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10.1016/BK09-9783437228681.10001-8
K09-9783437228681
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Inhaltszahlen für Elektrolytverluste pro 24 Stunden (ml).
Sekret/Ausscheidung | Natrium | Kalium | Chlorid |
Magensaft | 60 | 20 | 85 |
Dünndarm | 100 | 5 | 100 |
Durchfälle | 80–100 | ≥ 20 | 50–100 |
Schweiß | 60 | 10 | 45 |
Empfohlene Zufuhr für Vitamine.
Vitamin | Zufuhrrate |
Thiamin (B1) | 3–4 mg/d |
Riboflavin (B2) | 3–5 mg/d |
Pyridoxin (B6) | 4–6 mg/d |
Niacin | 40–50 mg/d |
Pantothensäure | 10–20 mg/d |
Biotin | 60–120 mg/d |
Folsäure (als freie Folsäure) | 160–400 mg/d |
Ascorbinsäure (C) | 100–300 mg/d |
Hydroxycobalamin (B12) | Alle 3 Monate 1 mg i.m. |
Vitamin A als Retinylpalmitat | 1800 µg/d |
Vitamin E (α-Tocopheroläquivalente) | 20–40 mg/d |
Vitamin D | 5 µg/d |
Vitamin K | 100–150 µg/d |
Unterscheidung der Formeldiäten.
Nährstoff | Niedermolekular | Hochmolekular |
Protein | Definierte Oligopeptide | Milchproteingemisch unter Zusatz von Casein oder Sojaprotein |
Kohlenhydrate | Oligo- und Disaccharide | Gemisch aus Poly-, Oligo- und Disacchariden |
Fette | Fette mit hohem Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren; essenzielle Fettsäuren |
Verdauungsphysiologische Eigenschaften.
Niedermolekulare Lösung | Hochmolekulare Lösung |
Vollständige Resorption im oberen Gastrointestinaltrakt | Resorption in tieferen Darmabschnitten |
Starke Reduktion von Stuhlmenge und -frequenz | Stuhlmenge nur bedingt beeinflussbar |
Flüssigkeitshaushalt und künstliche Ernährung
9.1
Elektrolyt- und Wasserhaushalt
Grundlagen
-
●
überschießende Ausfuhr, z.B. durch Erbrechen, Durchfälle, Polyurie,
-
●
mangelhafte Zufuhr,
-
●
überschießende Zufuhr, z.B. Fehlbilanzierung infolge übermäßigen Angebots von Wasser und Elektrolyten, so dass auch normal funktionierende Ausscheidungsmechanismen überfordert werden,
-
●
gestörte Ausscheidungsfunktion, z.B. oligo-anurisches Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz.
-
●
Basisbedarf
-
●
Bilanzbedarf
-
●
Korrekturbedarf
-
●
Wasserbedarf pro 24 Stunden:
-
○
Normal: 30–35 ml/kg KG.
-
○
Reduziert: 20–25 ml/kg KG (z.B. Nieren- und/ oder Herzinsuffizienz).
-
○
Erhöht: 35–45 ml/kg KG (z.B. Pankreasnekrose).
-
-
●
Natriumbedarf pro 24 Stunden: 1,2–3,6 mval (mmol)/kg KG.
-
●
Kaliumbedarf pro 24 Stunden: 0,7–2,1 mval (mmol)/kg KG.
-
●
Urin
-
●
Perspiratio insensibilis
-
●
Schweiß
-
●
Stuhl
-
●
Sekret des Verdauungstrakts
-
●
Tracheobronchialsekret
-
●
Exsudat oder Transsudat
-
●
Perspiratio insensibilis: 12 ml/kg KG minus 300 ml beim beatmeten Patienten.
-
●
Perspiratio insensibilis bei Fieber: pro Grad Temperaturerhöhung 10% zusätzlich zum errechneten Verlust.
-
●
Perspiratio sensibilis:
-
○
geringgradiges, zeitweises Schwitzen (300 ml),
-
○
mittleres, zeitweises Schwitzen (600 ml),
-
○
starkes, zeitweises Schwitzen (1000 ml),
-
Empfehlungen zur praktischen Durchführung
-
●
Beginn der Bilanzierung („de-novo-assessment“): Die für den Patienten adäquate Zufuhrmenge wird erstmals berechnet. Die Bilanz des Vortags ist nicht bekannt und kann nur aufgrund anamnestischer Angaben mit ärztlicher Erfahrung geschätzt werden. Bei Kenntnis der Hämodynamik kann die aktuell benötigte Zufuhrmenge gut bestimmt werden.
-
●
Fortführung der Bilanz („day-by-day assessment“): Die Bilanz des Vortags ist bekannt und kann in die Berechnung der adäquaten Zufuhr mit einbezogen werden.
-
●
Liegt ein ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt vor, erfolgt die Bereitstellung des Normalbedarfs mit dem Ziel, den Basisbedarf zu decken.
-
●
Liegt eine Regulationsstörung im Flüssigkeitshaushalt – bedingt durch die Pathophysiologie des Grundleidens – vor, ist die Adaptation an besondere Bedingungen erforderlich. Es ergibt sich somit der adaptierte Basisbedarf.
-
●
Laufende, über das normale Maß hinausgehende Verluste aufgrund von Anamnese und Bilanz erfordern den Ersatz, wodurch der Ersatzbedarf gedeckt wird.
-
●
Aktuelle Störungen im Flüssigkeitshaushalt sind aufgrund klinischer und laborchemischer Messdaten sofort zu korrigieren.
9.2
Künstliche Ernährung
Parenterale Ernährung
-
●
parenteraler Infusionstherapie,
-
●
periphervenöser Ernährungstherapie und
-
●
zentralvenöser Ernährungstherapie.
Parenterale Infusionstherapie
Periphervenöse Ernährungstherapie
Zentralvenöse Ernährungstherapie
-
●
Festlegung des Kalorienbedarfs und Verteilung auf die Kalorienträger unter Berücksichtigung von Kohlenhydrat- und Fettintoleranzen
-
●
Festlegung des Aminosäurebedarfs unter Berücksichtigung von Eiweißtoleranz und speziellem Eiweißbedarf
-
●
Festlegung des Elektrolyt-, Vitamin- und Spurenelementgehalts
Quantifizierung und Auswahl der Nährsubstrate
-
●
Katabolismus
-
●
Stoffwechselverhalten
-
●
Organfunktion
Kalorienbedarf und Wahl der Kalorienträger
Aminosäurebedarf und Auswahl der Aminosäurelösungen
Elektrolyte, Vitamine
Enterale Ernährung
Ernährungsphysiologische Vorteile
Nährlösungen
-
●
Spezielle Nährstoffrelation: Protein 15–20%, Fette 25–30%, Kohlenhydrate 50–60%.
-
●
Laktosearm bzw. -frei und glutenarm bzw. -frei.
-
●
Viskosität: gutes Fließen und homogene Verteilung obligatorisch.
-
●
Osmolarität: < 450 mmol/l.
-
●
pH: neutral bis schwach sauer.
-
●
Langzeitakzeptanz.
-
●
Sterile Abpackung und Zubereitung der Nährlösungen. Deshalb im Allgemeinen Flüssigpräparate bevorzugt.
-
●
niedermolekularer bedarfsdeckender oder chemisch definierter Formeldiät und
-
●
hochmolekularer bedarfsdeckender oder nährstoffdefinierter Formeldiät (› Tab. K.9-3, › Tab. K.9-4).
Indikationsbereiche
-
●
Niedermolekulare Lösung:
-
○
Perioperativ.
-
○
Gastroenterologische Erkrankungen.
-
○
Totale parenterale Ernährung > 8 Tage.
-
-
●
Hochmolekulare Lösung: Erfordernis einer Flüssigkost ohne Vorliegen von Funktionsstörungen im Gastrointestinaltrakt.
Einteilung bedarfsdeckender Formeldiäten
-
●
Standarddiät: Hierdurch ist der normale Nahrungsbedarf bei Patienten ohne sonstige metabolische Störungen oder Organinsuffizienz zu decken („Ersatznahrung“).
-
●
Nährstoffmodifizierte bzw. stoffwechseladaptierte Diät: Entsprechend der jeweiligen Stoffwechselsituation für Patienten mit definierten metabolischen Störungen (z.B. Diabetes mellitus) bzw. Organfunktionsstörungen (z.B. Lebersynthesestörungen) stehen entsprechend adaptierte Formeldiäten zur Verfügung.
Applikationsformen der Sondendiät
-
●
Sondenart: Grundsätzlich kann Sondenkost gastral, duodenal oder jejunal appliziert werden. Ernährungssonden aus gewebeverträglichen Materialien (Polyurethan, Silikonkautschuk) in verschiedenen Größen von filiformen Sonden Charr 8–15 sind auf dem Markt.
-
●
Sondenapplikation:
-
○
Die Applikation kann konventionell nasogastral erfolgen oder unter endoskopischer Sicht. Dies gilt insbesondere für die Duodenalsonde.
-
○
Auch ein „aktives Sondenplatzieren“ unter Bildwandlerkontrolle ist möglich sowie „passives Sondenlegen“ durch natürlichen Transport der Sonden unter intermittierender Röntgenkontrolle.
-
-
●
Chirurgische Möglichkeiten:
-
○
Die Applikation filiformer Sonden mittels Katheterjejunostomie ist eine Methode, die intraoperativ erfolgen kann und muss.
-
○
Eine Erweiterung dieser traditionellen invasiven chirurgischen Sondentechnik stellt die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) dar. Dieses Verfahren ist insbesondere geeignet für Langzeit- und heimenterale Ernährung.
-
○
Unabhängig von der gewählten Sondenart hat die Zufuhr der Nährlösungen einschleichend unter Kontrolle der Verträglichkeit zu erfolgen. Ernährungspumpen sind daher hilfreich.
-
Autorenadresse
Leitlinien
L1.
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (Hrsg.): DGEM-Leitlinien Enterale und Parenterale Ernährung. Stuttgart: Thieme 2007.
L3.
DGEM: Leitlinie Parenterale Ernährung. Aktuel Ernaehr Med 32 (2007) Suppl 1.
Literatur
1.
Ayers P, Guenter P, Holcombe B, et al.: The A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook. The American Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2014.