeiterlunge Schimmeliger Kork Korkarbeiter
Tabakarbeiterlunge Schimmelige Tabakblätter Tabakarbeiter
Obstbauernlunge Verschimmelte Obstkühlhäuser Obstbauer
Winzerlunge Trauben mit Edelfäule Winzer
Saxophonlunge Mundstück mit Candida-Befall Saxophonspieler
Perlmuttalveolitis Glykoproteine Perlmuschelbearbeitung
Salamibürsterlunge Schimmel auf Wursthaut Salamiherstellung

Exogen allergische Alveolitis

Ulrich Costabel (DGP)

Definition und Basisinformation

Die exogen allergische Alveolitis (EAA) ist gekennzeichnet durch eine allergische Entzündung des Lungenparenchyms und der Bronchiolen, hervorgerufen durch die Inhalation alveolengängiger organischer Allergene bei zuvor sensibilisierten Individuen. Bei Persistenz des Antigens kann sich eine fortschreitende Lungenfibrose entwickeln. Als spezifische Antigene kommen vor allem Vogelproteine und mikrobielle Proteine infrage. Es handelt sich sowohl um eine humorale (Typ III) als auch zelluläre (Typ IV) Überempfindlichkeitsreaktion. Prävalenz und Inzidenz der verschiedenen Krankheitsformen sind von den Expositionsbedingungen abhängig. In Europa werden die Farmerlunge und die Vogelhalterlunge am häufigsten diagnostiziert.

Klassifikation

Ätiologisch kommen zahlreiche Antigene und unterschiedliche Expositionsbedingungen infrage (› Tab. C.16-1). Häufig handelt es sich um Berufskrankheiten der Nr. 4201 der Berufskrankheitenverordnung. Die bedeutsamsten Formen sind:
  • Farmerlunge: Sie tritt gehäuft in Gegenden mit hoher Niederschlagsmenge auf, wenn Heu oder Stroh feucht oder nass eingefahren wird und es konsekutiv zu antigen wirksamer Schimmelbildung kommt (Prävalenz bis zu 20% der exponierten Landwirte in solchen Regionen). In Betrieben mit Silofütterung kann sich keine Farmerlunge entwickeln.

  • Vogelhalterlunge: Am häufigsten wird sie bei Taubenzüchtern (Prävalenz 6–20% der Exponierten) und Wellensittichhaltern (Prävalenz 1–8% der Exponierten) beobachtet. Die Hühnerzüchterlunge ist dagegen extrem selten.

  • Befeuchterlunge: Bevorzugt tritt sie in Druckereien auf. In Wasserbehältern von Luftbefeuchtern, Klimaanlagen, Zimmerspringbrunnen, Kaltverneblern und Kühlsystemen können sich Schimmelpilze, Bakterien und Amöben ansiedeln. Auch Sauna, Whirlpools und Schwimmbäder kommen als Allergenquellen in Betracht. Die Antigene werden als Aerosol in der Luft verteilt.

Neuere und seltenere Formen der EAA sind Maschinenarbeiterlunge (bakterielle Antigene, z.B. Mykobakterien, Pseudomonas), Dampfbügeleisenalveolitis (Sphingobacterium), Fußpflegealveolitis (Pilze in Fußnägeln und Haut), Blasinstrumentspielerlunge (Bakterien- und Schimmelpilzantigene) und Bettfedernalveolitis (Vogelfedernantigene; 3, 5).
Auch Medikamente können eine interstitielle Lungenerkrankung hervorrufen. Die Pathomechanismen sehen häufig anders aus als bei der EAA, z.B. können direkte toxische Mechanismen eine Rolle spielen. Bei begründetem Verdacht muss das entsprechende Medikament sofort abgesetzt werden.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Der Diagnoseverdacht stellt sich bei jedem Patienten mit unklarem Husten und Belastungsdyspnoe, bei Nachweis einer Diffusionsstörung und bei unklaren Fieberschüben, besonders wenn eine entsprechende Exposition (landwirtschaftliche Tätigkeit, Vogelhaltung) vorliegt.
Der Diagnosebeweis verlangt Folgendes (1):
  • nachgewiesene bzw. wahrscheinliche Exposition mit entsprechenden Symptomen, allerdings nur in 20% der Fälle mit zeitlichem Bezug der Symptome zur Exposition,

  • Nachweis der Sensibilisierung durch Serumpräzipitine und/oder Lymphozytose in der bronchoalveolären Lavage (BAL),

  • Nachweis einer interstitiellen Lungenparenchymerkrankung durch pathologischen Röntgenthorax-/CT-Befund und/oder pathologische Lungenfunktion (Restriktion und/oder Diffusionsstörung).

Die Arbeitsgemeinschaft exogen-allergische Alveolitis hat praktische Diagnosekriterien erstellt (4).

Diagnosekriterien der EAA (4)

  • 1.

    Antigenexposition,

  • 2.

    Expositions- und/oder zeitabhängige Symptome,

  • 3.

    spezifische IgG-Antikörper im Serum,

  • 4.

    Sklerophonie (Knisterrasseln),

  • 5.

    Röntgenzeichen der EAA, ggf. im HR-CT,

  • 6.

    PO2 in Ruhe und oder bei Belastung erniedrigt oder DCO eingeschränkt.

Sind alle Kriterien erfüllt, liegt eine EAA vor. Fehlt eines der o.g. Kriterien, kann dieses durch eines der folgenden ersetzt werden:
  • Lymphozytose in der BAL,

  • mit EAA zu vereinbarender histopathologischer Befund der Lunge,

  • positiver Karenztest,

  • positive inhalative Expositions- oder Provokationstestung.

Sind insgesamt sechs Kriterien erfüllt, liegt eine EAA vor.
Erstdiagnostik
Die Anamnese muss mittels eines standardisierten Fragebogens erhoben werden. Eine exakte Befragung nach Umweltbedingungen und beruflichem Umfeld ist notwendig, um mögliche Allergenexpositionen aufzudecken. Wichtige Faktoren sind Heufütterung, Vogelkontakte, Federbetten und -kopfkissen, Klimaanlage, Luftbefeuchter und Schimmelbildung an Zimmerwänden oder in feuchten Kellerräumen. Von Bedeutung kann auch eine Besserung der Beschwerden im Urlaub und unter stationärer Beobachtung sein.
Die Symptomatik hängt von Art, Häufigkeit und Intensität des Allergenkontakts ab. Die akute Verlaufsform bei massiver, intermittierender Antigenzufuhr (Reinigung eines Taubenschlags) führt 4 bis maximal 12 Stunden nach Exposition zu grippeähnlichen Beschwerden mit Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Ruhedyspnoe und Husten (Fehldiagnose: Pneumonie). Nach wenigen Tagen klingen die Symptome ohne Therapie ab.
Bei der chronischen Form nach Kontakt mit kleinen Allergenmengen, vor allem bei der Ziervogelhalterlunge (Wellensittiche), ist der Zusammenhang mit der Allergenexposition dem Patienten selbst nicht bewusst. Die Symptome sind uncharakteristisch: Belastungsdyspnoe kommt bei fast allen Patienten vor. Häufig finden sich trockener Husten und ein chronisches Krankheitsgefühl mit Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und Abgeschlagenheit (Fehldiagnose: idiopathische Lungenfibrose).
Der Untersuchungsbefund zeigt bei 80% der Patienten feinblasige Rasselgeräusche mit Sklerophoniecharakter (endinspiratorische Frequenzzunahme), betont über den basalen Lungenpartien. Nahezu pathognomonisch für die EAA ist das inspiratorische Qietschen, ein „juchzendes“ Geräusch bei der Auskultation, das sich insbesondere über den Oberfeldern bei EAA in etwa 30% findet – und fast nie bei anderen interstitiellen Lungenkrankheiten. Das Geräusch entsteht in den verengten Bronchiolen und ist Ausdruck der Bronchiolitiskomponente. Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger kommen bei 30% vor. Ruhedyspnoe und Zyanose sind selten.
Die bildgebenden Verfahren zeigen im akuten Stadium im Röntgen-Thoraxbild diffus verteilte azinäre Verschattungen mit fleckförmiger Betonung, im HR-CT milchglasartige und/oder mikronoduläre zentrolobuläre Verdichtungen. Nach Allergenkarenz bilden sich diese Veränderungen rasch zurück. Im chronischen Stadium kommen zusätzlich retikuläre Verschattungen hinzu, oft in segmentaler oder peribronchialer Ausbreitung, im Spätstadium auch emphysematöse Veränderungen. Auf einen Mitbefall der Bronchiolen weist das Mosaikmuster hin („air trapping“ einzelner sekundärer Lobuli). Im Gegensatz zur idiopathischen Lungenfibrose sind die Veränderungen nicht unterlappendominant, sondern gleichermaßen auch in den Mittel- und Oberfeldern lokalisiert. Im weiteren Verlauf der chronischen EAA bilden sich bei zunehmender Fibrosierung auch Schrumpfungen, Traktionsbronchiektasen und Honigwaben, wobei die charakteristischen Mikronoduli selbst in diesen späten Fällen oft noch nachweisbar sind. Das Bild kann im HR-CT aber auch vollständig einem UIP-Muster entsprechen. Ein normales Röntgen-Thoraxbild schließt die Diagnose der EAA nicht aus.
Eine HR-CT wird im Rahmen der Erstdiagnostik empfohlen. Zur Verlaufskontrolle genügt eine Röntgenübersichtsaufnahme.
Die Lungenfunktionsprüfung zeigt die Kombination aus Restriktion und Diffusionsstörung, wobei der Abfall des arteriellen PO2 unter Belastung der sensitivste Parameter für die Diffusionsstörung ist.
Weiterführende Diagnostik
Mit den erwähnten diagnostischen Verfahren lässt sich die Diagnose der interstitiellen Lungenerkrankung i. d. R. beweisen. Dass tatsächlich eine allergische Alveolitis vorliegt, verlangt den zusätzlichen Nachweis der Sensibilisierung. Dazu müssen im Serum die spezifischen IgG-Antikörper, die sog. Präzipitine, untersucht werden (heute meist mittels ELISA-Technik). Sie sind bei 80–90% aller Erkrankten nachweisbar.
Empfindlicher gelingt der Nachweis der Sensibilisierung durch die bronchoalveoläre Lavage (BAL). Hier findet sich bei deutlich erhöhter Gesamtzellzahl eine starke Vermehrung der Lymphozyten. Allerdings ist dieser Sensibilisierungsnachweis nicht geeignet, das spezifische Allergen ausfindig zu machen. Bei chronischer EAA kann die BAL-Lymphozytose weniger stark ausgeprägt sein. Eine BAL mit normaler Differenzialzytologie schließt die Krankheit weitgehend aus.
Die endoskopische oder chirurgische Lungenbiopsie ist selten erforderlich. Spezifische Befunde der allergischen Alveolitis (Trias aus bronchiolozentrischer interstitieller Pneumonie, zellulärer Bronchiolitis und kleinen, ungeordneten Epitheloidzellgranulomen) finden sich nur bei 50–70% der durch offene Lungenbiopsie Untersuchten. Das histologische Muster einer UIP oder NSIP kann auch bei EAA vorkommen und daher nicht zur Abgrenzung der EAA gegen eine idiopathische Lungenfibrose oder eine idiopathische NSIP beitragen.
Inhalative Provokationstestungen sind in den meisten Fällen entbehrlich. Dagegen können in unklaren Fällen Karenztests (probatorisches Vermeiden des verdächtigen Allergens mit nachfolgender Besserung) oder Expositionstests (versuchsweise Exposition gegenüber dem verdächtigen Allergen am Arbeitsplatz oder im häuslichen Umfeld) zur eindeutigen Diagnose führen.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch kommen alle interstitiellen Lungenerkrankungen in Betracht, vor allem idiopathische interstitielle Pneumonien und Sarkoidose. Häufige Fehldiagnosen sind Pneumonie (bei akuter Verlaufsform) sowie chronische Bronchitis (bei chronischer Verlaufsform mit normalem Röntgen-Thoraxbild). Die chronische EAA kann die idiopathische Lungenfibrose oder idiopathische NSIP imitieren. Der HR-CT-Befund mit zentrilobulären Mikronoduli findet sich auch bei RB-ILD oder Pneumocystis-Pneumonie.
Verlaufskontrolle
Die Verlaufskontrolle nach Allergenkarenz (mit oder ohne medikamentöser Therapie) erfolgt mittels Klinik, Lungenfunktionsprüfung (Spirometrie, Blutgase in Ruhe und unter Belastung, Diffusionskapazitätsmessung) und Röntgen-Thorax. Zunächst sollten die Untersuchungsintervalle 1 bis 3 Monate, später 6 bis 12 Monate betragen. In 80% der Fälle kann eine Befundnormalisierung erreicht werden.

Therapie

Allergenkarenz ist an die erste Stelle zu setzen. Bei Vogelhalterlunge sind auch Federbetten, Federkissen und Daunenkleidung abzuschaffen. Kontrollierte Studien zur medikamentösen Therapie fehlen. Bei der chronischen Form sollte auch immunsuppressiv mit Kortikosteroiden, evtl. in Kombination mit Azathioprin (Alternative bei Unverträglichkeit: Mycophenolat-Mofetil), behandelt werden, und zwar so lange, bis in der Lungenfunktionskontrolle keine weitere Besserung mehr zu konstatieren ist. Die Initialdosis beträgt 40–60 mg/d Prednisolon. Dann kann die Dosierung meistens alle 4 Wochen um 10–20 mg/d reduziert werden, bis auf die Erhaltungsdosis von 7,5–10 mg/d. Bei progredienter Lungenfibrose mit respiratorischer Insuffizienz ist die Indikation zur Lungentransplantation zu prüfen.

Nachsorge und Prognose

Die Nachsorge sollte bei Patienten mit bleibenden Funktionsausfällen lebenslang währen. Bei vollständiger Reversibilität der Veränderungen nach Allergenkarenz und Therapie kann nach 2 bis 3 Jahren auf weitere Kontrolluntersuchungen verzichtet werden.
Die konsequente Einhaltung der Allergenkarenz ist gelegentlich nicht gewährleistet, da dem Patienten nicht bekannt ist, dass auch eine indirekte Exposition über Vogelstaub in Kleidern von Familienangehörigen oder Aufenthalt in einer Wohnung mit früherer Vogelhaltung eine fortgesetzte Aktivität der Erkrankung bewirken kann. Vom Arzt ist die konsequente Allergenkarenz immer wieder zu hinterfragen und zu fordern.
Die Prognose ist bei konsequenter Allergenkarenz günstig. In den meisten Fällen kann mit einer Normalisierung der Lungenfunktion gerechnet werden, besonders wenn die Symptomdauer weniger als 6 Monate betragen hat. Die chronische EAA mit Übergang in eine Lungenfibrose kann allerdings auch bei strikter Allergenvermeidung einen ungünstigen progredienten Verlauf nehmen. Was in diesen Fällen die fortschreitende Fibrosierung triggert, ist unbekannt. Die Letalität der Taubenzüchterlunge wird mit weniger als 1% angegeben, die der Farmerlunge mit 9–17%. Die durchschnittliche Erkrankungsdauer bis zum Tod beträgt dabei 17 Jahre. Eine pulmonale Hypertonie wird bei etwa 20% der Patienten mit chronischer EAA beobachtet und ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Auch Fibrosezeichen mit ausgeprägten Traktionsbronchiektasen im HR-CT gehen mit einer erhöhten Mortalität einher. Ein UIP-Muster bei chronischer EAA ist ebenfalls mit einer schlechteren Prognose verbunden als ein NSIP- oder typisches EAA-Muster.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Ulrich Costabel
Ruhrlandklinik
Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH
Universitätsklinik
Tüschener Weg 40
45239 Essen

Literatur

1.

Costabel U, Bonella F, Guzman J: Chronic hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Med 33 (2012) 151–163.

2.

Lacasse Y, Selman M, Costabel U, et al.: Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med 168 (2003) 952–958.

3.

Quirce S, Vandenplas O, Campo P, et al.: Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI position paper. Allergy 71 (2016) 765–779.

4.

Sennekamp J, Müller-Wening D, Amthor M, et al.: Empfehlungen zur Diagnostik der exogen-allergischen Alveolitis. Arbeitsgemeinschaft Exogen-Allergische Alveolitis der deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie. Pneumologie 61 (2007) 52–56.

5.

Sennekamp J: Exogen-allergische Alveolitis. Allergo J 22 (2013) 177–188.

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