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BI08-9783437228681.10001-8

10.1016/BI08-9783437228681.10001-8

I08-9783437228681

Abb. I.8-1

Darstellung der Tenderpoints (nach [11]). Bei der Untersuchung der „tender points“ soll mit der Fingerbeere mit einem Gewichtsäquivalent von etwa 4 kg gedrückt werden. Dieser Auflagedruck wird z.B. mit dem Daumen erreicht, wenn sich am Daumennagel des Untersuchers etwa ½ cm weiß färbt. Wenn der Patient Schmerz angibt, ist der Befund positiv.

Die 19 Regionen des Chronic-Widespread-Pain-Index (WCI) sind mit gepunkteter Linie eingezeichnet: linker und rechter Kiefer, Nacken (Halswirbelsäule), linke und rechte Schulter, linker und rechter Oberarm, linker und rechter Unterarm, Brustwirbelsäule, Brustkorb, Bauch, Kreuz, linke und rechte Hüfte, linker und rechter Oberschenkel, linker und rechter Unterschenkel.

Abb. I.8-2

Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms.

Abkürzngen: AT: autogenes Training; KG: Krankengymnastik; NSA: nicht-saure Analgetika; NSAID: nichtsteroidale Antirheumatika; PMR: progressive Muskelentspannung nach Jacobson; TCA: trizyklische Antidepressiva.

Anatomische Lokalisation der Tenderpoints (nach [14]).

Tab. I.8-1
Anatomische Lokalisation (› Abb. I.8-1)
1 & 2 Untere HWS Vorderer Anteil der Proc. transversorum auf Höhe C5–C7
3 & 4 2. Rippe Im Bereich des 2. kostochondralen Übergangs, direkt lateral des Sternokostalgelenks im oberen Anteil
5 & 6 Ellenbogen Ca. 2 cm distal der Epikondylen
7 & 8 Knie Im Bereich des medialen Fettkörpers direkt proximal der Gelenklinie
9 & 10 Okzipital Ansatz der Subokzipitalmuskulatur
11 & 12 Trapezius Mittig am oberen Rand des Pars ascendens
13 & 14 Supraspinatus Direkt oberhalb der Spina scapula medial im Bereich des Margo medialis scapulae
15 & 16 Gluteal Im oberen äußeren Quadranten der Gesäßregion in der vorderen „Muskelvertiefung“

Kriterien für die klinische Diagnose des FMS gemäß der aktuellen Leitlinie (L1).

Tab. I.8-2
Vorläufige Diagnosekriterien nach AWMF 2017
Ein Patient erfüllt die diagnostischen Kriterien der Fibromyalgie, wenn die folgenden drei Bedingungen erfüllt sind:
1) Chronische (> 3 Monate) Schmerzen in mehreren Körperregionen (CWP)1.
  • entweder nach den ACR-1990-Kriterien1:

    Achsenskelett (HWS oder vorderer Brustkorb oder BWS oder LWS) und rechte Körperhälfte und linke Körperhälfte und oberhalb der Taille und unterhalb der Tailleund ≥ 11 von 18 Tenderpoints sind druckschmerzhaft

  • oder in Kombination mit weiteren Symptomen nach den vorläufigen ACR-2010-Kriterien3:

    Regionaler Schmerzindex (WPI)2 ≥ 7/19 Schmerzorte und ein Symptomschwere-Score (SS-Skala)4 ≥ 5

2) Die Symptome bestehen seit mindestens 3 Monaten in ähnlicher Stärke.
3) Der Patient bietet keine Hinweise auf eine Erkrankung, die die Schmerzen anderweitig erklären könnte.
Erläuterung:
Schultergürtel links Schultergürtel rechts Oberarm links Oberarm rechts Unterarm links Unterarm rechts Hüfte (Gesäß, Trochanter) links Hüfte (Gesäß, Trochanter) rechts Oberschenkel links Oberschenkel rechts Unterschenkel links Unterschenkel rechts Kiefer links Kiefer rechts Brustkorb Abdomen Oberer Rücken Unterer Rücken Nacken
Die Summe des Symptomschwere-Scores und des regionalen Schmerzindexes ergibt gleichzeitig auch den Gesamtscore des sog. Fibromyalgie-Symptomfragebogens, der auch zur Beurteilung des Schweregrads herangezogen werden kann (leichtere Form des FMS: Gesamtscore 12–19, schwerere Form des Gesamtscores 20–31; 17).
Angemerkt sei, dass bis vor kurzem noch eine drittes Diagnostikkriterium in den Leitlinien genannt wurde (die „AWMF (2012)-Kriterien“); der Gebrauch dieser sog. symptombasierten Kriterien wird nun nicht mehr empfohlen, da sie international nicht verwendet werden.

1

Schmerzen in mehreren Körperregionen (CWP) nach den ACR-1990-Kriterien: In dieser Definition werden Schmerzen in der rechten oder linken Schulter oder im unteren Rücken als der jeweiligen Körperseite zugehörig eingeordnet. Schmerzen des unteren Rückens wurden der unteren Körperhälfte zugeordnet. Das bedeutet, dass Schmerzen an drei Stellen des Körpers (beispielsweise rechte Schulter, linkes Gesäß und Brustwirbelsäule) die ACR-1990-Kriterien erfüllen.

2

WPI (Widespread-Pain-Index = regionaler Schmerzindex): Bestimmung der Zahl der Areale, in denen der Patient in der letzten Woche Schmerzen hatte. In wie vielen Arealen hatte der Patient Schmerzen? Der Wert liegt zwischen 0 und 19.

3

Nach der Orginalpublikation der vorläufigen ACR-2010-Diagnosekriterien konnte ein FMS auch bei drei bis sechs Schmerzorten auf der regionalen Schmerzskala und einem Symptomschwere-Score ≥ 9 diagnostiziert werden. Dieses diagnostische Kriterium ist jedoch nicht vereinbar mit dem Hauptsymptom des FMS, nämlich chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen. Bei drei Schmerzlokalisationen in der regionalen Schmerzskala kann auch ein regionaler Schmerz (z.B. Nacken, Oberarm, Unterarm) vorliegen. Daher wird die Verwendung dieses diagnostischen Kriteriums nicht empfohlen.

4

SS-Skala (Symptomschwere-Skala): Der SS-Skala-Wert ist die Summe der Schwere der drei Leitsymptome (Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, kognitive Probleme) plus Ausmaß (Schwere) somatischer Symptome allgemein. Der Endwert liegt zwischen 0 und 12.

– Müdigkeit: (Wert 0–3) in der vergangenen Woche.

– Nicht erholsamer Schlaf: (Wert 0–3) in der vergangenen Woche.

– Kognitive Probleme: (Wert 0–3) in der vergangenen Woche.

– Somatische/depressive Symptome: (Wert 0–3) in der vergangenen Woche.

Die Punktevergabe erfolgt für Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf und kognitive Probleme entsprechend von 0 = nicht vorhanden bis 3 = extrem ausgeprägt; für die somatischen/depressiven Symptome wird für die drei Symptome Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Depression jeweils 0 = nicht vorhanden, 1 = vorhanden vergeben.

Fibromyalgie-Syndrom

Jonas Tesarz (DGSS), Heidelberg

Wolfgang Eich (DGRh), Heidelberg

Definition und historischer Hintergrund

[M79.7] Syn.: Fibromyalgie, Fibromyositis, Fibrositis, Myofibrositis, juvenile Fibromyalgie, chronisches Schmerzverstärkungssyndrom.
Das Fibromyalgie-Syndrom („Fibro-“ vom lat. „fibra“ = Faser, gr. „Myo“ = Muskel, gr. „algos“ = Schmerz) ist ein chronisches Schmerzsyndrom, charakterisiert durch das Auftreten von muskuloskelettalem Ganzkörperschmerz, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Zusätzlich bestehen häufig gleichzeitig vegetative Beschwerden und Schlafstörungen. Da der Schmerz bevorzugt im Bereich von Sehnenansätzen auftritt und dabei besonders myofasziale Strukturen betrifft, wurde der Symptomkomplex initial auch als „Fibrositis“, „generalisierte Tendomyopathie“ oder „Weichteilrheuma“ bezeichnet. Im Gegensatz zu anderen rheumatologischen oder orthopädischen Krankheitsbildern lassen sich beim Fibromyalgie-Syndrom (FMS) trotz massiver Schmerzen strukturell oder laborchemisch keine adäquaten Schmerzauslöser identifizieren. Aufgrund der fehlenden objektiven Diagnosekriterien wurde das Syndrom des chronischen, nicht-entzündlichen Ganzkörperschmerzes von Medizin und Wissenschaft über lange Zeit ignoriert. Erst die radiologischen und laborchemischen Fortschritte des 20. Jahrhunderts ermöglichten es, das FMS von anderen entzündlichen, neurologischen oder orthopädischen Schmerzsyndromen abzugrenzen und es dadurch als eigenes Krankheitsbild zu etablieren.
In den 1990er-Jahren erfolgte schließlich durch das American College of Rheumatology (ACR) die Einführung von offiziellen Klassifikationskriterien. Diese initial zu Forschungszwecken entwickelten und auf empirischen Untersuchungen basierenden Kriterien grenzten nun erstmals den Begriff des chronisch multilokulären Schmerzes („Chronic Widespread Pain“) vom FMS ab und führten das Konzept der Tenderpoints (Druckschmerzpunkte) als diagnostisches Hilfsmittel zur Diagnosestellung in die klinische Praxis ein (› Abb. I.8-1, 11). Eine Druckschmerzhaftigkeit von mindestens 11 von 18 anatomisch eindeutig definierten Arealen galt nun als Diagnosevoraussetzung für das Vorliegen eines FMS. Basierend auf diesen Diagnosekriterien konnte das Phänomen des FMS nun erstmals systematisch untersucht werden. Chronic Widespread Pain (CWP) wurde in der damaligen ACR-Klassifikation von 1990 definiert als Schmerz sowohl oberhalb und unterhalb der Hüftregion als auch beide Körperhälften und das Achsenskelett betreffend. Legt man diese Diagnosekriterien zugrunde, erkranken in der Allgemeinbevölkerung etwa 5–15% im Lauf ihres Lebens an CWP (5, 10). Jedoch nur ca. 25–50% der Patienten mit CWP erfüllen auch die „klassischen“ Kriterien für ein Fibromyalgie-Syndrom, indem sich gleichzeitig elf oder mehr der sog. Tenderpoints pathologisch druckschmerzhaft palpieren lassen (› Tab. I.8-1; 4). Die Prävalenz von CWP ist daher deutlich höher als die des FMS (6). Entsprechend liegt die Punktprävalenz des FMS in repräsentativen Stichproben zwischen 3–4% mit einem Geschlechtsverhältnis Frauen zu Männern von ca. 2:1 (1). Auch Kinder und Jugendliche erkranken. Zur Abgrenzung der prognostisch deutlich ungünstiger verlaufenden FMS des Erwachsenen wird das juvenile FMS jedoch entsprechend der amerikanischen Terminologie auch als „generalisiertes Schmerzverstärkungssyndrom“ bezeichnet („amplified musculoskeletal pain syndrome“). Bei Männern wird die Prävalenz vermutlich unterschätzt, da bei diesen das Tenderpoint-Kriterium weniger valide zu sein scheint (10).
Obwohl diese Kriterien initial nur zu Forschungszwecken entwickelt worden waren, etablierten sie sich rasch auch im klinischen Alltag und wurden in der alltäglichen Praxis zunehmend für die Diagnosestellung bei betroffenen Patienten verwendet. Der rasche Wissenszuwachs und die wachsenden Erkenntnisse auf dem Gebiet der peripheren und zentralen Schmerzregulation führten schließlich dazu, dass neben dem Leitsymptom Schmerz zunehmend auch den vielen anderen klinischen Symptomen Beachtung geschenkt wurde, mit denen das Fibromyalgie-Syndrom ebenfalls häufig einhergeht. Denn neben der Schmerzsymptomatik klagen Betroffene insbesondere auch über einen nicht erholsamen Schlaf, Tagesmüdigkeit, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sowie eine Vielzahl weiterer vegetativer Beschwerden (z.B. Reizdarmsymptome, Miktionsbeschwerden, Verschwommensehen, trockene Augen, Mundtrockenheit etc.).
Dies führte schließlich auch zu einem Wandel im Verständnis des Krankheitsbilds, so dass man heute das Fibromyalgie-Syndrom nicht mehr nur als chronisches „multilokuläres Schmerzsyndrom mit positiven Tenderpoints“ betrachtet, sondern vielmehr als einen Symptomkomplex, bestehend aus verschiedenen somatischen und psychischen Beschwerden.
Um den neuen Erkenntnissen gerecht zu werden und um das Krankheitsbild besser abbilden zu können, wurden daher im Jahr 2010 die Klassifikationskriterien schließlich vollständig neu überarbeitet (12), so dass nun neben der Schmerzsymptomatik auch die anderen somatischen und psychischen Beschwerden in der Diagnosefindung berücksichtigt werden konnten (› Tab. I.8-2).

Ätiologie und Pathogenese

Trotz der intensiven Forschungsbemühungen und des enormen Wissenszuwachses im Bereich der Schmerzforschung ist derzeit die Ätiologie des Fibromyalgie-Syndroms noch weitgehend unverstanden.
Prinzipiell geht man derzeit von einem biopsychosozialen Entstehungsmodell bezüglich Prädisposition, Auslösung und Chronifizierung des FMS aus. Physikalische und/oder biologische und/oder psychosoziale Stressoren lösen nach einer entsprechenden genetischen und lerngeschichtlichen Prädisposition vegetative endokrine und zentralnervöse Reaktionen aus, aus denen die Symptome des FMS resultieren.
So gibt es zahlreiche Hinweise, dass es im Rahmen der Fibromyalgie zu Veränderungen in der zentralen Schmerzverarbeitung kommt, was schließlich in einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung resultiert (13). Veränderungen bezüglich der Fähigkeit zur endogenen Schmerzhemmung konnten wiederholt bei Patienten mit FMS nachgewiesen werden. Da die endogene Schmerzhemmung i.d.R. tonisch aktiv ist, setzt eine normale Schmerzwahrnehmung eine intakte Schmerzhemmung voraus. Eine Fehlfunktion der analgetischen Aktivität der deszendierenden Bahnen würde daher eine plausible Erklärung für die von Fibromyalgie-Patienten beschriebenen Beschwerden darstellen. Es lässt sich derzeit jedoch nicht sicher sagen, ob diese Befunde einer gestörten endogenen Schmerzhemmung als spezifisch für das Fibromyalgie-Syndrom zu werten sind oder nicht vielleicht im Sinne einer „gemeinsamen Endstrecke“ ebenfalls bei Patienten mit chronischen Schmerzen anderer Genese vorliegen. Unklar ist auch die Ursache für diese gestörte Schmerzverarbeitung. Prinzipiell muss wohl von einem multifaktoriellen Pathomechanismus ausgegangen werden. Denn auch wenn die genauen Entstehungsmechanismen unbekannt sind, so konnte man dennoch zahlreiche Risikofaktoren identifizieren, die in Zusammenhang mit der Ausbildung eines FMS stehen. So spielen soziodemographische Merkmale (Geschlecht, Alter, Schichtzugehörigkeit), emotionale Verfassung und kognitive Struktur (Ängstlichkeit, Depressivität) sowie das Arbeitsumfeld und individuelle Lebensstilfaktoren eine wichtige Rolle. Genetische Faktoren scheinen ebenfalls von Bedeutung zu sein (14). So haben Verwandte von Fibromyalgie-Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung ein achtmal höheres Risiko, an Fibromyalgie zu erkranken.
Aufgrund der ausgeprägten Heterogenität und dieser Vielzahl an unterschiedlichen Einflussfaktoren geht man derzeit davon aus, dass das FMS weniger ein einheitliches Krankheitsbild darstellt als vielmehr eine gemeinsame Endstrecke verschiedenster ätiopathogenetischer und pathophysiologischer Mechanismen.

Differenzialdiagnostik und klinische Diagnose

Die Diagnose des FMS gründet sich auf der Anamnese eines typischen Symptomkomplexes, der klinischen Untersuchung mit Evaluation der Tenderpoints und dem Ausschluss sonstiger körperlicher Erkrankungen, die diesen Symptomkomplex anderweitig erklären könnten. Chronische multilokuläre Schmerzen und Müdigkeit stellen unspezifische Symptome dar und können auch Ausdruck vieler anderer internistischer und neurologischer Erkrankungen sein. Der differenzialdiagnostische Ausschluss struktureller und systemisch-entzündlicher Ursachen ist daher die Voraussetzung für eine initiale Diagnosestellung. Es sollte diesbezüglich auch bedacht werden, dass zahlreiche Medikamente Muskel- oder Gelenkschmerzen in mehreren Körperregionen hervorrufen können, auch ohne dass sich laborchemisch oder histologisch eine Neuropathie oder Myopathie nachweisen lässt. Initial sollte daher eine kritische Medikamentenanamnese durchgeführt werden. Insbesondere Statine führen häufig zu Myalgien mit oder ohne CK-Erhöhung (7). Arthralgien und Myalgien können aber auch Nebenwirkungen von Protonenpumpenhemmern (2) und Interferonen sein (3).
Im Falle der Erstevaluation eines möglichen chronischen Schmerzes in mehreren Körperregionen werden gemäß Leitlinie folgende Maßnahmen empfohlen:
  • Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten.

  • Gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen).

  • Vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese.

  • Vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund).

  • Basislabor: Hier wird entsprechend der aktuellen Leitlinie die Bestimmung der folgenden Laborwerte empfohlen: Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP, kleines Blutbild (z.B. Polymyalgia rheumatica, rheumatoide Arthritis), Kreatininkinase (z.B. Muskelerkrankungen), Kalzium (z.B. Hyperkalzämie), TSH basal (z.B. Hypothyreose), 25-OH-Vitamin D (z.B. Vitamin-D-Mangel).

Bei Hinweisen auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptomatik sollte eine weitere Diagnostik in Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose erfolgen. Anders als bei lokalisierten Schmerzen besitzen radiologische Untersuchungen bei generalisierten Schmerzen nur eine geringe diagnostische Aussagekraft (8). Die Indikation zur weiterführenden Bildgebung sollte daher sehr zurückhaltend gestellt werden. Fehlen Hinweise auf eine entzündliche Symptomatik oder auf eine Erkrankung der inneren Organe, haben selbst höhere Titer von Autoantikörpern keinerlei diagnostischen Wert (9). In den aktuellen Leitlinien (L1) wird daher bei typischem Beschwerdekomplex und fehlendem klinischem Hinweis auf das Vorliegen einer internistischen, orthopädischen oder neurologischen Erkrankung (Anamnese und klinische Untersuchung ohne Hinweis auf andere Erkrankungen als Ursachen von Schmerzen und Müdigkeit sowie unauffälliges Basislabor) explizit keine weitere technische Diagnostik (weiterführendes Labor, Neurophysiologie, Bildgebung etc.) empfohlen.
Besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Fibromyalgie-Syndroms, kann gemäß der aktuellen Empfehlungen die klinische Diagnose sowohl klassisch unter Anwendung der sog. Tenderpoints nach den ACR-1990-Klassifikationskriterien als auch unabhängig von Anzahl und Ausmaß der Tenderpoints anhand der symptombasierten Kriterien gemäß den (vorläufigen) ACR-2010-Kriterien (› Tab. I.8-2) gestellt werden.
Neben dem Ausschluss struktureller Ursachen und der Überprüfung der Fibromyalgie-Klassifikationskriterien stellt die Evaluation psychischer Komorbiditäten die dritte Säule der Diagnostik dar. Das Screening auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst und Depression) hat bei chronischen Schmerzsyndromen einen besonderen Stellenwert. In diesem Rahmen sollte neben der subjektiven Krankheitsattribution auch nach psychosozialen Stressoren, aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen und schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren gefragt werden. Beim Vorliegen von psychosozialen Belastungsfaktoren oder maladaptivem Krankheitsverhalten sollte eine fachpsychotherapeutische Untersuchung angebahnt werden. Im Rahmen der psychosozialen Anamnese sollte auch der Schweregrad des Fibromyalgie-Syndroms abgeschätzt werden, da sich hieran auch das weitere Therapiekonzept orientieren sollte (› Abb. I.8-2).

Therapie

Die Behandlung des FMS erfordert einen multidisziplinären Ansatz basierend auf der Kombination von nicht-medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen, die sich am subjektiven Beschwerdebild, der individuellen Symptomschwere, der funktionellen Beeinträchtigung und den psychischen Komorbiditäten orientieren und individuell mit dem Patienten abgestimmt werden sollten (Empfehlungsgrad B; L1).
Zum Einsatz kommen:
  • Aktivierende Maßnahmen und Bewegungstherapie (insbesondere aerobes Training sowie Trocken- und Wassergymnastik, die auch Dehnungs- und Kräftigungsübungen beinhalten)

  • Physikalische Therapiemaßnahmen (inkl. Vibrationstraining)

  • Entspannungsverfahren

  • Medikamente

    • Analgetika (möglichst ohne antientzündliche Wirkkomponente)

    • Psychopharmaka (Trizyklika, Duloxetin)

  • Psychotherapie

  • Integrierte Gruppentherapien, die bewegungstherapeutische und psychotherapeutische Elemente kombinieren

Patientenedukation

Die therapeutische Basis bei der Behandlung des FMS ist die korrekte Diagnose. Aus Sicht der Betroffenen wirkt die diagnostische Etikettierung eines Beschwerdekomplexes, der zuvor häufig zu langwieriger und frustraner Diagnostik und Therapie geführt hat, psychisch entlastend. Eine kanadische Studie zeigte eine größere Zufriedenheit der Patienten mit ihrem Gesundheitszustand und eine geringere Angabe von Symptomen 18 Monate nach Diagnosestellung (15). Eine individuelle Patientenedukation ist daher neben der adäquaten Patientenführung die zweite Säule der Therapie. Patienten mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, die die Kriterien eines FMS erfüllen, sollten daher auch entsprechend über die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms informiert werden (Empfehlungsgrad A; L1). Der Patient sollte in diesem Rahmen auch darauf hingewiesen werden, dass seinen Beschwerden keine organische Krankheit („Fibromyalgie“ im Sinne einer distinkten rheumatischen Krankheit), sondern eine funktionelle Störung (im Sinne einer „chronischen Schmerzverarbeitungsstörung“) zugrunde liegt. Die Legitimität der Beschwerden sollte versichert und mithilfe eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, das an die subjektive Krankheitstheorie des Patienten anknüpft, in anschaulicher Weise erklärt werden, z.B. durch das Vermitteln psychophysiologischer Zusammenhänge (Stress, Teufelskreismodelle). Es sollte darüber hinaus auf die Ungefährlichkeit der Beschwerden (nicht chronisch progredient, sondern eher wellenförmiger Verlauf) hingewiesen werden und die Möglichkeiten des Patienten, durch eigene Aktivitäten die Beschwerden zu lindern, sollten betont werden. Entspannungstechniken und nicht überfordernde körperliche Aktivitäten haben sich hierbei als günstig erwiesen. Bei leichten Verlaufsformen sind solche Informationen über das Krankheitsbild sowie die Beratung zur Aktivierung statt Schonung, ggf. ergänzt durch symptomatische Maßnahmen, ausreichend. Auch sollte langfristig eine unnötige Diagnostik verhindert und die Indikation zu invasiven Maßnahmen kritisch gestellt werden.
Ferner sollte darauf geachtet werden, dass regelmäßige Gesprächstermine wahrgenommen, Entspannungstechniken vermittelt sowie nicht überfordernde körperliche Aktivitäten (Krafttraining mit geringer bis mäßiger Intensität von ca. 2 × 60 Minuten pro Woche, aerobes Ausdauertraining 2- bis 3-mal pro Woche über mindestens 30 Minuten; Empfehlungsgrad A; L1) umgesetzt werden. Das übergeordnete Ziel ist es, eine bestmögliche Lebensqualität zu erreichen.
Bei schweren Verlaufsformen sollte die Behandlung neben den oben genannten Maßnahmen psychoedukative Elemente wie die Aufklärung über das dysfunktionale Krankheitsverhalten enthalten. Die Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells und die gestufte Bahnung von einem somato-psychisch zu einem psycho-somatisch orientierten Krankheitsverständnis sollte angestrebt werden, um so mittel- oder langfristig eine spezifische psychotherapeutische Anbindung zu erreichen.
Psychotherapie
Die Indikation zur psychotherapeutischen Unterstützung ergibt sich aus der Symptomschwere sowie dem Vorliegen von psychischen Komorbiditäten. Im Rahmen einer Psychotherapie sind insbesondere zwei Aspekte hervorzuheben:
  • Einerseits ist es für die meisten Patienten nützlich, in ihrer aktuellen Lebenssituation auf Belastungen, Überlastungen, Spannungen und Stress zu achten und mithilfe des Therapeuten zu lernen, ganz bewusst gegenzusteuern.

  • Andererseits kann es für die Patienten außerordentlich hilfreich sein, die eigene Lebensgeschichte im Rahmen einer Therapie aufzuarbeiten, um auch den psychischen Anteil an der Entstehung oder Aufrechterhaltung der Erkrankung zu erkennen und damit die Verbesserungschancen zu optimieren.

Zur Anwendung psychotherapeutischer Verfahren bei FMS-Patienten gibt es bisher erst wenige Studien, so dass hierzu keine eindeutigen Empfehlungen vorliegen. In vielen Studien war die Kombination verschiedener Therapieansätze einer Monotherapie überlegen. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden, Stressreduktionsprogramme und Schmerzreduktionsprogramme können sowohl alleine als auch in Kombination mit körperlichem Training eingesetzt werden (Empfehlungsgrad C; L1). Autogenes Training und positive Imaginationsverfahren zeigten ebenfalls einen schmerzreduzierenden Effekt bei FMS (Empfehlungsgrad C; L1). Von zentraler Bedeutung scheint eine Steigerung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung („self-efficacy“) zu sein. Im Fokus stehen hierbei neben der Erarbeitung von erweiterten Erklärungsmodellen auch Anregungen zu einem adäquaten Krankheitsverhalten. Darüber hinaus sollten aber auch die Verbesserung komorbider psychischer Störungen sowie die Bearbeitung psychischer Konflikte und struktureller Defizite erfolgen. Bei akuten Schmerzexazerbationen sowie initial zur intensiven Patientenedukation kann auch eine stationäre Psychotherapie indiziert sein.
Auch wenn es im Rahmen einer Psychotherapie nicht regelmäßig zu einer wesentlichen Minderung der Schmerzintensität kommt, wird doch oftmals eine Umattribuierung der Schmerzen als weniger schlimm oder bedrohlich in Verbindung mit einem verbesserten Aktivierungsniveau von den Patienten als signifikanter Erfolg erlebt.
Medikamentöse Therapie
Bei der medikamentösen Therapie des FMS ist zu beachten, dass es derzeit noch kein Medikament gibt, das in Deutschland spezifisch zur Behandlung des Fibromyalgie-Syndroms zugelassen ist. Anwendung finden daher insbesondere Medikamente zur Behandlung chronischer Schmerzen allgemein sowie zur Therapie begleitender Komorbiditäten (depressive Episoden, Schlafstörungen etc.). Grundsätzlich sollten die medikamentöse Therapie nur bei spezifischer Indikation erfolgen und die Erwartungshaltung von Anfang an relativiert werden.
Bei der medikamentösen Therapie kommen trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosierung zum Einsatz (Amitriptylin; Empfehlungsgrad B; L1). Angemerkt sei jedoch, dass Amitriptylin in Deutschland nicht zur Therapie des FMS, aber zur Therapie chronischer Schmerzen im Rahmen eines Gesamttherapiekonzepts zugelassen ist. Antidepressiva besitzen insbesondere in niedriger Dosierung eine analgetische Wirkung. Darüber hinaus können Trizyklika bei begleitender Schlafstörung durch ihre schlafanstoßende Wirkung zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität führen (16). Vorteilhaft bei niedriger Dosierung ist, dass die klassischen Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Tagesmüdigkeit etc. vermindert sind. Dies sollte den Patienten auch mitgeteilt werden, da es zu einer besseren Compliance beiträgt. Die Applikation in Tropfenform (z.B. 8–10 Tr. Amitriptylin zur Nacht) hat sich aufgrund der individuelleren Dosierbarkeit als günstig erwiesen. Gemäß Leitlinien kann auch ein probatorischer „Off-Label“-Therapieversuch mit Duloxetin (z.B. 60 mg am Morgen; Empfehlungsgrad C; L1) oder Pregabalin (150–300 mg/d über 2–3 Einzeldosen; Empfehlungsgrad C; L1) erwogen werden. Duloxetin ist ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) mit einer 5-fach stärkeren Wirkung auf Serotonin als auf Noradrenalin, der bei chronischen Schmerzsyndromen, Angst- und depressiven Störungen eingesetzt wird. Duloxetin sollte insbesondere bei komorbider Major-Depression oder einer generalisierten Angststörung erwogen werden. Pregabalin ist ein Kalziumkanalblocker, der außerdem bei generalisierten Angststörungen, neuropathischen Schmerzen und Epilepsie Anwendung findet (siehe auch Leitlinien). Entsprechend der Leitlinien kann bei FMS-Patienten mit komorbider Major-Depression bei fehlendem Ansprechen auf Duloxetin auch eine zeitlich befristete Therapie mit Quetiapin (50–300 mg/d) erwogen werden.
Wichtig ist es, den Patienten eine selbst kontrollierte („nicht-opioide“!) Bedarfsmedikation zu geben, um so den Aspekt des „dem Schmerz ausgeliefert sein“ zu mildern. Bei Verdacht einer Abhängigkeit können die Umstellung von einer Bedarfsmedikation auf ein festes Einnahmeschema sowie der Entzug von Opioiden sowie Nicht-Opioid-Analgetika sinnvoll sein.
Der Einsatz von NSAR, hochpotenten Opioiden, Anxiolytika (Benzodiazepine), SNRI (Milnacipran), Dopaminagonisten, Monoaminooxidasehemmern, Hypnotika, Cannabinoiden, Immunmodulatoren (Interferonen, Glukosteroide) oder antiviralen Substanzen wird in den aktuellen Leitlinien zur Behandlung des FMS ausdrücklich nicht empfohlen (L1).
In den ersten beiden Wochen nach Beginn einer medikamentösen Therapie steht zunächst die engmaschige Erfassung von potenziellen Nebenwirkungen (EKG-Veränderungen, Leberwerte, Augeninnendruck) im Vordergrund. Eine Beurteilung des Nutzens ist i.d.R. nach 4 Wochen möglich. Bei ausbleibender oder nur geringer Symptombesserung sollte eine Dosissteigerung erwogen werden. Ist nach 6–8 Wochen kein Nutzen feststellbar, sollte die Medikation wieder beendet werden. Es empfiehlt sich daher, bereits bei Erstverschreibung einen klaren zeitlichen Rahmen zu vereinbaren (i.d.R. 2–3 Monate), so dass nach Ablauf dieses Zeitraums und nach Nutzen-Risiko-Evaluation über die weitere Einnahme entschieden werden kann. Da die meisten Medikamentenstudien zur Fibromyalgie nicht länger als 6 Monate betrugen, fehlen Daten zur Langzeitwirkung und -verträglichkeit. Aus diesem Grund wird empfohlen, auch im Falle eines Ansprechens einer medikamentösen Therapie nach einer Therapiedauer von längstens 6 Monaten einen Medikamentenauslassversuch mit dem Patienten zu besprechen.
Generell empfiehlt sich eine gestufte Behandlung je nach Schweregrad (L1, › Tab. I.8-2). Dabei beruht die Therapie neben einer entsprechenden Patientenedukation, aktivierenden Maßnahmen und Bewegungstherapie insbesondere auf einer angepassten psychosomatischen Grundversorgung mit regelmäßiger Anbindung im Rahmen der Primärversorgung. Eine Intensivierung der Behandlung kann durch die Überweisung des Patienten an multidisziplinäre und multimodal arbeitende Schmerz- oder psychosomatische Tageskliniken und stationäre integriert arbeitende psychosomatische Einrichtungen erreicht werden.

Autorenadressen

Dr. med. Jonas Tesarz
Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Prof. Dr. med. Wolfgang Eich
Integrierte Psychosomatik
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg
Innere Medizin II
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg

Leitlinien

L1.

Deutsche Schmerzgesellschaft. Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-004.html [cited: 29.01.2018] Internet: www.awmf-leitlinien.de.

Literatur

 1.

Branco JC, Bannwarth B, Failde I, et al.: Prevalence of Fibromyalgia: A Survey in Five European Countries. Semin Arthritis Rheum. 39 (2009) 448-453.

 2.

Clark DW, Strandell J.: Myopathy including polymyositis: a likely class adverse effect of proton pump inhibitors? Eur J Clin Pharmacol 62 (2006) 473-479.

 3.

Nikfar S, Rahimi R, Abdollahi M: A meta-analysis of the efficacy and tolerability of interferon-γ in multiple sclerosis, overall and by drug and disease type. Clin Ther 32 (2010) 1871–1888.

 4.

Coster L, Kendall S, Gerdle B, et al.: Chronic widespread musculoskeletal pain – a comparison of those who meet criteria for fibromyalgia and those who do not. Eur J Pain 12 (2008) 600–610.

 5.

Croft P, Rigby AS, Boswell R, et al.: The prevalence of chronic wide-spread pain in the general population. J Rheumatol 20 (1993) 710–713.

 6.

Lindell L, Bergman S, Petersson IF, et al.: Prevalence of fibromyalgia and chronic widespread pain. Scand J Prim Health Care 18 (2000) 149–153.

 7.

Mammen AL, Amato AA: Statin myopathy: a review of recent progress. Curr Opin Rheumatol 22 (2010) 644–650.

 8.

Lindgren H, Bergman S: The use and diagnostic yield of radiology in subjects with longstanding musculoskeletal pain – an eight year follow up. BMC musculoskeletal disorders 6 (2005) 53.

 9.

Suarez-Almazor ME, Gonzalez-Lopez L, Gamez-Nava JI, et al.: Utilization and predictive value of laboratory tests in patients referred to rheumatologists by primary care physicians. J Rheumatol 25 (1998) 1980–1985.

10.

Wolfe F, Ross K, Anderson J, et al.: The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 38 (1995) 19–28.

11.

Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 33 (1990) 160–172.

12.

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al.: The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res 62 (2010) 600–610.

13.

Banic B, Petersen-Felix S, Andersen OK, et al.: Evidence for spinal cord hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury and in fibromyalgia. Pain 107 (2004) 7–15.

14.

Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, et al.: Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 50 (2004) 944–952.

15.

White KP, Nielson WR, Harth M, et al.: Does the label „fibromyalgia“ alter health status, function, and health service utilization? A prospective, within-group comparison in a community cohort of adults with chronic widespread pain. Arthritis Rheum 47 (2002) 260–265.

16.

Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA: Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and review. Psychosomatics 41 (2000) 104–113.

17.

Wolfe F, Walitt BT, Rasker JJ, et al.: The Use of Polysymptomatic Distress Categories in the Evaluation of Fibromyalgia (FM) and FM Severity. J Rheumatol 42 (2015) 1494–1501.

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